MAKALAH PRAKTIKUM FARMASI RUMAH SAKIT DAN KLINIK KASUS “NUTRISI PARENTERAL”
Di Susun Oleh : Kelompok B1.7 Ika Sukmawati
(1520303177)
Isna Maula Rahma
(1520303178)
Juliana Riberu
(1520303179)
PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS SETIA BUDI
2015 A. LATAR BELAKANG PENGERTIAN Nutrisi parenteral adalah suatu bentuk pemberian nutrisi yang diberikan langsung melalui pembuluh darah tanpa melalui saluran pencernakan (Wiryana, 2007). Nutrisi parenteral diberikan apabila usus tidak dipakai karena suatu hal misalnya: malformasi kongenital intestinal, enterokolitis nekrotikans, dan distress respirasi berat. Nutrisi parsial parenteral diberikan apabila usus dapat dipakai, tetapi tidak dapat mencukupi kebutuhan nutrisi untuk pemeliharaan dan pertumbuhan ( Setiati, 2000). Tunjangan nutrisi parenteral diindikasikan bila asupan enteral tidak dapat dipenuhi dengan baik. Terdapat kecenderungan untuk 14 memberikan nutrisi enteral walaupun parsial dan tidak adekuat dengan suplemen nutrisi parenteral. Pemberian nutrisi parenteral pada setiap pasien dilakukan dengan tujuan untuk dapat beralih ke nutrisi enteral secepat mungkin. Pada pasien IRIN, kebutuhan dalam sehari diberikan lewat infuse secara kontinyu dalam 24 jam. Monitoring terhadap faktor biokimia dan klinis harus dilakukan secara ketat. Hal yang paling ditakutkan pada pemberian nutrisi parenteral total (TPN) melalui vena sentral adalah infeksi (Ery Leksana, 2000). Malnutrisi adalah keadaan dimana tubuh tidak mendapat asupan gizi yang cukup, malnutrisi dapat juga disebut keadaaan yang disebabkan oleh ketidak seimbangan di antara pengambilan makanan dengan kebutuhan gizi untuk 15 mempertahankan kesehatan. Ini bisa terjadi karena asupan makan terlalu sedikit ataupun pengambilan makanan yang tidak seimbang. Selain itu, kekurangan gizi dalam tubuh juga berakibat terjadinya malabsorpsi makanan atau kegagalan metabolic. Nutrisi parenteral hanya diberikan bila nutrisi enteral tak dapat dilakukan, misalnya karena kelainan gastrointestinal sedemikian berat sehingga fungsi digestu dan absorbsi terganggu.
Nutrisi Makanan cair
Cara Pemberian oral
Diet khusus
Oral
Tinggi kalori protein Lengkap cair
Oral/parenteral Oral/enteral
Diet dasar
Oral/parenteral
Parenteral oral
parenteral
Contoh Indikasi Obstruksi esophagus, patah tulang rahang Diabetes, koletitiasis, obstipasi, obesitas Malnutrisi kronis Malnutrisi, respirasi buatan, koma yang lama, perawatan intensif Penerbangan ruang angkasa, fistel usus, ileus, morbus Crohn, colitis fistel
EPIDEMIOLOGI Gizi buruk (malnutrisi) merupakan masalah utama dalam bidang kesehatan, khususnya di berbagai negara berkembang (WHO, 2004). The United Nations Children’s Fund (UNICEF) pada tanggal 12 September 2008, menyatakan malnutrisi sebagai penyebab lebih dari 1/3 dari 9,2 juta kematian pada anak-anak dibawah usia 5 tahun di dunia. UNICEF juga memberitakan tentang terdapatnya kemunduran signifikan dalam kematian anak secara global di tahun 2007, tetapi tetap terdapat rentang yang sangat jauh antara negara-negara kaya dan miskin, khususnya di Afrika dan Asia Tenggara(CWS, 2008). Berdasarkan perkembangan masalah gizi, pada tahun 2005 sekitar 5 juta anak balita menderita gizi kurang (berat badan menurut umur), 1,5 juta diantaranya menderita gizi buruk. Dari anak yang menderita gizi buruk tersebut ada 150.000 menderita gizi buruk tingkat berat. Prevalensi nasional Gizi Buruk pada Balita pada tahun 2007 yang diukur berdasarkan BB/U adalah 5,4%, dan Gizi Kurang pada Balita adalah 13,0%. Prevalensi nasional untuk gizi buruk dan kurang adalah 18,4%. Bila dibandingkan dengan target pencapaian program perbaikan gizi pada Rencana Pembangunan Jangka Menengah (RPJM) tahun 2015 sebesar 20% dan target MDG untuk Indonesia sebesar 18,5%, maka secara nasional target-target tersebut sudah terlampaui. Namun pencapaian tersebut belum merata di 33 provinsi. Sebanyak 19 provinsi mempunyai prevalensi Gizi Buruk dan Gizi Kurang diatas prevalensi
nasional, yaitu Nanggroe Aceh Darussalam (26,5%), Sumatera Utara (22,7%), Sumatera Barat (20,2%), Riau (21,4%), Jambi (18,9%), Nusa Tenggara Barat (24,8%), Nusa Tenggara Timur (33,6), Kalimantan Barat (22,5%), Kalimantan Tengah (24,2%), Kalimantan Selatan (26,6%), Kalimantan Timur (19,2%), Sulawesi Tengah (27,6%), Sulawesi Tenggara (22,7%), Gorontalo (25,4%), Sulawesi Barat (16,4%), Maluku (27,8%), Maluku Utara (22,8%), Papua Barat (23,2%)dan Papua (21,2). Secara nasional, 10 kabupaten/kota dengan prevalensi Gizi Buruk dan Gizi Kurang pada Balita tertinggi berturut-turut adalah Aceh Tenggara (48,7%), Rote Ndao (40,8%), Kepulauan Aru (40,2%), Timor Tengah Selatan (40,2%), Simeulue (39,7%), Aceh Barat Daya (39,1%), Mamuju Utara (39,1%), Tapanuli Utara (38,3%), Kupang (38,0%), dan Buru (37,6%). Sedangkan 10 kabupaten/kota dengan prevalensi Gizi Buruk dan Gizi Kurang pada Balita terendah adalah Kota Tomohon (4,8%), Minahasa (6,0%), Kota Madiun (6,8%), Gianyar (6,8%), Tabanan (7,1%), Bantul(7,4%), Badung (7,5%), Kota Magelang (8,2%), Kota Jakarta Selatan (8,3%), dan Bondowoso (8,7%).
PATOGENESIS
KLASIFIKASI
GEJALA Baik pasien dengan kurang gizi maupun gizi buruk, hampir selalu disertai defisiensi nutrient lain selain kalori dan protein. Gejala yang timbul bergantung pada jenis nutrient yang kurang di dalam dietnya, seperti .
1.
Kekurangan vitamin A, akan menderita defisiensi vitamin A (xeroftalmia). Vitamin A berfungsi pada penglihatan (membantu regenerasi visual purple bila mata terkena cahaya). Xeroftalmia berlanjut menjadi keratomalasia (buta).
2.
Defisiensi vitamin B1 (tiamin) disebut atiaminosis. Tiamin berfungsi sebagai koenzim dalam metabolisme karbohidrat. Defisiensi vitamin B1 menyebabkan penyakit beri-beri dan mengakibatkan kelainan saraf, mental, dan jantung.
3.
Defisiensi vitamin B2 atau ariboflavinosis. Vitamin B2 atau riboflavin berfungsi sebagai koenzim pernapasan. Kekurangan vitamin B 2 menimbulkan stomatitis angularis (retakretak pada sudut mulut), glositis, kelainan kulit dan mata.
4.
Defisiensi vitamin B6 yang berperan dalam fungsi saraf.
5.
Defisiensi vitamin B12 dapat terjadi anemia pernisiosa. Vitamin B12 dianggap sebagai komponen antianemia dalam faktor ekstrinsik.
6.
Defisiensi asam folat akan menyebabkan timbulnya anemia makrositik megaloblastik, granulositopenia, dan trombositopenia.
7.
Defisiensi vitamin C menyebabkan skorbut (scurvy). Vitamin C diperlukan untuk pembentukan jaringan kolagen oleh fibroblast karena merupakan bagian dalam pembentukan zat intrasel. Kekurangan vitamin C akan mengganggu integrasi dinding kapiler. Vitamin C diperlukan pula pada proses pematangan eritrosit, pembentukan tulang, dan dentin. Vitamin C mempunyai peranan penting dalam respirasi jaringan.
8.
Defisiensi mineral seperti kalsium, fosfor, magnesium, zat besi, dengan segala akibatnya missal osteoporosis tulang dan anemia, yang paling serius adalah kekurangan yodium karena dapat menyebabkan gondok (goiter) yang merugikan tumbuh kembang anak.
MANIFESTASI KLINIS Adapun tanda dan gejala dari malnutrisi adalah sebagai berikut:
1. Kelelahan dan kekurangan energi 2. Pusing 3. Sistem kekebalan tubuh yang rendah (yang mengakibatkan tubuh kesulitan untuk melawan infeksi) 4. Kulit yang kering dan bersisik 5. Gusi bengkak dan berdarah 6. Gigi yang membusuk 7. Sulit untuk berkonsentrasi dan mempunyai reaksi yang lambat 8. Berat badan kurang 9. Kelemahan pada otot 10. Perut kembung 11. Tulang yang mudah patah 12. Terdapat masalah pada fungsi organ tubuh
PATOFISIOLOGI Sebenarnya malnutrisi merupakan suatu sindrom yang terjadi akibat banyak faktor. Faktor-faktor ini dapat digolong-kan atas tiga faktor penting yaitu : tubuh sendiri (host), agent (kuman penyebab),environment (lingkungan). Memang faktor diet (makanan) memegang peranan penting tetapi faktor lain ikut menentukan. Dalam keadaan kekurangan makanan, tubuh selalu berusaha untuk mempertahankan hidup dengan memenuhi kebutuhan pokok atau energi. Kemampuan tubuh untuk mempergunakan karbohidrat, protein dan lemak merupakan hal yang sangat penting untuk mempertahankan kehidupan; karbohidrat (glukosa) dapat dipakai oleh seluruh jaringan tubuh sebagai bahan bakar, sayangnya kemampuan tubuh untuk menyimpan karbohidrat sangat sedikit, sehingga setelah 25 jam sudah dapat terjadi kekurangan. Akibatnya katabolisme
protein terjadi setelah beberapa jam dengan menghasilkan asam amino yang segera diubah jadi karbohidrat di hepar dan di ginjal. Selama puasa jaringan lemak dipecah jadi asam lemak, gliserol dan keton bodies. Otot dapat mempergunakan asam lemak dan keton bodies sebagai sumber energi kalau kekurangan makanan ini berjalan menahun. Tubuh akan mempertahankan diri jangan sampai memecah protein lagi setelah kira-kira kehilangan separuh dari tubuh. Pada Malnutrisi, di dalam tubuh sudah tidak ada lagi cadangan makanan untuk digunakan sebagai sumber energi. Sehingga tubuh akan mengalami defisiensi nutrisi yang sangat berlebihan dan akan mengakibatkan kematian. B.
DATA BASE PASIEN FORM DATA BASE PASIEN UNTUK ANALISIS PENGGUNAAN OBAT
IDENTITAS PASIEN Nama : Lary Johnson Tempt/tgl lahir: Alamat :Ras :Pekerjaan : Pensiun pekerja pabrik Sosial :-
No Rek Medik Dokter yg merawat : -
Riwayat masuk RS Riwayat penyakit terdahulu PVOD, Hiperlipidemia, DM tipe 2 Riwayat Sosial Kegiatan Pola makan/diet - Vegetarian
Ya / tidak
Merokok
Ya / tidak 70 pack-tahun
Meminum Alkohol
Ya/ tidak
Meminum Obat herbal
Ya/ tidak
Riwayat Alergi : Keluhan / Tanda Umum
:-
Obyektif Tanggal
Subyektif
Labs pada pendaftaran
-
Demam, merasa haus, tidak nafsu makan. Mengeluh sakit perut sedang dan nyeri di sekitar lokasi sayatan bedah. Juga mengeluh perutnya terasa “kram” dan sedikit membengkak. Dia membantah menggigil, mual atau nyeri lainnya.
Na 136 mEq / L Hb 13,7 g / dL AST 18 IU / L Ca 7,1 mg / dL K 3,6 mEq / L Ht 38,2% ALT 19 IU / L Mg 1,8 mEq / dL Cl 94 mEq / L Plt 287 × 103 / mm3 Alk phos 34 IU / L Phos 2,9 mg / dL CO2 27 mEq / L WBC 9,6 × 103/mm3 GGT 98 IU / L PT 12,9 detik BUN 9 mg / dL T. bili 0,6 mg / dL INR 0,9 SCr 0,5 mg / dL T. prot 5,8 g / dL Glu 152 mg / dL Alb 2,9 g / dL
N a 1 2 9 m E q / L H b 1 0 , 1 g / d L A S T 1
8 I U / L C a 7 , 0 m g / d L K 3 , 2 m E q / L H t 3 0 , 4 % A L T 1 9
I U / L M g 1 , 5 m E q / d L C l 9 2 m E q / L P l t 2 2 4 × 1 0 3 / m m 3
A l k p h o s 3 4 I U / L P h o s 2 , 1 m g / d L C O 2 2 4 m E q / L W
B C 1 1 . 6 × 1 0 3 / m m 3 G G T 9 8 I U / L P T 1 3 , 7 d e t i k B U N 1
5 m g / d L T . b i l i 1 , 1 m g / d L I N R 1 . 0 S C r 0 , 6 m g / d L T
. p r o t 5 , 1 g / d L G l u 1 4 5 m g / d L A l b 2 , 4 g / d L Data Laboratorium
Labs pada pendaftaran
Labs pada POD 8
Reference Range
Na 136 mEq/L
Na 129 mEq/L
Na 135-144 mEq/L
K 3,6 mEq/L
K 3,2 mEq/L
K 3,6-4,8mEq/L
Cl 94 mEq/L
Cl 92 mEq/L
Cl 97-106mEq/L
CO2 27 mEq/L
CO2 24 mEq/L
CO2 22-32 mEq/L
BUN 9 mg/dL
BUN 15 mg/dL
BUN 7-20 mg/dL
T.prot 5,8 g/dL
T.prot 5,1 g/dL
T.prot 6,3-8,2 g/dL
Hb 13,7 g/L
Hb 10,1 g/L
Hb 13-18 g/L
Ht 38,2%
Ht 30,4%
Ht 43-52%
Plt 287x103/ mm3
Plt 224x103/ mm3
Plt 140-440x103/ mm3
WBC 9,6x103/mm3
WBC 11,6x103/mm3
WBC 3,6-11,2x103/mm3
T.bili 0,6 mg/dL
T.bili 1,1 mg/dL
T.bili ≤1,4 mg/dL
Glu 152 mg/dL
Glu 145 mg/dL
Glu 70-100mg/dL
AST 18 IU/L
AST 18 IU/L
AST 5-35 IU/L
ALT 19 IU/L
ALT 19 IU/L
ALT 5-35 IU/L
Alk phos 34 IU/L
Alk phos 34 IU/L
Alk phos 45-150 IU/L
GGT 98 IU/L
GGT 98 IU/L
GGT ≤94 IU/L
INR 0,9
INR 1,0
INR 0,8-1,2
Alb 2,9 g/dL
Alb 2,4 g/dL
Alb 3,5-5,0 g/dL
Ca 7,1 mg/dL
Ca 7,0 mg/dL
Ca 8,8-10,4 mg/dL
Mg 1,8 mEq/dL
Mg 1,5 mEq/dL
Mg 1,7-2,3mEq/dL
Phos 2,9 mg/dL
Phos 2,1 mg/dL
Phos 2,6-4,5mg/dL
PT 12,9 detik
PT 13,7 detik
PT 10,7-15 detik
SCr 0,5 mg/dL
SCr 0,6 mg/dL
SCr 0,6-1,3mg/dL
Pemeriksaan Fisik Gen Pria Kaukasia, tidak nyaman karena sakit perut, muncul kurang gizi, beberapa bukti kelelahan. Vital Sign BP 114/68, P 86, RR 18, T 39,1 ° C; Wt 68 kg (berat 6 bulan yang lalu ~ 86 kg), Ht 5'11 '' Kulit Kering, mengelupas di beberapa tempat HEENT Paruparu/Thorax Cardiovascula r
PERRLA, EOMI, sklera anicteric, konjungtiva normal, mulut kering, faring bersih, beberapa bukti kekurangan tenaga tercatat pada lobus temporal, mata tampak cekung, orbital ridge menonjol sedikit. CTA dan perkusi bilateral RRR, tidak ada murmur
Abd
Genit/Rect MS/Ext Neuro Radiologi
Distensi ringan; suara usus hypoactive; berdifusi nyeri di seluruh kuadran dengan intensitas yang lebih besar di daerah insisi bedah; menguras dicatat dalam fistula saluran, menguras sekitar 250 mL selama 8 jam terakhir, ~ 800 mL selama 24 jam terakhir (off dari tabung feed); pengeringan kehijauan, cairan berbau busuk. Tidak ada lesi, tidak ada massa internal, tinja adalah “guaiac” negatif. (-) Sianosis, (-) edema, 2 + dorsalis pedis dan tibialis posterior bilateral, beberapa bukti kelelahan di kelompok otot besar (bisep, trisep, dan paha depan). A & O × 3; CN II-XII utuh; Motor 5/5 atas dan ekstremitas bawah bilateral; sensasi utuh dan refleks simetris dengan jari-jari kaki mengarah ke bawah. CTScan dengan kontras menunjukkan saluran fistula timbul dari jejunum ke tempat sayatan bedah
OBAT YANG DIGUNAKA N SAAT INI No
1.
Nama obat
Indikasi
Pentoxyphylline
2.
Simvastatin Glipizine XL
Rute pemberian
Interaksi
ESO
Oral
antihipertensi
Oral
Antidiabet
3.
Oral
Metformin)
4.
Antidiabet
Oral
C. ASSESSMENT Problem medik
Subyektif
Obyektif
Terapi
DRP
D.
CARE PLAN
PERTANYAAN 1. Identifikasi Maslah a. Apakah data klinis dan laboratorium yang menunjukkan adanya malnutrisi pada pasien ini ? karakterisasikan jenis dan tingkat keparahan dari malnutrisi, dan menjelaskan mengapa ia beresiko mengalami gangguan malnutrisi lanjut. b. Bagaimana iskemia mesenterika menyebabkan kekurangan gizi? c. Nagaimana fistula dapat menyebabkan kekurangan gizi? Apa gangguan lain yang berhubungan dengan status gizi dan dukungan nutrisi (misalnya cairan, elektrolit, mikronutrien) dapat berkembang pada pasien dengan fistula? d. Buat daftar masalah pasien ini berkaitan dengan gizi Buat daftar masalah pasien ini berkaitan dengan gizi, status cairan, dan status elektrolit (menggunakan nilai laboratorium pada pasca operasi hari 8). e. Apa keterbatasan dari albumin sebagai indikasi status gizi dalam keadaan akut? f. Apa data penilaian gizi tambahan yang harus Anda dapatkan dan mengapa? 2.
Desired Outcome Apa tujuan dari dukungan nutrisi khusus pada pasien ini?
3.
Alternatif Terapi Apa saja pilihan terapi untuk intervensi gizi khusus pada pasien ini? Apakah PN ditunjukkan? Mengapa atau mengapa tidak?
4.
Optimal Plan a. Berapakah rentang perkiraan tujuan harian untuk kalori (kcal/kg/hari), protein (g/kg/hari), dan hidrasi (mL/hari, mL/kg/hari) untuk pasien ini? b. Rancanglah tujuan formulasi PN untuk pasien ini yang mencakup total volume (mL/hari) dan tingkat tujuan (mL/jam), asam amino (g/hari), dekstrosa (g/hari), dan emulsi lipid (mL/hari).
c. Apa kelainan gizi lainnya (misalnya, elektrolit, jejak elemen, vitamin) pada pasien ini berisiko dengan adanya fistula EC? Bagaimana Anda mengatasi dengan resepPN? Apakah ada tambahan lain yang akan Anda pertimbangkan tambahkan pada campuran PN? d. Apakah parameter pemantauan lainnya yang akan Anda sarankan pada inisiasi PN? 5.
Outcome Evaluation a. Parameter apa yang harus dipantau untuk menilai efikasi dan keamanan PN pada pasien ini? Seberapa sering seharusnya efikasi dan keamanan ini dipantau? b. Apakah parameter tertentu yang harus Anda monitor untuk menilai status gizi pasien ini?
6.
Edukasi Pasien Informasi apa yang harus diberikan kepada pasien dan keluarganya selama rawat inap terkait penggunaan PN?
JAWABAN 1.
Identifikasi Masalah
a.
Apakah data klinis dan laboratorium yang menunjukkan adanya malnutrisi pada pasien ini? Karakterisasikan jenis dan tingkat keparahan dari malnutrisi, dan menjelaskan mengapa ia berisiko mengalami gangguan malnutrisi lanjut.
Data klinis : gejala sakit perut, muntah, dan penurunan berat badan. Selama 6 bulan terakhir nyeri perut yang memburuk setelah memakan makanan. HEENT PERRLA, EOMI, sklera anicteric, mulut kering,kekurangan tenaga, mata tampak cekung, Data laboratorium: Vital Signs BP 114/68, P 86, RR 18, T 39,1 ° C; Wt 68 kg (berat 6 bulan yang lalu ~ 86 kg). Data lab elektrolit mengalami penurunan kadar elektrolit.
Karakterisasikan jenis dan tingkat keparahan dari malnutrisi, dan menjelaskan mengapa ia berisiko mengalami gangguan malnutrisi lanjut. 68
x 100% = 79% (malnutrisi tingkat sedang)
86 Pasien beresiko mengalami malnutrisi tingkat lanjut karena adanya fistula setelah menjalani operasi sehingga penyerapan makanan tidak sempurna b.
Bagaimana iskemia mesenterika menyebabkan kekurangan gizi?
Jawab: Iskemia mesenterika dapat menyebabkan kekurangan gisi karena aliran darah berkurang dengan oksigen cukup dalam sel saluran pencernaan. Dalam keadaan ini, sel-sel dapat melemah dan kemudian mati.Peradangan dapat berkembang karena sel semakin banyak yang rusak. Hal ini menyebabkan ketidakmampuan untuk menyerap makanan dan nutrisi, sehingga menyebabkan diare yang disertai darah. c.
Bagaimana fistula dapat menyebabkan kekurangan gizi? Apa gangguan lain yang berhubungan dengan status gizi dan dukungan nutrisi (misalnya, cairan, elektrolit, mikronutrien) dapat berkembang pada pasien dengan fistula?
Jawab: Fistulah adalah koneksi abnormal antara pembuluh darah,usus,organ,atau struktur lainnya. Fistulah biasanya terjadi akibat dari cedera, pembedahan, infeksi atau peradangan. Fistulah dapat menyebabkan kekurangan gisi karena : dalam kasus fistulah terjadi kondisi dimana usus sulit untuk mencerna makanan, pada beberapa kasus fistulah pada usus dapat menyebabkan diare yang berkepanjangan sehingga pasien mengalami kekurangan gisi. d.
Buat daftar masalah pasien ini berkaitan dengan gizi, status cairan, dan status elektrolit (menggunakan nilai laboratorium pada pasca operasi hari 8).
HASIL PEMERIKSAA N LAB Hasil Nama
Nilai normal
Keterangan P
Pendaftaran Na
136 mEq / L
129 mEq / L
135-145 mEq/L
K
3,6 mEq / L
3,2 mEq / L
3,5-5,0 mEq/L
Cl
94 mEq / L
92 mEq / L
95-105 mEq/L
CO2
27 mEq / L
24 mEq / L
22 - 32 mEq/L
BUN
9 mg / dL
15 mg / dL
8-20 mg / dL
T. prot
5,8 g / dL
5,1 g / dL
6.6 – 8.7 g / dL
HB
13,7 g / dL
10,1 g / dL
14-18 g / dL
HT
38,2%
30,4%
40-58%
Plt
287 × 103 / mm3
224 103/mm3
×
WBC
9,6 × 103/mm3
11.6 103/mm3
×
T. Bili
0,6 mg / dL
1,1 mg / dL
0,1-1 mg/dl
Glu
152 mg / dL
145 mg / dL
70-200 mg/dl
AST
18 IU / L
18 IU / L
< 37 IU / L
ALT
19 IU / L
19 IU / L
< 42 IU / L
ALK phos
34 IU / L
34 IU / L
35-105 IU / L
GGT (gama 98 IU / L glutamil transferase) INR 0,9
98 IU / L
10-80 IU / L
Alb
2,9 g / dL
2,4 g / dL
3,8-5,1 g / dL
Ca
7,1 mg / dL
7,0 mg / dL
4,5-5,5 mg / dL
Mg
1,8 mEq / dL
1,5 mEq / dL
85-135 mEq / dL
Phos
2,9 mg / dL
2,1 mg / dL
1,7-2,6 mg / dL
PT
12,9 detik
13,7 detik
Scr
0,5 mg / dL
0,6 mg / dL
e.
1.0
0,6-1,3
Apa keterbatasan dari albumin sebagai indikasi status gizi dalam keadaan akut?
Jawab:
Albumin sebagian besar terdapat dalam ruang ekstravaskuler, yang dapat dimanfaatkan pada saat terjadi penurunan asupan protein. Albumin memiliki waktu paruh yang panjang (18-20 hari), karena itu tidak mencerminkan perubahan akut pada status gizi
Keterbatasan albumin adalah memiliki waktu paruh panjang dan dipengaruhi oleh banyak faktor, seperti dehidrasi, status inflamasi, kehilangan protein maupun pemberian albumin.
Pre-albumin dan RBP memiliki waktu paruh pendek dan terbukti cukup sensitif untuk indikator nutrisi akut.Banyak uji klinis yang membuktikan bahwa RBP dan PA mempunyai korelasi langsung dengan kehilangan energi-protein dan terapi nutrisi
f.
Apa data penilaian gizi tambahan yang harus Anda dapatkan dan mengapa?
Jawab: Karbohidrat: sebagai sumber energi Protein/asam amino: untuk regenerasi sel (mempercepat penyempuhan luka) Lemak :asam lemak esensial berperan dalam penyembuhan luka dan imunocompeten Mikronurtien (vitamin dan meneral )
Keuntungan kombinasi lemak/KH o Sistem dual energi lebih metabolik drpd sistem single energi o
Efek “Nitrogen-sparing”
o
Kalori yg dibutuhkan utk mencapai keseimbangan nitrogen lebih sedikit
o
Menghindari komplikasi jika menggunakan glukosa saja
o
Retensi air secara bermakna lebih sedikit
o
Mengurangi stress metabolik
Glukosa sebaiknya tdk digunakan sendiri sbg sumber energi karena : o
Risiko hiperglikemia
o
Infiltrasi lemak pada liver (sbg akibat kelebihan glukosa diubah mjd asam
lemak) o
Produksi CO2 berlebih
2.
o
Penggunaan O2 berlebih
o
Defisiensi asam lemak esensial
Desired outcome
Apa tujuan dari dukungan nutrisi khusus pada pasien ini ? Jawab: untuk memenuhi kebutuhan energi untuk proses metabolisme, pemeliharaan suhu basal, dan perbaikan jaringan. Kegagalan untuk menyediakan sumber energi nonprotein yang memadai akan menyebabkan penggunaan cadangan jaringan tubuh 3.
Alternatif terapi
Apa saja pilihan terapi untuk intervensi gizi khusus pada pasien ini? Apakah PN ditunjukkan? Mengapa atau mengapa tidak? Nutrisi parenteral hanya diberikan bila nutrisi enteral tak dapat dilakukan, misalnya karena kelainan gastrointestinal sedemikian berat sehingga fungsi digesti dan absorbsi terganggu. Nutrisi parenteral total terdiri atas nutrisi intravena yang mengandung semua nutrien yang diperlukan. Nutrisi ini dipakai pada penderita dengan ileus lama atau fistel usus. Perlu pemberian nutrisi pada bagi pasien karena Pada pasien dengan kurang gizi dapat mempengaruhi morbiditas karena terganggunya penyembuhan luka dan menurunnya daya tahan tubuh terhadap infeksi. Pedoman yang disediakan oleh American Society for Parenteral dan Nutrisi Enteral (ASPEN) merekomendasikan bahwa nutrisi suportif diberikan pada pasien tidak mampu mengambil nutrisi oral yang cukup selama 7-14 hari. organisasi medis lainnya juga telah membuat rekomendasi yang sama.(9) Dasar dari nutrisi suportif merupakan pemberian nutrisi pada pasien yang tidak dapat melakukan intake secara per oral. Nutrisi suportif diberikan baik secara intravena menggunakan kateter vena dengan infus formula yang mengandung
makronutrisi dan mikronutrisi maupun secara enteral menggunakan tube yang ditempatkan pada perut atau usus halus 4.
Optimal plan a.
Berapakah rentang perkiraan tujuan harian untuk kalori (kcal/kg/hari), protein (g/kg/hari), dan hidrasi (mL/hari, mL/kg/hari) untuk pasien ini?
Jawab : Tingkat keparahan malnutrisi pada pasien Berat badan sebenarnya
x 100%
Berat badan biasa 68
x 100% = 79% (malnutrisi tingkat sedang)
86
o
asupan protein : 0,8 g/kg utk orang dewasa, 1,5-2 g/kg untuk pasien dengan pasien stres metabolik contohnya infeksi, trauma dan operasi
o
Cairan : orang dewasa 30-35 ml/kg atau 1 ml/kkal atau 1,5 ml/m2
o
Glukosa ~ 4 K Cal per gram
o
Lemak (sebagai emulsi lipid) ~ 10 –11 K Cal per gram b.
Rancanglah tujuan formulasi PN untuk pasien ini yang mencakup total volume (mL/hari) dan tingkat tujuan (mL/jam), asam amino (g/hari), dekstrosa (g/hari), dan emulsi lipid (mL/hari).
Wt= 68 kg Ht = 5'11 '' = 5 kaki 11 inci (5 kaki = 60 inci, 1 inci = 2,54 cm) = 180,34 cm
Total kalori
= 66,47 + 13,75 (BB kg) + 5 (TB cm) – 6,76 (U) = 66,47 + 13,75 (68) + 5 (180) – 6,76 (58) = (66,47 + 935) + 900 – 392,08 = 1001,47 + 900 + 392,08 = 1509,39 kkal/hari
Protein
: 10% x 1509,39 kkal/hari = 150,939 kkal/hari
Dextrosa
: 70% x 1509,39 kkal/hari = 1056,573 kkal/hari
Lemak
: 20% x 1509,39 kkal/hari = 301,878 kkal/hari
Protein (g/kg/hari) didasarkan pada usia, status nutrisi, status penyakit, dan kondisi klinis. Rekomendasi asupan harian protein : Protein (g/kg/hari)
Rekomendasi
Orang dewasa normal
0,8 g/kg/hari
Stess metabolic operasi) Luka bakar
(infeksi,
trauma, 1,5 – 2 g/kg/hari 2,5 – 3 g/kg/hari
Pada pasien ini total protein yang dibutuhkan = 1,5g (68) – 2 g (68)/hari = 102 g – 136 g/ hari.
Hidrasi(mL/hari, mL/kg/hari). Kebutuhan cairan harian orang dewasa kira-kira 30-35 ml/kg. Kebutuhan cairan pada pasien ini = 30(68 kg)-35(68 kg) ml = 2040 – 2380 ml/ hari.
c.
Apa kelainan gizi lainnya (misalnya, elektrolit, jejak elemen, vitamin) pada pasien ini berisiko dengan adanya fistula EC? Bagaimana Anda mengatasi dengan resepPN? Apakah ada tambahan lain yang akan Anda pertimbangkan tambahkan pada campuran PN?
Pada keadaan fistula selain terjadi malabsorbsi (gangguan pada usus), infeksi, terjadi juga gangguan keseimbangan elektrolit (dapat menyebabkan dehidrasi) Saran : untuk perbaikan elektrolit diberikan infus : asering (Na,K,Cl, Ca, Asetat) d.
Apakah parameter pemantauan lainnya yang akan Anda sarankan pada inisiasi PN?
5. Outcome Evaluation Parameter yang harus dipantau untuk menilai efikasi dan keamanan PN pada pasien adalah :
Pemantauan kondisi umum pasien yang dilakukan setiap hari, termasuk pemantauan keseimbangan cairan dan elektrolit
Pemantauan komplikasi metabolik: misalnya asupan karbohidratnya tidak boleh berlebihan karena kondisi pasien DM (resiko hiperglikemik), asupan lemaknya juga diperhatikan karena kondisi pasiennya hiperlipidemia
Pemantauan tanda- tanda lab (kadar gula dara,kadar kolesterol total, trigliserida)
Karena pemberian nutrisi secara iv, perlu pemantauan selang/ kateter dan alat yang digunakan
Pemantauan obat dan nutrien : terapi obat bersamaan dapat mengubah konsentrasi serum vitamin, mineral dan elektrolit.
Parameter tertentu yang harus dimonitor untuk menilai status gisi pada pasien ini adalah
Kenaikan berat badan
Evaluasi target terapi :
Penyembuhan luka
Penurunan risiko komplikasi malnutrisi
Tanda-tanda klinis yang mendukung(lemas,
Data labaratorium : keseimbangan elektrolit
6. Edukasi pasien
Memberikan pemahaman kepada keluarga pasien tentang pentingnya dan tujuan dari pemberian nutrisi secara parenteral yaitu untuk perbaikan nutrisi bagi pasien sehingga dapat mempercepat proses penyembuhan
Memberikan pemahaman kepada keluarga pasien mengenai prosedur tentang penggunaan nutrisi parenteral
TERAPI NON FARMAKOLOGI E.
F.
MONITORING Pemantauan KU (Kondisi Umum) Pemantauan KIE
DAFTAR PUSTAKA http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/106/jtptunimus-gdl-srisulastr-5283-2-bab2.pdf http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/20691/1/mkn-sep2006-%20sup%20(17).pdf http://digilib.unila.ac.id/288/8/BAB%20II.pdf http://niarahayu9.blogspot.co.id/2012/05/malnutrisi.html http://referensikedokteran.blogspot.co.id/2010/07/referat-prinsip-prinsip-nutrisi-di.html http://kurniakhairunisa030493.blogspot.co.id/2013/12/malnutrisi.html
