MAKALAH FARMAKOTERAPI ENDOKRIN DAN HORMOM
METERI OBESITAS
NADIAH GHAISANI
A. DEFINISI Obesitas adalah suatu masalah kesehatan masyarakat yang sangat serius di seluruh dunia karena berperan dalam meningkatnya morbiditas dan mortalitas. Saat ini prevalensi obesitas di negara maju maupun negara berkembang semakin meningkat. Obesitas merupakan peningkatan total lemak tubuh, yaitu apabila ditemukan kelebihan berat badan >20% pada pria dan >25% pada wanita karena lemak. Obesitas sebagai salah satu faktor risiko dari resistens insulin, merupakan penyakit multifaktorial yang terjadi akibat penimbunan lemak yang berlebihan di dalam tubuh, sehingga dapat mengganggu kesehatan. Obesitas disebabkan oleh peningkatan konsumsi makanan padat energi yang banyak mengandung lemak, karbohidrat, dan kurangnya aktivitas fisik. Keadaan ini dipengaruhi oleh pertumbuhan ekonomi, urbanisasi, modernisasi dan mudahnya mendapatkan makanan serta banyaknya jumlah makanan yang tersedia akibat globalisasi pada pasar makanan dunia. Faktor-faktorpenyebab obesitas masih terus diteliti. Baik faktorl ingkungan maupun genetik berperan dalam terjadinya obesitas. Faktor lingkungan antara lain pengaruh psikologi dan budaya. Meningkatnya obesitas tak lepas dari berubahnya gaya hidup, seperti menurunnya aktivitas fisik, dan kebiasaan menonton televisi berjam-jam. Faktor genetik menentukan mekanisme pengaturan berat badan normal melalui pengaruh hormon dan neural. Selain itu, faktor genetik juga menentukan banyak dan ukuran sel adiposa serta distribusi regional lemak tubuh. Obesitas berhubungan erat dengan distribusi lemak tubuh. Tipe obesitas menurut pola distribusi lemak tubuh dapat dibedakan menjadi obesitas tubuh bagian atas (upper body obesity) dan obesitas tubuh bagian bawah (lower body obesity). Obesitas tubuh bagian atas merupakan dominansi penimbunan lemak tubuh di trunkal. Terdapat beberapa kompartemen jaringan lemak pada trunkal, yaitu trunkal subkutaneus yang merupakan kompartemen paling umum, intraperitoneal (abdominal), dan retroperitoneal. Obesitas tubuh bagian atas lebih banyak didapatkan pada pria, oleh karena itu tipe obesitas ini lebih dikenal sebagai “android obesity”. Tipe obesitas ini berhubungan lebih kuat dengan diabetes, hipertensi, dan penyakit kardiovaskuler daripada obesitas tubuh bagian bawah. Obesitas tubuh bagian bawah merupakan suatu keadaan tingginya akumulasi lemak tubuh pada regio gluteofemoral. Tipe obesitas ini lebih banyak terjadi pada wanita sehingga sering disebut “gynoid obesity”.
B. KLASIFIKASI Klasifikasi obesitas dapat di dsimpulkan dengan berbagai aspek, seperti : 1.
Secara umum obesitas dibagi menjadi : a.
Obesitas primer : Disebabkan faktor nutrisi dengan berbagai faktor yang dapat mempengaruhi asupan makanan, yaitu asupan makanan berlebih dibandingkan kebutuhan energi yang diperlukan.
b.
Obesitas sekunder
:
Disebabkan oleh adanya penyakit / kelainan congenital (mielodisplasia), endokrin, atau kondisi lain. 2.
3.
Secara patogenesis obesitas dibagi menjadi 2 golongan : a.
Obesitas regulator
: Gangguan primer berada pada pusat yang mengatur asupan makanan.
b.
Obesitas metabolik
: kelaiana pada metabolisme lemak dan karbohidrat.
Obesitas dapat dibagi menjadi beberapa derajat berdasarkan jumlah sel lemak, yaitu : a. Mild obesity : Bila berat badan individu antara 20-30% di atas berat badan ideal. b. Moderate obesity : Bila berat badan individu antara 30-60% di atas berat badan ideal. c.
Morbid : Obesitas dengan berat badannya 60% atau lebih di atas berat badan ideal. Pada derajat ini memiliki risiko tinggi mengalami gangguan respirasi, gagal jantung, dan
kematian mendadak.
Bentuk obesitas seseorang di bedakan menjadi dua berdasarkan distribusi lemak dalam tubuh yaitu: a.
Tipe android (buah apel) Tipe android biasanya dialami oleh pria atau wanita yang sudah menopause (henti haih), Penumpukan lemak terjadi pada bagian tubuh atas, sekitar dada, pundak, leher dan muka.
b.
Tipe Ginoid (buah pear) Tipe ginoid umumnya diderita oleh wanita dengan timbunan lemak pada bagian tubuh bawah, sekitar perut, pinggul, paha, pantat. Tipe ini relative lebih aman dibanding tipe
android sebab timbunan lemak umumnya bersifat tak jenuh, namun sulit untuk menurunkan lemak badan. C. ETIOLOGI Faktor penyebab obesitas sangat beragam., maka ttidak dapat dipandang dengan satu sisi. Gaya hidup dinyatakan sebagai penyebab utama obesitas. Hal ini didasari oleh aktivitas fisik dan latihan fisik yang teratur dapat meningkatkan massa otot dan mengurangi massa lemak tubuh. Pada orang obesitas, peningkatan aktivitas fisik diyakini dapat meningkatkan pengeluaran energi, yang mempengaruhi penurunan berat badan. Faktor lain penyebab obesitas adalah perilaku makan yang tidak baik. Perilaku makan yang tidak baik disebabkan oleh beberapa sebab, diantaranya adalah karena lingkungan dan sosial. Hal ini terbukti dengan meningkatnya prevalensi obesitas di negara maju. Sebab lain yang menyebabkan perilaku makan tidak baik adalah psikologis, dimana perilaku makan dijadikan sebagai sarana penyaluran stress bagi beberapa orang. Perilaku makan yang tidak baik pada masa anak-anak yang mengakibatkan terjadinya kelebihan nutrisi juga memiliki kontribusi dalam obesitas, hal ini didasarkan karena kecepatan pembentukan sel-sel lemak, semakin besar kecepatan penyimpanan lemak, maka semakin besar pula jumlah sel lemak di dalam tubuh. Obesitas pada anak-anak cenderung mengakibatkan obesitas dikemudian hari. Faktor genetik obesitas dipercaya berperan menyebabkan kelainan satu atau lebih jaras yang mengatur pusat makan dan pengeluaran energi dan penyimpanan lemak serta defek monogenik seperti mutasi MCR-4, defisiensi leptin kogenital, dan mutasi reseptor leptin. Dari segi hormonal terdapat leptin, insulin, kortisol, dan peptida usus. Leptin adalah sitokin yang menyerupai polipeptida yang dihasilkan oleh adiposit yang bekerja melalui aktifasi reseptor hipotalamus. Injeksi leptin akan mengakibatkan penurunan jumlah makanan yang dikonsumsi. Insulin adalah anabolik hormon, insulin diketahui berhubungan langsung dalam penyimpanan dan penggunaan energi pada sel adiposa. Kortisol adalah glukokortikoid bekerja dalam mobilisasi asam lemak yang tersimpan pada trigiserida, hepatic glukoneogenesis, dan proteolisis. Peptida usus seperti ghrelin, peptida YY, dan kolesistokinin yang dibuat di usus halus dan memberi sinyal ke otak secara langsung ke pusat pengatura hipotalamus dan/atau melalui nervus vagus. Faktor metabolit juga berperan dalam obesitas. Metabolit, termasuk glukosa, dapat mempengaruhi nafsu makan, yang mengakibatkan hipoglikemi yang akan menyebabkan rasa lapar. Akan tetapi, glukosa bukanlah pengatur utama nafsu makan. Obesitas juga dapat disebabkan karena dampak/sindroma dari penyakit lain. Penyakit-penyakit yang dapat menyebabkan obesitas adalah hypogonadism, Cushing syndrome, hypothyroidism, insulinoma, craniophryngioma, gangguan lain pada hipotalamus.
D. PATOFISIOLOGI Secara umum obesitas dapat disebabkan oleh ketidakseimbangan kalori, yang diakibatkan asupan energy yang jauh melebihi kebutuhan tubuh. Obesitas terjadi karena adanya kelebihan energi yang disimpan dalam bentuk jaringan lemak. Gangguan keseimbangan energi ini dapat disebabkan oleh faktor eksogen (obesitas primer) sebagai akibat nutrisional (90%) dan faktor endogen (obesitas sekunder) akibat adanya kelainan hormonal, sindrom atau defek genetik (meliputi 10%). Pengaturan keseimbangan energi diperankan oleh hipotalamus melalui 3 proses fisiologis, yaitu: pengendalian rasa lapar dan kenyang, mempengaruhi laju pengeluaran energi, dan regulasi sekresi hormon Proses dalam pengaturan penyimpanan energi ini terjadi melalui sinyal-sinyal eferen (yang berpusat di hipotalamus) setelah mendapatkan sinyal aferen dari perifer (jaringan adipose, usus dan jaringan otot). Sinyal-sinyal tersebut bersifat anabolik (meningkatkan rasa lapar serta menurunkan pengeluaran energi) dan dapat pula bersifat katabolik (anoreksia, meningkatkan pengeluaran energi) dan dibagi menjadi 2 kategori, yaitu sinyal pendek dan sinyal panjang. Sinyal pendek mempengaruhi pors i makan dan waktu makan, serta berhubungan dengan faktor distensi lambung dan peptida gastrointestinal, yang diperankan oleh kolesistokinin (CCK) sebagai stimulator dalam peningkatan rasa lapar. Sinyal panjang diperankan oleh fat-derived hormon leptin dan insulin yang mengatur penyimpanan dan keseimbangan energi Apabila asupan energi melebihi dari yang dibutuhkan, maka jaringan adiposa meningkat disertai dengan peningkatan kadar leptin dalam peredaran darah. Leptin kemudian merangsang anorexigenic center di hipotalamus agar menurunkan produksi Neuro Peptide –Y (NPY), sehingga terjadi penurunan nafsu makan. Demikian pula sebaliknya bila kebutuhan energi lebih besar dari asupan energi, maka jaringan adiposa berkurang dan terjadi rangsangan pada orexigenic center di hipotalamus yang menyebabkan peningkatan nafsu makan. Pada sebagian besar penderita obesitas terjadi resistensi leptin, sehingga tingginya kadar leptin tidak menyebabkan penurunan nafsu makan.
E. TERAPI Penanganan obesitas harus dimulai dengan melihat kembali faktor - faktor penyebab terjadinya obesitas. Obesitas merupakan hasil interaksi kompleks variasi sosial, kebiasaan, budaya, lingkungan, dan faktor fisiologis. Pengobatan obesitas diterapi secara non farakologi dan terapi secara farmakologi yaitu dengan obat - obatan. a)
TERAPI FARMAKOLOGI Obat
Dosis
Efektivitas
keterangan
↓ BB
Menurunkan absirpsi lemak dan mengembangkan profil lipid, kontrol glukosa dan metabolit lain.
Nyeri perut atau colic
Orlistat
Flatulence Fecal urgency
Orlistat berinteraksi dengan absorpsi vitamin larut lemak dan siklosporine. Efektifitas terlihat setelah 6 bulan terapi
Sibutramine
↓ BB
ESO : mulut kering, anorexia, insomnia, konstipasi, pening, mual 3 x lebih sering terjadi. KI : pasien stroke, arteri koroner, CHF, aritmia, dan penggunaan MAOI
25 mg sebelum makan Dietilpropion
75 mg sediaan lepas lambat setiap pagi
↓ BB
Salah satu supresan noradrenergic yang aman dan dapat di gunakan untuk pasien Hopertensi ringan sedang atau angina KI : Hipertensi berat, kardiovaskuler signifikan
Efedrin
20 mg 3 x sehari
Supresif Termatogenik
ESO : tremor, agitasi, panik, keringat berlebbihan dan insomnia, serta palpitasi dan takikardi.
Mengubah pola tidur dan kebiasaan
Agen serotonergik
Fluoksetin
65 mg x sehari
↓ BB signifikan ↑ Pengeluaran energi
ESO : peningkatan nadi dan perasaan yang berdebar-debar.
Peptida - peptida (leptin, neuropeptida gamma
b)
TERAPI NON FARMAKOLOGI Perubahan perilaku dan pengaturan makan atau gaya hidup memiliki prinsip untuk mengurangi asupan kalori dan meningkatkan keaktifan fisik, dikombinasikan dengan perubahan perilaku untuk mempertahankan BB yang kondusif dan sehat. Membatasi konsumsi kalori adalah faktor penting untuk keberhasilan penurunan BB. Pengaturan makan disesuaikan dengan banyak faktor antara lain usia, keaktifan fisik. Makan jumlah sedang makanan kaya nutrien, lemak rendah dan kalori rendah. Pilih makanan dengan kepadatan energi rendah seperti sayur-sayuran dan buah-buahan, jenis makanan sehat, jenis karbohidrat yang berserat tinggi, hindari manis-manisan, kurangi lemak. Mengatur porsi maakan, dan hitung kalori. Perbanyak kerja fisik, olahraga teratur, dan kurangi waktu nonton TV.
c)
PEMBEDAHAN Pembedahan atau sering disebut dengan istilah sedot lemak merupakan pilihan alternatif terakhir untuk menurunkan berat badan apabila dari berbagai usaha-usaha di atas gagal atau minim hasilnya. Pembedahan dan sedot lemak sebaiknya dilakukan oleh seorang dokter atau orang yang benar-benar ahli agar tidak terjadi kesalahan atau mal praktik yang dapat berujung pada kematian pasien
F.
HUBUNGAN OBESITAS DENGAN DM Menurut American Diabetes Association (ADA) tahun 2003, Diabetes Melitus merupakan suatu
kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hipoglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin, atau kedua-duanya. Hipoglikemia kronik pada Diabetes berhubungan dengan kerusakan jangka panjang, dan disfungsi beberapa organ tubuh, terutama mata, ginjal, saraf, jantung, dan pembuluh darah, yang menimbulkan berbagai macam komplikasi, antara lain aterosklerosis,
neuropati, gagal ginjal, dan retinopati. Usia lanjut pada umumnya adalah penderita Diabetes Melitus tipe 2. Diabetes melitus tipe 2 terjadi oleh dua kelainan utama yaitu adanya defek sel beta pankreas sehingga pelepasan insulin berkurang, dan adanya resistensi insulin. Pada umumnya diabetes melitus tipe 2 dimulai dengan adanya resistensi insulin, kemudian menyusul berkurangnya pelepasan insulin. Pada penderita obesitas juga ditemukan adanya resistensi insulin. Penderita diabetes melitus tipe 2 diawali dengan berat badan normal, kemudian menjadi obes dengan resistensi insulin dan berakhir dengan diabetes melitus tipe 2. Jaringan lemak mempunyai dua fungsi yaitu sebagai tempat penyimpanan lemak dalam bentuk trigliserid, dan sebagai organ endokrin. Sel lemak menghasilkan berbagai hormon yang disebut juga adipositokin (adipokine) yaitu leptin, tumor necrosis factor alpha (TNF-alfa), interleukin-6 (IL-6), resistin, dan adiponektin. Obesitas perlu dibedakan antara obesitas sentral atau visceral dan obesitas perifer. Obesitas sentral berisiko DM lebih tinggi dari pada non obesitas, hal ini dikaitkan dengan jaringan lemak visera (visceral fat) dimana sel lemak di sekitar organ di dalam perut akan meningkatkan kadar TNFa (tumor necrotic factor alpha) plasma & merubah TNFa memproduksi inflamatory cytokines dan me-trigger sel penanda melalui interaksi dg TNF a reseptor yang dapat menyebabkan insulin resisten. Kondisi ini lebih lanjut dapat inerusak pembuluh darah arteri dan hati. Obesitas sentral merupakan salah satu dari syndroma metabolik, yaitu kumpulan gejala yang dapat meningkatkan risiko penyakit kardiovaskuler dan dia-betes, dapat terjadi pada satu dari 5 orang dan
prevalensinya meningkat sesuai peningkatan
umur.
G. KOMPLIKASI 1.
Hipertensi : Penambahan jaringan lemak meningkatkan aliran darah. Peningkatan kadar insulin berkaitan dengan retensi garam dan air yang meningkatkan volum darah. Laju jantung meningkat dan kapasitas pembuluh darah mengangkut darah berkurang.Semuanya dapat menungkatkan tekanan darah.
2.
Diabetes.
Obesitas merupakan penyebab utama DM tipe 2. Lemak berlebih menyebabkan
resistensi insulin, dan hiperglikemia berpengaruh negatif terhadap kesehatan. 3.
Dislipidemia : Terdapat peningkatan kadar low-density lipoprotein cholesterol (jahat), penurunan kadar high-density lipoprotein cholesterol (baik) dan peningkatan kadar trigliserida. Dispilidemia berisiko terbentunya aterosklerosis.
4.
Penyakit jantung koroner dan Stroke : Penyakit-penyakit ini merupakan penyakit kardiovaskular akibat aterosklerosis.
5.
Osteoartritis : Morbid obesity memperberat beban pada sendi-sendi.
6.
Apnea tidur : Obesitas menyebabkan saluran napas yang menyempit yang selanjutnya menyebabkan henti napas sesaat sewaktu tidur dan mendengkur berat.
7.
Asthma Anak dengan BBL atau obes cenderung lebih banyak mengalami serangan asma atau pembatasan keaktifan fisik.
8.
Kanker : Banyak jenis kanker yang berkaitan dengan BB misalnya pada perempuan kanker payudara, uterus, serviks, ovarium dan kandung empedu; pada lelaki kanker kolon, rektum dan prostat.
9.
Penyakit perlemakan hati : Baik peminum alkohol maupun bukan dapat mengidap penyakit perlemakan hati (non alcoholic fatty liver disease = NAFLD) atau non alcoholic steatohepatitis (NASH) yang dapat berkembang menjadi sirosis.
10. Penyakit kandung empadu : Orang dengan BB dapat menghasilkan banyak kolesterol yang berisiko batu kandung empedu.
DAFTAR PUSTAKA Dipiro et al, 2005, pharmacotherapy A pathophyisiologic Approach, McGraw-Hill Companies USA Mansjoer, Arif., et all. (1999). Kapita Selekta Kedokteran. Fakultas Kedokteran UI : Media Aescullapius Guytion & Hall, Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 9, Penerbit Buku Kedokteran EGC Lumoindong, A.; dkk. 2013. Hubungan Obesitas Dengan Profil Tekanan Darah Pada Anak Usia 10-12 Tahun di Kota Manado. Jurnal e-Biomedik (eBM), Volume 1, Nomor 1,: 147-153. Adam, M.,F., John. 2011. Hubungan Antara Obesitas dan DM tipe 2. Fakultas Kedokteran UNHAS. Makassar
