PANDUAN PECATATAN DAN PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CARUBAN KABUPAT KABUPATEN MADIUN Jalan A Yani Yani KM 2 Caruban T. (035! 3"3"5# $. (035! 3"%"& Caruban ' Maiun )*b+i,*- ))).r+u'aruban./ *ail - r+1arubana4//./.i
PANDUAN
============================= === Pencatatan dan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
Penul enulis is Do Doumen umen
! Komit omite e Kesel eselam amat atan an Pasie asien n
Tan""al Tan""al
!
#umla$ %alaman
! &' %alaman ( & lampiran
PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
============================= === Pencatatan dan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
Penul enulis is Do Doumen umen
! Komit omite e Kesel eselam amat atan an Pasie asien n
Tan""al Tan""al
!
#umla$ %alaman
! &' %alaman ( & lampiran
PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
RSUD CARUBAN #l) A)*ani A)*ani m) & Telp)+,aelp)+,a- . /012 3 )045246 CARUBAN – MADIUN
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CARUBAN KABUPATEN MADIUN NOMOR : 188.45 / / 402.212 / 2016 TENTANG PEMBERLAKUAN BUKU PANDUAN PENCAT P ENCATA ATAN DAN DA N PELAPORAN PEL APORAN INSIDEN KESELAMATAN KESELAMATAN PASIEN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CARUBAN KABUPATEN MADIUN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CARUBAN KABUPATEN MADIUN
Menim7an"
!
a) 7a$8a Ruma$ Sait Umum Daera$ Caru7an Ka7up a7upat ate en Madi Madiun un selai elaiu u 7eru 7erupa pa9 9a unt untu menin" menin"at atan an uali ualitas tas mutu mutu dan esel eselama amatan tan pasi pasien en sesu sesuai ai den" den"an an stan standa darr dari ari Komis omisii Areditasi Ruma$ Sait .KARS3 melalui pene peneta tapan pan dan dan pen" pen"u uura uran n indi india ato torr Insi Inside den n Keselamatan Pasien : 7) 7a$8 7a$8a a dala dalam m upa9 upa9a a mel melasa asana na an e"ia e"iata tan n penin"atan mutu pela9anan dan eselamatan pasien di Ruma$ Sait Umum Daera$ Caru7an Ka7u Ka7upat paten en Madiu Madiun n san" san"at at di7ut di7utu$ u$a an n suatu suatu pros prosed edur ur Pencat encatat atan an dan dan Pelap elapora oran n Insi Inside den n Keselamatan Pasien : c) 7a$8a 7a$8a 7erdasar 7erdasaran an pertim7an pertim7an"an "an se7a"aim se7a"aimana ana dim dimasu asud d dal dalam $uru $uru;; a dan dan $uru $uru;; 7 maa aa dipandan" perlu menetapan Keputusan Diretur tentan" Pem7erlauan
Men"in"at
!
2) Undan" Undan"unda undan" n" Nomor Nomor &> Ta$un &//6 &//6 tentan tentan" " Prate Kedoteran . Lem7aran Ne"ara Repu7li Indon Indones esia ia Ta$un a$un &//6 &//6 Nomo Nomorr 22'? 22'? tam7 tam7a$ a$an an Lem7aran Ne"ara Repu7li Indonesia Nomor 6602 3: &) Undan" Undan"unda undan" n" Nomor Nomor 0& Ta$un &//6 &//6 tentan tentan" " Pemerinta$an Daera$ . Lem7aran ran Ne"ara ara Repu7 epu7li li Indo Indone nesi sia a Ta$un a$un &//6 &//6 Nomo Nomorr 2&1? 2&1? Tam7a$an Tam7a$an Lem7aran Ne"ara Repu7li Indonesia nomor 6605 3 se7a"aimana 7e7erapa ali diu7a$
tera$ir den"an Undan"undan" nomor 2& Ta$un &//4 &//4 tent tentan" an" Peru7a$ eru7a$an an Kedua edua Atas tas Un Undan dan" " undan" nomor 0& Ta$un &//6 tentan" Pemerinta$an Daera$ . Lem7aran ran Ne"ara ara Repu7l pu7lii Indo Indone nesi sia a Ta$un a$un &//4 Nom Nomor 1>? Tam7a$an Tam7a$an Lem7aran Ne"ara Repu7li Indonesia Nomor 6466 3: 0) Undan" Undan"unda undan" n" Nomor Nomor 0' Ta$un &//> &//> tentan tentan" " Kese$atan . Lem7aran Ne"ara Repu7li Indonesia Ta$un Ta$un &//> Nomor 266? Tam7a$an Lem7aran Ne"ara Repu7li Indonesia Nomor 1/'0 3: 6) Undan" Undan"unda undan" n" Nomor Nomor 66 Ta$un &//> &//> tentan tentan" " Ruma$ Sait it . Lem7ar 7aran Ne" Ne"ara ara Repu7li 7li Indon Indones esia ia Ta$un a$un &//> &//> Nomo Nomorr 210? 210? Tam7a am7a$an $an Lem7aran Ne"ara Repu7li Indonesia Nomor 1/5& 3: 1) Peratu eraturan ran Pemer emerin inta ta$ $ Nomor Nomor 0& Ta$un a$un 2>>' 2>>' tentan tentan" " Tena"a ena"a Kese$at ese$atan an . Lem7a Lem7aran ran Ne"ara Ne"ara Repu7l pu7lii Indo Indone nesi sia a Ta$un a$un 2>>' Nom Nomor 6>? Tam7a$an Tam7a$an Lem7aran Ne"ara: ') Peraturan Peraturan Menteri Menteri Kese$atan Kese$atan Repu7li epu7li Indonesia Indonesia Nomor &'>+MENKES+ &'>+MENKES+PER+I PER+III+&/ II+&//4 /4 tentan" Ream Medis: 5) Peraturan Peraturan Menteri Menteri Kese$atan Kese$atan Repu7li epu7li Indonesia Indonesia Nom Nomor &>/+MENKES KES+PER+III III+&//4 tentan" Persetu@uan Tindaan Kedoteran: 4) Peraturan Peraturan Menteri Menteri Kese$atan Kese$atan Repu7li epu7li Indonesia Indonesia Nomo Nomorr 2'>2 2'>2 +M +MEN ENKE KES+ S+PE PER+ R+I III II+& +&/2 /22 2 tent tentan an" " Keselamatan Pasien Ruma$ Sait: >) Peraturan Peraturan Menteri Menteri Kese$atan Kese$atan Repu7li epu7li Indonesia Indonesia Nomor /2& Ta$un &/2& Tentan" Areditasi Ruma$ Sait: 2/) Peratu aturan Mente nteri Kese$a se$attan Repu7l pu7lii Indonesia Nomer 1' Ta$un &/26 tentan" KlasiBasi dan Peri@inan Ruma$ Sait: 22) Keputusan Menteri Kese$atan Nomor 2&>+MENKES+SK+II+&//4 tentan" Standar Pela9anan Minimal Ruma$ Sait: 2&) Peraturan Daera$ Ka7upaten Madiun Nomor 21 Ta$un Ta$un &//4 tentan" Rencana Pem7an"unan #an"a Pan@an" Daera$ Ka7upaten Madiun Ta$un &//1&/&1: 20) Peraturan Daera$ Ka7upaten Madiun Nomor 20 Ta$un Ta$un &/22 tentan" Or"anisasi Peran"at Daera$ Ka7upaten Madiun: 26) Peraturan Daera$ Ka7upaten Madiun Nomor 2/ Ta$un Ta$un &/20 tentan" Rencana Pem7an"unan
#an"a Menen"a$ Daera$ Ka7upaten Madiun Ta$un &/20&/24: 21) Peraturan
tentan" Pers9aratan Administrasi Se7a"ai
'+KPTS+6/&)/02+&//> tentan" Penetapan Ruma$ Sait Umum Daera$ Ka7upaten Madiun se7a"ai
Menetapan
MEMUTUSKAN ! Keputusan Diretur tentan" Mem7erlauan
KESATU
!
KEDUA
! Kepala Unit Pen@aminan Mutu 7ertan""un" @a8a7 dalam mensosialisasian
KETIA
! Keputusan ini mulai 7erlau se@a tan""al ditetapan) Ditetapan di Madiun)
Ditetapan di Madiun Pada tan""al? 26 #anuari &/2' Diretur RSUD Caru7an Ka7upaten Madiun?
d. D!OKO SANTOSO" M.M
Pem7ina Utama Muda NIP) 2>'&/4/22>>//&2//0
DA#TAR ISI
KATA PENANTAR ))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))) DA,TAR ISI )))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
i ii 2 & & & 0 0 0 0 0 0 6 6 6 1 1 1 1 ' ' 5 4 > 2& 2& 2& 2& &'
BAB I PENDAHULUAN
Keselamatan (safety) teia$ men@adi issue "lo7al termasu @u"a untu ruma$ sait) Ada lima .13 issue pentin" 9an" terait den"an eselamatan (safety) ruma$ sait? 9aitu ! eselamatan pasien (patient safety), eselamatan peer@a atau petu"as ese$atan? eselamatan 7an"unan dan peralatan di nuna$ sait 9an" 7isa 7erdampa ter$adap eselamatan pasien dan petu"as? eselamatan iin"un"an (green productivity) 9an" 7erdampa ter$adap pencemaran lin"un"an dan eselamatan 7isnis ruma$ sait 9an" terait den"an elan"sun"an $idup ruma$ sait) Kelima aspe eselamatan terse7ut san"atla$ pentin" uritu dilasanaan di setiap ruma$ sait) Namun? $arus diaui e"iatan institusi ruma$ sait dapat 7er@alan apa7ila ada pasien? arena itu Keselamatan Pasien merupaan prioritas utama untu dilasanaan dan $al terse7ut terait den"an isu mutu dan citra peruma$saitan) %arus diaui? ruma$ sait adala$ lem7a"a 9an" omples 9an" memilii tu"as utama mem7erian pela9anan ese$atan) Ruma$ sait dalam mem7erian pela9anan ese$atan selalu dituntut untu 7eruaiitas dan dilauan ole$ sta; pro;essional dan dediati;) Diruma$ sait terdapat ratusan macam o7at? ratusan tes dan prosedur? 7an9a alat den"an te$nolo"in9a? 7ermacam @enis tena"a pro;esi dan non pro;esi 9an" slap mem7erian pela9anan pasien &6 @am terus menerus) Ke7era"aman dan erutinan pela9anan terse7ut apa7ila tida dielola den"an 7al dapat ter@adi KTD) Di Indonesia data tentan" KTD dan e@adian n9aris cidera (near miss) masi$ lan"a? namun dilain pi$a ter@adi penin"atan tudu$an mal prate 9an" 7elum tentu sesuai den"an pem7utian a$ir) Dalam ran"a menin"atan eselamatan pasien di ruma$ sait maa Per$impunan Ruma$ Sait Seluru$ Indonesia tela$ men"am7il inisiati; untu mem7entu omite eselamatan pasien ruma$ sait .KKP RS3) Komite terse7ut tela$ ati; melasanaan lan"a$lan"a$ persiapan pelasanaan ese$atan pasien ruma$ sait den"an men"em7an"an la7oratorium pro"ram eselamatan pasien ruma$ sait) Men"in"at eselamatan pasien suda$ men@adi tuntutan mas9araat maa pelasanaan pro"ram eselamatan pasien ruma$ sait perlu dilauan) Karena itu? diperluan acuan 9an" @elas untu melasanaan eselamatan pasien terse7ut)
BAB II TU!UAN UMUM DAN TU!UAN KHUSUS
A. T$%$&' U($(
Menurunn9a Insiden Keselamatan Pasien .KTD dan KNC3 dan menin"atn9a mutu pela9anan dan eselamatan pasien) B. T$%$&' K)$*$*
2) Ruma$ Sait .Internal3 a) Terlasanan9a s9stem pelaporan dan pencatatan insiden eselamatan pasien di ruma$ sait) 7) Dieta$ui pen9e7a7 insiden eselamatan pasien sampai pada aar masala$ c) Didapatann9a pem7ela@aran untu per7aian asu$an epada pasien a"ar dapat mence"a$ e@adian 9an" sama diemudian $ari &) KKPRS .Esternal3 a) Diperole$n9a data+peta nasional an"a eselamatan pasien .KTD dan KNC3) 7) Diperole$n9a pem7ela@aran untu menin"atan mutu pela9anan dan eselamatan pasien 7a"i ruma$ sait lain) c) Ditetapann9a lan"a$lan"a$ pratis Keselamatan Pasien untu ruma$ sait di Indonesia)
BAB III DE#INISI
A. K+*+,&(&-&' / Safety
Adala$ suatu Keadaan? Peru7a$an atau Tindaan 9an" dapat menin"atan risio pada pasien) a) Keadaan Adala$ semua ;ator 9an" 7er$u7un"an atau mempen"aru$i suatu Peristi8a Keselamatan Pasien / Patient Safety Event, A"ent atau Personal 7) A"ent Adala$ su7stansi? o79e atau sistem 9an" men9e7a7an peru7a$an) C. K+*+,&(&-&' P&*+' / Patient Safety Pasien 7e7as dari harm + cedera 9an" tida se$arusn9a ter@adi atau 7e7as dari harm 9an" potensial aan ter@adi .pen9ait? cedera
Bsi+social+psiolo"is? cacat? ematian? dll3? terait den"an pela9anan ese$atan) D. K+*+,&(&-&' P&*+' RS / Hospital Patient Safety
Suatu sistem dimana rurna$ sait mem7uat asu$an pasien le7i$ aman) %al ini termasu ! asisten risio identiBasi dan pen"elolaan $al 9an" 7er$u7un"an den"an resio pasien? pelaporan dan analisis insiden? emampuan 7ela@ar dan insiden dan tinda lan@utn9a serta implementasi solusi untu meminimalan tim7uln9a resio) Sistem ini mence"a$ ter@adin9a cedera 9an" dise7a7an ole$ esala$an ai7at melasanaan suatu tindaan atau tida men"am7il tindaan 9an" se$arusn9a diam7il) E. C+d+& / Harms
Dampa 9an" ter@adi ai7at "an""uan strutur atau penurunan ;un"si tu7u$ dapat 7erupa Bsi? psiolo"is dan sosial) *an" termasu Harm adala$ Pen9ait? Cedera? Penderitaan? cacat? dan Kematian) a) Pen9ait / Disease Dis;un"si Bsi atau psiis) 7) Cedera + Injury Kerusaan @arin"an 9an" diai7atan a"ent + eadaan c) Penderitaan + Suering Pen"alaman+"e@ala 9an" tida men9enan"an termasu n9eri? malaise? mual? munta$? depresi? a"itasi? dan etautan) d) Cacat / Disai!ity Se"ala 7eritu erusaan strutur atau ;un"si tu$u$? eter7atasan atiBtas dan atau restrisi dalam per"aulan sosial 9an" 7er$u7un"an den"an $arm 9an" ter@adi se7elumn9a atau saat ini)
#. I'*d+' K+*+,&(&-&' P&*+' IKP / Patient Safety Incident
Setiap e@adian atau situasi 9an" dapat men"ai7atan atau 7erpotensi men"ai7atan $arm+cedera 9an" tida se$arusn9a ter@adi) G. K+%&d&' Td& D)&&3&' KTD l Adverse event
Suatu insiden 9an" 9an" men"ai7atan $arm+cedera pada pasien ai7at melasanaan suatu atau tida men"am7il tindaan 9an" se$arusn9a diam7il? dan 7uan arena pen9ait dasarn9a atau ondisi pasien) Cedera dapat diai7atan ole$ esala$an medis atau 7uan esala$an medis arena tida dapat dice"a$) H. K+%&d&' N&* C+d+& KNC / Near miss
Suatu insiden 9an" tida men9e7a7an cedera pada pasien ai7at melasanaan suatu tindaan (commission) atau tida men"am7il tindaan 9an" se$arusn9a diam7il (omission), dapat ter@adi arena e7eruntun"an .misaln9a? pasien terima suatu o7at ontra indiasi tetapi tida tim7ul reasi o7at3? arena pence"a$an .suatu o7at den"an oFer dosis !etha! aan di7erian? tetapi sta; lain men"eta$ui dan mem7atalann9a se7elum o7at di7erian3? atau perin"anan .suatu o7at den"an oFerdosis !etha! di7erian? dieta$ui secara dini lalu di7erian antidotumn9a3) I.
L&3&' I'*d+' RS '-+'&,
Pelaporan secara tertulis setiap e@adian n9aris cedera .KNC3 atau e@adian tida di$arapan .KTD3 9an" menimpa pasien atau e@adian lain 9an" menimpa eluar"a pen"un@un"? maupun ar9a8an 9an" ter@adi di ruma$ sait) !.
L&3&' '*d+' K+*+,&(&-&' P&*+' KKPRS E*-+'&,
Pelaporan secara anonim dan tertulis e KKPRS setiap e@adian tida di$arapan .KTD3 atau e@adian n9aris cedera .KNC3 9an" ter@adi pada PASIEN? tela$ dilauan analisis pen9e7a7? reomendasi dan solusin9a) K. #&- K'-$-
Adala$ eadaan? tindaan? atau ;actor 9an" mempen"aru$i dan 7erperan dalam men"em7an"an dan atau menin"atan risio suatu e@adian .misaln9a pem7a"ian tu"as 9an" tida sesuai den"arn e7utu$an3) Conto$! a) ,ator ontri7utor di luar or"anisasi .esternal3) 7) ,ator ontri7utor dalam or"anisasi .internal3? mis) tida adan9a prosedur) c) ,ator ontri7utor 9an" 7er$u7un"an den"an petu"as .o"niti; atau perilau petu"as 9an" uran"? lema$n9a superFisi? uran"n9a team 8or atau omuniasi3) d) ,ator ontri7utor 9an" 7er$u7un"an den"an eadaan pasien) L. A'&,** A& M&*&,&) /Root Cause Analisis (RCA
Adala$ suatu proses 7erulan" 9an" sistemati dimana ;ator;ator
9an" 7erontri7usi dalam suatu insiden diidentiBasi den"an mereonstrusi ronolo"is e@adian men""unaan pertan9aan Kenapa 9an" di ulan" $in""a menemuan aar pen9e7a7n9a dan pen@elasann9a) Pertan9aan enapa $arus ditan9aan $in""a tim inFesti"ator mendapatan ;ata? 7uan $asil speulasi) BAB I7 TATA LAKSANA PELAPORAN
A. P+,&3&' I'*d+'
Karena pelaporan aan men@adi a8al proses pem7ela@aran untu mence"a$ e@adian 9an" sama terulan" em7ali) $agaimana memu!ainya#
Di7uat suatu s9stem pelaporan insiden di ruma$ sait meliputi e7i@aan? alur pelaporan? ;ormulir pelaporan dan prosedur pelaporan 9an" $arus disosialisasian pat$ seluru$ ar9a8an) %pa yang harus di!apor&an#
Insiden 9an" dilaporan adala$ e@adian 9an" suda$ ter@adi?G potensial ter@adi ataupun 9an" n9aris ter@adi Siapa yang memuat !aporan insiden#
Siapa sa@a atau semua sta; RS 9an" pertama menemuan e@adian dan atau 9an" terli7at dalam e@adian) "asa!ah yang dihadapi da!am !aporan insiden
Laporan dipersepsian se7a"ai peer@aan pera8at Laporan serin" disem7un9ian+underreport? arena taut disala$an Laporan serin" terlam7at
Kar9a8an di7erian pelati$an men"enai s9stem pelaporan insiden mulai dari masud? tu@uan dan man;aat laporan? alur pelaporan? 7a"aimana cara men"isi ;ormulir laporan insiden? apan $arus melaporan? pen"ertianpen"ertian 9an" di"unaan dalam s9stem pelaporan dan cara men"analisa laporan)
B. A,$ P+,&3&' I'*d+' + T( KP d RS I'-+'&,
2) Apa7ila ter@adi suatu insiden .KNC + KTD3 di ruma$ sait? 8a@i7 se"era ditindalan@uti .dice"a$ + ditan"ani3 untu men"uran"i dampa + ai7at 9an" tida di$arapan) &) Setela$ ditinda lan@uti? se"era 7uat laporan insidenn9a den"an men"isi ;ormulir Laporan Insiden pada a$ir @am e@a +s$i;t epada atasan lan"sun" .palin" lam7at & - &6 @am3: @an"an menunda laporan) 0) Seteia$ selesai men"isi laporan? se"era sera$an epada atasan
lan"sun" pelapor .Atasan lan"sun" disepaati sesuai eputusan Mana@emen ! SuperFisor+ Kepala ) Setela$ melauan RCA? Tim KP di RS aan mem7uat laporan dan Reomendasi untu per7aian serta Pem7ela@aran 7erupa! Petunju&/Safety a!ert untu mence"a$ e@adian 9an" sama terulan" em7ali) 2/) %asil RCA? reomendasi dan rencana er@a dilaporan epada Diresi) 22) Reomendasi untu Per7aian dan Pem7ela@aran di7erian umpan 7ali epada unit er@a terait) 2&) Unit Ker@a mem7uat analisis dan trend e@adian di satuan er@an9a masin" masin") 20) Monitorin" dan eFaluasi per7aian ole$ tim KP di RS) C. A,$ P+,&3&' I'*d+' K+*+,&(&-&' P&*+' K+ T( KKPRS E*-+'&,
2) Laporan $asil inFesti"asi seder$ana + analisis aar masala$+ RCA 9an" ter@adi pada pasien dilaporan ole$ Tim Keselamatan Pasien di RS .Internal3 + Pimpinan RS e KKPRS den"an men"isi ,ormulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien) &) Laporan diirim e KKPRS le8at POS atau KURIR e alamat! S++-&&- KPPRS: d/& K&'- PERSI
#l)
BAB 7 ANALISIS MATRIKS GRADING RISIKO
Penilaian matris risia adala$ suatu metode analisis ualitati; untu menentuan dera@at risio suatu insiden 7erdasaran Dampa dan Pro7a7ilitasn9a) a) Dampa ('onceuences) Penilaian dampa + ai7at suatu insiden adala$ se7erapa 7erat ai7at 9an" dialami pasien mulai dan tida ada cedera sampai menin""al .ta7el 23) 7) Pro7a7ilitas + ,reuensi + i&e!ihood Penilaian tin"at pro7a7ilitas+;reuensi risio adala$ se7erapa serin"n9a insiden terse7ut ter@adi .ta7el &3) Ta7el 2 Penilaian Dampa Minis l Konseuensi + SeFerit9
Ta7el & Penilaian Pro7a7ilitas + ,reuensi + i&e!ihood
Setela$ nilai Dampa dan Pro7a7ilitas dieta$ui? dimasuan dalam Ta7el Matris radin" Risio untu men"$itun" sor risio dan mencari 8arna $ands risio)
a) Sor Risio SKOR RISIKO DAMPAK 9 PROBABILIT
Untu menentuan sor risio di"unaan matris "radin" risio .ta7el 03! 2) Tetapan ;reuensi pada olom iri) &) Tetapan dampa pada 7aris e ara$ anan) 0) Tetapan 8arna 7andsn9a? 7erdasaran pentemuan antara ;reuensi dan dampa) Sor risio aan menentuan Prioritas risio? #ia pada asesmen risio ditemuan dua insiden den"an $asil sor risio 9an" nilain9a sama? maa untu memili$ prionitasn9a? dapat men""unaan 8arna
Pasien @atu$ dan tempat tidur dan menin""al? e@adian seperti ini di RS ter@adi pada & ta$un 9an" lalu) Nilai Dampa ! 1 .atastropi3 arena pasien menin""al) Nilai Pro7a7ilitas ! 0 .mun"in ter@adi3 arena perna$ ter@adi & ta$un lalu 6 Sor Risio ! 1 - 0= 21 Harna
Ta7el 0 Matris radin" Risio ,reuensi+ Lieli$ood
Potencial ConceJuences Minor Moderate Ma@or & 0 6
Insi"niBcan t 2
San"at Serin" Ter@adi .Tiap m""+7ln3 1 Serin" Ter@adi .
Catastropic 1
%i"$
%i"$
%i"$
%i"$
%i"$
Ta7el 6 Tindaan Ulasan 9an" Pimpinan atau terperinci dan mana@er linis tinda lan@ut $arus menilai 9an" mendesa onseuensi $arus ter$adap resio dilasanaan 7ia9a ole$ pi$a menindalan@uti mana@emen risio senior
Cuup dielola den"an prosedur SPO
Ulasan dan tindaan 9an" se"era diperluan pada tin"at diresi Diretur $arus din;ormasian
Ta7el 1 Ta7el Asesmen Risio N
I'*d+'
!+'* I'*d+ '
D&(3& D 1
2
=
4
S R* D9P
P&,-&* P 5
1
2
=
4
5
125
R&';' ; R* L
M
H
T'd&& '
P+'&;$' ; !&<&
BAB 7I PETUN!UK PENGISIAN LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN IKP INTERNAL DAN EKSTERNAL
A. #($, L&3&' I'*d+' I'-+'&,
Adala$ ,ormulir Laporan 9an" dilaporan e Tim KP di RS dalam 8atu masimal & - &6 @am + a$ir @am er@a + s$i;t) Laporan 7erisi ! data pasien? rincian e@adian? tindaan 9an" aan dilauan saat ter@adi insiden? ai7at insiden? Pelapor dan penilaian "radin" .,ormulir ! Lampiran &3) B. #($, L&3&' I'*d+' K+*+,&(&-&' P&*+' E*-+'&,
Adala$ ,ormulir Laporan 9an" dilaporan e KKPRS setela$ dilauan analisis dan inFesti"asi . ,ormulir! Lampiran 03) C. P+-$'%$ P+';*&' >($,& ,&3&' IKP I'-+'&, d&' E*-+'&,
I)
KODE RS Kode RS 7ersi;at uni dan conBdential) Setiap RS aan di7erian ode $usus untu dapat men"ases dan men"iriman laporan insiden e KKPRS PERSI) Cara mendapatan Kode RS ! Ruma$ Sait $arus men"isi terle7i$ da$ulu ;orm data RS .lampiran 03 9an" dapat diases le8at $ttp!++888)inapatsa;et9)or)id Kode RS aan diiriman le8at SMS atau email ole$ KKPRS PERSI)
II) DATA RS .,orm Laporan #KP Esternal3 2) Kepemilian RS Dipili$ sala$ satu sesuai Kepemilian RS ! .#elas3 &) Tipe RS Dipili$ sala$ satu sesuai Tipe RS ! Umum atau K$usus?
0) No MR ! .#elas3 6) Ruan"an ! diisi nama ruan"an dan nomor amar mis) Ruan"an Melati amar 0/2 1) Data Pasien ! Umur? #enis Kelamin Penan""un" ) Tan""al masu RS dan #am ! Pili$ sala$ satu .@elas3 I) RINCIAN KE#ADIAN 2) Tan""al dan 8atu insiden Diisi tan""al dan 8atu saat insiden .KTD + KNC3 ter@adi) ) Insiden sesuai asus pen9ait + spesialisasi Pasien dira8at ole$ spesialisasi .pili$ sala$ satu3
•
•
• •
•
•
• •
•
•
• • • • •
•
Interpretasi
Insiden ! sala$ pem7erian o7at untu pasien ana #enis Insiden ! KNC .tida ter@adi cedera3 Tempat+loasi ! ,armasi Spesialisasi ! asus ana Unit pen9e7a7 ! ;armasi Conto$ 0 ! Pasien T%T aan dioperasi telin"a iri tern9ata 9an" dioperasi telin"a anan) %al ini ter@adi arena tida dilauan pen"ecean ulan" 7a"ian 9an" aan dioperasi ole$ petu"as amar operasi) • • • •
•
Interpretasi
Insiden! sala$ 7a"ian 9an" dioperasi telin"a iri se$arusn9a anan #enis Insiden ! KTD .ter@adi cedera3 Tempat+loasi ! Kamar Operasi Spesialisasi ! asus T%T Unit pen9e7a7 ! Instalasi 7eda$ 22) Ai7at insiden Pili$ sala$ satu ! .Li$at ta7el matri "radin" resio3 Kematian! @elas Cedera irreFeisi7le+ cedera 7erat ! Ke$ilan"an ;un"si motori? sensori atau psiolo"is secara permanen) Misaln9a ! Lumpu$? cacad) Cedera irreFersi7le+ cedera sedan" ! Ke$ilan"an ;un"si motori? sensori atau psiolo"is tida permanen) Misaln9a ! lua ro7e) Cedera rin"an ! Cedera +lua 9an" dapat diatasi den"an pertolon"an pertama tanpa $arus dira8at misaln9a lua lecet) Tida ada cedera? tida ada lua 2&) Tindaan 9an" dilauan se"era setela$ insiden Ceritaan penan"anan+tindaan 9an" saat itu dilauan a"ar insiden 9an" sama tida terulan" la"i 20) Tindaan dilauan ole$ ! Pili$ sala$ satu ! •
• • • •
•
•
•
• •
) TIPE INSIDEN Untu men"isi tipe insiden? $arus melauan analisis dan inFesti"asi terle7u$ da$ulu) Insiden terdiri dari! tipe insiden dan su7 tipe insiden 9an" dapat dili$at pada ta7el di7a8a$ ini .ta7el 13 Ta7el 1 Tipe Insiden N
2
T3+ I'*d+'
Administrasi lini
S$ T3+ I'*d+'
a) Proses
7) Masala$
&
Proses+prosedu r linis
a) Proses
i) ii) iii) iF) F) Fi) Fii) Fiii) i-) -) -i)
Sera$ terima Per@an@ian Da;tar tun""u+antrian Ru@uan+onsultasi Admisi Keluar+pulan" dari irna+RS Pinda$ pera8atan (transfer
of
care)
IdentiBasi pasien Consent Pem7a"ian tu"as Respons ter$adap e"a8atdaruratan i) Tida per;ormance etia di7utu$an+ ii) indiasi iii) Tida len"ap+inadeuat iF) Tida tersedia F) Sala$ pasien Sala$ proses+pela9anan i) Srenin"+pence"a$an+medical ii) c$e up iii) Dia"nosis+assesmen iF) Prosedur+pen"o7atan+interFensi F) eneral care+mana@emen Fi) Tes+inFesti"asi Fii) Specimen+$asil
7) Masala$
i)
Tida per;ormance di7utu$an +
etia
N
0
6
T3+ I'*d+'
Doumentasi
In;esi nosoomial (Hospita! assosiated Infections)
1
Mediasi+ cairan in;us
S$ T3+ I'*d+'
ii) indiasi iii) Tida len"ap+inadeuat iF) Tida tersedi F) Sala$ pasien Fi) Sala$ proses+pen"o7atan+prosedur Sala$ 7a"ian tu7u$+sisi a) Doumen i) Order+permintaan 9an" ii) C$art+ream terait iii) medic+asessmen+onultasi iF) Celist F) ,orm+sertiBat Instrusi+in;ormasi+e7i@aan+SOP+ Fi) "uideline Fii) La7el+stier+identiBasi Fiii) 7ands+artu Surat+email+reaman omuniasi Laporan+$asil+ima"es 7) Masala$ i) Doumen $ilan"+tida tersedia ii) Terlam7at men"ases doumen iii) Sala$ doumen+sala$ oran" iF) Tida @elas + mem7in"un"an + ille"i7le +in;ormasi + doumen tida len"ap a) Tipe i)
N
T3+ I'*d+'
S$ T3+ I'*d+'
pen" "unaan mediasi+ cairan in;use
'
Tran;usi dara$+ produ dara$
a) Tran;usi dara$+ produ dara$ terait 7) Proses tran;usi dara$+ produ dara$ terait
c) Masala$
5
Nutrisi
a) Nutrisi 9an" terait 7) Proses
ii) iii) iF) F) Fi) Fii) Fiii) i-) -) -i) -ii) -iii) -iF) -F) -Fi) -Fii ) -Fii i) i) ii) iii) iF)
Persiapan+dispensin" Pemaetan Pen"antaran Pem7erian Suppl9ipesan Pen9impanan Monittorin" Sala$ dosis+euatan+;reuensi Sala$ ;ormulasi+presentasi Sala$ rute pem7erian Sala$ @umla$+ualitas Sala$ dispensin" la7euinstrusi Kontraiiidiasi Sala$ pen9impanan Omitted medicine or dose O7at adaluarsa AdFerse dru" reaction .reasi e;e? Sampin" o7at3 Produ selular ,actor pem7euan .clot$in"3 Al7umin+plasama protein Immuno"lo7ulin
i) Tes pre tran;usi ii) Peresapan iii) Persiapan+dispensin" iF) Pen"antaran F) Pem7erian Fi) Pen9imapanan Fii) Monitorin" Fiii) Presentasi+pemaetan i-) Suppl9+pesan i) ii) iii) iF) F) Fi) Fii) Fiii) i-) -) i) ii) i)
Sala$ pasien Sala$ dara$+proda dara$ Sala$ dosis+;reuensi Sala$ @umla$ Sala$ la7el dispensin"+ instrusi Kontraindiasi Sala$ pen9impanan O7at atau dosis 9an" dia7aian Dara$ adaluarsa E;esampin" .adFerse eect3 Diet umum Diet $usus Peresepan+permintaan
N
4
T3+ I'*d+'
Osi"en+"as
S$ T3+ I'*d+'
nutrisi
ii) iii) iF) F) Fi) Fii) Fiii)
c) Masala$
i) ii) iii) iF) F) Fi)
a) Osi"en+ "as terait 7) Proses pen" "unaan osi"en+ "as
c) Masala$
>
Alat medis+alat ese$atan .eJuipment propert93
a) Tipe alat medis+ala t ese$ata n .eJuip ment propert93 7) Masala$
i) ii) iii) iF) F) Fi) i) ii) iii) iF) F) Fi) Fii) Fiii)
Persiapan+manu;atur+proses memasa Suppl9+order Presentation Dispensin"+aloasi Pen"antaran Pem7erian Pen9impanan Sala$ pasien Sala$ diet Sala$ @umla$ Saia$ ;reuensi Sala$ onsistensi Sala$ pen9impanan Da;tar osi"en+ "as terait
La7el silinder+8arna ode+inde PIN Peresepan Pem7erian Pen"antaran Suppl9+order Pen9impanan Sala$ pasien Sala$ "as Sala$ rate+Qo8+onsentrasi Sala$ mode pen"antaran Kontraindiasi Sala$ pen9impanan a"al pem7erian Kontaminasi Da;tar medis+alat ese$atan .eJuipment propert93
i) Presentation+pemaetar) tida ii) 7ai iii) Ketidatersediaan iF) Inappropriate ;or tas F) Tida 7ersi$+tida steril Fi) Ke"a"alan+mal;un"si Fii) Dislo"emen+misonesi+remoFal
N
T3+ I'*d+'
2/ Perilau
S$ T3+ I'*d+'
a) Perilau pasien
i) ii) iii) iF) F) Fi) Fii) Fiii)
7) A""ressio n +assault
22 #atu$
a) Tipe @atu$
7) Keter li7atan saat @atu$
2& Kecelaaan
a)
7) Seran"an ta@am + tusuan c) Ke@adian meani lain d) Peristi8a meani lain e) Meanis me panas
i) ii) iii) iF) F) i) ii) iii) iF) i) ii) iii) iF) F) Fi) Fii) Fiii) i) ii) iii) iF) i) ii) iii) iF) i) ii)
i) ii)
User error Tida ooperati; Tida pantas+siap 7ermusu$an+asar
Panas 9an" 7erle7i$an Din"in 9an" 7erle7i$an
N
T3+ I'*d+'
S$ T3+ I'*d+'
;) Ancaman pada perna ;asan
i) ii) iii) iF)
") Paparan
i) ii)
Ancaman meani pema;asan Ten""elam atau $ampir ten""elam Pem7atasan osi"eneuran"an tempat ConBnement to o-9"endeBcient place Keracunan 7a$an imia atau su7stansi lain
i) ii) iii) iF)
Paparan listri + radiasi Paparan suara + "etaran Paparan teanan udara Paparan arena "raFitasi renda$
i) ii) iii)
Da;tar strutur Da;tar 7an"unan Da;tar ;urniture
i) ii)
Inadeuat Dama"ed+;aut$+8orn
N
T3+ I'*d+'
21 la7oratorium+p at olo"i
•
•
•
S$ T3+ I'*d+'
pela9ana n c) Sum7er da9a manusia d) Keter sediaan eade uatan sta; e) Or"ani sasi+tim ;) Protocol + e7i@aan + SOP + "uideline ") Keter sediaan + adeJuac9 a) Pen"am 7ilan + pic up 7) Transport c) Sortin" d) Data entr9 e) Processin " ;) eriBasi + Falidasi ") %asil
Conto$ ! Insiden ! sala$ pem7erian o7at .IM men@adi I3 Tipe insiden ! mediasi Su7 tine insiden ! proses pem7erian mediasi sala$ pem7erian Masala$ ! sala$ rute pem7erian Insiden ! pasien @atu$ dari tempat tidur Tipe insiden ! @atu$ Su7 tipe insiden ! tipe @atu$+slip+terpeleset Keterli7atan saat @atu$ ! toilet Insiden ! tertuar $asil pemerisaan la7oratorium Tipe insiden ! la7oratorium
Su7 tipe insiden
! $asil
I) Analisa Pen9e7a7 Insiden dan Reomendasi Pen9e7a7 insiden dapat dieta$ui setela$ melauan inFesti"asi dan analisa 7ai inFesti"asi seder$ana .simple inFesti"ation3 maupun inFesti"asi ompre$ensi; .root cause anal9sis3) Pen9e7a7 insiden ter7a"i dua 9aitu! 2) Pen9e7a7 lan"sun" (immediate/direct cause) Pen9e7a7 9an" lan"sun" 7er$u7un"an den"an insiden+dampa ter$adap pasien &) Aar masala$ (root cause) Pen9e7a7 9an" melatar 7elaa"i pen9e7a7 lan"sun" (under!ying cause)
,ator ontri7utor adala$ ;ator 9an" melatar7elaan"i insiden) Pen9e7a7 insiden dapat di"olon"an 7erdasaran pen""olon"an ;ator ontri7utor seperti terli$at pada ta7el di7a8a$ ini) ,ator ontri7utor dapat dipili$ le7i$ dari satu)
II) ,ator Kontri7utor? Komponen dan Su7 Komponen 2) ,ator Kontri7utor Esternal+Diluar RS Komponen a) Re"ulator dan Eonomi 7) Peraturan dan e7i@aan depes c) Peraturan nasional d) %u7un"an den"an or"anisasi lain
&) ,ator Kontri7utor Or"anisasi dan Mana@emen Komponen Or"anisasi mana@emen
Su7 Komponen
dan a) Strutur or"anisasi 7) Pen"a8asan c) #en@an" pen"am7ilan eputusan Ke7i@aan? standart dan a) Tu@uan dan misi tu@uan 7) Pen9usunan ;un"si mana@emen c) Konta serFice d) Sum7er euan"an e) Pela9anan in;ormasi ;) Ke7i@aan dilat ") Prosedur dan e7i@aan $) ,asilitas dan perlen"apan i) Mana@emen resio @) Mana@emen K0 ) ualit9 improFement Administrasi Sistem administrasi
Komponen
Su7 Komponen
SDM
a) Ketersediaan 7) Tin"at pendidian dan eterampilan sta; 9an" c) 7er7eda
Dilat
0) ,ator Lin"un"an Ker@a Komponen
Su7 Komponen
Desain dan 7an"unan
a) 7) c) a) 7) c)
Lin"un"an
Peralatan+ prasarana
Mana@emen pemeli$araan Penilaian er"onomic ,un"sionalitas %ouse eepin" Pen"a8asan lin"un"an Bsi Perpinda$an pasien antar ruan"an sarana+ a) Mal ;un"si alat 7 Ketidatersediaan c) Mana@emen pemeli$araan d) ,un"sionalitas e) Desain pen""unaan dan maintenance peralatan
6) ,ator Kontri7utor ! Tim Komponen
Su7 Komponen
SuperFisi dan onsultasi
a)
Konsistensi
Kepemimpinan tan""un" @a8a7 Respon ter$adap insiden
Adan9a emauan sta @unior 7eromuniasi 7) Cepat tan""ap a) Kesamaan tu"as antar pro;esi 7) Kesamaan tu"as antar sta; 9an" setin"at a) Kepemimpinan e;eti; 7) #o7 disripsi @elas Duun"an peers setela$ insiden
1) ,ator Kontri7utor ! Petu"as Komponen
Su7 Komponen
Kompetensi
a) 7)
Stressor Bsi dan mental
a) 7) c)
eriBasi? ualiBasi eriBasi pen"eta$uan dan eterampilan MotiFasi Stressor mental ! e;e 7e7an er@a 7e7an mental Stressor Bsi ! e;e 7e7an
Komponen
Su7 Komponen er@a = "an""uan Bsi
') ,ator Kontri7utor ! Tu"as Komponen
Su7 Komponen
Ketersediaan SOP
a)
7) c) d) Ketersediaan dan aurasi a) $asil tes 7) ,ator penun@an" dalam Falidasi alat medis
a) 7)
Desain tu"as
Prosedur penin@auan dan reFisi SOP Ketersediaan SOP Kuaiitas in;ormasi Prosedur inFesti"asi Tes tida dilauan Ketidasesuaian antara interpretasi $asil tes Ketersediaan? pen""unaan? relia7ilitas Kali7rasi Pen9elesaian tu"as tepat 8atu dan sesuai SOP
5) ,ator Kontri7utor ! Pasien Komponen
Su7 Komponen
Kondisi Personal
a) 7) c) d)
Pen"o7atan
Ri8a9at
%u7un"an pasien
a) 7) c) sta;
dan
Pen9ait 9an" omple? 7erat? multi ompliasi Kepri7adian
4) ,ator Kontri7utor ! Komuniasi Komponen
Su7 Komponen
Komuniasi Fer7al
a) 7) c) d)
Komuniasi tertulis Conto$ !
Komuniasi antar sta; @unior den"an senior Komuniasi antar pro;esi Komuniasi antar sta; den"an pasien Komuniasi antar unit departemen Ketida len"apan in;ormasi
Pasien men"alami lua 7aar saat dilauan Bsioterapi) Petu"as Bsioterapi adala$ petu"as 9an" 7aru 7eer@a di RS ) $asil inFesti"asi ditemuan! 2) Pen9e7a7 lan"sun" (direct/ pro-imate/ immediate cause) Peralatan+sarana+prasarana ! intensitas 7erle7i$an pada alat tranducer Petu"as ! Bsioterapis uran" mema$ami pen""unaan alat &) Aar pen9e7a7 masala$ (under!ying ++. root cause) Peralatan+sarana+prasarana ! mana@emen pemeii$araan+ maintenance alat tida ada Mana@emen .dilat3 ! tida perna$ di7erian trainin" dan orientasi 0) Reomendasi+ Solusi
•
•
• • •
BAB 7I ALAR PELAPORAN INSIDEN
,EED
LAMPIRAN ! STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL ============================================== ===== 2)
SPO Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien .nomor ! />+/>+PS+RSUDH3
LAMPIRAN ! ,ORMULIR ============================================== ===== 2) &) 0)
,orm Laporan Insiden e Tim KP di RS ,orm ,lo8 C$art Analisa Kasus ,orm Lem7ar K8er@a InFesti"asi Seder$ana Untu
PEMERINTAH KOTA DENPASAR
RUMA% SAKIT UMUM DAERA% HANA*A #l) R) A Kartini No) 200 Denpasar Telp). /0'23 &&&645 &&&262 ,a- ./0'2 3 &&6226 He7 site! $ttp!++888)denpasaruta)"o)id atau $ttp!++rsud8an"a9aa)denpasarota)"o)id E mail ! rsud8an"a9adenpasarota)"o)id
#($, L&3&' I'*d+' + T( KP d RS
Ruma$ Sait Umum Daera$ Han"a9a Kota Denpasar RAHASIA" TIDAK BOLEH DI#OTOCOP" DILAPORKAN MA?IMAL 2 ? 24 !AM LAPORAN INSIDEN
.INTERNAL3 I.
DATA PASIEN
Nama ! VVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVV No MR ! VVVVVVVVVVVVV) Ruan"an VVVVVVVVVVVV) Umur W
! /2 7ulan
2 7ulan 2 ta$un
2 ta$un 1 ta$un
1 ta$aii 21 ta$un
21 ta$un 0/ ta$un
0/ ta$un '1 ta$un
)
'1 ta$un #enis Kelamin ! Lailai
Perempuan
Penan""un" 7ia9a pasien !
Pri7adi
!
Asuransi S8asta
ASKES Pemerinta$ Perusa$aan W #AMKESMAS+#K
II.
RINCIAN KE!ADIAN
2)
Tan""al dan 8atu insiden Tan""al ! VVVVVVVVVVVVV)) #am VVVVVVVVVVVVVVVV)
&)
Insiden ! )))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
0)
Kronolo"is insiden VVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVV VVVV) VVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVV VVVV) VVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVV VVVV)
6)
#enis InsidenW? .WW Li$at pen@elasan di $alaman tera$ir3 !
Kondisi Potensial Cedera .KPC? Reporta7le Circumstances3 Ke@adian N9ario? Cedera .KNC? Near Miss3 Ke@adian Tida Cedera .KTC? No %arm Incident3 Ke@adian Tida Di$arapan .KTD? AdFerse EFent3 Ke@adian Sentinel .Sentinel EFent3 1)
Oran" Pertarna *an" Melaporan Insiden)
Kar9a8an ! Doter+Pera8at+Petu"as lainn9a Pasien Keluar"a+Pendampin" pasien Pen"un@un" Lainlain)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))).se7utan3 ')
Insiden ter@adi pada !
Pasien Lainlain
5)
VVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVV
.se7utan3 Mis ! Kar9a8an+Pen"un@un"+Pendampin"+Keluar"a pasien? lapor e K0RS) Insiden men9an"ut pasien !
Pasien ra8at inap Pasien ra8at @alan Pasien UD
Lainlain
VVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVV))
.se7utan3 4)
Tempat Insiden Loasi e@adian VVVVVVVVVVVVVVVVVVVVV)) .se7utan3 .Tempat pasien 7erada3
>)
Insiden ter@adi pada pasien ! .sesuai asus pen9ait+spesialisasi3
Pen9ait Dalam dan Su7spesialisasin9a Ana dan Su7spesialisasin9a
2/) Unit Departemen terait 9an" men9e7a7an insiden Unit er@a pen9e7a7 VVVVVVVVVVVVVVVVVVV) .se7utan3 22) Ai7at Insiden Ter$adap PasienW !
Tida ada cedera Cedera Rin"an Cedera ReFersi7le+Cedera Sedan" Cedera IrreFersi7le+Cedera
dari
Doter Pera8at
Petu"as VVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVV))
lainn9a
26) Apaa$ e@adian 9an" sama perna$ ter@adi di Unit Ker@a lainW
*a
Tida
Apa7ila 9a? isi 7a"ian di7a8a$ ini) K&3&' @ d&' ,&';&)/-'d&&' &3& &'; -+,&) d&(, 3&d& $'- +%& -+*+$- $'-$ (+'+;&) -+$,&';'& +%&d&' &'; *&(& @
VVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVV VVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVV VVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVV VVVVVVVVVVVVVVVVV)) Penerima Pem7uat laporan laporan Para;? Para;? T"l) Lapor T"l) Lapor radin" Risio Ke@adianW .Diisi ole$ atasan pelapor3 !
%i@au
Kunin"
Mera$
N<)W = pili$ satu @a8a7an? WW = li$at pen@elasan di 7a8a$ ini !! Pen"elasan men#enai $%NIS INSI&%N'
.
)ondisi Potensial Cidera ()PC* Reporta+le Circumstances adala, suatu -ondisi/situasi yan# san#at +erpotensi untu- menim+ul-an cidera* a-an tetapi +elum ter"adi insiden . )e"adian Nyaris Cidera ()NC* Near issed adala, ter"adinya insiden yan# +elum terpapar -e pasien 0 1. )e"adian 2ida- Cidera ()2C* No Harm Incident adala, suatu insiden yan# suda, terpopar -e pasien tetapi tida- tim+ul cidera 3. )e"adian 2ida- &i,arap-an ()2&* Harmful Incident* Adverse %vent adala, insiden yan# menye+a+-an cidera ter,adap pasien.
suatu KTD 9an" men"ai7atan ematian atau cedera 9an" serius 9an" 7iasan9a dipaai untu e@adian 9an" san#at tida- di,arap-an atau tida- dapat diierima. Conto$! Amputasi pada 7a"ian tu7u$ 9an" sala$ )e"adian
Sentinel
(Sentinel
event
adala,
,LOH C%ART ANALISA KASUS
Immedi ate + Pro-im ate
H$ 9
Root Caus
Re o me nd asi
Tin da a n
H$9
LEMBAR KER!A IN7ESTIGASI SEDERHANA UNTUK BANDS RISIKO BIRU / HI!AU
Pen9e7a7 lan"sun" insiden
Pen9e7a7 9an" melatar7elaan"i+aar masala$ insiden !
Reomendasi
Tindaan 9an" aan dilauan
Penan""un"@a8a7
Tan""al
Penan""un"@a8a7
Tan""al
Mana@er+Kepala 7a"ian+Kepala Unit Nama ! VVVVVVVV) Tan""al mulai Tanda ! VVVVVVVV) InFesti"asi tan"an Tan""al Selesai InFesti"asi Mana@eme n Risio !
! VVVVVV) ! VVVVVV)
InFesti"asi len"ap ! VVVVV) *A + TIDAK ? tan""al ! Diperluan inFesti"asi le7i$ lan@ut ! *A + TIDAK InFesti"asi setela$ "radin" Ulan" ! %i@au + Mera$
PENEBAB INSIDEN
2) PEN*E
Tempat er@a!
Prosedur!
tanpa Meru7a$ panduan pemaaian alat perilau tida 7enar Tida ada panduan Men""unaan alat tida sesuai tu@uan Alat rusa Konstrusi alat tida uat #alan eluar ter$am7at
2) PEN*E
