NUTRIÇÃO PARENTERAL E O PAPEL DO FARMACÊUTICO
LEONARDO SERRA CRUZ
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NUTRIÇÃO PARENTERAL: Solução ou emulsão,
composta basicamente de carboidratos, aminoácidos, lipídios, vitaminas e minerais, estéril e apirogênica, acondicionada em recipiente de , destinada à administração intravenosa em pacientes desnutridos ou não, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou a manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas.
Solução = sem lipídio = 2 em 1 Emulsão = com lipídio = 3 em 1 O/A (formação de micelas)
Estéril = sem microorganismos Apirogênica = sem pirogênios
(substâncias produzidas pelos febre
BRASIL, 1998
HISTÓRIC0: 1600 Sir
1665 1665 - Sir Christ Christoph opher er Wren Wren
Vinho e Cerveja em cães (FAINTUCH e col .,., 1976)
300 anos 1832 -Dr Latta
CH, NaCl, H2O para cólera ,
1968 - Era moderna Dudrick
,
e co .,
Filhotes da raça Beagle
(DUDRICK et al., 1968; BUCHANAN et al., 1995)
TNP na prática clínica 1973 – Primeiro caso aso no Brasi asil – Hospit pital das Clínicas de SP
Classificação •
Classificação de risco das preparações estéreis Manipulação com
insumos não estéreis. Esterilização terminal
Manipulação com insumos estéreis. No máximo mistura de três insumos
Baixo risco
Médio risco
Alto risco
Manipulação com insumos estéreis. Mistura complexa de vários insumos
USP 30,2007
Parenteral x Enteral BENEFÍCIOS DA NE FRENTE À NP
Dan L. Waitzberg, 2004
FISIOLÓGICOS Rece Recebe be nu nutr trie ient ntes es comp comple lexo xoss (pro (prote teín ínas as,, fibr fibras as)) Os nutrientes passam por metabolismo e proces processam sament entoo hepáti hepáticos cos Mantém pH e flora intestinal reduzindo o cresci crescimen mento to bacter bacterian ianoo oportu oportunis nista. ta. processamento ntest na os nutr entes esti estimu mula la fa fato tore ress horm hormon onai aiss tróf trófic icos os.. SEGURANÇA Ministrada com cuidado, é mais segura que a NP total, particularmente pela redução de compli mpliccações infecciosas. CUSTO – BEN ENEF EFÍÍCIO Custos globais integrados são menores que os com a NP total
NUTRIÇÃO PARENTERAL PARCIAL Osmolaridade baixa; Aporte calórico-protéico nem sempre adequado; Paciente provavelmente não está fazendo exclusivamente a NP; Acesso periférico. Veias de menor calibre. Flebites
CENTRAL PERIFÉRICO
ugu ar Subclávia Mediana Basílica
CATETER UMBILICAL
Osmolaridade alta; Aporte calórico-protéico adequado; Paciente pode estar exclusivamente com esta terapêutica; Acesso centr central al – Complic Complicaçõ ações es Acesso relacionadas a introdução e manutenção dos cateteres.
(JONI ROSE, e col , 1993; BEZERRA D., e col , 1988).
VIAS DE ACESSO: TERAPIA NUTRICIONAL TRATO GASTRO INTESTINAL FUNCIONANTE SIM
NÃ O
ENTERAL
PARENTERAL
< 10 DIAS
> 10 DIAS
DESNUTRIÇÃO
NPT
NÃO
SIM
NPP
NPT
INDICAÇÕES:
Incapacidade de utilização do TGI
Obstrução Intestinal completa
Vômito de difícil controle clínico
Diarréia grave
Síndrome do intestino curto e/ou má absorção grave O prematuro é o grande candidato pois não tolera a via enteral por imaturidade anatômica e funcional do TGI. (ASPEN, 2002)
OBJETIVOS DA TERAPIA: Melhorar ou manter o estado nutricional de pacientes que apresentam ou poderão apresentar desnutrição;
balanço hidro-eletrolítico de prematuros; Melhorar o prognóstico da doença de base; Minimizar complicações que a desnutrição possa causar; Diminuir custos hospitalar.
COMPLICAÇÕES: Infecciosas (septicemia):
São as mais graves, já que os pacientes pa cientes usuários da Nutrição Parenteral estão, geralmente, debilitados previamente. Não Infecciosas:
Má posição de cateter, lesão arterial, laceração da veia, etc. Metabólicas:
Decorrentes de alterações do metabolismo dos nutrientes utilizados nas soluções infundidas. (EX: hiper e hipoglicemia, hipoglicemia, dislipidemias, etc)
COMPOSIÇÃO: MACRONUTRIENTES
Carboidrato (glicose) Proteína (aminoácidos) Lipídeos (emulsãolipídica)
MICRONUTRIENTES
Eletrólitos (sódio, cálcio, fósforo, etc) Oligoelementos (selênio, zinco, cobre) Vitaminas (multivitamínicos)
ÁGUA (para injetáveis)
GLICOSE (4Kcal/g) Principal fonte energética 40 a 50% da caloria total Poupar o catabolismo das proteínas Neon Neonat atos os – limi limita tada da capacidade de metabolização
LIPÍDEOS (9Kcal/g) Suprir as necessidades do organismo em ácidos graxos essenciais 30 a 40% da caloria total Alto valor calórico e isotonicidade TCL/TCM 20%
MACRONUTRIENTES PROTEÍNAS (4Kcal/g) Manter o balanço do nitrogênio, evitando que a musculatura seja utilizada na neoglicogênese 8 a 20% da caloria total TAURINA
ELETRÓLITOS Sódio, Potássio, Cálcio, Cloro, Magnésio e Fósforo. Balanço Hídrico Função Cardíaca Mineralização do Esqueleto Função dos sistemas nervoso, muscular e enzimático en zimático
VITAMINAS Co-fatores de enzimas no metabolismo intermediário. Profilaxia de deficiências Clínicas Multivitamínicos, Comp Co mple lexo xo B e Vi Vitt C.
MICRONUTRIENTES OLIGOELEMENTOS Ferro, zinco, cobre, cromo, selênio, cobalto, iodo e manganês. Se encontram em baixíssimas concentrações A deficiência pode causar anormalidades fisiológicas e estruturais Oferecidos via placenta apenas no último trimestre de gestação
Composição da Emulsão Lipídica: Parte aquosa = água Parte oleosa = triglicerídeos Emulsifican Emulsificante te = fosfolipíd fosfolipídeos eos - lecitina lecitina de ovo (barreira mecânica e repulsão das cargas negativas) Ad uvante uvante = licero liceroll (mante (manterr a isoton isotonici icidad dade) e)
Estabilidade da Mistura 3 em 1: Temperatura do ambiente Material de embalagem Oxigênio Exposição à luz Composição dos oligoelementos Presença de vitaminas pH da mistura Propensão a peroxidação Presença de íons divalentes
Influenciam tamanho das partículas lipídicas
Etapas da Separação de Fases:
A fase de coalescência é irrevers ve ;
Partículas lipídicas maiores que 5m podem obstruir os alvéolos pulmonares;
A quebra da emulsão pode não ocorrer imediatamente. A observação visual é a rotina mais comum para detectar a separação de fases.
Formação de precipitados: Incompatibilidades através da adição de sais que geram produtos produtos insolúveis;
Prematuros necessitam de elevadas quantidades de Cálcio e fósforo para mineralização óssea;
As recomendações para adultos são menores;
Cálcio também influencia a estabilidade estabilidade da EL.
Fosfato inorgânico x orgânico
( HPO4-2
, H2PO4-1 e PO4-3
)
pH, Temp, tempo
ALTERAÇÃO DE COR: Reação
de Maillard Escurecimento não enzimático
Degradação de vitaminas -
, dos aminoácidos.
Os aminoácidos apresentam suscetibilidades variáveis variáveis e a presença de eletrólitos favorece sensivelmente a reação de Maillard
Regulamentações
Portaria nº 272, de 08 de abril de 1998.
Aprova o Regulamento Técnico para fixar os requisitos mínimos exigidos para a Terapia de Nutrição Parenteral
1. Objetivo. 2. Refer eferên ênccias. ias. 3. Def Defin iniições ções.. 4. Cond Condiç içõe õess gerai gerais. s. 5. Cond Condiç içõe õess espe especí cífi fica cas. s. Anexo Anexo 1 – Atribu Atribuiç ições ões da (EMTN) (EMTN).. Anexo 2 – Boas Prátic Práticas as de Preparação Preparação de de NPT. Anexo 3 – Recipient Recipientes es para Nutri Nutrição ção Parenteral Parenteral.. Anexo 4 – Boas Práticas Práticas de Admini Administraçã straçãoo de Nutrição Nutrição Parenteral. Parenteral. Anexo Anexo 5 – Roteir Roteiros os de Insp Inspeçã eção. o. (I, N, R, INF) Anexo 6 – Ficha cadast cadastral ral das Unidad Unidades es Hospitalare Hospitalaress (UH) e Empresas prestadoras de bens e serviços (EPBS).
Regulamentações RDC Nº 67, de 08 de outubro de 2007 - Dispõe sobre Boas Práticas de Manipulação de Preparações Magistrais e Oficinais para Uso Humano em farmácias. (anexos I e IV). RDC n° 210, de 04 de agosto de 2003 - usada na Indústria Farmacêutica que traz de maneira mais objetiva e e a a a as re r zes e oas pr cas para a pro uç o e man anip ipuulaçã laçãoo de pro produt dutos est estérei éreiss RDC n° 50, de 21 de fevereiro de 2002 – Fala sobre
a estrutura física ca..
RDC nº 17, 16 de abril de 2010 – Boas práticas de
fabr fa bric icaç ação ão de medi medica came ment ntos os..
Literatura Internacional FARMACOPÉIA AMERICANA USP 31: 31: Capí Capítu tulo loss 797 797 - prod produt utos os est estér érei eiss Capítulos Capítulos 1116 1116 – monitorame monitoramentos ntos microbi microbianos anos em salas limpas - ec n ca epor er es n , que a a so re recomendações em salas limpas; ISO 14644-1:1999 - Pa Part rt 1: Clas Classi sifi fica cati tion on of ai airr cleanliness (Classificação de salas limpas); ISO 14644-4:2001 - Part Part 4: Design, Design, cons constru tructio ctionn and start-up (Estruturação (Estruturação física de salas limpas).
TERAPIA DE NUTRIÇÃO PARENTERAL (TNP) GERENCIAMENTO DO PROCESSO Responsável
Local
Indicação
Médico
UH / Domicílio
RT-TNP / Anexo I
Prescrição
Médico
UH / Domicílio
RT-TNP / Anexo I
Adequação
Não
Doc. Básica
RT-T RT-TNP NP / Anexo I e II
Farmacêutico
Sim
Preparação
Farmacêutico
Conservação
Farmacêutico
Transporte
Farmacêutico
Administração
Enfermeiro
UH / Domicílio
Contr. Clínico e Laboratorial
Lab. Clínico
Lab. Clínico
Equipe Multiprofissional (EMTNP)
UH / EPBS
Avaliação Final Ok? Sim
Não
UH / EPBS Farmácia UH / EPBS Farmácia UH / Domicílio
Anexo II e III Anexo II Anexo II RT-T RT-TNP NP / Anexo I e IV
Alta Nutricional
Dalgo Assessoria Empresarial
Atribuição do Farmacêutico: Ao farmacêutico compete realizar todas as operações inerentes ao desenvolvimento e preparação (avaliação farmacêutica, , , conservação e transporte) da NP, atendendo às recomendações das BPPNP.
SALA LIMPA: Sala na qual... Suprimento, distribuição e filtragem do ar Materiais de construção Procedimentos de o era ão ...visam controlar as concentrações de partículas em suspensão no ar, atendendo a níveis apropriados de limpeza, conforme definido pelo usuário e de acordo com normas técnicas vigentes.
São classificadas, através das Normas, em função da pureza de seu ar interior. Classes
Tamanho das partículas partículas (mícrons (mícrons = 10-6 m) 0,1
0,2
0,3
0,5
5
ISO 3
35
7,5
3
1
---
ISO 4
350
75
30
10
---
ISO 5
---
750
300
100
---
ISO 6
---
---
---
1000
7
ISO 7
---
---
---
10000
70
ISO 8
---
---
---
100000
700
Fontes de partículas suspensas no ar: 60% As pessoas Os acessos e os produtos
Os processos 20%
Fontes
Os materiais de construção
Os fluídos Os equipamentos
O ar 20%
Filtração do ar insuflado, pressurização pressurização do ambiente, vedação de frestas, vestimentas
Requisitos • • • • •
Filtro Hepa; Fluxo de ar unidirecional; Diferencial de pressão; Trocas (renovação) > 20 trocas/h; .
SALA LIMPA:
Testes Pressão diferencial nos filtros; Pressão diferencial nas salas; (12 meses) Velocidade e uniformidade do fluxo de ar; (12 meses) Volume do fluxo de ar; (12 meses) Paralelismo do fluxo unidirecional; en o o uxo e ar; Tempo de recuperação; Classificação das salas; (6 meses) Temperatura e umidade; Teste de penetração nos filtros HEPA; (24 meses) Retorno do ar ou exaustão; Renovação de ar por hora
ÁREA FÍSICA Área técnico –administrativa Área de armazenamento dos materiais Sala de lavagem de material Vestiário 1 Vestiário 2 Sala de preparo; Sala de dispensação.
ÁREA ÁR EA TECN TECNICO ICO - AD ADMI MINI NIST STRA RATIV TIVA A
INSPEÇÃO VISUAL
VALIDAÇÃO
Anti-sepsia de mãos e antebraços
VESTIÁRIO 1
VESTIÁRIO 2
HIGIENIZAÇÃO DE MATERIAL
Técnica validada
ENCHIMENTO SIMULADO
CAPELA DE FLUXO LAMINAR
CAPELA DE FLUXO LAMINAR
HIGIENIZAÇÃO
CONEXÃO
TÉCNICA ASSÉPTICA
SALA SA LA DE PR PREP EPAR ARO O - MA MANIP NIPULA ULAÇÃ ÇÃO O
ROTULAGEM E DISPENSAÇÃO
CONTROLE MICROBIOLÓGICO
Controle Microbiológico Ar Superfície Manipulador Água Nutrição Parenteral
Swab nasal, mãos
Cloro, coliformes
Inspeção do Hemobac
Controles
GARANTIA DA QUALIDADE Qualificação de fornecedores; Elaboração/Revisão de POPs; Plano Mestre de Validação; Validação dos Procedimentos; Auditorias Internas e Externas; Definição de Pontos Críticos para Controle; Rastreabilidade do Processo Produtivo; Treinamento inicial e contínuo dos funcionários; Documentação; Sistema de Vigilância de Agravos Infecciosos; Filmagem de todo o processo produtivo.
GESTÃO • • • • •
Gerenciamento de Custo dos Processos; Otimização de Processos; Gerenciamento de Pessoas e Material; Liderança; Treinamentos;
REFERÊNCIAS
Dan L. Waitzberg, Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na prática Clínica Vol. 1 3ª Edição
Portaria N ° 272 MS/SNVS, de 8 de abril de 1998 (D.O.U 23/041998). . . . . : oar o rectors an e n ca u e nes as Force. Force. Guidel Guideline iness for the use use of parente parenteral ral an andd enteral enteral nutrit nutrition ion in adult and pediatric patients. JPEN 26 (Suppl): 9SA-32SA e 46SA, 2002.
PDA PDA Jour Journa nall of Ph Phaarma rmaceut ceutic ical al Sc Scie iennce an andd Tech Technnolog ologyy “Eva “Evalu luat atio ion, n, Vali Valida dati tion on an andd impl implem emen enta tati tion on of new new micr microb obio iolo logi gica call test testin ingg meth method ods” s” - Tech Techni nica call Repo Report rt n°33 n°33,, 2000 2000..
OBRIGADO!!!
