LUCRARE DE DIPLOMA Rolul asistentului medical in ingrijirea pacientului cu A.V.C. Motto „A apara si a promova, a venera si a iubi viata este o misiune pe care Dumnezeu o incredinteaza fiecarui om, chemandu-l in calitate de imagine vie a sa, sa fie partas la stapanirea pe care El, Dumnezeu o are asupra lumii” Papa Ioan Paul al II-lea Evanghelium Vitae
Introducere Dupa O.M.S 1971 AIT este definit ca o instalare brusca a unor episoade cu caracter repetitiv de tulburare a unor functii cerebrale, determinate de o ineficienta a irigatiei sanguine intr-o regiune limitata si care dispare complet in 24 ore. Un accident ischemic tranzitor este un semn care poate anunta aparitia unui accident vascular cerebral constituit. Accidentul ischemic tranzitor apare cand fluxul sanguin catre o parte a creierului este temporar redus sau blocat (obstructie partiala sau totala) adesea, datorita unui cheag de sange. Aceasta obstructie produce aceleasi simptome cu cele ale unui accident vascular cerebral constituit, dar diferenta este ca fluxul de sange se restabileste in cateva minute si simptomele dispar complet. Spre deosebire de accidentul ischemic tranzitor, in accidentul vascular cerebral constituit obstructia nu dispare, fluxul de sange nu se restabileste, iar leziunile cerebrale care apar sunt definitive. Desi manifestarile accidentului ischemic tranzitor sunt temporare si dispar complet, pacientul necesita obligatoriu un consult medical pentru stabilirea diagnosticului si tratamentului corespunzator, cu scopul de a impiedica aparitia unui accident vascular Multi pacienti nu stiu ca au avut un accident ischemic tranzitor pana la efectuarea unei consultatii medicale, in general pentru un alt motiv, ocazie cu care, medicul, pe baza relatarilor pacientului poate stabili un diagnostic retrospectiv.
Reversibilitatea fenomenelor neurologice este caracterul de baza al AIT. Intervalul de timp de 24h pare sa aibe un caracter arbitrar. Majoritatea autorilor admit ca limita maxima de reversbilitate 24h de la debut, iar pentru fenomenele reversibile in 24-72 de ore la 3 saptamani folosesc termenul de atac ischemic reversiv care poate fi precoce, cand simptomatologia cedeaza in 24-72 ore si tardiv cand simptomatologia dispare complet in 3-21 zile. Dupa un accident vascular cerebral pot aparea complicatii amenintatoare de viata. Ne administrarea precoce a unui tratament poate scadea numarul celulelor din creier care ar putea fi lezate permanent, accentuand amploarea dizabilitatii. Accidentul vascular cerebral este cea mai frecventa cauza de dezabilitate fizica datorata unei afectiuni ale sistemului nervos. La persoanele care supravietuiesc dupa un AVC, jumatate din ei vor mai prezenta un deficit inca lunide zile dupa aceea.
Capitolul 1 Notiuni de anatomie si fiziologie ale sistemului nervos Sistemul nervos central Sistemul nervos, impreuna cu sistemul endocrin, regleaza majoritatea functiilor organismului. Sistemul nervos (SN) are rol in special in reglarea activitatii musculaturii si a glandelor secretorii ( atat exocrine cat si endocrine), in timp ce sistemul endocrin regleaza in principal functiile metabolice. Reglarea activitatii musculaturii scheletice este
realizata de SN somatic, iar reglarea activitatii musculaturii viscerale si a glandelor (exo- si endocrine) este realizata de SN vegetativ. Intre SN si sistemul endocrin exista o stransa interdependenta. Sistemul nervos periferic actioneaza doar ca un releu pentru transmiterea mesajelor intre sistemul nervos central si muschi, glande si organe de simt. Practic, nu joaca nici un rol in analiza informatiilor senzitive sau in initierea impulsurilor motorii. Ambele activitati si multe altele apar in sistemul nervos central. Creierul si maduva spinarii formeaza unitatea centrala care prelucreaza impulsurile. Ele primesc mesaje prin fibrele senzitive de la organele de simt si receptori, le selecteaza si analizeaza si dupa aceea, transmit impulsurile de-a lungul fibrelor motorii, producand un raspuns adecvat al muschilor si glandelor. Functia de analiza sau de procesare poate fi relativ simpla pentru unele activitati ce se desfasoara in maduva spinarii, dar analiza la nivelul creierului este de obicei de o inalta complexitate, implicand participarea a mii de neuroni diferiti. Desi multi neuroni senzitivi se termina si multi neuroni motori au originea in creier, majoritatea neuronilor cerebrali sunt interneuroni care au functia de a filtra, analiza si stoca informatiile. Intregul sistem nervos central necesita un aport substantial de sange, care furnizeaza oxigenul si substantele nutritive. El este de asemenea protejat de doua tipuri de iinvelisuri. Primul este osos: craniul, care adaposteste creierul, si coloana vertebrala, care adaposteste maduva spinarii. Cel de-al doilea este constituit din trei membrane fibroase denumite meninge. Acestea acopera in intregime creierul si maduva spinarii. Lichidul cefalorahidian este un fluid limpede, apos, care circula in meninge, in maduva spinarii si in ventriculii cerebrali (cavitali). Lichidul are un efect de amortizare, ajutand astfel la protejarea tesutului nervos vital fata de agresiuni. Fluidul este produs continuu din sange de catre celulele specializate ale plexurilor coroide din ventriculii cerebrali. Spre deosebire de ventriculii inimii, care au nume specific, ventriculii cerebrali sunt numerotati. Numerotarea incepe de la emisferele cerebrale in jos, catre maduva spinarii, iar primii ventriculi (denumiti ventriculi laterali) sunt si cei mai mari. Lichidul circula de la ventriculii laterali, printr-un orificiu ingust, in ventriculul al treilea si apoi, printr-un canal si mai ingust, apeductul cerebral, in cel de-al patrulea, care este putin mai larg. De aici iese prin orificii ale planseului ventriculului in niste spatii (cisterne) pline cu lichid care inconjoara trunchiul cerebral la baza creierului. Dupa aceea, lichidul circula catre partea superioara a creierului (emisferele cerebrale) si este
reabsorbit de catre proeminente speciale, denumite vilozitati arahnoidiene, de pe arahnoida, una dintre cele trei meninge. In principiu, creierul poate fi impartit in trei regiuni distincte: creierul posterior, creierul mijlociu si creierul anterior. Fiecare din aceste regiuni este divizata in zone separate, care controleaza functii distincte, toate interconectate cu alte portiuni ale creierului. Cea mai mare structura a creierului posterior este cerebelul. Aceasta zona are, in principal, activitati motorii. Ea trimite impulsuri care produc miscarile inconstiente ale muschilor, astfel postura si echilibrul sunt mentinute si actioneaza in perfect acord cu ariile motorii ale emisferelor cerebrale pentru coordonarea miscarilor corpului. Trunchiul cerebral, care leaga creierul cu maduva spinarii, cuprinde parti din creierul posterior, tot creierul mijlociu si o parte din cel anterior. Aici este locul de incrucisare al tuturor cailor aferente si eferente, astfel incat partea stanga a corpului este controlata de partea dreapta a creierului si viceversa. Variatele structuri ale trunchiului cerebral - incluzandu-le pe cele denumite bulb (medulla oblonga) si punte, care fac parte din creierul posterior, si formatia reticulata (uneori, denumita sistem reticulat activator), care face parte din creierul mijlociu - au functii vitale. Ele controleaza frecventa cardiaca, presiunea arteriala, deglutitia, tusea, respiratia si somnul. Controlul gradului de constienta este una dintre cele mai importante functii ale creierului. Formatia reticulata este cea care filtreaza afluxul de informatii, decide care este destul de importanta pentru a fi transmisa la creier. Caile nervoase din intregul organism trimit ramuri catre formatia reticulata si o alimenteaza cu un flux constant de semnale cu origine in celulele nervoase. In consecinta, acest fapt determina formatia reticulata sa emita semnale catre toate zonele creierului la centrii adecvati, unde semnalele sunt preluate, colationate si prelucrate. Daca aceasta capacitate de conducere scade sau este impiedicata sa apara, partea din creier denumita cortex cerebral devine inactiva si persoana devine inconstienta. Cortexul cerebral
Cortexul cerebral este un strat gros de aproximativ 3 mm (1/8 inci) de materie cenusie cu aspect cutat reprezentand suprafata exterioara a creierului. Aceasta parte a creierului a devenit atat de dezvoltata la oameni incat a necesitat plieri repetate pentru a avea loc in craniu. Depliata, ar acoperi o suprafata de 30 de ori mai mare.
Intre pliuri exista cateva santuri adanci, care impart fiecare din cele doua emisfere ale cortexului in patru zone numite lobi. Fiecare din acesti lobi indeplineste una sau mai multe functii specifice. Lobul temporal serveste pentru auz si miros, lobul parietal pentru pipait si gust, lobul occipital pentru vaz, iar cel frontal pentru miscare, vorbire si gandirea superioara. In fiecare din acesti lobi exista portiuni specifice ce receptioneaza mesajele senzoriale dintr-o singura zona a corpului. De exemplu, simtul tactil este localizat pe o arie mica in lobul parietal, care nu receptioneaza decat senzatiile de la genunchi si o arie intinsa pentru police. Aceasta explica de ce policele este mai sensibil decat genunchiul. Acelasi principiu se aplica si altor arii senzoriale din cortex, ca si ariilor motorii. De aceea, cortexul cerebral este locul unde informatiile primite de la cele cinci simturi - vaz, auz, pipait, gust si miros - sunt analizate si prelucrate astfel incat alte parti ale sistemului nervos pot reactiona la informatie daca este necesar. In plus, ariile premotorii si motorii ale cortexului cerebral conlucreaza cu alte arii ale sistemului nervos central si periferic pentru a produce miscarea coordonata care este vitala pentru orice activitate constienta. Emisferele cerebrale si hipotalamusul Partea cea mai mare din creier este reprezentata de emisferele cerebrale (cerebrum) localizate in creierul anterior. Acestea sunt mai dezvoltate la om decat la orice alt animal si sunt esentiale pentru gandire, memorie constienta si procesele mentale superioare. Acesta este locul unde toate celelalte parti ale creierului transmit mesajele pentru a fi luata o decizie. Creierul mare este impartit pe linia mediana in doua jumatati, cunoscute sub numele de emisfere cerebrale. Ele sunt unite la baza printr-un fascicul gros de fibre nervoase, denumit corp calos. Desi fiecare reprezinta imaginea in oglinda a celeilalte, ele au functii complet diferite si conlucreaza prin intermediul corpului calos. In interiorul emisferelor cerebrale exista o aglomerare de substanta cenusie (celule nervoase) denumiti ganglioni bazali. Aceste celule formeaza un sistem complex de control, care coordoneaza activitatea musculara, ceea ce permite corpului sa indeplineasca diferite tipuri de miscari libere si inconstient. Acest tip de activitate musculara este implicat in balansarea bratelor in timpul mersului, in expresia fetei si in pozitionarea membrelor inainte de ridicarea in picioare sau de mers.
Hipotalamusul se afla la baza creierului, sub cele doua emisfere cerebrale. El este situat imediat sub o alta structura importanta din creierul anterior, talamusul, care functioneaza ca un releu telefonic intre maduva spinarii si emisferele cerebrale. Hipotalamusul este, in fapt, o colectie de centri nervosi specializati, care sunt conectati cu alte zone importante din creier si cu glanda hipofiza. Este regiunea creierului implicata in controlul unor functii vitale, cum ar fi mancatul, dormitul si termoreglarea. Este strans legat de sistemul hormonal endocrin. Hipotalamusul are cai nervoase care il conecteaza cu sistemul limbic, care este strans legat de centrul olfactiv din creier. Aceasta portiune a creierului are, de asemenea, conexiuni cu arii ce controleaza alte simturi, comportamentul si organizarea memoriei. Maduva spinarii Maduva spinarii este o coloana de tesut nervos aproximativ cilindrica, in lungime de circa 40 cm (16 inci), care este situata in interiorul canalului vertebral de la creier pana la vertebrele inferioare. Este compusa din aglomerari de neuroni si fascicule de fibre nervoase. Materia cenusie - denumire a aglomerarilor neuronale - are forma de H pe sectiune transversala, cu un corn posterior si unul anterior in fiecare jumatate. Cel anterior este compus din neuroni motori, in timp ce cornul posterior contine corpii celulari ai neuronilor de asociatie si senzitivi. Materia cenusie este inconjurata de materia alba. Aceasta este imprastiata in trei cordoane si contine fasciculele ascendente si descendente care conecteaza creierul la maduva spinarii in ambele directii. Fasciculele descendente propaga impulsurile motorii de la creier la sistemul nervos periferic; fasciculele ascendente duc impulsurile senzitive catre creier. Functiile maduvei spinarii Maduva spinarii are doua functii principale. In primul rand, ea functioneaza ca un sistem de conducere in ambele sensuri intre creier si sistemul nervos periferic. Aceasta functie este indeplinita prin intermediul neuronilor senzitivi si motori; fibrele acestora din urma formeaza fascicule lungi, ce pleaca din diferite parti ale creierului. Ele coboara pe distante variate prin maduva spinarii si la capatul lor, la mare distanta de creier, vin in contact cu dendritele sau cu corpii celulari ai neuronilor senzitivi sau motori apartinand sistemului nervos periferic. Mesajele pot fi transmise prin intermediul sinapselor, intre neuronii periferici si cei spinali. A doua functie a maduvei spinarii este de a controla activitatile reflexe simple. Aceasta se obtine prin neuroni, ale caror prelungiri se extind pe distante mici in sus si in jos prin maduva spinarii si prin interneuroni care transmit mesajele direct intre neuronii
senzitivi si cei motori. Daca puneti mana pe o soba fierbinte, receptorii pentru durere din piele transmit mesaje la maduva spinarii. Unele dintre acestea sunt transmise imediat prin interneuroni la neuronii motori ce controleaza miscarile muschilor bratului si ai mainii si mana este retrasa rapid si automat. Mesajele urca prin maduva spinarii si sunt conectate prin interneuroni cu nervii motori care controleaza miscarile gatului. In acest fel, capul se intoarce automat catre sursa dureroasa. Alte mesaje sunt transportate pana la creier si determina senzatia constienta de caldura si durere. Un nerv este un fascicul alcatuit din fibre motorii si senzitive, impreuna cu tesutul conjunctiv si vasele sanguine. Nervii principali, in numar de 43 de perechi, isi au originea in sistemul nervos central: 12 perechi se desprind din portiunea inferioara a creierului (nervii cranieni) si 31 perechi din maduva spinarii (nervii spinali). Nervii cranieni inerveaza, in principal, organele de simt si muschii capului, desi un nerv cranian foarte important, vagul, inerveaza organele digestive, inima si caile respiratorii din plamani. Unii nervi cranieni, cum ar fi nervul optic, contin doar fibre senzoriale. Nervii spinali se desprind la intervale regulate din maduva spinarii si contin intotdeauna atat fibre motorii, cat si senzitive. Ei inerveaza toate regiunile corpului situate mai jos de gat. Fiecare nerv spinal este atasat de maduva spinarii prin intermediul a doua radacini, una alcatuita din fibre motorii si cealalta din fibre senzitive. Dupa unirea radacinilor, cele doua tipuri de fibre se alatura pentru a forma nervul, desi fiecare actioneaza independent de cealalta, ca doua fire ale unui cablu electric. (In timp ce la nervii cranieni, de asemenea atasati de regiunea inferioara a creierului prin radacini, fibrele senzitive si motorii formeaza, de regula, nervi separati). La mica distanta de maduva spinarii, fiecare nerv spinal se divide in ramuri care, la randul lor se divid in numeroase ramuri mai mici, formand o retea care inerveaza tot corpul. Atat fibrele senzitive, cat si cele motorii sunt doar parti ale neuronilor senzitivi si motorii. Fibrele motorii si senzitive sunt prelungirile cele mai lungi ale neuronilor respectivi. Fiziologia neuronului si a sinapsei Neuronul reprezinta unitatea morfofunctionala a sistemului nervos din punct de vedere al formei si al dimensiunilor, sunt foarte diferiti forma neuronilor este variabila: stelata ( coarnele anterioare ale maduvei), sferica sau ovalara (in ganglionii spinali),
piramidala (zonele motorii ale scoartei cerebrale), si fusiforma (in stratul profund al scoartei cerebrale). In functie de numarul prelungirilor, neuronii pot fi: o unipolari - au aspect globulos cu o singura prelungire; o psdudounipolari – se afla in ganglionul spinal si au o prelungire care se divide in T dendrita se distribuie la periferie iar axonul patrunde in sistemul nervos central; o bipolari de forma rotunda, ovala sau fusiforma, cele doua prelungiri pornind de la polii opusi ai celulei (neuronii din ganglionii spiral Corti si vestibular Scarpa, din retina si din mucoasa olfactiv); o multipolari – au o forma stelata, piramidala sau piriforma si prezinta numeroase prelungiri dendritice si un axon (scoarta cerebrala, cerebeloasa, coarnele anterioare din maduva spinarii). Dupa functie, neuronii pot fi: receptori, care, prin dendritele lor, receptioneaza stimulii din mediul exterior sau din interiorul organismului (somatosenzitivi si viscerosenzitivi), motori, ai caror axoni sunt in legatura cu organele efectoare (somatomotori sau visceromotori), intercalari (de asociatie ) care fac legatura dintre neuronii senzitivi si motori. Neuronul este format din corpul celular (pericarionul) si una sau mai multe prelungiri care sunt de doua tipuri dendritele- prelungiri celulipete (majoritatea neuronilor au mai multe dendrite ) si axonul care, functional este celulifug, prelungire unica a neuronului. Corpul neuronului este format din neurilema (membrana plasmatica), neuroplasma (citoplasma) si nucleu. Neurilema celulei nervoase este subtire, delimiteaza neuronul si are o structura lipoproteica. Neuroplasma contine organite celulare comune (mitocondrii, ribozomi, reticul endoplasmatic, cu exceptia centrozomului, deoarece neuronul nu se divide), incluziuni pigmentare si organite specifice: corpii tigroizi (Nissl) din corpul celular si de la baza dendritelor, cu rol in metabolismul neuronal si neurofibrilele care se gasesc atat in neuroplasma cat si in prelungiri avand rol mecanic, de sustinere si in conducerea impulsului nervos. Nucleul. Celulele nervoase motorii senzitive si de asociatie au un nucleu unic, cu 1-2 nucleoli. Celulele vegetative centrale sau periferice prezinta deseori un nucleu excentric, aceste celule pot avea nuclei dubli sau multipli.
Dendritele, in portiunea lor initiala sunt mai groase, apoi se subtiaza. In ele se gasesc neurofibrile, acestea receptioneaza impulsul nervos si il conduc spre corpul neuronului. Axonul este o prelungire unica, lunga (uneori de 1m) si mai groasa. Este format dintr-o citoplasma specializata numita axoplasma, in care se gasesc mitocondrii, vezicule ale reticulului endoplasmatic si neurofibrile. Membrana care acopera axoplasma se numeste axolema si are un rol important in propagarea impulsului nervos. De-a lungul traseului sau, axonul emite colaterale perpendiculare pe directia sa iar in portiunea terminala se ramifica; ultimele ramificatii –butonii terminali – contin mici vezicule pline cu mediatori chimici care inlesnesc transmiterea impulsului nervos la nivelul sinapselor. Butonul mai contine neurofibrile si mitocondrii. In jurul axonului, se deosebesc, in functie de localizare –sistemul nervos periferic (SNP) sau sistemul nervos central (SNC) – si de diametrul axonului, urmatoarele structuri. Nevroglia Celula nervoasa are proprietatile de excitabilitate si conductibilitate, adica pote genera un potential de actiune care se propaga si este condus. Conducerea impulsului nervos Aparitia unui potential de actiune intro zona a membranei neuronale determina aparitia unui nou potential de actiune in zona vecina. Asadar, aparitia unui potential de actiune intr-un anumit punct al membranei axonale este consecinta depolarizarii produse de un potential de actiune anterior. Aceasta explica de ce toate potentialele de actiune aparute de-a lungul unui axon sunt consecinta primului potential de actiune generat la nivelul axonului respectiv . Conducerea la nivelul axonilor mielinici In acest caz, potentialul de actiune poate sa apara in orice zona a membranei. Proprietatile electrice ale membranei permit depolarizarea regiunilor adacente iar potentialul de actiune este condus intro singura directie opusa, unde s-a produs potentialul de actiune anterior, membrana este in stare refractara absoluta. De fapt, termenul de conducere este impropriu deoarece orice nou potential de actiune este un eveniment complet nou, care se repeta, se regenereaza de-a lungul axonului. Conducerea la nivelul axonilor mielinizati
Datorita proprietatilor izolatoare ale mielinei potentialul de actiune apare la nivelul nodurilor ronvier si sare de la un nod la altul intrun tip de conducere numita saltatorie. Acest tip de conducere permite viteze mult mai mari (100m/s fata de 10m/s in fibrele amielinice ). Aceasta explica aparitia mai rapida a unor reflexe decat altele . Sinapsa este conexiunea functionala intre un neuron si o alta celula. In snc, a doua celula este tot un neuron dar in snp ea poate fi o celula efectoare, musculara sau secretorie. Desi similara cu cea neuroneuronala, sinapsa neuromusculara se numeste placa motorie sau jonctiune neuromusculara. La nivelul sinapselor, transmiterea se face intr-un singur sens. Sinapsele neuroneuronale pot fi axosomatice sau axodendritice, axoaxonice sau dendrodendritice. Din punct de vedere al mecanismului prin care se face transmiterea, sinapsele pot fi chimice sau electrice. Oboseala transmiterii sinaptice Stimularea repetata si rapida a sinapselor excitatorii este urmata de descarcari foarte nimeroase ale neuronului post sinaptic, pentru ca, in urmatorele milisecunde, numarul acestora sa scada accentuat. In acest caz, avem de-a face cu un mecanism de protectie impotriva suprastimularii care se realizeaza prin epuizarea depozitelor de mediator chimic de la nivelul terminatiei presinaptice. Unele medicamente cresc excitabilitatea sinapselor (cofeina), altele o scad (unele anestezice). Reflexul Mecanismul fundamental de functionare a sistemului nervos este actul reflex .reflexul reprezinta reactia de raspuns a centrilor nervosi la stimularea unei zone receptoare. Termenul de reflex a fost introdus de catre matematicianul si filozoful francez Rene Descartes (1596-1650). Raspunsul reflex poate fi excitator sau inhibitor. Baza anatomica a actului reflex este arcul reflex alcatuit din 5 componente anatomice: receptorul, calea aferenta, centrii nervosi, calea eferenta si efectorul. Receptorul este o structura excitabila care raspunde la stimuli prin variatii de potentiali gradate proportional cu intesitatea stimulului. Majoritatea receptorilor sunt celule epitoriale, diferentiale si specializate in celule senzoriale(gustative, auditive,
vestibulare). Alti receptori din organism sunt corpusculii senzitivi-mici organe pluricelulare alcatuite din celule, fibre conjunctive si terminatii nervoase dendritice. Uneori rolul de receptor il indeplinesc chiar terminatiile butonate ale dendritelor. La nivelul receptorului are loc transformarea energiei stimulului in impuls nervos. In functie de provenienta stimulului se deosebesc: Exteroreceptori - primesc stimulii din afara organismului Interoreceptori - primesc stimulii din interiorul organismului Proprioreceptori - primesc stimulii de la muschi, tendoane, articulatii si informeaza despre pozitia corpului si permit controlul miscarii, in functie de tipul de energie pe care o prelucreaza Chemoreceptori - stimulati chimici: muguri gustativi, epiteliul olfactiv, corpii carotidieni si aortici, nociceptorii sunt considerati ca facand parte din aceasta categorie deoarece sunt stimulati de substante chimice eliberate de celulele distruse Fotoreceptori - sunt stimulati de lumina: celule cu conuri si bastonas Termoreceptori raspund la variatiile de temperatura: terminatii nervoase libere Mecanoreceptori - stimulati de deformarea membranei celulare:receptori pentru tact, vibratii si presiune . In functie de viteza de adaptare : Fazici - raspund cu o crestere a activitatii la aplicarea stimulului, dar, in ciuda mentinerii acestuia, activitatea lor scade ulterior: receptorul olfactiv Tonici - prezinta activitatea relativ constanta pe toata durata aplicarii stimulului: receptorul vizual La nivelul receptorului are loc traducerea informatiei purtate de stimul in informatie nervoasa specifica (impuls nervos ). Calea aferenta – receptorii vin in contact sinaptic cu terminatiile dendritice ale neuronilor senzitivi din ganglionii spinali sau de pe traiectul unor nervi cranieni prin centrii unui reflex se intelege totalitatea structurilor din sistemul nervos central care participa la actul reflex respectiv. Sistemul nervos periferic
Sistemul nervos periferic (SNP) contine prelungirile neuronilor care constituie nervii pe traiectul carora se pot gasi si ganglioni (aglomerari de corpi neuronali situati in afara snc;cei senzitivi sunt asezati pe radacina posterioara a nervilor spinali si pe traiectul unor nervi cranieni si sunt alcatuiti din neuroni senzitivi;cei vegetativi se afla de o parte si de alta a coloanei vertebrale in apropiere de viscere sau in peretele acestora si sunt alcatuiti din neuroni vegetativi). Prelungirile axonilor sunt :axonul (prin care influxul nervos pleaca de la celula )si dendritele (prin care influxul vine la celula) . Corpii neuronali formeaza substanta cenusie a sistemului nervos iar prelungirile acestora formeaza substanta alba Nervii periferici sunt fascicule de nervi individuali care sunt fie senzitivi ,fie motori sau micsti . din nervii periferici fac parte nervii cranieni in numar de 12 perechi nervii rahidieni . Nervii cranieni transmit mesaje de la si catre muschii care-i prmit persoanei miscarea si activitatile zilnice. Afectarea nervilor cranieni produce urmatoarele dereglari: •
Nervul I - olfactiv(senzorial):anosmie, hiposmie, parosmie.
•
Nervul II - optic(senzorial): amauroza, ingustarea campului vizual, acromatoxie, hemeralopie, nictalopie .
•
Nervul III - oculomotor(motor): ptoza palpebrala superioara, strabism, diplopie, midriaza
•
Nervul IV - trohlear(motor): diplopie prin paralizia muschiului oblicul mare .
•
Nervul V - trigemen- cel mai mare nerv cranian :are o componenta motorie care inerveaza muschii temporali si maxilara si o componenta senzitiva care inerveaza corneea, fata, capul si membranele mucoase. Lezarea acestui nerv produce: nevralgie faciala, anastazia mucoasei bucale, trismus (inclestarea maxilarului ), paralizia muschilor masticatori .
•
Nervul VI - oculomotor-extern (motor): diplopie, strabism intern.
•
Nervul VII - facial(motor): paralizia fetei, fata asimetrica, imposibilitatea incretirii fruntii si a inchiderii ochiului, comisura bucala coborata, tulburari de gust, scaderea secretiei lacrimale si salivare .
•
Nervul VIII - acustico-vestibular (format din nervi auditivi si vestibulari din punte ): srditate, nigstagmus si tulburari de echilibru .
•
Nervul IX - glosofaringian (mixt): tulburari de gust, paralizia muschilor faringelui cu dificultate de deglutitie.
•
Nervul X - vag (mixt, motor senzitiv, secretor pentru toate organele interne toraco-abdominale): tulburari de ritm cardiac tulburari respiratorii, deglutitie, digestive, fonatie intestinale. •
Nervul XI – spinal (accesor; motor): tulburari de fonatie, paralizia laringelui si valului palatin, paralizia maschilor trapez, si
sternocleidomastoidian. •
Nervul XII - hipoglos(motor): hemiparalizia si hemiatrofia limbii, tulburari in articulatia cuvintelor, tulburari in masticatie si inghitire.
Capitolul 2 Date din literatura legate de A.V.C Prezentarea generala a accidentului vascular cerebral Definitie
Accidentele vasculare cerebrale (AVC) sunt suferinte grave ale sistemului nervos central, determinate de modificari circulatorii cerebrale si se caracterizeaza prin pierderea motilitatii unei parti din corp, asociata sau nu cu tulburari de echilibru, sensitive, senzoriale si de limbaj. Un accident vascular cerebral apare atunci cand un vas de sange (o artera) care furnizeaza sange la nivelul unei zone a creierului se sparge sau este blocat de un cheag sangvin. In cateva minute, celulele nervoase din acea zona sunt afectate si ele pot muri in cateva ore. Ca rezultat, acea parte a corpului care este controlata de zona afectata a creierului nu mai poate functiona adecvat. In momentul in care apar simptome ale unui AVC este necesar un tratament de urgenta, exact ca si in cazurile de infarct miocardic. In cazul in care tratamentul medical este inceput cat mai curand dupa aparitia simptomelor, cu atat mai putine celule nervoase vor fi afectate permanent. Accidentul vascular cerebral care se instaleaza brusc in plina sanatate aparenta este denumit si ictus apopletic (ictus = brusc, subit; apoplexie = lovitura, suprimarea brusca a functiilor unui organ). Aceste tulburari de motilitate (a functiei motorii musculare) pot fi de diferite grade de la pareze (diminuarea fortei musculare) pana la paralizii (disparitia totala a functiei motorii = plegie). Clasificare Din punct de vedere al sindroamelor anatomo-chimice, accidentele vasculare cerebrale pot fi clasificate in: Ischemia cerebrala - suspendarea temporara sau definitiva a circulatiei cerebrale pe o anumita zona a creierului in care sunt cuprinse: a) infarctul cerebral care poate fi dat de: tromboza arterelor cerebrale, embolia arterelor cerebrale b) ischemia cerebrala tranzitorie (fara infarct) Hemoragia cerebrala - Conceptia actuala precizeaza ca AVC hemoracic poate fi dat la randul lui de 2 afectiuni complet diferentiate si anume: a) Hemoragia cerebrala - revarsare sanguina difuza in tesutul cerebral
Hemoragie cerebrala
b) Hemoragia intracerebrala - colectie sanguina bine delimitata, localizata in substanta alba Hemoragia subarahnoidiana Mai pot fi cuprinse in AVC si: H.intracerebrala Encefalopatia hipertensiva Trombofeblitele venelor cerebrale sunt procese inflamatoii ale vaselor si sinusurilor cerebrale Cauzele accidentului vascular cerebral ischemic AVC ischemic este cauzat de un cheag de sange care blocheaza circulatia sangvina a creierului. Cheagul de sange se poate dezvolta intr-o artera ingustata care iriga creierul sau poate ajunge in arterele din circulatia cerebrala dupa ce a migrat de la nivelul inimii sau din orice alta regiune a organismului. Cheagurile sangvine apar de obicei ca rezultat al altor defecte din organism care determina afectarea circulatiei sangvine normale, cum ar fi: -
rigidizarea peretilor arterelor (ateroscleroza). Aceasta este cauzata de tensiunea arteriala crescuta, de diabetul zaharat si de nivelul crescut al colesteroluluisangvin fibrilatia atriala sau alte aritmii cardiace (ritmuri cardiace neregulate) anumite afectiuni ale valvelor cardiace, cum ar fi o valva cardiaca artificiala, o valva cardiaca reparata, o boala cardiaca valvulara precum prolapsul de valva mitrala sau stenoza (ingustarea) orificiului valvula infectia valvelor cardiace (endocardita) un foramen ovale patent, care este un defect cardiac congenital tulburari de coagulabilitate a sangelui inflamatie a vaselor sangvine (vasculita) infarctul miocardic.
Cu toate ca este mai rar, tensiunea arteriala scazuta (hipotensiunea) de asemenea poate sa cauzeze un accident vascular cerebral ischemic. Tensiunea arteriala scazuta duce la scaderea circulatiei sangvine la nivelul creierului; ea poate fi determinata de o ingustare sau o afectare a arterelor, de infarctul miocardic, de o pierdere masiva de sange sau de o infectie severa.
Stenoze de valve cardiace Anumite interventii chirurgicale (precum endarterectomia) sau alte procedee (cum ar fi angioplastia) folosite pentru tratamentul arterelor carotide ingustate, pot duce la formarea unui cheag sangvin la locul unde s-a intervenit, cauzand ulterior un accident vascular cerebral. Cauzele accidentului vascular cerebral hemoragic Accidentul vascular cerebral hemoragic este cauzat de o sangerare in interiorul creierului (numita hemoragie intracerebrala) sau in Ruptura anevrism spatiul din jurul creierului (numita hemoragie subarahnoidiana). Hemoragia in interiorul creierului poate fi rezultatul unei valori crescute pe un timp indelungat a tensiunii arteriale. Sangerarea in spatiul din jurul creierului poate fi cauzata de ruperea unui anevrism sau de tensiunea arteriala crescuta care nu a fost tinuta sub control. Alte cauze de AVC hemoragic, mai putin frecvente, sunt: -
inflamatia vaselor sangvine, care poate aparea in sifilis sau tuberculoza tulburari de coagulabilitate ale sangelui, precum hemofilia leziuni ale capului sau gatului care afecteaza vasele sangvine din aceste regiuni Traumatisme craniene iradierea terapeutica pentru cancere ale gatului sau creierului angiopatia amiloidica cerebrala (o tulburare degenerativa a vaselor sangvine). Alte cauze: - etilism acut - diabet - intoxicatie acuta - tumori cerebrale Factori de risc
Pentru un accident vascular cerebral, factorii de risc pot fi modificati sau nu. Anumite afectiuni pot creste riscul de AVC. In cazul in care aceste afectiuni pot fi tinute sub control, riscul de AVC poate scadea.
Factorii de risc care pot fi controlati sunt: -
-
-
-
tensiunea arteriala crescuta (hipertensiunea) este al doilea factor de risc ca importanta dupa varsta diabetul zaharat. Aproximativ un sfert din persoanele cu diabet decedeaza prin AVC. Prezenta diabetului creste de 2 ori riscul de accident vascular cerebral din cauza afectarii circulatiei care apare in aceasta boala. nivelul crescut de colesterol din sange poate duce la afectiuni ale arterelor coronare si la infarct miocardic, care la randul lor determina lezarea musculaturii inimii (miocardului), iar aceasta la randul ei poate determina cresterea riscului de AVC afectiuni ale arterelor coronare, care pot determina aparitia unui infarct miocardic si a unui accident vascular cerebral alte afectiuni cardiace, precum fibrilatia atriala, endocardita, afectiuni ale valvelor cardiace, foramen ovale patent sau cardiomiopatie fumatul, inclusiv fumatul pasiv lipsa activitatii fizice obezitatea folosirea unor medicamente, cum sunt anticonceptionalele orale - in special la femeile care fumeaza sau care au avut pana in prezent tulburari de coagulare - si anticoagulantele sau corticosteroizii. Se pare ca la femeile aflate in menopauza, terapia de inlocuire hormonala are un risc mic de accident vascular cerebral consumul crescut de alcool. Persoanele care consuma excesiv alcool, in special cele care au intoxicatii acute cu alcool (betii) au un risc mare de AVC. Betia alcoolica se defineste prin consumul a mai mult de 5 pahare de alcool intr-o perioada scurta de timp folosirea de cocaina sau de alte droguri ilegale. Factorii de risc care nu pot fi modificati sunt:
-
-
varsta. Riscul de accident vascular cerebral creste cu varsta. Riscul se dubleaza cu fiecare decada dupa 55 ani. Cel putin 66 de procente din toate persoanele cu AVC au varsta de 65 de ani sau mai mult. rasa. Americanii negri si hispanici au un risc mai mare decat persoanele de alte rase. In comparatie cu albii, americanii negri tineri, atat femeile cat si barbatii, au un risc de 2 -3 ori mai mare de a face un AVC ischemic si de a deceda din aceasta cauza sexul. Accidentul vascular cerebral este mai frecvent la barbati decat la femei pana la varsta de 75 ani, dar dupa aceasta varsta femeile sunt mai afectate. La toate varstele, mai multe femei decat barbati decedeaza din cauza unui AVC istoricul familial. Riscul de AVC este mai mare daca un parinte, un frate sau o sora a avut un accident vascular cerebral sau un accident ischemic tranzitor prezenta in trecut a unui accident vascular cerebral sau a unui accident ischemic tranzitor. Simptomatologie
Simptomele generale ale accidentului vascular cerebral includ debutul brusc al: -
starii de amorteala, slabiciune sau paralizie a fetei, bratului sau piciorului, de obicei pe o parte a corpului -
tulburari de vedere la un ochi sau la ambii, precum vedere neclara, incetosata, cu pete, vedere dubla sau pierderea vederii
-
confuzie, tulburari de vorbire sau de intelegere a cuvintelor celorlalti
-
tulburari de mers, ameteala, pierderea echilibrului sau a coordonarii
-
dureri de cap severe
-
simptomele datorate accidentului vascular cerebral ischemic difera de cele ale celui hemoragic.
- Simptomele depind de asemenea de localizarea cheagului sangvin sau a hemoragiei si de extinderea regiunii afectate -
-
-
simptomele AVC ischemic (cauzat de un cheag ce a blocat un vas sangvin) apar de obicei in jumatatea corpului de partea opusa zonei din creier in care este cheagul. De exemplu, un AVC in partea dreapta a creierului da simptome in partea stanga a corpului. simptomele unui AVC hemoragic (cauzat de o sangerare in creier) pot fi similare celor produse de AVC ischemic, dar se deosebesc prin simptome legate de tensiunea crescuta in creier, cum ar fi dureri de cap severe, greturi si varsaturi, 'intepenirea' gatului, ameteli, convulsii, iritabilitate, confuzie si posibil inconstienta simptomele unui AVC pot progresa in curs de cateva minute, ore sau zile, adesea in mod treptat. De exemplu, slabiciunea usoara poate evolua spre o incapacitate de a misca bratul si piciorul de pe o parte a corpului.
In cazul in care accidentul vascular cerebral este provocat de un cheag de sange mare (ischemic), simptomele apar brusc, in decurs de cateva secunde. In cazul in care o artera care este ingustata deja de ateroscleroza este blocata, de obicei simptomele se dezvolta gradat, in curs de cateva minute sau ore, sau mai rar, in cateva zile. Daca in cursul timpului apar mai multe accidente vasculare cerebrale de mici dimensiuni, persoana respectiva poate prezenta o modificare treptata a gandirii, comportamentului, echilibrului sau a miscarii (dementa multi-infarct). Nu sunt intotdeauna usor de recunoscut simptomele unui AVC mic. Ele pot fi atribuite gresit varstei mai inaintate sau pot fi confundate cu simptomele provocate de alte afectiuni si care pot fi asemanatoare. Insuficienta circulatorie cronica Insuficineta circulatorie cronica cuprinde mai multe forme clinice: cauzele sunt multiple dar cea mai frecventa este arteroscleroza cerebrala.
Pseudoneurastenia aterosclerotica – este cea mai des intalnita. Apare de obicei dupa 45de ani in special la hipertensivii moderati. Tulburarile sunt de tip nevrotic (cefalee, insomnie, astenie fizica si intelectuala). Cefaleea este mai intensa dimineata la desteptare. Insomnia este persistenta bolnavul fiind ziua somnolent, iar noaptea neputand dormi. Randamentul intelectual scade, iar ameteliile sunt frecvente. Evolutia este oscilanta cu tendinte de agravare. Tratamentul adecvat: antiaterosclerotic – igiena dietetica si medicamentoasa poate duce la remisiuni durabile, impiedicand si aparitia unor tulburari mai grave. Insuficienta circulatorie tranzitorie Este o alta forma clinica intalnita tot la aterosclerotici, sub aspectul unor fenomene de deficit in raport cu zona arteriala la nivelul careia s-a produs tulburarea. Se caracterizeaza prin tulburari de vorbire, pareze trecatoare si ameteli. Dupa cateva ore fenomenele cedeaza rapid persistand mici semne clinice. Uneori aceste tulburari precedeaza si anunta instalarea unui accident vascular major.Tratamentul trebuie sa fie energetic si continuu: - vasodilatatoare (vit.PP, B1, B6), papaverina, sedative, clofibrat, heparina •
Sindromul pseudobulbar
Este o manifestare grava care apare la bolnavii cu leziuni cerebrale (lacune) datorita unor AVC mici repetate si adesea neglijate. Vasele cerebrale prezinta leziuni aterosclerotice difuze, leziunile sunt mici si diseminate bilateral, apar tulburari de deglutitie si fonatie, tetrapareze si tulburari sfinteriene. De obicei bolnavul este un vechi aterosclerotic hipertensiv. Fata este inexpresiva, labilitate emotiva pronuntata (plange si rade usor) atentia si memoria sunt diminuate, tulburarile de mers sunt caracteristice (pasi mici, tarati pe sol, miscari lente). Refelxele sunt exagerate , vocea slaba cu dizartrie. Evolutia este progresiva fiecare nou puseu agravand tulburarile prin scoaterea din functiune a unor teritori cerebrale. Tratamentul vizeaza ateroscleroza cerebrala, o atentie suplimentara trebuie acordata masurilor de igiena si alimentatie a bolnavului.
Insuficienta circulatorie acuta Cunoscuta sub numele de accident vascular cerebral, cuprinde mai multe forme clinice, se instaleaza brusc, lovind bolnavul in plina sanatate aparenta, este denumit ictus apopleptic. •
Edemul cerebral acut (encefalopatia hipertensiva)
Apare de obicei ca urmare a unor tulburari circulatorii consecutive, unei hipertensiuni arteriale si mai rar a unui proces infectios, alergic sau toxic. Creierul este edematiat cu mici focare hemoragice ischemice. Debutul poate fi acut sau subacut. Clinic se manifesta prin sindrom de hipertensiune intracraniana; cefalee, vasaturi, staza palpabrala.Acestea se pot instala in 1-2 ore sau numai in cateva ore. Cefaleea este atroce insotita de varsaturi, insomnie totala, tulburari psihice, convulsii si semne de atingere piramidala (pareza, afazie). Simptomele sunt de obicei tranzitorii, disparand dupa cateva zile, dar daca se repeta pot aparea leziuni organice grave. Diagnostic Se bazeaza pe cefalee intensa, varsaturi, convulsii, tulburari de vedere, ameteli, greutate in gandire si exprimare. Tratamentul edemului cerebral – uramareste scaderea tensiunii arteriale cu furosemid (fiole de 20 mg administrate i.v. repetat la 8 ore). Edemul cerebral se combate prin administrarea de sulfat de Mg 25% (10-30ml intravenos lent) sau de solutii hipertonice de glucoza 20% (100-200ml in perfuzie) si manitol 10% 20% . In cazul in care bolnavul este agitat, se administreaza plegomazin (intravenos sau intramuscular) sau fenobarbital (0.10-0.20 mg i.m)
Ramolismul cerebral
Este un accident vascular acut care duce la necroza ischemica a unui teritoriu din parechimul cerebral. Cauzele: trombozele, emboliile, insuficienta circulatorie fara obstructie.
In zona necrozata se fomeaza o cicatrice cerebrala scleroasa sau o cicatrice chistica plina cu lichid. Tromboza cerebrala este o boala a varstei de peste 60 ani intalnita in general la barbati. Infarctul cerebral prin arterita este intalnit la varste tinere. Leziunile mari ale ramolismentului se produc atunci cand anorexia cerebrala dureaza mai mult de 3 minute. Debutul infarctului are loc de regula in a doua parte a noptii: manifestari, semne, simptome. Semnele de debut: - vertij, diminuarea fortei musculare,parestezii si pareze (posibil tranzitorii) la fata si membre, tulburari vizuale,tulburari de vorbire usoare Semnele de evolutie: - cefalee puternica - vertij intens - accentuare tulburarilor de vorbire (afazie) - instalarea deficitului motor partial, semipareza sau hemiplegie - cand hemiplegia se instaleaza brusc pacientul isi pierde constiinta si poate intra in coma (in cazul trombozelor mari). Este un sindrom caracterizat prin deficit motor partial sau total a unei jumatati de corp. Marirea suprafetei corticale lezate nu este in raport cu volumul muscular, ci cu complexitatea, finetea, precizia miscarilor in mod special al mainii si gurii. Cauzele: - afectiuni cardiovasculare, posttraumatisme craniene, hipertensiune arteriala, diabet zaharatboli autoimune colageneza, boli infectioase Factori favorizanti •
Alcoolismul ,tabagism, efort fizic, stres emotional, bai fierbinti, hemoragii masive
Caracteristici de debut - durata este de cateva saptamani - hemiplegia poate lua diferite aspecte in functie de localizarea leziunii cerebrale. Daca pacientul este dreptaci si hemiplegia afecteaza partea dreapta - apar tulburari de vorbire - afazia - Tumefierea mainii si a degetelor, blocaj articular al mainii si degetelor - Mana este edematiata difuz, uscata, blocata in pronoflexie - Durerea cu debut brutal sau agravat - Durerea are caracter de arsura, cu intensitate mare - Tonusul muscular este scazut - Capul si privirea sunt deviate spre partea sanatoasa Catacteristici de recuperare • paralizia flasca devine treptat paralizie spastica • musculatura afectatata prezinta contracturi permenente care duc la atitudini caracteristici ale membrelor paralizate Evolutie si prognostic Prognosticul este rezervat datorita ictusurilor repetate determinand decesul rapid prin coma vasculara cerebrala. Evolutia in infarctul cerebral este cronica de luni si ani de zile. Diagnosticul ramolismentului cerebral se pune pe hemiplegie. Tratamentul ramolismului cerebral Este in principal profilactic adresandu-se in special aterosclerozei si factorilor de risc. Tratamentul curativ consta in repaus la pat , schimbarea pozitiei in pat pentru evitarea escarelor si a pneumoniei hipostatice. Se mai administreaza sedative, vasodilatatoare (papaverina, miofilin) anticoagulante (heparina, trombostop), antibiotice profilactice (pentru prevenirea infectiilor).
Tratamentul sechelar se face prin masaje si miscari pasive ale muschilor paralizati si antrenarea bolnavului pentru a executa miscari cat mai precoce. •
Embolia cerebrala – este o alta forma clinica a ramolismului cerebral
Cauze: Este datorata stenozei mitrale, endocarditei lente, infarctului de miocard si exceptional unei embolii gazoase. Semne de debut: • • • • • •
debutul este brusc dupa un efort mai mare cefalee scurta pierdere a constientei uneori convulsii frecvent la cei cu antecedente cardiace
Semne de evolutie: • hemiplegie • crize comitiale • tulburari respiratorii • tulburari psihice - delir, dezorientare • aspectul clinic este asemanator celui din tromboza , adesea fara coma profunda.Rasetele sunt frecvente observandu-se embolii si in alte viscere. Diagnostic: se bazeaza pe instalarea brusca a unui deficit neurologic de focar (hemiplegie, afazie), la un bolnav care prezinta o cardiopatie emboligena. Tratamentul emboliei cerebrale consta in vasodilatatoare, combaterea edemului cerebral cu manitol 20%, . Hemoragia cerebrala Definitie – este revarsarea de sange in parenchimul cerebral. Cauza cea mai des intalnita este hipertensiunea arteriala. In absenta acesteia in special sub varsta de 40 ani, pot fi luate in consideratie malformatiile vasculare congenitale (anevrism sau angioame), discraziile sanguine, purpura si leucemia. De asemenea pot aparea ca urmare a unui traumatism cerebral.
Sediul de predilectie al hemoragiei este teritoriul arterei cerebrale, mijlocii cel mai ades pe stanga. Intinderea leziunii este amplificata in faza acuta de edemul penfocal. Simptomatologie - debutul este de obicei de o brutalitate extrema aparand cu ocazia unui efort a unei emotii, mese copioase, unui puseu hipertensiv, sau fara cauza aparenta. Clinic – aspectul clinic este de ictus care apare in plina sanatate cu cefalee violenta, semne meningiale ,greturi,varsaturi,redoarea cefei Bolnavul isi pierde rapid cunostinta si cade intr-o coma profunda si prelungita (cateva zile). In cazuri mai usoare bolnavul nu intra in coma si asista la instalarea progresiva a paraliziei. Coma este caracterizata prin pierderea totala a constientei, sensibilitatii si mobilitatii voluntare. In forme grave apar tulburari de ritm cardiac, respirator, febra mare si transpiratii profuze.Respiratia este stuporoasa, fata bolnavului este inexpresiva, apare deviatia conjugata a capului si a ochilor, membrele de parte paralizata cad inerte cand sunt ridicate, obrazul de partea paralizata bombeaza in timpul respiratiei, aerul fiind expulzat in vecinatatea comisurii bucale de aceeasi parte (semnul pipei). Lichidul cefalorahidian este de obicei hemoragic. Semnul clinic principal este hemoragia si hemiplegia, care evolueaza in aceleasi stadii ca la tromboza (hemiplegie faza spastica, sechele definitive). Evolutia este variabila , unii bolnavi mor in ziua ictusului, altii in a treia sau a patra zi, iar unii se pot vindeca cu sechele definitive. Riscul unei hemoragii in lunile sau anii care urmeaza este obisnuit. Forme clinice: a) hemoragia cerebrala meningeala este o hemoragie initial cerebrala, care cuprinde ventriculii si spatiile subarahnoidiene. Coma este profunda, febra ridicata, sindromul meningeal prezent, lichidul cefalorahidian hemoragic. Evolutia de obicei letala in 24, 48 ore.
b) hemoragia cortico – meningeala Este alta forma clinica, mai benigna in care hemoragia este inttial meningeala atingand ulterior o mica portiune din cortex. c) hematomul intracerebral Hemoragie intracerebrala Este o hemoragie cerebrala circumscrisa d) hemoragia meningeala Este un accident vascular cerebral relativ frecvent aparand la orice varsta in deosebi dupa 40 ani. Cauze: - malformatii vasculare - ateroscleroza vaselor cu sau fara HTA - traumatisme craniene - discraziile sanguine Malformatii vasculare in creier - leziunile toxice - arteritele trofice sau luetice Debutul este brusc, de obicei in plina activitate, in urma unui efort cu cefalee intensa, exacerbata de zgomot sau lumina si cu semne de sindrom meningeal: - cefalee difuza, fotofobie, varsaturi ,redoarea cefei, semnul Kernig pozitiv Bolnavul este agitat, hipertermic, uneori confuz, rar delirant, adesea prezentand o stare de coma care de obicei nu este pofunda, lichidul cefalorahidian este hemoragic. Cand suferinta este si corticala apar semne de iritatie piramidala. Mai rar debutul este pregresiv cu cefalee, ameteli, obnubilare, varsaturi.
Prognosticul: - este favorabil bolnavul vindecandu-se fara sechele - pericolul recidivelor este insa mare. Tratamentul hemoragiei cerebrale: -in coma, deplasarea bolnavului este interzisa, iar ingrijirile igienice vor fi practicate cu maxima atentie. -se vor asigura drenajul vezical si cel rectal -se va mentine igiena bucala si a pielii pentru evitarea escarelor -partile expuse contactului prelungit cu patul vor fi deosebi de atent curatate cu alcool, pudra de talc si protejate prin colaci de cauciuc bandajati cu tifon -asternutul si lenjeria vor fi mereu schimbate si intinse pentru a evita cutele ce pot duce la escare -hidratarea bonavului este principala grija in aceasta perioada, ea asigurandu-se prin perfuzii cu glucoza izotonica sau ser fiziologic, sonda gastrica. -terapia medicamentoasa urmareste scaderea edemului cerebral cu solutie glucozata, hipertonica 33% sau sulfat de magneziu 25%, intravenos si combaterea sangerarilor prin hemostatice -antibioticele se recomanda pentru prevenirea infectiilor. Asocierea sedativelor este recomandata la bolnavii agitati, in cazul formarii unui hematom intraparenchimatos in hematomul cronic subdural sau angioame si anevrisme, interventia neurochirurgicala se impune de urgenta -dupa iesirea bolnavului din starea de coma, el prezinta semnele leziunii cerebrale, in general o hemiplegie -in acest stadiu se cotinua tratamentul etiologic ateroscleroza, diabet cardiopatic, hipertensiune ca si regimul alimentar indicat -imediat ce este posibil se incepe gradat chinetoterapia si recuperarea nervului. Mecanism fiziopatologic In cazul unui accident vascular cerebral ischemic, se reduce aportul de sange bogat in oxigen in zona respectiva a creierului. In accidentul vascular cerebral hemoragic este o sangerare in creier.
Dupa aproximativ 4 minute fara sange si oxigen, celulele creierului devin afectate si pot muri. Organismul incearca sa restabileasca aportul de sange si de oxigen la nivelul celulelor prin largirea altor vase de sange (artere) aflate in apropierea zonei afectate. Daca blocajul este intr-un vas sangvin mare, cum ar fi artera carotida, organismul ar putea fi incapabil sa furnizeze sange in regiunea afectata prin intermediul altor vase sangvine. Daca aportul sangvin nu este restabilit, de obicei apare o lezare permanenta a zonei respective. Atunci cand celulele creierului sunt lezate sau mor, acele parti ale corpului care sunt controlate de aceste celule nu mai pot functiona. Pierderea functionarii lor poate fi usoara sau severa, temporara sau permanenta. Aceasta depinde de localizarea si de extinderea regiunii afectate din creier si de cat de repede este restabilit aportul de sange in zona afectata. Dupa un accident vascular cerebral pot aparea complicatii amenintatoare de viata. Administrarea precoce a unui tratament poate scadea numarul celulelor din creier care ar putea fi lezate permanent, diminuand amploarea dizabilitatii. Accidentul vascular cerebral este cea mai frecventa cauza de dezabilitate fizica datorata unei afectiuni ale sistemului nervos. La persoanele care supravietuiesc dupa un AVC, jumatate din ei vor mai prezenta un deficit inca 6 luni dupa aceea. Vindecarea depinde de localizarea si de extinderea leziunii din creier cauzata de AVC si de capacitatea altor regiuni sanatoase din creier de a prelua functionarea regiunii afectate. In general, cu cat este mai mica lezarea tesuturilor cerebrale, cu atat este mai mica si dizabilitatea rezultata si cu atat este mai mare sansa unei vindecari cat mai complete. Cea mai mare sansa de recuperare a abilitatilor este in timpul primelor luni de dupa un accident vascular cerebral. Recuperarea anumitor abilitati, precum vorbirea, se face lent, daca se face. Aproximativ jumatate din toate persoanele care fac un accident vascular cerebral vor avea o perioada indelungata de timp unele dificultati in vorbire, in intelegere si in luarea deciziilor. De asemenea ei pot avea tulburari ale comportamentului, care le afecteaza relatiile cu membrii familiei sau cu prietenii. Complicatiile pe termen lung ale unui accident vascular cerebral, cum ar fi depresia si pneumonia, se pot dezvolta imediat sau dupa o perioada de cateva luni pana la cativa ani dupa AVC. Unele complicatii pe termen lung pot fi prevenite cu tratament adecvat la domiciliu si prin monitorizare de catre un medic. Dintre persoanele care au pentru prima data un accident vascular cerebral sau un accident ischemic tranzitor (AIT), 14 % vor avea un alt AVC sau un AIT in cursul urmatorului an. Accident ischemic tranzitoriu
Definitie: dupa I. Cinca si C. Popa, ischemia cerebrala tranzitorie (Accident Ischemic Tranzitoriu – AIT) defineste alterarile chimice, hemodinamice si metabolice ale creierului de scurta durata, repetitive si ireversibile. .
Forme clinice in AIT 1. 2. 3. a) b)
AIT ce dureaza 1 minut, pana la 24 ore in sistemul carotidian si cateva minute pana la 72 ore in sistemul vertebrobaziliar AIT reversibil in 24 -72 ore pana la 3 saptamani Atac ischemic constituit dupa 3 saptamani atac ischemic partial constituit atac ischemic total se refera la aria vasculara daca este prinsa partial sau total. Patogenia AIT recunoaste doua mecanisme principale : mecanismul tromboemboliei mecanismul hemodinamic
Mecanismul tromboemboliei legat de ateroscleroza vaselor mari toraco-cervicale este mult mai frecvent decat cel legat de embolii cardiace, de aici importanta cunoasterii mecanismelor de producere a aterosclerozei, de combatere a factorilor de risc. Factorii de risc sunt aceeasi cu factorii majori care sunt recunoscuti si pentru ateroscleroza. a) Ateroscleroza – altereaza peretele arterelor mari si mijlocii. Deosebirea esentiala dintre ateroscleroza si arterioscleroza prezinta ca prima are ca substrat lezional placa cu localizare electiva in inima arterelor mari si mijlocii, hialinizarea mediei arterelor mici si mijlocii, leziunile arteriosclerozei se instaleaza foarte lent in zeci de ani incepand din copilarie (perioada 10 – 20 ani), sunt inaparente pentru mult timp, apoi brusc complicate de ischemie in teritoriul irigat de artera atinsa. Consecintele aterosclerozei sunt inainte de toate de ordin hemodinamic ca urmare a reducerii calibrului vascular, placa de aterom determina aparitia tulburarilor ischemice . Stenoza arterei se poate instala progresiv, alteori stenoza aterosclerotica se constituie brusc prin dezvoltarea unui tromb la nivelul placii, prin aparitia unui hematom intramular care bombeaza spre lumen sau prin mobilizarea unui fragment de tromb sau de debriuri din placa ulcerata. Deci ateroscleroza produce diminuarea sau oprirea circulatiei arteriale a unui teritoriu prin: - mecanismul de reducere a calibrului arterei
- mecanismul trombozei arteriale - mecanismul emboliei arteriale b) Embolii de origine cardiaca Dupa o embolie la o cardiopatie reumatismala in majoritatea cazurilor o stenoza mitrala cu fibrilatie atriala – 33% dintre pacienti prezinta embolie sistemica dupa 2 ani, 50% dupa 6 ani si 100% mai tarziu. Dintre emboliile sistemice 50 sunt embolii cerebrale. Cauzele cardiace clasice: valvulopatii reumatismale, infarct de miocard, boli congenitale ale inimii, complicatii ale chirurgiei cardiace. Mecanismul hemodinamic Actualmente se admite ca marea majoritata a AIT releva un mecanism tromboembolitic, dar cea mai mare parte a autorilor considera ca un anumit procentaj din AIT poate fi determinat de perturbari hemodinamice. Aceste realizari pot fi realizate prin: - scaderea temporara a presiunii de perfuzie - perturbarea locala sau generala a autoreglarii circulatiei cerebrale. In cazul perturbarii hemodinamice ale AIT fara ocluzie se discuta notiunea de criza circulatorie sau criza hemodinamica. Crizele hipertensive Observatiile clinice arata ca AIT se insoteste mai frecvent cu o crestere a tensiunii arteriale, decat o scadere. Boala hipertensiva afecteaza micile arteriole cerebrale care patrund adanc in creier, precum si pe cele care, la nivelul anastomozelor arteriale leptomeningeale reprezinta colaterale ale arterelor cerebrale majore. Hipertensiunea agraveaza modificarile aterosclerotice ale vaselor mari extracraniene si reduce in acelasi timp potentialul circulatiei cerebrale prin lezarea arteriolelor superficiale. Rolul spasmului arterial cerebral
- spasmul cerebral a jucat multa vreme un rol important in explicarea etiopatogenica a ischemiilor cerebrale tranzitorii - in prezent acordul este unanim in a nega rolul spasmului in AIT aterosclerotic.Se vorbeste de spasm arterial in raport cu migrena, cu encefalopatia hipertensiva si in special in hemoragia subarahnoidiana prin anevrism cerebral, traumatisme craniocerebrale sau tumori cerebrale. Simptomatologia clinica - simptomatologia clinica a AIT include o gama variata de manifestari clinice, care poarta urmatoarele trasaturi caracteristici: - instalarea in mod brusc a simptomelor, acestea atingand intensitatea maxima in cateva minute - caracterul deficitar al fenomenelor clinice, foarte rar sub forma de manifestari excitatorii - durata variabila a atacurilor in general scurta de la cateva minute la 24-72 ore - caracterul repetitiv al crizelor este intalnit in special in cazul stenozelor avand frecventa mai ridicata in primul an dupa debut. Semnele unui accident ischemic tranzitor (AIT) Simptomele sunt asemanatoare celor din accidentul vascular cerebral, cu exceptia urmatoarelor: - pierderea vederii este de obicei descrisa ca o senzatie, ca o umbra, scaderea vederii unui ochi - tipic, simptomele accidentului ischemic tranzitor dispar dupa 10 pana la 20 de minute, dar ele pot persista pana la 24 ore. Deoarece nu se poate preciza daca simptomele se datoreaza unui AVC sau unui AIT, este nevoie de un tratament de urgenta in ambele situatii. Se recomanda consultarea imediata a unui doctor in cazul in care: - au fost prezente de curand simptome ale unui AVC sau AIT, chiar daca simptomele au disparut - persoana respectiva a avut in trecut un AVC sau un AIT si este in tratament cu aspirina sau alte medicamente pentru prevenirea formarii cheagurilor de sange si a aparut orice semn de sangerare - persoana respectiva a avut un AVC si are acum un episod de innecare in timpul inghitirii unor alimente - au aparut semne care se pot datora prezentei unui cheag in vasele de sange profunde, care pot fi inrosirea, incalzirea si durerea intr-o anumita zona a unui brat sau a unui picior.
Tratamentul chirurgical al AIT Primele incercari terapeutice chirurgicale in insuficienta circulatorie cerebrala au fost intreprinse prin simpatectomie pericarotidiana sau rezectia ganglionului cervical superior. Aceste metode par sa realizeze un efect antispastic, cat si o vasodilatatie la nivelul sistemelor anastomotice. Sunt totusi dezavantaje multe printre care si faptul ca sunt necontrolabile intrucat vasodilatatia realizata poate provoca hemoragie in focarul cerebral cu efecte agravante. Concluzii Ischemia cerebrala reprezinta perturbarea functionala si/sau anatomica a tesutului cerebral determinat de intreruperea sau dimnuarea circulatiei cerebrale si care se traduc clinic prin diferite manifestari. Tabloul clinic si formele clinice de boala Accidentele vasculare cerebrale ischemice sau hemoragice, au o serie de simptome comune dar si unele caracteristice ce permit diferentierea lor. Pe langa accidentele ischemice tranzitorii sau prin insuficienta circulatorie cronica mai sunt definite si alte forme de afectiuni cerebro-vasculare care includ: hemoragia subarahnoidiana, hematoamele si tromboflebitele sinusurilor cerebrale, fiecare avand o serie de caracteristici clinice si paraclinice. Dintre aceste afectiuni ne vom axa in principal pe descrierea simptomatologiei accidentelor vasculare cerebrale prin hemoragie cerebrala si ischemie cerebrala. Astfel, in hemoragia cerebrala produsa prin ruptura vasului, se constata existenta unor simptome si semne premonitorii. Acestea preced cu cateva ore sau zile instalarea accidentului vascular, dar pot sa si lipseasca total ca in cazul ictusului apoplectic ce apare in plina sanatate aparenta. Cele mai frecvente si importante simptome premonitorii sunt: cefaleea, urmata de varsaturi, iar intr-un numar restrans de cazuri convulsii de tip epileptiform. Simptomele premonitorii comune sunt: ameteala, cefaleea, parestaziile localizate uneori intr-un hemicorp, tulburarile tranzitorii de limbaj iar, uneori, o „senzatie de gol in cap' ce poate precede cu cateva ore ictusul; alteori, bolnavul descrie o senzatie dureroasa cefalica cu caracter compresiv. Se pare ca aceste simptome sunt date de mici sangerari ce au fost evidentiate pe piesele anatomo - patologice. Dupa modul de debut si de evolutie a ictusului hemoragie, se descriu trei forme: hemoragia cerebrala supraacuta (masiva) hemoragia cerebrala acuta
hemoragia cerebrala subacuta. Hemoragia cerebrala supraacuta (masiva): survine adeseori fara nici un simptom premontor, de obicei la tineri, barbati in jurul varstei de 50 de ani, in plina activitate, „din senin' de obicei in plina zi, foarte rar noaptea, de obicei in urma unor stari tensionale negative Hemoragie masiva subarahnoidiana
de o intensitate relativ mica. Brusc bolnavul are o cefalee intensa, duce mana la cap, rosteste cateva sunete neinteligibile, cade si intra in coma, din care de obicei nu mai iese niciodata. La examenul obiectiv, bolnavul prezinta un facies vultuos care, asociat cu obezitatea, caracterizeaza mare parte din acesti bolnavi constituind asa numitul „habitus apoplectic'. Starea de coma este profunda, bolnavul este putin reactiv sau areactiv complet la stimulii nociceptivi de intensitate crescuta. Initial reflexul este cornean este pastrat, abolirea lui indicand un pronostic infaust si rapid. La fel reflexele de deglutitie sunt initial pastrate, abolirea lor indicand un prognostic grav. Globii oculari sunt deviati de partea opusa membrelor paralizate, „bolnavul privindu-si leziunea”. Bronhoplegia se instaleaza rapid si se traduce clinic prin respiratie stertoroasa si periodica de tip Cheyne-Stockes, indicand gravitatea situatiei. Membrele sunt atone iar pentru a evidentia partea paralizata, se ia in considerare hipotonia faiala („semnul pipei'), caderea membrelor pe planul patului si cu prezenta unui Babinski prezent in peste 50 % din cazuri. Semnul “pipei” Semnul Babinski Ceea ce caracterizeaza coma apoplectica este prezenta unor manifestari severe din partea sistemului nervos autonom si anume: tensiunea arteriala este foarte ridicata iar uneori este scazuta datorita socului; pulsul este rar si plin; in cazurile grave, febra apare precoce depasind 40 0C fiind de origine centrala; apare edem pulmonar acut iar in unele cazuri se constata crize de epilepsie si hemoragii digestive insotite de hematemeza indeosebi in afectarea hipotalamusului, acestea fiind semne de mare gravitate. La fel, inversiunea tipului respirator presupune un deznodamant fatal in numeroase cazuri de hemoragie cerebrala supraacuta evolutia evenimentelor clinice este deosebit de rapida, in cateva ore mergand spre exitus prin depasirea capacitatilor terapeutice actuale. Hemoragia cerebrala acuta: are tot un debut brusc dar nu de dramatismul formei anterioare.
Bolnavul acuza cefalee intensa si in cateva minute intra in coma, dar o coma vigila, examenul obiectiv punand in evidenta semne de focar. Evolutia poate merge prograsiv, agravant, spre coma profunda cu accentuarea fenomenelor clinice vegetative si exitus in cateva zile, iar alteori evolueaza spre stergerea starii de coma vigila bolnavul supravietuind, dar cu sechele neurologice severe: pareze, paralizii, hemiplegii. Hemoragia cerebrala subacuta: debuteaza de obicei cu simptomele prodromale amintite, in acest context instalandu-se o stare de obnubilare asociata frecvent cu agitatie. Examenul obiectiv pune in evidenta un tablou focal, cu deficit motor pe un hemicorp. Evolutia poate fi progresiva, cu accentuarea starii de coma si aparitia manifestarilor vegetative ce anunta deznodamantul final, dar exista cazuri cand bolnavul supravietuieste cu grave sechele neurologice. Diagnosticul pozitiv si diferential al AVC Diagnosticul pozitiv - se stabileste pe: anamneza examenul clinic si examenele paraclinice Prin anamneza se stabileste in general relatia dintre manifestarile prodromale simptomatice si obiective si debutui afectiunii ca si existenta si rolul factorilor etiopatogeni declansanti, favorizanti si de circumstanta. In general se constata aparitia afectiunii la persoane in jurul varstei de 50 de ani si de varsta a-II-a, uneori chiar mai tineri, la care afectiunea debuteaza in plina sanatate aparenta sau in urma asocierii nefavorabile a mai multor factori etiopatogenici. La examenul clinic se constata prin examenul neurologic ca si prin examenul pe aparate si sisteme, semnele obiective de aparitie a hemoragiei cerebrale. Marea hemoragie cerebrala nu ridica dificultati mari de diagnostic, ictusul survenind, in general la barbatii activi, hipertensivi, in plina zi, fara simptome
premonitorii, cu instalarea unei stari de coma profunda insotita de mari fenomene vegetative si redoare de ceafa. Pentru diagnostic sunt de luat in considerare 6 elemente clinice, si anume: hipertensiunea arteriala; debut brusc si profunzimea comei; dezvoltarea in cateva secunde sau minute a hemiplegiei si a altor semne focale; instalarea ictusului in conditii de „stress' psihic sau efort fizic; violenta durere de cap in momentul apoplectic, depistabila daca pierderea de cunostinta nu este fulgeratoare si LCR xantocromic sau mediu sangvinolent. In cazul formelor acute si subacute, indoielile asupra diagnosticului pot persista cateva zile, fiind necesare o serie de examene paraclinice. Punctia lombara pune in evidenta a in LCR sau unui lichid cefalo-rahidian rozat sau xantocrom. In ceea ce priveste oportunitatea efectuarii punctiei aceasta este un subiect de disputa pentru ca extragerea LCR poate declansa fenomenul de angajare in cazul exitentei unui edem cerebral important sau poate sa declanseze o noua sangerare. Punctia lombara poate fi efectuata in orice afectiune a sistemului nervos, efectuanduse cu multa precautie la bolnavii cardiaci, hipertensivi, la cei cu compresiuni medulare, morb, fiind contraindicata in tumorile cerebrale si alte procese expansive craniene. Lichidul cefalo-rahidian La examenul LCR se apreciaza: - Aspectul - in mod normal este clar ca apa de stanca prezentand, in patologie, diferite aspecte: limpede, hemoragic, xantocrom si tulbure. In AVC este evident ca LRC este hemoragic in toate cele trei eprubete, deosebindu-l astfel de lichid accidental hemoragic din cursul unei punctii rahidiene prin inteparea unui vas meningean. Punctia lombara cu analiza LCR - Examenul citobacteriologic - normal LCR contine 1-3 elemente/mmc care, in general, sunt limfocite. Polinuclearele cresc in meningitele septice la cateva zeci de mii pe mmc. Astfel lichidul devine tulbure si se face determinarea calitativa a elementelor prin centrifugare, frotiu colorat cu albastru de metilen sau hematoxilina.
- Examenul chimic - consta in dozarea albuminei, clorurilor si glucozei. Albumina se determina prin reactia PANDY. Normal nu trebuie sa apara nici o reactie, in timp ce, in patologie apare un nor fin alb — albastrui. Cantitatea normala de albumina este de 0,2-0,3 g/l. Clorurile in mod normal sunt egale cu 7,3 g/l, scazand mult in meningitele tuberculoase, la fel ca si glicorahia care normal este de 0,5-0,8 Examenul fondului de ochi pune in - evidenta existenta unui edem cerebral important sau declansarea unei noi hemoragii, aratand o retinopatie hipertensiva severa. Este indicat sa nu se apeleze Ja substante pupilodilatatoare pentru a nu masca aparitia unor modificari pupilare cum ar fi midriaza aparuta in cursul formarii unui hematom intracranian acut. O eventuala staza pupilara este un indiciu deosebit ce contraindica efectuarea punctiei rahidiene examenul fundului de ochi, ofera informatii asupra starii arterelor mici si arterelor cerebrale si mai putin a arterelor cerebrale mari. Timpul este critic in diagnosticarea unui accident vascular cerebral. Un diagnostic pus rapid poate duce la administrarea de medicamente care asigura o recuperare mai buna. Prima prioritate va fi sa se determine daca accidentul vascular cerebral este ischemic sau hemoragic. Aceasta distinctie este critica deoarece medicamentele administrate pentru un AVC ischemic (cauzat de un cheag de sange) poate fi amenintatoare de viata daca accidentul vascular cerebral este hemoragic (cauzat de o sangerare). Doctorul va trebui de asemenea sa ia in considerare si alte afectiuni care pot da simptome asemanatoare unui AVC si sa vada daca exista complicatii. Primul si cel mai important test care trebuie efectuat dupa un accident vascular cerebral este tomografia computerizata (TC) cerebrala, care reprezinta o succesiune de radiografii ale creierului; aceasta poate identifica existenta unei sangerari. Acest test va pune diagnosticul de AVC ischemic sau de AVC hemoragic. De asemenea se poate face RMN (rezonanata magnetica nucleara) cu scopul determinarii extinderii leziunii cerebrale; el poate ajuta la prezicerea recuperarii. Alte teste care pot fi recomandate initial intr-un accident vascular cerebral ischemic includ: - electrocardiograma (ECG, EKG) pentru a cauta afectiuni cardiace, precum aritmiile si fibrilatia atriala - teste sanguine, cum ar fi hemoleucograma completa (HLG), glicemia (glucoza din sange), electrolitii, testele pentru evaluarea functiei ficatului si rinichilor si timpul de
protrombina (un test care masoara cat timp este nevoie pentru ca sangele sa se coaguleze). Aceste teste il ajuta pe doctor sa aleaga conduita terapeutica si sa caute alte afectiuni care pot cauza simptome asemenatoare cu cele ale accidentului vascular cerebral. - in cazul in care doctorul suspecteaza, sau alte teste sugereaza existenta unei ingustari a unei artere carotide, se poate recomanda efectuarea unei ecografii Doppler pentru evaluarea fluxului sanguin din artera. Poate fi necesara de asemenea o angiograma cu rezonanta magnetica (MRA), o angiograma cu tomografie computerizata (CT angiograma) sau o angiograma carotidiana. - in cazul in care se suspecteaza ca accidentul vascular cerebral ar fi putut fi provocat de o afectiune cardiaca, se poate efectua o ecocardiograma sau o monitorizare electrocardiografica Holter sau un test telemetric. - este de asemenea recomandata evaluarea factorilor de risc pentru afectiunile cardiace cu scopul prevenirii dizabilitatilor sau decesului datorate unei probleme cardiace, care ar putea aparea in viitor. - Electroencefalograma (EEG) - este o metoda de explorare a activitatii bioelectrice cu o valoare importanta ce contribuie la certificarea diagnosticului de accident vascular cerebral putand aduce clarificari privitoare la patogenia si topografia AVC precum si la stadiul lui evolutiv. In perioada initiala se constata o depresiune moderata a ritmului alfa iar in cursul evolutiei traseul este invadat de unde delta mai bine exprimate de partea leziunii. Pe acest fond se poate contura focarul lezional format din unde delta polimorfe uneori intricat cu varfuri spike-uri. In cazul unor forme foarte grave, traseul este dezorganizat difuz fiind format din unde de voltaj crescut. Diagnosticul diferential Diagnosticul diferential in cazul AVC hemoragic se realizeaza, cu urmatoarele afectiuni: - Hematomul spontan al tinerilor - boala ce este apanaj al varstei tinere produs de o malformatie vasculara si care se dezvolta in substanta albaa emisferei cerebrale spre deosebire de hemoragia cerebrala ce se dezvolta topografic in zona capsulo – striata, diferentierea se face pe angiografie, scintigrama si EEG si dau posibilitatea diferentierii si stabilirii deciziei operatorii. - Hemoragia meningeana - se caracterizeaza prin debut brusc insotit de stare de agitatie psihomotorie cu semne de focar putin importante, iar daca exista comaaceasta este superficiala si rapid reversibila. - Embolia cerebrala - survine de regula la persoanele tinere suferind de valvulopatii cronice, fibrilante, avand un debut, brusc cu ictus in plina sanatate si intrare in coma imediata dar o coma fara semne vegetative.
Diferentierea se face pe absenta sangelui in LCR, pe ameliorarea simptomatologiei generale si de focar si pe existenta unei embolii in teritorii extracerebrale. - Encefalopatia hipertensiva - se intalneste la bolnavii hipertensivi ce prezinta brusc un sindrom de hipertensiune intracraniana (H.I.C.) la care pierderea de cunostinta este putin importanta, semnele focale lipsesc adeseori,iar evolutia este remisiva imbracand un caracter pseudotumoral. - Hematomul subdural - are un debut progresiv, cu evolutie ondulatorie si semne de focar putin exprimate. Dupa o perioada lunga de timp se instaleaza un sindrom de H.I.C. ce se accentueaza progresiv. Diferentierea certa este facuta prin examen arteriografic. - Tumorile cerebrale - se traduc uneori printr-un ictus tumoral ca modalitate de debut a unei tumori cerebrale, evolutia mergand de cele mai multe ori spre deces. Diferentierea se face prin scintigrama cerebrala. Cel mai important diagnostic diferential este cel dintre hemoragia cerebrala si ramolismentul cerebral datorita atitudinii terapeutice diferite pentru cele doua afectiuni. Diagnosticul diferential al A.I.T. are in vedere excluderea unor manifestari ce nu sunt determinate de o ischemie cerebrala tranzitorie: - vertijul labirintic - ce se manifesta izolat sau insotit uneori de fenomene cochleare si vegetative; se diferentiaza prin probele vestibulare instrumentale, pozitive pentru vertijul labirintic; - crizele epileptice senzitive - care cuprind progresiv encefalul, spre deosebire de cele din AIT ce cuprind dintr-o data tot teritoriul interesat; - unele tumori cerebrale (meningioame sau glioame) - care debuteaza si evolueaza lent, progresiv si de care se diferentiaza prin EEG si prin scintigrama cerebrala: - hipoglicemia la diabetici - ce poate provoca manifestari senzitive si motorii; - migrenele de acompaniament - ce insa debuteaza la varste mult mai tinere, aparand progresiv, in 5-45 minute si care se insotesc de tulburari vizuale si parestezii; - tulburari nevrotice - ce se intalnesc la pacientii sub 50 ani, apar in urma unor conflicte psihogene, lipsind simptomatologia organica neurogenica. In general pentru a diferentia cele doua tipuri de ictus utilizam o constelatie simptomatica clinica si paraclinica in care elementele de luat in considerare sunt:
- varsta: hemoragia survine la varste mai tinere 40-60 de ani, in timp ce ictusul ischemic sever si durabil se intalneste dupa 60 de ani, insa variatiile de varsta sunt foarte mari in cele doua afectiuni. - valorile tensionale crescute - indeosebi ale diastolei pentru hemoragia 'cerebrala, in tim ce in ectusul ischemic, valorile tensionale pot fi normale sau scazute, - dintre semnele prodromale, cefaleea este considerata caracteristica pentru hemoragia cerebrala fiind rara in cazul ramolismentului in timp ce parezele, afaziile, hemianopsiile tranzitorii, limitate in spatiu, si fara durabilitate sunt caracteristice ictusul ischemic. - modul de instalare este diferit in cele doua afectiuni nepunand nici un fel problema in cazul hemoragiilor cerebrale mari ci ridicand probleme in cazul formelor subacute. De regula instalarea actului ischemic este mai lenta durand de la cateva ore la 2-3 zile in timp ce, daca cel din hemoragia cerebrala survine ziua in plina activitate cel din ramolismentul cerebral survine de cele mai multe ori noaptea;la varstnici cu hipertensiune moderata sau mare. - starea de coma este caracteristica prin gravitate si profunzime de la debut in hemoragia cerebrala in timp ce in ictusul ischemic este vorba mai mult de obnubilare sau o coma superficiala. De asemenea, febra este precoce si ridicata, in hemoragie fiind de natura central diencefalica, in timp ce, in ictusul ischemic apare tardiv ca expresie a unei complicatii infectioase; - instalarea semnelor neurologice este rapida in hemoragie cu bilateralitatea semnelor obiective: hemiplegie masiva, deviatia conjugata a ochilor si capului.in timp ce, in ictusul ischemic, instalarea si definitivarea simptologiei obiective este lenta, unilateralitatea este stricta, deviatia conjugata absenta, hemipareza disociata, iar tulburarile sfincteriene, foarte marcate in hemoragia cerebrala, sunt absente in ictusul ischemic. De asememea sindromul meningeal ce constituie regula in hemoragia cerebrala lipseste intotdeauna in ictusul ischemic. - modul de evolutie - in cel mai mare «numar de cazuri de ictus hemoragie merge inexorabil spre deces in timp ce forma ischemica este oscilanta uneori cu caracter partid remisiv. - semne paraclinice. Dintre ele cel mai important este LRC care este clar si nemodificat in ictusul ischemic si hemoragie sau xantocrom in forma hemoragica. Evolutia, complicatiile si prognosticul accidentelor vasculare cerebrale Evolutia AVC este imprevizibila mergand de la una favorabila cu recuperare definitiva si fara sechele, cum este cazul formelor ischemice tranzitorii, pana la o evolutie nefavorabila, infausta, cu deces, in cazul formelor hemoragice masive.
Prognosticul vital al ictusului hemoragie este extrem de sumbru, ierarhizarea in ordinea gravitatii fiind urmatoarea: - hemoragia pontina - moare inainte de 24 de ore - hemoragia cerebeloasa - deces intre 24 - 48 ore - hemoragia in teritoriul striat - daca nu intervine inundatia ventriculara permite supravietuirea pana in a 14-a zi. O categorie deosebita o reprezinta evolutia formelor cronice cu ramolisment cerebral ce duc la sechele definitive de la monopareze la tetrapareze, hemiplegii sau tetraplegii cu tulburari neurovegetative intense. Acestea pot fi considerate atat forme evolutive cat si complicatii. Dintre toate complicatiile insa cea mai grava ramane desigur decesul, ca si forma nefavorabila de evolutie in ciuda tuturor progreselor din medicina, si a progreselor in ingrijirile de sanatate. Prognosticul variaza in functie de evolutia bolii si de gradul de dependenta al bolnavului referindu-se la prognosticul imediat si la cel quo ad vitam. Se cosidera in general ca prognosticul hemoragiei cerebrale este mai putin sumbru la persoanele de sex feminin, in cazurile de hemoragie subacuta sau acutajinortalitatea putand scadea pana la 50 %. Exista o serie de circumstante care marcheaza gravitatea evolutiei si iminenta prognosticului fatal: - Invadarea sangelui in spatiile subarahnoidiene cu instalarea concomitenta sau succesiva si a unui sindrom meningeal; - Inundatia ventriculara - este evenimentul clinic, care spulbera orice speranta de supravietuire, prognosticul letal fiind inevitabil. - Hemoragiile secundare de trunchi cerebral - traduse prin coma profunda, areactiva, cu pierderea timpului reflex al deglutitiei, disparitia reflexului cornean, respiratie Cheyne-Stockes sau inversarea tipului respirator, rigiditate pupilara; - Instalarea unui mare sindrom de HIC prin edemul cerebral concomitent si fenomenele de angajare. - Hemoragiile digestive ca si complicatii redutabile si de rau augur pentru bolnav. Istoria naturala a accidentelor ischemice cerebrale constituite cuprinde factorii de prognostic imediat si de prognostic indepartat.
Prin prognostic imediat se intelege mortalitatea survenita in cursul primelor patru saptamani dupa accidentul ischemic cerebral, riscul vital imediat variind intre 13 si 42 % mortalitate. Cel mai mare numar de decese survin in cursul primelor trei pana la zece zile, urmatorii factori fiind importanti pentru supravietuirea imediata a bolnavilor: • varsta si sexul - cu cat bolnavul este mai varstnic cu atat efectele infarctului cerebral sunt mai grave, datorita starii sistemului vascular si predispozitiei la infectii respiratorii prin imobilizarea la pat; In ceea ce priveste sexul nu exista diferente semnificative; • viteza de instalare - debutul rapid al deficitului neurologic este asociat cu o mortalitate crescuta comparativ cu debutul progresiv. • antecedentele de boala cerebro - vasculara - cresc mortalitatea prifl A.I.T. pana la 60 %. • tulburarile starii de constienta - supravietuirea este mai mare la cei ce nu prezinta stare comatoasa. • localizarea infarctului cerebral - leziunile de trunchi cerebral au ur prognostic mai bun decat cele din teritoriul emisferelor cerebrale. Factorii de prognostic indepartat sunt: • • • • • •
hipertensiunea arteriala sistemica; complicatiile cardiace, indeosebi infarctul de miocard; recidivele; starea mentala si fizica, prezenta tulburarilor psihice agravand prognosticul; localizarea leziunii; varsta si sexul, rata de supravietuire fiind mai mare la femei decat la barbati. Tratamentul AVC Tratament - generalitati
Tratamentul prompt al accidentului vascular cerebral si al problemelor medicale asociate cu acesta, cum ar fi tensiunea arteriala crescuta si presiunea intracraniana crescuta, poate minimaliza lezarea creierului si poate imbunatati sansele de supravietuire. Inceperea unui program de reabilitare cat mai curand posibil dupa un AVC creste sansele de recuperare a unora din abilitatile care au fost pierdute. Tratamentul initial al accidentului vascular cerebral Tratamentul initial al unui accident vascular cerebral este diferit, depinde de cauza - daca a fost provocat de un cheag sanguin (ischemic) sau de o sangerare in creier (hemoragic). Inainte de inceperea tratamentului, se recomanda efectuarea unei tomografii computerizate (TC) craniene sau, daca este posibil, o rezonanta magnetica
nucleara (RMN) pentru a se vedea tipul de AVC. Alte teste pot fi efectuate in continuare pentru a se determina localizarea cheagului sau a hemoragiei si pentru evaluarea extinderii leziunii creierului. In timp ce se determina optiunile de tratament, se vor monitoriza cu atentie tensiunea arteriala si capacitatea respiratorie si poate fi necesara administrarea de oxigen. Tratamentul initial este centrat pe restabilirea circulatiei sanguine (in AVC ischemic) sau pe controlarea hemoragiei (in AVC hemoragic). Ca si in cazul infarctului miocardic, lezarea permanenta datorata unui accident vascular cerebral se dezvolta adesea in primele cateva ore. Cu cat se administreaza mai repede un tratament, cu atat lezarea este mai mica. Accidentul vascular cerebral ischemic Tratamentul de urgenta in cazul unui accident vascular cerebral ischemic depinde de localizarea si de cauza formarii cheagului. Se vor lua masuri pentru stabilizarea semnelor vitale, folosindu-se inclusiv medicamente.Daca AVC este diagnosticat in primele 3 ore de la debutul simptomelor, se administreaza medicamente pentru dizolvarea chegurilor, numite activator tisular de plasminogen (t-PA), care ar putea creste sansele de supravietuire si de recuperare. Totusi, t-PA nu se poate administrata in siguranta la orice pacient. In cazul in care accidentul vascular cerebral este hemoragic, utilizarea de t-PA este periculoasa. Alegerea optiunii de a utiliza sau nu t-PA trebuie evaluata rapid in camera de garda. Examenul Doppler transcranian Se poate administra de asemenea aspirina, singura sau in asociere cu un alt medicament antiagregant plachetar. Totusi, aspirina nu se recomanda in urmatoarele 24 ore dupa administrarea de t-PA. Se pot da si alte medicamente: pentru controlarea nivelurilor sanguine ale glucozei (glicemiei), pentru febra sau pentru convulsii. In general, tensiunea arteriala crescuta nu va fi tratata imediat decat daca tensiunea sistolica este mai mare de 220 mm Hg si cea diastolica este peste 120 mm Hg (220 cu 120). Accidentul vascular cerebral hemoragic Tratamentul initial pentru accidentul vascular cerebral hemoragic este dificil. Se fac eforturi pentru controlarea sangerarii, pentru scaderea presiunii intracraniene si pentru stabilizarea semnelor vitale, in special a tensiunii arteriale. Exista cateva medicamente care se administreaza in AVC hemoragic. In unele cazuri, se pot da medicamente pentru controlarea tensiunii arteriale, scaderea tumefierii cerebrale, a nivelului glicemiei, febrei sau convulsiilor. Se monitorizeaza indeaproape semnele de crestere a presiunii intracraniene, precum nelinistea psihomotorie, confuzia, dificultatea de a efectua comenzile si durerea de cap. Alte masuri pot fi luate pentru ameliorarea eforturilor provocate de tusea excesiva, de varsaturi, de ridicarea din pat, de schimbarea pozitiei sau de eliminarea scaunelor. De regula nu se recomanda interventii chirurgicale pentru controlarea sangerarii usoare sau moderate. Totusi, daca a avut loc o sangerare in cantitate mare si daca starea
generala a persoanei se inrautateste rapid, poate fi nevoie de o operatie cu scopul indepartarii sangelui care s-a acumulat in creier si a scaderii presiunii intracraniene In cazul in care sangerarea se datoreaza rupturii unui anevrism, se face o interventie chirurgicala pentru a se repara anevrismul. Repararea poate include: - folosirea unui clip de metal pentru clamparea anevrismului, cu scopul prevenirii unei noi resangerari - embolizarea endovasculara, o procedura care consta in insertia unui mic 'coil' in interiorul anevrismului care sa-l blocheze. Decizia de efectuare sau nu a acestor interventii chirurgicale depinde de localizarea anevrismului si de starea generala a persoanei respective dupa accidentul vascular cerebral. Tratament de intretinere Dupa ce s-a administrat tratamentul de urgenta si dupa ce starea generala a pacientului s-a stabilizat, tratamentul are ca scop recuperarea si prevenirea aparitiei unui alt accident vascular cerebral. Este importanta controlarea factorilor de risc pentru AVC precum tensiunea arteriala crescuta, fibrilatia atriala, nivelul crescut al colesterolului sau diabetul. Se poate recomanda administrarea de aspirina sau alt medicament antiagregant plachetar. In cazul unui accident vascular cerebral ischemic (cauzat de un cheag sanguin), poate fi nevoie de anticoagulante pentru a se preveni un alt AVC. Poate fi nevoie de asemenea de medicamente precum statine, pentru scaderea colesterolului sau de medicamente pentru controlarea tensiunii arteriale. Medicamentele care scad tensiunea arteriala includ: -
- inhibitori ai enzimei de conversie ai angiotensinei (IEC) blocanti ai receptorilor angiotensinei II betablocante diuretice blocanti ai canalelor de calciu.
De asemenea se poate recomanda o endarterectomie chirurgicala carotidiana cu scopul indepartarii placii de aterom formate in arterele carotidiene. O procedura relativ noua care consta in motarea de stenturi in artera carotida este o alta optiune pentru persoanele care au un risc crescut de AVC. Aceasta procedura seamana mult cu angioplastia, care este folosita frecvent pentru deschiderea arterelor inimii (coronarele) care sunt blocate. In timpul acestei proceduri, un chirurg de chirurgie vasculara insera un tub de metal numit 'stent' in interiorul arterei carotide, cu scopul cresterii fluxului sanguin in ariile blocate de placa de aterom. Chirurgul poate folosi un stent in asociere cu medicamente, pentru a preveni blocarea ulterioara a carotidei. Reabilitarea precoce poate permite recuperarea partiala a functionarii normale. Reabilitarea se va centra pe abilitatile fizice care au fost pierdute, bazandu-se pe starea
generala de sanatate de dinainte de accidentul vascular cerebral si pe capacitatea pacientului de a indeplini sarcinile. Reabilitarea incepe cu planificarea activitatii cotidiene, precum mesele, dusurile si imbracarea. Modificarea stilului de viata poate fi de asemenea o parte importanta a tratamentului de intretinere, avand ca scop reducerea riscului de aparitie a unui nou accident vascular cerebral. Este importanta efectuarea de exercitii fizice atat cat este posibil, respectarea unei diete echilibrate, renuntarea la fumat. Se poate recomanda o dieta speciala care sa ajute la scaderea tensiunii arteriale sau la scaderea colesterolului. Aceste diete recomanda consumarea alimentelor cu continut scazut in grasimi (mai ales grasimi saturate) si contin mai multe cereale, fructe, legume si produse lactate sarace in grasimi. Tratament ambulator (la domiciliu) Dupa un accident vascular cerebral, tratamentul la domiciliu este o parte importanta a procesului de reabilitare. Poate fi nevoie de dispozitive care sa usureze activitatea cotidiana: - alimentarea: daca mana este slabita, se pot folosi dispozitive de agatat, din metal prin a caror manevrare cu usurinta, se pot apuca si utiliza obiectele in cazul persoanelor slabinte - imbracarea: dispozitive denumite 'reachers' pot ajuta la punerea sosetelor sau a ciorapilor daca mana sau bratul este slabit - mersul, plimbarea: pot fi folosite carje pentru a se preveni caderile. Optiuni de medicamente Este foarte importanta efectuarea unui consult medical de urgenta daca exista simptome de accident vascular cerebral. Daca este vorba de un AVC ischemic, care este cauzat de un cheag sanguin, se poate administra un activator tisular de plasminogen (t-PA), un medicament care dizolva cheagurile. Acest medicament este recomandat cu tarie, dar este cel mai eficient daca este administrat in primele 3 ore de la debutul simptomelor. Daca se administreaza t-PA in acest interval de timp, pot fi sanse mari de imbunatatire a vindecarii. Noi studii arata ca ar putea fi un oarecare beneficiu si in cazul in care t-PA sar administra si dupa primele 3 ore. Totusi, t-PA poate fi periculoasa (potential letala) daca se da la un pacient cu un accident vascular cerebral hemoragic, cauzat de o sangerare. De vreme ce majoritatea accidentelor vasculare cerebrale sunt provocate de chegurile sanguine, medicamentele care impiedica formarea de cheaguri sunt folosite pentru prevenirea AVC-urilor ischemice ulterioare. Aceste medicamente sunt de obicei administrate dupa tratamentul initial. Ele nu sunt recomandate in primele 24 de ore de la administrarea de t-PA. Cele doua tipuri de medicamente folosite pentru prevenirea formarii chegurilor sunt: - antiagregantele plachetare, care impidica cele mai mici celule din sange sa formeze agregate. Aspirina este cel mai frecvent folosit antiagregant plachetar care este folosit pentru prevenirea accidentului vascular cerebral. Doua studii de amploare au aratat ca aspirina luata in primele 48 de ore de la un AVC poate reduce sansa aparitiei unui alt AVC si poate preveni decesul. Persoanele care nu pot lua aspirina sau cele care au accidente ischemice tranzitorii (AIT) sau un accident vascular cerebral fiind sub
tratament cu aspirina, sunt sfatuite uneori sa ia alte medicamente antiagregante plachetare, cum ar fi clopidogrel sau ticlopidina. Aggrenox este o combinatie de aspirina si dipiridamol cu eliberare prelungita, si care previne aparitia unui AVC ischemic. Aggrenox reduce riscul unui AVC la fel de eficient ca si aspirina si semnificativ mai mult decat clopidogrelul. Aspirina nu se recomanda in primele 24 ore de la administrarea de t-PA - anticoagulantele, care previn producerea de proteine necesare pentru formarea normala a cheagurilor sanguine. Administrarea de anticoagulate (in principal de warfarina) este cea mai buna metoda pentru prevenirea formarii cheagurilor in inima din cauza fibrilatiei atriale, a infarctului miocardic, a afectiunilor valvulare cardiace si a insuficientei cardiace. Ele nu se dau ca tratament de urgenta in accidentul vascular cerebral. La persoanele cu boala arterelor coronare, tratamentul cu medicamente care scad colesterolul, numite statine, poate incetini dezvoltarea aterosclerozei in arterele carotide si poate, de asemenea, scadea riscul aparitiei unui AIT sau AVC. Studiile arata o reducere de 20 pana la 31% a riscului de AVC la persoanele care iau statine. Tratament chirurgical In cazul in care se ia in considerare o interventie chirurgicala dupa un accident vascular cerebral, factorii majori de decizie sunt varsta, starea de sanatate generala de dinainte de eveniment si starea de sanatate actuala. Chirurgia nu este recomandata ca parte a tratamentului initial sau a celui de urgenta a unui AVC. Medicul chirurgul poate efectua: - endarterectomie carotidiana. Aceasta este o interventie chirurgicala care consta in indepartarea placii de aterom formata pe peretii arterelor carotide la persoanele care au ingustare moderata sau severa a arterelor carotide. Aceasta interventie poate ajuta la prevenirea altor accidente vasculare cerebrale - interventie chirurgicala pentru drenarea sau indepartarea sangelui din interiorul sau din jurul creierului, sangerare cauzata de ruperea unui vas sanguin (AVC hemoragic) - interventie chirurgicala (embolizare endovasculara) pentru repararea unui anevrism cerebral care a cauzat accidentul vascular cerebral hemoragic. Se introduce un mic carlig in interiorul anevrismului ca sa il blocheze. Daca aceasta interventie chirurgicala se poate face sau nu depinde de localizarea anevrismului, de marimea lui si de starea de sanatate a pacientului (daca poate suporta aceasta procedura terapeutica) - interventie chirurgicala pentru repararea vaselor sanguine anormal formate (adica malformatiile arteriovenoase) care au cauzat sangerarea in creier. O malformatie arteriovenoasa este o afectiune congenitala care formeaza o retea anormala a vaselor sanguine din creier sau din maduva spinarii. Peretii vasculari ai unei malformatii arteriovenoase pot deveni mai subtiri si se pot fisura sau rupe.
Endarterectomia carotidiana nu se recomanda urmatoarele situatii:- ca tratament de urgenta pentru persoanele care au avut un AVC provocat de un cheag sanguin (AVC ischemic) - la persoanele la care este improbabila supravietuirea dupa accidentul vascular cerebral - cand riscurile interventiei chirurgicale depasesc beneficiile ei. Persoana respectiva poate avea anumite afectiuni medicale care fac ca operatia sa fie prea riscanta sau nu este nici un doctor specializat in aceasta procedura - la persoanele care au un accident ischemic tranzitor (AIT) sau un accident vascular cerebral in arterele din partea posterioara a creierului (arterele vertebrobazilare) - la persoanele care au o rigidizare si o ingustare minima a arterelor carotide (o ingustare mai mica de 50 de procente din sectiunea vasului), chiar daca ei au avut un accident ischemic tranzitor (AIT). La aceste persoane, riscurile chirurgicale depasesc beneficiile. - la persoanele care au o rigidizare si o ingustare moderata a arterelor carotide (ingustare de 50% pana la 69%). La aceste persoane, beneficiul interventiei chirurgicale este inca investigat. Persoanele cu anevrism cerebral au nevoie de o evaluare completa a tuturor simptomelor lor pentru a se determina daca este indicata o operatie. Embolizarea endovasculara este tratamentul preferat la acesti pacienti. De asemenea, mai este recomandat la cei care au un risc crescut de a face complicatii dupa o operatie de reparare a anevrismului cerebral. In cazurile la care embolizarea endovasculara nu este posibila, se face o craniotomie cu punerea de clipuri la nivelul anevrismului. Tratamente noi Montarea de stenturi in artera carotida poate fi utilizata uneori pentru a se deschide arterele ingustate in incercarea de a preveni un accident vascular cerebral. Denumita si angioplastia percutanata transluminala cerebrala, aceasta procedura este asemanatoare cu cea folosita pentru deschiderea arterelor ingustate care furnizeaza sange inimii (angioplastia cardiaca). In timpul acestei proceduri, un chirurg de chirurgie vasculara insera un tub de metal numit stent in interiorul arterei carotide cu scopul cresterii fluxului sanguin in zonele blocate de placa de aterom. Studiile arata ca montarea de stenturi pe artera carotida este la fel de eficienta ca si endarterectomia carotidiana in prevenirea accidentului vascular cerebral, a infarctului miocardic si a altor complicatii la persoanele cu risc crescut de AVC. In prezent se fac studii pentru a se clarifica in ce situatii se indica montarea de stenturi in artera carotida. Montarea stenturilor in artera carotida
Anexe Capitolul 3 Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientului cu AVC 3.1 Anexa 1 - Rolul AM in profilaxia AVC Profilaxia bolilor, in general, cuprinde ansamblul masurilor medico-sanitare impuse pentru prevenirea aparitiei si a raspandirii bolilor. AVC constituie in prezent a treia cauza de deces dupa bolile cardiace si neoplazice. Exista o serie de factori de risc a caror prezenta reprezinta un pericol ridicat in dezvoltarea unei maladii vasculare la nivelul creierului. Trebuie precizat ca in majoritatea cazurilor nu e vorba de un singur factor de risc, ci, de obicei, de o combinatie de mai multi factori. Gravitatea maladiilor vasculare impune aplicarea unor masuri care vizeaza - in prima linie - factorii de risc ai acestor afectiuni. Deoarece marea parte a tablourilor clinice de suferinta cerebrala vasculara apare pe un fond de ateroscleroza, se impune luarea din timp a unor masuri de profilaxie. Profilaxia primara - se adreseaza intregii populatii si se refera la echilibrarea modului de viata si munca: • alimentatie rationala, evitand depasirea necesitatilor cal orice ale organismului prin administrarea unui regim alimentar hipolipidic,normoglucidic. si bogat in acizi grasi nesaturati, consumul de alimente sarac in colesterol; • respectarea normelor de igiena a muncii cu regularitate fireasca a perioadelor de activitate si de odihna; • evitarea fumatului si a consumului abuziv de bauturi alcoolice si cafea; • participarea zilnica a unor exercitii fizice sau cel putin a miscarii in aer liber cu scopul de a ameliora respiratia, de a mobiliza capacitatile de rezerva ale aparatului cardiovascular si de a activa metabolismul lipidic si glucidic. Modificarea stilului de viata si a factorilor de risc Medicamente antitrombotice si anticoagulante Profilaxia secundara - se adreseaza bolnavilor ce au reprezentat un AIT sau un AVC si pe langa cele mentionate mai sus, include si tratamentul afectiunilor de baza si al complicatiilor lor. Medicatie antitrombotica si anticoagulanta Aspirina in doze de 50-325 mg/zi trebuie administrat ca prima alegere in reducerea recurentei AVC.
Clopidogrelul este mai eficace decit aspirina in preventia accidentelor aterotrombotice si se poate administra de prima intentie, sau cel putin pacientilor cu risc crescut, cei care nu tolereaza aspirina, cei care au avut un nou AVC in timpul trat cu aspirina. Pacientii cu AVC si Fibrilatie atriala sau alta conditie cardioembolica, trebuie anticoagulati pina la un INR de 2-3, daca riscul recurentei este mare. Pacientii cu proteze valvulare trebuie sa primeasca intotdeauna tratament anticoagulant pe termen lung cu INR intre 3 si 4. Tratamentul transvascular si chirurgical Endarterectomia carotidiana (EAC) este indicata la pacientii cu stenoza carotidiana mai mare de 70%, fara a aveaun deficit neurologic sever (in 180 zile de la AVC). Pot beneficia de EAC si barbati cu simptome neurologice hemisferice recente, cu stenoze carotidiene de 50-69%. Stenozele mai mici de 50% nu au indicatie. Angioplastia transluminala percutana carotidiana cu montarea unui stent poata fi indicata la pacienti cu stenoza in locuri inaccesibile chirurgical sau la pacienti cu restenoza dupa EAC initial. Pacientii selectionati dupa efectuarea echodoppler carotidian, vor fi dirijati in servicii de chirurgie cardiovasculara cu experienta in aceste tehnici. Pentru unele persoane, prevenirea accidentului vascular cerebral poate incepe dupa ce au avut un accident ischemic tranzitor (AIT) - care este un semnal de alarma ca un AVC ar putea sa apara in curand. Consultarea cu promptitudine a unui doctor ar putea ajuta la prevenirea unui accident vascular cerebral. Este imperios necesara solicitarea unui ajutor medical de urgenta in cazul in care apar simptome de AIT, care sunt asemanatoare celor ale unui accident vascular cerebral si care cuprind probleme de vedere, de vorbire, de comportament si a procesului de gandire. Un AIT poate provoca o pierdere de cunostinta, convulsii, ameteala (vertij), o slabiciune sau amorteala intr-o parte a corpului. Simptomele unui AIT, totusi, sunt temporare si de obicei dispar dupa 10 pana la 20 de minute, desi uneori ele pot persista pana la 24 ore. Multe AVC-uri pot fi prevenite prin controlul factorilor de risc si prin tratarea altor conditii medicale care pot duce la aparitia unui accident vascular cerebral. Daca la pacientul respectiv s-a spus ca are o rigidizare/ingrosare a arterelor (ateroscleroza), poate fi nevoie sa ia o aspirina pe zi si/sau medicamente care sa scada
colesterolul. Administrarea unei tablete de aspirina zilnic poate reduce riscul de aparitie a unui accident vascular cerebral la o persoana care a mai avut deja un AVC ischemic. Daca se aude un sunet ca un fosnet la auscultarea fluxului sanguin din vasele sanguine mari de la nivelul gatului (arterele carotide), se recomanda continuarea examinarii, de obicei cu efectuarea unei ecografii carotidiene. Poate fi folositoare administrarea de aspirina sau o interventie chirurgicala pentru redeschiderea arterei carotide blocate. La unele persoane cu un risc crescut de accident vascular cerebral poate fi necesara inserarea unui stent (un tub de metal) in interiorul arterei carotide cu scopul cresterii fluxului de sange in zonele blocate de placa de aterom. Prevenirea aparitiei unui accident ischemic tranzitor se face prin controlul factorilor de risc. Pacientul trebuie sa faca periodic, examinari medicale pentru controlul hipertensiunii arteriale, hipercolesterolemiei, afectiunilor cardiace (in special fibrilatia atriala), diabetului zaharat si bolilor hematologice care favorizeaza coagularea sanguina cum sunt policitemia si siclemia. Intreruperea fumatului este necesara. Fumatul zilnic creste riscul de aparitie a unui accident vascular cerebral de 2,5 ori. Fumatul pasiv (o persoana nefumatoare care inhaleaza fumul de tigara) poate creste, de asemenea, riscul de aparitie a unui accident vascular cerebral. Medicul va stabili daca este necesar un tratament cu aspirina sau medicamente hipocolesterolemiante. Studiile au aratat ca tratamentul zilnic, cu aspirina sau alte antiagregante plachetare, ca aspirina asociata cu dipiridamol, la pacientii care au avut un accident ischemic tranzitor, un accident vascular cerebral sau au suferit o endarterectomie, poate preveni aparitia unui alt accident vascular cerebral. Medicamentele care scad nivelul seric al colesterolului, numite si hipocolesterolemiante, cum sunt statinele, sunt indicate la pacientii cu hipercolesterolemie sau care au avut un atac cardiac. Daca pacientul este hipertensiv si a avut deja un accident ischemic tranzitor, medicamentele antihipertensive pot preveni aparitia altui accident ischemic tranzitor sau unui accident vascular cerebral. Este importanta mentinerea unei greutati corporale adecvate. Excesul ponderal sau obezitatea cresc riscul de aparitie a hipertensiunii arteriale, afectiunilor cardiace si diabetului zaharat, toate aceste boli fiind factori de risc pentru aparitia unui accident ischemic tranzitor sau accident vascular cerebral. Este indicata o dieta echilibrata: saraca in colesterol, grasimi saturate si sare, scaderea consumului de grasimi animale, cresterea consumului de legume si fructe care aduc un aport crescut de potasiu si vitamine B, C, E si riboflavina. Exercitiile fizice efectuate regulat scad riscul de aparitie a unui accident vascular cerebral. Cel mai simplu exercitiu fizic este mersul pe jos.
Consumul de alcool in cantitati scazute sau moderate (1/saptamana - 2/zi) scade riscul de aparitie a unui accident vascular cerebral prin mecanism ischemic (prin blocare unei artere cerebrale). Consumul excesiv de alcool creste riscul de accident vascular cerebral. Trebuie evitat tratamentul cu anticonceptionale orale la pacientele care mai au si alti factori de risc pentru accidentul ischemic tranzitor sau accidentul vascular cerebral; acestia sunt fumatul, hipercolesterolemia sau o alta afectiune produsa de un cheag sanguin. In cazul acestor paciente medicul va prescrie o alta metoda contraceptiva, care nu creste riscul de aparitie a unui accident ischemic tranzitor sau accident vascular cerebral.
3.2 Anexa 2 - Rolul AM in asigurarea conditiilor de ingrijire Asistenta medicala asigura si indeplineste o serie de sarcini, avand ca scopuri principale: ingrijirea omului bolnav si prevenirea complicatiilor. In cazul bolnavilor cu accident vascular cerebral, masurile de igiena ocupa un loc de o importanta deosebita, deoarece acesti bolnavi sunt de cele mai multe ori imobilizati la pat datorita plegiilor sau parezelor. Elementele principale care constituie igiena unui bolnav sunt: Repausul la pat - este obligatoriu pentru orice bolnav cu accident vascular cerebral. El are rolul de a reduce la minimum eforturile si arderile din organism si asa exagerate prin metabolismul crescut alpacientului cu AVC, contribuind astfel la crutarea fortele de aparare a organismului obligat sa lupte cu boala. Acest repaus va fi pastrat in toata perioada acuta a bolii si se va prelungi in functie de aparitia unor noi elemente simptomatice sau daca evolutia este severa. Igiena corporala - se adreseaza rufariei de corp, tegumentului si mucoaselor bolnavului. Rufaria trebuie confectionata dintr-un material moale, care sa nu irite pielea, sa nu fie prea stramta, sa nu-1 jeneze pe bolnav in nici un fel. Ea trebuie sa fie in permanenta foarte curata, urmand sa fie schimbata cat mai des. Tegumentul bolnavului va fi intretinut intr-o stare de perfecta curatenie. Orice bolnav trebuie spalat zilnic pe toata suprafata corpului cu apa si sapun, si atunci cand este necesar chiar de mai multe ori pe zi, pentru a evita formarea escarelor de decubit. Mucoasele constituie de asemenea o preocupare deosebita, mai ales in cazul cand pacientul prezinta pareze faciale. De multe ori, ele sunt inflamate si prezinta secretii, fiind predispuse la infectii supraadaugate, fapt pentru care la orice bolnav vor trebui luate masuri riguroase de igiena. Astfel, se vor indeparta secretiile oculare, prin stergerea ochilor, cu un tampon de vata muiat intr-o solutie slaba de acid boric (2%). Narile vor fi curatate de secretii si se vor picura in ele 2-3 picaturi fedrocaina de 2-3 ori pe zi, aceasta avand pe langa o usoara actiune antiseptica si rolul de a usura respiratia bolnavului prin
micsorarea secretiilor. De asemenea, se vor face gargarisme si spalaturi bucale si faringiene cu ceai de musetel sau solutii slabe de permanganat de potasiu. Asistenta medicala este un cadru sanitar cu o pregatire pluridisciplinara, cu responsabilitati in pastrarea si restaurarea sanatatii, prevenirii imbolnavirilor, inlaturarea suferintei. Rolul sau este de a suplini independenta, de a incerca sa inlocuiasca necesitatea in asa fel incat persoana sa-si satisfaca cerintele mai usor si fara handicap. Asistenta medicala nu trebuie sa piarda din vedere omul in globalitatea sa, interventia va fi orientata asupra lipsei de autonomie si consta in a spori, a creste independenta fizica, psihica si morala a bolnavului. Salonul Temperatura optima a saloanelor sa fie de 20-220C, pacientii cu afectiuni neurologice necesitand o temperatura constanta. Salonul trebuie aerisit ori de cate ori este necesar, avandu-se grija ca bolnavii sa fie protejati de curentii de aer rece. Curatenia se va efectua zilnic: dimineata si dupa-amiaza. Curatenia de dimineata se va incepe imediat dupa terminarea toaletei bolnavilor si se termina inainte de inceperea vizitei medicale, iar cea de dupa-amiaza se va efectua dupa odihna pasiva a bolnavilor, inainte de servirea cinei, iar in zilele de vizita se va face imediat dupa plecarea vizitatorilor. Mobilierul sa fie cat mai simplu pentru a facilita executarea curateniei si pentru a nu retine praful. Curatenia se va face exclusiv cu aspiratoare si carpe umede pentru a evita ridicarea prafului si a nu antrena inhalarea germenilor existenti. Bolnavii vor fi plasati in saloane in functie de afectiunile lor, varsta, sex, tinand cont de similaritatea bolii, avandu-se in vedere posibilele propagari a heteroinfectiilor (infectii incrucisate). Igiena salonului - incaperea in care sta bolnavul trebuie sa fie spatioasa, curata si bine aerisita. In saloanele de bolnavi nu trebuie sa fie mai mult de patru paturi, iar distanta intre ele sa fie de minimum un metru. In anotimpul rece, aerisirea se va face de 2-3 ori pe zi, fereastra ramanand larg deschisa 20 de minute, timp in care bolnavul va fi bine invelit; in anotimpul cald, fereastra poata sa ramana deschisa in permanenta. Temperatura camerei trebuie sa fie constanta in jur de 200C.
La curatenia incaperii se va evita maturatul, folosindu-se tehnica umeda sau mai bine aspiratorul de praf. In acest fel, se evita ridicarea in aer a particulelor de praf incarcate cu microbi. Patul si accesoriile sale Paturile trebuie sa fie deplasabile pe roti, rabatabile, prevazute cu rezemator mobil la care treimea cefalica a somierei poate fi ridicata in pozitie oblica de 450, necesara pentru a asigura confortabilitatea in pozitie semisezanda, in scopul favorizarii respiratiei. Salteaua optima este cea din burete sau cauciuc umplut cu apa, pentru a preveni escarele de decubit la bolnavii imobilizati. Pernele, in numar de doua, una mai mica si alta mai mare pentru a asigura bolnavului o pozitie comoda. Patura trebuie sa fie confectionata din lana moale. Lenjeria trebuie sa fie alba, din bumbac, cu cat mai putine cusaturi. Patul reprezinta pentru fiecare bolnav spatiul unde isi petrece majoritatea timpului si i se asigura ingrijirile necesare. De aceea toate aceste accesorii au atat rolul de a proteja bolnavul impotriva umiditatii, frigului si impotriva producerii leziuniloe tegumentare (escare), cat si de a usura munca asistentei medicale. Toaleta bolnavului In functie de starea generala a bolnavului, asistenta medicala va efectua toaleta acestuia pe portiuni, respectand intimitatea acestuia si masurile de igiena sau daca pacientul este independent, il va educa pe acesta sa efectueze toaleta generala, in salile de baie/dus ale salonului. Va insista asupra regiunilor inghinale pe care le va pudra apoi cu talc, pentru a evita aparitia eczemelor si iritatiilor pielii. Unghiile si parul vor fi curatate regulat, avand in vedere faptul ca la acest nivel stagneaza un mare numar de agenti patogeni, iar bolnavul cu dizabilitati motorii se poate accidenta in cadrul crizelor de agitatie. Efectuarea toaletei are efecte benefice asupra circulatiei cutanate, pe care o stimuleaza, favorizeaza mobilizarea anticorpilor formati de celulele reticuloendoteliale din tesutul celular subcutanat, are efect relaxant si sedativ asupra organismului Alimentatia Alimentatia constituie substratul vital in ingrijirea bolnavului, constituind un obiectiv important de realizat pentru asistenta medicala, alimentatia mentinand energia
organismului. Aportul alimentar trebuie sa tina cont de nevoile organismului, diferentiat in functie de varsta, starea de sanatate sau boala, precum si de munca (efortul) depusa. In cazul pacientilor cu accident vascular cerebral, in perioada acuta cand poate prezenta si febra, regimul alimentar va fi hidrozaharat, bogat in vitamine, mai ales vitamina C, sucuri de fructe, siropuri, ceaiuri calde, lapte. Progresiv dupa ameliorarea simptomelor, se va trece la regimul lacto-faino-zaharat si apoi la o alimentatie mai substantiala, hipercalorica, usor digerabila, incercand sa se respecte si preferintele culinare ale pacientului. Pacient cu afectare mana dreapta Asistenta trebuie sa educe pacientul in ceea ce priveste alimentatia sanatoasa, aportul de elemente nutritive de care are nevoie organismul sanatos si calitatile energetice ale alimentelor, pentru a le aplica acesta dupa ameliorarea bolii si chiar dupa externare. Tinand cont de gravitatea acestei afectiuni si de faptul ca unii pacienti prezinta plegii sau pareze, alimentatia este facuta la pat de catre asistenta medicala. Lichidele se vor administra in doze mici, fractionate, in acest timp bolnavul stand in pat pentru conservarea energiei, iar asistenta medicala va urmari si calcula cu atentie ingesta-excreta, pentru a elimina posibilitatea unei deshidratari masive sau aparitia unui dezechilibru electrolitic.
3.3 Anexa 3 - Rolul AM in stabilirea diagnosticului Continua multiplicare si dezvoltare a mijloacelor de investigatie din toate domeniile medicinei impun o revizuire periodica a cunostintelor si o permanenta completare. Progresele realizate in ultimul timp in domeniul inverstigatiilor, ofera medicului practician posibilitati reale de obtinere a unor date pe baza carora este posibila conturarea unui diagnostic cat mai precis, precum si in profilaxia, diagnosticul si tratamentul multiplelor maladii cu care se confrunta oamenii. Diagnosticul si tratamentul afectiunilor SNC necesita o anamneza foarte atenta, un examen fizic sistematic, un examen radiologic, examene complementare. Rolul asistentei medicale consta in pregatirea pacientului pentru executarea investigatiilor paraclinice si chiar efectuarea unora dintre acestea, precum si asistarea medicului. •
In cadrul vizitei medicale, asistenta medicala are indatorirea: de a explica pacientului (sau apartinatorilor) in ce consta aceasta, de a-l sprijini, de a-l linisti si de a explica cele ce se vor petrece;
• • •
de a dezbraca bolnavul pentru consultatie – daca este necesar, in functie de starea sa fizica si psihica; de a pozitiona pacientul conform cerintelor etapei de investigare; de a prezenta medicului evolutia starii bolnavului si interventiile efectuate.
Anamneza – reprezinta un interogatoriu la care este supus pacientul sau apartinatorii (in cazul afectarii grave neurologice a pacientului) in vederea depistarii cauzelor ce au dus la imbolnavire si la prezentarea acestuia la medic, momentul aparitiei primelor simptome si caracterul acestora, a atitudinii adoptate de pacient sau apartinatori in aceste circumstante. Pentru realizarea planului de ingrijire, asistenta medicala va purta o discutie similara cu pacientul sau apartinatorii (in cazul pacientilor cu dizabilitati), denumita “culegere de date”, insistand asupra sferei socio-familiale. In timpul anamnezei asistenta medicala va indemna bolnavul sa vorbeasca deschis medicului, il va incuraja si sustine si va interveni numai la cererea medicului sau cand pacientul se abate de la raspunsurile cerute. Examenul clinic / fizic – este realizat de catre medic, bazandu-se pe date obiective furnizate de metodele utilizate in acest scop. Inspectia – are drept scop depistarea modificarilor locomotorii, faciesului si culoarea tegumentelor precum si alte semne care pot orienta diagnosticul. Auscultatia – permite sesizarea si interpretarea diverselor zgomote cardiace, care pot sugera o fibrilatie atriala sau o stenoza aortica. Auscultatia se poate realiza: direct cu urechea pe torace, sau indirect prin intermediul stetoscopului aplicat pe cutia toracica. Pozitia bolnavului trebuie adaptata: in picioare sau semisezand cand starea bolnavului o permite, pozitia de decubit sau pozitia in care se afla pacientul.
Asistenta medicala trebuie: sa cunoasca etapele examenului clinic pentru a putea explica bolnavului in ce constau tehnicile; asigura confortul fizic si psihic al acestuia; pozitioneaza pacientul conform indicatiilor medicului sau etapei din cadrul examenului clinic; asigura instrumentarul necesar efectuarii tehnicilor. Examenele paraclinice Examenele de laborator se pot grupa in doua categorii:
- examene curente: hemoleucograma, VSH, glicemia, ureea sanguina (eventual si creatinina), sumar de urina; determinarea nivelului seric al colesterolului si trigliceridelor (valorile crescute ale acestora pot creste riscul de aparitie a cheagurilor sanguine si a aterosclerozei). . Aceste teste il ajuta pe doctor sa aleaga conduita terapeutica si sa caute alte afectiuni care pot cauza simptome asemenatoare cu cele ale accidentului vascular cerebral. Asistenta medicala trebuie sa respecte regulile de asepsie in timpul recoltarii, sa cunoasca foarte bine tehnica pentru a nu aduce noi suferinte pacientilor, care au in majoritatea cazurilor deficit senzo-motor.
Recoltarea Rolul asistentei medicale in efectuarea punctiei lombare: • Pregatirea materialelor necesare; • Organizarea mediului -punctia se executa in cabinetul de tratamente sau in salon la patul bolnavului; -luminozitate adecvata, temperatura camerei de cca 20s C; -se interzic activitatile de curatenie, servitul mesei, activitati zgomotoase ale celorlalti pecienti sau prezenta vizitatorilor; • Pregatirea pacientului: -Pregatirea psihica -Informeaza pacientul asupra necesitatii efectuarii punctiei si minimele riscuri ce le comporta; - Pozitionarea pacientului pentru punctie: - Pozitia sezand: pacientul este pozitionat pe pat sau scaun cu mainile pe coapse sau incrucisate pe piept sau spatar; capul pacientului este aplecat inainte; spatele este incovoiat in forma de arc „spate de pisica”; asistenta medicala sta in fata pacientului si apasa moderat capul acestuia in regiunea occipitala (pentru a-si indoi spatele) iar cu mana cealalta impinge inapoi epigastrul, accentuand pozitia dorita; - Pozitia decubit lateral: pacientul este pozitionat la marginea patului ghemuit; genunchii sunt cat mai ridicati spre gura si coapsele pe trunchi; capul pacientului este aplecat inainte; spatele incovoiat in forma de arc – „pozitie embrionara”; asistenta medicala ce sta in fata pacientului fixeaza cu o mana coapsele, iar cu cealalta ceafa acestuia (daca pacientul este agitat vor participa pentru mentinerea pozitiei doua asistente medicale; copiii in timpul punctiei sunt tinuti in brate, pe genunchii asistentei, fata in fata sau intr-o parte; aceasta ii poate
fixa cu o mana umerii si ceafa iar cu cealalta va efectua o presiune moderata asupra regiunii epigastrice; Procedura de laborator numita electroforeza lichidului cefalorahidian este o metoda folosita pentru studiul nivelul de proteine in LCR • Ingrijiri acordate pacientului post-punctie: transportul pacientului este asigurat obligatoriu numai in decubit dorsal pe targa . pozitia pecientului in pat este in decubit dorsal sau ventral fara perna. Servirea alimentelor si lichidelor se face la pat dupa cca 2 ore de la punctie. In caz de evacuare a unei cantitati mari de LCR, pacientul este asezat in pozitie moderat Trendelenburg. Supraveghere atenta a functiilor vitale (P, R, Ts). Medicul va fi informat de aparitia unor manifestari ca: greata, durere de cap, ameteala, varsaturi sau rahialgii. Dupa 6-8 ore pacientul poate folosi perna. Dupa 24 h pacientul se poate mobiliza activ. Administrarea de calmante, antiemetice, solutii perfuzabile se va face numai la indicatia medicului. Computer tomograf Examenul CT este de examenul paraclinic de electie in cazul AVC pentru depistarea caracterului ischemic sai hemoragic al acestuia. Tomografia computerizata (CT) utilizeaza razele X pentru a crea imagini detaliate a structurilor din interiorul corpului. In timpul examinarii, pacientul sta intins pe o suprafata plana conectata la scanner. Scannerul trimite impulsuri de raze X spre partea corpului ce este examinata.CT se utilizeaza pentru examinarea craniului, toracelui, abdomenului, pelvisului, membrelor. De asemenea, poate oferi informatii asupra vaselor sanguine (Angiografia CT), oaselor si coloanei vertebrale. Substanta de contrast este o substanta pe baza de iod folosita pentru o vizualizare optima a structurilor si organelor investigate. Substanta se administreaza intravenos si se foloseste pentru a examina fluxul sanguin, pentru a evidentia tumori sau alte afectiuni. Tomografia computerizata nu este dureroasa. Unii pacienti (care sufera de claustrofobie) se pot simti neconfortabil in interiorul scanerului. Substanta de contrast administrata da senzatia de caldura si cateodata senzatie de greata si dureri de cap. Pacientul trebuie sa informeze tehnicianul radiolog cu privire la toate simptomele pe care
le are. Dupa examinarea cu substanta de contrast, pacientul trebuie sa bea cat mai multe lichide pentru a grabi eliminarea substantei iodate din organism. Asistenta medicala insoteste pacientul la sala de examinare, a carei temperatura este climatizata, indeparteaza obiectele radioopace, il linisteste, deoarece izolarea in sala de examinare timp indelungat ii determina o stare de nesiguranta, teama si anxietate. Explica caracterul nonagresiv al investigatiei, conditiile in care se desfasoara aceasta, privind gradul de luminozitate, posibilitatea de mobilizare, durata examinarii (aprox 30 minute), obligativitatea folosirii unei substante de contrast in caz de necesitate, inainte de care AM efectueaza testul de sensibilizare. Nu pot efectua aceasta investigatie pacientii purtatori de: tije metalice, valve cardiace metalice, pacemaker cardiac. Contraindicatii majore: • Graviditate • Alergie la iod • Insuficienta renala Examinarea radiologica Pentru preciarea diagnosticului afectiunilor neurologice contribuie in mod decisiv si examenul radiologic simplu sau cu substanta de contrast. Mult timp radiografia standard a capului era o investigatie de rutina a pacientilor cu afectiuni neurologice, dar de la aparitia metodelor de diagnostic moderne aceasta si-a pierdut din utilitate. Sunt folositoare pentru a observa: modificari de forma, dimensiuni si structura a segmentelor osoase, modificari de transparenta ale sinusurilor paranazale, modificari de forma, dimensiuni si contur a seii turcesti. Pe radiografie se pot observa calcificari intracraniene patologice: tumorale - craniofaringiom, psamom, oligodendrogliom, pinealom si cordom; vasculare, infectioase - parazitare, facomatoze, boala Fahr; dar si calcificari fiziologice: glanda pineala, plexuri coroide, coasa creierului, cortul cerebelos, granulatiile Pacchioni, ligamente interclinoidiene si petroclinoidiene. Imagistica prin Rezonanta Magnetica (RMN sau IRM)
Imagistica prin rezonanta magnetica este un test care se foloseste de un camp magnetic si de pulsuri de radiofrecventa pentru vizualizarea imaginii diferitelor organe si tesuturi ale corpului omenesc. In multe din cazuri, IRM ofera informatii care nu pot fi vizualizate prin radiografie, ultrasonografie sau tomografie computerizata. In timpul IRM, regiunea corpului ce trebuie investigata, este plasata intr-un aparat special care reprezinta un magnet urias. Informatiile furnizate de IRM pot fi stocate si salvate intr-un computer. De asemenea pot fi facute poze sau filme daca situatia o cere. In anumite cazuri se poate utiliza o substanta de contrast pentru a vizualiza mai clar anumite structuri ale corpului. Imagistica prin rezonanta magnetica este un test care se foloseste de un camp magnetic si de pulsuri de radiofrecventa pentru vizualizarea imaginii diferitelor organe si tesuturi ale corpului omenesc. IRM se efectueaza pentru diagnosticarea anumitor afectiuni ca tumori, sangerare, leziuni, afectari vasculare sau infectii. Prin folosirea unei substante de contrast in timpul IRM, se pot vizualiza clar anumite tesuturi. O IRM este indicata pentru: - regiunea cefalica - IRM poate detecta tumoti, anevrisme, sangerari la nivel cerebral, leziuni nervoase si alte afectiuni, ca si cele cauzate de accident vascular cerebral; IRM poate de asemenea detecta afectiuni ale nervului optic si globului ocular, ale urechilor si nervului auditiv - regiunea toracica - IRM poate vizualiza cordul, valvele cardiace si vasele coronare; poate stabili daca plamanii sau inima sunt afectate; de asemenea poate fi folosita pentru diagnosticarea cancerului de san sau pulmonar - vasele sanguine - IRM poate fi folosita pentru vizualizarea vaselor de sange si a circulatiei sangelui prin vase, in acest caz purtand numele de angiografie prin rezonanta magnetica; poate depista afectiuni ale venelor sau arterelor, ca anevrisme vasculare, un cheag la nivel vascular sau ruptura partiala a peretelui vascular (disectie); uneori se foloseste substanta de contrast pentru vizualizarea mai clara a vaselor sanguine. Ecografia Doppler Ecografia Doppler este un mod de investigare a aparatului cardiovascular, care se foloseste de ultrasunete si se bazeaza pe efectul Doppler.
Cu ajutorul acestei tehnici se vizualizeaza organe interne, poate fi folosita pentru a ghida explorarea chirugicala, dirijeaza gesturile punctiei sau biopsiei si se poate vizualiza fara probleme fatul in uterul mamei.
Tot acest tip de ecografie ajuta ajuta la observarea fluxurilor de urina, sange si alte fluide, fiind chiar posibila ascultarea semnalelor emise de acestea. Pentru prima oara descris in 1842 de catre Christian Doppler, efectul care ii poarta numele consta in modificarea frecventei receptionarii semnalului, in momentul in care sursa de emisie sau receptorul sunt in miscare unul fata de celalalt. Intre frecventa undei initiale si cea reflectate intervine o variatie ce poarta denumirea de semnal Doppler. Prin analiza semnalului obtinut, se obtin informatii despre viteza si directia de deplasare a sangelui in diverse regiuni ale organismului. Luam ca exemplu aparatul cardiovascular. In acest caz, sursa este una fixa. Se studiaza modul in care se modifica frecventa ultrasunetelor pe care hematiile aflate in miscare le reflecta, fata de frecventa initiala. Exista mai multi factori de care depinde normalitatea semnalului Doppler inregistrat la nivel vascular:
•
De modul in care ventriculul stang realizeaza ejectia – eliminarea sangelui, actiune care duce la cresterea vitezei sangelui – unda a.
•
De tonusul muscular activ al peretelui vascular si de elasticitatea acestuia. Acestea doua permit inmagazinarea in sistola a unei cantitati de energie, energie ce va fi restituita sub forma unei usoare accelerari diastolice – unda c.
•
De repartitia vitezelor hematiilor din coloana de sange, caci semnalul Doppler reprezinta o medie a acestora.
La nivelul vaselor de sange, se intalnesc doua fenomene: 1. Stenoza – este o ingustare a calibrului vascular. In cazul stenozei, observam doua consecinte hemodinamice:
•
Local avem o crestere a vitezei de circulatie.
•
Distal de stenoza se observa o scadere a amplitudinii semnalului Doppler.
2. Obstructia – asa cum arata si numele, vorbim despre o intrerupere a circulatiei intr-o regiune vasculara a organismului. Local, semnalul Doppler este absent, iar distral de obstructie, el poate sa apara cu o amplitudine scazuta. Acest lucru se datoreaza existentei circulatiei colaterale.
Ecografia Doppler color Dezvoltarea rapida a aparatelor de explorare cu ultrasunele a dus la crearea ecografiei Doppler color. Acest lucru este posibil prin prelucrarea semnalelor cu ajutorul microprocesoarelor, ce realizeaza imagini color ale circulatiei sangelui.
Semnalul este afisat in timp real si este codificat in doua culori:
•
rosu, reprezentand fluxul sanguin ce vine spre transductor.
albastru, reprezentand fluxul sanguin ce se indeparteaza de transductor. In cazul in care viteza creste, culoarea, fie ea rosie sau albastra, va deveni mai stralucitoare. Daca viteza scade, culoarea se intuneca. In prezent, ecografia Doppler color este folosita pentru a se realiza o apreciere calitativa si cantitativa, a sunturilor intercardiace, a regurgitarilor valvulare, a curgerii sangelui. Totul cu o mare acuratete. Electroencefalograma (EEG) EEG consta in culegerea biocurentilor produsi in tunelul cerebral cu ajutorul unor electrozi de Ag sau Pb, aflati la o distanta minima de 2 cm intre ei si plasati pe pielea capului, intranazal si intraauricular. Biocurentii sunt amplificati, inregistrati de encefalografe electrice cu 4, 6, 8, 10,12 sau 24 derivatii.
Inregistrare EEG Pregatirea pacientului : -asistenta medicala va pregati fizic si psihic bolnavul , va interzice bolnavului cu 24h inaintea examenului orice medicatie, sedative sau excitatoare; -capul pacientului va fi curat, parul curat si despletit, pozitia pacientului va fi asezat pe un fotoliu sau culcat pe pat cu ochii inchiti. Camera va fi izolata fonic si de lumina. • • • • •
Modificari patologice : epilepsie traumatisme cranio-cerebrale neuroinfectii AVC tumori cerebrale
• modificari EEG pot sa apara in hipofizie , hipoglicemie, hiperhidratare Arteriografia cerebrala Consta in injectarea unei substante de contrast in sistemul carotidian sau vertebro-bazilar Tehnica : In sistemul carotidian: • punctia directa a vaselor la nivelul gatului • cateterismul femural • pe cale humerala (pe dreapta) In sistemul vertebrobazilar • punctia directa a arterei vertebrale pe cale humerala (stanga , dreapta) • cateterism femural Pregatirea pacientului: se pregateste fizic si psihic pacientul, se pozitioneaza in decubit dorsal cu gatul in extensie si capul rotit opus locului de punctie, se fac teste de toleranta de iod, se sedeaza pacientul, se supravegheza functiile vitale ale pacientului pe tot parcursul examinarii Complicatiile care pot apare in timpul examinarii: - hematom local - lezarea arterei - crize comitiale Jacksoniene - crize grand – mall - tulburari de sensibilitate : afazie, hemipareza, hemiplegie - exitus Manifestari patologice: anomalii vasculare cerebrale, procese expansive intracraniene, stenoze, modificari ale dinamicii circulatorii cerebrale, obstructii vascul
3.4 Anexa 4 – Rolul AM in semiologie Asistentele profesioniste sunt implicate in aprecierile initiale si continue ale starii neurologice a pacientului.
Cu toate ca datele colectate vor folosi si medicului, primul scop este de a permite asistentei sa identifice gradul in care pacientul este capabil sa efectueze activitati de autoingrijire si de a aprecia modul in care aceste activitati sunt limitate de deficitele identificate la nivelul capacitatilor motorii, senzoriale, afective sau intelectuale. In ingrijirea bolnavului asistenta are obligatia: sa-l supravegheze pentru a culege toate datele privind starea generala si evolutia bolii acestuia; - sa comunice medicului tot ce a observat la bolnav, in cursul zilei sau noptii. -
Daca observatiile sale sunt sistematice si complete, vor putea fi valorificate de medic. Asistenta va sta cat mai mult la patul bolnavului si va urmari: -
comportamentul bolnavului (faciesul, starea psihica, reactivitatea generala, somnul); functiile vitale si vegetative ale organismului; aparitia unor manifestari patologice.
Urmarind comportamentul bolnavului, asistenta culege observatiile, in mod stiintific si obiectiv. Notarea incorecta, fara pricepere si cunostinte obiective a modificarilor, impiedica asigurarea unor ingrijiri de buna calitate a bolnavilor. Datele culese de asistenta, in urma supravegherii bolnavului, prin masurarea functiilor vitale si vegetative se noteaza grafic in foaia de temperatura, componenta a foii de observatie. Observarea faciesului, a starii psihice, a somnului bolnavului si a reactivitatii generale Scop: cunoasterea starii psihice si a reactivitatii generale a bolnavului este necesara in stabilirea diagnosticului si aprecierea evolutiei anumitor boli. Acestea determina bolnavului un anumit comportament, tradus prin cateva elemente care, impreuna cu caracteristicile lor, trebuie bine cunoscute si observate de asistenta, raportate la timp medicului pentru interpretare. Elemente de observatie: a) Pozitia bolnavului in pat: bolnavul cauta sa menajeze partea dureroasa (in pleurita sau fractura costala – bolnavul sta pe partea sanatoasa; in ulcerul gastric sau duodenita – bolnavul sta in decubit ventral sau in decubit lateral stang);
pozitie ghemuita (in ulcerul gastric penetrant – bolnavul exercitand si o presiune cu pumnul asupra regiunii dureroase); pozitie sezanda (ortopnee) (in afectiuni cardiace insotite de insuficienta circulatorie, in afectiuni pulmonare); decubit lateral cu spatele indreptat spre lumina (foto-fobie, meningita tuberculoasa); pozitie in „cocos de pusca” (capul in hiperextensie si membrele inferioare flectate – articulatia coxofemurala si cea a genunchiului); opistotonus (bolnavul se afla in hiperextensie sub forma unui arc cu concavitate dorsala, corpul sprijinindu-se pe ceafa si calcaie: in tetanos). Expresia fetei bolnavului: fata anxioasa, cianotica (bolnavii cu insuficienta circulatorie grava); fata acoperita cu sudori reci, ochii infundati si inconjurati de cearcane albastre, nasul ascutit si privirea anxioasa – fata peritoneala) – in peritonita, ileus, alte afectiuni abdominale grave; fata congestionata, agitata, cu ochii sclipitori (boli infectioase grave); fata exprima spaima (boala Basedow); fata rotunda, asemanatoare cu luna plina (in mixedem); trasaturile fetei din jurul gurii, ochilor si narilor simuleaza un ranjet, cu fruntea incretita adanc, intristata (in tetanos). Starea psihica a bolnavului: bolnavul isi pastreaza constienta; starea tifica: constienta tulburata, privirea absenta, sta in pat nemiscat (formele grave de febra tifoida); carfologie (stare tifica insotita de miscari automate, asemanatoare cu prinderea mustelor din aer); obnubilatie – bolnavul are functiile psihice incetinite, sesizeaza numai partial evenimentele; delir – stare de obnubilatie insotita de iluzii, halucinatii, hiperexcitatii (boli infectioase acute, afectiuni cerebrale, intoxicatii);
apatie – stare de dezinteres fata de mediu si propria persoana; stupoare – bolnavul sta in stare de imobilitate si insensibilitate, poate fi trezit, dar nu raspunde la intrebari; somnolenta – necesitatea de a dormi indelungat, bolnavul se trezeste usor, dar adoarme imediat; sopor – bolnavul poate fi trezit numai la excitatii foarte puternice; coma – stare patologica de inhibitie profunda a activitatii nervoase superioare, caracterizata prin pierderea completa sau partiala a cunostintei, a miscarilor voluntare si a sensibilitatii, fiind pastrate functiile vegetative fundamentale (circulatia si respiratia). d) Somnul bolnavului: somn linistit, odihnitor, fara intreruperi, neagitat; somnolenta - instalata imediat dupa alimentare (in insuficienta hepatica); stare de insomnie (reala sau falsa – raportul dintre somn de zi si de noapte se inverseaza); somn agitat – intreruperi repetate (dureri de foame, diaree, necesitate de mictiuni, stari de tensiune nervoasa). e) Durerea: intensitate mica suportabila (dureri articulare reumatismale) pana la durere de mare intensitate (colica renala, hepatica); spontana sau provocata prin palpare, se poate defini ca jena, apasare, presiune, crampe, ruptura, sfasiere, tensiune, arsura; de durata, de la cateva ore la cateva zile, in functie de cauza, avand un caracter de permanenta sau intermitenta; directia in care iradiaza durerea – in ulcerul gastric sau duodenal, durerea iradiaza din epigastru in spate, in colelitiaza din hipocondrul drept in umarul drept, in apendicita acuta in fosa iliaca dreapta etc. f) Convulsiile si contractiile (convulsia = succesiune de contractii puternice involuntare ale unor grupe musculare; contractia musculara = punerea in tensiune sau scurtarea fibrelor musculare):
convulsii locale sau generale; convulsii clonice (scurte); convulsii tonicoclonice (scurte, ritmice asociate cu altele cu caracter permanent).
g) Parezele si paraliziile (pareza = o scadere a functiei motorii musculare; paralizia = disparitia totala a functiei motorii musculare):
paralizii periferice – scaderea tonusului muscular (miscarile pasive se pot efectua cu o amplitudine mult mai mare); paralizii centrale – sunt spastice, cu tonusul muscular pastrat; hemiplegia sau paralizia unei jumatati laterale a corpului; paraplegia – paralizia membrelor inferioare; tetraplegia – paralizia celor patru membre; paralizia musculaturii vezicii urinare sau a rectului – se manifesta prin retentie de urina sau materii fecale; paralizia sfincterelor – cauza a incontinentei de urina si materii fecale.
3.5 Anexa 5 - Rolul AM in aplicarea tratamentului si recuperare Conduita de urgenta : -atitudinea este legata de locul de manifestare a accidentului vascular cerebral -se va masura tensiunea arteriala si pulsul de urgenta Conduita de urgenta in spital : -se va examina bolnavul de urgenta -se vor urmari functiile vitale si vegetative -in caz de cianoza se va administra oxigen -se urmareste pulsul si TA si se anunta medicul la orice schimbare -se urmareste diureza -asistenta medicala va urma tratamentul indicat de medici Una dintre cele mai importante atributii ale asistentei medicale este administrarea tratamentului, implicand in cazul AVC in special tratamentul medicamentos. Medicamentele sunt substante folosite in scopul de a preveni, a ameliora sau a vindeca bolile, extrase sau sintetizate din produse vegetale, animale sau din substante minerale. Actiunea lor asupra organismului depinde de structura lor chimica, de doza administrata si de calea de administrare. Aceeasi substanta poate functiona ca aliment, medicament sau toxic, dupa cantitatile introduse in organism, asistenta medicala avand rolul de a cunoaste foarte bine prezentarea medicamentelor, cantitatea de substanta continuta, dozarea si timpul de actiune al acestora. Diferentierea actiunii medicamentelor asupra organismului este in functie de dozele de administrare. Se deosebesc: doza terapeutica – doza utilizata pentru obtinerea efectului terapeutic dorit, fara ca prin aceasta sa se produca vreo actiune toxica asupra organismului; doza maxima – este doza cea mai mare suportata de organism fara sa apara fenomene toxice reactionale; doza toxica – este cantitatea care, introdusa in organism, provoaca o reactie toxica periculoasa;
doza letala – este doza care produce exitus-ul. In vederea urmaririi efectului medicamentelor, asistenta medicala trebuie sa cunoasca: efectul ce se asteapta de la medicamentul respectiv, pentru care a fost de fapt administrat, timpul necesar dupa care poate fi asteptat efectul, efectele secundare ale medicamentelor, fenomenele de obisnuinta si de acumulare, fenomenele de hipersensibilitate. Administrarea medicamentelor se face tinand cont de anumite reguli, dintre care amintim: respectarea intocmai a medicamentului prescris, identificarea medicamentelor prin citirea etichetei si a datei valabilitatii, verificarea calitatii acestora, respectarea cailor de administrare, a dozajului prescris si a orarului de administrare, respectarea somnului pacientului, evitarea incompatibilitatii intre medicamente, administrarea imediata a medicamentelor deschise, respectarea ordinii succesive de administrare a medicamentelor (solutii, picaturi, injectii, ovule vaginale, supozitoare), administrarea medicamentelor in prezenta asistentei, servirea bolnavului cu doze unice de medicament, respectarea asepsiei si antisepsiei la administrarea parenterala, pentru evitarea infectiilor nozocomiale. Asistenta medicala trebuie sa lamureasca bolnavul asupra efectelor medicamentelor prescrise si sa raporteze imediat medicului o greseala care a intervenit in timpul administrarii medicamentelor sau la aparitia unor efecte secundare severe.
Caile de administrare ale medicamentelor sunt: respiratorie, orala / bucala, percutana, rectala, parenterala, prin aplicatii locale.
Pe cale respiratorie se administreaza gaze sau substante gazeificate, lichide fin pulverizate sau sub forma de vapori. Scopul administrarii pe cale respiratorie este: dezinfectia, decongestionarea mucoasei cailor respiratorii, imbogatirea aerului inspirat in O2 (oxigenoterapie), pentru combaterea hipoxiei, tinand cont ca in cazul accidentului vascular cerebral starea generala este total afectata. In cazurile grave se administreaza oxigen pentru combaterea hipoxiei determinata de scaderea oxigenului alveolar. Sursele de oxigen sunt: statia centrala de oxigen, microstatia de oxigen si butelia de oxigen.
In cazul utilizarii surselor de oxigen sunt necesare anumite precautii, dintre care enumeram: - pacientii si vizitatorii vor fi atentionati asupra pericolului reprezentat de fumatul in preajma sursei de oxigen; - se vor verifica echipamentele electrice din incapere, evitandu-se utilizarea materialelor generatoare de electricitate statica si a materialelor inflamabile; - aparatele de monitorizare sau aspirare vor fi plasate in partea opusa sursei de oxigen; - buteliile de oxigen vor fi asezate in pozitie verticala, pe un suport si fixate de perete cu inele metalice; - cunoasterea de catre personalul ce manevreaza oxigenul, a locului de plasare a extinctoarelor si a modului de utilizare a acestora. Metodele de administrare a oxigenului prin sonda nazala – este metoda cea mai frecvent utilizata. Permite administrarea O2 de concentratie de 25-45%. Nu poate fi utilizata la pacientii cu afectiuni ale mucoasei nazale. Oxigenul introdus trebuie umidificat (instalatia este dotata cu un vas cu apa numit barbotor), pentru a evita lezarea mucoasei cailor respiratorii superioare. prin masca – permite administrarea O2 in concentratie de 40-60%, insa este incomoda datorita sistemului de prindere si etanseizare, accentuand starea de anxietate mai ales la copii. Poate cauza iritatia tegumentelor fetei, fapt pentru care este contraindicata la pacientii cu arsuri la nivelul acesteia. prin ochelari pentru oxigen – ochelarii sunt prevazuti cu doua sonde ce se introduc in ambele nari. Se utilizeaza la copii si pacienti agitati, fiind mai bine tolerati de catre acestia. prin cort de oxigen – utilizat frecvent la copii. Concentratia oxigenului nu poate depasi 50%. Are dezavantajul ca atmosfera de suport se incalzeste si se supraincarca cu vapori datorita aerului expirat de pacient in acelasi mediu cu aerul inspirat. Oxigenul introdus in cort nu poate fi umidificat ci trecut prin instalatii de racire. Asistenta medicala va efectua pregatirea psihica a pacientului, pe care il va linisti asigurandu-l ca s-au luat toate masurile de precautie. Pacientul va fi asezat intr-o pozitie corespunzatoare, decubit dorsal sau de preferat in pozitie semisezanda, pentru favorizarea expansiunii pulmonare. Asistenta va dezobstrua caile respiratorii in cazul in care constata ca acestea nu permit trecerea aerului cu usurinta si va aplica tehnica de administrare a oxigenului, care consta in: - introducerea sondei umectate cu apasterila pentru facilitarea insertiei si prevenirea mucoasei nazale (se masoara lungimea sondei pe obraz, de la nara la tragus) - fixarea sondei pe obraz cu benzi de leucoplast; - fixarea debitului de administrare a oxigenului - urmarirea raspunsului terapeutic al administrarii oxigenului – observarea culorii tegumentelor, masurarea respiratiei si a pulsului; - supravegherea pacientului si a echipamentului de administrare;
-
mobilizarea periodica a sondei, cu scoaterea ei o data pe zi si introducerea in cealalta nara.
Asistenta medicala trebuie sa cunoasca accidentele si incidentele care pot interveni in timpul administrarii oxigenului (rasturnarea barbotorului si inhalarea lichidului impins de oxigen), iritarea locala a mucoasei, congestie si edem alveolar, hemoragie intaalveolara, atelectazie, distensie abdominala in cazul patrunderii gazului prin esofag in tubul digestiv, precum si metodele de interventie cat mai rapida in cazul semnalarii acestora. Calea orala sau bucala este calea naturala de administrare a medicamentelor, acestea putand fi introduse sub diverse forme: lichide (solutii, infuzii, decocturi, tincturi, uleiuri, extracte) sau solide (prafuri, tablete, granule, substante mucilaginoase). • • • • • •
Se renunta la aceasta cale de administrare cand: medicamentul se descompune sub influenta sucurilor gastrice sau este inactivat de acestea; bolnavul refuza luarea medicamentelor pe aceasta cale; medicamentul are proprietati iritante asupra mucoasei digestive; bolnavul este inconstient (coma, are trismus) medicamentul nu se resoarbe pe cale digestiva; medicul doreste sa ocoleasca sistemul venei porte.
Medicamentele astfel introduse au efect: - local sau general, acestea se resorb la nivelul mucoasei digestive, patrund in sange desfasurandu-si efectul asupra intregului organism sau doar asupra unor anumite organe. Medicamentele lichide se pot administra ca atare sau diluate cu apa, ceai, lapte, iar pentru mascarea gustului dezagreabil pot fi indulcite cu mire, siropuri. Cand medicamentele solide nu pot fi inghitite ca atare, se mojareaza (se piseaza) apoi pot fi diluate cu apa sau ceai. Administrarea medicamentelor pe cale parenterala ofera anumite avantaje ce nu pot fi neglijate: absorbtia este usoara, iar efectul se instaleaza rapid; dozajul este precis, absorbtia nefiind in functie de conditiile speciale ale tubului digestiv; medicamentele sensibile la actiunea sucurilor digestive, nu sunt alterate sau modificate in stomac sau intestin; se pot introduce medicamente si in caz de intoleranta digestiva sau cand calea enterala este contraindicata. Prin calea parenterala se intelege de obicei ocolirea tubului digestiv si administrarea medicamentelor prin injectare. Injectia reprezinta introducerea substantelor in stare lichida in organism prin intermediul unui ac ce traverseaza tesuturile. Astfel:
se utilizeaza calea subcutana cand substantele sunt usor resorbabile, au densitate mica si presiune osmotica apropiata cu cea a organismului, nu provoaca iritatia sau lipoliza tesutului celular adipos de sub piele; se recurge la calea intramusculara daca densitatea medicamentului este mai mare, daca prin stagnarea in tesuturi ar provoca iritatia acestora, iar efectul urmarit trebuie sa se instaleze rapid sau daca intarzierea absorbtiei ar produce modificari in compozitia medicamentului injectat;
. calea intravenoasa se foloseste cand se asteapta o actiune prompta si cand substanta medicamentoasa introdusa printre tesuturi ar provoca distructii tisulare, nefiind suportata de celulele tesuturilor moi; Asistenta medicala are un rol deosebit de important in administrarea medicamentelor pe cale parenterala, de aceea ea trebuie sa cunoasca fiecare tehnica foarte bine, locurile de electie, tipul solutiilor care pot fi injectate pe cale s.c., i.m. sau i.v., regulile de asepsie precum si modalitatea de a interveni in cazul unor accidente sau incidente, dintre care amintim: durere vie prin lezarea nervului sciatic (situatie in care se impune retragerea acului), hematom prin inteparea unui vas (se evita aceasta situatie printr-o aspirare dupa introducerea acului – daca apare sange se retrage sau se introduce acul mai profund,pana trece de vasul de sange respectiv), supuratie aseptica datorita unor substante ce nu sunt resorbite, ruperea acului ce impune extractia chirurgicala (toate acestea pentru injectia intramusculara); injectarea solutiei in tesutul perivenos, manifestata prin tumefierea tesuturilor si durere, flebalgia produsa prin injectarea rapida a solutiei sau a unor substante iritante, hematom prin strapungerea venei, ameteli, lipotimie sau colaps (toate acestea in cazul injectiei i.v.); Perfuzia endovenoasa urmareste introducerea in circuitul sangvin, picatura cu picatura a unor solutii izotone, hipertone sau hipotone cu scopul de a sustine aportul necesar de lichide si electroliti sau pentru reechilibrare hidroelectrolitica, hidroionica si volemica si introducerea unor medicamente prin care se urmareste efectul prelungit. Deoarece tratamentul medicamentos de electie in cazul meningitelor este cel antibiotic, asistenta medicala are sarcina de a face testul de hipersensibilitate la respectivul antibiotic, pentru a evita un soc anafilactic care ar agrava si mai mult starea pacientului. Pe langa administrarea tratamentului asistenta medicala are rolul de a monitoriza functiile vitale: respiratia, tensiunea arteriala, temperatura, pulsul, diureza si scaunul.
Asistenta medicala masoara dimineata si seara functiile vitale, vegetative si le noteaza in FO; urmareste zilnic comportamentul bolnavului – pozitia, atitudinea, expresia fetei, somnul si starea psihica. Sesizeaza aparitia unor modificari patologice, modificari de culoare a tegumentelor, eruptii cutanate, edeme si transpiratii. Realizeaza zilnic bilantul ingestie-excretie, masoara zilnic diureza. Realizeaza educarea pacientului cu privire la regimul de viata pe care trebuie sa-l adopte dupa externare: se interzice consumul de alcool, cafea, tutun, explicand efectul nociv al acestora asupra organismului. Se combate obezitatea prin respectarea unui regim hipocaloric, hipoglucidic (mai ales in cazul AVC ischemic). Supravegheaza anumite efecte secundare: greturi, varsaturi, diaree. Recuperarea deficitului motor consta in : • • • • • • • •
reducerea miscarii procesul de recuperare etapizat individualizarea recuperarii continuarea recuperarii stimularea pacientului pentru propria recuperare supravegherea factorilor de risc evitarea efortului prelungit al pacientului terapia recuparatorie sa fie obligatoriu avizata de catre medic Etapele recuperarii : - reeducarea functionala trebuie inceputa in perioada acuta - mentinerea pozitiei corecte a membrelor paralizate - combaterea pozitiei de flexie a genunchilor , rasuciri ale trunchiului , rotatia externa a coapselor Mobilizarea bolnavilor paralizati are trei etape: 1.Mobilizarea pasiva - se maseaza extremitatile pentru prevenirea complicatiilor tromboembolitice - se efectueaza miscari ale segmentului paralizat - se mentine supletea articulara
- durata unei sedinte de mobilizare pasiva sa fie intre 10-30 minute - intre mobilizari se vor face scurte pauze obligatoriu 2.Mobilizarea autopasiva – educam pacintul ca miscarile desi sunt simple sa se execute corect si eficient si anume: abductie, adductie, flexie, extensie, rotatie, supinatie, pronatie 3.Mobilizarea activa - se vor supraveghea: - calitatea miscarilor - viteza de executie a miscarilor deficitare - forta fizica - excitarea miscarilor deficitare
Capitolul 4 Planuri de ingrijire ale pacientilor cu A.V.C. - Studiu de cazuri 4.1 Plan de ingrijire al pacientei P.V. Perioada de ingrijire 24.02 – 27.02.2012 Prezentarea cazului Doamna P.V. in varsta de 75 ani, se interneaza in data de 20.02.2012 in Spitalul Clinic Colentina, sectia neurologie cu diagnosticul prezumtiv AVC hemoragic, hemiplegie stanga, HTA, Obezitate gradul II Domiciliul: mediul rural Conditii de viata si munca: locuieste impreuna cu fiul ( casatorit); int-o casa cu patru camera si dependinte, incalzire cu lemne, conditii relative igienice. Munceste in gospodarie si agricultura. Mod de petrecere a timpului liber: lecturarea unei carti, emisiuni TV Motivele internarii
-deficit motor hemicorp stang Antecedente medicale Fiziologice
- menarha- la 13 ani; - menopauza – la 54 ani; - sarcini: 2; nasteri : 1 ; avort spontan 1
Patologice
- bolile copilariei fara sa poata preciza care anume;
Antecedente heredo-colaterale - neaga luesul , TBC-ul, infectia HIV in familie Istoricul bolii Pacienta P V , in varsta de 75 ani cunoscuta ca hipertensiva, care nu urmeaza cu regularitate tratamentul prescris de medic. Din relatiile insotitortilui reiese ca bolnava, cu circa 5 ore inaintea internari, in urma unui efort fizic acuza brusc : cefalee brutala accentuata, in casca, urmata de ameteli, varsaturi, fotofobie, incontenienta urinara, diminuarea fortei musculare pe partea stanga a corpului, obnubilare, agitatie, dispnee, cu sete de aer, transpiratii abundente. Se interneaza de urgenta pentru investigatii si tratament de specialitate Protocol medical Examen fizic general La examenul clinic pe aparate si sisteme efectuat de medic s-au constatat urmatoarele aspecte patologice: Stare generala: modificata, bolnav inconstient, subfebril T = 38,2°C. -Tegumente si mucoase: normal colorate, hiperemie intensa la nivelul fetei de partea stanga a corpului; -Sistem limfoganglionar, superficial: nepalpabil, nedureros. . -Tesut celular subcutanat: reprezentat in exces, obezitate gradul II. -Sistem osteoarticular si muscular: integru morfofunctional, hipotomie musculara de partea hemicorpului stang;
-Aparat respirator: R=2l/min;, CRS obstruate, dispneic in repaus, respiratie stentertoasa, torace usor emfizematos; la palpare- vibratii vocale transmise pe ambele arii pulmonare pana la baze; la percutie – sonoritate pulmonara crescuta; la auscultatie: murmur vezicular prezent pe ambele arii pulmonare. -aparat cardiovascular: cord in limite relativ crescute, cu socul apexian in spatiul intercostal stang, in afara liniei medioclaviculare stangi, cu zgomote cardiace intens batute; TA= 210/120 mmHg, AV=72bat/min; artere superficiale indurate, sinuoase, vene permeabile. - Aparat digestiv si anexe: abdomen hipoton de partea hemicorpului stang, cu aspect batracian, nedureros la palpare, ficat la 3 cm sub rebordul costal drept pe linia medioclaviculara dreapta, splina in limite normale, tranzit intestinal incetinit. - Aparat urogenital: loji renale libere, mictiuni fiziologice, cu incontinenta urinara la intenare, semnul GIORDANO negativ bilateral. - Sistem nervos si organe de simt: dezorientat tempo-spatial, ROT abolite de partea stanga, BABINSKI pozitiv bilateral, RFM=prezent bilateral, afazic, apraxic, pareza flasca a hemicorpului stang, agitatie psihomotorie, tiroida nepalpabila, nedureroasa. Examen neurologic -Atitudine = absente -Ortostatiune = mers – imposibil - Mobilitate = deficit motor drept - Coordonare M J =4/5 OMS =5/5 -Sensibilitate = normal -Vorbire = normal - Psihic GCS =15 Investigatii Sectia Radioimagistica Diagnostic de trimitere:AVC hemoragic Regiune examinata:craniu Rezultat: plaja hiperdensa hematica situate capsule renticular de partea dreapta cu fin edem perifocal. Plaja hipodensa situate occipito parietal dreapta cu topogafie pasagitata. Sistem ventricular usor asimetric situate pe linia mediana
Analize de laborator Analiza HEMATOLOGIE
24.02.2012 RBC=
25.02.2012
26.02.20 27.02.2012 12
̶
̶
̶
̶
̶
̶
5.14/10³*10³/µ
MCH=28.88/pg WBC=14.08/*10³/µL LY#=0.65/*10³/µL HGB=14.85/g/dl MCHC=33.47/g/dl NEU%=91.2% HCT=44.35%
RDW=14% NEU#=12.84/*10³/µL BAS#=0.07/*10³/µL MCV=86.28/fL
BIOCHIMIE
MPV=10.24/fL VSH(1h)=20/mm NA(ser)=132/mm ol/l LDH=193/u/l GOT=20/u/l K(ser)=3.4/mm ol/l GPT=25/u/l Cl(ser)=91/mm ol/l D.Bilir=0.29mg% Protein. Totala=8.3 Glucoza=127/mg/dl T.Bilir=0.61mg% Lipide=688/mg/dl
Trigl.=52mg/dl Ca=9.0/mg/dl GGT=26/u/l CPK=298/u/l
̶
EXAMEN LCR
̶
LCR - aspect
̶
Aspect sanghinolent ENT(+++) LCR - culoare XANTOCRO M(+) LCR - R Pandy Pozitiv(++) LCR - Albumina 0.52/g‰ LCR - nr celule 256/mm³ LCR - nr eritrocite 138.240/mm³ Tratament medicamentos prescris de medic 24.02.2012
25.02.2012
26.02.2012
27.02.2012
Enap
2f
2f
2f
2f
Miofilin
1f
1f
1f
1f
ACC
2f
2f
2f
2f
Algocalmin
2f
2f
2f
2f
Ranitidina
2 cp
2 cp
2 cp
2 cp
Metoclopramid
3f
3f
1f
̶
Nimotop
2cp
2cp
2cp
2cp
Vit B2 , B6
2f
2f
2f
2f
Diazepam
1f
1f
1f 3cp
1f
Silimarina
3cp
3cp
Manitol 22 %
758 ml
758 ml
758 ml
758 ml
Solutie NaCl
500 ml
500 ml
500 ml
500 ml
Glucoza 10%
500ml+12 U.I insulina
500ml+12 U.I insulina
500ml+12 U.I insulina
500ml+12 U.I insulina
3cp
Apreciere nursing Analizand datele anamnestice, examenul clinic, paraclinic si observatiile personale, se apreciaza din punct de vedere nursing ca pacienta PV prezinta: alterarea mobilitatii fizice; deficit de autoingrijire; incontinenta urinara risc de alterare a integritatii pielii; risc de alterare a nutritiei; incapacitatea de a comunica; alterarea imaginii de sine; circulatie inadecvata; riscul de aparitie a sindromului de inutilitate social.
PLAN DE INGRIJIRE I (24.02-27.02.2012) 1. Nevoia de a respira a respira reprezinta nevoia fiintei umane de a capata oxigenul din mediul inconjurator, necesar proceselor de oxidare din organism, si de a elimina dioxidul de carbon rezultat din arderile celulare . Diagnosti Obiectiv Interventii autonome si delegate c de e ingrijire Pacienta -sa -monitorizarea functiilor vitale prezinta o prezinte R=21/min;T.A=210/120mmHg;AV=7 respiratie cai 2b/min zgomotoa respirato -posturi adegvate care sa favorizeze sa cu rii respiratia(schimbam pozitia din 2 in dispnee, permeabi 2h) senzatie le si o -efectuam tapotaj de buna -educarea pacientului pentru sufocare respiratie executarea unor exercitii respiratorii -sa-si -pregatesc bolnavul fizic si psihic pentu recoltarea de analize in Probleme diminuez e urgenta : grup sanguin,Rh,TS,TC,TQ,indice de dificultat dispneea protrombina,calcemie ea in a respira -sa aibe -senzatie un ritm -administrarea medicamentelor de respirator prescrise de medic sufocare regulat -dispnee -zgomote respirator ii
Evaluare 24.02.2012 - rezultate analize: Hb=14.85g/dl;L=7800 mmc; Ht=45%;TS=5ming30s ec; TC=7 min;TQ=18 indice protrombina 60%; grup sanguina BIII glicemie=127mg/dl colesterol=298mg/dl 25.02.2012 -schimbarea pozitiei pacientului din 2 in 2h ajuta bolnavul sa respire mai usor 27.02.2012 -starea bolnavei se imbanatateste progresiv, respira mai bine Obiective realizate
Surse de dificulate -durere anxietate diminuar ea mobilitati i intolerant
a la efortul fizic -lipsa cunosterii despre boala sa Manifest ari de dependen ta -senzatie de sufocare 2. Nevoia de a se misca si a-si mentine o buna postura: sunt o necesitate a fiintei vii de a fi in miscare , de a-si mobiliza toate partile corpului prin miscari coordonate , de a pastra diferitelor parti ale corpului intr-o pozitie care sa permita eficacitatea functiilor organismului. Diagnostic de ingrijire
Obiective
Alterarea mobilitatii prin AVC deficit motor al membrelor pe partea stg
- sa-si recapete forta si tonusul muscular
Problemele -deficit motor al membrelor superioare/inferioare pe partea stg -pacientul nu are voie sa se miste din cauza hemoragiei dificultatea de a se ridica, a merge
Sursa de dificultate
Interventii autonome si delegate
-mobilizez pasiv pacientul din 2 in 2h -maseaz regiunile predispuse la escare -ajut pacientul in satisfacerea nevoilor sale il servesc la pat cu cele necesare -autonomie -asigur conditiile necesare in repausului la pat deplasare -iau legatura cu serviciul si miscare exploarari functionale pentru a efectua EKG la patul bolnavului -monitorizarea functiilor vitale T.A=190/105mmHg R=20resp/min dispneic ; AV=70bat/min T=38°C;diureza=800ml/24h ; nu a avut scaun
Evaluare 25.02.2012 rezultatul EKG : axa QRS 40C;AV=70bat/min cu extrasistola supraventriculara , modificata cu ischemie in V4-V6 26.02.2012 -fortificarea treptata a musculaturii -pacientul a inteles ca nu are voie sa se deplaseze din cauza hemoragiei 27.02.2012 -interventia familiei face ca pacientul sa faca fata nevoilor
-hemoragia -oboseala -slabiciune -lipsa de cunoastere a tehnicilor mobilizarii
-administrarea medicamentelor prescrise de medic+Aspatofort 2f/zi I.m
fizice Obiective realizate
Manifestari de dependenta - imobilizare la pat, grad limitat de miscare 3. Nevoia de a se alimenta: oricarui organism ii este necesar sa ingereze si sa absoarba alimente de buna calitate si in cantitate suficienta , pentru a-si asigura dezvoltarea , intretinerea tesuturilor si pentru a-si mentine energia indisponibila unei bune functionari . Diagnostic de ingrijire
Obiective
Interventii autonome si delegate
Evaluare
Alimentatie inadegvata datorata varsaturilor, greturilor, aportului insuficient de alimente
- sa fie echilibrat din punct de vedere fizic, sa nu mai prezinte sindrom digestiv -sa primeasca alimentatia care sa corespunda din punct de vedere calitativ si cantitativ -reechilibrare hidroelectrolitica
- asigur stare de confort pentru prevenirea varsaturilor si aspirari -pregatesc tavita renala pentru varsaturi si sustin capul bolnavului in timpul efortului de varsatura -diversificarea alimentelor in functie de regimul alimentar prescris de medic tinand cont de boala -rehidratarea dupa varsatura,abordez calea venoasa pentru perfuzia cu NaCl 500ml+Glucoza 10%+10 U.I de insulina -ridic capul bolnavului in timp ce acesta mananca -monitorizarea functiilor vitale T.A=180/90mmHg ; AV=72 bat/min T=37,9°C ;R=19 resp/min
24.02.2012 am purtat zilnic conversatie cu pacientul pentru a-l educa cu privire la obiectivele dietei pacientul respectand dieta si recomandarile medicului 25.02.2012 pacienta este echilibrata hidric si nutritional 26.02.2012 nu mai prezinta greata si varsaturi 27.02.2012 se poate alimenta pe cale naturala Obiective realizate
Problemele -alimentatie neadegvata:surplus -varsaturi -greturi -hidratare neadegvata -aport insuficient de alimente Sursa de dificultate -obisnuinta de hidratare deficitara si alimentare deficitara -lipsa de cunoastere a valorilor nutritive ale alimentelor si nevoilor organismului
-asigur regimul igienodietetic prin administrarea parenterala de glucoza 10% 500ml -administrarea medicamentelor prescrise de medic
Manifestari de dependenta - grad de deshidratare - odihna si somn deficitar prin stare de disconfort
4. Nevoia de a dormi si odihni: este o necesitate a fiecarei fiinte umane de a dormi si a se odihni in bune conditii , timp suficient , astfel incat sa-i perita organismului sa obtina randamentul maxim . Diagnostic de ingrijire
Obiective
Disconfort prin tulburari de odihna si somn manifestate prin agitatie,indispozitie psihomotorie,iritabilitate
satisfacerea nevoii de somn a pacientului
Probleme -incapacitatea de a se odihni -epuizare fizica si psihica -agitatie Sursa de dificulatate -anxietate -pacientul este agitat din cauza hemoragiei -stare depresiva din cauza bolii Manifestari de dependenta -insomnie -epuizare
Interventii autonome si delegate -creez un climat de incredere incurajand pacientul si ii favorizez odihna -invat pacientul cum sa execute tehnici de relaxare -educam familia cum sa comunice cu pacientul in vederea diminuarii anxietatii -observ si comunic medicului schimbarile survenite in comportamentul pacientului -monitorizarea functiilor vitale T.A=175/95mmHg ; AV=72 bat/min T=36,9°C ;R=19 resp/min administrarea medicamentelor prescrise de medic+HALDOL 1f/i.m seara
Evaluare 24.02.2012 -starea de anxietate s-a diminuat vizibil 25.02.2012 -pacientul si-a recapatat ritmul veghe-somn 26.02.2012 -pacientul respecta perioadele de relaxare 27.02.2012 -pacientul doarme 6-7 h seara cu somn fara intreruperi Obiective realizate
5. Nevoia de a fii curat si ingrijit: a fi curat , ingrijit si a-ti proteja tegumentele si mucoasele sunt o necesitate pentru a-ti mentine o tinuta decenta si pielea sanatoasa , asa incat acestea sa-si poata indeplini functiile. Diagnostic de ingrijire
Obiective
Degradarea autonomiei pentru ingrijiri personale
-pacientul sasi pastreze tegumentele integre -evitarea riscului de aparitie al escarelor -sa-i asiguram materiale necesare pentru efectuarea igienei la pat
Probleme -imobilizarea -transpiratii abundente subfebrilitate -dezinteres fata de masurile de igiena Sursa de dificulatate -dificultatea de a se misca -stare depresiva din cauza bolii -slabiciune perturbarea imaginii de sine Manifestari de dependenta -incontinenta urinara
Interventii autonome si delegate -asigur lenjerie curata de corp si pat -asigur microclimatul in salon si repaus la pat absolut -asigur regimul igienodietetic si hidratare corespunzatoare a bolnavului pe cale parenterala -explic pacientului consecintele posibile ale imobilizarii si masurile de prevenire luate -schimb pozitia pacientului din 2 in 2h - monitorizarea functiilor vitale T.A=185/100mmHg ; AV=71 bat/min T=38°C ;R=20 resp/min diureza=1000ml/24h -administrarea medicamentelor prescrise de medic+Aspatofort 2f/zi I.M -ii recolteaz analize de laborator(HLC , TS , TQ,IP,glicemie) la indicatia medicului
Evaluare 24.02.2012 -absenta alterarii pielii 26.02.2012 -tesutul adipos nu a fost afectat 27.02.2012 -am mentinut legatura cu familia pentru educarea acesteia in ajutarea bolnavului pentru ai satisface nevoile fundamentale la pat Obiective realizate
-explic pacientului acesta manevra
-hemiplegie 6. Nevoia de a elimina: eliminarea reprezinta necesitatea organismului de a se debarasa de substantele nefolositoare , rezultate din metabolism . Diagnostic de ingrijire Dezechilibrul in
Obiective - sa-si
Interventii autonome si delegate -am monitorizat permanent
Evaluare 24.02.2012
eliminarea urinara legat de prezenta sondei
recapete forta si tonusul muscular
Probleme -mobilizarea obligatorie la pat a pacientului din cauza AVC hemoragic Sursa de dificultate -sonda urinara -mobilizarea pacientului la pat
-autonomie in deplasare si miscare
cantitatea/calitatea emisiei de urina si fecale -eliminarea urinei se face pe sonda
-la indicatia medicului montez o sonda Foley nr.16, respectand toate regulile de asepsie si antisepsie si ale tehnicii de lucru stiind ca cele mai multe infectii ale tractului urinar survin in urma sondajului
25.02.2012 -pacientul a prezentat tranzit intestinal in limitele fiziologice , un scaun la unadoua zile
- monitorizarea functiilor vitale T.A=180/95mmHg ; AV=70 bat/min T=37,2°C ;R=20 resp/min diureza=1100ml/24h
27.02.2012
-administrarea medicamentelor prescrise de medic
Manifestari de dependenta
-ameliorarea disconfortului Obiective realizate
-disconfort, jena Nevoi fundamentale la care pacientul prezinta independenta Nevoia Fundamentala Nevoia de a-si mentine temperatura corpului in limite normale
Nevoia de a comunica
Nevoia de a actiona conform propriilor
Manifestari de independenta
Obiective
Interventii autonome
-pacientul este afebril
- sa evite orice infectie care ar putea determina cresterea temperaturii
- il invat cum sa se protejeze impotriva infectiilor
-pacientul comunica cu personalul medical dar si cu ceilalti bolnavi din salon
-sa prezinte independenta in satisfacerea acestei nevoi pe perioada spitalizarii
-il educ in ceea ce priveste imbracamintea adecvata -incurajez pacientul sa comunice AM orice problema care apare in evolutia starii de sanatate
-participa la slujbe religioase ocazional
-respectarea convingerilor
-determin pacientul sa-si exprime
convingeri si valori, de a practica religia Nevoia de a fii preocupat in vederea realizarii
Nevoia de a se recreea
Nevoia de a invata
Nevoia de a se imbraca si dezbraca Nevoia de a evita pericolele
propriile convingeri -integritate psihica -manifesta ambitie in realizarea activitatilor specifice varstei sale
-sa-si continue activitatile conform varstei si aptitudinilor sale -sa-si cunoasca resursele intelectuale
-incurajez pacientul in orice activitate care il intereseaza -il stimulez pentru a obtine performanta dorita
-scaderea starii de incordare -dezvoltare psihologica si emotionala optima -dorinta si interesul de a invata -acumularea de cunostinte
-pacientul trebuie sa cunoasca norme de mentinere a sanatatii
-ii sustin motivarea fata de cunostintele pe care dobandeste
-pacientul se poate imbraca singur
-sa fie echilibrat fizic si psihic
-ajut pacientul in alegerea lenjeriei corespunzatoare
-pacientul nu prezinta teama
-planific cu pacientul activitati recreative
-sa nu prezinte stare de anxietate si disconfort
-pacientul este multumit
-asigur conditiile de mediu adecvate pentru evitarea pericolelor prin accidentare
4.2 Plan de ingrijire al pacientei R.I. Perioada de ingrijire 14.03 – 17.03.2012 Prezentarea cazului Doamna R.I. in varsta de 45 ani, se interneaza in data de 10.03.2012 in Spitalul Clinic Colentina, sectia neurologie cu diagnosticul prezumtiv AVC ischemic dreapta, hemiplegie stanga, HTA, Diabet zaharat tip II Conditii de viata si munca: locuieste impreuna cu sotul, ambii pensionari, intr-un aprtament cu trei camere Motivele internarii -hemiplegie stanga -varsaturi alimentare Antecedente medicale Fiziologice
- menarha- la 15 ani; - sarcini: 5; nasteri : 2 ; avort 3;
Patologice
- bolile infectioase ale copilariei
Antecedente heredo-colaterale -mama hipertensiva, decedata in urma unui stop cardio-respirator Istoricul bolii Pacienta este cunoscuta ca o veche hipertensiva in tratament cu Enap , Nifedipin etc., pe care-l urma inconstant si diabet zaharat de tip II , ultima valoare in luna martie a glicemiei 180mg/dl mentinuta prin: regim alimentar, prescris de cabinetul de nutritie si hipoglicemiante Maninil 2tb/zi : -de circa 1 saptamana a observat : • o scadere de forta discreta la membrele de partea stanga • tulburari de echilibru - in dimineata internarii este gasita cazuta in casa prezentand : • varsaturi alimentare in jet •relaxare sfincteriana
Protocol medical Examen fizic general
Pacienta constienta , orientata temporo-spatial prezinta : labilitate psihoemotionala fara redoare de ceafa pupile egale reactive pareza faciala stanga de tip central hemiplegie stanga Romberg nesistematizat tulburari de vorbire de tip afazic stare generala buna , tesut adipos bine reprezentat stare de nutritie buna T.A=235/140mmHg , AV=88/min , T=36,9°C Sfinctere incontinente pentru urina - medicul neurolog decide efectuarea in urgenta a testarii glicemiei cu glicotest valoare de 320 mg/d
Examen neurologic -Atitudine = absente -Ortostatiune = mers – imposibil - Mobilitate = deficit motor stang - Coordonare M J =4/5 OMS =5/5 -Sensibilitate = normal -Vorbire = normal - Psihic GCS =15 Investigatii Examenul RMN Examen IRM cerebral cu substanta de contrast -mica retea de structuri vasculare serpinginoase cu „signal void” de reflux rapid in toate secventele , vizibila superficial parietal posterior pe partea stanga ,fara modificari de semnal in parenchimul adiacent ; secventele angio IRM evidentiaza malformatie vasculara cu ramuri de hranire din ACM stg si ACP stg si drenaj venos prin vene corticale in sinusul
sagital superior si in sinusul transvers stg aspect ingrosat al mucoasei ce tapeteaza ambele sinusuri maxilare. Analize de laborator -HB=16,20g% -Ht=45,6% -trombocite=176.000/mm³ -leucocite=8.200/mm³ -formula leucocitara : Neutrofile segmentate=62% Limfocite=27% Euzinofile=3% Monocite=6% Bazofile=2% -VSH=14mm/h -uree=31mg% -glicemie=320mg% (la internare) -colesterol=240mg% -tymol=20 -TQ=14 sec (la internare) -TH=100sec (la internare) -coeficient protrombina=80% -creatinina=0.90mg% -urocultura=sterila -glucozurie /24h=fara albumina , glucoza=130mg% Tratament medicamentos prescris de medic 14.03.2012
15.03.2012
16.03.2012
17.03.2012
Manitol 20 %
200ml
200ml
200ml
200ml
Solutie Ringer
500ml
500ml
500ml
500ml
Glucoza 10%
1500ml + 12u.i insulina/250ml
1500ml + 12u.i insulina/250ml
1500ml + 12u.i insulina/250ml
1500ml + 12u.i insulina/250ml
Algocalmin
3f
3f
3f
3f
Cerucal
2f
2f
2f
2f
Clexane (40mg)
2f
2f
2f
2f
Furosemid
2f
2f
2f
2f
Piracetam
1f
1f
1f
1f
Cerebrolysin
1f
1f
1f
1f
Maninil
3tb
3tb
3tb
3tb
Vitamina B1 100
2f
2f
2f
2f
Vitamina B6 250
500 ml
500 ml
500 ml
500 ml
Vitamina C 500
4f
4f
4f
4f
KCl 1g
10 ml
10 ml
10 ml
10 ml
Sintrom
4 tb
4 tb
4 tb
4 tb
Enap
2tb
2tb
2tb
2tb
Apreciere nursing Din analiza datelor anamnestice, examenul clinic, paraclinic si observatiile personale, se apreciaza din punct de vedere nursing ca pacienta RI prezinta: alterarea mobilitatii fizice; deficit de autoingrijire; incontinenta urinara risc de alterare a integritatii pielii; risc de alterare a nutritiei; incapacitatea de a comunica; alterarea imaginii de sine; circulatie inadecvata; riscul de aparitie a sindromului de inutilitate social.
PLAN DE INGRIJIRE I (14.03-17.03.2012) 1. Nevoia de a respira a respira reprezinta nevoia fiintei umane de a capata oxigenul din mediul inconjurator, necesar proceselor de oxidare din organism, si de a elimina dioxidul de carbon rezultat din arderile celulare . Diagnosti c de ingrijire Respiratie zgomotoa sa cu dispnee, senzatie de sufocare Probleme dificultat ea in a respira -senzatie de sufocare -dispnee -zgomote respiratori i Surse de dificulate -durere -anxietate diminuar ea mobilitati i intolerant a la efortul fizic
Obiective
Interventii autonome si delegate
Evaluare
- cai respirator ii permeabi le si o buna respiratie in perioada spitalizar ii diminuar ea dispneei
-monitorizarea functiilor vitale R=21/min;T.A=210/120mmHg;AV=72 b/min -posturi adegvate care sa favorizeze respiratia(schimbam pozitia din 2 in 2h) -efectuam tapotaj -educarea pacientului pentru executarea unor exercitii respiratorii -pregatesc bolnavul fizic si psihic pentu recoltarea de analize in urgenta : grup sanguin,Rh,TS,TC,TQ,indice de protrombina,calcemie
14.03.2012
- ritm respirator regulat pe timpul spitalizari i
-administrarea medicamentelor prescrise de medic
rezultate analize: VSH=14mm/h uree=31mg% trombocite=176.000/ mm³ leucocite=8.200/mm³ TQ=14 sec TH=100sec HB=16,20g% Ht=45,6% glicemie=320mg% colesterol=298mg/dl 15.03.2012 -schimbarea pozitiei pacientei frecvent ajuta pacienta sa respire mai usor 17.03.2012 -starea bolnavei se imbanatateste progresiv, respira mai bine Obiective realizate
-lipsa cunosterii despre boala sa Manifest ari de dependen ta -senzatie de sufocare 2. Nevoia de a se misca si a-si mentine o buna postura: sunt o necesitate a fiintei vii de a fi in miscare , de a-si mobiliza toate partile corpului prin miscari coordonate , de a pastra diferitelor parti ale corpului intr-o pozitie care sa permita eficacitatea functiilor organismului. Diagnostic de ingrijire
Obiective
Interventii autonome si delegate
Evaluare
Alterarea mobilitatii cu reestrictie in miscare si autonomie
-mobilizarea pasiva a pacientul de 6 ori/12h
-mobilizez pasiv pacientul din 2 in 2h -maseaz regiunile predispuse la escare -ajut pacientul in satisfacerea nevoilor sale il servesc la pat cu cele necesare -asigur conditiile necesare repausului la pat -iau legatura cu serviciul exploarari functionale pentru a efectua EKG la patul bolnavului -monitorizarea functiilor vitale T.A=190/105mmHg R=20resp/min dispneic ; AV=70bat/min T=38°C;diureza=800ml/24h ; nu a avut scaun
15.03.2012 rezultatul EKG : axa QRS 40C;AV=70bat/min cu extrasistola supraventriculara , modificata cu ischemie in V4-V6 16.03.2012 -fortificarea treptata a musculaturii -pacientul a inteles ca nu are voie sa se deplaseze din cauza hemoragiei 17.03.2012
Problemele -dificultatea in a se misca, -pacientul nu are voie sa se miste din cauza hemoragiei dificultatea de a se ridica, a merge Sursa de dificultate -hemoragia -oboseala
-pacientul sasi mentina satisfacute celelalte nevoi fundamentale pe timpul spitalizarii
-administrarea medicamentelor prescrise de medic+Aspatofort 2f/zi I.m
-interventia familiei face ca pacientul sa faca fata nevoilor fizice Obiective realizate
-slabiciune -lipsa de cunoastere a tehnicilor mobilizarii Manifestari de dependenta - imobilizare la pat, grad limitat de miscare 3. Nevoia de a se alimenta: oricarui organism ii este necesar sa ingereze si sa absoarba alimente de buna calitate si in cantitate suficienta , pentru a-si asigura dezvoltarea , intretinerea tesuturilor si pentru a-si mentine energia indisponibila unei bune functionari . Diagnostic de ingrijire
Obiective
Interventii autonome si delegate
Evaluare
Alimentatie inadegvata datorata varsaturilor, greturilor, aportului insuficient de alimente
- sa fie echilibrat din punct de vedere fizic, sa nu mai prezinte sindrom digestiv in 48 ore -sa primeasca alimentatia care sa corespunda din punct de vedere calitativ si cantitativ in 72 h -reechilibrare hidroelectrolitica
- asigur stare de confort pentru prevenirea varsaturilor si aspirari -pregatesc tavita renala pentru varsaturi si sustin capul bolnavului in timpul efortului de varsatura -diversificarea alimentelor in functie de regimul alimentar prescris de medic tinand cont de boala -rehidratarea dupa varsatura,abordez calea venoasa pentru perfuzia cu NaCl 500ml+Glucoza 10%+10 U.I de insulina -ridic capul bolnavului in timp ce acesta mananca -monitorizarea functiilor vitale T.A=180/90mmHg ; AV=72 bat/min T=37,9°C ;R=19 resp/min
14.03.2012 am purtat zilnic conversatie cu pacientul pentru a-l educa cu privire la obiectivele dietei pacientul respectand dieta si recomandarile medicului 15.03.2012 pacienta este echilibrata hidric si nutritional 16.03.2012 nu mai prezinta greata si varsaturi 17.03.2012 se poate alimenta pe cale naturala Obiective realizate
Problemele -alimentatie neadegvata:surplus -varsaturi -greturi -hidratare neadegvata -aport insuficient de alimente Sursa de dificultate -obisnuinta de hidratare deficitara si alimentare deficitara -lipsa de cunoastere a valorilor nutritive ale alimentelor si nevoilor organismului
-asigur regimul igienodietetic prin administrarea parenterala de glucoza 10% 500ml -administrarea medicamentelor prescrise de medic
Manifestari de dependenta - grad de deshidratare - odihna si somn deficitar prin stare de disconfort
4. Nevoia de a dormi si odihni: este o necesitate a fiecarei fiinte umane de a dormi si a se odihni in bune conditii , timp suficient , astfel incat sa-i perita organismului sa obtina randamentul maxim . Diagnostic de ingrijire
Obiective
Disconfort prin tulburari de odihna si somn manifestate prin agitatie,indispozitie psihomotorie,iritabilitate
satisfacerea nevoii de somn a pacientului in perioada spitalizarii
Probleme -incapacitatea de a se odihni -epuizare fizica si psihica -agitatie Sursa de dificulatate -anxietate -pacientul este agitat din cauza hemoragiei -stare depresiva din cauza bolii Manifestari de dependenta -insomnie -epuizare
- diminuarea starii de anxietate in 48h
Interventii autonome si delegate -creez un climat de incredere incurajand pacientul si ii favorizez odihna -invat pacientul cum sa execute tehnici de relaxare -educam familia cum sa comunice cu pacientul in vederea diminuarii anxietatii -observ si comunic medicului schimbarile survenite in comportamentul pacientului -monitorizarea functiilor vitale T.A=175/95mmHg ; AV=72 bat/min T=36,9°C ;R=19 resp/min administrarea medicamentelor prescrise de medic+HALDOL 1f/i.m seara
Evaluare 14.03.2012 -starea de anxietate s-a diminuat vizibil 15.03.2012 -pacientul si-a recapatat ritmul veghe-somn 16.03.2012 -pacientul respecta perioadele de relaxare 17.03.2012 -pacientul doarme 6-7 h seara cu somn fara intreruperi Obiective realizate
5. Nevoia de a fii curat si ingrijit: a fi curat , ingrijit si a-ti proteja tegumentele si mucoasele sunt o necesitate pentru a-ti mentine o tinuta decenta si pielea sanatoasa , asa incat acestea sa-si poata indeplini functiile. Diagnostic de ingrijire
Obiective
Degradarea autonomiei pentru ingrijiri personale
-pacientul sasi pastreze tegumentele integre -evitarea riscului de aparitie al escarelor -sa-i asiguram materiale necesare pentru efectuarea igienei la pat
Probleme -imobilizarea -transpiratii abundente subfebrilitate -dezinteres fata de masurile de igiena Sursa de dificulatate -dificultatea de a se misca -stare depresiva din cauza bolii -slabiciune perturbarea imaginii de sine Manifestari de dependenta -incontinenta urinara
Interventii autonome si delegate -asigur lenjerie curata de corp si pat -asigur microclimatul in salon si repaus la pat absolut -asigur regimul igienodietetic si hidratare corespunzatoare a bolnavului pe cale parenterala -explic pacientului consecintele posibile ale imobilizarii si masurile de prevenire luate -schimb pozitia pacientului din 2 in 2h - monitorizarea functiilor vitale T.A=185/100mmHg ; AV=71 bat/min T=38°C ;R=20 resp/min diureza=1000ml/24h -administrarea medicamentelor prescrise de medic+Aspatofort 2f/zi I.M -ii recolteaz analize de laborator(HLC , TS , TQ,IP,glicemie) la indicatia medicului
Evaluare 14.03.2012 -absenta alterarii pielii 16.03.2012 -tesutul adipos nu a fost afectat 17.03.2012 -am mentinut legatura cu familia pentru educarea acesteia in ajutarea bolnavului pentru ai satisface nevoile fundamentale la pat Obiective realizate
-explic pacientului acesta manevra
-hemiplegie 6. Nevoia de a elimina: eliminarea reprezinta necesitatea organismului de a se debarasa de substantele nefolositoare , rezultate din metabolism . Diagnostic de ingrijire Dezechilibrul in
Obiective - montarea
Interventii autonome si delegate -am monitorizat permanent
Evaluare 14.03.2012
eliminarea urinara legat de prezenta sondei
unei sonde vezicale -evacuarea urinii prin sonda
Probleme -mobilizarea obligatorie la pat a pacientului din cauza AVC hemoragic
cantitatea/calitatea emisiei de urina si fecale -la indicatia medicului montez o sonda Foley nr.16, respectand toate regulile de asepsie si antisepsie si ale tehnicii de lucru stiind ca cele mai multe infectii ale tractului urinar survin in urma sondajului - monitorizarea functiilor vitale T.A=180/95mmHg ; AV=70 bat/min T=37,2°C ;R=20 resp/min diureza=1100ml/24h
Sursa de dificultate -sonda urinara -mobilizarea pacientului la pat
-administrarea medicamentelor prescrise de medic
-eliminarea urinei se face pe sonda 15.03.2012 -pacientul a prezentat tranzit intestinal in limitele fiziologice , un scaun la unadoua zile 17.03.2012 -ameliorarea disconfortului
Manifestari de dependenta
Obiective realizate
-disconfort, jena Nevoi fundamentale la care pacientul prezinta independenta Nevoia Fundamentala Nevoia de a-si mentine temperatura corpului in limite normale
Nevoia de a comunica
Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori, de a practica religia Nevoia de a fii preocupat in vederea realizarii
Manifestari de independenta -pacientul este afebril
-pacientul comunica cu personalul medical dar si cu ceilalti bolnavi din salon -participa la slujbe religioase ocazional
-integritate psihica -manifesta ambitie in realizarea activitatilor specifice varstei sale
Obiectiv
- sa evite orice infect determina cresterea
-sa prezinte independen acestei nevoi pe perio
-respectarea con
-sa-si continue activi varstei si aptitud
-sa-si cunoasca resurs
Nevoia de a se recreea
Nevoia de a invata
-scaderea starii de incordare -dezvoltare psihologica si emotionala optima -dorinta si interesul de a invata -acumularea de cunostinte
Nevoia de a se imbraca si dezbraca
-pacientul se poate imbraca singur
Nevoia de a evita pericolele
-pacientul nu prezinta teama
-planific cu pacien recreativ -pacientul trebuie sa cu mentinere a s
-sa fie echilibrat fi
-sa nu prezinte stare disconfo
4.3 Plan de ingrijire al pacientei M.L. Perioada de ingrijire 21.03 – 24.03.2012 Prezentarea cazului Doamna P.V. in varsta de 54 ani, se interneaza in data de 20.03.2012 in Spitalul Clinic Colentina, sectia neurologie cu diagnosticul prezumtiv AVC aterotrombotic, hemiplegie stanga de lob parietal nedominanta HTA Motivele internarii -deficit motor hemicorp stang Antecedente medicale Fiziologice
- menarha- la 13 ani; - menopauza – la 50 ani; - sarcini: 3; nasteri : 2 ; avort 1
Patologice
- bolile copilariei
Antecedente heredo-colaterale - neaga luesul , TBC-ul, infectia HIV in familie Istoricul bolii Pacienta P V , in varsta de 75 ani cunoscuta ca hipertensiva, care nu urmeaza cu regularitate tratamentul prescris de medic. Din relatiile insotitortilui reiese ca bolnava, cu circa 5 ore inaintea internari, in urma unui efort fizic acuza brusc : cefalee brutala accentuata, in casca, urmata de ameteli, varsaturi, fotofobie, incontenienta urinara, diminuarea fortei musculare pe partea stanga a corpului, obnubilare, agitatie, dispnee, cu sete de aer, transpiratii abundente. Se interneaza de urgenta pentru investigatii si tratament de specialitate Protocol medical Examen fizic general -Stare generala : mediocra -Stare de nutritie : normo ponderal -Stare de constienta : somnolent -Facies : asimetic
-Tegumente : normal colorate -Mucoase : normal colorate -Fanere : fara modificari -Tesut conjunctiv : adipos-normal reprezentate -Sistemul osteoarticular : integre normofunctional -Ap. Respirator : ampliatii respiratorii simetrice -Ap cardio-vascular : T.A=150/70 AV=84 -Sfinctere si functia genetica : sonda urinara -Limbaj : dizartrie -Psihic : constient , somnolent Examen neurologic 1.Atitudini particulare : nu are 2.Miscari involuntare : Fobille I 3.Semne meningeale : fara redoare de ceafa 4.Nervii cranieni a.nervul olfactiv(acuitate olfactiva , halucinatii olfactive) : nu are b.nervul optic(acuitate vizuala ,camp vizual ,fundul de ochi) : AS normale c.nervul oculomotor ( per. III , IV , VI ) pozitia globilor oculari , mobilitatea globilor oculari : pupile egale , RFM(+) bilateral d.nerv acustico-vestibular : aude e.nervul glosofaringian (examenul gustului in 1/3 posterioara a limbii , deglutitia pt solide ) : fara tulburari de gust , deglutitie posibila 5.Mobilitatea a.Ortostatiunea si mersul : imposibile b.Miscarile active segmentare , forta musculara segmentara , probe pareza : hemiplegie stg c.Tonusul muscular : hipotonie mb stg d.Coordonarea miscarilor : fara ataxie drp Investigatii CT cerebral nativ : Rezultat : Arie hipodensa extinsa fronto-temporo-parietal , insular si caudatocapsulo-lenticular drp , cu stergerea reliefului cortical si efect de masa asupra sistemului ventricular . Arii hipodense , infracentimetice , localizat pontin si axial si in nucleul lenticular stg . Sistem ventricular asimetric prin colobarea V. Concluzii : infarct subacut in teritoriul carotidian drp cu discret efect de masa . Infarcte cronice lacunare pontin si lenticular stg .
Analize de laborator
Analiza
21.03.2012
22.03.2012
24.03.2012
̶
23.03.2 0 12 ̶
HEMATOLOGIE
RBC= 4.59/10³*10³/µ MCH=34.58/pg WBC=18.28/*10³/µL
̶
̶
̶
LY#=1.68/*10³/µL
̶
HGB=14.55/g/dl MCHC=33.12/g/dl NEU%=95.4% BAS%=0.6% HCT=43.65% RDW=13.56% NEU#=15.54/*10³/µL BAS#=0.12/*10³/µL
BIOCHIMIE
MCV=95.36/fL MPV=10.56/fL LY%=7.5% VSH(1h)=22/mm NA(ser)=142/mm ol/l LDH=153/u/l GOT=40/u/l K(ser)=4.4/mm ol/l CK-MB=6/u/l GPT=25/u/l Cl(ser)=95/mm ol/l D.Bilir=0.29mg% Protein. Totala=8.3 Glucoza=161/mg/dl T.Bilir=0.71mg% Lipide=628/mg/dl Trigl.=132mg/dl Ca=9.0/mg/dl GGT=26/u/l
CPK=198/u/l
EXAMEN LCR
̶
LCR-Aspect sanghinolent ENT(+ ++) LCR-culoare XANTOCRO M(+) LCR-R Pandy Pozitiv(++) LCR-Albumina 0.52/g‰ LCR-nr celule 256/mm³ LCR-nr eritrocite 138.240/mm³
̶
̶
Tratament medicamentos prescris de medic Tazocin 2f (1f /12 h i.v) Gentamicina 2f (1f/12h i.v) Dexametazona 2f (1f/12h i.v) Miofilin 1f in perfuzie ACC 2f ( 1f I.v perfuzabil/12h) Pentoxifilin 1cp ora 14 Vit B1 , B6 2f (in perfuzie) Tarosin 3cp (1cp la 8h) Algifen 3f (1f /8h i.v la nevoie) Vit A 2 cp Fenitoin 2cp (1cp/12h) Fenobarbital 1cp seara HIDRATARE : Manitol 20% 75ml / 3 ori pe zi (i.v) Solutie Ringer 500ml / 2 ori pe zi (i.v) Haloperidol 15 picaturi /zi (per os) Apreciere nursing Analizand datele anamnestice, examenul clinic, paraclinic si observatiile personale, se apreciaza din punct de vedere nursing ca pacienta PV prezinta: alterarea mobilitatii fizice; deficit de autoingrijire; incontinenta urinara risc de alterare a integritatii pielii;
risc de alterare a nutritiei; incapacitatea de a comunica; alterarea imaginii de sine; circulatie inadecvata; riscul de aparitie a sindromului de inutilitate social.
PLAN DE INGRIJIRE I (21.03-24.03.2012) 1. Nevoia de a respira a respira reprezinta nevoia fiintei umane de a capata oxigenul din mediul inconjurator, necesar proceselor de oxidare din organism, si de a elimina dioxidul de carbon rezultat din arderile celulare . Diagnosti Obiectiv Interventii autonome si delegate c de e ingrijire Pacienta -sa -monitorizarea functiilor vitale prezinta o prezinte R=21/min;T.A=210/120mmHg;AV=7 respiratie cai 2b/min zgomotoa respirato -posturi adegvate care sa favorizeze sa cu rii respiratia(schimbam pozitia din 2 in dispnee, permeabi 2h) senzatie le si o -efectuam tapotaj de buna -educarea pacientului pentru sufocare respiratie executarea unor exercitii respiratorii -sa-si -pregatesc bolnavul fizic si psihic pentu recoltarea de analize in Probleme diminuez e urgenta : grup sanguin,Rh,TS,TC,TQ,indice de dificultat dispneea protrombina,calcemie ea in a respira -sa aibe -senzatie un ritm -administrarea medicamentelor de respirator prescrise de medic sufocare regulat -dispnee -zgomote respirator ii
Evaluare 21.03.2012 - rezultate analize: Hb=14.85g/dl;L=7800 mmc; Ht=45%;TS=5ming30s ec; TC=7 min;TQ=18 indice protrombina 60%; grup sanguina BIII glicemie=127mg/dl colesterol=298mg/dl 22.03.2012 -schimbarea pozitiei pacientului din 2 in 2h ajuta bolnavul sa respire mai usor 24.03.2012 -starea bolnavei se imbanatateste progresiv, respira mai bine Obiective realizate
Surse de dificulate -durere anxietate diminuar ea mobilitati i intolerant
a la efortul fizic -lipsa cunosterii despre boala sa Manifest ari de dependen ta -senzatie de sufocare 2. Nevoia de a se misca si a-si mentine o buna postura: sunt o necesitate a fiintei vii de a fi in miscare , de a-si mobiliza toate partile corpului prin miscari coordonate , de a pastra diferitelor parti ale corpului intr-o pozitie care sa permita eficacitatea functiilor organismului. Diagnostic de ingrijire
Obiective
Interventii autonome si delegate
Evaluare
Alterarea mobilitatii cu reestrictie in miscare si autonomie
-mobilizarea pasiva a pacientul de 6 ori/12h
-mobilizez pasiv pacientul din 2 in 2h -maseaz regiunile predispuse la escare -ajut pacientul in satisfacerea nevoilor sale il servesc la pat cu cele necesare -asigur conditiile necesare repausului la pat -iau legatura cu serviciul exploarari functionale pentru a efectua EKG la patul bolnavului -monitorizarea functiilor vitale T.A=190/105mmHg R=20resp/min dispneic ; AV=70bat/min T=38°C;diureza=800ml/24h ; nu a avut scaun
21.03.2012 rezultatul EKG : axa QRS 40C;AV=70bat/min cu extrasistola supraventriculara , modificata cu ischemie in V4-V6 22.03.2012 -fortificarea treptata a musculaturii -pacientul a inteles ca nu are voie sa se deplaseze din cauza hemoragiei 24.03.2012
Problemele -dificultatea in a se misca, -pacientul nu are voie sa se miste din cauza hemoragiei dificultatea de a se ridica, a merge Sursa de
-pacientul sasi mentina satisfacute celelalte nevoi fundamentale
-interventia familiei face ca pacientul sa faca fata nevoilor
dificultate -hemoragia -oboseala -slabiciune -lipsa de cunoastere a tehnicilor mobilizarii
-administrarea medicamentelor prescrise de medic+Aspatofort 2f/zi I.m
fizice Obiective realizate
Manifestari de dependenta - imobilizare la pat, grad limitat de miscare 3. Nevoia de a se alimenta: oricarui organism ii este necesar sa ingereze si sa absoarba alimente de buna calitate si in cantitate suficienta , pentru a-si asigura dezvoltarea , intretinerea tesuturilor si pentru a-si mentine energia indisponibila unei bune functionari . Diagnostic de ingrijire
Obiective
Interventii autonome si delegate
Evaluare
Alimentatie inadegvata datorata varsaturilor, greturilor, aportului insuficient de alimente
- sa fie echilibrat din punct de vedere fizic, sa nu mai prezinte sindrom digestiv -sa primeasca alimentatia care sa corespunda din punct de vedere calitativ si cantitativ -reechilibrare hidroelectrolitica
- asigur stare de confort pentru prevenirea varsaturilor si aspirari -pregatesc tavita renala pentru varsaturi si sustin capul bolnavului in timpul efortului de varsatura -diversificarea alimentelor in functie de regimul alimentar prescris de medic tinand cont de boala -rehidratarea dupa varsatura,abordez calea venoasa pentru perfuzia cu NaCl 500ml+Glucoza 10%+10 U.I de insulina -ridic capul bolnavului in timp ce acesta mananca -monitorizarea functiilor
21.03.2012 am purtat zilnic conversatie cu pacientul pentru a-l educa cu privire la obiectivele dietei pacientul respectand dieta si recomandarile medicului 22.03.2012 pacienta este echilibrata hidric si nutritional 23.03.2012 nu mai prezinta greata si varsaturi 24.03.2012 se poate
Problemele -alimentatie neadegvata:surplus -varsaturi -greturi -hidratare neadegvata -aport insuficient de alimente Sursa de dificultate -obisnuinta de hidratare deficitara si alimentare deficitara -lipsa de cunoastere a
vitale T.A=180/90mmHg ; AV=72 bat/min T=37,9°C ;R=19 resp/min -asigur regimul igienodietetic prin administrarea parenterala de glucoza 10% 500ml -administrarea medicamentelor prescrise de medic
valorilor nutritive ale alimentelor si nevoilor organismului Manifestari de dependenta - grad de deshidratare - odihna si somn deficitar prin stare de disconfort
alimenta pe cale naturala Obiective realizate
4. Nevoia de a dormi si odihni: este o necesitate a fiecarei fiinte umane de a dormi si a se odihni in bune conditii , timp suficient , astfel incat sa-i perita organismului sa obtina randamentul maxim . Diagnostic de ingrijire
Obiective
Disconfort prin tulburari de odihna si somn manifestate prin agitatie,indispozitie psihomotorie,iritabilitate
satisfacerea nevoii de somn a pacientului
Probleme -incapacitatea de a se odihni -epuizare fizica si psihica -agitatie Sursa de dificulatate -anxietate -pacientul este agitat din cauza hemoragiei -stare depresiva din cauza bolii Manifestari de dependenta -insomnie
Interventii autonome si delegate -creez un climat de incredere incurajand pacientul si ii favorizez odihna -invat pacientul cum sa execute tehnici de relaxare -educam familia cum sa comunice cu pacientul in vederea diminuarii anxietatii -observ si comunic medicului schimbarile survenite in comportamentul pacientului -monitorizarea functiilor vitale T.A=175/95mmHg ; AV=72 bat/min T=36,9°C ;R=19 resp/min administrarea medicamentelor
Evaluare 21.03.2012 -starea de anxietate s-a diminuat vizibil 22.03.2012 -pacientul si-a recapatat ritmul veghe-somn 23.03.2012 -pacientul respecta perioadele de relaxare 24.03.2012 -pacientul doarme 6-7 h seara cu somn fara intreruperi Obiective realizate
prescrise de medic+HALDOL 1f/i.m seara
-epuizare
5. Nevoia de a fii curat si ingrijit: a fi curat , ingrijit si a-ti proteja tegumentele si mucoasele sunt o necesitate pentru a-ti mentine o tinuta decenta si pielea sanatoasa , asa incat acestea sa-si poata indeplini functiile. Diagnostic de ingrijire
Obiective
Degradarea autonomiei pentru ingrijiri personale
-pacientul sasi pastreze tegumentele integre -evitarea riscului de aparitie al escarelor -sa-i asiguram materiale necesare pentru efectuarea igienei la pat
Probleme -imobilizarea -transpiratii abundente subfebrilitate -dezinteres fata de masurile de igiena Sursa de dificulatate -dificultatea de a se misca -stare depresiva din cauza bolii -slabiciune perturbarea imaginii de sine Manifestari de dependenta -incontinenta urinara
Interventii autonome si delegate -asigur lenjerie curata de corp si pat -asigur microclimatul in salon si repaus la pat absolut -asigur regimul igienodietetic si hidratare corespunzatoare a bolnavului pe cale parenterala -explic pacientului consecintele posibile ale imobilizarii si masurile de prevenire luate -schimb pozitia pacientului din 2 in 2h - monitorizarea functiilor vitale T.A=185/100mmHg ; AV=71 bat/min T=38°C ;R=20 resp/min diureza=1000ml/24h -administrarea medicamentelor prescrise de medic+Aspatofort 2f/zi I.M -ii recolteaz analize de laborator(HLC , TS , TQ,IP,glicemie) la indicatia medicului
Evaluare 21.03.2012 -absenta alterarii pielii 22.03.2012 -tesutul adipos nu a fost afectat 23.03.2012 -am mentinut legatura cu familia pentru educarea acesteia in ajutarea bolnavului pentru ai satisface nevoile fundamentale la pat Obiective realizate
-explic pacientului acesta manevra
-hemiplegie 6. Nevoia de a elimina: eliminarea reprezinta necesitatea organismului de a se debarasa de substantele nefolositoare , rezultate din metabolism .
Diagnostic de ingrijire Dezechilibrul in eliminarea urinara legat de prezenta sondei
Obiective - montarea unei sonde vezicale -evacuarea urinii prin sonda
Probleme -mobilizarea obligatorie la pat a pacientului din cauza AVC hemoragic Sursa de dificultate -sonda urinara -mobilizarea pacientului la pat
Interventii autonome si delegate -am monitorizat permanent cantitatea/calitatea emisiei de urina si fecale
Evaluare 21.03.2012 -eliminarea urinei se face pe sonda
-la indicatia medicului montez o sonda Foley nr.16, respectand toate regulile de asepsie si antisepsie si ale tehnicii de lucru stiind ca cele mai multe infectii ale tractului urinar survin in urma sondajului
22.03.2012 -pacientul a prezentat tranzit intestinal in limitele fiziologice , un scaun la unadoua zile
- monitorizarea functiilor vitale T.A=180/95mmHg ; AV=70 bat/min T=37,2°C ;R=20 resp/min diureza=1100ml/24h
24.03.2012
-administrarea medicamentelor prescrise de medic
Manifestari de dependenta
-ameliorarea disconfortului Obiective realizate
-disconfort, jena Nevoi fundamentale la care pacientul prezinta independenta Nevoia Fundamentala Nevoia de a-si mentine temperatura corpului in limite normale
Nevoia de a comunica
Manifestari de independenta
Obiective
Interventii autonome
-pacientul este afebril
- sa evite orice infectie care ar putea determina cresterea temperaturii
- il invat cum sa se protejeze impotriva infectiilor
-pacientul comunica cu personalul medical dar si cu ceilalti
-sa prezinte independenta in satisfacerea acestei nevoi pe perioada
-il educ in ceea ce priveste imbracamintea adecvata -incurajez pacientul sa comunice AM orice problema care apare in evolutia
Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori, de a practica religia Nevoia de a fii preocupat in vederea realizarii
Nevoia de a se recreea
Nevoia de a invata
Nevoia de a se imbraca si dezbraca Nevoia de a evita pericolele
bolnavi din salon
spitalizarii
starii de sanatate
-participa la slujbe religioase ocazional
-respectarea convingerilor
-determin pacientul sa-si exprime propriile convingeri
-integritate psihica -manifesta ambitie in realizarea activitatilor specifice varstei sale
-sa-si continue activitatile conform varstei si aptitudinilor sale
-incurajez pacientul in orice activitate care il intereseaza
-sa-si cunoasca resursele intelectuale
-il stimulez pentru a obtine performanta dorita
-scaderea starii de incordare -dezvoltare psihologica si emotionala optima -dorinta si interesul de a invata -acumularea de cunostinte
-pacientul trebuie sa cunoasca norme de mentinere a sanatatii
-ii sustin motivarea fata de cunostintele pe care dobandeste
-pacientul se poate imbraca singur
-sa fie echilibrat fizic si psihic
-ajut pacientul in alegerea lenjeriei corespunzatoare
-pacientul nu prezinta teama
-planific cu pacientul activitati recreative
-sa nu prezinte stare de anxietate si disconfort
-pacientul este multumit
-asigur conditiile de mediu adecvate pentru evitarea pericolelor prin accidentare
Concluzii Am ales aceasta tema deoarece sistemul nervos face legatura dintre organism si mediul inconjurator ; controleaza si regleaza activitatea tuturor tesuturilor si organelor. Nu putem supravietui fara un sistem nervos functional.
AVC – ul este o suferinta grava a SNC care duce la modificari cerebrale, pierderea motilitatii unei parti din corp asociata sau nu cu tulburari de echilibru. Alaturi de tulburarile de motilitate apar si alte tulburari : de sensibilitate, sfincteriene, trofice, senzoriale, de comunicare.
Factorii determinanti o HTA, arteroscleroza, traume psiho-afective, stari de incordare, conflictuale si de tensiune emotionala, oboseala fizica, excese alimentare si/sau alcoolice, insolatie, variatii bruste de temperatura si de presiune atmosferica, etc.
Discutii Indiferent de cauza care a dus la producerea accidentului vascular, problemele pacientilor sunt -
alterarea mobilitatii fizice din cauza deficitului motor si senzorial, diminuarea fortei musculare;
-
alterarea comunicarii verbale; lipsa autonomiei in ingrijirile personale; alterarea conceptiei despre sine; alimentatie inadecvata prin deficit; riscul alterarii tegumentelor; risc de accidente ( caderi, loviri, raniri ).
Concluzii 1. AVC tranzitor reprezinta o urgenta neurologica deoarece netratat la timp si corect se transforma dupa mai multe repetari in accident ischemic constituit ( infarct cerebral ). In functie de vasul afectat, deci de nivelul circulator de la care nu mai trece sangele, simptomatologia este caracteristica. 2. AVC hemoragic – hemoragie subarahnoidiana se datoreaza sangelui care invadeaza spatiul subarahnoidian care in mod normal contine LCR si circulatia acestui amestec pe caile anatomice de curgere a LCR pana la nivel spinal, evolutia fiind rapida spre deces. 3. AVC hemoragic – hemoragie cerebrala are drept cauza HTA si ateromatoza reprezinta una din cele mai grave suferinte ale creierului, grefata de o mortalitate crescuta, iar pentru supravietuitori, de sechele neurologice importante : paralizii, tulburari psihice. BIBLIOGRAFIE 1. TITIRCA L.
URGENTE MEDICO - CHIRURGICALE PENTRU CADRE MEDICALE, Editura 'Viata Medicala Romaneasca', Bucuresti, 2000.
2. TITIRCA L.
GHID DE NURSING, Editura Romaneasca', Bucuresti, 2000
3. TITIRCA L.
TEHNICI DE EVALUARE Sl INGRIJIRE A BOLNAVILOR, Editura 'Viata Medicala Romaneasca', Bucuresti, 2001.
4. TITIRCA L.
BREVIAR DE EXPLORARI -FUNCTIONALE SIINGRLJIRI SPECIALE, Editura 'Viata Medicala Romaneasca', Bucuresti, 2001.
5. MOZESC.C
TEHNICA INGRIJIRII BOLNAVILOR, Editura Medical, Bucuresti, 2001.
6. BALTAG. G
INGRIJIRI
GENERALE
Sl
'Viata
Medicala
SPECIALE
ALE
BOLNAVILOR, VOL. 1 - II, Pedagogica, Bucuresti 1981.
Editura Didactica si
7. MORARU I.
ANATOMIE PATOLOGICA VOL UI, Fd-ara Medicala, Bucuresti 1980.
8. ARSENI C.
TRATAT DE NEUROLOGIE, VOLIV. PARTEA II Editura Medicala, Bucuresti 1982.
9. CIMPEANU E.
NEUROLOGIE CLINICA VOL II, Editura Dacia, Cluj 1980.
10. WWW.AVC.ro 11. Atlas ADAM
Plansele , imaginile din lucrarea de diploma
