COLECISTECTOMIA
A colecistectomia colecistectomia é a operação mais frequentemente realizada entre as intervenções do trato digestive, devido a grande incidencia de litiase vesicular, cuja exserese* da vesicular é o tratamento definitivo. A remoção cirurgica da vesicular biliar é uma operação realizada ! mais de um seculo e nos "ltimos #$ anos foi objeto de invação nos seus fundamentos tecnicos, especialmente em relação ao acesso e a exploração da via biliar principal. %o fim do seculo && a colecistectomia passou a ser feita por meio de acessos menores como a minilaparotomia e viodeolaparoscopia, considerada atualmente o padrão ouro.
'.' (ndica (ndicaçõe çõess )ão indicações indicações de colecistecto colecistectomia mia a litiase litiase vesicular, vesicular, colelitiase, colelitiase, colecistite colecistite aguda, litiase na via biliar principal e pancreatite aguda biliar. erca de + a - dos portadores de colelitiase são assintomaticos. A incid incid/nc /ncia ia e dese desenvo nvolv lvim imen ento to dos dos sint sintom omas as vari varia a de '01 '01, , duran durante te o seguinmento de # a '$ anos, daquele que se tornan sintomaticos e, portanto com indicação para a colecistectomia, -02 apresentam sob a forma de colecistite calculosa. A dor biliar é a principal queixa na maioria dos pacientes sintomaticos com calculos calculos biliares. biliares. )ão consideradas recomendações recomendações sugestivas a suspeita suspeita ou risco de malignidade, colilitiase assintomatica em pacientes com coledocolitiase, doe doença
emol3tica
cr4ni r4nica ca
e
candidatos
a
trans ansplante
de
5rgã rgãos6 os6
recomendações relativas são aquelas que tem risco aumentado de evolução
para colelit3ase sintom!tica, vesicular não funcionante e paciente com sintomas dispelpticos vagos. A incid/ncia de lit3ase na via biliar principal varia de 70' em pacientes portadores de colelit3ase sintom!tica e a pancreatite acomete cerca de $ dos pacientes submetidos 8 colecistectomia.
'.# 9écnicas e variações '.#.' olecistectomia aberta :esde o surgimento da cirurgia laparosc5pica, a colecistectomia aberta tornou0se a segunda via de escola para o tratamento das doenças da vesicular biliar. %o entanto, deve ser realizada no paciente que não pode tolerar o penumoperit4nio em função da reserva cardiaca e pulmonar deficiente, c;ncer de ves3cula biliar conecido ou sob suspeita, cirrose e ipertensão porta e terceiro trimestre de gravidez. A colecistectomia aberta deve ser realizada preferencialemente por meio de uma incisão subcostal direita
de 7 a '#cm. ?ara o sucesso da cirurgia, alguns aspectos anatomicos e técnicos devem ser ressaltados@ esvaziar a vesicular previamente 8 sua manipulação previne a migração de c!lculos para a via biliar, identificar o tri;ngulo de alot e suas estruturas é fundamental para a prevenção de lesões acidentais, tracionar lateralmente a vesicular biliar expõe de forma adequada o ilo da vesicular e permite melor indentificação de suas estruturas6 e a ligadura prévia da artéria c3stica reduz o sangramento durante a retirada da vesicular do leito ep!tico.
A cirurgia pode ainda ser realizada através da minilaparotomia, na qual é feita uma incisão de aproximadamente $cm lateral a lina media no quadrante superior direito, com secção da maior parte do m"sculo reto abdominal como ocorre na incisão subcostal para a colescistectomia por laparotomia. '.#.'.# tapas cir"rgicas 0 A incisão é geralmente realizada dois dedos abaixo da margem costal direita6 0 )ão colocados afastadores para retirar a pele, bem como para retrair o f3gado superiomente6 0 B colocada a pinça no fundo da ves3cula para retra30la superiormente. Cma segunda pinça pode ser utilizada para retrais o infund3bulo da vesi3cula lateralmente, expondo o tri;ngulo de alot6 0 D ideal é que a artéria c3stica seja identificada, dissecada e ligada de modo circunferencial antes que a ves3cula seja dissecada de sua fossa6 0 A ves3cula é então removida de sua fossa, de cima para baixo, com o uso de um eletrocautério6 0 )ão colocados clipes no ducto c3stico, proximal e distalmente. D ducto é seccionado entre clipes, a ves3cula removida e o coto do ducto é ligado com sutura6 0 D ducto c3stico e os cotos da artéria c3stica são examinados para detectar quaisquer sinais de vazamento de bile ou emorragia. D abdome é irrigado com solução salina6
0 A f!scia é fecada em duas camadas, utilizando suturas cont3nuas ou interrompidas6 0 A pele então é fecada com suturas absorv3veis subcuticulares ou clipes de pele.
'.#.# olecistectomia por laparoscopia Ds pacientes são submetidos a anestesia geral e ventilação mec;nica. Eotineiramente, deve0se locar sonda naso ou orog!strica. Ds pacientes podem ser operados em posição de semilitotomia ou em dec"bito dorsal orizontal . Eealiza0se a monitorização não0invasiva da pressão arterial, oxigenação sangu3nea, cardioscopia e da ventilação pulmonar por meio da capnografia. sta "ltima é de fundamental import;ncia, uma vez que a ventilação é dificultada pelo pneumoperit4nio e também existe a difusão de # insulflado na cavidade. D pneumoperit4nio é realizado ou por via percut;nea ou por via aberta. Ap5s atingir a cavidade peritoneal, insulfla0se g!s carb4nico com aparelo que calibra fluxo e pressão até atingir '+ mmGg. Ap5s esse procedimento, introduzem0se quatro trocateres de ' e $ mm para permitir introdução de uma c;mera 5ptica acoplada a uma fonte de luz e tr/s pinças de trabalo para tração, dissecção, cauterização e clipagem. :o ponsto de vista técnico, a colecistectomia laparosc5pica pode ser feita da mesma forma que a abordagem aberta.
D acesso por via vaginal parece promissor com o emprego de instrumentos de extremidade flex3vel. 9odovia, a conversão de um acesso para outro não é demérito e o professional deve garantir o compromisso de tratamento da doença vesicular por meio de um procedimento seguro. '.#.#.' tapas cir"rgicas 0 D primeiro trocater <''mm> é colocado na posição supraumbilical, o acesso a cavidade abdominal pode ser realizado através de técnica aberta ou fecada . %a técnica aberta, o eletrocautério é utilizado para seccionar internamente até a fascia e na técnica fecada, a agula de Feress é inserida 8s cegas na cavidade abdominal ap5s a incisão da pele. 0 Cm trocater de $mm é então colocado na lina axilar anterior direita ao longo da margem costal e um segundo trocater de $mm é colocado na lina clavicular média. D "ltimo trocater é colocado na região epig!strica e posicionado ap5s a ves3cula ter sido retraida superiomente. 0 D paciente pode ser colocado em posição de 9redelenburg invertida para permitir que o duodeno, estomago e outros conteudos intra0abdominais saiam do campo de dissecção6 0 D infund3bulo da ves3cula é retraido lateralmente e inferiomente, abrindo o tri;ngulo de alot e expondo melor as estruturas c3sticas. A dissecção do tri;ngulo é mais bem executada da lateral para medial e o ducto c3stico é dissecado de modo circunferencial.
0 A artéria c3stica é dissecada de modo circunferencial também6 o ducto c3stico pode então ser ligado com clipes, sendo dois distalmente e um procimalmente ao ducto, seguida da separação dos clipes6 0 B feita a remoção da vesicular biliar e a mesma é colocada na bolsa de extração. 0 Ds trocateres são então removidos e a fascia dos trocateres de ''mm são fecadas com suturas interrompidas e as do trocater de $mm não exige fecamento. A pele é fecada com suturas subcuticulares com fio absorv3vel.
'.1 uidados p5s0 operat5rios aso tenam sido colocado um dreno durante a cirurgia, seu débito deve ser monitorado. )e não for observada a drenagem de bile em #+ a +7 oras, o dreno deve ser removido. aso aja drenagem da bile, o manejo inicial é conservador, com observação continua e devem ser realizados testes de função epatica para avaliar uma poss3vel lesão do ducto biliar. )e a drenagem persisir, é indicada colangiopancreatografia retrograda endosc5pica para afastar definitivamente uma lesão. (mediatamente ap5s a cirurgia podem ser disponibilizados l3quidos para o paciente de ambas as técnicas de colecistectomia. Ds paciente submetidos a procedimentos abertos podem levar mais tempo para retornar 8 dieta normal. Ds pacientes recebem alta no mesmo dia em caso de colecistectomia laparosc5pica e em # a 1 dias ap5s a colescistecomia aberta. ?ode ser necess!rio mais tempo de internação ap5s uma colecistite aguda e em caso de
lit3ase biliar não complicada, os antibi5ticos não são continuados no p5s0 operat5rio.
'.+ omplicações m suma, as complicações da colescistectomia restringem0se 8s lesões inadvertidas do epatocolédoco que, se demostradas na cirurgia, são pass3veis de correção. (sto ocorre quando ! intensa inflamação no ilo ep!tico dificultando a identificação dos elementos anat4micos. A prensença de c!lculo impactado no infund3bulo alarga o ducto e favorece a coalesc/ncia epatocistica. sta eventualidade aumenta o risco de lugadura inadivertida do ducto ep!tico ou colédoco. A tentativa inesperada de se ligar a artéria c3stica sangrante pode causar lesões da via biliar principal. Acidentes com a artéria epatica direita ou acess5ria são minimizados desde que se proceda 8 identificação da artéria c3stica no tri;ngulo de alot e se realize a sua ligadura pr5xima ao infund3bulo vesicular. A veia porta, pela sua posição posterior em relação ao colédoco, é raramente lesada. A dificuldade de liberar a vesicular de 5rgãos adjacentes, como o colon, duodeno e eventualmente alças delgadas, pode causar lesões dessas v3sceras, que deverão ser prontamente reparadas.
