Pae Tec Leve - Moderado

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE ENFERMERIA

CURSO

:

DOCENTE

:

ALUMNA

:

CICLO

:

Trujillo – Perú Perú

2013

1

Proceso de Atención de Enfermería INTRODUCCIÓN El PAE es un método sistemático y organizado para brindar cuidados de enfermería individualizados e integrales, está compuesto de cinco pasos: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación. Como todo proceso, el PAE configura un número de pasos sucesivos que se relacionan entre sí, en donde donde a la vez se interpreta y analiza una serie de observaciones que permiten establecer establecer un plan plan de cuidados con base científica y humanista centrado específicamente en las respuestas del individuo, familia o comunidad.

Constituye en un conjunto de acciones que conducen a una meta determina dete rminada, da, todas toda s las fases del proceso están están relacionadas relacionadas entre sí, sí, y se se producen en forma secuencial. La valoración conduce al diagnóstico, a la planificación, a las intervenciones de enfermería y la evaluación.

El presente Proceso de Enfermería, está elaborado en base a una paciente de 80 años, con un diagnóstico de Tec Leve - Moderado, para ello se elaboró un plan de cuidados específicos los mismos que se realizaron, fundamentados fundamentados sobre una base teórica y científica.

EL propósito de este proceso de enfermería es identificar las necesidades principales y priorizar los cuidados, razón por la cual se elaboraran diagnósticos claros y precisos que nos permitan abordar problemas reales y potenciales.

Enfermería en Salud del Adulto I

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Proceso de Atención de Enfermería INTRODUCCIÓN El PAE es un método sistemático y organizado para brindar cuidados de enfermería individualizados e integrales, está compuesto de cinco pasos: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación. Como todo proceso, el PAE configura un número de pasos sucesivos que se relacionan entre sí, en donde donde a la vez se interpreta y analiza una serie de observaciones que permiten establecer establecer un plan plan de cuidados con base científica y humanista centrado específicamente en las respuestas del individuo, familia o comunidad.

Constituye en un conjunto de acciones que conducen a una meta determina dete rminada, da, todas toda s las fases del proceso están están relacionadas relacionadas entre sí, sí, y se se producen en forma secuencial. La valoración conduce al diagnóstico, a la planificación, a las intervenciones de enfermería y la evaluación.

El presente Proceso de Enfermería, está elaborado en base a una paciente de 80 años, con un diagnóstico de Tec Leve - Moderado, para ello se elaboró un plan de cuidados específicos los mismos que se realizaron, fundamentados fundamentados sobre una base teórica y científica.

EL propósito de este proceso de enfermería es identificar las necesidades principales y priorizar los cuidados, razón por la cual se elaboraran diagnósticos claros y precisos que nos permitan abordar problemas reales y potenciales.


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Proceso de Atención de Enfermería

OBJETIVOS

OBJETO DE ESTUDIO: Cuidado integral de enfermería del paciente Tec Leve - Moderado

OBJETIVO GENERAL: Aplicar el proceso de atención de enfermería en el adulto y de esta manera permitir la planificación e intervención dirigida a los problemas relacionados con la patología presente.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

Realizar una valoración integral del adulto. Identificar problemas en el adulto. Realizar el análisis de la información obtenida. Realizar los diagnósticos a partir de la información obtenida. Establecer medidas de intervenciones en el adulto referente a sus problemas. Realizar las intervenciones según bases científicas. Evaluar los resultados resultados de nuestras intervenciones. intervenciones.


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PRESENTACIÓN DEL CASO La paciente adulta mayor de sexo con iniciales C.A.E ingresa al servicio de emergencia del hospital Belén tras sufrir caída y golpe en región occipital, refiere que sufrió desmayo y no recuerda nada más. Se le diagnostico Tec Leve – Moderado, durante la entrevista paciente se muestra colaboradora pero refiere dolor en región occipital y se muestra preocupada por hospitalización. Al examen físico paciente ventila espontáneamente, se ausculta murmullo vesicular en ambos campos pulmonares, SaO2: 96%, piel y mucosas ligeramente pálidas e hidratadas, se encuentra orientada en tiempo, espacio y persona, con Escala de Coma de Glasgow de 15 puntos, presenta leve hematoma en región occipital y leve dolor a la palpación, presenta vía periférica recibiendo lactato Ringer en vía Ev de mano Izquierda y catéter salinizado en mano derecha para tratamiento farmacológico,

abdomen blando depresible, no doloroso a la

palpación, genitales íntegros, miembros inferiores sin edema. Signos vitales: P: 69 x’

FR: 18 x’

PA:130/ 70 mm/hg

Tº:

36.°C.


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1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE 



APELLIDOS Y NOMBRES: C.A.E EDAD: 80 años.



PROCEDENCIA: Moche



VIVIENDA: propiedad.



SEXO: Femenino.



ESTADO CIVIL: viuda



GRADO DE INSTRUCCIÓN: Primaria Incompleta



Nº DE HIJOS: 1 Hijos.



OCUPACIÓN: Su Casa.



DOMICILIO ACTUAL: Moche, Mz “T” lote “22”



DIAGNÓSTICO MEDICO: Tec Leve Moderado.



MODO DE INGRESO: Silla de Ruedas



CAMA N°: Pasadizo



SERVICIO: Emergencia



FECHA DE INGRESO: 20 – 09 – 2013.

2. CAUSAS DE LA CONSULTA Tec Leve - Moderado. 3. EVOLUCION DEL PROBLEMA ACTUAL. Paciente ingresa al Hospital “BELEN” de Trujillo con tras al servicio de

emergencia del hospital Belén tras sufrir caída y golpe en región occipital, refiere que sufrió desmayo y no recuerda nada más. Se le diagnostico Tec Leve – Moderado e indicó hospitalización. EXAMEN FISICO: -

APARIENCIA GENERAL.


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Proceso de Atención de Enfermería Paciente adulto de 80 años de edad, orientado en tiempo, espacio y persona. De aspecto con piel y mucosas ligeramente pálidas e hidratadas. SIGNOS VITALES: -

Temperatura: 36°C

-

Pulso : 69 x’

-

Respiración : 18 X’

-

P.A: 130/70 mmHg

MEDIDAS ANTOPOMETRICAS -

Peso : 60 kg

-

Talla: 1.40 cm

PIEL Y MUCOSAS Piel y mucosas, ligeramente pálidas e hidratadas, no se evidencia lesiones. CABEZA Presenta cabeza redondeada, simétrica, cabello largo, buena implantación de color blanco, no se evidencia parásitos, buen estado de higiene. Presenta leve hematoma en región occipital con dolor a la palpación.

CARA. Redondeada, simétrica piel trigueña, integra ausencia de masas o tumoraciones, buena consistencia, T ° conservada.

OJOS. Se observa pupilas isocóricas, foto-reactivas, iris de color marrón oscura, buena distribución e implantación

de cejas y pestañas conjuntivas y

escleróticas hidratadas. OIDOS.


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Proceso de Atención de Enfermería El tamaño es proporcional a la cara, no se presenta dolor a la palpación, no se evidencia cerumen en ambos oídos, no presenta lesiones.

NARIZ Y SENOS PARA NASALES. Nariz simétrica, proporcional a la cara, no presenta secreciones. OROFARINGEA. Se observa labios simétricos, no hay presencia de heridas, mucosa oral hidratada, no presenta lisiones en encías, lengua simétrica proporcional, no se observa movimientos involuntarios, paladar integro, no presenta lesiones, dentadura incompleta, no presenta nauseas ni vómitos. CUELLO. Simétrico, cilíndrico, tamaño proporcional al cuerpo, piel integra ausencia de masas, no presenta dificultad para mover la cabeza, no hay dolor a la palpación. TORAX. Tórax simétrico, respiración 18 X’, a la auscultación present a murmullo vesicular en ambos campos pulmonares, no se evidencian alteraciones en la profundidad, expansión torácica simétrica y conservada SaO2: 96 %. ABDOMEN. Abdomen blando depresible, no doloroso a la palpación. SISTEMA CARDIOVASCULAR Ruidos cardiacos rítmicos normales, no presenta soplos. SISTEMA GENITOURINARIO. Necesidad fisiológica conservada y espontánea. Micción 3 a 4 veces por día. SISTEMA MUSCULAR ESQUELETICO. Fuerza muscular disminuida, Tº conservada y piel integra, extremidades superiores e inferiores simétricas, no presenta deformaciones, ni lesiones. SISTEMA NEUROLOGICO. 

Pupilas: isocóricas fotoreactivas.


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Proceso de Atención de Enfermería 

Despierta, responde verbalmente a las preguntas de manera clara y coherente.



Paciente con Glasgow de 15 puntos.

AYUDAS DIAGNOSTICAS. Se le realizo Tomografía computarizada DIAGNOSTICO MEDICO: Traumatismo Encéfalo Craneano (T.E.C leve - Moderado) TRATAMIENTO MEDICO: 

Lactato de Ringer X 1000



Cloruro de Sodio



Dimenhidrinato 50 mg V.E



Metamizol 2gr E.V.



Diazepan 10 mg. V.E.



Fenitoina 100 mg. V.E glucosa, urea, creatinina, orina



Dieta NPO.



Intervención Neurológica.


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4. VALORACION POR DOMINIOS: DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD Paciente adulta mayor de sexo Femenino, despierta, OTEP. Manifiesta que no consume alcohol, no fuma, muestra hábitos generadores de salud, tales como la higiene personal. DOMINIO 2: NUTRICION. Manifiesta no consumir una dieta balanceada y consumir 3 comidas al día, no es alérgica a ningún alimento, no presenta dificultad para deglutir. Peso: 60 kg, Talla: 140, IMC: 30.6 DOMINIO 3: ELIMINACION. -

ELIMINACION URINARIA: Frecuencia Normal 3 a 4 veces por día

-

ELIMINACION INTESTINAL: Numero de deposiciones: 1 al día

DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSOS. -

Sueño – Descanso: Manifiesta dormir un promedio de 6 – 7 horas. Su sueño es fraccionado por ruidos hospitalarios, no necesita de medicamentos para dormir.

-

Actividad Circulatoria: No se presencia deformidades toráxicas. Ruidos cardiacos rítmicos. P.A: 130/70 mmhg

-

P: 69 X’

Actividad respiratoria: Respiración espontánea y rítmica R: 18 x’.

DOMINIO 5: PERCEPCION /COGNICION.


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Proceso de Atención de Enfermería Paciente no presenta problemas para reconocer espacio y tiempo, percibe los mensajes verbales realizados y responde a estos con coherencias, es sensible al dolor (escala Glasgow 15) DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION. Paciente reaccionando positivamente frente al tratamiento. DOMINIO 7: ROL / RELACIONES. Paciente de estado civil viuda, ama de casa, tiene 1 hijo, manifiesta tener buenas relaciones con su familia. DOMINIO 8: SEXUALIDAD. Viuda. DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS. Se observa facies de preocupación y ansiedad frente a la hospitalización DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES. Paciente de la religión católica. DOMINIO 11. SEGURIDAD Y PROTECCION. Paciente se encuentra estable, consiente, no presenta secreciones traqueobronquiales. Se evidencia la piel ligeramente pálida. Presenta temperatura de 36°C. DOMINIO 12. CONFORT. Paciente presenta dolor en región occipital tras sufrir caída y golpe en dicha zona, no tiene ningún tipo de fobia. Refiere sentirse

poco nerviosa por

Hospitalización. DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO. Enfermería en Salud del Adulto I

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Proceso de Atención de Enfermería Diagnósticos nutricionales: Obesidad en Grado I


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Proceso de Atención de Enfermería DIAGNOSTICO: CLASIFICACIÓN DE DATOS:

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DATOS SIGNIFICATIVOS Paciente adulta mayor de 80 años. Paciente sufrió caída y golpe en región occipital. Paciente con dolor en región occipital. Paciente siente disminución de su fuerza muscular. Paciente refiere sentir temor de volver a caerse.

CLASIFICACION DE DATOS DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO Clase 2: Actividad y Ejercicio DOMINIO11: SEGURIDAD/PROTECCION Clase 2: Lesión Física DOMINIO4: ACTIVIDAD / REPOSO

Adulta mayor de 80 años Paciente con diagnóstico de Clase 4: TEC – LEVE MODERADO. Respuesta cardiovascular/pulmonar ECG:15puntos

Paciente refiere sentirse nerviosa por hospitalización. Paciente se encuentra en el pasadizo junto a otros enfermos. Paciente muestra facies de preocupación por su salud.

DOMINIO9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS Clase 2: Respuestas de afrontamiento

Paciente refiere dolor en región occipital. Paciente sufrió caída y golpe en región occipital. DOMINIO 12: CONFORT Paciente manifiesta que en Clase 1: Confort Físico escala de 0 a 10 su dolor tiene 3 puntos. Paciente muestra facies de dolor durante la entrevista.


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Proceso de Atención de Enfermería DOMINIO 12: CONFORT Clase 1 : Confort Físico -

Datos Significativos: o Paciente refiere dolor en región occipital. Paciente sufrió caída y golpe en región occipital. o o Paciente muestra facies de dolor durante la entrevista. o Paciente manifiesta que en escala de 0 a 10 su dolor tiene 3 puntos.

ANALISIS: El dolor se define como un fenómeno complejo en que el individuo tiene una experiencia sensitiva y emocional condicionada por múltiples elementos. Constituye una respuesta ante el estrés, ya que es un mecanismo protector desde el punto de vista biológico, en el que se ven implicados el sistema somático, sensitivo y motor, así como el sistema simpático y el neuroendocrino. Esta experiencia desencadenada de forma fisiológica por la activación de nociceptores (receptores neurológicos capaces de diferenciar entre estímulos inocuos y perjudiciales y responder a estos últimos), de causa conocida, autolimitado según evoluciona la noxa. El inicio del dolor va desde leve a grave, su mecanismo empieza cuando el receptor sensitivo capta el estímulo doloroso, transformándolo en corriente eléctrica y transmitiéndolo a las fibras nerviosas para que sea conducido a los centros cerebrales superiores. El dolor puede iniciarse a través de la activación de receptores periféricos directamente dañados por el trauma o estimulados por fenómenos inflamatorios, infecciosos o isquémicos, que producen liberación de mediadores, como en el caso de la paciente en estudio quien tiene dolor por la inflación causada tras la caída que sufrió. El fenómeno inflamatorio incluye la liberación de substancias como la histamina, serotonina, prostaglandinas y bradiquinina, el aumento del potasio extracelular y de iones hidrógeno, que facilitan el dolor. La sustancia P, un cotransmisor que se sintetiza en el soma de la neurona periférica y de gran importancia a nivel medular, puede ser liberado también a nivel periférico, facilitando la transmisión nerviosa o incluso provocando vasodilatación, aumento de la permeabilidad capilar y edema. Enfermería en Salud del Adulto I

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Proceso de Atención de Enfermería Se pude valor la intensidad del dolor del paciente mediante diversas escalas de valores entre las cuales encontramos la escala numérica, la cual consiste en asignar un valor numérico a su dolor en función del grado de intensidad que considere. Generalmente la numeración va desde el 0 al 10 o desde el 0 al 100, en función del grado de discriminación que queramos obtener, siendo el 0 la ausencia de dolor y el 10 o el 100 el máximo dolor imaginable; aunque la paciente estudio refiere que la intensidad de su dolor de 0 a 10, le da un puntaje de 3 puntos, vemos que es de intensidad leve, pero se encuentra presente. Por lo cual de acuerdo a la bibliografía y los datos obtenidos de mi paciente concluyo: Dolor agudo R/C agente lesivo físico (caída) e/p facies y manifestaciones verbales.


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DOMINIO: ACTIVIDAD/REPOSO Clase 4: respuesta Cardiovascular/pulmonar -Datos Significativos: Paciente sufrió caída y golpe en región occipital. Presenta hematoma en región occipital Paciente con diagnóstico de TEC – LEVE MODERADO. ANÁLISIS: El traumatismo craneoencefálico (TCE) es la alteración en la función neurológica u otra evidencia de patología cerebral a causa de una fuerza traumática externa que ocasione un daño físico en el encéfalo. El TCE representa un grave problema de salud y es la causa más común de muerte y discapacidad en la gente joven, sin contar las grandes repercusiones económicas relacionadas.

También puede definirse como la lesión directa de las estructuras craneales, encefálicas o meníngeas que se presentan como consecuencia de un agente mecánico externo y puede originar un deterioro funcional del contenido craneal. En algunos casos puede existir una lesión interna, ya sea de la estructura ósea, o incluso de su órgano interno, el cerebro. Además, los síntomas pueden presentarse tras haber sufrido el golpe, o bien puede ir apareciendo al cabo de unos horas, o incluso de unos días. Es también posible que exista una lesión del cerebro, sin que exista daño en el cráneo.

El desarrollo de los diferentes tipos de lesión cerebral tiene mucho que ver con la forma como se alteran el cráneo, el cerebro y los vasos con el impacto y con las fuerzas que se producen; la fuerza dinámica es la que sufre la cabeza con mayor frecuencia y es responsable de las lesiones propias del impacto y de las fuerzas por aceleración (translación, rotación y angulación) que van a afectar el Enfermería en Salud del Adulto I

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Proceso de Atención de Enfermería cerebro y los vasos; el impacto produce cambios de volumen locales y la onda de presión que dura entre 10 y 50 milisegundos, eleva la presión intracraneana y altera la barrera hematoencefálica a nivel del tallo cerebral, lo que a su vez produce las alteraciones neurales observadas durante la conmoción cerebral, que pueden ser de diferente intensidad, de acuerdo con la severidad del trauma. Asimismo cualquier daño a la cabeza o al cerebro usualmente resulta en algo de daño al sistema vascular, que es el que provee de sangre a las células del cerebro. El sistema inmunológico del cuerpo puede reparar el daño a los pequeños vasos sanguíneos, pero el daño a los vasos mayores puede resultar en complicaciones graves. El daño a una de las principales arterias que conducen al cerebro puede causar un ataque cerebral, a causa de una hemorragia de la arteria (ataque cerebral hemorrágico) o a través de la formación de un coágulo en el lugar de la lesión, llamado un trombo, o trombosis, que bloquea el flujo sanguíneo al cerebro (ataque cerebral isquémico). Los coágulos sanguíneos también pueden desarrollarse en otras partes de la cabeza. Los síntomas incluyen dolor de cabeza, vómitos, convulsiones, parálisis de un lado del cuerpo y un estado de semi- conciencia que se desarrolla dentro de algunos días de la lesión a la cabeza, lo que puede estar causado por un coágulo sanguíneo que se forma en el tejido de alguno de los senos paranasales (sinuses), o en cavidades adyacentes al cerebro. Los ataques isquémicos trombóticos son tratados con anticoagulantes, mientras que la cirugía es el tratamiento de preferencia para los ataques hemorrágicos.

Otros tipos de lesiones vasculares incluyen el

espasmo vascular y la formación de aneurismas. Las consecuencias del TCE dependen de su gravedad inicial y localización así como de las complicaciones que puedan surgir. En terminos generales, las secuelas de un TCE pueden afectar en mayor o menor grado a una o varias de las áreas siguientes: Físicas, incluyendo discapacidad motora y/o sensitiva Enfermería en Salud del Adulto I

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Proceso de Atención de Enfermería Cognitivas, con inclusión de las alteraciones de memoria, atención y juicio Conductuales, incluyendo las alteraciones emocionales y la conducta inadecuada. Comunicativas, con las alteraciones de expresión y comprensión del lenguaje Afectación de esfínteres La alteración en la barrera hematoencefálica, altera la autoregulación cerebral y por lo tanto el flujo sanguíneo cerebral, con aumento de la presión intracraneana y disminución de la presión de perfusión cerebral, con disminución del flujo sanguíneo cerebral y aumento de la resistencia vascular cerebral, produciéndose en los casos severos un daño isquémico secundario, lo cual se manifiesta con una Escala de coma de Glasgow con bajo puntaje. En la paciente en estudio vemos que presenta una ECG en puntaje normal de 15 puntos lo que indica que no hay daño cerebral, pero aún así el riesgo está presente por lo que concluyo en el siguiente diagnóstico:

Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz r/c hematoma cerebral


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Proceso de Atención de Enfermería DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS Clase 2: Respuestas de afrontamiento -

Datos Significativos: o Paciente refiere sentirse nerviosa por hospitalización. Paciente se encuentra en el pasadizo junto a otros enfermos. o o Paciente muestra facies de preocupación por su salud.

ANÁLISIS La ansiedad circunstancial es un tipo de ansiedad que hace referencia al estado de temor, incomodidad y ansiedad precipitado por situaciones o circunstancias nuevas o cambiantes. La ansiedad circunstancial no es anormal, habitualmente desaparece cuando la persona se adapta a la nueva experiencia. La ansiedad puede permanecer elevada, entre los factores que contribuyen a dicha ansiedad están: encontrarse en un ambiente poco familiar, sentirse incapaz de controlar la circunstancias, miedo a complicaciones, perdida de la capacidad para cuidar de sí mismo, responsabilidades, afrontamiento deficiente e imagen corporal alterado, los cuales son reacciones potenciales, a la experiencia nueva esta puede ser un periodo de hospitalización tal como se encuentra la paciente en estudio. Se libera noradrenalina en las terminales nerviosas que están en contacto directo con los órganos respectivos, lo que intensifica su funcionamiento y origina un estado de alerta corporal general. Así, aumentan la frecuencia cardiaca y la vasoconstricción periférica, lo que eleva la presión arterial y disminuye la circulación a órganos abdominales. La finalidad de estos cambios es aumentar el riego a los órganos vitales (cerebro, corazón y músculos estriados). También aumenta la glucemia, con lo que se tiene más energía disponible. Además de su efecto directo sobre los órganos blancos principales, el sistema nervioso simpático estimula la médula suprarrenal para que libere las hormonas adrenalina y noradrenalina en el torrente sanguíneo. Cada individuo reacciona de manera diferente tras ser ingresado en un hospital, dependiendo de la naturaleza de la enfermedad, de su personalidad y de su situación vital.


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Proceso de Atención de Enfermería En comparación con su hogar el hospital es un ambiente impersonal, hay que compartir habitación con otros y tiene que adaptarse a una nueva rutina a horarios de comida, sueño y visitas, rodeado de un sin fin de caras nuevas, cada una de ellas con una función concreta que desarrollar. La paciente en estudio refiere sentirse nerviosa por su hospitalización, además muestra facies de preocupación por su estado de salud, por lo tanto concluyo en el siguiente diagnóstico:

Ansiedad R/C hospitalización y estado de salud E/P facies de preocupación y manifestaciones verbales.


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Proceso de Atención de Enfermería DOMINIO: CONFORT Clase: Confort Físico -Datos Significativos: Paciente sufrió caída y golpe en región occipital. Presenta hematoma en región occipital Paciente con diagnóstico de TEC – LEVE MODERADO FR: 18 x` SaO2: 97% ANÁLISIS: El traumatismo craneoencefálico (TCE) es la alteración en la función neurológica u otra evidencia de patología cerebral a causa de una fuerza traumática externa que ocasione un daño físico en el encéfalo. TCE representa un grave problema de salud y es la causa más común de muerte y discapacidad. También puede definirse como la lesión directa de las estructuras craneales, encefálicas o meníngeas que se presentan como consecuencia de un agente mecánico externo y puede originar un deterioro funcional del contenido craneal En algunos casos puede existir una lesión interna, ya sea de la estructura ósea, o incluso de su órgano interno, el cerebro. Además, los síntomas pueden presentarse tras haber sufrido el golpe, o bien puede ir apareciendo al cabo de unos horas, o incluso de unos días. Es también posible que exista una lesión del cerebro, sin que exista daño en el cráneo. Se debe prevenir una segunda lesión causada por hipotensión, hipoxia y otras lesiones asociadas, con lo cual se disminuye la mortalidad. Más de tres cuartas partes de los pacientes que mueren por traumatismo craneoencefálico presentan daño cerebral por isquemia.

El mecanismo por el cual se sufre el traumatismo craneoencefálico y la edad pueden determinar el tipo de lesión cerebral, que varía según ésta; los pacientes menores de 30 años, al lesionarse en accidentes automoviliarios


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Proceso de Atención de Enfermería tienen mayor tendencia a presentar un cuadro de daño difuso, mientras que los pacientes mayores de 60 años lesionados en caídas, tienen mayor tendencia a presentar hematomas, como es el caso de la paciente en estudio.

Estos

pacientes son muy susceptibles a la hipoxia, por pérdida de la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral y vasoespasmo focal. El paciente con TEC y hematoma presenta un elevado riesgo de manifestar alteración respiratoria, puesto que la PIC aumenta notablemente lo que provoca compresión del bulbo raquídeo, centro regulador de la respiración, lo que puede conllevar a una parada respiratoria repentina. Aunque en la paciente observamos que su patrón respiratorio no presenta alteraciones, el riesgo está presente por lo que concluyo en el siguiente diagnóstico: Riesgo de patrón respiratorio ineficaz R/C presión del centro respiratorio por hematoma intracraneal.

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO Clase 2: Actividad y Ejercicio DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCION Enfermería en Salud del Adulto I

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Proceso de Atención de Enfermería Clase 2: Lesión Física

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Datos Significativos: o Paciente adulta mayor de 80 años. o

o o o

Paciente sufrió caída y golpe en región occipital. Paciente con dolor en región occipital. Paciente siente disminución de su fuerza muscular. Paciente refiere sentir temor de volver a caerse.

ANALISIS: Durante el proceso de envejecimiento se producen cambios fisiológicos tanto en la esfera orgánica como en la mental. Dichos cambios, que son normales, con el paso de los años producen una pérdida progresiva de las funciones como la marcha. Entre los 30 y los 80 años se pierde un 30 a 40% de la masa muscular. Dicha pérdida no es lineal y se acelera con la edad. La fuerza muscular disminuye asimismo con los años, ya que las fibras tipo II (rápidas) disminuyen más que las fibras tipo I y las unidades motoras reducen su densidad. Las enzimas glicolíticas reducen su actividad más que las oxidantes. La menor actividad de la hormona de crecimiento y andrógenos contribuye a la disfunción muscular. Tal como refiere la paciente en estudio quien manifiesta sentir disminución de su fuerza muscular, lo cual es propio de su edad. Las principales consecuencias de la pérdida de fuerza muscular son las relacionadas con la funcionalidad y la dependencia, como son la capacidad de marcha y las caídas, tal como sucedió con la paciente, la pérdida de fuerza, que en gran medida está determinada por la masa muscular, es un fuerte predictor de limitaciones funcionales y discapacidad. Es normal sentir dolor luego de un golpe o contusión, en el adulto mayor además de esto después de una caída puede adoptar un comportamiento o


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Proceso de Atención de Enfermería actitud de temor a la movilización por el miedo de volver a caer, tal como sucede con la paciente en estudio. Por todo lo anteriormente analizado concluyo en el siguiente diagnóstico: Deterioro de la movilidad física R/C dolor, disminución de la fuerza muscular y temor a caídas e/p dificultad para realizar movimientos.

Riesgo a caídas R/C edad: 80 años y disminución de la fuerza muscular.

PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS 1. Dolor agudo R/C agente lesivo físico (caída) e/p Enfermería en Salud del Adulto I Página 24 facies y manifestaciones verbales. 2. Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz r/c



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DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

OBJETIVOS

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

Dolor agudo R/C agente lesivo físico (caída) e/p facies y manifestaciones verbales.

Paciente 1. Valorar intensidad del 1.Las escalas de valoración es un instrumento que se utiliza para disminuirá dolor, a través de escalas medir el grado de intensidad del dolor consta de una enumeración dolor del dolor. progresivam del 1 al 10 lo cual indica si el valor leve o ligero, moderado, intenso y ente durante 2. Valorar signos vitales. muy intenso, y las mediadas respectivas para mejorar el dolor. el turno. 2.Los signos vitales son manifestaciones externas del equilibrio de 3. Enseñar técnicas de biológico y psicológico de nuestro cuerpo, por ello su control nos relajación como respiración y distractores como leer periódicos, revistas, etc. 4. Proporcionar apoyo emocional y tranquilizar al paciente.

BASE CIENTÍFICA

EVALUACIÓN Paciente logra disminuir el grado del dolor y manifiesta alivio.

permite detectar cualquier alteración de este. 3.Las técnicas de relajación permiten liberar la tensión muscular, minimiza la fatiga, conserva la energía y reduce el dolor, promueve la liberación de endorfinas. 4.El apoyo emocional es indispensable para reducir el temor y la ansiedad; estos incrementan la percepción del dolor.

5. Administrar un 5.El metamizol actúa sobre el dolor y la fiebre reduciendo la síntesis analgésico, según grado de prostaglandinas proinflamatorias al inhibir la actividad de la de dolor. (METAMIZOL) prostaglandina sintetasa.

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Proceso de Atención de Enfermería DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

OBJETIVOS


BASE CIENTÍFICA

EVALUACIÓN


Paciente mantendrá perfusión tisular cerebral eficaz.

1. Evaluar el estado neurológico de la paciente con frecuencia (Escala de coma de Glasgow). 2. Mantener la cabeza y cuello en línea media o posición neutra 3. Control y valoración de signos vitales. 4. Valorar la posición, movimiento de los ojos, observando si se encuentran en posición media o desviados lateral o inferiormente. 5. Evaluar las pupilas, observando su tamaño, forma uniformidad y sensibilidad a la luz. 6. Comprobar la presencia o ausencia de reflejos (por ej, parpadear, toser, náusea, babinski) 7. Controlar balance hídrico. 8. Proporcionar periodos de reposo entre las actividades. 9. Animar a los allegados a hablar con la paciente.

1. Permite detectar cambios y alteraciones que ponen en peligro la vida del paciente con patología endocraneal. 2. Girar la cabeza hacia un lado comprime las venas yugulares e inhibe el drenaje venoso cerebral 3. En un TEC con frecuencia hay tensión arterial normal y taquicardia. Ante signos de Shock hipovolémico como hipotensión y taquicardia suele deberse a una lesión en otro lugar, por ejemplo hemorragia torácica, intraabdominal, retroperitoneal. En caso de hipotensión, bradicardia y buen llenado capilar hay que sospechar lesión medular (shock medular). Así también la fiebre puede reflejar una lesión en el hipotálamo 4. La posición y movimiento de los ojos ayudan a identificar el área cerebral afectada 5. Las reacciones pupilares están reguladas por el nervio óptico oculomotor y son útiles para comprobar si es tronco encefálico está intacto. 6. La alteración en los reflejos indican una lesión en el mesencéfalo o tronco encefálico y tiene implicancias directas para la seguridad de la paciente. 7. Es un indicador eficaz del agua total corporal, que es una parte integral de la perfusión de los tejidos. El líquido absorbido debe ser eliminado. La eliminación urinaria debe incrementarse durante los primeros días. Consecuentemente para disminuir el edema cerebral y evitar el aumento de la PIC. 8. La actividad continua puede aumentar la PIC, un efecto estimulante acumulativo. 9. La voces familiares tiene efecto relajante en muchos pacientes en coma y puede reducir la PIC.

Paciente mantiene buena perfusión tisular cerebral.


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OBJETIVOS


BASE CIENTÍFICA

EVALUACIÓN


Paciente mantendrá perfusión tisular cerebral eficaz.

1. Evaluar el estado neurológico de la paciente con frecuencia (Escala de coma de Glasgow). 2. Mantener la cabeza y cuello en línea media o posición neutra 3. Control y valoración de signos vitales. 4. Valorar la posición, movimiento de los ojos, observando si se encuentran en posición media o desviados lateral o inferiormente. 5. Evaluar las pupilas, observando su tamaño, forma uniformidad y sensibilidad a la luz. 6. Comprobar la presencia o ausencia de reflejos (por ej, parpadear, toser, náusea, babinski) 7. Controlar balance hídrico. 8. Proporcionar periodos de reposo entre las actividades. 9. Animar a los allegados a hablar con la paciente.

1. Permite detectar cambios y alteraciones que ponen en peligro la vida del paciente con patología endocraneal. 2. Girar la cabeza hacia un lado comprime las venas yugulares e inhibe el drenaje venoso cerebral 3. En un TEC con frecuencia hay tensión arterial normal y taquicardia. Ante signos de Shock hipovolémico como hipotensión y taquicardia suele deberse a una lesión en otro lugar, por ejemplo hemorragia torácica, intraabdominal, retroperitoneal. En caso de hipotensión, bradicardia y buen llenado capilar hay que sospechar lesión medular (shock medular). Así también la fiebre puede reflejar una lesión en el hipotálamo 4. La posición y movimiento de los ojos ayudan a identificar el área cerebral afectada 5. Las reacciones pupilares están reguladas por el nervio óptico oculomotor y son útiles para comprobar si es tronco encefálico está intacto. 6. La alteración en los reflejos indican una lesión en el mesencéfalo o tronco encefálico y tiene implicancias directas para la seguridad de la paciente. 7. Es un indicador eficaz del agua total corporal, que es una parte integral de la perfusión de los tejidos. El líquido absorbido debe ser eliminado. La eliminación urinaria debe incrementarse durante los primeros días. Consecuentemente para disminuir el edema cerebral y evitar el aumento de la PIC. 8. La actividad continua puede aumentar la PIC, un efecto estimulante acumulativo. 9. La voces familiares tiene efecto relajante en muchos pacientes en coma y puede reducir la PIC.

Paciente mantiene buena perfusión tisular cerebral.


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Proceso de Atención de Enfermería DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Ansiedad R/C hospitalización y estado de salud E/P facies de preocupación y manifestaciones verbales.

OBJETIVOS


Paciente 1. Valorar el grado de ansiedad: Estado de disminuirá alerta, capacidad para entender, su grado de respuesta ante la situación. ansiedad. 2. Entablar una relación empática y comunicación horizontal con la paciente. 3. Valorar gestos y / o vocablos del paciente durante la entrevista, que indiquen ansiedad y su nivel. 4. Enseñar técnicas de relajación como respiración y distractores como leer periódicos, revistas, etc. 5. Brindar apoyo emocional al paciente 6. Dejar que el paciente exprese sus sentimientos y dudas 7. Valorar familiares.


OBJETIVOS

la

relación

con

sus



BASE CIENTÍFICA

EVALUACIÓN

1. Una respuesta emocional engloba: aspectos subjetivos o -Paciente logra cognitivos, se caracteriza por un alto grado de activación reducir su estado del sistema periférico, aspectos observables que implican de ansiedad. comportamientos poco adaptativos. 2. La relación empática que se establece entre 2 personas, significa ponerse en el lugar del otro, comprendiendo sus pensamientos, dudas e inquietudes. Ayudará a la enfermera a que el paciente le tenga confianza y a que esta se pueda expresar sin ningún reparo. 3. Debe existir relación entre los vocablos y gestos al hablar, valorar esto ayudara a la enfermera a darse cuenta si el paciente está siendo sincero o no. 4. Las técnicas de relajación permiten combatir síntomas de ansiedad y estrés. 5. Ayuda a que el paciente se sienta seguro, protegido. 6. Favorece la confianza y facilita la comunicación enfermera. Paciente. 7. Las relaciones sociales son de suma importancia sobre todo las familiares, el cónyuge es un soporte emocional importante, el cual puede ayudar o empeorar la recuperación del paciente, de acuerdo a su apoyo.

BASE CIENTÍFICA

EVALUACIÓN

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Proceso de Atención de Enfermería DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Ansiedad R/C hospitalización y estado de salud E/P facies de preocupación y manifestaciones verbales.

OBJETIVOS


Paciente 1. Valorar el grado de ansiedad: Estado de disminuirá alerta, capacidad para entender, su grado de respuesta ante la situación. ansiedad. 2. Entablar una relación empática y comunicación horizontal con la paciente. 3. Valorar gestos y / o vocablos del paciente durante la entrevista, que indiquen ansiedad y su nivel. 4. Enseñar técnicas de relajación como respiración y distractores como leer periódicos, revistas, etc. 5. Brindar apoyo emocional al paciente 6. Dejar que el paciente exprese sus sentimientos y dudas 7. Valorar familiares.


OBJETIVOS

la

relación

con

sus

BASE CIENTÍFICA

EVALUACIÓN

1. Una respuesta emocional engloba: aspectos subjetivos o -Paciente logra cognitivos, se caracteriza por un alto grado de activación reducir su estado del sistema periférico, aspectos observables que implican de ansiedad. comportamientos poco adaptativos. 2. La relación empática que se establece entre 2 personas, significa ponerse en el lugar del otro, comprendiendo sus pensamientos, dudas e inquietudes. Ayudará a la enfermera a que el paciente le tenga confianza y a que esta se pueda expresar sin ningún reparo. 3. Debe existir relación entre los vocablos y gestos al hablar, valorar esto ayudara a la enfermera a darse cuenta si el paciente está siendo sincero o no. 4. Las técnicas de relajación permiten combatir síntomas de ansiedad y estrés. 5. Ayuda a que el paciente se sienta seguro, protegido. 6. Favorece la confianza y facilita la comunicación enfermera. Paciente. 7. Las relaciones sociales son de suma importancia sobre todo las familiares, el cónyuge es un soporte emocional importante, el cual puede ayudar o empeorar la recuperación del paciente, de acuerdo a su apoyo.


BASE CIENTÍFICA


EVALUACIÓN

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Proceso de Atención de Enfermería Riesgo de patrón respiratorio ineficaz R/C presión del centro respiratorio por hematoma intracraneal.

Paciente mantendrá patrón respiratorio eficaz



Valorar

el

Frecuencia,

patrón

respiratorio:

ritmo,

profundidad,



pulmonares (frecuentes después de la lesión cerebral) y nos alertan a un posible paro respiratorio

observando irregularidades. 





Los cambios pueden indicar el inicio de complicaciones



Facilita la expansión torácica y ventilación pulmonar.



Las secreciones obstruyen las vías respiratorias,

Levantar la cabecera a 30º Evaluar presencia de secreciones y

dificultando la oxigenación. Es necesario mantener la vía

aspirar si es necesario.

respiratoria limpia.

Controlar el uso de fármacos depresores



Pueden aumentar la dificultad y las complicaciones respiratorias.

de la respiración como por ejemplo 

sedantes.

Paciente mantiene su patrón respiratorio efectivamente.

Determina la suficiencia respiratoria, el equilibrio acido básico y las necesidades terapéuticas.



Controlar la oximetría de pulso y valorar



el AGA

complicaciones como fracturas.



Revisar la radiografía de torax.



Administrar necesario


Revela el estado respiratorio y los signos de las

oxigenoterapia



si

es

Maximiza la oxigenación cerebral y ayuda a prevenir la hipoxia cerebral. Si es centro respiratorio está deprimido, puede precisarse ventilación mecánica.

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Proceso de Atención de Enfermería Riesgo de patrón respiratorio ineficaz R/C presión del centro respiratorio por hematoma intracraneal.

Paciente mantendrá patrón respiratorio eficaz



Valorar

el

Frecuencia,

patrón

respiratorio:

ritmo,

profundidad,



pulmonares (frecuentes después de la lesión cerebral) y nos alertan a un posible paro respiratorio

observando irregularidades. 





Paciente mantiene su patrón respiratorio efectivamente.

Los cambios pueden indicar el inicio de complicaciones



Facilita la expansión torácica y ventilación pulmonar.



Las secreciones obstruyen las vías respiratorias,

Levantar la cabecera a 30º Evaluar presencia de secreciones y

dificultando la oxigenación. Es necesario mantener la vía

aspirar si es necesario.

respiratoria limpia.

Controlar el uso de fármacos depresores



respiratorias.

de la respiración como por ejemplo 

sedantes.

Pueden aumentar la dificultad y las complicaciones

Determina la suficiencia respiratoria, el equilibrio acido básico y las necesidades terapéuticas.



Controlar la oximetría de pulso y valorar



el AGA

Revela el estado respiratorio y los signos de las complicaciones como fracturas.



Revisar la radiografía de torax.



Administrar

oxigenoterapia



si

es

Maximiza la oxigenación cerebral y ayuda a prevenir la hipoxia cerebral. Si es centro respiratorio está deprimido, puede precisarse ventilación mecánica.

necesario


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OBJETIVOS


Deterioro de la movilidad física R/C dolor, disminución de la fuerza muscular y temor a caídas e/p dificultad para realizar movimientos.

Paciente recuperará la movilidad física y no presentará caídas.

•Evaluar el nivel de participación del

Riesgo a caídas R/C edad: 80 años y disminución de la fuerza muscular

BASE CIENTÍFICA 

paciente en cada actividad de autocuidado.

Nos permitirá evaluar el grado de dependencia de la paciente para sus medidas de autocuidado.

•Tratara de reducir al máximo los factores

que impiden la movilidad de la paciente: dolor, inflamación, temor, etc. •Brindar

al

paciente

un

ambiente





confortable y seguro.

EVALUACIÓN Paciente queda aún en proceso de adaptación a la movilidad.

Al eliminar estos factores la paciente tendrá mayor predisposición a movilizarse. Permite ir disminuyendo el grado de dependencia y darle seguridad a la paciente para que poco a poco inicie la movilización.

•Brindar ayuda en los cambios de posición

y actividades de movilización que se requieran. 




Enseñar y supervisar los ejercicios pasivos en miembros superiores e inferiores. Proporcionar dispositivos protectores durante las actividades o de ambulación.







Alienta la participación de la paciente y previene la tensión. Fortalecen los músculos de flexión y extensión necesarios para recuperar la movilidad. Estimulan el tono muscular, circulación y el sentimiento de bienestar; ayudan también a prevenir contracturas. Los dispositivos protectores permiten la movilidad mientras proporcionan protección de caídas a la paciente.

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OBJETIVOS


Deterioro de la movilidad física R/C dolor, disminución de la fuerza muscular y temor a caídas e/p dificultad para realizar movimientos.

Paciente recuperará la movilidad física y no presentará caídas.

•Evaluar el nivel de participación del

Riesgo a caídas R/C edad: 80 años y disminución de la fuerza muscular

BASE CIENTÍFICA 

paciente en cada actividad de autocuidado.

Nos permitirá evaluar el grado de dependencia de la paciente para sus medidas de autocuidado.

•Tratara de reducir al máximo los factores

que impiden la movilidad de la paciente: dolor, inflamación, temor, etc. •Brindar

al

paciente

un

ambiente





confortable y seguro.

EVALUACIÓN Paciente queda aún en proceso de adaptación a la movilidad.

Al eliminar estos factores la paciente tendrá mayor predisposición a movilizarse. Permite ir disminuyendo el grado de dependencia y darle seguridad a la paciente para que poco a poco inicie la movilización.

•Brindar ayuda en los cambios de posición

y actividades de movilización que se requieran. 




Enseñar y supervisar los ejercicios pasivos en miembros superiores e inferiores. Proporcionar dispositivos protectores durante las actividades o de ambulación.







Alienta la participación de la paciente y previene la tensión. Fortalecen los músculos de flexión y extensión necesarios para recuperar la movilidad. Estimulan el tono muscular, circulación y el sentimiento de bienestar; ayudan también a prevenir contracturas. Los dispositivos protectores permiten la movilidad mientras proporcionan protección de caídas a la paciente.

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Proceso de Atención de Enfermería •

Valoración general del paciente

•

Valoración de funciones vitales (FC, FR, PA, Tº)

•

Monitorización de SaO2

•

Valoración en zonas de presión.

•

Valoración de examen físico en extremidades superior e inferior.

•

Administración de farmacos.

•

Se le realiza higiene corporal y bucal.

•

Elaboración de diagnóstico de enfermería para realización de

intervenciones •

Se le brindo confort (se le acomodo su cama y sabana)

•

Revisión de historia clínica

•

Se Brinda Educación al familiar del paciente.

•

Se Realiza apuntes de enfermería después de cada procedimiento

•

Paciente presento funciones vitales estables


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Proceso de Atención de Enfermería Se evaluó cada fase del proceso por separado y una evaluación global de proceso de enfermería obteniendo los siguientes resultados:

VALORACIÓN: No se obtuvo problemas al realizar esta etapa, ya que se contaba con la guía de valoración según dominios, la historia clínica y la participación del paciente como del familiar.

DIAGNOSTICO: Se obtuvo diagnósticos según los datos significativos, priorizando según las necesidades afectadas. Con la ayuda bibliográfica del libro según la NANDA entre otros para el análisis.

PLANIFICACIÓN: De acuerdo a los datos significativos se confronto con la bibliografía específica a fin de planificar, para satisfacer las necesidades afectadas.

EJECUCIÓN: Se cumplió la mayoría de las intervenciones de enfermería durante los días que se obtuvo la práctica.

EVALUACIÓN: Se llevó a cabo en forma simultánea en cada una de las etapas del proceso, a fin de asegurar la realización de la misma.


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Pae Tec Leve - Moderado

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