VELIMIR CO
LIĆ
OSNOVI ANESTEZIJE I REANIMACIJE
Prim. dr Velimir Colić Osnovi anestezije i reanimacije
Izdavač Pi-press, Pirot
Recenzenti Prof. dr sc. med. Dobrila Radojević Prof. dr sc. med. Svetlana Pavlović
Urednik Boban Ranđelović
Lektor Prof. dr Ivko Jovanović Dizajn
Dragan Colić Ilustracija
Miomir Stojanović, slikar Distribucija PI-press, Pirot
Tiraž 500 primeraka
Štampa Pi-press Pirot Oktobar 2014
Posvećeno onima koji počinju da se bave anestezijom:
Anestezija je veličanstvena nauka i veština u kojoj Vi, možda, držite konce života u svojim rukama. Autor
Legenda i.m.
Intramuskularno
i.v.
Intravenski
inf.
u infuziji
p.p.
po potrebi
IU
internacionalna jedinica
T.T.
telesna težina
L
litar
tbl
tablete
min
minut
sec
sekunda
Predgovor Knjiga je namenjena stručnom usavršavanju kadrova u anesteziji. Autor se nada da će knjiga zadovoljiti znatiželje kako lekara, tako i medicinskih tehničara na polju anestezije i reanimacije. Lekarima na specijalizaciji iz anesteziologije i reanimatologije
pruža osnovna znanja iz opisanih poglavlja. U knjizi su prezentovana bazična znanja iz ove oblasti poštujući najnovija naučna i stručna dostignuća. Knjiga sadrži obilje sistematizovanih podataka i tabelarnih prikaza što ovu knjigu čini praktičnim priručnikom u svakodnevnom radu. Autor je nastojao da u ovoj knjizi poveže teorijska znanja sa praktičnom primenom i time potvrdi poimanje anestezije kao nauke i veštine. Podaci u knjzi bazirani su na relevantnoj medicinskoj literaturi, poštujući zvanične stavove stručnih organa. Nadamo se da će knjiga korisno poslužiti svojoj nameni i dati doprinos boljem poimanju anestezije i reanimacije. Veliku zahvalnost dugujem recenzentima profesorkama anesteziologije i reanimatologije dr sc. med. Dobrili Radojević i dr sc . med. Svetlani Pavlović na stručnoj
pomoći i uloženom trudu. Autor
Reč recenzenata Poštovani i dragi čitaoci ove knjige,
Pred vama je teoretski i praktičan udžbenik posvećen savremanim znanjima iz bazičnih oblasti anesteziologije i reanimatologije. Početni cima u ovoj sve razvijenijoj profesiji poslužiće da lako steknu znanja potrebna u svakodnevnom radu, a iskusnima da pronađu zaboravljeno, ili ono što je u međuvremenu promenjeno u pristupu određenoj problematici. Autoru knjige pripada veliko hvala za učinjeni trud. Prof. dr sc. med. Dobrila Radojević, anesteziolog i reanimatolog *
Osnovi anestezije i reanimacije, knjiga autora Velimira Colića, zadovoljava sve svoje
namene: koncizno je napisana, sistematično urađena i pregledna, sa korišćenim novim saznanjima kao i dopunskim delovima što je oplemenjuje i opredeljuje njenu značajnost. Može se koristiti kao nastavno sredstvo za studente strukovnih studija medicinske struke. Prof. dr sc. med Svetlana Pavlović , anesteziolog i reanimatolog
Oktobar 2014
Sadržaj 1. Definicija i podela anestezije ................................................................................ 7 2. Istorijat anestezije ................................................................................................ 8 3. Priprema bolesnika za an esteziju i operaciju ........................................................9 3.1. Procena stanja bolesnika ....................................................................................9 3.2. Premedikacija ....................................................................................................11
4. Aparati za anesteziju .......................................................................................... 14 4.1. Čelični cilindri ....................................................................................................15 4.2. Redukcioni ventili ..............................................................................................16 4.3. Merači protoka gasova (floumetri) ...................................................................16 4.4. Valvule aparata .................................................................................................16 4.5. Isparivači za tečne anestetike ...........................................................................17 4.6. Apsorber za CO 2 ................................................................................................17 4.7. Plastični ili gumeni delovi ..................................................................................18 4.8. Drugi delovi aparata ..........................................................................................19 4.9. Opasnosti od eksplozije i požara u operacionoj sali..........................................19 5. Sistemi anestezije ............................................................................................... 20 5.1. Otvoreni sistem anestezije ................................................................................20 5.2. Poluotvoreni sistem anestezije .........................................................................21 5.3. Poluzatvoreni sistem anestezije ........................................................................22 5.4. Zatvoreni sistem anestezije ...............................................................................23
6. Čišćenje, dezinfekcija i sterilizacija anestezijske aparature i pribora ................... 25 6.1. Fizičke metode dezinfekcije i sterilizacije..........................................................26 6.2. Sigurni postupci sterilizacije ..............................................................................26 6.3. Hemijske metode dezinfekcije i sterilizacije .....................................................27
6.3.1. Dezinfekcija antiseptičnim rastvorima .......................................................27 6.3.2. Gasna sterilizacija .......................................................................................27
7. Osiguravanje venskog puta – kanulacija vena ..................................................... 28 7.1. Periferni venski put ...........................................................................................28 7.1.1. Komplikacije pri punkciji periferne vene ....................................................28 7.2. Centralni venski put ..........................................................................................28 7.3. Uvođenje centralnog venskog katetera preko vene cefalike ............................30 7.4. Uvođenje centralnog venskog katetera preko vene bazilike ............................30 7.5. Uvođenje centralnog venskog katetera preko vene jugularis eksterne ............31 7.6. Uvođenje centralnog venskog katetera preko vene jugularis interne ..............31 7.7. Uvođenje centralnog venskog katetera preko vene subklavije ........................31 -1-
7.7.1. Infraklavikularni pristup .............................................................................31 7.7.2. Supraklavikularni pristup ...........................................................................32 7.8. Uvođenje centralnog venskog katetera preko vene femoralis .........................32 7.9. Komplikacije pri uvođenju centralnog venskog katetera ..................................32 7.9.1. Kontraindikacije za uvođenje centralnog venskog katetera ......................33 7.10. Merenje centralnog venskog pritiska (CVP) ....................................................33 7.11. Invazivno merenje krvnog pritiska ..................................................................34 7.12. Venesekcija .....................................................................................................34 7.13. Merenje pritiska u plućnoj arteriji i kapilarima plućne arterije ......................34
8. Mon itoring u anesteziji i jedinici intenzivne nege ............................................... 36 8.1. Klinički monitoring ............................................................................................36 8.2. Monitoring preko aparata .................................................................................37 8.2.1. Hemodinamski monitoring ........................................................................37 8.2.2. Monitoring plućne ventilacije ....................................................................40 8.3. Monitoring metabolizma ..................................................................................46 8.4. Biohemijski monitoring .....................................................................................47 8.5. Mikrobiološki monitoring ..................................................................................47 8.6. Monitoring nervnog sistema .............................................................................47 8.7.Monitoring dubine anestezije ............................................................................48 9. Intravenska anestezija ........................................................................................ 49 9.1. Tiopenton, tiopental .........................................................................................49 9.2. Etomidat ............................................................................................................50 9.3. Propofol ............................................................................................................51 9.4. Ketamin .............................................................................................................51 9.5. Benzodiazepini ..................................................................................................52 9.5.1. Diazepam ...................................................................................................52 9.5.2. Midazolam .................................................................................................53 9.5.3. Totalna intravenska anestezuja .................................................................53 10. Analgezija i analgetici .......................................................................................56 10.1. Nenarkotički analgetici ....................................................................................56 10.2. Narkotički analgetici ........................................................................................57 10.3. Antagonisti za narkotičke analgetike ..............................................................59 10.3.1. Parcijalni agonisti-antagonisti ..................................................................59 10.3.2. Čisti antagonisti ........................................................................................59 11. Inhalacioni anestetici ........................................................................................ 60 11.1. Teorije opšte anestezije ..................................................................................60 11.2. Stadijumi opšte anestezije ..............................................................................61 11.3. Azot-oksidul, N 2O ............................................................................................63 -2-
11.4. Halotan ............................................................................................................64 11.5. Sevofluran .......................................................................................................65 11.6. Desfluran .........................................................................................................65 11.7. Enfluran ...........................................................................................................66 11.8. Izofluran ..........................................................................................................66 11.9. Dietil-etar - Etar ...............................................................................................66
12. Mišićni relaksanti .............................................................................................. 68
12.1. Depolarizujući mišićni blok..............................................................................69 12.2. Nedepolarizujući mišićni blok .........................................................................69 12.3. Depolarizujući mišićni relaksanti .....................................................................70 12.3.1. Sukcinil-holin (suksamentonijum) ............................................................70 12.4. Nedepolarizujući mišićni relaksanti ................................................................71 12.4.1. Pankuronijum - bromid ............................................................................72 12.4.2. Atrakurijum ..............................................................................................72 12.4.3. Cisatrakurijum ..........................................................................................72 12.4.4. Doksakurijum ...........................................................................................73 12.4.5. Rokuronijum.............................................................................................73 12.4.6. Vekuronijum.............................................................................................73 12.4.7. Pipekuronijum ..........................................................................................73 12.4.8. Mivakurijum .............................................................................................73 12.5. Doziranje mišićnih relaksanata (orijentacione doze) ......................................75 12.6. Reverzija (uklanjanje) nedepolarizirajućeg mišićnog bloka ............................76 12.7. Drugi mišićni blokovi .......................................................................................76 12.8. Farmakološka reverzija neuromišićnog bloka .................................................77
13. Priprema za vođenje anestezije ........................................................................ 79 13.1. Priprema medikamenata za anesteziju i reanimaciju .....................................79 13.2. Priprema opreme i pribora za anesteziju i reanimaciju ..................................80 13.3. Neposredni preoperativni tretman .................................................................81 13.4. Položaj pacijenta na operacionom stolu .........................................................81 13.5. Izbor anestezije ...............................................................................................82
14. Vođenje opšte anestezije .................................................................................. 83 14.1. Tehnika vođenja anestezije preko maske .......................................................84 14.2. Endotrahealna inhalaciona anestezija ............................................................86 14.3. Tehnika orotrahealne intubacije .....................................................................87 14.4. Vrste laringoskopa i tehnike intubacije ...........................................................88 14.4.1. Laringoskop sa krivom špatulom (Macintosh) .........................................88 14.4.2. Laringoskop sa pravom špatulom (Miller) ...............................................88 14.4.3. Fiberoptički laringoskop ...........................................................................88 -3-
14.4.4. Tehnika intubacije na slepo .....................................................................88 14.4.5. Digitalna orotrahealna intubacija ............................................................88 14.4.6. Retrogradna intubacija. ...........................................................................89 14.4.7. Intubacija traheje kod traheotomije ........................................................89 14.4.8. Nazotrahealna intubacija .........................................................................89 14.5. Indikacije za endotrahealnu intubaciju ...........................................................90 14.6. Kontrola ispravnosti intubacije - provera pozicije tubusa ...............................90 14.7. ..........................................................................................91 Otežana intubacija 14.8. Najčešće komplikacije kod endotrahealne intubacije .....................................92 14.9. Balansirana (kombinovana) anestezija ...........................................................93 14.10. Opšta anestezija kod carskog reza ................................................................96
15. Kiseonik u anesteziji i reanimaciji .....................................................................97 15.1. Kliničko-funkcionalni pokazatelji hipoksije .....................................................98 15.2. Laboratorijsko-funkcionalni pokazatelji hipoksije ...........................................99 15.3. Oksigenoterapija .......................................................................................... 100 15.3.1. Indikacije za oksigenoterapiju ............................................................... 100 15.3.2. Sistemi oksigenoterapije ....................................................................... 102 15.3.3. Toksično dejstvo kiseonika .................................................................... 104 16. Lokalna anestezija .......................................................................................... 106 16.1. Lokalni anestetici estar tipa ......................................................................... 107 16.2. Lokalni anestetici amido-tipa ....................................................................... 108 16.3. Vrste lokalnih anestezija - tehnika davanja .................................................. 108 16.3.1. Površinska lokalna anestezija ................................................................ 108 16.3.2. Infiltrativna anestezija........................................................................... 109 16.3.3. Sprovodna (regionalna) anestezija - blokada nerava ............................ 109 17. Komplikacije u toku i posle anestezije ............................................................ 120 17.1. Komplikacije u respiratornom sistemu ........................................................ 120 17.1.1. Opstrukcija disajnih puteva ................................................................... 120 17.1.2. Aspiracija želudačnog sadržaja u disajne puteve .................................. 125 17.2. Kardiovaskularne komplikacije .................................................................... 126 17.2.1. Poremećaji srčanog ritma ..................................................................... 126 17.2.2. Srčani infarkt (infarctus myocardi - MI ) ............................................... 130 17.2.3. Akutni zastoj srca .................................................................................. 130 17.2.4. Šok ......................................................................................................... 131 17.2.5. Plućni edem........................................................................................... 131 17.2.6. Plućna embolija ..................................................................................... 133 17.2.7. Hipertenzija ........................................................................................... 133 17.3. Gastrointestinalne komplikacije .................................................................. 134 -4-
17.3.1. Paralitički ileus (postoperativna pareza creva) ..................................... 134 17.4. Maligna hipertermija ................................................................................... 134 17.5. Komplikacije zbog neodgovarajućeg položaja na operacionom stolu ......... 135
18. Kardiopulmonalna reanimacija (KPR) ............................................................. 136 18.1. Dijagnoza srčanog zastoja (klinička, EKG, EEG) ............................................ 137 18.2. Etiologija srčanog zastoja ............................................................................. 138 18.3. Terapija srčanog zastoja ............................................................................... 139 18.3.1. Disajni put (airway) - terapijski postupci u KPR .................................... 139 18.3.2. Disanje (breathing) u KPR ..................................................................... 139 18.3.3. Cirkulacija (circulation) - terapijski postupci u KPR ............................... 140 18.3.4. Defibrilacija srca (DC) ili DC šok ............................................................ 141 18.4. Lekovi u oživljavanju .................................................................................... 142 18.5. Srčani zastoj u toku anestezije ..................................................................... 143 18.6. Moždana smrt .............................................................................................. 144 18.7. Moždana reanimacija ................................................................................... 145
19. Anestezija i politrauma ................................................................................... 146 20. Šok.................................................................................................................. 148 21. Transfuzija krvi ............................................................................................... 151 21.1. Preparati eritrocita ....................................................................................... 152 21.1.1. Cela krv .................................................................................................. 153 21.1.2. Deplazmatisana krv ............................................................................... 153 21.1.3. Resuspendovani eritrociti ..................................................................... 153 21.2. Druge komponente krvi ............................................................................... 155 21.2.1. Zamrznuta sveža plazma ....................................................................... 155 21.2.2. Krioprecipitat ........................................................................................ 156 21.2.3. Koncentrati trombocita ......................................................................... 156 21.3. Derivati krvi dobijeni fizičko-hemijskom metodom ..................................... 156 21.3.1. Albumin 5%, 20% i 25% ......................................................................... 156 21.3.2. Fibrinogen ............................................................................................. 156 21.3.3. Drugi biološki produkti krvi - imunoglobilini ......................................... 156
22. Infuziona terapija ........................................................................................... 157 22.1. Korekcija volumena krvi plazma-ekspanderima .......................................... 157 22.2. Korekcija poremećaja vode i elektrolita ....................................................... 158 22.3. Korekcija acidobaznih poremećaja .............................................................. 161 22.4. Parenteralna ishrana .................................................................................... 161 22.4.1. Rastvori za totalnu parenteralnu ishranu ............................................. 163
-5-
23. Dodatak .......................................................................................................... 167 23.1. Doziranje nekih lekova u anesteziji i reanimaciji ......................................... 167 23.1.1. Srednje doze najčešće primenjivanih medikamenata u pedijatrijskoj anesteziji ........................................................................................................... 172 23.2. Rrazmena gasova ......................................................................................... 173 23.3. Laboratorijski nalazi - interpretacija ............................................................ 174 23.3.1. Krvna slika ............................................................................................. 174 23.3.2. ........................................................................ 178 176 Testovi zgrušavanja krvi 23.3.3. Biohemijski parametri ...........................................................................
24. Opšta literatura .............................................................................................. 185
25. Velimir Colić: OSNOVI ANESTEIJE I R EANIMACIJE- biografija……………………….. 187
-6-
1. DEFINICIJA I PODELA ANESTEZIJE Postoje više definicija anestezije. Anestezija je reč grčkog porekla i ozn ačava neosetljivost. Anestezija je supresija refleksnog odgovora na hirurški stres. Opšta anestezija je reverzibilna, nespecifična depresija centralnog nervnog sistema koju karakterišu: gubitak svesti, analgezija (gubitak osećaja za bol), amnezija (gubitak
pamćenja), gubitak refleksa i mišićna relaksacija (pad mišićnog tonusa). Narkoza je stari naziv za opštu anesteziju. Danas govori mo samo o narkoticima ili narkotičkim analgeticima. To su pre svega opijati i drugi jaki analgetici koji mogu izazvati zavisnost. Narkotici mogu izazvati anesteziju, ali svi narkotici ne mogu biti
anestetička sredstva, zbog njihove toksičnosti. Sedacija je stanje smirenosti izazvano sedativima, lekovima koji otkla njaju psihičku i motornu napetost (barbiturati u malim dozama, benzodiazepini u malim dozama). Hipnoza je besvesno stanje, slično snu, iz koga se pacijent, za razliku od običnog sna, ne može probuditi dok ne prođe dejstvo leka. Hipnotici su s redstva za izazivanje sna (npr. barbiturati). San (grč: hipnosis) ili spavanje je fiziološko stanje mirovanja organizma iz koga se osoba
lako budi.pacijenta To stanje u anesteziji namerno je izazvano anesteticima i nemoguće je probuditi jakim nadražajima. Regionalna anestezija je neosetljivost određenih regiona, najčešće ekstremiteta,
izazvana blokadom većih nerava ili pleksusa lokalnim anesteticima (pleksus blokada, sprovodna anestezija). Ovde spadaju još i spinalna i epiduralna (periduralna) anestezija, kao i regionalna intravenska anestezija (RIV). Lokalna anestezija (u klasičnom smislu) podrazumeva primenu lokalnih anestetika na kožu i slozokožu (površinska lokalna anestezija) ili infiltriranjem u tk ivo (infiltraciona lokalna anestezija). Uobičajeno je da se regio nalna anestezija svrstava u lokalnu anesteziju. Reanimacija predstavlja skup mera za održavanje i pomaganje prekinutih ili poremećenih vitalnih funkcija.
-7-
2. ISTORIJAT ANESTEZIJE Podaci o primeni anestezije datiraju još iz vremena pre naše ere. Narodi razvijen e kulture (Egipat, Kina i dr.) u to vreme koristili su opijum, hašiš, indijsku konoplju, alkoholna pića i onesvešćivanje (gušenjem ili udaranjem u glavu) kao sredstva za izazivanje anestezije. U srednjem veku u upotrebi su opijum i mandragora. Bolesnici su udisali isparljive
sastojke rastvora ovih droga preko natopljenih sunđera i gaza koje su stavljali na lice. Era ogromnog napretka anestezije počinje u 19. veku. Kraford Long 30.03.1842. primenjuje prvi put etar anesteziju, ali je svoje otkriće objavio tek 1849. godine. Horas Vels (Horace Wells) 1844. godine u anesteziji azot-oksidulom vadi bolesni zub, međutim, na javnoj demonstraciji, pred stručnim forumom, ova anestezija bila je neefikasna, a Vels je proglašen šarlatanom. Tako je ovaj gasni anestetik, koji je ostao neprevaziđen do dana današnjeg, u to vreme zakratko pao u zaborav. Kao datum rođenja moderne anestezije uzima se 16.10.1846. godine, kada je Vilijam Morton (William Morton) javno prikazao etar anesteziju. Zbog toga je poče la era etra, koji je zbog svoje široke upotrebe dobio ime „ car etar“. Danas je etar napušten u modernoj anesteziji. Prvi anesteziolog, lekar koji je čitav svoj ž ivot i rad posvetio razvoju anestezije i napisao mnoge studije iz ove oblasti, bio je Džon Snou (John Snow,1813-1858). On je od
anestezije kao veštine napravio nauku. Prva opšta intravenska anestezija izvedena je hloral-hidratom (1874. godine, Oré). Lundy 1935. godine uvodi tiopenton u kliničku praksu. Koller 1884. godine demonstrira upotrebu kokaina u operativnoj oftamologiji, a 1905. Einhorn uvodi prokain u kliničku praksu; time počinje istinski razvoj i procvat lokalne anestezije u svim operativnim granama medicine.
Prvu uspešnu spinalnu anesteziju izvršio je Bier 1898. godine. Mac Ewensujeuveli 1878.1942. uradio prvu ukurare spešnu(mišićni endotrahealnu intubaciju. Johnson i Griffith godine relaksant) u kliničkuKanađani praksu. Sukcinilholin se uvodi u kliničku praksu 1951. godine, a pankuronijum-bromid 1967. godine. U novije vreme javljaju se nove metode u anesteziji, kao što su neuroleptanestezija (Jansen, 1959.), kontrolisana hipotenzija, potencirana anestezija, elektroanestezija, totalna intravenska anestezija (TIVA), anestezija pri vantelesnom krvotoku i drugo.
-8-
3. PRIPREMA BOLESNIKA ZA ANESTEZIJU I OPERACIJU Cilj preoperativne anesteziološke pripreme je da smanji strah i stres od predstojećeg operativnog zahvata i njihove posledice na metabolizam i druge vitalne funkcije, kako bi bolesnici bez komplikacija prošli anesteziju i operativni zahvat. Anestziološka vizita kod planiranih hirurških intervencija vrši se nekoliko dana pre operacije. U pripremi za operaciju uzima se anamneza, vrši se klinički pregled pacijenta
iobavi traže laboratorijska, funkcionalna i specijalistička ispit ivanja. Ovaj pregled može da se u anesteziološkoj ambulanti ili na samom odeljenju gde je pacijent hospitalizovan. Dan pred operaciju, anesteziolog koji će voditi anesteziju posećuje
pacijenta, predstavlja se bolesniku, upoznaje sa njim i njegovim psihičkim i fizičkim stanjem, kao i sa medicinskom dokumentacijom, vrši procenu opšteg stanja bolesnika i pokušava da stekne njegovo poverenje i ulije mu osećanje sigurnosti i spokojstva. Predstava o povoljnom ishodu operacije, otklanjanje nesigurnosti, straha i dilema deo su psihičke pripreme bolesnika koja ima za zadatak da smanji dozu sredstava za
premedikaciju, a proširi izbor anestezioloških metoda. Često se postavalja dilema: opšta ili lokalna anestezija?
3.1. Procena stanja bolesnika Procena stanja bolesnika vrši se na osnovu anamneze , kliničkog pregleda i laboratorijskih i funkcionalnih ispitivanja.
Kao rezultat procena, anesteziolog može da odloži planiranu hiruršku intervenciju ili
da naloži dodatne dijagnostičke i terapijske procedure. Anamneza daje podatke važne za tok anestezije i postoperativno lečenje bolesnika.
Posebnu pažnju treba obratiti na alergijske manifestacije na pojedine lekove. Treba se interesovati za postojanje hroničnih bolesti (srčane bolesti, bronhijalna astma, dijabetes melitus, hipertenzija i dr.) koje povećava ju operativni rizik kod bolesnika. Potrebno je saznati podatak o uzimanju lekova do dolaska u bolnicu. P ažnju zaslužuju sledeći lekovi: opijati, kortikosteroidi, antihipertenzivi, insulin, antikoagulansi, antibiotici, kardiotonici, sedativi i dr. Potrebno je p itati za navike bolesnika (pušenje, uživanje alkohola i droge), za ranije preležane bolesti, ranije izvršene hirurške intervencije, za njihov tok, kao i za tok anestezije i eventualne probleme vezane za nju. Anamnezu je potrebno kompletirati podacima o sadašnjoj bolesti i sadašnjem opštem stanju.
Klinički pregled mora biti kompletan. Dopunjuje se podacima od n aročite važnosti za anesteziju: gojaznost, dostupnost perifernih vena za kanulaciju, kratak, debeo i slabo pokretljiv vrat, isturenost gornje vilice, stepen vidljivosti uvule, tireomentalno rastojanje, rastojanje između sekutića gornje i donje vilice kod otvaranja usta - otežana intubacija. Mallampati skor zasniva se na osnovu vidljivosti tonzila, mekog i tvrdog -9-
nepca; visoki skor (klasa III i IV) ukazuje na otežanu intubaciju. Stanje kičmenog stuba
značajno je za izvršenje spinalne anestezije. Bleda boja kože i sluzokože svedoče o anemiji i hipoproteinemiji. Deformisani grudni koš može da ukaže na plućne bolesti i poremećenu plućnu ventilaciju. Mallampati skor daje procenu za težinu intubacije:
Klasa I - puna vidljivost tonzla, uvule i mekog nepca, Klasa II - vidi se tvrdo i meko nepce i gornja polovina tonzila i uvule, Klasa III - vidi se tvrdo i meko nepce i baza uvule, Klasa IV - vidi se samo tvrdo nepce.
Laboratorijska i funkcionalna ispitivanja pružaju dragocene podatke o stanju
bolesnika. Kod svakog hospitalizovanog bolesnika potrebno je izvršiti rutinske i dopunske (specijalne - usmerene) laboratorijske analize ; na taj način anesteziolog već pri prvom susretu ima ove podatke. Anemični bolesnici sklon i su razvoju hipoksije. Hipopro teinemija je razlog sporom zarašć ivanju rana, razvoju infekcije, pojavi dekubitusa i drugih postoperativnih komplikacija. Kao najniže dopuštene vrednosti kod planiranih hirurških intervencija uzimaju se vrednosti hemoglobina od 100 g/L, a broj eritrocita 3,5 T/L (mil/mm 3). Kod akutnih krvarenja nema odlaganja hirurške intervencije, trebatrebovana što pre krv, obezbediti adekvatnu nadoknadu cirkulatornog volumena dokveć ne stigne a hirurškom intervencijom zaustaviti krvarenje. Visoke vrednosti hematokrita, uz druge parametre (smanjena diureza, visoka specifična težina urina, suva koža i sluznice, upale očne jabučice, tahikard ija, hipotenzija, pospanost, naginjanje kolapsu), svedoče o dehidraciji i eventualnom
poremećaju acidobazne ravnoteže. Korekcija se vrši parenteralnim davanjem tečnosti, korekcijom acidoze ili alkaloze. Hipoproteinemiju u preoperativ noj pripremi treba lečiti adekvatnom ishranom u kojoj su pre sveg a zastupljene belančevine, vitamini, dovoljno kalorija. Transfuzije krvi i derivata krvi, parenteralna nadoknada aminokiselina,
ugljenih hidrata i elektrolita su korisni, a često neophodni u korekciji hipoproteinemije. Neki rutinski postupci u preoperativnoj pripremi: bolesnik pre operacije ne sme uneti
tečnost i hranu najmanje 4 -5 sati, mora isprazniti creva i mokraćnu bešiku, a po potrebi (kod većih hirurških intervencija) postavlja se urinarni kateter. Kod operativnih zahvata na debelom crevu potrebno je „sterilisati creva antibioticima“. Kod hitnh hirurških intervencija često je potrebno postaviti nazogastičnu sondu i isprazniti sadržaj želuca aspiracijom. Odstranjuju se zubne i druge proteze, uklanja šminka sa lica i usana, lak sa noktiju (radi procene periferne cijanoze). Bolesnik dolazi u operacionu salu posle kupanja ili delimične toalete, nakon brijanja operacionog polja (ako je to potrebno).
Anesteziološki rizik: američko udruženje anesteziologa pod elilo je pacijente prema anesteziološkom riziku na V(VI) grupa (ASA skor).
- 10 -
Bolesnici sa oznakom ASA-1 su zdravi ljudi kod kojih postoji lokalno oboljenje (npr. lipom). Oznaka ASA-2 ukazuje za umereno sistemsko oboljenje (laka hipertenzija, lagani dijabetes). Oznaka ASA-3 označava teška sistemska oboljenja (kompenzovana), a oznaka ASA-4 teško opšte stanje (npr. deko mpenzovano srčano i/ili respiratorno oboljenje) koje ugrožava život. ASA-5 su moribundi, bolesnici kod kojih ima malo nade za preživljavanje. Oznaka H označava da je operacija hitna. ASA-6 su pacijenti kod kojih
je proglašena moždana smrt, oni su potencijalni donori organa. Kod srčanih oboljenja gde je predznak ishemija miokarda ASA sk or se može ovako klasifikovati: ASA-1: bez oboljenja, ASA-2: bez simptoma, ASA-3: angina pektoris kontrolisana lekovima, ASA-4: nestabilna angina pektoris, ASA-5: infarkt miokarda sa kardiogenim šokom. Kod srčanih oboljenja često se koristi Nyha klasifikacija, a kao predznak je dispneja (gušenje):
NYHA
Dispneja
Stadijum I
bez simptoma kod svakodnevnog opterećenja,
Stadijum II
bez tegobau miru i u toku srednje teških aktivnosti,
Stadijum III
pojava tegoba (gušenje) kod težih akt ivnosti,
Stadijum IV
simptomi u miru: iscrpljenost, dispnea, angina pektoris.
3.2. Premedikacija Premedikacija je medikamentozna priprema bolesnika pre anestezije. Može biti rana i neposredna. Svrha premedikacije je:
da otkloni strah, da smanji refleksni uticaj, pre svega na nervus vagus; da smanji sekreciju pljuvačnih žlezda i sekreciju u bronhijalnom stablu; da otkloni bol; ako pacijent nema bolova, analgetik koji se daje u
premedikaciji smanjiće potrebu za anesteticima u toku operacije i obezbediće
postoperativnu analgeziju; sedacijom i analgezijom pacijenata smanjuje se bazalni metabolizam, a time i količina anestetika, što anesteziju čini bezbednom i neškodljivom.
Rana premedikacija treba da otkloni strah i obezbedi miran san u toku noći, da bi
pacijent ujutru bio odmoran i očuvao svoju kondiciju. U tu svrhu najčešće se koriste lekovi iz grupe benzodiazepina (diazepam, bromazepam, lorazepam, midazolam), najčešće oralno, a po potrebi i i.m. Neposredna premedikacija daje se najčešće 30-60 minuta pre planirane hirurške intervencije i.m. ili, ako za to nema vremena, kod hitnih hirurških intervencija, premedikacija se može dati i.v. u operacionoj sali 5-10 minuta pre početka anestezije.
Od sredstava za premedikaciju najčešće se koristi atropin u kombinaciji sa benzodiazepinima, narkotičkim analgeticima i fenotiazinima. - 11 -
Farmakološki naziv
Doza i način davanja
Atropin
0,4-0,8 mg, i.m., i.v.
amp. 0,5 i 1 mg/ml
Prometazin
25-50 mg, i.m.
amp. 50mg/2ml
25-50 mg, i.m.,
amp. 25mg/5ml
infuzia polako
amp. 50 mg/2ml
Hlorpromazin
Farmaceutski oblik
amp. 0,5mg/10ml Fentanil
1-2 ml, i.m., i.v.
amp. 0,1mg/2ml
Remifentanil
0,05- 0,1 mgi.v./TIVA/
bočica 2mg
0,1-0,2 mg /kg, i.m., 1-5 mg i.v.
amp. 10mg/2ml
10 mg (5-20) per os
tbl 2; 5 i 10 mg
0,05-0,1 mg/kg, i.m., 1-3 mg i.v.
amp. 15mg/3ml
15 mg per os
tbl 15 mg
Diazepam
Midazolam Bromazepam
1,56–mg per os
Lorazepam
2-4 mg per os
Morfin
10-20 mg s.c., i.m., i.v. razređen
Petidin
50-100 mg, i.m., i.v.
Pentazocin
30-40 mg, i.m. (i.v.)
tbl 1,5;3 i 6 mg amp. 2mg/1ml Tbl 1 i 2,5 mg amp. 20mg/ml amp. 100mg/2ml amp. 30mg/1ml amp. 60mg/2ml
Medikamenti za premedikaciju kod odraslih
Atropin se smatrao obaveznim „saputnikom ” svake opšte anestezije. Usavršavanjem anestezije atropin prestaje da to bu de, ali sprečavanjem bradikardij e koja nastaje
draženjem nervusa vagusa (npr. pri povlačenju trbušnih organa) ili posle davanja sukcinil-holina čini ga korisnim u premedikaciji. Drugi značajniji efekat atropina je smanjenje sekrecije pljuvačnih žlezda i sekrecije u bronhijalnom stablu, čime se omogućava bolja ventilacija pluća i sprečava opstrukcija disajnih puteva sekretom. Doza za premedikaciju je 0,4-0,8 mg kod odraslih osoba.
Fenotiazini:
Prometazin ima sedativno, hipnotično, antialergijsko i antiemetično dejstvo, gotovo bez uticaja na disanje i kardiovaskularni sistem. Hlorpromazin je ranije dosta korišćen u premedikaciji, danas vrlo retko, zbog
neželjenih efekata na cirkulaciju.
- 12 -
Benzodiazepini (diazepam, midazolam, bromazepam, lorazepam) imaju sedativno, hipnotičko, antikonvulzivno i blago mišićno-relaksantno dejstvo. Diazepam se daje u dozi 0,1 do 0,2 mg/kg i.m., 1-5 mg i.v., a midazolam u dozi 0,05 do 0,1 mg/kg i.m., 1-3 mg i.v. (polovina doze u odnosu na diazepam). U praksi, obično se u premedikaciji diazepam daje per os u dozi 10 mg (5-20), midazolam per os 15 mg (0,2-0,5 mg/kg), a i.m.: diazepam 10 mg, a midazolam 5 mg. Bromazepam se daje per os u dozi 1,5-6 mg, a lorazepam 1-4 mg per os.
Narkotički analgetici:
Morfin je osnovni predstavnik opijata. Pored moćnog analgetičkog ima sedativno, hipnotičko i euforično dejstvo. Fentanil, moćan analgetik izveden iz petidina, retko se koristi samostalno u premedikaciji, već uglavnom u kombinaciji sa benzodiazepinima. Remifentanil se daje u premedikaciji, naročito kod kreiranja totalne intravenske anestezije (TIVA). Petidin ima sličan, ali slabiji efekat od morfina. Pentazocin pored analgetičkog ima i slabiji sedativni efekat.
- 13 -
4. APARATI ZA ANESTEZIJU Aparati za anesteziju služe za izvođenje opšte anestezije, za sprovođenje oksigenoterapije i arteficijelne ventilacije u operacionoj sali. Postoje različiti tipovi ovih aparata, sa i bez respiratora, i različite kombinacije osnovnih delova. Pored klasičnih (kabinetskih) postoje zidni i portabl aparati za anesteziju. Osnovni delovi aparata za anesteziju su:
čelični cilindri sa gasovima ( O2, N2O),
redukcioni ventili, merači protoka gasova (floumetri), valvule, isparivači za tečne anestetike, apsorber za CO2, volumetar, kiseonična sonda, plastični ili gumeni delovi: balon za disanje, rebrasta creva, maske za lice, . drugi delovi.
Moderni aparati za anesteziju su opremljeni monitoringom za praćenje vitalnih
funkcija preko informacione tehnologije sa sigurnosnim uređajima i alarmnim sistemima.
Aparat za anesteziju Sulla 909V Dräger (iz osamdesetih godina XX veka)
- 14 -
Moderni aparat za anestezijuDatex Ohmeda
Gasovi iz čeličnih cilindara dolaze do merača protoka gasova, nakon mešanja ulaze u isparivače za tečne anestetike (ako su van kružnog sistema), a odatle u kružni (najčešće) ili neki drugi sistem anestezije.
4.1. Čelični cilindri Čelični cilindri sa gasovima (kiseonik, azot-oksidul) su sastavni delovi aparata, ali mogu biti postavljeni i na udaljenosti od nekoliko metara od aparata za anesteziju. Svaki aparat neizostavno mora posedovati pune rezervne cilindre. Ako postoji centralno snabdevanje gasovima, onda se oni dovode preko bakarnih cevi do operacionih sala.
U stanicama za centralno snabdevanje cilindri se međusobno povezuju u baterije. U čeličnom cilindru kiseonik se nalazi u gasovitom stanju (tačka ključanja je -182,50C) i pod pritiskom od 150 bara. Isticanjem kiseonika pritisak u cilindru opada, te
množenjem vrednosti pritiska sa zapreminom cilindra izračunava se količina kiseonika u litrima. Pun cilindar sa N 2O sadrži 9/10 tečnog i 1/10 gasovitog N2O. Pritisak gasa iznad tečnog N2O uvek je oko 50 bara na temperaturi od 20 0C sve dok u cilindru postoji tečni N2O, ali onog trenutka kada sva tečnost pređe u gasovito stanje, a isticanje se nastavi, i pritisak počinje da opada. Kritična tačka za N2O je 36,50C, i u tropskim predelima sav N2O u cilindru se nalazi u gasovitom stanju pod pritiskom čak do 70 bara! Merenjem težine cilindra sa N2O izračunava se količina gasovitog N2O u litrima: 1g tečnog N2O približno sadrži 0,5 litara gasovitog N2O. - 15 -
U čeličnim cilindrima čuva se i komprimovani vazduh, koji je pokretački gas kod respiratora, a koristi se i kao disajni gas za pravljenje gasne smeše sa kiseonikom koju udišu bolesnici na respiratoru. Osim u čeličnim cilindrima u kojima je kiseonik u gasovitom stanju, sve više se koriste metalni kontejneri sa tečnim kiseonikom , koji kasnije zagrevanjem prelazi u gasovito stanje.
4.2. Redukcioni ventili Redukcioni ventili omogućavaju isticanje gasova iz cilindara u kojima se nalaze pod visokim pritiscima. Taj pritisak se ujedno redukuje i dovodi na tzv. radni pritisak (obično 5 bara) pod kojim gasovi dotiču do aparata za anesteziju. U samom aparatu za anesteziju dolazi do dalje redukcije pritisaka gasova koji dotiču do bolesnika.
4.3. Merači protoka gasova (floumetri) Svaki gas poseduje sopstveni merač protoka. Floumetar se sastoji od staklene cevi koja je vertikalno postavljena i kalibrisana u l/min. Na dnu cevi smešten je plovak koji se podiže i okreće usled protoka gasa. Floumetrima se određuje koncentracija kiseonik a i anestetika, odnosno reguliše dubina anestezije i određuju protoci gasova potrebni za određene sisteme anestezije.
4.4. Valvule aparata Valvule imaju funkciju da osiguraju jednosmerni protok gasova u kružnom sistemu. Dok je inspiratorna valvula otvorena, ekspiratorna je zatvorena, i obratno. Tako se odvaja inspirijum od ekspirijuma, a preko „pop off valvule” određuje sistem anestezije.
Valvule su napravljene od lakog materijala i struja gasa ih lako podiže. Potrebna je njihova redovna kontrola i održavanje, jer oštećenja, a najčešće slepljivanje, mogu izazvati problem u toku anestezije (opstrukcija protoka, povećanje intrapulmonalnog pritiska). Vodena para se kondenzuje uglavnom na ekspiratornoj valvuli. poluotvoren, „Pop off valvula“ je mehanizam se uTako kružnom sistemu stvara odnosno, poluzatvoren i zatvorenkojim sistem. se istovremeno reguliše i pritisak gasova u kružnom sistemu (obično ne prelazi 3,92-4,5 kPa (40-50 cm H2O). Značajno je pri tome određivanje inspiratornog pritiska koji iznosi (srednje) 0,98-1,47 kPa (10-15 cm H2O) i obično nije veći od 1,96 kPa (20 cmH2O). Ukoliko je protok gasova takav da se balon za disanje prepuni, a pluća nisu u stanju da sav taj volumen prime, višak gasa se preko ove valvule eliminiše u atmosferu. Valvula je kalibri sana u jedinicama za pritisak, radi na principu zavrtnja (za finu regulaciju), ali poseduje i dugme (preklopnik) kojim se iz jednog sistema anestezije prelazi u drugi. Donji deo „pop off valvule“ se kod
modernih aparata najčešće nastavlja u sistem za eliminaciju narkotičkih gasova u atmosferu, čime se bitno smanjuje zagađenje operacionih sala. - 16 -
4.5. Isparivači za tečne anestetike Isparivači za tečne anestetike postavljaju se tako da primaju gasove (O2, N2O) posle njihovog prolaska kroz floumetre. Gasovi koji prolaze kroz ispariv ače su nosioci para tečnih anestetika. U kružnom sistemu kod savremenih aparata ispar ivači mogu biti postavljeni u krugu ili van njega, što je od bitnog uticaja na kon centraciju anestetika u inspiratornoj smeši i značajno je za bezbednost same anestezije. Ako se ispariv ač nalazi u krugu, primena isparljivih anestetika je indikovana samo pri spontanom disanju, zbog
mogućnosti opasnog predoziranja. Naime, pri spontanom disanju, duboka anestezija će deprimirati disanje i time smanjiti isparavanje anestetika. To se, međutim, ne može pratiti kod kontrolisanog disanja jer tada, zbog ponovnog udisanja izdahnutog anestetika, kao i nove količine već dospelog, koncentracija anestetika može da naraste do opasnih granica. Zato su isparivači van kruga bolje rešenje i njihova primena
moguća je kako kod spontanog, tako i kod kontrolisanog disanja. Za svaki tečni anestetik postoji specijalno konstruisan ispar ivač, npr. za sevofluran, za halotan (Fluotek), ranije za pentran (Pentek), za etar (EMO). Isparivači su konstruisani tako da daju relativno istu koncentraciju anestetičke pare, iako su protoci gasova kroz isparivače različiti, iako su različite temperature i volumeni isparljivih tečnosti u isparivačima. Isparivači su kalibrisani i pokazuju koncentrac iju anestetika u vol%, u zavisnosti od temperature tečnog anestetika. Postoje aparati koji precizno mere koncentraciju isparljivih anestetika u kružnom sistemu.
4.6. Apsorber za CO2 Apsorber za CO2 je providan plastični kanister ispunjen granulama apsorbensa (Soda
lime). Kapacitet apsorbera treba da je veći od disajnog volumena pacijenta kako bi mogao sav ekspiratorni volumen da bude oslobođen od CO2. Postoje i mali apsorberi koji se koriste u pedijatri jskoj anesteziji. Često su u upotrebi i dva apsorbera koji su vertikalno postavljeni jedan na drugi i u toku rada se menja njihov položaj.
Granule (zrnca) apsorbera sastoje se od 94% Ca(OH) 2, 5% NaOH i 1% KOH, uz dodatak
silikata da bi se sprečilo stvaranje prašine. Mešavini granula dodaje se indikator (fenolftalein, metiloranž i dr.) koji pokazuje stepen istrošenosti apsorbensa. Prilikom reakcije vezivanja CO2 oslobađa se toplota, kanister zagreva, što je takođe potvrda da još uvek postoji efikasnost apsorbensa. U proseku efikasno vezivanje apsorbensa može da traje 4 sata. Stajanjem, posle nekoliko časova, istrošeni apsorber može da se regeneriše. Pre početka anestezije treba proveriti stanje apsorbera, eventualnu prašinu odstraniti (produvavanjem) i, ako se očekuje dugotrajna operacija, bolje je već istrošeni apsorber zameniti novim. Najbolja provera efikasnosti vez ivanja CO2 vrši se određivanjem parcijalnog pritiska CO2 u arterijskoj krvi ili u kružnom sistemu - 17 -
(kapnometrija). U praksi, vreme vezivanja apsorbensa obeležava se, radi jednostavnosti, na flasteru prilepljenom na prednjoj strani kanistra. Volumetar je osnovni deo savremenog aparata za anesteziju koji meri disajni i minutni volumen pacijenta. Na nekim modelima može se meriti i frekvencija disanja.
Volumetar ima oblik časovnika i postavljen je na putu ekspiratornog volumena. Često može da kondenzuje vodenu paru pa su kod nekih tipova volumetra ugrađ ivani grejači. Najsavremeniji volumetri na displeju digitalno pokazuju disajni i minutni volumen
kontinuirano i poseduju alarmni uređaj koji se akt ivira ukoliko se zadane vrednosti u toku anestezije promene.
Volumetar se može sačuvati od oštećenja posredno, odstranjivanjem sitnih čestica prašine iz apsorbera, jer one dospevaju u volumetar i otežav aju njegovo funkcionisanje. Takođe, korisna je toplota iz apsorbera jer sprečava kondenzaciju vodene pare u volumetru, a ona je faktor oštećenja. Zato treba blagovremeno menjati istrošeni apsorbens. Na modernim aparatima za anesteziju volumeni se ne mere volumetrima (nema ih),
već se automatski izračunavaju preko pritiska gasne smeše u volumenu kružnog sistema pri svakom inspirijumu ili ekspirijumu i to se u digitalnoj formi prikazuje na ekranu.
Kiseonične sonde mere sadržaj kiseonika u gasnoj smeši, zato se pre početka anestezije aparati kalibrišu.
4.7. Plastični ili gumeni delovi Balon za disanje služi za ručno asistirano ili kontrolisano disanje. Reguliše balans
potreba u inspirijumu i ekspirijumu. Balon se puni u toku ekspirijuma svežim dotokom gasa i delom gasovima iz ekspirijuma. Baloni su različitih veličina, od 0,5 do 5 litara zapremine, a izbor se vrši prema veličini disajnog volumena pacijenta. U toku manuelne ventilacije pacijenta balon za disanje ne sme biti prazan ili prepunjen. Prazan balon ukazuje na nedovoljan dotok gasova u kružni sistem ili na gubitak gasova. Gasovi se gube ako aparat za anesteziju ne dihtuje, ako je „pop off valvula“ previše otvorena,
ako maska dobro ne prileže uz lice, ako se gasovi vraćaju pored endotrahelnog tubusa, jer je balončić (cuff) nenaduvan ili oštećen. Prepunjen balon ukazuje na preveliku količinu gasova u sistemu koji pluća ne mogu da prime. Nekada je u pitanju opstrukcija disajnih puteva (strani sadržaj, laringo - i bronhospazam) ili ventilacija jednog plućnog krila zbog nepravilne intubacije, najčešće desnog glavnog bronha. Rebrasta creva u kružnom sistemu odvode gasove od aparata do pacijenta i obratno. Njihova konstrukcija omogućava lako savijanje bez knikovanja, što obezbeđuje nesmetan protok gasova. Izrađuju se od gume ili od sintetičkog materijala, za dužu ili jednokratnu upotrebu, čak i u celini sa Y nastavkom i endotrahelnim tubusom. - 18 -
Gumena rebrasta creva se moraju čistiti, dezinfikovati i sterilisati nakon upotrebe. Plastični delovi su obično za jednokratnu upotrebu, jer se ne mogu sa sigurnošću sterilisati, a tom prilikom bi se i znatno oštetili, naročito toplotom. Maske za lice izrađuju se od gume ili sintetičkog materijala. Potreb no je posedovati sve potrebne veličine, a izbor načiniti za svakog pacijenta posebno. Svojim oblikom treba u potpunosti da pokrivaju usta i nos, da dobro priležu uz lice i obezbede dihtovanje. Ponekad je zbog izmenjenih anatomskih odnosa kod pojedinih pacijenata gotovo
nemoguće ispuniti ove zahteve i ukoliko je kod njih indikovano kontrolisano disanje treba što pre izvršiti endotrahealnu intubaciju. Pacijenta treba intubirati ako je ventilacija preko maske neadekvatna iz bilo kog drugog razloga (npr. opstrukcija disajnih puteva). Preko maske, pre uv oda u anesteziju, vrši se preok sigenacija u trajanju od 3 do 5 minuta, a nakon ekstubacije pacijenta daje se kiseonik preko
spontanog ili asistiranog disanja. Preko maske sprovodi se opšta anestezija kod kraćih hirurških intervencija (do 30 minuta).
4.8. Drugi delovi aparata Drugi delovi aparata za anesteziju su: manometar za merenje inspiratornog pritiska,
aspirator, respirator, sistem za odvođenje štetnih gasova iz operacione sale, monitoring aparatura i drugi delovi koji su danas neophodni osnovnoj konstrukciji modernog aparata za anesteziju.
U slučaju iznenadnog kvara na aparatu za anesteziju koji se ne može odmah otkloniti, a bezbednost pacijenta se dovodi u pitanje, treba pripremiti drugi, rezervni aparat, a pacijenta u međuvremenu ventilirati samoširećim balonom (Ambu - balonom). Aparat za anesteziju treba redovno održavati i servisirati.
4.9. Opasnosti od eksplozije i požara u operacionoj sali Uvođenjem mera zaštite pri radu i upotrebom nezapaljivih i neeksplozivnih anestetika danas se opasnost od eksplozije i požara svodi na minimum. Poznato je da kiseonik i N2O ne gore, ali potpomažu gorenju (pri gorenju iz molekula N2O može da se oslobodi kiseonik). Pri isticanju kiseonika pod pritiskom u prisustvu masti i ulja i drugih zapaljivih
materija može se izazvati požar. Cilindri pod pritiskom mogu eksplodirati ako se nađu u blizini izvora toplote (peći, radijatori) zbog prekomernog povećanja pritiska u njima. Mehaničko oštećenje, prskanje glave cilindra ili redukcionog ventila, usled nepažljivog rukovanja ili nestručne montaže, dovodi do naglog oslobađanja gasa pod pritiskom, pri čemu se cilindar ponaša kao izbačeni projektil. Pri tome mogu nastati tragične posledice.
- 19 -
5. SISTEMI ANESTEZIJE Sistemi anestezije određuju način primene i tehniku davanja anestetičkih gasova i para. Osim otvorenog, svi ostali sistemi funkcionalna su celina aparata za anesteziju. Danas se otvoreni sistem za anesteziju vrlo retko primenjuje. Ostali sistemi imaju funkciju da odrede:
put i način usmerenja gasne smeše,
količinu dotoka svežih gasova,
sudbinu ekspiratornog volumena.
U odnosu na tok, odnosno usmerenje gasne smeše prema pacijentu, sistemi mogu biti jednosmerni i kružni.
Sistemi anestezije Otvoreni
Dotok svežih gasova neizvestan
Rebriting
Apsorpcija
Disanje:
(ponovno udisanje)
CO2 -
udisanje iz ...
soda lime
izdisanje u ...
ne
Ne
ne
iz atmosfere u atmosferu
da
Ne
ne
iz aparata u atmosferu
da
Delimično
da
iz aparata delom u aparat delom u atmosferu
da
Da
da
iz aparata u aparat
Balon za disanje
visok Poluotvoreni Poluzatvoreni
Zatvoreni
iznad 6 l/min umeren 3-6 l/min nizak 0,3-0,5 l/min
Sistemi anestezije
5.1. Otvoreni sistem anestezije To je jednostavni sistem koji ne zahteva neku posebnu tehniku. U prošlosti se široko primenjivao korišćenjem etra. Pacijent udiše anestetičke pare zajedno sa atmosferskim vazduhom i izdiše slobodno u atmosferu. Sistem ne sadrži balon za disanje (disanje je spontano) ni apsorber za CO 2, jer ne postoji ponovno udisanje izdahnutog vazduha (rebriting).
Tipičan primer otvorenog sistema anestezije je Šimelbušova anestezijska maska koja se sastoji od žičanog rama prekrivenog slojevima gaze. Kapanjem anestetika (najčešće etra) na gazu, pacijent udiše anestetičke pare i atmosferski vazduh. Insuflaciona metoda ranije se primenjivala kod tonzilektomija kod dece, gde se preko modifikovane Boyle-Davisove špatule dovodi la gasna smeša u gornje disajne puteve, ili kod bronhoskopije, gde se preko bronhoskopa insuflira kiseonik u traheju.
- 20 -
5.2. Poluotvoreni sistem anestezije Pacijent udiše smešu gasova iz aparata za anesteziju a ekspiratorni vazduh se eliminiše
u atmosferu u potpunosti, ukoliko je protok gasova dovoljno visok. U tom slučaju apsorber za CO2 nije potreban. Non rebriting sistem - sistem bez ponovnog udisanja u potpunosti eliminiše
ekspiratorni vazduh pomoću specijalnih valvula koje gasnu smešu usmeravaju u jednom pravcu (Rubenova, Digbi-Lajova, Finkova valvula). Nadolazeći volumen gasne lon smeše mora odgovarati minutnom disajnom volumenu pacijenta, da se disajni ba ne bi praznio ili prepunio. Pri uvodu u anesteziju, tokom preoksigenacije u trajanju od 3 do 5 minuta, udisanjem
čistog (100%) kiseonika ovaj sistem eliminiše sav azot iz organizma i omogućava brži prodor anestetika u krv, a samim tim i brži uvod u ane steziju (dilucioni efekat). Ayre-T sistem je tipični predstavnik poluotvorenog sistema, gde postoji jednosmerno kretanje gasne smeše bez prisustva v alvula. Sistem se sastoji od T-tube, prečnika 1,5 cm, na koju su priključeni: 1. dovod svežih gasova, 2. end otrahealni tubus ili maska, 3.
ekspiratorno koleno. Ritmičkim zatvaranjem ekspiratornog kolena prstom vrši se asistirano ili kontrolisano disanje. Široko u upotrebi u pedijatrijskoj anesteziji nalazi la se modifikacija ovog sistema po Džekson -Risu (Jackon-Rees) i Kunu (Kuhn). Razlikuju se po mestu otvora na disajnom balonu.
Ayre - T sistem
- 21 -
Jackon Reesov sistem
Kuhnov sistem
Magilov sistem sadrži disajni balon, kratko rebrasto crevo i ekspiratornu valvulu blizu spoja sa maskom ili tubusom. Pri vis okom protoku svežih gasova ima karakteristike poluotvorenog sistema, pogodniji je kod spontanog disanja i kod pravilne upotrebe nije potrebna apsorpcija CO2. Neki autori ovaj sistem ubrajaju u poluzatvorene sisteme anestezije.
Magilov sistem
5.3. Poluzatvoreni sistem anestezije Kružni sistem je danas najčešće upotrebljavan poluzatvoreni sistem. Funkcioniše tako što dve valvule obezbeđuju jednosmernost kretanja gasne smeše, a treća eliminaciju gasne smeše u atmosferu. Ovaj sistem se približava poluo tvorenom ili zatvorenom sistemu, u zavisnosti da li sav ekspiratorni vazduh odlazi u atmosferu ili se vraća u kružni sistem.
- 22 -
Inspirijum
Ekspirijum
Kružni poluzatvoreni sistem
Šetajući sistem anestezije: ova tehnika obezbeđuje protok ekspiratornog vazduha kroz apsorber za CO2 do disajnog balona. Sveži gasovi dovode se u blizinu maske (ili endotrahealnog tubusa). Zbog horizontalno postavljenog apsorbera apsorpcija CO 2 je
često nedovoljna i potrebno je češće menjati apsorber. Širu primenu ima o je ranije u pedijatrijskoj anesteziji.
Šetajući sistem
5.4. Zatvoreni sistem anestezije Neki autori u zatvorene sisteme ubrajaju kružni i šetajući sistem. Osnovna karakteristika ovog sistema je da se sav ekspiratorni volumen vraća u sistem radi ponovnog udisanja (rebriting). Kod ovog sistema obavezno je uključivanje apsorbera za CO 2. Ranije je dugo vremena bio u upotrebi zbog ekonomičnosti i očuvanja toplote - 23 -
i vlage gasne smeše. Prisutna je brza potrošnja apsorbensa za CO2 te postoji opasnost od nagomilavanja CO2 i povećanja mehaničkog mrtvog prostora. Mrtvi prostor je deo aparata za anesteziju ili deo disajnog puta iz kojeg može biti udahnuta gasna smeša a da prethodno nije oslobođena od CO2. Mrtvi prostor aparata za anesteziju se naziva mehanički, a disajnog puta anatomski mrtvi prostor. Kod otvorenog sistema ne postoji mrtvi prostor, a kod kružnog sistema to je deo od maske do Y nastavka. Kod poluotvorenog sistema to je maska (50-150 ml) i deo do
ekspiratorne valvule. Kod šetajućeg sistema mrtvi prostor je maska i prostor do apsorbera.
Anatomski mrtvi prostor je deo disajnog puta gde se ne vrši razmena gasova: usna i
nosna šupljina, ždrelo, grlo, dušnik i bronhije. Problem mrtvog prostora se postavlja u pedijatrijskoj anesteziji. Kod dece je prisutan mali disajni volumen, pa veliki mrtvi prostor stvara uslove za lošu ventilaciju pluća sa nagomilavanjem CO2.
- 24 -
6. ČIŠĆENJE, DEZINFEKCIJA I STERILIZACIJA ANESTEZIJSKE APARATURE I PRIBORA U toku anestezije dolazi do neposrednog kontakta između aparata i pribora za anesteziju, s jedne strane, i respiratornog sistema i krvnih sudova pacijenata, s druge
strane. Pri tome postoji mogućnost unosa infekcije od kontaminarne opreme. Zato posle svake anestezije korišćena aparatura i pribor, u zavisnosti od njihove namene i vrste materijala od kog je napravljena, podleže ili samo čišćenju (pranju) ili obaveznoj dezinfekciji, odnosno sterilizaciji.
Čišćenje anestezijske aparature i pribora vrši se mehaničkim postupkom, najčešće toplom vodom i tečnim sapunom (deterdžentom) pomoću mekih četki ili tupfera. Ranije su se gumeni endotrahealni tubusi čistili tako što su se posebne četke provlačile kroz lumen tubusa. Danas se tubusi upotrebljavaju jednokratno. Najbolje mehaničko čišćenje (pranje) vrši se pod mlazom tekuće vode, a ukoliko je ovo neizvodljivo, potrebno je aparaturu izbrisati vlažnim tupferima gaze. Posebno brižlj ivo čišćenje i pranje, a potom sterilizaciju, zahtevaju delovi kružnog sistema zbog postojanja rebritinga; to su konstrukcijski delovi: rebrasta creva, metalni konektori, Y nastavak, valvule. Pribor i instrumenti koji su bili u kon taktu sa septičnim mate rijalom treba da stoje neko vreme pre pranja u nekom antiseptičnom rastvoru, da bi se preveniralo kontaminiranje okoline. Ako je apsorbens za CO 2 istrošen (ne oslobađa toplotu), tada se voda kondenzuje (ili zaostane nakon pranja), što dovodi do sleplj ivanja valvula i
promena funkcionalnih karakteristika aparata za anesteziju. Zato očišćena oprema pre montaže mora biti osušena. Čišćenjem, dezinfekcijom i sterelizacijom opreme, personal u operacionoj sali štiti kako sebe tako i ostali sterilni materijal od kontaminacije, čime se otklanja jedan od uzroka nastanka intrahospitalne infekcije. Dezinfekcija i sterilizacija delova aparata za anesteziju i ostalog pribora vrši se fizičkim i hemijskim metodama. Dezinfekcija je metoda kojom se uništavaju sve vrste bakterija i neke spore. Sterilizacijom se uništavaje sve vrste bakterija, spore, virusi i glj ive. Sterilizaciji obavezno podležu, posle svake upotrebe, sledeći pribor i instrumenti: orofaringealni tubusi (erveji), maske za lice (ako ne postoji dovoljna količina za jednokratnu upotrebu), špatule laringoskopa i Magilova hvataljka (pinceta).
Rebrasta creva, konektori, valvule, kanistri za apsorpciju CO 2 i isparivači za tečne
anestetike sterilišu se posle svake upotrebe samo ako se radilo o pacijentu sa infekcijom. Kod uobičajenog rada, pomenuti delovi aparata za anesteziju sterilišu se jednom dnevno ili na nekoliko dana.
- 25 -
6.1. Fizičke metode dezinfekcije i sterilizacije Iskuvavanje instrumenata i anestezijskog pribora vrši se ukoliko ne postoji autoklav ili
ukoliko bi autoklaviranjem gumeni, plastični ili metalni delovi bili oštećeni. Minimalno vreme iskuvavanja u vreloj vodi iznosi 30 minuta. Dodavanjem sode bikarbone (NaHCO3) dobijaju se efekti: a) povećava se baktericidna moć isku vavanja (zbog povećanja PH vrednosti); b) smanjuje se korozivno dejstvo; c) povećava se rastvorljivost preostalih organskih materija na predmetima; d) kao ukupan efekat,
postiže se skraćenje vremena iskuvavanja na 15 minuta. Endotrahealni i orofaringealni tubusi mogli bi, iako to nije nikako preporučeno, kao i drugi gumeni, plastični i metalni delovi anestezijske opreme da se dezinfikuju sa zad ovoljavajućom sigurnošću iskuvavanjem u trajanju od 3 do 5 minuta. Takva kratkotrajna dezinfekcija čuva opremu od oštećenja toplotom i dozvoljava česti i mnogokratni tretman. Fabričkom sterilizacijom i hermetičkim pakov anjem pribora olakšava se problem asepse i antisepse, jer se radi o proizvodima za jednokratnu upotrebu. Visoka cena
koštanja nalaže da se deo pribora mora ponovo sterilisati ili bar dezinfikovati. U anesteziji se upotrebljava sledeća oprema za jednokrat nu upotrebu: endotrahealni tubusi, orofaringealni tubusi (erveji), maske za lice, rebrasta creva, baloni, konektori, traheostome, kateteri za različite namene, sonde, špricevi, igle, sistemi za infuziju, i .v. kanile i dr. U današnje vreme proizvode se rebrasta creva, maske i endotrahealni tubusi za jednokratnu upo trebu, čak i kompleti sastavljeni od rebrastih creva, Y nastavka i tubusa kao jedna celina - bez konektiranja.
6.2. Sigurni postupci sterilizacije Sterilizacija zasićenom vodenom parom u autoklavu je najbolji način sterilizacije. Zasićena vodena para u autoklavu pri velikom pritisku (2 -3 bara) i visokoj temperaturi (obično 134oC) prodire do same sredine upakovanog materijala i vlažnom toplotom ubija mikroorganizme (koagulišući belančevine). Sterilizacija traje 8 -10 minuta pri temperaturi od 134oC, ili 20-30 minuta pri temperaturi od 120 oC. Kod savremenih autoklava primenjen je postupak stvaranja predvakuma u cilju istiskivanja vazduha iz
unutrašnjosti autoklava čime se postiže bolji efekat i skraćuje vreme sterilizacije. Sterilizacija vrućim vazduhom (suvom toplotom) vrši se u sterilizatorima na temperaturi od 160oC u trajanju od 2 sata. Primenjuje se kod onog pribora koji bi se
oštetio vlažnom toplotom, a potrebno je da ostane suv (stakleni i metalni predmeti). Ova metoda je danas izgubila raniju popularnost. Sterilizacija gama radijacijom i infracrvenim zracima („hladna sterilizacija“) nalazi širu primenu u sterilizaciji materijala i predmeta za jednokratnu upotrebu. Nedostatak ove
metode je što se sprovodi u fabričkim uslovima. Guma i plastika su pogodni za sterilizaciju ovom metodom. - 26 -
6.3. Hemijske metode dezinfekcije i sterilizacije 6.3.1. Dezinfekcija antiseptičnim rastvorima Ovi rastvori ubijaju bakterije i neke spore (nepotpuna srerilizacija). Mnogi novi antiseptici pored antibakterijskog imaju fungicidno (benzalkonijum hlorid + derivati aminobuterne kiseline - Sterigal) i virucidno (karbonska kiselina - Desu) i čak potpuno sporocidno dejstvo (glutaraldehid – Endosporine, Sidex), tako da se njihov efekat
približava potpunoj sterilizaciji.
Anestezijski pribor od metala i plastike nakon pranja potapa se u dezinfekcioni rastvor gde je potrebno da prestoji izvesno vreme.
6.3.2. Gasna sterilizacija Etilenoksid je gas kojim se vrši sterilizacija u specijalnim hermetički zatvorenim
komorama. Ovim postupkom se steriliše materijal koji u toku tretmana ostaje neoštećen (guma, plastika, metal). Fabrički proizvodi sterilisani ovom metodom najčešće su za jednokratnu upotrebu (tubusi, špricevi, kanile i dr.). Etilenoks id (Karboksid) je toksičan, eksplozivan, skup i već dugo se primenjuje kao insekticid. Zato je potrebno nak on sterilizacije predmete aerirati (izlagati provetravanju) čak i do sedam dana, jer se gas rastvara u gumi i plastici.
Formaldehid (formalinske pare) je dugo vremena u upotrebi, ali danas ima širu primenu u sterilizaciji gum enog i plastičnog pribora u spe cijalnim komorama pri subatmosferskom pritisku i pri temperaturi od 80 oC. Formaldehid ulazi u strukturu
materijala koji se steriliše i zbog toga je potrebno aeriranje najmanje 24 sata.
- 27 -
7. OSIGURAVANJE VENSKOG PUTA – KANULACIJA VENA Venski put je najbolji način za davanje medikamenata, infuzionih rastvora, bioloških produkata, pomoćnih sredstava (kontrastnih sredstava ) i dr. U anesteziji se koristi periferni i centralni venski put.
7.1. Periferni venski put Periferni venski put je najčešće prvi i najbolji izbor za osiguranje sigurnog venskog puta kao garancije bezbednog rada na polju anestezije, reanimacije, u hitnim stanjima i uopšte u sprovođenju dijagnostike i i.v. terapije. Periferni venski put obezbeđuje se pun kcijom (kanulacijom) jedne od perifernih vena plastičnom iglom koja ima metalni vodič ili mandren (Venflon igla ili i.v. kanila).
Punkcija metalnom iglom vrši se samo pri kratkotrajnim intervencijama u dijagnostičke ili terapijske svrhe. Kod dece se može primeniti specijalni dečji sistem (leptir- baterflaj). Najčešći izbor za kanulaciju su vene gornjeg ekstremitet a jer su brojčane i dobro vidljive u odnosu na donje ekstremitete. Prvi izbor su venska mreža na dorzalnom delu šake (rete venosum dorsale manus), vena cefalika i vena bazilika. Kanuliraju se u antekubitalnoj fosi antekubitalne vene, na dorzalnom delu stopala vena safena magna ili parva, a kod novorođenčadi vene poglavine. Kanila ne treba da stoji u veni duže od tri dana. Kontraindikacije za kanuliranje periferne vene su oštećenje kože, opekotine, lokalna infekcija, sklerozirane ili trombozirane vene; tada treba razmotriti pristup
drugim venama. Problem može biti i loš koagulacioni status. 7.1.1. Komplikacije pri punkciji periferne vene
Najčešća komplikacija je perforacija vene sa krvarenjem i stvaranjem okolnog hematoma, kasnije moguć flebitis sa trombozom vene, pojava embol ije na udaljenom mestu i pojava infekcije na mestu punkcije (crvenilo, otok, bol, gnojenje, pojava temperature). Paravensko ubadanje i para vensko ubrizgavanje leka dovešće do stvaranja otoka i hematoma, ako je tada došlo do perforacije vene. Problemi sa obezbeđenjem venskog puta viđaju se češće kod gojaznih osoba, novorođenčadi i male dece, kod narkomana, pacijenata na hemodijalizi i onih pacijenata koji su u toku kraćeg
vremenskog perioda imali češće punkcije vena u dijagnostičke ili terapijske svrhe. Prevencija ovih komplikacija je u pravilnom radu u sterilnim uslovima.
7.2. Centralni venski put Kateterizacija centralnog venskog puta vrši se u dijagnostičke i terapijske svrhe. Merenjem centralnog venskog pritiska dobijaju se podaci o volumenu cirkulišuće krvi, kao i o stanju srčanog mišića, što je vredan dijagnostički podatak. - 28 -
U terapiji, pre svega intenzivnoj, centralni venski put obezbeđuje brzu i adekvatnu nadoknadu tečnosti - koloida, kristaloida i primenu lekova. To je siguran i dugotrajniji venski put u odnosu na pristup perifernim venama , kod kojih brže i češće dolazi do flebitisa, tromboze i pucanja vene. Indikacije za instaliranje centralnog venskog puta:
Merenje centralnog venskog pritiska (CVP); vrlo su važne dinamičke vrednosti koje se dobijaju čestim ili kontinuiranim merenjem;
Teške traume i produžene hirurške intervencije, povezane sa velikim gubicima krvi, teški oblici dehidracije sa elektrolitskim disbalansom, primena masivne transfuzije krvi; Osiguravanje sigurnog venskog puta kod bolesnika kod kojih su teško dostupne periferne vene zbo g čestih prethodnih venepunkcija , ili zbog anatomskih osobenosti (gojazne osobe sa slabo izraženim perifernim venama); Potreba za čestim uzimanjem uzoraka krvi za laboratorijske analize, kao i potreba za infuzijom koncentrovanih rastvora : ugljenih hidrata, masti, aminokiselina i drugih rastvora; Produžena parenteralna, naročito hiperkalorična alimentac ija (ishrana). Hemodijaliza; Reanimacija;
Aspiracija vazdušnih embolusa.
Centralni venski kateter se uvodi u gornju ili donju šuplju venu, punkcijom centralnih vena (v. subklavija, v. jugularis interna) ili preko punkcije perifernih vena (v. cefalika, v. bazilika, v. jugularis eksterna, v. femoralis). Ako se punktira centralna vena kateter se uvodi preko vodiča u dubinu od 15 – 18 cm. Vodič ne treba da dospe do srčane šupljine jer bi mogao da izazove aritmije. Zato je EKG obavezan monitoring.
Set za kanulaciju sadrži kateter (najčešće dvolumenski), iglu, špric, vodič i dilatator. Potrebno je raditi u strogo aseptičnim uslovima. Prilikom punkcije vene stalno aspirirati preko šprica. Pojava tamne krvi je znak da je vrh igle u veni, dok pojava sve tle krvi u špricu bez aspiriranja znači da je punktirana arterija koja je u blizini. Nakon punkcije uvodi se vodič, nikako na silu, a potom se koža zaseče i uvodi dilatator preko vodiča (tunelizacija kože i potkože). Potom se dilatator izvlači, a preko vodiča se uvodi kateter. Položaj katetera se proverava kada se priključi infuzija koja ide (pri pravilnom plasiranju) „u mlazu“, ili se krv vraća u infuzioni sistem pri spuštanju rastvora sa infuzijom prema podu. CVK se heparinizira, ali postoje i kateteri ob loženi heparinom, srebrom ili lekovima radi sprečavanja formiranja tromba. Kateter se ušije za kožu i izvrši previjanje. Kanulacija može da se izvrši koristeći ultrazvuk, a provera položaja katetera i eventualno nastali pneumotoraks verifikuju se rentgenskim putem , naročito ako je bilo više pokušaja kanulacije centralne vene. - 29 -
7.3. Uvođenje centralnog venskog katetera preko vene cefalike Vena cefalika, potkožna radijalna vena, polazi od venske mreže na dorzalnoj strani šake (rete venosum dorsale manus) i ide spoljnom stranom podlakta. Ispred laktne jame, anastomozira se sa venom bazilikom (preko v. mediana cubiti, ili pak preko v. mediana antebrachii gradeći pri tom for maciju u obliku slova M). U lakatnoj jami je jako
izražena, gde je i najčešće mesto punkcije. Vena cefalika ima nepravilan tok i mnogobrojne venske zaliske (džepove) koji
otežavaju usmeravanje katetera. Najveću prepreku prodoru katetera prema gornjoj šupljoj veni predstavlja mesto uliva vene cefalike u završni deo aksilarne vene, gotovo pod pravim uglom. Ova poteškoća može se otkloniti podizanjem ruke naviše. Ukoliko ovaj manevar ne uspe, vena cefalika se ne može koristiti za uvođenje centralnog venskog katetera.
7.4. Uvođenje centralnog venskog katetera preko vene bazilike Vena bazilika, carska vena, po lazi od iste venske mreže kao i vena cefalika ( rete venosum dorsale manus) i ide unutrašnjim delom prednje strane podlakta. U nadlaktici
se spaja se venom brahijalis, gradeći početak vene aksilaris. Punkcija vene bazilike izvodi se neposredno nad kubitalno m jamom gde se uvodi kateter dužine do 50 cm. Podizanjem nadlaktice olakšava se ulaz katetera u venu aksilaris i dalje put vodi u venu subklaviju i venu brahiocefaliku do ulaska u gornju šuplju venu. Kateter je lakše uvesti kroz venu baziliku, nema poteškoća kao kod vene cefalike, i zato se češće koristi.
1.
v. cephalica
2.
v. basilica
3.
v. mediana cubiti
4.
mesto uvođenja katetera
Vena cefalika i vena bazilika
- 30 -
7.5. Uvođenje centralnog venskog katetera preko vene jugularis eksterne Vena jugularis eksterna obično je jako vidljiva na vratu. Nastaje iza ušne školjke iz potiljačne i zadnje ušne vene. Vena ispuni i nabrekne ako se pritisne prstom u n ivou supraklavikularne jame. Centralni venski kateter se uvodi u dužini 18-25 cm. Glava bolesnika se postavlja u suprotnom pravcu od mesta punkcije. Ponekad se kateter zaustavlja na ulasku u venu subklaviju a dalji prodor se olakšava vađenjem mandrena. Vena jugularis eksterna, zbog postojanja anatomskih osobenosti, može da se ul iva i u venu jugularis internu. Ovaj put uvođenja katetera sve više se eksploatiše za rutinsku
upotrebu, gotovo da nema poteškoća pri uvođenju katetera, a komplikacije su neznatne (veći ili manji hematom na mestu punkcije).
7.6. Uvođenje centralnog venskog katetera preko vene jugularis interne Vena jugularis interna dovodi krv iz glave i ide zajedno sa nervusom vagusom i
arterijom karotis komunis. Preporučuje se venepunkcija sa desne strane vrata. Bolesnik se postavlja u leđni položaj, glava se okrene u suprotnom pravcu od mesta punkcije. Punktiranje se vrši na tri santimetra iznad klavikule uz medijalnu ivicu sternokleidomastoidnog mišića, sa usmerenjem igle prema gornjoj ivici sternuma.
Drugo mesto pristupa je mala natključna jama, između dva sternokleidomastoidnog mišića, kada se igla usmerava direktno nazad.
pripoja
Pri punkciji v. jugularis interne i eksterne pacijent je u blagom Trendelenburgovom
položaju, a to je posebno važno kod hipovolemičnih pacijenata.
7.7. Uvođenje centralnog venskog katetera preko vene subklavije Vena subklavija sakuplja krv iz gornjih ekstremiteta i sa venom jugularis interna gradi venu brahiocefaliku. Pristup za punkciju je supra- i infraklavikularni. V ažne su tri
topografske tačke: klavikula, prvo rebro i zglob klavikule i sternuma . Vena subklavija leži uz samu arteriju subklaviju a iznad pleure, zbog čega su moguće komplikacije hemato- i pneumotoraks. Od komplikacija može da se pojavi i vazdušna embolija. Zato se preporučuje Trendelenburgov položaj za vreme punkcije, a iglu za punkciju povezati preko ispunjenog sistema za infuziju ili pr eko šprica napunjenog fiziološkim rastvorom. Za ovaj pristup se primenjuje lokalna anestezija na mestu punkcije uz aseptičan rad. 7.7.1. Infraklavikularni pristup Mesto punkcije: 1 cm ispod srednje tačke ključnjače, ispod njene donje ivice. Igla se usmerava prema sternoklavikularnom zglobu pod uglom od 15 o. Ovaj pristup je
povoljniji od supraklavikularnog zbog dužeg rastojanja od mesta punkcije kože do vene - 31 -
subklavije, jer se time omogućuje bolja fiksacija katetera i smanj uje rizik od infekcije. Vena subklavija se može uvek kateterizirati, jer ne kolabira u hipovolemiji, ali su zato
moguće brojne komplikacije.
1. 2. 3.
v. cava superior v. jugularis interna
4. 5. 6.
ubadanje vene subklavije sternum clavicula v.brachiocephalica sin
7.
kožni ubod
Uvođenje centralnog venskog katetera preko v. subklavije - infraklavikularni pristup
7.7.2. Supraklavikularni pristup
Mesto punkcije: ugao koji čine klavikula i lateralni pripoj sternokleidomastoidnog mišića. Usmerenje igle ide pod uglom od 1 5o prema sternoklavikularnom zglobu.
7.8. Uvođenje centralnog venskog katetera preko vene femoralis U ingvinalnoj regiji palpira se arterija femoralis. Medijalno od tog mesta vrši se punkcija vene. Igla se usmerava naviše pod uglom od 30 o. Zbog čestih komplikacija, ovaj pristup se vrlo retko koristi.
7.9. Komplikacije pri uvođenju centralnog venskog katetera Najčešće komplikacije su:
Pneumotoraks, kod punkcije vene subklavije i kod višekratnih pokušaja; Punkcija arterije, kada se u velikom broju slučajeva formira hematom;
Mehaničko oštećenje vene, perforacija krvnog suda iglom, dilatatorom ili
Hematom oko mesta punkcije; Infekcija na mestu punkcije (crvenilo, otok, gnojenje), bakterijemija, sepsa; Tromboza krvnog suda; Embolija vazduhom pri nestručnom radu, primeniti Trendelenburgov položaj kod punkcije v. subklavije; Poremećaji srčanog ritma kada vodič dospe do pretkomore; Povreda nerava u okolini mesta punkcije, najčešće se ledira pleksus brahialis; Stenoza centralne vene, moguća usled dugotrjne primene CV K i njegovog velikog dijametra.
vodičem;
- 32 -
Prevencija komplikacija:
Stroga asepsa pri radu, u narednom periodu sprečavanje infekcije i sepse; Davanje malih doza heparina u kraćim vremenskim intervalima radi sprečavanja tromboze. Kod najmanje sumnje na postoj anje infekcije odmah izvući centralni venski kateter. Svakodnevno menjati sisteme za infuziju, obavezno posle svake transfuzije.
7.9.1. Kontraindikacije za uvođenje centralnog venskog katetera Hematomi, mehaničke povrede, kožne promene i infekcija na mestu punkcije. Loša koperativnost pacijenta. Loša koagulabilnost može d a izazove krvarenje na mestu
uvođenja katetera.
7.10. Merenje centralnog venskog pritiska (CVP) Merenje CVP-a vrši se preko centralnog venskog katetera. Daje dragocene podatke o
volumenu cirkulišuće krvi u centralnom venskom sistemu i o snazi srčanog mišića (kontraktilna sposobnost desnog srca). Takođe, dobija se podatak o intratorakalnom pritisku. Centralni venski kateter se povezuje preko trokrake slavine sa elektronskim uređajem za kontinuirano pokazivanje CVP-a.
Vodeni manometar za praćenje CVP -a ostaje o snovni uređaj u nedostatku skupe savremene elektronske opreme. Nulti nivo vodenog manometra se određuje u odnosu na srednju aksilarnu liniju, u ležećem položaju, kada se ukloni jastuk da bi se obezbedio strogo horizontalni položaj, u protivnom ne dobijaju se realne vrednosti.Pojava oscilacija na manometru pri disanju za 0,098-0,196 kPa (1-2 cm H 2O), zavisno od udisanja i izdisanja, znak je da se centralni venski kateter nalazi u grudnom košu, dok nagli porast CVP-a sa oscilacijama sinhronim srčanoj radnji - znak je da je kateter
dospeo u desnu komoru i da je neophodno povući ga nazad. Indikacije za merenje CVP-a su velike hirurške intervencije praćene velikim gubicima krvi i tečnosti kao i hemodinamski poremećaji koji vode ka šoknom stanju. Normalna vrednost CVP-a je 0,29-0,98 kPa (3-10 cm H2O). Pritisci od 0,98-1,96 kPa (1020 cm H2O) su povećane vrednosti, dok pritisci iznad 1,96 kPa (20 cm H2O) su znak srčane slabosti, perikardijalne tamponade ili prepunjenosti vaskularnog korita tečnostima. Niske vrednosti CVP-a ispod 0,29 kPa (3 cm H 2O) ukazuju na hipovolemiju.
- 33 -
Merenje centralnog venskog pritiska vodenim manometrom
7.11. Invazivno merenje krvnog pritiska Invazivnom metodom omogućava se produženo direktno merenje arterijskog krvnog
pritiska i višekratno uzimanje uzoraka arterijske krvi za gasne analize (PaO 2 ,PaCO2 i dr.). Intraarterijski kateter se uvodi najčešće u arteriju radijalis, na mestu palpacije radijalnog pulsa (koren šake, sul cus a. radialis), a nakon verifikacije kolateralnog krvotoka na ruci (Alenov test). Kateter se dobro fiksira i poveže preko trokrake slavine. Povremeno se u arterijsku liniju ubacuje heparin radi sprečavanja tromboze, najčešće komplikacije ove procedure. Intraarterijski kateter ne treba da ostane u arteriji duže od 3 do 5 dana.
7.12. Venesekcija Venesekcija je hirurški način obezbeđivanja venskog puta. U prepariranu venu plasira se plastična igla ili kateter. Indikovana je u krajnjem slučaju, kada svi drugi pokušaji osiguravanja venske linije ostanu bezuspešni.
7.13. Merenje pritiska u plućnoj arteriji i kapilarima plućne arterije Ovom metodom vrši se procena volumena cirkulišuće krvi i funkcionalnog stanja srca. Dobijeni podaci su precizniji od podataka dobijenih merenjem CVP-a.
Merenje pritiska u plućnoj arteriji vrši se preko Swan-Ganzovog katetera. Ovaj kateter se uvodi jednim od pristupa u centralni venski sud. Na svom vrhu kateter ima balončić (cuff) koji se naduvava tek nakon prodora katetera u gornju šuplju venu. Nošen krvnom strujom kateter sa balončićem iz gornje šuplje vene ulazi u desnu pretkomoru, potom - 34 -
u desnu komoru, a odatle u plućnu arteriju u kojoj se meri arterijski krvni pritisak. Uvođenje katetera može se pratiti rendgenski ili pak preko merenja vrednosti pritisaka
do ulaska u plućnu arteriju. Smanjene vrednosti pritiska u plućnoj arteriji ukazuju na hipovolemiju, dok povećan je ukazuje na zastojnu srčanu insuficijenciju, tamponadu srca ili povećanu vaskularnu
plućnu rezstenciju.
Swan-Ganzov kateter
Uklještenjem Swan-Ganzovog katetera u plućni krvni sud meri se pritisak u kapilarima plućne arterije - kapilarni „wedge” pritisak. To je siguran, neposredni, pokazatelj pritiska u levoj pretkomori, odnosno pokazatelj pritiska punjenja leve komore (endijastolni pritisak leve komore), što omogućava rano otkrivanje početne srčane slabosti.
Balončić na vrhu katetera ne treba da ostane naduvan jer će izazvati infarkt pluća. Izmerene vrednosti pritisaka daju podatke o sledećem:
Pritisak u plućnoj arteriji (dijastolni) u većini slučajeva identičan je pritisku (srednjem) u levoj pretkomori; Merenjem (srednjeg) pritiska u plućnoj arteriji i kapilarnog „wedge“ pritiska
procenjuje se volumen cirkulišuće krvi; Preko Swan-Ganzovog katetera termo-dilucionom metodom određuje se
minutni srčani volumen. Snižene vrednosti plućnog kapilarnog pritiska (manje od 7 mm Hg) ukazuju na hipovolemiju, dok povišene vrednosti, preciznije nego pritisci u plućnoj arteriji, pokazatelji su hipervolemije, ta mponade srca, kardiogenog šoka, srčane insuficijencije, mitralne valvularne mane ili teške hipertenzije.
- 35 -
8. MONITORING U ANESTEZIJI I JEDINICI INTENZIVNE NEGE Monitoring u anesteziji je kontinuirano praćenje vitalnih funkcija pacijenata monitoring preko aparata. U širem smislu , praćenje opšteg stanja pacijenata je klinički monitoring. Monitoring je kontrola i registracija podataka koji se odnose na životne funkcije i služe za ocenu stanja bolesnika i prepoznavanje onih poremećaja koje treba sanirati. Monitoring signalizira i promene koje će se uskoro desiti. Ne treba zaboraviti da je monitoring dopunska metoda, a da nezamenljivu ulogu za ocenu stanja bolesnika ima klinička opservacija (posmatranje, anamneza, auskultacija, palpacija, perkusija), laboratoriski pokazatelji, mikrobiološka ispit ivanja i specijalna ispitivanja (na primer rentgenska, ultrazvučna, endoskopska, dopler i druga ispitivanja).
8.1. Klinički monitoring Klinički monitoring podrazumeva kontrolu i registraciju podataka bez aparata, tehnike i opreme. Tu važi pravilo: „gledaj, slušaj i osećaj“. Prate se sledeći parametri: 1. Stanje svesti: svest može biti poremećena kod povrede mozga, u šoku, hipoksiji, hipoglikemiji i drugim patološkim stanjima. Procena stanja svesti mož e se dati opisno, na primer: svestan, solmolentan, delirantan, komatozan ili preko skorova (na primer AVPU skor) ili skala (na primer Glazgov koma skala - GCS). APVU skor (A-alert, Presponds to painful stimuli, V-responds to verbal stimuli, U-unresponsive) je
četvorostepena skala na osnovu izvršenja naloga: budan, odgovara na verbalne stimuluse, odgovara na bolne stimuluse i bez odgovora. Glazgov koma skala (GCS)
procenjuje svest kod povređenog/obolelog na osnovu procene: otvaranje očiju, verbalni odgovor, motorni odgovor. Poeni
1
2
3
4
Oči
Ne otvara oči na draž
Otvara oči na bolnu draž
Otvara oči na
Spontano
E=eye
poziv
otvara oči
Govor
Ne oglašava
V=verbal
se glasom na
U govoru koristi neadekvatne
Konfuzan, dezorijentisan
Motorni odgovor
Nema pokreta na
M=motor
bolnu draž
bolnu draž
Nerazgovetan govor
reči Ekstenzija ekstremiteta na bolnu draž
Neadekvatna fleksija na
bolnu draž
Fleksija ili
povlačenje na bolnu draž
5
6 -
-
Orijentisan, normalno govori
-
Lokalizuje
Izvršava
bolnu draž
komande
Glazgov koma skala
Glazgov koma skala koristi se za inicijalnu procenu, kao i za praćenje obolelog/povređenog. Sabiranjem poena dobija se zbir koji može biti između 3 i 15. Zbir se predstavlja kao ukupni E+V+M sa naznakom datuma i vremena merenja. Grubo stanje svesti određuje se kao: teško = ≤ 8; umereno = 9-12; lako ≥ 13. - 36 -
2. Respiracije: posmatranjem i brojanjem respiracija procenjuje se da su one pravilne, nepravilne, plitke, površne, agonalne, da je disanje spontano, zadovoljavajuće, da je bolesnik tahipnoičan, bradipnoičan; 3. Puls se najčešće palpira nad a. radialis ili na drugim dostupnim arterijama kad a procenjujemo i kvalitet pulsa; 4. Izgled kože – boja i temperatura kože ukazuju na različitu pat ologiju (bleda i hladna
u šoku); 5. Kapilarno punjenje – povratak ružičaste boje nakon kratkotrajnog pritiska na jagodicu prsta; normalno ˂ 2 sekunde.
8.2. Monitoring preko aparata Monitoringom preko aparata prate se sledeći parametri: hemodinamski, respiratorni, metabolički, biohemijski, mikrobiološki, nervnog sistema, dubine anestezije.
8.2.1. Hemodinamski monitoring Arterijski krvni pritisak - Arterial pessure (AP), metode merenja: 1. Neinvazivne metode:
merenje krvnog pritiska preko palpacije pulsa, auskultatorna metoda (auskultacijom Korotkovljevih tonova), ocilometrijska metoda,
ultrazvučna (Dopler) metoda.
2. Invazivna metoda - metoda merenja krvnog pritiska preko katetera u arterijskom krvnom sudu (najčešće a. radialis). Pre katet erizacije najpre utvrditi postojanje kolateralnog krvotoka na ruci (Alenov test). Kateter je u vezi sa pretvaračem koji šalje podatke u monitor I moguće je kontinuirano praćenje sistolnog, dijastolnog i srednjeg pritiska, kao i krivulje pulsnog talasa. Ova metoda je precizna i zahvalna i indikovana kod velikih operacija, kod primene vantelesnog krvotoka, kod politrauma i svih onih
stanja gde se očekuje veliko kolebanje krvnog pritiska (na primer operacija feohromocitoma). Preko arterijskog katetera posto ji mogućnost češćeg uzimanja uzoraka krvi za praćenje laboratorijskih analiza, pre svega Pa O2. Normalna vrednost arterijskog krvnog pritiska je: sistolni 15,96-18,62 kPa (120-140 mm Hg) i dijastolni 9,31-11,97 kPa (70-90 mm Hg).
Centralni venski pritisak - Central venous pressure (CVP) meri se samo invazivnom
metodom uvođenjem centralnog venskog katetera u venu kavu superior preko vene subklavije, vene jugularis interne ili eksterne ili preko vene bazilike. Daje dragocene podatke za ocenu hemodinamskih pore mećaja, pre svega volumena cirkulišuće krvi. Normalna vrednost CVP-a: 0,29-0,98 kPa (3-10 cm H2O). - 37 -
Pritisak u plućnoj arteriji - Pulmonary arterial pressure (PAP) i pritisak u kapilarima plućne arterije - Pulmonary capillary wedge pressure (PAWP) - kapilarni „wedge” pritisak daje podatke za ocenu hemodinamike, naročito kad je u pitanju slabost levog
srca i postojanje plućnih šantova. Normalne vrednosti pritiska u plućnoj arteriji:
sistolni: 2,67 - 4 kPa (20-30 mm Hg), srednji: 1,59 - 2,39 kPa (12-18 mm Hg), dijastolni: 1.6 - 2 kPa (12-15 mm Hg), kapilarni „wedge" (PAWP): 0,93 kPa (7 mm Hg).
je najčešće korišćen monitoring u svakodnevnoj anesteziološkoj praksi. Odražava električnu, a ne hemodi namsku aktivnost srca i za Elektrokardiogram
(EKG)
ispravnu interpretaciju mora se palpirati puls i meriti arterijski krvni pritisak. EKG na
monitoru daje vizuelnu sliku i zvučnu signalizaciju srčane radnje. Alarmni signal upozorava na odstupanja od zadatih graničnih vrednosti. EKG registruje srčanu frekvenciju, poremećaje srčanog ritma, ishemiju srčanog mišića, zastoj srca i elektrolitske poremećaje (npr. hipo i hiperkalijemiju). Najčešće se koriste oni odvodi gde se najbolje uočava P talas (II odvod) i ishemične promene (V5 odvod). Srčana frekvencija, merenje pulsa - Heart rate (HR): puls se palpira preko radijalne (najčešće), brahijalne ili površne temporalne arterije. U stanjima teške hipotenzije moguće je odsustvo pulsa i na ovim mestima, te u tom slučaju treba tražiti pulsacije karotidne arterije da bi se pros udilo o postojanju srčane radnje. Puls se registruje pomoću više metoda:
Palpatorno, kada se prosuđuje i o kvalitetu pulsa, Auskultatorno, pomoću prekordijalnog ili ezofagealnog stetoskopa, Preko EKG monitora, Preko pulsimetra ili pulsnog oksimetra koji se postavljaju na vrh prsta ili na
ušnu školjku. Rade na principu fotoelektričnog efekta, kroz različitu apsorpciju svetlosti u kapilarima tokom sistole i dijastole. U nekim stanjima izražene hipotenzije i vazospazma ne odražavaju verodostojno srčanu frekven ciju. Pulsni oksimetar istovremeno meri i saturaciju hemoglobina kiseonikom. Drugi aparati za registraciju pulsa koriste piezoelektrični ili ultrazvučni (Doplerov) efekat.
Na osnovu kvaliteta pulsa prosuđuje se o popunjenosti cirkulatornog korita, ritmičnosti i brzini srčanog rada. Srednja vrednost pulsa: 68-76/min (1,13-1,26 Hz).
Granična vrednost: 50-100/min (0,83-1,66 Hz). - 38 -
Udarni srčani volumen – Stroke volume (SV) je količina krvi koju istovremeno istisnu leva i desna komora pri jednoj kontrakciji. Ima značaj pri određ ivanju minutnog srčanog volumena, zajedno sa frekvencijom srca. Normalna vrednost: 58-79 ml.
Minutni srčani volumen - Cardac output (CO) predstavlja količinu krvi koju istisne leva i desna komora u cirkulaciju za jedan minut. Niske vrednosti su posledica srčane slabosti ili hipovolemije a uzrok su hipoperfuzije ili hipoksije tkiva. Normalna vrednost: 3,1-5,2l/min.
Srčani indeks – Cardiac index (CI) se izračunava iz minutnog volumena i m2 telesne
površine. Normalna vrednost: 2,8-4,2 l/min/m 2.
Ejekciona frakcija - Ejection fraction (EF) pokazuje koji procenat krvi iz komora se istisne u cirkulaciju za vreme sistole. Normalne vrednosti: 50-80%.
Volumen cirkulišuće krvi – Blood volume (BV) određuje se tehnikom dilucije (razblaženja) određenog indikatora (radi oaktivni humani albumin, eritrociti markirani radioaktivnim hromom). Ovaj parametar daje predstavu o gubitku krvi, na primer u toku operacije. Normalna vrednost: 50-70 ml/kg TT - kod odraslih.
Satna diureza je indirektan znak tkivne perfuzije. Pad arterijskog krvnog pritiska ispod 9,31 kPa (70 mm Hg) smanjuje glomerularnu filtraciju. Satna diureza ima izuzetan
značaj za ocenu dovoljnosti infuzione terapije tečnostima. Indikovana je kod sprovođenja forsirane diureze, kod velikih i produženih operacija, kod pacijenata u šoknom ili drugom teškom stanju. Zadovoljavajuća satna diureza je 1ml/kg/h, a minimalna 0,5 ml/kg/h. Saturacija (zasićenje) arterijske krvi kiseonikom – Saturation of arterial haemoglobin (HB) with oxigen (SaO2) - pokazatalj je i hemodinamike i ventilacije pluća. U praksi se
određuje parcijalni pritisak kiseonika u arterijskoj krvi, kao najbolji način za određivanje stepena zasićenja krvi kiseonikom. Metoda je invaz ivna i zahteva kaniliranje arterijskog krvnog suda, najčešće a. radialis. U primeni je i neinvazivna metoda transkutane oksimetrije koja se zasniv a na difuziji kiseonika kroz kožne kapilare kod kojih je prethodno izvršena vazodilatacija lokalnim zagrevanjem. Dobijeni rezultati su neprecizniji od rezultata gasnih analiza iz arterijske krvi, mogu se međusobno komparirati, ali kao kontinuirani moni toring može ukazivati na poremećaje oksigenacije i perfuzije tk iva.
Pulsni oksimetar meri saturaciju hemoglobina kiseonikom fotoelektričnim pos tupkom
na osnovu različitog propuštanja i apsorpcije svetlosti u kapilarima od strane - 39 -
hemoglobina. (Oksihemoglobin propušta crveno svetlo, dok ga karboksihemoglobin apsorbuje). Fotoelektrična ćelija se postavlja najčešće na jagodicu prsta ili na ušnu školjku. Pulsni oksimetar funkcioniše i kao pulsimetar. Jasno je da postoji korelacija između saturacije hemoglobina kiseonikom i parcijalnog pritiska kiseonika u arterijskoj krvi. Tako, na primer, za PaO 2 80 mm Hg odgovara saturacija hemoglobina kiseonikom iznad 95%, za PaO 2 26,8 mm Hg odgovara 50% saturacije. Klinički, cijanoza počinje da se javlja pri saturaciji hemoglobina kiseonikom ispod 90%. Normalne vrednosti zasićenja hemoglobina kiseonikom u arterijskoj krvi iznose 9597%, a u venskoj krvi 70-75%. Parcijalni pritisak kiseonika u arterijskoj krvi (PaO 2) je 10,64-13,3 kPa (80-100 mm Hg), a u venskoj (PvO 2) 5,32-6,65 kPa (40-50 mm Hg).
8.2.2. Monitoring plućne ventilacije Frekvencija disanja određuje se brojanjem respiracija u minuti. Kod pulmomata ili
respiratora frekvencija se određuje i ostvaruje automatskim postupkom. Normalna frekvencija disanja je 12-20/min (0,2-0,33 Hz).
Disajni i minutni volumen određuju se pomoću volumetra. Disajni volumen je količina udahnutog vazduha pri jednom inspirijumu. Kod odraslih iznosi 400-800 ml. Minutni volumen je količina udahnutog vazduha za jedan minut. Dobija se množenjem disajnog volumena frekvencijom disanja (npr. 700 x 13 = 9100 ml = 9,1 l). Normalna vrednost je 4-6-10 l.
Inspiratorni (inflacijski) pritisak omogućava kod kontrolisanog ili asistiranog disanja ostvarivanje inspirijuma. Srednja vrednost iznosi 0,98-1,47 kPa (10-15 cm H2O) i obično nije veći od 1,96 kPa (20 cm H2O). U zavisnosti je od komplijanse i disajnog, odnosno minutnog volumena. Efektivna komplijansa grudnog koša je rastegljivost pluća zajedno sa grudnim košem. Izražava se kao promena volumena za jedinicu pritiska. Stvarno se izračunava efektivna dinamička komplijansa deljenjem disajnog volumena maksimalnim inspiratornim pritiskom. Normalna vrednost > 60 ml/mbar (1 mbar 1cm H2O).
Monitoring inspiratorne gasne smeše na sadržaj kiseonika vrši se preko oksimetra. Princip se zasniva na polarografiji - elektrohemijskoj metodi korišćenjem kiseoničnih elektroda. Sadržaj kiseonika u inspiratornoj gasnoj smeši treba da je veći od 25 vol%, u toku anestezije kreće se obično 30 -33 vol%. Metodom oksimetrije meri se sadržaj kiseonika u inspirijumu i ekspirijumu.
- 40 -
Monitoring ekspiratorne gasne smeše na sadržaj CO2 vrši se kapnometrijom. Kapnometri su vrsta infracrvenih analizatora koji rade na principu apsorpcije infracrvenih zraka iz CO2. Prestanak eliminacije CO 2 signalizira srčani zastoj. Preciznija ocena oksigenacije i eliminacije CO 2 vrši se određivanjem parcijalnih pritisaka O2 i CO2 u arterijskoj krvi. Normalne vrednosti CO2 u ekspiratornoj smeši: 4,5-6 vol%, što odgovara PaCO2 34-45 mm Hg ili 4,7 - 5,7 kPa, što odgovara istim vrednostima u krvi.
Procena efikasnosti gasne razmene vrši se preko pulsne oksimetrije, kapnometrije i
određivanjem vrednosti gasnih analiza u arterijskoj krvi.
Pulsni oksimetar je u širokoj primeni i u funkciji za ranu detekciju hipoksije. 8.2.2.1. Oksimetrija, kapnometrija i kapnografija
Oksimetrija je metoda za određivanje sadržaja kiseonika, dinamički u vremenu, u
inspirijumu i ekspirijumu, kod različitih kliničkih stanja i sindroma, a grafički zapis signala je oksigram.
Kapnometrija je metoda za dinamičko određivanje promena u koncetraciji CO2 u ekspirijumu, a grafički prikaz signala u vremenu je kapnografija. Kapnometri su vrste infracrvenih analizatora koji rade na principu apsorpcije svetlosti od ugljene kiseline u infracrvenom delu spektra. Najčešća primena kapnografije je u toku intezivnog
anestezioiloškog monitoringa: kod kreiranja arteficielnog pneumoperitoneuma pomoću CO2 (laparoskopske operacije), kod respiratorno ugroženih bolesnika, u toku respiratorne potpore i reanimacije , kod teških kliničkih stanja, odnosno kritičnih bolesnika. Kapnografski zapis može biti spor kada se vrši analiza eliminacije CO 2 za duži period ili brz kada se analizira svaki segment disajnog ciklusa. Normalne kapnografske vrednosti: Koncentracija CO2 u ekspiratornoj smeši (FET CO 2): 4,5-6 vol%, što odgovara PaCO 2 3445 mm Hg ili 4,7-5,7 kPa. I-E=5%.
Kapnogram normalno počinje od 0, a oksigram u kliničkoj praksi može da počne od Fi 0,21-1 (21-100% O2).
I –inspirijum,
A B E –ekspirijum, P –plato, B - početak ekspirijuma, D - početak inspirijuma
taboličke stabilnosti: A - brzi zapis, B - spori zapis Oksigram i kapnogram kod respiratorne i me
- 41 -
P-početak ekspirijuma,
R-početak inspirijuma, QR-ekspirijum, ST-inspirijum
Normalna kapnografska krivulja: A - spori zapis, B - brzi zapis
Hipoventilacija - oksigram i kapnogram - spori zapis
Hipoventilacija-koncentracija O2 u ekspiratornoj smeši brzo pada (sa 46% na 40%), I -E > 5%; postoji blagi porast CO2 u ekspiratornoj smeši. Ovde je I-E=11 vol% (51%- 40%)
Hiperventilacija – oksigram i kapnogram– spori zapis
Hiperventilacija - koncentracija O 2 u ekspiratornoj smeši brzo raste (od 46% do 48%), I-E < 5%; Postoji blagi pad CO 2 u ekspiratornoj smeši. Ovde je I -E=3 vol% (51%- 48%).
- 42 -
Hiperventilacija - hipokapnija
Hiperventilacija - hipokapnija - koncentracija CO 2 u ekspiratornoj smeši < 4,5%, < 4,5 kPa ili PaCO2 < 34 mm Hg. Produžena hiperventilacija nije poželjna jer izaziva smanjenje koronarnog i cerebralnog krvotoka, respiratornu alkalozu i depresiju disajnog centra.
Hipoventilacija - hiperkapnija
Hipoventilacija - hiperkapnija - koncentracija CO 2 u ekspiratornoj smeši > 6%, > 6 kPa ili PaCO2 > 45 mm Hg. Čak i kratkotrajna hipoventilacija dovodi do hipoksemije,
povećanog rizika za nastanak aritmija, povećanja minutnog srčanog volumena, intrakranijalnog pritiska, izaziva plućnu vazokonstrikciju i perifernu vazodilataciju.
Potpuna opstrukcija disajnih puteva
Potpuna opstrukcija disajnih puteva, dekonektiranje tubusa ili spoja sa kapnografom: normalni kapografski zapis koji se prekida zbog odsustva CO 2 u ekspiratornoj smeši.
Masivna plućna embolija
Masivna plućna embolija, zastoj srca ili teška hipotenzija (hemoragični šok): trend ka brzom značajnom padu CO2 u ekspiratornoj smeši. - 43 -
Delimična opstrukcija disajnih puteva 1
Delimična opstrukcija disajnih puteva ili migracija tubusa u jedan glavni bronh viđa se kod promena položaja pacijenta: brz i značajan pad CO 2 u ekspiratornoj smeši.
Delimična opstrukcija disajnihputeva 2
Delimična opstrukcija disajnih puteva, bronhijalna astma, bronhospazam, presavijanje ili opstrukcija tubusa: deformacija kapnografske krivulje sa sporim narastanjem uzlaznog dela kapnografske krivulje i odsustvo platoa.
Infuzija bikarbonata
Oslobađanje od turnikea ili infuzija bikarbonata: iznenadno, brzo i prolazno povećanje CO2 u ekspiratornoj smeši.
Brzo povećanje CO2
Iznenadno, značajno i brzo povećanje CO 2 u ekspiratornoj smeši bez promena u inspiratornoj koncentraciji CO 2: maligna hipertermija. - 44 -
"Borba s respiratorom"
"Borba s respiratorom" - nedovoljna mišićna relaksacija i očuvano spontano disanje: duboke incizure pri vrhu kapnografske krivulje.
Rebriting
Postojanje "rebritinga" (povratno disanje) kod istrošene sode -lajma, neispravnog anesteziološkog sistema: uvećana inspiratorna koncentracija CO 2.
Kardiogene oscilacije
Kardiogene oscilacije (udar srca na dijafragmu): registruju se incizure u silaznom delu
kapnografske krivulje. Viđa se kod mišićne relaksacije, apneje, niskog disajnog volumena, kod dece, kod niskog odnosa između inspirijuma i ekspirijuma.
Kardijak arest
Kardijak arest: brzo smanjenje CO 2 i 1, 2, 3, 4 efekti KPR na kapnografski zapis.
- 45 -
8.2.2.2. Analiza gasova u arterijskoj krvi
Analiza gasova u arterijskoj krvi neophodna je kada se prati stanje težih bolesnika, naročito kritično obolelih (na primer kod bolesnika u septičnom šoku ili na respiratoru ). Prate se sledeći parametri: parcijalni pritisci kiseonika i ugljen -dioksida u arterijskoj krvi, PH krvi, saturacija hemoglobina kiseonikom, hematokrit, bikarbonati, bazni deficit, anjonska praznina. Moderni gasni an alizatori određuju vrednost laktata (odličan pokazatelj tkivne perfuzije), elektrolita, glukoze.
8.3. Monitoring metabolizma Monitoring telesne temperature u anesteziji je važan pokazatelj kod pacijenata sa
povišenom i sniženom telesnom temperaturom. Povišena telesna temperatura kod pacijenata u toku hirurške intervencije može nastati zbog prisutne infekcije, maligne hipertermije ili pregrejane operacione sale. Javlja se i kod hipertireoidizma.
Snižena telesna temperatura u toku operacije može nastati ako se u anesteziji upotrebi sevofluran i njemu slični anestetici sa vazodilatatornim dejstvom, ako se primene loše ovlaženi i nezagrejani inspiratorni gasovi. Drugi uzroci snižene telesne temperature su:
gubljene toplote pri dugim abdominalnim i torakalnim operacijama, upotreba hladnih infuzionih rastvora u infuzionoj terapiji, ispiranje trbušne i grudne duplje nedovoljno zagrejanim rastvorima,
šokno stanje i primena vantelesnog krvotoka, izazivanje kontrolisane hipotermije.
Novorođenčad i mala deca su jako osetlj ivi na promene telesne temperature zbog slabo razvijenog termoregulacionog centra.
Temperatura se meri električnim termometrom, jer običan ž ivin ne meri temperaturu o
ispod 35 C i napušten je u upotrebi. U zavisnosti od mesta merenja razlikuju se sledeće temperature:
kožna, aksilarna, površna, pokazatelj spoljne temperature, ezofagealna, pokazatelj unutrašnje (centralne) temperature, timpanična (temperatura unutrašnjeg uha), pokazatelj tempera ture krvi
mozga, rektalna, pokazatelj unutrašnje (centralne) temperature.
Jedno od mesta merenja može biti i nazofarinks. Rektalna temperatura kod hipotermnih stanja odražava spoljnu temperaturu zbog loše korelacije sa unutrašnjom temperaturom. - 46 -
Odnos između centralne i perifern e temperature pokazatelj je efikasnosti krvotoka, odnosno periferne perfuzije tkiva. Ne treba dopustiti da u toku operativnog zahvata, osim u uslovima ekstrakorporalne cirkulacije, razlika između periferne i centralne temperature bude 5-6oC. Normalna telesna temperatura: 36,5 - 37,2 oC.
8.4. Biohemijski monitoring Biohemijski monitoring podrazumeva praćenje određenih laboratorijskih analiza koje mogu da ukažu na uzrok bolesti. Tako na primer, na inflamatorni proces mogu da ukažu sledeći parametri: povećana sedimentacija, leukocito za, povišene vrednosti fibrinogena, prokalcitonina, C-reaktivnog proteina. Procena funkcije jetre vrši se određivanjem vrednosti bilirubina, albumina, INR -a, dok o stepenu destrukcije
hepatocita pokazatelji su transaminaze (AST i ALT) i gama GT. Povišene vrednosti ureje i kreatinina pokazatelj su oštećenja funkcije bubrega. Anemija se prepoznaje na osnovu smanjenja vrednosti hemoglobina, gubitak cirkulatornog volumena, pre svega krvi, prepoznaje se po smanjenom broju eritrocita i padu hematokrita.
8.5. Mikrobiološki monitoring Mikrobiološkim monitoringom ispituje se krv, likvor, urin, eksudat, traheobronhijalni aspirat, bris rane, i drugo. Najčešće se vrši identifikacija uzročnika u ispitivanom
uzorku, a potom određuje njegova osetljivost na određene antimikrobne lekove (antibiogram).
8.6. Monitoring nervnog sistema Elektroencefalogram (EEG) registruje moždane talase, bioelektričnu aktivnost mozga. Daje podatke o stepenu moždane depresije, odnosno dubini anestezije i podatke za
ocenu dovoljnosti moždane cirkulacije kod operacija na mozgu, kod primene vantelesnog krvotoka, kod izvođenja kontrolisane hipotenzije i kontrolisane hipotermije. EEG monitor daje kontinuiranu sliku moždanih talasa na ekranu sa mogućnošću memorisanja pojedinih željenih segmenata. Bispektralni indeks (BIS) je procesuirani EEG parametar koji se koristi za merenje dubine anestezije. Vrednosti u toku anestezije kreću se u rasponu BIS 6 0-40. Evocirani potenciali (EP) daju uvid u funkcionalno stanje senzornih kranijalnih nerava i eventualnu ograničenu leziju mozga ili kičmene moždine. Monitoring su i dubine anestezije. Merenje intrakranijalnog pritiska (IKP) vrši se preko katetera sprovedenog u subarahno idalni prostor ili u moždane komore u toku neurohirurških operacija. Kateter
je preko pretvarača u vezi sa monitorom koji kontinuirano prikazuje vrednosti pritiska. - 47 -
Monitoring IKP je indikovan kod teške traume mozga. Vrednosti preko 20 mm Hg zahtevaju lečenje, vrednosti preko 40 mm Hg ukazuju na smanjenje moždane perfuzije, ishemiju mozga i mogu da ugroze život. Normalna vrednost je 10-15 mm Hg. Monitoring moždanog protoka (CF) ostvaruje se preko transkranijalnog doplera, kada niske vrednosti (manje od 40 ml/min/100 g moždane mase) mogu da ukažu na preteća ishemijska oštećenja. Neuromuskularna blokada: monitoring depolarizirajućeg i nedepolarizirajućeg bloka
vrši se preko elektroda nervnog stimulatora. Najčešće se stimuliše n. ulnaris pojedina čnim, tetaničnim ili nizom od četiri stimulacije. Time se prosuđuje o intenzitetu mišićnog odgovora (odnosno jačini mišićnog bloka) ili o vrsti bloka, što je značajno za doziranje medikamenata pri reverziji mišićnog bloka. Depolarizujući blok daje slab i postojan odgovor na pojedinačne i tetanične stimulacije. Nedepolarizujući blok izaziva slabljenje sukcesivnih odgovora na stimulaciju (pojedinačne i tetanične stimulacije) i pojačan odgovor u bliskom posttetaničnom periodu.
8.7.Monitoring dubine anestezije Moderni zahtev za ostvarenje sigurne i netoksične anestezije neretko dovodi do neželjene površne anestezije. U praksi se plitka ili nedovoljna anestezija izrazito ispoljava preko neurovegetativnog sistema anesteziranog pacijenta preko sledećih znakova: ubrzanje pulsa, povećanje krvnog pritiska, širenje zenica, suzenje očiju, znojenje, pojačano lučenje pljuvačke. Korisni pokazatelji su i fini mišićni trzaji lica, nabiranje čela, štucanje, zatezanje trbuha, što ukazuje da prolazi anestezija i da nestaje mišićna relaksacija. Suva i topla koža ukazuju na adekvatnu perifernu cirkulaciju ; hladna, bleda i vlažna koža mogu da ukažu na poremećaje opšteg stanja bolesnika (intoksikacija, šok). Ovde treba naglasiti da atropin i narkotici (fentanil, petidin i dr.) isklj učuju procenu o
veličini zenica, dok mišićni relaksanti uklanjaju pokrete i reflekse kao pokazatelje plitke anestezije.
Bispektralni index (BIS) nastao je bispektralnom analizom elektroencefalograma (EEG). Kao monitoring budnosti tokom anestezije trebalo bi da postane standardni monitoring dubine anestezije. U toku anestezije beleže se grafičke i numeričke vrednosti BIS-a. Numeričke vrednosti BIS -a kreću se u rasponu 100 do 0, a u toku opšte anestezije 60-40. Evocirani potencijali su monitoring budnosti, odnosno monitoring dubine anestezije i našli su široku primenu u totalnoj intravenskoj anesteziji.
- 48 -
9. INTRAVENSKA ANESTEZIJA Intravenska anestezija postiže se intravenskim davanjem anestetika. U poređenju sa inhalacionom anestezijom ima niz prednosti: brz, prijatan uvod, kratkotrajno dejstvo,
jednostavno izvođenje i široku primenu, jer nije potrebna glomazna aparatura. Nedostaci intravenske anestezije su: nemo gućnost brze eliminacije datog anestetika, odnosno zavisnost njegove eliminacije od stanja funkcije bubrega i jetre, moguća sporedna dejstva i alergijske manifestacije.
Savremeni intravenski anestetici imaju brzo početno dejstvo i kratkotrajno delovanje, a kombinuju se sa jakim morfinomimeticima (fentanil, alfentanil, sufentanil). Analgezija je potrebna uvek, bilo da se intravenska anestezija koristi za kratkotrajne
hirurške zahvate, bilo da se primenjuje za uvod u opštu kombinovanu anesteziju. U poslednjem slučaju potrebno je da se obezbedi određena dubina anestezije i spreči nepoželjni vegetativni odgovor pri endotrahealnoj intubaciji. Klasična je podela intravenskih anestetika na barbiturate i nebarbituratne anestetike. Jedan od najpopularnijih intravenskih anestetika iz grupe barbiturata je tiopenton (tiopental), barbiturat sa ultrakratkim dejstvom. Popularnost drugih intravenskih anestetika je u tome što nemaju (u kliničkim dozama) depresivno dejstvo na disanje.
Pacijent diše spontano, ali ne treba zaboraviti da se pri tome moraju obezbediti uslovi za eventualnu arteficijelnu ventilaciju i reanimaciju. Nebarbituratni anestetici koji se danas najčešće upotrebljavaju jesu: etomidat, propofol, ketamin, benzodiazepini i neuroleptici.
9.1. Tiopenton, tiopental Barbiturat sa ultrakratkim dejstvom, uveden je u kliničku praksu 1935. godine (Lundy), danas je često korišćen intravenski anestetik. Tiopenton vrlo brzo nakon davanja hipnotičke doze izaz iva san koji traje 5-8 minuta. Davanjem veće doze (doze za uvod u anesteziju) nastupa gubitak svesti i respiratorna depresija sa apneom. Depresija disanja je izra ženija ako su prethodno dati neki drugi depresori disanja (npr. fentanil, petidin). Ponekad, u plitkoj anesteziji, može se javiti kašalj i bronhospazam, češće kod pacijenata sa bronhijalnom astmom i hroničnim bronhitisom, pa je kod ovih oboljenja kontraindikovan.
Tiopenton obično dovodi do hipotenzije i treba biti oprezan kod teških srčanih bolesnika i kod onih u lošem opštem stanju. Kod takvih pacijenata ovaj nepoželjni efekat se može smanjiti usporenim davanjem anestetika i reduciranjem doze. Bolje je rešenje, umesto tiopentona, dati anestetik koji nema značajnijeg uticaja na kardiovaskularni sistem (naprimer etomidat, midazolam).
- 49 -
Tiopenton, kao i drugi barbiturati, smanjuje metabolizam mozga i primenjuje se u
kratkotrajnoj terapiji oštećenja mozga (do 24 sata) i u terapiji učestalih epileptičnih napada. Razgradnja tiopentona u organizmu je potpuna, i to u jetri, a produkti razgradnje
eliminišu se preko bubrega. Primenjuje se u operativnom akušerstvu (carski rez). Rastvor tiopentona je alkalan (baza) i zbog tog a se ne može mešati sa drugim lekovima (precipitira), a ukoliko se nepažnjom ubrizga paravenski ili intrarterijalno, prete komplikacije na mestu davanja. Zato je potrebno prethodno obezbediti siguran venski put, instalirati sistem za infuziju i pratiti oti canje tečnosti u venu. Paravenska aplikacija tiopentona izaziva lokalnu iritaciju, crvenilo, otok, jak bol i kao najtežu komplikaciju nekrozu tkiva. Terapija se sastoji u infiltraciji 5-10 ml 1% rastvora prokaina u mesto paravenskog davanja. Intraarterij sko davanje je moguće ako se arterija nalazi u blizini vene, a izvrši se
pogrešna punkcija (krv iz arterije vraća se u sistem za infuziju!). Prvi znak davanja tiopentona u arteriju jeste jak bol koji ide od podlaktice prema šaci. Bol nastaje zbog spazma arterije i ishemije podlaktice i šake. Može doći do najteže komplika cije, tromboze arterije, i sledstveno tome, do gangrene. Terapija ove komplikacije zahteva da se u već postojeći intraarterijski sistem ubrizga:
10 ml 1% rastvora prokaina da bi se razblažio i neutralisao visokoalkalni rastvor tiopentona; vazodilatatore: fentolamin ili papaverin; antikoagulans heparin 5000 IU radi prevencije tromboze arterije; izvršiti blokadu pleksusa brahialisa ili gangliona stelatuma (vazodilatatorni efekat).
Ako je došlo do tromboze arterije, pokušati sa trombektomijom.
Kontraindikacije za davanje tiopentona: bronhijalna astma, teža oštećenja jetre, bubrega i srca, porfirija. Tiopenton se najčešće koristi za uvod u anesteziju i u akušerstvu (carski rez), daje se polako i.v. u koncentraciji od 2,5% (0,5 g/20 ml), što je 25 mg/ml. Rastvor tiopentona
nestabilan je pri stajanju, pa se preporučuje davanje sveže pripremljenog rastvora. Doza za uvod u anesteziju je 3-5 mg/kg, a maksimalna 1,0 g. Dužina dejstva je 5-10 minuta, a bez iritacije 20-30 minuta.
9.2. Etomidat Nebarbituratni kratkodelujući intravenski anestetik, pogodan je za uvod u opštu anesteziju i za samostalno izvođenje anestezije kod kratkotrajnih hirurških intervencija. Nema anlgetičko dejstvo, zato se kombinuje sa nekim od narkotičkih analgetika (najčešće sa fentanilom). - 50 -
Etomidat ne izaziva respiratornu depresiju, zbog toga je popularan jer je pacijent na
spontanom disanju. U takvoj anesteziji mogu se javiti mišićni trzaji koji se donekle reduciraju produbljivanjem anestezije. Etomidat nije histaminoliberator, pogodan je kod pacijenata sa alergijskim manifestacijama. Nalazi primenu u operativnom akušerstvu.
Može da izazove bol na mestu davanja u venu, naročito pri brzom davanju, kada se viđa i mioklonus. Daje se sporo i.v. u toku 2 minuta. Brzo izaziva san tj. gubitak svesti i deluje kratko (3-12 min), a doze se ponavljaju na 3-4 min. Doza za uvod: 0,1-0,3 mg/kg, a kod dece 0,3-0,4 mg/kg.
9.3. Propofol Propofol je relativno nov anestetik, čiji je rastvarač emulzija sojinog ulja u vodi
(intralipid). Ne treba ga mešati sa drugim lekovima. Ne zahteva lagerovanje na niskoj temperaturi, ali preostala količina nakon davanja ne čuva se za kasniju upotrebu. Nema analgetičko dejstvo i kombinuje se sa analgeticima (fentanil, alfentanil). Ne izaziva depresiju disanja, ali ta mogućnost postoji kod primene većih doza. Postoji depres ivno dejstvo na miokard, izaziva perifernu vazodilataciju i sniženje krvnog pritiska. Propofol ima i sedativno dejstvo. Može se davati deci za uvod u anesteziju, ali ne i deci za sedaciju u jedinici intenzivne nege. Primenjuje se u operativnom akušerstvu. Moguća su nepoželjna dejstva: tremor, alergija i hipotenzija. Daje se sporo i.v. do dva minuta u dozi 2-2,5, a kod dece 2,5-3 mg/kg. Dužina dejstva je 5-10 minuta. Održavanje dejstva: 4-12 mg/kg/h. Sedacija (odraslih) u intenzivnoj nezi: 0,3-4 mg/kg/h.
9.4. Ketamin Nebarbituratni anestetik pogodan za i.v. i i.m. davanje. Upotrebljava se za uvod u opštu anesteziju i za izvođenje opšte anestezije (monoaneste zije) kod kratkotrajnih hirurških intervencija. Spada u grupu disocijativnih anestetika senzorne blokade. Ketamin izaziva duboku anesteziju sa izraženijom somatskom , nego visceralnom analgezijom. Uprkos zadovoljavajućoj dubini anestezije, može se činiti da je anestezija
nedovoljna zbog pojave trzaja sličnih konvulzijama. Treba istaći da ketamin gotovo uvek povećava krvni pritisak i zato je pogodan za anesteziju kod hipotenzivnih i hipovolemičnih pacijenata , kao i kod onih u šoknom stanju. Nasuprot tome, kontraindikovan je za izvođenje anestezije kod pacijenata sa hipertenzijom i moždanim insultom. Kod monoanestezije ketaminom pacijent je na spontanom disanju. U početku, naročito posle brzog ubrizgavanja anestetika, može doći do prolazne depresije di sanja i - 51 -
kratkotrajne apneje. Takođe, samo u početku anestezije, može se videti ubrzano disanje sa smanjenim disajnim volu menom. Prevelike doze dovode do teške depresije disanja.
Popularnost ketamina opala je zbog neprijatnih snova, košmara, katkad i delirijuma u periodu posle buđenja iz anestezije. Snovi se dosta često javljaju kao ž ivi i upečatljivi, ponekad sa rascepom duše i tela, sa plovidbom u vremenu i prostoru. Takva doživljavanja zapažena su samo kod odraslih, ne kod dece. Ove nepoželjne pojav e mogu se ublažiti kombinovanjem ketamina sa diazepamom ili midazolamom. Treba imati na umu da u toj kombinaciji dozu ketamina treba smanjiti da ne bi došlo do predoziranja i otežanog buđenja iz anestezije. Doza za uvod u anesteziju: 2-3 mg/kg, naknadna (d oza održavanja) 1-2 mg/kg. Dužina dejstva: 10-20 minuta. Intramuskularno davanje (pogodno kod dece): 5-10 mg/kg.
9.5. Benzodiazepini Benzodiazepini spadaju u grupu sporednih trankilizera koji se primenjuju u psihijatriji kao anksiolitici, a u anesteziji kao intravenski anestetici i kao sredstva za premedikaciju. Neki predstavnici iz grupe velikih trankilizera imali su ranije široku primenu u anesteziji kao npr. dehidrobenzperidol (DHBP) iz grupe butirofenona i hlorpromazin iz grupe fenotiazina. Svi benzodiazepini imajiu sedativno (smiruju psihičku i motornu prenadraženost), hipnotičko (izazivaju pospanost, san), antikonvulzivno i mišićno-relaksantno dejstvo. Kontraindikacije za davanje benzodiazepina: miastenija gravis, glaukom i prva tri
meseca trudnoće. Specifični antidot svih benzod iazepina je flumazenil. Flumazenil se daje u početnoj dozi od 0,2 mg i.v. u toku 15 sekundi. Ako željeni efekat izostane, nakon 60 sekundi dati drugu dozu (0,1 mg). Po potrebi doza se može ponavljati do ukupne maksimalne doze od 1 mg. Prosečna potrebna doza iznosi 0,3 -0,6 mg. Od benzodiazepina danas se u anesteziji primenjuju: diazepam, midazolam, flunitrazepam i ređe lorazepam.
9.5.1. Diazepam Diazepam je osnovni predstavnik grupe benzodiazepina sa kojim s e upoređuju svi ostali pripadnici. U većoj dozi (20 -30 mg) izaziva san, a u dozi od 0,5 mg/kg izaziva stanje anestezije. Diazepam ima povoljan efekat na kardiovaskularni sistem. Ne izaziva značajniji pad krvnog pritiska, pa se može primeniti za uvod u anesteziju kod pacijenata
u lošem opštem stanju. Nema analgetičko dejstvo, ali ne i antianalgetičko kao tiopenton, i za uvod u anesteziju treba dati analgetik.
- 52 -
U diazepamskoj anesteziji disanje je lako deprimirano, ali može doći i do apneje ukoliko je dat i na rkotički analgetik. Kao antikonvulzant i blagi mišićni relaksant koristan je u lečenju tetanusa, eklamptičnih i epileptičnih konvulzija i mišićnih spazama različitog porekla. Diazepam izaziva amneziju u velikom broju slučajeva i koristan je kod pacijenata na
respiratoru i u toku izvođenja kardioverzije. U kombinaciji sa narkoticima i lokalnim anesteticima mogu se izvr šiti neke
dijagnostičke procedure i hirurške intervencije (npr. endoskopija, kiretaža). Nedostatak diazepama je što posle anestezije izaz iva produžen san. Ne davati ga u trudnoći do trećeg meseca, niti u vreme kada se očekuje porođaj zbog prelaska leka u plod odnosno u novorođenče. Diazepam se daje u premedikaciji u dozi od 0,1 do 0,2 mg/kg i.m. Doza za uvod u anesteziju je 0,5mg/kg, a kod dece 0,1-0,2 mg/kg. Kod bolesnika u
teškom opštem stanju ovu dozu treba smanjiti i obično je dovoljna ukupna doza od 15 do 30 mg. Dužina dejstva je 15-30 minutaDiazepam ne treba mešati sa drugim lekovima. Izaziva bol na mestu davanja (pri brzoj i.v. aplikaciji).
9.5.2. Midazolam Noviji benzodiazepin, koji za razliku od diazepama ima tri puta jače, ali kraće dejstvo, ima stabilan rastvor i dobru i.m. i i.v. podnošljivost. Doza za premedikaciju je 0,05-0,1 mg/kg (2,5-7 mg), a daje se 20-30 minuta pre uvoda u anesteziju. Može se upotrebiti i u premedikaciji kod dece. Sedacija kod intervencija u lokalno j anesteziji postiže se i.v. davanjem 0,05-0,1 mg/kg (2,5-7 mg), 5-10 minuta pre operacije.
Uvod u anesteziju postiže se dozom od 0,15 do 0,2 mg/kg (10 -15 mg) u kombinaciji sa narkoticima. Anestezija nastaje posle 2-3 minuta. Dozu održavanja i interval davanja odrediti individualno. Dužina dejstva je 10 -30 minuta. U toku anestezije može doći do respiratorne depresije i apneje, uglavnom kod pacijenata u lošem opštem stanju, kod gerijatriskih pacijenata, kod brzog davanja i davanja većih doza. Midazolam pojačava dejstvo narkotičkih analgetika i ostalih anestetika, pa treba obezbediti uslo ve za arteficijelnu ventilaciju.
9.5.3. Totalna intravenska anestezuja Totalna intravenska anestezija (TIVA) je metod ostvarenja anestezije kontinuiranim ili povremenim davanjem intravenskih anestetika, u kombinaciji sa opijatima, sa ili bez mišićnih relaksanata preko specijalnih infuzionih pumpi sa ili bez pomoći kompjutera. TCI (Target Controlled Infusion - ciljna kontrolisana infuzija) je metod totalne - 53 -
intravenske anestezije gde se preko farmakokinetičkog modela i kompjutera kontroliše ciljna (željena) koncentracija anestetika u plazmi izražena u mcg/ml, za razliku od manuelno kontrolisane infuzione pumpe gde se doziranje vrši preko mg/kg/h. TCI sistemi postoje za razne anestetike i tako na primer za propofol ciljna koncentracija u plazmi za uvod u anesteziju iznosi 4-8 mcg/ml, a za održavanje anestezije 3-6 mcg/ml. Remifentanil je dominantni analgetik kod totalne inravenske anestezije, ali njegova
doza se značajno redukuje u kombinaciji sa drugim anesteticima i kod starijih i slabijih pacijenata. Kod klasične totalne intravenske anestezije se da udisajna smeša gasova bude mešavina kiseonika i vazduha, do anapreporučuje partes koncentracije. U monitoringu dubine anestezije kod TIVA- e, pored klasičnog pristupa , primenjuju se još provocirane mišićne kontrakcije, facijalna elektromiografija, elektoencefalogram (EEG), bispektralni indeks (BIS), evocirani potencijali (EP).
Buđenje i oporavak iz TIVA-e anestezije: brzo buđenje i potpun oporavak. Mučnina, gađenje i povraćanje može se javiti, što se može pripisati propofolu, a i samom remifentanilu, kao jakom opijatu, ali ova pojava se viđa i u opštoj balansiranoj anesteziji, s tim što je kod T IVA anestezije učestalost manja. Pojava postoperativnog bola, zbog brze razgradnje remifentanila, sprečava se davanjem drugog analgetika sa produženim dejstvom pred kraj operacije ( morfin, fentanil, ibuprofen, metamizol, tramadol). Prednosti TIVA anestezije: brza kontrola dubine anestezije, stabilna i bezbedna anestezija, jer se izbegavaju minimalne i ekstremne doze, a vitalne funkcije se
uravnotežavaju. Zbog značaja i široke primene remifentanila u totalnoj intravenskoj anesteziji na ovom mestu biće više reči o njemu. 9.5.3.1. Remifentanil
Remifentanil je kratkodelujući (2-5 minuta) opoidni analgetik sa brzim početkom i
brzim prestankom delovanja, bez akumulacije u organizmu što mu omogućava brzo i predvidljivo buđenje i brz i potpun oporavak iz anestezije. Poseduje dvesta puta jače dejstvo od morfina, ne oslobađa histamin. Razgrađuje se specifičnom esterazom, a metaboliti remifentanila izlučuju se preko bubrega. Prolazi placentarnu barijeru, ne
primenjuje se kod trudnica, ali nalazi primenu u pedijatrijskoj anesteziji. Najčešča nepoželjna dejstva jesu bradikardija i hipotenzija. Antidot mu je nalokson, a brza pojava postoperativnog bola nakon buđenja sprečava se davanjem drugog analgetika sa dužim dejstvom pre kraja operacije. Remifentanil ima anal getski i sedativni efekat, može se dati samostalno, bez drugih sedativa, za sedaciju kod pacijenata na mehaničkoj ventilaciji. Nalazi primenu u kreiranju totalne inravenske anestezije (TIVA). Precizno titriranje remifentanila u toku anestezije omogučava dobru kontrolu analgezije tokom operacije. Preporuka je da dozu treba smanjiti kod: starijih i slabijih pacijenata i u kombinaciji sa drugim anesteticima. Jedan od načina davanja - 54 -
remifentnila u anesteziji jeste i bolus doza od 0,5- 1 mcg/kg na 2-5 min, sporo i.v. u toku 30 sekundi. Doza remifentanila za uvod u totalnu intravensku anesteziju iznosi 0,5-1 mcg/kg, a za održavanje anestezije 0,25 mcg/kg/min.
Farmakološki naziv
Početak Doza za uvod i način d avanja
Trajanje dejstva min
dejstva sec
Tiopenton
polako i.v. 3-5 mg/kg, max.doza 30˂ 1,0 g
Etomidat
0,1-0,3 mg/kg i.v.
Ketamin
2-3 mg/kg i.v., ponovljena 1-2 mg/kg 5-10 mg/kg i.m.
5-10
15-45
3-12
boč. 500 i 1000 mg 20 mg/10 ml amp.2ml(50mg/ml)
45-60
10-20
amp.5ml(20mg/ml)
boč.200/20ml;500/10ml boč. 20 ml 1%
2-2,5 mg/kg i.v. Propofol
Farmaceutski oblik
polako i.v. do 2 minuta
15-45
5-10
doza održ:100-200 mcg/kg/min
boč. 50 ml 1% boč. 100 ml 1%
uvod: 0,5-1 mcg/kg; Remifentanil
održavanje: 0,5-2mcg/kg/min
30
2-5 (3)
Bočice 1 i 2 mg
Midazolam
0,15-0,2 mg/kg (10-15 mg) i.v.
30-90
10-30
amp. 15 mg/3 ml
Lorazepam
0,03-0,06 mg/kg i.v.
60-120
do 120
amp. 2mg/ml
Diazepam
0,5 mg/kg i.v.
45-90
15-30
amp. 10 mg/2 ml
Intravenski anestetici
- 55 -
10. ANALGEZIJA I ANALGETICI Bol je neprijatno čulno i emocionalno stanje koje najčešće prati bolest ili tk ivno oštećenje. Jak bol iscrpljuje bolesnika, ometa njegov san, a može da poremeti i njegove važne životne funkcije. Analgezija, uklanjanje bola, prvenstveni je cilj i su štinsko pitanje u anesteziji. Intenzitet bola se može naj jednostavnij e klasifikovati preko numeričke skale. Jačinu bola pacijent označava brojem od 0 do 10. Oznaka 0 - nema bola; slab bol 1, 2, 3; umereni bol 4, 5, 6; jak bol 7, 8, 9 i neizdrživ bol 10. Uobičajena je podela analgetika na nenarkotičke, narkotičke i adjuvantne analgetike (koanalgetici).
10.1. Nenarkotički analgetici Nenarkotički analgetici koji se najčešće upotrebljavaju u anesteziji i reanimaciji imaju i antipiretičko i antireumatsko dejstvo. Označavaju se zajedničkim nazivom kao nesteroidni antiinflamatorni lekovi (NSAIL). Njihov mehanizam dejstva jeste sprečavanje sinteze prostaglandina. U ovu grupu lekova spadaju: s alicilati (acetil salicilna kiselina), ibuprofen, diklofenak, ketorolak , naproksen, koksibi (noviji lekovi) i atipični NSAL nimesulid. Za ublažavanje slabog bola pored lekova iz grupe NSAIL primenjuju se još paracetamol i metamizol. U terapiji umerenog bola primenjuju se
pored nenarkotičkih lekova (pomenutih u terapiji slabog bola) i narkotič ki analgetik tramadol i adjuvansi. U terapiji jakog bola primenjuju se narkotički analgetici morfin i fentanil, nenarkotički analgetici i adjuvansi. Nenar kotički analgetici imaju širu primenu u terapiji hroničnog bola. Metamizol ima neopravdano široku primenu kod nas u terapiji akutnog bola. Može izazvati oštećenje koštane srži i agranulocitozu. Najčešće se daje i.m., 1-3 puta dnevno 1-2,5 g do maksimalne dnevne doze od 5 g . Može se dati i sporo i.v. (inf.) u dozi od 1 do 2,5 g.
Adjuvantni analgetici (koanalgetici) daju se iz drugih razloga, ne zbog bola, ali u nekim okolnostima mogu da ublaže bol: antidepresivi , spazmolitici, lokalni anestetici, kortikosteroidi, antihistaminici, neuroleptici, antikonvulzivi i drugi.
- 56 -
Generički naziv
Uobičajena doza
Paracetamol
tbl: 0,5-1 g na 4-6 h
Acetil salicilna kiselina
0,5-1 g na 4-6 h
tbl 0,5 g
Ibuprofen
0,4-0,8 g na 4-8 h
tbl 0,4 g; 0,6 g; 0,8 g
75 mg i.v/24 h; tbl 2x1
amp. 75 mg/3 ml; tbl 75 mg
retard tbl 1 dnevno
retard tbl 100 mg
Diklofenak
Ketoprofen Ketorolak Metamizol
Farmaceutski oblik
100 mg sporo i.v.(inf) 1-2 amp. i.m. 10-30 mg i.m. (i.v.) na 8 h 1-2,5 g i.m./ i.v. (inf) na 8h ili p.p.; per os 2 x 1 tbl
tbl 0,5 g; supozitorije; sirup 125 mg/5 ml
amp. 100 mg/2 ml amp. 30 mg/ml; tbl 10 mg amp. 2,5 g/5 ml; tbl 0,5 g
Celecoxib
2 x 100 mg
Caps. 50 mg; 100 mg; 200 mg i 400 mg
Nimesulid
2 x 100 mg
tbl 100 mg
Nenarkotički analgetici
10.2. Narkotički analgetici
Narkotički analgetici upotrebljavaju se u terapiji jakog bola koji se ne može suz biti drugim sredstvima. Neophodni su u anesteziji, pogotovu ako se radi sa slabijim anesteticima kao što su tiopenton i azotni -oksidul. Time se smanjuje i ukupna količina upotrebljenih anestetika, što anesteziju čini sigurnijom. Narkotički analgetici izazivaju blagu euforiju, ali imaju i nepoželjna dejstva: depresija disanja, muka, gađenje, povraćanje i zatvor. Primenjuju se, pre svega, parenteralno što obezbeđuje brzo dejstvo i maksimalan efekat. Druge indikacije za primenu su postoperativni i posttraumatski bol, opekotine, ishemija organa ili oblasti, neuritisi i neuralgije.
Osnovni predstavnik narkotičkih analgetika je morfin, glavni alkaloid opijuma. Opijum je osušeni mlečni sok nedozrelih glavica belog maka. Fentanil je snažan narkotički analgetik, sto puta jači od morfina u istoj količini. Iz aziva respiratornu depresiju koja pre prolazi u od nosu na analgetički efekat. Mioza, nauzeja i povraćanje su karakteristične pojave za sve narkotike. Veće doze mogu izazvati rigiditet mišića. Fentanil usporava frekvenciju srčanog rada. Efekat fentanila počinje za 2-3 minuta i traje do 30 minuta. Doza za uvod u kombinovanoj anesteziji je individualna, od 2 do 8 ml. Ponovljena doza za održavanje anestezije je 1 -2 ml posle 25-35 minuta. Količina u 1 ml je 0,05 mg. Antidot fentanilu (kao i drugim narkoti čkim analgeticima) je nalorfin u dozi 5-10 mg ili nalokson u dozi od 0,4 mg i.v. ili levalorfan u dozi od 0,5-1 mg i.v.
- 57 -
Alfentanil je narkotički analgetik iz fentanilske grupe, slabijeg dejstva od fentanila,
bržeg nastupa delovanja i kraćeg trajanja dejstva što ga čini pogodnim kod kraćih hirurških intervencija. Sufentanil je visoko potentni predstavnik fentanilske grupe koji se primenjuje kod
najdužih i najtežih operacija. Drugi narkotički analgetici prikazani su u priloženoj tabeli.
Farmakološki naziv Doza - način davanja Morfin
10-20 mg s.c., i.m. max. pojed. doza 30 mg
Farmaceutski oblik amp. 20 mg/ml
Metadon
1-3 x 10 mg s.c., i.m.
amp. 10 mg/ml
Petidin
50-100 mg s.c., i.m, i.v.
amp. 0,1 g/2ml
Fentanil
1-2 ml i.m, i.v.
Remifentanil
i.v. anestezija /TIVA/
Alfentanil
1-2 ml i.m., i.v.
Sufentanil
1 mcg/kg/h
Piritramid
15 mg i.m., s.c.
Tilidin
3-4 x 50-100 mg i.m., i.v.
Pentazocin
20-30 mg i.m., i.v.
Tramadol
50-100 mg i.m., i.v.
Butorfanol
2-4 mg i.m., 0,5-2 mg i.v.
amp. 2 mg/ml
10-20 mg i.m.,
amp. 10 mg/ml
i.v. na 6 sati
amp 20 mg/2ml
0,3-0,6 mg i.m., polako i.v. svakih 6-8 sati ili p.p.
amp. 0,3 mg/ml
Nalbufin
Buprenorfin
Narkotički analgetici
- 58 -
amp. 0,5 mg/10ml amp. 0,1 mg/2ml
Bočica 2 mg amp. 2 ml (0,5 mg/ml) amp. 10 ml (0,5 mg/ml) amp. forte 0,25mg/5 ml amp. 0,01mg/2 ml amp. 20 mg/2ml amp. 50 mg/ml amp. 100 mg/2ml amp. 30 mg/ml amp. 60 mg/2ml amp. 50 mg/ml amp. 100 mg/2ml
10.3. Antagonisti za narkotičke analgetike Ova grupa lekova prekida neželjena dejstva narkotičkih analgetika, pre svega depresiju disanja. Mogu biti parcijalni i čisti. Parcialni antagonisti (nalorfin, nalbufin, buprenorfin i pentazocin) su sa jedne strane antagonisti morfinu i njemu sličnim lekovi ma, a sa druge strane su agonisti, tj. pri samostalnoj upotrebi izazivaju dejstvo slično morfinu. U čiste antagoniste spadaju nalokson i levalorfan, čiji su efekti isključ ivo antagonistički. 10.3.1. Parcijalni agonisti-antagonisti
Nalorfin (n-alil-nor-morfin), antagonizuje najvažnije efekte morfina i drugih narkotičkih analgetika. Pri samostalnom davanju ponaša se kao agonist - i sam izaziva morfinu slične, ali slabije efekte. Daje se i.v. 2-10 mg na 3-4 minuta. Ako nema efekta, dozu ponoviti na 10-15 min do ukupne doze od 40 mg. Komercijalni preparat Nalorphine pakovan je u ampulama od 5 ili 10 mg u 1 ml. Nalbufin agonist - antagonist daje se u dozi 10-20 mg (1-2 amp.) na 6 sati, pre
svega u cilju ublažavanja bola. Buprenorfin agonist - antagonist, sličnog dejstva kao i nalbufin. Daje se i.m. ili polako i.v. 0,3-0,6 mg (1-2 amp.) svakih 6-8 sati ili po potrebi, najčešće u cilju analgezije.
Pentazocin kao antagonist morfinu izaziva 15 puta slabji efekat od nalorfina. Dat samostalno izaziva izraženu analgeziju, a depresija disanja u kliničkim dozama nije izražena i ne predstavlja problem.
10.3.2. Čisti antagonisti
Nalokson je derivat oksimorfina, praktično jedini čist antagonist, 10 -30 puta moćniji od nalorfina. Doza: 0,4 mg i.v. Dejstvo nastupa posle 1-2 minuta. Po potrebi dozu ponoviti nakon 2-3 minuta. Ako posle 2-3 doze nema efekta, depresija disanja nije posledica opijata. Komercijalni preparat Narcan pakovan je u ampulama od 0,4 mg/ml. Levalorfan je 5-10 puta aktivniji od na lorfina, ubraja se u čiste antagoniste,
mada ima neka slična dejstva kao i nalorfin. Primena u anesteziji: 0,5 -1 mg i.v. u cilju antagoniziranja dejstva morfina i njemu sličnih der ivata. U drugim slučajevima, kod predoziranja narkotičkih analgetika ili u slučaju masovne intoksikacije, doza je 1-2 mg levalorfana i.v. Ako posle 5-10 minuta nema efekta (ne pojavljuje se spontano disanje), dodatna doza je 0,5-1 mg. Kod intoksikacije, nakon 45-60 minuta od poslednje doze, dati 1-2 mg levalorfana i.m.
- 59 -
11. INHALACIONI ANESTETICI Inhalaciona anestezija je najstarija metoda kojom se postiže opšta anestezija.
Unošenje anestetika u organizam vrši se preko pluća, udisanjem anestetičkih gasova ili para tečnih anestetika. U velikoj meri ovi anestetici se eliminušu preko pluća . Apsorpcija anestetika i njihova sudbina na putu od alveola preko krvi do tkiva i natrag (eliminacija) u svemu podleže fizičko-hemijskim zakonitostima kao što su:
rastvorljivost (u krvi, u lipidima, odn. tkivu), difuzija (kroz epitel alveola, endotel kapilara, kroz ćelijsku membranu), parcijalni pritisak (zavisi od koncentracije anestetika), isparljivost (zavisi od vrste anestetika, odnosno tačke njegovog ključanja).
Ukoliko je rastvorljivost anestetika u krvi manja, uvod u anesteziju biće brži o i brnuto. To isto važi i za oporavak iz anestezije (bar delimično, jer se u tk ivu anestetik rastvara u mastima). Inhalaciona anestezija je popu larna zbog mogućnosti kontrole dubine anestezije. Dubina anestezije najbo lje se reguliše promenom udisajne koncent racije anestetika. MAC je minimalna alveolarna koncentracija inhalacionih anestetika pri kojoj izostaje reakcija na inciziju kože u 50% pacijenata. To je mera anestetičke potencije pri utvrđenom kriterijumu procene te potencije. Izražava se u % i iznosi npr. za halotan 0,75, za azot-oksidul 101, za enfluran 1,68 i za izofluran 1,15%.
Inahalaciona anestezija ima tri stadijuma: 1. 2.
3.
Uvod u anesteziju (udisanje ane stetika, u početku manje koncen tracije sa postepenim povećanjem, u trajanju od 5-10-20 minuta); Održavanje anestezije, tok ane stezije, (izjednačavanje koncentracije anestetika, zapravo njihovih parcijalnih pritisaka u alveolama, krvi i tkivima, pre svega nervnom); Buđenje iz anestezije (odgovara eliminaciji anestetika).
Do danas n ije pronađen idealan anestetik. To bi trebalo da bude moćan anestetik, netoksičan, inertan, da ne remeti homeostazu, da se u potpunosti eliminiše. Zato se
danas anestezija jednim anestetikom (monoanestezija) retko vrši, već se uglavnom koristi kombinacija različitih sredstava u po stizanju balansirane (kombinovane) anestezije (hipnotici, analgetici, anestetici, mišićni relaksanti).
11.1. Teorije opšte anestezije Opšti anestetici izazivaju prolaznu descendentnu paralizu (depresiju) centralnog nervnog sistema. Dejstvo anestetika najpre zahvata koru velikog mozga, zatim bazalne ganglije i mali mozak, i tek na kraju kičmenu moždinu. Funkcija produžene moždine pri tom ostaje očuvana sve do predoziranja anestetika ( IV stadijum, stadijum - 60 -
intoksikacije). Ovaj redosled zahvatanja pojedinih regiona centralnog nervnog sistema omogućava praćenje izvesnih pojava i kliničkih znakova kod pacijenta, čime se zapravo
određuje stadijum anestezije, odnosno pruža mogućnost da se upravlja anestezijom. Od velike je važnosti što vazomotorni centar i centar za disanje u produženoj moždini bivaju poslednji zahvaćeni paralizom, a to se u toku anestezije ne sme nikako dozvoliti jer bi došlo do zastoja srca i disanja. Postoji više teorija koje pokušavaju da objasne mehanizam delovanja inhalacionih anestetika. Sve one ne daju pravo objašnjenje i suština anestezije ostaje nepoznata.
Ove teorije objašnjavaju mehanizam nastanka opšte anestezije preko fizičkih, hemijskih ili biohemijskih promena koje, u suštini, izazivaju prekid provođenja impulsa između nervnih ćelija. Navešćemo poznate teorije opšte anestezije. Lipoidna teorija - anestetici su lako topljivi u mastima i menjaju polarizaciju i propustljivost ćelijske membrane. Koloidna teorija - ćelijski koloidi se reverzibilno pretvaraju u gel stanje. Oksidaciona teorija - anesteticima se vrši blokiranje oksidacionih procesa u nervnim
ćelijama. Apsorpciona teorija - vrši se apsorpcija anestetika za površinu ćelije, čime se smanjuje površinski napon. Sinapsna teorija - anestetici prekidaju sinaptičku transmisiju (provođenje) među neuronima.
Električna teorija - menja se ćelijsko naelektrisanje neurona.
11.2. Stadijumi opšte anestezije Gedel je 1920. godine objavio klasifikaciju stadijuma opšte anestezije. Tok opšte anestezije podelio je na četiri stadijuma, a treći stadijum na četiri stepena. Promene u disanju su osnovni pokazatelj za razgraničenje između stadijuma. Gedelova podela važi samo za mono anesteziju etrom pri spontanom disanju. I danas je ova klasifikacija prihvatljiva, mada je monoanestezija (etrom) napuštena i zamenjena balansiranom
anestezijom, a spontano disanje se isključuje mišićnim relaksantima. Poznavanje ovih stadijuma i danas pruža korisnu informaciju o dubini anestezije. Prvi stadijum - stadijum uvoda ili analgezije traje od početka anestezije do gubitka svesti. Karakteriše se analgezijom i zato je u ovom stadijumu moguće izvršiti neke
manje hirurške intervencije. Drugi stadijum - stadijum delirijuma, razdraženja počinje od momenta gubitka svesti do pojave regularnog, automatskog disanja. Karak teriše se izvesnom psihomotornom ekscitacijom, zbog čega se u ovom stadijumu ne vrše hirurške intervencije i manipulacije. - 61 -
Treći stadijum - stadijum hiru rške anestezije počinje od uspostavljanja ravnomernog, automatskog disanja i traje do potpunog prestanka disanja, pri kraju ovog stadijuma. Ovaj stadijum ima četiri stepena (I II1 – III 4) u kojima se prate pojedini refleksi, mišićni
tonus, širina zenica, pokreti očnih jabučica. III1 stepen karakteriše sužavanje zenica, gubitak palpebralnog refleksa i očuvanje
tonusa trbušne muskulature. III2: nestaju pokreti očnih jabučica, zenice počinju da se dilatiraju, postepeno slabi
mišićni tonus. III3: zenice srednje dilatirane, polako nestaje reakcija na svetlo, smanjuje se
torakalno, a povećava abdominalno disanje. III4: zenice jako dilatirane, ne reaguju na svetlo, nestaje grudno disanje, pojavljuje
se tzv. paradoksalno disanje sa uvlačenjem grudnog koša pri inspirijumu, krvni pritisak pada.
Hirurške intervencije vrše su u II I2-III3 stadijumu (u monoanesteziji etrom prema Gedelovoj klasifikaciji).
Četvrti stadijum - stadijum intoksikacije počinje prestankom disanja, a završava se prekidom cirkulacije.
Buđenje iz anestezije odvija se kroz iste stadijume, samo obrnutim redom. Intravenski i inhalacioni anestetici koji nem aju nadražajno dejstvo na respiratorni sistem ne izazivaju drugi stadijum anestezije. Savremena balansirana (kombinovana) anestezija vodi se pri kraju drugog i u III 1
stadijumu (prema Gedelovoj klasifikaciji). Mišićni relaksanti oduzeli su mnoge znakove, pokazatelje dubine anestezije: disanje, mišićne pokrete, mišićni tonus, pokretanje očnih jabučica i dr. Moćni anlgetici mogu izazvati analgeziju bez potpunog gubitka s vesti, ali sa druge strane, može se desiti da tokom anestezije analgezija prođe, pacijent trpi jake bolove, a to ne može saopštiti zbog dejstva mišićnih relaksanata. Ipak, preko vegetat ivnih reakcija kao što su suzenje očiju, ubrzanje pulsa, znojenje i drugo, uz kliničko praćenje stanja pacijenta i korišćenje monitoringa (EEG, bispektralni indeks - BIS, evocirani potencijali – EP) , može se suditi o dubini anestezije. Prepoznavanjem stepena dubine anestezije mnoge neugodnosti tokom anestezije mogu se na vre me sprečiti.
- 62 -
Stadijumi opšte anestezije po Gedelu
11.3. Azot-oksidul, N2O Azot-oksidul je najstariji inhalacioni anestetik otkriven 1772. god. (Pristly). U anesteziji prvi put ga upotrebio Horas Vels (Horace Wells) 1844. godine. Njegova javna demonstracija azot-oksidula kao anestetika nije bila uspešna. Zato je azot -oksidul bio
potisnut od strane etra koji se upravo u to vreme (1846. god.) počeo uspešno primenjivati u anesteziji. Konačno 1868. god. Andrews uvodi azot -oksidul (u smeši sa
kiseonikom) u kliničku praksu. Do danas je najviše upotrebljavan inahalacioni anestetik.
N2O je bezbojan gas bez mirisa, sladunjavog ukusa, teži od vazduha, neeksploz ivan i nezapaljiv, ne draži disajne puteve, neorganskog je porekla. Dobija se zagrevanjem o
NH4 NO3
245270 C
N 2 O 2 H2 O .
Čuva se u čeličnim cilindrima u kojima se pod pritiskom od 50 bara prevodi u tečno stanje. Pun cilindar sadrži 9/10 tečnog azot-oksidula iznad koga je 1/10 u gasovitom stanju. Iz cilindra se ispušta preko redukcionog ventilla i pod p ritiskom od 5 bara dovodi u aparat za amonijum-nitrata:
anesteziju. - 63 -
N2O je jak analgetik, a slab anestetik. U anesteziji se upotrebljava u koncentraciji ne
većoj od 70% u gasnoj smeši sa kiseonikom. Kao slab anestetik nepodoban je za monoanesteziju i zato se često koristi u kombinaciji sa neurolepticima, narkotičkim analgeticima, i.v. anesteticima, sevofluranom i drugim odgovarajućim sredstvima. U takvoj kombinaciji kod rizičnih pacijenata, koncentracija N2O u gasnoj smeši može se značajno smanjiti (i do 50%), što omogućava oksigenaciju pacijenta visokim procentom kiseonika pri optimalnoj dubini anestezije. N 2O vrši blagu depresiju miokarda koja se pojačava dodavanjem halogenih anestetika. Izaz iva perifernu vazokonstrikciju. Difuziona hipoksija je pojava koja se viđa samo kod primene azot-oksidula kao anestetika, pri buđenju pacijenta iz opšte anestezije. Ako se tada pacijent ostavi da diše atmosferski vazduh, onda se zbog velike difuzione sposobnosti azot -oksidula od plućnih kapilara prema alveolama, u plućima povećava koncentracija N2O a smanjuje koncentracija kiseonika. Takva pojava se prevenira udisanjem čistog kiseonika u trajanj od 3-5 minuta pre nego što se pacijent ostavi da diše atmosferski vazduh.
11.4. Halotan Halotan je isparljivi tečni anestetik iz grupe halogenih anestetika. U kliničku pr aksu uveden je 1956. god. Često je bio u primeni do otkrića novih inhalacionih anestetika.
To je bistra, bezbojna tečnost sladunjavog ukusa. Nezapalj iv je i neeksplozivan. Nestabilan je na dnevnoj svetlosti i zato se čuva u tamnim bocama. Korodira sa nekim metalima (aluminijum, mesing, olovo), ali ne sa bakrom i hromom. Rastvara se u gumi, što može biti problem pri niskim protocima gasova u toku anestezije. Ispar ivač za halotan (fluotek) sačinjen je od bakr a koji ima visok koeficijenat toplotne provodljivosti. Ova osobina bakra od značaja je za funkcionisanje samog isparivača.
Halotan se ređe koristi kao monoanestetik i to kod kratkotrajnih hirurških intervencija. Halotanom se može izazvati kratkotrajno omamljivanje bolesnika ("rauš" anestezija) za izvođenje nekih dijagnostičkih ili terapijskih procedura i kratkotrajnih intervencija (npr. punkcija vene kod male dece). Najčešće se koristi u kombinaciji sa N2O i mišićnim relaksantima u cilju produbljivanja anestezije. Vrlo je moćan anestetik, a slab analgetik, što ga čini povoljnim za kombinovanje sa N2O, koji je jak analgetik, a slab anestetik.
Ako se halotan koristi kao sredstvo za održava nje (dubine) anestezije, bez dodavanja drugih analgetika i anestetika, ta se anestezija naziva halotanskom. Halotan je zahvalno sredstvo u terapiji hipertenzije tokom anestezije. Halotanom se ostvaruje tzv. „kontrolisana hipotenzija”, metod u anesteziji neophodan da se smanji krvarenje iz operativnog polja tokom neuro hirurškog rada. Hipotenzija je dominantni kardiovaskulani efekt halotana. Bradikardija i srčane aritmije mo gu se videti često u dubokoj anesteziji halotanom. Halotan, kao i svi drugi halogeni anestetici, u prisustvu kateholamina (adrenalin, noradrenalin) m ože izazvati teške aritmije, čak i zastoj srca. - 64 -
Halotan povoljno deluje na bolesnika sa bronhijalnom astmom i upalnim procesima na plućima jer ne draži disajne puteve, smanjuje bronhijalnu sekreciju i prevenira laringo i bronhospazam. Produbljivanjem anestezije halotanom smanjuje se disajni volumen a disanje ubrzava pa je, kod pacijenata na spontanom disanju, potrebno primeniti i asistirano disnje. Halotan izaziva umerenu mišićnu relaksaciju koja je nedovoljna za izvršenje većine hirurških intervencija, ali potencira dejstvo nedepolarizujućih mišićnih relaksanata. Halotan je slabo rastvorljiv u krvi, pa je uvod u anesteziju brz, kao i buđenje, a zbog visoke rastvorljivosti u lipidima (tkivu) pri dužem udisanju većeg procenta halotana u
gasnoj smeši, buđenje iz anestezije se znatno produžuje. Oko 12% halotana se metaboliše u jetri i postoje teorije o hepatotoksičnosti. Koncentracija za uvod u anesteziju je 2-4 vol%. Održavanje anestezije obično se postiže koncentracijom od 1 do 2 vol%. Uvod u anestezij u počinje udisanjem niske
koncentracije (0,5 vol%) sa postepenim povećanjem do željene koncentracije. Halotan je široko korišćen u praksi, a danas se sve više zamenjuje drugim anesteticima (sevofluran,desfluran).
11.5. Sevofluran Sevofluran je moderan inhalacioni anestetik za uvod i održavanje anestezije. To je isparljiva tečnost prijatnog mirisa. Slabo je rastvorljiv u krvi i mastima, pa je uvod i buđenje iz anestezije brz o. Ne iritira disajne puteve i pogodan je za inhalacioni uvod kod dece i starijih osoba. Minimalna alveolarna koncentracija (MAC) je 1-1,5%, smanjuje se sa starošću i dodavanjem azot - oksidula. Uvod u anesteziju postiže se
obično u toku dva minuta pri koncentraciji od najviše 5% kod odraslih ili do 7% kod dece u smeši sa kiseonikom ili sa kiseonikom i azot - oksidulom. Održavanje anestezije: 0,5-3%. Sevofluran potencira dejstvo nedepolarizujućih mišićnih relaksanata. Izaziva dozno zavisnu depresiju kardiovaskularnog sistema i pad artrerijskog krvnog pritiska i
taj efekat se koristi za snižavanje povišenog krvnog pritiska u toku anestezije. Produbljavanjem anestezije disajni volumen se smanjuje, disanje ubrzava i nameće se potreba za asistiranim disanjem. Česta neželjena dejstva su: mučnina, povraćanje, hipotenzija. Kod starijih osoba moguća je bradikardija, a kod dece agitacija i kašalj.
11.6. Desfluran Desfluran je nov volatilni anestetik, fluorirani metil-etil etar, sa malim koeficijentom rastvorljivosti krv/gas (0,42), što omogućava preciznu kontrolu dubine anestezije i brzi oporavak nakon završetka anestezije. Siguran je i efikasan, daje dobru hemodinamsku stabilnost, ali nije dobar za inhalacioni uvod u anesteziju, jer iritira disajne puteve. Nema dokaza o hepatotoksičnosti. Minimalna alveolarna koncentracija (MAC) je 6%. - 65 -
11.7. Enfluran Enfluran ima farmakološki efekat sličan halotanu. Uvod u anesteziju i buđenje iz nje je relativno brzo. Smatra se da je netoksičan za jetru i bubrege. U dubokoj anesteziji može
doći do nadražaja centralnog nervnog sistema i pojave konvulzija, pa je kontraindikovan kod epilepsije i drugih moždanih oštećenja. Za uvod u anesteziju potrebna je koncentracija od 3,5 do 4,5 vol%, a za održavanje 1,53 vol%.
11.8. Izofluran Kao i enfluran i izofluran je po farmakološkom, odnosno kliničkom dejstvu sličan halotanu. Za razliku od halotana uvod i buđenje iz anestezije je brže, ali je depresija disanja izraženija, što zahteva asistirano disanje. Izofluran u većoj meri potencira dejstvo nedepolarizujućih mišićnih relaksanata, pa njihovu dozu treba smanjiti za 1/3. Može da se daje i preko isparivača za halotan. Registrovan je kao komercijalni preparat Forane-Abbot.
11.9. Dietil-etar - Etar Etar je prvi anestetik koji je uveden u kliničku praksu. Kraford Long 30.03.1842. primenjuje prvu anesteziju etrom, a prva javna demonstracija etarske anesezije pred stručnim forumom izvedana je 16. oktobra 1846. Godine (William Morton) i taj datum se uzima kao rođendan moderne anestezije i početak ere etar ske anestezije. U prošlosti bio je dugo u upotrebi (preko 130 godina) i zato je dobio ime „car etar“. To je bistra, bezbojna i jako isparljiva tečnost oštrog mirisa. U mešavini sa vazduhom i kiseonikom zapaljiv je i eksplozivan. Gori nevidljivim plamenom. Eksplozija može da
zahvati gumene delove aparata za anesteziju (rebrasta creva i balon za disanje) i pluća bolesnika. Ipak, eksplozije u prošlost su bile vrlo retke i uz mere bezbednosti mogu se potpuno izbeći. Pod dejstvom toplote, svetlosti i u kontaktu sa vazduhom se razlaže, zato se čuva na hladnom mestu i u dobro zatvorenim tamnim bocama.
Etar poseduje visok koeficijenat rastvorljivosti u krvi i zato je uvod u anesteziju spor (15-20 minuta), a zbog nadražajnog dejstva na sluzokožu respiratornog sistema i neprijatan. Nadražajni efekat ispoljava se u vidu pojačane sal ivacije, kašlja i mogućeg laringospazma . Sa druge strane, etar širi bronhije i bronhiole što pogoduje pacijentima sa bronhijalnom astmom. Etar se pokazao kao dobar analgetik i dobar anestetik. Eliminiše se preko pluća (85%) nepromenjen. Ima veliku „terapijsku širinu“, odnosno spor prelaz iz jednog stadijuma ili stepena anestezije u drugi, što je anesteziju činilo sigurnom. - 66 -
Etar se primenjivao preko svih vidova sistema za anesteziju (otvoreni, poluzatvoreni i drugi) i bio najzahvalniji anestetik u nepovoljnim uslovima kada nedostaju ili stručni kadrovi ili moderna tehnika i medicinski gasovi (N 2O, O2). Gedel je na osnovu promena koje nastaju u toku monoanestezije etrom (ritam i dubina disanja, gubitak pojedinih refleksa i dr.) sačinio klasifikaciju stadijuma opšte anestezije. Danas je zbog zapaljivosti i eksplozivnosti potpuno napušten.
Na ovom mestu, da se ne zaboravi, navešćemo inhalacione anestetike koji su se ranije upotrebljavali, a danas su potpuno na pušteni. To su: etar (ekspolozivan), fluroksen (zapaljiv), metoksifluran (nefrotoksičan), ciklopropan (ekspolozivan), trihloretilen (nestabilan), hloroform, etil-hlorid i drugi. Generički ili hemijski naziv
Uveden u praksu
Sada u upotrebi
Dietil etar
1842
Ne
Azot-oksidul
1844
Da
Hloroform
1847
Ne
Ciklopropan
1933
Ne
Trihloretllen
1934
Ne
Fluroksen
1954
Ne
Halotan
1956
Da
Methoksifluran
1960
Ne
Enfluran
1974
Da
Isofluran
1980
Da
Desfluran
1992
Da
Sevofluran
1995
Da
Inhalacioni anestetici
- 67 -
12. MIŠIĆNI RELAKSANTI Otkriće mišićnih relaksanata i njihovo uvođenje u kliničku praksu dovelo je do velikog napretka savremene anestezije i hirurgije. Mišićni relaksanti su farmakološka sredstva koja ometaju prolaz impulsa od nervnog do mišićnog vlakna i time izaz ivaju relaksaciju (opuštanje) poprečno-prugaste muskulature. Istorijat mišićnih relaksanata vezuje se za kurare, alkaloid koji je izolovan iz korena tropske biljke Chondrodendron tomentosum. Kao jak biljni otrov koristili su ga Indijanci u Americi za premazivanje strela kojima su ubijali div ljač. U 16. veku ova biljka je prenešena u Evropu, u 18. veku u njoj je indentifikovan alkaloid kurare, da bi se tek
1935. godine dobio prečišćen preparat. U anesteziološku praksu uveli su ga 1942. godine Griffith i Johnson. Kurare ili d-tubokurarin je do uvođenja pankuronijumbromida 1967. godine bio najviše upotrebljavan mišićni relaksant nedepolarizirajućeg tipa.
Mišićni relaksanti vrše paralizu disajne muskulature i može da ih primeni samo lekar anesteziolog uz obezbeđene uslove za endotrahealnu intubaciju i arteficijelnu ventilaciju. Nemaju analgetsko delovanje i ne mogu produbiti plitku anesteziju, ali u balansiranoj anesteziji smanjuju potrebnu dozu analgetika i anestetika.
Neuromuskularna transmisija - u fiziološkim uslovima nervno i mišićno vlakno su polarizovani, mišićno vlakno relaksirano. Proces depolarizacije započinje dolaskom akcionog potencijala duž nervnog završetka što je stimulans za oslobađanje
acetilholina koji se potom veže za receptore završne motorne ploče i izaziva depolariza cju i kontrakciju mišićnog vlakna. Prenos impulsa sa nerava na mišiće vrši se preko neuromišićne sinapse (spojnice), koja ima svoje presinaptičke, sinaptičke i postsinaptičke delove. U presinaptičkom delu koji se označava i kao presinaptička membrana smeštene su presinaptičke vezikule u kojima se vrši sinteza i oslobađanje transmitera - acetilholina u sinaptički deo koji se naziva sinaptička pukotina , prostor između nerva i mišića u kome se nalazi enzim holinesteraza čija ja uloga da razlaže kanali koji acetilholin. U presinaptičkom delu su(acetilholina). takođe i presinaptički receptori i jo nski regulišu oslobadjanje transmitera Oslobođeni acetilholin difunduje u postsinaptički deo, nazvan postsinaptička membrana. U okviru nje se nalazi završna motorna ploča na kojoj su smešteni postsinaptički acetilholinski receptori (dominantno nikotinskog tipa) i jonski kanali. Acetilholin se vezuje za ove postsinaptičke receptore koji su u stvari jonski kanali za Na i/ili Ca , koji se otvaraju i ovi pozitivni joni ulaze u mišićnu ćeliju, vrše njenu depolarizaciju i nastaje m išićna kontrakcija. U toku nekoliko milisekundi acetilholin esteraza razlaže acetilholin a nervno i mišićno vlakno postaju ponovo polarizovani (repolarizacija) i mišićno vlakno relaksirano. Depolarizacija neurona ima za posle dicu oslobađanje acetilholina i prenos
impulse na mišić, a depolarizacija mišića ima za posledicu grč (kontrakciju). - 68 -
Mišićni relaksanti mogu blokirati neuromuskularnu transmisiju na presinaptičkom ili
postsinaptičkom nivou, tako što modulišu postsinaptičko dejstvo acetil holina (inhibicija acetil holinskih receptora) ili su agonisti holinergičkih receptora.
12.1. Depolarizujući mišićni blok Pojedini mišićni relaksanti imaju agonističko, nekompetetivno dejstvo na neuromišićnu spojnicu, slično acetil holinu, deluju tako što izazivaju depolarizaciju motorne ploče za duži period sprečavanjem dejstva acetil holina, ometanjem jonskog protoka i vezivanjem za receptore po celoj mišićnoj membrani izvan receptora neuromišićne spojnice. Nova kontrakcija mišića je moguća samo ako impuls naiđe na polarizovanu motornu ploču. Budući da je motorna ploča stalno depolarizovana zbog dejstva mišićnog relaksanta, mišićna vlakna su u stalnom skraćenju, te nakon iscrpljenja energije u njima, ona se relaksiraju (opuštaju). R elaksacija traje toliko dugo koliko traje dejstvo mišićnih relaksanata (nekoliko minuta). To je depolarizujući blok, a mišićni relaksanti koji ga izaz ivaju su depolarizujući mišićni relaksanti. Ne postoje efikasna sredstva za reverziju ovog bloka kao što je to slučaj sa nedepolarizujući m mišićnim blokom. Zato se očekuje spontana reverzija bloka.
12.2. Nedepolarizujući mišićni blok Nedepolarizujući mišićni blok nastaje kompetetivnom blokadom postsinaptičkih holinergičkih receptora na motornoj ploči od strane relaksanata , koji zapravo zauzimaju mesto acetil holinu na receptorima. Ovi receptori funkcionišu i kao jonski kanali. Na taj način se sprečava da acetil holin izazove depolarizaciju a samim tim i mišićnu kontrakciju. Tako, motorna ploča ostaje stalno polarizovana a mišićna vlakna stalno relaksirana (opuštena). Ova vrsta bloka traje duže, zove se nedepolarizujući blok, a mišićni relaksanti koji ga izazivaju zovu se nedopolarizujući mišićni relaksanti. Za reverziju ovog bloka primenjuje se sledeći lekovi: neostigmin, piridostigmin, sugamadeks i edrofonijum. Edrofonijum i piridostigmin se vrlo retko koriste.
Indikacije za upotrebu mišićnih relaksanata : da se omogući endotrahealna intubacija, da se olakša pristup operativnom polju, da se omogući sprovođenje sav remene, kombinovane, netoksične anestezije, da se omogući produženo kontrolisano disanje. Mišićni relaksanti se ne daju pacijentima koji su u budnom stanju. Mišićna relaksacija bez anestezije, bez sedacije ili analgezije (kod pacijenata na respiratoru) se vrlo tragično doživljava zbog odsustva spontanog disanja i nemogućnosti govora i bilo kakvog pokreta.
- 69 -
12.3. Depolarizujući mišićni relaksanti 12.3.1. Sukcinil-holin (suksamentonijum)
Od vremena kada je uveden u kliničku praksu (1951. Thesleff - Švedska) do današnjeg dana je najčešće upotrebljavan mišićni relaksant, ali i jedini depolarizujući relaksant koji se primenjuje u kliničkoj praksi. Hemijski je sintetsko kvaternerno amonijumovo jedinjenje. Fabrički je pakovan u
bočicama kao kristalni prah koji se brzo rastvara u vodi, ali i kao 2% i 5% gotov rastvor. Nestabilan je na toploti i u alkalnoj sredini (sa tiopentonom) gubi aktiv nost. Poželjno je uvek upotrebiti sveže pripremljen rastvor, a ona količina rastvora koja nije upotrebljena može se kraće vreme čuvati u hladnjaku i upotrebiti istog dana. Sukcinil-holin deluje kao agonist receptora motorne ploče na postsinaptičkoj
membrani neuromišićne spojnice. Dok njegovo dejstvo traje, održava se dovoljno dugo i depolarizacija mišićnog vlakna, a sledstveno tome i mišićna relaksacija. Acetilholin, takođe agonist za receptore motorne ploče, za razliku od sukcinil-holina, dospeva veoma brzo u mlazevima do receptora na motornoj ploči izazivajući depolarizaciju i kontrakciju mišića (kao i sukcinil - holin), ali ne i mišićni blok jer se brzo razgradi. Uprkos sličnom dejstvu, acetilholin izaziva kontrakciju, a sukcinil - holin mlitavu paralizu. Holin esteraza ne razlaže sukcinil-holin. Delovanjem na muskarinske receptore sukcinil-holin izaziva neželjene efekte (bradikardija i dr). Sukcinil-holin se razlaže pod dejstvom pseudoholinesteraze na sukcinil-monoholin
(prva faza). U drugoj fazi pored pseudoholinesteraze učestvuje i prava holinesteraza kada se sukcinil-monoholin razlaže do holina i sukcinilne kiseline. Budući da se holinesteraze stvaraju u jetri, oštećenje jetre može dovesti do produženog delovanja sukcinil-holina jer nema dovoljno holinesteraze da ga razloži. Ponekad može postojati dovoljna količina holinesteraze, ali je njena akt ivnost smanjena i tada je mišićna relaksacija produžena (genetski uzrok). U tom slučaju intravenski dat serum holinesreraze efikasno razlaže sukcinil-holin i otklanja mišićni blok. Neostigmin je antiholinesterazni lek (inhibiše i produžuje dejstvo sukcin il-holina i ne sme se davati dok traje dejstvo holinesterazu) ovog relaksanta. Sukcinil-holin često izaziva bradikardiju, obično posle davanja veće doze, pri
ponovljenom davanju u kratkom vremenskom periodu i kod dece. Bradikardija može biti i težeg stepena, kombinovana sa aritmijama. Ponekad se vidi i asistolija u trajanju od nekoliko sekundi. Bradikardija se može sprečiti davanjem atropina. Sukcinil-holin može dovesti do povećanja krvnog pritiska i do povećanja intraokularnog pritiska i zato je kontraindikovan kod glaukoma i ablacije retine. Smatra se da je kod primene sukcinil-holina oslobađanje histamina neznatno, ali kod
pojedinih pacijenata može biti jako izražena alergijska manifestacija (bronhospazam i hipotenzija). - 70 -
Sukcinil-holin izaziva fascikulaciju mišića, naročito izraženu posle brzog intrvenskog
davanja. Fascikulacija mišića (treperenje mišića, pre svega vrata i ekstremiteta) može da izazove bolove u mišićima posle anestezije. Ovi bolovi mogu se ublažiti preventivnim davanjem manje količine nedepolarizujućeg relaksanta, na primer pankuronijumbromida u dozi od 1 mg, 3-4 minuta pre davanja sukcinil-holina, davanjem analgetika i postoperativnim mirovanjem. Primenom pankuronijum-bromida nestaju i snažne kontrakcije trbušne muskulature kod pacijenata sa punim stomakom kod kojih se endotrahealna intubacija izvodi primenom sukcinil(prevencija povraćanja!). U tom slučaju potrebne su veće doze sukcinil -holina zaholina intubaciju (1,5-2mg na kg). Sukcinil-holin ne treba davati kod bolesnika koji primaju kardiotonike, kod onih koji imaju hiperkalijemiju, kod opečenih, kod onih sa paraplegijom i povredom kičmene moždine. Sukcinil-holin može pokrenuti malignu hipertermiju.
Višekratno davanje sukcinil -holina može da izazove dual-blok kada depolarizujući blok pređe u nedepolarizujući. Dijagnoza dual-bloka se postavlja pomoću nervnog stimulatora i na osnovu mišićnog odgovora posle davanja edrofonijuma. Sukcinil-holin se daje i.v., može se dati i .m. (uglavnom kod dece) i u intravenskoj infuziji. Ako se daje i.m., tada je dejstvo sporije, duže traje a doza se udvostručuje. Doza za endotrahealnu intubaciju je 1-1,5 mg/kg, a ponovljena 20-30-40 mg. Dejstvo nastupa u roku 30-60 sekundi i traje 3-10 minuta.
U današnje vreme sukcinil -holin ne treba primenjivati u ponovljenim dozama (osim kod carskog reza i nepostojanja drugog izbora), jer se prednost daje relaksantima kratkog dejstva nedepolarizirajućeg tipa. I kod endotrahealne intubacije sve više ustupa mesto rokuronijumu.
12.4. Nedepolarizujući mišićni relaksanti Upotreba ovih mišićnih relaksanata označ avala se ranije terminom kurarizacija koji je označavao dejstvo kurarea, prv og mišičnog relaksanta primenjenog u anesteziji.
Klasičan nedepolarizujući mišićni blok najpremeđurebarni zahvata mišiće oka, lica, mišiće vrata i ekstrem iteta. Poslednji su zahvaćeni i trbušni mišićipotom i dijafragma kada nastupa apnea (prekid disanja). Ovaj mišićni blok traje relat ivno dugo (15-40 minuta), te se ovi mišićni relaksanti primenjuju kod dugotrajnih operacija. Primenjuju se najčešće odmah iza izvršene endotrahealne intubacije. Ranije, u nedostatku većeg izbora relaksanata, ređe su se primenjivali od samog početka anestezije jer tu sukcinilholin ima prednost zbog brzog početnog dejstva i dobre relaksacije mišića donje vilice i ždrela čime se olakšava sam akt intubacije. Na osnovu hemijskog sastava dele se na dve grupe: benzilhinoline i aminosteroide, a po dužini dejstva na kratkodelujuće (mivakurijum), dugodelujuće (pankuronijum, pipekuronijum, doksakurijum) i intermedijarnog dejstva (atrakurijum, cisatrakurijum, rokuronijum, vekuronijum). - 71 -
Mišićni relaksanti aminosteroidne grupe dovode do tahikardije i hipertenzije. U ovoj grupi su: pankuronijum, vekuronijum, rokuronijum, pipekuronijum i rapakuronijum. Benzilhinolinski relaksanti oslobađaju histamin i dovode do hipotenzije . U ovoj grupi su: tubokurarin, atrakurijum, cisatrakurijum, mivakurijum i doksakurijum.
12.4.1. Pankuronijum - bromid Pankuronijum-bromid je kvaternerno amonijumovo steroidno jedinjenje, bez hormonskog dejstva, uveden u kliničku praksu 1967. godine (Baird i Reid). To je beli kristalni prah rastvorljiv u vodi, za kliničku upotrebu pakovan kao rastvor u ampulama
(4mg/2ml) i čuva se u hladnjaku. Pankuronijum- bromid ne utiče značajno na kardiovaskularni sistem: izuzev laganog
povećanja krvnog pritiska i blagog ubrzanja pulsa drugih značajnijih efekata nema. Umerena tahikardija kompenzuje se prethodno datim analgeticima fentanilske grupe
koji svi usporavaju srčanu frekvenciju. Ne prolazi placentarnu barijeru i pogodan je u anesteziji pri carskom rezu. Znatan deo pankronijum-b romida se eliminiše preko bubre ga i treba biti oprezan kod bolesnika sa
težim bubrežnim oštećenjem. Netoksičan je za jetru, ne oslobađa histamin, osim kod vrlo velikih doza. Pankronijum-bromid ima široko indikaciono područje. Zahvalan je za pacijente u lošem opštem stanju i kod teških srčanih bolesnika. Intubaciona doza je 6 -8 mg (1mg/10kg), a ponovljena 1/5 od prvobitne - u proseku 1- 2 mg. Prva doza posle intubacije izvršene primenom sukcinil-holina je 0,03-0,07 mg/kg. Dejstvo nastupa za 2-3 i traje 25-30 minuta. Treba biti oprezan zbog kumulativnog efekta (zaostajanje izvesne količine relaksanta od prethodne doze). Reverzija mišićnog bloka vrši se neostigminom.
12.4.2. Atrakurijum Atrakurijum je mišićni relaksant nedepolarizirajućeg tipa, pogodan za primenu kod bolesnika sa kardiovaskularni m, hepatičnim i bubrežnim oboljenjima. Ima beznačajan
uticaj na krvotok (umereno povećanje krvnog pritiska). Razgrađuje se enzimski i nema kumulativno dejstvo pa se promeno m doze reguliše dužina trajanja dejstva. Smatra se da je histaminoliberator i da ponekad može izazvati pad arterijske tenzije. Alergijska reakcija je prolazna i uglavnom kožna. Doza za endotrahealnu intubaciju je 0,5-0,6 mg/kg, a ponovljena 0,1-0,2 mg/kg. Prva doza nakon intubacije izvršene primenom sukcinil -holina je 0,3-0,6 mg/kg. Dejstvo nastupa za 2 i traje 15-35 min. Primena i kod carskog reza. Reverzija bloka: neostigmin.
12.4.3. Cisatrakurijum
Sličnog dejstva kao atrakurijum, s tim što ne izaziva dozno- zavisno oslobađanje histamina. Pakovan u ampulama od 5, 10 i 20 mg u koncentraciji 2 mg/ml. - 72 -
Doza za intubaciju: 150 µg/kg, održavanje: 30 µg/kg. Nalazi primenu u operativnom
akušerstvu. 12.4.4. Doksakurijum
To
je
dugodelujući
mišićni
relaksant
nedepolarizirajućeg
tipa.
Slab
je
histaminoliberator. Ima slab uticaj na kardiovaskularni sistem. Zbog dugog intubacionog vremena ne primenjuje se za endotrahealnu intubaciju. Dužina dejstva je 100 do 160 minuta.
Početna doza je 0,05-0,08 mg/kg, a doza održavanja 0,005-0,010 mg/kg 12.4.5. Rokuronijum
Rokuronijum je mišićni relaksant nedepolarizirajućeg tipa sa srednjom dužinom trajanja dejstva. Rokuronijum ima steroidnu hemijsku strukturu, ne oslobađa histamin i ima neznatno depresivno dejstvo na kardiovaskularni s istem. Ne povećava intraokularni i intrakranialni pritisak i ne prelazi u fetalni krvotok, te se primenjuje kod carskog reza. Eliminiše se 30% preko bubrega, a 70% preko jetre. Doza za intubaciju je 0,6-0,9 mg/kg, a doza održavanja 0,15 mg/kg, na 15 min uta. Dužina trajanja relaksacije je dozno zavisna. Intubaciono vreme (početak d ejstva) je kratko, 45-60 sekundi, što se u praksi koristi za izvršenje endotrahealne intubacije (zamena za sukcinil-holin). Nakon intubacione doze od 0,6 mg/kg dužina dejstva izno si 30-40 minuta, a nakon intubacione doze od 0,9 mg/kg 50-60 minuta. Reverzija bloka: neostigmine i sugamadeks.
12.4.6. Vekuronijum Po hemijskom sastavu i farmakološkom dejstvu sličan je pankuronijum-bromidu, s tom razlikom što nema uticaja na kardiovaskularni sistem. Ne oslobađa histamin. Izlučuje
se uglavnom preko žuči. Doza za endotrahealnu intubaciju: 0,08-0,1 mg/kg. Ponovljena doza iznosi 0,01 mg/kg. Dejstvo traje 20-30 minuta.
12.4.7. Pipekuronijum
To je mišićni relaksant sa steroidnom hemijskom s trukturom. Po hemijskom sastavu i po dejstvu sličan je pankuronijum-bromidu. Nakon intubacione doze od 0,08 do 0,1 mg/kg dejstvo počinje za 150 -180 sekundi i traje 60-90 minuta. Ponovljena doza je 0,05 mg/kg i daje relaksaciju u trajanju od 30 do 60 minuta. Doza posle davanja sukcinil-holina za intubaciju je 0,05 mg/kg.
12.4.8. Mivakurijum Mivakurijum je kratkotrajni nedepolarizujući mišićni relaksant koji se razgrađuje plazma holinesterazom, slično dekametonijumu. Hemodinamski efekat se zapaža kod - 73 -
brzog davanja, a ogleda se u blagoj tahikadiji i hipotenziji. Slično atrakurijumu, dovodi do oslobađanja histamina. Intubaciono vreme posle doze od 0,15 -0,2 mg/kg je 1,5-2 minuta, a trajanje dejstva 15-20 minuta . Dejstvo se može antagonizovati neostigminom, ali za to u kliničkoj praksi nema potrebe, jer je dejstvo kratkotrajno. Metaboliti se eliminišu preko bubrega i jetre. Volatilni anestetici - izofluran, enfluran,
a u manjoj meri halotan, produžavaju njegovo dejstvo. Za sada se kod trudnica i dojilja ne primenjuje. Ponovljena doza je 0,1 mg/kg, a infuziona 7-10 g/kg/min. Mivakurijum nije zaživeo kliničku primenu.
Negativni efekti nedepolarizirajućih relaksanata
Svi mišićni relaksanti nedepolarizirajućeg tipa osim vekuronijuma imaju neželjeno, uglavnom depresivno dejstvo na kardiovaskularni sistem (hipotenzija i tahikardija).
Većina ovih relaksanata može da izazove oslobađanje histamina, osim vekuronijuma. Oslobađanje histamina pri kliničkim dozama može se videti kod atrakurijuma. Pankuronijum oslobađa histamin samo kod primene vrlo visokih doza. Predoziranje relaksanata nedepolarizirajućeg tipa dovodi do produženog mišićnog bloka, do kardiovaskularnog kolapsa (izražena hipotenzija) i oslobađanja histamina (bronhospazam). Neostigmin otklanja mišićnu relaksaciju ali nepovoljno deluje na bronhospazam. Postoperativna mučnina i povraćanje često su povezani sa primenom neostigmina.
Ako pred kraj operacije popusti mišićna relaksacija, dava nje nedepolarizujućih relaksanata produžilo bi apneu i buđenje. I pak, daje se mala doza kratkodelujućeg nedepolarizirajućeg relaksanta, uz reverziju bloka na kraju operacije. Strogo izbegavati davanje sukcinil-holina da bi se operacija privela kraju (opasnost od dual-bloka).
- 74 -
12.5. Doziranje mišićnih relaksanata (orijentacione doze) Trajanje dejstva (min)
Histamin
dejstva (min)
0,2-0,25
0,5-1
3-5
+ blago
0,15
0,03
1,5-3
(40)
-
0,1
0,05
0,01-0,02
2-3
25-30
-
4 mg/2 ml
Vekuronijum Pipekuronijum
0,08-0,1 0,08-0,1
0,08-0,1 0,05
0,01 0,01-0,02
1,5-2 2-3
20-30 60-90
-
4 mg/2ml 4 mg/2ml
Atrakurijum
0,5-0,6
0,3-0,6
0,1-0,2
2
15-35
+ blago
Mivakurijum
0,15-0,2
0,1 (0,07-0,15)
0,1
1,5-2,5
15-20
+ blago
Doksakurijum
-
0,05-0,08
0,005-0,01
5
100-160
-
Rokuronijum
0,6-0,9
0,4-0,9
0,15
Doza za endotrah. Početna doza intubaciju (mg/kg) * (mg/kg)
Ponovljena doza (mg/kg)
1-1,5
0,25-0,5
Cisatrakurijum
0,15
Pankuronijum
Farmakološki naziv
Sukcinil-holin (suksametonijum)
Početak
da +
Farmaceutski oblik
ne lio-bočice: 0,2 i 0,5 g amp.0,1/2ml
* prva doza nakon intubacije izvršene uz korišćenje sukcinil-holina
0,75-1
15-20-40 (60!)
-
Amp. 5;10; 20 ml: 2mg/ml
25 mg/2ml 50 mg/2ml 10 mg/5ml 1mg/ml 50 mg/5ml 100 mg/10ml
12.6. Reverzija (uklanjanje) nedepolarizirajućeg mišićnog bloka Primenom nedepolarizujućih mišićnih relaksanata kod pacijenata u toku opšte anestezije ostvaruje se mišićna relaksacija. Pri kraju operacije i anestezije, u toku buđenja pacijenta, potrebna je reverzija neuromišićnog bloka odnosno prekidanje dejstva relaksanta ili njegovog rezidualnog dejstva. Nakon uklanjanja mišićnog bloka moguće je ponovno vraćanje nedepolarizirajućeg bloka. Ovo se može oček ivati ako se
reverzija mišićnog bloka prerano primeni, pre uspostavljanja refleksa i vraćanja mišićne snage. Reverzija mišićnog bloka ima za cilj da otkloni nedepolarizujući mišićni blok i time vrati mišićnu snagu i omogući spontano disanje po završetku hirurške intervencije u vremenu buđenja iz anestezije. Takođe, uklanjanjem mišićnog bloka primenom neostigmina se otklanja dual-blok koji nastaje nakon višekratnog davanja sukcinilholina. U današnje vreme višekratno davanje sukcinil -holina je prevaziđeno, zbog postojanja široke palete kratkotrajnih nedepolarizujućih relaksanata.
12.7. Drugi mišićni blokovi Mešoviti blok nastaje istovremenim davanjem depolarizirajućeg i nedepolarizirajućeg mišićnog relaksanta, tako da na motornoj ploči postoje dva tipa mišićnog bloka. Tako npr. sukcinil-holin se ne sme dati posle davanja miorelaksansa nedepolarizirajućeg tipa pred kraj operacije (ako dejstvo ovih relaksanata već prolazi) sa namerom da se spreči prerano buđenje iz anestezije. Ispravnije je dati isti relaksant u maloj dozi ako se na drugi način ne može izbeći njegovo davanje (npr. hiperventilacijom). Dual-blok - kada se sukcinil-holin daje višekratno (ili u infuziji) depolarizujući mišićni blok može preći u nedepolarizujući (nikad obratno). Terapija: neostigmin. Antiholinesterazni (acetilholinski) blok - ako se tokom otklanjanja mišićnog bloka na kraju operacije neostigmin predozira, doći će do redukcije holinesteraze i nagomilavanja acetil-holina, tako da nastane depolarizujući blok. Antibiotski blok - pojedini antibiotici mogu, u oblasti motorne ploče, blokirati
provođenje impulsa. Bezacetilholinski blok - Prokain (lokalni anestetik) i diazepam smanjuju oslobađanje acetil-holina i produžavaju relaksaciju koju su izazvali ne depolarizujući mišićni relaksanti.
Drugi uzroci produženog dejstva mišićnih relaksanata:
izazivanje duboke anestezije sevofluranom i drugim anesteticima, hipo-i hiperventilacija, neispravni apsorber za CO 2, hipokalijemija, hipokalcemija i dr. - 76-
12.8. Farmakološka reverzija neuromišićnog bloka U današnje vreme u kliničkoj praksi primenjuju se sledeći lekovi za reverziju nedepolarizirajućeg mišićnog bloka: neostigmin, piridostigmin, sugamadeks i edrofonijum. Piridostigmin i edrofonijum se vrlo retko koriste. Najčešće primenjivano sredstvo za otklanjanje mišićnog bloka je antiholinesterazni lek neostigmin. Pre davanja neostigmina intravenski se daje atropin da bi se otkl onila nepoželjna, muskarinska dejstva neostigmina, kao na primer hipersalivacija, bradikardija,
bronhokonstrikcija i dr. Odnos neostigmina i atropina u miligramima treba da bude
2,5:1. Dejstvo atropina nastupa ranije i nije greška ako su dati pomešani u istom špricu. U kliničkoj praksi reverzija mišićnog bloka počinje tek kada se ustanovi povratak
pojedinih refleksa (gutanje, mimika, trzanje, pokušaj disanja). Ukoliko bi neostigmin bio prerano dat (pre pojave refleksa), postoji mogućnost da, dok traje nje govo dejstvo, pacijent povrati mišićnu snagu i uspostavi spontano disanje, a potom kad prođe dejstvo neostigmina, nastupa ponovo nedepola rizirajuću blok. Neostigmin je sintetički lek (kvaternerna amonijum - baza) koji smanjuje aktivnost holinesteraze, te se zbog toga u neuromišićnim sinapsama nagomilava acetilholin koji preovladava mišićni blok. Neostigmin se nikada ne daje za prekid nedepolarizirajućeg bloka koji izaz iva sukcinilholin.
Sugamadeks je lek novijeg datuma, za reverziju neuromišićnog bloka izazvanog
dejstvom mišićnih relaksanata steroidne strukture, pre svega rokuronijuma, ali i vekuronijuma. Efikasnost kod primene pankuronijuma nije dokazana, iako i on ima steroidnu strukturu. Mehanizam dejstva je enkapsulacija molekula rokuronijuma i vekuronijuma i smanjenje njihove koncentracije u plazmi, što će dovesti do pojave
mišićne aktivnosti. Sugamadeks ne ispoljava muskarinski efekat (hipersalivacija, brdikardija i drugo) kao neostigmin, efikasan je, izlučuje se preko bubrega. Doza sugamadeksa zavisi od doze datog relaksanta i proteklog vremena od momenta davanja bolus doze. Doza od 4 mg/kg primeniće se pri kraju anestezije, ako postoji još
značajni mišićni blok ustanovljen monitoringom. Doza od 2 mg/kg preporučena je ako je došlo do spontanog nestanka mišićnog bloka na kraju operacije i anestezije. Nakon brzog i neočekivanog prekida započete intervencije, nakon skorašnje date bolus doze relaksanta, preporučena je doza do 14 mg/kg. Nakon primene sugamadeksa moguće je ponovno uspostavljanje neuromišićnog bloka i u tom slučaju ponoviti davanje sugamadeksa u dozi od 4 mg/kg. Ranije primenjeni lekovi steroidne strukture (hormoni i dr) mogu se vezati za sugamadeks i umanjiti efekat na otklanjanje mišićnog bloka, što bi zahtevalo povećanje doze. Zato treba vršiti monitoring mišićnog bloka. Za reverziju mišićnog bloka može se koristiti i edrofonijum, ali zbog kratkotrajnog efekta uglavnom se koristi u dijagnostičke svrhe za otkr ivanje vrste neuromišićnog bloka. Tako, na primer, ako se primeni u dozi od 10 mg, kod nedepolarizirajućeg i dual- 77-
bloka izazvaće kratkotrajni povratak mišićne akt ivnosti, dok kod depolarizirajućeg mišićnog bloka mišićna relaksacija će se produbiti. U praksi, ako se ne koristi nervni stimulator, dekurarizacija se sprovodi sporim intravenskim davanjem 0,5 mg atropina i 1,5 mg neostigmina. Po potrebi ova doza
može biti i veća, ukoliko je data veća količina relaksanata u toku anestezije, ali ne veća od 2,5 mg neostigmina.
- 78-
13. PRIPREMA ZA VOĐENJE ANESTEZIJE Neposredno pre dolaska pacijenta u operaci onu salu vrši se priprema medikamenata i opreme za anesteziju i reanimaciju.
13.1. Priprema medikamenata za anesteziju i reanimaciju Na anestezijskom stočiću treba pripremiti sveže rastvore intra venskih anestetika i jasno ih obeležiti. Za opštu endotrahealnu anesteziju potreban je širi izbor medikamenata koji se grupišu prema određenim indikacionim područjima. Premedikacija: atropin i neki od navedenih medikamenata: fentanil, diazepam, midazolam, pentazocin, prometazin i drugi medikamenti. Uvod u anesteziju: tiopenton, etomidat, propofol, ketamin, midazolam, flunitrazepam, diazepam, fentanil.
Mišićni relaksanti, neki od navedenih, po izboru : sukcinil-holin, pankuronijum, rokuronijum, vekuronijum, atrakurijum, cis-atrakurijum, pipekuronijum, i drugi mišićni relaksanti.
Reverzija mišićnog bloka: antiholinesterazni lekovi, najčešće neostigmin, antagonisti narkotičkim analgeticima (nalorfin, nalokson i levalorfan) i antidot za benzo diazepine flumazenil.
Medikamenti za kardiocirkulatornu potporu i kardiopulmonalnu reanimaciju su: adrenalin, dopamin, amiodaron, atropin, kalcijum, efedrin, lidokain, hidrokortizon, NaHCO3, kalijum, manitol, furosemid, natrijum-nitroprusid, digoksin i drugi medikamenti.
Infuzioni rastvori: kristaloidni (fiziološki rastvor - 0,9% NaCl, Ringerov rastvor, Ringer lactat poznat i kao Hartmanov rastvor, 5% i 10% rastvor glukoze i fruktoze) i koloidni rastvori (dekstran, želatine, hidroksietil - skrob). Lokalni anestetici (za lokalnu i regionalnu anesteziju): lidokain, kartikain, bupivikain, mepivikain, prokain i drugi. Drugi medikamenti: antiaritmici (verapamil, propranolol i drugi), antihipertenzivi, diuretici-furosemid, nitroglicerin, urapidil, antidijabetici (insulin), antikoagulansi (heparin i niskomolekularni heparin), uterotonici (oksitocin i metilergometrin).
Rastvarači za lekove: fiziološki rastvor i ampule sa redestilovanom vodom. Na anestezijskom stočiću, pored lekova, nalaze se špricevi i igle, kanile za venepunkciju, tupferi, dezinfekciona sredstva, testerice za otvaranje ampuliranih
lekova i nalepljene trake flastera na daščici.
- 79-
Potrebno je na stočiću, preglednosti radi, izdvojiti špriceve sa navučenim i obeleženim medikamentima i neophodan pribor za intubaciju od ostalih medikamenata i pribora
koji se neće koristiti u toku uvoda u anesteziju.
13.2. Priprema opreme i pribora za anesteziju i reanimaciju Aparat za anesteziju zahteva brižlj ivu pripremu za rad i proveru njegove ispravnosti. To je neizostavna obaveza bez koje nikada ne treba započinjati davanje bilo koje anestezije! Proverava se količina gasova u cilindrima, protok gasova preko floumetra, ispravnost valvula, prisutnost i ispravnost sode lajma i gumenih i plastičnih delova, količina isparljivih anestetika u isparivaču i drugo. Ispravan aparat za anesteziju mora pokazivati hermetičnost, odnosno „dihtovanje". To se proverava na sledeći način: preko floumetra i/ili by pass-a pusti se određeni protok kiseonika (preko 6 l/min) pri zatvorenom sistemu anestezije i dlanom jedne ruke zatvori se otvor na Y nastavku, a drugom rukom se steže balon za diasanje: pri tom disajni balon ne treba da smanji svoj obim, odnosno da gubi volumen, a insuflacijski
pritisak na manometru pritom mora biti veći od 40 mmHg. Najčešće neispravnosti kod aparata za anesteziju jesu: oštećen (pocepan) disajni balon, oštećene membrane valvulama,apsorber plovak u za floumetru se ne CO2 i loša okreće ili ilijeslepljene blokiran liskunske u krajnjem položaju,naneefikasan ili nemoguća konekcija endotrahealnog tubusa prema Y nastavku zbog oštećenja plastičnih delova. Teško je zamisliti kakve bi posledice u anesteziji bilo pri grešci u punjenju cilindra sa neodgovarajućim gasom (npr. cilindar označen za kiseonik napunjen ugljendioksidom). Nažalost, bilo je i takvih grešaka koje začude i opominju na opreznost. Uz aparat za anesteziju potrebno je da se nalazi samošireći balon (A mbu) i defibrilator. Aspirator je obično sastavni deo aparata za anesteziju i treba proveriti njegovu ispravnost.
Na višespratnom anestezijskom stočiću u prvom planu treba da se nalazi sledeći pribor za anesteziju: u prvom planu laringoskop (prethodno proveriti ispravnost), maske za lice, laringealne maske, orofaringealni tubusi (erveji) i endotrahealni tubusi odabrani
po meri za svakog pacijenta posebno (obično po jedan manji i jedan veći broj od pretpostavljenog za upotrebu). Potreban je vodič (intrađuser) za oblikovanje tubusa radi lakšeg usmeravanja prema glotisu u toku intubacije. Vodič se prethodno premaže lubrikansom zbog lakšeg klizanja kroz tubus. Endotrahealni tubusi, iako uzeti iz fabričkog pakovanja, sterilizirani i namenjeni za jednokratnu upotrebu, mogu biti oštećeni i zato se proverava njihova ispravnost. Pored vizuelnog pregleda vrši se i provera kontrolnog balončića (cuff-a). Za to je od pribora potrebno posedovati pri ruci špric za naduvavanje balončića i mali pean za - 80-
njegovo klemovanje ako je potrebno, jer su uglavnom u upotrebi tubusi koji imaju kaf sa jednosmernim ventilom. U toku intubacije, radi lakšeg prolaska tubusa kroz glotis i
smanjenja njegovog mehaničkog nadražaja, potrebno je tubus premazati (naprskati) lubrikansom ili 10% rastvorom lidokaina.
U poslednje vreme fiberoptički laringoskop umnogome olakšava intubaciju, ali zbog visoke cene još uvek je nedostupan za mnoge bolničke ustanove i čini se da je rezervisan samo za otežane intubacije. Klasičan laringoskop sa kr ivom špatulom i neki noviji modeli kao izvor svetlosti koriste jednosmernu struju iz baterija. U odlučujućem momentu svetlo laringoskopa može biti nedovoljno ili potpuno nestati, i zato je poželjno posedovati još jedan ispravan laringoskop. Na anestezijskom stočiću ili u neposrednoj blizini potrebno je da se nalaze aspiracioni kateteri, infuzioni sistemi, centralni venski i ar terijski kateteri, nazogastrične sonde, Magilove hvataljke, špricevi i igle različitih veličina i oprema za izvođenje regionalne anestezije.
Ako postoji više venskih linija potrebno je obezbediti dva stalka (držača) za infuzione rastvore. Poželjno je imati brojač kapi za doziranje nekih medikamenata ( dopamin, natrijum-nitroprusid) i infuzione pumpe.
Potrebno je pripremiti i proveriti kompletan monitoring koji će biti korišćen tokom anestezije i operacije. Proverom ispravnosti operacionog stola otklanjaju se neprijatnosti u kasnijem radu.
13.3. Neposredni preoperativni tretman Nakon dolaska pacijenta u operacionu salu treba proveriti njegov identitet i potvrditi
planiranu hiruršku intervenciju. Proveriti da li je pacijent primio premedikaciju. Potrebno je još jednom pregledati sve podatke iz istorije bolesti i potražiti novoupisane parametre značajne za tok anestezije i operacije.
13.4. Položaj pacijenta na operacionom stolu
Pre početka anestezije, na operacionom stolu, pacijent se nalazi u leđnom položaju. To je osnovni položaj za uvod u opštu anesteziju do izvršene endotrahealne intubacije. Drugi položaji, pre svega Trendelenburgov (glava niže od karlice) i potrbušni, otežavaju plućnu ventilaciju. Trendelenburgov položaj je koristan kod hemoragičnog šoka i hipotenzivnih stanja, zbog boljeg snabdevanja mozga krvlju. Promena položaja iz ležećeg u sedeći, zbog smanjenja kompenzatorne sposobnosti u toku anestezije, može da dovede do značajne hipotenzije. Za izvršenje spinalne anestezije pacijent se postavlja u sedeći ili bočni položaj, kasnije u antitrendelenburgov ili blagi polusedeći (Fovler) položaj ili horizontalni sa podignutim uzglavljem. Trudnice se postavljaju kod - 81-
carskog reza u levom bočnom položaju (izbegava se kompresija vene kave od strane ploda) i sa podigntim uzglavljem (prevencija regurgitacije). Kada pacijent legne na operacioni sto najpre se postavlja manžetna za merenje krvnog
pritiska i uspostavlja venski put. Nakon toga pacijent se monitorizuje i počinje primena odabrane anestezije.
13.5. Izbor anestezije Važan faktor za izbor anestezije jeste: mesto hirurškog zahvata, položaj pacijenta na operacionom stolu, hitnost intervencije, dužina trajanja operacije, opšte stanje bolesnika i prisutnost propratnih oboljenja. Za izbor anestezije treba uzeti i želju pacijenta, ali i mogućnost da se anestezija tehnički savršeno izvede. Tako naprimer, spinalna anestezija se neće primeniti ako postoji deformitet kičmenog stuba, ali je indikovana kod pacijenata kod kojih se očekuje otežana endotrahealna intubacija. Pleksus blokada može biti pravi izbor za rizične pacijente i one sa punim stomakom. Za kratkotrajne hirurške intervencije dolazi u obzir lokalna anestezija u k ombinaciji sa analgosedacijom, regionalna intravenska anestezija, kratkotrajna intravenska ili opšta inhalaciona anestezija sa upotrebom mišićnih relaksanata, ako priroda operat ivnog zahvata to nalaže (npr. repozicija luksiranog kuka).
- 82-
14. VOĐENJE OPŠTE ANESTEZIJE U toku svake opšte anestezije razlikuju se tri faze: uvod, tok i buđenje. Uvod u opštu anesteziju može biti inhalacioni, intravenski i kombinovani - inhalaciono-intravenski. Svaka opšta anestezija počinje postavljanjem bolesnika u leđni položaj, uspostavljanjem venskog puta, davanjem premedikacije (ako nije data) i preoperativnom oksigenacijom (preoksigenacijom) 100% kiseonikom preko maske u trajanju od 3 do 5 minuta, sa prosečnim protokom od 3 do 5 l/min. Cilj preoksigenacije
je da se obezbedi dovoljna količina kiseonika za vreme apneje koja nastaje u toku endotrahealne intubacije. Pre intervencije najbolje je pacijentu uključiti infuzioni rastvor koji sadrži vodu i elektrolite i koji će se ravnomerno rasporediti u ekstrac elularnom prostoru, a to su 0,9% NaCl, Ringerov ili Hartmanov rastvor. Tako se otklanja deficit u vodi i elektrolitima zbog preoperativnog neu nošenja, ili zbog gubitaka preko klizmi u pripremi za operaciju. Primena glukoze u preoperativnom periodu retko je indikovana. Dalji tok, odnosno, vođenje opšte anestezije provodi se pomoću sledećih tehnika: intavenskom anestezijom, preko maske i tehnikom endotrahealne inhalacione anestezije.
Intravenska anestezija postiže se primenom intravenskih anestetika, najčešće u
kombinaciji sa narkotičkim analgeticima za izvršenje kraćih hirurških intervencija kao što su zbrinjavanje povreda (šav rane), repozicija luksiranih zglobova, incizija apscesa, prekid trudnoće, postporođajna revizija uterusa itd. Pri tom pacijent diše spontano, ali je preporuka da se pri tom oksigenira preko maske, a ponekad je potrebno obezbediti asistirano disanje, a po potrebi i kontrolisanu ventilaciju preko maske, laringealne maske ili endotrahealne intubacije. TIVA (totalna intravenska anestezija) je metod ostvarenja anestezije kontinuiranim ili povremenim davanjem intravenskih anestetika, u kombinaciji sa opijatima, sa ili bez mišićnih relaksanata preko specijalnih infuzionih pumpi, sa ili bez upotrebe kompjutera.
Vođenje anestezije preko maske vrši se isključivo u leđnom položaju bolesnika, kod kratkotrajnih operacija, najduže do 30 min uta. Nije preporučljivo duže vođenje anestezije ovom tehnikom zbog mogućnosti uduvavanja gasne smeše u želudac, povećanja gastričkog pritiska i vraćanja želudačnog sadržaja u gornje disajne puteve sa posledičnom aspiracijom u traheju i pluća. Da bi se ovo izbeglo, treba voditi računa da inflacijski (inspiratorni) pritisak ne pređe vrednost od 1,98 kPa (20 cm H2O 20 milibara). Drugi razlog za izbegavanje duže anestezije preko maske je postepeno nakupljanje sekreta u ustima, faringo-laringealnom prostoru i bronhijalnom stablu (naročito u plitkoj anesteziji), što bi dovelo do opstrukcije disajnih puteva i neadekvatne ventilacije.
- 83-
Disanje preko maske može biti spontano, asistirano ili kontrolisano. Spontano i asistirano disanje sprovodi se bez upotrebe mišićnih relaksanata. Spontano disanje u anesteziji može biti očuvano kod primene izvesnih anestetika i narkotičkih analgetika u umerenim dozama. Primer za to su i.v. anestetici iz grupe nebarbiturata (etomidat, propofol, ketamin i drugi) ili inhalacioni u vod u opštu anesteziju. Monoanestezija etrom, primenjivana u prošlosti dugi niz godina, tipičan je primer opšte anestezije pri očuvanom spontanom disanju. Uspostavljanje spontanog disanja pri kraju operacije znak je da anestezija i mišićna relaksacija prol aze.
Asistirano, potpomognuto, disanje primenjuje se ako je spontano disanje nedovoljno, naročito u toku i.v. ili inhalacione anestezije. Najčešće se provodi manuelno (ručno) preko disajnog balona aparata za anesteziju ili preko respiratora upotrebom tzv. triger mehanizma. Kontrolisano, arteficijelno disanje primenjuje se nakon potpunog prestanka spontanog
disanja, najčešće zbog upotrebe mišićnih relaksanata. Ovaj tip disanja u praksi se izvodi manuelno, pomoću disajnog balona aparata za anesteziju, ili automatski, pomoću respiratora. Kontrolisano disanje može se vršiti i Ambu -balonom, u izuzetnim situacijama, van domašaja odgovarajuće tehnike. Anestezija se može održavati bez disanja, što se u praksi i primenjuje u toku operacija pri vantelesnom krvotoku. Monoanestezija je vrsta opšte anestezije koja nastaje primenom jednog anestetičkog sredstva. U prošlosti je široko primenjivana monoanestezija etrom, otvorenim sistemom anestezije, uz spontano disanje atmosferskog vazduha. Kasnije, etarska monoanestezija se izvršavala i drugim sistemima anestezije, upotrebom aparata za anesteziju i kiseonika. U novije vreme kao monoanestetici se mogu upotrebiti halogeni anestetici (sevofluran, halotan, enfluran, izofluran). Razvojem anestezije, monoanestezija je izgubila svoje mesto i danas se retko primenjuje.
14.1. Tehnika vođenja anestezije preko maske Vođenje anestezije preko maske nije nimalo jednostavno i zahteva uvežbanost. U anesteziji je, pre svega, najvažnije održavati slobodne disajne puteve i adekvatnu ventilaciju pluća. Uobičajeno je da se maska drži levom rukom, a disajni balon desnom. Palac leve ruke obuhvata masku sa gornje, a drugi i treći prst sa donje strane i tako je priljubljuju uz nos i usta. Četvrti i peti prst su postavljeni ispod brade. Donja vilica je podignuta napred i naviše, a glava maksimalno flektirana unazad. Na taj način se izbegava zapadanje jezika.
- 84-
Pravilno držanje maske
Orofaringealni tubus ili ervej (Guedelov tubus, airway) takođe sprečava zapadanje jezika. Plasira se vrhom okrenutim prema tvrdom nepcu, a u predelu mekog nepca se rotira za 1800. Uvek treba da stoji iza jezika, a ne da gura jezik još više unazad.
U slučajevima kada se ne može postići dobro dihtovanje maske, ne može se ostvariti ni adekvatan disajni volumen. Ovaj problem može se, bar privremeno, rešiti ako se donja vilica obuhvati obema rukama u predelu angulusa mandibule pomoću 3. i 4. prsta i podigne a ostalim prstima maska se drži priljubljena lice. Ako pri tom pacijentnapred ne dišei naviše, spontano, asistent će preko balona za disanje vršitiuz ventilaciju do postizanja optimalne oksigenacije, kada će se izvršiti endotrahealna intubacija, koja predstavlja najbolji način za obezbeđenje sigurne prohodnosti disajnih puteva, adekvatne ventilacije i bezbedne anestezije.
Laringealna maska (LMA) se plasira u slučajevima otežane ventilacije kada je potrebno brzo obezbediti disajni put pri prethodno pokušanoj (i neuspešnoj) endotrahealnoj
intubaciji, kod sumnje na povredu vratne kičme u prehospitalnim uslovima da bi se izbegle manipulacije retrofleksije glave kod endotrahealne intubacije. Plasira se na slepo, brzo i jednostavno. Postoje različite veličine za određeni uzrast. Na žalost, ne
sprečava moguću regurgitaciju i aspiraciju želudačnog sadržaja, što ograničava njenu upotrebu na kraće hirurške intervencije. U novije vreme laringealna maska se dosta koristi kao adekvatna zamena za endotrahealni tubus. Noviji tipovi poseduju deo kroz
koji se plasira gastrična sonda ili endotrahealni tubus. U kompletima hitne medicinske pomoći treba da se nalaze više vrsta laringealnih maski, označeni kao na primer: LMA classic, LMA pro seal (sa gastričnim pristupom), LMA fastrach, LMA supr eme. Ekipama hitne medicinske pomoći sve više se preporučuje da umesto gubljenja vremena sa pokušajima intubacije primene laringealnu masku.
- 85-
14.2. Endotrahealna inhalaciona anestezija To je tehnika vođenja anestezije udisanjem (lat. inhalare) anestetičkih gasova i/ili para sa kiseonikom po izvršenoj endotrahealnoj intubaciji. Danas je bazična, rutinska i najsigurnija tehnika vođenja opšte anestezije. Endotrahealna intubacija je uvođenje endotrahealnog tubusa u traheju uz pomoć laringoskopa. Može biti orotrahealna, kada se tubus uvodi kroz usta i nazotrahealna, kada se tubus uvodi kroz nos.
Traheja (dušnik) polazi od larinksa a završava se račvom na desni i levi glavni bronh. Dužina traheje iznosi oko 10-11 cm (9-15 cm), prema rastu i uzrastu, a širina (unutrašnji prečnik) kod žena je 1,5, a kod muškaraca 2 cm. Spoljni prečnik endotrahealnog tubusa se označava u mm, ali je uobičajeno i Magilovim brojem (od 00-12). Prosečna veličina tubusa za žene je od Magilovog broja 7 -8 (10,310,7 mm), a za muškarce od broja 8 -10 (10,7-12,7 mm). Unutrašnji prečnik tubusa označava se sa ID (inside diametar) u mm. Kod žena se najčešće primenjuju tubusi ID 7-8,5 mm, a kod muškaraca ID 8 -10 mm. Da bi se smanjio otpor pri disanju, potrebno je plasirati najveći tubus koji bez otpora prolazi kroz najtesnije mesto larinksa - kroz glotis. Glotis čine glasne žice postavljene u obliku obrnutog latinskog slova V, čineći otvor (rima glottidis). Desni glavni bronh širi je i kraći od levog, gotovo da nastavlja traheju i zato endotrahealni tubus preduboko uveden po pravilu ulazi u njega. Rastojanje od prednjih zuba do račve traheje (karina) u odraslih iznosi 24-26 cm.
Tubus se fiksira flasterom za bradu, ili vrpcom koja obilazi oko vrata. Na taj način se sprečava pomeranje tubusa pri fleksiji i ekstenziji glave. Pomeranje tubusa koje ima za posledicu ekstubaciju u prethodno otežanoj endotrahealnoj intubaciji može imati nesaglediv e posledice. Pri fleksiji glave tubus se pomera prema karini i može doći do intubacije desnog bronha, povećanja intrapulmonalnog pritiska u desnom plućnom krilu i poremećaja ventilacije, jer se levo plućno krilo ne ventilira . Ekstubacija kao komplikacija u toku anestezije događacreva se prilikom povlačenja, okretanja bolesnika tokom operacije. Fiksacijom rebrastih u delu prema Y nastavku odgovarajućim priborom i tehnikom na indirektan način se osigurava fiksacija tubusa. Nakon završene endotrahealne intubacije postavlja se orofaringealni tubus (airway) koji sprečava, u plitkoj anesteziji, ugriz tubusa i opstrukciju disanja. Kod bolesnika bez
zuba to se neće desiti i nije obavezno postavljanje orofaringealnog tubusa. Endotrahealni tubusi su u prošlosti bili od gume i za višekratnu upotrebu što je zahtevalo sterilizaciju ili, u najmanju ruku, dezinfekciju posle upotrebe. Danas su u upotrebi isključivo tubusi od plastike, sterilisani i pakovani za jednokratnu upotrebu, često zajedno sa vodičem. Ti tubusi su oro/nazotrahealni, dužine 32 cm. Dečji tubusi
imaju manje dimenzije. Tubusi mogu biti armirani (sa žicom ili najlonom u zidu), što im - 86-
omogućava savijanje bez knikovanja (prelamanja) kod promene položaja pacijenta, naročito iz leđnog u potrbušni položaj. Postoje endobronhijalni i dvolumenski tubusi za intubaciju jednog ili oba glavna bronha. Tubusi obloženi metalom ili obmotani aluminijskom folijom tokom laserskih operacija štite disajni put od štetnog dejstva laserskih zraka. Kontrolni balončić tubusa ili kaf (cuff) sprečava izlazak vazduha iz pluća (pored tubusa) i ulaz stranog sadržaja u pluća (sekret, želudačni sadržaj). Kaf se naduvava vazduhom preko šprica, obično je dovoljno 5 -8 cm tako da pritisak u njemu ne prelazi 15-20 cm H2O. Veći , do 34 H 2O se preporučuje pritisak kod tubusa opasnosti od regurgitacije i aspiracije (pun stomak). U cm neposrednoj blizini vrha blizu balončića obično se nalazi otvor „Marfijevo oko“ koji treba da obezbedi ventilaciju pri eventualnom zapušavanju vrha tubusa. Tubusi bez kafa preporučivani su ranije deci do osam godina, zbog manje traume traheje , dok u današnje vreme preporučuju se samo uzrastu do mesec dana, jer se smatra da bi dihtovanje bez kafa bilo rizično s obzi rom
na postojanje različitih oblika traheje, osim okruglog. Da bi se uspešno izvršila endotrahealna intubacija, potrebno je bolesnika uvesti u anesteziju. Na taj način se isključuju laringealni refleksi i vegetat ivni odgovor na intubaciju koja zapravo predstavlja vrstu traume. Endotrahealna intubacija može da se izvrši bez anestezije samo kod bolesnika u besvesnom stanju, kod kojih su refleksi ugašeni i kod novorođenčadi. Ponekad, umesto anestezije kod bolesnika u teškom opštem stanju može biti dovol jna i analgosedacija da bi se izvršila intubacija . U svim drugim slučajevima intubacija može da izazove laringo- i bronho spazam, koji ugrožava život. U vreme intubacije retko se postiže duboka anestezija potrebna za gašenje laringealnih refleksa, te se preporučuje površinska lokalna anestezija sluzokože farinksa i ulaza u traheju (npr. 10% lidokain spray) 5-10 minuta pre intubacije.
Pored anestezije, drugi značajni uslov za uspešnu endotrahealnu intubaciju jeste upotreba mišićnih relaksanata. Na taj način se muskulatura vrata i ždrela relaksira i omogućava se podizanje donje vilice, otvaranje usta i zabac ivanje glave unazad. Ovaj položaj glave gliotis čini vidljivimjer se dovodi u istu ravan sa usnom dupljom i ždrelom. U praksi se koristi poboljšan “Džeksonov položaj” podizanjem glave za 10-12 cm (na uzglavlju) i zabacivanjem unazad. Vizuelizacija glotisa mo guća je samo laringoskopom.
14.3. Tehnika orotrahealne intubacije Intubacija, kao što je rečeno, vrši se na anesteziranom i relaksiranom bolesniku plasiranjem tubusa u traheju pomoću laringoskopa. O soba koja vrši intubaciju stoji ili sedi tako da se glava bolesnika, zabačena unazad, nalazi u visini njegovog grudnog koša, a on u takozvanom „snifing“ položaju (bukvalno s engleskog snifing znači njušenje). Laringoskop se uvek drži u levoj ruci, bez obzira da li je osoba „dešnjak“ ili „levak“ a tubus se plasira desnom rukom. - 87-
14.4. Vrste laringoskopa i tehnike intubacije 14.4.1. Laringoskop sa krivom špatulom (Macintosh) Prstima jedne ruke razmaknuti donju vilicu. Uvodi se vrh špatule desnom stranom usta, jezik potisnuti ulevo. Ponekad je potrebno da asistent povuče desni ugao usana kako bi se obezbedio prolaz za tubus. Zatim se traži epiglotis, kao orjentaciona tačka. Vrh špatule usmeri se između epiglotis a i baze jezika i lakim pokretom napred i naviše
epiglotis se podigne te se glotis jasno uočava. Ponekad, ovom tehnikom nije moguća dobra vizuelizacija glotisa, tafa je potrebno da asistent pritisne tireoidnu hrskavicu naniže i nagore, ponekad i u jednu stranu. Špatula sa pokretnim vrhom ili Mek-Kojeva (Mc Coy) špatula pogodna je za otežanu intubaciju. Da tubus ne bi zaklanjao vidno polje tokom plasiranja, okreće se sa konkavnom stranom udesno za 9 00. Tek pri ulazu u glasnu pukotinu (rima glottidis), obrće se s desna na levo i vraća u normalnu poziciju.
14.4.2. Laringoskop sa pravom špatulom (Miller) Tehnika je ista kao i sa krivo m špatulom osim što je vrh prave špatule ispod epiglotisa, te podizanjem laringoskopa i blagim usmerenjem n agore glotis se izloži pogledu. Kod intubacije laringoskopom sa kriv om i pravom špatulom obratiti pažnju da se
špatula ne oslanja na prednje zube, jer može doći do njihovog loma ili ispadanja. 14.4.3. Fiberoptički laringoskop To je vrsta endoskopa i koristi optički sistem za vizuelizaciju gloti sa. Kod ove tehnike tubus se navuče preko optičkog sistema (bronhoskopa) koji se uvodi u larinks, a tubus klizi po bronhoskopu koji služi kao vodič. Kod nazotrahealne intubacije prvo se uvodi tubus kroz nos, a potom u tubus uvlači fiberoptički sistem. Ovaj laringoskop je koristan kod otežanih intubacija. 14.4.4. Tehnika intubacije na slepo Ova tehnika primenjuje se kod bolesnika na spontanom disanju. Tubus se plasira u hipofarinks, uvo je prislonjeno na otvor tubusa. Vrh tubusa se usmerava prema mestu gde se najbolje čuje strujanje vazduha koji izlazi kroz tubus. Laganim pomeranjem
napred tubus se uvodi u traheju. Ova tehnika se obično primenjuje kod komatoznih i vitalno ugroženih bolesnika u odsustvu komfornog rada. 14.4.5. Digitalna orotrahealna intubacija Kod ove tehnike prsti leve ruke (kažiprst i srednji prst) su vodič kroz usnu šupljinu do mesta gde se opipava epiglotis. U desnoj ruci je tubus (sa ili bez mandrena). Pod
kontrolom prstiju tubus se uvodi u traheju. Ovo je najbrži način intubacije u stanjima koja ugrožavaju život. Može biti od koristi kod bolesnika sa prelomom vratnog dela kičme, da se izbegne nepoželjno zabac ivanje glave unazad koje se primenjuje kod klasične laringoskopije. - 88-
14.4.6. Retrogradna intubacija. Ova tehnika se primenjuje kod koniotomije ili koniopunkci je. Kanilom ili širom iglom
punktira se krikotireoidna membrana (lig. conicum). Kroz kanilu se provlači fleksibilni intrađuser (vodič) koji se usmerava retrogradno, naviše, prema larinksu i izvlači kroz usta u dovoljnoj dužini da se preko njega može navućitubus. Preko intrađusera klizi tubus prema larinksu i traheji. Kada se kanila i intrađuser izvuku, tubus se pomeri dublje u traheju i naduva balončić (cuff). 14.4.7. Intubacija traheje kod traheotomije
Traheotomija je otvaranje traheje radi obezbeđ ivanja prolaznosti disajnih puteva. Može biti urgentna i planirana. Vrši se u opštoj, a kod urgentne traheotomije u lokalnoj anesteziji. U načinjen otvor (traheostoma) plasira se traheostomna kanila ili endotrahealni tubus.
14.4.8. Nazotrahealna intubacija Nazotrahealna intubacija je potrebna kod operacija u usnoj šupljini ili u slučaju kada
nije moguće izvršiti orotrahealnu intubaciju. Sama tehnika intubacije ne zahteva defleksiju glave, zato je indikovana kod povrede vratnog dela kičme. lokalnim anestetikom (npr. 10% lidokain spray) anestezirati Tehnika sluzokožuizvođenja: nosa, ždrela i larinksa, a tubus premazati lubrikansom ili glicerinom. Potrebna dužina tubusa do ulaska u traheju određuje se rastojanjem od vrha nosa do lobulusa ušne školjke. Tubus se uvodi u nozdrvu kosom, fasetiranom stranom koja je okrenuta prema
nosnom septumu. U hipofarinksu se tubus vraća na normalnu poziciju. Kada tubus dospe ispred glotisa, usmerenje se vrši pod kontrolom oka uz pomoć laringoskopa, a često i uz pomoć Magilove pincete. Kod orotrahealne intubacije često je potrebno koristiti intubacioni vodič (stilet, mandren, intrađuser) koji se uvlači u lumen tubusa. Tubus se na taj način modelira najčešće u obliku slova J i lakše usmerava u željenom pravcu. Po završenoj intubaciji naduvava se kontrolni balončić tubusa (cuff) radi sprečavanja prodora gasova pored tubusa. Normalna pozicija tubusa je nekoliko santimetara iznad karine.
Tubus može da stoji u traheji 3-4, a po nekim autorima i 7-10 dana. Nakon tog vremena indikovana je traheostomija , radi kontrole disanja i boljeg održavanja prohodnosti disajnih puteva, a pre svega radi efikasnije aspiracije sadržaja iz traheobronhijalnog stabla.
Pribor za endotrahealnu intubaciju: Ambu-balon ili respirator, laringoskop, tubusi - za muškarce unutrašnjeg prečnika ID 8.0-10.0 mm, za žene ID 7.0-8,5 mm, vodiči, špric za naduvavanje balončića (cuff-a), flaster za fiksaciju tubusa, ervej, Magilove pincete, stetoskop i aspirator sa aspiracionim kateterima. - 89-
14.5. Indikacije za endotrahealnu intubaciju Indikacije za endotrahealnu intubaciju su:
opšta (endotrahealna) anestezija sa primenom mišićnih relaksanata;
kardiopulmonalna reanimacija; respiratatorna insuficijencija; zaštita disajnog puta (opstrukcija disajnih puteva, prisutna ili preteća, na primer kod bolesnika sa punim stomakom, sa teškim plućnim oštećenjem); toaleta disajnog puta; kada endotrahealnom intubaciom treba osloboditi prostor za operativni rad (operacije na licu, glavi i vratu); da se omogući adekvatna ventilacija kod nepovoljnih položaja bo lesnika na
operacionom stolu (potrbušni, bočni, polusedeći i drugi); da se olakša mehanička ventilacija kod bolesnika na respiratoru; sve operacije koje traju duže od 30 minuta, zbog prednosti koje ima
endotrahealna inhalaciona anestezija nad anestezijom preko maske; komatozni bolesnici.
Nazotrahealna intubacija uz pomoćMagilove pincete
14.6. Kontrola ispravnosti intubacije - provera pozicije tubu sa Postoje opservacione metode koje predstavljaju „zlatni standard“ u proveri pozicije tubusa i merne metode (pulsna oksimetrija i kapnometrija).
- 90-
brza orjentacija: ako je tubus u traheji, odsečnim pritiskom dlanom na grud ni koš vazduh izlazi kroz tubus u vidu mlaza koji se oseti na licu i stvara zvuk koji se čuje prislanjanjem uva na otvor tubusa;
posmatranje disajnih pokreta: ako se tubus nalazi u traheji, kod inspirijuma oba hemitoraksa će se simetrično podizati; nepouzdano kod gojaznih i onih sa respiratornim oboljenjem;
auskultacija pluća u predelu aksila kod ispravno izvršene intubacije pokazuje
obostrano jednako disanje; direktna vizuelizacija trahealnih prstenova između glasnih žica ili njihovo raspoznavanje preko fiberoptičkog laringoskopa.
test aspiracije vazduha većim špricem (50 ml) pričvršćenim za tubus: iz ezofagusa se ne može aspirisati vazduh ili kiseonik, jer ezofagus zbog mišićne strukture kolabira stvaranjem negativnog pritiska iz šprica, oseća se otpor, iz traheje se lako aspirira, jer se vraća u špric. ako je tubus u ezofagusu, auskultacijom iznad epigastrijuma čuje se zvuk
uduvavanja vazduha (klokot). kapnografska potvrda visokog procenta ugljen-dioksida u ekspiratornom vazduhu;
Nešto kasnije pulsnim oksimetrom detektuje se pad arterijske saturacije hemoglobina kiseonikom ukoliko tubus nije u traheji ili postoje drugi razlozi za nastanak hipoksije. Zbog dobre preoksigenacije referentne vrednosti mogu se održavati i u toku 5-7 minuta trajanja apneje, pod uslovom da nema hipotenzije kada su vrednosti nepouzdane.
14.7. Otežana intubacija Otežana intubacija se može predvideti kod preoperat ivne procene ili može nastati neočekivano. Podaci uzeti od bolesnika mogu da ukažu na otežanu intubaciju : kratak, debeo i slabo pokretljiv vrat, isturenost gornje vilice sa zubima postavljenim unapred, tireomentalna distanca (TMD) manja od 6.5 cm. To je rast ojanje između tireoidne hrskavice i vrha brade kada je glava u maksimalnoj retrofleksiji. R astojanje između gornjih i donjih sekutića manje od 3 cm može da ukaže na otežanu intubaciju. Smanjeno rastojanje između tireoidne hrskavice i mandib ule signalizira problem
intubacije. Normalno bi trebalo da bude tri poprečna prsta (pacijenta) za odrasle, jedan prst za novorođenčad i 1,5 prst za decu. Mallampati skor zasniva se na osnovu vidljivosti tonzila, mekog i tvrdog nepca i visoki skor (klasa III i IV) ukazuje na otežanu intubaciju.
Mallampati skor daje procenu za težinu intubacije:
Klasa I - puna vidljivost tonzila, uvule i mekog nepca Klasa II - vidi se tvrdo i meko nepce i gornja polovina tonzila i uvule - 91-
Klasa III - vidi se tvrdo i meko nepce i baza uvule Klasa IV - vidi se samo tvrdo nepce
Mallampati skor
Problem otežane intubacije pokušava se rešiti sledećim pristupom:
primena fiberoptičkog laringoskopa; spoljnim pritiskom na larinks (naniže i na gore) od strane asistenta pokušava se otvor traheje (rima glottidis) gurnuti u vidno polje;
primena laringealne maske (LM); LM može da posluži i kao vodič za edotrahealni tubus;
uz pomoć laringoskopa uvodi se dugački savitljivi vodič (intrađuser, mandren) u traheju, a po njemu endotrahealni tubus.
Otežana ventilacija može biti problem pored otežane intubacije, tada pokušati sa plasiranjem laringealne maske (LM) ili ezofagealnog kombi tubusa (Combitube). Kombi
tubus svojom konstrukcijom (tri otvora i dva balončića) omogućava ventilaciju bez obzira da li se vrh tubusa nalazi u traheji ili jednjaku i jako je koristan kod hitnog uspostavljanja disajnog puta i neuspele endotrahealne intubacije. Ako se pacijent ne može ventilirati ni intubirati pokušati sa koniotomijom ili hitnom traheotomijom.
14.8. Najčešće komplikacije kod endotrahealne intubacije Hipoksija - uzroci: nemoguća intubacija, neprepoznata ezofagealna intubacija, neadekvatna ventilacija iz više razloga: neadekvatan položaj - 92-
tubusa, problemi sa balončićem (cuff), dekonekcija tubusa, bronhospazam , tenzioni pneumotoraks, aspiracija stranog sadržaja i obstrukcija disajnih puteva; trauma: lomljenje zuba, povrede farinksa i larinksa (promuklost, kašalj, bol u grlu), moguća perforacija sa unosom infekcije, krvarenje, povreda (dodatna) laringealnog živca i vratne kičme kod već prisutne traume; refleksni odgovor: povraćanje i aspiracija, laringospazam, skok arterijske tenzije i ubrzanje pulsa pri pokušaju intubacije kod plitke anestezije.
Mc Coy-eva špatula sa pokretnim vrhom
Laringoskop sa vizualizacijom preko ekrana
14.9. Balansirana (kombinovana) anestezija Razvojem velike hirurgije monoanestezija nije mogla da udovolji zahtevima koji su od
nje traženi. U težnji da se postigne duboka anestezija, javljali su se neželjeni efekti. Taj problem je rešen pojavom savremene, balansirane (kombinovane) anestezije k oja je postala rutinska tehnika, za pacijenta netoksična i bezbedna, tako da u današnje vreme gotovo i da nema kontraindikacija za opštu anesteziju. U savremenoj balansiranoj anesteziji postoji tendencija upotrebe benzodiazepina, što u izvesnoj meri modifikuje neuroleptanesteziju kao metodu opšte anestezije. Balansirana (kombinovana) anestezija podrazumeva primenu više anestezijskih
sredstava u njihovoj najnižoj mogućoj koncentraciji. Na taj način svako sredstvo ispoljava svoja posebna svojstva, a njihovi neželjeni efekti svedeni su na minimum. Tipičan primer balansirane anestezije je sledeća kombinacija:
kiseonik, sedativ (midazolam), narkotički analgetik (fentanil) zbog analgezije, i.v. anestetici: prpofol, tiopenton i dr. zbog hipnotičkog dejstva, N2O, kao osnovni anestetik, zb og lakšeg održavanja anestezije, inhalacioni anestetici (na primer halogeni) za održavanje anestezije, - 93-
mišićni relaksanti, za otklanjanje mišićnog tonusa, da se omogući kontrolisano disanje i hirurški pristup operat ivnom polju.
U ovakvoj kombinaciji pojavljuje se sinergizam - uzajamno potenciranje dejstva. Tako, sevofluran kao jak anestetik, dopunjuje slabo anestetičko dejstvo azot -oksidula, a ovaj, sa svoje strane, kao jak analgetik dopunjuje slabo analgetičko dejstvo sevoflurana.
Dok se puna mišićna relaksacija u monoanesteziji etrom mogla postići t ek u dubokoj anesteziji (III stadijum, 3. stepen po Gedelu), u balansiranoj anesteziji upotrebom
mišićnih relaksanata nema potrebe za tako dubokom, čak toksičnom anestezijom. Savremena balansirana anestezija po dubini odgovara kraju II i III 1 stadijumu po
Gedelu, što je čini netoksičnom i sigurnom. Mišićni relaksanti omogućili su kontrolisano disanje a samim tim i provođenje umerene hiperventilacije tokom anestezije, što izaz iva pozitivne efekte, kao npr. potenciranje efekata anestetika.
Osnovni zahtevi opšte balansirane anestezije :
da je netoksična i bezbedna za pacijenta, da izaziva dobru amneziju i analgeziju, da obezbedi optimalne uslove za rad hirurga.
Preoperativna priprema je prva etapa rada anesteziologa u pripremi pacijenata za anesteziju i opera ciju. Procenjuje se opšte stanje pacijenta na osnovu kliničkog, laboratorijskog i funkcionalnog ispitivanja i određuje operat ivni rizik (ASA skor).
Obezbeđenje venskog puta je prvi i nezaobilazni korak pre početka svake anestezije. Najčešće se instaliraju jedna ili dve venske kanile ili centralni venski kateter (ako za to postoje indikacije).
Premedikacija je deo preoperativ ne pripreme i ima zadatak da psihički smiri pacijenta i otkloni strah od operacije. Uveče, noć pre operacije, može biti dat benzodiazepin: diazepam per os 10 mg (5-20 mg) ili 10 mg i.m.; midazolam per os 15 mg ili 5 mg i.m., bromazepam 1,5-3-6 mg per os, a neposredno jedan sat pre operacije benzodiazepin (na primer midazolam 5 mg i.m.) sa ili bez male doze opijata (na primer fentanil 0,05
mg i.m.). U hitnim situacijama premedikacija se vrši u operacionoj sali pet minuta pre početka anestezije intravenskim davanjem benzodiazepina i narkotika. Kao dodatak premedikaciji preporučuje se neutralizacija kiselosti i redukcija količine želudačnog soka (H2 blokatori, NaHCO3) u stanjima gde se očekuje povišen rizik od aspiracije (trauma, pun stomak, t rudnoća, aktivan gastroezofagealni refluks). Monitoring pacijenta i to minimalni neinvazivni standard pre uvoda u anesteziju je obavezan postupak, dok invazivni monitoring (arterijski, centralni venski ili SwanGanceov katater) može biti postavljen pre ili u toku anestezije.
- 94-
Uvod u anesteziju može biti intravenski i inhalacioni. Ako se dalji tok anestezije ne sprovodi ventilacijom preko maske, sledi laringoskopiranje i endotrahealna intubacija, arteficijelna ventilacija, manuelna ili mehanička aparat om za anesteziju. Sledi promena položaja pacijenta, jer svaki uvod u anesteziju počinje isključivo u leđnom položaju.
Održavanje opšte anestezije vrši se primenom više sredstava u njihovim minimalnim količinama potrebim da se dobije željeni efekat (kombinovana, balansirana anestezija koja uključuje sedativ, hipnotik, analgetik (najčečće narkotik), osnovni anestetik, mišićni relaksant, kiseonik). Održavanje anestezije može se nastaviti i inhalacionom ili
intravenskom anestezijom. Procena adekvatnosti infuzione terapije u toku anestezije
vrši se na osnovu monitoringa krvnog pritiska, pulsa, diureze, centralnog venskog pritiska i dr. Pri kraju anestezije umerena hiperventilacija se reducira da bi se izbeglo potenciranje
dejstva mišićnih relaksanata i produžena apnea. Buđenje pacijenata iz balansirane opšte anestezije je brzo i prijatno. Buđenje pacijenta iz opšte anestezije počinje obično nakon zadnjeg šava kojim se završava operacija ili nakon završetka drugih bolnih procedura (stavljanje imobilizacija, premeštanje, promena položaja pacijenta). Buđenje pacijenta uvek se vrši u leđnom položaju (kao i uvod u anesteziju). Kriterijumi za ekstubaciju, vađenje endotrahealnog tubusa:
pacijent potpuno budan, s uspostavljenim zaštitnim refleksima što je značajno kod pacijenata sa punim stomakom,
hemodinamski stabilan,
uspostavljena mišićna snaga (pokazuje jezik, stisak šake, podiže glavu), ispunjava verbalne komande,
diše spontano, ne manje od 250 ml .
Pre ekstubacije aspirira se prvo tubus, zatim usna duplja i hipofarinks, a potom se ispušta vazduh iz kontrolnog balončića (cuff -a).
Kod rizičnih pacijenata kod kojih postoji opasnost od laringo - i bronhospazma (na primer teška bronhijalna astma), ekstubacija se može izvršiti dok je pacijent još u anesteziji (pred kraj operacije), a anestezija se privodi kraju pri zadovoljavajuće m spontanom disanju i ventilaciji preko maske . Ovaj postupak se ne preporuču je osoblju koje nema dovoljno kliničko iskustvo. Probuđen pacijent treba da je smiren i bez bolova ukoliko je anestezija bila adekvatna. Transport pacijenta iz operacione sale vrši se prema prostoriji za buđenje, prema matičnom odeljenju ili prema odeljenju za intenzivnu negu. U toku transporta
preporučuje se monitoring pacijenta (puls, saturacija, arterijski pritisak), a poželjna je i oksigenoterapija, naročito kod pacijenata sa visokim ASA skorom. - 95-
14.10. Opšta anestezija kod carskog reza Carski rez (Sectio Caesarea) može biti planiran ili hitan. Uveče pre planiranog carskog reza trudnici se ordinira ranitidin 150-300 mg per os za smanjenje gastrične sekrecije, a izuzetno u stanju anksioznosti, diazepam 5 mg per os. Sutradan, 45-60 minuta pre planirane hirurške intervencije dati premedikaciju: atropin 0,01 mg/kg (upravljati se prema pulsu) i per os ranitidin i 15 ml natrium bikarbonata (8,4% NaHCO 3) ili 1-2 g. sode bikarbone (NaHCO3) rastvorene u vodi u supenoj kašičici. Kod hitnog carskog reza daje se ranitidin 50 mg i.v. i per os natrium bikarbonat. Ako je
trudnica sa punim stomakom (naročito skorašnji unos čvrste hrane) vrši se ispiranje želuca preko nazogastrične sonde, a nakon toga se daje natrium bikarbonat per os , eventualno i ranitidin i.v. Ispiranje želuca se ne vrši ako postoji ispadanje pupčanika, eklampsija, šok, placenta previja i prevremeno odlubljivanje posteljice. Tada samo per os dati natrium bikarbonat. Neki autori preporučuju u prevenciji aspiracionog pneumonita metoklopramid i per os natrium citrat (0,3M 30 ml).
Položaj na operacionom stolu: podignuto uzglavlje - blagi Fovlerov položaj (prevencija aspracije) i levi bočni nagib (15-20 stepeni) radi prevencije pritiska ploda na venu kavu. Preoksigenacija 3-5 minuta, indukcioni agensi: tiopenton 3-4 mg/kg (preporučljivo), etomidat 0,3 mg/kg, ketalar 1mg/kg, propofol 2 mg/kg, relaksanti: sukcinil-holin (sa preporukom pre toga dati 0,5 mg pankuronijuma), a razmotriti mogućnost da se relaksacija za intubaciju izvrši uz atrakurijum ili rokuronijum. Pre intubacije primeniti pritisak na krikoidnu hrskavicu (Selikov manevar), odabrati manji tubus (br. 7) i biti pripravan za otežanu intubaciju. Anesteziju voditi pomoću N 2O:O2 u odnosu 1:1 uz dodatak volativnog anestetika. U trenutku zasecanja uterusa isključiti inhalacione anestetike do klemovanja pupčanika, kada se prelazi na klasično vođenje anestezije. Tada se daju i uterotonici: oksitocin 6 IU i metilergometrin 0,2 mg i.v. Regionalna anestezija za carski rez opisana je u poglavlju 16.3.3.
- 96-
15. KISEONIK U ANESTEZIJI I REANIMACIJI Kiseonik je gasovit elemenat čiji sadržaj u atmosferi zavisi od fotosinteze biljaka. Industrijski se dobija frakcionom destilacijom tečnog vazduha, a potom komprimira u čeličnim cilindrima do 150 bara. U poslednje vreme, kod velike potrošnje, sve više se koristi tečni kiseonik komprimovan u sferičnim kontejnerima sa dvostrukim zidovima. Jedan takav kontejner prečnika 2 m oslobodi oko 3000 m3 kiseonika. Kiseonik se pretvara u tečno stanje na -182,50C pri atmosferskom pritisku od 1 bara (1 bar 1 atm.). Kiseonik učestvuje u metabolizmu materija i iz organizma se eliminiše C O2. Moderna anestezija isključivo je vezana za primenu kiseonika. Čovek udiše 20,93 vol% kiseonika iz vazduha. U toku inhalacione anestezije pacijent udiše gasnu smešu koja sadrži preko 30 vol% kiseonika (ne manje od 25 vol% !). Često u praksi, u toku anestezije, postoji potreba da se kiseonik daje u koncentraciji od 50 vol% (intoksikacija,
hipoksija, šok), ili čak u 100% koncentraciji (kod ugroženih vitalnih funkcija). Protok kiseonika u toku inhalacione anest ezije kreće se obično od 1,5 -3 l/min, a ukupan protok gasne smeše od 5 do 9 l/min. Od ovih vrednosti lako se izračunava protok N2O pri zadatoj koncentraciji kiseonika. Tako, na primer, ako je ukupan protok gasne smeše 6 l/min, protok N 2O biće 4l/min pri koncentraciji kiseonika od 33,33%. Odatle proističe da je protok kiseonika 2 l/min, a koncentracija N 2O 66,66%. Kiseonik je paramagnetni gas, kao i azot i feromagnetici, i menja magnetno polje. Ta osobina koristi se u specijalnim paramagnetnim analizatorima da se odredi njegova
koncentracija u gasnoj smeši. Monitoring inspiratorne gasne smeše danas se uglavnom vrši preko oksimetra polarografskom (elektrohemijskom) metodom , pomoću kiseoničnih elektroda. Potrebe organizma za kiseonikom direktno su u vezi sa potrošenom energijom. U mirovanju potrošnja kiseonika je 250 ml/min (srednje odrasli 3,5 -4 ml O 2 kg/min), a kod teškog fizičkog rada i 4 -5 l/min. Rezerve u organizmu su male, i u slučaju prekida unosa kiseonika potroše se za najviše pet minuta, posle čega nastaju ireverzibilne promene. Ako organi i tkiva nisu za u stanju da dobiju kis eonika svoje metaboličke potrebe, javlja se hipoksija . Toneophodnu je stanje količinu smanjenoog unosa, transporta ili usvajanja kiseonika u tkiv ima. Otuda hipoksija može biti:
Respiratorna (hipoksična) hipoksija, nastaje zbog smanjenog unosa kiseonika
iz pluća u krv, najčešće zbog respiratornih bolesti i zato je najvažnija indikacija
za oksigenoterapiju. Anemična (hemijska), hipoksija nastaje zbog smanenja kiseoničnog kapaciteta krvi, uglavnom zbog manjka hemoglobina. Efekat oksigenoterapije je mali. Stagnantna (cirkulatorna) hipoksija, nastaje zbog stagnacije dotoka krvi do tkiva i efekat oksigenoterapije je mali.
- 97-
Histotoksična (tkivna) hipoksija nastaje zbog prisustva toksina koji blokiraju enzime odgovorne za aerobni metabolizam. Oksigenoterapija ovde mora biti urgentna do eliminacije toksina.
15.1. Kliničko-funkcionalni pokazatelji hipoksije Dispneja (otežano disanje) - u hipoksiji disanje je najčešće ubrzano i produbljeno, kasnije plitko i nepravilno, često sa otvorenim ustima, a kod dece primetno je lepršanje
nozdrva. Hipoksični bolesnici zauzimaju prinudni sedeći položaj (ortopneja) , zbog smanjenja staze u plućima u tom položaju. Auskultacijom pluća često se čuju krkori. Produbljivanjem hipoksije disanje postaje usporeno i na kraju se prekida.
Brzo zamaranje rezultat je poremećenog energetskog balansa u hipoksiji. Cijanoza (grč. ys - plav, modar) je stanje u kome su koža i sluzokoža modrikasto prebojeni, naročito lice i nokti, zbog povećane količine reduk ovanog hemoglobina (iznad 50 g/L) u mikrocirkulaciji, odnosno u kapilarima. U izraženoj anemiji g de je hemoglobina manje od 50 g/L cijanoza se ne može pojaviti, bolesnik je jako bled. Kod policitemije cijanoza se pojavljuje i bez hipoksije. Redukovani hemoglobin u kapilarima
izračunava se kao aritmetička sredina redukovanog hemoglobina u arterijskoj i venskoj krvi. Kod cijanoze centralnog tipa (klinički: cijanoza usana i jezika) poremećena je
oksigenacija krvi u plućima (često zbog respiratornih bolesti) i praćena je povećanjem redukovanog hemoglobina u arterijskoj krvi, za razliku od cijanoze perifernog tipa čiji je uzrok cirkulatorna hipoksija zastojnog tipa, uglavnom zbog smanjenja minutnog volumena srca, a redukovani hemoglobin povećan je uglavnom u venskoj krvi.
Bleda i hladna koža karakteristični su klinički znaci hipoksije. Uticaj hipoksije na kardiovaskularni sistem:
Tahikardija se javlja kao kompenzatorni mehanizam u cilju poboljšanja tk ivne perfuzije uvećanjem minutnog volumena srca. U kasnijoj fazi hipoksije pojavljuje se bradikardija i poremećaj srčanog ritma. : klinički znak hipoksije. Produbljenjem h ipoksije javlja se hipotenzija. Hipertenzija Vazodilatacija, povećano lučenje kateholamina , u početku se minutni volumen
srca povećava, a kasnije smanjuje i nastaje ishemija ciljnih organa. Nervni sistem i stanje svesti: nemir, strah i dezorijentisanost prate početak hipoksije, a u kasnijoj fazi javljaju se stupor, prekoma i koma. U početku postoji povišen mišićni tonus, a kasnije se javljaju konvulzije.
Kiseonični test: nakon kratkotrajnog davanja kiseonika hipoksičnoj osobi primetno je usporenje pulsa za deset ili više udara u m inuti. Tamna boja krvi primetna je u operacionom polju zbog povećane količine redukovanog hemoglobina u stanjima hipoksije. - 98-
15.2. Laboratorijsko-funkcionalni pokazatelji hipoksije Pokazatelji respiratorne (hipoksične) hipoksije:
smanjenje parcijalng pritisak O2 u arterijskoj krvi (normalni nalaz: 80-100 mm Hg) i venskoj krvi (normalni nalaz: 40-50 mm Hg) i smanjenje saturacije hemoglobina kiseonikom u arterijskoj (normalni nalaz: 95-97%) i venskoj krvi (normalni nalaz: 70-75%).
Pokazatelji anemične (hemijske) hipoksije: smanjena količina hemoglobina u krvi (normalna vrednost: 120-160 g/L), smanjen kapacitet hemoglobina za vezivanje kiseonika (normalno 1g hemoglobina veže 1,34 cm3 kiseonika), smanjen sadržaj O2 u arterijskoj krvi (normalna vrednost: 19 vol%, u venskoj: 14 vol%). Pokazatelji cirkulatorne i tkivne hipoksije:
Arterijo-venska kiseonična razlika (normalna vrednost: 5 -6 vol%), Koeficijent iskorišćenja kiseonika u tk ivu - KiO2 (normalna vrednost: 25-33%); Smanjenje KiO2 i arterio-venske razlike ukazuje na tkivnu hipoksiju, dok
njihovo uvećanje je pokazatelj cirkul atorne hipoksije zastojnog tipa; Ph krvi (7,35-7,45) u hipoksiji može ostati nepromenjen, međutim, hipoksija je najčešći uzrok acidoze, mada se može sresti i u alkalozi.
U vezi sa hipoksijom nezaobilazno je pitanje hiper- i hipokapnije. Hiperkapnija ili respiratorna acidoza je povećanje parcijalnog pritiska ugljen-dioksida u arterijskoj krvi (PaCO2) iznad 6 kPa (45 mm Hg). Hipokapnija ili respiratorna alkaloza je smanjenje parcijalnog pritiska ugljen-dioksida u arterijskoj krvi (PaCO2) ispod 4,6 kPa (35 mm Hg).
U toku anestezije može se javiti hipoksija sa propratnom hiperkapnijom ako je
ventilacija pluća nedovoljna. Može postojati i hiperkapnija bez hipoksije, ako je povećan protok kiseonika bez adekvatne ventilacije pluća. Najčešći uzrok hiperkapnije u toku anestezije je hipoventilacija i neispravan apsorber za CO2.
U hiperkapniji ili respiratornoj acidozi spontano disanje je ubrzano i produbljeno, jer CO2 je najveći fiziološki stimulator disanja. Produbljenj em hiperkapnije disanje se usporava. Hiperkapnija dovodi u početku do tahikardije i hipertenzije, kasnije do bradikardije i hipotenzije. U toku anestezije do hiper kapnije može doći zbog nedovoljne ventilacije i eliminacije CO 2. Zbog širenja kapilara u hiperkapniji javlja se produženo intraoperativno krvarenje, a vidljiva krv je tamnije boje. Koža pacijenta je topla, vlažna i neznatno ljubičasto prebojena.
- 99-
Hipokapnija ili respiratorna alkaloza u anesteziji je najčešće izazvana hiperventilacijom pluća. Efekti respiratorne alkaloze: cerebrovaskularna vazokonstrikcija izaziva smanjenje moždanog protoka i intrakranijalnog pritiska. Povećava se intratorakalni pritisak koji smanjuje venski priliv u srce pa dolazi do hipotenzije i smanjenja koronarnog protoka. Lako se ksrcuje, kao i hiperkapnija, u toku od 2 do 3 minuta promenom frekvencije disanja i disajnog volumena. U toku anestezije poželjna je
umerena hipokapnija izazvana blagom hiperventilacijom pluća. Hipokapnija i hiperkapnija prepoznaju se korišćenjem monitoringa kapnografije.
15.3. Oksigenoterapija Kiseonik je neophodan organizmu radi stvaranja energije u aerobnom metabolizmu. Poznato je da se pri razgradnji glukoze u aerobnim uslovima dobija CO 2, voda i velika
količina energije. U anaerobnim uslovima razgradnja glukoze je nepotpuna i ide do mlečne kiseline sa slabim energetskim efektom. U prisustvu kiseonika vrši se oksida cija i masti i belančevina. Oksigenoterapija je lečenje kiseonikom. To je osnovna i najčešće korišćena metoda u pulmonalnoj reanimaciji. Sastoji se u davanju vazduha obogaćenog kiseoni kom ili k oje ugrožava život dok čistog (100%)prava kiseonika s ciljem da se poboljša akutno stanjevazduhu se ne postavi dijagnoza. S obzirom da u atmosferskom ima oko 21 vol%
kiseonika u nomenklaturi pulmonalne reanimacije to se označava sa Fi O2= 0,21, a 100% davanje kiseonika se označava sa Fi O2= 1,0. Difuzija kiseonika iz pluća u krv omogućena je razlikom parcijalnih pritisaka kiseonika u alveolarnom vazduhu (13,73 kPa - 103 mm Hg) i venskoj krvi (5,33 kPa - 40 mm Hg). Transport kiseonika vrši se na dva načina: hemijski, vezivanjem kiseonika u krvi za hemoglobin, gradeći o ksihemoglobin i fizički,
rastvaranjem u plazmi, kao slobodan kiseonik u količini 0,3 vol%. Upravo ovaj, u plazmi rastvoren kiseonik, određuje parcijalni pritisak kiseonika u krvi. Normalna vrednost parcijalnog pritiska u arterijskoj krvi (PaO 2) je 10,64-13,3 kPa (80-100 mm Hg). U uobičajenim uslovima hemijski način transporta kiseonika (vezivanjem za hemoglobin) zadovoljava potrebe organizma za kiseonikom. U stanjima hipoksije ili „kiseonične gladi” potrebe organizma zadovoljavaju se fizičkim načino m prenosa kiseonika.
Merenje stepena oksigenacije vrši se pomoću pulsnog oksimetra i merenjem parcijalnog pritiska kiseonika u arterijskoj krvi. Starenjem , za svaku deceniju života PaO2 se smanjuje za 3-4 mm Hg, tako da u sedmoj deceniji vrednost PaO 2 od 68 mmHg izgleda kao normalna. 15.3.1. Indikacije za oksigenoterapiju Apsolutna indikacija za oksigenoterapiju je akutna respiratorna insuficijencija respiratorna hipoksija - hipoksična hipoksija, odnosno padanje PaO2 ispod 6,65 kPa (50
mm Hg). Sa oksigenoterapijom treba početi kod respiratorne hipoksije i kod vrednosti - 100-
PaO2 višim od 6,65 kPa (50 mm Hg) ako su prisutni i drugi uzroci hipoksije kao n a primer
anemija, srčana insuficijencija, acidobazni poremećaji i drugo. Pri padu PaO2 ispod 3,99 kPa (30 mm Hg) u tk ivu počinju anaerobni metabolizam i teški metabolički poremećaji. Oksigenoterapija je indikovana kod hipoksije bilo koje etiologije, ali treba naglasiti da je to dopunska terapija do otklanjanja osnovnog uzroka hipoksije.
Indikacije za oksigenoterapiju.
Poremećaj ventilacije, respiratorna insuficijencija, hipoksična hipoksija; Poremećaj stanja svesti udružen s otežanim disanjem; Poremećaj cirkulacije: kolaps, teška hipotenzija, šok, teška oboljenja srca i
krvnih sudova; Reanimacija, pre svega kardiopulmonalna (KPR). Zbog toksičnog dejstva kiseonika pri dužem periodu davanja u velikoj koncentraciji, davanje 100%
kiseonika bezbedno je u toku prvih šest sati reanimacije, nakon toga, ako stanje pacijenta dozvoljava, treba koncentraciju kiseonika smanjiti na 50%. Kontraindikacije za davanje kiseonika gotovo da ne postoje. Smatra se da je hipoventilacija relativna kontraindikacija. U stanju hipoventilacije hipoksija i
hiperkapnija su dva mehanizma koji stimulišu disanje.CO2 brzo narasta u krvi i prestaje da bude stimulator disanja. Otklanjanjem hipoksije (oksigenoterapijom) nestao bi i drugi disajni stimulator i disanje bi prestalo. Zato je uz istovremeno davanje kiseonika kod hipoventilacije potrebno vršiti asistirano i li kontrolisano disanje.
Da bi se počelo sa oksigenoterapijom, treba obezbediti prikladnu tehničku opremu (izvor kiseonika, dozimetre, ovlaživače i dr.), odrediti način davanja, veličinu protoka, procenat kiseonika u inspiratornoj smeši i vreme terapijske primene. Izvor kiseonika su čelične boce u kojima je gasovit kis eonik pod pritiskom od 150 bara, koji se redukuje na 5 bara da bi mogao biti upotrebljen preko dozimetra. Male boce sadrže 2L, srednje 10L i veće 40 L. Tečni kiseonik se čuva u rashlađenim tan kerima (kontejnerima). Kao izvor kiseonika koriste se i koncentratori kiseonika koji se
uglavnom koriste u kućnim uslovima. U bolnicama se kiseonik primenjuje preko centralnog snabdevanja, kada se iz jednog mesta kiseonik putem bakarnih cevi odvodi do mesta primene, na primer operacione sale, bolesničke sobe.
Ovlaživači (najčešće destilovana voda) štite sluzokožu respratornog trakta od isušivanja, jer se kiseonik isporučuje suv. U suvoj sluzokoži prestala bi zaštitna aktivnost treplji. Ovlaživače treba svak odnevno prati, sterilisati i menjati destilovanu vodu u njima u cilju sprečavanja unosa infektivnih agenasa.
- 101-
15.3.2. Sistemi oksigenoterapije Sistemi za isporuku kiseonika dele se prema koncentraciji kiseonika koju isporučuju na sisteme sa niskom, srednjom i visokom koncentracijom, a prema protoku: niski i visoki. U sisteme sa niskim protokom spadaju (najčešće u upotrebi): nazalna kanila, nazalni kateter, standardna maska za kiseonik , kiseonični šator, traheostomska maska, transtrahealni katater. Sistemi sa visokim protokom: venturi maska, ventilacija mlazom (džet), maska sa rebritingom (kod kružnog sistema) , respiratori, hiperbarne komore,
inkubatori, kiseonične sobe i dr. 15.3.2.1. Nazalna kanila
Nazalna kanila isporučuje nisku koncentraciju kiseonika. Sastoji se od lako savitljive plastične cevi koja se uvlači u jednu nozdrvu u dužini od 10 do 12 cm. Meri se rastojanje od vrha nosa do jedne ušne školjke koje odgovara rastojanju od vrha nosa do hipofarinksa. Mehanički nadražaj u nazofarinksu smanjuje se premaz ivanjem katetera glicerinom ili lidokainom (mast, spray). Kod besvesnih bolesnika obratiti pažnju zbog mogućnosti pogrešnog plasiranja katetera u jednjak! Ova metoda pri protoku kiseonika od 3 l/min obezbeđuje koncentraciju kiseonika u udisajnoj smeši od 30%, a pri protoku od 4 do 6 l/min 30- 40%. Kod ove metode pacijenti se žale na suvoću grla i bol zbog mehaničkog pritiska katetera. Ređe se koristi i ustupa mesto nazalnom kateteru i standardnoj maski za kiseonik. 15.3.2.2. Nazalni kateter
Nazalni kateter isporučuje nisku koncentraciju kiseonika. Sastoji se od savitljive plastične cevi čija dva kratka kraja dužine 1 -2 cm ulaze u obe nozdrve. Zbog bliskog
kontakta sa sluzokožom nosa i njene iritacije protok kiseonika se ograničava na 6 L/min. I duže davanje kiseonika protokom od 4 L/min iritira sluzokožu nazofarinksa javlja se kijanje i kašalj. Koncentracija kseonika određuje se prema formuli: koncentracija O2 = protok O2 u L/min X 4 + 20. Davanje O 2 preko nazalnog katetera omogućuje komfor: bolesnik može da jede, p ije, razgovara. Kod dece se daju manji protoci i ograničavaju na 4L/min. 15.3.2.3. Standardna maska za kiseonik
Standardna maska za kiseonik i sporučuje nisku koncentraciju kiseonika. U široj primeni su lake, providne polietilenske maske na čijoj prednjoj strani su d va otvora promera
oko 1 cm radi obezbeđenja ekspirijuma. Koriste se ne samo u medicini već i u aviosaobraćaju, alpinizmu. Potrebno je da dobro naleže na lice pokrivajući usta i nos što se obezbeđuje fiksacijom gumenim trakama oko glave. Najmanji preporučen i protok O2 je 5L/min. Pri protoku od 6 do 10 l/min koncentracija kiseonika u udisajnoj smeši je 30-50%. Daje veći procenat O 2 u odnosu na nazalni kateter i nazalnu kanilu i
ne draži sluzokožu, ali izostaje komfor (razgovor, unos hrane i vode). - 102-
15.3.2.4. Venturi maska
Venturi maska je sistem sa visokim protokom kiseonika koji isporučuje srednju koncentraciju kiseonika. Koristeći venturi efekat pri protoku fluida , stvarajući podpritisak, usisava se vazduh i omogućava veći priliv kiseonika stvarajući koncentraciju i do 60%, pri protoku O 2 od 15 L/min. Ne draži sluzokožu, ali može da iritira kožu, nije potreban ovlaživač kao kod standardne maske, nazalnog katatera i nazalne kanile. U oksigenoterapiji u upotrebi su još: nazalna maska, nebulajzer maska, maska sa filterom, maska sa i bez balona, sa i bez rebritinga, kiseonični šator, inkubatori za
nedonoščad i kiseonične sobe. Kiseonične sobe zbog racionalnosti najčešće koriste kiseonik proizveden preko koncentratora kiseonika. Za postizanje efikasne oksigenoterapije potrebni su aparati za oksigenoterapiju, respiratori ili aparati za anesteziju.
Respiratori su aparati za veštačku ventilaciju koji rade na principu volumenom kontrolisane ili pritiskom kontrlisane ventilacije.
15.3.2.5. Volumenom kontrolisana ventilacija – najčešći režimi
kontrolisana mandatorna ventilacija (CMV), kada pacijent ne diše spontano (slično u operacionim salama kod endotrahealne anestezije); Sinhronizovana mandatorna ventilacija (SIMV) kod nedovoljnog spontanog disanja (zadaje se frekvenca i volumen); Asistirana kontrolisana ventilacija kod oslabljenog disanja pri pokušaju inspirijuma uključuje se triger mehanizam i isporuči se određeni volumen.
15.3.2.6. Pritiskom kontrolisana ventilacija – najčešći režimi
ventilacija sa intermitentno pozitivnim pritisakom (IPPV), Pozitivni pritisak na kraju ekspirijuma (PEEP), Kontinuirani pozitivni pritisak (CPAP), kod spontanog disanja, BIPAP - Bi level Positive Airway Pressure, kod spontanog disanja obezbeđuje dva nivoa pozitivnog pritiska.
- 103-
Moderni respirator
15.3.2.7. Hiperbarna oksigenoterapija
Hiperbarna oksigenoterapija je metod lečenja pomoću kise onika pod pritiskom. Sprovodi se u specijalno konstruisanim komorama u kojima se kiseonik udiše pod pritiskom od 1 do 3 bara. Sa povećanjem pritiska ki seonika iznad 1 bara, nakon potpunog zasićenja hemoglobina kiseonikom, povećava se srazmerno parcijalni pritisak kiseonika u arterijskoj krvi (PaO2) i sadržaj rastvorenog kiseonika u plazmi (vol% O2), što se vidi iz priložene tabele. Hiperbarna oksigenoterapija ne treba da se sprovodi duže od 2 sata pod pritiskom od 3 bara, zbog ispoljavanja toksičnog dejstva kiseonika. Gas
Pritisak
PaO2
O2 vol.% u plazmi
Vazduh
1 bar
13,3kPa (100mmHg)
0,3
Kiseonik
1 bar
89,5 kPa (673mmHg)
2,0
Kiseonik
2 bara
191 kPa (1433mmHg)
4,3
Kiseonik
3 bara
292 kPa (2193mmHg)
6,6
Odnos između udisajnog gasa pod pritiskom i PaO2 i vol.% O2 u krvi
Osim hiperbarične komore u upotrebi su i hiperbarične maske i hiperbarične haube. Kod nemogućnosti plućne oksigenacije krvi vrši se ekstakorporalna membranska oksigenacija (ECMO), poznata i pod nazivom vantelesni krvotok.
15.3.3. Toksično dejstvo kiseonika
Povećanje vrednosti parcijalnog pritiska kiseonika u arterijskoj krvi (Pa O2) znatno iznad normale oštećuje tkivni metabolizam i dovodi do kliničkog sindroma zvanog tr ovanje kiseonikom. Paradoksalno je pri tome da hiperoksija ometa oksidacione procese u ćeliji, a njih nema bez kiseonika! Udisanjem 100% kiseonika (Fi O2=1) štetno dejstvo kiseonika se ispoljava posle 6-12 h, kod Fi O2=0,8 posle 24h, a kod Fi O2=0,6 posle 36h. - 104-
Izdvajaju se sledeće manifestacije trovanja kiseonikom:
oštećenje centralnog nervnog sistema praćeno je narušavanjem psihičkih funkcija, poremećajem u termoregulaciji, zujanjem u ušima, pojavom konvulzija, moguć gubitak svesti.Viđa se kod davanja kiseonika pod pritiskom. respiratorna oštećenja pneumonit, plućni ozledni edem i drugo. Kod novorođenčadi trovanje kiseonikom izaziva fibroznu hiperplaziju retine oka i slepilo zbog vazokonstrikcije koju izaziva visok procenat kiseonika.
Kod akutnog trovanja kiseonikom dominiraju promene na centralnom nervnom
sistemu, dok kod hroničnog trovanja na plućima. Da bi se izbeglo toksično dejstvo kiseonika kod produžene oksigenoterapije pri primeni respiratora, potrebno je da koncentracija kiseonika u udisajnoj smeši iznosi 30-40 vol%. Sasvim je sigurno da udisanje smeše sa više od 60% kiseonika duže od 48 sati dovodi do ozlednog edema pluća.
- 105-
16. LOKALNA ANESTEZIJA Lokalna anestezija je stvaranje neosetljivosti za bol u određenom delu tela, iako pri tom pacijent ostaje svestan. Poznato je da se nervni impuls širi zahvaljajući širenju
talasa depolarizacije duž nervnog vlakna. Lokalni anestetici blokiraju proces depolarizacije i time privremeno prekidaju sprovođenje impulsa kroz nerve. U nervu su blokirana sva nervna vlakna, ali pre svega i najizrazitije senzitivna nervna vlakna za površni bol i temperaturno draženje. Blokadom neurovegetat ivnih vlakana ispoljava se vazodilatatorni efekat lokalnih anestetika (osim kokaina). Motorna blokada manje je izraženija od senzorne. Stepen lokalne anestezije zavisi od doze, koncentracije i od osobina lokalnih anestetika. Opšte dejstvo lokalnih anestetika se ispoljava nakon resorpcije anestetika iz tkiva u cirkulaciju.
Većina lokalnih anestetika ima sedativni efekat, ali moguće je ispoljavanje i psihičke i motorne prenadraženosti. Lokalni anestetici mogu ispoljiti depres ivno dejstvo na disanje i cirkulaciju. Poznato je antiaritmično dejstvo prokaina i lidokaina. Svi lokalni anestetici su sintetski preparati, osim kokaina. Im aju široku primenu zbog
jednostavnosti izvođenja, upotrebe i u ambulantnim uslovima, odsustva neželjenih dejstava opšte anestezije. U toku operacije ostvaruje se puna saradnja sa pacijentom. Ne mogu se primeniti na pacijen tima kod kojih se očekuje produžena i opsežna hirurška intervencija. Adjuvansi lokalnim anesteticima:
Adrenalin (vazokonstriktor), ako ne postoje kontraindikacije za njegovu primenu (ishemija miokarda, hipertenzija, tireotoksikoza); Felipresin, vazokonstriktor, kao zamena za adrenalin, sintetski analog vazopresinu; Klonidin u dozi od 150-500 mcg, odnosno 2-10 mcg/kg ima sedativni i analgetski efekat, povećava intenzitet i trajanje bloka; NaHCO3, natrijum-bikarbonat, 1 ml 8,4% na 10 ml lokalnog anestetika,
povećava intenzitet i trajanje a nalgezije. Dejstvo lokalnih anestetika se može produžiti i u isto vreme smanjiti krvarenje iz oprativnog polja primenom adrenalina u koncentraciji 1:200. 000. To znači da jednu ampulu adrenalina (1 mg/1 ml - rastvor 1:1000) treba dodati na 199 ml lokalnog anestetika. Time se postiže usporena resorpcija lokalnog anestetika iz tk iva zbog vazokonstrikcije, smanjuje se prokrvljenost operativnog polja i preventivno sprečava
hipotenzija koja može biti i ozbiljan problem, pre svega kod sprovodne anestezije (blokada nerava). U terapiji nastale hipotenzije najčešće se primenjuje efedrin (početi sa 10 mg) ili dopamin, oksigenoterapija i infuzija plazma-ekspandera i dovoljne količine tečnosti. U nastaloj hipotenziji može se dati i a drenalin kada se razblaži fiziološkim rastvorom 1: 200.000 i daje se 1-2 ml i.v. Adrenalin može da izazove tahikardiju i - 106-
hipertenziju, pa je njegovo dodavanje lokalnim anesteticima kontraindikovano kod pacijenata sa ishemijom miokarda, hipertenzijom, hipertireozom, dijabetesom i kod gerijatriskih pacijenata.
Lokalni anestetici se razlažu oksidazno (amino -tip) ili hidrolizom (estar-tip). Alergijske manifestacije se mogu javiti od raspadnih produkata razgradnje lokalnih anestetika estar-tipa.
Neželjena dejstva lokalnih anestetika - intoksikacija je najteža komplikacija lokalne anestezije, nastala kao rezultat brze resorpcije lokalnog anestetika iz tkiva, kod
intravenskog davanja ili produžene epiduralne anestezije. Toksične pojave idu od ranih, blagih simptoma, kao što su uznemironost, šum u ušima, vertigo, gađen je i povraćanje, pad krvnog pritiska, do teških toksičnih pojava akutne intoksikacije. Teži oblik akutne intoksikacije karakteriše kardiovaskularna i respiratorna depresija, pojava konvulzija i kome. Kod primene lokalne anestezije potrebno je pacijenta premedicirati i obezbediti venski put i standardni monitoring i sve uslove za reanimac iju i arteficijelnu ventilaciju, što podrazumeva spreman aparat za anesteziju i set za intubaciju. Lokalni anestetici dele se u dve grupe: lokalni anestetici estar-tipa (kokain, prokain, tetrakain) i lokalni anestetici amido-tipa (lidokain, mepivikain, prilokain, bupivikain, levobupivikain, ropivikain, kartikain).
16.1. Lokalni anestetici estar tipa Kokain je nalazio primenu u oftamologiji kao površinski lokalni ansetetik u koncentraciji od 1%. Izaziva širenje zenica. Vazokonsrtiktorno dejstvo vrši obeskrvljenje sluzokože. U otorinolaringologiji se primenjivao u koncentraciji od 4 do
5% za lokalnu površinsku anesteziju sluzokože usta, nosa, ždrela, traheje i ezofagusa (bronhoskopija i ezofagoskopija). Najčešće se primenjuje kapanjem na sluznicu, prskanjem ili premazivanjem tamponom od gaze natopljenog rastvorom anestetika. Kokain je i droga, izaziv a nadražaj centralnog nervnog sistema i euforiju. Ponovljeno uzimanje vodi u toksikomaniju.
U današnje vreme kokain kao lokalni anestetik se koristi izuzetno retko, i to samo u terapiji neuralgije trigeminusa kada se injekcira radi smanjenja gotovo neizdržljivog bola.
Prokain je ranije predstavljao jedan od najčešće korišćenih lokalnih anestetika. Sve više ustupa mesto lidokainu jer nema dugo dejstvo i ne izaziv a površinsku anesteziju. Toksičnost mu je niska, te se može davati u većoj količini, čak i venozno za izaz ivanje vazodilatacije i opšteg analgetičkog učinka. Upotrebljava se u koncentraciji od 0,5 do 5% za infiltracionu, sprovodnu, epiduralnu i spinalnu anesteziju. Kao antiaritmik ustupa mesto prokainamidu i lidokainu. - 107-
Tetrakain - zbog mogućnosti predoziranja i izražene toksično sti ustupa mesto lidokainu. Skoro isključivo se upotrebljava za lokalnu površinsku anestezij u u oftamologiji i otorinolaringologiji u koncentraciji od 0,5-1%.
16.2. Lokalni anestetici amido-tipa Lidokain ima srednju dužinu dejstva, široko se primenjuje za sve vr ste lokalne
anestezije. Za površinsku lokalnu anesteziju koriste se koncentracije od 2 do 5% (masti) i 2-10% (spray), za infiltrativnu anesteziju 0,5-1% do maksimalne doze od 400 mg, a sa adrenalinom do 500 mg, za spinalnu anesteziju 5% (1-2 ml), za epiduralnu anesteziju 0,5-2% (10-30 ml), za regionalnu i.v. anesteziju (RIV) 0,5% (do 80 ml).
Kartikain ima primenu kod svih vrsta lokalnih anestezija, osim kod površinske. Ima
srednju dužinu dejstva i malu toksičnost. Primenjuju se sledeće koncentracije kartikaina: za infiltrativnu anesteziju 0,5-2% u dozi od 2 do 50, čak i do 100 ml, za spinalnu anesteziju 5% (do 2 ml), za epiduralnu anesteziju 1-2% (10-30 ml), za pleksus blokade 1-2% (do 40 ml), za RIV 0,5% (do 80 ml za gornji, do 100 ml za donji ekstrenitet: 4-7 mg/kg).
Prilokain ima dejstvo slično lidokainu, ali je manje toksičan i ima nešto duže dejstvo. Mepivikain je sličan lidokainu, ali sa dužim dejstvom trajanja. Bupivikain je četiri puta moćniji od lidokaina, ali je i mnogostruko toksičniji. Primenjuju se sledeće koncentracije: za infiltrativnu anesteziju od 0,125 do 0,25%, efekat traje preko tri sata, za blokadu perifernih nerava 0,25-0,5%, dužina dejstva traje 10 i više sati. Pogodan je za epiduralnu (periduralnu) anesteziju u koncentraciji od 0,5%, obično 15-20 ml (doza varira od 10-30 ml). Izaziv a jaču senzornu od motorne blokade. Za spinalnu anesteziju daje se koncentracija od 0,5%, obično 3 -5 ml, za spinalnu anesteziju kod carskog reza 0,2-0,3 mg/kg ili 10-15 mg 0,5% rastvora bupivikaina (2-3 ml). Levobupivikain ima klinički profil kao bup ivikain, ali je od njega neznatno manje potentan i izaziva manju depresiju na miokarda (u praksi manji pad arterijskog pritiska tokom anestezije).
Ropivikain je veoma sličan bupivikainu, ali ima neznatno manju potenciju i dužinu trajanja dejstva i manju depresiju miokarda.
16.3. Vrste lokalnih anestezija - tehnika davanja 16.3.1. Površinska lokalna anestezija
Ova vrsta anestezije postiže se primenom lokalnih anestetika na kožu ili sluzokožu ili primenom hipotermije (hlađenjem i zamrzavanjem) na određenom delu tela. - 108-
Topikalna anestezija se primenjuje na sluzokožu nakapavanjem, premaz ivanjem ili raspršavanjem (spray). Indikovana je najčešće u oftalmologiji, otorinolaringologiji,
stomatologiji, urologiji, ginekologiji i endoskopiji. Od lokalnih anestetika značajno mesto zauzima lidokain u koncentraciji od 1 do 10%. U upotrebi je i tetrakain u koncentraciji od 0,5 do 1%.
Površinsko zamrzavanje kože i sluzokože vrši se pomoću lako isparlj ivih tečnosti (hloretil, etar, divinil-etar). Lokalna hipotermija je poznata od davnina. Hlađenje se vrši obično ledom, stavljanjem oko ekstremiteta (omotavanjem), na kome je prethodno stavljen ezmarh, da se ne bi ekstremitet zagrevao od cirkulišuće krvi.
16.3.2. Infiltrativna anestezija Infiltrativna anestezija nastaje ubrizgavanjem lokalnog anestetika u tkivo, oko rane koja se ušiva ili oko predela koji treba da bude neosetljiv. Upotrebljavaju se rastvori lidokaina, kartikaina, prokaina, prilokaina i bupivikaina u nižim koncentracijama (vidi tabelu „Lokalni anestetici”).
16.3.3. Sprovodna (regionalna) anestezija - blokada nerava Ova vrsta anestezije nastaje ubrizgavanjem rastvora lokalnog anestetika u neposrednu okolinu nerva ili pleksusa. Posle izvesnog vremena (15-20 minuta) nastupa anestezija - senzorna i motorna blokada onog dela tela (regiona) koji taj nerv inerviše. Zato se ova vrsta anestezije zove i regionalna anestezija. Spinalna i epiduralna anestezija spadaju u sprovodnu anesteziju, jer se u kičmenom kanalu blokira veliki broj nerava i anestezija može da zahvati u potpunosti donji deo tela. Re gionalna intravenska anestezija svrstava se u sprovodnu (regionalnu) anesteziju.
Na ovom mestu opisuju se samo najčešće priimenj ivane vrste sprovodne anestezije: spinalna i epiduralna anestezija, regionalna intravenska anestezija (RIV), blokada pleksusa brahijalisa, blokada lumbalnog pleksusa i kombinovani lumbosakralni blok. 16.3.3.1. Spinalna (lumbalna) anestezija Čini se da je logičnije spinalnu anesteziju razmotriti kao epiduralnu (periduralnu) i subarahnoidnu anesteziju, jer se lokalni anestetik daje u epiduralni, odnosno
subarahnoidalni prostor (u likvor). Ipak, uobičajeno je da se pod spinalnom anestezijom podrazumeva samo subarahnoidna anestezija, a epiduralna anestezija se
razmatra posebno. Nadalje u tekstu biće korišćeni ovi, uobičajeni termini. Kičmena moždina pruža se od prvog vratnog do drugog slabinskog pršljena. Obavijena je trima moždanim opnama (moždanicama): spolja je tvrda moždanica (dura mater), u sredini paučinasta (arahnoidea) i neposredno uz kičmenu moždinu je meka moždanica (pia mater). Između paučinaste i meke moždanice je subarahnoidni prostor u kome se - 109-
nalazi likvor. Između tvrde moždanice i pokosnice kičmenog kanala nalazi se epiduralni prostor u kome su vezivno tkivo, limfni i krvni sudovi. Lumbalna punkcija kod spinalne anestezije vrši se kroz međupršljenski prostor između drugog lumbalnog (slabinskog) i prvog sakralnog (krsnog) pršljena ( L2-S1). Najčešće mesto punkcije je pristup između L3 i L4 koji se određuje na osnovu linije koja spaja dve najviše tačke leve i desne ilijačne kosti (crista iliaca) koja prolazi kroz rtni nastavak L4.
Lumbalna punkcija vrši se u sedećem ili bočnom položaju. Gla va, vrat i donji ekstremiteti pacijenta maksimalno su savijeni prema trbuhu da bi se rtni nastavci
(procesus spinosus) u lumbalnom delu međusobno udaljili i omogućili pristup. Nakon lokalne infiltracije mesta uvođenja igle lokalnim anestetikom, spinalna ig la se usmerava kroz kožu, potkožno tk ivo, kroz ligamente (supraspinale, interspinale i flavum) i najzad kroz tvrdu moždanicu (dura mater). Probijanjem dure naglo popusti otpor prodoru igle (vakum pri aspiraciji), što ukazuje da se vrh igle nalazi u subdura lnom prostoru. Ako se samo malo prođe iglom napred, ulazi se u subarahnoidalni prostor. Izvlačeći mandren (vodič) iz spinalne igle poteče likvor i tada se sporo ubrizgava lokalni anestetik za spinalnu anesteziju. Anestezija nastaje u roku od 5 do 10 minuta , a konačna fiksacija lokalnog anestetika traje 10-15 minuta. Danas se koriste samo hiper- i izobarni rastvori lokalnog anestetika. Nivo anestezije zavisi od visine mesta punkcije, količine i koncentracije lokalnog anestetika i položaja pacijenta u prvih 5 -10-15 minuta. Pacijent može da se postavi u
horizontalan, Trendelenburgov položaj (glava niže postavljena u odnosu na karlicu), antitrendelenburgov, ili Fovlerov položaj (polusedeći), čime se usmerava širenje lokalnog anestetika. Ramena i glava pacijenta se podižu pomoću podmetača (jastuka) načinjenog od sunđera ili presavijenog platna. Treba biti oprezan i razumno koristiti položaj pacijenta pri izazivanju visokog spinalnog bloka, da ne bi došlo do suvišnog podizanja anestetika i do komplikacija kao što su opšti spinalni blok i depresija disanja. To se događa ako anestetik dospe do četvrtog vratnog segmenta. N ivo anestezije može da se odredi ispitivanjem osetljivosti na hladno (kapanjem etra) ili, što se ređe ove procedure potrebno je dobro primenjuje, ubodom igle u kožu.i njenu Pri sprovođenju poznavati segmentnu inervaciju projekciju na telu.
Kod carskog reza, trudnica je u bočnom levom horizontalnom položaju (izbegavati sedeći položaj, a naročito ne Trendelenburgov) , nagib stola u levu stranu pod uglom od 20o (izbegava se sindrom v. cave), podignuto uzglavlje, mesto punkcije L 2-L3 ili L3-L4, doza 10-15 mg 0,5% bupivikaina, uz eventualni dodatak 6,25-50 mikrograma fentanila (poboljšanje intra i postoperativne analgezije). Ova anestezija nastupa mnogo brže kod trudnica , ne treba mnogo čekati početak dejstva i pogodna je i kod hitnog carskog reza.
Spinalna anestezija se karakteriše senzornom, motornom i simpatičkom blokadom što se manifestuje analgezijom, paralizom mišića u zoni inervacije spinalnih nerava i hipotenzijom. Prvi znaci analgezije nastupaju posle tri minuta od davanja lokalnog - 110-
anestetika i ispoljavaju se u vidu utrnulosti, osećaja topline i smanjene osetlj ivosti u donjim ekstremitetima. Trajanje anestezije zavisi od vrste lokalnog anestetika i njegove doze. Tako, na primer, pri upotrebi 5% lidokaina (1-2 ml, odnosno 50-100 mg), anestezija traje 60-70 minuta, a uz dodavanje adrenalina i preko 2 sata. Prilokain u istoj koncentraciji i dozi kao lidokain daje anesteziju u dužini od 90 do 120 minuta.Bupivikain u koncentraciji 0,5% (3-5 ml, odnosno 15-25 mg) daje anesteziju u trajanju od 3 do 4 sata. Osim nabrojanih
medikamenata za spinalnu anesteziju se upotrebljavaju još 5% prokain, 4% mepivikain i 5% kartikain (vidi tabelu „Lokalni anestetici”). S obzirom na visinu spinalnog bloka, spinalna anestezija se deli na sedalni, niski, srednji i visoki spinalni blok (vidi tabelu „Blokovi spinalne anestezije”).
Priprema pacijenata za spinalnu anesteziju vrši se kao i za opštu anesteziju. Premedikacija je klasična. U pripravnosti je efedrin u slučaju teže hipotenzije. Nakon uspostavljanja venskog puta odmah početi sa infuzijom Ringerovog rastvora (500 -1000 ml). U slučaju značajnijeg pada krvnog pritiska, uključiti rastvor želatina (Hemacel) i davati kiseonik preko maske.
Lumbalnu punkciju vršiti po svim pravilima aseptičnog rada. Poželjno je posedov ati spinalni set u kome će setanje nalaziti kompresa sa prozorastim otvorom, spinalne igle (22-25-27 G), dva šprica sa iglama, pean, tupferi od različite veličine, najbolje gaze i sterilne rukavice. U kompletu mogu biti kateteri i igle za epiduralnu anesteziju,
te se isti set može koristiti i za ovu vrstu anestezije.
- 111-
Blokovi spinalne anestezije
Položaj pacijenata na operacionom stolu Vrsta bloka
sedalni
Mesto punkcije
L4-L5 (L5-S1)
nizak do srednji
L3-L4
nizak
L3-L4
srednji
Gornji nivo analgezije Hirurške intervencije (segment)
Tokom davanja lokalnog anestetika
S1
(peri) analne, cistoskopija, spoljne genitalije (bez sedeći testisa), uretralne (beztransuretalnih)
Th10-Th8
vaginalni porođaj
sedeći
(LL-L3)
L3-L4 (L2-L3)
visoki
L2-L3
srednji do visoki
L2-L3(4)
Do fiksiranja lokalnog anestetika(do 15 min)
sedeći do 3 minuta, potom ginekološki sa podignutim uzglavljem
sedeći
do
30
sekundi,
potom
leđni
horizontalni sa podignutim uzglavljem L1-Th12
kao kod sedalnog bloka + operacije na donjim sedeći ili bočni leđni horizontalni položaj ekstremitetima i na uretri
Th10-Th8
sve operacije u donjem abdomenu, na donjim ekstremitetima i kuku, vaginalna histerektomija sedeći ili bočni leđni horizontalni položaj Th8, apendektomija Th8
Th4
Sve vrste abdominalnih operacija: holecistektomija, resekcija želuca i creva, resekcija bočni mokraćne bešike, splenektomija i retroperitonealne operacije
leđni položaj, podignuto uzglavlje, Trendelenburgov položaj(100) do izazivanja kožne analgezije Th5, potom Fovler 50 (polusedeći) leđni horizontalni, podignuto uzglavlje sa
Th4-Th6
carski rez
bočni
nagibom stola u levu stranu pod uglom od 200 (prevencija sindroma v. kave inf.). Ne
postavljati u Trendelenburgov položaj!
Lokalni anestetici
Infiltraciona anestezija Lokalni anestetik (generički naziv)
Sprovodna anestezija
Poređenjesa prokainom
Dužina
Dužina dejstva
%
ml
dejstva (min)
Max. doza (mg)
%
ml
Max. doza (mg)
(min)
moć
toksičnost
Prokain
1
1
0,5
200
50-60
500
1000
1
25-75
60
500-750
Mepivikain
2
2,3
0,5-1
100
120-240
300
500
2
4-30
120-200
400
Prilokain
3
1,3
0,5
120
120-180
400
600
3
4-30
120-200
400
Kartikain
-
-
0,5-2
100
120-240
1000
2000
1-2
4-30
90-150
400
Lidokain
1,5-2
1,5
0,5
100
120-240
400
500
4
4-30
90-150
200
16
12,5
0,125-0,25
30
360-720
75
150
0,25-0,5
4-20
600-720
150
Bupivikain
- adrenalin
+ adrenalin
Spinalna anestezija
Epiduralna anestezija
Lokalni anestetik
Dužinadejstva
Dužina dejstva max. doza
(generički naziv)%
(min)
ml
(mg)
%
ml
(min)
Max. doza (mg)
Prokain
5
2
45-60
150
1,5
10-30
45-60
500
Mepivikain
4
2
90-120
300
2
10-30
150-210
300
Prilokain
5
2
90-120
200
1-2
10-30
130-240
400
Kartikain
5
2
90-120
100
1-2
10-30
120
400
Lidokain Bupivikain
5
2
60-70
200
2
10-30
120
200
0,5
3-5
150-180
25
0,5
10-30
240-420
150
Levobupivikain
0,5
3-5
150-180
25
0,5
10-30
240-420
150
Ropivikain
0,5
3-5
150-180
25
0,5
10-30
240-420
150
Komplikacije spinalne anestezije Spinalni šok je rana ozbiljna komplikacija nastala zbog izaz ivanja visokog spinalnog
bloka, iznad četvrtog vratnog segmenta, kada prestaje disanje i nastaje izrazita hipotenzija. Terapija se sastoji u arteficijelnoj ventilaciji 100% kiseonikom, brzoj nadoknadi cirkulatornog volumena plazma-ekspanderima, davanjem vazopresora (efedrina, dopamina).
Hipotenzija se viđa gotovo po pravilu još u samom početku i ne predstavlja problem, jer se uspešno prevenira i otklanja. Postpunkcione glavobolje nakon spinalne anestezije mogu biti uporne i dugo trajati, a u vezi su sa upotrebom debelih spinalnih igala i verovatno gubitkom likvora na mestu
uboda. Prevencija ove komplikacije se vrši postoperativnim mirovanjem (izbegavanjem sedećeg i uspravnog položaja), a terapija se sastoji u davanju analgetika i nadoknađivanju tečnosti. Ako uobičajena terapija ne otkloni glavobolju dolazi u obzir patch od autologne krvi. Meningitis nastaje zbog unosa infekcije pri nesterilnom radu.
Neurološki ispadi, najčešće pareza šestog moždanog živca (n. abducens), nastaju zbog smanjenog pritiska likvora.
Arahnoiditis, hronična upala paučinaste moždanice, retka je komplikacija. Sindrom cauda equina je prolazna pojava koja se odlikuje retencijom urina, inkontinencijom fekalija, seksualnim smetnjama, neosetljiv ošću u oblasti perineuma.
Gastrointestinalne smetnje (muka, gađenje, povraćanje i pojačan motalitet creva) su prolazna pojava, uglavnom u vezi sa kolebanjem krvnog pritiska. 16.3.3.2. Epiduralna (periduralna) anestezija
Ova vrsta anestezije nastaje ubrizgavanjem lokalnog anestetika u epiduralni prostor. Ima sve karakteristike spinalne anestezije. Epiduralna anestezija ima prednosti nad
spinalnom i sve više je potiskuje zbog mogućnosti kontinuirane periduralne anestezije plasiranjem periduralnog katetera i zbog o dsustva komplikacija kao što su postspinalna glavobolja, sindrom cauda equina, arahnoidit i drugo. Prednosti spinalne anestezije su: bzo početno dejstvo, manje doze i manja toksičnost, lako izvodlj iva tehnika i sigurna identifikacije subarahnoidalnog prostora.
Priprema pacijenta i njegov položaj na operacionom stolu isti su kao i kod spinalne anestezije, oprema takođe, s tom razlikom što je epiduralna igla deblja i ima savijen vrh radi prolaska i usmerenja epiduralnog katetera. Koža na mestu punkcije se mož e proseći lancetom i epiduralna igla se preko mandrena ubada sve do lig. flavum (3-5 cm od kože), kada se nailazi na čvršći otpor. Tada se mandren izvlači, a epiduralna igla konektuje sa špricem u kome je samo vazduh ili fiziološki rastvor. Prodor igle nad alje vrši se isključivo pritiskom na klip šprica. Prodorom igle kroz lig. flavum nestaje otpor, - 115-
a klip šprica se pomeri napred, što je znak da je vrh igle u periduralnom prostoru. Zatim se vrši aspiracija radi provere da nije došlo do punktiranja krvnog su da (pojava krvi) ili tvrde moždanice (pojava likvora). U tom slučaju se odustaje od davanja anestetika i traži drugi međuprostor za punkciju. Ukoliko je aspiracioni test negat ivan, onda se ubrizgava probna doza lokalnog anestetika (3-5 ml) koja je dovoljna da izazove spinalnu, a nedovoljna da izazove epiduralnu anesteziju. Nakon peto minutnog čekanja
posle davanja test doze i pošto nema znakova za spinalnu anesteziju (utrnulost, osećaj topline), se ponovna aspiracija,blok. i ako je ona negat ivna, daje se ukupna količina anestetikavrši predviđena za epiduralni Anestetik u epiduralnom prostoru zahvata nekoliko segmenata iznad i ispod mesta
ubrizgavanja, što zavisi od količine, doze anestetika i brzine davanja. Položaj pacijenta na operacionom stolu posle dava nja anestetika ima uticaja na njegovo širenje, jer se anestetik kreće po zakonu gravitacije: u Trendelenburgovom položaju - kranijalno (naviše), a kod antitrendelenburgovog položaja - kaudalno (naniže). Ipak to nije od toliko bitnog značaja kao kod spinalne anestezije. Upotrebom manjih količina i koncentracija anestetika može se kod epiduralne anestezije postići senzorna blokada bez zahvatanja motorike, tako da bolesnici mogu pomerati noge. Kod epiduralne anestezije koriste se isti anestetici kao i kod spinalne, samo u manjoj
koncentraciji, ali u većoj dozi. Takođe, lokalnom anestetiku se može dodavati adrenalin radi produženja dejstva. Dužina trajanja anestezije iznosi 45 -150 minuta, kao kod spinalne anestezije izazvane istim lokalnim anesteticima.
Preporučene doze su 1-2 ml na segment. Obično je dovoljno anestezirati deset segmenata, pet kranijalno i pet kaudalno od mesta punkcije. Primenjuju se sledeći lokalni anestetici u koncentraciji od 1,5 do 2%: lidokain, prilokain, prokain, kartikain, mepivikain sa adrenalinom ili 0,5% bupivikain sa adrenalinom. U epiduralni prostor ubacuje se prosečno 5-20 ml ili ukupna količina od 10 -30 ml. Za izazivanje visokog spinalnog bloka (operacije u gornjem delu trbuha) preporučivane su doze od 25 do 30 ml, a za srednji spinalni blok (operacije u donjem delu trbuha) doze od 20 do 25 ml gore pomenutih lokalnih anestetika. Kod kontinuirane epiduralne anestezije ponovljene doze lokalnih anestetika
orijentaciono iznose do 50% od početne doze. Bupivikain ima jaču senzornu od motorne blokade i njegova dužina dejstva iznosi četiri
ili više sati. Komplikacije epiduralne anestezije:
zbog akcidentalnog davanja anestetika u krvni sud (opšte toksične pojave); hipotenzija, paraliza nerava, upalni procesi;
traumatska oštećenja, hematom na mestu punkcije, bol u leđima. - 116-
16.3.3.3. Regionalna intravenska anestezija (RIV)
Ova vrsta anestezije nastaje i.v. davanjem veće količine lokalnog anestetika niže koncentracije. Nalazi primenu za operacije uglavnom ispod lakta i kolena. Za RIV pacijenti se pripremaju kao za opštu anesteziju. Potrebno je obezbediti sve uslove za reanimaciju i arteficijelnu ventilaciju. Premedika cija je klasična (npr. fentanil 1-2 ml, midazolam 5 mg i.m., diazepam 10-20 mg i.m., 45-60 minuta preoperativno). Tehničko izvođenje počinje punkcijom periferne vene na nadlanici ili stopalu plastičnom iglom - kanilom. Zatim se vrši obeskrvljenje podizanjem ekstremiteta uvis
u trajanju od 3 do 5 minuta. Pojačanje oticanja krvi iz ekstremiteta vrši se namotavanjem gumene trake (ezmarha) od prstiju naniže sve do lakta, odn osno, do kolena. U daljem radu koriste se dve manžetne za merenje krvnog pritiska. Najpre se pumpa gornja, proksimalna manžetna (leži iznad lakta, odnosno kolena) tako da pritisak na manometru bude 13,7 kPa (100 mm Hg) iznad sistolnog krvnog pritiska,
ekstremitet se spušta u horizontalni položaj, a ezmarh uklanja. Ubrizgavanje anestetika vrši se preko kanile, a doza je 2 -3 mg/kg za gornji i 5-6 mg/kg za donji ekstremitet. Upotrebljava se 0,5% rastvor lidokaina, kartikaina, mepivikaina, prilokaina ili prokaina u količini oko 40 ml za gornji i 60-80 ml za donji ekstremitet. Čekati 10-15 minuta da se izvrši distribucija anestetika. Nakon tog vremena pumpa se
druga, donja (distalna) manžetna, koja sada leži na anesteziranom području čime se otklanja bol zbog ishemije i osećaj velikog pritiska od napumpane manžetne. Nakon napumpavanja donje (distalne) manžetne, otpušta se gornja (proksimalna) i tada hirurška intervencija može da počne. Trajanje regionalne intravensk e anestezije je 6075 minuta. Dužina operacije je ograničena na oko 90 minuta zbog preteće ishemije ekstremiteta. RIV ne treba da se daje za interven cije koje traju kraće od 30 minuta zbog brzog oticanja anestetika u cirkulaciju jer nije bilo vremena za njegovu razgradnju.
Po završetku operacije manžetna se otpušta postepeno ili u nekoliko navrata da ne bi došlo do toksičnih zbog pril iva anestetika u cirkulaciju. Popuštanjem -3 minuta. manžetne anestezijapojava nestaje za 2naglog Kontraindikacije za RIV:
infekcija, laceracija ili o tok u predelu šake ili stopala,
nemogućnost osiguranja sigurnog venskog puta.
- 117-
16.3.3.4. Blokada pleksusa brahijalisa
To je vrsta sprovodne anestezije koja se široko primenjuje kod operacija i intervencija na gornjem ekstremitetu. Najčešće su u primeni dve tehnike: supraklavikularni i aksilarni pristup. Supraklavikularni pristup
Ovaj pristup ima nekoliko modifikacija. Sledi opis tehnike po Boniacu.
Premedicirani pacijent je u ležećem položaju sa podignutim uzglavljem i glavom okrenutom na suprotnu stranu od mesta pristupa. Izvrši se dezinfekcija operat ivnog polja i radi u aseptičnim uslovima: preko polja rada je sterilna kompresa, koriste se sterilne rukavice, špricevi i dugačke igle. Tehnika izvođenja: uzeti iglu u ruke bez šprica. Može se koristiti i spinalna igla 25 G. Na jedan santimetar iznad sredine klavikule ubada se u pravcu rtnog nastavka trećeg grudnog pršljena, kaudalno (na dole), dorzalno (pozadi) i medijalno (prema unutra). Nailazi se na otpor u dubini od 0,5-1 cm što označava probijanje duboke fascije. Pleksus brahijalis je u dubini od tri santimetara kod mršavih, a 4 -5 santimetara kod gojaznih osoba. Igla prodire u dubinu do izaziv anja iznenadnog bola koji se širi prema p rstima. Pacijent to opisuje kao „struja” i „bol”. Igla uspostavlja kontakt sa prvim rebrom čija podloga služi kao dokaz za identifikaciju pleksusa. Izvrši se aspiracija, i ako nema krvi u špricu, ubrizga se 15 ml 1% lidokaina, prilokaina, kartikaina ili drugog odgovarajućeg anestetika. Igla se zatim povuče 1 cm nazad i ubode duž prvog rebra na još dva mesta: na jedan santimetar sternalno (napred) i 1 cm dorzalno od prvog uboda i na oba mesta
ubrizga po 10 ml anestetika, što znači ukupno 35 ml 1% rastvora. Može se dati i bupivikain u koncentraciji od 0,25 do 0, 5% do ukupne količine do 20 ml. Dejstvo anestetika nastupa posle 5-10 minuta i traje kod upotrebe lidokaina od 90 do 150 minuta, a kod upotrebe bupivikaina više sati.
Kod ove tehnike može se akcidentalno povrediti pleura i izazvati pneumotoraks. Aksilarni pristup
Ova tehnika je jednostavnija za izvođenje i otklanja rizik od pneumotoraksa. Ubrizgavanje anestetika vrši se sa obe strane aksilarne arterije. Pacijent je u ležećem položaju, sa podignutom rukom. Palpira se aksilarna arterija i igla uvodi neposredno uz nju u brazdi između musculus pectoralis major i musculus latissimus dorsi. Ubrizgava se ista količina i koncentracija anestetika kao i za supraklavikularni pristup.
- 118-
16.3.3.5. Sprovodna anestezija donjih ekstremiteta
Operativni zahvati na donjim ekstremitetima najčešće se izvode u spinalnoj ili epiduralnoj anesteziji, ali mogu se izvoditi i uz primenu perifernih nervnih blokova.
Periferni blokovi gornjih ekstremiteta se lakše izvode (primenom samo jednog uboda), dok blokovi donjih ekstremiteta često zahtevaju blokadu dva ili više nerava i više uboda iglom. Dobra anestezija donjeg ekstremiteta može se postić i:
blokadom lumbalnog pleksusa u kombinaciji sa blokom nervusa ishiadikusa i kombinovanim lumbosakralnim blokom.
16.3.3.5.1. Blokada lumbalnog pleksusa Paravertebralni pristup (mesto punkcije je pet santimetra lateralno od procesusa spinozusa L4 pršljena, gde se ubacuje oko 30 ml rastvora lokalnog anestetika. Ingvinalni paravaskularni pristup ili blok tri u jedan. Naziv 3 u 1 ovaj pristup je dobio
zbog toga što se jednim ubodom igle ubacuje anestetik koji blokira tri nerva (n.femoralis, n. obturatorius i n. cutaneus femoralis lateralis). Mesto punkcije određuje se posle palpacije a. femoralis u ingvinalnom kanalu i lateralno od nje se perivaskularno ubacuje oko 30 ml lokalnog anestetika. N. ishiadikus se najčešće blokira transglutealnim pristupom u predelu velikog ishiadičnog otvora (foramen ishiadicus majus) kroz koji prolazi , na putu za donji ekstremitet.
16.3.3.5.2. Kombinovani lumbosakralni blok Lumbosakralni pleksus nastaje od prednjih grana lumbosakralnih nerava (L 1-S3(4). Iz tog
pleksusa potiču nervi koji inervišu muskulaturu donjih ekstremiteta. Kod izvođenja ovog bloka pacijent je u bočnom leđnom položaju, a mesto punkcije je tri sa ntimetra kaudalno od procesusa spinozusa L 4 pršljena i pet santimetra lateralno pod pravim uglom. Uvodi se duža igla (do 15 cm) preko poprečnog nastavka petog lumbalnog pršljena u prostor iza m. psoas major gde se ubaci 30-40 ml lokalnog anestetika. Identifikacija mesta punkcije je pouzdanija uz nervni stimulator.
- 119-
17. KOMPLIKACIJE U TOKU I POSLE ANESTEZIJE Komplikacije i problemi u toku anestezije ponekad se ne mogu izbeći, uprkos brižlj ivoj preoperativ noj pripremi bolesnika. Češće se viđaju kod dugotrajnih i teških operacija, kod bolesnika u teškom opštem stanju, kod onih sa ugroženim vitalnim funkcijama. Faktori rizika u nastajanju komplikacija su prateća sistemska oboljenja, starost bolesnika, gojaznost, trudnoća. Uzrok komplikacija može biti i nepoznavanje stanja bolesnika (kod hitnih operacija), nedovoljna pažnja anesteziologa, neispravna oprema i monitoring i nepravilna tehnika rada. Komplikacije mogu nastati u toku ili posle anestezije.
Najčešće se javljaju respiratorne, kardiovaskularne i gastro -intestinalne komplikacije. Ređe su neurološke komplikacije, u mokraćnim putevima i koagulaciji krvi.
17.1. Komplikacije u respiratornom sistemu Hipoksija je pojava smanjene oksigenacije krvi. Uzroci njenog nastajanja u respiratornom sistemu su opstrukcija disajnih pute va, smanjena plućna ventilacija i
oboljenja plućnog parenhima. 17.1.1. Opstrukcija disajnih puteva 17.1.1.1. Opstrukcija u ustima
Kod bolesnika bez zuba koji su na kontrolisanom disanju preko maske otežana je ventilacija, odnosno inspirijum, jer su usne međusobno priljublje ne. Ovo se otklanja stavljanjem orofaringealnog tubusa. 17.1.1.2. Opstrukcija u oblasti ždrela Zapadanje jezika nastaje relaksacijom mišića donje vilice i jezika. Jezik pada i zatvara
ždrelo. Osim u toku anestezije, zapadanje jezika se može videti i kod besvesnih bolesnika. Prevencija se sastoji u defleksiji glave i podizanju donje vilice napred i
naviše. U većini slučajeva potrebno je postaviti i orofaribgealni tubus. 17.1.1.3. Opstrukcija u oblasti larinksa
17.1.1.3.1. Laringospazam Laringospazam je refleksno zatvaranje glasnih žica. Može biti delimično, kada glasne žice nepotpuno zatvore prolaz za vazduh, i potpuno, kada nastaje kompletna
opstrukcija glotisa sa dramatičnom kliničkom slikom. Laringospazam se češće viđa kod mladih ljudi i dece, jer kod njih postoji jak refleksni odgovor na bolne draži i grube manipulacije u predelu larinksa (endotrahealna intubacija, ekstubacija). Razlog za to u velikom broju slučajeva je plitka anestezija. U preventivne svrhe dati atropin i lokalno anestezirati sluznicu farinksa i larinksa 10% lidokain spray-om. - 120-
Delimični laringospazam se najčešće javlja na kraju operacije kod ekstubiranja bolesnika. Inspirijum je praćen karakterističnim stridorom, jer vazduh koji ulazi kroz suženi glotis stvara zvuk nalik na struganje, zviždanje ili hrkanje. U terapiji je dovoljno pažljivo aspirirati kateterom gornje disajne puteve i preko maske vršiti asistirano disanje 100% kiseonikom. Prognoza je povoljna, ukoliko delimični ne pređe u potpuni laringospazam. Potpuni laringospazam je teško stanje koje preti da ugrozi život ukoliko se odmah ne
preduzmu urgentne terapijske mere. Brzo nastupa asfiksija, tahikardija i hipertenzija,
te se stvaraju uslovi za plućni edem i poremećaje srčanog ritma. Karakterističan je pokušaj inspirijuma: trbuh se podiže usled kontrakcije dijafragme, a grudni koš i supraklavikularne jame se uvlače, dok se larinks pomera naniže. Terapija: sukcinil-holin 1 mg/kg da se omogući relaksacija glasnih žica i kontrolisana ventilacija sa kiseonikom pod povećanim infl acijskim pritiskom i time brzo otkloni
nastala hipoksija, acidoza i hiperkapnija. Ponekad je moguće da se energičnim pritiskom na disajni balon ipak kroz stisnute glasne žice ubaci kiseonik i da se opasno stanje prevaziđe pre davanja sukcinil-holina. Od medikamenata treba dati atropin, hidrokor tizon i antihistaminike. Neophodna je pažlj iva aspiracija gornjih disajnih puteva i eliminacija bolnih stimulansa. Ukoliko ove preduzete mere ne daju rezultat, treba izvršiti koniotomiju ili koniopunkciju, ili ako vreme dozvoli i traheotomiju. Koniotomija (konikotomija) je najbrža metoda pružanja prve pomoći kod akutne
respiratorne insuficijencije zbog opstrukcije koja se ne može rešiti endotrahealnom intubacijom. Intervencija je vrlo jednostavna i vrši se samo ako je prepreka u larinksu ili iznad njega. Ona se sastoji u presecanju krikotireoidne membrane (lig. conicum)
poprečnim rezom ili se pak vrši punkcija membrane širokom iglom ili kanilom (koniopunkcija). U načinjen otvor umetne se kanila za traheostomiju ili arm iran endotrahealni tubus. Traheotomija je otvaranje traheje radi obezbeđenja prolaznosti disajnih puteva. Indikovana je ako je opstrukcija (prepreka) iznad mesta na kome treba da se postavi
traheostomna kanila. Može biti urgentna, kada je spasonosna mera p ri gušenju bolesnika, ili planirana , kada se otklanjaju uzroci otežanog disanja najčešće zbog edema, povrede ili tumora. Vrši se presecanj em drugog ili trećeg trahealnog prstena, proširenjem otvora i stavljanjem kanile za traheostomiju. 17.1.1.4. Opstrukcija u oblasti traheje
Ako je kod bolesnika izvršena endotrahealna intubacija, a postoji otežana ventilacija pluća, najpre treba proveriti da li postoji opstrukcija endotrahealnog tubusa stranim sadržajem. Često je tome razlog nepravilan položaj tubusa (izmeštanje, presavijanje) ili suženje njegovog lumena zbog deformacije balončića. Prvi i osnovni postupak u ovom slučaju jeste provera prolaznosti tubusa aspiracionim kateterom. - 121-
17.1.1.4.1. Izmeštanje endotrahealnog tubusa
Najčešća pojava je pomeranje tubusa napred i intubacija desnog glavnog bronha. Ovo se dešava najčešće pri pomeranju bolesnika, fleksiji glave ili usled pritiska rebrastih creva na tubus. Intubacijom desnog glavnog bronha iz ventilacije se isključuje levo plućno krilo i (najčešće) gornji režanj desnog plućnog krila, jer se b ronh za njega odvaja odmah iza početka desnog glavnog bronha, na manje od jedan santimetar. Izmeštanje tubusa povlačenjem unazad može da dovede do ekstubacije, što krije opasnost po bolesnika ako se na vreme ne primeti. Ekstubacija takođe stvara problem, a ko se zna da je prethodna endotrahealna intubacija bila vrlo otežana. Izmeštanje tubusa sprečava se prethodno dobrom fiksacijom samolepljivom trakom - flasterom. 17.1.1.4.2. Opstrukcija tubusa Opstrukcija tubusa može se dogoditi ako kosi, fasetirani vrh tubusa prilegn e uz zid
traheje. Tada dolazi do poremećaja ventilacije, pre svega otežan je ekspirijum. Opstrukcija se otkriva provlačenjem aspiracionog katetera kroz tubus, a rešava rotacijom tubusa po uzdužnoj osi. Ponekad prenaduvan balončić ne može da se proširi prema unutrašnjem lumenu, već prolabira prema otvoru tubusa, tako da načini delimičnu ili kompletnu opstrukciju („hernija balončića"). Prevent iva se sastoji u preoperativnoj proveri tubusa, a opstrukcija se otklanja ponovnom intubacijom. Opstrukcija tubusa i t raheje može se izvršiti i stranim sadržajem (krv, sekret, povraćeni
želudačni sadržaj). Presavijanje tubusa (knikovanje) može se desiti u ustima, u predelu tvrdog nepca i prednjih zuba. Razlog je smanjena čvrstina zida. Tubus se presavija pomeranjem glave, naročito pri fleksiji i rotaciji. Ova poteškoća se može sprečiti korišćenjem armiranih tubusa.
1 - Zapušenje tubusa stranim sadržajem 2 - Prenaduvan balončić (cuff), 3 - „Hernija balončića“ 4 - Knikovanje (prelamanje) tubusa, 5 - Ruptura balončića 6 -Izmeštanje tubusa, 7 - Dekonektiranje tubusa 8 - Intubacija desnog glavnog bronha
Moguće komplikacije u vezi sa endotrahealnim tubusom
- 122-
17.1.1.4.3. Bronhospazam Bronhospazam je refleksni spazam glatke muskulature bronhiola i alveola. To je veoma retka, ali opasna komplikacija koja ugrožava ž ivot ukoliko se hitno ne preduzme
lečenje. Predisponirani su bolesnici sa bronhijalnom astmom i hroničnim bronhitisom. Kod njih, svakako, u toku anestezije ne bi trebalo dati lekove koji mogu provocirati
bronhospazam: neostigmin, tubokurarin, morfin i barbiturate. Uzrok treba tražiti, kao i kod laringospazma, u hirurškoj traumi i grubim manipulacijama u gornjim respiratornim putevima (larin goskopija, intubacija i dr.) i plitkoj anestetziji. Uzrok može biti i prisustvo stranog sadržaja u traheo-bronhijalnom stablu.
Klinička slika je oskudna: arteficijalna ventilacija sprovodi se sa naporom zbog progresivnog povećanja otpora u plućima. Disajn i balon postaje „tvrd“ i prepunjen. Pritisak se prenosi i na rebrasta creva, ali osnovni problem je drastično smanjenje disajnog volumena pri jako povećanom inflacijskom pritisku. Disanje je otežano, nalik na astmatično: produžen ekspirijum sa bilateralnim čujnim zviždanjem. Nastaje hipoksija koja ubrzo vodi ka cijanozi. Terapija: Neophodna je aspiracija gornjih respiratornih puteva kateterom i aspiracija i
sondiranje tubusa na prohodnost. Potrebno je izvršiti endotrahealnu intubaciju (ako se radilo preko maske) i ventilirati pacijenta čistim kiseonikom. Nadalje, treba odstraniti bolne stimulacije, prekinuti hirurški rad i dati sledeće medikamente: atropin, aminofilin 250 mg sporo i.v., hidrokortizon 200 mg ili deksametazon 10 mg i.v., adrenalin 0,2-0,5 mg u infuziji dozirano i bronhodilatatore u obliku aerosola preko tubusa (salbutamol, fenoterol). Sondiranjem tubusa aspiracionim kateterom rešiće se
dilema u odnosu na postojanje mehaničke opstrukcije, koja je mnogo češća od bronhospazma, a auskultacijom disa nja ponekad je teško napraviti razliku između ovih komplikacija. Kada se stanje popravi, a operacija mora da se nastavi iz vitalnih razloga,
uključiti sevofluran u visokoj koncentraciji. Tražiti uzrok bronhospazma. Bronhospazam u toku anestezije treba razl ikovati od pneumotoraksa, i pored sličnosti simptomatologije. 17.1.1.4.4. Pneumotoraks Pneumotoraks je prisustvo vazduha u pleuralnoj duplji. Vazduh ulazi spolja kroz otvor na zidu grudnog koša (mesto povrede) ili preko bronha i perforacije pluća, ili i z parenhima nakon rupture bule. Spontani pneumotoraks se javlja kod mladih, zdravih osoba, kada je uzrok nepoznat (primarni spontani pneumotoraks) ili kod osoba koje već imaju postojeća oboljenja pluća (opstruktivna bolest pluća, tubekuloza pluća, apsces pluća i dr .) – sekundarni spontani pneumotoraks (SSP). Traumatski pneumotoraks je poseban oblik SSP nastao penetrantnom povredom grudnog koša ili kao posledica blast povrede, bez vidljivog
oštećenja zida grudnog koša.
- 123-
Otvoreni pneumotoraks nastaje kada vazduh slobodno prolazi (u toku inspirijuma i ekspirijuma) iz pleuralne duplje u atmosferu i obratno. Zatvoreni pneumotoraks nastaje prodorom vazduha u pleuralnu duplju i naknadnim zatvaranjem ulaznog mesta (povrede). Vazduh je „zarobljen“ u pleuralnoj duplji i ne komunicira sa spoljašnom sredinom. Ventilni (tenzioni) pneumotoraks nastaje kada komunikacija između spoljašne sredine
i pleuralne duplje postoji samo u toku inspirijuma. Povreda ili patološki proces stvara ventilni mehanizam dozvoljava ulaz vazduha pleuralnu duplju u toku inspirijuma, ali ne i izlaz vazduhakoji u toku ekspirijuma. Štaviše, ui tokom ekspirijuma moguć je prodor
vazduha u pleuralnu duplju (ali ne i izlaz) pri povećanom pulmonalnom pritisku (npr. prilikom kašlja). Kod otvorenog pneumotoraksa viđaju se dva fenomena: paradoksalno disanje i pomeranje medijastinuma. Pneumotoraks, osim ventilnog, može imati povoljan tok bez ikakve terapije. Kod otvorenog pneumotoraksa ulazno mesto se spontano zatvara, a kod zatvorenog pneumotoraksa vazduh iz pleuralne duplje se resorbuje. Kod
pacijenata je potrebno klinički pratiti disanje, a rendgenski ekspanziju pluća. U slučaju pogoršanja disanja kod bilo koje vrste pneumotoraksa, postavlja se dren torakostomija. U visini drugog međurebarnog prostora, sa prednje str ane grudnog koša, po medioklavikularnoj liniji vrši se u lokalnoj ili opštoj anesteziji postav ljanje torakalnog drena koji se prik ljuči na sistem za drenažu. Ako postoji hematotoraks, najbolji rezultati se postižu ako se dren postavi u visini IV ili V (VI) međurebarnog prostora po srednjoj aksilarnoj liniji (bočni položaj). Ovim pristupom se rešava i pneumotoraks ako se dren postavi na vrh pleuralnog prostora, a odstranjuju se i tečne kolekcije iz pleuralnog prostora ukoliko se dren postavi do sredine tečne kolekcije (krv, izliv) ili na dno pleuralnog prostora. Ventilni pneumotoraks vrlo brzo dovodi do potpunog kolapsa pluća, što izaz iva bol, kašalj, dispneju, cijanozu i tahikardiju. Traheja, srce i veliki krvni sudovi pomeraju se na suprotn u stranu. Otežan je venski priliv krvi u srce, što vodi cirkulatornom kolapsu. Fizikalni nalaz: perkutorni timpanizam, odsustvo disanja na oboleloj strani. Radiografski pregled pokazuje kolaps pluća. Terapija: Ventilni pneumotoraks zahteva hitno plasiranje igle u drugi me đurebarni prostor u medioklavikularnoj linij (prednji pristup) , što izaziva prodor vazduha pod pritiskom iz pleuralne duplje. Iglu povezati sa sukcijom, a definitivno postaviti torakalnu drenažu i priključiti na blagu negativnu sukciju od 15 -20 cm H2O. Nakon
radiografije koja potvrdi ekspanziju pluća dren se klemuje i ostaje 24 časa, potom sledi radiografija pluća i uklanjanje drena u inspirijumu bolesnika. Za terapiju rupturirane bule obično je potrebno 2-4 dana. Ukoliko se pleuralnom drenažom ne može sani rati pneumotoraks, pristupa se hirurškoj proceduri lečenja.
- 124-
U anesteziji može doći do pneumotoraksa primenom povećanog insuflacijskog pritiska, kod bolesnika na mehaničkoj ventilaciji, kada dolazi do rupture alveola. Akcidentalno može nastati kod punkcije v. subklavije i v. jugularis int., kod blokade pleksusa brahijalisa i interkostalnih blokada, kod nekih hirurških intervencija na vratu u neposrednoj blizini kupole pluća. 17.1.1.4.5. Atelektaza Atelektaza je kolaps, splašnjavanje jednog dela ili celog pluća sa gubitkom vazduha u
alveolama. Uzrok je opstrukcija bronhijalnog stabla sekretom, krvlju, gastričkim ili drugim stranim sadržajem. Zarobljeni vazduh u alveolama se potom resorbuje. Kolaps pluća kod pneumotoraksa, za razliku od atelektaze, karakteriše prisut nost izvesne male količine vazduha u plućnim alveolama i mogućnost brze ekspanzije pluća. U toku anestezije i u neposrednom postoperativ nom periodu treba sprečavati nagomilavanje sekreta u bronhijalnom stablu, radi prevencije atelektaze koja se
najčešće viđa kod bolesnika sa hroničnim plućnim oboljenjem. U terapiji atelektaze sprovode se sledeći postupci: bronhoskopija i aspiracija sekreta i stranog sadržaja, ekspanzija pluća smešom vazduh - kiseonik, iskašljavanje, disajna gimnastika, inhalacija mukolitičnim sredstvima i drugo. 17.1.2. Aspiracija želudačnog sadržaja u disajne puteve
Bolesnik koji se priprema za hiruršku intervenciju ne sme da unosi hranu i vodu najmanje 4-5 sati pre intervencije. Pun stomak krije opasnost da u toku anestezije
želudačni sadržaj dospe u gornje respiratorne puteve i pluća i izazove teške komplikacije.
Želudačni sadržaj dospeva u gornje respiratorne puteve povraćanjem ili pasivnim izlučivanjem - regurgitacijom i potom aspiracijom u pluća. Tom prilikom nastaje:
Opstrukcija disajnih puteva koja dovodi do hipoksije i cijanoze. Zbog refleksnog nadražaja kiselog želudačnog sadržaja javlja se laringo- ili
bronhospazam i mogućnost srčanog zastoja; Mendelsonov sindrom, ozledni edem pluća, praćen dispnejom, cijanozom i tahikardijom - ima vrlo lošu prognozu.
Primenom H2 blokera (npr. ranitidina) smanjuje se PH želudačnog sadržaja i ublažuju posledice aspiracije. Prevencija aspiracije:
Pražnjenje želudačnog sadržaja nazogastričnom sondom; Postavljanje bolesnika u Antitrendelenburgov položaj do zaštite disajnih puteva endotrahealnom intubacijom;
- 125-
Intubacijom neanesteziranog i nerelaksiranog bolesnika. Ponekad je to
moguće sprovesti kod bolesnika u vrlo lošem opštem stanju uz primenu
premedikacije i/ili malih doza hipnotika; Primenom Selikovog manevra. Postupak se sastoji u kontinuiranom pritisku prstima na krikoidnu hrskavicu i indirektno na jednjak, od momenta gubitka
svesti do izvršene intubacije i Odlaganjem operacije i primenom lokalne umesto opšte anestezije.
Postupak kod povraćanja i aspiracije: postaviti bolesnika u Trendelenburgov položaj,
zabaciti glavu bolesnika u stranu,
otvoriti usta i aspirirati strani sadržaj, oksigenoterapija preko maske. Ako je potrebno izvršiti intubaciju i vršiti aspiraciju kroz tubus, bronhoskopija u slučaju pojave atelektaze.
17.2. Kardiovaskularne komplikacije 17.2.1. Poremećaji srčanog ritma
Poremećaji srčanog ritma često se javljaju tokom anestezije i u neposrednom postoperativnom toku.
Uzrok: hipoksija, poremećaji u acidobaznom i elektrolitskom statusu, plitka anestezija, jaka hirurška trauma, upotreba lekova i anestetika koji remete srčani ritam. Mnogi bolesnici koji dolaze na operaciju imaju od ranije izvesne poremećaje srčanog ritma. Srčane aritmije predstavljaju poremećaj u stvaranju i/ili sprovođenju impulsa u srcu. Najčešće aritmije u toku anestezije biće ukratko prikazane. 17.2.1.1. Sinusna tahikardija
Uzrok: hipertireoza, hiperpireksija, plitka anestezija, stanja koja naginju ka šoku (traume, iskrvavljenje, hipovolemija, sepsa) i drugi uzroci. EKG: ritam pravilan, P-P interval skraćen, frekvencija srca > 90/min. Tahikardija od
150/min se dobro podnosi kod bolesnika sa zdravim srcem, ali može izazvati ishemiju kod koronarnih bolesnika. Terapija: odstraniti uzrok, verapamil, -blokatori (propranolol, esmolol).
Sinusna tahikardija
- 126-
17.2.1.2. Sinusna bradikardija
Uzrok (najčešći): intrakranijalni poremećaji, opstrukt ivni ikterus, hipotireoidizam i medikamenti (-blokatori, digitalis, neostigmin i sukcinil-holin). Viđa se i kod mladih, zdravih osoba.
EKG: ritam pravilan, produžen P-P interval, frekvencija < 50/min. Terapija: atropin, adrenalin, izoproterenol, dopamin, teofilin , efedrin, glikopirolat. Kod neuspeha terapije: pejsmeker.
Sinusna bradikardija
17.2.1.3. AV nodalna reentry tahikardija (AVNRT)
Raniji naziv: paroksizmalna supraventrikularna tahikardija (PSVT) Uzrok: neurogeni, toksični i upalno -degenerativ ni u miokardu. Može se javiti i kod
zdravih osoba zbog refleksnog nadražaja, traume i zloupotrebe alkohola, nikotina i kofeina. Javlja se u vidu napada, iznenada, tako obično i prestaje. EKG: ritam pravilan, bez P talasa, frekvencija > 140/min. Terapija: stimulacija vagusa preko sinus karotikus (Valsava), verapamil, digitalis, blokatori (propranolol, esmolol), antagonisti kalcijuma i adenozin. Adenozin brzo i efikasno dovodi do konverzije PSVT u sinusni ritam. Ponekad, ako postoje hemodinamski poremećaji (npr. hipotenzija), indikovana je i kardioverzija.
AV nodalna reentry tahikardija (AVNRT)
17.2.1.4. Pretkomorski flater
Uzrok: ateroskleroza, mitralna stenoza, tireotoksikoza, kardiomiopatija, intoksikacija digitalisom, alkoholom, ali i kod zdravih ljudi.
U pretkomorskom flateru su pretkomorski i komorski ritam obično pravilni. Pretkomorski flater ide sa frekvencijom 200-400/min, u komoru dospe svaki drugi do svaki četvrti impuls, te se javlja „apsolutna aritmija”. - 127-
EKG: odsustvo P i pojava F talasa (zupci testere) Terapija podrazumeva medkamentnu konverziju: ibutilid, amiodaron ili prokainamid, a za kontrolu srčane frekvence: verapamil ili beta-blokatori (metoprolol, esmolol), pri neuspehu amiodaron i digitalis. Antikoagulantnu terapiju treba razmotriti. Kardioverzija p.p.
Pretkomorski flater-apsolutna aritmija
17.2.1.5. Fibrilacija pretkomora
Uzrok: kao kod pretkomorskog flatera. EKG: ekstremno brze i nepravilne kontrakcije pretkomora (oko 700/min). Broj komorskih kontrakcija je varijabilan (apsolutna aritmija) i može se ispoljiti kao tahi - ili bradiaritmija. Terapija – medikamentozna konverzija: ibutilid, amiodaron ili prokainamid. Za kontrolu srčane frekvence: kalcijum blokatori (diltiazem, verapamil), beta-blokatori (metoprolol, esmolol), propafen. Kardioverzija p.p. Antikoagulantna terapija je indikovana ukoliko atrijalna fibrilacija traje duže od 48 h. Pri neuspehu medikamentozne i elektrokonverzije razmotriti ablaciju atrioventrikularnog nodusa i ugradnju pejsmekera.
Fibrilacija pretkomora i apsolutna aritmija
17.2.1.6. Paroksizmalna ventrikularna tahikardija
Uzrok: uvek je izazvana organskim oboljenjem u miokardu i ima ozbiljnu prognozu. Javlja se u paroksizmima (iznenada, u vidu napada). EKG: usporen ritam pretkomora, brz, pravilan ritam komora 200-250/min i
abnormalno širok QRS kompleks. Terapija: beta-blokatori, amiodaron, lidokain, a u slučaju postojanja hemodinamskih poremećaja - kardioverzija. - 128-
Paroksizmalna ventrikularna tahikardija
17.2.1.7. Ventrikularne (komorske) ekstrasistole (VES)
Odlike ekstrasistola je da se javljaju preuranjeno i time skraćuju dijastolu. VES, ukoliko su učestale, mogu preći u ventrikularnu tahikardiju, te zahtevaju brz tretman. EKG: odsustvo P talasa, proširen i deformisan QRS kompleks. Terapija: odstraniti uzrok u toku anestezije (ako je to hipoksija, acidoza ili drugo), beta -blokatori, lidokain.
Ventrikularna ekstrasistola (VES)
17.2.1.8. Ventrikularna tahikardija (VT)
Javlja se kod srčanih oboljenja, najčešći uzrok je akutni infarkt miokarda. Drugi značajniji uzroci su hipoksija i acidobazni i metabolički poremećaji. VT koja traje manje od 30 sekundi spontano prestaje, dok postojana VT koja traje duže od 30 sekundi (VTsustained) je opasna po život i može dovesti do srčanog zastoja i iznenadne smrti. EKG: frekvencija > 140/min. P talas nevidljiv (prikriven ili disociran). QRS kompleks
proširen, obično nepravilan i nazubljen. Terapija: lidokain 1 mg/kg TT i.v. u toku 2 minuta, amiodaron 300 mg i.v. u toku 10 minuta, kardioverzija. Takođe u terapiji su beta-blokatori i prokain-amid. Ventrikularna fibrilacija (VF) hemodinamski odgovara srčanom zastoju i zahteva kardiopulmonalnu reanimaciju.
Ventrikularna (komorska) fibrilacija - zastoj srca
- 129-
17.2.2. Srčani infarkt (infarctus myocardi - MI )
Srčani infarkt može nastati u toku operacije i anestezije. Sumnju izaz iva hipotenzija sa poremećajem srčanog ritma i tipičnim EKG nalazom za koronarnu ishemiju (negat ivan T talas) i leziju (elevacija S-T talasa - pojava Pardeovog talasa). U kardiologiji je uveden termin infarkt miokarda (MI) bez S-T elevacije (NSTEMI), ali on se detektuje srčanim biomarkerima tek nakon nekoliko sati, a u praksi treba delovati brzo. Znaci nekroze sa
pojavom karakterističnog Q zubca javljaju se u kasnijoj fazi. U terapiji srčanog infarkta potrebno je hitno preduzeti sledeće mere : smanjiti dubinu anestezije, isključiti N2O, poboljšati oksigenaciju, povisiti CVP koloidnim rastvorima. Dopamin daje pozitivan učinak kod hipotenzije i srčane dekompenzacije. Nadalje, kada se stvore uslovi treba što pre razmotriti perkutanu koronarnu intervenciju (PCI) sa ugradnjom stentova i fibrinolitičku terapiju. Intraaortna balon pumpa (IABP) indikovana je u kardiogenom šoku, dok se čeka na reperfuzionu terapiju . CAGB (Coronary Artery Bypass Grafting) - koronarni bajpas se sprovodi u ranoj fazi bolesti ako postoji rana postinfarktna stenokardija, a u kasnijem periodu na osnovu koronarografije radi uspostavljanja reperfuzije i sprečavanja reinfarkta . Indikovana je antiishemijska terapija (beta blokatori, nitrati), antikoagulantna i antitrombocitna terapija. Poželjno je davati analgetike i to morfin 2 -4 mg i.v. na 5 min do nestanka bola, ne više od 20 mg. Anksiolitici se daju kod uznemirenih bolesnika. ACE inhibitori se uključuju u terapiju posle 24 sata od nastanka infarkt a, a primena statina u cilju smanjenja LDL holesterola je dugoročna, kao i (doživotna) primena antiagregacijskih lekova (acetilsalicilna kiselina, tiklopidin).
A) normalan nalaz
B) ishemija
C) lezija
D) nekroza
EKG (šematski prikaz) kod srčanog infarkta
17.2.3. Akutni zastoj srca Akutni zastoj srca je najteža komplikacija u toku anestezije i operacije. U suštini, to je
akutni zastoj cirkulacije čiji su brojni uzroci: akutno krvarenje, plućna embolija, infarkt miokarda, hipoksija, maligna hipertermija, acidobazni poremećaji, lekovi, anestetici... u toku anestezije posta vlja se na osnovu kliničkih zna kova i kardiovaskularnog monitoringa. EKG zasigurno potvrđuje dijagnozu srčanog zastoja. Dijagnoza
Odsustvo pulsa na karotidnoj i femoralnoj arteriji važan je pokazatelj srčanog zastoja. I drugi znaci, kao nemerljiv krvni pritisak, odsustvo srčanih tonova, dilatacija pupila i cijanoza upozoravaju da je nastao srčani zastoj. Pokazatelji srčanog zastoja iz - 130-
operativnog polja su prestanak krvarenja i tamna boja krvi. Ako je pacijent pri spontanom disanju, ono brzo prestaje nakon prestanka srčanog rada. EKG dijagnoza srčanog zastoja potvrđuje da je prisutan jedan od četiri oblika elektrokardiograma:
1. 2. 3.
fibrilacija miokarda, asistolija, ventrikularna tahikardija bez pulsa i
4.
elektromehanička disocijacija /EMD/ ili električna aktivnost bez pulsa -PEA). Terapija srčanog zastoja: Definitivno oštećenje mozga nastaje posle 3 -5 minuta od srčanog zastoja, pa je neophodno odmah početi sa terapijom koja se sastoji u primeni osnovne i napredne mere kardiopulmonalne reanimacije. Treba odmah prekinuti anesteziju i operaciju, a pacijenta ventilirati 100% kiseonikom. Ako pacijent nije bio intubiran, odmah izvršiti endotrahealnu intubaciju i aspiraci ju disajnih puteva. U svim
slučajevima kada se radi o fibrilaciji miokarda treba odmah izvršiti defibrilaciju srca i pre započinjanja osnovne terapije srčanog zastoja - arteficijalne ventilacije i srčane masaže. Nakon prve defibrilacije nastaviti sa srčanom masažom i ventilacijom, bez obzira na uspostavljeni srčani ritam, tokom dva minuta a potom proveriti EKG i puls. Ponavljati defibrilacije nako dvominutne masaže srca i ventilacije. Posle treće defibrilacije daju se adrenalin i amiodaron. Kod asistolije i EMD – PEA vršiti KPR i davati adrenalin na 3-5 minuta. Ako posle polučasovne reanimacije nema znakova uspostave životnih funkcija (suženje zenica, nestanak cijanoze, pokušaji disanja, pokreti tela) obično se prekida dalja kardiopulmonalna reanimacija. O akutnom zastoju srca ovde je bilo reči samo kao komplikaciji opšte anestezije. Opširnije videti u poglavlju Kardiopulmonalna reanimacija (KPR). 17.2.4. Šok
Šok je česta komplikacija u kardiovaskularnoj patologiji. Kod šoka u toku anestezije najčešće je u pitanju kardiogeni i hemoragični šok. Najčešća stanja koja dovode do šoka akutna mitralna su: akutni infarkt miokarda, teški poremećaji srčanog ritma, i drugo. regurgitacija, dilatativ na kardiomiopatija, plućna tromboembolija Šok treba razlikovati od kolapsnog stanja iz koga pacijant izlazi potpuno oporavljen. Detaljnije o šoku videti u 20. poglavlju „Šok“.
17.2.5. Plućni edem
Plućni edem je klinički sindrom koji je najčešće izazvan akutnom srčanom dekompenzacijom. Uzrok može biti i aspiracija stranog sadržaja u plućima, toksemija, hiperhidratacija bolesnika sa oslabljenim miokardom. Javlja se kada povećani kapilarni plućni pritisak (normalno 0,93 kPa - 7 mm Hg) pređe vrednost onkotskog pritiska (3,73 kPa - 28 mm Hg), što dovodi do transudacije tečnosti u alveole. Kapilarni plućni pritisak - 131-
se povećava zbog insuficijencije leve komore nastale usled srčanog infarkta, ar itmije, hipertenzije, srčanih mana i drugih oboljenja srca. Kliničkom slikom dominira stanje kardijalne astme: dispneja usled plućne kongestije, tahipneja kao kompenzatorni mehanizam, kašalj i penušav, sukrvičav ispljuvak . Hipoksija ubrzo vodi u cijanozu. Prisutno je naporno disanje sa angažovanjem pomoćne disajne muskulature.
Disanje je spastično, često čujno, kao kod bronhijalne astme. Nalaz na srcu može da potvrdi osnovno oboljenje kao etiološki faktor. Terapija edema pluća: Kiseonik sa visokim protokom kod hipoksičnih bolesnika. Rutinski ne primenjivati kod
nehipoksičnih pacijenata jer izaziva vazokonstrikciju i smanjenje minutnog volumena. Diuretici - furosemid, u dovoljnoj dozi da otkloni kongestiju i gušenje i da izazove diurezu ≥ 100 ml/h u prva 2h.Ako nema adekvatnog odgovora doza se udvostručuje i ide do 500 mg furosemida. Nadalje, n eadekvatan odgovor diurezom nalaže potrebu za primenom dopamina. Opoidi - morfin smanjuje uznemirenost, kao venodilatator smanjuje prethodno opterećenje, izaziva mučninu i respiratornu depresiju i treba biti oprezan u doziranju, u početku dati 4-8 mg uz antiemetik metoklopramid u dozi od 10 mg. Vazodilatatori - najčešće nitroglicerin, kao vazodilatator smanjuje prethodno i
naknadno srčano opterećenje i ublažava dispneju i kongestiju, ali treba izbeći hipotenziju. Inotropi i/ili vazopresori - dopamin, dobutamin ili noradrenalin popravljaju minutni
volumen i indikovani su kod izražene hipotenzije. Neinvazivna ventilacija podrazumeva udisanje kiseonika pod kontinuiranim pozitivnim pritiskom (CPAP) ili neinvazivnu ventilaciju pozitivnim pritiskom (NIPPV) radi
ublažavanja dispneje i hipoksije. Invazivna ventilacija je indikovana kod respiratorne insuficijencije težeg stepena kod izražene hipoksije, hiperkapnije i acidoze. Pac ijenta je potrebno intubirati i primeniti mehaničku ventilaciju.
Mehanička cirkulatorna potpora, intraaortna balon pumpa (IABP ) indikovana je u kardiogenom šoku, pre hirurškog razrešenja uzroka, pre ili posle perkutane ili hirurške revaskularizacije. Ultrafiltracija (venovenska izolovana ultrafiltracija) se ponekad primenjuje radi uklanjanja viška tečnosti kod pacijenata koji nisu dobro reagovali na diuretike.
Terapija plućnog edema nakon stabilizacije uključuje sledeće: ACE inhibitori , zavisno od krvnog pritiska i bubrežne funkcije, beta blokatori , zavisno od krvnog pritiska i srčane frekvence, antagonisti aldosteronskih receptora - spirinolakton u zavisnosti od - 132-
bubrežne funkcije i vrednosti kalijuma. Digoksin je indikovan kod smanjene ejekcione frakcije kod prisutne pretkomorske fibrilacije.
17.2.6. Plućna embolija Plućna embolija je patološko stanje u kome nastaje opstrukcija većih ili manjih grana plućne arterije trombom (u 95% slučajeva), vazduhom, masnim kapljicama, amnionskom tečnošću, delovima tkiva i dr. Nastaje najčešće nakon operacija na donjim
ekstremitetima i u maloj karlici, nakon porođaja, ali i kao komplikacija tromboflebita (najčešće nožnih vena) i srčanih oboljenja, naročito kod bolesnika koji su dugo ostali inaktivni. Predispozicija za nastanak plućne embolije: starija životna dob, gojaznost, malignitet, prisustvo pejsmekera, implantiranih kardioverter defibrilatora, centralnih venskih katetera, trombofilija.
Klinička slika masivne embolije pluća je dramatična, sa kobnim završetkom: iznenadna dispneja sa cijanozom (glava, vrat i gornji deo grudnog koša), gubitak svesti i srčani zastoj.
Manja plućna embolija (submasivna) ne mora imati lošu prognozu, katkad nakon prodromalnih simptoma ostanu posledice koje se mogu pogrešn o interpretirati kao pneumonija ili atelektaza. Iznenada nastala dispneja i bol u grudnom košu sa kardiovaskularnim kolapsom, kasnije kašalj i hemoptoje, navode na sumnju na malu plućnu emboliju. Često se zapaža porast temperature. Nemasivna plućna embolija je sa nespecifičnim znacima kod inače klinički stabilnog pacijenta. Radiografija pluća otkriva, drugog ili trećeg dana, plućni infarkt koji na snimku podseća na trougao sa bazom prema periferiji pluća (ako je periferna lokalizacija, što je i najčešće slučaj). U dijagnozi od značaja je spiralna kompjuterizovana tomografija (CT) grudnog koša, plućna angiografija, perfuziona scintigrafija pluća, EKG, ehokardiografija srca, laboratorijska ispitivanja: gasne analize, D-dimer i srčani biomarkeri : troponin ukazuje na oštećenje srčanog mišića a pro-BNP i BNP na (novonastalu) srčanu dekompenzaciju. primenjuje se: oksigenoterapija, antikoagulantna U terapijifibrinolitici, plućne tomboembolije terapija, analgetici, cirkulatorna potpora, katkad operativna terapija (embolektomija) i antibiotska zaštita.
17.2.7. Hipertenzija
Sa ovim problemom anesteziolozi se susreću u svakodnevnom radu. Uzroci hipertenzije u perioperativnom periodu su različiti, najčešće „plitka anestezija“, nedovoljna analgezija, prethodno nelečena hipertenzija, brza nadoknada volumena putem infuzija, a ređe problemi sa oksigenacijom i ventilacijom (hipoksija, hiperkapnija). Patološka stanja sa hipertenzijom: feohromocitom, moždani i srčani
- 133-
udar, disekcija aorte, akutna insuficijencija leve komore, renalna insuficijencija, eklampsija i drugo.
Terapija hipertenzije: U toku anestezije otkloniti mogući uzrok, produbiti anesteziju, po potrebi uključiti volativni anestetik (sevofluran, halotan) , smanjiti brzinu infuzije. Od antihipertenziva primenjuju se natrium nitroprusid (NNP) isključivo u i.v. infuziji (0,25-0,5 mcg/kg/min), nitroglicerin (NTG) u i.v. bolusu od 0,2 mg ili u infuziji (obično 3 ampule od 5 mg u 300 ml infuzije) 1-10 mg/h, urapidil u sporim bolus dozama od 12,5 mg na 5 minuta. U primeni su i drugi antihipertenzivi, neki i u terapiji hipertenzivne krize (diuretici - furosemid 20-40 mg i.v., enalapril i.v. 1,25-5 mg na 6 h), drugi u terapiji aritmija, angine pektoris i akutnog infarkta miokarda (beta blokatori: metoprolol, atenololol, esmolol i drugi).
17.3. Gastrointestinalne komplikacije 17.3.1. Paralitički ileus (postoperativna pareza creva)
Klinička slika: muka, gađenje, povraćanje, nadutost trbuha i odsustvo peristaltike. Mehanizam nastanka je složen. Sredstva korišćena u anesteziji mogu biti etiološk i faktor, kao npr. atropin, opijati, inhalacioni anestetici i velike doze mišićnih relaksanata. Često se iza paralitičkog ileusa krije hirurška komplikacija (peritonit, dehiscencija, krvarenje). Paralitički ileus je normalna pojava u prva 2 -3 postoperativna dana kod operacija na želudačno-crevnom sistemu. Terapija: postavljanje gastrične sonde i trajna aspiracija želudačno -crevnog sadržaja, infuzija hipertonih rastvora (10% NaCl, 40% glukoza), klizma sa hipertonim rastvorima, medikamenti (neostigmin i cisaprid), KCl kod hipokaliemije.
17.4. Maligna hipertermija To je komplikacija opšte anestezije koja se karakteriše naglim povećanjem telesne temperature, mišićnim rigiditetom, tahikardijom, aritmijom, cijanozom i poremećajem elektrolitskog i acidobaznog statusa. Potencijalno fatalna hipermetabolička reakcija u skeletnim mišićima razara mišićne ćelije iz kojih izlaze kalcijum i ćelijski enzimi. Prisutne su visoke vrednosti kreatin kinaze (preko 35.000 IU/L) i mioglobina u serumu, a mioglobinurija može dovesti do tubularne nekroze i akutne bubrežne insuficijencije. Povećan mioplazmatski kalcijum pokreće mehanizam e normnog stvaranja toplote.
Dokazano je da se radi o naslednom oboljenju koje može da se pokrene pod dejstvom halogenih inhalacionih anestetika (halotan,sevofluran i dr.) mišićnih relaksanata (pre svega sukcinil-holin) i lokalnih anestetika amidnog tipa (lidokain, bupivikain, prilokain i drugi). Pokretač maligne hipertermije može biti i visoka febrilnost, stresna reakcija , fizički napor, povreda mišića, a mož e da se javi i neposredno postoperativno.
- 134-
Maligna hipertermija je teška komplikacija i u tom slučaju smrtnost prelazi 50%. Prognoza je utoliko nepovoljnija, ukoliko je temperatura viša. U kliničkoj slici može da se prati postupnost simptoma: topla koža, ta hikardija, hipotenzija, rigiditet muskulature, teški poremećaji srčanog ritma, prekomerno znojenje, cijanoza i na kraju srčani zastoj. Terapija maligne hipertermije:
Odmah prekinuti anesteziju, a po mogućnosti i hirušku intervenciju. Ventilirati bolesnika čistim kiseonikom. Ako je hiruška intervencija vitalno indikovana, dovršiti je produbljivanjem anestezije tiopentonom ili propofolom i fentanilom;
Dantrolen je specifičan lek koji sprečava povećanje mioplazmatskog kalcijuma.
Daje se i.v. 3 mg/kg, ponavlja na 5-10 min do ukupne doze od 10 mg/kg; Hladiti bolesnika do pada temperature na 38 oC; Korekciju acidoze vršiti natrijum-bikarbonatom, a hiperkalijemiju infuzijom 5% glukoze sa insulinom.
Prevencija maligne hipertermije sprovodi se ako se u anamnezi dobiju podaci o genetskoj predispoziciji. Biopsija mišićnog tkiva je priznat test u postavljanju dijagnoze. Potrebno je preoperativno dati dantrolen i kalcijumove antagoniste (diltiazem, nifedipin). Anesteziju voditi kombinacijom tiopenton ili propofol - N 2O - opijati nedepolarizujući mišićni relaksanti. Lokalni anestetici estar-tipa mogu se bezbedno primeniti u lokalnoj i regionalnoj anesteziji. Neophodan je monitoring, a neizostavno pratiti gasne analize i acidobazni status.
17.5. Komplikacije zbog neodgovarajućeg položaja na operacionom stolu Ove komplikacije najčešće nastaju usled povreda perifernih nerava. Pleksus brahialis se može oštetiti kada se pri ležećem položaju nadlaktica prekomerno podigne i rotira. Oštećenje radijalnog nerva se dešava kompresijom nadlaktice. Kompresija i oštećenje ulnarnog nerva je moguće ako lakat visi preko ivice operacionog stola. N. išijadikus se ponekad oštećuje u litotomnom položaju, uz ekstenziju i rotaciju bedra ili uz ekstenziju potkolenice. N. peroneus ima t ipično mesto povređivanja kod litotomnog položaja na mestu oslonca potkolenice na metalni držač. Usled prekomernog pritiska maske na lice bolesnika može se oštetiti vrh nosa, obrve, očni kapci i facijalni nerv. Ovo se može sprečiti češćim sklanjanjem maske i pažljivim radom.
- 135-
18. KARDIOPULMONALNA REANIMACIJA (KPR) Za današnje shvatanje medicine prestanak disanja i srčanog rada ne znači i definit ivnu, biološku smrt. Ako se blagovremeno započne reanimacija takve osobe imaju šanse da prežive, čak i bez ikakvog neurološkog deficita. Reanimacija je skup mera kojim se uspostavljaju prekinute ili ugrožene vitalne funkcije: rad srca i disanje. Kardiopulmonalna reanimacija (KPR) podrazumeva
masažu i veštačko disanje,ili uvedena je u jemedicinsku praksu 1960. (Baltimor,srca USA). Cardiac arrest srčani zastoj, nagli i neočekivani akutnigodine zastoj cirkilacije krvi izazvan funkcionalnim prestankom srčanog rada, a koji je potencijalno izlečiv i zahteva kardiopulmonalnu reanimaciju i razlikuje se od srčanog zastoja kao završnog čina kod neizlečivih bolesti ili stanja . Klinička smrt je stanje neposredno nakon prestanka disanja i srčanog rada, a pre odumiranja ćelija, kada je još moguće postupkom reanimacije oživeti osobu. Vremenski iznosi 3-5 minuta, a može biti i nešto duže. Kod klinički mrtve osobe, u stanju hipotermije, odumiranje ćelija je sporije i na raspolaganju je više vremena za reanimaciju i posle isteka pete minute (davljenici u hladnoj vodi, zatrpani u snegu). Posle pete minute od srčanog zastoja moguća je uspešna reanimacija i kod male dece jer su ona manje osetljiva na hipoksiju i ishemiju . Izuzeci su i bolesnici na barbituratima i drugim „cerebroprotektivnim“ lekovima. S druge strane smatra se da su više osetljive na ish emiju i hipoksiju starije osobe, trudnice i bolesnici sa tireotoksikozom. Evropski savet za resuscitacuju sačinio je tzv. lanac preživljavanja koji se sastoji od
četiri međusobno povezane karike (prstena), koji obuhvataju postupke koji doprinose preživljavanju bolesnika sa zastojem rada srca i disanja: Prva karika u lancu je rano prepoznavanje srčanog zastoja, poz ivanje pomoći, ali i sprečavanje pretećeg srčanog aresta. Druga karika obuhvata ranu primenu mera KPR - masažu srca i veštačko disanje, kako
bi dobili na vremenu do dolaska stručne ekipe. Treća karika u lancu, koja se nadovezuje na prethodnu, je rana defibrilacija koja omogućuje ponovno pokretanje rada srca. Četvrta karika u lancu obuhvata postreanimacijsko zbrinjavan je, kojim se nastoji vratiti kvalitet života bolesnika koji je dož ivio kardiorespiratorni zastoj. Značaj vremena za KPR - Ako se KPR započne u prva tri munuta šanse za preživljavanje su oko 75%. Početak reanimacije u prva 4 minuta pruža mogućnost uspeha oko 50%, dok posle 5 min uspeh drastično opada. Mere kardiopulmonalne reanimacije se dele na osnovno održanje života - BLS (basic life support) i napredno ili produženo održavanje ž ivota - ALS (advanced life support).
- 136-
Osnovno održavanje života predstavlja masažu srca i veštačko disanje. To su mere koje treba da sprovede i laik (paramedikus, nestručno lice) na samom mestu nezgode, do dolaska stručnog medicinskog tima. Napredno održavanje života su mere produženog oživljavanja koje su „rezervisane” za tim hitne medicinske pomoći, odnosno, stručno osoblje, koje će nastaviti sa sekundarnim, produženim oživljavanjem uz pomoć medicinske opreme, lekova i defibrilacije.
18.1. Dijagnoza srčanog zastoja (klinička, EKG, EEG) Klinička dijagnoza - znaci srčanog zastoja - glavni:
gubitak svesti (nastaje za 10 do 15 sekundi nakon srčanog zastoja), odsustvo pulsa na velikim krvnim sudovima na periferiji ( a. carotis, a. femoralis), prestanak disanja (nastaje za 15 do 30 sekundi nakon srčanog zastoja) u vidu apneje ili agonalnog disanja,
neprirodna boja kože (cijanotična ili bledo pepeljasta) i dilatacija zenica, kao znak centralne hipoksije (posle 60 sekundi od srčanog zastoja).
Manje specifični znaci srčanog zastoja:
nemerljiv krvni pritisak,
odsustvo srčanih tonova, prestanak krvarenja iz operativnog polja ili povrede, tamna boja krvi („crna krv“ iz operativnog polja), nestanak kapnografske krivulje.
Elektrokardiografska (EKG) dijagnoza srčanog zastoja :
ventrikularna fibrilacija (VF), asistolija, ventrikularna tahikardija (VT) bez opipljivog pulsa i bez svesti pacijenta. elektromehani čka disocijacija (EMD) ili PEA - električna aktivnost bez pulsa, čak „uredna” električna aktivnost bez opipljivog pulsa.
- 137-
disocijacija (EMD) 1.Ventrikularna fibrilacija, 2.asistolija, 3.ventrikularna tahikardija i elektromehanička 4. ili električna aktivnost bez pulsa (PEA)
Elektroencefalografska (EEG) dijagnoza srčanog zastoja: Dva EEG snimanja u rasponu od 4h nakon srčanog zastoja i evocirani potenciali (oblik EEG-a) mogli bi da ukažu na odsustvo moždane akt ivnosti (ravna linija), odnosno da je nastupila moždana smrt.
18.2. Etiologija srčanog zastoja 1. 2.
Primarni kardijak arest - prethodna srčana oboljenja (koronarna bolest, akutni infarkt miokarda u 80%) i Sekundarni kardijak arest: Nesrčane - „interne“ etiologije (plućne i cerebrovaskularne bolesti,
plućna gastrointestinalna krvarenja, epilepsija, šećerna bolest itromboembolija, bubrežna oboljenja). Nesrčane - „eksterne“ etiologije (trauma, krvarenje, asfiksija, predoziranje lekovima, utapanje, udar struje i groma).
U novije vreme etiologija srčanog zastoja se navodi kao 5H:
hipoksija, hipovolemija, hiper/hipokalijemija, hidrogen jon - acidoza i hipotermija. - 138-
i kao 5T: tromboza - koronarna, tromboza - plućna, tamponada srca, tenzioni pneumotoraks i trovanje - predoziranje lekovima.
U toku anestezije akutni zastoj srca nastaje kod 4-5 bolesnika na 10.000 anestezija.
18.3. Terapija srčanog zastoja Prema preporuci iz Standarda za KPR Evropskog saveta za resuscitaciju dat je redosled terapije u vidu ABCD preporuka:
A – Airway - disajni put, B – Breathing - disanje, C – Circulation - cirkulacija i D – Defibrilation - defibrilacija (kod VF/VT). 18.3.1. Disajni put (airway) - terapijski postupci u KPR
Zabacivanje glave unazad (u slučaju sumnje na povredu kičme plasirati kolar);
Čišćenje usta i ždrela;
Stabilan bočni položaj (kod komatoznih sa očuvanim spontanim disanjem); Trostruki zahvat (ekstenzija vrata - retrofleksija glave, podizanje vilice i otvaranje usta; Plasiranje orafaringealnog tubusa (erveja);
Endotrahealna intubacija (omogućava adekvatno održavanje disajnog puta i indicirana je kod poremećeja stanja svesti od n ivoa sopora do kome); Laringealna maska (LMA) u slučaju nemogućnosti intubacije i Traheotomija (u slučaju nemogućnost intubacije ili plasiranja laringealne maske).
18.3.2. Disanje (breathing) u KPR Disanje u KPR se proverava metodom: gledaj – pokrete grudnog koša, slušaj – disanje, oseti - dah povređenog na svom obrazu.
Ako unesrećeni ne diše primenjuje se veštačko disanje sa frekvencijom 8-10 u minuti kod odraslih, 15 u minuti kod dece, 20 u minuti kod dojenčadi, jednom od metoda:
Usta na usta ili nos (kada se vazduh uduvava u usta, nos se zatvara); Usta na pomagalo (Laerdalova maska, laringealna maska, dvostruki ervej); Ventilacija pomoću Ambu-balona i Mehanička ventilacija – kontrolisana ili asistirana ventilacija. - 139-
Kontrola disajnog puta Opstrukcija disajnog puta javlja se zbog zapadanja jezika , a rešava se podizanjem donje vilice napred i na gore uz retrofleksiju glave i stavljanjem orofaringealnog tubusa (erveja). Ako pacijent normalnim glasom odgovara na pitanja disajni put je slobodan. Oslabljen govor ili nemogućnost govora upućuje na opstrukciju disajnog puta.
Kod pacijenta bez svesti sa dovoljnim spontanim disanjem vazdušni put se može održavati plasiranjem orofariengealnog tubusa (erveja) neko kraće vreme, dok se ne stvore bolji uslovi (oprema, prijem, nadzor); Kod pacijenta bez svesti uvek je adekvatnije obezbediti disajni put endotrahealnom intubacijom; Nakon obezbeđenja disajnog puta sledi toaleta traheobronhi jalnog stabla. Kada je vazdušni put obezbeđen sledi oksigenacija sa 100% O2.
Plasiranje nazogastrične sonde; Kod opstrukcije stranim telom u disajne puteve: kod svesnog pacijenta primeniti Heimlich manevar (abdominalni pritisak), a kod besvesnog nakon toalete izvršiti endotrahealnu intubaciju i bronhoaspiraciju.
Maske za lice koje se koriste u reanimaciji treba da su prozirne radi uočavanja cijanoze i povraćanja, sa konektorom za dovod kiseonika i kaišem za pričrvšč ivanje na glavu. Ambu-balon se primenjuje kada je pacijent apnoičan ili insuficijentno diše. Na Ambu balon treba priključiti dovod kiseonika (10 -15 L). Posle intubacije pacijent se ventilira najpre Ambu-balonom, a potom se prevodi na mehaničku ventilaciju preko respiratora. Postoje manji, prenosivi mehanički respiratori, koji se uspešno koriste za ventilaciju intubiranih pacijenata u ambulantnim vozilima.
Rutinska hiperventilacija u toku i posle KPR je štetna i ne preporučuje se više jer se skraćuje vreme za kompresiju grudnog koša. Takođe, nastaje respiratorna alkaloza i cerebrovaskularna vazokonstrikcija (ishemija) i povećanje intratorakalnog pritiska koji smanjuje venski priliv u srce te dolazi do smanjenja koronarnog protoka i daljeg oštećenje miokarda. Zato se predlaže da disajni volume bude 6-7 ml/kg TT, frekvenca disanja 10/min i inspirijum u trajanju od jedne sekunde.
18.3.3. Cirkulacija (circulation) - terapijski postupci u KPR
Spoljna masaža srca Spoljna masaža srca obezbeđuje dotok krvi do vitalnih organa. Vrši se frekvencijom 100/min, bez obzira da li su prisutni jedan ili dva reanimatora. Studije su pokazale da frekvencija kompresije u proseku iznose 64/min (prekidanja kompresija zbog ventilacija i primene drugih mera). Sprovode se 6-8 sekvence 30:2 koje traju oko 2 - 140-
minuta, a posle sledi provera ritma i DC šok (kod fibrilacije i VT bez pulsa) ili nastavak masaže (kod asistolije i EMD). Nakon dvominutne masaže ekipe se smenjuju u masaži srca.
Srčana masaža retko dovodi do sinusnog ritma, ali ne smeta srcu koje radi, uvek se sprovodi pre i posle defibrilacije. Vrši se na tvrdoj podlozi, pritisak se vrši obema rukama i prenosi preko korena šake jedne ruke do dubine 4-5 cm, na sredinu sternuma; može se sprovoditi i automatskim kompresorima. Od laika se očekuje čvrsta masaža, makar i bez ventilacije ukoliko spasilac nije spreman da izvrši ventilaciju usta na usta. I
to je bolje i daje nadu za unesrećenog ukoliko se odmahpozove stručna medicinska pomoć. 18.3.4. Defibrilacija srca (DC) ili DC šok Indikovana je kod fibrilacije srca i ventrikularne tahikardije kod nestabilnog pacijenta, bez pulsa i svesti. EKG nije pokazatelj cirkulacije. EKG kompleksi mogu se videti i nekoliko minuta nakon prekida mehaničke aktivnosti srca. Samo defibrilacija daje nadu, jer je spontani oporavak iz fibrilacije u sinusni ritam retka pojava, uprkos masaži srca i lekovima.
Preporučena je primena jednog šoka dok je primena tri uzastopna šoka (DC) indikovana u slučajevima kada se VF/VT javi u toku ka taterizacije srca ili nakon operacija na srcu u neposrednom postoperativnom periodu. Strategija tri uzastopna
šoka ili defibrilacije je primenljiva ukoliko su reanimatori svedoci srčanog zastoja u uslovima kada je pacijent već priključen na defibrilator. P rvi DC se izvodi kod bifaznog defibrilatora sa 200 J, sledeći sa 150-300 J. Kod monofaznog defibrilatora isporučena energija je ista za prvi i sledeće šokove: 360 J. Pre i posle svakog DC šoka vrši se KPR u trajanju od 2 minuta. Provera ritma vrši se pre davanja leka (adrenalin, amiodaron ), a posle dvominutne KPR. Redosled je sledeći: DC šok, KPR, provera ritma, lek, DC šok, KPR, provera ritma, DC šok...
Provera pulsa se vrši samo ako se pojave znaci života: suženje zenica, pokreti, disanje. Postoje dve vrste defibrilatora: AED (automatski eksterni defibrilator) koji sam procenjuje ritam i defibrilira prema potrebi, poseduje samolepljive elektrode i konvencionalni ručni eksterni defibrilator koji koriste ekipe hitne medicinske pomoći. Pre defibrilacije analizira se EKG (provera ritma) kada se prislone elektrode za defibrilaciju na grudni koš ispod desne klavikule i leve mamile. Kada je sve spremno ekipa se udalji od pacijenta i primeni se DC šok.
Preporučuje se početna doza energije za spoljni elektrošok od 3 J/kg TT za odrasle i 2 J/kg TT za decu, za unutrašnju defibrilaciju 0,2-1J/kg TT. Najveća ponavljana doza je 5 J/kg. Kardioverzija 100-200 J kod uspavanog (analgosediranog) pacijenta, do 3 pokušaja, s povećanjem snage na 200 i čak 300 J. - 141-
Ako postoji dilema da li je u pitanju fina komorska fibrilacija ili asistolija ne primenjivati
DC šok već nastaviti sa reanimacijom. Ako pacijent sa srčanim zastojem nije intubiran, najpre se vrši spoljna masaža srca a potom ventilacija, osim kod dece gde je respiratorni problem dominantni uzrok arestu. Nakon dvominutne KPR vrši se defibrilacija srca a kasnije sledi endotrahealna intubacija.
Implantabilni kardioverter defibrillator (ICD) automatski analizira srčani ritam i obezbeđuje defibrilacioni šok kod VT i VF, ali može da funkcioniše i kao „obični” pejsmeker i pruži antibradikardnu zaštitu. Indikovan je kod pacijenata koji su preživeli srčani zastoj u cilju prevencije iznenadne srčane smrti .
Medikamentozno lečenje ventrikularne fibrilacije (VF) Nakon trećeg DC šoka ukoliko se VF i dalje održava uključuju se adrenalin 1 mg i.v. i amiodaron 300 mg i.v. bolus, pre aplikacije četvrtog ciklusa DC. Ako se i dalje održava VF, dati adrenalin 1 mg i.v. na 3-5 min uz nastavak DC i KPR. Medikamentozno lečenje asistolije i EMD - PEA Asistolija i elektromehanička disocijacija (EMD, prema novijoj nomenklaturi oznaka je PEA - električna aktivnost bez pulsa) zahteva sledeće: KPR, adrenalin 1 mg i.v. na 3-5 minuta uz nastavak KPR i proveru EKG-a. Primena atropina se više ne preporučuje. Medikamentozno lečenje ventrikularne tahikardije (VT) Ventrikularna tahikardija (VT) je stanje koje često prethodi ventrikularnoj fibrilaciji (VF). Puls može, a i ne mora biti pipljiv. Ako je pacijent stabilan (svestan sa pipljivim pulsom) VT zahteva detaljnu procenu:
Najpre amiodaron 300 mg i.v. ili lidokain (ako nije dostupan amiodaron) do postizanja medikamentozne kardioverzije, inače sledi: Kardioverzija jednosmernom strujom kod uspavanog pacijenta od 100 J (do 3 pokušaja, s povećanjem snage na 200 J pa i 300 J); Ako VT perzistira, ordinirati amiodaron 300 mg i.v. (u trajanju do 10 minuta); Ako i dalje perzistira VT, ponoviti kardioverziju, a potom amiodaron do 900 mg i.v. u toku 24 sata.
Ako je pacijent nestabilan, puls se ne pipa i pacijent nije pri svesti, ventrikularna tahikardija (VT) se urgentno tretira defibrilacijom i KPR.
18.4. Lekovi u oživljavanju 1.
Vazopresori - adrenalin je lek izbora , poboljšava koronarnu i cerebralnu perfuziju i srčanu kontraktilnost. Daje se 1 mg i.v. sve do pojave delotvornog ritma na 3 do 5 minuta. Kod VF/VT daje se nakon treće defibrilacije; - 142-
2.
3.
Antiaritmik - amiodaron se daje kod VF/VT nakon treće defibrilacije u dozi od 300 mg i.v. u bolusu neposredno pre 4. defibrilacije. Kod stabilna VT daje se odmah u dozi od 300 mg; Ostali lekovi: Magnezijum sulfat se daje kod ventrikulane fibrilacije ili tahikardije praćene deficitom magnezijuma; Kalcijum hlorid u KPR ima stroge indikacije u stanjima hiperkalijemije i
hipokalcemije (na primer primena masivnih transfuzija, predoziranje kalcijum antagonista); Bikarbonati se daju ako KPR traje duže od 15 -20 minuta, najbolje je ako se daju na osnovu gasnih analiza. Poznato je da nakon srčanog zastoja u prvim minutima postoji acidoza (respiratorna) zbog nagomilavanja ugljen-dioksida u stanju apneje, ali se ona brzo otklanja kratkotrajnom hiperventilacijom. Metabolička acidoza nastaje posle 15-20 minuta od srčanog zastoja i tada su indikovani bikarbonati. Prva data doza ne treba da je veća od 50 ml 8,4% natrijum bikarbonata, a ostale na osnovuacidobaznog statusa iz uzoraka krvi, najbolje iz centralnog venskog puta; Trombolitici se daju ako se pretpostavi da je srčani zastoj izazvan
plućnom tromboembolijom ili akutnim infarktom miokarda. Tada KPR vršiti i do 90 minuta nakon davanja trombolitičke terapije; Infuzioni rastvori u KPR se daju ako je bilo potencijalnih gubitaka tečnosti (hipovolemija). Ako je hipovolemija uzrok srčanog zastoje onda treba brzo nadoknaditi volumen, inače primena većih količina rastvora može biti štetna. Daju se slani rastvori (Ringerov i fiziološki rastvor), a izbegava rastvor glukoze jer se brzo metaboliše i izaziva hiperglikemiju. Koloidi nisu pokazali neku prednost u KPR.
Putevi primene lekova u KPR: Najbolji put je CVP, a najčešći je preko periferne vene (na rukama) ili preko vene jugularis eksterne. Napušteno je davanje lekova intramuskularno, endokardijalno i endobronhijalno . Ako je davanje leka i.v. nemoguće, lek dati intraosealno.
18.5. Srčani zastoj u toku anestezije Srčani zastoj u toku anestezije nastaje kod 4-5 bolesnika na 10.000 anestezija. Potrebno je hitno osigurati disajni i venski put, obustaviti sve anestetike, dati 100% kiseonik, obustaviti hiruršku intervenci ju, isključiti pneumotoraks, proveriti monitoring, opremu, naročito dovod kiseonika.
- 143-
Monitoring u toku izvođenja KPR
Puls je siguran pokazatelj uspostavljene cirkulacije ukoliko se palpira; Zenice u odnosu na početno stanje mogu da se dilatiraju ili sužavaju što može
biti dobar prognostički znak. Permanentno dilatirane zenice su loš prognostički znak; Boja kože i sluzokože je dobar pokazatelj tkivne perfuzije; EKG treba pratiti uz druge parametre, jer je pokazatelj električne a ne
mehaničke aktivnosti srca; Kapnometrija je u početku pokazatelj adekvatne intubacije, a nadalje
pokazatelj uspostavljene cirkulacije; Pulsni oksimetar se nije pokazao kao praktični mo nitoring zbog slabe periferne tkivne perfuzije; Ultrazvuk može da ukaže na uzrok srčanog zastoja (tamponada srca, disekcija
aorte, plućna tromboembolija); Kada ne treba reanimirati?
Ako je srčani zastoj trajao duže od 20 min (sigurni podaci), Nepovratno oštećen mozak s dubokom komom, odsutnost svih refleksa, bez disanja - moždana smrt,
Apalični sindrom (oštećenje moždane kore s održanim disanjem), Terminalna faza neizlečive bolesti.
Kada obustaviti KPR? KPR treba obustaviti ukoliko nakon 30 minuta produženog održavanja ž ivota nema znakova uspostavljanja krvotoka, osim kod male dece, nakon udara struje, utapanja i u stanju hipotermije. Sve dok postoji fibrilacija ne prekidati reanimaciju. Kod hipotermije KPR traje do 2 sata.
18.6. Moždana smrt To je nepovratni gubitak svih moždanih funkcija, uključujući i moždano stablo uz
napomenu da funkcija kičmene moždine može biti očuvana. Moždana smrt može postojati i pre srčanog zastoja, odnosno pre kliničke smrti ukoliko se ostale funkcije veštački održavaju, ali moždana smrt zasigurno vodi odumiranju ostalih vitalnih funkcija.
Procena gubitka moždane funkcije nije moguća u toku hitne reanimacije. Ako se nakon uspostavljanja srčane radnje u toku 10 minuta povrati svest treba očekivati normalnu moždanu aktivnost. Nasuprot tome, duboka koma (IV stadium), odsustvo spontanog disanja, dilatirane i fiksirane zenice koje ne reaguju na svetlost u periodu od 1-2 sata od uspostavljanja srčane radnje, kao i odsustvo okulocefalič nog i - 144-
okulovestibularnog refleksa unutar 6-12 sati , obično su, ali ne uvek, pokazatelji
moždane smrti ili teškog oštećenja mozga. Potvrda moždane smrti vrši se nadalje na osnovu odsustva moždane akt ivnosti na elektroencefalogramu (EEF) i kod evociranih potencijala (komponenta EEG) - dva snimanja unutar 4 sata, na osnovu cerebralne angiografije, kompjuterizovane tomografije (CT) mozga i drugo.
Ako se cirkulacija održava (sa ili bez vazopresora), moždana smrt se ne sme proglasiti dok se ne optimizira potpora života i stabilizuje stanje pacijenta kroz najmanje 24 sata. Osobe kod kojih je proglašena moždana sm rt su kandidati za donore organa, ukoliko su ispunjeni neki uslovi: saglasnost porodice, da osoba ne boluje od aktivnih infekcija (hepatitis, tuberkuloza, AIDS, virusni encefalit) ili malignih oboljenja, osim tumora srednjeg mozga. Relativne kontraindikacije su dugotrajna hipertenzija, dijabetes, prolongirana hipotenzija, starija dob pacijenta.
18.7. Moždana reanimacija Moždana reanimacija je terapija postreanimacion og sindroma nakon srčanog zastoja kada se preporučuju sledeći terapijski postupci:
Inicijalna kratkotrajna hipertenzija (1-5 minuta) radi savladjivanja staze u moždanoj cirkulaciji; Endotrahealna intubacija (ako to nije ranije učinjeno) i mehanička ventilacija; Lečenje i prevencija nemira, napinjanja, epi napada; Korekcija acidoze i ostalih patoloski h poremećaja; Smanjenje telesne temperature kod svih komatoznih pacijenata (po povratku spontane cirkulacije) na 32-34 stepena tokom 12-24 sata pomoću metoda spoljnog i unutrasnjeg hlađenja.
Ove metode omogućavaju smanjenje neuroloskih sekvela i sprovode se dok se pacijent potpuno ne stabilizuje ili dok se ne potvrdi moždana smrt, a pacijent postane potencijalni donor organa. Postreanimacijsko zbrinjavanje – kontrolisana terapijska hipotermija Umerena kontrolisana hipotermija bi mogla imati pozitivan učinak kod odraslih osoba bez svesti sa spontanom cirkulacijom nakon aresta (32 - 34 C u toku 12-24 sata).
- 145-
19. ANESTEZIJA I POLITRAUMA Trauma je fizičko, hemijsko ili radijaciono oštećenje organizma. Ako je zahvaćena jedna zona ili organ govori se o monotraumi.
Politrauma je teška povreda više telesnih regija ili organa, nastale istodobno a koje ugrožavaju život. U hospitalnim uslovima zbrinjavanje politraumatizovanog pacijenta vrši tim u kome se nalaze anesteziolog, hirurg, ortoped, rendgenolog i drugi specijalisti, kao i uvežbani medicinski tehničari. Zbrinjavanje počinje anesteziološka ekipa osiguravanjem venskog puta postavlja njem venskih kanila (G 14 i G 16) i istovremenim uzimanjem uzoraka krvi za laboratorijske i
dijagnostičke pretrage kada i počinje nadoknada cirkulatornog volumena. Potom se određuje dijagnostička procedura i osnovni terapijski postupak i pravi plan za definitivno zbrinjavanje: transport u jedinicu intenzivne nege, operacija ili stabilizacija stanja pacijenta.
Pri prvom kontaktu sa politraumatizovanim u postupku reanimacije (održanja vitalnih funkcija) treba proveriti:
Da li je pacijent živ, odnosno da li ima srčanu radnju – provera preko EKG-a i
palpacije pulsa, meriti arterijski krvni pritisak; Da li je pacijent svestan. Ukoliko je pacijent bez svesti, treba ga intubirati
(prevencija aspiracije želudačnog sadržaja) i izvršiti aspiraciju sekreta i sadržaja iz pluća; Da li pacijent diše i da li su disajni putevi proh odni. Ako je disanje nedovoljno treba podići donju vilicu napred i nagore, a glavu zabaciti unazad (oprez zbog povrede vratne kičme!), očistiti i aspirirati usnu duplju i hipofarinks i postaviti orofaringealni tubus (ervej) i dati kiseonik preko maske ili nazalnog katetera. U težim slučajevima pristupa se asistiranom disanju preko Ambu-balona na kome
je konekcija za dovod kiseonika ili se razmatra mogućnost za intubaciju i arteficijelnu ventilaciju. Uočiti postojanje cijanoze, meriti saturaciju krvi preko
pulsnog oksimetra; Da li pacijent krvari, da li ima otvoren prelom i da li ima povredu kičme. Krvarenje može biti spoljašnje (vidljivo) i unutrašnje (jetra, slezina, retroperitonealno). Zbog
kompenzatornih mehanizama organizma može se prevideti pri prvom pregledu gubitak krvi do 1.500 ml. Poznato je da kod preloma podlaktice gubitak krvi može
biti do 400 ml, kod preloma nadlaktice do 800 ml, kod preloma potkolenice 1.000 ml, a kod preloma natkolenice ili karlice do 2.000 ml. Ovo treba imati u vidu pri nadoknadi krvi i rehidrataciji u prevanciji šoka. Prelom rebara može izazvati pneumo- i hematotoraks, tenzioni pneumotora ks zahteva hitno rešavanje; Tamponada srca je po život opasno stanje koje zahteva brzu intervenciju; Pacijenta pregledati kompletno od glave do pete, s prednje i zadnje strane; - 146-
Opšte je prihvaćeno da se politraumatizovani tretira kao pacijent sa punim stomakom, u hipovolemiji i sa povredom vratne kičme. U proceni težine povrede mogu se primeniti i neki skorovi (Apache II, MTS - Munchen trauma scor) ili indeksi, kao šokni indeks (frekvencija pulsa podeljena sa sistolnim pritiskom = 0,5). Na odeljenju vrši se dalja evaluacija stanja pacijenta: monitoring, pretrage (ultrazvuk, rendgen, CT, MR), plasiranje centralnog venskog katetera, merenje satne diureze, mere intenzivnog lečenja i plan daljeg lečenja (operativno, konzervativno).
- 147-
20. ŠOK Šok je stanje u kome je perfuzija ciljnih organa (mozak, srce, bubrezi, jetra) nedovoljna da obezbedi njihovo adekvatno funkcionisanje. U odnosu na mehanizam nastanka uobičajena je podela šoka na hipovolemički, kardiogeni, opstruktivni i distributivni.
Hipovolemički šok nastaje usled smanjenjog volumena cirkulišuće tečnosti nakon iskrvarenja ili nakon velikih spoljnih gubitaka tečnosti (dijareja, povraćanje) ili velikih unutrašnjih gubitaka tečnosti - plazme, vode i elektrolita (ileus, resekcija creva, ascit i druga patološka stanja). Ovde spadaju traumatski šok, pri kome se telesna tečnost gubi u oštećena tk iva, kod teških povreda, fraktura i nagnječenja i hemoragični šok nastao zbog masivnog traumatskog, hirurškog (iz operat ivnog polja) ili netraumatskog krvarenja (variksi ezofagusa, gastrointestinalna krvarenja).
Kardiogeni šok nastaje zbog kolapsa krvotoka nastalog zbog slabljenja sistolne funkcije srca najčešće usled srčanog infarkta, dilatacione kardiomiopatije, akutne mitralne regurgitacije ili teških poremećaja srčanog ritma. Obstruktivni šok nastaje zbog obstrukcije velikih krvnih sudova (tromboembolija, tamponada srca, tenzioni pneumotoraks). Distributivni šok nastaje zbog prekomerne vazodilatacije kao posledice oštećene mikrocirkulacije u različitim stanjima: septični šok (vazoaktivne materije i bakterijski toksini prisutni u sepsi), anafilaktički šok (anafilaksa pri davanju lekova, seruma, kontrasnih sredstava, nekompatibilne krvi), medikamentozni šok (trovanje, intoksikacija lekovima), endokrini šok (miksedemska kriza i Adisonova bolest), hipoglikemički šok (kod hipoglikemije) i neurogeni šok (povrede glave i kičmene moždine, trauma, bol i stres, u toku spinalne i epiduralne anestezije).
Klinički znaci šoka:
hipotenzija, sistolni krvni pritisak < 90 mm Hg,
tahikardija, filiformni puls (ubrzan i slabo punjen puls), znaci pojačane simpatičke akt ivnosti: bledilo, hladna i vlažna koža, žeđ i tahikardija, povišena temperatura ili drhtavica, ubrzano disanje, periferna cijanoza, poremećaji senzorijuma (solmolencija), smanjena diureza.
- 148-
U šoku se stvaraju uslovi za mikrotrombozu i diseminiranu intravaskularnu koagulaciju (DIK). Opšte stanje pacijenata u šoku je vrlo teško. Šok u progresiji iz kompenzovane faze prelazi u rezistentnu, a potom u dekompenzovanu fazu (ireverzibilni šok). Dijagnostičke procedure razjasniće etiologiju šoknog stanja. Kod laboratorijskih pretraga povišene vredno sti sedimentacije, fibrinogena, CRP-a (C reaktivni protein), prokalcitonina, uz leukocitozu mogu ukazati na zapaljensku komponentu (septični šok), smanjenje broja eritrocita, hemoglobina i hematokrita na anemijski sindrom (hipovolemični šok). Šok često prati metabolička acidoza i niski parcijalni pritisak kiseonika u arterijskoj krvi. EKG može ukazati na akutni infarkt srca i teške poremećaje srčanog ritma (kardiogeni šok), Ultrazvučna dijagnostika razrešiće postojanje srčane tamponade, disekacije aorte, infarkta miokarda, kongestivne srčane slabosti, plućne embolije, pneumo- i hematotoraksa, ascita, rupture jetre i slezine. Grafija pluća može da ukaže na tenzioni pneumotoraks ili kongestivnu kardiomiopatiju. Merenjem centralnog venskog pritiska uočavaju se niske vrednosti kod hipovolemijskog šoka, a visoke u kardiogenom.
Terapija šoka mora početi odmah i mora biti etiološki usmerena. Cilj je da se u što kraćem vremenu, ne dužem od 1 do 2 sata nakon korekcije volumena cirkulišuće krvi, pojave znaci poboljšanja svesti, krvnog pritiska i pulsa. U prot ivnom, šok progredira ka ireverzibilnom stadijumu. Redosled u terapiji: 1.
Bolesnika postaviti po mogućnosti u Trendelenburgov položaj, izbegavati
2.
nepotrebna okretanja. Sprovesti oksigenoterapiju kiseonikom preko nazalnog katetera, maske, ili
ako je potrebno, izvršiti endotrahealnu intubaciju. 3.
Uspostaviti vensku liniju punktiranjem najmanje dve periferne vene.
Uspostaviti centralni venski put kojim se u što kraćem vremenu daje veća količina infuzionih rastvora i krvi, meri centralni venski pritisak i uzimaju uzorci krvi za laboratorijske analize. 4.
5. 6.
Bolesnika treba utopliti, ukloniti mu bol i strah (analgetici i sedativi), i pre
nego što se počne sa infuzionom terapijom, uzeti uzorke krvi za neophodne laboratorijske pretrage, kao i za određ ivanje krvne grupe. Postaviti urinarni kateter za praćenje satne diureze.
Monitoring vitalnih funkcija (EKG monitoring, saturacija hemoglobina kiseonikom - pulsna oksimetrija, arterijski krvni pritisak, temperatura, diureza, centralni venski pritisak i drugo).
- 149-
Terapija hipovolemičnog šoka: Nadoknada volumena kod hipovolemičnog šoka mora biti brza i po količini adekvatna - do postizanja normalnog CVP-a (0,98 kPa - 10 cm H2O) i arterijskog sistolnog pritiska većeg od 13,3 kPa (100 mm Hg). Infuzionu terapiju početi sa davanjem kristaloidnih i koloidnih rastvora do dobijanja preparata krvi. Od kristaloidnih rastvora primenjuju se rastvori elektrolita (fiziološki i Ringerov rastvor) i rastvori ugljenih hidrata (glukoza i fruktoza), a od koloidnih dekstran, hidroksi-etil skrob i rastvor želatina. Gubici krvi manji od 20% od ukupne količine krvi obično ne zahtevaju nadoknađivanje. Gubitak krvi od 25% izaziva blaži, a od 35% umereno ozbiljan, dok gubitak od 45% krvi izaziva ozbiljan šok. Brz gubitak krvi preko 50% često vodi fatalnom ishodu, ukoliko se ne sprovede brzo i obilno na doknađivanje. Veće količine krvi /eritrocita (poželjni su sveži preparati) davati kroz mikrofiltre, zagrejane do temperature tela, po potrebi pod pritiskom, najbolje preko centralnog venskog katetera. U slučajevima kada se ne radi o značajnim gubicima krvi sa transfuzijom treba biti oprezan zbog hemokoncentracije. Tek nakon popunjavanja vaskularnog prostora kristaloidnim i koloidnim rastvorima, pri padu hematokrita ispod 0,25, indikovana je transfuzija krvi/eritrocita. Potrebno je pratiti odnos datih elektrolitskih rastvora i krvi (3:1) i odnos datih kristaloidnih prema koloidnim rastvorima (4:1). Uz velike gubitke krvi gube se i faktori koagulacije iz krvi. U konzervisanoj krvi koju prima pacijent nema dovoljno faktora koagulacije, tako da je potrebno da pac ijent primi i plazmu i po mogućnosti svežu krv.
Metabolička acidoza ksrcuje se natrijum -bikarbonatom, na osnovu acidobaznog statusa. Kortikosteroidi u šoku se ne primenjuju osim kod anafilaktičkog i septičnog šoka kod koga je utvrđena insuficijencija nadb ubrega. Kod kardiogenog šoka i srčane slabosti povoljan efekat izaziva davanje dopamina u manjoj dozi.
Neurogeni šok u toku spinalne i epiduralne anestezije prevenira se adekvatnom infuzijom tečnosti, a nastali šok se otklanja davanjem plazma -ekspandera, efedrina, dopamina i kiseonika.
Kod septičnog šoka, pored antibiotika indikovana je oksigenoterapija, čak i hiperbarna i primena kortikosteroida kod dokazane insuficijencije nadbubrega. Terapija anafilaktičkog šoka sprovodi se popunom cirkulatornog volumena, davanjem dopamina ili adrenalina i primenom visokih doza kortikosteroida.
Sveobuhvatna i složena terapija šoka nije predmet ove knjige.
- 150-
21. TRANSFUZIJA KRVI Krv je lek, prema zakonima o lekovima, i primenjuje se u lečenju mnogih bolesti ili kliničkih stanja sa ciljem da se obezbedi prenos kiseonika, održi cirkulatorni volumen i
ksrcuje imunološki nedostatak ili poremećaj hemostaze. Prvi pokušaj transfuzije krvi opisan je 1492. godine kada je papa Inoćentije VIII po preporuci lekara primio krv preko usta, jer tada intravenski pristup nije bio poznat, a krvotok je otkriven kasnije (Harvey, 1628). Otvoren put transfuziji krvi omogućen je otkrićem krvnih grupa (1900) i Rh faktora (1940) od strane bečkog lekara Karla Landštajnera, koji je za svoje otkriće dobio Nobelovu nagradu 1930. godine. Uvođenjem citrata ACD kao antikoagulantno sredstvo (1943) i adjuvansa CPD (1979)
omogućeno je čuvanje krvi na duži rok. Pre transfuzije krvi vrše se rutinski testovi koji obezbeđuju kompatibilnost krvi i bezbednost transfuzije:
ABO/Rh tipiziranje eritrocita primaoca i davaoca,
skrining antitela u serumu primaoca, kada je potrebno da se izvrši i DAT (direktni antiglobulinski test) i autokontrola eritrocita primaoca što bi ukazalo na sekundarnu imunizacuju-prisustvo antitela, ispitivanje kompatibilnosti (interreakcije) između serum a primaoca i eritrocita davaoca i ispitivanje prisutnosti markera za transmisivne infektivne bolesti kod davaoca krvi (hepatitis B i C, AIDS i sifilis).
Kontraindikacije za davaoce krvi:
prethodne bolesi : malarija, hepatitis B, C, G, AIDS,
zloupotreba intravenskih droga, rizično seksualno ponašanje (različito definisano), tetoviranje u zadnjih 12 meseci, neuhranjenost (astenija), anemija.
Krv uzeta od davaoca može bitiautologna, autotransfuzija, transfuzija sopstvene krvi, kada je davalac i primalac ista osoba, uzima od osobe koja će je kasnije primiti ili homologna , kada se uzima od jednog davaoca i daje drugom primaocu krvi.
Odrastao čovek ima 70 -100 ml krvi na kg telesne težine ili ukupno oko 5 litara. Kod zdravih osoba gubitak krvi od 500 do 800 ml obično nije potrebno nadoknađivati zbog mobilizacije krvi sa periferije ka centralnom vaskularnom koritu i vitalnim organima, s jedne strane, i zbog prelaska ekstraceluralne tečnosti u vaskularni p rostor, s druge
strane. U neposrednom posthemoragijskom periodu (obično do 6 sati) laboratorijskim ispitivanjem ne nalazi se bitno odstupanje u vrednosti hemoglobina, hematokrita i broju eritrocita, upravo zato jer kompenzacioni mehanizmi još uvek nisu dov eli do - 151-
hemodilucije. Posle tog perioda dolazi do pada broja eritrocita i smanjenja vrednosti hematokrita i hemoglobina. Uvek treba nastojati da pacijent primi ABO i RH-D kompatibilnu krv. Pacijenti O krvne grupe primaju samo O krvnu grupu, dok oni sa AB krvnom grupom primaju pored svoje i krv A, B i O. Osobe sa krvnom grupom A i B pored svoje krvne grupe izuzetno mogu
primiti O krvnu grupu ako je prethodno utvrđeno postojanje niskog titra izoaglutinina i odsustvo antitela imuno tipa. Kada god je moguće, RH -D pozitivna osoba treba da primi RH-D pozitivnu krv, RH-D negativna osoba RH-D negativnu krv. RH-D negativna krv se može dati RH-D pozitivnoj osobi, mada u tom slučaju senzibilacija nije isključena. Međutim, nakon otkrića novih antigena i niza saznanja u ovoj oblasti, termin
„univerzalni davalac” i „univerzalni primalac” je neodrživ. Krv se konzerviše pomoću antikoagulansa ACD (Acide Citrate Dextroze) do 21 dan i CPD (pored citrata sadrži i fosfat) do 28 dana. Uzeta krv od davaoca se čuva na temeraturi od +4oC do +6 oC u plastičnim kesama. Ako se krv konzerviše pomoću CPD, uz dodatak adenina A1 (CPDA1), krv se može čuvati (i uptrebiti) do 35 dana, a uz konzervaciju sa adeninom A2 (CPDA2) taj rok se produžuje na 42 ili čak na 45 dana. Transfuzija krvi danas uglavnom podrazumeva terapijsku primenu eritrocita. Masivna transfuzija krvi je postupak nadoknade ukupnog krvnog volumena bolesnika
putem transfuzije skladištene krvi unutar 24 h, ili transfuzijom krvi u količini većoj od 50% bolesnikovog krvnog volumena unutar 3 h. Nakon datih pet jedinica krvi/eritrocita kontrolisati hemoglobin, hematokrit, gasove u krvi, acidobazni status i elekrtolite, a
nakon datih pet do deset jedinica, na četiri sata, kontolisati koagulacioni status: fibrinogen, trombocite, PT, PTT i ostale faktore koagulacije.
21.1. Preparati eritrocita Osnovni oblici:
cela krv, deplazmatisana krv (koncentrovani eritrociti) i resuspendovani eritrociti.
Iz osnovnih oblika preparata dobijaju se specijalni oblici - finalni, nestandardni, postupcima: uklanjanje leukocita, ozračivanje, zamrzavanje, ispiranje, filtriranje. Specijalni oblici:
deleukocitovani eritrociti,
ozračeni eritrociti, kriokonzervisani eritrociti i isprani eritrociti. - 152-
21.1.1. Cela krv
Jedna doza cele krvi (oko 510 ml) sadrži oko 450 ml krvi i 63 ml konzervansa i čuva se na tempereturi od +2oC do + 6 oC. Ispod temperature od +2 oC javlja se hemoliza eritrocita, a iznad +6 oC porast bakterija u krvi. Jedina indikacija za davanje cele krvi koja je jasno definisana jeste eksangvino transfuzija kod novorođenčadi sa hiperbilirubinemijom. Transfuzija cele krvi krije mnoge opasnosti po pacijenta. S obzirom da u konzervisanoj krvi nedostaju faktori koagulacije, a trombociti posle izvesnog vremena gube funkciju, davanje cele krvi nije najbolja indikacija za pacijente
koji krvare zbog poremećaja hemostaze. Masivna transfuzija i davanje cele krvi nosi sledeće rizike: citratna toksičnost (citrati u krvi kao antikoagulans), hiperkalijemija
(izlazak kalijuma iz eritrocita pri njihovoj hemolizi u konzerviranoj krvi), hipokalcemija
(citrati vežu kalcijum iz plazme), preopterećenje cirkulacije volumenom date krvi, hipotermija, alergijske, imunološke i hemolitičke reakcije i drugo. Umesto cele krvi danas se najčešće daju resuspendovani eritrociti ili deplazmatisana krv. 21.1.1.1. Eritrociti
Za kliničku primenu pripremaju se dva osnovna, standardna oblika preparata eritrocita: deplazmatisana krv i resuspendovani eritrociti koji su i najčešće dostupni i indikovani u terapiji komponentama krvi. 21.1.2. Deplazmatisana krv Deplazmatisana krv (koncentrovani eritrociti) se dobija kada se iz jedne doze cele krvi (510 ml) ukloni 250 ml plazme. Tako ostaje 200 ml eritrocita i 60 ml plazme. Ta mala
količina plazme ipak može izazvati alergijske reakcije. 21.1.3. Resuspendovani eritrociti Resuspendovani eritrociti je osnovni i najčešće korišćen preparat eritrocita čija je zapremina jedne doze 300 ml. U tom preparatu gotovo da nema plazme, eritrociti su resuspendovani u hranljivom rastvoru SAGM (saline- fiziološki rastvor, adenin, glukoza i manitol) sa konzervansom. Za razliku od deplazmatisane krvi, za pripremu ovog preparata je potreban postupak centrifugiranja. Deleukocitovani eritrociti se dobijaju na dva načina:
1.
eritrociti osiromašeni leukocitima postupkom specijalnog centrifugiranja
2.
kada se odstrani 65-90 % leukocita i filtrirani eritrociti kada se preko specijalnih filtera odstrani 99-99,99 % leukocita.
Primena: ponovljena febrilna nehemolitička reakcija na transfuziju krvi, bolesnici na programu transplantacije koštane srži i organa, imunodeficijentni pacijenti i oni sa rizikom od citomegalovirus (CMV) infekcije. - 153-
Ozračeni eritrociti: ukoliko limfociti davaoca krvi prežive u krvi primaoca, mogu da se razmnože, napadnu i oštete tkiva i organe primaoca i nastaje bolest pod nazivom kalem protiv domaćina. Ozračivanjem preparata eritocita ova nepoželjna transfuzijska komplikacija se sprečava. Ozračeni eritrociti primenjuju se kod bolesnika sa urođenim nedostatkom imuniteta i kod onih na programu transplantacije koštane srži i organa. Kriokonzervisani eritrociti (zamrznuto-odmrznuti eritrociti) su preparati eritrocita koji se zamrzavaju na temperaturi od -90 oC ili -196oC i mogu se čuvati do 10 godina.
Primenjuju se kod bolesnika sa retkim krvnim grupama i kod onih senzibilisanih bolesnika sa velikim brojem eritr ocitnih antitela za koje je teško pronaći adekvatnog (kompatibilnog) davaoca. Isprani eritrociti, eritrociti bez plazme, dobijaju se kada se preparati eritrocita ispiraju fiziološkim rastvorom radi uklanjanja plazme, a time i alergena iz preparata. Primena :
sprečavanje teških alergijskih reakcija. Aferezni eritrociti se dobijaju postupkom eritrocitafereze, obično sa procesom izdvajanja plazme (plazmafereza) i trombocita (trombocitafereza). Ovaj proces je skup za rutinsko pripremanje eritrocita.
Indikacije za transfuziju eritrocita:
vrednost hemoglobina < 70g/L, preoperativno hemoglobin < 80/g/L,
za starije i one s pratećim srčanim i plućnim oboljenjem hemoglonin ≤ 70g/L, apsolutna indikacija: gubitak > 25% krvnog volumena.
Jedna jedinica konzervisanih eritrocita povećava hemoglobin za 10 g/L, a hematokrit za 3%. U toku popunjavanja volumena ekstracelularne tečn osti potrebno je pratiti odnos datih elektrolitskih rastvora i krvi (3:1). Da bi se sprečila citratna toksičnost, potrebno je transfuziju davati sporo, a za prevenciju hipokalcemije na svakih 100 ml date krvi dati 1 ml 10% kalcijum-glukonata. Masivna transfuzija krvi/eritrocita vodi ka hipotermiji, i zato je potrebno krv zagrevati postepeno na temperaturi ispod 40 C, da
ne bi došlo ali dopre oštećenja eritrocita. Konzervisana krv sadrži količinu faktora koagulacije, svega značajno je odsustvo trombocita, što malu vodi do poremećaja u koagulaciji i produženom, nekada i generalizovanom krvarenju. Ponekad, kao rezultat prevelike potrošnje faktora koagulacije, može nastati DIK - diseminovana intravaskularna koagulacija. Prevencija ovakvih stanja vrši se davanjem sveže krvi/eritrocita i preparata sa faktorima koagulacije. 21.1.3.1. Transfuzijske reakcije
Tranfuzijske reakcije javljaju se u 1-3% bolesnika koji su primili transfuziju. Mogu biti
akutne (rane) od kojih su najčešće alergijska i febrilna reakcija, dok se ređe javlja, ali je i najozbiljnija od svih reakcija, akutna hemolitička transfuziona reakcija (AHTR). Kasne transfuzione reakcije: - 154-
kasna hemolitička transfuziona reakcija, bolest protiv kalema nastala unosom i razmnožavanjem limfocita, imunosupresija nastala od unetih HLA antigena prisutnih na leukocitima, oštećenje pluća (TRALI- Transfusion Related Acute Lung Injury) nalik na akutni respiratorni distres sindrom i druge kasne reakcije.
Za prenos CMV infekcije odgovorni su leukociti iz krvi davaoca.
Akutna hemolitička transfuziona reakcija (AHTR) može imati blažu formu, bez jasno ispoljenih simptoma, inače dominiraju: bol u grudima i leđima, bol duž vene, uznemirenost, drhtavica ili febrilnost, hladan znoj, muka, gađenje, povraćanje, otežano disanje, tahikardija, skok ili pad krvnog pritiska, oligurija, anurija, difuzno krvarenje. U toku anestezije znaci hemolize kod AHTR se mogu otkriti laboratorijski (hiperbilirubinemija) i prisustvom biliru bina u mokraći - bilirubinurija (tamno crvena
boja urina), a sumnju može pobuditi iznenadni hemodinamski poremećaj i pojava cijanoze.
21.2. Druge komponente krvi 21.2.1. Zamrznuta sveža plazma
Zamrznuta sveža plazma (ZSP) dobija se iz jedne jedinice cele krvi ili iz plazme dobijene plazmaferezom i skladišti se na temperaturi od -25oC ili nižoj i čuva do dve godine. Zapremina jedne jedinice ZSP može da varira od 150 do 300 ml. U svom sastavu sadrži sve faktore koagulacije, albumin, fibrinogen, imunoglobuline, elektrolite (Na, K), glukozu, laktat, citrat. Pre upotrebe se otopi na temperaturi od 37 oC. Potrebna je kompatibilnost ZSP sa ABO krvnom grupom primaoca. Indikacije:
supstitucija pojedinačnih činilaca koagulacije, u nedostatku ko ncentrovanih faktora koagulacije, DIK,
poništavanje efekata primene oralnih antikoagulanata, deficit vitamina K, trombotična trombocitopenijska purpura (TTP).
Nedovoljno definisana indikacija je insuficijencija jetre, a neopravdane indikacije su nadoknada krvnog volumena u hipovolemiji i nutritivna potpora u proteinskom deficitu (hipoproteinemija). Nije opravdano davati ZSP po formuli: jedna jedinica ZSP na 4 -6 transfuzija.
- 155-
21.2.2. Krioprecipitat
Krioprecipitat se dobija iz zamrznute sveže plazme nakon njenog otapanja i izdvajanja taloga (precipitata) koji se ponovo zamrzava i čuva na niskoj temperaturi ( -25oC do tri godine). Sadrži sledeće faktore koagulacije: fibrinogen, faktor VIII, von Willenbrand i faktor XIII. U današnje vreme jedina prava indikacija je hipofibrinogenemija. 21.2.3. Koncentrati trombocita Koncentrati trombocita setrombociti). dobijaju izČuvaju cele krvi ili opostupkom C do +24oC trombocitafereze (aferezni se nacentrifugiranjem temperaturi od +20
uz stalno mešanje specijalnom mešalicom radi prevencije agregacije. Rok primene 5-7 dana. Ne čuvati u frižideru (agregacija!). Indikacija: prevencija i lečenje krvarenja čiji je uzrok trombocitopenija i funkcionalni poremećaji trombocita.
21.3. Derivati krvi dobijeni fizičko-hemijskom metodom 21.3.1. Albumin 5%, 20% i 25% Vodeni rastvor humanog albumina je zamenik plazme u terapiji hipoproteinemije i smanjenog volumena krvi. Albumin je najznačajniji prot ein plazme, rastvorljiv u vodi. pritisak, isto kao i plazma ili čak Dat u 5% rastvoru povećava koloidn četvorostruko više ako se primeni 20%o-osmotski rastvor albumina. Primenjuje se u nadoknadi volumena krvi, u hipoproteinemiji, u terapiji edema usled gladovanja, kod opekotina (smanjen volumen krvi) i kod oboljenja jetre. Poseduje korisne efekte na zapaljenske procese jer ometa inflamatorne medijatore, smanjuje se propustljivost kapilara i
mogućnost nastanka otoka. Najvažniji je ekstracelularni antioksidant. Poseduje protektivno dejstvo na plućnu i bubrežnu funkciju. S d ruge strane, poseduje umereno antitrombolitičko i antikoagulaciono dejstvo, ali je pri tome rizik za formiranje tromba i za krvarenje umeren. Preporučen je oprez kod bolesnika sa kraniocerebra lnim povredama. Humani albumin retko izaziva alergijske i febrilne reakcije, ne prenosi virus
zarazne žutice i čuva se na sobnoj temperaturi do 3 godine. 21.3.2. Fibrinogen
Fibrinogen se dobija iz sveže krvi i u liofiliziranom (suvom) stanju čuva se do jedne godine na temperaturi od +4oC do +10oC. Pre upotrebe rastvara se u vodi (1g/50ml). U terapiji hipofibrinogenemije i DIK-a obično se daje 3-5 g.
21.3.3. Drugi biološki produkti krvi - imunoglobilini Gama-globulin - koncentrovani imunoglobulini od više davalaca, primenjuje se u
terapiji teške infekcije nepoznate etiologije. Specifični imunoglobulini protiv nekih zaraznih bolesti (tetanus, hepatit, poliomijelit i dr.) dobijaju se od osoba sa visokim titrom antitela protiv ovih bolesti. - 156-
22. INFUZIONA TERAPIJA Infuziona terapija je davanje tečnosti, elektrolita, bioloških produkata i lekov a intravenskim putem radi održanja vodene i elektrolitske ravnoteže, krvotoka i tkivnog metabolizma. Infuzionim rastvorima i parenteralnom ishranom održava se homeostaza - osmotska, acidobazna, hemodinamska i termička konstantnost . Na ovaj način u organizam se unose: voda, soli, energeske materije (ugljeni hidrati, masti i proteini), vitamini, oligoelementi, medikamenti i dr. Infuziona terapija indikovana je
kod pacijenata kod kojih je enteralni unos onemogućen ili neadekvatan (npr. operacija na gastro-intestinalnom traktu, ileus). Ciljevi terapije:
da se pokriju raniji gubici vode i elektrolita, da se obezbede dnevne potrebe istih i
da se nadoknade tekući gubici (npr. preko gastrične sonde, diurezom, kod fistula, ileo- ili kolostomije).
Na osnovu toga određuje se terapija za naredna 24 sata. Ponekad je potrebno odrediti
terapiju tečnostima za kraće intervale, npr. dvanaest ili šest sati, da bi se pratilo stanje i izvršile eventualne dopune ili korekcije. Infuziona terapija sprovodi se preko perifernih v ena, najčešće punkcijom v. cefalike ili bazilike ili putem centralne vene, najčešće preko v. jugularis interne ili preko v. subklavije.
Indikacije za infuzionu terapiju su:
Korekcija volumena krvi: davanjem transfuzije krvi/eritrocita kod obimnijih krvarenja i nekih vrsta o anemija, o davanjem tečnih sastojaka krvi (albumin, plazma), davanjem plazma ekspandera i o davanjem kristaloidnih rastvora. o Parenteralna ishrana - vid infuzione terapije i sprovodi se kod pacijenata gde
nije moguć enteralni unos.
Korekcija vodenog, elektrolitskog i acido- baznog poremećaja Aplikacija lekova intravenskom infuzijom (pojedini antibiotici, citostatici,
anestetici) ili se infunduju pomoćna sredstva (kontranstna sredstva) i drugo.
22.1. Korekcija volumena krvi plazma-ekspanderima Plazma-ekspanderi su koloidni rastvori koji se zadržavaju izvesno vreme u krvotoku i vezuju tečnost za sebe. Ne mogu zameniti krv (ne mogu prenositi O 2) niti plazmu (nemaju pufersko dejstvo, nedostaju faktori koagulacije i dr.), ali kao i plazma - 157-
upotreblja vaju se za nadoknadu volumena krvi. Treba voditi računa o odnosu ukupno datih kristaloidnih rastvora prema koloidnim. Taj odnos treba da bude 4:1. Albumin je jedini endogeni koloid i jedan od glavnih proteina plazme. Koristi se za nadoknadu cirkulatornog volumena, ima antioksidativna i antikoagulantna svojstva.
Visokoprocentni albumin (25%) osim što održava koloidno osmotski pritisak, povlači vodu iz međućelijskog prostora i nije pogodan u lečenju dehidratacije i akutnog gubitka cirkulišuće tečnosti. Na tržištu postoje 4%, 5%, 20% i 25% rastvori. Dekstran je visokomolekularno jedinjenje, slično skrobu i gliko genu, sastavljeno od lanaca molekula glukoze. Visokomolekularni dekstran (Dekstran 70) ima srednju molekulsku težinu 70.000 i zadržava se u cirkulaciji 6-8 sati. Niskomolekularni dekstran (Dekstran 40) ima srednju molekulsku težinu 40.000, zadržava se kraće u cirkulaciji, ali
ima bolje reologijsko delovanje (poboljšava mikrocirkulaciju i sprečava intravaskularnu diseminiranu mikrotrombozu). Dekstran može dovesti do pojave alergijskih reakcija i ometanja određivanja krvnih grupa i biohemijskih analiza. Dekstran se eliminiše preko bubrega, a jedan deo se razlaže do ugljen-dioksida i vode. Doza obično ne treba da je veća od 1 litra (ili 1 gr/kg). Upotreba dekstrana se zbog njegovih loših strana sve više ograničava ili napušta. Hidroksi etil-skrob sa srednjom molekulskom težinom 200 .000 (HAES-steril 6%) ili 450.000 (Plasmasteril) ima prednosti nad dekstranom zbog bolje podnošlj ivosti.
Rastvor želatina u koncentraciji od 3,5% (polimerizat delimično razgrađenog želatinaHemacel) ima slične osobine kao i dekstran. Ima srednju molekulsku težinu 35.000. Sadrži elektrolite: natrijum, kalijum, kalcijum i hlor. Ima diuretički efekat. Plazma-ekspanderi imaju izvanrednu ulogu u prevenciji i terapiji šoka.
22.2. Korekcija poremećaja vode i elektrolita Ukupna voda u organizmu čini oko 60% od telesne težine čoveka (TT) u odraslih i smeštena je u dva prostora kao ekstracelularna tečnost (ECT) - 20% od TT i intracelularna tečnost (ICT) - 40% od TT . Ekstracelularna tečnost može biti intersticijalna ili međućelijska - 15% od TT i intravaskularna - 5% od TT. Ovi vodeni prostori međusobno su odvojeni ćelijskim membranama i endotelom kapilara, ali u suštini predstavljaju funkcionalnu celinu. Tečnost prelazi iz jednog prostora u drugi zbog dejstva sila (osmotski, onkotski pritisak) sa obe strane kapilara ili ćelijskih membrana.
Tečnost se unosi u organizam hranom, vodom i kao endogena voda. Endogena voda je metabolička voda, nastala iz unete vode, kao produkt metabolizma u organizmu. U organizmu postoji regulacija vodenog balansa (između unete i izlučene tečnosti).
- 158-
Primljena tečnost
Izlučena tečnost
hrana
800
Perspiracija (nevidljivi gubici)
800
endogena voda
200
Fekalije
200
Piće
500-1.000
Svega
M
okraća
500-1.000
1.500-2.000 Svega Vodeni balans u ml
1.500-2.000
Ekstra- i intracelularna tečnost imaju konstantnu osmolarnost zbog konstantnog elektrolitskog sadržaja. Natrijum kao glavni katjon ECT određuje (u 94%) osmolaritet krvi koji iznosi 300 mosmol-a. Glavni katjon ICT je kalijum. Infuzioni rasvori koji imaju istu osmolarnost kao krv (plazma) zovu se izotonični ili izoosmolarni. Rastvori sa povećanim ili smanjenim osmotskim pritiskom (u odnosu n a plazmu) zovu se
hipertonični, odnosno hipotonični. Osim Na i K u organizmu važnu ulogu u balansu vode i elektrolita igraju još Ca, Mg, hloridi (glavni anjon ECT) i fosfati (glavni anjon ICT). Voda u ml/kg, elektroliti u mmol/kg
Ukupno za 24 časa, 70 kg (srednje)
Voda
20-40
1.400-2.800
Na
0,5-1,5
70-105
K
0,3-1
40-70
Ca
0,3-0,5
25-35
Hloridi
0,5-1,5
60-100
Fosfati
0,7-1
50-70 Dnevne potrebe u odraslih u vodi i elektrolitima
Poremećaji u balansu vode gotovo uvek prate i poremećaji elektrolita. Debalans vode izražava se kao hiperhidratacija i dehidratacija. Hiperhidratacija ili preopterećenje vodom ispoljava se edemima (karakteristični pretibijalni), hipertenzijom, tahikardijom, ponekad cijanozom, a centralni venski pritisak pokazuje povišene vrednosti. Ksrcuje se obustavom unosa tečnosti i primenom diuretika (furosemid). Dehidratacija je izazvana gubitkom vode iz organizma i može biti izo-, hipo- i hipertonična, što zavisi od koncentracije Na jona u ECT. Znaci dehidratacije su hipotenzija, tahikardija, oligurija, suvoća kože i sluznica, sa subjekt ivnim osećajem žeđi. Dehidratacija nije sinonim za hipovolemiju. Dehidratacija se ksrcuje hipotonim rastvorima (5% glukoza, 0,45% Na Cl) koji oslobađaju više vode. Hipovolemija se najbolje ksrcuje koloidima, a primenjuju se i kristaloidi (odnos 4:1 u korist kristaloida) kao što su fiziološki rastvor , Rinerov rastvor i Ringer lactat (Hartmanov rastvor).
- 159-
Najčešći deficiti elektrolita su hipokalijemija i hiponatremija, a ksrcuju se davanjem K, odnosno NaCl u obliku infuzionih rastvora u korelaciji sa drugim parametrima.
Dehidratacija Izotonična
Na * (mmol)
130-150
Hipotonična < 130
Odnos gubitka
Volumen
Volumen
E i H2O
ECT
ICT
ili isti
isti
ista
isti
E=H E>H
2O 2O
Hipertonična > 150 E < H 2O E –elektroliti * - vrednost Na u ECT Vidovi dehidratacije
Osmolarnost
Korekcija fizioloških i patoloških gubitaka vode i elektrolita vrši se kristaloidnim rastvorima (rastvorima elektrolita i šećera). Ovi rastvori se dele na proste, osnovne (0,9% NaCl, 5% i 10% glukoza i fruktoza) i na balansirane sa različitim sastavom i osmolarnošću (Ringerov rastvor, Ringer lactat -Hartmanov rastvor i dr.). Fiziološki rastvor (0,9% NaCl) ne opravdava svoj naziv, jer ima osmolarnost (308 mosmol) veću od osmolarnosti plazme (oko 300 mosmol -a), dakle nije izotoničan (izoosmolaran). Osnovni je rastvor za održanje hidriranosti bolesnika. Davanjem većih količina fiziološkog rastvora moglo bi da dovede do hiperhloremične metaboličke acidoze. Da bi se to izbeglo, treba smanjiti unos fiziološkog rastvora, a uvesti Ringerov ili Hartmanov rastvor. Natrium-hlorid u kombinaciji sa glukozom poznat je kao komercijalni preparat Glucosalina. Ringerov rastvor nastao je dodavanjem kalcijumovih soli i kalijuma u 0,9% NaCl. Dodavanjem natrijum laktata u Ringerov rastvor dobija se Ringer lactat (Hartmanov rastvor). To su najčešće korišćeni infuzioni rastvori za nadoknadu vode i elektrolita, a Ringer lactat i za lečenje metaboličke acidoze. 5% Glukoza je izotoni rastvor šećera i nije efikasan u nadoknadi cirkulišućeg volumena,
jer se glukoza preuzima od ćelija, ostaje samo voda koja ulazi u ćelije i povećava intracelularnu tečnost. Neželjeni efekat je hiperglikemija, tako da rutinska primena 5% glukoze nije opravdana u nadoknadi volumena, ali jeste u korekciji dehidratacije.
Koloidi su visokomolekularni rastvori (albumin, dekstran, hidroksi-etil skrob, želatine) koji su indikovani kod velikih gubitaka intravaskularnog volumena, zovu se i plazmaekspanderi i u prvo vreme kompenzuju gubitak krvi i plazme.
Značaj kalijuma u organizmu Kalijum je vitalno važan katjon jer učestvuje u elementarnim reakcijama života kao što su nadražljivost membrane, oslobađanje neurotransmitera i hormona, održavanje tonusa mišića, sekrecija žlezdi i drugo, zato male varijacije kalijuma u plazmi imaju velike posledice. Kalijum se pretežno nalazi intracelularno (98%) u količini 140 mmol/L, - 160-
a samo 2% u plazmi u količini 3,5-5,8 mmol/L. Gubitak kalijuma u organizmu, na primer, putem gastrointestinalnog trakta (proliv, povraćanje) može dovesti do teške hipokalijemije (malaksalost, paraliza mišića, poremećaj EKG - depresija ST segmenta, elevacija U talasa, aritmije, pojava ekstra sistola). Terapija: peroralna ili parenteralna (i.v. infuzija) nadoknada kalijuma.
Hiperkalijemija nastaje najčešće zbog oštećenja bubrega koji nije u stanju da odstrani kalijum putem urina, ili zbog prekomernog unosa kalijuma putem infuzije . Klinička slika: parestezije, pareze, aritmije, bradikardija, visok T talas na EKG-u. Terapija: NaHCO3, kalcijum, insulin sa glukozom, diuretici, dijaliza.
22.3. Korekcija acidobaznih poremećaja Dva su osnovna acidobazna poremećaja: acidoza i alkaloza. Kod acidoze postoji u ECT višak kiselina ili manjak baza, a kod alkaloze obrnuto. Oba poremećaja mogu biti respiratorni i metabolički, kompenzovani i nekompenzovani. Osnovni pokazatelji acidobaznog poremećaja su: PH (7,35 -7,45), PaCO2 (4,67-6 kPa), PaO2 (10,7-13,3 kPa), AB - aktuelni bikarbonati (22-25 mmol/L), BB - puferske baze (42-52 mmol/L) i BE bazni ekces, višak kiselina ili deficit baza ( 2,3 mmol/L). Osim standardnih parametara, kao važan pokazatelj acidobaznih poremećaja je anjonski zjap koji pokazuje „nemerljive“ anjone i iznosi 10 -12 mmol/L.
Metabolička acidoza se ksrcuje natrijum-bikarbonatom (8,4%), koji u 1 ml sadrži 1 mmol bikarbonatnog jona. Neophodna količnina bikarbonata izračunava se po formuli: BE x telesna težina x 0,3 = mmol NaHCO3. U korekciji acidoze upotrebljava se i natrijumlaktat koji se u jetri pretvara u bikarbonat.
Metabolička alkaloza se često ksrcuje spontano, ali je od izuzetne važnosti korekcija elektrolita, pre svega K i Cl. Respiratorna acidoza i alkaloza ksrcuju se promenom frekvence i volumena disanja u toku anestezije za kratko vreme.
22.4. Parenteralna ishrana Parenteralna ili intravenska ishrana indikovana je kod svih bolesnika kod kojih je unos
preko usta nemoguć, nepoželjan ili nedovoljan. Sprovodi se najčešće u trajanju od nekoliko dana ili nedelja. U nastojanju da se u svemu nadomesti enteralni put ishrane kroz jedan duži period, došlo se do termina totalna parenteralna ishrana (TPI).
Parenteralna ishrana indikovana je najčešće kod hirurških bolesnika u pre - i postoperativnom periodu. To su stanja nakon želudačno -crevne resekcije ili stanja sa poremećenom resorpcijom hranljivih materija u digestivnom traktu. Režime parenteralne ishrane zahtevaju kahetični, komatozni, teško povređeni i drugi bolesnici. - 161-
Parenteralna ishrana i infuziona terapija vode i elektrolita imaju važnu ulogu u održanju homeostaze organizma. Intravenska ishrana sprovodi se preko periferne vene (do 7 dana) ili preko centralnog
venskog katetera za duži period. Tim putem se unose ugljeni hidrati, proteini (u obliku aminokiselina), masti, voda, soli i vitamini. Ugljeni hidrati i masti su energetski izvori, proteini nisu, osim u izuzetnim situacijama gladovanja. Dnevne, osnovne potrebe organizma u kalorijama iznose 102-123 kJ/kg (1 kcal = 4,1868 kJ; 1 J = 0,2388 cal). Poznato je da 1 g ugljenih hidrata i proteina oslobodi 16,74 kJ, dok 1 g masti oslobodi 37,68 kJ. Kod oboljenja i većih operacija dnevne potrebe u kalorijama mogu da nadmaše osnovne potrebe za 30 %, a ponekad i za 100%. Ugljeni hidrati su glavni izvor energije u organizmu (50% - 70%). Depo ugljenih hidrata čini glikogen (polisaharid) koji se nalazi u mišićima (do 200 g), jetri (do 100 g) ali i
ostalim organima u maloj količini. Nakon iscrpljenja glikogenske rezerve, drugi izvor kalorija postaju mišićni proteini. Merenjm proteinskog azota u urinu može se izračunati količina razgrađenih proteina (6,25 g razgrađenog proteina daje 1 g proteinskog azota u mokraći). Krajnji produkt razgradnje proteina je ureja i u manjoj meri kreatinin i amonijak. Negativni azotni bilans , kao posledica povećane razgradnje proteina, siguran je dokaz gladovanja.
Masti su treći kalorijski depo u organizmu i značajan i zvor energije. Stresna situacija koja podrazumeva strah, bol, povredu, traumu tkiva (operacija) i krvavljenje izaziva u prvoj inicijalnoj postoperativnoj fazi metabolički odgovor na traumu. Ova faza traje 24-36 sati i odlikuje se katabolizmom (razgradnjom) mišićnih proteina u cilju stvaranja vode i glukoze, što je prirodna zaštitna reakcija organizma.
Povećani katabolizam proteina rezultat je nadražaja simpatikusa i povećanog lučenja adrenalina, kortikosteroida i glukagona. To su hormoni koji izazivaju hiperglikemiju. Hiperglikemija nastaje glikoneogenezom - sintezom glukoze iz aminokiselina i glicerolskog dela masti (uticaj kortizola). Takva hiperglikemija je insulin rezistentna i njeno perzistiranje u ovoj fazi se označava kao smanjena tolerancija za gluko zu. U toj fazi ne treba dozvoliti da nivo glikemije pređe vrednost 12 mmol/L zbog glikozurije i
osmotske diureze. Povećano lučenje antidiuretičkog hormona dovodi do veće reapsorpcije vode u tubulima bubrega i do oligurije. Aldosteron povećava reapsorpciju natrijuma i izlučivanje kalijuma. Povećanim katabolizmom proteina u procesu
glikoneogeneze dobija se pored glukoze i voda. Da bi se suzbio ovaj efekat u ovoj postoperativnoj fazi daje se samo 5-10% glukoze, a ne koncentrovaniji rastvori ugljenih hidrata, zbog postojanja insulin rezistentne hiperglikemije. Povećano lučenje tiroksina, takođe, pojačava kataboličke procese u postoperat ivnom periodu. Ukupan efekat metaboličkog odgovora na traumu je oligurija, hipokali jemija, hiponatremija (diluciona), katabolizam, polimorfonuklearna leukocitoza i dr. - 162-
U drugoj, postinicijalnoj kataboličkoj fazi intenzitet neuro-endokrinog odgovora opada. Pored ostalog, i zbog prevage glukagona nad insulinom, dolazi do razgradnje lipida na glicerol i masne kiseline. Masne kiseline su značajan izvor energije i štede
razgradnju mišićnih proteina. Iz slobodnih masnih kiselina nastaju ketonska tela koja mogu da zamene glukozu. Glicerol ulazi u ciklus stvaranja glukoze iznova (glukoneogeneza). Ketonska tela u urinu u ovoj fazi znak su razgradnje lipida, što treba razlikovati od ketonurije kod dijabetesa. Ova faza nastaje posle 24-46 sati od stresne
situacije, u njoji se može primeniti režim totalne parenteralne ishrane. Katabolička faza traje 3-5 dana smenjuje se anaboličkom ko ja traje 7-14 dana. 22.4.1. Rastvori za totalnu parenteralnu ishranu 22.4.1.1. Ugljeni hidrati Glukoza (dekstroza) se koristi u svim tkivima organizma, a neophodna je u ishrani mozga, srca, nadbubrežne žlezde. Rezerva glukoze (glikogen) se u uslovima gladovanja istroši za oko 15 sati. Glukoza se razlaže u organizmu na ugljen-dioksid i vodu (aerobni
uslovi) ili do mlečne kiseline (anaerobni uslovi). U uslovima gladovanja glukoza štedi proteine od razgradnje. Ugljeni hidrati imaju antiketogeno delovanje, jer omogućavaju sagorevanje masti. Glukoza se daje u parenteralnoj ishrani u koncentraciji od 20 do 70%. Brzina infuzije
ne treba da prelazi 0,75 g/kg/h radi optimalnog iskorišćenja i sprečavanja glikozurije i osmotske diureze. Radi toga na 4 g date glukoze daje se jedna IJ kristalnog insulina,
neposredno pre davanja, jer se insulin zadržava (i do 50%) na zidovima infuzijskih boca i sistema za infuziju. Poželjno je da glikemija uTPI ne prelazi 12-14 mmol/L. U perifernu venu daju se koncentracije ne veće od 15% glukoze zbog nadražajnog delovanja na venski zid i izazivanja aseptičnog tromboflebitisa. Levuloza (fruktoza) se uglavnom metaboliše u jetri (glukoza u skoro svim tk ivima), ne
zahteva za to insulin i može se dati u perifernu venu u većoj koncentraciji od glukoze (do 20%). Ima jako antiketogeno delovanje, brzo se razgrađuje i povoljno deluje kod oboljenja jetre. Davanje većih količina fruktoze može da povisi glikemiju. Sorbitol (sorbit) i ksilitol (ksilit), su šećerni alkoholi koji se metabolišu uglavnom u jetri u potpunosti, čak i kod znatnog hepatalnog oštećenja. Ne zahtevaju insulin, dodaju se rastvorima aminokiselina u kon centraciji ne većoj od 10% i imaju antiketogeno dejstvo. Sorbitol se u jetri konvertuje u fruktozu. Izaziva osmotsku diurezu. Ksilit je međuprodukt u metabolizmu ugljenih hidrata i ne izaziva osmotsku diurezu. Alkohol se dodaje rastvorima ugljenih hidrata i aminokiselina. Daje se 100-200
mg/kg/h u koncentraciji ne većoj od 5% i ne više od 100 ml dnevno (oštećenja jetre!). Koncentracije veće od 10% mogu izazvati alkoholno pijanstvo. Poželjna je primena uz fruktozu zbog boljeg iskorišćenja i održanja niskog n ivoa alkohola u krvi. - 163-
Glicerol, invertaza (smeša glukoze i fruktoze), maltoza (disaharid) i neki polisaharidi nalaze primenu u parenteralnoj ishrani.
Smeša hipertoničnog rastvora glukoze, fruktoze i ksilita ima visoku kalorijsku vrednost (Frudexil 24%, 40% sadrži 4.122 odn. 6.871 kJ/L ili 984 tj. 1.640 kcal/L). 22.4.1.2. Aminokiseline
Aminokiseline su neophodne kao osnova za izgradnju proteina u mišićima i organima, za stvaranje proteina krvi, hormona i fermenata.
Rastvori aminokiselina koji su danas u upotrebi sastoje se skoro isključ ivo od sintetičkih kristalnih L-aminokiselina, sa osam esencijalnih i nešto neesencijalnih kiselina. Organizam ne može da sintetiše esencijalne aminokiseline, za razliku od neesencijalnih, te se moraju unositi. Rastvori aminokiselina obično sadrže i dve poluesencijalne aminokiseline (arginin i histidin) koje su takođe esencijalne za mladi organizam, ali mogu da se sintetišu samo pod određenim uslovima i u nedovoljnoj količini. Rastvorima aminokiselina pridodati su ugljeni hidrati: glukoza, fruktoza i šećerni alkoholi - sorbit ili ksilit. Preporuka je da se aminokiseline daju istovremeno sa ugljenim hidratima koje daju kalorije, kako bi se „uštedeli proteini”. Odnos pri tome treba da bude 1:3. Gotovi preparati aminokiselina sadrže vitamine i elektrolite: K, Na, Mg, Cl. Naročito je potreban K, koji poboljšava iskorišćenje aminokiselina. Postoje i rastvori aminokiselina koji se koriste u terapiji oboljenja jetre. Delotvorna supstanca je L-arginin (Hepasteril A) koji povećava stvaranje ureje iz amonijaka, dok
jabučna kiselina potpomaže dejstvo arginina. Koristi se u terapiji hepatične kome. Hepasteril B se koristi u lečenju skoro svi h oboljenja jetre, jer je odnos sastojaka prilagođen tako da maksimalno štiti parenhim jetre. Rastvori aminokiselina daju se sporo, 20-40 kapi/min. Njihovo davanje u toku anestezije sasvim se retko primenjuje. Neki preparati aminokiselina za TPI:
Aminosteril (aminokiseline u 5% sorbitolu - 3354 kJ/L - 810 kcal/L), Aminosteril KE (aminokiseline, ugljeni hidrati, vitamini sa elektrolitima), Hepasteril A (aminokiseline, jabučna kiselina, sorbitol, vitamini i elektroliti), Hepasteril B (aminokiseline, jabučna kiselina, fruktoza, elektroliti, B vitamin).
22.4.1.3. Emulzije masti
U totalnoj parenteralnoj ishrani koriste se masne emulzije sojinog ulja. Gotovi fabrički
preparati sadrže još glicerol i fosfolipide (Intralipid 10 i 20%) ili glicerol i lecitin (Lipovenes 10 i 20%). Emulzije masti imaju visoku kalorijsku vrednost (100 ml 20%
rastvora daje 840 kJ). Davanje emulzija masti indikovano je kod produžene parenteralne ishrane i kod bolesnika sa visokim energetskim zahtevima (teške operacije, teške povrede, kaheksija). Preporučuje se doziranje 2-5 g/kg za 24 sata. - 164-
Osnovne potrebe parenteralne ishrane za 24 sata date su u dole navedenim tabelama. Pri dužoj parenteralnoj ishrani treba nadoknaditi sve vitamine i oligoelemente (Fe, Zn, Cu, J, F, Mn, Cr, Se, Mo, Co). U n edostatku odgovarajućih preparata oligo-elemenata
može se dati jednom nedeljno 350 ml humane plazme. Totalna parenteralna ishrana podrazumeva istodobnu primenu složenih rastvora sastavljenih od glukoze, aminokiselina, emulzija masti, uz dodatak elektrolita i
vitamina. Obično je sve to upakovano u plastičnu vreću, a poznati komercijalni preparat istog sastava je Kabiven. 22.4.1.4. Vitamini
Vitamini su materije biljnog porekla, razližitog hemijskog sastava, neophodne za normalno funkcionisanje organizma. Neki vitamini se unose hranom, dok druge organizam može sam da sintetiše. Vitamini su sastojci fermenata i njihovi akt ivatori. Učešćem u procesu hormonalne regulacije omogućavaju odvijanje najvažnijih funkcija u organizmu: metabolizam, varenje, rad srca, hematopoeza i drugo. Dodavanje vitamina je potrebno u toku bolesti, nakon operacija, kada su varenje hrane i sinteza vitamina ometeni ili kada su potrebe orga nizma povećane. Potrebe za vitaminima nisu uvek iste, ali su velike u trudnoći, u vreme laktacije, kod mladih oso ba
i naročito u vreme oporavka od bolesti. Ukoliko se parenteralna ishrana sprovodi kraće vreme, a postoji potreba za povećanim unosom vitamina, potrebno je nadoknaditi samo B1, B2 i C vitamin, jer organizam poseduje rezervnu količinu liposolubilnih vitamina (A, D, E, K) za 2-3 nedelje. Značaj za hirurške bolesnike ima nedostatak vitamina K, koji je neophoda n u stvaranju protrombina, neophodnog faktora u mehanizmu koagulacije. Kod protrahiranog poremećaja varenja hrane ili loše apsorpcije masti, kod opstruktivnog iktarusa K vitamin, koji je rastvorljiv u mastima, treba davati preoperativno i nastaviti u postoperativnom periodu. Vitamin C povećava otpornost organizma prema infekcijama, a značajan je zbog pravilnog zarastanja rana. Voda i hranljive materije
Osnovne potrebe
Minerali
mmol/kg
Voda
25-35 ml
Na
1,17
Glukoza
2g
K
0,76
Aminokiseline
1g
Ca
0,17
Masti
2g
Cl
1,48
Energija
102-123 kJ
P
0,19
Kcal
25-30
Mg
0,17
Dnevne potrebe parenteralne ishrani na kg TT
- 165-
Tiamin (B1)
0,22 mg
Riboflavin (B2)
0,089 mg
Piridoksin (B6)
0,089 mg
Kobalamin (B12)
0,31 g
Folna kiselina
0,068 mg
Pantotenska kiselina Niacin
0,31 mg 0,89 mg
A vitamin D vitamin
111 IJ 13 IJ
Vitamin C
2,2 mg
E vitamin
0,022 mg
Biotin (H)
0,056 mg
K vitamin
0,053
Vitamini rastvorljivi u vodi
Vitamini rastvorljivi u mastima
Dnevne potrebe vitamina u parenteralnoj ishrani na kg TT
- 166-
23. DODATAK 23.1. Doziranje nekih lekova u anesteziji i reanimaciji Dopamin amp. 50 mg/5 ml, 10 mg/ml; doza za hipotenziju: 2-5-10-20 mcg/kg/min (i.v. inf: 50100-200 mg/500 ml 5% glukoze: 10-30 kapi/min, kod oligurije 1-3 µg/kg/min, frakcionirano 1-2 mg i.v. raz ređen (1 mg/1 ml). Adrenalin, epinefrin amp. 1 mg/1 ml; doza za hipotenziju: 0,1 mcg/kg/min; srčani zastoj: 1 mg i.v. na 3 -5 min.; anafilaktički šok: 0,5 mg i.m. ili i.v. razređen.
Noradrenalin, norepinefrin
amp. 1 mg/ml; teška hipotenzija: 1-8 µg/kg/min (razređeno 4 mg/250 ml 5% glukoze). Efedrin amp. 50 mg; hipotenzija: p.p. 5-10 mg i.v., više puta. Etil efrin (Efortil) amp. 10 mg; hipotenzija: 5-10 mg ( ½-1 amp.) i.v. više puta dnevno. Atropin amp. 0,5 mg/ml; bradikardija 0,4-1 mg i.v.
Urapidil (Ebrantil) amp 25 mg/5 ml; 50 mg/10 ml; 5 mg i.v. na 3-5 min; 50 mg/500 ml: početi sa 10 kapi/min. Nitroglicerin (Nirmin) amp. 5 mg/1,5 ml, hipertenzija: u infuziji 15 mg u 300 ml 5% glukoze, ili 25 mg/250 ml, a doza je 5-100 mcg/min, odnosno 0,75-6 mg/h; i.v. bolus doza 0,2-0,4 mg na 3-5 minuta. Nifedipin (Nifelat) tablete 10 i 20 mg; hipertenzija: 10-40 mg 3 x na dan. Kaptopril (Katopil, Zorkaptil) tablete 12, 5 mg; 25mg i 50 mg; hipertenzija: 12,5-25 mg na 8h. Furosemid (Lasix) amp. 20 mg/2 ml; i.v. 20-40 mg, plućni edem: 20 -100 mg i.v. Manitol inf. boca 250 ml 20%; i.v. 0,25-1 g/kg (125-250 ml 20% na 8h). - 167-
Metilprednizolon (Urbason, Solu -Medrol)
amp. 40 mg/ml, 125 mg/2 ml, 250 mg/4 ml; anafilaktički šok i astma: 1 -2 mg/kg i.v.; antiedematozna terapija: 40-60 mg na 6h.
Dexametason (Dexason) amp. 4 mg/ml; i.v./i.m. 4-20 mg dnevno. Midazolam (Flormidal) amp. 15 0,01-0,1 mg/3ml,mg/kg tablete 15mg mg; uvod anesteziju: 0,1-0,2 mg/kg (10-15 i.v.); sedacja: (1-7 i.m.), 1-2u mg i.v. p.p.; per os sedacija: 15 mg.mg Doza za premedikaciju: 0,05-0,1 mg/kg, per os 15 mg (0,2- 05 mg/kg), i.m. 5 mg (obično).
Diazepam (Bensedin, Apaurin) amp. 10 mg/2 ml, tablete 2; 5 i 10 mg; premedikacija: 0,1-0,2 mg/kg, per os 5-10 mg (5-20), i.m. 10 mg (obično); Epi napad: 10-20 mg i.v.; akutna psihoza: 5-10 mg i.v./i.m.; konvulzije 5-10 mg polako i.v., može se ponoviti na 15 minuta do ukupne doze od 30 mg. Haloperidol (Haldol) amp. 5 mg/ml; akutna psihoza: 2-10 mg i.v. Bromazepam tablete 1,5; 3 i 6 mg; doza za premedikaciju: 1,5-6 mg per os. Lorazepam amp. 2 mg/1 ml; tablete 1 i 2,5 mg; premedikacija 2-4 mg per os; Epi napad: 2 mg i.v.; uvod u anesteziju: 0,03-0,06 mg/kg i.v. Propofol (Diprivan) amp. 0,2 g/20 ml; 1 ml=10 mg, uvod u anesteziju: 2-2,5 mg/kg i.v.; sedacija: 50-200 mg/h u i.v. infuziji. Etomidat (Hipnomidat) amp. 20 mg/10 ml; 1 ml = 2 mg, uvod u anesteziju: 0,1-0,3 mg/kg i.v. Tiopenton (Nesdonal) boč. 0,5 i 1 g; uvod u anesteziju: 3-5 mg/kg i.v.
Ketamin (Ketalar) amp. 10, 20 i 50 mg/ml; uvod u anesteziju: 2-3 mg/kg i.v. Fentanil amp. 0,5 mg/10 ml; uvod u anesteziju: 0,1-0,4 mg (2- 8 ml) i.v., održavanje aneste zije: 0,05-0,1 mg i.v. na 20-30 min.
- 168-
Alfentanil (Rapifen) amp. 2 i 10 ml (0,5 mg/ml); uvod 130-245 µg/kg, održavanje: 0,5-1 mg. Sufentanil (Sufenta) amp. 50 µg/ml; anestezija: 0,25- 4 µg/kg. Remifentanil (Ultiva)
prašak za rastvor infuz. 1 i 2 mg; uvod u anesteziju: 0,5-1 µg/kg, održavanje anestezije: infuzija 0,5-2 (respirator): µg/kg/min, postoperativna analgosedacija 0,1-0,4 mg/h.
analgezija:
0,05-0,3
µg/kg/min,
Morfin
amp.10 mg/ml i 20 mg/ml; plućni edem, infarkt srca 5-10 mg i.m./i.v./s.c. Tramadol (Trodon) amp. 50 mg/ml, 100 mg/2 ml; 50-100 mg i.v./ i.m. Ketorolak (Zodol) amp. 30 mg/ml, tablete 10 mg; 10-30 mg i.m. na 8 h, per os 3 x 1. Metamizol natrium (Analgin, Novalgetol) amp. 2,5 g/5 ml; tablete 0,5 g; 1-2,5 g i.m na 8 h ili p.p., ili i.v. (inf.) 1-2,5 g,per os 1-2
tablete p.p. više puta dnevno.
Diklofenak (Voltaren) amp. 75 mg/3 ml, tablete 50 mg i retard tablete 100 mg; doza: i.m. 75 mg/24 h, tablete 2 x 1, retard 1 dnevno. Ketoprofen (Ketonal) amp. 100 mg/2 ml; 100 mg sporo i.v. (inf), 1-2 amp i.m. Metoprolol (Presolol) amp. 5 mg/5 ml; 1/2-1 amp. sporo i.v., p.p. na 5 min; tablete 100 mg , 50-200 mg 1-2 puta dnevno. Digoxin (Dilacor) amp. 0,25 mg/2 ml; tablete 0,25 mg ; srčana slabost, antiaritmik; per os 0,5 -1 mg, održavanje 0,25-0,75 mg; i.v 0,125-0,25 mg na 12 h. Verapamil (Isoptin) amp. 5 mg/2 ml; 5-10 mg i.v. p.p; tablete 80 i 120 mg 3 x dnevno. Amiodaron amp. 150 mg/3 ml, tablete 200 mg; tahiaritmija: 5 mg/kg i.v.; stabilna ventrikularna tahikardija 150 mg i.v.; zastoj srca 300 mg i.v.; aritmija: 200 mg 3 x dnevno per os.
- 169-
Propafen amp. 35 mg/10 ml; 0,5-1-2 mg/kg sporo i.v. 10 mg/min uz EKG.
Tablete: 150 i 300 mg 3 x dnevno, održavanje 2 x dnevno 150 ili 300 mg per os. Lidokain amp. 2% 40 mg/2 ml; i.v. 1 mg/kg, zatim i.v. infuzija 1-4 mg/kg, max. 3 mg/kg. Nadroparin (Fraxiparin) sirete 2850 anti Xa i.j/ 0,3 ml, 5700 anti Xa IU/6 ml; profilaksa: 0,3-0,6 ml sc. na 12-24h. Ranitidin (Ranisan) amp. 50 mg, tablete 150 i 300 mg; 50 -100 mg i.v. (inf), ili 50 mg na 6-8-12 h, per os 2x1.
Pantoprazol (Kontroloc) amp. (caps) 40 mg; 1 amp (caps) na 24h, u infuziji 8 mg/h. Bupivikain amp. 20 mg; subarahnoidalno do 20 mg, epiduralno 150 mg. Aminofilin amp. 250 mg/10 ml, tablete 100 mg; 5 mg/kg sporo i.v., tablete 3 x 1-3.
Fenitoin amp 250 mg/5 ml; u epilepsiji 100-200 mg sporo i.v. Obično za pr ekid napada i do 1 g Flumazenil (Anexate) amp. 0,5 mg/ml; trovanje benzodiazepinima: 0,2 mg frakcionirano i.v. do ukupne doze od 1 mg. Nalokson (Narcan) amp. 0,4 mg/ml; trovanje opoidima: 0,4-2 mg i.v. u bolusim a do željenog učinka do ukupne doze od 10 mg. Neostigmin (Prostigmin)
amp. 0,5 mg/ml; prekid mišičnog bloka u kombinaciji sa (0,5 mg) atropinom: 1,5 mg do najviše 2,5 mg; paralitički ileus: 0,5 mg i.m./s.c. na 8 h. Sugamadeks flakon 200 mg/2 ml; reverzija mišićnog bloka izazvanog rokuronijumom: 2-4 mg/kg i.v. Natrium-bikarbonat
amp. 8,4% 20 ml; acidoza, reanimacija: 50 mmol (50 ml), dozu ponoviti uz praćenje acidobaznog statusa. Metabolička acidoza: mmol NaHCO3 = BE x 0,3 x TT, empirijski: 0,5-1 mmol/kg TT - 170-
Oksitocin (Sintocinon) amp. 5 IU/ml; atonija uterusa: 5 IU sporo i.v. Metilergometrin amp. 0,1 mg/ml, 0,2 mg/ml; atonija uterusa 0,1 mg i.v., p.p. ponoviti. Hloropiramin (Sinopen) amp. 20 mg/2 ml; anafilaksa 20 mg i.m. ili sporo i.v. Calcijum glukoheptonat (Calcihept) amp. 1.000 mg/10 ml (10%); alergija, hipokalcemija 2-5 ml sporo i.v. Insulin humani (Actrapid) 40 IU/ml; 2-3 ili više puta dnevno prema glikemiji. Inicija lno, empirijski 0,1 i.j/kg /h u infuziji Glukagon amp. 1 mg/ml; u hipoglikemiji 0,25-0,50 mg sporo i.v. (20 min). Heparin amp. 5.000 IU /1ml; prema indikacijama, dnevna doza obično 40 -50.000 IU Protamin sulfat amp 50 mg/ 5 ml; 1 mg za neutralizaciju 1 mg heparina (100 IU). Ondansetron (Ondasan, Avessa, Zofran) amp. 4 mg/2 ml; prevencija povra ćanja: 4 mg i.m. ili sporo i.v. Metoklopamid ( Klometol, Reglan) amp. 10 mg/ 2 ml; povraćanje, meteorizam: 10 mg i.m. /i.v. p.p. Trietilperazin (Torecan)
amp. 6,5 mg/1 ml; prevencija mučnine, povraćanja, vertigo: 1 -3 amp. dnevno i.m., izuzetno i i.v.
Sukcinil-holin (Leptosukcin, Midarine) amp. 100 mg/2 ml; intubacija: 1-1,5 mg/ kg. Pankuronijum (Pavulon) amp. 4 mg/2 ml; intubacija: 6-8 mg (1 mg/10 kg), održavanje: 1/5 ili 1 -2 mg. Atrakurijum (Tracrijum) amp. 50 mg/2 ml; int: 0,3-0,6 mg/kg, održavanje:0,1-0,2 mg/kg. Cisatrakurijum (Nimbex) amp. 2 mg/ml; intubacija: 0,15 mg/kg, održavanje: 0,03 µg/kg.
- 171-
Doksakurijum (Nuromax) amp. 1 mg/ml; 50-80 µg/kg, održavanje 5-40 µg/kg. Rokuronijum (Esmeron) amp. 50 mg/5 ml; intubacija: 0,6-1 mg/kg, održavanje: 0,1-0,15 mg /kg. Vekuronijum (Norcuron) amp. 4 mg/2 ml; intubacija: 0,08-0,1 mg/ kg, održavanje: 0,01 mg/ kg. Pipekuronijum (Arpilon, Arduan) amp. 4 mg/2 ml; intubacija: 0,08-0,1 mg/kg, održavanje 0,05 mg/kg. Mivakurijum (Mivakron) amp. 10 mm/5 ml; intubacija: 0,15-0,2 mg/kg, održavanje: 0,1 mg/kg. 23.1.1. Srednje doze najčešće primenjivanih medikamenata u pedijatrijskoj anesteziji Srednje doze date su u mg/kg. Tiopenton
4-5 mg i.v.
Ketamin
1-2 mg i.v., 4-10 mg i.m.
Etomidat
0,3-0,4 mg
Propofol
2-2,5 mg
Morfin
0,2 mg i.m.
Petidin
1-1,5 mg i.m.
Pentazocin
0,5 mg i.m.
Diazepam
0,2 mg oralno
Midazolam
0,15-0,20 mg
Hlorpromazin
0,5 mg i.m.
Prometazin
0,5 mg i.m.
Atropin
0,01-0,02 mg
Neostigmin
0,03-0,05 mg
Sukcinil-holin
1 mg i.v., 3 mg i.m.
Mivakurijum
0,2 mg
Vekuronijum
0,05 - 0,1 mg
Atrakurijum
0,3-0,5 mg
Pankuronijum
0,08-0,1 mg
Fentanil
0,00l-0,002 mg - 172-
23.2. Rrazmena gasova Apsorpcija kiseonika: 190-250 ml/min Eliminacija CO2: 180-230 ml/min Kiseonik: kapacitet vezivanja: 1 g Hb veže maksimalno 1,34 cm3 O2 sadržaj u arterijskoj krvi: 19 vol%
sadržaj u venskoj krvi: 14 vol % saturacija arterijske krvi: 95-97% saturacija venske krvi 70-75 % arterio-venska razlika: 5-6 vol % Parcijalni pritisci: O2 u alveolarnom vazduhu: 13,73 kPa (103 mm Hg) O2 u arterijskoj krvi: 10,64-13,3 kPa (80-100 mm Hg) O2 u tkivu: 2,66-5,33 kPa (20-40 mm Hg) CO2 u arterijskoj krvi: 5,33 kPa (40 mm Hg) Acidobazni status: AB - Aktuelni bikarbonati: 22-25 mmol/L SB - Standardni bikarbonati: 25-28 mmol/L BB - Puferske baze: 42-55 mmol/L BE - Bazni eksces : 2,3 mmol /L Anjonski zjap: 10-12 mmol/L. PH: 7,35-7,45 Osmolaritet plazme 300 mosmol/L Vitalni kapacitet (VK) : 2,0-5,3 L Inspiratorni kapacitet (IK): 1,3-2,5 L (60-63% od VK)
Dinamički plućni volumeni: Disajni volumen (DV): 400-800 ml Disajni minutni volumen: 5-12 L Frekvencija disanja: 12-20/min
Kompliansa (efektivna dinamička):>60 ml/1 mbar Intratorakalni pritisak: pri inspirijumu: -6 mm Hg pri ekspirijumu: +2 mm Hg Anatomski mrtvi prostor: 150-200 ml (30% od DV) Volumen cirkulišuće krvi: 5-7 l (50-70 ml/kg) Volumen cirkulišućih eritrocita: 2-2,5 l (28 ml/kg) Centralni venski pritisak (CVP): 0,29-0,98 kPa (3-10 cm H2O) Kapilarni plućni „wedge" pritisak (CWP): 0,93 kPa (7 mm Hg) Pritisak u plućnoj arteriji (srednji): 1,59-2,39 kPa (12-18 mm Hg) - 173-
23.3. Laboratorijski nalazi - interpretacija Si-jedinice T/L - tera na litar = 1012 ćelija /L G/L - giga na litar = 10 9 ćelija /L IU/L - intern. jedinica na litar fl - femto na litar = 10 -15/L L - oznaka za litar µg (mcg) mikrogram - 0,001 miligrama ili 10-6 g ili 10-9 kg, pg - pikogram=10-12 g ili 10-15kg fg = femtogram = 10-18kg
23.3.1. Krvna slika Eritrociti (RBC)
Eritrociti su krvne ćelije koje sadrže hemoglobin i imaju ulogu u vezivanju i prenosu kiseonika i ugljen-dioksida u organizmu. Povećan broj eritrocita viđa se u stanjima dehidratacije organizma i kod policitemije, a smanjen kod anemije. Pokazatelj je gubitka krvi u korelaciji sa hematokritom i hemoglobinom. Referentne vrednosti: žene: 3,5-5,08 x 10 na 12/L, muškarci: 4,5-5,8 x 10 na 12/L.
Hemoglobin (HGB)
Hemoglobin je belančevina koja se nalazi u eritrocitima i ima ulogu u prenosu kiseonika iz pluća u ćelije tkiva i ugljen -dioksid iz tkiva u pluća. Smanjen nivo hemoglobina ukazuje na anemiju. Kod utvrđivanja anemije osim vrednosti hemoglobina, uzima se u obzir i broj eritrocita, hemetokrit, kao i količina gvoždja u krvi. Normalna vrednost: 110-160 g/L.
Hematokrit (HCT) Hematokrit predstavlja volumen eritrocita u jedinici pune krvi. Kod akutnog krvarenja
hematokrit može da bude normalan, a u kasnijoj fazi (fazi oporavka) se smanjuje zbog redistribucije tečnosti. Hematokrit je smanjen u trudnoći zbog postojanja relativne anemije (hiperhidremija). Osim kod anemija smanjen je kod leukemija, ciroze jetre,
opekotina, hiperhidratacije, infekcija. Povećane vrednosti hematokrita se viđaju kod dehidratacije i šoka. Normalna vrednost: žene: 0,35-0.45; muškarci: 0,35-0,52. - 174-
Eritrocitne konstante
Eritrocitne konstante se izračunavaju iz broja eritrocita, koncentracije hemoglobina u njima i hematokrita u krvi i daju informaciju o kvalitetu eritrocita: MCV - Srednji volumen eritrocita - 81,0-99,9 fl. MCH - Srednja vrednost hemoglobina u eritrocitima 27,0-31,0 pg. MCHC - Srednja koncentracija hemoglobina u eritrocitima 330-370 g/L eritrocita.
Leukociti (WBC)
Leukociti su bela krvna zrnca koja se stvaraju u koštanoj srži i imaju ulogu u zaštiti organizma od infekcije. Leukocitarna formula daje preciznije podatke o procentualnom odnosu pojedinih vrsta leukocita. Normalna vrednost: 4-10 x 10 na 9/L.
Povećan broj leukocita (leukocitoza) ukazuje na bakterijsku infekciju. Smanjen broj leukocita (leukopenija) ukazuje na virusno oboljenje (uz limfocitozu), viđa se kod hemio- i radioterapije i kod primene nekih lekova. Diferencijalna krvna slika - leukocitarna formula: neutrofili 50-70%, monociti 2-10%, limfociti 20-45%, eozinofili 1-4%, bazofili 0-1%.
Neutrofili
Neutrofilni granulociti su vrsta leukocita čiji broj se uvećava u toku bakterijskih i virusnih infekcija. Normalna vrednost: 50-70%.
Monociti
Monociti zajedno sa neutrofilnim činenastaju osnovumakrofagi odbrambenog u organizmu. Monociti su nezrele granulocitima ćelije od kojih čija sistema je velika sposobnost u borbi sa infektivnim agensima. Normalna vrednost: 2-10%.
Eozinofilni granulociti
Eozinofilni granulociti učestvuju u odbrani organizma od alergijskih agenasa i parazitarnih infekcija. Normalna vrednost: 1-4%.
- 175-
Limfociti
Limfociti su vrsta leukocita sastavljenih od T limfocita, zaduženih za ćelijski imunitet, i B limfocita, koji se transformišu u plazma ćelije koje proizvode antitela i tako učestvuju u humoralnom imunitetu. Limfocitoza (povećan broj limfocita) se najčešće javlja kod virusnih infekcija, nekih hroničnih bakterijskih infekcija i kod akutne i hronične limfocitne leukemije. Normalna vrednost: 20 - 45%.
Bazofilni granulociti Bazofilni granulociti, procentualno najmanje zastupljeni u leukocitarnoj formuli,
zaduženi su za odbranu u alergijskim reakcijama. Normalna vrednost: 0-1%.
Retikulociti
Reikulociti su mlađi eritrociti, čije povećanje u krvi označava ubrzano stvaranje eritrocita. Normalna vrednost: 0-2% od eritrocita ili 25-50 G/L ili 10 9/L.
23.3.2. Testovi zgrušavanja krvi Trombociti (PLT)
Trombociti su ćelije koje učest vuju u koagulaciji krvi. Manjak trombocita (trombocitopenija) izaziva sklonost ka krvarenju. Trombociti su sniženi kod hemioterapija, malignih oboljenja, hepatitisa C... Povećan broj tromboci ta izaziva pojačano zgrušavanje krvi i može da dovede do stvaranja tromba u krvnom sudu. Normalna vrednost: 150-400 x 10 9/L.
INR - protombinsko vreme (PV)
Određuje se najčešće po Quicku. Procenjuje efikasnost spoljnjeg puta koagulacije. Test zavisi od faktora koagulacije koji se stvaraju u jetri. Kako sinteza II, VII i X faktora
koagulacije zavisi od vitamina K, produženo protrombinsko vreme može nastati zbog insuficijencije jetre i zbog deficita vitamina K. Ovaj deficit se viđa kod poremećaja resorpcije masti (npr. kod opstrukcionog ikterusa ili oštećenje crevne flore). Testom se kontroliše i doziranje oralnih antikoagulansa (varfarin i dr.) Normalna vrednost: INR 0,9 – 1,2. Protrombinsko vreme: 11- 15 sekundi. - 176-
Vreme krvarenja
Produženo vreme krvarenja se viđa ako je broj trombocita smanjen, ako je oštećena njhova funkcija ili je oštećen zid krvnog suda. Normalni nalaz: 1-3 min (Duke).
Vreme koagulacije 4-10 min (Lee White).
APTT ili (a PTT) Aktivisano parcijalno tromboplastinsko vreme je test koagulacije u kome se meri vreme za nastanak fibrina po unutrašnjem i spoljnom putu koagulacije. Služi i kao test u kontoli lečenja heparinom (potrebno je da bude 1,5- 2 puta više od normalnog nalaza) i kao test u kontroli lečenja bolesti zbog deficita faktora u unut rašnjem sistemu koagulacije (hemofilija A i B). Koristi se za otkrivanje nedostatka faktora koagulacije ili njihovih inhibitora. Normalni nalaz: oko 35 sekunde.
TT - Trombinsko vreme Test u kome se meri vreme za nastanak fibrina iz fibrinogena pod dejstvom trombina i
viđa se kod sniženih vrednosti fibrinogena (kada se pojavljuju i fibrin degradacioni produkti - D dimeri). Normalni nalaz: 15-20 sekundi.
D-DIMER Raspadni produkt fibrina, medijator, pokazatelj pokretanja hiperkoagulabilnosti i
povišene vrednosti ukazuju na diseminovanu intravaskularnu koagulaciju (DIK), duboku vensku trombozu ili plućnu emboliju, ali se javljaju i kod drugih bolesti ili stanja: postoperativni period (minimum nedelju dana), sepsa, maligne bolesti, infarkt miokarda i većina drugih hroničnih oboljenja.
Sedimentacija
Sedimentacija je brzina kojom se krvne ćelije izdvajaju (talože) iz seruma. Određivanje brzine sedimentacije eritrocita ima ogroman klinički značaj. Nespecifičan je znak oboljenja, ali ubrzana sedimentacija ukazuje na zapaljenske procese, destrukciju tkiva
i intoksikaciju organizma. Ubrzana je u trudnoći i posle porođaja, kod tuberkuloze, - 177-
reumatskih bolesti, malignih tumora, oboljenja jetre, kod akutnog infarkta miokarda, nefroze, kod postoperativnih stanja. Neznatno je ubrzana u toku menstruacije .
Sedimentacija je usporena kod novorođenčeta, policitemije, kongestivne srčane insuficijencije, alergijskih stanja, pojedinih vrsta anemija. Normalna vrednost: 3- 10 - 15 mm/h.
Prokalcitonin Marker zapaljenskog procesa, posebno bakterijskog. Normalni nalaz < 0.05 ng/ml; 0,52 sistemska bakterijska infekcija; 2-10 sepsa; >10 ng/ml teška sepsa.
23.3.3. Biohemijski parametri Glukoza - praćenje metabolizma ugljenih hidrata. Normalna vrednost: 3,5 -6,5 mmol/L. C-peptid - kod dijabetesa daje podatke za unutrašnje insulinske sekretorne rezerve i vrednosti su u vezi sa unosom glukoze (na primer kod testa na toleranciju glukoze). Insulin - smanjuje koncentraciju glukoze u krvi tako što omogućava transport šećera iz
krvi u ćelije tkiva. Nivo sekrecije je veći nakon obroka. OGTT - Oralni glukoza test tolerancije prati vrednosti glikemije u određenim vremenskim intervalima (30, 60, 90, 120, 180 minuta) nakon unosa propisane količine
glukoze. Poremećena tolerancija na glukozu postoji ako su vrednosti veće od 11 mmol/L. HbA1C daje podatke o prosečnim vrednostima glikemije u prethodnih 2 -3 meseca. To
je pouzdaniji podatak za praćenje glikemije, nego što je pojedinačno određivanje nivoa šećera u krvi. Normalna vrednost, zdravi < 5,7%, diabetes < 6.5. Proteini - dijagnoza i tretman različitih oboljenja jetre, bubrega ili koštane srži, kao i metabolička i nutriciona oboljenja. Normalna vrednost: 60-80 g/L. Albumini - poremećaji metabolizma proteina. Normalna vrednost: 35-50 g/L. CRP - C reaktivni protein, protein akutne faze, povećan u inflamaciji. Normalna vrednost: < 5 mg/L. - 178-
ASTO - ASO - Povišene vrednosti antitela u serumu pacijenata kod infekcije
hemolitičkim streptokokom grupe A, C ili G. (reumatska groznica, glomerulonefritis). RF – reumatoidni faktor - dijagnoza i praćenje pacijenata sa reumatskim bolestima, posebno reumatoidnog artritisa. Može biti povišen i kod bakterijskih infekcija, bolesti jetre itd. Normalna vrednost < 14 IU/ml.
23.3.3.1. Lipidni status
Holesterol Holesterol predstavlja samo osnovnu informaciju za dalja laboratorijska ispitivanja metabolizma lipoproteina (HDL, LDL i trigliceridi). Holesterol predstavlja esencijalnu
komponentu ćelijskih membrana i lipoproteina; takođe je i prekursor za sintezu steroidnih hormona i žučnih kiselina. Normalna vrednost < 6,1 mmol/L. HDL-holesterol (dobar) - nizak HDL predstavlja faktor rizika koji je nezavisan od koncentracije ukupnog holesterola. Određivanje HDL -holesterola se koristi za rano prepoznavanje rizika za aterosklerozu. Normalna vrednost > 0,9 mmol/L. LDL-holesterol (loš) - visok nivo LDL-a je povezan sa povećanim rizikom za razvoj kardiovaskularnih bolesti. Normalna vrednost < 3,37 mmol/L.
Trigliceridi – TG
Klinički se određivanje TG koristi u klasifikaciji genetskih i metaboličkih oboljenja i u proceni rizika ateroskleroze i koronarnih arterijskih oboljenja. Normalna vrednost: 0,34 – 2 mmol/L.
Lipidi (ukupni) Normalna vrednost: 5-8 g/L. 23.3.3.2. Enzimi, markeri PSA - prostatični specifični antigen
PSA je tumorski marker za prostatu. Povišene vrednosti PSA mogu da se nađu u serumu
muškaraca sa karcinomom prostate i vredan je podatak za procenu stanja te bolesti (remisija, recidiv, efikasnost lečenja). Normalna vrednost: 0-4 mg/ml.
- 179-
Kreatin kinaza - CK/CK-MB Merenje CK se primarno koristi u dijagnozi i tretmanu infarkta miokarda i kao najosetljivijeg pokazatelja oštećenja mišića. Proporcionalno povećanje CK -MB frakcije
je u izvesnom stepenu zavisno od veličine oštećenja miokarda. Normalna vrednost: CK < 177 IU, CK-MB do 24 IU/L.
Troponin I i T Veoma su osetljivi i specifični indikatori oštećenja srčanog mišića , a ne samo izazvanog infarktom. Normalna vrednost: troponin negativan < 1,5 ng/ml. Natriuretski peptidi BNP i pro-BNP
Koriste se u dijagnozi srčane insuficijencije.
Granične vrednosti kod novonastale ili pogoršane srčane insuficijencije: BNP 100 pg/ml, pro BNP 300 pg/ml, a kod hronične insuficijencije BNP 35 pg/ml, a pro BNP 125 pg/ml.
Amilaza Amilaza je povećana u serumu kod sledećih oboljenja: akut ni pankreatitis, parotitis, alkoholizam, renalna insuficijencija, virusni hepatitis i trauma gornjeg abdomena. Normalna vrednost: S-23-91 IU/L; U < 400 IU/L.
Pankreasna amilaza Koristi se u dijagnozi i praćenju akutnog i hroničnog zapaljenja pankreasa. Sm atra se
organ specifičnim enzimom. Lipaza Određivanje lipaze u serumu i plazmi isključivo se koristi za otkrivanje pankreasnih
poremećaja i to najčešće pankreatitisa. Normalna vrednost: do 190 IU/L.
LDH- laktat dehidrogenaza LDH je enzim koji se nalazi se u jetri, srčanom mišiću, bubrezima i eritrocitima. Glavna uloga ukupne LDH se sastoji u detekciji malih oštećenja tkiva. Normalna vrednost: 207414 IU/L. - 180-
ALT (SGPT) – Transaminaza Koristi se za p raćenje oštećenja jetre, srca, mišica, unutrašnjih organa. Normalna vrednost: 10-48 IU/L.
AST (SGOT) - Transaminaza Koristi se za pra ćenje stepena destrukcije hepatocita, srčanog mišića i oštećenja
skeletnih mišića. Normalna vrednost: 8-38 IU/L. Gama-GT
Povišena vrednost kod pacijenata sa infektivnim hepatitisom, masne jetre (indikator stepena destrukcije hepatocita), u akutnom i hroničnom pankreatitisu i kod pacijenta koji uzimaju antikonvulzivne lekove (fenitoin i fenobarbital). Normalna vrednost, muškarci: < 55 IU/L, žene < 38 IU/L.
Alkalna fosfataza (ALP) ALP potiče iz jetre, kostiju ili placente. Može da ukaže na metastatske karcinome jetre ili kostiju, na karcinome prostate ili dojke koji metastaziraju na kostima. Fiziološki
povećana kod dece u periodu intenzivnog rasta i kod trudnica. Normalna vrednost, m:60-142 IU/L, ž:50-153 IU/L.
Kisela fosfataza Prostatična kisela fosfataza, u današnje vreme je potisnuta od strane PSA u proceni karcinoma prostate.
Normalni nalaz: muškarci: 2,5 -11,5 IU/L, žene: do 9 IU/L. Holinesteraza Enzim koji razlaže acetilholin, tes t za funkciju jetre, indikator trovanja insekticidima. Normana vrednost: 2150-4950 IU/L.
Bilirubin Glavni pigment žuči, stvara se u slezini, razgradnjom eritrocita i prenosi plazmom do
žuči. Povišene vrednosti se viđaju kod različitih bolesti jetre. Normalni nalaz: ukupni: 5,1-20,0 µmol/L; direktni do 5,1 µmol/L. - 181-
Fibrinogen Protein plazme, stvara se u jeti i učestvuje u koagulaciji. Povišene vrednosti viđaju se kod infekcija, hroničnih zapaljenja, malignih bolesti, infarkta miokarda, trudnoće, pušenja, dok snižene kod teške insuficijencije jetre, pothranjenosti, diseminovane intravaskularne koagulacije. Normalni nalaz: 2-4 g/L.
23.3.3.3. Elektroliti i mikroelementi
Elektroliti, kalijum, natrijum i hloridi održavaju osmotski pritisak, pH krvi, a Na i K imaju ulogu u provodljivosti u srcu i mišićima. Natrijum – Normalna vrednost: 135-148 mmol/L. Kalijum – normalna vrednost: 3,5-5,8 mmol/L.
Magnezium učestvuje u mnogim enzimskim reakcijama. Metabolički je usko vezan za metabolizam kalcijuma. Normalna vrednost: 0,7-0,98 mmol/L. Kalcijum se određuje u dijagnozi i tretmanu paratiroidnih oboljenja, hroničnih renalnih oboljenja, urolitijaze i tetanije. Normalna vrednost - ukupni: 2,15-2,58 mmol/L, Ca jon 1–1,4 mmol/L. Hloridi - normalna vrednost: 98-107 mmol/L. Fosfor se određuje u cilju praćenja i dijagnostike poremećaja metabolizma vitamina D, paratireoidnog hormona, bubrežnih bolesti i dr. Fosfor (neorganski): Normalna vrednost: 0,81-1,45 mmol/L. Bakar - normalna vrednost: 13,4 –21,0 µmol/L. Bikarbonati - služe za dijagnostiku poremećaja acido-bazne ravnoteže. Povećane
vrednosti se javljaju kod metaboličke alkaloze i respiratorne acidoze, a snižene vrednosti kod metaboličke acidoze i respiratorne alkaloze. Normalna vrednost: 24,532 mmol/L. - 182-
23.3.3.4. Metaboliti
Ureja - završni proizvod metabolizma proteina i aminokiselina. U diferencijalnoj dijagnozi funkcije bubrega najčešće se vrši određivanje ure je i kreatinina u serumu zajedno. Normalni nalaz: 1,7-8,3 mmol/L. Kreatinin - metabolički proizvod kreatina i fosfokr eatina iz mišića. Merenje kreatinina se koristi u dijagnozi i tretmanu bubrežnih oboljenja. Normalni nalaz : 45-120 µmol/L.
Mokraćna kiselina - glavni proizvod katabolizma purina. Stvara se u jetri, a eliminiše preko bubrega. Povišene vrednosti mogu dovesti do taloženja mokraćne kiseline i njenih soli u zglobovima (urički artritis, giht), a u urinarnom traktu do stvaranja kamenaca. Povišene vrednosti viđaju se i kod pacijenata sa malignitetom, kod psorijaze, gojaznosti, alkoholizma, bolesti bubrega i kod drugih bolesti. Normalna vrednost - muškarci: 210-420 žene: 150-350 µmol/L.
23.3.3.5. Hormonske analize T3 (trijodtironin) i T4 (tetrajodtironin-tiroksin) su hormoni štitne žlezde koji regulišu bazalni metabolizam. Povišene vrednosti viđaju se kod hipertireoidi zma, a smanjene kod hipotireoidizma. Normalne vrednosti: T3-1,2 - 2,9 nmol/L; T4-60,0 -160,0 nmol/L.
TSH (tireostimulišući hormon) je hormon koji luči adenohipofiza. Njegova uloga je da kontroliše lučenje hormone štitne žlezde. Normalne vrednosti: 0-4,0 IU/L. 23.3.3.6. Metabolizam gvožđa
Gvožđe se ugrađuje u hemoglobin i aktivno učestvuje u prenosu kiseonika. Sastavni je deo važnih enzima. Nedostatak izaziva hiposiderijsku anemiju. Normalni nalaz: muškarci: 14,3 -28,6 µmol/L; žene: 10,7-24,1 µmol/L. UIBC (unsaturated iron binding capacity ) - nezasićeni ili latentni kapacitet vezivanja gvožđa. Normalna vrednost: 25-59 µmol/L. TIBC (total iron binding capacity ) - ukupni kapacitet vezivanja gvožđa. Normalna vrednost: 49-75 µmol/L.
- 183-
Feritin u krvi je kompleks gvožđa i proteina, pokazatelj celokupnog gvožđa u krvi. Niske vrednosti feritina (ispod 10 μmol/L) ukazuju na anemiju zbog deficita gvožđa (kod akutnog i hroničnog krvarenja, kod trudnica, kod smanjene apsorpcije gvožđa) ; visoke vrednosti viđaju se kod hipohromne anemije, oštećenja jetre i kod nekih malignih bolesti (leukoza, limfomi, tumori). Transferin je transportni protein gvožđa u krvi. Parametar u diferencijalnoj dijagnozi
anemija i praćenje lečenja anemija . Normalna vrednost: 200-360 mg/dl.
Haptoglobin - glikoprotein koji ireverzibilno vezuje hemoglobin. Parametar za hemolizu eritrocita, koristi se za dijagnozu i praćenje hemolitičkih bolesti. Eritropoetin - hormon koji se uglavnom luči u bubrezima i jetri; reguliše eritropoezu. Može da se veštački sintetiše. Nalazi primenu u terapiji anemija. Vitamin B12 - se unosi hranom životinjskog porekla , a nedostatak izaziva pernicioznu anemiju i neurološke poremećaje. Normalna vrednost: 145-637 pmol/L. Folati - sa vitaminom B12 učestvuju u procesu sazrevanja crvene krvne loze. Deficit izaziva makrocitnu anemiju. Normalna vrednost folne kiseline: 7-40 nmol/L.
- 184-
24. OPŠTA LITERATURA 1.
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Ackerman LL, Follett KA, Rosenquist RW: Long-term outcomes during treatment of chronic pain with intrathecal clonidine or clonidine/opioid combinations. J Pain Symptom Manage 2003;26:668 –77. American Association of Nurse Anesthetists (AANA). 1992. Management of Waste Anesthetic Gases. Park Ridge, IL: Author. Pp. 16-17. Budić I. et all. Opstrukcija disajnog puta u toku izvođenja opšte anestezije u dečjem uzrastu. Acta medica medianae. 2001.; 1:35-46 Colić V. Akutna kardiovaskularna oboljenja - klinika i terapija. Zdravstveni centar Pirot. 1998. Colić V. Praktikum iz anestezije. Ravera press. Beograd. 1996. Gambus PL,Troconiz IF. Pharmacocinetic-pharmacodinamic modeling in anesthesia. International Congress Series 1220. 2001:89-97. Georgy GA. Pediatric Anesthesia. 4. ed. Philadelphia: Churchill Livingstone.2002. Glaser C, Marhofer P, Zimpfer G, et al: Levobupivacaine versus racemic bupivacaine for spinal anesthesia. Anesth Analg 2002;94:194 –198
9.
Guyton AC, Hall JE. Medicinska fiziologija. 11. izd. Savremena administracija Beograd. 2008. 10. Harrison TR et al. Harrison’s principles of Internal Medicine. 13 ed. Mc GrawHill. New York. 1994. 11. Jukić M. et all. Klinička anesteziologija. Medicinska naklada. Zagreb 2005. 12. Kovačevič P. Kovačević T. Budić I. Primena lokalne anestezije u hirurgiji. Praktikum, 2005. 13. Kalezić N. et all. Inicijalni tretman urgentnih stanja u medicini. Medi cinski fakultet Beograd CIBID. 2013:21-79. 14. Lalević P. Anesteziologija. 4. izd. Zavod za izdavanje udžbenika i nastavna sredstva. Beograd. 1999. 15. Miller RD. Anesthesia 5.ed. Churchill Livingstone, New York-EdinburghLondon - Philadelphia. 2000. 16. Narčnik po anesteziologija i intenzivno lečenije. Medicinsko izdaletalstvo APCO. Sofija. 2000:138-178. 17. Pavlović A. Kardiopulmonalna cerebralna reanimacija. 3. izd. Obeležja. Beograd. 2011. 18. Pavlović S. Blokada neuromuskularne transmisije. Zbornik predavanja. Naučni seminar.Medicinski fakultet Niš. 10-14 april 2009. 17-21 19. Radojević D. et all. Pneumotoraks. Inicijalni tretman urgentnih stanja u medicini. Medicinski fakultet Beograd CIBID. 2013:351-355. 20. Stevanović P., et al.: TIVA, DAS, 2003: 1 -258. - 185-
21. 22. 23. 24.
Ultiva, GSK, Glaxo Smith Kline, www.gsk. com www.anesthesia/analgesia.org www.osha.gov/dts/anestetic gases:guidelines www.anesthesia-wikipedia.org
- 186-
Velimir Colić - biografija
Prim. dr Velimir Colić rođen je 1948. godine u Cerovi kod Pirota. Z avršio je gimnaziju u Pirotu (1967), a medicinski fakultet (1973) i specijalizaciju iz anesteziologije u Beogradu (1980). Kao anestez iolog na početku karijere radio je u Švajcarskoj, gde je kroz rad usput usavršio francuski i nemački jezik i upoznao stranu stručnu literaturu koja će mu dati podsterk za pisanje stručnih tekstova i knjiga, pre svega iz oblasti anestezije i reanimatologije. U to vreme anestezija je još uvek bila mlada grana
medicine koja je počela ubrzo da se razvija, a medicinska literatura na našem jeziku bila je oskudna. Kao anesteziolog radi u svom gradu Pirotu, ali radio je i u Boru, Negotinu, Kladovu, Majdanpeku i Knjaževcu, u vreme kada je tamo bio neophodan anesteziolog. Do sada je objavio tri knjige: Praktikum iz anestezije (1997), Akutna kardiovaskularna oboljenja - klinika i terapija (1998), Osnovi anestezije i reanimacije (2014). Objavio je preko trideset stručnih radova u mnogim časopisima . Bavi se i beletristikom, objavio je i knjigu Bonton (2001), i priredio Antologijske ljubavne pesme (2001).Poseduje jedinstven mali muzej antikviteta, pre svega iz oblasti anestezije. -Moj rad smatram privilegovanim jer sam se bavio spasavanjem života, što mi je donelo mnogo radosti, a s druge strane, pisanje je postalo moja lična religija koja mi je donela estetsko zadovoljstvo. Uložio sam u medicinu manje od mojih mogućnosti, ali svakako više od očekivanog. - kaže autor Velimir Colić.
- 187-
