Panduan Verifikasi SKP Perawat_Edisi Revisi 2017 (1)

PANDUAN VERIFIKASI SATUAN KREDIT PROFESI (SKP) PERAWAT PROVINSI DKI JAKARTA Edisi Revisi

DEWAN PENGURUS WILAYAH PROPINSI DKI JAKARTA 2017

PANDUAN VERIFIKASI SATUAN KREDIT PROFESI (SKP) PERAWAT PROVINSI DKI JAKARTA

DEWAN PENGURUS WILAYAH PROPINSI DKI JAKARTA 2017 Divisi Organisasi dan Kaderisasi DPW PPNI DKI Jakarta

1

KATA PENGANTAR Puji syukur kekhadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan karuniaNya sehingga Panduan Verifikasi Satuan Kredit Profesi (SKP) Perawat Propinsi DKI Jakarta tahun 2016 ini telah dapat diselesaikan tim penyusun DPW PPNI periode 2016-2021.

DPW PPNI DKI Jakarta sebagai organisasi organisasi profesi perawat turut bertanggung bertanggung jawab serta siap bekerjasama dengan pemerintah dalam menjamin terselenggaranya pelayanan kesehatan yang bermutu, aman, efisien dan terjangkau, khususnya dalam bidang keperawatan, melalui pembinaan mutu profesionalisme anggotanya di Propinsi DKI Jakarta. Jakarta. Perawat, sebagai tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan fundamental bagi terwujudnya masyarakat sehat, mempunyai peranan penting, baik dalam upaya preventif, promotif, kuratif dan rehabilitatif di berbagai tatanan kesehatan, diseluruh pelosok Tanah Air. Peran perawat tersebut dapat tercermin dari akumulasi perolehan SKP bagi setiap perawat

Buku panduan ini yang akan menjadi acuan operasional bagi semua verifikator dalam menjalankan tugasnya sebagai verifikator SKP Perawat guna keperluan administrasi perpanjangan STR Perawat,

Semoga pihak pengurus dan verifikator verifikator

yang telah bekerja demi kepentingan kepentingan

anggota mendapatkan barokah dan rahmat dari Al lah Subhanahuwataala, aamiin

Divisi Organisasi dan Kaderisasi DPW PPNI DKI Jakarta 2016 - 2021

Divisi Organisasi dan Kaderisasi DPW PPNI DKI Jakarta

2

DAFTAR ISI

Kata Pengantar………………………………………………………………………. Daftar Isi ……………………………………………………………………………… A Latar Belakang I. Pengertian ……………………………………………………………… II. Tujuan……………………………………………………………………. III. Sasaran …………………………………………………………………. IV. Manfaat ………………………………………………………………….. V. Kriteria …………………………………………………………………… VI. Tugas ……………………………………………………………………. VII. Hak ………………………………………………………………………. VIII. Kewajiban ……………………………………………………………….. B RUANG LINGKUP VERIFIKASI. I. Mekanisme Pengajuan Verifikasi ……………………………………….... II. Penilaian Oleh Verifikator …………………………………………………. III. Rekapitulasi Penilaian Verifikator ………………………………………… C ETIKA VERIFIKATOR ………………………………………………………….

6 9 15 16

Lampiran – lampiran Lampiran 1. Surat Permohonan ……………………………………………… Lampiran 2. Form Evaluasi Diri ……………………………………………… Lampiran 3. Form Verifikasi Verifikator ……………………………………. Lampiran 4. Rekomendasi Ke DPW ……………………………………….. Lampiran 5. Rekomendasi ke MTKP …………………………………………

17 18 22 27 28

Bagan Alur Re-registrasi ……………………………………………………..


1 2 4 5 5 5 5 5 5 6

9

3

PANDUAN VERIFIKASI SATUAN KREDIT PROFESI (SKP) PERAWAT PROVINSI DKI JAKARTA A. Latar Belakang

Aktifitas pelayanan keperawatan merupakan aktifitas yang dinamis dan profesional. Pelayanan keperawatan merupakan unsur dasar dalam pelayanan kesehatan di masyarakat terutama di fasilitas pelayanan kesehatan. Mutu pelayanan kesehatan yang baik ditentukan oleh pelayanan keperawatan yang diberikan oleh

perawat yang berkualitas sesuai dengan kewenangan yang

mereka miliki. Hal ini sejalan dengan Undang-Undang RI No. 36 th. 2009 tentang Kesehatan pada psl 63 ayat (4) yang menyatakan : Pelaksanaan pengobatan dan/atau perawatan berdasarkan ilmu kedokteran atau ilmu keperawatan hanya dapat dilakukan oleh tenaga kesehatan yang mempunyai keahlian dan kewenangan untuk itu.

Praktik profesional perawat sebagai ciri utama profesi, diharapkan tetap dipelihara, dikembangkan dan ditingkatkan kualitasnya guna mempertahankan standar praktik profesional yang tinggi, sehingga masyarakat dapat menerima haknya untuk memperoleh pelayanan keperawatan yang aman dan berkualitas. Setiap

perawat

yang

menjalankan

praktik

senantiasa

dituntut

untuk

meningkatkan mutu pelayanan profesinya dengan mengikuti perkernbangan Ilmu pangetahuan dan teknologi melalui pendidikan dan pelatihan sesuai dengan tugasnya.

Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) dalam rumusan Kerangka Kerja Kompetensi

bagi

Perawat

Indonesia

telah

menetapkan

Pengembangan

Profesional sebagai ranah ke tiga, sesuai dengan standar kompetensi global yang ditetapkan oleh International Council of Nurses (ICN). Dalam ranah tersebut, salah satu elemen kompetensi yang harus dimiliki perawat adalah melakukan Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan.


4

Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) sebagai organisasi profesi perawat, telah menetapkan sistem dan pedoman guna

memelihara dan

meningkatkan profesionalisme anggotanya agar tetap akontabel dan terjaga standar

kinerjanya

guna

meningkatkan

mutu

pelayanan

keperawatan

khususnya, dan kesehatan pada umumnya berupa Pedoman Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan (PKB) Perawat Indonesia melalui surat keputusan nomor 017F/DPP.PPNI/SK/K/S/II/2016 dan diberlakukan dengan surat keputusan nomor 042D/DPP.PPNI/SK/K.S/V/2016.

Program pengembangan keprofesian berkelanjutan bagi perawat Indonesia sangat strategis untuk dikelola dengan baik oleh setiap perawat, selain dapat meningkatkan profesionalitas juga akan sangat membantu perawat dalam melengkapi pemenuhan pencapaian satuan kredit profesi (SKP) dari kegiatan pengembangan

yang

dilakukan.

Pencapaian

SKP

bagi

setiap

perawat

dibutuhkan setiap tahun selama masa pengabdian yang dapat digunakan untuk proses adminitrasi pengurusan dokumen keprofesian salah satunya adalah perpanjangan surat tanda registrasi (STR) perawat. Setiap perolehan SKP perawat perlu dilakukan verifikasi untuk memenuhi syarat kebenaran dari aktifitas pengembangan diri yang dilakukan.

I. PENGERTIAN, -

Verifikasi adalah adalah aktivitas pengujian, atau pemeriksaan terhadap sesuatu hal, yang dilakukan dalam rangka untuk menerbitkan surat ketetapan atau , menghapus atau mencabut ketetapan, yang dilakukan oleh Verifikator.

-

Verifikator adalah profesi pilihan dan seseorang dapat dipilih menjadi verifikator karena kepakaran dan integritasnya serta memenuhi syarat yang ditentukan sebagai verifikator

-

Verifikator adalah jabatan kehormatan, jabatan penghargaan atas kepakaran dan keamanahannya, bukan jabatan struktural dan bukan pula jabatan yang memberikan keuntungan finansial.


5

II. TUJUAN Terverifikasinya dokumen pengajuan rekomendasi untuk re-registrasi SKP PPNI dalam memperpanjang STR Perawat III. Sasaran Verifikator yang telah mendapatkan Surat Keputusan dari PPNI

IV. Manfaat 1. Verifikator Sebagai acuan bagi verifikator dalam melaksanakan peran, fungsinya dalam melakukan verifikasi dokumen individu perawat. 2. Perawat Sebagai acuan bagi individu perawat dalam menyiapkan dan melengkapi dokumen data yang diperlukan untuk mengajukan perpanjangan STR

V. Kriteria Verifikator: 1. Memiliki Surat Keputusan dari DPP PPNI (untuk verifikator tingkat DPW) atau surat keputusan dari DPW PPNI ( untuk verifikatir tingkat DPD) 2. Berprofesi Perawat dengan memiliki NIRA dan STR yang aktif 3. Pengurus atau perawat yang diusulkan dari DPD PPNI Kabupaten/ Kota kepada DPW PPNI Provinsi 4. Telah mengikuti pelatihan verifikator dan mengisi Fakta Integritas

VI. Tugas : 1. Menilai & memverifikasi usulan SKP 2. Menghitung SKP yang diusulkan 3. Memasukan hasil verifikasi ke SIM-K secara bertahap (dalam proses pengembangan)

VII. Hak Verifikator 1. Mendapatkan surat keputusan sebagai verifikator


6

2. Mendapatkan penghargaan ( Sertifikat Pelatihan dan hal lainya yang diatur oleh organisasi)

VIII. Kewajiban Verifikator 1. Verifikator harus dapat berkomunikasi terapeutik, baik verbal maupun non verbal 2. Verifikator harus bekerja secara objektif, 3. Verifikator tidak diperkenankan untuk mengambil keuntungan pribadi/ keluarga/kelompok dari kegiatan verifikator 4. Verifikator bertugas memverifikasi dalam koridor sebagai “ peer reviewer ” 5. Verifikator tepat waktu pada setiap perjanjian dan rapat/ pertemuan penilaian. 6. Verifikator menjamin kerahasiaan semua dokumen dan informasi yang disampaikan oleh individu

B. RUANG LINGKUP VERIFIKASI I.

Mekanisme Pengajuan Verifikasi 1. Setiap perawat yang ingin re-registrasi STR, perlu membuat surat permohonan verifikasi dan rekomendasi ( lampiran 1) dan mengisi formulir evaluasi diri ( lampiran 2) dan melampirkan a. Fotokopi bukti NIRA atau KTA PPNI yang sah b. Foto copi ijazah legalisir asli 1 lembar c. STR yang ASLI d. Bukti setor asli dan fotocopy ke PNBP (lembar warna kuning), bank BRI no rekening 0193.01.001 868307 a.n BPn182 Pusat Peniongkatan Mutu SDM Kes, sebesar Rp.100.000,-(seratus ribu rupiah) e. Bukti setor biaya rekomendasi perpanjangan STR sesuai dengan surat keputusan DPP PPNI nomor 050/DPP. PPN/SK/K. S/VII/2016 tentang Pemberian Rekomendasi, sebesar Rp.25.000,- (dua puluh lima ribu rupiah) ke rekening Bank Mandiri No. 006-00-0019666-1 a.n Persatuan Perawat Nasional Indonesia DKI Jakarta


7

f.

Foto background merah 4x6 3 lembar

g. semua dokumen pendukung terkait SKP yang dikirimkan baik secara individu maupun secara kolektif melalui DPK yang ditujukan ke DPD PPNI Kabupaten/ Kota, seperti; 

sertifikat kegiatan ilmiah, surat tugas bakti sosial danlainnya



Fotokopi surat keterangan berpraktik perawat (memberikan asuhan



keperawatan/ mengelola pelayanan keperawatan/ menjadi dosen



pembimbing lapangan) dari pimpinan Institusi atau pejabat yang berwenang.

h. Map Merah 2. DPD menyerahkan berkas permohonan re-registrasi individu perawat kepada tim verifikator yang ditunjuk oleh DPD PPNI Kabupaten/ Kota dengan ketentuan yang berlaku 3. Verifikator menerima laporan evaluasi diri perawat, format isian verifikasi dan berkas pendukung dari perawat yang mengajukan re-registrasi SKP guna perpanjangan STR dari sekretariat DPD PPNI Kabupaten/ Kota 4. Verifikator melakukan verifikasi yang meliputi: a. kegiatan praktik keperawatan professional, b. kegiatan ilmiah, c. pengembangan ilmu pengetahuan dan d. pengabdian masyarakat dengan menggunakan format verifikasi (lampiran 3) 5. Apabila hasil verifikasi kurang dari 25 SKP, maka verifikator melaporkan kepada DPD PPNI Kabupaten/ Kota, kemudian menjelaskan dan memberitahukan perawat yang bersangkutan atau Ketua DPK PPNI guna kecukupan 25 SKP perlu dilakukan evaluasi kemampuan perawat melalui penggunaan modul (dalam lampiran PKB PPNI 2016) sesuai dengan kebutuhan hasil perhitungan verifikator.


8

6. Verifikator memfasilitasi kegiatan evaluasi kemampuan perawat melalui pengisian modul sesuai dengan kebutuhan berdasarkan petunjuk teknis pengembangan kemampuan evaluasi perawat (lampiran PKB PPNI 2016) 7. Verifikator selanjutnya memverifikasi hasil penilaian kemampuan evaluasi perawat melalui modul yang telah diisi. Setelah mencukupi 25 SKP, 8. verifikator membuat rekapitulasi hasil pengajuan SKP perawat guna perpanjangan STR yang selanjutnya diserahkan ke DPW PPNI Provinsi setelah terlebih dahulu ditandatangani dengan menyertakan a. rekomendasi hasil verifikasi skp ( lampiran 4) dan lampiran rincian perolehan skp (lampiran 3) b. Fotokopi bukti NIRA atau KTA PPNI yang sah c. Foto copi ijazah legalisir asli 1 lembar d. STR yang ASLI e. Bukti setor asli dan fotocopy ke PNBP (lembar warna kuning), bank BRI no rekening 0193.01.001 868307 a.n BPn182 Pusat Peniongkatan Mutu SDM Kes, sebesar Rp.100.000,-(seratus ribu rupiah) f.

Bukti setor biaya rekomendasi perpanjangan STR sesuai dengan surat keputusan DPP PPNI nomor 050/DPP. PPN/SK/K. S/VII/2016 tentang Pemberian Rekomendasi, sebesar Rp.25.000,- (dua puluh lima ribu rupiah) ke rekening Bank Mandiri No. 006-00-0019666-1 a.n Persatuan Perawat Nasional Indonesia DKI Jakarta

g. Foto background merah 4x6 3 lembar h. Map merah

9. Hasil penilaian verifikator, ditindaklanjuti DPW PPNI Provinsi untuk diberikan rekomendasi (lampiran 5) sesuai dengan peraturan organisasi tentang rekomendasi organisasi dan ditembuskan ke DPP PPNI dalam bentuk laporan.


9

BAGAN ALUR RE-REGISTRASI

Pemohon, mengisi 1. Surat permohonan 2. Evaluasi diri 3. Kelengkapan syarat lainnya

DPK PPNI

DPD PPNI KAB/KOTA

Tim Verifikator 1 orang Verifikator DPW 2 orang Verifikator DPD/DPK

DPW PPNI

MTKP II.

Penilaian Oleh Verifikator Verifikator dalam bekerja menggunakan format verifikasi sesuai dengan 4 kategori pengembangan keprofesian berkelanjutan yaitu 1. Kegiatan praktik keperawatan professional Kriteria Tahun N Penilaian Komponen o Berkas Pendukung Pengalaman kerja Salinan surat mengelola pasien keterangan 1 atasan yang berwenang Pengalaman Salinan surat sebagai dosen keterangan pembimbing sebagai 2 klinik pembimbing klinik dari pimpinan institusi 3 Pengalaman Salinan surat


Bobot maksim al per tahun

TOTAL TAHUN X BOBOT

10

sebagai pengelola keterangan pelayanan atasan yang keperawatan berwenang keperawatan Pengalaman SIPP sebagai praktisi praktik mandiri keperawatan TOTAL NILAI PRAKTIK KEPERAWATAN PROFESIONAL

4

Petunjuk pengisian a) Pemeriksaan berkas, mulai mengisi pada kolom dibawah ini b) Kolom tahun isi tahun berkas penilaian c) Isi masing-masing dikolom tahun sesuai dengan komponen dan kriteria penilaian berkas pendukung. Penilaiannya adalah: 1) Apabila kriteria penilaian berkas pendukung ada diberi nilai 1, dan 2) jika tidak ada diberi nilai 0 d) Jumlahkan keseluruhan ke kanan perolehan nilai masing-masing komponen, isi pada nilai total e) Jumlahkan keseluruhan ke bawah pada total nilai paling bawah tentang total nilai praktik keperawatan profesional

2. Kegiatan ilmiah N o 1

Kegiatan

Seminar/ Temu Ilmiah

Item

1 Lokal/ nasional

Peruntukan pemberian SKP Peserta Nara sumber/Fasilit

Kriteria penilaian berkas pendukung

Tahun Total

Salinan sertifikat bernomorkan PPNI

ator Moderator Panitia 2 Internasio nal

Peserta Nara


Salinan sertifikat bernomorkan 11

sumber/Fasilit

PPNI

ator Moderator Panitia 3

Workshop / Lokakarya

1 Lokal/ nasional

Peserta Nara sumber/Fasilit






Pelatihan

1 Lokal/ nasional






ator Moderator Panitia TOTAL NILAI KEGIATAN ILMIAH

Petunjuk pengisian Divisi Organisasi dan Kaderisasi DPW PPNI DKI Jakarta

12

a) Cek berkas, mulai mengisi pada kolom b) Kolom tahun isi tahun berkas penilaian c) Isi masing-masing di kolom tahun sesuai dengan komponen dan kriteria penilaian berkas pendukung. Penilaiannya adalah: 1) Apabila kriteria penilaian berkas pendukung ada diberi nilai sesuai pedoman pendidikan keperawatan berkelanjutan (PKB), dan 2) jika tidak ada diberi nilai 0 d) Jumlahkan keseluruhan ke kanan perolehan nilai masing-masing komponen, isi pada nilai total e) Jumlahkan keseluruhan ke bawah pada total nilai paling bawah tentang total nilai kegiatan ilmiah 3. Pengembangan ilmu pengetahuan N O

Komponen

1

Meneliti (pengembangan pelayanan atau penyelesaian masalah di pelayanan) Publikasi 1 Jurnal internasional

2

2

Jurnal nasional terakreditasi

3

Jurnal nasional tidak

Kriteria Penilaian berkas pendukung

Peruntukan pemberian SKP Laporan penelitian Peneliti yang Utama ditandatangani Anggota atasan

1. Salinan manuskrip jurnal internasional 2. Salinan cover jurnal internasional 1. Salinan manuskrip jurnal nasional terakreditasi 2. Salinan cover jurnal nasional terakreditasi 1. Salinan manuskrip jurnal nasional


Tahun

Total Nilai

Penulis utama Penulis anggota


Penulis utama Penulis 13

terakreditasi

3

4

tidak terakreditasi 2. Salinan cover jurnal nasional tidak terakreditasi

anggota

Buku 1 Menulis Buku

1. Salinan cover Nasional buku Internasional 2. Salinan isi buku 2 Menerjemahka 1. Salinan cover Nasional n buku Internasional buku 2. Salinan isi buku 3 Menyunting 1. Salinan cover Nasional buku buku Internasional 2. Salinan isi buku Presentasi Oral 1. Salinan cover Nasional prosiding seminar Internasional 2. Salinan jadual seminar 3. Salinan abstrak/ manuskrip seminar TOTAL NILAI PENGEMBANGAN ILMU PENGETAHUAN

Petunjuk Pengisian: a) Periksa berkas, mulai mengisi pada kolom b) Kolom tahun isi tahun berkas penilaian c) Isi masing-masing dikolom tahun sesuai dengan komponen dan kriteria penilaian berkas pendukung. Penilaiannya adalah: 1) Apabila kriteria penilaian berkas pendukung ada diberi nilai sesuai pedoman pendidikan keperawatan berkelanjutan (PKB), dan 2) jika tidak ada diberi nilai 0 d) Jumlahkan keseluruhan ke kanan perolehan nilai masing-masing komponen, isi pada nilai total e) Jumlahkan keseluruhan ke bawah pada total nilai paling bawah tentang total nilai pengembangan ilmu pengetahuan


14

4. Pengabdian Masyarakat No

Komponen

1

Kegiatan sosial masyarakat, memberikan penyuluhan

2

Penanggulangan bencara

3

Pokja keprofesian

4

Daerah Terpencil Perbatasan Kepulauan (DTPK) Sebagai Pengurus PPNI sesuai tingkatannya (DPP PPNI, DPW PPNI Provinsi, DPD PPNI Kab/ Kota, DPK PPNI, DPLN PPNI, Ikatan dan Himpunan) dalam satu periode kepengurusan

5

Kriteria Penilaian Pemberian Berkas Pendukung SKP 1. Salinan surat Ketua keputusan/ surat tugas Anggota/ 2. Salinan Laporan Pelaksana kegiatan yang disyahkan penanggung jawab 1. Salinan surat Ketua keputusan/ surat tugas Anggota/ 2. Salinan Laporan Pelaksana kegiatan yang disyahkan penanggung jawab 1. Salinan surat Ketua keputusan/ surat tugas Anggota/ 2. Salinan Laporan Pelaksana kegiatan yang disyahkan penanggung jawab Salinan Surat Individu keputusan atau surat tugas dari atasan

1. Salinan Surat keputusan sebagai pengurus (dalam satu peiode kepengurusan) 2. Salinan surat tugas mengikuti kegiatan rapat kerja/ MUNAS/ MUSWIL/ MUSDA/ Konggres yang diselenggarakan oleh PPNI atau Badan Kelengkapan PPNI TOTAL NILAI PENGABDIAN MASYARAKAT


Tahun

Total nilai

Pengurus inti Pengurus bidang Anggota pengurus

15

Petunjuk Pengisian: a) Periksa berkas, mulai mengisi pada kolom b) Kolom tahun isi tahun berkas penilaian c) Isi masing-masing dikolom tahun sesuai dengan komponen dan kriteria penilaian berkas pendukung. Penilaiannya adalah: 3) Apabila kriteria penilaian berkas pendukung ada diberi nilai sesuai pedoman pendidikan keperawatan berkelanjutan (PKB), dan 4) jika tidak ada diberi nilai 0 d) Jumlahkan keseluruhan ke kanan perolehan nilai masing-masing komponen, isi pada nilai total e) Jumlahkan keseluruhan ke bawah pada total nilai paling bawah tentang total nilai pengabdian masyarakat

III.

Rekapitulasi Penilaian Verifikator

Selanjutnya hasil verifikasi berkas oleh verifikator dimuat dalam ringkasan penilaian, sebagai berikut: No 1 2 3 4

Item

Total nilai diperoleh

Keterangan

Kegiatan praktik professional keperawatan Kegiatan ilmiah Pengembangan ilmu pengetahuan Pengabdian masyarakat

Selanjutnya verifikator menyerahkan hasil verifikasinya kepada DPW PPNI dengan menyertakan surat permohonan rekomendasi

dan melampirkan

rincian perolehan SKP individu perawat yang ditandatangani oleh verifikator DPW dan DPD PPNI Kab/Kota dengan stempel DPD PPNI setempat. Dengan menyertakan, antara lain: a. Fotokopi bukti NIRA atau KTA PPNI yang sah b. Foto copi ijazah legalisir asli 1 lembar c. STR yang ASLI


16

d. Bukti setor asli dan fotocopy ke PNBP (lembar warna kuning), bank BRI no rekening 0193.01.00186 8307 a.n BPn182 Pusat Peniongkatan Mutu SDM Kes, sebesar Rp.100.000,-(seratus ribu rupiah) e. Bukti setor biaya rekomendasi perpanjangan STR sesuai dengan surat keputusan DPP PPNI nomor 050/DPP. PPN/SK/K. S/VII/2016 tentang Pemberian Rekomendasi, sebesar Rp.25.000,- (dua puluh lima ribu rupiah) ke rekening Bank Mandiri No. 006-00-0019666-1 a.n Persatuan Perawat Nasional Indonesia DKI Jakarta f.

Foto background merah 4x6 3 lembar

g. Map merah

Selanjutnya DPW PPNI akan membuat surat rekomendasi kepada MTKP yang ditanda tangani oleh sekretaris dan ketua DPW PPNI, untuk penyerahan dokumen ke MTKP dapat dilakukan oleh DPW PPNI atau individu perawat yang bersangkutan langsung ke MTKP dan akan menerima tanda terima pengurusan perpanjangan STR sebagai bukti dan bukti tersebut dapat digunakan untuk kepentingan administrasi apabila dibutuhkan STR serta untuk mengambil STR apabila sudah selesai.

C. ETIKA VERIFIKATOR Sesuai

dengan

isi

kewajiban

seorang

verifikator,

maka

verifikator

memegang teguh amanah tugas sesuai dengan etika profesi, dimana seorang verifikator harus: 1. Harus dapat berkomunikasi terapeutik, baik verbal maupun non verbal 2. Bekerja secara objektif, 3. Tidak diperkenankan untuk mengambil keuntungan pribadi/ keluarga/kelompok dari kegiatan verifikator 4. Bertugas memverifikasi dalam koridor sebagai “ peer reviewer ” 5. Tepat waktu pada setiap perjanjian dan rapat/ pertemuan penilaian. 6. Menjamin kerahasiaan semua dokumen dan informasi yang disampaikan oleh individu Divisi Organisasi dan Kaderisasi DPW PPNI DKI Jakarta

17

Untuk

menjamin

kerahasiaan

individu,

setiap

aktifitas

verifikator

harus

berdasarkan kerja kelompok ( peer reviewer) apabila dibutuhkan berkomunikasi dengan individu perawat harus dikoordinasikan dengan DPD terlebih dahulu dan DPD PPNI yang akan mengkoordinasikan dengan DPK PPNI atau individu perawat.


18

Lampiran 1

Perihal : Permohonan Verifikasi SKP/ pembuatan SIPP Kepada Yth. Ketua DPD PPNI Kabupaten/ Kota .................. ............................................................... Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama lengkap (termasuk gelar) Alamat Tempat, tanggal lahir Jenis kelamin Lulus Pendidikan Perawat tahun Nama Perguruan Tinggi NIRA PPNI No STR / SIP Tanggal kadaluarsa STR / SIPP

: : : : : : : : :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk mengajukan permohonan Verifikasi SKP/ Surat Izin Praktik Perawat (SIPP). Sebagai bahan pertimbangan, terlampir : 1. Foto copy KTP 2. Foto copy Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI 3. STR yang Asli 4. Foto copy sertifikat keahlian keperawatan sesuai praktik yang akan dilakukan 5. Pas foto ukuran 4 x 6 cm tiga lembar (latar merah) 6. Keterangan tempat praktik berikut fasilitas yang disiapkan (untuk pengajuan SIPP) 7. Foto copi ijazah legalisir asli 1 lembar 8. Bukti setor asli dan fotocopy ke PNBP (lembar warna kuning), bank BRI no rekening 0193.01.00186 8307 a.n BPn182 Pusat Peniongkatan Mutu SDM Kes, sebesar Rp.100.000,(seratus ribu rupiah) 9. Bukti setor biaya rekomendasi perpanjangan STR sesuai dengan surat keputusan DPP PPNI nomor 050/DPP. PPN/SK/K. S/VII/2016 tentang Pemberian Rekomendasi, sebesar Rp.25.000,- (dua puluh lima ribu rupiah) ke rekening Bank Mandiri nomor 006-00-0019666-1 a.n Persatuan Perawat Nasional Indonesia DKI Jakarta 10. semua dokumen pendukung terkait SKP

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak/ Ibu, saya ucapkan terima kasih. ...................,..............

Pemohon ....................................


19

Lampiran 2

FORMULIR EVALUASI DIRI

A. Data Diri Nama Lengkap: ........................................................................................................ Tempat dan Tanggal Lahir: ...................................................................................... NIRA PPNI aktif: ....................................................................................................... No. STR lama: .......................................................................................................... Tgl/Bln/Thn. STR: ..................................................................................................... Alamat Rumah: ................................. ........................................................................ No. Telp/ Hp yang mudah dihubungi: ....................................................................... Nama dan alamat tempat kerja/praktek: ................................................................... .................................................................................................................................. ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... No. Telp./ Fax tempat kerja: ......................................................................................

B. Data Kegiatan Praktik Profesional N o

1

2

3

4

Tahun Komponen Pengalaman kerja mengelola pasien

Pengalaman sebagai dosen pembimbing klinik Pengalaman sebagai pengelola pelayanan keperawatan keperawatan Pengalaman sebagai praktisi praktik mandiri keperawatan

Berkas Pendukung Salinan surat keterangan atasan yang berwenang Salinan surat keterangan sebagai pembimbing klinik dari pimpinan institusi Salinan surat keterangan atasan yang berwenang SIPP


20

C. Data Kegiatan Ilmiah Tahun No Komponen 1

3

4

Seminar/ Temu Ilmiah

Workshop/ Lokakarya

Pelatihan

Berkas pendukung 1

Salinan sertifikat ………

2


3


4


5

dst

1


2


3


4


5

dst

1


2


3


4


5

dst

D. Data Pengembangan Ilmu Pengetahuan N O 1

2

Komponen Meneliti (pengembangan pelayanan atau penyelesaian masalah di pelayanan) Publikasi 1 Jurnal internasional

berkas pendukung 1

Laporan penelitian yang ditandatangani atasan……………….

1

Salinan manuskrip jurnal internasional Salinan cover jurnal internasional Salinan manuskrip jurnal nasional terakreditasi Salinan cover jurnal nasional

2 2


1

2


Tahun

21

3

3

4

Jurnal nasional tidak terakreditasi

Buku 1 Menulis Buku 2 Menerjemah kan buku 3 Menyunting buku Presentasi Oral

1

2

1 2 1 2 1 2 1 2 3

terakreditasi Salinan manuskrip jurnal nasional tidak terakreditasi Salinan cover jurnal nasional tidak terakreditasi Salinan cover buku…….. Salinan isi buku……… Salinan cover buku………. Salinan isi buku……… Salinan cover buku……. Salinan isi buku…………. Salinan cover prosiding seminar………… Salinan jadual Seminar…………… Salinan abstrak/ manuskrip seminar…………

E. PENGABDIAN MASYARAKAT No 1

2

Komponen

Berkas Pendukung

Kegiatan sosial masyarakat, memberikan penyuluhan

1

Salinan surat keputusan/ surat tugas………………

2

Penanggulangan bencara

1

Salinan Laporan kegiatan yang disyahkan penanggung jawab…………… Salinan surat keputusan/ surat tugas………….. Salinan Laporan kegiatan yang disyahkan penanggung jawab ……………. Salinan surat keputusan/ surat tugas ……………. Salinan Laporan kegiatan yang disyahkan penanggung jawab …………… Salinan Surat keputusan atau surat tugas dari atasan ……

2

3

Pokja keprofesian

1 2

4

Daerah Terpencil Perbatasan Kepulauan (DTPK)


Tahun

22

5

Sebagai Pengurus PPNI sesuai tingkatannya (DPP PPNI, DPW PPNI Provinsi, DPD PPNI Kab/ Kota, DPK PPNI, DPLN PPNI,

1. Salinan Surat keputusan sebagai pengurus (dalam satu peiode kepengurusan) 2. Salinan surat tugas mengikuti kegiatan rapat kerja/ MUNAS/ MUSWIL/ MUSDA/ Konggres yang diselenggarakan oleh PPNI atau Badan Kelengkapan PPNI

Ikatan dan Himpunan) dalam satu periode kepengurusan

Berkas pendukung: 1. Salinan Surat keputusan sebagai pengurus (dalam satu peiode kepengurusan) 2. Salinan surat tugas mengikuti kegiatan rapat kerja/ MUNAS/ MUSWIL/ MUSDA/ Konggres yang diselenggarakan oleh PPNI atau Badan Kelengkapan PPNI

Mengetahui, Verifikator DPD PPNI Kab/Kota

(nama lengkap) NIRA


Pemohon DKP PPNI/ Individu Perawat*)

(nama lengkap) NIRA

23

Lampiran 3

FORMAT VERIFIKASI VERIFIKATOR

A. Data Kegiatan Praktik Profesional N o

1

2

3

4

Komponen Pengalaman kerja mengelola pasien

Pengalaman sebagai dosen pembimbing klinik

Kriteria Penilaian Berkas Pendukung Salinan surat keterangan atasan yang berwenang Salinan surat keterangan sebagai pembimbing klinik dari pimpinan institusi Salinan surat keterangan atasan yang berwenang

Tahun

Bobot maksim al per tahun

TOTAL TAHUN X BOBOT

Pengalaman sebagai pengelola pelayanan keperawatan keperawatan Pengalaman SIPP sebagai praktisi praktik mandiri keperawatan TOTAL NILAI PRAKTIK KEPERAWATAN PROFESIONAL

B. Data Kegiatan ilmiah N

Kegiata

o

n

1

Item

Seminar 1 Lokal/ / nasional Temu Ilmiah

Kriteria penilaian berkas pendukung

Peruntukan pemberian SKP Peserta Nara sumber/Fasilit

Tahun Total


ator Moderator Panitia Divisi Organisasi dan Kaderisasi DPW PPNI DKI Jakarta

24

2 Internasio nal




Worksh 1 Lokal/ op/ nasional Lokakar ya







Pelatiha n

1 Lokal/ nasional






ator Moderator Panitia TOTAL NILAI KEGIATAN ILMIAH Divisi Organisasi dan Kaderisasi DPW PPNI DKI Jakarta

25

C. Data Pengembangan ilmu pengetahuan N O

Komponen

1

Meneliti (pengembangan pelayanan atau penyelesaian masalah di pelayanan) Publikasi 1 Jurnal internasional

2

3

2


3

Jurnal nasional tidak terakreditasi

Buku 1 Menulis Buku

Kriteria Penilaian berkas pendukung

Peruntuk an pemberia n SKP Laporan penelitian Peneliti yang Utama ditandatangani Anggota atasan

1. Salinan manuskrip jurnal internasional 2. Salinan cover jurnal internasional 1. Salinan manuskrip jurnal nasional terakreditasi 2. Salinan cover jurnal nasional terakreditasi 1. Salinan manuskrip jurnal nasional tidak terakreditasi 2. Salinan cover jurnal nasional tidak terakreditasi

1. Salinan cover buku 2. Salinan isi buku 2 Menerjemahka 1. Salinan cover n buku buku 2. Salinan isi buku 3 Menyunting 1. Salinan cover

Tahun

Total Nilai




Nasional Internasi onal Nasional Internasi onal Nasional


26

buku

4

buku Internasi 2. Salinan isi buku onal Presentasi Oral 1. Salinan cover Nasional prosiding seminar Internasi 2. Salinan jadual onal seminar 3. Salinan abstrak/ manuskrip seminar TOTAL NILAI PENGEMBANGAN ILMU PENGETAHUAN

D. Data Pengabdian masyarakat No 1

2

3

4

5

Kriteria Penilaian Pemberian Berkas Pendukung SKP Kegiatan sosial 1. Salinan surat Ketua masyarakat, keputusan/ surat Anggota/ memberikan tugas Pelaksana penyuluhan 2. Salinan Laporan kegiatan yang disyahkan penanggung jawab Penanggulangan 1. Salinan surat Ketua bencara keputusan/ surat Anggota/ tugas Pelaksana 2. Salinan Laporan kegiatan yang disyahkan penanggung jawab Pokja 1. Salinan surat Ketua keprofesian keputusan/ surat Anggota/ tugas Pelaksana 2. Salinan Laporan kegiatan yang disyahkan penanggung jawab Daerah Salinan Surat Individu Terpencil keputusan Perbatasan atau surat tugas dari Kepulauan atasan (DTPK) Sebagai 1. Salinan Surat Pengurus Pengurus PPNI keputusan inti sesuai sebagai pengurus Pengurus tingkatannya (dalam satu bidang (DPP peiode Anggota PPNI, DPW kepengurusan) pengurus Komponen


Tahun

Total nilai

27

PPNI Provinsi, DPD PPNI Kab/ Kota, DPK PPNI, DPLN PPNI, Ikatan dan Himpunan) dalam satu periode kepengurusan

2. Salinan surat tugas mengikuti kegiatan rapat kerja/ MUNAS/ MUSWIL/ MUSDA/ Konggres yang diselenggarakan oleh PPNI atau Badan Kelengkapan PPNI TOTAL NILAI PENGABDIAN MASYARAKAT E. Rekapitulasi Penilaian Verifikator No 1 2 3 4

Item

Total nilai diperoleh

Keterangan

Kegiatan praktik professional keperawatan Kegiatan ilmiah Pengembangan ilmu pengetahuan Pengabdian masyarakat

Mengetahui, DPD PPNI Kab/Kota

Verifikator

(nama lengkap) NIRA

(nama lengkap) NIRA


28

Lampiran 4

Perihal : Permohonan Rekomendasi untuk penerbitan STR Perawat ulang Kepada Yth Ketua Umum DPP PPNI c.q. Ketua DPW PPNI Provinsi .................................... ............................................................... Dengan hormat, Berdasarkan hasil verifikasi tim verifikator, maka : Nama lengkap (termasuk gelar) Alamat Tempat, tanggal lahir Jenis kelamin Lulus Pendidikan Perawat tahun Nama Perguruan Tinggi NIRA PPNI

: : : : : : :

Dengan ini diajukan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk mengajukan permohonan penerbitan Surat Tanda Registrasi Perawat ulang. Sebagai bahan pertimbangan, terlampir : 1. Surat hasil verifikasi SKP dan rinciannya 2. Fotokopi bukti NIRA atau KTA PPNI yang sah 3. Foto copi ijazah legalisir asli 1 lembar 4. STR yang ASLI 5. Bukti setor asli dan fotocopy ke PNBP (lembar warna kuning), bank BRI no rekening 0193.01.00186 8307 a.n BPn182 Pusat Peniongkatan Mutu SDM Kes, sebesar Rp.100.000,-(seratus ribu rupiah) 6. Bukti setor biaya rekomendasi perpanjangan STR sesuai dengan surat keputusan DPP PPNI nomor 050/DPP. PPN/SK/K. S/VII/2016 tentang Pemberian Rekomendasi, sebesar Rp.25.000,- (dua puluh lima ribu rupiah) ke rekening Bank Mandiri nomor 006-00-0019666-1 a.n Persatuan Perawat Nasional Indonesia DKI Jakarta 7. Foto background merah 4x6 3 lembar

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya, diucapkan terima kasih. ...................,.............. Mengetahui, Verifikator DPD PPNI Kab/Kota

(nama lengkap) NIRA Divisi Organisasi dan Kaderisasi DPW PPNI DKI Jakarta

(nama lengkap) NIRA 29

Panduan Verifikasi SKP Perawat_Edisi Revisi 2017 (1)

Recommend Documents