NOTULEN SURVEY VERIFIKASI AKREDITASI PROGRAM KHUSUS KE 1 RUMAH SAKIT Tk. IV 09.07.01 WIRASAKTI KUPANG TANGGAL 21 JUNI 2017 Hari/Tanggal Hari/Ta nggal Tempat Waktu Peserta Pimpinan Rapat Notulis
: Rabu, 21 Juni 2017 : Aula Rumah Sakit Tk. IV Kupang : Pkl. 09.00 s/d 15.00 Wita : Tim Pokja Akreditasi SKP, PPI, KPS, HPK : dr. Lilik Sulistyaningsih,M.Kes Sulistyaningsih,M.Kes : Serma I Putu Jacky Setiawan
Agenda/Rapat Agenda/Rapat - Telusur Dokumen SKP - Telusur Dokumen PPI - Telusur Dokumen KPS - Telusur Dokumen HPK
POKJA SKP
SKP 1 -
Laboratrorium Laboratror ium ( nama, No RM dan Tgl Lahir ) Adakan pertemuan untuk membahas suatu perubahan dokumen Ada hasil Notulen dan di sahkan oleh pimpinan Sosialisasi harus ada. Untuk Pelatihan harus ada kerangka acuan, narasumber harus ada CV dan Sertifikatnya Harus ada undangan, undangan, daftar hadir, hadir, pre test dan post tes, harus harus ada pelaporannya.
-
Bukti sosialisasi ( daftar hadir, notulen ) Site marking ( bukti sosialisasinya sosialisasinya ) site marking dilaksanakan di ruangan Monitoring Sign Out harus ada blangko monitoring
-
Reassesmen awal untuk resiko jatuh yang melakukan melakukan perawat ruangan ruangan harus ada reassesmen ulang. Langkah2 yg dilakukan untuk mengurangi resiko.
SKP 2
SKP 6
-
POKJA HPK
1. 2. 3. 4.
5. 6. 7. 8. 9.
Pisahkan untuk general consent rata inap & rawat jalan Pemberlakuan penjelasan general consent hanya satu kali dalam satu bulan untuk pasien rawat jalan sedangkan untuk rawat inap dijelaskan setiap kali pasin MRS. Kewajiban Rumah Sakit menyediakan penterjemah bahasa ( Pokja ( APK ) Dalam merubah SOP harus ada proses mulai dari pertemuan tim pokja, pengajuan perubahan dokumen kepada kepala rumah sakit sampai dengan keluarnya nomor revisi. MOU dengan Rohaniawan. Bukti sosialisasi perubahan SOP ke setiap ruangan. Untuk persetujuan tindakan kolomnya di lebarkan Satukan persetujuan tindakan kedokteran kedokter an pada satu lembar kertas dengan penolakan tindakan kedokteran Bukti sosialisasi peribahan formulir DNR kepada staf.
10. 11. 12. 13.
Bukti sosialisasi wong beker dan nomor revisi. Keluhan dalam bentuk banner Bukti pelatihan pemberi inform consent untuk Pokja MKI Pembentukan panitia rekam medis untuk sosialisasi rekam medik
POKJA PPI
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
RKA. Pembersihan Kuman Panduan Surveylens Lengkapi Nomor dan tnggal setiap dokumen IKRA dan surveylens digabung sebagai lampiran di laporan evaluasi tahunan Pemeriksaan berkala karyawan Anal swab dan vaksinasi untuk karyawan IKRA cairan dan obat kerjasama dengan MPO Pemeriksaan kultur kuman di unit gizi ( AC dan ventilasi ) Pemeriksaan kualitas udara khususnya jika ada renovsi bangunan Isolasis bertekanan posotif Analisis surveylens kalau bisa mengikuti formas PDSA ( dari pokja PMKP) Perbandingan data surveylens antar rumah sakit digabungkan menjadi satu
POKJA KPS
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
8.
Pedoman Pengorganisasian di masing2 unit sesuai permenkes no 56 tentang Rumah sakit Ketentuan organisasi khusus dari masing2 unit KPS EP 2. Proses perencanaan SDM secara kolaboratif Diklat – bekerjasama dengan HRD ( Tata Usaha ) Usulan pelatihan dari masing – masing unit, Semua pegawai harus mengikuti pelatiahn yang sama Pemeriksaan anal swab pada unit gizi Dibuatkan pengumuman SPKK dan RKK oleh direktur rumah sakit ke seluruh unit terkait dan diparaf oleh direktur. Dilakukan setelah SPKK dan RKK di kelurakan setelah 3 / 4 hari disetujui. Pedoman tata naskah yang dibuat oleh rumah sakit diambil dari Pedoman tata naskah TNI + KARS dan diberlakukan dengan SK Direktur.
NOTULEN SURVEY VERIFIKASI AKREDITASI PROGRAM KHUSUS KE 1 RUMAH SAKIT Tk. IV 09.07.01 WIRASAKTI KUPANG TANGGAL 22 JUNI 2017
Hari/Tanggal Tempat Waktu Peserta Pimpinan Rapat Notulis
: Kamis, 22 Juni 2017 : Aula Rumah Sakit Tk. IV Kupang : Pkl. 08.00 s/d 17.00 Wita : Tim Pokja Akreditasi APK, AP,PP,MPO,PPK,PAB : dr. Lilik Sulistyaningsih,M.Kes : Serma I Putu Jacky Setiawan
Agenda/Rapat - Telusur Dokumen APK - Telusur Dokumen AP - Telusur Dokumen PP - Telusur Dokumen MPO - Telusur Dokumen PPK - Telusur Dokumen PAB
I.
POKJA AKSES PELAYANAN DAN KONTINUITAS
APK 1 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. APK 2 1. 2. 3.
Kebijakan dijilid jadi 1. Panduan dijild sendiri SPO tidak perlu di bidang pelyaanan. Penomoran SPO ndi bidang pelayanan. Sesuaikan dengan HPK & SKP SPO di tulis singkat dari pada unit terkait tidak ada bagian adminis & ..... General Consent kerjasama dengan HPK PPK berlaku 2 tahun sesuai permenkes, Kriteria keluiar masuk HCU Regulasi dan buku tentang DPJP / case manager revisi 2017 panduan case manager. Clinical pathway + PPK
APK 3 1. harus ada regulasi tentang cuti pasien 2. APK 4. II.
POKJA ASSESMEN PASIEN
1. kepala 2. 3. 4. 5.
Membuat Panitia rekam Medis dengan ketua seorang Dokter dan sekretaris Unit RM serta anggotanya semua pemberi pelayanan. Assesmen untuk pasien emergensi sama dengan assesmen pra bedah. Dalam kebijakan tidak usah memasukan ruang lingkup harus dibuat daftar singkatan dan dimonitoring. Assesmen awal dokter dan perawat belum ada.
6. Di lembar assesmen harus ditulis lembar assesmen untuk dokter dan assesmen untuk keperawatan. 7. Untuk lembar tulbakon ditambahkan kolom nilai kritis. 8. Untuk lembar DPJP 9. Setiap lembar tulbakon harus ada cap dan tanda tangan dokter 10. Harus dibuat assesmen gizi 11. Buat SK untuk DPJP dokter spesialis ( perorang ) 12. Harus ada kendali mutu dari Laboratorium luar yang bekerja sama dengan Rumah Sakit. 13. MOU dengan Laboratorium luar harus terperinci ( ada petugas kalibrasinya ). 14. Untuk laboratorium rekanan harus mempunyai Sertifikat Akreditasi Laboratorium. 15. Harus Punya Program Safety 16. Untuk Laboratorium & Rontgent harus memiliki tabel nilai kritis. 17. Reagen harus di audit. 18. Rujukan pemeriksaan lab luar harus sepengetahuan kepala Laboratorium. 19. Kendali mutu laboratorium luar sebagai bahan pertimbangan direktur untuk melanjutkan kerjasama. III.
POKJA PELAYANAN PASIEN
1. 2. 3. 4. IV.
Kebijakan dijilid jadi satu Sampul tidak perlu ditulis kata “standar” Buat asessmen ulang untuk managemen nyeri. Buat pedoman pengorganisasian gizi dan pedoman pelayanan gizi
POKJA MPO
1. Membuat tulisan / daftar singkatan yang dilarang yang bioasa ditulis oleh dokter. 2. Melakukan visite bersama ke ruangan ( pakai jas apoteker ) jalankan farmasi klinik. 3. Pengorganisasian buat sesuai standar menkes yang terbaru 4. Review keselamatan pasien ( KTD, KNC ) 5. Catatan supervisi ditambah B3, gas Medis & Vakum medis, Oksigen, Obat TB ( ada di farmasi bukan di poli) obat narkotika, obat emergency yang monitor semua farmasi. 6. MOU dengan pemasok ditambah item yang haris dipatuhi pemasok obat. 7. Buat gudang B3 dilengkapi dengan sertifikat MSDS. 8. Tambah Form rekonsiliasi dan Meso melalui RM. 9. Daftar automatic stop order dan kebijakannya. 10. Data IKP melalui panitia pasien safety ditulis bukan dicopy, minta pedoman keselamatan pasien. 11. Pelayanan satu pintu permenkes No. 72 tahun 2016. 12. jam daftar pemberian terapi. 13. Diminta dokter meresepkan untuk pemakaian obat sehari saja. 14. Ubah Form Resep. V.
POKJA PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA
1. 2. 3. 4. 5.
Program kerja harus dibuat setiap tahun. Panduan Komunikasi Efektif dilengkapi. Pada kebijakan 2.1 ditambahkan nama2 10 besar penyakit. Pada standar 6. Managemen nyeri bahasa disederhanakan. Struktur organisasi rumkit di tambah satuan pemeriksa internal ( SPI ).
VI.
POKJA PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Dilembar persetujuan dan penolakan harus dipisah. SPO anestesi dan bedah dipisah. Buat Form monitoring anestesi Buat daftar nama2 staf anestesi. Buat form anestesi lokal. Pada kartu anestesi kata “kartu” dihapus . Keseragaman pelayanan anestesi di unit terkait
Kupang, 22 Juni 2017 Surveior Akreditasi
dr. Lilik Sulistyaningsih,M.Kes
