BAB I PENDAHULUAN A.
Latar Belakang Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam perkembangan
masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan
rumah sakit tidak hanya disorot dari aspek klinis medisnya saja namun juga dari aspek keselamatan pasien dan aspek pemberian pelayanannya, karena muara dari pelayanan rumah sakit adalah pelayanan jasa. Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input dan proses. Pada kegiatan ini rumah sakit harus melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah sakit dipicu untuk dapat menilai diri (self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain, yaitu indikator mutu pelayanan rumah sakit yang menilai
dan memecahkan masalah pada hasil
(output). Tanpa mengukur hasil kinerja rumah sakit tidak dapat dikertahui apakah input
dan proses yang baik telah menghasilkan output yang baik
pula. Indikator rumah sakit disusun bertujuan mengukur kinerja rumah sakit serta nyata sesuai standar yang ditetapkan. Untuk melakukan kegiatan monitoring dan evaluasi
indicator mutu
RS diperlukan suatu perangkat pencatatan dan pelaporan yang baik dan akurat, sehingga informasi yang ada benar-benar dapat menggambarkan kualitas dari mutu pelayanan RS. Data tersebut nantinya dapat digunakan sebagai bahan perencanaan dan pengambilan keputusan dalam menentukan kebijakan program mutu di masa yang akan datang. Salah satu fungsi Komite Mutu adalah melakukan pengumpulan dan pengolahan data unit, program
disamping
melakukan
analisa
dan
pengkajian
mutu, mengikuti perkembangan (monitoring) dan menyusun laporan
penyelenggaraan program Mutu. Namun sampai saat ini belum diperoleh data yang optimal tentang penyelenggaraan kegiatan mutu di Rumah Sakit, karena mekanisme pencatatan dan pelaporan kegiatan Mutu belum berjalan. Hal ini terutama disebabkan
karena belum adanya kesamaan dalam pemahaman
dan pelaksanaan pencatatan dan pelaporan kegiatan mutu di tiap tingkat administrasi. Untuk itu, guna memperoleh data yang akurat tentang pelaksanaan kegiatan mutu rumah sakit, maka perlu disusun panduan pencatatan dan
pelaporan kegiatan mutu rumah sakit yang dapat dijadikan acuan oleh semua unit Rumah Sakit Umum dr.R.Soetijono Blora B.
Tujuan 1. Tujuan Umum Memberikan panduan dalam pencatatan dan pelaporan
pelaksanaan
indikator mutu bagi unit-unit rumah sakit 2. Tujuan Khusus Dihasilkannya acuan dalam melakukan pencatatan dan pelaporan untuk: 2.1. Pelaksanaan program indikator mutu yang diselenggarakan oleh unit 2.2.
kerja di Rumah Sakit. Rekapitulasi pelaksanaan
indikator
mutu
yang
2.3.
diselenggarakan oleh unit kerja di Rumah Sakit Rekapitulasi pelaksanaan kegiatan indikator
mutu
yang
kegiatan
diselenggarakan di tingkat Direksi/Rapim Mutu tiap bulan C.
Pengertian 1. Pencatatan Dan Pelaporan Penyelenggaraan Tiap Kegiatan Indikator Mutu adalah
melakukan
pencatatan data penyelenggaraan tiap kegiatan indikator mutu berupa laporan lengkap pelaksanaan indikator mutu dari sumber data yang diperlukan dengan menggunakan
format yang ditetapkan antara lain
cecklist, survey, dokumen rekam medis dll, di rekapitulasi dalam sensus harian. 2. Pencatatan Dan Pelaporan Rekapitulasi Kegiatan Indikator Mutu Pencatatan Dan Pelaporan Rekapitulasi Kegiatan Indikator Mutu Tiap Triwulan Adalah melakukan pencatatan
data tiap kegiatan indikator
mutu dalam satu bulan berjalan dan melaporkan data tersebut berupa rekapitulasi kegiatan mutu bulanan kepada Direktur dengan menggunakan format yang ditetapkan. 3. Pencatatan Dan Pelaporan
Rekapitulasi
Kegiatan
Yang
Diselenggarakan Di Komite PMKP Tiap Tahun Pencatatan Dan Pelaporan Rekapitulasi
Kegiatan
Yang
Diselenggarakan Di Komite PMKP Tiap Tahun
adalah
melakukan
pencatatan data indikator mutu semua unit dalam satu bulan dan satu tahun berjalan, dan melaporkan data tersebut kepada Direktur dengan menggunakan format yang telah ditetapkan. 4 . Indikator Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dengan menggunakan instrumen. Indikator merupakan variabel yang digunakan untuk menilai suatu
perubahan.
Menurut
WHO,
indikator
adalah variabel untuk mengukur perubahan. Indikator yang ideal harus memiliki 4 (empat) kriteria :
4.1.1. Sahih (valid), yaitu benar-benar
dapat dipakai untuk mengukur
aspek yang akan dinilai. 4.1.2. Dapat dipercaya (reliable), yaitu mampu menunjukkan hasil yang sama pada saat yang berulangkali, untuk waktu sekarang maupun yang akan datang. 4.1.3. Sensitif, yaitu cukup peka untuk mengukur, sehimgga jumlahnya tidak perlu banyak. 4.1.4. Spesifik, yaitu memberikan gambaran perubahan ukuran yang jelas, tidak bertumpang tindih. Indikator juga merupakan suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu
kegiatan
merupakan
variabel
yang
digunakan
untuk
menilai
perubahan 5 . Mutu Menurut
Crosby,
mutu
adalah
sesuai
yang
disyaratkan
atau
distandarkan (Conformance to requirement), yaitu sesuai dengan standar mutu rumah sakit yang telah ditentukan, baik inputnya, prosesnya maupun outputnya. 6. Data Indikator Mutu Data Indikator Mutu pelayanan adalah adalah pengukuran data langsung dan tidak langsung suatu peristiwa atau kondisi mutu pelayanan di rumah sakit. Atau diartikan juga sebagai ukuran kuantitas sebagai pedoman untuk mengukur dan mengevaluasi kualitas asuhan pasien dan berdampak terhadap pelayanan 7. Indikator Mutu Utama Adalah indikator mutu yang akan diimplementasi di RS meliputi kegiatan penyusunan indikator Mutu, sosialisasi, uji coba, implementasi,
validasi,
analisa, pencatatan dan pelaporan, benchmarking, publikasi, monitoring dan evaluasi, pelaporan ke direksi dan yayasan dengan kriteria high risk, high volume, high cost dan problem prone. Sedangkan indikator mutu yang lainnya akan tetap dijadikan indikator mutu unit. 8. Indikator Mutu Area Klinis Indikator mutu area klinis adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan langsung dengan proses perawatan dan pelayanan terhadap penyakit pasien (kepentingan klinis). 9. Indikator Mutu Area Manajerial Indikator mutu area manajerial adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang
berkaitan
dengan
proses
me-manage/mengatur
perencanaan, pengorganisasian, pengkoordinasian,
dan
dalam
hal
pengontrolan
sumber daya untuk mencapai sasaran secara efektif dan efesien. Dimana
penyelesaian pekerjaan inti melalui orang lain (definisi menurut Parker Follet).
Mary
Efektif berarti bahwa tujuan dapat dicapai sesuai
dengan perencanaan, sementara efisien berarti bahwa tugas yang ada dilaksanakan secara benar, terorganisir, dan sesuai dengan jadwal / target. 10. Indikator Mutu Area Sasaran Keselamatan Pasien Indikator mutu area sasaran keselamatan pasien adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit dalam upaya menurunkan angka kejadian / insiden untuk meningkatkan keselamatan pasien. 11. Indikator Mutu Area JCI Library Of Measure Indikator mutu area JCI library of measure adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan /berdasar pada ketentuan Join Comite international Library of Measure. Dalam hal ini indikator harus mencakup 5 indikator yaitu Acute Myocardial Infarction (AMI), Nursing Sensitive Care (NSC), Stroek (STK), Children Asthma Care (CAC), dan Pernatan Care (PC) 12. Kamus Profil Indikator Kamus profil indikator berisi poin-poin indikator mutu dari tiap unit RS dimana di dalamnya mencakup nama indikator,program, dimensi mutu, tujuan,dasar pemikiran/ literature, definisi operasional, kriteria, tipe indicator,jenis indicator,
nominator,
denominator,cara
pengukuran,target
pengukuran
indicator,sumber data, target sampel dan ukuran sampel,tempat pengukuran data,metode data,periode
pengumpulan wktu
data,pengumpul
pelaporan,
data,
penjelasan
frekuensi
mengenai
penilaian rencana
analisa,penjelasan bagaiman hasil data akan disebar luaskan pada staf. 13. Dimensi Mutu Suatu pandangan dalam
menentukan penilaian terhadap jenis dan mutu
pelayanan dilihat dari akses, efektifitas,
efisiensi,
keselamatan
dan
keamanan kenyamanan, kesinambungan pelayanan, kompetensi teknis, dan hubungan antar manusia berdasarkan WHO 14. Unit Pelayanan Adalah salah satu bagian pelayanan di rumah sakit yang memberikan pelayanan kepada pasien. 15. Definisi Operasional Dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian dari indicator 16. Frekuensi Pengumpulan Data Adalah frekuensi pengambilan data dari sumber data untuk tiap indicator. 17. Periode Analisa Adalah rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indikator kinerja yang dikumpulkan. 18. Numerator / Pembilang Adalah besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus indikator kinerja 19. Denumerator/ Penyebut Adalah besaran sebagai nilai pembagi dalam rumus indikator kinerja
20. Sumber Data Adalah sumber bahan nyata / keterangan yang dapat dijadikan dasar kajian yang berhubungan langsung dengan persoalan. 21. Standar/ Target Adalah nilai atau ukuran pencapaian mutu / kinerja tertentu yang telah ditetapkan dan wajib
dicapai
langsung
atau bertahap
berdasarkan
kemampuan pemilik rumah sakit
BAB II TATA LAKSANA A. Indikator Mutu Pencatatan dan pelaporan indikator mutu terdiri atas : 1. Pelaksanaan
pencatatan
dan pelaporan indikator panduan,
Standar Prosedur Operasional (SPO) 2. Input data indikator dari unit RS 3. Pelaporan indikator mutu oleh unit ke tim PMRS 4. Rekapitulasi data indikator mutu 5. Analisis indikator mutu unit oleh tim PMRS 6. Penampilan data indikator mutu secara deskriptif 7. Pelaporan data indikator mutu ke Direktur B. Pengelolaan Data Untuk Peningkatan Kinerja 1. Pengumpulan data terdiri dari: a. Data apa yang akan dikumpulkan b. Bagaimana menghitung setiap ukuran data dengan rumus numerator, denumerator c. Ambang data d. Sumber data 2. Penelusuran data a. Frekuensi pemantauan b. Menyimpan dan mengambil data c. Distribusi data d. Metode untuk menyajikan data 3. Analisa dan Interpretasi data a. Meninjau data
b. Interpretasi data c. Distribusi hasil analisis d. Bukti klinis 4. Perbaikan data dan Pengambilan keputusan a. Siklus PDCA untuk perbaikan data b. Perbaikan sistem pengiriman c. Manajemen klinis membuat keputusan d. Pengambilan keputusan manajerial C. Jenis Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit 1. Indikator Area Klinis, terdiri atas 24 indikator mutu (10 indikator mutu utama, 14 indikator mutu unit) 2. Indikator Area Manajerial, terdiri atas 35 indikator mutu (9 indikator mutu utama,26 indikator mutu unit) 3. Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien, terdiri atas 12 indikator mutu (6 indikator mutu utama, 6 indikator mutu unit) 4. Indikator JCI library of measure (JCI LM), terdiri atas 5 indikator mutu. Untuk Indikator JCI library of measure pada akreditasi tahap pertama hanya dibuatkan profil indikator, tidak perlu dilakukan pengumpulan data dan analisa data (Luwiharsi, 2013) 5. Total indikator mutu seluruhnya adalah 76 indikator mutu yang terdiri dari 30 judul indikator mutu utama termasuk 5 indikator mutu area JCI LM dan 46 judul indikator mutu unit. D. Jenis Data yang di Catat dan di Laporkan Adalah indikator mutu yang diutamakan yang akan diimplementasi di RS meliputi kegiatan: penyusunan indikator mutu, sosialisasi, uji coba, implementasi, validasi, analisa, pencatatan dan pelaporan, benchmarking, publikasi, monitoring dan evaluasi, pelaporan ke direksi dan yayasan dengan kriteria high risk, high volume, high cost dan problem prone. Sedangkan indikator mutu yang lainnya akan tetap dijadikan indikator mutu unit. Dengan rincian sebagai berikut:
A. NO. 1
INDIKATOR MUTU UTAMA INDIKATOR AREA KLINIS AREA INDIKATOR JUDUL INDIKATOR IAK 1 Assesmen Pasien Kelengkapan Assesment awal
Keperawatan pada pasien baru Rawat Inap dalam 24 jam. 2
IAK 2
Pelayanan
Waktu tunggu hasil pelayanan
Laboratorium
pemeriksaan laboratorium kimia darah dan darah lengkap ≤140 menit pada pasien rawat
3
IAK 3
Pelayanan
jalan Pelaksana ekpertisi hasil
Radiologi &
pemeriksaan radiologi
Diagnostic 4
IAK 4
Imaging Prosedur Bedah
Angka ketepatan pelaksanaan operasi
5
6 7
8
9
10 B. NO. 1
IAK 5
Penggunaan
Pemberian obat Aspirin pada
Antibiotika dan
pasien AMI dari sejak di IGD
Obat Lainya
sampai diruang rawat inap
IAK 6
Kesalahan Medis
Angka kesalahan pemberian
IAK 7
dan KNC Anesthesi dan
obat Terpenuhinya assesmen pasien
Penggunaan
Pra Anestesi oleh Dokter
Sedasi Penggunaan
Anestesi Tidak adanya kejadian salah
darah dan produk
penyerahan darah tranfusi
darah Ketersediaan, isi
Kelengkapan pengisian rekam
dan penggunaan
medis 24 jam setelah selesai
catatan medik Pencegahan dan
pelayanan Menekan kejadian infeksi jarum
IAK 8
IAK 9
IAK 10
kontrol infeksi infus INDIKATOR AREA MANAJEMEN AREA INDIKATOR JUDUL INDIKATOR IAM 1 Pengadaan rutin Ketersediaan obat Emergency peralatan
di ruang resusitasi di IGD
kesehatan dan obat untuk memenuhi Keb. 2
IAM 2
Pasien Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan per Undang-
Ketepatan Waktu Laporan Indikator Mutu
undangan (dipantau oleh 3 4
IAM 3
sekretariatan) Manajemen
Kejadian pasien pulang paksa
IAM 4
Resiko Manajemen
Utilisasi Ruang VVIP Anthurium
penggunaan 5
6
7
IAM 5
IAM 6
IAM 7
sumber daya Harapan dan
Kepuasan Pelanggan : ketepatan
kepuasan pasien
waktu menangani komplain
dan keluarga Harapan dan
pasien Ketepatan Waktu dan
kepuasan
Pembagian Jasa Pelayanan
pegawai Demografi Pasien
Demografi Pasien dengan
dan Diagnostik
Diagnosis Klinik DHF
8
IAM 8
Klinik Manajemen
Ketepatan Waktu Penyusunan
9
IAM 9
Keuangan Pencegahan dan
Laporan Keuangan Pegawai yang terlatih dalam
Pengendalian
penggunaan APAR
peristiwa yang membahayakan keselamatan pasien, keluarga C. NO. 1
2
3
pasien dan staf. SASARAN KESELAMATAN PASIEN AREA INDIKATOR JUDUL INDIKATOR SKP 1 Proses Identifikasi Prosentase ketepatan
SKP 2
SKP 3
pasien dg benar
pelaksanaan rosedur
Meningkatkan
identifikasi pasien Kepatuhan petugas dalam
Komunikasi yang
melaksanakan komunikasi
efektif
efektif dengan S-BAR
Meningkatkan
Prosentase Ketetepatan
Keamanan Obat
Penyimpanan obat LASA
yang perlu 4
SKP 4
diwaspadai Memastikan lokasi Kelengkapan Pengisian Format pembedahan
Check List Keselamatan Pasien
yang
Operasi
benar,prosedur yang benar dan pada pasien yang 5
6
SKP 5
SKP 6
benar. Mengurangi resiko Prosentase kepatuhan petugas infeksi akibat
kesehatan dalam melakukan
pelayanan
kebersihan tangan dengan
kesehatan
metode enam langkah dan lima
momen Mengurangi resiko Insiden pasien jatuh selama cidera akibat
D. NO. 1
2
perawatan rawat inap di rumah
jatuh. sakit INDICATOR INTERNATIONAL LIBRARY (IIL) AREA INDIKATOR JUDUL INDIKATOR IIL 1 Acute Myocardial Pemberian aspirin pada pasien
IIL 6
Infarction (AMI)
AMI,pada saat pulang/keluar
Nursing Sensitive
dari Rumah Sakit Angka kejadian pasien jatuh
Care (NSC) 3 4
IIL 6 IIL 6
Perinatal care
Angka bayi baru lahir yang
Acute Myocardial
mendapatkan ASI exclusive Aspirin diresepkan untuk
Infarction (AMI)
pasien dengan Ischemic Stroke saat pulang/ keluar Rumah
5
IIL 5
Acute Myocardial
Sakit Pasien stroke yang
Infarction (AMI)
mendapatkan pelayanan rehabilitasi medis
INDIKATOR MUTU UNIT KODE
AREA INDIKATOR
NO.
JUDUL INDIKATOR MUTU UNIT
A. IAK 1
INDIKATOR AREA KLINIS Assesmen Pasien
1
Pelaksanaan
2
Asessment Keperawatan Kelengkapan Pengkajian Awal
Inisial
Medis
dan
Keperawatan
terhadap
Pasien
Inap
Rawat
di
Instalasi Gawat Darurat 3
Kelengkapan Consent
Informed
tindakan
medis
segera setelah mendapatkan 4
penjelasan dari dokter Angka kepatuhan
visite
preanasthesi pada operasi IAK 2
Pelayanan Laboratorium
5
elektif Pelaksanaan Hasil
Ekspertasi Pemeriksaan
IAK 3
Pelayanan Radiologi &
6
Laboratorium Pelaksana Expertise
IAK 4
Diagnostic Imaging Prosedur Bedah
7
Pemeriksaan Foto Kelengkapan laporan operasi
IAK 5
Penggunaan Antibiotika dan
8
Pasien baru TB Rawat Jalan
Obat Lainya IAK 6
Kesalahan Medis dan KNC
yang
ditangani
Hasil
dengan
9
strategi DOTS Tidak ada kejadian Sentinel,
10
KTD, KNC, dan KPC Kelengkapan Informed
IAK 7
Anesthesi dan Penggunaan
IAK 8
Sedasi Penggunaan darah dan
11
Consent anastesi Kejadian Reaksi Tranfusi
IAK 9
produk darah Ketersediaan, isi dan
12
Ketepatan waktu pelayanan
penggunaan catatan medik
dokumen
Rekam
Medis
pasien Rawat Inap dalam IAK
Pencegahan dan kontrol
10
infeksi
13
waktu ≤ 10 Menit Angka Kejadian Infeksi Luka
14
Operasi Kepatuhan
petugas
kesehatan dalam melakukan pemilahan
antara
sampah
medis dan non medis. B. IAM 1
IAM 2
INDIKATOR AREA MANAJEMEN Pengadaan rutin peralatan 1
Persentase
kesehatan dan obat untuk
Terealisasinya
memenuhi Keb. Pasien
Obat Sesuai Perencanaan
Pelaporan yang diwajibkan
Kebutuhan Farmasi Ketepatan waktu
2
oleh peraturan per Undang-
kelengkapan
undangan (dipantau oleh
laporan keuangan
Tidak Pengadaan
dan
penyajian
sekretariatan)
3
Waktu penyerahan laporan indicator mutu dari unit ke
IAM 3
IAM 4
Manajemen Resiko
Manajemen penggunaan
4
Tim PMKP Kemampuan
5
BBLR 1500 – 2500 gram Angka Kematian Ibu
6
Melahirkan Angka pelaporan insiden ≤
7
2x24 jam Angka kepatuhan petugas di
sumber daya
menangani
setiap Unit/ Bagian pengguna layanan
Loundry
dalam
melakukan pemilahan linen 8
kotor dan linen bernoda. Kepatuhan perawat dalam melakukan
9
management
nyeri selama pasien dirawat Ketepatan waktu pengembalian
pengajuan
berkas dari unit/ bagian oleh sekertariatan didisposisis 10
11
oleh
elektromedis
dalam
menanggapi
laporan
kerusakan alat. Tidak dilaksanakan proses arsip
sesuai
waktu yang ditetapkan Ketepatan waktu penyelesaian pelayanan
13
direktur
dalam waktu ≤ 3 hari Respon time petugas tehnik
penghapusan 12
setelah
komplain pada
pasien
tanggungan Ketepatan entry data billing pelayanan Rawat Inap sesuai
14
tanggal pelayanan Angka pemenuhan pelayanan sesuai
transportasi dengan
kebutuhan.
jadwal
IAM 5
Harapan dan kepuasan
15
pasien dan keluarga
Tingkat kepuasan pasien / keluarga
16
terhadap
pelayanan di IGD Waktu Tunggu Pelayanan Obat
Racikan
dan
Non
Racikan Di Instalasi Rawat 17
Jalan 1 dan 2 Sisa makanan yang tidak
18
dimakan oleh pasien Ketepatan
Waktu
Kedatangan Dokter Spesialis Sesuai 19
Dengan
Jadwal
Praktik Rata – Rata pasien kembali ke perawatan intensif dengan
IAM 6
Harapan dan kepuasan
20
kasus yang sama < 72 jam Tingkat Kepuasan dokter
IAM 7
pegawai Demografi Pasien dan
21
Angka
Diagnostik Klinik
10
besar
daerah
pengguna pelayanan rawat inap Rumah Sakit Islam Siti Hajar
IAM 8
Manajemen Keuangan
22
di
dalam
wilayah
kabupaten Sidoarjo Ketidaksesuaian pengadaan barang
inventaris
dengan
APB (Anggaran pendapatan 23
belanja) Ketepatan dan kelengkapan pengisian form kaim pada pasien
24
Pulang Pencegahan dan
Pada Rawat
Pasien Inap
Tanggungan Asuransi Tempat tidur dengan
26
pengaman Respon Time
pasien, keluarga pasien dan C.
Berkas
25
Pengendalian peristiwa yang membahayakan keselamatan
jalan
tanggungan Kelengkapan Administrasi
IAM 9
rawat
staf. SASARAN KESELAMATAN PASIEN
pelayanan
security dalam menanggapi laporan kejadian
SKP 1 Proses Identifikasi pasien dg
1
benar
Kepatuhan Petugas dalam menjelaskan pentingnya penggunaan gelang identitas
SKP 2 Meningkatkan Komunikasi
2
pada pasien baru Rawat Inap Penggunan metode SBAR
yang efektif SKP 3 Meningkatkan Keamanan
3
saat menerima telpon Kepatuhan pelabelan obat
4
High Alert Tidak ada kejadian salah
Obat yang perlu diwaspadai SKP 4 Memastikan lokasi pembedahan yang
lokasi, prosedur dan pasien
benar,prosedur yang benar
pada tindakan operasi
dan pada pasien yang benar. SKP 5 Mengurangi resiko infeksi
5
Angka Dekubitus nosokomial
akibat pelayanan kesehatan SKP 6 Mengurangi resiko cidera
6
Kepatuhan Pemasangan
akibat jatuh.
Penandaan Risiko Jatuh/Stiker Kuning
BAB II TATA LAKSANA A.
Pencatatan Dan Pelaporan Indikator Mutu Utama 1 . Pencatatan 1.1. Pencatatan dan pelaporan dari masing-masing utama
indikator
unit mengacu pada pelaksanaan sesuai dengan SPO
indikator masing-masing unit. Pencatatan dan pelaporan indikator mutu terdiri atas : 1. Pelaksanaan
pencatatan
dan pelaporan indikator
panduan, Standar Prosedur Operasional (SPO) 2. Input data indikator dari unit RS 3. Pelaporan indikator mutu oleh unit ke Komite PMKP 4. Rekapitulasi data indikator mutu 5. Analisis indikator mutu unit oleh Komite PMKP 6. Penampilan data indikator mutu secara deskriptif 7. Pelaporan data indikator mutu ke Direktur 1.2.
Populasi dan sampel
Secara umum, sampel yang baik adalah yang dapat mewakili sebanyak mungkin karakteristik populasi. Dalam bahasa pengukuran, artinya sampel harus valid, yaitu bisa mengukur sesuatu yang seharusnya diukur. Kalau yang ingin diukur adalah tekanan darah pada pasien hipertensi sedangkan yang dijadikan sampel adalah pasien-pasien bukan dengan hipertensi, maka sampel tersebut tidak valid, karena tidak mengukur sesuatu yang seharusnya diukur (tekanan darah pada pasien dengan hipertensi). Sampel yang valid ditentukan oleh dua pertimbangan. Pertama, akurasi atau ketepatan, yaitu tingkat ketidakadaan “bias” (kekeliruan) dalam sampel. Dengan kata lain, makin sedikit tingkat kekeliruan yang ada dalam sampel, makin akurat sampel tersebut. Kedua, presisi. Kriteria kedua dari sampel yang baik adalah memiliki tingkat presisi estimasi. Presisi mengacu pada persoalan sedekat mana estimasi kita dengan karakteristik populasi. Contoh: dari 100 perawat yang bekerja di RSUD dr.R.Soetijono Blora, diambil sampel 50 orang. Setelah dilakukan pengamatan terhadap sampel tersebut, ternyata dari 50 perawat, 45 orang (90%) melaksanakan hand hygiene pada lima saat (five moment). Namun berdasarkan laporan harian, dari 100 perawat, 85 orang (85%) melaksanakan hand hygiene pada lima saat (five moment). Artinya di antara laporan harian yang dihitung
berdasarkan
populasi
dengan
hasil
pengamatan
yang
dihasilkan
dari
sampel,terdapat perbedaan 5%. Makin kecil tingkat perbedaan di antara rata-rata populasi dengan rata-rata sampel, maka makin tinggi tingkat presisi sampel tersebut. 1.
Teknik Sampling Teknik sampling adalah merupakan teknik pengambilan sampel. Dalam
pengambilan sampel terdapat dua teknik sampling yaitu probability sampling dan nonprobability sampling. Probability sampling adalah teknik sampling yang memberi peluang sama kepada anggota populasi untuk dipilih menjadi anggota sampel. Sedangkan nonprobability sampling kurang atau tidak bisa memberi peluang sama kepada anggota populasi untuk dipilih menjadi anggota sampel. Teknik sampling dengan probability sampling meliputi, simple random sampling, systematic sampling, stratified random sampling, dan cluster sampling. a. Simple
random
sampling
adalah
proses
memilih
satuan
sampling
sedemikian rupa sehingga setiap satuan sampling dalam populasi mempunyai kesempatan yang sama untuk terpilih dalam sampel. b. Systematic sampling adalah cara pengambilan sampel di mana hanya anggota sampel pertama yang dipilih secara random, sedangkan anggota sampel berikutnya dipilih secara sistematis menurut pola tertentu. Contoh, populasi (N) = 1000 dan sampel (n) = 300. Maka 1000/300=3.33≈3, artinya pengambilan data pada tiap kelipatan 3. Seperti dari pengambilan data sampel ke-3…ke-6…ke-9…dan seterusnya hingga 300 sampel c. Stratified random sampling adalah cara pengambilan sampel di mana populasi distratifikasi menjadi beberapa lapisan berdasarkan kriteria tertentu. Kriteria dimaksud dapat berupa variable diukur, bisa juga variable yang dekat dengan variable yang diukur. d. Cluster sampling adalah pengambilan sampel di mana randomisasi dilakukan terhadap kelompok, bukan anggota populasi. Teknik sampling dengan nonprobability sampling antara lain: snow ball sampling, purposive sampling, dan sampling jenuh. a. Snow ball sampling adalah cara pengambilan sampel yang pada awalnya menggunakan responden terbatas, kemudian terus meningkat berdasarkan informasi dari responden sebelumnya. b. Purposive sampling adalah cara pengambilan sampel yang didasarkan atas pertimbangan
tertentu,
terutama
pertimbangan
yang
diberikan
oleh
sekelompok pakar. c. Sampling jenuh adalah cara pengambilan sampel bila semua anggota populasi digunakan sampel. Hal ini sering dilakukan bila jumlah populasi relatif kecil, kurang dari 30 orang, atau penelitian yang ingin membuat generalisasi dengan kesalahan yang sangat kecil. Istilah lain sampel jenuh adalah sensus. 2. Menentukan ukuran sampel a. Menurut Gay dan Dehl (1996): 1) untuk penelitian deskriptif, minimal sampelnya 10% dari populasi. Sementara itu, jika populasinya besar maka minimal diambil sampel sebesar 20% dari populasi, 2) penelitian korelasional, paling sedikit 30 elemen populasi, 3) penelitian perbandingan kausal, 30 elemen per kelompok, dan 4) untuk penelitian eksperimen 15 elemen per kelompok. b. Rumus untuk Menghitung Besar Sampel. Rumus Cochran Dinyatakan sebagai n0 =
t2 x p xq d2
n=
n0
1+ (n0 – 1) N Keterangan: n0 = sampel awal n = Jumlah sampel minimal N = ukuran populasi t = tingkat kepercayaan (digunakan 0,95 sehingga nilai t=1,96) d = taraf kekeliruan (digunakan 0,05) p = proporsi dari karakteristik tertentu (golongan) q = 1–p 1 = Bilangan Konstan 2) Rumus Slovin Dinyatakan sebagai berikut: n=
N
1+ Nα2 Keterangan: n
= Jumlah sampel minimal
N
= ukuran populasi
α = toleransi ketidaktelitian (5%)
Alur Validasi Data Internal
Pengambilan Data sampel (diharapkan 100%)
Pengambilan Data Sampel ( diharapkan 100% )
Data (obyek/subyek)
Koreksi kembali Orang pertama
Orang kedua
Jika Tidak Valid
Validasi data Jika Valid
Analisis Data
1.3.
Pencatatan Sumber Data Unit Pencatatan sumber data dari unit dari masing-masing indikator utama unit dengan antara
pengambilan
sumber
data
melalui
berbagai
jenis
lain: checklist, survey, form assesment, data rekam medis
dan data pendukung lain yang terkait dengan alat bantu dari masing1.4.
masing unit . Sensus Harian Indikator Rumah Sakit (format sederhana unit terkait) dibagikan pada semua institusi yang terkait seperti : ruang
1.5.
rawat inap, IGD, Catatan medik/ Unit rekam medik atau unit lain. Penanggungjawab pengisian format sensus harian adalah Kabag/ Kepala Instalasi/ Penanggung jawab unit terkait (Laporan dibuat
1.6.
setiap bulan selambat-lambatnya tanggal 8 bulan berikutnya) Formulir laporan bulanan rumah sakit diisi oleh Kabag/ Kepala Instalasi/ Penanggung Jawab unit terkait berdasarkan pada data-data yang ada pada form. A. Formulir
1.7.
ini
harus
sudah
diserahkan
selambat- lambatnya tanggal 10 bulan berikutnya pada tim PMRS. Pengisian laporan formulir C dari tiap-tiap unit dilakukan rekapitulasi indikator mutu berdasarkan hasil data pengisian dari formulir B, dilaporkan kepada tim PMRS selambat-lambatnya tanggal
1.8.
10 bulan berikutnya. Formulir B dan Formulir C dari unit yang telah diisi lengkap dilaporkan kepada komite mutu pada tanggal 10 bulan berikutnya, dan akan direkapitulasi hasil indikator mutu utama oleh tim PMRS ke
1.9.
dalam Formulir D yang sudah disediakan. Hasil analisa rekapitulasi (selesai di komite mutu sampai tanggal 15)
dari indikator
mutu pelayanan rumah sakit oleh tim PMRS
harus dilaporkan pada direktur selambat-lambatnya tanggal 18 bulan berikutnya. 1.10. Hasil analisis yang perlu ditindak lanjuti dari tim PMRS melakukan rekomendasi dan tindak lanjut kepada direktur dengan formulir pemantauan (form E) pada tanggal 18 pada bulan berikutnya. 1.11. Hasil tindak lanjut dilakuakan dokumentasi sesuai dengan usulan berdasarkan form pemantauan ( form E) warna Hijau 2. Formulir yang disediakan a. Formulir sensus harian, disebut form A b. Formulir laporan bulanan , disebut form B c. Formulir rekapitulasi indikator mutu dari unit kepada mutu, disebut form C d. Formulir rekapitulasi indikator mutu di tim PMRS, disebut form D e. Formulir rekapitulasi Pemantauan (monitoring & Evaluasi) komite mutu, disebut form E . 3. Petunjuk Pengisian a. Sumber data di isi oleh unit sesuai dengan alat bantu masing-masing unit berdasarkan SPO unit b. Sensus Harian (Form A) Indikator mutu Rumah Sakit (format sederhana unit terkait) dibagikan pada semua institusi yang terkait seperti : ruang rawat inap, IGD, Catatan medik/ Unit rekam medik atau unit lain 4. Hal-hal yang harus di isikan: a. Numerator harap diisi dengan nomor rekam medis pasien b. Denumerator c. Total numerator dan numerator Yang termasuk dalam kriteria inklusi Dengan formulir sbb:
FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR MUTU DARI UNIT KEPADA PMRS FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU UNIT
: ………
JUDUL INDIKATOR AREA
: ……… (Misal
kelengkapan
pengkajian
keperawatan pasien baru dalam 24 jam – Area Klinis) KRITERIA INKLUSI
:
BULAN
: ………
TAHUN
: ………
AREA MONITORING
: ……… (Rawat Jalan/ Rawat Inap, dll)
SUMBER DATA
: ……… (Check list/ Rekam Medis/ Asesmen Pasien Jatuh dll
SAMPLE SIZE
: ……… Jika ≥ 640 ( jumlah sampel perbulan
128),
Jika 320 – 639 ( 20% total populasi), Jika 64 – 319 ( jumlah sampel perbulan 64),
Jika < 64 (jumah sampel perbulan 100% populasi)
Tanggal
NO RM
Tabulasi Jumlah Indikator Numerator (sesuai dengan formula)
Tabulasi Jumlah Indikator Denumerator (sesuai dengan formula)
1 2 3 4 5 6 … 30 Jumlah SIDOARJO, Verifikator Indikator Mutu Utama/ Indikator Mutu Unit
……………………….2015 Kepala Bagian/ Kepala Instalasi - Penanggung jawab unit
Catatan : 1. Penanggungjawab
pengisian
format
sensus
harian
adalah
Kepala
Bagian/ Kepala Instalasi/ Penanggung Jawab unit terkait (Laporan dibuat setiap bulan selambat-lambatnya tanggal 8 bulan berikutnya) 2. Formulir laporan bulanan rumah sakit diisi oleh Kepala Bagian/ Kepala Instalasi/ Penanggung jawab unit terkait berdasarkan pada data-data yang ada pada form. B. Formulir ini harus sudah diserahkan selambatlambatnya tanggal 10 bulan berikutnya pada PMRS.
FORM B. Laporan Bulanan Dari Unit / Kabag/ Kepala Instalasi - Penanggung Jawab Unit Terkait) Ke Komite PMKP FORM B. LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE PMKP NAMA UNIT : INDIKATOR SASARAN MUTU : AREA : NUMERATOR : DENUMERATOR : FORMULA : TARGET : HASIL INDIKATOR UNIT : KESIMPULAN : ANALISA …………………………………………………………………………………………….…… …………………………………………………………………………………………….…… Target tercapai …………………………………………………………………………………………….…… …………………………………………………………………………………………….…… Rekomendasi …………………………………………………………………………………………….…… …………………………………………………………………………………………….…… Tindak lanjut
…………………………………………………………………………………………….…… ................................................................................................................................... Sidoarjo, ………………2015 Penanggung jawab
Verifikator Tim Mutu (ketua/sekretaris
(……………………..)
(………………………….)
Catatan : Pengisian laporan formulir C dari tiap-tiap unit dilakukan rekapitulasi indikator mutu
berdasarkan
hasil
data
pengisian
dari
formulir
B,
dilaporkan
kepada tim PMRS selambat-lambatnya tanggal 10 bulan berikutnya. FORM C. REKAPITULASI INDIKATOR MUTU DARI UNIT KE PMRS Unit
: …...............................................................................................
Jenis Indikator Mutu
: Indikator Mutu Utama Indikator Mutu Unit
*( Pilih
Salah Satu) No
JL
JIM
F
T N
CAPAIAN BULAN KE I II III D H N D H N D
∑HCT
MSLH
ATB
H
Keterangan : JL
: Jenis Layanan
∑ HCT :
JIM F T N D
: Judul Indikator Mutu : Formula : Target : Numerator : Denumerator
H MSLH ATB TL
Rerata Hasil Capaian
Target : Hasil : Masalah : Analisa Tri Bulan : Tindak Lanjut
Unit pelapor Nama terang dan tanda tangan
TL
(...............................)
Blora, tanggal………… PMKP Nama terang dan tanda tangan (ketua/sekertaris/anggota)
(.......................................)
Catatan : 1. Formulir B dan Formulir C dari unit yang telah diisi lengkap dilaporkan kepada tim PMRS pada tanggal 10 bulan berikutnya,
dan akan
direkapitulasi hasil indikator mutu utama / unit oleh PMRS ke dalam Formulir D yang sudah disediakan. 2. Formulir D berisi Hasil analisa rekapitulasi (selesai di komite mutu sampai tanggal 15) dari indikator mutu pelayanan rumah sakit oleh PMRS harus dilaporkan pada direktur selambat-lambatnya tanggal 18 bulan berikutnya
FORM. D REKAPITULASI INDIKATOR MUTU DI PMRS Area
: Area Klinis/ Area Management/ Area Keselamatan Pasien *
Jenis Indikator Mutu
: Indikator Mutu Utama Indikator Mutu Unit
*( Pilih
Salah Satu) No
JL
JIM
F
T
CAPAIAN BULAN KE I II III
∑HCT
MSLH
ATB
TL
N
D
H
N
D
H
N
D
H
Keterangan : JL
: Jenis Layanan
∑ HCT :
JIM F T N D
: Judul Indikator Mutu : Formula : Target : Numerator : Denumerator
H MSLH ATB TL
Rerata Hasil Capaian
Target : Hasil : Masalah : Analisa Tri Bulan : Tindak Lanjut
Sidoarjo, tanggal………… PMRS Unit pelapor Nama terang dan
Nama terang dan tanda tangan (ketua/sekertaris/anggota)
tanda tangan
(............................................)
(............................... )
Catatan : - Pemantauan dilaksanakan oleh tim PMRS yang ditunjuk oleh ketua terdiri atas Ketua/Sekretaris/Anggota/Champion berdasarkan lokasi pemantauan dengan surat dari ketua PMRS, bekerjasama dengan unit sesuai dengan indikator dengan formulir E sbb
48
FORM E. REKAPITULASI PEMANTAUAN (MONITORING DAN EVALUASI) DATA INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT Nama Indikator Utama
: ..………………................................................................
Area
: (Klinis/Manajerial/SKP) * Pilih Salah Satu
No Jenis
Indikator Nilai Pencapai
Layana
an
pemantauan
IGD
Assesmen 75%
50%
Tindak
Analisi Lanjut Blm
Unit
Verifikator
Penanggung
PMRS
Unit jawab Nama TTD Nama TTD
s
√
awal 2) 3) 4) 5) 6)
Gap
2 3 4 5 sekarang 1 pencapaian
n 1)
Waktu
Sosiali IGD Dr. Yeni
Sri
sosialis - sasi
pasien
Untari
asi
6. Benchmarking Bencmarking = uji standar mutu = menguji atau mambandingkan standar mutu yang telah ditetapkan terhadap standart mutu pihak lain : Benchmarch dengan badan akreditasi (badan hukum dan perundangan, benchmark dengan literatur dan base practice, benchmark dengan standar. Dengan melakukan atau melalui bencmarking, rumah sakit dapat mengetahui seberapa jauh mereka dibandingkan dengan yang terbaik dari sejenisnya. Benchmarking adalah proses yang sistematis dan berdasarkan data untuk peningkatan berkesinambungan yang melibatkan perbandingan dengan pihak internal
dan
atau
eksternal
untuk
mengidentifikasi,
mencapai,
dan
mempertahankan best practice. Benchmarking ada dua jenis yaitu benchmarking internal dan eksternal. a) Internal benchmarking adalah membandingkan proses yang sama pada area yang berbeda dalam satu organisasi, dalam periode tertentu. Syarat dilakukannya internal benchmarking pada unit kerja di RSIA adalah: 1) Indikator sasaran mutunya sama 2) Unitnya setipe pada RSI siti hajar 3) Jenis layanan setipe 4) Periode frekuensi pengukuran data sama b) Eksternal Benchmarking adalah membandingkan performa, target atau proses dengan antara satu atau lebih organisasi. Penentuan Partner Benchmarking: 1) Jenis rumah sakit sesuai type minimal Rumah Sakit type B 2) Type organisasi rumah Sakit sama di bawah naungan yayasan 48
3) Hubungan kompetitif 4) Jenis pasien yang dilayani 5) Ukuran organisasi 6) Lokasi geografis Jika benchmarking hasil gap analisis positif ataupun negatif dan perbedaannya sangat bermakna yaitu gap melebihi 10% maka dilakukan Root Cause Analysis (RCA) untuk menetapkan prioritas mana yang akan dilakukan perbaikan dengan tetap memperhatikan siklus PDCA. Jika hasil lebih jelek dari standar, dilakukan langkah sesuai siklus PDCA: Plan
: Plan lagi sesuatu yang baru, redesign lagi sesuatu yang baru
Do Cek
: Lakukan trial selama 3 bulan : Cek/diukur penggunaannya selama 3 bulan. Selama proses kerja baru wajib membuat sasaran mutu atas proses kerja baru tersebut, untuk menentukan bagus atau tidak.
Action
: Action apabila ada yang perlu dibenahi kembali SPO sasaran mutu tersebut
7. Pelaporan Indikator Mutu Utama Pelaporan berisi laporan hasil pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait. a.
Pelaporan dari unit ke PMRS setiap 1 bulan dengan form B dan C,
b. Pelaporan dari komite ke direksi setiap 3 bulan dengan analisa dan tampilan deskriptif, c. Pelaporan dari direksi ke yayasan setiap 1 tahun analisa dan tampilan deskriptif. 8. Analisa Data Indikator Mutu Analisa data secara diskriptif (meliputi tampilan dan kesesuaian hasil sesuai target). Instrument pengambilan
atau data yang diorganisir,
diklasifikasi
sampai
keputusan yang digunakan dalam setiap langkah untuk
mengukur hasil akhir. Beberapa tahapan harus dilalui pada waktu menerima data-data dari unit: a. Pemeriksaan
tentang kelengkapan
dan kebenaran laporan yang
diterima. Hal ini penting untuk menjamin validitas dan akurasi data secara statistic b. Adanya pemahaman
bahwa yang diperhatikan
adalah pelayanan
yang jelek saja sedang yang baik tidak perlu diperhatikan. c. Untuk mendapatkan gambaran umum dari data yang terkumpul, perlu disusun tabel umum, Bar chart dan line graft untuk seluruh bulan. Pada visualisasi
data tersebut dapat dipilih kecenderungnan
dari tingkat mutu pelayanan yang diukur. d. Untuk mengetahui apakah tingkat mutu pelayanan yang dicapai 48
pada bulan tertentu
perlu
yang
statistic deskriptif, antara lain : angka rata-rata
ada
pada
diketahui
beberapa
angka
sedrhana
(mean), angka simpangan (SD, Standar) e. Gambaran hasil Deskriptif antara lain: 1) Run chart Run
chart
adalah
diagram
menggambarkan/mem-plot
yang
terjadinya
digunakan suatu
untuk
kejadian secara
berurutan. Run chart digunakan untuk: a) Identifikasi kecenderungan b) Identifikasi pergeseran dari rerata bermanfaat untuk analisis data dan monitoring Berikut ini merupakan langkah menyusun Run chart: a) Tentukan data yang akan dikumpulkan dalam kurun waktu tertentu b) Gambar
axis
horisontal
menunjukkan
waktu,
dan
menunjukkan fluktuasi pengukuran c) Plot data d) Pelajari kecenderungan/pergeseran dari rerata
2) Diagram Pencar Diagram Gencar adalah
grafik untuk menggambarkan hubungan
antara dua variable. Diagram pencar digunakan untuk mempelajari hubunagn satu variabel terhadap yang lain. Berikut ini merupakan langkah menyusun Diagram Pencar a) Tentukan dua variabel yang akan diuji hubungan b) Pilih 50-100 sampel c) Gambarkan axis x dan y d) Plot data e) Interpertasi
48
3) Histogram Histogram merupakan gambaran menunjukkan
visual
dalam
bentuk
bar
untuk
frekuensi distribusi dari suatu variable. Histogram
digunakan untuk menganalisis dan interpertasi distribusi data dan pola variasi. Berikut ini merupakan langkah untuk menyusun histogram; a)
Identifikasi nilai pengukuran
b)
Identifikasi rentang nilai total, identifikasi berapa kategori
c)
Identifikasi rentang nilai tiap kategori
d)
Hitung frekuensi tiap kategori
e)
Axis x: kategori, axis y: frekuensi
f)
Plot data
g)
Interpertasi
4) Pareto Pareto adalah bar diagram untuk memvisualisasi distribusi kejadian. . Frekuensi kejadian diurutkan dari yang tertinggi ke yang terendah. Pareto digunakan
untuk
memilih
starting
point
dalam
problem
solving,
identifikasi sebab masalah yang dominan, dan monitoring keberhasilan
48
Persentase kumulatif
A
B
C
D
E
F
SEBAB – SEBAB MASALAH
5) Diagram Kendali Diagram kendali adalah suatu Run-chart yang dilengkapi dengan limit atas dan limit bawah. Diagram kendali digunakan untuk mengidentifikasi adanya penyimpangan yang spesifik.
B. Pencatatan Dan Pelaporan Indikator Mutu Unit 1. Pencatatan Pencatatan mengacu
dan
pada
pelaporan pelaksanaan
masing unit. a. Populasi dan sampel 1) Populasi adalah wilayah subyek yang mempunyai ditetapkan oleh
peneliti
dari sesuai
masing-masing dengan
generalisasi
SPO
yang
indikator indikator
terdiri
kualitas dan karakteristik untuk
dipelajari
atas
unit
masing-
obyek/
tertentu yang
kemudian
ditarik
kesimpulannya (Sugiyono, 2007:90) 2) Sample adalah bagian dari jumlahdan karakteristik yang dimiliki 48
oleh populasi tersebut. Ukuran sampel atau jumlah sampel yang diambil menjadi persoalan yang penting manakala jenis penelitian yang akan dilakukan adalah penelitian yang menggunakan analisis kuantitatif. Pada penelitian yang menggunakan analisis kualitatif, ukuran sampel bukan menjadi nomor satu, karena yang dipentingkan alah kekayaan informasi.
Walau jumlahnya sedikit tetapi jika kaya akan informasi,
maka sampelnya lebih bermanfaat. 3) Menentukan jumlah sample a) Jika ukuran populasinya ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128) b) Jika populasi 320 – 639 ( 20 % total populasi) c) Jika populasi 64 – 319 ( jumlah sampel perbulan 64 ) d) Jika <64 ( jumlah sampel perbulan 100% populasi) b. Pencatatan Sumber Data Unit Pencatatan sumber data dari unit dari masing-masing indikator unit dengan pengambilan checklist,
sumber
survey,
form
data
melalui
assesment,
berbagai data
jenis
rekam
antara
medis
dan
lain: data
pendukung lain yang terkait dengan alat bantu dari masing-masing unit . c. Sensus Harian Indikator Rumah Sakit (format sederhana unit terkait) dibagikan pada semua institusi yang terkait seperti : ruang rawat inap, IGD, Catatan medik/ Unit rekam medik atau unit lain. d. Penanggungjawab pengisian format sensus harian adalah Kabag/Kepala Instalasi/ Penanggung jawab unit terkait (Laporan dibuat setiap bulan
48
lambatnya tanggal 8 bulan berikutnya) e. Formulir laporan bulanan rumah
sakit
diisi
oleh
Kabag/ Kepala
Instalasi/ Penanggung Jawab unit terkait berdasarkan pada data-data yang ada pada form. A. Formulir ini harus sudah diserahkan selambatlambatnya tanggal 10 bulan berikutnya pada tim PMRS. f. Pengisian laporan formulir C dari tiap-tiap unit dilakukan rekapitulasi indikator
mutu
berdasarkan
hasil
data
pengisian
dari
formulir
B,
dilaporkan kepada tim PMRS selambat-lambatnya tanggal 10 bulan berikutnya. g. Formulir B
dan
Formulir
C
dari
unit
yang
telah
diisi
lengkap
dilaporkan kepada komite mutu pada tanggal 10 bulan berikutnya, dan akan direkapitulasi hasil indikator mutu unit oleh tim PMRS ke dalam Formulir D yang sudah disediakan. h. Hasil analisa rekapitulasi (selesai di komite mutu sampai tanggal 15) dari indikator
mutu pelayanan rumah sakit oleh tim PMRS harus
dilaporkan pada direktur selambat-lambatnya tanggal 18 bulan berikutnya. 2. Validasi Data Validasi data
dilakukan
oleh
komite
mutu
dengan
langkah-langkah
sebagai berikut: a. Jumlah sample validasi yang digunakan: 1) Jika sampel 1-16, maka 100 % dijadikan sampel. 2) Jika sampel 17-160, maka minimal sampel 16 % atau 10% 3) Jika sampel 161 – 480, maka sampel 10% 4) Jika sampel > 480, maka sampel 48. b. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam proses validasi Indikator Mutu 1) Pencapaian sasaran mutu dilaksanakan validasi dan analisa data oleh petugas yang berkompeten dengan dukungan teknologi 2) Indikator sasaran mutu dilakukan validasi data baik internal maupun eksternal c. Validasi data dilakukan saat : 1) Implementasi pengukuran proses baru 2) Publikasi data 3) Terjadi perubahan proses yang sudah berjalan 4) Terjadi perubahan hasil pengukuran dengan sebab yang tidak diketahui 5) Sumber dan subyek pengumpulan data berubah d. Komite Mutu melakukan perbandingan data asli dengan hasil data yang diambil oleh orang kedua. e. Hasil sample data yang dilakukan oleh orang pertama dan kedua bisa terjadi kesamaan atau perbedaan secara signifikan. f. Hasil data yang mengalami perbedaan secara signifikan atau ada perbedaan akurasi cukup jauh, maka bisa melakukan pengukuran data ulang dengan rumus akurasi sebagai berikut: jumlah temuan yang berbeda dibagi total sample yang ada dikalikan 100%. Dengan rumus akurasi : Jumlah Temuan x 100% Total sampel 1) Data baik jika hasil ketidakakurasian data tidak melebihi dari 10 % 2) Data hasil ketidakakurasian ≥ 10 %, maka dilakukan corrective action, kemudian di implementasikan
kepada unit terkait, setelah 48
corrective action dilakukan; lakukan proses pengumpulan data lagi sampai akurasi data mencapai > 90% Data dari sasaran mutu baru, setelah corrective action dilakukan pengukuran frekuensi analisa data oleh unit. g. Penentuan frekuensi
analisa
data
sasaran
mutu
corrective
action
sesuai dengan kebutuhan dan urgensi dari proses pengumpulan data tersebut yang ditentukan oleh Direktur. h. Tampilan data hasil analisa setelah menggunakan data statistic deskriptif. i. Komite Mutu melaporkan hasil
analisa
corrective
action,
data
corrective
dengan action
kepada Direktur Rumah Sakit untuk mendapatkan legalitas sesuai dengan tujuan validasi data terutama untuk kepentingan publikasi pimpinan rumah sakit memastikan reliabelitas data.
48
3. Formulir yang disediakan f. Formulir sensus harian, disebut form A g. Formulir laporan bulanan , disebut form B h. Formulir rekapitulasi indikator mutu dari unit kepada mutu, disebut form C i. Formulir rekapitulasi indikator mutu di tim PMRS, disebut form D j. Formulir rekapitulasi Pemantauan (monitoring & Evaluasi) komite mutu, disebut form E . 4. Petunjuk Pengisian c. Sumber data di isi oleh unit sesuai dengan alat bantu masing-masing unit berdasarkan SPO unit d. Sensus Harian (Form A) Indikator mutu Rumah Sakit (format sederhana unit terkait) dibagikan pada semua institusi yang terkait seperti : ruang rawat inap, IGD, Catatan medik/ Unit rekam medik atau unit lain 5. Hal-hal yang harus di isikan: d. Numerator e. Denumerator f. Total numerator dan numerator Dengan formulir sbb:
48
FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR MUTU DARI UNIT KEPADA TIM PMRS FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR MUTU UNIT : ………
UNIT
JUDUL INDIKATOR AREA
: ……… (Misal
kelengkapan
pengkajian
awal pasien baru di IGD dalam 24 jam – Area Klinis BULAN
: ………
TAHUN
: ………
AREA MONITORING
: ……… (Rawat Jalan/ Rawat Inap, dll)
SUMBER DATA
: ……… (Check list/ Rekam Medis/ Asesmen Pasien Jatuh dll
Tanggal
Tabulasi Jumlah
Tabulasi Jumlah
Indikator
Indikator
Numerator
Denumerator
1 2 3 4 5 6 … 30 Jumlah SIDOARJO, ……………………….2015 Verifikator Indikator Mutu Utama/
Penanggung jawab unit
Indikator Mutu Unit
48
Catatan : − Penanggung jawab pengisian formta sensus harian adalah penanggung jawab di masing-masing unit terkait (Laporan dibuat setiap bulan selambat-lambatnya tanggal 8 bulan berikutnya) − Formulir laporan bulanan rumah sakit diisi oleh Kaur unit terkait berdasarkan pada data-data yang ada pada form A. Formulir in harus sudah ada diserahkan selambatlambatnya tanggal 8 bulan berikutnya pada tim PMRS (Setiap 3 bulan sekali)
48
FORM B. Laporan Bulanan Dari Unit (Kaur/Penanggung Jawab Unit Terkait) ke Tim PMRS FORM B. LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE PMRS NAMA UNIT : INDIKATOR SASARAN MUTU : AREA : NUMERATOR : DENUMERATOR : FORMULA : TARGET : HASIL INDIKATOR UNIT : KESIMPULAN : ANALISA …………………………………………………………………………………………….…… …………………………………………………………………………………………….…… Target tercapai …………………………………………………………………………………………….…… …………………………………………………………………………………………….…… Rekomendasi …………………………………………………………………………………………….…… …………………………………………………………………………………………….…… Tindak lanjut …………………………………………………………………………………………….…… ................................................................................................................................... Sidoarjo, ………………2015 Penanggung jawab
Verifikator Tim Mutu (ketua/sekretaris)
(……………………..)
(………………………….)
Catatan : Pengisian laporan formulir C dari tiap-tiap unit dilakuakn rekapitulasi indikator mutu berdasarkan hasil data pengisian dari formulir B, dilaporkan kepada tim PMRS setiap 3 bulan selambat-lambatnya tanggal 10. FORM C. REKAPITULASI INDIKATOR MUTU DARI UNIT KE TIM PMRS Unit
: …...............................................................................................
Jenis Indikator Mutu
No
JL
JIM
: Indikator Mutu Utama Indikator Mutu Unit
F
T
*( Pilih Salah Satu)
CAPAIAN BULAN KE ∑HCT MSLH I II III N D H N D H N D H
ATB
TL
48
Keterangan : JL
: Jenis Layanan
∑ HCT :
JIM F T N D
: Judul Indikator Mutu : Formula : Target : Numerator : Denumerator
H MSLH ATB TL
Rerata Hasil Capaian
Target : Hasil : Masalah : Analisa Tri Bulan : Tindak Lanjut
48
FORM. D REKAPITULASI INDIKATOR MUTU DI TIM PMRS Area
: Area Klinis/ Area Management/ Area Keselamatan Pasien *
Jenis Indikator Mutu
: Indikator Mutu Utama Indikator Mutu Unit
*( Pilih
Salah Satu) No
JL
JIM
F
T N
CAPAIAN BULAN KE I II III D H N D H N D
∑HCT
MSLH
ATB
H
Keterangan : JL
: Jenis Layanan
∑ HCT :
JIM F T N D
: Judul Indikator Mutu : Formula : Target : Numerator : Denumerator
H MSLH ATB TL
Rerata Hasil Capaian
Target : Hasil : Masalah : Analisa Tri Bulan : Tindak Lanjut
Sidoarjo, tanggal………… Tim PMRS Unit
Nama terang dan tanda tangan
pelapor Nama terang dan tanda tangan (............................................)
(............................... )
48
TL
Catatan : 1. Formulir B dan Formulir C dari unit yang telah diidi lengkap dilaporkan kepada tim PMRS setiap 3 bulan sekali, dan akan direkapitulasi hasilnya oleh kedalam formulir D yang sudah disediakan. Namun, setiap bulan unit wajib melengkapi formulir B dan C meskipun bulan tersebut tidak dikumpulkan ke tim PMRS. 2. Formulir D berisi hasil analisa rekapitulasi indikator mutu unit (selesai di tim PMRS sampai tanggal 15) oleh komite mutu harus dilaporkan pada direktur selambatlambatnya tanggal 18 bulan berikutnya. 5. Pencatatan Dan Pelaporan Indikator Mutu Unit Pencatatan dan pelaporannya data indikator unit Sama dengan pencatatan data dan pelaporan indikator mutu utama hanya terdapat perbedaan adalam hal: 1. Pada pencatatan tidak dilakuakn pemantauan dengan Form.E warna Hijau 2. Tidak dilakukan validasi data dan benchmarking
BAB V SISTEM PENCATATAN DAN PELAPORAN DI RUMAH SAKIT
UNIT
UNIT
UNIT
UNIT
Kepala Bagian/ Kepala instalasi/ Penanggungjawab unit terkait
Tim PMRS
Direksi
BPMNU
1. Sensus Harian Indikator Mutu Rumah sakit (Format sederhana unit terkait,
A1,A2,A3)
dibagikan
pada
semua
unit
terkait.
Petugas
penanggungjawab format sensus harian indikator mutu adalah kepala ruangan unit terkait.
2. Kepala
ruangan
mengkopilasikan
formulir
A1, A2, A3 dan harus
diserahkan kepada kepala Instalasi / kabag unit terkait. 3. Formulir laporan bulanan rumah sakit (B1, B2, B3) diisi oleh kabag/ kepala instalasi/ penanggung jawab unit terkait berdasarkan pada data-
data yang ada pada form A1, A2, A3. Ketiga form B tersebut (B1, B2, B3) diserahkan pada tim PMRS 4. Laporan dianalisa
bulanan
(B1,
B2, B3) yang
telah
lengkap
dan
telah
dengan menggunakan formula oleh unit, akan diterima oleh
komite mutu kemudian direkapiulasi dan dimasukkan ke dalam formulir C yang sudah disediakan. 5. Laporan
bulanan
(B1, B2, B3) yang
telah
lengkap
dan
telah
dianalisa dengan menggunakan formula oleh unit, akan diterima oleh tim PMRS kemudian direkapiulasi dan dimasukkan ke dalam formulir D oleh tim PMRS. 6. Hasil analisa dari indikator mutu pelayanan rumah sakit oleh tim PMRS harus dilaporkan pada direktur setiap 3 bulan untuk dilakukan tindak lanjut. 7. Hasil akhir pencapaian indikator mutu RS dilaporkan oleh direksi kepada yayasan setiap 1 tahun sekali untuk dilakukan tindak lanjut
BAB VI DOKUMENTASI Dokumentasi
dalam pelaksanaan
pencatatan
dan pelaporan
indikator
mutu
adalah sebagai bukti adanya pelaksanaan dan tindak lanjut sebagai upaya peningkatan mutu pelayanan pada setiap unit RS. 1. Standar prosedur operasional (SPO) pengumpulan data indikator mutu 2. Kebijakan direksi tentang pencatatan dan pelaporan indikator mutu 3. Profil indikator mutu 4. Alat bantu penyusunan
indikator
mutu (sensus
harian (form A), formulasi
indikator mutu, form checklist, dokumen lainnya) 5. Formulir laporan dari unit kepada komite mutu (Form B). Adanya form pelaporan indikator mutu yang telah diisi lengkap sesuai dengan data yang ada dan
telah dianalisa sesuai formula serta diketahui oleh kains/ kabag unit
lengkap dengan tangan dan nama terang 6. Formulir rekapitulasi data indikator mutu dari unit ke tim PMRS (Form C). 7. Formulir rekapitulasi data indikator mutu di tim PMRS yang selanjutnya dilaporkan ke Direktur (Form D) lengkap dengan rerata target, analisa masalah, analisa tri bulan, dan tindak lanjut 8. Formulir rekapitulasi Pemantauan (Monitoring dan evaluasi) data indikator mutu di tim PMRS yang selanjutnya dilaporkan ke Direktur (Form E) lengkap dengan rerata target, analisa masalah, analisa tri bulan, dan tindak lanjut 9. Dokumen deskripsi data indikator mutu 10. Hasil kegiatan Rapat pimpinan indikator mutu 11. Bukti sosialisasi indikator mutu ke unit 12. Dokumentasi pelaporan tim PMRS (baik ke direktur atau yayasan)
BAB VII PENUTUP Kegiatan indikator mutu mempunyai peran sangat penting dalam peningkatan kinerja dan mutu pelayanan di Rumah Sakit. Hal ini perlu didukung dengan sistem pencatatan dan pelaporan yang memadai. Oleh karena itu, Tim PMRS membuat suatu pedoman yang diharapkan dapat digunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan pencatatan dan pelaporan indikator mutu, agar untuk selanjutnya dapat pula diperoleh informasi tentang hasil indikator mutu tersebut. Dengan adanya pedoman ini, maka penyelenggaraan pencatatan dan pelaporan indikator mutu tiap unit dapat hendaknya direkam dengan baik, sehingga informasi yang diperoleh dapat dimanfaatkan dalam perencanaan dan pengambilan keputusan serta kepentingan lainnya
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN INDIKATOR MUTU
RUMAH SAKIT ISLAM SITI HAJAR SIDOARJO 2015
