Odgovori Strucni ispit stomatolozi

STRUČNI DEO Hirurgija

1) Anafilaktički šok Pod alergijom se podrazumeva imunska reakcija na stranu supstanciju (antigen), koja može da obuhvati humoralni imunski sistem (reakcije trenutnog tipa- u toku prvih 30 min.) i ćelijski imunski sistem (reakcije odloženog tipaposle 4-8 sati). Sistemska anafilaksa se danas definiše kao teška, po život ugrožavajuća generalizovana reakcija preosetljivosti. Mehanizam: organizam prethodno senzibilisan unošenjem određenog antigena; stvaraju je antitela, prvenstveno IgE, koja su fiksirana na bazofilima i mastocitima; pri ponovnom unošenju antigena, on reaguje sa fiksiranim antitelima čime se oslobađaju aktivni medijatori kao što su histamin, bradikinin, serotonin...; reakcija efektornih tkiva, pre svega krvnih sudova i bronhiola; povećanje kapilarnog permeabiliteta, izlaženje tečnosti i leukocita iz krvnih sudova, i njihova akumulacija u okolnim tkivima (edem) i kontrakcija glatkih mišića respiratornog i GI trakta. Klinička slika:           

izrazita hipotenzija tahikardija bronhospazam, dispneja » cijanoza edem larinksa poremećaj GI trakta mučnina, povraćanje poremećaj CNS (somnolencija, dezorjentisanost) na koži, urtikarija filiformni puls trnjenje lica i ruku bledilo, hladan znoj         1

 2) Terapija anafilaktičkog šoka  pacijenta postaviti u horizontalan položaj, uz proveru prohodnosti disajnih puteva  odmah primeniti 0,5 ml adrenalina (1:1000) lagano sublingvalno, i.v. ili i.m. Ako ne dođe do poboljšanja vitalnih funkcija, treba ponoviti dozu posle 5 min 2X. Doza za decu (0,1-0,3 ml)  nakon adrenalina primeniti na isti način kortikosteroide sa brzim dejstvom (metilprednizolon, deksametazon) u dozi jedne ampule. Može se ponoviti više puta.  istovremeno insuflirati kiseonik preko maske 5-7 l/min  primena antihistaminika (npr. fenergan 20-40 mg), posle uspostavljanja vitalnih funkcija  hitan transport pacijenta u bolnicu  3) Anestetici – sastav - sintetički proizvodi, preparati koji imaju sposobnost da privremeno prekinu sprovođenje impulsa nervnim vlaknima, te da na taj način izazovu analgeziju ili anesteziju tkiva koje je inervisano određenim nervom.  Svaki lokalni anestetički rastvor ima više sastojaka: - lokalno anestetičko sredstvo - vazokonstriktor (adrenalin, noradrenalin) - stabilizator - antiseptičko sredstvo - pufer - rastvarač (destilovana voda)  U odnosu na hemijsku strukturu molekula anestetičke baze dele se na:  estarske amidne  - prokain - lidokain  - tetrakain - prilokain  - benzokain - kartikain  - bupivakain  4) Kontraindikacije i indikacije za primenu lok anestetika 

Indikacije: 

eleminisanje bola prilikom bolnih stomat. intervencija dijagnostički postupak prilikomutvrđivanja nejasnih bolova u OF regiji Povoljnosti:

-

može se postići potpuna bezbolnost pri radu pacijent je budan i kooperativan osnovne fiziološke funkcije se praktično ne remete 2



metod je jednostavan za primenu i nije potrebna skupa oprema olakšan hirurški rad usled vazokonstrikcije Kontraindikacije:

-

osobe sa kojima se teško uspostavlja kontakt ili uopšte ne može ne pristanak pacijenta na rad u lok anesteziji neka opšta hronična oboljenja u smislu ograničenja u izboru ili količini primenjenog LA - alergija na pojedine LA rastvore - velike hirurške intervencije kada je primenom LA teško eliminisati bol - infekcija na mestu aplikacije - anomalije položaja struktura značajnih za orijentaciju   KOMPLIKACIJE LA: prelom igle,povreda nerva,povreda ks,infekcija,postanest bol,postan trizmus,nekroza posle anest,efekat anest na okolne nerve. 5) Sprovodna anestezija

-

-



Sprovodna ’blok’ anestezija postiže se ubrizgavanjem anestetičkog sredstva u predeo nervnog stabla, čime se prekida sprovodljivost nervnih vlakana sa periferije ka CNS-u iz svih bočnih i završnih grana anesteziranog živca.



Njene prednosti u odnosu na terminalnu su: šire polje postignute anestezije; odsustvo uticaja na anatomske odnose tkiva koje se anestezira (ubrizgavanje van predela intervencije); brža reparacija tkiva; nepostojanje ograničenja lokalnog karaktera (oštećenja tkiva ili inflamacija).



Sprovodne anestezije u gornjoj vilici

Infraorbitalni živac – inervaciona zona prednjih gornjih zubnih grana, a ponekad i srednje gornje zubne grane infraorbitalnog živca. Intraoralni pristup; zubi su u centralnoj okluziji, palcem i kažiprstom odiže se gornja usna a srednji prst se postavi na sredinu donje ivice orbite. Mesto uboda je u pokretnoj sluzokoži iznad projekcije vrha korena lateralnog sekutića. Pravac igle naviše, unazad i upolje. 2 cm se potiskuje igla, par kapi, pa se igla uvodi u infraorbitalni kanal gde se deponuje ostatak anestetika. Ekstraoralni pristup; mesto uboda nazolabijalni žleb, u visini sredine nosnog krilca. Pravac igle naviše, unazad i upolje. Tuber anestezija – prilikom intervencije na molarima, inervaciona zona zadnjih gornjih zubnih nerava. Igla se uvodi u pokretnoj sluzokoži iza zigomatičnoalveolarnog grebena, a u visini bukodistalnog korena drugog gornjeg molara. Prvac naviše, nazad i unutra. Uvođenje 1,5-2 cm.

3

-

-

Nosnonepčani živac – anesteziramo sluzokožu od očnjaka jedne do očnjaka druge strane. Mesto uboda neposredno pored sekutićne papile. Igla se potiskuje unazad i naviše dok vrh igle ne uđe u sekutićni kanal. Prednji nepčani živac – U predelu velikog nepčanog otvora. Mesto uboda je 8 -10 mm ispred i unutra od gornjeg umnjaka. Pravac igle pod pravim uglom u odnosu na kost.     

-

Sprovodne anestezije u donjoj vilici

Mandibularna anestezija – je sprovodna anestezija donjeg zubnog, jezičnog i kod nekih tehnika (Gow-Gates, Akinosi), i obraznog živca, koja se postiže deponovanjem LA rastvora u pterigomandibularni prostor. Intraoralne tehnike: 1. Indirektna: okluzalna ravan donjih zuba pri otvorenim ustima treba da je paralelna sa horizontalnom ravni. Palpira se prednja ivica vilične grane. Mesto uboda je u sluzokoži iznad retromolarnog trougla, 1 cm iznad okluzalne ravni donjih zuba i oko 0,5 cm medijalno od prednje ivice vilične grane. Pravac od očnjaka »paralelno»premolara»kost. 2. Direktna: Mesto uboda je nešto bliži pliki pterigomandibularis nego kod indirektne metode. Pravac od premolara suprotne strane. 3. Gow-Gates: zabačena glava sa maksimalno otvorenim ustima. Kao orijentacija nam služe ekstraoralne tačke: urez između tragusa i antitragusa, angulacija ušne školjke i ugao usana. Igla završava neposredno ispod pripoja spoljašnjeg pterigoidnog mišića. 4. Akinosi: Izvodi se pri zatvorenim ustima i relaksiranim obrazima pacijenta. Glava je blago zabačena a zubi u centralnoj okluziji. Brizgalica sa iglom se postavlja paralelno sa marginalnom gingivom gornjih zuba. Mesto uboda je u udubljenju između grane donje vilice i zadnjeg dela alveolarnog nastavka gornje vilice. Ulazi se u pterigomandibularni prostor 2,5 do 3 cm.  Ekstraoralna tehnika: Mesto uboda je na koži, ispod i oko 1,5 cm ispred ugla donje ivice. Igla se uvodi vertikalno nagore, paralelno sa zadnjom ivicom vilične grane do dubine 3-4 cm.

-

Jezični živac: U predelu poda usne duplje se izvodi uvođenjem igle u sredini žleba između jezika i gingive u visini donjeg umnjaka. Pravac igle naniže i upolje premadonjoj vilici. U pterigomandibularnom prostoru se izvodi pri 4

povlačenju igle 0,5 cm nakon kontakta sa kosti prilikom davanja mandibularne anestezije direktnom ili indirektnom metodom. - Obrazni živac: Izolovana sprovodna anestezija, LA se aplikuje submukozno na unutrašnjoj strani prednje ivice vilične grane, odnosno korena koronoidnog nastavka mandibule. - Bradni i incizivni živac: Okluzalna ravan donjih zuba paralelna sa horizontalnom ravni. Muskulatura relaksirana. Obraz se ekartira a igla uvodi u pokretnu sluzokožu donjeg forniksa naspram drugog premolara. Pravac uvođenja igle je napred, naniže i unutra. Pri kontaktu sa kosti se aplikuje par kapi LA pa potom potraži mentalni otvor.  6) Infiltraciona anestezija  Infiltraciona anestezija je postupak kojim se LA rastvor ubrizgava u tkivo koje se želi anestezirati, pri čemu se reverzibilno prekida sprovodljivost senzitivnih impulsa ka CNS. U zavisnosti od toga koji deo nervnih vlakana se anestezira, infiltraciona anestezija može biti terminalna ili sprovodna. 7) Pleksus anestezija  Terminalna anestezija završnih grana gornjeg zubnog spleta se izvodi supraperiostalnom aplikacijom anestetika sa vestibularne strane, mesto ispod pripoja mišića.  Okluzalna ravan gornjeg zubnog niza sa horizontalnom ravni zahvata ugao od 45˚. Brizgalica se drži kao olovka. Mesto uboda je u pokretnoj sluzokoži u predelu projekcije vrha korena zuba koji želimo anestezirati (kod gornjeg prvog kutnjaka mesto je distalnije, u predelu vrha bukomezijalnog korena drugog gornjeg molara). Igla se uvodi pod uglom od 45˚ do kontakta sa kosti. Zatim se malo odvoji od kosti i aplikuje LA. 8) Šok, kolaps, sinkopa 

Sok je objašnjen.

 Sinkopa je naglo nastali, kratkotrajni i tranzitorni gubitak svesti koji je posledica kratkotrajne ishemije CNS i kore velikog mozga, udružen sa prolaznim gubitkom mišićnog tonusa.  Prema etiologiji moguće je razlikovati: vazovagalnu, kardiopulmonalnu i cerebrovaskularnu sinkopu. Potrebno je pacijenta staviti u ležeći položaj sa podignutim nogama. Prskanje hladnom vodom, udisanje alkohola, pljeskanje dlanovima po obrazu, može da aktivira simpatički nervni sistem, čime se postiže brža normalizacija tenzije i pulsa. 

Kolaps... 5

 9) Faze vađenja zuba 1) odvajanje pripoja gingive sa oralne i vestibularne strane polugom. 2) aplikacija i retencija klešta na vrat zuba 3) dislokacija, pomeranje zuba. Rotacija, luksacija ili kombinovano 4) udaljavanje zuba iz alveole, lagano prema vestibularnoj strani.   10) Indikacije i kontraindikacije za vađenje zuba 

Indikacije: 1) zubi sa avitalnom pulpom ako se ne mogu izlečiti primenom dostupnih endodontskih ili endo-hir. postupaka. Takvi zubi predstavljaju locus minoris resistentiae, a mogu delovati i kao fokusi. 2) parodontopatični zubi u terminalnoj fazi oboljenja kada parodontološko lečenje ne bi bilo efikasno. 3) zubi koji ometaju izradu zadovoljavajućih protetičkih nadoknada. 4) zubi koji ometaju korekciju ortodontske anomalije ili će se njihovim vađenjem stvoritipovoljni uslovi za ortodontsko lečenje. 5) impaktirani, poluimpaktirani i malponirani zubi, pogotovo ako su uzrok recidivirajućih perikoronitisa ili svojim položajem ugrožavaju susedne zube, izazivaju dekubit na mekim tkivima ili su uzrok drugih smetnji. Apsolutne kontraindikacije za vađenje zuba ne postoje. Ponekad je potrebno odložiti intervenciju radi premedikacije (prethodno AB lečenje pacijenta sa fudroajantnim flegmonama u OF predelu, AB zastita kod endokartitisa, bolesnici na dijalizi, hemofilija...) ili smirenja akutnih lokalnih oboljenja u usnoj šupljini (ulceronekrotični gingivitis, herpetični stomatitis...)

11)  





Komplikacije ekstrakcije vađenja zuba U toku vađenja:

Fraktura zubne krune ili korena. Može se desiti na anatomskom vratu zuba ili dublje, u srednjoj ili apikalnoj trećini korena zuba. Posledica je anatomskih anomalija broja ili oblika korena ili pogrešne tehnike vađenja zuba; pogrešnog odabira klešta ili loše aplikacije istih; grubih i neodmerenih dislokacionih pokreta. Rasklaćenje susednog zuba, fraktura susednog zuba ili antagoniste. Neadekvatna upotreba poluga ili klešta. Pravilna tehnika vađenja zuba i pažljiv rad najbolja su prevencija ovih komplikacija. (fiksacija i replantacija u povoljnim uslovima je terapija) Povrede okolnih mekih tkiva. Mogu da nastanu kao mehaničke ili termičke povrede. Mehaničke su u vidu nagnječenja i cepanja tkiva, uboda, posekotina ili razderotina (polugama, svrdlima). Nepažnja, loša fiksacija ruku, loša 6









 



aplikacija i manipulacija kleštima ili polugama. Zbrinjavaju se ekscizijom nagnječenih delova (nekroza) i ušivanjem rane. Termičke nastaju dodirom vrelog instrumenta, pa nastaju edem usne ili obraza sa bulom ili sljuštenim epitelom. Savetuje se upotreba neutralnih masti i izbegavanje dodatne traume mesta opekotine. Povreda alveolarnog nastavka. Najčešće pri vađenju gornjih očnjaka i molara, donjeg prvog i trećeg molara. Razlozi su anatomski, patološki i jatrogeni. Usamljeni zubi u vilici, zbog resorpcije okolne kosti, patološko srastanje lamele i zuba, duboko aplikovanje klješta, neadekvatna primena poluga i snage. Svaki fragment koji je u potpunosti odvojen od kosti treba ukloniti. Prelom tubera gornje vilice. Anatomski, patološki, uglavnom jatrogeni faktori. Predstavlja ozbiljan hirurški a kasnije i protetski problem. Često se stvara i komunikacija sa maksilarnim sinusom. Moguće je: hirurški izvaditi zub i frakturiran tuber, hirurško vađenje zuba pažljivim odvajanjem od kosti i zadržavanje tubera, imobilizacija i fiksacija prelomljenog tubera zajedno sa zubom čije je vađenje započeto (odsustvo patoloških lezija u kosti ili bola zuba) Prelom donje vilice. Usled primenjene jake sile tokom ekstrakcije, veoma tanke mandibule koja može biti i obuhvaćena nekim patološkim procesom (cista, tumor, osteomijelitis), vađenje umnjaka koji se nalazi na spoju tankog ramusa sa šiim telom mandibule (’’slabo mesto’’). Vrši se imobilizacija žicom, šinama ili podvez donje vilice, transport u adekvatnu ustanovu, i antibiotska profilaksa. Čuva se sva dokumentacija kao i zub koji se ekstrahovao. Luksacija donje vilice. Prilikom dugotrajnog rada u ustima ili primene jakih luksacionih pokreta kod pacijenata sa habituelnom slabošću veza TM zgloba. Vrši se repozicija luksirane mandibule, stavljanje poveske. Savetovati mirovanje, kašastu i meku hranu, zabraniti žvakanje i prekomerno otvaranje usta nekoliko dana. Potiskivanje korena u okolna tkiva. Pod gingivu ili perimandibularno, u koštane prostore, patološke procese- ciste, sinus ili mandibularni kanal... Povreda sadržaja mandibularnog kanala. Pri ekstrakciji duboko impaktiranih umnjaka, zaostalih korenova molara (apikalna trećina) i grube kiretaže alveole pri odstranjivanju periapikalnih patoloških procesa. Povredom arterije krvarenje je sinhrono otkucajim asrca i krv je svetlije boje, povredom vene krv teče kao iz slavine boja je tamnija. Krvarenje se zaustavlja dubokom tamponadom jodoform trakom koja se ostavlja 5-6 dana; prva 24h primena hladnih obloga. Povreda nerva se manifestuje anestezijom ili hipoestezijom inervacionog područja, najčešće nelagodnosti pri umivanju ili brijanju, utrnulost donje usne i brade... Lečenje u slučaju potpunog prekida nerva: mikrohirurški zahvat, ili priljubiti prekinute krajeve i onemogućiti interponiranje prepreka između njih. Povrede nerva se leče vit B kompleksa, IC zračenjem, ponekad primena blagih anksiolitika. Oroantralna komunikacija- povreda dna maksilarnog sinusa.

7







Intenzivno neposredno postekstrakciono krvavljenje. Periodontalno krvarenje; mehaničke mere hemostaze. Koštana krvarenja; kratkotrajnim mehaničkim pritiskom. Gingivalna krvarenja, slabijeg intenziteta. Lomljenje instrumenata. Zalomljeni deo locirati i ukloniti. Trošnost instrumenata, mnogobrojne sterilizacije, slabost, korozija, prekomerna sila prilikom upotrebe. Gutanje ili aspiracija izvađenog zuba. Pakovanje farinksa je obavezno pri radu u opštoj anesteziji. Posle aspiracije nastaje akutna opstrukcija disajnih puteva koja se može i fatalno završiti. Iziskuje hitnu hiruršku ORL intervenciju. 

Posle vađenja:



Usporeno zarastanje rane. Kod pacijenata podvrgnutim radioterapiji u predelu vilica, na dugotrajnoj terapiji kortikosteroidima, veće razaranje kosti...  Postekstrakcioni bol. Uzroci: povrede mekih tkiva, pocepana, nagnječena gingiva, povreda kosti i periosta, fraktura alveolarnog nastavka, nazupčene ivice kosti, stvoreni hematom, infekcija rane, povreda mišića iglom... Interradikularni septum... Terapija: kauzalna ili simptomatska (blagi analgetici 2-3 puta dnevno, IC zraci).  Alveolit. KlSlika, bol, alveola ispunjena raspadnutim i rastresitim dezorganizovanim koagulumom prljavo sive boje... RTG zadebljana lamina dura. Kiretaža u lokalnoj anesteziji, ispiranje mlakim fiziološkim rastvorom, isprovocirati krvavljenje, aplikacija Alvogyl-a (resorbuje se) ili jodoform traka nakvašena Chlumski rastvorom (labavo u gornju trećinu alveole, menja se na 24h), IC zračenje 2x dnevno po 20 min., pacijentu se savetuje blago zagrevanje spolja.  Infekcija rane. Znaci: bol, otok, crvenilo, gnoj... Drenaža primenom jodoform trake, AB  Strano telo u rani.  Sekundarno postekstrakciono krvarenje. Uzroci mogu biti razni, prisustvo stranog tela, lokalna fibrinoliza kod pacijenta sa hemoragijskim sindromom, infekcija rane. Terapija u skladu sa uzrokom.  Deformacija alveolarog nastavka. Prevenira se pažljivim radom, a korekcija se vrši nadogradnjom, implantacija zamene za kost, plastična operacija na mekom tkivu.  Fibrozno zarastanje. Nema bola, otoka ili bilo kakvih drugih simptoma. Terapija nije potrebna.   12) Komplikacije dentogenih infekcija 

Manifestuju se kaoo lokalne i opšte. Od lokalnih komplikacija moguć je gubitak većeg broja zuba, razvoj akutnog ili hroničnog osteomijelitisa, akutnog sinuzitisa, infekcije i ankiloze TM zgloba. Dugotrajne infekcije

8

imaju za posledicu formiranje supkutanih hroničnih apcesa i ožiljaka i fistula na koži i sluzokoži. 



Osteomijelitis je difuzno zapaljenje kosti koje zahvata periost, korteks i spongiozu. Može se javiti u akutnoj ili hroničnoj formi, zatim kao supurativni i nesupurativni, sklerozirajući ili specifični (tuberkulozni, antimikozni ili radijacioni). Akutni osteomijelitis kl. slika: bol, otok i opšti znaci infekcije, visoka temperatura, dehidracija i malaksalost. Dominantan simptom je klaćenje i bolna osetljivost zuba – uzročnika na najmanji dodir, okolni zubi u manjem stepenu. RTG promene su neznatne i to u kasnijoj fazi. Vincentov znak- utrnulost donje usne zbog pritiska na donji zubni nerv. Lečenje je hirurško medikamentozno. Zub- uzročnik izvaditi što pre, primena visoka doza antibiotika, drenaža- perforacija korteksa, poboljšanje odbrane organizma. Lokalni hronični osteomijelitis blagi bolovi i nelagodnosti. Nakon vađenja zuba rana sporo zarasta, iz rane prominira lividno granulaciono tkivo karfiolastog izgleda. RTG- zapaža se sekvestar, koštani fragment ili fragmenti, nepravilnih ivica i odvojenih zonom rasvetljenja. Terapija je u primeni antibiotika i hirurških mera. Hirurgija ima prednost , po uklanjanju sekvestara kiretiraju se granulacije do pojave krvarenjaiz okolne kosti. Hronični supkutani apscesi formiraju se u potkožnom tkivu na slabim ili predilekcionim mestima, kao što su spojevi mišića i fascija. Spolja: otok ljubičaste, tamnocrvene boje, koža nad otokom smežurana, retko kada zategnuta i sjajna, sa izraženim trofičnim promenama u vidu deskvamacije. Fluktuacija prisutna, nekrozom zahvaćeni i nervni završeci. Terapija- isključivo hirurška: incizija i drenaža sa kiretažom nekrotičnog tkiva, uz obavezan tretman zuba uzročnika, najčešće njegovu ekstrakciju.  







Širenjem odontogenih infekcija u udaljene predele mogu nastati ozbiljne opšte komplikacije: tromboza kavernoznog sinusa, bakterijski meningitis, apsces mozga, mediastinitis i infektivni miokarditis.

Tromboza kavernoznog sinusa je praćena burnim simptomima – visokom nestabilnom temperaturom, bolom u oku, jezom, ubrzanim pulsom i znojenjem. Periorbitalno je izražen otok, sa protruzijom bulbusa, otokom rožnjačei hemoragijom u retini. Lečenje hospitalno, visokim dozama penicilina, iv. Simptomi bakterijskog meningitisa su visoka temperatura, glavobolja, ukočen vrat i povraćanje. Ako se ne preduzme lečenje (visoke doze antibiotika, iv.) stanje se završava komom i smrću. Apsces mozga je retka i teška komplikacija, nastaje septičkom embolijom ili posle bakterijemije. Simptomi su: hemiplegija, edem optičkog nerva, afazijaporemećaj govora i drugi, zavisno od lokalizacije. Terapija je hirurškaekscizija i drenaža apscesa, i medikamentna- visoke doze antibiotika. 9



Infekcija iz parafaringealnog prostora može da se spusti duž karotidnog omotača velikih krvnih sudova vrata što može dovesti do nastanka medijastinitisa. Kl. slikom dominiraju bolovi u grudima i dispnea, visoka temperatura i jeza. RTG- postoji proširenje medijastinuma. Lečenje je medikamentno, odgovarajućim antibioticima, i hirurško, primenom torakotomije i evakuisanja gnojnog sadržaja. 

13) 

Dentoalveolarni apsces Akutni oblik: prisutan je jak pulsirajući bol, zub uzročnik je jako osetljiv na perkusiju, test vitaliteta je negativan. U vestibulumu se obično vidi crvenilo mekog tkiva i otok, koji je na palpaciju obično mekan. Može biti prisutan i regionalni limfadenitis. RTG- kada se radi o zubu sa periapikalnom lezijom- vidi se rasvetljenje u periapeksu; kada se radi o avitalnom zubu- bez lezije u čijem periapeksu se ne vidi koštana resorpcija Teraapija- incizija apscesa i vađenje zuba (ukoliko se endodontskohirurškim postupcima on ne može izlečiti, ili protetski rekonstruisati). Ukoliko je zbog lokalnog nalaza ( rad u inflamiranom tkivu, komplikovano vađenje zuba, nemogućnost adekvatnog anesteziranja) nemoguće izvaditi zub odmah, radi se samo incizija, a njegovo vađenje odlaže. Nakon incizije stavlja se dren koji se menja do prestanka supuracije. U slučajevima poremećaja opšteg stanja organizma potrebno je ordinirati antibiotike.

 14) 





Sterilizacija Sterilizacija je proces uništavanja svih MO virusa i parazita) na materijalu i predmetima. omogućava da se hirurške metode izvode (postupak kojim se služimo u profilaktičkom sprečavamo njihov prodor u organizam). Metodi

(bakterija, spora, gljivica, Sterilizacija instrumenata pod uslovima asepse uništavanju MO, i kojim sterilizacije:

Sterilizacija vodenom parom pod pritiskom izvodi se u autoklavu. 15-20 min na 134˚C pod pritiskom od 202,6 kPa. U autoklavu se mogu sterilisati: gaza, hirurški mantili, zavoj, drenovi, gumene rukavice, svilen konac, boreri, endodontski instrumenti. Mogu se sterilisati i nasadni instrumenti ali se nakon toga moraju podmazati sterilnim uljem. Schimmelbuschovi doboši. Sterilizacija toplim vazduhom se izvodi u suvim sterilizatorima. 1 sat na 170˚C, ili, 6 sati na 121˚C. U suvom sterilizatoru se mogu sterilisati svi metalni instrumenti, boreri, endodontski instrumenti, instrumenti od vatrostalnog materijala, talk, vazelin, ulja.

10







Sterilizacija plamenom se izvodi samo na instrumentima na kojima se ne izaziva bitno oštećenje. Izvodi se ili zagrevanjem vrha instrumenta do usijanja u trajanju od tri minuta, ili se instrumenti stave u odgovarajuću posudu, preliju alkoholom i na kraju spale. Sterilizacija gasom se izvodi etilen- oksidomu posebnim vakuum aparatima u kojima se može kontrolisati temp. i vlažnost vazduha. Vreme: 3 – 6 sati. Ovom metodom se sterilišu brizgalice i igle za jednokratnu upotrebu, kao i plastični instrumenti za jednokratnu upotrebu. Sterilizacija jonizujućim gama zracima se koristi za sterilizaciju jednokratnih brizgalica i igala, ketguta, ostalih resorptivnih šavnih materijala i katetera. 

Najčešće primenjivani metodi kontrole sterilizacije su: 1) fizičkipomoću termometra i manometra, vreme izvođenja sterilizacije se računa od momenta kada sterilizator postigne željenu temperaturu i pritisak; 2) hemijski- stavljanje kontrolnog papira natopljenog odgovarajućim hemijskim reagensom zajedno sa materijalom koji se steriliše. Kontrolni papir menja boju; 3) biološki- uzimanje brisa sa sterilisanog materijala i kultivisanje uzorka na odgovarajućim hranjivim podlogama. Jedini siguran metod kontrole sterilizacije.

 15) 

Alveolit Suština ovog oboljenja je poremećaj u prvoj i drugoj fazi zarastanja rane nastale vađenjem zuba. Najčešće: kod muškaraca, u proleće, vađenja gangrenoznih i pulpitičnih zuba, posle vađenja donjih umnjaka, posle dugotrajnog i komplikovanog vađenja kada se primenjuje rad sa mašinama i borerima. Najprihvaćenije je da nastaje zbog poremećaja lokalnog metabolizma alveole u kojoj postoji ishemija (inflamacijom ili infekcijom- pretvaranje plazminogena u plazmin, razgradnja stvorenog koaguluma, i kininogena u kinin koji je simulator bola). Kl. slika: odsustvo zdravog i vitalnog koaguluma i intenzivan bol. Alveola je ispunjena respadnutim i rastresitim koagulumom, prljavosive boje, neprijatnog mirisa i koji se lako cepa pincetom (exudativa) ili je prazna alveola (sicca). RTG : vidi se zadebljana lamina dura. Dif. dijagn. : infekcija rane, akutni osteomijelitis, strano telo u rani, pulpit susednih pa i zuba antagonista, parodontitis, atipični facijalni bol... Terapija Uklanjanje delova raspadnutog koaguluma kiretom u lokalnoj anesteziji. Rana se ispere mlakim fiziološkim rastvorom i kiretom isprovocira krvarenje sa čitave koštane površine alveole. U alveolu se aplikuje neko medikamentno sredstvo koje će smanjiti ili suzbiti bol – obično neki koji se resorbuje (Alvogyl), ili klasično jodoform traka natopljena rastvorom Chlumskog (deluje analgetično, u gingivalnu i srednju trećinu alveole, ostaje 24 h posle čega se može zameniti ali bez ponovnog kiretiranja alveole). 11

Ekstraoralno treba zračiti IC zracima dnevno 20 min., čime se postiže vazodolatacija i bolja prokrvljenost alveole. Iz istih razloga savetuju se i topli oblozi spolja.  16) 

 





Znaci otvorenog sinusa i terapija Simptomi: rani- pozitivna proba duvanja na nos, prolaz tečnosti kroz nos nakon ispiranja usta, pacijenti nekad osete strujanje vazduha između usta i nosa i promena u rezonanciji glasa (unjakav govor); odloženi- posle nekoliko sati, strujanje vazduha..., fenomen probušenog cigaret papira (posledica nemogućnosti stvaranja vakuuma u ustima), nemogućnost naduvavanja obraza, jednostrano krvarenje na nos (sa strane izvađenog zuba); pozni- zbog nastanka hronične infekcije sinusa, kada komunikacija dobija sve osobine fistule. Prisustvo oroantralne fistule može da se uoči na nekoliko načina:

lokalno – na mestu izvađenog zuba rana ne zarasta u potpunosti već ostaje otvor različitog dijametra, ponekad ispunjen granulacijama. Kada je fistulaindirektni pokazatelj hronične infekcije sinusa, većeg promera može da se zapazi pojava sekreta, ili prolaps sluzokože sinusa. probom duvanja na nos – prilikom probe može se pojaviti mukopurulentni ili purulentni sadržaj. Proba je negativna ako polipozno promenjena sluzokoža zatvara prohodnost sekretu iz sinusa. sondiranjem 

Primena radiografisanja nema posebnog značaja, mada se ponekad na snimku može uočiti prekid kontinuiteta alveole. Pažljivim sondiranjem može se uočiti oroantralna komunikacija.



Konzervativno lečenje se može primeniti samo ako nema infekcije ili korena u sinusu, a alveola je dovoljno duboka i uska, jednokorene alveole. Najjednostavniji metod je postavljanje jodoform-trake cik-cak postupkom u prvu polovinu ili dve trećine alveole, ostavljajući apikalni deo da se stvori koagulum. Čvrsto postavljena tamponada, koja ne prelazi polovinu alveolarne čašice i kod višekorenih zuba je u visini interradikularnog septuma, stoji 4’7 dana a zatim se pažljivo ukloni. Ako se za ovu svrhu koristi oksidisana celulozna gaza (Sorbacel, Surgicel), koja je resorptivna, poreko rane treba postaviti šav „osmice“ radi fiksacije gaze. Za konzervativno lečenje mogu da se primene i strani (biološki) materijali. Lokalizovan fibrinski lepak (Tissucol), hemostatički efekat pogodan za zaustavljanje krvarenja kod pacijenata sa poremećajima hemostaze pomoću brizgalice sa dvostrukim sistemom cilindara (Duploject). 12



Hirurško lečenje se sprovodi kada je alveola široka i plitka, a perforacioni otvor veliki, kao i u slučajevima prisustva stranog tela ili infekcije. Može da se obavi primenom lokalnih režnjeva, udaljenih režnjeva, transplantatima i primenom aloplastičnih materijala. Najčešće se koriste lokalni režnjevi i to bukalni, palatinalni i kombinovani.



Sveža oroantralna komunikacija bez stranog tela i bez infekcije: Plastika sinusa bukalnim režnjem (Wassmund) – operacija se sastoji u podizanju vestibularnog režnja, njegovoj mobilizaciji i prebacivanju preko alveole i ušivanju za palatinalnu sluzokožu. Mukoperiostalni režanj, dve divergentne incizije u vestibularnom sulkusu, preseca se periost, polukružna ekscizija palatinalne sluzokože, pojedinačni šavovi bez prevelike tenzije i ne previše gusto; Plastika sinusa bukalnim transpozicionim režnjem (Axhausen) – primena sluzokožno-mišićnog režnja. Primenjuje se kod značajnijeg oštećenja kontinuiteta bukalne sluzokože, ali veoma retko. Plastika sinusa palatinalnim transpozicionim režnjem (Ashley) – retko se koristi zbog znatno manje elastičnosti režnja, što otežava manipulaciju i njegovo premeštanje. Nakon transponovanja potrebno je postoperativno zbrinjavanje ranjave površine pokrivanjem jodoform-trakom koja ostaje 3 nedelje, kao i ekscidirati duplikaturu sluzokože koja se javlja na mestu pregiba tkiva.



Sveža oroantralna komunikacija sa stranim telom u sinusu: Plastika siniusa modifikovanim bukalnim režnjem (Wassmund-Rehrman) – mezijalni deo bukalne incizije je u obliku položenog slova S i počinje od vrha korena lateralnog sekutića. Time je veća površina za pristup prednjem koštanom zidu maksilarnog sinusa. Trepanacioni otvor (radi vađenja stranog tela) se stvara iznad korenova premolara. Ostali princip rada isti je kao i kod primene Vasmundove tehnike. Češći su edemi, što te kontroliše medikamentima.

 

Oroantralna fistula (infekcija sinusa sa stranim telom ili bez njega): Radikalna operacija maksilarnog sinusa (Caldwell-Luc) – rez se pravi po Wassmund-Rehrmanu, pristup sinusu je kroz očnjačku jamu, otvor veličine 1,5 x 1,5-2cm, odstranjuje se patološki izmenjena sluzokoža, pravi se nazoantralna anastomoza. Na kraju se sinus tamponira jodoform-trakom natopljenom vazelinom ili antibiotskom mašću, koja se izvuče u nos kroz nazoantrostomu. Traka se skraćuje drugog ili trećeg dana, a ostatak vadi 4. ili 5. dana. Konci nakon 7 dana.

 17)

Hemostaza i hemostatici 13



  



u prvoj fazi koagulacije vrši se aktivacija tromboplastina, na dva načina. Prvi način može da traje 4-8 min., dok drugi samo nekoliko sekundi druga faza koagulacije se odigrava za 4 sekunde, aktivirani tromboplastin reaguje na neaktivni protrombin u plazmi i pretvara ga u trombin. u trećoj fazi koagulacije trombin razgrađuje fibrinogen na fibrinopeptide i aktivni fibrin, koji gradi mrežu fibrinskih vlakana. Ova mreža postaje osnova u kojoj se zadržavaju uobličeni elementi krvi i drugi faktori plazme koji formiraju krvni ugrušak. Traje 4 sekunde. učetvrtoj fazi koagulacije mogu se desiti dve vrste reakcija; prvi tip je retrakcija koaguluma, a drugi proces fibrinolize koji može pokrenuti pojačano lučenje adrenalina usled napora ili psihičkog stresa (pod dejstvom plazmina). 

 







Hemostaza je sposobnost organizma dazadrži krv u krvnim sudovima. Proces normalne hemostaze podrazumeva 3 faze: vaskularna faza, trombocitna faza i faza koagulacije krvi. U pvoj fazi javlja se retrakcija krvnog suda koja se ogleda grčenjem zida krvnog suda. U drugoj fazi reaguju trombociti, odnosno dolazi do njihovog nagomilavanja (agregacija) na mestu povrede krvnog suda. Na taj način se formira primarni hemostatički čep- beli tromb. Treća faza je najkomplikovanija, u njoj učestvuje veliki broj proteina plazme- faktoru koagulacije. Koagulacija se odvija u 4 faze:

Krvarenje može biti: traumatako ili patološko (uzrok); unutrašnje ili spoljašnje (mesto); petehije, ekhimoze, vabices ili hematom (u potkožnom ili podsluzokožnom tkivu); arterijska, venska, kapilarna ili parenhimatozna (tip krvnog suda); primarna ili sekundarna (vreme nastanka); akutna ili hronična, laka ili teška (tok i jačina); per rexin - promene u zidu krvnog suda, per diaresin - dejstvo mehaničke sile, per diabrosin - zbog patoloških promena i procesa u tkivima koji oštećuju krvne sudove, per diapedesin – zbog patološke propustljivosti nepovređenih krvnih sudova (mehanizam nastanka). Lokalni hemijski hemostatici :

kaustična sredstva uglavnonm se koriste na sluzokoži ili koži. To su: 3% hidrogen, 2% kalijum permanganat i 30-50% feri-hlorid. Koagulišu belančavine kada dođu u kontakt sa njima. vazokonstriktori (adrenalin, noradrenalin, korbadrin i ornipresin) utiču na prvu fazu hemostaze. Loša osobina je da se nakon perioda vazokonstrikcije javlja reaktivna vazodilatacija i ponovno krvarenje. cink – oksid i preparati na bazi cink-oksida imaju blago kaustičan i mehanički kompresivan efekat, a deluje i blago lokalno anestetički i antiseptički. Zavoj cink-oksida ujedno štiti ranu od povređivanja a uklanja se posle 4-5 dana. želatinski preparati se nalaze pod raznim fabričkim imenima: Gelatamp, Gelaspon, Gelastip ... Princip njihovog dejstva zasniva se na osobina da 14



upijaju krvnu plazmu i trombocite. Ovi preparati se resorbuju in situ posle 4-5 nedelja. Mogu se koristiti u kombinaciji sa trombinom, tako što se nakvase ovim rastvorom. Sorbacel – gaza na proces hemostaze ima mehaničko i hemijsko dejstvo. Resorptivna je, i indikovana kod pacijenata sa hemoragijskim sindromom, kao prevencija sekundarnog krvarenja i kod periodotalnih i gingivalnih krvarenja. 



 

Opšti hemijski hemostatici : primenjuju se iv. , im. i peroralno

0,9% rastvor natrijum-hlorida, 10-20% rastvora kalcijum-hlorida i kalcijumglukonat, antifibrinolitici (Capramol, Ciklokapron, PAMBA), Almetex, Dicynone, vitamin K (učestvuje u sintezi protrombina u jetri), vitamin C (poboljšava otpornost krvnih sudova) 

Pod mehaničkim metodama hemostaze spadaju : digitalna kompresija, površna tamponada (gaza), duboka tamponada (jodoformtraka), ligatura krvnog suda (šav ligatura), akrilatna i štenc ploča.



Biološki metodi hemostaze : sredstva iz humane ili životinjske krvi, ili tkiva

Lokalni – fibrinska pena i trombin, hemofibrin, Topostasin, Tissucol- resorptivni su Opšti – proizvodi ljudske krvi kojima se nadoknađuju faktori koagulacije i trombociti. To su: puna krv, krioprecipitat, FEIBA, koncentrovani uoblišeni elementi i sveža smrznuta plazma, koncentrovani faktori VIII i IX kompleks. 

Fizički metodi hemostaze : elektrokauterizacija (bipolarna i monopolarna) – koagulacija izazvana dejstvom električne struje; termokauterizacija (koagulacija žicom koja je usijana visokofrekventnom strujom).

 18) 

Tamponade i šav ligatura Površnom tamponadom se zaustavlja krvarenje iz ekstrakcione rane. Komad sterilne gaze se čvrsto presavije i pritisne preko alveole izvađenog zuba u trajanju 5-10 min. Krvarenja iz rana na telu mogu se kontrolisati tzv. kompresivnim zavojem. Površna tamponada može da koristi i za privremenu i za definitivnu hemostazu. Duboka tamponada se koristi za zaustavljanje koštanih i periodontalnih krvarenja iz ekstrakcione rane. To je i metod izbora kod intraoperativnog zaustavljanja krvarenja iz donjoviličnih krvnih sudova, uklanjanja većih cista ili hirurških intervencija na maksilarnom sinusu. Jodoform-traka se pakuje „cik-cak“ čvrsto od dna alveole do gingivalnog ruba. Nakon 5-10 min se proveri da li je krvarenje 15

stalo. Traka ostaje u rani 5-7 dana a uklanja se sukcesivno u 2-3 posete, vodeći računa da se ponovo ne isprovocira krvarenje. Ligatura (podvezivanje) krvnog suda je definitivna mera hemostaze i primenjuje se na krvnim sudovima mekih tkiva. Izvodi se resorptivnim koncem (ketgut, dexon, vicryl). Krvni sud se identifikuje, peanom se uhvati presečeni kraj, ispod peana provuče konac i napravi čvor, otvori se pean. Podvezuje se nekoliko milimetara od kraja. Prošivanje krvnog suda zajedno sa tkivom u kojem se nalazi naziva se „šav-ligatura“, kada je nemoguće uhvatiti i direktno podvezati krvni sud. Koristi se za zaustavljanje gingivalnih krvarenja, krvarenja iz mekih tkiva nepca, obraza i poda usta.  19)

Bol u orofacijalnoj regiji



Anamnezom treba da se ustanove neke bitne karakteristike bola: karakter (oštar, tup, pulsirajući, žareći ili probadajući), mesto nastanka i širenja, periodiku (kada se javio prvi napad, učestalost epizoda bola, trajanje i dnevne varijacije, da li je najjači ujutro, popodne ili uveče), provocirajuće faktore (toplo, hladno, slatko ili kiselo, pritisak, uticaj ljutnje, konzumiranje alkohola), olakšavajuće faktore (zagrevanje, primena analgetika, hladnih obloga ili alkohola), prateće pojave (otok, neprijatan ukus, trizmus, osećaj utrnulosti, bruksizam...), prethodne atake bola (u predelu lica, vrata, grudi, donjeg dela leđa...), ličnu anamnezu kao i trenutnu medikaciju, emocionalne faktore (anksioznost, depresija...)



Bol u OF predelu može biti izazvan patološkim promenama u brojnim strukturama... Zubi i parodoncijum su najčešći izvor bola: pulpitis (karijes, retrogradni...), impaktirani ili poluimpaktirani umnjak... Koštani bol posle ekstrakcije zuba, alveolit, inficirane ciste i periapikalne lezije, akutni osteomijelitis... Bol u jeziku usled postojanja lezija- povrede, aftozne ili virusne ulceracije i slično. Glosodinije i glosopiroze. Temporomandibularni zglob može biti uzrok akutnog (prati traumu zgloba i dislokaciju, posebno je izražen u funkciji zgloba a smanjuje se u miru i primenom analgetika) i hroničnog (sindrom bolne disfunkcije TM zgloba, poremećaj odnosa unutrašnjih komponenata zgloba, položaja meniskusa) bola. Maksilarni sinus može biti uzrok akutnog bola u slučaju akutnog zapaljenja sluzokože sinusa ili akutne egzacerbacije hroničnog zapaljenja. Bol može da bude jak, pulsirajući, a karakteristična je i bolna osetljivost većeg broja bočnih zuba na strani zapaljenja kao i bol pri palpaciji tubera i očnjačke jame. Oboljenja pljuvačnih žlezda prouzrokuju tup bol u predelu obolele žlezde. otitis spoljašnjeg uha...



16

 20)  

 





Oboljenja respiratornog sistema:

Bronhijalna astma – ponavljane epizode dispneje zbog konstrikcije traheobrahijalnog stabla, najčešće prouzrokovana alergenima. Pri napadu pacijent diše otežano, čuje se „šištanje“, postaje cijanotičan. NE treba u ležeći položaj, neka sam primeni inhalator. Ako nema, adrenalin 0,1ml i kiseonik 5-7 l/min. Tuberkuloza pluća – mzcobacterium tuberculosis (t 100˚C ga uništava za 5min). Paziti na pravilno odlaganje instrumenata i sterilizaciju. Strana tela u respiratornom traktu – hitna orl hirurška intervencija 



Pacijenti rizika

Oboljenja kardiovaskularnog sistema:

Arterijska hipertenzija – patološkim se smatra povišenje sistolnog preko 160 mmHg a dijastolnog preko 95 mmHg. Antihipertenzivni lekovi mogu imati propratne efekte: suvoću usta, ortostatsku hipotenziju (pri naglom ustajanju pacijent gubi svest). Važno je suzbijanje stresa: anksiolitici 1 sat pre intervencije, jatrogena sedacija (poverenje). Potrebno voditi računa da se LA ne aplikuje nehotično intravaskularno (aspiracija). Savetuje se primena LA sa vazokonstriktorom. Postoperativno postoji mogućnost postekstrakcionog krvavljenja. Koronarna bolest srca – faze kroz koje prolazi koronarna (ishemična) bolest srca jesu angina pectoris i infarkt miokarda. Anginu pectoris karakteriše kratkotrajan, retrosternalni bol koji zrači u levo rame, ređe u obe ruke, vrat ili ugao donje vilice. U slučaju napada treba primeniti nitroglicerin sublingvalno, i dati kiseonik. Uznemireni i uplašeni pacijenti neka uzmu anksiolitik (benzodijazepin) 1 sat pre intervencije. Infarkt miokarda je najteži stepen koronarne bolesti. Anginozni napad duži od 30min može da se završi infarktom. Manifestacije su: retrosternalni bol, kratko disanje, povraćanje, slab ili iregularan puls. NE treba ga postaviti u ležeći već u položaj koji mu odgovara, pozvati hitnu pomoć i pratiti stanje. Ako je pacijent preležao infarkt: mora da prođe minimum 6 meseci (vreme potrebno da miomalacija ožiljno zaraste), moguće je povećano postoperaciono krvarenje pa je potrebno nabaviti protrombinsko vreme (INR). apsolutno se mora izbeći intravaskularna aplikacija LA, hemostaza se postiže mehanički (šav rane), nekada u kombinaciji sa antifibrinoliticima i surgicel-gazom. Ukoliko je potrebno pacijent može da primeni i neki anksiolitik pre posete lekaru. Oboljenja endokarda- subakutni bakterijski endokarditis – je skoro uvek prouzrokovan bakterijama niske virulencije koje lagano, subakutno, oštećuju već prethodno lediran endokard. Preventivna primena AB pre svih intervencija koje imaju za posledicu krvarenje: vađenje zuba i sve 17



oralnohirurške intervencije, ugradnja dentalnih implantata, parodontalna hirurgija, UZK, preparacija zuba za krunice, endodontske intervencije, subgingivalno aplikovanje nekih lekova, intraperiodontalna LA, postavljanje prsteova u ortodonciji, profilaktičko čišćenje zuba ili implantata, gde se očekuje krvarenje. Grupa visokog rizika: pacijenti sa veštačkim zaliscima, ranije epizode endokarditisa, kompleks kongenitalnih oboljenja praćen cijanozom. Grupa srednjeg rizika: pacijenti sa kongenitalnim srčanim manama, stečenom valvularnom disfunkcijom, prolapsom mitralnih zalistaka sa mitralnom regurgitacijom. Grupa bez povećanog rizika: pacijenti sa aortokoronarnim bz passom, prolapsom bez m regurgitacije, fiziološki ili funkcionalni šumovi... Standardna profilaksa odraslih je Amoxycillin 3g 1 sat preintervencije, alergičnim na penicilin Clindamzcin 600 mg 1 sat pre ili Cephalexin 2 g 1 sat pre intervencije. Za decu Amoxycillin 50 mg/kg per os 1 sat pre intervencije, alergičnim Clindamycin 20 mg/kg oralno 1 sat pre ili Cephalexin 50 mg/kg oralno 1 sat pre. Ukupna doza za decu ne sme da bude veća od doze za odrasle. Pacijenti sa ugrađenim pejsmejkerom – pošto magnetno, električno i elektromagnetno polje ometa rad pejsmejkera, neophodno je da celokupna električna oprema bude pravilno uzemljena, izvor EM talasa udaljen najmanje 30cm od pacijenta, savetuje se upotreba olovne košulje i eventualna priprema pacijenta beta-blokatorima što ne vrši stomatolog. Ako pejsmejker prestane sa radom neophodno je isključiti celokupnu opremu i početi veštačko disanje i CPR. 







Endokrina oboljenja:

Šećerna bolest – najveći problem je nelečeni dijabet. Kod pacijenata je moguća: periferna neuropatija- u vidu peckanja jezika, suvoća usta, oboljenja parodoncijuma, češća je pojava oralne kandidijaze, a zbog promena na krvnim sudovima zarastanje rana je usporeno. Sve oralnohirurške intervencije treba izvršiti posle doručka i posle redovno uzete terapije. Savetuje se primena LA, kratkotrajne i bezbolne intervecije. Moguće je i stranje hipoglikemije (bledilo, tremor, glad, tahikardija, hipotenzija, muka, opšte loše stanje) kada treba dati zaslađeni sok ili vodu sa šećerom, cokoladu... Hipertireoidizam – grupa poremećaja usled povećanih konc tireoidnih hormona. Karakteristike: pojačana metabolička aktivnost, gubitak telesne težine, ubrzan puls, pojačano znojenje, emotivna nestabilnost, preostetljivost na povećanje nivoa adrenalina... Tireoidna kriza (praćena hipertermijom, tahikardijom, srčana insuficijencija, mentalnim poremećajima)- pacijenta treba hospitalizovati. Bitnije je efikasno suzbijanje bola nego izazivanje pojačanog stresa. LA se primenjuje sa adrenalinom ili felipresinom.ž Insuficijencija nadbubrega – Adisonova bolest (smanjeno lučenje kortizola). Treba primeniti dodatne doze kortikosteroida u stresnim situacijama (hirurške intervencije, traume). Kod intervencija koje traju manje od jednog sata 18



(impakcija umnjaka, multiple ekstrakcije...). Za velike intervfencije potrebno je parenteralno davanje kortikosteroida... Pacijenti koji primaju kortikosteroidne lekove – opšta anestezija, stres, trauma (hirurška ili druga) mogu da budu uzrok kolapsa (koji se manifestuje, bledilom, ubrzanim slabim i nepalpabilnim pulsom, gubitkom svesti, naglim padom krvnog pritiska). Pacijenta staviti u horizontalni položaj sa nogama iznad nivoa glave, dati 200mg hidrokortizona iv ili im, kiseonik, transportovati do najbliže bolnice.  

 



Potrebno je uzeti podatke o trudnoći (period, tok, prothodne trudnoće), opustiti pacijentkinju. Kontraindikovana je primena LA koji sadrže felipresin (Citanest), kao i oksitocin, jer mogu izazvati kontrakciju glatkih mišića materice. Opreznost pri primeni lekova koji prolaze kroz placentu. Kontraindikovana je primena streptomicina (oštećuje n. acusticus), tetraciklina (izaziva oštećenje jetre, diskoloraciju zuba i promene na kostima), hloramfenikola (oštećuje koštanu srž). Tokom trudnoće mogu se ordinirati penicilin, cefalosporini i eritromicin. Treba izbegavati RTG snimanja pogotovo u periodu organogeneze u prvom trimestru. Neuromuskularna oboljenja:

Miastenija gravis – neuromuskularna diskoordinacija. Stomatolog ne sme da rimeni lekove koji utiču na neuromuskularnu ploču: narkotike ili barbiturate. Takođe, zbog primene antiholinesteraznih lekova, ne savetuje se primena prokaina (za čiji je metabolizam potrebna holinesteraza). Epilepsija – pacijenti moraju redovno da uzimaju lekove (antikonvulzivi), intervencija da je što kraća, bezbolna, ne treba stavljati vate i gazu u usta i treba biti oprezan sa sitnim instrumentima. U slučaju napada (grand mal) mora se prekinuti sa radom i stvoriti uslove za smanjenje mogućnosti povrede pacijenta. Postaviti ga bočno, po mogućnosti na pod, proveriti prohodnost vazdušnih puteva, čekati da prođe. 



Trudnoća:

Oboljenja bubrega: Pošto se većina lekova izlučuje preko bubrega, neki lekovi se ne preporučuju a dozu pojedinih treba smanjiti. Ordiniranje lekova zahteva posebnu obazrivost.

Pacijenti na hemodijalizi – hemodijaliza je deo pripreme za oralnohiruršku intervenciju. U toku terapije koriste heparin (koji traje 6 sati nakon primene), pa su moguća petehijalna krvarenja i hematomi kao i produženo i povećano krvarenje tokom intervencije pa se one trebaju planirati između hemodijaliza kada je krv oslobođena heparina. Drugi problem je nastanak infekcije, savetuje se profilaktična upotreba AB širokog spektra. Ne savetuje se primena aminoglikozida, aspirina, penicilina u visokim koncentracijama, 19



tetraciklina i cefalosporina (njihove konc se održavaju na višem nivou i duži period u krvi). Zaštita osoblja je bitna, pažljiv rad, korišćenje maske i rukavica, pravilna dezinfekcija i sterilizacija instrumenata koji su se koristili. Pacijenti sa transplantiranim bubregom – primaju kombinaciju imunosupresivnih lekova i glikokortikoida. Savetuje se preventivna primena AB a terapija steroidima trpi izmene. Ako je stres mali tokom intervencije treba povećati doze steroida dva puta na dan pre, za vreme i dva dana posle OH intervencije. Kod većih stresova treba dati 100g hydrocortizona im pre operacije, smanjujući 50% svakodnevno tri dana, dok se ne postigne doza od 20mg dva puta dnevno, koju treba nastaviti 7 dana. Izmenu doze vrši specijalista... Treba napomenuti da imunosupresija ima i brojne uzgredne efekte (hipertenzija, pojačano krvarenje, dijabet, usporeno zarastanje rana). 





Oboljenja jetre: žute sklere i sluzokoza usta, naročiti na nepcu i ispod jjezika, kao i česta krvarenja iz sluzokože usta i desni mogu navesti stomatologa da posumnja da je reč o pacijentu sa poremećajem funkcije jetre.

Virusni hepatitis – moguće je uporno i dugotrajno krvarenje, pošto je stvaranje faktora protrombinskog kompleksa deficitarno, što se najpreciznije određuje vrednostima INR-testa. Ako vrednosti nisu u granicama normale, potrebno je supstituisati faktor koji nedostaje. Naknadna hemostaza se vrši mehanički (šav, surgicel-gaza...). Ove pacijente treba zakazivati na kraju radnog vremena, oprez pri radu, korišćenje opreme, dezinfekcija i suva sterilizacija instrumenata i radne okoline i prostorije... Ciroza jetre – ima nepovoljan uticaj na proces hemostaze. Stepen oštećenja jetre i sinteze faktora koagulacije je potrebno ustanoviti pre izvođenja bilo kakve oralnohirurške intervencije, što se određuje INR-testom. U bolesnika sa oštećenom jetrom treba izbegavati one lekove koji se u većoj meri metabolišu preko jetre (eritromicin-estolat, sulfonamidi, i veće količine tetraciklina date i.v.). Prednost se daje penicilinu, nekim cefalosporinima i aminoglikozidima.   



Pacijenti sa malignim oboljenjima :

Pacijenti lečeni primenom radioterapije – predstavljaju rizik samo ako je radioterapija bila vršena u OF regiji ili ako je ova regija bila obuhvaćena poljem zračenja. Pre početka radioterapije potrebno je ukloniti sve moguće izvore infekcijeili bolova u usnoj duplji i sprovesti kompletnu stomatološku sanaciju. U toku samog postupka radioterapije u OF predelu mogu da se jave brojne promene: deskvamacija epitela, jaki bolovi, nemogućnost redovnog održavanja oralne higijene, suvoća usta, otežana ishrana i sledstvene 20



posledice. Ukoliko je potrebno izvršiti ekstrakciju zuba u postiradijacionom periodu zbog kompromitovane cirkulacije u koštanom tkivu (bitno za proces zarastanja ranei odbranu tkiva od osteomijelitisa), preporučuje se AB zaštita, najbolje penicilinima širokog spektra ili linkocinom, jedan dan pre i sedam dana posle intervencije. Pacijenti lečeni primenom hemioterapije – predstavljaju rizik bez obzira na lokalizaciju tumora, jer lekovi deluju sistemski. Citostatici imaju najizrazitiji neželjeni efekat na ćelije sa visokim mitotskim indeksom, kojima pripadaju ćelije oralne sluzokože. Zbog toga je oralni mukozitis uobičajena prateća pojava hemioterapije (promene su karakteristične za period primene citostatika i 2-3 nedelje posle). Poseban problem je supresija koštane srži, zbog čega su pacijenti podložni produženom krvarenju i sekundarnoj infekciji. Hiruršku intervenciju treba planirati u periodima između seansi, najpogodnije oko 3 nedelje posle završetka prethodnog ciklusa. Ako je intervencija urgentna, treba je izvesti pod AB zaštitom i uz primenu lokalnih mera hemostaze. Uvek se prethodno treba informisati o statusu leukocita i trombocita. 



Koagulopatije : oralnohirurški tretman ovihh pacijenata može da zahteva primenu supstitucione pripreme faktorom koagulacije koji nedostaje i primenom lokalnih mera hemostaze.

Pacijenti koji primaju antikoagulantne lekove – postoje dve grupe lekova koji deluju antikoagulantno: 1) heparin- (kod hemodijalize) deluje direktno na koagulaciju antitrombinskim efektom; 2) kumarinski derivati- (kod kardiovaskularnih oboljenja praćenih intravaskularnom trombozom) suzbijaju stvaranje protrombina u jetri. Kada je reč o heparinu dovoljno je da se hirurški tretman planira posle dejstva heparina (približno 6 sati posle primene). Kod kumarinskih derivata, potrebno je proveriti protrombinsko vreme ili INR (odnos protrombinskog vremena pacijenta i protrom. vremena svedoka tj. normalne vrednosti). Veće vrednosti INR od 4 bi dovele do spotanog krvarenja. Smatra se da je vađenje zuba i slične OH intervencije sa vrednostima INR ispod 2,5 moguće izvesti bez posebne pripreme. Za veće vrednosti primena lokalne mere hemostaze je obavezna, a poželjno je konsultovati i lekara u smislu modifikovanja antikoagulantne terapije. Potrebno je izvesno vreme (1-3 dana) da bi se vrednosti INR smanjile. 

Poremećaji anafilaktički šok



Pacijenti sa imunodeficijencijom : AIDS je bolest koju izaziva HIV virus koji pripada grupi retrovirusa. Neotporan je na temperaturu i 60˚C ga ubija za 30min kao i dezinfekciona sredstva na bazi hlora. Ovaj virus u organizam ulazi kroz oštećenu sluzokožu: seksualni odnosi, rad sa nesterilnim brizgalicama, učestale transfuzije krvi ili derivata krvi, često

funkcije

imunskog

sistema-

sklonost

ka

alergiji

:

21

primanje lekova parenteralno, sa majke na dete posle ili tokom porođaja. Bolest prolazi kroz 4 stadijuma: asimptomatski, prodromni, generalizovana limfadenopatija, završni (Kapošijev sarkom). Oralne manifestacije: cervikalna limfadenopatija, uporna kandidijaza, Kapošijev sarkom, leukoplakija, herpesne infekcije, suvoća usta... Prevencija: korišćanje igala i brizgalica, časa itd za jednokratnu upotrebu. Sve instrumente sterilisati suvom sterilizacijom, lična zaštita osoblja (duple rukavice ako treba, naočare...). Stomatološki aspekti rada s pacijentima sa imunodeficijencijom podrazimevaju obaveznu antibiotsku zaštitu pri izvođenju bilo kakvih OH intervencija. 

Rad sa hendikepiranim osobama : često nije moguće izvršiti OH intervenciju u jednoj poseti, već se oni zakazuju i intervencija vrši uz prethodno izvršene potrebne laboratorijske i internističke preglede. Kod nekih je moguće raditi primenom LA, a obično je rad u opštoj anesteziji najkomforniji i za stomatologa i za pacijenta. Savetuje se da se u ovih pacijenata, u jednoj seansi, uradi kompletna sanacija zuba i usta (popravka, ekstrakcija zuba, kao i parodontološko lečenje)

  21) 

Obuhvata hirurške intervencije kojima se: obezbeđuje što šira koštana podloga za proteznu ploču pokrivena mukoperiostom ravnomerne debljine; uspostavlja povoljan odnos između grebenova; i obezbeđuje dovoljno dubok vestibularni ili lingvalni forniks.



U preventivnom smislu trepa obratiti pažnju na atraumatsko vađenje zuba. Preporučuje se interkortikalna alveoloplastika (po Deanu ili modifikovana po Obwegeseru), kao i da se ispunjen koren bez patoloških promena u periapikalnom tkivu, ostavi u vilici i prekrije mukoperiostom (prevencija velike resorpcije alveolarnog nastavka) uz izradu supradentalne (overdenture) proteze.

 



Preprotetska hirurgija

Korekcija koštanih nepravilnosti:

Alveoloplastika – hirurško oblikovanje alveolarnog nastavka. Formira se mukoperiostalni ređanj, posle odizanja kost se skida frezom, a ravna turpijama za kost. S obzirom na mogućnost recidiva elongacije alveolarnog nastavka (kad nedostaju zubi antagonisti), proteziranje pacijenta treba da se izvrši što pre. Korekcija uvećanja tubera maksile – (fibrozno ili koštano) 22

 



Korekcija oštrog grebena – najčešće u prednjem delu donjeg alveolarnog grebena. Greben može da se zaravni kleštima za kost i turpilom i frezom. Nadogradnja atrofičnog alveolarnog grebena – komplikovanim osteotomskim operacijama, uz transplantaciju kosti sa kuka ili rebara (sendvič-osteotomije), implantacija stranog materijala na bazi hidroksiapatita, prirodnog ili sintetskog porekla. Sa dva mala reza, stvori se subperiostalni tunel, i posebnom brizgalicom se na vrhu alveolarnog grebena aplikuje granuliran implantatni materijal. Korekcija mandibukarnih i neočanih torusa – ako su mali mogu se podložiti folijom na modelu, da ga buduća proteza ne pritiska direktno. Kod bezubih vilica rez se može napraviti duž alveolarnog grebena, inče se koristi Y rez (dvostruki Y) ili izduženi elipsasti režanj. Kost se uklanja velikim borerom ili frezom (paziti da se ne uspostavi komunikacija sa nosnim hodnikom). Kod mandibularnog torusa (lingvalna strana donje vilice u predelu premolara), incizija je duž vrha alveolarnog grebena i spušta lingvalno ispred prednje ivice torusa, gaza se postavlja ispod torusa (zbog opiljaka) i uklanja se frezom ili dletom, ravna turpijom, toaleta rane i pojedinačni šavovi. 











Korekcija nepravilnosti mekih tkiva :

Korekcija hiperplazije sluzokože – epulis fissuratum nastaje usled nošenja nepodesnih proteza. Ako se rano otkrije uklanjanjem proteze može se smanjiti ili nestati promene, kada lezije fibroziraju promene se mogu smatrati ireverzibilne. Intervencija se izvodi nakon 2-3 nedelje ne nošenja proteze. Postoje 3 klase... Pokretan alveolarni greben – kod pacijenata koji imaju donje prednje zube a gore nose totalnu protezu. Korekcija se vrši elipsastim isecanjem isečka sluzokože i fibroznog tkiva i direktnim ušivanjem. Korekcija fibrozno uvećanih tubera maksile – usled hipermobilnosti smanjuju stabilnost proteze ili smanjuju interalveolarni prostor... Vrši se uzdužnim elipsastim isecanjem vezivnog tkiva sa alveolarnog grebena. Višak vezivnog tkiva ispod buk i palat režnja se podminira i naknadno iseca, ako je potrebno skraćuje se palarinalni mukoperiostalni režanj. Otiske treba uzeti što pre, najkasnije 2-3 nedelje posle operacije. Korekcija fibromatoze retromolarnog prostora – treba makimalno štedeti tkivo sa vestibularne strane alveolarnog grebena da se ne bi kontaktirala pokretna sluzokoža, što bi prouzrokovalo skraćenje vestibularnog forniksa u tom predelu. Frenoplastika – labijalni frenulum je čvrsta traka fibroznog tkiva prekrivenog sluzokožom, koja se pripaja na vestibularnoj strani alveolarnog grebena, u srednjoj liniji. Vrši se uz pomoć peana ili bez, posle uklanjanja frenuluma potrebno postaviti „šav sidrenja“ postavljen visoko u frenulum sa zahvaćenim periostom. Koristi se i Z- plastika.

23



Produbljivanje forniksa – obezbeđivanje dovoljne visine alveolarnog grebena i potiskivanje submukoznog vezivnog tkiva sa susednim mišićnim pripojima, dalje od ruba alveolarnog grebena. Postoje 3 pristupa: 1) produbljivanje forniksa uz prekrivanje obe površine forniksa sluzokožom (Obvegezerova submukozna vestibuloplastika); 2) produbljivanje forniksa uz sekundarnu epitelizaciju jednog od zidova forniksa (koštanu stranu prekriva mukozni režanj- Kazanjian, mekotkivna strana se prekriva mukozom- Clark); 3) produbljivanje forniksa uz prekrivanje ranjave površine slobodnim transplantatom (po Tirschu). Moguće je uraditi i vestibuloplastiku sa lingvalnom sulkoplastikom pri čemu se pripoji milohioidnog i genioglosnog mišica kao i nivo sluzokože poda usta potiskuju naniže (Obvegezerova modifikacija Traunerove tehnike).  

22)

Separacija korenova



Separacija može da se koristi kod vađenja impaktiranih umnjaka kao i pri vađenju zaostalih korenova. Okruglim svrdlo se koren prvo trepanira do furkacije a zatim fisurnim svrdlom se otvor produži u mezio distalnom smeru (gornji molari) ili vestibulo oralnom smeru (donji molari). Poluga se utiskuje između korenova radi bolje separacije i luksacije. Obično se prvo vadi palatinalni koren (gornji molar), distalno koren (donji molar). Vađenje zavisi i od povijenosti korenova, obično je potrebno svrdlom napraviti mesto za polugu kod vađenja donjih korenova; vađenje preostalog korena se može vršiti i iz alveole izvađenog korena čime se lomi septum... Ukoliko je potrebno mogu se separisati i bukalni korenovi gornjih molara.



Prilikom vađenja impaktiranog umnjaka, kad se na putu izvlačenja nalazi prepreka, separacijom se uklanja najčešće kruna (fisurnim svrdlima u predelu vrata zuba), a u nastali prostor polugama se luksiraju korenovi koji se vade zajedno ili pojedinačno.

  23)

Povrede zuba

 Klasifikacija Klinike za dečiju i preventivnu stomatologiju (Beloica): I.

Povrede tvrdih zubnih tkiva i pulpe 24

 

II.

III. IV.

Naprsnuće gleđi (infractio) Prelom zuba (fractura dentis): - prelom gleđi (klasa I) - prelom gleđi i dentina (klasa II) - prelom gleđi i dentina sa otvorenom pulpom (klasa III) - prelom korena (klasa IV) - možda i avulzija (klasaV) Povrede parodontalnih tkiva  Rasklaćenje zuba (luxatio dentis) - potres zuba (contusio dentis) - delimično rasklaćenje zuba (subluxatio dentis) - utisnuće zuba (intrusio dentis) - delimično istisnuće zuba (extrusio dentis partialis) - bočno rasklaćenje zuba (luxatio dentis lateralis)  Traumatska ekstrakcija zuba (avulsio completa) Povrede potpornog aparata zuba Povrede gingive i oralne sluzokože  Opšteprihvaćena klasifikacija Svetske zdravsvene organizacije (WHO):

I.

II.

III.

IV.

Povrede tvrdih zubnih tkiva i pulpe  Naprslina gleđi (infractio)  Fraktura (prelom) gleđi  Fraktura gleđi i dentina (bez otvaranja pulpe)  Komplikovana fraktura krunice zuba (sa otvaranjem pulpe) Povrede tvrdih zubnih tkiva, pulpe i alveolarnog grebena  Fraktura krunica – koren (gleđ, dentin i cement)  Fraktura korena  Fraktura zida alveole (mandibularnog ili maksilarnog)  Fraktura alveolarnog grebena (mandibularnog ili maksilarnog) - prelom vestibularnog ili oralnog zida alveole - prelom alveolarnog nastavka sa ili bez kontakta sa alveolom - prelom maksile ili mandibule koji obuhvata alveolu Povrede periodontalnog tkiva  Kontuzija zuba  Subluksacija zuba  Ekstruzivna luksacija zuba  Lateralna luksacija zuba  Intruzivna luksacija zuba  Avulzija zuba Povrede gingive i oralne mukoze  Laceracija  Kontuzija  Abrazija  25

24)  











Luksacije zuba Postoje 5 tipova luksacionih povreda, zajedno sa avulzijom (totalna luksacija):

Kontuzija – (potres) ne dolazi do pomeranja zuba i klaćenja, a zbog blagog oštećenja pojedinih delova periodoncijuma, prisutna je osetljivost na perkusiju Subluksacija – relativno minimalna povreda, dolazi do cepanja pojedinih fibroznih ligamenata, krvavljenja i nastanka edema. Primetno klaćenje zuba ali nema kliničkog ni RTG pomeranja zuba Lateralna luksacija – Pomeranje zuba u svim pravcima izuzev uzdužne ose. Zub reponovati i proveriti okluziju. Splint 7-10 dana. Moguće su varijante: hirurško ili ortodontsko reponovanje zuba. Intruzivna luksacija – pomeranje zuba apikalno u alveolarnu kost. Repozicija intrudiranog zuba, tako da se endodontska terapija sa CaOH može uraditi u narednih 3-4 nedelje pre pojave infekcije u avitalnoj pulpi. Ekstruzivna luksacija – pomeranje zuba koronarno, delimično napolje iz alveole, u koronarnom pravcu. Tretman se ne razlikuje mnogo od onog kod avulzije zuba. Nakon kliničko i radiografsko postavljene dijagnoze, zub se digitalno reponira i postavlja fleksibilni splint 7-10 dana. Redovno se mora pratiti stanje zuba kako bi se ustanovio gubitak vitaliteta i uradio endodontski tretman. Totalna luksacija (Avulzija) 

25) 

I.

II.

Le Fort I II i III Spada u transverzalne prelome gornje vilice, najčešći je, a može biti unilateralan i bilateralan, ponekad i udružen sa sagitalnim prelomom gornje vilice:

Le Fort I (Guerinov prelom) – poznat kao niski subzigomatični prelom. Prate ga povreda gornjoviličnih sinusa, nosnih hodnika, krvavljenje iz nosa i funkcionalni poremećaj otvaranja i zatvaranja usta. Linija preloma ide od lateralne ivice aperture piriformis, iznad korenova zuba gornje vilice, preko maksilarnog sinusa kroz nosni hodnik, sve do pterigomaksilarne fisure, pri čemu je polomljen i septum nasi. Otok lica, krvni podlivi girnje usne, totalna apertognatija... Le Fort II – poznat kao visoki subzigomatični ili piramidalni prelom.Linija preloma ide preko korena nosa, etmoidalne kosti, unutrašnjom stranom orbite, preko infraorbitalne ivice, ispod zigomatikomaksilarne suture, ka pterigoidnim nastavcima koje lomi u njihovoj srednjoj trećini, a zatim linija ide napred, kroz lateralne strane nosne šupljine. Postoji otvoren zagrižaj i 26

III.

izduženje srednje trećine lica, krepitacije. Traumatski edem i difuzni hematomi srednje trećine lica, kao i krvavljenja iz nosa obično su znatno više izraženi nego kod prethodnog tipa. Poremećaj senzibiliteta n. infraorbitalisa... Le Fort III – poznat kao suprazigomatični. Linija preloma ide preko obe nazalne kosti u korenu nosa, ka frontalnim i zigomatiko-frontalnim suturama, zahvatajući lakrimalnu kost, laminu orbitalis labirinta etmoidalne kosti, zatim ka unutrašnjem uglu fisure orbitalis inferior i odatle nastavlja ka pterigomaksilarnoj fisuri i lomi pterigoidne nastavke pri bazi. Od lateralnog dela donje očne pukotine ide još jedna linija preloma preko lateralnog zida orbite ka zigomatiko-frontalnoj suturi, zatim nazad preko temporalne kosti ka pterigimaksilarnoj fisuri gde se spaja sa prvom linijom. Krvavljenje iz nosa, jako izraženi podlivi i otok mekih tkiva srednje trećine lica, hematomi očnih kapaka (simptom naočara), telekantus, tanjirasti profil (dish face)... Anamnestičkim i kliničkim pregledom treba potvrditi ili isključiti postojanje rhinoliquorrhoe. 

Lečenje podrazumeva repoziciju i imobilizaciju. Repozicija se može izvršiti konzervativnim načinom ili hirurškim pristupom. Davanje antibiotika sprečava infekciju. Koriste se klešta po Rowe-Killeyu. Vreme imobilizacije obično 4-6 nedelja.

   26) 

I.

Ciste Ciste se dele na: razvojne koje nastaju proliferacijom epitela prisutnom u koštanom tkivu vilica, čije je poreklo odontogeno ili od drugih anatomskih struktura; i inflamatorne koje se razvijaju od odontogenog epitela pod neposrednim uticajem inflamacije i stalnih iritacija bakterijske prirode.

Razvojne a. Odontogene  gingivalne ciste u novorođenčadi  odontogene keratociste  folikularne ciste  erupcione ciste  lateralne periodontalne ciste  gingivalne ciste odraslih  glandularno-odontogene ciste b. Neodontogene  ciste incizivnog kanala 27

II.

 nazolabijalne ciste Inflamatorne  radikularne ciste  apikalne i lateralne ciste  rezidualne ciste  parodontalne ciste 

U razvoju svake cistične lezije razlikujemo nekoliko faza: 1) prva faza (faza inicijacije); 2) druga faza (stvaranje mikrošupljine); 3)treća faza (uvećanje obima ciste). Inspekcijom se posmatraju zubi, vestibulum, pod usta, dijasteme... Palpacijom se može uočiti Dipitrenov fenomen u kasnijem stadijumu. Aspiracijom se dobija sadržaj, dok kod drugih lezija nema ili nije karakterističan. Biopsijom se služimo kada ostalim postupcima nije dobijena tačna prognoza.



Lečenje cista je hirurško: 1) marsupijelizacija (cistotomija, Partsch I); 2) enukleacija (cistektomija, Partsch II). Marsupijelizacija je delimično uklanjanje cističnog sakusa, pri čemu se uklanja samo površinski deo sakusa sa tankim slojem kosti ili samo sa periostom. Primenjuje se kao definitivni postupak samo u lečenju erupcionih cista, ili kao prva faza odstranjivanja velikih cista u dvofaznoj operaciji koja se završava enukleacijom. Enukleacija predstavlja potpuno uklanjanje cističnog sakusa i može se učiniti na 2 načina: otvorena i zatvorena tehnika. Otvorena tehnika se koristi kada veličina ciste ne garantuje stabilizaciju koaguluma, pa postoji opasnost od infekcije i kompromitovanja operativnog zahvata. Vrši se resekcija korena i opturacija kanala.

   27) 

Opšta anestezija Priprema za opštu anesteziju je složen proces i obuhvata:

1. procenu opšteg zdravstvenog stanja pacijenta i njegovu pripremu 2. kontrolu i pripremu aparata, pribora i medikamenata koji se koriste za primenu opšte anestezije 3. kontrolu i pripremu aparata za monitoring pacijenta u toku opšte anestezije 4. obezbeđenje kompleta za kardiopulmonalnu reanimaciju i traheotomiju 5. priprema obrazaca medicinske dokumentacije o toku opšte anestezije 

Priprema pacijenta obuhvata: iscrpno registrovanje anamnestičkih podataka, detaljan fizikalni pregled pacijenta (konfiguracija vrata, 28

pokretljivost; ASA klasifikacija...), procenu rezultata određenih laboratorijskih analiza (EKG, RTG pluća i srca, broj eritrocita, vrednost hematokrita i hemoglobina, celokupni pregled mokraće, vreme koagulacije...krvna grupa i Rh faktor- za veće operacije), kao i odgovarajuću psihološku i medikamentnu pripremu pred intervenciju. Potrebno je i formiranje preciznog plana rada za svaku pojedinu intervenciju, kao i otpočinjanje vođenja pregledne i sveobuhvatne medicinske dokumentacije.





  



Anesteziolog mora proveriti ispravnost aparata (ispravnost boce za O2, ventile, količinu O2 u boci...). Potrebno je proveriti rok trajanja svih lekova koji se koriste, kao i njihova priprema i postavljanje u obeleženim brizgalicama po rasporedu primene. Proveravaju se i instrumenti za monitoring.



Medicinska dokumentacija podrazumeva: anestezije.



Preanestezijska medikacija: pre primene premedikacije u pacijentovu venu se uvodi plastična kanila. Pošto se počne sa primenom lekova, pacijent ne sme da ustaje i treba da bude pod stalnom kontrolom anesteziologa. Lekovi treba da omoguće psihički mirno uvođenje u anesteziju bez burnih reakcija nervnog sistema, i doprinesu kvalitetu anesteziološkog postupka i omoguće primenu manje količine opšteg anestetika.



Premedikacijski lekovi: Oni izazivaju psihičku relaksaciju, smanjuju osetljivost na bol i usporavaju metaboličke procese i refleksnu razdražljivost.

istoriju bolesti i kartu

Anksiolitički i sedativni lekovi – smanjuju ili uklanjaju strah, smanjuju i mišićnu nadražljivost. Najčešće se koriste benzodijazepinski preparati koji se daju peroralno, im ili iv. Tu spadaju: dijazepam (Apaurin), midazolam (Flormidal), nitrazepam (Mogadon)... Hipnotički lekovi – izazovaju stanje pospanosti i smirenosti, smanjuju refleksnu aktivnost, kao i pojavu muke i povrećanja u postoperacijskom periodu. Daju miran san. Najčešće se primenjuju barbiturati : fenobarbiton (Luminal), sekobarbiton (Seconal), pentobarbiton (Nembutal); kao i fenotijazinski preparati : hlorpromazin (Largactil), prometazin (Phenergan) Analgetici – morfin (deluje depresivno na centar za disanje) i petidin. Neuroleptici – u sklopu neurolept-anestezije Parasimpatikolitici – svojom antiholinergičkom aktivnošću inhibišu sekreciju pljuvačnih, bronhijalnih i znojnih žlezda. Atropin (im)

29







Monitoring (praćenje stanje pacijenta: u toku opšte anestezije konstantno se prate vrednosti arterijskog krvnog pritiska, kvalitet pulsa, boja vlažnost i temperatura kože, boja vidljivih sluzokoža, boja krvi u operacijskom polju, i količina izgubljenje krvi. Bitno je i pratiti električnu aktivnost srca (EKG), disanje i oksigenacija krvi.



Tehnike opšte anestezije intramuskularna i kombinovana.

su

intravenska,

inhalaciona,

Intravenska anestezija – može se primenjivati izolovano samo za kratkotrajne intervencije, vađenje zuba, ili češće kao uvođenje u inhalacionu opštu anesteziju. Koriste se barbiturati sa ultrakratkim delovanjem: tiopenton natrijum (Nesdonal), propanidid (Epontol), ketamin (Ketalar) ... Inhalaciona anestezija – je vrsta opšte anestezije koja se postiže udisanjem para i gasova. Koriste se preparati iz grupe lako isparljivih tečnosti (volatilni anestetici): etar, hloroform, halotan... kao i gasovi (gasni anestetici): azotoksidul i ciklopropan. 

28) 











Antimikrobna sredstva Kao antimikrobna sredstva se koriste, kao lokalni antiseptici: rastvor asepsola, povidon jod, alkohol, vodonik peroksid (3%). Kao sistemska antimikrobna sredstva se koriste antibiotici:

Penicilin – obično se daje i.m. kao kombinacija benzil-penicilina (brzo dejstvo i brzo se eliminiše) i prokain-penicilina (depo preparat). Za oralnu upotrebu su Ampicilin i Amoksicilin, 2-4g dnevno u razmacima 6-8 sati. Kristalni penicilin se daje i.v. Cefalosporini – slični penicilinima, postoji unakrsna alergija ova dva leka. Pripadaju baktericidnim AB, deluju na Gram-pozitivne bakterije. Isto se doziraju Eritromicin – prava zamena za penicilin. Primarno se smatra bakteriostatikom, a samo u visokim koncentracijama prema nekim MO ispoljava baktericidno dejstvo. Uzima se pre hrane je se tako brže resorbuje. Izlučuje se preko jetre tj. žuči. Aminoglikozidi – zbog slabe resorpcije iz GI trakta koriste se skoro isključivo parenteralno. Baktericidni efekat na Gram negativne bakterije, ispoljava nefro i oto-toksičnost, pa se preporučuje samo ako antibiogram ukazuje na potrebu primene. Tetraciklini – bakteriostatski antibiotici. Uzimaju se 1-2 sata pre jela, dobro se resorbuju iz digestivnog trakta. Ne smeju se davati deci do 10god ni trudnicama. (Doksiciklin, Dovicin)

30





Klindamicin i linkomicin – baktericidni AB efikasni protiv anaerobnih Grampozitivnih koka i Gram-negativnih bacila. Deluje i na anaerobe pa se može davati kod pacijenata koji ne smeju da uzimaju metronidazol. Metronidazol – sintetičko antimikrobno sredstvo. Baktericidno delovanje, , poseduje specifičnu aktivnost protiv anaerobnih MO. U toku uzimanja mogu se javiti mučnina, povraćanje, metalni ukus u ustima. (Orvagil) 



Dečija i preventivna stomatologija

 1) Cirkularni karijes 

Karijes je oboljenje tvrdih zubnih tkiva koje nastaje pod dejstvom kariogenih MO dentalnog plaka i brojnih predisponirajućih faktora. Karakteriše ga izražen proces demineralizacije i gubitak tvrdih zubnih tkiva (destrukcija).



Cirkularni karijes je specifična vrsta karijesa mlečnih zuba zbog toga što se javlja vrlo rano, karakterističnog je početka (vrat zuba), brze je progresije sa ranom pojavom komplikacija i zahvata veći broj zuba. Nastaje zahvaljujući kontinuiranom, prolongiranom izlaganju mlečnih zuba mleku, šećeru i zaslađenoj hrani za ishranu beba, sokom od jabuka ili drugim slatkim pićima... Zbog povezanosti sa dojenjem ili cuclanjem iz bočice donji sekutići su uglavnom intaktni a cirkularni karijes zahvata gornje sekutiće, dok su ostali mlečni zubi zahvaćeni na različite stepene.



Neposredno po nicanju gornjih sekutića u vratnom delu zuba, neposredno uz gingivu dolazi do beličastih promena koje brzo bivaju obojene mrkozelenkastom bojom. U toj zoni brzo dolazi do stvaranja mikrokaviteta koji se spajaju i šire oko vrata zuba, podminiraju kvržice i dovode do otvaranja pulpe i preloma krunice, pri čemu u ustima ostaju samo korenovi, često sa fistulama iznad njih. Bolovi se javljaju nakon prelaska infekcije u periapikalno tkivo i pre probijanja subperiosta, nakon čega nastaje otok mekih tkiva.



Terapija je složena. Ukloniti uzroke njegovog nastanka i usporiti akutni tok bolesti. Terapija može biti konzervativna (preparacija kaviteta i plombiranje ili primena endodontskog tretmana) ili konzervativno protetska (cemetiranje fabričkih čeličnih krunica). Pulpitični i gangrenozni zubi se moraju izvaditi, kod dece starije od 3 godine mogu se napraviti akrilatne proteze. Kod vađenja zuba mnogi prednost daju opštoj anesteziji.

 31

2) Vreme nicanja zuba 

Hronologija razvitka mlečnih zuba:



Z U B



S T V A R A NJ E Z U B N E K LI C E



PO ČE TA K MI NE RA LIZ ACI JE



Z A V R Š E N A K R U NI C A



V R E M E N IC A N JA



Z A V R Š E N K O R E N



I



6 ne ž



4– 4,5 mfž





6 – 8 m





II



6 ne ž



4,5 mfž



1, 5 – 2 m 2, 5 – 3 m



81 0 m





III



7, 5 ne ž



5 mfž



9 m





I V



8 ne ž



5 mfž



5, 5 – 6 m



1 6 – 2 0 m 1 2 – 1 6

1, 5 g o d 1, 5 – 2 g o d 3, 1/ 4 g o d. 2, 5 g o d.





32



V



1 0 nf ž



6 mfž

m 2 0 – 3 0 m



1 0 – 1 1 m







V R E M E N IC A N JA



Z A V R Š E N K O R E N



7 – 8



1 0

3 g o d.

  

Hronologija razvitka stalnih zuba:



Z U B



1



S T V A R A NJ E Z U B N E K LI C E



PO ČE TA K MI NE RA LIZ ACI JE



Z A V R Š E N A K R U NI C A



5 m fž



3– 4 m



4 – 5 g o d.

 ---g o d.  6 7

 --g o d.  9

33



2



5 – 5, 5 m fž







3

4

5















10 – 12

5, 5 – 6 m fž



ok o ro đe nj a



7, 5 –



-----m 3– 4

4– 5 m



1,5 –2 god .



2– 2,5 god



4 – 5 g o d

6 – 7 g o d.



8 9

 ---g o d.  7 8  1 11 2  ----g o d.  9 -1 0

5 – 6 g o d.



6 – 7



 

--g o d.  1 0



1 3 – 1 5

 ----g o d.  1 2 -1 4 

1 2 – 1 3 g o d.



1 2 –

1 0 – 1 2 g o d. 1 0

1 1

34

8 m fž







6

7

8







.

4 m fž



8, 5 – 9 m ž



3, 5 – 4 go d.



g o d.

oko rođ enj a



2,5 –3 god .



7– 10 god .



– 1 2 g o d.

2, 5 – 3 g o d.



7 – 8 g o d.



1 2 – 1 6 g o d.



1 4 g o d. 

9 – 1 0 g o d.



1 4 – 1 6 g o d.



1 8 – 2 5 g o d.

6 – 7 g o d 1 1 – 1 3 g o d 1 7 – 2 1 g o d

 3) Nicanje zuba 



Svi pokreti zuba, od momenta formiranja zubne klice do postavljanja zuba u zubni niz, pa i kasnije kada zub preuzme funkciju koja mu je prirodom predodređena, nazivaju se nicanje zuba. Postoje 3 faze:

Preeruptivna faza – obuhvata pokrete zubne klize od početka stvaranja tvrdih zubnih tkiva do njihove pojave u usnoj šupljini (erupcije). Preeruptivni pokreti su bodili tipa i ogledaju se u remodelovanju zidova koštanih niša. 35





Eruptivna faza – podrazumeva pokrete zuba od njihove pojave u ustima do zauzimanja njihovog funkcionalnog položaja, tj. dodira sa antagonistima. Karakteriše je aksijalno pomeranje zuba u celini, sa bodili pomeranjem uglavnom u mezijalnom smeru. Posteruptivna (funkcionalna) faza – obuhvata pokrete zuba nakon njihovog postavljanja u funkcionalni položaj (pod uticajem mišića jezika i obraza, rast koštanog tkiva vilica...). 









Mehanizam nicanja zuba se pokušava objasniti:

rastom korena – mada se nicanje odvija i kod zuba sa kompletno formiranim korenom, i kod zuba bez korena (dentinska displazija), put nicanja očnjaka je duži nego njegov koren... Teorija naizmeničnog procesa resorpcije i apozicije kosti – (remodeliranje kosti) nije uspela da objasni proces, jer nije ustanovljeno da li je taj prateći fenomen nicanja posledica ili uzrok nicanja zuba. dejstvom vlakana ili ćelija periodoncijuma – njihova uloga je značajna. Promene na kolagenim vlaknima, kontrakcija kolagena fiksiranog za cementno tkivo zuba... Teorija hidrostatskog pritiska – se zasniva na činjenici da dolazi do povećanja pritiska u tkivima koja su i intenzivnom razvitku i u kojima dolazi do povećanja tečnosti i elektrolita. Poznato je da se zub pokreće u alveoli sinhrono arterijskom pulsu, tako da lokalne promene volumena mogu prouzrokovati ograničeno pomeranje zuba. 

4) Karakteristike mlečnih zuba 

Mlečni zubi se od stalnih razlikuju po broju, obliku, veličini, boji i drugim karakteristikama.



Krunice mlečnih zuba su zdepaste, niske i naglo se sužavaju u vratu. Kontaktne tačke su znatno šire (kontaktne površine). Posebna anatomsko morfološka karakteristika mlečnih zuba je gleđno-dentinski bedem, u cervikalnom delu vestibularnih površina molara. Mlečni zubi su manji od stalnih, međutim meziodistalni promer mlečnih molara je veći od stalnih premolara (zamenicima). Gleđ mlečnih zuba je duplo tanja, a boja zuba je mlečno-bela, jer je gleđ slabije mineralizovana a time i manje transparentna. Mlečni zubi imaju isti broj korenova kao i stalni, ali su tanji i manji. Zbog slabije mineralizacije, sečivne ivice i kvržice brzo podležu atriciji. Pulpa je voluminozna...



Histološki su slične građe kao stalni zubi, jer se njihova mineralizacija odvija i intrauterino. Retzius-ova linija odvaja prenatalno i postnatalno 36

stvorenu gleđ. Deo gleđi izgrađen pre rođenja je svetlije boje, što znači da je homogeniji- bolje mineralizovan. Dentinski kanalići su širi, nepravilniji i ima ih manje nego kod stalnih zuba. Cement je tanak, slabije mineralizovan i uglavnom acelularan. Komora pulpe je relativno velika, stvara sekundarni dentin ali nepravilnije građe nego kod stalnih zuba. Vlakna parodoncijuma nepravilnijeg rasporeda a broj manji.  5) Privncipi preparacije kod dece 

Princip koga se svaki dečiji stomatolog mora pridržavati u terapiji karijesa zube u dece je „korak po korak“ (od poznatom ka nepoznatom, lakšeg ka težem, prostog ka složenom). Terapija mora da bude brza, efikasna, bezbolna uz korišćenje najprikladnijih instrumenata. Karijes se uglavnom uklanja kolenjakom sa okruglim karbidnim ili čeličnim svrdlom. Pri uklanjanju karijesa mora se imati u vidu voluminoznost pulpe i manja količina tvrdih zubih tkiva. Preparacija kaviteta mora se raditi bez velikog pritiska, sa pauzama i menjanjem mesta rada, uz anesteziju. Oblik i način preparacije zavisi od vrste materijala koji će se koristiti za ispun, uzrasta, karijes rizika i kooperativnosti deteta.



Ukoliko se planira klasična amalgamska plomba, mora se ispoštovati 3 osnovna Blekova principa: potpuno uklanjanje karijesa, forma otpora i forma retencije. Potrebno koristiti lajner pa GJCP + A.I. Indikacija su deca umerenog karijes rizika, i koja nisu potpuno kooperativna, nemogućnost održavanja suvog radnog polja.



Ako se planira plomba od glas-jonomer cementa ili od kompozita i kompomera, kavitetu dati kruškasti adhezivni oblik, uz poštovanje principa uklanjanja karijesa.



Za toaletu se najviše koristi Cavipran (Tubulicid)...

 6) Povrede tvrdih zubnih tkiva 

Već opisano. Povrede tvrdih zubnih tkiva i pulpe: 1) infrakcija gleđi, 2) fraktura gleđi, 3) fraktura gleđi i dentina, 4) komplikovana fraktura krunice (otvorena pulpa).



Povrede tvrdih zubnih tkiva, pulpe i alveolarnog grebena: 1) kruničnokorenska fraktura, 2) fraktura korena, 3) fraktura alveolarnog zida, 4) fraktura alveolarnog grebena.

37



Frakture krunice zuba : 1) fraktura gleđi, 2) fraktura gleđi i dentina, 3) fraktura gleđi i dentina sa otvaranjem pulpe, 4) fraktura gleđi, dentina i cementa, 5) frakture gleđi, dentina i cementa sa otvaranjem pulpe.



Kod terapije frakture krunice zuba sa otvorenom pulpom moguće je primeniti: direktno prekrivanje pulpe, minimalna amputacija pulpe, cervikalna amputacija pulpe, ekstirpacija (pulpektomija).

 7) Tipovi dece      

Podela dece prema uzrastu:

period period period period period

novorođenčeta – od rođenja do kraja prvog meseca odojčeta – traje do kraja prve godine života malog deteta – od navršene prve do navršene treće godine predškolskog deteta – od kraja treće godine do poslaska u školu školskog deteta – od 1 – 8 razreda( 10,11-14)

  









Podela dece prema ponašanju:

„Normalno“ dete – je najčešći posetilac, i u ambulanti se ponaša uobičajeno. Postoji strah ali se brzo oslobađa i postaje znatiželjno, raspituje se o opremi... Saradnja nije problem, čak se može mašinski ukloniti naslage sa zuba u prvoj poseti. „Uzdržano“ dete – vrlo mirno i stidljivo, krije se iza roditelja. Teško uspostavlja komunikaciju. Na stomatološku stolicu seda bez protivljenja i dozvoljava pregled, ipak je potrebno uspostaviti što pre dobru komunikaciju i aktivnu saradnju. „Pretenciozno“ dete – sve ga interesuje, uvek nešto pita i dokazuje se da zna šta je objašnjeno. Najpovoljnije za rad u grupi, jer daje primer ostaloj deci, stvara pozitivnu atmosferu... „Plašljivo“ dete – pokazuje strah i nepoverenje, tesno se pribija uz roditelja, teško seda u stolicu i najčešće plače na sav glas. Strah dolazi usled očekivanja bola (priče o zubarima...). Prilagođavanje ovakvog deteta je težak i dugotrajan proces. Recept je odvraćanje pažnje deteta, tako što će se pokazati interesovanje za njega, pohaliti ga, raspitati se o omiljenim stvarima... Može da sedne sa roditeljem u stolicu, postoji nekoliko fizioloških fenomena (gutanje pljuvačke, disanje na nos izdisanje na usta, naučiti ga da diše na nos...). Kod izrazito plašljive dece može se pokušati i sa medikamentoznom pripremom (sedacijom). „Jogunasto“ dete – je najnepovoljniji tip deteta. Odbija svaki stomatološki rad, ne zbog straha nego tvrdoglavosti, nevaspitanja i raspuštenosti. Najčešće 38

jedinac starijih roditelja. Viče na roditelje, dere se, ponekad i pljuje i ugrize kako bi bilo izbačeno iz ambulante. Prijateljski stav osoblja obično nema uticaja. Prvo treba razgovarati sa roditeljima i objasniti postupak rada. Prva mera je udaljavanje roditelja iz ambulante, a druga tzv. „prijateljsko nasilje“. Primena sedacije je još jedna mogućnost koja stoji na raspolaganju...  8) Primena fluora. Fluor  1ppmf-1mg fluora po litru 

Radi prevencije karijesa fluoridi se dodaju vodi za piće, kuhinjskoj soli, mleku ili se daju deci i trudnicama u obliku tableta. Ova, sistemska primena F, povećava količine fluorida koji se svakodnevno unose u organizam. Međutim, lokalno aplikovani fluoridi preko pasta za zube, rastvora za ispiranje, i želea za lokalnu ambulantnu aplikaciju mogu takođe značajno doprineti povećanju totalnog unošenja fluorida. Fluoridi se u organizam čoveka uglavnom resorbuju iz gastrointestinalnog trakta ili pluća, a u retkim slučajevima i preko kože. Eliminacija fluorida iz organizma je najveća putem urina, ali se vrši i putem fecesa, kao i putem znoja , suza ili majčinog mleka.an



Preskripcija f:



1.od 6.mes-2. God- 0,25 mg dnevno



2.3-4.god- 0,5 mg dan



3.5-12 god- 1,0 mg



Tecnost 200-300 ppm -1 dnevno

 

1000 ppm-jednomnedeljno 2000ppm jednom u 2 nedelje



Metode primene fluorida se mogu podeliti na: sistemske (endogeneutiče se ns veću ugradnju fluorida u zubna tkiva kako bi bila otpornija) i lokalne (egzogene- direktnom aplikacijom povećava se otpornost spoljašnjih slojeva gleđi). Takođe može biti: sveobuhvatna i individualna.



Endogena: f voda za pice,tablete sa fluorom, flor mleko, f kuh.so



Egzogena: paste za zube,ras za ispir usta,zelei za cetk zuba, profil. paste za masin ukl nasl

39



Primena niskokoncentrovanih fluorida: fluorisana voda za piće( 0,10,4ppm), tablete sa fluoridima, fluorisano mleko( 0,02-0,03 ppm), sistemi za lagano otpuštanje fluorida.



Primena srednjekoncentrovanih fluorida: fluorisana kuhinjska so( 200mg f po kg), paste za zube(1000-1100 ppm), rastvori za ispiranje usta, želei za četkanje zuba.



Primena visokokoncentrovanih fluorida: rastvori ili želei za premazivanje zuba, profilaktičke paste za uklanjanje naslaga sa zuba, lakovi za premazivanje zuba. (10-23 000ppmf)



Endemska skeletna fluoroza otkrivena je kod populacija koji žive u endemskim fluorotičnim područjima, gde su koncentracije fluorida u vodi za piće veće od 10 ppm F. Najčešće se javlja u tropskim područjima Kine, Indije, Afrike i Južne Amerike.



Doza fluorida od 5 mg/kg telesne težine predstavlja verovatnu toksičnu dozu, a 15 mg/kg telesne težine sigurnu letalnu dozu za decu. Dok je 32 mg/kg telesne tezine sigurna letalna doza za odrasle...

9) Zalivanje fisura 

- je ispunjavanje ili prekrivanje karijes predilekcionih mesta, tj. fisura i jamica okluzalnih površina zuba, tankim slojem različitih materijala u cilju sprečavanja pojave karijesa. Bitno je mehanički očistiti grizne površine četkicom i profilaktičkom pastom. Nagriza se površina kiselinom. Potrebno je i održavati suvo radno polje, i da dete diše na nos. Kompozitni zalivači inajunajbolju retenciju. Na kraju i proveriti količinu zalivača artikulacioim papirom... Prvi stalni molari se trebaju zaliti odmah po nicanju.

 10)       

Metode pranja usta i zuba Postoje razne metode pranja zuba:

Klizna metoda četkanja zuba – kiša pada trava raste... Horizontalna metoda – najčešće primenjivana, može doći do oštećenja desni i klinastih erozija, praktično odbačena metoda Vertikalna metoda – zubi su u zagrižaju, izostaje masaža desni i vrši se premeštanje hrane e ne eliminacija Stillmanova metoda – zahvataju se i desni na 2 mm... Vibraciona metoda (po Chartersu) – vlakna se usmeravaju prema okluzalno... Rotaciona metoda (po Fonesu) – laka za učenje ali se aproksimalne površine zuba na čiste dovoljno i mogu se povrediti desni 40



Fiziološka metoda (po Smithu i Bellu) – nedovoljno se čiste aproksimalne površine i sulkusna regija Bassova metoda          



Parodontologija i oralna medicina

  1) Etiologija parodontopatije 





Parodontopatiju izaziva dentalni plak (meka naslaga koja se taloži na zubima i koja sadrži brojne MO). Postoje i brojni faktori koji imaju utticaj na nastanak parodontopatije ili na tok i brzinu odvijanja procesa u parodoncijumu. Oni utiču na stvaranje dentalnog plaka ili olakšavaju delovanje štetnih agensa dentalnog plaka. Ti faktori se svrstavaju u dve grupe:

prvoj grupi pripadaju agensi lokalne prirode, koji olakšavaju i ubrzavaju akumulaciju dentalnog plaka: naslage na zubima, anatomske anomalije, impakcija hrane, loše navike, jatrogeni faktori, karijes zuba i lezije gingive. druga grupa su svi agensi opšte prirode, koji utiču tako što smanjuju opštu otpornost organizma kao i otpronost parodoncijuma. Zbog njih se promene u parodoncijumu brže odvijaju, a rezaranja su teža: oboljenje krvi, endokrini poremećaji, delovanje toksičnih supstanci, neki nasledni faktori, starenje.

41



Nije samo važno prisustvo bakterija u dentalnom plaku, nago i njihov broj, odnosno količina i njihov međusobni odnos. Nekih MO nema u zdravim ustima, dok su u obolelom parodoncijumu uvek prisutne. Takvi su: aggregatibacter actinomycetemcommitans (AAC ili Aa), i porphyromonas gingivalis.

 2) Dubina parodontalnog džepa 

 

Parodontalni džepivi su patološka tvorevina, nastala produbljivanjem gingivalnog sulkusa usled razaranja parodontoloških tkiva. Patognomičan znak za parodontopatiju odraslih. Ima tvrdi i meki zid, dno i otvor. Dubina parodontalnog džepa je rastojanje od ivice gingive do dna parodontalnog džepa (koronarni kraj oštećenog pripojnog epitela). Dubina parodontalnih džepova:

biološka (histološka) – rastojanje od ivice gingive do dna džepa odnosno do koronarnog kraja pripojnog epitela; dubina džepa koja se utvrđuje sondiranjem – rastojanje do kojeg sonda prodire u džep. 

Postoji više kriterijuma za klasifikaciju parodontalnih džepova: prema lokalizaciji, u odnosu na kost, u odnosu na zube, prema širini i dubini, u odnosu na tok parodontopatije (aktivni i inaktivni).



Nivo pripojnog epitela je rastojanje od gleđno-cementne granice do dna parodontalnog džepa. Njegovim određivanjem dobija se realna predstava o veličini razaranja potpornog aparata zuba.

  3) Gingiviti 



Gingivitisi zu zapaljenska oboljenja koja zahvataju gingivu (drugi delovi parodoncijuma nisu oboleli). Reakcija gingive na oštećenja i nadražaje izazvene lokalnim agensima (MO i njihovi produkti). Reakcije gingive na delovanje ovih agenasa može biti u vidu 3 procesa: eksudacije, proliferacije tkivnih narožito vezivnih ćelija, nekroze. U odnosu na ove procese gingivitisi se dele na:

Gingivitis catarrhalis – inflanacija eksudativne prirode. Pojavljuje se i u najranijem uzrastu. U nastanku presudnu ulogu imaju naslage na zubima (plak, kamenac). Ostali faktori su samo akcesorni: loše navike, karijes, 42







jatrogeni faktori... Gingiva je crvena (slobodna i interdentalna gingiva, koronarni deo fiksirane gingive), otečena, glatke površine, meke konzistencije. Subjektivne tegobe u vidu krvarenja, osećaja stranog tela između zuba, senzacija u obliku trnjenja i pečenja, a bolova nema. Nastaju gingivalni (lažni) džepovi. Terapija obuhvata uklanjanje kauzalnih agenasa (plaka i zubnog kamenca), koje se kombinuje sa primenom antiseptičnih sredstava. Takođe je potrebno otkloniti favorizujuće faktore (kariozne lezije...) koje omogućavaju i olakšavaju stvaranje dentalnog plaka. I posle uspešnog lečenja, ako se ne održava dobra oralna higijena, sigurno se pojavljuje recidiv. Gingivitis hyperplastica – to je inflamacija proliferativnog tipa udružena sa eksudacijom. To je bolest dece i mladih, relativno retka pojava. Etiološki agensi su najčešće lokalnog porekla (dentalni plak, loša oralna higjena, kamenac...). Razlog nastanka može da bude i disanje na usta (gingiva se suši što doprinosi razvoju MO), nasleđe kao i neki medikamenti (hidantoinski preparati pri lečenju epilepsije, imunosupresor ciklosporin, nifedipin...). Karakteristično je uvećanje gingive do kojeg dolazi usled eksudativnog zapaljenja i vaskularnih reakcija ali uvek i hiperplazije gingive. Uvećanje je najizraženije u predelu prednjih zuba, labijalno. Uvećani delovi interdentalne gingive postaju poluloptasti. Gingiva je crvenija, glatka i meke konzistencije. Subjektivne smetnje su: krvarenje, smetnje pri mastikaciji, osećaj prisustva stranog tela, neprijatan zadah. Bola nema. Skoro po pravilu progredira u parodontopatiju, pritiskom potencira koštanu resorpciju alveolarne kosti. Terapija podrazumeva: uklanjanje naslaga sa zuba i delovanje na ostale favorizujuće faktore, lećenje antisepticima (vodonik-peroksid, hlorheksidin...), laserska terapija i hirurško uklanjanje uvećane gingive- gingivoplastika. Gingivitis fibromatosa – gingiva na nepoznate agense reaguje produkcijom vezivno-tkivnih elemenata, a inflamacija eksudativog tipa nije izražena. Retko oboljenje, najčešće prisutna kod dece 8 – 12 god. Bolest nepoznate etiologije, smatra se da može biti nasledna, lokali agensi ne učestvuju u nastajanju fibromatoznog gingivita. Karakteriše ga izrazito uvečanje- hiperplazija gingive, koja je čvrste konzistencije i bleda. Najizraženije je u predelu bočnih zuba gornje vilice. Pacijenti imaju teškoćeJavljauju se gingivalni džepovi, i bolest može da progredira u parodontopatiju (može doći i do koštane resorpcije...). Terapija se svodi na hirurško lečenje, kada se vrši odstranjivanje hiperplastične gingive, koje se može vršiti i laserom. Postoperativni recidivi su česti. Gingivitis ulcero-necroticans acuta – je često oboljenje koje se jevlja kod ladih ljudi 15 – 25 god., i najčešće u jesen ili zimu. Infektivne je etiologije, uzrokuju ga bacillus fusiformis i borrelia Vincenti. Samo njihovo prisustvo nije dovoljno jer se nalaze i u zdravim ustima. Lokalni favorizujući faktori su: dentalni plak i loša higjena usta, postojanje drugih gingivitisa ili parodontopatije, karioznih zuba, zaostalih korenova, teško nicanje zuba... Zatim toksične materije (olovo, arsen...), mehanička mikro i makro oštećenja parodoncijuma, pušenje, alkoholizam... Sistemski favorizujući faktori su: 43



imunodeficijencije (AIDS), malnutricija, dijabetes, vitaminski deficit (posebno B i C), krvne diskrazije (leukemija...), maligne bolesti... Veoma je značajan i stres i psihički poremećaji a naročito depresija. U gingivi je izražen eksudativni tip inflamacije sa ulcero-nekroznim promenama. Gingiva je otečena i crvena, Ulcero-nekrozne promene se javljaju na vrhovima interdentalne gingive a zahvataju i slobodnu, u težim slučajevima i fiksiranu, gingivu. Ulceracije prekrivene žućkastom, sivkastom pseudomembranom. Ukoliko infekcija pređe na obraznu sluzokožu i jezik reč je o ulcero-nekroznom stomatitisu. Važan znak je i krvavljenje iz gingive (na najmanju provokaciju a nekada i spontano). Usled nekroze i raspadanja proteina oseća je neprijatan zadah. Bolesnici imaju jake bolove, i osetljivost zuba na pritisak, osećaju bljutav i vrlo često metalni ukus u ustima. Usled toksoinfekcije pacijenti mogu biti febrilni, uz povećan broj leukocita periferne krvi, a mogu da budu zahvaćene i regionalne limfne žlezde. Moguće je proširenje na ostali deo parodoncijuma kao i recidivi... Terapija obuhvata: Delovanje na uzročnike bolesti (antibioticimapenicilin, eritromicin, hemioterapeuticimametronidazol i antisepticima). U cilju suzbijanja bolova koriste se analgetici, a povišene temperatura antipiretici. Delovanje na faktore koji favorizuju infekciju fuzospirohetama (sanacija usne duplje, dobra oralna higjena, uklanjanje stresa, pušenja...). Delovanje na posledice bolesti (gingivoplastika). Gingivitis desquamativa: usled deskvamacije ćelija gingivalni epitel postaje izuzetno tanak; eksudacija i nekroza. Redak oblik nepoznate etiologije. Razlikuju se 3 forme: Prva forma (crvenilo zahvata gingivu, keratinizacija je smanjena, ali deskvamatizacija nije izražena, pacijenti nemaju subjektivnih tegoba), druga forma (karakterišu je deskvamacija i nekroza, gingiva izrazito crvena i razmekšana, fenomen Nikolskog, subj tegobe izražene a bol spontan), treća forma ( najteža, gingiva ima šaren izgled- crvena polja između siva, uzdignuća slična vezikulama, fenomen Nikolskog). Bolest dugo traje, higjena je otežana... Terapija: se sastoji od lokalnih (uklanjanje zubnih naslaga, striktno sprovođenje oralne higjene) i opštih mera (primena kortikosteroida, vitaminske terapije- naročito vit A, i polnih hormonaEstradiol). Neophodno je i terapijsko zbrinjavanje osnovnog oboljenja, npr. lichen planusa.     

44

4) Podela i komplikacije parodontopatije 

Parodontitisi su oboljenja koja karakterišu patološki procesi koji zahvataju gingivu ali i sve ostale delove parodoncijuma (alveolarnu kost, periodoncijum i cement zuba). Dele se na:



Dig dg:kataralni,fibromatozni i un stomatitis,anemija,neutropenija,aids.

gingivitis,osteomijelitis,herpet

hronična parodontopatija agresivna parodontopatija bolesti parodoncijuma kao manifestacija sistemskih oboljenja ulceronekrozna parodontopatija     

U oboljenja parodoncijuma svrstavaju se i :

periodontalni apsces endoparodontopatije i paroendodontalne lezije mukogingivalne lezije okluzalna trauma 

Komlikacije parodontopatije najčešće su:



parodontalni apsces – gnojna kolekcija lokalizovana pored zuba u parodoncijumu (akutni i hronični)  retrogradni pulpitis – infekcija iz parodontalnog džepa preko vrha korena dospeva do pulpe  infekcija okolnih tkiva – u maksilarni sinus, regionalne limfne žlezde (akutni limfadenitis), pod usne duplje (Luvigova angina)... parodontalna cista alergizacija organizma  fokalna infekcija – oboleli parodoncijum predstavlja izvor antigenog materijala i infekcije, što može biti uzrok oboljenja udaljenih organa oboljenja udaljenih organa parodontopatija komplikovana anaerobnom infekcijom   5) Manifestacije parodontopatije  

U toku hronične parodontopatije pojavljuju se sledeći klinički znaci:

inflamacija gingive – eksudativnog tipa. Promene se manifestuju: promenom boje (crvenilo), promena veličine gingive (uvećanje- edem), promena oblika gingive (interdentalne papile se zaokrugljuju, ivica slobodne gingive se 45



 

  

zaobljava), promena površinske strukture gingive (glatka i sjajna), promena konzistencije gingive (mekša je, ako je proliferativni tip inflamacije- tvrđa), promena položaja ivice gingive, subjektivne tegobe (bolova nema, krvarenje gingive, trnjenje ili pečenje, prisustvo stranog tela) ogoljenje korenova zuba (recesija gingive) – razaranje vezivno-tkivnih elemenata. Predilekciona mesta su labijalne površine donjih prednjih zuba i palatinalne površine gornjih molara... parodontalni džepovi – patognomičan znak slobodni sadržaj i gnojni eksudat u parodontalnim džepovima – slobodni sadržaj čine: MO, njihovi produkti, ostaci hrane, gingivalna tečnost, mucin pljuvačke, deskvaminirane epitelne ćelije i leukociti. Usled ulcero-nekroznih promena na mekom zidu parodontalnog džepa i velike infiltracije neutrofilnim granulocitima, u džepu se stvara gnojni eksudat. subgingivalni konkrementi u parodontalnim džepovima – mrke pa i crne boje zbog ugrađivanja jedinjenja gvožđa iz raspadnutih eritrocita... labavljenje zuba – uzroci su: destrukcija parodoncijuma, traumatska okluzija, inflamacija u periodoncijumu patološka migracija zuba – promena položaja zuba do koje dolazi u toku parodontopatija. Nastaje usled inflamacije i pojave parodontalnih džepova, uz razaranje parodoncijuma i slabljenje potpore zuba. 

6) Preventivne mere kod parodontopatije 





Preventivna parodontopatija obuhvata mere koje se preduzimaju da bi se sprečio nastanak parodontopatija, odnosno zaustavila ako se već pojavila. Postoji:

Primarna preventiva: obuhvata sve mere kojima se sprečava nastanak inflamacije gingive i očuvava zdravlje gingive i parodoncijuma. Primarno je sprečavanje stvaranja dentalnog plaka. Sastoji se od: zdravstvenog prosvećivanja bolesnika (značaj oralne higjene; grupni rad, predavanja; remotivacija, za decu i roditelje), davanja uputstava i obučavanja bolesnika pravilnom održavanju oralne higjene, davanja uputstava o pravilnoj ishrani (hrana bogata ugljenim hidratima pogoduje stvaranju plaka a treba ih unositi uz glavni obrok nikada između obroka; uzimanje abrazivne hrane, hrana čvrsta a hleb crn; jednako korišćenje obe strane vilice...) Sekundarna preventiva: obuhvata lečenje početne inflamacije gingive, kako bi se sprečilo njeno napredovanje i širenje u ostale delove parodoncijuma.Obuhvata lečenje svih gingivitisa i početnih oblika parodontopatija. Program obuhvata: uklanjanje dentalnog plaka i drugih naslaga na zubima, kao kauzalnih agensa u nastajanju inflamacije gingive; delovanje na znake bolesti nastale u toku patoloških procesa (uklanjanje hiperplastične gingive nastale u toku hiperplastičnog gingivitisa46





gingivektomija, gingivoplastika; otklanjanje oštećenja gingive u vidu kratera, nastalih u toku ulceronekroznih gingivitisa- gingiviplastika; uklanjanje parodontalnih džepova kod početnih oblika parodontopatija- kiretaža)... Preduzimanje mera za stabilizovanje postignutih terapijskih rezultata i sprečavanje pojave recidiva: uklanjanje svih faktora koji podstiču stvaranje dentalnog plaka (plombiranje karioznih zuba, korigovanje ispuna i protetskih nadoknada, ostvarivanje kontaktne tačke...), obučavanje bolesnika za održavanje oralne higjene (ispravna tehnika, dužina pranja, izbor četkice...), stalna kontrola oralne higjene bolesnika. Tercijarna preventiva: primenjuju se na bolesnicima obolelim od parodontopatija. Sastoji se od terapijskog tretmana koji se koristi u lečenju parodontopatija, da bi se sprečilo napredovanje bolesti i očuvao neoštećeni deo parodoncijuma. Ona obuhvata sve mere sekundarne preventive, a primenjuje se i parodontalna hirurgija (režanj operacija, gingivektomija, gingivoplastika...), kao i mere za uspostavljanje artikulacione ravnoteže. 

Preventivne mere ne prestaju nikada, a tercijarne mere se sprovode dok bolesnik ima i poslednji zub.

 7) Terapija parodontopatije 

Samo kompleksnom terapijom koja se sastoji od preduzimanja uobičajenog lokalnog lečenja (kauzalnog i simptomatskog) uz zbrinjavanje opštih oboljenja i otklanjanje opštih faktora koji utiču na reaktivnost parodoncijuma, može se postići pun terapijski uspeh. Nakon postavljanja dijagnoze i posle utvrđivanja prognoze za pojedine zube koa i za sve zube, pristupa se izradi plana lečenja, koji je uvek individualan i priprema se za svekog bolesnika posebno. Uspeh lečenja se može postići samo ako se sve mere i zahaviti primene.



Preliminarna terapija: Lečenje se ne može početi ako postiji neka virusna ili gljivična infekcija u ustima. Preliminarne mere se koriste ako postoje neka akutna ili bolna stanja u ustima: akutni paro apsceci, retrogradni pulpitis, flegmona poda usta...; vađenje svih zuba koji se ne mogu sačuvati i zaostalih korenova, uklanjaju se grubi poremećaju okluzije i jatrogeni faktori. Kod obolelih od agresivne parodontopatije koriste se i tetraciklini i metronidazol u sklopu preventivne terapije.



Faze lečenja:

Prva faza – ondosi se na uklanjanje inflamacije parodoncijuma. Označava se kao bazična ili kauzalna terapija. Identifikacija dentalnog plaka (gencijana violet, eritrozin, metilensko plavo, eozin...). Uklanjanje dentalnog plaka 47

odgovarajućim istrumentima (četkicama i gumicana uz pastu za uklanjanje mekih naslaga- sa nasadnikom ili kolenjakom). Delovanje na faktore koji omogućavaju stvaranje i akumulaciju plaka, kao i na one koji smanjuju otpornost organizma i olakšavaju štetno delovanje dentalnog plaka (odstranjivanje uzroka impakcije hrane, korekcija jatrogenih faktora, odstranjivanje opštih faktora koji smanjuju otpornost organizma). Uklanjanje ostalih naslaga sa zuba (materija alba, pigmentacije, kamenac...). Motivacija i obučavanje bolesika u održavanju oralne higjene. Kontrolni pregledi kojima se proverava koliko bolesnik uspešno sprovodi preporučene metode. Druga faza – odnosi se na delovanje na parodontalne džepove i na hirurško uklanjanje urođenih ili stečenih mukogingivalnih anomalija koje utiču na nastanak i tok parodontopatije (uzana fiksirana gingiva, plitak vestibulum usta, defekti gingive sa ogoljenjem korena zuba i koronarni pripoj frenuluma jezika i usana i lateralnih plika sluzokoža). Parodontalni džepovi se uklanjaju: kiretažom parodontalnih džepova (Grejsijeve kirete...), režanj operacijom (reponirani režanj, apikalno, koronarno ili lateralno pomereni režanj), uklanjanjem mekog zida parodontalnog džepa (gingivektomoja sa gingivoplastikom), uklanjanje tvrdog zida parodontalnog džepa (bisekcijomseparacijom zuba, hemisekcijom, amputacijom- resekcijom korena zuba, ekstrakcijom zuba) Treća faza – odnosi se na uspostavljanje povoljnih okluzalno-artikulacionih odnosa. Brušenje zuba: u položaju retropulzije, centralne okluzije, protruzije, u protruzivnim kretnjama, u lateralnim položajima i kretnjama, odstranjivanje grubih poremećaja okluzije. Moguće je uspostaviti dobre okluzale odnose protetskim i ortodontskim merama. Četvrta faza – primenjuje se posle završenog lečenja i odnosi se na program mera koje se primenjuju da bi se održali postignuti rezultati lečenja i sprečili recidivi. Kontrolni pregledi, remotivacija bolesnika u održavanju oralne higjene, odstranjivanje recidiva. 

U lečenju obolelih od parodontopatije primenjuju se: antiseptička sredstva (vodonik-peroksid, hlorheksidin glukonat, heksetidin, organske boje), lokalni anestetici (2%lidokain), sredstva za smanjenje osetljivosti korena zuba (Fluocal, Fluocaril, Sensatol... Sensodzne..., Promice- natrijum nitrat...), antibiotici (penicilin, tetraciklin, clindamzcin...) i hemioterapeutici (metronidazol), analgetici, hormonski preparati (kortikosteroidi) i nesteroidni antiinflamatorni lekovi (ibuprofen, brufen...).

  8) Prognoza za pojedine zube

48



           

Prognozira se trajanje bolesti, tok bolesti, ishod lečenja i reagovanje na primenjenu terapiju. Prilikom utvrđivanja prognoze za pojedine zube kod osoba sa obolelim parodoncijumom i donošenja odluke za ekstrakciju zuba uzimaju se u obzir:

Količina izgubljene kosti – da li sačuvani deo kosti pruža dovoljnu potporu Tip destrukcije kosti – horizontalni ili vertikalni (kosi) tip resorpcije Brzina razgradnje kosti – Oblik korena zuba – divergentni korenovi imaju bolju prognozu Dužina korena zuba – Odnos dužine dela zuba u kosti i van nje – Ugroženost susednih zuba – Položaj i značaj zuba u zubnom nizu i funkcionalni zahtevi – Opšte zdravlje bolesnika i starost – ukoliko boluje od opšteg oboljenja ili je to izrazito stara osoba, prognoza je lošija Saradnja bolesnika – Labavljenje zuba – bitniji je uzrok nego stepen labavljenja procenjuju se i karakteristike parodontalnog džepa (dubina, nivo pripojnog epitela, količina izgubljenje kosti, vrsta parodontalnog džepa) a značajna je i morfologija zuba (morfologija korena, koliki je i kakav pristup furkacijama, prisutnost udubljenja odnosno izbočenja na gleđi) 

9) Prognoza za sve zube



 



Razmatraju se faktori lokalne i opšte prirode, na osnovu anamneze, objektivnog pregleda ili na osnovu laboratorijskih ispitivanja i rendgenografije.



Lokalni faktori:

Stanje obolelog parodoncijuma – prisustvo i osobine parodontalnih džepova (dubina, položaj...), nivo epitelnog pripoja, stepen aktivnosti pojedinih mikroba (Aa, bacteroides gingivalis...), stepen labavljenja zuba (uzroci: destrukcija parodoncijuma, traumatska okluzija, inflamacija u preostalom delu periodoncijuma). Ostali simptomi (intenzitet inflamacije gingive, intenzitet supuracije iz paro džepova, količina subgingivalnih konkremenata, stepen recesije gingive i veličina migracije zuba) imaju manji značaj za prognozu parodontopatija. Brzina razaranja paordoncijuma – povoljniji spor- hronični tok... Prisustvo anatomskih anomalija – prognoza lošija ako je oblik i položaj zuba takav da omogućava stvaranje i nagomilavanje dentalnog plaka. Takođe utiču i koronarni pripoj frenuluma usana i jezika, kao i lateralnih plika. Prognoza je loša kod osoba sa uzanom fiksiranom gingivom 49

  

Stanje okluzije – traumatska okluzija loša... Funkcionalni zahtevi – neki zubi sa obolelim parodoncijumom se koriste kao nosači mosta ili za sidrenje kukice proteze... Stanje oralne higjene – nije toliko značajna količina dentalnog plaka koliko njegov sastav odnodno da li sadrži i u kojoj količini paro-patogene MO. 

  

Opšti (sistemski) faktori:

Starost bolesnika – prognoza je povoljnije kod starije osobe sa malo oštećenja nego kod mlade osobe sa težim razaranjima parodoncijuma. Profesija bolesnika – radnici profesionalno izloženi delovanju teških metala (olovo, živa...), muzičari na duvačkim instrumentima... Opšta (sistemska) oboljenja – dijabetes, endokrinopatije, oboljenja krvi, jetre, bubrega, srca. Alkoholičari i mentalno zaostali... 

10)

Gingivektomija



Hirurški zahvat kojim se deluje na pardontalne džepove na taj način što se odstranjuje deo gingive koji čini meki zid parodontalnog džepa. Njena varijanta je gingivoplastika kojom se odstranjuje hiperplastično tkivo gingive, a time eliminišu i gingivalni džepovi. Ind: tanak,fibrozan ili hiperplast meki zid par dz, suprakos par dz, krateri interdent gin, korekc par apscesa u suprakos dz, kada nije potrebna korekcija alv kosti, preprot pr.Kontraindikovana je kod: infrakoštanih paro džepova, paro džepova čije je dno u blizini mukogingivalne linije ili je apikalnije od nje, ukoliko je uzana fiksirana gingiva, ako rez prilikom gingivektomije treba da se pruža u neposrednoj blizini pripoja frenuluma i plika.



Daje se anestezija, i u interdentalnu gingivu (čini je rigidnija i krvarenje je slabije). Obeleži se dubina parodontalnih džepova, markerima ili sondom. Rez: nožić sa uzdužnom osovinom zuba pravi ugao od 45˚, a nagib noža usmeren u pravcu krunice. Osnovni rez je talasast, po dubini se pruža neposredno apikalno od dna parodontalnog džepa. Gingivektomija se sastoji iz dva zahvata. Jedan je odsecanje mekog zida pao džepai odstranjivanje reseciranog tkiva. Drugi zahvat obuhvata potpuno odstranjivanje subgingivalnih konkremenata, nekrotičnog cementa, glačanja površine korena, kao i uklanjanje patološki izmenjenog tkiva u parodoncijumu. Nakon svega stavlja se hirurško pakovanje (cink oksid eugenol), koje se skida za 7 dana, pri tome ne sme da ometa okluziju i artikulaciju, niti da prelazi na pokretnu sluzokožu- zbog pojave dekubitusa...

 50

11) 

 





Režanj operacija Cuvanje oba zida p dz. Pune debljine( poludebljine(ostra d), reponiran (apikalno,koronarno,lateralno).

tupa ili

disekcija), pomeren

Modifikovana Vidmanova režanj operacija (operacija tri režnja):

Prva incizija – na spoju slobodne i fiksirane gingive, udaljena od ivice 1-2 mm. Sa uzdužnom osovinom zaklapa ugao od 25˚ nož usmeren apikalno. Rez prati oblik gingive, tu se praktično resecira svo patološki izmenjeno tkivo. Nakon toga se ulazi raspatorijumom i odiže režanj, samo koliko je potrebno da se vidi alveolarna kost. Druga incizija – se izvodi kroz parodontalni džep, nož se postavlja skoro paralelno sa uzdužnom osovinom zuba, i ide kružno oko svakog zuba operisanog predela. Treća incizija – Orbanov nožić se postavi na 90˚ uz uzdužnu osovinu zuba. Često je suvišna jer se resecirano tkivo lako uklanja 

Nakon svega toga, pristupa se uklanjanju hronično inflamiranog granulacionog tkiva, patološki izmenjenog epitela, oštrih ivica alveolarne kost, subgingivalnih konkremenata, nekrotičnog cementa... Izglača se površina korena zuba, proveri sondom, ispira... Reponira režanj pojedinačnim šavovima, vrši se adaptacija režnja blagim pritiskom vlažnom gazom, postavlja hirurško pakovanje (ponekad)- gotovi su zavoji od cijanoakrilata. Hirurški konci i šavovi se skidaju posle 7-10 dana.

 12)

Afte



Rekurentne oralne ulceracijese češće javlja kod žena, učestalost je veća u proleće i jesen, a starosna granica ne postoji, samo se ređe javlja kod osoba preko 60 godina.



Etiologija: nije potpuno razjašnjena, ali je multikauzalna. Posledica su niza lokalnih i opštih faktora: nasleđe, endokrina disregulacija (povezana sa disfunkcijom rada polnih žlezda, pubertet, ovulacija, menopauza...), mehaničke traume (karijesni zubi, loše proteze...), psihogeni faktori (stres, depresija...), virusne infekcije (citomegalovirusi...), bakterijska infekcija (helicobacter pylori...), alergija, deficit vitamina B1, B“, B6, B12, deficit gvožđa i cinka, autoimuni mehanizmi (afte se svrstavaju u grupu autoimunih bolesti).



Klinička slika: Afta je ulkus kružnog ili ovalnog oblika, koji je od okoline jasno ograničen eritematoznom zonom u obliku crvenog prstena. Ivice ulkusa su pravilne i oštre, nisu podrivene i u nivou su okolnog epitela ili su 51

neznatno izdignute. Dno je prekriveno fibrinom, žućkaste boje, koji ako se ukloni, nastaje krvarenje. Aftozne lezije su izuzetno bolne. Na mestu gde će se pojaviti afte, pacijenti osećaju pečenje i nelagodnost, a kasnije se javlja crvenilo i otok. Prema kliničkim manifestacijama afte se dele na: 







Afte minor (Mikulićeve, RAS) – najčešći oblik, naročito bolne prvih dana, spontan bol ili se provocira prilikom govora i ishrane. Trajanje zavisi od lokalizacije i veličine a zarastaju od periferije ka centru, bez ožiljka. Prolaze kroz 4 stadijuma: prodromni (nema vidljivih promena na sluzokoži, trnjenje, pečenje žarenje...), preulcerozni (vidljiva makula crvene boje, kružna 110mm, bol različitog intenziteta), ulcerozni (ulkus- ulcer, nastao nekrozom makule u centru, od veličine glave čiode do veličine dinara, usamljene ili multiple, traju 7-10 dana), stadijum ozdravljenja (pojava granulacionog tkiva, koji potiskuje fibropurulentnu membranu, sa proliferacijom epitelnih ćelija) Aphtae major (Suttonovo obolenje, periadenitis mucosae necroticans recurrens) – ređi oblik, razlika je nodus čijom nekrozom nastaje ulceracija koja zahvata i dublja tkiva i podsluzokožni sloj do mišića. Zarastanje je sporije (4-6 nedelja), ostavlja ožiljak. Lokalizacija je najčešće na jeziku, obraznoj sluzokoži i mekom nepcu. Herpetiformne afte – recidivirajući oblik, sa ulceracijama u grupama 10-20, prečnika do 3mm. Gingiva i tvrdo nepce nisu zahvaćeni a limfne žlezde uvećane i bolne. Aftozne lezije prolaze bez opštih simptoma. Predilekciona mesta su vrh i ivice jezika, kao i sluzokoža obraza i usana. Bečetov sindrom – hronično sistemsko oboljenje nepoznatog uzroka. Trisindrom sa promena na oralnoj sluzzokoži, oku i genitalijama. Najčešće se pojavljuje kod mladih ljudi mediteranskog, srednjeistočnog, britanskog i japanskog porekla. 

Terapija: U lečenju se koriste brojna sredstva koja uglavnom deluju simptomatski, ali postoje i ona koja bi mogla i kauzalno da utiču na ove lezije. Terapija se sprovodi: lokalno, sistemski i primenom fizikalnih metoda. Lokalna terapija: kortikosteroidi (Prednizon 5mg, teži slučaj doza veća), anestetičke masti i gelovi (Lideks), interferon (antivirusna materija, ispiranje usta 4-6 puta u toku dana, ubrzava epitelizaciju oralnih lezija), antibiotici (ne opravdava se šira primena ovakvog lečenja), hlorheksidin ili heksetidin, Decadron sirup. Sistemska terapija- peroralno: kortikosteroidi, vitamini (kompleks B vitamina, folna kiselina, vit A, E i C), Levamisol (3x1 dražeja 3 dana pa pauza 7 dana, sve to 3 puta), virostatici (Aciclovir), vakcine, imunosupresivna sredstva. Fizikalne metode: UV zračenje (stimuliše regeneraciju ćelija i ubrzava epitelizaciju; 5 tretmana po 5min), laserska terapija (meki laseri imaju analgetički, antiinflamatorni i antiedematozni efekat).

 52

13)







Herpes



Herpetični stomatitis (stomatitis herpetica): Prouzrokuje virus herpes simplex, posle ove infekcije virus ostaje latentan u oralnim tkivima, i pod uticajem lokalnih i opštih faktora i kada odbrana organizma oslabi može da izazove sekundarnu infekciju (herpes simplex recidivans). Najčešće obolevaju deca 1-5 godina. U periodu inkubacije koja traje 3-7 dana, bolesnici su malaksali, imaju glavobolju, gube apetit, bolovi u grlu, pa i groznica i visoka temperatura je moguća. Cela oralna sluzokoža i sluzokoža grla je inflamirana, najizraženija je na gingivi. Inflamacija traje 7-10 dana. Po oralnoj sluzokoži se pojavljuju vezikulekoje brzo pucaju pa ostaju bolne erozije ili plitke ulceracije. Razlika od aftoznih lezija je što su ove ulceracije brojne i brzo konfluiraju, stvarajući široke erodirane lezije. Jezik je obložen (zbog visoke temp, dehidracije, nemogućnosti održavanja oralne higjene, ishrane kašastom hranom, sekundarne infekcije kandidom). Iz usta se oseti zadah. Bolest traje 15 dana. Lečenje je simptomatsko. Koriste se antiseptična sredstva (hlorheksidin-glukonat, 0,5-3% H2O2), anestetička sredstva, fungicidna sredstva (ako postoji kandida, Nistatin, rastvor soda bikarbone- bazna reakcija pljuvačke), rehidratacija, vitamini C i B kompleksa, antipiretici (ako su bolesnici febrilni), virostatici (Acyclovir). Antibiotici se koriste samo ako se bolest komplikuje sekundarnom infekcijom.



Povratni herpes (herpes simplex recidivans): izaziva herpes simplex virus tip 1. Nastaje posle primarne infekcije koja može da prođe i inaparentno (bez simptoma). Nastaje aktiviranjem već prisutnih virusa, koji se zadržava u nervnim ganglionima. Aktiviranje može biti prouzrokovano: traumom, naporima, raznim emocijama, psihičkim traumama, menstruacijom, preteranom hladnoćom i dr. Obično se razvija kao samostalno oboljenje ali može biti i propratni simptom: gripa, pada imuniteta, epidemičnog meningitisa... Kontaktom se može preneti sa jednog mesta na drugi. Zavisno od lokalizacije razlikujemo:

Herpes labijalis – najčešće na uglovima usana. Javlja se peckanje, žarenje, ili bol različitog intenziteta. Prvo nastaje makula, u roku od 24-48 sati nastaju vezikule (može ih biti do 50) ispunjene bistrim sadržajem. Posle nekoliko dana one pucaju i formiraju se žućkaste kruste. Posle otpadanja krusti ostale laka hiperpigmentacija koja iščezava. Herpes gingivalis – najčešće prisutan u gornjoj vilici, između premolara i molara. Nastanak isti s time da vezikule ubrzo pucaju i ostavljaju erozije ili plitke ulceracije, koje su bolne. Ove lezije zarastaju za 10ak dana. Herpes palati – nastanak isti, najčešće se javljaju unilateralno. Zarastaju bez ožiljaka.

53



Herpes lingualis – lokalizovane na bočnim stranama jezika. Zarastanje lezija traje 10-15 dana. 

Lečenje recidivirajućeg herpesa je uglavnom simptomatsko. Koriste se blaga antiseptička i anestetička sredstva . Obolela mesta je potrebno ispirati 0,5% rastvorom vodonik-peroksida, a bolne predele premazivati Lidocain solucijom. Lokalno može da se koristi i krem sa virostaticima Acyclovir kao i laserska terapija. Kod imunokompromitovanih bolesnika koristi se sistemska terapija virostaticima.



Herpes zoster: prouzrokuje virus varicella-zoster. Reč je o reaktiviranju ovog virusa kod osoba koje su preležale varičelu. Najčešća lokalizacija je na koži – u torakalnom, lumbosakralnom i cervikalnom regionu. Prodromalni simptomi su malaksalost, groznica i povišena temperatura. Oralne promene prate tok nerava i izražene su jednostrano, najčešće u predelu inervacione zone trigeminusa. Prvo se pojavljuju jaki bolovi, zatim crvenilo, vezikule koje pucaju, pa erodirane površine. Herpes zoster traje 3-4 nedelje, nakon čega sledi regresija promena. Lečenje je simptomatsko. Antiseptici, fungicidna sredstva (ukoliko je potrebno), primenjuje se i terapija laserom. U sistemskoj terapiji daju se velike doze vit B, virostatici, nekad u kombinaciji sa kortikosteroidima, analgetici.



Herpangina: vezikularni stomatitis, izaziva je coxacki virus iz grupe A, ali i drugi virusi. Preležano odeljenje ostavlja trajan imunitet (ali kako postoji veliki broj tipova visura, između kojih ne postoji unakrsni imunitet, bolesnici mogu i više puta da obole od nje). Počinje opštim simptomima, pojavljuju se i bolovi mišića vrata i ekstremiteta. Oralne promene iste kao i prethodne, pojačana salivacija, koje se javljaju u zadnjim partijama usne duplje. Lečenje simptomatsko.

  14) 

AIDS HIV-infekcija je virusna infektivna bolest. Uzročnik je HIV-virus, tip1 i tip2, koji pripada humanim retrovirusima. SIDA je sindrom stečene imunodeficijencije, čija je osnovna karakteristika slom celularnog imuniteta usled smanjenja broja T-helper limfocita (CD4 ćelija). Inkubacija je različita i može da traje 10 godina. Virus SIDE smanjuje otpornost organizma prema drugim virusima, bakterijama i gljivicama, i one na kraju prouzrokuju smrt.Virus se nalazi u krvi, sekretima i izlučevinama. Glavnim izvorima zaraze smatraju se: krv, sperma, vaginalni sekret, pljuvačka, urin, suze i eventualno majčino mleko. Kako virus nije penetrantan smatra 54

se da u organizam ulazi preko ozleda na koži i sluzokoži. Putevi prenošenja su: nebezbedni seksualni kontakt, prenos preko krvi i krvnih derivata, i transnisija sa majke na dete. U periodu prodroma (1-3 pa i do 6 maeseci), jedino PCR metodom se može dokazati prisustvo HIV virusa. 

 



      

Klinički SIDA prolazi kroz 4 faze: faza akutne infekcije, seropozitivnost bez simptoma, prodromalna faza, terminalna faza (manifestna SIDA). Dijagnoza se postavlja otkrivanjem HIV antitela Elisa-tehnikom, određivanjem antitela Western-Blot tehnikom, PCR tehikom Oralne promene u toku SIDE :

Oralna kandidioza – može da varira od akutne forme koji zahvata čitavu usnu duplju do hronične forme lokalizovanim na pojedinim delovima usne duplje (pseudomembranozni tip, hiperplastični tip, eritematozni tip, mukokutani tip, cheilitis angularis). Maligne promene – Kapošijev sarkom (crveno-plav ili izrazito crven; najčešće se jevlja na gingivi, palatumu, bazi jezika), skvamozni celularni karcinomi, non-Hodgkin limfom. Vlasasta leukoplakija je česta (bele promene čija je površina neravna i podseća na vlasi kose). Ulcero-nekrozne promene na gingivi i parodoncijumu – slabo reag na th Bakterijske infekcije – Virusne infekcije – najčešće herpetični stomatitis, HVS, VZV, CMV... Kserostomija – suvoća usta Lezije nepoznate etiologije – aftozne rekurentne lezije, sporo zarastanje rana, melanogene pigmentacije... Limfadenopatije – uvećanje pojedinih limfnih žlezda (preaurikulerne, retroaurikularne...) Neurološki poremećaji: oštećenja CNS (encefalopatije), periferne neuropatije (paraliza facijalisa i trigeminusa). 

Preventivne mere: upotreba igala i brizgalica za jednokratnu upotrebu, korišćenje plastičnih ili papirnih čaša za ispiranje usta, upotreba rukavica, naočara i zaštitnih maski, besprekorno sterilisanje instrumenata koji se koristi u radu sa bolesnicima, dezinfekcija i sterilizacija radnog polja, dezinfekcija otisaka zuba, proteza, mostova il sl., dezinfekcija prilikom RTG snimanja, odlaganje otpadnog materijala u posebne plastične kese i njihovo odlaganje u posebne kontejnere, edukacija dr stomatologije, osoblja i pacijenata. Stomatološka terapija se sastoji od delovanja na oportune infekcije koje se manifestuju u ustima (antiseptici, antibiotici, fungicidna sredstva).



Terapija SIDE: Nekim terapijskim merama se pokušava nadoknaditi imunološki deficit (transfuzija leukocita, infuzija, transplantacija koštane srži). Imunomodulatori se koriste, neki lekovi koji deluju virostatski 55

(retrovilin). Aziditimidin sprečava širenje virusa SIDE. Primenjuje se „Visokoaktivna antiretrovirusna terapija“ (HAART).  15) 

Fetor ex ore Neprijatan zadah ili hlitosis. Uzroci su brojni, u pogledu etiologije treba razlikovati: oralne uzroke (ulcero-nekrozni procesi, ne održavanje higjene, putrifikacija oralne sluzokože i materije koje stvaraju anaerobi, oboljenja gingive i potpornog aparata zuba, karijes, kserostomije), fiziološke (doba dana- jutro, životno doba, glad, menstruacija), ekstraoralne (oboljenja respiratornih puteva i digestivnog trakta, neka sistemska oboljenja koja su praćena poremećajima u metabolizmu, unošenje odorformnih materija, neadekvatna ishrana, dehidratacija organizma, psihičke i stresne situacije)i tzv. idiopatske (nije moguće otkriti ni oralne ni ekstraoralne uzroke) uzroke. Breningov test se vrši tako što bolesnik drži zatvorena usta i vazduh izdiše samo kroz nos. Ako se tom prilikom oseti zadah znači da je on ekstraoralnog porekla, ako se fetor ne oseti uzrok je u usnoj duplji. Lečenje: Ukoliko je uzrok sistemsko oboljenje, potrebno je pristupiti lečenju tog oboljenja. Ukoliko su lokalnog porekle (oralne), npr. ulcero-nekrozni procesi, pristupiti njihovom lečenju, AB i antisepticima. Bitno je odstraniti sve naslage sa zuba i uspostavljanje dobre oralne higjene. Saniranje karijesa i uspostavljanje dobrih aproksimalnih kontakata... U lečenju se koriste i dezodorantna sredstva (vodeni rastvor vodonik peroksida). Kod osoba sa kserostomijom, može se uspešno uticati lekovima koji stimulišu njeno lučenje (sijalogoga).

 16)   

Candida Akutna:pseudomembranoza,eritematozna Hronicna:mukokutana,hiperpasticna,glositis izazvan kandidom,atroficna(protezni stomatitis),angularni heilitis Kandidiozu izaziva gljivica candida albicans. Postaje patogena kad se stvore povoljni uslovi (ukoliko je smanjena lokalna otpornost oralnog tkiva, loša oralna higjena i dugotrajna primena antibiotika). Predisponirajući faktori zbog kojih se candida razmnožava i postaje patogena su: fiziološki (trudnoća, starije osobe, kontraceptivna sredstva...), lokalni (kserostomija, infekcije, nutritivni deficit, angularni hejlitis, alergijske reakcije, loša oralna higjena...), genetski (Daunov sindrom, autoimuna oboljenja, oslabljen celularni imunitet...), stečeni (krvne diskrazije, imunosupresivna terapija, antibiotska terapija, iscrpljenost, intravenska narkomanija...). Postoje kandidioze novorođenčadi i odraslih (akutnog i hroničnog toka). Akutna 56

kandidioza odraslih klinički se manifestuje u obliku sivo belih naslaga (candidiosis acuta pseudomembranosa) i u obliku crvenila i blagog otoka epitela (candidiosis acuta eritematosa). Hronična kandidioza odraslih se manifestuje inflamacijom epitela, po koži se pojavljuju sivobeličaste granulacije, opisuju se 4 tipa kandidioze. Lečenje: Koriste se fungicidna odnosno antimikotična sredstva. Flukonazol i ketokonazol se resorbuju iz digestivnog trakta. Mikonazol i Klortrimazol se delimično resorbuju, a Nystatin i Amphotericin B se NE resorbuju iz digestivnog trakta. Uspešno su se koristili i preparati joda (Betadin). Uz fungicidna sredstva potrebno je otkloniti i faktore koji favorizuju kandidiozu.Simptomatska terapija podrazumeva primenu blagih antiinflamatornih sredstava, podesan je čaj od kamilice. Ukoliko je u pitanju akutna kandidioza onda lečenje traje oko 2 nedelje, a kod hronične lečenje može da potraje i više od 5 nedelja.  17)

Leukoplakija



Promene epitela jezika mogu nastati i u vidu hiperkeratoze i hiperplazije. Takvo proliferativno oboljenje izrazito hroničnog toka sa naglašenom hiperkeratozom opisuje se kao leukoplakija. Najčešće se javlja na dorzalnoj strani jezika (više prema vrhu i bočnim stranama), na bukalnoj sluzokoži (okluzalna linija), u retromolarnom predelu, rumenom delu usana. Lokalni faktori: jatrogeni faktori, lokalne iritacije, preterano pušenje duvana, galvanska struja, alkoholizam, loše navike. Opšti faktori: avitaminoza A, hormonski poremećaji, sifilis, (treći stadijum), virusi iz grupe herpes i papiloma virusa, kao i HIV infekcija.



Leukoplakiji prethodi crvenilo epitela, koje se postepeno gubi i zahvaćena mesta postaju opalescentna pa beličasta. Na tim mestima se pojavljuju jasno bele ploče koje predstavljaju hiperkeratotični epitel. Na tim mestima epitel zadebljava, moze biti hrapave ili glatke površine, a na kraju mogu da se jave i naprsline i fisure (ako su dublje- ragade, i bolne su). Ređi tip leukolakije je onaj kod koga se pored belih pojavljuju i crvene promene u vidu pega (lakše maligno alteriše nago uobičajeni tip). Leukoplakija počinje bez tegoba, skoro da ih nema (osećaj sušenja usta, metalni ukus). Leukoplakija se razvija sporo uz stalnu progresiju, a promene su asimetrične i predstavljaju ograničenu belu površinu bez inflamacije okolnog tkiva. Leukoplakija se smatra prekanceroznim stanjem , dijagnostifikuje se nekad biopsijom, kao i Šilerovom jodnom probom. Lečenje: se sprovodi delovanjem na sve lokalne i opšte agense koji mogu imati kauzalnu ulogu, i lokalnim delovanjem na te promene: plombiranje, veđenje destruiranih zuba, zamenu materijala ispuna... Kao dopunska mera primenjuje se davanje vitamina A (A D kapi, niki uključuju i C i E vitamine). Delovanje na promene u sunoj duplji podrazumeva odstranjenje 57

hiperkeratotičnog epitela na tri načina: hirurški, rendgenskim zračenjem ili elektrokoagulacijom.  18)

Pemfigus vulgaris



Ovo stečeno hronično oboljenje je bulozna dermatoza koja se lokalizuje na koži i sluzokožama. To je veoma teško, neizlečivo oboljenje sa fazama remisija i egzacerbacija. Autoimuna bolest, ima veze sa rasnom pripadnošću (kod Arapa i Jevreja). Kod polovine obolelih bule se prvo javljaju na nepromenjenoj oralnoj sluzokoži, ređe promene ne zahvataju usnu duplju i pojavljuju se samo na koži i drugim sluzokožama. Posebno se javljaju na mestima izloženim traumatizaciji i trenju. Bule brzo pucaju i ostavljaju erozije, ređe ulceracije. Teška oštećenja su praćena pojačanom salivacijom, bolovi su izraženi.



U dijagnozi se koristi fenomen Nikolskog i Tzankov test (utvrđivanje prisustva segregovanih ćelija u materijalu iz bule). Lečenje: Do pronalaska kortikosteroida vreme preživljavanja je bilo jedna do pet godina. Lečenje se uvek započinje primenom velikih doza kortikosteroida sve dok ne dođe do poboljšanja. Potom se doze postepeno smanjuju do uspostavljanja „doze za održavanje“. To su količine koje bolesnici primaju do kraja života. U terapiji se koriste i imunosupresivna sredstva (Imuran), kao i antimetaboliti (methotrexat). Lokalna stomatološka terapija se sastoji od primena blagih antiseptičnih sredstava, kao i površinskih anestetika. Mogu se upotrebiti i sredstva za ubrzavanje epitelizacije. Kortikosteroidi za lokalnu primenu (kenalog u orabazi).

 19)

Lichen planus



Relativno česta, benigna, hronična dermatoza, u toku koje se pojavljuju karakteristične lihenske papule na koži, koži i sluzokožama ili samo na sluzokoži. Lihenske papule su jasno ograničene, veličine zrna sočiva, crvene- na koži, bele- na oralnoj sluzokoži. Češće kod žena, i kod osoba u srednjem životnom dobu. Neka ispitivanja ukazuju na autoimunu bolest. Povezuje se sa dijabetesom, hipertenzijom i HIV-infekcijom, nervoznoh i emotivno nestabilnih osoba, kao i pušača. Lihenoidne promene mogu izazvati neki lekovi: arsen, antimalarici, antibiotico, jodidi...; amalgam, bakar, „palador“, kompoziti...



Na oralnoj sluzokoži lihen planus se javlja najčešće na bukalnoj sluzokoži u predelu okluzalne linije, retromolarnom predelu, ivicama i dorzalnoj strani jezika, podu usne duplje. Pojavljuje se u više oblika: retikularni 58

(beličaste papule, bele linije i trake), erozivno-ulcerozni (destrukcija oralnog epitela, bule, erozivno-ulcerisane površine, izraziti bolovi, osnovna eflorescenca je crvenkasta papula). Takođe postoje atrofična, hipertrofična, bulozna, pigmentna forma. 

Lečenje: Retikularnu formu nije potrebno lečiti. Lečenje obolelih od erozivno ulceroznog lihena može biiti lokalno (eliminisanje sekundarne infekcije, delovanje na inflamaciju, smanjivanje subjektivnih tegoba, ubrzavanje epitelizacije) i sistemsko (antibiotici, kortikosteroidi, antihistaminici, sedativi, vitaminski preparati, krioterapija, laserska terapija, retko i hirurško lečenje).

 20)  





Cheilitisi Patološki procesi na usnama koji se odvijaju kao izolovana samostalna zapaljenska oboljenja. To su:

Cheilitis exfoliativa – površinski hejlitis izazvan, stalnoj izloženosti suncu, vetru, promenama temperature, loše navike, boravak u suvim i pregrejanim prostorijama, nedostatak B2 i B6 vit, neke profesije (duvači stakla, cementare, zidari...). Suva forma kada rožasti sloj zadebljava, ljušti se i ostavlja erozije. Vlažna forma je uvećanje usana sa erozijama. Ako su ragade duboke nastaju vaskularne lezije sa krvarenjem. Lečenje: Najefikasnija je kauzalna terapija. Potrebna je zaštita u obliku neutralne i zaštitne masti (Borogal). Kod upornih formi sa izraženom inflamacijom koriste se masti sa kortikosteroidima, ako ima sekundarne infekcije i sa antibioticima (Hydrocyclin). Kad nije utvrđen kauzalni agens primenjuje se simptomatska terapija. Cheilitis solaris s. actinica – ima stalne sezonske recidive. Izazivaju ga sunčevi zraci uz dejstvo drugih meteoroloških faktora. Akutna forma : izrazito uvećane usne, sa vezikulama i bulama čijim pucanjem nastaju erozije, izrazite tegobe. Hronična forma : blaže tegobe i simptomi, usne uvećane sa izraženom eksfolijacijom i deskvamacijom. Mogu se javiti fisure i ragade, usne imaju šaren izgled- crvene i beličaste zone. Lečenje: koristi se zaštita od sunca, krema, šeširi, marame, a u retkim slučajevima je potrebna hirurška terapija. Cheilitis alergica – posledica kontaktne alergije. Počinje naglo i burno sa otokom i crvenilom obe usne. Mogu se javiti vezikule i bule, pa erozije i kruste. Tegobe u vidu žarenja i pečenja, bol. Lečenje: isključenje alergena. Simptomatska terapija se primenjuje. Usne premazivati sa mastima sa antihistaminicima, ređe se koriste kortikosteroidi za lokalnu primenu. Ovi lekovi treba da smanje propustljivost krvnih sudova i smanje otok.

59







Cheilitis climacterica – kod žena u klimakterijumu. Obe usne oboljevaju, smetnje slične eksfolijativnom tipu. Eksfolijacija ili deskvamacija prisutna uz smanjenu pokretljivost usana. Terapija je simptomatska. Koriste se neutralne masti. Cheilitis glandularis i cheilitis apostematoza – nepoznat uzrok. Postoje dve forme: Cheilitis glandularis simplex (je zapaljenje i uvećanje sitnih pljuvačnih mukoznih žlezda usana, koje se vidi kao purpurno crvena uzdignuća koja su nekada i belićasta, veličine čiodine glave, usne su uvećane i bolne), Cheilitis glandilaris suppurativa (sekundarna infekcija drugih hejlitisa piogenim bakterijama, usne uvećane i bolne, prisutno gnojenje, komplikacija ovog oboljenja može da bude i angina Ludovici). Lečenje: je simptomatsko, uz primenu antibiotika po antibiogramu (staphyloccocus aureus), često su indikovane hirurške mere (krajnja je vermilionektomija). Cheilitis angularis: bolest je multikauzalna, lokalni faktori (gubitak vertikalne dimenzije, gubitak bočnih zuba, neadekvatno protetsko zbrinjavanje, atrofija mišića i gubitak tonusa, jatrogeni faktori, hiposalivacija, suvoća usta, infekcija), sistemski faktori (vitaminski deficit B kompleksa, imunodeficijencije, nedostatak gvožđa, neki endokrini poremećaji). Počinje eritemom na uglu usana, potom pojačano ljuspanje, pa fisure i ragade (koje se produbljuju jačim otvaranjem usta), blago peckanje i lepljenje uglova usana... Lečenje: utvrditi pravi uzrok, lokalna terapija (delovanje na uzroke, infekcija-antibiotici, fungicidna sredstva po potrebi), sistemska terapija se svodi na lečenje oboljenja koja su doprinela stvaranju angularnog hejlitisa.     



Bolesti zuba

1) Blekovi principi preparacije  Otvaranje kaviteta sa preventivnom ekstenzijom – preparacija svih karijes predilekcionih mesta bez obzira na to da li su zahvaćeni karijesom, obris kaviteta se nalazi na mestima samočišćenja.  Forma otpora – obezbeđuje otpornost zidova kaviteta dovoljnom debljinom zidova, i otpornost ispuna odgovarajućom debljinom.  Forma retencije – da sile funkcije žvakanja ne mogu da pomere ili istisnu ispun iz kaviteta, lastin rep, makromehanička retencija, dubina kaviteta...

60



Forma olakšanja – uklanjanje zdravog zubnog tkiva kako bi se obezbedio pristup karijesnoj leziji Bezuslovno uklanjanje svih karijesnih masa i podminirane gleđi – Formiranje rubova kaviteta – zakošavanje rubova gleđi; amalgam 30˚, kompozit 40-45˚, za glas jonomere nije potrebno. Završna obrada kaviteta ili toaleta kaviteta – mlaz vode, 3% vodonikperoksid, 0,5-2% natrijum hipohlorit, blago posušiti, ne preterano...

   

2) Karijes podela i terapija 



    

Oboljenje tvrdih zubnih tkiva, koje napreduje progresivno i dovodi do razaranja. Na nastanak utiču veliki broj faktora: opšti (rasa, naslednost, pol, ishrana...), lokalni (MO u usnoj duplji, pljuvačka, oralna higjena...), unutrašnji (strukturni ili biohemijski defekti zuba), spoljašnji (lokalni predisponirajući faktori sredine). Tok karijesne lezije uslovljavaju procesi demineralizacije i remineralizacije. Za razvoj karijesnog procesa neophodno je prisustvo dentalnog plaka sa MO koji dovode do vrenja ugljenih hidrata, čime nastaju kiseline i snižava se pH- ovi procesi vremenom dovode do demineralizacije osetljivih površina zuba. Najbrojniji MO, rizik za nastanak karijesa su Streptoccocus mutans. Krijes predilekciona mesta su: jamice i fisure..., aproksimalne površine zuba ispod kontaktne tačke, cervikalna trećina zuba, spoj ispuna i zuba, malponirani zubi. Karijes imuna mesta su: incizalne trećine sekutića i očnjaka, okluzalne trećine bukalnih i oralnih površina bočnih zuba, kvržice molara i premolara. Klasifikacija karijesa:

I klasa – karijes jamica i fisura, lokalizovan na griznim površinama molara i premolara, na bukalnim fisurama i jamicama donjih molara, bukalnim i palatinalnim fisurama i jamicama gornjih molara i foramen caecum gornjih sekutića. II klasa – na aproksimalnim površinama premolara i molara III klasa – na aproksimalnim površinama prednjih zuba IV klasa – na aproksimalnim površinama prednjih zuba uz oštećenje incizalnog ugla V klasa – karijesi i nekarijesna oštećenja u gingivalnoj trećini vestibularnih i oralnih površina krunica svih zuba gornje i donje vilice. VI klasa – na karijes imunim mestima 

Prema kliničkom toku napredovanja: akutni (brz gubitak kalcifikovanog tkiva, svetla boja i razmekšana konzistencija lezije) i hronični (destrukcija tamne boje i čvršće konzistencije, nastaje delovanjem slabijeg nadražaja u dužem vremenskom periodu). Prema načinu širenja: podminirajući i penetrirajući. Zavisno od blizine karijesa prema pulpi: caries superficialis, 61

media i profunda. Prema načinu nastanka lezije: primarni, sekundarni i rekurentni. Vrsti zubnog tkiva: karijes gležđi, dentina i cementa.  3) Amalgam, Kompozit 

Svojstva amalgama: njegovo mikrocurenje se smanjuje sa starošću, što se tumači zatvaranjem mikropukotine relativno nerastvorljivim produktima korozije. Ovo je jedinstvena osobina, jer se kod ostalih materijala mikropukotina vremenom povećava. Amalgam je najmanje podložan hemijskim promenama i stvrdnjavanje se najmanje dimenzionalno menja. Prednost im je i dugotrajnost, jednost avno skladištenje i rukovanje, dobra mehanička svojstva. Nedostaci su mu sporo vezivanje (24h), nisu estetski materijali, a takođe mogu prebojavati zub i gingivu koja je u direktnom kontaktu sa amalgamskim ispunom. Mora se obezbediti dobra mehanička otpornost i retencija (Blekovi principi).



Kompoziti su kombinacija najmanje dva hemijski različita materijala (neorgansko- punilo, i organski matriks-smola). Neorganski punjač i organski matriks moraju biti hemijski spojeni drugim tipom veštačkih smola koji se zove silan. Kompoziti imaju dobra mehanička svojstva i izvanredan estetski efekat. Osnovni njihov nedostatak je kontrakcija prilikom vezivanja i loše rubno zaptivanje. Potrebno je apsolutno suvo radno polje pri aplikaciji.

 4) Endodoncija 

Terapija vitalne pulpe uključuje: indirektno prekrivanje pulpe, direktno prekrivanje pulpe/parcijalna pulpotomija, pulpotomija, pulpektomija. Da bi se radila vitalna ekstirpacija kanali korena moraju biti prohodni, mora se obezbediti aseptični uslovi i suvo radno polje, da nema promena na apeksnom i lateralnom parodontalnom tkivu. Indikacije za vitalnu ekstirpaciju su svi akutni pulpitisi seroznog tipa, gnojni pulpitisi i hronični pulpiti. Po postavljenoj dijagnozi potreban je i RTG snimak, i daje se anestezija. Uklanjaju se sve karijesne lezije i pravi se pristupni kavitet. Trepanacija, otvara se krov pulpne komore, aseptični uslovi moraju biti, levkasto se proširuje ulaz u kanale, Milerovom iglom ili kanalnim br 15 se proverava prohodnost kanala i pristupa se ekstirpaciji. Nerv ekstirpatorima vadimo živac, radi se odontometrija. Mortalna ekstirpacija je uklanjanje pulpnog tkiva iz kavuma dentis, koronarnog i radiksnog dela, posle delovanja sredstva koji dovodi do trajne nekrotizacije (caustiner). Indikacije su akutni serozni pulpiti (gnojni samo ako se ukloni apsces i 62

aplikuje medikament na zdravu pulpu), hronični pulpiti (ali zbog slabe prokrvljenosti prednost se daje vitalnoj), kod ascendentnih pulpita. Nakon davanja anestazije uklanjaju se karijesna lezije i stavlja se medikament i odlaže lečenje 10-14 dana. Ostali postupci su isti izuzev ako je potrebno staviti neki antiseptik (Difurid) radi dezinfekcije kanala. Ključno je da je kod svih zapeljenskih stanja pulpe završetak preparacije korena u predelu fiziološkog foramena apicale. Postoje 4 osnovne tehnike širenja kanala korena: standardna, stand back tehnika, krown down tehnika, tehnika balansiranih sila. Određivanje dužine korena se može raditi: taktilno senzornom metodom, rendgengrafija sa iglom i jahačem, apeks lokator.  













Zapaljenja zubne pulpe:

Hyperemia pulpae dentis – bol na nadražaj traje koliko i nadražaj. Termo test: zub reaguje bolom na hladno. Elektro test: reaguje isto kao zdrav zub, ili na nešto manji intenzitet. Perkutorno neosetljiv. Terapija: indirektno prekrivanje pulpe. Pulpitis acuta seroza partialis – spontan bol do 30min., tačna lokalizacija bola, noćni bol, duge bezbolne faze. Termo: na hladno reaguje bolom. Elektro: snižen prag nadražaja. Perkutorno neosetljiv. Terapija: vitalna amputacija, vitalna ili mortalna ekstirpacija. Pulpitis acuta seroza totalis: jak, spontan bol, pacijent ne može da lokalizuje zub koji boli, bol traje satima, kratke bezbolne faze. Bol iradira u vilicu. Termo: zub osetljiv na hladno. Elektro: snižen prag nadražaja. Perkutorno osetljiv. Terapija: vitalna ili mortalna ekstirpacija. Pulpitis acuta purulenta partialis – spontan bol sličan po trajanju i intenzitetu kao kod seroznog. Pulsirajućeg karaktera, toplo iznad 35˚ izaziva bol. Elektro: povećan prag nadražaja. Perkutorni nalaz negativan osim ako se ne razvija iz totalnog seroznog pulpita. Terapija: vetalna ekstirpacija Pulpitis acuta purulenta totalis – spontan bol, intenzivan, ponekad neprekidan, pulsirajući, iradirajući; bol se pojačava na toplo i prelaskom u horizontalni položaj, nemogućnost lokalizovanja bola; sinalgija- zračenje bola u druge zube ili delove iste polovine lica. Termo: hladno smanjuje, toplo pojačava bol. Elektro: povećan prag nadražaja. Perkutorni nalaz pozitivan. Terapija: drenaža a zatim terapija inficiranog kanala. Pulpitis chronica aperta ulcerosa – javlja se na mestu gde je karijes sporom evolucijom doveo do otvaranja pulpe i nastanka ulkusa. Skoro je asimptomatski; bol se može javiti na termičke nadražaje, ali je slabog intenziteta i dosadan. Elektro: povišen prag nadražaja. Perkutorno obično neosetljiv. Pri dubljem sondiranju dobija se bolna reakcija i sukrvičav sekret. Prisutan fetor. Terapija: vitalna ekstirpacija pulpe. Pulpitis chronica aperta hiperplastica s. polyposa – inspekcijom uočavamo tvorevinu sličnu tumoru tamnocrvene do ružičaste boje. Bez simptoma,

63









ponekad pri žvakanju se javi bol. Termo test: pulpa slabo reaguje. Elektro: povišen prag nadražaja. Terapija: vitalna ekstirpacija pulpe Pulpitis chronica clausa alterativa s. parenchymatosa – javljaju se povremeno nejasni simptomi; na sondiranje postoji slaba osetljivost, a kavum nije otvoren. Termo i elektro test: povišen prag nadražaja. Perkutorno je osetljiv samo ako je totalni. Kod akutne egzacerbacije javljaju se bolovi slabiji nego kod akutnog. Terapija: vitalna ekstirpacija pulpe. Pulpitis chronica granulomatosa internum – interna resorpcija, nejasne etiologije. Kod koronarne lokalizacije- pink spot. Ukoliko se ukloni gleđ, krvari i slabo je osetljiv. Radiksni oblici bez simptoma ili daju sliku parodontitisa. RTG: jasno rasvetljenje okruglog ili ovalnog oblika u predelu kavuma. Terapija: vitalna ekstirpacija pulpe. Necrosis pulpae – odumiranje pulpe. Patohistološki može biti koagulacijska i kolikvacijska. Etiološki: brza (trauma) i postepena (hronična zapaljenja, medikamenti, ispuni). Gangrenae pulpae – nekrotična pulpa inficirana MO predstavlja gangrenozno raspadanje pulpe. Patohistološki može biti: suva ili vlažna. Takođe se deli na simplex i complicatu (kada se infekcija proširi u periapeks). Objektivno se zapaža promena boje krunice. Pulpa ne reaguje na elektro i termo testove. Kod vlažne ponekad toplo izaziva bolove. Kod complicate postoje subjektivni simptomi, osetljivost na perkusiju i palpaciju. Terapija: mehaničkomedikamentozna obrada kanala. 





Postoje dve vrste zapaljenja apeksnog parodoncijuma:

Parodontitis apicalis acuta – posledica infekcije, traume, hemijski uzroci, jatrogeno. Prolazi kroz 4 faze: periodoncijumska, enosealna, subperiostalna, submukozna faza. Parodontitis apicalis chronica – odsustvo subjektivnih tegoba, osim u fazi egzacerbacije. Test vitaliteta negativan, boja zuba promenjena, u forniksu fistula ili ožiljak, na perkusiju nelagodnost. Oblici: parodontitis apicalis chronica fibrosa/granulomatosa/circumscripta-granulom i Cistis. 

Sredstva za irigaciju omogućavaju: uklanjanje debrija i razmaznog sloja, lubrikaciju, razlaganje tkiva, antibakterijski efekat, niska toksičnost, niski površinski napon. Sredstva koja se koriste mogu biti: Antiseptici (NaOCl, H2O2, hlorheksidin glukonat...) i Helati (EDTA, limunska kiselina). Irigacija se koristi kao druga polovina mehničko-medikamentozne obrade kanala, u čestim intervalima obrade. Natrijum hipohlorit: (0,5-5,25%, najefikasnije 2,5 ili 3%rastvor), oslobođeni hlor gas daje antimikrobni efekat, razlaže organski deo debrija i razmaznog sloja, ima blag nadražajni efekat na periapeksno tkivo. Vodonik peroksid: (3%koncentracija), u kontaktu sa tkivnom katalazom oslobađa nascentni kiseonik, stvorena pena fizički uklanja debri. EDTA: uklanja samokalcifikovano tkivo, supstituiše jone Ca iz 64

dentina uz stvaranje rastvorljivih soli, preporučuje se uz korišćenje NaOCl. Hlorheksidin glukonat: ima širok antibakterijski spektar, kao irigans ima kratkotrajno dejstvo, mala toksičnost, češće se koristi kao interseansni medikament u vidu rastvora ili gela (7-15 dana).            



Protetika

 1) Kliničke faze izrade totalne proteze  

 

 

I Faza Anamneza, klinički pregled, RTG, plan terapije. Ponekada su potrebne i ekstrakcije zuba, uklanjanje zaostalih korenova ili nivelisanje grebena što spada u domen pretprotetske hirurgije. II Faza Uzimanje anatomskog otiska (alginat) fabričkom kašikom na osnovu kog se izrađuje anatomski radni model belim gipsom (strukture koje se otiskuju su u fazi mirovanja) a na osnovu kojeg se pravi indivdualna kašika (termoplastičnom masom ili samovezujućim akrilatom). III Faza Uzimanje funkcionalnog otiska pomoću individualne kašike. Služi za izradu zagrižajnih šablona.Koristi se termoplastična masa za korigovanje 65

 

     

ruba individualne kašike i impresiona pasta (cink-oksid eugenol) ili silikoni velike elastičnosti. Na osnovu funkconalnog otiska se pravi definitivni radni model . Funkcionalni otisak ne sme lako da spada sa alv. grebena tj . mora da postoji ventilni učinak. IV Faza Određivanje među-viličnih odnosa pomoću šablona. Na osnovu međuviličnih odnosa se ugipsavaju definitivni radni modeli u artikulatore SPACE podesivih vrednosti. V Faza Proba postave zuba u vosku koje je tehničar postavio, i eventualno korigovanje. VI Faza Predaja proteze dodatno korigovanje kao i davanje saveta pacijentu. VII Kontrolni pregledi i korekcije ukoliko su potrebne.

 2) Klasifikacija otisaka    

Otisak je reprodukcija tj. negativ tkiva usne šupljine. Razlikujemo otiske: I Prema načinu uzimanja 1. Anatomski ( uzima se alginatoma tj. ireverzibilnim hidrokoloidom za izradu anatomskog radnog modela) 2. Funkcionalni ( uzima se individualnom kašikom )

   



II Prema stepenu primenjenog pritiska 1. Akompresioni –mukostatički ( registruje pasivno stanje u ustima) 2. Selektivno kompresioni ( na osnovu radiranja ili dodavanja roze voska na radnom modelu pravi se individualna kašika koja vrši selektivnu kompresiju na meka tkiva vilica) 3. Kompresioni ( koristi se kompresiona pasta kao što je ZOE koja jednako pritiska sva tkiva kao što bi to radila i protezna ploča u funkciji; koriste se i silikoni za ovu svrhu)

  



III Prema kašici kojom je uzet 1. Fabrička kašika (bira se u zavisnosti na veličinu, oblik vilice i raspored preostalih zuba, postoji kašika sa olučastim i ravnim dnom kao i kombinovana) 2. Individualna kašika (izrađuje se na osnovu anatomskog radnog modela i služi za uzimanje funkcionalnog otiska)

 66

    

IV Prema materijalu čime je uzet 1. Reverzibilni hidrokoloid ( zagreva se hirokoloid pa se koristi metalna kašika sa duplim dnom kroz koju protiče voda da bi hladila otisni materijal) 2. Ireverzibilni hidrokoloid ( alginat kojim se uzima anatomski otisak i otisak antagonista u fiksnoj protetici, nije precizan ali je jeftin) 3. Termoplastična masa ( koristi se za dorađivanje ruba individualne kašike prilikom uzimanja funkcionalnog otiska) 4. Elastomeri (polietri, polisulfidi, adicioni silikoni i kondenzacioni silikoni)

   

V Prema broju faza u kojima se uzima (fiksna protetika) 1. Jednofazni (pojedinačni brušeni zubi) 2. Dvofazni ( prava faza ide gušćim silikonom, a zatim druga ili korekciona faza ide silikonom male konzistencije koji se stavlja u već raširen sulkus natopljenim koncem i onda preko njega ide kašika sa prethodno uzetim otiskom silikonom velike konzistencije).

   3) Određivane međuviličnih odnosa 

Određivanje MVO predstavlja određivanje odnosa mandibule koja je imala prema maksili (lobanji) pre gubitka zagrižaja (najmanje 18 kontaktnih tačaka između zuba gornje i donje vilice).

   

Obuhvata: I Određivanje orijentacione protetske ravni (horizontala) II Određivanje visine zagrižaja (transverzala) III Određivanje centralnog položaja (sagitala)

 

I Određivanje orijentacione protetske ravni



Orijentaciona okluzalna ravan predstavlja zamišljenu ravan koja tangira sečivne ivice donjih centralnih inciziva i distobukalne kvržice donjih drugih molara.



Orijentaciona protetska ravan je zamišljena ravan koja predstavnlja kontakt između griznih površna gornje i donje zagrižajne šablone(unutrašnja ivica rumenog dela donje usne i visina 2/3 retromolarnog jatučeta). 67



Ona se određuje na osnovu ekstraoralnih i intraoralnih pokazatelja.

  

1. Ekstraoralni pokazatelji (gornja šablona) su : - bipupilarna linija (u frontu), - Kamperova linija (bočno), **** linija koja spaja tragus i donju ivicu nosnog krilaca **** - vidjivost gornje šablone u frontu 2-3 mm, - prilikom široko raširenih usta šablona treba da bude u nivou uglova usana 2. Intraoralni pokazatelji (donja šablona) su: - unutrašnja ivica rumenog dela usana (front), - visina2/3 retromolarnog jastučeta (bočno),

      

II Određivnje visine zagrižaja



Ovo predstavlja razmak između donje i gornje vilice pri centralnoj okluziji i određen je visinom kruna zuba. Pri gubitku zuba gubi se i visina zagrižaja. Da bi se ponovo uspostavila koristi se potrebno nam je fiziološko mirovanje koje uvek ostaje sačuvano negde u glavi bez obzira na to kada su zubi izgubljeni i zavisi od položaja tela, umora, stresa itd.



Da bi odredili položaj fiziološkog mirovanja koristimo više metoda ( izgovaranje slova „M“ , posle akta gutanja, ..). Pacijent mora biti uspravljen u stolici i opušten kako bi dobili pravu vrednost.



Postupak: obeležimo mastiljavom olovkom tačke na nosu i bradi pacijenta, dovedemo donju vilicu u položaj fiziološkog mirovanja i zatim pomoću trake hartije ili lenjira izmerimo razdaljinu dve tačke što smo obeležili. Smanjimo vrednost za 2-4 mm kako bi dobili visinu zagrižaja koji odgovara položaju centralne okluzije i zatim na samoj šabloni dodajemo vosak ili skidamo kako bi donju vilicu doveli u položaj koji odgovara smanjenoj vrednosti.



Koristimo se i orijentacionim metodama pomoću fotografija, i najčešće skladnosti lica.

 

starih

proteza,

III Određivanje položaja centralne relacije Ovo vršimo tako što pacijentu kažemo da vrhom jezika dodirne zadnji deo nepca, što je u praksi nekada veoma teško objasniti starim, nagluvim i nepokretnim pacijentima pa im onda olakšamo tako što napravimo Valhovljevu kuglicu 1-1,5 cm udaljenu od distalnog ruba šablone od roze voska koju treba da dodirnu vrhom jezika. Kada je dodirnu fiksiramo šablone i time konačno dobijamo među-vilične odnose. 68



Pored ovoga možemo sami navoditi mandibulu u položaj centralne relacije ili reći pacijentu da zagrize na „zadnje zube“. Neki vole da pipaju kondil i temporalne mišiće.



*** Položaj centralne relacije je položaj u kom je kondil donje vilice u najdistalnijem položaju iz kog su i dalje moguće lateralne kretnje***



Posle ovog urezujemo liniju medijanu, liniju očnjaka i liniju smeha. I na kraju određujemo boju zuba.

 4) Kristenzenov fenomen 

Prilikom određivanja međuviličnih odnosa tj. prilikom fiksacije šablona dešava se da pacijent pomeri donju vilicu i dovede je u propulziju. Ovo se lako otkrije tako što se pojavi zjap između okluzalnih povšina šablona. Ali desi se i da se šablona odvoji od grebena tako da time zamaskira ovaj zjap. Ovaj fenomen je prvi opisao Kristenzen i po njemu je dobio ime. Ukoliko se šabloni fiksiraju tako da ostane razmak između šablone i grebena, one neće biti dobro ugipsane u radnom modelu pa će se pri konačnoj predaji javiti trouglast prazan prostor u bočnom delu koji je bazom okrenut prema nazad.



Sam fenomen se može javiti i otkriti prilikom izrade zagrižajnih šablona i prilikom probe postave zuba u vosku. A naravno ostaje i u završnoj fazi prilikom predaje proteze ako nije na vreme otkriven.

    5) Predaja proteze 

-Pre stavljanja u usta potrebno je ukloniti sve perle ili oštre ivice koje mogu smetati pacijentu i mogu stvoriti bol. Zatim je treba oprati tj. potrebno je da bude vlažna.



- Prilikom stavljanja u usta ukoliko su grebeni nepravilnog oblika i ne mogu se proteze u vertikalnom pravcu postaviti potrebno je odrediti pravac i način unošenja.

69



-Zatim potrebno je ponovo obraditi grube i oštre ivice koje žuljaju pacijenta i prouzrokuju bilo kakvu nelagodnost kao i prevremeni kontakti na zubima ( izvučete rukavicu sa kažiprsta obe ruke i taj deo rukavica stavite u oba bočna dela i kada pacijent zagrize izvučeni deo rukavice povučete i time vidite da li je kontakt ravnomeran ili jači tj. slabiji na jednoj strani). Pritom se ne dira gingivalna površina proteze i ne treba preterivati sa obradom kako se ne bi izgbio ventilni učinak.

     

      

-Saveti pacijentu: Treba da nosi protezu narednih dan ili dva bez obzira da li ga boli i li ne. Treba da se trudi da noramlno žvaće i da ne koristi nove proteze. Ukoliko ima bolova u tih dan ili dva treba da se javi i tada će ako je nosio protezu da se pojavi crvenilo na gingivi i znaćemo gde je višak koji treba skinuti (koristi se mastiljava olovka). Da izbegava lepljivu hranu ( inače i sa veštačkom nogom se može trečati ali se ne može igrati fudbal). Potrebno je da pere protezu posle obroka kao što bi i prirodne zube tj. četkicom. Može je noću skidati posle prvobitnog perioda od 48 sati i tada je drži u čaši sa vodom ili rastvoru za higijenu. Upozorimo pacijenta da će ako prvi put nosi protezu imati pojačano lučenje pljuvačke i da se može javiti nagon na povraćanj Da bi se što pre navikao može i da sisa tvrde bombone. Period navikavanja na novu protezu sa svim korekturama može da potraje i do mesec dana. Poželjna je kontrola na pola godine.    

6) Klasifikacija krezubosti       

I Kenedi 1. 2. 3. 4.

Obostrano skraćen zubni niz; Jednostrano skraćen zubni niz; Prekinut zubni niz u inter kaninom predelu; Prekinut zubni niz u bočnom predelu; Svaka klasa ima još tri podklase: U preostalom zubnom nizu je 1 bezubo polje 70

           

-

U preostalom zubnom nizu je više bezubih polja Zubni niz je sa nekoliko preostalih zuba gde najduži određuje klasu

II Vild 1. Prekinut zubni niz (bilo gde); 2. Jednostrano ili obostrano skaćen zubni niz; 3. Konbinacija skrećenog i prekinutog zubnog niza; Postoje i razne druge klasifikacije (Sevnson, Marić-Dimitrijević, Ajhne r) koje ako Vam budu tražili, Vi njih pitajte koliko padne kapi kiše po stanovniku Bangladeša. Ind : sprecavanje pomeranja zuba, sprecavanje promene mvo, cuvanje funkcije stomat sistema,cuvanje izvornog oblika lica,sistemska oboljenja kad nije moguce trajnije resenje.

71