PEMAKAIAN ANTIBIOTIK RASIONAL
Soewignjo Soemohardjo RUMAH SAKIT BIOMEDIKA MATARAM
PENDAHULUAN
Pada saat saat ini banyak macam antibiotik antibiotik tersedia tersedia di pasaran pasaran . Begitu banyak macamnya macamnya sehingga sehingga kadang-kadang kadang-kadang membingungkan membingungkan bagi bagi dokter yang ingin ingin menggunakannya. menggunakannya. Apalagi dengan adanya ” tekanan promosi ” yang sangat gencar, tidak jarang merangsang pemakaian pemakaian antibiotik antibiotik yang menjurus menjurus ke arah ketidakrasionalan ketidakrasionalan . Walaupun Walaupun diagnosa mikrobiologi mikrobiologik k hanya dapat dilakukan dilakukan pada sebagian sebagian kecil kasus penyakit infeksi, infeksi, tetapi agar kita tetap ada dalam garis pemakaian antibiotik antibiotik yang rasional kita harus harus tetap tetap berfik berfikir ir secara secara mikrob mikrobiol iologik ogik.. Kalau Kalau kita kita menghad menghadapi api suatu suatu penyak penyakit it infeksi dengan berbagai berbagai macam simtomnya simtomnya harus kita kita bayangkan bayangkan kira-kira kira-kira kuman kuman apa yang menyeb menyebabka abkannya nnya gram positi positiff atau atau gram gram negatif, negatif, ataukah anaerob anaerob/dan /dan terhada terhadap p antibiotika yang mana kuman tersebut diperkirakan masih sensitif . Anggapan Anggapan bahwa antibiotik antibiotik yang lebih baru dan lebih mahal mujarab mujarab dari dari antibiotika antibiotika yang sudah lama lama digunakan merupakan merupakan anggapan yang salah . Justru Justru banyak antibiotika antibiotika yang baru menpunyai spesifikasi tertentu sehingga bila tidak dipergunakan sesuai dengan spesifikasinya maka khasiatnya tidak seperti yang diharapkan . PRINSIP DASAR PENGGUNAAN ANTIBIOTIK RASIONAL
-
Tepat indikasi
-
Tepat penderita
-
Tepat pemilihan jenis antibiotika
-
Tepat dosis
-
Efek samping minimal
-
Bila di perlukan : Kombinasi yang tepat
-
Ekonomik
Ada beberapa hal penting mengenai antibiotika yang perlu di ketahui sebelum kita memilih dan menggunakannya yaitu: 1. 2. 3. 4. 5.
Sifat aktifitasnya Spektrum Mekanisme kerja Pola resistensi Efek samping
Di samping itu perlu diperhatikan pengalaman-pengalaman klinik sebelumnya. 1.
Sifat aktifitasnya
Bakteriostatik : menghambat pertumbuhan kuman dengan cara menghambat metabolisme kuman Bakteriosidik : Membunuh kuman misalnya dengan cara merusak dinding sel Untuk infeksi yang berat apalagi kalau keadaan pertahanan tubuh penderita kurang maka sebaiknya dipilih antibiotik yang bersifat bakteriosidik.
baik
1. Pengetahuan tentang sifat aktifitas ini juga penting kalau kita ingin menggabung antibiotika. Pemakaian gabungan antibiotika yang bersifat bakteriostatik bersama antibiotika yang bakteriosidik akan mengurangi khasiat antibiotika bakteriosidik . Hal ini disebabkan karena antibiotika yang bersifat bakteriosidik umumnya khasiatnya baik bila kuman tersebut membelah dengan cepat, sedangkan antibiotik yang bersifat bakteriostatik akan menyebabkan pembelahan kuman yang menurun sehingga akan menghambat khasiat antibiotika yang bersifat bakteriosidik. 2. Spektrum antibiotika
Spektrum sempit : Hanya menghambat atau membunuh kelompok kuman tertentu Spektrum luas : Dapat menghambat baik kuman gram positif maupun gram negatif Pemakaian antibiotika spektrum sempit dilakukan bila jenis kuman yang menyebabkan infeksi sudah diperkirakan atau dipastikan. Sedangkan bila jenis kuman tidak dapat dipastikan maka dipakai antibiotika spektrum luas. 3. Mekanisme kerja antibiotika
1. Antibiotika yang menghambat metabolisme sel kuman Contoh : Sulfonamid
Trimetophrim 1. Antibiotik yang menghambat sintesis dinding sel kuman Contoh : Penicillin Sefalosporin 1. Antibiotik yang mengganggu keutuhan membran sel kuman Contoh : Polimiksin 1. Antibiotik yang menghambat sintesa protein sel kuman Contoh : Aminoglikosid Makrolid Tetrasiklin Kloramfenikol 1. Antibiotik yang menghambat sintesa asam nuleat kuman Contoh : Rifampisin Kuinolon 4. Pola Resistensi
Dalam pemakaian antibiotika perlu diperhatikan pola resistensi kuman setempat, misalnya : Campylobacter jejuni di Indonesia masih sensitif terhadap siprofloksasin tetapi di Thailand banyak resisten terhadap Siprofloksasin karena di sana Siprofloksasin banyak di pakai untuk terapi STD. 5. Efek Samping
Ada 3 macam efek samping yaitu -
reaksi alergi
-
reaksi idiosikratik
-
dan reaksi toksik.
Contoh dari reaksi idiosinkratik adalah pemakaian Primaquin dapat merangsang terjadinya anemia hemolitik berat pada individu-individu tertentu. ( Blackwater fever ) Contoh reaksitoksik adalah gangguan pertumbuhan gigi akibat pemakaian tetrasiklin. PENGELOMPOKAN JENIS ANTIBIOTIKA
Antibiotika dapat dibagi menjadi beberapa kelompok utama yaitu : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Golongan betalaktam Golongan Aminoglikosida Golongan Sulfonamid Golongan Tetrasiklin dan Chloramphenicol Golongan Makrolid Golongan Metronidazol Golongan Rifampisin Golongan Linkosamid Golongan Kuinolon
Kelompok antibiotik yang paling banyak dipakai sehari-hari adalah dari golongan betalaktam dan Aminoglikosida. Berikut akan diuraikan sifat-sifat utama dari masingmasing kelompok : 1. Golongan Betalaktam : Yang termasuk dalam kelompok ini adalah : -
Penicilin
-
Sefalosporin
-
Monobaktam
-
Karbapenem
-
Imipenem
Cara Kerja
: Antibiotika dari golongan ini bekerja pada dinding sel kuman .
Salah satu sifat penting dari golongan betalaktam adalah adanya kemungkinan kepekaan terhadap enzim betalaktamase yang diproduksi oleh kuman-kuman tertentu. Enzim betalaktamase dapat merusak cincin betalaktam pada antibiotik tersebut. Kepekaan terhadap enzim betalaktamase ini berbeda antara jenis-jenis antibiotika. Antibiotik jenis betalaktam tertentu juga dapat menghambat kuman yang memproduksi betalaktamase ( Imipenem, Karbepenem, Meropenem)
1. a.
Penisillin
Ada berbagai jenis penisillin : 1. 1. Penisillin spektrum sempit
: Penicillin G
Benzatin Penicillin Penicillin 2. Penisillin untuk Stafilokokus : Metisilin Kloksasilin Flukloksasilin Kelompok ini stabil terhadap betalaktamase. 1. 3. Penisillin Spektrum Lebar
: Ampisilin
Amoksisilin Kelompok ini peka terhadap betalaktamase, dapat di pakai untuk gram positif gram negatif yang tidak memproduksi betalaktamase. 1. 4. Penisilin Antipseudomonas
: Tikarsilin
Sulbenisilin Carbenisilin Piperasilin 1. 5. Inhibitor betalaktamase Monobaktam Asam Klavulanat Karbepenem Imipenem Meropenem
: Sul baktam
dan
Beberapa sediaan antibiotik merupakan gabungan antara antibiotik betalaktam dengan inhibitor betalaktamase, misalnya : Amoksisilin – Clavulanic acid Ampisilin – Sulbactam Cefoperazon – Sulbactam Ticarsilin – Tazaobactam 1. b.
Sefalosporin :
1. Sefalosporin Generasi pertama : Sefalotin Sefradin Cefazolin Sefalexin Sefadroksil Sefalosporin generasi pertama tidak dapat dipakai untuk kuman gram negatif, Anaerob, dan tidak dapat dipakai untuk Pseudomonas. 1. 2. Sefalosforin Generasi kedua
: Sefamandol
Sefositin Sefuroksin Sefaklor Sefalosforin Generasi kedua lebih tahan terhadap betalaktamase, dibandingkan dengan Generasi pertama. 1. 3. Sefalosforin Generasi ketiga
: Sefotaksim
Seftriakson Sefoperazon Seftasidim Sefalosporin generasi ketiga kebal terhadap betalaktamase .
1. 4. Sefalosporin generasi keempat
: Sefepim injeksi
Sefpiron injeksi Cedifnir oral Cedifnir dibuat khusus untuk kuman stapilococcus aurius. Sefalosporin generasi keempat lebih kebal terhadap betalaktamase dibandingkan dengan sefalosporin generasi ketiga. Tetapi beberapa tahun belakangan ini ditemukan bahwa sefalosporin generasi kedua, ketiga, dan keempat juga dapat dirusak oleh kuman yang menghasilkan betalaktamase dari jenis extended spectrum betalaktamase. II. Aminoglikosid Ototoksik.
-
Streptomisin
-
Gentamisin
-
Tobramisin
-
Netilmisin
-
Amikasin
-
Spektinomisin.
: Golongan Aminoglikosit mempunyai sifat Nefrotoksik dan
Streptomisin
: Untuk infeksi paru dan tuberkulosa
Kanamisin
: Untuk infeksi paru dan gonore
Gentamisin
: Untuk infeksi gram negatif
Tobramisin
: Untuk pseudomonas
Netilmisin
: Ototoksisitas lebih rendah
Amikasin tobramisin dll. Spektinomisin
: Dipergunakan untuk kuman yang resisten terhadap Gentamisin,
: Khusus untuk Gonore.
III. Sulfonamid
:
Pemakainan Sulfonamid sendirian praktis sudah ditinggalkan karena makin banyak kuman yang resisten. Gabungan Sulfamethoxazole dengan trimetoprim ( Cotrimoxazole ) masih banyak dipakai walaupun sudah makin banyak ditinggalkan karena alasan yang sama. Gabungan ini dipakai untuk : -
Infeksi saluran kencing bagian bawah yang ringan .
-
Eksaserbasi bronchitis kronik
-
Deman tifoid ( bukan pilihan pertama karena angka resistensi makin meningkat )
-
Terapi pnemocystis carini ( Pada penderita AIDS ).
IV. Tetrasiklin dan Klorampenikol
Tetrasiklin dan Doksisiklin ( Long acting ) Karena banyak kuman yang kebal terhadap tetrasiklin maka antibiotik ini relatif jarang dipakai kecuali untuk infeksi-infeksi tertentu. Infeksi kuman berikut obat pilihannya adalah tetrasiklin : Vibrio Cholera (sekarang banyak strain vibrio cholera yang resisten terhadap tetrasiklin) -
Ricketsiosis
-
Chlamidia
-
Mycoplasma pnemoniae.
Kloramfenikol dan Thiamphenikol Indikasi pemakaian Kloramfenikol semakin sempit dan kini hanya dianjurkan untuk demam tifoid dan Salmonellosis lainya serta infeksi H. Influenzae misalnya pada Meningitis Purulenta. V. Makrolid :
-
Eritromisin
-
Spiramisin
-
Roksittromisin
-
Klaritromisin
-
Azitromisin ( Long Acting ).
Makrolid adalah antibiotika Bakteriostatik untuk kuman Gram Positif. Golongan Makrolid merangsang lambung terutama eritromisin. Makrolid yang baru tidak merangsang lambung dan lebih poten. Salah satu khasiat penting yang dipunyai klaritomisin adalah kemampuan untuk menghambat pertumbuhan kuman Helicobacter pylori bila digabung dengan antibiotik lain, misalnya Amoksisilin atau Metronidazol. VI. Metronidazol Metronidazol hanya berkhasiat terhadap kuman-kuman anaerob dan tidak untuk kuman lain. Penyerapannya sangat baik sehingga kadar dalam darah sama tingginya walaupun diberikan dalam berbagai macam cara misalnya parenteral, oral maupun dengan Suppositoria. VII. Rifampisin Sebenarnya banyak kuman yang peka terhadap Rifampisin yaitu : -
S. Aureus
-
S. Epidermidis
-
N. Meningitides
-
N. Gonorrhea
-
H. Influenzae
-
Legionella
-
Mycobacterium
Namun karena kekebalan kuman cepat sekali timbul terhadap Rifampsisin maka antibiotika ini hanya dianjurkan untuk M. Leprae dan M. Tuberculosis. Antibiotika ini dapat menimbulkan Hepatitis pada individu -individu yang peka dan dapat menimbulkan kematian. VIII.
-
Linkosamid
Linkomisin
:
-
Klindamisin.
Secara teoritik Klindamisin lebih baik dibandingkan dengan Linkomisin karena efek sampingnya lebih rendah, dan khasiatnya lebih baik. Antibiotik ini dipakai untuk kuman anaerobik misalnya B. fragilis. Antibiotik ini bagus khasiatnya untuk abses paru karena kuman anaerob. Salah satu ciri khas dari antibiotik ini adalah daya tembusnya yang baik ke dalam tulang . Pemakaian Klindamicin harus berhati-hati karena dapat menekan kuman anaerob dalam saluran makanan sehingga dapat menimbulkan enterokolitis Pseudomembran . IX.
Kinolon
:
-
Asam Nalidiksat
-
Asam Pipemidat
Kedua obat di atas merupakan Kinolon generasi pertama. Kedua obat tersebut hanya dapat dipakai sebagai antiseptik untuk infeksi saluran kemih. Kinolon yang lebih baru tersebut dengan Fluorokinolon dan mempunyai khasiat yang lebih kuat dibandingkan Kinolon lama . Contoh : -
Siprofloksasin
-
Norfloksasin
-
Ofloksasin
-
Pefloksasin
-
Levofloksasin
-
Gatifloksasin
Kinolon terutama aktif untuk kuman gram negatif dan kurang baik khasiatnya untuk kuman gram positif. Daya tembus kedalaman tulang baik oleh karena itu baik untuk Osteomyelitis dengan kuman penyebab yang belum diketahui.
Pemakaian Kinolon dalam klinik : -
Infeksi saluran kemih termasuk Prostat
-
Infeksi saluran nafas bagian bawah
-
STD
-
Infeksi jaringan lunak dan tulang
-
Meningitis pada orang dewasa.
PERAN PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGIK DALAM PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA
Peranan pemeriksaan mikrobiologik sangat besar artinya dalam penggunaan antibiotika secara rasional. Sebab dengan adanya pemeriksaan mikrobiologik maka baik jenis kuman maupun pola kerentanan terhadap antibiotika akan diketahui sehingga memudahkan pemilihan antibiotika. Memang hal ini sangat sulit dilakukan di Indonesia karena masih sangat terbatasnya fasilitas laboratorium. Saat ini di Indonesia pemeriksaan mikrobiologik hanya tersedia di Rumah Sakit tipe A dan B, dan harus diakui bahwa motivasi para klinisi untuk menggunakan pemeriksaan mikrobiologik masih sangat rendah . Pada petunjuk pemakain obat rasional yang diterbitkan oleh Departemen Kesehatan , untuk Infeksi tersebut di bawah bila memungkinkan perlu di lakukan pemeriksaan mikrobiologik -
Sepsis
-
Meningitis
-
Peritonitis
-
Salmonelosis
-
Keracunan makanan karena bakteri
-
Mionekrosis
-
ISPA
-
Tuberkulosis
-
STD
-
Kandidiasis
PEMAKAIAN ANTIBIOTIKA EDUCATED GUESS “
BERDASARKAN ”
Dalam keadaan ideal kuman penyebab infeksi dapat diketahui dengan pasti misalnya dari hasil pembiakan, demikian pula pilihan antibiotika dapat dilakukan dengan mudah karena sudah ada hasil tes sensitifitas. Terapi yang didasarkan atas pemeriksaan mikrobiologik disebut terapi definitif. Tetapi dalam keadaan sehari-hari pemeriksaan mikrobiologik tersebut tidak dapat dilaksanakan karena terbatasnya fasilitas, atau tidak mungkin ditunggu hasilnya sehingga kita harus segera memberikan antibiotika. Dalam keadaan ini kita menggunakan prinsip ” EDUCATED GUESS ” dengan mempertimbangkan organ atau sistem yang kena infeksi, kuman penyebab dan kemudian menentukan antibiotika mana yang paling sesuai .
DAFTAR PUSTAKA 1. Ganiswara S.G. ( Ed) : Farmakologi dan terapi . Edisi IV, Bagian Farmakologi Fakultas Kedokteran UI, 1955, Jakarta. 2. Direktorat Jendral Pelayanan Medik Departemen Kesehatan Republik Indonesia: Pedoman Penggunaan Antibiotik Nasional. Edisi 1, 1992, Jakarta. 3. Mandel G. L., Douglas R. G., Bennet J. E., Dolin R. : Principles and Practice Of Infectious Disease : Antimicrobial Therapy 1995 / 1996. Churchill Livingstone, 1995. 4. Tierney L. M., Mc Phee S. J.,Papadakis M. A. : Current Medical Diagnosis and Treatment 35 th Ed. Appleton and Lange, 1996, Stamfod. 5. Chandury A. In vitro activity of Cefpirome A new fourth generation cephalosporin. Indian J. of Medical Microbiology 2003; 21:50-51 6. Tumah H. Fourth-Generation Cephalosporins : In vitro Activity against Nosocomial Gram-Negative Bacili Compared with β-Lactam Antibiotics and Ciprofloxacin. Chemoteraphy 2005;51:80-85 Prof. DR. Dr. Soewignjo Biomedical Bung Karno street Mataram West Nusa Email : Url : http://biomedikamataram.wordpress.com
Soemohardjo,
Sp.PD-KGEH Hospital Num. 143 Tenggara Indonesia
[email protected]