Panduan Pencatatan Dan Pelaporan Isiden Keselamatan

LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR NOMOR : 015/RSIA-ZNB/PER-DIR/IV/20 015/RSIA-ZNB/PER-DIR/IV/2017 17 TENTANG : PANDUAN PENCATATAN DAN KESELAMATAN PASIEN

PELAPORAN

INSIDEN

BAB I DEFINISI A. Latar Belakang

Di Indonesia, setelah pada bulan Juni sampai dengan agustus 2006 PERSI, KKPRS, KARS dan Departemen Kesehatan bekerja sama dengan Becton Dickinson melakukan “Road Show” sosialisasi program keselamatan pasien di 12 kota di hadapan total 461 rumah sakit, terlihat bahwa keselamatan pasien mulai menjadi prioritas di berbagai rumah sakit.

Rumah sakit dapat memilih berbagai program keselamatan pasien mulai dari upaya klasik keselamatan pasien seperti meningkatkan program pengendalian infeksi rumah sakit dengan program “ hand hygiene”, hygiene”, program K3RS, informed consent informed consent , safe blood transfusion transfusion dan sebagainya. Namun sebaliknya rumah sakit (KKPRS) yaitu selain upaya klasik juga upaya baru seperti penerapan 7 langkah keselamatan psien, standar keselamatan pasien. Di samping itu juga upaya diagnostic terhadap laporan insiden keselamatan pasien (IKP) dan yang terakhir pemahaman klasifikasi keselamatan pasien.

Salah satu program yang menjadi dasar keselamatan pasien adalah menekan/ menurunkan menurunkan insiden keselamatan pasien beserta KTD/KNC. Dengan penerapan sistem pelaporan IKP maka rumah sakit dapat menjawa b pertanyaan sebagai berikut :” Apakah rumah sakit dapat mendemonstrasikan bahwa pelayanan rumah sakit anda lebih aman dibandingkan tahun lalu?”

B. Tujuan

1. Tujuan Umum Menurunnya insiden keselmatan pasien (KTD/KNC) dan meningkatnya mutu pelayanan dan keselamatan pasien. 2. Tujuan Khusus

Panduan Pencatatan Pencatatan dan dan Pelapor Pelapor an I nsi den den K eselama eselamatan tan Pasien Pasi en

1

a. Rumah sakit (internal) 1) Terlaksananya system pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan pasien di rumah rumah sakit 2) Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar masalah 3) Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien agar dapat mencegah kejadian yang sama di kemudian hari b. KKP-RS (eksternal) 1) Diperolehnya data /peta nasional angka insiden keselamatan pasien (KTD dan KNC) 2) Diperolehnya pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien bag rumah sakit lain 3) Ditetapkannya langkah-langkah praktis keselamatan pasien untuk rumah sakit di Indonesia

C. Definisi Operasional

1. Keselamatan/ safety Keselamatan/ safety Bebas dari bahay/ risiko (hazard) 2. Bahaya/ Hazard Adalah suatu keadaan, perubahan atau tindakan yang dapat meningkatkan risiko pada pasien a. Keadaan Adalah setiap factor yang berhubungan atau mempengaruhi suatu [eristiwa keselamatan keselamatan pasien/ patient safety event, agent atau personal. b. Agent Adalah suatu substansi, obyek atau system yang menyebabkan perubahan. 3. Keselamatan pasien/ patient pasien/ patient safety safety Pasien bebas dari harm/ harm/ cedera yang t idak seharusnya terjadi atau bebas dari harm yang potensial akan terjadi ( penyakit, cedera fisik/social/ psikologis, cacat, kematian. dll) terkait dengan pelayanan kesehatan. kesehatan. 4. Keselamatan pasien rumah sakit/ hospital pastient safety Suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk asasmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari

Panduan Pencatatan Pencatatan dan dan Pelapor Pelapor an I nsi den den K eselama eselamatan tan Pasien Pasi en

2

insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. System ini mencegah terjadinya cidera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya di lakukan. 5. Cedera/ harm Dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan fungsi tubuh dapat berupa fisik, social dan psikologis. Yang termasuk harm adalah penyakut, cedera, penderitaan, cacat dan kematian. a. Penyakit/ disease Disfungsi fisik atau psikis. b. Cedera/injury Kerusakan jaringan yang disebabkan agent / keadaan. c. Penderitaan/ suffering Pengalaman/ gejala yang tidak menyenangkan termasuk nyeri, malaise, mual, muntah, depresi, agitasi dan ketakutan. d. Cacat/ disability Segala bentuk kerusakan struktur atau fungsi tubuh, keterbatasan aktifitas dan atau restriksi dalam pergaulan sosial yang berhubungan dengan harm yang terjadi sebelumnya atau saat ini. 6. Insiden Keselamatan Pasien (IKP)/ patient safety incident Setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm/ cedera yang seharusnya tidak terjadi. 7. Kejadian Tidak diharapkan/(KTD)/ adverse event Suatu insiden yang mengakibatkan harm/ cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis yang tidak dapat dicegah. 8. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)/ nearmiss Suatu insiden yang tidak menyebabkan cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission), dapat terjadi karena keberuntungan (misal pasien terima suatu obat kontraindikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), karena pencegahan (suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain mengentahui dan

Panduan Pencatatan dan Pelaporan I nsi den K eselamatan Pasien

3

membatalkan sebelum obat diberikan) atau peringanan ( suatu obat dengan overdosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan antidotumnya). 9. Kejadian tidak cedera (KTC) Adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien tetapi tidak menimbulkan cedera dapat terjadi karena “keberuntungan” (misal pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul r eaksi obat), atau “peringanan”( suatu obat dengan reaksi alergi diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan antidotumnya). 10. Kondisi Potensial Cedera (KPS) Kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera tetapi belum terjadi insiden. 11. Kejadian Sentinel ( sentinel event ) Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius, biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima seperti operasi pada bagian tubuh yang salah. Pemilihan kata “sentinel” terkait dengan keseriusan cedera yang terjadi (misalnya amputasi pada kaki yang salah dan sebagainya) sehingga pencarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yang serius pada kebijakan dan prosedur yang berlaku. 12. Laporan Insiden rumah sakit (Internal) Pelaporan secara tertulis setiap kejadian nyaris cedera (KNC) atau kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian tidak cedera (KTC)atau kondisi potensial cedera (KPC) yang menimpas pasien atau kejadian lain yang menimpa keluarga pengunjung maupun karyawan yang terjadi di rumah sakit. 13. Laporan Insiden Keselamatan Pasien KKP-RS (eksternal) Pelaporan secara anonim secara elektronik ke KKP-RS setiap kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian nyaris cedera (KNC) atau kejadian tidak cedera (KTC) atau sentinel event yang terjadi pada pasien setelah dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan solusinya. 14. Analisis Akar Masalah / Root Cause Analysis (RCA) Adalah suatu proses yang berulang yang sistematik dimana factor- factor yang berkontribusi dalam suatu insiden di identifikasi dengan merekontruksi kronologis kejadian menggunakan pertanyaan “kenapa” yang diulang hingga menemukan akar penyebabnya dan penjelasannya. Pertanyaan “kenapa” harus ditanyakan hingga tim investigator mendapatkan fakta bukan hasil spekulasi.

Panduan Pencatatan dan Pelaporan I nsiden K eselamatan Pasien

4

15. Risk grading Merupakan salah satu langkah dalam pengelolaan risiko dengan menentukan level risiko dari dampak probabilitas insiden risiko yang akan dinilai agar dapat menentukan tindak lanjut. 16. Investigasi sederhana Adalah investigasi yang dilakukan sesuai tingkat dan bands risiko. Investigasi sederhana dilakukan pada tingkatan: a. Level Moderat (sedang) Tindakan risiko sedang dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu. Manajer/ Pimpinan Klinis sebaiknya menilai dampak terhadap biaya dan kelola risiko. b. Level Low (rendah) Tindakan risiko rendah dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan dengan prosedur rutin.


5

BAB II RUANG LINGKUP A. Kejadian Sentinel

Adalah sentinel yang menyebabkan kematian atau kerugian atau kecacatan permanen yang bukan karena proses penyakit yang tidak diantisipasi yang seharusnya dapat dicegah. Kejadian sentinel meliputi keadaan sebagai berikut: 1. Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya. 2. Kehilangan fungsi utama (mayor) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya. 3. Kesalahan lokasi, salah prosedur, salah pasien dalam tindakan pembedahan 4. Kejadian penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orangtuanya.

Commented [M1]:

Ketika sentinel events teridentifikasi maka harus dilaporkan segera ke direktur. Setelah kejadian, tim PKRS akan melakukan analisa akar masalah (RCA) selambatlambatnya 2x24 jam untuk menentukan tindakan yang perlu dilakukan. Tim akan melaporkan aktivitasnya kepada direktur utama melalui komite PMKP.

B. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)

Adalah suatu insiden atau kejadian yang menyebabkan cedera atau harm (komplikasi) yang tidak diharapkan sehingga menyebabkan perawatan lebih lama, kecacatan atau kematian yang bukan oleh proses penyakit. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis karena tidak dapat dicegah. Penetapan kejadian tidak diharapkan (KTD) antara lain: 1. Reaksi transfusi di rumah sakit 2. Kejadian serius akibat efek samping obat 3. Kesalahan pengobatan yang signifikan 4. Kesalahan medis (medical error) yang menyebabkan kecacatan dan perpanjangan hari rawat 5. Ketidak cocokkan yang besar (mayor) antara diagnosis pre operasi dan pasca operasi 6. Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat dan anastesi 7. Infeksi yang disebabkan oleh pelayanan kesehatan di rumah sakit (Hais)


6

PMKP 6 EP. 1

8. Kejadian lain misalnya wabah penyakit infeksi/menular 9. Kejadian pasien jatuh 10. Cedera akibat prosedur 11. Cedera akibat penggunaan fasilitas

C. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) dan Kejadian Tidak Cedera (KTC)

Kejadian Nyaris Cedera adalah kejadian yang berpotensi menyebabkan kerugian atau bahya akan tetapi karena faktor keberuntungan hal tersebut tidak terjadi. Kejadian Tidak Cedera adalah insiden yang sudah terpapar kepada pasein tapi tidak menimbulkan cedera. Jenis Kejadian Nyaris Cedera (KNC) sebagai berikut : 1.

Kejadian yang berpotensi menyebabkan cedera yang berkaitan dengan pelayanan kepada psien tetapi dapat dihindari/ dicegah dan perlu dilaporkan kepada tim KPRS. a. Administrasi 1) Kesalahan serah terima psien 2) Ketidaklengkapan pengisian informed consent 3) Ketidaklengkapan identitas pasien 4) Keterlambatan pelayanan proses administrasi b. Farmasi 1) Kesalahan peresepan obat 2) Kesalahan pengeluaran dan pengemasan obat 3) Kekosongan stok obat c. Laboratorium 1) Kesalahan penempatan bahan 2) Kesalahan pengiriman bahan d. Infeksi nasokomial 1) Kekosongan stok hand rub e. Prosedur klinis 1) Prosedur klinis tidak dilakukan ketika dibutuhkan 2) Penundaan jadwal pelaksanaan prosedur klinis 3) Tidak ada penandaan area yang akan dioperasi (site marking) 4) Kesalahan penandaan area yang akan dioperasi (site marking)


7

f. Transfusi darah 1) Kekosongan stok darah dan produk darah 2) Ketidaksesuaian suhu penyimpanan 3) Monitoring suhu penyimpanan tidak dilakukan 4) Monitoring reaksi transfuse tidak dilakukan g. Dokumentasi 1) Kesalahan memasukkan atau menginput data 2) Tulisan tidak dapat dibaca 3) Ketidaksesuaian dalam penggunaan singkatan 4) File rekam medis hilang h. Manajemen organisasi 1) Tidak ada SPO 2) Tidak ada kebijakan i. Nutrisi 1) Kesalahan penyimpanan 2) Pencemaran makanan 3) Kesalahan diet 4) Kesalahan konsistensi 5) Kesalahan pemberian makanan pada pasien j.

Alat medis/ alat kesehatan 1) Alat- alat tidak bersih atau steril 2) Alat – alat tidak tersedia 3) Kesalahan pemakaian alat

k. Perilaku 1) Agresi verbal pasien

2.

Kejadian yang berpotensi menyebabkan kerugian/ bahaya yang tidak berkaitan langsung dengan pelayanan kepada pasien tetapi dapat dihindari/ dicegah dan tidak perlu dilaporkan kepada tim keselamatan pasien rumah sakit tetapi dapat diselesaikan oleh unit terkait antara lain: a.

Kejadian yang berkaitan dengan administrasi keuangan

b.

Kejadian kehilangan barang milik paisen/ keluarga pasien

c.

Kejadian complain/ keluarga


8

3.

Kejadian tidak cedera meliputi: a.

Darah transfusi yang salah alirkan tetapi tidak timbulkan cedera

b.

Obat salah pasien terlanjur di berikan tetapi tidak timbul cedera

D. Kondisi Potensial Cedera

Adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera tapi belum terjadi insiden. Daftar kondisi potensial cedera (KPC) RSIA Zainab pekanbaru: a. Bangunan 1)

Atap bocor

2)

Tembok retak

3)

Plafon retak

4)

Plafon berlubang

5)

Plafon bocor

6)

Ubin pecah/ berlubang

7)

Jendela rusak

8)

Pintu rusak

9)

Pipa air bocor

10) Keran air bocor 11) Lantai basah/ licin 12) Tanda peringatan tidak terpasang saat lantai basah b. Alat non medis 1)

Roda bed/ kursi rusak

2)

Pembatas bed pasien rusak

3)

Pengunci tiang infuse longgar

4)

Tempat duduk rusak

5)

Pengatur naik turun bed rusak/ tidak berfungsi

6)

Kabel listrik tidak rapi

7)

AC bocor

c. Alat medis 1)

Masa kalibrasi alat terlewati

2)

Tensi air raksa bocor

3)

Alat monitor yang rusak/tidak siap pakai

4)

Pisau/gunting medis tidak tajam


9

5) d.

Senter mati/rusak

Laboratorium 1) Alat analisa tidak befungsi/rusak 2) Jarak antar bed terlalu dekat

e. Kamar operasi 1) Kauter tidak berfungsi dengan baik 2) Warmer tidak berfungsi dengan baik f. Kamar bersalin 1)

Inkubator tidak siap pakai/rusak

2)

Alat dopler tidak siap pakai/rusak

g. Obat 1)

Obat high alert tidak tertandai dengan benar

2)

Penyimpanan obat high alert yang tidak benar

3)

Penyimpanan obat tidak sesuai aturan prosedur

4)

Tidak tersedia/tidak lengkap obat emergency setelah digunakan

5)

Penyimpanan obat pasien tidak dilakukan dengan benar

1. Tipe insiden Untuk mengisi tipe insiden harus melakukan analisis dan investigasi terlebih dahulu. Insiden terdiri dari : tipe insiden dan subtype insiden yang dapat dilihat pada table dibawah ini:

No.

1.

Tipe Insiden Administrasi Klinik

Subtipe Insiden

a. Proses

a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k.

Serah terima Perjanjian Daftar tunggu/antrian Rujukan/konsultasi Admisi Keluar/pulang ranap/RS Pindah perawatan (transfer of care) Identifikasi pasien Consent Pembagian tugas Respons terhadap kegawat daruratan

b. Masalah

a. . c. d. e. f.

Tidak performance ketika dibutuhkan Indikasi Tidak lengkap/inadekuat Tidak tersedia Salah pasien Salah proses/ pelayanan


10

2.

3.

Proses/ prosedur Klinik

a.

Proses

b.

Masalah

Dokumenta a. si

b.

4.

Infeksi a. nasokomial (Hospital Associated Infection)

b.

5.

Medikasi/ a. cairan infus

b.

Dokumen yang terkait

a. . c. d. e. f.

Skrining/ pencegahan/ medical check up Diagnosis/ asassment Prosedur/ pengobatan/ intervensi General care/ management Test/investigasi/ specimen/ hasil Belum dipulangkan (detention/ restrain)

a. . c. d. e. f.

Tidak performance ketika dibutuhkan Indikasi Tidak lengkap/ inadekuat Tidak tersedia Salah pasien Salah proses/ pengobatan/ prodsedur salah bagian tubuh/ sisi Order/ permintaan Chart/ rekam medic/ asassment/ konsultasi Check list Form/ sertifikat Instruksi/ informasi/ kebijakan/ SOP Label/ striker/ identifikasi bands/ kartu Surta/ e-mail/rekaman komunikasi Laporan/hasil/ images

a. . c. d. e. f. g. h. a. . c. d.

Dokumen hilang/ tidak tersedia Terlambat mengakses dokumen Salah dokumen/ salah orang Tidak jelas/ membingunkan/ dalam dokumen tidak lengkap

Tipe organisme

a. . c. d. e. f. g.

Bakteri Virus Parasit Protozoa Rickettsia Prion (partikel protein yang infeksius) Organism tidak teridentifikasi

Tipe/ bagian infeksi

a. . c. d. e. f. g. h.

Bloodstream Bagian yang dioperasi Abses Pneumonia Kanul IV Protesis infeksi Drain/ tube urin Jaringan lunak

Masalah

informasi

Medikasi/ cairan a. Daftar medikasi infuse yang terkait . Daftar cairan infuse

Proses penggunaan a. Peresepan medikasi/ cairan . Persiapan/ dispensing infuse c. Pemaketan d. Pengantaran e. Pemberian f. Supply/ pesan g. Penyimpanan h. Monitoring


11

6.

7.

8.

Transfusi darah/ produk darah

Nutrisi

Oksigen/ gas

c.

Masalah

a. Salah pasien . Salah obat c. Salah dosisi / kekuatan / salah formulasi/ presentasi d. Salah rute pemberian e. Salah jumlah / kuantitas f. Salah dispensing label / instruksi g. Kontraindikasi h. Salah penyimpanan i. Omitted Medicine or dose . Obat kadaluarsa k. Adverse drug reaction (reaksi efek samping obat) a. Transfusi darah/ a. Produk selular produk darah terkait . Factor pembekuan (clothing) c. Albumin/ plasma protein d. Immunoglobulin b.

Proses transfuse a. Test pre tranfusi darah/ produk darah . Peresepan terkait c. Persiapan/ dispensing d. Pengantaran e. Pemberian f. Penyimpanan g. Monitoring h. Presentasi/ pemaketan i. Supply/ pesan

c.

Masalah

a. Nutrisi yang terkait

a. . c. d. e. f. g. h. i. . a. .

Salah pasien Salah darah/ produk darah Salah dosis/ frekuensi Salah jumlah Salah label dispensing/ instruksi Kontraindikasi Salah penyimpanan Obat/ dosis yang diabaikan Darah kadaluarsa Efek samping Diet umum Diet khusus Peresepan/ permintaan Persiapan/ manufactur/ proses memasak Supply/ order Presentasi Dispensing/ alokasi Pengantaran Pemberian Penyimpanan

Salah pasien Salah diet Salah jumlah Salah frekuensi Salah konsistensi Salah penyimpanan Daftar oksigen/gas terkait

b.

Proses nutrisi

c.

Masalah

a. . c. d. e. f. g. h.

Oksigen/ gas terkait

a. . c. d. e. f. a.

a.


12

9.

12.

Proses penggunaan a. Label silinder/ warna kode/index pin oksigen/ gas . Peresepan c. Pemberian d. Pengantaran e. Supply/ order f. Penyimpanan

c.

Masalah

Alat medis/ a. alat kesehatan/ Equipment b. property

10.

11.

b.

a.

Jatuh

a. . c. d. e. f. g. h. Tipe alat medis/ alat a. kesehatan

Salah pasien Salah gas Salah rate/flow/ konsentrasi Salah mode pengantaran Kontraindikasi Salah penyimpanan Gagal pemberian Kontaminasi Daftar alat medis/ alat kesehatan

Masalah

e. f. g. h.

Presentasi/ pemaketan tidak baik Ketidaksediaan Inapropiate for task Tidak bersih/ tidak steril Kegagalan/ malfungsi Miskoneksi/ removal User error Tidak kooperatif Tidak pantas/ sikap bermusuhan/kasar Berisiko/ sembrono/ berbahaya Masalah dengan penggunaan substansi/ abuse Menganggu (harassment) Diskriminatif/ berprasangka Berkeliaran, melarikan diri Sengaja mencederai diri, bunuh diri

a. . c. d. a. . c. d.

Agresi verbal Kekerasan fisik Kekerasan seksual Kekerasan terhadap mayat ancaman nyawa Tersandung Slip Kolaps Hilang keseimbangan

a. . c. d. e. f. g. a. . c. d.

Perilaku pasien

b.

Aggression/ assault

a.

Tipe jatuh

b.

Keterlibatan jatuh

Kecelakaan a.

b.

Benturan tumpul

Serangan tusukan

saat a. . c. d. e. f. g. h.

Velbed Tempat tidur Kursi Stretcher Toilet Peralatan terapi Tangga Dibawa/ dibantu oleh orang lain

a. a. . c.

Kontak dengan benda/ binatang Kontak dengan orang Hancur, remuk Gesekan kasar

tajam/ a. Cakaran, sayatan . Tusukan


13

c. Gigitan, sengatan d. Serangan tajam lainnya c.

Kejadian lain

mekanik a. Benturan akobat ledakan bom . Kontak dengan mesin

d.

Peristiwa lain

mekanik a. Panas yang berlebihan . Dingin yang berlebihan

e.

Mekanisme panas

f.

Ancaman pernafasan

g.

Paparan bahan kimia/ a. Paparan listrik/radiasi substansi lainnya . Paparan suara/getaran c. Paparan tekanan udara d. Paparan karena gravitasi rendah

h.

Mekanisme spesifik yang lain menyebabkan cedera

a. . c. d.

Ancaman mekanik pernafasan Tenggelam/hampir tenggelam Pembatasan oksigen- kekurangan tempat Confinement to oxygen- deficient place

pada a. Keracunan bahan kimia atau substansi lain . Bahan kimia korosif

i.

13.

14.

15.

Paparan karena dampak cuaca, bencana alam Infrastruktu a. Keterlibatan struktur/ a. Daftar struktur r bangunan/ bangunan . Daftar bangunan benda lain c. Daftar furniture yang terpasang b. Masalah a. Inadekuat tetap . Damaged/ faulty/ worn Resource/ a. Beban kerja manajemen manajemen yang organisasi berlebihan b. Ketersediaan/ keadekuatan tempat tidur/ pelayanan c. Sumber daya manusia d. Ketersediaan/keadek uatan staf e. Organisasi/ tim f. Protocol/ kebijakan/SOP g. Ketersediaan/ adequacy Laboratoriu a. Pengambilan/ pick m/ patologi up b. Transport c. Sorting d. Data entry e. Processing f. Verifikasi/ validasi g. Hasil


14

Contoh: a. Insiden

: salah pemberian obat (IM menjadi IV)

Tipe insiden

: medikasi

Sub tipe insiden

: proses pemberian medikasi: salah pemberian

Masalah

: salah rute pemberian

b. Insiden

: pasien jatuh dari tempat tidur

Tipe insiden

: jatuh

Sub tipe insiden

: tipe jatuh : slip/terpeleset

Masalah

: toilet

c. Insiden

: tertukar hasil pemeriksaan laboratorium

Tipe insiden

: laboratorium

Sub tipe insiden

: hasil.

2. Analisa penyebab insiden dan rekomendasi a. Penyebab insiden dapat diketahui setelah melakukan investigasi dan analisa baik

investigasi

sederhana

( simple

investigation)

maupun

investigasi

komprehensif ( Root Cause Analysis) b. Penyebab insiden terbagi dua yaitu: 1) Penyebab langsung (immediste/direct cause) Penyebab yang langsung berhubungan dengan insiden/dampak terhadap pasien. 2) Akar masalah ( Root Cause Analysis) Penyebab yang melatar belakangi penyebab langsung (underlying cause) 3. Faktor kontributor Faktor kontributor adalah faktor yang melatarbelakangi terjadinya insiden. Penyebab insiden dapat digolongkan berdasarkan penggolongan faktor kontributor seperti terlihat pada table dibawah ini. Faktor kontributor dapat dipilih lebih dari satu. Faktor contributor, komponen dan subkompeten a. Faktor contributor eksternal/ diluar RS Komponen 1) Regulator dan ekonomi 2) Peraturan dan kebijakan Depkes 3) Peraturan Nasional 4) Hubungan dengan organisasi lain


15

b. Faktor kontributor organisasi dan manajemen Komponen Organisasi dan manajemen

Kebijakan, standard an tujuan

Administrasi Budaya keselamatan SDM dan diklat

c.

Faktor kontributor kerja Komponen Desain dan bangunan

Lingkungan

Peralatan/ sarana/ prasarana

d.

Subkompeten a. Struktur organisasi b. Pengawasan c. Jenjang pengambilan keputusan a. Tujuan dan misi b. Penyusunan fungsi manajemen c. Kontrak service d. Sumber keuangan e. Pelayanan informasi f. Kebijakan diklat g. Prosedur dan kebijakan h. Fasilitas dan perlengkapan i. Manajemen risiko j. Manajemen K3 k. Quality improvement Sistem administrasi a. Attitude kerja b. Dukungan manajemen oleh seluruh staf a. Ketersediaan b. Tingkat pendidikan dan keterampilan staf yang berbeda c. Beban kerja yang optimal, manajemen training/ pelatihan/ refreshing

Subkomponen a. Manajemen pemeliharaan b. Penilaian ergonomic c. Fungsionalitas a. Housekeeping b. Pengawasan lingkungan fisik c. Perpindahan pasien antar ruangan a. Malfungsi alat b. Ketidaktersediaan c. Manajemen pemeliharaan d. Fungsionalitas e. Desain, penggunaan dan maintenance peralatan

Faktor kontributor tim Komponen Supervisi dan konsultasi

Konsistensi Kepemimpinan dan tanggung jawab Respon terhadap insiden

Subkomponen a. Adanya kemauan staf junior berkomunikasi b. Cepat tanggap a. Kesamaan tugas antar profesi b. Kesamaan tugas antar staf yang setingkat a. Kepemimpinan efektif b. Job desc jelas Dukungan setelah insiden


16

e. Faktor kontributor petugas Komponen Kompetensi

Stressor fisik dan mental

Subkomponen a. Verifikasi kualifikasi b. Verifikasi pengetahuan dan keterampilan a. Motivasi b. Stressor mental : efek beban kerja, beban mental c. Stressor fisik : efek beban kerja, gangguan fisik

f. Faktor kontributor tugas Komponen Ketersediaan SOP

Subkomponen a. Prosedur peninjauan dan revisi SPO b. Ketersediaan SPO c. Kualitas informasi d. Prosedur investigasi Ketersediaan dan akurasi hasil test a. Test tidak dilakukan b. Ketidaksesuaian antara interpretasi hasil test Faktor penunjang dalam validasi alat a. Ketersediaan, penggunaan, reliabilitas medis b. Kalibrasi Desain tugas Penyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai SPO

g. Faktor kontributor pasien Komponen Kondisi Personal

Pengobatan Riwayat

Hubungan staf dan pasien

Subkomponen Penyakit yang komples, berat, multikomplikasi a. Kepribadian b. Bahasa c. Kondisi social d. Keluarga Mengetahui risiko yang berhubungan dengan pengobatan a. Riwayat medis b. Riwayat kepribadian c. Riwayat emosi Hubungan yang baik

h. Faktor kontributor komunikasi Komponen Komunikasi verbal

Komunikasi tertulis

Subkomponen a. Komunikasi antar staf junior dan senior b. Komunikasi antar profesi c. Komunikasi antar staf dan pasien d. Komunikasi antar unit departemen Ketidaklengkapan informasi

Contoh: Pasien mengalami luka bakar saat dilakukan fisioterapi. Petugas fisioterapi adalah petugas yang baru bekerja 3 bulan di RS X. hasil investigasi ditemukan: 1) Penyebab langsung a) Peralatan/ sarana/ prasarana: intensitas berlebihan pada alat transduser


17

b) Petugas: fisioterapis kurang memahami prosedur penggunaan alat 2) Akar penyebab masalah a) Peralatan/ sarana/ prasarana: manajemen pemeliharaan/ maintenance alat tidak ada b) Manajemen (diklat): tidak pernah diberikan training dan orientasi 3) Rekomenasi/ solusi Bisa dibagi atas: a) Jangka pendek b) Jangka mengah c) Jangka panjang


18

BAB III TATA LAKSANA A. Tujuan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

1. Tujuan umum Menurunnya insiden keselamatan pasien (KTD/KNC) dan k rumah sakit di Indonesiameningkatnya mutu pelayanan dan keselamatan pasien. 2. Tujuan Khusus a. Rumah sakit (internal) 1) Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan psien di rumah sakit 2) Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar masalah 3) Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien agar dapat mencegah kejadian yang sama di kemudian hari b. KPP-RS (eksternal) 1) Diperolehnya data/ peta nasional angka insiden keselamatan pasien (KTD dan KNC) 2) Diperolehnya pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien bagi rumah sakit lain 3) Di tetapkannya langkah-langkah praktis keselamatan pasien untuk rumah akit di Indonesia

B. Manfaat Laporan IKP

1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumahsakit 2. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat 3. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit 4. Terlaksananya program- program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian tidak diharapkan

C. Jenis IKP yang Harus Dilaporkan

1. Kejadian Tidak diharapkan (KTD)/ adverse event Suatu insiden yang mengakibatkan harm/ cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil dan bukan


19

karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis yang tidak dapat dicegah. 2. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)/ Nearmiss Suatu insiden yang tidak dapat menyebabkan cedera ada pasien akibat meakanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission) dapat terjadi karena “ keberuntungan” (misal : pasien terima suatu obat kintraindikasi tetapi tidak timbul reaksi obat, karena “pencegahan” (suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan membatalkan sebelum obat diberikan) atau “peringanan” (suatu obat dengan overdosisi lethal diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan antidotumnya). 3. Kejadian Tidak Cedera (KTC) Adalah insiden yang sudah terpapa ke pasien, tetapi tidak menimbulkan cedera dapat terjadi karena “kebruntungan” (misal pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat) atau “peringanan” (suatu obat dengan overdosisi lethal diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan antidotumnya). 4. Kondisi Potensial Cedera (KPC)/ reportable circumstance Kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden. 5. Kejadian Sentinel (sentinel event) Kuatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius, biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak diterima seperti : operasi pada bagian tubuh yang salah. Pemilihan kata “sentinel” terkait dengan keseriusan cedera yang terjadi (misalnya amputasi pada kaki yang salah dan sebagainya) sehingga pencarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yang serius pada kebijakan dan prosdur yang berlaku.

D. Pembuat Laporan IKP

Setiap petugas rumah sakit yang menemukan insiden yang berhubungan dengan keselamatan pasien wajib melaporkan insiden tersebut ke atasan langsung tempat ditemukannya insiden dan diteruskan ke sub komite keselamatan pasien maksimal 2x24 jam.


20

E. Tata Cara Pelaporan

1. Pelaporan IKP internal RS a. Apabila terjadi suatu insiden (KTD/KTC/KNC/KPC) dirumah sakit wajib segera ditindaklanjuti/ dicegah/ ditangani untuk mengurangi ampak/ akibat yabg tidak diharapkan. b. Setelah ditiindaklanjuti, segera buat laporan insiden dengan mengisi formulr laporan insiden pada akhir jam kerja/ shift kepada atasan langsung (paling lambat 2x24 jam), jangan menunda laporan. c. Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada atasan langsung pelapor. d. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko terhadap insiden yang dilaporkan. e. Hasil grading akan menetukan bentuk investigasi dan analisa yang akan dilakukan sebagai berikut : Grade biru

:

investigasi

sederhana oleh

atasan

langsung,

waktu

investigasi

sederhana

atasan

langsung,

waktu

maksimal 1 minggu Grade hijau

:

oleh

maksimal 2 minggu Grade kuning

: investigasi komprehensif/ analisis akar masalah/ RCA oleh

tim KP di rumah sakit, waktu maksimal 45 hari Grade merah

:investigasi komprehensif/ analisis akar msalah/ RCA oleh

tim KP di rumah sakit, waktu maksimal 45 hari f. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan laporan insiden dilaporkan ke tim KP di RSIA Zainab. g. Tim Keselamatan Pasien (KP) di RSIA Zainab akan menganalisa kembali hasil investigasi dan laporan insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan regrading h. Untuk grade kuning/ merah tim KP di RS akan melakukan amalisis akar maslah/Root Cause Analysis (RCA) i.

Setelah melakukan RCA, tim KP di RS akan membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta “pembelajaran” berupa petunjuk/ safety alert untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.

j.

Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaorkan kepada direksi


21

k. Rekomendasi untuk “perbaikan dan pembelajaran” diberikan umpan balik kepada unit kerja terkait. l.

Unit kerja membuat analisa dan tren kejadian di satuan kerjanya masingmasing

m. Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh tim KP di RS. 2. Pelaporan Insiden ke KNKPRS (Komite Nasional Keselamatan Pasien di Rumah Sakit) a. Laporan hasil investigasi sederhana oleh tim KP di RS (internal)/ pimpinan RS ke KKP-RS dengan mengisi formulir laporan insiden keselamatan pasien. b. Laporan di kirim ke KNKP-RS lewat POS atau kurir ke alamat

Sekretariat KNKP-RS d/a Kantor PERSI: Jl. Boulevard Arta Gading Blok A-7 No. 28 Kelapa Gading- Jakarta Utara 14240 Telp. (021) 45845303/304

F. Tata Cara Analisis IKP

Banyak metode yang digunakan untuk mengidentifikasi risiko salah satu caranya adalah dengan mengembangkan sistem pelaporan dan sistem analisis. Dapat dipastikan bahwa sistem pelaporan akan mengajak semua orang dalam organisasi untuk peduli akan bahaya. Potensi bahaya yang dapat terjadi kepada pasien. Pelaporan juga penting digunakan untuk monitor upaya pencegahan terjadinya error sehingga diharapkan dapat mendorong dilakukannnya investigasi selanjutnya. 1. Mengapa pelaporan itu penting? Karena pelaporan akan menjadi awal proses pembelajara untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali 2. Siapa yang membuat laporan insiden a. Siapa saja atau semua staf RSIA Zainab yang pertama menemukan kejadian b. Siapa saja atau semua staf yang terlibat dalam kejadian 3. Bagaimana memulainya Dibuat sistem pelaporan insiden di RSIA Zainab meliputi kebijakan, alur pelaporan, formulir pelaporan dan prosdur pelaporan yang harus disosialisasikan pada seluruh karyawan. 4. Apa yang harus dilaporkan?


22

Insiden yang dialporkan adlah kejadian yang sudah terjadi, potensial terjadi, ataupun yang nyaris terjadi. 5. Bagaiaman cara membuat laporan? Karyawan yang diberika pelatihan mengenai sistem pelaporan insiden mulai dari maksud, tujuan dan manfaat laporan, alur pelaporan, bagaimna cara mengisi formulir laporan insiden, kapan harus melaporkan, pengertian- pengertian yang digunakan dalam sistem pelaporan dan cara menganalisa laporan. 6. Masalah yang dihadapi dalam laporan insiden: a. Laporan dipersepsikan sebagai “ pekerjaan perawat” b. Laporan sering disembunyikan/ under report karena takut disalahkan c. Laporan sering terlambat d. Bentuk laporan miskin data karena adanya budaya blame culture 7. Apa sebenarnya hubungan akreditasi dengan pelaporan insiden keselamatan pasien? Standar keselamatan pasien harus diterapkan rumah sakit yaitu adanya panduan dari 9 parameter yang terapat dalam instrument akreditasi administrasi dan manajemen serta pelayanan medis, pelaporan insiden keselamatan pasien baik internal maupun eksternal (ke KKP-RS) wajib dilakukan rumah sakit sesuai ketentuan dalam akreditasi rumah sakyt.

G. Analisa Matriks Grading Risiko

Penilaian matriks risiko adalah suatu metode amalisa kualitatif untuk menentukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan dampak dan probabilitasnya. 1. Dampak (consequance) Penilaian dampak/ akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat yang dialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal (tabel 1) 2. Probabilitas/frekuensi/ likehood Penilaian tingkat probabilitas/ frekuensi risiko adalah seberapa seringnya insiden tersebut terjadi (tabel 2)


23

Tabel 1 penilaian dampak klinis/ konsekuensi/ severity Level 1 2

I nsignifi cant

Deskripsi

3

Moderate

Contoh Deskripsi Tidak ada cedera Cedera ringan Dapat diatasi dengan pertolongan pertama Cedera ringan

Minor 

Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual secara reversibel dan tidak berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya 

4

Major

Setiap kasus yang memperpanjang perawatan Cedera luas/ berat

Kehilangan fungsi utama permanen (motorik, sensorik, psikologis, intelektual) / irreversibel, tidak berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit yang mendasarinya 

5

Cathastropic

Tabel 2 penilaian probabilitas/ frekuensi Level

Frekuensi

Kejadian aktual

1

Sangat Jarang

Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun

2

Jarang

Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun

3

Mungkin

Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun

4

Sering

Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun

5

Sangat Sering

Terjadi dalam minggu / bulan

Setelah dampak dan probabilitas diketahui dimasukkan dalam tabel matriks grading risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari wana bands risiko. a. Skor risiko Skor risiko = Dampak x probability Cara menghitung skor risiko: Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko (tabel 3) 1) Tetapkan frekuensi pada kolom kiri 2) Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan 3) Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan dantara frekuensi dan dampak.


24

b. Bands risiko Bands risiko dalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu: biru, hijau, kuning dan merah. Waena bands akan menentukan investigasi yang akan dilakukan (tabel 4) 1) Bands biru dan hijau: investigasi sederhana 2) Bands kuning dan merah: investigasi komprehensif

WARNA BANDS : HASIL PERTEMUAN ANTARA NILAI DAMPAK YANG DIURUT KE BAWAH DAN NILAI PROBABILITAS YANG DIURUT KE SAMPING KANAN

CONTOH :

Pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal, kejadian seperti ini di rumah sakit X terjadi 2 tahun yang lalu. Nilai dampak

: 5 (katastropik) karena pasien meninggal

Nilai probabilitas

: 3 (mungkin terjadi) karena pernah terjadi 2 tahun yang lalu

Skoring risiko

: 5 5 x 3 = 15

Warna bands

: merah (ekstrim)

Tabel 3 matriks grading risiko

Probabilitas

Tdk Signifikan 1

Minor 2

Moderat 3

Mayor 4

Katastropik 5

Sangat Sering Terjadi (Tiap mgg /bln) 5

Moderat

Moderat

Tinggi

Ekstrim

Ekstrim

Sering terjadi (Bebrp x /thn) 4

Moderat

Moderat

Tinggi

Ekstrim

Ekstrim

Mungkin terjadi (1-2 thn/x) 3

Rendah

Moderat

Tinggi

Ekstrim

Ekstrim

Jarang terjadi (2-5 thn/x) 2

Rendah

Rendah

Moderat

Tinggi

Ekstrim

Sangat jarang sekali (>5 thn/x) 1

Rendah

Rendah

Moderat

Tinggi

Ekstrim


25

Tabel 4 tindakan sesuai tingkat dan bands risiko Level/ bands Ekstrim ( sangat tinggi)

High (tinggi)

Moderate (sedang)

Low (rendah)

Tindakan Risiko ekstrim , dilakukan RCA paling lama 45 hari membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke direktur Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari. Kaji dengan detail dan perlu tindakan segera serta membutuhkna perhatian top manajemen. Risiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu. Manajer/ pimpinan klinis sebaiknya menilai dampak terhadap biaya dan kelola risiko. Risiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu di selesaikan dengan prosedur rutin.

H. Investigasi Sederhana

Adalah investigasi yang dilakukan sesuai tingkat dan bands risiko. Investigasi sederhana dilakukan pada tingkatan : 1. Level moderat (sederhana) Tindakan risiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu. Manajer/ pimpinan klinis sebaiknya menilai dampak terhadap biaya dan kelola risiko. 2. Level low ( rendah) Tindakan risiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu di selesaikan dengan prosedur rutin.

I. Root Cause Analysis (RCA)

Adalah suatu proses yang berulang yang sistematik dimana faktor- faktor yang berkontribusi dalam suatu insiden di identifikasi dengan merekontruksi kronologis kejadian menggunakan pertanyaan “kenapa” yang diulang hingga menemukan akar penyebab dan penjelasannya. Pertanyaan “kenapa” harus ditanyakan hingga tim investigator mendapatkan fakta, bukan hasil spekulasi.


26

BAB IV DOKUMENTASI

1. Format Laporan Insiden Internal. 2. Format Laporan KPC. 3. Format Penilaian Risiko Jatuh.

Pekanbaru,02 April 2017 Direktur ,

dr. Dian Larassati, CIMI NIK. 2014001652


27

Panduan Pencatatan Dan Pelaporan Isiden Keselamatan

Recommend Documents