BAB I PENDAHULUAN
Telinga merupakan sebuah organ yang mampu mendeteksi atau mengenal suara dan juga banyak berperan dalam keseimbangan dan posisi tubuh. Telinga terdiri dari tiga bagian yaitu telinga luar, telinga tengah, dan telinga dalam. Telinga luar meliputi daun telinga atau pinna atau pinna,, liang telinga atau meatus auditorius eksternus, eksternus , dan gendang telinga atau membrana timpani. timpani . Telinga tengah meliputi gendang telinga, 3 tulang pendengaran (martir atau malleus, malleus, landasan atau incus, incus, dan sanggurdi atau stapes). stapes ). Muara tuba Eustachi juga berada di telinga tengah. Sedangkan telinga dalam meliputi koklea (rumah siput) yang berupa dua setengah lingkaran dan vestibuler yang terdiri dari 3 buah kanalis semisirkularis. Peradangan atau infeksi pada ba gian telinga tengah disebut sebagai Otitis Media.
[1]
Selain otitis media, kelainan telinga tengah yang sering dijumpai antaranya gangguan fungsi tuba Eustachius, barotrauma ( aerotitis ), dan otosklerosis. Tiap gangguan telinga tengah ini mempunyai mempunyai gejala, keluhan maupun komplikasi komplikasi masing[2]
masing.
Otitis media ialah peradangan sebagian atau seluruh mukosa telinga tengah, tuba Eustachius, antrum mastoid dan sel-sel mastoid. Banyak ahli membuat pembagian dan klasifikasi otitis media. Secara mudah, otitis media terbagi atas otitis media supuratif dan otitis media non supuratif (=otitis media serosa, otitis media sekretoria, otitis media musinosa, otitis media efusi / OME). Masing-masing golongan mempunyai bentuk akut dan kronis, yaitu otitis media supuratif akut (otitis media akut = OMA) dan otitis ot itis media supuratif kronis (OMSK).
[2]
Otitis media supuratif kronis dianggap sebagai salah satu penyebab tuli yang terpenting, terutama di negara-negara berkembang, dengan prevalensi antara 1 46%. Di Indonesia antara 2,10 - 5,20%, di Korea 3,33%, di Madras India 2,25%. Prevalensi tertinggi didapat pada penduduk Aborigin di Australia dan Bangsa Indian [3]
di Amerika Utara.
1
BAB II ANATOMI DAN FISIOLOGI
2.1. Anatomi 2.1.1 Membran Timpani
Membran timpani berbentuk bundar dan cekung bila dilihat dari arah liang telinga. Membran timpani dibentuk dari dinding lateral kavum timpani dan memisahkan liang telinga luar dari kavum timpani. Ketebalannya rata-rata 0,1 mm. Letak membrana timpani tidak tegak lurus terhadap liang telinga akan tetapi miring yang arahnya dari belakang luar kemuka dalam dan membuat sudut 45 o dari dataran sagital dan horizontal. Terdiri dari pars flaksid yang merupakan bagian atas. Bagian bawah disebut dengan pars tensa. Bayangan penonjolan bagian bawah maleus pada membran timpani disebut disebut umbo. Dari umbo umbo bermuara suatu reflex cahaya ( cone of of light ), kearah bawah yaitu pada pukul 7 untuk membran timpani kiri dan pukul 5 untuk yang kanan.[2] Membran timpani secara anatomi dibagi menjadi : 1. Bagian atas disebut pars flaksida (membran Shrapnell). Pars flaksida hanya berlapis dua, yaitu bagian luar ialah lanjutan epitel kulit liang telinga dan bagian dalam dilapisi oleh sel kubus bersili, seperti epitel mukosa saluran napas.[2] 2.
P ars ars
tensa mempunyai satu lapis lagi di tengah, yaitu lapisan yang terdiri
dari serat kolagen dan sedikit serat elastin yang berjalan secara radier di [2]
bagian luar dan sirkuler pada bagian dalam.
2.1.2 Kavum Timpani Kavum timpani terletak didalam pars petrosa dari tulang temporal,
bentuknya bikonkaf. Diameter anteroposterior atau vertikal 15 mm, sedangkan diameter transversal 2-6 mm. Kavum timpani mempunyai 6 dinding yaitu : bagian atap, lantai, lateral, medial, anterior dan posterior. Batas lateral
: membran timpani
Batas medial
: berturut-turut dari atas ke bawah kanalis semisirkularis horizontal, kanalis fasialis, tingkap lonjong, tingkap bundar, promontorium. 2
Batas atas
: tegmen timpani
Batas bawah
: bulbus jugularis ( V.jugularis )
Batas anterior
: tuba eustachius
Batas posterior
: aditus ad antrum, kanalis fasialis pars vertikalis
Kavum timpani terdiri dari :
.[1,4,6,7,8]
1. Tulang-tulang pendengaran ( maleus, inkus, stapes). 2. Dua otot yaitu otot tensor timpani ( muskulus tensor timpani) dan otot stapedius ( muskulus stapedius) 3. Saraf korda timpani yaitu merupakan cabang dari nervus fasialis masuk ke kavum timpani dari analikulus posterior yang menghubungkan dinding lateral dan posterior. Korda timpani juga mengandung jaringan sekresi parasimpatetik yang berhubungan dengan kelenjar ludah sublingual dan submandibula melalui ganglion ubmandibular. Korda timpani memberikan serabut perasa pada 2/3 depan lidah bagian anterior. 4. Saraf pleksus timpanikus yang berasal dari n. timpani cabang dari nervus glosofaringeus dan dengan nervus karotikotimpani yang berasal dari pleksus simpatetik disekitar arteri karotis interna.
2.1.3. Saraf Fasial
Meninggalkan fosa kranii posterior dan memasuki tulang temporal melalui meatus akustikus internus bersamaan dengan N. VIII. Saraf fasial terutama terdiri dari dua komponen yang berbeda, yaitu : [4] 1. Saraf motorik untuk otot-otot yang berasal dari lengkung brankial kedua (faringeal) yaitu otot ekspresi wajah, stilohioid, posterior belly m. digastrik dan m. stapedius. 2. Saraf intermedius yang terdiri dari saraf sensori dan sekretomotor parasimpatetis preganglionik yang menuju ke semua glandula wa jah kecuali parotis.
2.1.4. Prosesus Mastoideus
Pada prosesus mastoideus terdapat rongga mastoid yang berbentuk seperti bersisi tiga dengan puncak mengarah ke kaudal. Atap mastoid adalah fosa kranii media. Dinding medial adalah dinding lateral fosa kranii posterior. Sinus sigmoid terletak dibawah duramater pada daerah ini.[2] Pneumatisasi prosesus mastoideus ini dapat dibagi atas : 1. Prosesus Mastoideus Kompakta ( sklerotik), dimana tidak ditemui sel-sel. 3
2. Prosesus Mastoideus Spongiosa, dimana terdapat sel-sel kecil saja. 3. Prosesus Mastoideus dengan pneumatisasi yang luas, dimana sel-sel disini besar.[2]
2.1.5. Tuba Eustachius
Tuba eustachius disebut juga Tuba auditory atau Tuba faringotimpani. Merupakan saluran yang menghubungkan telinga tengah dengan nasofaring. Tuba ini berfungsi untuk ventilasi, menjaga agar tekanan udara telinga tengah selalu sama dengan tekanan udara luar. Berfungsi juga untuk drainase sekret dan menghalangi masuknya sekret dari nasofaring ke telinga tengah. Bentuknya seperti huruf S. Pada orang dewasa panjang tuba sekitar 36 mm berjalan ke bawah, depan dan medial dari telinga tengah dan pada anak dibawah 9 bulan adalah 17,5 mm. Tuba terdiri dari 2 bagian yaitu :
[2]
1. Bagian tulang terdapat pada bagian belakang da n pendek (1/3 bagian). 2. Bagian tulang rawan terdapat pada bagian depan dan panjang (2/3 bagian). Sedangkan, otot yang berhubungan dengan tuba eustachius yaitu : 1. M. tensor veli palatini 2. M. elevator veli palatini 3. M. tensor timpani 4. M. Salpingofaringeus 2.2 Fisiologi Pendengaran
Getaran suara ditangkap oleh daun telinga yang dialirkan keliang telinga dan mengenai membran timpani, sehingga membran timpani bergetar. Getaran ini diteruskan ke tulang-tulang pendengaran yang berhubungan satu sama lain. Selanjutnya stapes menggerakkan tingkap lonjong (foramen ovale) yang juga menggerakkan perilimf dalam skala vestibuli. Getaran diteruskan melalui membran Reissener yang mendorong endolimf dan membran basal kearah bawah, perilimf dala m skala timpani akan bergerak sehingga tingkap (forame rotundum) terdorong ke arah luar. Skala media yang menjadi cembung mendesak endolimf dan mendorong membran basal, sehingga menjadi cembung kebawah dan menggerakkan perilimf pada skala timpani. Pada waktu istirahat ujung sel rambut berkelok-kelok, dan dengan berubahnya membran basal ujung sel rambut menjadi lurus. Rangsangan 4
fisik tadi diubah oleh adanya perbedaan ion Kalium dan ion Natrium menjadi aliran listrik yang diteruskan ke cabang-cabang N.VIII, yang kemudian meneruskan rangsangan itu ke pusat sensorik pendengaran diotak ( area 39-40) melalui saraf pusat yang ada dilobus temporalis. [1,4] 2.2.1. Gangguan Fisiologi Telinga Tengah
Gangguan telinga tengah dapat menyebabkan tuli konduktif. Sumbatan tuba eustachius menyebabkan gangguan telinga tengah dan akan terdapat tuli konduktif. Gangguan pada vena jugulare berupa aneurisma akan menyebabkan telinga berbunyi sesuai dengan denyut jantung. Antara inkus dan maleus berjalan cabang N.Fasialis yang disebut korda timpani. Bila terdapat radang di telinga tengah atau trauma mungkin korda timpani terjepit, sehingga timbul gangguan pengecap.
[2]
5
BAB III OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIK
3.1. Definisi
Otitis media supuratif kronik adalah infeksi kronis di telinga tengah dengan perforasi membran timpani dan sekret yang keluar dari telinga tengah terus menerus atau hilang timbul. Sekret mungkin encer atau kental, bening atau berupa nanah. Dahulu disebut otitis media perforata (OMP) atau dalam sebutan sehari-hari congek .[2] Menurut Ramalingam bahwa OMSK adalah peradangan kronis lapisan mukoperiosteum dari middle ear cleft sehingga menyebabkan terjadinya perubahan perubahan patologis yang ireversibe.
[1,2,4]
3.2. Perjalanan Penyakit
Otitis media akut dengan perforasi membran timpani menjadi otitis media supuratif kronis apabila prosesnya sudah lebih dari 2 bulan. Bila proses infeksi kurang dari 2 bulan, disebut otitis media supuratif subakut. Beberapa faktor yang menyebabkan OMA menjadi OMSK ialah terapi yang terlambat diberikan, terapi yang tidak adekuat, virulensi kuman tinggi, daya tahan tubuh pasien rendah (gizi kurang) atau higiene buruk. [2] Faktor-faktor yang menyebabkan penyakit infeksi telinga tengah supuratif menjadi kronis majemuk, antara lain :
[10]
1. Gangguan fungsi tuba eustachius yang kronis atau berulang. a. Infeksi hidung dan tenggorok yang kronis atau berulang. b. Obstruksi anatomik tuba Eustachius parsial atau total 2. Perforasi membran timpani yang menetap. 3. Terjadinya metaplasia skumosa atau perubahan patologik menetap lainya pada telinga tengah. 4. Obstruksi menetap terhadap aerasi t elinga atau rongga mastoid. 5. Terdapat daerah-daerah dengan sekuester atau osteomielitis persisten di mastoid. 6. Faktor-faktor konstitusi dasar seperti alergi, kelemahan umum atau perubahan mekanisme pertahanan tubuh.
6
3.3. Letak Perforasi
Letak perforasi di membran timpani penting untuk menentukan tipe / jenis OMSK. Perforasi membran timpani dapat ditemukan di daerah sebagai berikut : sentral, marginal, atau atik. Oleh karena itu disebut perforasi sentral, marginal atau atik. 3.3.1. Perforasi sentral
Pada perforasi sentral, perforasi terdapat di pars tensa, sedangkan diseluruh tepi perforasi masih ada sisa membran timpani.
[2]
Lokasi pada pars tensa,
bisa antero-inferior, postero-inferior dan postero-superior, kadang-kadang sub total.[1,2,4] 3.3.2. Perforasi marginal
Pada perforasi marginal sebagian tepi perforasi langsung berhubungan dengan anulus atau sulkus timpanikum.
[2]
Terdapat pada pinggir membran timpani
dengan adanya erosi dari anulus fibrosus. Perforasi marginal yang sangat besar digambarkan sebagai perforasi total. Perforasi pada pinggir postero-superior berhubungan dengan kolesteatom.[1,2,4] 3.3.3. Perforasi atik
Terjadi
pada
pars [1,2,4]
cholesteatoma.
flasida,
berhubungan
primary
acquired
Beberapa faktor-faktor yang menyebabkan perforasi
membran timpani menetap pada OMSK : y
dengan
[1,2]
Infeksi yang menetap pada telinga tengah mastoid yang mengakibatkan produksi sekret telinga purulen berlanjut.
y
Berlanjutnya obstruksi tuba eustachius yang mengurangi penutupan spontan pada perforasi.
y
Beberapa perforasi yang besar mengalami penutupan spontan melalui mekanisme migrasi epitel.
y
Pada
pinggir
perforasi
dari
epitel
skuamous
dapat
mengalami
pertumbuhan yang cepat diatas sisi medial dari membran timpani. Proses ini juga mencegah penutupan spontan dari perforasi.
7
3.4. Epidemiologi
Insiden OMSK ini bervariasi pada setiap negara. Secara umum prevalensi OMSK pada beberapa negara antara lain dipengaruhi oleh kondisi sosial, ekonomi, suku, tempat tinggal yang padat, hygiene dan nutrisi yang jelek. Misalnya, OMSK lebih sering dijumpai pada orang Eskimo da n Indian Amerika, anak-anak aborigin Australia dan orang kulit hitam di Afrika Selatan. Walaupun demikian, lebih dari 90% beban dunia akibat OMSK ini dipikul oleh negara-negara di Asia Tenggara, daerah Pasifik Barat, Afrika, dan beberapa daerah minoritas di Pasifik. Kehidupan sosial ekonomi yang rendah, lingkungan kumuh dan status kesehatan serta gizi yang jelek merupakan faktor yang menjadi dasar untuk meningkatnya prevalensi OMSK [4]
pada negara yang sedang berkembang.
3.5. Etiologi
Dibawah ini merupakan Penyebab OMSK, yaitu:
[1,2,5]
1. Lingkungan - Prevalensi OMSK pada beberapa negara antara lain dipengaruhi, kondisi sosial, ekonomi, suku, tempat tinggal yang padat, hygiene dan nutrisi yang jelek 2. Otitis media sebelumnya. 3. Infeksi - Bakteri yang sering ditemui pada OMSK adalah Pseudomonas aeruginosa, Stafilokokus aureus dan Pr oteus 4. Infeksi saluran nafas atas 5. Autoimun 6. Alergi 7. Gangguan fungsi tuba eustachius.
3.6. Patogenesis
Banyak penelitian pada hewan percobaan dan preparat tulang temporal menemukan bahwa adanya disfungsi tuba Eustachius, yaitu suatu saluran yang menghubungkan rongga di belakang hidung (nasofaring) dengan telinga tengah (kavum timpani), merupakan penyebab utama terjadinya radang telinga tengah ini (otitis media, OM). Pada keadaan normal, muara tuba Eustachius berada dalam keadaan tertutup dan akan membuka bila kita menelan. Tuba Eustachius ini berfungsi untuk menyeimbangkan tekanan udara telinga tengah dengan tekanan udara luar (tekanan udara atmosfer). Fungsi tuba yang belum sempurna, tuba yang 8
pendek, penampang relatif besar pada anak dan posisi tuba yang datar menjelaskan mengapa suatu infeksi saluran nafas atas pada anak akan lebih mudah menjalar ke telinga tengah sehingga lebih sering menimbulkan OM daripada dewasa. Pada anak dengan infeksi saluran nafas atas, bakteri menyebar dari nasofaring melalui tuba Eustachius ke telinga tengah yang menyebabkan terjadinya infeksi dari telinga tengah. Pada saat ini terjadi respons imun di telinga tengah. Mediator peradangan pada telinga tengah yang dihasilkan oleh sel-sel imun infiltrat, seperti netrofil, monosit, dan leukosit serta sel lokal seperti keratinosit dan sel mastosit akibat proses infeksi tersebut akan menambah permiabilitas pembuluh darah dan menambah pengeluaran sekret di telinga tengah. Selain itu, adanya peningkatan beberapa kadar sitokin kemotaktik yang dihasilkan mukosa telinga tengah karena stimulasi bakteri menyebabkan terjadinya akumulasi sel-sel peradangan pada telinga tengah. Mukosa telinga tengah mengalami hiperplasia, mukosa berubah bentuk dari satu lapisan, epitel skuamosa sederhana, menjadi pseudostratified respiratory epithelium dengan banyak lapisan sel di antara sel tambahan tersebut. Epitel respirasi ini mempunyai sel goblet dan sel yang bersilia, mempunyai stroma yang banyak serta pembuluh darah. Penyembuhan OM ditandai dengan hilangnya sel-sel tambahan tersebut dan kembali ke bentuk lapisan epitel sederhana. Terjadinya OMSK disebabkan oleh keadaan mukosa telinga tengah yang tidak normal atau tidak kembali normal setelah proses peradangan akut telinga tengah, keadaan tuba Eustachius yang tertutup dan adanya penyakit telinga pada waktu bayi.[4] Patogenesis terjadi OMA OME OMSK :
[2]
sembuh / normal Gangguan tuba tekanan negatif telinga tengah efusi fungsi tuba tetap OME
Etiologi :
terganggu/ infeksi ( -)
fungsi tuba tetap terganggu
Perubahan tekanan udara tiba-tiba
/ infeksi ( + )
Alergi
Infeksi
OMA
Sumbatan: sekret tampon tumor
sembuh
OME
OMSK
9
3.7. Patologi
[7]
OMSK lebih sering merupakan penyakit kambuhan dari pada menetap. Keadaan kronis ini lebih berdasarkan keseragaman waktu dan stadium dari pada keseragaman gambaran patologi. Secara umum gambaran yang ditemukan a dalah: 1. Terdapat perforasi membrana timpani di bagian sentral. 2. Mukosa bervariasi sesuai stadium penyakit 3. Tulang-tulang pendengaran dapat rusak atau tidak, tergantung pada beratnya infeksi sebelumnya. 4. Pneumatisasi mastoid OMSK paling sering pada masa anak-anak. Pneumatisasi mastoid paling akhir terjadi antara 5-10 tahun. Proses pneumatisasi ini sering terhenti atau mundur oleh otitis media yang terjadi pada usia tersebut atau lebih muda. Bila infeksi kronik terusberlanjut, mastoid mengalami proses sklerotik, sehingga ukuran prosesus mastoid berkurang.
[1]
3.8. KLASIFIKASI
OMSK dapat dibagi atas 2 jenis, yaitu : 1. OMSK tipe aman (tipe mukosa = tipe benigna = tipe tumbotimpanal) Biasanya tipe ini didahului dengan gangguan fungsi tuba yang menyebabkan kelainan di kavum timpani. Proses peradangan pada OMSK tipe aman terbatas pada mukosa saja dan biasanya tidak mengenai tulang. Perforasi terletak di sentral. Umumnya OMSK tipe aman jarang menimbulkan [2]
komplikasi yang berbahaya. Tidak terdapat kolesteatoma.
2. OMSK tipe bahaya (tipe tulang = tipe maligna = Tipe atikoantral) Yang dimaksud dengan OMSK tipe bahaya ialah OMSK yang disertai dengan kolesteatoma. Perforasi pada OMSK tipe bahaya letaknya marginal atau di atik. Kadang-kadang terdapat juga kolesteatoma pada OMSK dengan perforasi subtotal. Sebagian besar komplikasi yang berbahaya atau fatal timbul pada OMSK tipe bahaya.
[2]
10
Berdasarkan aktivitas sekret yang keluar dibagi 2 : 1. OMSK aktif
OMSK aktif ialah OMSK dengan sekret yang keluar dari kavum timpani [2]
secara aktif.
Aktif merujuk pada adanya infeksi dengan pengeluaran sekret
telinga atau otorrhea akibat perubahan patologi dasar seperti kolesteatoma atau jaringan granulasi.[5] 2. OMSK tenang / inaktif OMSK tenang / inaktif adalah keadaan ka vum timpaninya terlihat basah atau kering.
[2]
Pasien dengan otitis media kronik inaktif seringkali mengeluh
gangguan pendengaran. Mungkin terdapat gejala lain seperti vertigo, tinnitus, [5]
atau suatu rasa penuh dalam telinga.
11
BAB IV OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIK TYPE MALIGNA
4.1. Definisi [2]
Yang dimaksud dengan OMSK tipe bahaya ialah OMSK yang disertai dengan kolesteatoma. Perforasi biasanya letaknya marginal atau di atik. Sebagian besar komplikasi yang berbahaya atau fatal bisa timbul.
4.2. Tanda Klinis [2]
Mengingat OMSK tipe bahaya seringkali menimbulkan komplikasi yang berbahaya, maka perlu ditegakkan diagnosis dini. Walaupun diagnosis pasti baru dapat ditegakkan di kamar operasi, namun beberapa tanda klinik dapat menjadi pedoman akan adanya OMSK tipe bahaya, yaitu perforasi pada marginal atau pada atik. Tanda ini biasanya merupakan tanda dini dari OMSK tipe bahaya, sedangkan pada kasus yang sudah lanjut dapat terlihat abses atau fistel retroaurikuler, polip atau jaringan granulasi di liang telinga yang berasal dari dalam telinga tengah (sering terlihat di epitimpanum), sekret berbentuk nanah dan berbau khas (aroma kolesteatoma), atau terlihat bayangan kolesteatoma pada rontgen mastoid.
4.3. Gejala Klinis OMSK Type Maligna
Berikut tanda dan gejala yang timbul pada penderita OMSK t ype Maligna : 1. Telinga Berair (Otorrhoe) Sekret bersifat purulen atau mukoid tergantung stadium peradangan. Pada OMSK tipe ganas unsur mukoid dan sekret telinga tengah berkurang atau hilang karena rusaknya lapisan mukosa secara luas. Sekret yang bercampur darah berhubungan dengan adanya jaringan granulasi dan polip telinga dan merupakan tanda adanya kolesteatom yang mendasarinya. Suatu sekret yang encer berair tanpa nyeri mengarah kemungkinan tuberkulosis.
[5]
2. Gangguan Pendengaran Biasanya dijumpai tuli konduktif namun dapat pula bersifat campuran. Beratnya ketulian tergantung dari besar dan letak perforasi membran
12
timpani serta keutuhan dan mobilitas sistem pengantaran suara ke telinga tengah. Pada OMSK tipe maligna biasanya didapat tuli konduktif berat.
[5]
3. Otalgia (Nyeri Telinga) Pada OMSK keluhan nyeri dapat karena terbendungnya drainase pus. Nyeri dapat berarti adanya ancaman komplikasi akibat hambatan pengaliran sekret, terpaparnya durameter atau dinding sinus lateralis, atau ancaman pembentukan abses otak. Nyeri merupakan tanda berkembang komplikasi OMSK seperti Petrositis, subperiosteal abses atau trombosis sinus lateralis. [5] 4. Vertigo Keluhan vertigo seringkali merupakan tanda telah terjadinya fistel labirin akibat erosi dinding labirin oleh kolesteatom. Vertigo yang timbul biasanya akibat perubahan tekanan udara yang mendadak atau pada penderita yang sensitif keluhan vertigo dapat terjadi hanya karena perforasi besar membran t impani yang akan menyebabkan labirin lebih mudah terangsang oleh perbedaan suhu. Penyebaran infeksi ke dalam labirin juga akan meyebabkan keluhan vertigo. Vertigo juga bisa terjadi [5].
akibat komplikasi serebelum.
4.4. DIAGNOSIS y
Anamnesis (history-taking) Penyakit telinga kronis ini biasanya terjadi perlahan-lahan dan penderita seringkali datang dengan gejala-gejala penyakit yang sudah lengkap. Pada maligna sekretnya lebih sedikit, berbau busuk,
kadangkala disertai
pembentukan jaringan granulasi atau polip, maka sekret yang keluar dapat bercampur darah. Ada kalanya penderita datang dengan keluhan kurang pendengaran atau telinga keluar darah. y
[4]
Pemeriksaan Klinis 1. Pemeriksaan otoskopi Pemeriksaan otoskopi akan menunjukan adanya dan letak perforasi. Dari perforasi dapat dinilai kondisi mukosa telinga tengah. [4]
13
2. Pemeriksaan audiologi Pada pemeriksaan audiometri penderita OMSK biasanya didapati tuli konduktif. Tapi dapat pula dijumpai adanya tuli sensorineural, beratnya ketulian tergantung besar dan letak perforasi membran timpani serta keutuhan dan mobilitas.
[3]
3. Pemeriksaan radiologi Radiologi konvensional, foto polos radiologi, posisi Schüller berguna untuk menilai kasus kolesteatoma, sedangkan pemeriksaan CT scan dapat lebih efektif menunjukkan anatomi tulang temporal dan kolesteatoma. [4]
Pemeriksaan Radiologi.
a. Proyeksi Schuller Memperlihatkan luasnya pneumatisasi mastoid dari arah lateral dan atas. Foto ini berguna untuk pembedahan karena memperlihatkan posisi sinus lateral dan tegmen. [3] b. Proyeksi Mayer atau Owen Diambil dari arah dan anterior telinga tengah. Akan tampak gambaran tulang-tulang pendengaran dan atik sehingga dapat diketahui apakah kerusakan tulang telah mengenai struktur-struktur.
[3]
c. Proyeksi Stenver Memperlihatkan gambaran sepanjang piramid petrosus dan yang lebih jelas memperlihatkan kanalis auditorius interna, vestibulum dan kanalis semisirkularis. Proyeksi ini menempatkan antrum dalam potongan melintang sehingga dapat menunjukan adanya pembesaran akibat.
[2,3]
d. Proyeksi Chause III Memberi gambaran atik secara longitudinal sehingga dapat memperlihatkan kerusakan dini dinding lateral atik. Politomografi dan atau CT scan dapat menggambarkan kerusakan tulang oleh karena kolesteatom.
[3]
4. Pemeriksaan Bakteriologi Bakteri yang sering dijumpai pada OMSK adalah Pseudomonas aeruginosa, Stafilokokus aureus dan Proteus. Sedangkan bakteri pada OMSA Streptokokus pneumonie, H. influensa, dan Morexella kataralis. Bakteri lain yang dijumpai pada OMSK E. Coli, Difteroid, Klebsiella, dan bakt eri anaerob adalah Bacteriodes sp. [2]
14
4.5. Kolesteatom pada Maligna
[2]
Kolesteatom adalah suatu kista epitelial yang berisi deskuamasi epitel (keratin). Deskuamasi terbentuk terus lalu menumpuk sehingga kolesteatom bertambah besar. Banyak teori mengenai patogenesis terbentuknya kolesteatom diantaranya adalah teori invaginasi, teori migrasi, teori metaplasi, dan teori implantasi. Kolesteatom merupakan media yang baik untuk pertumbuhan kuman (infeksi), terutama Proteus dan Pseudomonas aeruginosa. Infeksi akan memicu proses peradangan lokal dan pelepasan mediator inflamasi yang dapat menstimulasi sel-sel keratinosit matriks kolesteatom bersifat hiperproliferatif, destruksi, dan mampu berangiogenesis. Massa kolesteatom ini dapat meneka n dan mendesak organ disekitar nya sehingga dapat terjadi destruksi tulang yang diperhebat oleh pembentukan asam dari proses pembusukan bakteri. Proses nekrosis tulang ini mempermudah timbulnya komplikasi seperti labirinitis, meningitis dan abses otak. Kolesteatom dapat diklasifikasikan ata s dua jenis: a. Kolesteatom kongenital.
Kriteria untuk mendiagnosa kolesteatom kongenital menurut Derlaki dan Clemis (1965) adalah : 1. Berkembang dibelakang membran timpani yang masih utuh. 2. Tidak ada riwayat otitis media sebelumnya. 3. Pada mulanya dari jaringan embrional dari epitel skuamous atau dari epitel undiferential yang berubah menjadi epitel skuamous sela ma perkembangan. Kongenital kolesteatom lebih sering ditemukan pada telinga tengah atau tulang temporal, umumnya pada apeks petrosa. Kolesteatom ini dapat menyebabkan parese nervus fasialis, tuli saraf berat unilateral, dan gangguan keseimbangan.
[2,8]
b. Kolesteatom akuisital atau didapat y
P rimary
acquired cholesteatoma.
Kolesteatom yang terbentuk tanpa didahului oleh perforasi membran ti mpani. Kolesteatom timbul akibat proses invaginasi dari membran timpani pars flaksida akibat adanya tekanan negatif pada telinga tengah karena adanya gangguan tuba (teori invaginasi). Kolesteatom yang terjadi pada daerah atik atau pars flasida . [2,8]
15
y
S econdary
acquired cholesteatoma.
Terbentuk setelah perforasi membran timpani. Kolesteatom terjadi akibat masuknya epitel kulit dari liang telinga atau dari pinggir perforasi membran timpani ke telinga tengah (teori migrasi) atau terjadi akibat metaplasi mukosa kavum timpani karena iritasi infeksi yang berkangsung lama (teori metaplasi).
4.6. Penatalaksanaan [2,3]
Prinsip pengobatan tergantung dari jenis penyakit dan luasnya infeksi, dimana pengobatan dapat dibagi atas : 1. Konservatif 2. Operasi Pengobatan untuk OMSK maligna adalah operasi. Pengobatan konservatif dengan medikamentosa hanyalah merupakan terapi sementara sebelum dilakukan pembedahan,
biasanya
diberikan
antibiotik
sistemik
Bila
terdapat
abses
subperiosteal, maka insisi abses sebaiknya dilakukan tersendiri sebelum kemudian dilakukan mastoidektomi.
[3]
Ada beberapa jenis pembedahan pada OMSK TYPE MALIGNA:
1. Mastoidektomi Radikal Operasi ini dilakukan pada OMSK maligna dengan infeksi atau kolesteatom yang sudah meluas. Pada operasi ini rongga mastoid dan kavum timpani dibersihkan dari semua jaringan patologik. Dinding batas antara liang telinga luar dan telinga tengah dengan rongga mastoid diruntuhkan, sehingga ketiga daerah anatomi tersebut menjadi satu ruangan. Tujuan operasi ini adalah untuk membuang semua jaringan patologik dan mencegah komplikasi ke intra kranial. Fungsi pendengaran tidak diperbaiki. Kerugian operasi ini ialah pasien tidak diperbolehkan renang seumur hidup, pasien harus kontrol teratur, pendengaran berkurang sekali. Modifikasi operasi ini ialah dengan memasang tandur (graft) pada rongga operasi serta membuat meatal / plasti yang lebar, sehingga rongga operasi kering permanen, tetapi terdapat cacat anatomi yaitu meatus luar liang telinga menjadi lebar.
[2]
16
2. Mastoidektomi
Radikal
dengan
modifikasi
(Operasi
Bondy)
Operasi ini dilakukan pada OMSK dengan kolesteatom di daerah atik, tetapi belum merusak kavum timpani. Seluruh rongga mastoid dibersihkan, dan dinding posterior liang telinga direndahkan. Tujuan operasi ialah untuk membuang
semua
jaringan
patologik
dari
mempertahankan pendengaran yang masih ada. 3. Timpanoplasti
dengan
pendekatan
rongga
mastoid
dan
[2]
ganda
(Combined
Approach
Tympanoplasty) Merupakan teknik operasi timpanoplasti yang dikerjakan pada kasus OMSK tipe maligna atau benigna dengan jaringan granulasi yang luas. Tujuan operasi ialah untuk menyembuhkan penyakit serta memperbaiki pendengaran tanpa melakukan teknik mastoidektomi radikal. Membersihkan kolesteatom dan jaringan granulasi di kavum timpani, dikerjakan melalui 2 jalan (combined Approach) yaitu melalui liang telinga dan rongga mastoid dengan melakukan timpanotomi posterior. [2]
4.7. KOMPLIKASI
[9]
Klasifikasi Komplikasi Otitis Media Supuratif Kronik menurut Ada ms dkk (1989) A. Komplikasi di telinga tengah: 1.Perforasi membran timpani persisten 2.Erosi tulang pendengaran 3.Paresis nervus fasialis B. Komplikasi di telinga dalam 1.Fistula labirin 2.Labirinitis supuratif 3.Tuli saraf (sensorineural) C. Komplikasi di ekstradural 1.Abses ekstradural 2.Trombosis sinus lateralis 3.Petrositis D. Komplikasi ke susunan saraf pusat 1.Meningitis 2.Abses otak 3.Hidrosefalus otitis 17
Komplikasi di Telinga Tengah
[9]
Paresis Fasialis
Nervus fasialis dapat terkena oleh penyebaran infeksi langsung ke kanalis fasialis pada otitis media akut. Pada otitis media kronis, kerusakan terjadi oleh erosi tulang oleh kolesteatom atau oleh jaringan granulasi, disusul infeksi ke dalam kanalis fasialis itu. Pada otitis media akut, operasi dekompresi kanalis fasialis tidak diperlukan. Perlu diberikan antibiotik dosis tinggidan terapi penunjang lainnya serta menghilangkan tekanan di dalam kavum timpani dengan drainase. Bila dalam jangka waktu tertentu tak ada perbaikan setelah diukur dengan elektrodiagnostik (misalnya elektromiografi), barulah dipikirkan untuk melakukan dekompresi. Pada otitis media supuratif kronik, tindakan sdekompresi harus segera dilakukan tanpa harus menunggu pemeriksaan elektrodiagnostik.
Komplikasi di Telinga Dalam
Apabila terdapat peninggian tekanan di telinga tengah oleh produk infeksi, ada kemungkinan produk infeksi itu akan menyebar ke telinga dala m melalui tingkap bulat. Selama kerusakan hanya sampai bagian basalnya saja biasanya tidak menimbulkan keluhan pada pasien. Akan tetapi apabila kerusakan telah menyebar ke koklea akan menjadi masalah. Hal ini sering dipakai sebagai indikasi untuk melakukan miringotomi segera pada pasien otitis media akut yang tidak membaik dalam empat puluh delapan jamdengan pengobatan medikamentosa saja. Penyebaran oleh proses destruksi, seperti pada kolesteatom atau infeksi langsung ke labirin akan menyebabkan vertigo, mual dan muntah, serta tuli syaraf.
Fistula Labirin dan Labirinitis
Otitis media supuratif kronik terutama yang dengan kolesteatom dapat menyebabkan terjadinya kerusakan pada bagian vestibular labirin, sehingga terbentuknya fistula. Pada keadaan ini infeksi dapat masuk, sehingga terjadi labirintis dan akhirnya akan terjadi komplikasi tuli total atau meningitis. Adanya fistula di labirin dapat diketahui dengan tes fistula, yaitu dengan memberikan tekanan udara positif atau negatif ke liang telinga melalui otoskop siegel dengan corong telinga yang kedap atau balon karet dengan bentuk elips pada ujungnya yang dimasukkan ke dalam liang telinga. Balon karet dipencetdan udara di 18
dalamnyaakan menyebabkan perubahan tekanan udara di liang telinga. Bila fistula yang terjadi masih paten maka akan terjadi kompresi dan ekspansi labirin membran. Tes fistula positif akan menimbulkan nistagmus atau vertigo. Tes fistula bisa negatif, bila fistulanya sudah tertutup oleh jaringan granulasi atau bila labirin sudah mati. Pemeriksaan radiologik tomografi atau CT scan yang baik terkadang dapat memperlihatkan adanya fistula labirin. Pada fistula labirin atau labirinitis, operasi harus segera dilakukan untuk menghilangkan infeksi dan menutup fistula.
Komplikasi ke Ekstradural
[9]
Petrositis
Terdapat beberapa cara penyebaran infeksi dari
telinga tengah ke os
petrosum. Yang sering ialah penyebaran langsung ke sel-sel udara tersebut. Adanya petrositis sudah harus dicurigai, apabila ada pada pasien otitis media terdapat keluhan diplopia, karena kelemahan n.VI. seringkali disertai dengan rasa nyeri di daerah parietal, temporal, oksipital oleh karena terkenanya N. V, ditambah dengan terdapatnya otore yang persisten, terbentuklah suatu sindrom yang disebut sindrom Gradenigo. Kecurigaan terhadap petrositis terutama bila terdapat nanah yang keluar terus menerus dan rasa nyeri yang menetap pasca mastoidektomi. Pengobatan petrositis ialah operasi. Pada waktu melakukan operasi telinga tengah dilakukan juga eksplorasi sel-sel udara tulang petrosum serta mengeluarkan jaringan patogen.
19
Tromboflebitis Sinus Lateralis
Invasi infeksi ke sinus sigmoid ketika melewati tulang mastoid akan menyebabkan terjadinya trombosis sinus lateralis. Komplikasi ini sering ditemukan pada zaman pra-antibiotik, tetapi kini sudah jarang terjadi. Demam yang tak dapat diterangkan penyebabnya merupakan tanda pertama dari infeksi pembuluh darah. Pada mulanya suhu tubuh naik, tetapi setelah penyakit menjadi berat didapatkan kurva suhu yang naik turun dengan sangat curam disertai dengan menggigil. Kurve suhu demikian menandakan adanya sepsis.rasa nyeri biasanya tak jelas, kecuali bila sudah terdapat abses perisinus. Kultur darah biasanya positif, terutama bila darah diambil ketika demam. Pengobatan haruslah dengan jalan bedah, membuang sumber infeksi di selsel mastoid, membuang tulang yang berbatasan dengan sinus yang nekrotik, atau membuang dinding sinus yang terinfeksi atau nekrotik. Jika sudah terbentuk trombus harus juga dilakukan drenase sinus dan mengeluarkan trombus. Sebelum itu dilakukan dulu ligasi vena jugulare interna untuk mencegah trombus terlepas ke paru dan ke dalam tubuh lain.
Abses Ekstradural
Abses ekstradural ialah terbentuknya nanah diantara duramater dan tulang.Pada otitis otitis media supuratif kronis keadaan ini berhubungan dengan jaringan granulasi dan kolesteatom yang menyebabkan erosi tegmen timpani atau mastoid. Gejalanya terutama berupa nyeri telinga hebat dan nyeri kepala. Dengan foto foto rontgent mastoid yang baik, terutama posisi schuller dapat dilihat kerusakan di lempeng tegmen yang menandakan tertembusnya tegmen.
Abses Subdural
Abses subdural jarang terjadi sebagai perluasan langsung dari abses ekstradural biasanya sebagai perluasan tromboflebitis melalui pembuluh vena. Gejalanya dapat berupa demam, nyeri kepala dan penurunan kesadaran sa mpai koma pada pasien otitis media supuratif kronik. Gejala kelainan susunan saraf pusat bisa berupa kejang, hemiplegia, dan pada pemeriksaan terdapat tanda kernig positif. Pungsi lumbal perlu untuk membedakan abses subdural dengan meningitis. Pada abses subdural pada pemeriksaan likuor serebrospinal kadar protein biasanya normal dan tidak ditemukan bakteri. Kalau pada abses ekstradural nanah keluar pada waktu 20
operasi mastoidektomi, pada abses subdural nanah harus dikeluarkan secara bedah syaraf, sebelum dilakukan mastoidektomi.
Komplikasi ke Susunan Saraf Pusat [9] Meningitis
Komplikasi otitis media ke susunan saraf pusat yang paling sering adalah meningitis. Keadaan ini dapat etrajdi oleh otitis media akut, otitis media kronis, serta dapat terlokalisasi, atau umum (general), sedangkan pada bentuk yang terlokalisasi tidak ditemukan bakteri. Gambaran klinik meningitis biasanya berupa kaku kuduk, kenaikan suhu tubuh, mual, muntah, yang kadang-kadang muntahnya muncrat (proyektil), serta nyeri kepala hebat. Pada kasus berat biasanya kesadaran menurun (delirium sampai koma). Pada pemeriksaan klinik terdapat kaku kuduk waktu difleksikan dan terdapat tanda kernig positif. Biasanya kadar gula menurun dan kadar protein meninggi di likuor serebrospinal. Pengobatan meningitis otogenik ini ialah dengan mengobati meningitisnya dulu dengan antibiotik yang sesuai, kemudian infeksi di telinga ditanggulangi dengan operasi ma stoidektomi.
Abses Otak
Abses otak sebagai komplikasi otitis media dan mastoiditis dapat ditemukan di serebelum, fosa kranial posterior atau di lobus temporal, di fosa kranial media. Keadaan ini sering berhubungan dengan tromboflebitis sinus lateralis, petrositis, atau meningitis. Abses otak biasanya merupakan perluasan langsung dari infeksi telinga dan mastoid atau tromboflebitis. Umumnya didahului oleh suatu abses ekstradural. Gejala abses serebelum biasanya lebih jelas daripada abses lobus temporal. Abses serebelum dapat ditandai dengan ataksia, disdiadoko-kinesis, tremor intensif dan tidak tepat menunjuk suatu objek. Afasia dapat terjadi pa da abses lobus temporal. Gejala lain yang menunjukkan adanya toksisitas berupa nyeri kepala, demam, muntah, serta keadaan letargik. Selain itu sebagai tanda yang nyata suatu abses otak ialah nadi yang lambat serta serangan kejang. Pemeriksaan likuor serebrospinal memperlihatkan kadar protein yang meninggi serta kenaikan tekanan likuor. Mungkin dapat juga edema papil. Lokasi abses dapat ditentukan dengan angiografi, ventrikulografi, atau dengan tomografi komputer. Pengobatan abses otak ialah dengan jalan operasi, dengan melakukan drainase dari lesi. Selain itu, pengobatan
21
dengan antibiotika harus intensif. Mastoidektomi dilakukan untuk membuang sumber infeksi, pada waktu keadaan umum lebih baik.
Hidrosefalus Otitis
Hidrosefalus otitis ditandai dengan peninggian tekanan likuor serebrospinal yang hebat tanpa adanya kelainan kimiawi dari likuor tersebut. Pada pemeriksaan terdapat edema papil. Keadaan ini dapat menyertai otitis media akut atau kronis. Gejala berupa nyeri kepala yang menetap, diplopia, pandangan yang kabur, mual, dan muntah. Keadaan ini diperkirakan disebabkan oleh tertekannya sinus lateralis yang mengakibatkan kegagalan absorbsi likuor serebrospinal oleh lapisan araknoid.
22
BAB V KESIMPULAN
Otitis media supuratif kronis (OMSK) atau yang sehari-hari disebut congek adalah infeksi kronis di telinga tengah dengan perforasi membran timpani dan sekret yang keluar dari telinga tengah terus-menerus atau hilang timbul, mungkin encer atau kental, bening, atau berupa nanah. Penyebab OMSK secara umum ialah lingkungan, otitis media sebelumnya, infeksi saluran nafas atas, autoimun, alergi dan gangguan fungsi tuba eustachius. Otitis media akut dengan perforasi membran timpani menjadi otitis media supuratif kronis apabila prosesnya sudah lebih dari 2 bulan. Perforasi membran timpani dapat ditemukan di daerah sentral, marginal, atau atik. Letak perforasi di membran timpani penting untuk menentukan tipe/jenis OMSK. Perforasi pada OMSK tipe maligna letaknya marginal atau di atik. Sebagian besar komplikasi berbahaya atau fatal timbul pada OMSK tipe maligna. Komplikasi dapat terjadi di telinga tengah, telinga dala m, ekstradural dan sistem saraf pusat. Terapi OMSK memerlukan waktu lama serta harus berulang-ulang. Sekret yang keluar tidak langsung cepat kering atau selalu kambuh lagi. Keadaan ini antara lain disebabkan oleh adanya perforasi membran timpani, terdapatnya sumber infeksi, gizi dan higiene yang kurang. Prinsip pengobatan tergantung dari jenis penyakit dan luasnya infeksi, ada cara konservatif dan operatif. Pengobatan untuk OMSK maligna adalah operasi. Pengobatan konservatif dengan medikamentosa hanyalah merupakan terapi sementara sebelum dilakukan pembedahan.
23
DAFTAR PUSTAKA
1. Wikipedia.
Telinga.
Juli
2009.
Available
from
URL:
http//www.wikipedia.org/ 2. Djaafar ZA, Helmi, Restuti RD. Kelainan telinga tengah. Dalam: Soepardi EA, Iskandar N, Ed. Buku ajar ilmu kesehatan telinga hidung tenggorok kepala leher. Edisi keena m. Jakarta: FKUI, 2007. h. 64-74 3. Boesoirie TS, Lasminingrum L. Perjalanan Klinis dan Penatalaksanaan Otitis Media Supuratif. MKB. Desember 2009. Available from URL: http://www.mkb-online.org/ 4. Aboet A. Radang Telinga Tengah Menahun. Agustus 2007. Available from URL: http://www.usu.ac.id/ 5. Paparella MM, Adams GL, Levine SC. Penyakit telinga tengah dan mastoid. Dalam: Effendi H, Santoso K, Ed. BOIES buku ajar penyakit THT. Edisi 6. Jakarta: EGC, 1997: 88-118 6. Medlinux.
Kolesteatoma.
Agustus
2007.
Available
from
URL
:http://medlinux.blogspot.com/2007/08/kolesteatoma.html 7. Helmi, Djaafar ZA, Restuti RD. Komplikasi otitis media s upuratif kronis. Dalam: Soepardi EA, Iskandar N, Ed. Buku ajar ilmu kesehatan telinga hidung tenggorok kepala leher. Edisi keenam. Jakarta: FKUI, 2007. h. 7886 8. Djaafar ZA, Helmi, Restuti RD. Komplikasi Otitis Media Supuratif. Dalam: Soepardi EA, Iskandar N, Ed. Buku ajar ilmu kesehatan telinga hidung tenggorok kepala leher. Edisi keenam. Jakarta: FKUI, 2007. h. 7885
24
