FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Y CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ENFERMERIA CASO CLINICO DE ENFERMERIA EN UNA PACIENTE INFANTE CON DX DE CONVULSION POST LESION CEREBRAL DOCENTE:
LC. ENF. ROSARIO DEL CARMEN TUESTA SANCHES
ASIGNATURA:
ENFERMERIA EN CUIDADO INTEGRAL DEL NIÑO
ESTUDIANTE: PIZANGO VASQUEZ KAREN
INTRODUCCION En el presente informe de aplicación del proceso de atención de enfermería trata de responder a través del análisis de un caso clínico, cómo la implantación de una medida tan básica como la asignación enfermera paciente es útil para la provisión de un plan de cuidados. Destacar también en estos casos la importancia de las sesiones de enfermería, en la que se validó el plan de cuidados aplicable al paciente con la participación con el equipo multidisciplinario. multidisciplinario. La valoración del paciente y el cuidador de referencia se hicieron en base a la gran Teórica Virginia Henderson quien define a la enfermería en términos funcionales. El cuidado de enfermería según esta teoría consiste en la ayuda proporcionada a personas sanas o enfermas en la ejecución de actividades relacionadas con la satisfacción de las necesidades fundamentales. Henderson identifica 14 necesidades básicas que componen los cuidados fundamentales. 1.
Respirar normalmente.
2.
Beber y comer adecuadamente.
3.
Eliminar.
4.
Moverse y mantener una posición adecuada.
5.
Dormir y descansar.
6.
Vestirse y desvestirse.
7.
Mantener una temperatura corporal normal.
8.
Estar limpio y aseado.
9.
Evitar los peligros del entorno.
INTRODUCCION En el presente informe de aplicación del proceso de atención de enfermería trata de responder a través del análisis de un caso clínico, cómo la implantación de una medida tan básica como la asignación enfermera paciente es útil para la provisión de un plan de cuidados. Destacar también en estos casos la importancia de las sesiones de enfermería, en la que se validó el plan de cuidados aplicable al paciente con la participación con el equipo multidisciplinario. multidisciplinario. La valoración del paciente y el cuidador de referencia se hicieron en base a la gran Teórica Virginia Henderson quien define a la enfermería en términos funcionales. El cuidado de enfermería según esta teoría consiste en la ayuda proporcionada a personas sanas o enfermas en la ejecución de actividades relacionadas con la satisfacción de las necesidades fundamentales. Henderson identifica 14 necesidades básicas que componen los cuidados fundamentales. 1.
Respirar normalmente.
2.
Beber y comer adecuadamente.
3.
Eliminar.
4.
Moverse y mantener una posición adecuada.
5.
Dormir y descansar.
6.
Vestirse y desvestirse.
7.
Mantener una temperatura corporal normal.
8.
Estar limpio y aseado.
9.
Evitar los peligros del entorno.
10.
Comunicarse con otras personas.
11.
Practicar su religión y actuar según sus creencias.
12.
Ocuparse de manera que se sienta útil.
13.
Participar en actividades recreativas.
14.
Aprender, describir y satisfacer la curiosidad.
OBJETIVO GENERAL:
Brindar los cuidados necesarios para la recuperación de la lactante menor.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
Fomentar hacia el autocuidado.
Reestablecer y mantener una temperatura adecuada.
Vigilar y dar tratamiento hacia la enfermedad cardiaca
Disminuir la susceptibilidad de riesgo.
Disminuir el temor y lograr la recuperación de la salud.
CAPITULO I INSUFICIENCIA RESPIRATORIA La función esencial del aparato respiratorio consiste en procurar que existan unos niveles óptimos de oxígeno (O2) y una adecuada eliminación de anhídrido carbónico (CO2). Para que este intercambio de gases sea correcto es necesario que las funciones del aparato respiratorio se realicen correctamente. Estas funciones son: ventilación (entrada de aire en los pulmones), difusión alveolo capilar (movimiento del O2 y CO2 entre los alvéolos pulmonares y la sangre) y perfusión sanguínea (flujo de sangre a los pulmones). Cualquier alteración en una o varias de estas funciones origina un fallo en el intercambio pulmonar de gases, lo cual provoca insuficiencia respiratoria.
DEFINICIÓN: La insuficiencia respiratoria aguda es la incapacidad del sistema respiratorio de cumplir su función básica, que es el intercambio gaseoso de oxígeno y dióxido de carbono entre el aire ambiental y la sangre circulante, lo que culmina en la falla del metabolismo celular del organismo. Tipos: Debido a que el propósito del sistema respiratorio es proporcionar O2 y eliminar CO2 del organismo, tradicionalmente se han definido 2 tipos de insuficiencia respiratoria de acuerdo a su causa: la insuficiencia, la cual; y la insuficiencia respiratoria tipo II o hipercápnica, cuando do el CO2 que resulta del metabolismo no es eliminado adecuadamente del organismo.
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I: HIPOXÉMICA: Resulta cuando hay una alteración de la relación ventilación-perfusión que no permite suplir las necesidades de oxigenación del paciente. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO II O HIPERCÁPNICA: Resulta cuando el CO2 que resulta del metabolismo no es eliminado adecuadamente del organismo.
SIGNOS YSINTOMAS: Cualquiera que sea el mecanismo causal, la insuficiencia respiratoria se manifiesta por los mismos síntomas, que son consecuencia de la alteración del intercambio gaseoso: Polipnea: aceleración importante del ritmo respiratorio Taquicardia: aceleración del ritmo cardíaco Cianosis: coloración azulada de la piel (cianosis), Hipertensión arterial Alteración del estado de conciencia que puede llegar al coma.
COMPLICACIONES:
Hipertensión pulmonar Insuficiencia cardíaca derecha Policitemia secundaria (poliglobulia) y síndrome de hiperviscosidad¿ Enfermedad tromboembólica venosa Desnutrición y caquexia.
CAPITULO II PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA La aplicación del método científico en la práctica asistencial enfermera, es el método conocido como proceso de Atención Enfermería (P.A.E.). Este método permite a las enfermeras prestar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática. El Proceso de Atención de Enfermería tiene sus orígenes cuando, por primera vez, fue considerado como un proceso, esto ocurrió con Hall (1955), Johnson (1959), Orlando (1961) y Wiedenbach (1963), consideraron un proceso de tres etapas (valoración, planeación y ejecución); Yura y Walsh (1967), establecieron cuatro (valoración, planificación, realización y evaluación ); y
Bloch (1974), Roy (1975), Aspinall (1976) y algunos autores más, establecieron las cinco actuales al añadir la etapa diagnóstica. Es un sistema de planificación en la ejecución de los cuidados de enfermería, compuesto de cinco pasos: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación. Como todo método, el PAE configura un número de pasos sucesivos que se relacionan entre sí. Aunque el estudio de cada uno de ellos se hace por separado, sólo tiene un carácter metodológico, ya que en la puesta en práctica las etapas se superponen:
VALORACION: Es la primera fase del proceso de Enfermería que consiste en la recogida y organización de datos que conciernen a la persona, familia y entorno. DIAGNOSTICO: Es el juicio o conclusión que se produce como resultado de la valoración de enfermería. PLANIFICACIÓN: Se desarrollan estrategias para prevenir, minimizar corregir los problemas, así como para promocionar la Salud. EJECUCIÓN: Es la realización o puesta en práctica de los cuidados programados. EVALUACIÓN: Comparar las repuestas de la persona, determinar si se han conseguido los objetivos establecidos
CONCLUSION: El presente caso clínico es un aprendizaje para todos los que estamos involucrados en la carrera de enfermería para los profesionales de salud es más que un reto poder ayudar y dar unos verdaderos cuidados de enfermería y de esta manera ayudar y orientar a otros profesionales, para esto debemos estar realmente capacitados, cada día involucrarnos con las novedades de la ciencia, de esta manera seremos verdaderos profesionales de salud.
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA I. FASE DE VALORACION 1.-ELECCION DEL CASO
1.1 Datos De Filiación: Nombre
: Evelio Gomez Monsalve
Sexo
: Masculino
Etapa De Vida
: Lactante mayor
Edad Cronológica
: 3 años
Lugar de Nacimiento
: Juanjui
Fecha de Nacimiento
: 12/02/13
Religión: Domicilio
católica
: Caserío Sanambo Pachiza
1.2 Datos de Consulta Centro de salud
: Hospital N 2 BANDA DE SHILCAYO
Servicio
: Traumatología Pediátrica
N°HCL
: 175316
SITUACION PROBLEMÁTICA. Madre refiere que hace 2 meses antes del ingreso paciente sufre caída de aproximadamente 1.20 cm se cayó de la mesa golpeándose la cabeza perdiendo la conciencia más de 5 min. Madre refiere que se puso cianótico niega vómitos y los días siguiente hiso fiebre de 38°C , un mes antes de su ingreso madre refiere que tuvo su primera convulsión refiere movimientos tónicos -clónicos, y que voto saliva por la boca y día antes de su ingreso madre refiere convulsiones más de 15 veces en casa motivo por el cual acude al hospital de Juanjui donde volvió a convulsionar pese a tratamiento administrado más >10 veces, razón por el cual deciden referirlo en ingresarlo por emergencia al hospital II-2 TARAPOTO
DATOS OBJETIVOS: EXAMEN FISICO (VALORACION CEFALO CAUDAL) Peso: 12 kg Talla: 93 cm Frecuencia Cardiaca: 86 x’ Temperatura: 38. C Presión arterial: 90/ 50 Mm Hg Respiración: 32 por minuto SO2: 72 % 1. ANTECENDENTES FISIOLOGICOS
APETITO: disminuido Sed: Aumentada ( hace 2 días) Sueño: aumentado ( hace 2 días) Orina: conservado- normal- amarilla clara s/ espuma Deposiciones: conservada- características normales
PRENATALES: N GESTACION: 02 CURSO DE EMBARAZO: Sin complicaciones DURACION DEL EMBARAZO: 38 semanas ENFERMEDADES Y/O TTO MATERNO: infección del trato urinario N CPN: 11 Controles
NATALES:
TIPO DE PARTO: Eutócico COMPLICACIONES: Sin complicación INDICE DE APGAR: 08-09
POSTNATALES:
PESO AL NACER: 3000 kg TALLA AL NACER: refiere no le tomaron PERIMETRO CEFALICO: 31 INMUNIZACION: Completas para su edad BCG: Si HEPATITIS: Si
2. ANTECENDENTES PATOLOGICOS
ERUPTIVAS: Niega ALERGIAS: Niega
3. ANTECEDENTES FAMILIARES
MADRE: Gastritis hace 1 mes HERMANOS: Refiere sanos OTROS FAMILIARES: aparentemente sanos
4. ANTECEDENTES FAMILIARES: Tipo de vivienda:
Viajes recientes: ningunof Contacto con TBC y/o asintomático respiratorio: No Crianza de animales: gallinas, perros (3) Alimentación: menestras, arroz, fideos Seguro integral de salud: Si
5. DATOS DE LABORATORIO 20 – 05 - 17
Examen de Orina: Aspecto – Lig. Turbio
PH: 06
Cel. Epiteliales: Algunas.
Leucocitos: 36.000
Hematíes: 4 – 6 C.
Bacterias: Ninguna
Plaquetas: 217,000 x mm3.
Factor Grupo Sanguíneo: A-
Hemoglobina: 11.3 g/dl.
Hematocrito: 34 %
Tiempo de Coagulación: 7’5” Tiempo de Sangría: 1’30”
Elisa VIH: Negativo
R. Serología cualitativa: Negativo.
Urocultivo: Negativo.
Proteína C reactiva (PCR) 4.8 m/dl
Parasitológico seriado: Negativo
6. DATOS DE MEDICACIÓN INDICACIONES MÉDICA - EN UNIDAD DE RECUPERACIÓN
Reposo sedimentado 02 2-3 litros si Saturación O2 <92 % Lactancia materna supervisada
NPO si FR >60 Respiraciones x’
Monitoreo permanente de funciones vitales Control de funciones vitales + Balance Hídrico Dextrosa 5 % = 1000 cc NCL 20 % = 15 cc KCL 20% = 7 cc Paracetamol 10 gotas Vía Oral c/ 6 horas Control de la temperatura corporal mediante medios físicos
VALORACION DATOS OBJETIVOS Y SUBJETIVOS SEGÚN DOMINIOS
DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD Se realiza el interrogatorio a la madre del lactante, ella refiere cuidar de la salud de su niña y estar siempre pendiente de ella, sin embargo no conoce de la enfermedad pues su niño convulsiono muchas veces antes de ser trasladado al hospital para su atención, por tal motivo no pudo brindarle alguna atención rápida a su niño.
DOMINIO 2: NUTRICION El lactante no ha disminuido el apetito, pero se evidencia una sed aumentada desde hace 2 días. Aún no cuenta con dentadura por la edad, se observa una cavidad oral intacta En cuanto a la valoración de su piel se mantiene la turgencia, al momento de valorar la cavidad abdominal no se evidencia algún problema.
DOMINIO 3: ELIMINACION Se evalúa la función urinaria en perfecto estado con una frecuencia de micciones normal No sufre de disuria, ni incontinencia, enuresis ni polaquiuria. En cuanto al sistema gastrointestinal, el número de deposiciones de 2 veces por día de consistencia normal. No padece de incontinencia ni estreñimiento. En cuanto a su sistema tegumentario la sudoración es normal.
DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO La función cardiovascular se encuentra alterada ya que se manifiestan disminución de los pulsos periféricos. Se evidencia la temperatura corporal con fiebre de 38. C y una piel fría y cianótica. Respiración espontanea conservada.
DOMINIO 5: PERCEPCIÓN/COGNICION El lactante sufrió una convulsión, durante los primeros segundos hubo alteración de la función cognitiva. Responde ante estímulos visuales, se encuentra en reposo, reacciona ante el dolor.
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION
La lactante se muestra en aparente regular estado de salud. Se encuentra orientado en tiempo/espacio y persona pero la escala de Glasgow le denomina un puntaje bajo. No presenta alteración de la audición, ni en el gusto.
DOMINIO 7: ROL/RELACIONES Lactante se identifica mucho con su mama y su papa.
DOMINIO 8: SEXUALIDAD Ninguna alteración en los genitales.
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA AL ESTRÉS La lactante se muestra en reposo. La mama refiere que no sufren de ningún tipo de violencia física, psicológica, sexual o de abandono.
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES La lactante procede de una familia humilde, de creencias catolicas, la cual tiene mucha fe en Dios. Vive con papa y mama.
DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCION Antecedentes de convulsión, movimientos tónico-clónicos.
DOMINIO 12: CONFORT Dolor/ Molestias: si () no () Nauseas si ( ) no (X) Aceptación del grupo si (X) no ( ) Retraimiento
si ( ) No (X)
Actividades recreativas si () no ( ) Datos adicionales………………………
DOMINIO 13: CRECIMIENTO/DESARROLLO Antecedentes de convulsión lo cual puede causar más adelante retraso en el desarrollo de la función cognitiva
Piel: Limpia, anormalmente térmica, presenta fiebre, elasticidad y turgencia conservada, llenado capilar >2 segundos
Cabello: con buena implantación capilar y limpio
Cabeza: normo cefálica no presenta tumoraciones ni lesiones
Cara: redonda, sin lesiones
Ojos: simétricos de color negros, rojizos y llorosos.
Nariz: tabique nasal simétrico, sin presencia de lesiones y fosas nasales.
Boca: labios simétricos, con mucosas hidratadas sin lesiones
Lengua: hidratada
Dientes: en pleno desarrollo
Oídos: simétricos, y se evidencia limpieza
Cuello: Corto, móvil, normal al tacto, sin presencia de inflamación de ganglios, sin lesiones
Mamas: Simétricas, sin dolor a la palpación
Miembros superiores: móviles, sin lesiones ambos miembros superiores y de forma simétrica de longitud y en sus dedos se observa uñas limpias y cortas.
Miembros inferiores: Miembros inferiores simétricos, móviles.
Tórax: simétrico.
Abdomen: Presencia de ruidos hidroaereos.
Datos de medición: DATOS RELEVANTES A la valoración se percibe que la mama de la lactante desconoce sobre la enfermedad que padece su niño.
DIMENSION
DOMINIO AFECTADO
Social
Dominio 1: Promoción de la salud Clase 2: Gestión de la salud
El niño manifiesta una sed excesiva desde hace 2 días.
Fisiológica
Dominio 2: Nutrición Clase 1: Ingestión
Se presenta alteración de la temperatura corporal con fiebre de 38 C. además función cardiorrespiratoria alterada, piel fría y cianótica
Fisiológica
Dominio 4: Actividad/Reposo Clase 1: Respuestas Cardiovasculares/ Pulmonares
Antecedentes de convulsión con alteración de la función cognitiva durante 5 min
Fisiológica
Dominio 5: Percepción/ cognición
Movimientos tónicoclónicos evidenciados
Fisiológica
Dominio 11: Seguridad/ protección
Fisiológica
Dominio 13: Crecimiento y Desarrollo
Antecedentes de convulsión que pueden poner en riesgo el desarrollo físico y mental del niño
TEORIA DE ENFERMERÍA QUE GUIA EL CUIDADO ‘VIRGINIA HENDERSON’
Sostiene que el modelo de cuidado se orienta hacia el perfeccionamiento, fortalecimiento y desarrollo sano de la persona a través de la satisfacción de las necesidades fundamentales.
Es por esto que planteo 14 necesidades en la persona, para ser abordado en el cuidado.
DIAGNOSTICO COFRONTACION CON LA LITERATURA (UTILIZAR COMO MINIMO CINCO FUENTES EN LA CONFRONTACION CON LA LITERATURA) DATOS RELEVANTES/DOMINIO
Dominio 1: Promoción de la salud Clase 2: Gestión de la salud Disposición para mejorar la gestión de la salud R/C proceso de enfermedad M/C desconocimiento de dicho trastorno
CONFRONTACION CON LA LITERATURA (DEDUCCION)
La disposición para mejorar la gestión de la salud busca el restablecimiento de la salud mediante integración en la vida cotidiana de un régimen terapéutico para el tratamiento de la enfermedad y sus secuelas que es suficiente para alcanzar los objetivos relacionados con la salud y que puede ser reforzado.
El riesgo de desequilibrio de líquidos se refiere a la vulnerabilidad del lactante sufrir de una disminución, aumento Dominio 2:Nutrición o cambio rápido de un espacio a otro del líquido extravascular, Clase 1: Hidratación Riesgo de desequilibrio de intersticial y/o intracelular, que puede comprometer la salud. líquidos R/C ingesta excesiva La ingesta excesiva de líquidos se produce por una carencia de líquidos E/C sed de hidratación o por un aumento de la concentración de sales aumentada minerales. Si el volumen de agua del cuerpo baja de un cierto umbral, o la concentración osmótica es demasiado alta, el cerebro induce la sed.
ANALISIS E INTERPRETACION
La madre del niño expresa deseo por mejorar el estado de salud de su niño debido a esto es necesario la integración de conocimientos necesarios para que pueda identificar signos que pongan en peligro la vida de su niño. El lactante atraviesa un periodo en el cual ingiere bastante liquido debido a la sed aumentada desde hace 2 días, de continuar esta situación se pueden presentar alteraciones que pueden comprometer la salud del niño, por ejemplo
neurológicos renales.
Dominio 4: Actividad/Reposo Clase 1: Respuestas Cardiovasculares/ Pulmonares Disminución del gasto cardiaco R/C Proceso de termorregulación comprometido E/C cianosis
La disminución del gasto cardiaco indica que la cantidad de sangre bombeada por el corazón es inadecuada para satisfacer las demandas metabólicas del cuerpo. A diferencia de los nutrientes, el oxígeno no se puede almacenar, motivo por el cual ha de ser captado continuamente del aire a través de la respiración y distribuido por el cuerpo gracias al impulso constante del corazón. Por eso decimos que la respiración y la circulación sanguínea son dos funciones vitales, cuya afectación o detención va a originar un problema inmediato para nuestra supervivencia.
y
problemas
El niño atraviesa procesos donde las funciones vitales se encuentran alteradas, esto compromete los distintos procesos fisiológicos del organismo, impidiendo un correcto funcionamiento de estos, por lo cual se manifiestan síntomas que ponen en riesgo la vida del niño.
neurológicos renales.
Dominio 4: Actividad/Reposo Clase 1: Respuestas Cardiovasculares/ Pulmonares Disminución del gasto cardiaco R/C Proceso de termorregulación comprometido E/C cianosis
Dominio 5: Percepción/ cognición (00173) Riesgo de confusión aguda R/C Proceso traumatológico M/C alteración de la función cognitiva
Dominio 11:seguridad/ protección (00035) Riesgo de lesión R/C crisis convulsiva E/C Presencia de movimientos tónico-clónico Seguridad/ protección Dominio 13: Crecimiento y Desarrollo (00012) Riesgo de retraso en el desarrollo R/C Proceso convulsivo
La disminución del gasto cardiaco indica que la cantidad de sangre bombeada por el corazón es inadecuada para satisfacer las demandas metabólicas del cuerpo. A diferencia de los nutrientes, el oxígeno no se puede almacenar, motivo por el cual ha de ser captado continuamente del aire a través de la respiración y distribuido por el cuerpo gracias al impulso constante del corazón. Por eso decimos que la respiración y la circulación sanguínea son dos funciones vitales, cuya afectación o detención va a originar un problema inmediato para nuestra supervivencia.
La confusión aguda corresponde a un desorden cognitivo, no necesariamente una demencia y que se caracteriza por una alteración del estado mental que se produce de forma aguda, pero que es reversible. En ocasiones puede ser un signo de una función cerebral comprometida después de haber sufrido una caída o golpe.
En las crisis convulsivas se dan actividades eléctricas anormales del cerebro, que provoca contracciones musculares involuntarias; lo cual pone en riesgo al paciente de sufrir una lesión, las lesiones pueden ser provocadas por caídas, golpes, accidente, quemaduras. Estas convulsiones se caracterizan por los movimientos tónico clónico que causan una mezcla de síntomas, como rigidez del cuerpo y tirones repetidos de los brazos y / o piernas. El riesgo de retraso en el desarrollo es la susceptibilidad del niño a sufrir un retraso del 25% o más en una o más de las áreas de conducta social o autorreguladora, cognitiva, del lenguaje o de las habilidades motoras gruesas o finas. Los procesos convulsivos pueden dejar secuelas que afectan de manera significativa al niño más adelante.
y
problemas
El niño atraviesa procesos donde las funciones vitales se encuentran alteradas, esto compromete los distintos procesos fisiológicos del organismo, impidiendo un correcto funcionamiento de estos, por lo cual se manifiestan síntomas que ponen en riesgo la vida del niño.
Los niños son vulnerables a sufrir caídas, lesiones u otras situaciones que comprometen su vida, en este caso el niño sufrió una caída golpeándose la cabeza perdiendo la conciencia más de 5 minutos. Si no se evalúa a tiempo al niño puede derivarse a otras complicaciones como daño cerebral. Las crisis convulsivas en el niño se han presentado en varias ocasiones, ante esto es importante recalcar que pueden presentarse lesiones debido a que el cuerpo no puede controlar estos desordenes eléctricos por parte del cerebro. Después de sufrir una o varias convulsiones es necesario seguir una evaluación permanente al niño. Estas convulsiones suelen afectar el desarrollo del niño lo cual impide un desarrollo motor,
Dominio 5: Percepción/ cognición (00173) Riesgo de confusión aguda R/C Proceso traumatológico M/C alteración de la función cognitiva
Dominio 11:seguridad/ protección (00035) Riesgo de lesión R/C crisis convulsiva E/C Presencia de movimientos tónico-clónico
La confusión aguda corresponde a un desorden cognitivo, no necesariamente una demencia y que se caracteriza por una alteración del estado mental que se produce de forma aguda, pero que es reversible. En ocasiones puede ser un signo de una función cerebral comprometida después de haber sufrido una caída o golpe.
En las crisis convulsivas se dan actividades eléctricas anormales del cerebro, que provoca contracciones musculares involuntarias; lo cual pone en riesgo al paciente de sufrir una lesión, las lesiones pueden ser provocadas por caídas, golpes, accidente, quemaduras. Estas convulsiones se caracterizan por los movimientos tónico clónico que causan una mezcla de síntomas, como rigidez del cuerpo y tirones repetidos de los brazos y / o piernas.
Seguridad/ protección Dominio 13: Crecimiento y Desarrollo (00012) Riesgo de retraso en el desarrollo R/C Proceso convulsivo
El riesgo de retraso en el desarrollo es la susceptibilidad del niño a sufrir un retraso del 25% o más en una o más de las áreas de conducta social o autorreguladora, cognitiva, del lenguaje o de las habilidades motoras gruesas o finas. Los procesos convulsivos pueden dejar secuelas que afectan de manera significativa al niño más adelante.
Los niños son vulnerables a sufrir caídas, lesiones u otras situaciones que comprometen su vida, en este caso el niño sufrió una caída golpeándose la cabeza perdiendo la conciencia más de 5 minutos. Si no se evalúa a tiempo al niño puede derivarse a otras complicaciones como daño cerebral. Las crisis convulsivas en el niño se han presentado en varias ocasiones, ante esto es importante recalcar que pueden presentarse lesiones debido a que el cuerpo no puede controlar estos desordenes eléctricos por parte del cerebro. Después de sufrir una o varias convulsiones es necesario seguir una evaluación permanente al niño. Estas convulsiones suelen afectar el desarrollo del niño lo cual impide un desarrollo motor,
cognitivo, social y personal más adelante.
FORMULACION DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA.
DIMENSIÓN/DOMINIO
CÓDIGO DE
/
ETIQUETA DX.
CLASE
Dominio 1: promoción de la salud Clase 2: Gestión de la salud
ETIQUETA DIAGNOSTICA
REAL
(00162)
RIESGO
FACTOR ETIOLÓGICO
BIENESTAR Disposición para mejorar la gestión de la salud R/C proceso de enfermedad M/C desconocimiento de dicho trastorno
DETERMINANTE
CONDICIONANTE
cognitivo, social y personal más adelante.
FORMULACION DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA.
DIMENSIÓN/DOMINIO
CÓDIGO DE
/
ETIQUETA DX.
CLASE
Dominio 1: promoción de la salud
ETIQUETA DIAGNOSTICA
REAL
RIESGO
Clase 2: Gestión de la salud
(00025)
Clase 5: Hidratación
(00029)
.
Dominio 5: Percepción/ cognición
(00173)
(00035)
Dominio 11:seguridad/ protección
DETERMINANTE
Riesgo de desequilibrio de líquidos R/C ingesta excesiva de líquidos E/C sed aumentada
Dominio 2: Nutrición
Clase 4: Respuestas Cardiovasculares/ Pulmonares
BIENESTAR Disposición para mejorar la gestión de la salud R/C proceso de enfermedad M/C desconocimiento de dicho trastorno
(00162)
Dominio 4: Actividad/ Reposo
FACTOR ETIOLÓGICO
Cianosis
Disminución del gasto cardiaco R/C Proceso de termorregulación comprometido E/C cianosis
Fiebre 38. 9 C
Riesgo de confusión aguda R/C Proceso traumatológico M/C alteración de la función cognitiva Riesgo de lesión R/C crisis convulsiva E/C Presencia de movimientos tónico-clónico
Alteración de función cognitiva
Movimientos violentos
la
CONDICIONANTE
(00025)
Riesgo de desequilibrio de líquidos R/C ingesta excesiva de líquidos E/C sed aumentada
Dominio 2: Nutrición Clase 5: Hidratación
Dominio 4: Actividad/ Reposo Clase 4: Respuestas Cardiovasculares/ Pulmonares
(00029)
.
Dominio 5: Percepción/ cognición
(00035)
Dominio 11:seguridad/ protección
Dominio 13: Crecimiento y Desarrollo
Fiebre 38. 9 C
Riesgo de confusión aguda R/C Proceso traumatológico M/C alteración de la función cognitiva Riesgo de lesión R/C crisis convulsiva E/C Presencia de movimientos tónico-clónico
(00173)
(00012)
Cianosis
Disminución del gasto cardiaco R/C Proceso de termorregulación comprometido E/C cianosis
Riesgo de retraso
Alteración de función cognitiva
la
Movimientos violentos
Proceso convulsivo
en el desarrollo R/C
Proceso
convulsivo
PLANIFICACION PRIORIZACION DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Disposición para mejorar la gestión de la salud R/C afección fisiológica E/C desconocimiento de la enfermedad. Riesgo de desequilibrio de líquidos R/C ingesta excesiva de líquidos E/C sed aumentada Disminución del gasto cardiaco R/C Proceso de termorregulación comprometido E/C cianosis Riesgo de confusión aguda R/C Proceso traumatológico M/C alteración de la función cognitiva Riesgo de lesión R/C crisis convulsiva E/C Presencia de movimientos tónico-clónico Riesgo de retraso en el desarrollo R/C Proceso convulsivo
(00012)
Dominio 13: Crecimiento y Desarrollo
Proceso convulsivo
Riesgo de retraso en el desarrollo R/C
Proceso
convulsivo
PLANIFICACION PRIORIZACION DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Disposición para mejorar la gestión de la salud R/C afección fisiológica E/C desconocimiento de la enfermedad. Riesgo de desequilibrio de líquidos R/C ingesta excesiva de líquidos E/C sed aumentada Disminución del gasto cardiaco R/C Proceso de termorregulación comprometido E/C cianosis Riesgo de confusión aguda R/C Proceso traumatológico M/C alteración de la función cognitiva Riesgo de lesión R/C crisis convulsiva E/C Presencia de movimientos tónico-clónico Riesgo de retraso en el desarrollo R/C Proceso convulsivo
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
OBJETIVO GENERAL (NOC)
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA NIC
FUNDAMENTOS DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
(00162) Disposición para mejorar la gestión de la salud R/C proceso de enfermedad M/C desconocimiento de dicho trastorno.
Ayudar a la lactante paciente a mejorar el proceso de enfermedad reconociendo los causantes del trastorno.
(00025) Riesgo de desequilibrio de líquidos R/C ingesta excesiva de líquidos E/C sed aumentada
Disminuir y suprimir el riesgo de desequilibrio de líquidos por ingesta excesiva de agua que se evidencia en el niño
Educación para la salud
Identificación de riesgos
Monitorización de líquidos mediante Balance Hidroelectrolítico.
La educación para la salud es importante para dar a conocer el proceso de la enfermedad, los riesgos, beneficios y complicaciones que se dan en la enfermedad, es necesario brindar información oportuna y segura a la madre para que pueda actuar rápidamente. En la identificación de riesgos se enseñara a la madre de la lactante cuales son los signos que muestran alarma y que pueden comprometer la salud de su niña Se monitorizara la ingesta de líquidos con el fin de evitar un desequilibrio que puede llevar otras alteraciones del estado de salud.
EVALUACION NOC
Objetivo en proceso: La madre del niño reconocerá el proceso de enfermedad y los signos de alarma preciosos para que pueda saber cunado su niña necesita atención inmediata por profesionales de la salud. Objetivo en proceso: El niño disminuirá el riesgo de sufrir un desequilibrio por la ingesta excesiva de líquidos regulando la sed.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
OBJETIVO GENERAL (NOC)
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA NIC
FUNDAMENTOS DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
(00162) Disposición para mejorar la gestión de la salud R/C proceso de enfermedad M/C desconocimiento de dicho trastorno.
Ayudar a la lactante paciente a mejorar el proceso de enfermedad reconociendo los causantes del trastorno.
(00025) Riesgo de desequilibrio de líquidos R/C ingesta excesiva de líquidos E/C sed aumentada
Disminuir y suprimir el riesgo de desequilibrio de líquidos por ingesta excesiva de agua que se evidencia en el niño
(00029) Disminución del gasto cardiaco R/C Proceso de termorregulación comprometido E/C cianosis
Reestablecer y mantener la estabilidad de las funciones vitales.
Educación para la salud
Identificación de riesgos
Monitorización de líquidos mediante Balance Hidroelectrolítico.
Cuidados cardiacos: electrocardiograma y auscultación
Administrar tratamiento inmediato mediante oxigenoterapia
Manejo de la fiebre
Cambio de posición
Vigilancia de la coloración de la piel
La educación para la salud es importante para dar a conocer el proceso de la enfermedad, los riesgos, beneficios y complicaciones que se dan en la enfermedad, es necesario brindar información oportuna y segura a la madre para que pueda actuar rápidamente. En la identificación de riesgos se enseñara a la madre de la lactante cuales son los signos que muestran alarma y que pueden comprometer la salud de su niña
Se monitorizara la ingesta de líquidos con el fin de evitar un desequilibrio que puede llevar otras alteraciones del estado de salud.
Los cuidados cardiacos se realizaran para reconocer signos de alarma en el sistema cardiovascular, mediante electrocardiograma: este vigilara la actividad eléctrica del corazón y ayudara a detectar otras patologías que pueden presentarse. La auscultación se realizara para escuchar los sonidos que el corazón emite, además vigilar el ritmo y frecuencia cardiaca. La administración de oxigeno se realizara con la finalidad de establecer la tasa normal de oxígeno en la sangre y pueda haber una mejor distribución de esta hacia los tejidos del organismo. La fiebre es un síndrome y tiene como manifestación más importante, el aumento de la temperatura del organismo, se monitorizara mediante la aplicación de medios físicos, esto contribuirá la regulación normal de la temperatura El cambio de posición se realizara para el niño pueda respirar correctamente y así permitir una
EVALUACION NOC
Objetivo en proceso: La madre del niño reconocerá el proceso de enfermedad y los signos de alarma preciosos para que pueda saber cunado su niña necesita atención inmediata por profesionales de la salud. Objetivo en proceso: El niño disminuirá el riesgo de sufrir un desequilibrio por la ingesta excesiva de líquidos regulando la sed.
Objetivo en proceso: El niño está en proceso de reestablecer las funciones vitales, manteniendo la temperatura corporal normal.
(00029) Disminución del gasto cardiaco R/C Proceso de termorregulación comprometido E/C cianosis
Reestablecer y mantener la estabilidad de las funciones vitales.
Cuidados cardiacos: electrocardiograma y auscultación
Administrar tratamiento inmediato mediante oxigenoterapia
Manejo de la fiebre
Cambio de posición
Vigilancia de la coloración de la piel
(00173) Riesgo de confusión aguda R/C Proceso El niño recuperara la traumatológico M/C función cognitiva alteración de la función cognitiva
(00035) Riesgo de lesión R/C crisis convulsiva E/C Presencia de movimientos tónicoclónico
Eliminar el riesgo de lesión que puede producirse después de una crisis convulsiva
Monitorización neurológica
Identificación de riesgos
Manejo de la convulsión
Administración anticonvulsivantes
de
Los cuidados cardiacos se realizaran para reconocer signos de alarma en el sistema cardiovascular, mediante electrocardiograma: este vigilara la actividad eléctrica del corazón y ayudara a detectar otras patologías que pueden presentarse. La auscultación se realizara para escuchar los sonidos que el corazón emite, además vigilar el ritmo y frecuencia cardiaca. La administración de oxigeno se realizara con la finalidad de establecer la tasa normal de oxígeno en la sangre y pueda haber una mejor distribución de esta hacia los tejidos del organismo. La fiebre es un síndrome y tiene como manifestación más importante, el aumento de la temperatura del organismo, se monitorizara mediante la aplicación de medios físicos, esto contribuirá la regulación normal de la temperatura El cambio de posición se realizara para el niño pueda respirar correctamente y así permitir una
mejor circulación sanguínea a fin de evitar otras complicaciones. Se vigilara la coloración de la piel debido a la presencia de cianosis, se evaluara la desaparición de este signo mediante la evaluación del niño. La monitorización neurológica se realizara mediante la escala de Glasgow que proporciona los conocimientos necesarios para valorar el nivel de conciencia del paciente, que consistirá en la evaluación de tres criterios de observación clínica: la respuesta ocular, la respuesta verbal y la respuesta motora. La identificación de riesgos es el proceso mediante el cual se reconoce que existe un riesgo y se definen explícitamente sus causas y características. Este será enseñado a la madre del niño. La mayoría de los niños que tienen una convulsión llegan a la consulta en la fase pos crítica ya que lo habitual es que las convulsiones infantiles se dan espontáneamente. Así pues, cuando un niño se
Objetivo en proceso: El niño está en proceso de reestablecer las funciones vitales, manteniendo la temperatura corporal normal.
Objetivo en proceso: El niño está en proceso de establecer de manera normal la función cognitiva gracias a los cuidados que recibirá.
Objetivo en proceso: El niño está en proceso de recuperarse disminuyendo el riesgo de lesiones que pueden presentarse.
(00173) Riesgo de confusión aguda R/C Proceso El niño recuperara la traumatológico M/C función cognitiva alteración de la función cognitiva
(00035) Riesgo de lesión R/C crisis convulsiva E/C Presencia de movimientos tónicoclónico
Eliminar el riesgo de lesión que puede producirse después de una crisis convulsiva
Monitorización neurológica
Identificación de riesgos
Manejo de la convulsión
Administración anticonvulsivantes
de
Ayudar al niño a (00013) alcanzar un Riesgo de retraso en desarrollo normal, el desarrollo R/C físico, psicológico, Proceso convulsivo cognitivo y personal.
Monitorización del desarrollo psicomotor mediante TEPSI Vigilancia cumplimiento de atención CDED
del la
mejor circulación sanguínea a fin de evitar otras complicaciones. Se vigilara la coloración de la piel debido a la presencia de cianosis, se evaluara la desaparición de este signo mediante la evaluación del niño. La monitorización neurológica se realizara mediante la escala de Glasgow que proporciona los conocimientos necesarios para valorar el nivel de conciencia del paciente, que consistirá en la evaluación de tres criterios de observación clínica: la respuesta ocular, la respuesta verbal y la respuesta motora. La identificación de riesgos es el proceso mediante el cual se reconoce que existe un riesgo y se definen explícitamente sus causas y características. Este será enseñado a la madre del niño. La mayoría de los niños que tienen una convulsión llegan a la consulta en la fase pos crítica ya que lo habitual es que las convulsiones infantiles se dan espontáneamente. Así pues, cuando un niño se
Objetivo en proceso: El niño está en proceso de establecer de manera normal la función cognitiva gracias a los cuidados que recibirá.
Objetivo en proceso: El niño está en proceso de recuperarse disminuyendo el riesgo de lesiones que pueden presentarse.
presenta con actividad convulsiva hay que pensar que lleva convulsionando un tiempo considerable. Los medicamentos anticonvulsivantes se administraran a fin de reducir o aliviar el dolor que causa el daño a los nervios, ya sea por lesión o enfermedad. Estos serán: diazepam 10 mg/ 2ml y fenobarbital que actúan específicamente contra la convulsión y estabilizaran al paciente. Después de procesos convulsivos es importante que el niño siga siendo evaluado. La monitorización del desarrollo psicomotor mediante TEPSI se realizara con el fin de determinar el estado de desarrollo del niño, en este se evaluara tres áreas fundamentales: Coordinación, lenguaje y motricidad. Se vigilara que el niño siga asistiendo a su control de crecimiento y desarrollo con el fin de detectar alteraciones que
Objetivo en proceso: El niño está en proceso de alcanzar y logar un buen desarrollo en todo los ámbitos.
Ayudar al niño a (00013) alcanzar un Riesgo de retraso en desarrollo normal, el desarrollo R/C físico, psicológico, Proceso convulsivo cognitivo y personal.
Monitorización del desarrollo psicomotor mediante TEPSI Vigilancia cumplimiento de atención CDED
del la
presenta con actividad convulsiva hay que pensar que lleva convulsionando un tiempo considerable. Los medicamentos anticonvulsivantes se administraran a fin de reducir o aliviar el dolor que causa el daño a los nervios, ya sea por lesión o enfermedad. Estos serán: diazepam 10 mg/ 2ml y fenobarbital que actúan específicamente contra la convulsión y estabilizaran al paciente. Después de procesos convulsivos es importante que el niño siga siendo evaluado. La monitorización del desarrollo psicomotor mediante TEPSI se realizara con el fin de determinar el estado de desarrollo del niño, en este se evaluara tres áreas fundamentales: Coordinación, lenguaje y motricidad. Se vigilara que el niño siga asistiendo a su control de crecimiento y desarrollo con el fin de detectar alteraciones que
puedan comprometer el desarrollo normal del niño.
Objetivo en proceso: El niño está en proceso de alcanzar y logar un buen desarrollo en todo los ámbitos.
puedan comprometer el desarrollo normal del niño.
EJECUCION DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
OBJETIVOS (RESULTADO)
La madre del niño afronta mejor el (000162) Disposición para mejorar la proceso de enfermedad de su niño. gestión de la salud R/C proceso de enfermedad M/C desconocimiento de dicho trastorno (00025) Riesgo de desequilibrio de líquidos R/C ingesta excesiva de líquidos E/C sed aumentada
El niño disminuye la ingesta de líquidos en exceso.
INTERVENCIONES DE
EVALUACION
ENFERMERIA
NO SE
EN
EJECUTO
EJECUTO
PROCESO
Educación para la salud
×
Identificación de riesgos
×
SE
Monitorización de líquidos mediante Balance Hidroelectrolítico.
×
EJECUCION DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
OBJETIVOS (RESULTADO)
La madre del niño afronta mejor el (000162) Disposición para mejorar la proceso de enfermedad de su niño. gestión de la salud R/C proceso de enfermedad M/C desconocimiento de dicho trastorno (00025) Riesgo de desequilibrio de líquidos R/C ingesta excesiva de líquidos E/C sed aumentada
El niño disminuye la ingesta de líquidos en exceso.
(00029) El niño muestra mejoría en cuanto la Disminución del gasto estabilidad de sus funciones vitales cardiaco R/C Proceso de mediante los cuidados recibidos. termorregulación comprometido E/C cianosis
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
SE
NO SE
EN
EJECUTO
EJECUTO
PROCESO
Educación para la salud
×
Identificación de riesgos
×
Monitorización de líquidos mediante Balance Hidroelectrolítico.
×
Cuidados cardiacos: electrocardiograma y auscultación
×
Administrar tratamiento inmediato mediante oxigenoterapia
×
Manejo de la fiebre
Cambio de posición
(00173) El niño disminuye el riesgo de confusión Riesgo de confusión aguda gracias a los cuidados administrados. R/C Proceso traumatológico M/C alteración de la función cognitiva
EVALUACION
Vigilancia de la coloración de la piel
Monitorización neurológica
× × × ×
(00029) El niño muestra mejoría en cuanto la Disminución del gasto estabilidad de sus funciones vitales cardiaco R/C Proceso de mediante los cuidados recibidos. termorregulación comprometido E/C cianosis
Administrar tratamiento inmediato mediante oxigenoterapia
×
Manejo de la fiebre
Cambio de posición
(00173) El niño disminuye el riesgo de confusión Riesgo de confusión aguda gracias a los cuidados administrados. R/C Proceso traumatológico M/C alteración de la función cognitiva
× ×
Vigilancia de la coloración de la piel
×
Monitorización neurológica
×
Identificación de riesgos
Manejo de la convulsión
×
Administración anticonvulsivantes
×
(00013) Riesgo de retraso en el desarrollo R/C Proceso convulsivo
×
(00035) Riesgo de lesión R/C crisis convulsiva E/C Presencia de movimientos tónico-clónico
Cuidados cardiacos: electrocardiograma y auscultación
×
de
×
Monitorización del desarrollo psicomotor mediante TEPSI Vigilancia del cumplimiento de la atención CDED
×
(00035) Riesgo de lesión R/C crisis convulsiva E/C Presencia de movimientos tónico-clónico
Identificación de riesgos
Manejo de la convulsión
×
Administración anticonvulsivantes
×
(00013) Riesgo de retraso en el desarrollo R/C Proceso convulsivo
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de
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Monitorización del desarrollo psicomotor mediante TEPSI Vigilancia del cumplimiento de la atención CDED
×
EVALUACION 1.-EVALUACIÓN DEL PROCESO DE ENFERMERÍA (CINCO ETAPAS)
VALORACION:
La recolección de datos se obtuvo mediante fuentes primaria y secundaria: mama de la lactante, historia clínica.
Los datos subjetivos obtenidos fueron los cuales nos refirió la mama del niño.
Los datos objetivos son todas aquellas respuestas humanas que observamos en la lactante utilizando todos nuestros sentidos.
EVALUACION 1.-EVALUACIÓN DEL PROCESO DE ENFERMERÍA (CINCO ETAPAS)
VALORACION:
La recolección de datos se obtuvo mediante fuentes primaria y secundaria: mama de la lactante, historia clínica.
Los datos subjetivos obtenidos fueron los cuales nos refirió la mama del niño.
Los datos objetivos son todas aquellas respuestas humanas que observamos en la lactante utilizando todos nuestros sentidos.
En la fase de recolección de datos las técnicas que se emplearon fueron: observación, exploración física, entrevista a la madre y también utilizamos el análisis documental que sería la historia clínica.
Recolecte mis datos utilizando el modelo de dominios, el cual me permitió valorar de manera holística e integral todas las dimensiones de la lactante.
La organización de los datos se hizo en base a la teoría de Virgínea Henderson quien propone las 14 necesidades básicas de la persona.
La confrontación con la literatura, permitió hacer un análisis bibliográfico de los principales problemas que presenta mi paciente.
DIAGNOSTICO:
Me permitió hacer uso de mi juicio crítico.
Los diagnósticos se han formulado priorizando los problemas reales detectados en la lactante, mediante respuestas de la paciente.
Para la elaboración de los diagnósticos hice uso del NANDA, NOC y NIC conocimientos previos.
PLANIFICACION:
Para la realización de la etapa de planificación, priorice los diagnósticos, según la identificación de las necesidades a satisfacer de la lactante.
En la elaboración de objetivos, resalte la importancia de lo que quiero lograr para dar solución a los problemas reales de salud de la puérpera.
Para elaborar las intervenciones de enfermería utilice el esquema de planeamiento de cuidados de enfermería.
EJECUCION:
Puse en práctica lo planificado.
Utilice aptitudes cognitivas, aptitudes técnicas y aptitudes interpersonales.
EVALUACION: Me permitió determinar los logros de los objetivos, si la lactante se recupera, se mantiene estable o si complica el proceso de recuperación del niño.