TERM OF REFERENCE (TOR) KETENTUAN FOKUS REVIEW PADA KETEPATAN WAKTU, KELENGKAPAN BERKAS SERTA DAPAT DIBACANYA CATATAN
I.
PENDAHULUAN Dala Dalam m rangk rangkaa upaya upaya peni pening ngka kata tan n pela pelaya yana nan n kese kesehat hatan an di sara sarana na pela pelayan yanan an
kesehatan, kehadiran perekam medis sangat diperlukan dalam bidang kesehatan. Rekam medi mediss berg bergun unaa untu untuk k menu menunj njan ang g tert tertib ib admi admini nist stra rasi si,, tanpa tanpa didu didukun kung g suat suatu u sist sistem em pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi tersebut dapat berhasil. Sebagai pelaksana rekam medis, kita perlu mengetahui sejarah dan perkembangan rekam medis, dan perubahan apa saja yang terjadi dalam sistem rekam medis. Baik yang terjadi di tingkat nasional maupun internasional. Perubahan tersebut dimulai dari perbaikan catatan kesehatan melalui standarisasi rumah sakit dan organisasi yang telah terjadi sejak zaman dahulu kala. Seirin Seiringnya gnya berkem berkembang bangnya nya zaman, zaman, dalam dalam tahuntahun-tah tahun un belaka belakangan ngan ini terjad terjadii beberapa kali perubahan sebutan untuk orang yang melaksanakan pengelolaan rekam medis sebagaimana perubahan nama sebutan untuk Instalasi Rekam edis. !al ini terjadi karena adanya perhatian dan kesadaran tinggi terhadap pentingnya sistem rekam medis serta adanya suatu pemikiran pemikiran tentang tentang pengembangan pengembangan sistem in"ormasi kesehatan yang terkomputerisasi. Latar Bea!a"# Dalam perkembangan dan kemajuan manajemen administrasi Rumah sakit sekarang ini hampir dapat di pastikan bah#a segala sesuai tergantung kepada #arkat $ dokumen. Baik itu di dunia perusahaan pemerintah atau s#asta. %arkat $ dokumen dianggap sangat berperan penting dalam proses kegiatan organisasi dan sistem yang sering dan masih berlaku di instansi. &rsip &rsip merupak merupakan an bagian bagian penting penting dalam dalam keselu keseluruh ruhan an kegiata kegiatan n organ organisa isasi, si, arsip arsip merupakan suatu bukti dari keseluruhan kegiatan yang ada pada sebuah organisasi.di dalam arsip terkandung banyak sekali sekali in"ormasi in"ormasi,, seperti seperti sejarah sejarah berdirinya berdirinya suatu organisas organisasi, i, kegiatan-kegiatan yang di jalankan, maupun kegiatan-kegiatan yang akan di jalan kan.oleh karna itu arsip dijadikan sebagai ingatan atau rekaman, in"ormasi dan juga sebagai pusat sejarah. kearsipan kearsipan merupakan salah satu proses atau kegiatan kegiatan yang di mulai dari penciptaan, penciptaan, peneriamaan, pengumpulan, pengaturan, pengendalian, pemeliharaan, pera#atan. Penataan dan pera#atan serta e'aluasi menurut suatu sistem yang telah di tentukan. Penataan arsip $ kearsip kearsipan an yang yang berper berperan an pentin penting g dalam dalam jalann jalannya ya sebuah sebuah organ organisa isasi si dan di perluk perlukan an paraturan perundang-undangan agar kegiatan penataan arsip dapat berjalan dengan baik. kear kearsi sipa pan n atau atau kele keleng ngka kapa pan n berk berkas as kear kearsi sipa pan n meru merupa paka kan n sala salah h satu satu unsu unsurr dari dari kesekretari kesekretariatan atan atau ketatausaha ketatausahaan. an. &dministrasi &dministrasi pada kearsipan kearsipan meliputi meliputi dalam suatu pengurusan baik mengenai pengumpulan,pengelompokan,penataan, penyimpanan dan pemusnahan arsip.
II. T$%$a" T$%$a" U&$& (ntuk menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan rekam medis Rumah Sakit Bumi %aras
Bandar )ampung melalui optimalisasi ketentuan "okus re'ie# pada ketepatan #aktu dan kelengkapan berkas rekam medis serta dapat dibacanya catatan T$%$a" K'$$ a. (ntuk mengetahui bagaimana peran kelengkapan berkas rekam medis sebagai sumber in"ormasi yang secara e"isien . (ntuk melaksanakan e'aluasi dan penilaian kepatuhan para pemberi asuhan klinis dalam kelengkapan berkas rekam medis serta dapat di bacanya catatan *. Berkas Rekam medis di tata rapi dan tertib guna memudahkan untuk melihat ri#ayat pasien sebelumnya, ketika ra#at inap kembali. +. (ntuk mengetahui bagaimana peranan berkas rekam medis dalam peningkatan pelayanan prima di rumah sakit
III. Ke#ata" P-!-! &. Pemilahan dan penyusunan berkas rekam medis B. Penyusunan perangkat re'ie# rekam medis *. re'ie# rekam medis tertutup D. Sosialisasi hasil re'ie# rekam medis +. Rapat koordinasi a. Ke#ata" P-!-! . etepatan #aktu pengisian dan pengembalian berkas rekam medis . Pengelompokan berkas rekam medis /. Pengecekan berkas rekam medis 0. kelengkapan berkas rekam medis . R"*a" Ke#ata" . etepatan #aktu pengisian berkas rekam medis dan pengembalian berkas rekam
medis 1 berkas rekam medis diisi lengkap oleh dokter dan pengembalian dalam #aktu kurang dri 0 jam setelah selesai pelayanan ra#at jalan atau setelah selesai pasien ra#at inap . Pengelompokan berkas rekam medis yaitu 1 salah satu berkas rumah sakit yang di kelompokan menjadi satu untuk di cek kelengkapan berkasnya /. Pengecekan berkas rekam medis yaitu 1 melihat kelengkapan
berkas-berkas
medis yang ada dalam berkas rekam medis serta dapat dibacanya catatan 0. elengkapi berkas rekam medis 1 melengkapi setiap berkas yang kurang kelengkapannya dalam berkas rekam medis.
IV. Cara Mea!a"a" Ke#ata" &. Rapat re'ie# rekam medis tertutup berkala B. Pengecekan rekam medis sesuai perangkat re'ie# dan ketepatan #aktu berkas rekam
medis *. Presentasi dan sosialisasi hasil re'ie# rekam medis D. oordinasi dengan unit pelayanan dan komite medis, serta kepera#atan +. Penyusunan panduan dan standar prosedur re'ie# rekam medis a. Pengecekan berkas rekam medis1 . Pengecekan dikelompokkan sesuai di'isi masing-masing . Pengecekan "ormulir medis /. elengkapi ketepatan #aktu pengisian "ormulir-"ormulir rekam medis 0. Pembuatan Pedoman 1 Pedoman SP2 &ssembling
V.
R"*a" Ke#ata" A. Pe&a'a" +a" e"/$$"a" er!a re!a& &e+ 3 Pengumpulan rekam medis ra#at inap secara keseluruhan dalam periode yang
disepakati 3 Pemilahan rekam medis berdasarkan diagnosis dan S terkait /3 Pengambilan sampel rekam medis ra#at jalan sesuai ketentuan yang disepakati, jumlah sampel, dipilah berdasarkan diagnosis dan pelayanan poli terkait B. Pe"/$$"a" era"#!at re0e1 re!a& &e+ 3 Penyusunan dra"t perangkat re'ie# rekam medis ra#at inap tertutup 3 Penyusunan dra"t perangkat re'ie# rekam medis ra#at jalan /3 Pengajuan dra"t perangkat re'ie# rekam medis 03 Re'isi dra"t perangkat re'ie# rekam medis C. re0e1 re!a& &e+ tert$t$ 3 Penyusunan tim re'ie# rekam medis tertutup sesuai keilmuan dan kepentingan yang diharapkan 3 Pengumpulan rekam medis ra#at inap dan ra#at jalan yang telah disusun dan dipilah /3 Persiapan perangkat re'ie# rekam medis ra#at inap dan ra#at jalan 03 Pengecekan berkas rekam medis ra#at inap disesuaikan dengan "orm re'ie# rekam medis ra#at inap 43 Pengecekan berkas rekam medis ra#at jalan disesuaikan dengan "orm re'ie# rekam medis ra#at jalan 53 Pencatatan hasil re'ie# rekam medis 63 +'aluasi D. S-aa 'a re0e1 re!a& &e+ 1) Pelaporan hasil re'ie# rekam medis pada Top management 2) Sosialisasi ke unit terkait secara langsung atau melalui korespondensi 3) onitoring hasil sosialisasi E. Raat !--r+"a a. *ek kelengkapan dokumen$arsip RS Bumi %aras Bandar )ampung 1 . Pedoman Dokumen 1 - S Direktur - Pedoman $ Panduan - SP2 &ssembling 7elengkapan3 - emo$Pemberitahuan$Pengumuman . Sistem pengelolaan Berkas rekam medis1
Persiapan data esekretariatan 1 - S Direktur - Pedoman $ Panduan - SP2 &ssembling VI. Saara" A. elengkapan berkas rekam medis ra#at inap tercapai 89:; B. elengkapan berkas rekam medis ra#at jalan tercapai 89:; C. Pelaksanaan re'ie# rekam medis sesuai jad#al tercapai : :; D. elengkapan berkas dan pencatatan hasil re'ie# dapat dibacanya catatan rekam medis
tercapai ::; E. etepatan #aktu pengisian berkas rekam medis ::; F. onitoring sosialisasi tercapai 8<:;
VII. NO
S!e%ul Pelaksanaan Kegiatan
PROGRAM KER2A
Pen gelompokan Rekam edis
Pengecekan Rekam edis
PROGRAM
Berkas Pengelompokan Dokumen 1 1. Pengecekan dikelompokkan masing-masing . Pembuatan Pedoman - Pedoman - Pembuatan SP2 =erkait Berkas a. Pedoman Dokumen 1 - S Direktur - Pedoman $ Panduan - SP2 &ssemb ling b. Sistem pengelolaan Dokumen 1 . Persiapan data esekretariatan 1 - S Direktur - Pedoman $ Panduan - SP2 &ssemb ling
3
sesuai
di'isi
4
5
TARGET PELAKSANAAN 6 7 8 9 : ;
3<
33
34
VIII.
I=.
E0a$a . Setiap bulan akan di entry data kedalam komputer . Di kelompokan berdasarkan unit pengelolaan /. Pengelompokan dokumen rumah sakit berdasarkan di'isi masing-masing Pe"*atata", ea-ra" +a" E0a$a Ke#ata" a. Pe"*atata" . Pengelompokan berkas rekam medis . Pengecekan berkas rekam medis /. Di lakukan dua bulan sekali 0. Pencatatan melalui "orm re'ie# rekam medis . Pea-ra"
pelaporan berkas rekam medis rumah sakit di laporkan pada akhir bulan *. E0a$a Ke#ata" . engetahui bagaimana peran pengecekan berkas rekam medis saat
=.
pengelompokan dan penyimpanan apakah suda h sesuai dan e"isien . engetahui berkas rekam medis rumah sakit apakah sudah rapi dan tertib /. engetahui saat pelaporan akhir bulan Per"$t$ =erm 2" Re"rence 7=2R3 ini diharapkan menjadi re"erensi untuk kegiatan yang sudah disusun. =2R 7=erm 2" Re"erence3 dapat dijadikan instrument untuk monitoring dan e'aluasi dari suatu kegiatan program RS Bumi %aras Bandar )ampung. !al-hal yang belum jelas dan belum tercatung dalam =2R 7=erm 2" Re"erence3 serta lampiranlampiran
lain
yang
dianggap
perlu
akan
ditentukan
kemudian
dalam
pertanggungja#aban akhir tahun. Dengan demikian arsip$ dokumen rumah sakit menjadi penting dan strategis apabila arsip $ dokumen rumah sakit dapat digunakan sebagai re"erensi untuk pengambilan keputusan, penetapan kebijaksanaan, perencanaan dan penga#asan serta kepentingan lainnya. enyadari akan pentingnya arsip$ dokumen,agar dapat dipergunakan secara optimal diperlukan pengecekan kelengkapan berkas rekam medis yang baik dan benar, sehingga se#aktu-#aktu diperlukan siap dengan cepat, tepat dan lengkap disajikan. Dengan pengecekan kelengkapan yang tepat juga perlu diperhatikan dan keamanan terhadap "isik maupun in"ormasinya untuk itu di lakukan pemeliharaan yang standar dan kontinyu.
Surabaya, >>>>>>>>>.. engetahui
Dr ?irmala Prayogi
enyetujui,
?umbi ediatmapratia, dr. Direktur (tama
