Panduan Pemberian Makanan Enteral
Yustini DCN.M.Kes, RD RS Dr. Wahidin Sudirohusodo MALUKU TENGAH 28 JULI 2016
Latar Belakang Penderita di rumah sakit berisiko tinggi untuk terjadi malnutrisi ( 20 – 60 % ) Risiko malnutrisi berdampak pada pemulihan dan penyembuhan penyakit, status gizi, lama hari rawat dan biaya perawatan Dukungan gizi pada penderita di rawat di rumah sakit sangat penting agar memenuhi kebutuhan gizi yang optimal dan adekuat. Pemberian makanan secara enteral merupakan salah satu pilihan bagi penderita yang mengalami kesulitan menghabiskan menghabisk an makanan padat
Definisi : Makanan enteral adalah sejenis makanan cair yang diberikan pada penderita melalui oral atau pipa (sonde) bisa untuk memenuhi seluruh kebutuhan atau suplemen Tujuan : Untuk memenuhi kebutuhan gizi optimal sesuai kebutuhan dalam penyerapan, mempertahankan mempertahan kan atau memperbaiki status gizi Indikasi pemberian : penderita yang tidak memenuhi kebutuhan seperti : – – – – – –
Gangguan menelan Kanker Luka bakar Gizi Kurang Stroke Setelah operasi, dll
Kontra Indikasi
Gangguan fungsi saluran cerna : – Pendarahan – GIT berat – Vomitus persiten – Ileus obstuktif – Diare berat – Enterokolitis berat – dll
Kebutuhan gizi
Prinsip yang harus diperhatikan dalam menghitung kebutuhan gizi seorang penderita yaitu : – Terapi tidak mengganti seluruh kebutuhan gizi seperti yang dihitung dalam rumus, tapi cukup untuk mengurangi defisit metabolisme yang terjadi – Kebutuhan gizi dapat dihitung dengan berbagai rumus standar
Kebutuhan Energi : Basal Harris Benedict – Hati-hati dengan pemberian 2000 kcal harus diberikan bertahap
Kebutuhan protein : – Tanpa stress metabolik : protein (AA) = 1 gr / kg BB/ hari = 30 kcal BB/hari – Dengan stress metabolik : protei (AA) = 2 gr / kg BB / hari = 40 kcal BB / hari
Kebutuhan Lemak : rata-rata 25 – 40 % TE Kebutuhan Vitamin dan mineral : disesuiakan dengan kondisi pasien terutama yang menggunakan makanan enteral dalam waktu lama
Syarat diet makanan enteral secara umum Tujuan secara umum : Sebagai makanan tambahan (suplementasi) Sebagai pengobatan yakni mencukupi kebutuhan seluruh zat gizi yang diperlukan pasien karena tidak dapat makan seperti biasa
Syarat : Kandungan zat gizi sedang , ideal 1 kcal dalam 1 cc cairan Kandungan nutrisi seimbang, dengan komposisi KH 60-70 %, protein : 15-20 %, Lemak 20 – 25 % Osmolaritas sama dengan cairan tubuh, idealnya adalah 350 – 400 m Osm sesuai dengan osmolaritas cairan ekstraselular Mudah diabsorbsi Tanpa atau mengandung serat Bebas atau rendah laktosa, disarankan kandungan laktosa 0,5 % dari total KH Bebas dari bahan yang mengandung purin dan kolesterol Jenis makanan enteral secara umum biasanya adalah jenis polimerik yang kandungan gizi seimbang
Klasifikasi Nutrisi Enteral
Hospital made ( Formula Rumah sakit, murah, biasanya kurang higienis Home Made ( dibuat dirumah), sama dengan FRS Nutrien Defined Diet (NDD) = Diet Formula, terbuat dari bahan baku alamiah yang diformulasi seimbang. Ini terdiri dari 2 macam : – Diet formula seimbang untuk pasien yang kemampuan pencernaannya masih normal. Asam lemak LCT (long Chain trigliserida ). Indikasinya ditujukan pada penderita yang tidak mampu makan tapi saluran cerna masih bagus – Diet formula modifikasi : hampir sama dengan formula seimbang, tapi tidak mengandung laktosa, dan kaya asam lemak rantai sedang (MCT ). Indikasi untuk fungsi saluran cerna yang mulai menurun, seperti malnutrisi
Chemically Defined Diet ( CDD ), merupakan makanan yang dibuat dalam bentuk molekul kecil yang langsung dapat diabsorbsi, tanpa proses pencernaan lebih lanjut lagi. Ini disebut juga sebagai elemental diet Komposisi dari formula ini hanya asam amino, glukosa dan sedikit MCT, ditambah dengan vitamin dan mineral (CDD generasi I), sering menimbulkan diare karena osmolaritas tinggi CDD generasi ke II, komposisinya terdiri dari oligopeptida, oligosakarida, MCT dan asam amino esensial dan osmolaritasnya rendah. Ini bermanfaat bagi pasien maldigesti, insufisien insufisiensi si hati, serta penyakit –penyakit usus. CDD cocok untuk pemberian jejunostomi
Penggolongan Makanan Enteral
Penggolongan berdasarkan kelengkapan zat gizi – Lengkap (complete) mengandung zat gizi makro dan mikro lengkap – Modular : Mengandung satu atau lebih zat gizi contoh : maltodekstrin – Kombinasi : Campuran antara kedua jenis diatas
Penggolongan berdasarkan jenis protein – Polimerik : Kandungan proetin merupakan intact protein ( non hidrolisa protein ) umumnya berupa casein (protein susu dan protein kedele) – Semi elemental : protein dalam bentuk dipeptida atau tripeptida, oligopeptida dan asam amino bebas, didapat dari hidrolisis enzimatik dari protein whey, casein, soy atau lactoalbumin. – Elemental : mengandung chrystalline L amino acid bebas dan asam lemak rantai panjang yang rendah. Absorbsinya lebih lambat dibandingkan dengan dipeptida dan tripeptida.
Jenis formula enteral Polimerik : Ensure, entrasol, enercal, pan enteral, nutren 1,0, proten dll Formula khusus : Glucerna, diabetasol, Nephrisol, Hepatosol, aminoleban, peptisol, dll Semi Elemental : Pepti 2000, peptamen (nestle) Modular : Fantomalit, Nutricomp calori, (untuk pasien yang perlu kalori tinggi )nutricomp protein biasanya digunakan untuk bayi, anak dan dewasa. Protein bernilai biologis tinggi
Syarat Diet Makanan Enteral Pada Penyakit – penyakit Khusus
Penyakit Hati dan Empedu – Hepatitis : perlu penambahan energi dan protein yang tinggi, dianjurkan makanan enteral yang berprotein tinggi – Serosis : Protein dikurangi. Formula enteral yang dianjurkan yang mengandung AARC ( asam amino rantai cabang) yang cukup tinggi. Perhitungan protein harus hati-hati – Pasien Kolesistitis : Terdapat sumbatan pada empedu. Makanan enteral yang cocok adalah yang mengandung lemak rendah, tinggi KH dan protein sedang. – Gagal ginjal : Yang mengandung protein rendah – Sindrom Dispepsia : Dianjurkan makanan enteral yang tinggi protein dan mengandung serat dan perlu ditambahkan dengan juice buah pepaya, melon dan apel Porsi kecil tapi sering.
Pankreatitis : Pada fase akut diperlukan parenteral nutrisi total sesuai kebutuhan. Setelah fase akut lewat perlu pemberian nutrisi enteral melalui selang jejunal. Tahap pertama adalah formula rendah lemak, cukup energi, lemak MCT Hematemesis melena : Bila karena pecahnya varises esofagus, makanan enteral bisa diberikan bila pendarahan berhenti. Dimulai dari diet hati dengan makanan enteral mengandung AARC protein rendah. Jumlah protein dinaikan secara bertahap. Penyajian dalam keadaan dingin. di berikan – Bila penyebabnya ulkus peptikum atau erosi : diberikan makanan enteral jenis polimerik cukup vitamin dan mineral. Penyajian porsi kecil dan dingin, tergantung kemampuan pasien
Penyakit Paru : terjadi demam dengan katabolisme tinggi, makanan enteral yang berkalori dan protein tinggi. Pada pasien PPOK , terutama emfisema paru dianjurkan : penggunaan formula AARC kombinasi dengan lemak tinggi
Sepsis ; pada keadaan yang berat biasanya sudah ada penyakit dasar berupa malnutrisi, infeksi, gagal ginjal dan kelainan hati. Syarat makanan yang cocok adalah makanan enteral yang mengandung glutamin, arginin, omega-3 PUFA dan vitamin serta mineral lengkap dalam bentuk makanan enteral Immune Nutrient. Tergantung individu dan derajat sepsis.
Mekanisme Pemberian Dukungan Tidak TPN
Lambung dan Usus Masih Berfungsi
Ya Kebutuhan Gizi Secara Oral Terpenuhi ?
Ya
Pengkajian Ulang & Monitoring
Dapat dipe Nuhi secara oral
Hitung Kebutuhan
Asupan Gizi > 40 % kebutuhan
Tidak
Asupan Gizi < 40 % kebutuhan Melalui Pipa
Suplemen Enteral Lewat Oral
Melalui Pipa
Hitung kebutuhan Gizi untuk Suplemen
Evaluasi Asupan Gizi Tidak
Ya Pengkajian Ulang Dan Monitoring
Kebutuhan Oral Terpenuhi ?
Ganti Suplemen & Evaluasi Tidak Kebutuhan Terpenuhi ?
Y
Kandungan Satu zat Gizi Kurang
Tidak
Ya
Ada Pembatasan cairan ?
Tidak
Gangguan Fungsi Ginjal
Ya
Tidak
Ya Formula Khusus Ginjal
Formula Modular
KH
LmK
Prot
Gangguan Fungsi Hati Tidak
Ya
Perlu Serat ? Perlu BCAA Formula Khusus Hati Tidak
Ya Formula yang mengandung serat atau BCAA
Gangguan Fungsi Paru Ya Formula Khusus Paru
Kandungan Satu zat Gizi Kurang
Tidak
Ya
Ada Pembatasan cairan ?
Tidak
Gangguan Fungsi Ginjal
Ya
Tidak
Ya Formula Khusus Ginjal
Formula Modular
KH
LmK
Prot
Gangguan Fungsi Hati Tidak
Ya
Perlu Serat ? Perlu BCAA Formula Khusus Hati Tidak
Ya Formula yang mengandung serat atau BCAA
Gangguan Fungsi Paru Ya Formula Khusus Paru
Sifat-sifat fisik makanan enteral Keamanan mikroba Osmolaritas : berhubungan dengan waktu pengosongan lambung. Osm > 200 Mosm cendrung memperlambat pengosongan lambung Kecukupan dan keseimbangan gizi makro dan mikro Densitas kalori : semakin tinggi densitas kalori semakin lambat pengosongan lambung Rasio kalori nitrogen. Rasio yang dianjurkan untuk pasien stres dengan makanan lewat pipa 120 : 1 – 180 : 1
Indikasi Pemberian Makanan Enteral Melalui Pipa Tanpa Tindakan Operasi
Rute Pipa
Pengertian
Indikasi
Nasogastrik (NGT )
Pemasangan sonde melalui hidung ke lambung
Anoreksia, depresi berat, trauma, sepsis, malnutrisi berat, malabsorbsi / maldigesti, fistula, gangguan saluran pencernaan bagian atas
Nasoduoden al
Pemasangan sonde melalui hidung ke duodenum
Risiko tinggi aspirasi, misal : koma, serangan jantung, gangguan status mental, gastroparesi / hambatan pengosongan lambung
Nasojejunal
Pemasangan sonde melalui hidung kelambung kemudian melewati pylorus sampai jejunum
Risiko tinggi aspirasi, misal : koma, serangan jantung, gangguan status mental, gastroparesi / hambatan pengosongan lambung
Indikasi Pemberian Makanan Enteral Melalui Pipa Dengan Tindakan Operasi
Rute Pipa
Pengertian
Indikasi
Gastros - tomy
Pemasangan selang melalui operasi didaerah lambung melaui intra thorasil didaerah saluran pencernaan
Pemberian makanan lewat pipa dalam jangka waktu Lama, gangguan syaraf menelan, kanker osefagus, obstruksi osefagus.
PEG (Percutaneo (Percutaneous us Endoscopy Gastrostomy)
Pemasangan selang berukuran 16 Fr / 20 Fr yang dimasukkan secara endoscopy ke lambung
Pemberian makanan lewat pipa dalam jangka waktu Lama, gangguan syaraf menelan, kanker osefagus, obstruksi osefagus.
Jejenustomy
Pemasangan selang secara operasi kedalam jejunum
Obstruksi gastrointestinal tract bagian atas
PEJ (Percutaneo (Percutaneous us Endoscopy Jejunostomy
Pemasangan selang berukuran 16 Fr / 20 Fr yang dimasukkan secara endoscopy ke Jejunum
Obstruksi gastrointestinal tract bagian atas
Cervical Pharyngstomy
Pemasangan selang melalui pembedahan kecil didaerah atas antara leher dengan sedikit dibawah tulang lidah, diikuti
Pada risiko tinggi aspirasi paru diberikan dalam jangka waktu lama
Cara Pemberian
Intermitent : Makanan enteral dalam botol / kantong yang diberikan diberikan secara drips sebanyak 250 -500 ml dalam waktu 0,5 – 2 jam dengan frekuensi 3-4 kali perhari Bolus : Pemberian melalui tabung suntikan dalam waktu 5-10 5 -10 menit dengan frek 3-4 kali perhari , tidak cocok pada duodenal dan jejunal Siklik : Makanan diberikan secara total dalam jangka waktu 6-12 jam menggunakan pompa mekanis cocok untuk melalui gastrik / jejunal Kontinyu : Makanan diberikan dalam waktu 24 jam melalui drips terus menerus
Keuntungan & kerugian Cara Pemberian Route Pipa
Keuntungan
Nasogastric
1.
2.
Nasoduodenal / nasojejunal nasojejunal
1.
Cervical Pharingostomi
1.
2.
2.
3.
4.
Kerugian
Pemasangan cepat hanya sedikit membutuhkan peralatan Formula dapat diberikan secara kontinyu / intermitent
1.
Mengurangi risiko aspirasi Sebagai pintu masuk pemberian makanan untk penderita obstruksi gastricpartial atau aspek duodenum
Umumnya terjadi dislokasi. Batuk dan muntah akan meningkatkan risiko aspirasi pada pasien dengan perubahan mobilitas lambung
Tidak memerlukan operasi besar ( bius lokal) Pemberian makanan dapat langsung setelah pipa terpasang Risiko infeksi dapat diminimalkan Dapat diberikan pada
1.
2.
2.
Pipa mudah terjadi dislokasi Pemasangan selang terhambat bila ada gangguan didaerah hidung & leher
Perawatan harus hati-hati pada luka bekas operasi Komplikasi dapat berupa iritasi seputar kulit tempat pemasangan selang
Monitoring dan evaluasi
Aspek yang dinilai : – Asupan Gizi : Daya terima Kesuaian formula Jumlah zat gizi yang ditoleransi (makro / mikro ) Komplikasi yang berhubungan dengan saluran cerna : muntah, diare,frekuensi dan konsistensi feses, fungsi usus dll
– Status Gizi Antropometri 1 x / minggu Protein serum : 3 – 4 minggu Klinis : setiap hari
– Keseimbanga Keseimbangan n Elektrolit, dll
Komplikasi Gastrointestinal Gastrointestinal : – Nausea, muntah, kram, distensi :Kemungkinan penyebab
Posisi pipa kurang baik Peningkatan kecepatan, volume dan kosentrasi terlalu cepat Osmolaritas tinggi Penundaan pengosongan lambung Intoleransi laktosa Formula dingin Formula dengan lemak tinggi
– Konstipasi
Kurang serat atau cairan Obat Menurunnya aktifitas
– Diare
KEP, albumin < 3,0 mg / dl Infeksi, kontaminasi formula Malabsorbsi lemak atau zat gizi lain Pemberian bolus / dumping sindrom Formula hiperosmolar obat
Komplikasi Metabolik
Hiperosmolar dehydration : – Pemberian formula hipertonik dengan air yang kurang – Overhidrasi : Umum terjadi pada pasien penyakit jantung, ginjal dan hati dan juga penggunaan formula yang terlalu encer – Hiponatremia : CHF, sirosis, hipoalbuminemia, udem, asites – Hipernatremia : dehidrasi – Hipokalemia : asidosis, pemberian insulin, diare, malnutrisi dan diuretik – Hiperkalemia : penurunan fungsi ginjal
Algoritma Pemilihan Jenis Nutrisi Enteral BUTUH NUTRIEN
Biasa Diet komplit
Tidak biasa Restriksi cairan & eketrolit
Intoleran thd sumber kalori
Kebutuhan AA berubah
Fungsi usus
Normal
Polimerik
Gangguan absorpsi dan pencernaan
Oligomerik
Gagal paru
Densitas kalori
Stress sepsis
Gagal ginjal
Lemak
KH
BCAA
EAA
Gagal hati
BCAA
AAA
