BROMATOLOGÍA
NUTRICIÓN ENTERAL Y PARENTERAL La nutrición parenteral se refiere a la administración de nutrientes al organismo por una ruta distinta del tracto gastrointestinal, a través del sistema circulatorio. Esta terapia terapia comenzó a ser aplicable y su uso se generalizó a partir de 1968, cuando udric! y asociados demostraron "ue la administración de todos los nutrientes a nivel de la vena cava era factible y pod#a mantener el buen estado nutricional y el crecimiento en infantes sin necesidad de emplear el tracto gastrointestinal. Definiciones
$ara comprender comprender me%or el tema, a continuación se mencionan algunos términos de importancia. Nutrición
parenteral: Es un término genérico "ue se refiere a nutrientes provistos por rutas distintas
del tracto gastrointestinal, en general a través del sistema circulatorio. Central: &utrición parenteral parenteral entregada a través de una vena de gran di'metro, di'metro, usualmente la vena cava superior superi or.. Periférica: Periférica: Es la nutrición parenteral entregada a través de una vena pe"ue(a, usualmente de la mano o el antebrazo. Alimentación Alimentación completa completa intravenosa: intravenosa: )erapia en la cual todos los nutrientes son administrados por la ruta endovenosa. *eneralmente *eneralmente se em+plea la v#a central. Soporte nutricional parenteral parcial: )erapia )erapia en la cual algunos nutrientes, generalmente generalmente amino' cidos, glucosa y grasas son administrados por la ruta endovenosa. $ueden usarse la v#a central o la periférica. -abe se(alar "ue la composición completa intravenosa debe contener prote#nas en forma de amino'cidos/, carbo0idratos, carbo0idratos, l#pidos, vitaminas, electrolitos, minerales y agua en cantidad, calidad y proporción similares a los dados por v#a gastrointestina gastrointestinall . lgunos de los principales preparados preparados en la la nutrición parenteral son2 CÁLCULO DE LOS REQUERIMIENTOS REQUERIMIENTOS CALÓRICOS La determinación de las necesidades de calor#as es un paso simple pero muy importante en la provisión del soporte nutricional parenteral. parenteral. Los re"uerimientos re"uerimientos calóricos var#an en función de la masa corporal, de los ob%etivos nutricionales repleción, mantenimiento de la prote#na corporal o soporte metabólico/, de las alteraciones metabólicas presentes presentes y de la insuficiencia de órganos. órganos. Las necesidades de calor#as o gasto energético energético se e3presan 0abitualmente en forma de 4cal5d#a. La forma m's confiable de medir éste gasto gasto energético es la calorimetr#a indirecta. Este método realizado realizado a partir de la medición del intercambio respiratorio respiratorio de gases, e3presa el total de las calor#as producidas por la utilización endógena de 0idratos de carbono, grasas y prote#nas gasto energético/ adem's a través del cociente respiratorio respiratorio nos indica también el porcenta%e de los sustratos sustratos utilizados. $artiendo de éste gasto administrar'n con la energético en reposo medido , se debe definir "ué cantidad de calor#as totales se administrar'n nutrición parenteral parenteral por e%emplo, se indicar' mayor mayor cantidad de calor#as "ue las medidas por la calorimetr#a indirecta si el paciente tiene actividad f#sica in"uietud, agitación/ o si se re"uiere un balance positivo de energ#a repleción/. e lo contrario contrario se indicar'n menor cantidad de calor#as "ue las medidas
BROMATOLOGÍA
en caso de in%uria severa con insuficiencia de órganos y5o alteraciones metabólicas asociadas, en donde el soporte nutricional parenteral es aconse%able "ue sea levemente 0ipocalórico. 7i no disponemos de la calorimetr#a indirecta, se puede utilizar el Gasto Energético de Reposo (GER) calculado a través de la ecuación de arrisenedict, cuya fórmula es la siguiente2 HOMBRES: 66.5 + (13.8 x P!" #$% + (5 x E!&'&)' *.% , (6.8 x E-'- '/"!% MU0ERES: 655.1 + (.6 x P!" #$.% + (1.8 x E!&'&)' *.% , (2. x E-'- '/"!% l resultado del *E: en !cal5d#a obtenido por la ecuación, se le agrega un porcenta%e de acuerdo al grado de actividad del paciente o al tipo de lesión "ue presente ;/. s# por e%emplo a un postoperatorio no complicado se le agrega entre un < y =>? a un traumatizado severo entre un => y <>? a un paciente séptico entre un ;> y 6>? o a un paciente "uemado 0asta un 1>>? del *E:. ctualmente se considera "ue la ecuación de arrisenedict por s# misma subestima el *E: en los pacientes cr#ticos, mientras "ue si se le agregan los factores de in%uria, en la mayor parte de los casos se sobrestima el *E: observaciones "ue 0ay "ue tener en cuenta al momento de decidir las calor#as totales "ue vamos a administrar a nuestro paciente. 7i no se desea medir o calcular el *E: se puede indicar una cantidad fi%a de calor#as totales en relación con el peso corporal y los ob%etivos nutricionales. s# se calculan entre =< a @> 4cal54g5d#a en los pacientes con in%uria y5o sepsis severa y falla paren"uimatosa mAltiple entre @> y @< 4cal54g5d#a en los pacientes con in%uria moderada o con pocas alteraciones metabólicas y 0asta ;> 4cal54g5d#a si la in%uria es leve y se re"uiere repleción nutricional. -ual"uiera "ue sea el método escogido para estimar la cantidad de calor#as "ue ser'n administradas, se debe tener en cuenta "ue este aporte inicial se modificar' de acuerdo con la respuesta o tolerancia del paciente y el logro de los ob%etivos nutricionales. Es conveniente iniciar la nutrición parenteral con el <>? de las calor#as estimadas, evaluar la tolerancia e incrementar progresivamente 0asta llegar al total de las calor#as "ue se administrar'n, en un plazo de ;8 a B= 0oras. un"ue los valores estimados anteriormente se refieren a las calor#as totales, en la formulación de la alimentación parenteral se diferencia el aporte de energ#a o calor#as no proteicas, del aporte proteico gramos de prote#nas o de nitrógeno/. Las prote#nas o amino'cidos administrados durante la alimentación parenteral no son considerados como fuente de calor#as esto est' basado en el 0ec0o de "ue éstas deben ser incorporadas para la s#ntesis de nuevas prote#nas y no utilizadas como fuente de energ#a. Los sustratos energéticos 0abitualmente utilizados con la glucosa y los l#pidos. Caro!idratos
La glucosa 0a sido empleada e3tensamente en nutrición parenteral y es 0oy en d#a la principal fuente energética. Los re"uerimientos energéticos de un individuo normal se dan 6>? en forma de glucosa, @>? en forma de grasas y 1>? en forma de prote#nas. Grasas
Las grasas para administración parenetral actualmente en uso tienen las siguientes caracter#sticas2
BROMATOLOGÍA Son
emulsiones: Es una mezcla de l#pidos y agua en la cual las part#culas de l#pidos se mantienen dis
persas en el medio acuoso por agentes emulsionantes, como los l#pidos polares, "ue forman una capa superficial "ue separa la masa principal del material no polar de la fase acuosa y los mantie ne estables y dispersos. El
emulsificante utilizado en todas las preparaciones en uso es la lecitina de la yema de 0uevo.
"os
#cidos grasos contenidos en estas emulsiones son principalmente 'cidos grasos de cadena lar
ga, linoleico, linolénico, oleico y palm#tico o de cadena media <>?/ y de cadena larga <>?/ Las emulsiones grasas actualmente disponibles en el comercio tienen dos indicaciones2 Cuente de 'cidos grasos esenciales.
•
Cuente energética.
•
$ara la administración de grasas de manera parenteral se debe de considerar la proporción de las fuentes energéticas, as# como el estado 0ep'tico adverso el cual se refiere a la infusión de triglicéridos de cadena larga cuando la dosis sobrepasa =.>g5!g5d#a $odo de empleo
Las emulsiones de l#pidos pueden administrarse por v#a periférica por su ba%a osmolaridad o por v#a central. )ambién se administran solas o en combinación con amino'cidos y de3trosa en las llamadas mezclas @ en 1. Reacciones adversas
$ueden presentarse reacciones inmediatas "ue obligan a descontinuar la infusión2 disnea, cianosis, reacciones alérgicas, 0iperlipemia, naAseas, vómito, cefalea, 0ipertermia, escalofr#os, somnolencia, dolor tor'cico. Contraindicaciones
La administración de emulsiones lip#dicas est' contraindicada en2 isturbios
del metabolismo de los l#pidos tales como 0iperlipidemia patológica y nefrosis lipoidea. a(o 0ep'tico grave iabetes descompensada cidosis metabólica o cetosis para los triglicéridos de cadena media. Soluciones de amino#cidos
7e 0an dise(ado b'sicamente dos tipos de soluciones de amino'cidos para adultos2
BROMATOLOGÍA
7oluciones est'ndar
•
7oluciones patológicas especiales
•
Las primeras para mantener el óptimo estado del compartimiento proteico o para repletarlo en individuos "ue no pueden usar el tracto digestivo sin otras no3as metabólicas especiales, y las segundas para ofrecer la mezcla de amino'cidos "ue me%or se adecAe a un estado patológico y metabólico especial. *eneralmente estas soluciones se componen de glutamina, metionina y fenilalanina. $inerales % vitaminas
La suplencia de minerales, electrolitos y agua en la nutrición parenteral es m's un problema individual "ue lo "ue puede ser la suplencia de amino'cidos, carbo0idratos y grasas. Los re"uerimientos de estos nutrientes deben establecerse en base a tablas, siendo "ue su dosificación e3acta depender' de determinaciones séricas y del estimativo de las pérdidas por f#stulas, secreciones, orina, etc. D&D--D&E7 E &F):D-DG& $:E&)E:L Clasificación
La nutrición parenteral est' indicada en a"uellos casos en "ue la v#a enteral2 &o
se puede o no se debe ser utilizada y se va a producir un deterioro nutricional importante.
&o
es adecuada para mantener o reestablecer un buen estado nutricional necesario en una circuns tancia determinada.
En a"uellas patolog#as "ue
re"uieren fórmulas especiales de nutrición parenteral.
"a v&a enteral no puede o no dee ser utili'ada
7e refiere a cuando la v#a enteral no puede ser utilizada por la presencia de vómito, de obstrucción del tracto digestivo, de par'lisis funcional, etc. se 0abla de intolerancia a la v#a enteral. En presencia de cual"uiera de estas dos condiciones la indicación para iniciar nutrición parenteral depende de varios factores2 El estado nutricional El
grado de estrés
El
tiempo de ayuno
Estas tres condiciones definen el grado de reservas de un paciente, las necesidades nutricionales "ue le
BROMATOLOGÍA
est'n siendo e3igidas en un momento determinado y el tiempo "ue va a durar sin recibir nutrientes por v#a enteral. Las tres condiciones interactAan entre s# y pueden definir la necesidad de iniciar la nutrición parenteral. "a v&a enteral no es suficiente
La segunda indicación para nutrición parenteral se refiere a a"uellos pacientes "uienes toleran la v#a enteral, pero ésta no es adecuada para mantener o restablecer el buen estado nutricional necesario en una circunstancia determinada lo "ue significa "ue estos pacientes pueden recibir soporte por v#a enteral y parenteral. La nutrición enteral, aun en pe"ue(as cantidades, corrige trastornos "ue aparecen en el transcurso de la alimentación completa intravenosa. E3iste una Altima razón, probablemente de igual o mayor importancia "ue las mencionadas anteriormente para el empleo de la v#a enteral en estos pacientes "ue reciben nutrición perenteral, y es la "ue se refiere a la 0omeóstasis fisiológica de l#"uidos y electrolitos "ue realiza el tracto gastrointestinal. La v#a enteral e"uilibra muc0os imbalances de l#"uidos y electrolitos "ue se presentan con frecuencia durante la alimentación completa intravenosa. H$: -FI&) )DEJ$ NUTRICIÓN PARENTERAL4
EJ$LE:
L
En relación a desnutrición proteico K calórica severa se 0a encontrado una r'pida y temprana me%or#a en muc0as funciones fisiológicas, aAn antes de detectar cambios en la composición corporal. Esta me%or#a r'pida se e3tiende por un periodo de unos 1; d#as y luego se 0ace m's lenta. $or consiguiente es recomendable al menos este lapso de soporte nutricional intensivo antes de someter a cirug#a, "uimioterapia, etc., a un paciente severamente desnutrido. $or otra parte, la nutrición parenteral se prolonga 0asta cuando la v#a oral sea adecuada. ORMULACIÓN Y PREPARCIÓN DE LAS MECLAS DE ALIMENTACIÓN PARENTERAL $ara formular la nutrición parenteral en un paciente, se deben considerar todos los puntos mencionados anteriormente, empezando por definir cuales son los ob%etivos nutricionales en nuestro paciente repleción o mantenimiento de la prote#na corporal, soporte metabólico/ estimar los re"uerimientos calóricos y proteicos, manteniendo una relación de calor#as no proteicas 5 gramo de nitrógeno "ue depender' del grado de catabolismo y de la enfermedad de base realizar un incremento programado del aporte calóricoproteico en lo posible <>? el primer d#a y el 1>>? al segundo d#a/ estimar las necesidades de l#"uidos del paciente y la cantidad a utilizar para la nutrición parenteral y luego definir las concentraciones de las soluciones de macronutrientes de3trosa, amino'cidos y l#pidos/ "ue se 0an de indicar establecer las necesidades totales de electrólitos, teniendo en cuenta las i ncompatibilidades mencionadas de las mismas incluir las vitaminas desde el comienzo de la nutrición parenteral, al igual "ue los oligoelementos, sobretodo si est' programada a largo plazo. Las órdenes médicas para la nutrición parenteral deben escribirse cuidadosamente a causa de los numerosos aditivos "ue se necesitan a diario. Es por esto "ue en muc0as instituciones se 0an desarrollado órdenes est'ndar el uso de un formulario est'ndar evita errores de trascripción y la omisión accidental de nutrientes importantes adem's facilitan la evaluación diaria del suministro de nutrientes enumerando los aditivos y la composición de la solución base en la misma p'gina.
BROMATOLOGÍA
*eneralmente la administración de la nutrición parenteral se la realiza con el sistema de frascos en paralelo de las diferentes soluciones de nutrientes. $ara ello se utilizan por una parte las soluciones de3trosadas en una concentración adecuada para administrar las calor#as calculadas, a las "ue se a(aden las vitaminas, electrólitos y oligoelementos necesarios, a e3cepción del calcio. $or otra parte en paralelo va la solución de amino'cidos, en la concentración correspondiente, en la "ue se prefiere agregar el calcio y finalmente la infusión de l#pidos "ue también va en paralelo cuando sea necesaria. tras escuelas prefieren indicar una solución base, en la "ue se combina en un solo frasco la solución de amino'cidos y de3trosa, con el agregado de vitaminas, electrólitos y oligoelementos, administrando adem's en caso de ser necesario un frasco de l#pidos en paralelo a ésta solución. Este tipo de preparados tiene el inconveniente de "ue dificulta el individualizar los aportes sobretodo calóricos de3trosa/ en un paciente determinado, al dar las combinaciones r#gidas de de3trosa y amino'cidos e3istentes en el mercado, permitiendo adem's un mayor manipuleo de las soluciones, con el riesgo de contaminación de la solución final. La preparación de las mezclas debe ser realizada en condiciones de m'3ima asepsia y debe ser llevada a cabo en un 'rea de enfermer#a especialmente destinado a ese fin y no en el mismo lugar donde llevan a cabo la preparación de la medicación 0abitual. $or otra parte e3iste el sistema de bolsa Anica o @ en 1. $ara la preparación de este tipo de mezclas se re"uiere un 'rea especial, "ue incluye campana de flu%o laminar, un sistema de filtración esterilizante final, un bio"u#mico especialista, personal entrenado "ue cumpla una rigurosa metodolog#a aséptica y deben usarse bolsas especiales de etilenvinilacetato "ue son llenadas al vac#o. Este tipo de nutrición parenteral tiene varias venta%as2 disminuye el tiempo de enfermer#a para preparar y administrar las mezclas menor riesgo de contaminación durante el uso por menor manipulación mayor eficiencia metabólica por administración concomitante de todos los nutrientes menores efectos adversos de la administración de l#pidos por mayor dilución y duración de la infusión mayor facilidad para controlar la velocidad de infusión y los volAmenes totales administrados posibilidad de administrar mezclas isotónicas para alimentación periférica ver m's adelante/ o mezclas m's concentradas en pacientes con restricción de volumen insuficiencia cardiaca, renal, etc./. En la formulación de las bolsas para nutrición parenteral se debe tener en cuenta varios aspectos de la estabilidad5compatibilidad de las mezclas2 solubilidad relación molar calciofósforo o calciomagnesio/ estabilidad de los l#pidos cationes divalentes/ descomposición "u#mica cobre y o3idación de vitamina -/. Los f'rmacos m's utilizados y "ue son estables dentro de las mezclas son2 ranitidina, 0eparina, insulina, albAmina y vancomicina. El uso de 0eparina para disminuir el riesgo de obstrucción del catéter es muy controvertido, por lo "ue su uso rutinario no est' indicado la insulina se ad0iere en proporciones variables al pl'stico de las bolsas y tubuladuras de e"uipos de venoclisis el agregado de albAmina a la mezcla es discutible y aumenta el riesgo de crecimiento bacteriano en ellas. $or otra parte algunos f'rmacos no deben administrarse en paralelo a por ciertas incompatibilidades2 ampicilina, difenil0idanto#na, anfotericina . M7 E JD&D7):-DG& La forma m's frecuente de administración es mediante un catéter venoso central en la cava superior menos frecuente en la cava inferior/, por punción percut'nea directa a nivel de la vena yugular interna o subclavia o por punción de una vena periférica o disección "uirArgica de la misma bas#lica o cef'lica/, utilizando un catéter "ue llegue 0asta una vena central. Los catéteres para punciones directas pueden ser de una sola luz, "ue son los de uso m's 0abitual, o de doble o triple lumen generalmente est'n 0ec0os de $- o poliuretano. $ara la nutrición oarenetral de uso semiprolongado, el material debe ser de silastic
BROMATOLOGÍA
o poliuretano y los de uso prolongado son los denominados tipo ic!man o roviac. ebe utilizarse un catéter Anico,colocado por punción percut'nea. Los catéteres colocados por venodisección tienen mayor riesgo de contaminarse e infectarse m's r'pidamente. El uso de catéteres de doble o triple luz para administrar est' indicado en pacientes gravemente enfermos, en donde los accesos vasculares son dif#ciles o riesgosos, teniendo en cuenta "ue e3iste la posibilidad de "ue a mayor nAmero de v#as, mayor riesgo de infección del catéter, aun"ue esto es controvertido. El tiempo "ue debe permanecer el catéter es variable y controvertido. lgunos autores indican cambiarlo Anicamente cuando 0ay signos de complicación del mismo y otros indican cambiarlo cada siete a diez d#as esto depender' de la e3periencia de cada centro en cuanto a la incidencia de infecciones relacionadas a catéteres "ue presenten pero en el paciente "ue se encuentre en terapia intensiva, es preferible 0acer el cambio cada B d#as. e igual modo, cabe se(alar "ue el catéter debe ser cambiado en caso de supuración del sitio de entrada o ante la presencia de fiebre sumada a signos de 0ipotensión cuyo origen probable sea el catéter. :ecientemente se est'n utilizando catéteres centrales insertados periféricamente éstos parecen disminuir el riesgo de complicaciones mec'nicas tales, como neumotóra3, trombosis y el riesgo de infecciones asociadas a catéteres, adem's de ser menos costosos y de poder ser colocados por el personal de enfermer#a aun"ue también se acompa(an de complicaciones, pero menores, tales como flebitis, mala posición del catéter y agu%eros en el mismo. 7u empleo parece ser beneficioso.
R7)*'!:
Jora :. 7oporte nutricional especial. Editorial Jédica $anamericana. -olombia2 199B.
Juller, .*. )obin, *. 1986/. N&utrición y -iencia de los limentosN. cribia, Oaragoza.
ello *. -alidad de vida, limentos y 7alud umana, Cundamentos -ient#ficos. Espa(a2 Edit. #az de 7antos =>><. -asanueva E, 4aufer J, $érez . &utriolog#a Jédica. Jé3ico2 Jedica $anamericana 199<.