LBM SKILL LAB
IV Pencatatan dan Pelaporan
TB (P2TB)*
Modul Pernafasan
Diambil dari Pedoman Nasional Penan!lanan Penan!lanan T!berc!losis T!berc!losis Departemen Kese"atan #ep!bli$ Indonesia% &eta$an $e '% a$arta% 22
Pet!n!$ Pra$ti$!m
S$enario+
Pada bulan Januari 2009, ada 8 orang pasien datang ke Puskesmas Anda dengan berbagai gejala dan karakteristik TB. Pasien tersebut adalah:
asno, !2 tahun, berobat TB untuk "ang pertama kalin"a tanggal 2 Januari 2009 dengan diagnosa TB paru BTA positi#. $ando"o, 29 tahun, berobat TB untuk "ang pertama kalin"a tanggal % Januari 2009 dengan diagnosa lim#adenitis TB.
Tar"ono, && tahun, berobat setelah & bulan laman"a tidak berobat dan tidak menghabiskan regimen pengobatan kategori ' (sebagai penderita baru TB paru BTA positi#) "ang diberikan oleh dokter sebelumn"a, datang tanggal '' Januari 2009.
arsinah, 29 tahun, berobat TB untuk "ang ke*& kalin"a dengan diagnosa terakhir TB paru BTA BTA negati# rontgen positi#, datang tanggal '& Januari 2009.
+inah, !9 tahun, berobat TB untuk "ang pertama kalin"a tanggal '% Januari 2009 dengan diagnosa TB milier berat dengan pemeriksaan BTA positi#. Pasien ini kemudian dirujuk ke - /aerah.
/ar"ono, &8 tahun, berobat TB untuk "ang pertama kalin"a tanggal '9 Januari 2009 dengan BTA negati# dan rontgen positi#, serta keadaan umum tampak sakit berat.
una1an, !! tahun, berobat setelah bulan tidak menghabiskan regimen pengobatan sebelumn"a dengan diagnosa terakhir TB paru BTA positi#, datang pada tanggal 22 Januari 2009.
T!as T!as ,nt!$ Ma"asis-a +
/alam 1aktu '30 menit mahasis1a memba4a buku petunjuk skill lab.
/alam '30 menit berikutn"a mahasis1a berpasangan mendiskusikan kasus di atas. /alam '30 menit berikutn"a masing*masing kelompok ke4il mempresentasikan hasil diskusin"a.
P.N&ATA P.N&ATATAN DAN D AN P.LAP/#AN P.L AP/#AN TB (P2TB) (P 2TB)
Pen4atatan dan pelaporan merupakan salah satu elemen "ang sangat penting dalam sistem in#ormasi penanggulangan TB5. ntuk itu pen4atatan 6 pelaporan perlu dilakukan berdasar klasi#ikasi dan tipe penderita. -emua unit pelaksana program penanggulangan TB5 harus melaksanakan suatu sistem pen4atatan dan pelaporan "ang baku.
0orm!lir pencatatan dan pelaporan 1an di !na$an dalam penan!lanan TB& Nasional adala"+
TB 0'. 7artu pengobatan TB TB 02. 7artu identitas penderita TB 0&. egister TB kabupaten
TB 0!. 0!. egis egiste terr abor aborat ator oriu ium m TB TB 0. ormulir permohonan laboratorium TB untuk pemeriksaan dahak TB 0%. /a#tar tersangka penderita (suspek) "ang diperiksa dahak -PTB 0. aporan tri1ulan Penemuan Penderita Baru dan 7ambuh TB 08. aporan tri1ulan $asil Pengobatan Penderita TB Paru "ang terda#tar '2 * ' bulan lalu TB 09. ormulir rujukan;pindah penderita TB '0. '0. ormulir ormulir hasil hasil akhir akhir pengobat pengobatan an dari dari penderita penderita TB pindaha pindahann
TB ''. aporan Tri1ulan $asil Pemeriksaan /ahak Akhir Tahap Tahap
TB '2. '2. ormul ormulir ir Pengir Pengirima imann -ediaan -ediaan ntuk ntuk 5ross 5ross 5he4k 5he4k
TB '&. '&. aporan aporan Penerimaa Penerimaann dan Pemakaian Pemakaian =AT =AT di kabupaten kabupaten
Disampin orm!lir terseb!t diatas terdapat orm!lir sebaai beri$!t+
ekapitulasi TB 0 kabupaten ; kota ( blok ' 6 blok 2)
ekapitulasi TB 08 kabupaten ; kota (Penderita Baru BTA positi#, Penderita 7ambuh, dan Penderita Baru BTA negati# ontgen positi#)
ekapitulasi TB '2 kabupaten ; kota dan propinsi
ekapitulasi TB '' per kabupaten ; kota dan propinsi (Penderita Baru BTA Positi#, Penderita 7ambuh, dan agal).
ekapitulasi TB '& propinsi.
2
: >ama lengkap : Tulis lengkap : Tulis lengkap, kemudian dalam kurung tulis status P+= tersebut, misaln"a: (petugas kesehatan), (kader), dll. : Tulis lengkap. : Tahun mulai pengobatan.
: /iisi oleh 1asor, sesuai nomor register TB kabupaten;kota (T.0&). : >ama unit "ang memberi pengobatan.
Pencatatan dan pelaporan pada masin3masin tin$at pela$sana+
I4 P.N&ATATAN DI ,NIT P.LA5ANAN K.S.6ATAN
P7 misaln"a Puskesmas, umah -akit,. BP!, klinik dan dokter praktek s1asta dalam melaksanakan pen4atatan, dapat menggunakan #ormulir sebagai berikut:
7artu pengobatan TB (TB.0'),
7artu identitas penderita (TB.02), ormulir permohonan laboratorium TB untuk pemeriksaan dahak (TB.0), /a#tar tersangka penderita (suspek) "ang diperiksa dahak -P- (TB.0%), ormulir rujukan;pindah penderita (TB 09)
ormulir hasil akhir pengobatan dari penderita TB pindahan (TB.'0)
P7 diharuskan melakukan pen4atatan semua kegiatan "ang dilaksanakan dan tidak di1ajibkan membuat laporan. Petugas kabupaten ; kota akan mengambil data "ang dibutuhkan dan mengisi dalam buku egister TB 7abupaten (orm TB.0&) sebagai bahan laporan "ang pelaksanaann"a dilakukan se4ara rutin. P7 "ang ban"ak penderitan"a, misaln"a umah sakit, dapat menggunakan buku pen4atatan seperti Buku egister TB kabupaten (TB.0&), tetapi untuk nomor register diisi sesuai dengan nomor register "ang diberikan oleh kabupaten;kota.
P.N&ATATAN DI LAB/#AT/#I,M P#M ; PPM 7 #S ; BP8
aboratorium "ang melakukan pe1arnaan pemba4aan sediaan dahak BTA menggunakan #ormulir pen4atatan:
egister aboratorium TB (ormulir TB.0!)
ormulir Permohonan aboratorium TB ntuk Pemeriksaan /ahak (TB.0) bagian ba1ah (mengisi hasil pemeriksaan).
P.N&ATATAN DAN P.LAP/#AN DI KAB,PAT.N ; K/TA
/inas 7esehatan 7abupaten;7ota menggunakan #ormulir pen4atatan dan pelaporan sebagai berikut: egister TB kabupaten (ormulir TB.0&)
aporan Tri1ulan Penemuan Penderita Baru dan 7ambuh (ormulir TB.0) aporan Tri1ulan $asil Pengobatan (ormulir TB.08) aporan Tri1ulan $asil 7on?ersi (7ruk Akhir Tahap
aporan Penerimaan dan Pemakaian =AT di daerah 7abupaten;7ota (ormulir TB.'&)
P.N&ATATAN DAN P.LAP/#AN DI P#/PINSI
Propinsi menggunakan #ormulir pen4atatan dan pelaporan sebagai berikut: ekapitulasi TB.0 blok ' per kabupaten;kota.
ekapitulasi TB.0 blok 2 per kabupaten;kota.
ekapitulasi TB.08 "ang dibuat tersendiri untuk tiap tipe penderita per kabupaten;kota. ekapitulasi TB.'' "ang dibuat tersendiri untuk tiap tipe penderita per kabupaten;kota. ekapitulasi TB.'2 propinsi (ekapitulasi Analisis $asil 5ross 5he4k propinsi) per kabupaten;kota.
Pet!n!$ &ara Penisian 0orm!lir Pencatatan Dan Pelaporan
I4 0/#M,LI# TB49 (KA#T, P.N:/BATAN TB&)
7artu ini disimpan di nit Pela"anan 7esehatan (Puskesmas, -, BP!, dan lain*lain) dimana penderita tersebut mendapat pengobatan.
>ama Penderita
Alamat engkap >ama Penga1as Pengobatan;P+=
Alamat lengkap P+=
Tahun >o. eg. TB 7abupaten >ama nit Pela"anan 7esehatan
&
Jenis 7elamin
mur
: Beri tanda ü pada kotak "ang sesuai.
: Tulis umur penderita dalam tahun.
Parut B5
: Beri tanda ü pada kotak "ang sesuai.
i1a"at Pengobatan sebelumn"a : Beri tanda ü pada kotak "ang sesuai. 7lasi#ikasi Pen"akit
: Beri tanda ü pada kotak "ang sesuai. Jika pilihan pada kotak @kstra
Paru, tulislah dimana lokasin"a, misaln"a kelenjar lim#e.
Klasifikasi Penyakit :
Tuberkulosis paru : adalah tuberkulosis yang menyerang jaringan paru, tidak termasuk pleura (selaput paru). Berdasarkan hasil pemeriksaan dahak, TBC paru dibagi dalam: Tuberkulosis paru BTA positif. Sekurangkurangnya ! dari " spesimen dahak S#S hasilnya BTA positif $ Spesimen dahak S#S hasilnya BTA positif dan foto rontgen dada menunjukkan gambaran tuberkulosis aktif. Tuberkulosis paru BTA negatif. #emeriksaan " spesimen dahak hasilnya BTA negatif dan foto rontgen dada menunjukkan gambaran tuberkulosis aktif. Tuberkulosis ekstra paru : adalah tuberkulosis yang menyerang organ tubuh selain paru. TBC ekstra paru dibagi berdasarkan tingkat keparahannya TBC ekstra paru ringan %isalnya TBC kelenjar limfe, pleuritis eksudati&a unilateral, tulang (ke'uali tulang belakang), sendi, dan kelenjar adrenal. TBC ekstra paru berat %isalnya meningitis, milier, perikarditis, peritonitis, pleuritis eksudati&a duple, TBC tulang belakang, TBC usus, TBC salurang ken'ing dan alat kelamin.
5atatan : Tulis hasil pemeriksaan lain "ang dilakukan misaln"a rontgen, tulis
nomor #oto, tanggal pemeriksaan, dan kesimpulan basil ba4aann"a,
demikian juga hasil pemeriksaan lain seperti biopsi dll. Tipe Penderita : Beri tanda
ü pada
kotak "ang sesuai. Jika pilihan pada kotak lain*lain,
sebutkan tipen"a misaln"a agal.
Tipe Penderita:
asus Baru : adalah penderita yang belum pernah diobati dengan *bat Anti Tuberkulosis (*AT) atau sudah pernah menelan *AT kurang dari $ bulan ("+ dosis harian). #indahan : adalah penderita yang sedang mendapat pengobatan di suatu # lain dan kemudian pindah berobat ke # ini. #enderita tersebut harus memba-a Surat ujukan (/ormulir TB +0). #engobatan setelah lalai : adalah penderita yang sudah berobat paling kurang $ bulan, dan berhenti ! bulan atau lebih, kemudian datang kembali berobat. mumnya penderita tersebut kembali dengan hasil pemeriksaan dahak BTA positif. ambuh : adalah penderita tuberkulosis yang sebelumnya sudah pernah mendapatkan pengobatan tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh, kemudian kembali lagi berobat dengan hasil pemeriksaan dahak BTA positif. 1ainlain : 2agal Adalah penderita BTA positif yang masih tetap positif atau kembali menjadi positif pada akhir bulan ke 3 (satu bulan sebelum akhir pengobatan) atau lebih. Adalah penderita dengan hasil BTA negatif rontgen positif menjadi BTA positif pada akhir bulan ke ! pengobatan. asus kronis Adalah penderita dengan hasil pemeriksaan masih BTA positif setelah selesai pengobatan ulang kategori !.
Pemeriksaan 7ontak -erumah : Tulis nama, jenis kelamin, umur dari semua orang "ang tanggal
serumah dengan penderita BTA positi#. akukan pemeriksaan sesuai
petunjuk, kemudian tulislah tanggal dan basil pemeriksaan tersebut. $asil Pemeriksaan /ahak : $asil tersebut harus ditulis sesuai baris dari bulan pemeriksaan "ang
dilakukan, misaln"a baris bulan 0 (a1al) untuk pemeriksaan a1al
(kepentingan diagnosis). Baris bulan ke 2 untuk pemeriksaan pada
akhir bulan ke 2, dan seterusn"a.
!
Tanggal : Adalah tanggal gradasi tertinggi. >o. eg. ab : >omor egister ab sesuai #ormulir TB.0 "ang dikirim kembali ke
Anda oleh laboratorium "ang memeriksa. BTA : Tulis basil tingkat positi# (gradasi) "ang tertinggi (misal : à ditulis
2, à ditulis &).
Pembacaan Hasil:
#emba'aan hasil pemeriksaan sediaan dahak dilakukan oleh laboratorium dengan menggunakan skala 4AT15 (4nternational nion Against Tuber'ulosis and 1ung 5isease) sebagai berikut: Tidak ditemukan BTA dalam $++ lapang pandang, disebut negatif. 5itemukan $0 BTA dalam $++ lapang pandang, dituli s jumlah kuman yang ditemukan. 5itemukan $+00 BTA dalam $++ lapang pandang, disebut 6 atau ($6). 5itemukan $$+ BTA dalam $ lapang pandang, di sebut 66 atau (!6). 5itemukan 7 $+ BTA dalam $ lapang pandang, disebut 666 atau ("6), minimal diba'a !+ lapang pandang.
BB (7g)
: Berat badan penderita (dalam kg).
Tahap
: Beri tanda ü pada kotak kategori obat "ang sesuai.
7olom Pemberian =bat
: /i kolom bulan, tulis nama bulan pengobatan. /i kotak*kotak tanggal,
beri tanda ü jika penderita datang mengambil obat atau pengobatan
diba1ah penga1asan petugas. Jika obat diba1a pulang dan ditelan
sendiri dirumah, beri tanda (garis lurus) pada kotak*kotak tersebut
seban"ak jumlah obat "ang diberikan, misaln"a diberi ! blister maka
beri tanda garis lurus pada ! kotak.
5ontoh :
tanggal
% 8
9 '0
'' '2 '&
tanda C C
6alaman $e 2 (baian bela$an) orm!lir TB49+
Tahap anjutan
: Beri tanda C pada kotak kategori obat "ang sesuai.
7olom pemberian obat
: 5ara pengisiann"a hampir sama seperti . pada tahap intensi#. Pada
kotak tanggal beri tanda ü jika penderita datang mengambil obat atau pengobatan diba1ah penga1asan petugas kesehatan. Beri tanda (strip) pada setiap Dkotak tanggalD dimana obat akan diminum dan diberikan untuk diba1a pulang. 5ara pengisian seperti di atas.
Pengobatan TBC :
5iberikan dalam ! tahap, yaitu : Tahap intensif #ada tahap intensif, penderita mendapat obat setiap hari dan dia-asi langsung untuk men'egah terjadinya kekebalan terhadap semua *AT, terutama ifampisin. Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan se'ara tepat, biasanya penderita menular menjadi tidak menular dalam kurun -aktu ! minggu. Sebagian besar penderita TBC BTA positif menjadi BTA negatif (kon&ersi) pada akhir pengobatan intensif.
Tahap lanjutan
#ada tahap lanjutan penderita mendapat jenis obat lebih sedikit, namun dalam jangka -aktu yang lebih lama. 8ahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persisten (dormant) sehingga men'egah terjadinya kekambuhan.
Panduan OAT yang digunakan Indonesia oleh Program asional Penanggulangan TBC:
ategori $ (!9;<=9"") *bat tersebut diberikan setiap hari selama ! bulan (!9;), kemudian diteruskan dengan tahap lanjutan diberikan tiga kali dalam seminggu selama = bulan (=9""). *bat ini diberikan untuk: #enderita baru TBC #aru BTA #ositif #enderita TBC #aru BTA >egatif ontgen #ositif yang ?sakit berat@ #enderita TBC ;kstra #aru berat
ategori ! (!9;S<9;<39"";")
Tahap intensif diberikan selama " bulan, yang terdiri dari ! bulan 9; dan suntikan Streptomisin setiap hari di #. 5ilanjutkan satu bulan 9; setiap hari. Setelah itu diteruskan tahap lanjutan selama 3 bulan dengan 9; yang diberikan " kali dalam seminggu. *bat ini diberikan untuk:
#enderita kambuh (relaps)
#enderita gagal (failure) #enderita dengan pengobatan setelah lalai (after default) ategori " (!9<=9"")
Tahap intensif terdiri dari 9 diberikan setiap hari selama ! bulan, diteruskan dengan tahap lanjutan terdiri dari 9 selama = bulan diberikan " kali seminggu. *bat ini diberikan untuk: #enderita baru BTA negatif dan rontgen positif sakit ringan #enderita ekstra paru ringan, yaitu TBC kelenjar limfe (limfadenitis), pleuritis eksudati&a unilateral, TBC kulit, TBC tulang (ke'uali tulang belakang), sendi, dan kelenjar adrenal. *AT sisipan Bila pada akhir tahap intensif pengobatan penderita baru BTA positif dengan kategori $ atau penderita BTA positif pengobatan ulang dengan kategori !, hasil pemeriksaan dahak masih BTA positif, diberikan obat sisipan (9;) setiap hari selama $ bulan.
5atatan : /isediakan untuk menulis in#ormasi lain "ang dianggap penting dari
penderita tsb. $asil Terakhir : Tulislah tanggal hasil akhir pengobatan
0/#M,LI# TB42 (KA#T, ID.NTITAS P.ND.#ITA)+
7artu TB.02 disimpan oleh penderita. -elain men4atat identitas penderita, kartu ini dipakai pula untuk men4atat panduan obat "ang diberikan kepada penderita, jumlah obat "ang telah diberikan kepada penderita, tanggal harus kembali, tanggal pemeriksaan ulang dahak, dan 4atatan lain oleh dokter atau pera1at.
5ara pengisian halaman depan 4ukup jelas. 5ara pengisian halaman belakang: Tanggal perjanjian untuk pemeriksaan /ahak lang 5atatan penting oleh dokter dan pera1at Tanggal Tulis tanggal kunjungan sekarang. Tahap Pengobatan Tulis intensi# atau lanjutan sesuai dengan tahap pengobatan "ang diberikan. Jumlah =bat "ang diberikan
Tanggal harus kembali
Tulis jumlah blister "ang diberikan termasuk jumlah "ang diba1a pulang. Tulis tanggal "ang diminta penderita harus kembali untuk mendapat pengobatan. 5ukup jelas.
Tulis 4atatan lain "ang penting diketahui penderita.
0/#M,LI# TB4; (#.:IST.# TB KAB,PAT.N)+
Buku ini dipakai oleh asor TB5 kabupaten ; kota untuk menda#tar (men4atat) semua penderita "ang diobati di unit pela"anan kesehatan (P7) dalam kabupaten ; kota "ang bersangkutan. -etiap penderita "ang terda#tar akan diberi nomor register kabupaten. Pemberian pengobatan kepada penderita harus segara dimulai meskipun kartu penderita tersebut belurn mendapat nomor register kabupaten.
Tahun : Tulis tahun "ang sedang berjalan. Tanggal registrasi : Tulis tanggal pada 1aktu penderita tersebut di register. >o. eg. TB. 7ab : Tulis nomor register tersebut dengan & digit, mulai dengan 00'
setiap permulaan tahun anggaran. >omor ini ditulis berurutan
sesuai baris*baris. 5ontoh: se1aktu berkunjung ke Puskesmas
aringin terdapat penderita TB "ang sedang berobat tapi belum
terda#tar. +isa
adalah 022, maka 4atatlah data pada kartu pengobatan TB*0'
kedalam buku register kabupaten TB*0&, beri nomer register
%
kabupaten dengan nomor 02&, 02!, 02, 02% dan 02. 7emudian
pindahkanlah nomor register tersebut kedalam kartu TB*0' "ang
sesuai. +isalkan besok anda berkunjung ke Puskesmas -umuran
dan terdapat & penderita TB "ang diobati tapi belum terda#tar.
7erjakanlah hal "ang sama. >ama engkap : Tulis nama lengkap. Jenis 7elamin : Tulis untuk laki*laki, dan P untuk perempuan. mur : Tulis umur penderita dalam tahun. Alamat engkap : Tulis alamat lengkap. >ama nit Pengobatan : Tulis naman"a, misaln"a Puskesmas aringin. Tanggal +ulai Berobat : Tulis tanggal penderita tersebut mulai berobat sesuai kartu
pengobatan (TB.0'). ejimen "ang diberikan : Tulis 7at.', atau 7at.2 atau 7at.& sesuai paduan pengobatan "ang
diberikan. 7lasi#ikasi Pen"akit : Tulis P untuk penderita TB ParuE tulis @P untuk @kstra Paru. Tipe Penderita : Tulis pada kolom "ang sesuai dengan tipe penderita dengan huru# B
untuk penderita Baru, 7 untuk penderita 7ambuh, P untuk penderita
Pindahan, / untuk penderita /e#aulter dan untuk penderita agal
dalam kolom ain*lain). Fang ditulis han"a salah satu saja, "ang
lain dikosongkan. Pemeriksaan /ahak : Tulis nomor egister aboratorium dan hasiln"a pada kolom
"ang sesuai. Tanggal Berhenti berobat : Tulis tanggal pada kolom "ang sesuai (han"a salah satu kolom
"ang ditulis, "ang lain dikosongkan). 7eterangan : Tulis keterangan lain "ang dianggap masih perlu.
IV4 0/#M,LI# TB48 (#.:IST.# LAB/#AT/#I,M TB&)+
Buku ini untuk men4atat setiap melakukan pemeriksaan dahak dari seorang penderita (baik untuk penderita suspek maupun untuk follo-up pengobatan). Buku ini diisi oleh petugas laboratorium "ang melakukan pe1arnaan dan pemba4aan sediaan dahak.
>omor
diperiksa. >omor eg. ab : Tulis nomor register ab. dengan & digit, mulai dengan 00' pada
setiap permulaan tahun anggaran dan tulis berurutan berdasarkan
tanggal pemeriksaan. Tanggal Pemeriksaan : Tulis tanggal pemeriksaan sediaan dahak tersebut. >ama engkap Penderita : Tulis nama lengkap. mur ; P : Tulis umur dalam tahun pada kolom jenis kelamin "ang sesuai. Alamat : Tulis alamat lengkap. >ama nit Pengobatan : Tulis nama unit pengobatan "ang meminta dilakukann"a
pemeriksaan laboratorium ini. Alasan pemeriksaan : Bila alasan pemeriksaan dahak untuk diagnosa, beri tanda rumput
(ü) kolom diagnosa. Bila alasan pemeriksaan dahak untuk follo-up
pengobatan tulislah >o. eg. TB. 7ab. penderita tersebut pada
kolom follo-up (tulis nomor, bukan tanda rumput). $asil Pemeriksaan : Tulis hasil pemeriksaan dengan lengkap sesuai (terdapat & kolom: A, B, dan 5)
dengan tingkat positi#n"a "aitu ', 2, atau & atau >eg pada kolom
"ang sesuai. 7olom A untuk dahak se1aktu pertama, 7olom B
untuk dahak pagi, dan kolom 5 untuk dahak se1aktu kedua. Tanda tangan : Bubuhi tanda tangan dari petugas "ang melakukan pemeriksaan. 7eterangan : /isediakan untuk hal*hal lain "ang diperlukan.
0/#M,LI# TB4< (0/#M,LI# P.#M/6/NAN LAB/#AT/#I,M TB& ,NT,K P.M.#IKSAAN DA6AK)
ormulir ini diisi:
Bagian atas oleh petugas "ang meminta pemeriksaan dahak Bagian ba1ah oleh petugas "ang memba4a sediaan dahak.
-atu penderita menggunakan satu #ormulir. -atu ormulir digunakan untuk & spesimen (untuk diagnosis) atau untuk 2 spesimen (untuk #ollo1*up pengobatan).
&ara menisi baian atas+
>ama nit Pengobatan : Tulis nama unit pengirim. >ama tersangka;penderita : Tulis nama lengkap dari tersangka; penderita mur : Tulis umur dalam tahun Jenis kelarnin : Beri tanda ü pada kotak "ang sesuai. Alamat lengkap : Tulis alamat penderita se4ara lengkap. 7abupaten;7ota : Tulis nama kabupaten ; kota. 7lasi#ikasi Pen"akit : Beri tanda ü pada kotak "ang sesuai.
Alasan pemeriksaan : Beri tanda ü pada kotak "ang sesuai. Bila alasan pemeriksaan adalah
untuk ollo1*up pengobatan, maka harus ditulis pemeriksaan tsb
untuk akhir bulan ke berapa, dan tulis juga >o. eg. TB. 7ab) dari
penderita tsb. $al*hal ini tidak perlu diisi kalau alasan pemeriksaan tsb
untuk diagnosa. >omor identitas sediaan : >omor identitas sediaan terdiri dari & kelompok angka::
* 7elompok angka pertama terdiri dari 2 angka, misaln"a 02, "ang
merupakan no urut kabupaten
* 7elompok angka kedua terdiri dari 2 angka, misaln"a ', "ang
merupakan no urut P7
* 7elompok angka ketiga terdiri dari & angka, misaln"a 2&, "ang
merupakan no urut sediaan. >omor urut sediaan dimulai dengan
nomor 00' setiap a1al tahun.
ingkari 1aktu pengambilan dahak "ang dikirim. Tanggal pengambilan dahak : Tulis tanggal pengambilan dahak terakhir 4 Tanggal pengiriman dahak : Tulis tanggal sediaan tsb dikirim ke ab. Tanda tangan pengambilan spesimen : Bubuhi tanda tangan dari pengambil; pembuat sediaan -e4ara Gisual dahak tampak : Beri tanda ü pada kotak "ang sesuai. &ara menisi baian ba-a"+ (diisi ole" pet!as lab 1an membaca sediaan)4
>o egister ab. : Tulis nomor "ang sesuai dengan di buku register lab (TB.0!). Tanggal Pemeriksaan : Tulis tanggal sediaan tsb diperiksa. $asil : Tulis DP=-D bila hasiln"a BTA positi#, dan tulis D>@D bila hasiln"a
BTA negati#. Tidak boleh ditulis dengan tanda () atau (*). Tingkat Positi# : Beri tanda rumput (ü) pada kotak, "ang sesuai untuk tiap sediaan
"ang diperiksa. /iperiksa =leh : Bubuhi tanda tangan dan tulis nama lengkap petugas pemeriksa.
VI4 0/#M,LI# TB4= (DA0TA# S,SP.K 5AN: DIP.#IKSA DA6AK SPS)+
ormulir ini merupakan buku bantu bagi petugas TB di P7 "ang mengobati penderita.
>o. >omor. eg. ab >o.
ama tersangka penderita mur dan Jenis 7elamin
Tulis nomor urut & digit, dimulai dengan 00', pada setiap permulaan tahun. Tulis nomor urut sediaan tersebut sesuai dengan ormulir TB 0.
Alamat engkap
Tulis nama lengkap. Tulis umur penderita dalam tahun dalam kotak "ang sesuai jenis kelamin penderita tsb.
$asil Pemeriksaan
Tulis alamat lengkap penderita.
kolomn"a, neg untuk negati#, dan ', 2 dst. untuk hasil positi#. A untuk dahak se1aktu pertama, B untuk dahak pagi, dan 5 untuk dahak se1aktu kedua.
Tulis tanggal dan hasil pemba4aan sediaan sesuai
Tulis >o. eg. ab dari pemeriksaan tersebut. (kutip dari #orm. TB.0 bagian ba1ah).
VII4 0/#M,LI# TB4> (LAP/#AN T#I?,LAN P.N.M,AN KAS,S BA#, DAN KAMB,6)+
aporan ini dibuat oleh petugas kabupaten ; kota, sumber data dari buku register TB kabupaten (TB.0&). aporan dibuat dan dikirim ke propinsi setiap tri1ulan. +isaln"a pada permulaan April 2000 petugas kabupaten ; kota harus membuat laporan TB.0 dengan menghitung jumlah penderita "ang terda#tar dalam buku register TB kabupaten (TB.0&) pada ' Januari s;d &' +aret tahun 2000. aporan tersebut sudah harus diterima oleh propinsi paling lambat tanggal '0 April 2000. /emikian juga untuk tri1ulan*tri1ulan berikutn"a.
Tri1ulan ; tahun : Tulis tri1ulan berapa penderita*penderita tersebut terda#tar (sesuai
dengan tahun anggaran, kemudian diperjelas
8 Propinsi : Tulis nama propinsi. 7abupaten ; 7ota : Tulis nama kabupaten ; kota. >omor 7ode 7abupaten ; 7ota : Tulis nomor kode kabupaten;kota "ang diberikan oleh Propinsi. Jumlah Puskesmas (P7) /=T: Tulis jumlah puskesmas (P7) "ang sudah melaksanakan strategi
/=T-. Jumlah -uspek "ang diperiksa : Tulis jumlah suspek "ang diperiksa tri1ulan tersebut. Blok ' : $itung dan tulis jumlah masing*masing kelompok (klasi#ikasi;tipe)
penderita pada kotak "ang sesuai. adalah singkatan untuk laki*laki, P
singkatan untuk perempuan, dan T singkatan untuk total (jumlah). Blok 2 : $itung dan tulis jumlah masing*masing kelompok umur dan jenis
kelamin penderita.
penderita baru BTA positi#. =leh karena itu, angka pada kotak , P dan
T dari kolom ' Blok ' harus sama dengan angka pada kotak , P, dan
jumlah pada kolom Total Blok 2.
VIII4 0/#M,LI# TB4' (LAP/#AN T#I?,LAN 6ASIL P.N:/BATAN P.ND.#ITA TB& 5AN: T.#DA0TA# 92 @ 9< B,LAN LAL,)+
aporan ini dibuat oleh petugas kabupaten ; kota. -umber data berasal dari buku register TB kabupaten (TB.0&). aporan dibuat pada setiap permulaan tri1ulan untuk melaporkan bagaimana hasil pengobatan kelompok penderita "ang terda#tar dalam buku register TB kabupaten pada '2 H ' bulan "ang lalu. +isaln"a pada permulaan April 2000, petugas kabupaten ; kota melaporkan basil pengobatan penderita*penderita "ang terda#tar pada ' Januari s;d &' +aret '999. aporan sudah harus diterima oleh propinsi paling lambat tanggal '0 April 2000. /emikian juga untuk tri1ulan* tri1ulan berikutn"a.
>omor 7ode 7ab;7ota, asor
: Jelas 4ara pengisiann"a.
Tri1ulan ; tahun : Tulis tri1ulan dan tahun laporan dibuat. 7emudian tulis bulan apa sampai bulan apa tri1ulan tersehut. Jumlah penderita TB P; "ang
: Tulis jumlah penderita sesuai jenis kelamin dan tipe penderita.
terda#tar dalam tri1ulan tersebut
Jumlah ini harus sama dengan jumlah "ang pernah dilaporkan dalam
TB.0 pada '2 bulan "ang lalu. -embuh (BTA >eg)
: Tulis berapa penderita "ang terda#tar dalam tri1ulan tersebut "ang
din"atakan sernbuh. Pengobatan engkap +eninggal
: Tulis berapa penderita "ang din"atakan Pengobatan engkap.
: Tulis jumlah penderita "ang meninggal oleh segala sebab.
Pindah ke 7abupaten lain : Tulis jumlah penderita "ang pindah berobat ke kabupaten lain dan hasil akhir pengobatann"a tidak diketahui. /e#ault ; /.=
: Tulis jumlah penderita "ang din"atakan de#ault ; /.= (putus berobat
lebih dari 2 bulan berturut).
agal
: Tulis jumlah penderita "ang din"atakan gagal (BTA "ang masih tetap ;
kembali jadi positi# pada akhir bulan ke atau lebih). Jumlah penderita "ang die?aluasi
: Tulis jumlah penderita kolom s;d '0.
I4 0/#M,LI# TB4 (0/#M,LI# #,,KAN 7 PINDA6 P.ND.#ITA TB&)+
ormulir ini digunakan bila ada seorang penderita akan dirujuk atau pindah berobat ke P7 diluar 1ila"ah kabupaten ; kota. ormulir ini perlu untuk P7 "ang baru, sehingga pengobatan dapat dilanjutkan dengan mudah. Bagian atas dari ormulir ini diisi oleh petugas dari unit pengobatan "ang mengirim penderita. Bagian ba1ah ormulir diisi oleh petugas "ang menerima rujukan ; pindahan penderita, kemudian dikirim balik ke unit pengirim sehingga petugas pengirim tabu bah1a penderita tersebut sudah meneruskan pengobatann"a. 5ara pengisian dari #ormulir ini 4ukup jelas (tidak perlu diberikan petunjuk tambahan).
0/#M,LI# TB49 (0/#M,LI# 6ASIL AK6I# P.N:/BATAN DA#I P.ND.#ITA TB& PINDA6AN)+
ormulir ini diisi oleh unit pengobatan "ang menerima penderita pindahan. ormulir ini diisi setelah hasil akhir pengobatan penderita pindahan tersebut diketahui, rnisaln"a: sembuh, pengobatan lengkap, meninggal, de#ault, gagal atau pindah ke unit lain lagi. ormulir TB.'0 dikirim ke unit pengobatan dimana penderita tersebut terda#tar pertama kali karena hasil pengobatan penderita tersebut akan dilaporkan se4ara 'ohort (harus dilaporkan dari unit pengobatan dimana penderita terda#tar pertama kali).
9
I4 0/#M,LI# TB499 (LAP/#AN T#I?,LAN 6ASIL P.M.#IKSAAN DA6AK AK6I# TA6AP INT.NSI0 ,NT,K P.ND.#ITA T.#DA0TA# ; 3 = B,LAN LAL,)+
aporan dibuat oleh petugas kabupaten ; kota sumber data dari buku register TB kabupaten (TB.0&). aporan dibuat pada setiap permulaan tri1ulan untuk melaporkan bagaimana hasil pemeriksaan ulang dahak pada akhir tahap intensi# dari kelompok penderita "ang terda#tar dalam buku register TB kabupaten pada & * % bulan "ang lalu. +isaln"a pada permulaan April 2000, petugas kabupaten ; kota melaporkan TB.'' dari penderita*penderita "ang terda#tar pada =ktober s;d &' /esember '999. aporan sudah harus diterima oleh propinsi paling lambat tanggal '0 April 2000. /emikian juga untuk tri1ulan*tri1ulan berikutn"a.
>ama Propinsi, 7ab;7ota, asor
Tri1ulan;Tahun
: Jelas 5ara pengisiann"a.
: Tulis tri1ulan dan tahun berapa penderita*penderita tersebut terda#tar,
kemudian tulis dari bulan apa sampai bulan apa tri1ulan tersebut. Jumlah penderita terda#tar untuk
: Tulis jumlah penderita "ang terda#tar dalam tri1ulan tersebut
diobati untuk masing*masing tipe penderita. Jumlah ini harus sama dengan
jumlah "ang pernah dilaporkan dalam TB.0 pada & bulan "ang lalu. Jumlah penderita "ang mengalami : Tulis jumlah penderita untuk masing*masing tipe penderita kon?ersi (BTA >eg)
"ang hasil pemeriksaan dahak ulang pada akhir tahap intensi# sudah
menjadi negati#. Jumlah penderita "ang tidak mengalami kon?ersi
: Tulis jumlah penderita untuk masing*masing tipe penderita "ang hasil
pemeriksaan dahak ulang pada akhir tahap intensi# tetap positi#.
Jumlah penderita "ang tidak ada
: Tulis jumlah penderita (untuk masing*masing tipe penderita) hasil
hasil pemeriksaan dahak pemeriksaan dahak ulang pada akhir tahap intensi# tidak diketahui
atau tidak dilakukan. Jumlah penderita meninggal, pindah , : Tulis jumlah penderita (untuk rnasing*masing tipe penderita "ang de#ault dalam tahap intensi#
meninggal, pindah atau de#ault dalam tahap intensi# sehingga tidak
berhasil diperiksa dahakn"a. Jumlah "ang die?aluasi
: Tulis jumlah penderita pada kolom & ! %.
II4 0/#M,LI# TB492 (0/#M,LI# P.N:I#IMAN S.DIAAN ,NT,K &#/SS &6.&K)+
ormulir ini dipakai untuk pengambilan sediaan dahak dari laboratorium pemeriksa pertama (misaln"a P+, PP+, dll) untuk dikirim ke laboratorium rujukan (misaln"a B7) dengan maksud untuk di 'ross 'he'k . ormulir ini diisi oleh 2 petugas, "aitu:
Petugas "ang mengambil sediaan (petugas kabupaten ; kota) mengisi bagian kiri #ormulir, "aitu: >ama ab. pemeriksa pertama
>ama petugas ab. pemeriksa pertama Tanggal sediaan diambil 7olom ', 2, &, !, dan %.
(kolom dan % han"a diisi pada lembar ke 2,
Petugas pelaksana 'ross 'he'k (petugas laboratorium ruiukan), setelah metakukan pemeriksaan 'ross 'he'k , mengisi bagian kanan #ormulir, "aitu kolom s;d '2. 7olom untuk menulis tanggal pemeriksaan 4ross 4he4k, kolom 8 untuk menulis hasil ba4aan sediaan. 7olom 9 dan '0 disediakan untuk menilai kualitas sediaan. Pengisiann"a dengan 4ara memberi tanda ü pada kolom "ang sesuai, "aitu B I baik dan J I jelek. /emikian juga untuk kolom '' dan '2 disediakan untuk menilai kualitas pe1arnaan. 5ara pengisiann"a sama seperti untuk kolom 9 dan '0, "aitu dengan memberi tanda ü pada kolom "ang sesuai. -etelah mengisi hasil 'ross 'he'k , petugas laboratorium rujukan harus mengirim kembali #ormulir tersebut ke petugas /inas 7esehatan kabupaten ; kota untuk dianalisis hasiln"a. -etelah petugas /inas 7esehatan kabupaten ; kota menerima hasil pemeriksaan 'ross 'he'k dari petugas laboratorium rujukan, petugas kabupaten ; kota melakukan analisis dengan menghitung positi# palsu, negati# palsu dan error rate dengan mengikuti petunjuk perhitungan seperti pada bagian ba1ah #ormulir TB.'2.
III4 0/#M,LI# TB49; (LAP/#AN P.N.#IMAAN DAN P.MAKAIAN /AT DI KAB,PAT.N)+
ormulir ini diisi oleh petugas TB5 kabupaten ; kota dan dikirim ke Propinsi untuk monitoring persediaan =bat Anti Tuberkulosis di tingkat kabupaten ; kota. 5ara pengisian dari #ormulir ini 4ukup jelas (tidak perlu diberikan petunjuk tambahan).
'0
0/#M,LI# #.KAPIT,LASI TB4>% BL/K 9+
ormulir ini diisi oleh petugas Propinsi sebagai laporan tri1ulan ke Pusat tentang penemuan penderita berdasarkan klasi#ikasi ; tipe penderita dan dilaporkan per kabupaten ; kota. 5ara pengisian #ormulir ini 4ukup jelas, datan"a diambil dari blok ' TB.0 "ang dilapor oleh kabupaten ; kota.
0/#M,LI# #.KAPIT,LASI TB4>% BL/K 2+
ormulir ini diisi oleh petugas Propinsi sebagai laporan tri1ulan ke Pusat tentang perin4ian berdasarkan golongan umur dan jenis kelamin, "ang dihitung han"a dari penderita baru BTA positi# dan dilaporkan per kabupaten ; kota. 5ara pengisian #ormulir ini 4ukup jelas, datan"a diambil dari blok 2 TB.0 "ang dilapor oleh kabupaten ' kota.
0/#M,LI# #.KAPIT,LASI TB4' P.# KAB,PAT.N 7 K/TA 6ASIL P.N:/BATAN DA#I P.ND.#ITA BA#, BTA P/SITI0+
ormulir ini diisi oleh petugas propinsi sebagai laporan tri1ulan ke Pusat tentang hasil pengobatan penderita baru BTA positi# "ang dilaporkan per kabupaten ; kota. 5ara pengisian #ormulir ini, data diambil dari angka*angka pada baris Dpenderita baru BTA positi#D laporan TB.08 kabupaten ; kota.
Propinsi : Tulis nama propinsi se4ara lengkap. Tri1ulan;tahun : Tulis tri1ulan ke berapa sesuai dengan laporan TB.08 kabupaten;kota.
Tri1ulan tersebut dihitung berdasarkan tahun anggaran. 7olom ' dan 2 : 4ukup jelas. 7olom &, ! dan : 4ukup jelas, I laki*laki, PI perempuan, TIP. 7olom % : 4ukup jelas. 7olom : (kolorn % : kolom ) 3 '00 7olom 8 : 4ukup jelas. 7olom 9 : (kolom 8 : kolom ) 3 '00
7olom '0 : 4ukup jelas. 7olom '' : (kolom '0 : kolom ) 3 '00 7o:om '2 : 4ukup jelas. 7olom '& : (kolom '2 : kolom ) 3 '00 7olom '! : 4ukup jelas. 7olom ' : (kolom '! : kolom ) 3 '00 7olom '% : 4ukup jelas. 7olom ' : (kolom '% : kolom ) 3 '00 7olom '8 : kolom % 8 '0 '2 '! '%. 7olom '9 : (kolom '8 : kolom ) 3 '00.
0/#M,LI# #.KAPIT,LASI TB4' P.# KAB,PAT.N 7 K/TA 6ASIL AK6I# P.N:/BATAN P.ND.#ITA KAMB,6+
+aksud dan 4ara pengisian #ormulir ini pada prinsipn"a sama dengan #ormulir rekapitulasi TB.08 dari penderita baru tersebut diatas.
0/#M,LI# #.KAPIT,LASI TB4' P.# KAB,PAT.N 7 K/TA 6ASIL P.N:/BATAN P.ND.#ITA BA#, BTA N.:ATI0 #/NT:.N P/SITI0+
+aksud dan 4ara pengisian #ormulir ini pada prinsipn"a sama dengan #ormulir rekapitulasi TB.08 penderita baru tersebut diatas.
0/#M,LI# #.KAPIT,LASI TB4 99 P.# KAB,PAT.N7 K/TA P.ND.#ITA BA#, BTA P/SITI0+
ormulir ini diisi oleh petugas TB Propinsi, sebagai laporan tri1ulan ke Pusat, tentang hasil pemeriksaan dahak akhir tahap intensi# untuk penderita TB paru terda#tar & * % bulan "ang lalu.
ormulir ini diisi dengan data laporan TB.'', kolom 2, &, !, , % dan , masing*masing kabupaten;kota. -etiap tipe penderita di rekapitulasi se4ara tersendiri. -ehingga akan ada rekapitulasi pemeriksaan dahak akhir tahap intensi# penderita BTA posti# baru, kambuh dan gagal.
5ara pengisian #ormulir rekapitulasi TB.'' adalah sebagai berikut:
''
#e$apit!lasi TB4 99 penderita BTA positi bar!
ntuk mengisi, ambillah data laporan TB.'' masing*masing kabupaten; kota, khusus untuk hasil pemeriksaan dahak akhir tahap intensi# penderita BTA positi# baru. Propinsi: lulus nama propinsi se4ara lengkap dan jelas. Tri1ulan;tahun: Tulis tri1ulan berapa sesuai dengan laporan TB.'' kabupaten; kota. Tri1ulan dihitung berdasar tahun anggaran. 7emudian tulis bulan tri1ulan "ang bersangkutan, dari bulan apa sampai dengan bulan apa. 7olom ' 6 2: Tulis nomer unit serta nama kabupaten; kota "ang bersangkutan. 7olom*&: Tulis jumlah penderita BTA positi# baru "ang terda#tar dan diobati dari masing*masing kabupaten ; kota "ang bersangkutan. 7olom*!: Tulis jumlah penderita BTA positi# baru "ang diperiksa dahakn"a pada akhir tahap intensi# dan mengalami kon?ersi BTA positi# menjadi BTA negati# dari masing*masing kabupaten; kota. 7olom*: Tulis prosentasi jumlah penderita BTA positi# baru "ang kon?ersi menjadi BTA negati#, terhadap seluruh jumlah penderita BTA positi# baru "ang terda#tar dan diobati dari masing*masing kabupaten; kota. 7olom*%: Tulis jumlah penderita BTA positi# baru "ang diperiksa dahakn"a pada akhir tahap intensi#, tetapi tidak mengalami kon?ersi menjadi BTA negati# dari masing*masing kabupaten; kota. 7olom*: Tulis prosentasi jumlah pendertita BTA positi# baru "ang tidak mengalami kon?ersi, terhadap seluruh jumlah penderita BTA positi# baru "ang terda#tar dan diobati, dari masing*masing kabupaten ; kota. 7olom*8: Tulis jumlah penderita BTA positi# baru "ang tidak ada hasil pemeriksaan dahak akhir tahap intensi#, dari masing*masing kabupaten; kota. 7olom*9: Tulis prosentasi jumlah penderita BTA positi# baru "ang tidak ada hasil pemeriksaan dahak akhir tahap intensi#, terhadap seluruh jumlah penderita BTA positi# baru "ang terda#tar dan diobati, dari masing*masing kabupaten; kola. 7olom*'0: Tulis seluruh jumlah penderita BTA positi# baru "ang meninggal, pindah dan de#ault selama tahap intensi#, dari masing*masing kabupaten; kota. 7olom*'' : Tulis prosentasi jumlah penderita BTA positi# baru "ang meninggal, pindah dan de#ault selama tahap intensi#, terhadap seluruh jumlah penderita BTA positi# baru "ang terda#tar dan diobati, dari masing*masing kabupaten; kota. 7olom*'2: Tulis seluruh jumlah penderita BTA positi# baru "ang die?aluasi selama tahap intensi# (kolom ! % 8 '0), dari masing*masing kabupaten; kota. 7olom*'&: Tulis prosentasi jumlah penderita BTA positi# baru "ang die?aluasi selama tahap intensi#, terhadap seluruh jumlah penderita BTA positi# baru "ang terda#tar dan diobati, dari masing*masing kabupaten; kota. Tulis nama kota dan tanggal dimana 6 kapan laporan rekapitulasi TB.'' dibuat. Pembuat laporan: Tulis tanda tangan pembuat laporan, nama terang dan >
+engetahui: Tulis tanda tangan, nama terang dan >
#e$apit!lasi TB4 99 penderita BTA positi $amb!"
ntuk mengisi, ambillah data laporan TB. '' masing*masing kabupaten; kota, khusus untuk hasil pemeriksaan dahak akhir tahap intensi# penderita BTA positi# kambuh. Propinsi: Tulis nama propinsi se4ara lengkap dan jelas. Tri1ulan; tahun: Tulis tri1ulan ke berapa sesuai dengan laporan TB.'' kahupaten; kota. Tri1ulan dihitung berdasar tahun anggaran. 7emudian tulis bulan tri1ulan "ang bersangkutan. dari bulan apa sampai dengan bulan apa. 7olom ' 6 2: Tulis nomer urut serta nama kabupaten; kota "ang bersangkutan. 7olom*&: Tulis jumlah penderita BTA positi# kambuh "ang terda#tar dan diobati dari masing*masing kabupaten; kota "ang bersangkutan. 7olom*!: Tulis jumlah penderita BTA positi# kambuh "ang diperiksa dahakn"a pada akhir tahap intensi# dan mengalami kon?ersi, BTA positi# menjadi BTA negati# masing*masing kabupaten; kota. 7olom*: Tulis prosentasi jumlah penderita BTA positi# kambuh "ang kon?ersi menjadi BTA negati#, terhadap seluruh jumlah penderita BTA positi# kambuh "ang terda#tar dan diobati masing*masing kabupaten; kota. 7olom*%: Tulis jumlah penderita BTA positi# kambuh "ang diperiksa dahakn"a pada akhir tahap intensi#, tetapi tidak mengalami kon?ersi menjadi BTA negati# masing masing kabupaten; kota. 7olom*: Tulis prosentasi jumlah penderita BTA positi# kambuh "ang tidak mengalami kon?ersi, terhadap seluruh jumlah penderita BTA positi# kambuh "ang terda#tar dan diobati, dari masing*masing kabupaten; kota. 7olom*8: Tulis jumlah penderita BTA positi# kambuh "ang tidak ada hasil pemeriksaan dahak akhir tahap intensi#, dari masing*masing kabupaten; kota. 7olom*9: Tulis prosentasi jumlah penderita BTA positi# kambuh "ang tidak ada hasi l pemeriksaan dahak akhir tahap intensi#, terhadap seluruh jumlah penderita BTA positi# kambuh "ang terda#tar dan diobati, dari masing* masing kabupaten; kota. 7olom*'0: Tulis seluruh jumlah penderita BTA positi# kambuh "ang meninggal, pindah dan de#ault selama tahap intensi#, dari masing*masing kabupaten; kota.
7olom*'': Tulis prosentasi jumlah penderita BTA positi# kambuh "ang meninggapl, pindah dan de#ault selama tahap intensi#, terhadap seluruh jumlah penderita BTA positi# kambuh "ang terda#tar dan diobati, dari masing* masing kabupaten; kota.
'2
7olom*'2: Tulis seluruh jumlah penderita BTA positi# kambuh "ang die?aluasi selama tahap intensi# (kolom ! % 8 '0), dari masing*masing kabupaten; kota. 7olom*'&: Tulis prosentasi jumlah penderita BTA positi# kambuh "ang die?aluasi selama tahap intensi#, terhadap seluruh jumlah penderita BTA positi# kambuh "ang terda#tar dan diobati, dari masing*masing kabupaten; kota. Tulis nama kota dan tanggal dimana 6 kapan laporan rekapitulasi TB. '' dibuat. Pembuat laporan: Tulis tanda tangan pembuat laporan, nama terang dan >
#e$apit!lasi TB4 99 penderita BTA positi aal4
ntuk mengisi, ambilah data laporan TB.'' masing*masing kabupaten; kota, khusus untuk hasil pemeriksaan dahak akhir tahap intensi# penderita BTA positi# gagal. Propinsi: Tulis nama propinsi se4ara
7olom*'2: Tulis seluruh jumlah penderita BTA positi# gagal "ang die?aluasi selama tahap intensi# (kolom ! % 8 '0), dari masing*masing kabupaten; kota.
7olom*'&: Tulis prosentasi jumlah penderita BTA positi# gagal "ang die?aluasi selama tahap intensi#, terhadap seluruh jumlah penderita BTA positi# gagal "ang terda#tar dan diobati, dari masing*masing kabupaten; kota. Tulis nama kota dan tanggal dimana 6 kapan laporan rekapitulasi TB.'' dibuat. Pembuat laporan: Tulis tanda tangan pembuat laporan, nama terang dan >
0orm!lir #.KAPIT,LASI TB492 Kab!paten+
ormulir ini diisi oleh petugas kabupaten ; kota berdasarkan analisa hasil 'ross 'he'k (ormulir TB.'2 bagian ba1ah). $asil penilaian kualitas sediaan maupun kualitas pe1arnaan, dianalisa per Dlaboratorium pemeriksa pertamaD (misaln"a P+, PP+, dll).
ekapitulasi TB.'2 kabupaten digunakan sebagai umpan balik ke laboratorium pemeriksa pertama dan laboratorium rujukan, juga sebagai laporan ke Propinsi.
Tri1ulan ; tahun : Tulis tri1ulan ke berapa 'ross 'he'k ini dilaksanakan. 7abupaten ; 7ota : Tulis nama kabupaten ; kota. Jumlah seluruh ab : 5ukup jelas Pemeriksa Pertama : Tulis semua nama ab. Pemeriksa Pertama pada baris*baris "ang
tersedia, bila tidak 4ukup, gunakan halaman lain. 7olom & : 5ukup jelas. 7olom !, dan % : /ikutip dari bagian ba1ah #ormulir TB.'2 (analisa hasil 4ross 4he4k). 7olom : Tulis berapa sediaan dengan kualitas jelek. Angka ini didapat dari
jumlah sediaan dengan kualitas jelek dibagi jumlah seluruh sediaan
"ang di 'ross 'he'k dikali '00.
'&
7olom 8 : Tulis berapa sediaan "ang kualitas pe1arnaan jelek. Angka ini
didapat dari jumlah sediaan dengan kualitas pe1arnaan jelek dibagi
jumlah seluruh sediaan "ang di 'ross 'he'k dikali '00.
ntuk aboratorium Pemeriksa Pertama "ang tidak dilakukan 'ross 'he'k , kolom &, !, &, %, dan 8 dibiarkan kosongE dengan demikian dapat dengan mudah diketahui aboratorium Pemeriksa Pertama mana "ang tidak dilakukan pemeriksaan 'ross 'he'k dalam tri1ulan tersebut (seharusn"a semua ab. Pemeriksa Pertama dilakukan pemeriksaan 'ross 'he'k ).
0/#M,LI# #.KAPIT,LASI 0/#M,LI# TB492 P#/PINSI+
ormulir ini diisi oleh petugas /inas 7esehatan propinsi dan dilaporkan ke Pusat bersama ekapitulasi TB.0, TB.08, dan TB.''. Pengisian #ormulir ini berdasarkan data dari ormulir ekapitulasi TB.'2 kabupaten. 5ara pengisiann"a adalah per kabupaten ; kota.
7olom ', 2 dan & : 5ukup jelas. 7olom ! : Tulis jumlah ab. Pemeriksa Pertama "ang dilakukan 'ross 'he'k. 7olom : (kolom ! : kolom &) 3 '00 7olom % : Tulis jumlah aboratorium Pemeriksa Pertama "ang error rate n"a (berdasarkan analisis hasil 'ross 'he'k )
7olom : (kolom % : kolom &) 3 '00 7olom 8 : Tulis rentang error rate ("ang terendah * "ang tertinggi)
0/#M,LI# #.KAPIT,LASI 0/#M,LI# TB4 9; P#/PINSI+
ormulir ini diisi oleh petugas /inas 7esehatan propinsi dan dilaporkan ke Pusat bersama rekapitulasi TB. 0, TB. 08 dan TB. ''. Pengisian ormulir ini berdasarkan data laporan TB. '& masing*masing kabupaten; kota di 1ila"ah propinsi "ang bersangkutan.
5ara pengisian ormulir rekapitulasi TB. '& adalah sebagai berikut:
Propinsi: Tulis nama propinsi se4ara lengkap dan jelas. Tri1ulan;tahun: Tulis tri1ulan ke berapa sesuai dengan laporan TB.'' kabupaten kota.Tri1ulan dihitung berdasar tahun anggaran. 7emudian tulis bulan tri1ulan "ang bersangkutan, dari bulan apa sampai dengan bulan apa. 7olorn ' 6 2: Tulis nomor urut serta nama kabupaten; kota "ang bersangkutan. 7olom*&: Tulis stok akhir =AT kategori*' pada akhir tri1ulan serta tanggal kedaluarsa sesuai barisn"a. 7olom*!: Tulis stok akhir =AT kategori*2 pada akhir tri1ulan serta tanggal kedaluarsa sesuai barisn"a. 7olom*: Tulis stok akhir =AT kategori*& pada akhir tri1ulan serta tanggal kedaluarsa sesuai barisn"a. 7olom*%: Tulis stok akhir =AT kategori*anak pada akhir tri1ulan serta tanggal kedaluarsa sesuai barisn"a.
7olom*: Tulis stok akhir =AT kategori*sisipan pada akhir tri1ulan serta tanggal kedaluarsa sesuai barisn"a.
Tulis nama kota dan tanggal dimana 6 kapan laporan rekapitulasi TB.'& dibuat. Pembuat laporan: Tulis tanda tangan pembuat laporan, nama terang dan >
'!
Indi$ator Nasional Proram Penan!lanan T!ber$!losa
asional, indikator dikembangkan sebagai alat ukur kemajuan (marker of progress) untuk melihat sejauh mana tujuan telah ter4apai.
!alam program penanggulangan TB" bila #$% dari perkiraan penderita baru yang ada" dapat ditemukan dan diobati" dengan angka kesembuhan &'%" dan didukung angka kesalahan laboratorium ('%" maka dalam )aktu ' tahun" *umlah penderita TB akan berkurang setengahnya +'$%,-
Indi$ator Nasional +
An$a Penem!an Penderita (Case !etection .ate)
Case 5ete'tion ate adalah persentase jumlah penderita baru BTA positi# "ang ditemukan dibanding jumlah penderita baru BTA positi# "ang diperkirakan ada dalam 1ila"ah tersebut. Case 5ete'tion ate menggambarkan
4akupan penemuan penderita baru BTA positi# pada 1ila"ah tersebut.
umus :
Jumlah penderita baru BTA positi# "ang dilaporkan dalam TB.0 3 '00
Perkiraan jumlah penderita baru BTA positi#
Angka perkiraan nasional penderita baru BTA positi# adalah '&0;'00.000 penduduk ('00*200 per '00.000 penduduk). Target Case 5ete'tion ate Program Penanggulangan TB >asional adalah 0 pada tahun 200 dan tetap dipertahankan pada tahun*tahun berikutn"a.
An$a Kesemb!"an (Cure .ate)
Angka kesembuhan adalah angka "ang menunjukkan persentase penderita TB5 BTA positi# "ang sembuh setelah selesai masa pengobatan, diantara penderita TB5 BTA positi# "ang ter4atat.
Angka kesembuhan dihitung tersendiri untuk penderita baru BTA positi# "ang mendapat pengobatan kategori ' atau penderita baru BTA positi# pengobatan ulang dengan kategori 2. Angka ini dihitung untuk mengetahui keberhasilan program dan masalah potensial.
umus :
Jumlah penderita baru BTA positi# "ang sembuh 3 '00
Jumlah penderita baru BTA positi# "ang diobati
/i P7 indikator ini dapat dihitung dari kartu penderita TB.0', "aitu dengan 4ara mere?ie1 seluruh kartu penderita baru BTA positi# "ang mulai berobat dalam 9*'2 bulan sebelumn"a, kemudian dihitung berapa diantaran"a "ang sembuh setelah selesai pengobatan.
/i tingkat kabupaten, propinsi, dan pusat, angka ini dapat dengan mudah dapat dihitung dari laporan TB.08. Angka minimal "ang harus di4apai adalah 8. Bila angka kesembuhan lebih rendah dari 8, maka harus ada in#ormasi dari hasil pengobatan lainn"a, "aitu berapa penderita "ang digolongkan sebagai pengobatan lengkap, default (drop out ), gagal, meninggal, dan pindah keluar.
Angka default tidak boleh lebih dari '0, sedangkan angka gagal untuk penderita baru BTA positi# tidak boleh lebih dari ! untuk daerah "ang belum ada masalah resistensi obat, dan tidak boleh lebih besar dari '0 untuk daerah "ang sudah ada masalah resistensi obat.
'
An$a KonCersi (Con/ersion .ate)
Angka kon?ersi adalah persentase penderita TB5 BTA positi# "ang mengalami kon?ersi menjadi BTA negati# setelah menjalani masa pengobatan intensi#.
Angka kon?ersi dihitung tersendiri untuk tiap klasi#ikasi dan tipe penderita baru BTA positi# "ang mendapat pengobatan kategori ' atau penderita baru BTA positi# pengobatan ulang dengan kategori 2.
umus :
Jumlah penderita baru BTA positi# "ang terkon?ersi 3 '00
Jumlah penderita baru BTA positi# "ang diobati
/i P7 indikator ini dapat dihitung dari kartu penderita TB.0', "aitu dengan 4ara mere?ie1 seluruh kartu penderita baru BTA positi# "ang mulai berobat dalam &*% bulan sebelumn"a, kemudian dihitung berapa diantaran"a "ang hasil pemeriksaan dahak negati# setelah pengobatan intensi# (2 bulan).
/i tingkat kabupaten, propinsi dan pusat, angka ini dapat dengan mudah dapat dihitung dari laporan TB ''. Angka minimal "ang harus di4apai adalah 80. Angka kon?ersi "ang tinggi akan diikuti angka kesembuhan "ang tinggi pula.
An$a Kesala"an Baca Laboratori!m (0rror .ate)
;rror ate adalah angka kesalahan laboratorium "ang men"atakan persentase kesalahan pemba4aan slide;sediaan "ang dilakukan oleh laboratorium pemeriksa pertama setelah diuji silang ('ross 'he'k ) oleh B7
atau laboratorium rujukan lainn"a. Angka ini menggambarkan kualitas pemba4aan slide se4ara mikroskopik langsung laboratorium pemeriksa pertama. Angka error rate ini han"a bisa ditoleransi maksimal .
umus :
Jumlah sediaan positi# palsu jumlah sediaan negati# palsu 3 '00
Jumlah seluruh sediaan "ang di 'ross 'he'k
'%
Lati"an+
+asing*masing mahasis1a memba4a skenario kasus "ang diberikan berikut ini.
S$enario+
Pada bulan Januari 2009, ada 8 orang pasien datang ke Puskesmas Anda dengan berbagai gejala dan karakteristik TB. Pasien tersebut adalah:
asno, !2 tahun, berobat TB untuk "ang pertama kalin"a tanggal 2 Januari 2009 dengan diagnosa TB paru BTA positi#. $ando"o, 29 tahun, berobat TB untuk "ang pertama kalin"a tanggal % Januari 2009 dengan diagnosa lim#adenitis TB.
Tar"ono, && tahun, berobat setelah & bulan laman"a tidak berobat dan tidak menghabiskan regimen pengobatan kategori ' (sebagai penderita baru TB paru BTA positi#) "ang diberikan oleh dokter sebelumn"a, datang tanggal '' Januari 2009.
arsinah, 29 tahun, berobat TB untuk "ang ke*& kalin"a dengan diagnosa terakhir TB paru BTA negati# rontgen positi#, datang tanggal '& Januari 2009.
+inah, !9 tahun, berobat TB untuk "ang pertama kalin"a tanggal '% Januari 2009 dengan diagnosa TB milier berat dengan pemeriksaan BTA positi#. Pasien ini kemudian dirujuk ke - /aerah.
/ar"ono, &8 tahun, berobat TB untuk "ang pertama kalin"a tanggal '9 Januari 2009 dengan BTA negati# dan rontgen positi#, serta keadaan umum tampak sakit berat.
una1an, !! tahun, berobat setelah bulan tidak menghabiskan regimen pengobatan sebelumn"a dengan diagnosa terakhir TB paru BTA positi#, datang pada tanggal 22 Januari 2009.
/ari skenario di atas, diskusikan kasus pasien Anda di atas meliputi:
7lasi#ikasi pen"akit Tipe penderita egimen =AT "ang diberikan
>o >ama penderita
mur 7lasi#ikasi pen"akit Tipe penderita egimen =AT "ang
(tahun)
diberikan '.
2.
&.
!.
.
%.
.
+asing*masing mahasis1a sebagai dokter membuat laporan P2TB sesuai skenario "ang dikembangkann"a meliputi nama, alamat, ri1a"at pengobatan, dan lainn"a sesuai data "ang diperlukan dalam pengisian lengkap #ormulir* #ormulir P2TB. akukan:
-imulasi pengisian #ormulir pasien TB "aitu 7artu Pengobatan TB (TB.0'), 7artu
-imulasi pengisian #ormulir pasien TB "ang dirujuk, "aitu pengisian ormulir rujukan;pindah penderita (TB.09) dan ormulir hasil akhir pengobatan dari penderita TB pindahan (TB.'0).
'
/ari orm P2TB "ang Anda dapatkan diketahui:
Total jumlah penderita baru BTA Positi# "ang dilaporkan pada Blok 2 orm TB.0 adalah '9& orang per '!.9& penduduk. Total jumlah penderita TB5 paru "ang terda#tar untuk diobati (kolom ! orm TB.08) adalah 89 orang dan "ang sembuh (kolom orm TB.08) adalah %2 orang.
Total jumlah penderita TB5 paru "ang terda#tar untuk diobati (kolom 2 orm TB.'') adalah '9 orang dan "ang mengalami kon?ersi (kolom & orm TB.'') adalah 9! orang.
Jumlah sediaan positi# palsu pada orm TB.'2 adalah ! sediaan, jumlah sediaan negati# palsu adalah ' sediaan, dan total jumlah seluruh sediaan "ang diperiksa adalah '82 sediaan.
/ari data diatas, hitung:
Case dete'tion rate :
Cure rate
:
Con&ersion rate :
;rror rate
:
/ari hasil perhitungan ke*! indikator "ang Anda peroleh, tarik kesimpulan:
KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK
KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK
KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK
KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK
KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK
KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK
KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK
KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK
