PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN RS. dr Etty Asharto BATU TAHUN 2014
DAFTAR ISI
Halaman Judul..............................................................................................
i
Daftar Isi......................................................................................................
ii
1. Definisi...................................................................................................
1
1.1........................................................................................................... Definisi Identifikasi Pasien............................................................................
1
1.2........................................................................................................... Tujuan Panduan Identifikasi Pasien.............................................................
1
2. Ruang Lingkup.......................................................................................
2
3. Tata Laksana...........................................................................................
4
3.1........................................................................................................... Prosedur Identifikasi Pasien ang Tidak !enggunakan "elang Pengenal..........................................................................................
4
3.2........................................................................................................... Prosedur Identifikasi Pasien Dengan "elang Pengenal...................
4
3.3........................................................................................................... #arna Pada "elang Pengenal......................................................................
$
3.4........................................................................................................... Prosedur ang !em%utu&kan Identifikasi Pasien Dengan 'enar.. .
(
3.)........................................................................................................... Prosedur Pengam%ilan Dan Pem%erian Produk * +omponen Dara&...............................................................................................
,
3.$........................................................................................................... Prosedur Identifikasi Pada 'a-i 'aru La&ir tau /eonatus............
0
3.(........................................................................................................... Pasien Raat Jalan......................................................................................
0
3.,........................................................................................................... Pasien Dengan /ama ang ama di Ruang Raat.....................................
0
3.0........................................................................................................... Pasien ang Identitasn-a Tidak Diketa&ui..................................................
2
1
3.1......................................................................................................Pasien ang !eninggal.............................................................................
1
3.11.......................................................................................................!elepas "elang Pengenal............................................................................
11
4. Dokumentasi..........................................................................................
12
4.1...........................................................................................................Pelapora n Insiden*+ejadian +esala&an Identifikasi Pasien...........................
12
4.2........................................................................................................... Reisi Dan udit......................................................................................... Referensi
3
13
1.
DEFINISI.
1.1.
Definisi Identifikasi Pasien.
Identifikasi pasien adala& suatu prosedur -ang dilakukan untuk memastikan ketepatan dan ke%enaran identitas pasien5 se%elum pasien -ang dimaksud mendapatkan perlakuan atau tindakan di R5 %aik itu medis 6mendapat terapi5 pemeriksaan dokter5 pemeriksaan penunjang dll7 maupun administratif 6pem%a-aran5 klaim asuransi dll7.
1.2.
Tujuan Panduan Identifikasi Pasien •
!endeskripsikan prosedur untuk memastikan tidak terjadin-a kesala&an dalam identifikasi pasien selama peraatan di ruma& sakit.
•
!engurangi kejadian * kesala&an -ang %er&u%ungan dengan sala& identifikasi. +esala&an ini dapat %erupa8 sala& pasien5 kesala&an prosedur5 kesala&an medikasi5 kesala&an transfusi5 dan kesala&an pemeriksaan diagnostik.
1
2. RUANG LINGKUP. •
Panduan ini diterapkan kepada semua pasien R dr 9tt- s&arto 'atu5 -aitu pasien raat jalan5 pasien raat inap5 pasien Instalasi "aat Darurat 6I"D75 dan pasien -ang akan menjalani suatu prosedur.
•
Pelaksana panduan ini adala& para tenaga kese&atan 6medis5 peraat5 farmasi5 %idan5 dan tenaga kese&atan lainn-a7: staf di ruang raat5 staf administratif5 dan staf pendukung -ang %ekerja di ruma& sakit.
•
emua pasien raat jalan5 pasien raat inap5 I"D5 dan -ang akan menjalani suatu prosedur &arus diidentifikasi dengan %enar saat masuk ruma& sakit dan selama masa peraatann-a.
•
Pasien -ang tidak menggunakan gelang pengenal ;adala& pasien -ang tidak raat inap<5 dikonfirmasi identitasn-a dengan =ara petugas meminta pasien men-e%utkan nama dan tanggal la&ir pasien 6atau %isa diakili pendamping pasien5 terutama untuk pasien anak
•
'ila pasien * keluarga tidak mengeta&ui tanggal la&ir5 maka tan-akan nama dan alamat pasien.
•
+apanpun dimungkinkan5 pasien raat inap &arus menggunakan gelang pengenal dengan minimal 2 data 6nama pasien -ang terdiri dari 2 kata5 tanggal la&ir7.2
•
Tujuan utama tanda pengenal ini adala& untuk mengidentifikasi pemakain-a.
•
Tanda pengenal ini digunakan pada proses untuk mengidentifikasi pasien ketika pem%erian o%at5 dara&5 atau produk dara&: pengam%ilan dara& dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis: atau pem%erian pengo%atan atau tindakan lain.3
•
+eaji%an dan Tanggung Jaa% a7 eluru& staf Ruma& akit i. !ema&ami dan menerapkan prosedur identifikasi pasien ii. !emastikan identifikasi pasien -ang %enar ketika pem%erian o%at5 dara&5 atau produk dara&: pengam%ilan dara& dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis: atau pem%erian pengo%atan atau tindakan lain.
2
iii. !elaporkan kejadian sala& identifikasi pasien: termasuk &ilangn-a gelang pengenal. %7 Peraat -ang %ertugas 6peraat penanggung jaa% pasien7 i. 'ertanggungjaa% memakaikan gelang pengenal pasien dan memastikan ke%enaran data -ang ter=atat di gelang pengenal. ii. !emastikan gelang pengenal terpasang dengan %aik. Jika terdapat kesala&an data5 gelang pengenal &arus diganti5 dan %e%as =oretan. =7 +epala Instalasi * +epala Ruang * +epala >nit i. !emastikan seluru& staf di Instalasi*Ruang *>nit mema&ami prosedur identifikasi pasien dan menerapkann-a. ii. !en-elidiki semua insidens sala& identifikasi pasien dan memastikan terlaksanan-a suatu tindakan untuk men=ega& terulangn-a kem%ali insidens terse%ut. d7 !anajer* +asu%id i. !emantau dan memastikan panduan identifikasi pasien dikelola dengan %aik ole& +epala Instalasi*+epala Ruang*+epala >nit. ii. !enjaga standarisasi dalam menerapkan panduan identifikasi pasien.
3
3. TATA LAKSANA 3.1.
Prsedur Identifikasi Pasien !an" Tidak #en""unakan Ge$an"
Pen"ena$
a7 emua pasien diidentifikasi dengan %enar se%elum mendapatkan perlakuan apapun5 -aitu pendaftaran pasien5 pemeriksaan dokter5 pengam%ilan dara& dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis5 proses pem%erian o%at5 pem%a-aran5 dan pem%erian tindakan lainn-a di ruang lingkup R dr 9tt- s&arto 'atu. %7 aat menan-akan identitas pasien5 selalu gunakan pertan-aan ter%uka5 misaln-a8 ‘Siapa nama Anda?’ 6jangan menggunakan pertan-aan tertutup seperti ‘Apakah nama anda Ibu Anik?’ 7 =7 'ila pasien atau pendamping menjaa% dengan sesuai dengan identitas pasien -ang dimaksud5 maka pendaftaran pasien5 pemeriksaan dokter5 pengam%ilan dara& dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis5 proses pem%erian o%at5 pem%a-aran5 dan pem%erian tindakan lainn-a dapat dilanjutkan pelaksanaann-a.
3.2.
Prsedur Identifikasi Pasien Den"an Ge$an" Pen"ena$.
a7 emua pasien &arus diidentifikasi dengan %enar se%elum pemeriksaan dokter5 pem%erian o%at5 dara&5 atau produk dara&: pengam%ilan dara& dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis: atau pem%erian pengo%atan atau tindakan lainn-a di ruang lingkup R dr 9tt- s&arto 'atu. %7 Pakaikan gelang pengenal di pergelangan tangan pasien -ang d%inan5 jelaskan dan pastikan gelang terpasang dengan %aik dan
n-aman untuk pasien. =7 Pada pasien dengan fistula arterio<ena 6pasien &emodialisis75 gelang pengenal tidak %ole& dipasang di sisi lengan -ang terdapat fistula. d7 Jika tidak dapat dipakaikan di pergelangan tangan5 pakaikan di pergelangan kaki. Pada situasi di mana tidak dapat dipasang di pergelangan kaki5 gelang pengenal dapat dipakaikan di %aju pasien di area -ang jelas terli&at. Hal ini &arus di=atat di rekam medis pasien.
4
"elang pengenal &arus dipasang ulang jika %aju pasien diganti dan &arus selalu men-ertai pasien sepanjang aktu. e7 Pada kondisi tidak memakai %aju5 gelang pengenal &arus menempel pada %adan pasien dengan menggunakan perekat transparan*tem%us pandang. Hal ini &arus di=atat di rekam medis pasien. f7 "elang pengenal &an-a %ole& dilepas saat pasien keluar*pulang dari ruma& sakit. g7 "elang pengenal pasien se%aikn-a men=akup minimal 4 6empat7 detail aji% -ang dapat mengidentifikasi pasien5 -aitu8 i. /ama pasien dengan minimal 2 suku kata. ii. Tanggal la&ir pasien. iii. lamat pasien 6lternatif7. i. /omor Rekam !edis. &. Detail lainn-a adala& arna gelang pengenal sesuai jenis kelamin pasien.1 i.
/ama tidak %ole& disingkat. /ama &arus sesuai dengan -ang tertulis di rekam medis.
j.
Jangan perna& men=oret dan menulis ulang di gelang pengenal. "anti gelang pengenal jika terdapat kesala&an penulisan data.
k. Jika gelang pengenal terlepas5 segera %erikan gelang pengenal -ang %aru. l.
"elang pengenal &arus dipakai ole& semua pasien selama peraatan di ruma& sakit.
m. Jelaskan prosedur identifikasi dan tujuann-a kepada pasien. n. Periksa ulang 3 6tiga7 detail data di gelang pengenal se%elum dipakaikan ke pasien. o. aat menan-akan identitas pasien5 selalu gunakan pertan-aan ter%uka5 misaln-a8 ‘Siapa nama Anda?’ atau ? Tolong se%utkan nama 'apak*I%u*audara ? 6jangan menggunakan pertan-aan ter tutup seperti ‘Apakah nama anda Ibu Anik?’ 7 p. Jika pasien tidak mampu mem%erita&ukan naman-a 6misaln-a pada pasien tidak sadar5 %a-i5 disfasia5 gangguan jia75 erifikasi identitas pasien kepada keluarga * pengantarn-a. Jika mungkin5 gelang pengenal
5
jangan dijadikan satu
>nit -ang menerima transfer pasien &arus menan-akan ulang identitas pasien dan mem%andingkan data -ang diperole& dengan -ang ter=antum di gelang pengenal.
u. Pada kasus pasien -ang tidak menggunakan gelang pengenal5 &al ini dapat dikarenakan %er%agai ma=am se%a%5 seperti8 •
!enolak penggunaan gelang pengenal.
•
"elang pengenal men-e%a%kan iritasi kulit.
•
"elang pengenal terlalu %esar.
•
Pasien melepas gelang pengenal.
. Pasien &arus diinformasikan akan risiko -ang dapat terjadi jika gelang pengenal tidak dipakai. lasan pasien &arus di=atat pada rekam medis. . Jika pasien menolak menggunakan gelang pengenal5 petugas &arus le%i& aspada dan men=ari =ara lain untuk mengidentifikasi pasien dengan %enar se%elum dilakukan prosedur kepada pasien.
3.3.
&arna 'ada Ge$an" Pen"ena$.
a7 +epada seluru& pasien -ang tidak memiliki alergi5 gunakan gelang pengenal sesuai dengan jenis kelaminn-a5 %iru untuk pria dan mera& jam%u untuk anita. %7 emua pasien &arus ditan-akan mengenai alergi -ang dimiliki
6
=7 Jika pasien memiliki alergi5 di%erikan penanda alergi pada gelang -ang dipakai5 dan ria-at alergi ditulis dengan jelas pada status rekam medis 6arna mera&7. d7 >ntuk pasien dengan risiko jatu&5 di%erikan penanda pada gelang dengan pin arna kuning.
3.(.
Prsedur !an" #e%)utu*kan Identifikasi Pasien Den"an +enar.
a7 'erikut adala& %e%erapa prosedur -ang mem%utu&kan identifikasi pasien8 •
Pem%erian o%at
•
Prosedur pemeriksaan radiologi 6rontgen5 dan se%again-a7
•
Interensi pem%eda&an dan prosedur inasif lainn-a
•
Transfusi dara&
•
Pengam%ilan sampel 6misaln-a dara&5 tinja5 urin5 dan se%again-a7
•
Transfer pasien
•
+onfirmasi kematian %7 Para staf R &arus mengkonfirmasi identifikasi pasien dengan %enar dengan menan-akan nama dan tanggal la&ir pasien5 kemudian mem%andingkann-a dengan -ang ter=antum direkam medis dan gelang pengenal. Jangan men-e%utkan nama5tanggal la&ir5 dan alamat pasien dan meminta pasien untuk mengkonfirmasi dengan jaa%an -a * tidak. =7 Jangan melakukan prosedur apapun jika pasien raat inap tidak memakai gelang pengenal. "elang pengenal &arus dipakaikan ulang ole& peraat -ang %ertugas menangani pasien se=ara personal se%elum pasien menjalani suatu prosedur. d7 Identifikasi pasien -ang menjalani prosedur pemeriksaan radiologi8 i. Aperator &arus memastikan identitas pasien dengan %enar se%elum melakukan prosedur5 dengan =ara8 •
!eminta pasien untuk men-e%utkan nama lengkap dan tanggal la&irn-a.
•
Periksa dan %andingkan data pada gelang pengenal dengan rekam medis. Jika data -ang diperole& sama5 lakukan prosedur.
•
Jika terdapat 2 pasien di departemen radiologi dangan nama -ang sama5periksa ulang identitas dengan meli&at tanggal la&irn-a.
ii. Jika data pasien tidak lengkap5 informasi le%i& lanjut &arus diperole& se%elum pajanan radiasi 6eBposure7 dilakukan. e7 Identifikasi pasien -ang menjalani tindakan operasi8 3.4.1. Petugas di kamar operasi &arus mengkonfirmasi identitas pasien 3.4.2. Jika diperlukan untuk melepas gelang pengenal selama dilakukan operasi5 tugaskanla& seorang peraat di kamar operasi untuk %ertanggungjaa% melepas dan memasang kem%ali gelang pengenal pasien. 3.4.3. "elang pengenal -ang dilepas &arus ditempelkan di depan rekam medis pasien
3.,.
Prsedur Pen"a%)i$an dan Pe%)erian Prduk - K%'nen Dara*
a7 Identifikasi5 pengam%ilan5 pengiriman5 penerimaan5 dan pen-era&an komponen dara& 6transfusi7 merupakan tanggungjaa% petugas -ang mengam%il dara&. %7 Dua orang staf R -ang kompeten &arus memastikan ke%enaran8 data demografik pada kantong dara&5 jenis dara&5 golongan dara& pada pasien dan -ang tertera pada kantong dara&5aktu kadaluarsan-a5 dan identitas pasien pada gelang pengenal. =7 taf R &arus meminta pasien untuk men-e%utkan nama lengkap dan tanggal la&irn-a d7 Jika staf R tidak -akin * ragu akan ke%enaran identitas pasien5 jangan lakukan transfuse dara& sampai diperole& kepastian identitas pasien dengan %enar.
3.$.
Prsedur Identifikasi Pada +ai +aru La*ir Atau Nenatus.
!
a7 "unakan gelang pengenal di ekstremitas -ang %er%eda %7 >ntuk %a-i %aru la&ir -ang masi& %elum di%eri nama5 data di gelang pengenal %erisikan jenis kelamin %a-i5 nama i%u5 tanggal dan jam la&ir %a-i5 nomor rekam medis %a-i5 dan modus kela&iran. =7 aat nama %a-i suda& didaftarkan5 gelang pengenal %erisi data i%u dapat dilepas dan diganti dengan gelang pengenal -ang %erisikan data %a-i. d7 "unakan gelang pengenal %erarna mera& muda 6pink7 untuk %a-i perempuan dan %iru untuk %a-i laki
3./.
Pasien Ra0at a$an.
a7 Tidak perlu menggunakan gelang pengenal. %7 e%elum melakukan suatu prosedur* terapi5 tenaga medis &arus menan-akan identitas pasien %erupa nama dan tanggal la&ir. Data ini &arus dikonfirmasi dengan -ang ter=antum pada rekam medis. =7 Jika pasien adala& rujukan dari dokter umum * puskesmas * la-anan kese&atan lainn-a5 surat rujukan &arus %erisi identitas pasien %erupa nama lengkap5 tanggal la&ir5 dan alamat. Jika data ini tidak ada5 prosedur * terapi tidak dapat dilaksanakan. d7 Jika pasien raat jalan tidak dapat mengidentifikasi dirin-a sendiri5 erifikasi data dengan menan-akan keluarga * pendamping pasien.
3..
Pasien Den"an Na%a !an" Sa%a Di Ruan" Ra0at.
a7 Jika terdapat pasien dengan nama -ang sama5 &arus diinformasikan kepada peraat -ang %ertugas setiap kali pergantian jaga.
%7 'erikan la%el * penanda %erupa Cpasien dengan nama -ang sama di lem%ar pen=atatan5 lem%ar o%at
Pasien !an" Identitasna Tidak Diketa*ui.
"
a7 Pasien akan dila%el menurut prosedur setempat sampai pasien dapat diidentifikasi dengan %enar. Pasien akan dila%el dengan CTn*/- F1 &&*%%*t&n 6sesuai tanggal saat itu7. %7 aat pasien suda& dapat diidentifikasi5 %erikan gelang pengenal %aru dengan identitas -ang%enar.
3.14.
Prsedur Identifikasi Pasien Pada Unit Gan""uan i0a.
a7 +apanpun dimungkinkan5 pasien gangguan jia &arus menggunakan gelang pengenal. %7 kan tetapi terdapat &al<&al seperti kondisi pasien atau penanganan pasien -ang men-e%a%kan sulitn-a mendapat identitas pasien dengan %enar se&ingga perlu dipertim%angkan untuk menggunakan metode identifikasi lainn-a. =7 Identifikasi pasien dilakukan ole& petugas -ang dapat diandalkan untuk mengidentifikasi pasien5 dan lakukan pen=atatan di rekam medis. d7 Pada kondisi di mana petugas tidak -akin * tidak pasti dengan identitas pasien 6misaln-a saatpem%erian o%at75 petugas dapat menan-akan nama dan tanggal la&ir pasien 6jika memungkinkan7 dan dapat di=ek ulang pada rekam medis.
3.11.
Pasien !an" #enin""a$.
a7 Pasien -ang meninggal di ruang raat ruma& sakit &arus dilakukan konfirmasi ter&adap identitasn-a dengan gelang pengenal dan rekam medis 6se%agai %agian dari proses erifikasi kematian7. %7 emua pasien -ang tela& meninggal &arus di%eri identifikasi dengan menggunakan 2 gelang pengenal5 satu di pergelangan tangan dan satu lagi di pergelangan kaki. =7 atu salinan surat kematian &arus ditempelkan di kain kafan. alinan kedua &arus ditempelkan di kantong jenaGa& 6%od- %ag7. alinan ketiga disimpan di rekam medis pasien.
10
3.12.
#e$e'as Ge$an" Pen"ena$.
a7 "elang pengenal &an-a dilepas saat pasien pulang atau keluar dari ruma& sakit. %7 ang %ertugas melepas gelang pengenal adala& peraat -ang %ertanggungjaa% ter&adap pasien selama masa peraatan di ruma& sakit. =7 "elang pengenal dilepas setela& semua proses selesai dilakukan. Proses ini meliputi8 d7 pem%erian o%at
(. D5KU#ENTASI. (.1.
Pe$a'ran Insiden - Kejadian Kesa$a*an Identifikasi Pasien.
a7 etiap petugas -ang menemukan adan-a kesala&an dalam identifikasi pasien &arus segera melapor kepada petugas -ang %erenang di ruang raat * departemen terse%ut5 kemudian melengkapi laporan insiden.
11
%7 Petugas &arus %erdiskusi dengan +epala Instalasi atau !anajer mengenai pemili&an =ara ter%aik dan siapa -ang mem%erita&ukan kepada pasien * keluarga mengenai kesala&an -ang terjadi aki%at kesala&an identifikasi. =7 Eonto& kesala&an -ang dapat terjadi adala&8 o
+esala&an pengejaan nama di rekam medis.
o
+esala&an penulisan alamat di rekam medis.
o
+esala&an informasi * data di gelang pengenal.
o
Tidak adan-a gelang pengenal di pasien.
o
!is identifikasi data * pen=atatan di rekam medis.
o
!is identifikasi pemeriksaan radiologi 6rontgen7.
o
!i sidentifikasi &asil pemeriksaan la%oratorium.
o
Registrasi ganda saat masuk ruma& sakit.
o
ala& mem%erikan o%at ke pasien.
o
Pasien menjalani prosedur -ang sala&.
o
ala& pela%elan identitas pada sampel dara&.
d7 +esala&an juga termasuk insidens -ang terjadi aki%at adan-a mis identifikasi5 dengan atau tanpa menim%ulkan %a&a-a5 dan juga insidens -ang &ir terjadi di mana mis identifikasi terdeteksi se%elum dilakukan suatu prosedur. e7 'e%erapa pen-e%a% umum terjadin-a mis identifikasi adala&8 i. +esala&an pada administrasi * tata usa&a o
ala& mem%erikan la%el
o
+esala&an mengisi formulir
o
+esala&an memasukkan nomor * angka pada rekam medis
o
Penulisan alamat -ang sala&
o
Pen=atatan -ang tidak %enar * tidak lengkap * tidak ter%a=a
ii. +egagalan erifikasi o
Tidak adekuatn-a * tidak adan-a protokol erifikasi
o
Tidak mematu&i protokol erifikasi
iii. +esulitan komunikasi
12
o
Ham%atan aki%at pen-akit pasien5 kondisi kejiaan pasien5 atau keter%atasan %a&asa
o
+egagalan untuk pem%a=aan kem%ali dan konfirmasi ulang
o
+urangn-a kultur * %uda-a organisasi
f7 Jika terjadi insidens aki%at kesala&an identifikasi pasien5 lakukan &al %erikut ini8 o
Pastikan keamanan dan keselamatan pasien
o
Pastikan %a&a tindakan pen=ega&an =edera tela& dilakukan
o
Jika suatu prosedur tela& dilakukan pada pasien -ang sala& atau dilakukan di tempat
o
-ang sala&5 para klnisi &arus memastikan %a&a langka&
o
diam%il untuk melakukan prosedur -ang tepat pada pasien -ang tepat.
(.2.
Re6isi Dan Audit.
a7 Panduan ini akan dikaji ulang dalam kurun aktu 2 ta&un. %7 Ren=ana audit akan disusun dengan %antuan komite mutu dan akan dilaksanakan dalam aktu $ %ulan setela& implementasi. udit klinis ini meliputi8
=7
o
Jumla& persentase pasien -ang menggunakan gelang pengenal
o
kurasi dan relia%ilitas informasi -ang terdapat di gelang pengenal
o
lasan mengapa pasien tidak menggunakan gelang pengenal
o
9fikasi =ara identifikasi lainn-a
o
Insidens -ang terjadi dan %er&u%ungan dengan misidentifikasi
etiap pelaporan insidens -ang %er&u%ungan dengan identifikasi pasien akan dipantau dan ditindaklanjuti saat dilakukan reisi ke%ijakan.
13
14
