BAB I PENDAHULUAN
Keselamatan (safety) telah menjadi issue global termasuk juga untuk rumah sakit. Ada lima (5) issue penting yang terkait dengan keselamatan (safety) rumah sakit, yaitu : keselamatan pasien (patient safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan di rumah sakit yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan (green productivity) yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan keselamatan “bisnis” rumah sakit yang terkait dengan kelangsungan hidup rumah sakit. Kelima aspek keselamatan tersebut sangatlah penting untuk dilaksanakan di setiap rumah sakit. Namun, harus diakui kegiatan institusi rumah sakit dapat berjalan apabila ada pasien, karena itu Keselamatan Pasien merupakan prioritas utama untuk dilaksanakan dan hal tersebut terkait dengan isu mutu dan citra perumah-sakitan. Harus diakui, rumah sakit adalah lembaga yang kompleks yang memiliki tugas utama memberikan pelayanan kesehatan. Rumah sakit dalam memberikan pelayanan kesehatan selalu dituntut untuk berkualitas dan dilakukan oleh staf professional dan dedikatif. Dirumah sakit terdapat ratusan macam obat, ratusan tes dan prosedur, banyak alat dengan tehnologinya, bermacam jenis tenaga profesi dan non profesi yang siap memberikan pelayanan pasien 24 jam terus menerus. Keberagaman dan kerutinan pelayanan tersebut apabila tidak dikelola dengan baik dapat terjadi KTD. Di Indonesia data tentang KTD dan kejadian nyaris cidera (near miss) masih langka, namun dilain pihak terjadi peningkatan tuduhan mal praktek yang belum tentu sesuai dengan pembuktian akhir. Dalam rangka meningkatkan keselamatan pasien di rumah sakit maka Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia telah mengambil inisiatif untuk membentuk komite keselamatan pasien rumah sakit (KKP - RS). Komite tersebut telah aktif melaksanakan langkah-langkah persiapan pelaksanaan kesehatan pasien rumah sakit dengan mengembangkan laboratorium program keselamatan pasien rumah sakit. Mengingat keselamatan pasien sudah menjadi tuntutan masyarakat maka pelaksanaan program keselamatan pasien rumah sakit perlu dilakukan.Karena itu, diperlukan acuan yang jelas untuk melaksanakan keselamatan pasien tersebut.
1
BAB II TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
A. Tujuan Umum Menurunnya Insiden Keselamatan Pasien (KTD dan KNC) dan meningkatnya mutu pelayanan dan keselamatan pasien.
B. Tujuan Khusus 1. Rumah Sakit (Internal) a. Terlaksananya system pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan pasien di rumah sakit. b. Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar masalah c. Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien agar dapat mencegah kejadian yang sama dikemudian hari 2. KKPRS (Eksternal) a. Diperolehnya data/peta nasional angka keselamatan pasien (KTD dan KNC). b. Diperolehnya pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien bagi rumah sakit lain. c. Ditetapkannya langkah-langkah praktis Keselamatan Pasien untuk rumah sakit di Indonesia.
2
BAB III DEFINISI
A. Keselamatan / Safety Bebas dan bahaya atau risiko (hazard)
B. Hazard / Bahaya Adalah suatu “Keadaan, Perubahan atau Tindakan” yang dapat meningkatkan risiko pada pasien. a. Keadaan Adalah semua faktor yang berhubungan atau mempengaruhi suatu “Peristiwa Keselamatan Pasien / Patient Safety Event, Agent atau Personal” b. Agent Adalah substansi, obyek atau sistem yang menyebabkan perubahan.
C. Keselamatan Pasien / Patient Safety Pasien bebas dari harm / cedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari harm yang potensial akan terjadi (penyakit, cedera fisik/sosial/psikologis, cacat, kematian, dll), terkait dengan pelayanan kesehatan.
D. Keselamatan Pasien RS / Hospital Patient Safety Suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk : asisten risiko identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien; pelaporan dan analisis insiden; kemampuan belajar dan insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko. Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
E. Cedera / Harms Dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan fungsi tubuh dapat berupa fisik, psikologis dan sosial.Yang termasuk Harm adalah “Penyakit, Cedera, Penderitaan, cacat, dan Kematian”.
3
a. Penyakit / Disease Disfungsi fisik atau psikis. b. Cedera / lnjury Kerusakan jaringan yang diakibatkan agent / keadaan c. Penderitaan / Suffering Pengalaman/gejala yang tidak menyenangkan termasuk nyeri, malaise, mual, muntah, depresi, agitasi, dan ketakutan. d. Cacad / Disability Segala bentuk kerusakan struktur atau fungsi tubuh, keterbatasan aktifitas dan atau restriksi dalam pergaulan sosial yang berhubungan dengan harm yang terjadi sebelumnya atau saat ini.
F. Insiden Keselamatan Pasien (IKP) / Patient Safety Incident Setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm/cedera yang tidak seharusnya terjadi.
G. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD ) / Adverse event Suatu insiden yang yang mengakibatkan harm/cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis karena tidak dapat dicegah.
H. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Near miss Suatu insiden yang tidak menyebabkan cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission), dapat terjadi karena “keberuntungan” (misalnya, pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), karena” pencegahan (suatu obat dengan over dosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan), atau “peringanan” (suatu obat dengan overdosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan antidotumnya).
4
I. Laporan Insiden RS (internal) Pelaporan secara tertulis setiap kejadian nyaris cedera (KNC) atau kejadian tidak diharapkan (KTD) yang menimpa pasien atau kejadian lain yang menimpa keluarga pengunjung, maupun karyawan yang terjadi di rumah sakit.
J. Laporan insiden Keselamatan Pasien KKP-RS (Eksternal) Pelaporan secara anonim dan tertulis ke KKP-RS setiap kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian nyaris cedera (KNC) yang terjadi pada PASIEN, telah dilakukan analisis penyebab, rekomendasi dan solusinya.
K. Faktor Kontributor Adalah keadaan, tindakan, atau factor yang mempengaruhi dan berperan dalam mengembangkan dan atau meningkatkan risiko suatu kejadian (misalnya pembagian tugas yang tidak sesuai dengan kebutuhan). Contoh: a. Faktor kontributor di luar organisasi (eksternal). b. Faktor kontributor dalam organisasi (internal), mis., tidak adanya prosedur. c. Faktor kontributor yang berhubungan dengan petugas (kognitif atau perilaku petugas yang kurang, lemahnya supervisi, kurangnya team work atau komunikasi). d. Faktor kontributor yang berhubungan dengan keadaan pasien.
L. Analisis Akar Masalah / Root Cause Analisis (RCA) Adalah suatu proses berulang yang sistematik dimana faktor-faktor yang berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasi dengan merekonstruksi kronologis kejadian menggunakan pertanyaan “Kenapa” yang di ulang hingga menemukan akar penyebabnya dan penjelasannya. Pertanyaan “kenapa” harus ditanyakan hingga tim investigator mendapatkan fakta, bukan hasil spekulasi.
5
BAB IV TATA LAKSANA PELAPORAN
A. Pelaporan Insiden Banyak metode yang digunakan mengidentifikasi resiko, salah satu caranya adalah dengan mengembangkan Sistem Pelaporan dan sistem analisis. Dapat dipastikan bahwa sistem pelaporan akan mengajak semua orang dalam organisasi untuk peduli akan bahaya/potensi bahaya yang dapat terjadi kepada pasien. Pelaporan juga penting digunakan untuk memonitor upaya pencegahan terjadinya error sehingga diharapkan dapat mendorong dilakukannya investigasi selanjutnya. Mengapa pelaporan insiden penting? Karena pelaporan akan menjadi awal proses pembelajaran untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali. Bagaimana memulainya? Dibuat suatu system pelaporan insiden di rumah sakit meliputi kebijakan, alur pelaporan, formulir pelaporan dan prosedur pelaporan yang harus disosialisasikan pada seluruh karyawan. Apa yang harus dilaporkan? Insiden yang dilaporkan adalah kejadian yang sudah terjadi, potensial terjadi ataupun yang nyaris terjadi. Siapa yang membuat laporan insiden? Siapa saja atau semua staf RS yang pertama menemukan kejadian dan atau yang terlibat dalam kejadian. Masalah yang dihadapi dalam laporan insiden Laporan dipersepsikan sebagai ”pekerjaan perawat” Laporan sering disembunyikan/underreport, karena takut disalahkan Lapora sering terlambat Bentuk laporan miskin data karena adanya budaya blame culture Bagaimana cara membuat laporan insiden (Incident report)? Karyawan diberikan pelatihan mengenai system pelaporan insiden mulai dari maksud, tujuan dan manfaat laporan, alur pelaporan, bagaimana cara mengisi formulir laporan insiden, kapan harus melaporkan, pengertian-pengertian yang digunakan dalam system pelaporan dan cara menganalisa laporan.
6
B. Alur Pelaporan Insiden ke Tim KP di RS (Internal) 1. Apabila terjadi suatu insiden (KNC / KTD) di rumah sakit, wajib segera ditindaklanjuti (dicegah / ditangani) untuk mengurangi dampak / akibat yang tidak diharapkan. 2. Setelah ditindak Ianjuti, segera buat laporan insidennya dengan mengisi formulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja / shift kepada atasan langsung (paling lambat 2 x 24 jam); jangan menunda laporan. 3. Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada atasan langsung pelapor (Atasan langsung disepakati sesuai keputusan Manajemen : Supervisor/ Kepala Bagian / Instalasi / departemen / unit, Ketua Komite Medis/ Ketua SMF). 4. Atasan Iangsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading resiko terhadap insiden yang dilaporkan. 5. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan dilakukan sebagai berikut (Pembahasan lebih lanjut lihat pembahasan Bab III). a. Grade Biru : Investigasi sederhana oleh Atasan Langsung, waktu maksimal 1 minggu. b. Grade Hijau : Investigasi sederhana oleh Atasan Langsung, waktu maksimal 2 minggu. c. Grade Kuning : Investigasi komprehensif/Analisis akar masalah /RCA oleh Tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari. d. Grade Merah : Investigasi komprehensif/Analisis akar masalah / RCA oleh Tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari. 6. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan laporan insiden dilaporkan ke Tim KP di RS. 7. Tim KP di RS akan menganalisa kembali hasil Investigasi dan Laporan insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan Regrading. 8. Untuk grade Kuning / Merah, Tim KP di RS akan melakukan Analisis Akar Masalah/Root Cause Analysis (RCA). 9. Setelah melakukan RCA, Tim KP di RS akan membuat laporan dan Rekomendasi untuk perbaikan serta “Pembelajaran” berupa: Petunjuk/Safety alert untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali. 10. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direksi. 11. Rekomendasi untuk “Perbaikan dan Pembelajaran” diberikan umpan balik kepada unit kerja terkait.
7
12. Unit Kerja membuat analisis dan trend kejadian di satuan kerjanya masing - masing. 13. Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh tim KP di RS.
C. Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Ke Tim KKP-RS (Eksternal) 1. Laporan hasil investigasi sederhana / analisis akar masalah/ RCA yang terjadi pada pasien dilaporkan oleh TimKeselamatan Pasien di RS (Internal) / Pimpinan RS ke KKPRS dengan mengisi Formulir Laporan Insiden KeselamatanPasien. 2. Laporan dikirim ke KKP-RS lewat POS atau KURIR ke alamat: Sekretariat KPP-RS: d/a Kantor PERSI Jl: Boulevard Artha Gading Blok A-7A No 28 Kelapa Gading-Jakarta Utara 14240 Telp.(021) 45845303/304
8
BAB V ANALISIS MATRIKS GRADING RISIKO
Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisis kualitatif untuk menentukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan Dampak dan Probabilitasnya. a. Dampak (Concequences) Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat yang dialami pasien mulai dan tidak ada cedera sampai meninggal (tabel 1). b. Probabilitas / Frekuensi / Likelihood Penilaian tingkat probabilitas/frekuensi risiko adalah seberapa seringnya insiden tersebut terjadi (tabel 2). Tabel 1 Penilaian Dampak Klinis / Konsekuensi / Severity
TabeI 2 Penilaian Probabilitas / Frekuensi / Likelihood
Setelah nilai Dampak dan Probabilitas diketahui, dimasukkan dalam Tabel Matriks Grading Risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna Bands risiko.
9
a. Skor Risiko
SKOR RISIKO = DAMPAK × PROBABILITY
Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko (tabel 3) : 1. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri. 2. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan. 3. Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pentemuan antara frekuensi dan dampak. Skor risiko akan menentukan Prioritas risiko, Jika pada asesmen risiko ditemukan dua insiden dengan hasil skor risiko yang nilainya sama, maka untuk memilih prionitasnya, dapat menggunakan warna Bands risiko.
b. Bands Risiko Band risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu : Biru, Hijau, Kuning dan Merah. Warna Bands akan menentukan Investigasi yang akan dilakukan: (Tabel 3). Warna Bands : Hasil pertemuan antara nilai dampak yang diurut kebawah dan nilai probabilitas yang diurut ke samping kanan. Bands Biru dan Hijau : Investigasi sederhana Bands Kuning dan Merah : Investigasi Komprehensif / RCA
Contoh : Pasien jatuh dan tempat tidur dan meninggal, kejadian seperti ini di RS X terjadi pada 2 tahun yang lalu. Nilai Dampak : 5 (katastropik) karena pasien meninggal. Nilai Probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah terjadi 2 tahun lalu Skor Risiko : 5 x 3 = 15 Warna Bands : merah (ekstrim)
10
TabeI 3 Matriks Grading Risiko
Tabel 4 Tindakan Cukup dikelola dengan prosedur / SPO
Pimpinan atau manajer klinis harus menilai konsekuensi terhadap resiko biaya menindaklanjuti risiko
Ulasan yang terperinci dan tindak lanjut yang mendesak harus dilaksanakan oleh pihak manajemen senior
Ulasan dan tindakan yang segera diperlukan pada tingkat direksi. Direktur harus diinformasikan
Tabel 5 Tabel Asesmen Risiko
11
BAB VI PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) (INTERNAL DAN EKSTERNAL)
A. Formulir Laporan Insiden (Internal) Adalah Formulir Laporan yang dilaporkan ke Tim KP di RSdalam waktu maksimal 2 x 24 jam / akhir jam kerja / shift. Laporan berisi : data pasien, rincian kejadian, tindakan yangakan dilakukan saat terjadi insiden, akibat insiden, Pelapor dan penilaian grading (Formulir : Lampiran 2).
B. Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien (Eksternal) Adalah Formulir Laporan yang dilaporkan ke KKP-RS setelah dilakukan analisis dan investigasi ( Formulir: Lampiran 3).
C. Petunjuk Pengisian formular laporan IKP (Internal dan Eksternal) I KODE RS Kode RS bersifat unik dan confidential. Setiap RS akan diberikan kode khusus untuk dapat mengakses dan mengirimkan laporan insiden ke KKP-RS PERSI. Cara mendapatkan Kode RS : Rumah Sakit harus mengisi terlebih dahulu form data RS (lampiran 3) yang dapat diakses lewat http://www.inapat-safety.or.id Kode RS akan dikirimkan lewat SMS atau email oleh KKPRS PERSI.
II DATA RS (Form Laporan IKP Eksternal) 1. Kepemilikan RS Dipilih salah satu sesuai Kepemilikan RS : (Jelas) 2. Tipe RS Dipilih salah satu sesuai Tipe RS : Umum atau Khusus, Bila Khusus pilih lagi : mis. RSIA, RS khusus THT, RS khusus Ortopedi 3. Kelas RS Dipilih salah satu sesuai kelas RS.Untuk RS Swasta menyesuaikan mis. RS Pratama setara dengan RS kelas D, RS Madya setara dengan RS Kelas C dst.
12
4. Kapasitas tempat tidur Diisi jumlah tempat tidur dengan box bayi 5. Propinsi (lokasi RS) Diisi nama propinsi dimana lokasi RS berada. 6. Tanggal Laporan dikirim ke KKP-RS Diisi tanggal saat laporan dikirim via pos / kurir / e-report ke KKP-RS
III DATA PASIEN 1. Data Pasien: Nama, No. MR dan No. Ruangan, Hanya diisi di Form Laporan Internal 2. Nama Pasien : (bias diisi initial mis : Tn AR, atau NY SY) 3. No MR : (Jelas) 4. Ruangan : diisi nama ruangan dan nomor kamar mis. Ruangan Melati kamar 301 5. Data Pasien : Umur, Jenis Kelamin Penanggung Biaya, Tgl masuk RS dan jam diisi di Form laporan internal dan eksternal (lihat lampiran Form Laporan IKP) 6. Umur : Pilih salah satu (jelas) 7. Jenis Kelamin : Pilih salah satu (jelas) 8. Penanggung biaya Pasien : Pilih salah satu (jelas) 9. Tanggal masuk RS dan Jam : Pilih salah satu (jelas)
IV RINCIAN KEJADIAN 1. Tanggal dan waktu insiden Diisi tanggal dan waktu saat insiden (KTD / KNC) terjadi. Buat prosedur pelaporan agar tanggal dan waktu insiden tidak lupa : insiden harus dilaporkan paling lambat 2x24 jam atau pada akhir jam kerja / shift. 2. Insiden Diisi insiden misalnya : Pasien jatuh, salah identifikasi pasien, salah pemberian obat, salah dosis obat, salah bagian yang dioperasi, dll. 3. Kronologis insiden Diisi ringkasan insiden mulai saat sebelum kejadian sampai terjadinya insiden. Kronologis harus sesuai kejadian yang sebenarnya, bukan pendapat /asumsi pelapor. 4. Jenis insiden Pilih salah satu insiden keselamatan pasien (IKP): KTD/KNC
13
5. Orang pertama yang melaporkan insiden Pilih salah satu pelapor yang paling pertama melaporkan terjadinya insiden Mis: Petugas/keluarga pasien, dll 6. Kejadian terjadi pada Jika insiden terjadi pada pasien : laporkan kepada KKP-RS Jika insiden terjadi pada karyawan/keluarga pasien/pengunjung, dilaporkan internal, ke tim K3RS. 7. Insiden menyangkut pasien : Pilih salah satu: rawat inap/pasien rawat jalan/pasien UGD 8. Tempat / Lokasi Tempat pasien berada, mis: ruang rawat inap, ruang rawat jalan, UGD 9. Insiden sesuai kasus penyakit / spesialisasi Pasien dirawat oleh spesialisasi? (pilih salah satu) Bila kasus penyakit/spesialisasi lebih dari satu, pilih salah satu yang menyebabkan insiden Misalnya : pasien gastritis kronis dirawat oleh internis, dikonsulkan ke bedah dengan susp. Appendicitis. Saat appendictomy terjadi insiden, tertinggal kassa maka penanggung jawab kasus adalah bedah. Bila dirawat oleh dokter umum: isi lain-lain : umum 10. Unit /departemen yang menyebabkan insiden Adalah unit/departemen yang menjadi penyebab terjadinya insiden. Contoh 1 : Pasien DHF ke UGD, diperiksa laboratorium, ternyata hasilnya salah Interpretasi. Insiden : salah hasil lab pada pasien DHF Jenis Insiden : KNC ( tidak terjadi cidera) Tempat/lokasi : UGD Spesialisasi : Kasus penyakit dalam Unit penyebab : laboratorium Contoh 2 : Pasien anak berobat ke poliklinik diberikan resep, ternyata kesalahan pemberian obat oleh petugas farmasi. Hali ini diketahui setelah pasien pulang, Ibu pasien kembali ke Farmasi untuk menyanyakan obat tersebut. Interpretasi. Insiden : salah pemberian obat untuk pasien anak Jenis Insiden : KNC (tidak terjadi cedera) 14
Tempat/lokasi : Farmasi Spesialisasi : kasus anak Unit penyebab : farmasi Contoh 3 : Pasien THT akan dioperasi tlinga kiri ternyata yang dioperasi telinga kanan. Hal ini terjadi karena tidak dilakukan pengecekan ulang bagian yang akan dioperasi oleh petugas kamar operasi. Interpretasi. Insiden: salah bagian yang dioperasi telinga kiri seharusnya kanan Jenis Insiden : KTD (terjadi cedera) Tempat/lokasi : Kamar Operasi Spesialisasi : kasus THT Unit penyebab : Instalasi bedah 11. Akibat insiden Pilih salah satu : (Lihat tabel matrik grading resiko) Kematian: jelas Cedera irreversible/ cedera berat : Kehilangan fungsi motorik, sensorik atau psikologis secara permanen. Misalnya : Lumpuh, cacad. Cedera irreversible/ cedera sedang : Kehilangan fungsi motorik, sensorik atau psikologis tidak permanen. Misalnya : luka robek. Cedera ringan : Cedera /luka yang dapat diatasi dengan pertolongan pertama tanpa harus dirawat misalnya luka lecet. Tidak ada cedera, tidak ada luka 12. Tindakan yang dilakukan segera setelah insiden Ceritakan penanganan/tindakan yang saat itu dilakukan agar insiden yang sama tidak terulang lagi 13. Tindakan dilakukan oleh : Pilih salah satu : Bila dilakukan oleh tim : sebutkan timnya terdiri dari siapa saja. Misalnya : dokter, perawat. Bila dilakukan petugas lain : sebutkan missal : analisis, asisten apoteker, radiografer, bidan. 14. Apakah insiden yang sama terjadi di unit kerja lain? Jika ya, lanjutkan dengan mengisi pertanyaan dibawahnya : Waktu kejadian : isi dalam bulan/tahun 15
Tindakan yang telah dilakukan pada unti kerja tersebut untuk mencegah terjadinya kejadian yang sama. Jelaskan.
V TIPE INSIDEN Untuk mengisi tipe insiden, harus melakukan analisis dan investigasi terlebuh dahulu. Insiden terdiri dari: tipe insiden dan sub tipe insiden yang dapat dilihat pada tabel dibawah ini (tabel 5) Tabel 5 Tipe Insiden No. 1
Tipe Insiden Administrasi klinik
Sub Tipe Insiden a. Proses
b. Masalah
2
Proses/prosedur klinis
a. Proses
b. Masalah
i. ii. iii. iv. v. vi. vii. viii. ix. x. xi. i. ii. iii. iv. v. i. ii. iii. iv. v. vi. vii.
Serah terima Perjanjian Daftar tunggu/antrian Rujukan/konsultasi Admisi Keluar/pulang dari ranap/RS Pndah perawatan (transfer of care) Identifikasi pasien Consent Pembagian tugas Respons terhadap kegawatdaruratan Tidak performance ketika dibutuhkan/ indikasi Tidak lengkap/inadekuat Tidak tersedia Salah pasien Salah proses/pelayanan Skrening/pencegahan/medical chek up Diagnosis/assesmen Prosedur/pengobatan/intervensi General care/manajemen Tes/investigasi Specimen/hasil Belum dipulangkan (detention/restraint)
i. Tidak performance ketika dibutuhkan / indikasi ii. Tidak lengkap/inadekuat iii. Tidak tersedi iv. Salah pasien v. Salah proses/pengobatan/prosedur vi. Salah bagian tubuh/sisi 16
No. 3
Tipe Insiden Dokumentasi
Sub Tipe Insiden a. Dokumen yang terkait
b. Masalah
4
Infeksi nosokomial (Hospital assosiated Infections)
a. Tipe organisme
b. Tipe/bagian infesi
5
Medikasi/ cairan a. Medikasi/ infus cairan infuse yang terkait b. Proses penggunaan medikasi/ cairan infus
i. ii. iii. iv. v.
i. ii. iii. iv. v. vi. vii. viii. i. ii. iii. iv. v. vi. vii. viii. i. ii.
Order/permintaan Chart/rekam medic/asessmen/konultasi Ceklist Form/sertifikat Instruksi/informasi/kebijakan/SOP/gu ideline Label/stiker/identifikasi bands/kartu Surat/email/rekaman komunikasi Laporan/hasil/images Dokumen hilang/tidak tersedia Terlambat mengakses dokumen Salah dokumen/salah orang Tidak jelas / membingungkan / illegible / informasi / dokumen tidak lengkap Bakteri Virus Jamur Parasit Protozoa Ricketsia Prion (partikel protein yang infeksius) Ordanisme tidak teridentifikasi Bloodstream Bagian yang dioperasi Abses Pneumonia Canul IV Protesis infeksi Drain/tube urin jaringan lunak daftar medikasi daftar cairan infuse
i. ii. iii. iv. v. vi. vii. viii. ix. x.
peresapan persiapan/dispensing pemaketan pengantaran pemberian supply/pesan penyimpanan monitoring salah dosis/kekuatan/frekuensi salah formulasi/presentasi
vi. vii. viii. i. ii. iii. iv.
17
No.
Tipe Insiden
Sub Tipe Insiden xi. xii. xiii. xiv. xv. xvi. xvii. xviii.
6
Tranfusi darah/ produk darah
a. Tranfusi darah/produk darah terkait b. Proses tranfusi darah/produk darah terkait
c. Masalah
7
Nutrisi
a. Nutrisi yang terkait b. Proses nutrisi
i. ii. iii. iv. i. ii. iii. iv. v. vi. vii. viii. ix. i. ii. iii. iv. v. vi. vii. viii. ix. x. i. ii. i. ii. iii. iv. v. vi. vii. viii.
salah rute pemberian salah jumlah/kualitas Salah dispensing label/instruksi Kontraindikasi Salah penyimpanan Omitted medicine or dose Obat kadaluarsa Adverse drug reaction (reaksi efek samping obat) Produk selular Factor pembekuan (clothing) Albumin/plasama protein Immunoglobulin Tes pre tranfusi Peresapan Persiapan/ dispensing Pengantaran Pemberian Penyimapanan Monitoring Presentasi/pemaketan Supply/pesan Salah pasien Salah darah/produk darah Salah dosis/frekuensi Salah jumlah Salah label dispensing/ instruksi Kontraindikasi Salah penyimpanan Obat atau dosis yang diabaikan Darah kadaluarsa Efeksamping (adverse effect) Diet umum Diet khusus Peresepan/permintaan Persiapan/manufaktur/proses memasak Supply/order Presentation Dispensing/alokasi Pengantaran Pemberian Penyimpanan
18
No.
Tipe Insiden
Sub Tipe Insiden c. Masalah
8
Oksigen/gas
a. Oksigen/gas terkait b. Proses penggunaan oksigen/gas
c. Masalah
9
10
Alat medis/alat a. Tipe alat kesehatan medis/alat (equipment kesehatan property) (equipment property) b. Masalah
Perilaku
a. Perilaku pasien
i. ii. iii. iv. v. vi.
Salah pasien Salah diet Salah jumlah Salah frekuensi Salah konsistensi Salah penyimpanan Daftar oksigen/ gas terkait
i. ii. iii. iv. v. vi. i. ii. iii. iv. v. vi. vii. viii.
Label silinder/warna kode/indek PIN Peresepan Pemberian Pengantaran Supply/order Penyimpanan Salah pasien Salah gas Salah rate/flow/konsentrasi Salah mode pengantaran Kontraindikasi Salah penyimpanan Gagal pemberian Kontaminasi Daftar medis/alat kesehatan (equipment property)
i. ii. iii. iv. v. vi. vii. i. ii. iii. iv.
Presentation/pemaketan tidak baik Ketidaktersediaan Inappropriate for task Tidak bersih/tidak steril Kegagalan/malfungsi Dislogemen/miskoneksi/removal User error Tidak kooperatif Tidak pantas/sikap bermusuhan/kasar Beresiko/sembrono/berbahaya Masalah dengan penggunaan subtansi/ abuse Mengganggu(harassment) Diskriminasitif/berprasangka Berkeliaran, melarikan diri Sengaja mencederai diri, bunuh diri
v. vi. vii. viii.
19
No.
Tipe Insiden
Sub Tipe Insiden b. Aggression / assault
11
Jatuh
a. Tipe jatuh
b. Keterlibatan saat jatuh
12
Kecelakaan
a. Benturan tumpul
b. Serangan tajam / tusukan c. Kejadian mekanik lain d. Peristiwa mekanik lain e. Mekanisme panas f. Ancaman pada pernafasan
g. Paparan Bahan kimia atau substansi lainnya h. Mekanisme spesifik lain menyebabkan cedera
i. ii. iii. iv. v. i. ii. iii. iv. i. ii. iii. iv. v. vi. vii. viii. i. ii. iii. iv. i. ii. iii. iv. i. ii.
Agresi verbal Kekerasan fisik Kekerasan seksual Kekerasan terhadap mayat Ancaman nyawa Tersandung Slip Kollaps Hilang keseimbangan Velbed Tempat tidur Kursi Stretcher Toilet Peralatan terapi Tangga Dibawa/dibantu oleh orang lain Kontak dengan benda/binatang Kontak dengan orang Hancur, remuk Gesekan kasar Cakaran, sayatan Tusukan Gigitan, sengatan Serangan tajam lainnya Benturan akibat ledakan bom Kontak dengan mesin
i. ii. i. ii. iii. iv. i. ii.
Panas yang berlebihan Dingin yang berlebihan Ancaman mekanik pernafasan Tenggelam atau hampir tenggelam Pembatasan oksigen-kekurangan tempat Confinement to oxygen-deficient place Keracunan bahan kimia atau substansi lain Bahan kimia korosif
i. ii. iii. iv.
Paparan listrik / radiasi Paparan suara / getaran Paparan tekanan udara Paparan karena gravitasi rendah 20
No.
13
Tipe Insiden
Sub Tipe Insiden
i. Paparan karena dampak cuaca, bencana alam Infrastruktur / a. Keterlibatan bangunan / struktur / benda lain yang bangunan terpasang tetap b. Masalah
14
Resource/ manajemen organisasi
15
laboratorium/pat a. Pengambilan / ologi pick up b. Transport c. Sorting d. Data entry e. Processing f. Verifikasi / validasi g. Hasil
i. Daftar struktur ii. Daftar bangunan iii. Daftar furniture i. Inadekuat ii. Damaged/fauth/worn
a. Beban kerja manajemen yang berkebihan b. Ketersediaan / keadekuatan tempat tidur / pelayanan c. Sumber daya manusia d. Ketersediaan / keadekuatan staf e. Organisasi/tim f. Protocol / kebijakan / SOP / guideline g. Ketersediaan / adequacy
21
Contoh :
Insiden
: salah pemberian obat (IM menjadi IV)
Tipe insiden
: medikasi
Sub tipe insiden
: proses pemberian medikasi: salah pemberian
Masalah
: salah rute pemberian
Insiden
: pasien jatuh dari tempat tidur
Tipe insiden
: jatuh
Sub tipe insiden
: tipe jatuh/slip/ terpeleset
Keterlibatan saat jatuh : toilet
Insiden
: tertukar hasil pemeriksaan laboratorium
Tipe insiden
: laboratorium
Sub tipe insiden
: hasil
VI Analisa Penyebab Insiden dan Rekomendasi Penyebab insiden dapat diketahui setelah melakukan investigasi dan analisa baik investigasi sederhana (simple investigation) maupun investigasi komprehensif (root cause analysis). Penyebab insiden terbagi dua yaitu: 1. Penyebab langsung (immediate/direct cause) Penyebab yang langsung berhubungan dengan insiden/ dampak terhadap pasien 2. Akar masalah (root cause) Penyebab yang melatar belakagi penyebab langsung (underlying cause) Faktor kontributor adalah faktor yang melatarbelakangi insiden. Penyebab insiden dapat digolongkan berdasarkan penggolongan faktor kontributor seperti terlihat pada tabel dibawah ini. Faktor kontributor dapat dipilih lebih dari satu.
VII Faktor Kontributor, Komponen dan Sub Komponen 1. Faktor Kontributor Eksternal/Diluar RS Komponen a. Regulator dan Ekonomi b. Peraturan dan kebijakan depkes c. Peraturan nasional d. Hubungan dengan organisasi lain
22
2. Faktor Kontributor Organisasi dan Manajemen Komponen Organisasi dan manajemen
Kebijakan, standart dan tujuan
Administrasi Budaya keselamatan SDM
Diklat
Sub Komponen a. Struktur organisasi b. Pengawasan c. Jenjang pengambilan keputusan a. Tujuan dan misi b. Penyusunan fungsi manajemen c. Kontak service d. Sumber keuangan e. Pelayanan informasi f. Kebijakan diklat g. Prosedur dan kebijakan h. Fasilitas dan perlengkapan i. Manajemen resiko j. Manajemen K3 k. Quality improvement Sistem administrasi a. Attitude kerja b. Dukungan manajemen oleh seluruh staf a. Ketersediaan b. Tingkat pendidikan dan keterampilan staf yang berbeda c. Beban kerja optimal Manajemen training, pelatihan/ refreshing
3. Faktor Lingkungan Kerja Komponen Desain dan bangunan
Lingkungan
Peralatan/ sarana/ prasarana
Sub Komponen a. Manajemen pemeliharaan b. Penilaian ergonomic c. Fungsionalitas a. House keeping b. Pengawasan lingkungan fisik c. Perpindahan pasien antar ruangan a. Mal fungsi alat b. Ketidaktersediaan c. Manajemen pemeliharaan d. Fungsionalitas e. Desainm penggunaan dan maintenance peralatan
23
4. Faktor Kontributor : Tim Komponen Supervisi dan konsultasi
Konsistensi Kepemimpinan &tanggung jawab Respon terhadap insiden
Sub Komponen a. Adanya kemauan staff junior berkomunikasi b. Cepat tanggap a. Kesamaan tugas antar profesi b. Kesamaan tugas antar staf yang setingkat a. Kepemimpinan efektif b. Job diskripsi jelas Dukungan peers setelah insiden
5. Faktor Kontributor : Petugas Komponen
Sub Komponen
Kompetensi
a. b. a. b.
Stressor fisik dan mental
Verifikasi, kualifikasi Verifikasi pengetahuan dan keterampilan Motivasi Stressor mental : efek beban kerja beban mental c. Stressor fisik: efek beban kerja=gangguan fisik
6. Faktor Kontributor : Tugas Komponen Ketersediaan SOP
Sub Komponen
a. b. c. d. Ketersediaan dan akurasi hasil tes a. b. Faktor penunjang dalam validasi a. alat medis b. Desain tugas
Prosedur peninjauan dan revisi SOP Ketersediaan SOP Kualitas informasi Prosedur investigasi Tes tidak dilakukan Ketidaksesuaian antara interpretasi hasil tes Ketersediaan, penggunaan, reliabilitas Kalibrasi Penyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai SOP
7. Faktor Kontributor : Pasien Komponen
Sub Komponen
Kondisi
Penyakit yang komplek, berat, mulyti komplikasi a. Kepribadian b. Bahasa c. Kondisi social d. Keluarga Mengetahui resiko yang berhubungan dengan pengobatan
Personal
Pengobatan
24
Riwayat
Hubungan staf dan pasien
a. Riwayat medis b. Riwayat kepribadian c. Riwayat emosi Hubungan yang baik
8. Faktor Kontributor Komunikasi Komunikasi verbal
Komunikasi tertulis
a. Komunikasi antar staf junior dengan senior b. Komunikasi antar profesi c. Komunikasi antar staf dengan pasien d. Komunikasi antar unit departemen Ketidak lengkapan informasi
Contoh : Pasien mengalami luka bakar saat dilakukan fisioterapi. Petugas fisioterapi adalah petugas yang baru bekerja di RS X. hasil investigasi ditemukan: 1. Penyebab langsung (direct/ proximate/ immediate cause)
Peralatan/sarana/prasarana : intensitas berlebihan pada alat tranducer
Petugas : fisioterapis kurang memahami penggunaan alat
2. Akar penyebab masalah (underlying root cause)
Peralatan/ sarana/ prasarana: manajemen pemeliharaan/ maintenance alat tidak ada
Manajemen (diklat) : tidak pernah diberikan training dan orientasi
3. Rekomendasi/ Solusi Bisa dibagi atas:
Jangka pendek
Jangka menengah
Jangka panjang
25
BAB VI ALUR PELAPORAN INSIDEN
Petugas
Ka. Ruangan / Patient safety officer
Tim K3RS
Tim KPRS
Tim Risk Management
Direktur
Insiden/ risiko Grading
Buku laporan kronologi
Form insiden / risiko 2x24 jam
Biru / hijau
Merah / kuning
Investigasi sederhana
K3RS
Analisa/ Laporan
Non K3RS
Risk Register
Medis Tangani segera
Rumah Sakit
Rekomendasi
Analisa / Regrading
Risk Register Ruangan
FMEA
RCA
Pembelajaran / Rekomendasi
Feedback
Keputusan / Kebijakan
26
27
