3er paso: DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA DIAGNOSTI DIAGNOSTICO CO DE ENFERMER ENFERMER A: (00007) Hipertermia R/C proceso patológico infeccioso calor al tacto y malestar general. OBJETIVO:
M/P alza térmica “39.6°c”,
El paciente reducirá su temperatura corporal a los índices normales ( 36.5ºC)
mediante las oportunas intervenciones independientes e interdependientes de enfermería.
4to. Paso. INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA (NIC) NIC 3990 REGULACIÓN DE LA TEMPERATURA NIC 3740 TRATAMIENTO DE LA FIEBRE NIC 2300 ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS NIC 1610 BAÑO DEL ENFERMO
NIC 6680 MONITORIZACIÓN SIGNOS VITALES
FUNDAMENTO: Tener un control más estricto de los signos vitales nos proporciona un parámetro fidedigno del estado de nuestro paciente así como la oportunidad de detectar oportunamente cualquier signo de complicación fisiológica, permitiendo la actuación oportuna del personal para evitar complicaciones que comprometan la seguridad, la recuperación y vida del paciente.
DE
La temperatura es de gran importancia clínica, su determinación es un indicador fisiológico en el proceso orgánico y funcional; sirve para Actividades: valorar la gravedad de la enfermedad y nos 1. Comprobar la temperatura al ayuda a controlar la evaluación del proceso y la menos cada dos horas eficiencia terapéutica, la aplicación de medios 2. Administrar medicamentos físicos nos permiten controlar la temperatura antipiréticos ya que los lugares indicados para estos, se 3. Vigilar si hubiera perdida encuentran ricamente inervados de receptores que facilitan la recepción de estímulos para el imperceptible de liquidas centro de regulación de la temperatura 4. Controlar ingresos y egresos (hipotálamo).
5. Administrar antibióticos para frenar la fiebre 6. Baño 7. Aplicación de compresas húmedas 8. Observar y registrar signos y síntomas de hipertermia 9. Observar periódicamente el color, la temperatura, y la humedad de la piel.
5to. Paso. RESULTADO ESPERADO (NOC) NOC 0802 ESTADO DE LOS SIGNOS VITALES Paciente logrará mantener las funciones vitales dentro de los parámetros normales, poniendo más énfasis en la T° corporal.
Los antipiréticos estimulando el hipotálamo para la producción de sustancias que bloquean la formación de prostaglandinas a partir del ácido araquidónico, por tal motivo hacen desaparecer o al menos disminuyen la fiebre. Siendo esto un signo de mucha importancia para el control de este padecimiento.
EVALUACIÓN: Paciente mantiene T° dentro de los parámetros normales de (36.6 ° C)
DIAGNOSTICO DE ENFERMER A: 00027 Déficit de volumen de líquidos R/C pérdida activa de líquidos M/P debilidad, deshidratación, aumento de la F.C, hipotensión, aumento de la T° corporal, aumento del Hto. Y baja de peso. OBJETIVO: Paciente conservará el equilibro hidroelectrolítico con actividades dependientes e interdependientes de enfermería durante su estancia hospitalaria. 4to. Paso. INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA (NIC) NIC 4200 TERAPIA INTRAVENOSA (IV) NIC 4130 MONITORIZACIÓN DE LÍQUIDOS NIC 2020 MONITORIZACIÓN DE ELECTRÓLITOS NIC 6680 MONITORIZACIÓN DE LOS SIGNOS VITALES
FUNDAMENTO: -La importancia de esta valoración radica en las manifestaciones clínicas que son: sed, resequedad de la lengua, ojos hundidos, perdida de la turgencia de la piel, disminución de la eliminación urinaria, estos trastornos se dan por pérdida de líquidos y electrolitos del cuerpo y los tejidos ya sean por múltiples causas. Pueden ser por un ingesta insuficiente o por perdida excesivas de líquidos corporales. -Se hace necesaria la instalación de una
NIC 1920 MONITORIZACIÓN DEL vía permeable para la consecuente EQUILIBRIO ACIDO-BASE reposición de líquidos perdidos, además NIC 2080 GESTIÓN DE LÍQUIDOS Y ELECTRÓLITOS NIC 1910 GESTIÓN DEL EQUILIBRIO ACIDOBASE NIC 4140 REPOSICIÓN DE LÍQUIDOS
sirve como ruta para la administración de medicamentos por vía endovenosa en caso de ser necesario. -El balance es el control exacto de líquidos administrados y eliminados por las diferentes vías, tiene por objeto la regulación de la actividad hidroelectrolitica, Si los líquidos administrados son mayores a los eliminados el balance es positivo, si los líquidos eliminados son mayores que los administrados el balance es negativo.
5to. Paso. RESULTADO ESPERADO (NOC)
NOC 0600 EQUILIBRIO DE ELECTRÓLITOS Y ÁCIDO-BASE NOC 0601 EQUILIBRIO DE LÍQUIDOS NOC 0602 HIDRATACIÓN
NOC 0802 ESTADO DE LOS SIGNOS VITALES
EVALUACIÓN: Paciente conserva el equilibrio hidroelectrolítico evidenciado en test de AGA dentro de los valores normales, funciones vitales estables y adecuada hidratación corporal.
DIAGNOSTICO DE ENFERMER A: 00132 Dolor agudo R/C agente lesivo E/P manifestaciones fascio- verbales, escala del dolor “9 pts.” S/A Dengue grave c/s alarma. OBJETIVO: El paciente no manifestará dolor durante su estancia hospitalaria evidenciándose en escala del dolor. 4to. Paso. INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA (NIC)
FUNDAMENTO:
-La valoración del dolor en NIC 1400 MANEJO DEL DOLOR NIC 2210 ADMINISTRACIÓN DE este tipo de pacientes es de ANALGESICOS
suma importancia puesto que es orientador de un Actividades: - Evaluar la eficacia, con el paciente diagnóstico definitivo. y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado. - Notificar al médico si las medidas no tienen éxito o si la queja actual constituye un cambio significativo en las experiencias pasadas del dolor del paciente. - Valoración de la intensidad del dolor mediante Escala del dolor, preanalgesia - Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada administración, pero especialmente después de dosis iniciales, se debe observar también si hay señales y síntomas de efectos adversos (depresión respiratoria, náuseas, vómitos, sequedad de boca y estreñimiento). - Vigilancia sobre posibles efectos adversos: depresión respiratoria, nauseas, vómitos, ceguedad de boca, estreñimiento, etc.
-El manifestar interés y disponibilidad de ayuda para enfrentar el dolor, disminuye la tensión que experimenta el paciente.
5to. Paso. RESULTADO ESPERADO (NOC) NOC 2102 SINTOMATOLOGÍA: NIVEL DEL DOLOR
- Dolor referido NOC 1605 CONDUCTA DE SALUD: CONTROL DEL DOLOR
- Refiere dolor controlado
-La comodidad y confort disminuye la intensidad del dolor y brinda un ambiente prospero.
EVALUACIÓN: Paciente manifiesta que el dolor ha sido controlado y/o disminuido, observándose ausencia de llanto y otras expresiones de dolor, logra conciliar el sueño y escala del dolor 3 pts.
6: Registro (SOAPIE)
NOTAS DE ENFERMERÌA
S O A P I E
Usuario a la ronda de enfermería refiere dolor en FID dolor en mi barriga
tengo mucho
“
”
Paciente adulto joven de sexo masculino, en AMEG, AREN, NO LOTEP, al control de las funciones vitales P/A=80/60mmHg, FC=130X`, FR=28X´, Tº=39.6ºC, SpO 2= con (V.P.P) 98%, Transfundiendo Dextrosa 5% – 1000cc + K = 1amp. + H= 1amp. a 4cc/h, ventilando espontáneamente.
00132 Dolor agudo R/C agente lesivo E/P manifestaciones fascio- verbales, escala del dolor “9 pts.” S/A Dengue grave c/s alarma.
Paciente evidenciara disminución del dolor con revaloración de escala del dolor 3pts.
-
Control del dolor Adm. De tto. farmacológico a ind. Médica. Se brinda cuidados generales de enfermería Comodidad y confort.
Paciente logró disminuir el efecto doloroso en FID, queda tranquilo en su unidad, queda en OSA. (Escala del dolor 3pts.)
1. NANDA I, Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificaciones 2007 – 2008; Editorial Elservier, Madrid España 2008 2. Moorhead S. Johuson M, Maas M, Swanson E., Clasificación de los resultados de enfermería (NOC); 4° Edición, Editorial Elservier - Mosby, Madrid España 2009. 3. McCloskey D. J., Bulechek G.M., Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 4° ° Edición, Editorial Elservier - Mosby, Madrid España 2005.
