PEDOMAN PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA
PEDOMAN PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA
BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FK UNUD/RSUP SANGLAH DENPASAR
BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI Om Swastyastu Seiring dengan berkembangnya ilmu pengetahuan dan penelitian, ditemukan berbagai jenis antibiotika dengan kemampuan dan kegunaan yang spesifik.Keadaan ini membahagiakan kalangan medis dalam mengobati penyakitpenyakit yang disebabkan oleh infeksi. Akan tetapi kemudahan untuk mendapatkan antibiotika dan pemberian pengobatan yang tidak rasional mengakibatkan mengakibatkan timbulnya strain - strain kuman kebal terhadap antibiotika.Keadaan antibiotika.Keadaan ini tentu mengkhawatirkan dan mencemaskan kita, apalagi telah ditemukannya jenis kuman tertentu kebal terhadap semua antibiotika yang ada. Oleh karena itu perlukiranya ada pedoman yang baik agar penggunaan antibiotika digunakan secara rasional. Pedoman ini disadur dari buku Panduan Antibiotika Profilaksis pada pembedahan Obstetri – Ginekologi Ginekologi POGI dan Pola Bakteri dan Kepekaan Bakteri terhadap Antubiotika di RSUP Sanglah periode Juli Desember 2013
Om Santih,Santih,Santih,Om
FK UNUD/RSUP SANGLAH DENPASAR 2014 Denpasar,14 juli 2014 Ketua Bagian/ SMF Obgin FK Unud/ RSUP Sanglah Denpasar
Dr.Tjok Gde Agung Suwardewa,Sp.OG (K) NIP.19580826 198510 1 002
1
Latar Belakang
lebsiella pneumonia yang tidak bisa dimatikan oleh antibiotik golongan
Munculnya kuman resisten terhadap antibiotik menjadi masalah di seluruh
sefalosforin generasi I-IV.Golongan meropenem digunakan untuk mengatasi
dunia termasuk Indonesia. Situasi ini akan menjadi lebih parah apabila resistensi
infeksi akibat ESBL, namun banyak penelitian melaporkan telah muncul strain
tidak dikendalikan, seperti telah diketahui penggunaan antibiotik misuse, overuse
Enterobacteriaceae dengan NDM-type I yang sudah kebal terhadap golongan
dan underuse merupakan penyebab utama munculnya kuman resisten. Apalagi
meropenem (ASHP 2000, Paterson, 2006, Kumarasamy 2010). Di RSUP Sanglah
bila penggunaannya tidak dilaksanakan secara bijak, maka terjadi kecenderungan
pada isolasi beberpa jenis bahan yang dilakaukan pada juli-Desember 2013
konsumsi antibiotik untuk pasien diberikan secara berlebihan atau bahkan tidak
didapat beberapa jenis kuman
tepat. (Tenover, 2006) 1
Pseudomonas aeruginosa, Pseudomonas fluorescens serta Enterobacter gergoviae
resisten seperti
acinetobacter baumannii,
Di rumah sakit penggunaan antibiotik demikian banyaknya, sehingga
Penggunaan antibiotik profilaksis menurut aturan tertentu diharapkan
masalah serius muncul terutama pada bagian paling banyak menggunakan
dapat menghindarkan pasien dari infeksi pasca pembedahan serta meminimalkan
antibiotik seperti halnya ICU, NICU, bangsal dengan perawatan pasien infeksi
kemungkinan munculnya kuman resisten dengan jalan menentukan penggunaan
khronis, atau bangsal perawatan pasien immuno kompromis.Penyebaran kuman
antibiotik tepat indikasi, dosis, tepat waktu serta jenis yang masih dapat
resisten diantara pasien dapat terjadi karena kontak langsung atau melalui
mengendalikan kuman - kuman pada daerah target.Selain pemberian antibiotik
perantara petugas kesehatan.Hal ini dikenal sebagai Healthcare Ascosiate
profilaksis, tidak kalah pentingnya adalah peningkatan kualitas sarana penunjang
Infection, sehingga perilaku ketaatan terhadap universal precaution perlu
memadai pada pelayanan operasi sehingga pendekatan aseptik (universal
ditingkatkan di rumah sakit, utamanya kebiasaan cuci tangan para petugas pada
precaution) dapat terlaksana dengan baik dan optimal (Eyk, et al. 2010).
saat melakukan aktivitas pelayanan medis.(Hadi 2013).
2
Dari penelitian AMRIN Study fase I di RSUD Dr. Soetomo Surabaya dan
Timbulnya kuman resisten dapat dipicu oleh pemberian antibiotik
RSUP Dr. Kariadi Semarang tahun 2001-2002 didapatkan temuan pemakaian
meskipun secara rasional. Penggunaan tidak bijak akan semakin mempercepat
antibiotik sebesar lebih dari 90% digunakan di bagian pembedahan, dimana 76%
munculnya kuman resisten.Di rumah sakit munculnya kuman resisten sangat
tidak ada indikasi pemberian antibiotik, 20% tidak diketahui maksud
dimungkinkan, berbagai jenis kuman resisten muncul diseluruh bagian terutama di
pemberiannya, termasuk juga 50% tidak ada indikasi pemberian antibiotik pada
unit kerja yang sangat liberal meresepkan antibiotik dapat serius tingkat
prosedure operasi (Hadi 2013).
resistensinya. Penggunaan antibiotik sefalosforin generasi III-IV, siprofloksasin
Panduan penggunaan antibiotik profilaksis diharapkan sangat berguna bagi
extended-spectrum
para dokter untuk memahami pentingnya pengendalian munculnya mikroba
akan
memicu
munculnya
kuman
resisten
dengan
betalactamase (ESBL)-producing E. coli atau
resisten yang dipicu oleh pemakaian antibiotik secara tidak rasional, membantu menentukan pemilihan antibiotik sesuai dengan indikasi, memahami pemberian antibiotik secara benar.Sehingga masa kedepan apabila panduan ini dapat dilaksanakan secara baik oleh praktisi klinis pada umumnyaserta khususnya teman sejawat OBGYN, maka diharapkan POGI dapat menjadi pelopor gerakan
1
Sebaran kuman multi drug resistance (MDR) berupa ESBL, MRSA dan pan Resistant dari RSUD Dr. Soetomo 2010.Sampel 204 pasien dengan 504 isolat. 2 Kuman resisten dipicu oleh mis-use, over – use dan under use antibiotik.
2
penanggulangan munculnya kuman resisten dengan menggunaan antibiotik secara bijak serta konsisten di Indonesia.
3
d. Memperpendek lama perawatan A.PANDUAN PENGGUNAAN
ANTIBIOTIKA PROFILAKSIS BAGIAN
e.
Menurunkan pengeluaran biaya bagi penderita
OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FK UNUD/RSUP SANGLAH 6. Indikasi Penggunaan AntibipotikaProfllaksis 1. Batasan Profilaksis
Indikasi penggunaan antibiotik untuk tujuan profilaksis berdasarkan kelas
Pemberian antibiotik sebelum, saat dan setelah operasi pada kasus secara
operasi.
klinis tidak didapatkan tanda - tanda nyata infeksi. Diharapkan pada saat operasi jaringan target s udah mengandung kadar antibiotik tertentu yang efektif untuk
7. PembagianKelas Operasi (Mayhall Classification)
Antibiotik profllaksis diberikan untuk kasus operasi bersih dan bersih
menghambat pertumbuhan/kolonisasi kuman pada daerah operasi (SIGN 2008).
kontaminasi (golongan operasi kontaminasi dan rtor masuk dalam prosedure 2 . T uj ua n
antibiotik terapi):
Tujuan pemberian antibiotik profilaksis pada kasus pembedahan (SIGN
a.
2008, Eyk 2010-2012)
Operasi bersih
Operasi dilakukan pada daerah dengan kondisi prabedah tanpa peradangan
a. Mencegah komplikasi infeksi daerah operasi (IDO), dengan menghambat
dan tidak membuka traktus respiratorius, gastrointestinal, orofaring,
terjadinya kolonisasi didaerah operasi.
urogenital atau bilier.
b. Menurunkan morbiditas dan mortalitas pasca operasi
Yang digolongkan Operasi bersih :
c. Menekan munculnya kuman resisten
Sectio berencana atau cito tanpa ada komplikasi penyakit medis, seperti DM danpenyakit infeksi , Myomektomi, simple kistektomi, hysterektomi dll (terlampir).
3. Panduan Antibiotik profilaksis ini berisikan :
a.
Cara identifikasi kasus yang tidak atau memerlukan antibiotik profilaksis.
b.
Operasi bersih - kontaminasi
b. Caramenentukan jenis antibiotik sesuai dengan kasusnya.
Operasi dilakukan pada daerah dengan kondisi prabedah tanpa peradangan
c.
dengan membuka traktus gastrointestinal, bilier, respiratorius sampai
Cara pemberian antibiotik profilaksis
orofaring, serta urogenital kecuali ovarium 4. Masa Berlaku
Yang termasuk adalah : Sectio dengan penyakit medis, KPD, Sectio oleh
Panduan antibiotik profllaksis ini berlaku sejak ditetapkan dan akan dilakukan surveillance secara berkesinambungan serta up date pada tahun 2017.
karena komplikasi, Radikal hysterektomi, TVH, dilatasi kuretase abortus inkomplit dll( terlampir)
5. Keuntungan Penggunaan Antibiotik Profllaksis
a.
Menurunkan angka kejadian kuman resisten
b. Menekan angka kejadian IDO, morbiditas dan mortalitas c.
Menurunkan kejadian efek samping penggunaan antibiotik
4
5
8. Pembagian Status Fisik Penderita Berdasarkan Skor ASA Skor
10. Kasus OperasiTersering di ObstetriGinekologi
Seksio cesarea, histerektomi dan adnesektomi merupakan kasus operasi
Status Fisik
terbanyak di bidang obstetri ginekologi, apabila pemakaian antibiotik profilaksis
ASA
1
Penderita normal dan sehat
dapat dikendalikan pada operasi tersebut maka kontribusi pada penurunan
2
Penderita dengan kelainan sistematik ringan
penggunaan antibiotik akan tampak nyata sehingga diharapkan dapat menekan
3
Penderita dengan kelainan sistemik berat, aktivitas terbatas
munculnya kuman resisten pada penderita.
4
3
Penderita dengan kelainan sistemik berat yang sedang menjalani 11. Cara Pemberian Antibiotik Profilaksis
pengobatan untuk “life support”
Beberapa prinsip penggunaan antibiotik profilaksis adalah pemilihan yang tepat, didapatkan konsentrasi antibiotik cukup dalam jaringan pada saat mulai dan
9.1. Kemungkinan Kejadian IDO
Dibawah ini adalah faktor risiko untuk ancaman terjadinya infeksi daerah operasi (IDO). Lama operasi, ko-morbiditas merupakan faktor risiko terjadinya
selama operasi berlangsung. Pemilihan antibiotik4
IDO. Adanya 2 ko-morbiditas (dapat dilihat dari skor ASA > 2) dan lamanya
a.
operasi dapat diperhitungkan sebagai “indeks risiko”.
b. Toksisitas rendah c.
Indeks resiko
Spektrum sempit untuk mengurangi risiko resistensi
Berpotensi menekan kolonisasi
d. Retensi dalam tubuh sekitar 3 jam.
Definisi
Tidak ditemukan faktor resiko
e.
Mudahdidapat dan harga terjangkau
1
Ditemukan 1 faktor resiko
f.
Pilihan antibiotik
2
Ditemukan 2 faktor resiko
a.
Pertama pada Sefalosforin generasi I sefazolin (cephazolin)l-2g. (I-
9. KemungkinanIDO Berdasarkan KelasOperasi dan Indeks Risiko
b.
Pilihan lain: ampisilin-sulbaktam atau amoksisilin asam klavulanat
0
A)
dosis l-2g. (untuk operasi ginekologi)
Indeks resiko Kelas operasi Bersih
0
1
2
1,0 %
2,3 %
5,4 %
Bersih – kontaminasi
2,1 %
4,0 %
9,5 %
Kontaminasi
3,4 %
6,8 %
13,2 %
g. Bedah Cesar tidak direkomendasikan pemberian amoksisilin asam klavulanat karena adanya beberapa laporan NEC pada bayi baru lahir. h. Antibiotik profilaksis sebaiknya tidak digunakan untuk kepentingan terapi.
Prosentase risiko terjadinya IDO berdasarkan kelas operasi dan indeks risiko digunakan sebagai upaya perbaikan pelayanan.Diharapkan pasien operasi terencana dipersiapkan sebaik baiknya sehingga risiko IDO dapat ditekan serendah mungkin. 6
3 Jenis antibiotik sefazolin 1-2 gram , Dilarutkan dalam 100 ml normal saline. Diberikan secara iv/drip selama 15 – 30 menit, 15 – 60 menit sebelum insisi 4 Pemberian antibiotik oral pasca operasi tidak perlukan menimbulkan banyak kerugian resiko timbulnya efek samping obat memicu timbulnya kuman resisten beban biaya tambahan untuk pasien.
7
Dosis, rute dan waktu pemberian antibiotik profilaksis
Antibiotik profilaksis diberikan dosis tunggal sebelumoperasi.Penetapan
12. Standar Prosedur Operasional (SPO)
sefazolin dengan dosis 1000 mg atau 2000 mg tergantung dengan berat badan
a.
pasien.Pemberian antibiotik parenteral atau oral pasca operasi tidak diperlukan.
b. menentukan kelas operasi
Konsentrasi puncak (tmax)harus segera dicapai dalam waktu singkat sehingga
pemberian
intravena
merupakan
pilihan
yang
c.
memastikan pasien dan diagnosis
menentukan indeks risiko
tepat.Golongan
d.
menentukan indikasi penggunaan antibiotik profilaksis
sefalosforin, dilakukan dilusi dalam larutan normal salin minimal 100ml
e.
mempersiapkan perlengkapan kebutuhan operasi termasuk pengadaan
dilakukan drip dalam waktu 15-30 menit. Saat pemberian antibiotik profilaksis 15-60 menit sebelum insisi, secara praktis diberikan saat induksi anestesi.Pada seksio cesarea, diberikan 15 menit
antibiotik untuk profilaksis (jenis dan dosis) f.
memperhatikan
hal
hal
berikut
pre-operasi
untuk
menekan
terjadinya IDO:
sebelum operasi, pemberian setelah klem tali pusat tidak dianjurkan karena peningkatan risiko IDO (Cartmill 2009). (I-A)
Pemberian dosis tambahan saat operasi
Antibiotik durante operasi ditambahkan apabila terjadi perdarahan
Aktivitas/keadaan
Keterangan
Kadar gula darah
<200 mg/dl, IDO < 1,6 %
Oksigenasi
Menurunkan IDO 2 kali
(di kamar operasi)
>1500ml atau operasi telah berlangsung >3 jam. Karena pada kondisi tersebut
Mencegah hipotermi (di kamar
diperkirakan antibiotik dalam jaringan konsentrasi sudah turun.
operasi) Cukur (shave)
Menurunkan IDO 3 kali
Cukur IDO 4 kali lebih rendah dari
•
Pemberian antibiotik setelah operasi
pada di kerok
Pemberian antibiotik pasca operasi untuk kepentingan profilaksis tidak
Cukur dilakukan diarea kamar operasi
•
memberikan arti yang bermakna.Penelitian oleh Gatell dkk, pemberian antibiotik
Mandi + sabun termasuk “bath Menghilangkan 80 % bakteri permukaan
tambahan pasca operasi pada fraktur tertutup, maupun pemberian intra operative
bed”
tubuh.
tidak memberikan perbedaan yang bermakna dengan pemberian preoperatif. Pada
Sleep inducer pada pasien
Menekan
penelitian skala besar yang melibatkan penderita sejumlah 2652 orang yang
elective
perfungsi jaringan
Antiseptik daerah operasi
Larutan iodine atau Khlorheksidin
Prosedur antisepsis petugas
Cuci tangan/scrubing, pemakaian masker,
dilakukan operasi “hip replacement ” membuktikan tidak ada beda antara pemberian antibiotik cefuraxim atau cefazolin dosis tunggal dan dosis triple. Justru kejadian infeksi nampak lebih sering pada pemberian antibiotik dosis triple. (0,45% vs 0,83%) meskipun terbukti tidak bermakna (OR 0,54; 95% Cl 0,20 to
cemas,
memperbaiki
sarung tangan, gaun dan linen secara standar.
1,48). Pemberian antibiotik ulangan pada saat operasi atau pasca operasi perlu pembuktian secara EBM.(Stobogean 2010. Eyk 2012) (I-A)
8
rasa
9
13. Dokter sebagai penanggung jawab pemberian antibiotikaprofilaksis di kamaroperasi
a.
14. Penutup
Antibiotik profilaksis diperlukan untuk mencegah terjadinya Infeksi Daerah
Pemberian antibiotik profilaksis HARUS dilakukan di kamar operasi
Operasi (IDO) maupun komplikasi lainnya.Paradigma baru pemberian antibiotik
b. Tidak diperlukan skin test.
profilaksis sudah teruji secara multi senter sehingga panduan ini juga berlaku
c.
Apabila pada anamnesis didapatkan riwayat allergy golongan betalaktam
secara universal di semua pelayanan medis terutama menyangkut prosedur
sehingga terjadi bronchospasme, gatal hebat, anaphilaktik syok, maka
pembedahan.Keamanan dan mutu layanan diharapkan tetap terpelihara dan tidak
antibiotik diganti dengan golongan Metronidazole, Gentamycin.
kalah pentingnya kontribusi dalam menekan munculnya kuman resisten yang
d. Dokter
operator
bertanggung
jawab
pada
antibiotik
profilaksis,
semakin marak di rumah sakit.
pemberiannya bisa dilaksanakan oleh perawat kamar operasi atau tim anestesi. e.
Antibiotik diberikan secara drip dalam 15-30 menit.
f.
Segera setelah antibiotik profilaksis diberikan, mencatat pada lembar Rekam Medis - jenis obat, rute, dosis, waktu, nama jelas dokter (boleh singkatan resmi) contoh : tgl, 23/10/03. jam 09.00. AB-profilaksis / sefazolin 1000mg/i.v-drip. dr. ABC. SpOG
Untuk keperluan profilaksis dibidang obstetri-ginekologi tidak memberikan antibiotik profilaksis sefalosforin generasi III-IV (mis.Sefotaksim, Seftriakson, Seftazidime) ataureserve antibiotik (mis. Meropenem, Vancomisin, Fosfomisin, Amkasin, dll) sebabberpotensi membentuk bakteri resisten MDRO (Multi Drugs Resistant Organism): ESBL,MRSA, VRE dan Pan Resisten. Pasien pasca operasi dengan kelas bersih atau bersih kontaminasi tidak memerlukan antibiotik tambahan peroral.
10
11
Adneksektoml Laparoskopi Adhesiolisis MOW Laparoskopi Rekanalisasi tuba
15. Lampiran Prosedur/operasi Obsteri Partus pervagina spontan/tindakan Episiotomi + repair Plasenta manual Seksio Cesarea Histerektomi Ligasi a. Uterina/hipogastrika Ligasi B-Lynch/methode Surabaya Penjahitan serviks post partum Ginekologi Adeneksektomi Histerektomi total Histerektomi pervaginal Histerektomi radikal Debukling Rekonstruksi per abdominal Miomektomi Konisasi Ekstripsasi polip endo serviks Kauterisasi serviks Kista bartholin Fistula urinarius Fistula rekto – vagina Vagino plasty Kolposuspensi per vaginam Neovagina Ruptura perinei ttk III – IV Shirodkar Circlage Vulvectomy radikal Deseksi “groin” Kuretase abortus inkomplitus Kuretase terencana/elective Prosedur/operasi Ginekologi Eksplorasi laparotomi Pemasangan / pencabutan IUD Histereskopioperatif Pemasangan / pelepasan implant Kehamilan ektopik terganggu ‘Stradle injuri’+ tanda infeksi ( -) / tidak menembus rongga abdomen Lap. Diagnosis (Lap Dx) Hidrotubasi/HSG Histerektomi total Lap. Histerektomi supra cervical
12
B
BK
AB
Evidence Level
+ + + +
+ + + + -
I-A I-A III-B I-A I-A I-A I-A I-A
+ + + + + + + + + + + + + + + AB
I-A I-A I-A I-A I-A I-A I-A I-A I-A I-A I-A I-A I-A I-A I-A I-A I-B II-C I-A I-A I-A I-A Evidence Level
+ + -
I-A I-A II-D I-A I-A I-A
+ -
I-E III-B III-B
-/+ + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +
B
+ + BK
+ + + + + +
+ + + +
+
+ + + +
-/+ -/+ +
I-E I-E I-E I-A
B=Bersih, BK= Bersih / Kontaminasi AB=Antibiotik
•
Persalinan normal tanpa atau dengan episiotomi, selama kaidah tindakan pencegahan infeksi dilakukan antibiotik tidak diperlukan.
•
Penyembuhan luka pada perineum akan terjadi spontan sekitar 1-2 minggu.
•
Tindakan persalinan buatan (Ekstraksi Cunam, Ekstraksi Vakum) pada prinsipnya sama dengan persalinan normal.
•
Saat nifas genetalia memproduksi lysosime yang berfungsi sebagai peptida antibiotik. Dapat mencegah tumbuhnya kuman pathogen dan tetap memilihara lactobacclibus sp. Untuk mempertahankan suasana asam dalam vagina.
•
Kuretase pada abortus inkomplit tidak memerlukan antibiotik sebab sistem kekebalan tubuh sudah terbentuk dalam lapisan endometrium
•
Pemasangan dan pencabutan IUD tidak memerlukan antibiotik, cukup tinggi sehingga sudah terjadi protensi terhadap infeksi.
•
MOW tidak memerlukan antibiotik karena termasuk operasi bersih. Dan risiko terhadap infeksi sangat kecil.
•
Operasi pada pasien infektilitas harus mendapat antibiotik profilaksi, meskipun operasi bersih.
13
Sefazolin
B. PANDUAN PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA EMPIRIS BAGIAN OBGIN RSUP SANGLAH/FAKULTAS KEDOKTERAN UNUD
Termasuk turunan betalaktam, golongan Sefalosforin generasi pertama. Cara kerja:
1. Untuk membuat keputusan memberikan antibiotika pada penderita kita
Merupakan jenis bakterisidal, bekerja dengan menempati penicillin binding protein yang berada di membran sitoplasma.Sefaloporin sintesis
menghambat
dinding sel, pembelahan dan perkembangan kuman.Pada kuman yang
peka dapat menyebabkan pemanjangan sel dan akhirnya lisis.
harus menjawab pertanyaan-pertanyaan dibawah ini : Tentukan masalah/diagnosis klinis: “Apakah keluhan dan gejala -gejala pada penderita tersebut disebabkan oleh suatu infeksi atau inflamasi?”
Untuk itu diperlukan pemeriksaan laboratorium (marker infeksi), radiologi, dll. 2. “Apakah merupakan penyakit infeksi bakteri?” Harus dibedakan
Distrlbusi: Sefalosforin segera didistribusi ke jaringan lunak, cairan tubuh dan
apakah infeksi bakteri, virus, jamur atau parasit.
mencapai konsentrasi puncak (tmaks) dalam waktu 1-3 jam.Dapat melintasi
3. “Apakah ada penurunan daya tahan tubuh?”
plasenta masuk dalam janin.Tidak terbukti menyebabkan kelainan bawaan janin.
4. “Apa organisme penyebab infeksi? Kuman apakah yang paling mungkin sebagai penyebab?” Berdasarkan pengetahuan tentang
Precaution:
penyakit-penyakit infeksi dapat dibuat daftar kemungkinan kuman-
Preparat ini jangan digunakan apabila ada riwayat anafilaksis
kuman penyebab dan apakah infeksi berasal dari masyarakat/ komunitas atau rumah sakit. 5. Bahan/spesimen untuk tes diagnostik:
Kejadian yang sangat jarang: •
hipersensitif
•
gangguan faal pembekuan darah
•
kolitis pseudomembran, terkait dengan munculnya resistensi pada C. difficile
infeksi, harus dilakukan pemeriksaan penunjang marker infeksi
•
risiko oral / vaginal kandidiasis
seperti darah lengkap (WBC, hitung jenis: neutrofil, limfosit,
•
gangguan ginjal
monosit, eosinofil), serial CRP, IT Ratio (untuk bayi dibawah 1
•
kejang, dapat terjadi pada pemakaian dosis tinggi pada penderita
bulan), Procalcitonin.
gagal ginjal
Untuk memastikan apakah pasien ini memang menderita penyakit
Pemeriksaan mikrobiologi (kultur) yang dilakukan sebelum
memulai pemberian terapi antibiotika.Hasil
kultur
dan tes
sensitivitas terhadap antibiotika yang diperoleh digunakan sebagai
Dosis:
Pada pasien dewasa digunakan dosis 1-2 g disesuaikan dengan berat badan
terapi definitif suatu infeksi. 6. “Apakah benar-benar diperlukan antibiotika untuk melawan
diberikan secara intravena per drip
infeksi tersebut?” Beberapa infeksi bakteri seperti furunkel, impetigo,
ulcus dekubitus tidak memerlukan antibiotika.
14
15
7. “Apakah ada indikasi pengobatan non– antibiotika?” Seperti
o
kateter), debridement, dll. 8. “Antibiotika
apa
o
yang
harus
dipilih?Bagaimana
Prinsip penggunaan antibiotika adalah mencegah, menanggulangi dan mengobati infeksi bakteri, bukan virusatau jamur.
drainage abcess/empyema, menghilangkan benda asing (IV line,
Rasional adalah pemakaian antibiotika harus melihat beberapa aspek :
rute
pemberiannya?”
Efikasi
Dasar pemikiran untuk pemilihan antibiotika adalah sebagai berikut:
Safety (keamanan)
Sensitivitas dari dugaan kuman penyebab
Quality (kualitas)
Efektivitas antibiotika
Tepat: indikasi, penderita, dosis, jenis dan durasi
Keamanan
Waspada: efek samping
Bisa didapat dan sesuai dengan standar pengobatan
Risiko munculnya kuman kebal/resisten.
mikrobiologi dan pola kepekaan antibiotika, farmakodinamik
Harga.
(PD)-farmakokinetik (PK), dan harga.
o
Bijak adalah pemakaian antibiotika rasional serta melihat data
9. “Bagaimana menentukan dosis dan lama pemberian?” Hal ini berdasarkan pada farmakokinetik dan farmakodinamik obat tersebut. Misalnya menentukan besar dosis, jarak pemberian dan lama
•
Penggunaan antibiotika: o
pemberian.
manifestasi infeksi
10. “Bagaimana dengan follow up penderita?” •
•
Terapi Empirik (proporsional): klinis dan laboratorium
Evaluasi penderita ada perbaikan atau tidak? ada komplikasi? atau
penunjang mendukung adanya infeksi, tetapi belum ada
apakah kemungkinan sudah terjadi multidrug-resisten (MDR)
bukti
tentunya •
Terapeutik: penggunaan antibiotika pada keadaan adanya
hal ini dapat dievaluasi dengan marker infeksi.
pemeriksaan
mikrobiologis
memastikan
dan
laboratorium
penyebab infeksi
Evaluasi marker infeksi dilakukan setelah 3 x 24 jam setelah
Terapi
Definitif
(terarah):
klinis
pemberian antibiotika empiris.
penunjang mendukung adanya infeksi dan sudah ada bukti
Apakah antibiotika perlu diganti dengan yang lain karena efek
pemeriksaan mikrobiologis yang memastikan penyebab infeksi
samping atau interaksi dengan obat lain? 11. Streamline antibiotika:
o
Profilaksis dengan tujuan :
Diubah dari pemberian parenteral ke oral
Diberikan pada keadaan tidak/belum terdapat gejala infeksi
Diubah ke antibiotika yang lebih efektif, tidak toksik dan spektrum
Mencegah infeksi pada pasien risiko tinggi
lebih sempit 12. Alasan mengapa terapi antibiotika gagal: Prinsip dasar penggunaan terapi antibiotika secara bijak •
yang
Penggunaan terapi antibiotika rasional dan b ijak
16
Tidak ada infeksi
Infeksi baru
17
Infeksi lain (misal: ISK bukan pneumonia)
Ada kuman lain yang ikut berperan
Daftar Pustaka
1. Burke A, Cunha. Antibiotic Essentials, 2010. and Hospital Velore-632004.
Drug fever
Tamilnadu. India.
2. Tenover FC. (2006) Mechanisms of Antimicrobial Resistance in Bacteria The Faktor Resiko yang Berhubungan dengan Kolonisasi atau Infeksi oleh
American Journal of Medicine, Vol 119 (6A)
1. Paterson
Bakteri Penghasil Extended-Spectrum Beta Lactamase (ESBL):
2. Lama rawat di ICU atau NICU yang panjang. 3. Penggunaan
antibiotika
golongan
DL.
(2006)
Resistance
in
gram-negative
bacteria:
Enterobacteriaceae AJIC Vol. 34 No. 5 Supplement 1
1. Lama rawat di RS yang panjang.
Sefalosporin
generasi
2.
HadiU. Pengendalian Muncul dan Berkembangnya
3.
Gagliardi AR, Fenech D, Eskicioglu C, Nathens AB, and McLeod R.
kebal
antibiotik. AUP 2013
ke-3
(Cefotaxime, Ceftazidime, Ceftriaxone) yang tidak rasional.
kuman
(2009) Factors influencing antibiotic prophylaxis for surgical site
4. Penggunaan antibiotika Trimetophrim-sulphametoxazole yang tidak
infection prevention in general surgery: a review of the literature Can J
rasional.
Surg, Vol. 52, No. 6
5. Penggunaan antibiotika Ciprofloxacin yang tidak rasional.
6. Total antibiotika yang digunakan dalam regimen terapi.
4.
Eyk N, Schalkwyk J, Halifax. (2010) Antibiotic Prophylaxis in Obstetric
5.
Eyk N, Schalkwyk J, Halifax. (2012) Antibiotic Prophylaxis in
6.
Kumarasamy KK, Toleman MA, Walsh TR, Bagaria J et al. (2010)
Procedures JOGC
7. Penggunaan kateter. 8. Penggunaan nasogastric atau endotracheal tube.
Gynecology Procedures JOGC.
Emergence of a new antibiotic resistance mechanism in India, Pakistan, and the UK: a molecular, biological, and epidemic logical study thelancet.com/infection Vol 10 September 2010 7.
Cartmill C, Lingard L, Regehr G, Sherry, Espin, Bohnen J, Baker R and RotsteinL.
(2009)
Timing
of
surgical
antibiotic
prophylaxis
administration: Complexities of analysis BMC Medical Research Methodology, 9:43 8.
Slobogean GP, Brien P, and Brauer CA. (2010) Single-dose versus multiple-dose antibiotic prophylaxis for the surgical treatment of closed fractures A cost-effectiveness analysis Acta Orthopaedica 81 (2): 256-262
9.
ASHP Therapeutic Guideline on Antimicrobial Prophylaxis in Surgery. 2000.
10. LaporanAMRIN Study Fase I. 2001-2002
\
18
19
11. Guidline Scottish Intercollegiate Guidline - SIGN (2008) Antibiotic Prophylaxis in Surgery - A National Clinical Network 12. Appraisal of Guideline for Research & Evaluation (AGREE) Instrument September 2001 13. Drug in Pregnancy and Lactation 6th edition. 2002 14. Drug Information for Health Care Professional. USPDI 1992.12. Edition. Guideline for Antimicrobial Therapy 2000. Christian Medical College
20
PostPartusNormal Partus Kasep Perawatan Rutin 1 hari untuk Multigravida 2 hari untuk primigravida
Tanda Infeksi seperti Demam, pengeluaran pervaginam berbau
Tanda Infeksi *
Tidak Tanpa Antibiotik
Tidak
Ya
Ya 1
Ampicilin 2 gr iv @ 6jam + Gentamisin 5 mg/kg iv @ 24jam Bila lahir per vaginam, stop antibio tik Bila SC, lanjutkan antibiotik dan dit ambahkan metronidazole 500mg iv @ 8jam hingga48 jam bebas demam
Evaluasi Ulang dan cari sumber infeksi (Pemeriksaan fisik, DL, LED, Kultur Lockia, UL)
Pulang Tanpa Antibiotik
1
WHO, 2008, Managing prolonged and obstructed labour
Infeksi Luka
Coamoxiclav 625mg/8jam po 1 Selama 5 hari
Endometritis
Coamoxiclav 625mg/8jam po 1 Selama 5 hari
Mastitis dengan Abses
Insisi+drainase Cefadroxil 500mg/8jam 2 selama 10 hari
Infeksi Saluran Kemih
Co-Amoxiclav 625mg/8jam po selama 5 hari 1
*Tanda infeksi : -
Temp > 37,5⁰C atau <36⁰C HR > 90 dpm R R > 20 x /m en it Nyeri dan pus pada luka perin eum
1
Royal Berkshire, 2012, Postpartum Infection Guideline, NHS Foundation Trush, available at http://www.royalberkshire.nhs.uk/Downloads/GPs/GP%20protocols%20and%20guidelines/Maternity%20Guidelines%20and%20Polic ies/Postnatal/Postpartum%20infection_V3.0_Dec12.pdf 2
Royal Hospital for Women, 2013, Antimicrobal Guideline (Obstetrics), available at http://www.seslhd.health.nsw.gov.au/rhw/manuals/documents/Medications/Antimicrobial%20Guideline%20-%20Obstetrics.pdf
i
ii
Ketuban Pecah Dini
Sectio Caecarean
Sefazolin 1-2gr + 100 cc NS ~ 15-30 menit 1,2,3 Bila SC Emergensi tambahkan Gentamisin 1,5mg/kg 4 Single dose
Faktor Risiko Infeksi Streptococus Grup B (GBS)
Tidak
Ada Tanda Alergi*
Swab Vagina& Rektal untuk kultur GBS **
Ya
1
Berikan antibiotik profilaksis GBS : - Ampicilin 2 gr iv dilanjutkan 1 gr/8 jam iv, bila alergi : - Clarit romisin 900mg/8jam iv Diberikan hingga melahirkan
Tunggu Hasil Kultur sambil berikan antibiotik 2 Pencegahan : - Amoxicilin 1 gr/8 jam po selama 7 hari, Bila alergi penicilin, diganti : - Clarithromisin 500 mg/12jam po selama 7 hari
Tidak
Clindamycin 300-900mg IV 1,3
Perdarahan> 1500cc atau Durasi > 2 atau 3 jam Ya
Tidak
Dosis Tambahan sesuai dosis awal 1,2,4 Kecuali Gentamisin han a sin le dose
O erasi Selesai
Kultur Negatif
Kultur Positif
Perawatan Rutin Post Op 3 hari
Kultur belum ada saat persalinan
Tanda Infeksi** Antibiotik diteruskan hingga melahirkan
Antibiotik Sesuai
Tidak
Ya
Kultur
Pulang Tanpa Antibiotik
*Faktor risiko infeksi GBS antara lain : - Anak sebelumnya dengan penyakit GBS invasive - GBS bakteriuria pada trimester terakhir - GBS positif pada Kultur swab vagina-rektal di akhir usia kehamilan pada kehamilan ini - Riwayat GBStidak diketahui saat proses melahirkan namun : tanda persalinan < UK 37 minggu • • pecah ketuban≥18 jam • temperatur ≥ 38 ⁰C **Jika sudah dilakukan kultur 5 minggu sebelumnya, hasil kultur masih dapat digunakan
Evaluasi Ulang dan cari sumber infeksi (Pemeriksaan fisik DL LED Kultur Lockia us UL)
Managemen Infeksi Luka Operasi
*Tanda Alergi dapat berupa kemerahan pada kulit, gatal, angioedem, laringoedem, hingga shock anafilaktif **Tanda Infeksi dapat berupa : Temp > 37,5 ⁰C atau <36⁰C HR > 90 dpm R R > 20 x /m en it Nyeri dan pus pada luka Operasi
1
Verani Jennifer R.MD et al, 2010, Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease, CDC, Available at http://www.cdc.gov/mmwr/cme/content.html 2
Iyer Shabnam Dr, Ablett Jill, Jackson Guy Dr, Tan Benny, 2013, Antibiotic Treatment & Prophylaxis Guidelines for Obstetric, Maternity Guideline & Policies, Obstetrics & Midwifery, Medical conditions & complication, page 10 of 17.
iii
Refference : -
1
National Women's Health Clinical Guideline, 2010, "Antibiotic Prophylaxis for Obstetric&Gynecology Surgical
Procedures" -
2
-
3
-
4
POGI,"Panduan Antibiotik Profilaksis padapembedahan Obstetri-Ginekologi" Woman and Newborn Health Service, 2012, "Antibiotic Prophylaxis for Caecarean Section" Nottingham University Hospitals, 2014, "Cross Health Care Boundaries Maternity Clinical Guidelines"
iv
Abortus
NB : • • •
•
•
•
Pemberian antibiotikTidak diperlukan skin test. Pemberian antibiotik profilaksis HARUS dilakukan di kamar opera si Apabila pada anamnesis didapatkan riwayat alergi golongan betalaktam sehingga terjadi bronchospasme, gatal hebat, anafilaktik syok, maka antibiotik diganti dengan golongan Clindamycin 300-1200 mg IV dengan atau tanpa pemberian golongan Gentamisin 3-5 mg/kgBB single dose IV. Dokter operator bertanggung jawab pada antibiotik profilaksis, pemberiannya bisa dilaksanakan oleh perawat kamar operasi atau tim anestesi. Jenis antibiotik sefazolin 1-2 gram ,Dilarutkan dalam 100 ml normal saline. Diberikan secara iv/drip selama 15– 30 menit, 15 – 60 menit sebelum insisi Pemberian antibiotik oral pasca operasi yang tidak diperlukan menimbulkan banyak kerugian, resiko timbulnya efek samping obat memicu timbulnya kuman resisten, dan beban biaya tambahan untuk pasien.
Imminens
Insipiens
Incomplete
Konservatif
Terminasi
AVM/Kuretase
tanpa antibiotik
Complete
Infeksiosus
Evaluasi tanda
Pemeriksaan
Infeksi
Fisik, lab (DL, LED, Kultur pengeluaran pervaginam,
Tidak
Ada
l r
r
Clindamycin 900mg/8jam/iv +gentamisin 5mg/kg/iv/24jam +Ampicilin 2 gr/4jam/iv
Pemeriksaan Fisik, lab (DL, LED, Kultur pengeluaran pervaginam,Kultur Darah)
3
Kuretasedilakukan 6 jam bebas demam Atau
Ceftriaxone 250mg/im/single dose**
1,2
Lanjutantibiotik s/d 48-72jam
+ Doxycycline 100mg/12 jam po Evaluasi Perbaikan Klinis*
+Metronidazole 500mg/12 jam po
Evaluasi Perbaikan Klinis* Ada Perbaikan Klinis
Ada Perbaikan Klinis
Tidak ada/ Memburuk
Tidak ada/ Memburuk Terapi ~ hasil kultur
StopAntibiotik Terapi ~ hasil kultur
1
CDC, 2010, Sexual Transmitted Diseases Treatment Guidelines Ngu SF, Cheung Vincent, 2011, An Update on the Management of Acute Pelvic Inflamatory Disease Dulay Antonette, 2014, "Septic Abortion" The Merck Manual professional Edition
2 3
*Perbaikan Klinis antara lain berupa pengurangan nyeri tekan abdomen langsung, perbaikan suhu tubuh, pengurangan discharge vagina
** Antibiotik yang digunakan harus dapat mengeradikasi bakteri penyebab penyakit radang panggul
v
vi
Penyakit Radang Panggul Operasi Ginekologi Derajat 1
Derajat 2
Derajat 3 Sefazolin 1-2gr + 100 cc NS ~ 15-30 menit1,2 Rawat Inap
Rawat Jalan
Tanda Alergi Pemeriksaan Fisik, lab (DL, LED, Kultur
1,2
Ceftriaxone 250mg (im) single dose
Ya
pengeluaran pervaginam, Kultur
+ Doxycycline 100mg/12 jam po
Tidak Clindamycin 600-1200 mg IV dengan Single 3 doseGentamycin 3-5 mg/kg IV
Darah)
Clindamisin 900mg/8jam iv
Evaluasi Perbaikan Klinis*
1,2
Perdarahan> 1500cc atauDurasi> 3jam
+ Gentamisin 2mg/kg/iv initial dose, Ada Perbaikan Klinis
Tidak ada/ Memburuk Tidak
Ya
Evaluasi Perbaikan Klinis*
1,2,3
Dosis Tambahan sesuai dosis awal Kecuali Gentamisin hanya single dose
Lanjutkan sampai 14 hari
Ada Perbaikan Klinis,
Perbaikan Klinis (+)
dan massa mengecil
, Massa menetap
Tidak ada Operasi Selesai
Terapi sesuai Kultur Operatif, Antibiotik
1
dilanjutkan
2
1
CDC, 2010, Sexual Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2 Ngu SF, Cheung Vincent, 2011, An Update on the Management of Acute Pelvic Inflamatory Disease *Perbaikan Klinis antara lain berupa pengurangan nyeri tekan abdomen langsung atau rebound, pengurangan slinger pain serviks, pengurangan nyeri adneksa, pengurangan ukuran massa abses, perbaikan suhu tubuh Keterangan : Derajat Derajat 1 Derajat 2 D er aj at 3
Deskripsi Radang panggul tanpa penyulit, terbatas pada tuba dan ovarium, dengan atau tanpa pelvioperitonitis Radang panggul dengan penyulit, didapatkan massa radang atau abses pada kedua tuba atau ovarium R ad an g p an gg ul de ng an pe ny eb aran di lu ar or gan -o rg an pe lv ik Protap obgyn, RSUP Sanglah, 2004
National Women's Health Clinical Guideline"Antibiotic Prophylaxis for Obstetric&Gynecology Surgical Procedures" POGI-"Panduan Antibiotik Profilaksis pada pembedahan Obstetri-Ginekologi"
3
Royal Devon and Exeter "Adult Obstetric and Gynaecology Antibiotic Prophylaxis Guidelines"
• • •
•
Tidak diperlukan skin test. Pemberian antibiotik profilaksis HARUS dilakukan di kamar operasi Apabila pada anamnesis didapatkan riwayat alergi golongan betalaktam sehingga terjadi bronchospasme, gatal hebat, anafilaktik syok, maka antibiotik diganti dengan golongan Clindamisin 300-1200 mg dengan atau tanpa pemberian golongan Gentamycin 3-5 mg/kgBB single dose IV. Jenis antibiotik sefazolin 1-2 gram ,Dilarutkan dalam 100 ml normal saline. Diberikan secara iv/drip selama 15 – 30 menit, 15 – 60 menit sebeluminsisi
Penyakit Radang Panggul (PRP) sering disebabkan oleh organisme yang menular melalui hubungan sexual antara lain N.gonorrhoeae dan C. trachomatis . Flora sekitar vagina seperti G.vaginalis, Haemophilus influenzae, gram negatif usus, bakteri anaerob, Streptococcusagalactiae juga didapati pada kasus-kasus PRP. Beberapa lain seperti cytomegalovirus, M.hominis, U. urealyticum, dan 1
M. genitalium juga mungkin menyebabkan PRP.
vii
viii
Managemen Infeksi Luka Operasi
Pemeriksaan DL, LED, UL, Kultur Darah, Kultur pus/ discharge vagina, kultur urine k/p
Infeksi terlokalisir dengan temuan
Infeksi luas dengan temuan
sistemik minimal
sistemik sedang sampai berat
2
1
Clindamisin 1 gr/ 12 jam iv
selama 48-72 jam
Clindamisin 900mg/ 8 jam iv +
Gentamisin 2mg/kg iv lalu 1,5mg/kg/8jam iv selama 48-72 jam
Evaluasi Klinis dan Lab (DL,LED,UL)
Membaik
Memburuk
Ganti Oral sesuai golongan
Terapi Defenitif sesuai kultur
antibiotik sebelumya selama 5 1
Larsen John et al, 2003, Guidelines for diagnosis, treatment and prevention of postoperative infections, Infect Dis
Obstet Gynecol 11:65-70 2
Pola bakteri dan sensitifitas bakteri terhadap antibiotika RSUP Sanglah Periode Juli -Desember 2013
ix
