6. Panduan Pemberian Edukasi

BAB I DEFINISI

A. Pemberia Pemberian n Eduk Edukasi asi Kesehata Kesehatan n Yang dimaksu dimaksud d dengan dengan Pember Pemberian ian Edukas Edukasii Kesehat Kesehatan an adalah adalah member memberika ikan n edukas edukasii

kesehatan kepada pasien / keluarga dan pengunjung yang berada di lingkungan Rumah Sakit Umum Dr Wahidin Sudiro Husodo Kota ojokerto! baik di ra"at jalan maupun di ra"at inap# Pemberian edukasi kesehatan diberikan kepada pasien / keluarga apabila telah mendapatkan persetujuan dari yang bersangkutan#

B. Mate Materi ri Ed Eduk ukas asii

Yang dimaksud dengan materi edukasi adalah suatu bahasan yang telah disusun dan diren$ diren$ana anakan kan oleh oleh %im %im Edukat Edukator or yang yang berada berada di Rumah Rumah Umum Umum Dr Wahidin hidin Sudiro Sudiro Husodo Kota ojjokerto#

C. Kompe mpeten ten Kompeten adalah suatu ke$akapan atau mempunyai ke"enangan atau kemampuan untuk

memberikan edukasi kesehatan# Seseorang dianggap kompeten untuk memberi edukasi kesehatan! bila & '# ampu ampu melak melakuka ukan n komuni komunikasi kasi e(ek e(ekti( ti( )# %ersert erserti(ik i(ikasi asi sebagai sebagai edukat edukator or kesehatan kesehatan 3. ampu ampu memp mempert ertah ahan ankan kan pema pemaha hama man n in(o in(orm rmasi asi yang yang dibe diberi rikan kan dan dan mamp mampu u menganalisis dan menggunakannya untuk kepentingan edukasi kesehatan# BAB II RAN! "IN!KP

Ruan Ruang g ling lingku kup p pember pemberia ian n eduk edukas asii keseh kesehata atan n melip meliput utii berb berbag agai ai aspe aspek k bila bila dili diliha hatt pada pada hubungan antara dokter dan pasien! antara lain &

A. Kerahasia Kerahasiaan an dan Pen#un Pen#un#kap #kapan an In$orma In$ormasi si Dokter memerlukan persetujuan pasien untuk dapat membuka in(ormasi pasien! misalnya

untuk berdiskusi kepada seja"at dokter! member* in(ormasi kepada pemberi kerja atau perusahaan atau pihak asuransi# Dalam hal ini prinsipnya tetap sama yaitu pasien harus jelas terlebih dahulu tentang in(ormasi apa yang akan diberikan dan siapa s iapa saja s aja yang akan terlibat

B. Pemer Pemeriks iksaan aan Skr Skrini inin# n# Dalam melakukan pemeriksaan indi+idu yang sehat misalnya untuk mendeteksi tanda

a"al dari kondisi yang potensial mengan$am nya"a indi+idu tersebut maka harus perlu dilakukan dengan perhatian khusus sehingga harus mendapat persetujuan dari pasien#

C. Asuh Asuhan an Med Medis is Dalam melakukan asuhan medis maka dokter atau dokter gigi membuat suatu tatalaksana

yang memerlukan beberapa tindakan khusus! oleh karena itu harus mendapat persetujuan lebih dulu dari pasien

B. Pemer Pemeriks iksaan aan Skr Skrini inin# n# Dalam melakukan pemeriksaan indi+idu yang sehat misalnya untuk mendeteksi tanda

a"al dari kondisi yang potensial mengan$am nya"a indi+idu tersebut maka harus perlu dilakukan dengan perhatian khusus sehingga harus mendapat persetujuan dari pasien#

C. Asuh Asuhan an Med Medis is Dalam melakukan asuhan medis maka dokter atau dokter gigi membuat suatu tatalaksana

yang memerlukan beberapa tindakan khusus! oleh karena itu harus mendapat persetujuan lebih dulu dari pasien

BAB III %A%A "AKSANA

Dalam tatalaksana persetujuan tindakan kedokteran atau kedokteran gigi#maka harus jelas siapa yang harus memberi in(ormasi dan penerima persetujuan! atau siapa yang menerima in(ormasi serta memberi persetujuan dan bagaimana persetujuan diberikan#

A. Pemberi Pemberi In$orma In$ormasi si dan Penerima Penerima Perset Persetu&ua u&uan n Yang "ajib dan bertanggung ja"ab untuk memberi in(ormasi adalah dokter penanggung

ja"ab yang melakukan pera"atan atau tindakan# Dokter harus memastikan bah"a persetujuan dari pasien diperoleh se$ara benar dan layak# Dokter memang dapat mendelegasikan proses pemberian in(ormasi dan penerimaan persetujuan! namun tanggung ja"ab tetap berada pada dokter pemberi delegasi untuk memastikan bah"a persetujuan diperoleh se$ara benar dan layak# ,ika seorang dokter akan memberikan in(ormasi dan menerima persetujuan pasien atas nama dokter lain! maka dokter tersebut harus yakin bah"a dirinya mampu menja"ab se$ara penuh pertanyaan pertanyaan apapun apapun yang diajukan pasien berkenaan dengan tindakan yang akan dilakukan terhadap dirinya#

B. 'an# Memberi Memberi Persetu& Persetu&uan uan Yang Yang berhak untuk memberikan persetujuan setelah se telah mendapatkan in(ormasi adalah ada lah & '# Persetujuan Persetujuan diberika diberikan n oleh Pasien Pasien de"asa de"asa yang yang telah telah berusia berusia '- .delapan belas tahun tahun

dan berada dalam keadaan sadar serta sehat mental# )# 0agi Pasien Pasien diba"ah diba"ah umur umur '- tahun! persetuj persetujuan uan .in(ormed .in(ormed $onsent $onsent atau atau Penolakan Penolakan %indakan %indakan edis diberikan diberikan oleh mereka mereka menurut menurut urutan hak sebagai sebagai berikut& berikut& pertama pertama 1yah 1yah / 2bu kandung! bila tidak ada boleh oleh saudara sa udara kandung 3# 0agi Pasien Pasien berusia berusia kurang kurang dari '- .delapan .delapan belas belas tahun tahun dan tidak tidak mempuny mempunyai ai orang tua dan atau orang tua berhalangan maka persetujuan dapat diberikan oleh keluarga terdekat atau induk semang! menurut urutan hak sebagai berikut &pertama 1yah / ibu 1dopsi! bila tidak ada Saudara kandung! bila tidak ada baru oleh 2nduk semang 4# 0agi 0agi pasien pasien de"asa dengan dengan gangguan gangguan mental! mental! persetuju persetujuan an .2n(ormed .2n(ormed 5onsent 5onsent atau penolakan tindakan medis diberikan oleh keluarga terdekat# Keluarga terdekat adalah Suami/2stri! 1yah/2bu kandung! 1nak6anak kandung! Saudara6saudara kandung atau pengampunya# .Permenkes 7o# )89/enkes/PER/222/)99- tentang Persetujuan %indakan Kedokteran :# 0agi 0agi pasien pasien de"asa de"asa yang berada berada diba"ah diba"ah pengampu pengampuan an .$uratele .$uratele perset persetuju ujuan an atau penolakan tindakan medis diberikan menurut urutan hak tersebut adalah & Wa Wali li ! 5urator

;# 0agi Pasien de"asa yang telah menikah/ orang tua! persetujuan atau penolakan tindakan medik diberikan oleh mereka menurut urutan adalah & pertama Suami / 2stri! kemudian 1yah / 2bu kandung# 0ila tidak ada! bisa oleh anak kandung terakhir saudara kandung terhadap pasien yang mempunyai kesulitan dalam menahan in(ormasi atau yang kompetensinya hilang timbul .intermiten! harus diberikan bantuan yang diperlukan agar dapat menentukan pilihan / keputusan# Dokumentasikan semua keputusan yang sudah dibuatnya saat dia kompeten! termasuk diskusi yang terjadi# Setelah beberapa "aktu saat pasien dalam kondisi kompeten lagi! maka lakukan diskusi lagi keputusan yang sudah diambilnya untuk memastikan bah"a keputusan yang diambii memang sudah konsisten#

C. Persetu&uan Pada Indi(idu 'an# %idak Kompeten Keluarga terdekat atau pengampu umumnya dianggap dapat memberikan persetujuan

tindakan kedokteran bagi orang de"asa lain yang tidak kompeten# Yang dimaksud dengan keluarga terdekat adalah & suami / atau istrinya! orang tua yang sah! atau anaknya yang kompeten! dan saudara saudaranya# Untuk hubungan kekeluargaan lain seperti < paman#bibi! kakek nenek! mertua! ipar! menantu! keponakan dan lain lain tidak dianggap sebagai keluarga terdekat meskipun mereka pada keadaan tertentu dapat diikut sertakan ke dalam proses pemberian in(ormasi dan pembuatan keputusan# 0ila dalam keluarga ada ketidaksepakatan! maka dokter akan memberi "aktu kepada mereka untuk segera menyelesaikan terlebih dahulu# Setelah ada kesepakatan baru dokter akan menerima persetujuan atau penolakan dari mereka# Dokter tidak di"ajibkan untuk membuktikan hubungan kekeluargaan pembuat persetujuan dengan pasien! demikian pula dalam hal menentukan mana yang lebih sah me"akili pasien bila ada lebih dari satu Suami / 2stri / 1nak# Pada pasien yang tidak mau menerima in(ormasi! maka perlu ditetapkan dari a"al siapa yang akan ditunjuk sebagai "akil dalam menerima in(ormasi dan membuat keputusan! misalnya "ali atau keluarga dekatnya# Pada pasien yang tidak kompeten yang

menghadapi

keadaan

ga"at darurat

medis#sementara yang sah me"akilinya untuk memberi persetujuan tidak ditemukan! maka dokter dapat melakukan tindakan kedokteran demi kepentingan terbaik pasien# Penjelasan tetap diberikan setelah dilakukan tindakan# D. Persetu&uan Pada Anak ) Anak dan Rema&a 1nak 6 anak dianggap tidak mampu memberi keputusan karena sejumlah alasan! seperti

ketidak de"asaan! kesulitan untuk memahami tindakan kedokteran! atau dampak dari kondisi mereka# Walaupun demikian anak harus dilibatkan dalam proses pengambilan keputusan! misalnya siapa yang akan mendampingi pada saat akan dilakukan tindakan

kedokteran# Proses mendapat persetujuan dari orang tua pasien sama dengan saat memberikan keputusan untuk mereka sendiri# Kekuasaan untuk memberi persetujuan tersebut harus digunakan untuk kepentingan terbaik bagi si anak# Demi kepentingan terbaik dari pasien! maka pengadilan dapat membatalkan penolakan tindakan kedokteran oleh seseorang dalam tanggung ja"ab orang tua# ,adi dalam hal ini kesejahteraan anak adalah lebih penting! sehingga pembatalan keputusan orang tua harus dibatasi hanya pada keadaan dimana si anak berisiko menghadapi kematian atau kerusakan (isik atau mental yang irre+ersibel

E. %an##un# *a+ab ,ran# %ua =rang yang dianggap memiliki tanggung ja"ab orang tua adalah & '# =rang tua si anak! yaitu apabila si anak lahir sebagai anak dari pasangan suami istri

yang sah )# 2bu si anak! yaitu apabila si anak lahir dari pasangan yang tidak sah sehingga si anak hanya memiliki hubungan perdata dengan si ibu# 3# Wali#=rang tua angkat atau lembaga pengasuh yang sah berdasarkan UU nomor )3 tahun )994 tentang Perlindungan 1nak 4# =rang yang se$ara adat / budaya dianggap sebagai "ali si anak dalam hal tidak ada yang memenuhi dari poin a! b dan $#

F. Pern-ataan Dimuka  Pesan Pada pasien yang kehilangan kapasitasnya untuk memberikan persetujuan tindakan

kedokteran! terutama pada yang disebabkan oleh penyakit progresi(! maka dokter sebaiknya men$ari kemungkinan adanya pernyataan dimuka atau pesan tentang perlakuan kedokteran yang diinginkannya yang dinyatakan saat pasien masih kompeten# '# Pernyataan dimuka atau pesan tersebut dapat berupa serangkaian petunjuk tentang tindakan kedokteran apa yang diinginkan dan yang tidak diinginkan dilakukan terhadap dirinya! atau berupa penunjukan seseorang lain untuk membuat keputusan# )# Pernyataan dimuka atau pesan tersebut harus dibuat se$ara tertulis oleh pasiennya sendiri atau dalam hal pasien tidak mampu melakukannya dapat ditulis oleh salah satu keluarganya dan diperkuat dengan dua orang saksi# Dokter atau rumah sakit "ajib melaksanakan petunjuk didalam pernyataan dimuka/ pesan tersebut sepanjang tidak melanggar hukum atau sepanjang tidak terdapat bukti bah"a keinginan pasien tersebut telah berubah# Datam hal terdapat keraguan akan hal tersebut! maka dokter sebaiknya berkonsultasi dengan seja"atnya yang senior atau bahkan dapat meminta penetapan dari pengadilan#

!. Pemberian In$ormasi Kepada Pasien enga$u pada Undang Undang Praktek Kedokteran dan kepustakaan lainnya ! maka

in(ormasi yang harus disampaikan kepada pasien adalah sebagai berikut& '# Diagnosis dan prognosis se$ara rin$i! juga diberi penjelasan prognosis bila tidak dilakukan tindakan )# Ketidakpastian tentang diagnosis .Diagnosis kerja dan diagnosis pembanding termasuk pilihan pemeriksaan lanjutan sebelum dilakukan pengobatan 3# Pilihan pengobatan atau penatalaksanaan terhadap kondisi kesehatannya termasuk pilihan untuk tidak diobati 4# %ujuan dari ren$ana pemeriksaan atau pengobatan ! rin$ian dari prosedur atau pengobatan yang dilaksanakan termasuk tindakan subsider seperti penanganan nyeri! bagaimana pasien seharusnya mempersiapkan diri! rin$ian apa yang akan dialami

pasien selama dan sesudah tindakan termasuk e(ek samping yang biasa dan yang serius# :# Untuk setiap pilihan tindakan diperlukan keterangan tentang kelebihan / keuntungan dan tingkat kemungkinan keberhasilannya! dan diskusi tentang! kemungkinan risiko yang serius atau yang sering terjadi dan perubahan gaya hidup sebagai akibat dari tindakan tersebut# ;# Harus disampaikan sebeiumnya bila ren$ana pengobatan yang akan dilakukan tersebut adalah upaya yang masih bersi(at eksperimental ># Harus dijelaskan bagaimana dan kapan kondisi pasien dan akibat sampingannya akan dimonitor atau diniiai kembali -# Dijelaskan nama dokter yang bertanggung ja"ab se$ara keseluruhan untuk pengobatan tersebut! dan bila bekerja tim maka nama anggota tim lainnya juga harus diberitahu# 8# engingatkan kembali bah"a pasien dapat mengubah pendapatnya setiap "aktu# 0ila hal tesebut dilakukan maka pasien bertanggung ja"ab penuh atas konsekuensi pembatalan tersebut# '9# engingatkan bah"a pasien berhak memperoleh pendapat kedua dari dokter lain yang memiliki kompetensi yang setara ''# 0ila memungkinkan! juga diin(omnasikan tentang rin$ian biaya tindakan/ pengobatan tersebut#

/. Cara Memberikan In$ormasi 0agaimana $ara memberi in(ormasi sama pentingnya dengan in(ormasi yang disampaikan

kepada pasien# Pasien tidak dapat memberi persetujuan atau penolakan yang sah bila mereka belum memahami in(ormasi yang diterimanya# =leh karena itu $ara penyampaian in(ormasi kepada pasien yang pertu dilakukan adalah sebagai berikut & '# 5ara menyampaikan in(ormasi harus disesuaikan dengan nilai budaya dan latar belakang pasien! sehingga menghadirkan bantuan seorang interpreter mungkin menjadi suatu hal yang penting baik se$ara pro(esional atau merupakan salah satu anggota keluarga pasien# %etapi untuk menggunakan interpreter juga memerlukan persetujuan dari pasien! apaiagi bila si(atnya sangat pribadi# )# enggunakan alat bantu berupa lea(let/ brosur atau bentuk publikasi lain yang dapat membantu memberikan in(ormasi dengan lebih jelas dan rin$i# 3# Untuk membantu pasien dapat disarankan untuk memba"a keluarga atau teman dalam diskusi atau membuat rekaman dengan tape re$order 4# emastikan bah"a in(ormasi yang dapat membuat pasien tertekan (distress) agar disampaikan dengan $ara yang sensiti( dan empati! rujuk mereka untuk konseling bila memang diperlukan :# engikutsertakan salah satu anggota tim pelayanan kesehatan dalam diskusi! misalnya pera"at agar dapat memberi dukungan kepada pasien

;# enja"ab semua pertanyaan pasien dengan benar dan jelas ># emberi $ukup "aktu kepada pasien untuk memahami in(ormasi yang diberikan! dan kesempatan bertanya tentang hal hal yang bersi(at klari(ikasi sebelum diminta membuat keputusan#

I. Masa Ber0aku Persetu&uan %idak ada peraturan yang mengatur tentang masa berlaku suatu persetujuan tindakan

kedokteran# ,adi persetujuan yang sudah diberikan oleh pasien tetap sah sampai dilakukan pen$abutan oleh yang yang memberi persetujuan# %etapi bila dalam perjalannya ada in(ormasi baru terkait dengan pengobatannya! misalnya ada e(ek samping atau ada altemati( tindakan baru! maka pasien harus diberitahu dan persetujuan sebelumnya bisa di kon(irmasi kembali# 0ila "aktu antara pemberian persetujuan dengan dilakukannya tindakan $ukup lama! maka sebaiknya ditanyakan kembali kepada pasien apakah persetujuannya masih tetap berlaku atau ada perubahan# Hal ini akan membantu pasien terutama bila sejak a"al ada keraguan atau masih ada hat ha* yang periu dipertanyakan#

*. Peno0akan Pemeriksaan  %indakan Pasien yang kompeten berhak untuk menolak suatu pemeriksaan atau tindakan

kedokteran! meskipun keputusan pasien tersebut terkesan tidak logis sekalipun# 0ila pasien menolak dilakukan pemeriksaan atau tindakan dan hal ini memiliki konsekuensi yang $ukup serius! maka sebaiknya dokter menyarankan pasien untuk melakukan diskusi bukan untuk mempengaruhi keputusan pasien tetapi untuk melakukan klari(ikasi situasi dan kondisi pasien# Sehingga periu dijelaskan kembali apakah pasien telah memahami tentang keadaan dirinya! tindakan atau pengobatan serta semua kemungkinan e(ek samping yang bias terjadi#

K. Penundaan Persetu&uan 1 Permintaan Pasien 2 Persetujuan suatu tindakan kedokteran dapat dilakukan penundaan pelaksanaan nya oleh

pasien atau yang memberi persetujuan dengan berbagai alasan# Dalam hal penundaan yang $ukup lama! maka perlu dilakukan pemeriksaan kembali apakah persetujuan masih berlaku atau tidak#

". Pembata0an Persetu&uan 'an# te0ah Diberikan Pada prinsipnya setiap pasien berhak membatalkan persetujuan yang pernah mereka

berikan dengan $ara membuat surat atau pernyataan se$ara tertulis untuk pembatalan

persetujuan tindakan kedokteran tersebut# Pembatalan sebaiknya dilakukan sebelum tindakan dimulai dan pasien juga harus mengerti bah"a segala tanggung ja"ab akibat pembatalan tersbut sepenuhnya ada pada pasien# Keputusan pembatalan yang dilakukan oleh pasien harus dipastikan bah"a yang bersangkutan benar kompeten! dan untuk itu dokter harus menghormati keputusan tersebut# 0ila pada saat tindakan dilakukan dan kemudian hal ini menimbulkan teriakan atau tangisan akibat nyeri yang dirasa pasien! maka hal ini bukan berarti persetujuannya dibatalkan# %etapi dokter harus melakukan rekon(irmasi se$ara lisan yang kemudian didokumentasikan dalam Rekam edis sehingga tindakan dapat dilanjutkan kembali # tetapi bila pasien menolak untuk dilanjutkan tindakannya! maka bila hal tersebut memang dimungkinkan untuk dihentikan dan tidak membahayakan kondisi pasien maka dokter harus menghentikan tindakan tersebut# 0ila ha* tersebut terjadi maka dokter harus men$ari tahu masalah yang dihadapi pasien dan menjelaskan akibatnya apabila tindakan tidak dilanjutkan#

M. Persetu&uan Skrinin# Skrining dapat merupakan upaya yang penting untuk dapat memberikan tindakan yang

e(ekti(# 1da beberapa hal yang perlu diperhatikan! yaitu & '# %erdapat kemungkinan bah"a uji skrining tersebut memiliki ketidak pastian! misalnya (alse positi( dan (alse negati+e )# 0eberapa uji skrining tertentu berpotensi mengakibatkan hal yang serius bagi pasien dan keluarganya! tidak hanya dari sisi kesehatan! melainkan juga segi sosial dan eknoomi# N. Persetu&uan Pemeriksaan /I

Dalam hal pemeriksaan khusus H2? pada pasien! ada beberapa hal yang perlu diperhatikan yaitu & '# Pemeriksaan terhadap kasus H2?612DS tidak dibenarkan atas dasar epidemiologi ataupun aspek kesehatan masyarakat# %etapi setiap orang harus dapat mempunyai akses untuk menjalani test H2?6 12DS )# %est skrining harus berdasarkan kemauan sendiri serta dengan persetujuan tertulis# Penjelasan sebelum dilakukan test harus menjelaskan segaia implikasinya jika kelak mereka ditemukan positip menderita .Konseling 3# %erhadap populasi tertentu ! petugas kesehatan dapat meminta persetujuan pemeriksaan skrining tanpa konseting terlebih dahulu .Pro+ider 2nitiati+e 5onselling! konseling dilakukan kemudian 4# Sebelum tindakan pembedahan pasien hanya dapat dibenarkan untuk dilakukan test H2?612DS bila terdapat indikasi klinisnya# :# ,ika pasien dalam keadaan ga"at darurat dan pasien tidak dapat atau menolak untuk

memberikan persetujuan sebelum dilakukan test! maka dia harus diperlakukan sebagai kasus terin(eksi# ;# %est harus dilakukan pada donor darah# ,. Persetu&uan Kesehatan Reproduksi Kesehatan reproduksi tidak hanya melibatkan indi+idu tetapi melibatkan pasangan dan

janin yang dikandungnya terutama bagi "anita# =leh karena itu persetujuan tindakan dibidang kesehatan reproduksi memiliki dimensi yang agak berbeda dengari kondisi tindakan medis terhadap organ lainnya# Permasalahan utama pada pemberian persetujuan dalam lingkup kesehatan reproduksi adalah kapan dan bagaimana persetujuan $ukup diberikan oleh pasien "anita saja! orang tua! suami saja dan suami isteri# Hal ini tentunya tergantung dari situasi dan kondisi saat tindakan akan dilakukan#

BAB I *ENIS %INDAKAN 'AN! PER" PERSE%*AN

,enis tindakan atau prosedur yang akan dilakukan terhadap pasien dan yang memerlukan persetujuan pasien atau yang sah me"akilinya!persetujuan ini dapat disampaikan dengan $ara

A. Persetu&uan -an# bersi$at tersirat atau tidak din-atakan 1 Implied Consent 24 Dalam hal ini pasien hanya dapat dengan melakukan gerakan tubuh yang menyatakan

bah"a mereka mempersilahkan dokter melaksanakan tindakan kedokteran yang dimaksud# Sebagai $ontoh adalah! bila pasien menggulung lengan bajunya dan menyodorkan lengannya pada saat dokter menanyakan mau atau tidaknya diukur tekanan darahnya atau saat ia akan dilakukan pengambilan darah +ena untuk pemeriksaan laboratorium#

B. Persetu&uan -an# din-atakan 1 Express Consent 24 Dalam hal ini pasien atau yang sah me"akilinya akan memberi persetujuan dengan

menyatakannya se$ara lisan .Oral Consent  ataupun tertulis .Written Consent  ,enis tindakan atau prosedur yang memerlukan persetujuan pasien harus ditetapkan oleh Direksi Rumah Sakit bersama dengan para pro(esional tenaga kesehatan! baik persetujuan lisan maupun tertulis# ,enis tindakan! / prosedur yang memerlukan persetujuan pasien dibuat dalam bentuk tabel matriks! disusun perkelompok KS#

DAF%AR *ENIS %INDAKAN KED,K%ERAN 1,PERASI  INASIF2 'AN! MEMER"KAN PERSE%*AN PASIEN 1 INFORMED CONSENT) DI RS /A*I *AKAR%A

7o ' ) 3 4 : ; > 8 '9 '' ') '3 '4 ': ';

KS

,enis %indakan Kedokteran

0iopsi kelenjar getah bening# Dan lain lain tindakan di ruang 725U/P25U Dilatasi (imosis 2ntubasi Endotra$heal A pemasangan +entilator# Pemasangan 5?P# Pemasangan +entilator/ in(us# Pungsi abdomen# Pungsi lumbal Kesehatan 1nak Suntikan imunisasi %erapi inhalasi# %erapi sinar# %es mantouB %indik# %rakeostomi# %ran(usi tukar# ?ena seksi

2n(ormed 5onsent %ertulis                

@isan

7o ' ) 3 4 : ; > g '9 '' ') '3 '4 ': '; '> ''8 )9 )' )) )3 )4 ): ); )> ))8 39 3' 3) 33 34 3: 3; 3> 3-

7o ' ) 3 4

KS

Kebidanan

KS Penyakil Dalam

,enis %indakan Kedokteran Embriotomi Histeroskopi Diagnostik dan =perati( 2n$isi Hematom ?ul+a/ Eksplorasi 2nsersi 2UD Kistektomi / Salpingoo(orektomi Kuretase @aparaskopi - Diagnostik - %ubektomi - Kistektomi - Salingoo(orektomi - iomektomi @aparatomi - %ubektomi - Kistektomi - Salingoo(orektomi - iomektomi - Histerektomi - Histerektomi Radikal =peras ?aginal - Kolpora(i 1nterior - Kolpora(i Posterior / Kolpoperineora(i - Kolpokleisis - Histerektomi - ?aginoplasti Persalinan dengan %indakan/dgn penyulit Persalinan Presentasi 0okong PersalinanSpontan Pla$enta anual Reparasi @aserasi/ Robekan ,alan @ahir Reparasi @uka =perasi Reparasi Ruptur Perineum / Episiotomi Se$tio 5aesarea Upaya Pemberhentian Perdarahan / HPP - Prosedur 06@yn$h - @igasi 1 Uteri C =+arika - @igasi 1#Hipogastrika - Histerektomi

,enis %indakan Kedokteran 1spirasi 1bses Hati 1spirasi %iroid 0iopsi injal 0iopsi Hati

2n(ormed 5onsent %ertulis @isan                                      

2n(ormed 5onsent %ertulis    

@isan

: ; > 8 '9 '' ')

7o ' ) 3 4 : ; > 8 '9 '' ') '3 '4 ': '; '> ''8 )9 )'

0P .0one arro" Pun$tion 5hemoterapi Endoskopi Diagnostik Endoskopi %erapeutik 710 %iroid Haemodialisa Pasang Double @umen Pungsi 1s$ites

KS

0edah

,enis %indakan Kedokteran 1(( Splint 1ntegrade Pyelogra(i 0iopsi prostat 0ouginasi 5ystos$opi 5ystostomi manual Debridement Ekstraksi $orpus alineum Ekstraksi kuku / RosserFs Plasty EBtirpasi 710 2nsisi abses astotomi Pasang 5ateter / dengan mandryn Reposisi Rahang Seluruh tindakan operasi Sirkumsisi WSD Urethros$opy ?asektomia ?ena se$ti

       

2n(ormed 5onsent %ertulis                     

@isan

7o ' ) 3 4 : ; > 8 '9 '' ') '3 '4 ': '; '> ''8 )9 )' ))

2n(ormed 5onsent

KS


=rthopaedi

1mputasi 1rthrodesis 1rthrodesis Hip A 1nkle . %riple 1rthrodesis 1spirasi $airan sendi 0onegra(t 5anulated S$re" pada ra$ture 5ollum emur 5arpal %unnel Release 5astinG 5lose Redu$tion Shoulder Dislokasi 5losed Redu$tion pada Dislokasi 5ontra$ture Release Debridement! =pen Redu$tion & EBternal iBation Dynami$ 5ondylar S$re" .D5S Eksternal iksasi EBtirpasi 0ursitis a$iotomy Hemiarthroplasty .1P 7er+e ra(ting 7er+e Repair / 7europathy 7eurolisis =pen Re$du$bon pada =ld Dislo$ation =pen Redu$tion and 2nternal iBation .=R2

%ertulis                      

)3 )4 ): ); )> ))8 39 3' 3)

emur A %ibia ibula =pen Redu$tion Shoulder Dislokasi =R2 Pada ra$ture 1nkle =R2 ra$ture 5al$aneus =R2 ra$ture =s %arsalia =R2 Humerus A Radius Ulna =R2 ini Plate ra$ture Pedis =R2 Re$onstru$tion ra$ture 5la+i$ula =R2 Re$onstru$tion ra$ture Distal Humeri =R2 Re$onstru$tion ra$ture Patella =R2 Re$onstru$tion ra$ture Pel+is

33 34 3: 3; 3>

Re$onstru$tion Plate =R2 Re$onstru$tion ra$ture ProBimal Humeri =R2 Re$onstru$tion ra$ture %ibia Plateu =steotomi Papineau ethod Repair/ Re$onstru$tion pada rupture %endon



3-

1$hilles Repair/Re$onstru$tion



38 49 4' 4)

e$hanism o( %he Knee Rosser Plasty So(t %issue Release Splinting %andur Kulit

pada

Rupture

        

.dgn

eBtensor



   

   

@isan

43 44 4: 4; 4> 4-

%0W Patella dan =le$ranon %endon @engthtening %endon Repair %otal Hip 1rthroplasty .%HR Wiring Pedis . K6Wire 5urretage %umor 0onegra((ting

     

7o

KS

' ) 3 4

,antung

7o

KS

' ) 3 4

Paru

7o

KS

,enis %indakan Kedokteran D5 Sho$k %readmill Pemberian %erapi %hrombolitik# Pemberian %erapi 1ntikongulan# ,enis %indakan Kedokteran 710 / 0iopsi Kelenjar Proo( Punksi Pleura Pungsi Pleura Water Sealed Drainage .WSD ,enis %indakan Kedokteran

' ) 3 4

@umbal Punksi %rans$ranial agneti$ Stimulation .%S Ele$tro yo raphy .E Ele$tro En$ephalo raphy .EE

Sara(

7o

KS


' ) 3 4 : ; > -

1nestesi

Dan lain lain tindakan di ruang 25U/255U 2ntubasi Endotra$heal dan pemasangan +entilator# Krikotirotomi Pemasangan 5?P# Pungsi @umbal %rakeostomi# %rans(usi darah# WSD

7o

KS

' ) 3 4 : ; > 8 '9 '' ') '3

ata

,enis %indakan Kedokteran 1spirasi Hi(ema 5atara$tCE55EC29@ 5halaion# 5orpus alienum ranuloma Hordeolum# ilium 7e+us Papilloma Pterygium Staphyloma tindakan jahit E$ %rauma mata %rabe$ule$tomi! 2ride$tomi

2n(ormed 5onsent %ertulis @isan    



2n(ormed 5onsent %ertulis @isan        

2n(ormed 5onsent %ertulis @isan             

'4 ': '; '> ''8 )9 )'

?eru$a ?ulgaris Ihantelasma 2njeksi intra+itreal Repair Palpebra! E$tropion! Entropion Repair Ptosis 0le(aroplasti Enukleasi E+is$erasi C D

       

7o

KS

' ) 3 4 : ; >

Rehab edik

7o

KS

' ) 3 4 : ; > 8 '9

%H%

7o

KS

' ) 3 4 : ; >

Radiologi

7o

KS

' ) 3

igi A ulut

2n(ormed 5onsent %ertulis @isan




Dry 7eedling 2njeksi .2! 2?! 21! 2ntra artikuler 0ladder %raining Stre$hing dan anipulasi 1sesmen Dis(agia Splinting dan bandaging @aser

     





Eksterpasi granulasi / polip telinga 2rigasi sinus maBillaries @aringoskopi dengan narkose astoidektomi Polipe$tomi / Ethmoide$tomi Rekontruksi tulang hidung# Semua tindakan operasi dg pembiusan %indakan operasi tanpa pembiusan dgn risiko %onsilektomi# %rakeostomi

        





07=62?P .2ntra+ena Pielogra(i 5% S$an dg injeksi media kontras 2? HS<. Histerosal(ingogra(i SU . iksi Sisto Urethrogram  Eso(aGogram Retrograde Pyelogra(i . RP Sistogram A Urethro$ystogram

     


,enis %indakan Kedokteran 0edah ulut - EBodontia - Pera"atan

 

karena



4 :

Dentogen - %rauma ,aringan Eksisi aksilo(asial =rthodonsia & Pera"atan aloklusi/ eratakan

 

;

gigi/ Kelainan Dentoasial Prosthodonti & pembuatan bturator/ eeding



> -

Plak / Splint Konser+asi & - Pera"atan Pemutjhan igi

2n(eksi

aksilo(asial

 

8 '9 ''

- Pera"atan Pulpa/ Saluran 1kar - Pera"atan Kelainan Periapikal - Pera"atan Kelainan Periodontal

  

7o ' ) 3 4 : ; > g '9 '' ') '3 '4 ': '; '> ''8 )9 )'

KS


Kulit Kelamin

0edah 0eku .5hlorethyl Spray 0edah kimia .%51 0edah listrik .Ele$tro 5auteterisasi 0iopsi diagnosti$# 5hemi$al peeling# Eksisi Ekstraksi komedo Enukleasi mollus$um# a$ial 2njeksi keloid# 2njeksi ,era"at 2njeksi %oBin 0otolinum 2njeksi ?itamin 5 2nsisi abses @aser 5=) %est %usuk ikrodermaberasi Pera"atan @uka 2njeksi Hiperpigmentasi Ekterpasi 2njeksi 2ntra+enous / 2ntramuskular / 2ntradermal

2n(ormed 5onsent %ertulis

@isan   

                 

BAB  D,KMEN%ASI

Persetujuan! penolakan maupun pembatalan atau penundaan tindakan kedokteran yang dilakukan oleh pasien atau yang sah me"akilinya harus selalu didokumentasikan dalam Rekam edis# Pendokumentasian persetujuan tindakan ini dibuat dalam bentuk (ormat yang sudah ditetapkan oleh Direksi RS Haji ,akarta# 1da : jenis (ormulir persetujuan yang digunakan di Rumah Sakit Haji ,akarta yaitu &

A. Persetu&uan mum 1General Consent 2 Persetujuan ini diberikan oleh pasien atau yang sah me"akilinya saat pasien memerlukan

pera"atan! dalam persetujuan men$akup in(ormasi se$ara umum termasuk didalamnya adalah tentang hak dan ke"ajiban pasien# ormulir ini diisi saat melakukan penda(taran di %empat Penerimaan pasien .%PP / Sentral =pname Ra"at inap#

B. Persetu&uan %indakan ,perasi dan In(asi$ Persetujuan ini diberikan oleh pasien setelah mendapat penjelasan dari dokter tentang

penyakit dan ren$ana tindakan yang akan dilakukan# ormulir ini diisi dihadapan dokter disaksikan oleh saksi dari rumah sakit dan dari pasien

C. Persetu&uan %indakan Pembiusan Persetujuan ini diberikan oleh pasien atau yang sah me"akilinya setelah diberi penjelasan

oleh dokter anestesi tentang ren$ana pembiusan yang akan dilakukan terkait dengan tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien# Diisi dihadapan dokter anestesi disaksikan oleh saksi dari rumah sakit dan pasien#

D. Persetu&uan %indakan %rans$usi Darah  Produk Darah Persetujuan ini diberikan oleh pasien atau yang sah me"akilinya setelah diberi penjelasan

oleh Petugas terkait baik Dokter! Pera"at atau Petugas trans(usi darah tentang tujuan dan e(ek samping trans(usi darah# Pengisian (ormulir dapat dilakukan di ruang ra"at inap! di Unit trans(usi Darah dan disertakan produk darah yang tersedia di RS Haji ,akarta#

E. Persetu&uan Pen#obatan Resiko %in##i Setiap pasien yang dira"at di Rumah Sakit Haji ,akarta yang teridenti(ikasi beresiko

tinggi berhak mendapatkan pelayanan pasien dengan resiko tinggi sesuai prosedur yang dilakukan oleh petugas pelayanan kesehatan yang kompeten# Yang termasuk dalam Resiko

%inggi& '# Henti jantung dan henti na(as.Resusitasi/0HD )# Resiko jatuh/rentan jatuh 3# Kemoterapi 4# Hemodialisa .gagal ginjal :# 2muno suppressed .2solasi ;# Child abuse#

Semua pendokumentasian harus ditulis nama lengkap dari pemberi persetujuan baik itu pasien atau yang sah me"akilinya! penulisan tanggal dan "aktu pemberian persetujuan! setelah itu di tandatangani oleh Pemberi persetujuan dan para saksi yaitu Dokter! Saksi dari pihak Pasien dan Saksi dari rumah sakit# D2%E%1PK17 D2 P1D1 %171@

& ,1K1R%1 & 1US%US )9'4

D2REK%UR RU1H S1K2% H1,2 ,1K1R%1

dr. /. Chairu0 Rad&ab Nasution4 Sp.PD4 K)!E/4 FINASIM4 FACP4 M. Kes.

RMA/ SAKI% /A*I *AKAR%A ,alan Raya Pondok ede ,akarta %imur %elp# .9)' -999;83 6 8:! -999>9' 6 >9) aB# .9)' -999>9)

PERSE%*AN MM 1!ENERA" C,NSEN%2

Saya yang bertanda tangan diba"ah ini & 7ama

&

############## ############### ################ ######### ################### .@/PJ %anggal @ahir & ###################### ######## ###################

1lamat

&

################################################################################################################################################################### ###################################################################################### 7o# %elpon &######################################################

Hubungan dengan Pasien &  Diri Sendiri  Suami  2stri  1nak  =rang %ua Kandung  Keluarga& ############################################### Dengan ini menyatakan sesungguhnya bah"a & '# Saya sudah mendapat in(ormasi tentang Hak dan Ke"ajiban Pasien dan juga Peraturan yang berlaku di Rumah Sakit Haji ,akarta seperti yang ada dalam lampiran (ormuiir persetujuan umum ini # yang diberikan oleh Petugas Penerimaan Pasien .%PP dan Saya sudah memahaminya! menerimanya dan menyetujuinya# )# Saya menyetujui dan memberikan PERSE%U,U17 untuk dilakukan pera"atan Di Rumah Sakit Haji ,akarta di Ruang Ra"at

& ##################### ############### ############### ############### ############### ############### ################ ############### ############### ########## #####

%erhadap

&

7ama

& ############### ############### ############### ####### ############### .@/PJ %anggal @ahir & ###################### ######## ###################

7ama 7o R

& ############### ############### ############### ############### ############### ############### ################ ############### ############### ############### ###### #

1lamat

& ############################################################################################################################################################ ############################################################################# 7o# %elpon &######################################################

3#

4# :# ;#

>#

-# 8#

Dan sa-apun men-etu&ui dan memberi kuasa kepada RS Haji ,akarta! Dokter! Pera"at dan Petugas Kesehatan lainnya untuk memberi asuhan medis dan kepera"atan termasuk dilakukannya tindakan atau prosedur diagnostik seperti Pemeriksaan Radiologi! Pengambilan Darah untuk Pemeriksaan @aboratorium! dan Penyuntikan Produk armasi serta =bat =batan! dan Pemasangan 1lat Kesehatan .ke$uali yang memerlukan persetujuan khusus Dan Sa-a Bersedia  %idak Bersedia diberikan obat diluar da(tar obat yang tersedia! apabila dalam masa pera"atan ada obat yang harus diberikan oleh dokter dan harus membayar penuh untuk obat tersebut# .Khusus untuk Peserta 0P,S# Saya juga memberi kuasa kepada Setiap dan Seluruh Petugas Kesehatan yang mera"at P asien untuk melakukan konsul atau diskusi kepada %enaga Kesehatan lain yang dirasa perlu dalam melakukan pera"atan pasien# Saya menyetujui dan memberi kuasa kepada Rumah Sakit untuk menjaga pri+asi dan kerahasiaan penyakit Pasien selama dalam masa pera"atannya dan juga menjamin Kerahasiaan 2n(ormasi edis Pasien baik untuk kepentingan Pera"atan dan Pengobatan# ke$uali Pasien atau orang yang diberi kuasa . =rang %ua Kandung/ Suami/ 2stri/ Kakak /1dik Kandung  mengijinkan atau mengungkapkan sendiri Saya memahami dan akan mematuhi peraturan untuk tidak memba"a barang6barang berharga yang tidak diperlukan seperti perhiasan! etektronik dll dan jika Saya memba"anya dan terjadi kehilangan atau kerusakan maka Saya tidak akan menuntut rumah sakit dan membebaskan rumah sakit dari tanggung ja"abnya# Saya juga menyatakan bah"a saya sudah menerima penjelasan tentang adanya tata$ara pengajuan keluhan terkait pelayanan yang diterima pasien dan saya menyetujui untuk mengajukan keluhan sesuai prosedur# Saya menyetujui untuk melunasi seluruh biaya pera"atan dan obat6obatan tepat "aktu sesuai persetujuan yang berlaku di RS Haji ,akarta dan saya bersedia menerima segala sanksi dan konsekuensi yang terjadi apabila tidak memenuhi peraturan yang berlaku di RS Haji ,akarta yang sudah saya setujui dan tanda tangani#

Demikian persetujuan ini Saya buat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari pihak manapun! karena Saya paham dan mengerti bah"a hal ini diperlukan dalam proses pera"atan Saya di RS Haji ,akarta# engetahui! Petugas %PP Ra"at 2nap

. 7ama ,elas A %anda tangan

Saksi Pasien


Keterangan & J 5oret pada tulisan yang tidak dipilih  dan beri tanda .B pada kotak pilihan

,akarta!###################### pukul ############ Pasien / Wali


5ontoh ormulir Persetujuan %indakan Kedokteran .=perasi / 2n+asi( 

RMA/ SAKI% /A*I *AKAR%A

PERSE%*AN %INDAKAN KED,K%ERAN 1,perasi  %indakan In(asi$2

,alan Raya Pondok ede ,akarta %imur %elp# .9)' -999;83 6 8:! -999>9' 6 >9) aB# .9)' -999>9)

Saya! Dokter Pelaksana tindakan menyatakan bah"a telah menerangkan hal diba"ah ini se$ara benar dan jelas dan sudah memberi kesempatan pada Pasien/ keluarga untuk bertanya dan berdiskusi# *ENIS INF,RMASI

ISI INF,RMASI 'AN! DIBERIKAN

'# Diagnosis .WDADD )# Dasar Diagnosis 3# %indakan Kedokteran 4# 2ndikasi %indakan :# %ata $ara ;# %ujuan ># Risiko -# Komplikasi 8# Prognosis '9# 1lternati( A Risiko 5atatan Khusus &


&

################################################ .@/PJ %anggal @ahir & ######################### #########

7o# K%P/S2/Paspor &############################ ################### ############################# ######################################### 1lamat

&

########################################################################################################################## ########################################################## 7o# %elpon &#########################################

Hubungan dengan Pasien & L Diri Sendiri & ########################################

L Suami L 2stri L 1nak

L

=rang

%ua

L

Keluarga

Dengan ini menyatakan sesungguhnya! bah"a saya telah menerima in(ormasi yang diberikan oleh Dokter sebagaimana di atas dan telah memahaminya# Untuk itu saya memberikan PERSE%U,U17 untuk dilakukan %indakan

7ama

Kedokteran

&

7o# Rekam edik &

tersebut

terhadap

################################################ .@/PJ %anggal @ahir & ######################### ######### ################################################

Saya memahami perlunya dan man(aat tindakan tersebut termasuk risiko dan komplikasi yang akan timbul# Saya juga menyadari bah"a ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti! maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah kenis$ayaan#melainkan tergantung kepada ijin %uhan YE# ,akarta! ############################################ Pukul & #########################

Dokter

Saksi RS

Saksi Pasien

Yang menyatakan

7ama ,elas %anda%angan

J 5oret yang tidak perlu


PEN,"AKAN  PEMBA%A"AN %INDAKAN KED,K%ERAN 1,perasi  %indakan In(asi$2



&

################################################ .@/PJ %anggal @ahir & ######################### #########


&

########################################################################################################################## ########################################################## 7o# %elpon &#########################################



L

=rang

%ua

L

Keluarga

Dengan ini menyatakan sesungguhnya! bah"a saya telah menerima in(ormasi yang diberikan oleh Dokter sebagaimana di atas dan telah memahaminya# Untuk itu saya memberikan PE7=@1K17 / PE01%1@17 untuk dilakukan

7ama

%indakan

&

7o# Rekam edik &

Kedokteran

tersebut

terhadap

&

################################################ .@/PJ %anggal @ahir & ######################### ######### ################################################

Saya memahami perlunya dan man(aat tindakan tersebut termasuk risiko dan komplikasi yang akan timbul bila tidak dilakukan tindakan tersebut## Saya akan bertanggung ja"ab se$ara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul akibat penolakan dilakukan tindakan tersebut#

,akarta!

############################################

Pukul & ######################### Dokter 7ama ,elas

%anda%angan


Saksi RS

Saksi Pasien

Yang menyatakan

5ontoh ormulir Persetujuan %indakan Pembiusan / Sedasi


PERSE%*AN %INDAKAN PEMBIASAN  SEDASI

Saya! Dokter Peiaksana 1nestesi menyatakan bah"a telah menerangkan hal diba"ah ini se$ara benar dan jelas dan sudah memberi kesempatan pada Pasien/ keluarga untuk bertanya dan berdiskusi# *ENIS INF,RMASI


'# Diagnosis )# %indakan =perasi 3# %indakan Pembiusan

L

Umum

o @okal

L Spinal

4# 2ndikasi %indakan :# %ata 5ara ;# %ujuan ># Risiko -# Komplikasi 8# Prognosis '9# 12ternati( A Risiko Saya yang bertanda tangan diba"ah ini & 7ama

&

################################################ .@/PJ %anggal @ahir & ######################### #########


&

########################################################################################################################## ########################################################## 7o# %elpon &#########################################



L

=rang

%ua

L

Keluarga

Dengan ini menyatakan sesungguhnya! bah"a saya telah menerima in(ormasi yang diberikan oleh Dokter sebagaimana di atas dan telah memahaminya# Untuk itu saya memberikan PERSE%*AN untuk dilakukan %indakan Pembiusan tersebut terhadap 7ama

&

################################################ .@/PJ %anggal @ahir & ######################### #########

7o# Rekam edik &

################################################

1lamat

##########################################################################################################################

&

################################################ 7o# %elpon &################################################### Saya memahami perlunya dan man(aat tindakan tersebut termasuk risiko dan komplikasi yang akan timbul# Saya juga menyadari bah"a ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti! maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah kenis$ayaan#melainkan tergantung kepada ijin %uhan YE# ,akarta! ############################################ Pukul & ######################### Dokter 7ama ,elas

Saksi RS

Saksi Pasien

Yang menyatakan

%anda%angan



PEN,"AKAN  PEMBA%A"AN %INDAKAN PEMBIASAN  SEDASI


&

################################################ .@/PJ %anggal @ahir & ######################### #########


&

########################################################################################################################## ########################################################## 7o# %elpon &#########################################



L

=rang

%ua

L

Keluarga

Dengan ini menyatakan sesungguhnya! bah"a saya telah menerima in(ormasi yang dibenkan oleh Dokter sebagaimana di atas dan telah memahaminya# Untuk itu saya membenkan PE7=@1K17 / PE01%1@17 untuk dilakukan %indakan Kedokteran tersebut terhadap & 7ama

&

################################################ .@/PJ %anggal @ahir & ######################### #########

7o# Rekam edik &

################################################

1lamat

##########################################################################################################################

&

########################################################## 7o# %elpon &######################################### Saya memahami perlunya dan man(aat tindakan tersebut termasuk risiko dan komplikasi yang akan timbul bila tidak dilakukan tindakan tersebut# Saya akan bertanggung ja"ab se$ara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul akibat penolakan dilakukan tindakan tersebut

,akarta!

############################################


%anda%angan


Saksi RS

Saksi Pasien

Yang menyatakan

5ontoh ormulir Persetujuan %indakan %rans(usi Darah


PERSE%*AN %INDAKAN %RANSFSI DARA/

Petugas Pelaksana tindakan trans(usi menyatakan bah"a telah menerangkan hal terkait dengan trans(usi darah diba"ah ini se$ara benar dan jelas! dan sudah memberi kesempatan pada Pasien/keluarga untuk bertanya dan *ENIS INF,RMASI


'# Pengertian %rans(usi

Suatu proses pemindahan darah dari orang sehat .Donor ke tubuh orang sakit .Pasien

)# ,enis Darah

Darah yang dipindahkan dapat berupa darah lengkap atau hanya komponen

3# %ujuan %rans(usi

Untuk menolong pasien yang mengalami kurang darah baik dalam bentuk sel darah maupun komponen6komponennya

4# Risiko

Pemindahan darah selain dapat menolong orang dapat juga menimbulkan penyulit tergantung pada masing masing indi+idu penerimanya! terlebih pada asien an ada ri"a at aler i

:# Komplikasi

Penyulit atau komplikasi yang bisa timbul si(atnya dapat terjadi $epat .akut atau lambat! selain itu bila dilakukan %rans(usi dalam jumlah banyak dan $epat juga dapat menimbutkan akibat seperti menggigil dan beberapa penyakit


&

################################################ .@/PJ %anggal @ahir & ######################### #########


&

########################################################################################################################## ########################################################## 7o# %elpon &#########################################



L

=rang

%ua

L

Keluarga

Dengan ini menyatakan sesungguhnya! bah"a saya telah menerima in(ormasi yang diberikan oleh Petugas sebagaimana di atas dan telah memahaminya# Untuk itu saya memberikan PERSE%U,U17 untuk diberikan %R17SUS2 D1R1H terhadap & 7ama

&

################################################ .@/PJ %anggal @ahir & ######################### #########

7o# Rekam edik &

################################################

1lamat

##########################################################################################################################

&

################################################ 7o# %elpon &################################################### Saya memahami perlunya dan man(aat tindakan tersebut termasuk risiko dan komplikasi yang akan timbul bila tidak dilakukan tindakan tersebu dan bila saat atau setelah atau dikemudian hari terjadi keadaan penyulit akibat tindakan %R17SUS2 D1R1H!Saya tidak akan men yalahkan siapapun# ,akarta!

############################################


Saksi RS

Saksi Pasien

Yang menyatakan

%anda%angan



PEN,"AKAN  PEMBA%A"AN %INDAKAN %RANSFSI DARA/


&

################################################ .@/PJ %anggal @ahir & ######################### #########


&

########################################################################################################################## ########################################################## 7o# %elpon &#########################################



L

=rang

%ua

L

Keluarga

Dengan ini menyatakan sesungguhnya! bah"a saya telah menerima in(ormasi yang diberikan oleh Petugas sebagaimana di atas dan telah memahaminya# Untuk itu saya memberikan PEN,"AKAN / PEMBA%A"AN untuk diberikan trans(use terhadap diri saya sendiri / suami / isteri / anak / Keluarga ########################################################## J & 7ama

&

################################################ .@/PJ %anggal @ahir & ######################### #########

7o# Rekam edik &

################################################

1lamat

##########################################################################################################################

&

########################################################## 7o# %elpon &######################################### Saya memahami perlunya dan man(aat tindakan tersebut termasuk risiko dan komplikasi yang akan timbul bila tidak dilakukan tindakan tersebut# Saya akan bertanggung ja"ab se$ara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul akibat penolakan dilakukan tindakan tersebut#

,akarta!

############################################


%anda%angan


Saksi RS

Saksi Pasien

Yang menyatakan

5ontoh ormulir Persetujuan %indakan @ain 6 lain


PERSE%*AN %INDAKAN "AIN ) "AIN


Saya! Dokter Pelaksana tindakan menyatakan bah"a telah menerangkan hal diba"ah ini se$ara benar dan jelas dan sudah memberi kesempatan pada Pasien/ keluarga untuk bertanya dan berdiskusi# *ENIS INF,RMASI


'# Diagnosis .WDADD L L L L

)# %indakan Kedokteran

Pemeriksaan H2? Hemodialisa @ayanan Home $are @ain M lain &#########################################################################

3# %ujuan 4# Risiko :# 1lternati( @ain 5atatan Khusus &


&

################################################ .@/PJ %anggal @ahir & ######################### #########


&

########################################################################################################################## ########################################################## 7o# %elpon &#########################################



L

=rang

%ua

L

Keluarga

Dengan ini menyatakan sesungguhnya! bah"a saya telah menerima in(ormasi yang diberikan oleh Dokter sebagaimana di atas dan telah memahaminya# Untuk itu saya membenkan PERSE%U,U17 untuk dilakukan %indakan Kedokteran tersebut terhadap & 7ama

&

################################################ .@/PJ %anggal @ahir & ######################### #########

7o# K%P/S2/Paspor &############################ ################### ############################# ######################################### 7o# R & 1lamat

&

########################################################################################################################## ########################################################## 7o# %elpon &#########################################

Saya memahami perlunya dan man(aat tindakan tersebut termasuk risiko dan komplikasi yang akan timbul# Saya juga menyadari bah"a ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti! maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah kenis$ayaan#melainkan tergantung kepada ijin %uhan YE# ,akarta!

############################################


Saksi RS

Saksi Pasien

Yang menyatakan

%anda%angan



PEN,"AKAN  PEMBA%A"AN %INDAKAN "AIN ) "AIN


&

################################################ .@/PJ %anggal @ahir & ######################### #########


&

########################################################################################################################## ########################################################## 7o# %elpon &#########################################



L

=rang

%ua

L

Keluarga

Dengan ini menyatakan sesungguhnya! bah"a saya telah menerima in(ormasi yang dibenkan oleh Dokter sebagaimana di atas dan telah memahaminya# Untuk itu saya membenkan PE7=@1K17 / PE01%1@17 untuk dilakukan %indakan Kedokteran tersebut terhadap & 7ama

&

################################################ .@/PJ %anggal @ahir & ######################### #########

7o# Rekam edik &

################################################

1lamat

##########################################################################################################################

&

########################################################## 7o# %elpon &######################################### Saya memahami perlunya dan man(aat tindakan tersebut termasuk risiko dan komplikasi yang akan timbul bila tidak dilakukan tindakan tersebut# Saya akan bertanggung ja"ab se$ara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul akibat penolakan dilakukan tindakan tersebut ,akarta!

############################################


%anda%angan


Saksi RS

Saksi Pasien

Yang menyatakan

6. Panduan Pemberian Edukasi

Recommend Documents