UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO Facultad de Estudios Superiores Iztacala Modulo de Enfermería Hospitalaria Grupo: 1306
PAE Paciente con colecistectomía colecistectomía
Asesora: Lic. Enf. Norma Flores Alberto. Alumno: Camacho Rodríguez Emmanuel
ÍNDICE
INTRODUCCIÓN…………………………………………….……………………4 JUSTIFICACIÓN……………………………………………..……………………5 OBJETIVO GENERAL…………………………………….……………………6 OBJETIVOS ESPECÍFICOS………………………………….…………………6 LIMITES……………………………………………………………………………6 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ……………………………………...……7 MARCO TEÓRICO……………………………………..…………………………7
Anatomía y fisiología del órgano afectado…………………...…………7
PATOLOGÍA
Definición………………..………………………………………………….8 Etiología………………………………….…………………………………8 Fisiopatología………………………………………………………………8 Diagnostico………………………………………………………………… 9 Tratamiento……………………………………………………………….10 Complic aciones………………………………………………………… ..10
VALORACIÓN……………………………………………………………………11 Selección del paciente ………………………………………………….11 Ficha de Identificación del paciente ………………………………..…11 Genograma ………………………………………………………………11 Valoración Cefalocaudal………………………………………………..11 Valoración Por Necesidades……………………………………………14 Estudios de laboratorio y gabinete……… ..……………………………16 Clasificación de datos objetivos y subjetivos………………………… 17
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DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Y OBJETIVO ……………… ..…..18-21 PLANEACIÓN………………………………… ..……………………………18-21 EJECUCIÓN………………………………………………………………….18-21 EVALUACIÓN……………………………………………………………………22 PLAN DE ALTA ….………………………………………………………………22 CONCLUSIÓN…….…………………………………………………………..…22 GLOSARIO……………………………………………………………………….23 BIBLIOGRAFÍA…………………………………………………………………..23 ANEXOS………………………………………………………………………….24
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INTRODUCCIÓN La aplicación del método científico en la práctica asistencial enfermera, es el método conocido como Proceso de Atención Enfermería (P.A.E.). Este método permite al personal de enfermería prestar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática. El Proceso de Atención Enfermería es un sistema de planificación planificación en la ejecución de los cuidados de enfermería, compuesto de cinco pasos:
Valoración: es la primera fase del proceso de Enfermería que consiste en la recogida y organización de los datos que conciernen a la persona, familia y entorno. Son la base para las decisiones y actuaciones posteriores Diagnóstico de Enfermería. Es el juicio o conclusión que se produce como resultado de la valoración v aloración de Enfermería. Planificación. Se desarrollan estrategias para prevenir, minimizar o corregir los problemas, así como para promocionar la Salud. Ejecución. Es la realización o puesta en práctica de los cuidados programados. Evaluación. Comparar las repuestas de la persona, determinar si se han conseguido los objetivos establecidos
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JUSTIFICACIÓN La aplicación de Proceso de Atención Enfermería (P.A.E.) es de vital importancia para mantener el continuo de salud en las personas, familias y/o comunidades ya que este sistema metodológico de atención y asistencia enfermero permite identificar y tratar de forma integral y holística las necesidades de una persona, familia y/o comunidad, esto con el fin de mantener un continuo de salud y a si mismo una cultura de autocuidado.
Se pueden identificar no solo las necesidades de carácter objetivo si no también las subjetivas ya que el PAE abarca todas las esferas de la vida de una persona, familia y/o comunidad, y con esto, la corrección y tratamiento de conductas o necesidades que alteran su salud.
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OBJETIVO GENERAL Aplicar un Proceso Atención Enfermería a un paciente, para identificar las necesidades alteradas de la persona, corregir, mantener y rehabilitar la salud, por medio de la aplicación de procedimientos, conocimientos y el registro sistemático de la evolución de la rehabilitación.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Evitar complicaciones post operatorias en el proceso de recuperación del paciente. Emplear técnicas para coadyudar al mejoramiento del paciente después de la cirugía.
LIMITES Tiempo: 18 nov.- 20 nov. 2008 Espacio: Servicio de “Cirugía Hombres”
Universo de trabajo: ISSEMYM, Hospital de Concentración Satélite: Circuito Novelistas N° 125, Cd. Satélite, naucalpan, Edomex.
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CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ACTIVIDADES/DIA Selección de Paciente Investigación Bibliográfica Aplicación de Cedula Diagnósticos de Enfermería por Necesidad Planeación de Intervenciones de Enfermería Ejecución de Actividades Evaluación de Acciones de d e Enfermería
M M J 18 19 20 X X X X X X X
MARCO TEÓRICO Anatomia y fisiología del organo afectado La vesicula biliar es un saco excretor con forma de pera, situado en una fosa de la superficie visceral del lóbulo hepático derecho. Sirve de reservorio para la bilis. Con 8 cm de largo y 2,5 de ancho en su porción más gruesa, puede alojar unos 32 cc de bilis. Durante la digestión de las grasas, la vesícula biliar se contrae, expulsando la bilis por el conducto colédoco hasta el duodeno. duodeno .
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Patología: Colecistitis
Definición. Definición. Inflamación de la pared de la vesícula biliar. Se debe a la presencia de cálculos en el conducto cístico, que desemboca en el colédoco.
Etiología En el 90% de los casos, la colecistitis aguda es causada por la presencia de cálculos biliares en la vesícula biliar. Otras de las causas también pueden ser enfermedad grave, consumo excesivo de alcohol y, en raras ocasiones, ocas iones, tumores de la vesícula biliar. La colecistitis aguda hace que la bilis quede atrapada en la vesícula. La acumulación de la bilis ocasiona irritación y presión en la vesícula, lo cual puede conducir a infección bacteriana y perforación del órgano. Los cálculos biliares ocurren con más frecuencia en mujeres que en hombres y se vuelven más comunes con la edad en ambos sexos. La tasa de este tipo de cálculos es mayor en los aborígenes estadounidenses.
Fisiopatología Colecistitis aguda: Obstrucción del flujo normal de bilis de la vesícula al duodeno. Edema. Reabsorción de la bilis atrapada. En ocasiones llega a la perforación de la pared de la vesícula biliar. Colecistitis crónica: Inflamación persistente de la pared de la vesícula biliar causa fibrosis y contracción del órgano. La fibrosis deteriora la capacidad cap acidad de la vesícula v esícula biliar para concentrar la bilis. La fibrosis disminuye la motilidad de la vesícula biliar.
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Diagnostico 1. Prueba de laboratorio: Aumento de: AST: normal de 10 a 34 UI/L FA: normal de 44 a 147 UI/L. DHL: Un rango típico es 105 a 333 UI/L Leucocitos: normal de 3500 a 11000/ml Bilirrubina serica: normal de 0.2 a 1.0 mg/dl 2. Ultrasonido: Ecografía 3. Las imágenes hepatobiliares: Centellografía hepatobiliar Colangiografía Colangiografía percutánea transhepática (PTC) Tomografía computarizada
Manifestaciones clínicas
En la colecistitis aguda, las manifestaciones son: Dolor abdominal Nauseas y vomito Fiebre alta Signo de Murphy positivo. Flatulencias y eructos En la colecistitis crónica, las manifestaciones son: Dolores abdominales vagos e inespecíficos. Febrícula. Ictericia. Heces de color c olor arcilla. Esteatorrea. 9
Tratamiento tratamiento no quirúrgico Medidas de sostén y dietoterapia. Farmacoterapia: Ac. Ursodesoxicólico. Extracción no quirúrgica de los cálculos. Litotripsia extracorporal con choque de onda. Litotripsia intracorporal. Tratamiento quirúrgico Asistencia preoperatoria Intervención quirúrgica y sistemas de drenaje: 1. Colecistectomia 2. colecistectomia laparoscopica 3. coledocostomia 4. colecistostomia 5. colecistostomia percutanea
Complicaciones Los cálculos con inflamación crónica de d e la vesícula biliar pueden provocar:
empeoramiento de la afección, pancreatitis o, rara vez, cáncer cá ncer de la vesícula biliar. Empiema (pus en la vesícula biliar) Gangrena (muerte del tejido) de la vesícula biliar Lesión de las vías biliares que drenan el hígado (una complicación rara de una colecistectomía) Pancreatitis Peritonitis (inflamación del revestimiento del abdomen)
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VALORACIÓN
Selección de Paciente. Sr. Rubén
Ficha de ID: Nombre: Rubén Edad: 63 Sexo: Masculino Religión: Católica
Genograma.
Juana
Rubén
Valoración Cefalocaudal.
Paciente masculino de 63 años de edad, adulto maduro, que al día 19 de nov. del 2008 presenta: Estatura de 1.63 kg y peso de 80 kg con un IMC de 31, temperatura corporal de 36.6° C, FR de 18, FC de 72 y TA de 120/90 mmHg. CABEZA: Normocefalo, cabello entrecano de longitud corta en cantidad normal, sin pediculosis capilaris, ni alopecia, con buena b uena higiene. CARA: Se muestra un rostro simétrico con forma redonda sin tics nerviosos, sin ictericia ni cianosis; tampoco hay presencia de lesiones, manchas, lunares, edemas, eritema o hematoma, está semihidratado con marcas de acné. Muestra cansancio y agitación. 11
OJOS: Manifiesta tener miopía y astigmatismo en ambos ojos y el uso de lentes bifocales, conjuntivas sanas y bien hidratadas, pupilas de tamaño normal, simétricas y sin presencia de secreciones oculares anormales. OREJAS: Tamaño de 3 cm, simétricas, sin presencia de cerumen, inflamación, descamación u otros cuerpos extraños o lesiones. No presenta otalgia, otitis ni sonitus auriumy el mismo se refiere asintomático. NARIZ: Tamaño normal y en simetría con el rostro de forma aguileña, sin enrojecimiento, hinchazón bultos ni hipersensibilidad; no hay desviación del tabique ni aleteo nasal; sin rinorrea, epistaxis, cianosis, secreción hialina purulenta ni estridor, no requiere ayuda para la oxigenación. BOCA: Labios; con coloración palida, de tamaño normal y simétricos con el resto del rostro, pigmentación morena y sin ulceraciones, no presenta halitosis, mucosas orales semi-hidratadas, no presenta quielosis. qu ielosis. La lengua es es de coloración coloración rosada y semi-hidratada de tamaño normal normal y de textura geografica, sin movimientos involuntarios, con venas pequeñas en la superficie ventral. El paladar es rosado, el velo es rosado, la úvula es rosada con elevación, las paredes internas de la boca son rosadas y el movimiento de la mandíbula es normal, no presenta dificultad para masticar ni requiere ayuda para la masticación. CUELLO: Es de complexión gruesa, el color es igual al resto del rostro de tamaño regular y en simetría con el resto del cuerpo, sin presencia de manchas, inflamación, lesiones, lunares, edema, prurito ni verrugas. Sin dolor en movimientos de extensión ni hiperextencion, no hay presencia de traqueotomía, cuenta con cartílago cricoides, la palpación en ganglios linfáticos no arrojó resultados anormales, no presenta rigidez en el cuello y se localizó el pulso carótido.
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TORAX: La forma torácica es en barril, sin cicatrices, erupciones, edema ni prurito, semi-hidratado, sin presencia de vello (debido a tricotomía). Sin depresiones ni contracturas torácicas, ni alteraciones en la columna. No presenta ausencia de ningún miembro superior, son simétricos, semihidratados, de textura suave, del mismo color que el cuello y rostro, sin micosis. ABDOMEN: No presenta costras, ni eritemas, tiene estrías en flanco izquierdo y flanco derecho resultantes de mala hidratación en sus 2 embarazos, con pequeños hematomas ubicados en epigastrio derivados de tratamiento estético con vacio.la localización de la cicatriz umbilical es la parte media del cuerpo, el contorno del abdomen es redondeado sin presencia de masas u órganos agrandados, en la auscultación se localizaron ruidos normales en peristalsis, sin sonido anormales, no refirió hipersensibilidad en hígado ni riñones en la exploración física. GENITALES: Sin alteraciones. MIEMBROS INFERIORES: Simetría e hidratación adecuada, textura suave, complexión normal , con presencia de abundante vello v ello y sin alteración cutánea, sin edema, sin cicatrices al momento de la exploración, con onicomicosis en ambos pies, con movimiento normal.
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Valoración Por Necesidades
1. OXIGENACION Paciente de 63 años de edad de sexo masculino y jubilado, vive en departamento, junto con su esposa, con buena ventilación, no fuma desde hace mas de 20 años, nunca ha presentado molestias ni dificultades para respirar. Registro de signos vitales FR 18/min FC 72/min TA 120/90 mmHg presenta un estado de conciencia bueno y estable; de acuerdo con la escala de Glasgow.
2. NUTRICION E HIDRATACION Consume 3 comidas diarias regularmente en horarios regulares de 9:00hrs y 14:00hrs, su dieta esta basada en alimentos ricos en grasas (lípidos), sin seguir demasiado las recomendaciones de su profesional de la salud. No presenta ningún trastorno alimenticio.
3. ELIMINACION Evacua regularmente 2 veces al día de forma normal al igual que sus hábitos orinarlos de 4 a 5 veces al día, y refiere ruidos intestinales relacionados a patología.
4. TERMO REGULACION La casa que habita es es de clima clima templado con varias ventanas para la la ventilación , sin problemas de termorregulación, su temperatura te mperatura corporal es de 36.6`C
5. MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA B UENA POSTURA No practica ningún deporte, no tiene dificultades para caminar ni para adoptar la posición anatómica erguida.
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6. DESCANSO Y SUEÑO No utiliza técnicas que le ayuden a conciliar el sueño pues duerme de forma normal en un horario de 22:00 hrs a 7:00 hrs frecuentemente, no padece trastornos de sueño ni descanso.
7. USO DE PRENDAS DE VESTIR ADECUADAS Manifiesta vestir comodamente en su vida de jubilado.
8. NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCION P ROTECCION DE LA PIEL La frecuencia de aseo es diaria por las mañanas se ducha, su aseo dental lo practica con una técnica de cepillado normalmente 2 veces al día.
9. NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS (SEGURIDAD) No es alérgico a ningún medicamento, sustancia o alimento.
10 NECESIDAD DE COMUNICARSE Y SEXUALIDAD Su estado civil es casado, vive en la compañía de su esposa en casa propia.
11. NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS S US CREENCIAS Su creencia religiosa se denomina como creyente (católico) pues no la ejerce activamente.
12. NECESIDAD DE TRABAJAR Y REALIZARSE Actualmente es jubilado de una dependencia dep endencia gubernamental.
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13. NECESIDAD DE JUGAR Y PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS En sus tiempos libres ve televisión, lleva una vida sedentaria. sede ntaria.
14- NECESIDAD DE APRENDIZAJE Su nivel educativo es de carrera c arrera tecnica.
Estudios de laboratorio y gabinete
AST: 42 UI/L FA: 153 UI/L. DHL: Un rango típico es 250 UI/L Leucocitos: normal de 7800/ml Bilirrubina serica: normal de 1.6 mg/dl
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Clasificación de datos objetivos y subjetivos.
Datos objetivos Estatura 1.63 IMC 30 Micosis en ambos pies Temperatura 36.6 FR de 18 FC de 72 TA de 120/90 Peso de 80 kg Consiente y orientado de acuerdo con escala de Glasgow Onicomicosis en ambos pies
Datos subjetivos. Miopía Dolor en herida Qx
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Necesidad: Necesidad de Evitar Peligros (Seguridad) DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: Dolor e incomodidad relacionado con Hx Qx, mafinestado por verbalización.
PLANEACIÓN & EJECUCIÓN
Objetivo
Intervención Colocar en posición semifowler
Alivio Del Dolor
Aplicación de medicamentos indicados.
Permitir descanso del paciente.
Fundamento
Ejecución Se colocó al paciente en Esta posición permite menor estirami es tiramiento ento de posición semiárea intervenida, lo cual disminuye el dolor fowler. Se aplicaron 30 mg de Debido a su composición es un analgésico no ketorolaco IV narcótico que posee una efectividad en caso analgésica superior o similar a la de la necesario, no morfina, meperidina o pentazocina, caracterizada por un rápido inicio de acción (± excediendo 4 días de 10 minutos). tratamiento. Se manejo un entorno El ruido puede alterar el estado anímico de tranquilo, y una persona, de modo que al mantener al evitando hacer paciente en un lugar tranquilo puede ruidos que descansar mejor. pudieran molestar al paciente.
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Necesidad: Oxigenación DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: ENFERMERÍA: Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con HxQx manifestado por agitación y verbalización.
PLANEACIÓN & EJECUCIÓN
Objetivo
Intervención Colocar en pposicion semifowler
Ayudar a recuperar tonicidad de musculos respiratorios
Ejercicios respiratorios
Propiciar deambulación
Fundamento
Ejecución Se colocó al paciente en la Favorece el intercambio gaseoso lo posición cual aumenta la saturación de adecuada, oxigeno en la sangre durante tiempos adecuados. Se le dio a inflar globos Estimula el ejercitamiento de pequeños de músculos respiratorios (diafragma) forma debido a que son utilizados al intermitente ejecutar la actividad. para no impedir una correcta oxigenación Se pidió al paciente La deambulacion necesita la deambular tan cooperación de varios grupos de pronto se músculos (como los abdominales), ab dominales), sintiera con la los cuales recubren el área operada y fuerza por consecuencia se fortalecen. necesaria, después de la intervención.
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Necesidad: Higiene y protección de la piel. DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: ENFERMERÍA: Deterioro de la integridad cutánea relacionado con drenaje biliar posterior a TxQx manifestado por interrupción de tejido cutáneo.
PLANEACIÓN & EJECUCIÓN
Objetivo
Intervención Curacion y protección de la herida Qx
Agilizar cicatrización de tehido afectado
Vendaje abdominal
Vigilar Signos de infección
Fundamento
Ejecución A las 24 hrs de la La eliminación de residuos incrementa después cirugía se la granulación y por consecuencia hay efectuó cambio una cicatrización más eficiente. de gasas con técnica estéril. A las 24 hrs Mantiene unidos los tejidos después de la subcutáneos afectados por la cirugía cirugía se de modo que propicia su pronta cambio regeneración, además de proteger el efectuó de vendaje sitio de incisión. abdominal. Se vigilo La infección de una herida se durante la manifiesta por medio de hipertermia, estancia del edema y pudor, además de lenta o paciente signos nula cicatrización. de infección en cada turno.
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Necesidad: Necesidad de Evitar Peligros (Seguridad) DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: Alto riesgo de infección relacionado con acumulación de sangre en tejido.
PLANEACIÓN & EJECUCIÓN
Objetivo
Disminuir riesgo de infección
Intervención
Fundamento
Revisar integridad del drenaje instalado durante la cirugía.
Un drenaje en mal posición o mal cerrado puede derivar en la entrada de microorganismos y sepsis.
Vaciar drenaje
Una bolsa de drenaje llena puede ser un foco de infección, y causar contaminación interna del paciente.
Ministración de antibiótico indicado
Como medida profiláctica se pide administrar antibióticos de tercera generación para evitar una colonización bacteriana no deseada en herida Qx
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Ejecución Se aseguró de que el drenaje estuviera bien cerrado y posicionado después de su manipulación. Se vació y cuantificó el drenaje al llegar a un limite prefabricado. Se aplicaron cefalosporinas de tercera generación de acuerdo a indicaciones medicas.
EVALUACIÓN Al momento de efectuar las intervenciones, el paciente fue cooperativo, haciendo caso a las indicaciones de los enfermeros, el paciente egreso por mejoría después de 24 hrs de la aparición de ruidos intestinales y fuese iniciada su dieta. No hubo ninguna complicación que qu e impidiera la correcta mejoría del paciente
PLAN DE ALTA
Recomendar una dieta baja en grasas e iniciar con un régimen de reducción de peso. Después de la operación analizar la atención de la herida y las consultas de seguimiento.
CONCLUSIÓN.
Después de aplicar el proceso a un paciente hospitalario se ha comprobado la importancia de los enfermeros como parte indispensable del sistema de salud. Se pudo comprobar y llevar a cabo la metodología planteada para la elaboración del proceso de enfermería.
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GLOSARIO alopecia: Ausencia parcial o completa de pelo como consecuencia del envejecimiento normal, de trastornos endocrinos, de reacciones a fármacos, de medicamentos anticancerosos o de enfermedades cutáneas. astigmatismo: Trastorno ocular en el que los rayos de luz no pueden ser enfocados con claridad sobre un punto de la retina, debido a que la curva esférica de la córnea no es igual en todos los meridianos. La visión es borrosa, llegando a producir molestias. El sujeto no puede efectuar la acomodación para corregir el problema. Generalmente se puede corregir con lentes de contacto o con gafas que neutralizan el defecto. cartílago cricoides: Cartílago de la laringe en forma de anillo, formado por un arco anterior estrecho y una lámina ancha cuadriláter c uadriláteraa posterior. cianosis: Coloración azulada de la piel y de las mucosas producida por un exceso de hemoglobina desoxigenada en la sangre o por un defecto estructural en la molécula de hemoglobina, como la metahemoglobina. epistaxis: Hemorragia procedente de la nariz, producida por la irritación local de la mucosa, por un estornudo violento, por fragilidad de la mucosa o de las paredes arteriales, infección crónica, hipertensión, leucemia, defectos de vitamina K o, lo más frecuente, después de sonarse la nariz. miopía: Trastorno de la visión producido por la elongación del globo ocular o por un defecto de refracción, de forma que los rayos paralelos quedan enfocados por delante de la retina. Algunos tipos de miopía son: miopía cromática, miopía de curvatura, miopía de índice y miopía patológica. pediculosis capilaris: Piojo de la cabeza rinorrea: secreción de una fina mucosidad nasal. tricotomía: afeitado de cráneo.
BIBLIOGRAFÍA Diccionario Mosby Enfermedades de la vesícula y vía biliar / Juan Roberto Torres Cisneros, México : McGraw-Hill Interamericana, c2004. Manual de cirugia de la vesicula ves icula biliar, vias biliares y pancreas exocrino / Robert e. hermann; Barcelona : Jims, 1980 Medline Plus: Un servicio de la biblioteca Nacional de Medicina de E.E. U.U. http://nemj.spaces.live.com/blog/cns!7602143AAE436218!122.entr 23
ANEXOS.
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