CUPRINS.............................................. CUPRINS........................................................................... .......................................................... ................................. .... INTRODUCERE.............................. INTRODUCERE........................................................... .......................................................... .................................... ....... PARTEA ÎNTÂI- INCURSIUNE TEORETICĂ CAPITOLUL 1.................................................... 1................................................................................. ............................................... .................. NORMALIATE ŞI PATOLOGIE ÎM PERIOADA COPILĂRIEI ŞI ADOLESCENŢEI-CLASIFICAREA ADOLESCENŢEI-CLASIFICARE A TULBURĂRILOR PSIHICE IN PERIOADA COPILĂRIEI SI ADOLESCENŢEI..................................... ADOLESCENŢEI.......................................... ..... CAPITOLUL 2.................................................... 2................................................................................. ............................................... .................. ISTORICUL ADHD........................................... ADHD........................................................................ ................................................ ................... 2.1 Termeni folosiţi................................................. folosiţi.............................................................................. .................................................. ..................... 2.2 Evoluţia conceptului................................... conceptului................................................................ ............................................... .................. 2.3 Critici ale conceptului neuropsihiatric................................... neuropsihiatric.................................................. ............... 2.4 Delimitări conceptuale..................................... conceptuale.................................................................. .................................... ....... CAPITOLUL 3.................................................... 3................................................................................. ............................................... .................. CLASIFICĂRI 3.1. Clasificarea DSM-IV................................................. DSM-IV............................................................................. .................................. ...... 3.1.1 Criterii de diagnostic pentru ADHD............................................. ADHD............................................. 3.1.2. Tipurile ADHD în clasificarea DSM-IV-TR................................ DSM-IV-TR................................ Critica clasificării DSM-IV-TR................................................. DSM-IV-TR.................................................... ... 3.2. Clasificarea ICD-10 (international classification of diseases).................................................. diseases)............................................................................... .......................................................... ................................. 3.3. Comparatie DSM-ICD................................................. DSM-ICD.............................................................................. ................................. 3.4. Alte abordări............................................. abordări.......................................................................... ................................................... ...................... CAPITOLUL 4.................................................... 4................................................................................. ............................................... .................. ETIOPATOGENIE.................................... ETIOPATOGENIE................................................................. ........................................................ ........................... 4.1. Profilele P rofilele neuropsihologice în î n ADHD......................................................... ADHD......................................................... 4.2. Heritabilitatea în ADHD............................................... ADHD............................................................................ ............................. 4.3. Factorii psihosociali……………………………………………………… 4.3.1 Factori familiali…………………………………………………. 4.3.2 Dezavantajele socio-economice........................................ socio-economice.................................................... ............ 4.3.3 Mediul şcolar................................................ şcolar............................................................................. .................................. ..... 2
4.3.4 Grupul........................................ Grupul..................................................................... ..................................................... ........................ CAPITOLUL 5........................................................... 5........................................................... ................................. ................................. ..... EVALUAREA PSIHOLOGICĂ ÎN ADHD..................................... ADHD..................................... 5.1. INTERVIUL CLINIC................................................ CLINIC............................................................................. ................................ ... 5.1.1 Interviul clinic cu părinţii.......................................... părinţii.............................................................. .................... 5.1.2.Interviul cu copilul....................................... copilul.................................................................... ................................... ...... 5.1.3. Interviul cu profesorii şi învăţătorii............ î nvăţătorii......................................... ................................. .... 5.2. EVALUAREA NEUROCOGNITIVĂ....................... NEUROCOGNITIVĂ.................................................... ............................... 5.3. URMĂRIREA ULTERIOARĂ................................ ULTERIOARĂ............................................................. ................................. .... 5.4. PROBLEMATICA SURSELOR DE EVALUARE……………………. EVALUARE……………………. 6.4.1 Rolul părinţilor în evaluarea ADHD........................................... ADHD........................................... 6.4.2 Rolul educatorilor în evaluarea ADHD........................................ ADHD........................................ CAPITOLUL 6.................................................... 6................................................................................. .............................................. ................. ASPECTE CLINICE…………………………………………………………. 6.1 VARIAŢIA COMPORTAMENTALĂ...................... COMPORTAMENTALĂ................................................... ................................ ... 6.2 DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL ADHD CU CÂTEVA DINTRE TULBURĂRILE COMORBIDE.................................. COMORBIDE.................................................... .................. CAPITOLUL 7.................................................... 7................................................................................. ............................................... .................. COMORBIDITATE.............................. COMORBIDITATE.......................................................... ......................................................... ................................ ... 7.1.COMORBIDITATEA 7.1.COMORBIDITATEA PSIHIATRICĂ.................... PSIHIATRICĂ................................................. .................................. ..... 7.1.1.Tulburarea opoziţional-sfidătoare............................. opoziţional-sfidătoare................................................ ................... 7.1.2. Tulburările de comportament............................................ comportament...................................................... .......... 7.1.3. Tulburări de invăţare........................................... invăţare.................................................................... ......................... 7.1.4 Anxietatea........................................... Anxietatea........................................................................ ............................................. ................ 7.1.5 Tulburările afective................................................ afective........................................................................ ........................ 7.1.6.Abuzul de substanţe (alcool sau droguri )....................................................... ).................................................................................... ....................................................... .......................... ....................... 7.1.7. Agresivitatea, tulburările tulburările de personalitate personalitate şi comportamentul comportamentul criminal.......................................... criminal....................................................................... .......................................................... ............................... 7.2 DEFICIENŢE IMPORTANTE ASOCIATE CU ADHD…………….. CAPITOLUL8................................... CAPITOLUL8................................................................ .......................................................... ................................... ...... EFECTUL EXERCITAT DE ADHD ASUPRA VIEŢII UNUI INDIVID, A FAMILIEI SALE ŞI A COMUNITĂŢII................................................. COMUNITĂŢII................................................. CAPITOLUL 9 3
MODEL DE INTERVENŢIE PENTRU PĂRINŢI ŞI PROFESORI ÎN CAZUL ŞCOLARILOR MICI CU ADHD ............................................ PARTEA A DOUA- CERCETARE CAPITOLUL 1 -DEMERSUL INVESTIGATIV.......................................... OBIECTIVELE CERCETĂRII................................................................ 1.1.2. Obiectivele generale........................................................ 1.1.3 Obiective specifice.................................................. 1.2. IPOPTEZELE CERCETĂRII……………………………… 1.2.1 Ipoteze generale……………………………………. 1.2.2 Ipoteze specifice- de lucru.................................... 1.3. VARIABILELE EXPERIMENTALE 1.3.1. Variabile independente.......................................... 1.3.2. Variabilele dependente........................................... 1.3.3. Variabile intermediare............................................ 1.4. DESCRIEREA PROCEDURII.......................................... 1.5 LOTUL DE SUBIECŢII................................................... 1.6. BATERIA DE PROBE PSIHODIAGNOSTICE UTILZATE……….. 1.6.1 Anamneza…………………………. 1.6.2. Interviul clinic semistructurat pentru copii şi adolescenţi........................................................ 1.6.3. Scalele Achenbach............................................. 1.6.4. Proba de memorie REY........................................ 1.6.5. BATERIA EXPERIMENTALĂ PRIVIND NIVELUL DE DEZVOLTARE INTELECTUALĂ A COPIILOR CU VÂRSTE CUPRINSE ÎNTRE 6-10 ANI...................................................................................................... CAPITOLUL 2-PRELUCRAREA ŞI INTERPRETAREA REZULTATELOR................................................... 2.1. PROCEDURA......................................................... 2.2. REZULTATELE OBŢINUTE ŞI INTERPRETAREA PSIHOLOGICĂ A ACESTORA............................................... 2.3. EXPLICITAREA DATELOR OBŢINUTE ÎN URMA ANAMNEZEI............................................................... PARTEA A TREIA- CONCLUZII.................................................. REZUMAT............................................................................... ANEXE.................................................................................... 4
BIBILIOGRAFIE............................................................ INTRODUCERE Un copil sare si ţopaie, lovindu-se de pereţi, transformând sala de clasă sau propria casă într-o arenă. Un altul nu poate citi sau memora tabla înmulţirii sau se rătaceste adeseori pe coridoarele şcolii pentru că incurca stanga cu dreapta. Altul nu poate arunca sau prinde o minge şi se impiedică la tot pasul, fiindu-i greu să navigheze prin spaţiul inconjurător. Apoi mai sunt şi acei copii care au căderi nervoase şi emoţionale deoarece sunt cronic prea stimulaţi sau excitaţi de lumină şi zgomot. Toţi aceşti copii suferă de ADHD. Hiperactivitatea cu deficit de atenţie la copil (ADHD), este cel mai recent termen introdus pentru a defini o tulburare specifică de dezvoltare atât a copiilor cât şi a adulţilor, compusă din deficite în susţinerea atenţiei, controlul impulsului şi reglarea nivelului de activitate a a cerinţelor situaţionale. Această tulburare a cunoscut în ultimul secol etichetări diferite si variate printre care: reacţia hiperkinetică a copilăriei, hiperactivitatea sau sindromul hiperactivităţii copilului, disfuncţia cerebrală minimală şi hiperactivitatea cu deficit de atenţie. Am avut o motivaţie solidă în abordarea acestei teme deosebit de actuale şi controversate în acest moment. Am avut onoarea de a participa la mai multe conferinţe şi congrese internaţioanale şi chiar mondiale, acolo unde această temă a fost printre cele mai dezbătute, cei mai renumiţi psihiatrii încercând să gasească soluţii originale de prevenţie şi tratament al acestui fenomen. Am fost foarte plăcut surprinsă să constat că au fost organizate simpozioane dedicate exclusiv sindromului ADHD. Prin urmare, atunci când a fost construit în România un screening pentru depistarea şi tratarea copiilor cu ADHD am fost dispusă să mă implic şi să acord şi eu un sprijin de specialitate. Am întâmpinat o mare dificultate în traducerea corectă a titulaturii de ADHD , întrucât există multe variante în limba româna, fiecare putând fi argumentată pro şi contra, dar am convenit totuşi să folosesc deja cunoscuta abreviere de ADHD. Ideea de la care am porinit şi care mi s-a părut cea mai interesantă îşi are rădăcinile intr-o observaţie concretă ş anume aceea că cei mai mulţi delicvenţi identificaţi au suferit si suferă încă de sindromul ADHD, şi, depistarea precoce a acestei tulburări poate duce la preîntâmpinarea fenomenului infracţional ulterior. Cele mai evidente dificultăţi întâmpinate de copiii hiperactivi se manifestă în procesul de adaptare la activitatea şcolară, performanţele lor şcolare nefiind la nivelul vârstei şi capacităţilor lor intelectuale. De asemenea, extrem de importante sunt şi comorbidităţile care pot apărea pe parcurs, cele mai uşor observabile fiind tulburările de conduită, tulburările opozante, agresivitatea şi comportamentul antisocial, anxietatea şi chiar depresia. Tocmai de aceea este extrem de necesar sa alcătuim un model de evaluare şi de intervenţie bine structurat pentru a putea preveni efectele asociate cu ADHD, beneficiarii acestui model fiind atât copilul insuşi, cât şi părinţii şi profesorii direct implicaţi. Altă observaţie concretă este aceea că în majoritatea ţărilor europene, copiii cu ADHD sunt incluşi în programe speciale de asistenţă medicală, psihologică şi pedagogică, ce vizează pregătirea lor şi a persoanelor care se ocupă de educaţia lor (părinţi, pediatrii, psihologi, educatori, profesori, etc.), pentru a face faţă cu succes problemelor cu care se confruntă. Costurile anuale pentru ADHD sunt uriaşe în ţările occidentale. În Statele Unite, costurile legate de ADHD în anul 2000 au fost de 31,6 miliarde dolari, deci costul anual per pacient a fost de 649 dolari (Burd, 2003). Totuşi, în România se fac insuficente demersuri pentru diagnosticarea şi tratarea acestei tulburări. Această stare de fapt continuă în ciuda 5
impactului puternic pe care tulburarea îl are atât asupra familiei, căt şi asupra procesului educaţional în ansamblu. Consider că ,,a cunoaşte,, este primul pas în prevenire, iar copilul ,,agitat şi neatent care deranjează orele,, nu este neapărat prost crescut, ci poate avea ADHD, o tulburare neurobiologică cu mari implicaţii psiho-educaţionale şi care poate beneficia cu succes de tratament psihofarmacologic, psihologic şi educaţional. Din nefericire, aşa cum am precizat mai sus, aceşti copii pot evolua către tulburarea de conduită, o afecţiune la limita delicvenţei, de aceea prevenţia şi tratamentul acestei tulburări este de o deosebită importanţă. Astfel, dacă problemele copilului nu sunt observate şi nu se încearcă rezolvarea lor, copilul va avea performanţe şcolare slabe, care nu vor reflecta inteligenţa şi aptitudinile lui reale. Trebuie înţeles că tulburarea are un impact semnificativ asupra vieţii de familie, relaţiilor sociale, sănătăţii mintale, achiziţiilor academice şi puterii de muncă a adultului. La un numar mare de copii cu ADHD apar dificultăţi de învăţare şi relaţionare. De rezolvarea problemelor conectate cu ADHD vor beneficia astfel nu doar copilul hiperactiv, cât şi familia acestuia, precum şi societatea în ansamblul ei. Frecvenţa situaţiilor stresante se va reduce atât acasă cât şi la şcoală, instalându-se o atmosferă mult mai adecvată. Ceea ce am dorit iniţial a fost să pun la dispoziţia părinţilor şi profesorilor sau educatorilor câteva informaţii despre acest comportament atât de frecvent în ultimii ani, mai precis, şapte din zece copii pot întrunii o parte din criterii, fără a avea însă diagnosticul de boală. Scopul acestei lucrări nu este acela de a elimina problemele copilului sau cele apărute în familia acestuia, pentru că un astfel de scop nu poate fi atins. Ceea ce îmi propun este dezvoltarea unor abilităţi părinţilor, copiilor şi profesorilor, astfel încât aceştia să devină capabili să rezolve o parte din problemele cu care se confruntă sau cel puţin să le poată evita dacă este posibil. Este impresionant numărul studiilor din ultimii ani, fapt explicabil prin creşterea numărului de copii diagnosticaţi cu ADHD, prin rezistenţa parţială la tratament, care durează toată viaţa şi care în adolescenţă şi la vârsta adultă se asociază frecvent cu abuzul de substanţe şi tulburările de comportament. Literatura de specialitate s-a imbogăţit deci inevitabil în ultimul timp cu articole despre ADHD şi de aceea am incercat să prezint cele mai actuale date de etiologie şi etiopatie şi anumite rezultate obţinute strict pe populaţia românească despre aceasta boală încă puţin cunoscută şi controversată. In final, ca această lucrare sa fie considerată un ghid practic de intervenţie şi control al tulburării şi să poate fi folosită, aplicabilă şi utilă atăt psihologilor cât şi medicilor, fie ei pediatrii, generalişti sau pedopsihiatrii. În faţa valurilor în creştere de critici la adresa modelului actual al bolii, unele legitime, altele exagerate, lucrarea de faţă încearcă să răspundă la câteva întrebări: Există un set de criterii diagnostice pentru ADHD, unanim recunoscute şi suficient de valide pentru a putea vorbi de un sindrom cu semnificaţie clinică? Care sunt principlale modalităţi psihodiagnostice de evaluare a sindromului ADHD la şcolarul mic? Care sunt cauzele bolii? Sunt părinţii vinovaţi de producerea ei? Evaluează diferit profesorii şi părinţii severitatea simptomelor ADHD? Care este evoluţia bolii şi care sunt consecinţele semnificative ale acesteia? Care este rolul şi impactul tulburărilor comorbide? Care este rolul fiecărei categorii de specialişti implicaţi în identificarea, tratarea şi susţinerea acestor copii cât şi a familiilor acestora? La ce nivel puteam interveni pentru a ajuta copiii cu acest fel de probleme şi care sunt cele mai eficiente modalităţi pe care le putem aplica? •
•
•
• • •
•
6
CAPITOLUL 1
NORMALIATE ŞI PATOLOGIE ÎM PERIOADA COPILĂRIEI ŞI ADOLESCENŢEI CLASIFICAREA TULBURĂRILOR PSIHICE IN PERIOADA COPILĂRIEI SI ADOLESCENŢEI
7
În perioada copilăriei şi adolescenţei, conceptul de normalitate este foarte controversat. Astfel, în perioada dezvoltării structura psihologică trece prin procese dinamice şi evolutive, în care funcţiile şi procesele se maturizează de la o etapă la alta. Există însă posibilitatea ca anumite procese psihologice să nu fie suficeint maturate sau anumite funcţii să nu se desfăşuare în complexitatea lor, precum există şi posibilitatea ca anumite procese şi funcţii să se dezvolte mai rapid în detrimentul altora. Această inegalitate funcţională în dezvoltare face ca la un moment dat să avem un rezultat secvenţial care să nu exprime potenţialul real al proceselor de dezvoltare, ci doar situaţia din acel moment. Se consideră normal un copil care din punct de vedere fizic corespunde criteriilor de integritate anatomică şi funcţională şi care dobândeşte achiziţiile pe parcursul dezvoltării atât a motricităţii, a comportamentelor cât şi a funcţiilor psihice specifice vârstei respective. Normalitatea se defineşte şi redefineşte progresiv în raport cu posibilităţile individului de a achiziţiona competenţe şi a răspunde în mod corespunzător solicitărilor interne şi externe, cu comportamente adaptate şi responsive de-a lungul ciclurilor vieţii. (Piaget, J., Inhelder, B.,1965) Conceptul de normalitate are un caracter procesual în copilărie. Nu putem discuta despre normalitate decât în perspectiva diacronă a evoluţiei persoanei prin evaluarea modalităţilor sale de a se desfăşura în timp. Ceea ce contează este modul şi perioada în care au fost obţinute competenţele biologice, psihologice, sociale şi spirituale. În perioada copilăriei suntem interesaţi de ritmul dezvoltării psiho-motorii şi corporale, ca mai apoi, să ne intereseze ritmul şi perioada achitiţiilor cognitive şi de socializare, alături de achiziţiile moral-valorice şi spirituale ale copilului. In perioada copilăriei normalitatea este strâms legată de de dorinţele părinţilor, de interesele sau proiecţiile acestora în raport cu viitorul copilului.. Astfel, unor părinţi care proiectează viitorul copilului către o carieră intelectuală, interesul copilului pentru aspectele practice ale vieţii şi dezinteresul pentru învăţătură, le poate părea ca o deviere de la ,,normalitatea proiectată” în legătură cu destinul acelui copil. Ne putem întreba ce anume este necesar să se obţină şi să se dezvolte în perioada copilăriei pentru a răspunde criteriilor conceptului de normalitate. Dacă pâna acum exista o viziune care considera normalitatea echivalentă cu obţinerea unor competenţe ,,maximale”, ca performanţă, tendinţa actuală se axează în special pe scăderea vulnerabilităţii şi creşterea rezilienţei copilului în dezvoltare. (Şchiopu, U., Verza, E.,1995). Familia este grupul primar şi în acelaşi timp ,,mediul intim” de dezvoltare de care de cele mai multe ori depinde ,,calitatea” normalităţii şi eventual evoluţia sa către o formă de psihopatologie. Evoluţia ,,normală” este legată de caracteristicile genetice ale părinţilor dar şi de contextul funcţional al familiei, de realaţia dintre părinţi, de ,,normalitatea principiilor educaţionale” şi a seturilor de valori ale familiei. Este suficient să analizăm situaţia copilului hiperkinetic cu deficit de atenţie, care are un potenţial evolutiv psihopatologic dacă întâneşte condiţii de mediu nefavorabile. Un asemenea copil se poate dezvolta în limitele normalităţii atunci când părinţii ştiu cum sa acţioneze precoce pentru a preîntâmpina dezvolatrea nefavorabilă a acestuia. Astfel dacă el va beneficia de suficientă libertate de mişcare, de un program şi de un stil educaţional coerent. Este cel mai probabil ca alunecarea lui spre psihopatologie să nu se producă. (Radu, I., 1974). De fapt ADHD este un bun exemplu şi pentru înţelegerea fenomenului prin care este posibilă păstrarea ,,normalităţii” prin mijloace educaţional-psihologice. O astfel de tulburare poate determina un comportament dezorganizat, impulsiv, opoziţionist, etc. Dacă mediul de dezvoltare, familia, este un mediu permisiv, care nu cere nici un efort de organizare a copilului pe considerentul ,,vârstei prea mici” există toate şanşele ca structurarea psihologică a copilului să întârească deficitul de atenţie şi dezorganizarea în comportament şi de asemena 8
să nu dezvolte procese psihologice necesare conduitei de amânare. Astfel la vârsta pubertăţii copilul poate prezenta dificultăţi şcolare, tulburări comportamentale de tip opoziţionist, izbucniri impulsive cotate de către părinţi la ,,marginea normalităţii”. În schimb, dacă acelaşi copil trăieşte într-un mediu în care părinţii stabilesc reguli clare, îl antrenează de mic să-şi concentreze atenţia sau să adopte conduita de amânare, există posibilitatea ca la vârsta pubertăţii încadrarea comportamentală a copilului să fie în limitele normalului admis. (Domuţă, A., 2002), Analiza tulburărilor psihice ale copilăriei poate fi făcută din două perspective: Perspectiva nozografică, incluzând clasificările sau taxinomia patologiei psihice la copil; Perspectiva evaluatorie, incluzând aspectele: etilogică, prognostcă, epidemiologică, simptomatologică , sindromologică şi metodologică. Consultând principalele surse nozografice considerate de maximă credibilitate şi actualitate în domeniul psihiatriei şi care constituie repere uzuale în diagnosticul psihiatric, atât pentru adulti, cât şi pentru copii, respectiv Clasificarea Internaţională a Tulburărilor Mintale şi de Comportament, ediţia a X-a (ICD-10) şi Manualul Statistic şi Diagnostic al Asociaţiei Americane de Psihiatrie (DSM-II-R şi DSM-IV), utilizate de altfel şi in doua surse bibliografice importante ( Tratatul de Psihiatrie Oxford, ed. a II-a- M.Gelder, D.Gath şi R.Mayou, 1994 şi Psihiatrie Clinică Standardizată şi Codificată, aparţinând lui G.Ionescu, ed. Univers Enciclopedic, 2000), am extras trei clasificări pe care le considerăm relevante. După Tratatul de Psihiatrie Oxford sunt precizate şapte mari grupe de tulburări psihice în copilărie, recunoscute de clinicieni şi susţinute de studii ce folosesc analiza multivariată. De asemenea, sunt folosite şi denumiri alternative: Reacţiile de adaptare Tulburări de dezvoltare globale, pervazive (psihozele copilăriei) Tulburări de dezvoltare specifice Tulburări de conduită (antisociale sau de exteriorizare) Tulburări hiperkinetice cu deficit de atenţie Tulburări emoţionale (nevrotice sau de interiorizare) Tulburări simptomatice După DSM-III-R se clasifică următoarele tulburări psihice ale copilăriei: Retardarea mintală Tulburări de dezvoltare globale Tulburări de dezvoltare specifice: tulburare de limbaj şi vorbire, tulburarea aptitudinilor şcolare, tulburarea aptitudinilor motorii Tulburări de comportament disruptice (în ICD-10 această categorie este codificată sub numele de Tulburări emoţionale şi de comportament cu debut de obicei în copilărie şi adolescenţă) Tulburări de conduită Hiperactivitate cu deficit de atenţie (în ICD-10 este codificată sub denumirea de Tulburare hiperkinetică) Tulburare opziţional-refractară Tulburări anxioase ale copilăriei (codificate in ICD-10 sub denumirea de Tulburări emoţionale, Tulburări mixte de conduită şi emoţionale) Tulburări de alimentaţie •
•
• • • • • • •
• • •
•
• •
• •
•
9
Tulburări de identitate sexuală Ticuri Tulburări de eliminare (codificate in ICD-10 la : Alte tulburări emoţionale şi de comportament, inclusiv tulburările de alimentaţie) Alte tulburări ale copilăriei şi adolescenţei (Mircea, T.,2004) Considerată drept cea mai autorizată sursă bibliografică românească, lucrarea Prof. Dr. George Ionescu citată mai sus, propune pe baza integrării celor mai recente clasificări mondiale, următoarea taxinomie cu referire la domeniul copilăriei, care reflectă opţiunea autorului raliată la ,, efortul comun de introduce în Psihiatria din România, ordinea şi simetria, de a limita în lumea diagnosticului anomia şi anarhia”: Întârziere mintală: Întârziere mintală uşoară Întârziere mintală moderată Întârziere mintală severă Întârziere mintală profundă Alte întârzieri mintale Tulburări ale dezvoltării psihologice: Tulburări specifice ale dezvoltării vorbirii şi limbajului (tulburări specifice ale vorbirii articulate, tulburarea limbajului expresiv, tulburare a limbajului receptiv, afazie asociată cu epilepsie) Tulburări specifice ale dezvoltării abiităţilor şcolare (tulburarea specifică a citirii, tulburarea specifică a scrierii, tulburarea specifică a abilităţilor aritmetice, tulburarea mixtă a abilităţilor şcolare) Tulburări specifice ale dezvoltării funcţiei motorii Tulburări specifice mixte de dezvoltare Tulburări invadante (pervazive) ale dezvoltării (autism infantil, autism atipic, Sindrom Rett, altă tulburare dezintegrativă a copilăriei, tulburare hiperactivă cu întârziere îm dezvoltarea psihică, Sindrom Asperger) Tulburări emoţionale şi comportamentale cu debut în copilărie şi adolescenţă Tulburări hiperkinetice (tulburare a activităţii şi a atenţiei, tulburare hiperkinetică de conduită) Tulburări de conduită (tulburarea de conduită limitată intrafamilial, tulburare de conduită nesocializată, tulburare de conduită socializată, tulburare de tip opoziţie-sfidare) Tulburări mixte ale conduitei şi emoţiei (tulburare de conduită depresivă, alte tulburări mixte ale conduitei si emoţiei) Tulburări emoţionale cu debut specific în copilărie (tulburare a anxietăţii de separare, tulburare anxios-fobică în copilărie, tulburare de anxietate socială) Tulburări ale funcţionării sociale cu debut specific în copilărie şi adolesecenţă (mutism selectiv, tulburare reactivă de ataşament, tulburare de ataşament cu dezinhibiţie) Tulburări ale ticurilor (tulburarea tranzitorie a ticurilor, tulburarea cronică a ticurilor motorii sau vocale, tulburare combinată, vocală şi motorie a ticurilor) Alte tulburări emoţionale şi comportamentale cu debut în copilărie şi adolescenţă (enurezis neorganic, encomprezis neorganic, tulburarea de • • •
•
• • • • •
•
•
• • •
•
•
•
•
•
•
•
10
alimentaţie a copilului mic, pica sugarului şi copilului, tulburare a mişcărilor stereotipe, balbism, vorbire neclară) (Ionescu, G., 1994). Multe din tulburările psihice ale copilăriei nu pot fi clasificate într-o singură categorie codificată, de aceea s-a propus un sistem de evaluare multiaxal care include cinci axe. Utilizarea unei astfel de sheme de evaluare multiaxală poate permite recoltarea tuturor datelor importante şi abordarea categorială, dar şi interconexă a problemelor copilului: Axa I-Sindroame psihiatrice clinice Axa II-Întârzieri specifice în dezvoltare Axa III-Nivel intelectual Axa IV-Condiţii medicale asociate Axa V-Situaţii sociale anormale (Grigoroi-Şerbănescu, M., Christodorescu, D., Canttili, L., Jost, L., Nedelcu , L., 2001), • • • • •
11
CAPITOLUL 2 ISTORICUL ADHD
12
2.1 TERMENI FOLOSIŢI Ceea ce numim noi astăzi ADHD ( Attention Deficit Hiperactivity Disorder ) nu este un concept total nou. Tulburarea a fost identificată în urmă cu mai mulţi ani, având numeroase denumiri şi definiţii. Nici o altă tulburare psihopatologică a copilăriei nu a cunoscut atât de multe denumiri şi reconceptualizări ca tulburarea hiperkinetica (Levy, F., Hay, M, et al., 2005). Termenii hiperchinezie/hiperactivitate se suprapun, fiind aproape sinonimi cu simptomele: exces de activitate, lipsă de odihnă, nervozitate, alergare, căţărare, trăncăneală: Hiperkinetic= etimologia grecească pentru foarte activ (Academia Română, 1988). Supraactiv=etimologia latină (Academia Română, 1988). Hiperactiv este un termen hibrid, care a apărut în anii ’70. Se pare că iniţial a fost folosit de părinţi, apoi şi în DSM. Alţi termeni folosiţi pe perioade scurte de timp au fost: deficit de percepţie, deficit de integrare psihoneurologică, tulburarea impulsului hiperactiv, sindromul copilului hiperactiv, iar în limba română au fost preferate următoarele denumiri: tulburarea de hiperactivitate/deficit de atenţie, tulburarea hiperactivă cu sau fără inatenţie (Iftene, E., 2003). Pentru uşurinţa comunicării am folosit termenul de ,,hiperactivitate’’ pentru a ne referi la simptomele cardinale ale bolii iar când am vorbit despre boală în sine, ca entitate diagnostică, am folosit termeni diagnostici, precum ADHD. Confuziile care există între toţi aceşti termeni s-au accentuat dupa introducerea subtipurilor de ADHD (predominant cu neatenţie, hiperactivitate/ impulsivitate sau combinat). Astfel, un copil diagnosticat cu ADHD de tip predominant cu neatenţie este numit tot hiperkinetic, pe când unul cu tip predominant hiperactivitate/ impulsivitate este numit hiperchinetic-hiperactiv. Wilson citează replica unui părinte al unui copil cu ADHD de tip predominat cu hiperactivitate/ impulsivitate, foarte sugestivă: ,,Deci, dacă spuneţi hipechinezie o singură dată nu vreţi să spuneţi de fapt hiperactivitate, dar dacă spuneţi de două ori, atunci vorbiţi serios’’ (Wilson, M., Marcotte, A.1996)
3.2. EVOLUŢIA CONCEPTULUI
13
ANUL
1902-Still 1941/1947-Strauss 1962-Clements şi Peters 1968-DSM II 1980-DSM III 1987-DSM-III-R
1994-DSM IV
2000-DSM-IV-TR
DENUMIREA Defect Morbid al Controlului Moral (Morbid Defect of Moral Dyscontrol) Sindromul de Deteriorare al Creierului (Minimal Brain Damage Syndrome) Disfuncţie Minimală a Creierului (Minimal Brain Dysfunction-MBD) Tulburare de Reacţie Hiperactivă (Hyperkinetic Resction Disorder-HRD) Tulburare cu Deficit de Atenţie cu sau fără Hiperactivitate (Attention Deficit Disorder with or without Hyperactivity, ADD/H, ADD without Hyperactivity) Tulburare Hiperchinetică cu deficit de atenţie (Attention Deficit Hyperactivity Disorder-ADHD), Tulburare Nediferenţiată cu deficit de atenţie( Undifferentiated Attention Deficit Disorder-UADD) Tulburare Hiperchinetică cu deficit de atenţie (Attention Deficit Hyperactivity Disorder-ADHD), Tipuri de ADHD-ADHD predominat cu neatenţie-ADHD-I, ADHD predominat cu hiperactivitate/ impulsivitate-ADHD-HI, ADHD combinatADHD-C Tulburare Hiperchinetică cu deficit de atenţie (Attention Deficit Hyperactivity Disorder-ADHD), Tipuri de ADHD-ADHD predominat cu neatenţie-ADHD-I, ADHD predominat cu hiperactivitate/ impulsivitate-ADHD-HI, ADHD combinatADHD-C
O retrospectiă istorică a termenilor şi caracteristiilor ADHD ( Barkley, R.A (2000),
3.3. CRITICI ALE CONCEPTULUI NEUROPSIHIATRIC
14
Există autori care susţin că ADHD este o boală postmodernă, produsă de o societate care funcţionează la turaţie maximă, în care copiii sunt bombardaţi permanent cu stimuli şi informaţii şi în care nu pot învăţa să se concentreze, să se joace liber, devenind astfel ,,dependenţi’’ de stimularea continuă. S-a ajuns chair la afirmaţii de genul că ADHD ar fi ,,o mare fraudă’’ pusă la cale de psihiatrii secolului trecut şi de companiile farmaceutice. Printre alţi sceptici se numără şi membrii Bisericii Scientologice, ziarişti, moderatori, unii oficiali ai Agenţiei Americanede de Impunere a Medicamentelor, politicieni, fizicieni dar şi unii psihologi, care consideră ideea de ADHD ca boală drept un ,,mit’’, iar folosirea psihostimulantelor drept o ,,formă de control a minţii’’. Breeding(2001) este de părere că diagnosticarea ADHD reprezintă malpraxis, iar prescrierea medicaţiei violează dreptul la consimţământul informat, prevenind părinţii să fie sceptici şi rezistenţi în faţa unor astfel de practici. În numeroase articole publicate pe site-ul său, Baughman (2005), consideră ADHD ,,cea mai mare fraudă de la medicalizarea nazismului încoace’’. (Baugman, F. 2005), Obiecţiile criticilor ADHD vizează şapte puncte mari: Doctorii si psihologii diagnostichează ADHD în mod pripit şi superficial. Programele şcolare alternative pentru tratarea ADHD sunt ignorate şi neglijate din cauza tratamentului stimulant. ADHD este cauzată de presiunile sociale şi culturale ale secolelor XX şi XXI şi nu este cu adevărat un diagnostic legitim. Tratamentul stimulant are limitări profunde. Stimulantele sunt dăunătoare iar pacienţii abuzează de ele. Unele companii farmaceutice influenţează în mod excesiv grupurile de suport ale părinţilor pentru achiziţionarea unui anumit tip de medicament. (Attention Defficit Disorder Ware House, 1995) De asmenea trebuie menţionat faptul că în Statele Unite, a fost intentat un proces impotriva firmei care comercializează Ritalinul (Novartis), împotriva American Psychiatric Association şi American Psychological Association, în care aceste organizaţii erau acuzate că au contribuit la supradiagnosticarea ADHD pentru a creşte vânzările de Ritalin.( Baugman, F. 2005) Critici serioase ale modelului neuropsihiatric al acestei tulburări provin şi din sfera psihologică. Hunt, R. (1988) prezintă o variantă nuanţată şi argumentată asupra oportunităţii de a califica drept tulburări neurochimice diversele probleme de comportament ale copiilor. Întrebarea cheie adresată de autor medicilor este:,, Înainte de a căuta dezechilibre ale neuromediatorilor din creier, aţi căutat dezechilibre din viaţa de zi cu zi?’’. Autorul consideră că terapia exclusiv medicamentoasă ajută la ,,liniştirea copilulu’’ şi nu poate avea rezultate pe termen lung, deoarece fără abordarea elementelor suferinţei psihologice a copilului, singurul efect al medicamentelor este acela de a avea un copil mai controlabil şi mai comod, dar suferinţa lui va continua să existe. Opiniile de mai sus reprezintă scepticismul în creştere faţă de credinţa că o tulbuare atât de complexă poate fi redusă la o simplă pilulă. Acelaşi autor afirmă că pacienţii săi sunt influenţaţi de două tipuri de forţe: anomalia biologică şi incapacitatea de adaptare socială ce rezultă din aceasta.( Hunt, R. 1988), • •
•
• • •
3. 4. DELIMITĂRI COMCEPTUALE
Stãrile de neliniste patologicã au fost diagnosticate la copii de mai bine de un secol. La adulţi acest diagnostic nu s–a folosit însă înainte de mijlocul anilor ‘70. La mulţi dintre 15
copiii care au supravieţuit pandemiei de encefalită letargicã din anii ‘20 au persistat sechele de hiperactivitate, impulsivitate, agresivitate, incoordonare si retardare mintală. La adulţi sechelele respective au inclus tremor marcat, nelinişte patologică si akatizie. Considerate un fel de „disfuncţie cerebrală minimă“, aceste complexe simptomatologice au făcut legătura cu tabloul clinic al copiilor cu ADHD şi, prin faptul că – la pacienţii respectivi – s-au demonstrat leziuni ale unor zone cerebrale bogate în dopamină, au arătat că leziunile structurale pot să dea naştere la simptome de nelinişte, inatenţie şi distractibilitate, cu perturbări consecutive ale comportamentului La fel ca toate celălalte tulburări nozologice listate, în DSM, şi ADHD-ul impută comentarii privind eticheta de boală, tulburare sau condiţie. ADHD este de fapt o tulburare neurobiologică ce se caracterizează printr-un nivel developmental necorespunzător de neatenţie (concentrare, distractibilitate), hiperactivitate şi impulsivitate, simptome care pot să apară în orice combinaţie la şcoală, acasă şi în alte situaţii sociale (American Psychiatric Assocation, 2003) Faptul că ADHD este o tulbuare reală şi nu o etichetă asociată unor tulburări de comportament este demonstrat atât de validitatea internă cât şi de cea externă a bolii. ADHD corespunde criteriilor de valabilitate a unei boli psihiatrice formulate de Robins, în 1970: corelate clinic, răspuns terapeutic, studii de urmărie şi istoric familial. În literatura actuală există o dezbatere continuă privind modul în care trebuie abordată ADHD: ca o tulburare categorială (în care se face o distincţie clară între copiii ce îndeplinesc criteriile pentru un număr specific de simptome) sau o tulburare dimensională (care vede boala ca pe un continuum). ADHD este una dintre cele mai comune tulburări psihiatrice în copilarie si adolescenţă. Studiile recente au arătat că aceste tulburări pot continua şi în viaţa adultă. ADHD afectează 3-5 % din populaţia şcolară ( Buitelaar, 2000 in Book of abstracs of the 16th World Congress of the International Association of Adolescent Psychiatry and Allied Professions ( IACAPAP, 2004,). O teorie revoluţionară sugerază faptul că ADHD este caracterizată prin existenţa conexionistă a trei dimensiuni: inatenţia, hiperactivitatea şi impulsivitate. Trecând peste conexiunea acestor entităţi, acestă teorie postulează faptul că toate aceste disfuncţiuni pot fi la un moment dat adaptative. Pentru ca un organism viu să se adapteze cu succes la mediu, este necesară o explorare continuuă, trebuie să anticipeze existenţa pericolelor şi o încercare permanentă de a găsi noi alternative şi mijloace de acţiune potrivite. Astfel, din acest punct de vedere, hiperactivitatea este deosebit de utilă. De asemenea acest nivel ridicat de activare poate servi, mai ales în perioada copilăriei la dezvoltaea corespunzătoare a musculaturii. Vigilenţa este necesară pentru a putea monitoriza pericolul şi orice altă ameninţare din exterior. De asemenea, concentrarea excesivă a atenţiei poate duce la dezvoltarea capacităţilor cognitive şi la o proiectare benefică a viitorului, atunci când stimulii sunt minimali. Impulsivitatea se poate defini din perspectiva acestei teorii drept promptitudinea răspunsului la diverse solicitări exterioare, neluând în considerare alte modalităţi de reacţie. Răspunsul poate fi automatic sau reflexiv, depinzând de contextul în care se produce. Impulsivitatea poate constitui un mecanism de protecţie în faţa pericolelor şi ameninţăriloe exterioare.( Barkley, R.A,1998) Astfel, pentru a te putea adapta cu uşurinţă în societatea atât de modernă de azi sunt necesare anumite condiţii esenţiale: Hipervigilenţa-abilitatea de a integra cu rapiditate noi informaţii, în toate sensurile şi direcţiile posibile Rapiditatea reacţiei şi a raspunsului la reacţia celorlalţi •
•
16
Hiperactivitate motorie-capacitatea de a te descurca să ajungi la servici atunci când strada este foarte aglomerata, de a te strecura cu coşul de cumpărături atunci când magazinul este extrem de aglomerat, etc. (Biederman, J., Faraone, S., Lehman, B., et al. 1993), Importanţa acestul model adaptativ al ADHD constă în faptul că explică mult mai bine discrepanţele existente în cercetările din literatura de specialitate şi clarifică într-o oarecare măsură relaţia dintre normal şi patologic.Sindromul în cauză este văzut la acest nivel ca un fenomen normal distribuit în rândul populaţiei de masă Cercetătorii din intreaga lume au făcut corp comun şi de peste 10 ani studiază această tulburare, dovadă fiind numărul record de articole apărute în The Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry.. Alte întâlniri pe aceeaşi temă au fost în 22-23 februarie 2002 la Miami, Florida-U.S.A, unde s-a ţinut un congres şi s-au bazele unui studiu prospectiv şi operaţional pe 2 ani în plan mondial. In Europa el s-a numit ADORE-ADHD Observational Reaserch in Europe şi au participat 10 ţări cu 1500 de copii. La Congresul Mondial de Psihiatrie a Copilului şi Adolescentului şi Profesii Asociate ( IACAPAP ), care a avut loc între 22-26 august la Berlin-Germania, s-a organizat un simpozion satelit cu tema Managementului ADHD, manifestaţie ce s-a bucurat de un real succes. De asemenea, în ultimii ani literatura de specialitate include numeroase publicaţii referitoare la ADHD. Cauzele acestui fenomen sunt multiple. Pe de o parte, recunoaşterea, diagnosticarea şi tratamentul ADHD au devenit mai frecvente. Se apreciază că, în Statele Unite, ADHD afectează cel puţin 5% din copii. Statistic vorbind, în fiecare clasă (de 20 de elevi) există un elev cu ADHD. Majoritatea părinţilor responsabili sunt animaţi de dorinţa de a le asigura copiilor lor toate premizele succesului ulterior, printre care se include şi dezideratul că aceştia să nu rămână în urma colegilor de aceeaşi vârstă. Acest deziderat este preferabil din punct de vedere realist şi este încurajat din punct de vedere societal. ADHD poate să fie o tulburare deosebit de perturbatoare pentru succesul şcolar şi social al copilului. În consecinţă, de cele mai multe ori părinţii se vor alarma, vor solicita ajutor psihologic şi/sau psihiatric şi se va ajunge, probabil, la problema prescrierii unui tratament medicamentos. Nu trebuie neglijat nici rolul sistemului educaţional care, în destule cazuri, nu este suficient de pregătit pentru a recunoaşte adevărata natură a comportamentelor perturbatoare ale copilului şi care sistem – fiind o adevărată „masinã de învăţământ“ – este puternic motivat să caute rezolvări exterioare ale oricăror „factori“ care îi perturbă funcţionarea. (Book of abstracs of the 16 th World Congress of the International Association of Adolescent Psychiatry and Allied Professions ( IACAPAP, 2004). Pe de altă parte, „medicina bazată pe dovezi“ (evidence based medicine), inclusiv psihiatria bazatã pe dovezi, s–a transformat de acum într–un fapt impus de multiple argumente convergente: ştiinţifice, economice, sociale, umanitare, chiar politice. Reconsiderarea ADHD din punctul de vedere al medicinei bazate pe dovezi a generat multe date interesante şi oricum mai exacte şi mai cuantificate decât argumentele pur clinice, empiric–intuitive ale practicienilor cu experienţă. (Tanock, R., 1998), •
17
CAPITOLUL 3 CLASIFICĂRI
3.1.CLASIFICAREA DSM-IV
DSM–III
•
Modificarea denumirii din sindrom hiperchinetic în 18
•
•
•
•
•
DSMIII-R
•
•
•
DSM-IV •
tulburare prin deficit atenţional. Elementul diagnostic central este inatenţia. Se pune un accent mai mare pe impulsivitate. Diagnosticul se poate pune si în absenţa hiperactivitătii. Se include pentru prima datã forma la adult ca entitate oficială La adulţi este necesar ca debutul sã fi avut loc în copilărie Se pune un accent mai mare pe hiperactivitate în comparaţie cu DSM–III. Denumirea este schimbatã cu aceea de tulburare prin deficit atenţional/ hiperactivitate. Simptomele impulsive şi cele hiperactive sunt incluse într–o singurã listă, dar sunt identificate separat. Se face distincţia între clusterul inatenţie si celălalte cluster–uri de simptome.
Evoluţia criteriilor de diagnostic ale ADHD ( American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2004) În DSM-IV-TR, elementul esential-pattern persisitent care consta in Inatenţie, Hiperactivitate şi Impulsivitate. DSM-IV-TR conţine şi categoria de tulburare hiperkinetică cu deficit de atenţie fără altă specificaţie, care este destinată pacienţilor cu tulburări notabile de neatenţie sau hiperactivitate-impulsivitate ce nu satisfac toate criteriile pentru ADHD. Această categorie include: Pacienţi ale căror simptome şi deteriorare satisfac criteriile pentru ADHD, tipul predominat neatent, dar cu debut după vârsta de şapte ani. Pacienţi cu deteriorare semnificativă clinic care prezintă parţial criterii de neatenţie, cu un pattern de comportament marcat de lentoare, reverie şi hiperactivitate( American Academy of Child and Adolescent Psychiatry , 2004) •
•
3.1.1 Criterii de diagnostic pentru ADHD
• •
CRITERIUL A- aceste elemente sunt la indivizi cu nivel comparabil de dezvoltare CRITERIUL B- să se observe înainte de 7 ani ca fiind prezente, chiar dacă diagnosticul este pus dupa această vârstă
19
•
•
CRITERIUL C- o deteriorare din cauza elementelor de mai-sus în cel puţin două situaţii, acasă sau la şcoală CRITERIUL D- proba clară a funcţionalităţii sociale, şcolare sau profesionale din punct de vedere evolutiv
A
fie (1) sau (2) 1)Şase sau mai multe din următoarele simptome de inatenţie au persistat cel putin şase luni într-un grad care este dezadaptativ şi discrepant ăn raport cu nivelul de dezvoltare: INATENŢIA Eşec in a se concentra asupra detaliilor-1a Erori prin neglijenţă în efectuarea sarcinilor-1a Activitate dezordonată si fără plan gândit-1b Nu persistă până la rezolvarea sarcinilor-1b Apar ca şi cum se gândesc în altă parte sau nu aud-1c Trec de la o activitate la alta fără să termine-1c Eşuează în a-şi termina sarcinile-1d Dificultăţi în organizarea sarcinilor-1e Au aversiune faţă de activitate care necesită autoexigenţă sau efort mental, capacitate de organizare şi de concentrare susţinută-1f Dezorganizarea deprinderilor de a lucra, iar obiectele mânuite neglijent si deteriorate1g Uşor de distras de stimuli irelevanţi şi intrerupt frecvent sarcinile în curs de desfăşurare pentru a se ocupa de lucruri banale-1h Uituci în activităţile cotidiene 1i Treceri de la un subiect la altul în conversaţie, până la a-i deranja pe ceilalţi şi nu respectă detalii din regulamentele de joc sau alte activităţi-1j 2) Şase sau mai multe din urmatoarele simptome care au persistat cel puţin şase luni într-un grad care duce la dezadaptare şi în contradicţie cu nivelul de dezvoltare intelectuală. HIPERACTIVITATEA Foit sau răsucit-2a Nu ramane într-un loc atunci când trebuie să o facă-2b Aleargă, se caţăra când este inadecvat-2c Dificultăţi în a se juca sau a se angaja linistit într-o activitate distractivă-2d A fi în continuuă mişcare ca şi cum e împins de un motor-2d A vorbi excesiv de mult-2f Observaţie: se va ţine cont că toate cele spuse mai sus se raportează la vârsta şi la nivelul de dezvoltare intelectuală. Exemplu: copilul activ normal. • • • • • • • • •
•
•
• •
• • • • • •
IMPULSIVITATEA Dificultăţi de amânare a răspunsurilor-răspunde înainte ca intrebarea să fie complet formulată-2h Intrerupe sau deranjează pe alţii-2i Fac pe clovnii-2j •
• •
20
Se angajează în activităţi potenţial periculoase fără a lua in consideraţie consecinţele2k Observaţie: clinicianul trebuie să se informeze asupra comportamentului într-o varietate de situaţii B. unele simptome care au cauzat deterioarea erau prezente inainte de 7 ani C. o anumita deterIorare din cauza simptomelor este prezenta in doua sau mai multe situatii, la scoala , acasa, in societate, etc. D. trebuie sa fie clara proba deteriorarii semnificative clinic in funcţionarea socială, şcolară sau profesională E. simptomele nu survin exclusiv în cursul unei tulburări de dezvoltare, schizofrenie ori altor tulburîri psihotice şi nu sunt explicate de acestea. •
3.1.2. Tipurile ADHD în clasificarea DSM-IV-TR • • • • • • • • • • • • • • • • • •
•
toleranţă scazută la frustrare accese colerice tendinţă la dominare obstrucţionare insistenţă in a-şi satisface cerintele labilitate afectivă demoralizare disforie rejecţia celor egali cu el stimă de sine scazută conflicte cu autoritaţile, şcoală-familie randament şcolar sub nivelul QI eficienţă profesională redusă se asociază cu tulburări de opoziţionism şi conduită se asociază cu tulburări afective-învăţare se asociază cu dificultăţi de comunicare precede boala ticurilor în antecedentele ADHD –expunere la neglijenţă, abuz, instituţionalizare, intoxicatie cu plumb, encefalite, imaturitate si retard mental pattern familial-frecvenţă la rudele de gradul I care au tulburări afective, de personalitate, antisociale ( American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2004).
Deşi multi copiii prezintă atât simptime de neatenţie cât şi de hiperactivitate şi impulsivitate, ,există indivizi la care predomină unul dintre aceste tipuri. Tipul combinat (ADHD-C-DSM IV-TR, ADD/H-DSM-III, AD/HD-DSM-IIR)-criteriul A1 este satisfacător, iar A 2, nu, pentru ultimile şase luni (cel •
21
puţin şase simptome de neatenţie şi cel puţin şase simptome de hiperactivitate/ impulsivitate au persistat cel puţin şase luni). Tipul predominant de neatenţie (ADHD-HI, ADD-DSM-III, UADD-DSMIII-R)- criteriul A1 este statisfăcut iar A 2, nu, pentru ultimile şase luni (cel puţin şase simptome de neatenţie şi cel puţin şase simptome de hiperactivitate/ impulsivitate au persistat cel puţin şase luni). Tipul predominat de hiperactivitate/impulsivitate(ADHD-HI- TIP NOU, specific DSM-IV-TR)-criteriul A 2 este satisfăcut iar A1 nu, pentru ultimile şase luni (cel puţin şase simptome de hiperactivitate/impulsivitate şi cel puţin şase de neatenţie au persistat cel puţin şase luni). Aceste tipuri au fost stabilite în urma analizelor rezultatelor unui studiu american larg privind tulburările disruptive şi ADHD raportat de Frick şi Lahey în 1994, studiu care a confirmat independenţa grupelor de simptome de neatenţie şi hiperactivitate / impulsivitate şi a determinat împărţirea simptomelor din DSM-IV în cele două mari grupe, de neatenţie şi hiperactivitate/ impulsivitate. Aceste grupe de simptome au fost evidenţiate ca fiind independente într-o serie de studii care au folosit atât populaţii clinice, cât şi eşantioane comunitare, pe diferite grupe de vârstă (6-9 ani, 10-12 ani, 13-16 ani). Nu numai studiile americane au evidenţiat existenţa celor doua mari grupe independente de simptome, ci şi studii efectuate în Germania (Baumesiter, J. J., Bird HR., Canino, G., Rubio-Stipec, M., Bravo, M., Algeria, M., 1995). Tipurile diferă între ele pe baza mai multor caracteristici: Tipurile combinat şi predominat cu neatenţie sunt mai frecvente decât cel predominat cu hiperactivitate/ impulsivitate (Chen, J., Milberger, S, Warbourton, S., Tsuang, MT., 1995), Tipul predominat cu hiperactivitate/ impulsivitate este specific copiilor mici, dar prevalenţa lui scade odata cu vârsta (Wilson, M., Marcotte, A.1996). Tipul predominat cu hiperactivitate/ impulsivitate este asociat cu deficienţe globale, pe când cel asociat cu neatenţie, cu deficenţe uşoare ( Barkley, R.A 2000). Tipul predominat ci hiperactivitate/ impulsivitate tinde sa fie predictiv pentru comportamentele delictuale si agresive (Bobinski, 1999), în timp ce tipul predominat cu neatenţie este mai curând predictiv pentru un coeficient de inteligenţă mai scăzut, anomalii cognitive şi întârzieri în dezvoltarea limbajului (Barkley, R.A 2000), Copiii cu tipul predominat cu neatenţie au fost descrişi ca fiind mai retraşi din punct de vedere social, timizi în relaţie cu copiii de aceeaşi vârstă, neglijaţi de către aceştia, visători sau într-un fel de ,,ceaţă mintală’’. (Barkley, 2000). Copiii cu tip combinat au frecvent probleme comportamentale, caracterizate prin opoziţie, sfidare şi agresivitate şi sunt în mod activ antipatici colegilor (Biederman, J., Faraone, S., Lehman, B., et al. 1993), Unii copiii cu ADHD par adormiţi, au în dificultăţi de a iniţia activităţi, sunt moleşiţi şi visează cu ochii deschişi, au un grad variabil de atenţie, fiind descrişi ca aparţinând unui tip cu ,, tempo cognitiv leneş ’’. Deşi comportamentele au fost strâns asociate cu neatenţia, absenţa lor nu a putut prezice absenţa neatenţiei, motiv pentru care acest tip de ADHD nu a fost inclus în criteriile diagnostice ale DSM-IV. (Hunt, 1998). •
•
•
•
•
•
•
•
•
22
3.1.3. Critica clasificării DSM-IV-TR Actualele criterii şi actuala împărţire a ADHD în cele trei subtipuri a ridicat şi numeroase critici, cele mai multe dintre ele având în vedere următoarele aspecte: Pentru stabilirea criteriilor DSM s-au luat în considerare în principal studii realizate asupra copiilor văzuţi în context psihiatric. Mult mai puţine lucruri se cunosc despre folosirea acestora în alte populaţii de copiii. (Baugman, F. 2005), Sistemul DSM-IV-TR nu reuseşte să furnizeze un mecanism pemtru determinarea severităţii unui simptom sau a unui complex de simptome comparativ cu copiii de aceeaţi vârstă şi sex. (Baugman, F. 2005), Caracteristicile fundamentale specificate în DSM-IV rămân subiective şi pot fi interpretate subiectiv de către observatori diferiţi DSM-IV nu ţine cont de diferenţele temepramentale normale între diferiţi indivizi. Un anumit pattern de temperament poate să le creeze dificultăţi părinţilor şi educatorilor, fără să transforme un copil normal într-unul cu probleme (Carrey, 1991). Tipul predominant cu hiperactivitate/ impulsivitate se transformă în tipul combinat, sugerând mai degrabă un stadiu evolutiv decît o entitate distinctă (Barkley, 1998). Criteriile finale din DSM-IV acordă aceeaşi importanţă tuturor simptomelor în diagnosticul de ADHD (Baugman, F. 2005). Power sugerează în 2001 că strategia de a utiliza un număr fix de criterii pentru diagnostic nu este cea mai bună. Abordarea optimă ar trebui să depindă de scopul evaluării, persoana care oferă informaţii, scala folosită pentru evaluare şi de grupul de criterii luate în considerare. DSM-IV stabileşte drept criteriu obligatoriu debutul afectării datorate simptomelor ADHD înainte de vârsta de şapte ani, probabil pentru a evita clasificarea greşită a copiilor drept hiperactivi atunci când de fapt comportamentul hiperactiv este de fapt o reacţie la stresul şcolar. Unele studii (Applegate, 1997) indică existenţa unei diferenţe de circa 2,5 ani între vîrsta la care părinţii observă primul simptom de ADHD şi cea la care apare afectarea datorită acestor simptome.. Green arată în 1991 că doar 33% din părinţi indică aceeaşi vârstă a debutului la evaluarea iniţială şi la un an după aceasta. Deoarece există o mare variabilitate în ceea ce priveşte vârsta la care copiii se confruntă cu astfel de solicitări, unii copii cu ADHD pot să manifeste semne de afectare mai târziu decît alţi copii. Un studiu efectuat de Rohde (2000) a arătat că nu există nici o diferenţă între adolescenţii diagnosticaţi cu ADHD şi cei care îmdeplinesc toate criteriile pentru ADHD cu excepţia celui al vârstei de debut. (Dopfner, M., Schurmann, S., Lemkuhl, G, 2000) Validitatea internă a simptomelor cere ca fiecare simptom să fie mai puternic corelat cu propria lui tulburare decât cu alte tulburări. Studiul efectuat de Burns arată că, în timp ce simptomele de neatenţie au o mare validitate •
•
•
•
•
•
•
•
•
23
•
•
internă, unele din simptomele de hiperactivitate şi impulsivitate au o validitate internă scăzută, corelându-se şi cu neatenţia şi cu tulburarea de opoziţie. (Scotish Intercollegiate Guidelnes Network 2001), Unii autori sugerează că modelul bazat pe trei grupe de simptome-neatenţie, hiperactivitate, impulsivitate) este unul valid (Gomez, 1991, Pillow, 1998, Scholte, 2001). DSM-IV nu specifică modul în care ar trebui combinate rapoartele furnzate de diferiţi informanţi, ştiut fiind faptul că profesorii tind să clasifice copiii mai degrabă în subtipul predominat cu neatenţie, iar părinţii în cel predominat cu hiperactivitate/ impulsivitate, ambele categorii ignorînd subtipul combinat. După combinarea celor rapoarte, copilul este clasificat mai degrabă în subtipul combinat. Lipsa unei abordări standardizate duce astfel la erori de clasificare, ceea ce are implicaţii atât asupra tratamentului , cât şi asupra cercetărilor epidemiologice. (Rowland, 2002).
3.2. CLASIFICAREA ICD-10 (INTERNATIONAL CLASSIFICATION OF DISEASES) Clasificarea ICD-10 introduce ADHD în capitolul: ,,Tulburări de comportament şi tulburări emoţionale care apar de obicei în copilărie şi adolescenţă’’ (codificate la F90-F98) (Organizaţia Mondială a Sănătăţii, 1998). F90-tulburări hiperchinetice-TH F.90.0-perturbarea activităţii şi a atenţiei: alterarea atenţiei, sindromul de hiperactivitate, tulburarea de hiperactivitate. F.90.1-tulburarea hiperchinetică de conduită F.90.8-alte tulburări hiperchinetice F.90.9-tulburarea hiperchinetică fără precizare: Reacţia hiperchinetică a copilăriri şi adolescenţei FAI. Sindrom hiperchinetic FAI. Există şapte grupe de criterii ICD-10, primele trei prezentând descrierea clinică a simptomatologiei. Grupa I este formată din nouă criterii pentru neatenţie, grupa II cuprinde cinci criterii pentru hiperactivitate iar grupa III, patru criterii pentru impulsivitate. Grupa IV: debutul nu este mai tîrziu de şapte ani. Grupa V: criteriile descrise apar în mai multe situaţii, acasă, la şcoală, etc. Grupa VI: simptomele determină o modificare în funcţionarea socială şi ocupaţională Grupa VII: tulburarea nu îmdeplineşte criteriile pentru tulburări pervazive de dezvoltare, episod depresiv sau maniacal, tulburarea anxioasă.( Organizaţia Mondială a Sănătăţii, 1998). • •
• • • • •
•
• • •
•
24
3.3. COMPARATIE DSM-ICD Între cele două clasificări există asemănări şi deosebiri, mulţi autori considerînd că similarităţile sunt mult mai mari decît deosebirile. Ambele clasificări sunt de acord cu vârsta de debut de maxim şapte ani, cu persitenţa simptomelor de cel puţin şase luni şi cu o parte din criteriile de excludere. Cele 18 criterii de diagnostic se suprapun în mare parte. Diferenţele esenţiale survin din modul de încadrare ale acestora. DSM-IV-TR are nouă criterii pentru neatenţie, şase pentru hiperactivitate şi trei pentru impulsivitate şi necesită pentru diagnosticul pozitiv cel puţin şase criterii de neatenţie, fie cel puţin şase pentru hiperactivitate şi impulsivitate. ICD-10 are nouă criterii pentru neatenţie, cinci pentru hiperactivitate, şi patru pentru impulsivitate şi necesită pentru diagnosticul pozitiv cel puţin şase criterii de neatenţie plus cel puţin trei de hiperactivitate plus cel puţin un criteriu de impulsivitate. Este unul din motivele pentru care prevalenţa bolii în studiile autorilor europeni care folosesc criterii ICD este mult mai mică decât prevalenţa din studiile autorilor americani, care folosesc criterii DSM. Pe baza dovezilor existente se consideră că ADHD, aşa cum este definită de DSMIV-TR , care nu este suficient de severă pentru a îndeplinii criteriile TH (definită de ICD10), este frecventă în populaţie, şi, în multe cazuri copiii respectivi nu aunt afectaţi în mod deosebit (Taylor, 1991). TH ar constitui o formă mai severă de ADHD, grupând 20% din copiii cu ADHD, suprapunându-se parţial peste tipul combinat de ADHD. O altă deosebire importantă se referă la formularea generală a diagnosticului. DSMIV-TR recunoaşte toate diagnosticile prezente, cu excepţia schizofreniei şi tulburărilor pervazive de dezvoltare (care sunt criterii de excludere). În schimb, ICD-10 descurajează diagnosticile multiple. În prezenţa tulburărilor afective sau anxioase nu se recomandă diagnosticul de TH. Singura excepţie este atunci când TH coexistă cu tulburarea de conduită, codificate împreună la F.90-1. Această categorie pare a fi menită sa contracareze tendinţa clinicienilor europeni de a prefera diagnosticul de tulburare de conduită decât celui de TH, atunci când sunt prezente ambele entităţi. Există studii care sugerează că asocierea ADHD cu tulburarea de conduită depăşeşte cadrul unei simple comorbidităţi şi propun cunoaşterea entităţii nozologice ICD-10 de tulburare hiperkinetică antisocială. (Enache, N. 2005).
3.4. ALTE ABORDĂRI George Ionescu vorbeşte despre Tulburarea hiperactivă în dezvoltarea psihică, şi o include în cadrul Tulburărilor invadante (pervazive) ale dezvoltării, alături de autismul infantil, autismul atipic, sindromul Rett şi sindromul Asperger. Această tulburare are o validitate nosologică incertă şi îşi bazează existenţa pe triada simptomatică alcătuită din: deficienţă mintală severă (QI sub 50), hiperactivitate marcată şi inadecvată, cu stereotipii 25
motorii şi hipoprosexie. De asemenea George Ionescu include Tulburările hiperkinetice în cadrul Tulburărilor emoţionale şi comportamentale cu debut în copilărie şi adolescenţă. Din aceeaşi categorie mai fac parte, în concepţia autorului, următoarele tulburări: tulburările de conduită, tulburările mixte ale conduitei şi emoţiei, tulburări emoţionale cu debut specific în copilărie, tulburări ale funcţionării sociale cu debut specific în copilărie şi adolescenţă, tulburări ale ticurilor şi alte tulburări comportamentale şi emoţionale cu debut în copilărie şi adolescenţă. (Ionescu, G., 1994). Astfel tulburările hiperkinetzice se subdivid în două categării: Tulburări prin deficit de atenţie şi Tulburări de conduită nesocializată. Tulburările hiperkinetice prin deficit de atenţie se definesc ca fiind un ansamblu de tulburări emoţional-comportamentale cu debut precoce şi evoluţie îndelungată, ilustrate clinic prin: activitate multiplă şi dezordonată (polipragmazie) manifestată prin tendinţa de a trece la o activitate la alta, fără a finaliza ceea ce a iniţiat; implicare excesivă în activităţi, uneori riscante, cu ignorarea pericolelor; hipoprosexie sau aprosexie; nerăbdare, irascibilitate, impulsivitate; dezinhibiţie socială, instabilitate relaţională; ignorarea regulilor, înţelegerilor, ordinelor; intruzivitate, cu nepermisă familiaritate; (Ionescu, G., 1994). Clasificarea franceză a tulburărilor mintale la copil şi adolescent include tulburările hiperchinetice în capitoulul consacrat tulburărilor de conduită şi de comportament, alături de tulburările de conduită alimentară, tulburările legate de consumul de droguri sau de alcool, tulburările de angoasă de separare, tulburările de identitate şi de conduită sexuală şi fobiile şcolare. Clinicienii din Europa de Nord continuă să pună accentul pe întârzierile în dezvoltarea motorie. Astfel există un diagnostic de tulburare a atenţiei, a controlului motor şi a percepţiei. DAMP (Disorder of attention, motor control and perception), care se referă la apariţia concomitentă a acestor deficite. DAMP se suprapune fără a fi identică cu ADHD sau TH, dintre copiii cu ADHD aproximativ jumătate îndeplinând condiţiile pentru DAMP, iar dintre cei cu TH, aproape toţi. DAMP şi ADHD delimitează un subset de copii cu rezultate şcolare mai proaste şi cu disfuncţionalităţi mai mari în clasă. (Domuţă, A., 2002), Structura claselor latente este un concept care introduce o nouă nozologie ADHD bazată pe cele 18 simptome din DSM-IV-TR. Se introduc astfel opt subtipuri de ADHD, omogene din puct de vedere fenotipic, alcătuite din indivizi grupaţi în mod natural pe baza unor regularutăţi probabilistice, fără să se ţină cont de numărul total de simptome sau de gradul de afectare. Studiile au folosit loturi mari de gemeni, monozigoţi şi dizigoţi, de ambele sexe, din Statele Unite şi Australia şi au relevat existenţa a opt clase de ADHD în populaţia generală: Oligosimptomatică –corespunde majorităţii populaţiei- 60% Cu neatenţie uşoară- 10% Cu neatenţie/ impulsivitate- 10% Cu pălăvrăgeală / impulsivitate-10% Cu neatenţie severă- 2-3% O clasă unică pentru fiecare stadiu- 2-3% Aceste clase se suprapun doar parţial peste tipurile DSM-IV-TR. Clasificarea statistică a categoriilor latente ADHD nu dovedeşte însă nici existenţa biologică şi nici relevanţa clinică. Mai mult, folosind date furnizate de adolescenţi, această structură în opt •
• • • • • •
• • • • • •
26
clase nu se mai regăseşte. Alte studii au furnizat însă validitatea externă a acestei clasificări. Todd, în 2001, a descoperit asocierea dintre receptorul dopaminergic DRD4 cu exonul 3 repetitiv şi clasa latentă cu pălăvrăgeală/ impulsivitate, precum şi faptul că influenţa genetică pentru concordanţa subtipurilor printre fraţi este mai specifică pentru membrii claselor latente decât pentru subtipurile DSM-IV-TR. (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 2004),
27
CAPITOLUL 4 ETIOPATOGENIE
5.1. PROFILELE NEUROPSIHOLOGICE ÎN ADHD Din punct de vedere etiologic, ADHD este o tulburare neuropsihiatrică extrem de heterogenă, existând o bază genetică în aproximativ 80% din cazuri, ce implică numeroase gene, în restul de 20% fiind vorba de leziuni cerebrale dobândite prin acţiunea diverşilor factori de mediu.Unii indivizi pot avea atât baze genetice cât şi leziuni dobândite, deşi nu se cunoaşte clar modul în care aceste influenţe interacţionează pentru a cauza ADHD. De
28
asemenea, nu par să existe diferenţe între profilul simptomatologic al ADHD cu baze genetice şi cel ADHD dobândit. (Levy, F., Hay, M, et al., 2005). Există mai multe mecanisme neuropsihilogice candidate în ADHD: deficitele funcţiilor inhibitorii prefronatele, disfuncţia memoriei de lucru şi a atenţiei selective, deficitul motor sau de timing, deficienţa statusului energetic sau trăsăturile particulare de personalitate. Barkley postulează un deficit primar al răspunsurilor inhibitorii care afectează toate funcţiile executive, ducând în ultimă instanţă la o inteligenţă socială scăzută.( Barkley, R.A, 2000). Un studiu efectuat de Tanock, R., (1998) sugerează că doar neatenţia este asociată cu afectări neuropsihologice semnificative deoarece simptomatologie de neatenţie este mai mult legată de aspecte cognitive şi are un mai mare grad de heritabilitate. Alţi autori consideră că deficitul primar în ADHD ar putea fi reprezentat de defcite ale memoriei de lucru. Dificultăţile în selectarea răspunsurilor, echilibrul precar şi variabilitatea timingului sugerează un posibil deficit cerebelos în ADHD. Ipoteza dereglării cognitiv energetice susţine că defictele ADHD se datorează unei alocări energetice suboptimale, care conduce la disfuncţie fie la nivelul unei componente energetice specifice la stadiul motor al procesării, fie la un nivel superior al managementului executiv. Rata cardiacă crescută la copiii cu ADHD după recompense şi studiile EEG în starea de veghe constitue o dovadă importantă. (Domuţă, A., 2002) Vom prezenta cele mai recente cercetări şi ipoteze privind implicarea unor structuri cerebrale în apariţia ADHD: ADHD reprezintă o tulburare a mecanismelor de autoreglare, ceea ce implică o disfuncţie a sistemelor frontale subcorticale, bogate în noradrenalină şi dopamină. ADHD se asociează cu un pattern atipic de dezvoltare cerebrală, care apare precoce în copilărie (Castellanos, 2002). Lobul frontal este mai mic la copiii cu ADHD, porţiunile inferioare ale cortexului prefrontal dorsal şi temporal anterior bilateral fiind mult mai reduse la acesti copii. Diferitele regiuni lae ganglionilor bazali, în special nucleul caudal, sunt mai mic la copiii cu ADHD comparativ cu subiecţii de control. Copiii cu ADHD au iniţial un nucleu caudal mai mic şi de aceea acesta scade şi la ei în dimensiuni, diferenţa faţă de copiii nirmali devine mai puţin evidentă cu înaintarea în vârstă. La unii copii, caudatul drept este mai mic decât cel stâng (Petterson, 1993). Structurile emisferei drepte sunt mai afectate decât cele ale emisferei stângi, dat fiind rolul important pe care emisfera dreaptă îl joacă în reglarea atenţiei. (Jernigan, 1991). Nigg (2004) a emis iopeza unei relaţii între ADHD şi domeniile legate de temperament, subliniind rolul controlului şi reglării susţinute, al abordării negative şi al mâniei în ADHD SECVENŢA PERIAODA DEVELOPMENTALĂ PREZENTAREA TIPUL ADHD CHEIE A ŞI PRECURSORII CLINICĂ DEZVOLTĂRII TEMPERAMENTALI PRESUPUŞI Control reglator slab la Funcţii executive 1-2 ani, scădere alterate, deficite •
•
•
•
29
ADHD-C posibilă secundară
cu Copil mic, preşcolar CD
secundară a bilităţii de atrece peset afectele negative, socializare disfuncţională
uşoare ale reglării afective, în unele cazuri CD sau ODD secundare Profil ADHD-C cu Abordare pozitivă neuropsihologic comorbiditate Copil mic extremă, la 6-18 luni, cu normal, minimă sau fără socializare permisvă comorbiditate comorbiditate minimă sau absentă, gradient de întârziere al recompensei alterat Abordare negativă Deficite uşoare ale ADHD-C cu CD extremă la 6-18 luni, funcţieiexecutive, primară sauCopil mic dezvoltarea tardivă a ostilitate importantă, socializată reglării stărilor reglare slabă a disruptive, cu deficite afectelor, se dezvoltă executive secundare ODD şi apoi CD Stare de alertă Anxietate scăzută scăzută, alură ADHD-C cu CD Copil mic, preşcolar extremă (retragere, ventriculară scăzută, primară slab alterează consolidarea probleme de conduită socializată ulterioară a reglării) şi agresivitate, risc pentru psihopatie ulterioară Control reglator slab la Deficite executive. ADHD-C cu Copil mic, preşcolar 1-2 ani, cu ostilitate Cu anxietate anxietate scăzută dar cu retragere importantă sau negativă (anxietate) tulburare de anxietate Inatenţie la CPT, dar Reglare cognitivă sarcini executive ADHD-I Copil mic afectată în relaţie cu bune, anxietate anxietate crescută, crescută, poate gânduri intruzive ,,impulsivitate anxiosă’’, alertă crescută (Căi etiologice speculative pentru ADHD dintr-o perspectivă temperamentală Nigg, 2004) 5. 2. HERITABILITATEA ÎN ADHD ADHD este o tulburare înalt heritabilă, în jur de 60-80%, dar poate fi şi dobândită, iar unii indivizi pot avea o combinaţie de ADHD moştenită şi dobândită. In acest moment nu se pot diferenţia cele două tipuri nici din punct de vedere clinic şi nici terapeutic, deoarece au acelaşi aspect clinic şi răspund la fel la tratament. 23-33% dintre părinţii bilogici ai copiilor cu ADHD sunt afectaţi ei insuşi de această boală, iar părinţii cu ADHD au peste 50% şanse să aibă un copil cu ADHD. Şansa ca un părinte care are deja un copil cu ADHD să mai aibă
30
încă unul cu aceeaşi tulburare este de aproximativ 33%. Astfel, într-un studiu realizat în 1997, Mendelson şi colaboratorii au constatat că 255 dintre taţii copiilor hiperactivi luaţi în studiu erau alcoolici şi un procent similar au avut o copilărie încărcată de dificultăţi de învăţare. Într-un studiu similar realizat de Stewart, s-a constatat că, din 37 de copii hiperactivi, jumătate aveau o rudă de gradul I sau II ce prezenta fie o tulburare psihiatrică serioasă, fie dificultăţi la locul de muncă sau cu impact medico legal. În 1975, studiind incidenţa factorilor genetici asupra hiperactivităţii cu deficit de atenţie, Cantwell a constatat că 505 dintre părinţii copiilor hiperactivi îndeplineau criteriile clinice pentru diagnosticul unei tulburări psihice. Aceste tulburări erau mai des alcoolism şi sociopatie la taţi şi isterie la ambii părinţi. În plus, 16% dintre taţii copiilor hiperactivi, suferiseră şi ei de ADHD în copilărie. În 1973, Willerman a încercat să demonstreze, printr-un studiu pe perechi de gemeni monozigoţi şi dizigoţi, că există o componentă genetică importantă care determină nivelele de activitate. Concordanţa la gemenii monozigoţi este de pâna la 92% iar la cei dizigoţi de 33%. ( Grigoroi-Şerbănescu, M., Christodorescu, D., Canttili, L., Jost, L., Nedelcu , L., 2001), De asemenea a fost cercetat rolul factorilor genetici în ADHD, folosind un lot de 54 de familii ale copiilor cu ADHD. S-a depistat o prevalenţă a ADHD in rândul rudelor de gradul unul, doi şi trei de 29,63%, 3,25% respectiv 4,42%. De asemenea au fost depistate tulburări comorbide în cazul rudelor, în special tulburări de învăţare şi de comportament în copilărie respectiv tulburări de personalitate, joc de noroc patologic şi dependenţă de alcool la maturitate. Rudele de gradul întâi de sex masculin au fost mai afectaţi. Nu s-a înregistrat nici o diferenţă semnificativă raportată la subtipurile de ADHD. Valoarea statistică a heritabilităţii a fost de 82,47%, fapt ce sugerează că factorul genetic joacă un rol foarte important în apariţia ADHD. (Chen, J., Milberger, S, Warbourton, S., Tsuang, MT., 1995)
5.3. FACTORII PSIHOSOCIALI Barkley, R.A (2000) a evaluat un potential maladaptativ bio-psiho-social ca : Mediul de viaţă patogen timpuriu ( traume, neglijare, abuz ), certurile maritale, nivelul social scăzut, familii numeroase, familii cu un singur părinte şi abandonul familiei de către tată, tulburări psihice parentale, vârsta mică la naştere a mamei. •
Disfuncţionalităţile in procesul de invăţământ a-plasamentul in şcoli speciale b-repetent de nenumarate ori c-invăţământ cu sprijun Autorul considera ADHD un conglomerat maladaptativ ce se exprimă în exces ca să supravieţuiască condiţiilor vitrege şi suprimat când nu este necesar să caute , să experimenteze , oferindu-i-se lucruri gata făcute. Atenţia este necesară pentru monitorizarea pericolelor.Este folosită pentru procesul de cunoaştere şi e necesară pentru planificarea viitorului, când stimuli sunt minimali. Inatenţia duce la diminuarea tuturor acestor procese. •
31
5.3.1 Factorii familiali ADHD este comun la copii proveniţi din familii instabile, dezorganizate, cu relaţii intrafamiliale precare, la copii respinşi de propria familie, la copii instituţionalizaţi. Factorii nocivi la nivelul familiei sunt: Alcoolismul unui părinte Lipsa comunicării în familie, dificultatea părinţilor de a stabili o relaţie cu copilul Personalitatea antisocială a unui părinte Infracţionalitatea în familie Neglijarea copilului Copilul abuzat Greşelile educaţionale Greşelile educaţionale sunt reprezentate de: Divergenţele metodelor educative aplicate de părinţi, situaţie în care copilul este complet derutat şi nu mai ştie ce trebuie să facă Atitudinea hiperprotectoare a părinţilor care la un moment dat îl irită pe copil şi care împiedică maturizarea lui. Copilul hiperprotejat este de cele mai multe ori anxios. Hiperprotecţia în copilărie generează lipsa de eficienţă şi competivitate socială şi diverse tulburări emoţionale Atitudinea indiferentă a părinţilor mereu ocupaţi sau plecaţi de acasă, care nu au suficient timp sau care nu vor sa-i acorde suficientă atenţie copilului, astfel încât acesta nu are reguli pe care să le respecte Indulgenţa excesiva: aceşti părinţi nu reuşesc să controleze adecvat activitatea copilului. Ei acceptă şi se supun total cerinţelor lui. Aceşti copii nu respectă interdicţia şi prezintă crize de mânie la cele mai mici frustrări. Atitudinea mult prea indulgentă a părinţilor favorizează negativismul şi agresivitatea. Atitudinea hiperautoritară cu impunrea unei discipline severe şi strice duce de obicei la creşterea agresivităţii şi a ostilităţii copilului rezultând tensiuni şi conflicte intrafamiliale • •
• • • • •
•
•
•
•
•
5.3.2 Dezavantajele socio-economice ADHD apare mai frecvent în familiile cu mulţi copii şi cu posibilităţi materiale reduse. Familia nu poate asigura în totalitate socializarea corespunzătoare a copilului. De aceea este foarte importantă interacţinea cu mediul mai larg al rudelor, al vecinilor, prietenilor, colegilor, etc. 32
5.3.3 Mediul şcolar Mediul şcolar în care copilul îşi petrece o mare parte a timpului, cu multiple forme de relaţionare (elev-profesor, elev-elev, grup-grup), are un rol extrem de important. Dintre aceste relaţii, unele sunt benefice pentru dezvolarea normală a copilului, altele îl expun unor tentaţii şi clişee comportamentale.
5.3.4 Grupul Grupul din care face parte copilul şi în cadrul căruia îşi petrece timpul liber şi îşi deşfăşuară anumite activităţi, grup care este mai mult sau mai puţin controlat de părinţi, inflenţează mult comportamentul copilului.
33
CAPITOLUL 5 EVALUAREA PSIHOLOGICĂ ÎN ADHD
ADHD este o tulburare neuropsihiatrică relativ frecventă, pentru care nu există încă un ,, standard de aur’’ sau un test de laborator care să confirme diagnosticul. Este indicată astfel o abordare multimodală de evaluare şi diagnostic care include interviul cu părinţii, observaţiile profesorilor şi observaţia clinică directă, evaluarea psihologică şi probele de laborator. Este importantă folosirea a cel puţin trei surse de informare (părinţi, copil, profesori). A patra sursă poate fi reprezentată de foile anterioare de abservaţie sau alte documente medicale, precum şi documentele şcolare ale copilului. Cea mai impresionantă inovaţie în domeniul măsurarii ADHD este radarul Doppler. Fiecare mişcare a corpului produce o anumită frecvenţă ce este reflectată de acest radar. Acestă frecvenţă este astfel înregistrată si transformată prin intermediul unui circuit electric într-un semnal care indică 34
apariţia mişcării. Radarul Doppler este o metoda ieftină şi foarte uşor de aplicat pentru măsurarea activităţii motorii globale fără interferenţele comportamentale specifice. Activitatea globală este calculată prin însumarea tuturor mişcărilor fiecărui muşchi al corpului. Alături de alte metode de investigaţie, această probă poate ajuta foarte mult la stabilirea unui diagnostic corect. (Book of abstracs of the 16 th World Congress of the International Association of Adolescent Psychiatry and Allied Professions, 2004) Testele psihologice sunt a cincea sursă de informaţie. (Domuţă, A., 2002). Barkley R. A., (2000) propune trei obiective principale în evaluarea ADHD: Identificarea prezenţei ADHD şi excluderea altor posibile diagnostice. Dezvoltarea unor surse viitoare de intervenţie. Stabilirea existenţei unei eventuale tulburări comorbide. • • • •
American Academy of Pediatrics (AAP) propune un algoritm clinic în evaluarea ADHD: La un copil de 6-12 ani care se prezintă cu neatenţie, hiperactivitate şi impulsivitate, rezultate şcolare slabe sau probleme de comportament, ar trebui iniţiată procedura de evaluare pentru ADHD. Pentru a pune diagnosticul, trebuie să fie îndeplinite criteriile DSM-IV pentru ADHD. Evaluarea presupune informaţii obţinute direct de la profesor privind simptomatologia ADHD, vârsta instalării, gradul de afectare funcţională , durata simptomelor şi tulburările asociate. Evaluarea presupune informaţii obţinute direct de la aparţinători privind simptomatologia ADHD, vârsta instalării, gradul de afectare funcţională , durata simptomelor şi tulburările asociate. Evaluarea pentru ADHD trebuie să includă şi evaluarea pentru posibilele afecţiuni comorbide. Alte teste diagnostice nu sunt indicate de rutină pentru stabilirea diagnosticului de ADHD, dar pot fi folosite pentru evaluarea unor posibile tulburări comorbide. •
•
•
•
•
•
6.1. INTERVIUL CLINIC Este prima etapă şi cea mai importantă etapă a diagnosticului. Poate fi structurat sau nestructurat, fiind intervievaţi copilul, părintele şi profesorii sau învăţătorii.
6.1.1 Interviul clinic cu părinţii
35
Este cel ce oferă de obicei cele mai multe din datele necesare diagnosticului. În general, se consideră că părinţii reprezintă surse corecte de informaţie asupra comportamentului copilului. Părinţii mai tineri raportează mai uşor simptomele de ADHD şi există posibilitatea ca informaţiile oferite de părinţi să fie influenţate de faptul că ADHD este o tulburare din ce în ce mai mediatizată, iar simptomele sale din ce în ce mai cunoscute publicului larg. Totuşi, bolile materne cum ar fi depresia precum şi conflictele maritale pot influenţa relatările mamelor asupra comportamentului copilului. Din interviul cu părinţii se obţin informaţii despre: Istoricul bolii. Antecedente fiziologice, istoricul sarcinii şi naşterii. Dezvoltarea psihomotorie (limbaj, ataşament, temperament precoce) Condiţiile de viaţă ale copilului, caracteristicile familiei din care face parte şi mai ales ale microclimatului în care trăieşte copilul. Antecedente personale patologice (epilepsie, ticuri, la adolescenţi-psihoze). Administrarea de medicamente care ar putea interfera negativ cu medicaţia prescrisă pentru ADHD; existenţa unei patologii medicale, boli arteriale, traumatisme cerebrale, boli cardiace, etc. Antecedente heredo-colaterale şi prezenta oricărui tip de tulburare psihiatrică. Istoricul social al copilului: interacţiunile familiale, probleme legale, performanţe şcolare, disfuncţii familiale şi abilităţi sociale. ( Goldberg, J. R., 2001) • • • •
• •
• •
6.1.2. Interviul cu copilul Trebuie să se concentreze asupra percepţiilor copilului faţă de problemele sale şi asupra atitudinii faţă de tratament. Copiii nu pot fi obiectivi când relatează problemele de externalizare dar pot fi mai obiectivi decât părinţii lor în ceea ce priveşte simptomele de internalizare cum ar fi anxietatea şi depresia, importante pentru diagnosticul tulburărilor comorbide. Din acest interviul se obţin informaţii despre: viaţa extraşcolară şi activităţile din timpul liber performanţa la şcoală sau la locul de muncă la adolescenţi (promptitudine , randament, seriozitate, modul de executare al sarcinilor). Descrierea comportamentului la şcoală sau la locul de muncă (Goldberg, D., 1997). • •
•
6.1.3. Interviul cu profesorii şi învăţătorii Profesorii pot oferi date importante despre copilul cu ADHD dat fiind contactul lor extensiv cu copiii într-o varietate de ocazii formale sau mai puţin formale şi cunoştinţele lor despre comportamentul şi abilităţile normale pe grupe de vârstă. În plus, informaţiile pe care le au părinţii cu privire la comportamentul copiilor la şcoală variază de la foarte bune, acolo unde profesorii oferă feed-backuri frecvente, pâna la cvasi-inexistente dacă şcoala este 36
supraaglomerată iar profesorul este copleşit de numărul de copii şi nu prea mai are timp de şedinţe cu părinţii. Din interviul cu profesorii se obţin informaţii despre: Comportamentul copilului în clasă. Modul în care învaţă şi asimilează informaţiile copilul. Capacităţile cognitive ale copilului. Performanţele şcolare. Intervenţiile în clasă. Gradul de afectare funcţională (Goldberg, D., 1997). • • • • • •
6.2. EVALUAREA NEUROCOGNITIVĂ Cele mai recente cercetări s-au concentrat asupra defcitului in funcţionarea executivă, considerat a fi iergularitatea cognitvă cea mai importantă în ADHD. Funcţionalitatea executivă este definită ca fiid capacitatea de a activa un unumit set de abilităţi rezolutive pentru atingerea unui scop apropiat. Acest set rezolutiv constă în : Posibilitatea de a da un raspuns înt-un timp adecvat; Dezvoltarea unui plan strategic şi secvenţionarea optima a acţiunilor; Reprezentarea mentala a sarcinii şi stocarea infromaţiilor stimulilor semnificativi în memorie; In urma studiului, viteza de reacţie a fost considerată ca având puterea discriminativă cea mai mare între copiii cu ADHD şi lotul de control. De asemenea, fluctuaţia atenţiei în timpul sarcinilor perfrmanţiale a diferenţiat între copiii cu ADHD cu lung istoric familial al tulburării şi acei copii proveniţi din familii perfect sănătoase. Inhibiţia răspunsului este unul dintre cele mai studiate aspecte în ADHD, pentru că aceşti copii dezvoltă acest tip de răspuns datorită impulsivităţii lor la toate nivelurile comportamentale. 50% dintre copiii cu ADHD au probleme în ce priveşte coordonarea vizuomotorie, acesta fiind corelată cu funcţionarea proceselor cognitiv-executive, analiza perceptuală şi cu senzitivitatea la feedback. Dempster, F., în urma unei cercetări realizate pe gemeni, a constatat în anul 2000 că problemele în ce priveşte viteza de reacţie au o latură innăscută şi că inhibiţia răspunsului şi alte disfuncţionalităţi în funcţionarea executivă sunt ,,markerii bilogici,, ai ADHD. Acelaşi autor a demonstrat că, de cele mai multe ori, cortexul prefrontal care este responsabil de funcţionalitatea executivă, este activat mai mult în sarcinile inedite şi originale decât pe parcursul celor repetitive şi automatizate. (Dempster, F., 1995) • • •
37
Castellanos şi Tannock au ajuns la concluzia, în urma unei ample cercetări realizate în 2005, ca, atunci când vorbim de ADHD, trebuie să avem în vedere următoarele aspecte : stilul de răspuns inconsistent şi variaţia răspunsurilor între foarte incet şi foarte rapid la sarcinile ce implică calcularea timpului de răspuns. Subiecţii cu ADHD au rezultate proaste la sarcini ce presupun tehnoredactarea contra-timp sau reproducerea unor perioade de timp. Toate aceste constatări au dus la concluzia că aceşti pacienţi au perturbată noţiunea de ,,sens al timpului ,.(Tanock, R., 1998) De asemenea, acestă inconsistenţă şi variabilitate a performanţelor a fost interpretată ca o manifestare a unui deficit motivaţional asiciat cu o senzitivitate exacerbată. De multe ori s-a observat că, în comparaţie cu lotul de copii normali, cei cu ADHD înregistrau performanţe slabe atunci când lucrau în absenţa supervizării sau când sarcina era foarte plictisitoare. S-a presupus ca absenţa motivaţiei intrinseci este responsabilă pentru acest eşec, nu o disfuncţionalitate procesuală. Copiii cu ADHD răspund foarte bine la sarcină atunci când este prezentă recompensa. Alţi autori sunt de părere ca reîntărirea are un efect mul mai vizibil. De asemenea s-a conchis că, în lipsa recompensei, subiecţii dezvoltă un nivel crescut de frustrare. Totuşi acelaşi autor a afirmat că unii subiecţi îşi pot dezvolata anumite mecanisme de apărare protective, unul dintre acestea fiind abilitatea intelectuală. Astfel Keller a propus un model care poneşte de la trei ipoteze principale: Copiii cu ADHD trăiesc într-un mediu familial carenţial şi mult mai dezorganizat decât în cazul copiilor sănătoşi; Mediul familial defictar declanşează apariţia comorbidităţilor ADHD; Un nivel ridicat de inteligenţă protejează copiii impotriva influenţei negative din partea familiei; (Carlson, C. L., Mann. M., Alexander. D. K., 2000) Martinussen, R., Hayden, J., et al., (2005), au studiat îndelung relaţia între ADHD şi memorie. Astfel copiii cu ADHD pot întâmpina probleme în ce priveşte memoria de lucru datorită disfuncţiei fronto-striato-cerebrale şi iregularităţilor dopaminergice. De asemenea este posibil ca aceste deficite la nivelul memorie de lucru să se datoreze unor incapacităţi cognitive. Autorii au oferit mai multe posibile explicaţii în ce priveşte diferenţele între memoria spaţiala şi verbală la copiii cu ADHD: Memoria spaţială presupune activarea emisferei drepte care de asemenea este implicată în apariţia ADHD; Sarcinilie spaţiale sunt mult mai provocatoare decât cele verbale, nu au un caracter automat şi nu sunt nici familiare; Este posibil ca deficitul memorie de lucru la copiii cu ADHD să se datoreze altor disfuncţii adiţionale; Aproximativ jumatate din copiii cu ADHD au dificultăţi de coordonare motorie care se asociază cu probleme severe în procesarea spaţio-vizuală; •
• •
•
•
•
•
Având în vedere faptul că regiunile prefrontale ale creierului sunt implicate atât în ADHD cât şi în memoria de lucru, autorul este de părere că trebuie intepinse anumine studii neuroimaginative pentru a confirma sau infirma faptul că leziunile în aceste regiuni se asociază cu dificultăţi pentru copiii cu ADHD in sarcinile ce implică activarea memoriei de lucru. Memoria de lucru determina randament şcolar scăzut şi în special probleme grave la aritmetică şi în ce priveşte abilităţile de scris şi citit. Tocmai de aceea autorii cred că este 38
posibil ca, aceste dificultăţi şcolare la copiii cu ADHD să se datoreze în primul rând defictelor de activare a memorie de lucru şi nu consecinţelor comportamentale ale simptomele de inatenţie, hiperactivitate sau impulsivitate. Strategiile educaţionale cum ar fi predarea pas cu pas, check-listingurile sau sitemul de recompensare cu puncte pot fi foarte utile în reducerea inabilităţilor la nivelul memorie de lucru. (Kalff ,A. C., Hendriksen, J. G. M., Kroes, M., et al 2003) Evaluarea neurocognitivă, realizată cu teste psihometrice, facilitează o evaluare obiectivă a defecitelor centrale observate în ADHD. Există autori care susţin folosirea testelor neurocognitive ca ajutor în clasificarea copiilor cu ADHD. Pe de altă parte, alţi autori consideră că aceste teste, folosite singure sau în asociaţie, au putere predictivă limitată în clasificarea individuală a acestor copii cu ADHD , adică deşi scorurile anormale indică ADHD, scorurile normale nu indică absenţa bolii. Evaluarea neurocognitivă are următoarele obiective principale: Evaluarea IQ. 1. Weschler Intelligente Scale for Children-III (WISC-III). 2. Kaufman Brief Intelligente Test (KBIT). 3. Peabody Picture Vocabulary Test ( PPVT). 4. Stanford-Binet Intelligente Scale (Thorndike, 1986). Evaluarea proceselor cognitive specifice deficitare şi anume a: 1. funcţiilor executive ( memoria de lucru, atenţia susţinută, controlul motor ) a) Subtestul Digit Span din WISC-III b) Continuous Performance Test (CPT)- măsuară abilitatea de a menţine atenţia pe perioade mai lungi de timp (5-20 minute). c) Stop Signal Task (SST)- măsuară inhibiţiile comportamentale. d) Trail Making Test (A şi B)- măsuară atenţia susţinută şi memoria de lucru. e) Wisconsin Card Sorting Test (WCST)- măsuară memoria de lucru şi inhibiţia comportamentală. f) The Stroop Interference Task- măsuară inhibiţia comportamentală. g) Matching Familiar Figures Test (MFFT)- este unul dintre cele mai foloste teset pentru evaluarea impulsivităţii pentru copii. h) Word Fluency Test- măsuară expresivitatea limbajului. i) Test of Everyday Attention for Children (TEA-CH)- se realizează diagnosticul diferenţial între deficite ale atenţiei susţinute, atenţiei selective, atenţiei divizate şi deficte ale capacităţilor de mutare ale atenţiei. j) Continuous Performance Test (CPT)- este cel mai popular şi mai folosit test computerizat pentru ADHD, un instrument valoros nu numai pentru evaluarea funcţiilor executive ci şi pentru monitorizarea răspunsului la tratament. •
•
2. funcţiilor nonexecutive a) subtestul pentru vocabular al WISC-III, pentru abilitatea de a da definiţii cuvintelor.
39
b) Subtestul Block Design al WISC-III pentru abilităţile de construcţie vizuală. c) Subtestul pentru similarităţi al WISC-III pentru a găsi calitatea abstractă comună a două cuvinte. d) PPVT măsuară limbajul receptiv. e) Rey-Ossterrieth Complex Figure Test-măsuară abilităţile de construcţie vizuală şi memoria vizuală pe termen lung. Evaluarea achiziţiilor şcolare (scrisul, cititul, aritmetica) a)The Wide Range Achievement Test (WRAT). A fost propusă şi folosirea unor actometre pentru evaluarea activităţii motorii globale. Folosirea acestora poate fi eficientă în recunoaşterea copiilor hiperactivi( Frazier, T. W., Demaree, H. A.,Youngstrom, E.A., 2004). •
6.3. URMĂRIREA ULTERIOARĂ Umărirea ulterioară a efectelor bolii şi tratamentului asupra vieţii de zi cu zi a copilului şi a familiei sale este foarte importantă. În acest scop, Lanfgraf (2002) a proiectat un instrument scurt de evaluare, numit ADHD Impact Module (AIM). Acesta a fost construit pentru a răspunde la întrebările legate de limitările familiei în efectuarea activităţilor uzuale (distracţia acasă şi plimbările) de îngrijorările părinţilor privind viitorul copilului şi efectele ADHD asupra celorlalţi copii din familie. Pentru monitorizarea tratamentului pot fi folosite ADHD Rating Scale IV, Behaviour Assesement System for Children:Monitor for ADHD, Conners Rating Scale Revised, ADHD Symptom Checklist-4. (Kalff ,A. C., Hendriksen, J. G. M., Kroes, M., et al., 2003)
6.4. PROBLEMATICA SURSELOR DE EVALUARE
6.4.1 Rolul părinţilor în evaluarea ADHD Evaluările realizate de persoane diferite cum ar fi părinţii, educatorii, profesorii sau autoevaluările în cazul adolescenţilor, au avantajul că oferă informaţii despre aceleaşi comportamente, însă în contexte diferite. Studiile epidemiologice recente indică faptul că apriximativ 17-22% dintre copiii şi tinerii sub 18 ani, prezintă probleme comportamentale, emoţionale sau de dezvoltare. Copiii reprezintă cel mai larg segment din populaţie cu risc ridicat pentru dezvoltarea unor probleme emoţionale şi comportamentale. Principalele argumente care susţin acest fapt sunt următoarele: Baza reală a celor mai multe probleme în copilărie. Majoritatea problemelor copilăriei încep ca oricare un traseu atipic de dezvoltare şi devin problematice, •
40
pers persis istă tă ma maii mu mult lt decâ decâtt este este aştep aşteptat tat (ex: (ex: acti activi vita tate teaa exce excesi sivă vă poat poatee fi recunoscută ulterior ca hiperactivitate); Schimbările spontane ale dezvoltării. Copiii prezintă o serie de schimbări rapide rapide din pun punct ct de vede vedere re motric motric,, emo emoţio ţional nal şi al abilit abilităţil ăţilor or cogni cognitiv tive. e. Aceast Aceastăă instab instabili ilitat tatee poate poate sta la baza baza tulbur tulburăril ărilor or com compor portam tament entale ale şi emoţionale ale copilului (ex: tulbrările de dispoziţie şi furia în adolescenţă); Dependenţa şi vulnerabilitatea copilului faţă de persoana care îl îngrijeşte. Adiţ Ad iţio iona nal, l, dori dorinţa nţa de ma mani nife fest star aree a inde indepe pend nden enţe ţeii duce duce la nece necesi sitat tatea ea intervenţiei datorită dificultăţilor de interacţiune şi relaţionare pe care le au copiii, în special cu adulţii. Această situaţie devine mai acută câmd, adulţii, care ar trebui să protejeze copiii, sunt responsabili de stările lui de distres. O sursă importantă de informaţii o reprezintă părinţii copilului care ar trebui implicaţi de fiecare dată în evaluare. Wolfendale (1998) arată că părinţii au un rol important în evaluarea copilului deoarece: Realizează observarea constantă şi evaluarea comportamentelor copilului, a dispoziţiior, a preferinţelor, obiceiurilor în timpul mesei, somnului, precum şi relaţia cu prietenii; Cunosc reacţiile copilului faţă de o serie de persoane şi evenimente; Au comp compet eten enţa ţa de a desc descri riee copi copilu lull psih psihol olog ogul ului ui şcol şcolii ii,, me medi dicu culu lui,i, profesorilor sau altor persoane cu care lucrează copilul; Prin urmare părinţii pot transforma sarcinile de rutină în acte de evaluare care trebuie incluse în evaluarea completă a copilului. Datele din literatură, pornind de la un program de interv intervenţ enţie ie timpur timpurie ie din Marea Marea Britan Britanie ie pentru pentru părinţi părinţiii copii copiilor lor cu proble probleme me specia speciale le (programu (programull Portage, Portage, Wolfendal Wolfendale, e, 1997 1997)) sugerează sugerează faptul că obiectivi obiectivitatea tatea informaţiil informaţiilor or obţinute de la părinţi poate fi comparată cu datele de la specialişti (dacă urmează un plan corect formulat). Aceasta deoarece accesul unic al părinţilor în mediul familial poate duce la creşterea calităţii elaborării profilului psihologic al copilului. (Domuţă, A., 2002), Katerina Maniadaki, de la Centrul Psohologic din Atena a realizat o cercetare amplă utulizând un lot de 295 de părinţi ai unor copii preşcolari cu ADHD. Rezultatele au arătat că aceşti părinţi percep simptomele de ADHD ca fiind mai puţin severe şi cu un impact mult mai puţin puţin negat negativ iv asupra asupra vieţii vieţii în gener general, al, decât decât părinţi părinţiii din lotul de contr control ol . Primele simp simpto tome me de ADHD ADHD sunt sunt conc concep eput utee ca fiin fiindd o urma urmare re norm normal alaa a dezv dezvol oltăr tării ii neur neuroo psihologice a copilului. Aceste credinţe false pot întârzia stabilirea unui diagnostic corect şi impied impiedica ica formar formarea ea uno unorr progra programe me educa educaţion ţionale ale corec corecte te de inter interven venţie ţie şi preve prevenţie nţie a tulburărilor comportamentale şi dificultăţilor de învăţare ulterioare. O autoare din Zagreb a încercat în 2003 să stabilească care sunt factorii perturbatori ai stabilirii diagnosticului de ADHD. Grupul ţintă a fost constituit din 80 de elevi din clasele IIV dintr-o şcoală din Zagreb. Atât părinţii cât şi profesorii au completat scalele Conners iar specialiştii au utilizar criteriile DSM-IV-R. În urma screeningului s-a constatat că 20% dintre elevii aveau ADHD. Totuşi au fost descoperite multe diferenţe între diagnosticul stabilit în urma completării de către părinţi şi de către profesori. Părinţii mai tineri, care îşi petrec foarte puţin timp cu copiii lor şi care munceste exagerat de mult sunt mai tentaţi să conchidă că sunt îndeplinite criteriile pentru ADHD decât părinţii mai în vârstă şi mai experimentaţi, cu un program de muncă mult mai flexibil. Acelaşi lucru se întâmplă şi în cazul profesorilor, acolo unde vârsta şi experienţa joacă un rol important. •
•
•
• •
41
De asemenea a fost efectuat un screening în Jakarta Centrală, fiind testaţi 20 de părinţ părinţii ai uno unorr copii copii cu ADHD. ADHD. 90% 90% dintre dintre aceştia aceştia aveau aveau o atitud atitudine ine negativă negativă asupra asupra simptomelor de hiperchinetism ale copiilor lor. A fost înregistrată o diferenţă clară între percepţiile părinţilor în funcţie de statutul economoc al acestora. Astfel, părinţii cu un nivel social mai înalt priveau cu mai multă îngăduinţă semnele de ADHD, primeau fără reticenţă informaţii despre tulburare dar erau mai rezrvaţi în ce priveşte tratamentul medicamentos. ( Buitelaar, J., Book of of abstracs of the the 16th World Congress of the IACPAP,2004) IACPAP,2004)
6.4.2 Rolul profesorilor în evaluarea ADHD Una din sursele de informaţie în evaluarea ADHD o constituie investigarea mediului şcolar, atât gradiniţia cât şi şcoala.. Deoarece ne interesează ca simptomele caracteristice deficitului să fie transsituaţionale, profesorii constituie o sursă de informaţie relevantă, iar aceştia pot oferi date utile în diagnosticul ADHD. Acest fapt are la bază următoarele: Copiii stau la şcoală în medie 6 ore pe zi, 5 zile pe săptămână, 40 de săptămâni pe an. Dacă analizăm numărul de ore în care cadrele didactice îl au la dispoziţie pentru a cunoaşte copilul observăm că este vorba despre un interval de timp semnificativ; Profesorii au posibilitatea de a compara comprtamentele copiilor între ei; Unul din motivele pentru care ADHD este identificat mai ales în jurul vârstei de 7 ani este acela că, o dată cu integrarea copilului la şcoală, copilul se confruntă cu sarcini structurate, în care trebuie să îşi aloce resursele, iar profesorii pot evalua calitatea alocării acestora a cestora în mod eficient; Profes Profesori oriii au posibi posibilia liatea tea de a obser observa va copilu copilull în situaţ situaţii ii diver diverse, se, sarcin sarcinii structurate, joc liber, în interacţiune cu colegii, etc. Într-un studiu realizat de Stiggins în anul 1992, s-a observat faptul că o treime din timpul profesorilor este alocat evaluării elevilor iar 50% din activitatea psihologilor şcolari este saturată în evaluare. Pe baza acestor date se poate deduce faptul că profesorii sunt implicaţi direct în procesul complex de evaluare constituind o sursă importantă de informare. Evaluă Evaluăril rilee realiz realizate ate de educ educato atori ri trebui trebuiee integ integrat ratee într-u într-unn sistem sistem compr compreh ehens ensiv iv care care să cuprindă şi alte informaţii despre funcţionare copilului pentru stabilirea unui diagnostic adecvat. S e ştie faptul că mai ales copiii indisciplinaţi sau cei care nu se supun regulilor pot fi adesea evaluaţi de către profesori p rofesori ca fiind hiperactivi sau neatenţi. În concluzie putem spune că o combinare a surselor de evaluarea este necesară în cazul ADHD tocmai pentru a decela un pattern stabil al simptomelor, cu atât mai mult cu cât acesta este invocat în toate studiile care abordează evaluarea ADHD. Ceea ce ne interesează atunci când realizăm această colaborare a datelor provenite din mai multe surse este măsura în care simptomele sunt stabile, că apar sistematic, indiferent de mediul în care se manifestă, chiar dacă prezintă modalităţi diferite de concretizare. (Domuţă, A., 2002), •
• •
•
42
CAPITOLUL 7 ASPECTE CLINICE
Copiii cu ADHD ridică probleme de cele mai multe ori pentru că părinţii observă că fiul sau fiica lor se comportă diferit faţă de ceilalţi copii.; copilul este excesiv de activ, neatent, nu-şi poate controla emoţiile, agresivitatea sau excitabilitatea, simptomele sunt dificile de ignor ignorat at de către către părinţ părinţi,i, iar me metod todele ele clasic clasicee care care reuşe reuşesc sc să cumin cuminţea ţească scă alţi copii copii cu probleme de comportament sunt inutile. În alte cazuri educatorul sau învăţătorul atrage atenţia asupra rezultatelor şcolare slabe ale copilului, eventual repetenţie, comportament 43
disruptiv în sala de clasă, neatenţie, probleme în relaţiile sociale, stima de sine scăzută sau probleme în stabilirea sau menţinerea unor relaţii cu colegii de clasa (Barkley, 2000). Copiii cu simptome predominat de hiperactivitate şi impulsivitate sunt identificaţi de regulă de către profesori, deoarece perturbă în mod frecvent activitatea în clasă. Copiii cu ADHD predominant cu neatenţie, cu simptome minime sau absente de hiperactivitate şi impulsivitate prezintă în special rezultate extrem de scăzute la şcoală. Este important de ştiut că atât copiii, cât şi adulţii au anumite grade de neatenţie, impulsivitate şi hiperactivitate în anumite situaţii. Cei diagnosticaţi cu ADHD după o scală diagnostică au simptomatologie între percentilele 95 şi 98 comparativ cu cei de o vârstă cu ei. Indivizii aflaţi la percentila 90 pot avea probleme semnificative de adaptare, dar nu îndeplinesc criteriile pentru diagnosticul de ADHD.( Mariani, M. A., 2005). Un studiu naţional australian realizat pe 3 579 de copii cu vârste cuprinse între 6 şi 17 ani a utilizat de asemenea şi scale pentru părinţi şi a observat că prevalenţa subtipului cu inatenţie al ADHD este de 7,5%, acesta fiind mult mai intalnit decat subtipul cu hiperactivitate/ impulsivitate. ADHD este mai comun în rândul băieţilor cu subtipul combinat.Un studiu comparativ în ce priveşte diferenţele la nivelul ADHD în funcţie de sexul pacienţilor, realizat într-o sală de clasă, pe 433 de băieţi şi 99 de fete, a relevat faptul că băieţii se angajează mai mult în activităţi ce presupun încălcarea regulilor şi mainifestă un comportament mai impulsiv decât fetele. Autorul a remarcat faptul că, în studierea sindromului în cauză, sunt folosite foarte puţine fete, iar cele care sunt prezente dezvoltă nivele de inatenţie mai scăzute decât băieţii şi sunt mai puţin agresive.( Breen, M. J., 1989) DSM-PC (Diagnostic and Statistical Manual for Primary Care), versiunea pentru copii şi adolescenţi, prezintă variaţiile comune de comportament, mai mult sau mai puţin problematice, dar aflate încă sub nivelul clinic pentru ADHD:
44
45
7.1 VARIAŢIA COMPORTAMENTALĂ VARIAŢIA COMPORTAMENTALĂ
PREZENTAREA DEVELOPMENATALĂ COMUNĂ Mica copilărie: copilul aleargă în •
•
Variaţiile de hiperactivitate/ impulsivitate: •
•
•
•
cerc, nu se opreşte să se odihnească, poate da peste obiecte şi oameni, pune permanent întrebări. Copilul mare: este implicat în jocuri active pentru perioade lungi de timp. Poate face ocazional gesturi impulsive, mai ales când este surescitat. Adolescenţă: se angajează în activităţi sociale active (cum ar fi dansul) pentru peroade lungi de timp şi poate lua parte la activităţi riscante împreună cu anturajul.
Copiii mici şi preşcolarii sunt în mod normal foarte activi şi impulsivi şia au nevoie permanent de supraveghere pentru a nu se răni. Activitatea lor INFORMAŢII SPECIALE permanentă poate fi stresantă pentru Activitatea nu ar trebui gândită doar în adulţi care nu au suficientă energie şi termenii mişcării actuale, ci ţinând cont şi de răbdare pentru a tolera acest variaţiile raspunsului la atingere, presiune, comportament. sunet, lumină şi alte senzaţii. De asemenea, la În timpul anilior de şcoală şi în copilul mic şi preşcolar, activitatea şi atenţia adolescenţă, activitatea poate fi sunt legate de interacţiunile dintre copil şi crescută în situaţiile de joacă şi în părinte. mod normal pot să apară -Activitatea şi impulsivitatea cresc deseori comportamente impulsive, mai ales când copilul este obosit şi scad atunci când când copiii sunt supuşi la presiuni din aceasta stare dispare. partea anturajului. -Activitatea creşte în mod firesc în situaţii noi sau când copilul este anxios. Situaţiile Nivelele crescute ale cunoscute reduc activitatea. comportamentelor hiperactive şi impulsive nu indică o problemă sau o -Atât activitatea cât şi impulsivitatea pot fi judecate în contextul aşteptărilor tulburare dacă comportamentul nu aparţinătorilor, dar şi al nivelului de stres afectează funcţionarea normală experimentat de către aceştia. -Când aşteptările sunt rezonabile, nivelul de stres este crescut, iar dacă unul dintre părinţi are o tulburare afectiva, în special depresie, acesta poate exagera nivelele de activitate şi impulsivitate arătate de către copil. -Nivelul de activitate depinde şi de temperament. 46
•
•
•
Mica copilărie: preşcolarul are dificultăţi în a asculta o poveste perioade mai lungi de timp şi de a efectua o sarcină în linişte Copilul mare: poate să nu persiste foarte mult în a a efectua o sarcină pe care nu vrea s-o facă (cum ar fi o lectură obligatorie a unei cărţi sau o temă pentru acasă), sau o sarcină care necesită concentrare. Adolescenţa: este distras uşor de la sarcini pe care nu doreşte să le execute
INFORMAŢII SPECIALE
Variaţiile de neatenţie: •
•
Un copil mic are o atenţie limitată care se dezvoltă odată cu inaintarea în vârstă. Neatenţia trebuie corelată cu nivelul de dezvolatare a copilului şi să nu-i afecteze funcţionarea
-Copiii mici şi preşcolarii sunt foarte puţin timp atenţi şi în mod normal nu fac mult timp acelaşi lucru, aşa că diagnosticarea acestei probleme la copiii mici poate fi dificilă. Unii părinţi pot avea o toleranţă scăzută pentru neatenţia normală din punct de vedere developmental. -Deşi privitul desenelor animate la televizor pentru perioade lungi de timp pare să reflecte o atenţie crescută, acest lucru nu este adevărat, desenele animate solicitând atenţia copiilor pentru perioade foarte scurte (2-3 minute), fiind în plus şi foarte stimulatoare. -În mod normal, nivelul de atenţie diferă foarte mult în funcţie de interesul copilului de a efectua o anumită sarcină, atât de mult incât o atenţie limitată a copilului pentru o sarcină ne arată de fapt cât este de interesat în a o efectua.
(Martinussen, R., Hayden, J., et al., 2005)
7.2 DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL ADHD CU CÂTEVA DINTRE TULBURĂRILE COMORBIDE 47
TULBURAREA
TULBURĂRILE SPECIFICE DE ÎNVĂŢARE
TULBURAREA OPOZIŢIONALSFIDĂTOARE
TULBURAREA DE CONDUITĂ
TULBURĂRI ANXIOASE
SIMPTOME CARACTERISTI PROBLEME COMUNE CU CI DIFERITE DE DE DIAGNOSTIC ADHD ADHD Rezultate şcolare slabe Comportament disruptiv în timpul activităţii şcolare Refuzul de a se angaja în sarcini şcolare şi de a folosi materiale didactice
Poate fi dificil de determinat ce ar Rezultate slabe şi trebui evaluat comportament mai întâi, disruptiv mai degrabă tulburarea de în aria şcolară decât în învăţare sau alte arii şi situaţii ADHD, dar trebuie ţinut cont de preponderenţa simptomelor Comportamentul sfidător este Comportament deseori asociat disruptiv mai ale în cu un nivel ce priveşte regulile Mai degrabă sfidare crescut de Copilul nu reuseşte decât încercări activitate să urmeze nereuşite de a coopera Este difcil de indicaţiile date determinat efortul copilului de a se supune în contextul unor relaţii proaste părinte-copil sau profesor-copil Lipsa remuşcărilor Comportament Intenţia de a răni sau Lupta sau fuga disruptiv de a face rău pot fi reacţii Probleme cu Agresivitate şi rezonabile la sistemul judiciar ostilitate circumstanţe Comportament sociale adverse antisocial Atenţie slabă Anxietatea poate fi o Nelinişte sursă de hiperactivitate Reactivitate fizică şi inatenţie la stimuli Îngrijorare excesivă Frică Obsesii sau 48
compulsii Coşmaruri Reexperimentarea traumei
DEPRESIE
Iritabilitate Impulsivitate reactivă Demoralizare
TULBURAREA BIPOLARĂ
Atenţie slabă Hiperactivitate Impulsivitate Irutabilitate
TULBURAREA TICURILOR
Atenţie slabă Acţiuni impulsive motorii sau verbale Mişcări involuntare Activitate motorii sau vocale disruptivă
TULBURAREA DE ADAPTARE
Atenţie slabă Hiperactivitate Comportament disruptiv Impulsivitate Rezultate şcolare slabe
Sentimente pervazive şi persistente de iritabiliate sau tristeţe
Dispoziţie expansivă Grandomanie
Debut recent Eveniment precipitant
(Kalff ,A. C., 2003)
49
Poate fi dificlă diferenţierea între depresie şi reacţia la eşecuri repetate, asociată cu ADHD Diferenţiere dificilă între ADHD sever şi tulburarea bipolară cu debut precoce Ticurile pot să nu fie observate de către pacient sau de către familie Agenţii stresori cronici, cum ar fi un frate , o tulburare mentala sau o problemă de ataşament, pot produce simptome de anxietate şi depresie
CAPITOLUL 7 COMORBIDITATE
Termenul de comorbiditate se referă la co-apariţia a două sau mai multe tulburări psihiatrice la acelaşi individ. Între 60% şi 100% dintre copiii cu ADHD îndeplinesc condiţiile pentru o altă tulburare psihiatrică. De fapt, circa 32% dintre ei îndeplinesc criteriile pentru alte două tulburări psihiatrice, iar 11% au cel puţin trei alte tulburări. Aceste date l-au făcut pe Kadesjo în 2001 să considere că ADHD pură este mai degrabă o variantă atipică de 50
ADHD şi nu regula care există în practica clinică. (Hinshaw, S., 1992). Recunoaşterea tulburărilor comorbide este extrem de importantă, deoarece acestea pot necesita tratament independent şi diferit de tratamentul ADHD. Prezenţa comorbidităţilor creşte costul anual al îngrijirilor acordate în Statele Unite pentru ADHD cu aproape1300 dolari pentru fiecare pacient. (Kuhne, M., Tannock, R., 1997). Biedreman, J., Newcorn, J., Sprich, T., et al. (1993), sintetizează explicaţiile pentru rata crescută a comorbidităţii în ADHD : În studiile epidemiologice, testele de screening pot să exagereze comorbiditatea, deoarece se depăseşte pragul de detecţie a testului; Indivizii care au deja o tulburare psihiatrica se prezinta la control atunci când sunt detectate şi alte tulburări; Pot exista erori în nozologia folosită pentru a defini tulburările. Dacă două tulburări se găsesc la cele două extreme ale unei caracteristici dimensionale, atunci alegerea pragului de definiţie va influenţa gradul comorbidităţii observate; Criteriile de diagnostic pentru două tulburări se pot suprapune ( neatenţia este comuna ADHD dar şi depresiei ); O tulburare poate fi o manifestare precoce sau o componentă a unei alte tulburări; Clinicianul poate să nu facă o sintincţie clară între tulburări ( de exemplu, un copil agresiv poate să pară neliniştit ); ADHD poate să crească riscul apariţiei unei a doua tulburări (de exemplu, eşecul şcolar asociat cu hiperactivitatea poate duce la asocierea cu un grup de orienare delictuală sau la descurajare, care poate dezvolata o depresie ); ADHD şi o tulburare comorbidă cum ar fi tulburarea specifică de învăţare, pot să apară împreună deoarece sunt manifestări ale aceleiaşi cauze de bază, încă necunoscute; ADHD în prezenţa altei tulburări comorbide, poate fi o tulburare independentă; Tulburarea comorbidă poate fi o fenocopie a unei tulburări pure (de exemplu, copilul cu tulburare de conduită este neliniştit, impulsiv, etc, dar simptomele lui de ADHD nu au aceleaşi implicaţii pe care le are ADHD în absenţa tulburării de conduită ); Deborah, B.A, Biedermann, M.D, et al.(1998), atrage atenţia asupra faptului că există unele profile clinice suficient de distincte pentru a permite clasificarea ca subtipuri ale ADHD, diferite de ADHD pur, fără nici o comorbiditate: ADHD plus ODD/CD ( ADHD-CD reprezintă o formă severă de ADHD , ADHD-ODD formează un subtip între ADHD pură şi ADHD plus CD) ADHD plus ANXIETATE ADHD plus ANXIETATE plus CD ADHD plus CD plus BOALA TOURETTE •
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• • •
8.1.COMORBIDITATEA PSIHIATRICĂ 8.1.1.Tulburarea opoziţional-sfidătoare 51
Copiii cu manifestări comportamentale opozante au dificultăţi în respectarea regulilor importante în comparaţie cu cei de aceeaţi vîrstă, dar fără probeme. Ei ajung deseori să aibă conflicte cu părinţii sau cu alte persoane adulte semnificative, precum şi cu fraţii sau cu alte persoane din afara familiei. Ei se înfurie foarte repede, îi enervează pe ceilalţi în mod constant şi îi învinovăţesc pentru problemele şi comportamentele proprii neadecvate. Manifestările opozante şi agresive sunt până la un punct parte componentă a unei dezvoltări normale, existând anumite faze în care aceste manifestări sunt mai pregnante. Un copil care nu este niciodată agresiv ar trebui să îngrijoreze mai mult părinţii decât un copil care are din când în când crize de furie şi încalcă regulile. Totuşi există copii la care unele probleme sunt mai accentuate şi care, din cauza acestor manifestări intra în conflict cu membrii familiei, cu alţi copii sau cu cadrele de la grădiniţă sau de la şcoală. De regulă, copiii nu se percep ca fiind încăpăţânaţi sau ostili şi îşi justifică comportamentul ca fiind un răspuns normal la cerinţe iraţionale sau la circumstanţe accidentale sau neadecvate.( Biederman, J., Faraone, S., Mick, D., Moore, P, et al.1996). În ansamblu, sub conceptul de ODD pot fi cuprinse diferite forme de comportament agresiv şi de refuz: nerespectarea regulilor şi a cerinţelor; crize de furie şi comportamente agresive faţă de adulţi, mai ales în cazul când li se impun anumite limite; comportamente dominante şi agresive faţă de fraţi; comportamente dominante şi agresive faţă de alţi copii de aceeaşi vârstă, din afara familiei; (Fergusson, D.M., Howood, L.J., Lynskey, M.T.1993). Comportamentele opozante şi agresive se manifestă într-un singur context sau se pot manifesta în mai multe. La cei mai mulţi copii cu aceste probleme, comportamentele se manifestă şi sunt limitate la mediul familial. La alţii, aceste probleme sunt mai extinse, manifestându-se şi la grădiniţă sau în activităţile din timpul liber. Uneori reacţiile se pot raporta la o singură persoană din familie. Totuşi în majoritatea cazurilor copiii se comportă agresiv faţă de mai mulţi membrii ai familiei, iar în afara acestui mediu sunt prietenoşi şi adaptaţi. Sunt şi copii la care comportametele ,,anormale” se manifestă în aceeaşi măsură faţă de toţi adulţii semnificativi din viaţa sa. (Loney, J., Milich, R, 2000). Dacă manifestările comportamentale de tip opoziţionist sunt foarte grave, atunci discutăm de o tulburare comportamentală de tip opoziţionist. Tulburarea opoziţional sfidătoare apare la aproximativ 35-70% dintre copiii cu ADHD. Rata este chiar mai mare la subtipul combinat al ADHD şi mult mai mică în tipul predominat cu neatenţie. Dintre copiii cu ODD, 61-67% par să aibă şi ADHD. Acest grup comorbid are o rată mai mare de refuz şcolar şi probleme mai multe cu profesorii, prietenii şi mamele. Prevalenţa pare a fi egală prntre preşcolari şi şcolarii mici şi nu creşte în timp. Gadow sugerează în 2002 că la această grupă de vârstă, ADHD comorbidă cu ODD ar putea constitui o entitate clinică unică . În general se consideră că ADHD precede ODD, care precedă CD, care precedă tulburarea de personalitate antisocială. Numeroase studii par să demonstreze că ADHD, CD şiI personalitatea antisocială sunt legate, dar locul ODD în acest lanţ nu a fost încă demonstrat.( Semrud –Clikerman, S., Biederman, J., Sprich, S., Krifcher, B., Noeman, D., Faraone, S., 1992). Un studiu efectuat de Taylor, E şi colaboratorii au examinat adolescenţii cu ADHD şi tulburarea opoziţională, definite de prezenţa opoziţionismului marcant, a nesupunerii, a unui • •
• •
52
comportament provocator şi a absenţei actelor antisociale mai severe, ce violează legea sau drepturile celorlalţi. Adolescenţii respectivi apreciau că au mai multe conflicte cu părinţii, comparativ cu subiecţii din lotul de control. Accentuarea unor asemenea conflicte a fost semnalată şi de părinţii copiilor cu ADHD, la evaluarea făcută de ei. În completare, un studiu asupra unor subiecţi cu vârste cuprinse între 11 şi 15 ani a arătat că adolescenţii cu hiperchinezie aveau, într-o proporţie dublă faţă de restul populaţiei, o severă lipsă a prietenilor apropiaţi. (Taylor, E., Chadwick, O., Heptinstall, E., Danckaerts, M, 2001). DSM III şi DSM III-R consideră ODD ca fiind un subtip de CD ceea ce echivalează cu faptul că ambele tulburări sunt părţi constitutive ale aceleiaşi entităţi clinice, excepţie făcând gradul lor de severitate diferit. De asemenea s-a vehiculat ideea ca ODD ar fi un precursor al CD ceea ce înseamnă ca apariţia opoziţiei în copilărie este un semn al manifestării tulburărilor comportamentale în adolescenţă. S-a constatat ca 99% dintre cei care au fost diagnosticaţi atât cu ADHD cât şi cu CD, au dezvoltat aceste tulburări încă din copilărie. (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry ,2004). Copiii care prezintă atât ADHD cât si CD au deci o tulburare mult mai severă care constituie un risc pentru dezvoltarea unei personalităţi antisociale mai târziu, ajungându-se chiar la delicvenţă şi abuz de substanţe interzise. De asemenea comorbiditatea cu CD are la bază o istorie familială conflictuală,cu existenţa mai multor divorţuri si decese la acest nivel. Depistarea precoce a factorilor de risc pentru aceste tulburări de comportament ne ajută la o prevenţie şi o intervenţie mult mai promptă. (Liu, X., Guo, C., Okawa, M., Zhai, J., Li, Y., Uchiyama, M., Neiderhiser, J.M., & Kurita, H. ,2000). Biederman (2003), a propus un model developmental al tulburărilor antisociale, care stipula faptul că doar acei copii care prezintă ADHD în combinaţie cu ODD, pot fi predispuşi riscului de a dezvolta o tulburare de comportament în viitor. Acelaşi autor, în urma unor cercetări laborioase ajuns la concluzia că atât comportamentul criminal cât si consumul de substanţe interzise are la bază comorbiditatea dintre ADHD şi CD depistată în perioada copilăriei (92% dintre copii, dezvoltă aceasta comorbiditate periculoasă înainte de vârsta de 12 ani). DSM-IV indică faptul ca ODD şi ADHD sunt doua entităţi clinice distincte si specific propriu. Deoarece de cele mai multe ori ODD apare în asociaţie cu ADHD, foarte puţine studii vorbesc despre existenţa unei manifestări opozante ,,pure".( American Academy of Child and Adolescent Psychiatry , 2004). Totuşi Kuhne, M.,a încercat să demonstreze contrariul. El a constatat că un grup de şcolari mici diagnosticaţi cu ODD au fost caracterizaţi de către profesor ca fiind mai perseverenţi, mai silitori, cu rezultate şcolare mai bune decât şcolari mici diagnosticaţi cu ADHD.( Kuhne, M., Tannock, R., 1997). Deborah, B.A, Biedermann, M.D, et al.(1998), în urma evaluării a 39 de variabile clinice, a demonstrat ca singura diferenţă între ODD şi ADHD la şcolarul mic este aceea că mamele copiilor cu ADHD au raportat mai multe probleme comportamentale decât mamele copiilor cu ADHD. Totuşi, cele mai multe stuii eşuează în încercarea de a găsi diferenţe semnificative între ADHD şi ODD. Fergusson (1993) este de părere că asociaţia dintre ADHD şi ODD este rezultatul unei practici disciplinare greşite atribuie atât părinţilor cât şi profesorilor. Copiii care sunt diagnosticaţi atât cu ADHD cât şi cu ODD au rezultate şcolare mai bune şi au o stimă de sine mult mai ridicată decât copiii care întrunesc criteriile doar pentru ADHD. Comorbiditatea dintre ADHD şi ODD poate să aibă doua categorii de efecte: 1) măreşte riscul apariţiei ulterioare a CD 2) acţionează ca un mecanism de protecţie care diminuează efectele negative ale 53
ADHD (Enache, N. 2005). Biederman, J. (1997) a constatat în urma cercetărilor sale că ADHD se asociează cu dificultăţi în funcţionarea academică şi cognitivă, în timp ce ODD corelează cu agresivitatea, consumul de alcool şi cu existenţa conflictelor în cadrul familiei. Prin urmare, cei mai mulţi psihologi şi psihiatrii sunt însă de părere ca ADHD şi ODD formează o singură entitate clinică a cărei efecte sunt diferite total de efectele părţilor constituente analizate separat.
8.1.2. Tulburările de comportament-CD-TC Tulburările de comportament se relaţionează strâns şi biunivoc cu inadaptarea-TC pot fi atât expresia unei dezadaptări, consecinţa ei, cât şi sursa sau originea acesteia. În acest sens este justă aprecierea făcută de către Loney (2000) care considera faptul că la copii şi adolescenţi, comportamentul devine o formă de comunicare mult mai importantă decât la adult, întrucât ei ,, nu-şi pot exprima întodeauna problemele apelând la comunicarea verbală şi, deseori, sunt nevoiţi să comunice prin răspunsuri comportamentale”. Deci inadaptarea îşi va găsi acestă cale de expresie, aceea a comportamentului şi, în consecinţă, orice tulburare de comportament trebuie atât ,,atacată” cât şi ,,ascultată”. (Loney, J., Milich, R., 2000). Circa 50% dintre copiii cu ADHD au si una dintre celălalte două tulburări, CD sau ODD, în special tipul combinat sau predominant cu hiperactivitate-impulsivitate, iar aproape toţi copiii cu CD sau ODD (70-100%), îndeplinesc şi condiţiile pentru ADHD. Pentru a cuprinde larga comorbiditate a ADHD cu CD, ICD-10 are o entitate diagnostică separată pentru copiii care indeplinesc criteriile pentru ambele tulburări, si anume tulburarea hiperkinetică de conduită. (Ghiran, I., 1991). ADHD cu CD comorbid diferă într-adevăr de ADHD pură din punct de vedere cognitiv, prognostic şi familial, sugerând că ar putea fi realmente o entitate distinctă ce are ca particularităţi specifice impulsivitatea, un deficit al funcţiilor executive sau respingerea din partea anturajului.( Farrington, D. P., Loeber, R., Van Kammen, W. B., 1999). Studiile genetice efectuate pe gemeni demonstrează faptul că există un risc genetic comun pentru CD şi ADHD sau un factor de mediu comun. Aceste studii aduc dovezi potrivit cărora grupurile comorbide împărtaşesc atât caracterisitici CD cât şi pe cele pentru ADHD. Există şi autori potrivit cărora unele criterii diagnostice pentru ADHD şi CD prezic mai bine cealaltă tulburare decât boala pe care o definesc.( Deborah, B.A, Biedermann, M.D, et al.1998). Studii longitudionale au arătat semnificaţia comportamentului şcolarilor cu ADHD ca factor de risc pentru CD, care apare în timp chiar şi la copiii care la debut au avut un pattern pur de ADHD. De asemenea studiile au demonstrat că CD nu duce la hiperactivitate, dar prezice o evoluţie proastă pentru copiii cu ADHD. Severitatea ADHD are o mare contribuţie la comportamentul delictual legat de consumul de substanţe. (Scotish Intercollegiate Guidelnes Network, 2001). Când ODD şi CD se asociază, rata comorbidităţii cu ADHD (în special tipul combinat) creşte la 50-60%. În practica medicală un copil cu tulburare de conduită prezintă frecvent si tulbuarare de opoziţie ţi tulburare hipechinetică. Asocierea acestor trei tulburări este foarte frecvent întâlnită considerând că este vorba despre o comorbiditate reală a trei entităţi distincte, iar prognosticul este defavorabil mai ales când există şi factori sociofamiliali perturbatori. Taylor arată că indivizii care asociază cele trei tulburări au un deficit de inhibiţie şi anomalii la nivelul unor stadii timpurii ale procesării stop semnalului. (Taylor, 54
E., Chadwick, O., Heptinstall, E., Danckaerts, M 2001). Copiii cu tulburări de externalizare împătăşesc o serie de factori de risc similari, inclusiv factori de personalitate cum ar fi tendinţa crescută spre căutarea de noutăţi şi tendinţa scăzută de a evita riscurile, dezavantaje socio-demografice şi medii familiale haotice sau disruptive, cum ar fi cele atribuite efectelor alcoolismului parental, conflictelor maritale, abuzului sau neglijării copilului. Farrington , în 1990, a realizat o cercetare pentru a demonstra relaţia existentă între ADHD şi CD. Farrington a formulat trei ipoteze pornind de la mai multe observaţii: ADHD şi CD formează o singură tulburare unitară care prezintă totuşi unele dominanţe dintr-o parte sau cealaltă. Totusi aceasta ipoteză a fost respinsă datorită faptului că ADHD este mai mult legată de întarzierile neurologice şi are propria sa etiologie. Funcţionând împreună, aceste tulburări au un efect mult mai sever decît atunci când acţionează separat. Ideea a fost îmbrăţişată şi de către Magnusson şi Bergman care în anul 1990 au creat un profil analitic al acelor adolescenţi ce fuseseră diagnosticaţi cu personalitate antisocială. În urma investigaţiilor realizate, autorii au descoperit că in copilărie, aceşti adolescenţi erau cunoscuţi ca fiind foarte agresivi, hiperactivi, neatenţi, cu o slabă capacitate de concentrare a atenţiei, puţin sociabili şi cu grave probleme comportamentale. ADHD, în absenţa CD, nu reprezintă un factor de risc în sensul ca prezenţa doar a ADHD nu duce în viitor la dificultăţi adaptative, delicvenţa sau abuz de substanţe intezise. ADHD reprezintă cel mai important facor de risc si conduce indiscutabil la dezvolatarea unei personalităţi antisociale, la delicvenţă, abuz de substanţe şi chiar la comportament criminal în perioada adultă. Prin urmare, ADHD întâlnit în copilărie este un predictor pentru CD întâlnit în adolescenţă. Astfel CD este o complicaţie clinică a ADHD şi acestă observaţie sugerează faptul că, în orice comorbiditate, ADHD este principala problemă care trebuie rezolvată. CD este pentru autor un stadiu tardiv al ADHD ( ,,later stage of ADHD"). ( Farrington, D. P., Loeber, R., Van Kammen, W. B., 1999). Kellie S.Bennet şi Michael McStephen au realizat în anul 2001 un amplu studiu în urma căruia au ajuns la următoarele concluzii: există diferenţe semnificative la nivelul subtipurile de ADHD combinat cu inatenţie sau hiperactivitate/ impulsivitate în ce priveşte asociatia cu ODD sau CD. Problemele de internalizate sunt intalnite mai ales în cadrul grupului de sex feminin, în timp ce băieţii dezvoltă mai ales probleme de externalizare. Anxietatea de separare este specifică fetelor cu subtipul cu inatenţie iar anxietatea generalizată celor cu subtipul combinat de ADHD. Artur Kolakowski de la Warsaw Medical University din Polonia a realizat un screening pe 525 de copiii, utilizând criteriile DSM-IV-R şi ICD-10, în urma căruia au reieşit 395 de copii cu ADHD. Au fost constituite astfel trei loturi de subiecţi: ADHD pur- 30,7%, ADHD + ODD- 60,1%şi ADHD+CD- 9,2%.Toţi pacienţii cu CD au îndeplinit şi criteriile diagnostice pentru ODD. Debutul CD a fost înregistrat foarte timpuriu. Pacienţii cu ADHD+CD veau un lung istoric în ce priveşte leziunile şi traumatismele cerebrale, aveau rezultate şcolare mai slabe decât în celălalte loturi şi primeau mai multe reclamaţii de indisciplină din partea profesorilor. În familiile celor cu ADHD+ODD/ CD, taţii erau majoritatea şomeri, au avut probleme cu legea şi a existat cel puţin o crimă de-a lungul timpului. Mamele tind să fie depresive şi agresive, consumând alcool şi tutun în exces. De obicei mediul familial al acestor copii este unul dezorganizat şi •
•
•
55
carenţial.
8.1.3. Tulburări de invăţare Tulburările comportamentale sunt secundare şi de consecinţă, ca urmare a eşecurilor şi frecventelor critici primite datorită performanţelor şcolare scăzute. Copilul poate deveni agresiv sau anxios, poate apărea fobia şcolară, se poate plânge de dureri de cap, de burtă, etc., pentru a nu fi nevoit să meargă la şcoală. Nemulţumirea permanentă a părinţilor poate creea teama pierderii dragostei lor şi de aici tulburări de comportament-probleme de relaţionare şi stabilire de contact-ierarhia clasei-marginalizare-evită şcoala-nu-şi face temele-timid, agresiv, negativist O grupă aparte o reprezintă cei cu tulburări de învăţare dar care au un intelect foarte bun, deoarece îşi formează anumite tehnici cu ajutorul cărora compensează lipsurile şi astfel recunoaşterea problemei este îngreunată. (Mircea, T.,2004). Cauzele tulburărilor de învăţare la şcolarii mici cu ADHD sunt: Integrarea într-o nouă colectivitate Trebuie să se despartă de vechii prieteni Trebuie să suporte mulţimea, aglomeraţia Trebuie sa accepte critica şi evaluarea permanentă Trebuie sa lucreze continuu cu sau fără recompense verbale Trebuie să lucreze mai mult singur Trebuie să stea in acelaşi loc mai mult timp Trebuie să stea in linişte Trebuie să fie mereu atent Trebuie să accepte reguli noi Trebuie să se acomodeze la un program strict. ( Negreanu, B., Negreanu, R., 2000), Comparativ cu alte tulburări psihice, tulburările de învăţare se asociază frecvent cu ADHD. Rata comorbidităţii este de 15-40%, in principal pentru dislexie faţă de discalculie, mai ales la copiii cu simptome de neatenţie. 22% dintre elevii cu tulburări specifice de învăţare au şi ADHD. Dislexia are o rată mai mare şi anume de 25-40%, iar rata ADHD printre dislexici este de 15-35%. Mai mult, aceasta comorbiditate este prezentă atât în loturile clinice cât şi în loturile comuninitare, indicând faptul că nu este vorba o eroare de selecţie. (Semrud –Clikerman, S., Biederman, J., Sprich, S., Krifcher, B., Noeman, D., Faraone, S., 1992) Studii neuropsihologice şi familiale demonstrează că ADHD şi dislexia sunt tulburări distincte cu cauze diferite, dar care apar frecvent împreună ca o adevărata entitate hibridă. Totuşi ADHD şi dislexia au influenţe genetice comune, sugerând că ar putea fi manifestări heterogene ale unei singure diateze genetice. Natura specifică a acestor influenţe genetice nu este suficent de cunoscută, dar poate reflecta o dispoziţie comună către dificultăţi în procesarea auditivă, memoria verbală de lucru sau viteza de reacţie. (Padolski, L., Nigg, J., 2001). Alţi autori sugerează că tulburarea combinată poate fi o fenocopie a ADHD şi că • • • • • • • • • • •
56
dislexia comorbidă cu ADHD este o variantă a dislexiei fără ADHD. De exemplu, un copil poate să pară neatent sau hiperactiv în clasă datoriă frustrării apărute ca urmare a dificultăţilor de a citi sau poate să aibă dificultăţi de lectură ca rezultat al neatenţiei în sala de clasă.(Wilson, M., Marcotte, A., 1996). O caracteristică a copiilor cu ADHD plus dislexie o reprezintă performanţele şcolare sub medie, în ce priveşte măsurătorile lingvistice. Copiii cu ADHD au nu numai abilităţi de lectură sub vârsta cronologică, ci şi alte întârzieri în dezvoltarea neuropsihică: limbaj expresiv simplificat, coordonare senzitivo-motorie afectată sau ortografie deficitară. Există o strânsă asociaţie între ADHD şi dificultăţile de scris şi citit, iar aceste probleme sunt mai specifice băieţilor. Tulburările de citire sunt întâlnite mai ales la subtipul cu inatenţie şi combinat, decât la nivelul subtipului cu hiperactivitate/ impulsivitate. (Semrud –Clikerman, S., Biederman, J., Sprich, S., Krifcher, B., Noeman, D., Faraone, S., 1992),
8.1.4 TULBURĂRILE ANXIOASE Specialistii definesc anxietatea ca o tulburare a afectivităţii manifestată prin stări de nelinişte, teamă şi îngrijorare nemotivată, în absenţa unor cauze care să le provoace. Dicţionarul de psihiatrie si psihopatologie clinică Larousse (1998) defineşte anxietatea ca pe o stare de nelinişte în care predomină perceperea unei situaţii care, deşi în general nedeterminată, s-ar putea dovedi dezagreabilă sau chiar periculoasă. Oricum, anxietatea este o trăire neplacută, asemănătoare cu frica din punct de vedere subiectiv, dar şi fiziologic. Tulburările anxioase se găsesc la circa 7-35% dintre copiii cu ADHD, fiind legate mai ales de slaba reglare a emoţiilor decât de frica efectivă. (Barkley, R.A, 2000) Se consideră că grupul de copii cu ADHD şi tulburări anxioase răspunde mai puţin la medicaţia stimulantă, dar poate răspunde mai bine la terapia cognitiv-comportamentală. În plus, simptomele de neatenţie sunt mai proeminente la persoanale anxioase decât cele de hiperactivitate sau de impulsivitate. (Biederman, J. Faraone, S., Milberger, S. et al., 1996) Mulţi autori sunt de părere ca există o legătură foarte strânsa între ADHD , ODD, CD, Anxietate şi Depresie. Campbell, S.B(2001), vorbea despre ,,ADHD de tip depresiv" care duce fără echivoc în adolescenţă la consum de substanţe interzise si tentative de suicid. Autorul a ajuns la concluzia că există două tipuri de copii cu ADHD şi anume: primul tip, disforic, cu tendinţe evidente către schimbări bruşte şi frecvente de dispoziţie şi celălalt tip înclinat spre delicvenţă şi comportament sociopatic. Cele mai multe cercetări au postulat faptul că ADHD şi anxietatea sunt două entităţi psihiatrice total distincte, fapt întărit şi de diferenţele semnificative ce există la nivelul variabilelor socio-demografice. Anxietatea este prezentă în cazul a 15% dintre adulţii cu ADHD respectiv 21% în ce priveşte copiii cu ADHD. De asemenea femeile adulte cu ADHD dezvoltă în special anxietate în timp ce distribuţia pe sexe este simetrică în cazul copiilor şi adolescenţilor.( Buiitelaar, J., Book of abstracs of the 16 th World Congress of the IACAPAP , 2004) În ciuda diferenţelor socio-demografice se pare că anxietatea şi ADHD au o etiologie comună şi împărtăşesc aceiaşi factori de risc. Unul din trei copii cu ADHD au o istorie în ce priveşte tulburarea anxioasă. Gemenii cu ADHD ai căror părinţi au raportat existenţa la aceştia a mai mult de şapte simptome de intatenţie şi hiperactivitate / impulsivitate, sunt mai predispuşi să dezvolte 57
ulterior manifestări opozante sau anxietate. De asemenea, fetele ce prezintă subtipul cu inatenţie pot avea viitoare probleme de anxietate. Important din punct de vedere al tratamentului adecvat este faptul că subtipul combinat de ADHD poate declanşa cele mai multe şi mai severe comorbidităţi. Putem vorbi chiar despre un profil psihopatologic comun copiilor şi adolescenţilor cu ADHD şi anxietate. Aceştia sunt mai puţin impulsivi, au rezultate mai slabe la sarcinile ce implică memorare, sunt mai puţin responsivi la tratamentul psihostimulent şi au mai puţine tulburări de comportament decâ aceia care prezintă tipul pur de ADHD. ( Biedreman, J., Newcorn, J., Sprich, T., et al. 1993) Pentru a investiga relaţia dintre anxietate şi ADHD este recomandabil a se studia istoria familială a pacienţilor. Astfel s-a constatat că în cazul subiecţilor care prezintă atât ADHD cât şi anxietate, prevalenţa tulburărilor respective în cazul rudelor bolnavilor este foarte mare. 25-36% din rudele de gradul întâi prezintă criteriile pentru ADHD sau anxietate. (Călin, A., Mircea, T.,(1999) Biederman a comparat prezenţa ADHD şi a anxietăţii în cazul a 73 de rude de gradul întâi cu vârste cuprinse între 6 şi 17 ani, utilizând un grup de control format din 25 de subiecţi.. Autorul a pornit de la ipoteza că cele două tulburări au factori de risc comuni şi a descoperit o prevalenţă mai mare a anxietăţii în cadrul rudelor celor cu ADHD decât la nivelul lotului de control. (23%). Acest aspect denotă faptul că anxietatea şi ADHD nu sunt independent transmise.( Biederman, J. Faraone, S., Milberger, S. et al., 1996). Relaţia dintre ADHD, temperament şi dezvoltarea ulterioară a anxietăţii a fost supusă unor ample investigaţii. Au fost luate în consideraţie diferite aspecte ale noţiunii de temperament. Buss şi Plomin au vorbit despre trei factori importanţi: emoţie, activitate şi sociabilitate, iar Graham şi Stevenson au relevat tulburările emoţionale, anxietatea, hiperactivitatea şi comportamentul antisocial. Studiile longitudinale au conchis ca anumit pattern de temperament depistat în copilărie poate declanşa tulburări psihiatrice mai târziu, mai ales daca se asociază cu un mediu familial carenţial ce include stresul şi practicile maladaptative ale părinţilor. Un nivel crescut de emoţionalitate se transformă mai târziu în nevroză sau anxietate, un nivel ridicat de activitate în simptome hiperactive iar nivelul scăzut de sociabilitate declanşează comportamentul antisocial. Într-un studiu longitudional realizat pe gemeni, s-au raportat influenţe genetice ce intervin în asociaţia dintre emoţiile negative şi deficitul de atenţie. Sanson şi colaboratorii au realizat în 2003 un studiu intitulat Australian Temperament Project şi au depistat faptul că părinţii şi profesorii copiilor cu ADHD au afirmat despre copii lor ca au un temperament caracterizat printr-un nivel de activitate crescut, distractibilitate ridicată şi capacitate de adaptare scăzută. De asemenea a fost confirmată ipoteza care susţinea faptul că un anumit tip de temperament indică un nivel sporit de hiperactivitate şi inatenţie, inatenţia fiind corelată cu scoruri scăzute la sarcinile de orientare iar hiperactivitatea cu scoruri ridicate la nivelul general de activitate. Prin urmare, copii cu o constelaţie temperamentală ce cuprinde un nivel de activitate ridicat şi orientare în sarcinp deficitară, sunt predispuşi să dezvolte anumite simptome comportamentale care se vor întruni mai târziu criteriile diagnostice pentru ADHD. În special copiii cu subtipul combinat de ADHD au un nivel de activitate exagerat şi o orientare deficitară. Dacă aceste aspecte se asociează cu alte dificultăţi de temperament se poate ajunge ulterior la apariţia anxietate generalizată sau depresiei. (Hinshaw, S., 1992) A fost puţin studiată legătura tulburării obsesiv-compulsive cu ADHD. ADHD există la aproximativ 6-15% dintre copiii cu TOC, iar în loturile clinice mai mult de 30% dintre adolescenţi cu TOC au şi ADHD cu debut înaintea apariţii TOC. Geller a constat în urma realizării unui studiu că, 30% din copiii şi adolescenţii cu tulburare obsesiv-compulsivă 58
(TOC ) îndeplinesc criteriile diagnostice pentru ADHD. Hana a găsit în mod neaşteptat o prevalenţă a ADHD între tinerii cu TOC, excuzându-i pe aceia care aveau alte tulburări psihiatrice cum ar fi sindromul Tourette sau un episod depresiv major. Ramîne însă neclar faptul dacă se poate vorbi depre ADHD pur sau despre ADHD cu o simptomatologie secundară TOC. În urma cercetării caracteristicilor fenotipale ale ADHD şi TOC s-a constatat că de fapt ADHD este un antecedent semnificativ al TOC. Autorul vorbeşte despre apariţia unei noi entităţi distincte formată din ADHD / TOC, cu o etiologie, parcurs şi tratament propriu şi diferit. Geller a constat în urma realizării unui studiu că, 30% din copiii şi adolescenţii cu tulburare obsesiv-compulsivă (TOC ) îndeplinesc criteriile diagnostice pentru ADHD. Hana a găsit în mod neaşteptat o prevalenţă a ADHD între tinerii cu TOC, excuzându-i pe aceia care aveau alte tulburări psihiatrice cum ar fi sindromul Tourette sau un episod depresiv major. 67 de pacienţi din Olanda au fost incluşi într-un studiu extins în anul 2004. 89% dintre subiecţi erau băieţi şi aveau vârsta cuprinsă între 6 şi 12 ani. Au fost constatate următoarele comorbidităţi: ODD- 55%, anxietate- 44%, tulburări de învăţare- 61%, depresie21%, CD- 61%, probleme de coordonare- 35%, probleme de ritm al somnului-17%. (Harpin, V., Weiss, M., ADHD Medical Conference, 18-18 February 2006, Barcelona, Spain, 2006)
8.1.5 Tulburările afective Denumirea de tulburări afective vizează anomalia dispoziţiei - depresie sau euforie. A te simti nefericit în momente de adversitate face parte din experienţa normală. Simptomul dispoziţiei depresive este o componentă a multor sindroame psihiatrice şi se întâlneşte de asemenea în mod obişnuit în anumite boli somatice.Trăsăturile centrale ale acestor sindroame sunt dispoziţia depresivă, gândirea pesimistă, lipsa plăcerii, energia redusă si lentoarea. (Dictionarul de psihiatrie si psihopatologie clinica Larousse, 1998) Rata comorbidităţii este de aproximativ 10-20%, circa 2% dintre cazuri fiind de manie sau de hipomanie. Se ştiu însă puţine lucruri despre asocierea ADHD-tulburări afective, deşi se cunoaşte că la unii copii poate să apară stima de sine scăzută ca urmare a eşecurilor şcolare şi a relaţiilor interpersonale deficitare. Tulburarea depresivă majoră atinge proporţii de 10-24% la vârsta de 20 de ani, fiind probabil legată genetic de ADHD. Biederman atrage atenţia că se poate confuzia diagnostică între ADHD şi tulburarea bipolară cu debut precoce, deşi mulţi autori nu acceptă încă ideea unui debut atât de timpuriu al tulburării bipolare. (Biedreman, J., Newcorn, J., Sprich, T., et al. 1993) Un studiu italian a descoperit o prevalenţă de 24% a ADHD printre copiii de 7-18 ani diagnosticaţi cu tulburare bipolară. S-a sugerat că ADHD poate fi văzută ca un precursor al tulburării bipolare cu debut în copilărie, în timp ce CD ar reprezenta un comportament prodromal sau o complicaţie comportamentală a unei forme ceva mai refractare şi mai severe a tulburării bipolare. (,Steinhausen, H.C., (2004),, in Book of abstracs of the 16 th World Congress of IACAPAP) Există studii familiale care sugerează o legătură de tip familial între ADHD şi tulburarea bipolară, implicând rate semnificativ crescute ale ADHD la părinţii copiilor bipolari şi ale tulburărilor bipolare în familiile copiilor cu ADHD. Faraone arată însă că 59
această legătură familială între ADHD şi tulburarea bipolară nu se aplică tuturor copiilor cu ADHD ci numai celor cu CD, demonstrând existenţa unui subgrup de copii cu ADHD, TULBURARE BIPOLARĂ şi CD. (Călin, A., Mircea, T., 1999) Adulţii cu ADHD şi tulburare bipolară comorbidă sunt mai afectaţi clinic şi frecvent îndeplinesc condiţiile pentru subtipul combinat de ADHD. În timp ce ADHD este mai uşor de recunoscut, tulburarea bipolară este deosebit de complicată datorită manifestărilor clinice polimorfe. ADHD şi tulburarea bipolară prezintă fenomenologie şi comorbidităţi comune cum ar fi hiperactivitatea psihomotorie, starea disforică şi comportamentul opoziţionist. Manifestările bipolare timpurii sunt deseori confundate cu simptomele primare de ADHD. Identificarea comorbidităţii ADHD-Tulburarea bipolară este foarte greu de realizat mai ale datorită confuziilor în stabilirea criteriilor de diagnostic în special în ce priveşte episodul hipomaniacal. Încă nu s-a stabilit clar dacă ADHD este un precursor al tulburării bipolare sau daca aceste două entitaţi apar simultan. Un screening mai aprofundat este necesar. Biederman a raportat în anul 1996 o rata de 22,8% de prevalenţă a tulburării bipolare în rândul copiilor cu ADHD, într-un studiu longitudional întins pe o perioadă de 4 ani. Această prevalenţă creşte atunci când ADHD se asociază cu ODD sau cu CD. Este de asemenea interesant faptul că tulburările afective şi ADHD au în comun o istorie specifică familială în ce priveşte tulburarea bipolară prezentă şi acest aspect trebuie luat în considerare atunci cînd se administrează medicaţia psihostimulentă şi antidepresivă. Biederman şi Klein au realizat în anul 1998 un studiu deosebit de interesant, autorii realizând o comparaţie explicită între mania juvenilă şi sindromul ADHD la copil: Mania juvenilă este o tulburare deosebit de frecvent întâlnită în cazul copiilor cu ADHD. De asemenea criteriile sunt observate şi în cadrul opoziţionismului, anxietăţii, depresiei sau tulburărilor de învăţare Iritabilitatea este un simptom cheie al maniei. Totuşi incidenţa acestuia se regăseşte şi la nivelul opoziţionismului (copilul este irascibil), anxietăţii, depresiei dar şi în ce priveşte ADHD prin toleranţa scăzută la frustrare. Excitabilitatea, iritabilitatea şi fluctuanţa trăirilor în general sunt simptome comune celor două tulburări. Cu alte cuvinte, iritabilitatea poate fi un artefact care cauzează comorbiditatea de faţă. Tulburările de gândire şi limbaj nu sunt caracteristice doar maniei, ci sunt prezente deseori şi la copiii cu ADHD. Aceştia din urmă iţi pierd controlul in anumite contextele suprasolicitante şi sunt mai exhilibraţi atunci când situaţiile respective prezintă un anumit grad de structurare şi organizare. Singurele simptome specifice doar maniei sunt sentimentele de euforie (Biedreman, J., Newcorn, J., Sprich, T., et al. 1993) Butller şi colaboratorii au descoperit o prevalenţă a tulburării bipolare de 22% în cazul pacienţilor ce sufereau de diagnosticul de ADHD. 57% din adolescenţii ce suferă de tulburare bipolară îndeplinesc de asemenea şi criteriile pentru ADHD. Bashir (1987) a observat că anxietatea se întâlneşte la 53% din cei 30 de adolescenţi diagnosticaţi cu manie şi ADHD. Avînd în vedere severitatea diagnosticului de tulburare bipolară, comorbiditatea acesteia cu ADHD se poate transforma într-un tablou clinic deosebit de sever care poate influenţa prognosticul şi tratamentul copiilor cu ADHD. De asemenea au fost investigaţi 262 de copii şi au ajuns la următoarele concluzii: 16% îndeplineau criteriile diagnostice pentru manie; tabloul clinic se diferenţia în special prin iritabilitate şi excitabilitate; 98% dintre copiii cu manie îndeplineau şi criteriile pentru •
•
•
•
60
ADHD; copiiii cu manie aveau un risc major pentru a dezvolta depresie sau psihoză şi puteau fi internaţi în orice moment. De asemenea copiii cu tulburare bipolară au avut scoruri crescute la toate scalele clinice din CBCL, remarcându-se în deosebi la Comportamentul Delicvent, Agresivitate, Anxietate/ Depresie şi Cogniţii Disfuncţionale. (Satterfield, H., Hoppe, C., Schell, A, 1992) Tabloul clinic al maniei în cazul copiilor cu ADHD se remarcă prin natura sa mixta şi prin iritabilitatea accentuată, prin schimbările bruşte şi prin hiperactivitate. Totuşi, iritabilitatea acestor copii se asociază profund cu violenţa. Modul de exteriorizare al emoţiilor de către părinţi este strâns relaţionat cu problemele emoţionale şi de socializare ale propriilor copii. În cazul copiilor cu ADHD stima de sine este foarte scăzută. Aliye Tugba Bahadir din Istambul ,Turcia, a investigat foarte profund această relaţie, utilizând un lot de 36 de băieţii şi 4 fete între 7 şi 17 ani. Aceşti copii au fost diagnosticaţi cu ADHD şi au apelat la serviciile clinicii de psihiatria copilului din Marmara. S-a utilizat Piers-Harris Selp-Concept Scale pentru măsurarea nivelului stimei de sine şi Conners Parents Expressed Emotion Scale pentru mamele copiilor cu ADHD. Concluzia studiului a fost aceea că ADHD se asociază cu o imagine de sine şi o stima de sine foarte scăzută ce determină de cele mai multe ori dificultăţi de adaptare a copiilor. Tobias Elbom din Stochkolm, Suedia a studiat de asemenea relaţia dintre ADHD şi stima de sine la copil. Autorul a efectuat un studiu longitudional folosind perechi de gemeni născuţi în Suedia între mai 1985 şi decembrie 1986. Prima testare a avut loc în anul 1994, atunci cănd părinţii gemenilor au primit prin mail un chestionar ce surprindea simptomele importante de ADHD. Concluzia studiului a fost aceea că acei copii care aveau ADHD la vârsta de 8-9 ani au dezvoltat 5 ani mai târziu un nivel al stimei de sine mult mai scăzut în comparaţie cu lotul de control. Kevin Meehan, Joe Reinoso şi Jasmine Ueng-McHale au realizat un studiu intitulat ,,natura reprezentărilor interpersonale la copiii cu ADHD’’. Autorii s-au axat pe abordarea psihanalitică a sindromului şi au constatat că aplicarea testului proiectiv de personalitate Rorshach poate surprinde cel mai bine reprezentările interne ale acestor copii. Concluzia a fost că, aceşti copii au acces limitat la indicatorii din Rorschach care surprind aspectele internalizate, oferă protocoale mai scurte si au dificultăţi în surpinderea şi descrierea culorilor, ei răspunzând mai ales la nuanţele cromatice puternice.Aceste aspecte interferează cu problemele de adaptare socială la copiii cu ADHD. De asemenea autorii au ilustrat situaţia unei fetiţe cu ADHD care a prezentat un protocol fragmentar fiind extrem de copleşită de toţi stimulii din test, aceasta stopându-şi răspunsurile ca un mecanism de apărare declanşat. (Huss, M., 2004 , Book of abstracs of the 16 th World Congress of the IACAPAP) Spre deosebire de alţi copii cu ADHD, cei care prezintă suplimentar şi tulburare bipolară, sunt mai depresivi si anxioşi, au mai multe probleme de comportament, sunt spitalizati de mai multe ori şi sunt mult mai disfuncţionali social. (Attention Defficit Disorder Ware House, 1995) Un studiu deosebit de interesant a relevat faptul că adolescenţii care au avut cel puţin o tentativă de suicid au întrunit mai multe criterii diagnostice în ce priveşte tulburarea bipolară şi ADHD decât aceia care au înfăptuit doar tentative de suicid. Rezultă deci că aliajul ADHD-Manie poate fi uneori letal. Toate aceste aspecte ridică unele întrebări deosebit de interesante. Copiii care îndeplinesc criteriile pentru manie sunt cazuri severe de ADHD ce au afectivitatea ,,disfuncţională,,? Copiii ce prezintă atât tulburare bipolară cât şi ADHD reprezintă un subtip clinic aparte? Sunt aceşti copii cazuri pure de ADHD? Este această nouă categorie nosologică doferita faţă de tulburarea bipolară pură sau este o expresie developmentală a acesteia? 61
Totuşi cei mai mulţi autori sunt de părere că subtipul ADHD-Tulburare bipolară există şi se caracterizează prin iritabilitate crescută, episoade mixte de depresie şi manie, toate acestea ducând în final la spitalizare şi disfuncţionalitate socială. (Domuţă, A., 2002)
8.1.6 Abuzul de substanţe ( alcool sau droguri
)
Abuzul de substanţe este asociat comorbid la 23-40% dintre adolescenţi sau dintre adulţii cu ADHD. O treime din adolescenţii cu ADHD aflaţi în tratament pentru abuz de substanţe au şi simptomatologie de ADHD. Adulţii cu ADHD au un debut precoce al consumului de substanţe psihoactive, o probabilitate mai mare de a combina consumul de droguri cu cel de alcool şi un timp de remisie de două ori mai lung decât la consumatorii adulţi fără ADHD. Ştiut fiind faptul că ADHD este frecvent asociată cu CD, s-a sugerat că de fapt CD este factorul de risc pentru adiţiile ulterioare. Trei ipostaze s-au prefigurat pentru a explica această situaţie: CD şi abuzul de substanţe au o cauză comunăa, cum ar fi slabul autocontrol sau nivelele crescute de agresivitate; Înclinaţia pentru devierea comportamentală observată la nivelul CD creşte probabilitatea pentru folosirea deviantă de substanţe; Abuzul de substanţe în adolescenţă contribuie la comportamentul antisocial ulterior prin efectele sale farmacologice; (Breen, M. J., 1989) Alte studii au arătat de fapt că ADHD şi CD interacţionează de fapt pentru creşterea riscului de dependenţă, şi că doar cei cu ADHD comorbidă cu CD sunt in risc pentru dezvolarea unterioară a abuzului de substanţe. Campbell, S.B(2001), sugerează chiar că, ADHD, în lipsa CD, reprezintă un factor protectiv împotriva abuzului de substanţe, mai ales pentru tipul predominant cu neatenţie. Severitatea ADHD în adolescenţă şi mai ales severitatea simptomelor CD la adulţii tineri contribuie la abuzul important de substanţe la vârsta adultă. Prezenţa adiţională a tulburării bipolare alături de ADHD este un factor de risc pentru apariţia unei adicţii. Marshal sugerează în 2003 că abuzul important de substanţe la adolescenţii cu ADHD poate fi explicat şi prin afilierea mai puternică a tinerilor cu ADHD la grupuri cu comportament deviant, mai predispuse la acest tip de consum. Cele mai importante adicţii la pacienţii cu ADHD sunt fumatul de ţigarete şi abuzul de alcool. S-a sugerat că unul din cinci adulţi alcoolici suferă şi de ADHD. Prezenţa ADHD creşte riscul ca un adolescent să devină fumător de ţigarete de cel puţin trei ori comparativ cu populaţia generală. Fumatul începe de la o vârstă mai fragedă, persistă mai mult, iar renunţarea este mult mai dificilă la cei cu ADHD. Sunt autori care susţin că ADHD singură creşte riscul de fumat, independent de prezenţa CD sau a altor tulburări psihiatrice. S-a pus întrebarea care dintre dimensiunile asociate cu ADHD creşte riscul pentru fumat. Neatenţia, hiperactivitatea sau impulsivitatea? Molina a descoperit în 1999 ca hiperactivitatea/ impulsivitatea sunt mult mai puternic asociate cu fumatul de ţigarete decât neatenţia, idee susţinută şi de Mitchell şi Waldeck, iar studiile pe animale au arătat o legătură între administrarea de nicotină şi hiperactivitate la şoareci. Pe de altă parte, numeroase studii au arătat că ingestia de nicotină este asociată cu ameliorări la nivelul general de atenţie şi ale performanţelor cognitive atât la oameni cât şi la animale şi cu •
•
•
62
imbunătăţirea deficitelor de atenţie observate în ADHD şi în boala Alzheimer, iar folosirea antagoniştilor de nicotină scade performanţele mnestice. Pritchard a raportat performanţe mărite şi activare corticală crescută măsurată pe EEG după folosirea de nicotină. Aceeaşi autori au comparat direct influenţa neatenţiei şi hiperactivităţii /impulsivităţii şi a ajuns la concluzia că neatenţia prezice mult mai puternic folosorea tutunului decât o face nivelul de activitate. O explicaţie posibilă pentru relaţia care exstă între fumat şi ADHD poate fi aceea că nicotina are un efect farmacologic unic asupra simptomelor ADHD, iar cei care au această tulburare folosesc nicotina (un stimulent legal, acceptat social ), pentru a scădea simptomele bolii. (Hoagwood, K., Kelleher, K., Feil, M., Comer, D. M., 2000) Rate crescute de ADHD se văd la cei care caută tratament pentru adicţie la cocaină sau opiacee. Copiii cu adicţie comorbidă cu ADHD au un debut mai precoce al tulburării de adicţie, folosire mai frecventă şi mai intensă a drogului, rate mai crescute de alcoolism şi mai multe cure terapeutice în antecedente. Unii autori chinezi consideră că ADHD este un factor de risc pentru diferitele adicţii la copiii coreeni, arătând că există o asociere semnificativă între ADHD şi severitatea adicţiei la internet. (Liu, X., Guo, C., Okawa, M., Zhai, J., Li, Y., Uchiyama, M., Neiderhiser, J.M., & Kurita, H. 2000). Mai multe studii arată că tratamentul cu stimulante al ADHD nu creşte riscul ulterior de abuz de substanţe, ba, din contră, această intervenţie terapeutică dimineaază efectele adicţiei. (Satterfield, H., Hoppe, C., Schell, A, 1992)
8.1.7 Agresivitatea, tulburările de personalitate şi comportamentul criminal Tulburările de personaliate sunt diagnosticate frecvent ( 13-45% ) la adulţii şi adolescenţii cu ADHD, în special cele care implică mai mult o disfuncţionalitate socială majoră :schizoidă, schizotipală, paranoidă, evitantă, obsesiv-compulsivă, borderline şi antisocială. Dintre adulţii diagnosticaţi cu o tulburare de personalitate, 36 % au primit în copilărie un diagnostic de ADHD. 25 % dintre adulţii cu ADHD au psihopatie antisocială, de până la zece ori mai frecvent ca adulţii fără ADHD, iar în prezenţa CD, ADHD este considerată a fi un precursor al psihopatiei antisociale. (Loney, J., Milich, R , 2000) Lyman încearcă să extindă conceptul de psihopatie la copiii cu ADHD, ODD şi CD comorbide, deoarece aceştia manifestă o formă severă de comportament antisocial şi corelate neuropsihologice ( evitare pasivă a învăţării, subtrezire corticală, deficite ale funcţiilor executive ), ceea ce face acest grup de copii să fie similar cu adulţii psihopaţi. Aceste caracteristici nu sunt asociate nici cu ADHD, nici cu CD ,,pure,,. Frick introduce conceptul de trăsături dur-neemoţionale ( ,, callous unemotional traits,, ) pentru a defini lipsa sentimentelor de vinovăţie, absenţa empatiei, emoţiile slabe şi restrânse, care caracterizează atât psihopatia adultului, cât şi un subgrup de copii cu CD, care manifestă comportamente antisociale mai severe şi mai variate, au preferinţe pentru activităţi ce le oferă senzaţii tari şi aventură, au contacte precoce cu poliţia şi un deficit intelectual mai mic decât ceilalţi copii cu CD. Iftene arată că, într-adevăr, copiii cu ADHD, CD severă şi care manifestă trăsături dur-neemoţionale au şi alte caracteristici asociate cu tulburarea de personalitate : lipsa de frică, stil de răspuns dominat de recompensă, lipsa sentimentelor de vinovăţie şi a empatiei. (Iftene, E., 2003) 63
Comporatentul criminal la vârsta adultă pare a fi legat de ADHD, fiind raportat la 1860 % dintre pacienţii cu ADHD. Se estimează că, 22-70 % din condamnaţii minori şi 30-40 % din prizonierii adulţi au ADHD iar 23-45 % din minorii cu ADHD au condamnării. 54 % din tinerii cu ADHD au fost arestaţi cel puţin o dată, 39 % de cel puţin două ori, iar 27 % de cel puţin trei ori. Se pare că mai importante sunt componentele de hiperactivitate şi impulsivitate şi mai puţin neatenţia. Nu se cunosc încă statistici despre procentul deţinuţilor care au un diagnostic primar de psihopatie şi ADHD comorbidă. Studiile epidemiologice şi clinice indică faptul ca 30-50% din copiii diagnosticaţi cu ADHD indeplinesc condiţiile pentru CD sau ODD. Loney a realizat in anul 1991 un studii pe copii ce prezentau disfuncţii cerebrale minime şi a ajuns la concluzia că ADHD este un mai bun predictor pentru eşecul şcolar ulterior decât pentru apariţia personalităţii antisociale.Weiss şi Hechtman au descoperit o corelaţie foarte interesantă între ADHD şi nivelul agresivităţii, acestă comorbiditate ducând în final la probleme cu legea şi abuz de substanţe psihostimulente, deci la comportament antisocial. Cu cât ADHD se asociează mai devreme cu CD cu atât riscul este mai mare pentru dezvoltarea în adolescenţă a unui nivel de agresivitate foarte mare. (Loney, J., Milich, R., 2000) Tannock a realizat în anul 1997 un studiu longitudional pe şcolarii mici din Noua Zeelanda, folosind trei grupuri de copii şi anume: copii diagnosticaţi cu ADHD, copii delicvenţi şi copii delicvenţi diagnosticaţi cu ADHD. Comparând primele doua grupuri, autorul a ajuns la concluzia ca delicvenţii ce întruneau condiţiile pentru ADHD aveau o istorie foarte bogată în ce priveşte comportamentul lor antisocial, aveau deficienţe motorii, mintale şi neurologice mult mai timpuriu, aveau dificultăţi în ce priveşte scrisul şi cititul, iar climatul lor familial era evident mult mai precar. (Kuhne, M., Tannock, R., 1997) Comportamentul agresiv este relativ stabil de-a lungul vieţii individuale. Cele mai recente studii au ajuns la concluzia că un nivel scăzut al secreţiei de cortizol se asociează cu acest comportament agresiv la vârsta adultă, în timp ce, in perioada copilăriei, agresivitatea este rezultatul descărcării unor diverse conflicte. (Mitrofan, N., 1994) Acest nivel scăzut de cortizol este în strânsă legătură cu anumite caracteristici specifice ADHD ( impulsivitate sau inatenţie ). Copiii cu ADHD sunt deseori respinşi de colegii de aceeaşi vârstă, chiar şi după o surtă interacţiune. Aceştia au tendinţa de a-şi alege drept colegi de joacă tot copii cu ADHD şi prezintă dificultăţi în reglarea emoţiilor şi în susţinerea concentrată a jocului. Agresivitatea este unul din factorii determinanţi ai disfuncţionalităţii sociale a acestor copii. Astfel, agresivitatea în copilărie poate determina mai târziu probleme în relaţia de cuplu, în menţinerea şi întreţinerea acesteia. Copiii cu ADHD care dezvoltă de timpuriu comportament delicvent prezintă un risc sporit pentru un comportament antisocial cronicizat, dificultăţi de citire şi dependenţă de substanţe psihoactive. (Farrington, D. P., Loeber, R., Van Kammen, W. B., 1999) Relaţia de cuplu este o noţiune multidimensională, cele mai importante concepte fiind acceptarea, respingerea, prietenia, afecţiunea, reciprocitatea, etc. Există o strânsă legătură între existenţa sindromului ADHD şi respingerea din partea colegului de joacă în copilărie sau, de-a lungul timpului, între ADHD şi problemele în relaţia de cuplu ce survin mai târziu. D e aceea este de aşteptat ca adolescenţii cu un istoric de ADHD îndelungat să-şi aleagă un anturaj deviant şi să dezvolte împreună cu aceştia comportamente antisociale. Acest lucru se datorează imaturităţii şi impulsivitaţii specifice, copilul neavând la dispoziţie abilităţi care săi permită menţinerea unei relaţii ,,sănătoase,, în viaţa adultă.
64
8.2 DEFICIENŢE IMPORTANTE ASOCIATE CU ADHD
DEFICENŢĂ
DEFICIENŢE COGNITIVE
DEFICINŢE DE LIMBAJ
FUNCŢIONARE ADAPTATIVĂ DEFICITARĂ
DEFICIENŢE ÎN SFERA AFECTIVĂ
CARACTEREISTICI SEMNIFICATIVE Scoruri mai mici la scalele de măsurare a inteligenţei, cu 3-7 puncte; Dificultăţi de citire: 8-39 %; Deficit de percepţie a timpului, cu estimare defictară a acestuia; Memorie de lucru, verbală şi nonverbală, video-spaţială redusă Dezvoltare defictară a judecăţii morale; Procesare defictară a informaţiilor; Dificultăţi în generarea de soluţii la problemele complexe Limbaj conversaţional excesiv din punct de vedere cantitativ, dar redus în confruntări; Organizare proastă şi exprimare insuficinetă a ideilor; Dificultăţi în rezolvarea verbală de probleme; internalizarea tardivă a limbajului (până la 30 % ); Relaţii deficitare cu cei de aceeaşi vârstă (5070 % ); Respingere socială datorită trăsăturilor externalizante de agresivitate şi noncomplianţă; Pattern-uri premature de joacă; Agresivitate de tip relaţional (bârfă, rivalitate, mai ales la fetele cu tip predominant cu neatenţie ) sau deschisă, la cei apropiaţi; Stil intruziv de interacţiune socială; lipsa abilităţilor de a descifra indicii sociali; Dificultăţi în interacţiunile cu părinţii; Complianţă scăzută şi negativism în cadrul familiei; Până la 70 % nu au prieteni apropiaţi până în clasa a patra; Se joacă mai mult singuri şi mai puţin cu alţii; Autoreglare defictară a emoţiilor; Toleranţă scăzută la frustrare; Sistem de activare hiporeactiv ; 65
PERFORMANŢE ŞCOLARE SLABE
PERFORMANŢE SCĂZUTE ÎN DIFERITE ACTIVITĂŢI
ACCIDENTE
Comportament neadecvat la ore; Performanţe discordante cu potenţialul existent; Repetenţie ( peste 50 % din cazuri ); Program de educaţie specială; Exmatriculare ( 10-20 % ); Abandon şcolar ( 10-35 % ); Aderare slabă la instrucţiunile restricive; Conflicte cu profesorii şi colegii Perseverenţă scăzută; Variabilitate mărită la reacţii; repartizare proastă a efortului; Dezvolate, aplicare şi automonitorizare slabă a strategiilor de organizare; Alegere a unor sarcini care permit etalarea abilităţilor; Când sunt confruntaţi cu eşecul, copiii cu ADHD se arată mai neajutoraţi şi mai frustraţi decât ceilalţi; Risc mai mare de accidente ( 57 % ), cu risc crescut de deces; Riscuri mai mari la volan, accidente şi amenzi de circulaţie, mai ales pentru exces de viteză; Accidente mai multe de circulaţie pentru pietoni şi biciclişti; Risc mare de răniri severe la copiii de vârstă şcolară, inclusiv otrăvire, fracturi, traumatisme craniene,etc; Risc pentru răniri minore la preşcolari ( 40 % din cazuri );
66
CAPITOLUL 8 EFECTUL GENERAT DE PREZENŢA ADHD ASUPRA VIEŢII UNUI INDIVID, A FAMILIEI SALE ŞI A COMUNITĂŢII
67
ADHD poate afecta toate aspectele vieţii unui individ. Într-adevăr ea are efect nu numai asupra copilului, ci şi asupra părinţilor şi fraţilor, determinînd apariţia problemelor în familie şi în căsnicie. Efectele adverse ale ADHD de la perioada de preşcolară la cea de elev în clasele primare şi adolescenţă, diverse aspecte ale tulburării fiind semnificative în anumite etape ale vieţii. ADHD poate perista în perioada de adult, determinând afectarea atât a vieţii profesionale cât şi a celei personale. În plus, ADHD se asociază cu creşterea costurilor de îngrijire pentru sănătate pentru pacienţii şi membrii familiei lor. (Hoagwood, K., Kelleher, K., Feil, M., Comer, D. M., 2000) Principalele dificultăţi în calea evoluţiei, remarcate în ADHD, apar într-o manieră diferită, în etape diferite ale vieţii, în funcţie de solicitările mediului asupra individului. Ele diferă în funcţie de familie şi de resursele şcolare, dar şi raportându-se la vârstă, abilitatea cognitivă şi conştiinţa de sine a copilului sau a persoanei tinere. Este vitală existenţa unui mediu care să fie sensibil faţă de cerinţele unui individ cu ADHD şi care să cunoască implicaţiile bolii. Un managment comportamental şi medical optim urmăreşte să susţină pacientul cu ADHD şi să ofere posibilitatea de a-şi dezvolta întregul potenţial, concomitent cu reducerea efectelor adverse asupra lui însuşi şi a întregii societăţi. Perioada şcolară este vârsta când devin din ce în ce mai vizibile greutăţile întâmpinate de copil acasă sau cu diferite ocazii când acesta iese, însoţit de cei care îl îngrijesc, de exemplu, la cumpărături, în parc sau la o vizită oarecare. S-ar putea ca părintele să considere că membrii familiei refuză să aibă grijă de copil şi că alţi copii refuză sa-l invite pe micuţul lor la petreceri sau afară, la joacă. Numeroşi copii cu ADHD au un profil deficitar al somnului, şi, deşi nu par să necesite prea multe ore de somn, defictul lor le afectează adesea comportamentul de peste zi. Drept urmare, părinţii au foarte puţin timp pentru ei insuşi. Ori de câte ori copilul e treaz, ei trebuie să-l supravegheze. Nu este de mirare faptul că relaţiile de familie pot să fie drastic tensionate şi, în unele cazuri, chiar distruse, creând noi dificultăţi sociale si financiare. Acest lucru provoacă frustrare copilului şi îi accentuează comportamentul agresiv sau recalcitrant. Au fost revizuite efectele prezenţei unui copil cu ADHD asupra funcţionalităţii familiei. Ei au ajuns la concluzia că un astfel de copil determină creşterea posibilităţii de apariţie a tulburărilor de funcţionare a familiei şi a mariajului, împiedică relaţiile părintecopil, scade eficenţa parentală şi creşte nivelurile de stres parental, mai ales când ADHD coexistă cu problemele de comportament. Într-un sondaj la care au participat mamele şi taţii a 60 de copii, părinţii celor cu subtipuri inaparente şi combinate de ADHD au fost mult mai nesatisfăcuţi de rolul lor, comparativ cu părinţii care îşi puteau exercita controlul asupra copiilor lor. De asemenea s-a semnalat că mamele copiilor cu ADHD sunt predispuse la apariţia depresiei. Conform observaţiilor făcute de Pelham şi colaboratorii săi, comportamentele deviante la copil, care reprezintă factori de stres cronic major pentru părinţii pacienţilor cu ADHD, se asociază cu creşterea consumul de alcool pentru părinţi.( Barkley, RA., Anastopulus, A. D., Guevremont, D.C, Fletcher, K. E., 1992) În familiile copiilor cu ADHD s-a acordat puţină atenţie relaţiilor dintre fraţi. Deşi s-a observat că fraţii unor astfel de copii sunt expuşi unui risc crescut pentru apariţia tulburărilor de comportament şi a bolilor emoţionale, un studiu mult mai recent, care prezenta relatările fraţilor despre ADHD, a constatat că problema cea mai semnificativă era considerată a fi
legată de complicaţiile generale de simptome şi manifestări comportamentale ale bolnavului. Asemenea complicaţii au fost resimţite de fraţi sub forma a trei modalităţi principale: victimizare, asumarea îngrijirilor,tristeţe şi pierdere. Ei au afirmat că s-au simţit victimizaţi de actele de agresivitate venite din partea fraţilor cu ADHD, constând în acte deschise de violenţă fizică, agresiune verbală, manipulare sau control, ori că părinţii se aşteptau de la ei să aibă grijă de fraţii lor cu ADHD şi să-i protejeze datorită imaturităţii emoţionale şi sociale asociate cu boala. În plus, ca rezultat al simtomelor de ADHD şi al afecţiunilor corelate, cei mai mulţi fraţi au descris sentimentele lor de anxietate, frustrare şi tristeţe accentuată.( Clark, M, Cheyne, J., Cunningham, C., Siegel, L, 1998) Un studiu realizat pe o arie populaţională a urmărit 4 480 de pesoane, din 1987 până în 1995, şi a comparat costurile medicale per persoană, pe o perioadă de 9 ani. Costurile medicale pentru ADHD au fost de 4 306 $ în timp ce pentru non-ADHD au fost de 1 944 $. Se pare că datele reflectă creşterea frecvenţei complicaţiilor generate de accidente şi a folosirii serviciilor de asistenţă socială acordată în cazurile de abuz de substanţe şi a altor facilităţi ambulatorii, deşi poate fi impicată şi slaba complianţă la sfaturile legate de medicaţie. Un studiu asupra accidentelor în care sunt implicaţi copiii cu ADHD, a stabilit că, atunci când circulau ca pietoni sau ca biciclişti, ei erau expuşi unui risc de afi răniţi mai mare decât în cazul subiecţilor fără ADHD. Existau riscuri severe ca ei să sufere fie răni la nivelul mai multor regiuni ale corpului ori traumatisme craniene. (Hoagwood, K., Kelleher, K., Feil, M., Comer, D. M., 2000) Confrom unui studiu, costurile medicale directe şi indirecte au fost duble decât în familiile de control. Diferenţa s-a datorat în primul rând unei incidenţe mai ridicate a problemelor mintale la membrii familiilor unde existau pacienţi cu ADHD, care se reflectă în nivelurile crescute ale stresului şi solicitările traiului alături de un copil cu ADHD. Întradevăr, stresul din familiile care aveau membrii afectaţi de ADHD s-a corelat cu un risc crescut de depresie parentală şi cu tulburări determinate de consumul de alcool.( Iftene, E., 2003) De asemenea, lipsa căldurii materne şi criticismul exagerat au fost relaţionate cu ADHD la copii. Un studiu semnificativ a fost realizat în Olanda în 2004 pe un lot de 69 de pacienţi cu vârsta medie de 8,7 ani. Majoritaea subiecţilor erau singuri la părinţi şi locuiau împreună cu ambii părinţi bilogici. Primele semne de ADHD au apărut la vârsta de 4,8 ani iar tratamentul a debutat la 7,2 ani.45% dintre mame şi 24 % dintre taţi au experimentat probleme emoţionale de-a lungul vieţii. 24% dintre copii aveau dificultăţi în ce priveşte randamanetul şcolar. Rolurile de victima şi salvator erau impărţite aleatoriu în rândul pacienţilor. În ce priveşte aspectul social, 21% erau deosebit de retraşi iar 37 % participau la cel puţin 3 evenimente sociale săptămânal. Concluzia studiului a fost aceea că ADHD se asociază cu dificultăţi importante atât sociale cât şi academice. Mai mult de 31 de pacienţi erau victimile fenomenului de bullying . (Wadsworth, M.E., Achenbach, T.M. 2005)
69
Wadsworth, M.E., Achenbach, T.M. 2005 În ultimul au existat tot mai multe incercări pentru realizarea unui profil psihopatologic al familiilor copiilor cu ADHD . Tiberiu Mircea şi Ana-Maria Călin au realizat un studiu utilizând 3 grupuri de familii, în total 80 de familii: 40 de familii care constituiau grupul de control, 20 de familii care aveau mai puţin de 10 ani de căsătorie şi un copil cu ADHD cu vârsta de până în 10 ani şi 20 de familii cu mai mult de 10 ani de mariaj şi cu un copil cu ADHD cu vârsta cuprinsă între 10 şi 18 ani. Criteriile de selecţie au fost următoarele:Ambii părinţi în viaţă; Cel puţin 2 copii de acelaşi sex în familie; Mediu urban de rezidenţă; Posibilităţi socio-economice de nivel mediu; Autorii de mai sus au folosit o baterie de probe standardizate care cuprindea testul SCL-90 Symptoms Inventory, scala SEMSIM pentru evaluarea conflictelor intrafamiliale şi scala CRRR pentru a surpinde nivelul de complianţă, interacţiunile active, capacitatea de relaţionare socială şi afectivă. La ambele tipuri de familii au predominat următoarele tendinţe patologice, cu precizarea că acestea nu sunt identice pentru toţi membrii familiilor, fiind
70
dependente de structura si vulnerabiliatea climatului familial şi de condiţiile externe de mediu: Somatizare Tulburare obsesiv-compulsivă; Senzitivitate exagerată; Depresie; Anxietate; Ostilitate; Fobie; Ideaţie paranoidă; Psihoticism; (Călin, A., Mircea, T., 1999) Dopfner, M., a realizat o cercetare pe o durată de 15 ani şi a constatat faptul că 66% din copiii diagnosticaţi cu ADHD, au aceeaşi tulburare şi la adolescenţă. Lambert, în 1997, a observat că 43% sunt încă trataţi dupa 3-4 ani de la primul diagnostic de ADHD. De asemenea, Lemkuhl a demonstrat că 72% din băieţii cu ADHD încă îndeplineau criteriile. (Dopfner, M., Schurmann, S., Lemkuhl, G.,2000) • • • • • • • • •
COPILĂRIE
ADOLESCENŢĂ
Rezultate şcolare slabe
Imposibilitatea găsirii unui loc de muncă adecvat Accidente fatale de maşină, operaţii grave Dependenţă şi toxicomanie
Multiple operaţii Experimentarea de substanţe psihostimulente, fumat ODD sau CD Hiperactivitate şi impulsivitate Eşecuri repetate
Personalitate antisocială, comportament criminal Sarcini nedorite, şofat imprudent Lipsa speranţei, frustrare, anxietate şi depresie
(Taylor, E., Chadwick, O., Heptinstall, E., Danckaerts, M 2001)
În ultimul timp s-a vorbit tot mai mult depsre ADHD ca fiind o ,,tulburare familială’’. Cele mai multe studii au demonstrat incidenţa acesteia în rândul părinţilor, unchilor, verişorilor celor cu ADHD, având totodată în vedere transmisia genetică a tulburării. Cercetările efectuate asupra gemenilor şi asupra copiilor adoptaţi au relevat faptul că cei mai mulţi copii cu ADHD provin din familii dezorganizate şi cu un lung istoric psihopatologic.
71
Rutter a realizat un studiu deosebit de interesant în imprejurimile Londrei şi a constatat că se poate vorbi de existenţa a şase factori de risc familial care pot declanşa tulburări psihice la copil, şi anume: conflictele între părinţi, statut social scăzut, familie numeroasă, tendinţele criminale ale părinţilor, tulburările de orice natura ale părinţilor, domiciliul într-un cartier sărac şi rău famat. Astfel autorul a construit un chestionar care îi poarta numele –Rutters Indicators of Adversity, ce măsoară prin intermediul factorilor de mai sus, riscul pentru declanşarea ulterioară a ADHD şi a tulburărilor comorbide. Nigg, J a aprofundat studiul de mai sus şi a ajuns la concluzia că, existenţa unor tulburări psihopatologice la părinţi şi expunerea repetată la un climat familial tensionat, coreleaă pozitiv cu apariţia dezadaptărilor funcţionale la copil şi cu apariţia unor semne psihopatologice similare cu ale părinţilor. Conflictele maritale se asociază cu comportamentul disruptiv, în special în rândul băieţilor. (Padolski, L., Nigg, J., 2001)
Impactul ADHD asupra familiei-părinţii şcolarilor mici cu ADHD experimentează nivele crescute de:
STRES CULPABILIZ ARE IZOLARE SOCIALA DEPRESIE SI ANXIETATE CONFLICTE FAMILIALE
72
CAPITOLUL 10 MODEL DE INTERVENŢIE PENTRU PĂRINŢI ŞI PROFESORI ÎN CAZUL ŞCOLARILOR MICI CU ADHD
ETAPA I
SĂ ANALIZĂM PROBLEMA
PASUL 1 PASUL 2
CE PROBLEME ARE COPILUL MEU? DIFICULTĂŢILE ŞI PUNCTELE TARI ALE FAMILIEI NOASTRE
73
PASUL 3
CERCUL VICIOS
ETAPA II
ÎNVĂŢAŢI SĂ VĂ ACCEPTAŢI DIN NOU
PASUL 4
CE VĂ PLACE LA COPILUL DUMNEAVOASTRĂ? TIMPUL DESTINAT DISTRACŢIEI ŞI JOCULUI SA REGLAM SITUAŢIA PRIN FORMULAREA REGULILOR DE FAMILIE ŞI RESPECTAREA LOR
PASUL 5
ETAPA III PASUL 6 PASUL 7 PASUL 8 PASUL 9
ETAPA IV PASUL 10 PASUL 11 PASUL 12
ETAPA V PASUL 13 PASUL 14
REGULI DE FAMILIE FORMULAŢI CERINTE EFICEINTE RECOMPENSAŢI COPILUL DACĂ RESPECTĂ REGULILE ŞI CERINŢELE REGULILE ŞI CERINŢELE NERESPECTATE SUNT URMATE DE CERINTE JUCĂUŞ, DAR CONSECVENTMETODE DE MODIFICARE A COMPORTAMENTULUI DACA RECOMPENSA NU ESTE SUFICIENTĂ-PLANUL DE RECOMPENSARE CU PUNCTE CUM SE SCHIMBĂ ŞI SE ÎNCHEIE UN PLAN DE RECOMPENSARE CU PUNCTE CONCURSUL CU FEŢE ZÂMBITOARE AJUTOR DE REZERVĂ PENTRU PROBLEME NOI ŞI PREGNANTE DACA APAR PROBLEME NOI DACA PROBLEMELE NU POT FI REZOLVATE
CERCUL VICIOS
CERINŢE ALE PĂRINŢILO R 74
REPETAREA CERINŢEI
SUNT URMAT E?
NU
PĂRINŢII SE ORIENTE AZĂ SPRE ALTE ACTIVIT ĂŢI
DA SUNT URMATE?
NU PĂRINŢII AMENINŢĂ
SUNT URMATE ?
PĂRINŢII RENUNŢĂ
DA
PĂRINŢI I RENUN ŢĂ
LIPSA SOLUŢIEI
DA
PĂRINŢII
PĂRINŢII SE ORIENTE AZĂ SPRE ALTE ACTIVIT ĂŢI
Copilul cu ADHD se poate adapta la cerinţele vieţii de zi cu zi dacă i se dezvoltă AGRESIVI câteva abilităţi de baza prin care să compenseze deficitele determinate de boală. Mai jos sunt descrise o serie de principii utile atunci când lucraţi cu un copil cu ADHD.
Educaţi copilul cu privire la problema sa
75
Copilul trebuie să ştie ce inseamnă faptul ca el are ADHD şi cum îi afectează viaţa acest lucru. În lipsa unei explicaţii adecvate el va cauta altele prin care va încerca sa justifice ceea ce i se intamplă (ex. Sunt nebun, Sunt rău şi deranjez pe toata lumea, Sunt un prost, etc)
Oferiţi copilului recompense imediate
Dificultăţile de atenţie afectează şi memoria de lucru a copiilor cu ADHD, prin urmare recompensele trebuie administrate imediat după ce un comportament a fost efectuat. Dacă aplicăm recompensa cu întârziere copilul s-ar putea să nu mai ştie pentru ce a primit-o şi să întărim un alt comportament.
Oferiţi copilului recompense materiale
Datorită dificultăţilor de atenţie, copilul cu ADHD are nevoie de recompense palpabile care să-i amintească beneficiul obţinut în urma implicării în sarcina cerută. Acestea pot fi jucării, alte obiecte preferate sau activităţi plăcute pentru copil.
Oferiţi copilului un mediu optim de invaţare
Deoarece copiii cu ADHD sunt foarte uşor distraşi de stimulii din jur, mediul în care aceştia invaţa trebuie sa fie cât mai izolat, departe de fereastră sau de alte obiecte care l-ar putea distrage.
Acordaţi copilului pauze scurte si dese
Datorită dificultăţii de a-şi menţine atenţia concentrată pentru perioade de timp mai lungi, copiii cu ADHD au nevoie de pauze scurte şi dese pentru a putea da randamentul dorit.
Invataţi copilul abilităţi de planificare
Copiii cu ADHD acţionează adeseori impulsiv într-o situatie. Prin urmare, ei au nevoie să-şi dezvolte abilităţi de planificare prin care să înveţe să anticipeze consecinţele unui comportament.
Descompuneti activităţile complexe in secvenţe mai mici
Datorită abilităţilor scăzute de menţinere a atenţiei, copiii cu ADHD trebuie învăţati să descompună sarcinile complexe în secvenţe mai mici pe care să le trateze individual. De asemenea, ei au nevoie de un reper exterior care să se refere la perioada de timp în care trebuie să facă o anumită sarcină (poate fi vorba de un ceas pe care copilul îl vede in permanenţă, sau se poate folosi un ceas cu alarmă sau orice altă modalitate prin care se poate
76
externaliza controlul intervalului de timp), permiţând copilului un mod cât mai acurat de a-şi organiza timpul în acestă perioadă. •
Time-out sau excluderea
Excluderea se referă la scoaterea unei persoane carea efectuat un comportament indezirabil dintr-o situaţie care are funcţie de recompensă pentru copil. Un copil care a încălcat o regulă a clasei, de exemplu, şi-a lovit colegul, va sta trei minute într-un loc liniştit din clasă pentru a se linişti. Acest loc îi oferă copilului prilejul de a observa consecinţele neplăcute ale unui comportament eronat.
•
Economia de jetoane (token economy)
Este o metodă ce combinp sistemul de întăriri pozitive cu celălalte metode de modificare comportamentală. Copilul primeşte o recompensă sau un provilegiu dacă realizează comportamentul dorit şi pierde un privilegiu sau o întărie dacă realizează o acţiune indezirabilă. De exemplu, pentru fiecare comportament dezirabil, de exemplu, rezolvă un exerciţiu, copilul primeşte o recompensă simbolică cum ar fi o steluţă. Un comportament nedorit, de exemplu dacă îşi loveşte colegul, semnifică pierderea unei steluţe. La sfârşitul săptămânii, toate steluţele adunate pot fi transformate într-o recompensă materială, un premiu cum ar fi o jucărie sau vizionarea unui film la cinema împreună cu părinţii.
PUNCT DE PORNIRE
ÎNTREBĂRI FRECVENTE
MODALITĂŢI DE INTERVENŢIE ŞI STRATEGII COMPORTAMENTALE
77
FAMILIE
ŞCOALĂ
COPILUL
Ce pot face pentru a ieşi din acest cerc vicios?
Când trebuie să iau măsuri la şcoală? Cum vorbesc cu învăţătoarea? Ce fac atunci când copilul meu are probleme comportamentale la şcoală? Ce se întâmplă când copilul meu are repetate eşecuri şcolare? De ce este copilul suprasolicitat în mod constant? De ce are copilul performanţe scăzute doar la unele materii? Are copilul meu capacităţi intelectuale mai reduse decât restul copiilor? De ce îi este teamă copilului să meargă la scoală?
Analiza situaţiei problematice Diminiarea experienţelor negative în relaţia părinte-copil Influenţarea problemelor comportamentale prin consecinţele pozitive sau negative ale acestora Utilizarea unui calendar zilnic, săptămânal sau lunar Realizarea unei sarcini mai dificile înaintea realizării uneia mai uşoare Fragmentarea unei sarcini complexe în sarcini mai mici. Terapie de familie Convorbirea directă şi sinceră cu învăţătoarea Combaterea problemelor comportamentale prin cooperarea cu învăţătoarea Înlăturarea cauzelor care determină eşecul şcolar Utilizarea în loc de termene de predare a unor obiective intermediare Controlul stimulilor din mediu pentru minimizarea distractorilor Adaptarea sarcinilor şi a momentului de învăţare la stilul optim de învăţare Solicitarea sprijinului unui tutore sau supervizor în realizarea sarcinilor ce ţin de domeniul şcolar Training de menţinere a atenţiei Antrenarea competenţelor sociale Terapie individuală destinată diminuării problemelor emoţionale şi consolidării încrederii în sine Terapie pentru a exersa intensitatea implicării în joc şi durata acestuia Stimulare psihologică Exerciţi erapeutice pentru diminuarea regresiilor în dezvoltare şi a scăderii parţiale a performanţelor Trainingul autogen sau relaxarea musculară progresivă Training pentru reducerea comportamentului agresiv Terapie medicamentoasă
78
PARTEA A DOUA-CERCETARE
79
CAPITOLUL 1 DEMERSUL INVESTIGATIV
80
OBIECTIVELE CERCETĂRII
1.1.2. Obiectivele generale •
•
•
•
Să ilustrăm importanţa depistării precoce a sindromului ADHD la şcolarul mic, pentru a putea preîntâmpina efectele ulterioare. Să alcătuim un model de evaluare şi de intervenţie bine structurat pentru a putea analiza comportamentul copilului în cât mai multe contexte şi pentru a evidenţia efectele asociate cu ADHD, beneficiarii acestui model fiind atât copilul insuşi, cât şi părinţii şi profesorii direct implicaţi. Să relevăm impactul semnificativ exercitat de sindromul ADHD asupra vieţii de familie, relaţiilor sociale, sănătăţii mintale şi achiziţiilor academice la şolarul mic. Să ajutam la dezvoltarea unor abilităţispeciale părinţilor, profesorilor şi chiar copiilor în cauză, astfel încât,împreună, aceştia să devină capabili să rezolve o parte din problemele cu care se confruntă sau cel puţin să le poată evita dacă este posibil.
1.1.2 Obiective specifice •
•
•
•
•
Să realizăm o evaluare cât mai complexă şi variată a copiilor cu ADHD şi să evidenţiem diferenţele înregistrate de aceştia faţă de copiii care nu suferă de această tulburare. Să elucidăm ,,mitul’’ care susţine faptul că persoanele diagnosticate cu ADHD posedă un nivel intelectual inferior faţă de ceilalţi copii normali şi să explicăm psihologic rezultatele obţinute Să realizăm o comparaţie concretă între evaluările realizate de către profesori şi de către părinţi şi să explicăm diferenţele obţinute. Să evidenţiem anumite caracteristici discriminatorii şi specifice sindromului ADHD Prin explicarea rezultatelor obţinute în urma testării copiilor cu ADHD, să-i ajutăm pe părinţi şi pe profesori să înţeleagă dificultăţile cu care se confruntă aceşti copii şi să le acorde o îngrijire şi o atenţie specială.
81
1.2. IPOPTEZELE CERCETĂRII Prezentul studiu are în raport cu scopul şi cu obiectivele urmărite, următoarele ipoteze care au ghidat demersul investigativ:
1.2.1. IPOTEZE GENERALE 1. Există diferenţe semnifivative în ce priveşte modul în care părinţii şi profesorii evaluează aceeaşi copiii cu ADHD 2. Există diferenţe semnificative în ce priveşte scorurile obţinute la chestionarele din Scala Achenbach, CBCL şi TRF, de către copiii cu ADHD şi de către copiii fără ADHD. 3. Există diferenţe semnificative în ce priveşte scorurile obţinute de copiii cu ADHD şi de copiii fără ADHD la bateria experimentală de inteligenţă. 4. Există diferenţe semnificative în ce priveşte scorurile obţinute la proba de memorie Rey de către copiii cu sau fără ADHD.
1.2.2 IPOTEZE SPECIFICE- DE LUCRU1.1 •
Exista diferente semnificative intre evaluarile parintilor si ale profesorilor la scalele care măsoară problemele frecvente pe care le întâmpină un copil hiperactiv diagnosticat cu ADHD şi anume probleme sociale, cogniţii disfuncţionale, probleme de atenţie, violenţă, agresivitate si ADHD.
2. •
•
•
•
•
2.1. Există diferenţe semnificative în ce priveşte scorurile obţinute de cele două grupuri de copii la Scala Anxietate.(evaluare realizată de profesori şi de părinţi) 2.2 Există diferenţe semnificative în ce priveşte scorurile obţinute de cele două grupuri de copii la Scala Însingurare/ Depresie.( evaluare realizată de profesori şi de părinţi) 2.3. Există diferenţe semnificative în ce priveşte scorurile obţinute de cele două grupuri de copii la Scala Probleme Somatice. ( evaluare realizată de profesori şi de părinţi) 2.4. Există diferenţe semnificative în ce priveşte scorurile obţinute de cele două grupuri de copii la Scala Probleme de relaţioanre socială. .( evaluare realizată de profesori şi de părinţi) 2.5. Există diferenţe semnificative în ce priveşte scorurile obţinute de cele două grupuri de copii la Scala Cogniţii Disfuncţionale.( evaluare realizată de profesori şi de părinţi)
82
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
2.6. Există diferenţe semnificative în ce priveşte scorurile obţinute de cele două grupuri de copii la Scala Probleme de Atenţie.( evaluare realizată de profesori şi de părinţi) .( evaluare realizată de profesori şi de părinţi) 2.7. Există diferenţe semnificative în ce priveşte scorurile obţinute de cele două grupuri de copii la Scala Neatenţie şi Hiperactivitate/Impulsivitate.( evaluare realizată de profesori şi de părinţi) 2.8. Există diferenţe semnificative în ce priveşte scorurile obţinute de cele două grupuri de copii la Scala Violarea Regulilor.( evaluare realizată de profesori şi de părinţi) 2.9. Există diferenţe semnificative în ce priveşte scorurile obţinute de cele două grupuri de copii la Scala Comportament Agresiv.( evaluare realizată de profesori şi de părinţi) 2.10. Există diferenţe semnificative în ce priveşte scorurile obţinute de cele două grupuri de copii la Scala Tulburări Afective.( evaluare realizată de profesori şi de părinţi) 2.11. Există diferenţe semnificative în ce priveşte scorurile obţinute de cele două grupuri de copii la Scala Tulburări Anxioase.( evaluare realizată de profesori şi de părinţi) 2.12. Există difererenţe semnificative în ce priveşte scorurile obţinute de cele două grupuri de copii la Scala Tulburări somatice.( evaluare realizată de profesori şi de părinţi) 2.13. Există diferenţe semnificative în ce priveşte scorurile obţinute de cele două grupuri de copii la Scala Tulburări ADHD.( evaluare realizată de profesori şi de părinţi) 2.14. Există diferenţe semnificative în ce priveşte scorurile obţinute de cele două grupuri de copii la Scala Tulburări de tip Ooziţionist.( evaluare realizată de profesori şi de părinţi) 2.15. Există diferenţe semnificative în ce priveşte scorurile obţinute de cele două grupuri de copii la Scala Tulburări de Conduită.( evaluare realizată de profesori şi de părinţi) 2.16. Există diferenţe semnificative în ce priveşte scorurile obţinute de cele două grupuri de copii la Scala Probleme de Internalizare.( evaluare realizată de profesori şi de părinţi) 2.1.7. Există diferenţe semnificative în ce priveşte scorurile obţinute de cele două grupuri de copii la Scala Probleme de Externalizare( evaluare realizată de profesori şi de părinţi)
3. •
•
3.1. Există diferenţe semnificative în ce priveşte sorurile obţinute de către copiii cu ADHD şi cei fără ADHD la întreaga la bateria de inteligenţă utilizată.( Scorul Total). 3.2. Există diferenţe semnificative în ce priveştee sorurile obţinute de către copiii cu ADHD şi cei fără ADHD la Testul Similitudini. 83
•
•
•
3.3. Există diferenţe semnificative în ce priveştee sorurile obţinute de către copiii cu ADHD şi cei fără ADHD la Testul Cuburile Kohs. 3.4. Există diferenţe semnificative în ce priveşte sorurile obţinute de către copiii cu ADHD şi cei fără ADHD la Testul Fraze Absurde. 3.5. Eexistă diferenţe semnificative în ce priveşte sorurile obţinute de către copiii cu ADHD şi cei fără ADHD la Matricile Color Raven
4. •
Există diferenţe semnificative în ce priveşte scorurile obţinute de către copiii cu ADHD şi de către copiii cu ADHD la Proba de Memorie Rey.
1.3. VARIABILELE EXPERIMENTALE Verificarea ipotezelor de cercetare impune luarea în calcul a următoarelor variabile experimentale:
1.3.1. Variabile independente Tulburarea de hiperactivitate cu deficit de atenţie
1.3.2. Variabilele dependente • • • •
Tipul evaluatorului- părinţi sau profesori Scorurile obţinute de subiecţi la scalele din chestionarele CBLC şi TRF Scorurile obţinute de subiecţi la Bateria de Inteligenţă Scorurile obţinute de subiecţi la Proba de Memorie Rey
1.3.3. Variabile intermediare • • • • •
Sexul subiecţilor Grupa de vârstă în care se încadrează subiecţii Apartenenţa etnică Mediul de proveninţă- urban sau rural Situaţia socială şi economică din cadrul familiei
1.4. DESCRIEREA PROCEDURII
84
În cazul lucrării de faţă s-a folosit o metologie destul de complexă care a avut ca scop final realizarea unei evaluării cât mai corecte şi exacte a şcolarilor mici diagnosticaţi cu ADHD. Trebuie să menţionez faptul că această cercetare vine să completeze un proiect mult mai complicat care urmărea să identifice numărul de copii care ar putea întrunii criteriile diagnostice ale ADHD, aceşti copii fiind integraţi în invăţământul de masă, fără să urmeze anumite forme educaţionale speciale. Prin urmare, începând cu data de 1 ianuarie 2006 s-au declanşat demersurile pentru realizarea unui screening complex, fiind luaţi în calcul 300 de şcolari mici din cadrul a 30 de şcoli generale din judeţul Prahova. Copiii respectivi au fost evaluaţi cu ajutorul următoarelor instrumente: Criteriile diagnostice prezente îm DSM-IV, Snap Rating Scale şi Swan Rating Scale. 30 de copii au fost selectaţi, aceştia îndeplinind criteriile diagnostice pentru ADHD. În urma unui consult de specialitate realizat de către un psihiatru şi un psiholog profesionist s-a stabilit cert faptul că aceşti copii sufereau de ADHD primind de asemenea şi medicaţia corespunzătoare. Prin urmare, primul grup a fost constituit din cei 20 de copii de mai sus, 10 dintre aceştia refuzând să participe la studiu din motive necunoscute. Subiecţii îndeplineau criteriile pentru ADHD şi s-au oferit voluntari în acestă cercetare. Pentru a se construi şi lotul de control, au fost aleşi arbitrar 20 de copii din cadrul celor 30 de şcoli nromale unde s-a realizat iniţial screeningul. Maniera de selecţie nu a fost influenţabilă, fiecare elev având şanse egale de a fi ales. Totuşi au fost depistate şi 16 cazuri de refuz de participare la cercetare. O dată construite cele două grupuri experemenetale, s-a încercat să se realizeze o evaluare cât mai complexă a acestora, din cât mai multe perspective şi în cât mai multe contexte posibile, încercând să se confirme sau să se infirme premisele teoretice iniţiale. În primă etapă a cercetării a a vut loc un interviu cu părinţi copiilor cu ADHD pentru a putea avea loc o studiere atentă a istoricului copiilor din grupul experimental şi de control. Dat fiind vârsta mică a copiilor şi faptul că evaluările realizate cu aceştia sunt nesemnificative, acolo unde a fost posibil, s-a realizat un interviul clinic semistructurat pentru copii, punctul central constituindu-l obiectivitatea acestora în relatarea şi descrierea propriilor trăiri. De asemenea s-a studiat aprofundat istoricul şcolar al copiilor, situaţia şcolară prezentă sau trecută, performanţele sau eşecurile înregistrate, profesorii punând la dispoziţie catalogul şi toate celălalte materiale auxiliare necesare. În a doua etapă, au fost utilizate un set de chestionare şi teste psihologice relevante şi actuale, pentru a se surpinde principalele probleme cu care se confruntă copiii cu ADHD şi a modului în care acestea sunt percepute de către cele mai apropiate persoane de copil. A fost folosit Sistemul de Evaluare Achenbach care poate fi împărţit în funcţie de vârsta pentru care se realizează evaluarea respectiv în funcţie de persoana care realizează evaluarea. Astfel, pentru cercetarea de faţă s-a făcut apel la evaluarea realizată de părinţi - CBCL 6-18 ani; (varianta actuală cuprinde 113 itemi care evaluează diferite sindroame), respectiv evaluarea realizată de profesori- TRF 6-18 ani ; (versiunea actuală cuprinde 113 itemi care surprind diferite sindroame derivate empiric sau care corespund cu DSM-IV). Dat fiind intervalul de vârstă al subiecţilor, autoevaluarea-YSF (12-18 ani) nu a putut fi folosită pentru acest studiu. Pe de altă parte, s-a încercat efectuarea unei evaluări cognitive atât a copiilor cu ADHD cât şi a copiilor fără ADHD. Dat fiind nivelul ridicat de hiperactivitate şi impulsivitate a copiilor din primul grup, au fost aleasă o baterie experimentală privind nivelul de dezvoltare intelectuală a copiilor cu vârste cuprinse între 6-10 ani ce cuprinde Matricile Color Raven, Testul Similtitudini, Testul Fraze Absurde şi Cuburile Kohs. Principiul care a stat la baza alegerii acestei acestei baterii a fost acela al selecţionării unor teste care să se 85
completeze între ele, să se compenseze insuficienţele fiecărui test luat în parte, abordând intelectul în diferite unghiuri şi din diferite perspective. În final, dat fiind faptul că memoria este procesul psihic cel mai dependent de atenţie şi de calităţile acestei, s-a încercat confirmarea unei premise teoretice ce confirmă deficitele în ce priveşte capacitatea de memorare a copiilor cu ADHD. Pentu acest demers s-a făcut apel la Proba de Memorie Rey, cu cele două variante ale acestuia, reproducere şi recunoaştere. În continuare voi prezenta câteva precizări în legătură cu condiţiile de aplicare a bateriei de teste psihologice. Copiii cu ADHD au fost testaţi în momenul în care aceştia s-au prezentat împreună cu unul din aparţinători la medicul psihiatru pentru obţinerea tratamentului corespunzător. Testarea s-a realizat individual şi acolo unde s-a solicitat s-a păstrat anonimatul. Nu au fost prezente ale persoane care ar putea interveni în discuţii şi ar perturba buna desfăşurare a examinării. În aceeaşi modalitate s-a realizat şi anamneza cu părinţii respectivi. Pentru testarea copiilor cu ADHD am avut la dispoziţie cabinetul psihologului. Camera respectivă era mobilată foarte simplu şi copilul a fost lăsat câteva minute pentru a se familiariza cu încăperea şi obiectele care ar putea eventual să-i distragă atenţia în timpul testării. În ce priveşte lotul copiilor normali, aceştia au fost testaţi individual, în timpul unei ore de curs, în timp ce anamneza s-a realizat cu aparţinătorul, în momentul în care acesta s-a prezentat la şedinţa cu părinţii. Învăţătoarele copiilor din ambele grupuri au fost rugate să completeze chestionarul TRF, extrem de necesar evaluării. S-au încercat să se ia toate măsurile pentru ca cel examinat să nu comunice colegilor întrebările ce i s-au adresat. Pe tot parcursul testării s-a creat o atmosferă optimă de lucru, în aşa fel încât copilul să nu fie emoţionat. Atitudinea a fost binevoitoare, prietenoasă, de amabilitate şi atenţie. Înainte de examinare a avut loc o discuţie amicală cu fiecare copil pe diverse teme (preocupări, preferinţe, dorinţe) în funcţie de vârsta şi gradul acestuia de sociabilitate. D e asemenea tonul a fost moderat, egal în tot cursul examinării, atitudinea de enervare sau plictiseală fiind evitată pentru a nu descuraja copilul. Se poate întâmpla ca, în aplicarea unui test, copilul să nu poată răspunde la câteva întrebări succesive, fapt ce al putea să îl descurajeze. În acest caz i s-a spus copilului că întrebările respective sunt mai grele, sunt pentru copii mai mari şi este firesc ca ei să nu cunoască răspunsurile. Astfel, după ce a fost înlăturată orice barieră şi copilul a fost ,, câştigat’’, , s-a trecut la aplicarea testelor propriu-zise. De asemenea i s-a atras atenţia fiecărui copil din cele două loturi că nu i se va pune o notă, dar că va trebui să răspundă aşa de bine ca şi cum ar fi la lecţie sau la un concurs. Între aplicarea diferitelor probe s-au făcut unele mici pauze mai ales datorită vârstei mici a subiecţilor dar şi datorită hiperactivităţii excesive a unora dintre ei.
1.5 LOTUL DE SUBIECŢII Două grupuri de copii, mamele acestora şi învăţătoarele respective au participat la acest studiu. Toţi copiii aveau vârste cuprinse între 7 şi 11 ani, locuiau impreună cu mamele, 86
taţii, binicii sau erau adoptaţi la puţin timp după naştere. Copiii proveneau atât din mediul urban cât şi din mediul rural şi aveau situaţii social-economice diferite. Toţi copiii sunt incluşi într-o formă de învăţământ astefel încât generalizarea rezultatelor obţinute trebuie să aibă în vedere această caracteristică şi să se limiteze la populaţia şcolară. De asemenea, din anamneză a reieşit faptul că aceştia nu prezentau vreun istoric în ce priveşte dificultăţile de auz sau văz, tulburări grave de limbaj, probleme neurologice, epilepsie , autism sau psihoze. În procesul selecţiei subiecţilor au intrat considerente de ordin pratic şi etic. Toţi subiecţii au semnnat un acord de participare voluntară înainte ca aceştia să participe voluntar la acest studiu. Într-o prima fază a fost realizat un screening pe baza criteriilor diagnostice din DSM-IV, screening realizat in 30 de şcoli normale din judeţul Praova. Aceste şcoli au fost alese aleatoriu din populaţia de referinţă. 30 de copii au fost selectaţi aceştia îndeplinind criteriile diagnostice pentru ADHD. În urma unui consult de specialitate realizat de către un psihiatru şi un psiholog profesionist s-a stabilit cert faptul că aceşti copii sufereau de ADHD primind de asemenea şi medicaţia corespunzătoare. Prin urmare, primul grup a fost constituit din cei 20 de copii de mai sus, 10 dintre aceştia refuzând să participe la studiu din motive necunoscute. Subiecţii îndeplineau criteriile pentru ADHD şi s-au oferit voluntari în acestă cercetare. Lotul era alcătuit din 14 băieţi şi 6 fete, 3 dintre aceştia erau adoptaţi iar unul era de etnie rromă . Toţi aveau vârste cuprinse între 7 şi 11 ani. 45% dintre mamele copiilor erau căsătorite la momentul realizării studiului. Pentru a putea fi considerat valid, lotul a îndeplinit următoarele condiţii: În urma anamnezei s-au semnalat plângeri din partea părinţilor şi profesorilor în ce piveşte simptomele de inatenţie, slab control al impulsurilor sau hiperactivitate; Subiecţii trebuiau sa întrunească cel puţin 8 din simptomele postulate în DSM-IV; Simptomele trebuiau să aibă o durată de cel puţin 12 luni; Manifestarea simptomelor a fost observată începând cu vârsta de 7 ani; În cazul în care copiii primeau tratament medicamentos, acesta trebuie întreupt cu cel puţin 48 de ore înaintea aplicării instrumentelor psihometrice aferente cercetării; Copiii nu prezentau vreun istoric în ce priveşte dificultăţile de auz sau văz, tulburări grave de limbaj, probleme neurologice, epilepsie , autism sau psihoze Lotul de control a fost constituit în aşa manieră încât să fie relativ echivalent cu lotul experimental. Au fost astfel aleşi arbitrar 20 de copii din cadrul celor 30 de şcoli nromale unde s-a realizat iniţial screeningul. Maniera de selecţie nu a fost influenţabilă, fiecare elev având şanse egale de a fi ales. Totuşi au fost depistate şi 16 cazuri de refuz de participare la cercetare. Pentru a nu exista diferenţieri în funcţie de sex, lotul de control a fost constituit tot din 6 fete şi 14 băieţi care s-au oferit împreună cu părinţii voluntari la acest studiu. 76% dintre mamele acestor copii erau căsătorite la momentul realizării cercetării. Toţi copiii locuiau împreună cu unul dintre părinţii biologici sau erau întreţinuţi de bunici, nu au existat cazuri de adopţie şi erau de etnie română. Vârstele erau cuprinse între 7 şi 11 ani. Subiecţii care constituiau acest grup au îndeplinit următoarele condiţii: Nu au existat plângeri din partea părinţilor sau a profesorilor în ce priveşte simptomele de inatenţie, slab control al impulsurilor sau hiperactivitate; •
•
• • •
•
•
87
Subiecţii trebuiau sa întrunească mai puţin de 4 din simptomele postulate în DSM-IV; Copiii nu prezentau vreun istoric în ce priveşte dificultăţile de auz sau văz, tulburări grave de limbaj, probleme neurologice, epilepsie , autism sau psihoze. Lotul copiilor cu ADHD şi lotul de control nu diferă semnificativ în ce priveşte distribuţia pe sexe, vîrsta, numărul copiilor adoptaţi, etnia respeetivă sau procentajul mamelor căsătorite din studiu. Au fost făcute eforturi pentru a echivala cele două grupuri în ce priveşte nivelul de educaţie şi statutul socio-economic al familiilor participante. Totuşi, acest demers a fost realmente imposibil, fiind înregistrate inevitabil şi unele diferenţe semnificative. •
•
1.6. BATERIA DE PROBE PSIHODIAGNOSTICE UTILZATE
1.6.1 Anamneza Pentru acestă cercetare, am utilizat o formă adaptată a interviului clinic pentru pacienţii copii ce prezentau sindromul ADHD realizat de un grup de specicalişti de la Centrul Meidcal al Universităţii din Massachusetts (Barkley, 1991). Acesta este destinat intervievării părinţilor copiilor cu ADHD. Din interviul cu părinţii se obţin informaţii despre: Istoricul bolii. Antecedente fiziologice, istoricul sarcinii şi naşterii. Dezvoltarea psihomotorie (limbaj, ataşament, temperament precoce) Condiţiile de viaţă ale copilului, caracteristicile familiei din care face parte şi mai ales ale microclimatului în care trăieşte copilul. Antecedente personale patologice (epilepsie, ticuri, la adolescenţi-psihoze). Administrarea de medicamente care ar putea interfera negativ cu medicaţia prescrisă pentru ADHD; existenţa unei patologii medicale, boli arteriale, traumatisme cerebrale, boli cardiace, etc. Antecedente heredo-colaterale şi prezenta oricărui tip de tulburare psihiatrică. Istoricul social al copilului: interacţiunile familiale, probleme legale, performanţe şcolare, disfuncţii familiale şi abilităţi sociale • • • •
• •
• •
1.6.2. Interviul clinic semistructurat pentru copii şi adolescenţi ( adaptare după C. Kesterbaum & H. Bird, 1978).
Acest tip de interviu se concentrează asupra percepţiilor copilului faţă de problemele sale şi asupra atitudinii faţă de tratament. Copiii nu pot fi obiectivi când relatează problemele de externalizare dar pot fi mai obicetivi decât părinţii lor în ceea ce priveşte simptomele de internalizare cum ar fi anxietatea şi depresia, importante pentru diagnosticul tulburărilor comorbide. Din acest interviul se obţin informaţii despre: 88
• • • • • • • • • • • •
Activitatea şcolară Atitudinea faţă de muncă Relaţiile în familie Relaţii interpersonale extrafamiliale Identitate şi comportament sexual Imaginea de sine Conştiinţă Stări afective Anxietate Depresie Furie Fantezie
1.6.3. SCALELE ACHENBACH Scalele elaborate de Achenbach constituie unul dintre cele mai documentate, răspândite şi valide instrumente de evaluare a psihopatologiei care au adus contribuţii semnificative la înţelegerea acesteia. Acestea sunt componente ale Sistemului de Evaluare Emipirică Achenbach ( Acehnbach System of Empirically Based Assesment-ASEBA ) şi au la bază de cenii de cercetare şi aplicare fiid construite şi ulterior revizuite din anii 1960 ( Achenbach, 1966 ). Scalele au fost traduse în peste 61 de limbi şi sunt utilizate în momentul actual în mai mult de 50 de ţări de pe diferite continente. Daca frevenţa utilizării unui instrument de diagnostic ar constitui argumentul pricipal pentru validarea sa, atunci am putea spune că scalele Achenbach nu mai necesită un alt tip de analiză. O căutare în baza de date PsycInfo pe baza termenilor Achenbach, CBCL sau TRF a determinat apariţia unui număr de 5000 de studii publicate după 1980 relaţionate cu aceste instrumente. Prima generaţie a acestor scale o întâlnim în anii 1980, când au fost construite pentru a investiga, într-un mod explorator diferite faţete ale psihopatologiei copilului. O a doua generaţie a instrumentelor a urmărit într-un mod explicit replicabilitatea datelor obţinute anterior, mai precis testarea sindroamelor identificate. Analiza factorială a evaluărilor realizate de părinţii unui număr de 4 481 de cazuri clinice din Statele Unite, respectiv a unui număr de 4 213 cazuri clinice din Olanda, au susţinut existenţa a 9 din cele 12 sindroame postulate. Cea de-a treia generaţie de instrumente, în 1991, a vizat analiza sindroamelor în funcţie de tipul evalutorului, mai precis au fost comparate sindroamele obţinute din evaluarea copiilor cu acelaşi instrument, însă de evaluatori diferiţi, părinţi, profesori şi autoevaluare. Au fost desprinse astfel 8 sindroame, ce se regăsesc indiferent de evaluator, vârstă sau gender. PREZENTARE GENERALĂ A SCALELOR Scalele Achenbach pot fi completate de obicei în 15-20 de minute şi necesită un nivel minim de competenţă în citire şi scris. Este important de menţionat că, pentru a aobţine o imagine completă a unui copil se recomadă completarea în întregime a scalelor de cât mai multe persoane care cunosc copilul în medii diferite. Sistemul de Evaluare Achenbach poate fi împărţit în funcţie de vârsta pentru care se realizează evaluarea respectiv în funcţie de persoana care realizează evaluarea: 89
Pentru intervalul de 1,5 şi 5 ani sistemul oferă următoarele instrumente: a) Evaluarea realizată de părinţi- CBCL 1,5-5 ani b) Evaluarea realizată de educatori-C-TRF 1,5-5 ani Pentru intervalul 6-18 ani sistemul oferă următoarele instrumente: c) Evaluarea realizată de părinţi- CBCL 6-18 ani; (varianta actuală cuprinde 20 de itemi care evaluează competenţele sociale şi de adaptare şi 113 itemi care evaluează diferite sindroame) d) Evaluarea realizată de profesori- TRF 6-18 ani; (versiunea actuală cuprinde 20 de itemi care evaluează competenţele sociale şi de adaptare şi 113 itemi care surprind diferite sindroame derivate empiric sau care corespund cu DSM-IV) e) Autoevaluarea-YSF 12-18 ani; Pentru intervalul 18-59 ani sistemul oferă următoarele instrumente: a)Autoevaluarea-ASR 18-59 ani; b) Evaluarea realizată de persoane din mediul subiectului-ABCL 1859 ani; EVALUAREA SINDROAMELOR Având la bază paradigma empirică, sindroamele evaluate de scalele CBCL şi TRF au fost obţinute pe baza derivării statistice, fiind utilizate proceduri de analiză factorială pentru a se studia corelaţiile dintre cele 118 probleme care sunt evaluate. A fost utilizat un eşantion de 4 994 cazuri pnetru scala CBCL şi 4 4337 cazuri pentru analiza factorială a scalei TRF. Aceste cazuri au provenit din 40 state ale SUA, Australia şi Anglia. Rezultatele analiyei factoriale au determinat obţinerea a opt factori comuni şi a unui factor implicat doar în TRF: ANXIETATE/DEPRESIE ÎNSINGURARE/DEPRESIE PROBLEME SOMATICE PROBLEME DE RELAŢIONARE SOCIALĂ COGNIŢII DISFUNCŢIONALE PROBLEME DE ATENŢIE NEATENŢIE ŞI HIPERACTIVITATE/IMPULSIVITATE-doar în TRF VIOLAREA REGULILOR COMPORTAMENT AGRESIV • • • • • • • • •
Deoarece adesea în evaluare ne interesează derivarea unor sindroame pe baza abordării DSM, autorii au derivat un număr de 6 sindroame DSM. Această drivare s-a realizat pe baza includerii în cadrul unei tulburări a itemilor din scale care respectă criteriile DSM. Aceste sindroame sunt: •
TULBURĂRI AFECTIVE 90
• • • • •
TULBURĂRI ANXIOASE TULBURĂRI SOMATICE ADHD: NEATENŢIE, HIPERACTIVITATE/IMPULSIVITATE TULBURĂRI DE TIP OPOZIŢIONIST TULBURĂRI DE CONDUITĂ
CORELAŢII ALE SCALELOR ACHENBACH ŞI DIAGNOSTICUL REALIZAT PE BAZA DSM
SCALE
DSM-IV
SCALELE CONNERS
CBCL- CBCLPĂRINT EDU SCALA DIAGNOST E CAT DSM IC CLINIC OR
DERIVATE EMPIRIC ANXIETATE/DEPRESIE ÎNSINGURARE/DEPRESIE PROBLEME DE ATENŢIE NEATENŢIE HIPERACTIVITATE/IMPULSIVITATE COMPORTAMENT AGRESIV SINDROAME INTERNALIZATE SINDROAME EXTERNALIZATE
0,51 0,49 0,80 0,64 0,59 0,62
0,27 0,36 0,53 0,50 0,45 0,30
0,77 -
0,88 0,81 0,77 0,81 -
0,80 / -
0,60
0,71
0,89 0,85 0,79
DERIVATE EMPIRIC PE BAZA DSM-IV ADHD NEATENŢIE HIPERACTIVITATE IMPULSIVITATE
1.6.3.4. ADAPTAREA SCALELOR ACHENBACH LA POPULAŢIA ROMÂNEASCĂFIDELITATE ŞI VALIDITATE Anca Domuţă,2004 Studiile transculturale ne indică faptul că ceea ce numim ADHD nu constitue o entitate similară în culturi diferite. Diferenţele sunt de natură calitativă şi cantitativă. Normele obţinute la scalele de evaluare în ţări precum Grecia, Italia sau Turcia nu sunt similare cu cele din SUA, Anglia sau ţările nordice. În ciuda aceleaşi metodologii de evaluare, există diferenţe culturale în analiza ADHD: clinicienii din China şi Indonezia au evaluat copiii mult mai hiperactivi comparativ cu evaluările clinicienilor din SUA.
91
Eşantionul utilizat în adaptarea scalelor CBCL/6-11 şi TRF/6-11 ani adresate părinţilor a cuprins un număr de 1 223 copii din 4 judeţe din România (Bistriţa, Cluj, Gorj şi Prahova).
Analiza fidelităţii Consistenţa interna: Valorila Alpha pentru scalele ADHD sunt ridicate, 0,75 în cazul CBCL respectiv 0,93 ŞI 0,91 pentru TRF. Aceste valori indică o bună consistenţă internă. Pentru sindroamele derivate empiric valorile Alpha sunt cuprinse îmtre 0,65 şi 0,95, iar pentru scalele derivate pe baza DSM valorile sunt între 0,60 şi 0,91. Aceste valori sunt adecvate pentru o scală de evaluare comportamentală şi sunt comparabile cu cele obţinute în SUA. Corelaţia test-retest: Valorile coeficienţilor test-retest pentru scalele care evaluează ADHD sunt cuprinse între 0,64 şi 0,83 fapt ce indică o bună stabiliatate în timp a evaluărilor. Analiza validităţii Validitatea de criteriu: Pentru varianta în limba română a scalelor s-a analizat măsura în care scalele CBCL şi TRF pot să discrimineze pe baza unui criteriu (diagnosticul psihiatric) între copiii cu ADHD şi cei fără ADHD. Dat fiind faptul că între două astfel grupe de copii s-au găsit diferenţe semnificative la scalele de atenţie, în sensul că grupul copiilor cu ADHD a obţinut rezultate semnificativ mai mari la scalele care evaluează problemele de atenţie decât grupul copiilor normali, putem spune că aceste scale reuşesc să diferenţieze între clinic şi normal. Din cele 25 de cazuri de copii cu ADHD, doar 4 au obţinut rezultate sub percentilul90, 21 dintre ei fiind identificaţi de scale ca având tulburări de atenţie. Validitatea convergenta- CORELAŢII ALE SCALELOR ACHENBACH CU ALTE INSTRUMENTE: Unul dintre cele mai cunoscute şi răspăndite instrumente de evaluare a ADHD sunt Scalele Conners. Se poate observa faptul că aceste corelaţii sunt fosrte mari fiind cuprinse între 0,88 şi 0,89 pentru evaluările realizate de învăţători. Un alt instrument de evaluare a psihopatologiei copilului îl constitue Sistemul de Evaluare pentru Copii (BASC, 1992). Într-un studiu realizat la Institutul Bryn Mawr au fost evaluaţi un număr de 82 copii atât cu scalele Achenbach cât şi cu BASC. Corelaţiile dintre cele două instrumente au valori cuprinse între 0,80 şi 0,87. Pe baza acestor valori putem spune că între cele două instrumente există o relaţie funcţională în privinţa evaluării ADHD.
1.6.4. PROBA DE MEMORIE REY Explorează funcţia mnezică reliefând capacitatea de fixare şi reproducere a ei. Proba este foarte utilizată ca metodă de psihodiagnoză a memoriei. Ea se desfăşoară în cinci etape, stimulii fiind citiţi succesiv de examinator. Proba are atât o variantă de tip reproducere şi una de tip reconoaştere . Ambele se pot utiliza, doar psihologul stabileşte ce variantă va folosi.După instructajul dat subiectului de a reţine şi reproduce cât mai mult şi cât mai corect (fidel) din stimulii prezentaţi, examinatorul pronunţă clar, cu voce tare cele 15 cuvinte ale uneia din cele patru variante Rey, etalonate pe populaţie românească. Proba poate fi folosită în clinică, în industrie, în şcoli etc., sub forma test-retest. Sunt notate toate cuvintele, atât cele corecte, cele „greşite” (imaginate de subiect), cât şi cele „duble” (repetate în cadrul aceleiaşi reproduceri de 2-3 ori).
92
Proba nu se desfăşoară contra-cronometru, iar subiectului nu i se impune să redea cuvintele în ordinea stabilită de autor. Operaţiunea se repetă de cinci ori chiar dacă subiectul a redat integral toţi stimulii din a treia ori a patra evocare. Curba „dublelor” (cuvinte spuse de 2-3 ori) oferă un indice de impromptitudine, iar cea a greşelilor un indice al infidelităţii mnezice. Se ţine cont de rezultatele etalonării pe populaţia ţării noastre în evaluarea diferenţiată a capacităţii de fixare şi reproducere în funcţie de nivelul cultural. De asemenea, se pot efectua medii aritmetice pentru cele cinci etape când proba este folosită n maniera test-retest.
1.6.5. BATERIA EXPERIMENTALĂ PRIVIND NIVELUL DE DEZVOLTARE INTELECTUALĂ A COPIILOR CU VÂRSTE CUPRINSE ÎNTRE 6-10 ANI Bateria elaborată reprezintă un rezultat al cercetării inteprinse de către colectivul de psihodiagnoză al Institutului de Psihologie, are un caracter operativ şi cuprinde 4 teste principale: două teste nonverbale ( Raven şi Kohs) şi două teste verbale (Similtitudini şi Fraze absurde). Aceste teste au fost selecţionate dintr-un număr de circa 30, cunoscute şi apiicate pe plan mondial, experimentate şi la noi în ţară. Principiul care a stat la baza realizării acestei baterii a fost acela al selecţionării unor teste care să se completeze între ele, să se compenseze insuficienţele fiecărui test luat în parte, abordând intelectul în diferite unghiuri. Bateria cuprinde un etalon şi un scor general total semnificativ. Timpul limită de examinare depinde de vârsta subiectului, dar şi de capacitatea lui de concentrare, de puterea lui de muncă şi de adaptarea la efort: 30-40 de minute- pentru copii de 6-8 ani 40-50 de minute- pentru copii de 9-12 ani • •
Matricile Color Raven, seturile A, Ab, B Testul Raven colorat, construit pentru examinarea copiilor (5½ - 11 ani), poate contribui la evaluarea gradului de maturitate şcolară, la descifrarea etiologiei insucceselor şcolare, la diagnosticarea timpurie a deficienţei mintale, la cunoaşterea abilităţii mintale a deficienţilor auditivi (surzi şi hipoacuzici), la examinarea persoanelor cu tulburări grave de vorbire (afazie, bâlbâială, etc), precum şi a străinilor care nu cunosc limba ţării. De asemenea, se utilizează la vârstele mai înaintate (65-85 ani) în scopuri clinice (de exemplu, stabilirea deteriorării mintale) şi antropologice (studii de antropologie comparată).MP(c) examinează, în general, potenţialul intelectual şi mai puţin volumul de cunoştinţe. Testul MP(c) este destinat să evalueze, în primul rând, claritatea capacităţii de observaţie, gândirea clară şi nivelul dezvoltării intelectuale a persoanei. Principiile care stau la baza construirii testului: 93
În dezvoltarea activităţii intelectuale, J.C.Raven identifică, în urma unor studii experimentale premergătoare construirii testului, 5 stadii sau momente cruciale: Copilul devine capabil, înainte de toate, să distingă figurile identice de cele diferite (non-identice) şi apoi pe cele similare de cele nesimilare. Ceva mai târziu, el apreciază corect orientarea figurii atât în raport cu propria sa persoană, cât şi faţă de obiectele din câmpul perceptiv. Mai târziu reuşeşte să perceapă ca formând un întreg (o entitate organizată) două sau mai multe figuri distincte, izolate. Apoi copilul poate să analizeze elementele, caracteristicile întregului perceput şi să facă distincţie între ceea ce este dat în test şi ceea ce trebuie să adauge el însuşi. În cele din urmă, copilul ajunge să compare schimbările similare în caracteristicile percepute şi să adopte comparaţia ca metodă logică de gândire (raţionare) •
•
•
•
•
Prezentarea testului: Testul MP(c) constă din trei serii (A, Ab şi B) de câte 12 matrici. Seriile A şi B din proba MP colorat şi necolorat sunt identice, cu excepţia faptului că seriile A şi B din MP(c) sunt prezentate pe un fond colorat. Seriile Ab nu are corespondent în testul MP Standard. Fiecare matrice este formată dintr-o figură sau o succesiune de figuri abstracte. În colţul din dreapta jos lipseşte un fragment sau unul din elementele componente ale matricii. Segmentul care lipseşte este dat, între alte desene, mai mult sau mai puţin asemănătoare, în partea de jos a foii, subiectul trebuie să-l indice. Probele din cadrul unei serii sunt de dificultate crescândă, dar ele se rezolvă pe baza aceluiaşi principiu, pe care subiectul trebuie să-l descopere. Datorită faptului că rezolvarea primelor probe este deosebit de uşoară, subiectul înţelege sarcina cu o instrucţie prealabilă minimă şi-şi exersează tehnica de rezolvare în însuşi cursul parcurgerii probelor. Pentru ca proba să fie mai atractivă şi să menţină atenţia copiilor, figurile sunt desenate pe un fond viu colorat. În plus, în afară de prezentarea testului sub formă de caiet (obiectul studiului de faţă), s-a creat o variantă în care sarcina apare mai clară, deoarece matricea este dată sub forma unei planşete, iar piesele, între care se găseşte cea adecvată, sunt mobile, completarea având loc în mod practic.
TESTUL SIMILTITUDINI Proba cuprinde 13 itemi similtitudini şi urmăreşte evidenţierea capacităţii subiectului de a descoperi însuşiri esenţiale şi comune pentru două sau trei obiecte, analizate pe plan mintal şi sesizarea unor diferenţieri sau asemănări care reprezintă operaţii intelectuale importante. Se atribuie 0, 1 sau 2 puncte fiecărui răspuns, în funcţie de nivelul şi structura acestuia. În final se face suma punctelor obţinute de către subiect. Rezolvarea probei solicită, într-o succesiune logică, operaţii de analiză comparare, sinteză şi clasificare. Folosirea unui criteriu de clasificarea unui item, descoperirea şi folosirea unui alt criteriu în rezolvarea itemului următor, implică o flexibilitate a gândirii, fapt care nu este deloc neglijabil în activitatea intelectuală. Răspunsurile se pot baza pe sesizarea 94
unor criterii esenţiale sau neesenţiale, în funcţie de acestea putând fi denumite pentru cotare, superioare sau inferioare. Rezolvarea testului Similtitudini, ca în cazul celor mai multe teste verbale. Este influenţată într-o oarecare măsură de factori socio-culturali. Testul cuprinde itemi care apelează atât la cunoştinţele învăţate cât şi temi ce presupun un grad mai mare de discernământ, descoperirea unor criterii noi sau alţi itemi preluaţi.
TESTUL KOHS Materialul folosit pentru testul Kohs a fost cel al lui Kohs-Goldstein, adaptat de Nadine Galifret-Granjan şi Hilda Santucci, prin eliminarea unor itemi (ultimii 2 din cei 12 ai versiunii Goldstein) şi prin reducerea ajutoarelor oferite subiectului. Testul cuprinde o serie de modele, figuri mozaic ( trei serii a câte 10 cartonaşe), care trebuie să fie reproduse de către subiect cu ajutorul unor cuburi. Copiii au la dispoziţie 8 cuburi cu o faţă roşie, una albastră, una galbenă, una albă, una divizată pe diagonală (jumătate albă şi jumătate roşie) şi una divizată în acelaşi mod (jumătate albastră şi jumătate galbenă). Acesta trebuie să realizeze fiecare construcţie folosind 4 cuburi şi dacă este cazul poate solicita un exemplu. Timpul afectat este de 1 sau 2 minute în funcţie de modul de realizare al sarcinii. Se notează atât seria de ajutoare acordate, cât şi timpul acordat fiecărei forme de ajutor. Dacă sunt anumite inversiuni tipice sau construcţii aberante, acestea trebuie desenate rapid pe o foaie de notare. Punctajul acordat subictului poate fi de de 1-6 puncte. Modelele sunt de dificultate crescândă încât să solicite progresiv capacitatea intelectuală a copilului (5-15 ani). Progresul obţinut se poate referi la reuşita construcţiilor succesive sau timpul necesar efectuării lor. Testul este prin specificul său un test nonverbal însă rezolvarea sa a constatat o corelaţie foarte strânsă între rezultatele obţinute la acest test şi rezultatele unor teste verbale de inteligenţă, de tip Binet.
TESTUL FRAZE ABSURDE După cum recunoştea Binet însuşi, încă din 1971, Fraze absurde reprezintă o probă mai complicată şi mai adecvată pentru măsurarea spiritului critic şi a capacităţii de a judeca logic. Proba cuprinde un număr de 17 fraze: 3 dintre ele sunt preluate din ,,Nouvelle echelle metrique de l’intelligence’’, (R. Zazzo şi colaboratorii), 3 din ,, Măsurarea inteligenţei’’ (Fl. Ştefănescu Goangă), 3 din ,, Echelle K.L.T. ‚’’ (P. Kettlor, P. Laurent, Y. Thireau), iar restul de 8 fraze au fost concepute de către autorii bateriei de faţă. Preexperimetarea probei a condus la unele reformulări în ceea ce priveşte enunţarea problemelor, înlocuirea unor cuvinte ce aparent nu aveau importanţă, dar care acţionau negativ asupra desfăşurării raţionamentului. Subiectul poate primii 0 sau 1 punct, în funcţie de modul în care subictul descoperă absurditatea frazelor.
95
96
CAPITOLUL 2 PRELUCRAREA ŞI INTERPRETAREA REZULTATELOR
2.1 PROCEDURA Rezultatele obţinute ca urmare a aplicării a patru scale au fost prelucrate după cum urmează: Scorurile obţinute la scalele de inteligenta de catre copiii cu ADHD au fost comparate cu scorurile obţinute la scalele de inteligenţă de către copiii fara ADHD. Pentru prelucrarea datelor s-a folosit Independent- Samples T Test (Testul T pentru eşantioane independente). Aceeasi procedura a fost utilizata si in cazul probei de memorie Rey. Scorurile obţinute la TRF de către profesori (evaluarea copiilor cu ADHD) au fost comparate cu scorurile la CBCL obţinute de către părinţi (evaluarea aceloraşi copii), folosindu-se Paired- Samples T Test (Testul T pentru eşantioane perechi), pentru a vedea in ce masură corespund evaluăile acestora.
97
Scorurile obţinute la TRF de catre părinţii copiilor cu ADHD au fost comparate cu scorurile obţinute la TRF de către parinţii copiilor fără ADHD. Pentru prelucrarea datelor s-a folosit Independent- Samples T Test (Testul T pentru eşantioane independente). Scorurile obţinute la TRF de către profesori în evaluarea copiilor cu ADHD au fost comparate cu scorurile obţinute la TRF de către profesori în evaluarea copiilor fara ADHD. Pentru prelucrarea datelor s-a folosit Independent- Samples T Test (Testul T pentru eşantioane independente). Scorurile obţinute la TRF/CBCL aufost supuse unei corelaţii Alfa Cronbach
2.2. REZULTATELE OBŢINUTE ŞI INTERPRETAREA PSIHOLOGICĂ A ACESTORA IPOTEZA GENERALA NR.1 În urma aplicării Testului T pentru eşantioane perechi asupra rezultatelor obţinute ca urmare a aplicării chestionarului TRF şi CBCL asupra a două grupuri de câte 20 de persoane fiecare, primul grup fiind alcătuit din părinţii(sau unul dintre aparţinători, acolo unde este cazul) copiilor cu ADHD, cel de-al doilea din profesorii (învăţătorii) acestora, ambele grupuri fiind puse în situaţia de a-i evalua pe copii cu acel chestionar, s-au obţinut urmatoarele rezultate 1: •
•
•
•
în ceea ce priveşte scala de anxietate, valoarea t calculată pentru cele două grupuri pereche (df=19), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mică decât valoarea t critic:/0.293/< 2.045 (sig= 0.773); ceea ce înseamnă că nu există o diferenţă semnificativă între cele două grupuri în ceea ce priveşte scorurile obţinute la această scală. în ceea ce priveşte scala însingurare / depresie, valoarea t calculată pentru cele două grupuri- pereche (df=19), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mică decât valoarea t critic: 0.159< 2.045 (sig= 0.875); ceea ce înseamnă că nu există o diferenţă semnificativă între cele două grupuri în ceea ce priveşte scorurile obţinute la această scală. în ceea ce priveşte scala probleme somatice, valoarea t calculată pentru cele două grupuri- pereche (df=29), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mică decât valoarea t critic: 0.451< 2.045 (sig= 0.657); ceea ce înseamnă că nu există o diferenţă semnificativă între cele două grupuri în ceea ce priveşte scorurile obţinute la această scală. în ceea ce priveşte scala probleme de relaţionare socială, valoarea t calculată pentru cele două grupuri- pereche (df=19), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mare decât
1
98
valoarea t critic: 2.496 > 2.045 (sig= 0.022); ceea ce înseamnă că există o diferenţă semnificativă între cele două grupuri în ceea ce priveşte scorurile obţinute la această scală. •
•
•
•
•
•
•
în ceea ce priveşte scala cogniţii disfuncţionale, valoarea t calculată pentru cele două grupuri- pereche (df=19), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mare decât valoarea t critic: 4.880 > 2.045 (sig= 0.000); ceea ce înseamnă că există o diferenţă semnificativă între cele două grupuri în ceea ce priveşte scorurile obţinute la această scală. în ceea ce priveşte scala probleme de atenţie, valoarea t calculată pentru cele două grupuri- pereche (df=19), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mare decât valoarea t critic: /-2.707/ > 2.045 (sig= 0.022); ceea ce înseamnă că există o diferenţă semnificativă între cele două grupuri în ceea ce priveşte scorurile obţinute la această scală. în ceea ce priveşte scala violarea regulilor, valoarea t calculată pentru cele două grupuri- pereche (df=19), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mare decât valoarea t critic: 2.336 > 2.045 (sig= 0.031); ceea ce înseamnă că există o diferenţă semnificativă între cele două grupuri în ceea ce priveşte scorurile obţinute la această scală. în ceea ce priveşte scala agresivitate, valoarea t calculată pentru cele două grupuri pereche (df=19), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mare decât valoarea t critic: /4.030/ > 2.045 (sig= 0.001); ceea ce înseamnă că există o diferenţă semnificativă între cele două grupuri în ceea ce priveşte scorurile obţinute la această scală. în ceea ce priveşte scala probleme de internalizare, valoarea t calculată pentru cele două grupuri- pereche (df=19), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mică decât valoarea t critic: 0.349< 2.045 (sig= 0.731); ceea ce înseamnă că nu există o diferenţă semnifivativă între cele două grupuri în ceea ce priveşte scorurile obţinute la această scală. în ceea ce priveşte scala probleme de externalizare, valoarea t calculată pentru cele două grupuri- pereche (df=19), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mică decât valoarea t critic: 0.205 < 2.045 (sig= 0.840); ceea ce înseamnă că nu există o diferenţă semnifivativă între cele două grupuri în ceea ce priveşte scorurile obţinute la această scală. în ceea ce priveşte scala tulburări afective, valoarea t calculată pentru cele două grupuri- pereche (df=19), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mică decât valoarea t critic: 0.793< 2.045 (sig= 0.438); ceea ce înseamnă că nu există o diferenţă
99
semnifivativă între cele două grupuri în ceea ce priveşte scorurile obţinute la această scală. •
•
•
•
în ceea ce priveşte scala tulburări somatice, valoarea t calculată pentru cele două grupuri- pereche (df=19), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mică decât valoarea t critic: /-0.524/ < 2.045 (sig= 0.607); ceea ce înseamnă că nu există o diferenţă semnifivativă între cele două grupuri în ceea ce priveşte scorurile obţinute la această scală. în ceea ce priveşte scala ADHD, valoarea t calculată pentru cele două grupuri pereche (df=19), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mică decât valoarea t critic: /15.868/ > 2.045 (sig= 0.000); ceea ce înseamnă că există o diferenţă semnifivativă între cele două grupuri în ceea ce priveşte scorurile obţinute la această scală. în ceea ce priveşte scala ODD, valoarea t calculată pentru cele două grupuri- pereche (df=19), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mica decât valoarea t critic: 1.322 < 2.045 (sig= 0.202); ceea ce înseamnă că nu există o diferenţă semnificativă între cele două grupuri în ceea ce priveşte scorurile obţinute la această scală. în ceea ce priveşte scala CD, valoarea t calculată pentru cele două grupuri- pereche (df=19), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mica decât valoarea t critic: 1.609 < 2.045 (sig= 0.124); ceea ce înseamnă că nu există o diferenţă semnificativă între cele două grupuri în ceea ce priveşte scorurile obţinute la această scală.
În urma prelucrărilor statistice realizate, s-a observat clar că nu există diferenţe semnificative între evaluările părinţilor şi ale profesorilor la scalele anxietate, însingurare / depresie, probleme somatice, interiorizare, exteriorizare, tulburări afective, tulburări somatice/, ODD sau CD. Totuşi dacă privim cu atenţie rezultatele obţinute mai sus, vom constata că neconcordanţele între evaluările parinţilor şi ale profesorilor se înregistrează la nivelul următoarelor scale: probleme de relaţionare socială, cognitii disfuncţionale, probleme de atenţie, violarea regulilor, comporatemt agresiv, şi dacă ne referim la derivatele pe baza criteriilor DSM IV, diferenţele semnificative sunt doar în cazul scalei ADHD. Astfel, dacă privim cu atenţie, discrepanţa intervine exact în cadrul scalelor care evaluează tocmai problemele frecvente pe care le întampină un copil hiperactiv diagnosticat cu ADHD . Aceste diferenţe de fapt surprind atitudinea diferita pe care cei din jur o au faţa de ei. Astfel părinţii, în mediul familial realizează observarea constantă şi evaluarea comportamentelor copilului, a dispoziţiior, a preferinţelor, obiceiurilor în timpul mesei, somnului, precum şi relaţia cu prietenii. De asemnea ei cunosc reacţiile copilului faţă de o serie de persoane şi evenimente şi pot transforma sarcinile de rutină în acte de evaluare care trebuie incluse în evaluarea completă a copilului. Părinţii copiilor cu ADHD percep ca fiind mai severe problemele de relaţionare socială, cogniţiile disfuncţionale şi violarea regulior, decât profesorii deoarece profesorii se raportează la copii dintr-o cu totul altă perspectivă.
100
La cei mai mulţi copii cu ADHD, problemele de mai sus, se manifestă şi sunt limitate la mediul familial. Ei ajung deseori să aibă conflicte cu părinţii sau cu alte persoane adulte semnificative, precum şi cu fraţii sau cu alte persoane din afara familiei. Ei se înfurie foarte repede, îi enervează pe ceilalţi în mod constant şi îi învinovăţesc pentru problemele şi comportamentele proprii neadecvate.Persoanele apropiate observă cum, in general copilul cunoaşte semnificaţia normelor de convieţuire în societate dar de cele mai multe ori nu doreşte în mod intenţionat să se supună. Comportamentele agresive se manifestă deci întrun singur context. Părinţii observă imposibilitatea ca propiul copil să stabilească contacte profunde, nu are prieteni apropiaţi iar timpul liber şi-l petrec în casă. Copiii nu sunt invitaţi la petreceri sau la aniversări, sunt stigmatizaţi de ceilalţi fiind percepuţi ca izolaţi sau retraşi. Discrepanţele în ce priveşte aceaste scale pot interveni şi datorită faptului că, unii copii sunt rezervaţi doar în mediul familial, faţă de mai mulţi membrii ai familiei, iar în afara acestui mediu sunt prietenoşi şi adaptaţi. O dată cu integrarea în mediul şcolar, copilul se confruntă cu sarcini structurate, în care trebuie să îşi aloce resursele, iar profesorii pot evalua calitatea alocării acestora în mod eficient. Ceea ce sunt mult mai evident pentru un cadru didactic sunt probleme de atenţie, imposibilitatea susţinerii şi concentrării în timpul oreleor de curs, fapt ce afectează evident performanţele şcolare ale copiilor. Prin urmare profesorii au fost mai tentaţi să aprecieze ca fiind mai grave probleme de atenţie ale copiilor şi au apreciat mult mai repede faptul că subiecţii pot suferii de ADHD. Se ştie faptul că mai ales copiii indisciplinaţi sau cei care nu se supun regulilor pot fi adesea evaluaţi de către profesori ca fiind mai degrabă neatenţi decât impulsivi. Acest aspect se poate datora faptului că, de cele mai multe ori, în mediul şcolar ceea ce contează este calitatea achiziţiilor academice, rezultatele concrete şi perfomanţele obţinute, latura social-afectivă trecând pe plan secundar. În acelaşi timp, profesorii au posibilitatea de a compara comportamentele copiilor între ei, de a observa copilul în situaţii diverse, sarcini structurate, joc liber sau în interacţiune cu colegii, prilej cu care subiecţii cu ADHD se pot diferenţia printr-un nivel exacerbat de agresivitate. Acesta poate fi unul dintre motivele pentu care, în mediul şcolar, copiii sunt percepuţi ca fiind mult mai agresivi. De asemenea, în procesul evaluării pot intervenii şi alte variabile ce trebuie manipulate. Coroborând afirmaţiile cu datele obţinute în urma anamnezei realizate, s-a constat faptul că, discordanţele înregistrate se pot datora faptului că, de multe ori, părinţii percep simptomele principale caracteristice ADHD ca fiind mai puţin severe şi cu un impact mult mai puţin negativ asupra vieţii în general, decât profesorii copiilor respctivi şi, uneori, primele semne ale tulburării sunt concepute ca fiind o urmare normala a dezvoltării neuro psihologice a copilului. Vârsta, situaţia socială, experienţa în câmpul muncii pot fi de asemenea determinative. Părinţii mai tineri, care îşi petrec foarte puţin timp cu copiii lor şi care munceste exagerat de mult sunt mai tentaţi să conchidă că sunt îndeplinite criteriile pentru ADHD decât părinţii mai în vârstă şi mai experimentaţi, cu un program de muncă mult mai flexibil şi care le acordă copiilor mult mai multă atenţie. Acelaşi lucru se poate întâmpla şi în cazul profesorilor, care pot fi sau nu familiarizaţi cu cauzele şi consecinţele tulburării. La acest nivel, vârsta şi experienţa cadrelor didactice joacă un rol esenţial. De asemenea s-a constat faptul că părinţii cu un nivel intelectual sau social satisfăcător sau mai înalt priveau cu mai multă îngăduinţă semnele de ADHD, şi de multe ori problemele asociate erau trecute cu vederea sau ignorate în mod voit. În concluzie, putem observa cu uşurinţă că manifestările şi comportamentele concrete ale copilului cu ADHD diferă în mod semnificativ în mediul familial şi în cel şcolar. 101
Aceste credinţe false pot întârzia stabilirea unui diagnostic corect şi impiedica formarea unor programe educaţionale corecte de intervenţie şi prevenţie a tulburărilor comportamentale şi dificultăţilor de învăţare ulterioare. Prin urmare, ipoteza numărul 1, potrivit căreia ,,Există diferenţe semnifivative în ce priveşte modul în care părinţii şi profesorii evaluează aceeaşi copiii cu ADHD’’, se confirmă.
IPOTEZA GENERALĂ NR. 2 Pentru uşurarea interpretării psihologice a rezultatelor şi având în vedere derivarea conceputală pe baza criteriilor DSM, a avut loc o regrupare a ipotezelor. În urma aplicării Testului T pentru eşantioane independente asupra rezultatelor obţinute ca urmare a aplicării chestionarului CBCL asupra a două grupuri de câte 20 de persoane fiecare, primul grup fiind alcătuit din parinţii (sau unul dintre aparţinători, acolo unde este cazul) copiilor diagnosticati cu ADHD, cel de-al doilea din parintii (sau unul dintre aparţinători, acolo unde este cazul) copiilor fără ADHD, puse în situaţia de a- şi evalua copiii, s-au obţinut următoarele rezultate:
•
•
•
•
valoarea t calculată pentru cele două eşantioane independente(m1=11.90, s1=6.52; m2=5.10, s2=3.21) pentru anxietate (df=38), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mare decât valoarea t critic: 4.184> 1.959 (sig= 0.000); ceea ce înseamnă că există o diferenţă semnifivativă între cele două grupuri în ceea ce priveşte scorurile obţinute la această scală. valoarea t calculată pentru cele două eşantioane independente(m1=5.65, s1=3.28; m2=2.70, s2=1.71) pentru tulburări anxioase (df=38), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mare decât valoarea t critic: 3.561> 1.959 (sig= 0.000); ceea ce înseamnă că există o diferenţă semnifivativă între cele două grupuri în ceea ce priveşte scorurile obţinute la această scală. valoarea t calculată pentru cele două eşantioane independente(m1=6.20, s1=4.40; m2=2.40, s2=1.46) pentru insingurare / depresie (df=38), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mare decât valoarea t critic: 3.658> 1.959 (sig= 0.000); ceea ce înseamnă că există o diferenţă semnifivativă între cele două grupuri în ceea ce priveşte scorurile obţinute la această scală. valoarea t calculată pentru valoarea t calculată pentru cele două eşantioane independente(m1=10.10, s1=5.33; m2=3.00, s2=2.55) pentru tulburări afective (df=38), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mare decât valoarea t critic: 5.372> 1.959 (sig= 0.000); ceea ce înseamnă că există o diferenţă semnifivativă între cele două grupuri în ceea ce priveşte scorurile obţinute la această scală.
102
•
•
valoarea t calculată pentru cele două eşantioane independente(m1=25.60, s1=11.90; m2=12.55, s2=7.52) pentru probleme de interiorizare (df=38), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mare decât valoarea t critic: 4.143> 1.959 (sig= 0.000); ceea ce înseamnă că există o diferenţă semnifivativă între cele două grupuri în ceea ce priveşte scorurile obţinute la această scală. valoarea t calculată pentru cele două eşantioane independente(m1=4.50, s1=2.62; m2=4.00, s2=3.97) pentru tulburări somatice (df=38), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mic decât valoarea t critic: 0.466 < 1.959 (sig= 0.644); ceea ce înseamnă că nu există o diferenţă semnifivativă între cele două grupuri în ceea ce priveşte scorurile obţinute la această scală.
•
•
•
•
•
valoarea t calculată pentru cele două eşantioane independente(m1=16.20, s1=2.83; m2=7.60, s2=2.89) pentru probleme de relaţionare socială (df=38), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mare decât valoarea t critic: 9.491> 1.959 (sig= 0.000); ceea ce înseamnă că există o diferenţă semnifivativă între cele două grupuri în ceea ce priveşte scorurile obţinute la această scală. valoarea t calculată pentru cele două eşantioane independente(m1=17.75, s1=3.40; m2=5.60, s2=0.88) pentru cogniţie disfuncţională (df=38), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mare decât valoarea t critic: 15.465> 1.959 (sig= 0.000); ceea ce înseamnă că există o diferenţă semnifivativă între cele două grupuri în ceea ce priveşte scorurile obţinute la această scală. valoarea t calculată pentru cele două eşantioane independente(m1=18.00, s1=1.68; m2=5.85, s2=1.08) pentru probleme de atenţie (df=38), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mare decât valoarea t critic: 27.070> 1.959 (sig= 0.000); ceea ce înseamnă că există o diferenţă semnifivativă între cele două grupuri în ceea ce priveşte scorurile obţinute la această scală. valoarea t calculată pentru cele două eşantioane independente(m1=12.45, s1=1.87; m2=4.80, s2=1.15) pentru ADHD (df=38), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mare decât valoarea t critic: 15.535> 1.959 (sig= 0.000); ceea ce înseamnă că există o diferenţă semnifivativă între cele două grupuri în ceea ce priveşte scorurile obţinute la această scală valoarea t calculată pentru cele două eşantioane independente(m1=21.30, s1=8.56; m2=9.00, s2=4.66) pentru violarea regulior (df=38), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mare decât valoarea t critic: 5.642> 1.959 (sig= 0.000); ceea ce înseamnă că există o diferenţă semnifivativă între cele două grupuri în ceea ce priveşte scorurile obţinute la această scală.
103
•
•
•
•
valoarea t calculată pentru cele două eşantioane independente(m1=25.90, s1=9.71; m2=10.80, s2=5.14) pentru comportament agresiv (df=38), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mare decât valoarea t critic: 6.144> 1.959 (sig= 0.000); ceea ce înseamnă că există o diferenţă semnifivativă între cele două grupuri în ceea ce priveşte scorurile obţinute la această scală. valoarea t calculată pentru cele două eşantioane independente(m1=8.30, s1=2.00; m2=4.75, s2=1.88) pentru ODD (df=38), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mare decât valoarea t critic: 5.768> 1.959 (sig= 0.000); ceea ce înseamnă că există o diferenţă semnifivativă între cele două grupuri în ceea ce priveşte scorurile obţinute la această scală. valoarea t calculată pentru cele două eşantioane independente(m1=22.25, s1=9.59; m2=6.45, s2=4.29) pentru CD (df=38), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mare decât valoarea t critic: 6.720> 1.959 (sig= 0.000); ceea ce înseamnă că există o diferenţă semnifivativă între cele două grupuri în ceea ce priveşte scorurile obţinute la această scală. valoarea t calculată pentru cele două eşantioane independente(m1=47.65, s1=18.51; m2=19.90, s2=9.14) pentru probleme de exteriorizare (df=38), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mare decât valoarea t critic: 6.009> 1.959 (sig= 0.000); ceea ce înseamnă că există o diferenţă semnifivativă între cele două grupuri în ceea ce priveşte scorurile obţinute la această scală.
După cum observăm din prelucrarea statistică realizată observăm că, în afara scalei Tulburări Somatice, la toate celălalte scale există diferenţe semnificative între scorurile obţinute din evaluarea copiilor cu ADHD şi cele obţinute din evaluarea copiilor fără ADHD (evaluarea fiind făacută, în ambele cazuri, de către părinţii sau aparţinătorii copiilor). În urma aplicării Testului T pentru eşantioane independente asupra rezultatelor obţinute ca urmare a aplicării cbcl trf asupra a două grupuri de câte 20 de persoane fiecare, primul grup fiind alcatuit copiii diagnosticati cu adhd, cel de-al doilea din copiii fara adhd, ambele categorii fiind evaluate de catre profesori, s-au obţinut urmatoarele rezultate: •
•
valoarea t calculată pentru cele două eşantioane independente(m1=12.25, s1=8.03; m2=6.45, s2=3.67) pentru anxietate (df=38), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mare decât valoarea t critic: 2.934> 1.959 (sig= 0.006); ceea ce înseamnă că există o diferenţă semnifivativă între cele două grupuri în ceea ce priveşte scorurile obţinute la această scală. valoarea t calculată pentru cele două eşantioane independente(m1=6.10, s1=3.53; m2=1.95, s2=1.27) pentru î nsingurare / depresie (df=38), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mare decât valoarea t critic: 4.935> 1.959 (sig= 0.000); ceea ce 104
înseamnă că există o diferenţă semnifivativă între cele două grupuri în ceea ce priveşte scorurile obţinute la această scală. •
•
•
•
•
•
•
valoarea t calculată pentru cele două eşantioane independente(m1=6.95, s1=4.86; m2=2.35, s2=1.69) pentru probleme somatice (df=38), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mare decât valoarea t critic: 3.996> 1.959 (sig= 0.000); ceea ce înseamnă că există o diferenţă semnifivativă între cele două grupuri în ceea ce priveşte scorurile obţinute la această scală. valoarea t calculată pentru cele două eşantioane independente(m1=14.00, s1=2.86; m2=5.90, s2=1.55) pentru probleme de relaţionare socială (df=38), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mare decât valoarea t critic: 11.115> 1.959 (sig= 0.000); ceea ce înseamnă că există o diferenţă semnifivativă între cele două grupuri în ceea ce priveşte scorurile obţinute la această scală. valoarea t calculată pentru cele două eşantioane independente(m1=13.90, s1=2.82; m2=4.90, s2=0.96) pentru cogniţie disfuncţională (df=38), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mare decât valoarea t critic: 13.472> 1.959 (sig= 0.000); ceea ce înseamnă că există o diferenţă semnifivativă între cele două grupuri în ceea ce priveşte scorurile obţinute la această scală. valoarea t calculată pentru cele două eşantioane independente(m1=21.20, s1=4.66; m2=6.80, s2=2.37) pentru probleme de atenţie (df =38), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mare decât valoarea t critic: 12.305> 1.959 (sig= 0.000); ceea ce înseamnă că există o diferenţă semnificativă între cele două grupuri în ceea ce priveşte scorurile obţinute la această scală. valoarea t calculată pentru cele două eşantioane independente(m1=21.80, s1=5.17; m2=9.25, s2=4.02) pentru hiperactivitater/ impulsivitate (df=38), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mare decât valoarea t critic: 8.559> 1.959 (sig= 0.000); ceea ce înseamnă că există o diferenţă semnificativă între cele două grupuri în ceea ce priveşte scorurile obţinute la această scală. valoarea t calculată pentru cele două eşantioane independente(m1=17.85, s1=7.28; m2=5.65, s2=3.15) pentru violarea regulilor (df=38), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mare decât valoarea t critic: 6.874> 1.959 (sig= 0.000); ceea ce înseamnă că există o diferenţă semnificativă între cele două grupuri în ceea ce priveşte scorurile obţinute la această scală. valoarea t calculată pentru cele două eşantioane independente(m1=31.700, s1=8.30; m2=13.75, s2=7.74) pentru comportament agresiv (df=38), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mare decât valoarea t critic: 7.069> 1.959 (sig= 0.000); ceea ce
105
înseamnă că există o diferenţă semnificativă între cele două grupuri în ceea ce priveşte scorurile obţinute la această scală. •
•
•
•
•
•
•
valoarea t calculată pentru cele două eşantioane independente(m1=24.70, s1=14.14; m2=10.55, s2=4.44) pentru probleme de internalizare (df=38), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mare decât valoarea t critic: 4.269> 1.959 (sig= 0.000); ceea ce înseamnă că există o diferenţă semnifivativă între cele două grupuri în ceea ce priveşte scorurile obţinute la această scală. valoarea t calculată pentru cele două eşantioane independente(m1=47.10, s1=13.91; m2=19.90, s2=10.52) pentru probleme de externalizare (df=38), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mare decât valoarea t critic: 6.972> 1.959 (sig= 0.000); ceea ce înseamnă că există o diferenţă semnifivativă între cele două grupuri în ceea ce priveşte scorurile obţinute la această scală. valoarea t calculată pentru cele două eşantioane independente(m1=9.30, s1=5.53; m2=1.70, s2=1.17) pentru tulburări afective (df=38), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mare decât valoarea t critic: 6.006> 1.959 (sig= 0.000); ceea ce înseamnă că există o diferenţă semnifivativă între cele două grupuri în ceea ce priveşte scorurile obţinute la această scală. valoarea t calculată pentru cele două eşantioane independente(m1=7.60, s1=9.16; m2=2.60, s2=1.98) pentru tulburări anxioase (df=38), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mare decât valoarea t critic: 2.385> 1.959 (sig= 0.022); ceea ce înseamnă că există o diferenţă semnifivativă între cele două grupuri în ceea ce priveşte scorurile obţinute la această scală. valoarea t calculată pentru cele două eşantioane independente(m1=5.10, s1=5.42; m2=1.15, s2=1.34) pentru tulburari somatice (df=38), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mare decât valoarea t critic: 3.158 > 1.959 (sig= 0.003); ceea ce înseamnă că există o diferenţă semnificativă între cele două grupuri în ceea ce priveşte scorurile obţinute la această scală. valoarea t calculată pentru cele două eşantioane independente(m1=23.40, s1=3.50; m2=6.45, s2=3.08) pentru ADHD (df=38), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mare decât valoarea t critic: 16.244> 1.959 (sig= 0.000); ceea ce înseamnă că există o diferenţă semnifivativă între cele două grupuri în ceea ce priveşte scorurile obţinute la această scală. valoarea t calculată pentru cele două eşantioane independente(m1=8.70, s1=1.65; m2=4.65, s2=2.66) pentru ODD (df=38), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mare decât valoarea t critic: 6.958> 1.959 (sig= 0.000); ceea ce înseamnă că există o
106
diferenţă semnifivativă între cele două grupuri în ceea ce priveşte scorurile obţinute la această scală. •
valoarea t calculată pentru cele două eşantioane independente(m1=20.50, s1=8.30; m2=6.45, s2=4.33) pentru CD (df=38), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mare decât valoarea t critic: 6.710> 1.959 (sig= 0.000); ceea ce înseamnă că există o diferenţă semnifivativă între cele două grupuri în ceea ce priveşte scorurile obţinute la această scală.
La toate scalele există diferenţe semnificative între scorurile obţinute din evaluarea copiilor cu ADHD şi cele obţinute din evaluarea copiilor fără ADHD (evaluarea fiind făcută, în ambele cazuri, de către profesorii copiilor). Pentru uşurarea interpretării psihologice a rezultatelor şi având în vedere derivarea conceputală pe baza criteriilor DSM, a avut loc o regrupare a ipotezelor. În urma evaluărilor realizate de către părinţi şi de către profesori, se poate constata faptul că, subiecţii cu ADHD dezvoltă un nivel de anxietate mai ridicat decât copiii care nu suferă de acestă afecţiune. Aceste aprecieri vin în concordanţă cu teoriile care postulează faptul că, în ciuda diferenţelor socio-demografice, anxietatea şi ADHD-ul au o etiologie comună şi împărtăşesc aceiaşi factori de risc. Putem vorbi astfel despre existenţa unor semne şi simptime comune şi anume:neliniştea excesivă, reactivitate fizică mărită la stimuli, îngrijorări repetate şi nefondate, frică fără un obiect precizat, obsesii sau compulsii, coşmaruri sau reexperimentarea traumei. Datorită dificultăţilor întâmpinate de copiii cu ADHD la nivelul tuturor ariilor de manifestare, în special în mediul şcolar, aceştia vor deveni anxioşi, nesiguri pe ei, rezervaţi şi nehotărâţi. Dacă problemele şi eşecurile se agravează şi au un caracter permanen, atunci se va declanşa şi o anxietate care le va domina întreaga activitate şi viaţă. Din cele observate, fetele sunt cele mai predispuse la a declanşa probleme ce ţin de anxietate, ele resimţind pregnant mai ales sentimentul de abandon. Spre deosebire de copiii normali, subiecţii evaluaţi de părinţi ca fiind anxioşi sunt mai puţin impulsivi, au rezultate mai slabe la învăţătură şi au mai puţine tulburări de comportament.De asemenea aceştia se panichează mult mai repede, au în permanenţă nevoie de asigurări şi confirmări, sunt foarte timizi, evitanţi şi nu pot stabili sub nici o formă contacte cu persoanele străine. Ei pot ajunge la un moment dat chiar la fobia socială. La acest nivel are loc o combinaţie inedită între încetinirea ritmului gândirii specifică sindromului ADHD şi o accelerare bruscă a acestuia caracteristică anxietăţii. Această asociaţie poate fi derutantă pentru copil. Bineînţeles că, în cazul unor situaţii frustrante şi eşecuri repetate anxietatea se poate declanşa şi la un copil care nu suferă de nici o tulburare. Ceea ce este definitoriu însă pentru copii cu ADHD este faptul că anxietatea este legată mai ales de slaba reglare a emoţiilor decât de frica efectivă. Datorită nivelului crescut de impulsivitate şi hiperactivitate, subiectul nu îşi poate controla propriile trairi, se lasă pradă sentimentelor care îl invadează şi nu ăpate stabili sub nici o formă barieire sau limite. Astfel, un prag exacerbat de emoţionalitate se poate transformă mai târziu în nevroză sau anxietate. În final, în urma precizărilor de mai sus, putem conchide că ipotezele specifice 2.1 şi 2.11 şi. care susţin faptul că ,,există diferenţe semnificative în ce priveşte scorurile obţinute de către cele două grupuri la scalele Anxietate şi Tulburări Anxioase( în sensul că subiecţii cu 107
ADHD au obţinut în urma evaluării realizate de către părinţi şi profesori), scoruri mai mari la respectivele scale), se confirmă. În urma evaluărilor realizate de către părinţi, se poate constata faptul că, subiecţii cu ADHD dezvoltă mai frecvent tulburări afective decât copiii care nu uferă de acestă afecţiune. Acest lucru se datoreză faptului că subiecţii respectivi au permanente dificultăţi în stabilirea de contacte sociale profunde, sunt respinşi şi stigmatizaţi de către anturaj iar în domeniul şcolar au permanente eşecuri în ciuda abilităţilor deţinute. Ipoteza 2.2 se referă doar la latura depresivă a copiilor cu ADHD în timp ce ipoteza 2.11 face referire la tulburările afective în general. Însă nu trebuie uitat faptul că aceste concluzii sunt extrase doar în urma evaluării realizate de părinţi şi valabiliatea acestora este limitată la acest nivel. De cele mai multe ori, copiii cu ADHD devin mult mai depresivi decât copiii normali, tocmai datorită dificultăţilor întâmpinate. A te simti nefericit în momente de adversitate face parte din experienţa normală. Simptomul dispoziţiei depresive este o componentă a multor sindroame psihiatrice şi se întâlneşte de asemenea în mod obişnuit şi în cazul sindromului ADHD. Rezullatele obţinute susţin teoria potrivit căreia ADHD şi tulburarea afectivă (în special ne referim la tulburarea bipolară) prezintă fenomenologie şi comorbidităţi comune cum ar fi hiperactivitatea psihomotorie,demoralizarea, starea disforică şi comportamentul opoziţionist. ADHD se asociază cu o imagine de sine şi o stima de sine foarte scăzută ce determină de cele mai multe ori dificultăţi de adaptare a copiilor. Stima de sine scăzută poate fi efectul eşecurilor şcolare repetate şi a relaţiilor interpersonale deficitare. Spre deosebire de alţi copii , cei care prezintă ADHD suplimentar, sunt mai depresivi si anxioşi, au mai multe probleme de comportament, sunt spitalizati de mai multe ori şi sunt mult mai disfuncţionali social. Copiii cu ADHD se pot situa şi în extrema cealaltă a tulburărilor afective, referindu-ne aici la debutul unei posibile manii. Iritabilitatea este un simptom cheie al maniei. Totuşi incidenţa acestuia se regăseşte şi la nivelul opoziţionismului (copilul este irascibil), anxietăţii, depresiei dar şi în ce priveşte ADHD prin toleranţa scăzută la frustrare. Excitabilitatea, iritabilitatea şi fluctuanţa trăirilor în general sunt simptome comune celor două tulburări. Cu alte cuvinte, iritabilitatea poate fi un artefact care cauzează comorbiditatea de faţă. Tulburările de gândire şi limbaj nu sunt caracteristice doar maniei, ci sunt prezente deseori şi la copiii cu ADHD. Aceştia din urmă iţi pierd controlul in anumite contextele suprasolicitante şi sunt mai exhilibraţi atunci când situaţiile respective prezintă un anumit grad de structurare şi organizare. Tabloul clinic al maniei în cazul copiilor cu ADHD se remarcă prin natura sa mixta şi prin iritabilitatea accentuată, prin schimbările bruşte şi prin hiperactivitate.Iritabilitatea acestor copii se asociază profund cu violenţa. Totuşi, ceea ce nu regăsim în cazul copiilor cu ADHD este dispoziţia expansivă şi grandomania. În final, în urma precizărilor de mai sus, putem conchide că ipotezele specifice 2.2 şi 2.1.2 care susţin faptul că ,,există diferenţe semnificative în ce priveşte scorurile obţinute de către cele două grupuri la scalele Însingurare / Depresie şi Tulburări Afective ( în sensul că subiecţii cu ADHD au obţinut în urma evaluării realizate de către părinţi şi profesori, scoruri mai mari la respectivele scale), se confirmă. Dat fiind cele prezentate mai sus şi având în vedere evaluările realizate de către părinţii copiilor din cele două grupuri, putem conchide că ipoteza specifică 2.17. care specifică că ,, Există diferenţe semnificative în ce priveşte scorurile obţinute de cele două grupuri de copii la Scala Probleme de Interiorizare’’ (în sensul că subiecţii cu ADHD au
108
obţinut în urma evaluării realizate de către părinţi, scoruri mai mari la respectiva scală) se confirmă. Atât părinţii cât şi profesorii sunt de părere că, spre deosebire de copiii normali, subiecţii cu ADHD întâmpină dificultăţi în ce priveşte relaţionarea socială. Părinţii şi profesorii observă imposibilitatea ca propiul copil să stabilească contacte profunde, nu are prieteni apropiaţi iar timpul liber şi-l petrec în casă. Chiar se observă că de obicei sunt preferate relaţiile cu copiii mai mari de vârstă. Există o strânsă legătură între existenţa sindromului ADHD şi respingerea din partea colegului de joacă în copilărie sau, de-a lungul timpului, între ADHD şi problemele în relaţia de cuplu ce survin mai târziu. Acest lucru se datorează imaturităţii şi impulsivitaţii specifice, copilul neavând la dispoziţie abilităţi care să-i permită menţinerea unei relaţii ,,sănătoase,, . Perioada şcolară este vârsta când devin din ce în ce mai vizibile greutăţile întâmpinate de copil acasă sau cu diferite ocazii când acesta iese, însoţit de cei care îl îngrijesc, de exemplu, la cumpărături, în parc sau la o vizită oarecare. S-ar putea ca părintele să considere că membrii familiei refuză să aibă grijă de copil şi că alţi copii refuză sa-l invite pe micuţul lor la petreceri sau afară, la joacă Copii au probleme în stabilirea de contacte autentice, atât la şcoală cât şi în familie. Datorită impulsivităţii şi chiar agresivităţii excesive, copiii sunt percepuţi negativ de către colegi şi chiar de către membrii familiei, sunt marginalizaţi şi izolaţi. În final, în urma precizărilor de mai sus, putem conchide că ipoteza specifică 2.4 care susţine faptul că ,,există diferenţe semnificative în ce priveşte scorurile obţinute de către cele două grupuri la scala Probleme de relaţionare socială ( în sensul că subiecţii cu ADHD au obţinut în urma evaluării realizate de către părinţi şi profesori, scoruri mai mari la respectiva scală), se confirmă. În ce priveşte existenţa unei disfuncţionalităţi cognitive, atât profesorii cât şi părinţii sunt de părere că acestea sunt mai pregnante la copiii cu ADHD. Cel mai probabil, acest aspect se datorează faptului că raportarea se face strict la rezultatele şcolare, care nu sunt nici pe departe strălucite în cazul subiecţilor din primul grup. 15 din cei 20 de copii cu ADHD au repetat o clasă de cel puţin o dată iar, în grupul de control doar doi copiii au trebuit sa repete o clasă, restul având rezultate satisfăcătoare sau chiar foarte bune. Interesant este faptul că, cei mai mulţi dintre subiecţii de sex masculin cu ADHD prezintă dificultăţi la materiile de studiu ce presupun memorare, concretizare şi abstractizare, domeniile ce ţin de spectrul real fiind mai uşor de abordat pentru ei. Pe de altă parte, situaţia se schimbă la nivelul fetelor cu ADHD, care au rezultate foarte slabe în toate ariile de studiu, în deosebi la matematică, informatică sau la limbile străine, acestea atingând un nivel aproape de medie la materii precum istorie sau geografie. O caracteristică a copiilor cu ADHD o reprezintă performanţele şcolare sub medie. Există mai multe mecanisme neuropsihilogice candidate în ADHD: deficitele funcţiilor inhibitorii prefronatele, disfuncţia memoriei de lucru şi a atenţiei selective, deficitul motor sau de timing, deficienţa statusului energetic sau trăsăturile particulare de personalitate. Totuşi se pare că neatenţia este asociată cu afectări neuropsihologice semnificative deoarece simptomatologie de neatenţie este mai mult legată de aspecte cognitive şi are un mai mare grad de heritabilitate. Acesta poate fi unul dintre motivele care fac diferenţierea între cele două loturi experimentale. Ceea ce trebuie înţeles de către profesori şi părinţi este faptul că dificultăţi şcolare la copiii cu ADHD se datorează în primul consecinţelor comportamentale ale simptomele de inatenţie, hiperactivitate sau impulsivitate şi nu incapacităţii intelectuale. . Strategiile 109
educaţionale cum ar fi predarea pas cu pas, check-listingurile check-listingurile sau sitemul de recompensare recompensare cu puncte pot fi foarte utile în reducerea reducerea inabilităţilor la nivelul memorie de lucru. În final, în urma precizărilor de mai sus, putem conchide că ipoteza specifică 2.5 care susţine faptul că ,,există diferenţe semnificative în ce priveşte scorurile obţinute de către cele două grupuri la scala Cogniţii disfuncţionale ( în sensul că subiecţii cu ADHD au obţinut în urma evaluării realizate de către părinţi şi profesori, scoruri mai mari la respectiva scală), se confirmă. Profesorii şi părinţii evaluează în mod evident copiii cu ADHD ca fiind mult mai neatenţi decât copiii care nu suferă de această afecţiune. Se confirmă faptul că ADHD este de fapt o tulburare neurobiologică ce se caracterizează printr-un nivel developmental necorespunzător necorespunzător de neatenţie n eatenţie (concentrare, distractibilitate), hiperactivitate şi impulsivitate, simptome care pot să apară în orice combinaţie la şcoală, acasă şi în alte situaţii sociale. Spre deosebire de copiii normali, copiii cu Adhd înregistrează eşec in a se concentra asupra detaliilor, sunt neglijenţi în efectuarea sarcinilor, activitatea lor este dezorganizată, fără să existe un plan bine gândit, nu persisită în rezolvarea sarcinilor, trec de la o activitate la alta fără să termine, eşuează în a-şi termina sarcinile, au dificultăţi în organizarea sarcinilor, sunt uşor de distras de stimuli irelevanţi şi intrerupt frecvent sarcinile în curs de desfăşurare pentru a se ocupa de lucruri banale şi sunt uituci în activităţile cotidiene Copiii cu ADHD au fost descrişi de părinţi şi profesori profesori ca fiind mai retraşi din punct punct de vedere social, timizi în relaţie cu copiii de aceeaşi vârstă, neglijaţi de către aceştia, visători sau într-un fel de ,,ceaţă mintală’’.Unii copiii cu ADHD par adormiţi, au în dificultăţi de a iniţia activităţi, sunt moleşiţi şi visează cu ochii deschişi, au un grad variabil de atenţie, fiind descrişi ca aparţinând unui tip cu ,, tempo cognitiv leneş’’. În final, în urma precizărilor de mai sus, putem conchide că ipotezele specifice 2.6 şi 2.15, care susţin faptul că ,,există diferenţe semnificative în ce priveşte scorurile obţinute de către cele două grupuri la scala Probleme de atenţie şi ADHDe ( în sensul că subiecţii cu ADHD au obţinut în urma evaluării realizate de către părinţi şi profesori, scoruri mai mari la respectivelea respectivelea scale), se confirmă. Copiii cu manifestări ADHD întâmpină, după afirmaţiile afirmaţii le părinţilor şi profesorilor, au dificultăţi în respectarea regulilor importante în comparaţie cu cei de aceeaşi vârstă, dar fără probeme. Interesant este faptul că aceşti copii conştientizează semnificaţia regulilor, dar nu aderă în mod voit la respectarea acestora. Nu putem afirma deci că lipseşte abilitatea de a descifra indicii sociali. Nerespectarea regulilor pricipale de convieţuire se soldează cu dificultăţi în interacţiunile cu părinţii sau cu profesorii;, complianţă scăzută şi negativism în cadrul familiei, lipsa pritenilor apropiaţi, etc; În mediul şcolar, ei sunt indisciplinaţi şi obraznici, nu îşi realizează temele pentru acasă, nu respectă pauzele corespunzătoare şi de cele mai multe ori sunt agresivi atât cu colegii cât şi cu profesorii. Nivelul crescut de impulsivitate îi determină să nu îşi poată contola reacţiile şi comportamentele, de multe ori devenind sfidători şi chiar impertinenţi În mediul familial, copiii ajung deseori să aibă a ibă conflicte cu părinţii sau cu alte persoane adulte semnificative, precum şi cu fraţii sau cu alte persoane din afara familiei. Ei se înfurie foarte repede, îi enervează pe ceilalţi în mod constant şi îi învinovăţesc pentru problemele şi comportamentele proprii neadecvate. Copii sunt foarte agitaţi. Drept urmare, părinţii au foarte puţin timp pentru ei insuşi. Ori de câte ori copilul e treaz, ei trebuie să-l supravegheze. supravegheze. Nu este de mirare faptul că relaţiile de familie f amilie pot să fie drastic tensionate şi, în unele cazuri, chiar distruse, creând noi dificultăţi sociale si financiare. Acest lucru provoacă frustrare copilului şi îi accentuează comportamentul agresiv sau recalcitrant. 110
În final, în urma precizărilor de mai sus, putem conchide că ipoteza specifică 2.7, care susţine faptul că ,,există ,, există diferenţe semnificative în ce priveşte scorurile obţinute de către cele două grupuri la scala Violarea regulilor ( în sensul că subiecţii cu ADHD au obţinut în urma evaluării realizate de către părinţi şi profesori, scoruri mai mari la respectivelea scale), se confirmă. Profesorii şi părinţii evaluează în mod evident copiii cu ADHD ca fiind mult mai agresivii decât copiii care nu suferă de această afecţiune. Acest aspect poate fi demonstrat stiinţific. Comportamentul agresiv este relativ stabil de-a lungul vieţii individuale. Cele mai recente studii au ajuns la concluzia că un nivel scăzut al secreţiei de cortizol se asociează cu acest comportament agresiv la vârsta copilăriei dar şi la vârsta adultă şi mai ales in perioada copilăriei, agresivitatea este rezultatul descărcării unor diverse conflicte. Acest nivel scăzut de cortizol este în strânsă legătură cu anumite caracteristici specifice ale ADHD, cum ar fi impulsivitatea excesivă şi necontrolată. Spre deosebire de copiii normali, la cei cu ADHD problemele ce ţin de agresivitate şi manifestarea ei concretă, sunt mai accentuate şi , din cauza acestor exteriorizări bruşte intră în conflict cu membrii familiei, cu alţi copii sau cu cadrele de la grădiniţă sau de la şcoală. De regulă, copiii nu se percep ca fiind încăpăţânaţi sau ostili şi îşi justifică comportamentul ca fiind un răspuns normal la cerinţe iraţionale sau la circumstanţe accidentale sau neadecvate. Ceea ce este caracteristic copiilor cu ADHD este preferinţa pentru activităţile ce le oferă senzaţii tari şi aventură, lipsa sentimentelor de vinovăţie, absenţa empatiei, emoţiile slabe şi restrânse, dar şi existenţa unui unui climat familial cumult mai precar decât decât în cazul copiilor ce nu suferă de ADHD. Agresivitatea este unul din factorii determinanţi ai disfuncţionalităţii sociale a acestor copii. Astfel, agresivitatea în copilărie poate determina mai târziu probleme în relaţia de cuplu, în menţinerea şi întreţinerea acesteia. Copiii cu ADHD care dezvoltă de timpuriu comportament delicvent delicvent prezintă un risc sporit pentru un comportament antisocial cronicizat. Agresivitatea copiilor cu ADHD se concretizează şi are ca efect relaţii deficitare cu cei de aceeaşi vârstă, dificultăţi în interacţiunile cu părinţii sau profesorii, deci respingere socială datorită trăsăturilor externalizante de agresivitate şi noncomplianţă. La acest nivel se poate manifesta atât agresivitatea de tip relaţional (bârfă, rivalitate, invidie) sau deschisă (comportamente violente evidente), la cei apropiaţi. Silul de interacţiune socială este unul intruziv. Asociaţia dintre ADHD şi nivelul agresivităţii duce în final la probleme cu legea şi abuz de substanţe psihostimulente, deci la comportament antisocial În final, în urma precizărilor de mai sus, putem conchide că ipoteza specifică 2.8, care susţine faptul că ,,există ,, există diferenţe semnificative în ce priveşte scorurile obţinute de către cele două grupuri la scala Comportament agresiv ( în sensul că subiecţii cu ADHD au obţinut în urma evaluării realizate de către părinţi şi profesori, scoruri mai mari la respectivelea scale), se confirmă. ADHD reprezintă cel mai important facor de risc si conduce indiscutabil la dezvoltarea unei personalităţi antisociale, la delicvenţă, abuz de substanţe şi chiar la comportament criminal în perioada adultă. Profesorii şi părinţii sunt de părere pă rere că subiecţii cu ADHD au un comportament opoziţionist mult mai evident şi dezvoltă tulburări de comportament mult mai frecvent decât copii normali. Deoarece ODD şi CD sunt două entităţi clinice interdependente, cu efecte şi etiologie comună, le vom trata corelaţional. Ceea ce este cel mai interesant la acest nivel este triada ADHD-ODD-CD-Personalitate antisocială, asociaţie ce poate fi determina decisiv viaţa unui copil cu ADHD.
111
Comportamentele Comportamentele opozante şi agresive se manifestă într-un singur context sau sa u se pot manifesta în mai multe. La cei mai mulţi copii cu aceste probleme, comportamentele se manifestă şi sunt limitate la mediul familial. La alţii, aceste probleme sunt mai extinse, manifestându-se şi la grădiniţă sau în activităţile din timpul liber. Uneori reacţiile se pot raporta la o singură persoană din familie. Totuşi în majoritatea cazurilor copiii se comportă agresiv faţă de mai mulţi membrii ai familiei, iar în afara acestui mediu sunt prietenoşi şi adaptaţi. Sunt şi copii la care comportametele ,,anormale” se manifestă în aceeaşi măsură faţă de toţi adulţii semnificativi din viaţa sa.. Făcând o raportarea la un copil de vârstă apropiată vom observa că opoziţionismul copilului cu ADHD se caracterizeară prin nerespectarea nerespectarea voluntară a regulilor şi a cerinţelor. cerinţelor. Copiii au frecvent şi necontrolat crize de furie şi comportamente agresive faţă de adulţi, mai ales în cazul când li se impun anumite limite. De asemenea, sfidarea şi irascibilitatea se extrapolează şi la nivelul fraţilor şi rudelor apropiate care devin victime sigure. Dacă ne referim la copiii cu ADHD, ceea ce îi diferenţiează din acest punct de vedere faţă de copiii fără ADHD ar fi faptul că aceştia prezintă un comportament disruptiv mai ale în ce priveşte regulile. Astfel, copilul nu reuseşte să urmeze indicaţiile date. Este vorba mai degrabăde sfidare decât de încercări încercări nereuşite de a coopera, coopera, comportamentul comportamentul sfidător fiind deseori asociat cu un nivel crescut de activitate Putem conchide că ipoteza specifică 2.14, care susţine faptul că ,,există diferenţe semnificative în ce priveşte scorurile obţinute de către cele două grupuri la scala ODD ( în sensul că subiecţii cu ADHD au obţinut în urma evaluării realizate de către părinţi şi profesori, scoruri mai mari la respectivelea scală), se confirmă. Tulburările de comportament se relaţionează strâns şi biunivoc cu inadaptarea şi pot fi atât expresia unei dezadaptări, consecinţa ei, cât şi sursa sau originea acesteia Copilul cu ADHD este excesiv de activ, neatent, nu-şi poate controla emoţiile, agresivitatea sau excitabilitatea, simptomele sunt dificile de ignorat de către părinţi, iar metodele clasice care reuşesc să cuminţească alţi copii cu probleme de comportament sunt inutile. În alte cazuri educatorul sau învăţătorul atrage atenţia asupra rezultatelor şcolare slabe ale copilului, eventual repetenţie, comportament disruptiv în sala de clasă, neatenţie, probleme în relaţiile sociale, stima de sine scăzută sau probleme în stabilirea sau menţinerea unor relaţii cu colegii de clasă. Problemele de comportament ale subiecţilor ADHD sunt observate atât de părinţi, cât şi de profesori, acestea fiind mult mai severe decât în cazul copiilor care nu suferă de această afecţiune. Una dintre cauzele problemelor comportamentale poate fi impulsivitatea exacerbată care determină respingerea din partea anturajului. Spre deosebire de copiii cin lotul de control, cei cu ADHD au o tendinţa crescută spre căutarea de noutăţi şi tendinţa scăzută de a evita riscurile, dezavantaje socio-demografice şi medii familiale haotice sau disruptive, cum ar fi cele atribuite efectelor alcoolismului parental, conflictelor maritale, abuzului sau neglijării copilului.. Sunt mult mai agresivi, hiperactivi, neatenţi, cu o slabă capacitate de concentrare a atenţiei, puţin sociabili şi cu grave probleme comportamentale.Rezultate comportamentale.Rezultate şcolare sunt mult mai slabe decât în celălalt lot şi primesc mai multe reclamaţii de indisciplină din partea profesorilor. Tulburările de conduită au ca formă specifică de manifestare comportamentele disruptive şi, acolo unde este cazul, probleme cu sistemul judiciar. Subiecţii se angajează frecvent în activităţi potenţial periculoase fără a lua in consideraţie consecinţele şi de aceea de multe ori au conf confli lict ctee cu auto autori rităţ tăţile ile,, şcoa şcoala la sau sau fami famili liaa Spec Specif ific icăă este este tend tendinţ inţăă la domi domina nare re,, obstrucţionarea şi insistenţă in a-şi satisface cerintele Lupta sau fuga pot fi reacţii rezonabile 112
la circumstanţe sociale adverse Caracteristic copiilor cu ADHD este lipsa remuşcărilor, intenţia de a răni sau de a face rău, agresivitate şi ostilitate şi în ultimă instanţă comportamentul antisocial. Astfel, ipoteza specifică 2.15, care susţine faptul că ,,există diferenţe semnificative în ce priveşte scorurile obţinute de către cele două grupuri la scala CD ( în sensul că subiecţii cu ADHD au obţinut în urma evaluării realizate de către părinţi şi profesori, scoruri mai mari la respectiva scală), se confirmă. Dat fiind agresivitatea manifestă, comportamntul violent, încălcarea violentă a regulilor, conflictele grave cu totţi ceilalţi din jur, se poate observa clar că, spre deosebire de copiii din lotul de control, subiecţii cu ADHD au frecvente probleme de externalizare. Dacă la acestea se mai asociează şi aspecte afective deficitare, atunci întreaga funcţionare socială a copilului va fi afectată. Deci, ipoteza specifică 2.17, care susţine faptul că ,,există diferenţe semnificative în ce priveşte scorurile obţinute de către cele două grupuri la scala Probleme de externalizare ( în sensul că subiecţii cu ADHD au obţinut în urma evaluării realizate de către părinţi şi profesori, scoruri mai mari la respectiva scală), se confirmă. Tulburările somatice sunt întâlnite în periada şcolarităţii mici la toţi copiii. Aceste simptome pot să apară brusc datorită stresului, suprasolicităţii de acasă sau din mediul şcolar, oboselii fizice şi cronice sau datorită discordanţei dintre solicitările mediului şi capacităţile şi posibilităţilor individuale. Există de asemenea cazuri la care aceste probleme se pot declanşa limitate la doar un singur context, fie doar la şcoală, fie doar acasă. Se remarcă o uşuară predominare a stărilor respective în mediul şcolar, deoarece de multe ori copilul are senzaţia că, dacă se simte rău, nu va mai fi obligat să se ducă la şcoală. De aceea profesorii evaluează copiii cu ADHD ca având mai multe probleme ce ţin de somatozare decât copiii normali. Practic, aceasa este singura scală în care apare această neconcordanţă evidentă între aprecierile realizate de către părinţi şi de către învăţătoare. Prin urmare, somatizarea este pentru unii copiii o formă de protest, de revoltă sau chiar de răzbunare, aceştia crezând că îşi pedepsesc astfel părinţii sau profesorii pentru comportamentele exercitate faţă de ei. Chiar dacă la copiii cu ADHD, simptomele somatice ar putea fi mai accentuate şi datorită unei baze fiziologice, s-a observat că, din ce în ce mai mult, toţi copiii, indiferent de vârstă, au probleme somatice, justificate sau nu. Ne referim aici la stările de vomă sau de greaţă, durerile puternice de cap sau stomac, vărsături, etc. Natura acestor tulburări şi intensitatea manifestărilor depinde foarte mult de contextul în care se declanşează. Astfel, ipoteza specifică 2.15, care susţine faptul că ,,există diferenţe semnificative în ce priveşte scorurile obţinute de către cele două grupuri la scala Tulburări somatice ( în sensul că subiecţii cu ADHD au obţinut în urma evaluării realizate de către părinţi şi profesori, scoruri mai mari la respectiva scală), se infirmă.
PRINCIPALELE PROBLEME CONEXE APĂRUTE ÎN CAZUL UNUI ŞCOLAR MIC CU ADHD ( bazate pe scalele clinice din CBCL şi TRF )
113
DESCU RAJAR E FRUSTRARE, ANXIETATE, DEPRESIE
PROBLEME DE PROBLEME DE RELAŢIONARE RELAŢIONARE SOCIALĂ SOCIALĂ
OPOZIŢIONISM ŞI TULBURĂRI DE CONDUITĂ
ADHD AGRESIVI TATE
REZULTAT E ŞCOLARE SLABE
STIMĂ DE SINE SCĂZU TĂ, LIPSA MOTIVA ŢIEI
VIOLAREA REGULI LOR, PROBLEM E CU LEGEA-
COMPORTAM ENT ANTISOCIAL
IPOTEZA GENERALĂ NR. 3 În urma aplicării Testului T pentru eşantioane independente asupra rezultatelor obţinute ca urmare a aplicării unei baterii de teste de inteligenta asupra a două grupuri de câte 20 de persoane fiecare, primul grup fiind alcătuit din copii diagnosticati cu adhd, cel deal doilea din copii fara diagnosticul de adhd, s-au obţinut urmatoarele rezultate: •
•
valoarea t calculată pentru cele două eşantioane independente(m1=44.5; m2=58) pentru Fazele absurde (df=38), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mare decât valoarea t critic: /-2.223/ < 1.959 (sig= 0.032); ceea ce înseamnă că există o diferenţă semnificativă între cele două grupuri în ceea ce priveşte scorurile obţinute la această scală. valoarea t calculată pentru cele două eşantioane independente(m1=52.250; m2=57) pentru Similitudini (df=38), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mică decât 114
valoarea t critic: /-0.910/ < 1.959 (sig= 0.368); ceea ce înseamnă că nu există o diferenţă semnificativă între cele două grupuri în ceea ce priveşte scorurile obţinute la această scală.
•
•
valoarea t calculată pentru cele două eşantioane independente(m1=52.75; m2=60.74) pentru Cuburile Kohs (df=38), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mică decât valoarea t critic: /-1.345/ < 1.959 (sig= 0.186); ceea ce înseamnă că nu există o diferenţă semnifivativă între cele două grupuri în ceea ce priveşte scorurile obţinute la această scală. valoarea t calculată pentru cele două eşantioane independente(m1=55.25; m2=58) pentru inteligenta scor total (df=38), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mică decât valoarea t critic: /-0.468/ < 1.959 (sig= 0.643); ceea ce înseamnă că nu există o diferenţă semnifivativă între cele două grupuri în ceea ce priveşte scorurile obţinute la această scală.
În concluzie, Nu există diferenţe semnificative între sorurile obţinute de către copiii cu ADHD şi cei fără ADHD la scalele Similitudini, Cuburi kohs, Scorul total la scalele de inteligenţă. Există diferenţe semnificative între scorurile obţinute de copiii cu ADHD şi cei fără ADHD la scala Fraze absurde. Atunci când condiţiile exterioare sunt manipulate, se constată că subiecţii cu ADHD au un randament asemănător cu cei care nu suferă de această tulburare. Dacă cauzele inatenţiei sunt eliminate ( înlăturarea distragerii, stimuli viu coloraţi care să trezească interesul), perfermanţele se îmbunătăţesc considerabil. Se pare că probele non-verbale, performanţiale sunt rezolvate cel mai bine. Sarcinilie spaţiale sunt mult mai provocatoare decât cele verbale, nu au un caracter automat şi nu sunt nici familiare. La fel ca şi ceilalţi copii, subiecţii au capacitatea de a se antrena într-o anumită formă de lucru, de a surpinde ca algoritm şi de a învăţa. Capacităţile subiectului de a descoperi însuşiri esenţiale şi comune pentru două sau trei obiecte, analizate pe plan mintal şi sesizarea unor diferenţieri sau asemănări care reprezintă operaţii intelectuale importante sunt destul de bine dezvoltate. Atunci când nu este distras de stimuli exteriori perturbatori, copilul poate realiza operaţii de analiză comparare, sinteză şi clasificare. În aceste condiţii flexibilitatea gândirii nu este alterată. Probele de tip performanţă, cum ar fi Matriclie Color Raven şi Cuburile Kohs sunt antrenante pentru copil, le stârneşte curiozitatea şi interesul şi astfel ei se pot concentra destul de bine în rezolvarea sarcinii respective. Laacest nivel este foarte important modul în care este realizat instructajul pentru fiecare probă în parte. Însuţirea limbajului şi şi capacitatea de a comunica verbal constitue aspecte ale dezvoltării intelectuale. Probele verbale apelează la activităţi psihice mai complexe dar 115
datorită conţinutului existent, sunt mult mai monotone şi neinteresante. O caracteristică a copiilor cu ADHD o reprezintă performanţele şcolare sub medie, în ce priveşte măsurătorile lingvistice. Copiii cu ADHD au mai puţin dezvolate ş au anumitee întârzieri în dezvoltarea limbajului. Fraze absurde reprezintă o probă mai complicată şi mai adecvată pentru măsurarea spiritului critic şi a capacităţii de a judeca logic, dar numai din puctul de vedere al unei ordini formale, incluzând şi operaţii de reconstituire şi comparare. Fiecare item implică un mod specific de desfăşuararea raţionametului critic desfăşurat, repetarea aceleaiaşi repetări devenind monotonă, scăzând motivaţia subiectului în rezolvarea problemei. În cele mai multe cazuri subiectul repeta la nesfârşit partea absurdă din frază. Este o încercare nereuşită a copilului cu ADHD de a se desprinde din realitatatea în care este atât de bine ancorat. De asemenea, enunţurile probei sunt extrem de lungi şi obositoare, copiulul înregistrând eşec în încercarea de a se concentra să înţeleagă sensul frazei. Aceste constatări vin în concordanţă cu unele cercetări recente care au conchis că subiecţii cu ADHD au cele mai slabe rezultate la probe cum ar fi Informaţii sau Căutarea simbolului. Pentru a putea explica exact de ce copiii cu ADHD nu au un nivel de inteligenţă diferit faţă de copiii fără ADHD trebuie să facem unele precizări ce ţin de neuroanatomie. Am citit faptul că nu există studii care să indice că ADHD are o cauză neurologică. Adevărul este că nu există încă studii general acceptate care să indice ce proces neurologic/ părţi ale creierului sunt afectate de ADHD. Cele mai multe studii indică însă o deficienţă la nivelul procesării dopaminei, dar nu sunt considerate concludente. In schimb: Un studiu, general acceptat de majoritatea psihiatrilor, psihologilor “demonstrează” că tomografiile computerizate(PET scans) arată că cu cât se concentreaza mai mult cu atât activitatea cerebrală a unui pacient cu ADHD scade , prin opoziţie cu un subiect normal. ADHD reprezintă o tulburare a mecanismelor de autoreglare, ceea ce implică o disfuncţie a sistemelor frontale subcorticale, bogate în noradrenalină şi dopamină ADHD se asociează cu un pattern atipic de dezvoltare cerebrală, care apare precoce în copilărie. Lobul frontal este mai mic la copiii cu ADHD, porţiunile inferioare ale cortexului prefrontal dorsal şi temporal anterior bilateral fiind mult mai reduse la acesti copii. Diferitele regiuni lae ganglionilor bazali, în special nucleul caudal, sunt mai mic la copiii cu ADHD comparativ cu subiecţii de control. Structurile emisferei drepte sunt mai afectate decât cele ale emisferei stângi, dat fiind rolul important pe care emisfera dreaptă îl joacă în reglarea atenţiei. Există mai multe mecanisme neuropsihilogice candidate în ADHD: deficitele funcţiilor inhibitorii prefronatele, disfuncţia memoriei de lucru şi a atenţiei selective, deficitul motor sau de timing, deficienţa statusului energetic sau trăsăturile particulare de personalitate. Barkley postulează un deficit primar al răspunsurilor inhibitorii care afectează toate funcţiile executive, ducând în ultimă instanţă la o inteligenţă socială scăzută.( Barkley, R.A, 2000). Un studiu efectuat de Tanock, R., (1998) sugerează că doar neatenţia este asociată cu afectări neuropsihologice semnificative deoarece simptomatologie de neatenţie este mai mult legată de aspecte cognitive şi are un mai mare grad de heritabilitate. Alţi autori consideră că deficitul primar în ADHD ar putea fi reprezentat de defcite ale memoriei de lucru. Dificultăţile în selectarea răspunsurilor, echilibrul precar şi variabilitatea timingului sugerează un posibil deficit cerebelos în ADHD. Ipoteza dereglării cognitiv energetice susţine că defictele ADHD se datorează unei alocări energetice suboptimale, care conduce la disfuncţie fie la nivelul unei componente energetice specifice la stadiul motor al procesării, fie la un nivel superior al managementului executiv. 116
Prin urmare cel mai important deficit al copiilor cu ADHD pare să fie o dereglare în funcţionarea executivă şi mulţi teoreticieni cred că acest lucru influenţează nivelul general al inteligenţei. Primul care şi-a pus întrebarea ,, de ce distribuţia IQ-ului în rândul copiilor cu ADHD nu diferă semnificativ faţă de distribuţia IQ-ului în rândul populaţiei generale’’, a fost Clemens în 1964 şi de atunci problema a fost foarte rar dezbătută. Teoreticienii conitivişti consideră că diferenţele individuale înregistrate la nivelul inteligenţei se datorează diferenţelor individuale în funcţionarea executivă., iar IQ-ul nu este decât o aproximaţie a factorului g. Mulţi dintre cei care se ocupă de psihopatologia copilului vâd sindromul ADHD ca fiind o simplă tulburare a funcţionaării executive şi atât. Dacă pornim de la aceste premise teoretice, rezultatul ar fi acela că am considera că subiecţii diagnosticaţi cu ADHD vor obţine un scor total la inteligenţă mult mai mic decât copiii neafectaţi. Totuşi rezultatele cercetării de faţă sunt confirmate decât de puţine studii, printre care cel al lui Biederman, Doyle, Seidman din 1990, care au conchis că între nivelul de inteligenţă şi diagnosticul de ADHD există o independenţă totală. Când vorbim despre funcţionarea executivă ne referim aici la capacitatea de a lua decizii prompte, abilitatea de identificare şi organozare a informaţiilor relevante, la selectarea unor planuri de acţiune, la alegerea unor moduri şi strategii de lucru, la acurateţea şi viteza de reacţie, la separarea, analiza şi sinteza efectelor în cauză sau la monitotizarea soluţiilor. Funcţionarea executivă (EF), răspunde la întrebarea ,,unde’’ şi ,, dacă’’ intervenim iar NonEF la intrebările ,,ce’’ inteprindem şi ,,cum’’ intervenim. Orice sarcină are o latură care este legată de EF şi una care este în strânsă legatura cu activarea Non-EF O funcţionare executivă executivă eficentă este necesară în tot universul rezolvării oricărui tip de sarcină. Totuşi, rezultatele obţinute pot fi explicate prin faptul că, subiecţii, în timpul rezolvării unei sarcini de lucru, pot întâmpina dificultăţi care să nu aibă nici o legătură cu funcţionarea executivă. Astfel, tulburarea de hiperactivitare cu deficit de atenţie se caracterizează mai repede printr-un deficit de orientare decât printr-o dereglare la nivelul funcţionării executive. Cele mai multe deficte cognitive se găsesc în cazul copiilor cu ADHD la nivelul lobului fronatal. Toate cele de mai sus demonstrează faptul că există o anumită structură neurocognitivă atipică pentru aceşti subiecţi. Trebuie să înţelegem faptul că problemele întâmpinate la nivelul funcţionării executive nu sunt neapărat legate de o inteligenţă mai scăzută. Rezultatele cercetării noastre îşi găsesc confirmarea în studiile inteprinse de Reader (1994) şi de Widding şi Huston ( 1997), care utilizând testul Wiscounsin Card Sorting Test, au ajuns la concluzia că subiecţii cu ADHD au un IQ în jurul valorii de 117. De asemena, Crinella şi Yu (2000) au confirmat ipoteza care susţinea faptul că ÎQ-ul copiilor cu ADHD nu este afectat de deficitele la nivelul funcţionării executive. O altă explicaţie ar putea intervenii în urma unei observaţii concrete şi aceea că, în majoritatea studiilor complexe şi profunde, subiecţii cu IQ-ul sub 80 sunt excluşi din cercetare. Acest procent este undeva în jurul procentului de 8 %. Nu putem afirma sub nici o formă faptul că acei copiii care suferă de ADHD au deficienţe mentale. Subiecţii incluşi în studiu nu au afectatată percepţia socială, au o viteză de reacţie moderată, achiziţiile sunt la un nivel satisfăcător şi au anumite componente neurocognitive care nu sunt în totalitate afectate. Copiii cu ADHD nu î-şi optimizează strategiile, însă încearcă sa î-şi optimizeze performanţele. De asemenea nu trebuie să omitem faptul că există anumite modalităţi cvasicunoscute pentru îmbunătăţirea performanţelor obţinute la testele de inteligenţă. 117
Administrarea substanşelor psihostimulente, strategiile de modificare comportamentală sau stimularea timpurie au un efect foarte important în acest sens. Tratamentul medicamentos îmbunătăţeşte rezultatele obţinute de subiecţii cu ADHD. În acest sens a fost realizat şi un unstudiu deosebit de interesant în urma căruia s-a ajuns la concluzia că subiecţii sub tratament obţin scoruri mai mari la testele de inteligenţă decât cei cărora nu le era administrată nici un fel de medicamentaţie.( Barnett, 1993). Există surpinzător şi unii autori care definesc ADHD printr-un pattern repetitv de comportament caracterizat prin,, creativitate, originalitate, intuitivitate şi o inteligenţă sclipitoare’’. ( Hallowell, Ratey, 2004). Având în vedere prelucrarea statistică a rezultatelor şi argumentele psihologice prezentate putem conchide că: ipoteza specifică 3.1 care susţine faptul că ,,există diferenţe semnificative în ce priveşte sorurile obţinute de către copiii cu ADHD şi cei fără ADHD la întreaga la bateria de inteligenţă utilizată ( Scorul Total)’’se infirmă ipoteza specifică 3. 2. care susţine faptul că ,,Există diferenţe semnificative în ce priveştee sorurile obţinute de către copiii cu ADHD şi cei fără ADHD la Testul Similitudini’’ se infirmă ipoteza specifică 3.3. care susţine faptul c ă ,,Există diferenţe semnificative în ce priveşte sorurile obţinute de către copiii cu ADHD şi cei fără ADHD la Testul Cuburile Kohs’’ se infirmă ipoteza specifică 3.4 care susţine faptul că ,,. Există diferenţe semnificative în ce priveşte sorurile obţinute de către copiii cu ADHD şi cei fără ADHD la Testul Fraze Absurde’’ se confirmă ipoteza specifică 3.5 care susţine faptul că ,,există diferenţe semnificative în ce priveşte sorurile obţinute de către copiii cu ADHD şi cei fără ADHD la Matricile Color Raven ’’ se infirmă. De cele mai multe ori părinţii sunt speriaţi de faptul că proprii lor copiii sunt mai puţini inteligenţi, deoarece raportarea se face strict doar la performanţele şcolare. De cele mai multe ori prejudecăţile şi expectanţele profesorilor au un rol extrem de negativ. Diferenţe semnificative s-au consemnat în ce priveşte situaţia şcolară a subiecţilor aparţinând celor două grupuri şi nivelul lor intelectual. 15 din cei 20 de copii cu ADHD au repetat o clasă de cel puţin o dată iar, în grupul de control doar doi copiii au trebuit sa repete o clasă, restul având rezultate satisfăcătoare sau chiar foarte bune. Interesant este faptul că, cei mai mulţi dintre subiecţii de sex masculin cu ADHD prezintă dificultăţi la materiile de studiu ce presupun memorare, domeniile ce ţin de spectrul real şi pragmatic fiind mai uşor de abordat pentru ei. Ceea ce vreau să demonstrez nu este faptul că baieţelul sau fetita dumneavoastra are şanşe mari să devină un geniu, ci doar că probabil aveţi un copil la fel de de dotat ca şi ceilalţi.. Dar nu vă îmbătaţi cu apa rece-ADHD nu îl face mai dotat sau mai creativ . Dimpotrivă îl poate afecta în mod negativ atât din punct de vedere social, cât şi academic50% din copii cu deficit atenţional cu hiperkinezie au o deficienţă de învăţare. Intelectual ADHD nu afectează copilul dumneavoastră –potenţialul lui variază de la normal, dotat, foarte dotat. Probleme copilui nu se situează la nivelul inteligenţei, ci mai degrabă dificultăţile au drept cauză capacitatea scăzută de control care duce inevitabil la inadaptare. Totuşi, întrebarea controversată care persistă şi care trebuie dezbătută este următoarea: ,, De ce •
•
•
•
•
copilul diagnosticat cu ADHD obţine rezultate mai bune în anumite condiţii stricte controlate şi acest lucru nu se întâmplă şi la şcoală? ’’ 118
IPOTEZA GENERALĂ NR. 4 În urma aplicării Testului T pentru eşantioane independente asupra rezultatelor obţinute ca urmare a aplicării probei de memorie Rey asupra a două grupuri de câte 20 de persoane fiecare, primul grup fiind alcătuit din copii diagnosticaţi cu ADHD, cel de-al doilea din copii fără diagnosticul de ADHD, s-au obţinut urmatoarele rezultate: valoarea t calculată pentru cele două eşantioane independente(m1=26.500; m2=65) pentru Proba de memorie Rey, (df=38), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mare decât valoarea t critic: /-5.932/ < 1.959 (sig= 0.000); ceea ce înseamnă că există o diferenţă semnifivativă între cele două grupuri în ceea ce priveşte scorurile obţinute la această scală. •
Copii cu ADHD supuşi experimentări au un nivel crescut de hiperactivitate, impulsivitate şi agitaţie psihomotorie. Dacă aceste manifestări sau comportamnete apar frecvent şi în mod accentuat, subiecţii se trezesc în imposibilitatea de a mai reproduce cuvintele memorate. Această reaţie se explică printr-o inducţie negativă pornită de la focarele excitate ale analizatorului motor. Fiecare fixare nouă a cuvintelor produce inhibiţia evocării datelor deja fixate. La copiii cu ADHD vocabularul este destul de sărac şi numeroase cuvinte nu evocă imagini precise sau le evocă foarte lent şi, din această cauză, inhibiţia este foarte puternică. Randamentul acestor copiii este scăzut atât la evocarea iniţială cât şi la cea finală şi poate să apară un fel de platou datorită datorită dificultăţii deantrenare în activitate. Kaplan este de părere că subiecţii cu ADHD ai memoria de termen lung nealterată, iar performanţele slabe la unele sarcini ce ţin de activarea memoriei ţin mai ales de inatenţie. Spre deosebire de copiii normali, la unii subiecţi cu ADHD pot apărea fluctuaţii anormale în volumul reproducerii datorită apariţiei blocajului sau vidului mental determinat de un comportament psihomotor agitat şi impulsiv. Se remarcă şi o tendinţă de a reproduce cuvintele în ordinea prezentării lor, fapt ce denotă o incapacitate de organizare spontană a cunoştinţelor. Există o tendinţă de a începe fiecare evocare cu civintele nereproduse în fazele anterioare, fenomen ce indică faptul că subiectul este impresionat de cuvintele memorate, pe care încearcă să le evoce cât mai repede, astfel încât să nu le uite. Prezenţa accentuată a cuvintelor false şi duble indică lipsa de fideliatate a memorării. Rezultatele obţinute la faza de recunoaştere sunt mai bune decât cele de la faza de reproducere, ceea ce înseamnă că probleme se situează la nivelul capacităţii de evocare voluntară. Un alt fenomen interesant este acela că subiecţii spun ,,da,, după fiecare cuvânt prezentat, în această modalitate aceştia încercând să-şi fixeze mai bine atenţia asupra cuvântului. În realitate, seria de stimuli este întreruptă şi se îngreunează asociarea lor. Astfel, făcând o raportare la copiii ce nu suferă de aceastp afecţiune, copiii cu ADHD se diferenţiează printr-o capacitate de memorare deficitară, fidelitate foarte redusă, incapacitate de evocare voluntară determinată de un comportament agitat, capacitate redusă de segregare a cuvintelor din textul pentru recunoaştere şi mai ales printr-o incapacitate de concentrare a atenţiei şi de realizare a efortului voluntar. Atenţia este acel proces cerebral care constă în amplificarea involuntară sau voluntară a stării de vigilenţă (conştienţă), în aşa fel încât individul să fie capabil de performanţa optima în receptarea şi prelucrarea informaţiei, în efectuarea de judecăţi si raţionamente, în luarea deciziilor şi în actele de intervenţie practică în situţia dată. Neatenţia este asociată cu afectări 119
neuropsihologice semnificative deoarece simptomatologie de neatenţie este mai mult legată de aspecte cognitive. Având în vedere cele de mai sus, important este să precizăm că memoria este procesul psihic cel mai strâns legat de atenţie, şi astfel se spoate explica faptul că, un copil cu ADHD şi cu intelect peste limită poate prezenta grave probleme de memorie. Există mai multe mecanisme neuropsihilogice candidate în ADHD: deficitele funcţiilor inhibitorii prefronatele, disfuncţia memoriei de lucru şi a atenţiei selective, deficitul motor sau de timing, deficienţa statusului energetic sau trăsăturile particulare de personalitate. Totuşi, deficitul primar în ADHD ar putea fi reprezentat de defcite ale memoriei de lucru. Copiii cu ADHD pot întâmpina astfel probleme în ce priveşte memoria de lucru datorită disfuncţiei fronto-striato-cerebrale şi iregularităţilor dopaminergice apărute datorită unor leziuni în aceste arii cerebrale. Astfel, ipoteza specifică 4.1, care susţine faptul că ,,există diferenţe semnificative în ce priveşte scorurile obţinute de către cele două grupuri la Proba de memorie Rey ( în sensul că subiecţii cu ADHD au obţinut scoruri mai mari la respectiva scală), se confirmă
2.3. EXPLICITAREA DATELOR OBŢINUTE ÎN URMA ANAMNEZEI În ce priveşte copiii cu ADHD, foarte important a fost să aflu informaţii despre rezultatele evaluărilor anterioare de dezvoltare, şcolare, psihologice, ale vorbirii şi limbajului sau neuropsihologice. Am întrebat copilul ce părere are despre, cum înţelege şi cum explică problemele sale comportamentale şi am încercat în permanenţî să găsesc simptomele de anxietate, depresie, idei suicidare, halucinaţii şi eventual un mod diferit de gândi. De asemenea, foarte interesant mi s-a părut să realizez o observaţie directă a copilului în sala de aşteptare, să surpind interacţiunea dintre acesta şi persoana cu care s-a prezentat la consultaţie şi mai ales, modul în care părintele abordează comportamentul problematic. Cu ajutorul medicului neuropsihiatru, am realizat o examinare medicală corespunzătoare a copilului pentru a aprecia astfel starea sa de sănătate generală. Nu au fost găsite deficite senzoriale, probleme neurologice sau alte posibile cauze somatice pentru simptomele observate.Examenul neurologic a detectat semne minore nespecifice cum ar fi probleme de coordonare motorie fină sau grosieră, dificultăţi în a realiza mişcări alternative rapide, probleme de discriminare stânga-dreapta sau reflexe asimetrice. În continuare voi prezenta o analiză comparativă a celor mai semnificative date obţinute în urma realizării anamnezei cu aparţinătorul respctiv, pentru a surpinde aspectele specifice sindromului ADHD. Dupa cum s-a observat 3 dintre copiii cu ADHD au fost adoptaţi, prin urmare interviul s-a realizat cu unul dintre părinţii adoptivi. Din acest motiv, datale furnizate despre perioada prenatală şi perinatală, postnatală şi infantilă a copilului nu au fost relevante. Fata de copiii normali, copiii cu ADHD au prezentat particularitati distince pe care le voi rezuma in continuare.
120
În general, mamele copiilor cu ADHD au avut o sarcină cu probleme şi şi-au neglijat în mod evident sarcina consumând de cele mai multe ori alcool şi nicotina. Acest aspect se pare că a avut un impact deosebit asupra stării de sănătate a copilulul ce urma să se nască. Acest lucru mai ales că stresul în timpul sarcinii provoacă schimbări semnificative la nivelul creierulului fătului şi mai târziu chiar tulburări comportamentale asociate. Mamele care au raportat mai mult decât un eveniment stresant în primul sau în al doilea semestru de sarcină au dat naşteri unui procent mai mare de copii care au dezvoltat ADHD. Expunerea prenatală la nicotină era semnificativ mai mare la lotul experimental. 1) Probleme ale mamelor în timpul sarcinii la nivelul lotului copiilor cu ADHD
PRBSAR1
Valid
Frequency 6
Percent 30.0
Valid Percent 30.0
Cumulative Percent 30.0
1.00
14
70.0
70.0
100.0
Total
20
100.0
100.0
.00
PRBSAR1
.00
1.00
2) Probleme ale mamelor în timpul sarcinii la nivelul lotului copiilor fără ADHD:
121
PRBSAR2
Valid
Frequency 16
Percent 80.0
Valid Percent 80.0
Cumulative Percent 80.0
1.00
4
20.0
20.0
100.0
Total
20
100.0
100.0
.00
PRBSAR2 1.00
.00
În general simptomele de ADHD au fost identificate timpuriu, copiii respectivi remarcându-se încă de la primii ani faţă de cei normali printr-un comportament hiperactiv, irascibil, cu accese de furie şi cu o instabilitate psihomotorie ce depăşea limitele normale specifice vârstei. Copiii cu ADHD au fost mult mai bolnăvicioşi, nervoşi, iritabili, instabili, cu un somn agitat, părinţii relatând existenţa frecventă a coşmarurilor în timpul somnului. În ce priveşte reperele dezvoltării, nu s-au înregistrat diferenţe semnificative la cele două loturi implicate în studiu. În general copiii nu au prezentat probleme neurologice deosebite şi nici deficienţe vizuale sau auditive. Printre copiii cu ADHD, 2 dintre aceştia aveau mici tulburări de limbaj , un subiect prezenta parapareză spastică iar altul enurezis nocturn. Este foarte interesant faptul că pacienţii cu ADHD au suferit cel puţin un accident grav care a necesitat spitalizare, traumatismele craniene fiind întâlnite în cele mai multe cazuri. În lotul de control s-au înregistrat în special accidente mai uşoare specifice copilăriei cum ar fi lovituri lejere, oase rupte, arsuri etc, acestea nepericlitând starea generală de sănătate a copiilor. Diferenţe semnificative s-au consemnat în ce priveşte situaţia şcolară a subiecţilor aparţinând celor două grupuri. 15 din cei 20 de copii cu ADHD au repetat o clasă de cel puţin o dată iar, în grupul de control doar doi copiii au trebuit sa repete o clasă, restul având rezultate satisfăcătoare sau chiar foarte bune. Interesant este faptul că, cei mai mulţi dintre subiecţii de sex masculin cu ADHD prezintă dificultăţi la materiile de studiu ce presupun 122
memorare, concretizare şo abstractizare, domeniile ce ţin de spectrul real fiind mai uşor de abordat pentru ei. Pe de altă parte, situaţia se schimbă la nivelul fetelor cu ADHD, care au rezultate foarte slabe în toate ariile de studiu, în deosebi la matematică, informatică sau la limbile străine, acestea atingând un nivel aproape de medie la materii precum istorie sau geografie. O caracteristică a copiilor cu ADHD plus dislexie o reprezintă performanţele şcolare sub medie, în ce priveşte măsurătorile lingvistice. Copiii cu ADHD au nu numai abilităţi de lectură sub vârsta cronologică, ci şi alte întârzieri în dezvoltarea neuropihică: limbaj expresiv simplificat, coordonare senzitivo-motorie afectată sau ortografie deficitară. 1) Frecvenţa repetării unei clase în rândul copiilor cu ADHD: REPET1
Valid
Frequency 5
Percent 25.0
Valid Percent 25.0
Cumulative Percent 25.0
1.00
15
75.0
75.0
100.0
Total
20
100.0
100.0
.00
REPET1 .00
1.00
2) Frecvenţa repetării unei clase în rândul copiilor fără ADHD REPET2
Valid
Frequency 18
Percent 90.0
Valid Percent 90.0
Cumulative Percent 90.0
1.00
2
10.0
10.0
100.0
Total
20
100.0
100.0
.00
123
REPET2 1.00
.00
De asemenea, am constatat faptul că doi dintre pacienţii cu ADHD fac sport de perfomanţă aspect ce denotă faptul că ei au găsit această manieră de a-şi consuma într-un mod eficent energia şi astfel se justifică oarecum rezultatele slabe de la şcoala. Totuşi, cu excepţia acestor cazuri izolate, copiii cu ADHD nu au activităţi extraşcolare, nu participă sau nu sunt invitaţi la petreceri şi întâlniri mai speciale şi nu aparţin unui grup organizat aşa cum se întâmplă în cazul celorlalţi copii din clasă. Spre deosebire de lotul de control, cei din lotul experimental au mi multe absenţe şi exmatriculări disciplinare, manifestând un dezinteres total faţă de domeniul şcolar. Ei se antrenează frecvent în conflicte cu colegii, sunt nervoşi şi irtabili, uneori sfidători, au un comportament agresiv şi violent fapt ce a atras obţinerea unor sancţiuni disciplinare şi notă scăzută la purtare. Copiii cu ADHD nu se pot concentra în timpul orelor de curs, sunt visători şi ,,cu capul în nori,,nu doresc să ia notiţe şi nu işi realizează temele pentru acasă. băieţii se angajează mai mult în activităţi ce presupun încălcarea regulilor şi mainifestă un comportament mai impulsiv decât fetele. Autorul a remarcat faptul că, în studierea sindromului în cauză, sunt folosite foarte puţine fete, iar cele care sunt prezente dezvoltă nivele de inatenţie mai scăzute decât băieţii şi sunt mai puţin agresive. Tulburările comportamentale sunt secundare şi de consecinţă, ca urmare a eşecurilor şi frecventelor critici primite datorită performanţelor scăzute. Copilul poate deveni agresiv sau anxios, poate apărea fobia şcolară, se poate plânge de dureri de cap, de burtă, etc., pentru a nu fi nevoit să meargă la şcoală. Nemulţumirea permanentă a părinţilor poate creea teama pierderii dragostei lor şi de aici tulburări de comportament-probleme de relaţionare şi stabilire de contact-ierarhia clasei-marginalizare-evită şcoala-nu-şi face temele-timid, agresiv, negativist. Devierile comportamentale sunt extreme în anumite cazuri, opoziţionismul copiilor manifestându-se imprevizibil şi în orice moment. Spre deosebire de copiii din lotul de control, pacienţii sunt stigmatizaţi în mediul şcolar, sunt văzuţi de către profesori şi colegi ca fiind nişte personaje ciudate şi neînţelese, şi de aceea copiii se izolează şi refuză să comunice. Nu au relaţii apropiate cu nici un coleg, sunt autosuficienţi şi datorită climatului tensionat de 124
la şcoală, mulţi dintre ei refuză să mai participe la cursuri manifestându-se inevitabil fenomenul de fobie şcolară. Am remarcat imposibilitatea stabilirii unor legături stabile şi profunde, copiii sunt suspicioşi şi lipsiţi de încredere în persoanele de lăngă ei, nu au cui să se confeseze şi nici nu doresc în special acest lucru. Se simt marginalizaţi de către colegi şi tocmai de aceea caută prietenia unor copii mult mai în vârstă decăt ei.. De obicei sunt mai ataşaţi de aceia care se ocupă cel mai atent de creşterea şi îngrijirea lor, dezvoltând chiar un sentiment de dependenţă faţă de aceştia. În cazul copiilor cu ADHD stima de sine este foarte scăzută determină de cele mai multe ori dificultăţi de adaptare copiilor respectivi. Nivelul stimei de sine era mult mai scăzut în comparaţie cu lotul de control. Copiii cu ADHD sever manifestă trăsături durneemoţionale şi au alte caracteristici asociate cu tulburarea de personalitate : lipsa de frică, stil de răspuns dominat de recompensă, lipsa sentimentelor de vinovăţie şi a empatiei. Copiii cu ADHD sunt deseori respinşi de colegii de aceeaşi vârstă, chiar şi după o scurtă interacţiune. Aceştia au tendinţa de a-şi alege drept colegi de joacă tot copii cu ADHD şi prezintă dificultăţi în reglarea emoţiilor şi în susţinerea concentrată a jocului. Spre deosebire de alţi copii, cei cu ADHD sunt mai depresivi si anxioşi, au mai multe probleme de comportament, sunt spitalizati de mai multe ori şi sunt mult mai disfuncţionali social. Totuşi nivelul lor de inteligenţă este unul mediu şi chiar peste medie, copiii având resurse cognitive şi imaginative pe care, datorită hiperactivităţii excesive, nu pot să şi le valorizeze corespunzător. În continuare voi prezenta anumite aspecte ce ţine de mediul familial, aspecte care sunt definitorii şi specifice pentru copiii cu ADHD faţă de cei normali. Copiii cu ADHD trăiesc într-un mediu familial carenţial şi mult mai dezorganizat decât în cazul copiilor sănătoşi. Nivelul educaţional şi ocupaţional al părinţilor sau aparţinătorilor este unul de nivel mediu.Cele mai importante fenomene întâlnite la acest nivel sunt următoarele: conflictele între părinţi, separarea sau divorţul acestora, abandonul familiei de către tată sau de către mamă, vîrsta prea mică a mamei la naştere, statut social scăzut, familie numeroasă, tendinţele criminale ale părinţilor, tulburările de orice natura ale părinţilor, domiciliul într-un cartier sărac şi rău famat, decesul unuia dintre părinţi, părinţi sunt plecaţi din ţară, copilul fiind lăsat în grija bunicilor sau a altor rude,etc. Asociaţiile au fost evidente între conflictele maritale şi problemele copiilor. Chiar dacă se presupune adesea că atmosfera tensionată din cadrul familiei cauzează probleme copiilor, am remarcat că este la fel de posibil ca şi problemele copiilor să contribuie la conflictul marital, mulţi părinţi ai copiilor cu ADHD afirmând că divorţul a survenit şi din cauza dificultăţilor întâmpinate datorită dificultăţilor cauzate de copilul respectiv. 1) Frecvenţa conflictelor familiale în rândul copiilor cu ADHD: FAMILIE1
Valid
Frequency 3
Percent 15.0
Valid Percent 15.0
Cumulative Percent 15.0
1.00
17
85.0
85.0
100.0
Total
20
100.0
100.0
.00
125
FAMILIE1
.00
1.00
2) Frecvenţa conflictelor familiale în rândul copiilor fără ADHD FAMILIE2
Valid
Frequency 15
Percent 75.0
Valid Percent 75.0
Cumulative Percent 75.0
1.00
5
25.0
25.0
100.0
Total
20
100.0
100.0
.00
126
FAMILIE2 1.00
.00
De asemen asemenea ea au fost fost depis depistat tatee tulbur tulburări ări com comorb orbide ide în cazul cazul rudel rudelor or copii copiilor lor cu ADHD, în special tulburări de învăţare şi de comportament comportament în copilărie respectiv respectiv tulburări de personalitate, joc de noroc patologic şi dependenţă de alcool la maturitate. Rudele de gradul întâi de sex masculin au fost mai afectate. În familiile celor cu ADHD, taţii erau majoritatea şomeri, au avut probleme cu legea şi a existat cel puţin o infracţiune de-a lungul timpului. Mamele tind să fie depresive şi agresive, consumând alcool şi tutun în exces. 1) Psihopatologia familială în cazul copiilor cu ADHD: PSIHOP1
Valid
Frequen requency cy 4
Perc Percen entt 20.0
Vali Valid d Perce Percent nt 20.0
Cumulative Percent 20.0
1.00
16
80 .0
80.0
100.0
Total
20
100 .0
100.0
.00
127
PSIHOP1 .00
1.00
2) Psihopatologia familială în cazul copiilor fără fă ră ADHD:
PSIHOPA2
Valid
Frequenc requency y 17
Perce Percent nt 8 5.0
Vali Valid d Perce Percent nt 8 5.0
Cumulative Percent 85.0
1.00
3
1 5.0
1 5.0
1 00.0
Total
20
10 0 .0
1 0 0.0
.00
PSIHOPA2 1.00
.00
128
Necazurile economice au fost legate de presiunea economică, care, la rândul ei, era legată de simptomele de depresie ale mamelor si ale taţilor din ambele grupuri experimentale. Situaţia materială familială a copiilor cu ADHD era mult sub nivelul celei existente în lotul de control. 1) Situatie materială a familiilor copiilor cu ADHD: SITMAT1
Valid
Frequen requency cy 4
Perc Percen entt 20.0
Vali Valid d Perce Percent nt 20.0
Cumulative Percent 20.0
1.00
16
80 .0
80.0
100.0
Total
20
100 .0
100.0
.00
SITMAT1 .00
1.00
2) Situatie materială a familiilor copiilor fără ADHD: SITMAT2
Valid
Frequen requency cy 15
Perc Percen entt 75 .0
Vali Valid d Perce Percent nt 75.0
Cumulative Percent 75.0
1.00
5
25.0
25.0
100.0
Total
20
100 .0
100.0
.00
129
SITMAT2 1.00
.00
De asemenea simptomele de depresie au fost asociate cu problemele maritale si cu tehnicile educative profund eronate. Mamele copiilor din lotul de control aveau un nivel intelectual mai ridicat decât mamele copiilor cu ADHD şi au tins să afirme nivele mult mai ridicate ale problemelor maritale dar aveau o manieră instructivă corectă şi stimulativă. Prin urmare, odată cu creşterea gradului de culturalizare al părinţilor, progresează şi calitatea tehnicilor educativ-instructive utilizate de către părinţi. Acest progres se concretizează într-o focalizare a atenţiei către strategiile de disciplină alternative care sunt mai puţin dure, cum ar fi comunicarea eficientă şi argumentarea permanentă. De obicei mediul familial al acestor copii este unul dezorganizat şi carenţial. S-a constatat şi faptul că pedeapsa corporală este asociata cu nivele crescute de Externalizare a problemelor comportamentale, majoritatea părinţilor copiilor cu ADHD recurgând frecvent la aceste practici tocmai pentru a-şi mai temporiza copiii. În mod special, în familiile acolo unde disciplina fizică era relativ rară, mamele care foloseau frecvent aceasta practică şi-au evaluat copiii la un nivel mult mai ridicat în cadrul CBCL în ce priveşte Comportamentul Agresiv şi Anxios/Deprimat decât alte mame . S-a observat prin urmare faptul că, subiecţii cu ADHD erau supuşi unui tratament violent din partea părinţilor, fiind mult mai agresaţi fizic de către aceştia decât copiii din lotul de control. Foarte interesant este şi faptul că, acei copii care îşi vedeau parintii folosind disciplina fizică se evaluau şi ei ca fiind agresivi şi violenţi, deşi de multe ori acest lucru era fals. De asemenea este interesant faptul că aceleaşi fenomene au apărut şi în cazul copiilor adoptaţi, fapt ce ne duce cu gândul la ideea că mediul are un rol foarte important în apariţia şi dezvoltarea sindromului ADHD, familia dezorganizata şi cu un lung istoric psihopatologic jucând un rol esenţial la acest nivel. Am observat totuşi că părinţii mai tineri, care îşi petrec foarte puţin timp cu copiii lor şi care munceste exagerat de mult sunt mai tentaţi să conchidă că sunt îndeplinite criteriile pentru ADHD decât părinţii mai în vârstă şi mai experimentaţi, cu un program de muncă mult mai flexibil. Acelaşi lucru se întâmplă şi în cazul profesorilor, acolo unde vârsta şi experienţa joacă un rol important.
130
1) Existenţa unui mediu familial dezorganizat în cazul copiilor cu ADHD: DEZOR1
Valid
Frequency 8
Percent 40.0
Valid Percent 40.0
Cumulative Percent 40.0
1.00
12
60.0
60.0
100.0
Total
20
100.0
100.0
.00
DEZOR1
.00
1.00
2) Existenţa unui mediu familial dezorganizat în cazul copiilor fără ADHD DEZORG2
Valid
Frequency 17
Percent 85.0
Valid Percent 85.0
Cumulative Percent 85.0
1.00
3
15.0
15.0
100.0
Total
20
100.0
100.0
.00
131
DEZORG2 1.00
.00
Am observat că fraţii unor astfel de copii sunt expuşi unui risc crescut pentru apariţia tulburărilor de comportament şi a bolilor emoţionale, problema cea mai semnificativă fiind considerată a fi legată de complicaţiile generale de simptome şi manifestări comportamentale ale bolnavului. Asemenea complicaţii au fost resimţite de fraţi sub forma a trei modalităţi principale: victimizare, asumarea îngrijirilor,tristeţe şi pierdere. Ei au afirmat că s-au simţit victimizaţi de actele de agresivitate venite din partea fraşilor cu ADHD, constând în acte deschise de violenţă fizică, agresiune verbală, manipulare sau control, ori că părinţii se aşteptau de la ei să aibă grijă de fraţii lor cu ADHD şi să-i protejeze datorită imaturităţii emoţionale şi sociale asociate cu boala. În plus, ca rezultat al simtomelor de ADHD şi al afecţiunilor corelate, cei mai mulţi fraţi au descris sentimentele lor de anxietate, frustrare şi tristeţe accentuată. Astfel, spre deosebire de copiii normali, majoritatea taţii copiilor hiperactivi luaţi în studiu erau alcoolici şi un procent similar au avut o copilărie încărcată de dificultăţi de învăţare, respectiv jumătate aveau o rudă de gradul I sau II ce prezenta fie o tulburare psihiatrică serioasă, fie dificultăţi la locul de muncă sau cu impact medico legal. Taţii cu un pregnant comportament antisocial îşi petrec mai puţin timp alături de copiii lor, petrec mai puţin timp îngrijindu-i, şi în cele mai multe cazuri erau divorţaţi sau nu locuiau împreună cu mama copilului cu ADHD. Cel mai dramatic rezultat al studiului a fost acela că prezenţa permanentă a unui tată ,,antisocial,, în familie şi mai multa implicarea acestuia în educarea copilului au fost asociate cu scoruri mai mari ale problemelor de conduită ale copilului în cauză. Am ajuns astfel la concuzia paradoxală că ,,problemele de comportament deviant ale copilului se accentuează ţi extrapolează atunci cănd taţii cu comportament antisocial stau acasa’’. Cu alte cuvinte dezvoltarea copilului nu se realizează adecvat dacă mediul în care trăieşte acesta este unul carenţial. Tocmai de accea nu trebuie să analizăm doar structura de suprafaţă a familiei, o analiză amănunţită şi de profunzime fiind deosebit der necesară.
132
1) Existenţa comportamentului antisocial al unuia dintre parinţii copiilor cu ADHD: ANTISOC1
Valid
Frequency 5
Percent 25.0
Valid Percent 25.0
Cumulative Percent 25.0
1.00
15
75.0
75.0
100.0
Total
20
100.0
100.0
.00
ANTISOC1 .00
1.00
2) Existenţa comportamentului antisocial al unuia dintre parinţii copiilor fără ADHD
ANTISOC2
Valid
Frequency 16
Percent 80.0
Valid Percent 80.0
Cumulative Percent 80.0
1.00
4
20.0
20.0
100.0
Total
20
100.0
100.0
.00
133
ANTISOC2 1.00
.00
Am încercat să realizez această anamneză pentru a stabili un diagnostic diferenţial corect şi exact, acest lucru deoarece am observat faptul că cei mai mulţi dintre copiii cu ADHD mai prezentau cel puţin încă o tulburare psihiatrică diagnosticabilă. Înainte de aplicarea unei baterii de teste suplimentare, am avut suspiciuni în ce priveşte existenţa următoarelor tulburări la nivelul lotului experimental: tulburarea opoziţional-sfidătoare, tulbuarrea de cinduită, tulburarea de învăţare şi tulburarea de comunicare, tulburarea anxioasă şi depresivă, tulburare a dispoziţiei care poate fi exacerbată de eşecurile şcolare, de dificultatea de a-şi face prieteni sau de nivelul scăzut al stimei de sine şi, nu în ultimul râns am suspectat o combinaţie temperamentală caracterizată prin hiperactivitate şi atenţie de scurtă durată. În urma realizării anamnezei se poate desprinde prin urmare ipoteza care susţine că mediile cu nivel scăzut al statutului socio-economic cresc riscul pentru dezvoltarea ulterioară a unei psihopatologii extrem de periculoase. Totuşi, ipoteza statusului social nu poate explica ratele ridicate ale psihopatologiei între copiii cu nivel socio-economic scăzut, deoarece aceste nivele nu sunt dependente de realizările lor cu privire la educaţie si ocupaţie. Pentru aceşti subiecti scorurile problema depistate ulterior au crescut semnificativ în cazul tuturor scalelor clinice din CBCL cu excepţia scalei Însingurare/Anxietate. Prin contrast, scorurile problemă ale subiectilor cu statut socio-economic mai ridicat nu s-au schimbat semnificativ. La fel de important, toate creşterile semnificative în proporţie cu subiecţii cu scoruri clinice mari se gaseau in grupuri cu statut economic scăzut. Asta inseamnă că incidenţa a scorurilor evaluate clinic pentru toate scalele din CBCL a fost semnificativ mai mare pentru subiecţii dezavantajaţi social şi cultural decât pentru cei care provin dintr-un mediu stimulativ şi propice unei dezvoltări normale şi armonoase. Analiza modului concret de viata,a condiţiilor de lucru şi a situaţiei familiale ,a modalităţii de debut şi evoluţiei în timp a tulburărilor psihice,aprofundarea problematicei cauză-efect arată importanţta anamnezei in psihodiagnoza etiologică
134
Datele obţinute în urma anamnezei, pot fi sintetizate sub forma următoarei scheme:
135
PARTEA A TREIA CONCLUZII
În continuare voi încerca să prezint un model de evaluare în cazul şcolarilor mici diagnosticaţi cu ADHD, sintetizând astfel aspectele teoretice prezentate mai sus: 136
EVALUAREA DIAGNOSTICE INIŢIALĂ DIFERENŢI ALE Interviul cu părinţii istoricul copilu lui istoricul familial •
Tulburarea de opoziţie
MONITORIZAREA TRATAMENT DOMENIILOR DE FUNCŢIONAR E Procesul de învăţare în momentele cheie (testarea în clasă. Teme pentru acasă, activităţi în clasă)
Educaţia părinţilor, copiilor şi a persoanelor apropiate
•
Intervenţia şcolară plasament şcolar adecvat şi existenţa resurselor necesare colaborarea profesională şi management ul comportame ntului programe directe de modificare a comportame ntului Medicaţia Stimulentele, antidepresive le triciclice, clonidina sau guanfacina, neuroleptici le, anticonvulsiv antele, bupropionul •
Scale de evaluare completate de părinţi şi profesori
Tulburarea de conduită
Randamentul şcolar
•
•
Informaţii de la profesori Scalele standardiza te de evaluare Rapoarte asupra randamentu lui şcolar Observaţii în mediul şcolar
•
•
•
Tulburările afective
Funcţionarea emoţională
•
137
Interviul cu copilul
Tulburările anxioase
Interacţiunile familiale
Intervenţia psihosocială Antrenarea părinţilor în terapia comportame ntală Trimiterea părinţilor către un grup de suport Psihoterapia familială Terapia de grup pentru abilităţi sociale Terapia individuală pentru tulburările comorbide Tratamentul multi modal în timpul verii Tratamente adjuvante Terapia vocabularu lui şi vorbirii Terapia ocupaţională Terapia recreaţională Alte tratamente (ex: tratametul dietetic ), care nu sunt însă recomandate •
•
•
istoricul şi examinări ale statusului mintal
•
•
•
•
•
Evaluarea clinică
Tulburările de învăţare
Relaţiile cu colegii
•
•
Evaluarea psihoeducaţională IQ Rezultate şcolare Testarea neuropsihol ogică • •
Abuzul de substanţe
Monitorizarea stării de sănătate a copilului
•
138
După această prezentare detaliată a tulburării hiperchinetice cu deficit de atenţie, de la evoluţia istorică a conceptului la ultimile metode terapeutice, deşi rămân încă multe controverse şi multe probleme de rezolvat, putem trage unele concluzii de o importanţă covârşitoare: ADHD este un sindrom neuropsihiatric, intens studiat în ultimile decade, ale cărui criterii de diagnostic, deşi încă departe de o abordare care să mulţumească pe toată lumea, se bazează pe cercetări empirice extensive şi care în mod corect aplicate duc la un diagnostic valid şi cu o bună predictibilitate a cursului ulterior al bolii. Pentru un diagnostic corect al ADHD trebuie obţinute date din cât mai multe surse, în special de la părinţi, profesori şi copil. Este cunoscut faptul că screeningul şi identificarea timpurie a unei tulburări atrage după sine un prognostic bun în privinţa tratamentului şia evoluţiei ulterioare. Scalele Achenbach utilizate în procesul de valuare prezent oferă informaţii cu privire la riscul pe care copiii cu ADHD îl are de a dezvolta anumite probleme interconexe. Pe baza comparării scorului obţinut de un copil la scalele Achenbach cu norma populaţiei generale putem identifica măsura în care acest copil este predispus( sau chiar are) la a dezvolta anumite tulburări. ADHD cunoaşte o comorbiditate ridicată, ceea ce duce la creşterea riscului apariţiei problemelor emoţionale şi comportamentale la orice vârstă. Este o boală cronică ce persistă în adolescenţă şi la vârsta adultă. Cele mai evidente dificultăţi întâmpinate de copiii hiperactivi se manifestă în procesul de adaptare la activitatea şcolară, performanţele lor şcolare nefiind la nivelul vârstei şi capacităţilor lor intelectuale.Astfel, dacă problemele copilului nu sunt observate şi nu se încearcă rezolvarea lor, copilul va avea performanţe şcolare slabe, care nu vor reflecta inteligenţa şi aptitudinile lui reale. Trebuie înţeles că tulburarea are un impact semnificativ asupra vieţii de familie, relaţiilor sociale, sănătăţii mintale, achiziţiilor academice şi puterii de muncă a adultului. Copiii care provin dintr-un mediu familai dezorganizat sau cu un statut socioeconomic defavorizant sau chiar nociv, constituie o categorie cu risc ridicat de a dezvolta ADHD. Copilul cu ADHD nu trebuie considerat bolnav şi trebuie evitată stigmatizarea. Problema lui se datorează unor modificări chimice în funcţionarea neurotransmiţătorilor din creier. Intelectual ADHD nu afectează copilul dumneavoastră –potenţialul lui variază de la normal, dotat, foarte dotat. Probleme copilui nu se situează la nivelul inteligenţei, ci mai degrabă dificultăţile au drept cauză capacitatea scăzută de control care duce inevitabil la inadaptare. Este important de menţionat faptul că o evaluare pe bază scalelor comportamentale trebuie să fie însoţită de evaluări complementare care să vizeze aspecte cognitive semnificative. Astfel, copilul diagnosticat cu ADHD este la fel de inteligent ca şi ceilalţi copii, numai că acesta are nevoie de un program diferenţiat pentru nu îşi poate concretiza aptitudinile şi posibilităţile intelectuale. •
•
•
•
•
•
•
•
139
BIBLIOGRAFIE ADHD Medical Conference, 18-18 February, Barcelona, Spain Allbrecht, B., Banaschewski, T., Rothenberger, A. (2004), An ihibition is what they have in common, Poster, 16 th World Congress of the IACAPAP, 22-26 Aug., Berlin, Germany. Allport, G., (1991), Structura şi dezvoltarea personalităţii, Ed. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, pg13-36. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (2004), Guidelines for managing ADHD, International Guidelines Center, Available at www.myguidelinescenter.com. Accessed at 12.01.2006. American Psychiatric Association (2003), Manual de diagnostic si statistică a tulburărilor mentale, ediţia a patra revizuită-DSM-IV-TR 2000, Ed. Asociaţiei Psihiatrilor Liberi din Rpmânia, Bucureşti. Attention Defficit Disorder Ware House, 1995 Catalog, vol.5.1., A.D.D. Ware House, Florida, USA Bahadir, A.T., (2004), Relationship between self-esteem and familial exăressed emotion in children with ADHD, Book of abstracs of the 16th World Congress of the International Association of Adolescent Psychiatry and Allied Professions ( IACAPAP), 22-26 August 2004, Berlin, Germany Barkley, R.A (2000), Attention Deficit Hiperactivity disorder: A Handbook for Diagnosis and Treatment, Guilford Press, New-zork, 1990 Barkley, R.A, Behavioral inhibiton, sustain attention and executive functions: constructing a unyfying theory of ADHD, in Psychological Bulletin nr. 1, vol 121, pg 65-86- despre memorie Barkley, RA., Anastopulus, A. D., Guevremont, D.C, Fletcher, K. E., (1992), Children with ADHD: mother-child interaction, family beliefs and conflicts and parent psychopatology, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Pychiatry 20, pg 263-288- mediu Baugman, F. (2005), ADHD: exposing the fraud of ADHD and ADD, Available at: www.adhdfraud.com. Accessed at :6.03.2006 Baumesiter, J. J., Bird HR., Canino, G., Rubio-Stipec, M., Bravo, M., Algeria, M., (1995)-Dimension of ADHD: findings from teacher and parent reports in a community sample, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Pychiatry 24, pg 264271-teorie Biederman, J., Faraone, S., Lehman, B., et al. (1993), Intellectual performance and school failure in children with ADHD, Journal of Abnormal Psychology 102, pg 616-623- despre inteligenta Biedreman, J., Newcorn, J., Sprich, T., et al. (1993), Comorbidity of ADHD with Conduct, Depressive, Anxiety and other Disorder, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Pychiatry 148, pg 564-576- comorbiditati Biederman, J., Faraone, S., Mick, D., Moore, P, et al.(1996), ADHD and Juvenile Mania: an overlooked comorbidity?, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Pychiatry 35, pg 997-1007.- comorbidităţi Biederman, J., Faraone, S., Moore, P., Lelon, E, (2003)., Child Behaviour Checklist findings further suport comorbidity between ADHD and Major Depression in a referred
140
sample, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Pychiatry 35, pg 734742. DEPRESIA Biederman, J. Faraone, S., Milberger, S. et al., (1996), A propsective four year study of ADHD and related disorder, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Pychiatry 34, pg 439-450.-comorbiditati Biederman, J, Faraone, S, Doyle, A., et al. (1993), Convergence of Child Behaviour Checklist with semistructured interview based psychiatric diagnoses of ADHD, Journal of Abnormal Psychology 34, pg 1241-1251 -interviu Book of abstracs of the 16th World Congress of the International Association of Adolescent Psychiatry and Allied Professions ( IACAPAP), 22-26 August 2004, Berlin, Germany, edited by Helmut Remschmidt and Myron Belfer Breen, M. J., (1989), Cognitive and behavioral differences in ADHD boys and girl, Journal of Child Psychology and Psychiatry, vol.29, nr.5. Bitelaar, J.,(2006), The impact of ADHD, ADHD Medical Conference, 18-18 February, Barcelona, Spain Călin, A., Mircea, T., (1999), Profilul psihopatologic al familiior copiilor diagnosticaţi cu ADHD, Revista Societăţii de Neurologie şi Psihiatrie pentru Copii şi Adolescenţi din România, Volumul 2, -pg 31-34- profilul psihopatologic al copiilor cu ADHD Campbell, S.B(2001), The Socialization and Social Development of Hyperactive Children, 1987, pg 7, 77-91. Carlson, C. L., Mann. M., Alexander. D. K., (2000)-Effects of reward and response cost on the performance at motivation of children with ADHD, Journal of Child Psychology and Psychiatry 68, pg 73-83. Chen, J., Milberger, S, Warbourton, S., Tsuang, MT., (1995), Genetic heterogeneity in ADHD: gender, psychiatric comorbidity and parental ilness, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Pychiatry 34, 334-335- teorie Clark, M, Cheyne, J., Cunningham, C., Siegel, L , (1998), Dyadic peer interaction and task orientation in ADHD children, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Pychiatry 16, pg 1-15 .-introducere Coghill, D., (2006), ADHD in children, ADHD Medical Conference, 18-18 February 2006, Barcelona, Spain Cucu-Ciuhan, G., Psihoterapia copilului hiperactiv: o abordare experenţială, Ed. Sylvi, Bucuresti, 2001, pg 35-49 Deborah, B.A, Biedermann, M.D, et al .(1998), Informativeness of child and parent reports on substance use disorders in a sample of ADHD probands, control probands, and their siblings, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Pychiatry 37, pg 752757- droguri Dempster, F., Interference and inhibition in cognition, Academic Press,1995, pg 3-20, 176199, 208-381, 403-407- despre memorie Dictionarul de psihiatrie si psihopatologie clinica Larousse (1998)
Domuţă, A., (2002), Evaluarea sindromului ADHD la vârsta preşcolară, Universitatea ,,Babeş-Bolyai,,. Cluj-Napoca, capitolul II, pg 25-75. Dopfner, M., Schurmann, S., Lemkuhl, G., Copilul hiperactiv şi încăpăţânat, Ed. ASCR, 2000, pg 40-85, 89-109 Du Paul, GJ, (1991), Parent and teacher ratings of ADHD Sympoms: psychometric properties of a community sample, Journal of Clinical Child Psychology 20, pg 245-253rolul parintilor in evaluare 141
Enache, N. (2005), Prevalenţa tulburării ADHD la şcolarul mic.Comunicare personală, Available at: www.emedicine.com/ped/topic177.htm, Accessed at: 01.04.2006 Farrington, D. P., Loeber, R., Van Kammen, W. B., (1999), Long term criminal outcomes of ADHD and Conduct Disorder in childhood, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Pychiatry 35, Fergusson, D.M., Howood, L.J., Lynskey, M.T.(1993), The Effects of Conduct Disorder and Attention Defficit in middle childhood on offending and scholastic ability at age 13, Journal of Child Psychology and Psychiatry, vol.3,nr.6.- comorbiditati Frazier, T. W., Demaree, H. A.,Youngstrom, E.A., (2004), Meta-analyses of intelectual and neuropsychological test performance in ADHD, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Pychiatry 44, pg543-555 , eval cog a copiilor Gaub, M. J., Carlson, C., (1997), Behavioral characterstics of DSM-IV subtypes in a school based population, Journal of Abnormal Child Psychology, 25: pg 103-111- subtipuri de ADHD Gerdes, A., Arnold, R., Molina, B., (2004), Self-Perception in children with ADHD and compariosn children, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Pychiatry 72 pg 382-391- perceptia de sine la ADHD Ghiran, I., (1991), Psihiatria copilului şi adolescentului, Cluj-Napoca.- teorie Goldberg, D., (1997), Ghid de psihiatrie practică, Oxford University Press, Ed. Fundaţiei Pro, Bucureşti, pg 50-61- anamneza Goldberg, J. R ., (2001), Ghid de psihiatrie, Ed. All Educaţional, Bucureşti, pg 17-34anamneza Grigoroi-Şerbănescu, M., Christodorescu, D., Canttili, L., Jost, L., Nedelcu , L., (2001), Epidemilogia tulburărilor psihice şi neurologice la copii şi adolescenţi în România, Proiectul Centaur, Revista română de psihiatrie, Vol III, Nr. 1-2. Harpin, V., Weiss, M.,(2006) Lets help the children with ADHD, ADHD Medical Conference, 18-18 February 2006, Barcelona, Spain Hinshaw, S., (1992), Academic underachievment, attention deficits and aggression: comorbidity and implications for interventions, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Pychiatry 60, pg 893-903- comorbiditati Hunt, R . (1988), Attention Defficit Disorder and Hiperactivity, în "Handbook of Clinical Asessment of Childrens and Adolescents- teorie Hoagwood, K., Kelleher, K., Feil, M., Comer, D. M ., (2000), Treatment services for children with ADHD: a national prospective, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Pychiatry 39, pg 198-206.- servicii specializate în ADHD. Huss, M., (2004) , Objective measures of ADHD –simulating the clinical eye: NEW approach to asses motor activity using frequency shifts in Doppler-Radar), , Book of abstracs of the 16th World Congress of the International Association of Adolescent Psychiatry and Allied Professions ( IACAPAP), 22-26 August 2004, Berlin, Germany, Iftene, E., (2003), Copilul cu tulburare hiperkinetică şi deficit de atenţie: relaţia părintecopil-educator din perspectiva psihiatrică şi psiho-socială, pg 239-277, Universitatea de Medicnă şi Farmacie ,,Iuliu Haţieganu,, Cluj-Napoca.-teorie Kadziela-Olech, H., (2004), ADHD in children: The role of psychoeducation, Book of abstracs of the 16 th World Congress of the International Association of Adolescent Psychiatry and Allied Professions ( IACAPAP) , 22-26 August 2004, Berlin, Germany,
142
Kalff ,A. C., Hendriksen, J. G. M., Kroes, M., et al (2003), Cognitive performance 6-11 year old children wgo met criteria for ADHD, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Pychiatry 20, pg 589-598- evaluarea cognitiva a copiilor. Kuhne, M., Tannock, R ., (1997), Impact of comorbid Oppositional or Conduct problem on ADHD, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Pychiatry 36, pg 17151725.- odd şi cd Levy, F., Hay, M, et al., (2005), Gender differences in ADHD, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Pychiatry 44, pg 368-376- diferente in functie de sex Liu, X., Guo, C., Okawa, M., Zhai, J., Li, Y., Uchiyama, M., Neiderhiser, J.M., & Kurita, H. (2000). Behavioral and emotional problems in Chinese children of divorced parents. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 39, 896-903 Loney, J., Milich, R (2000), ADHD and agression in clinical practice, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Pychiatry 43, pg 735-742.- agresivitatea Mariani, M. A., Barkley, R. A., (2005), Neuropsychological and academic functioning in school boys with ADHD, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Pychiatry 44, pg 111-129 evaluarea cognitiva a copiilor Martinussen, R., Hayden, J., et al., (2005), A meta-analysis of memory impairments in children with ADHD, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Pychiatry 44, pg 377-383- despre memorie Miclea, M., (1994) Psihologie cognitiva, Casa de Editutură Gloria S.R.L, Cluj-Napoca, pg 146-180, 285-288, 351-355. Mitrofan, N., (1994), Aspecte psihologice privind delincvenţa juvenilă, în ,, Psihologie judiciară,,, Casa de editură şi presă ,,Şanşa,, S.R.L., Bucureşti Mircea, T.,(2004), Tratat de psihopatologia şi sănătatea mentală a copilului şi adolescentului, Vol I, pg19-37, Ed. ArtPres, Timişoara. Negreanu, B., Negreanu, R., (2000), Evaluarea mecanismelor de inhibiţie cognitivă, prin paradigma uitării intenţionate, în cazul ADHD, Revista Societăţii de Neurologie şi Psihiatrie pentru Copii şi Adolescenţi din România, Vol. 3,-pg 53-63- despre memorie Oraganizaţia Monidială a Sănătăţii (1998), ICD 10.Clasificarea tulburărilor mentale şi de comportament. Simptomatologie şi diagnostic clinic.,Ed. All Educaţional, Bucureşti. Padolski, L., Nigg, J., (2001), Parent stress, coping and psychopatology in relation to child ADHD severity, Journal of Clinical Child Psychology 30, pg 503-513- mediu familial Puls, H.P., (2004), Knowledge and attitudes towards ADHD, What do teachers know and expect of students with ADHD?, Book of abstracs of the 16th World Congress of the International Association of Adolescent Psychiatry and Allied Professions ( IACAPAP), 22-26 August 2004, Berlin, Germany Radu, I., (1974), Psihologie şcolară, Ed. Ştiinţifică Bucureşti. Piaget, J., Inhelder, B., (1965), Psihologia copilului, Ed. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti. Satterfield, H., Hoppe, C., Schell, A, (1992), Prospective study of delinquency in 110 childs with ADHD and 88 normal boys, Journal of Abnormal Psychology 139, pg 795-798- efecte ale ADHD Scotish Intercollegiate Guidelnes Network (2001), ADHD in children and young people: a national clinical guideline, Available at: www.sign.ac.uk, Accessed at: 21.02.2006. Semrud –Clikerman, S., Biederman, J., Sprich, S., Krifcher, B., Noeman, D., Faraone, S., (1992), Comorbidity between adhd and learning disability-a review and report in a clinical referred sample, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Pychiatry 31, pg 439-448- tulburarile de invatare. 143
Steinhausen, H.C., (2004), Developmental psychopatology of ADHD, in Book of abstracs of the 16th World Congress of the International Association of Adolescent Psychiatry and Allied Professions ( IACAPAP), 22-26 August 2004, Berlin, Germany, Şchiopu, U.,(1998), Dicţionar de psihologie, Ed. Babei, Bucureşti, Şchiopu, U., Verza, E., (1995), Psihologia vârstelor: ciclurile vieţii, Ed. Didactică şi pedagogică, Bucureşti. Tallmadge, J., Barkley, R. A., (1983), The interaction of ADHD children with their mothers and fathers, Journal of Abnormal Psychology 11, pg 565-579.-relatia cu familia. Tanock, R ., (1998), ADHD-Advances in cognitive, neurobiological and genetic research, Journal of Clinical Child Psychology 39, pg 65-99.- introducere Taylor, E., Chadwick, O., Heptinstall, E., Danckaerts, M (2001), ADHD and Conduct Problems as a risk factors for adolescent development, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Pychiatry 35, pg 1213-1226.- efecte ale ADHD Wilson, M., Marcotte, A.(1996), Psychosocial adjustment and educational outcome in children with ADHD, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Pychiatry 35, pg 579-587.- devenirea ADHD Wadsworth, M.E., Achenbach, T.M. (2005). Explaining the link between low socioeconomic status and psychopathology: Testing two mechanisms of the social causation hypothesis, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 73,1146-1153. Availabe at: www.aseba.org/research/wadsworth.html, Accesed at: 13.03.2006
.
144
