Panduan Pencatatan Dan Pelaporan Indikator Mutu

BAB I DEFINISI

A. Pencatatan Dan Pelaporan Penyelenggaraan Tiap Kegiatan Indikator Mutu Unit. Pencatatan dan pelaporan penyelenggaraan tiap kegiatan indikator mutu unit adalah melakukan pencatatan data penyelenggaraan tiap kegiatan indikator mutu unit berupa laporan lengkap pelaksanaan indikator mutu dari sumber data yang diperlukan dengan menggunakan format yang ditetapkan antara lain cecklist, surve, dokumen rekam medis dll, di rekapitulasi dalam sensus harian. B. Pencatatan Dan Pelaporan Rekapitulasi Kegiatan Indikator Mutu Unit Tiap Triwulan. Pencatatan dan pelaporan rekapitulasi kegiatan indikator mutu unit tiap triwulan adalah melakukan pencatatan data tiap kegiatan indikator mutu unit dalam satu triwulan berjalan dan melaporkan data tersebut berupa rekapitulasi kegiatan mutu triwulanan kepada Direktur dengan menggunakan format yang ditetapkan. C. Pencatatan Dan Pelaporan Rekapitulasi Kegiatan Yang Diselenggarakan Diselenggarakan Di Komite Mutu Tiap Tahun. Pencatatan dan pelaporan rekapitulasi kegiatan yang diselenggarakan di komite mutu tiap tahun adalah melakukan pencatatan data indikator mutu semua unit dalam satu triwulan dan satu tahun berjalan, dan melaporkan data tersebut kepada Direktur dengan menggunakan format yang telah ditetapkan. D. Indikator Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dengan menggunakan instrumen. Indikator merupakan variabel yang digunakan untuk menilai suatu perubahan. Menurut WHO, indikator adalah variabel untuk mengukur perubahan. Indikator yang ideal harus memiliki 4 (empat) kriteria : 1. Sahih (valid (valid ), ), yaitu benar-benar dapat dipakai untuk mengukur aspek yang akan dinilai. 2. Dapat dipercaya (reliable), reliable), yaitu mampu menunjukkan hasil yang sama pada saat yang berulangkali, untuk waktu sekarang maupun yang akan datang. 3. Sensitif, yaitu cukup peka untuk mengukur, mengukur, sehimgga jumlahnya jumlahnya tidak perlu banyak. Spesifik, yaitu memberikan gambaran perubahan ukuran yang jelas, tidak bertumpang tindih. Indikator juga merupakan suatu

PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN INDIKATOR MUTU, REV. 01

1

cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan variabel yang digunakan untuk menilai perubahan



merupakan

E. Mutu Menurut Crosby, mutu adalah sesuai yang disyaratkan atau distandarkan (Conformance to requirement ), ), yaitu sesuai dengan standar mutu rumah sakit yang telah ditentukan, baik inputnya, prosesnya maupun outputnya. F. Data Indikator Mutu Data Indikator Mutu pelayanan adalah adalah pengukuran data langsung dan tidak langsung suatu peristiwa atau kondisi mutu pelayanan di rumah sakit. Atau diartikan juga sebagai ukuran kuantitas sebagai pedoman untuk mengukur dan mengevaluasi kualitas asuhan pasien dan berdampak terhadap pelayanan G. Indikator Mutu Utama Adalah indikator mutu yang akan diimplementasi di RS meliputi kegiatan penyusunan indikator Mutu, sosialisasi, uji coba, implementasi, validasi, analisa, pencatatan dan pelaporan, benchmarking, publikasi, monitoring dan evaluasi, pelaporan ke direksi dan yayasan dengan kriteria high risk, high volume, high cost dan problem prone. prone . Sedangkan indikator mutu yang lainnya akan tetap dijadikan indikator mutu unit. H. Indikator Mutu Area Klinis Indikator mutu area klinis adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan langsung dengan proses perawatan dan pelayanan terhadap penyakit pasien (kepentingan klinis). I.

Indikator Mutu Area Manajerial Indikator mutu area manajerial adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan dengan proses me-manag me-manag e/mengatur e/mengatur dalam hal perencanaan, pengorganisasian, pengorganisasian, pengkoordinasian, dan pengontrolan sumber da ya untuk mencapai sasaran secara efektif dan efesien. Dimana penyelesaian pekerjaan inti melalui orang lain (definisi menurut Mary Parker Follet). Efektif berarti bahwa tujuan dapat dicapai sesuai dengan perencanaan, sementara efisien berarti bahwa tugas yang ada dilaksanakan secara benar, terorganisir, dan sesuai dengan jadwal / target.

J. Indikator Mutu Area Sasaran Keselamatan Keselamatan Pasien Indikator mutu area sasaran keselamatan pasien adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit dalam upaya menurunkan angka kejadian / insiden untuk


2

meningkatkan keselamatan pasien.

L i brary br ary Of Measur Meas ure e K. Indikator Mutu Area Area J C I Li Indikator mutu area JCI library of measure adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan /berdasar pada ketentuan Join Comite international Library of Measure. Dalam hal ini indikator harus mencakup 5 indikator. L. Kamus Profil Indikator Kamus profil indikator berisi poin-poin indikator mutu dari tiap unit RS dimana di dalamnya mencakup judul, dimensi mutu, tujuan, definisi operasional, nominator, denominator, frekuensi pengumpulan data, periode analisa, sumber data, PIC, standar dari indikator mutu sebagai acuan dalam pelaksanaan indikator mutu. M. Dimensi Mutu Suatu pandangan dalam menentukan penilaian terhadap jenis dan mutu pelayanan dilihat dari akses, efektifitas, efisiensi, keselamatan dan keamanan kenyamanan, kesinambungan pelayanan, kompetensi teknis, dan hubungan antar manusia berdasarkan WHO N. Unit Pelayanan Unit pelayanan adalah salah satu bagian pelayanan di rumah sakit yang memberikan pelayanan kepada pasien. O. Definisi Operasional Dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian dari indicator P. Frekuensi Pengumpulan Data Frekuensi pengumpulam data adalah frekuensi pengambilan data dari sumber data untuk tiap indicator. Q. Periode Analisa Periode analisis adalah rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indikator kinerja yang dikumpulkan. R. Numerator / Pembilang Pembilang Numerator/pembilang adalah besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus indikator kinerja S. Denumerator/ Denumerator/ Penyebut Denumerator/penyebut Denumerator/penyebut adalah besaran sebagai nilai pembagi dalam rumus indikator kinerja.


3

T. Sumber Data Sumber data adalah sumber bahan nyata / keterangan yang dapat dijadikan dasar kajian yang berhubungan langsung dengan persoalan. persoalan. U. Standar/ Target Standar/target adalah nilai atau ukuran pencapaian mutu / kinerja tertentu yang telah ditetapkan dan wajib dicapai langsung atau bertahap berdasarkan kemampuan pemilik rumah sakit


4

BAB II RUANG LINGKUP

A. Indikator Mutu Pencatatan dan pelaporan indikator mutu terdiri atas : 1. Pelaksanaan pencatatan dan pelaporan indikator mutu kebijakan, panduan, Standar Prosedur Operasional (SPO) 2. Input data indikator dari unit RS 3. Pelaporan indikator mutu mutu oleh unit ke komite mutu mutu 4. Rekapitulasi data indikator mutu 5. Analisis indikator indikator mutu mutu unit oleh oleh komite mutu 6. Penampilan data indikator mutu mutu secara secara deskriptif deskriptif 7. Pelaporan data indikator mutu mutu ke Direktur B. Pengelolaan Data Data Untuk Peningkatan Peningkatan Kinerja Kinerja 1. Pengumpulan data terdiri dari: a. Data apa yang akan dikumpulkan b. Bagaimana menghitung setiap ukuran u kuran numerator,denumerator c. Ambang data d. Sumber data 2. Penelusuran data a. Frekuensi pemantauan b. Menyimpan dan mengambil data c. Distribusi data d. Metode untuk menyajikan menyajikan data 3. Analisa dan Interpretasi data a. Meninjau data b. Interpretasi data c. Distribusi hasil analisis d. Bukti klinis 4. Perbaiakn data dan Pengambilan keputusan a. Siklus PDSA untuk perbaikan data b. Perbaiakn sistem pengiriman c. Manajemen klinis membuat keputusan d. Pengambilan keputusan manajerial

data

dengan

sesuai

rumus

C. Jenis Indikator Mutu Pelayanan Pelayanan Rumah Sakit 1. 12 Indikator Area Klinis 2. 9 Indikator Area Manajerial 3. 6 Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien 4. 5 Indikator JCI library of measure (JCI LM), Untuk Indikator JCI


5

library of measure pada akreditasi tahap pertama hanya dibuatkan profil indikator, tidak perlu dilakukan pengumpulan data dan analisa data (Luwiharsi, 2013) 5. Total indikator mutu seluruhnya adalah 32 indikator mutu D. Jenis Data Yang Yang Di Catat Dan Dan Di Laporkan Adalah indikator mutu yang diutamakan yang akan diimplementasi di RS meliputi kegiatan: penyusunan indikator mutu, sosialisasi, uji coba, implementasi, validasi, analisa, pencatatan dan pelaporan, benchmarking , publikasi, monitoring dan evaluasi, pelaporan ke direksi dan yayasan dengan kriteria high risk, high volume, high cost dan problem prone. prone. Sedangkan indikator mutu yang lainnya akan tetap dijadikan indikator mutu unit. Dengan rincian sebagai berikut:

NO 1

2

3 4 5 6

INDIKATOR INDIKATOR MUTU UTAMA I. INDIKATOR AREA KLINIS AREA INDIKATOR JUDUL INDIKATOR INDIKATOR MUTU Asesmen pasien 1.1 kelengkapan Assesmen Awal Medis Dalam 24 Jam Rawat Inap 1.2 kelengkapan Assesmen Awal Keperawatan Di Rawat Inap Pelayanan Laboratorium Laboratorium 1.1 Pelaksana Ekspertisi Hasil Pemeriksaan Laboratorium Pasien Rawat Inap Pelayanan radiologi dan 1.1 Pelaksana Ekspertisi Hasil Pelayanan Foto Rontgen Pasien Rawat Inap Prosedur bedah 1.1 Angka Tunda Operasi Elektif Kesalahan medikasi (Medication error) dan KNC Anestesi dan penggunaan penggunaan sedasi

5.1 Kejadian Kesalahan Pemberian Obat O bat Oleh Farmasi Di Rawat Inap 6.1 Kejadian De-Saturasi O2 Pada Saat Durante Anesthesi Pasien Dengan General Anasthesi 7.1 Kejadian Reaksi Transfusi Darah

7

Penggunaan darah dan produk Darah

8

Penulisan Resep/Permintaan Resep/Permintaan Obat

8.1 Penulisan Resep/Permintaan Resep/Permintaan Obat Sesuai Formularium Di Rawat Inap

9

Ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan medis

9.1 Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 Jam Setelah Selesai Pelayanan Rawat Inap

10

Pencegahan, Pencegahan , pengendalian infeksi,

10.1 Angka Kejadian Infeksi Nasokomial di Rawat


6

NO 1

2

INDIKATOR INDIKATOR MUTU UTAMA 2. INDIKATOR AREA MANAJEMEN AREA INDIKATOR JUDUL INDIKATOR MUTU Pengadaan rutin peralatan 1.1 Ketersediaan Obat Life Saving Dalam Box Emergency Di Rawat Inap kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien Pelaporan aktivitas yang 2.1 Angka Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Pasien (Ktd, Knc, Ktc, diwajibkan oleh peraturan Ktd, Sentinel ) Di Rawat Inap perundang-undangan

3

Manajemen resiko

4

Manajemen penggunaan sumber Daya

5

Harapan dan kepuasan pasien 5.1 Angka Kepuasan Pasien Rawat Inap dankeluarga Harapan dan kepuasan staf 6.1 Angka Kepuasan Pegawai Berdasarkan Survey Kepuasan Pegawai 7.1 Angka Ketersediaan Pelaporan 10 Demografi pasien dan diagnosis Besar Peyakit Rawat Inap Secara Klinis Rutin Setiap Bulan Manajemen keuangan 8.1 Kejadian Keterlambatan Keterlambat an Penagihan BPJS untuk Rumah Sakit Pencegahan dan pengendalian 9.1 Angka baku mutu limbah cair dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.

6

7

8 9

NO 1 2 3 4 5 6

2.1 Angka Kejadian Pulang Sebelum Di Nyatakan Sembuh Di rawat Inap 4.1 Angka Ketepatan Waktu Pemeliharaan Pemeliharaan Alat Di D i Rawat Inap

INDIKATOR INDIKATOR MUTU UTAMA 3 INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN KESEL AMATAN PASIEN AREA INDIKATOR JUDUL INDIKATOR INDIKATOR MUTU 1.1 Angka Ketepatan Identifikasi Pasien Ketepatan identifikasi pasien Rawat Inap Peningkatan komunikasi yang 2.1 Angka Peningkatan Komunikasi Efektif efektif Peningkatan keamanan obat 3.1 Angka Peningkatan Keamanan Obat Yang Perlu Di Waspadai (Ham) Kepastian tepat lokasi, tepat 4.1 Angka Kepastian Tepat Lokasi , Tepat prosedur, tepat pasien operasi Prosedur, Tepat Pasien Operasi Pengurangan risiko terkait 5.1 Angka Penguranagan Risiko Infeksi Melalui Kepatuhan Cuci Tangan pelayanan kesehatan Pengurangan risiko jatuh

6.1 Angka Pengurangan Risiko Pasien Jatuh.


7

BAB III TATA LAKSANA

A. Pencatatan Dan Dan Pelaporan Indikator Indikator Mutu Utama 1. Pencatatan a. Pencatatan dan dan pelaporan dari masing-masing masing-masing indikator utama unit mengacu pada pelaksanaan sesuai dengan SPO indikator masingmasing unit. b. Populasi dan sampel 1) Populasi adalah wilayah generalisasi yang terdiri atas obyek/ subyek yang mempunyai kualitas dan karakteristik tertentu yang ditetapkan oleh peneliti untuk dipelajari kemudian ditarik kesimpulannya (Sugiyono, 2007:90) 2) Sample adalah bagian dari jumlahdan karakteristik yang dimiliki oleh populasi tersebut. Ukuran sampel atau jumlah sampel yang diambil menjadi persoalan yang penting manakala jenis penelitian yang akan dilakukan adalah penelitian yang menggunakan analisis kuantitatif. Pada penelitian yang menggunakan analisis kualitatif, ukuran sampel bukan menjadi nomor satu, karena yang dipentingkan alah kekayaan informasi. Walau jumlahnya sedikit tetapi jika kaya akan informasi, maka sampelnya lebih bermanfaat. 3) Menentukan jumlah sample Jika ukuran populasinya di atas 1000, maka sampel = 10%, tetapi jika ukuran populasinya ≥ 100, sampelnya paling sedikit 30%, dan jika ukuran populasinya <100, maka sampelnya harus 100%. c. Pencatatan Sumber Data Unit d. Pencatatan sumber data dari unit dari masing-masing indikator utama unit dengan pengambilan sumber data melalui berbagai jenis antara lain: checklist, survey, form assestmen, data rekam medis dan data pendukung lain yang terkait dengan alat bantu dari masingmasing unit . e. Sensus Harian Indikator Rumah Rumah Sakit Sakit (format sederhana sederhana unit terkait) dibagikan pada semua institusi yang terkait seperti : ruang rawat inap, IGD, Catatan medik/ Unit rekam medik atau unit lain. f. Penanggungjawab Penanggungjawab pengisian pengisian format sensus sensus harian adalah adalah manajer/ manajer/ Kabag/ Kasi/ Kepala Instalasi/ Penanggung jawab unit terkait (Laporan dibuat setiap bulan selambat-lambatnya tanggal 8 bulan berikutnya) g. Formulir laporan bulanan rumah sakit diisi oleh Manajer/ Kabag/ Kasi/ Kepala Instalasi/ Penanggung Jawab unit terkait berdasarkan pada data-data selambat- lambatnya tanggal 10 bulan berikutnya


8

pada komite mutu. h. Pengisian laporan laporan formulir C dari dari tiap-tiap unit dilakukan dilakukan rekapitulasi indikator mutu berdasarkan hasil data pengisian dari formulir B, dilaporkan kepada komite mutu selambat-lambatnya tanggal 10 bulan berikutbya. i. Formulir B dan Formulir Formulir C dari unit yang yang telah diisi diisi lengkap dilaporkan kepada komite mutu pada tanggal 10 bulan berikutnya, dan akan direkapitulasi hasil indikator mutu utama/ unit oleh komite mutu ke dalam Formulir C yang sudah disediakan. j. Hasil analisa rekapitulasi (selesai di komite mutu sampai tanggal 15) dari indikator mutu pelayanan rumah sakit oleh komite mutu harus dilaporkan pada direktur selambat-lambatnya tanggal 18 bulan berikutnya. k. Hasil analisis yang yang perlu ditindak ditindak lanjuti dari dari komite mutu melakukan melakukan rekomendasi dan tindak lanjut kepada direktur dengan formulir pemantauan (form E) pada tanggal 18 pada bulan berikutnya. l. Hasil tindak tindak lanjut dilakuakan dokumentasi sesuai dengan usulan usulan berdasarkan form pemantauan ( form E) warna Hijau B. Validasi Data Validasi data dilakukan oleh komite mutu dengan langkah-langkah sebagai berikut: 1. Jumlah sample validasi validasi yang digunakan: a. Jika populasi ≥180, diambil sample minimal 5% atau maksimum 50 sample. b. Jika populasi ≤180, diambil sample minimal 9 atau jika hanya ada 9 sample, maka 100% dijadikan sample. 2. Hal-hal yang yang perlu diperhatikan diperhatikan dalam proses proses validasi validasi Indikator Mutu: Mutu: a. Pencapaian sasaran mutu dilaksanakan validasi dan analisa data oleh petugas yang berkompeten dengan dukungan teknologi b. Indikator sasaran sasaran mutu dilakukan validasi validasi data baik baik internal maupun eksternal 3. Validasi data dilakukan saat: a. Implementasi pengukuran proses baru b. ublikasi data c. Terjadi perubahan proses yang sudah berjalan d. Terjadi perubahan hasil pengukuran dengan sebab yang tidak diketahui e. Sumber dan subyek subyek pengumpulan pengumpulan data data berubah 4. Komite Mutu melakukan melakukan perbandingan perbandingan data data asli dengan hasil data yang diambil oleh orang kedua. 5. Hasil sample data data yang dilakukan oleh orang orang pertama dan kedua kedua bisa terjadi kesamaan atau perbedaan secara signifikan.


9

6. Hasil data yang mengalami perbedaan secara signifikan atau ada perbedaan akurasi cukup jauh, maka bisa melakukan pengukuran data ulang dengan rumus akurasi sebagai berikut: jumlah temuan yang berbeda dibagi total sample yang ada dikalikan 100%. Dengan rumus akurasi : Jumlah temuan

x 100 %

Total sampel

7. Data baik baik jika hasil ketidak akurasian akurasian data tidak tidak melebihi dari 10 % 8. Data hasil ketidakakurasian ≥ 10 %, maka dilakukan corrective action, kemudian di implementasikan kepada unit terkait, setelah corrective action dilakukan; lakukan proses pengumpulan data lagi sampai akurasi data mencapai >90% 9. Data dari sasaran mutu baru, setelah corrective action dilakukan pengukuran frekuensi analisa data oleh unit. 10. Penentuan frekuensi analisa data sasaran mutu corrective action sesuai dengan kebutuhan dan urgensi dari proses pengumpulan data tersebut yang ditentukan oleh Direktur. 11. Tampilan data hasil analisa setelah corrective action, dengan menggunakan data statistic deskriptif. 12. Komite Mutu melaporkan hasil analisa data corrective action kepada Direktur Rumah Sakit untuk mendapatkan legalitas sesuai dengan tujuan validasi data terutama untuk kepentingan publikasi pimpinan rumah sakit memastikan reliabelitas data. C. Formulir Yang Yang Disediakan Disediakan Formulir yan di sediakan ada 5 macam yaitu : 1. Formulir sensus sensus harian, harian, disebut disebut form A (warna kuning) 2. Formulir laporan laporan bulanan , disebut form B (warna pink) pink) 3. Formulir rekapitulasi rekapitulasi indikator mutu dari unit unit kepada mutu, disebut disebut form C (warna merah) 4. Formulir rekapitulasi indikator mutu di komite mutu, disebut form D (warna Ungu) 5. Formulir rekapitulasi rekapitulasi Pemantauan Pemantauan (monitoring & Evaluasi) Evaluasi) komite komite mutu, disebut form E (warna hijau ) D. Petunjuk Pengisian 1. Sumber data di isi oleh unit unit sesuai dengan alat alat bantu masing-masing unit berdasarkan SPO unit 2. Sensus Harian Harian (Form A) Indikator Indikator mutu Rumah Sakit (format sederhana sederhana unit terkait) dibagikan pada semua institusi yang terkait seperti : ruang rawat inap, IGD, Catatan medik/ Unit rekam medik atau unit lain. 3. Hal-hal yang harus di isikan:


10

a. Numerator b. Denumerator c. Total numerator numerator dan dan numerator Dengan formulir sbb: FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR MUTU DARI UNIT KEPADA KOMITE MUTU

FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU UNIT

:

.......

JUDUL INDIKATOR AREA

:

........

(Misal kelengkapan pengkajian awal pasien baru di IGD dalam 24 jam – Area Klinis) Area Klinis)

BULAN

:

.......

TAHUN

:

.......

AREA MONITORING

:

.......

SUMBER DATA

:

.......

(Rawat jalan/Rawat Inap/Dll) (Check

list/

Rekam

Medis/

Asesmen

PAsien Jatuh dll )

SAMPLE SIZE

:

.......

(Populasi >1000, sampel 10%; populasi ≥100, sampel 30%; populasi<100, sampel 100% )

TANGGAL

TABULASI JUMLAH INDIKATOR

TABULASI JUMLAH INDIKATOR

NUMERATOR

NUMERATOR

(SESUAI DENGAN FORMULA

(SESUAI DENGAN FORMULA)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ………

30 JUMLAH TENGGARONG,………………………………..2016

VERIFIKATOR

PENAGGUNG JAWAB

INDIKATOR MUTU

KEPALA BAGIAN/KASI/KEPALA INSTALSI

UTAMA/INDIKATOR UNIT

PENANGGUNG JAWAB UNIT

(…………………………………………………..)

(………………………………………………)


11

4. Penanggungjawab pengisian format sensus harian adalah Manajer/ Kabag/ Kasi/ Kepala Instalasi/ Penanggung Jawab unit terkait (Laporan dibuat setiap bulan selambat-lambatnya tanggal 8 bulan berikutnya) 5. Formulir laporan bulanan bulanan rumah sakit diisi oleh manajer/ manajer/ Kabag/ Kasi/ Kepala Instalasi/ Penanggung jawab unit terkait berdasarkan pada datadata yang ada pada form. B. Formulir ini harus sudah diserahkan selambat-lambatnya selambat-lambatnya tanggal 10 bulan berikutnya pada komite mutu. FORM B. Laporan Bulanan Dari Unit (Manajer/ Kabag/ Kasi/ Kepala Instalasi Penanggung Penanggung Jawab Unit Terkait) Ke Komite Mutu

FORM B. LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE KOMITE MUTU Nama Unit

:

Indikator Sasaran Unut

:

Area

:

Numerator

:

Denumerator

:

Formula

: Numerator / Denumerator X 100%

Target

: % satuan lainnya

Hasil Indikator Mutu Unit

:

Kesimpulan

: TERCAPAI / TIDAK TERCAPAI

Analisis Unit

: (Tercapai /Tidak Tercapai dan Usulan)

………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………..

Rekomendasi ………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………….. TENGGARONG, ……………………..2016 PENAGGUNG JAWAB INDIKATOR MUTU KEPALA BAGIAN/KASI/KEPALA INSTALSI

VERIFIKATOR KOMITTE MUTU


(…………………………………………………….)


(…………………………………………)

12

6. Pengisian laporan formulir C dari tiap-tiap unit dilakukan rekapitulasi rekapitulasi indikator mutu berdasarkan hasil data pengisian dari formulir B, dilaporkan kepada komite mutu selambat-lambatnya tanggal 10 bulan berikutnya. FORM C. Rekapitulasi Indikatoe Mutu Dari Unit Ke Komite Mutu FORM C. REKAPITULASI INDIKATOR MUTU DARI UNIT KE KOMITE MUTU UNIT :…………

JUDUL INDIKATOR : ………………. JENIS : INDIKATOR MUTU UTAMA/ INDIKATOR MUTU UNIT CAPAIAN BULAN KENO

u

JL

JIM

F

T

I N

D

II H

N

D

∑HCT

III H

N

D

MSLH

ATB

TL

H

Keterangan :

u

: Unit

∑HCT

: Rerata Hasil Capaian

: Jenis Layanan

MSLH

: Masalah

Target JL JIM

: Judul Indikator mutu ATB

: Analisa Tri Bulan

F

: Formula

TL

: Tindak Lanjut

T

: Target

D

: Denumerator

N

: Numerator

H

: Hasil

TENGGARONG, ……………………..2016 PENAGGUNG JAWAB INDIKATOR MUTU KEPALA BAGIAN/KASI/KEPALA INSTALSI

KOMITTE MUTU


(……………………………………….……………)


(…………………………………………)

13

7. Formulir B dan Formulir Formulir C dari unit unit yang telah diisi diisi lengkap dilaporkan kepada komite mutu pada tanggal 10 bulan berikutnya, dan akan direkapitulasi hasil indikator mutu utama / unit oleh komite mutu ke dalam Formulir C yang sudah disediakan. 8. Formulir D berisi Hasil analisa rekapitulasi (selesai di komite mutu sampai tanggal 15) dari indikator mutu pelayanan rumah sakit oleh komite mutu harus dilaporkan pada direktur selambat-lambatnya tanggal 18 bulan berikutnya FORM D. Rekapitulasi Rekapitulasi Indikator Mutu Mutu Di Komite Mutu FORM D. REKAPITULASI INDIKATOR MUTU DI KOMITE MUTU JENIS : INDIKATOR MUTU UTAMA/INDIKATOR UT AMA/INDIKATOR UNIT CAPAIAN BULAN KENO

u

JL

JIM

F

T

I N

D

II H

N

D

∑HCT

III H

N

D

MSLH

ATB

TL

H

Keterangan :

u

: Unit

∑HCT

: Rerata Hasil Capaian

: Jenis Layanan

MSLH

: Masalah

Target JL JIM

: Judul Indikator mutu ATB

: Analisa Tri Bulan

F

: Formula

TL

: Tindak Lanjut

T

: Target

D

: Denumerator

N

: Numerator

H

: Hasil

PENAGGUNG JAWAB INDIKATOR MUTU

TENGGARONG, ……………………..2016

KEPALA BAGIAN/KASI/KEPALA INSTALSI PENANGGUNG JAWAB UNIT

KOMITTE MUTU

(……………………………………….……………)

(…………………………………………)


14

9. Pemantauan dilaksanakan dilaksanakan oleh komite mutu mutu yang ditunjuk oleh ketua terdiri atas Ketua/Wakil/Sekretaris/Anggota/Champion berdasarkan lokasi pemantauan dengan surat dari ketua komite mutu, bekerjasama dengan unit sesuai dengan indikator dengan formulir E Sebagai berikut : FORM E. Rekapitulasi pemantuan (Monitorng dan Evaluasi) FORM E. REKAPITULASI PEMANTAUAN (MONITORING DAN EVALUASI) EV ALUASI) DATA INDIKATOR MUTU INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT NAMA INDIKATOR UTAMA :………………….

AREA : ……………………………………. J C I Li L i brary br ary of Meas Meas ure ur e ) (Klinis/ Manajerial/SK M anajerial/SKP/ P/ J waktu

o

N

Jenis Layanan

pemantauan

Pencapaian Indikator

Nilai

pencapaian

sekarang 1

2

3

4

Gap

Tindak

Analisis

Lanjut

5

Unit Penanggung

Verifikator

jawab

Komite

Unit

Nama

ttd

Mutu nama ttd

E. Benchmarking Bencmarking =uji =uji standar mutu=menguji atau mambandingkan standar mutu yang telah ditetapkan terhadap standart mutu pihak lain: Benchmarch dengan badan akreditasin (badan hukum dan perundangan, benchmark dengan literatur dan base practice, benchmark dengan standar. Dengan melakukan atau melalui bencmarking, rumah sakit dapat mengetahui seberapa jauh mereka dibandingkan dengan yang terbaik dari sejenisnya. Benchmarking adalah proses yang sistematis dan berdasarkan data untuk peningkatan berkesinambungan yang melibatkan perbandingan dengan pihak internal dan atau eksternal untuk mengidentifikasi, mencapai, dan mempertahankan best practice. Benchmarking ada dua jenis yaitu benchmarking internal dan eksternal. 1. Internal benchmarking adalah membandingkan proses yang sama pada


15

area yang berbeda dalam satu organisasi, dalam periode tertentu. Syarat dilakukannya internal benchmarking pada unit kerja di RSUD Aji Muhammad Parikesit adalah: a. Indikator sasaran mutunya sama b. Unitnya setipe pada RSUD Aji Muhammad Parikesit c. Jenis layanan setipe d. Periode frekuensi pengukuran data sama 2. Eksternal Benchmarking adalah membandingkan performa, target atau proses dengan antara satu atau lebih organisasi Penentuan Partner Benchmarking : a. Jenis rumah sakit sesuai type minimal Rumah Sakit type B b. Hubungan kompetitif c. Jenis pasien yang dilayani d. Ukuran organisasi e. Lokasi geografis Jika benchmarking hasil gap analisis positif ataupun negatif dan perbedaannya sangat bermakna yaitu gap melebihi 10% maka dilakukan Root Cause Analysis (RCA) untuk menetapkan prioritas mana yang akan dilakukan perbaikan dengan tetap memperhatikan siklus PDSA. Jika hasil lebih jelek dari standar dilakukan langkah sesuai siklus PDSA: Plan : Tahapan perencanaan perubahan yang akan diuji coba dan diterapkan. Komponen penting dalam tahapan ini adalah merumuskan tujuan. Do

: Melakukan uji coba atau langkah-langkah langkah- langkah perubahan yang telah direncanakan. Study : Mempelajari dan mengevaluasi data sebelum dan setelah perubahan serta merefleksikan merefleksikan apa yang telah dipelajari. Action : Merencanakan siklus perubahan berikutnya atau implementasi penuh/dipertahankan. F. Pelaporan Indikator Mutu Utama 1. Pelaporan berisi laporan hasil pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait. 2. Pelaporan dari dari unit ke komite mutu mutu setiap 1 bulan bulan dengan form B dan C, C, 3. Pelaporan dari komite ke direksi setiap setiap 3 bulan dengan analisa dan tampilan deskriptif, 4. Pelaporan dari direksi ke yayasan yayasan setiap 1 tahun tahun analisa dan tampilan deskriptif,


16

G. Analisa Data Data Indikator Mutu Analisa data secara diskriptif (meliputi tampilan dan kesesuaian hasil sesuai target). Instrument atau data yang diorganisir, diklasifikasi sampai pengambilan keputusan yang digunakan dalam setiap langkah untuk mengukur hasil akhir. Beberapa tahapan harus dilalui pada waktu menerima data-data dari unit: 1. Pemeriksaan tentang kelengkapan dan kebenaran laporan yang diterima. Hal ini penting untuk menjamin validitas dan akurasi data secara statistic 2. Adanya pemahaman pemahaman bahwa yang diperhatikan diperhatikan adalah pelayanan pelayanan yang jelek saja sedang yang yang baik tidak perlu diperhatikan. diperhatikan. 3. Untuk mendapatkan mendapatkan gambaran umum dari data yang yang terkumpul, perlu disusun tabel umum, Bar chart tersebut dapat dipilih kecenderungan dari tingkat mutu pelayanan yang diukur 4. Untuk mengetahui mengetahui apakah tingkat mutu pelayanan pelayanan yang dicapai pada bulan terentu perlu diketahui beberapa angka sederhana yang ada pada statistic deskriptif, antara lain : angka rata-rata (mean), angka simpangan (SD, Standar) 5. Gambaran hasil Deskriptif antara lain: a. Run chart 1) Diagram untuk untuk menggambarkan/mem menggambarkan/mem secara secara berurutan berurutan 2) Digunakan untuk: identifikasi kecenderungan identifikasi pergeseran dari rerata bermanfaat untuk 3) Langkah menyusun tentukan data yang akan dikumpulkan dalam kurun waktu tertentu gambar axis axis horisontal menunjukkan menunjukkan waktu, waktu, dan axis axis vertical menunjukkan fluktuasi pengukuran plot data pelajari kecenderungan/pergeseran kecenderungan/pergeseran dari rerata   





 


17

b. Diagram Pencar 1) Grafik untuk menggambarkan menggambarkan hubungan antara dua variabel variabel 2) Digunakan untuk mempelajari mempelajari hubungan satu variabel variabel t 3) Langkah: akan diuji diuji hubungan hubungan  tentukan dua variabel yang akan  pilih 50-100 sampel  gambarkan axis x dan y  plot data  interpertasi

c. Histogram 1) Gambaran visual dalam bentuk bentuk bar untuk menunjukkan frekuensi frekuensi distribusi dari suatu variabel 2) Digunakan untuk menganalisis dan interpertasi distribusi data, pola variasi 3) Langkah menyusun histogram;  identifikasi nilai pengukuran berapa kategori  identifikasi rentang nilai total, identifikasi berapa  identifikasi rentang nilai tiap kategori  hitung frekuensi tiap kategori kategori, axis axis y: frekuensi frekuensi  axis x: kategori,  plot data  interpertasi


18

Diagram Histogram

d. Pareto 1) Bar diagram utk memvisualisasi distribusi kejadian. Frekuensi kejadian diurutkan dari yang tertinggi ke yang terendah 2) Digunakan untuk memilih memilih starting point dalam problem solving, solving, identifikasi sebab masalah


19

e. Diagram Kendali 1) Suatu run-chart yang dilengkapi dengan limit atas dan limit bawah 2) Digunakan untuk mengidentifikasi mengidentifikasi adanya penyimpangan spesifik

H. Pencatatan Dan Pelaporan Pelaporan Indikator Mutu Unit Pencatatan dan pelaporannya data indikator unit Sama dengan pencatatan data dan pelaporan indiukator mutu utama hanya terdapat perbedaan adalam hal: 1. Pada pencatatan pencatatan tidak dilakuakn pemantauan pemantauan dengan Form.E warna Hijau 2. Tidak dilakukan dilakukan validasi data dan benchmarking benchmarking 3. Pada pelaporannya tidak harus dilakuakan analisa deskriptif


20

BAB IV DOKUMENTASI

Dokumentasi dalam pelaksanaan Dokumentasi p elaksanaan pencatatan dan pelaporan indikator mutu adalah sebagai bukti adanya pelaksanaan dan tindak lanjut sebagai upaya peningkatan mutu pelayanan pada setiap unit RS. 1. Standar prosedur prosedur operasional operasional (SPO) pengumpulan pengumpulan data indikator indikator mutu 2. Kebijakan direksi direksi tentang pencatatan dan pelaporan indikator mutu 3. Profil indikator mutu 4. Alat bantu penyusunan penyusunan indikator mutu (sensus harian harian (form A), formulasi indikator mutu, form checklist, dokumen lainnya) 5. Formulir laporan dari unit kepada komite mutu (Form B). Adanya form pelaporan indikator mutu yang telah diisi lengkap sesuai dengan data yang ada dan telah dianalisa sesuai formula serta diketahui oleh kains/ kabag unit lengkap dengan tangan dan nama terang 6. Formulir rekapitulasi rekapitulasi data indikator indikator mutu dari dari unit ke komite mutu (Form C). 7. Formulir rekapitulasi data indikator mutu mutu di komite mutu mutu yang selanjutnya selanjutnya dilaporkan ke Direktur (Form D) lengkap dengan rerata target, analisa masalah, analisa tri bulan, dan tindaak lanjut 8. Formulir rekapitulasi Pemantauan Pemantauan (Monitoring dan dan evaluasi) data indikator mutu di komite mutu yang selanjutnya dilaporkan ke Direktur (Form E) lengkap dengan rerata target, analisa masalah, analisa tri bulan, dan tindak lanjut 9. Dokumen deskripsi data indikator indikator mutu mutu 10. Hasil kegiatan Rapat pimpinan indikator mutu 11. Bukti sosialisasi indikator mutu ke unit 12. Dokumentasi pelaporan komite mutu (baik ke Direktur atau Dewan Pengawas)


21

Panduan Pencatatan Dan Pelaporan Indikator Mutu

Recommend Documents