COLECISTECTOMIA
I. CADRU TEMATIC COLECISTECTOMIA este intervenţia chirurgicală care realizează extirparea veziculei biliare şi a canalului cistic. Prima colecistectomie aparţine lui LANGENBRUCH (Berlin, 1882). Tehnica de bază nu a fost modificată până în în 1986, 1986, când MÜHE a realizat realizat prima colecistectomie laparoscopică. II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ ARBORELE BILIAR, componentă esenţială a complexului hepatohepato - biliar, biliar, este alcătuit din două segmente bine individualizate : 1. CĂILE BILIARE INTRAHEPATICE, în raport intim cu parenchimul hepatic, a căror chirurgie se confundă cu chirurgia ficatului, şi 2. CĂILE BILIARE EXTRAHEPATICE, care au un traseu extraparenchimatos şi beneficiază de tehnici independente independente de parenchimul parenchimul hepatic. Căile biliare extrahepatice, la rândul lor, sunt alcătuite din : a. calea biliară principală şi b. calea biliară biliară accesorie, sau aparatul diverticular. diverticular. Trebuie subliniată, în mod cu totul particular, marea variabilitate a anatomiei căilor biliare extrahepatice, asupra căreia chirurgul trebuie să fie avizat şi familiarizat, ca şi pentru dispoziţia vasculară din zonă. A. VEZICULA BILIARĂ face parte din complexul anatomoanatomo -funcţional al căilor biliare extrahepatice, extrahepatice, constituind aparatul diverticular al acestora sau calea biliară accesorie. Colecistul Colecistul se prezintă ca o pară, cu fundul situat la nivelul marginii libere a ficatului şi cu celelalte segmente segmente intim aderente de faţa inferioară a acestuia, acestuia, căruia îi urmează urmează direcţia, îndreptându-se îndreptându-se îndărăt, în jos şi către stânga, marcând limita anterioară dintre teritoriul hepatic drept şi cel stâng. Cu dimensiunile de 9 - 10 cm în lungime, l ungime, 3 - 4 în lărgime şi 50 - 60 ml capacitate, vezicula biliară este capabilă de mari variaţii de volum, între veziculele “bovine“ şi cele sclerosclero atrofice, ca urmare a transformărilor transformărilor patologice patologice parietale parietale şi de conţinut. Ancorat de faţa inferioară a ficatului, colecistul este fixat de acesta prin foiţa peritoneală viscerală, care trece ca o punte peste organ, pentru ca faţa profundă a sa să fie legată de ficat printr-un ţesut areolar lax şi vascular. Uneori vezicula este complet intraperitoneală, ancorată de ficat printr printr -un adevărat mezou sau, dimpotrivă, este “ încastrată“ în parenchim, acoperită de o lamă l amă de ţesut hepatic. Vezicula biliară are 4 segmente : a. fundul vezicular, rotunjit, depăşeşte marginea liberă a ficatului şi se proiectează la nivelul peretelui abdominal, abdominal, la punctul de de întâlnire a rebordului rebordului costal cu cu marginea externă a dreptului abdominal (punctul MURPHY) ; uneori este mult dezvoltat şi se plicaturează, plicaturează, realizând “boneta fri frigi giană” ană” ; b. corpul vezicular, mai voluminos, contractează raporturi cu primele două porţiuni ale duodenului şi cu colonul transvers, cu care poate realiza aderenţe mai mult sau mai puţin bine organizate organizate ; c. infundibulul colecistului, colecistului, sau punga HARTMANN, se prezintă ca un diverticul în rara port strâns cu faţa inferioară a canalului cistic, pe carecare -l maschează uneori ; acest diverticul poate fi ataşat de marginea superioară a duodenului I, prin ligamentul 1
cistico-duodenal cistico-duodenal ; în î n sfârşit, sfârşit, d. colul vezicular, scurt, de 1 - 7 mm, adeseori sub forma unui S recurbat în jos, face trecerea între infundibul şi canalul cistic, fiind situat între două valvule, una către in fundibul şi alta către cistic ; de remarcat că această porţiune este liberă, nu aderă de ficat, fiind ancorată de acesta de o prelungire a micului epiploon, în care se află ar ar tera cistică. B. CANALUL CISTIC este al doilea component anatomic al căii biliare accesorii şi leagă vezicula biliară de calea biliară principală (CBP), unde marchează limita dintre canalul hepatic comun şi canalul coledoc. Are o lungime variabilă, de 1 - 4 cm şi un calibru inegal. Prezintă două segmente : unul iniţial, spre veziculă, corespunzător valvulelor HEISTER şi un segment distal, neted. Se deschide în calea biliară principală, în mod foarte variabil : în unghi ascuţit, cel mai frecvent, în unghi drept, oblic, după un traiect paralel în î n “ţeavă de puşcă“, pe flancul stâng stâng al CBP sau în canalul hepatic drept etc., elemente care constituie variante care trebuie cunoscute, recunoscute recunoscute şi consemnate de către chirurg. Împreună cu canalul hepatic drept şi cu faţa inferioară a ficatului, canalul cistic realizează TRIUNGHIUL BILIO-CISTIC AL LUI BUDDE ; restrângerea acestuia la nivelul ramurii drepte a arterei hepatice, determină TRIUNGHIUL LUI CALOT, în aria căruia se află artera cistică. VASCULARIZAŢIA A R T E R A CISTICĂ, ram din hepatica primitivă, hepatica comună comună ori chiar din din trunchiul celiac, realizează foarte multe variante care pot pune chirur gului chirur gului neavizat, destule probleme ; în orice caz, ajunsă la nivelul canalului cistic, merge pe marginea superioară a acestuia, în triunghiul CALOT, de unde se distribuie la totalitatea organului, cel mai frecvent (75%) prin două ramuri sau mai multe. V E N E L E nu sunt bine individualizate individualizate ; micile venule venule converg de la periferia organului, către patul vezicular sau pediculul hepatic. L I M F A T I C E L E se adună într -un -un ganglion cistic (MASCAGNI), plasat la stânga colului vezicular sau într-un grup ganglionar gang lionar aflat la confluenţa cisticului cu CBP, de unde ajung mai departe, la ganglionii celiaci. N.B. Trebuie subliniată o foarte importantă variabilitate a dispoziţiei vasculare în raport cu elementele canalare, şi ele supuse unor variaţii proprii ; posibilitatea posibi litatea acestor variante trebuie să fie prezentă constant în mintea chirurgului, ceea ce îl poate pune la adăpost de unele neplăceri sau incidente intraoperatorii ; în acest sens, explorarea pediculului hepatic şi evidenţierea corectă a tuturor elementelor pediculare pediculare capătă capătă o importanţă particulară. particulară. = =
= = = = =
III. OBIECTIVE şi PRINCIPII OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este reprezentat de extirparea veziculei şi a canalului cistic, din care trebuie păstrat păstrat un segment segment cât mai scurt, “ bontul cistic“, care va fi ligaturat. PRINCIPII : Colecistectomia este cu atât mai bine suportată cu cât funcţia organului este mai alterată (“colecistul nu este un joc al naturii“). O colecistectomie bine realizată trebuie să lase în loc un pat vezicular vezicular exsang, fără pierderi 2
biliare şi cu posibilităţi de peritonizare. Colecistectomia poate evolua dinspre fundul veziculei către cistic (colecistectomie ante rogradă), în sens invers (colecistectomie retrogradă) sau folosind ambele modalităţi (colecistectomie combinată), fiecare modalitate având avantaje şi dezavantaje : colecistectomia anterogradă este mai laborioasă şi mai sângerândă, întrucât ligatura vasculară se face în ultimii timpi ai intervenţiei ; pare, în acelaşi timp, mai sigură, ligatura canalului cistic făcându-se după disecţia completă a veziculei biliare şi a canalului cistic, ceea ce înlătură sau reduce incidenţa accidentelor intraoperatorii ; colecistectomia retrogradă este mai rapidă, mai spectaculară şi mai puţin sângerândă, dar este grevată de riscuri mai mari, mai ales în cazurile în care anatomia locală este remaniată de procesele patologice ; în varianta combinată, se descoperă şi se ligaturează mai întâi artera cistică, după care colecistectomia evoluează anterograd, fără sângerare. Chirurgul nu trebuie să se mulţumească numai cu colecistectomia ; el trebuie să aibă prezent în minte faptul că vezicula biliară face parte dintr -un complex anatomo-funcţional hepato- biliar, că participă la suferinţa unităţii bilio-duodeno- pancreatice şi că, în unele cazuri, simpla colecistectomie nu este suficientă, ceea ce poate justifica sindromul postcolecistectomie. =
=
=
IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII INDICAŢIILE colecistectomiei sunt variate şi se cer bine sistematizate. Se poate vorbi de : 1. Litiaza biliară, indicaţia cea mai frecventă, cu diversele sale forme clinice : a. litiaza latentă, de descoperire întâmplătoare, asimptomatică sau subclinică, de indica ţie relativă ; b. litiaza activă, cu simptomatologie evidentă, supărătoare, cu potenţial crescut de complicaţii, forma comună de suferinţă litiazică, într -o indicaţie fermă ; c. litiaza complicată, ca indicaţie absolută : colecistita acută, cu diversele sale forme : gangrenoasă, supurată, perforată, cu coleperitoneu etc., fistulele bilio-biliare sau bilio-digestive, angiocolita acută ictero-uremigenă, în cadrul unei intervenţii de mai mare amploare. d. Alte forme ale litiazei biliare : piocolecistul calculos. hidropsul vezicular, colecistita sclero-atrofică ş.a., pot fi socotite drept forme de vindecare spontană a suferinţelor veziculare ; indicaţia chirurgicală va avea un caracter relativ, de necesitate, în raport cu manifestările clinice ale bolnavului. Trebuie remarcat că astfel de forme au o simptomatologie frustă sau subclinică şi că descoperirea întâmplătoare a unei astfel de litiaze nu presupune şi colecistectomia. 2. Colecistozele sau colecistitele nelitiazice : colecistita acută nelitiazică, colecistitele cronice rebele la tratament, infundibulo-cisticitele, adenomiomatozele veziculare, vezicula septată, bilobată, colesterolozele : vezicula fragă, polipoza colesterolozică, =
= =
= = =
= = = = = =
3
vezicula calcară, vezicula de porţelan, etc. colecistita hidatică, etc. 3. Traumatismele veziculare sau ale CBP : traumatismele adevărate sau leziunile intraoperatorii. 4. Cancerul vezicular impune extirparea colecistului cu patul său hepatic. 5. Colecistectomiile de indicaţie extraveziculară : în cadrul intervenţiilor pe CBP, cu drenaj biliar extern, anastomoze bilio-digestive sau papilosfincterotomii, colecistul devine, prin alterarea echilibrelor tensionale din arborele biliar, inutil iar prin staza şi infecţia pe care o poate favoriza, un organ periculos ; în cazul unor hepatectomii sau altor tipuri de intervenţii pe ficat ; chirurgia ulcerului gastro-duodenal poate impune colecistectomia, pentru anumite considerente de ordin tactic. CONTRAINDICAŢIILE sunt limitate : când starea generală a bolnavului nu permite o intervenţie de amploare ; cazurile în care o colecistectomie necesară dar riscantă poate fi înlocuită cu alt gen de intervenţie : colecistostomie, drenaj simplu etc., până la refacerea stării generale. o contraindicaţie particulară a colecistectomiei clasice aparţine cazurilor care pot fi rezolvate coelioscopic. = = =
= =
=
= =
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE Pregătirea generală : pentru cazurile cr onice, avem în vedere pregătirea biologică şi cea viscerală, după datele pe care bolnavul le prezintă. pentru cazurile de indicaţie absolută şi de urgenţă, pregătirea va urmări o redresare minimă a dezechili brelor metabolice şi viscerale. Pregătirea locală menţionează o toaletă minuţioasă a abdomenului, ca şi evacuarea comună a tubului digestiv. VII. INSTRUMENTAR COMUN - tava mare pentru intervenţiile pe abdomen ; SPECIAL : Valve abdominale late, pense lungi şi fine, curbe şi drepte, foarfeci lungi şi boante, echipamentul pentru explorări colangiografice, coledocoscop şi ecograf intraoperatoraspirator, Aspirator de calitate etc. VIII. DISPOZITIV OPERATOR BOLNAVUL - în decubit dorsal, cu membrele superioare în abducţie pentru perfuzie şi tensiometru. ECHIPA OPERATORIE : 1. OPERATORUL - la dreapta bolnavului (în anumite momente el îşi poate schimba locul). 2. AJUTOARELE- în faţa operatorului. IX. TEHNICĂ Colecistectomie retrogradă pentru litiază 4
A. CALEA DE ABORD - coeliotomia xifo-ombilicală clasică, de dimensiuni corespunzătoare, în raport cu subiectul. B. EXPLORAREA INTRAOPERATORIE este un timp esenţial şi are în vedere atât colecistul şi CBP cât şi organele vecine : ficat, hiatus esofagian şi stomac, duoden, pancreas, colon etc. Culegerea a cât mai multor date este absolut necesară, în vederea aprecierii necesităţii unor gesturi complimentare : colangiografie, explorare a CBP etc. Se consideră că starea postoperatorie a colecistectomizatului depinde în mare măsură de starea morfo funcţională a căii biliare. O bună explorare intraoperatorie poate reclama eliberarea veziculei biliare de aderenţele cu organele conexe, prezente aproape în toate cazurile. Nici un efort nu este exagerat în a ajunge la peretele vezicular propriu-zis, cheia unui mers operator fără dificultăţi. În acest moment, autorul preferă să treacă la stânga bolnavului. Mâna stângă a operatorului va asigura, cu ajutorul unor izolări moi, spaţiul necesar manevrelor operatorii asupra veziculei şi pediculului portal, în timp ce ajuto rul va expune, cu ajutorul unei valve late, faţa inferioară a ficatului, de pe partea dreaptă a bolnavului. C. TIMPUL CISTIC : Se aplică o pensă “en coeur“ pe infundibulul vezicular, care este pus în tensiune. Se evidenţiază şi se secţionează ligamentul c istico-duodenal ; în marea majoritate a cazurilor, acest ligament se transformă într -o perdea aderenţială, încărcată grăsos, mai mult sau mai puţin dezvoltată, care blochează accesul spre veziculă şi aduce în rapoarte imediate cu colecistul organele vecine : duoden, colon. Se descoperă şi se evidenţiază triunghiul bilio -cistic al lui CALOT, disecând, din aproape în aproape, ţesutul celulo-grăsos care acoperă pediculul hepatic, ceea ce conduce la descoperirea canalului cistic ; acesta se disecă cu minuţie pe toată lungimea lui şi, mai ales, până la joncţiunea cu CBP. Secţionarea canalului cistic izolat pe distanţă convenabilă se face între două pense aplicate în aşa fel încât să ne rămână suficient bont pentru ligatura cistică. După izolarea canalului, preferăm să secţionăm canalul cistic sub pensa aplicată spre colecist, capătul dinspre CBP rămânând ne pensat : vom aprecia mai corect aspectul bilei, uneori din canalul cistic se poate elimina un microcalcul iar poluarea biliară este neînsemnată ; vom reveni, după colecistectomia propriu- zisă, la canalul cistic. D. TIMPUL ARTERIAL : Se relaxează pensa de pe infundibul, tensiunea asupra colecistului exercitându -se prin pensa aplicată pe canalul cistic. Artera cistică este uşor de pus în evidenţă în triunghiul bilio-cistic, acum lipsit de latura sa dreaptă şi inferioară ; vasul se disecă complet, cu mare atenţie, şi se secţionează sub ligatura aplicată pe capătul proximal al arterei. Şi aici preferăm să lăsăm capătul arterial distal, dinspre colecist, nepensat : dacă nu mai există sângerare înseamnă că vasul ligaturat era singura sursă arterială ; dacă, dimpotrivă, sângerarea continuă, atunci fie că am secţionat numai unul dintre ramurile arterei cistice şi nu trunchiul principal, fie că mai există şi alte surse vasculare ; ligaturile vasculare suplimentare vor trebui realizate. Este posibil să mai revenim la timpul arterial odată cu perfectarea timpului cistic. E. COLECISTECTOMIA PROPRIU-ZISĂ : În timp ce pensa de pe cistic este pusă în tensiune, cu ajutorul foarfecelor boante şi curbe, colecistectomia evoluează spre fundul veziculei biliare, secţionând din aproape în aproape, conexiunile dintre colecist şi patul său. Hemostaza în patul vezicular se face cu termocauterul, pe măsură ce colecistectomia evoluează sau după ce vezicula a fost îndepărtată ; rareori este necesară aplicarea unor fire 5
sau a unor puncte de sutură pentru hemostază. Noi am renunţat definitiv la peritonizarea patului vezicular, fără nici un fel de inconveniente. F. LIGATURA ELEMENTELOR CISTICE. Se revine la canalul cistic care se reperează fără dificultate, se exprimă, se perfectează disecţia canalului până la vărsarea reală în CBP, se ligaturează cu fir subţire şi, la nevoie, se secţionează bontul în exces. În cursul acestui timp, artera cistică, în raport intim cu canalul poate fi disecată mai corect şi apoi ligaturată din nou. G. CONTROLUL CAVITĂŢII, TOALETA PERITONEALĂ şi DRENAJUL subhepatic, cu tub subţire, readuce operatorul pe partea dreaptă a bolnavului iar H. REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL încheie intervenţia chirurgicală. X. VARIANTE TEHNICE A. CALEA DE ABORD poate fi reprezentată de alte coeliotomii : 1. Inciziile verticale : a. mediană supraombilicală, cea mai expeditivă şi mai des folosită de noi ; ne oferă o lumină bună şi ne dă posibilitatea unei explorări corecte a abdomenului ; b. pararectală dreaptă sau c. transrectală dreaptă, ambele mai hemoragice şi mai laborioase, sunt mai convenabile pentru subiecţii obezi. 2. Inciziile orizontale: a. SPRENGEL înaltă şi b. SPRENGEL joasă sunt cu mult mai laborioase. 3. Inciziile oblice dau acces bun asupra veziculei biliare dar sunt, şi ele, mai laborioase : a. incizia subcostală KOCHER, frecvent folosită de unii practicieni, b. incizia RIO-BRANCO, c. incizia ROUX d. incizia HARTMANN. 4. Micro-laparotomia, cu ajutorul unor incizii de 3,5 - 4 cm, deşi pare iraţională şi irealizabilă, este practicată de unii chirurgi cu foarte bune rezultate. Sigur că sunt nece sare nu numai instrumente special adaptate dar şi o experienţă oarecare dar care se poate dobândi. Preferinţele chirurgului vor da prioritate unei căi de abord sau alteia, în raport cu experienţa sa şi cu datele oferite de bolnavul pe care îl avem de rezolvat. Exagerările nu sunt de acceptat şi mai corect este să ne adaptăm cerinţelor imediate şi nu unor păreri preconcepute. Intervenţia se desfăşoară într -o zonă cu multiple formaţiuni anatomice de mare importanţă, încât câmpul operator de care trebuie să dispunem trebuie să fie unul optim sau, dacă acesta se dovedeşte insuficient, optimizat în sensul necesar. Subliniem, în context, preferinţa noastră pentru coeliotomiile mediane, care ne permit, în cele mai bune condiţii, nu numai desfăşurarea unei intervenţii oarecare dar, cu deosebire, o explorare a întregii cavităţi peritoneale. Indiferent pentru ce afecţiune intervenim, profităm de posibilitatea aceasta deosebită pentru a face un control al tuturor viscerelor din cavitatea abdomino- pelvină. De nenumărate ori am fost în măsură să ne felicităm pentru acest mod de a proceda, care ne-a ferit de multe ori de surprize neplăcute. Sigur, se poate contraargumenta că, indiferent de calea de acces în abdomen, explorarea completă a abdomenul este obligaţia chirurgului. Ne îndoim însă că orice cale ne permite o explorare corect ă şi în cele mai bune condiţii, cu atât mai mult cu cât, ceea ce Profesorul JUVARA denumea “mirajul leziunii aparente” ne polarizează atenţia către viscerul ţintă şi pune în 6
umbră alte leziuni, altfel uşor accesibile. E aproape antologic cazul unei tinere doctoriţe, operată pentru microlitiază veziculară, prin incizie subcostală dreaptă care avea, totuşi, un trecut de suferinţă pancreatică şi, în plus, era posesoarea unui protocol scintigrafic sugestiv pentru un chist pancreatic, etichetat “prea frumos ca să fie adevărat“. După realizarea colecistectomiei, explorarea pancreatică de rutină a pus în evidenţă leziunea pancreatică şi a obligat echipa operatorie la transformarea inciziei iniţiale banale, într -una bivalvă. E. COLECISTECTOMIA PROPRIU-ZISĂ : a. COLECISTECTOMIA ANTEROGRADĂ pare mai lipsită de riscuri, întrucât ligatura elementelor cistice (arteră şi canal) se face în ultimul timp al colecistectomiei ; există însă şi riscul unei mobilizări a unor calculi mici şi a evacuării lor în calea biliară, în condiţiile existenţei unui cistic permeabil şi mai larg : 1. Se aplică o pensă “en coeur“ la nivelul fundului vezicular, pentru fixarea organului ; când vezicula biliară este în tensiune, aplicarea pensei este dificilă şi pericolul efracţiei veziculare este real ; în aceste condiţii, după izolarea corectă a câmpului operator, se realizează puncţia evacuatorie ; după evacuare, pensa aplicată chiar pe zona de puncţie, împiedică revărsarea conţinutului vezicular ; este de dorit ca evacuarea veziculei să nu se facă exagerat, întrucât colabarea organului nu favorizează disecţia acestuia ; eventual, infiltraţia subseroasă a veziculei, cu ser fiziologic sau xilină, realizează o adevărată disecţie hidrică. 2. La o distanţă convenabilă de inserţia colecistului pe ficat, la cca 2 – 2,5 cm de ficat, se trasează secţiunea seroasei, ceea ce va amorsa disecţia veziculară ; de menţionat că secţiunea iniţială a seroasei nu se face chiar la nivelul fundului vezicular, unde seroasa este mai aderentă de peretele vezicular ci pe marginea stângă a veziculei ; detaşarea veziculei de seroasă va evolua spre fundul vezicular şi apoi spre restul organului. 3. Evoluând dinspre fundul vezicular către canalul cistic, se eliberează organul din placa veziculară, realizând hemostaza pas cu pas, cu ajutorul penselor înlocuite de ligaturi sau puncte de coagulare ; elegantă şi eficientă este disecţia cu bisturiul electric care scurtează mult timpul de hemostază dar cere experienţă pentru a evita deschiderea veziculei. 4. Ajunşi cu disecţia la nivelul infundibulului, eliberarea veziculei biliare trebuie să se facă în contact strict şi permanent cu peretele vezicular ; detaşarea peritoneului de pe veziculă sub ligaturi, permite eliberarea organului fără risc ; depărtarea de peretele vezicular ne aduce în contact cu elementele drepte ale pediculului hepatic ; putem intercepta ramul arterial segmentar al lobului hepatic drept, iar hemoragia produsă nu numai că acoperă câmpul operator dar poate înşela chirurgul, socotind că a lezat artera cistică sau hepatica dreaptă, putându-l împinge la gesturi necontrolate. 5. Odată depăşit acest moment, părăsim patul veziculei pentru a ne îndrepta atenţia către marginea micului epiploon, în vederea disecţiei cisticului şi a arterei cistice ; punând în tensiune vezicula biliară detaşată din patul său, evidenţiem ganglionul cistic, uneori mult mărit de volum, punem în evidenţă triunghiul lui BUDDE, lipsit de latura sa hepatică, unde artera cistică se remarcă uşor, se disecă şi se secţionează sub ligatură, în condiţii de perfectă vizibilitate. 6. Ultimul element care mai ţine vezicula ataşată de CBP este cisticul, care se eliberează circumferenţial şi se secţionează sub ligatura aplicată aproape de vărsarea în CBP. b. TEHNICA INTERMEDIARĂ, COMBINATĂ începe cu disecţia primară a triunghiului bilio-cistic, pune în evidenţă, eliberează şi ligaturează artera cistică, după care colecistectomia evoluează anterograd, fără sângerare. Tehnica este spectaculară, cere experienţă deosebită, nu se pretează la orice caz şi nu este la îndemâna începătorului. c. COLECISTECTOMIA SUBSEROASĂ implică secţiunea seroasei veziculare chiar în axul organului, vezicula extirpându-se în afara seroasei ; seroasa rămasă în exces 7
permite peritonizarea patului vezicular în cele mai bune condiţii. Preferinţele noastre acordă prioritate colecistectomiei retrograde care ne-a dat satisfacţie absolută. Dacă este vorba de cazuri dificile, atunci trebuie să recunoaştem că şi colecistectomia anterogradă este la fel de periculoasă, disecţia pediculului ci stic fiind la fel de delicată şi într -o modalitate şi în cealaltă. Pentru anumite cazuri, cu remanieri importante ale pediculului hepatic şi ale veziculei biliare în toate componentele sale, nici o tehnică clasică nu ne poate fi utilă, chirurgul trebuind să adopte o tactică corespunzătoare situaţiei din câmpul operator, folosind posibilităţile de explorare sau diverse manevre intraoperatorii care uşurează timpii următori şi nu trebuie să cedeze nici unei tentaţii de moment. In consecinţă, d. CAZURILE DIFICILE : 1. Colecistita acută reprezintă complicaţia cea mai frecventă a colecistului şi este dominată de leziunile parietale, foarte diverse ca amploare. Colecistectomia pentru colecistita acută poate fi mult simplificată de edemul care infiltrează planurile veziculare, pentru cazurile primare sau cu istorie recentă. Dimpotrivă, pentru cazurile vechi, trenante şi neglijate, cu leziuni de diferite generaţii, ea poate fi deosebit de dificilă, datorită remanierii anatomice a tuturor elementelor veziculare şi a regiunii în totalitatea ei. Tehnicile clasice nu-şi mai au locul aici şi adaptarea la condiţiile locale reprezintă o adevărată piatră de încercare pentru chirurg. Detaşarea veziculei din aderenţele cu organele vecine presupune o disecţie atentă, mai degrabă digitală, evitând instrumentele agresive, cu hemostază corectă şi evidenţierea tuturor elementelor care se ligaturează. Puncţiile evacuatorii, menţinerea în contact strict cu peretele vezicular sau secţiunea acestuia, cu evacuarea calculilor, pot facilita colecistectomia. În condiţii particulare, colecistectomia incompletă, cu sau fără drenaj biliar transcistic este de preferat. 2. Vezicula sclero-atrofică este vezicula lipsită de cavitate, cu pereţi scleroşi, perfect mulaţi pe calculi. Problemele serioase nu ţin de vezicula biliară în sine ci de recunoaşterea şi rezolvarea canalului cistic şi de evidenţierea căii biliare principale. In anumite situaţii, când disecţia colecistului şi a elementelor anatomice este deosebit de riscantă, preferăm să secţionăm peretele ve zicular direct pe masa calculoasă, la distanţă de zona infundibulo-cistică şi să evacuăm vezicula de conţinut ; dacă după îndepărtarea masei calculoase, putem recunoaşte mai uşor elementele anatomice, putem continua ; dacă nu reuşim să avansăm cu colecistectomia, este mai corect să rezecăm cât mai mult din ceea ce a rămas din vezicula biliară şi să ne oprim, sub protecţia unui drenaj. Riscul permeabilizării cisticului sau a hemoragiei din vasele cistice este neglijabil. 3. Blocul aderenţial subhepatic include vezicula biliară dar şi orice alt organ : epiploon, duoden şi colon ; dificultatea majoră se referă la recunoaşterea CBP şi a ceea ce a mai rămas din zona infundibulară sau chiar din veziculă : se începe cu liza blocului aderenţial şi eliberarea organelor care participă la realizarea acestui bloc ; uneori avem surpriza ca după liza blocului, pediculul hepatic să fie cu adevărat liber iar colecistectomia să evolueze fără dificultăţi ; alteori, aderenţele capătă dimensiunile şi aspectul unui bloc tumoral ; în astfel de situaţii, riscul major vizează CBP, motiv pentru care se începe eliberarea pediculului portal dinspre duoden, chiar cu preţul unei decolări minime duodenale sau duodeno pancreatice ; puncţiile, colangiografia intraoperatorie sau chiar coledocotomia minimă (OLIVIER) ne pot ajuta în identificarea căii biliare principale ; CHAMPEAU propune chiar secţiunea elementului celui mai superficial al pediculului hepatic care nu poate fi decât cale biliară principală ; soluţia trebuie privită ca o glumă chirurgicală, întrucât remanierile anatomice pot fi atât de profunde, încât riscul unor leziuni vasculare majore nu trebuie minimalizat. =
=
8
În astfel de situaţii preferăm să eliberăm aderenţele dinspre corpul vezicular şi să-l secţionăm transversal, la acest nivel, departe de elementele pediculare, fără nici un risc ; vom extirpa jumătatea distală a veziculei şi ne vom concentra atenţia asupra zonei delicate ; evacuarea conţinutului vezicular ne permite introducerea degetului sau a unor instrume nte adecvate în cavitatea veziculară, ceea ce ne orientează către infundibul şi canalul cistic şi va uşura disecţia şi eliberarea elementelor anatomice în deplină siguranţă ; sigur că pentru unele cazuri deosebite, lăsarea pe loc a unui guleraş din peretel e infundibular sau dintr-un cistic mai lung, nu reprezintă nici un inconvenient. 4. Calculii inclavaţi pot ridica, în cel mai înalt grad, problema coexistenţei unei fistule bilio biliare. Identificarea CBP este cu atât mai necesară : puncţia dublă, în coledocul supraduodenal şi în veziculă, cu efectuarea unei colangiografii, poate fi o modalitate de scoatere din impas. Preferăm, cu atât mai mult, secţiunea peretelui vezicular pe calculul inclavat, eliberarea cavităţii veziculare de conţinut şi o explorare endocavitară care ne va aduce în situaţia de a confirma existenţa fistulei respective, care va fi rezolvată în mod corespunzător : sutură, drenaj biliar extern chiar prin orificiul fistulos sau plastii cu perete vezicular ; =când, după evacuarea calculului, bursa HARTMANN rămâne aderentă de CBP, încercăm disecţia şi extirparea ei în măsura posibilului ; =există şi situaţii în care remanierea profundă a ţesuturilor locale face riscantă aplicarea ligaturii pe un bont cistic nesigur ; în astfel de situaţii, putem renunţa la ligatură : dacă există o cale biliară liberă, fistula care se poate instala are toate şansele să se închidă (aşa cum se închide şi orificiul din care s-a scos un KEHR !), şi ne vom concentra atenţia asupra unui drenaj peritoneal cât mai corect şi mai eficient. 5. Colecistectomia la cirotici poate ridica pentru chirurg probleme serioase de hemostază în patul vezicular, uneori greu de controlat, atât cu electrocauterul cât şi prin ligaturi sau aplicare de fire hemostatice. În cele din urmă, chirurgul trebuie să aibă în vedere dificultăţile de hemostază la care se poate aştepta. În asemenea situaţii, preferăm o soluţie de compromis, care aminteşte mucoclaza PRIBRAM, intervenţie socotită perimată. Tehnic, golim vezicula biliară de conţinut şi o rezecăm în cea mai mare parte, lăsând pe loc peretele vezicular corespunzător inserţiei hepatice ; pe această langhetă de veziculă, hemostaza este mult mai uşor de realizat, mucoasa restantă poate fi cauterizată, iar evoluţia postoperatorie este lipsită de neajunsuri. În fond planul de hemostază este plasat în afara patului vezicular propriu-zis, 6 Colecistectomia incompletă aparţine cazurilor foarte dificile ; colecistul se secţionează şi se evacuează, după care : extirpăm cât mai mult din peretele vezicular iar ceea ce rămâne se electrocauterizează ori se badijonează cu iod, sau putem recurge la MUCOCLAZA PRIBRAM în care realizăm extirparea, în măsura posibilului sau cauterizarea mucoasei şi sutura inversantă a celor două lambouri veziculare cu catgut. Ambele modalităţi sunt de excepţie, aproape cu interes istoric pentru chirurgia modernă, dar în situaţii extreme, chirurgul îşi poate aminti de aceste modalităţi. 7. Colecistectomia pe colecistul încastrat presupune secţiunea punţii hepatice care acoperă vezicula, colecistectomie şi sutură hepatică, cu precauţiile bine cunoscute. 8. Colecistectomia lărgită aparţine cancerului vezicular, cel mai frecvent coexistând cu o litiază, şi implică ridicarea unei lame de ţesut hepatic corespunzător patului ve zicular ; sigur că nu se poate vorbi de o intervenţie cu caracter de radicalitate, dar putem fi obligaţi s-o efectuăm. =
=
=
9
XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII Incidentele şi accidentele intraoperatorii sunt mai frecvente decât s-ar crede ; ele survin în cazurile cu adevărat dificile dar, în egală măsură, în cele simple ; pot fi de gravitate deosebită şi pot ţine de leziunile care remaniază regiunea, de anomaliile nesesizate dar şi de pregătirea chirurgului, de o explorare incorectă sau de o lumină necorespunzătoare etc. O zonă atât de bogată în elemente anatomice de mare importanţă merită o atenţie cu totul deosebită. Trebuie remarcat că toate accidentele sau incidentele posibile pot fi evitate cu uşurinţă. A. ACCIDENTELE BILIARE sunt, evident, cele mai frecvente : 1. Leziunile canalare pot surveni în cursul colecistectomiilor facile, când calea biliară subţire, tracţionată şi deviată, poate fi prinsă în ligatura cisticului, a arterei cistice ori când aceeaşi calea biliară, considerată canal cistic, va suferi leziuni diferite : ligatură, secţiune laterală sau completă etc. 2. Cu atât mai mult, calea biliară principală poate fi lezată în cursul colecistectomiilo r dificile, tracţiunile şi disecţiile pe canale alterate anatomic, facilitând accidentul. Leziunile CBP se pot produce în diferite segmente (după incidenţa statistică) : hepaticul comun, joncţiunea cistico-hepatică, joncţiunea celor două canale hepatice şi canalul hepatic drept. Leziunile biliare trebuie sesizate şi rezolvate corespunzător. Nu trebuie să negăm că de foarte multe ori în astfel de cazuri, tensiunea în care operatorul se află îl poate împinge către soluţii neinspirate ; cel mai corect şi mai bine pentru bolnav este să recurgem la soluţii de moment : cateterizarea soluţiilor de continuitate, drenajul biliar extern sau chiar ligatura deliberată a căii biliare principale, soluţii care reduc incidenţa complicaţiilor postoperatorii ; ulterior, vom putea realiza, noi sau altă echipă mai antrenată, o rezolvare corectă a leziunilor. Trebuie spus că soluţiile incerte şi improvizaţiile nu iartă şi induc complicaţii serioase, greu de justificat sau vor impune reintervenţii cu risc crescut. B. ACCIDENTELE VASCULARE : Artera cistică are multe variante care pot determina lezarea acesteia ; identificarea arterei cistice devine dificilă şi hemostaza necontrolată poate determina leziuni severe ale canalului hepatic drept sau ale confluentului hepatic ; accidentul cel mai sever este reprezentat de smulgerea arterei la origine, ceea ce reclamă sutura ostiului arterial sau ligatura arterei hepatice. Ramul drept al arterei hepatice intră în raport intim cu canalul hepatic comun, pe care -l încrucişează, cu faţa superioară a colului vezicular şi cu canalul hepatic drept ; chirurgul trebuie să-şi amintească faptul că „orice arteră din aria triunghiului BUDDE, cu calibru mai important decât al arterei cistice, este hepatica dreaptă” (JUVARA) ; leziunea hepaticei drepte este impresionantă, severă şi impune clamparea pediculului hepatic pentru a stăvili hemoragia din plagă ; câmpul operator trebuie optimizat, lărgit, trebuie realizată o evacuare a sângelui şi a cheagurilor, asigurarea unei lumini suficiente ; soluţia : l igatura sau, mai corect, sutura arterială, care reclamă o tehnicitate specială şi abilitate în realizarea gestului vascular. Alteori o leziune incompletă de arteră hepatică poate deveni punctul de plecare al unui fals anevrism, al unui hematom închistat etc. Hepatica comună şi vena portă sunt excepţional lezate. Colecistectomia la cirotici poate ridica probleme de hemostază în patul vezicular, determinate de congestia şi staza hepatică, de circulaţia portă accesorie, uneori foarte dezvoltate. C. ALTE INCIDENTE : 10
1. Leziunea parenchimatoasă hepatică, în cursul eliberării aderenţelor, prin manevrarea intempestivă a valvelor şi, mai ales, prin tracţiuni necontrolate asupra veziculei pot induce hemoragii supărătoare, tamponamentul fiind singura modalitate de hemostază . Pentru suprafeţele limitate, produsul TACHOCOMB este deosebit de eficient. 2. Deschiderea colecistului purulent poluează câmpul operator şi reclamă măsuri în consecinţă. 3. Rănirea duodenului trebuie recunoscută şi rezolvată corespunzător. 4. Lezarea colonului participant la blocul aderenţial impune, de asemeni, soluţii adecvate. 5. Nerecunoaşterea unei fistule colecisto-coledociene lasă câmp deschis peritonitelor biliare. XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII aparţin intervenţiilor majore ale abdomenului superior. Îngrijirile generale : sonda de descărcare gastrică, analgeticele majore, echilibrarea volemică, hidroelectrolitică şi compensarea unor deficite viscerale se vor efectua, după caz ; antibioticele sunt necesare numai pentru cazurile complicate ; mobilizarea precoce şi reluarea unei alimentaţii naturale precoce sunt măsurile comune bolnavilor biliari ; tratamentul preventiv al tromboflebitei postoperatorii trebuie aplicat cu discernământ. Îngrijirile locale : nu au nimic particular, cu excepţia urmăririi drenajului peritoneal sau biliar, după caz, şi a plăgii operatorii. XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII a. Complicaţiile hemoragice : Hemoragia intraperitoneală, cel mai frecvent precoce (în primele 24 de ore), poate avea ca surse : patul vezicular (mai ales la obezi şi hipertensivi), deraparea unei ligaturi, leziuni vasculare necunoscute, deficitele mecanismelor de coagulare (lipsa Vit. K şi a factorului VII) Bolnavul trebuie urmărit şi, în raport cu gravitatea hemoragiei, vor fi luate în discuţie soluţiile corespunzătoare ; uneori o reintervenţie de hemostază nu poate fi evitată, fără a rata un timp optim, altfel bolnavul se poate pierde. Hemoragiile digestive superioare trădează existenţa unui ulcer gasto -duodenal ignorat sau cunoscut şi reclamă tratament medicamentos. b. Complicaţiile biliare : Biliragia : precoce dar puţin abundentă, provine din patul vezicular şi, în câteva zile, cedează spontan ; precoce şi abundentă, ne obligă să ne gândim fie la relaxarea ligaturii de pe bontul cistic, fie la existenţa unor canale biliare aberante neligaturate sau la o leziune ignorată de CBP : dacă avem asigurat un drenaj corect, care să împiedice revărsarea bilei în perito neu, putem aştepta : dacă pe calea biliară principală nu există obstacol şi libertatea = = = =
=
=
11
oddiană este reală, fistula se va închide ; în absenţa unui drenaj peritoneal eficient va trebui, cu atenţie, să-l realizăm ; dacă avem posibilitatea, o sfincterotomie cu cateterizarea CBP pe cale endoscopică retrogradă va rezolva în mod elegant complicaţia ; în caz de peritonită biliară, reintervenţia se impune atât pentru drenaj cât şi pen tru soluţionarea cauzei : ligatură, sutură sau drenaj biliar extern ; se poate apela şi la calea laparoscopică ; biliragia tardivă şi abundentă poate trăda necroza bontului cistic sau altă cauză şi vom proceda după caz. Coleperitoneul are ca sursă una din leziunile de mai sus, în absenţa infecţiei. Drenajul peritoneal trebuie perfectat iar pentru cazurile persistente, reintervenţia trebuie avută în vedere. Peritonita biliară, consecinţă a evacurării bilei infectate în peritoneu, reclamă reintervenţia de drenaj ca pentru orice peritonită, cu evidenţierea sursei de poluare peritoneală şi suprimarea acesteia. c. Alte complicaţii : Icterul : instalat rapid, ţine de o ligatură a CBP ; apărut ceva mai tardiv, trădează o angiocolită sau un obstacol ignorat al CBP. Pancreatita acută este rară după colecistectomiile simple dar mai frecventă dacă intervenţia a menţionat un timp coledocian. Peritonitele localizate sau generalizate pot surveni, ca şi, Supuraţia parietală. Complicaţiile generale : boala trombo-embolică nu este rară, cu atât mai mult cu cât marea majoritate a colecistectomiilor aparţine femeilor şi obezilor : de la manifestările comune, de tromboflebită a membrelor inferioare, până la accidentul pulmonar, trebuie avută în vedere ; profilaxia cu heparine GMM este binevenită ; complicaţiile bronho- pulmonare sau pleurale şi cardiace, survin la bolnavii taraţi, ca şi după alte intervenţii mari. Insuficienţa renală sau complicaţiile urinare pot surveni la bolnavii cu suferinţe anterioare. =
= =
=
= = =
XIV. SECHELE POSTOPERATORII Colecistectomia perfect indicată şi realizată tehnic, indiferent de tehnica adoptată, nu induce nici un fel de sechelă, adaptarea organismului la absenţa veziculei fiind absolută. Se poate, totuşi, consemna, o dilataţie a CBP, probabil ca element de compensare a absenţei aparatului diverticular, dar numai ca imagine radiologică sau echografică, fără traducere clinică. JUVARA : “ sindromul post-colecistectomie este un subterfugiu pentru o altă afecţiune nediagnosticată “. HEPP exclude din acest sindrom cazurile în care s-a făcut explorarea CBP. În realitate, sindromul poate fi justificat de : bontul cistic prea lung, existenţa unui calcul inclavat într -un cistic lung şi inserat anormal, o colecistectomie incompletă, fiind vorba de erori tehnice sau de indicaţie. = =
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC 12
Mortalitatea postoperatorie este redusă, apropiată de zero pentru cazurile necomplicate. Pentru indicaţiile absolute şi de urgenţă, mortalitatea este mai crescută, mult ameliorată de tratamentul intensiv de care dispunem. Rezultatele colecistectomiilor sunt foarte bune, cu prognostic favorabil, în raport cu indicaţia şi cu realizarea tehnică. **
13
55 COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICĂ I. CADRU TEMATIC COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICĂ este intervenţia chirurgicală prin care se realizează extirparea veziculei biliare şi a canalului cistic, pe cale celioscopică. Prima colecistectomie laparoscopică este atribuită lui MÜHE, în 1986 şi se poate spune că, în gneral, principiile şi regulile generale ale acestui tip de chirurgie s-au conturat pe baza experienţei acumulate în colcistectomia laparoscopică, ulterior extinsă la alte domenii. Şi în prezent, este intervenţia cea mai frecvent realizată laparoscopic, unii chirurgi limitându -se în practica lor numai la aceasta. (Vezi - Cap. VII. 24. I)) III. OBIECTIVE şi PRINCIPII OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este identic cu al colecistectomiei clasice, respectiv, extirparea veziculei şi a canalului cistic, din care trebuie păstrat un segment cât mai scurt, “bontul cistic“, care va fi clipat. PRINCIPII : Colecistectomia este cu atât mai bine suportată cu cât funcţia organului este mai alterată (“colecistul nu este un joc al naturii “). O colecistectomie bine realizată trebuie să lase în loc un pat vezicular cât mai exsang, fără pierderi biliare. Şi în cadrul colecistectomiei laparoscopice, operaţia poate evolua diferit : retrograd, cel mai frecvent, sau anterograd ; calea laparoscopică permite o hemostază ţintită mai facilă ; în plus, se pare că drumul de la fundul vezicular spre pediculul cistic este „mai scurt” şi inter venţia evoluează în timp mai redus ; Colecistectomia laparoscopică odată începută, ne putem afla, la un moment dat, în imposibilitatea de a fi continuată sub această formă, ceea ce va impune „ reconversiunea ”, adică apelul la modalitatea deschisă de colecistectomie ; momentul acesteia poate surveni diferit : uneori chiar la simpla inspecţie a cavităţii peritoneale sau după explorarea iniţială ; în alte situaţii, conversiunea poate fi hotărâtă mai târziu, pe parcursul desfăşurării intervenţiei ; reconversiunea trebuie privită, nu ca un insucces ci ca o hotărâre înţeleaptă şi cuminte a echipei operatorii, dovadă incontestabilă a maturităţii sale ; a persista în continuarea unei intervenţii laparoscopice cu orice preţ este un nonsens, încărcat de multiple posibilităţi de complicaţii severe. Trebuie subliniate, în mod particular, unele elemente de facilitate ale chirurgiei laparoscopice, legate de calitatea imaginii laparoscopice dar nu trebuie uitat că şi riscurile acestei chirurgii sunt mai mari şi leziunile intraoperatorii mai severe. = =
IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII
14
Dacă iniţial INDICAŢIILE colecistectomiei laparoscopice au fost, firesc, mai limitate, excluzând de principiu, spre exemplu, colecistita acută, litiazele cu calculi de anumită morfologie sau obezitatea, odată cu varsta experienţă acumulată, indicaţiile intervenţiilor laparoscopice se suprapun aproape cu ale chirurgiei clasice, sau chiar vizează, cu preferinţă, unele cazuri (obezitatea). Trebuie să admitem că în prezent, colecistectomia laparoscopică a devenit regula, în timp ce colecistectomia clasică este excepţia. Contraindicaţiile pot ţine, mai ales, de considerente extraveziculare. Aceasta cu atât mai mult, cu cât chirurgul care porneşte pe calea laparoscopică în rezolvarea unei colecistectomii, are în planul tactic, rezerva tonică a reconversiunii, bine conturată în principiile sale şi adusă la cunoştinţa bolnavului, ca o eventualitate. În consecinţă, (Vezi şi Cap. XIV. 54. IV) Indicaţii particulare : obezitatea, bolnavi pentru care riscul unei laparotomii este mai mare, litiaza colecisto-coledociană, indicaţie bine nuanţată : pentru serviciile bine dotate (ecografie, colangiografie şi coledocoscopie intraoperatorii) şi antrenate, coledocolitotomia poate fi realizată tot pe cale laparoscopică ; în alte situaţii abordarea concomitentă sau în secvenţe cronologice diferite prin colecistectomie laparoscopică şi tehnici endoscopice retrograde de litotomie. CONTRAINDICAŢIILE sunt, în mod logic, mai variate şi mai nuanţate decât în chirurgia clasică : a. Contraindicaţiile extraveziculare sunt mai frecvente : pe primul loc trebuie să figureze contraindicaţiile legate de actul anestezic, riscant prin pneumoperitoneul indus pentru anumiţi pacienţi (hipertensiune, glaucom, purtători de pace-macker etc.) ; bolnavii care au suferit intervenţii multiple ; pentru această categorie, contraindicaţiile sunt numai relative, întrucât chirurgul poate aborda, cu unele precauţii, zone presupus indemne, folosind instrumentar laparoscopic special, cu vedere directă sau prin introducerea, la vedere, a videocamerei ; sigur că manevrele reclamă o pregătire specială dar tehnicile pot fi însuşite ; b. Contraindicaţiile veziculare sunt şi mai nuanţate, îşi păstrează caracterul relativ şi pot deveni reale numai după inducerea pneumoperitoneului : pericolecistita, consecutivă puseelor inflamatorii repetate, cu blocuri aderenţiale greu de suprimat ; vezicula calcară, vezicula de porţelan şi colecistul sclero-atrofic, care pot induce chirurgului dificultăţi în recunoaşterea şi izolarea elementelor anatomice şi în desfăşurarea intervenţiei ; ciroza hepatică poate constitui o contraindicaţie a colecistectomiei laparoscopice, ca şi a celei clasice, prin riscul hemoragiei din patul vezicular crescut ; în realitate, hemostaza laparoscopică poate fi mai eficientă şi chirurgul avizat poate duce la bun sfârşit intervenţia. V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE Pregătirea generală : pentru cazurile cronice, avem în vedere pregătirea biologică şi cea viscerală, după datele pe care bolnavul le prezintă. pentru cazurile de indicaţie absolută şi de urgenţă, pregătirea va urmări o redresare minimă a dezechili brelor metabolice şi viscerale. 15
Pregătirea locală menţionează : o toaletă minuţioasă a cicatricii ombilicale : spălare repetată şi abundentă şi aplicarea unor soluţii antiseptice cu 2 zile înainte de intervenţie ; evacuarea stomacului şi a tubului digestiv ; sonda vezicală ; unii chirurgi practică aplicarea unor bandaje elastice pe toată înălţimea membrelor inferioare, pentru evitarea accidentelor embolice.
VI. ANESTEZIE ANESTEZIA GENERALĂ cu I.O.T. oferă condiţiile ideale pentru o bună desfăşurare a unei intervenţii de amploare. Monitorul, capnograful şi pulsoximetrul sunt echipamente obligatorii pentru anestezie. În unele centre, anestezia de conducere şi mai ales, anestezia peridurală, poate fi folosită pentru bolnavi bine selecţionaţi. Contraindicaţiile anestezice trebuie luate în consideraţie pentru anumiţi bolnavi : cardiaci, glaucom, purtători de pace-macker etc. VIII. DISPOZITIV OPERATOR BOLNAVUL - în decubit dorsal, cu membrele superioare în abducţie pentru perfuzie şi tensiometru. ECHIPA OPERATORIE : 1. OPERATORUL şi 2. CAMERAMANUL - la stânga bolnavului. 3. AJUTORUL la dreapta bolnavului. IX. TEHNICĂ Colecistectomie laparoscopică, pentru litiază necomplicată A. CALEA DE ABORD, CREAREA CAMEREI DE LUCRU : varianta americană, cu 4 trocare : printr-o secţiune minimă plasată imediat deasupra cicatricii ombilicale, în timp ce pielea abdominală este ridicată cu ajutorul a doi cărăbuşi, se introduce un ac VERESS perfect stăpânit în mâna dreaptă, vertical pe peretele abdominal ; chirurgul sesizează tactil străbaterea planurilor parietale ; se fac manevrele de verificare a pătrunderii acului în cavitatea peritoneală, cu ajutorul picăturii de ser care este aspirată la manevra de ridicare a peretelui abdominal ; se montează sursa de CO 2 şi se realizează pneumoperitoneul iniţial de 12 - 13 mm coloană de Hg. după scoaterea acului VERESS, se lărgeşte incizia cutanată şi prin aceasta se introduce trocarul video (1), de 10 mm, cu mare atenţie, stăpânindu -l perfect în mână, cu manevre dozate şi cu indexul plasat pe peretele instrumentului, pentru a preveni „ scăpările” necontrolate în gol ; se cuplează la sursa de CO 2 ; se introduce camera video şi se face explorarea corectă şi completă a veziculei biliare şi spaţiului subhepatic dar şi a tuturor viscerelor şi spaţiilor din peritoneu. se plasează, rând pe rând, un trocar de 5 mm (2), pe linia axilară anterioară şi la două laturi de deget sub rebordul costal, pentru fundul veziculei biliare, apoi trocarul (3), tot de 5 mm, pe linia medioclavicular ă, la două laturi de deget sub rebordul costal, pentru manevrarea colului vezicular ; ultimul trocar, de lucru (4), de 10 mm, se plasează ceva mai la stânga liniei mediane şi la câţiva centimetri buni sub rebordul costal, evitând a ne „rătăci” în ligamentul rotund, mai mult sau mai puţin dezvoltat ; de remarcat că ultimele 3 trocare, 16
trocarele de lucru, se introduc la vedere, plasarea lor optimă în raport cu anatomia bolnavului, aflându-se sub controlul vederii. odată trocarele introduse, se perfectează camera de lucru, prin înclinarea mesei în poziţie FOWLER (extremitatea cefalică mai ridicată) şi răsucirea ei spre stânga. B. EXPUNEREA VEZICULEI BILIARE, DISECŢIA şi SECŢIUNEA PEDICULULUI CISTIC prin trocarul (2) se introduce pensa apucătoare, manevrată de ajutor, care prinde fundul veziculei biliare, pe care îl deplasează cranial, spre diafragm, ceea ce expune integral faţa inferioară a ficatului şi restul veziculei biliare ; a doua pensă apucătoare, introdusă prin trocarul (3), se aplică pe bursa HARTMANN , pentru a realiza accesul asupra triunghiului bilio-cistic al lui CALOT ; această pensă va fi mânuită tot de operator ; de cele mai multe ori, vezicula biliară este acoperită de aderenţe epiploice, ceea ce impune eliberarea acesteia, prin disecţie comună, realizată prin instrumentele (pensă disectoare sau hook) introduse prin trocarul (4) de lucru ; eliberarea, din aproape în aproape, a peretelui vezicular, reprezintă elementul cheie pentru desfăşurarea intervenţiei şi pentru evidenţierea structurilor pediculului cistic ; nici un efort nu este inutil pentru asigurarea acestui timp esenţial ; cu ajutorul pensei de disecţie se realizează o breşă în marginea liberă a micului epiploon, ceea ce va amorsa eliberarea cisticului mai întâi spre zona infundibulară şi apoi spre zona cistico-hepatică ; canalul cistic se eliberează circumferenţial şi pe distanţă convenabilă, fără a exercita tracţiuni necontrolate asupra infundibulului vezicular, pentru a evita devierile căii biliare principale ; se plasează, spre calea biliară principală, unul sau două clipuri, şi un altul către zona infundibulară, la depărtare de 4 - 5 mm, cu ajutorul pensei de agrafe ; se controlează aplicarea corectă a clipurilor, după care canalul cistic se secţionează tranşant, cu foarfecele, pe toată grosimea sa ; se replasează pensa apucătoare cât mai aproape de cisticul secţionat şi se trece la timpul arterial ; disecţia arterei se face cu ajutorul pensei de disecţie sau a hookului, până se eliberează din conexiunile sale celuloase, pe distanţă convenabilă ; artera se clipează şi se secţionează între cele două clipuri bine aplicate pe vasul corect expus. C. COLECISTECTOMIA PROPRIU-ZISĂ din aproape în aproape, colecistectomia retrogradă evoluează spre fundul veziculei biliare, cu ajutorul hook-ului, a foarfecelui sau a pensei disectoare, menţinându -ne în planul patului vezicular, până la perfectarea colecistectomiei ; se plasează vezicula extirpată în poziţie de aşteptare, în spaţiul inter -hepato-diafragmatic ; se face lavajul zonei subhepatice, cu ser fiziologic, se controlează corectitudinea hemostazei în patul vezicular şi, la nevoie, se fac corecturile necesare. D. EXTRAGEREA VEZICULEI BILIARE cu ajutorul pensei crocodil, care prinde vezicula la nivelul cisticului sau al colului vezicular, aceasta se plasează într -un endobag sau într-o pungă de plastic improvizată sau se extrage direct prin trocarul (4) şi prin peretele abdominal ; diversele manevre de golire a veziculei, de fragmentare a calculilor prin manevre endocavitare sau chiar prin lărgirea breşei parietale, pot fi bine venite şi sfârşesc prin a extrage vezicula biliară şi conţinutul său ; controlul piesei extirpate se face ca în orice situaţie operatorie. E. EXTRAGEREA INSTRUMENTARULUI (sub control videoscopic), REDUCEREA PNEUMOPERITONEULUI şi SUTURA LINIILOR DE INCIZIE PARIETALĂ încheie intervenţia chirurgicală. 17
X. VARIANTE TEHNICE 1. Poziţia echipei chirurgicale poate fi diferită : metoda franţuzească plasează operatorul între coapsele bolnavei. 2. Plasarea trocarelor poate fi alta sau pot fi folosite numai 3 trocare, trocarul de aplicare pe fundul veziculei lipsind ; unele situaţii particulare pot reclama chiar mai multe trocare. 3. Pot fi folosite instrumente mai perfecţionate : ac VERESS cu sistem optic ; trocar video introdus sub controlul video ; instrumentar de unică folosinţă etc. 4. Disecţia veziculară se poate face cu ajutorul tampoanelor montate. 5. Puncţia evacuatorie a veziculei poate fi absolut necesară, tensiunea şi distensia acesteia împiedecând aplicarea corectă a penselor apucătoare. 6. Colecistectomia poate evolua anterograd : este mai sângerândă dar cu ajutorul hookului hemostaza este posibilă ; pare ceva mai scurtă decât colecistectomia rertogradă. 7. Drenajul peritoneal poate fi necesar ; se realizează prin una din inciziile parietale. 8. Alte variante ţin de asocierea unor timpi complimentari : drenajul peritoneal, colangiografie intraoperatorie, drenajului biliar extern transcistic, coledocoscopie intraoperatorie transcistică etc. XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII Incidentele şi accidentele intraoperatorii par mai frecvente în chirurgia laparo -scopică şi, ceea ce este sigur, sunt mai grave. Ele aparţin cazurilor cu adevărat dificile, în care chirurgul n-a apreciat corect posibilităţile de continuare pe calea laparoscopică dar, în egală măsură, pot surveni şi în cazurile simple. Incidentele pot ţine de leziunile care rema -niază regiunea, de anomaliile nesesizate dar şi de tehnicitatea chirurgului şi a echipei sale, incomplet pregătit pentru o asemenea chirurgie. Ceea ce este adevărat este că odată cu câş tigarea experienţei şi antrenamentul chirurglui, şi incidentele şi accidentele intraoperatorii scad în frecvenţă. Ca şi în chirurgia deschisă, incidentele şi accidentele intraoperatorii pot avea în vedere : A. LEZIUNILE BILIARE : Sunt cele mai frecvente. Dificultăţile de a pune în evidenţă triunghiul biliocistic, ţin mai ales de eliberarea incompletă a zonei infundibulare de aderenţele existente ; peretele vezicular trebuie perfect eliberat ; poate că acesta este punctul esenţial pentru evitarea leziunilor biliare. Se pot semnala : Deschiderea intempestivă a colecistului este accidentul cel mai frecvent, cu consecinţe diferite, care îngreunează mersul intervenţiei : cel mai corect este să obstruăm zona de efracţie, să aspirăm şi să spălăm câmpul şi să continuăm, lucru nu întotdeauna realizabil ; când efracţia este importantă şi conţinutul se revarsă la fiecare manevră de mobilizare, este mai bine să evacuăm conţinutul, în mod deliberat, şi să continuăm ; mai delicată este problema calculilor „risipiţi” în cavitatea abdominală ; dacă este vorba de un calcul unic sau un număr limitat, aceştia pot fi reperaţi şi extraşi (manevra de aspiraţie directă prin trocarul de lucru este foarte eficientă) ; când calcul ii sunt numeroşi lucrurile sunt mai dificile, suntem nevoiţi la manevre plicticoase de evacuare sau chiar la reconversiune minimă ; calculii rămaşi în peritoneu constituie încă subiect de discuţie ; efracţia canalului cistic impune disecţii mai laborioase, mai riscante, pe măsura apropierii de calea biliară principală ; cliparea tangenţială a căii biliare principale, tracţionate necontrolat, poate determina =
=
=
18
stenoze ulterioare ; lezarea căii biliare principale este un accident posibil şi mai frecvent, aparţ inând începătorilor ; este un accident sever, care obligă la reconversiune şi adoptarea unei soluţii adecvate ; mai gravă este situaţia în care accidentul nu este recunoscut intraoperator ; disecţia, cliparea şi secţionarea căii biliare principale, considerată canal cistic, este accidentul cel mai grav, care se poate solda cu complicaţii postoperatorii deosebit de severe ; accidentul este uşor de evitat şi are ca origine, insuficienta disecţie şi eliberare a canalului cistic ; rezolvarea accidentului implică reconversiunea şi adoptarea unor soluţii în consecinţă ; leziunile canalului canalului hepatic drept ; în aceleaşi circumstanţe, mânuirea neglijentă a disectorului electric, se poate solda cu efracţii (chiar punctiforme), ale elementelor biliare, vizibile sau, dimpotrivă, ignorate, susceptibile de a produce complicaţii serioase în perioada postoperatorie. o situaţie particulară aparţine colecistului sclero-atrofic care ridică probleme de identificare şi izolare a elementelor biliar spre calea biliară principală. Pentru colecistul sclero-atrofic adevărat, lipsit complet de cavitate, noi propunem secţionarea peretelui vezicular, îndepărtarea conţinutul calculos şi extirparea, pe cât posibil a colecistului atrofic sau a ceea ce mai rămâne din acesta ; restul elementelor cistice, arteră şi canal rămân nesoluţionate, dar riscul de hemoragie sau de repermeabilizare a cisticului sunt absolut minime. B. LEZIUNILE VASCULARE : Riscul leziunilor vasculare este la fel de prezent ca şi în chirurgia deschisă : Lezarea intempestivă a arterei cistice, mai frecvent, prin pensa de disecţie, prin foarfece sau hook, în cursul disecţiei canalului cistic, determină o hemoragie mai impresionantă decât în chirurgia deschisă, datorită imaginii mult amplificate ; accidentul poate fi rezolvat relativ uşor, prin măsuri bine gândite : pensarea temporară a vasului, cu întreruperea jetului, lavajul şi eliberarea câmpului de sânge şi cheaguri şi hemostaza cu ajutorul unui clip sau a coagulării ; o situaţie delicată o reprezintă poluarea vid eo-camerei cu jetul de sânge, ceea ce anulează orice imagine şi care impune o foarte rapidă curăţare a acesteia şi reluarea gesturilor hemostatice. De reţinut că hemostaza la întâmplare, fără control, este foarte riscantă, poate antrena leziuni mai ample şi este mai cuminte să recurgem la reconversiunea de hemostază, dacă nu am reuşit, după manevrele coelioscopice întreprinse. Lezarea ramului drept al arterei hepatice este mai rară, ca şi a hepaticii primitive sau a venelor porte sau cave. Hemoragia din patul vezicular, la bolnavii cirotici, este ceva mai frecventă dar ea poate fi destul de bine controlată cu ajutorul hookului. În cazul bolnavilor cirotici, preferăm să golim vezicula de conţinut şi s-o extirpăm parţial, păstrând din peretele vezicular, lamboul corespunzător inserţiei hepatice ; mucoasa poate fi extirpată cu hookul laparoscopic, hemostaza la acest nivel neridicând probleme ; este o variantă a vechii mucoclaze PRIBRAM, lipsită de inconveniente. C. ALTE INCIDENTE : Imposibilitatea obţinerii pneumoperitoneului iniţial, emfizemul epiploic sau parietal impun replasarea acului VERESS în alte zone sau, pentru persoanele obeze, introducerea acului la vedere ; de asemenea, scăderea bruscă a presiunii de lucru, cu reducerea camerei de lucru, este u n incident serios şi reclamă întreruperea oricăror manevre, retragerea instrumentarului, până la refacerea pneumoperitoneului şi a camerei de lucru. Lezarea unor elemente anatomice (aortă, stomac, colon, intestin etc.) prin acul VERESS sunt citate şi reclamă intervenţii corespunzătoare. =
=
19
Aburirea sistemului optic sau poluarea acestuia necesită contactul camerei cu ficatul sau alt viscer, ştergerea acestuia în afara abdomenului sau spălarea lui cu jetul instrumentului de lavaj. Trezirea bolnavului din anestezie este unul dintre cele mai severe accidente ; trebuie îndepărtate toate instrumentele din abdomen şi reluarea anesteziei corecte. Imposibilitatea de a extrage colecistul voluminos sau calculii de mari dimensiuni impun lărgirea breşei parietale sau f ragmentarea materialului din endobag. Sângerarea din zonele de plasare a trocarelor, poate cere lărgirea inciziilor pentru hemostaza la vedere sau comprimarea parietală cu ajutorul unor sonde FOLEY. XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII sunt deosebit de simple : sonda de descărcare gastrică, analgetice banale la nevoie şi echilibrarea comună ; antibioticele sunt necesare numai pentru cazurile complicate ; mobilizarea precoce şi reluarea unei alimentaţii naturale precoce sunt măsurile comune bolnavilor biliari ; tratamentul preventiv al tromboflebitei postoperatorii trebuie avut în vedere la bolnavii cu risc, prin folosirea heparinelor GMM. Îngrijirile locale nu au nimic particular. XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII Hemoragia, cel mai frecvent precoce (în primele 24 de ore), poate avea ca surse : patul vezicular (mai ales la obezi şi hipertensivi), deraparea unui clip sau leziuni vasculare necunoscute. Lucrurile sunt mai simple când avem un tub de drenaj în peritoneu : sângerarea abundentă ne va mări atenţia ; mai complicată este situaţia când nu avem un tub de dren, când hemoragia se va trăda prin semnele generale şi, mai ales, prin agitaţia bolnavului. Măsurile corespunzătoare nu trebuie să întârzie : reintervenţie de hemostază pe cale laparoscopică sau clasică. Biliragia : precoce şi puţin abundentă, provine din patul vezicular şi, în câteva zile cedează spontan ; precoce şi abundentă, ne face să ne gândim la relaxarea clipului de pe cistic sau la o leziune ignorată de CBP : dacă avem asigurat un drenaj corect, putem aştepta ; în absenţa unui drenaj eficient va trebui să-l realizăm ; dacă avem posibilitatea s-o facem, o sfincterotomie cu cateterizarea CBP pe cale endoscopică va rezolva în mod elegant complicaţia ; în caz de peritonită biliară, reintervenţia se impune atât pentru drenaj cât şi pentru soluţionarea cauzei ; calea laparoscopică poate fi avută în vedere ; altfel vom apela la calea deschisă. biliragia tardivă şi abundentă poate trăda necroza bontului cistic sau altă cauză şi vom proceda după caz. Icterul : instalat rapid, ţine de o clipare a CBP sau de existenţa calculilor în calea biliară principală ; apărut ceva mai tardiv, trădează o angiocolită sau un obstacol ignorat al CBP. Pancreatita acută este rară după colecistectomiile simple dar mai frecventă dacă intervenţia a menţionat un timp coledocian. =
=
=
=
=
20
Peritonitele localizate sau generalizate pot surveni, ca şi, Supuraţia parietală. Complicaţiile generale : boala trombo-embolică pare mai frecventă în colecistectomia laparoscopică : tromboflebitele membrelor inferioare survin mai ales la bolnavele obeze şi tre buie luate măsuri preventive : aplicarea de feşi compresive la nivelul membrelor inferioare şi administrarea heparinelor GGM ; embolia pulmonară poate apare, ca un accident de cele mai multe ori fatal. complicaţiile bronho- pulmonare sau pleurale şi cardiace, survin la bolnavii taraţi, ca şi după alte intervenţii mari. complicaţiile proprii pneumoperitoneului cu CO2 : embolia cu CO2 este destul de rară dar gravă : reclamă ventilaţie cu oxigen 100% şi evacuarea rapidă a pneumoperitoneului ; aceleaşi măsuri sunt necesare în cazurile de pneumotorax sau emfizem subcutanat. =
= = =
XIV. SECHELE POSTOPERATORII Colecistectomia perfect indicată şi realizată tehnic, nu induce nici un fel de sechelă, adaptarea organismului la absenţa veziculei fiind absolută. Eventraţiile la nivelul inciziilor cutanate nu sunt rarităţi. Hepatita de tip C este sechela cea mai gravă incriminată în chirurgia laparoscopică. XV. REZULTATE, PROGNOSTIC Mortalitatea postoperatorie este redusă, apropiată de zero. Rezultatele colecistectomiilor laparoscopice sunt foarte bune. Marile avantaje ale acesteia, în special pentru bolnavi, fac din această tehnică operatorie o modalitate predilectă. Prognosticul este favorabil, în raport cu indicaţia şi cu realizarea tehnică.
21
