Lampiran : PERATURAN DIREKTUR RSU RATIH KOTA KEDIRI Nomor :442/ PER/DIR/IV/2017 Tanggal: 21 April 2017
BAB I DEFINISI
1. Proses Kredensial (Credentialing) : proses evaluasi oleh suatu rumah sakit terhadap seseorang untuk menentukan apakah yang bersangkutan layak diberi kewenangan klinis (clinical privilege ) untuk menjalankan tindakan tertentu dalam lingkungan rumah sakit tersebut untuk periode tertentu. 2. Proses Re-Kredensial (Re-Credentialing ) : Proses re-evaluasi oleh suatu rumah sakit terhadap tenaga kesehatan yang telah bekerja dan memiliki kewenangan klinis (clinical privilege) di rumah sakit tersebut untuk menentukan apakah yang bersangkutan masih layak/tidak diberi kewenangan klinis tersebut untuk suatu periode tertentu. 3. Kewenangan klinis (clinical privilege) : kewenangan klinis untuk melakukan tindakan tertentu dalam lingkungan sebuah rumah sakit tertentu berdasarkan penugasan yang diberikan Kepala Rumah Sakit. 4. Surat Penugasan ( C linical linic al A ppointment ppointment ) : surat yang diterbitkan oleh Kepala Rumah Sakit kepada seorang tenaga kesehatan untuk melakukan tindakan profesional dirumah sakit tersebut berdasarkan daftar kewenangan klinis yang ditetapkan baginya. 5. Mitra Bestari ( Peer-group) : sekelompok tenaga kesehatan dengan reputasi dan kompetensi yang baik untuk menelaah segala hal yang terkait dengan tenaga profesi tertentu 6. Tenaga Kesehatan lain : Profesi tenaga kesehatan yang bekerja di rumah sakit umum daerah Gambiran kota Kediri adalah : 1. Tenaga Apoteker 2. Tenaga Tehnis Kefarmasian 3. Tenaga Rekam Medis 4. Tenaga Analis Kesehatan 5. Tenaga Sanitasi Lingkungan 6. Tenaga Gizi
1
BAB II RUANG LINGKUP KOMITE TENAGA KESEHATAN LAIN DALAM MEKANISME KREDENSIAL D AN RE-KREDENSIAL
Komite Tenaga Kesehatan Lain memiliki peran sentral dalam mekanisme kredensial kepada tenaga kesehatan lain, karena tugas utamanya menjaga profesionalisme tenaga kesehatan lain dan melindungi pasien rumah sakit untuk halhal yang berkaitan dengan .tindakan tenaga profesi kesehatan lain. Tiga tugas utama komite tenaga kesehatan lain adalah (1) melakukan kredensialing kepada tenaga kesehatan yang masuk dikelompoknya yang baru dan re-kredensialing kepada tenaga kesehatan lain yang lama; (2) menjaga mutu pelayanan; dan (3) menjaga etik dan disiplin tenaga kesehatan lain. Oleh karenanya, struktur komite tenaga kesehatan lain paling sedikit mencakup tiga komponen fungsi diatas, yaitu Subkomite krendensial , Subkomite mutu profesi , dan Subkomite etik dan disiplin. Mekanisme kredensial dan re-kredesial dirumah sakit adalah tanggungjawab Komite tenaga kesehatan lain yang dilaksanakan oleh Subkomite Kredensial. Pada akhir proses kredensial, Komite tenaga kesehatan lain menerbitkan rekomendasi kepada kepala rumah sakit tentang lingkup kewenangan klinis seorang tenaga kesehatan lain secara rinci ( delineation of clinical privilege ). Untuk itu Subkomite Kredensial melakukan serangkaian kegiatan berupa pemanggilan calon, menyusun tim mitra bestari, dan melakukan penilaian kompetensi seorang tenaga kesehatan lain yang meminta kewenangan klinis tertentu. Selanjutnya kewajiban rumah sakit untuk menetapkan kewenangan klinis (clinicalprivilege) tersebut dengan surat penugasan klinis ( clinical appointment )
mengacu kepada tata kelola rumah sakit yang baik (good clinical governance).
2
BAB III TATA LAKSANA KREDENSIAL DAN RE-KREDENSIAL DAN PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIS BAGI TENAGA KESEHATAN LAIN RUMAH SAKIT
A. Mekanisme Kredensial Dan Re-Kredensial Dan Pemberian Kewenangan Klinis Bagi Tenaga Kesehatan Lain Di Rumah Sakit
Proses utama kredensial dan re-kredensial ditujukan untuk mengendalikan kewenangan melakukan tindakan tenaga kesehatan yang terinci ( delination clinical privilege) bagi setiap tenaga kesehatan yang bertumpu pada tiap tahap. Pertama,
tenaga kesehatan tersebut melakukan permohonan untuk memperoleh kewenangan klinis dengan metode self assessment . Kedua, Komite Tenaga
Kesehatan Lain
mengkaji dan memberikan rekomendasi kewenangan klinis yang diajukan oleh pemohon. Ketiga, kepala rumah sakit menerbitkan surat penugasan ( clinical appointment) berdasarkan rekomendasi dari ketua Komite Tenaga Kesehatan Lain
yang berlaku untuk periode tertentu. Secara periodik, Komite Tenaga Kesehatan Lain akan melakukan proses re-kredensial saat masa berlaku surat penugasannya berakhir, dimana tiga proses inti tersebut akan berulang. 1. Tahap Pertama permohonan untuk memperoleh kewenangan klinis a. Staf tenaga kesehatan tersebut mengajukan permohonan secara tertulis kepada Direktur melalui Komite Tenaga Kesehatan Lain b. Tenaga kesehatan lain tersebut mengisi formulir yang disediakan Komite Tenaga Kesehatan Lain, antara lain daftar kewenangan klinis yang ingin dilakukan. c. Dilengkapi syarat fotocopi STR,SIK/SIP,ijazah terakhir,SK terakhir. d. Setelah syarat tersebut lengkap, rumah sakit menyerahkan kepada komite tenaga kesehatan lain untuk ditindaklanjuti.
2. Tahap kedua kajian Subkomite Kredensial a. Komite Tenaga Kesehatan lain menugaskan Subkomite Kredensial untuk memproses permohonan tersebut. b. Dalam melakukan kajian, Subkomite Kredensial di bantu Mitra Bestari (peer group)yang berjumlah 38 orang sesuai dengan anggota tim kredensial masing-masing bidang keahlian/profesi yang akan dinilai. Para mitra bestari (peer group) yang bertugas tersebut dapat terdiri dari beberapa bidang spesialisasi sesuai dengan kewenangan klinis yang diminta.
3
c. Pengkajian oleh Subkomite Kredensial bersama Mitra Bestari (peer group ) meliputi elemen:
Review terhadap portofolio Ijasah
STR / SIP/SIK yang masih berlaku
Sertifikat kompetensi
SK terakhir
Assesmen kompetensi
Verifikasi dengan melakukan:
Wawancara dan kroscek dengan atasan langsung
d. Sub Komite Kredensial memberikan rekomendasi hasil kredensial kepada Ketua Komite Tenaga Kesehatan lain e. Sub komite Kredensial merekomendasikan sejumlah tindakan/kewenangan yang boleh dilakukan pemohon dan meneruskan ke ketua Komite tenaga kesehatan lain untuk dilakukan sidang pleno dan selanjutnya di berikan rekomendasi kepada Direktur/ Kepala rumah sakit f. Hasil Kredensial / re-kredensial berisi rekomendasi setuju dan tidak setuju g. Apabila dalam rekomendasi team Kredensial disetujui, maka Ketua Komite tenaga kesehatan lain mengajukan surat rekomendasi kepada Direktur RSU Ratih Kota Kediri untuk dibuatkan Surat Penugasan Klinis. h. Direktur menandatangani Surat Penugasan Klinis untuk tenaga kesehatan yang bersangkutan i.
Apabila dalam rekomendasi Sub Komite Kredensial tidak menyetujui atau menyetujui sebagian, Team Kredensial memberikan feedback kepada tenaga kesehatan
yang bersangkutan
tentang hal-hal
apa yang
menjadikan tidak disetujui. j.
Pemohon berhak mengajukan keberatan/banding atas rekomendasi yang dikeluarkan oleh Team Kredensial.
k. Sub Komite Kredensial melakukan kredensial ulang tiga bulan setelah pengajuan pertama. 3. Tahap Ketiga penerbitan surat penugasan a. Kepala rumah sakit menerbitkan surat penugasan kepada tenaga kesehatan berdasarkan rekomendasi tersebut. b. Surat penugasan untuk setiap tenaga kesehatan memiliki masa berlaku untuk periode tertentu (3 tahun), atau adanya pengurangan atau peningkatan kompetensi
4
c. Pada akhir masa berlakunya surat penugasan tersebut rumah sakit harus melakukan re-kredensial terhadap tenaga kesehatan yang bersangkutan.
B. Berakhirnya Kewenangan Klinis
Kewenangan klinis akan berakhir bila surat penugasan klinis ( clinical appointment ) habis masa berlakunya atau dicabut oleh kepala/Direkturrumah sakit. Surat penugasan klinis untuk setiap tenaga kesehatan memiliki masa berlaku untuk periode 3 tahun. Pada akhir masa berlakunya surat penugasan tersebut rumah sakit harus melakukan rekredensial terhadap tenaga kesehatan yang bersangkutan. Proses re-kredensial ini lebih sederhana dibandingkan dengan proses kredensial awal sebagaimana diuraikan di atas, karena rumah sakit telah memiliki informasi setiap tenaga kesehatan yang melakukan pelayanan kesehatan profesional di rumah sakit tersebut. Surat penugasan dapat berakhir setiap saat bila tenaga kesehatan tersebut dinyatakan tidak kompeten untuk melakukan tindakan kesehatan
tertentu walaupun
seorang tenaga kesehatan pada awalnya telah memperoleh kewenangan klinis untuk melakukan tindakan kesehatan
tertentu, namun kewenangan itu dapat dicabut oleh
rumah sakit berdasarkan pertimbangan komite tenaga kesehatan lain. Pertimbangan pencabutan kewenangan klinis tertentu tersebut, didasarkan pada kinerja profesi dilapangan, misalnya tenaga kesehatan yang bersangkutan terganggu kesehatannya baik fisik maupun mental. Selain itu pencabutan kewenangan klinis juga dapat dilakukan bila terjadi kecelakaan medis yang diduga karena inkompetensi atau karena tindakan disiplin dari komite tenaga kesehatan lain. Namun demikian, kewenangan klinis yang dicabut tersebut dapat diberikan kembali bila tenaga kesehatan
tersebut dianggap telah pulih kompetensinya.Dalam hal
kewenangan klinis tertentu seorang tenaga kesehatan diakhiri,komite tenaga kesehatan lain akan meminta subkomite mutu profesi untuk melakukan berbagai upaya pembinaan agar kompetensi yang bersangkutan pulih kembali. Komite tenaga kesehatan lain dapat merekomendasikan
kepada
kepala/direktur
rumah
sakit
kewenangan klinis ertentu setelah melalui proses pembinaan.
5
pemberian
kembali
C. Alur Pengajuan Kredensialing Tenaga Kesehatan Lain
PENGAJUAN SURAT PERMOHONAN KREDENSIAL
DIREKSI
KOMITE TENAGA
SUB KREDENSIAL
PROSES KREDENSIALING :
REVIEW
VERIFIKASI
EVALUASI
KOMITE TENAGA KESEHATAN LAIN
PROSES REKOMENDASI KEWENANGAN KLINIS
PENERBITAN CLINICAL APPOINMENT / SURAT PENUGASAN
6
BAB IV DOKUMENTASI KREDENSIAL DAN RE-KREDENSIAL DAN KEWENANGAN KLINIS
Proses kredensial dan re-kredensial memerlukan beberapa formulir meliputi: 1. Formulir pengajuan proses kredensial 2. Nota Dinas kredensial dari Direksi ke Komite Tenaga Kesehatan lain 3. Format rekomendasi kewenangan klinis (clinical privilege) 4. Format berita acara kredensial 5. Format penugasan klinik ( clinical appoinment )
7
BAB V PENUTUP
Panduan kredensial tenaga kesehatan lain ini kiranya dapat dijadikan sebagai petunjuk proses kredensial pegawai tenaga kesehatan lain yang dilakukan oleh pihak terkait dan dapat dipergunakan sebagai dasar dalam pelaksanaannya. Dengan demikian proses kredensial tenaga kesehatan lain di RSU Ratih Kota Kediri dapat terlaksana secara baik dan optimal.
Ditetapkan di : Kediri Pada Tanggal : 5 Desember 2016 DIREKTUR RSU RATIH KOTA KEDIRI
dr. WISNANINGSIH SURJOSEPUTRO NIK.1807161 1 02
8
REFERENSI :
1. Undang-undang nomer 36 tahun 2009 tentang kesehatan (
Lembaga Negara
republik indonesia tahun 2009 nomer 144,tambahan Lembaga Negara republik indonesia nomer 5063 ). 2. Peraturan pemerintah nomer 32 tahun 1996 tentang tenaga kesehatan( Lembaga Negara republik indonesia tahun 1996
nomer 49,tambahan Lembaga Negara
republik indonesia nomer 3637). 3. Peraturan daerah kota kediri nomer 05 tahun 2011 tentang organisasi dan tata kerja inspektorat,badan perencanaan perubahan daerah lembaga teknis daerah kota kediri.
9
Lampiran : Panduan Kredensial dan Re-kredensial
USULAN KREDENSIALING TENAGA KESEHATAN LAIN
A. IDENTITAS STAF TENAGA KESEHATAN LAIN
Nama
:
NIP/NIK
:
TTL
:
Alamat
:
STATUS REGISTRASI
No. STR
:
No. Ijazah
:
Asal Institusi
:
Tanggal Lulus
:
Pendidikan
:
B. STATUS KREDENSIAL YANG DIUSULKAN
Awal
Kenaikan tingkat
Pemulihan kewenangan
C. PRASYARAT KREDENSIAL
a. Apakah Saudara pernah dilakukan proses kredensial sebelumnya? Kapan? ...................................................................................................... b. Apakah Saudara sudah memiliki surat penugasan klinis? Jika memiliki, tulis tanggal dan nomor surat tersebut! ...................................................................................................... c. Apakah kewenangan klinis Saudara
pernah dikurangi/dibekukan/dicabut?
Kapan? ...................................................................................................... d. Apakah Saudara pernah terlibat dalam kasus hukum berkaitan dengan kewenangan klinis Saudara? ......................................................................................................
10
e. Program Pendidikan Berkelanjutan (CPD) yang Saudara ikuti dalam 3 tahun terakhir: No
Tahun
No. Sertifikat
Penyelenggara
Jenis
f. Kewenangan klinis yang diusulkan No
Kewenangan Klinis
Diminta
1.
V
2.
V
3.
V
4.
V
5.
V
6.
V
7.
V
8.
V
9.
V
10.
V
11.
V
12.
V
13.
V
14.
V
15.
V
16.
V
17.
V
11
Disetujui
18.
V
D. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.
Tanggal
:
Nama Lengkap
:
Tanda Tangan
: ....................................
12
2. Nota Dinas Kredensial
NOTA DINAS
Kepada
: Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lain
Dari
: Direktur RSU RATIH KOTA KEDIRI
Tanggal
: ……………….20….
Nomor
: ….. / … / …./ 20….
Sifat
: Penting
Lampiran
: -
Perihal
: Kredensialing
Diperintahkan kepada Saudara Komite Tenaga Kesehatan Lain untuk melaksanakan kredensialing / re-kredensialing kepada tenaga kesehatan yang tersebut dibawah ini sesuai dengan kompetensinya : Nama
:
NIP
:
Pendidikan Terakhir
:
Ruang / Area
:
Masa kerja
:
Nomor STR
:
Demikian untuk menjadikan maklum. DIREKTUR RSU RATIH KOTA KEDIRI
dr. WISNANINGSIH SURJOSEPUTRO NIK.1807161 1 02
13
3.
No
Format Rekomendasi Kewenangan Klinis
:
Kediri,
Lamp : 1 Bendel
Kepada Yth.
Hal
Direktur RSU RATIH Kota kediri
: Permohonan Surat Penugasan Klinik
di KEDIRI
SURAT REKOMENDASI
Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, menindak lanjuti permohonan kredensial atas nama : Nama
:
NIP / NIK
:
Ruang/Instalasi
:
Komite Tenaga kesehatan Lain melalui Sub komite Kredensial memberikan REKOMENDASI untuk diterbitkan Surat Penugasan Klinik kepada yang namanya tersebut diatas,sesuai dengan jenjang kompetensinya. Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan hasil rekomendasi dari Team Kredensial Sub Komite Kredensial Komite Tenaga Kesehatan Lain RSU RATIH KOTA KEDIRI. Demikian surat rekomendasi ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak Direktur disampaikan terima kasih. KETUA KOMITE TENAGA KESEHATAN LAIN RSU RATIH KOTA KEDIRI
ATIK NURCHAYATI,SKM NIK. 010905221
14
4.Contoh Berita Acara kredensial
BERITA ACARA KREDENSIAL Pada hari ……..tangggal….bulan….tahun……, telah dilakukan proses kredensial atas :
Nama
:
NIP
:
Pendidikan Terakhir
:
Ruang / Unit
:
Masa Kerja
:
Nomor STR
:
Hasil dari proses kredensial tercantum dalam lampiran dalam berita acara ini. Panitia Kredensi : NO 1
2
PANITIA KREDENSIAL Subkomite Kredensial
1. Drs. Bambang Sumitro, S.Apt
Anggota
2. Miftachul Muchlisotin, Amd.Farm
Sub Komite Etik Dan Disiplin Profesi
3
NAMA
1. Eko Retnowati, SST.Gz
Anggota
2. Luluk Baitul Maknun, Amd.AK
Subkomite Mutu Profesi
1. Yulie Pusporinie, Amd.KL
Anggota
2. Agam Arlian H.C, Amd.AK
15
TANDA TANGAN
FORM REKOMENDASI KREDENSIAL TENAGA KESEHATAN LAIN ANALIS KESEHATAN
A.
B.
IDENTITAS TENAGA KESEHATAN LAIN Nama :
NIK
:
TTL
:
Alamat
:
Kualifikasi
:
DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN Proses Kredensial No
1.
Rekomendasi
Daftar Kewenangan Klinis
Kemampuan saat ini
Mempersiapkan pasien untuk pemeriksaan laboratorium
Melakukan pengambilan dan penanganan spesimen darah 2. serta penanganan cairan dan jaringan tubuh lainnya 3.
Mempersiapkan, memilih, serta menguji kualitas bahan / reagen
4.
Mempersiapkan, memilih, menggunakan, memelihara, mengkalibrasi, serta menangani secara sederhana alat laboratorium
5.
Memilih dan menggunakan metode pemeriksaan
6.
Melakukan pemeriksaan dalam bidang hematologi, kimia klinik, imunologi, imunohematologi, mikrobiologi, parasitologi, mikologi, virologi, toksikologi, histoteknologi,
7.
Mengerjakan prosedur dalam pemantapan mutu
8.
Membuat laporan hasil pemeriksaan laboratorium 16
Review S
TS
9.
Melakukan verifikasi terhadap proses pemeriksaan laboratorium
10.
Menilai normal tidaknya hasil pemeriksaan untuk dikonsultasikan kepada yang berwenang
11.
Melaksanakan kegiatan kesehatan dan keselamatan kerja di laboratorium
12.
Memberikan informasi hasil pemeriksaan laboratorium secara analitis.
S TS
: Setuju : Tidak Setuju
C. REKOMENDASI Rekomendasi
Catatan
Tim Kredensial Nama
:
Tanda Tangan
: ....................................
Analis Kesehatan Nama
:
Tanda Tangan
: ......................................
Tanggal :
17
FORM REKOMENDASI KREDENSIAL TENAGA KESEHATAN LAIN TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN
A. IDENTITAS TENAGA KESEHATAN LAIN Nama :
NIK
:
TTL
:
Alamat
:
Kualifikasi
:
B. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN Proses Kredensial No
Rekomendasi
Daftar Kewenangan Klinis
Kemampuan saat ini
Mengelola, 1.
mengawasi,
membimbing,
memberi petunjuk dan mengembangkan pelayanan farmasi
2.
Mengikuti dan mematuhi petunjuk dan bertanggung jawab kepada atasan Menerima laporan dari bawahan kemudian diolah dan dipergunakan
3.
sebagai bahan untuk menyusun laporan lebih lanjut dan untuk memeberi petunjuk lebih lanjut
4.
Menegur dan memberi motivasi kepada bawahan. Memberikan usulan alternative dari suatu permasalahan
5.
dalam
sebagai anggota
merencanakan,
tim
mengevaluasi,
mengimplementasikan
rencana
pengobatan.
6.
7.
Mendapat surat penugasan jika sudah melengkapi persyaratan administratif Melakukan pengkajian resep
18
Review S
TS
8.
Melakukan verifikasi obat
9.
Melakukan Pemantauan Terapi Obat
10.
Melakukan monitoring, pencegahan dan pelaporan efek samping obat Melakukan pemeriksaan kelengkapan dan keabsahan resep yaitu nama dokter,
11.
nomor izin praktetk, alamat, tanggal penulisan resep, tanda tangan atau paraf dokter serta nama, alamat, umur, jenis kelamin dan berat badan pasien. Melakukan
pemeriksaan kesesuaian
farmasetik yaitu: 12.
bentuk sediaan, dosis,
frekuensi, kekuatan, stabilitas, inkompabilitas, cara dan lama pemberian obat Mengkaji aspek klinis yaitu: adanya alergi, efek samping, interaksi kesesuaian
13.
(dosis, durasi, jumlah obat dan kondisi khusus lainnya). Membuatkan kartu pengobatan pasien (medication record)
14.
15.
16.
17.
18.
S TS
Mengkonsultasikan ke dokter tentang masalah resep apabila diperlukan. Mengusulkan terapi obat, melanjutkan, modifikasi dan penghentian terapi Melakukan pemeriksaan akhir sebelum dilakukan penyerahan Menyerahkan obat yang disertai pemberian informasi obat Menganalisis hasil lab & hasil diagnostik lain untuk memodifikasi terapi obat
: Setuju : Tidak Setuju
19
C. REKOMENDASI Rekomendasi
Catatan
Tim Kredensial Nama
:
Tanda Tangan
: ....................................
Apoteker Nama
:
Tanda Tangan
: ......................................
Tanggal :
20
FORM REKOMENDASI KREDENSIAL TENAGA KESEHATAN LAIN AHLI GIZI
A. IDENTITAS TENAGA KESEHATAN LAIN Nama :
NIK
:
TTL
:
Alamat
:
Kualifikasi
:
B. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN Proses Kredensial No
Rekomendasi
Daftar Kewenangan Klinis
Kemampuan saat ini
1.
Menganalisis data gizi, makanan dan dietetik serta penunjangnya secara analitik dalam rangka menyusun rencana lima tahunan
2.
Menganalisis data gizi, makanan dan dietetik serta penunjangnya secara analitik dalam rangka menyusun rencana tahunan
3.
Menyusun rancangan rencanan tahunan pelayanan gizi, makanan dan dietetik
4.
Menganalisis data gizi, makanan dan dietetik serta penunjangnya secara analitik dalam rangka menyusun rencana triwulan
5.
Menyajikan rancangan pedoman gizi, makanan dan dietetik untuk penyakit tanpa komplikasi
6.
Menyusun rancangan instrumen pengamatan keadaan gizi, makanan dan dietetik.
7.
Menyusun perencanaan diet sesuai penyakit dan preskripsi diet dengan tiga komplikasi. 21
Review S
TS
8.
Melakukan pengawasan konsultasi gizi khusus
9.
Menyusun rancangan kebutuhan gizi, dietetik individu
10.
Menyusun laporan hasil penelitian terapan dalam bidang gizi dan dietetik
11.
Mengevaluasi satuan biaya diet terhadap standar pada akhir kegiatan
12.
Melakukan evaluasi kegiatan konsultasi diet pada akhir kegiatan
S TS
: Setuju : Tidak Setuju
C. REKOMENDASI Rekomendasi
Catatan
Tim Kredensial Nama
:
Tanda Tangan
: ....................................
Ahli Gizi Nama
:
Tanda Tangan
: ......................................
Tanggal :
22
FORM REKOMENDASI KREDENSIAL TENAGA KESEHATAN LAIN SANITASI LINGKUNGAN
A. IDENTITAS TENAGA KESEHATAN LAIN Nama :
B.
NIK
:
TTL
:
Alamat
:
Kualifikasi
:
DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN Proses Kredensial No
Rekomendasi
Daftar Kewenangan Klinis
Kemampuan saat ini
1.
Melakukan lingkungan
pekerjaan
2.
Memilih metode pemecahan masalah kesehatan lingkungan dari beragam pilihan yang sudah baku maupun belum baku
3.
Melakukan analisis data terkait dengan kesehatan lingkungan
4.
Melakukan pekerjaan kesehatan lingkungan sendiri ataupun kelompok di lingkup tanggung jawab pengawasannya
5.
Memformulasi penyelesaian masalah kesehatan lingkungan prosedural dan inovatif secara komprehensif
6.
Melakukan kerja sama dan membuat laporan tertulis secara komprehensif
S
: Setuju
TS
: Tidak Setuju
kesehatan
23
Review S
TS
C. REKOMENDASI Rekomendasi
Catatan
Tim Kredensial Nama
:
Tanda Tangan
: ....................................
Sanitarian Nama
:
Tanda Tangan
: ......................................
Tanggal :
24
SURAT PENUGASAN TENAGA KESEHATAN LAIN
No: …./……../…. /20…..
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
:
NIP
:
Jabatan
:
dengan ini menugaskan kepada: Nama
:
NIP
:
Pangkat/Gol
:
Jabatan
:
Pendidikan Terakhir
:
Ruang / Area
:
Diberikan kewenangan untuk melakukan
pelayanan kesehatan di RSU Ratih Kota
Kediri sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis Kesehatan dan Kompetensi khusus terlampir. Surat Penugasan Klinis Kesehatan ini berlaku sejak tanggal …. …… sampai dengan ………
Demikian Surat Penugasan Klinik Kesehatan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
DIREKTUR RSU RATIH KOTA KEDIRI
dr. WISNANINGSIH SURJOSEPUTRO NIK.1807161 1 02
25
RINCIAN KEWENANGAN KLINIK TENAGA KESEHATAN LAIN
Nama
:
NIP
:
Pangkat/Gol
:
Pendidikan / ijazah Terakhir
:
Area Klinik
:
NO
KEWENANGAN KLINIS
DIREKTUR RSU RATIH KOTA KEDIRI
dr. WISNANINGSIH SURJOSEPUTRO NIK.1807161 1 02
26
SURAT PENUGASAN KOMITE TENAGA KESEHATAN LAIN RSUD GAMBIRAN KOTA KEDIRI TENTANG PANITIA KREDENSIAL KOMPETENSI TENAGA KESEHATAN LAIN No:
../ /
…
…
../2016
…
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 161/Menkes/Per/I/2010 tentang Registrasi
Tenaga
Kesehatan
perlu
disesuaikan
dengan
perkembangan
dan
kebutuhan hukum dan surat keputusan Direktur RSU Ratih kota kediri No. 445/156/419.80 Tahun 2015 tentang Komite Tenaga Kesehatan Lain di RSU Ratih Kota kediri. Komite tenaga kesehatan lain melalui Subkomite Kredensial mempunyai tugas
untuk
melakukan
proses
kredensialing
dan
memberikan
rekomendasi
kewenangan klinis terhadap tenaga kesehatan lain. Untuk kelancaran mekanisme proses kredensial,maka memberikan tugas kepada yang namanya tersebut dalam lampiran surat ini.
Kediri, ........................... KETUA KOMITE TENAGA KESEHATAN LAIN RSU RATIH KOTA KEDIRI
ATIK NURCHAYATI,SKM NIK. 010905221
27
DAFTAR NAMA PANITIA KREDENSIAL KOMITE TENAGA KESEHATAN LAIN RSU RATIH KOTA KEDIRI
NO
NAMA
JABATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Kediri, ........................... KETUA KOMITE TENAGA KESEHATAN LAIN RSU RATIH KOTA KEDIRI
ATIK NURCHAYATI,SKM NIK. 010905221
28
