FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE ENFERMERIA
CURSO
:
DOCENTE
:
ALUMNA
:
CICLO
:
Trujillo – Perú
2013
INTRODUCCIÓN 1
Proceso de Atención de Enfermería El PAE es un mé méto todo do siste sistemát mático ico y or orga gani niza zado do para para brin brindar dar cuid cuidad ados os de enfe enferm rmer ería ía indi individ vidual ualiz izad ados os e integ integra rale les, s, es está tá compuesto
de
cinco
pasos:
valoración,
diagnóstico,
planicación, e!ecución y evaluación" #omo todo proceso, el PAE congura un n$mero de pasos sucesivos %ue se relacionan entre sí, sí, en donde donde a la vez
se inter interpr pret eta a y anal analiz iza a una una se seri rie e de
observaciones %ue permiten establecer un plan de cuidados con base base cientí cientíca ca y &umanis &umanista ta centra centrado do especí especíca camen mente te en las respuestas del individuo, familia familia o comunidad" #onstit #on stit uye en un con !unto !un to de ac acci cion ones es %ue %ue ccon ondu duce cen n a una una meta
determinada,
t o da s
la s
fases
del
proceso
están
relacionadas entre sí, y se producen en forma secuencial" 'a valoración valoración conduce conduce al diagnóstico, diagnóstico, a la planicación, a las intervenciones de enfermería y la evaluación" El presente Proceso de Enfermería, está elaborado en base a una paciente de () a*os, con un diagnóstico de +ec 'eve -oderado, para ello se elaboró un plan de cuidados especícos los mismos mismos %ue se realizar realizaron, on, fundamentad fundamentados os sobre sobre una base teórica y cientíca" E' propó propósit sito o de este este proce proceso so de enfer enfermer mería ía es identi identica carr las necesidades principales y priorizar los cuidados, razón por la cual cual se elab elabor orar aran an diag diagnó nóst stic icos os clar claros os y prec precis isos os %ue %ue nos nos permitan abordar problemas reales y potenciales"
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Proceso de Atención de Enfermería El PAE es un mé méto todo do siste sistemát mático ico y or orga gani niza zado do para para brin brindar dar cuid cuidad ados os de enfe enferm rmer ería ía indi individ vidual ualiz izad ados os e integ integra rale les, s, es está tá compuesto
de
cinco
pasos:
valoración,
diagnóstico,
planicación, e!ecución y evaluación" #omo todo proceso, el PAE congura un n$mero de pasos sucesivos %ue se relacionan entre sí, sí, en donde donde a la vez
se inter interpr pret eta a y anal analiz iza a una una se seri rie e de
observaciones %ue permiten establecer un plan de cuidados con base base cientí cientíca ca y &umanis &umanista ta centra centrado do especí especíca camen mente te en las respuestas del individuo, familia familia o comunidad" #onstit #on stit uye en un con !unto !un to de ac acci cion ones es %ue %ue ccon ondu duce cen n a una una meta
determinada,
t o da s
la s
fases
del
proceso
están
relacionadas entre sí, y se producen en forma secuencial" 'a valoración valoración conduce conduce al diagnóstico, diagnóstico, a la planicación, a las intervenciones de enfermería y la evaluación" El presente Proceso de Enfermería, está elaborado en base a una paciente de () a*os, con un diagnóstico de +ec 'eve -oderado, para ello se elaboró un plan de cuidados especícos los mismos mismos %ue se realizar realizaron, on, fundamentad fundamentados os sobre sobre una base teórica y cientíca" E' propó propósit sito o de este este proce proceso so de enfer enfermer mería ía es identi identica carr las necesidades principales y priorizar los cuidados, razón por la cual cual se elab elabor orar aran an diag diagnó nóst stic icos os clar claros os y prec precis isos os %ue %ue nos nos permitan abordar problemas reales y potenciales"
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Proceso de Atención de Enfermería
OBJETIVOS OBJETO DE ESTUDIO: #uidado integral de enfermería del paciente +ec 'eve -oderado
OBJETIVO GENERAL: Aplicar el proceso de atención de enfermería en el adulto y de es esta ta maner manera a perm permit itir ir la plani planic cac ación ión e inter interve venc nción ión diri dirigi gida da a los probl problem emas as re relac lacion ionad ados os co con n la patol patolog ogía ía presente"
OBJETIVOS ESPECIFICOS: ealizar una valoración integral del adulto" /denticar problemas en el adulto" ealizar el análisis de la información obtenida" ealiz alizar ar los los diag diagnó nóst stic icos os a par arttir de la info inforrma maci ción ón obtenida" Est Estable ablece cerr me medi dida dass de inte interv rven enci cion one es en el adult dulto o referente referente a sus s us problemas" ealizar las intervenciones seg$n bases cientícas" Evaluar los resultados de nuestras intervenciones"
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Proceso de Atención de Enfermería
PRESENTACIÓN DEL CASO 'a paciente adulta mayor de se3o con iniciales #"A"E ingresa al servicio de emergencia del &ospital 4elén tras sufrir caída y golpe en región occipital, reere %ue sufrió desmayo y no recuerda nada más" .e le diagnostico +ec 'eve 5 -oderado, durante la entrevista paciente se muestra colaboradora pero reere dolor en región occipital y se muestra preocupada por &ospitalización" Al e3amen físico paciente ventila espontáneamente, se ausculta murmullo vesicular en ambos campos pulmonares, .a60: 789, piel y mucosas ligeramente pálidas e &idratadas, se encuentra orientada en tiempo, espacio y persona, con Escala de #oma de lasgo; de 1< puntos, presenta leve &ematoma en región occipital y leve dolor a la palpación, presenta vía periférica recibiendo lactato inger en vía Ev de mano /z%uierda y catéter salinizado en mano derec&a para tratamiento farmacológico, abdomen blando depresible, no doloroso a la palpación, genitales íntegros, miembros inferiores sin edema"
Signo !i"#$%: P: 87 3=
FR: 1( 3=
PA:12)> ?) mm>&g
T&:
28"@#"
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Proceso de Atención de Enfermería
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Proceso de Atención de Enfermería
1' DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE APE''/B6. C D6-4E.: #"A"E EBAB: () a*os" P6#EBED#/A: -oc&e //EDBA: propiedad" .EF6: Gemenino" E.+AB6 #//': viuda AB6 BE /D.+H##/ID: Primaria /ncompleta DJ BE K/L6.: 1 Ki!os" 6#HPA#/ID: .u #asa" B6-/#/'/6 A#+HA': -oc&e, -z M+N lote M00N B/ADI.+/#6 -EB/#6: +ec 'eve -oderado" -6B6 BE /DE.6: .illa de uedas #A-A D@: Pasadizo .E/#/6: Emergencia GE#KA BE /DE.6: 0) 5 )7 5 0)12" 2' CAUSAS DE LA CONSULTA • • • • • • • • • • • • • • •
+ec 'eve -oderado"
3' EVOLUCION DEL PROBLEMA ACTUAL' Paciente ingresa al Kospital M4E'EDN de +ru!illo con tras al servicio de emergencia del &ospital 4elén tras sufrir caída y golpe en región occipital, reere %ue sufrió desmayo y no recuerda nada más" .e le diagnostico +ec 'eve 5 -oderado e indicó &ospitalización"
E(AMEN FISICO: - APA/ED#/A EDEA'" Paciente adulto de () a*os de edad, orientado en tiempo, espacio y persona" Be aspecto con piel y mucosas ligeramente pálidas e &idratadas" Enfermería en .alud del Adulto /
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Proceso de Atención de Enfermería SIGNOS VITALES: - +emperatura: 28@# - Pulso : 87 3= - espiración : 1( F= - P"A: 12)>?) mmKg MEDIDAS ANTOPOMETRICAS - Peso : 8) Og - +alla: 1") cm
PIEL ) MUCOSAS Piel y mucosas, ligeramente pálidas e &idratadas, no se evidencia lesiones"
CABE*A Presenta cabeza redondeada, simétrica, cabello largo, buena implantación de color blanco, no se evidencia parásitos, buen estado de &igiene" Presenta leve &ematoma en región occipital con dolor a la palpación"
CARA' edondeada, simétrica piel trigue*a, integra ausencia de masas o tumoraciones, buena consistencia, + @ conservada"
OJOS' .e observa pupilas isocóricas, fotoreactivas, iris de color marrón oscura, buena distribución e implantación de ce!as y pesta*as con!untivas y escleróticas &idratadas" OIDOS' El tama*o es proporcional a la cara, no se presenta dolor a la palpación, no se evidencia cerumen en ambos oídos, no presenta lesiones"
NARI* ) SENOS PARA NASALES' Dariz simétrica, proporcional a la cara, no presenta secreciones" OROFARINGEA' Enfermería en .alud del Adulto /
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Proceso de Atención de Enfermería .e observa labios simétricos, no &ay presencia de &eridas, mucosa oral &idratada, no presenta lisiones en encías, lengua simétrica proporcional, no se observa movimientos involuntarios,
paladar
integro,
no
presenta
lesiones,
dentadura incompleta, no presenta nauseas ni vómitos" CUELLO' .imétrico, cilíndrico, tama*o proporcional al cuerpo, piel integra ausencia de masas, no presenta dicultad para mover la cabeza, no &ay dolor a la palpación" TORA(' +óra3 simétrico, respiración 1( F=, a la auscultación presenta murmullo vesicular en ambos campos pulmonares, no se evidencian alteraciones en la profundidad, e3pansión torácica simétrica y conservada .a60: 78 9" ABDOMEN' Abdomen blando depresible, no doloroso a la palpación" SISTEMA CARDIOVASCULAR uidos cardiacos rítmicos normales, no presenta soplos" SISTEMA GENITOURINARIO' Decesidad siológica conservada y espontánea" -icción 2 a veces por día" SISTEMA MUSCULAR ES+UELETICO' Guerza muscular disminuida, +J conservada y piel integra, e3tremidades superiores e inferiores simétricas, no presenta
• •
•
deformaciones, ni lesiones" SISTEMA NEUROLOGICO' Pupilas: isocóricas fotoreactivas" Bespierta, responde verbalmente a las preguntas de manera clara y co&erente" Paciente con lasgo; de 1< puntos"
A)UDAS DIAGNOSTICAS' .e le realizo +omografía computarizada
DIAGNOSTICO MEDICO: +raumatismo Encéfalo #raneano +"E"# leve -oderadoQ Enfermería en .alud del Adulto /
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Proceso de Atención de Enfermería TRATAMIENTO MEDICO: • • • • • • • •
'actato de inger F 1))) #loruro de .odio Bimen&idrinato <) mg "E -etamizol 0gr E"" Biazepan 1) mg" "E" Genitoina 1)) mg" "E glucosa, urea, creatinina, orina Bieta DP6" /ntervención Deurológica"
,' VALORACION POR DOMINIOS: DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD Paciente adulta mayor de se3o Gemenino, despierta, 6+EP" -aniesta %ue no consume alco&ol, no fuma, muestra &ábitos generadores de salud, tales como la &igiene personal"
DOMINIO 2: NUTRICION' Enfermería en .alud del Adulto /
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Proceso de Atención de Enfermería -aniesta no consumir una dieta
balanceada y consumir 2
comidas al día, no es alérgica a ning$n alimento, no presenta dicultad para deglutir" Peso: 8) Og, +alla: 1), /-#: 2)"8
DOMINIO 3: ELIMINACION' -
ELIMINACION URINARIA: Grecuencia Dormal 2 a veces
por día - ELIMINACION INTESTINAL: Dumero de deposiciones: 1 al día
DOMINIO ,: ACTIVIDAD - REPOSOS' -
.ue*o 5 Bescanso: -aniesta dormir un promedio de 8 5 ? &oras" .u sue*o es fraccionado por ruidos &ospitalarios,
no necesita de medicamentos para dormir" - Actividad #irculatoria: Do se presencia deformidades torá3icas" uidos cardiacos rítmicos" P"A: 12)>?) mm&g P: 87 F= - Actividad respiratoria: espiración espontánea y rítmica : 1( 3="
DOMINIO .: PERCEPCION -COGNICION' Paciente no presenta problemas para reconocer espacio y tiempo, percibe los mensa!es verbales realizados y responde a estos con co&erencias, es sensible al dolor escala lasgo; 1
DOMINIO /: AUTOPERCEPCION' Paciente reaccionando positivamente frente al tratamiento"
DOMINIO : ROL - RELACIONES' Paciente de estado civil viuda, ama de casa, tiene 1 &i!o, maniesta tener buenas relaciones con su familia"
DOMINIO : SE(UALIDAD' Enfermería en .alud del Adulto /
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Proceso de Atención de Enfermería iuda"
DOMINIO : AFRONTAMIENTO ) TOLERANCIA AL ESTRÉS' .e observa facies de preocupación y ansiedad frente a la &ospitalización
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES' Paciente de la religión católica"
DOMINIO 11' SEGURIDAD ) PROTECCION' Paciente
se
secreciones
encuentra
estable,
tra%ueobron%uiales"
consiente, .e
no
evidencia
presenta la
piel
ligeramente pálida" Presenta temperatura de 28@#"
DOMINIO 12' CONFORT' Paciente presenta dolor en región occipital tras sufrir caída y golpe en dic&a zona, no tiene ning$n tipo de fobia" eere sentirse poco nerviosa por Kospitalización"
DOMINIO 13: CRECIMIENTO ) DESARROLLO' Biagnósticos nutricionales: 6besidad en rado /
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Proceso de Atención de Enfermería
DIAGNOSTICO: CLASIFICACIÓN DE DATOS: DATOS SIGNIFICATIVOS - Paciente adulta mayor de () a*os" - Paciente sufrió caída y golpe en región occipital" - Paciente con dolor en Enfermería en .alud del Adulto /
CLASIFICACION DE DATOS DOMINIO ,: ACTIVIDAD-REPOSO C$#% 2: E6%7iio
A"i!i4#4
5
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Proceso de Atención de Enfermería región occipital" siente - Paciente disminución de su DOMINIO11: fuerza muscular" SEGURIDAD-PROTECCION - Paciente reere sentir temor de volver a C$#% 2: L%i8n F9i# caerse" Adulta mayor de () a*os - Paciente con diagnóstico de +E# 5 'EE -6BEAB6" - E#:1
Paciente reere sentirse nerviosa por &ospitalización" - Paciente se encuentra en el pasadizo !unto a otros enfermos" - Paciente muestra facies de preocupación por su salud"
DOMINIO,: ACTIVIDAD - REPOSO C$#% ,: R%;%"# #74io!#;$#7-;$
-
DOMINIO: AFRONTAMIENTO-TOLERANC IA AL ESTRÉS C$#% 2: R%;%"# 4% #=7on"#
Paciente reere dolor en región occipital" - Paciente sufrió caída y golpe en región occipital" DOMINIO 12: CONFORT - Paciente maniesta %ue C$#% 1: Con=o7" F9io en escala de ) a 1) su dolor tiene 2 puntos" - Paciente muestra facies de dolor durante la entrevista" -
DOMINIO 12: CONFORT C$#% 1 : Con=o7" F9io D#"o Signi>#"i!o: Paciente reere dolor en región occipital" Paciente sufrió caída y golpe en región occipital" o o
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Proceso de Atención de Enfermería o
o
Paciente muestra facies de dolor durante la entrevista" Paciente maniesta %ue en escala de ) a 1) su dolor tiene 2 puntos"
ANALISIS: El dolor se dene como un fenómeno comple!o en %ue el individuo tiene una e3periencia sensitiva y emocional condicionada por m$ltiples elementos" #onstituye una respuesta ante el estrés, ya %ue es un mecanismo protector desde el punto de vista biológico, en el %ue se ven implicados el sistema somático, sensitivo y motor, así como el sistema simpático y el neuroendocrino" Esta e3periencia desencadenada de forma siológica por la activación de nociceptores receptores neurológicos capaces de diferenciar entre estímulos inocuos y per!udiciales y responder a estos $ltimosQ, de causa conocida, autolimitado seg$n evoluciona la no3a" El inicio del dolor va desde leve a grave, su mecanismo empieza cuando el receptor sensitivo capta el estímulo doloroso, transformándolo en corriente eléctrica y transmitiéndolo a las bras nerviosas para %ue sea conducido a los centros cerebrales superiores" El dolor puede iniciarse a través de la activación de receptores periféricos directamente da*ados por el trauma o estimulados por fenómenos inRamatorios, infecciosos o is%uémicos, %ue producen liberación de mediadores, como en el caso de la paciente en estudio %uien tiene dolor por la inRación causada tras la caída %ue sufrió" El fenómeno inRamatorio incluye la liberación de substancias como la &istamina, serotonina, prostaglandinas y bradi%uinina, el aumento del potasio e3tracelular y de iones &idrógeno, %ue facilitan el dolor" 'a sustancia P, un cotransmisor %ue se sintetiza en el soma de la neurona periférica y de gran importancia a nivel medular, puede ser liberado también a nivel periférico, facilitando la Enfermería en .alud del Adulto /
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Proceso de Atención de Enfermería transmisión nerviosa o incluso provocando vasodilatación, aumento de la permeabilidad capilar y edema" .e pude valor la intensidad del dolor del paciente mediante diversas escalas de valores entre las cuales encontramos la escala numérica, la cual consiste en asignar un valor numérico a su dolor en función del grado de intensidad %ue considere" eneralmente la numeración va desde el ) al 1) o desde el ) al 1)), en función del grado de discriminación %ue %ueramos obtener, siendo el ) la ausencia de dolor y el 1) o el 1)) el má3imo dolor imaginableS aun%ue la paciente estudio reere %ue la intensidad de su dolor de ) a 1), le da un punta!e de 2 puntos, vemos %ue es de intensidad leve, pero se encuentra presente" Por lo cual de acuerdo a la bibliografía y los datos obtenidos de mi paciente concluyo:
Do$o7 #g;4o R-C #g%n"% $%i!o =9io ?#94#@ %- =#i% 5 <#ni=%"#ion% !%7#$%'
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Proceso de Atención de Enfermería
DOMINIO: ACTIVIDAD-REPOSO #lase : respuesta #ardiovascular>pulmonar
D#"o Signi>#"i!o: Paciente sufrió caída y golpe en región occipital" Presenta &ematoma en región occipital Paciente con diagnóstico de +E# 5 'EE -6BEAB6"
ANLISIS: El traumatismo craneoencefálico +#EQ es la alteración en la función neurológica u otra evidencia de patología cerebral a causa de una fuerza traumática e3terna %ue ocasione un da*o físico en el encéfalo" El +#E representa un grave problema de salud y es la causa más com$n de muerte y discapacidad en la gente !oven, sin contar las grandes repercusiones económicas relacionadas" +ambién puede denirse como la lesión directa de las estructuras
craneales,
encefálicas o
meníngeas %ue
se
presentan como consecuencia de un agente mecánico e3terno y puede originar un deterioro funcional del contenido craneal" En algunos casos puede e3istir una lesión interna, ya sea de la estructura ósea, o incluso de su órgano interno, el cerebro" Además, los síntomas pueden presentarse tras &aber sufrido el golpe, o bien puede ir apareciendo al cabo de unos &oras, o incluso de unos días" Es también posible %ue e3ista una lesión del cerebro, sin %ue e3ista da*o en el cráneo" El desarrollo de los diferentes tipos de lesión cerebral tiene muc&o %ue ver con la forma como se alteran el cráneo, el Enfermería en .alud del Adulto /
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Proceso de Atención de Enfermería cerebro y los vasos con el impacto y con las fuerzas %ue se producenS la fuerza dinámica es la %ue sufre la cabeza con mayor frecuencia y es responsable de las lesiones propias del impacto y de las fuerzas por aceleración translación, rotación y angulaciónQ %ue van a afectar el cerebro y los vasosS el impacto produce cambios de volumen locales y la onda de presión %ue dura entre 1) y <) milisegundos, eleva la presión intracraneana y altera la barrera &ematoencefálica a nivel del tallo cerebral, lo %ue a su vez produce las alteraciones neurales observadas durante la conmoción cerebral, %ue pueden ser de diferente intensidad, de acuerdo con la severidad del trauma" Asimismo cual%uier da*o a la cabeza o al cerebro usualmente resulta en algo de da*o al sistema vascular, %ue es el %ue provee de sangre a las células del cerebro"
El sistema
inmunológico del cuerpo puede reparar el da*o a los pe%ue*os vasos sanguíneos, pero el da*o a los vasos mayores puede resultar en complicaciones graves"
El da*o a una de las
principales arterias %ue conducen al cerebro puede causar un ata%ue cerebral, a causa de una &emorragia de la arteria ata%ue cerebral &emorrágicoQ o a través de la formación de un coágulo en el lugar de la lesión, llamado un trombo, o trombosis, %ue blo%uea el Ru!o sanguíneo al cerebro ata%ue cerebral is%uémicoQ"
'os
coágulos
sanguíneos
también
desarrollarse en otras partes de la cabeza"
pueden
'os síntomas
incluyen dolor de cabeza, vómitos, convulsiones, parálisis de un lado del cuerpo y un estado de semi conciencia %ue se desarrolla dentro de algunos días de la lesión a la cabeza, lo %ue puede estar causado por un coágulo sanguíneo %ue se forma en el te!ido de alguno de los senos paranasales sinusesQ, o en cavidades adyacentes al cerebro"
'os ata%ues is%uémicos
trombóticos son tratados con anticoagulantes, mientras %ue la Enfermería en .alud del Adulto /
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Proceso de Atención de Enfermería cirugía es el tratamiento de preferencia para los ata%ues &emorrágicos"
6tros tipos de lesiones vasculares incluyen el
espasmo vascular y la formación de aneurismas" 'as consecuencias del +#E dependen de su gravedad inicial y localización así como de las complicaciones %ue puedan surgir" En terminos generales, las secuelas de un +#E pueden afectar en mayor o menor grado a una o varias de las áreas siguientes: Gísicas, incluyendo discapacidad motora y>o sensitiva #ognitivas, con inclusión de las alteraciones de memoria, atención y !uicio #onductuales, incluyendo las alteraciones emocionales y la conducta inadecuada" #omunicativas, con las alteraciones de e3presión y comprensión del lengua!e Afectación de esfínteres 'a alteración en la barrera &ematoencefálica, altera la autoregulación cerebral y por lo tanto el Ru!o sanguíneo cerebral, con aumento de la presión intracraneana y disminución de la presión de perfusión cerebral, con disminución del Ru!o sanguíneo cerebral y aumento de la resistencia vascular cerebral, produciéndose en los casos severos un da*o is%uémico secundario, lo cual se maniesta con una Escala de coma de lasgo; con ba!o punta!e" En la paciente en estudio vemos %ue presenta una E# en punta!e normal de 1< puntos lo %ue indica %ue no &ay da*o cerebral, pero a$n así el riesgo está presente por lo %ue concluyo en el siguiente diagnóstico:
Ri%go 4% %7=;i8n "i;$#7 %7%7#$ in%># 7- %<#"o<# %7%7#$
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Proceso de Atención de Enfermería
DOMINIO : AFRONTAMIENTO-TOLERANCIA AL ESTRÉS C$#% 2: R%;%"# 4% #=7on"#
#"i!o: Paciente reere sentirse nerviosa por &ospitalización" Paciente se encuentra en el pasadizo !unto a otros enfermos" Paciente muestra facies de preocupación por su salud" o
o
o
ANLISIS 'a ansiedad circunstancial es un tipo de ansiedad %ue &ace referencia al estado de temor, incomodidad y ansiedad precipitado por situaciones o circunstancias nuevas o cambiantes" 'a ansiedad circunstancial no es anormal, &abitualmente desaparece cuando la persona se adapta a la nueva e3periencia" 'a ansiedad puede permanecer elevada, entre los factores %ue contribuyen a dic&a ansiedad están: encontrarse en un ambiente poco familiar, sentirse incapaz de controlar la circunstancias, miedo a complicaciones, perdida de la capacidad para cuidar de sí mismo, responsabilidades, afrontamiento deciente e imagen corporal alterado, los cuales son reacciones potenciales, a la e3periencia
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Proceso de Atención de Enfermería nueva esta puede ser un periodo de &ospitalización tal como se encuentra la paciente en estudio" .e libera noradrenalina en las terminales nerviosas %ue están en contacto directo con los órganos respectivos, lo %ue intensica su funcionamiento y origina un estado de alerta corporal general" Así, aumentan la frecuencia cardiaca y la vasoconstricción periférica, lo %ue eleva la presión arterial y disminuye la circulación a órganos abdominales" 'a nalidad de estos cambios es aumentar el riego a los órganos vitales cerebro, corazón y m$sculos estriadosQ" +ambién aumenta la glucemia, con lo %ue se tiene más energía disponible" Además de su efecto directo sobre los órganos blancos principales, el sistema nervioso simpático estimula la médula suprarrenal para %ue libere las &ormonas adrenalina y noradrenalina en el torrente sanguíneo" #ada individuo reacciona de manera diferente tras ser ingresado en un &ospital, dependiendo de la naturaleza de la enfermedad, de su personalidad y de su situación vital" En comparación con su &ogar el &ospital es un ambiente impersonal, &ay %ue compartir &abitación con otros y tiene %ue adaptarse a una nueva rutina a &orarios de comida, sue*o y visitas, rodeado de un sin n de caras nuevas, cada una de ellas con una función concreta %ue desarrollar" 'a paciente en estudio reere sentirse nerviosa por su &ospitalización, además muestra facies de preocupación por su estado de salud, por lo tanto concluyo en el siguiente diagnóstico:
Ani%4#4 R-C oi"#$i#i8n 5 %"#4o 4% #$;4 E-P =#i% 4% 7%o;#i8n 5 <#ni=%"#ion% !%7#$%'
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Proceso de Atención de Enfermería
DOMINIO: CONFORT C$#%: Con=o7" F9io D#"o Signi>#"i!o: Paciente sufrió caída y golpe en región occipital" Presenta &ematoma en región occipital Paciente con diagnóstico de +E# 5 'EE -6BEAB6 G: 1( 3T .a60: 7?9
ANLISIS: El traumatismo craneoencefálico +#EQ es la alteración en la función neurológica u otra evidencia de patología cerebral a causa de una fuerza traumática e3terna %ue ocasione un da*o físico en el encéfalo" +#E representa un grave problema de salud y es la causa más com$n de muerte y discapacidad" Enfermería en .alud del Adulto /
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Proceso de Atención de Enfermería +ambién puede denirse como la lesión directa de las estructuras
craneales,
encefálicas o
meníngeas %ue
se
presentan como consecuencia de un agente mecánico e3terno y puede originar un deterioro funcional del contenido craneal En algunos casos puede e3istir una lesión interna, ya sea de la estructura ósea, o incluso de su órgano interno, el cerebro" Además, los síntomas pueden presentarse tras &aber sufrido el golpe, o bien puede ir apareciendo al cabo de unos &oras, o incluso de unos días" Es también posible %ue e3ista una lesión del cerebro, sin %ue e3ista da*o en el cráneo" .e debe prevenir una segunda lesión causada por &ipotensión, &ipo3ia y otras lesiones asociadas, con lo cual se disminuye la mortalidad" -ás de tres cuartas partes de los pacientes %ue mueren por traumatismo craneoencefálico presentan da*o cerebral por is%uemia" El
mecanismo
por
el
cual
se
sufre
el
traumatismo
craneoencefálico y la edad pueden determinar el tipo de lesión cerebral, %ue varía seg$n éstaS los pacientes menores de 2) a*os, al lesionarse en accidentes automoviliarios tienen mayor tendencia a presentar un cuadro de da*o difuso, mientras %ue los pacientes mayores de 8) a*os lesionados en caídas, tienen mayor tendencia a presentar &ematomas, como es el caso de la paciente en estudio" Estos pacientes son muy susceptibles a la &ipo3ia, por pérdida de la autorregulación del Ru!o sanguíneo cerebral y vasoespasmo focal" El paciente con +E# y &ematoma presenta un elevado riesgo de manifestar alteración respiratoria, puesto %ue la P/# aumenta notablemente lo %ue provoca compresión del bulbo ra%uídeo, centro regulador de la respiración, lo %ue puede conllevar a una parada respiratoria repentina" Enfermería en .alud del Adulto /
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Proceso de Atención de Enfermería Aun%ue en la paciente observamos %ue su patrón respiratorio no presenta alteraciones, el riesgo está presente por lo %ue concluyo en el siguiente diagnóstico:
Ri%go 4% #"78n 7%i7#"o7io in%># R-C 7%i8n 4%$ %n"7o 7%i7#"o7io o7 %<#"o<# in"7#7#n%#$'
DOMINIO ,: ACTIVIDAD-REPOSO C$#% 2: A"i!i4#4 5 E6%7iio DOMINIO 11: SEGURIDAD-PROTECCION C$#% 2: L%i8n F9i# D#"o Signi>#"i!o: Paciente adulta mayor de () a*os" o o
o o o
Paciente sufrió caída y golpe en región occipital" Paciente con dolor en región occipital" Paciente siente disminución de su fuerza muscular" Paciente reere sentir temor de volver a caerse"
ANALISIS: Burante el proceso de enve!ecimiento se producen cambios siológicos tanto en la esfera orgánica como en la mental" Enfermería en .alud del Adulto /
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Proceso de Atención de Enfermería Bic&os cambios, %ue son normales, con el paso de los a*os producen una pérdida progresiva de las funciones como la marc&a" Entre los 2) y los () a*os se pierde un 2) a )9 de la masa muscular" Bic&a pérdida no es lineal y se acelera con la edad" 'a fuerza muscular disminuye asimismo con los a*os, ya %ue las bras tipo // rápidasQ disminuyen más %ue las bras tipo / y las unidades motoras reducen su densidad" 'as enzimas glicolíticas reducen su actividad más %ue las o3idantes" 'a menor actividad de la &ormona de crecimiento y andrógenos contribuye a la disfunción muscular" +al como reere la paciente en estudio %uien maniesta sentir disminución de su fuerza muscular, lo cual es propio de su edad" 'as principales consecuencias de la pérdida de fuerza muscular son las relacionadas con la funcionalidad y la dependencia, como son la capacidad de marc&a y las caídas, tal como sucedió con la paciente, la pérdida de fuerza, %ue en gran medida está determinada por la masa muscular, es un fuerte predictor de limitaciones funcionales y discapacidad" Es normal sentir dolor luego de un golpe o contusión, en el adulto mayor además de esto después de una caída puede adoptar un comportamiento o actitud de temor a la movilización por el miedo de volver a caer, tal como sucede con la paciente en estudio" Por todo lo anteriormente analizado concluyo en el siguiente diagnóstico:
D%"%7io7o 4% $# ;$"#4 #7# 7%#$i#7
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Proceso de Atención de Enfermería
Bolor agudo ># agente lesivo físico caídaQ e>p facies y manifestaciones verbales" iesgo de perfusión tisular cerebral inecaz r>c &ematoma cerebral iesgo de patrón respiratorio inecaz ># presión del centro respiratorio por &ematoma PRIORI*ACIÓN DE intracraneal"
DIAGNÓSTICOS Ansiedad ># &ospitalización
y estado de salud E>P facies de preocupación y manifestaciones verbales" Beterioro de la movilidad física ># dolor, disminución de la fuerza muscular y temor a caídas e>p dicultad para realizar movimientos" iesgo a caídas ># edad: () a*osPágina y 0< disminución de la fuerza muscular"
Enfermería en .alud del Adulto /
Proceso de Atención de Enfermería
Enfermería en .alud del Adulto /
Página 08
DIAGNÓSTIC OBJETIV O DE OS ENFERMERH A Do$o7 #g;4o R-C #g%n"% $%i!o =9io ?#94#@ %- =#i% 5 <#ni=%"#io n% !%7#$%'
INTERVENCIONES DE ENFERMERHA
BASE CIENTHFICA
Paciente 1" alorar 1" 'as escalas de valoración es un instrumento %ue disminuirá intensidad del dolor, se utiliza para medir el grado de intensidad del dolor dolor a través de escalas progresiva consta de una enumeración del 1 al 1) lo cual indica si del dolor" mente el valor leve o ligero, moderado, intenso y muy durante el 0" alorar signos turno" intenso, y las mediadas respectivas para me!orar el vitales" dolor" 2" Ense*ar 0" 'os signos vitales son manifestaciones e3ternas técnicas de del e%uilibrio de biológico y psicológico de nuestro rela!ación como cuerpo, por ello su control nos permite detectar respiración y cual%uier alteración de este" distractores como 'as técnicas de rela!ación permiten liberar la leer periódicos, 2" revistas, etc" tensión muscular, minimiza la fatiga, conserva la
EVALUACIÓ N Paciente logra disminuir el grado del dolor y maniesta alivio"
" Proporcionar energía y reduce el dolor, promueve la liberación de apoyo emocional y endornas" tran%uilizar al " El apoyo emocional es indispensable para reducir paciente" el temor y la ansiedadS estos incrementan la <" Administrar un percepción del dolor" analgésico, seg$n <" El metamizol act$a sobre el dolor y la ebre grado de dolor" reduciendo la síntesis de prostaglandinas -E+A-/U6'Q proinRamatorias al in&ibir la actividad de la
0?
Proceso de Atención de Enfermería prostaglandina sintetasa"
DIAGNÓSTI OBJETIV CO DE OS ENFERMERH A
INTERVENCIONES DE ENFERMERHA
Enfermería en .alud del Adulto /
BASE CIENTHFICA
EVALUACI ÓN
Página 0(
Proceso de Atención de Enfermería prostaglandina sintetasa"
DIAGNÓSTI OBJETIV CO DE OS ENFERMERH A
INTERVENCIONES DE ENFERMERHA
BASE CIENTHFICA
Enfermería en .alud del Adulto /
EVALUACI ÓN
Página 0(
Proceso de Atención de Enfermería Ri%go 4% %7=;i8n "i;$#7 %7%7#$ in%># 7- %<#"o<# %7%7#$
Paciente mantendr á perfusión tisular cerebral ecaz"
1" Evaluar el estado neurológico de la paciente con frecuencia Escala de coma de lasgo;Q" 0" -antener la cabeza y cuello en línea media o posición neutra 2" #ontrol y valoración de signos vitales" " alorar la posición, movimiento de los o!os, observando si se encuentran en posición media o desviados lateral o inferiormente" <" Evaluar las pupilas, observando su tama*o, forma uniformidad y sensibilidad a la luz" 8" #omprobar la presencia o ausencia de reRe!os por e!, parpadear, toser, náusea, babinsOiQ ?" #ontrolar balance &ídrico" (" Proporcionar periodos de reposo entre las actividades" 7" Animar a los allegados a &ablar con la paciente"
Enfermería en .alud del Adulto /
1" Permite detectar cambios y alteraciones %ue ponen en peligro la vida del paciente con patología endocraneal" 0" irar la cabeza &acia un lado comprime las venas yugulares e in&ibe el drena!e venoso cerebral 2" En un +E# con frecuencia &ay tensión arterial normal y ta%uicardia" Ante signos de .&ocO &ipovolémico como &ipotensión y ta%uicardia suele deberse a una lesión en otro lugar, por e!emplo &emorragia torácica, intraabdominal, retroperitoneal" En caso de &ipotensión, bradicardia y buen llenado capilar &ay %ue sospec&ar lesión medular s&ocO medularQ" Así también la ebre puede reRe!ar una lesión en el &ipotálamo " 'a posición y movimiento de los o!os ayudan a identicar el área cerebral afectada <" 'as reacciones pupilares están reguladas por el nervio óptico oculomotor y son $tiles para comprobar si es tronco encefálico está intacto" 8" 'a alteración en los reRe!os indican una lesión en el mesencéfalo o tronco encefálico y tiene implicancias directas para la seguridad de la paciente" ?" Es un indicador ecaz del agua total corporal, %ue es una parte integral de la perfusión de los te!idos" El lí%uido absorbido debe ser eliminado" 'a eliminación urinaria debe incrementarse durante los primeros días" #onsecuentemente para disminuir el edema cerebral y evitar el aumento de la P/#" (" 'a actividad continua puede aumentar la P/#, un efecto estimulante acumulativo" 7" 'a voces familiares tiene efecto rela!ante en muc&os pacientes en coma y puede reducir la P/#"
Paciente mantiene buena perfusión tisular cerebral"
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Proceso de Atención de Enfermería Ri%go 4% %7=;i8n "i;$#7 %7%7#$ in%># 7- %<#"o<# %7%7#$
Paciente mantendr á perfusión tisular cerebral ecaz"
1" Evaluar el estado neurológico de la paciente con frecuencia Escala de coma de lasgo;Q" 0" -antener la cabeza y cuello en línea media o posición neutra 2" #ontrol y valoración de signos vitales" " alorar la posición, movimiento de los o!os, observando si se encuentran en posición media o desviados lateral o inferiormente" <" Evaluar las pupilas, observando su tama*o, forma uniformidad y sensibilidad a la luz" 8" #omprobar la presencia o ausencia de reRe!os por e!, parpadear, toser, náusea, babinsOiQ ?" #ontrolar balance &ídrico" (" Proporcionar periodos de reposo entre las actividades" 7" Animar a los allegados a &ablar con la paciente"
1" Permite detectar cambios y alteraciones %ue ponen en peligro la vida del paciente con patología endocraneal" 0" irar la cabeza &acia un lado comprime las venas yugulares e in&ibe el drena!e venoso cerebral 2" En un +E# con frecuencia &ay tensión arterial normal y ta%uicardia" Ante signos de .&ocO &ipovolémico como &ipotensión y ta%uicardia suele deberse a una lesión en otro lugar, por e!emplo &emorragia torácica, intraabdominal, retroperitoneal" En caso de &ipotensión, bradicardia y buen llenado capilar &ay %ue sospec&ar lesión medular s&ocO medularQ" Así también la ebre puede reRe!ar una lesión en el &ipotálamo " 'a posición y movimiento de los o!os ayudan a identicar el área cerebral afectada <" 'as reacciones pupilares están reguladas por el nervio óptico oculomotor y son $tiles para comprobar si es tronco encefálico está intacto" 8" 'a alteración en los reRe!os indican una lesión en el mesencéfalo o tronco encefálico y tiene implicancias directas para la seguridad de la paciente" ?" Es un indicador ecaz del agua total corporal, %ue es una parte integral de la perfusión de los te!idos" El lí%uido absorbido debe ser eliminado" 'a eliminación urinaria debe incrementarse durante los primeros días" #onsecuentemente para disminuir el edema cerebral y evitar el aumento de la P/#" (" 'a actividad continua puede aumentar la P/#, un efecto estimulante acumulativo" 7" 'a voces familiares tiene efecto rela!ante en muc&os pacientes en coma y puede reducir la P/#"
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Paciente mantiene buena perfusión tisular cerebral"
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Proceso de Atención de Enfermería DIAGNÓSTI OBJETIV CO DE OS ENFERMERH A Ani%4#4 R-C oi"#$i#i 8n 5 %"#4o 4% #$;4 E-P =#i% 4% 7%o;#i8 n 5 <#ni=%"#i on% !%7#$%'
Paciente disminuir á su grado de ansiedad"
INTERVENCIONES DE ENFERMERHA
BASE CIENTHFICA
1" alorar el grado de ansiedad: 1" Hna respuesta emocional engloba: aspectos Estado de alerta, capacidad para sub!etivos o cognitivos, se caracteriza por un entender, respuesta ante la alto grado de activación del sistema situación" periférico, aspectos observables %ue implican comportamientos poco adaptativos" 0" Entablar una relación empática 0" 'a relación empática %ue se establece entre 0 personas, signica ponerse en el lugar del y comunicación &orizontal con la otro, comprendiendo sus pensamientos, paciente" dudas e in%uietudes" Ayudará a la enfermera 2" alorar gestos y > o vocablos a %ue el paciente le tenga conanza y a %ue del paciente durante la entrevista, esta se pueda e3presar sin ning$n reparo" %ue indi%uen ansiedad y su nivel" 2" Bebe e3istir relación entre los vocablos y gestos al &ablar, valorar esto ayudara a la " Ense*ar técnicas de rela!ación enfermera a darse cuenta si el paciente está como respiración y distractores siendo sincero o no" como leer periódicos, revistas, " 'as técnicas de rela!ación permiten combatir etc" síntomas de ansiedad y estrés" <" 4rindar apoyo emocional al <" Ayuda a %ue el paciente se sienta seguro, paciente protegido" 8" Gavorece la conanza y facilita la 8" Be!ar %ue el paciente comunicación enfermera" Paciente" e3prese sus sentimientos y dudas ?" 'as relaciones sociales son de suma importancia sobre todo las familiares, el ?" alorar l a relación c on s us cónyuge es un soporte emocional importante, familiares" el cual puede ayudar o empeorar la
Enfermería en .alud del Adulto /
EVALUACIÓN
Paciente logra reducir estado ansiedad"
su de
Página 2)
Proceso de Atención de Enfermería DIAGNÓSTI OBJETIV CO DE OS ENFERMERH A Ani%4#4 R-C oi"#$i#i 8n 5 %"#4o 4% #$;4 E-P =#i% 4% 7%o;#i8 n 5 <#ni=%"#i on% !%7#$%'
Paciente disminuir á su grado de ansiedad"
INTERVENCIONES DE ENFERMERHA
BASE CIENTHFICA
1" alorar el grado de ansiedad: 1" Hna respuesta emocional engloba: aspectos Estado de alerta, capacidad para sub!etivos o cognitivos, se caracteriza por un entender, respuesta ante la alto grado de activación del sistema situación" periférico, aspectos observables %ue implican comportamientos poco adaptativos" 0" Entablar una relación empática 0" 'a relación empática %ue se establece entre 0 personas, signica ponerse en el lugar del y comunicación &orizontal con la otro, comprendiendo sus pensamientos, paciente" dudas e in%uietudes" Ayudará a la enfermera 2" alorar gestos y > o vocablos a %ue el paciente le tenga conanza y a %ue del paciente durante la entrevista, esta se pueda e3presar sin ning$n reparo" %ue indi%uen ansiedad y su nivel" 2" Bebe e3istir relación entre los vocablos y gestos al &ablar, valorar esto ayudara a la " Ense*ar técnicas de rela!ación enfermera a darse cuenta si el paciente está como respiración y distractores siendo sincero o no" como leer periódicos, revistas, " 'as técnicas de rela!ación permiten combatir etc" síntomas de ansiedad y estrés" <" 4rindar apoyo emocional al <" Ayuda a %ue el paciente se sienta seguro, paciente protegido" 8" Gavorece la conanza y facilita la 8" Be!ar %ue el paciente comunicación enfermera" Paciente" ?" 'as relaciones sociales son de suma e3prese sus sentimientos y dudas importancia sobre todo las familiares, el ?" alorar l a relación c on s us cónyuge es un soporte emocional importante, familiares" el cual puede ayudar o empeorar la
Enfermería en .alud del Adulto /
EVALUACIÓN
Paciente logra reducir estado ansiedad"
su de
Página 2)
Proceso de Atención de Enfermería recuperación del paciente, de acuerdo a su apoyo"
DIAGNÓSTI CO DE ENFERMERH A
64LE+/ 6.
Ri%go 4% #"78n 7%i7#"o7io in%># R-C 7%i8n 4%$ %n"7o 7%i7#"o7io o7 %<#"o<# in"7#7#n%#$ '
Paciente mantendr á patrón respirator io ecaz
/D+EED#/6DE. BE EDGE-EVA
•
4A.E #/ED+VG/#A
alorar el patrón respiratorio:
pueden indicar el inicio de complicaciones pulmonares frecuentes después de la lesión
observando irregularidades" 'evantar la cabecera a 2)J
•
Evaluar
presencia
secreciones
y
aspirar
cerebralQ y nos alertan a un posible paro
#ontrolar el uso de fármacos
Enfermería en .alud del Adulto /
•
Gacilita la e3pansión torácica y ventilación pulmonar"
es
necesario" •
Paciente mantiene su patrón respiratorio efectivamente"
respiratorio de
si
'os cambios
•
Grecuencia, ritmo, profundidad,
•
EA'HA#/ID
•
'as secreciones obstruyen las vías respiratorias, dicultando la o3igenación" Es necesario Página 21
Proceso de Atención de Enfermería recuperación del paciente, de acuerdo a su apoyo"
DIAGNÓSTI CO DE ENFERMERH A
64LE+/ 6.
Ri%go 4% #"78n 7%i7#"o7io in%># R-C 7%i8n 4%$ %n"7o 7%i7#"o7io o7 %<#"o<# in"7#7#n%#$ '
Paciente mantendr á patrón respirator io ecaz
/D+EED#/6DE. BE EDGE-EVA
•
4A.E #/ED+VG/#A
alorar el patrón respiratorio:
pueden indicar el inicio de complicaciones pulmonares frecuentes después de la lesión
observando irregularidades" 'evantar la cabecera a 2)J
•
Evaluar
presencia
secreciones
y
aspirar
cerebralQ y nos alertan a un posible paro
Paciente mantiene su patrón respiratorio efectivamente"
respiratorio de
si
Gacilita la
•
e3pansión torácica y ventilación pulmonar"
es
necesario" •
'os cambios
•
Grecuencia, ritmo, profundidad,
•
EA'HA#/ID
'as
•
secreciones obstruyen las vías respiratorias,
#ontrolar el uso de fármacos
dicultando la o3igenación" Es necesario
Enfermería en .alud del Adulto /
Página 21
Proceso de Atención de Enfermería mantener la vía respiratoria limpia"
depresores de la respiración como por e!emplo sedantes"
Pueden
•
aumentar la dicultad y las complicaciones •
#ontrolar la o3imetría de pulso y valorar el AA
•
evisar la radiografía de tora3"
•
Administrar o3igenoterapia si es necesario
respiratorias" Betermina la
•
suciencia respiratoria, el e%uilibrio acido básico y las necesidades terapéuticas" evela el
•
estado respiratorio y los signos de las complicaciones como fracturas" -a3imiza la
•
o3igenación cerebral y ayuda a prevenir la &ipo3ia cerebral" .i es centro respiratorio está deprimido, puede precisarse ventilación mecánica"
DIAGNÓSTIC OBJETIV O DE OS ENFERMERH A
INTERVENCIONES DE ENFERMERHA
Enfermería en .alud del Adulto /
BASE CIENTHFICA
EVALUACIÓ N
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Proceso de Atención de Enfermería mantener la vía respiratoria limpia"
depresores de la respiración como por e!emplo sedantes"
Pueden
•
aumentar la dicultad y las complicaciones •
#ontrolar la o3imetría de pulso y valorar el AA
•
evisar la radiografía de tora3"
•
Administrar o3igenoterapia si es
respiratorias" Betermina la
•
suciencia respiratoria, el e%uilibrio acido básico y las necesidades terapéuticas" evela el
•
necesario
estado respiratorio y los signos de las complicaciones como fracturas" -a3imiza la
•
o3igenación cerebral y ayuda a prevenir la &ipo3ia cerebral" .i es centro respiratorio está deprimido, puede precisarse ventilación mecánica"
DIAGNÓSTIC OBJETIV O DE OS ENFERMERH A
INTERVENCIONES DE ENFERMERHA
BASE CIENTHFICA
EVALUACIÓ N
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Página 20
Proceso de Atención de Enfermería D%"%7io7o 4% $# ;$"#4 #7# 7%#$i#7
Paciente recuperar á la movilidad física y no presentará caídas"
WEvaluar el nivel de participación del paciente en cada actividad de autocuidado" W+ratara de reducir al má3imo los factores %ue impiden la movilidad de la paciente: dolor, inRamación, temor, etc"
•
permitirá evaluar el grado de dependencia de la paciente para sus medidas de autocuidado" •
W4rindar al paciente un ambiente confortable y seguro" W4rindar ayuda en los cambios de posición y actividades de movilización %ue se re%uieran" •
•
Ense*ar y supervisar los e!ercicios pasivos en miembros superiores e inferiores" Proporcionar dispositivos protectores durante las actividades o de ambulación"
•
•
•
•
Enfermería en .alud del Adulto /
Dos
Paciente %ueda a$n en proceso de adaptación a la movilidad"
Al eliminar estos factores la paciente tendrá mayor predisposición a movilizarse" Permite ir disminuyendo el grado de dependencia y darle seguridad a la paciente para %ue poco a poco inicie la movilización" Alienta la participación de la paciente y previene la tensión" Gortalece n los m$sculos de Re3ión y e3tensión necesarios para recuperar la movilidad" Estimulan el tono muscular, circulación y el sentimiento de bienestarS ayudan también a prevenir contracturas" 'os dispositivos protectores permiten la movilidad mientras proporcionan protección de caídas a la paciente"
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Proceso de Atención de Enfermería D%"%7io7o 4% $# ;$"#4 #7# 7%#$i#7
Paciente recuperar á la movilidad física y no presentará caídas"
WEvaluar el nivel de participación del paciente en cada actividad de autocuidado" W+ratara de reducir al má3imo los factores %ue impiden la movilidad de la paciente: dolor, inRamación, temor, etc"
•
•
W4rindar al paciente un ambiente confortable y seguro" W4rindar ayuda en los cambios de posición y actividades de movilización %ue se re%uieran" •
•
Ense*ar y supervisar los e!ercicios pasivos en miembros superiores e inferiores" Proporcionar dispositivos protectores durante las actividades o de ambulación"
•
•
•
•
Dos permitirá evaluar el grado de dependencia de la paciente para sus medidas de autocuidado"
Paciente %ueda a$n en proceso de adaptación a la movilidad"
Al eliminar estos factores la paciente tendrá mayor predisposición a movilizarse" Permite ir disminuyendo el grado de dependencia y darle seguridad a la paciente para %ue poco a poco inicie la movilización" Alienta la participación de la paciente y previene la tensión" Gortalece n los m$sculos de Re3ión y e3tensión necesarios para recuperar la movilidad" Estimulan el tono muscular, circulación y el sentimiento de bienestarS ayudan también a prevenir contracturas" 'os dispositivos protectores permiten la movilidad mientras proporcionan protección de caídas a la paciente"
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Página 22
Proceso de Atención de Enfermería
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Página 2
Proceso de Atención de Enfermería
Enfermería en .alud del Adulto /
Página 2
W
aloración general del paciente 2<
Proceso de Atención de Enfermería W
aloración de funciones vitales G#, G, PA, +JQ
W
-onitorización de .a60
W
aloración en zonas de presión"
W
aloración de e3amen físico en e3tremidades superior e
inferior" W
Administración de farmacos"
W
.e le realiza &igiene corporal y bucal"
W
Elaboración de diagnóstico de enfermería para realización
de intervenciones W
.e le brindo confort se le acomodo su cama y sabanaQ
W
evisión de &istoria clínica
W
.e 4rinda Educación al familiar del paciente"
W
.e ealiza apuntes de enfermería después de cada
procedimiento W
Paciente presento funciones vitales estables
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Proceso de Atención de Enfermería
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Proceso de Atención de Enfermería .e evaluó cada fase del proceso por separado y una evaluación global de proceso de enfermería obteniendo los siguientes resultados:
A'6A#/ID: Do se obtuvo problemas al realizar esta etapa, ya %ue se contaba con la guía de valoración seg$n dominios, la &istoria clínica y la participación del paciente como del familiar"
DIAGNOSTICO: .e obtuvo diagnósticos seg$n los datos signicativos, priorizando seg$n las necesidades afectadas" #on la ayuda bibliográca del libro seg$n la DADBA entre otros para el análisis"
PLANIFICACIÓN: Be acuerdo a los datos signicativos se confronto con la bibliografía especíca a n de planicar, para satisfacer las necesidades afectadas"
EJECUCIÓN: .e cumplió la mayoría de las intervenciones de enfermería durante los días %ue se obtuvo la práctica"
EVALUACIÓN: .e llevó a cabo en forma simultánea en cada una de las etapas del proceso, a n de asegurar la realización de la misma"
Enfermería en .alud del Adulto /