TB PARU PADA ANAK
I. Definisi
Tuberkulosis (TB) adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB (Mycobacterium tuberculosis). Sebagian besar kuman TB menyerang paru tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya. TB Anak adalah penyakit TB yang terjadi pada anak usia 0-! tahun. Tuberkulosis paru adalah tuberkulosis yang menyerang jaringan (parenkim) paru" tidak termasuk pleura (selaput paru) dan kelenjar pada hilus."#
II. Epidemiologi
$rganisasi %esehatan &unia ( '$ ) memperkirakan baha setiap tahun anak yang menderita TB ada * + sampai 0 + dari semua kasus TB di seluruh dunia. &i negara-negara dengan kasus penyakit TB yang tinggi" anak yang menderita TB mencapai !0 + dari semua kasus TB baru" setengah juta anak-anak di seluruh dunia menderita TB setiap tahun" dan lebih dari ,!.000 anak meninggal akibat penyakit TB setiap tahunnya. TB pada pad a anak telah menjadi epidemi tersembunyi selama bertahun-tahun. Anak dengan TB sangat sulit untuk didiagnosa karena sedikitnya sumber daya dan sering tidak dilaporkannya kepada petugas kesehatan. Banyak anak tidak bisa mengeluarkan dahak saat batuk" sehingga sulit untuk dilakuk dil akukan an pen penguji gujian an TB. Bah Bahkan kan keti ketika ka dah dahak ak dar darii ana anak k ter tersed sedia ia sul sulit it unt untuk uk didiagnosa" bahkan dengan menggunakan tes paling mahalpun hanya sekitar 0 + dari kasus yang dapat terdiagnosa.* &ata TB anak di /ndonesia menunjukkan proporsi kasus TB Anak di antara semua kasus TB pada tahun #00 adalah "!+" kemudian menjadi 1"2+ pada tahu tahun n #0 #0 dan 1"#+ 1"#+ pada pada tahu tahun n #0#. #0#. Apab Apabil ilaa dili dilihat hat data data per pro3i pro3ins nsi" i" menunju menunjukka kkan n 3arias 3ariasii propor proporsi si dari dari "1+ "1+ sampai sampai 2"+. 2"+. al ini menunj menunjuka ukan n kualitas diagnosis TB anak masih sangat ber3ariasi pada le3el pro3insi. %asus TB Anak dikelompokkan dalam kelompok umur 0-! tahun dan 2-! tahun" dengan jumlah kasus pada kelompok umur 2-! tahun yang lebih tinggi dari kelompok
umur 0-! tahun. %asus BTA positi4 pada TB anak tahun #00 adalah 2"!+ dari semua kasus TB anak" sedangkan sedangkan tahun #0 naik menjadi *"+ dan tahun #0# menjadi *+. III. Patogenesis Seseor Seseorang ang akan terin4ek terin4eksi si kuman kuman TB kalau kalau dia menghi menghirup rup drople droplett yang
mengandung kuman TB yang masih hidup dan kuman tersebut mencapai al3eoli paru (catatan5 Seseorang yang terin4eksi biasanya asymptomatic6tanpa gejala). Sekali Sekali kuman kuman terseb tersebut ut mencapai mencapai paru maka kuman kuman ini akan ditangk ditangkap ap
oleh oleh
makro4ag dan selanjutnya dapat tersebar ke seluruh tubuh. 7ika seorang anak terin4eksi terin4eksi TB" dia pasti sudah mengalami mengalami kontak cukup lama dengan orang yang menderita TB. $rang yang terin4eksi kuman TB dapat menjadi sakit TB bila kondis kondisii daya daya tahan tahan tubuhnya tubuhnya menurun. menurun.
Sebagi Sebagian an dari kuman TB akan tetap tetap
tinggal tinggal dormant dan tetap hidup sampai bertahunbertahun-tahun tahun dalam tubuh manusia. manusia. al ini dikenal sebagai sebagai in4eksi TB laten. laten. 8aru merupakan port d9entr:e d9entr:e dari 1+ kasus in4eksi TB. Seseorang Seseorang dengan in4eksi TB laten tidak tidak mempunyai gejala TB akti4 dan tidak menular.%uman TB dalam percik renik (dro (droplet plet nuclei) nuclei) yang ukurannya sangat kecil (;2
&ari 4okus primer =hon" kuman TB menyebar melalui saluran saluran lim4 lim4ee menuju kelenjar lim4e regional" yaitu kelenjar lim4e yang mempunyai saluran lim4e ke lokasi 4okus primer. 8enyebaran ini menyebabkan terjadinya in4lamasi di saluran lim4e (limfangitis ) dan di kelenjar lim4e (limfadenitis ) yang terkena. 7ika 4okus
umur 0-! tahun. %asus BTA positi4 pada TB anak tahun #00 adalah 2"!+ dari semua kasus TB anak" sedangkan sedangkan tahun #0 naik menjadi *"+ dan tahun #0# menjadi *+. III. Patogenesis Seseor Seseorang ang akan terin4ek terin4eksi si kuman kuman TB kalau kalau dia menghi menghirup rup drople droplett yang
mengandung kuman TB yang masih hidup dan kuman tersebut mencapai al3eoli paru (catatan5 Seseorang yang terin4eksi biasanya asymptomatic6tanpa gejala). Sekali Sekali kuman kuman terseb tersebut ut mencapai mencapai paru maka kuman kuman ini akan ditangk ditangkap ap
oleh oleh
makro4ag dan selanjutnya dapat tersebar ke seluruh tubuh. 7ika seorang anak terin4eksi terin4eksi TB" dia pasti sudah mengalami mengalami kontak cukup lama dengan orang yang menderita TB. $rang yang terin4eksi kuman TB dapat menjadi sakit TB bila kondis kondisii daya daya tahan tahan tubuhnya tubuhnya menurun. menurun.
Sebagi Sebagian an dari kuman TB akan tetap tetap
tinggal tinggal dormant dan tetap hidup sampai bertahunbertahun-tahun tahun dalam tubuh manusia. manusia. al ini dikenal sebagai sebagai in4eksi TB laten. laten. 8aru merupakan port d9entr:e d9entr:e dari 1+ kasus in4eksi TB. Seseorang Seseorang dengan in4eksi TB laten tidak tidak mempunyai gejala TB akti4 dan tidak menular.%uman TB dalam percik renik (dro (droplet plet nuclei) nuclei) yang ukurannya sangat kecil (;2
&ari 4okus primer =hon" kuman TB menyebar melalui saluran saluran lim4 lim4ee menuju kelenjar lim4e regional" yaitu kelenjar lim4e yang mempunyai saluran lim4e ke lokasi 4okus primer. 8enyebaran ini menyebabkan terjadinya in4lamasi di saluran lim4e (limfangitis ) dan di kelenjar lim4e (limfadenitis ) yang terkena. 7ika 4okus
primer terletak di lobus baah atau tengah" kelenjar lim4e yang akan terlibat adalah kelenjar lim4e parahilus (perihiler)" sedangkan jika 4okus primer terletak di apeks paru" yang akan terlibat adalah kelenjar paratrakeal. =abungan antara 4okus primer" lim4angitis" dan lim4adenitis dinamakan kom komplek plekss pri primer mer primary complex !. " 'aktu 'a ktu yang dip diperl erlukan ukan sej sejak ak mas masukny uknyaa kum kuman an TB hin hingga gga ter terbent bentukny uknyaa
kompleks primer secara lengkap disebut sebagai masa inku"asi . al ini berbeda dengan den gan peng pengert ertian ian mas masaa ink inkubas ubasii pada pro proses ses in4 in4eks eksii lai lain" n" yai yaitu tu ak aktu tu yan yang g diperl dip erluka ukan n sej sejak ak mas masukny uknyaa kum kuman an hin hingga gga tim timbul bulnya nya gej gejala ala peny penyaki akit. t. Mas Masaa inkubasi TB ber3ariasi selama #># minggu" biasanya berlangsung selama !>1 mingg mi nggu. u. Sel Selam amaa ma masa sa in inkub kubas asii te ters rsebu ebut" t" kum kuman an be berk rkem emba bang ng bi biak ak hi hing ngga ga mencapai jumlah 0 ?0 ?0!" yaitu jumlah yang cukup untuk merangsang respons imunitas selular " 8ada saat terbentuknya kompleks primer" TB primer dinyatakan telah terjadi. Setelah terjadi kompleks primer" imunitas selular tubuh terhadap TB terbentuk" yang dapat diketahui dengan adanya hipersensiti3itas terhadap tuberkuloprotein" yaitu uji tuberkulin positi4. Selama masa inkubasi" uji tuberkulin masih negati4. 8ada sebagian besar indi3idu dengan sistem imun yang ber4ungsi baik" pada saat sistem sist em imun selular berkembang" proli4erasi proli4erasi kuman TB terhen terhenti. ti. Akan tetapi tetapi"" sejumlah kecil kuman TB dapat tetap hidup dalam granuloma. Bila imunitas selular telah terbentuk" kuman TB baru yang masuk ke dalam al3eoli akan segera dimusnahkan oleh imunitas selular spesi4ik (cellular (cellular mediated immunity" immunity" @M/). " Setelah imunitas selular terbentuk" 4okus primer di jaringan paru biasanya akan mengalami resolusi secara sempurna membentuk 4ibrosis atau kalsi4ikasi setelah terjadi nekrosis perkijuan dan enkapsulasi. %elenjar lim4e regional juga akan mengalami 4ibrosis dan enkapsulasi" tetapi penyembuhannya biasanya tidak sesempurna 4okus primer di jaringan paru. %uman TB dapat tetap hidup dan menetap menetap selama bertahun-tahun bertahun-tahun dalam kelenjar kelenjar ini" tetapi tidak menimbulkan menimbulkan gejala sakit TB." %ompleks primer dapat juga mengalami komplikasi akibat 4okus di paru atau di ke kele lenj njar ar li lim4 m4ee re regi gion onal al.. o oku kuss pr prim imer er di pa paru ru da dapa patt me memb mbes esar ar da dan n
menyebabkan pneumonitis atau pleuritis 4okal. 7ika terjadi nekrosis perkijuan yang berat" bagian tengah lesi akan mencair dan keluar melalui bronkus sehingga meninggalkan rongga di jaringan paru (ka3itas).
%elenjar lim4e hilus atau
paratrakeal yang mulanya berukuran normal pada aal in4eksi" akan membesar karena reaksi in4lamasi yang berlanjut" sehingga bronkus dapat terganggu. $bstruksi parsial pada bronkus akibat tekanan eksternal menimbulkan hiperin4lasi di segmen distal paru melalui mekanisme 3entil (ball-valve mechanism). $bstruksi total dapat menyebabkan atelektasis. %elenjar yang mengalami in4lamasi dan nekrosis perkijuan dapat merusak dan menimbulkan erosi dinding bronkus" sehingga menyebabkan TB endobronkial atau membentuk 4istula. Massa kiju dapat menimbulkan obstruksi komplit pada bronkus sehingga menyebabkan gabungan pneumonitis dan atelektasis" yang sering disebut sebagai lesi segmental kolaps-konsolidasi. Selama masa inkubasi" sebelum terbentuknya imunitas selular" dapat terjadi penyebaran lim4ogen dan hematogen. 8ada penyebaran lim4ogen" kuman menyebar ke kelenjar lim4e regional membentuk kompleks primer" atau berlanjut menyebar secara lim4ohematogen. &apat juga terjadi penyebaran hematogen langsung" yaitu kuman masuk ke dalam sirkulasi darah dan menyebar ke seluruh tubuh. Adanya penyebaran hematogen inilah yang menyebabkan TB disebut sebagai penyakit sistemik. 8enyebaran hematogen yang paling sering terjadi adalah dalam bentuk penyebaran hematogenik tersamar (occult hematogenic spread). Melalui cara ini" kuman TB menyebar secara sporadik dan sedikit demi sedikit sehingga tidak menimbulkan gejala klinis. %uman TB kemudian akan mencapai berbagai organ di seluruh tubuh" bersarang di organ yang mempunyai 3askularisasi baik" paling sering di apeks paru" limpa" dan kelenjar lim4e super4isialis. Selain itu" dapat juga bersarang di organ lain seperti otak" hati" tulang" ginjal" dan lain-lain. 8ada umumnya" kuman di sarang tersebut tetap hidup" tetapi tidak akti4 (tenang)" demikian pula dengan proses patologiknya. Sarang di apeks paru disebut dengan
4okus Simon" yang di kemudian hari dapat mengalami reakti3asi dan terjadi TB apeks paru saat deasa. Bentuk penyebaran hematogen yang lain adalah penyebaran hematogenik generalisata akut (acute generalized hematogenic spread). 8ada bentuk ini" sejumlah besar kuman TB masuk dan beredar di dalam darah menuju ke seluruh tubuh. al ini dapat menyebabkan timbulnya mani4estasi klinis penyakit TB secara akut" yang disebut TB diseminata. Tuberkulosis diseminata ini timbul dalam aktu #>* bulan setelah terjadi in4eksi. Timbulnya penyakit bergantung pada jumlah dan 3irulensi kuman TB yang beredar serta 4rekuensi berulangnya penyebaran. Tuberkulosis diseminata terjadi karena tidak adekuatnya sistem imun pejamu (host ) dalam mengatasi in4eksi TB" misalnya pada anak baah lima tahun (balita) terutama di baah dua tahun. Bentuk penyebaran yang jarang terjadi adalah protracted hematogenic spread . Bentuk penyebaran ini terjadi bila suatu 4okus perkijuan di dinding
3askuler pecah dan menyebar ke seluruh tubuh" sehingga sejumlah besar kuman TB akan masuk dan beredar di dalam darah. Secara klinis" sakit TB akibat penyebaran tipe ini tidak dapat dibedakan dengan acute generalized hematogenic spread 1
I#.
Diagnosis TB pada anak $. Penemuan pasien TB
Tuberkulosis merupakan penyakit in4eksi sistemik dan organ yang paling sering terkena adalah paru. =ejala klinis penyakit ini dapat berupa gejala sistemik6umum atau sesuai organ terkait. 8erlu ditekankan baha gejala klinis TB pada anak tidak khas" karena gejala serupa juga dapat disebabkan oleh berbagai penyakit selain TB. &iagnosis TB pada anak sangat sulit ditegakkan dikarenakan tidak spesi4iknya gejala klinis dan tanda gambaran radiologi" terutama pasien berusia dibaah ! tahun dan pada pasien yang terin4eksi /. =ejala sistemik6umum TB anak adalah sebagai berikut5 a
Berat badan turun tanpa sebab yang jelas atau berat badan tidak naik dengan adekuat atau tidak naik dalam bulan setelah diberikan upaya
perbaikan giCi yang baik. b &emam lama (D# minggu) dan6atau berulang tanpa sebab yang jelas (bukan demam ti4oid" in4eksi saluran kemih" malaria" dan lain-lain).
&emam umumnya tidak tinggi. %eringat malam saja bukan merupakan gejala spesi4ik TB pada anak apabila tidak disertai dengan gejala-gejala c
sistemik6umum lain. Batuk lama D minggu" batuk bersi4at non-remitting (tidak pernah reda atau intensitas semakin lama semakin parah) dan sebab lain batuk telah
d
dapat disingkirkan. Ea4su makan tidak ada (anoreksia) atau berkurang" disertai gagal tumbuh
e
(failure to thrive). Fesu atau malaise" anak kurang akti4 bermain.
4
&iare persisten6menetap (G# minggu) yang tidak sembuh dengan pengobatan baku diare. =ejala klinis pada organ yang terkena TB" tergantung jenis organ yang
terkena" misalnya kelenjar lim4e" susunan sara4 pusat (SS8)" tulang" dan kulit" adalah sebagai berikut5 a b
Tuberkulosis kelenjar (terbanyak di daerah leher atau regio colli)5 8embesaran %=B multipel (G %=B)" diameter D cm" konsistensi
c
kenyal" tidak nyeri" dan kadang saling melekat atau konfluens. Tuberkulosis otak dan selaput otak5
d
Meningitis TB5 =ejala-gejala meningitis dengan seringkali disertai
#
gejala akibat keterlibatan sara4-sara4 otak yang terkena. Tuberkuloma otak5 =ejala-gejala adanya lesi desak ruang.
Tuberkulosis sistem skeletal5 ). Tulang belakang (spondilitis)5 8enonjolan tulang belakang (gibbus). #). Tulang panggul (koksitis)5 8incang" gangguan berjalan" atau tanda peradangan di daerah panggul. ). Tulang lutut (gonitis)5 8incang dan6atau bengkak pada lutut tanpa sebab yang jelas. !). Tulang kaki dan tangan (spina 3entosa6daktilitis).
e
4
Skro4uloderma5 &itandai adanya ulkus disertai dengan jembatan kulit antar tepi ulkus ( skin bridge). Tuberkulosis mata5 ). %onjungti3itis 4liktenularis (conjunctivitis phlyctenularis). #). Tuberkel koroid (hanya terlihat dengan 4unduskopi).
g
Tuberkulosis organ-organ lainnya" misalnya peritonitis TB" TB ginjal dicurigai bila ditemukan gejala gangguan pada organ-organ tersebut tanpa sebab yang jelas dan disertai kecurigaan adanya in4eksi TB.
%. Pemeriksaan Penun&ang
&iagnosis pasti TB seperti laCimnya penyakit menular yang lain adalah dengan menemukan kuman penyebab TB yaitu kuman Mycobacterium tuberculosis pada pemeriksaan sputum" bilas lambung" cairan serebrospinal" cairan pleura ataupun biopsi jaringan. Masing-masing pendekatan diagnostik yang dijelaskan memiliki keterbatasan . Eamun" ketika kombinasi klinis " radiologis " laboratorium " dan temuan histopatologis konsisten dengan diagnosis TB dan ada bukti epidemiologi paparan tuberkulosis atau bukti imunologi in4eksi M. tuberculosis" mungkin merupakan diagnosis yang akuratdalam banyak kasus. "0 &iagnosis pasti TB ditegakkan berdasarkan pemeriksaan mikrobiologi yang terdiri dari beberapa cara" yaitu pemeriksaan mikroskopis apusan langsung atau biopsi jaringan untuk menemukan BTA dan pemeriksaan biakan kuman TB. 8ada anak dengan gejala TB" dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan mikrobiologi. 8emeriksaan serologi yang sering digunakan tidak direkomendasikan oleh '$ untuk digunakan sebagai sarana diagnostik TB dan &irektur 7enderal BH% %emenkes telah menerbitkan Surat Idaran pada bulan ebruari #0 tentang larangan penggunaan metode serologi untuk penegakan diagnosis TB. 8emeriksaan mikrobiologik sulit dilakukan pada anak karena sulitnya mendapatkan spesimen. Spesimen dapat berupa sputum" induksi sputum atau pemeriksaan bilas lambung selama hari berturut-turut" apabila 4asilitas tersedia. 8emeriksaan penunjang lain yang dapat dilakukan adalah
pemeriksaan histopatologi (8A68atologi Anatomi) yang dapat
memberikan gambaran yang khas. 8emeriksaan 8A akan menunjukkan gambaran granuloma dengan nekrosis perkijuan di tengahnya dan dapat pula ditemukan gambaran sel datia langhans dan atau kuman TB.
Perkem"angan terkini diagnosa TB Saat ini beberapa teknologi baru telah didukung oleh '$ untuk
meningkatkan ketepatan diagnosis TB anak" diantaranya pemeriksaan biakan dengan metode cepat yaitu penggunaan metode cair" molekular (F8AJ Line Probe Assay) dan EAATJ ucleic Acid Amplification !est) (misalnya Kpert MTB6L/). Metode ini masih terbatas digunakan di semua negara karena membutuhkan biaya mahal dan persyaratan laboratorium tertentu. '$ mendukung Kpert MTB6L/ pada tahun #00 dan telah mengeluarkan rekomendasi pada tahun #0 untuk menggunakan Kpert MTB6L/. Hpdate rekomendasi '$ tahun #0 menyatakan pemeriksaan Kpert MTB6L/ dapat digunakan untuk mendiagnosis TB M&L pada anak" dan dapat digunakan untuk mendiagnosis TB pada anak ada beberapa kondisi tertentu yaitu tersedianya teknologi ini. Saat ini data tentang penggunaan Kpert MTB6L/ masih terbatas yaitu menunjukkan hasil yang lebih baik dari pemeriksaan mikrokopis" tetapi sensiti3itasnya masih lebih rendah dari pemeriksaan biakan dan diagnosis klinis" selain itu hasil Kpert MTB6L/ yang negati4 tidak selalu menunjukkan anak tidak sakit TB. 8emeriksaan penunjang utama untuk membantu menegakkan diagnosis TB pada anak adalah membuktikan adanya in4eksi yaitu dengan melakukan uji tuberkulin6mantou" test . Tuberkulin yang tersedia di /ndonesia saat ini adalah 88& LT-# # TH dari Staten Serum /nstitute &enmark produksi dari Bio4arma. Eamun uji tuberkulin belum tersedia di semua 4asilitas pelayanan kesehatan. 8emeriksaan penunjang lain yang cukup penting adalah pemeriksaan 4oto toraks. =ambaran 4oto toraks pada TB tidak khas karena juga dapat dijumpai pada penyakit lain. &engan demikian pemeriksaan 4oto toraks saja tidak dapat digunakan untuk mendiagnosis TB" kecuali gambaran TB milier. Secara umum" gambaran radiologis yang menunjang TB adalah sebagai berikut5 a. 8embesaran kelenjar hilus
atau paratrakeal dengan6tanpa in4iltrat
(3isualisasinya selain dengan 4oto toraks A8" harus disertai 4oto toraks lateral)
b. %onsolidasi segmental6lobar c. I4usi pleura d. Milier e. Atelektasis 4. %a3itas g. %alsi4ikasi dengan in4iltrat h. Tuberkuloma '. Diagnosis TB pada anak dengan (istem (koring
)atatan* Parameter (istem (koring*
%ontak dengan pasien pasien TB BTA positi4 diberi skor bila ada bukti tertulis hasil laboratorium BTA dari sumber penularan yang bisa diperoleh
#
atau dari hasil laboratorium. 8enentuan status giCi5 a. Berat badan dan panjang6 tinggi badan dinilai saat pasien datang (moment opname). b. &ilakukan dengan parameter BB6TB atau BB6H. 8enentuan status giCi untuk anak usia ;2 tahun merujuk pada buku %/A %emenkes" sedangkan untuk anak usia G2 tahun merujuk pada kur3a @&@ #000 (lihat lampiran).
c. Bila BB kurang" diberikan upaya perbaikan giCi dan die3aluasi selama bulan.
&emam (D# minggu) dan batuk (D minggu) yang tidak membaik setelah diberikan pengobatan sesuai baku terapi di puskesmas
!
=ambaran 4oto toraks menunjukkan gambaran mendukung TB berupa5 pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal dengan6tanpa in4iltrat" atelektasis" konsolidasi segmental6lobar" milier" kalsi4ikasi dengan in4iltrat" tuberkuloma.
Penegakan Diagnosis
&iagnosis dengan sistem skoring ditegakkan oleh dokter. Apabila di 4asilitas pelayanan kesehatan tersebut tidak tersedia tenaga dokter" pelimpahan eenang terbatas dapat diberikan pada petugas kesehatan terlatih strategi &$TS untuk menegakkan diagnosis dan tatalaksana TB anak mengacu pada 8edoman Easional.
#
Anak didiagnosis TB jika jumlah skor D * (skor maksimal )
Anak dengan skor * yang diperoleh dari kontak dengan pasien BTA positi4 dan hasil uji tuberkulin positi4" tetapi TAE8A gejala klinis" maka dilakukan obser3asi atau diberi /E pro4ilaksis tergantung dari umur anak tersebutoto
!
toraks bukan merupakan alat diagnostik utama pada TB anak 8asien usia balita yang mendapat skor 2" dengan gejala klinis yang
2
meragukan" maka pasien tersebut dirujuk ke LS untuk e3aluasi lebih lanjut Anak dengan skor 2 yang terdiri dari kontak BTA positi4 dan # gejala klinis lain" pada 4asyankes yang tidak tersedia uji tuberkulin" maka dapat didiagnosis" diterapi dan dipantau sebagai TB anak. 8emantauan dilakukan selama # bulan terapi aal" apabila terdapat perbaikan klinis" maka terapi
*
$AT dilanjutkan sampai selesai. Semua bayi dengan reaksi cepat (;# minggu) saat imunisasi B@= dicurigai
, 1
telah terin4eksi TB dan harus die3aluasi dengan sistem skoring TB anak 7ika dijumpai skro4uloderma pasien dapat langsung didiagnosis TB Hntuk daerah dengan 4asilitas pelayanan kesehatan dasar yang terbatas (uji tuberkulin dan atau 4oto toraks belum tersedia) maka e3aluasi dengan sistem
skoring tetap dilakukan" dan dapat didiagnosis TB dengan syarat skor D * dari total skor .
8ada anak yang pada e3aluasi bulan ke-# tidak menunjukkan perbaikan klinis sebaiknya diperiksa lebih lanjut adanya kemungkinan 4aktor penyebab lain misalnya kesalahan diagnosis" adanya penyakit penyerta" giCi buruk" TB M&L maupun masalah dengan kepatuhan berobat dari pasien. Apabila 4asilitas tidak memungkinkan" pasien dirujuk ke LS. ang dimaksud dengan perbaikan klinis adalah perbaikan gejala aal yang ditemukan pada anak tersebut pada saat diagnosis.
+
Klasifikasi dan Definisi Kasus TB anak ,okasi atau organ tu"uh -ang terkena*
Tuberkulosis 8aru. Tuberkulosis paru adalah tuberkulosis yang menyerang jaringan (parenkim) paru" tidak termasuk pleura (selaput
paru) dan kelenjar pada hilus. # Tuberkulosis Ikstra 8aru. Tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain selain paru" misalnya pleura" selaput otak" selaput jantung (pericardium)" kelenjar lym4e" tulang" persendian" kulit" usus" ginjal" saluran kencing" alat kelamin" dan lain-lain. Anak dengan gejala hanya pembesaran kelenjar tidak selalu menderita TB Ikstra 8aru. 8asien TB paru dengan atau tanpa TB ekstra paru diklasi4ikasikan sebagai TB paru. Berat dan ringann-a pen-akit
TB ringan5 tidak berisiko menimbulkan kecacatan berat atau kematian"
#
misalnya TB primer tanpa komplikasi" TB kulit" TB kelenjar dll TB berat5 TB pada anak yang berisiko menimbulkan kecacatan berat atau kematian" misalnya TB meningitis" TB milier" TB tulang dan sendi" TB abdomen" termasuk TB hepar" TB usus" TB paru BTA positi4" TB resisten obat" TB /.
8engelompokan pasien TB berdasarkan hasil uji kepekaan M. tuberculosis terhadap $AT terdiri dari5 Monoresistance adalah M. tuberculosis yang resistan terhadap salah satu jenis $AT lini pertama. # Polydrug Resistance adalah M. tuberculosis yang resistan terhadap lebih dari satu jenis $AT lini pertama selain /soniaCid () dan Li4ampisin (L) secara bersamaan. Multi Drug Resistance (MDR) adalah M. tuberculosis yang resistan terhadap /soniaCid () dan Li4ampisin (L) dengan atau tanpa $AT lini pertama lainnya. ! Extensive Drug Resistance (XDR) adalah M&L disertai dengan resistan terhadap salah satu $AT golongan 4luorokuinolon dan minimal salah satu dari $AT lini kedua jenis suntikan yaitu %anamisin" %apreomisin dan Amikasin.
2 Rifampicin Resistance adalah M. tuberculosis yang resistan terhadap Li4ampisin dengan atau tanpa resistansi terhadap $AT lain yang dideteksi menggunakan metode pemeriksaan yang sesuai" pemeriksaan kon3ensional atau pemeriksaan cepat. Termasuk dalam kelompok ini adalah
setiap
resistansi
terhadap
ri4ampisin
dalam
bentuk
Monoresistance" 8olydrug Lesistance" M&L dan K&L. #. Pengo"atan TB Anak Tatalaksana medikamentosa TB Anak terdiri dari terapi (pengobatan) dan pro4ilaksis (pencegahan). Terapi TB diberikan pada anak yang sakit TB" sedangkan pro4ilaksis TB diberikan pada anak yang kontak TB (pro4ilaksis primer) atau anak yang terin4eksi TB tanpa sakit TB (pro4ilaksis sekunder). . $
Paduan AT Anak
8rinsip pengobatan TB anak5 a
$AT diberikan dalam bentuk kombinasi minimal macam obat untuk mencegah terjadinya resistensi obat dan untuk membunuh kuman
b
intraseluler dan ekstraseluler 'aktu pengobatan TB pada anak *-# bulan. pemberian obat jangka panjang selain untuk membunuh kuman juga untuk mengurangi
c
kemungkinan terjadinya kekambuhan 8engobatan TB pada anak dibagi dalam # tahap5
Tahap intensi4" selama # bulan pertama. 8ada tahap intensi4" diberikan minimal macam obat" tergantung hasil pemeriksaan bakteriologis
#
dan berat ringannya penyakit. Tahap Fanjutan" selama !-0 bulan selanjutnya" tergantung hasil pemeriksaan bakteriologis dan berat ringannya penyakit.
d
Selama tahap intensi4 dan lanjutan" $AT pada anak diberikan setiap hari untuk mengurangi ketidakteraturan minum obat yang lebih sering terjadi
jika obat tidak diminum setiap hari. e 8ada TB anak dengan gejala klinis yang berat" baik pulmonal maupun ekstrapulmonal seperti TB milier" meningitis TB" TB tulang" dan lain-lain dirujuk ke 4asilitas pelayanan kesehatan rujukan.
4
8ada kasus TB tertentu yaitu TB milier" e4usi pleura TB" perikarditis TB" TB endobronkial"
meningitis
TB"
dan
peritonitis
TB"
diberikan
kortikosteroid (prednison) dengan dosis -# mg6kg BB6hari" dibagi dalam dosis. &osis maksimal prednisone adalah *0mg6hari. Fama pemberian kortikosteroid adalah #-! minggu dengan dosis penuh dilanjutkan tappering off dalam jangka aktu yang sama. Tujuan pemberian steroid ini untuk mengurangi proses in4lamasi dan mencegah terjadi perlekatan jaringan. g 8aduan $AT untuk anak yang digunakan oleh 8rogram Easional 8engendalian Tuberkulosis di /ndonesia adalah5 # h
%ategori Anak dengan macam obat5 #LN6!L %ategori Anak dengan ! macam obat5 #LNI(S)6!-0L
8aduan $AT %ategori Anak diberikan dalam bentuk paket berupa obat %ombinasi &osis Tetap ($AT-%&T). Tablet $AT %&T ini terdiri dari kombinasi # atau jenis obat dalam satu tablet. &osisnya disesuaikan dengan berat badan pasien. 8aduan ini dikemas dalam satu paket untuk
i
satu pasien. $AT untuk anak juga harus disediakan dalam bentuk $AT kombipak untuk digunakan dalam pengobatan pasien yang mengalami e4ek samping $AT %&T.
Pengo"atan TB Paru Berat pada anak 8engobatan TB pada anak dibagi dua yaitu 4ase intensi4 (# bulan pertama) dan
sidanya 4ase lanjutan. 8rinsip dasar pengobatan TB adalah minimal tiga macam obat (LN) pada 4ase intensi4 dan dilanjutkan dengan dua macam obat (L) pada 4ase lanjutan (! bulan atau lebih). Berbeda dengan orang deasa" $AT pada anak diberikan tiap hari untuk mengurangi ketidakteraturan menelan obat yang lebih sering terjadi jika obat tidak ditelan setiap hari. 8ada keadaan TB berat" baik TB pulmonal maupun ekstrapulmonal seperti TB milier" meningitis TB" TB system skeletal" dan lain ? lain" pada 4ase intensi4 diberikan
empat macam obat (LN O etambutol atau streptomisin). 8ada 4ase lanjutan diberikan L selama 0 bulan. Streptomisin dipilih sebagai terapi keempat setelah LN dibanding etambutol pada kasus ini dikarenakan toksisitas etambutol pada mata. Sedangkan streptomisin sangat baik berdi4usi pada jaringan dan cairan pleura" dan dieskresi melalui ginjal. Hntuk kasus TB tertentu yaitu meningitis TB" TB milier" e4usi pleura TB" pericarditis TB" TB endobronkial" dan peritonitis TB" diberikan kortikosteroid (prednison) dengan dosis ? # mg6kgBB6hari" dibagi dosis" maksimal *0 mg6hr. lama pemberian kortikosteroid adalah # ? ! minggu dengan dosis penuh" dilanjutkan tapering off selama -# minggu. I4ek samping $AT antara lain adalah gangguan gastrointestinal" ruam dan gatal" serta demam. Salah satu e4ek samping yang harus diperhatikan adalah hepatotoksisitas. $leh sebab itu pada pasien kasus ini kadar S=$T dan S=8T harus dipantau berkala tiap # minggu selama # bulan pertama dan selanjutnya dapat lebih jarang.
(kema Panduan AT Anak
Kom"inasi dosis tetap AT KDT /D)0 ixed Dose !om"ination!
Hntuk mempermudah pemberian $AT sehingga meningkatkan keteraturan minum obat" paduan $AT disediakan dalam bentuk paket %&T6 &@. Satu paket dibuat untuk satu pasien untuk satu masa pengobatan. 8aket %&T untuk anak berisi obat 4ase intensi4" yaitu ri4ampisin (L) ,2mg" /E () 20 mg" dan piraCinamid (N) 20 mg" serta obat 4ase lanjutan" yaitu L ,2 mg dan 20 mg dalam satu paket. &osis yang
dianjurkan
dapat
dilihat
pada
tabel
berikut.
Keterangan* L5 Li4ampisinP 5 /soniasidP N5 8iraCinamid
a
Bayi di baah 2 kg pemberian $AT secara terpisah" tidak dalam bentuk
b
kombinasi dosis tetap" dan sebaiknya dirujuk ke LS rujukan Apabila ada kenaikan BB maka dosis6jumlah tablet yang diberikan"
c
menyesuaikan berat badan saat itu Hntuk anak obesitas" dosis %&T menggunakan Berat Badan ideal (sesuai
d
umur). Tabel Berat Badan berdasarkan umur dapat dilihat di lampiran $AT %&T harus diberikan secara utuh (tidak boleh dibelah" dan tidak boleh
e
digerus) $bat dapat diberikan dengan cara ditelan utuh" dikunyah6dikulum
4
(che#able)" atau dimasukkan air dalam sendok (dispersable). $bat diberikan pada saat perut kosong" atau paling cepat jam setelah makan
g
Apabila $AT lepas diberikan dalam bentuk puyer" maka semua obat tidak boleh digerus bersama dan dicampur dalam satu puyer
Efek (amping pengo"atan TB Anak
8asien dengan keluhan neuritis peri4er (misalnya5 kesemutan) dan asupan piridoksin (3itamin B*) dari bahan makanan tidak tercukupi" maka dapat diberikan 3itamin B* 0 mg tiap 00 mg /E. Hntuk pencegahan neuritis peri4er" apabila tersedia piridoksin 0 mg6 hari direkomendasikan diberikan pada a b c
bayi yang mendapat AS/ eksklusi4" pasien giCi buruk" anak dengan / positi4.
#I. Pengo"atan ulang TB anak
Anak yang pernah mendapat pengobatan TB" apabila datang kembali dengan keluhan gejala TB" perlu die3aluasi apakah anak tersebut benar-benar menderita TB. I3aluasi dapat dilakukan dengan cara pemeriksaan dahak atau sistem skoring. I3aluasi dengan sistem skoring harus lebih cermat dan dilakukan di 4asilitas rujukan. Apabila hasil pemeriksaan dahak menunjukkan hasil positi4" maka anak diklasi4ikasikan sebagai kasus %ambuh. 8ada pasien TB anak yang pernah mendapat pengobatan TB" tidak dianjurkan untuk dilakukan uji tuberkulin ulang. #II
1ana&emen T" Resisten "at Pada Anak $ Definisi
Lesistensi obat pada pasien TB ada yaitu monoresisten" M&L" dan K&L. &ikatakan monoresisten bila hasil uji kepekaan mendapatkan resisten terhadap isoniaCid atau ri4ampisin. Seorang pasien TB anak dikatakan mengalami M&L bila hasil uji kepekaan mendapatkan hasil basil M. tuberkulosis yang resisten terhadap isoniaCid dan ri4ampisin" sedangkan e"tensively drug-resistant ($%&)-!' bila hasil uji kepekaan mendapatkan hasil M&L ditambah resisten terhadap 4luoroQuinolon dan salah satu obat injeksi lini kedua ( second-line injectable agents).
%
Diagnosis TB 1DR pada anak
&iperlukan petunjuk kecurigaan klinis yang cermat untuk mendiagnosis M&L TB pada anak. aktor-4aktor risiko termasuk riayat pengobatan sebelumnya" tidak ada perbaikan dengan pengobatan TB lini pertama" adanya kontak M&L TB yang telah diketahui" kontak dengan pasien yang meninggal saat pengobatan TB atau pengobatan TB yang gagal. Anak tersangka TB M&L akan dilakukan pemeriksaan sesuai dengan alur pemeriksaan deasa tersangka TB M&L. Algoritme berikut menunjukkan strategi diagnostik untuk menentukan 4aktor risiko TB M&L pada anak yang terdiagnosis maupun tersangka TB.
8rinsip dasar paduan terapi pengobatan untuk anak sama dengan paduan terapi deasa pasien TB M&L. $bat-obatan yang dipakai untuk anak M&L TB juga sama dengan dosis disesuaikan dengan berat badan pada anak. Prinsip Paduan pengo"atan TB 1DR pada anak*
Anak-anak dengan M&L TB harus ditata laksana sesuai dengan prinsip pengobatan pada deasa. ang meliputi5
a
=unakan sedikitnya ! obat lini kedua yang kemungkinan strain itu masih sensiti4P satu darinya harus injectable" satu 4luorokuinolon (lebih baik kalau
b c d e
generasi kuinolon yang lebih akhir bila ada)" dan 8NA harus dilanjutkan =unakan high-end dosing bila memungkinkan Semua dosis harus diberikan dengan menggunakan &$T. &urasi pengobatan harus 1-#! bulan Semua obat diminum setiap hari dan dengan pengaasan langsung.
8engobatan pada tuberculosis resisten obat berhasil hanya bila strain M. tuberculosis pengin4eksi sekurang-kurangnya rentan pada # obat bakterisid yang diberikan. Bila anak kemungkinan menderita tuberculosis resisten-obat" setidak-tidaknya tiga dan biasanya empat atau lima obat pada mulanya harus
diberikan sampai pola kerentanan ditentukan dan regimen lebih spesi4ik dapat dirancang. #III. PEN)EGA2AN TUBERKU,(I( PADA ANAK #aksinasi B)G pada Anak
aksin B@= adalah 3aksin hidup yang dilemahkan yang berasal dari Mycobacterium
bovis.
8emberian
3aksinasi
B@=
berdasarkan
8rogram
8engembangan /munisasi diberikan pada bayi 0-# bulan. 8emberian 3aksin B@= pada bayi G # bulan harus didahului dengan uji tuberkulin. Secara umum perlindungan 3aksin B@= e4ekti4 untuk mencegah terjadinya TB berat seperti TB milier dan TB meningitis yang sering didapatkan pada usia muda. Saat ini 3aksinasi B@= ulang tidak direkomendasikan karena tidak terbukti memberi perlindungan tambahan. aksinasi dengan Bacille @almette-=uerin ( B@= ) mengurangi risiko penyebaran penyakit TB dan meningitis pada anak-anak tetapi tidak menjamin perlindungan yang konsisten terhadap orang deasa.* Tatalaksana Pen3egahan dengan Isonia4id
Sekitar 20-*0+ anak yang tinggal dengan pasien TB paru deasa dengan BTA sputum positi4" akan terin4eksi TB juga. %ira-kira 0+ dari jumlah tersebut akan mengalami sakit TB. /n4eksi TB pada anak kecil berisiko tinggi menjadi TB berat (misalnya TB meningitis atau TB milier) sehingga diperlukan pemberian kemopro4ilaksis untuk mencegah terjadinya sakit TB. )ara pem"erian Isonia4id untuk Pen3egahan sesuai dengan ta"el "erikut*
a
$bat yang diberikan adalah IN2 Isonia4id! dengan dosis $5 mg6 kgBB 78
b
$9 mg6kg! setiap hari selama * bulan. Setiap bulan (saat pengambilan obat /soniaCid) dilakukan pemantauan
terhadap adanya gejala TB. 7ika terdapat gejala TB pada bulan ke #" ke " ke !" ke 2 atau ke *" maka harus segera die3aluasi terhadap sakit TB dan jika terbukti sakit TB" pengobatan harus segera ditukar ke regimen terapi TB anak c
dimulai dari aal 7ika rejimen /soniaCid pro4ilaksis selesai diberikan (tidak ada gejala TB selama * bulan pemberian)" maka rejimen isoniaCid pro4ilaksis dapat dihentikan.
d
Bila anak tersebut belum pernah mendapat imunisasi B@=" perlu diberikan B@= setelah pengobatan pro4ilaksis dengan /E selesai.
DA/TAR PU(TAKA
&irektorat
7enderal
8engendalian
8enyakit
dan
8enyehatan
Fingkungan
%ementerian %esehatan Lepublik /ndonesia. #0. Petunjuk !eknis Manajemen #
!b Anak. 7akarta. %ementerian %esehatan L/. &irektorat 7enderal 8engendalian 8enyakit
dan
8enyehatan
Fingkungan
%ementerian %esehatan Lepublik /ndonesia. #0#. Petunjuk !eknis !ata Laksaana linis *- +nfeksi !'-,+ .7akarta. %ementerian %esehatan L/
Lahajoe E" Supriyanto B" Setyono &. &alam %artasamita @ !uberkulosis. #00.
'uku Ajar &espirologi Anak disi Pertama. 7akarta. /&A/. ! '$"#0!.!uberculosis.http/00###.#ho.int0mediacentre0factsheets0fs120en0
2
@hurchyard = 7" Scano " =rant A&" @haisson LI. Tuberculosis 8re3enti3e Therapy in the Ira o4 / /n4ection5 $3er3ie and Lesearch 8riorities.
*
http566jid.oR4ordjournals.org6content6*6Supplement6S2#.4ull @
[email protected](TB).http566.cdc.go36tb6topic6populations6tbinchildren6glob
,
al.htm /llu &" 8icauly /" Lamang L. #0#. 3aktor-3aktor Penentu ejadian !uberkulosis Paru pada Penderita Anak 4ang Pernah 'erobat %i &sud 5.6 4ohanes 7 upang . %upang. 8rogram Studi /lmu Fingkungan 8rogram 8ascasarjana" Hni3ersitas
Eusa @endana. 1 =upte S. #00!. Panduan Pera#atan Anak.7akarta5 8ustaka 8opuler $bor. Ispositto S" dkk. #0. !uberculosis in 8hildren.Mediterannean 7ournal o4 ematologyand/n4ectious &isease. http566.mjhid.org6article63ie6!#26*! 0 elles @M. #0#. Tuberculosis in children. The ne Ingland journal o4 medicine. http566.nejm.org6doi64ull60.02*6EI7Mra0010! Berman" %liegman" Ar3in. &alam5 Starke 7 !uberculosis. #000. +lmu esehatan Anak elson disi 9. 7akarta5 I=@.
BAB I TIN:AUAN PU(TAKA I.
Pendahuluan I4usi pleura (adanya cairan di ruang pleura) yang muncul lebih sedikit pada
anak-anak dibandingkan orang deasa dapat disebabkan oleh beragam in4eksi dan penyakit bukan in4eksi. %ebanyakan in4ormasi yang ada tentang e4usi pleura berasal dari penelitian orang deasa. 8enyebab dari e4usi pleura pada anak-anak berbeda secara nyata dibandingkan orang deasa tersebut. 8ada orang deasa" kebanyakan penyebab e4usi pleura adalah gagal jantung kongesti4 (transudat)" dan bakteri pneumonia serta keganasan adalah penyebab utama dan sering untuk eksudat. I4usi pleura pada anak-anak umumnya kebanyakan adalah in4eksi (20-,0+ e4usi parapneumonik)" gagal jantung kongesti4 adalah penyebab yang lebih sedikit (22+) dan keganasan adalah kasus yang jarang."# I4usi parapneumonik dide4inisikan sebagai cairan di rongga pleura sehubungan dengan adanya pneumonia" abses paru" atau bronkiektasis. Bakteri non - TB
pneumonia merupakan penyumbang terbesar sebagai penyebab utama e4usi pleura pada anak. &ibuktikan dengan agen spesi4ik penyebab tergantung dengan usia pasien" penyakit yang mendasarinya" metode kultur laboratorium yang standar" dan pemberian terapi antibiotik. II.
Definisi I4usi pleura adalah istilah
yang digunakan bagi penimbunan cairan
dalamrongga pleura. I4usi pleural adalah penumpukan cairan di dalam ruang pleural" proses penyakit primer jarang terjadi namun biasanya terjadi sekunder akibat penyakit lain. I4usi dapat berupa cairan jernih" yang mungkin merupakan transudat" eksudat" atau dapat berupa darah atau pus."! I4usi pleural adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak diantara permukaan 3isceral dan parietal" proses penyakit primer jarang terjadi tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Secara normal" ruang pleural mengandung sejumlah kecil cairan (2 sampai 2ml) ber4ungsi sebagai pelumas yang ! memungkinkan permukaan pleural bergerak tanpa adanya 4riksi.
Anatomi Longga 8leura
III.
Patofisiologi &i dalam rongga pleura terdapat O 2ml cairan yang cukup untuk membasahi
seluruh permukaan pleura parietalis dan pleura 3iseralis. @airan ini dihasilkan oleh kapiler pleura parietalis karena adanya tekanan hodrostatik" tekanan koloid dan daya tarik elastis. Sebagian cairan ini diserap kembali oleh kapiler paru dan pleura
3iseralis" sebagian kecil lainnya (0-#0+) mengalir kedalam pembuluh lim4e sehingga pasase cairan disini mencapai liter seharinya.2 Terkumpulnya cairan di rongga pleura disebut e4usi pleura" ini terjadi bila keseimbangan antara produksi dan absorbsi terganggu misalnya pada hyperemia akibat in4lamasi" perubahan tekanan osmotic (hipoalbuminemia)" peningkatan tekanan 3ena (gagal jantung). Atas dasar kejadiannya e4usi dapat dibedakan atas transudat dan eksudat pleura. Transudat misalnya terjadi pada gagal jantung karena bendungan 3ena disertai peningkatan tekanan hidrostatik" dan sirosis hepatic karena tekanan osmotic koloid yang menurun. Iksudat dapat disebabkan antara lain oleh keganasan dan in4eksi. @airan keluar langsung dari kapiler sehingga kaya akan protein dan berat jenisnya tinggi. @airan ini juga mengandung banyak sel darah putih. Sebaliknya transudat kadar proteinnya rendah sekali atau nihil sehingga berat jenisnya rendah.2 I#. 1anifestasi Klinis Adanya timbunan cairan mengakibatkan perasaan sakit karena pergesekan" setelah cairan cukup banyak rasa sakit hilang. Bila cairan banyak" penderita akan sesak napas Adanya gejala-gejala penyakit penyebab seperti demam" menggigil" dan nyeri dada pleuritis (pneumonia)" panas tinggi (kokus)" sub4ebril (tuberkulosisi)" banyak keringat" batuk" banyak riak. &e3iasi trachea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi jika terjadi penumpukancairan pleural yang signi4ikan. 8emeriksaan 4isik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan" karena cairan akan berpindah tempat. Bagian yang sakit akan kurangbergerak dalam pernapasan" 4remitus melemah (raba dan 3ocal)" pada perkusi didapati daerah pekak" dalam keadaan duduk permukaan cairan membentuk garis melengkung(garis Illis &amoiseu) &idapati segitiga =arland" yaitu daerah
yang
pada
perkusi
redup
timpani dibagian atas garis Illis &omiseu. Segitiga =rocco-Loch4usC" yaitu daerah pekak karenacairan mendorong mediastinum kesisi lain" pada auskultasi daerah ini didapati 3esikuler melemah dengan ronki. 8ada permulaan dan akhir penyakit terdengar krepitasi pleura #.
Penatalaksanaan Umum
8ada e4usi yang terin4eksi perlu segera dikeluarkan dengan memakai pipa intubasi melalui selang iga. Bila cairan pusnya kental sehingga sulit keluar atau bila empiemanya multiokuler" perlu tindakan operati4. Mungkin sebelumnya dapat dibantu dengan irigasi cairan garam 4isiologis atau larutan antiseptik. 8engobatan secara sistemik hendaknya segera dilakukan" tetapi terapi ini tidak berarti bila tidak diiringi pengeluaran cairan yang adeQuate. Hntuk mencegah terjadinya lagi e4usi pleura setelah aspirasi dapat dilakukan pleurodesis yakni melengketkan pleura 3iseralis dan pleura parietalis. Nat-Cat yang dipakai adalah tetrasiklin" Bleomicin" @orynecbaterium par3um dll. . 8engeluaran e4usi yang terin4eksi memakai pipa intubasi melalui sela iga. #. /rigasi cairan garam 4isiologis atau larutan antiseptik (Betadine). . 8leurodesis" untuk mencegah terjadinya lagi e4usi pleura setelah aspirasi. !. Torasentesis5 untuk membuang cairan" mendapatkan spesimen (analisis)" menghilangkan dispnea. 2. 'ater seal drainage ('S&) &rainase cairan ('ater Seal &rainage) jika e4usi menimbulkan gejala subyekti4 seperti nyeri" dispnea" dll. @airan e4usi sebanyak ? "# liter perlu dikeluarkan segera untuk mencegah meningkatnya edema paru" jika jumlah cairan e4usi lebih banyak maka pengeluaran cairan berikutya baru dapat dilakukan jam kemudian. *. Antibiotika jika terdapat empiema. ,. $perati4. #II.
Komplikasi %omplikasi dari e4usi pleura termasuk runtuhnya paru-paruP pneumotoraks"
atau udara dalam rongga dada" yang merupakan e4ek samping umum dari prosedur Thoracentesis" dan empyemas (abses) disebabkan oleh in4eksi dari cairan pleura" yang memerlukan drainase cairan. I4usi pleura dapat menempatkan pasien dengan asbestosis atau mesothelioma risiko bahkan lebih dibandingkan pasien lain - jika itu mengarah pada kesulitan bernapas. al ini karena pasien dengan kondisi ini sehingga sering menderita jaringan parut pleura" yang dengan sendirinya membuatnya sangat sulit untuk bernapas. I4usi pleura dapat memperburuk masalah ini" dan akhirnya ketidakmampuan untuk bernapas dengan benar dapat memberikan kontribusi signi4ikan terhadap spiral pasien.
Selain itu e4usi pleura dapat menyebabkan komplikasi berupa 5 . ibrotoraks I4usi pleura yang berupa eksudat yang tidak ditangani dengan drainase yang baik akan terjadi perlekatan 4ibrosa antara pleura parietalis dan pleura 3iseralis. %eadaan ini disebut dengan 4ibrotoraks. 7ika 4ibrotoraks meluas dapat menimbulkan hambatan mekanis yang berat pada jaringan-jaringan yang berada dibaahnya. 8embedahan pengupasan (dekortikasi) perlu dilakukan untuk #.
memisahkan membrane-membran pleura tersebut. Atalektasis Atalektasis adalah pengembangan paru yang tidak sempurna yang
.
disebabkan oleh penekanan akibat e4usi pleura. ibrosis paru ibrosis paru merupakan keadaan patologis dimana terdapat jaringan ikat paru dalam jumlah yang berlebihan. ibrosis timbul akibat cara perbaikan jaringan sebagai kelanjutan suatu proses penyakit paru yang menimbulkan peradangan.
!.
8ada
e4usi
pleura"
atalektasis
yang
berkepanjangan
dapat
menyebabkan penggantian jaringan paru yang terserang dengan jaringan 4ibrosis. %olaps 8aru 8ada e4usi pleura" atalektasis tekanan yang diakibatkan oleh tekanan ektrinsik pada sebagian 6 semua bagian paru akan mendorong udara keluar dan mengakibatkan kolaps paru.
A&IE$S/EI &IAM/EASI Sulitnya menentukan penyebab pasti e4usi pleura pada #0+ kasus meski telah melalui anamnesa" pemeriksaan klinis" radiologik" laboratorium serta biopsi cairan pleura" maka diperlukan adanya pemeriksaan yang cepat dan dapat diandalkan untuk mengetahui penyab pasti e4usi pleura yang terjadi. A&A (Adenosine deaminase) adalah enCim yang beperan pada metabolism purin. A&A diperlukan untuk proli4erasi dan di44erensiasi dari sel lim4oid" terutama T cells" dan membantu pematangan dari monosit sampai dengan makro4ag. Menurut beberapa studi kadar A&A pada penderita TB.# Alasan utama peningkatan kadar A&A pada e4usi pleura adalah karena pergerakan lim4osit T ke area ini. Leaksi in4lamasi yang disebabkan akti3itas monosit dan makro4ag menyebabkan peningkatan kadar A&A. Seiring dengan penurunan lim4osit pada pengobatan TB paru" kadar A&A juga turut menurun sehingga kadar serum A&A juga dapat digunakan sebagai indeks respon terapi."# Menurut studi yang dilakukan oleh erma dkk tahun #001 menunjukkan kadar A&A pada e4usi pleura karena TB G00 /H6F" sedangkan pada e4usi pleura nonTB menunjukkan kadar A&A tidak melebihi 00 /H6F.
DA/TAR PU(TAKA 5
. erma
S%"
et
al.
7uly
#001.
http566.ncbi.nlm.nih.go36pmc6articles68M@#1##6
A3ailable .
4rom5
Accessed
1
september #02. #. A4rasiabian S" et al. diagnostic 3alue o4 serum adenosine deaminase le3el in pulmonary
tuberculosis.
Mar
#0.
http566.ncbi.nlm.nih.go36pmc6articles68M@,#06 september #02.
A3ailable .
4rom5
Accessed
1