Nutrición Enteral y Parenteral

Nutrición enteral y parenteral Segunda edición

ERRNVPHGLFRVRUJ Roberto Anaya Prado Humberto Arenas Márquez Diego Arenas Moya

MÉXICO • BOGOTÁ • BUENOS AIRES • CARACAS • GUATEMALA • MADRID • NUEVA YORK SAN JUAN • SANTIAGO • SAO PAULO • AUCKLAND • LONDRES • MILÁN • MONTREAL NUEVA DELHI • SAN FRANCISCO • SIDNEY • SINGAPUR • ST. LOUIS • TORONTO

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NOTA

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Nutrición enteral y parenteral 8ZWPQJQLITIZMXZWL]KKQ~V\W\ITWXIZKQITLMM[\IWJZI XWZK]ITY]QMZUMLQW[QVI]\WZQbIKQ~VM[KZQ\ILMTMLQ\WZ

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Editores

Dr. en C. Roberto Anaya Prado Licenciatura en Medicina, Universidad de Guadalajara. Posgrado en Cirugía General, Centro Médico Nacional de Occidente, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Maestro y Doctor en Ciencias Médicas. Profesor titular de Cirugía e Investigador asociado en el Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS. Investigador del Sistema Nacional de Investigadores. Director de Educación e Investigación en Salud, Unidad Médica de Alta Especialidad, HGO, Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS. Académico numerario, Academia Mexicana de Cirugía. Presidente del Capítulo Noroccidental del American College of Surgeons. Vicepresidente del Capítulo Occidente de la Academia Mexicana de Cirugía. Ex presidente del Colegio de Especialistas en Cirugía General de Jalisco. Ex presidente de la Asociación Mexicana de Cirugía General, Colegio de Posgraduados en Cirugía General y Federación Nacional de Colegios y Asociaciones de Especialistas en Cirugía General. Ex director Ejecutivo de la Federación Nacional de Colegios y Asociaciones de Especialistas en Cirugía General. Ex fellow del Michigan Transplant & Surgical Research Institute, Michigan State University. Fellow del American College of Surgeons. Miembro de la New York Academy of Sciences; American Hernia Society; Academy of Surgical Research; Asociación Mexicana de Cirugía General; Federación Latinoamericana de Cirugía y Asociación Latinoamericana de Cirugía Endoscópica. Editor asociado del Journal of Investigative Surgery. Editor en jefe de la Revista Latinoamericana de Cirugía.

Dr. Humberto Arenas Márquez Licenciatura en Medicina, Universidad de Guadalajara. Posgrado en Cirugía General, Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional de Occidente, Instituto Mexicano del Seguro Social

(IMSS). Fundador del Servicio de Terapia Nutricional, Hospital de Especialidades, Centro Médico de Occidente, IMSS. Ex presidente de la Asociación Mexicana de Cirugía General, A. C. Ex presidente de la Asociación Mexicana de Nutrición Enteral y Endovenosa (AMAEE). Miembro de la American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN); European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) y Federación Latinoamericana de Terapia Nutricional, Nutrición Clínica y Metabolismo (FELANPE). Fellow del American College of Surgeons. Académico emérito de la Academia Mexicana de Cirugía General. Socio honorario de la Asociación Mexicana de Cirugía General. Líder de la Unidad de Práctica Integrada en Falla Intestinal (SANVITE), Guadalajara, Jal., México.

Dr. Diego Arenas Moya Licenciatura en Medicina, Universidad de Guadalajara. Maestría en Nutrición Clínica por la Universidad del Valle de Atemajac, campus Guadalajara. Ex miembro del Comité de Educación y actual secretario de la Sección Ibero Latinoamericana (ILAS) de la Sociedad Americana de Nutrición Enteral y Parenteral (ASPEN). Socio activo y miembro de la mesa directiva de la Asociación Mexicana de Terapia Nutricional y Nutrición Clínica (AMAEE). Miembro activo de ASPEN; Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN) y Federación Latinoamericana de Terapia Nutricional, Nutrición Clínica y Metabolismo (FELANPE). Experiencia docente en nivel licenciatura y posgrado en la Maestría en Nutrición Clínica, Universidad del Valle de Atemajac, campus Zamora-Jacona, y Universidad del Valle de México, campus Zapopan. Tutor académico de la Especialización en Nutriología Clínica, Facultad de Salud Pública y Nutrición, Universidad Autónoma de Nuevo León. Líder del Equipo de Nutrición Clínica (SANVITE), Guadalajara, Jal., México.

Contenido

Editores .................................................................................................................................. III Colaboradores ................................................................................................................ VII Introducción ................................................................................................................. XXI Prefacio a la segunda edición ...................................................................... XXIII Sección 1 Bases de la alimentación y terapia nutricional ............. 1 Capítulo 1 Historia de la nutrición especializada ..................... 3 Capítulo 2 Respuesta al ayuno/inanición y agresión ............. 9 Capítulo 3 Fisiopatología de los líquidos y electrólitos ..... 19 Capítulo 4 Digestión y absorción intestinal .............................. 28 Capítulo 5 Metabolismo tisular de los sustratos ..................... 34 Capítulo 6 Fisiopatología de la desnutrición ............................ 46 Capítulo 7 Fisiopatología del ayuno .................................................. 53 Capítulo 8 Nutrición y cicatrización ............................................... 59 Capítulo 9 Impacto de la resistencia a la insulina en la terapia nutricional .................................................. 68 Capítulo 10 Proceso de atención nutricional .............................. 73 Capítulo 11 Tamizaje y valoración nutricional .......................... 77 Capítulo 12 Composición corporal .................................................... 92 Sección 2 Sustratos y nutrimentos ........................................................... 99 Capítulo 13 Metabolismo, energía y requerimientos nutricionales ........................................................................... 101 Capítulo 14 Aminoácidos y proteínas en nutrición especializada ............................................................................ 111 Capítulo 15 Carbohidratos en nutrición especializada ..... 116 Capítulo 16 Lípidos en nutrición especializada ...................... 122 Capítulo 17 Oligoelementos en nutrición especializada .....129 Capítulo 18 Vitaminas y minerales en la nutrición especializada .......................................................................... 142 Sección 3 Alimentación enteral .................................................................. Capítulo 19 Bases fisiológicas de la nutrición enteral ........ Capítulo 20 Fórmulas enterales ........................................................... Capítulo 21 Accesos enterales de corto y largo plazo ......... Capítulo 22 Monitoreo y seguimiento del paciente con nutrición enteral ................................................................ Capítulo 23 Alimentación enteral en el hogar ........................ Capítulo 24 Interacciones de medicamentos y nutrimentos en nutrición enteral ..................... Capítulo 25 Complicaciones de la nutrición enteral ........

153 155 160 167 179 186 192 207

Sección 4 Alimentación parenteral .......................................................... 217 Capítulo 26 Tipos de nutrición parenteral, industrializada y mezcla individualizada ...... 219 Capítulo 27 Nutrición parenteral central .................................. 225 Capítulo 28 Nutrición parenteral periférica ............................. 233 Capítulo 29 Accesos venosos para nutrición parenteral a corto plazo ......................................................................... 238 Capítulo 30 Accesos venosos para nutrición parenteral de larga duración ............................................................. 244

Capítulo 31 Monitoreo y seguimiento del paciente con

nutrición parenteral ....................................................... 248 Capítulo 32 Nutrición parenteral domiciliaria ....................... 254 Capítulo 33 Interacciones fármaco-nutriente en nutrición parenteral ........................................................ 261 Capítulo 34 Complicaciones técnicas de la nutrición parenteral ................................................................................ 274 Capítulo 35 Complicaciones metabólicas de la nutrición parenteral ................................................................................. 282 Capítulo 36 Complicaciones infecciosas de la nutrición parenteral ............................................................................... 300 Sección 5 Terapia nutricional en situaciones clínicas especiales ............................................................................................ 313 Capítulo 37 Terapia nutricional en el paciente crítico ...... 315 Capítulo 38 Aspectos metabólicos y terapia nutricional del paciente crítico obeso .......................................... 333 Capítulo 39 Terapia nutricional en enfermedades cardiacas ................................................................................... 338 Capítulo 40 Nutrición en insuficiencia respiratoria aguda .......................................................................................... 347 Capítulo 41 Terapia nutricional en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica ................................ 350 Capítulo 42 Nutrición en pacientes con enfermedades hepáticas y en trasplante hepático ..................... 354 Capítulo 43 Terapia nutricional en el paciente nefrópata ................................................................................. 360 Capítulo 44 Fístulas gastrointestinales ........................................ 372 Capítulo 45 Nutrición en traumatismo ..................................... 384 Capítulo 46 Terapia nutricional en el paciente quemado ................................................................................ 397 Capítulo 47 Terapia nutricional en pacientes con pancreatitis aguda ............................................................ 408 Capítulo 48 Nutrición en el paciente con problema neurológico ........................................................................... 414 Capítulo 49 Nutrición en el paciente oncológico ............... 425 Capítulo 50 Síndrome de inmunodeficiencia adquirida y terapia nutricional .................................................... 430 Capítulo 51 Terapia nutricional en infección intraabdominal .................................................................. 435 Capítulo 52 Terapia nutricional en el abdomen abierto 442 Capítulo 53 Terapia nutricional en el perioperatorio ...... 450 Capítulo 54 Terapia nutricional en la enfermedad inflamatoria intestinal ............................................... 456 Capítulo 55 Falla intestinal aguda ..................................................... 473 Capítulo 56 Síndrome de intestino corto: principios actuales de tratamiento ............................................. 484 Capítulo 57 Nutrición especializada durante el embarazo y lactancia ................................................................................ 497 Capítulo 58 Nutrición especializada en el paciente pediátrico crítico ............................................................. 502

VI

Contenido

Capítulo 59 Terapia nutricional en el adulto mayor Capítulo 60 Nutrición especializada en trastornos

......

509

de la alimentación ........................................................... 516 Capítulo 61 Nutrición en trasplantes de órganos ............... 526 Capítulo 62 Nutrición en trasplante de médula ósea ....... 542 Sección 6 Nutrientes especializados ...................................................... Capítulo 63 Nutrientes e inmunidad, nutrición inmunomoduladora ....................................................... Capítulo 64 Glutamina en nutrición especializada .......... Capítulo 65 Arginina en nutrición especializada ................ Capítulo 66 Ácidos grasos omega-3, uso parenteral ........ Capítulo 67 Prebióticos y probióticos ........................................... Capítulo 68 Fitoquímicos y su aplicación clínica ............... Capítulo 69 Factores de crecimiento ............................................. Capítulo 70 Antioxidantes ...................................................................... Sección 7 Educación en nutrición ........................................................... Capítulo 71 Educación en terapia nutricional. Médicos .................................................................................... Capítulo 72 Educación en terapia nutricional. Enfermería ............................................................................. Capítulo 73 Educación en terapia nutricional. Nutricionista-dietista ..................................................

Capítulo 74 Metodología de la investigación en terapia

nutricional .............................................................................. 681 Capítulo 75 Ética en nutrición especializada .......................... 693 Capítulo 76 Posgrados en nutrición ............................................... 702

662

Sección 8 Gestión y normatividad en nutrición ............................. Capítulo 77 Dietas y servicios de alimentación hospitalarios .......................................................................... Capítulo 78 Equipos interdisciplinarios en terapia nutricional .............................................................................. Capítulo 79 Cuidados de enfermería en la terapia nutricional .............................................................................. Capítulo 80 El nutricionista-dietista en la terapia nutricional ............................................................................ Capítulo 81 El papel del médico en la terapia nutricional .............................................................................. Capítulo 82 Evaluación e impacto económico de la terapia nutricional ........................................................... Capítulo 83 Calidad en nutrición: normas y regulaciones en terapia nutricional ................ Capítulo 84 Seguridad en la terapia nutricional .................. Capítulo 85 Legislación nutricional mexicana .......................

669

Índice alfabético

553 555 564 584 596 606 622 630 640

653 655

..................................................................................................

707 709 714 718 724 730 738 746 753 760

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Colaboradores

Gertrudis María Adrianza de Baptista

Yazmín Arroyo Loaiza

Licenciada en Nutrición y Dietética. Maestra en Ciencias. Registered Dietitian. Certified Nutrition Support Dietitian. FADA. MTSVNPE. Profesora titular de Nutrición Clínica y Programas de Pre y Posgrado, Universidad Central de Venezuela, Hospital Universitario de Caracas. Coordinadora de la Unidad de Soporte Nutricional del Hospital Universitario de Caracas. Coordinadora Internacional/Embajadora de FELANPE. Membership Comittee de ASPEN. Abstract Review Committee de ASPEN. Ex vicepresidenta de FELANPE Zona Andina y Ex presidenta de la Sociedad Venezolana de Nutrición Parenteral y Enteral.

Licenciada en Nutrición, Universidad del Valle de Atemajac, Campus Guadalajara. Diplomado en Fundamentos de Nutrición Enteral y Parenteral, SANVITE, Universidad Autónoma de Nuevo León, Guadalajara, Jal., México.

Ximena Atilano Carsi

Médico especialista en Medicina Interna con subespecialidad en Nutrición y Diabetes. Unidad de Nutrición y Diabetes, Clínica Alemana de Santiago, Chile.

Licenciada en Nutrición, Universidad Autónoma Metropolitana-Xochimilco. Doctora en Nutrición, Universidad Complutense de Madrid, España. Investigadora en Ciencias Médicas B del Departamento de Nefrología y Metabolismo Mineral, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, México, D.F. Docente del Departamento de Atención a la Salud, Universidad Autónoma Metropolitana-Xochimilco, y de la Licenciatura en Dietética y Nutrición del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado.

Dirce Akamine

Fátima Ayala de Mendoza

Farmacéutica-Bioquímica con maestría en Ciencias de los Alimentos (FCF/USP). Presidenta de Farmoterápica, especialista por la Sociedad Brasileña de Nutrición Parenteral y Enteral (SBPNE). Ex presidenta de SBCC y del Comité de Farmacia-FELANPE. Miembro de la directiva del Curso Interdisciplinario en Nutrición Clínica (CINC) y Curso de Nutrición Pediátrica (CNP), FELANPE.

Médico especialista en Medicina Interna y Nutrición. Profesora de la FCM de la UNA. Coordinadora de la Maestría en Nutrición Clínica, FCMUNA. Ex presidenta del Consejo Científico, Sociedad Paraguaya de Nutrición. Ex presidenta del Congreso Paraguayo de Obesidad.

Jessica Macarena Ahuad Naddaf

Julia Álvarez Hernández Médico especialista en Endocrinología y Nutrición. Doctorado en Medicina y Cirugía. Profesora asociada de Ciencias de la Salud, Departamento de Medicina, Universidad de Alcalá, Alcalá de Henares, Madrid, España. Jefa del Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Alcalá de Henares, Madrid, España. Coordinadora del Comité Científico Educacional, Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral. Autora de 82 capítulos de libros en el ámbito de la Nutrición Clínica. Coeditora de tres libros sobre obesidad. Coordinadora del Tomo IV, Nutrición Clínica, Tratado de Nutrición, Acción Médica, Madrid, 2005. Coordinadora de la Unidad 4, Core Curriculum en Apoyo Nutricional. Una aproximación basada en casos clínicos–paciente adulto. Directora de la edición española de DRUG FARMA SL, 2009. Coeditora de “Gestión en Nutrición Clínica”, Glosa SL, Barcelona, 2009. Coeditora de “Aproximación Bioética a la Nutrición Clínica”, Glosa SA, Barcelona, 2011.

Miriam Álvarez Ramírez Licenciada en Nutrición por la Universidad Vasco de Quiroga, Morelia, Mich., México. Nutrióloga adscrita al staff de Nutriología Clínica, Hospital de la Mujer SSM, Morelia, Mich. Docente en la Licenciatura en Nutrición en la Universidad Vasco de Quiroga y la Universidad Latina de América, Morelia, Mich., México.

Jaime Aranda Michel Profesor asociado de Medicina, Escuela de Medicina Mayo, División de Gastroenterología, Hepatología y Trasplante de Hígado, Fundación de la Clínica Mayo, Jacksonville, Florida, Estados Unidos.

Rafael Barrera Profesor asistente en la Albert Einstein School of Medicine. Profesor asistente, Universidad de Hofstra-North Shore LIJ School of Medicine. Director médico del Servicio de Cuidados Críticos Quirúrgicos, North Shore Long Island Jewish Medical Center, Manhasset, Nueva York. Adscrito a los servicios de Gastroenterología y Nutrición del Hospital Universitario North Shore, Nueva York. Director del Centro de Control de Peso del Long Island North Shore Health System, Nueva York.

Luis Manuel Barrera Zepeda Médico especialista en Cirugía General, Hospital México Americano, Guadalajara, Jal., México.

Jesús Barreto Penié Doctor en Medicina graduado del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Especialista de segundo grado en Medicina Interna. Máster en Nutrición en Salud Pública. Profesor instructor, Facultad de Medicina “Dr. Salvador Allende”, Ciudad Habana. Profesor asistente de Medicina Interna, Hospital Hermanos Ameijeiras. Ha participado en investigación multinacional con el Estudio Latinoamericano de Nutrición Hospitalaria (ELAN). Realizó el proyecto de Creación de Grupos de Apoyo Nutricional en instituciones de salud y el proyecto Longevidad (2004). Publicación de artículos científicos en revistas nacionales e internacionales. Tutor o asesor de trabajos de terminación de residencias médicas o maestrías. Profesor en cursos, diplomados y maestrías de nutrición. Realizó el curso Terapia Nutricional Total (TNT) en Santo Domingo, el curso avanzado de Composición Corporal en la ciudad de México, y el curso avanzado de Nutrición Clínica de ICNSO en la ciudad de Panamá. Pertenece a la Sociedad Cubana de Medicina, Sociedad Cubana de Nutrición Clínica y Metabolismo, Asociación Médica del Ca-

VIII

Colaboradores

ribe, Sección de Nutrición de la Sociedad Cubana de Cirugía, Federación Latinoamericana de Terapia Nutricional, Nutrición Clínica y Metabolismo (FELANPE), y American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. Actualmente es jefe del Servicio de Nutrición Clínica-Grupo de Apoyo Nutricional (SNC-GAN), Hospital Hermanos Ameijeiras, y representante de Cuba ante la Red de Malnutrición en Iberoamérica (Red MeI).

Regina María Begné de la Torre Licenciada en Ciencias de la Nutrición, egresada de la Universidad Anáhuac, México Norte. Servicio social realizado en el Centro Médico “Lic. Adolfo López Mateos”, Instituto de Salud del Estado de México. Actualmente es Nutrióloga en el club deportivo Sportium Lomas Verdes.

Alexis Bolio Galvis

del Grupo de Soporte Nutricional del Hospital de Clínicas, Universidad Federal de Paraná. Ex fellow de la Universidad de Montpellier, Francia, y de la Universidad Estatal de Nueva York, Siracuse, Estados Unidos. Presidente de FELANPE, de 1999 a 2001.

Patrizia Capozzi Médico graduada en la Escuela de Medicina de la Universidad de Liverpool y entrenada en Liverpool y Manchester. Bachiller en Medicina y Cirugía. Miembro del Royal College of Surgeons y especialista en Cirugía General y Colorrectal en North West Deanery, Reino Unido. Ha trabajado en el National Intestinal Failure Centre, Salford, Reino Unido, bajo la supervisión de los profesores Dominic Slade y Gordon L. Carlson.

Licenciado en Medicina, Facultad Mexicana de Medicina de la Universidad La Salle. Especialidad en Cirugía General, Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM), con sede en el Hospital Central Sur de Alta Especialidad de PEMEX. Departamento de Cirugía General del Hospital Ángeles del Pedregal, México, D. F. Profesor titular de la materia de Nutrición Clínica de la Facultad Mexicana de Medicina, Universidad La Salle. Profesor titular de la especialidad de Nutriología Clínica, UNAM, con sede en el Hospital Ángeles del Pedregal. Ex presidente de la Asociación Mexicana de Nutrición Clínica y Terapia Nutricional, A. C. (AMAEE). Director general de AIS Asesoría e Investigación en Salud, A. C.

Médico Cirujano de la Universidad El Bosque, Bogotá, Colombia. Maestría en Ciencias Biológicas y Médicas, Universidad de París. Maestría en Nutrición y Metabolismo, Universidad de París. Diploma de Nutrición Clínica, Universidad de París. Maestría en Ciencias Políticas y Relaciones Internacionales, Universidad de Lyon. Candidata a doctor en Bioética, Universidad París Descartes. Actualmente profesora de Nutrición Clínica, Facultad de Medicina, Universidad El Bosque, Bogotá, Colombia. Directora del Instituto de Investigación en Nutrición, Genética y Metabolismo, Universidad El Bosque.

Irene Bretón Lesmes

Gordon L. Carlson

Médico especialista en Endocrinología y Nutrición. Médico adjunto de la Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Hospital General Universitario “Gregorio Marañón”, Madrid, España.

Nikki Buijs Médico, maestra en Ciencias. Estudiante de doctorado, Departamento de Cirugía, VU University Medical Center, Amsterdam, Holanda. Ha sido estudiante investigador desde 2007 en el campo de la cirugía experimental y nutrición, enfocando su trabajo al efecto clínico de la inmunonutrición que contiene arginina en pacientes con cáncer que serán sometidos a cirugía y en pacientes quirúrgicos en general. Recibió un premio relacionado al estudio de los efectos a largo plazo de la suplementación de arginina perioperatoria en pacientes de cáncer de cabeza y cuello. Actualmente trabaja en diversos estudios del metabolismo de la arginina, buscando clarificar el rol de la arginina en la enfermedad maligna.

Miguel Camblor Álvarez Médico especialista en Endocrinología y Nutrición. Médico adjunto de la Unidad de Nutrición Clínica y Dietética, Hospital General Universitario “Gregorio Marañón”, Madrid, España.

Antonio Carlos L. Campos Médico, profesor titular de Cirugía del Aparato Digestivo, Universidad Federal de Paraná. Maestro y doctor en Clínica Quirúrgica. Coordinador

Diana Cárdenas Zuluaga

Médico, bachiller en Ciencias, fellow del Royal College of Surgeons y cirujano consultante en el National Intestinal Failure Centre, Salford, Reino Unido. Graduado de la Universidad de Manchester y entrenado en Manchester, Newcastle y Suecia. Su área de interés incluye el manejo de la falla intestinal aguda, terapia nutricional en el enfermo crítico, fisiopatología de la inflamación intestinal y disfunción de la barrera intestinal. Práctica nacional e internacional de referencia en falla intestinal. Ha publicado más de 100 artículos y capítulos de libros. Se ha desempeñado como profesor invitado en numerosas escuelas de medicina en Estados Unidos, Canadá y Europa, y ha sido galardonado con las Medallas de Honor de la Sociedad Médica Sueca y la Sociedad Médica Danesa por su trabajo en estas áreas.

Anna Cecilia Carrasco Medina Nutrióloga clínica egresada de la Maestría en Nutrición Clínica, UNIVA, y de la licenciatura de Químico Clínico Biólogo, Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Nuevo León. Diplomada en Docencia, Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey, certificación en la Dieta de los Asteriscos. Participante en cursos y congresos nacionales e internacionales. Colaboradora regular en programas de radio y revistas de divulgación relacionadas con la salud, con el fin de promover una cultura de alimentación saludable. Se dedica a la práctica privada en Monterrey, N.L., México.

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Fernando Alberto Carrasco Naranjo Médico cirujano, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Maestría en Ciencias Médicas, mención Nutrición, Departamento de Nutrición, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Capacitación en Asistencia Nutricional Intensiva, Hospital Clínico Universidad de Chile. Magíster en Nutrición Clínica, con formación en Nutrición Básica y Asistencia Nutricional Intensiva en Departamento de Nutrición, Facultad de Medicina, y Hospital Clínico, Universidad de Chile. Formación en Enfermedades Metabólicas y Nutricionales del Adulto en Departamento de Nutrición y Diabetes, Hospital Clínico, Pontificia Universidad Católica de Chile. Profesor asociado y director del Centro de Atención de Enfermedades Metabólicas, Departamento de Nutrición, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Subjefe del Departamento de Nutrición, Clínica Las Condes, Santiago, Chile. Médico especialista en Nutrición Clínica del Centro de Cirugía de la Obesidad, Hospital de la Dirección de Previsión de Carabineros, Santiago, Chile.

José Alberto Carvajal Morones Licenciado en Medicina, Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara. Posgrado en Urgencias Médico-Quirúrgicas, Universidad de Guadalajara. Especialista en Cirugía General y subespecialidad en Coloproctología, Hospital Civil “Fray Antonio Alcalde”, Universidad de Guadalajara. Colabora en el Equipo Quirúrgico SANVITE, adscrito a la Unidad de Práctica Integrada en Falla Intestinal, Guadalajara, Jal., México.

Graciela Chirife Fernández Médico especialista en Medicina Interna y Nutrición. Profesora de la Especialización en Nutrición Clínica, Facultad de Ciencias Médicas, UNA. Profesora de la Especialización en Nutrición Clínica, Universidad Católica de Asunción. Ex presidenta de la Sociedad Paraguaya de Nutrición. Ex presidenta del II Congreso Paraguayo de Nutrición. Secretaria del Congreso FELANPE, Paraguay.

Mónica Contreras Verduzco Licenciada en Nutrición y Ciencias de los Alimentos. Nutrióloga ISAK certificada. Nutrióloga en el Hospital Materno Infantil de la ciudad de León, Gto. y consultoría privada. Docente en la Universidad del Valle de Atemajac (UNIVA) Campus León. Maestría en Nutrición Clínica y Soporte Nutricio Artificial. Maestría en Investigación Científica en el área de salud. Diplomada en Nutrición Clínica Pediátrica. Diplomada en Trastornos de la Conducta Alimentaria.

Maria Isabel T. D. Correia Doctora en Cirugía Digestiva. Profesora titular de Cirugía, Universidad Federal de Minas Gerais, Brasil. Coordinadora del Grupo de Nutrición del Instituto Alfa, Universidad Federal de Minas Gerais, Brasil. Belo Horizonte, MG.

Myrna Alejandra Cruz López Licenciada en Nutrición, Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara. Diplomada en Nutrición Humana, Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Occidente. Consultante

privada de Nutrición Clínica con enfoque a enfermedades crónicodegenerativas.

César Cruz Lozano Jefe de la Unidad de Terapia Intensiva, Hospital Regional de PEMEX en Ciudad Madero, Tam., México. Ex presidente de la Asociación Mexicana de Alimentación Parenteral y Enteral (AMAEE) y de la Asociación Mexicana de Medicina Crítica y Terapia Intensiva. Instructor del Curso de Terapia Nutricional Total (TNT). Instructor del Curso Interdisciplinario de Nutrición Clínica (CINC).

Juan Guadalupe Cruz Valdez Médico adscrito a la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital Regional de PEMEX en Ciudad Madero, Tam., México.

María Cristina Cuerda Compés Doctor en Medicina y Cirugía. Médico especialista en Endocrinología y Nutrición. Médico adjunto de la Unidad de Nutrición Clínica y Dietética, Hospital General Universitario “Gregorio Marañón”, Madrid, España.

Celso Cukier Presidente de la Sociedad Brasileña de Nutrición Parenteral y Enteral. Médico asistente de la disciplina de Gastroenterología Quirúrgica, Escuela Paulista de Medicina, Universidad Federal de San Pablo. Presidente del Instituto de Metabolismo y Nutrición.

Jesús M. Culebras Médico con Doctorado. Miembro de la Real Academia de Medicina y Cirugía de Valladolid. Presidente de Honor de la Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral (SENPE). Presidente de la Sociedad Europea de Infección Quirúrgica, A. C. Profesor titular de Cirugía, jefe de Servicio de Cirugía, Complejo Asistencial Universitario de León. Miembro de IBIOMED, Instituto Universitario de Biomedicina de la Universidad de León, España. Director de la Revista Nutrición Hospitalaria.

Karina de Haro Conde Licenciada en Nutrición por la Universidad del Valle de Atemajac. Equipo de Nutrición Clínica SANVITE, “Excelencia en Servicios de Salud”, Guadalajara, Jal., México.

Juan Carlos de la Cruz Castillo Pineda Médico egresado de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM). Especialista en Medicina Interna, Hospital General de México. Experiencia en pre y posgrado en Medicina y Psicología. Profesor regular de la especialidad de Medicina Interna y Medicina Familiar. Conferencista en foros nacionales e internacionales. Miembro del Comité Editorial de la Revista Nutrición Clínica. Coautor de libros de Medicina y Nutrición. Ex presidente de la Asociación Mexicana de Alimentación Enteral y Endovenosa, A. C., y de la Federación Latinoamericana de Terapia Nutricional, Nutrición Clínica y Metabolismo (FELANPE). Miembro de la mesa directiva de FELANPE 2010–2012 como coordinador de Educación a Distancia e-FELANPE. Jefe del Servicio de Apoyo Metabólico, Hospital Regional de Morelia, Mich., Instituto Mexicano del Seguro Social.

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Colaboradores

Verónica de la Peña Gil

Lee Duarte Varella

Licenciada en Nutrición y Ciencias de los Alimentos, graduada de la Universidad Iberoamericana León. Máster Internacional en Nutrición Clínica y Dietética. Campo clínico en la Unidad de Cuidados Intensivos Adultos del Hospital San José, Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey (ITESM). Maestra de la Licenciatura en Nutrición y Bienestar Integral, ITESM. Nutrióloga adscrita al Instituto de Cardiología y Medicina Vascular, ITESM.

ANP-C, MSN, CNSN, RN. Bachillerato y Maestría en Enfermería, Universidad de Rhode Island. Enfermera de Adultos, Universidad de Siracusa, Nueva York. Por más de 35 años ha proporcionado apoyo nutricio y cuidado a pacientes adultos y pediátricos en los estados de Rhode Island y Nueva York. Fue directora asociada de Apoyo Nutricio del Departamento de Cirugía. Participa en un grupo de consultas para el mismo departamento en el Sunny Upstate Medical, Universidad de Siracusa. Miembro del Comité de Nutrición de la Universidad y clínica profesora adjunta en la Facultad de Enfermería, Universidad Sunny Upstate Medical, Siracusa, Nueva York. Ha servido en numerosos comités de ASPEN: Comité de Enfermería; directora número 13, Especialidad de Enfermería; Congreso Clínico; Comité de Reglas Fijas; Comité de Publicaciones; Comité de Autoevaluación; Comité de Acceso Vascular; Comité de Interés Profesional (PIC); presidenta del Comité de Educación Hispánica; presidenta electa de la Sección Ibero-Latinoamericana. Socia de la Sección de Enfermería de la Sociedad de la Región Norte de Nutrición Parenteral y Enteral (UNSPN), Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral (ASPEN). Fue también directora de Enfermería en General, presidenta y socia de la Mesa. Miembro y asesora del Comité de Enfermería en la Federación Latinoamericana de Terapia Nutricional, Nutrición Clínica y Metabolismo (FELANPE). Ha participado en mesas de discusión en congresos clínicos, talleres y simposios. Autora de varios capítulos sobre apoyo nutricio y de la primera, segunda y tercera ediciones del Core Currículum de Enfermería y del Core Currículum Interdisciplinario. Editora de la Columna de Enfermería para el Jornal Internacional de la Nutrición. Conferencista en numerosos seminarios internacionales auspiciados por las Sociedades Norteamericanas, Europeas, Asiáticas y Latinoamericanas de Nutrición Enteral y Parenteral.

Rodolfo A. de Mucha Mora Cirujano general. Jefe de los servicios de Cirugía General y Apoyo Metabólico, UMAE 71, CMN Torreón, Coah., México. Instituto Mexicano del Seguro Social.

Yolanda Delgado Tirado Egresada en Nutrición y Alimentación Humana, Universidad Autónoma de Guadalajara. Nutrióloga clínica adscrita al Departamento de Nutrición Clínica del Antiguo Hospital Civil “Fray Antonio Alcalde”, Guadalajara, Jal., México. Encargada del apoyo nutricional artificial, servicios de Cirugía General, Coloproctología, Cirugía Plástica y Maxilofacial, y Medicina Interna. Coordinadora de protocolos de investigación del área cardiovascular en el medio privado. Certificada por el programa OnSite Data Entry (OCRDC) y por el Programa Internacional de Capacitación del Investigador Clínico (Investigator Training Program). Colaboradora de diversos estudios de investigación en pacientes pediátricos en infección por VIH en el Antiguo Hospital Civil “Fray Antonio Alcalde”.

José Ignacio Díaz-Pizarro Graf Cirujano General y Maestro en Nutrición Clínica. Jefe del Departamento de Nutrición Clínica, Hospital Ángeles Lomas, México, D. F. Médico adscrito al Departamento de Cirugía General, Hospital Ángeles Lomas. Médico consultante a la División de Cirugía General y Endoscópica, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”. Profesor de Cirugía (pregrado) y de Nutrición Clínica (Maestría), Facultad de Medicina, Universidad Anáhuac México-Norte. Profesor adjunto del Curso de Especialidad en Cirugía General (Universidad Nacional Autónoma de México), Hospital General “Dr. Manuel Gea González” y Hospital Ángeles Lomas.

James Joseph Drinane Universidad de Medicina y Ciencia Rosalind Franklin, Chicago, Medicina Pediátrica y Cirugía. Fellow de Investigación, Institutos Nacionales de Salud (NHI), EUA. Estudiante de Medicina, Universidad Des Moines, EUA.

Ernesto Duarte Tagles Especialista en cirugía general. Maestro en Ciencias de la Salud. Subespecialidad en endoscopia diagnóstica y terapéutica. Subespecialidad en trasplante hepático y cirugía hepatobiliopancreática. Jefe del Servicio de Trasplantes, Hospital General del Estado “Dr. Ernesto Ramos Bours”, Hermosillo, Son., México. Profesor en la Escuela de Medicina, Universidad de Sonora, Hermosillo, Son., México.

Sergio Edgardo Echenique Martínez Especialista en Medicina Interna y Medicina Intensiva. Jefe del Servicio de Cuidados Intermedios y de la Unidad de Soporte Nutricional, Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, Lima, Perú. Profesor invitado de la Maestría de Nutrición con mención en Nutrición Clínica, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Profesor de la Facultad de Nutrición, Universidad Científica del Sur. Miembro fundador y presidente de la Asociación Peruana de Terapia Nutricional (ASPETEN), Lima, Perú.

Sonia Echeverri Serrano Licenciada en Enfermería. Maestra en Bioética. Enfermera jefe del Servicio de Soporte Metabólico y Nutricional, Hospital Universitario, Fundación Santa Fe de Bogotá. Ex presidenta de la Sección Ibero-Latinoamericana (ILAS), American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN). Magistrada del Tribunal Nacional Ético de Enfermería. Docente de la Facultad de Enfermería, Universidad El Bosque. Editora de la Revista Actualizaciones en Enfermería y de la Revista Colombiana de Metabolismo y Nutrición Clínica. Miembro asociado de la Academia Nacional de Medicina. Directora académica del Curso Interdisciplinario de Nutrición Clínica (CINC) de la Federación Latinoamericana de Nutrición Clínica, Terapia Nutricional y Metabolismo (FELANPE).

Colaboradores

María de los Ángeles Espinosa Cuevas

XI

Licenciada en Nutrición y Ciencias de los Alimentos, Universidad Iberoamericana. Certificada por el Colegio Mexicano de Nutriólogos. Maestría en Nutrición Clínica, Universidad Autónoma de Barcelona. Doctorado en Nutrición, Universidad Autónoma de Barcelona. Investigadora en Ciencias Médicas “C”, Departamento de Nefrología y Metabolismo Mineral, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, México, D. F. Profesora asociada “D”, Departamento de Atención a la Salud, Universidad Autónoma Metropolitana-Xochimilco, México, Distrito Federal.

jefe del Servicio de Nutrición Enteral y Parenteral, Hospital General “Dr. Miguel Silva”, Secretaría de Salud de Michoacán. Durante 25 años se ha dedicado exclusivamente a la Nutrición Artificial. Máster en Educación Médica por la Escuela Nacional de Salud Pública, Ministerio de Salud de La Habana, Cuba. Certificada por el Colegio Mexicano de Nutriólogos, A. C. Profesor de Nutrición, Dietoterapia, Metodología de la Investigación, Seminario de Tesis y profesor investigador de la Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo (UMSNH), Morelia, Mich. Miembro Activo de la AMAEE. Coordinadora nacional del CINC en México y colaborador de FELANPE.

Laura Ethel Etchelet

Yolanda Fonseca Chávez

Médica especialista en Terapia Intensiva. Fellow del Instituto Argentino de Educación e Investigación en Nutrición (IADEIN).

Licenciada en Nutrición por la Facultad de Medicina, Universidad de Guanajuato. Equipo de Nutrición, SANVITE “Excelencia en Servicios de Salud”, Guadalajara, Jal., México.

Eduardo Manuel Ferraresi Zarranz Médico especialista en Terapia Intensiva. Experto en Soporte Nutricional (otorgado por la Asociación Argentina de Nutrición Enteral y Parenteral, AANEP). Ex presidente de AANEP. Ex vicepresidente de FELANPE. Presidente del IX Congreso Argentino de Soporte Nutricional y Metabolismo (AANEP). Director Médico de NTR, Argentina (Unidad de Soporte Nutricional Domiciliario). Coordinador de Medicina, Consejo Ejecutivo del CINC (Curso Interdisciplinario de Nutrición Clínica), FELANPE. Coordinador regional, Zona Sur (Uruguay, Paraguay, Chile y Argentina) de los Cursos CINC. Instructor del TNT. Jefe de Servicio de Terapia Intensiva, Instituto Central de Medicina, La Plata, Argentina.

Mario Eugenio Ferreyra Mujica Especialista en Cirugía General y Oncológica. Maestro y Doctor en Medicina. Profesor de Cirugía en la Universidad San Martín de Porras, Universidad Cayetano Heredia, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas. Miembro del Cuerpo Editorial de Nutrition in Clinical Practice, Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, Nutrition of New York, Current Nutrition and Food Science. Ex presidente de la Sociedad Peruana de Nutrición Enteral y Parenteral. Cirujano asistente. Jefe de la Unidad de Soporte Nutricional, Departamento de Cirugía General, Hospital Eduardo Rebagliati, Lima, Perú.

Rafael Figueredo Grijalba Médico especialista en Nutrición. Profesor de la Facultad de Ciencias Médicas (FCM), Universidad Nacional de Asunción (UNA). Jefe del Departamento de Nutrición, 2CCM, Hospital de Clínicas, FCM-UNA. Director de la Maestría en Nutrición Clínica, FCM-UNA. Ex presidente de la Sociedad Paraguaya de Nutrición y de la Federación Latinoamericana de Terapia Nutricional, Nutrición Clínica y Metabolismo (FELANPE).

Vanessa Fuchs Tarlovsky Doctora en Ciencias Médicas. Investigadora del Servicio de Oncología, Hospital General de México. Miembro del Sistema Nacional de Investigadores. Consultora en apoyo nutricio, Hospital ABC y Grupo Ángeles, México, Distrito Federal.

Ignacio Miguel Fuentes Méndez Médico Cirujano y Partero, Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara. Médico Internista, Hospital Civil “Fray Antonio Alcalde”, Universidad de Guadalajara. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna. Residente de la Subespecialidad de Oncología Médica, Hospital Civil “Fray Antonio Alcalde”, Universidad de Guadalajara. Coordinador del área de Medicina Interna SANVITE “Excelencia en Servicios de Salud”. Miembro activo del Colegio Mexicano de Medicina Interna.

Luis Galindo Mendoza Médico especialista en Cirugía General. Fellow del American College of Surgeons. Maestro en Nutrición Clínica. Jefe del Servicio de Nutrición Artificial, Hospital de Especialidades “Antonio Fraga Mouret”, UMAE La Raza, Instituto Mexicano del Seguro Social. Ex presidente de la Asociación Mexicana de Alimentación Enteral y Endovenosa, A. C. (AMAEE). Coordinador de la Maestría en Nutrición Clínica, Universidad Anáhuac. Profesor titular de Posgrado en Cirugía General, Universidad Nacional Autónoma de México. Coordinador del Diplomado en Nutrición Clínica, Universidad La Salle y Centro de Orientación Alimentaria. Director Médico, Centro de Orientación Alimentaria, A. C. (COA).

Thaís Garcia Bióloga investigadora de METANUTRI – LIM 35, Facultad de Medicina, Universidad de Sao Paulo, Brasil.

María Dolores Flores Solís

Antonio García Álvarez

Licenciada en Nutrición por la Facultad de Salud Pública y Nutrición, Universidad Autónoma de Nuevo León. Especialista en Terapia Nutricional en el Centro Médico de Occidente, Hospital de Especialidades, Instituto Mexicano del Seguro Social, Guadalajara, Jal. Fundadora y

Médico Cirujano por la Universidad Autónoma de Guadalajara, Jal., México. Especialidad en Geriatría vía MIR, Hospital Santa Creu de Vic, Barcelona, España. Médico adjunto del Servicio de Geriatría, Hospital Santa Creu de Vic, Barcelona, España. Coautor del Protocolo de estreñi-

XII

Colaboradores

miento, Hospital General de Vic. Colaborador en el apartado de osteoporosis en la Guía de enfermedades reumáticas de Cataluña.

Nutricional del Hospital Militar Central de Buenos Aires. Autora del Curso-Taller Fundamentos y Estrategias en Soporte Nutricional (FyESN).

Abelardo García de Lorenzo y Mateos

Rosalba Esther Gutiérrez Olvera

Director de la Cátedra de Medicina Crítica y Metabolismo. Universidad Autónoma de Madrid. Jefe de Sección de Medicina Intensiva. Hospital Universitario La Paz. Madrid, España. Médico adjunto, Unidad de Nutrición Clínica. Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital 12 de Octubre, Madrid, España.

Licenciado en Médico Cirujano con maestría en Nutrición Clínica. Realiza Doctorado en Nutrición Clínica en la Universidad Anáhuac México Norte. Coordinadora de Ciclos Clínicos y Propedéuticos de la Licenciatura en Medicina, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Anáhuac México Norte. Coordinadora del Diplomado en Aspectos Nutricionales de la Anorexia y Bulimia; asesora del Diplomado en Obesidad en línea, Universidad Anáhuac México Norte.

Pilar García Peris

Ixchel Guzmán Rosiles

Doctor en Medicina y Cirugía. Médico especialista en Endocrinología y Nutrición. Jefa de la Unidad de Nutrición Clínica y Dietética, Hospital General Universitario “Gregorio Marañón”, Madrid, España.

Licenciada en Nutrición. Jefa del Departamento de Nutrición y Dietoterapia, Hospital General Regional de León, Gto., México.

Cristian H. García Roig

Profesor de Nutrición Clínica, Institute of Food, Nutrition & Human Health, Universidad Massey, Auckland, Nueva Zelanda.

Elena García Fernández

Médico Pediatra y Terapista Intensivo, Sociedad Argentina de Pediatría. Médico especialista en Soporte Nutricional, Asociación Argentina de Nutrición Enteral y Parenteral, AANEP. Jefe de Terapia Intensiva Pediátrica, Sanatorio Mater Dei de Buenos Aires. Miembro del Instituto Argentino de Educación e Investigación en Nutrición, IADEIN.

Socorro Sujey Gómez Álvarez Nutrióloga clínica egresada de la licenciatura en Nutrición y la Maestría en Nutrición Clínica de la UNIVA. Adscrita al Departamento de Nutrición Clínica del Antiguo Hospital Civil “Fray Antonio Alcalde”, Guadalajara, Jal., México. Encargada del apoyo nutricional artificial de los servicios de Oncología Médica y Quirúrgica, Hematología y Geriatría. Profesora de la Maestría en Nutrición Clínica, UNIVA. Consultoría privada y nutrióloga certificada por el Colegio Mexicano de Nutriólogos, Capítulo Jalisco.

Maria Cristina Gonzalez Médico Gastroenterólogo por la Federación Brasileña de Gastroenterología y especialista por la Sociedad Brasileña de Nutrición Parenteral y Enteral. Doctora en Epidemiología por la Universidad Federal de Pelotas, RS, Brasil. Científica investigadora en el Centro de Investigación en Obesidad, Universidad de Columbia, Nueva York, EUA.

Zulma A. González Caraballo MD, MT, FACS, CNSP. Profesora de Cirugía, Universidad de Puerto Rico. Codirectora del Programa Trasplante, Puerto Rico.

Javier González Gallego

Gil Hardy

Juan Carlos Hernández Aranda Cirujano general, fundador del Servicio de Apoyo Nutricio, Hospital de Especialidades Núm. 1, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Director Médico de la Unidad Médica de Alta Especialidad del Hospital de Especialidades Núm. 1, Centro Médico Nacional del Bajío, IMSS, León, Gto., México.

Cecilia Hernández Barba Profesora de Asignatura de Farmacia Hospitalaria. Facultad de Estudios Superiores Cuautitlán, Universidad Nacional Autónoma de México.

Wendy Paola Hernández Guardado Licenciada en Química y Farmacia de la Universidad Nacional de El Salvador. Encargada del área de Nutrición Parenteral y miembro del Comité de Soporte Nutricional, Hospital Nacional Rosales (2005-2009). Instructora del Curso Interdisciplinario de Nutrición Clínica. Miembro del Comité de Soporte Nutricional del Hospital Policlínico Arce, Instituto Salvadoreño del Seguro Social.

Jaime Francisco Hernández Zúñiga Licenciatura en Medicina, Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara. Especialidad en Cirugía General, Hospital Civil “Fray Antonio Alcalde”, Universidad de Guadalajara. Médico adscrito al Servicio de Cirugía, Hospital Civil “Fray Antonio Alcalde”, Universidad de Guadalajara. Equipo SANVITE, Guadalajara, Jal., México.

Médico, Doctorado (PhD). Director del Instituto Universitario de Biomedicina, Universidad de León (IBIOMED), España. Catedrático del Departamento de Ciencias Biomédicas, Universidad de León, España.

Lilian Mika Horie

María Paula Guastavino

Claudia María Hoyos de Takahashi

Licenciada en Nutrición. Docente titular en Nutrición Clínica y Evaluación Nutricional, Universidad del Salvador, Buenos Aires, Argentina. Coordinadora del área de Nutrición del Centro de Quemados, Fundación Benaim. Organizó y formó parte del equipo del Centro de Apoyo

Licenciatura en Dietética y Nutrición por la Escuela de Dietética y Nutrición del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), México. Registered Dietitian por el College of Dietitians of Ontario, Canadá. Certified Diabetes Educator por el Canadian

Nutricionista. Maestra en la disciplina de Cirugía del Aparato Digestivo, Facultad de Medicina de la Universidad de Sao Paulo, Brasil.

Colaboradores

XIII

Diabetes Educator Certification Board. Nutrióloga en City Centre Health Care, Windsor, Ontario, Canadá. Consultora de Nutrición para Workplace Health Services, Canadian Mental Health Association, Windsor, Ontario, Canadá. Práctica privada, Nutrition and Diet Therapy, en Windsor, Ontario, Canadá. Miembro del College of Dietitians of Ontario, Dietitians of Canada y Community Nutrition Network.

Claudia Lawes Garabano

Juan Pablo Idrovo

Médico Cirujano egresado de la Universidad Autónoma Metropolitana. Maestro en Nutrición Clínica por la Universidad Anáhuac y Diplomado en Inmunología y Sistematización Médica por la Universidad Nacional Autónoma de México. Ha participado como ponente en diversos foros nacionales e internacionales sobre temas selectos de nutrición. Miembro activo de la Asociación Mexicana de Nutrición Clínica y Terapia Nutricional y de la Federación Latinoamericana de Terapia Nutricional, Nutrición Clínica y Metabolismo (FELANPE). Director general de la clínica de Metabolismo y nutrición integral MYN, y director general de ALFEN LESSA Corporation, empresa dedicada a la investigación y producción de fórmulas nutricionales.

Doctor en Medicina y Cirugía por la Pontificia Universidad Católica de Quito, Ecuador. Residente de Cirugía General por North Shore Long Island Jewish Health System, Manhasset, Nueva York. Actualmente labora en el Departamento de Investigación Quirúrgica del North Shore LIJ Feinstein Research Institute, Nueva York, EUA.

María Cristina Jiménez Bazzano Médico especialista en Medicina Interna y Nutrición. Máster en Nutrición Humana. Profesora de la FCM de la UNA. Profesora de la Maestría en Nutrición Clínica en la FCM-UNA. Ex presidenta de la Sociedad Paraguaya para el Estudio de la Obesidad. Ex presidenta del III Congreso Paraguayo de Nutrición. Vicepresidenta de la Federación Latinoamericana de Sociedades de Obesidad (FLASO). Presidenta electa de la Sociedad Latinoamericana de Medicina Interna (SOLAMI).

Mitchell V. Kaminski Presidente y Director Médico. Paradigm Shift Wound Care, Niles, Illinois.

Michel Kfouri Filho Superintendente de Farmoterápica. Farmacéutico y bioquímico por la Facultad de Ciencias Farmacéuticas de la Universidad de Sao Paulo, Brasil. Miembro de la Sociedad Brasileña de Nutrición Parenteral y Enteral (SBNPE), especialización en Análisis Clínicos y Toxicológicos y en Administración Hospitalaria y de Sistemas de Salud. Fundación Getúlio Vargas - SP, FGV-SP, Sao Paulo, Brasil.

Gustavo Kliger Médico por la Universidad Nacional de Buenos Aires, Argentina. Especialidad en Medicina Interna. Especialista en Nutrición, Universidad de Buenos Aires, y en Medicina Crítica, Pontificia Universidad Católica Argentina. Recertificado. Experto en la asistencia y docencia en Soporte Nutricional. Ex presidente del XII Congreso Argentino de Soporte Nutricional y Metabolismo. Ex presidente de la Asociación Argentina de Nutrición Enteral y Parenteral. Docente del curso LLL de ESPEN. Cumple varias funciones docentes y tiene a su cargo dos servicios de soporte nutricional. Consultor, Unidad Soporte Nutricional del Hospital Universitario Austral. Ha escrito capítulos sobre soporte nutricional y ha dictado conferencias a nivel nacional e internacional. Presidente electo de la Federación Latinoamericana de Terapia Nutricional, Nutrición Clínica y Metabolismo (FELANPE), periodo 2012-2014.

Jens Kondrup PhD. Nutrition Unit, Rigshospitalet, Copenhague, Dinamarca. Departamento de Nutrición Humana, Facultad de Ciencias de la Vida, Universidad de Copenhague, Dinamarca.

Médico especialista en Nutrición. Directora del Departamento de Nutrición, Instituto de Previsión Social, Paraguay. Profesora de la Maestría en Nutrición Clínica en la FCM-UNA. Ex presidenta de la Sociedad Paraguaya de Nutrición.

Fernando Leal Martínez

Miguel León Sanz Profesor titular de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad Complutense, Madrid, España. Jefe de la Unidad de Nutrición Clínica, Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital 12 de Octubre, Madrid, España.

Guillermo P. Libere Especialista en Medicina Interna, Universidad de Buenos Aires, Argentina. Especialista en Nutrición, Universidad Católica Argentina. Jefe de la Sección Metabolismo, Instituto de Investigaciones Médicas “Alfredo Lanari” de Buenos Aires. Encargado del Curso de Pregrado de Nutrición, Unidad Docente Hospitalaria “Alfredo Lanari”, Universidad de Buenos Aires. Docente adscripto y jefe de Trabajos Prácticos de Medicina Interna, Unidad Docente Hospitalaria “Alfredo Lanari”, Universidad de Buenos Aires. Miembro del Instituto Argentino de Educación e Investigación en Nutrición, IADEIN.

Gemma Elizabeth Licón González Médico con Maestría en Nutrición Clínica. Miembro del Comité de Calidad y Mejora Continua, Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde”, Universidad de Guadalajara, México. Médico adjunto, Nutrición Clínica, Centro Médico Puerta de Hierro, Zapopan, Jal., México.

Dan Linetzky Waitzberg Profesor Asociado del Departamento de Gastroenterología, Facultad de Medicina, Universidad de Sao Paulo (FMUSP). Coordinador del equipo METANUTRI – LIM 35, Facultad de Medicina, Universidad de Sao Paulo.

Dileep N. Lobo Maestro en Ciencias, doctor en Medicina, fellow del Royal College of Surgeons y del American College of Surgeons. Profesor de Cirugía Gastrointestinal, División de Cirugía Gastrointestinal, Unidad de Investigación Biomédica, National Institute for Health Research, Centro de Enfermedades Digestivas Nottingham, Hospitales Universitarios Nottingham, Queen’s Medical Centre, Nottingham, Reino Unido.

XIV

Colaboradores

Jorge Luis López Rodríguez

Laura E. Matarese

Médico especialista en Cirugía General. Adscrito al Servicio de Cirugía General en el Centenario Hospital Miguel Hidalgo. Profesor e investigador titular, departamentos de Medicina y Cirugía, Centro de Ciencias Biomédicas, Universidad Autónoma de Aguascalientes, Aguascalientes, México. Profesor de la Maestría en Nutrición Clínica, Universidad del Valle de Atemajac (UNIVA), Plantel León, Guanajuato, México, y Plantel Aguascalientes, Aguascalientes, México. Miembro de la American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) y Fellow del American College of Surgeons.

PhD, RD, LDN, FADA, CNSC. Profesor asociado, División de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición, Departamento de Medicina Interna, Escuela de Medicina y Departamento de Ciencias Nutricionales Brody, Universidad de Carolina del Este, Greenville, NC.

Enrique Magaña Jáuregui Médico egresado de la Facultad de Medicina, Universidad de Guadalajara. Especialista en Cirugía General, Centro Médico Nacional de Occidente, Instituto Mexicano del Seguro Social. Máster en Gestión de la Calidad en Servicios de Salud, Universidad de Murcia, España. Asesor independiente en Sistemas de Gestión y Calidad de la atención a la Salud. Profesor de la Maestría en Gestión de Salud, Universidad del Valle de México, Campus Guadalajara.

Daniel Magnoni Cardiólogo. Vicepresidente de la FELANPE. Director de Nutrición, Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, Sao Paulo, Brasil.

Alberto Maiz Gurruchaga Médico especialista en Medicina Interna y en Diabetes (CONACEM-Chile). Profesor titular. Jefe del Departamento de Nutrición, Diabetes y Metabolismo de la Escuela de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile. Research Fellow en la Universidad de Harvard, EUA. Profesor de pregrado en Nutrición y Diabetes, profesor de posgrado en Nutrición (Magíster en Nutrición), Escuela de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile. Profesor visitante de Programas de Magíster en Nutrición, Universidad Católica de Montevideo (Uruguay) y Universidad Católica Nuestra Señora de la Asunción (Paraguay). Ex presidente de la Asociación Chilena de Nutrición Clínica y ex presidente de FELANPE.

Carmem Maldonado Peres Farmacéutica y Bioquímica con Posdoctorado en Fisiología y Biofísica (ICB/USP). Especialista por la Sociedad Brasileña de Nutrición Parenteral y Enteral (SBPNE). Investigadora farmacéutica de Soporte Técnico Científico de Farmoterápica.

Alfredo A. Matos Adames Cirugía General, Medicina Crítica y Terapia Intensiva. Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos, Complejo Hospitalario de la Caja de Seguro Social. Presidente de la Asociación Panameña de Nutrición Clínica y Metabolismo. Presidente de la Federación Latinoamericana de Nutrición Clínica, Terapia Nutricional y Metabolismo (FELANPE). Profesor de Nutrición y Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad de Panamá.

Raquel Susana Matos de Miranda Torrinhas Bióloga jefe del equipo METANUTRI, Laboratorio de Nutrición y Cirugía Metabólica del Aparato Digestivo (LIM 35), Departamento de Gastroenterología, Facultad de Medicina, Universidad de Sao Paulo (FMUSP). Maestra y doctorada por la FMUSP.

Alexandra Maurer Pons Licenciada en Nutrición y Ciencias de los Alimentos. Práctica privada en Nutrición Clínica y Terapia Nutricional Enteral y Parenteral (NUTRES). Integrante del equipo interdisciplinario para la atención de pacientes sometidos a cirugía bariátrica en León, Guanajuato. Profesora en la Licenciatura en Nutrición y Ciencias de los Alimentos, Universidad Iberoamericana, León. Ex presidente del Colegio Mexicano de Nutriólogos, capítulo Guanajuato. Socia de AMAEE, ASPEN, Colegio Mexicano de Nutriólogos.

José L. Mauriz Doctorado (PhD), Investigador del Instituto Universitario de Biomedicina, Universidad de León (IBIOMED). Profesor titular del Departamento de Ciencias Biomédicas, Universidad de León, León, España.

Beatriz de Jesús Maya Profesora de Farmacia Hospitalaria. Facultad de Estudios Superiores Cuautitlán, Universidad Nacional Autónoma de México.

Klelia Medina Chávez

Médico especialista en Medicina Intensiva. Doctor en Medicina. Doctor en Ciencias Biomédicas (PhD). Profesor adjunto de la cátedra de Medicina Intensiva, Facultad de Medicina, Hospital de Clínicas “Dr. Manuel Quíntela”, Universidad de la República (UDELAR), Montevideo, Uruguay.

Licenciada en Medicina egresada de la Facultad Mexicana de Medicina, Universidad La Salle. Maestra en Administración de Organizaciones de Salud, egresada de la Facultad de Negocios, Universidad La Salle. Directora Médica de AIS, Asesoría e Investigación en Salud A. C. Encargada de los programas de educación y prevención nutricional para empresas. Miembro de la mesa directiva, Asociación Mexicana de Nutrición Clínica y Terapia Nutricional, A. C., periodo 2008-2010.

Elvira Martin de la Torre

Rémy F. Meier

Máster en Nutrición y Dietética Clínica, UCA. MIR, especialista en Medicina Interna. Servicio de Medicina Interna, Unidad de Nutrición Clínica. Complejo asistencial de Burgos, España.

Médico, profesor, jefe del Departamento de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición, Hospital Universitario, Kantonsspital Liestal, Suiza.

William Manzanares

Colaboradores

Yolanda del Carmen Méndez Romero Médico general egresada de la Universidad Autónoma Metropolitana. Médico internista egresada del Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social. Nutrióloga clínica, egresada del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán” (INCMNSZ). Maestría en Ciencias Médicas por el INCMNSZ y la Universidad Nacional Autónoma de México. Médico nutriólogo en el Hospital Aranda de la Parra, León, Gto., México. Docente de la Licenciatura en Nutrición y de la Maestría en Nutrición Clínica, Universidad del Valle de Atemajac, plantel León, Guanajuato. Ex presidente del Colegio de Médicos Internistas de León, Gto. Miembro activo de la Asociación Mexicana de Nutrición Clínica y Terapia Nutricional (AMAEE).

Laura Mendoza de Arbo Doctor en Medicina y Cirugía, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Asunción. Maestría en Nutrición Clínica por el Instituto de Nutrición y Tecnología de Alimentos (INTA), Universidad de Chile. Directora General del Instituto Nacional de Alimentación y Nutrición (INAN), Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social. Presidenta de la Sociedad Paraguaya para el estudio de la obesidad (SPEO). Ex presidenta de la Sociedad Paraguaya de Nutrición (SPN). Profesora de la Maestría en Nutrición Clínica, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Asunción.

Alma Nubia Mendoza Hernández Licenciada en Nutrición. Maestría en Investigación Clínica, Universidad de Guanajuato. Coordinadora Académica, Licenciatura en Nutrición, UPAEP.

Ana María Menéndez Tesis Doctoral, especialidad en Nutrición, Facultad de Farmacia y Bioquímica, Universidad de Buenos Aires, Argentina. Profesora de Farmacia Hospitalaria y Clínica en la carrera de Farmacia, Universidad de Belgrano, Buenos Aires. Profesora de la asignatura Nutrición Enteral y Parenteral, Universidad ISALUD, Buenos Aires. Codirectora de cursos de posgrado de Interacciones entre Medicamentos y Nutrientes, y cátedra de Nutrición, Facultad de Farmacia y Bioquímica, Universidad de Buenos Aires. Integrante del Consejo Ejecutivo del Curso Interdisciplinario de Nutrición Clínica (CINC), organizado por FELANPE. Presidente de la Sección Ibero-Latinoamericana de la American Society of Parenteral and Enteral Nutrition, ILAS/ASPEN, 2008-2010.

Alessandra Miguel Borges Médico especialista en Cirugía del Aparato Digestivo. Maestra en Clínica Quirúrgica, Universidad Federal de Paraná. Especialista por el Colegio Brasileño de Cirujanos y por el Colegio Brasileño de Cirugía Digestiva. Especialista en Terapia Nutricional, Sociedad Brasileña de Nutrición Parenteral y Enteral.

Alberto Mijan de la Torre Licenciado en Medicina y Cirugía (Universidad Complutense de Madrid). Doctor en Medicina cum laude, Universidad de Valladolid. MIR, especialista en Medicina Interna. Diplomado en Diseño y Estadística en

XV

Ciencias de la Salud, Universidad Autónoma de Barcelona. Máster en Nutrición Clínica, Universidad Autónoma de Madrid. BAE/FIS, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid. BAE/FIS - Research Fellow, University of Toronto, Ontario, Canadá. Máster en Nutrición Clínica, Universidad Autónoma de Madrid. Médico certificado en Soporte Nutricional (CNSC). Miembro del profesorado de ESPEN. Editor y ponente. Actualmente adscrito al servicio de Medicina Interna, Unidad de Nutrición Clínica, Complejo Asistencial Universitario de Burgos, España, y al Área de Nutrición y Bromatología, Facultad de Medicina, Universidad de Valladolid, España.

Mariana Miliani Valery Médico con Maestría en Nutrición Clínica por la Universidad Anáhuac. Profesora de la Universidad del Valle de México.

Paola Vanessa Miranda Alatriste Licenciada en Nutrición, Universidad Autónoma Metropolitana-Xochimilco. Maestría en Ciencias de la Salud, Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM). Candidato a Doctor en Ciencias de la Salud, UNAM. Investigadora en Ciencias Médicas “A” del Departamento de Nefrología y Metabolismo Mineral del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. Docente del Departamento de Atención a la Salud, Universidad Autónoma Metropolitana-Xochimilco.

Gilda Miranda de Noyola Doctor en Medicina, graduada en la UCIMED, Costa Rica. Incorporada a la Facultad de Medicina, Universidad de El Salvador. Posgrado en Nutrición y Dietética Médica, Universidad de Montpellier, Francia. CHU. Especialista Nutrióloga adjunta al Servicio de Endocrinología “Dr. Roberto Cerritos”, Hospital Nacional Rosales. Profesora Hospitalaria de los cursos de Soporte Nutricional UFP del Hospital Nacional Rosales y Facultad de Medicina de la Universidad “Dr. José Matías Delgado”. Coordinadora del Equipo de Terapia Nutricional, Hospital Nacional Rosales. Médico Nutrióloga, Instituto Salvadoreño del Seguro Social, Hospital General e Instituto Salvadoreño del Corazón INSACOR. Diplomada en Bioética. Presidenta de la Asociación Salvadoreña de Nutrición Clínica Enteral y Parenteral, ASANPEN.

Juan Carlos Montejo González Profesor asociado de Medicina Intensiva. Universidad Complutense de Madrid, España. Jefe del Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España.

Hugo J. Montemerlo Especialista en Medicina Interna, Universidad de Buenos Aires, Argentina. Especialista en Nutrición, Universidad Católica Argentina. Experto en Soporte Nutricional, Asociación Argentina de Nutrición Enteral y Parenteral (AANEP). Director del Instituto Argentino de Educación e Investigación en Nutrición (IADEIN).

David Munguía Torres Médico especialista en Cirugía General, Hospital México Americano, Guadalajara, Jal., México.

XVI

Colaboradores

Néstor A. Muñoz Botero

María Celinda Ocaña Pacheco

Médico y cirujano general de la Escuela de Medicina Juan N. Corpas, Bogotá, Colombia. Cirujano general de la Universidad de Tokushima, Primer Departamento de Cirugía, Tokushima, Japón. Cirujano general y coordinador del Grupo de Terapia Nutricional del Hospital El Tunal, Bogotá, Colombia. Profesor docente-asistencial de pregrado y posgrado, Facultad de Medicina, Universidad de la Sabana, Bogotá, Colombia. Presidente de la Sección Ibero-Latinoamericana (ILAS), Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral (ASPEN) 2010–2012. Fellow del American College of Surgeons.

Químico Farmacéutico asignada a la Unidad de Soporte Nutricional Artificial y Metabólico, Departamento de Cirugía General, Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins (HNERM). Directora técnica de la Central de Mezclas para Nutrición Parenteral, HNERM. Departamento de Farmacia. Profesora del curso de Nutrición Clínica. Curso pregrado de la Facultad de Medicina de la Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas (UPC). Miembro de la comisión técnica en el diseño de la norma de las Unidades de Soporte Nutricional de Hospitales del Sector Salud. Dirección General de Salud de las personas, Dirección Ejecutiva de Servicios de Salud, Ministerio de Salud, Perú.

Edna Judith Nava González Nutrióloga certificada. Maestra en Salud Pública. Profesora de la Facultad de Salud Pública y Nutrición, Universidad Autónoma de Nuevo León.

Liliana Navarro Gallo Nutrióloga clínica egresada de la Licenciatura en Nutrición y la Maestría en Nutrición Clínica de la UNIVA. Jefa del Departamento de Nutrición Clínica del Antiguo Hospital Civil “Fray Antonio Alcalde”, Guadalajara, Jal. Nutrióloga clínica especialista en paciente críticamente enfermo, encargada del apoyo nutricional artificial de los servicios de Terapia Intensiva Pediatría y Adultos y Cirugía Medicina Legal. Profesora de la Maestría en Nutrición Clínica de la UNIVA. Nutrióloga certificada por el Colegio Mexicano de Nutriólogos, Capítulo Jalisco.

Leila Nikniaz Maestra en Ciencias de la Nutrición Clínica, Institute of Food, Nutrition & Human Health, Universidad Massey, Auckland, Nueva Zelanda.

Hilda Irene Novelo de López Licenciatura en Nutrición, Facultad de Salud Pública y Nutrición (FaSPyN), Universidad Autónoma de Nuevo León (UANL). Maestría en Salud Pública con Especialidad en Nutrición Comunitaria, FaSPyN, UANL. Coordinadora Académica de la Especialización en Nutriología Clínica, Posgrado de FaSPyN. Líder del Cuerpo Académico de Nutrición Clínica. Perfil PROMEP. Responsable del Laboratorio de Composición Corporal, Centro de Investigación en Nutrición y Salud Pública, UANL. Integrante de la Comisión de Honor y Justicia de la Honorable Junta Directiva, FaSPyN. Profesora consejera titular del H. Consejo Universitario, UANL. Socia de la Asociación Mexicana de Nutrición Clínica y Terapia Nutricional (AMAEE), Colegio Mexicano de Nutriólogos (CMN) y del Capítulo Nuevo León del CMN. Directora o codirectora de tesis de investigación y participante en exámenes de pregrado y posgrado.

Vera Cecilia Nuñez Ricardo Enfermera por la Universidad del Norte, Colombia. Especialista en Cuidados Críticos y Emergencias, Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, Argentina. Especialista en Docencia Universitaria, Universidad El Bosque, Colombia. Enfermera de Cuidados Intensivos, Hospital Universitario de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Colombia. Instructora del CINC de la Federación Latinoamericana de Nutrición Clínica, Terapia Nutricional y Metabolismo (FELANPE). Actual estudiante de Doctorado de Enfermería, Universidad Nacional de Colombia.

Ricardo Oropeza Cornejo Jefe de la Farmacia del Centro Médico ABC, México, D. F. Profesor de Mezclas Intravenosas y Nutrición Parenteral, Facultad de Estudios Superiores Cuautitlán, Universidad Nacional Autónoma de México.

Julio Osorio Médico especialista en Medicina Interna, Hospital ABC - Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM), México, D. F. Médico especialista en Medicina del Enfermo en Estado Crítico y Terapia Intensiva, Hospital ABC - UNAM, México, D. F. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Crítica, A. C. Doctor en Medicina, Universidad de la Amistad de los Pueblos, Moscú, URSS. Médico intensivista en UCI del HRRHL, David, Panamá. Especialista en Medicina Crítica y Terapia Intensiva y Medicina Interna, Hospital Chiriquí, Hospital Mae Lewis y Policentro Médico Especializado, David, Panamá. Coordinador Provincial del Programa Nacional de Trasplante. Miembro del Comité de Infecciones Nosocomiales del HRRHL.

Maribel Peña Corona Licenciada en Nutrición con grado de Maestro en Salud Pública, egresada de la Facultad de Medicina de la UAEM. Certificada por el Colegio Mexicano de Nutriólogos. Diplomados en Calidad de la Educación y en Ciencias de la Salud; cursa actualmente el de Certificación en Sistemas de Salud por la Universidad Nacional Autónoma de México. Tiene losniveles 1 y 2 de Certificación Internacional en Cineantropometría (ISAK). Nutrióloga clínica. Coautora de los libros Los nutriólogos en México y Actualidades en nutrición clínica. Asesora a empresas y escuelas. Ha trabajado como profesor interino de tiempo completo en la Facultad de Medicina de la UAEM, así como en un Protocolo de Investigación sobre Mieloma Múltiple. Ha trabajado también en la industria alimentaria y en programas de orientación alimentaria del DIF del Estado de México. Trabaja en el Centro Médico ISSEMYM en Toluca, Estado de México y es jefe del Servicio de Nutrición. Ha trabajado como profesor invitado de la Licenciatura en Nutrición, Universidad Iberoamericana, y en Posgrado en la Especialización en Nutriología Clínica de la FASPYN, Universidad Autónoma de Nuevo León.

Hugo Pérez Cano Especialista en Medicina Interna. Maestro en Nutrición Clínica. Médico adscrito al Departamento de Medicina Interna, Centenario Hospital

Colaboradores XVII

Miguel Hidalgo y Hospital General de Zona No. 1, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Profesor titular de la especialidad en Medicina Interna, Centenario Hospital Miguel Hidalgo. Profesor e investigador del Departamento de Medicina, Centro de Ciencias Biomédicas, Universidad Autónoma de Aguascalientes, Aguascalientes, México. Profesor de la Maestría en Nutrición Clínica, Universidad del Valle de Atemajac (UNIVA), plantel Aguascalientes. Miembro de la American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN).

Héctor Raúl Pérez Gómez Médico Cirujano y Partero, Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara. Especialista en Infectología, certificado por el Consejo Nacional de Enfermedades Infecciosas. Doctorado en Investigación Clínica con orientación en Medicina. Ex director del Hospital Civil “Fray Antonio Alcalde”, Universidad de Guadalajara. Miembro de la Infectious Diseases Society of America (IDSA). Miembro de la Asociación Panamericana de Infectología. Miembro del Sistema de Investigadores de Instituciones de Salud. Rector del Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara, Jalisco, México.

Felipe de Jesús Martín Pérez Rada Especialidad en Medicina Interna y Medicina Crítica. Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital San José, Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey (ITESM). Profesor de Medicina Crítica, Hospital San José, ITESM. Médico adscrito a la Unidad de Cuidados Intensivos de la UMAE, núm. 25, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Coordinador de la Residencia de Medicina Crítica, Unidad de Cuidados Intensivos, UMAE núm. 25, IMSS. Vicepresidente de la Asociación Mexicana de Medicina Crítica y Terapia Intensiva (AMMCTI).

Parenteral y Enteral, Escuela de Nutrición y Dietética, Ciencias de la Salud, Universidad de Vic, Barcelona, España. Ex jefe de la Unidad de Nutrición y Dietética, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona, España. Vicepresidente de la Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral (SENPE). Miembro del Council de la European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN).

Alejandra Ponce Garza Licenciada en Nutrición y Bienestar Integral, Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey (ITESM). Nutrióloga clínica en Clínica de Cirugía Bariátrica de Monterrey, S. C. “Dr. Pablo G. Zorrilla”. Estudiante del Máster Oficial en Nutrigenómica y Nutrición Personalizada, Universidad de las Islas Baleares (UIB), Palma de Mallorca, España.

María Eugenia R. Posada Galarza Responsable de Farmacia Clínica y Hospitalaria, Facultad de Estudios Superiores Cuautitlán, Universidad Nacional Autónoma de México.

Éctor Jaime Ramírez Barba Médico especialista en Cirugía General, certificado. Doctorado en Ciencias de la Salud y doctorante en Administración Pública. Diplomado en Alta Dirección. Secretario de Salud y Director del Instituto de Salud Pública del estado de Guanajuato. Cirujano General del Hospital Ángeles, León. Investigador titular B, Cuerpo Académico de Cirugía, Universidad de Guanajuato en León, Gto. Académico titular, Academia Mexicana de Cirugía, y de número, Academia Nacional de Medicina. Miembro del Sistema Nacional de Investigadores. Ex presidente de la Asociación Mexicana de Cirugía General.

Susan Fabiola Ramírez Hernández

Ana Elena Pérez Verdín

Licenciada en Nutrición. Práctica privada en Nutrición Clínica.

Médico Cirujano y Partero, Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara. Médico internista, Hospital Civil “Fray Antonio Alcalde”, Universidad de Guadalajara. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna. Subespecialidad en Endocrinología, Hospital Civil “Fray Antonio Alcalde”, Universidad de Guadalajara. Certificado por el Consejo Mexicano de Endocrinología. Subinvestigadora del Instituto Jalisciense en Investigación en Diabetes y Obesidad.

Guillermo Ramos

José Mario Pimiento Echeverry Médico por la Universidad Nacional de Colombia. Cirujano General, Stanley J. Dudrick Department of Surgery Saint Mary’s Health System / Affiliated with Yale University School of Medicine. Fellowship Cirugía Oncológica H. Lee Moffitt Cancer Center en Tampa, Florida, EUA.

Juan Carlos Plácido Olivos Especialista en Medicina Intensiva. Coordinador de la Unidad de Soporte Metabólico y Nutricional (USMEN), Hospital Santa Rosa, Lima, Perú. Miembro Fundador de la Asociación Peruana de Terapia Nutricional (ASPETEN), Lima, Perú.

Mercè Planas Vilà Médico especialista en Medicina Intensiva y en Medicina Interna. Doctor en Medicina y Cirugía. Profesor de Fisiopatología y de Nutrición

Médico clínico, intensivista y especialista en quemaduras. Médico de la Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Cosme Argerich, Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, Argentina. Coordinador Clínico de Quemados, Centro Médico CIAREC, CABA, Argentina. Coordinador Docente del Curso de Quemados, Universidad Pontificia Católica, CABA, Argentina.

Paula Ravasco Licenciada en Nutrición e Ingeniería de los Alimentos. Licenciada en Ciencias de la Nutrición por el Instituto Superior de Ciencias de la Salud-Sur y actualmente es Interna Estagiaria de Medicina en la Maestría Integrada en Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Lisboa, Portugal. Doctorada en Ciencias de la Salud, especialidad en Nutrición. Profesora auxiliar con dedicación en el área de Nutrición e Investigación Clínica. Investigadora principal de la Unidad de Nutrición y Metabolismo, Instituto de Medicina Molecular. Coordinadora de cursos de Maestría en Dietética y Nutrición en Nutrición Clínica y también orientadora de varias tesis de Maestría, Facultad de Medicina, Universidad de Lisboa. Revisora de 25 revistas científicas internacionales. Miembro del proyecto Life Long Learning TOOLTIPS (Combating Obesity: Strategies for Prevention and Intervention). Miembro de la red DIETS (Dietitians Improving Education Training Standards across

XVIII Colaboradores

Europe). Miembro del grupo de trabajo DELPHI, panel internacional de expertos en caquexia. Autora y coautora en libros, artículos científicos originales y comunicaciones originales presentadas en congresos científicos. Consultora científica en el área de Nutrición y Medicina del Programa Internacional Harvard Medical School Portugal (colaboración de investigación y docencia entre la Facultad de Medicina de la Universidad de Lisboa y la Universidad de Harvard en EUA).

José Antonio Rodríguez Montes Catedrático de Cirugía, Universidad Autónoma de Madrid. Jefe de Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario La Paz, Madrid, España.

Emiel Rogier Marges

Raquel Santana Bióloga investigadora de METANUTRI – LIM 35, Facultad de Medicina, Universidad de Sao Paulo, Brasil.

Sergio Santana Porbén Especialista de Segundo Grado en Bioquímica Clínica del Grupo de Apoyo Nutricional, Hospital Clínico Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras” de La Habana, Cuba. Profesor asistente en Bioquímica en la Facultad Finlay-Albarrán, Instituto Superior de Ciencias Básicas y Preclínicas “Victoria de Girón”. Profesor adjunto de Bioquímica, Facultad de Biología, Universidad de La Habana. Profesor adjunto de la Licenciatura en Nutrición, Facultad de Tecnologías de la Salud de La Habana. Vicepresidente de la Sociedad Cubana de Nutrición Clínica y Metabolismo.

Médico, Maestría en Ciencias. Investigador del Departamento de Cirugía, VU University Medical Center, Amsterdam, Holanda. Es parte de un grupo de investigación concentrado en los efectos de la glutamina, arginina y dimetilarginina asimétrica. Su enfoque han sido los resultados clínicos de la inmunonutrición que contiene arginina.

Eduardo A. Santiago Delpín

Pamela Rojas Moncada

Médico, colaboradora científica del Instituto de Metabolismo y Nutrición (IMEN). Graduada de la Pontificia Universidad Católica de Campinas (PUCCAMP). Especializada en Clínica Médica por el Hospital de Maternidad Albert Sabin de Campinas. Título de Especialista en Nutrición Parenteral y Enteral por la Sociedad Brasileña de Nutrición Parenteral y Enteral (SBNPE) y Nutriología por la Asociación Brasileña de Nutrición (ABRAN).

Médico cirujano. Maestría en Ciencias Médicas mención Nutrición. Profesora asistente Departamento de Nutrición, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.

José Antonio S. Ruy-Díaz Reynoso Cirujano General y Maestro en Nutrición Clínica. Director de la Licenciatura en Medicina, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Anáhuac México-Norte. Ex presidente de la Asociación Mexicana de Nutrición Clínica y Terapia Nutricional, A. C. (AMAEE). Ex tesorero de la Asociación Mexicana de Cirugía General, A. C. Profesor titular de Bases de la Terapéutica Quirúrgica, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Anáhuac México-Norte. Miembro del Consejo Directivo Editorial de la Revista Latinoamericana de Cirugía. Médico adscrito al Departamento de Cirugía General, Hospital Ángeles de las Lomas, México, Distrito Federal.

Antonio J. Sánchez Profesor Asociado de Medicina, División de Gastroenterología y Hepatología, Hospitales y Clínicas de la Universidad de Iowa; Iowa, Estados Unidos.

Jorge Rosendo Sánchez Medina Médico adscrito a la Unidad de Terapia Intensiva, Hospital Regional de PEMEX, Ciudad Madero, Tam., México. Instructor del Curso de Terapia Nutricional Total (TNT). Instructor del Curso Interdisciplinario de Nutrición Clínica (CINC).

Víctor Manuel Sánchez Nava Médico especialista en Medicina Interna y Medicina Crítica. Ex presidente de la Asociación Mexicana de Alimentación Enteral y Endovenosa y de la Asociación Mexicana de Medicina Crítica y Terapia Intensiva. Director Académico, profesor de Medicina Crítica y presidente del Comité de Terapia Intensiva, Hospital San José, Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey, Monterrey, N.L., México.

Médico, Maestro en Ciencias. Fellow del American College of Surgeons. Profesor distinguido en Cirugía, Universidad de Puerto Rico. Director del Programa Trasplante, Puerto Rico.

Flavia Senapeschi Garita

Aurora Elizabeth Serralde Zúñiga Médico especialista en Nutrición Clínica. Adscrita al Departamento de Gastroenterología del Hospital General de México. Candidata a Doctora en Ciencias Médicas UNAM-INCMNSZ. Profesora de Cátedra, Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey, Campus Ciudad de México, Universidad Anáhuac y Universidad del Valle de México.

J. Alastair D. Simpson Bachiller de Ciencias Médicas, bachiller de Medicina y Cirugía. Miembro del Royal College of Surgeons. Jefe de Admisión a Cirugía Gastrointestinal Académica, División de Cirugía Gastrointestinal, Unidad de Investigación Biomédica, National Institute for Health Research, Centro de Enfermedades Digestivas Nottingham, Hospitales Universitarios Nottingham, Queen’s Medical Centre, Nottingham, Reino Unido.

Jorge Sinclair Ávila Medicina Interna, Medicina Crítica y Terapia Intensiva. Jefe de Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Punta Pacífica. Profesor de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad de Panamá. Presidente de la Asociación Panameña de Medicina Crítica y Terapia Intensiva. Fellow FCCM, FACP, FCCP.

Dominic Slade Médico graduado de la Escuela de Medicina, Universidad de Birmingham, con entrenamiento en Birmingham y Manchester, Reino Unido. Bachiller en Medicina y Cirugía. Fellow del Royal College of Surgeons y cirujano consultante en Cirugía Colorrectal y Falla Intes-

Colaboradores

tinal, National Intestinal Failure Centre, Salford, Reino Unido. Área de interés en el manejo quirúrgico de la falla intestinal, reconstrucción de la pared abdominal posterior a defectos masivos y cirugía colorrectal laparoscópica.

Karen Alicia Toledo Meza Licenciada en Nutrición por la Universidad del Valle de Atemajac. Equipo de Nutrición Clínica SANVITE, “Excelencia en Servicios de Salud”, Guadalajara, Jal., México.

Luis Alfredo Trujano Ramos Licenciado en Nutrición por la Universidad Autónoma de Querétaro. Maestría en Nutrición Clínica, UNIVA. Jefe del equipo de Nutriología Clínica en el Hospital de la Mujer SSM, Morelia, Mich., México. Catedrático de la Maestría en Nutrición Clínica en UNIVA, Plantel Zamora, Michoacán.

María Ángeles Valero Zanuy Médico ajunto, Unidad de Nutrición Clínica. Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital 12 de Octubre, Madrid, España.

Paulus Aloysius Marie van Leeuwen Médico por la Universidad Vrije, Amsterdam, Holanda. Realizó un Fellowship en el Anderson Hospital and Cancer Center, Houston, EUA. Doctorado en el Departamento de Cirugía, Academisch Ziekenhuis, Maastricht. Residencia quirúrgica en el Departamento de Cirugía, Academic Hospital, Maastricht, y residente en el Departamento de Traumatología, Academic Hospital, Leuven, Bélgica. Ex fellow clínico en el Departamento de Cirugía, Memorial Sloan Kettering Cancer Center, Nueva York, EUA. Ex fellow de investigación en el Departamento de Cirugía, Laboratorio de Nutrición y Metabolismo del Brigham and Woman’s Hospital, Harvard University, Boston MA, EUA. Cirujano en el Departamento de Cirugía, VU Medical Center, Amsterdam, Holanda, y fue promovido como profesor de Cirugía en 2003. Su investigación se enfoca principalmente en utilizar ensayos clínicos para explorar los efectos de nutrientes innovadores —como la arginina y glutamina— en el resultado clínico de pacientes críticos y sometidos a cirugías mayores en el tracto gastrointestinal. Ha publicado más de 250 trabajos en revistas indexadas y ha recibido más de 50 reconocimientos a nivel mundial. Actualmente es parte del comité editorial de JPEN, Clinical Nutrition, Dutch Journal of Surgery y otros 16 grupos de trabajo y organizaciones. Es mentor de investigación del ASPEN Rhoads Research Foundation.

XIX

Maestro en Ciencias Médicas, Universidad Juárez del Estado de Durango (UJED). Especialista Certificado en Salud Pública. Diplomados en Análisis Político por el Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey (ITESM); Mediación y Arbitraje Médico; Derecho Constitucional y Amparo, y Derecho Parlamentario, por la UANL. Ha fungido como profesor de investigación clínica en pregrado en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), asesor de la Comisión de Salud de la Cámara de Diputados en la LX legislatura y el ejercicio libre de la profesión médica y jurídica. Premio al Mérito Científico Gonzalo Castañeda 2008 otorgado por la Academia Mexicana de Cirugía. Actualmente cursa la Residencia de Cirugía General en el IMSS, Monterrey, N. L., Universidad de Monterrey (UDEM).

Lissett Andrea Vázquez Medina Licenciada en Ciencias de la Nutrición, egresada de la Universidad Anáhuac, México-Norte. Servicio social realizado en el Departamento de Nutrición del Centro Médico “Lic. Adolfo López Mateos”, Instituto de Salud del Estado de México. Diplomado en “Nutrición y Obesidad” otorgado por la Universidad Anáhuac, México-Norte. Actualmente es consultora particular, con el objetivo de innovar y dar a conocer la nutrición clínica. Ofrece enseñanza sobre cómo tratar diferentes enfermedades relacionadas al metabolismo.

Jorge Arturo Vázquez Reta Cirujano General, Instituto Mexicano del Seguro Social, Universidad Autónoma de Nuevo León. Endoscopista gastrointestinal, Universidad Showa, Japón. Especialista certificado en Cirugía General, Cirugía del Aparato Digestivo y Endoscopia del Aparato Digestivo. Jefe del Departamento de Cirugía Endoscópica, Hospital Central Universitario, Universidad Autónoma de Chihuahua, Chih., México. Académico de Número, Academia Mexicana de Cirugía. Vicepresidente de la Asociación Mexicana de Cirugía General.

Nicolás Velasco F. Médico. Profesor titular, Facultad de Medicina, Departamento de Nutrición, Diabetes y Metabolismo, Pontificia Universidad Católica de Chile. Vicepresidente, Consejo Nacional de Educación de Chile.

Jesús Orlando Velázquez Gutiérrez

Médico con posgrado en Nutrición Clínica en la Universidad Simón Bolívar (USB), Caracas, Venezuela. Magister en Nutrición, USB. Profesora del Posgrado de Nutrición Clínica, USB. Ex presidenta de la Sociedad Venezolana de Nutrición Parenteral y Enteral. Miembro del Comité de Educación de la Federación Latinoamericana de Nutrición Clínica, Terapia Nutricional y Metabolismo (FELANPE).

Posgrado en Cirugía General, Universidad de Carabobo, Valencia, Venezuela. Posgrado en Nutrición Clínica, Universidad de Carabobo, Valencia, Venezuela. Fellow en Soporte Nutricional en Pacientes Críticos, Jackson Memorial Hospital, Miami, EUA. Adjunto al Servicio de Cirugía, Hospital Universitario Ángel Larralde IVSS, Valencia, Venezuela. Fundador del Comité de Soporte Nutricional, Sociedad Venezolana de Cirugía. Coordinador del Comité de Soporte Nutricional, Federación Latinoamericana de Cirugía (FELAC). Vicepresidente de la Federación Latinoamericana de Terapia Nutricional, Nutrición Clínica y Metabolismo (FELANPE), Región Andina.

Arturo Vázquez Guerrero

Arturo Vergara Gómez

Licenciado en Derecho por la Universidad Autónoma de Nuevo León (UANL). Médico Cirujano por la Universidad de Monterrey (UDEM).

Médico Cirujano por la Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia. Cirujano General de la Escuela Colombiana de Medicina, Bo-

Morella de los Ángeles Vargas de Velázquez

XX

Colaboradores

gotá, Colombia. Jefe asociado del Departamento Quirúrgico, Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá. Jefe de la Unidad de Soporte Metabólico, Fundación Santa Fe de Bogotá. Profesor de Medicina, Universidad de Los Andes, Bogotá, Colombia. Profesor en la facultad de Química Farmacéutica Universidad Nacional de Colombia. Ex presidente de la Asociación Colombiana de Nutrición Clínica. Tesorero de la Asociación Colombiana de Cirugía. Miembro del comité de soporte metabólico de la FELAC. Fellow del American College of Surgeons.

Johanna Vides de Samayoa Licenciada en Nutrición y Dietética, Facultad de Medicina de la Universidad Evangélica de El Salvador. Profesora titular de la Cátedra de Soporte Nutricional en la carrera de Nutrición y Dietética, Universidad Evangélica de El Salvador. Adiestramiento en Soporte Nutricional, Hospital Nacional Rosales. Curso Teórico-Práctico de Soporte Metabólico y Nutricional, Fundación Santa Fe de Bogotá. Nutricionista directora

del Área Hospitalaria y Desarrollo Profesional del Centro de Nutrición NW. Secretaria ejecutiva de la Asociación de Nutricionistas y Dietistas de El Salvador (ASONDES) y Asociación Salvadoreña de Nutrición Enteral y Parenteral (ASANPEN). Miembro de la Asociación Dietética Americana (ADA).

Marlieke Visser Maestra en Ciencias, Investigadora del Departamento de Cirugía, VU University Medical Center, Amsterdam, Holanda. Departamento de Cirugía Cardiotorácica, Academic Medical Center University of Amsterdam, Amsterdam, Holanda. Investigadora en el campo de la nutrición. Obtuvo su grado de Maestría en Nutrición y Salud del Centro de Investigación de la Universidad Wageningen, Holanda. Actualmente es alumna de Doctorado en el Departamento de Cirugía de VU University Medical Center y en el Departamento de Cirugía Cardiotorácica del Academic Medical Center, Universidad de Amsterdam.

Introducción

L

a terapia nutricional en América Latina ha evolucionado en forma vertiginosa en los últimos años. Desde el primer libro de Nutrición parenteral y enteral publicado en 1972 en Brasil, se ha suscitado una serie de valiosos aportes entre los cuales destaca la importancia y el impacto que tiene una adecuada terapia nutricional en los pacientes, en la recuperación de la enfermedad y, sobre todo, en quienes presentan algún grado de desnutrición. Un hecho histórico que ha contribuido en gran medida a tratar de cambiar esta situación fue la fundación de la FELANPE (Federación Latinoamericana de Terapia Nutricional, Nutrición Clínica y Metabolismo), en Curitiba, en 1988. En dicha ciudad de Brasil, un conjunto de especialistas visionarios se agrupó para decidir, de algún modo, cómo hacer la diferencia en los países de la región a través de una federación cuya meta principal fue promover y apoyar la mejor educación en terapia nutricional. Esta labor ha sido ardua, puesto que en América Latina, a pesar de tener múltiples factores que nos unen y en los cuales coincidimos, también existen aspectos culturales que no han sido fáciles de solventar. Lo cierto es que si bien durante estos 24 años los avances logrados en materia de educación en terapia nutricional son enormes, queda mucho por hacer. Con base en los estudios IBRANUTRI-1996 y ELAN-2001, ha sido posible conocer que aproximadamente 50% de los pacientes hospitalizados padece algún grado de desnutrición, realidad que sin lugar a dudas frena su recuperación. Sin embargo, hay que considerar también que una parte de esto tiene que ver con el pobre o nulo conocimiento que tiene el médico y el resto del equipo de salud sobre la nutrición clínica. Por eso aprovechamos este espacio para instar a todas las escuelas de medicina de América Latina, así como de enfermería, farmacia y nutrición, a incluir en su currícula de estudios la materia de Nutrición Clínica. De hecho, ésta es una de las recomendaciones propuestas por expertos latinoamericanos en el documento conocido como Declaración de Cancún, del año 2008. En 1996 inició en FELANPE el primer curso de “inmersión” para médicos conocido como TNT (Terapia Nutricional Total); luego, para 2001 se instituyó el CINC (Curso Interdisciplinario de Nutrición Clínica), por considerarse que la nutrición clínica requiere la participación de todo un equipo integrado por la enfermera, la nutricionista, el farmacéutico y el médico. Posteriormente fue creado el CNP (Curso de Nutrición Pediátrica), en 2004, y finalmente el Curso de Nutrición Clínica Avanzada. Recientemente se han creado los cursos de Nutrición y Cirugía, así como los cursos de Enfermería, Farmacia y el de Nutricionistas. Todos ellos tienen la intención primordial de elevar el conocimiento de los profesionales de la salud en el campo de la nutrición clínica y la terapia nutricional. Además de estos cursos de enseñanza, la FELANPE se ha preocupado por realizar congresos bianuales en diferentes países, para difundir mejor el conocimiento actual de

nuevos conceptos en este amplio campo, y en los cuales participan conferencistas no sólo de América Latina, sino del resto del mundo, tratándose también de un punto de encuentro donde cada dos años se busca redefinir el mejor rumbo que tomará FELANPE. A este calendario de cursos básicos, avanzados y congresos latinoamericanos, se suman los Congresos Nacionales de cada país miembro, donde también se instruye a muchos participantes. La FELANPE mantiene relaciones académicas y de gran amistad con otras Asociaciones de Nutrición Clínica y Metabolismo, como lo son la Asociación Americana (ASPEN) y Europea (ESPEN), además del grupo de Latinos en ASPEN (ILAS) y muchos otros grupos académicos y Universidades dentro y fuera de la región. Actualmente, la asociación se encuentra en el proceso de realizar el estudio ELAN pediátrico para conocer la prevalencia de la desnutrición en pediatría en hospitales, y pronto se dará inicio al ELAN de adulto en su segunda versión, así como a la elaboración de las Guías Latinoamericanas de Nutrición Clínica y Terapia Nutricional. Uno de los contundentes hitos de la FELANPE lo constituye la publicación del libro Nutrición enteral y parenteral, en 2007, por los destacados colegas mexicanos Dr. Humberto Arenas Márquez y Dr. Roberto Anaya Prado, el cual también ha contribuido en aportar todo ese caudal de nuevos conocimientos en la nutrición clínica. Cinco años después, vemos a la luz esta segunda edición liderada y coordinada por el gran colega y amigo Dr. Diego Arenas Moya. Así, tenemos ahora una publicación renovada y actualizada donde han participado cerca de 170 expertos profesionales latinoamericanos y de otras naciones, quienes han plasmado lo mejor del conocimiento actual y, sobre todo, sus experiencias en este campo, presentes en 85 capítulos que, sin lugar a dudas, reúnen lo mejor del conocimiento en nutrición enteral y parenteral a la fecha. Asimismo, han participado expertos de diferentes campos de la salud como nutriólogos, nutricionistas, enfermeras, internistas, bioquímicos, intensivistas, cirujanos, nefrólogos, neumólogos, cardiólogos y gastroenterólogos de diversas partes del mundo. Finalmente, no cabe duda que con este nuevo aporte a la educación, la FELANPE continúa por el camino trazado hace 24 años, plasmado en nuestros estatutos: incentivar y estimular el estudio de la nutrición clínica en América Latina. Es nuestro deseo que este libro se convierta en el texto fundamental de muchas escuelas preocupadas e interesadas en la nutrición clínica, y a través del cual se podrán generar cambios positivos en los lectores y los pacientes. Felicitaciones a los autores y a quienes se verán beneficiados con su estudio. Dr. Alfredo A. Matos Adames Presidente de FELANPE Panamá, enero 2012

Prefacio a la segunda edición

C

uando decidimos embarcarnos en la empresa de trabajar la segunda edición de Nutrición enteral y parenteral, lo hicimos con la idea y el compromiso de conservar su excelencia, honrando a todos aquellos que han hecho de la Nutrición su vida profesional, lo mismo que a los autores cuyas contribuciones ayudaron a colocar los más altos estándares de la Nutrición en una obra que ha sido acogida en muchos países de Iberoamérica. Ésa fue nuestra visión para la primera edición: que se convirtiera en el libro de texto de referencia para muchas disciplinas, en América Latina y en otras partes del mundo, para quienes buscaran iniciarse o quisieran crecer en el campo de la terapia nutricional especializada. Para todos aquellos que compartimos la pasión por la Nutrición en sus diferentes niveles de competencia: educativos, de investigación, gerenciales, clínicos e incluso legislativos, es un privilegio poder ver integrada esta segunda edición que canaliza capítulos perfectamente actualizados, innovadores y mejorados, que contribuyen, de esa manera, para obtener un libro de texto especializado de alcances internacionales. Cada capítulo ha sido meticulosamente actualizado o creado —completamente nuevo— por líderes en las áreas específicas de su competencia para asegurar la más alta calidad de educación en Nutrición. En esta segunda edición, un equipo de académicos de talla internacional ha impreso su talento, creatividad y conocimientos para lograr una obra de clase mundial. Se abordan todos los temas

elementales y absolutamente indispensables para todos aquellos que se inician en las labores de la terapia nutricia, tales como respuesta a la lesión, fisiopatología de líquidos y electrólitos, metabolismo de los sustratos, evaluación nutricional, tipos de accesos nutricionales, nutrición especializada, entre otros. Adicionalmente, esta segunda edición incorpora nuevos capítulos que responden a las demandas de una práctica basada en evidencias, de certificación hospitalaria, de calidad y seguridad en la práctica de la medicina y de acreditación profesional. De esta manera, se incorporan muchos adelantos científicos recientes, útiles para quienes de alguna suerte ya se desenvuelven en el área y que hacen a esta obra única en su género. Se abordan temas muy originales como interacciones de medicamentos y nutrientes, fisiopatología del ayuno, nutrición y cicatrización, resistencia a la insulina en terapia nutricional, arginina y glutamina en nutrición artificial, seguridad en la terapia nutricional, aspectos normativos y legales de la nutrición clínica, y posgrados en nutrición clínica, entre otros. Sinceramente esperamos, todos los que hemos contribuido en esta obra, que el conocimiento compilado se convierta en una base sólida para la adquisición de una competencia profesional, en una plataforma para seguir creciendo en el terreno de la nutrición y una motivación para conseguir la excelencia. LOS EDITORES

Sección 1

Bases de la alimentación y terapia nutricional

Contenido 1. Historia de la nutrición especializada 2. Respuesta al ayuno/inanición y agresión 3. Fisiopatología de los líquidos y electrólitos 4. Digestión y absorción intestinal 5. Metabolismo tisular de los sustratos 6. Fisiopatología de la desnutrición

7. Fisiopatología del ayuno 8. Nutrición y cicatrización 9. Impacto de la resistencia a la insulina en la terapia nutricional 10. Proceso de atención nutricional 11. Tamizaje y valoración nutricional 12. Composición corporal

1

Capítulo

1

Historia de la nutrición especializada Alexis Bolio Galvis

Klelia Medina Chávez

En el Antiguo Testamento puede encontrarse el primer estudio clínico de nutrición, en el libro de Daniel, versículo 1:1-15, cuando se estudian los cambios en la apariencia física y características de la piel de los esclavos que atendían al rey y su corte, encontrando que aquellos que comían durante 10 días vegetales y agua se encontraban en mejores condiciones que los que eran alimentados con la comida del rey y su vino. Por su parte, Claudio Galeno consideró, con base en experimentos, que una vez formado el quilo en el estómago y en el intestino, éste era recolectado por pequeñas venas que gradualmente confluían unas con otras hasta constituir la vena porta.7 En el hígado, el quilo sufría una “cocción” que lo libraba de sus impurezas, las cuales pasaban a la “vejiga de la bilis”, al bazo y los riñones. También sufría “sanguificación” o formación de “sangre perfecta” y de color rojo, cargada de cierto espíritu o “neuma” que Galeno consideró como la esencia de la vida.8-10 Después, durante el Renacimiento, la escuela de Salerno: Regimen Sanitatis Salernitatum reconoció la importancia de la dieta al declarar que una buena dieta es una buena forma de curar. En la época posrenacentista inician los primeros intentos en el manejo de nutrimentos así como la estrecha observación de sus efectos. En 1622, Richard Lower describió la aplicación de soluciones intravenosas y transfusiones sanguíneas en animales; posteriormente en 1667, Jean Baptiste Denis transfundió sangre de borrego a tres voluntarios humanos. En 1656, Christopher Wren fue el primero en introducir vinagre y vino en las venas de perros así como opio, y extracto de Crocus metallorum, reportándose así la primera administración de medicamentos y nutrimentos por la vena. Décadas después, en 1670, Sydenham mostró que el hecho de agregar hierro al vino provocaba una mejora en la evolución de los pacientes anémicos. Ya en el siglo xviii, en 1743, Antoine Lavoisier y su esposa refirieron que la vida se daba gracias a la oxidación y que ésta podía ser medida por medio de una fórmula en donde: alimentación + oxígeno = calor + agua. Quizá Lavoisier podría ser considerado como el fundador de la moderna ciencia de la nutrición.11-15 En 1747, James Lind realizó el primer estudio clínico reportado con los tripulantes de embarcaciones que efectuaban largos viajes y de los cuales un tercio moría de escorbuto.16,17 Lind estudió a 12 de ellos dividiéndolos en grupos de dos, a cada uno de los seis grupos le dio para su viaje uno de los siguientes artículos: 2/4 de cidra, “elíxir de vitriol”, vinagre, agua de mar, cítricos (dos naranjas y dos limones) y “electuary”; obviamente, sólo quienes consumieron cítricos mejoraron en seis días. En 1770, William Stark experimentó en sí mismo reduciendo su dieta cada vez más para descubrir cuál era la míni-

Introducción Con los grandes avances de la medicina en la última década, todas las especialidades y subespecialidades se han transformado de forma radical; y la nutrición, en todos sus campos, no es la excepción, pues ha presentado un cambio extraordinario. A la terapéutica nutricional se han sumado nuevas formas de aplicación nunca antes vistas ni sospechadas por los iniciadores de la nutrición artificial. Es muy importante recordar que la nutrición artificial es una ciencia que se encuentra aún en desarrollo, así que falta mucho por aprender y descubrir, por lo que debemos permanecer siempre abiertos a nuevas ideas y experimentar nuevas fronteras. Desde sus orígenes, el ser humano al igual que los demás animales, ha tenido como necesidad primordial la nutrición. Desde la prehistoria se le ha dado importancia central, como lo demuestran las pinturas rupestres plasmadas en las cuevas de Lascaux (Francia) y Altamira (España), donde puede observarse que la caza era una actividad primordial y una forma de vida. Asimismo, en diversas culturas alrededor del mundo se equipara el alimentarse a un acto sagrado o de dioses, un acto de purificación de los malos espíritus, se señala como uno de los placeres más grandes o como algo mágico. Sólo aquel que realizaba su trabajo tenía derecho a comer.1-4 Anaxágoras, en el año 450 a.C., razonó que el alimento se convertía en el cuerpo y que éste se encontraba formado por componentes generativos, de esta forma dedujo la presencia de nutrimentos. Hipócrates, en el año 460 a.C., se enfocó en la observación directa de los enfermos, y eliminó así el estudio de las enfermedades por medio de la astrología; de esta manera aceptó la enfermedad como un proceso natural, no un castigo, y que su progresión podía predecirse y alterarse. Como ejemplo, mencionaba que los ancianos que ayunaban morían más rápido que los que se alimentaban; asimismo, que los obesos eran propensos a morir más tempranamente que los delgados.3,5,6 Él decía a sus alumnos: “permitan que el alimento sea su medicamento y que el medicamento sea su alimento”; también decía: “un hombre sabio considera que la salud es la mayor de las bendiciones”. Herodoto, durante el siglo V a.C., fue el primero en referir que los antiguos egipcios usaban enemas nutrientes para “preservar la salud” como parte de sus costumbres; en el mismo siglo, Leonardo Da Vinci (1452-1519) comparó el proceso del metabolismo en el cuerpo con el desgaste de una vela encendida.2

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Sección 1. Bases de la alimentación y terapia nutricional

ma cantidad de alimento que podía consumir para mantenerse vivo; después de 31 días sus encías comenzaron a sangrar, así que adicionó a su dieta aceite de oliva, leche, carne de ganso, carne de res y grasas; sin embargo, a pesar de ello, murió. Ya en el siglo xix, en 1816, Magendie expuso que perros alimentados sólo con carbohidratos y grasas perdían proteínas y morían en pocas semanas, pero cuando se les adicionaba proteínas sobrevivían, demostrando definitivamente que la dieta con proteínas es esencial. Años antes, en 1803, Liedig demostró que el sodio es el principal catión del cuerpo, que el nitrógeno terminaba en la orina como urea y ácido úrico; que la cantidad de nitrógeno en la orina es proporcional a la cantidad de tejido que se destruye, que la oxidación explica la temperatura constante del cuerpo y, finalmente, que la dieta más adecuada era la que contenía proteínas, lípidos y carbohidratos, así como algunos minerales.18-21 Casmir Funk, en 1912, fue el primero en acuñar el término “vitamina” proveniente de las palabras “vital” y “amina”, porque determinó que las vitaminas son requeridas para la vida y en un principio se consideraba que provenían del amonio. En 1930, William Rose descubrió los aminoácidos esenciales y la construcción de bloques de proteínas.22,23 No obstante, los primeros nutrimentos en estudiarse como tales fueron los carbohidratos. Claude Bernard, en 1843, introdujo azúcar en animales por vía endovenosa y demostró que aparecía en la orina poco tiempo después, lo cual no ocurría administrándola por vía oral. En 1887, Landerer describió el tratamiento exitoso con solución glucosada de un paciente que sufría una hemorragia posoperatoria. Respecto a los lípidos, Arthur Menzel los administró a pacientes con mal de Pot por vía subcutánea y consistían en leche, grasa y aceite de alcanfor. Así, señaló otra posible vía alterna para la nutrición. Por su parte, en Toronto, Canadá, durante una epidemia de cólera, Edgard Hodder infundió en tres enfermos leche fresca de vaca colada con una gasa y obtuvo resultados aparentemente satisfactorios. En 1920, Yamakawa fue el primero en administrar en seres humanos una emulsión de grasas, 15 años después Emmett Holt informó sobre el empleo de aceite de algodón, cuya administración tuvo éxito. Sin embargo, las soluciones de lípidos eran aún inestables y causaban reacciones pirógenas. Fue hasta 1961 cuando Wretlind desarrolló una nueva fórmula a base de aceite de soya y fosfolípidos del huevo. Dicha solución alcanzó gran popularidad en Europa y sentó las bases para el sitio que ocupan los lípidos dentro de la nutrición artificial.24-28 En cuanto a la administración de proteínas por vía subcutánea, ésta inició con los estudios de Whittaker en 1876.29 Friedrich empleó soluciones puras de peptonas y fibrina, las cuales aplicaba por vía subcutánea, y en 1904 describió el “choque de peptonas”. En 1937, Elman infundió hidrolizados de proteínas en animales y en 1939 lo hizo en humanos.30-32 La definición de las pérdidas de proteínas se inició con los trabajos de David Cuthberson, quien introdujo el concepto de pérdidas de nitrógeno en la orina después de un traumatismo; William Rose cuantificó los requerimientos de aminoácidos en humanos y estableció la llamada fórmula de Rose para descubrir las necesidades de estos nutrimentos.

Es bien conocido que a la par de las guerras, los avances en la tecnología en general estallan de formas insospechadas; tal es el caso del descubrimiento de nuevos materiales para la creación de catéteres, tanto para acceder a la vía parenteral, como a la vía enteral. Zimmerman sugirió el uso de catéteres de polipropileno colocados de forma central y que flotaran en la vena cava. En Indochina, Aubaniac empleó por primera vez la punción y colocación de un catéter en la subclavia.33 Francis Moore describió por primera vez la respuesta metabólica al trauma y estableció la relación caloría-nitrógeno.34 En 1967, Stanley Dudrick y Jonathan Rhoads desarrollaron la idea de “hipernutrición intravenosa”, realizando un estudio en perros que demostró que es posible alimentar a un sujeto vivo por lapsos prolongados utilizando exclusivamente la vía endovenosa. Este punto marcó el inicio de la nutrición artificial actual.32 En 1970, Linus Pauling concluyó que para adquirir un nivel de salud óptimo era necesario obtener concentraciones adecuadas de nutrimentos benéficos que por lo común se encuentran en las células del cuerpo, para permitir a las células alcanzar su máxima eficiencia.35 El primer paciente sometido a nutrición endovenosa fue una niña con atresia de intestino a quien se alimentó de esa forma por un periodo de 22 meses.36 En 1970, Scribner introdujo el concepto de “nutrición en casa”,37 y en 1973, Blackburn describió la terapéutica ahorradora de proteínas, técnica que aún se utiliza.38 Con el avance tecnológico de las últimas décadas, la nutrición artificial es más segura, confiable y accesible. En nuestros días se encuentran bajo estudio nuevos métodos de nutrición como la inmunonutrición, que implica la utilización de glutamina, arginina, nucleótidos y ácidos grasos W3, ya sea por vía enteral o parenteral.39

Historia de la nutrición enteral A pesar de que la terapia enteral ha existido desde tiempos de los antiguos egipcios, tanto la mayoría de los avances y de las técnicas de alimentación, como la creación de nuevas formulaciones, se han desarrollado durante el siglo xx; tal es el caso de la alimentación pospilórica en 1910, la alimentación continua en 1916, la alimentación durante el perioperatorio en 1918 y la alimentación a través de bombas de infusión en 1930. Así como el reconocimiento de la importancia de la nutrición durante la convalecencia de los enfermos, la adición de micronutrimentos a la misma y la aparición del término “nutrición enteral temprana” en 1940, la aparición de alimentaciones químicamente definidas y estandarizadas en 1950 y el desarrollo de alimentaciones específicas para enfermedades en 1970. La alimentación transrectal se encuentra documentada en los papiros antiguos desde hace 3 500 años. Hasta el siglo xvii estas publicaciones se encontraban limitadas a la descripción de jeringas y otros instrumentos para administrar estos enemas.4 Con la aparición del caucho y los procesos de vulcanización se realizaron grandes avances en la creación de materiales y sondas para su aplicación.15 Sin duda, el caso más notorio de la alimen-

Capítulo 1. Historia de la nutrición especializada

tación rectal fue el del presidente estadounidense James Garfield en 1881, quien por un periodo de 79 días fue mantenido con una mezcla de peptonas y whisky por vía rectal cada 4 horas.25 La aplicación de alimentación por vía orogástrica y rectal fue documentada hacia principios del siglo xii pero tomó impulso hasta el siglo xvi.11 La introducción de una mezcla nutricional al esófago a través de un tubo hueco con una vejiga en un extremo fue reportado en 1598; poco tiempo después Fabricio de Aquapendente utilizó tubos de plata vía nasofaringe para la administración de nutrición en enfermos con tétanos. A mediados del siglo xvii, Von Helmont diseñó catéteres flexibles de piel que utilizó Boerhaave por vía nasogástrica.15 La era de la nutrición enteral moderna inicia al final del siglo xviii cuando John Hunter administró alimentación licuada al estómago a través de un catéter con una jeringa, esta alimentación consistía de gelatinas, huevos, agua, azúcar y leche o vino. En 1910 se marcó un gran avance para la nutrición enteral, Max Einhorn propuso la alimentación a nivel duodenal como reemplazo de la alimentación rectal cada vez que por alguna razón se encontrara contraindicada la alimentación gástrica, por lo que la alimentación rectal fue desechada por la inadecuada absorción de nutrimentos por esa vía así como la gran irritación que se causaba. Einhorn fue el primero en sugerir la administración lenta de alimentación líquida permaneciendo ésta a temperatura ambiente, esta alimentación constaba de 240 ml de leche, un huevo crudo y 15 g de lactosa.10 Posteriormente se inicia la alimentación oroyeyunal para pacientes quirúrgicos, siendo un éxito en 1939 con las aplicaciones de Ravdin y Stengel.11 Los equipos para alimentación enteral permanecieron obsoletos hasta 1959, cuando Barron describe una técnica en donde ajustaba un balón con mercurio en la punta de un tubo de alimentación como adyuvante para el avance de dicho tubo a porciones más distales del intestino. Barron y colaboradores también reportaron la aplicación de alimentaciones gástricas y yeyunales a través de tubos de polietileno con un diámetro externo de sólo 1.9 mm (6 Fr) en 150 pacientes. Esta alimentación consistía en una mezcla de 500 ml de leche, 175 g de proteína de hígado hidrolizada, 300 g de cereal parcialmente hidrolizado, 75 g de leche en polvo y cuatro huevos. Asimismo, Barron fue uno de los pioneros en la administración de alimentación controlada por bomba de infusión, la alimentación se iniciaba a 30 ml/h cada 1 a 2 horas incrementándola según tolerancia hasta 200 ml/h.12 A finales del decenio de 1970, con el inicio de la era espacial se efectuaron gran cantidad de estudios, como los realizados por Greenstein y Winitz quienes elaboraron nutriciones químicamente definidas con bajo residuo para lograr disminuir la cantidad de evacuaciones de los astronautas; estas fórmulas químicamente definidas o elementales consistían en cantidades conocidas de aminoácidos cristalinos, azúcares simples y ácidos grasos esenciales, adicionando vitaminas y minerales.23 El Dr. Henry T. Randall, profesor de cirugía en la Universidad de Brown, fue quien, por primera vez, utilizó este tipo de nutriciones en una paciente a través de catéteres de polietileno de 5 u 8 Fr consiguiendo balances nitrogenados positivos y aumento de peso en algunos de los pacientes con pancreatitis y enfermedades inflamatorias del colon.

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La figura 1-1 muestra un panorama resumido de lo que ha ocurrido en la evolución histórica de la nutrición enteral. Actualmente, las nutriciones enterales especializadas se encuentran bajo amplias investigaciones, pues no se ha logrado darles un papel definitivo en la terapéutica nutricional. En el caso de las dietas inmunoestimuladoras a base de aminoácidos de cadena ramificada, nucleótidos, glutamina y ácidos grasos omega 3, sí se han obtenido excelentes resultados.40 Sabemos que la nutrición enteral es la más fisiológica y adecuada para los enfermos aunque, en realidad, poco se sabe respecto a las formulaciones existentes ya que el desconocimiento, poco interés en prepararse en estas áreas, la falta de educación nutricional durante los estudios de pregrado, la politización a todos niveles y los conflictos de interés han provocado que no pueda avanzarse en el apropiado establecimiento de una nutrición enteral óptima para el enfermo adecuado en el momento correcto.

Historia de la nutrición parenteral La nutrición parenteral como terapéutica ha sido empleada desde hace aproximadamente 50 años. El desarrollo exitoso de la misma, en su sentido moderno, se inició a finales de la década de 1930, pero su uso clínico no emergió sino hasta la década de 1960.41,42 En definitiva, uno de los pilares para la aplicación de esta modalidad fue el descubrimiento de William Harvey de la circulación del cuerpo, lo que generó las bases para la administración racional de inyecciones e infusiones endovenosas.43 Algunas décadas después, Sir Christopher Wren publicó sus estudios sobre perros a los que aplicó infusiones de vino y opiáceos.44 Otro pionero fue William Courten, quien administró aceite de olivo a un perro en 1712. Blundell, Latta, Hodder, Menzel, Perco y Friedrich, entre otros, estudiaron las infusiones intravenosas de distintos nutrimentos en animales sin obtener resultados satisfactorios, y no fue sino hasta la realización de estudios específicos de los macro y micronutrimentos cuando se consiguieron resultados prometedores en su administración. Estas importantes contribuciones iniciaron en 1859, cuando Claude Bernard introdujo el término Le milieu intérior, y demostró la importancia de la glucosa en el metabolismo, siendo éste el sustrato estudiado en un inicio.45 En 1896, Arthur Beida y Rudely Krauts fueron quienes, por primera vez, infundieron glucosa a un ser humano y observaron la presencia de glucosuria posterior a la infusión. Sus pacientes presentaron fiebre severa, lo que denominaron “fiebre de glucosa”, obviamente en aquel entonces no se conocían los pirógenos. En 1915, Woodyatt y colaboradores reportaron la utilización de infusiones de glucosa en humanos controladas por bombas de infusión, monitorizaron la presencia de la misma en orina y obtuvieron como resultado que administrando 0.85 g de glucosa por kg de peso por hora no se presentaba glucosuria.46 Matas, en 1924, fue el primero en utilizar la administración por goteo continuo de glucosa y algunos años más tarde, Zimmerman describió esta misma infusión administrada

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Sección 1. Bases de la alimentación y terapia nutricional 2003 Se da más importancia al apoyo enteral que al parenteral 1990 Aparecen las guías clínicas para nutrición enteral 1980 Ponsky realizó la primera gastrostomía percutánea endoscópica 1959 Barron y Fallis utilizaron tubos de polietileno con balones de mercurio en la punta, utilizaron la primera punta para alimentación

1617 Fabricio de Aquapendente utilizó tubos de plata a través de la nasofaringe para alimentar a sus pacientes

1988 Se acuña el término de “alimentos médicos” en Estados Unidos 1969 Henry T. Randal introdujo las dietas químicamente definidas para pacientes quirúrgicos

1910 Einhorm utilizó la alimentación duodenal y criticó el uso de alimentaciones rectales 1878 Los implementos para alimentación rectal se hicieron de caucho, con diámetro de 1/8, huecos

2000 Aparecen las nutriciones inmunomoduladoras

1939 Radvin y Stengle implementaron exitosamente tubos para alimentación oro-yeyunal en pacientes quirúrgicos 1881 El presidente Garfield fue alimentado por 79 días con derivados de carne y whisky

1793 John Hunter administró alimento al estómago a través de una sonda hueca y jeringa. El alimento tenía como base gelatina, huevos, azúcar, leche o vino AC Los egipcios utilizaban alimentación rectal (enemas)

Figura 1-1 Historia y evolución de la nutrición enteral. Rombeau J, Caldwell N. Enteral and tube feeding. Clinical nutrition, 2a. ed. WB Saunders, 1990.

a través de un catéter en la vena cava superior. Respecto a la administración de proteínas, los primeros reportes encontrados fueron de Whipple, Colman y Madden, quienes en 1930 demostraron que los requerimientos de proteínas de un perro adulto podían ser proveídos infundiendo proteínas plasmáticas por la vena, mientras que por vía oral recibían una dieta libre de proteínas. Años después, en 1934, Allen y colaboradores demostraron que el crecimiento de cachorros de perro podía conseguirse con la administración de proteínas del plasma por vía endovenosa en animales con dietas libres de proteínas.47 En los inicios del siglo xx, se sabía ya que las proteínas de la dieta son hidrolizadas por el intestino, por lo que se inició la investigación de la administración de hidrolizados de proteínas por vía endovenosa. El primer estudio exitoso en este ramo fue realizado en 1913 por Henriques y Andersen, quienes infundieron hidrolizados de carne en una cabra consiguiendo balances nitrogenados positivos; al mismo tiempo, Van Slyke y Meyer reportaron sus estudios en el metabolismo de los aminoácidos obtenidos de la hidrólisis de la caseína infundida a perros.48 En 1930, Rose determinó por primera vez cuáles eran los aminoácidos esenciales en humanos y propuso una mezcla ideal de éstos que podía mantener la síntesis de proteínas en el adulto sano. Elman, en 1937, publicó el primer estudio exitoso que

evaluaba la administración endovenosa de aminoácidos provenientes de hidrolizados de fibrinógeno en el ser humano. Indiscutiblemente, esto fue la punta del iceberg para el desarrollo de la nutrición parenteral, por lo que Robert Elman es considerado como el padre de la nutrición parenteral.49,50 El primero en introducir los aminoácidos cristalinos en solución fue Bansi en 1964, en Alemania. En esencia, esta solución contenía glicina, que después se demostraría que es ineficiente. Wretlind introdujo una solución de aminoácidos cristalinos más completa y eficaz para lograr balances nitrogenados positivos en enfermos posoperados llamada Viamin.51 En 1970, los hidrolizados desaparecieron del mercado. En 1976, Bergström mostró que la glutamina es el aminoácido intracelular libre más abundante en el músculo y que disminuía hasta un 50% posterior a trauma o cirugía. La glutamina no podía ser incluida en estas soluciones debido a su poca solubilidad y baja estabilidad al almacenarse. Estos problemas fueron resueltos por Peter Fürst en 1980, cuando introdujo los dipéptidos que mejoran su estabilidad y solubilidad logrando así desarrollar soluciones con glutamina y tirosina.52 El único problema actual con la administración de aminoácidos en solución es el dipéptido cisteína-cistina que es inestable si las soluciones son sometidas a esterilización.

Referencias

El desarrollo de las emulsiones lipídicas se debió entonces a la necesidad de cubrir los requerimientos calóricos totales del individuo, lo que hasta ese momento era posible con la presencia exclusiva de aminoácidos y glucosa. Entre las décadas de 1920 y 1960, científicos de Estados Unidos y Japón desarrollaron gran cantidad de emulsiones lipídicas que variaban en su composición, entre los más conocidos están Yamakawa y Nombra en Japón, Stare y Gayer en Estados Unidos. De estos estudios surgió el Lipomul que causó diversos efectos adversos lo que ocasionó gran pérdida en el interés por continuar el desarrollo de estas emulsiones. Posteriormente, en 1961, Arvid Wretlind y Schuberth desarrollaron una emulsión compuesta por aceite de frijol de soya y fosfolípidos de yema de huevo a la que llamaron Intralipid, y que obtuvo gran éxito en su administración; asimismo, acuñaron el término “nutrición parenteral total (NPT)”.53 A partir del trabajo de Stanley Dudrick la nutrición artificial, tanto enteral como parenteral, adquirió un enorme ímpetu. Él demostró que podía infundirse nutrición a través de un catéter colocado en la vena cava superior por largos periodos.32 Por último, el profesor Rhoads introdujo el término “hiperalimentación”, que implicaba que aquellos enfermos con hipermetabolismo debían recibir mayor cantidad de energía respecto a los requerimientos de un individuo sano para contribuir así con el anabolismo de dichos enfermos.54 Mucho se ha realizado, pero aún queda un largo camino por recorrer en el área de la alimentación artificial, de manera que se debe permanecer atento a todos estos cambios para ofrecer mejores y más completos tratamientos a los enfermos.

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En los últimos años se han realizado cantidades considerables de investigaciones en el campo de la nutrición parenteral, no obstante, los datos obtenidos no han generado un cambio radical en la forma en que se aplica actualmente. Hay suficiente información para concluir puntos importantes como que durante procesos de pancreatitis aguda la administración de nutrición especializada se debe utilizar en forma mixta o exclusivamente enteral. Hoy se tiene en cuenta, en la preparación de enfermos que serán sometidos a procedimientos quirúrgicos mayores, el uso de nutrición parenteral para mejorar las evoluciones transhospitalarias, actualmente se ha acuñado el término Fast Track Surgery o cirugía de resultado rápido, donde se recomienda el manejo nutricional parenteral siete días antes de un procedimiento.55 Asimismo, la aplicación adecuada de nutrición parenteral ha logrado descensos importantes en la morbimortalidad de los enfermos hospitalizados, así como una reducción de los días de estancia intrahospitalaria. La nutrición parenteral ha estado presente desde hace 40 años aproximadamente y desde la aparición de los lípidos intravenosos a base de aceites de soya se han logrado cambios radicales en las diferentes presentaciones hoy disponibles, como son las combinaciones de ácidos grasos de cadena larga y media, los lípidos endovenosos a base olivo y los que se encuentran con combinaciones de ácidos grasos omega 3 y omega 6, lo que ha logrado avances importantes en el manejo de los enfermos críticos. Aunque hoy cada vez son menos las indicaciones para el uso de nutrición parenteral, con mayor frecuencia el aporte mixto demuestra mejores resultados en la evolución de los enfermos hospitalizados.

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Capítulo

2

Respuesta al ayuno/inanición y agresión Jesús Barreto Penié

turaleza. La respuesta del biosistema tiene siempre los mismos componentes, ya sea como respuesta o reacción inflamatoria, inmunitaria y metabólica, que pueden variar en intensidad, duración y consecuencias según la intensidad y duración de la lesión,3 por lo que la supervivencia dependerá de la información genética que producirá, en el mejor de los casos, la mezcla ideal de mediadores para desencadenar una respuesta adaptativa y regenerativa.4-6

Propósito El propósito de este capítulo es conocer los diversos elementos involucrados en la respuesta a los diferentes tipos de agresión, así como identificar su impacto sobre la respuesta metabólica, la composición corporal y la función de órganos que condicionan, de forma importante, la evolución clínica de los pacientes y determinan la necesidad de una terapia nutricional específica para cada uno.

Respuesta metabólica a la agresión

Respuesta a la agresión

Existe una interacción bidireccional entre nutrición, metabolismo, respuesta inmune y enfermedades infecciosas. Las deficiencias en casi todos los macronutrimentos y micronutrimentos pueden resultar en una disminución de la capacidad adaptativa y defensiva del huésped.7 Paralelamente, muchos nutrimentos tienen la potencialidad de incrementar la respuesta inmune. La inflamación localizada es una respuesta fisiológica protectora estrechamente controlada por el organismo en el lugar de la lesión. La pérdida de este control local o la presencia de una respuesta superactivada, condicionan una respuesta sistémica que se identifica clínicamente como síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS, en inglés) que se caracteriza por ser una reacción proinflamatoria anormal y generalizada que se presenta en órganos distantes de la agresión inicial. Una vez empezada la respuesta inflamatoria se ponen en marcha mecanismos compensatorios concertados, y la evolución (resolución, síndrome de disfunciónfracaso multiorgánico o muerte) depende del equilibrio entre el SIRS, el síndrome de la respuesta antiinflamatoria compensada (CARS) y los mecanismos compensadores.8,9 Tras la agresión aparece una respuesta metabólica con hipercatabolismo que se consideraba proporcional a la intensidad de la agresión estructural (al mantener siempre relaciones constantes entre sus elementos) y universal (al no distinguir entre los estímulos etiológicos). Ahora se conoce que no es universal, al presentar diferentes patrones metabólicos según el tipo de agresión. No es proporcional, ya que posee respuestas de diferente intensidad; ni estructural, pues depende de factores relacionados con el huésped y con la agresión que se enumeran en el cuadro 2-1.10,11

Un estresante constituye un evento que representa una amenaza al equilibrio dinámico (homeostasis). El estrés es la respuesta a un estresante y consta de un componente fisiológico (activación del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal) y del sistema nervioso autónomo. Selye fue el primero en reconocer la respuesta al estrés como un proceso programado, coordinado y adaptativo que le confiere una posibilidad de supervivencia.1,2 Sin embargo, si se prolonga, esta respuesta conduciría a un daño secundario. La homeostasis se refiere a la resistencia fisiológica al cambio. En el otro extremo, la alostasis se refiere a numerosos sistemas diferentes que actúan juntos al ejecutar y medir un amplio radio de acción dinámica hasta alcanzar “una estabilidad por medio del cambio”. Conceptualmente, la alostasis sirve para proteger la integridad de los mecanismos homeostáticos y representa otro nivel de adaptación fisiológica a un estresante. La condición neta de estos sistemas alostáticos es referida como carga alostática. Ésta es resultado de: agresiones estresantes repetidas; fallas al habituarse a la respuesta ante el estrés mientras el agente está presente; incapacidad para extinguir la respuesta al estrés una vez que la agresión ha cesado, y falla en iniciar una respuesta adecuada ante la agresión. A modo de ejemplo: la activación aguda del eje hipotálamo-hipofisarioadrenal resulta en hipercortisolemia que estimula el sistema inmune, pero después de un tiempo prolongado puede existir inmunodepresión e incremento del catabolismo hístico. Una carga alostática tipo 1 resulta cuando existe un déficit energético (desnutrición), y la carga alostática tipo 2 cuando hay una sobrecarga energética (obesidad o sobrenutrición iatrógena).1 El cuerpo cuenta con un complejo sistema de respuesta a todo tipo de lesión que le permite neutralizar al agente agresivo, reparar los tejidos dañados y sobrevivir. Los agentes lesivos suelen ser de diferente índole: mecánicos, térmicos, químicos, biológicos, terapéuticos o de otra na-

Mediadores de la agresión Pueden ser específicos e inespecíficos. En función del predominio de los mediadores, así será la calidad de la respuesta a la agresión.

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Sección 1. Bases de la alimentación y terapia nutricional

Cuadro 2-1 Respuesta a la agresión. Factores relacionados con el huésped y tipo de agresión

Tipo de agresión Agente Intensidad Duración Mediadores

Huésped Edad Sexo Enfermedad de base Estado de nutrición previo Genético

Las citocinas excitan el centro hipotalámico regulador de la temperatura e inducen fiebre por medio de la prostaglandina E2 (PGE2); inducen síntesis de glucocorticoides activando el eje pituitario-adrenal y, directamente, las células adrenocorticales. Los glucocorticoides, necesarios para la respuesta hepática de fase aguda, muestran un efecto de retroalimentación negativo inhibiendo la expresión genética de las citocinas y el reclutamiento de neutrófilos y monocitos/macrófagos en el lugar de la inflamación. Todas estas respuestas incrementan el gasto energético y la destrucción metabólica de proteínas endógenas estructurales, viscerales y funcionales. La oleada de descubrimientos de los últimos 30 años sobre la respuesta a la lesión, y sobre todo, del último decenio acerca de los mediadores de la inflamación, ha complicado enormemente la forma de comprender un tema que se creía dominado con las explicaciones de Cuthbertson12 sobre las fases de flujo y reflujo, o de Francis D. Moore sobre los cambios metabólicos en el posquirúrgico.13 El término “respuesta al estrés” se usa para definir la activación de una respuesta genéticamente programada de “alarma-huida” (fight-flight response), como resultado de una agresión corporal. Comúnmente, la respuesta es una activación del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal que libera catecolaminas, cortisol y otras hormonas del estrés. El propósito es una movilización rápida de energía, principalmente por vía de destrucción de proteínas, para así poder escapar o sobrevivir a una amenaza corporal o psicológica.14-16 Los mecanismos alostáticos de adaptación pueden ser interpretados como cambios programados establecidos en respuesta a estresantes cognitivos y no cognitivos. Los primeros dependen de aferencias corticales y reflejan estados emocionales como el miedo (alarma o lucha), depresión o privación. Los segundos dependen de mediadores de la inflamación como las citocinas o de tejidos dañados. Estudios en modelos animales han demostrado una plasticidad neuronal en respuesta a estrés cognitivo (inmovilización crónica), y han adelantado el concepto de que el cerebro cambia y se adapta con el estrés.17 Tras una agresión de cualquier origen se inicia un proceso inflamatorio mediado por factores humorales y celulares que intenta limitar y reparar la lesión producida. Una vez desencadenados éstos, la ulterior evolución de los pacientes dependerá más de las características de estas respuestas generales, que de la causa de la agresión inicial. Numerosos estudios analizan los diferentes mediadores implicados en estas respuestas, así como los cambios metabólicos generados, para determinar el rango normal o patológico de sus desviaciones, y establecer con ellos escalas de gravedad o valoraciones pronósticas.18,19

Estos marcadores resultan fundamentales a la hora de desarrollar tratamientos que modulen o antagonicen algunas de las respuestas inflamatorias configurando terapéuticas etiológicas de los síndromes inflamatorios propiamente dichos.

Respuesta hormonal Tras la agresión se produce una liberación inmediata de catecolaminas (adrenalina y noradrenalina) proporcional a la gravedad. Tras un pico muy precoz, estas hormonas evolucionan de forma variable y dependen de la naturaleza de la agresión y del tratamiento, que puede incluir esteroides o agentes adrenérgicos. Glucagón, cortisol y vasopresina se liberan más tardíamente y sus tasas plasmáticas se relacionan con la gravedad de la agresión, el aporte de sustratos y los tratamientos hormonales, previos o secundarios a la agresión. Tras una fase de supresión posagresión, la insulina, en relación con la liberación de noradrenalina (“fase aguda traumática” o fase ebb), se eleva con rapidez, sin vínculo con la glucemia. Aparece “una resistencia a la insulina” dependiente de las hormonas contrarreguladoras, las endotoxinas bacterianas o los mediadores inflamatorios como el factor de necrosis tumoral (TNF). Estos cambios se mantienen durante unos siete días, en función de la gravedad.20 Tras la agresión aparece una respuesta adenohipofisaria y tiroidea con aumentos de la hormona adrenocorticotropa (ACTH), hormona del crecimiento (HC), prolactina, vasopresina, β-lipotropina y β-endorfina, y cambios irregulares de la secreción de gonadotrofinas, hormona estimulante de la tiroides y oxitocina.

Respuesta local a la agresión Como se mencionó, la inflamación localizada es una respuesta fisiológica de protección del organismo en el lugar de la lesión, cuya pérdida de control o una respuesta superactivada condicionan una respuesta sistémica, identificada clínicamente como SIRS.8,9 Independientemente de su tipo, el agente lesivo desencadena uno o varios estímulos que despiertan la respuesta a la lesión, entre los que se encuentran los cambios en la tensión arterial y el volumen sanguíneo circulante que registran los barorreceptores; alteraciones de las concentraciones plasmáticas de hidrógeno y dióxido de carbono que detectan los quimiorreceptores; el dolor registrado por los nociceptores; las emociones que registra el sistema límbico; cambios de la glucemia; secreción de mediadores que liberan los tejidos dañados. Las señales emitidas por los nociceptores, barorreceptores o quimiorreceptores son percibidas por el sistema nervioso central, o éste detecta la presencia en el torrente sanguíneo de mediadores, exotoxinas o endotoxinas, subproductos microbianos llamados “patrones moleculares asociados a patógenos” (PAMPs) u otros.21-23 Los PAMPs son pequeñas secuencias de moléculas encontradas en microorganismos patógenos, reconocidos por los receptores tipo peaje y por otros receptores de reconocimiento de patrón (Pattern-Recognition Receptors –PRRs–). Los lipopolisacáridos bacterianos son el prototipo de PAMPs. Otros incluyen al ácido lipoteico para las bacterias grampositivas, peptidoglucanos y variantes de ácido nucleico normalmente asociados con virus. Estos patrones moleculares son esenciales para la super-

Capítulo 2. Respuesta al ayuno/inanición y agresión

vivencia de los microorganismos y poseen una fuerte capacidad de inducir respuesta del sistema inmune innato.24

Expresiones de la respuesta a la lesión No hay órgano o sistema que no resienta las consecuencias de la respuesta a la lesión. Ésta se realiza por la descarga del sistema neurovegetativo que actúa directamente sobre el tono vascular o la frecuencia cardiaca, o por medio de la secreción de hormonas. La otra gran vía de expresión de la respuesta a la agresión es el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal con la liberación de hormona liberadora de corticotropina (CRH), ACTH y cortisol que van a actuar sobre el metabolismo intermediario de todos los macronutrimentos, principalmente para aumentar la disponibilidad de glucosa. El mismo eje incrementa el consumo de oxígeno, la producción de calor y estimula el sistema simpático. Por la misma vía, aumentan las secreciones de HC, de opioides endógenos y de vasopresina-arginina, todas ellas con efectos metabólicos.21,22 Simultáneamente, primero en los tejidos dañados y después en todo el organismo, a medida que pasan a la circulación los mediadores de la inflamación que son sintetizados por casi cualquier célula del organismo, en especial en monocitos y macrófagos, se manifiestan los múltiples efectos de las citocinas proinflamatorias o antiinflamatorias.25-27 El disparador para su elaboración son las endotoxinas o exotoxinas, estimulantes endógenos como el complemento activado C5a, el factor de Hageman (XIIa), o la presencia de subproductos celulares. Estos elementos inducen la separación en el citoplasma celular del heterodímero NF-kβ (factor nuclear-kappa-beta) y de su inhibidor natural el I kβ, con lo que el primero migra al núcleo en donde estimula el ácido ribonucleico (ARN) mensajero y la síntesis codificada genéticamente de las citocinas.19,27 El otro gran sistema que participa activamente en la respuesta a la lesión es el endotelio vascular, cuyas células endoteliales producen moléculas de adherencia, como la P-selectina, la E-selectina, ICAM-1 o VCAM-1, que disminuyen la velocidad del flujo capilar, facilitan la marginación de los leucocitos, su adherencia al endotelio y su posterior transmigración. Estos mismos mediadores aumentan la permeabilidad del endotelio, lo que permite el paso al tejido intersticial de nutrimentos o de células para la reparación hística.28 La disminución de la resistencia vascular periférica, la vasodilatación y el aumento de la permeabilidad son las respuestas típicas del sistema vascular a los mediadores de la inflamación, o a la presencia de exotoxinas o endotoxinas, con la liberación celular de óxido nítrico, prostaciclinas, tromboxano A 2 y factor activador de plaquetas (PAF). A este nivel se altera también el equilibrio normal entre coagulación y anticoagulación, así como las propiedades profibrinolíticas y anticoagulantes del mismo endotelio, para convertirlas en antifibrinolíticas y procoagulantes al activar las cascadas de la coagulación.29 Existe una condición inflamatoria menos dramática en las salas clínicas y quirúrgicas descritas en años recientes como “caquexia” o “desnutrición inducida por citocinas”. Ocurre en pacientes con enfermedad inflamatoria o maligna asociada a

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una pérdida de peso involuntaria y continua.30 Las características típicas incluyen cambios en las concentraciones de proteínas de fase aguda, como la proteína C reactiva, el fibrinógeno y la ferritina que están elevadas, mientras que otras, como la transferrina, la prealbúmina y la albúmina están disminuidas por ser reactantes de fase aguda negativos. La desnutrición asociada con inflamación crónica no está restringida sólo a pacientes con cáncer o enfermedades inflamatorias. Actualmente se admite que contribuye a la pérdida proteica asociada con fallas orgánicas crónicas como la enfermedad renal terminal y la insuficiencia cardiaca avanzada.31,32

Fisiopatología del estrés El tallo cerebral inicia la respuesta con los reflejos cardiovasculares y respiratorios, y el hipotálamo con la estimulación del sistema simpático autónomo y la hipófisis. Esta integración de estímulos por el sistema nervioso central, junto con el aumento del torrente sanguíneo de los mediadores, de los subproductos hísticos y de los PAMPs son los que desencadenan la respuesta inflamatoria con sus mediadores y tiene, a su vez, efectos directos de estímulo y de freno sobre los otros componentes.19 El proceso inflamatorio se caracteriza por cuatro episodios fundamentales: vasodilatación, aumento de la permeabilidad microvascular, activación/adhesión celular y activación de la coagulación.10 La respuesta fisiológica al estrés y a la agresión condiciona cambios cardiovasculares (aumento en la frecuencia cardiaca, contractilidad y gasto cardiaco) y neuroendocrinos (liberación de catecolaminas, cortisol, ACTH, HC, glucagón e insulina). Existe una mayor necesidad de líquidos debido al desarrollo de un tercer espacio, así como un incremento del consumo de oxígeno. Asociada al aumento en las necesidades metabólicas se presenta una caída en las resistencias vasculares sistémicas. Si no se produce una segunda agresión que perpetue el hipermetabolismo o no se aportan agentes adrenérgicos o dopaminérgicos que afecten al metabolismo mediante alteraciones en el flujo de nutrimentos o por inhibición del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal (o ambos procesos), el efecto de estas alteraciones fisiológicas locales y sistémicas dura de 3 a 5 días y desaparece de 7 a 10 días. Clínicamente se produce una reducción del tercer espacio, diuresis aumentada, normalización del gasto energético y estabilización del pulso y temperatura. De igual forma, la pérdida del control local o una respuesta superactivada condiciona un SIRS. Las tres fases para explicar el desarrollo del SIRS fueron propuestas por Bone,33 y se componen de las etapas siguientes: • En la fase I, y como respuesta a la agresión, el medio local produce citocinas que evocan la respuesta inflamatoria, reparan los tejidos y reclutan células del sistema reticuloendotelial. • En la fase II se liberan pequeñas cantidades de citocinas a la circulación para aumentar la respuesta local. Se reclutan macrófagos y plaquetas y se estimula la producción de factores de crecimiento. Se inicia una respuesta de fase aguda que es estrechamente controlada, tanto por la disminución de los mediadores proinflamatorios, como por la liberación de antagonistas endógenos. Estos mediadores mantienen la respuesta inflamatoria inicial y vigilan, tanto la infrarregu-

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Sección 1. Bases de la alimentación y terapia nutricional

lación de la producción de citocinas, como contrarrestan los efectos de las citocinas liberadas. Esta situación se mantiene hasta que existe cicatrización, la infección queda resuelta y se recupera la homeostasis. • Cuando la homeostasis no se restablece, se presenta la fase III, que se caracteriza por una reacción sistémica masiva que puede conducir a la disfunción-fracaso multiorgánico y a la muerte. La magnitud de la respuesta metabólica a la enfermedad varía con el tipo y la gravedad de la agresión, y evoluciona con el tiempo. La respuesta se divide en dos fases: ebb y flow. La fase ebb, hipodinámica o precoz, se caracteriza por una situación de hipovolemia (choque), hipotensión e hipoxia hística. La fase flow, hiperdinámica o tardía, presenta dos respuestas secuenciales: aguda y adaptativa. Se desarrolla después de la reanimación y su fin es conseguir la estabilidad hemodinámica y un correcto transporte de oxígeno. Se asocia con incremento en el gasto energético en reposo (GER), consumo de oxígeno (VO2), producción de anhídrido carbónico (VCO2) y gasto cardiaco (GC), y con disminución de las resistencias vasculares sistémicas. El hipermetabolismo está mediado por un aumento en las cantidades circulantes de hormonas contrarreguladoras, citocinas, mediadores lipídicos y fragmento del complemento.

Respuestas orgánicas a la agresión: SIRS, CARS y MARS El tiempo entre la identificación de SIRS y el desarrollo de complicaciones, en especial de sepsis, se correlaciona de forma inversa con el número de criterios SIRS identificados.33 El término “sepsis” sólo debe emplearse cuando coexisten un SIRS y una infección documentada (presencia de microorganismos o invasión de tejidos normalmente estériles por estos organismos). El SIRS es sólo parte de una respuesta dual y está acoplada al CARS. Esta teoría dual (SIRS frente a CARS) se basa en que muchos de los mediadores proinflamatorios (en especial las interleucinas que inducen el SIRS), pueden inhibir la actividad de las células B y T, y del sistema monocito/macrófago.34 Asimismo, los mediadores proinflamatorios pueden inhibir su propia síntesis y estimular la de sus antagonistas. Esta respuesta puede inducir anergia e incrementar la susceptibilidad a las infecciones. Tras la agresión, puede aparecer una hiporreactividad que facilita el progreso infeccioso, una hiperreactividad (con SIRS incontrolado que conduce a la disfunción multisistémica), y una respuesta equilibrada entre SIRS y CARS, que configura un síndrome de respuesta intermedia, denominado MARS. El conjunto de las consecuencias de estas respuestas combinadas ha sido denominado CHAOS (choque cardiovascular, homeostasis, apoptosis, disfunción orgánica y supresión inmunológica).35 En el SIRS serían útiles los antagonistas y antimediadores, pero si predomina el CARS debería estimularse el sistema inmune. Es fundamental diagnosticar la situación inflamatoria real del paciente (SIRS, CARS o MARS). Una respuesta inadecuada en intensidad y duración determina una evolución deletérea que conduce al síndrome de disfunción multiorgánica (SDMO), la falla orgánica simple o múltiple secuencial (SFMO) y a la muerte.36-38

Otra teoría fisiopatológica del SDMO es la de los “osciladores biológicos no acoplados” de Godin y Buchman.39 Los órganos sanos se comportarían como osciladores biológicos que se acoplarían a otros durante su desarrollo. Este acoplamiento ordenado o conjunción se mantiene a través de una red de comunicaciones formada por las vías neurales, humorales y los componentes de las citocinas. El SIRS inicia la interrupción de la comunicación y con ello, el desacoplamiento interórgano; la ulterior progresión a SFOM refleja un desacoplamiento que se convierte en irreversible. Aunque se consiga la resolución de la respuesta inflamatoria y el restablecimiento de la red de comunicación, no sería suficiente para dirigir los órganos hacia un acoplamiento adecuado.

Mediadores humorales de la condición de estrés La condición de estrés incluye relaciones entre las defensas del huésped y el agente agresor. Una disposición de genes altamente regulados, presentes en las células endoteliales, leucocitos y células extravasculares, son los responsables de la acumulación de leucocitos en el lugar de la inflamación. La inflamación consta de una fase humoral y otra celular. Las proteínas del grupo de las selectinas de los linfocitos, neutrófilos y monolitos, y las selectinas del endotelio reguladas por citocinas son decisivas para la llegada de los leucocitos al punto inflamado. En esta función colaboran las moléculas de adhesión de la integrina y las series de inmunoglobulinas. Otras sustancias como el óxido nítrico, los metabolitos del ácido araquidónico y los radicales libres del oxígeno generados in situ, modulan y dirigen la adhesión, la agregación, la migración y la activación leucocitarias. El entramado de las citocinas difiere del clásico sistema hormonal, presentan acciones paracrinas y autocrinas, evidencian un importante polimorfismo estructural y muestran una destacada superposición de funciones. Los cambios endocrinos, paracrinos y autocrinos de la respuesta inflamatoria inducen un espectro de alteraciones metabólicas en el que se ve implicado todo el metabolismo intermediario con hipermetabolismo, hipercatabolismo, incremento de la proteólisis, aumento de la síntesis de las proteínas reactantes de la fase aguda, menor síntesis hepática de proteínas viscerales, aumento de la neoglucogénesis, intolerancia al aporte de glucosa, perturbación del metabolismo lipídico con hipocolesterolemia e hipertrigliceridemia.40 La activación de la familia de receptores de membrana (denominados receptores tipo Toll-Like) al inicio de la lesión, junto a la producción celular de los factores de señalamiento, son los eventos moleculares comunes, que son independientes del agente u órgano inicialmente afectado.41

Citocinas El SIRS se inicia con una rápida liberación de citocinas proinflamatorias (IL-1a, IL-2 b, IL-6, IL-8 y TNF-α) e inmunológicas (γ-IFN, TNF-α y TNF-β) y de marcadores de la activación inmunológica (receptor soluble de la IL-2, neopterina y xantopterina). Esta respuesta no es uniforme. En la sepsis se liberan todas las citocinas proinflamatorias y el γ-INF, sin liberación de

Capítulo 2. Respuesta al ayuno/inanición y agresión

los marcadores de activación inmunológica. La liberación de las citocinas proinflamatorias es fugaz.40

Moléculas de adhesión Cuando los lipopolisacáridos o las citocinas actúan sobre las células endoteliales se activan sus funciones procoagulantes y protrombóticas (con liberación de tromboplastina), de un activadorinhibidor de plasminógeno (PAI-1) y del factor de activación plaquetaria (PAF), y disminución de la síntesis de trombomodulina. Se activan moléculas de superficie que provocan reclutamiento y adhesión de monocitos y neutrófilos.42 Las integrinas, selectinas e inmunoglobulinas junto con el ELAM, ICAM, las proteínas de membrana asociadas a gránulos (GMP-140) y las VCAM, configuran este sistema. Después de activarse, las células endoteliales liberan nuevos mediadores proinflamatorios, PAF, prostaciclina, endotelina y óxido nítrico.43

Otros mediadores La activación del complemento es un fenómeno habitual en la sepsis. La IL-1 y el TNF son responsables de la liberación de potentes anafilotoxinas (C3a, C4a y C5a) junto con enzimas. Se activan la cascada de la coagulación, y los sistemas fibrinolítico y plaquetario, con liberación de mediadores inflamatorios (cininas, PAF, tromboxanos) y proteasas (kalicreína, factores XIIa, VIIa, trombina y plasmina), con incrementos de antitrombina III, antiplasmina y antiproteinasas, como la α-2-macroglobulina.44 El otro sistema que se activa en respuesta a la agresión es el inmunitario, debido a la presencia de los PAMPs, con su respuesta innata y más tarde con la adaptación, y también debido a la presencia de interleucinas 1, 6 o TNF-α, productos de la respuesta inflamatoria.19,44 Esta expresión inmunitaria de la respuesta a la lesión logra crear un ambiente desfavorable para los patógenos, abastecer el sistema de nutrimentos endógenos y proteger al organismo del daño que podría causarle la respuesta inmunitaria con la elaboración simultánea de citocinas antiinflamatorias, destinadas a frenar la misma respuesta, y de antioxidantes que puedan bloquear el heterodímero NF-kappabeta y la síntesis celular de citocinas.45 Los receptores Toll-Like (TLR) tienen capacidad para reconocer productos bacterianos como los PAMPs, LPS y otros activadores endógenos.10 Finalmente, la activación de la descarga neuroendocrina como respuesta a la lesión y la presencia de los mediadores de la inflamación desencadenan la respuesta metabólica cuyo fin principal parece ser el de proporcionar al organismo la energía adecuada y los nutrimentos necesarios para reparar los tejidos dañados y mantener la función inmunitaria (como abastecedores y sostén de la función metabólica), hasta en las condiciones más adversas de inanición total.46,47 Activadores como el ácido hialurónico, fibronectinas, surfactantes, complejos IgG, ácido láurico y muchos otros, activan a los diferentes subtipos de TLR de macrófagos, mastocitos y sus derivados. Luego, a través de señales citosólicas, originan en el núcleo la producción de una cascada de mediadores como citocinas, factores de crecimiento y otros productos de propiedades proinflamatorias (metabolitos del oxígeno, derivados del ácido araquidónico, enzimas hidrolíticas u óxido nítrico, sólo

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por mencionar algunos), que son los detonantes del SIRS. Esta teoría puede explicar dos fenómenos hasta ahora inconexos: 1) cómo el SIRS puede iniciarse en ausencia de PAMPs o LPS (“SIRS estéril”); 2) cómo los TLR unen la respuesta inmunitaria y adaptada frente a virus, tumores o tejido trasplantado. Se presenta un esquema recientemente propuesto por Brunn y Platt (figura 2-1).43

Cambios metabólicos de la respuesta a la agresión Los cambios en el metabolismo intermediario de los macronutrimentos y los micronutrimentos reflejan las interrelaciones y efectos complejos de las hormonas anabólicas, contrarreguladoras y mediadores de la inflamación, caracterizadas por el aumento del gasto energético en reposo (GER), hipercatabolia con incremento de las pérdidas de nitrógeno en orina, disminución de la masa magra, hiperglucemia y retención de líquidos.48,49 Cuando el individuo es expuesto a ayuno y sufre, además, una agresión con daño, el músculo se convierte en fuente de glutamina y de alanina. El primer aminoácido es la fuente energética esencial de células glutaminodependientes como el enterocito, la célula tubular renal, el fibroblasto, los macrófagos y linfocitos. El sistema musculoesquelético se vuelve la fuente principal de aminoácidos que el organismo convierte en energía metabólica, utiliza para la síntesis de nuevas proteínas, o para la elaboración de anticuerpos50,51 y se desencadena el fenómeno de “autocanibalismo” o “autofagia” que conduce obligatoriamente a la muerte por desnutrición aguda, a menos que la lesión ceda o se logre realimentar al paciente.52 A partir de un estado normal toma cerca de dos semanas progresar hacia una desnutrición importante a partir de una agresión catabólica. Sin embargo, en presencia de desnutrición previa, ésta ocurrirá en pocos días.

Alteraciones en el gasto energético Por concepto, los pacientes agredidos son hipermetabólicos y el aumento medio en el gasto energético se estima entre 20 y 50% sobre el gasto metabólico basal (con excepción del paciente quemado crítico, que aumenta entre 75 y 150%).46 Respecto al patrón de oxidación de sustratos, la oxidación de las proteínas es casi invariable para agresiones graves, independientemente de la causa, y se estima en 20 a 25% del gasto total energético. El patrón de oxidación de sustratos energéticos está relacionado con el agente agresor: en el trauma, la oxidación de grasas predomina sobre la de glúcidos, mientras que en la sepsis, la oxidación entre lípidos y glúcidos está equilibrada. El incremento de la tasa metabólica puede persistir semanas o meses, incluso después de una operación complicada, por lo que se requiere un aumento controlado de aporte energético.

Alteraciones del metabolismo de los glúcidos La presencia de hiperglucemia y la intolerancia a la glucosa son características del síndrome posagresivo. La hiperglucemia, el déficit relativo de insulina (o ambos) pueden representar una respuesta fisiológica compensadora, y por ello, hasta hace poco tiempo no existían razones científicas que justificaran su corrección a pesar

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Sección 1. Bases de la alimentación y terapia nutricional

Trauma o infección tisular

LPS

TLR4

Síndrome séptico

Inflamación

Proteasas

Liberación de TLR4 inhibidos

TLR4

Inflamación

SIRS

Agonistas endógenos

Figura 2-1 Esquema de la teoría de Brunn y Platt. Fuente: Brunn GJ, Platt JL. The Etiology of Sepsis: Turned Inside Out. Trends of Molecular Medicine, 2006;12:10-16.

de ser un hallazgo frecuente en el paciente crítico.53-55 A partir del estudio Leuven se demostró la hipótesis de que un control estricto de la glucemia puede incrementar la supervivencia y reducir la mortalidad de enfermos críticos.56 Lo anterior se atribuye a un aumento en la liberación hepática de esta hexosa, y se ha demostrado un incremento de glucogenólisis y de neoglucogénesis. Esta característica metabólica se debe a los efectos de las hormonas contrarreguladoras o contrainsulínicas, como el glucagón, las catacolaminas o el cortisol. Cuando se presenta una agresión, la capacidad de metabolizar la glucosa disminuye de manera ostensible. El doctor Jeffrey Mechanicks publicó los mecanismos de la hiperglucemia en pacientes en estado crítico. Plantea un modelo de alostasis para la glucosa con activación del eje inmunoneuroendocrino y la transducción de señales del receptor de insulina.1 También se introduce el concepto del “caos saludable” que subyace en la compleja e interactiva respuesta al estrés.57 En estas circunstancias es importante evitar una administración excesiva de glucosa que pueda producir esteatosis hepática, desencadenar eventos como estados hiperosmolares, inmunosupresión o aumento del trabajo respiratorio con producción excesiva de dióxido de carbono.58,59 A pesar de todo lo anterior, se considera que la implementación de un control estricto de los niveles de glucemia no es tan simple.58 Se han desarrollado protocolos de actuación que demuestran capacidad para alcanzar un nivel medio de glucosa en sangre aceptable. La hipótesis es que una adherencia estricta a un protocolo de insulina y control de la glucemia podría ser difícil, si no imposible.59

Alteraciones del metabolismo de las proteínas En la situación de inflamación, la excreción nitrogenada urinaria aumenta y, en el contexto del paciente politraumatizado o quemado, puede alcanzar y superar los 50 g por día.46,60 Se inhibe la captación de aminoácidos por el músculo y se incrementa la hepática para la neoglucogénesis, por un lado, y para la producción de reactantes de fase aguda hepáticos y reparación de las heridas, por otro. Los que suministran los aminoácidos son, por tanto, los músculos, pero también el tejido conectivo del intestino no estimulado.61 En la agresión más de 50% del nitrógeno de los aminoácidos liberados por el músculo son glutamina y alanina.62,63 Mientras que la alanina se convertirá en el hepatocito en glucosa-6-fosfato, la glutamina se constituirá

en sustrato energético para las células glutaminodependientes ya mencionadas: células del intestino delgado y grueso para preservar la integridad morfológica y funcional de la barrera intestinal, que evita la traslocación de bacterias a riñones y pulmones. Asimismo, la glutamina es fundamental en la sepsis para el funcionamiento de las células del sistema inmune y de las implicadas en la reparación de los tejidos dado que, por parte de los linfocitos, macrófagos y fibroblastos se produce un incremento de necesidades como sustrato energético por oxidación parcial de aquélla y que aumenta tanto el número, como la actividad de estas células.9 Otros aminoácidos de interés creciente son la leucina y la arginina. De los tres aminoácidos de cadena ramificada, la leucina es el más importante, desde el punto de vista metabólico, en la situación de agresión. La arginina es un aminoácido condicionalmente esencial pero, por lo general, en los pacientes críticos esta categoría pasa a ser indispensable.61 Su actividad como factor acelerador en la cicatrización de heridas, sus efectos beneficiosos en la expoliación nitrogenada y el hecho de ser mediador de liberación de insulina, catecolaminas y somatostatina son bien conocidos. Existe otra faceta respecto a la arginina, y es la formación de óxido nítrico en el curso del metabolismo de este aminoácido en diferentes tipos de células: endotelio vascular, células nerviosas y leucocitos. El óxido nítrico sólo puede originarse a partir de la L-arginina y su tasa de producción dependerá de la concentración de ésta, que a su vez es modulada por la arginina metilada como antagonista y por la inducción de la sintetasa del óxido nítrico mediada por el TNF y otras citocinas, como la IL-1 y la IL-6. La actualización del óxido nítrico formado a partir de la arginina comporta acciones tan importantes como la inhibición de la agregación plaquetaria, la regulación de la termogénesis, una clara acción vasodilatadora, así como la función de agente citotóxico y citostático para diversos gérmenes y células tumorales. La IL-6 induce la síntesis hepática de proteínas reactantes de fase aguda con menor síntesis de proteínas de vida media corta. La albúmina, con una vida media de 20 días (buen marcador nutricional en el ayuno) presenta una caída en el SIRS consecutiva a los cambios hemodinámicos, al aumento de la permeabilidad vascular y a su menor síntesis hepática. La transferrina, con una vida media de ocho días, experimenta cambios en relación con el metabolismo del hierro en la inflamación. La prealbúmina transportadora de tiroxina, con una vida media de dos días, y la proteína transportadora del retinol, con una vida

Capítulo 2. Respuesta al ayuno/inanición y agresión

media de 12 horas, son proteínas transportadoras que dependen de los aportes de energía y aminoácidos. La proteína ligada al retinol no se correlaciona con las proteínas reactantes de fase aguda; por tanto, no es un buen marcador inflamatorio. La albúmina y la prealbúmina presentan correlación negativa con los reactantes de fase aguda y con la gravedad (reactantes de fase aguda negativos),49,64 pero sus niveles carecen de valor pronóstico. La transferrina muestra correlación negativa con la proteína c reactiva (PCR) y la ferritina, y lineal con la mortalidad. Tillett y Francis describieron la PCR y desarrollaron el concepto de respuesta de fase aguda.62 La IL-6 y la IL-1 inducen una rápida elevación de estas proteínas, la PCR y el amiloide A pueden incrementar hasta 1 000 veces sus valores basales. La PCR es un marcador muy sensible de los cambios inflamatorios que se eleva a pocas horas de la agresión y se mantiene alta durante varios días. Es un marcador inflamatorio barato y fiable. Sus valores, altos en el SIRS, se mantienen elevados en los pacientes con disfunción multisistémica, normalizándose en los casos con buena respuesta a la terapéutica. El valor pronóstico de la transferrina y ferritina que regulan el metabolismo del hierro ponen de manifiesto la importancia de este micronutrimento metálico en el estrés oxidativo.65 Otros reactantes de fase aguda de vida media ultracorta de origen proteico como la elastasa de los polimorfonucleares, la α-1antitripsina, la ceruloplasmina y la fibronectina se elevan en la respuesta a la agresión aguda y participan en funciones antioxidantes, inmunomoduladoras y estimulantes de funciones diversas.66 La fibronectina, glucoproteína que se acumula en los focos inflamatorios, es degradada con rapidez. Sus fragmentos estimulan la proliferación de los fibroblastos, así como la producción de IL-1 y TNF-α. La pérdida de nitrógeno urinario indica una pérdida de proteína corporal equivalente de 0.5 a 1.0 kg de músculo por día. Este proceso puede persistir durante semanas o meses. En el paciente crítico, si la administración de proteínas es insuficiente, seguirá consumiéndose masa muscular.

Alteraciones del metabolismo de los lípidos En la respuesta a la agresión, aumenta la lipólisis y la oxidación de los ácidos grasos libres por estímulo de la adrenalina, pero el incremento de la insulina circulante también disminuye la movilización de los lípidos de los depósitos. En los pacientes con SIRS, sobre todo en aquellos cuyo agente causal es la sepsis, se comprueba la presencia de un patrón uniforme de elevación de triglicéridos, con descenso del colesterol total, del colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (cHDL) y de apolipoproteínas A y B, que tienden a normalizarse al desaparecer el cuadro inflamatorio. El TNF bloquea la lipoproteína lipasa del adipocito, junto con la acetil-CoA carboxilasa y la sintetasa de ácidos grasos, y estimula la lipogénesis hepática. Todo ello conduce a la aparición de una hipertrigliceridemia que se acentúa en los pacientes con mala evolución y se normaliza en los casos que superan el cuadro inflamatorio. Aunque los pacientes en situación de falla multiorgánica terminal presentan una elevada hipertrigliceridemia, sus valores basales no tienen valor pronóstico. El cHDL presenta valores bajos en los pacientes con SIRS. Es frecuente la presencia de hipertrigliceridemia en el SIRS generalizado que favorece la

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secreción de TNF y de IL-1. Los ácidos grasos constituyen un sustrato energético preferencial en los pacientes sépticos.67 La administración de lípidos en los pacientes graves cubre las necesidades de ácidos grasos esenciales, limita la administración de carbohidratos y constituye una buena fuente de energía de alta densidad. Las emulsiones lipídicas influyen en las funciones inmunológicas por diferentes vías. Una de ellas es por medio de la incorporación de ácidos grasos en los fosfolípidos de membrana de células inmunológicas, para de esta forma modificar la estructura, fluidez y funciones de receptores, transportadores, enzimas y canales iónicos relacionados con la membrana. Además, los ácidos grasos poliinsaturados ω-6 y ω-3 participan directamente en la respuesta inflamatoria e inmune y sirven de sustratos para la síntesis de eicosanoides, prostanoides, tromboxanos y leucotrienos (mediadores inflamatorios de origen lipídico). Uno de los mecanismos propuestos que explican la capacidad de los ácidos grasos poliinsaturados ω-3 de influir sobre la producción de citocinas proinflamatorias a nivel genético, es a través de la activación de los receptores de proliferación y activación de peroxisomas que ligan proteínas que participan en controlar la expresión de una amplia línea de genes involucrados en la respuesta inflamatoria e inmune.68

Agua, electrólitos, oligoelementos El sujeto que responde a una lesión tiende a retener líquidos y sodio, con un aumento significativo del agua extracelular y una deshidratación celular (mala distribución hidroelectrolítica). El espacio extracelular sufre una expansión de 15 a 20% en el paciente grave, y la pérdida de este exceso de agua (sin que el paciente manifieste sed) es con frecuencia uno de los signos fidedignos de su recuperación. Mientras dura este estado, también es común detectar niveles bajos en plasma de oligoelementos, como el cinc, selenio o hierro, ya sea por demanda excesiva o como efecto de los niveles altos de IL-6. Durante un tratamiento con apoyo metabólico-nutricional por vía enteral o intravenosa, se recomienda, sobre todo al inicio, vigilar los niveles de agua y electrólitos, con balance de hídrico estricto, cuantificaciones sistemáticas de electrólitos en plasma, la administración adecuada de éstos y cubriendo con generosidad las necesidades diarias de vitaminas y oligoelementos.69 Los antioxidantes y especialmente las altas dosis de selenio parenteral pueden estar asociados a una reducción de la mortalidad significativa entre enfermos críticos con SIRS. El selenio parece ser la piedra angular de la defensa antioxidante en estos pacientes.70

Falla cicatrizal asociada a la inanición/agresión El incremento importante en las demandas de energía y la erosión rápida de la masa magra conduce a una elevada morbilidad que incluye una mala cicatrización.71 Aunque el daño de la pérdida de masa corporal magra ha sido bien definido, el impacto de este proceso en los resultados del paciente continúa subestimándose. Se mantienen como focos terapéuticos: apoyo cardiorrespiratorio, control de la infección y cuidados locales en las heridas, mientras la catabolia inducida por la agresión (proteólisis) puede permanecer sin vi-

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Sección 1. Bases de la alimentación y terapia nutricional

gilancia, conduciendo a una pérdida rápida de masa magra en forma de proteínas musculares y viscerales. La pérdida de masa celular corporal comienza en etapa temprana después de la agresión y persiste hasta que el daño o la infección se resuelven. Ahora resulta claro que la respuesta catabólica a una agresión intensa o infección posquirúrgica se convertirá en autodestructiva si no se contiene. La gravedad de las complicaciones será proporcional a la magnitud de la pérdida de proteínas corporales. Una pérdida de los depósitos proteicos que exceda el 40% del total, frecuentemente resulta fatal (figura 2-2). El grado de pérdida de tejido magro corresponde con bastante precisión con debilidad, encamamiento y disminución de la función inmunitaria en especial neumonía. La cicatrización se afecta precozmente, y una herida abierta se convertirá en una herida infectada. A menudo también se desarrollan nuevas heridas (por ejemplo, úlceras por presión), no presentes hasta que ocurra la pérdida de masa magra.

Un nuevo paradigma En los últimos 30 años, la epidemiología de la falla orgánica múltiple (FOM) ha evolucionado debido a los avances en las unidades de cuidados intensivos (UCI) y en los cambios en la demografía de los pacientes ingresados en éstas así como en las complicaciones que experimentan. La FOM traumática relacionada con el choque parece disminuir, pero la FMO relacionada con sepsis está en incremento.72,73 Para los pacientes quirúrgicos, el escenario típico para la FOM tardía suele ser una infección no controlada combinada con lesiones continuas de órganos de carácter iatrogénico: reintervenciones quirúrgicas, prácticas liberales de administración de hemoderivados, ventilación mecánica con elevado volumen tidálico, y hemodiálisis intermitentes. Lo anterior progresaba hacia una falla cardiopulmonar refractaria y muerte. Hoy en día esto ya no es común en las UCI quirúrgicas. Ahora, la FOM tardía es un estado demorado de CARS tardío, donde la mala cicatrización y las infecciones son síntomas de una fisiopatología subyacente. Se propone estudiar un nuevo paradigma que tome en cuenta el curso clínico y las observaciones del laboratorio.74 Existen debates sobre si el CARS es, en verdad, una respuesta compensatoria. En el laboratorio, el CARS no ocurre a menos que sea precedida por un SIRS.75 Sin embargo, aunque la intensidad del SIRS predice resultados adversos de forma temprana, no es capaz de predecir resultados adversos tardíos. El CARS parece ocurrir como respuesta a la lesión, no al SIRS. Esto es consistente con observaciones clínicas donde la FOM temprana y tardía tiene diferentes predictores clínicos precoces y biomarcadores. Además, en la agresión relacionada al choque ha sido demostrado que inicia una respuesta simultánea proinflamatoria y antiinflamatoria. Todavía puede observarse un SIRS grave que cause una FOM temprana, que puede culminar eventualmente en una respuesta proinflamatoria fulminante y la muerte. Se piensa que esto es atribuible a la activación de un SIRS grave dentro de un estado de desequilibrio proinflamatorio precoz. Por otro lado, una antiinflamación precoz está dirigida a limitar la proinflamación, y crea un estado precondicionado donde el huésped es protegido contra un “segundo golpe” y acelera

Salud 100% • Disminución de la masa muscular: esquelética, cardiaca, lisa • Disminución de proteínas estructurales: colágena, elastina • Disminución de proteínas funcionales • Deterioro de la cicatrización • Deterioro de la adaptación Masa corporal magra

• Disminución de la respuesta inmune • Infección • DOM/FOM Muerte por pérdida de nitrógeno 70%

Figura 2-2 Diagrama de la pérdida de proteínas corporales.

el proceso de cicatrización. La antiinflamación también se asocia con apoptosis y depresión de la inmunidad adaptativa. Cuando una antiinflamación persistente se opone a un disbalance proinflamatorio puede resultar en un CARS grave. Lo anterior prepara el estado para la inmunoparálisis, deterioro del estado de nutrición, retraso en la cicatrización de heridas, infecciones nosocomiales recurrentes y FOM tardía que puede causar una muerte indolora.

Potencialidades terapéuticas El tratamiento de los eventos neuroendocrinos, paracrinos-autocrinos, metabólicos-nutricionales e inmunes, presentes en la respuesta al ayuno/agresión se establece sobre varias líneas estratégicas: a) ruptura del ayuno/inanición de forma lenta y progresiva; b) tratamiento precoz de la lesión local; c) rápido restablecimiento de las alteraciones hemodinámicas y de las disfunciones multiorgánicas, y d ) depuración o inhibición de los mediadores torácicos.19 Ante la ausencia de un tratamiento específico, las medidas de prevención son fundamentalmente para evitar la perpetuidad del SIRS y su evolución hacia el SDMO. Debe emplearse una terapia nutricional en todas sus modalidades, en especial, la nutrición órgano-específica y la inmunomodulación. Esta terapia puede modificar la evolución del síndrome. Grimble hace hincapié en los nutrimentos con capacidad moduladora de la inflamación: los ácidos grasos de las series ω-3 y ω-9; los aminoácidos sulfurados y los antioxidantes.70 Es fundamental realizar nutrición enteral precoz. Además de estas medidas generales, se han ensayado con variable éxito otros tratamientos encaminados a disminuir la respuesta sistémica, que actúan sobre el mecanismo inflamatorio o sobre alguno de los procesos implicados.

Conclusión El cuerpo de conocimientos existentes sobre la respuesta del organismo a la agresión, ha permitido integrar eventos diversos y en apariencia caóticos, en un proceso que permite categorizar, investigar y tratar la respuesta inflamatoria, tanto normal como anormal. Se van entendiendo mejor los acontecimientos celulares y humorales de la inflamación y de la respuesta inflamatoria sistémica, aunque los conocimientos globales en este campo son todavía muy limitados. Los nuevos conceptos de MARS,

Referencias

CARS y CHAOS, además del SIRS, abren nuevos horizontes a la investigación acerca de posibles actuaciones que modifiquen favorablemente la evolución del síndrome inflamatorio. El síndrome posagresivo supone un conjunto de respuestas neuroendocrinas, metabólicas y circulatorias ante la agresión traumática o séptica que tienen como misión adecuar las funciones vitales ante una situación de emergencia y, a la vez, procurar un aporte energético ante unas necesidades incrementadas que no pueden ser satisfechas totalmente por los glúcidos ni grasas.

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Las proteínas también son una importante fuente energética alternativa de emergencia. Si la situación de estrés se prolonga en el tiempo, las reservas orgánicas se agotan y el biosistema cae en una situación de déficit energético y proteico que conducirá a la disfunción y falla multiorgánica. Para prevenir la insuficiencia multiorgánica es imprescindible instaurar, una vez superada la fase I, un aporte nutrimental (energético, proteico y regulador) que se ajuste al momento metabólico.

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Capítulo

3

Fisiopatología de los líquidos y electrólitos J. Alastair D. Simpson

Introducción Líquido extracelular (20% del peso corporal)

Antes de describir las consecuencias que para el cuerpo humano implica un desequilibrio en la homeostasis de líquidos y electrólitos, en primer lugar es importante entender la fisiología normal y el control del equilibrio de líquidos y electrólitos.

Fisiología y anatomía normales El agua corporal total representa 60% de la masa total de un adulto promedio. La figura 3-1 muestra cómo ésta puede dividirse funcionalmente en los espacios de líquido extracelular (LEC = 20% de peso corporal) e intracelular (LIC = 40% del peso corporal), separados por la membrana celular con la bomba de sodio activa. La bomba mantiene un gradiente electrolítico en los compartimientos, con el sodio (Na+) como el principal electrólito del LEC. Las células contienen grandes moléculas como las proteínas y el glucógeno, que no pueden escapar a través de la membrana y absorben potasio (K+) para mantener la neutralidad eléctrica (equilibrio de Gibbs-Donnan). Con estos mecanismos se garantiza que el Na+ y sus aniones de equilibrio, Cl− y HCO3−, sean el pilar de la osmolalidad del LEC, mientras que el K− tiene la misma función en el LIC. A su vez, el espacio extracelular se divide en espacios de líquido intravascular e intersticial. El espacio intravascular (volumen sanguíneo = 5 a 6% del peso corporal) contiene su propio componente intracelular en forma de eritrocitos (hematocrito = 40 a 50%) y linfocitos, así como un componente extracelular conocido como plasma (50 a 60% del volumen sanguíneo total). La membrana capilar separa los compartimientos intravascular y extravascular del LEC, cuya superficie tiene microporos esparcidos a lo largo, los cuales sólo permiten una velocidad de escape lenta de albúmina (5%/h), que enseguida se devuelve a la circulación a través de la linfa. La presión hidrostática dentro de la circulación conduce el líquido fuera del espacio intravascular, pero es contrarrestada por la presión oncótica, generada por las proteínas plasmáticas, como la albúmina, y que impulsa los líquidos hacia el interior, de modo que se mantiene un volumen plasmático relativamente constante como una proporción del LEC (efecto de Starling):

Espacio intersticial (14% del peso corporal) Na+ 140 mmol/L K+ 4 mmol/L

Membrana celular

Agua corporal total (60% del peso corporal)

Espacio intracelular (40% del peso corporal) Na+ 8 mmol/L K+ 151 mmol/L

Membrana capilar Espacio intravascular (6% del peso corporal) Na+ 140 mmol/L K+ 4 mmol/L (plasma) Eritrocitos

Figura 3-1 Compartimientos de líquidos corporales, con concentraciones de electrólitos aproximadas. Los glóbulos rojos (hematócrito) representan aproximadamente 45% del volumen total intravascular.

• Jv es el movimiento neto de fluidos entre compartimientos. Según la ecuación de Starling, el movimiento de fluidos depende de seis variables: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Presión hidrostática capilar (Pc ) Presión hidrostática intersticial (Pi ) Presión oncótica capilar (πc ) Presión oncótica intersticial (πi) Coeficiente de filtración (K f ) Coeficiente de reflexión (σ)

Clínicamente, también es importante entender el flujo de líquidos y electrólitos entre el LEC y el tracto gastrointestinal (GI), que involucra la secreción y reabsorción activa de jugos digestivos (figura 3-2). El equilibrio de líquidos internos entre estos distintos espacios se mantiene a través de un flujo constante, controlado por importantes mecanismos fisiológicos. Durante la enfermedad puede ocurrir un desequilibrio que da como resultado un déficit de líquidos, o un exceso, que se acumula en los diferentes compartimientos. El equilibrio externo de líquidos y electrólitos entre el cuerpo y su entorno se define por la ingesta de líquidos y electrólitos frente a su salida por los riñones, el tracto gastrointestinal, la piel y los pulmones (pérdida insensible). Entender los

Jv = Kf ([Pc − Pi] − σ [πc − πi]) Donde: • ([Pc − Pi] − σ[πc − πi]) es la fuerza motriz neta; • K f es la constante de proporcionalidad, y

19

20

Sección 1. Bases de la alimentación y terapia nutricional

requerimientos que mantienen este equilibrio permite apreciar los trastornos que se presentan en los pacientes.

Cuadro 3-1 Equilibrio diario de agua

Equilibrio externo

Agua de bebidas

1 200

1 500

Los valores normales para la ingesta y evacuación diaria de líquidos y electrólitos se muestran en los cuadros 3-1 y 3-2. Estos valores se calculan con base en un adulto promedio (75 kg) y deben ser ajustados cuando se aplican en poblaciones específicas, por ejemplo, con aumento o pérdida de peso significativo, climas cálidos, etcétera. También deben modificarse en presencia de enfermedad donde quizá podría haber pérdidas excesivas en el tracto gastrointestinal o un déficit inicial de líquidos, como es el caso de pacientes con trauma (figura 3-2 y cuadro 3-3). En circunstancias normales, la mayor parte de la ingesta de líquidos es vía oral, pero vale la pena recordar que todos los comestibles contienen agua y electrólitos y que los productos de descomposición después de la oxidación de los alimentos incluyen agua y dióxido de carbono. Esta agua metabólica es una pequeña, pero significativa, proporción de la ingesta global de líquidos corporales. La sed es el estímulo principal para la ingesta de líquidos; se desencadena siempre que se detecta un balance negativo de agua debido a un incremento en la pérdida o una reducción en el consumo. Una ingesta de sal desproporcionadamente alta también conduce a la sensación de sed, estimula una mayor ingesta de agua y reduce su excreción. Los ancianos son más propensos a sufrir deshidratación debido al desplome del mecanismo osmorreceptor que desencadena la sed. A pesar del requerimiento obvio de líquidos y electrólitos del cuerpo, el principio fundamental en que subyace la fisiología normal así como la evaluación y tratamiento de los pacientes, es mantener un estrecho intervalo homeostático, para así mantener la osmolalidad fisiológica. Este concepto fue bien com-

Agua de alimentos sólidos

1 000

900

Pérdida insensible de piel y pulmones

Agua metabólica de la oxidación

300

100

Heces

Ingesta (ml)

Gasto (ml) Orina

Cuadro 3-2 Requerimientos de mantenimiento normal Agua

25 a 35 ml/kg/día

Sodio

0.9 a 1.2 mmol/kg/día

Potasio

1 mmol/kg/día

prendido hace más de un siglo, cuando el fisiólogo francés Claude Bernard acuñó el término “volume obligatoire” para referirse al volumen mínimo necesario de orina para excretar productos de desecho, por ejemplo la urea, y evitar su acumulación en la sangre. Una mínima extrapolación de este concepto explica por qué no hay ninguna ventaja en la ingesta excesiva de líquidos y electrólitos, dado que existe una ingesta de líquidos óptima que equilibrará las pérdidas insensibles y satisfará las necesidades de los riñones. El consumo excesivo de líquidos y electrólitos es peligroso y puede superar la capacidad del riñón para excretar el exceso y mantener un equilibrio normal. En términos sencillos, la sobrecarga de sal y agua dan como resultado un edema, que a menudo sólo es clínicamente evidente cuando el LEC se ha expandido en al menos de 2 a 3 litros.

Ingesta oral 1.5 a 2 L Saliva 1.5 L

Jugos gástricos 1.5 L Secreciones pancreáticas 1.5 a 2 L

Bilis 1L

3 L entran al yeyuno proximal

1.5 L llegan a la válvula íleo-cecal

0.15 L se excretan en las heces

3 L llegan al yeyuno e íleo

Figura 3-2 Flujo de líquidos a través del tracto gastrointestinal.

Capítulo 3. Fisiopatología de los líquidos y electrólitos

Gasto La excreción o la pérdida de líquidos y electrólitos pueden darse por medio de uno o más de los siguientes mecanismos: 1. Pérdida insensible: todo el tiempo se produce evaporación

de los pulmones y la piel sin que seamos conscientes de ello. En un clima templado, se esperaría que esta pérdida fuera un total de 0.5 a 1 L/día. Si la sudoración es inducida por el clima o la actividad, esta pérdida aumentaría, junto con aproximadamente 50 mmol/L de sal. 2. Pérdidas GI: en circunstancias normales, el intestino reabsorbe con eficiencia la mayor parte de líquidos y secreciones de la dieta, con lo cual reduce la pérdida de líquidos en las heces a 100 a 150 ml/día. En presencia de enfermedad puede haber acumulación de grandes volúmenes dentro del tracto gastrointestinal y las pérdidas pueden ser graves (cuadro 3-3 y figura 3-2). 3. Riñón: es el responsable de regular el equilibrio de líquidos y electrólitos y de excretar productos de desecho del metabolismo. El control de la filtración y la reabsorción es mediante la activación de barorreceptores y osmorreceptores y la liberación de hormonas vasoactivas. Modestas fluctuaciones diarias en la ingesta de sal y agua causan pequeños cambios en la osmolalidad del plasma, lo que desencadena la activación de los osmorreceptores. Esto a su vez provoca cambios en la sed y también en la excreción renal de agua y sal. No obstante, si hay pérdidas significativas en el compartimiento intravascular o en el compartimiento extracelular completo, se activan receptores de volumen que anulan el efecto de los osmorreceptores. Lo anterior significa que el riñón tiene menos capacidad para responder a los grandes cambios de volumen en un escenario agudo; se trata de un concepto importante que debe comprenderse cuando se manejan situaciones clínicas específicas. Los cambios en la osmolalidad del plasma son detectados por osmorreceptores ubicados en el hipotálamo. Éstos, a su vez, envían señales a la glándula pituitaria posterior para que aumente o disminuya su secreción de vasopresina o de hormona antidiurética (ADH). La dilución del LEC provoca que la

Cuadro 3-3 Contenido aproximado de electrólitos de las secreciones gastrointestinales y de la piel

Na+ (mmol/L)

K+ (mmol/L)

Cl− (mmol/L)

40

20

40

70 a 120

10

100

Bilis

140

5

100

Jugo pancreático

140

5

75

Intestino delgado

110 a 120

5 a 10

105

120

15

90

30 a 70

0a5

30 a 70

Secreción Saliva Jugo gástrico

Diarrea (adulto) Sudor

21

secreción de ADH descienda drásticamente, de modo que los túbulos distales del riñón excretan más agua y producen orina diluida. Lo contrario ocurre durante periodos de deshidratación, con lo cual se produce orina más concentrada. El riñón puede concentrar la urea hasta cien veces, de modo que la producción diaria normal de urea durante el metabolismo de las proteínas puede ser excretada en tan sólo 500 ml de orina. Por consiguiente, ante un déficit de fluido, la relación de orina a urea u osmolalidad plasmática es una medida de la capacidad de concentración del riñón. La capacidad de los riñones para concentrar la orina puede deteriorarse al aumentar la edad y en caso de enfermedad, por lo que se necesitaría un volumen mayor de orina para depurar la misma cantidad de productos de desecho. El mismo escenario se plantearía si hubiera un aumento en el catabolismo de las proteínas, ya fuera debido a una elevada ingesta de proteínas o a un mayor catabolismo. Una evaluación adecuada de la función renal debe incluir la cuantificación del volumen urinario y la osmolalidad, y también considerarse la función metabólica subyacente. Si los niveles de urea y creatinina sérica son normales y sin cambios, entonces la salida urinaria durante las últimas 24 horas ha sido suficiente, se ha logrado la ingesta de líquidos y el volumen urinario “volume obligatoire” se ha logrado. El efecto osmótico del Na+, junto con los aniones que lo acompañan, es en gran parte responsable de mantener el volumen del LEC; por tanto, los riñones realizan una función vital en el mantenimiento del equilibrio del Na+ dentro de límites estrechos. Si se produce el agotamiento de la sal, habrá una subsecuente caída en el LEC y en el volumen plasmático. Esto estimularía los barorreceptores dentro del sistema vascular, lo cual a su vez, estimularía en el riñón la secreción renina, que conduciría a la secreción de aldosterona de la glándula suprarrenal. Este proceso se denomina comúnmente vía de la renina-angiotensina-aldosterona (RAA), y el resultado es que los túbulos renales reabsorben y conservan el Na+. Por otro lado, si hay un consumo excesivo de Na+, la vía RAA se apaga, permitiendo que el Na+ se excrete hasta que se restablezca el equilibrio normal. El mecanismo para la conservación de la sal es extremadamente eficiente, de modo que el riñón puede reducir la concentración de Na+ en la orina a menos de 5 mmol/L. Sin embargo, la evolución no ha equipado al ser humano con la capacidad para excretar de forma eficiente un exceso de NaCl. Estudios en sujetos normales han demostrado que después de la infusión de dextrosa al 5% o solución salina al 0.9%, la carga de agua fue excretada dentro de dos horas siguientes, pero aún se mantenía 60% del NaCl después de seis horas.1 Lo anterior ayuda a comprender por qué en los pacientes con alteraciones en la homeostasis de líquidos y electrólitos (que conduce a la deficiencia de Na+ o por lo común a una excesiva retención de sodio), posteriormente se presenta edema y el deterioro de la recuperación clínica. El equilibrio de K+ se consigue mediante el intercambio con Na+ o H+ en los túbulos renales. A pesar de que hay una concentración extracelular limitada de K+, es esencial mantener un estrecho equilibrio con el fin de prevenir la hiperpotasemia, que conduciría a eventos cardiacos potencialmente fatales y disfunción muscular. Si existe deficiencia de K+, la

22

Sección 1. Bases de la alimentación y terapia nutricional

reabsorción de iones H+ se ve deteriorada, lo que da lugar a alcalosis hipopotasémica.

La importancia clínica de una apropiada administración de líquidos

Fisiopatología

Una administración inadecuada de líquidos y electrólitos lleva a mayor morbilidad y mortalidad (cuadros 3-4 y 3-5); esto podría deberse a que esta tarea a menudo es asignada a médicos inexpertos.3,6-10 El objetivo de proporcionar suplementos de líquidos y electrólitos debe consistir en lograr un equilibrio óptimo de líquidos teniendo en cuenta el panorama clínico, por ejemplo: reanimación, restitución o mantenimiento del volumen del LEC. Diversos estudios5,11-15 han demostrado que una sobrecarga de 2.5 a 3 L de sal y agua en la fase perioperatoria puede resultar en

La respuesta metabólica a una lesión consiste en una fase temprana de choque que puede ser modificado por reanimación, rápidamente seguida por una fase catabólica, de cuya duración e intensidad depende la gravedad de la lesión y sus complicaciones. Al final, la inflamación cede, dando lugar a la fase anabólica de recuperación. Moore fue capaz de demostrar que la fase catabólica da como resultado una ávida retención de sal y agua, así como una pérdida de potasio.2 El periodo de recuperación es anunciado por una renovada capacidad de excretar cualquier sobrecarga de sal y agua adquirida durante la fase anterior. Lamentablemente, esto deja al paciente susceptible a errores en la prescripción de líquidos de forma inmediata después de la lesión o cirugía. Ya desde 19053 se reconoció la retención de líquidos tras una anestesia. Se ha demostrado que la tasa de fuga de transcapilar de albúmina desde la circulación hacia el espacio intersticial aumenta de 5 a 15% después de una cirugía importante y puede tardar hasta 10 días en rectificar.4,5 Esta imagen se complica aún más por la presencia de sepsis perioperatoria, la cual puede inducir la vasodilatación, deteriorar la función cardiaca y, por último, disminuir el volumen de circulación efectivo.5 La respuesta a una lesión también implica que la oliguria es una respuesta normal a una lesión y podría no necesitar un aumento en la administración de líquidos, a menos que exista déficit intravascular adicional, por ejemplo, sangrado posoperatorio. Esta retención de sal y agua es parte de la estrategia del cuerpo humano para mantener el volumen en circulación y, en última instancia, la perfusión de los tejidos. Dada esta respuesta natural, es fácil que a los pacientes se les sobrecargue con administración excesiva de sal y agua durante la fase catabólica de la lesión. La excesiva administración de líquidos conduce al desarrollo de edema; éste es un fenómeno clínicamente observable cuando se examinan la piel y los tejidos subcutáneos del paciente, pero cabe señalar que el edema puede ser perjudicial para otros órganos internos. Por ejemplo, el edema gastrointestinal conduce a reducción en el peristaltismo y en la absorción de nutrientes, en tanto el edema pulmonar aumenta los requerimientos de ventilación. La excesiva administración de líquidos hipotónicos, junto con la incapacidad del riñón para compensar en la fase aguda de la lesión, puede conducir con facilidad a hiponatremia. Por consiguiente, es importante administrar cristaloides, no sólo en el volumen correcto, sino también en la concentración adecuada. El regreso a la fase anabólica también indica el regreso de la capacidad para excretar y de una posible carga en exceso de sal y agua. El desequilibrio electrolítico también puede precipitarse debido a la pronta respuesta catabólica a lesiones, lo que resulta en la liberación de K+ de la célula y combinado con insuficiencia renal, esto puede resultar en una hiperpotasemia clínicamente significativa. Por el contrario, durante la fase de recuperación anabólica, puede haber rápida absorción de K+, lo cual ocasionaría hipopotasemia y la necesidad de suplementación.

Cuadro 3-4 Algunos aspectos clínicos asociados con la sobrecarga de sal y agua Edema periférico Edema gastrointestinal Edema pulmonar Insuficiencia cardiaca congestiva Acidosis hiperclorémica Confusión Aumento de la presión intraabdominal Retraso en el retorno de la función gastrointestinal al estado normal (íleo prolongado) Deterioro de la curación de lesiones, edema anastomótico y dehiscencia anastomótica Úlceras por presión Aumento de riesgo de trombosis venosa profunda Retardo de la movilizacion

Cuadro 3-5 Aspectos clínicos del agotamiento de sales y agua. En la mayoría de los casos es inespecífico y puede deberse también a otras causas Reducción de volumen plasmático y LEC, lo que conduce a reducción en perfusión de los tejidos y disfunción de órganos Sequedad de la boca/reducción de la saliva/parotitis Rostro hundido Disminuye la rigidez de la piel Hipotensión postural Taquicardia Reducción de bombeo Deterioro en perfusión renal Aumento en la viscosidad de moco pulmonar, conduciendo a la formación de tapón mucoso y atelectasia Aumento de la viscosidad sanguínea

Capítulo 3. Fisiopatología de los líquidos y electrólitos

mayores complicaciones y estancia hospitalaria prolongada. Por el contrario, la imposibilidad de restituir los líquidos perdidos puede ser igualmente perjudicial.

Prescripción y administración Hay varias vías de administración para las prescripciones de líquidos y electrólitos, las cuales incluyen oral, enteral, por vía subcutánea o por vía intravenosa, según sea la situación clínica. Antes de efectuar cualquier prescripción es importante formular una serie de preguntas: 1. ¿Es absolutamente necesario realizar alguna prescripción el

día de hoy al paciente? 2. De ser así, ¿el paciente la necesita para: a) reanimación; b)

restitución de las pérdidas, o c) sólo para mantenimiento? 3. ¿Cuál es el estado actual de líquidos y electrólitos del pa-

ciente y cuál es la mejor estimación de cualquier anomalía actual? 4. ¿Cuál es la vía más sencilla, más segura y más eficaz de administración? 5. ¿Cuál es el líquido más apropiado para utilizar y cómo se distribuye ese líquido en el cuerpo? Si el paciente puede comer y beber, debe suspenderse cualquier líquido intravenoso tan pronto como sea posible. A menudo continúan aplicándose innecesariamente, líquidos por vía intravenosa, llevando a una sobrecarga de líquidos, y al aumento de riesgo de sepsis en el sitio de la cánula. Muchos pacientes son sobrecargados con líquidos porque las prescripciones basadas en reanimación continúan, cuando todo lo que se requiere son líquidos de mantenimiento. Los cuadros 3-2 y 3-3 demuestran que los requerimientos diarios de mantenimiento son relativamente bajos. Por ejemplo, 1 L de solución salina al 0.9% contiene suficiente sal para satisfacer los requerimientos de mantenimiento normal de 2 días. Por otro lado, si el paciente ha perdido 2 L de jugos gástricos, que como se indica en el cuadro 3-5 es casi el equivalente de la solución

salina de 0.45%, entonces, un conocimiento del contenido de las soluciones disponibles permitirá emitir la prescripción más adecuada para reponer estas pérdidas. En caso de pérdida de sangre de la lesión o por cirugía, un régimen de reanimación es apropiado para restablecer y mantener la circulación. En este caso, la recomendación es infundir 2 L de un cristaloide equilibrado (por ejemplo, solución de Hartmann o lactato de Ringer) rápidamente, aunque los coloides o una combinación de coloides y cristaloides son una alternativa viable.16 Es mejor evitar grandes volúmenes de solución salina al 0.9% por el riesgo de producir acidosis hiperclorémica y sus secuelas indeseables.17,18 Una vez logrado lo anterior, el responsable de la prescripción debe volver a un régimen de mantenimiento con restitución exacta de cualquier pérdida en curso. Las propiedades de algunos cristaloides y coloides habitualmente utilizados se resumen en los cuadros 3-6 y 3-7, y deben tenerse en cuenta antes de prescribir líquidos intravenosos. La capacidad de una solución para expandir el volumen plasmático depende de su volumen de distribución y del destino metabólico del soluto, por lo que, mientras los coloides se distribuyen sobre todo en el compartimiento intravascular —una vez que la dextrosa se metaboliza—, las soluciones que contienen dextrosa se distribuyen a través del agua corporal total y por consiguiente tienen una limitada y transitoria capacidad de expansión del volumen sanguíneo (figura 3-3). Las soluciones como dextrosa al 5% y salina con dextrosa no están consideradas para la reanimación, pero son un medio para suministrar agua libre cuando resulte apropiado. Asimismo, el uso excesivo de éstas puede ocasionar hiponatremia, con su respectiva morbilidad y mortalidad asociada. Si se compara la albúmina 5%, albúmina 25%, dextrosa 5% y la solución de Hartmann o solución salina al 0.9%, se requiere casi un volumen infusión de 1 000, 250, 14 000 y 4 700 ml, respectivamente, para expandir en 1 L el volumen del plasma, lo cual demuestra las diferencias significativas en la redistribución de los diferentes regímenes de líquidos. Los cristaloides isotónicos que contienen sodio se distribuyen a lo largo de todo el LEC (incluyendo el plasma) y los libros

Cuadro 3-6 Propiedades de los cristaloides más habitualmente prescritos

Plasma*

23

NaCl 0.9%

Solución de Hartmann

NaCl 0.18% /dextrosa 4%

Dextrosa 5%

Na+ (mmol/L)

135 a 145

154

131

31

0

Cl− (mmol/L)

95 a 105

154

111

31

0

Relación [Na+]:[Cl−]

1.28 a 1.45:1

1:1

1.18:1

1:1

K+ (mmol/L)

3.5 a 5.3

0

5

0

0

HCO3− (mmol/L)

24 a 32

0

29

0

0

Ca2+ (mmol/L)

2.2 a 2.6

0

4

0

0

Glucosa (mmol/L)

3.5 a 5.5

0

0

pH

7.35 a 7.45

5.0 a 5.5

6.5

Osmolalidad (mOsm/L)

275 a 295

308

274

*Intervalo normal de laboratorio del Queen’s Medical Centre, Nottingham, Reino Unido.

222.2 (40 g) 4.5 286

—

277.8 (50 g) 4.0 280

24

Sección 1. Bases de la alimentación y terapia nutricional

Cuadro 3-7 Propiedades de los coloides comúnmente utilizados

Sodio

Potasio

Cloro

Osmolalidad

Peso molecular

Duración de la expansión del

mmol/L

mmol/L

mmol/L

mOsm/L

promedio (kD)

volumen plasmático (horas)

Gelatina 4%

145

0

145

290

30 000

1-2

Albúmina 5%

150

0

150

300

68 000

2-4

Albúmina 20%

—

—

—

—

68 000

2-4

HES 6% 130/0.4

154

0

154

308

130 000

4-8

HES 10% 200/0.5

154

0

154

308

200 000

6-12

HES 6% 450/0.6

154

0

154

308

450 000

24-36

Coloide*

*Las propiedades de los coloides disponibles varían según el fabricante. Las nuevas preparaciones se suspenden en soluciones balanceadas en vez de solución salina al 0.9% y pueden ser más fisiológicas. 5% solución glucosada/glucosada con salina 0.9% de solución de cloruro de sodio/lactato de Ringer Coloides

Membrana capilar

Membrana celular

Agua extracelular 20%

Agua intracelular 40%

Minerales, proteína, glucógeno, grasa 40%

Volumen del Líquido intersticial plasma (4.3%) (15.7%) 0%

20%

40% 60% Peso corporal

80%

100%

Figura 3-3 Distribución de los líquidos en los compartimientos de agua del cuerpo.

de texto de enseñanza clásica sugieren que estas infusiones expanden el volumen sanguíneo en 1/3 del volumen del cristaloide infundido.19 Sin embargo, en la práctica la eficacia de estas soluciones para expandir el volumen plasmático es de sólo entre 20 y 25%, mientras que el resto está secuestrado en el espacio intersticial.20,21 A pesar de que estas soluciones se utilizan con éxito para este propósito, el precio por un llenado intravascular adecuado es la sobreexpansión del edema de espacio intersticial y tisular, el cual tiene que ser excretado una vez que ha pasado la fase de choque. Los coloides son líquidos que contienen partículas lo suficientemente grandes como para mantenerse dentro de la circulación y por consiguiente, para ejercer una presión oncótica a través de la membrana capilar.22,23 Las soluciones de albúmina son monodispersas, ya que contienen partículas de peso molecular uniforme, mientras que los coloides sintéticos contienen partículas de tamaños y pesos moleculares diferentes, en

un intento para optimizar la vida media (que es directamente proporcional al peso molecular/tamaño de partícula), y la capacidad para expandir el volumen plasmático (proporcional al número de partículas suspendidas) de las soluciones.22,24,25 A pesar de que, en teoría, los coloides que son isooncóticos con el plasma deberían expandir el volumen sanguíneo en la misma magnitud que el volumen infundido, en la práctica la capacidad de expandir el volumen es sólo de entre 60 y 80%. No obstante, un volumen determinado de coloide resulta en una mayor expansión de volumen y menos edema intersticial que un volumen equivalente de cristaloide. A pesar de que en Reino Unido se utiliza en la práctica una combinación de cristaloides y coloides para la reanimación, no existe, de hecho, ninguna evidencia firme de que el uso de los coloides en vez de cristaloides en la fase aguda de la lesión finalice con mejores resultados.26 Se ha propuesto un algoritmo para terapia de líquidos en el documento Directrices del Consenso Británico sobre Terapia de Fluidos por Vía Intravenosa, para Pacientes Quirúrgicos Adultos (GIFTASUP), recientemente publicado,27 que se reproduce en la figura 3-4.

Conclusión En el transcurso de la evolución del ser humano se han desarrollado mecanismos eficientes para conservar las sales y el agua, como una respuesta de protección para preservar el volumen de circulación efectivo en periodos de lesión o estrés. La exposición a un exceso de sal y agua es un fenómeno reciente y, por tanto, los mecanismos para excretar el exceso de sodio y cloruro son ineficientes y dependen, en gran medida, de una supresión lenta y sostenida del eje renina-angiotensina-aldosterona.28 Esta ineficacia puede agravarse por la reducción en el flujo sanguíneo renal y en la tasa de filtración glomerular29,30 causadas por la acidosis hiperclorémica producida por infusiones de cloruro de sodio al 0.9%. La mayor parte del líquido retenido después de infusiones agudas se acumula en el compartimiento intersticial,

Capítulo 3. Fisiopatología de los líquidos y electrólitos

25

Estado del volumen del paciente • Perfusión en tejidos periféricos • Pulso/presión arterial • Presión en vena yugular/presión en vena central • Mediciones de flujo • Gasto urinario Si es < 0.5 ml/kg/h, referirse al algoritmo de oliguria; se puede deber a una respuesta fisiológica al estrés • Considerar pérdidas insensibles de líquido

Euvolemia

Hipovolemia

Considerar la naturaleza de pérdida de líquidos

Hipervolemia

Mantenimiento diario de requerimientos de líquidos • Líquidos 1 500 a 2 400 ml/24 h • Sodio 50 a 100 mmol/24 h • Potasio 40 a 80 mmol/24 h Evaluar diariamente la ingesta de líquidos

El objetivo es reemplazarlo con las soluciones apropiadas • Soluciones cristaloides • Solución de Hartmann • Solución de Ringer • Coloides • Sangre

Ingesta enteral

Sí

Tasa de administración de soluciones • Bolo de 200 ml • Monitorear la respuesta clínica en 15 min • Prescribir más infusiones

Evaluar la ingesta de líquidos, incluyendo medicamentos y alimentación

Asegurar la ingesta oral suficiente para cubrir los requerimientos diarios de líquidos; luego, descontinuar soluciones intravenosas

No

Sonda nasogástrica

Restringir la ingesta de sodio y líquidos o suspender la administración de soluciones intravenosas; considerar soporte nutricional; utilizar diuréticos sólo con gran cuidado

Infusión intravenosa

Revisar el estado del volumen

Hipovolemia

Sí

No

Figura 3-4 Algoritmo sugerido para terapia con líquidos en adultos.8

Asegurar la administración suficiente de líquidos por la sonda para cubrir los requerimientos diarios; luego, descontinuar soluciones intravenosas

Asegurar la administración suficiente de líquidos intravenosos para cubrir los requerimientos diarios, evitar sobrecarga de sodio y líquidos • Líquidos bajos en sodio • Soluciones cristaloides balanceadas

26

Sección 1. Bases de la alimentación y terapia nutricional

por lo que existe riesgo de edema.1,31,32 El edema esplénico puede resultar en aumento de la presión intraabdominal, ascitis33 y, en casos extremos, en el síndrome del compartimiento abdominal.34 La hipertensión intraabdominal puede conducir a la reducción en el flujo sanguíneo mesentérico, obstrucción ilíaca o funcional de la anastomosis, aumento de permeabilidad intestinal, fallas intestinales e incluso dehiscencia de anastomosis.35 Asimismo, como resultado de infusiones de solución salina, la acidosis hiperclorémica puede reducir el flujo sanguíneo gástrico y disminuir el pH gástrico intramucoso en pacientes quirúrgicos ancianos.36 Una disminución en el flujo de sangre mesentérica junto con edema de tejido, puede conducir a hipoxia de tejido y perjudicar más aún la curación anastomótica.37,38 Por otra parte, la restricción de líquidos que resulta a partir de la hidratación deficiente puede ser igualmente perjudicial, conduciendo a la disminución del retorno venoso y la salida cardiaca, disminución de la perfusión y entrega de oxígeno a los tejidos, así como un aumento en la viscosidad de la sangre y de la viscosidad del moco pulmonar, lo que resulta en la formación de un tapón mucoso y atelectasia.39 La terapia perioperatoria con líquidos debe considerarse en el contexto adecuado y, a pesar de que lo ideal es mantener a los pacientes en un estado de equilibrio de líquidos, esto no siempre

es posible o deseable. Pacientes como aquellos que tienen pérdida aguda de sangre o sepsis presentan una reducción en el volumen circulatorio efectivo y deben ser reanimados con cantidades relativamente grandes de líquidos (cristaloides, coloides o sangre) con el fin de restituir este déficit en el volumen intravascular y mantener la perfusión y la entrega de oxígeno a los tejidos. Por tanto, la sobrecarga de líquidos puede ser una consecuencia inevitable del proceso de reanimación en estos pacientes, sin el cual el deterioro en la entrega de oxígeno a los tejidos podría dar lugar a eventos adversos graves e incluso a la muerte. Se ha demostrado que, en las primeras 48 horas de reanimación con cristaloides, los pacientes sépticos pueden ganar hasta 12.5 L de agua total corporal (es decir, un aumento de peso de 12.5 kg) y que puede tomar hasta tres semanas para excretar esta acumulación de líquidos.40 Sin embargo, incluso en estos pacientes una verdadera restricción de sales y agua en la fase posaguda puede mejorar la excreción de este exceso de líquido acumulado y ayudar en la recuperación y la convalecencia.41 Del mismo modo, en pacientes con importantes pérdidas en curso de líquidos y electrólitos, como aquellos con fístulas intestinales, los requerimientos de mantenimiento deben complementarse con restitución de componentes semejantes, en términos de volumen así como de electrólitos, de lo que se está perdiendo.

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Capítulo

4

Digestión y absorción intestinal Socorro Sujey Gómez Álvarez Yolanda Delgado Tirado

Ana Cecilia Carrasco Medina Liliana Navarro Gallo

ñas hacia el intestino delgado. La mayor parte de una comida líquida se vacía de 1 a 2 horas, cuando se trata de alimentos más sólidos puede tardar entre 2 y 3 horas. En una comida con tipos mixtos de alimentos, el vaciado del estómago depende del volumen global y de las características de los mismos. El sistema digestivo continúa hacia el intestino delgado, el cual se divide en duodeno, yeyuno e íleon. El duodeno mide cerca de 0.5 m de longitud, el yeyuno de 2 a 3 m y el íleon de 3 a 4 metros. La mayor parte del proceso digestivo se efectúa en el yeyuno por acción de las enzimas intestinales y pancreáticas secretadas desde el duodeno y a lo largo de todo el intestino delgado. El contenido alimentario avanza por el intestino delgado a una velocidad de 1 cm por minuto, así que tarda entre tres y ocho horas en recorrer todo el intestino delgado y llegar hasta la válvula ileocecal, cuya función es limitar el paso entre el intestino delgado y el colon. El colon o intestino grueso mide aproximadamente 1.5 m de longitud y está conformado por el ciego, el colon ascendente, transverso y descendente, y por el recto. En este sitio casi no se realiza digestión, excepto la acción digestiva llevada a cabo por la flora bacteriana existente que degrada algunas de las fibras en la dieta. El contenido colónico se mueve con lentitud en dirección anterógrada a una velocidad de 5 cm por hora. El recto y el ano preparan las heces fecales para su eliminación, cuyo peso medio se encuentra entre 100 y 200 g. El tiempo total de tránsito desde la boca hasta el ano puede variar desde 18 hasta 72 horas.3 El sistema digestivo incluye también algunas glándulas accesorias, cuya participación es fundamental en el proceso de la digestión, absorción y metabolismo de los nutrimentos ingeridos en la dieta. El hígado sintetiza la bilis necesaria para la emulsificación de los lípidos, ésta es almacenada en la vesícula biliar para ser liberada en cantidades suficientes cuando sea requerida para la digestión. El páncreas secreta diversas enzimas y otros productos también necesarios para el proceso digestivo, los cuales serán explicados más adelante. Tanto las secreciones pancreáticas, como las biliares, son vertidas al duodeno a través del ámpula de Vater.

Introducción El aparato digestivo comprende el trayecto desde la boca hasta el ano e incluye las estructuras orofaríngeas, esófago, estómago, hígado y vesícula biliar, páncreas, y los intestinos delgado y grueso. Su función principal es conseguir una adecuada incorporación de nutrimentos al organismo, lo cual se lleva a cabo mediante los procesos de digestión y absorción que se producen básicamente en el intestino delgado, y con una absorción específica de los nutrimentos de acuerdo con el tramo intestinal. Una característica fundamental del intestino delgado es la morfología de su epitelio, que presenta un aumento de la superficie de absorción gracias a la especialización de la mucosa en pliegues, organizada en vellosidades intestinales y, a su vez, con la membrana apical del enterocito que presenta microvellosidades; de esta manera se multiplica la superficie de absorción hasta llegar a 200 m2. Es importante recordar que para una adecuada digestión y absorción de nutrimentos es necesaria no sólo la integridad funcional del intestino delgado y grueso, sino una adecuada secreción biliar y una función correcta del páncreas exocrino.1 La tasa de absorción está determinada por diversos factores como el modo de ingestión y la composición química del alimento; y por otro lado, el funcionamiento óptimo del sistema digestivo, que incluye el vaciamiento gástrico, la secreción pancreática, la digestión y absorción a nivel intestinal y la motilidad del propio sistema digestivo.2

Anatomía del sistema digestivo Como ya se ha mencionado, este sistema inicia en la boca, en donde las glándulas salivales producen hasta 1.5 litros de saliva al día. Este líquido algo viscoso y ligeramente alcalino contiene agua, mucina, albúmina, potasio, bicarbonato y algunas enzimas digestivas como amilasa y lipasa salival, por lo que a través de ella se inicia propiamente la digestión. A su vez, la masticación reduce el tamaño de las partículas de alimento y permite el paso de éstas al esófago, cuya función es transportar los alimentos y líquidos de la cavidad oral y la faringe hasta el estómago. La cavidad gástrica se encuentra anatómicamente conformada por tres partes, el fondo, el cuerpo y el antro pilórico. Tiene una capacidad aproximada de un litro y secreta un promedio de 2 000 a 2 500 ml de jugo gástrico, con un pH que varía aproximadamente desde 1 hasta 4, el cual se mezcla de forma continua con el alimento y va liberándose en cantidades peque-

Fisiología y funciones del sistema digestivo Entre las principales funciones del sistema digestivo se encuentran: 1) la extracción de macronutrimentos, agua y etanol de los alimentos y bebidas ingeridos; 2) la absorción de los micronu-

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Capítulo 4. Digestión y absorción intestinal

trimentos y oligoelementos necesarios para el organismo, y 3) el actuar como barrera física e inmunitaria frente a los microorganismos, materiales extraños y posibles antígenos consumidos con el alimento o formados durante el paso de éste a través del sistema digestivo.3

Transformación y procesamiento de los alimentos La digestión es el conjunto de procesos mecánicos, químicos y enzimáticos, realizados por el sistema digestivo, que tienen como fin convertir los alimentos consumidos en nutrimentos simples, absorbibles por la mucosa intestinal. A su vez, la absorción es la captación de las sustancias nutritivas existentes en la luz intestinal por medio de las células epiteliales del intestino.4 Este proceso digestivo se inicia con la fase cerebral, la cual se dispara a nivel del sistema nervioso central mediante estímulos de la visión, el gusto o la presencia de alimentos. El movimiento del contenido intestinal formado por el alimento ingerido y las sustancias digestivas secretadas por el sistema digestivo, está regulado principalmente por hormonas peptídicas (neurotransmisores), nervios y músculos entéricos.5 (cuadro 4-1.) La digestión del alimento se consigue mediante la hidrólisis de los macronutrimentos efectuada por las enzimas. Cofactores como el ácido clorhídrico, la bilis y el bicarbonato sódico favorecen, como se ha mencionado antes, los procesos de digestión y absorción.3 (cuadro 4-2.) Para su absorción, las moléculas deben penetrar la membrana lipídica de las células del epitelio, lo cual realizan por los siguientes mecanismos:2

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• Difusión simple: este proceso ocurre a favor de un gradiente

de concentración, por lo que no implica el uso de energía metabólica, ni tampoco requiere un transportador específico. • Difusión facilitada: si bien este proceso no implica gasto energético por realizarse a favor de un gradiente de concentración, requiere una proteína transportadora específica que forma parte integral de la membrana plasmática de la célula epitelial. • Transporte activo: este mecanismo puede efectuarse en contra de un gradiente de concentración gracias al consumo de energía metabólica, siendo mediado por una proteína transportadora a través de las membranas celulares y las capas epiteliales. • Endocitosis: proceso por el cual se incorporan materias al interior de la célula mediante el englobamiento de pequeñas o grandes partículas.

Digestión y absorción de hidratos de carbono Por lo general, los hidratos de carbono (HC) representan la mayor parte de la dieta humana. En forma de mono, oligo y, en especial, polisacáridos, los HC forman no sólo la mayor parte cuantitativamente, también son el mayor proveedor de energía (entre 50 y 60%, normalmente). Al considerar las diferentes categorías de HC, los polisacáridos son los más abundantes, y están representados casi en forma exclusiva por el almidón, compuesto por cadenas lineales de glucosa unidas por enlace α-1,4 (amilosa) que se ramifica en ciertos puntos con enlaces α-1,6 (amilopectina). La mayoría de los almidones contienen más

Cuadro 4-1 Neurotransmisores coadyuvantes en el proceso digestivo

Neurotransmisor

Punto de liberación

Acciones principales

Ácido α aminobutírico (GABA)

Sistema nervioso central

Relaja el esfínter esofágico inferior

Noradrenalina

Sistema nervioso central, médula espinal, nervios simpáticos

Reduce la motilidad, aumenta la contracción de los esfínteres, inhibe las secreciones

Acetilcolina

Sistema nervioso central, sistema nervioso autónomo, otros tejidos

Aumenta la motilidad, relaja los esfínteres, estimula la secreción

Neurotensina

Sistema digestivo, sistema nervioso central

Inhibe la liberación del vaciado gástrico y la secreción del ácido

Serotonina (5-HT)

Sistema digestivo, médula espinal

Facilita la secreción y el peristaltismo

Óxido nítrico

Sistema nervioso central, sistema digestivo

Regula el flujo sanguíneo, mantiene el tono muscular, la actividad motora gástrica

Sustancia P

Intestino, sistema nervioso central, piel

Aumenta la conciencia sensitiva (principalmente dolor) y el peristaltismo

Encefalinas

Diseminada

Inhibe la neurotransmisión en músculos gastrointestinales

Polipéptido pancreático (PPY)

Páncreas

Inhibe la secreción pancreática, relaja la vesícula biliar

Somatostatina

Diseminada

Inhibe secreciones glandulares y la neurotransmisión en músculos intestinales

Péptido intestinal vasoactivo (VIP)

Sistema nervioso central, páncreas e intestino

Dilata los vasos sanguíneos, relaja los músculos gastrointestinales, estimula las secreciones pancreáticas, intestinal y de la vesícula biliar, inhibe la secreción ácida del estómago

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Sección 1. Bases de la alimentación y terapia nutricional

Cuadro 4-2 Principales hormonas que regulan el tracto digestivo

Estimulantes Hormona Gastrina

Punto de liberación Mucosa gástrica, duodeno

de la liberación

Órgano afectado

Péptidos, aminoácidos, cafeína, distensión del antro, algunas bebidas alcohólicas, nervio vago

Estómago, esófago, sistema digestivo en general

Efectos sobre el órgano Estimula la secreción del ácido clorhídrico (HCl) y pepsinógeno. Aumenta la motilidad antral gástrica

Aumenta el tono del esfínter esofágico anterior Vesícula biliar

Estimula débilmente la contracción de la vesícula biliar

Páncreas

Estimula débilmente la secreción pancreática de bicarbonato

Polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa (GIP)

Intestino delgado

Glucosa, grasa

Estómago y páncreas

Estimula la liberación de insulina

Péptido similar al glucagon-1 (GLP-1)

Intestino delgado

Glucosa, grasa

Estómago y páncreas

Prolonga el vaciado gástrico, inhibe la liberación del glucagon, estimula la liberación de insulina

Colecistocinina (CCK)

Intestino delgado proximal

Péptidos, aminoácidos, grasas, HCl

Páncreas

Estimula la secreción de enzimas pancreáticas

Secretina

Mucosa duodenal

Ácido en el intestino delgado

Páncreas

Aumenta la liberación de H2O y bicarbonato, la secreción de algunas enzimas por el páncreas y la liberación de insulina

Duodeno

Reduce la motilidad

Estómago, intestino delgado, colon

Estimula el vaciado gástrico y la motilidad digestiva

Motilina

Estómago, intestino delgado y grueso

Secreciones biliares y pancreáticas

amilopectina. El resto de los glúcidos de la dieta son fundamentalmente sacarosa y lactosa.2 La hidrólisis de los hidratos de carbono comienza en la boca con la secreción de saliva, la cual contiene amilasa (ptialina) que inicia la digestión del almidón. Esta enzima tiene una actividad óptima a un pH de 7 y se inactiva en el ambiente ácido del estómago, así que la fragmentación de los almidones recomienza hasta el duodeno por acción de la amilasa pancreática, obteniéndose como productos finales glucosa, maltosa, maltotriosa y dextrina límite.6 La hidrólisis de dichos oligo y disacáridos se completará en el borde en cepillo mediante la acción de disacaridasas, la lactasa que desdobla la lactosa en glucosa y galactosa; la maltasa que desdobla la maltosa en dos moléculas de glucosa; y la sacarasa que desdobla la sacarosa en glucosa y fructosa. El enterocito sólo puede absorber monosacáridos y en concreto glucosa, galactosa y fructosa. Las dos primeras se absorben mediante transporte activo dependiente de sodio. La proteína transportadora llamada SGLUT 1 transporta una molécula de glucosa, otra de galactosa y dos de sodio. El transporte de fructosa es independiente y se efectúa mediante difusión facilitada a través de la proteína transportadora GLUT-5. Las tres moléculas (glucosa, galactosa y fructosa) atraviesan la membrana del enterocito por medio de una proteína transportadora, GLUT-2 por difusión facilitada, aunque algunas también lo hacen mediante difusión simple.6

Otras formas de hidratos de carbono como celulosa, hemicelulosa, pectina, la goma y algunas formas de fibra no pueden ser digeridas por los seres humanos porque ni la amilasa salival ni la pancreática tienen la capacidad de hidrolizar los enlaces β-1,2 y β-1,4 que conectan los azúcares que los constituyen. Estos HC pasan al colon relativamente sin modificar, y son fermentados de forma parcial por las bacterias del colon para generar ácidos grasos de cadena corta (butirato, propionato, acetato y lactato), en conjunto con hidrógeno, dióxido de carbono y metano.3

Digestión y absorción de proteínas La mayor parte de las proteínas consumidas en la dieta del ser humano son de origen animal y representan de 10 a 15% del consumo total de alimentos. A su vez, otras proteínas se añaden a lo largo de todo el sistema digestivo a través de las secreciones gastrointestinales y de las células desprendidas de los propios tejidos digestivos. El sistema digestivo es uno de los tejidos sintéticos más activos del cuerpo, siendo la vida de los enterocitos, desde que migran de las criptas de las vellosidades y hasta que se desprenden, de sólo tres o cuatro días. El número de células desprendidas diariamente está en el intervalo de 10 000 a 20 000 millones. Este último fenómeno es responsable de una cantidad adicional de 50 a 60 g de proteínas que son digeridas y “recicladas”, contribuyendo también al aporte proteico diario.3

Capítulo 4. Digestión y absorción intestinal

Su digestión comienza en el estómago con la pepsina gástrica, producida en las células principales de dicho órgano. Esta enzima se libera en forma de proenzimas (pepsinógeno 1 y 2) y se activa en presencia de un pH bajo. A su vez, la liberación del pepsinógeno es estimulada por la histamina, gastrina y la excitación colinérgica. Las pepsinas permanecen activas en el pH ácido del estómago y su acción digestiva produce péptidos y una pequeña proporción de aminoácidos; sin embargo, la mayor parte de la digestión de las proteínas tiene lugar en la porción superior del intestino delgado, donde actúan las proteasas pancreáticas, aunque continúa durante el resto del sistema digestivo.7 Las proteasas pancreáticas están compuestas por tres endopeptidasas (tripsina, quimiotripsina y elastasa) y dos exopeptidasas liberadas también en forma de proenzimas (procarboxipeptidasas A y B). La enteroquinasa es una enzima del borde en cepillo que, en presencia de ácidos biliares, activa la conversión de tripsinógeno en tripsina y ésta, a su vez, activa al resto de las proteasas. Otra función importante de este tipo de enzimas es separar la vitamina B12 de la proteína R a la cual se encuentra acoplada, de modo que pueda unirse al factor intrínseco para ser absorbida en el intestino delgado. Los productos finales de la digestión proteica son aminoácidos libres y oligopéptidos, que son degradados por enzimas presentes en el borde en cepillo del intestino delgado, para formar aminoácidos libres, di y tripéptidos. El mecanismo de absorción de la mayoría de los aminoácidos implica un transporte activo dependiente de ATP y requiere proteínas transportadoras específicas en las células epiteliales del intestino delgado (PEPT 1).8 En el momento en que el contenido alimentario llega al final del yeyuno, ya se han absorbido casi todas las proteínas, por lo que en las heces sólo se encuentra 1% de las proteínas ingeridas. Las células epiteliales pueden aportar pequeñas cantidades de aminoácidos que son utilizados para la síntesis de nuevas proteínas, incluyendo enzimas intestinales y nuevas células.3

Digestión y absorción de lípidos Las grasas ingeridas en los alimentos son la fuente de energía más importante para el organismo. Hasta 90% de la grasa contenida en la comida está conformada por triglicéridos y el resto son fosfolípidos, colesterol, ácidos grasos y vitaminas liposolubles.9 Su digestión comienza en el estómago mediante la lipasa gástrica, que se encarga de 10% de la digestión total de los lípidos. Esta enzima actúa de forma óptima con pH de 4 a 5.5, no necesita cofactores y es resistente a la pepsina. En presencia de un pH neutro o de ácidos biliares, la lipasa gástrica se degrada rápidamente. Los productos resultantes de esta etapa de la digestión son monoglicéridos y ácidos grasos de cadena larga que son vertidos al intestino donde ocurre la mayor parte de la digestión de las grasas.10 La entrada de grasas y proteínas hacia el intestino delgado estimula la liberación de colecistocinina (CCK) y enterogastrona, las cuales inhiben las secreciones y la motilidad del estómago, retrasando así la liberación de lípidos. Además de sus otras muchas funciones, la CCK estimula la secreción biliar y pancreática.11

31

La bilis es una secreción hepática formada por ácidos biliares (en esencia, conjugados de los ácidos cólico y quenodesoxicólico con glicina y taurina), pigmentos biliares (que dan color a las heces), sales inorgánicas, algunas proteínas, colesterol, lecitina y compuestos como fármacos destoxificados que son metabolizados y secretados por el hígado. Desde su órgano de almacenamiento, la vesícula biliar, cada día se secreta aproximadamente un litro de bilis en respuesta al estímulo del alimento en el duodeno y el estómago.3 Por su parte, el páncreas secreta fosfolipasa A2 y colesterol-esterasa. Las gotas de grasa son emulsificadas por los ácidos biliares presentes en la luz duodenal a gotículas de 1 micrómetro de diámetro, lo que aumenta enormemente la superficie de actuación de la lipasa. Ésta se une a la colipasa e hidroliza los triglicéridos dando como productos de la digestión ácidos grasos y 2 monoglicéridos.10 La mezcla de micelas formadas por los ácidos biliares contiene ácidos grasos, monoglicéridos, colesterol, lisofosfolípidos y vitaminas liposolubles. Éstos conforman una suspensión acuosa en la luz intestinal, que puede ser absorbida fácilmente por las células de la mucosa.12 Las micelas liberan los componentes lipídicos y vuelven hacia la luz intestinal. Asimismo, la mayor parte de las sales biliares son reabsorbidas de forma activa en el íleon terminal y vuelven al hígado para reincorporarse a las secreciones biliares; este eficiente proceso de reciclado se conoce como circulación enterohepática. El reservorio de ácidos biliares puede circular de 3 a 15 veces al día según la cantidad de alimento ingerido.3 Aunque se pensaba que la absorción de ácidos grasos se llevaba a cabo mediante difusión pasiva, estudios recientes indican que en la absorción de ácidos grasos participan transportadores activos. Se ha identificado como su transportador a la proteína FATP4, la cual pertenece a una gran familia de proteínas transportadoras de ácidos grasos presentes en la membrana apical del enterocito maduro del intestino delgado.10 Después de penetrar las microvellosidades de la membrana, los ácidos grasos de cadena larga son tomados por la proteína citosólica que enlaza ácidos grasos. Al actuar como proteína transportadora intracelular, ésta dirige a los ácidos grasos al retículo endoplásmico liso, que es el sitio de la resíntesis de triglicéridos. De aquí, los triglicéridos resintetizados migran junto con el colesterol, los ésteres de colesterol, los ácidos grasos y vitaminas liposolubles al aparato de Golgi, en donde los lípidos son reconstituidos con apolipoproteínas (apo B, C y A), para formar lipoproteínas de muy baja densidad y quilomicrones, mismos que salen del enterocito por exocitosis y pasan a los capilares linfáticos.2,10 En contraste con los triglicéridos compuestos por ácidos grasos de cadena larga, los triglicéridos de cadena media pueden absorberse de manera más fácil. Son más solubles en agua, más fácilmente hidrolizables por la lipasa pancreática, sus productos lipolíticos no requieren sales biliares para su absorción, no son esterificados de forma intracelular, así que no necesitan incorporación a quilomicrones y son transportados directamente al hígado por la vía del sistema venoso portal después de ser liberados por la membrana basolateral de las células epiteliales.2 Las vitaminas liposolubles A, D, E y K también se absorben en forma de micelas, aunque pueden absorberse las formas

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Sección 1. Bases de la alimentación y terapia nutricional

hidrosolubles de los suplementos de las vitaminas A, E y K, así como el caroteno, sin la presencia de sales biliares.3

Digestión y absorción de micronutrimentos Las vitaminas y los minerales de los alimentos están disponibles en conjunto con los macronutrimentos, se digieren y se absorben a través de la mucosa, principalmente en el intestino delgado (figura 4-1). Existen diversos factores que afectan la biodisponibilidad de las vitaminas y los minerales, como la presencia o ausencia de otros nutrimentos específicos, ácidos o álcalis, fitatos y oxalatos. Tanto fitatos como oxalatos reducen la absorción de hierro y de cinc, y su reabsorción es mejor cuando proceden de fuentes animales que cuando son de origen vegetal. Cabe remarcar que, en el caso de la vitamina B12 (cianocobalamina), el único sitio de absorción es el íleon, y si éste es removido, el yeyuno no puede suplir su función específica de

absorción, así como tampoco de las sales biliares, las cuales se absorben sólo en el íleon. Se necesitan varias vitaminas y minerales para las secuencias de reacción del metabolismo. La niacina, tiamina, riboflavina, piridoxina y ácido pantoténico (como parte de la molécula de CoA), funcionan como coenzimas en diversas reacciones. El ácido ascórbico, la vitamina E y el selenio intervienen en el sistema de supresión de radicales libres. El magnesio, el manganeso y otros iones divalentes funcionan como cofactores en diversas reacciones. El hierro y el cobre actúan en los citocromos y la hemoglobina, ambos esenciales para el uso del oxígeno. También se precisan todos los minerales esenciales para las reacciones de reducción y oxidación de la fosforilación oxidativa: hierro, cobre y, desde luego, la hormona tiroxina que contiene yodo. Aunque las vitaminas y los minerales ayudan a la expresión genética, algunos micronutrimentos tienen una función específica para asegurar que las células y los tejidos conserven sus estructuras intactas y que estas células se produzcan de manera fiable.

Alimento y bebida %RFD

Amilasa salival

Jugo gástrico ‡3HSVLQD ‡+&, Páncreas Jugo pancreático ‡%LFDUERQDWR ‡(Q]LPDV

Esófago

Estómago Alcohol Duodeno

9HVtFXODELOLDU%LOLV Yeyuno (Q]LPDVGHOERUGH en cepillo intestinal

Íleon

Cl , SO4= +LHUUR Calcio Magnesio Cinc Glucosa, galactosa, fructuosa Aminoácidos, dipéptidos y tripéptidos Vitamina C Tiamina Riboflavina Vitaminas hidrosolubles Piridoxina Lácteos Ácido fólico (sistema Vitaminas A, D, E, K linfático) Grasa Colesterol

&RUD]yQ Venas subclavia y yugular interna L]TXLHUGD

6DOHVELOLDUHV\YLWDPLQD%12 Na +, K +

Colon

Vitamina K formada por la acción bacteriana +2 2 Vena porta hepática

+tJDGR

Recto Ano +HFHV Figura 4-1 Lugares de secreción y absorción en el tubo digestivo. (Tomada de Mahan LK, Escott-Stump S [ed]. Krause Dietoterapia, 12a. ed. España: Elsevier, Masson, 2009).

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33

Capítulo

5

Metabolismo tisular de los sustratos Sergio Santana Porbén

ponen en el cuadro 5-1. Las fibras musculares S tipo I (de lenta contracción) se distinguen por el elevado número de mitocondrias y el alto contenido de mioglobina. Estas características de las fibras musculares S condicionarán intenso metabolismo oxidativo, rápida capacidad de resíntesis de ATP, y elevada actividad lipasa lipoproteica endotelial, y por consiguiente, una especialización en el ejercicio aeróbico. Por el contrario, las fibras musculares F tipo II (de rápida contracción) se reconocen por un escaso número de mitocondrias y bajo contenido de mioglobina. Es por ello que las fibras musculares F se destacan por una importante actividad glicolítica anaerobia que les permite la contracción intensa durante breves periodos.

Introducción El metabolismo es la suma dialéctica de aquellos procesos que ocurren en la célula y que sirven para poner en movimiento la energía contenida en los diferentes sustratos metabólicos. En la primera edición de este libro se expusieron los sustratos energéticos empleados por diferentes tipos celulares, y las rutas metabólicas existentes para la liberación y utilización de la energía en ellos contenida.1 La exposición efectuada reveló que, si bien cada tipo celular exhibe preferencia por un sustrato energético particular y cuenta con las enzimas necesarias para disponer de su energía, también las células intercambian de forma activa sustratos, metabolitos e incluso portadores energéticos, como soporte de la integración metabólica a nivel tisular: el siguiente nivel jerárquico de la composición corporal de la economía humana. En este capítulo se discutirá el uso de los sustratos con fines energéticos llevado a cabo por diferentes tejidos y órganos.

Músculo

El músculo esquelético Representa entre 30 y 35% del peso corporal del sujeto, diferencias aparte respecto del género sexual.2 El 75% del músculo esquelético se concentra en las extremidades del sujeto.3 El músculo esquelético resulta de la agrupación de varias fibras musculares. A su vez, cada fibra muscular se compone de numerosas miofibrillas o miocitos, células elongadas y multinucleadas, que constituyen la unidad estructural del mismo. En ellas pueden distinguirse filamentos gruesos (ricos en miosina) y delgados (conformados por actina), que se disponen de forma alternada, en bandas repetidas longitudinalmente, para formar la sarcómera: la unidad funcional del músculo esquelético, por cuanto es la estructura involucrada en el fenómeno de la contracción muscular.4 La capacidad de fuerza de una fibra muscular depende del número de miofibrillas contenidas en ella (el cual aumenta durante el crecimiento y desarrollo); y de su volumen, que aumenta en respuesta al ejercicio físico. El músculo esquelético está especializado para la contracción muscular voluntaria. Los grupos musculares se anclan mediante tendones en sitios anatómicos específicos del esqueleto y su contracción se transmite al esqueleto para permitir la estación bípeda, los movimientos voluntarios y el ejercicio físico estructurado (figura 5-1). En el músculo esquelético se han identificado dos tipos de fibras musculares. Las características distintivas de ambas se ex-

Fibras musculares

Fibra muscular

Miofibrilla Sarcómero

Figura 5-1 Organización jerárquica del tejido muscular esquelético. Fuente: Tomada de la referencia 4.

34

Capítulo 5. Metabolismo tisular de los sustratos

35

Cuadro 5-1 Características distintivas de las fibras musculares componentes del músculo esquelético

Fibras tipo I:

Fibras tipo II:

Fibras S de lenta contracción; fibras rojas

Fibras F de rápida contracción; fibras blancas

Área de sección transversal de una fibra muscular

Pequeña

Grande

Número de fibras musculares en la unidad motora

Escasas

Numerosas

Velocidad de acortamiento

Pequeña

Elevada

Número de mitocondrias

Máximo

Mínimo

Metabolismo oxidativo

Máximo

Mínimo

Capacidad de resíntesis de ATP

Rápida

Pobre

Contenido de mioglobina

Alto

Bajo

Actividad de la lipasa lipoproteica endotelial

Máxima

Mínima

Actividad glicolítica

Mínima

Máxima

Desempeño

• Movimientos que exigen exactitud • Actividad muscular continua y prolongada en el tiempo • Estación bípeda

• Contracciones musculares rápidas y poderosas • Ejercicios físicos breves pero intensos: levantamiento de pesas, carrera de 100 m planos

Fuente: Modificada de la referencia 5.

La contracción muscular consume energía en forma de ATP y para el sostenimiento de las necesidades energéticas de la contracción muscular, el músculo esquelético es capaz de metabolizar glucosa y ácidos grasos. El uso preferencial de uno u otro sustrato dependerá, entre otros factores, del estado de actividad del músculo esquelético y la disponibilidad del mismo.

Energética de la contracción muscular En el estado de reposo la glucosa es el sustrato preferencial del músculo esquelético.6 Éste cuenta con las enzimas necesarias para la degradación completa de la glucosa hasta CO2 y H2O, proceso que se encuentra acoplado a la síntesis de ATP, para proveer al tejido de cantidades suficientes de energía. La glucosa es internalizada por el miocito por medio de la actividad de transportadores específicos como los GLUT-4. La dependencia de estos transportadores de la hormona insulina ha afirmado que el músculo esquelético es el órgano insulinosensible más grande de la economía. Sin embargo, la utilización muscular de glucosa se orienta principalmente al mantenimiento del pool intramuscular de glucógeno: forma de almacenamiento de la glucosa para sostener la contracción muscular durante el ejercicio. La glucosa internalizada por el músculo esquelético no es devuelta a la circulación periférica, ni contribuye a la homeostasis de este sustrato. El músculo esquelético carece de la actividad glucosa-6-fosfatasa, que es esencial para la conversión de la forma fosforilada de la glucosa a la forma desfosforilada. En consecuencia, la glucosa internalizada por el músculo esquelético

queda almacenada en forma de glucógeno, o se consume en la síntesis de ATP.6 El ácido pirúvico, producto final de la ruta glucolítica, puede convertirse en alanina gracias a la actividad TGP/ALAT (transaminasa glutámico-pirúvico / alanina-aminotransferasa presente en el tejido muscular. La alanina recién formada puede abandonar el músculo esquelético, difundir hacia la circulación periférica, ser internalizada por el hígado, y convertida, primero en ácido pirúvico y finalmente en glucosa, gracias a la gluconeogénesis hepática.7 La glucosa sintetizada de novo se difunde hacia la circulación periférica, contribuyendo a la homeostasis de este sustrato durante el periodo interpandrial; o es captada e internalizada de nuevo por el músculo esquelético, para ser almacenada, o consumida.7 La presencia del ciclo glucosa-alanina en el músculo esquelético es una demostración colateral de la inexistencia de procesos musculares de gluconeogénesis, y la imposibilidad de la síntesis local de glucosa a partir de precursores no glucídicos, y por tanto, de la necesidad de la cooperación tisular para la reposición del glucógeno muscular. Cuando se expone a cantidades crecientes de ácidos grasos, el músculo esquelético es capaz de incrementar la oxidación de estos sustratos, y disminuir concomitantemente el uso de la glucosa como combustible celular. La existencia de este ciclo denominado “glucosa-ácidos grasos” evidencia que el músculo esquelético es capaz de sintetizar ATP vía β-oxidación de los ácidos grasos.8 Asimismo, el músculo esquelético es capaz de utilizar hasta seis aminoácidos durante el reposo: leucina, isoleucina,

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Sección 1. Bases de la alimentación y terapia nutricional

valina, asparagina, ácido aspártico y ácido glutámico.9 Estos aminoácidos proveen grupos amino, e incluso amoniaco, necesarios para la síntesis de glutamina y alanina, que son liberados en grandes cantidades en los estados posabsortivos. El destino del esqueleto α-ceto-carbonado sobrante, dependerá del tipo de aminoácido que lo originó. La leucina, y parte de la molécula de la isoleucina, pueden ser oxidadas por el músculo esquelético en reposo gracias a la conversión de estos sustratos en acetilCoA: el alimentador del ciclo de Krebs. Los otros esqueletos carbonados se usan solamente para la síntesis de novo de glutamina, y otros compuestos intermediarios del ciclo de Krebs. La glutamina producida por el músculo esquelético es un importante combustible celular del intestino y los riñones, y un regulador de la síntesis de ácidos nucleicos por las células del sistema inmune y presentes en las mucosas. El músculo esquelético puede consumir cuerpos cetónicos en los primeros momentos del ayuno. Su oxidación se asocia con una disminución del consumo de glucosa; sin embargo, su disponibilidad se incrementa sólo durante el ayuno prolongado (cuando el músculo esquelético utiliza preferencialmente los ácidos grasos como combustible celular), e incluso se convierte en un órgano emisor de cuerpos cetónicos para cubrir las necesidades metabólicas del cerebro y el corazón.10 Durante el ejercicio físico breve e intensivo, las fibras musculares F se especializan en la contracción muscular intensa durante breve tiempo. La contracción muscular repetida durante periodos breves se asocia con una rápida disminución del glucógeno muscular, reducción del consumo de oxígeno, e incremento de la formación de ácido láctico. Una vez terminado el ejercicio, se produce una disminución de las cantidades formadas de ácido láctico, la recuperación del tamaño del pool muscular de glucógeno, y un aumento del consumo de oxígeno. Estos hallazgos revelan que la glucólisis anaerobia sostiene la energía de la contracción muscular durante el ejercicio breve pero intenso, y con ello, la capacidad adaptativa del músculo esquelético ante cambios repentinos en el estado de reposo. El glucógeno muscular se degrada a glucosa y ésta, a su vez, se transforma en ácido pirúvico: importante intermediario de la glucólisis. El bajo tenor tisular de oxígeno, propio del músculo que se contrae repetidamente, determina que el ácido pirúvico se transforme en ácido láctico. Paralelo a esta transformación del ácido pirúvico en láctico, se produce ATP para sostener la contracción muscular. Al finalizar el ejercicio, el ácido láctico formado abandona el tejido muscular, difunde hacia la sangre, es captado por el hígado, y reconvertido primero en ácido pirúvico, y en glucosa después. La glucosa sintetizada de novo difunde de nuevo hacia la sangre, de donde es captada por el músculo, ahora en reposo, para repletar los depósitos de glucógeno, o ser oxidada hasta CO2 y H2O, con producción concurrente de ATP, cerrando así el llamado ciclo de Cori. El aumento en el consumo de oxígeno que se observa después de la conclusión del ejercicio representa la deuda de oxígeno contraída por el músculo durante el ejercicio realizado en condiciones anaeróbicas. La contracción muscular demanda un flujo continuo de ATP. La concentración muscular de ATP es muy pequeña, y se estima entre 5 y 8 μmol por cada gramo de tejido muscular, lo que sirve sólo para sostener unas cuantas contracciones musculares. El ATP consumido se resintetiza de inmediato a partir de

la fosfocreatina. La concentración muscular de fosfocreatina es baja, entre 20 y 25 μmol/g de tejido, es decir, la suficiente para unas cuantas contracciones adicionales. El ATP necesario para el sostén de la contracción muscular también puede provenir de la formación de ácido láctico en condiciones anaerobias. La glucólisis anaerobia deja como saldo neto la producción de 2 moles de ATP por cada molécula de glucosa utilizada, cantidades que contribuyen al ejercicio muscular intenso, pero breve (figura 5-2). El glucógeno muscular representa una forma de almacenamiento de energía de rápida movilización, pero muy limitada, para las necesidades energéticas de la contracción muscular: la concentración muscular de glucógeno se cifra en alrededor de 75 μmol de unidades de glucosa por cada gramo de músculo. Por tanto, el glucógeno muscular constituye una fuente de energía útil sólo para cambios repentinos en el estado de reposo muscular. No obstante los procesos ya mencionados, la fosforilación oxidativa es el proceso más eficiente de producción de ATP para la contracción muscular. A modo de ejemplo, los depósitos musculares de glucógeno ofrecen energía para que un corredor entrenado pueda efectuar una carrera de media hora de duración. La fosforilación oxidativa puede sostener este esfuerzo durante otras dos horas. Así que, como mecanismo adaptativo al fin, la glucólisis anaeróbica sólo es viable durante un breve tiempo, antes de que la célula muscular caiga en tetania, se fatigue o sucumba a la anoxia prolongada. La utilización de la glucosa puede representar de 10 a 30% de la actividad oxidativa muscular durante el ejercicio ligero-moderado, y llegar a ser de 70 a 90% durante el ejercicio prolongado, cuando se ha agotado el glucógeno muscular. Debe mencionarse que los tejidos musculares lisos con poca mioglobina y mitocondrias, comparados con sus similares estriados, dependen también de la glucosa como sustrato para la obtención de ATP.11 El caso del ejercicio aeróbico plantea un dilema termodinámico. El ejercicio aeróbico es un mecanismo adaptativo mediante el cual se logra que el músculo esquelético reciba suficiente oxígeno para que el trabajo muscular prosiga de for-

Ácido láctico

Pi + ADP

CO2 Músculo relajado

ATP

Músculo contraído + Pi

ADP

Glucógeno

Ácido láctico Creatina

Fosfocreatina

Figura 5-2 Interconversión de los diferentes sustratos energéticos del músculo esquelético y los compuestos ricos en energía durante la contracción muscular.

Capítulo 5. Metabolismo tisular de los sustratos

ma efectiva. El sostenimiento del trabajo muscular a expensas de la glucólisis aerobia demanda cantidades desmesuradas de glucosa para internalización tisular sin que ocurra insulinorresistencia. Se debe hacer notar que el ejercicio aeróbico es efectuado por las fibras musculares S, que pueden contraerse submáximamente durante tiempos prolongados sin mostrar signos de fatiga. El uso preferencial de ácidos grasos como sustrato energético de la contracción muscular durante el ejercicio aeróbico resuelve esta paradoja termodinámica por medio del consumo de moléculas energéticamente densas. El consumo de una molécula de ácido palmítico resulta en 129 moléculas de ATP, tres veces más que las producidas por la combustión de una molécula de glucosa. Lo anterior revela que existen grandes diferencias entre la energética del músculo no entrenado versus el entrenado durante el ejercicio. El músculo esquelético no entrenado produce ATP a expensas de la glucólisis anaerobia durante el ejercicio. Por el contrario, el músculo entrenado es capaz de sostener la contracción muscular de la oxidación no sólo de glucosa, sino también de ácidos grasos libres y triglicéridos (quizá debido a un incremento de la actividad de la lipasa lipoproteica endotelial). Por tanto, es interesante hacer notar que el músculo entrenado aeróbicamente actúa como un canal de desagüe de sustratos asociados a insulinorresistencia, exceso de peso, diabetes mellitus, hipertensión arterial y esclerosis coronaria.12

El músculo cardiaco La actividad del músculo cardiaco representa un caso particular de la contracción muscular. El nodo sinoauricular genera pulsos eléctricos que inician una contracción muscular sincrónica y escalonada de las aurículas y los ventrículos para asegurar la oxigenación de la sangre, y el bombeo de la misma a través de toda la red arterial. El corazón contiene un gran número de miofibrillas estriadas. Cada miofibrilla se compone de células mononucleadas interconectadas entre sí, lo que asegura la transmisión rápida y simultánea del pulso eléctrico a través de toda la masa muscular.13 Los miocitos cardiacos están embebidos en una malla de colágeno que contribuye a su soporte. Las mitocondrias ocupan una parte importante del volumen celular. Las miofibrillas y las mitocondrias representan cerca de 85% del volumen celular cardiaco. La contracción muscular miocárdica es estrictamente oxidativa; la hidrólisis del ATP brinda la energía necesaria y las abundantes mitocondrias presentes en el músculo cardiaco producen ATP constantemente. Cerca de 90% del ATP consumido en la célula miocárdica se sintetiza mediante los procesos de fosforilación oxidativa, mientras que sólo 10% resulta de la glucólisis citoplasmática. Debido a que la membrana mitocondrial externa es impermeable a los nucleótidos de adenina, el ATP generado en el interior de la mitocondria mediante los procesos de fosforilación oxidativa se convierte en fosfocreatina a nivel de la membrana mitocondrial interna gracias a la actividad de la enzima creatina quinasa. La fosfocreatina así formada difunde hacia el citoplasma, donde satura el líquido miofibrilar, y es captada por el miocito para reponer el ATP consumido durante la contracción

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muscular.14 El ATP también se emplea para sostener el trabajo de las enzimas ATP-asa dependientes de Ca+2 y Na+/K+ presentes en el sarcolema, y la ATPasa dependiente de Ca+2 presente en el retículo endoplásmico liso necesaria para el almacenamiento del Ca+2, y la conducción de procesos biosintéticos. El mantenimiento de la actividad contráctil del corazón supone la resolución de la misma paradoja termodinámica de la contracción muscular voluntaria durante tiempos prolongados, en estricta presencia de oxígeno. El contenido intramiocárdico de glucógeno es pobre y las cantidades de fosfocreatina son insuficientes, como para asegurar la contracción miocárdica autónoma. En consecuencia, el corazón está obligado a recibir del torrente sanguíneo los combustibles que necesita. Una función cardiaca ininterrumpida implica un aporte continuo de sustratos energéticos. La selección de uno u otro sustrato dependerá, tanto de su disponibilidad, como de la concentración intramiocárdica relativa del mismo, así como de la efectividad en la utilización de la energía contenida en él. Los ácidos grasos se constituyen en el sustrato preferencial del corazón, al aportar las mayores cantidades de ATP por cada molécula oxidada, en comparación con otros sustratos posibles. La combustión de los ácidos grasos proporciona 70% del ATP consumido en la contracción miocárdica. La β-oxidación de los ácidos grasos es intensa en el músculo cardiaco. No obstante, la obtención de ATP a partir de los ácidos grasos para el sostén del trabajo cardiaco implica un consumo elevado de oxígeno que puede ser costoso para la actividad cardiaca.16 La glucólisis sólo aporta entre 10 y 30% del ATP necesario para el sostén de la actividad muscular cardiaca. Si bien el músculo cardiaco puede sintetizar ATP a partir de la oxidación de la glucosa, a semejanza de lo que ocurre en el músculo esquelético, la glucosa es internalizada primariamente para ser depositada en forma de glucógeno. El miocito expresa el transportador GLUT-4 requerido para la internalización de la glucosa. Sin embargo, cuando se compara con otros tejidos musculares, la expresión del transportador GLUT-4 en el corazón es baja, lo que reafirma la dependencia de la contractilidad cardiaca de la oxidación de los ácidos grasos como fuente principal de ATP. Las células cardiacas también expresan el transportador GLUT-1, que puede jugar un importante papel como modulador de la captación cardiaca de glucosa durante el estado de reposo. El corazón es capaz de oxidar hasta CO2, H2O y ATP, el ácido láctico aportado por el torrente sanguíneo. Gracias a la actividad de la enzima TGP/ALAT, el ácido láctico internalizado se convierte en ácido pirúvico, y éste, a su vez, en acetil-CoA, por acción de la enzima deshidrogenasa pirúvica. El acetil-CoA resultante se oxida en el interior de la mitocondria dentro de las reacciones del ciclo de Krebs. La oxidación intramitocondrial del acetil-CoA se acopla a la fosforilación oxidativa, que hace posible la síntesis de ATP. Los cuerpos cetónicos representan el sustrato energético más efectivo de la contracción miocárdica. Debido a la solubilidad, los cuerpos cetónicos difunden libremente desde el torrente sanguíneo hasta la matriz mitocondrial, y una vez en el interior de la mitocondria, se degradan hasta la formación de acetil-CoA, y en esta condición son incorporados al ciclo de Krebs. Por cada molécula de O2 consumida, la cantidad de ATP producida es muchas veces mayor después de la oxidación

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Sección 1. Bases de la alimentación y terapia nutricional

de una molécula de ácido β-hidroxi-butírico, en comparación con la glucosa o el ácido palmítico. En preparaciones perfundidas de corazón de rata, la administración de cuerpos cetónicos resulta en un incremento de la contractilidad, y una disminución del consumo de oxígeno. Por tanto, si están disponibles, el miocito cardiaco consume preferentemente cuerpos cetónicos, antes que otros sustratos.17-19 Existe un interés renovado en la energética de la contracción cardiaca. Los sustratos específicos de la actividad energética cardiaca (como el ácido pirúvico y los cuerpos cetónicos) pueden tener efectos antioxidantes y proteger al músculo cardiaco en contracción de la acción deletérea de las especies reactivas de oxígeno generadas durante el metabolismo intermediario. En virtud de su esqueleto α-ceto carbonado, el ácido pirúvico es capaz de neutralizar peróxidos. El ácido cítrico, que se acumula en el miocardio después de carboxilación anaplerótica del ácido pirúvico, soporta la producción de potenciales de reducción del tipo NADPH necesarios para el mantenimiento del potencial redox GSH/GSSG glutatión/glutatión disulfuro: el componente central del sistema antioxidante del miocardio. A semejanza del ácido pirúvico, el ácido aceto-acético restaura el potencial redox GSH/GSSG, e incrementa la contractilidad miocárdica en determinados modelos experimentales.

El diafragma A semejanza del corazón, es un músculo estriado que exhibe actividad contráctil continua. En realidad, el diafragma consiste en dos músculos separados: uno costal y otro crural, que difieren uno del otro respecto de la inervación segmentaria, y ejercen acciones distintas sobre la jaula costal. Los dos grupos musculares que integran el diafragma se conectan mediante un tendón central que actúa como un pistón para hacer que el aire llene los pulmones.20 Si bien el diafragma es el músculo principal de la actividad inspiratoria, y se encuentra gobernado por el centro respiratorio del tallo cerebral, el sujeto puede manipularlo voluntariamente durante la espiración, y como parte de la prensa abdominal. El diafragma está compuesto a partes iguales, tanto por fibras musculares de contracción rápida y actividad glucolítica máxima, como por fibras musculares de lenta contracción pero que se destacan por un metabolismo oxidativo importante.5 Esta composición ultraestructural del diafragma revela que la glucosa es un importante sustrato energético de este órgano ventilatorio;21 pero también que el diafragma es capaz de adaptarse a cambios rápidos en la actividad contráctil basal, no excitada, mediante la glucólisis anaerobia como medio de producción de energía. La expresión del transportador GLUT-4 en el diafragma indica la importancia de la glucosa como sustrato energético de la actividad inspiratoria. Asimismo, el diafragma es capaz de reponer los almacenes depletados de glucógeno tisular mediante una significativa actividad gluconeogénica.22,23 El diafragma puede utilizar los ácidos grasos con fines energéticos,24 pero la capacidad de este órgano para utilizar otros sustratos diferentes de la glucosa sería el resultado de la adaptación al medio: los animales pequeños presentan un diafragma compuesto, en su mayor parte, de fibras de rápida

contracción, con una actividad metabólica predominantemente aeróbica; mientras que los animales de mayor tamaño muestran un diafragma integrado en esencia por fibras de lenta contracción, con un metabolismo tanto oxidativo, es decir, aeróbico (propio de la contractilidad muscular basal no excitada); como anaeróbico (como parte de la respuesta a cambios repentinos en el estado basal).23 El diafragma oxida también aminoácidos de cadena ramificada. Su exposición a estos sustratos implica un incremento de la producción y liberación de alanina, lo que sugiere que el diafragma utiliza los aminoácidos de cadena ramificada en la síntesis de alanina mediante la concertación de reacciones propias del ciclo de Krebs, la glucólisis y transaminación.25 El diafragma también puede metabolizar cuerpos cetónicos, de hecho, éstos pueden convertirse en un importante sustrato energético de este órgano.26 El consumo diafragmático de cuerpos cetónicos trae consigo una disminución de la proteólisis, inhibición de la glucólisis, y represión de la oxidación de aminoácidos glucogénicos, todo lo cual, sin duda, resulta en una mayor eficacia de la contracción de este importante músculo.26 El diafragma puede convertirse en una importante fuente de aminoácidos glucogénicos como la alanina y la glutamina.25 La síntesis de alanina se incrementa como resultado de la oxidación de glucosa, ácido pirúvico, y aminoácidos de cadena ramificada; pero se reduce con la exposición del músculo a los cuerpos cetónicos.26 La exportación de alanina y glutamina puede incrementarse durante el ayuno prolongado, lo que puede afectar la anatomía y la actividad del diafragma.27

El pulmón El pulmón se presenta como un órgano par alojado en el interior de la caja torácica, y recubierto por la pleura visceral. En realidad, cada uno de los pulmones se corresponde con una víscera hueca de 300 a 400 g de peso, y de la que sólo 10% de la masa visceral está ocupada por tejido sólido, como los alvéolos, el intersticio y los vasos sanguíneos, entre otros. Si bien se reconoce al pulmón como un órgano especializado en el intercambio de gases con el entorno, también está involucrado en la producción de sustancias necesarias para asegurar un eficaz intercambio de gases a través de la membrana alveolar (como las moléculas de surfactante que mantienen desplegado el alvéolo), y en funciones de detoxificación. Las moléculas con acción surfactante, al igual que los prostanoides, se sintetizan a partir de lípidos precursores. La síntesis elevada de proteínas por el parénquima pulmonar es necesaria para asegurar el rápido recambio de las células endoteliales y parenquimatosas, así como la renovación y mantenimiento de la activa población de células inmunes. La conducción de estas funciones implica la disponibilidad de sustratos, energía, y potenciales de reducción para sostener numerosos procesos de biosíntesis. Por todo ello, el pulmón es un órgano metabólicamente muy activo.28 Las necesidades metabólicas que comportan tales procesos de biosíntesis son satisfechas de manera parcial por la internalización y uso de la glucosa: el principal sustrato metabólico del pulmón. Las células presentes en el pulmón también pueden producir energía a partir de la oxidación de los ácidos

Capítulo 5. Metabolismo tisular de los sustratos

grasos y los aminoácidos de cadena ramificada, lo que expresa la capacidad adaptativa de las mismas ante la disponibilidad de diferentes sustratos energéticos. La síntesis de ácido láctico, alanina y glutamina es intensa en el parénquima pulmonar como una vía metabólica de recuperación y reciclado de átomos de carbono y nitrógeno provenientes de la utilización de la glucosa y los aminoácidos.29 En el pulmón, la actividad del ciclo de las pentosas es elevada y genera suficientes cantidades de potenciales de reducción del tipo NADPH + H+, para soportar la síntesis de lípidos, las reacciones de detoxificación, y la protección contra el estrés oxidativo. El contenido pulmonar de ATP se mantiene constante mediante mecanismos de fosforilación oxidativa. No se ha demostrado actividad gluconeogénica importante en el pulmón, por lo que los depósitos de glucógeno en este órgano son limitados. El pulmón depende entonces de un flujo sanguíneo ininterrumpido para satisfacer las necesidades de glucosa.

El riñón El riñón es un órgano par situado a ambos lados de la porción lumbar de la columna vertebral, recubierto por el peritoneo parietal y que descansa sobre el lecho renal: una excavación presente en la grasa retroperitoneal. El riñón es esencial en el mantenimiento de la tensión arterial, la homeostasis del agua y electrólitos como el sodio y el potasio, y la depuración de la sangre de elementos tóxicos resultado de la utilización metabólica de sustratos como el amoniaco. La glucosa es el sustrato energético primordial de la nefrona, que, en presencia de oxígeno, la metaboliza por completo hasta H2O y CO2.30 Asimismo, la nefrona es capaz de utilizar los ácidos grasos libres con fines energéticos mediante la actividad β-oxidativa.30 Parece existir una especialización estructural en cuanto a la síntesis renal de energía. La glucosa es captada principalmente a nivel del segmento medular distal de la nefrona, sitio en el que se ha identificado una actividad glicolítica importante. Una vez captada, la glucosa es empleada en la síntesis de energía o convertida en ácido láctico. En contraste con lo anterior, la β-oxidación de los ácidos grasos libres es particularmente intensa en la porción tubular proximal de la corteza renal.30,31 La gluconeogénesis es también intensa en esta parte de la corteza renal. Por consiguiente, es probable que las necesidades tisulares de glucosa sean satisfechas mediante la síntesis de novo de este sustrato a partir del glicerol resultante de la degradación local de los triglicéridos captados por los riñones.31 El riñón participa de forma importante en la homeostasis de la glucosa gracias a la intensa actividad gluconeogénica que sostiene (propiedad que comparte con el hígado) y, en menor escala, la degradación del glucógeno renal. Este órgano es capaz de proveer hasta 25% de la producción sistémica de glucosa. Por otra parte, el ácido láctico, el glicerol y la glutamina constituyen importantes precursores de la gluconeogénesis renal.32 Todo parece indicar que la glutamina es el sustrato gluconeogénico renal por excelencia. El riñón es capaz de captar la glutamina presente en la circulación, luego de ser emitida por el músculo esquelético, y transformarla en glucosa por medio de reacciones de la vía glutaminolítica.32 En contraposición con es-

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tos hallazgos, la gluconeogénesis hepática se produce a expensas de la alanina.32,33 El riñón puede captar de la circulación el ácido láctico resultante del ejercicio muscular intenso, y convertirlo de nuevo en glucosa mediante la actividad del ciclo de Cori. La glucosa recién sintetizada es devuelta al torrente sanguíneo para su utilización por los tejidos periféricos. La β-oxidación de los ácidos grasos resulta en la aparición del glicerol, el cual puede ser oxidado hasta 3-fosfo-gliceraldehído, y así ingresar en la ruta gluconeogénica que culminará en la síntesis de glucosa.

El cerebro Es uno de los órganos más importantes de la economía; se encarga de integrar los estímulos externos con las respuestas internas adecuadas para la supervivencia y perpetuación de la especie. En el ser humano, la corteza cerebral es el soporte orgánico de la actividad intelectual, el pensamiento y el lenguaje. No debe constituir una sorpresa que la neurona, la célula especializada del tejido nervioso, sea metabólicamente muy activa. La glucosa es el sustrato energético preferencial de la neurona.34 El cerebro consume diariamente alrededor de 150 g de glucosa para satisfacer las necesidades metabólicas orgánicas. Esta cantidad de glucosa puede representar la tercera parte de las necesidades energéticas de un sujeto sano. Cerca de la mitad de la glucosa circulante en la sangre que abandona el lecho capilar in vivo, puede cruzar el espacio extracelular, y entrar directo a la neurona para ser utilizada metabólicamente. La otra mitad de la glucosa presente en el espacio extracelular es captada por células de la glía (como los astrocitos), gracias a la actividad de transportadores específicos dependientes del ácido glutámico, y acoplados a la actividad ATP-asa dependiente de Na+/K+. Las neuronas consumen mucha más energía que los astrocitos, lo que sugiere que, de alguna manera, estos últimos proveen cantidades adicionales de sustratos a las primeras para satisfacer las enormes necesidades energéticas de éstas.34,35 La neurona puede metabolizar la glucosa internalizada hasta H2O y CO2, y utilizar la energía liberada en la síntesis de ATP, mediante mecanismos estrictamente oxidativos. El cerebro no cuenta con depósitos de glucógeno, por lo que depende de un suministro continuo en el tiempo para el sostén de sus funciones inherentes. El suministro continuo de glucosa se logra gracias a la presencia de los transportadores GLUT-1, que garantizan la entrada de este metabolito aun en condiciones de baja disponibilidad. En años recientes, se ha postulado que el ácido láctico es el principal producto de la glucólisis cerebral, independientemente del sitio donde ocurra (neuronal/astrocítico), las condiciones en que ocurra (presencia/ausencia de oxígeno), y el estado de la función cerebral (reposo/activación).36 El ácido láctico emergente de la vía glucolítica se convertiría entonces en el principal, sino el único, sustrato del ciclo mitocondrial de los ácidos tricarboxílicos, después de la transformación en ácido pirúvico. La combustión de una molécula de ATP resultaría en la obtención de 17 moléculas de ATP. Luego, los astrocitos podrían sostener las demandas incrementadas de energía resultantes de la activación neuronal por medio del suministro de ácido lác-

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Sección 1. Bases de la alimentación y terapia nutricional

tico generado por glucólisis anaerobia, y que las neuronas se encargarían de oxidar hasta H2O y CO2 en el ciclo de Krebs a nivel de la mitocondria. Sorprendentemente, los cuerpos cetónicos pueden desplazar a la glucosa como el sustrato energético preferencial de la neurona, al estar incrementada la disponibilidad de los mismos. En efecto, el ácido β-hidroxi-butírico: el principal cuerpo cetónico, puede convertirse en el sustrato energético de la neurona en ausencia de glucosa, lo que resulta en una disminución de la gluconeogénesis, tanto hepática, como renal, y con ello, la preservación de la masa muscular esquelética: el reservorio más importante de aminoácidos gluconeogénicos. La capacidad de la neurona de utilizar los cuerpos cetónicos con fines energéticos es particularmente importante para el cerebro, que no puede apelar a otras fuentes energéticas diferentes de la glucosa. De no ser gracias a este efectivo mecanismo adaptativo, el Homo sapiens no hubiera desarrollado un cerebro tan grande ni tan complejo.10,37 Las ventajas del uso de los cuerpos cetónicos como fuente de energía por la neurona se expanden más allá del evento puramente termodinámico. Para un mismo volumen inspirado de oxígeno, la conversión de los cuerpos cetónicos en ATP es más eficaz que la producción de energía a partir de glucosa, lo que plantea interesantes avenidas de desarrollo de preparaciones nutrimentales para el sostén de la función neuronal en casos de aporte limitado o insuficiente de oxígeno, o baja tasa de utilización de los sustratos habituales, o una combinación de ambos casos.37 Asimismo, la presencia de cuerpos cetónicos en el medio de cultivo ha protegido in vitro a la neurona del daño causado por toxinas asociadas a la enfermedad de Parkinson, o el mal de Alzheimer.37

El hígado Representa el órgano metabólico por excelencia. Alrededor del hígado se articula el metabolismo energético de todo el organismo. Mantiene un control estricto de la producción de glucosa, el metabolismo de los carbohidratos, y el uso y disposición de los lípidos en la economía. Su actividad metabólica transcurre en condiciones aeróbicas.38 Las demandas energéticas del órgano son elevadas y están dictadas por importantes procesos metabólicos como la síntesis de urea, la gluconeogénesis, la síntesis de las proteínas secretoras hepáticas, la cetogénesis, y la actividad de la enzima dependiente de ATPasa Na+/K+. El hepatocito, la célula constitutiva del hígado, es una célula altamente especializada, capaz de emplear varios sustratos con fines energéticos según la disponibilidad de los mismos, y las necesidades de los tejidos periféricos. La glucosa es el sustrato energético preferencial del hepatocito, que es capaz de degradarla por completo hasta H2O, CO2 y ATP. La actividad glucolítica también sirve para que el hepatocito disponga de precursores para la síntesis de triglicéridos, como el glicerol. Además, el hepatocito utiliza la glucosa para la síntesis de glucógeno, forma de almacenamiento de este metabolito en situaciones de saciedad energética. El glucógeno hepático se convierte en la principal fuente de glucosa libre durante los periodos interpandriales, cuando las cifras séricas disminuyen debido a la utilización periférica incrementada o la reducción de la disponibilidad de la misma, o ambas.38

Asimismo, el hepatocito es capaz de sintetizar glucosa a partir de otros sustratos. De hecho, el hígado junto con el riñón, presenta una intensa actividad gluconeogénica mediante la cual se reciclan el glicerol derivado del metabolismo de los ácidos grasos y los α-cetoácidos resultantes de la transaminación de aminoácidos glucogénicos como la alanina, para transformarlos de novo en glucosa, y así sostener los niveles séricos de este metabolito durante los periodos interpandriales.33,39 El hígado se destaca por su importante actividad transaminasa. Mediante la actividad TGP/ALAT, el hígado es capaz de interconvertir la alanina (entre otros aminoácidos glucogénicos), en ácido pirúvico, el α-cetoácido correspondiente, y con ello, hacer más versátil el metabolismo energético tisular. También recupera el ácido láctico generado en condiciones anaeróbicas por varios tejidos periféricos (el caso de la contracción muscular breve pero intensa) para transformarlo en ácido pirúvico, y éste a su vez, en glucosa de novo. La glucosa recién sintetizada en el hígado es devuelta a la circulación para que los tejidos periféricos la recapturen y utilicen con fines energéticos. El ácido pirúvico, producto de la glucólisis citoplasmática, también puede ser utilizado por el hepatocito como sustrato energético.38 Tras su internalización y posterior transformación en acetil-CoA, el ácido pirúvico es oxidado en el ciclo de Krebs hasta ATP, H2O y CO2. El hepatocito puede derivar gran parte de la energía que necesita de la oxidación de aminoácidos glucogénicos como la alanina 38 y ésta puede transformarse en ácido pirúvico gracias a la actividad TGP/ALAT, y éste, a su vez, ingresar en el ciclo de Krebs para su conversión en energía. El uso de los aminoácidos glucogénicos por el hepatocito como sustratos energéticos permite ahorrar metabolitos importantes como la glucosa y los ácidos para otras funciones, como la síntesis de glucógeno y triglicéridos, respectivamente. El hepatocito también puede utilizar los ácidos grasos con fines energéticos, y así, preservar la glucosa para la repleción del glucógeno hepático, la entrega a la periferia, o la síntesis de precursores de otras macromoléculas igualmente importantes, como los triglicéridos. La utilización de uno u otro sustrato dependerá de la disponibilidad de ambos. Expuesto a cantidades elevadas de glucosa, el hepatocito preferirá utilizar ésta antes que los ácidos grasos, a los fines de la síntesis de ATP y la regeneración del glucógeno hepático. Pero si la disponibilidad de los ácidos grasos es superior, entonces el hepatocito activará el proceso de la β-oxidación para transformar estas especies químicas en ATP, H2O y CO2.7,8 Sin embargo, enfrentado a disponibilidades incrementadas de glucosa, el hepatocito es capaz de depositar el exceso de energía en forma de triglicéridos mediante la lipogénesis de novo.40 La actividad del ciclo de las pentosas es particularmente importante en el hepatocito, que de esta manera obtiene potenciales de reducción del tipo {NADPH + H+} necesarios en la síntesis de biomoléculas como los ácidos grasos; y ribosa-5fosfato, pentosa precursora de la síntesis de ácidos nucleicos.38 El hígado puede captar glutamina en los estados posabsortivos. Asimismo, expresa actividades, tanto de la glutaminosintetasa, como la glutaminasa.41 Estas enzimas involucradas en la homeostasis de la glutamina se expresan diferencialmente. La actividad glutamino-sintetasa se expresa en un grupo reducido de células perivenosas; mientras que la actividad glutaminasa se

Capítulo 5. Metabolismo tisular de los sustratos

observa en las células parenquimatosas periportales. La disposición de estas enzimas según un eje geométrico dentro del hepatocito, también refleja el objeto de la actividad de ambas. La actividad glutamino-sintetasa sirve para cualquier molécula de amoniaco que no haya sido incorporado en la urea en las células periportales. Por su parte, la actividad glutaminasa suministra ácido glutámico y amoniaco para el ciclo de la urea.41 El hígado es una importante máquina sintética de cuerpos cetónicos: subproductos de la β-oxidación de los ácidos grasos. Los cuerpos cetónicos constituyen un importante sustrato energético del cardiomiocito y la neurona, que no dispone de fuentes de energía alternativas a la glucosa. No obstante, y siendo el lugar de la síntesis, el hígado no puede utilizar los cuerpos cetónicos debido a la ausencia de la enzima 3-cetoacil-CoA transferasa, que transforma el ácido acetoacético en acetoacetilCoA, paso determinante de la cetolisis.38 De igual forma, el hígado no puede oxidar los aminoácidos de cadena ramificada debido a la ausencia de la aminotransferasa específica de estos compuestos.38

El intestino Representa la coexistencia, a pesar de ubicaciones topográficas distintas, de dos entidades anatómicas, histológicas y funcionales diferentes: el intestino delgado (que comprende el duodeno, yeyuno e íleon) y el intestino grueso (también conocido como colon), que se extiende entre la válvula ileocecal y el esfínter anal. El intestino delgado se especializa en el término de la digestión de los alimentos, y la absorción de los nutrimentos en ellos contenidos. Por su parte, el colon se ocupa de la reabsorción de agua y electrólitos, la formación y pasaje de las heces fecales; y alberga la microbiota autóctona del ser humano, una población compuesta entre 1010 y 1012 microorganismos por cada gramo de contenido cecal. Ambas entidades difieren entre sí en la selección y uso de los sustratos energéticos. El enterocito, la célula especializada presente en la mucosa que tapiza el intestino delgado, utiliza casi exclusivamente la glutamina como sustrato en los procesos de síntesis de energía. La glucosa es oxidada por el enterocito hasta CO2 y H2O en forma limitada. El intestino delgado es capaz de extraer de 25 a 30% de la glutamina circulante en sangre durante los periodos posabsortivos. Este evento convierte al intestino delgado en el mayor consumidor de glutamina.42 La glutamina ejerce sus funciones como sustrato energético mediante su transformación en ácido glutámico. En modelos porcinos experimentales, la glutamina administrada al intestino delgado por vía arterial no suministró más del 15% del CO2 aparecido en el desagüe portal de la víscera.43 Se ha observado una elevada tasa de hidrólisis de la glutamina en el intestino delgado. La hidrólisis catalizada por la enzima glutaminasa es una de las más importantes descritas para la utilización celular de la glutamina; mediante su transformación en ácido glutámico actúa como un donante de esqueletos hidrocarbonados que se oxidarán eventualmente en el ciclo de Krebs de los ácidos tricarboxílicos.42,43 La oxidación del esqueleto hidrocarbonado de la glutamina en el ciclo de Krebs demanda de la conversión de este sustrato en ácido pirúvico. En los estados posabsortivos el intestino

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delgado libera alanina y ácido láctico (metabolitos reconocidos del ácido pirúvico) a la circulación portal. Este hallazgo demuestra que el enterocito contiene las enzimas necesarias para la transformación del ácido pirúvico en ácido glutámico. El 95% del ácido glutámico de origen dietético es metabolizado por el intestino delgado, tanto durante su pasaje transcelular desde la luz intestinal hacia el torrente sanguíneo, como después de ser captado de la circulación periférica, e internalizado por el enterocito. De las cantidades absorbidas/internalizadas de ácido glutámico, la mitad es metabolizada hasta CO2 y H2O para la síntesis de energía. De esta manera, el ácido glutámico se convierte en el principal sustrato de la producción enterocitaria de energía.44 El uso de los aminoácidos de la familia de la glutamina como sustratos energéticos resulta una eficaz solución filogenética a las peculiaridades del enterocito como célula altamente especializada en la digestión de alimentos y la absorción de los nutrimentos en ellos contenidos. La mucosa intestinal exhibe una alta tasa de recambio epitelial, lo que implica elevada demanda de energía. Por otro lado, la síntesis continua de elementos celulares estructurales y macromoléculas por un epitelio en constante renovación, exige el aporte de cantidades ingentes de potenciales de reducción del tipo NADPH + H+. La oxidación del esqueleto hidrocarbonado de la glutamina se asocia con la formación de tales potenciales. Luego, la glutamina puede ser un sustrato que satisface la doble condición de donante de átomos de carbono (con fines energéticos) y nitrógeno (para la multiplicación, crecimiento y recambio celulares).45 Además de las funciones ya mencionadas, los aminoácidos de la familia de la glutamina pueden convertirse en precursores de la síntesis enterocitaria de glutatión, arginina y prolina, todos compuestos involucrados en el mantenimiento del equilibrio redox y la conducción de procesos de desintoxicación. El ácido glutámico es el precursor del ácido N-acetil-glutámico, un activador de la enzima sintetasa del carbamoil-fosfato, que ha sido implicada en la síntesis de citrulina. El metabolismo energético del intestino grueso es radicalmente diferente. El colonocito sintetiza ATP a partir de ácidos grasos de cadena corta, como el ácido acético y el ácido butírico. En virtud de la solubilidad, los ácidos grasos de cadena corta difunden libremente hacia la mitocondria del colonocito, y son transferidos mediante sistemas específicos de lanzadera hacia la matriz mitocondrial, donde se convierten en acetil-CoA, y así pasan a alimentar el ciclo de Krebs, donde se oxidarán por completo hasta CO2, H2O y ATP. Los ácidos grasos de cadena corta necesarios para la síntesis de ATP por el colonocito provienen de la fermentación luminal de la fibra vegetal soluble y almidones resistentes a la digestión yeyunal gracias a la actividad de la microbiota autóctona que ocupa el intestino grueso, un hecho inusitado en la síntesis celular de energía.46,47 Por consiguiente, la síntesis de energía por el colonocito representa el resultado de la simbiosis entre la microbiota autóctona, responsable de la fermentación luminal de aquellos alimentos que serán los precursores de los ácidos grasos de cadena corta; y el colonocito, contenedor de la maquinaria enzimática capaz de utilizar con eficacia tales compuestos en la producción de energía. Asimismo, el ácido glutámico puede servir como sustrato energético del colonocito. Puede provenir del torrente sanguí-

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Sección 1. Bases de la alimentación y terapia nutricional

neo, pero también de la fermentación luminal de almidones resistentes y de fibra vegetal soluble. La microbiota autóctona puede degradar estos residuos alimenticios hasta ácido glutámico, entre otras moléculas. De esta manera, el ácido glutámico actúa como un precursor de los ácidos grasos de cadena corta que el colonocito recuperará de la luz para la síntesis de energía.48

El tejido adiposo Este tejido resulta de la acumulación de los adipocitos, células especializadas en el almacenamiento y la disposición de triglicéridos, en sitios tan disímiles como los espacios subcutáneo y retroperitoneal, el espesor del parénquima de los órganos sólidos (como el hígado) y los epiplones. El tejido adiposo es la principal fuente de ácidos grasos en el estado pospandrial a los fines de la captación, internalización, uso y oxidación por otros tejidos de la economía, la síntesis concomitante de energía en forma de ATP, y la producción de calor.49 En años recientes, el tejido adiposo se ha revelado como un importante órgano endocrino capaz de sintetizar y secretar cientos de productos hormonales que pueden afectar el apetito y la saciedad, el metabolismo de la glucosa y los lípidos y la regulación de la tensión arterial, así como la inflamación y la actividad del sistema inmune.50 El tejido adiposo engloba dos subpoblaciones de adipocitos diferentes estructural, funcional y metabólicamente. El tejido adiposo blanco representa la mayoría de la grasa corporal total, y constituye la fuente de los ácidos grasos utilizados como sustratos en la síntesis de ATP. El tejido adiposo blanco coexiste con el tejido adiposo pardo, que participa en el gasto energético total del individuo por medio de la disipación de la energía alimentaria en forma de calor, fenómeno esencial en la adaptación a las bajas temperaturas. El tejido adiposo pardo ocupa el panículo adiposo de la región posterior de la nuca del recién nacido, y le sirve de protección ante el frío. Los depósitos de tejido adiposo pardo se pierden poco tiempo después del nacimiento, debido a que la actividad de esta subpoblación de adipocitos se vuelve irrelevante en las edades posteriores de la vida extrauterina para la generación de calor. Por tanto, la discusión ulterior será aplicable a los adipocitos que componen el tejido adiposo blanco (cuadro 5-2).

Los triglicéridos ocupan más de 95% del volumen del adipocito.50,51 El adipocito es una célula especializada en la síntesis, almacenamiento y movilización de triglicéridos. La síntesis de triglicéridos demanda energía, precursores y potenciales de reducción del tipo NADPH + H+.52 El adipocito es capaz de internalizar y utilizar la glucosa como sustrato energético para la síntesis de ATP.52,53 También expresa la proteína transportadora GLUT-4, dependiente de la hormona insulina. Sin embargo, gran parte de la actividad glucolítica se deriva hacia la obtención de precursores, como el glicerol-3-fosfato, para la síntesis de triglicéridos.52 A diferencia del hígado, el tejido adiposo no expresa la actividad glicerolquinasa. Por tanto, el adipocito debe apelar a la ruta glucolítica para la obtención del glicerol-3-fosfato, el precursor de la síntesis de triglicéridos.52 La actividad glucolítica en el adipocito también genera cantidades importantes de ácido láctico. De hecho, entre 20 y 50% de la glucosa internalizada se convierte en ácido láctico.52 Por tanto, la glucólisis anaeróbica puede ser una forma eficaz de síntesis de energía por el adipocito. El adipocito internaliza los ácidos grasos que se almacenarán después como triglicéridos. Los potenciales de reducción NADPH + H+ requeridos para la síntesis de triglicéridos son aportados, tanto por la actividad del ciclo de las pentosas, como por la actuación de la enzima málica.50,52 En el adipocito puede ocurrir lipogénesis de novo a partir del ácido pirúvico proporcionado por la ruta glucolítica, tras su conversión en acetil-CoA. Sin embargo, la participación de la lipogénesis de novo como fuente de ácidos grasos para la trigliceridogénesis es bastante pequeña.52 Es probable que el ácido pirúvico sea transformado en alanina mediante la actividad TGP/ALAT, y de esta manera, liberado a la sangre para su captación por otros tejidos (entre ellos, el hígado), que lo utilizará como sustrato de la gluconeogénesis. El adipocito está equipado para la oxidación de aminoácidos de cadena ramificada y cuerpos cetónicos hasta CO2 y H2O. Los productos de la oxidación de los aminoácidos de cadena ramificada podrían servir como precursores para la síntesis de lípidos selectos. No obstante, es poco probable que la oxidación de estos sustratos resulte en cantidades apreciables de energía.50,52

Cuadro 5-2 Proteínas transportadoras de glucosa. Distribución tisular y característica

Transportador

Localización

Funciones

GLUT-1

Eritrocitos Cerebro La mayoría de las membranas celulares

Transporte basal de la glucosa al interior de la célula a velocidad relativamente constante

GLUT-2

Hígado Células β del páncreas

Menor afinidad por la glucosa cuando se les compara con el GLUT-1 Se activan sólo en casos de hiperglucemia (el caso del estado pospandrial)

GLUT-4

Músculo esquelético Adipocito

Insulina-dependiente La insulina estimula la captación de glucosa por el músculo y el adipocito

Fuente: Tomado de la referencia 51.

Capítulo 5. Metabolismo tisular de los sustratos

Participación tisular del metabolismo energético Una vez expuestos los aspectos fundamentales del metabolismo energético tisular, sería interesante explorar cómo participan los diferentes tejidos/órganos de la economía en el gasto energético corporal. Podría plantearse la hipótesis de que los tejidos/órganos discutidos, cualesquiera que fueran sus características, participarían equitativamente en el gasto energético del organismo como un todo. Éste no es el caso. El cuadro 5-3 muestra varios hallazgos interesantes. El gasto energético total, corregido para el peso del individuo, representa el promedio de valores extremos como 4.5 kcal.kg−1.24 h−1 (en el caso del tejido adiposo) y 440.0 kcal.kg−1.24 h−1 (para los riñones y el corazón). El músculo esquelético y el tejido adiposo constituyen los compartimientos corporales más importantes de la economía, y aun así, se distinguen por su baja participación en el gasto energético total. Por el contrario, órganos pequeños como el hígado, el corazón, los riñones y el cerebro, que juntos sólo sumarían entre 5 y 6% del peso corporal del sujeto, exhiben las mayores tasas metabólicas. Este comportamiento dispar conduce a examinar las cosas desde otro ángulo; el tamaño del órgano/tejido no determina el gasto energético del mismo. No todo el tejido muscular se encuentra contraído en el mismo momento: mientras algunos paquetes/grupos musculares están trabajando, otros están en reposo. La baja tasa metabólica del tejido adiposo podría explicarse por su función predominante como almacén de triglicéridos. Por el contrario, cerebro, riñón, hígado y corazón desarrollan trabajo metabólico continuo, por propia definición de sus funciones intrínsecas. Las altas tasas metabólicas de estos órganos son un recordatorio permanente de lo esencial de la actividad funcional para la vida.

Conclusión Cada tejido se distingue por las características de su metabolismo energético, esto es, por el sustrato energético de preferencia,

la ruta metabólica de utilización del sustrato, y las condiciones en que transcurre el proceso de obtención de la energía celular/tisular. Ello no quiere decir que cada tejido actúe desligado del resto; la eficacia con que operan los sistemas celulares sólo es posible gracias a la máxima integración metabólica posible. La preferencia del enterocito por la glutamina como sustrato energético, además de satisfacer sus necesidades de átomos de carbono con fines energéticos, y átomos de nitrógeno y potenciales de reducción del tipo NADPH + H+ para los procesos de biosíntesis y renovación celular, también permite liberar grandes cantidades de glucosa para su utilización por los restantes tejidos de la economía. El uso preferencial de la glucosa como sustrato energético puede reflejar la versatilidad de este metabolito para cumplir funciones tan diversas como la reposición de los depósitos celulares de energía metabólica (como el glucógeno y los triglicéridos), la obtención de potenciales de reducción del tipo NADPH + H+, y la interconversión en otros azúcares notables como pentosas, terrosas y triosas. La posición central del hígado como eje integrador del metabolismo energético corporal hace posible la regulación de la utilización y disposición de los sustratos energéticos empleados por los diferentes tipos celulares de la economía. El hígado pone a disposición de la periferia una amplia gama de sustratos, dentro de relaciones gobernadas por la alternancia entre los estados de hambre y saciedad energéticas. Sin embargo, resulta interesante comprobar que este órgano no puede utilizar como sustratos energéticos aquellos que pone a disposición de la periferia, como los aminoácidos de cadena ramificada y los cuerpos cetónicos, lo que podría representar un mecanismo adaptativo para evitar competencias interórganos, así como ciclos metabólicos fútiles y redundantes. Además, el hígado sostiene ciclos metabólicos propios orientados a garantizar el aporte continuo de sustratos energéticos a la periferia incluso en condiciones extremas, como los del ácido láctico-glucosa y la alaninaglucosa-glutamina, respectivamente. Estos ciclos metabólicos no son más que compuertas para que metabolitos seleccionados accedan a la ruta gluconeogénica hepática, y actúen como precursores de la síntesis de novo de glucosa. La disponibilidad de los sustratos puede gobernar el modo en que transcurre el metabolismo energético, como lo demuestra el ciclo glucosa-ácidos grasos.

Cuadro 5-3 Contribución al metabolismo energético corporal de los tejidos y órganos expuestos en esta discusión

Tejido/órgano Músculo esquelético

Masa, kg 28.0

Contenido de potasio,

Tasa metabólica,

mmol/kg-1

kcal/kg-1.24 h-1

76.7

13.0

Corazón

0.3

54.5

440.0

Diafragma

0.2

~ 60.0

57.0

Pulmón

1.0

48.6

200.0

Riñón

0.3

48.4

440.0

Cerebro

1.4

76.4

240.0

Hígado

1.8

63.9

200.0

Intestino

2.6

14.8

200.0

Tejido adiposo

15.0

8.2

4.5

Todos los tejidos/órganos

70.0

50.4

25.0

Fuente: Tomado de las referencias 54-58.

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Capítulo

6

Fisiopatología de la desnutrición Luis Alfredo Trujano Ramos

Miriam Álvarez Ramírez

ción ha sido un cercano compañero del hombre en su tránsito por la historia.4 Por razones biológicas, los niños son quienes con mayor frecuencia se ven afectados por la desnutrición. En el siglo xvii d.C., Soriano acuñó el término “marasmo”5 para referirse a los niños afectados por adelgazamiento extremo y progresivo, hasta el siglo pasado fueron pocos los médicos que se ocuparon de mencionar esta enfermedad como causa de muerte, y cuando lo hicieron fue sólo para señalar algunos de los factores asociados con la desnutrición. Existía una clara percepción del origen social de la enfermedad y de sus consecuencias somáticas a largo plazo, sin embargo, era evidente que la imagen clínica que se tenía de ella aún era confusa, a pesar de que ya se habían identificado algunas de sus características clínicas y de su efecto sobre el crecimiento corporal de los niños, encontrando una alta incidencia de retraso en el desarrollo psicomotor del grupo socioeconómico más bajo que se relacionaba directamente con la cantidad de proteína animal consumida, lo cual sugería que la desnutrición crónica en el niño actuaba de forma negativa en la maduración mental y psicomotora.6 Frente a esta limitada definición de la enfermedad, adquiere particular relevancia el hallazgo incidental publicado por Frenk hace dos lustros,7 de un artículo publicado por Hinojosa en enero de 1865, en el volumen primero de Gaceta Médica de México.8 Este informe hace referencia a una enfermedad calificada por el autor como “desconocida” y que se presentó en un pequeño pueblo que colindaba con el poblado de San Ángel, que ahora es parte de la delegación política Álvaro Obregón en la Ciudad de México. La descripción esmerada de Hinojosa acerca de las manifestaciones clínicas de la desnutrición coincide cabalmente con el informe publicado por Cicely Williams en 1935,9 acerca de una enfermedad asociada al consumo de una dieta a base de maíz, en los niños de la Costa de Oro (hoy Uganda). Poco después, el investigador dio el nombre de kwashiorkor al padecimiento, de acuerdo con la forma en que los nativos lo denominaban. La identificación y vigilancia de los problemas nutricionales colectivos son una preocupación constante de todos los gobiernos y, en general, se han observado mejorías notorias para los problemas por déficit, aunque éstos todavía persisten, sobre todo en los lugares más pobres o donde vive población indígena. Respecto al exceso de peso, la situación es diferente al observarse un aumento progresivo; en consecuencia, los proble-

Introducción El comportamiento alimentario se refleja como un hecho social con muchos revestimientos familiares, comunitarios y socioculturales. La conservación de costumbres familiares, celebraciones y fiestas populares; las religiones y los tabúes; la publicidad, el clima, las actitudes hospitalarias, etc., han influido siempre en la forma de alimentarse. No obstante, los determinantes principales de la nutrición pueden encontrarse en los condicionamientos socioeconómicos, en las posibilidades de acceso a los componentes alimentarios que vienen marcadas por la disponibilidad ecológica, geográfica y económica de recursos variados. El estado de salud —e integrado en él, el de la nutrición— de una población, región o zona geográfica es un indicador socioeconómico básico para el análisis de su realidad social, de manera que se puede atender así, por ejemplo, a los cambios evolutivos en la alimentación humana. El cambio en la evolución alimentaria de la humanidad ha resultado bastante rápido y profundo. En la Antigüedad y durante casi toda la historia del ser humano, ha existido una economía de la subsistencia en la que ha predominado el hambre o el miedo a padecerla. Sin embargo, hoy día hay una clara polarización y, por consiguiente, una situación de desigualdad alimentaria en la que existe, por un lado, una economía de sobreabundancia en gran parte del planeta donde predomina y preocupa la sobrealimentación y, por otro, una economía aún de subsistencia en la que prevalece la desnutrición.1

Antecedentes Debido a que la nutrición es una necesidad que concierne a los seres vivos, es lógico pensar que los problemas de exceso o deficiencia de nutrimentos han acompañado al hombre en su proceso evolutivo.2 Si bien la información documental acerca de estas enfermedades ha llegado a la actualidad de manera incidental y dispersa, en la historia de la humanidad hay información acerca de las consecuencias de los brotes epidémicos de hambre insatisfecha en grupos humanos implicados en conflictos bélicos o debidas a catástrofes climáticas, o ambos. El vínculo entre hambre, enfermedad y muerte es referido desde tiempos pretéritos en documentos como la Biblia, en donde San Juan, en el libro del Apocalipsis, expone la revelación profética del fin del ser humano.3 Es, pues, lícito inferir y reiterar que la desnutri-

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Capítulo 6. Fisiopatología de la desnutrición

mas por déficit y exceso de peso coexisten en la mayor parte de los países de América Latina.4

47

teica, sobre todo visceral. Los parámetros antropométricos pueden estar en los límites normales con proteínas viscerales bajas.

Desnutrición mixta

Clasificación Hoy existen acuerdos para definir de forma precisa y acertada los tipos de desnutrición y su correspondiente código. Para ello es importante conocer la clasificación de la desnutrición, según las definiciones planteadas en la Clasificación Internacional de Enfermedades-10a. revisión Modificación Clínica (CIE-10-MC-2007) o ICD-10 (siglas en inglés para International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems; cuadro 6-1).10

Marasmo Desnutrición crónica provocada por falta o pérdida prolongada de energía y nutrimentos. Se produce una disminución de peso importante que se caracteriza por pérdida de tejido adiposo, en menor cuantía, de masa muscular y sin alteración significativa de las proteínas viscerales ni edemas. Los parámetros antropométricos están alterados, en tanto los valores de albúmina y de proteínas plasmáticas suelen ser normales o ligeramente bajos.

Desnutrición proteica o predominantemente proteica (kwashiorkor) En los países desarrollados, esta condición está asimilada al concepto de desnutrición aguda por estrés que aparece cuando existe disminución del aporte proteico o aumento de los requerimientos en infecciones graves, politraumatismos y cirugía mayor. El panículo adiposo está preservado, siendo la pérdida fundamentalmente pro-

Desnutrición proteico-calórica grave o kwashiorkor-marasmático, que mezcla las características de los dos cuadros anteriores: disminuyen las masas magra y grasa, así como las proteínas viscerales. Aparece en individuos con desnutrición crónica previa tipo marasmo (generalmente por enfermedad crónica) que presentan algún tipo de proceso agudo productor de estrés (cirugía, infecciones). Es la forma más frecuente en el medio hospitalario. Se puede evaluar la gravedad del componente más afectado, ya sea el predominio calórico o proteico.11

Inanición Es la deprivación parcial o completa de alimento, voluntaria o involuntaria, que lleva a pérdida de peso. Fisiológicamente se define como un mecanismo adaptativo que tiene como fin mantener la euglucemia en ausencia de una ingestión calórica y nitrogenada adecuada, conservando hasta ciertos límites la reserva funcional y proteica del organismo.12 La inanición no debe confundirse con la desnutrición (malnutrición) que es el resultado de la inanición prolongada; sin embargo, hasta el día de hoy no existe un consenso claro de cómo debería definirse a la malnutrición.13-15 En la literatura médica y de nutrición se han encontrado muchas definiciones del síndrome de malnutrición en el adulto, los cuales producen una amplia confusión. En el transcurso de la década pasada fue evidente que la fisiopatología de la malnutrición asociada a

Cuadro 6-1 Definiciones y clasificación de desnutrición de la CIE-10-MC

Definición Clasificación de la desnutrición E40-E-46

Malnutrición.

E40. Kwashiorkor

Malnutrición severa con edema nutricional, despigmentación de la piel y del pelo. Se excluye al kwashiorkor marasmático.

E41. Marasmo nutricional

Malnutrición severa con marasmo. Carencia calórica grave. Se excluye al kwashiorkor marasmático.

E42. Kwashiorkor marasmático

Malnutrición energético-proteica severa. Con signos de ambos tipos de desnutrición (marasmo y kwashiorkor).

E43. Malnutrición energético-proteica severa no especificada

• Pérdida severa de peso corporal (emaciación) en niños y adultos, con disminución en la ganancia de peso en niños, en quienes se observa al menos tres desviaciones estándar debajo de la media para la población de referencia. • Desnutrición con edema.

E44. Malnutrición energético-proteica leve a moderada

• E44.0: Malnutrición energético-proteica moderada. Pérdida de peso en niños y adultos. Con un peso observado entre 2 y menos de tres desviaciones estándar debajo del valor de la media para la población de referencia. • E44:1: Malnutrición energético-proteica leve. Pérdida de peso en niños y adultos. Con un peso observado entre 1 y menos de dos desviaciones estándar debajo del valor de la media para la población de referencia.

E45. Retardo en el desarrollo consecutivo de malnutrición energético-proteica

Desmedro: estatura baja para la edad. Retardo en el desarrollo físico debido a malnutrición.

E46. Malnutrición energético-proteica no especificada

• Malnutrición NOS. • Desequilibrio calórico-proteico NOS.

Fuente: Tomado de las referencias 10 y 45.

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Sección 1. Bases de la alimentación y terapia nutricional

enfermedad o trauma, invariablemente consistía en una combinación de diferentes grados de desnutrición o sobrenutrición (o ambas) e inflamación aguda o crónica, que resultaba en una alteración de la composición corporal y disminución de la función biológica.16 La inanición crónica (estado de extrema debilidad y desnutrición producido por la falta de alimentos) desemboca en marasmo y en kwashiorkor, dependiendo de si la falta de aporte de nutrimentos es de energía y calorías (mixta), o predominantemente de proteínas, con cuadros clínicos perfectamente descritos y que es posible revertir con alimentación adecuada.12 Se sabe que varios nutrimentos son capaces de activar genes de expresión por medio de la unión de factores de transcripción; esto es muy conocido en los ácidos grasos que median sus efectos moduladores sobre los cambios de expresión de genes específicos por un grupo de receptores nucleares.17

Ayuno Estudios demuestran un aumento en la sensibilidad corporal a la insulina tras dos semanas de ayuno intermitente,18 por lo que resulta de interés como una herramienta en la resistencia a la insulina. Soeters y colaboradores evaluaron los efectos en el ayuno intermitente, y no encontraron diferencia en la composición corporal, en la captación periférica de glucosa ni en la sensibilidad hepática a la insulina, entre grupos con ayuno intermitente y aquellos con dieta estándar. Asimismo, la lipólisis y proteólisis no fueron diferentes entre ambos grupos y no tuvieron efecto en la fosforilación de la proteincinasa. Sin embargo, el ayuno intermitente afecta las vías de señalización muscular que pueden ser benéficas en el almacenamiento de glucógeno (glucógeno sintetasa) y disminuye el gasto energético en reposo.19

Nutrición e inflamación La malnutrición tiene efectos adversos importantes y medibles en el campo clínico. La depleción de la masa celular corporal es resultado de la disminución de la ingesta y la asimilación de energía o proteína, o ambas. La inflamación también promueve el catabolismo músculo esquelético que es mediado, al menos en parte, por las citocinas.14,15,20 En la práctica clínica nutricional, la ingesta en adultos puede estar comprometida en las siguientes situaciones: a) inanición crónica sin inflamación (condición médica conocida como anorexia nerviosa); b) enfermedades crónicas o condiciones que sostienen inflamación leve o moderada (falla orgánica, cáncer, artritis reumatoide, u obesidad sarcopénica entre otras); c) enfermedad aguda o estados de estrés con respuesta inflamatoria marcada (mayor infección, quemaduras, trauma, etcétera).16 En la salud pública, la malnutrición es resultado del hambre secundaria a un desastre natural o conflicto político como la guerra. En contraste, la malnutrición relacionada a enfermedad que incluye un componente inflamatorio importante se observa comúnmente en todo el planeta en la práctica clínica. Durante la década pasada fue más evidente que la fisiopatología de la malnutrición asociada a enfermedad o estrés consistía en una combinación de diferentes grados de desnutrición o sobrenutrición e

inflamación aguda o crónica, lo cual producía una composición corporal alterada y la disminución de la función biológica.16 La lesión tisular es una amenaza para la homeostasia debido a que se autoperpetua: las enzimas liberadas de las células inflamatorias o lesionadas ocasionan más daño y proporcionan el sustrato para la formación y propagación de radicales libres. Por esta razón, el cuerpo debe localizar y limitar el daño, así como aclarar detritos tisulares. Para realizar estas funciones, el organismo ha desarrollado una respuesta de fase aguda que incluye la síntesis hepática de grandes cantidades de proteínas. Las funciones de las proteínas de fase aguda varían ampliamente e incluyen proteínas transportadoras (opsoninas), inhibidores de proteasas, factores del complemento, apoproteínas y fibrinógeno, entre otras.12 Los requerimientos de nutrimentos están alterados por el entorno inflamatorio. La fase de respuesta inflamatoria aguda impacta en el estado de nutrición, elevando el gasto energético basal y la excreción de nitrógeno, así como los requerimientos de energía y proteína. La suplementación nutricional por sí sola, en parte previene o atenúa la pérdida de proteína en estados inflamatorios activos,21 sin embargo, la anorexia que acompaña la inflamación promoverá una mayor pérdida de tejido magro si la ingesta nutricional es inadecuada. Por tanto, una alimentación apropiada ayudará a limitar pérdida posterior de tejido magro mejorando los resultados, disminuyendo la estancia hospitalaria y la mortalidad.16 La respuesta de fase aguda conlleva un gran consumo de energía que requiere altas tasas de síntesis de proteína hepática, así como grandes cantidades de aminoácidos esenciales y la necesidad de éstos lleva a pérdida de músculo esquelético. El objetivo es claro: un organismo lesionado tiene una capacidad restringida para obtener proteína exógena, y el músculo esquelético (que representa aproximadamente 40% del peso corporal en el varón y alrededor de 33% en la mujer), es el fondo disponible más grande de proteínas. El intercambio puede considerarse como una modificación en las prioridades del organismo que pasa de la ofensiva a la defensiva. La adaptación es eficaz a corto plazo debido a que el músculo-esquelético es restituido con rapidez en cuanto la recuperación se completa. El problema aparece cuando el proceso es crónico debido a que la depleción del músculo-esquelético incrementa la mortalidad y la morbilidad.22 En el paciente crítico existe una respuesta inflamatoria aguda con un rápido efecto catabólico de tejido magro.23 El punto en que la severidad o persistencia del estado inflamatorio resulta en una disminución de masa magra asociada con deterioro funcional deberá considerarse como “malnutrición relacionada a enfermedad”. Esta forma de malnutrición es parcialmente atribuible a una menor ingesta de nutrimentos, pero también está fuertemente relacionada con los efectos del estado inflamatorio en el metabolismo intermediario. Es importante reconocer la presencia o ausencia de la respuesta inflamatoria sistémica, ya que el componente inflamatorio tiene implicaciones tanto diagnósticas como terapéuticas.14 Si no hay inflamación, incluso la malnutrición avanzada debida a inanición puede tratarse eficazmente con un apropiado manejo nutricional. En general, la presencia de inflamación limita la efectividad de las intervenciones nutricionales, y la malnutrición asociada compromete la respuesta clínica a la terapia médica.

Capítulo 6. Fisiopatología de la desnutrición

Si existe inflamación, antes de indicar un tratamiento nutricional es útil aclarar si es leve, moderada o severa, así como transitoria o sostenida. En la malnutrición aguda secundaria a enfermedad con un grado severo de inflamación, la prioridad para la intervención nutricional será proveer nutrimentos para el adecuado funcionamiento de los órganos vitales y preservar la correcta respuesta del huésped a la par con el tratamiento médico. En la malnutrición crónica secundaria a enfermedad con un grado de inflamación de leve a moderado, una respuesta positiva a la intervención de nutrición también requerirá el tratamiento médico acertado de la enfermedad subyacente.16

Desnutrición hospitalaria La desnutrición continúa siendo la causa más frecuente de aumento de la morbimortalidad y uno de los principales problemas de salud en todo el mundo, que afecta de forma muy especial a un colectivo concreto como es el de los pacientes hospitalizados, donde son comunes la incapacidad de ingesta y la enfermedad, que toman entidad propia bajo la denominación “desnutrición hospitalaria”.24 A comienzos de 1974, Charles Butterworth publicó el artículo “El esqueleto en el armario del hospital”,25 a partir del cual saltó a la consideración de la población médica mundial el problema de la desnutrición que se produce en las propias instituciones hospitalarias, también conocido como desnutrición yatrogénica.26 La estrecha relación entre el internamiento del paciente en el hospital y su consiguiente pérdida de peso ya había sido consignada en la literatura médica casi 40 años antes. En 1936, el Dr. H. Studley había observado que 67% de sus pacientes hospitalizados en espera de una cirugía programada de úlcera péptica había perdido entre 16 y 43% de su peso, con un significativo aumento de la tasa de mortalidad.27 Sin embargo, fue Butterworth quien colocó todas estas piezas en su lugar y armó el rompecabezas de la desnutrición yatrogénica, a la que definió llanamente como la desnutrición inducida por los médicos, responsables de que sus pacientes permanezcan hipoalimentados o en inanición por periodos prolongados.25 La desnutrición es un problema de primer orden en los países en desarrollo, así como en determinadas áreas de pobreza de los países desarrollados, y es la principal causa de morbimortalidad en la población que la padece, así como la primera causa de mortalidad en lactantes y niños en países en vías de desarrollo. Desde otra perspectiva, en los países desarrollados la población hospitalizada constituye un grupo con alto riesgo de sufrir algún tipo de desnutrición. El deterioro del estado de nutrición de los pacientes hospitalizados se encuentra bien documentado; la desnutrición en este grupo tiene una prevalencia en nuestro medio que según el Estudio Latinoamericano de Nutrición (ELAN), correspondió a 51% en 2001, y tres años después, luego de una gran crisis económica, alcanzó 53%, incrementándose hasta 62% en mayores de 70 años. Es ya reconocido el hecho de que la desnutrición se agrava durante la estancia hospitalaria.28-32 La desnutrición afecta aproximadamente a 30 y 50% de los pacientes de todas las edades en los hospitales, tanto por causas quirúrgicas como médicas, y aumenta conforme se prolonga la

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estancia hospitalaria. Este aspecto fue puesto de relieve hace más de 60 años cuando Studley comunicó que la pérdida de peso preoperatoria se relacionaba con un índice elevado de mortalidad posoperatoria, siendo a partir de ese momento cuando se inició el interés por el conocimiento de la prevalencia de desnutrición en pacientes hospitalizados y sus consecuencias.33 En general, la desnutrición hospitalaria es consecuencia de diversos factores, de los que la enfermedad, per se, es uno de los más importantes; no obstante, factores como edad, entorno socioeconómico y duración de la estancia tienen un impacto negativo en el estado de nutrición. Como resultado de esto, el paciente tiene una ingesta de nutrimentos por debajo de sus requerimientos. El efecto negativo de este conjunto de factores de riesgo puede prevenirse, si éstos se identifican y tratan de forma temprana. Aunque cabe destacar también que rara vez se realiza un estudio nutricional de rutina en los pacientes de nuevo ingreso y datos tan simples y básicos como la talla, el peso y los cambios recientes de éste no se recogen al llegar el individuo al centro de salud, a diferencia de lo que sucede con los datos correspondientes a la tensión arterial, temperatura o frecuencia cardiaca.33 En múltiples estudios realizados desde 1974 en adelante, ha surgido un claro patrón de resultados: los últimos datos disponibles sobre esta cuestión indican que aproximadamente entre 35 y 45% de los pacientes ingresan al hospital desnutridos o con riesgo de estarlo, y el porcentaje se eleva hasta 70 cuando reciben el alta hospitalaria.34-35 Uno de los mayores estudios publicados hasta ahora es el de McWhirter y Pennigton, de 1994, en el que evaluaron nutricionalmente a 500 pacientes al ingreso hospitalario, de los cuales 200 (40%) tenían parámetros de desnutrición. De todos los sujetos estudiados, 112 fueron reevaluados al alta, mostrando una disminución media de peso de 5.4% durante la estancia, siendo ésta mayor aún en el grupo de pacientes que ya al ingreso estaban desnutridos. Es relevante que, de esos 200 pacientes, sólo 96 tenían documentado algún tipo de información nutricional en su historia clínica.32 Por otro lado, es importante identificar a los pacientes desnutridos o con riesgo de desnutrición a fin de instaurar lo antes posible un soporte nutricional adecuado. Para ello son necesarios sistemas informáticos de detección o tamizaje de población (tanto al ingreso como durante la estancia hospitalaria) que actúen como alarmas. Estas herramientas deben ser aplicables en la mayoría de los nosocomios, y tener capacidad de aportar datos reproducibles, significativos y fiables para predecir los resultados de otros métodos más sofisticados.24 Tanto el tamizaje como la evaluación nutricional se explican con mayor profundidad en el capítulo “Tamizaje y valoración nutricional”.

Causas de la desnutrición hospitalaria Más de una cuarta parte de los pacientes ingresan desnutridos, generalmente por procesos crónicos (enfermedades digestivas, hepatopatías crónicas, nefropatías, oncológicas, SIDA, etc.), cuya patología de base les genera un estado de anorexia o dificultades para alimentarse junto con un aumento de los requerimientos energéticos. Esto les lleva a la desnutrición progresiva,

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Sección 1. Bases de la alimentación y terapia nutricional

Cuadro 6-2 Pacientes con riesgo nutricional aumentado • • • • • • • • • • • • • • • • •

Neoplasias del tubo digestivo Fístulas enterocutáneas Enfermedad inflamatoria intestinal Hepatopatías Síndrome de intestino corto Enteritis posradiación Pancreatitis Diabetes mellitus Edad avanzada Síndrome de inmunodeficiencia adquirida Sepsis Cirugía mayor Politraumatismos Cáncer Quemaduras Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) Insuficiencia renal

Hasta la fecha persiste un desconocimiento generalizado sobre esta problemática y, por tanto, no se actúa sobre los mismos; en consecuencia, la desnutrición asociada a la enfermedad es frecuente, no es detectada y empeora durante las estancias hospitalarias, excepto para un pequeño grupo de pacientes que sí reciben el adecuado soporte nutricional.37 Las razones de tal situación no involucran tanto la imposibilidad de detectar la desnutrición con los medios disponibles actualmente, sino el desconocimiento del problema que incluye: a) Falta de conocimiento y entrenamiento por parte de médicos y personal de enfermería. b) Falta de interés: • Los datos nutricionales de los pacientes no se registran en las historias médicas ni de enfermería. • No se incluyen en muchos protocolos de terapias muy agresivas. c) Falta de previsión por parte de organismos competentes: • Inexistencia de especialistas en nutrición.36

Fuente: Tomado de la referencia 26.

convirtiéndolos en pacientes de alto riesgo nutricional ya desde el momento del ingreso al hospital, con el consiguiente aumento de la incidencia de infecciones, dehiscencias, reintervenciones y pérdida en la eficacia de procedimientos terapéuticos como cirugía o radio o quimioterapia.36 En la práctica diaria pueden identificarse pacientes con un riesgo de desnutrición aumentado; algunos de éstos se enumeran en el cuadro 6-2.26 Otro elemento causal de la desnutrición que se estudia es la generada en el hospital y que se asocia a procedimientos terapéuticos a los que se somete a los individuos como parte rutinaria de la hospitalización. Este problema es resultado de una serie de prácticas no deseables, algunas de las cuales se enumeran en el cuadro 6-3. Cuadro 6-3 Prácticas no deseables dentro del ambiente hospitalario • Frecuentes situaciones de ayuno prolongado y semiayuno. • Supresión de tomas de alimento, por frecuente realización de pruebas diagnósticas. • Falta de registro del peso y la altura del paciente al momento de internarse. • Falta de seguimiento de la evolución ponderal. • Dilución de responsabilidades entre los miembros del equipo terapéutico. • Uso prolongado de hidratación endovenosa. • Falla por parte de los médicos en reconocer la cantidad y calidad de la ingesta de los pacientes. • Pérdida de comidas debido a la realización de prácticas diagnósticas. • Falla en reconocer el aumento de los requerimientos nutricionales del paciente asociados a su enfermedad. • Indicaciones nutricionales insuficientes o inadecuadas. • Comidas mal programadas, presentadas y/o distribuidas (horarios, preparación, temperatura, etc.). • Administración de medicación o tratamiento que interfieran en el proceso de nutrición. • Utilización de soporte nutricional recién cuando la desnutrición ha llegado a un estado avanzado. • Disponibilidad escasa, o no utilización, de estudios para evaluar el estado de nutrición del paciente. Fuente: Tomado de la referencia 26.

Consecuencias clínicas de la desnutrición La desnutrición ejerce un impacto negativo claro y consistente, causando una serie de alteraciones en la estructura y la función de órganos y sistemas, las cuales son los factores patogénicos del aumento en la morbimortalidad que se observa en varias enfermedades cuando éstas se asocian con desnutrición calóricoproteica.26 Siguiendo la opinión del Comité Directivo de ASPEN, publicada en la revista Journal of Parenteral and Enteral Nutrition en 1983, la desnutrición está asociada a un incremento de la infección de las heridas, desequilibrios de líquidos y electrólitos, respuesta ventilatoria disminuida, menor respuesta a ciertos programas de quimioterapia, merma de tolerancia a algunos tratamientos y depresión de la respuesta inmune, así como menoscabo de la capacidad funcional debido a la pérdida de masa muscular, y todos ellos repercuten en mayor tiempo de estancia intrahospitalaria, aumento de los costos médicos y de la morbilidad y mortalidad, así como en una peor calidad de vida (cuadro 6-4).26,33 Habitualmente, la mayor incidencia de complicaciones se acompaña de un aumento en el tiempo de estancia hospitalaria y en los tiempos ya sea de curación o completa rehabilitación (o ambas) del paciente. Además, los pacientes ingresados por causas médicas o quirúrgicas están sujetos a estrés, infecciones o disfunciones orgánicas que provocan un estado hipercatabó-

Cuadro 6-4 Efectos de la desnutrición en pacientes hospitalizados

Efectos primarios Mayor tendencia a infecciones Retraso en curación de heridas Mayor dehiscencia de suturas Hipoproteinemia con edema subsecuente Menor motilidad intestinal Debilidad muscular Fuente: Tomado de la referencia 33.

Efectos secundarios Aumento de: -Mortalidad -Morbilidad -Hospitalización -Tiempo de convalecencia -Costos

Referencias

lico. A menudo estos individuos son incapaces de alcanzar sus necesidades calóricas porque no pueden ingerir alimento o metabolizarlo (o ambos).26 En la literatura hay muchos estudios que hablan de la desnutrición como indicador de mal pronóstico, al aumentar las complicaciones posoperatorias, la tasa de mortalidad, estancia hospitalaria e incluso el índice de reingreso. En algunos se ha valorado la desnutrición como factor de riesgo independiente.38-41 La elevada incidencia de desnutrición que prevalece en los hospitales es sencillamente inaceptable por la falta de calidad asistencial que implica retrasos en la recuperación, incidencia mayor de complicaciones, prolongación de la estancia media e incremento de los costos.42

Desnutrición en el anciano En la actualidad, la desnutrición es el tipo más frecuente de malnutrición en el anciano. Diversos estudios muestran que entre 5 y 10% de este grupo etario que vive en la comunidad se encuentra desnutrido.42 Los estudios en hospitales y asilos indican que la desnutrición afecta a 26% de los sujetos internados por

51

padecimientos agudos, y a entre 30 y 60% de los ancianos hospitalizados en unidades de cuidados intensivos o aquellos que se encuentran confinados en asilos. El tipo de desnutrición más frecuente entre los individuos hospitalizados es la proteico-calórica, la cual explica entre 30 y 65% de los casos.24 En general, la desnutrición en el anciano está condicionada por cinco ejes causales: cambios fisiológicos asociados al envejecimiento, modificaciones del medio hormonal y mediadores plasmáticos, coexistencia de enfermedades crónicas, alteraciones psicológicas y aspectos determinados por el medio ambiente.43 La valoración del estado de nutrición de cada paciente puede mejorarse simplemente fomentando el interés de sus médicos y enfermeras por la recolección de datos sobre sus hábitos alimentarios, las dificultades o limitaciones para alimentarse, la evolución del peso corporal, la toma sistemática de medidas antropométricas tan sencillas como el peso y la estatura, la petición y valoración de los resultados de análisis que sirvan a este propósito, y finalmente, al considerar desde el inicio la posible evolución del proceso y la repercusión que puede tener sobre su estado de nutrición, al igual que los presumibles actos terapéuticos a los que se someterá al paciente.36

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Sección 1. Bases de la alimentación y terapia nutricional

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Capítulo

7

Fisiopatología del ayuno Jorge Luis López Rodríguez Hugo Pérez Cano

Ernesto Duarte Tagles

Introducción

Etiología

La interrupción completa en la ingesta de alimentos y la imposibilidad de consumir la energía, las proteínas y todos los elementos necesarios para satisfacer los requerimientos corporales constituyen una amenaza a la supervivencia que exige la utilización de las reservas almacenadas.1 El interés en el conocimiento profundo de la respuesta orgánica al ayuno data del siglo pasado y culminó en 1970 con los trabajos del doctor Cahill Jr.,2 cuando describió el daño fisiológico y metabólico, así como los mecanismos de adaptación en el metabolismo de las grasas, los carbohidratos y las proteínas durante el ayuno del humano. Estos cambios de adaptación tienen un alto costo energético porque modifican las vías habituales de obtención de la energía que son más eficaces, con un gasto calórico menor e imponen la reducción del metabolismo. El progreso científico ha profundizado en la comprensión de los cambios metabólicos durante el ayuno simple y el ayuno con estrés, común en los pacientes hospitalizados. El ayuno es un estado por el que atraviesan la mayoría de las personas con padecimientos que requieren tratamiento, sean problemas médicos o quirúrgicos. Cuando la enfermedad pone en serio peligro la vida, todos los pacientes cursan con algún déficit en la ingesta de alimentos que puede prolongarse desde varias horas hasta días. En esa condición, el ayuno adquiere una relevancia mayor ya que, de acuerdo con la gravedad de la enfermedad, las repercusiones sistémicas aceleran el daño orgánico y deterioran la respuesta inmune del paciente, los efectos y reversibilidad dependen de varios factores como el estado de nutrición previo a la enfermedad, la duración del ayuno y las condiciones de salud del individuo. La inanición se refiere al estado de debilidad extrema por falta de alimento, no sólo al hambre.3,4 El reconocimiento de la importancia de los cuidados nutricios ha permitido a muchos pacientes superar enfermedades graves o avanzadas con mínimas complicaciones y la conservación de la vida misma. El objetivo primario de la terapia nutricional a los pacientes depletados es mantener o restaurar el estado de nutrición mediante la preservación de las reservas proteicas. Además, ha impulsado a médicos y nutriólogos a combatir el ayuno y la desnutrición hospitalaria con éxito al disponerse en la actualidad de fórmulas diseñadas para enfermedades y deficiencias específicas. La importancia del conocimiento profundo de los efectos del ayuno y la desnutrición hospitalaria se centra en el hecho bien conocido de que el grado de desnutrición se correlaciona directamente con la morbimortalidad.

Las alteraciones de la composición corporal durante la enfermedad pueden atribuirse a las siguientes causas generales: disminución en la ingesta de alimentos, requerimientos mayores a la ingesta, la mala utilización de los nutrimentos o la interferencia en su absorción producto de la interacción con algunos medicamentos. Entre las principales causas por las que el médico indica ayuno a un paciente hospitalizado se encuentran aquellas relacionadas con la causa o consecuencia del tratamiento de la enfermedad (limitación en la función digestiva, necesidad de reposo del tubo digestivo, resección y anastomosis de segmentos del tubo digestivo, uso de sondas o tubos), a pérdida del apetito (de origen diverso), náusea o vómitos persistentes. Otros factores incluyen la suspensión de la ingesta oral por estudios diagnósticos o por procedimientos quirúrgicos electivos. La respuesta orgánica al traumatismo, la infección o la enfermedad grave se caracterizan por el incremento en los requerimientos de energía y proteínas para la defensa inmunológica y la cicatrización.5,6 El uso inadecuado de los sustratos puede deberse a malabsorción por disminución en la superficie de absorción, por el aumento en el tránsito intestinal o por la producción deficiente de enzimas necesarias para digerir y absorber los nutrimentos. Por alteraciones metabólicas como las que ocurren en el hipertiroidismo, la diabetes descompensada o la insuficiencia hepática. Hay grandes pérdidas de nutrimentos por proteinuria, o por exudados y trasudados de superficies quemadas, procesos todos que interfieren en la utilización de los nutrimentos.

Etiopatogenia Requerimientos normales A fin de conservar las necesidades metabólicas basales en reposo y ayuno, un adulto sano de 70 kg requiere diariamente, en promedio, 25 kcal/kg que obtiene de los carbohidratos, grasas y proteínas. Utiliza 180 g de glucosa a fin de apoyar el metabolismo de las células glucolíticas obligadas como: neuronas, leucocitos, eritrocitos y la médula renal. El peso del cerebro sólo constituye 2% del peso corporal y recibe 15% del gasto cardiaco en reposo (750 ml/min); sin embargo, consume 20% del oxígeno, el total de la producción hepática de glucosa durante el ayuno, y 25% del metabolismo basal, por lo que depende de la fosforilación oxidativa de la glucosa para la producción

53

54

Sección 1. Bases de la alimentación y terapia nutricional

de trifosfato de adenosina (ATP), pues no cuenta con reservas de glucógeno. Otros tejidos que utilizan glucosa son el músculo esquelético, la mucosa intestinal, los tejidos fetales y los tumores sólidos. El organismo del adulto normal almacena de 300 a 400 g de carbohidratos en forma de glucógeno, de los cuales 75 a 100 g están en el hígado (5 g/100 g de tejido) y 200 a 250 g más en las células de los músculos esquelético (1 a 2 g/100 g de tejido), cardiaco y liso. Este depósito mayor de glucógeno no es de fácil acceso para el uso sistémico, pero está disponible para satisfacer las necesidades energéticas de las células musculares. Además de los carbohidratos, el organismo dispone de 10 a 15 kg de triacilgliceroles y 6 kg de proteína muscular. La insulina y el glucagon regulan el mantenimiento de los niveles séricos constantes de glucosa.6,7 Un paciente en ayuno simple atravesará por dos fases metabólicas principales de adaptación que se detallan enseguida.

Ayuno de corta duración (menor a 5 días) Los niveles de glucosa circulante declinan dentro de las primeras 24 a 72 horas de ayuno, a la vez que disminuye la insulina circulante y se incrementa el glucagon, alterando a su favor la relación molar insulina/glucagon. Para el mantenimiento de los niveles séricos constantes de glucosa se cataboliza el glucógeno hepático, ya que el glucógeno muscular sólo proporciona glucosa para los miocitos debido a la falta de glucosa-6-fosfatasa y transportadores Glut-2. El uso del glucógeno también está mediado por la noradrenalina, la vasopresina y la angiotensina II. Los depósitos de glucógeno hepático se agotan después de 72 horas, y la síntesis de glucosa proviene de la gluconeogénesis desencadenada por la disminución de los hidratos de carbono a nivel celular y la hipoglucemia, fenómenos que estimulan a la adenohipófisis para aumentar la secreción de corticotropina que, a su vez, eleva los glucocorticoides, en especial el cortisol. El efecto fisiológico del cortisol es el de favorecer la movilización de las proteínas celulares, las cuales son desaminadas en el hígado y liberan aminoácidos (AA) como la alanina y la glutamina que se utilizan como sustratos. La glutamina es el AA más abundante en el plasma y los tejidos. Las catecolaminas también aumentan la gluconeogénesis. Otros precursores gluconeogénicos son el glicerol y el lactato producto de la vía glucolítica del ciclo de Cori (proveniente del músculo esquelético, los eritrocitos y leucocitos), misma que puede proporcionar hasta 40% de la glucosa plasmática durante esta fase.8,9 A fin de proporcionar el sustrato para la gluconeogénesis hepática, el organismo degrada diariamente una cantidad importante de proteínas (75 g/día en un adulto de 70 kg), que provienen no sólo del músculo esquelético sino también de órganos sólidos, y se acompaña de excreción urinaria nitrogenada que rebasa los 6 g/m2/día (más de 10 g). Esta desviación también conduce a la disminución en la síntesis proteica. En el hígado, la proteólisis ocurre principalmente en los lisosomas; sin embargo, en el tejido muscular la activación de la vía proteolítica del sistema ubiquitina dependiente de ATP es la responsable primaria del incremento en la degradación proteica. En los roedores deprivados de alimento durante 48 horas se incrementan de tres a seis veces los niveles del RNAm de la ubiquitina y los

RNAm de algunas subunidades de proteasomas. También se encuentran grandes cantidades de proteínas conjugadas a los proteasomas. La oxidación de los aminoácidos de cadena ramificada (AACR) en el músculo se eleva y así tiene un efecto ahorrador de glucosa.10,11 Los productos de degradación de los lípidos provenientes del tejido adiposo, el glicerol y los ácidos grasos libres (AGL), se metabolizan en el hígado mediante la β-oxidación de los ácidos grasos para formar cuerpos cetónicos (acetoacetato, β-hidroxibutirato y acetona) que pueden ser reconvertidos a acetil-CoA para producir la energía a través del ciclo de Krebs.12,13 Las principales fuentes de combustible en esta fase, cuyo objetivo es la fabricación de glucosa enseguida de la depleción del glucógeno, son las proteínas musculares y la grasa corporal, siendo esta última la fuente más abundante de energía. Estos cambios adaptativos que alteran las fuentes energéticas conducen a un desgaste profundo del músculo y el tejido adiposo, así como a la pérdida de iones intracelulares como potasio, magnesio y fosfato. Al proceso de consumir tejido estructural y transformarlo en sustratos energéticos necesarios para los procesos vitales se le ha conocido como autofagia, autoconsumo o autocanibalismo (figura 7-1).14-16

Ayuno prolongado o adaptado (mayor a 7 días) Contrario a la anterior, ésta es una fase economizadora de proteínas. La persistencia de la deprivación en la ingesta y la acción de las hormonas contrarreguladoras, desvía la economía energética a favor de la utilización de las grasas y, por tanto, preserva la masa magra y prolonga la supervivencia. Gradualmente la gluconeogénesis se reduce de las proteínas corporales y la pérdida de la masa corporal. El factor más importante en la reducción de las necesidades de glucosa es la disminución de los requerimientos cerebrales de glucosa, a causa de que este órgano utiliza cuerpos cetónicos para la producción de una gran parte de su ATP. La grasa constituye la mayor parte de las calorías disponibles porque la reserva grasa promedio es 60 veces el almacén de glucógeno hepático. Su duración es variable, en promedio, de 20 a 40 días. El incremento en la desaminación de AA para la gluconeogénesis durante el ayuno prolongado aumenta la excreción renal de iones amonio. Los riñones también toman parte en la gluconeogénesis al utilizar glutamina y glutamato, y pueden volverse la principal fuente de ella, originando hasta la mitad de la producción sistémica de glucosa. Es necesaria una semana de ayuno para esta adaptación, como se indica por la disminución de la diferencia arteriovenosa de AA y la disminución de la excreción urinaria de N-metilhistidina. La glutamina tiene una participación importante en la regulación de la síntesis de proteínas, principalmente para los tejidos de rápida replicación y como fuente de energía para los enterocitos, por lo que ayuda a prevenir la translocación bacteriana. Se calcula que, durante el ayuno, la concentración muscular de glutamina disminuye a más de la mitad. La proteólisis disminuye a cifras de entre 15 a 20 g/día y la excreción de nitrógeno se estabiliza entre 2 a 5 g/día.9 Los tejidos dependientes de glucosa se adaptan a la oxidación de los cuerpos cetónicos como fuente principal de energía

Capítulo 7. Fisiopatología del ayuno

55

Utilización de energía durante el ayuno corto (70 kg) Cerebro 144

Músculo Proteínas 75 g

g

Aminoácidos

Eritrocitos Leucocitos T. nervioso Riñón Músculo

Hígado Glucosa 180 g

Glucógeno 75 g Glicerol 16 g

36 g

Gluconeogénesis

40 g

36 g

Oxidación

Tejido adiposo Triglicéridos 160 g

Lactato + piruvato

Cetona 60 g Ácidos grasos 160 g

Ácidos grasos 120 g

Corazón Riñón Músculo

Figura 7-1 Metabolismo energético durante el ayuno de corta evolución. Fuente: Adaptado de la referencia 2.

con la que se reduce significativamente la cantidad de proteínas necesarias para la gluconeogénesis. La oxidación de triglicéridos (TGL) como fuente energética se incrementa al máximo, de esta manera sustituye a la glucosa como combustible para el metabolismo celular. Los requerimientos energéticos que se precisan para la gluconeogénesis provienen de la movilización de aproximadamente 180 g de TGL del tejido adiposo en forma de ácidos grasos libres (AGL) y glicerol que, junto con los cuerpos cetónicos generados por el hígado, se usan como fuente de energía en el corazón, los riñones, el músculo y el hígado, mientras que la oxidación de glucosa está inhibida. Los cuerpos cetónicos salen del hígado hacia las células, las cuales se encuentran limitadas en la cantidad de cuerpos cetónicos que pueden oxi-

dar, ya que se requiere el oxaloacetato producido por el metabolismo de los carbohidratos para unirse con la Ac-CoA antes de entrar en el ciclo del ácido cítrico. La disminución del oxaloacetato limita la participación de la Ac-CoA en el ciclo de Krebs. Como resultado de lo anterior, las concentraciones de cuerpos cetónicos en sangre se incrementan de manera importante. Las reservas de grasa representan hasta 40% del gasto energético en el ayuno y se tornan, poco a poco, en la fuente principal de combustible alrededor de los 24 días (figura 7-2).17,18 El gasto energético también decrece como consecuencia de la actividad disminuida del sistema nervioso simpático, y de la actividad muscular y una reducción de la producción de enzimas y del metabolismo intestinal. La preservación de la masa

Utilización de energía durante el ayuno prolongado Eritrocitos Leucocitos T. nervioso Riñón Músculo

Riñones

15 g Músculo Proteínas 20 g

40 g

Gluconeogénesis

Glucosa 80 g

Aminoácidos

44 g 40

Hígado

5g

Glucógeno Glicerol 18 g

58 g

Gluconeogénesis

Ácidos grasos 180 g

Cerebro

10 g (100 mEq) en orina 50 g

g 45

g

Cetona 68 g

Oxidación

Tejido adiposo Triglicéridos 180 g

36 g

Ácidos grasos 135 g

Corazón Riñón Músculo Lactato + piruvato

Figura 7-2 Adaptación metabólica después de cinco a seis semanas de ayuno. Fuente: Adaptado de la referencia 2.

14 g

56

Sección 1. Bases de la alimentación y terapia nutricional

proteica se estimula por la disminución en la producción de T3 (triyodotironina) que reduce la tasa metabólica.

Fisiopatología El deterioro inducido por el ayuno se acentúa cuando ocurre en sujetos con desnutrición o bajo estrés, en quienes los efectos nocivos de la supresión de la ingesta energética no pueden ser contrarrestados con eficacia mediante la utilización de las reservas endógenas, dando lugar en un corto plazo al consumo de proteínas estructurales como fuente de energía. En esta condición es más sencilla la presentación de los síndromes de desnutrición y sus complicaciones. En la actualidad, la desnutrición hospitalaria continúa con la misma prevalencia que hace más de 30 años y, en general, es consecuencia de algunos factores de riesgo en los cuales la enfermedad, per se, es la más importante. Otros factores son el ayuno o la ingesta insuficiente para los requerimientos que demanda la enfermedad, la edad, factores socioeconómicos y la estancia hospitalaria. Lo más importante es considerar que todos esos factores de riesgo se pueden identificar y manipular si se aplican herramientas de tamizaje en el momento del ingreso al hospital.19-21 La fase catabólica (fase flow) de la respuesta a la lesión está mediada por las hormonas contrarreguladoras y las citocinas proinflamatorias e imponen mayores demandas de energía y proteínas. La respuesta neuroendocrina al trauma, las quemaduras, la cirugía o la infección grave impiden el recorrido adaptativo descrito para el ayuno simple. No es posible suprimir las demandas de glucosa por los tejidos que dependen de ella, tampoco la preservación de la masa proteica, pues los efectos fisiológicos de las hormonas y los mediadores químicos incrementan el gasto y las demandas energéticas. De hecho, la disminución

de la glucosa sérica inhibe la secreción de insulina y estimula la secreción de ACTH, el cortisol, la hormona del crecimiento, el glucagon y las catecolaminas. La liberación de glucosa por parte del hígado es favorecida por la acción del cortisol que dificulta la entrada de intermediarios glucolíticos en la vía de la pentosa y el ciclo de Krebs. En el músculo, los fibroblastos y el tejido adiposo, el uso de la glucosa se interfiere por el cortisol y las catecolaminas. La hiperglucemia resultante le proporciona al sistema nervioso central la energía requerida para la supervivencia.22 La lipólisis inducida por las hormonas contrarreguladoras proporciona el sustrato para la gluconeogénesis por medio del glicerol, y también eleva los cuerpos cetónicos como resultado de la inhibición de la sintetasa de citrato en el hígado. Se requiere la síntesis proteica para los reactantes de fase aguda, y el organismo dedica gran parte de ella a los tejidos de reparación y la defensa inmunológica contra la infección. El catabolismo proteico muscular y visceral continúa para mantener la gluconeogénesis, y se documentan pérdidas exageradas de nitrógeno por la orina. El efecto es la pérdida de masa proteica funcional, si se considera que cada gramo de nitrógeno equivale a 6.25 g de proteína y 30 g de masa muscular. Se dispara la apoptosis y se altera la contractilidad muscular así como la funcionalidad orgánica (figura 7-3).23-25 A la alteración en la composición corporal se agrega el deterioro en la función inmune de defensa, de tal forma se hace susceptible de las complicaciones infecciosas debido a la disminución en la opsonización mediada por la fibronectina, la efectividad de las defensas celulares, la disminución en las inmunoglobulinas, la alteración en la función de barrera intestinal y el fenómeno de traslocación bacteriana.26-29

Utilización de energía durante el estrés severo Tejido de reparación Músculo Proteínas 250 g

0g 18

Aminoácidos Hígado Riñón Glucógeno Glicerol 17 g

Glucosa 360 g

Gluconeogénesis

180 g

Cerebro Eritrocitos Leucocitos T. nervioso Riñón Músculo

Oxidación

Tejido adiposo Triglicéridos 170 g

g 40

Ácidos grasos 170 g

Lactato + piruvato Ácidos grasos 130 g

Origen de la energía

Figura 7-3 Origen y consumo energético durante el estrés severo. Fuente: Adaptado de la referencia 2.

Cetona 60 g

Corazón Riñón Músculo

Consumo energético

Referencias

Tratamiento El aporte calórico-proteico preserva o restaura la masa muscular magra. Éste es el factor más importante a considerar en la formulación del régimen nutricio para los pacientes hospitalizados, ya que la encomienda para el médico y el nutriólogo es evitar el ayuno perioperatorio y revertir hacia una condición metabólica de ayuno puro al paciente en ayuno y con estrés. El ayuno preoperatorio de una cirugía electiva se practica de manera rutinaria para asegurar que el estómago esté vacío y se reduzca el riesgo de broncoaspiración. Frecuentemente se prolonga durante más tiempo en virtud de la preparación intestinal. El empleo de un esquema hipocalórico de nutrición intravenosa compuesta de glucosa (200 g/día) y AA ha demostrado la disminución del catabolismo proteico después de la cirugía y la estimulación en la síntesis de albúmina.30 También se ha demostrado que la ingesta de líquidos ricos en carbohidratos hasta dos horas antes del procedimiento quirúrgico no incrementa el riesgo de aspiración o regurgitación durante el evento anesté-

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sico y, en cambio, proporciona en el posoperatorio una mejor respuesta metabólica manifestada por la disminución en la resistencia a la insulina y la pérdida de masa magra. Asimismo, el aporte de nutrimentos específicos, por medio de la nutrición enteral precoz en el perioperatorio y la enfermedad grave, reduce la producción y los efectos de las citocinas proinflamatorias, mejora la función inmune, disminuye las complicaciones sépticas y promueve la cicatrización. Los nutrimentos implicados son la glutamina, la arginina, los ácidos grasos ω-3, los nucleótidos, el selenio y otros antioxidantes.31-33 El riesgo a tener siempre en mente es el síndrome de realimentación. El primer paso en la prevención del síndrome es la identificación de los pacientes en riesgo: ayuno prolongado, alcoholismo crónico, anorexia nerviosa, obesidad mórbida con pérdida masiva de peso reciente y algunos pacientes graves en el posoperatorio. El manejo recomendado es aportar el primer día 25% de los requerimientos energéticos estimados, e incrementar el aporte en los siguientes tres a cinco días hasta alcanzar el objetivo.4,12,34

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Sección 1. Bases de la alimentación y terapia nutricional

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Capítulo

8

Nutrición y cicatrización James Joseph Drinane

Mitchell V. Kaminski

Introducción

Clasificación nutricional de las heridas

A lo largo de este capítulo se repasará un componente de la cicatrización de heridas al que a menudo no se toma en cuenta, pero que resulta de gran importancia: la función decisiva de los micronutrimentos requeridos para que las heridas cicatricen. Los clínicos dedicados al apoyo nutricional conocen bien la valoración nutricional,1 la cual se centra en el estado proteínico visceral y somático del paciente, que guía la administración de alimentación enteral o parenteral para resolver el déficit de proteínas y calorías. Es decir, el apoyo nutricional se ha enfocado sobre todo en la administración de macronutrimentos: carbohidratos, grasas y proteínas (aminoácidos) para dar al enfermo un balance positivo de nitrógeno.1 Por lo regular se requieren de 25 a 35 kcal de calorías no proteínicas por kg de peso corporal y de 0.8 a 1.2 g de proteína por kg de peso corporal. Sin embargo, algunas personas padecen déficit de micronutrimentos que, de no corregirse, retrasarán o impedirán la cicatrización. El objetivo de este capítulo consiste en hacer consciente al lector de la necesidad de los complementos de micronutrimentos específicos, que son fundamentales para la cicatrización de heridas crónicas. El mejor ejemplo de este tipo de lesiones son las úlceras por presión; excepto las pocas ocasiones en que, por descuido perjudicial, no se cambia de posición a pacientes bien nutridos, durante decenios se ha sabido que los enfermos con úlceras por presión padecen desnutrición grave.2 Hoy se sabe que tales deficiencias alimentarias predisponen al paciente a la formación de heridas por presión. Según su estado nutricional, los pacientes con heridas pueden clasificarse en tres categorías:

Grupo I: sin deficiencias nutricionales Se espera la recuperación de los pacientes que, al momento de herirse, no padecían desnutrición y luego pueden continuar con el consumo de alimentos por la boca. En este caso no están indicados los complementos de micronutrimentos, a menos que surja alguna complicación que impida la nutrición oral durante un periodo largo y, que debido a ello, el paciente pasará al grupo II.

Grupo II: con deficiencias nutricionales Este grupo abarca la mayoría de los pacientes que requiere apoyo nutricional, enteral o parenteral. Algunos estaban bien nutridos al sufrir la lesión, pero el traumatismo afectó su capacidad de alimentarse. Este problema da lugar a déficit nutricional, tanto de macronutrimentos como de micronutrimentos. Sin embargo, primero se manifiestan los signos de desnutrición proteica y calórica, que son visibles; por ejemplo, pérdida de peso y cambios en los valores de proteínas viscerales medidos en el laboratorio. Para estos casos, en las valoraciones nutricionales tradicionales se diagnostica marasmo o kwashiorkor. Así, se mantiene el interés central en los macronutrimentos y el balance positivo de nitrógeno. No obstante, es probable que se vayan acumulando déficit de micronutrimentos y, si no se administran los complementos adecuados, se desarrollarán deficiencias del sistema inmunitario, retardo de la cicatrización, etc. Por tanto, en necesario realizar exámenes sistemáticos a los pacientes, en busca de signos bucales o cutáneos de déficit de micronutrimentos.

I. Los que están bien nutridos y pueden seguir comiendo cuando sufren la lesión. II. Aquellos que están bien nutridos al sufrir la lesión, pero luego no pueden comer de manera adecuada, lo que les ocasiona déficit de nutrimentos. III. Los que padecían desnutrición al momento de lesionarse y no pueden alimentarse de manera adecuada. En este grupo, la desnutrición es pasada por alto porque muchos clínicos consideran que “sólo se trata del aspecto del paciente”, cuando éste ha sufrido enfermedad crónica o es de edad avanzada. Otra decisión que obstaculiza la administración de niveles adecuados de complementos alimenticios es la observación mal orientada de que “el paciente come”. En consecuencia continúa el incremento del déficit de micronutrimentos, sobre todo de los que no son almacenados, como sucede con las vitaminas hidrosolubles.

Grupo III: desnutrición crónica anterior a la herida Por lo general, los pacientes de este grupo son de edad avanzada o padecen enfermedad crónica de baja intensidad. Algunos cambios en la dinámica social de la vida personal generan deficiencias de micronutrimentos, las cuales afectan la salud y la cicatrización, por ejemplo, la pérdida de la pareja conyugal. Las presiones económicas son causa de racionamiento involuntario de los alimentos. La consecuencia es una disminución en la compra de frutas frescas y verduras porque “son muy caras o se pudren demasiado rápido”. Pero las frutas frescas y las verduras son la principal fuente de la mayoría de las vitaminas y oligolementos esenciales. Con el tiempo se desarrollan deficiencias de micronutrimentos y macronutrimentos.

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Sección 1. Bases de la alimentación y terapia nutricional

Deficiencia de micronutrimentos Se debe recordar que no hay reservas corporales de vitamina C ni del resto de vitaminas hidrosolubles. Si bien existen ciertas “reservas” de algunos nutrimentos esenciales de la piel, como el cinc y la condroitina, éstas no son inagotables. La alimentación crónica insuficiente será diagnosticada, tarde o temprano, por la pérdida obvia de colágeno dérmico que se observa en el dorso de la mano. Cuando sucede esto, el administrar la dosis diaria mínima contenida en los complementos vitamínicos es insuficiente, debido a la cantidad de miligramos necesarios para la reparación. En el caso de las úlceras por presión, la corrección a tiempo de las deficiencias de micronutrimentos es tan importante, o más, como satisfacer las necesidades diarias de proteínas y calorías. La mayor parte del trabajo realizado para determinar las necesidades vitamínicas se llevó a cabo en el decenio de 1940. Se efectuaron experimentos en los que se estableció la cantidad mínima necesaria de cada micronutrimento para la prevención contra signos bucales y cutáneos de la correspondiente deficiencia. Se propusieron cuatro etapas de deficiencia: a) Etapa 1. Reducción del gasto urinario, debido a las vitami-

nas hidrosolubles. b) Etapa 2. Desplazamiento del metabolismo, de las vías pri-

marias a otras alternas. c) Etapa 3. Aparición de signos bucales y cutáneos. d ) Etapa 4. Muerte.

Cuando existe una herida, la demanda mínima diaria de vitaminas resulta insuficiente para la prevención contra el desarrollo de signos bucales y cutáneos de la deficiencia vitamínica. No se olvide que el paciente que presenta signos bucales y cutáneos está en la etapa 3, que es la que antecede a la etapa 4, la muerte.

Recomendaciones para la prevención y el tratamiento de las úlceras por presión A principios de la década de 1990, el Departamento de Salud y Servicios Humanitarios de Estados Unidos organizó un grupo de expertos para que elaboraran los lineamientos de informes técnicos de tratamiento de úlceras por presión (Guidelines Technical Report, núm. 15, vol. 1, cap. 4, “Nutrición orientada”),3 y entonces se estableció la recomendación de diagnosticar y tratar las deficiencias de micronutrimentos y macronutrimentos. Sin embargo, en los informes de varios grupos de estudio acerca de las úlceras por presión, sólo se reconoce que es necesario el apoyo nutricional, pero las recomendaciones específicas presentadas por lo regular se limitan a proteínas y calorías, sin incluir micronutrimentos.4 De hecho, a veces se omite por completo la función de la nutrición en el proceso de cicatrización. Por ejemplo, en los lineamientos para el tratamiento de úlceras por presión del grupo europeo de expertos para asesoría acerca de estas úlceras (European pressure ulcer advisory panel pressure ulcer treatment guidelines) se establece: “Se define úlcera por presión (UP) como un área de lesión localizada en la piel y tejidos

subyacentes, causada por presión, esfuerzo, fricción o cualquier combinación de estos factores”. Nótese que no se menciona ninguna participación o relación de la desnutrición en estas úlceras. El Grupo Europeo de expertos indica que la prevalencia de UP varía de entre 11.6 a casi 50% de los pacientes internados en hospitales y sanatorios, de los que 30% padecen lesiones en etapa 3 o 4. En consecuencia, sería correcto concluir que el impacto económico es de miles de millones de dólares al año y que conlleva sufrimiento innecesario, e incluso la muerte, de decenas de millares de personas en todo el mundo.

Cicatrización de heridas agudas El complejo proceso de la cicatrización de una herida para restaurar la estructura y función de la parte lesionada puede dividirse en tres fases que se traslapan entre sí y son: 1) inflamatoria, 2) proliferativa, y 3) de remodelación.5-10 Las tres se integran de manera coordinada. Este proceso incluye quimiotaxis, fagocitosis, neocolagénesis, degradación de colágeno y remodelación destinada a angiogénesis y epitelización. La vitamina C y la síntesis de colágeno cumplen una función primordial en la angiogénesis del tejido de granulación. Los glucosaminoglucanos y proteoglucanos cumplen la función clave en el depósito de matriz extracelular. En la fase inflamatoria se suspenden las úlceras por presión y otras heridas crónicas. Deben procurarse cuidados para minimizar la inflamación local y sistémica.

Cicatrización de heridas crónicas Con las heridas crónicas hay pérdida de tejido y se presentan zonas de cicatrización, junto con depósito de tejido de granulación y autólisis.8,9 Esto sucede de manera característica, en el centro, el borde y la neocicatriz. En todo momento se realizan fagocitosis, epitelización, angiogénesis, síntesis de matriz, contracción y remodelación. Las citocinas actúan en múltiples tipos de células, las cuales se organizan para llenar el defecto de la herida, contraer el perímetro y epitelizar la superficie.

Génesis y etapas de las úlceras por presión Se puede clasificar en cuatro etapas a las úlceras por presión.11-13 Etapa I. El aplastamiento de la piel entre una superficie dura y una prominencia ósea ocasiona una zona de compresión capilar en la dermis, de forma más o menos circular. En una persona bien nutrida, se requiere una fuerza aproximada de 32 mmHg para comprimir los capilares dérmicos.10 Cuando se mantiene la compresión se forman coágulos. El tiempo y la presión necesarios para que ocurran estos fenómenos varían de un paciente a otro y es probable que dependan del contenido de colágeno en la dermis y las arteriolas. La coagulación en capilares dérmicos genera un parche cutáneo enrojecido que no se blanquea. Un eritema que no se blanquea es signo de úlcera por presión en etapa I. Etapa II. La menor oxigenación de la epidermis, debido a los coágulos en capilares dérmicos, causa derrame y acumulación de

Capítulo 8. Nutrición y cicatrización

suero bajo la epidermis que sigue intacta. Esta vejiga es signo de úlcera por presión en etapa II. Etapa III. Con la presión continua, terminan por formarse coágulos y producirse necrosis en toda la dermis, lo que ocasiona un defecto que se extiende bajo la piel hasta el tejido graso. En la valoración histológica de las arteriolas dérmicas, comparadas con la grasa subcutánea, se hallan diferencias de espesor. Cada adipocito de la capa subcutánea hace contacto con un capilar, pero estos vasos casi no tienen colágeno. Por el contrario, las arteriolas de la piel tienen una gruesa túnica media de colágeno. Por tanto, en comparación con la dermis, la combinación de los delicados vasos de la capa subcutánea y los adipocitos blandos se “retrae” para mantener pocos vasos abiertos. En un área mucho mayor de tejido adiposo, los vasos se colapsan a causa de la presión que ejerce la piel sobre ellos. A esto se debe que la necrosis y la depresión del tejido graso bajo el defecto cutáneo sean mayores que la herida en la piel. A esto se le conoce como socavamiento. Etapa IV. La presión no liberada puede extender el proceso de colapso capilar, coagulación y necrosis del tejido hasta el músculo y la protuberancia ósea. En este caso, se trata de una úlcera en etapa IV.

Vitaminas, oligoelementos y ácidos grasos; funciones y diagnóstico de sus deficiencias

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nutricional de los residentes de dos asilos; se incluyeron fotografías de signos bucales y cutáneos de deficiencias de vitaminas y su concentración sérica. Con base en mediciones antropométricas, determinación de albúmina sérica y recuento de linfocitos totales se diagnosticaron marasmo y kwashiorkor. La incidencia de desnutrición fue importante, pero en análisis más profundo de datos se descubrió que todos los pacientes con úlceras por presión padecían desnutrición grave. Se concluyó que “las úlceras por presión son un signo grave de desnutrición”.2 Por tanto, resulta imperativo que la consulta por una herida crónica incluya diagnósticos de deficiencias de macronutrimentos y de micronutrimentos, que guiarán la selección de complementos alimenticios. De no tener en cuenta estos complementos, la cicatrización se retardará. Se utilizaron imágenes digitales recientes para ilustrar las manifestaciones de glositis (deficiencia de vitamina B), lengua color magenta y estomatitis en las comisuras (vitamina B2; figura 8-1), papilas linguales hipertróficas (B12), piel “en celofán”, púrpura y desgarros cutáneos (vitamina C, escorbuto crónico), hiperqueratosis parafolicular (vitamina A) y grietas cutáneas superficiales como “hielo delgado” (vitamina B3, pelagra; figura 8-2). También se presentan caspa “en copo de nieve” (ácido graso esencial; figura 8-3) y percepción de sabor del cinc en la boca (diagnóstico de deficiencia de cinc).

Vitaminas hidrosolubles

La eficacia clínica de toda modalidad terapéutica aplicada a la cicatrización de heridas crónicas se relacionará con el estado nutricional del paciente. En 1989 se llevó a cabo una valoración

Las vitaminas del complejo B, excepto B12 y B6, son necesarias en diversas funciones metabólicas fundamentales para la salud.14,15 Son hidrosolubles, de modo que son excretadas en la orina y no se conservan reservas apreciables de las mismas. Por lo general actúan como coenzimas y cofactores en la vía de citocromo oxidasa que produce ATP.3 La deficiencia de estas vitaminas afecta de manera negativa los tejidos de metabolismo rápido con altos índices de recambio celular, como las células sanguíneas (en particular los leucocitos), las gástricas y las del conducto gastrointestial.16 Se puede diagnosticar su deficiencia a partir de la presencia de glositis, que es el signo más característico de deficiencia de vi-

Figura 8-1 Seborrea en las cejas y pliegues nasolabiales causados por deficiencia de cinc.

Figura 8-2 Pelagra clásica crónica con superficie como “hielo delgado”, en deficiencia de vitamina B3.

Signos orales y cutáneos de deficiencias de vitaminas, cinc y ácidos grasos

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Sección 1. Bases de la alimentación y terapia nutricional

Figura 8-3 En general, las deficiencias de vitaminas del complejo B, de vitamina C y de ácidos grasos esenciales (omega 3 u omega 6) se manifiestan mediante glositis.

taminas del complejo B. Por lo regular, la lengua se cubre de vellos que le dan aspecto aterciopelado. Los vellos linguales son de longitud suficiente para retener un poco de espuma de saliva, lo que les confiere un color blanquecino. Es común que una lengua sana tenga un ligero tono cianótico o de sangre venosa; ello se debe a que las vellosidades tienen un poco más de vasos venosos que sus bases, donde hay más vasos arteriales. Las deficiencias de vitaminas del complejo B causan atrofia de la superficie aterciopelada, que es reemplazada por una superficie lisa rojiza, cuyo tono depende de cuál vitamina B sea la principal del déficit. Por ejemplo, la vitamina B2 (riboflavina) genera el aspecto de bistec, de color magenta en los flancos y, en ocasiones, grietas en las comisuras de la boca, lo que se conoce como estomatitis comisural. En estos casos se recomienda prescribir tabletas que contengan complementos de vitaminas del complejo B, dos veces al día.

Vitaminas liposolubles Excepto en el caso de hiperqueratosis folicular, causada por deficiencia de vitamina A, no es posible dar un diagnóstico de deficiencia de vitaminas solubles con base en exámenes físicos.6,17-21 No obstante, las vitaminas A, D, E y K participan en el metabolismo de piel y huesos.22 Si bien hasta ahora no se han necesitado megadosis superiores a las de comprimidos dos veces al día (BID), que son los que aquí se recomiendan.

Ácidos grasos esenciales (AGE) Los ácidos grasos omega 6 y omega 3 son esenciales porque el organismo no puede sintetizarlos. Estos ácidos se concentran en la membrana celular de todos los tejidos del cuerpo y cada vez aparecen más publicaciones que fundamentan su función en la cicatrización de heridas.23,24 Todas las células tienen una doble pared (interna y externa), hecha de proteínas. Entre las capas internas y externas se halla un espacio ocupado por diversas concentraciones de AGE. La razón de omega 3 a omega 6 depende directamente de sus porcentajes en la dieta.25

Por ejemplo, el consumo de carnes rojas proporciona altas raciones de omega 6, mientras que el consumo de pescado suministra omega 3. Sin embargo, al igual que los humanos, las reses y los peces no pueden elaborar AGE, los cuales son producto de fotosíntesis y se encuentran en la cadena alimentaria de mamíferos y peces. Cuando el Sol incide en el agua, se toman carbón, hidrógeno y oxígeno del ambiente y, a partir de ellos, se sintetizan AGE, omega 3 de las algas y omega 6 del maíz.26 Después de un estrés, los ácidos omega 3 y omega 6 se convierten en prostaglandinas, leucotrienos y tromboxanos. Estos segundos mensajeros regulan el grado de reacción con PGE1, la serie LT5 y TxA3 que promueven un estado antiinflamatorio, de vasodilatación y de anticoagulación. Por otra parte, omega 6 forma PGE2, la serie LT4 y TxA2, que son proinflamatorios, vasoconstrictores y refuerzan la agregación plaquetaria. Se produce descamación cutánea en extremidades inferiores que, por lo general, se observa mejor a lo largo de la espinilla de la pierna. Con sólo frotar la epidermis se desprende material seco, parecido a copos de nieve al caer sobre hojas. Se recomienda el consumo de aceite concentrado de pescado, en cápsulas con 1 g de gel, dos veces al día. Es necesario asegurarse de que el aceite no contenga mercurio ni esté contaminado con pesticidas. En la industria agrícola se utilizan pesticidas y en las fábricas emplean mercurio que luego es desechado hacia el océano. El aceite más seguro es el que proviene del mar del Norte, donde no ha florecido ninguna industria. Además, los peces capturados a 25 km o más de las costas son seguros para comer.

Función especial de la vitamina C, el cinc y la glucosamina condroitina en la cicatrización e integridad de la piel Además de los multivitamínicos con oligoelementos y AGE omega 3, existen otros cuatro micronutrimentos de gran importancia: vitamina C, cinc y la glucosamina-condroitina. La deficiencia de vitamina C se acompaña de pérdida de colágeno.27,28 Esto causa atrofia de la dermis y la túnica media de arterias y arteriolas.29-31 Se puede llamar escorbuto crónico. Se observa una pérdida de la “recuperación” mecánica por resistencia elástica contra presión externa. Se forman coágulos en los vasos sanguíneos a presiones inferiores a la necesaria para causar una lesión de etapa 1 en pacientes bien alimentados que no padecen déficit de colágeno por escorbuto crónico. En todos los casos de UP debe existir presión de la piel contra una prominencia ósea que cause la herida, pero estas lesiones se desarrollan más pronto en personas que sufren escorbuto crónico. Por consiguiente, para los pacientes de los grupos III y IV, el sostén nutricional, junto con la capacidad del especialista para diagnosticar y tratar las deficiencias de vitamina C y de otros micronutrimentos, influirá en la prevención y en los resultados terapéuticos. La atención de todo paciente que padezca una úlcera por presión debe enfocarse a la definición de todas las razones por las que sufre dicha lesión y, luego, a tratar la propia herida.

Capítulo 8. Nutrición y cicatrización

Hace más de 20 años se informó acerca de una relación entre la desnutrición y las úlceras por decúbito.2 Hoy se sabe que la desnutrición de micronutrimentos tiene una relación causal con la formación de úlceras por decúbito, tan importante como la que tiene la propia presión. La vitamina C es una vitamina hidrosoluble que no se almacena en el cuerpo. Todo el exceso de vitaminas consumidas en mayor cantidad que la demanda mínima diaria de 60 mg será excretado en la orina. A excepción del ser humano y el cobayo, los mamíferos pueden sintetizar vitamina C a partir de la glucosa. En experimentos con ratas, se observó que el estrés induce mayor producción de vitamina C; si la rata pesara 70 kg, el aumento en su producción de esta vitamina sería de 10 g. Tal vez a ello se deba que Linus Pauling (quien ganó el premio Nobel, propuso la medicina ortomolecular, y postulaba el consumo de complementos con megadosis de vitaminas en circunstancias específicas) tomara 10 g de vitamina C al día. Con base en una conversación con el doctor Pauling, cuando ya atravesaba su noveno decenio de vida, este autor encontró que ese ganador del Nobel conservaba todas sus facultades mentales y era físicamente muy activo. Lo más probable es que eso sea lo valioso de consumir megadosis de vitaminas, cuando la decisión de tomarlas tiene fundamento científico. En el caso de pacientes con alguna herida crónica, la necesidad de consumir complementos de vitamina C se apoya en el hecho de que ésta es un factor requerido para la síntesis de colágeno. La vitamina C cumple otras funciones fundamentales en la prevención de manifestaciones bucales, oftálmicas, músculo esqueléticas, cardiacas, gastrointestinales y patológicas que, en ocasiones, causan la muerte. Sin embargo, el estudio de las demás funciones de la vitamina C, además de la cicatrización de heridas, queda fuera del alcance del presente capítulo. Los fibroblastos producen colágeno mediante un proceso relativamente complicado para el que se requieren los aminoácidos prolina y lisina. La estructura microscópica del colágeno parece, literalmente, una trenza formada por cuerdas entrelazadas entre sí y unidas por enlaces cruzados. Sin embargo, no son la prolina y la lisina las que proporcionan el torcimiento y los enlaces cruzados a la subestructura, sino la hidroxiprolina y la hidroxilisina. La vitamina C es el cofactor necesario para la función de las hidroxilasas. Como el cuerpo no tiene reservas de esta vitamina, una dieta con deficiencia de ella, que no cubra la demanda diaria, terminará por no sustentar el recambio normal de colágeno. Pero, con el tiempo, incluso una pequeña deficiencia ocasionará déficit de colágeno en todo el cuerpo. El escorbuto crónico evoluciona día a día y año tras año. A esta forma del trastorno se le ha descrito como las cuatro H: hemorragia, hiperqueratosis, hipocondriasis y anormalidades hemáticas. Por su parte, el escorbuto crónico causa déficit de colágeno en todo el cuerpo, lo que provoca fragilidad cutánea y capilar. Esto ocasiona púrpura, grietas en la piel y úlceras por presión. Cuando una úlcera por presión se halla en etapa III o IV, se debe sintetizar tejido de granulación para rellenar el defecto en el paciente; a veces, se requieren decenas de gramos para llenar estos huecos. A su vez, para lo anterior se requieren bastante más de 60 mg diarios de complementos de vitamina C. En la práctica, cuando se administra hiperalimentación IV de vita-

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mina C se halla que, en ningún paciente, el balance positivo de esta vitamina alcanza niveles mayores de 1 g al día. A pesar de que las heridas grandes en etapa III o IV tardan meses en sanar, bastan de 24 a 48 h para apreciar el efecto positivo de los complementos de vitamina C. Esto se aprecia mejor en las grietas cutáneas, donde se forma una costra sobre el defecto y no se requerirá tratamiento tópico entre 5 y 7 días. El agrietamiento epitelial no es la enfermedad, sino un signo de la deficiencia de vitamina C. En la siguiente sección se presentará un protocolo eficaz para el tratamiento tópico de úlceras por presión (y grietas cutáneas). En la exploración visual de la piel del dorso de las manos, junto con la observación de manos y brazos en busca de púrpura, se distingue pérdida crónica de colágeno y fragilidad de los capilares. En ocasiones, la deficiencia crónica de vitamina C es tan grave que la piel se torna transparente y es fácil ver, a través de ella, los zarcillos de tendones extensores y el plexo venoso de la cápsula tendinosa. Es decir, ha desaparecido la dermis, compuesta sobre todo de colágeno. A eso se le conoce como piel “en celofán” o “envoltura cutánea de plástico transparente”. La fragilidad de los capilares se debe a la pérdida del colágeno de la túnica media arteriolar y causa la púrpura que casi siempre se observa en el dorso de manos y brazos. Las grietas cutáneas también son signo de escorbuto crónico y, por sí mismas, no constituyen una enfermedad. La formación de una úlcera por presión también es signo diagnóstico de desnutrición grave, sobre todo de escorbuto crónico. Para estos casos se recomienda la administración de 500 mg de vitamina C, dos veces al día. Por lo que respecta al cinc, éste es el oligoelemento más abundante en el cuerpo humano. Este metal desempeña una función fundamental en casi 300 reacciones enzimáticas y ya se ha establecido que es necesario para la cicatrización de heridas.32-34 Por ejemplo, las metalopreoteinasas de la matriz rigen en gran parte la autolisis del tejido necrótico que se encuentra en las úlceras por presión. Todas las metaloproteinasas dependen del cinc. Este oligoelemento es un oxidante de gran potencia y cumple una importante función en la conservación de la integridad cutánea; se halla en todos los órganos, tejidos y líquidos del cuerpo. El 20% del peso de cinc corporal total está en la piel y sus apéndices. Un testimonio de la importancia de este oligoelemento es que los científicos de la Unión Europea han constituido un grupo para el estudio de tratamientos con cinc (Zinkage study).35 Los descubrimientos de estos científicos han convertido las pruebas para detectar deficiencia de cinc en una sabia decisión clínica, en especial en la población que padece úlceras por presión. Hasta 1974 se consideró que el cinc no era esencial. Es difícil que se alcance un nivel de toxicidad en pacientes con adecuadas concentraciones de este elemento pues, para ellos, el cinc por vía oral tiene sabor metálico y les causa molestias gastrointestinales. Los complementos de este metal, junto con la vitamina C, resultan ser el factor más importante del sostén nutricional para pacientes con úlceras por presión. La prueba de sabor del cinc (ZTT) es funcional y el resultado es diagnóstico de deficiencia de cinc. Al paciente se le administran 2 ml de una

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Sección 1. Bases de la alimentación y terapia nutricional

solución de sulfato de cinc al 0.1% y se le pide que la mantenga en la boca durante un minuto. Quienes no padecen la deficiencia perciben un sabor desagradable y hacen gestos de desagrado en algunos segundos; a veces, en los primeros 30 minutos informan de un sabor metálico desagradable. La incapacidad para percibir sabores, como el del cinc, se llama hipogeusia. A continuación se mide la concentración sérica del oligoelemento para confirmación y se repite cada mes para vigilar que se logre el objetivo terapéutico de 100 μg/100 ml de cinc (lo normal es de 60 a 130 μg/100 ml). La prueba cuantitativa (Tally Test) de cinc es engorrosa por lo que se sugiere una prueba sencilla y precisa para determinar la deficiencia y que consiste en que el paciente aspire dos descargas de rocío (spray) de una solución de cinc de un fármaco que se vende sin receta. Se diagnostica deficiencia de este oligoelemento cuando el sujeto no hace gestos faciales de desagrado pocos segundos después de la administración oral del spray. Se ha demostrado que los dos métodos (aspiración y mantener la solución en la boca) son equivalentes. Se debe incluir la prueba de percepción de sabor del cinc como parte de la consulta de atención de heridas. En un estudio realizado en 79 pacientes a quienes se les administró 220 mg de sulfato de cinc por vía oral se encontró que la concentración de este metal en los sujetos aumentaba con el tiempo, pero en pocos se alcanzaban los niveles normales. Se notó que todos los que padecían glositis sufrían deficiencia de cinc. Sin embargo, aquellos que tomaban algún multivitamínico diario o recibían alimentación por sonda, por lo general no padecían glositis, aunque tuvieran resultados positivos en la prueba de sabor del cinc (ZTT), es decir que no percibían el sabor de este oligoelemento. La hipogeusia no cedió en ninguno de los sujetos que tomaban complementos de cinc, a pesar de que algunos alcanzaron concentraciones séricas de dicho metal. La sencillez de la prueba ZTT con spray oral la convirtió en parte de los estudios diagnósticos para estos pacientes. Se recomienda administrar 220 mg de sulfato de cinc por vía oral, dos veces al día. En cuanto a la glucosamina y el sulfato de condroitina, ambos son nutrimentos fundamentales para la formación y mantenimiento de la matriz extracelular (MEC). Este espacio, que abarca la membrana basal, comunica entre sí los tejidos del componente de la gemación vascular.36 Se requiere vitamina C para la formación de glucosaminoglucanos (GAG). Además, los sulfatos de condroitina, heparina y queratina incluyen moléculas GAG. Tienen intensa carga negativa y, en consecuencia, retienen sodio y agua, lo cual hace que el tejido de granulación sea esponjoso. La MEC también secreta y retiene los factores de crecimiento necesarios para la cicatrización de heridas.28,37 Los GAG mantienen unidos a los elementos fibrosos que se hallan en la MEC, en todos los tejidos del cuerpo; éstos son elastina, fibronectina y laminina, al igual que colágeno. En este espacio se localiza el 60% de la albúmina total del cuerpo. Según sea la presión venosa, un déficit de albúmina mayor de 2.4 g ocasionará edema postural que retarda la cicatrización. Se debe suponer deficiencia de GAG cuando se observan signos de deficiencia de vitamina C y cinc. Existen complementos de venta libre y muchos de éstos contienen una combinación

de glucosamina con condroitina y metilsulfonilmetano (MSM), que también son muy buenas fuentes de azufre. Dos veces al día, se administran dosis que contienen alrededor de 1 000 g de glucosamina, 600 mg de condroitina y 250 mg de MSM.

Protocolos para el tratamiento de heridas A lo largo de la historia y con base en observaciones precisas, clínicos ahora reconocidos establecieron estándares para el cuidado de heridas que han superado la prueba del tiempo. Un ejemplo es el que se atribuye a Hipócrates (400 a. C.): “Con buena nutrición, una herida limpia tiene probabilidades de cicatrizar”. Un médico hizo notar a los gladiadores (hombres que luchaban, muchas veces hasta la muerte, en la arena del circo romano) que: “Las heridas deben mantenerse húmedas y la piel seca”, lo que se repite en los lineamientos de la AHCPR (Agency for Health Care Policy and Research), núm. 15, vol. I. Sin embargo, la dolorosa práctica de colocar apósitos “húmedos a lo seco” aún es común hoy en día. La primera acción principal en el tratamiento de heridas agudas o contaminadas es desbridar el material extraño y el tejido desvitalizado bajo tejido sano, para evitar la formación de abscesos o el desarrollo de celulitis. A pesar de ello, el procedimiento estándar actual en el tratamiento de heridas crónicas consiste en colocar material extraño (gasa) en la herida y diferir el desbridamiento quirúrgico, con preferencia hacia el desbridamiento enzimático. Tanto la gasa como el tejido necrótico son cuerpos extraños en los que se forma una bioplaca, la cual retrasa la actividad de macrófagos y fibroblastos. Estas prácticas inadecuadas se originaron, en parte, por la falta de capacitación quirúrgica y desconocimiento de los mecanismos de nutrición. Para corregir estos conceptos erróneos y aplicar el protocolo que se menciona a continuación, se requerirán esfuerzo y educación, pero se obtendrán mejores resultados en la cicatrización de heridas. La práctica del desbridamiento quirúrgico tiene sus orígenes en los heridos de guerra. Se requería un cirujano para cortar y separar todo el tejido que podía estar contaminado pues antes de la Era de los Antibióticos, las infecciones constituían la mayor causa de muerte. El procedimiento consistía en cortar y extraer, capa tras capa, de tejido lesionado, hasta que el cirujano pudiera ver tejido no afectado, incluso tejido óseo; de ahí que durante la Guerra Civil de Estados Unidos a los cirujanos militares se les dio el sobrenombre de “buscahuesos”. Debido al amplio uso de caballos en las batallas y el trabajo de campo, en todos lados había estiércol de estos animales; por lo regular, dicho estiércol contiene microorganismos causantes de tétanos. Tal bacteria produce una espora que vive durante largo tiempo y es casi indestructible. La única opción que se tenía para salvar la vida de los soldados era amputar arriba del sitio de la herida, pues de no hacerlo, más de 80% de las heridas por bala resultaban letales. Actualmente se mantiene el concepto de “cortar tejido hasta que no queden detritos ni tejido desvitalizado” y es practicado como cuidado estándar para evitar mayor infección, aunque

Capítulo 8. Nutrición y cicatrización

se disponga de antibióticos modernos. Tanto el tejido desvitalizado como el material extraño son campo fértil para la formación de placa bacteriana. Las heridas contaminadas sin material extraño pueden eliminar por sí solas las bacterias y, así, evitar la infección. Sin embargo, con la colocación de una sola sutura de seda en una herida contaminada se reduce en 100 000 microorganismos el número de bacterias necesarias para que se forme un absceso. En la sutura contaminada se forma una bioplaca, que es una compleja capa gelatinosa que la rodea, formada por bacterias que se hallan en material necrótico o cuerpos extraños. De esta forma, una sola especie de bacteria o una combinación de especies crean un medio al que no pueden penetrar los antibióticos, sean de aplicación tópica o sistémica. Aunque no haya infección, el cultivo superficial de dicho material siempre dará resultado positivo. Además, la bioplaca es un medio que promueve la resistencia bacteriana. Recuérdese esta indicación: nunca se realicen cultivos de la superficie de una herida crónica porque siempre darán resultado positivo. Cuando la hoja clínica incluye el informe de cultivo y sensibilidad, es posible que alguien crea, de manera errónea, que se requiere prescribir un antibiótico. Las infecciones deben presentar tres signos: tumor, rubor y algesia; es decir, inflamación, enrojecimiento y dolor. Cuando se observan estos tres signos, se toma una muestra para biopsia, de 1 g de tejido del área afectada por celulitis y se envía para estudios de cultivo y sensibilidad, pero nunca debe realizarse un cultivo superficial de la herida. Ya sea que se trate de una herida de guerra, que sea producto de un accidente automovilístico, en el campo o en una construcción o de una úlcera por presión, debe quitarse, lo más pronto posible, todo el tejido desvitalizado o necrótico así como los cuerpos extraños. Sin embargo, la diferencia entre un joven de 20 años que sufre una herida en un instante y un adulto mayor de 70 que padece desnutrición grave y tiene una úlcera por presión, obliga a realizar cambios en el estándar de atención, en cuanto al desbridamiento quirúrgico. Es cierto que debe extirparse lo más pronto posible el tejido necrótico de una úlcera de decúbito; si existe una cicatriz estable (p. ej., en el talón), los signos vitales del paciente son estables y la herida no está esfacelada con pus y eritema alrededor, no debe practicarse la extirpación quirúrgica. Al contrario, cuando se observan signos de infección (supuración, rubor y ablandamiento de la cicatriz) es importante que no se difiera el desbridamiento quirúrgico de tejido necrótico. El tejido muerto se convierte en un cuerpo extraño que pronto queda cubierto de bioplaca; las bacterias de ésta atacan a los polimorfonucleares para que no liberen moléculas de señalización y no se acerquen las células de cicatrización: macrófagos y fibroblastos. Los vasos capilares del tejido de granulación emiten brotes, forman nuevos vasos y vuelven a emitir brotes. Los fibroblastos secretan procolágeno al medio y liberan más factores de crecimiento. Se debe insistir que el desbridamiento de tejido necrótico y desvitalizado es tan importante como el no introducir cuerpos extraños a la herida, como las gasas. Por lo regular no se requiere anestesia para el desbridamiento quirúrgico, pues el tejido que se extirpa está muerto y, por consiguiente, no causa dolor ni hemorragia. Basta no colocar gasa en la herida, para que el dolor y la secreción purulenta disminuyan de manera significativa en pocos días.

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Cuando el desbridamiento quirúrgico lo efectúa un experto, nota que resulta fácil ingresar al plano mediante ligera presión con tijeras iris o con un hemostato y que es seguro penetrarlo de lado a lado. Así, al realizar una abertura pequeña y extraer el instrumento, el tejido necrosado se libera del tejido vivo, es decir, se trata de una disección roma. Esto es mejor que utilizar un escalpelo, con el que se puede hacer un corte indebido durante el desbridamiento. Lo anterior significa que la disección no debe abarcar el tejido viable circundante ya que hacerlo provocaría hemorragia. De hecho, antes de aprender la técnica de desbridamiento conservador seriado junto al lecho del paciente, es necesario familiarizarse con las técnicas de hemostasia, como mantener presión directa por largo tiempo, aplicación de calor con cauterio manual de baterías, uso de nitrato de plata y conocer ocho distintas ligaduras de sutura. No se deben remover las escaras “sanas”, por ejemplo en talón del pie. En realidad, la escara es una especie de apósito natural muy bueno y debe dejarse, a menos que haya tumor, dolor, rubor o drenaje por los bordes cuando se presiona la cubierta seca. La herida sana bajo la escara debe ser vigilada y protegida; el quitarla de manera prematura (incluso la costra) ocasionará que se requiera mayor atención y tiempo para cuidar la herida. No obstante, debe removerse lo más pronto posible el tejido necrótico, húmedo y de mal olor. Si no se drena un área de celulitis bajo la escara, ésta disecará tejido hasta planos más profundos. El desbridamiento conservador seriado junto al lecho del paciente se repite una o dos veces por semana, según el estado de la herida. Con algunas lesiones se requiere desbridamiento diario durante algún tiempo. Cuando no hay signos de infección progresiva o sepsis, las heridas cicatrizan con mayor rapidez, porque no son agrandadas al evitar la orden de resecar todo el tejido desvitalizado hasta llegar a tejido sano, lo que puede ocasionar que la herida adquiera un tamaño mucho mayor que el original. Lamentablemente, es posible que más tarde, en pacientes mayores de 70 años y desnutridos, vuelva a presentarse alguna forma de la misma herida por presión. El apósito que se coloque después del desbridamiento conservador debe crear un medio saludable que habrá de cumplir tres funciones simultáneas: 1. Dificultar el crecimiento bacteriano. 2. Estimular la producción endógena de metaloproteinasas

para la matriz. 3. Estimular la secreción de moléculas señaladoras para la

cicatrización de la herida. Estas tres acciones se activan cuando se utilizan apósitos de alginato, multidextrano en polvo, colágeno o derivados de la miel de abeja, lo mismo que con otros tratamientos tópicos. La cubierta externa del apósito debe ser de un material inerte no adherente (con cubierta de tereftalato de polietileno) o algún otro material no adhesivo como la silicona. El sistema inmunitario no reconoce esta clase de apósitos como cuerpos extraños que, además, no tienen sitios donde puedan adherirse bacterias y formar bioplaca. Cada vez que un integrante del equipo para atención de heridas entre al cuarto del enfermo, deberá verificar la colocación correcta del apósito para que “flote” sobre la herida. Diariamente se cambia el apósito, hasta que el paciente no tenga

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Sección 1. Bases de la alimentación y terapia nutricional

Cuadro 8-1 Protocolo para atención de heridas, paso a paso Protocolo de cambio diario de apósitos 1. Se usan guantes limpios (no esterilizados) y se prepara un campo limpio bajo la herida 2. Se retira el apósito y se le desecha de manera adecuada 3. Se irriga la herida y se seca con gasa limpia 4. Se parte un abatelengua en sentido longitudinal y se le utiliza para quitar la bioplaca. Esto no es un desbridamiento de tejido necrosado 5. Una hemorragia pequeña es benéfica, ya que las plaquetas contienen factores de crecimiento 6. Con presión directa es fácil controlar el derrame de sangre 7. Se aplica un apósito nuevo de material que mantenga húmeda la herida y seca la piel, a la vez que promueve la autólisis y la granulación 8. Se prepara la piel con alcohol para preparación adhesiva 9. Únicamente se cubre la herida, no la piel, con el apósito adecuado para la lesión. Nunca debe usarse gasa 10. Se cubre el apósito con una barrera adhesiva, sin comprimir el material

drenaje, olor, dolor ni bioplaca. Entonces se podrá reducir la frecuencia a lunes y jueves o viernes, o menos. En el cuadro 8-1 se resume la secuencia del cambio de apósito.

Conclusión Los pacientes con úlceras por presión u otra herida crónica, sufren desnutrición, por lo que, además de administrar macronu-

trimentos para lograr un balance positivo de nitrógeno, debe atenderse el déficit de micronutrimentos. Como se mencionó a lo largo de este capítulo, el diagnóstico junto al lecho del paciente debe enfocarse en valorar los micronutrimentos de mayor importancia. Cuando se satisfacen todas las demandas de macronutrimentos, micronutrimentos y tratamiento local, las heridas crónicas empezarán a mostrar signos de cicatrización en menos de una semana.

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Capítulo

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Impacto de la resistencia a la insulina en la terapia nutricional César Cruz Lozano Jorge Rosendo Sánchez Medina

Juan Guadalupe Cruz Valdez

y de la gluconeogénesis hepática, e incremento en la lipólisis y la proteólisis.2 La gluconeogénesis es uno de los mayores determinantes de la hiperglucemia de estrés; en condiciones fisiológicas, ante el aumento de la gluconeogénesis se produce un incremento en la secreción de insulina con inhibición de la secreción pancreática de glucagon.3 Sin embargo, en los estados de inflamación sistémica, las catecolaminas endógenas o exógenas son capaces de interferir con esta respuesta de retroalimentación negativa, lo que favorece la persistencia de la hiperglucemia. Los sustratos neoglucogénicos más importantes son piruvato, lactato, alanina, derivados del catabolismo muscular y el glicerol producto final de la lipólisis.4

Introducción La resistencia a la insulina se define como la presencia de una respuesta biológica alterada a la acción de la insulina, sea exógena o endógena, lo que se traduce en un aumento anormal de la insulina plasmática. El paciente en estado crítico cursa con resistencia a la insulina, hiperglucemia, hipercatabolismo y disfunción orgánica que se relaciona con una alta morbimortalidad y requiere apoyo multisistémico, donde el tratamiento nutricional es uno de los pilares del manejo integral, con la intención de cubrir las necesidades calóricas y corregir los trastornos metabólicos inducidos por el estrés. Debido a que la hiperglucemia tiene acciones deletéreas en estos pacientes, se ha cuestionado si al disminuir los niveles de glucosa puede mejorar su pronóstico. El tema ha sido el foco de atención de múltiples estudios con protocolos distintos y resultados divergentes. Lo que sí está documentado es que la hiperglucemia se asocia a efectos tóxicos y la resistencia a la insulina incrementa la gluconeogénesis que agudiza el descontrol metabólico de manera que se disminuyen los efectos anabólicos de la misma. Por lo anterior, y con la consideración de que el paciente crítico requiere de un tratamiento nutricional con equilibrio energético, es necesario tratar la hiperglucemia con insulina por medio de un monitoreo estricto, para evitar a su vez la hipoglucemia. El propósito de este capítulo será analizar el impacto de la resistencia a la insulina en la terapia nutricional del paciente crítico y revisar si existe evidencia suficiente para recomendar mantenerlo en normoglucemia.

Efectos tóxicos de la hiperglucemia La hiperglucemia se define en cifras de glucosa sérica mayores a 126 mg/100 ml (un decilitro; mg/100 ml) en ayuno o un valor superior a 200 mg/100 ml en cualquier momento. La hiperglucemia es capaz de inducir un estado proinflamatorio. Evidencia creciente permite afirmar que las razones causantes de la toxicidad atribuible a la hiperglucemia son la excesiva sobrecarga celular de glucosa y el estrés oxidativo celular.5 La hiperglucemia y la resistencia a la insulina son efectos de las hormonas contrarreguladoras (noradrenalina, glucagon, cortisol y hormona de crecimiento) con acciones antagónicas a la insulina que estimulan la glucogenólisis y la gluconeogénesis así como la lipólisis y la proteólisis con sustratos que incrementan aún más la producción hepática de glucosa. Se ha demostrado que la hiperglucemia tiene efectos tóxicos, que incrementa el estrés oxidativo, aumenta los radicales libres de oxígeno y activa una variedad de factores de transcripción proinflamatorios sensibles a la oxirreducción, tales como el factor de transcripción kappa-beta, que estimula la producción de citocinas proinflamatorias como el FNT-α, e interleucinas, en especial IL-1 e IL-6. La hiperglucemia se asocia a una reducción en la biodisponibilidad del óxido nítrico, con un efecto promotor de la vasoconstricción y una acción proagregante plaquetaria, tiene efecto sobre el factor tisular que es un activador de la vía extrínseca de la coagulación, por tanto, el aumento de la glucosa produce un estado protrombótico, situaciones que pueden contribuir a la evolución clínica adversa del paciente crítico.6

Resistencia a la insulina La resistencia a la insulina forma parte del síndrome metabólico o síndrome X, se acompaña de hiperinsulinemia que es uno de los factores de riesgo para enfermedad cardiovascular.1 En el paciente crítico, la resistencia a la insulina es definida por características metabólicas propias de una deficiencia en la insulina: hiperglucemia marcada, lipólisis aumentada y catabolismo proteico a pesar de concentraciones normales o aumentadas de insulina. Esto se debe a una respuesta neuroendocrina que se caracteriza por hipersecreción de hormonas contrarreguladoras, alteraciones en la acción de la insulina a nivel del receptor y transportadores de glucosa en los tejidos, liberación de citocinas proinflamatorias como el factor de necrosis tumoral α (FNT-α), interleucinas (IL) 1 y 6 que causan aumento de la glucogenólisis

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Capítulo 9. Impacto de la resistencia a la insulina en la terapia nutricional

Sin duda, la glucosa es proinflamatoria cuando se suministra por vía intravenosa, en especial cuando suprime la acción de la insulina endógena. La variabilidad de la glucosa es un factor de riesgo emergente y constituye un predictor independiente de mortalidad hospitalaria en pacientes críticos y, en particular, en aquellos con sepsis grave o choque séptico. Esta variabilidad refleja las fluctuaciones de la glucemia durante la enfermedad crítica y se considera, hoy día, un factor de relevancia semejante al mantenimiento de la glucemia dentro de un rango normal o “próximo a lo normal”. La serie retrospectiva de Krinsley ha demostrado que el efecto deletéreo de la variabilidad de la glucosa es más ostensible en aquellos pacientes previamente no diabéticos y en los que mantienen niveles medios de glucemia dentro del rango de euglucemia (70 a 99 mg/100 ml) donde la mortalidad pasa de 5.9 a 30.1% (entre los cuartiles 1 y 4). Por otra parte, se incrementa el riesgo de hipoglucemia grave (< 40 mg/100 ml), lo que ha demostrado ser un predictor de mortalidad en el paciente crítico.7-12

Efectos benéficos de la administración de insulina La infusión de insulina es capaz de revertir la resistencia periférica por medio del aumento de la captación celular de glucosa. La insulina ejerce sus efectos protectores con dos mecanismos diferentes: directos (vinculados a sus propiedades antiinflamatorias por acción directa sobre el factor de transcripción nuclear kappa-beta) e indirectos, mediante el control de la glucemia.13 La insulina, además de participar en el metabolismo de la glucosa al favorecer su entrada a la célula para su fosforilación y oxidación, inhibe la hiperglucemia al evitar la gluconeogénesis hepática y disminuir los niveles circulantes de ácidos grasos libres y la liberación de lactato y aminoácidos por parte del músculo liso, que actúan como sustrato en la formación hepática de glucosa, acciones que inhiben el catabolismo.14,15 Se ha demostrado que la insulina tiene propiedades antiinflamatorias al inhibir la producción de citocinas y proteasas, favorece la producción de óxido nítrico a nivel del endotelio, y por ende, la vasodilatación con incremento en el flujo sanguíneo sobre todo coronario y a nivel de la microcirculación.16-18 El riesgo del manejo con insulina es la hipoglucemia. Existen diferentes valores de corte para definir hipoglucemia, en general, los más utilizados son 40 o 45 mg/100 ml. La incidencia de hipoglucemia descrita en los diferentes estudios es ampliamente variable; esto obedece a la definición utilizada y al valor objetivo de glucosa definido en el protocolo de estudio. En tal sentido, cuando la hipoglucemia se define por un valor inferior a 40 mg/100 ml su incidencia oscila entre 2 y 19%, en tanto que, cuando el criterio diagnóstico es menos estricto (< 60 mg/100 ml), su incidencia es de 30%.19-25

Impacto de la resistencia a la insulina El paciente en situación crítica cursa con resistencia a la insulina, hipercatabolismo y balance nitrogenado negativo, producto de

69

la respuesta metabólica al estrés. Esto lo lleva a la desnutrición y a un mayor riesgo de complicaciones, lo que requiere iniciar la terapia nutricional en forma temprana.26 La resistencia a la insulina y la hiperglucemia son alteraciones comunes en el paciente crítico que se asocian a una alta morbimortalidad, sobre todo aquel que requiere de terapia nutricional, que habitualmente recibe altas cargas de glucosa que lo hace vulnerable a la hiperglucemia, por lo que el aporte calórico debe ser calculado restringiendo la cantidad de hidratos de carbono (en este caso, considerados como no esenciales, ya que se sintetizan en forma endógena a partir de lactato, glicerol y aminoácidos, en hígado, riñones y tubo digestivo) con las cantidades necesarias de lípidos y aminoácidos, en un intento de no agudizar el descontrol metabólico.27 A pesar de mejorar el estado de nutrición y la respuesta inmune, hay mayor riesgo de complicaciones infecciosas asociadas con la propia hiperglucemia. Diversos estudios han reportado hasta 33% de mortalidad en pacientes con nutrición parenteral, sobre todo si la hiperglucemia se presenta en las primeras 24 horas de iniciado el tratamiento.28 Siempre que sea posible debe intentarse la nutrición por vía enteral, que permite un control glucémico más fácil y menor número de complicaciones infecciosas, mientras que la parenteral se acompaña, con frecuencia, de hiperglucemia y requiere de un aumento en las dosis de insulina.29 El control de la glucemia debe ser riguroso en algunas poblaciones de pacientes, como en aquellas que sufren accidente vascular cerebral o traumatismo craneoencefálico en los cuales la hiperglucemia se asocia con un mayor grado de isquemia cerebral y mayor edema perilesional; asimismo, es recomendable un control estricto de la glucemia en los pacientes con nefropatía, cardiopatía isquémica o hipertensión arterial sistémica.30

Evidencia actual sobre control de la glucemia en el paciente crítico: tratamiento intensivo frente a tratamiento convencional Antes, la hiperglucemia era considerada como una respuesta adaptativa y benéfica, se toleraban cifras mayores a 200 mg/100 ml para las cuales se utilizaban dosis pequeñas y ocasionales de insulina; sin embargo, las cosas han cambiado y se ha acumulado evidencia de que un control estricto de la hiperglucemia mejora la morbimortalidad en el paciente crítico.31-33 Con base en lo anterior, la hiperglucemia y la resistencia a la insulina han sido el foco de atención de múltiples estudios en un intento por obtener evidencia de que un buen control de la glucosa con infusión de insulina, que permita alcanzar cifras de glucosa dentro de los límites normales; es decir, de normoglucemia, puede mejorar la mortalidad en pacientes críticos.1,34 El primer estudio es del grupo de Leuven, de van den Berghe, en una unidad de cuidados intensivos (UCI) quirúrgica, en 1 548 pacientes críticos con cirugía cardiaca, todos con ventilación mecánica, aleatorizados para recibir trata-

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Sección 1. Bases de la alimentación y terapia nutricional

miento intensivo con insulina (manteniendo glucosa entre 80 y 110 mg/100 ml) o tratamiento convencional, sólo si la glucosa excedía los 215 mg/100 ml (tratando de mantener la glucosa entre 180 y 200 mg/100 ml). Las condiciones basales de ambos grupos eran comparables en edad, sexo, índice de masa corporal, APACHE II y TISS. El principal objetivo era la mortalidad en la UCI. El grupo con tratamiento intensivo presentó una mortalidad significativamente menor (4.6 vs 8%) P < 0.04. Sin embargo, este beneficio no pudo mantenerse en un segundo estudio realizado por este mismo grupo en 1 200 pacientes admitidos en una unidad médica de cuidados intensivos, igualmente aleatorizados en un grupo intensivo y en un grupo convencional. La terapia intensiva con insulina reduce la glucosa, disminuye la morbilidad, pero no reduce significativamente la mortalidad, por lo que se establece que se requieren más estudios para confirmar los resultados anteriores.35 Un metaanálisis realizado con 8 432 pacientes encontró que el control intensivo de la hiperglucemia no demostró diferencia en la mortalidad hospitalaria (21.6 vs 23.3%) y se acompañó de incremento de episodios de hipoglucemia.36 Después, el flujo de información sobre este punto ha crecido mucho con numerosos estudios a favor, y otros en contra, de que el control estricto de la glucosa con infusión de insulina disminuye la mortalidad, sobre todo por los cuadros de hipoglucemia grave que son considerados como factor independiente de mortalidad y que fueron motivo para suspender más de un estudio. Se han sugerido niveles más altos de glucosa, con cifras entre 140 y 180 mg/100 ml, con buenos resultados y menor porcentaje de hipoglucemia. Ante la pregunta de cuál es el nivel óptimo de glucosa en el paciente crítico, surge el estudio NICE-SUGAR aleatorizado que incluyó 6 104 pacientes admitidos después de 24 horas de haber ingresado a la UCI, con más de tres días de tratamiento en la misma, y fueron asignados a un grupo de control intensivo de la glucosa (81 a 108 mg/100 ml), o bien al grupo convencional con una glucosa de 180 mg/100 ml o menos. Las características en ambos grupos fueron similares. La mortalidad fue de 27.5% en el grupo intensivo vs 24.9% en el grupo conservador; la hipoglucemia (< 40 mg/100 ml) fue reportada en 6.8 y 0.5%, respectivamente. Por lo anterior, se concluyó que el tratamiento intensivo de la glucosa incrementa la mortalidad entre los pacientes adultos en la UCI y que niveles de glucosa por debajo de 180 mg/100 ml resultan en menor mortalidad.37 La discrepancia en los resultados puede estar relacionada con los diferentes protocolos utilizados en los distintos estudios y con las características heterogéneas propias del paciente crítico, pero es claro que la hiperglucemia tiene efectos adversos sobre las condiciones clínicas del paciente y que la mortalidad es proporcional al grado de hiperglucemia. Asimismo, el impacto de la resistencia a la insulina en la terapia nutricional está dado por el agravamiento de la glucemia, por lo que el objetivo terapéutico deberá estar dirigido a establecer metas razonables, alcanzables y seguras en cuanto a una glucemia permisible, y

describir los protocolos y procedimientos que faciliten su implementación.

Recomendaciones de la Asociación Americana de Diabetes y de la Asociación Americana de Endocrinólogos Las actuales recomendaciones de ambas asociaciones38 están basadas en los siguientes puntos para el control de la glucemia en el paciente crítico: 1. Iniciar la infusión de insulina cuando la glucemia sea > 180

mg/100 ml; 2. El nivel óptimo de glucemia debe ser de 140 a 180 mg/100

ml; 3. La infusión intravenosa de insulina es el método de elección

para controlar la glucemia; 4. Es necesaria la realización e implantación de protocolos de

control de la glucemia en cada UCI, y 5. La monitorización de la glucemia es esencial para minimizar

el riesgo de hipoglucemia y optimizar el perfil glucémico. Así pues, de acuerdo con la evidencia actual, el rango óptimo de glucemia en pacientes críticos debería ser de 140 a 180 mg/100 ml (hiperglucemia permisiva).39

Conclusión y recomendaciones Finalmente, ante la controversia y como resultado de los diferentes estudios y metaanálisis pueden establecerse las siguientes conclusiones y recomendaciones.40 a) La hiperglucemia es un factor de riesgo y predictor de mor-

bimortalidad en el paciente crítico. b) La infusión de insulina es capaz de revertir la resistencia

c)

d)

e) f)

g)

periférica hasta igualarla a la del músculo esquelético, con mayor captación de glucosa, ejerciendo sus efectos protectores antiinflamatorios y de control de la glucosa. El tratamiento con insulina debería iniciarse para el tratamiento de la hiperglucemia persistente con un umbral no mayor de 180 mg/100 ml. En la mayoría de los pacientes críticos, una vez que el tratamiento con insulina se ha iniciado, se recomienda un rango de glucosa entre 140 y 180 mg/100 ml. La infusión de insulina es el método preferido para alcanzar y mantener el control glucémico en el paciente crítico. Los protocolos de infusión de insulina validados con seguridad y eficacia, que han demostrado bajas tasas de ocurrencia de hipoglucemia son los recomendados. Con la infusión de insulina, el monitoreo frecuente de la glucosa es indispensable para minimizar la ocurrencia de hipoglucemia.

Capítulo 9. Impacto de la resistencia a la insulina en la terapia nutricional

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Sección 1. Bases de la alimentación y terapia nutricional

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Capítulo

10

Proceso de atención nutricional Maribel Peña Corona Regina María Begné de la Torre

Lissett Andrea Vázquez Medina

Importancia del profesional y del equipo multidisciplinario

Introducción El proceso de atención nutricional hospitalaria es un conjunto de acciones sistematizadas, lógicas y racionales, encaminadas a asegurar una atención nutricional de calidad; se sabe que cuando se aplica adecuadamente, mejora las condiciones nutricionales de los pacientes hospitalizados, y ahorra a las instituciones días de estancia, uso de antibióticos, y uso de tratamientos invasivos y correctivos.1-3 Los resultados pueden variar de acuerdo con el proceso que se siga en la atención nutricional, el cual tiene interrelación con las diferentes especialidades médico-clínicas y con los servicios administrativos. Por otro lado, el proceso de atención nutricional debe tener revisión y actualización permanente, ya que las circunstancias del entorno social y la disponibilidad de los recursos varían.

El proceso de atención nutricional presenta dos dimensiones: la dimensión médico-clínica y la dimensión administrativa. Es necesaria la participación de profesionistas capaces de combinar ambas funciones. Actualmente los licenciados en nutrición tienen el conocimiento y la capacidad para dirigir, coordinar y supervisar el soporte nutricional, pero es imposible que sólo una persona controle todas las variables, por ello, a nivel mundial, existen equipos multidisciplinarios de terapia nutricional cuyo objetivo es proporcionar una asistencia nutricional de calidad, con base en evidencia científica y en el seguimiento diario de los pacientes con nutrición especializada.4-6 Un aspecto importante es que todo equipo multidisciplinario debe contar con protocolos específicos de tamizaje y valoración nutricional, indicaciones, monitoreo y seguimiento, basados en las mejores evidencias científicas. Hoy día se cuenta con guías nutricionales como las de ASPEN (Asociación Americana de Nutrición Enteral y Parenteral) y de ESPEN (Asociación Europea de Nutrición Enteral y Parenteral), entre las principales que pueden aplicarse dentro de los procesos de atención nutricional.

Objetivo de la atención nutricional hospitalaria La atención nutricional en el ambiente hospitalario tiene el objetivo de preservar o mejorar (o ambos) el estado de nutrición de los pacientes hospitalizados, considerando su individualidad, patología, circunstancias del entorno social y disponibilidad de recursos, a fin de asegurar que sea lo más oportuna y completa, por medio de la mejor tecnología e investigación, con el trabajo de profesionistas altamente calificados, con sentido de responsabilidad, ética, humanismo y dedicados a la búsqueda de la mejora continua. El compromiso de la atención nutricional es brindar un soporte individualizado y adecuado a las condiciones patológicas y sociales; ya sea por la vía oral, o con el uso de la nutrición enteral o parenteral; para lograr el mantenimiento de las funciones metabólicas, reforzar el sistema inmunológico, promover la cicatrización de heridas o simplemente para contribuir al mantenimiento del crecimiento y desarrollo. Lograr que se lleve a cabo el oportuno surtido de fórmulas y dietas requiere de gestión y conocimiento de otros procesos interrelacionados, como: a) el proceso de atención médica; b) el proceso administrativo de farmacia; c) el proceso administrativo de la central de mezclas, y d) el proceso administrativo de los servicios de alimentación, entre otros.

Generalidades del proceso de atención nutricional Es fundamental conocer o detectar de forma temprana el estado de nutrición de los pacientes que ingresan a hospitalización, independientemente de su patología; esto puede realizarse con facilidad por medio de un método de tamizaje rápido capaz de detectar la desnutrición o riesgo de presentarla, lo cual influye en el resultado final de su atención nutricional. Los métodos de tamizaje más utilizados son: Malnutrition Advisory Group (MAG), Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), Nutritional Risk Screening (NRS 2002), Oncology Screening Tool (OST), Mini-Nutritional Assessment Tool (MNA) y la Valoración Global Subjetiva (VGS), los cuales serán analizados con detenimiento en el capítulo 11.7-10 Si mediante estas herramientas se detecta que un paciente presenta desnutrición o riesgo nutricional, se procederá a una

73

74

Sección 1. Bases de la alimentación y terapia nutricional

evaluación nutricional más completa, específica, profunda y detallada, que incluya una historia clínica y dietética, un examen físico completo, antropometría y estudios bioquímicos que permitan generar un diagnóstico nutricional oportuno y desarrollar el plan nutricional adecuado.

Procedimiento básico para asegurar la óptima atención nutricional Hasta ahora la experiencia generada en la atención nutricional hospitalaria permite proponer los pasos a seguir por los equipos multidisciplinarios para promover una óptima terapia nutricional en los pacientes con riesgo nutricional o desnutrición. Esta propuesta puede observarse con secuencia y orden en el cuadro 10-1.

Pasos del proceso de atención nutricional El proceso de atención nutricional es un método sistemático para resolución de problemas que los profesionales de la nutrición utilizan para pensar críticamente y tomar decisiones relacionadas con los problemas de su práctica profesional. Por tanto, provee una estructura consistente para brindar a los pacientes de cualquier edad, los cuidados nutricionales que requieren según su estado de salud o enfermedad.11,12 El proceso propuesto por la Asociación Americana de Dietética incluye cuatro pasos interrelacionados que se describen en el cuadro 10-2.

Finalmente, la figura 10-1 presenta gráficamente cómo se integra este proceso e incluye aspectos como las reglas que gobiernan la práctica nutricional, la edad y las condiciones de salud de los pacientes, la utilización del tiempo del profesional de la salud, los tipos de servicios ofrecidos a los pacientes, el sistema social en el que se atienda, los aspectos económicos de la atención nutricional, los atributos que deben tener los profesionales responsables de la atención nutricional, entre otros aspectos que impactan en el resultado del proceso de atención nutricional. El centro del presente modelo es la relación colaborativa entre los pacientes y el equipo interdisciplinario de terapia nutricional.11,12

Conclusión El proceso de atención nutricional hospitalaria debe orientarse hacia la calidad y mejora continua. Los hospitales deben reconocer la necesidad de contar con infraestructura y recursos humanos, bien remunerados, con formación en nutrición, ya que esto permite el apego de sistemas de análisis de peligros y control de puntos críticos en la indicación, elaboración y administración de la nutrición enteral y parenteral (sistema HACCP). Es indispensable que los servicios de nutrición hospitalaria cuenten con manuales de organización y operación, en donde se describan los procesos de cada intervención nutricional, enfocándose así al diseño de nuevos estándares de calidad, que guíen a cualquier hospital a la estandarización de la seguridad y satisfacción de sus usuarios. En situaciones en las que las recomendaciones no se basen en evidencias por la falta de estudios clínicos relevantes, los profesionales de la salud deben tomar las decisiones más acertadas para cada paciente.

Sistema de tamizaje y referencia Identificar factores de riesgo: t
6UJMJ[BS
IFSSBNJFOUBT


BQSPQJBEBT
Z
NFUØEJDBT t
*OWPMVDSBS
MB
DPMBCPSBDJØO


JOUFSEJTDJQMJOBSJB

Lugar de trabajo UJDB

F
Ï


E JHP

$POPDJNJFOUP
/VUSJDJØO

Economía

1SÈDUJDB
CBTBEB FO
FWJEFODJB

Relación pacienteprofesionales de la salud Monitoreo nutricional y reevaluación

t
.POJUPSFBS
FM
ÏYJUP
EF
MB
JNQMBOUBDJØO $P NVO


EFM
QSPHSBNB
EF
BUFODJØO JDBD JØO


OVUSJDJPOBM t
&WBMVBS
FM
JNQBDUP
DPO
MPT
EBUPT t
*EFOUJöDBS
Z
BOBMJ[BS
MBT
DBVTBT Sistema social


EF
MB
JNQMBOUBDJØO
Z
MPT
SFTVMUBEPT



OP
ØQUJNPT t
3FöOBS
MB
VUJMJ[BDJØO
EFM
QSPHSBNB



EF
BUFODJØO
OVUSJDJPOBM

Intervención nutricional

1F OT DSÓ BNJ UJD FO P UP

Sistema de manejo de resultados:

Evaluación nutricional

Sistemas de salud

) DP BCJMJ NQ EB FUF EFT OD
Z JBT Diagnóstico nutricional

$ØE

O BDJØ CPS B M P $

Figura 10-1 Representación gráfica del proceso de atención nutricional. Fuente: Modificada de la referencia 12.

Capítulo 10. Proceso de atención nutricional

75

Cuadro 10-1 Pasos generales de la atención nutricional hospitalaria

Paso

Responsable

Descripción

1

Paciente

• Ingresa al hospital.

2

Médico

• Valora y diagnostica. • Entrega interconsulta al nutriólogo.

3

Nutriólogo

• Recibe interconsulta o durante el pase de visita realiza un tamizaje nutricional por medio de herramientas como la valoración global subjetiva o la NRS 2002, de todos los pacientes que ingresan y, según los resultados, genera un diagnóstico nutricional: a) bien nutrido; b) paciente con riesgo de desnutrición, o c) paciente desnutrido. • En caso de que los pacientes desnutridos y/o con riesgo requieran terapia nutricional especializada (parenteral o enteral), el nutriólogo podrá realizar una valoración nutricional completa, teniendo en cuenta indicadores: a) clínicos; b) antropométricos; c) bioquímicos, y d) dietéticos.

4

Nutriólogo

• Determina la vía a utilizar para la atención nutricional (vía oral, enteral o parenteral) y lo discute y acuerda con el médico tratante. • Realiza nota en el expediente clínico. • En caso de que el paciente permanezca en ayuno, debe colocar el letrero de “AYUNO” e informar la causa del mismo, dando seguimiento. • Si el paciente tolera la vía oral, indica el tipo de dieta por esta vía, de acuerdo con la clasificación de dietas que se encuentra dentro del manual de dietas terapéuticas existente en cada unidad hospitalaria y la cantidad de líquidos que requiere el paciente; anota los cambios que considere necesarios. Todo ello queda registrado en la hoja de indicaciones médicas. • Indica si el paciente requiere complementos nutricionales con base en fórmulas comerciales adicionales a la dieta.

5

Nutriólogo

• Realiza los censos de dietas y anota los complementos necesarios para cada tipo de paciente; entrega al servicio de alimentación los censos para la elaboración de dietas y su distribución a los pacientes en los horarios establecidos para cada tiempo.

6

Servicio de alimentación

• Recibe los censos en el horario señalado.

7

Servicio de alimentación

• Elabora las dietas y las distribuye en cada servicio o área de acuerdo con sus procedimientos, en el horario correspondiente.

8

Nutriólogo

• Supervisa la entrega de alimentos en piso, para verificar que se haya llevado la dieta con el aporte energético adecuado y la cantidad de líquidos requerida para cada paciente.

9

Paciente

• Ingiere los alimentos y si se presenta algún incidente, lo reporta a la enfermera.

10

Enfermera

• Reporta ingesta en las hojas de enfermería e informa al nutriólogo si existieron inconvenientes. • Registra las incidencias en la bitácora del Servicio de Alimentación.

11

Nutriólogo

• • • •

12

Nutriólogo

• Revisa indicaciones médicas para verificar altas y prealtas. • Entrega recomendaciones nutricionales de acuerdo con la patología del paciente que recibirá el alta. • Informa al paciente si es necesario continuar un tratamiento nutricional en consulta externa o en domicilio.

13

Paciente

• Firma de conformidad al recibir las recomendaciones nutricionales.

14

Nutriólogo

• Entrega al siguiente turno copia de los censos con la información necesaria para dar continuidad a la atención nutricional de los pacientes de cada área.

Realiza pase de visita posterior a la ingesta de los alimentos para corroborar tolerancia. Monitorea la tolerancia, laboratorios e inconvenientes y realiza adecuaciones y/o progresos pertinentes. Aclara y resuelve dudas de los pacientes. Resuelve y contesta las quejas reportadas en la bitácora por enfermería.

76

Sección 1. Bases de la alimentación y terapia nutricional

Cuadro 10-2 Pasos del proceso de atención nutricional hospitalaria Paso 1. Evaluación nutricional Abordaje sistemático para colectar, registrar e interpretar datos relevantes de los pacientes, familiares, cuidadores y otros individuos. Es un proceso dinámico y continuo que permite el análisis del estado de nutrición de los pacientes por medio de información obtenida de tamizajes nutricionales, entrevistas, expediente clínico, historia nutricional o de alimentación, mediciones antropométricas, datos bioquímicos, pruebas y procedimientos médicos, examen físico e historia clínica, entre otros. Paso 2. Diagnóstico nutricional Se trata de la identificación de un problema nutricional en el paciente por parte de los profesionales de la salud que deberá ser tratado de forma independiente. Debe expresarse en términos nutricionales diagnósticos. Ser claro y conciso, específico para cada paciente, relacionado con una etiología o factor que contribuya a la existencia del problema nutricional, efectuarse con base en signos y síntomas identificados en la evaluación, presentar patrones o relaciones entre los datos y las posibles causas y realizar conexiones interdisciplinarias. Paso 3. Intervención nutricional Conjunto de acciones planeadas con el propósito de cambiar un comportamiento, factor de riesgo, condición del ambiente o aspectos del estado de nutrición o de salud. Se dirige a resolver el diagnóstico nutricional o la etiología del mismo, así como los signos y síntomas relacionados. Debe priorizarse de acuerdo con la urgencia, impacto y recursos disponibles, así como prescribir una terapia nutricional con base en los requerimientos nutricionales de cada paciente según la evidencia, estándares, guías clínicas, diagnósticos y condición nutricional. Se debe dar seguimiento a la estrategia, determinar metas y priorizarlas, así como trabajar en ellas de forma interdisciplinaria. Paso 4. Monitoreo nutricional Busca evaluar el progreso del plan nutricional establecido e identificar si las metas o el resultado clínico esperado están siendo logrados. El monitoreo incluye los datos del paciente, el expediente clínico, medidas antropométricas, datos bioquímicos, pruebas y procedimientos médicos, encuestas y cuestionarios, exploración física con enfoque nutricional e incluso el seguimiento telefónico. Debe monitorizarse el entendimiento y seguimiento del plan nutricional por parte del paciente, resultados clínicos positivos o negativos y sus causas o factores; por ello es fundamental seleccionar las medidas o indicadores adecuados, así como los estándares apropiados para comparaciones, de forma que puedan realizarse los ajustes necesarios a la intervención nutricional con el fin de mantener o mejorar el estado de nutrición del paciente. Fuente: Modificado de la referencia 12.

Referencias

1. Waitzberg DL, Caiaffa WT, Correia MI. Hospital malnutrition: the Brazilian national survey (IBRANUTRI): a study of 4000 patients. Nutrition, 2001;17:573-580. 2. Ockenga J, Freudenreich M, Zakonsky R, et al. Nutritional assessment and management in hospitalised patients: implication for DRG-based reimbursement and health care quality. Clin Nutr, 2005;24:913-919. 3. Wu BW, Yin T, Cao WX, et al. Clinical application of subjective global assessment in chinese patients with gastrointestinal cancer. World J Gastroenterol, 2009;15:3542-3549. 4. Kennedy JF, Nightingale JM. Cost savings of an adult hospital nutrition support team. Nutrition, 2005;21:1127-1133. 5. Martinez Olmos MA, Martinez Vazquez MJ, Montero Hernandez M, et al. Assessment of activity of care of a nutritional support multidisciplinary team in the follow-up of total parenteral nutrition. Nutr Hosp, 2006;21:57-63. 6. Leandro-Merhi VA, Diez Garcia RW, Braga de Aquino JL. Conventional nutritional support (CNS) in hospitalized surgical patients. Nutr Hosp, 2007;22:447-454.

7. Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP, et al. What is subjective global assessment of nutritional status? JPEN J Parenter Enteral Nutr, 1987;11:8-13. 8. Bauer J, Capra S. Comparison of a malnutrition screening tool with subjective global assessment in hospitalized patients with cancer sensitivity and specificity. Asia Pac J Clin Nutr, 2003;12:257-260. 9. King CL, Elia M, Stroud MA, et al. The predictive validity of the malnutrition universal screening tool (MUST) with regard to mortality and length of stay in elderly in patients. Clinical Nutrition, 2003;22(Supl. 1):S4. 10. Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, et al. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clin Nutr, 2003;22:321-336. 11. Nutrition care process part II: using the International Dietetics and Nutrition Terminology to document the nutrition care process. J Am Diet Assoc, 2008;108:1287-1293. 12. Nutrition care process and model part I: the 2008 update. J Am Diet Assoc, 2008;108:1113-1117.

Capítulo

11

Tamizaje y valoración nutricional Vanessa Fuchs Tarlovsky

En otros términos, el tamizaje nutricional es el proceso de identificar las características asociadas con problemas alimentarios o nutricionales de la población en general. Su propósito es identificar a los individuos que están en alto riesgo de presentar problemas nutricionales o que presentan estado de nutrición deficiente. El tamizaje refleja la necesidad de proceder a una evaluación nutricional más detallada que puede requerir diagnóstico e intervención nutricional, tal como se ha explicado en el capítulo “Proceso de atención nutricional”. Por tanto, toda herramienta de tamizaje deberá ser:3

Introducción El estado de nutrición basal del paciente, en especial en un paciente quirúrgico, oncológico o crítico, será determinante en la forma de proporcionar el tratamiento nutricional a fin de proveer el sustrato necesario para cubrir las demandas metabólicas aumentadas. La respuesta al aumento de estas demandas permite que el huésped disminuya el catabolismo, promueva la cicatrización de heridas y aumente las defensas del organismo en contra de las infecciones. Por ello, la administración de un apoyo metabólico apropiado comienza por una buena evaluación del estado de nutrición del paciente.1 Los sistemas de evaluación del estado de nutrición utilizan varios métodos para caracterizar las diferentes etapas de una deficiencia o exceso nutricional. Existen métodos de evaluación que se basan en indicadores dietéticos, exámenes de laboratorio, medidas antropométricas y datos clínicos con el objetivo de conocer la composición corporal del sujeto, así como características clínicas que son utilizadas solas o de forma combinada para diagnosticar el estado de nutrición de un individuo.1 El primer paso de la evaluación nutricional es la identificación de los pacientes que presentan desnutrición o aquellos que se encuentran en riesgo de desarrollarla. Una forma de conocer estos datos es con una clasificación de los pacientes que presenten las siguientes características: 1) aquellos con pérdida reciente de peso mayor a 10 a 15% del habitual; 2) aquellos que se encuentran en ayuno por la causa que sea, por cinco o más días, y/o 3) aquellos en quienes se pueda pronosticar que no van a consumir sus requerimientos nutricionales vía oral.1 En el presente capítulo se analizan los aspectos relacionados al tamizaje y evaluación del estado de nutrición de los pacientes adultos.

1. 2. 3. 4. 5.

Sencilla, rápida y de bajo costo. Confiable y válida. Fácil de administrar con mínima experiencia nutricional. Aplicable a la mayoría de los pacientes. Diseñada para incorporar pruebas de rutina y datos disponibles a la admisión.

Se han publicado varios artículos que contienen ejemplos validados de pruebas de tamizaje, como las guías de ESPEN sobre tamizaje nutricional publicadas en 2002, donde se establecen algunas herramientas válidas para efectuar este proceso.4 Según estas guías, el propósito del tamizaje es predecir la probabilidad de una mala evolución del paciente debido a factores nutricionales, o determinar si iniciar un tratamiento nutricional ayudaría a influir en esta evolución. El resultado del tratamiento puede evaluarse de la siguiente manera: 1. Mejorar o prevenir el deterioro de la función mental o físi-

ca. 2. Disminuir el número y la severidad de las complicaciones

de la enfermedad y de su tratamiento. 3. Acelerar la recuperación de la enfermedad y disminuir el

tiempo de convalecencia.

Tamizaje o escrutinio nutricional

4. Reducir el consumo de recursos, por ejemplo, días de es-

tancia hospitalaria y otras prescripciones.

El tamizaje o escrutinio nutricional puede definirse como el uso rutinario de la evaluación nutricional a fin de identificar al paciente que se encuentra en riesgo de presentar complicaciones relacionadas con su estado de nutrición. El proceso de tamizaje debe iniciarse tempranamente en el hospital con el fin de identificar a los pacientes que sean candidatos para intervención nutricional en contraste con aquellos que no se beneficiarían de la misma. A pesar de que el tamizaje tiene cierto costo, puede efectuarse con un mínimo esfuerzo del personal del hospital, y ser fácilmente recolectado como parte de la evaluación de los pacientes a su ingreso.2

El hecho de identificar el daño nutricional antes de que haya un deterioro mayor mejora las posibilidades de recuperación del paciente.

Herramientas para llevar a cabo un tamizaje nutricional Las herramientas de tamizaje nutricional fueron diseñadas para detectar a los pacientes en riesgo de presentar problemas nutri-

77

78

Sección 1. Bases de la alimentación y terapia nutricional

cionales. En esencia, la pregunta en la que debe ponerse atención es: ¿cuál es la condición del paciente ahora? El tamizaje nutricional puede iniciar con una medición exacta de peso y talla para después calcular el índice de masa corporal (IMC). Esta medida debe compararse con la medición teórica que se encuentra en tablas en donde se muestran los valores ideales. En la actualidad existen sistemas de escrutinio para identificar, de la manera más rápida y sencilla, a aquellos pacientes que se encuentren en riesgo de desarrollar desnutrición. Al final del capítulo se encuentra un ejemplo de algoritmo que plantea la Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral (ASPEN) sobre la forma de llevar a cabo este escrutinio (figura 11-1).5 La herramienta de escrutinio o tamizaje estructurada por la Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN) tomó el diseño de Kondrup y colaboradores (cuadro 11-1) para efectuar el escrutinio inicial, y se recomienda dicho método en sus guías.4 Asimismo, se han desarrollado herramientas útiles para estos fines como es el caso del Mini Nutritional Assessment (MNA) que se diseñó y validó inicialmente para identificar pacientes geriátricos o mayores de 65 años que estuvieran desnutridos o en riesgo de desnutrición (figura 11-2). Hace poco se han hecho estudios a fin de evaluar su efectividad en población abierta en China; los autores concluyen que es una herramienta útil para tal caso y sugieren que debe ser utilizada en este tipo de población de adultos mayores.6 También, se ha publicado una validación del MNA en su forma corta (MNS-SF) a fin de simplificar el empleo de esta herramienta, la cual se aplicó a más de 6 357 pacientes en la combinación de sólo seis preguntas del MNA completo. Este cuestionario incluye la circunferencia de la pantorrilla en sustitución del IMC y fue igualmente efectivo que aplicar todo el cuestionario.7 Una vez determinada la población a evaluar, es necesario encontrar un indicador del estado de nutrición que sea sensible, lo más exacto posible y reproducible por diferentes observadores, así como aplicable a los pacientes encamados y que sea costo-efectivo.8 La utilidad clínica de cualquier método de evaluación del estado de nutrición consiste en su habilidad para estimar riesgo de mortalidad y morbilidad relacionado con desnutrición, identificar las causas y consecuencias de la desnutrición y pronosticar si el paciente se beneficiará del apoyo nutricio.9

Evaluación nutricional De manera similar a la evaluación clínica del sujeto, la evaluación nutricional comprehensiva debe derivar de la historia clínica y la exploración física del paciente hasta llegar a los análisis de laboratorio y otros métodos más específicos de diagnóstico. Las líneas generales de la evaluación del estado de nutrición deben contemplar diversos apartados con los siguientes objetivos: a) Detectar el origen del trastorno nutricional a partir de la

historia clínica y del análisis de la ingesta. b) Evaluar las alteraciones fisiopatológicas y la influencia de

las mismas sobre la alimentación y nutrición del paciente.

c) Valorar la composición corporal, reservas musculares y li-

pídicas, así como la tasa de recambio. Existen varios factores que pueden afectar el estado de nutrición: 1. Factor alimentario. Se caracteriza por que el paciente presen-

ta problemas de tipo mecánico: dificultad para masticar o deglutir, ingestión inadecuada de alimentos, dietas caprichosas o selectivas, aporte exclusivo de líquidos durante cuatro días o más, alcoholismo y toxicomanías. 2. Factores fisiológicos. Enfermedades o cirugías recientes, anorexia, náusea o vómito (o ambos), diarrea, pérdida de 10% de peso en un periodo de seis meses, cirugía del aparato digestivo y neoplasias. 3. Tratamiento farmacológico. Los agentes antineoplásicos, antibioticoterapia prolongada, hipotensores, vitaminas A y D afectan la condición nutricional del paciente. 4. Factores adicionales. Factores de tipo socioeconómico como presupuestos bajos para la alimentación, escasez de medios para preparación de alimentos y alto grado de dependencia.9 Una historia nutricional adecuada y la revisión de órganos y sistemas darán una idea del estado en que se encuentra la deglución y la absorción de nutrimentos a través del intestino. Algunas preguntas específicas incluirán ingesta oral, exclusión de algún grupo de alimentos específico en la dieta, habilidad para masticar y deglutir, saciedad, dispepsia, vómitos, hábitos intestinales, uso de suplementos, síntomas relacionados con deficiencias vitamínicas y de elementos traza. Es importante resaltar que el tipo de dieta que el paciente recibirá, en cuanto a cantidad y vía de alimentación (oral, enteral o parenteral) dependerá del resultado de la evaluación nutricional.10 Por tanto, para realizar una evaluación nutricional óptima será necesario recolectar datos de distintos rubros que se explicarán a continuación.

Evaluación antropométrica Algunos autores definen la antropometría desde el punto de vista nutricional como “la medición de la variación de las dimensiones físicas y la composición del cuerpo en diferentes edades y grados de nutrición”. El peso, la estatura y otras dimensiones corporales son simples de evaluar, no se requiere que el personal que las va a obtener tenga un entrenamiento complejo y son mediciones exactas y precisas, por lo que pueden ser utilizadas en estudios epidemiológicos.8 La medición repetida en el tiempo de diferentes datos antropométricos, y su comparación con los patrones de referencia, permiten detectar precozmente desviaciones de la normalidad y controlar la evolución del estado de nutrición y las respuestas al tratamiento establecido. La medición utilizada, más sencilla y antigua, es el peso corporal comparado con los datos personales de peso habitual del paciente y su peso ideal según lo establecido en tablas de la Metropolitan Life Insurance Company11 o la fórmula de Hamwi: En varones = 106 libras + 6 libras por cada pulgada/5 pies En mujeres = 100 libras + 5 libras por cada pulgada/5 pies

Capítulo 11. Tamizaje y valoración nutricional

79

Tamizaje nutricional para detectar riesgo o prevalencia de desnutrición • Cuidados agudos: en 24 horas • Cuidados crónicos: a la admisión o en un tiempo de 14 días posteriores • Cuidado a domicilio: la visita inicial de la enfermera

Nutricionalmente en riesgo Los adultos se consideran en riesgo si cumplen cualquiera de los siguientes criterios: • Desnutrición actual o potencialmente desarrollable (pérdida involuntaria de peso > 10% del peso habitual en los últimos seis meses o bien > 5% del peso habitual en un mes; un peso de 20% por arriba o por debajo del peso ideal); presencia de enfermedad crónica o aumento en los requerimientos nutricionales • Dietas u horarios dietéticos alterados (que reciban nutrición enteral total o bien nutrición parenteral total), cirugía reciente o trauma • Ingesta inadecuada de alimentos, que no reciban suficiente alimento (daño en la habilidad para ingerir o absorber alimento) por > 7 días

Sin riesgo

En riesgo Evaluación nutricional que incluya: • Revisión de estado de nutrición • Evaluación de datos antropométricos, indicadores bioquímicos del estado de nutrición • Revisión del estado clínico • Examen físico enfocado nutricionalmente

Reevaluar en: • Intervalos regulares o específicos • Cuando cambie su estado de nutrición/clínico

Estable

Desarrollo del plan nutricional basado en: • Un enfoque interdisciplinario • Objetivos de cuidados que incluyen: metas intermedias y a largo plazo de terapia nutricional, requerimientos educacionales, plan de alta, y/o entrenamiento domiciliario • Diseño de las prescripciones nutricionales • Rutas establecidas de apoyo nutricio enteral y parenteral

En riesgo nutricional

Evaluación nutricional que incluya: • Revisión de estado de nutrición • Evaluación de datos antropométricos, indicadores bioquímicos del estado de nutrición • Revisión del estado clínico • Examen físico enfocado nutricionalmente

Reevaluación basada en: • Cambios en el estado clínico • Rutas para proporcionar nutrición enteral y parenteral • Protocolo de organización

Figura 11-1 Algoritmo de la Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral (ASPEN).

El peso debe determinarse con la persona desnuda (o bien con ropa interior ligera) y descalza. Se pueden utilizar básculas clínicas con precisión mínima de 500 g. Los porcentajes de peso ideal, de peso habitual y de cambio reciente de peso se determinan e interpretan como se muestra en el cuadro 11-2. La limitante más importante al tomar el peso como indicador aislado es que los cambios recientes de peso no se asocian de forma directa con cambios en el estado de nutrición; por ello, tiene un bajo valor predictivo si se usa de manera aislada. La estatura se obtiene con la persona en posición vertical con los talones, pantorrillas y nalgas en contacto con la pared. Las piernas deben estar extendidas y los pies en ángulo recto con las pantorrillas. Se utiliza para ello un estadímetro.

Existen fórmulas para el cálculo de la estatura en poblaciones específicas como los ancianos o pacientes que ya no pueden mantenerse de pie y en quienes, por tanto, se dificulta la medición. Para mujeres = 1.83 × altura de la rodilla (cm) – 0.24 × edad (años) + 84.88 Para varones = 2.02 × altura de la rodilla (cm) – 0.04 × edad (años) + 64.19 La altura de la rodilla se obtiene midiendo la distancia entre la planta del pie y la superficie anterior del muslo, mientras el talón y la rodilla forman un ángulo de 90 grados.

80

Sección 1. Bases de la alimentación y terapia nutricional

Cuadro 11-1 Tamizaje de riesgo nutricional (NRS 2002, Nutritional Risk Screening) de ESPEN

Afectación del estado de nutrición Leve Marcador = 1

Pérdida de peso > 5% en tres meses o Ingesta entre 50 y 75% de los requerimientos normales en la semana previa

Moderado Marcador = 2

Pérdida de peso > 5% en dos meses o IMC 18.5 a 20.5 o ingesta entre 25 y 50% de los requerimientos normales en la semana previa

Severo Marcador = 3

Pérdida de peso > 5% en un mes o > 15% en tres meses o IMC < 18.5 o ingesta entre 0 y 25% de los requerimientos normales en la semana previa

Severidad de la enfermedad Fractura de cadera, pacientes crónicos, en particular con complicaciones agudas (EPOC, cirrosis, hemodiálisis crónica, diabetes, cáncer, etc.)

Leve Marcador = 1

Cirugía abdominal mayor, accidente cerebrovascular, neumonía severa, cáncer hematológico Moderado Marcador = 2

Traumatismo craneoencefálico, trasplante de médula ósea, pacientes en cuidados intensivos (APACHE > 10) Severo Marcador = 3

• Se deberá sumar un punto extra en pacientes de más de 70 años • Marcador total = Puntaje de afectación del estado de nutrición + Puntaje por severidad de la enfermedad + Puntaje por edad • Si el paciente presenta calificación de 3 o más se considera en riesgo nutricional y, por tanto, deberá valorarse: — Inicio de un plan de cuidados nutricionales — Interconsulta con el equipo de terapia nutricional para su valoración Prototipos de pacientes sugeridos para determinar la severidad de la enfermedad Marcador = 1: Enfermos crónicos, admitidos en el hospital debido a sus complicaciones. Pacientes que pueden salir de cama regularmente. Requerimientos proteicos incrementados pero que pueden cubrirse por vía oral o suplementación en la mayoría de los casos. Marcador = 2: Confinado a la cama debido a la enfermedad, p. ej., después de una cirugía abdominal. Requerimientos proteicos sustancialmente incrementados, pero que pueden ser cubiertos, aunque en muchos casos puede requerirse terapia nutricional especializada. Marcador = 3: Pacientes en terapia intensiva con ventilación mecánica, etcétera. Requerimientos proteicos incrementados que no pueden ser cubiertos ni siquiera con el uso de terapia nutricional especializada. El catabolismo proteico y las pérdidas de nitrógeno pueden atenuarse de forma significativa.

Con los datos del peso y la talla puede obtenerse el índice de masa corporal (IMC) que tiene como meta sobrepasar las limitaciones proporcionadas al tomar el peso de manera aislada. Se sabe que un IMC de menos de 15 kg/m2 está asociado a un incremento en la mortalidad y la morbilidad, y un IMC de 18.5 kg/m2 se asocia a una prologada estancia hospitalaria y en la unidad de terapia intensiva, aumento en la frecuencia de complicaciones posoperatorias, mayores tasas de readmisión y mayor tiempo para el reinicio de la vía oral.11,12 El cuadro 11-3 muestra la interpretación del IMC en adultos. La medición de la circunferencia muscular del brazo y el pliegue cutáneo tricipital proporcionan una medida confiable de masa muscular y masa grasa; sin embargo, tienen limitantes debido a que no son ni muy exactos ni muy específicos, por ello sirven como herramienta de escrutinio y para identificar la población en riesgo, pero no para obtener datos más exactos sobre la composición corporal del paciente. Este método es limitado en personas mayores debido a la variabilidad de cambios en la composición corporal relacionados con la edad; otra limitante es el estado de hidratación del paciente y la actividad física que confunde los resultados de la medición. Finalmente, es necesario

tener la práctica para poder realizar las medidas de manera apropiada pues, de lo contrario, son de muy baja reproducibilidad.12 A fin de obtener el porcentaje de grasa corporal, el método más utilizado es el de Durnin-Womersley, que requiere seguir tres pasos: 1. Obtener el valor de los pliegues cutáneos en tres regiones

corporales: tricipital, bicipital, subescapular o suprailiaco. 2. Obtener el valor del logaritmo de la suma (S) de los cuatro

pliegues. 3. Buscar el valor que corresponde según género y edad, en

las tablas elaboradas por los autores.13 (Cuadros 11-4, 11-5 y 11-6.) Antropométricamente se ha establecido que a partir de ciertas mediciones, se pueden establecer índices que nos dan información importante acerca de la distribución de grasa corporal del sujeto. Dentro de estos parámetros se encuentra el Índice Cintura Cadera (ICC). ICC = Circunferencia de cintura (cm) Circunferencia de cadera (cm)

Capítulo 11. Tamizaje y valoración nutricional

81

TAMIZAJE ¿Ha perdido el apetito? ¿Ha comido menos por falta de apetito, problemas digestivos, dificultades de masticación o deglución en los últimos tres meses? 0 = ha comido mucho menos

1 = ha comido menos

2 = ha comido igual

Pérdida reciente de peso (< 3 meses) 0 = pérdida de peso > 3 kg

1 = no lo sabe

2 = pérdida de peso entre 1 y 3 kg

3 = no ha habido pérdida de peso

Movilidad 0 = de la cama al sillón

1 = autonomía en el interior

2 = sale del domicilio

¿Ha tenido una enfermedad aguda o situación de estrés psicológico en los últimos tres meses? 0 = sí

2 = no

Problemas neuropsicológicos 0 = demencia o depresión grave

1 = demencia moderada

2 = sin problemas psicológicos

Índice de masa corporal (IMC = peso/(talla)² en kg/m²) 0 = IMC < 19

1 = 19 ) IMC < 21

2 = 21 ) IMC < 23

3 = IMC * 23

Evaluación del tamizaje (subtotal máximo 14 puntos) 12 puntos o más: normal, no es necesario continuar la evaluación

11 puntos o menos: posible malnutrición, continuar la evaluación

Evaluación ¿El paciente vive independiente en su domicilio? 1 = sí

0 = no

¿Toma más de tres medicamentos al día? 0 = sí

1 = no

0 = sí

1 = no

¿Úlceras o lesiones cutáneas?

¿Cuántas comidas completas toma al día? 0 a 1 comida

1 a 2 comidas

2 a 3 comidas

0.5 = 2 sí

1.0 = 3 sí

El paciente consume: • Productos lácteos al menos una vez al día: sí / no • Huevos o legumbres 1 o 2 veces a la semana: sí / no • Carne, pescado o aves, diariamente: sí/no 0.0 = 0 o 1 sí ¿Consume frutas o verduras al menos 2 veces al día? 0 = no

1 = sí

¿Cuántos vasos de agua u otros líquidos toma al día? (agua, zumo, café, té, leche, vino, cerveza…) 0.0 = menos de 3 vasos

0.5 = de 3 a 5 vasos

1.0 = más de 5 vasos

Forma de alimentarse 0 = necesita ayuda

1 = se alimenta solo con dificultad

2 = se alimenta solo sin dificultad

1 = no lo sabe o malnutrición moderada

2 = sin problemas de nutrición

¿El paciente considera que está bien nutrido? 0 = malnutrición grave

En comparación con las personas de su edad, ¿cómo encuentra el paciente su estado de salud? 0.0 = peor

0.5 = no lo sabe

1.0 = igual

0.5 = 21 ) CB ) 22

1.0 = CB > 22

2.0 = mejor

Circunferencia braquial (CB en cm) 0.0 = CB < 21 Circunferencia de la pantorrilla (CP en cm) 0 = CP < 31

1 = CP * 31

Evaluación del estado de nutrición De 17 a 23.5 puntos = riesgo de malnutrición

Figura 11-2 Minievaluación nutricional (Mini Nutritional Assessment, MNA).

Menos de 17 puntos = malnutrición

82

Sección 1. Bases de la alimentación y terapia nutricional

Cuadro 11-2 Porcentaje de peso ideal y de cambio reciente de peso, sus interpretaciones

% Peso ideal = Peso actual / Peso ideal × 100

Cuadro 11-3 Clasificación del índice de masa corporal en adultos

Clasificación

IMC (kg/m2)

Riesgo de comorbilidad

Bajo peso

Menor a 18.5

Bajo (aumenta riesgo de algunos problemas clínicos)

76 a 84%

Normal

18.5 a 24.9

Promedio

Desnutrición leve

85 a 89%

Moderado

90 a 110%

Sobrepeso o preobesidad

25 a 29.9

Normal Sobrepeso

110 a 119%

Obesidad clase I

30 a 34.9

Aumentado

Obesidad

> 120%

Obesidad clase II

35 a 39.9

Importante

Obesidad clase III

* 40

Muy importante

Desnutrición severa

< 75%

Desnutrición moderada

% de cambio de peso reciente = (Peso habitual – Peso real) / Peso habitual × 100 Pérdida de peso grave

> 5% en un mes

Pérdida de peso grave

> 7.5% en tres meses

Pérdida de peso grave

> 10% en seis meses

Un índice de 1.0 o mayor para varones y de 0.8 o mayor para mujeres es indicativo de obesidad androide y de mayor riesgo de padecer enfermedades crónico-degenerativas relacionadas con la obesidad.

Indicadores dietéticos El análisis de la ingesta y la evaluación de los hábitos alimentarios proporcionan información de gran interés y permiten estimar el consumo de energía y nutrimentos. Al comparar la ingesta habitual con las recomendaciones será posible detectar la probabilidad de una ingesta inadecuada y, por tanto, identificar situaciones de riesgo. También se contemplan otros aspectos, como las preferencias alimentarias, características psicosociales que pueden influir en los hábitos de consumo, y la historia y hábitos de la

familia y del entorno. Todos estos datos son de gran utilidad en la prescripción de pautas dietéticas y en la estructuración de intervención nutricional para una orientación alimentaria o establecimiento y cálculo de una terapia nutricional especializada. La evaluación dietética proporciona un parámetro de las condiciones del paciente, por ejemplo, si éste puede o no contestarnos la encuesta, además de aportar datos sobre el total de la ingesta energética y el porcentaje de proteína ingerida. Después, pueden valorarse nutrimentos específicos acerca de los cuales se sospecha deficiencia. Existen diferentes métodos para estimar la ingesta de alimentos. Cada uno presenta ventajas y desventajas que deben evaluarse en función del tipo de información que se desea obtener. Es posible combinar varias técnicas de manera complementaria. Los instrumentos disponibles para realizar la evaluación dietética son: 1. Las encuestas de frecuencia de consumo de alimento. Permiten

obtener información sobre el número de veces con que se consumen los productos incluidos en una lista establecida, y cuál es el tamaño de la ración habitual. En la mayor parte de los casos, este método conlleva a una sobreestimación

Cuadro 11-4 Evaluación antropométrica

Indicador

Parámetros de comparación

Información que proporciona

Talla

Según tablas para la edad

Proporciona la longitud del paciente

Peso

Según tablas para la talla

Indicador de masa corporal

Peso habitual

Historia de peso, peso promedio de los últimos tres años, peso de hace cinco o 10 años según la edad del paciente

Indica las pérdidas recientes de peso o ganancias excesivas en periodos cortos y evalúa posible riesgos

Índice de masa corporal IMC = peso (kg) / talla (m2)

Explica las diferencias de la composición corporal definiendo el grado de adiposidad según la relación del peso con la altura y elimina la dependencia en la talla corporal

Pliegue tricipital

Tablas de referencias. Normal se considera entre P25 y P75

Indica la reserva energética en tejido adiposo del organismo

Circunferencia del brazo

Tablas de referencias. Normal se considera entre P25 y P75

Ayuda a la evaluación de la circunferencia muscular

Circunferencia muscular del brazo

Tablas de referencia. Normal se considera entre P25 y P75

Indicador de la reserva muscular

83

Capítulo 11. Tamizaje y valoración nutricional

Cuadro 11-5 Contenido de grasa en mujeres por sumatoria de cuatro pliegues: bíceps, tríceps, subescapular y suprailiaco

Pliegues cutáneos

15

Cuadro 11-6 Contenido de grasa en varones por sumatoria de cuatro pliegues: bíceps, tríceps, subescapular y suprailiaco

Pliegues Edad

Edad

Edad

Edad

16 a 29

30 a 39

40 a 49

50+

10.5

—

—

—

15

cutáneos

Edad

Edad

Edad

Edad

17 a 29

30 a 39

40 a 49

50+

4.8

—

—

— 12.6

20

14.1

17.0

19.8

21.4

20

8.1

12.2

12.2

25

16.8

19.4

22.2

24.0

25

10.5

14.2

15.0

15.6

30

19.5

21.8

24.5

26.6

30

12.9

16.2

17.7

18.6

35

21.5

23.7

26.4

28.5

35

14.7

17.7

19.6

20.8

40

23.4

25.5

28.2

30.3

40

16.4

19.2

21.4

22.9

20.4

23.0

24.7

45

25.0

26.9

29.6

31.9

45

17.7

50

26.5

28.2

31.0

33.4

50

19.0

21.5

24.6

26.5

55

27.8

29.4

32.1

34.6

55

20.1

22.5

25.9

27.9

60

29.1

30.6

33.2

35.7

60

21.2

23.5

27.1

29.2

65

30.2

31.6

34.1

36.7

65

22.2

24.3

28.2

30.4

70

31.2

32.5

35.0

37.7

70

23.1

25.1

29.3

31.6

75

32.2

33.4

35.9

38.7

75

24.0

25.9

30.3

32.7

80

33.1

34.3

36.7

39.6

80

24.8

26.6

31.2

33.8

25.5

27.2

32.1

34.8

85

34.0

35.1

37.5

40.4

85

90

34.8

35.8

38.3

41.2

90

26.2

27.8

33.0

35.8

95

35.6

36.5

39.0

41.9

95

26.9

28.4

33.7

36.6

100

36.4

37.2

39.7

42.6

100

27.6

29.0

34.4

37.4

105

37.1

37.9

40.4

43.3

105

28.2

29.6

35.1

38.2

110

37.8

38.6

41.0

43.9

110

28.8

30.1

35.8

39.0

115

38.4

39.1

41.5

44.5

115

29.4

30.6

36.4

39.7

120

39.0

39.6

42.0

45.1

120

30.0

31.1

37.0

40.4

125

39.6

40.1

42.5

45.7

125

30.5

31.5

37.6

41.1

31.0

31.9

38.2

41.8 42.4

130

40.2

40.6

43.0

46.2

130

135

40.8

41.1

43.5

46.7

135

31.5

32.3

38.7

140

41.3

41.6

44.0

47.2

140

32.0

32.7

39.2

43.0

32.5

33.1

39.7

43.6

33.5

40.2

44.1

145

41.8

42.1

44.5

47.7

145

150

42.3

42.6

45.0

48.2

150

32.9

155

42.8

43.1

45.4

48.7

155

33.3

33.9

40.7

44.6

160

43.3

43.6

45.8

49.2

160

33.7

34.3

41.2

45.1

165

43.7

44.0

46.2

49.6

165

34.1

34.6

41.6

45.6

34.5

34.8

42.0

46.1

34.9

—

—

—

170

44.1

44.4

46.6

50.0

170

175

—

44.8

47.0

50.4

175

180

—

45.2

47.4

50.8

180

35.3

—

—

—

35.6

—

—

—

185

—

45.6

47.8

51.2

185

190

—

45.9

48.2

51.6

190

35.9

—

—

—

—

—

—

—

195

—

46.2

48.5

52.0

195

200

—

46.5

48.8

52.4

200

—

—

—

—

205

—

—

49.1

52.7

205

—

—

—

—

53.0

210

—

—

—

—

210

—

—

49.4

84

Sección 1. Bases de la alimentación y terapia nutricional

de los alimentos consumidos y tiene la desventaja de que es poco exacto para calcular el consumo de alimentos de un individuo. Sin embargo, es el más útil para efectuar el cálculo dietético a nivel epidemiológico y conocer los hábitos de consumo de alimentos de una región determinada. 2. El recordatorio de 24 horas. Se enfoca al registro de alimentos consumidos el día anterior, incluyendo todos los alimentos e ingredientes de las preparaciones y bebidas. Cuenta con la ventaja de que, si la entrevista es buena, podremos conocer la dieta exacta que el paciente consumió el día anterior, pero la desventaja radica en que se basa en la memoria del sujeto y de que la información proporcionada puede no ser verídica. Asimismo, tiene el inconveniente de que si el día anterior fue poco habitual para el paciente, la información que proporciona no reflejará sus hábitos alimentarios. 3. Dieta habitual. Registra el consumo diario de un individuo sin que sean modificados sus hábitos. Tiene la ventaja de que refleja los hábitos de consumo de alimentos del paciente y si existe modificación en éstos los fines de semana. Una vez más, la desventaja es la memoria del paciente y la veracidad de los datos proporcionados. 4. Diario de alimentos. Permite llevar una bitácora exacta del consumo del paciente. Consiste en efectuar un registro en el momento de hacer el consumo para que la memoria no intervenga y pueda calcularse con mayor exactitud el tipo y cantidad de alimento consumido. La mayor desventaja de este método es la incomodidad de transportar las hojas de registro a todos lados, lo que se vuelve un inconveniente para la gente con muchas actividades.12 La clave de estos instrumentos será la habilidad del entrevistador y la forma de obtener la información, por ello, para realizar una entrevista sobre alimentación se requiere de personal entrenado, de lo contrario no es de gran utilidad. La determinación de la ingesta de nutrimentos es una de las bases para el estudio del estado de nutrición, ya que permite identificar primariamente posibles alteraciones nutricionales causadas de forma directa por una dieta desequilibrada. El registro y la evaluación de la ingesta dietética de un individuo o de una población es uno de los aspectos más problemáticos y también frustrantes de la valoración nutricional. La dificultad para contestar un cuestionario de tipo dietético sin influir en el entrevistado y la imposibilidad práctica de pesar y conocer con exactitud la composición de cada uno de los alimentos ingeridos, son algunas limitantes de esta técnica que también requiere un entrevistador entrenado y una selección del tipo de encuesta adecuado. En la actualidad se han publicado algunos artículos que critican la efectividad de los métodos de evaluación dietética en la práctica clínica debido a la dificultad, controversia y falta de exactitud en las mediciones por todas las características ya mencionadas.14 Debido a las complejas relaciones que existen entre los hábitos alimentarios, además de las herramientas ya citadas, se han desarrollado otras como el Índice Alternativo de la Sana Alimentación (Alternative Healthy Eating Index) y el Índice de Calidad de la Dieta (Dietary Quality Index). Ambos favorecen la capacidad de entender estos fenómenos aunque también in-

crementan los costos a tal grado que no pueden ser usados rutinariamente en la práctica clínica. Asimismo, se han descrito métodos autosadministrados como la tabla de evaluación alimentaria (Eating Assessment Table), que plantea ventajas sobre los métodos convencionales existentes, sin ser tan costosa, por lo que puede ser utilizada en la práctica clínica.15

Indicadores clínicos Por décadas, el personal que labora en hospitales ha llevado a cabo evaluaciones subjetivas a fin de tomar decisiones, entre otras cosas, acerca de si debe o no someterse al paciente a un tratamiento o procedimiento quirúrgico, o iniciar tratamiento antineoplásico. Algunos médicos más experimentados incluyen el aspecto del estado de nutrición como parte integral de la evaluación de sus pacientes.1

Exploración física Ciertos signos y síntomas se desarrollan a causa de la deficiencia o exceso de algún micro/macronutrimento. Algunas deficiencias o excesos de vitaminas y minerales tardan mucho en manifestarse clínicamente por lo que el monitoreo constante es esencial. El cuadro 11-7 muestra de manera resumida algunos signos y síntomas relacionados con estos problemas. La evaluación clínica específica del estado de nutrición se concentra en las mucosas para detectar cambios agudos, ya que son tejidos de constante recambio. En el paciente hospitalizado es importante considerar que estas características pueden confundirse con otras propias de la enfermedad.

Evaluación global subjetiva (EGS) Es un método de evaluación subjetivo que incorpora la historia clínica y exploración física. Este método tiene cinco pasos guía: 1. Pérdida de peso durante los seis meses anteriores a la entre-

2. 3.

4. 5.

vista, que se caracteriza por severa (> 10%), moderada (5 a 10%) o leve (< 5%) con alteración subjetiva relacionada a la ascitis y el edema. Ingesta dietética normal o anormal basada en los cambios de la ingestión oral, que incluye calorías y nutrimentos. Síntomas gastrointestinales que dañan la deglución o alimentación diaria por lo menos las dos semanas previas a llevar a cabo la evaluación. Capacidad funcional que clasifica al paciente como activo o con poca actividad. Signos físicos. Como la pérdida de grasa subcutánea en el tríceps y línea medioaxilar, parte baja de las costillas; pérdida o desgaste muscular en los músculos temporal, deltoides y cuadríceps.16,17

Posterior a la entrevista, el encargado categoriza al paciente en alguna de tres posibles opciones: A: bien nutrido. < 5% de pérdida de peso o > 5% de pérdida de

peso pero con evidencia reciente de recuperación del apetito, es decir está bien nutrido. B: desnutrición moderada. Indica entre 5 a 10% de pérdida de peso sin recuperación del mismo, baja ingesta dietética, y de leve a moderada pérdida de grasa subcutánea.

Capítulo 11. Tamizaje y valoración nutricional

85

Cuadro 11-7 Un enfoque simple de la nutrición basado en examen físico

Enfoque del Sistema Signos vitales

examen físico

Qué puede revelar el examen respecto

Ejemplos no nutricionales

nutricional

al estado de nutrición

de hallazgos similares

Temperatura

Incrementada a mayores requerimientos de energía y líquidos

Respiraciones

Incrementadas o intensas: influyen en los requerimientos calóricos y proteicos así como en la cantidad y tipo de comida a ingerir Se incrementan con la anemia (taquicardia)

Pulsaciones cardiacas

Tensión arterial

Piel

Piel

Cabello

Modificaciones a la dieta, como cálculo de sodio en hipertensión, la deshidratación la disminuye

Los signos vitales reflejan la severidad de la enfermedad por lo que la nutrición busca prevenir o disminuir la misma

Se incrementan con el hipertiroidismo, fiebre, ansiedad, dolor, ejercicio y/o medicamentos; disminuyen con el descanso/sueño Pérdida de sangre, infartos y falla cardiaca, arritmias y ciertos medicamentos hipotensores

Inspeccionar y palpar Color

Palidez: deficiencia de hierro, floats o vitamina B12

Lesiones con pigmentación

Dermatitis: deficiencia de ácidos grasos esenciales, cinc, niacina o riboflavina

Desórdenes de pigmentación de la piel, enfermedades de médula ósea, hemorragias, ingesta de arsénico, esteroides, estados de bajo volumen o perfusión Reacciones de hipersensibilidad, enfermedad de tejido conectivo, quemaduras, enfermedad de Addison

Dermatitis tipo pelagra: deficiencia de niacina o triptófano

Quemaduras térmicas, por sol o químicos, enfermedad de Addison, psoriasis

Petequias

Deficiencia de vitamina C

Equimosis

Deficiencia de vitamina K

Desórdenes hematológicos, trauma, enfermedad hepática, anticoagulantes, enfermedad de Cushing

Grado de cicatrización, úlceras por decúbito

Pobre cicatrización: deficiencia de cinc, vitamina C, proteína

Diabetes, uso de esteroides, sida, cáncer

Textura

Escamosa, seca: deficiencia de vitamina A o ácidos grasos esenciales; grumos o nódulos en codos o párpados: niveles de colesterol elevados

Hipotiroidismo, dermatitis, falta de higiene, uremia, psoriasis, factores ambientales, envejecimiento

Inspeccionar y palpar: forma y simetría de la piel cabelluda, masas en la misma

Reblandecimiento o craneotabes: deficiencia de vitamina D Apertura de fontanela anterior (usualmente cierra a los 18 meses)

Hidrocefalia

Distribución, color y textura

Caída, palidez, delgado, brilloso, esparcido: deficiencia de proteína, hierro, cinc o ácidos grasos esenciales

Cabello tratado con químicos o planchado

Fácilmente desprendible: deficiencia de proteína Bandas alternadas de cabello claro y oscuro en niños (signo de bandera): deficiencia de proteína Cara

Inspeccionar y palpar: forma y simetría

Puede influir la habilidad para comer si hay masas presentes

Ver evaluación de la piel

Color, temperatura, lesiones, textura

Cara en forma de luna: deficiencia de proteínas y calorías; desgaste temporal bilateral: deficiencia de proteína

Usualmente afectada por una enfermedad o disfunción neuromotora

Revisar evaluación de la piel para palidez: deficiencia de hierro, folato o vitamina B12 Nervios craneales como parte de un examen neurológico

Por lo regular, los nervios craneales no son causa directa de deficiencia nutricional pero afectan de forma indirecta

(Continúa)

86

Sección 1. Bases de la alimentación y terapia nutricional

Cuadro 11-7 (Continuación)

Enfoque del examen físico

Qué puede revelar el examen respecto

Ejemplos no nutricionales

nutricional

al estado de nutrición

de hallazgos similares

Sistema

Inspeccionar y palpar: ajustes a la visión nocturna

Ceguera nocturna: deficiencia de vitamina A

Degeneración retinal, posfotocoagulación

Cualquier incapacidad visual

Afecta la habilidad para hacer compras, cocinar, comer, etc.

Infecciones, cuerpos extraños, reacciones alérgicas

Color y textura de la piel, grietas en los párpados

Grietas y enrojecimiento de los ángulos de los ojos (palpebritis angular): deficiencia de riboflavina, niacina; depósitos amarillos cerca de los bordes de los ojos: depósito de colesterol

Dermatitis seborreica

Conjuntiva

Palidez, sequedad (xerosis conjuntival): deficiencia de vitamina A

Contacto con químicos, sustancias del ambiente

Nariz

Forma del septo, narinas, mucosas, flujos

Influencia en la decisión de colocación de sondas nasales si hay pólipos, obstrucción Enrojecimiento de los senos paranasales Tamaño de las narinas antes de insertar una sonda

Cavidad bucal: labios

Inspeccionar y palpar: color, temperatura, textura, grietas, lesiones, simetría

Grietas bilaterales, enrojecimiento de los labios (estomatitis angular): deficiencia de riboflavina, niacina, piridoxina

Dentaduras postizas

Grietas verticales (queilosis): deficiencia de riboflavina, niacina

Herpes, sida (sarcoma de Kaposi), exposición ambiental

Ojos

Lengua

Color

Color magenta: deficiencia de riboflavina; color rojo carne y atrofia del sabor: deficiencia de niacina, folato, riboflavina, hierro, vitamina B12

Enfermedad de Crohn, infecciones, sobrecrecimiento blanco puede ser signo de infección por hongos

Cardiovascular

Distención de venas del cuello, edema

La distensión de venas del cuello y edema influyen en el estado hídrico y requerimiento de líquidos

El edema puede ser sistémico o local en su etiología: causas sistémicas, falla cardiaca, hipoalbuminemia, retención de agua y sodio; causas locales: estasis venosa, linfática

Abdomen

Inspeccionar: color, contorno

Escafoide: pérdida de grasa subcutánea por restricción calórica Redondo, protuberante: distensión por gas u obesidad Redondo con piel ajustada, brillante, venas pequeñas observables, ombligo evertido (ascitis): problemas de manejo de sodio y líquidos

Embarazo, posparto

Desarrollo muscular

Pobre tono muscular o desgaste: depleción nutricional o falta de actividad

Inspeccionar: color y claridad de la orina

Concentrada oscura: signos de deshidratación Clara diluida: puede ser un signo de sobrehidratación

Riñones

Músculo esquelético

Inspeccionar: tamaño, forma, simetría, deformidades, movimientos involuntarios

Infección, sepsis hematuria Diabetes insípida

Capítulo 11. Tamizaje y valoración nutricional C: desnutrición severa. Indica una pérdida de peso de > 10% con

pérdida importante de tejido adiposo subcutáneo y desgaste muscular, la mayoría de las veces acompañado por edema.17 La EGS ha sido muy utilizada a fin de obtener la prevalencia de desnutrición hospitalaria en diversos estudios a nivel mundial, y en patologías específicas.18,19

Índices bioquímicos La evaluación bioquímica se utiliza para detectar deficiencias subclínicas (cuadro 11-8), y se ha vuelto cada vez más importante con el creciente énfasis que tiene la medicina preventiva. Proporciona un medio objetivo para evaluar el estado de nutrición, y sus resultados pueden ser usados para complementar los datos antropométricos, dietéticos y clínicos para identificar problemas nutricionales específicos.20 El déficit de un nutrimento sigue una serie de etapas antes de manifestarse de forma clínica. En primer lugar, se depletan progresivamente los depósitos de reserva del nutrimento. Si los aportes deficitarios se prolongan, los mecanismos homeostáticos serán insuficientes para mantener los niveles tisulares y circulantes del nutrimento, y presentarán valores por debajo del rango de normalidad. También pueden verse alteradas algunas funciones enzimáticas e incluso respuestas fisiológicas en las que está implicado un nutrimento deficitario.9,11,12,20 Las deficiencias subclínicas pueden identificarse midiendo los niveles de un nutrimento, o de su metabolito, en un material preseleccionado que refleje el contenido de un nutrimento más sensible a la depleción. Normalmente, las muestras se obtienen de sangre, orina, heces y en ocasiones a partir de biopsias de tejido, cuyo análisis permite valorar concentraciones de nutrimentos (glucosa, lípidos, albúmina, minerales, vitaminas, etc.), metabolitos (urea, creatinina, etc.) o enzimas implicadas en diferentes vías metabólicas (transaminasas, fosfatasas, glutatión reductasa, etc.), índices relacionados con la utilización de nutrimentos (hemoglobina y hematócrito, recuento de eritrocitos, transferrina, carga de triptófano, etc.), así como posibles situaciones de inmunodeficiencia (fórmula leucocitaria, pruebas de hipersensibilidad, etc.).9

Proteínas séricas Se han identificado como indicadores de la masa proteica visceral. Dentro de las proteínas séricas con importancia para fines nutricionales está la albúmina sérica, que es sintetizada en el hígado y la más utilizada. Su vida media es de 18 a 21 días y sus valores séricos de 3.5 a 5 g/100 ml. La concentración sérica de esta proteína refleja la síntesis, degradación, pérdidas e intercambio entre el espacio intravascular y extravascular. Por ello se utiliza en la evaluación nutricional, no obstante, carece de utilidad para evaluar cambios agudos. Asimismo, la albúmina sérica se ve afectada en situaciones de estrés o enfermedad aguda que incrementan la producción de reactantes de fase aguda y disminuyen la de proteínas constitutivas. Existe una correlación limitada entre las concentraciones de la misma y el estado de nutrición del paciente, pues los niveles normales de albúmina no se restablecen hasta que la situación de estrés desaparece. Sin embargo, en el paciente en estado crítico se ha encontrado que una concentración de albúmina sérica menor a 3.5 g/100 ml se asocia con un incremento en la mortalidad y morbilidad. Tiene la ventaja de ser un indicador relativamente económico y un buen indicador pronóstico, en particular en pacientes crónicos.21 La transferrina sérica es una proteína transportadora de hierro libre producida también por el hígado, su vida media es de ocho a 10 días, es más sensible a cambios en el estado de nutrición que la albúmina y tiene la habilidad de mostrar cambios más agudos, específicamente pérdida de proteínas. Sin embargo, esta proteína aumenta si las necesidades de hierro se incrementa, y disminuye erráticamente ante situaciones de estrés agudo, infección crónica, estados catabólicos agudos, síndrome nefrótico y daño hepático, entre otros. Por ello, aunado a su alto costo en la determinación no es utilizada de manera rutinaria para evaluar el estado de nutrición del paciente hospitalizado. La prealbúmina sérica es una proteína transportadora aún más sensible a cambios agudos que la transferrina sérica, sintetizada también en el hígado y con vida media de dos a tres días. Su principal función es transportar la tiroxina. En la actualidad se utiliza en las terapias intensivas para evaluar la respuesta del paciente al tratamiento nutricional que se esté proporcionando. Su desventaja es que se ve afectada por factores no nutricionales de la misma forma que las proteínas ya mencionadas, además

Cuadro 11-8 Clasificación de la desnutrición

Tipo y grado de desnutrición Marasmo Moderado Severo Tipo y grado de desnutrición Kwashiorkor Moderado Severo

% peso ideal

87

Índice creatinina-talla (%)

60 a 80 < 60

60 a 80 < 60

Albúmina sérica (g/100 ml)

Transferrina sérica

2.1 a 3.0 < 2.1

100 a 150 < 100

El tratamiento de la desnutrición requiere la clasificación en dos grandes categorías que reflejan: 1. Diferentes consecuencias en mortalidad y morbilidad. 2. Diferentes modalidades de tratamientos. 3. Diferente patogénesis.

Pruebas cutáneas (mm) — <5

mg/100 ml

Cuenta total de linfocitos/mm3

800 a 1 200 < 800

88

Sección 1. Bases de la alimentación y terapia nutricional

de su costo de determinación.22 Por ello, en América Latina aún no se toma como prueba rutinaria para evaluar el estado de nutrición.

Cuadro 11-9 Componentes del tamizaje nutricional

Pruebas inmunológicas Durante la desnutrición energética-proteica, y en deficiencias específicas de nutrimentos tales como el cinc y el hierro, existen cambios consistentes en la función de la respuesta inmunológica que son reversibles una vez que haya una reposición de nutrimentos y del estado de nutrición. Por ello, las pruebas para determinar la respuesta inmunológica suelen usarse para evaluar el estado de nutrición de un individuo. Una de ellas es el conteo de linfocitos totales. Los linfocitos comprenden entre 20 y 40% del total de células blancas llamadas leucocitos. La medición del total de linfocitos en la circulación periférica se lleva a cabo de rutina en casi todos los hospitales. En un sujeto promedio, el número total de linfocitos asciende hasta 2 750 células por mm3. En un estado de desnutrición, los linfocitos totales disminuyen. Un nivel entre 900 y 1 500 células por mm3 se considera depleción moderada, mientras que un nivel menor a 900 células por mm3 representa una desnutrición severa. El siguiente esquema muestra la forma de obtener el total de linfocitos: Cuenta total de linfocitos =

% linfocitos × leucocitos 100

Varios factores no nutricionales pueden afectar esta cifra notablemente: las condiciones de estrés, sepsis, infección, neoplasias y el uso de esteroides. Existe una relación directa entre el número total de linfocitos y el pronóstico en distintas enfermedades.23,24 Cuando sujetos sanos son reexpuestos a antígenos de forma intradérmica, las células T responden proliferando y liberan mediadores solubles contra la inflamación. Esto produce una induración y eritema. Las pruebas de sensibilidad cutánea tardía disminuyen en pacientes con desnutrición o con deficiencias nutricionales como las de vitamina A, cinc, hierro y piridoxina, pero son reversibles posterior a la rehabilitación nutricional. Para llevar a cabo esta prueba se utilizan antígenos inyectados intradérmicamente. Los más usados son: derivado purificado de proteína (PPD), candidina, estreptocinasa-estreptodorada, etcétera.

Historia clínica y examen físico Historia clínica Historia quirúrgica Diagnóstico Medicamentos Ingesta actual Examen físico

Mediciones y bioquímicos Albúmina Transferrina Prealbúmina Proteína ligadora del retinol Factor de crecimiento similar a la insulina IGF-1 Fibronectina Mediciones urinarias de creatinina y de 3-metil-histidina

Medidas antropométricas Estatura Peso Pliegues cutáneos Análisis de bioimpedancia

Pruebas funcionales Fuerza muscular Dinamometría manual Pruebas inmunológicas Pruebas cutáneas Cuenta total de linfocitos

Una vez aplicado el antígeno, se espera entre 24 y 48 horas para determinar si surge la induración. Una induración de más de 5 mm se considera positiva, si es menor a 5 mm se establece que el sujeto es anérgico. Hay varios factores no nutricionales que influyen en la pobre respuesta a los antígenos. En los cuadros 11-9 y 11-10 se pueden observar los factores no nutricionales que afectan tanto las pruebas cutáneas, como el número total de linfocitos.13,25

Excreción urinaria de creatinina La creatinina que se excreta en la orina se deriva del catabolismo de la creatin-fosfato, metabolito presente principalmente en el músculo. Por ello, la reserva de creatina en el cuerpo puede ser estimada al medir la excreción urinaria de creatinina. Si el contenido de creatina en el músculo puede asumirse como constante, la creatinina excretada puede usarse como un indicador de masa muscular. Existen algunos métodos para expresar la excreción urinaria de creatinina: 1. Excreción de creatinina urinaria (mg) por 24 horas. 2. Excreción urinaria diaria (mg) por cm de peso corporal. 3. Indica creatinina talla (ICT) como porcentaje (cuadro 11-11).

ICT =

Excreción urinaria de 24 h de creatinina × 100 Excreción esperada o ideal de creatinina

Cuadro 11-10 Factores no nutricionales que afectan el resultado de las pruebas de sensibilidad cutánea tardía* Infecciones

Sepsis como resultado de virus, bacterias e infecciones granulomatosas pueden dañar la respuesta

Desórdenes metabólicos

Uremia, cirrosis, hepatitis, enfermedad inflamatoria intestinal y sarcoidosis disminuyen la respuesta normal

Enfermedades malignas

Casi todos los tumores sólidos, leucemias, linfomas, quimio y radioterapia alteran la respuesta a la prueba

Medicamentos

Esteroides, inmunosupresores, cimetidina, cumadina y posiblemente el ácido acetilsalicílico

Cirugía y anestesia

Puede alterar la respuesta de la prueba

Factores del paciente

Edad, raza, localización geográfica, exposición previa al antígeno, ritmo circadiano, estado psicológico

*Adaptado de Twoney P, Ziegler D, Rombeau J, 1982.

Capítulo 11. Tamizaje y valoración nutricional

Cuadro 11-11 Valores ideales de creatinina urinaria

Varones

Mujeres

Talla (cm)

Creatinina ideal (mg)

Talla (cm)

Creatinina ideal (mg)

157.5

1 288

147.3

830

160.0

1 325

149.9

851

162.6

1 359

152.4

875

165.1

1 386

154.9

900

167.6

1 426

157.5

925

170.2

1 467

160.0

949

172.7

1 513

162.6

977

175.3

1 555

165.1

1 006

177.8

1 596

167.6

1 044

180.3

1 642

170.2

1 076

182.9

1 691

172.7

1 109

185.4

1 739

175.3

1 141

188.0

1 785

177.8

1 174

190.5

1 831

180.3

1 206

193.0

1 891

182.9

1 240

Coeficiente de creatinina en varones = 23 mg/kg de peso corporal ideal Coeficiente de creatinina en mujeres = 18 mg/kg de peso corporal ideal

Un ICT de 60 a 80% del estándar indica un déficit moderado de masa muscular, mientras que uno menor a 60% indica que existe una severa deficiencia de masa muscular.12 La dificultad para obtener estos datos radica en la necesidad de obtener la orina de 24 horas. Los valores ideales no son apropiados para las personas de mayor edad, debido a que 20% de la excreción de creatinina disminuye entre los 65 y 74 años. Consecuentemente, el uso de esta referencia puede sobreestimar la depleción proteica en adultos mayores.

Balance de nitrógeno El balance nitrogenado (BN) es la medida de cambios netos en la masa corporal proteica total. Este método se basa en el hecho de que casi todo el nitrógeno total corporal se encuentra agregado como proteína. Como la proteína contiene 16% de nitrógeno: Nitrógeno (g) = Proteína (g) / 6.25 En un adulto sano con adecuado consumo proteico, las pérdidas de nitrógeno dependen en principio de las cantidades y proporciones de aminoácidos esenciales en la dieta y de la ingesta total de nitrógeno. Cuando la ingesta de nitrógeno es suficiente para reponer las pérdidas endógenas naturales relacionadas a funciones del organismo, el sujeto se encuentra en balance nitrogenado neutro. Cuando el consumo de nitrógeno excede la utilización del mismo, el sujeto está en balance nitrogenado positivo como en el embarazo, entrenamiento atlético y durante los periodos de recuperación de la enfermedad. En

89

contraste, cuando la pérdida de nitrógeno excede a la ingesta, el paciente se encuentra en balance negativo de nitrógeno. Si el balance negativo persiste, el resultado es una depleción proteica corporal que se refleja en efectos adversos que pueden llegar a ser graves y dañar órganos importantes. BN = (IP / 6.25) – (NU + 4) BN = balance nitrógeno (g / día); IP = ingesta proteica (g / día), NU = pérdidas urinarias de nitrógeno al día (g / día) El número 4 corresponde a las pérdidas insensibles diarias de nitrógeno en heces, piel, sudor, etcétera, difíciles de cuantificar. El resultado de la interpretación del valor obtenido se muestra en el cuadro 11-12.

Evaluación funcional Por lo general, la estructura y composición del músculo son malos indicadores de la función del mismo. Existen cinco áreas de la función muscular que se afectan por la desnutrición: habilidad cognitiva, respuesta a la enfermedad, competencia reproductiva, actividad física y capacidad de funcionar socialmente.26 El desgaste muscular se caracteriza por desnutrición energético-proteica. Los cambios en la función muscular, como la contractilidad del músculo y el estado de relajación, pueden ser precursores de cambios en la composición corporal y, por ello, detectan el daño en un nivel subclínico (se ha observado daño en la fuerza de la mano). En pacientes en estado crítico, el daño en la fuerza muscular puede alterar la función respiratoria y precipitar una falla respiratoria.13 Por tanto, la evaluación funcional consiste en la determinación de la fuerza muscular. La medición de la fuerza con la que el paciente es capaz de apretar un aparato llamado dinamómetro, nos da una idea del estado funcional en el que se encuentra el músculo. Ésta puede ser medida de manera sostenida o con una escala graduada (0 a 90 unidades). A los sujetos se les solicita que lleven a cabo una máxima concentración de fuerza, generalmente en la mano no dominante. Esta medición se repite tres o cuatro veces y el valor más alto obtenido es el que se registra. Los valores límites respecto a edad y género fueron colectados por Webb y colaboradores en 1989.27 Factores psicológicos como motivación o ansiedad pueden influir en el desempeño de la fuerza de la mano y constituir un factor confuso en la interpretación de los resultados.28 Las pruebas de estimulación muscular tienen la ventaja sobre la dinamometría de mano porque no requieren que el paciente esté consciente. Comúnmente, se estimula el músculo aductor del dedo pulgar, y se registra la frecuencia de fuerzas ante el estímulo eléctrico, entonces se establece una relación Cuadro 11-12 Nitrógeno ureico Normal

< 5 g N/día

Leve

5 a 10 g N/día

Moderado

11 a 15 g N/día

Severo

> 15 g N/día

90

Sección 1. Bases de la alimentación y terapia nutricional

entre ambas. Se han documentado cambios imperantes en esta prueba durante el ayuno prolongado y una relación directa con el resultado de la recuperación posterior a una cirugía electiva.25

Conclusión La desnutrición es común en pacientes hospitalizados y con frecuencia no es diagnosticada. Se ha correlacionado con un gran número de efectos adversos tanto clínicos, como psicológicos y físicos, que incluyen disminución a la tolerancia de los tratamientos, aumento en la estancia hospitalaria, disminución en la calidad de vida, e incremento en la morbilidad y mortalidad.29 Por tal motivo es importante insistir en que se efectúe en los hospitales un tamizaje nutricional rutinario a fin de detectar y canalizar oportunamente a los pacientes que requieran atención nutricional especializada. La evaluación del estado de nutrición es de gran importancia en los pacientes hospitalizados y ambulatorios, con enfermedades agudas o crónicas, particularmente para establecer una terapia nutricia óptima. Sin embargo, debido a las características propias de la desnutrición, el hecho de utilizar sólo un indicador para evaluar el estado de nutrición resulta impráctico y de poca utilidad. Algunas de las pruebas descritas en este capítulo pueden ser usadas de forma aislada si se pretende dar

un seguimiento al paciente, como por ejemplo, la composición corporal por sí misma o los niveles de ciertos parámetros en plasma; sin embargo, el apoyarse con más de una de ellas y tener un criterio bien formado por el profesionista que lo practique es lo más adecuado para alcanzar un diagnóstico certero, poder establecer un óptimo plan nutricional para cada paciente, y darle un seguimiento adecuado. Vale la pena recordar que es necesario tener conocimiento sobre los estudios bioquímicos que se llevan a cabo en el paciente, estén o no relacionados con el estado de nutrición, a fin de poder obtener una interpretación adecuada de los mismos y comprender mejor la evolución del individuo. De ahí deriva la importancia de proporcionar capacitación y orientación a los estudiantes de carreras médicas, y afines a la nutriología, sobre la detección temprana del estado de nutrición y su impacto positivo en el cuidado nutricional del paciente.30 La interpretación conjunta de todos los datos que se han mencionado a lo largo de este capítulo, constituye el criterio más confiable para el diagnóstico de situaciones de exceso o deficiencia de nutrimentos, así como para determinar las características e influencia del régimen dietético o de terapia nutricia especializado sobre la composición corporal y el metabolismo de los nutrimentos según la edad, diagnóstico y evolución del paciente.

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Capítulo

12

Composición corporal María Cristina González

Lilian Mika Horie

• El nivel siguiente es el nivel molecular, siendo sus principa-

Introducción

les componentes agua, proteínas, oligoelementos y grasa. Actualmente, la mayor parte de las investigaciones utiliza este modelo para el estudio de la composición corporal. A este nivel se tiene el concepto de masa corporal libre de grasa (MLG), también denominada masa magra (MM), como una combinación de los componentes de agua, proteínas y oligoelementos. En situaciones de equilibrio, puede decirse que el agua corporal total corresponde a 73% de la masa magra. • Por último, está el estudio del nivel más simple: el nivel atómico. En este nivel se identifican tres componentes principales: oxígeno, hidrógeno y carbono, además de otros como: nitrógeno, calcio y fósforo. El estimado de estos seis elementos, usados en ecuaciones simultáneas, permite el cálculo de todos los constituyentes corporales. Los métodos que determinan los elementos a nivel atómico, tales como el análisis de la activación de neutrones in vivo, apenas están disponibles en los laboratorios de investigación.

En las últimas décadas, innumerables estudios han demostrado la relación entre los mayores riesgos de salud asociados al extremo de grasa corporal. Estos mayores riesgos están asociados no sólo con la cantidad de grasa, sino también con su distribución (localización subcutánea o visceral). Es de suma importancia disponer de métodos capaces de monitorear el cambio en la composición corporal asociado a enfermedades tales como la desnutrición. También, después de intervenciones nutricionales y ejercicios, es necesario conocer cuáles compartimentos corporales se han modificado, pues el simple acompañamiento a través del peso corporal no proporciona información respecto a si la variación del peso ocurrió a costa de la pérdida de masa magra o de grasa. Actualmente, existe más de una decena de métodos de composición corporal que pueden utilizarse, ya sea en la práctica clínica o restringirse a ambientes de investigación. La mayoría de los métodos utiliza el modelo bicompartimental (figura 12-1), es decir, identifica apenas la grasa corporal (GC) y masa libre de grasa (MLG), también denominada masa magra (MM).1-2 Hoy, los estudios de composición corporal pueden identificar la mayoría de 30 principales componentes del organismo y organizarlos en niveles de complejidad creciente por medio de modelos multicompartimentales. De esta forma, puede estudiarse la composición corporal a partir de modelos de cinco niveles, de complejidad creciente.3

Cuando se estudia la composición corporal en el modelo de cinco niveles, debe considerarse que los componentes de los niveles más complejos son una combinación de los componen-

Tejidos metabólicos

• En el nivel corporal total, el organismo es visto como un

MCC

todo, por ejemplo la evaluación del peso corporal. • En el siguiente nivel, denominado funcional o de tejido, el cuerpo es evaluado según sus órganos y tejidos: músculos esqueléticos, grasa corporal, huesos, sangre y otros órganos viscerales. La tomografía axial computarizada (TAC) así como la resonancia magnética (RM) son ejemplos de métodos de evaluación de este nivel. • Otra manera de describir la composición corporal es a nivel celular. De esta forma, el cuerpo es analizado en compartimentos de masa celular (siendo los adipocitos parte de la masa celular), fluidos y sólidos extracelulares (minerales óseos y tejido conectivo). La cuantificación de los componentes celulares in vivo es de gran importancia, pues de ésta depende sobre todo el conocimiento del gasto energético, determinado básicamente por la masa celular corporal. Sin embargo, no existen métodos no invasivos para su determinación, siendo por lo general estimaciones.

MM

MEC

Agua intracelular

AIC

Agua extracelular

AEC

ACT

Tejido óseo

GC

Grasa

Figura 12-1 Distribución de los compartimientos corporales a partir del modelo bicompartimental.

92

Capítulo 12. Composición corporal

tes de los niveles más simples. Por ejemplo, el tejido muscular (nivel de tejido) corresponde a la masa celular (nivel celular), proteína y agua (nivel molecular), así como nitrógeno (nivel atómico). De forma general, los métodos de composición corporal pueden ser clasificados como métodos mecanicistas o descriptivos. Los métodos mecanicistas tienen como base modelos, y son derivados de relaciones conocidas y estables entre los componentes. Por lo general, estos métodos se utilizan como estándar de oro para validar otros más simples. Como ejemplo, se tiene la medida del potasio corporal total (Total Body Potasium, TBK, por sus siglas en inglés), agua corporal total (ACT) y absorciometría de rayos X de energía dual (DEXA). Los métodos descriptivos utilizan ecuaciones derivadas a partir de los métodos de referencia (mecanicistas) para determinar sus componentes (grasa o masa magra). Ejemplos de los métodos descriptivos son la antropometría y la bioimpedancia eléctrica.

Métodos de composición corporal en la práctica clínica En las últimas décadas se desarrollaron varias metodologías para que la evaluación de la composición corporal se realizara con mayor exactitud y precisión. De entre las técnicas disponibles, el método elegido dependerá de ciertos factores como: el objetivo y lugar de la evaluación; los recursos económicos con los que se cuenta, la disponibilidad y tiempo para el examen, e incluso cuántos individuos se pretende evaluar. El método ideal de composición corporal debería reunir las siguientes características: • • • • •

Tener precisión y exactitud. Ser independiente del observador y de fácil realización. Ser poco invasivo y de bajo costo. Aplicable a todos los grupos etarios y tipos de enfermedades. Uso tanto en ambiente hospitalario, como en estudios epidemiológicos.

En la práctica clínica, los métodos más utilizados para evaluación de la composición corporal son la antropometría y la bioimpedancia eléctrica (BE). Aunque son métodos simples y de bajo costo, su exactitud es insatisfactoria comparada con otros métodos; sin embargo, son bastante útiles sobre todo en estudios poblacionales.4

Antropometría Las medidas antropométricas (pliegues cutáneos, circunferencias e índices peso/altura) son los métodos básicos de evaluación de la composición corporal, y muy utilizadas en estudios poblacionales, ya que emplean equipos de bajo costo y pueden ser realizadas en cualquier lugar. De manera general, estas medidas pueden proporcionar información, tanto acerca del grado de adiposidad, como de su distribución regional. La grasa corporal se estima mediante la evaluación de los pliegues cutáneos, considerando que la grasa corporal (GC) tiene una distribución homogénea y que de 40

93

a 60% está contenida en el tejido celular subcutáneo. Con la acumulación de la grasa visceral durante el envejecimiento, este método tiene menor validez en personas mayores y presenta variación según el género.5 Existen más de 19 puntos para evaluación de pliegues cutáneos y 17 para circunferencias, pero los más utilizados son los pliegues del tríceps, bíceps, subescapular y suprailiaco, y las circunferencias de la cintura y cadera. Aunque sea de fácil realización, su validez depende en extremo de la técnica del observador y del instrumento utilizado. Para obtener una buena evaluación es necesario emplear un plicómetro de alta calidad y una cinta métrica no elástica. Si bien éstos son instrumentos simples, se requiere una técnica estandarizada y calibración periódica para garantizar su precisión y exactitud. El índice peso/altura es una de las medidas más utilizadas para evaluar el exceso de grasa corporal (obesidad). Este índice fue desarrollado en el siglo xix, por Adolphe Quetelet, como una forma de ajustar el peso corporal para comparar adiposidad en individuos de diferentes tamaños. Posteriormente, fue denominado índice de masa corporal (IMC), y hoy es el método más utilizado en la práctica clínica y en estudios epidemiológicos para diagnosticar la obesidad. Su fórmula, a pesar de simple (IMC = peso/altura 2) depende del peso corporal. Recientemente surgió un nuevo índice para estimar la grasa corporal a partir de la medida de la altura en metros (A) y la circunferencia de la cadera en centímetros (CQ), llamado índice de adiposidad corporal (IAC) = ((CQ)/(A)1,5) – 18).6 Nuevos estudios podrán comprobar su eficacia en la práctica clínica y su superioridad en relación con el IMC.

Bioimpedancia eléctrica Los estudios iniciales de la bioimpedancia eléctrica (BE) sugirieron que podría llegar a ser el método de composición corporal ideal: es simple, seguro, relativamente barato y portátil. Con estas características ganó espacio en la práctica clínica, y en los últimos 20 años, más de 1 600 estudios han sido publicados al respecto.7 Sin embargo, la BE es un método indirecto para la evaluación de la composición corporal, basado en el modelo de dos compartimentos. La bioimpedancia eléctrica estima la grasa corporal (GC) y la masa magra (MM), por lo que constituye un método de nivel molecular. Para esto utiliza ecuaciones de regresión lineal, a partir de otros métodos de referencia como DEXA o hidrodensitometría, o ambos. El método se basa en el principio de que los tejidos ofrecen una conductividad diferente al paso de una corriente eléctrica de bajo voltaje, dependiendo de su contenido de agua y electrólitos, para lo cual se asume que la MM tiene un porcentaje constante de 73% de agua. A partir de ahí, la BE mide la impedancia y reactancia de los tejidos, y utiliza éstas junto con otras variables biológicas (peso, altura, género y edad), para estimar la composición corporal. El tejido adiposo, por tener una menor cantidad de agua, ofrecería una mayor resistencia al paso de la corriente eléctrica, en tanto que la reactancia estaría relacionada con la cantidad e integridad de las membranas celulares. Hoy existe una gran variedad de aparatos de BE, de frecuencia única (50 kHz) o múltiple, capaces de realizar el paso de la corriente de forma total o segmentarla. Asimismo, existen

94

Sección 1. Bases de la alimentación y terapia nutricional

varias decenas de ecuaciones de BE. Esto ocurre porque ciertos factores como edad, grupo étnico (relación entre cuerpo y longitud de las piernas), formato corporal y nivel de hidratación pueden perjudicar la exactitud del método. Además, situaciones clínicas en las cuales existe la presencia de edema o ascitis también imposibilitan el cálculo de la composición corporal, ya que las ecuaciones fueron desarrolladas para individuos considerados como saludables.8 En general, la bioimpedancia eléctrica (BE) puede utilizarse en la práctica clínica con cautela empleándose, siempre que sea posible, una ecuación específica para aquella población o situación clínica particular. Aun con la utilización de una ecuación específica, los estudios demostraron que puede haber errores de hasta 1.8 kg en el estimado de los compartimentos de grasa o masa magra, lo que puede no ser aceptable para evaluaciones individuales. Siendo así, el método tiene mayor utilidad en medidas seriadas de un mismo individuo, o en evaluaciones de grupos de individuos.

Métodos de composición corporal en la investigación clínica Existen métodos de evaluación de composición corporal que no están disponibles para la práctica clínica, ya sea por su alto costo o por su complejidad técnica. Generalmente se utilizan en ambientes de investigación, y sirven como referencia para la validación de métodos más simples que puedan ser usados en la práctica clínica. A continuación se presentan las características principales de cada uno.

Absorciometría de rayos X de energía dual (DEXA) Su principio básico lo constituyen las diferentes atenuaciones que presentan los tejidos al paso de los rayos X, cuya emisión, en dos frecuencias diferentes, identifica con facilidad el calcio y fósforo del tejido óseo (alta atenuación), separándolo del resto

(tejidos blandos, de menor atenuación).9 El DEXA es el método de referencia para la cuantificación del mineral óseo corporal total y la densidad mineral ósea total (densitometría ósea). Debido a las diferentes atenuaciones, pueden identificarse los siguientes tejidos (figuras 12-2 y 12-3): • • • • •

Mo = Mineral óseo total LTM (lean tissue mass) = tejido magro sin mineral óseo FM (fat mass) = masa de grasa STM (soft tissue mass) = LTM + FM FFM (fat free mass) = LTM + Mo

El examen es de bajo riesgo, por lo que puede efectuarse en niños. El tiempo del examen depende de la longitud del individuo (en adultos tarda alrededor de 30 minutos). Dos marcas dominan el mercado: Hologic y Lunar. Si se emplean softwares diferentes es posible que no exista total concordancia de los resultados. El aparato es de alto costo y complejidad técnica, y también presenta limitaciones en cuanto a las dimensiones del individuo al que se le realizará el examen. La mayoría de los aparatos soporta individuos de hasta 100 kg, altura inferior a 193 cm y diámetro transverso (área) entre 58 a 65 cm.

Hidrodensitometría También conocida como peso subacuático, estima la densidad corporal a partir de la diferencia del peso en el aire y una vez sumergido en el agua. Esto se hace mediante el pesaje del individuo dentro de un tanque de agua, donde una balanza sumergida mide el peso y volumen de líquido desplazado después de la sumersión total del individuo. De acuerdo con el principio de Arquímedes, el volumen del cuerpo será igual al volumen de agua por él desplazado. Para que esta medida sea correcta, el individuo debe exhalar todo el aire antes de sumergirse; además, el volumen pulmonar residual debe ser medido para realizar la posterior corrección. La hidrodensitometría también utiliza el modelo bicompartimental y parte del principio de que la densidad de los teji-

Composición corporal Región de interés Brazo izq Pierna izq Torso izq Total izq

Valor R 1.368 1.355 1.359 1.359

Tejido % grasa 10.0 16.5 14.7 14.5

Región % grasa 9.5 15.7 14.3 13.9

Tejido (g) 4 440 13 253 18 483 38 563

Grasa (g) 446 2 193 2 715 5 607

Masa magra (g) 3 995 11 061 15 768 32 956

Brazo der Pierna der Torso der Total der

1.370 1.355 1.360 1.360

9.2 16.5 14.3 14.2

8.7 15.6 13.9 13.6

4 198 12 514 17 694 36 717

387 2 063 2 533 5 226

3 811 10 451 15 160 31 491

258 720 533 1 752

Brazos Piernas Torso Total

1.369 1.355 1.359 1.359

9.6 16.5 14.5 14.4

9.1 15.6 14.1 13.7

8 638 25 767 36 177 75 280

832 4 256 5 248 10 834

7 806 21 511 30 929 6 446

519 1 475 1 051 3 529

Figura 12-2 Laudo de DEXA y distribución de los tejidos por región.

MO (g) 261 754 519 1 777

Capítulo 12. Composición corporal

Tejido suave (semióseo)

95

Pixeles de tejido suave

Grasa Grasa

Tejidos suaves

Agua Tejidos suaves Proteínas

Tejidos suaves magros

Glucógeno Mineral no óseo

Mineral óseo

Mineral óseo

Mineral óseo

Figura 12-3 Distribución de los compartimentos corporales, de acuerdo con la evaluación DEXA. A la izquierda, distribución de los componentes de los tejidos blandos; a la derecha, modelo a partir de los pixeles de tejidos blandos o pixeles de huesos. Adaptada de: http://nutrition.uvm.edu/bodycomp.

dos es igual en todos los individuos, siendo 1.1 g/cc para la MM y 0.9 g/cc para la GC. A partir de la densidad corporal, pueden utilizarse dos ecuaciones para estimar el %GC: • Ecuación de Siri: %GC = 495/D – 4.50 • Ecuación de Brozek: %GC = 457/D – 4.142

Este método presenta fallas en sus principios básicos, ya que la densidad de la MM puede variar de acuerdo con la edad, género, raza, cantidad de grasa, actividad física y situaciones clínicas. De esta manera los estudios muestran que la densidad de la MM en la raza negra es mayor que 1.1 g/cc, habiendo un subestimado sistemático del %GC en este grupo racial. Por lo que respecta a niños y ancianos, además de las dificultades técnicas para la realización del examen, se sabe que la MM tiene una densidad menor que 1.1 g/cc, habiendo entonces un sobrestimado del %GC. Además de lo anterior y debido a que se precisa de la participación activa del individuo (que debe realizar tres pesajes sumergidos), este método está cayendo en desuso, en virtud de las nuevas técnicas más simples que han aparecido en los últimos años.

Pletismografía por desplazamiento de aire El uso de la pletismografía por desplazamiento de aire (PDA, también conocida por su nombre comercial Bod Pod8) en la eva-

luación de la composición corporal surgió hacia 1995.10 A partir de esa fecha se ha publicado un número creciente de estudios que demuestran su practicidad, precisión y validez, comparada con otros métodos de referencia. La determinación de la composición corporal a partir de la PDA es similar al principio de la hidrodensitometría. Sin embargo, en este caso, el cuerpo provocará un desplazamiento de aire sobre una membrana sensible a la presión, en una cámara herméticamente cerrada. De acuerdo con la ley de Boyle, la presión ejercida por un cuerpo está relacionada con su volumen, y a partir de ahí, se estima su densidad y componentes de %GC y MM. La pletismografía por desplazamiento de aire puede ser utilizada tanto por individuos obesos mórbidos, como por atletas, y es segura en todos los rangos de edad; actualmente incluso existe un modelo especial para bebés (Pea Pod ®). La prueba es rápida (toma alrededor de 3 min), pero puede causar incomodidad en personas con claustrofobia. Las ropas, cabello o barba pueden afectar los resultados, siendo por esto necesario el uso de un gorro de natación y trajes de baño. Como desventajas, el método también utiliza el modelo bicompartimental, donde el %GC será estimado a partir de la densidad corporal, asumiendo densidades constantes para la GC y MM; además, la sala del examen debe cumplir ciertas especificaciones de iluminación y temperatura.

96

Sección 1. Bases de la alimentación y terapia nutricional

Dilución de isótopos La medida del agua corporal total puede efectuarse por medio de técnicas de dilución de deuterio u oxígeno marcado. Esta técnica de dilución de isótopo permite la evaluación de la masa grasa y masa magra asumiendo que la hidratación de la FFM es estable (ACT / MM = 0.73). El bromuro de sodio marcado (NaBr) puede emplearse para la medida de agua extracelular. La administración de estos marcadores, así como la colecta de muestras es relativamente simple, y puede realizarse incluso en trabajos de campo durante estudios epidemiológicos. No obstante, el alto costo de sus análisis los vuelve impracticables para estudios a gran escala, así como la imposibilidad de su uso en niños muy pequeños, sobre todo en recién nacidos.11

Potasio corporal total (TBK) El 40K es un isótopo del potasio que existe de forma natural en el organismo humano y puede ser medido a partir de su emisión de rayos gamma. Esta medición es una de las mejores formas de evaluar la masa celular corporal, ya que el potasio mantiene una relación fija en el organismo y es un ion intracelular. Para su medición, es necesaria la creación de un microambiente totalmente aislado del ambiente externo, para evitar la contaminación de radiación de otras fuentes. La radiación gamma emitida por el organismo es captada por detectores (arriba y abajo del cuerpo) de cristales de sodio yodado, dispuestos en hileras para captar los rayos emitidos en todas las direcciones. Debido a su costo y complejidad, su uso queda restringido a ambientes de investigación.

Resonancia magnética y tomografía axial computarizada Los métodos de imagen están considerados entre los más precisos para la cuantificación in vivo de la composición corporal. Específicamente, la resonancia magnética (RM) y tomografía axial computarizada (TAC) permiten el estimado del tejido adiposo y su localización, músculo esquelético y otros tejidos y órganos internos. Su principal aplicación se encuentra en la cuantificación de la distribución del tejido adiposo visceral, subcutáneo y depósitos intermusculares.12 En la RM, es posible la reconstitución tridimensional del cuerpo, siendo los tejidos segmentados a partir de software de análisis de imágenes. Sin embargo, la reconstitución del cuerpo en sus compartimentos (tejido adiposo subcutáneo, músculo esquelético, tejido adiposo visceral e intramuscular, huesos y órganos) puede tardar hasta 24 horas. Las limitaciones de la RM y TAC incluyen costos elevados, y dificultad en individuos obesos y claustrofóbicos. La RM convencional no es útil para la determinación de lípidos o de agua en el músculo esquelético.

Análisis de la activación de neutrones in vivo El análisis de activación de neutrones in vivo puede ser considerado el mejor método para cuantificar la proteína corporal. El individuo recibirá la emisión de neutrones a partir de una fuente localizada abajo de un lecho, que se deslizará entre dos

detectores. Los neutrones liberados interactuarán con varios elementos, como en el caso del nitrógeno (N), promoviendo la eliminación inmediata de rayos gamma característicos, lo que permitirá con bastante precisión la cuantificación del N corporal, y consecuentemente, de la proteína corporal total. Además del N, este examen permite la cuantificación de varios elementos (calcio, fósforo, sodio, cloro, hidrógeno y carbono, entre otros), posibilitando el estudio de la composición corporal en su nivel más simple: el nivel atómico. Al ser un examen altamente sofisticado, su uso queda restringido a laboratorios de investigación de composición corporal.

Referencia para la validación de nuevos métodos: el modelo de cuatro compartimentos A pesar de la cantidad de métodos disponibles para la evaluación de composición corporal, ninguno de ellos puede ser considerado como referencia para la validación de otros nuevos métodos. Todos ellos presentan ciertas limitaciones técnicas o errores que invalidan su uso de método estándar de oro. Sin embargo, algunos métodos son referencias no para la composición corporal total, sino para uno de sus componentes. De ahí surgió la idea de utilizar un modelo de cuatro compartimentos, siendo cada uno de ellos es estimado por su método de referencia. De esta manera, el modelo de cuatro compartimentos (4C) es considerado actualmente como la medida más precisa de evaluación de la composición corporal. El modelo 4C es utilizado como método estándar de oro para validación de todos los otros métodos de evaluación, tanto en niños como en adultos e involucra la medición de la masa corporal o el peso corporal, el volumen total del cuerpo, el agua corporal total (ACT) y el contenido mineral óseo para la obtención de la GC.13 Sin embargo, este método emplea varias metodologías, consideradas métodos de referencia, para la obtención de cada componente de la ecuación GC =

2.513 VC − 0.739 ACT + 0.947 CMO 1 000 − 1.79 (peso)

Donde GC es la grasa corporal total, VC es el volumen corporal en litros, calculado a partir del peso corporal dividido por la densidad corporal, obtenida a partir del pesaje hidrostático o pletismografía por desplazamiento de aire (PDA); CMO es el contenido mineral óseo obtenido a partir del DEXA, y la ACT (agua corporal total) es obtenida del uso de dilución de isótopos (deuterio). Una vez obtenida la GC, la MM se calcula a partir de la sustracción del peso corporal total. El uso de diversos métodos para esta medida restringe su utilización en algunos centros de investigación, donde todos ellos estén disponibles. También es utilizado en muestreos restringidos para la validación de métodos más simples que serán utilizados en la práctica clínica, como la bioimpedancia eléctrica.11,14 La figura 12-4 intenta sintetizar el desempeño de los métodos en la evaluación de la grasa corporal, así como su distribución y aplicabilidad práctica. A pesar de que se dispone, cada vez más, de tecnologías precisas y cuidadosas, el método de composición ideal aún depende de la evaluación del obser-

Referencias

Método

GCT

Distribución de GC

97

Aplicabilidad

TC RM DXA Dilución BIA Antropometría IMC CC, CQ, RCQ Pliegues cutáneos

Figura 12-4 Capacidad de diversos métodos para el cálculo de la grasa corporal total (GCT) y su distribución. TC, tomografía computarizada; RM, resonancia magnética; DXA, absorciometría de rayos X de energía dual; IMC, índice de masa corporal; BIA, bioimpedancia eléctrica; CC, circunferencia de la cintura; CQ, circunferencia de la cadera; RCQ, relación cintura/cadera.

vador en definir sus objetivos, local de aplicación y sobre quién será aplicado. Es importante recordar que todos los métodos utilizados en la práctica clínica presentan errores técnicos de, al menos, 1.8 kg y no logran detectar variaciones en cortos in-

tervalos de tiempo. Esto significa que se debe tener mucho cuidado al tomar conductas clínicas basadas en un único examen, siendo la mayor utilidad de estos métodos, el acompañamiento del paciente a largo plazo.

Referencias

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8. Barbosa-Silva MC, Barros AJ. Bioelectrical impedance analysis in clinical practice: a new perspective on its use beyond body composition equations. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 2005;8(3):311-317. 9. Heymsfield SB, Wang J, Aulet M, et al. Dual photon absorptiometry: Validation of mineral and fat measurements. En: Advances in In Vivo Body Composition Studies. Yasumura S, Harrison JE, McNeill KG (ed). Nueva York: Plenum Press, 1990:327-337. 10. McCrory MA, Gomez TD, Bernauer EM, et al. Evaluation of a new air displacement plethysmograph for measuring human body composition. Med Sci Sports Exerc, 1995;27(12):1686-1691. 11. Lee SY, Gallagher D. Assessment methods in human body composition. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 2008;11(5):566-572. 12. Gallagher D, Kuznia P, Heshka S, et al. Adipose tissue in muscle: a novel depot similar in size to visceral adipose tissue. Am J Clin Nutr, 2005;81(4):903-910. 13. Sun SS, Chumlea WC, Heymsfield SB, et al. Development of bioelectrical impedance analysis prediction equations for body composition with the use of a multicomponent model for use in epidemiologic surveys. Am J Clin Nutr, 2003;77(2):331-340. 14. Ellis KJ. Human body composition: in vivo methods. Physiol Rev, 2000;80(2):649-680.

Sección 2

Sustratos y nutrimentos

Contenido 13. Metabolismo, energía y requerimientos nutricionales 14. Aminoácidos y proteínas en nutrición especializada 15. Carbohidratos en nutrición especializada

16. Lípidos en nutrición especializada 17. Oligoelementos en nutrición especializada 18. Vitaminas y minerales en la nutrición especializada

99

Capítulo

13

Metabolismo, energía y requerimientos nutricionales Claudia María Hoyos de Takahashi

las necesidades energéticas del cuerpo, las cuales son mínimas durante el sueño y aumentan considerablemente en condiciones de extrema actividad física.2 La energía se define como la capacidad para realizar trabajo. La fuente de energía de los seres vivos es el sol. Por medio del proceso de fotosíntesis, las plantas reciben una porción de la luz solar que llega a las hojas y se captura en enlaces químicos de glucosa. A partir de esta glucosa básica se sintetizan proteínas, grasas y otros carbohidratos para cubrir las necesidades del vegetal. Los animales y el ser humano, al consumir las plantas y la carne de otros animales, obtienen estos nutrimentos y la energía que contienen. El cuerpo utiliza la energía almacenada en la dieta en forma de carbohidratos, proteínas, grasas y alcohol. La energía que aportan los macronutrimentos está almacenada en los enlaces químicos de los alimentos, y es liberada cuando el alimento se metaboliza. Entonces, esta energía química puede convertirse en energía mecánica, eléctrica, calor u otras formas de energía; no obstante, toda la energía se convierte en calor y se disipa en la atmósfera, pero antes de ello el metabolismo celular hace posible que ésta se utilice para mantener la vida. El metabolismo energético incluye las reacciones químicas para sintetizar y mantener a los tejidos corporales, para la conducción eléctrica del sistema nervioso, el trabajo mecánico de los músculos y la producción de calor que mantendrá la temperatura corporal.3 El cuerpo requiere seis tipos de nutrimentos de los cuales el agua es el más importante dado que se pierde constantemente y tiene que ser reemplazada de la misma manera. Existen cuatro nutrimentos orgánicos, llamados así por contener el elemento carbón que se deriva de organismos vivos e incluyen los carbohidratos, proteínas, grasas y vitaminas, aunque sólo los tres primeros aportan energía. Los carbohidratos y las grasas son fuente importante de energía, en tanto las proteínas tienen un doble trabajo: pueden aportar energía, pero también proporcionan los materiales que permiten formar las estructuras de los tejidos corporales. El alcohol también aporta energía pero es una toxina, no un nutrimento. Los otros dos nutrimentos son las vitaminas y los minerales, que no aportan energía al cuerpo. Algunos minerales forman parte de estructuras corporales (como es el caso del calcio y el fósforo que son los principales constituyentes de los huesos), pero todas las vitaminas y minerales actúan como reguladores ayudando al cuerpo en todos los procesos corporales para mantener la vida.

Introducción La obesidad y la desnutrición son dos extremos en los que el balance de energía ha sido alterado. Tanto fuera como dentro del hospital, ambas entidades alteran la calidad de vida de los pacientes y dificultan el tratamiento médico. El aporte de la cantidad necesaria de energía y nutrimentos para favorecer el crecimiento y mantenimiento del cuerpo humano constituye una labor de suma importancia para el profesional de la nutrición, en la que una correcta medición o estimación (o ambas) determinará el curso positivo o negativo de cualquier terapia nutricia que quiera implementarse. Por ello, en este capítulo se presentan las bases para lograr este objetivo: un aporte adecuado de nutrimentos, de acuerdo con las características específicas de cada persona.

Metabolismo El metabolismo es el conjunto de reacciones bioquímicas, cambios y procesos internos que ocurren en el organismo con el fin de mantener la vida. La digestión aporta los materiales básicos: los nutrimentos, que entran a caminos metabólicos en las células y los tejidos con tres finalidades: a) Aportar energía b) Construir tejidos c ) Regular los propios procesos metabólicos1,2

Cada nutrimento tiene numerosas funciones metabólicas, tanto primarias como de apoyo, y ninguno actúa por sí mismo, sino que interactúan para mantener un metabolismo corporal adecuado.2 Asimismo, el metabolismo es un proceso de construcción y destrucción. El catabolismo es el rompimiento de moléculas complejas en formas más simples con la consecuente producción de energía. El anabolismo es la construcción de moléculas complejas a partir de moléculas simples, como por ejemplo, la unión de aminoácidos en cadenas de péptidos para formar proteínas.1 El ciclo de Krebs, también conocido como ciclo del ácido cítrico, ocurre en la mitocondria de las células y es el principal camino metabólico a través del cual se extrae energía de los nutrimentos. El cuerpo necesita un aporte constante de energía para poder sobrevivir y este ciclo asegura la energía que necesita en forma de trifosfato de adenosina (ATP). La tasa de producción de ATP fluctúa; se acelera o torna lenta dependiendo de

101

102

Sección 2. Sustratos y nutrimentos

Ciertos nutrimentos son indispensables porque el cuerpo no los sintetiza y necesita obtenerlos de los alimentos para evitar desarrollar una deficiencia. Los nutrimentos indispensables se encuentran entre los seis tipos de nutrimentos constituidos por el agua, unos pocos carbohidratos, ciertas grasas, algunos aminoácidos y todas las vitaminas y minerales.4

Requerimientos de energía El requerimiento energético se define como la cantidad necesaria de energía de una persona (de acuerdo con su edad, género, peso, estatura y nivel de actividad física), que permitirá mantener un balance energético y un adecuado estado de salud. En los niños y mujeres embarazadas o lactantes, el requerimiento de energía incluye las necesidades de energía asociadas con el crecimiento de los tejidos o la secreción de leche a un ritmo consistente con un adecuado estado de salud.3

Componentes del gasto energético El cuerpo humano consume energía básicamente para llenar las necesidades de tres procesos metabólicos: a) El gasto energético basal o en reposo (GEB o GER) b) El efecto térmico de los alimentos (ETA) c ) El gasto energético por actividad física (AF)

Estos tres componentes constituyen el gasto energético diario de una persona. Con excepción de personas extremadamente activas, el GER constituye la porción más grande del gasto energético total (GET: 60 a 75%); y en los pacientes hospitalizados refleja casi por completo sus requerimientos energéticos diarios. Existen muchos factores que incrementan (peso, masa magra, embarazo, crecimiento, temperatura corporal, hipertiroidismo, cafeína, nicotina y alcohol) o tornan lento (masa grasa, herencia, sueño, desnutrición, hipotiroidismo) el GER, pero la masa magra es la principal determinante del GEB.5,6

Gasto energético basal El metabolismo basal se define como la suma total de todas las actividades involuntarias que son necesarias para soportar la vida, incluyendo la circulación sanguínea, respiración, mantenimiento de la temperatura, secreción de hormonas, actividad nerviosa y síntesis de nuevos tejidos, pero excluye la digestión y las actividades voluntarias. El metabolismo basal es el componente más grande del gasto energético diario de una persona.4 La tasa metabólica basal es la velocidad con la cual el cuerpo utiliza la energía para mantener su metabolismo basal y se define como el gasto energético mínimo compatible con la vida.7 El gasto energético basal (GEB) se define como el gasto energético de un sujeto despierto, en reposo, sin ninguna actividad física significativa, después de haber estado en ayuno de 12 a 14 horas, con una temperatura corporal normal y en una temperatura ambiental de entre 26 y 30°C, lo que asegura que no se activen los procesos que generan calor como el escalofrío.7 Bajo

estas condiciones el adulto sano consume aproximadamente 1 kcal/kg de peso/hora.8 En estas condiciones, el GEB puede medirse con calorimetría directa, la cual evalúa directamente la producción de calor, o por medio de la calorimetría indirecta, la cual determina el consumo de oxígeno y la producción de dióxido de carbono, mediciones que son convertidas en sus equivalentes energéticos. En los adultos, el GEB también puede ser calculado con relativa exactitud (p. ej., con un coeficiente de variación de 8%) utilizando ecuaciones para dicha finalidad.7

Efecto térmico de los alimentos (ETA) Es la aceleración en el metabolismo corporal como respuesta a haber comido. También se le llama termogénesis inducida por la dieta o acción dinámica específica de los alimentos.4 El ETA es la energía requerida para formar ATP incluso cuando se administra alimentación intravenosa. El ETA representa sólo 10% del gasto energético diario.3 Las proteínas incrementan 12% la producción de calor, los hidratos de carbono 6%, y los lípidos 2%. Una dieta mixta incrementa dicha producción de calor en 6%, pero como promedio se utiliza 10%. Este efecto térmico disminuye con la edad y con la resistencia a la insulina.9 El ETA tiene dos componentes: obligatorio y facultativo. La termogénesis obligatoria es la energía necesaria para digerir, absorber y transportar los nutrimentos, así como para la síntesis y el almacenamiento de proteínas, grasas y carbohidratos. La termogénesis facultativa o adaptativa es la energía extra que se emplea después de que se ha llevado a cabo la termogénesis obligatoria. El ETA alcanza su máximo una hora después de que una persona ha comido y desaparece después de cuatro horas. Sin embargo, puede persistir de ocho a 18 horas después de una comida.3

Actividad física La actividad física es el componente que más varía en el gasto energético diario, y puede ser tan bajo como 100 kilocalorías (kcal) al día en personas sedentarias, o tan alto como 3 000 kcal al día en personas muy activas, representando de 15 a 30% o más del GET.5

Requerimiento energético diario de enfermos La enfermedad o las lesiones imponen un estado de estrés para el organismo que afectan los requerimientos diarios de la siguiente manera:

Gasto energético basal El GEB aumenta debido al grado de estrés de la enfermedad o la lesión. Esto sucede aun en los pacientes desnutridos sometidos a cirugía o que sufren una enfermedad.

Efecto térmico de los alimentos En los pacientes hipermetabólicos, con infecciones o fiebre, el ETA es menor a lo normal ya que la producción de calor se encuentra de por sí aumentada. En estos individuos el cálculo del ETA deberá ser de 5 en vez de 10%. Cuando se administren los nutrimentos de manera continua en los pacientes hospitali-

Capítulo 13. Metabolismo, energía y requerimientos nutricionales

103

zados, no se necesita energía para el almacenamiento y síntesis de nutrimentos y por ello puede ignorarse el ETA en el cálculo de los requerimientos de energía.9

La limitación de la fórmula de Weir estriba en que no toma en consideración la excreción de nitrógeno y produce un error de 2%.3,11

Actividad física

Medición

En los sujetos enfermos, el estado de catabolismo hace que aumenten sus requerimientos energéticos diarios. Sin embargo, en ellos, normalmente no se incluye un factor de actividad física ya que los pacientes que sufren de estrés moderado a severo no participan en actividades cotidianas normales.10

El consumo de alimento, cafeína, alcohol o nicotina aumenta el GER y debe limitarse antes de realizar la medición. En individuos sanos se necesita un periodo de ayuno de por lo menos cinco horas. La cafeína debe evitarse por lo menos durante las últimas cuatro horas, y el alcohol y el cigarro por dos horas. La medición deberá retrasarse cuando menos dos horas después de haber realizado ejercicio moderado y por 14 horas después de practicar, de manera intensa, ejercicio de resistencia. El día de la medición la persona deberá descansar de 10 a 20 minutos antes de efectuar ésta. La medición exacta puede obtenerse después de cinco minutos.3 Para obtener una medición válida en individuos enfermos se requiere que el paciente se encuentre hemodinámicamente estable, cooperador o sedado, un periodo de reposo antes de la medición, FiO2 menor a 60%, ausencia de tubos respiratorios o fuentes por donde se pierda aire, ausencia de oxígeno de apoyo y que el paciente no hiperventile.15

Factores a considerar para calcular los requerimientos de energía Antes de elegir un método para calcular los requerimientos energéticos es necesario analizar los siguientes factores que los afectan: 1. Edad y género. 2. Peso, estatura y composición corporal (masa magra y masa 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

grasa). Estado de nutrición: obesidad, normalidad o desnutrición. Nivel de actividad física. Tipo y gravedad de la enfermedad. Estados de mala absorción. Efectos de medicamentos sobre el estado de nutrición. Ventilación. Presencia de infección o fiebre. Traumatismos y heridas. Las pérdidas posibles a través de heridas, piel, orina o tracto intestinal.11

Medición de los requerimientos energéticos diarios El GER es el principal componente del gasto energético diario, y uno de los métodos más exactos para determinarlo, tanto en personas sanas como en enfermas, es la calorimetría. A finales del siglo xix y principios del xx se crearon calorímetros directos y cuartos respiratorios, los cuales siguen utilizándose primariamente para investigación. A partir de los años setenta se tienen disponibles aparatos portátiles de calorimetría indirecta.12 La calorimetría indirecta constituye el método más exacto para estimar el gasto energético diario en pacientes en estado crítico.13

Bases fisiológicas de la calorimetría indirecta El GER está determinado por el consumo de oxígeno (Vo2:normal 1.7 a 3.4 ml/minuto) y la producción de dióxido de carbono (Vco2:1.4-3.1 ml/minuto). El consumo de un litro de oxígeno respirado produce 3.9 kcal y un litro de dióxido de carbono expirado produce 1.1 kcal. Con estas mediciones se creó la fórmula de Weir para medir el gasto energético en reposo (GER):14 GER = (3.9 × Vo2 (ml/min)) + (1.1 × Vco2 (ml/min)) × 1.44

Recomendación de energía (RE) (kcal/día) por medio de calorimetría indirecta A partir de la medición del GER puede calcularse el requerimiento energético diario mediante los siguientes factores de estrés: • Régimen de mantenimiento (pacientes sin estrés):

RE = GEM* × 1.0 • Régimen de mantenimiento (pacientes con estrés):

RE = GEM × 1.1 • Repleción (pacientes con estrés) RE = GEM × 1.3

Cociente respiratorio Las mediciones que se obtienen de la calorimetría indirecta permiten el cálculo del cociente respiratorio (CR). El CR refleja el tipo principal de energético utilizado por el organismo y ofrece información acerca del grado de sobrealimentación o deficiencia de alimentación en el paciente. El CR de los hidratos de carbono es 1, debido a que el número de moléculas de dióxido de carbono producido es igual al número de moléculas de oxígeno consumido.3 El CR se calcula de la siguiente forma: Vco2 / Vo2 En el cuadro 13-1 se presenta el metabolismo de los sustratos y su cociente respiratorio respectivo.15

Desventajas Siempre que sea posible debe utilizarse la calorimetría indirecta en pacientes en estado crítico. Sin embargo, el alto costo de los *GEM = Gasto energético medido.15

104

Sección 2. Sustratos y nutrimentos

Cuadro 13-1 Metabolismo de sustratos reflejados en el cociente respiratorio

Fuente de energía

Cociente respiratorio

Lípidos

0.70

Proteínas

0.80

Carbohidratos (glucosa) Dieta mixta Síntesis neta de grasas

Ecuaciones que predicen el gasto energético en reposo (cuadro 13-2)

0.95 a 1.0 0.85 1.01 a 6.00

Hiperventilación

> 1.10

Cetosis

< 0.60

Fuente: Tomado de la referencia 15.

calorímetros, el tiempo necesario para realizar la medición y la necesidad de tener personas entrenadas, ha limitado su uso principalmente fuera de la terapia intensiva. Por ello, en la práctica clínica se utilizan ecuaciones predictivas.12,13

Fórmulas para estimar el requerimiento energético diario Existen más de 200 ecuaciones publicadas para estimar los requerimientos energéticos cuando no es posible utilizar calorimetría indirecta. La validez de estas ecuaciones ha sido evaluada en múltiples estudios.13,16 Estas ecuaciones normalmente sobreestiman el GER entre 5 y 15%, y son útiles cuando se emplean en grupos de personas; cuando se utilizan para calcular el requerimiento energético de un individuo pueden generarse errores en la estimación y el error será mayor si el individuo no comparte las características del grupo de personas para las cuales fue desarrollada la ecuación, como edad, género, composición corporal y raza.12,17 Antes de elegir una ecuación es importante tomar en cuenta los siguientes factores: a) Propósito de la fórmula a utilizar: para qué tipo de pacien-

tes fue creada. b) Número de sujetos que se incluyeron en el estudio para

crear la fórmula. c ) Métodos utilizados para medir el metabolismo energético. d ) Análisis estadístico. e) Validez y confiabilidad.

Las ecuaciones que existen generan valores que se encuentran normalmente a 10% de los valores medidos. Por otro lado, dichas ecuaciones son menos exactas cuando se utilizan en personas que tienen pesos extremos (desnutridos u obesos) o que se encuentran enfermos, ya que las alteraciones en la composición corporal y el estrés metabólico influyen sobre el gasto energético.7 En pacientes en estado crítico, el uso de ecuaciones predictivas no es suficiente para determinar el GER por lo que deberá utilizarse calorimetría indirecta siempre que sea posible.16

Ecuación de Harris-Benedict Es la más utilizada para estimar el GER, tanto en personas sanas como en enfermas o lesionadas. Fue desarrollada en 1919 al utilizar calorimetría indirecta en una muestra compuesta por 167 varones y 103 mujeres, de entre 15 y 74 años, que tenían un índice de masa corporal que iba de 12.3 a 32.5.10 Esta ecuación sobreestima o subestima el GER con un margen de error de 39%, lo que constituye un margen muy alto, representado por 400 kcal arriba o abajo del GER medido que pueden provocar pérdida o ganancia de peso corporal y agravar la enfermedad. La sobrealimentación puede causar disfunción hepática, hiperglucemia y aumentar la producción de dióxido de carbono, lo cual puede retrasar el retiro de la ventilación mecánica. Asimismo, el proveer un nivel bajo de energía puede resultar igual de dañino para el paciente, retrasando la cicatrización de heridas, y disminuyendo tanto la resistencia a las infecciones, como el estímulo respiratorio y la función de los músculos respiratorios.16 En caso de que el GER no se pueda medir con calorimetría indirecta, se recomienda que al mismo tiempo que se estimen los requerimientos energéticos en reposo se utilice el juicio clínico para monitorear dicha estimación y evaluar la mejoría del paciente.16

Cuadro 13-2 Fórmulas para estimar el GER (kcal/día) 1. Ecuación de Harris-Benedict (personas sanas y pacientes hospitalizados):12 Varones: GER (kcal/día) = 66.47 + [13.75 × Peso (kg)] + [5.00 × Estatura (cm)] − (6.76 × Edad) Mujeres: GER (kcal/día) = 655.10 + [9.56 × Peso (kg)] + [1.85 × Estatura (cm)] − (4.68 × Edad) 2. Ecuación de Mifflin-St. Jeor (personas sanas y obesas):31 Varones: GER = [Peso (kg) × 10 + Talla (cm) × 6.25 − Edad × 5 + 5] Mujeres: GER = [Peso (kg) × 10 + Talla (cm) × 6.25 − Edad × 5 - 161] 3. Ecuación de Owen (personas sanas):12 Varones: GER = 879 + 10.2 × Peso (kg) Mujeres: GER = 795 + 7.18 × Peso (kg) 4. Ecuaciones de FAO/OMS/ONU para estimar el gasto energético en reposo (personas sanas):12 Edad (años)

Ecuación

Varones

0a3 3 a 10 10 a 18 18 a 30 30 a 60 > 60

(60.9 × Peso) − 54 (22.7 × Peso) − 495 (17.5 × Peso) + 651 (15.3 × Peso) + 679 (11.6 × Peso) + 879 (13.5 × Peso) + 487

Mujeres

0a3 3 a 10 10 a 18 18 a 30 30 a 60 > 60

(61.0 × Peso) − 51 (22.5 × Peso) − 499 (12.2 × Peso) + 746 (14.7 × Peso) + 496 (8.7 × Peso) + 829 (10.5 × Peso) + 596

Capítulo 13. Metabolismo, energía y requerimientos nutricionales

105

Edad en años; peso en kg; sexo: 0 = mujeres, 1 = varones;

Ecuación de Mifflin-St. Jeor Es una ecuación fácil de calcular que predice de manera más cercana el GER en personas con sobrepeso, obesidad o peso dentro de límites normales. La raza no se especifica e incluye un número limitado de sujetos adultos. Ha sido validada y produce un coeficiente de variación de 20% comparado con la medición obtenida por calorimetría indirecta; este error es menor al que produce la ecuación de Harris-Benedict.16 Se recomienda su uso en personas sanas con pesos corporales normales, y en obesos.12

trauma: 0 = ausente, 1 = presente; quemaduras: 0 = ausente, 1 = presente.

Peso corporal: consideraciones útiles Peso actual: medición o estimación

La muestra incluyó 60 sujetos entre los 18 y 82 años de edad, con peso normal y con obesidad; varones y mujeres; de raza blanca, negra y asiática. Ha sido validada y se ha encontrado que predice el GER con 10% de variación comparado con el GER medido en 73% de los individuos con pesos sanos. Sin embargo, en individuos obesos la estimación es de sólo 51%, por lo cual no se recomienda su uso en estos casos.12

El uso de ecuaciones para estimar el GER requiere que se utilice el peso actual, lo cual con frecuencia es difícil de obtener, tanto en pacientes en estado crítico, con movilidad reducida o problemas de balance, como en pacientes con heridas abiertas, con ventilación mecánica o excesiva retención de líquido. Cuando no se cuenta con básculas, la estimación del peso del paciente efectuada por el clínico puede también llevar a un error en la evaluación del cálculo del GER por medio de fórmulas. Algunos pacientes pueden reportar su peso, sin embargo, es poco confiable en pacientes obesos, los cuales tienden a subestimarlo y en pacientes delgados, quienes tienden a sobreestimarlo.16

Ecuación de FAO/OMS/UNU

Peso corporal ajustado para obesos

Ecuación de Owen

Estas ecuaciones fueron desarrolladas incluyendo principalmente jóvenes europeos militares y policías, y el 45% de la muestra era descendiente de italianos. Dos series de ecuaciones fueron desarrolladas, la primera que utiliza sólo el peso y la segunda que incluye peso y talla.8,12 En este capítulo únicamente se incluye la primera serie.

Ecuaciones que predicen el gasto energético diario

En pacientes obesos puede utilizarse un peso corporal ajustado con la siguiente fórmula: Peso ajustado = [(peso actual − peso teórico) × 0.25] + peso teórico En personas con un índice de masa corporal (IMC) de 27 a 30, el peso teórico será el peso que corresponda a un IMC de 25. En personas con un IMC mayor a 30, el peso teórico será aquel que corresponda a un IMC de 27.19

Kilocalorías por kilogramo Una forma sencilla de determinar el requerimiento energético diario es utilizar kilocalorías por kilogramo de peso corporal, usando como referencia ya sea el peso actual o el peso teórico, de acuerdo con el juicio del clínico:18 • • • •

Adultos sanos: Estrés leve: Estrés moderado a severo: Obesos:

25 a 30 kcal/kg/día 30 a 35 kcal/kg/día 35 a 45 kcal/kg/día 21 kcal/kg/día

Ecuación de Ireton-Jones La muestra con la cual fue desarrollada incluyó pacientes hospitalizados que presentaban diferentes estados clínicos (diabetes, pancreatitis, traumatismos y quemaduras). Ha sido validada en individuos con quemaduras y su uso se recomienda en obesos y enfermos en estado crítico.15,18 • Pacientes que respiran espontáneamente:

kcal/día = 629 − (11 × edad) + (25 × peso) − (609 × O) (O = presencia de obesidad > 30% respecto al peso teórico:

(0 = ausente, 1 = presente)). Edad en años y peso en kg.

• Pacientes que dependen de ventilador: kcal/día = 1 784 − (11 × edad) + (5 × peso) + (255 × sexo)

+ (239 × trauma) + (804 × quemaduras)

Requerimientos diarios de energía para personas sanas Requerimiento diario de energía (personas sanas): GER × ETA × AF (GER = gasto energético en reposo; ETA = efecto térmico de los alimentos correspondiente a 10% o 1.1; AF = actividad física) En las personas sanas los factores que deben agregarse al GER son: • • • •

ETA: 10% o 1.1 Actividad sedentaria: 1.1 Actividad moderada: 1.2 a 1.3 Actividad pesada: 1.4 a 1.5

La actividad sedentaria corresponde a las actividades que se realizan de manera cotidiana (p. ej., quehaceres domésticos y caminar hacia el autobús). La actividad moderada corresponde a las actividades sedentarias más 30 a 60 minutos de actividad física moderada (como caminar entre 5 y 7 km/h). La activad pesada corresponde a las actividades cotidianas más por lo menos 60 minutos diarios de actividades moderadas.20

106

Sección 2. Sustratos y nutrimentos

Requerimientos diarios de energía para personas enfermas

Para hacer la conversión a kilojoules se debe multiplicar las kcal × 4.184 (o × 4.2).

Para calcular los requerimientos diarios de energía debe utilizarse una ecuación que estime el gasto energético en reposo (GER), multiplicado por la actividad física (AF) y también por un factor de estrés (FE), simplificado de la siguiente manera:

Requerimientos energéticos de pacientes con lesiones de la espina dorsal

Requerimiento diario de energía (enfermos) = GER × AF × FE

Actividad física (AF) Los factores de actividad física en enfermos son los siguientes: • Encamados: 1.05 • Ambulatorios: 1.1 a 1.15 • Fuera del hospital: 1.2

Es difícil estimar los requerimientos energéticos de pacientes con lesiones en la espina dorsal, ya que fórmulas como la de Harris-Benedict sobreestiman los requerimientos energéticos cuando se comparan con las mediciones realizadas mediante calorimetría indirecta. En estos pacientes pueden utilizarse las siguientes fórmulas: • Pacientes cuadripléjicos: 23 kcal/kg peso corporal/día • Pacientes parapléjicos: 28 kcal/kg peso corporal/día

Factores de estrés (FE) En los pacientes enfermos o lesionados se puede extrapolar el efecto de la enfermedad o lesión en lugar de la actividad física, y los factores a añadir serían:6

Es importante monitorear el peso del paciente por semana; sin embargo, debe tenerse en cuenta que la masa muscular puede depletarse después de la lesión y que es esperable que se pierda peso. En pacientes obesos, el cálculo de la energía debe basarse en el peso actual y aportar el requerimiento basal.11

• Estrés leve (p. ej., después de una cirugía): GER × 1.1

Síndrome de realimentación

• Estrés moderado (p. ej., lesión o infección moderados): GER × 1.2 a 1.3 • Estrés severo (p. ej., falla orgánica múltiple): GER × 1.4 a 1.5

El objetivo de efectuar un cálculo lo más cercano posible al requerimiento energético real del paciente es alcanzar un balance de nitrógeno positivo y evitar sobrealimentarlo, ya que las consecuencias de una sobrealimentación incluyen supresión del sistema inmune y predisposición a infecciones. Para la mayoría de los pacientes, brindarles de 100 a 120% de su gasto energético diario permite mantener un balance energético positivo.9 Existen ciertos factores que pueden favorecer que algunos pacientes desarrollen el síndrome de realimentación y por ello, debe hacerse un monitoreo más cercano de estos individuos:

En el cuadro 13-3 se presentan los factores de estrés de diferentes estados clínicos.15,19 Para ganar peso se recomienda añadir, al total de la energía calculada, 500 kcal/día extra, lo que deberá resultar en una ganancia de aproximadamente 500 g/semana.21 En los adultos, el costo energético diario para ganar peso es de 640 a 820 kcal/kg peso corporal.

Cuadro 13-3 Factores de estrés en diferentes estados clínicos

Estado clínico Inanición simple Peritonitis

Factor de estrés × GER 0.85 1.05 a 1.25

Cirugía electiva

1.0 a 1.1

Cáncer

1.1 a 1.45

Fiebre

1.2 por 1°C > 37°C

Sepsis

1.2 a 1.4

Infección severa

1.2 a 1.6

HIV Traumatismo craneoencefálico Trauma e infección Trauma múltiple Quemaduras

1.3 1.3 1.3 a 1.55 1.4 1.2 a 2.0

Nota: Elegir sólo un factor y utilizarlo durante 10 a 15 días después de la lesión y reevaluar.15,19

• • • • • • •

Ayuno por más de 7 o 10 días. Pérdida significativa de peso. Desnutrición crónica. Alimentación endovenosa deficiente en fósforo. Alcoholismo crónico. Anorexia nerviosa. Obesidad mórbida con pérdida significativa de peso.

En este tipo de pacientes la ingestión energética deberá iniciarse al 50% de su requerimiento energético no proteico utilizando para el cálculo, el peso actual.11 En sujetos muy desnutridos se recomienda iniciar el apoyo nutricio aportando 10 kcal/kg peso/día.22 Asimismo es aconsejable utilizar diferentes métodos para el cálculo de los requerimientos energéticos y comparar los resultados para asegurar que la estimación sea lo más real posible. Si existen dudas es preferible subalimentar al paciente que sobrealimentarlo.19

Cálculo por medios electrónicos En la actualidad, los medios electrónicos pueden facilitar el trabajo cotidiano; en especial el uso de computadoras portátiles (PDA, palm pilot, etc.) es de gran utilidad incluso en la misma cabecera del enfermo. Existen algunas aplicaciones gratuitas de

Capítulo 13. Metabolismo, energía y requerimientos nutricionales

calculadoras médicas que pueden ser de gran beneficio, como el programa Archimedes que permite el cálculo del gasto energético basal, índice de masa corporal y peso teórico, entre otras muchas aplicaciones útiles para medicina y puede descargarse gratuitamente desde el sitio www.skyscape.com. Otra aplicación similar es Medmath, dentro de la aplicación ePocrates, que también puede descargarse gratuitamente en www.epocrates.com.

Recomendaciones de macro y micronutrimentos Varios países han establecido recomendaciones de nutrimentos específicas para su población. En este capítulo se discutirán las recomendaciones de nutrimentos empleadas en Canadá y Estados Unidos denominadas Ingestión Diaria de Referencia (IDR). La IDR aporta cuatro listas de valores recomendados, tres de las cuales son específicas para individuos sanos; dos listas se utilizan para establecer las recomendaciones de nutrimentos de individuos: las Raciones Dietéticas Recomendadas (Recommended Dietary Allowances, RDR-RDA) y las Ingestas Adecuadas (Adequate Intakes, AI); existe otra lista más que define un nivel máximo de ingestión recomendada que es segura y se conoce como Nivel Superior Tolerable (Tolerable Upper Intake Levels, UL).4,23 También se han establecido valores para una distribución aceptable de macronutrimentos o Acceptable Macronutrient Distribution Ranges (AMDR) para carbohidratos, proteínas y lípidos, expresados como porcentajes del valor calórico diario con el objetivo de que estos rangos de ingestión sean suficientes para cubrir las necesidades de energía y nutrimentos de los individuos y que, al mismo tiempo, prevengan el desarrollo de enfermedades crónicas. La distribución aceptable de macronutrimentos que la dieta debe aportar es la siguiente: • 45 a 65% debe provenir de los carbohidratos. • 20 a 35% debe provenir de las grasas. • 10 a 35% debe provenir de las proteínas.4,24

Estos valores pueden consultarse en: http://www.hc-sc.gc.ca/fn-an/nutrition/reference/table/ ref_macronutr_tbl-eng.php.24

Requerimientos proteicos El requerimiento proteico se ha fijado en una cantidad segura para la mayoría de las personas de una población sana:25

La mayoría de los pacientes hospitalizados puede mantener un adecuado estado de nutrición si recibe de 1.0 a 1.5 g proteínas/ kg peso actual/día. En pacientes con un grado de estrés metabólico mayor, y con la asunción de que no existe malfuncionamiento de sus órganos, puede aportarse 1.5 g proteínas/kg/día. El aporte de una mayor cantidad de proteínas normalmente no mejora el balance nitrogenado, con excepción de algunas enfermedades en donde sí se necesita aportar una mayor cantidad de proteínas, como en enfermos en estado crítico (1.5 a 2 g proteínas/kg/día).15 En ciertas situaciones de estrés el requerimiento proteico cambia y se incrementa cuando la ingestión energética no cubre los requerimientos de energía, cuando aumenta la síntesis proteica o cuando existe catabolismo o pérdidas extras de proteínas.8 En el cuadro 13-4 se presenta el requerimiento proteico en diferentes estados clínicos.15,19 En los pacientes obesos, los requerimientos proteicos se calculan proporcionando 1.5 g proteínas/kg peso teórico estimado.6

Balance proteico o balance de nitrógeno En los pacientes estables puede evaluarse la precisión en el aporte proteico analizando el balance proteico o balance de nitrógeno, por medio de la siguiente ecuación: Balance proteico = ingestión de proteínas − pérdidas proteicas En donde las pérdidas proteicas = (g nitrógeno ureico en la orina de 24 horas + 4) × 6.25. Después de un tiempo, el balance proteico puede monitorizarse al evaluar la cicatrización de heridas, la normalización de la composición corporal y, según el caso, la restauración del crecimiento longitudinal.27

Requerimientos de hidratos de carbono Como medida prudente, se recomienda que la dieta normal aporte de 45 a 65% de hidratos de carbono.3 La glucosa es el energético preferido del cerebro, de las células sanguíneas rojas y blancas, de la médula renal, del tejido ocular y de los nervios periféricos. La importancia de aportar hidratos de carbono reside en su interacción con el metabolismo proteico: la ingestión de hidratos de carbono estimula la secreción de insulina (la cual inhibe el catabolismo proteico), estimula la síntesis proteica y disminuye la producción endógena de glucosa a partir de aminoácidos.8

Requerimientos de lípidos

• Adultos sanos:

FAO/OMS: EUA/Canadá: México: • Tercera edad:

107

0.75 g proteína/kg peso/día 0.80 g proteína/kg peso/día 1.28 g proteína/kg peso/día 26 1.0 g proteína/kg peso/día15

El requerimiento proteico mínimo que se necesita para mantener un balance de nitrógeno en adultos sanos es de 0.4 a 0.5 g/kg de su peso.6 El requerimiento proteico depende de varios factores, como son el estado de nutrición del paciente (presencia de desnutrición), grado de estrés por la enfermedad o lesión, y capacidad fisiológica de metabolizar y utilizar las proteínas.15

Los lípidos deben aportar aproximadamente de 20 a 35% del total de la energía o 1.0 g/kg/día.3,21

Requerimiento de agua Generalmente, el estado de hidratación se ignora pero es una parte integral del estado de nutrición. El contenido de agua en el organismo de los adultos oscila entre 55 y 65% del peso corporal, del cual casi dos terceras partes del líquido se encuentran dentro de las células y una tercera parte en los espacios extracelulares. Existen varios factores que pueden afectar el contenido total de agua del organismo (cuadro 13-5).

108

Sección 2. Sustratos y nutrimentos

Cuadro 13-4 Requerimiento proteico diario

Cuadro 13-5 Factores que afectan el contenido total de agua del organismo

Requerimiento proteico Ingestión de líquido

diario: gramos de proteína Estado clínico Adultos, mantenimiento Embarazo

por kilogramo de peso (g/kg)

+ 100 g/día 1.0

Cáncer

1.2

Cáncer caquexia

1.2 a 1.5

Posoperados

1.0 a 1.5

Sepsis

1.2 a 1.5

Trauma múltiple

1.3 a 1.7

Quemaduras mayores

1.5 a 2.0

Catabolismo

1.2 a 2.0

Síndrome de sobrealimentación

1.2 a 1.5

1.2 a 1.3 1.5 a 2.0 1.5 a 2.0 1.5 a 2.0/kg peso teórico

Enfermedades hepáticas: Hepatitis aguda o crónica Cirrosis Encefalopatía: grado 1 o 2 Encefalopatía: grado 3 o 4

1.0 a 1.5 1.0 a 1.8 0.5 a 1.2 0.5

Enfermedades pulmonares: Estrés moderado Estrés severo

1.0 a 1.5 1.6 a 2.0

Gastrointestinal: Síndrome de intestino corto Enfermedad inflamatoria intestinal Nefropatías: Insuficiencia renal aguda Insuficiencia renal crónica Prediálisis Prediálisis Hemodiálisis Diálisis peritoneal Hemodiafiltración continua venovenosa Trasplantes: Inmediatamente después del trasplante Largo plazo Médula ósea *TFG, tasa de filtración glomerular.15,19

Agua contenida en alimentos y bebidas

Orina y heces

Metabolismo oxidativo

Pérdidas insensibles

Líquidos intravenosos

Sudor, fiebre

Lavados e irrigación

Herida abierta

0.8 a 1.0

Tercera edad

Estrés: Estrés medio a moderado Estrés moderado a severo, enfermos críticos Severo + cicatrización de heridas Obesidad + estrés

Excreción de líquido

1.5 a 2.0 1.0 a 1.5 (según tolerancia)

Vómito y diarrea Diuréticos y medicamentos

El estado de hidratación puede perjudicar la interpretación de las mediciones bioquímicas, antropométricas y el examen físico. La evaluación del estado de hidratación del paciente es fácil y rápida; los signos físicos y bioquímicos de sobrehidratación y deshidratación se muestran en el cuadro 13-6. También se deberá incluir la estimación de la ingestión de líquido.11 Cuadro 13-6 Signos físicos y bioquímicos de sobrehidratación y deshidratación

Deshidratación Sed (cuando se ha perdido 1 a 2% peso corporal) Lengua arrugada Oliguria, orina oscura Ojos secos o hundidos ↓ de la turgencia de la piel ↓ temperatura corporal Boca y labios secos Pérdida de peso (1 kg = 470 ml) Taquicardia ↑ Na, albúmina, BUN, creatinina Cefalea

Sobrehidratación ↑ presión arterial Edema ↓ pulso ↓ Na, K, albúmina, BUN, creatinina

Cuadro 13-7 Diferentes métodos para estimar los requerimientos de líquido

Método para estimar los requerimientos 0.8 a 1.0 0.8 a 1.0 0.8 (TFG* 22 a 55 ml/min) 0.6 (TFG* 10 a 25 ml/min) 1.0 a 1.2 1.2 a 1 .5

Con base en Peso

100 ml por kg peso corporal en los primeros 10 kg 50 ml por kg peso corporal en los siguientes 10 kg 20 ml por kg peso corporal por cada kg > 20 kg

Edad y peso

16-30 años, activo: 40 ml/kg peso/día 20-55 años: 35 ml/kg peso/día 55-75 años: 30 ml/kg peso/día > 75 años: 25 ml/kg peso/día

Energía

1 ml por kcal

Balance de líquidos

Excreción urinaria + 500 ml por día

Osmolaridad sérica

(2 × sodio sérico en mEq/L) + glucosa sérica en mg/100 ml + (BUN en mg/100 ml/2.8)

1.5 a 2.0

1.2 a 2.0 0.8 a 1.2 1.5

de líquido

Referencias 109

Los requerimientos de líquido pueden estimarse añadiendo a los requerimientos normales diarios cualquier pérdida anormal. Existen varios métodos para estimar dichos requerimientos (cuadro 13-7). Una manera rápida de estimar estos requerimientos es la siguiente: • Niños: 120 ml/kg peso corporal • Adultos: 35 ml/kg peso corporal

Si el paciente se encuentra recibiendo alimentación endovenosa, cualquier ingestión enteral deberá tomarse en cuenta al momento de hacer el cálculo. Ya que las pérdidas anormales de fluidos intestinales conllevan a pérdidas significativas de minerales, deben añadirse a la fórmula parenteral cantidades extra de estos nutrimentos, así como de líquido.27

Requerimientos de vitaminas Las vitaminas son compuestos orgánicos que se requieren en pequeñas cantidades (< 100 mg/día). Cuando la ingestión de nutrimentos sea deficiente, tanto en cantidad como en calidad, deberán aportarse, de manera adicional, las vitaminas necesarias. Se pueden consultar los valores de referencia para vitaminas en:28 http://www.hc-sc.gc.ca/fn-an/nutrition/reference/table/ ref_vitam_tbl-eng.php

Requerimientos de nutrimentos inorgánicos y elementos traza Los nutrimentos inorgánicos o minerales principales son sodio, potasio, magnesio, calcio y fósforo, que son necesarios para el

equilibrio iónico, el balance de agua y el funcionamiento celular normal. Por definición se requiere una ingestión diaria mayor a 100 mg/día.10 Los elementos traza son nutrimentos inorgánicos que se necesitan en pequeñas cantidades (< 100 mg/día); el ser humano requiere siete de ellos: hierro, cinc, cobre, cromo, selenio, yodo y cobalto. Un aporte adecuado de nutrimentos inorgánicos es necesario para el anabolismo. La desnutrición y la repleción nutricia pueden tener un efecto adverso sobre el balance de estos nutrimentos. Igual que en el caso de las vitaminas, la ingestión de nutrimentos inorgánicos debe aportar el 100% de la recomendación diaria, y deberán suplementarse cuando aumenten los requerimientos, existan pérdidas o la ingestión sea insuficiente.6 Los valores de referencia pueden consultarse en:29 http://www.hc-sc.gc.ca/fn-an/nutrition/reference/table/ ref_elements_tbl-eng.php

Conclusión El estándar de oro para calcular el requerimiento de energía de individuos en estado crítico es la calorimetría indirecta. En el resto de la población se utilizan fórmulas; sin embargo, éstas presentan cierto margen de error. Es muy importante ir evaluando la mejoría de los pacientes por medio del peso, recuperación de la fuerza, aumento del apetito y signos de laboratorio para ajustar la necesidad de nutrimentos. Las fórmulas para estimar el requerimiento energético tienen un común denominador: representan sólo una guía, la cual debe modificarse conforme evoluciona el estado de salud del paciente para lograr mantener un peso sano a largo plazo.30

Referencias

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110

Sección 2. Sustratos y nutrimentos

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Capítulo

14

Aminoácidos y proteínas en nutrición especializada Felipe de Jesús Martín Pérez Rada

y el grupo alfa-amino del siguiente. Pueden unirse desde dos hasta miles de aminoácidos (dipéptidos, tripéptidos, oligopéptidos o polipéptidos) (figura 14-1).1,2 La configuración de las proteínas depende de cuatro estructuras. La secuencia de dichos aminoácidos forma la estructura primaria de la proteína; esta cadena sufre diversas torsiones y asas que modifican su configuración de manera aleatoria formando hélices, lo que corresponde a la estructura secundaria; estas estructuras se mantienen debido a uniones de hidrógeno. Algunas porciones de la estructura secundaria se doblan sobre otras o sobre sí mismas debido a interacciones hidrófobas (o a uniones bisulfuro), lo que hace que las moléculas tomen forma globular o bacilar, lo cual corresponde a la estructura terciaria. La interacción con otras moléculas, sean proteínas o no, constituye la estructura cuaternaria; esta unión se realiza por enlaces iónicos o covalentes.2 Desde el punto de vista nutricional, la composición de aminoácidos y la estructura de la proteína son importantes para su digestión y metabolismo, lo cual se traduce en la evaluación clínica posterior del individuo y las manifestaciones patológicas siguientes. Los aminoácidos están formados por un carbono central al cual están unidos, en un extremo, un grupo carboxilo, y en el otro, un grupo amino y una cadena lateral; hay 20 cadenas laterales, lo cual distingue los 20 alfa-aminoácidos. Estos aminoácidos se agrupan de varias formas según sus cadenas laterales, por ejemplo, en polares (que pueden carecer de carga, tener carga positiva o carga negativa), y los no polares e hidrofóbicos. Asimismo, se encuentran aminoácidos de cadena ramificada, los aromáticos y los alifáticos (cuadro 14-1).2,3

Introducción Las proteínas son consideradas como el principal componente estructural y funcional de todas las células corporales debido a que forman parte de una gran cantidad de elementos y sustancias; de hecho, los aminoácidos están involucrados en diversas funciones: • Síntesis de proteínas (estructurales, proteínas del músculo,

enzimas, proteínas plasmáticas, membranas). Gluconeogénesis. Inmunocompetencia (glutamina). Precursores de ácidos nucleicos. Regulación de muchas funciones neuroendocrinas, siendo precursores para la síntesis de neurotransmisores como la noradrenalina, adrenalina y dopamina desde la tirosina; 5-hidroxitriptamina a partir del triptófano y GABA del glutamato. • Neurotransmisores y neuromoduladores (glutamato-glutamina, aspartato, glicina y así sucesivamente). • Sustancias neuroexcitatorias (glutamato, aspartato, etcétera). • Precursores de óxido nítrico (arginina). • • • •

Los aminoácidos y las proteínas son ingredientes importantes en la terapia nutricional de todos los pacientes, graves o no. Mientras que en la nutrición parenteral (NP) sólo se agregan aminoácidos mezclados; en las fórmulas de nutrición enteral se combinan aminoácidos libres, péptidos y proteínas completas. A continuación se analizarán los aspectos relacionados con el metabolismo proteico y el uso de los aminoácidos en el organismo. La aplicación de aminoácidos específicos como la glutamina y la arginina en el campo de la terapia nutricional especializada, así como los requerimientos proteicos en diversas situaciones clínicas, serán tratados en otros capítulos de esta obra.

H

_-átomo de carbono

Biología molecular básica +

Es importante conocer tanto las características de las proteínas como las de sus unidades estructurales, los aminoácidos, para comprender mejor la complejidad de sus acciones y su participación en el desempeño de los seres vivos y en particular del ser humano. Las proteínas son macromoléculas constituidas por largas cadenas de aminoácidos, principalmente en la forma levógira (L-AA). Los aminoácidos se unen entre sí por uniones peptídicas, que se efectúan entre el grupo carboxilo de un aminoácido

Grupo amino

H2N

C

COOH

Grupo carboxilo

R Cadena lateral Figura 14-1 Fórmula general de un aminoácido.

111

112

Sección 2. Sustratos y nutrimentos

Cuadro 14-1 Clasificación de los aminoácidos y su nomenclatura

AA polar

Cuadro 14-2 Aminoácidos esenciales y no esenciales

AA no polar

Sin carga

AA esenciales

Alanina

Ala

A

AA no esenciales No esenciales reales

Condicionalmente esenciales

Asparagina

Asn

N

Glicina

Gly

G

Histidina

Alanina

Arginina

Glutamina

Gln

Q

Valina

Val

V

Isoleucina

Ácido aspártico

Cisteína

Serina

Ser

S

Leucina

Leu

L

Leucina

Asparagina

Glutamina

Treonina

Thr

T

Isoleucina

Ile

I

Lisina

Ácido glutámico

Glicina

Tirosina

Tyr

Y

Prolina

Pro

P

Metionina

Serina

Prolina

Fenilalanina

Phe

F

Fenilalanina

Carga positiva Arginina

Arg

R

Metionina

Met

M

Treonina

Lisina

Lys

K

Triptófano

Trp

W

Triptófano

Histidina

His

H

Cisteína

Cys

C

Valina

Ácido aspártico

Asp

D

Ácido glutámico

Glu

E

Tirosina

Carga negativa

AA alifáticos (de cadena AA de cadena ramificada

hidrocarbonada)

Valina

Val

V

Alanina

Ala

A

Leucina

Leu

L

Glicina

Gly

G

Isoleucina

Ile

I

Valina

Val

V

Leucina

Leu

L

Isoleucina

Ile

I

Prolina

Pro

P

AA azufrados

AA aromáticos

Cisteína

Cys

C

Fenilalanina

Phe

F

Metionina

Met

M

Triptófano

Trp

W

Tirosina

Tyr

Y

Los aminoácidos se clasifican también en no esenciales y esenciales. Estos últimos reciben su nombre debido a que su esqueleto de carbono central no puede ser sintetizado por el organismo y, por tanto, debe obtenerse forzosamente de la dieta. Sin embargo, esta clasificación ha sufrido cambios conforme se conoce más sobre el metabolismo intermedio y las características de estos elementos. A partir de 1987, Laidlaw y Kopple dividieron el grupo de los aminoácidos no esenciales en “verdaderos no esenciales” y “condicionalmente esenciales”; este último grupo (formado por seis aminoácidos) es sintetizado por otros aminoácidos, y esta síntesis se encuentra limitada a ciertas condiciones fisiopatológicas, como sucede en el caso de los neonatos prematuros en los cuales hay una inadecuada producción de cisteína a través de la metionina, o en estados patológicos como el estrés catabólico ocasionado por sepsis, politraumatismo o pancreatitis grave, donde la capacidad de producir glutamina es limitada junto a un incremento de las necesidades y una tasa catabólica importante (cuadro 14-2).

Hasta el momento no ha sido posible determinar las necesidades diarias de estos aminoácidos, ya que dependen de las condiciones específicas del individuo.3-6 Antes se pensaba que sólo los aminoácidos esenciales y otras fuentes simples de nitrógeno como la urea, eran suficientes para la formación de aminoácidos y para mantener la homeostasia de nitrógeno; sin embargo, Katagari y Nakamura demostraron de manera teórica que en seres humanos se aseguraría dicho equilibrio con el ingreso de aminoácidos no esenciales y condicionalmente esenciales en cantidades apropiadas en la dieta. Por tanto, el término “condicionalmente esenciales” puede deberse a que se requieren ciertas cantidades de su precursor para producirlo, a una deficiencia enzimática en su vía metabólica o a una disfunción intestinal en un sitio donde se realiza la absorción de los aminoácidos y su síntesis (glutamina y arginina).3,4 Conviene conocer la proporción en la cual se distribuyen las proteínas en el cuerpo de un ser humano. En un individuo de 70 kg, aproximadamente 11 kg corresponden a proteínas (15.7%). Esta cantidad de proteínas se distribuye de la siguiente manera: músculo estriado, 43%; piel y sangre, 15%; bazo e hígado, 10%, y otros órganos, 32%. Estas proporciones varían según la edad y la constitución física del individuo, ya que los recién nacidos poseen menos músculo que el adulto y los atletas aumentan su proporción muscular. De todas las proteínas que posee el organismo, casi la mitad de ellas la constituyen cuatro proteínas: miosina, actina, colágeno y hemoglobina de éstas, el colágeno en particular puede comprender hasta 25% del total, pudiendo aumentar hasta 50% en caso de desnutrición.7,8 El hígado y los tejidos viscerales constituyen una reserva o almacenamiento de proteína lábil, es decir, la que disminuye primero y rápido en los casos de inanición y mantiene el equilibrio (corresponde el 1%), en tanto que el músculo disminuye con más lentitud.9 Los aminoácidos libres disueltos en los líquidos corporales existen en una proporción baja comparada con la masa corporal total; sin embargo, son muy importantes para el control metabólico y nutricional de las proteínas del cuerpo. Por ejemplo,

Capítulo 14. Aminoácidos y proteínas en nutrición especializada

113

la fenilalanina libre representa sólo 2% del almacenamiento corporal total; la glutamina y alanina libres comprenden 5% de la glutamina en el músculo, y contienen entre 10 y 15 g de nitrógeno, el cual se reduce rápido en 50% de pacientes con traumatismo múltiple grave. El almacenamiento intracelular es mayor que el extracelular, y en algunos casos como en los de glutamina, ácido glutámico y glicina constituyen hasta 10 a 50 veces. Entonces deben considerarse dos almacenamientos de proteínas, uno de los tejidos y de la circulación, y el otro de los aminoácidos libres, con un intercambio constante entre ambos por medio de síntesis y degradación.9-11 La pérdida de proteína hística se lleva a cabo a través de la piel, cabello y heces, en tanto que su ingreso es por intercambio con el almacenamiento de aminoácidos libres; en el caso de este último, su ingreso es a través de aminoácidos de la dieta y de la síntesis de novo celular, en tanto su pérdida se realiza por oxigenación, excreción o conversión a otros metabolitos. La pérdida de nitrógeno es continua aunque no haya ingresos proteicos, y esta pérdida basal se apoya en la masa corporal y en la tasa metabólica. En los seres humanos el crecimiento es muy lento, por lo que la demanda dietética para éste es muy baja en relación con las necesidades metabólicas. El ingreso de aminoácidos en la dieta no corresponde a la composición corporal; por ejemplo, sólo se ingresa un cuarto de las necesidades de aminoácidos esenciales, lo que implica lo efectivo del reciclaje. En una dieta libre de proteínas, la eficiencia del reciclaje de aminoácidos esenciales y no esenciales es hasta de más de 90%.10,12

ra y reabsorbido a manera de una función reguladora y conservadora del nitrógeno. Aminoácidos esenciales en cantidades significativas son metabolizados por tejidos del lecho esplácnico que incluyen células de la mucosa intestinal.14-17

Metabolismo

El mecanismo de degradación es más complejo. Hay una gran variedad de enzimas intracelulares para la alteración de los enlaces peptídicos; sin embargo, la mayor parte de la proteólisis parece llevarse a cabo por medio de dos sistemas multienzimáticos: el sistema lisosómico y el sistema proteosómico. Los lisosomas son pequeñas vesículas incluidas en membranas dentro de la célula, que contienen diversas enzimas proteolíticas y por lo general funcionan en un pH ácido. Dichas vesículas engloban una pequeña cantidad de citoplasma sometiéndose a la acción de grandes concentraciones de proteasas. Se cree que este sistema es no selectivo en la mayoría de los casos y regulado por hormonas, como la insulina y los glucocorticoides, además de algunos aminoácidos. El otro sistema es el de proteosoma-ubiquitina dependiente de trifosfato de adenosina (ATP), el cual también se encuentra en el citoplasma celular, después de unirse las moléculas de ubiquitina a la lisina de péptidos de 76 aminoácidos, los conduce a un segundo componente, el proteosoma; este sistema es altamente selectivo con un amplio margen de tasas de degradación.19-21 En un adulto, el intercambio proteico es de aproximadamente 250 g/día; considerando un ingreso proteico de 55 a 100 g/día (0.8 a 1.5 g/kg), la cantidad de proteína que se intercambia en un recién nacido es mucho mayor que en un anciano; la cifra promedio en un recién nacido es de 17.4 g/kg/día; en un escolar de 6.9 g/kg/día; en un adulto de 3.0 g/kg/día y en un anciano de 1.9 g/kg/día. El hígado y el intestino son los principales órganos que contribuyen a este intercambio

Las proteínas ingeridas en los alimentos son desnaturalizadas en el estómago por el ácido y divididas por la enzima pepsina, activada por el pH ácido del estómago, en pequeños péptidos. Después, las proteínas y los péptidos que pasan al intestino delgado son hidrolizados en sus uniones peptídicas por diferentes enzimas (tripsina, quimiotripsina, elastasa y carboxipeptidasa) originadas en el páncreas, o bien, degradadas por bacterias para formar aminoácidos dipéptidos y tripéptidos, los cuales son transportados dentro de las células de la mucosa intestinal por sistemas transportadores específicos. Ejemplo de lo anterior son los factores 1-A unidos al AT en las criptas y las bases de las vellosidades del intestino delgado, el cual regula negativamente la transcripción de aminopeptidasa-N en el borde en cepillo celular. Una vez absorbidos, son secretados dentro de la circulación portal por otro sistema transportador específico o metabolizado dentro de las células intestinales; los aminoácidos absorbidos llegan al hígado donde una porción es utilizada y el resto pasa a la circulación para ser usado por otros tejidos.12-16 Casi todas las proteínas comunes como caseína, leche, trigo y leguminosas, son digeridas con una eficiencia de 90% en preparados aislados, concentrados o en polvo. Así, el nitrógeno eliminado por vía fecal (aproximadamente 50%) se debe a la fijación por las bacterias colónicas de las sustancias nitrogenadas secretadas a la luz intestinal. Se ha sugerido que el nitrógeno difundido al intestino es convertido en amonio por la microflo-

Síntesis de proteínas Los aminoácidos son seleccionados para la síntesis proteica por la unión con el RNA de transferencia (tRNA) en el citoplasma celular; la información en la secuencia de aminoácidos de cada proteína individual está contenida en la secuencia de nucleótidos en el RNA mensajero (mRNA), los cuales son sintetizados en regiones de DNA del núcleo por el proceso de transcripción. Después, las moléculas de mRNA interactúan con moléculas de tRNA en el citoplasma para sintetizar una proteína específica uniendo cada uno de los aminoácidos, proceso conocido como traslación, y regulado por aminoácidos como leucina, y hormonas. La proteína específica expresada en una célula en particular y su tasa de producción están determinadas por la cantidad de cada uno de los mRNA, por la tasa de transcripción y la estabilidad de los mensajes. Este proceso es un desarrollo continuo en todas las células del organismo, en estado basal; cuando no hay un proceso de crecimiento ni de pérdida de proteína, su síntesis se encuentra equilibrada con la degradación, y cuando la ingesta de algunos aminoácidos esenciales es baja ocurre una desviación en el balance en la tasa de síntesis de algunas proteínas, mientras su degradación continúa.18

Catabolia proteica

114

Sección 2. Sustratos y nutrimentos

hasta en 50% del total. Contrario a lo esperado, el músculo estriado que es el mayor componente de masa proteica corporal sólo contribuye en 25% del intercambio proteico total. Entre 11 y 15 g de nitrógeno son excretados por día a través de la orina de sujetos adultos saludables con ingesta promedio de 1 a 1.3 g/kg, la mayoría en forma de urea, el resto con pequeñas concentraciones de amonio, ácido úrico, creatinina y escasos aminoácidos libres.22-24 La eliminación del nitrógeno se efectúa mediante un proceso de dos partes; el primero consiste en un proceso enzimático, ya sea transaminación o desaminación. La transaminación es un método reversible en el que el nitrógeno del grupo amino es transferido a intermediarios derivados del metabolismo de la glucosa, por ejemplo, el piruvato, el oxalacetato y el α-cetoglutarato. La mayoría de los aminoácidos toma parte en este proceso; sin embargo, su nitrógeno de amino se concentra en sólo tres aminoácidos: alanina de piruvato, aspartato de oxalacetato y glutamato de α-cetoglutarato. La transaminación de los aminoácidos de cadena ramificada ocurre en todo el cuerpo, sobre todo en el músculo estriado; en este caso, los receptores del nitrógeno de amino son alanina y glutamina del piruvato y glutamato, respectivamente, los cuales se vierten a la circulación. En el proceso de desaminación, el resultado es la producción de amonio y puede ocurrir de varias formas, por ejemplo, por desaminación directa como en el caso de la histidina; por deshidratación como en la serina y treonina; en el ciclo del nucleótido purina como el aspartato, o por desaminación oxidativa como sucede con el glutamato. Cabe resaltar que el aspartato y el glutamato son receptores de nitrógeno en el proceso de transaminación de otros aminoácidos.

Por último, debe mencionarse que el proceso final lleva a que cualquier aminoácido termine en la formación de uno de dos precursores en la síntesis de la urea, el amonio o el aspartato.25-27 La secreción de proteínas y la pérdida de nitrógeno fecal forman 25% de las pérdidas de nitrógeno obligatorio; por medio de diversos estudios se ha corroborado que el intercambio celular continuo y la secreción de enzimas y mucina para mantener la fisiología gastrointestinal normal, además de la composición de aminoácidos de las proteínas dejando el íleo para fermentación en el colon, es muy diferente de la proteína corporal. Otra pequeña cantidad de aminoácidos es eliminada por la piel y el cabello.27-29

Conclusión Al conocer algunas de las múltiples funciones de los aminoácidos y las proteínas en el organismo, así como su relevancia fisiológica, se debe comprender que resulta fundamental su óptima administración y equilibrio en pacientes que, secundario a algún trauma o patología, requieren terapia nutricional especializada, ya sea por vía enteral o parenteral. La determinación correcta del aporte proteico y la selección adecuada del tipo de aminoácidos, péptidos o proteínas a administrar, para lograr su digestión, absorción y utilización a nivel celular, tendrán un impacto positivo directo en la evolución de los pacientes, por lo que el monitoreo constante del estrés metabólico y el balance nitrogenado serán de gran relevancia para cubrir los requerimientos de estos compuestos de acuerdo con las circunstancias particulares de cada paciente.

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Capítulo

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Carbohidratos en nutrición especializada Rafael Barrera

Juan Pablo Idrovo

ta de ATP, será convertida en glucógeno que se almacena en el hígado y músculo esquelético. Posteriormente, cuando los depósitos de glucógeno se han saturado, se inicia la síntesis de triglicéridos para, de esta forma, almacenar en el tejido adiposo energía con fines de reserva.2

Introducción Los carbohidratos son la mayor fuente de calorías en la dieta humana. Se trata de polihidroxialdehídos o cetonas (también conocidos como azúcares), que sufren hidrólisis a glucosa y otros azúcares simples, que son metabolizadas por casi todas las células para la liberación de energía, con la consecuente producción de dióxido de carbono y agua. El monosacárido d-glucosa es el azúcar más común en la naturaleza. Además existen la manosa y la galactosa; todos ellos son epímeros. El anillo de la glucosa está en equilibrio con la forma abierta de la cadena, que posee un grupo aldehído libre, el cual puede reaccionar no enzimáticamente con el grupo amino de las proteínas para formar glucoproteínas. De esta forma se da la glucosilación no enzimática de proteínas, que puede ser causa de retinopatías y nefropatías en la diabetes mellitus. Asimismo, el porcentaje de hemoglobina que se encuentra glucosilada se utiliza como un índice aproximado de concentraciones de glucosa sérica promedio y por tanto, como una medida de control glucémico en los pacientes.

Rutas metabólicas de los carbohidratos Glucólisis Los pasos iniciales en el metabolismo de la glucosa constituyen la vía glucolítica de Embden-Meyerhof o glucólisis. Esta vía y sus enzimas están presentes en el citosol de todas las células humanas. En general, la vía de la glucólisis convierte una glucosa en dos moléculas de piruvato, liberando una carga de energía que se captura en dos niveles de fosforilación de sustratos y en una reacción de oxidación.3-5 Si las células tienen mitocondrias y oxígeno, la glucólisis será aerobia; si cualquiera de estos dos factores no se encuentran presentes, la glucólisis podría darse de manera anaerobia. Asimismo, la glucólisis también provee intermediarios para otras vías metabólicas. En el hígado, la glucólisis es parte de un proceso en el cual el exceso de glucosa es convertido en ácidos grasos para el almacenaje, como ya se ha mencionado.6,7 Existen enzimas que desempeñan papeles fundamentales dentro de la glucólisis, y cuya presentación seguirá el orden de la vía metabólica como se indica:

Metabolismo y destino de la glucosa dietética Después de todos los procesos metabólicos, los carbohidratos liberan 4 kcal/g de sustrato y juegan un papel importante como un componente del ARN, ADN, coenzimas, glucoproteínas y glucolípidos. La glucosa es el carbohidrato más importante en el metabolismo humano como fuente principal de energía para el cerebro, el metabolismo renal, los leucocitos y los eritrocitos. Un aporte inadecuado de glucosa conlleva al uso de proteínas para compensar el déficit energético; se estima que 155 g de proteína cubrirán las necesidades mínimas para la producción de glucosa.1 La fuente principal de carbohidrato dietético para los seres humanos es el almidón de las plantas; éste se complementa con glucógeno del tejido animal, lactosa proveniente de la leche y disacáridos, como la sacarosa, procedentes de productos que contienen azúcar refinada. La digestión intestinal convierte a todos los carbohidratos en monosacáridos mediante la acción de enzimas llamadas glucósido hidrolasas, para después ser transportados al hígado y convertirlos en glucosa. El monosacárido principal en la sangre es la glucosa, que si no se utiliza para la producción inmedia-

Hexocinasa/glucocinasa. Estas enzimas atrapan a la glucosa dentro

de las células mediante una reacción de fosforilación que utiliza ATP. El resultado es la glucosa-6-fosfato, que representa el sustrato inmediato para la glucólisis. La hexocinasa se encuentra ampliamente distribuida en todos los tejidos, mientras que la glucocinasa se encuentra sólo en los hepatocitos y en células beta del páncreas; tiene una afinidad alta por la glucosa y trabaja incluso en concentraciones bajas de glucosa a un ritmo constante. Por otro lado, la glucocinasa tiene una menor afinidad por la glucosa y sólo tiene actividad significativa en estado de alimentación, cuando la concentración de glucosa en la sangre portal excede los 20 mmol/L. Por tanto, la glucocinasa actúa en momentos de alta disponibilidad de glucosa, y le permite al hígado regular la concentración de glucosa que entra en la circulación periférica.8,9 Fosfofructocinasas tipos 1 y 2 (PFK-1 y PFK-2). La PFK-1 es una de

las enzimas más importantes ya que ejerce el control principal de la velocidad y activación de la glucólisis. En esta reacción,

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Capítulo 15. Carbohidratos en nutrición especializada

la fructosa-6-fosfato (proveniente de la reacción de isomerasas sobre la glucosa-6-fosfato), es fosforilada a fructosa-1,6-bifosfato utilizando trifosfato de adenosina (ATP). Esta enzima es activada por la presencia de AMP e inhibida por el ATP y el citrato. En los hepatocitos, la insulina estimula la PFK-1 a la vez que el glucagón la inhibe por un mecanismo indirecto que involucra PFK-2 y fructosa-2,6-bifosfato. La PFK-2 es activada por insulina y convierte a la fructosa-6-fosfato en fructosa-2,6-bifosfato; esta última activa PFK-1. Por otro lado, la PFK-2 es inhibida por el glucagon, disminuyendo el 2,6 bifosfato y por ende, inhibiendo a la PFK-1.10 Gliceraldehído-3-fosfato deshidrogenasa. Cataliza una oxidación y adición de fosfato inorgánico a su sustrato (gliceraldehído-3fosfato proveniente de la reacción de aldolasas sobre fructosa-1,6 bifosfato). Esto tiene como resultado la producción de un intermediario de alta energía 1,3-bifosfoglicerato y la reducción de nicotinamida adenina dinucleótido (NAD) a NADH. Si la glucólisis es aerobia, el NADH puede ser reoxidado indirectamente por la cadena de transporte de electrones mitocondrial, proveyendo energía para la síntesis de ATP mediante fosforilación oxidativa. 3-fosfoglicerato cinasa. Transfiere el fosfato de alta energía de 1,3-bifosfoglicerato a ADP, formando ATP y 3-fosfoglicerato. A este tipo de reacción en donde ADP es directamente fosforilado a ATP usando un intermediario de alta energía se le denomina fosforilación a nivel de sustrato. A diferencia de la fosforilación oxidativa en la mitocondria, las fosforilaciones a nivel de sustratos no son dependientes de oxígeno, constituyendo la única vía de generación de ATP en un tejido anaerobio. Piruvato-cinasa. Es la última enzima en la glucólisis aerobia. Cataliza ADP para formar ATP utilizando fosfoenolpiruvato (proveniente de la acción de enolasa y mutasa sobre 3-fosfoglicerato). La piruvato-cinasa es desactivada por la fructosa-1,6-bifosfato de la reacción de PFK-1. Lactato deshidrogenasa. Se utiliza solamente en la glucólisis anaerobia. Ésta reoxida NADH a NAD. Sin mitocondrias ni oxígeno, la glucólisis pararía cuando todo el NAD disponible hubiera sido reducido a NADH. Al reducir piruvato a lactato y al oxidar NADH a NAD, esta enzima evita que se dé esta situación. En tejidos aeróbicos, el lactato no se forma en cantidades significativas; sin embargo, cuando la oxigenación es pobre, la mayoría del ATP celular es generado mediante glucólisis anaerobia, y de esta manera la producción de lactato se incrementa. Bajo condiciones de ejercicio máximo, el límite en el cual el oxígeno puede ser captado por el músculo no es suficiente para reoxidar todo el NADH que se está formando. Para mantener la oxidación de la glucosa, el NADH es reoxidado a NAD por la reducción de piruvato a lactato, catalizado por lactato deshidrogenasa. El lactato resultante es transportado desde el músculo y capturado por el hígado donde es usado para la resíntesis de glucosa (ciclo de Cori), un proceso que requiere ATP. La deuda de oxígeno después de actividad física extenuante es el resultado de un ritmo incrementado de energía que provoca que el metabolismo proporcione el ATP y GPT necesarios para metabolizar el lactato que se ha acumulado. Éste también puede ser captado por otros tejidos como el corazón, donde es oxidado a piruvato.11-13

117

Muchos tumores tienen un aporte sanguíneo escaso, de suerte que el metabolismo que libera energía es anaerobio. El ciclo incrementado de glucosa, entre la glucólisis anaerobia en el tumor y la gluconeogénesis en el hígado, puede ser un factor adicional en la pérdida de peso (síndrome de caquexia por cáncer) que se ve en pacientes oncológicos avanzados. Hay un costo neto de 4 ATP por molécula de glucosa metabolizada anaerobiamente y resintetizada en el hígado. El piruvato de la glucólisis aerobia entra a la mitocondria en donde, si se necesita ATP, puede ser convertido a acetil-CoA e iniciar el ciclo de Krebs, o si el ATP es suficiente, puede ser dirigido a la síntesis de ácidos grasos. El piruvato deshidrogenasa es la enzima encargada de catalizar irreversiblemente piruvato a acetil-CoA. Esta enzima requiere para su óptimo funcionamiento de bifosfato de tiamina. Cuando existe deficiencia, los sujetos son incapaces de metabolizar glucosa causando falla en tejidos de alta demanda aerobia como el corazón o el cerebro. Después de una dosis de prueba de glucosa o ejercicio moderado, estos pacientes presentan concentraciones sanguíneas altas de piruvato y lactato.14,15

Ciclo de Krebs La principal función del ciclo de Krebs (también llamado ciclo del ácido cítrico o ciclo de los ácidos tricarboxílicos) es la oxidación de acetil-CoA a dióxido de carbono. La energía liberada de esta oxidación es acumulada como NADH, FADH2 y trifosfato de adenosina (ATP). Esta vía se lleva a cabo en la mitocondria y requiere indirectamente de oxígeno, ya que NADH y FADH2 no se oxidarían y se acumularían inhibiendo del todo esta vía. El ciclo de Krebs no es exclusivo de la glucosa, sino de cualquier fuente que produzca acetil-CoA, sobre todo la oxidación de ácidos grasos, cetonas y aquellos aminoácidos que dan lugar a la acetil-CoA. Este ciclo proporciona el eslabón entre el metabolismo de los carbohidratos, grasas y aminoácidos. La parte de acetato de la acetil-CoA sufre una oxidación similar de dióxido de carbono y agua. Por cada molécula de acetil-CoA oxidada hay una liberación de 3 NAD reducido a NADH (equivalente a 9 ATP), 1 flavoproteína reducida (equivalente a 2 ATP) y 1 GDP fosforilado a GPT (equivalente a 1 ATP). En total hay 12 ATP por cada molécula de acetil-CoA oxidada; dado que 2 moléculas de acetil-CoA se forman de cada molécula de glucosa, este ciclo libera 24 ATP por cada molécula de glucosa oxidada.12,16,17

Glucogenogénesis En estado de alimentación y abundancia de ATP, los sustratos son convertidos en compuestos almacenados para el estado de ayuno. Hay dos almacenamientos principales de combustibles metabólicos: los triglicéridos en tejido adiposo y el glucógeno en el hígado y músculo. Además, hay un incremento en la síntesis de proteínas hísticas en respuesta a este estado anabólico de ingesta alimentaria. El control hormonal del metabolismo del glucógeno opera a través de diferentes enzimas que catalizan la síntesis y degradación del mismo. Su actividad es controlada de tal manera que sólo una está activa en un momento dado y, por tanto, la vía puede proceder en una sola dirección, sea hacia la síntesis o al desdoblamiento de glucógeno con la consiguiente liberación de glucosa.

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Sección 2. Sustratos y nutrimentos

La síntesis y degradación del glucógeno ocurre principalmente en el hígado y músculo estriado, sin embargo, otros tejidos, incluidos el músculo cardiaco y los riñones, almacenan también cantidades menores. El glucógeno se almacena en el citoplasma como gránulos sueltos (en el músculo estriado) o en racimos (en el hígado). Aunque la ramificación está diseñada para hacer una molécula compacta, todavía es una molécula polar y por ende, debe ser almacenada en ocasiones hasta con 70% de agua como agregado molecular. La síntesis de los gránulos de glucógeno comienza con la formación de una proteína nuclear. La adición de glucosa al granulo se inicia con glucosa-6-fosfato, la misma que es convertida a glucosa 1-fosfato y activada a UDP-glucosa para la agregación a la cadena de glucógeno mediante la enzima glucógeno sintetasa que regula la velocidad de la síntesis del glucógeno. La cantidad de glucógeno en el músculo cambia de manera sustancial entre el estado de alimentación y después de realizar ejercicio intenso, mientras que en el hígado es más constante y sólo cae de modo considerable después de ayuno prolongado. Tanto en el músculo, como en el hígado, hay interconversión entre el monómero de glucosa y el polímero de glucógeno. Esto tiene el potencial de ser un círculo fútil que consume energía si la interconversión ocurre de manera continua, por consiguiente es controlada para cumplir las demandas corporales de glucosa en un momento determinado. La ingesta alta y sostenida de glucosa conduce al incremento de la síntesis grasa. Si la ingesta de glucosa continúa después de que se han saturado las reservas de glucógeno hepático y muscular, la glucosa no es excretada o desgastada, sino convertida en reserva energética de capacidad ilimitada, representada en los triglicéridos almacenados en tejido adiposo que conforman la reserva energética principal del cuerpo.12,13,18,19

Glucogenólisis Se necesita mantener la concentración sanguínea de glucosa entre 3 y 5 mmol/L, aun en estado de ayuno. Si la concentración es < 2 mmol/L, el sujeto puede llegar a perder la conciencia e incluso a sufrir un coma hipoglucémico. En ayunos de corta duración, la concentración plasmática de glucosa se mantiene por medio del uso de glucógeno hepático como fuente de glucosa libre, liberación de ácidos grasos libres del tejido adiposo y cetonas del hígado. Sin embargo, la cantidad de glucógeno en el cuerpo es relativamente pequeña y la reserva corporal total se termina después de transcurridas entre 12 y 18 horas de ayuno. Posterior a las 24 horas, la gluconeogénesis representa la fuente principal de glucosa del cuerpo. En estados de ayuno, el páncreas secreta más glucagon y menos insulina. En el hígado, el glucagon detiene la síntesis de glucógeno, e incrementa el desdoblamiento del mismo a la vez que estimula la gluconeogénesis para incrementar aún más la concentración de glucosa sanguínea circulante. La fosforilasa del glucógeno (enzima que regula la activación y velocidad de la glucogenólisis) cataliza la eliminación de unidades de glucosa del glucógeno, desdoblando el enlace glucosídico terminal con fosfato inorgánico para formar glucosa-1fosfato, que es interconvertible con glucosa-6-fosfato.

El músculo y el hígado tienen diferentes necesidades metabólicas. El hígado proporciona glucosa a otros órganos, mientras que el músculo estriado consume su propia glucosa liberada. Dicha actividad es producto de la enzima glucosa-6fosfatasa, la cual convierte a la glucosa-6-fosfato en glucosa. La glucosa-6-fosfato (producto preliminar de la degradación del glucógeno) es altamente polar y no puede cruzar la membrana celular, así que, para salir de la célula, debe convertirse en glucosa. Como el hígado posee esta enzima (glucosa-6-fosfatasa) y el músculo no, la glucosa proveniente del hígado puede ser distribuida al resto del cuerpo, mientras que el músculo no transporta su glucosa, sino más bien la usa como combustible para energizar la contracción muscular. En estado de ayuno, el músculo usa sus reservas de glucógeno para producir piruvato mediante el ciclo de la alanina, en el cual el músculo libera alanina con el fin de crear piruvato para gluconeogénesis y un grupo amino para la síntesis de urea.3,20,21

Gluconeogénesis Como ya se mencionó, el hígado logra mantener los niveles de glucosa en sangre durante periodos de ayuno mediante la glucogenólisis o la gluconeogénesis. El promotor principal de estas vías es el glucagon, en conjunto con la epinefrina, mientras que la insulina inhibe por completo estas vías. La gluconeogénesis es la síntesis de glucosa a partir de precursores que no son carbohidratos como los aminoácidos gluconeogénicos (proteínas del músculo), el lactato (de la glucólisis anaerobia), y el glicerol3-fosfato (del triacilglicerol en el tejido adiposo). La fructosa y galactosa de la dieta también pueden convertirse en glucosa en el hígado. El lactato es oxidado a piruvato por medio de lactato deshidrogenasa. El aminoácido glucogénico más importante, la alanina, se convierte a piruvato gracias a la alanina aminotransferasa o transaminasa glutámico pirúvica (ALT o GPT). El glicerol-3-fosfato se oxida a dihidroxiacetona fosfato mediante la enzima glicerol-3-fosfato deshidrogenasa. La mayoría de los pasos en esta vía representan una glucólisis en forma inversa. En el ser humano es imposible convertir acetil-CoA a glucosa. Casi todos los ácidos grasos son metabolizados únicamente a acetil-CoA, éstos de igual manera no son una mayor fuente de glucosa. La excepción la constituyen los ácidos grasos de número impar de átomos de carbono, los cuales producen una pequeña cantidad de propionil-CoA que es glucogénico. Muchos de los productos del metabolismo de aminoácidos pueden ser usados por la gluconeogénesis dado que son fuente de piruvato. La demanda de aminoácidos por la gluconeogénesis, para mantener el aporte de glucosa al cerebro y a los glóbulos rojos, explica por qué a menudo se da una pérdida considerable de masa muscular en el ayuno prolongado o inanición, aun cuando hay, aparentemente, reservas adecuadas de tejido adiposo para cumplir con las necesidades energéticas.4,20

Cortocircuito monofosfato de hexosa Existe una vía alterna para la conversión de la glucosa-6-fosfato en fructosa-6-fosfato: la vía de las pentosas fosfato (cortocircui-

Capítulo 15. Carbohidratos en nutrición especializada

to monofosfato de hexosa). Esta vía ocurre en el citoplasma de todas las células y tiene dos funciones principales, que son la producción de NADPH y servir de fuente de ribosa-5-fosfato para la síntesis de nucleótidos. La primera parte de esta vía comienza con glucosa-6-fosfato y termina con ribulosa-5-fosfato (reacción irreversible). Esta parte produce NADPH e involucra a la enzima moduladora: glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. Esta última es inducida por la insulina, inhibida por NADPH y activada por NADP. Es importante en los glóbulos rojos, donde se requiere NADPH para mantener una cantidad adecuada de glutatión reducido, el cual protege la membrana del eritrocito. La segunda parte de la vía se inicia con ribulosa-5-fosfato y conlleva una serie de reacciones reversibles que producen azúcares para biosíntesis que incluyen ribosa-5-fosfato y nucleótidos. Otros azúcares producto de esta secuencia son la fructosa-6-fosfato y gliceraldehído-3-fosfato; de esta manera, con el uso de mediadores, la glucólisis puede alimentarse de esta vía y por otro lado, la síntesis de NADPH, ribosa y nucleótidos producto de la vía de las pentosas fosfato, puede iniciarse a partir de la glucólisis.22

Tipos de carbohidratos en nutrición parenteral Los carbohidratos son un sustrato clave en la nutrición parenteral (NP), ya que mejoran el balance de nitrógeno reduciendo el consumo de proteínas. Dicha acción se consigue de manera conveniente al combinar la administración de aminoácidos con carbohidratos o aminoácidos con carbohidratos y emulsiones lipídicas. En la mayoría de las ocasiones, las soluciones de carbohidratos son utilizadas con propósito nutricional; sin embargo, también son empleadas como soluciones para reemplazo de fluidos.23 La glucosa es la solución parenteral estándar de carbohidratos, ya que es fácilmente medible en la sangre y orina para el propósito de monitoreo y prevención de sobredosis. La fructosa, un carbohidrato importante en una dieta regular, puede ser parcialmente metabolizada en el cuerpo, independientemente de insulina. En el pasado, la fructosa se utilizó para proveer una nutrición alta en calorías para los pacientes críticos o diabéticos, con el objetivo de prevenir hiperglucemia sin la administración de insulina. No obstante, el uso de fructosa ha disminuido con el tiempo, ya que hoy se prefiere la nutrición hipocalórica, debido a las complicaciones que surgen de su administración en pacientes con intolerancia a la fructosa hereditaria no diagnosticada y por los efectos colaterales que comprenden uricemia, hipofosfatemia y acidosis láctica. El xilato, un sustituto de la sucrosa, puede ser metabolizado independientemente de la insulina en el ciclo de la pentosa-fosfato. Sin embargo, la administración de xilato da como resultado concentraciones bajas de glucosa e insulina, incluso durante una lipólisis endógena permanente debido a su metabolismo insulinoindependiente. Se han descrito los efectos de la administración de xilato sobre proteínas funcionales, aunque no se han visto resultados clínicos que soporten su aplicación. Por consiguiente, el xilato no está recomendado en el uso diario debido a su difícil dosificación y monitoreo.23

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Carbohidratos en las fórmulas de nutrición enteral Las fórmulas de nutrición enteral son productos constituidos por una mezcla equilibrada y completa de macro y micronutrimentos que puede ser administrada por vía oral o mediante sondas. Existen módulos de carbohidratos, grasas, proteínas, vitaminas, minerales y electrólitos; los mismos que pueden mezclarse entre sí en la proporción deseada para constituir una fórmula completa o añadirse a una fórmula para modificar su composición.24 Las fórmulas enterales que contienen carbohidratos pueden clasificarse, de acuerdo con la presentación de sus nutrimentos, en: Poliméricas. En éstas, los macronutrimentos se encuentran enteros sin hidrolizar, el porcentaje de carbohidratos utilizados las convierte en isotónicas o hipertónicas; asimismo, su densidad calórica cambia y puede variar de 0.9 a 2 kcal/ml. Los carbohidratos más utilizados son la dextrinomaltosa, los polímeros de glucosa, el almidón de maíz y la sacarosa. Oligoméricas o elementales. Contienen proteínas y carbohidratos en sus formas más simples. Los carbohidratos más utilizados son los oligosacáridos de glucosa e hidrolizados de almidón, fructosa y sacarosa. Por su densidad energético-proteica pueden clasificarse en estándares (1 kcal/ml), hipercalóricas (1.5 a 2 kcal/ml), e hipercalóricas-hiperproteicas (hipercalórica con un contenido proteico igual o superior a 18% del valor calórico total). Esto se analizará con más detenimiento en el capítulo dedicado a fórmulas enterales. Diferentes patologías demandan mayor o menor consumo energético, de la misma manera, toleran en diferentes grados el metabolismo de los carbohidratos; así, la composición de carbohidratos en las distintas fórmulas de nutrición enteral debe variar de acuerdo con el objetivo nutricional y la condición del paciente. Las fórmulas en las que resalta la composición de carbohidratos son las destinadas a pacientes con insuficiencia renal preterminal, y se caracterizan por tener un bajo aporte proteico (6 a 11% del VCT, con una relación kcal no proteicas/g de nitrógeno muy superior a 200). Para compensar la restricción proteica, la cantidad de hidratos de carbono (50 a 70% del VCT) y de grasa (> 40% VCT) están muy aumentadas. Ninguna tiene fibra en su composición. Las formulaciones para pacientes en diálisis tienen también un alto contenido en carbohidratos y un aporte limitado de sodio, potasio y fósforo. Las fórmulas definidas para hiperglucemia de estrés modifican la carga total calórica aportando entre 40 y 50% del VCT en forma de grasa, una carga de hidratos de carbono entre 33 y 40% (según el aporte graso) y contienen fibra. Estas fórmulas han demostrado disminución de los niveles de glucemia, reducción de las necesidades de insulina y facilitan el manejo de la hiperglucemia del paciente crítico en comparación con las estándar. Otro tipo de fórmula con reparto estándar de nutrimentos se diferencia del resto de las fórmulas poliméricas en la calidad

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Sección 2. Sustratos y nutrimentos

de los carbohidratos aportados. En este tipo de fórmulas se utilizan como fuente el almidón de maíz y la fructosa, a diferencia de la dextrinomaltosa empleada de forma habitual en las poliméricas estándar.5,24,25 Finalmente, las fórmulas ricas en carbohidratos han demostrado beneficio en el periodo perioperatorio. La resistencia a la insulina posoperatoria se relaciona de manera directa con la magnitud del procedimiento quirúrgico y puede prolongarse hasta dos semanas después de la cirugía abdominal. En diversos trabajos se ha demostrado que el aporte oral de una formulación isoosmolar de carbohidratos en el preoperatorio de cirugía colorrectal puede atenuar la respuesta metabólica posoperatoria precoz, mejorando el control glucémico, la resistencia a la insulina, disminuyendo el tiempo hasta la recuperación y mejorando la sensación subjetiva de bienestar preoperatorio. En enfermos sometidos a cirugía mayor y suplementados con hidratos de carbono, la pérdida de masa muscular fue significativamente inferior en el grupo control, sin diferencias en cuanto a la insulinemia y la glucemia posoperatoria, complicaciones o estancia hospitalaria. Se ha postulado que el aumento de IGF-1 generado tras la sobrecarga preoperatoria de hidratos de carbono se relacionaría con la mejoría de la masa muscular en el grupo de intervención, por sus efectos sobre la captación de glucosa, vía aumento de la síntesis de glucógeno y el consiguiente menor catabolismo.26

Los carbohidratos y el nivel de glucosa en sangre La hipoglucemia se puede prevenir mediante la ingesta de carbohidratos en situaciones de gluconeogénesis reducida (por ejemplo, en estados de función hepática restringida). Con el fin de mantener normoglucemia, el aporte exógeno debe coincidir, al menos, con la tasa de la producción endógena normal de glucosa [(2 a 3 g/kg peso corporal/día (1.4 a 2.1 mg/kg/min)]. Si se infunde una mayor cantidad de glucosa, la proporción de glucosa utilizada para la oxidación y producción de energía disminuye, mientras que una mayor proporción de la glucosa se almacena como grasa. Los carbohidratos deben proveer aproximadamente 60% de la energía no proteica, siendo 4 g/kg de peso corporal/día (2.8 mg/kg/min) el límite superior de la dosis de administración. Una ingesta de 3.0 a 3.5 g/kg peso corporal/día (2.1 a 2.4 mg/kg peso corporal/min) es preferible. La producción de glucosa endógena en pacientes críticamente enfermos no se reduce por una mayor infusión de carbohidratos o lípidos exógenos. En estos sujetos aumenta el riesgo de hiperglucemia. Por tanto, una infusión de carbohidratos a baja frecuencia (2.1 g/kg de peso

corporal/día) debe administrarse a los pacientes con un elevado riesgo de hiperglucemia (diabetes, sepsis, tratamiento con esteroides). También hay que señalar que la tolerancia a la glucosa disminuye en los pacientes de edad avanzada. Por consiguiente, el objetivo será mantener la normoglucemia; la velocidad de infusión de glucosa deberá ser controlada y deberán monitorearse los niveles sanguíneos de glucosa, ya que los procedimientos para medir la utilización de glucosa (calorimetría indirecta) no se utilizan de forma rutinaria. En la unidad de cuidados intensivos, la hiperglucemia es un fenómeno bien conocido que se da como resultado de una respuesta al estrés. En los pacientes de cuidados intensivos posoperatorios, el mantenimiento de niveles adecuados de glucosa en sangre será fundamental para evitar complicaciones, en especial, de tipo infeccioso, para lo cual deberán evitarse sobrecargas de carbohidratos como parte de su terapia nutricional especializada, además de emplearse protocolos de administración de insulina como parte de un manejo integral. Estos aspectos se explican con mayor detalle en el capítulo “Impacto de la resistencia a la insulina en la terapia nutricional”.23,27

Contraindicaciones–hiperglucemia La única contraindicación para la ingesta/administración de carbohidratos es una hiperglucemia con requerimientos de insulina mayores a 6 UI/hora. Los pacientes diabéticos requieren carbohidratos con infusión de insulina simultánea en su nutrición parenteral. La insulina reduce los niveles de glucosa en la sangre mediante el incremento de captación y metabolismo de glucosa a nivel celular. Los efectos de la insulina pueden reducirse en gran medida en ciertos trastornos, como la diabetes mellitus, la resistencia a la insulina en el periodo posoperatorio y en estados de sepsis. En estados de hiperglucemia, la cantidad de calorías y carbohidratos debe ser limitada (reducida a 2.3 g/kg de peso corporal/día) y, como ya se mencionó, deberá administrarse insulina simultáneamente. En la actualidad la infusión continua de insulina intravenosa se prefiere sobre todo en pacientes de cuidados intensivos. En casos de hiperglucemia debe iniciarse infusión de insulina y a la vez reducir (o incluso suspender temporalmente) la infusión de carbohidratos. La administración de insulina (2 a 4 UI/hora) es necesaria después de un bolo inicial de infusión de carbohidratos en la nutrición parenteral. Cuanto mayor sea la dosis de insulina, menor será la hiperglucemia. Al inicio, serán necesarios de uno a tres controles por hora para mantener un nivel de glucosa óptimo y evitar complicaciones, lo cual demanda un control estricto de los niveles de glucosa en la sangre.23,28

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Capítulo

16

Lípidos en nutrición especializada Abelardo García de Lorenzo y Mateos

Juan Carlos Montejo González José Antonio Rodríguez Montes

dena larga formados a partir de los ácidos grasos esenciales, linoleico y α-linolénico, son importantes componentes de las membranas celulares y afectan marcadamente a numerosas y diversas propiedades como la fluidez, los procesos de transporte y la actividad de los receptores y de las proteínas ancladas a la membrana. Aunque las células de los mamíferos no pueden sintetizar los ácidos linoleico y α-linolénico, sí pueden desaturarlos y elongarlos. El ácido linoleico puede ser convertido en gammalinolénico (18:3n-6), en dihomo-gamma-linolénico (20:3n-6) y finalmente en ácido araquidónico (20:4n-6). Al emplear la misma serie de enzimas, el α-linolénico se convierte en EPA-eicosapentaenoico (20:5n-3) y ulteriormente, por vías en extremo complejas, se convierte en DHA-docosahexaenoico (22:6n-3) (figura 16-1). Los lípidos son sustratos cuyo protagonismo, en los últimos años, ha pasado de simples dadores de energía de segunda línea, siempre detrás de la glucosa, a un papel primordial en numerosos procesos de regulación de la inflamación y de modulación de la competencia inmune. De acuerdo con Carpentier,1 un aporte lipídico en nutrición especializada debe satisfacer los siguientes apartados:

Introducción Los lípidos son constituyentes principales de la alimentación. Desde el punto de vista clínico participan en la respuesta inmune al ser precursores de los leucotrienos y prostaglandinas. Además, modifican la susceptibilidad a padecer enfermedad cardiovascular, por intervenir en el perfil y composición de las lipoproteínas. Por último, mantienen la integridad de la epidermis y la barrera intestinal, ya que los ácidos grasos son componentes de las membranas celulares. Los lípidos cuantitativamente predominantes en la terapia nutricional especializada, sea ésta por vía enteral o parenteral, son los triglicéridos (TG): triacilgliceroles, lípidos neutros; glicerol esterificado con tres ácidos grasos. Los ácidos grasos son cadenas hidrocarbonadas con un grupo carboxilo en un extremo y un grupo metilo en el otro. El grupo carboxilo es reactivo y rápidamente forma uniones éster con los grupos alcohólicos (glicerol o colesterol) lo que genera acilgliceroles y ésteres del colesterol. Las propiedades fisicoquímicas y metabólicas de los lípidos están determinadas por su contenido en ácidos grasos que se caracterizan por la longitud de su cadena y el grado de saturación; existen varias familias (n-3, n-6, n-9). En función de la longitud de la cadena, los ácidos grasos se consideran de cadena corta (< 8 átomos de carbono), de cadena media (8 a 10 átomos de carbono), de cadena intermedia (12 a 14 átomos de carbono) y de cadena larga (≥ 16 átomos de carbono), pudiendo ser tanto saturados (sin dobles enlaces), como mono o poliinsaturados. Tanto los ácidos grasos poliinsaturados n-3 (ácido linolénico y sus metabolitos) como los n-6 (ácido linoleico y sus metabolitos) son probablemente esenciales pues no pueden ser sintetizados de novo por el ser humano y deben ser aportados de una forma equilibrada en relaciones omega-6/omega-3 de 4:1 a 10:1. Ambos son importantes componentes estructurales de las membranas lipídicas y precursores de la síntesis de eicosanoides, prostaglandinas, prostaciclinas, tromboxanos y leucotrienos. En los adultos sanos la ingesta dietética recomendada -en porcentaje de la ingesta energética- de ácido linoleico y de ácido α-linolénico es de 2.5 y 0.5%, respectivamente. Los ácidos grasos saturados, monoinsaturados o poliinsaturados, difieren en sus propiedades fisiológicas y metabólicas, pues mientras que los ácidos grasos saturados sirven de forma primaria como fuente de energía, los ácidos grasos poliinsaturados juegan un importante papel como componentes de los lípidos estructurales. Los ácidos grasos poliinsaturados de ca-

• Sustrato nutriente: aporte de ácidos grasos esenciales y de

vitaminas liposolubles. • Participante de la composición y estructura de las mem-

branas celulares: fluidez y actividad de los receptores y su especificidad. • Modulador de la síntesis de eicosanoides. • Modulador de la expresión de genes implicados en las vías metabólicas de la lipogénesis y de la glucólisis, de genes de respuesta precoz y de genes para mediadores inflamatorios; por ejemplo, el NF-kb.

Lípidos en nutrición enteral En los últimos años, la evolución de las dietas enterales ha sido rápida y progresiva. Desde el concepto inicial de dietas de primera generación, caracterizadas por incluir en un mismo producto los principios inmediatos y otros componentes con el fin de aportar de manera completa los requerimientos nutricionales de los pacientes, se avanzó hacia las dietas de segunda generación (en las que se pretendía favorecer la digestión y la absorción de nutrimentos, con la atención específica en sustratos como los triglicéridos de cadena media (MCT) o los oligopéptidos). Las

122

Capítulo 16. Lípidos en nutrición especializada Serie ω-9

Serie ω-6

Serie ω-3

Oleico C18:1 ω-9

Linoleico C18:2 ω-6

α-linolénico C18:3 ω-3

C18:2 ω-9

γ-linolénico C18:3 ω-6

C18:4 ω-3

C20:2 ω-3

Dihomo-γ-linolénico C20:3 ω-6

C20:4 ω-3

Eicosatrienoico C20:3 ω-9

Araquidónico C20: 4 ω-6

Eicosapentaenoico C20:5 ω-3

Docosatetraenoico C22:4 ω-6

Docosapentaenoico C22:5 ω-3

Docosapentaenoico C22:5 ω-6

Docosahexapentaenoico C22:6 ω-3

123

Δ6-desaturasa

Elongasa

Δ5-desaturasa

Elongasa

Δ4-desaturasa

Figura 16-1 Elongación y desaturación de las tres grandes familias de ácidos grasos.

dietas actuales, de tercera generación, suponen un avance en el sentido de que es posible seleccionar una amplia variedad de sustratos cuyos efectos en el organismo van más allá del mero aporte de nutrimentos para conseguir modular la respuesta metabólica y colaborar en la evolución favorable de los pacientes. Esto es la base del concepto de farmaconutrición, que hoy constituye una de las piezas más importantes en el diseño de la terapia nutricional especializada.2,3 La modificación de la calidad del aporte de grasas en el soporte nutricional (al sustituir una parte de la cantidad de ácidos grasos de la serie omega-6 por otras series como la omega-3 o la omega-9) puede modular la respuesta inflamatoria y la inmunidad celular, con el fin de conseguir resultados clínicos como la disminución de complicaciones infecciosas o, incluso, el descenso en la mortalidad.

Lesión pulmonar aguda (LPA)/síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) Existen situaciones en las que la evidencia experimental obtenida hasta el momento es lo suficientemente significativa como para recomendar que el uso de farmaconutrición se incorpore a la rutina clínica. Tal es el caso de los pacientes con lesión pulmonar aguda (LPA) o síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), en los que la administración de una dieta enriquecida en ácidos grasos específicos como el eicosapentaenoico (EPA) y el gammalinoleico (GLA), junto con vitaminas y oligoelementos con acción antioxidante, se acompaña de efectos beneficiosos. En comparación con dietas que contienen la misma cantidad de grasas, dos estudios clínicos controlados han mostrado que los pacientes con SDRA que recibieron una dieta enriquecida en EPA, GLA y antioxidantes, presentaron una mejoría significativa en los parámetros de oxigenación (PaO2/FiO2) y en

parámetros evolutivos como el tiempo de ventilación mecánica, el desarrollo de fracasos orgánicos, la estancia en UCI o la mortalidad.4,5 La investigación de cambios inflamatorios en el lavado broncoalveolar de los pacientes con SDRA ha mostrado también una disminución de la respuesta inflamatoria en los pacientes tratados con dietas enriquecidas en EPA/GLA,6 como cabe esperar si se tienen en cuenta los cambios en la síntesis de mediadores que pueden ser inducidos por la modificación del tipo de grasa de la dieta.

Sepsis Además de los resultados en pacientes con LPA/SDRA, existen también datos que indican el papel beneficioso de la modificación del perfil lipídico de la dieta en situaciones de sepsis grave/ choque séptico. Así lo indican estudios experimentales en animales con modelos de sepsis, en los que puede apreciarse que una dieta enriquecida en ácidos grasos n-3 se asocia con un descenso en la mortalidad.7 Asimismo, existen datos de investigación clínica sobre el efecto útil de la modificación del perfil lipídico de la dieta en pacientes sépticos. Pontes-Arruda y colaboradores8 estudiaron el papel de dietas enriquecidas en EPA-GLA y antioxidantes en pacientes que, además de presentar SDRA, padecían también sepsis grave o choque séptico. En un estudio prospectivo aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo realizado sobre 165 pacientes pudieron apreciar que, además de las ventajas previamente señaladas en otros estudios acerca de la mejoría de la oxigenación y de la reducción en el tiempo de ventilación mecánica, los pacientes que recibieron la dieta estudio tuvieron menor frecuencia de fracasos orgánicos y menor mortalidad. En un estudio multicéntrico realizado sobre individuos con sepsis grave/choque séptico, Moran y colaboradores9 apreciaron que los pacientes que recibieron la dieta enriquecida

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Sección 2. Sustratos y nutrimentos

en EPA/DHA/antioxidantes presentaron menor frecuencia de complicaciones infecciosas que los del grupo control. Cabe destacar que en este estudio, a diferencia del resto de los publicados, el contenido en grasa de la dieta control no era similar al de la dieta estudio, sino que se optó por compararla con una dieta isocalórica, isonitrogenada con menor contenido en grasa que la dieta de estudio. Pontes-Arruda y colaboradores10 han publicado un metaanálisis sobre los resultados de la nutrición enteral con dietas enriquecidas con EPA/DHA/antioxidantes en pacientes críticos. Sus resultados confirman el efecto beneficioso de la dieta modificada sobre la reducción de la mortalidad (OR = 0.40; IC 95% de 0.24 a 0.68; P = 0.001) y del riesgo de desarrollo de nuevos fracasos orgánicos (OR = 0.17; IC 95% CI = 0.08 a 0.34; P < 0.0001) así como la reducción en el tiempo de ventilación mecánica y de estancia en UCI. Los datos son aplicables a los pacientes con SDRA/LPA, dado que este tipo de individuos fue incluido en los tres estudios analizados en el metaanálisis. Es importante señalar que las dietas enriquecidas en EPA y GLA utilizadas en los estudios clínicos antes indicados, estaban también enriquecidas en antioxidantes (vitaminas y oligoelementos). Ya que estos antioxidantes pueden interferir en la modulación de la respuesta inflamatoria, del mismo modo que los ácidos grasos utilizados, los resultados no pueden ser atribuibles exclusivamente a la modificación del perfil lipídico sino, en conjunto, a la dieta empleada. Por ello, la necesidad de investigar el papel de los componentes lipídicos de la dieta de modo aislado ha motivado la puesta en marcha de algunos diseños experimentales dirigidos a este fin. En espera de estos resultados, el papel de las dietas actualmente diseñadas debe ser considerado de relevancia para los pacientes con LPA/SDRA y quizá también para los pacientes con sepsis grave/choque séptico.

Guías clínicas Recientemente, diferentes sociedades científicas han publicado recomendaciones para el empleo de dietas enterales enriquecidas en EPA y GLA. Las recomendaciones están centradas en el grupo de pacientes en el que, por el momento y según se ha indicado antes, se han demostrado importantes beneficios sobre la evolución: los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda a causa de LPA/SDRA. La recomendación para el empleo de este tipo de dietas en estos sujetos es de grado B para el Grupo de Trabajo de Metabolismo y Nutrición de la Sociedad Española de Medicina Intensiva (SEMICYUC)11 y para la European Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN).12 Asimismo, una recomendación similar es publicada por el grupo canadiense.13 En las recientes guías publicadas de manera conjunta por la American Society for Parenteral and enteral Nutrition (ASPEN) y la Society of Critical Care Medicine (SCCM), la recomendación para el empleo de dietas con elevado contenido en EPA/ DHA/antioxidantes en pacientes con SDRA/LPA es de grado A.14 Como puede apreciarse, todas las sociedades científicas que se han pronunciado sobre este tema coinciden en su valoración de que los pacientes con esta patología pueden beneficiarse de recibir dietas modificadas, lo que les lleva a sugerir su empleo con los mayores niveles de recomendación.

Emulsiones lipídicas en nutrición parenteral Los objetivos de la infusión de emulsiones lipídicas (EL) en la nutrición parenteral (NP) son varios y de alta complejidad (figura 16-2): • Aportar un sustrato que contiene ácidos grasos esencia-

les y vitamina E, de alta densidad energética, y que está compuesto por grasas de origen variado junto con un solvente (glicerol) y un emulsionante (fosfolípido de yema de huevo) para mimetizar la estructura de los quilomicrones endógenos. • Deben suponer entre 25 y 40% de energía no-proteica aportada en la NP. • Infundir una emulsión de baja osmolaridad y pH cuasi normal que hace que la NP sea más tolerable y menos irritante para el endotelio vascular. • Prevenir la hiperglucemia y la esteatosis hepática secundaria a altas dosis de glucosa.

Metabolismo de las emulsiones lipídicas Se conoce que la depuración sanguínea de las partículas exógenas de triglicéridos es similar al de los quilomicrones endógenos y depende de la actividad de la enzima endotelial lipoproteinlipasa (LPL). En determinadas situaciones (neonatos prematuros, desnutrición grave, sepsis, insuficiencia hepática) existe disminución de la actividad de la LPL y ello comporta la necesidad de controlar más estrechamente el empleo de las emulsiones lipídicas. La infusión rápida de emulsiones lipídicas (mala práctica clínica) implica que la hidrólisis de triglicéridos conlleve una elevada carga de ácidos grasos no-esterificados (NEFA), misma que puede exceder la capacidad de asimilación de los propios ácidos grasos por los tejidos, de modo que la acumulación local de NEFA inhibe la actividad de la LPL. Además, el incremento de las concentraciones plasmáticas de triglicéridos y NEFA que se observa con la infusión de emulsiones lipídicas está asociado a una saturación de la actividad de la lipoproteinlipasa y de la captación periférica de NEFA. Al cesar la infusión de lípidos, los niveles de triglicéridos y de NEFA (que se han incrementado) se normalizan en horas; sin embargo, y debido a la más lenta depuración plasmática de los fosfolípidos, los niveles de L-X tardan de dos a cuatro días en volver a la normalidad.

Densidad calórica de las emulsiones lipídicas La densidad calórica de una emulsión lipídica supera a la de su fuente de grasa, pues 1 litro de EL al 10% (100 g de lípidos) no aporta 900 kcal sino 1 100 kcal. Estas 200 kcal de diferencia se deben al glicerol que lleva como solvente. Es por ello que la densidad calórica de las emulsiones lipídicas será de: 1.1 kcal/ml en la EL al 10%, de 2 kcal/ml en la EL al 20%, y de 3 kcal/ml en la EL al 30 por ciento.

Dosis Cuando se emplea la vía parenteral podemos minimizar las complicaciones descritas para las emulsiones lipídicas (hiperlipide-

Capítulo 16. Lípidos en nutrición especializada

Membrana celular periférica

? Vía desconocida

HDL

Transportadores Apo C-II

125

Glucoproteína

60-90% fosfolípidos 10-40% fosfolípidos rápidos

LPS

Proteína

Colesterol libre

Lp-X + FFA

Partícula biliar simple Hígado

? T1/2 = 2 días

Triglicéridos Tejido adiposo Figura 16-2 Metabolismo de las emulsiones lipídicas.

mia, alteración de la función inmune, hipoxemia secundaria a defectos de la relación ventilación/perfusión, etc.) si la infusión se realiza en periodos prolongados (> 20 horas al día), se emplea una velocidad de infusión entre 25 y 40 mg/kg/hora, no se superan aportes de 0.7 a 1.3 g/kg/día en adultos (a menos que se precisen altos requerimientos energéticos), y se reduce la velocidad de infusión o se modifica su calidad si se presentan niveles plasmáticos de TG superiores a 400 mg/100 ml, suspendiéndose ésta si los TG plasmáticos alcanzan los 1 000 mg/100 ml (saturación de la depuración).15 Por otra parte, se recomienda que los LCT (omega-6; > 14 carbonos) supongan, al menos, entre 5 y 12% de las calorías totales. Ello en función de unas necesidades diarias mínimas de ácido linoleico estimadas entre 25 y 100 mg/kg.

Calidad Composición de los quilomicrones exógenos (cuadro 16-1) Aunque las partículas exógenas de grasa han sido diseñadas como imagen de los quilomicrones endógenos, y el tamaño de las gotas de la emulsión lipídica es similar, existen importantes diferencias en la composición de ambas partículas: • El contenido en fosfolípidos es más elevado en las partícu-

de ácido linoleico con propiedades proinflamatorias y procoagulantes así como con efectos inmunosupresores16 (en el cuadro 16-2 se enumeran tanto los ácidos grasos, como sus fuentes más importantes en NP). Las EL presentan efectos biológicos diferentes en función de su contenido específico en ácidos grasos, lo cual puede traducirse en diferentes beneficios clínicos para determinados pacientes (cuadro 16-3).17 Entre las alternativas empleadas para reducir la carga de ácido linoleico se contemplan dos filosofías: • La primera se basa en la dilución simple del aceite de soja

con otro aceite que se considera prácticamente inerte: reemplazamiento parcial del aceite de soja por triglicéridos de cadena media o MCT (en mezcla física como en estructuración) o por aceite de oliva. • La segunda aproximación consiste en reemplazar, de forma parcial, el aceite de soya (soja) con otro que se considera puede ejercer beneficios por derecho propio: aceite de pescado.

Cuadro 16-1 Diferencias entre los quilomicrones endógenos y las emulsiones lipídicas utilizadas en nutrición parenteral

las exógenas. • Estas partículas no contienen ni apoproteínas ni colesterol

esterificado y aportan muy poco colesterol libre. • Por último, el patrón de ácidos grasos de los triglicéridos de las emulsiones difiere del de las lipoproteínas endógenas.

Origen de los lípidos Los lípidos tradicionalmente utilizados en NP se basaban en aceites vegetales ricos en ácidos grasos n-6 (soya [soja] o cártamo). Este tipo de emulsiones lipídicas (mezclas de PUFA n-6 y ácidos grasos saturados no-esenciales de cadena larga), pueden no ser las óptimas debido a que, al ser excesivamente ricas en ácidos grasos poliinsaturados (PUFA), aportan una carga excesiva

Quilomicrones

Emulsiones lipídicas

85 a 90

96 a 97

Ésteres de colesterol (%)

3a4

Trazas

Colesterol libre (%)

2a3

—

Fosfolípidos (%)

6a8

1.2

Proteínas (%)

Triglicéridos (%)

1a2

—

Glicerol (%)

—

2.2 a 2.5

Oleato sódico (%)

—

0 a 0.3

200 a 300

300 a 420

Diámetro (nm)

126

Sección 2. Sustratos y nutrimentos

Cuadro 16-2 Nombre común, nomenclatura corta y fuentes de los ácidos grasos más comúnmente empleados en NP

Nombre común

Nomenclatura corta

Origen habitual

Ácido caprílico

8:0

Aceite de coco

Ácido cáprico

10:0

Aceite de coco

Ácido mirístico

14:0

Aceite de coco

Ácido palmítico

16:0

Aceite de oliva, aceite de soya (soja), aceite de pescado

Ácido oleico

18:1n-9

Aceite de oliva, aceite de soya

Ácido linoleico

18:2n-6

Aceite de soya

Ácido α-linolénico

18:3n-3

Aceite de soya

EPA

20:5n-3

Aceite de pescado

DHA

22:6n-3

Aceite de pescado

Cuadro 16-3 Aplicaciones terapéuticas potenciales de las emulsiones lipídicas Función celular y proliferación: • Aportar suficientes ácidos grasos • Mejorar el metabolismo y limitar/revertir el déficit energético Estrés oxidativo: • Limitar la contribución de la peroxidación lipídica al estrés oxidativo • Mantener o aumentar la concentración de antioxidantes Función inmune intrínseca: • Mantener el sistema inmune y limitar la inmunosupresión • Reducir la incidencia de complicaciones infecciosas Inflamación: • Prevenir/regular la hiperinflamación (máxime en pacientes con inflamación previa como cirugía, sepsis, etcétera)

Los MCT son más solubles que los ácidos grasos de cadena larga y por ello son depurados más rápidamente del torrente circulatorio, también son fácilmente oxidados y no se almacenan como triacilgliceroles; pueden ser ahorradores de proteínas ya que son cetogénicos; no alteran la función hepática y no parecen interferir con la hidrodinámica pulmonar o el intercambio gaseoso; asimismo, son resistentes a la peroxidación. En las emulsiones lipídicas se pueden encontrar al 50:50 (v/v) con los LCT, tanto en mezcla física, como estructurados (interesterificación); estos últimos parecen tener menor tendencia a acumularse en el sistema retículo endotelial. El aceite de oliva es un importante y saludable componente de la dieta mediterránea. Su principal componente, el ácido oleico (ácido graso monoinsaturado n-9), es resistente a la peroxidación y tiene poca influencia sobre la respuesta inflamatoria o sobre la función inmune, pues no afecta a la proliferación linfocitaria in vitro, mientras que las EL basadas en aceite de soya son supresoras. Las emulsiones basadas en aceite de oliva,18 en combinación con vitaminas y elementos traza antioxidantes, actúan sinérgicamente para controlar la respuesta proinflamatoria con un efecto casi nulo sobre el sistema inmune. Por otra

parte, y en situaciones de máxima agresión (quemados críticos), produce menor patrón de alteración de las pruebas de función hepática y de producción de Factor de Necrosis Tumoral en comparación con los MCT/LCT.19 Dos tipos de EL aportan aceite de oliva: una de ellas en combinación con aceite de soja y la otra, más compleja, en combinación con soya, MCT y aceite de pescado. El aceite de pescado aporta n-3 PUFA de cadena verdaderamente larga como son el EPA y el DHA. Actúa modificando el metabolismo lipídico tisular y plasmático, concentraciones lipídicas plasmáticas, coagulación, función inmune, función endotelial e inflamación. Debe de ser aportado en combinación con otras EL para poder proporcionar suficiente carga de ácidos grasos esenciales, y por ello suele ser combinado con aceite de soya, MCT y aceite de oliva en relaciones diversas. En el cuadro 16-4 pueden observarse las composiciones de diversas emulsiones lipídicas existentes para su administración en NP.

Fosfolípidos, fósforo orgánico y razón fosfolípidos/triglicéridos Hay que recordar que la emulsión lipídica contiene fosfolípidos de yema de huevo (1.2 g/100 ml) como emulsionante y que estos fosfolípidos aportan fósforo orgánico (la forma más fisiológica de aporte de fósforo) en dosis con las que puede cubrirse entre 40 y 60% de los requerimientos si se administran de 200 a 400 ml de emulsión lipídica al día. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que, como la cantidad de fosfolípidos es fija y no varía en función de la concentración de la EL, en muchas situaciones clínicas el alto contenido en fosfolípidos de las emulsiones al 10% –con razones fosfolípidos/TG de 0.12– altera los patrones plasmáticos de lípidos y lipoproteínas pudiendo condicionar la producción de lipoproteína X. En función de la recomendación de emplear EL con una baja razón fosfolípidos/TG para prevenir la depleción de ácidos grasos esenciales, reducir el riesgo de hiperglucemia y de hipertrigliceridemia y prevenir la esteatosis hepática, actualmente se considera que la concentración habitual de una EL para su empleo en la clínica debe de ser de 20% (razón fosfolípidos/TG de 0.06), aunque también se han probado, con buenos resultados, emulCuadro 16-4 Composición porcentual de diferentes emulsiones lipídicas

Soya (soja)

Coco

Intralipid

100

Lipofundin MCT/LCT Lipovenoes MCT/LCT

50

50

Structolipid

64

36

ClinOleic

20

Lipoplus Lipidem

40

50

SMOFlipid

30

30

Omegaven

Oliva

Pescado

80 10 25

15 100

Capítulo 16. Lípidos en nutrición especializada

siones lipídicas más concentradas (30%; razón fosfolípidos/TG de 0.04) que han demostrado eficacia metabólica.20

Cuadro 16-5 Isómeros de la vitamina E y su potencia biológica

Potencia biológica

Osmolaridad y pH

Alfa-tocoferol

1.00

Debido a su baja osmolaridad (al 20%, 270 a 345 mOsm/L o 350 a 410 mOsm/kg) y a su pH cuasi fisiológico, las EL pueden ser infundidas por vía periférica durante un determinado número de días. Asimismo, y dependiendo de la cantidad aportada, pueden conseguir que una NP diseñada para la vía central pueda ser aportada por vía periférica. Por su isotonicidad y pH, las emulsiones lipídicas pueden infundirse en las venas periféricas sin riesgo de tromboflebitis, no causan osmodiuresis y no condicionan pérdidas fecales o urinarias de lípidos. Por otra parte, se ha referido que en función de estas dos características (osmolaridad y pH), las EL podrían ser un buen sistema de proliferación bacteriana o de Candida albicans.21 Al día de hoy podemos considerar que este riesgo es mínimo y está más relacionado con el aporte de EL para otros propósitos (propofol manipulado con falta de higiene), que con una NP completa con lípidos.22

Beta-tocoferol

0.49

Gamma-tocoferol

0.10

Delta-tocoferol

0.03

Alfa-tocotrienol

0.29

Beta-tocotrienol

0.05

Vitamina E y peroxidación La principal función metabólica de la vitamina E (tocoferol) estriba en su acción antioxidante, con la cual impide la autooxidación (peroxidación) de los ácidos grasos no saturados (mono y poliinsaturados) expuestos al oxígeno molecular, y es esencial para el metabolismo normal de la membrana eritrocitaria, por impedir la hemólisis por peroxidación y actuar como “barredor” de radicales libres, así como antioxidante natural. La cantidad de vitamina E requerida para prevenir la peroxidación lipídica depende del contenido en PUFA de los tejidos corporales, y a su vez, éste depende de la dieta: a mayor aporte de PUFA se requiere mayor cantidad de vitamina E para proteger las membranas celulares de la hiperoxidación, ya que existe tendencia al déficit de vitamina E secundaria, por un lado, a su hiperconsumo en la metabolización de estos ácidos grasos, y por otra parte, a las situaciones clínicas específicas que dificultan su absorción (esteatosis-colestasis hepática). Por lo ya expuesto se justifica que se expresen las necesidades de vitamina E en su relación con los PUFA (razón E:PUFA en mg d-α tocoferol:g PUFA), considerándose correctas las relaciones entre 0.6 y 0.4. Las formas naturales más comunes de la vitamina E son: d-α tocoferol y dgamma tocoferol, este último menos activo biológicamente (actividad de 10 a 30% del d-α tocoferol) (cuadro 16-5). Debido a estas marcadas diferencias en la actividad biológica, hoy en día se expresa el contenido en vitamina E en mg de d-α tocoferol equivalente (d-α-TE) que es la cantidad de d-α tocoferol que produce un efecto biológico equivalente.

127

Gamma-tocotrienol

—

Delta-tocotrienol

—

Estabilidad Los regímenes de NP que aportan lípidos deben ser siempre preparados en campana de flujo laminar o por la industria farmacéutica. Las diferentes EL presentan ventajas particulares:23 • Con MCT/LCT: mejoran la estabilidad debido a su menor con-

tenido en PUFA n-6 y a su aporte de triglicéridos de cadena corta. • Basadas en aceite de oliva: el aporte de EL ricas en MUFA n-9, con oleato sódico, mejora la estabilidad y disminuye el riesgo de peroxidación. • Basadas en soja, MCT, aceite de pescado y, en ocasiones, aceite de oliva: parecen comportarse con normalidad, pero se preci-

san más estudios. • Las bolsas y los sistemas que se emplean para las mezclas de

NP con EL deben protegerse de la luz y excluirse del oxígeno. Para ello deben emplearse bolsas multicapa para mejorar la estabilidad global y disminuir la peroxidación, especialmente en los casos de almacenamiento prolongado. En este orden de ideas, y a modo de resumen sobre el conocimiento actual, podemos concluir que las EL derivadas del aceite de soya son las formulaciones más evaluadas a nivel de estudios clínicos y preclínicos y han demostrado eficacia y seguridad aportando nutrimentos vitales. Las nuevas EL más concentradas o que emplean una sustitución parcial del aceite de soja por MCT, aceite de oliva o aceite de pescado –solos o en diferentes combinaciones–, han demostrado beneficios, tanto a la hora de reducir el impacto sobre el estrés oxidativo, como efectos diferenciales sobre la inmunidad celular y la inflamación. Sin embargo, se dispone de escasos estudios que evalúen sus efectos biológicos y los datos disponibles son limitados debido a la heterogenicidad de los trabajos publicados.

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Capítulo

17

Oligoelementos en nutrición especializada Dirce Akamine Michel Kfouri Filho

Carmen Maldonado Peres

tamiento del bocio endémico con la administración de yodo, por consiguiente, la yodación de la sal se introdujo como tratamiento profiláctico en 1920. Con esa medida de introducción del yodo en la dieta también se evitan el cretinismo y el retardo mental causados por la deficiencia de este elemento.7 Por otra parte, el selenio fue asociado con efectos tóxicos, debido a la intoxicación de animales que pastaban en áreas con tierras ricas en este mineral. En 1958, Schwarz y Foltz relacionaron la deficiencia del selenio aunada a la falta simultánea de vitamina E con la necrosis hepática.8 Después, en 1973 su identificación como constituyente de enzimas (p. ej., glutatión peroxidasa) proporcionó un progreso en los estudios de su mecanismo de acción y funcionalidades. La importancia del selenio en la nutrición humana cobró importancia cuando, en 1979, investigadores chinos observaron que la suplementación de selenio previene el desarrollo de una cardiopatía específica conocida como Keshan, en la población infantil de una región en la que el suelo presentaba bajos niveles de este oligoelemento.9 Ese mismo año, Van Rij y colaboradores también reportaron el primer caso de deficiencia de selenio en un paciente bajo terapia de nutrición parenteral.10 Por lo que se refiere al cromo, éste fue identificado en 1959 por Schwarz y Mertz como un elemento potenciador de los efectos de la insulina y restaurador de la tolerancia normal a la glucosa en los ratones.11 De hecho, en 1977 Jeejeebhoy y colaboradores confirmaron que la disminución de la glucemia y caída de la concentración plasmática de los ácidos grasos pueden alcanzarse con una dosis más pequeña de insulina exógena cuando hay asociación de infusión de cromo.12 Y aunque ya había sido identificado como componente de tejidos animales, el manganeso fue asociado por primera vez con algún tipo de deficiencia hasta 1931.13 Por otra parte, el cinc se identificó en las plantas en 1869 y en los animales en 1934, y se asoció a la actividad de la anhidrasa carbónica en 1940 y los dominios proteicos denominados comúnmente “zinc finger” en 1985.14 Tales dominios son formados en algunas proteínas a partir de aminoácidos que se ligan a un átomo de cinc para generar una región en forma de “dedo”. Esa estructura es capaz de unirse a porciones específicas de ADN o ARN reconociendo ácidos nucleicos y controlando la expresión génica. El primer caso clínico asociado con la deficiencia de cinc fue descrito en 1961 y constata un síndrome de anemia, hipogonadismo y enanismo en un varón de 21 años. La gran dificultad encontrada en la terapia nutricional en cuanto a la administración de oligoelementos, está en la obtención de parámetros fiables para la determinación de dosis que

Introducción El término “micronutrimento” incluye a las vitaminas y los oligoelementos. Los oligoelementos son metales presentes en cantidades muy pequeñas en el organismo que, no obstante, son esenciales para las funciones metabólicas normales y son cofactores enzimáticos o bien forman parte íntegra de la estructura de enzimas específicas.1 Las deficiencias clínicas de los oligoelementos pueden ocurrir debido a una administración inadecuada durante la terapia nutricional, sea porque se suministre menos de la dosis necesaria o exista un aumento de las pérdidas. Como consecuencia, se desencadenan alteraciones en varios procesos bioquímicos y funciones enzimáticas, llevando a disfunciones de órganos, debilidad muscular, dificultades en la cicatrización y alteraciones de las funciones inmunológicas. De acuerdo con el comité consultivo de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en conjunto con la Agencia Internacional de Energía Atómica y la Organización de Agricultura y Alimentos (WHO/FAO/IAEA), los oligoelementos hoy considerados esenciales son: cobre (Cu), cromo (Cr), hierro (Fe), manganeso (Mn), molibdeno (Mb), cinc (Zn), selenio (Se) y yodo (I). También estableció la definición actual de esencialidad (1996), muy semejante a la definición de casi 30 años atrás:2 “Un elemento es considerado esencial para un organismo cuando la exposición reducida, por debajo de ciertos límites, causa una disminución significativa de funciones fisiológicas importantes o cuando el elemento es parte integral de una estructura que ejerce una función vital para el organismo”.3 Uno de los primeros informes acerca de los oligoelementos fue la prescripción terapéutica de Hipócrates (400 a.C.) de compuesto de cobre para las enfermedades de pulmón.4 Miles de años después, aproximadamente en 1900, se describió la anemia debido a su deficiencia, aun con la suplementación de hierro. Para 1928, Hart y colaboradores observaron que la anemia se revierte con la suplementación conjunta de hierro y cobre.5 Entonces otros padecimientos fueron asociados con la deficiencia de cobre: Enfermedad de Wilson (1953) y Enfermedad de Menkes (1972). En 1811, Bernard Courtois descubrió el yodo, aunque fue en 1825 que Jean Boussingault lo usó por primera vez y quien identificó el compuesto en las salinas de los Andes y lo utilizó como tratamiento profiláctico del bocio.6 Sin embargo, la asociación de la patología con la glándula tiroides sólo se estableció hasta el siglo xx debido a que la hormona tiroxina (T4) que contiene yodo en su estructura fue aislada en 1914, y al tra-

129

130

Sección 2. Sustratos y nutrimentos

ayudan a las necesidades individuales de cada paciente. Además, las deficiencias subclínicas son difíciles de detectar. Hoy, las recomendaciones existentes se aplican a los individuos adultos saludables y no a los pacientes críticos. Las recomendaciones mejor establecidas son las que corresponden al selenio y cinc. En general, las formulaciones que contienen oligoelementos para uso parenteral contienen cobre, cinc, selenio, manganeso y cromo. En el cuadro 17-1 se puede analizar un comparativo entre las recomendaciones de la ASPEN en relación con la administración de oligoelementos en nutrición parenteral y un par de compuestos de oligoelementos disponibles en América Latina. Las preparaciones enterales por lo regular poseen las cantidades apropiadas de oligoelementos; sin embargo, la biodisponibilidad es una cuestión que debe ser evaluada.1 De manera general, la disminución de los parámetros plasmáticos puede significar redistribución, y no deficiencia; por ejemplo, las concentraciones de Se, Cu, Fe y Zn disminuyen en el paciente crítico, posiblemente debido al secuestro hecho por el hígado y el sistema reticuloendotelial o debido al aumento de la pérdida urinaria u otras pérdidas (fístula, diarrea) y al catabolismo proteico.1 Sin embargo, por la dificultad que implica el diagnóstico, muchas veces el determinar la concentración plasmática es la única prueba clínica disponible. Los ensayos enzimáticos (fosfatasa alcalina para Zn y glutatión peroxidasa plasmática [GPx] para el Se) no siempre son prácticos o accesibles. En resumen, los desafíos actuales en el estudio de los oligoelementos incluyen:15,16 1. Diagnóstico preciso de las deficiencias moderadas así

como establecer sus consecuencias funcionales y otras deficiencias concomitantes que puedan interferir. 2. Técnicas para la determinación cuantitativa de las necesidades que continúan no satisfechas. 3. Poco entendimiento de las bases fisiológicas sobre la variación de las necesidades en individuos semejantes. 4. Necesidad de entender qué factores nutricionales, genéticos o epigenéticos interactúan para determinar el fenotipo nutricional de una población o de un individuo. Para eso, los ensayos clínicos a gran escala deben efectuarse en dosis

diferentes de micronutrimentos y con el uso de marcadores precisos para determinarse las recomendaciones en grupos diferentes de pacientes o en una población específica. 5. Determinar buenos marcadores de diagnóstico de las condiciones metabólicas y de los efectos antioxidantes de los oligoelementos, que permitan adecuar la suplementación según la necesidad. 6. Escasez de marcadores bioquímicos que permitan una rápida medición de sus niveles y de sus reservas corporales.

Funciones, metabolismo, deficiencia y toxicidad de los oligoelementos Selenio Se encuentra en su forma activa asociado a la cisteína y metionina (selenocisteína, Se-Cys, y selenometionina, Se-Met), siendo componente esencial de varias enzimas. Se han identificado por lo menos 25 selenoproteínas en los tejidos humanos. Hay enzimas antioxidantes (glutatión peroxidasas, GSHPx 1, 2, 3, 4 y 6), algunas que regulan el metabolismo de las hormonas tiroideas (yodotironina deyodinasas, IDI-I, II, y III), las que poseen la función redox, convirtiendo ribonucleótidos en desoxirribonucleótidos (tiorredoxinas reductasas, TR 1, 2 y 3), las que proveen selenio a los tejidos extrahepáticos (SEPP, selenoproteína P) y otras como las selenoproteínas H, L, N, S y W, con las funciones todavía no establecidas.17-21 En la terapia nutricional (tanto parenteral como enteral), el selenio es de particular interés en pacientes con síndrome de intestino corto (SIC), enfermedad de Crohn y bajo terapia de nutrición parenteral domiciliaria.22 En 1998, Geerling y colaboradores23 observaron que en pacientes con enfermedad de Crohn los niveles séricos de selenio eran significativamente más bajos cuando se comparaban al grupo control. Los autores le atribuyen la deficiencia a la formación de complejos entre los iones divalentes (como el selenio) y los residuos lipídicos provenientes de la mala absorción intestinal de estos individuos.

Cuadro 17-1 Comparativo de las recomendaciones de oligoelementos en nutrición parenteral y algunos compuestos disponibles en América Latina.

Oligoelemento

Unidades

Recomendación en NP

Contenido Tracefusin*

Contenido Tracitrans plus*

Cromo

μg

10 a 15

No contiene

53.3

Cobre

mg

0.3 a 0.5

1.69

3.41

Manganeso

μg

60 a 100

3 810

989.5

Selenio

μg

20 a 60

No contiene

105.2

Cinc

mg

2.5 a 5.0

5.5

13.6

Molibdato

mg

NA

No contiene

0.0484

Hierro

mg

NA

No contiene

5.4

Yodo

mg

NA

0.13

0.166

Flúor

mg

NA

1.4

2.1

Recomendaciones de ASPEN vs 10 ml de cada compuesto. *Marca registrada.

Capítulo 17. Oligoelementos en nutrición especializada

Algunos estudios24,25 relatan una correlación entre la extensión de la resección y las bajas concentraciones de selenio. Rannem y colaboradores9 observaron bajísimos niveles plasmáticos (cerca de 0.08 mol/L) en dos pacientes que presentaban apenas entre 20 y 30 cm de intestino delgado. A pesar de los bajos niveles, los autores no observaron manifestaciones clínicas de la deficiencia. Debido a los efectos variables e inciertos de las condiciones subóptimas (con consecuencias clínicas difíciles de ser identificadas), la suplementación del selenio debe incluirse al inicio de la terapia con nutrición parenteral.20 Pacientes críticos o con quemaduras graves poseen una mayor necesidad de selenio. Hay evidencias de que 400 μg/día son beneficiosos en pacientes quemados, pero estos datos no son conclusivos tienen como referencia el uso de dosis altas en pacientes sépticos.20 Además de la determinación de la concentración plasmática de selenio, uno de los marcadores de las condiciones clínicas relacionadas con este oligoelemento es la proteína C reactiva, generada durante el síndrome de la respuesta inflamatoria sistémica (SIRS). La determinación de la actividad de glutatión peroxidasa plasmática (GSHPx-3) y de los eritrocitos (GSHPx-1) también son buenos marcadores. En cuanto a la selenoproteína P plasmática, a pesar de ser un buen marcador, su determinación no es usual. De la misma manera, la determinación del selenio en cabello y uñas tampoco es común en la práctica clínica y se reservan para propósitos de investigación.20 En el contexto de la nutrigenómica, la determinación de cómo la ingestión/administración del selenio altera la expresión génica y cómo los factores genéticos influyen en el metabolismo del selenio y sus necesidades nutricionales, ha sido enfoque del estudio e interés clínico.21 La forma activa del selenio como selenocisteína es incorporada en la sucesión de aminoácidos de todas las selenoproteínas durante la traducción del ARNm. Este proceso depende de tres áreas de regulación del ARNm denominadas UGA (codón), región 3′ no traducida (3′UTR) y el dominio SECIS (secuencia de inserción de la selenocisteína), que está contenida en la porción 3′UTR. Estas regiones son susceptibles a las variaciones dependientes del tipo de selenoproteína, lo que determina una jerarquía de síntesis en la presencia o ausencia del selenio en varios tejidos y órganos. Lo anterior tiene como consecuencia un modelo de expresión y síntesis de las selenoproteínas y sus efectos funcionales, por ejemplo, la deficiencia del selenio en ratones promueve una caída de 90% en la expresión de IDI en el hígado, pero un aumento en la expresión en la tiroides. Las alteraciones secundarias a la expresión de las selenoproteínas incluyen modificaciones en la expresión de otras proteínas como las enzimas del metabolismo de xenobióticos en el hígado y proteína de unión a factor de crecimiento de insulina (IGF), entre otras.26 La vitamina C posee un efecto sinérgico a la absorción del selenio. Sin embargo, el fósforo, metales pesados y la metionina causan un efecto antagónico a la biodisponibilidad de este oligoelemento.9 El selenio es absorbido principalmente en el duodeno (80%). Las formas orgánicas de selenio de la dieta (selenome-

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tionina y selenocisteína) son 100% absorbidas. Las formas inorgánicas (selenito o selenato), son absorbidas entre un 50 y 100%. El transporte para la corriente sanguínea depende de la unión a proteínas.17 El metabolismo del selenio es dinámico y puede ser comparado a la química combinatoria in vivo, por la cantidad de productos formados.27 Los animales sintetizan diferentes metabolitos intermedios durante la conversión del selenio inorgánico en formas orgánicas y viceversa. El metabolito clave es el hidrato de selenio (H2Se), formado a partir del selenito de sodio (estado de oxidación +4) vía selenoglutatión a través de la reducción por tioles y reductasas dependientes de NADPH o liberado de la selenocisteína por la acción de liasas como la selenocisteína beta-liasa. La metilación es la principal vía metabólica del selenio tanto en microorganismos, como en animales y plantas; sin embargo, la desmetilación puede ocurrir en animales, resultando en selenio inorgánico. De esta manera, todo exceso de selenio se excreta vía metilación con formación de monometilselenol, mientras que el dimetilselenito se excreta por exhalación y el compuesto trimetilado de selenio por vía urinaria. Al contrario de lo que sucede con el cinc, el hierro, el cobre y el manganeso, cuyo principal mecanismo regulador está en el sitio de absorción, el control biológico del selenio está basado, en esencia, en la excreción renal, mientras que la absorción permanece sin regulación. Habitualmente, las enfermedades de Kashin-Beck y de Keshan están asociadas a la deficiencia del selenio. La enfermedad de Keshan es una cardiomiopatía que ocurre en niños y en mujeres durante el embarazo y parto. La enfermedad de Kashin-Beck es una osteoartritis endémica que ocurre en la adolescencia.18,19 Además de estas patologías, el uso de nutrición parenteral sin selenio, sobre todo durante periodos prolongados, puede causar deficiencia de este oligoelemento. Las dosis recomendadas de selenio para el uso en la nutrición parenteral fueron publicadas por ASPEN28 y se evidenciaron algunos síntomas debido a la deficiencia del selenio: dolor muscular, debilidad y cardiomiopatía.17,18 La toxicidad debido al exceso de selenio produce pérdida de pelo, alteraciones en las uñas, lesiones en la piel, náusea, fatiga e irritabilidad.17,18 La forma inorgánica del selenio (en general, selenito) es más probable que cause toxicidad en comparación con la forma orgánica (en general, Se-Met).20 Por lo general, en pacientes críticos la concentración plasmática de selenio disminuye y es común que esté asociada a daños de tejidos, infecciones, síndrome de la respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), disfunción y falencia de los órganos, y aumento de la mortalidad en la Unidad de Cuidados Intensivos.29,30 En un estudio de metaanálisis, se observó un posible beneficio del uso de selenio en los pacientes críticos.31,32 En otro, la suplementación con selenio (en bolos o en infusión continua) fue bien tolerado y promovió un aumento en la concentración plasmática de selenio y la actividad de las selenoenzimas antioxidantes.30 Un estudio multicéntrico aleatorio se realizó en 249 pacientes con el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica gra-

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Sección 2. Sustratos y nutrimentos

ve, sepsis y choque séptico. La administración de dosis altas (1 000 μg) de selenio en bolos (30 min) seguida por la infusión continua (14 días), promovió un retorno de la concentración del selenio plasmático y de la actividad de glutatión peroxidasa-3 a los parámetros normales durante el tratamiento. Comparados con el grupo placebo, los individuos que recibieron selenio presentaban reducción de la tasa de mortalidad.33 Estos resultados demuestran beneficios de la suplementación del selenio en dosis altas para los pacientes críticos. Dosis más altas de 500 μg/día mostraron una tendencia en la reducción de la mortalidad,34 en tanto dosis entre 800 y 1 000 μg/día se consideraron adecuadas para los pacientes críticos.33,35,36

Cinc El cinc es constituyente integral de la ADN polimerasa, transcriptasa inversa, ARN polimerasa, tARN sintetasa y del factor de elongación de la cadena proteica. Su acción e importancia son mediadas por componer aproximadamente 120 enzimas (anhidrasa carbónica, carboxipeptidasa, fosfatasa alcalina, oxidorreductasas, transferasas, ligasas, hidrolasas, liasas e isomerasas).37 Los transportadores proteicos de cinc (de las familias ZnT y ZIP) pueden expresarse a partir de genes que exhiben polimorfismo, que es el resultado de mutación. En consecuencia, ocurren alteraciones en la homeostasia de este oligoelemento; por ejemplo, una mutación en el gen del transportador de cinc (ZIP4) provoca alteraciones en su absorción con la aparición de acrodermatitis enteropática.38,39 Los fitatos, el cobre y las fibras causan un efecto antagónico a la biodisponibilidad del cinc.9,40 Las dosis altas de hierro (25, 50 y 75 mg) en medio acuoso inhiben la absorción de cinc (25 mg), no obstante, el efecto del calcio aún no tiene resultados concluyentes.41 El cinc es absorbido (en la forma libre o liberado a partir de un complejo) por un proceso que involucra al transportador proteico (p. ej., ZIP4) presente en la superficie de las microvellosidades del enterocito, capturándose selectivamente por la mucosa, en forma de catión divalente inorgánico (Zn2+). El proceso es saturable (dependiente de la cantidad de cinc suplementado) y la eficiencia de la absorción disminuye con la ingesta de dosis altas de cinc.37,41 La absorción ocurre a lo largo del yeyuno y sólo cantidades pequeñas son capturadas por el estómago y el intestino grueso.42 Una vez absorbido, el cinc se transporta primero al hígado, unido a la albúmina y a la alfa-2-macroglobulina.37 Parte de las reservas de cinc disponibles para la síntesis de proteínas permanece unida a las metalotioneínas (MT) en el hígado. La expresión de las MT está regulada por la presencia del propio cinc, por citocinas (p. ej., IL-6 y TNF-alfa, generados durante la respuesta inflamatoria), glucocorticoides y otras sustancias presentes en varias situaciones metabólicas.15,43,44 Después de la absorción, la distribución entre los órganos y tejidos puede ser lenta (SNC y tejido óseo) o rápida (páncreas, hígado y riñones).41 Aproximadamente 86% del cinc se distribuye en el músculo esquelético y otras áreas también presentan concentraciones altas (próstata, hipocampo, páncreas y corteza renal).37 El cinc se excreta sobre todo en las heces y en pequeña cantidad por la vía urinaria. La cantidad de cinc en heces está direc-

tamente relacionada con la cantidad de cinc en la dieta,41 aunque pueden ocurrir pérdidas anormales por diarrea y fístulas. El retardo del crecimiento y la inmadurez sexual se describen en la literatura médica como manifestaciones clínicas asociadas a la deficiencia de cinc. En niños, la deficiencia causa una condición clínica fatal conocida como acrodermatitis enteropática. El mismo síndrome puede observarse en los adultos que reciben tratamiento con nutrición parenteral que no contiene suplementación de cinc.37 La deficiencia de este oligoelemento tiene un efecto pronunciado en el metabolismo de los ácidos nucleicos e influye en el metabolismo proteico y de aminoácidos. El mecanismo involucra las alteraciones en la naturaleza de la ARN polimerasa y en la composición del ARNm con las consecuencias en la síntesis de histonas.37 Las lesiones en la piel están entre los síntomas más observados de deficiencia de cinc, que empiezan en el rostro y en el perineo, y empeoran progresivamente hacia las manifestaciones de estomatitis, glositis, caída de cabello, descamación de uñas, diarrea, dolor abdominal, emesis y fiebre. La deficiencia de cinc es común en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal y síndrome del intestino corto. Varios estudios hacen pensar en una relación intrínseca entre el desarrollo de la patología y esta deficiencia. En pacientes con enfermedad de Crohn, casi un 50% presenta concentraciones plasmáticas bajas de cinc, en la orina y en la cutícula capilar.22 La toxicidad aguda del cinc causa incomodidad gástrica, vértigo y náusea. También ocurren problemas gástricos en la intoxicación crónica, así como reducción de la función inmunológica y disminución de HDL (lipoproteína de densidad alta), en una ingestión de 100 a 300 mg/día durante seis semanas. Existe una posible relación entre la intoxicación por cinc y la patogénesis de la enfermedad de Alzheimer. Este oligoelemento puede unirse a la glicoproteína beta-amiloide (Aβ) cambiando su estructura secundaria, lo cual causa agregación y acumulación (placa amiloide) y, en consecuencia, el principio de la patología.41 El cuadro 17-2 contiene un resumen de las principales funciones metabólicas del selenio y el cinc.

Manganeso Constituyente de metaloenzimas innumerables, el manganeso también desempeña función de activador enzimático. Arginasa, piruvato carboxilasa y manganeso-superóxido dismutasa son algunas de las enzimas que lo contienen en su estructura. Y aunque podrían considerarse pocas, son activadas por este oligoelemento, incluyendo oxidorreductasas, transferasas, hidrolasas, liasas, isomerasas y ligasas.45,46 En la literatura médica se describen dos interacciones. Una de ellas es la interacción entre el manganeso y el hierro. La suplementación del manganeso causa una disminución en la absorción del hierro en animales anémicos.13 Eso sucede porque ambos compiten por el mismo sitio de transporte; por consiguiente, individuos con deficiencia de hierro están en mayor riesgo de presentar toxicidad al manganeso.46 La otra interacción sucede cuando la adición de calcio a la leche materna, más un aumento del fitato, reduce la absorción de manganeso.13

Capítulo 17. Oligoelementos en nutrición especializada

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Cuadro 17-2 Resumen de las funciones metabólicas principales del selenio y el cinc Condiciones de deficiencia

Funciones

Metabolismo

Selenio

-Función antioxidante: selenometionina (Se-Met), selenocisteína (Se-Cys), peroxidasa de glutatión (GPx) -Producción de hormonas tiroideas -Inhibición de la expresión del factor de la transcripción NF-ΚB

-Absorción (Se-Met): el duodeno y proximal del yeyuno -Selenio inorgánico, menos absorbido -Transporte: proteico del transportador -Excreción: orina: 75% TGI: 25%

-Pérdidas venovenosas de hemodiálisis; trauma; fístula intestinal -Infección para VIH -Resección del duodeno o yeyuno -Alcoholismo

Cinc

-Metaloenzimas -Reasignación de ARN -Estabilización de la membrana -Metabolismo proteico y de carbohidratos -Sistema inmunológico -Cicatrización

-Absorción: duodeno y yeyuno -Transporte: conexión a la albúmina -Excreción: (90%) heces: a través de la bilis y secreciones pancreáticas; orina: la pérdida urinaria aumenta en pacientes quemados, traumatizados y sépticos

-Pérdidas excesivas de TGI -Mala absorción SIC -Traumatismo, quemaduras, alcoholismo, enfermedades renales y pancreáticas -Esteroides en dosis altas -Infección por VIH -Coadministración de sales de Fe con la NE -No hay ninguna pérdida por diálisis, hemodiálisis o terapia continua de reemplazo

Pruebas de laboratorio

Toxicidad/eventos adversos

-Cardiomiopatía -Miositis/debilidad (músculo periférico) -Alteraciones en la piel -Alteraciones en el cabello

-Concentración plasmática indica el flujo de selenio entre los órganos -GPx en eritrocitos (estado para el periodo largo)

-Fragilidad de uñas y cabello -Neuropatía periférica -Náusea cutánea precipitada -Emesis

-Salpullido cutáneo, acrodermatitis enteropática -Intolerancia a la glucosa -Disminución de la cicatrización, hemostasis anormal, inmunología del trastorno -Alopecia -Alteración de la percepción del sabor y sentido del olfato, diarrea -Retraso del crecimiento -Impotencia y retardo en la madurez sexual -Trastornos de comportamiento

-Concentración plasmática: 70 a 150 μg/100 ml -Fosfatasa alcalina (baja): representa una evidencia indirecta de la deficiencia de cinc

-TGI/náusea, emesis, dolor y diarrea (dosis entre 50 y 150 mg/día)

Síntomas

Adaptado de las referencias 1 y 44.

Este oligoelemento existe en diferentes estadios de oxidación, pero sólo las formas divalente y trivalente son absorbidas por el organismo. El sulfato y el cloruro de manganeso son las sales solubles más utilizadas.46 En individuos saludables, menos de 5% del manganeso ingerido es absorbido por el tracto gastrointestinal. La absorción depende de varios factores, como edad, estadio del desarrollo y sexo, siendo que la absorción de manganeso por los niños y neonatos es más grande que en adultos. Una vez absorbido, el manganeso es transportado al hígado y la mayor parte se liga a la betaglobulina y a la albúmina; una pequeña porción se liga a la transferrina.47 Los tejidos con grandes cantidades de mitocondrias, como el hígado y el cerebro, tienden a presentar grandes cantidades de manganeso46 ya que la mitocondria contiene concentraciones más grandes de este oligoelemento que el citoplasma. El cabello y los vellos también son considerados como sitios de depósito. Las estructuras pigmentadas como la retina, pieles trigueñas y negras así como los gránulos de melanina contienen concentraciones altas.48

Al contrario de algunos oligoelementos esenciales, como cinc, cobre y hierro, el feto no guarda el manganeso antes del nacimiento; esto puede atribuirse a la ausencia de proteínas almacenadas y por la expresión embriológica tardía de enzimas mangánicas. Como la mayor vía de excreción de manganeso es la bilis, los cuadros de colestasis que se observan a veces en pacientes con terapia nutricional parenteral pueden predisponerlos a la acumulación hepática de manganeso, aunque por otro lado, esta acumulación puede intensificar el cuadro colestásico. A pesar de que no hay informes en la literatura sobre su deficiencia en pacientes bajo terapia nutricional, el manganeso se incluye en estas formulaciones. Asimismo, se publicó el caso aislado de un paciente con síndrome de intestino corto y deficiencia de manganeso que se corrigió con la suplementación oral.47 Las señales típicas de la falta de manganeso son ataxia congénita, anormalidades en el desempeño reproductor, deficiencia ósea y defectos en el metabolismo de lípidos, proteínas y carbohidratos.

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Sección 2. Sustratos y nutrimentos

Existen varios casos de complicaciones metabólicas relacionadas con la suplementación excesiva de manganeso.49,50 Desde otra perspectiva, hay una preocupación creciente respecto a la toxicidad de este elemento cuando se agrega en las formulaciones fijas de nutrición parenteral a pacientes neonatos y en pediatría, así como adultos con uso de nutrición parenteral prolongada.46 Para evitar tales complicaciones, lo ideal es que la concentración plasmática del manganeso sea monitoreada en el suero, plasma o sangre total. Sin embargo, esta práctica es poco común, ya que se trata de análisis de significancia clínica cuestionables (las muestras con frecuencia están contaminadas) y necesitan equipamientos analíticos de alto costo. Además de hepatotóxico, el manganeso también es neurotóxico. Los síntomas iniciales de hipermanganesemia son neurológicos e incluyen comportamiento compulsivo o violento, inestabilidad emocional y alucinaciones.46 Los daños causados por la neurotoxicidad pueden ser resultado del estrés oxidativo inducido por la acumulación de manganeso en los astrocitos, que puede ser detectado a través de un examen de resonancia magnética.47 Fell y colaboradores observaron que 79% de los niños en terapia nutricional parenteral presentaron concentraciones de manganeso en la sangre total por arriba de la tasa normal, mientras los pacientes con problemas hepáticos tuvieron las concentraciones más altas de manganeso, habiendo una correlación significante entre las concentraciones de manganeso en la sangre total con los de aspartato aminotransferasa y bilirrubina plasmática total.51 Sin embargo, no todos los pacientes con hipermanganesemia presentan señales clínicas de la enfermedad.47 Sus concentraciones en sangre total, plasma y pelo no están relacionadas con la deposición de manganeso en el cerebro. Los síntomas neurológicos incluso pueden persistir después de la normalización de las cantidades tisulares de manganeso posterior a la intoxicación,52 como es el caso de dolores de cabeza, dificultad en el habla y la aparición de temblores similares al del Parkinson.53 En contraste, las concentraciones tisulares de manganeso y la actividad del manganeso-superóxido dismutasa se encuentran disminuidas en algunos tejidos con deficiencia de manganeso.54 De esta manera, como el desarrollo de deficiencia es bastante raro, se recomienda cautela en la suplementación de manganeso, en especial en neonatos con función hepática inmadura y adultos colestásicos.

Cromo Es un oligoelemento esencial para el metabolismo de carbohidratos y lípidos y un elemento de transición encontrado en la naturaleza en diferentes niveles de oxidación, que varía de −2 a +6, siendo las formas más comunes: Cr0, Cr+2, Cr+3 y Cr+6. El ion divalente es relativamente inestable, oxidándose con rapidez hacia la forma trivalente. La forma más oxidada corresponde al cromo hexavalente, inestable y potencialmente tóxico para el organismo. Por lo común está unido al oxígeno, siendo un potente agente oxidante.55 La capacidad de estar disponible a los sistemas biológicos se debe a la propiedad del cromo de formar compuestos coordinados y quelatos. Los cromatos y dicromatos son fácilmente reducidos a la forma trivalente cuando están en pre-

sencia de bajos pH o de materia orgánica. Aminoácidos como la metionina, cisteína y cistina también tienen la capacidad de reducir el cromo hexavalente hacia su forma biológicamente activa: el cromo trivalente. De forma endógena, el cromo se usa en la formación del factor de tolerancia a la glucosa (FTG) activo, compuesto por cromo trivalente, ácido nicotínico, glicina, cisteína y ácido glutámico.56 El cromo actúa como cofactor de la insulina, y aumenta su interacción con el receptor de la membrana celular57, lo que influye, de esta manera, sobre el metabolismo normal de la glucosa, lípidos y aminoácidos. La capacidad que tiene el cromo para aumentar la sensibilidad a la insulina derivó en diversos estudios, y demostró que su suplementación puede reducir las dosis de insulina en pacientes con diabetes mellitus tipo 2.58,59 Asimismo, posee también la capacidad de reducir los niveles séricos de colesterol y triglicéridos, facilitar la captación de glucosa en las células, aumentar la captación de aminoácidos y la síntesis proteica intracelular.60,61 El grado de absorción del cromo depende de la forma química en que se encuentra; posee baja biodisponibilidad (menos de 3% del cromo ingerido es absorbido) y se transporta por la sangre unido a la transferrina y la albúmina, compitiendo con el hierro por uno de los sitios de unión de la transferrina. Una vez absorbido a través del intestino delgado, el cromo es removido con rapidez de la circulación y distribuido hacia varios órganos, principalmente el hígado, donde se encuentra en la forma trivalente.55 Además del hígado, se acumula en huesos, bazo y riñones.62 El cromo absorbido se elimina principalmente por la orina (5 a 10 μg/día),63 aunque pequeñas cantidades pueden ser excretadas con las heces, secreción biliar, uñas, leche y cabellos. La deficiencia de cromo causa un síndrome de intolerancia a la glucosa similar a la diabetes. En humanos, el primer informe se dio en 1977, cuando un paciente del sexo femenino bajo nutrición parenteral durante tres años y medio (sin suplementación de cromo) desarrolló neuropatía periférica, pérdida de peso, hiperglucemia, elevación de los niveles plasmáticos de ácidos grasos y aumento de la necesidad de insulina. Los síntomas fueron resueltos después de dos semanas, con la adición de 250 μg diarios de cromo en la formulación, y llevó a las siguientes conclusiones en la deficiencia de cromo: causa intolerancia a la glucosa, incapacidad de usar glucosa como fuente de energía, neuropatía con niveles normales de insulina, niveles altos de ácidos grasos libres y disminución del cociente respiratorio, así como alteraciones en el metabolismo del nitrógeno.12 La toxicidad del cromo varía bastante dependiendo de su valencia. Algunos compuestos (principalmente los hexavalentes), son carcinogénicos, corrosivos y nefrotóxicos. La exhibición al CrVI presente en el polvo está asociada a la incidencia más grande de cáncer pulmonar y dermatitis. Por otro lado, hay evidencias pequeñas de que el Cr III, o cromo trivalente, es tóxico para el organismo. El Cr ingerido posee un nivel bajo de toxicidad debido, parcialmente, a su biodisponibilidad baja. Sin embargo, el Cr III administrado por la vía parenteral puede tener mayor potencial para causar efectos tóxicos. En los estudios manejados en los últimos 30 años no se

Capítulo 17. Oligoelementos en nutrición especializada

observó toxicidad al cromo (en dosis usuales). Sin embargo, hay informes de eventos adversos serios con el uso del picolinato de cromo.55

Cobre Después del hierro y del cinc, el cobre es el tercer oligoelemento más abundante en el organismo humano, y es de gran relevancia en el transporte de electrones (p. ej., plastocianina y azurina), y en los sistemas enzimáticos de oxidación como la amina oxidasa, ascorbato oxidasa, galactosa oxidasa, citocromo oxidasa, lisil oxidasa y superóxido dismutasa.64 Otra importante función del cobre se relaciona con el uso normal del hierro, ya que es necesario para la formación de transferrina, cuyo mecanismo explica la similitud de las anemias causadas por la deficiencia de cobre y hierro. En resumen, el papel fisiológico de este oligoelemento en el ser humano es el de reducir los excesos de radicales libres, aminas biogénicas y colesterol, además de ayudar en la síntesis de hemoglobina, elastina y colágeno y de contribuir en la formación de energía en la cadena respiratoria necesaria para las síntesis bioquímica.22 Los investigadores concuerdan en que el cobre que proviene de la dieta normal vía oral es absorbido a través de la mucosa intestinal y se transporta por el sistema porta hepático hasta el hígado, donde gran parte se incorpora a la ceruplasmina, y es liberado en la corriente sanguínea y enviado a los tejidos.65 El cobre endógeno se combina con el cobre proveniente de los fluidos pancreáticos e intestinales y se excreta por la bilis; sólo una pequeña cantidad se excreta por vía urinaria y por la transpiración. Comparado con otros oligoelementos del organismo, la cantidad de cobre almacenada en los tejidos es relativamente pequeña (menos de 100 mg), y las mayores concentraciones se localizan en el hígado, cerebro, riñones y corazón. El neonato posee una cantidad grande de cobre hepático que se acumula durante el último trimestre del embarazo. En el recién nacido, el hígado posee de seis a 10 veces más cobre en comparación al de un adulto.66 Aunque los mecanismos de regulación de este oligoelemento en el organismo aún no hayan sido totalmente elucidados, se sabe que su absorción está marcadamente ligada a la porción ingerida. Varios estudios67 demostraron que la cantidad absorbida aumenta de acuerdo con la cantidad ingerida, sin embargo, la absorción es más eficiente cuando la ingesta diaria es pequeña. De este modo, una ingestión 10 veces mayor apenas duplica la cantidad absorbida. De la misma manera, la excreción también es regulada por la ingestión. Cuanto menor sea la cantidad diaria ingerida, menor será la excretada. La regulación de la excreción endógena y de la absorción protege el organismo contra toxicidades y deficiencias; la excreción parece ser el mecanismo más importante para determinar la cantidad que queda retenida en el organismo. Las pérdidas urinarias no contribuyen en esta regulación.65 La absorción del cobre también está íntimamente unida al estado en que se encuentra el organismo y recibe la influencia de diversas patologías.68,69 Las anormalidades metabólicas congénitas, como los síndromes de Menke y de Wilson, el embarazo70 y los estados inflamatorios71,72 pueden alterar de forma crítica las concentraciones plasmáticas de cobre. Asimismo, el metabolismo de este oligoelemento pue-

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de alterarse durante la terapia de nutrición parenteral. Shike y colaboradores,66 observaron que tales cambios están relacionados no sólo con la vía de administración, sino también, en gran parte, con el estado clínico en que se encontraban los pacientes: aquellos que desarrollaron diarrea o fístulas de alto gasto presentaron grandes pérdidas de cobre, mientras que individuos con problemas metabólicos o disturbios hepáticos no excretaron cantidades normales de cobre. La deficiencia del cobre puede ocurrir en neonatos de bajo peso asociada con desnutrición proteica. En esta población, la deficiencia produce anemia, leucopenia, neutropenia y anormalidades óseas, no obstante estas señales pueden revertirse después de la suplementación. En adultos es rara la deficiencia de cobre en la nutrición parenteral, aunque puede ocasionar anemia y leucopenia pronunciadas, además de anormalidades óseas. La reducción en la actividad de la lisil-oxidasa (una cuproenzima), altera la síntesis de colágeno y de elastina, lo que compromete la integridad de los vasos sanguíneos y aumenta la probabilidad de episodios de arritmias y aneurismas vasculares. La toxicidad aguda es rara en humanos y ocurre, en su mayoría, como consecuencia del consumo de bebidas almacenadas en los recipientes de cobre o del consumo de agua contaminada. La intoxicación aguda por cobre resulta en dolor abdominal, insuficiencia hepática y renal, e incluso la muerte. La intoxicación crónica es ilustrada por la Enfermedad de Wilson, un problema congénito del metabolismo que se caracteriza por concentraciones altas de cobre en el hígado, cerebro, riñones y otros órganos. Normalmente, las concentraciones plasmáticas de cobre son bajas, así como los niveles de ceruloplasmina. La enfermedad se manifiesta mediante cirrosis hepática, perturbaciones neurológicas y daños renales.66

Molibdeno En los animales, el molibdeno es cofactor de tres enzimas: sulfito oxidasa, xantina oxidasa y aldehído oxidasa. De éstas, el sulfito oxidasa es crítico para la salud del ser humano pues cataliza la transformación del sulfito en el sulfato. Se absorbe en su mayor parte por el tracto gastrointestinal y aunque no se conoce el mecanismo de absorción, su eficiencia sugiere que es un proceso pasivo.73 La forma estable (molibdato [VI], MoO42−), es bastante soluble en pH 7.74 Después de la absorción rápida por el tracto gastrointestinal, el molibdeno es transportado al hígado a través de la sangre, principalmente por los eritrocitos. La mayor cantidad se encuentra en el hígado, mucosa del intestino delgado, riñones y glándulas suprarrenales.75 La excreción ocurre en esencia por vía urinaria, y un tercio por las heces. Aunque el molibdeno sea reconocido como micronutrimento esencial, su metabolismo y regulación son poco conocidos. La literatura médica constata sólo un caso de deficiencia de molibdeno. Abumrad y colaboradores,76 reportan el caso de un paciente con enfermedad de Crohn bajo terapia de nutrición parenteral durante 18 meses. Después de un año se observó taquicardia, taquipnea, dolores de cabeza graves, náusea, vómito, edema generalizado, letargia y coma. Los síntomas fueron asociados a diversas anormalidades bioquímicas, como eleva-

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Sección 2. Sustratos y nutrimentos

dos niveles plasmáticos de metionina, baja excreción de sulfato inorgánico, azufre total, ácido úrico sérico y altas cantidades de xantina e hipoxantina excretadas. La suplementación con molibdato de amonio (300 μg/día) revirtió el cuadro. Abumrad y colaboradores notaron que pacientes con enfermedad de Crohn ileostomizados presentan grandes pérdidas de molibdeno, lo que puede haber contribuido al cuadro de deficiencia observado.76 No hay informes de deficiencia de este oligoelemento en pacientes pediátricos.77 El molibdeno posee bajo grado de toxicidad, y el efecto depende del compuesto utilizado. La forma hexavalente soluble produce los efectos menos tóxicos, en tanto el trióxido del molibdeno es más nocivo.75 El exceso de molibdeno interfiere en el metabolismo del cobre.77 La suplementación de molibdeno se recomienda en pacientes con uso prolongado de nutrición parenteral.77

Yodo Hoy se sabe que el único papel del yodo en el organismo del ser humano es la participación en la biosíntesis de las hormonas tiroideas: tiroxina (T4) y triiodotironina (T3). Las hormonas de la tiroides desempeñan papeles importantes en la regulación del metabolismo celular, temperatura corporal, y crecimiento y desarrollo de los individuos. Cuando las hormonas T4 y T3 son secretadas por la tiroides, la monoyodotirosina (MIT) y la diyodotirosina (DIT) también son liberadas y metabolizadas por una enzima interna: la yodotirosina deyodinasa. El yodo retirado de la MIT y DIT se utiliza para la biosíntesis de T4 y T3. A pesar de que la tiroides secreta T3, cerca de 80% del T3 plasmático se deriva de la conversión metabólica de T4 en T3. El yodo liberado en esta conversión puede ser reutilizado en la biosíntesis de hormonas de la tiroides o ser excretado. La recaptación del yodo es controlada por la tirotropina (TSH), que estimula la producción de T4 y T3 por la tiroides. Cuando la secreción de hormonas de la tiroides disminuye, la glándula pituitaria expele grandes cantidades de tirotropina. De esta manera, la recaptación de yodo en el organismo puede ocurrir por estímulo de la tirotropina y también por autorregulación. El lugar de absorción del yodo es el intestino delgado, de donde la sangre lo transporta a diversos órganos y tejidos, principalmente para la tiroides (60%), músculos, ovarios y torrente sanguíneo. Más de 50% de todo el yodo ingerido se absorbe, y dos tercios se excretan vía sistema urinario después de 2 o 3 días de ingestión.78 Aunque sea importante para el mantenimiento de la tiroides, la suplementación intravenosa aún es controversial debido a que el yodo proveniente de agentes sanitizantes puede ser absorbido tópicamente y satisfacer las necesidades nutricionales. Moukarzel y colaboradores55 reportaron que 18 niños en terapia de nutrición parenteral exclusiva demostraron funciones normales de la tiroides, mientras los niveles séricos fueron mayores que los del grupo control. Los autores concluyen que los niveles elevados pueden provenir de la absorción tópica de yodo de los agentes sanitizantes y que la suplementación intravenosa no es necesaria. La deficiencia de yodo en la dieta puede producir eventos adversos relacionados con el crecimiento y el desarrollo, debido

a la producción inadecuada de hormonas por la glándula tiroides. Habitualmente se usan cuatro métodos para verificar la cantidad de yodo en el organismo: concentración urinaria de yodo, tamaño de la tiroides, concentración sanguínea de TSH y tiroglobulina. La señal clásica de una deficiencia de yodo es el bocio, que puede presentarse a cualquier edad, incluso en neonatos y es una adaptación fisiológica a una deficiencia crónica. Conforme la cantidad de este oligoelemento disminuye, la secreción de TSH crece en el esfuerzo de aumentar al máximo la absorción del yodo disponible, estimulando la hipertrofia e hiperplasia de la tiroides. El evento adverso más serio de deficiencia de yodo es el cretinismo, enfermedad que impide el desarrollo cerebral del feto durante el embarazo. La deficiencia grave de yodo durante esa fase aumenta el riesgo de muerte, aborto y desarrollo de anormalidades congénitas.79 Algunos individuos expuestos a concentraciones altas de yodo desarrollan hipertiroidismo; sin embargo, una ingestión excesiva puede inhibir la absorción por la tiroides y disminuir la síntesis hormonal. En consecuencia, el exceso de yodo puede causar tanto hiper como hipotiroidismo. La intoxicación aguda debido a inyección parenteral de yodo incluye reacciones de hipersensibilidad (edema angioneurótico, hemorragias mucocutáneas, fiebre, artralgia, linfadenopatía, eosinofilia). Por otro lado, los síntomas de intoxicación crónica por el yodo son el gusto metálico, aumento de la salivación, irritación del tracto gastrointestinal, migraña, edema pulmonar y lesiones cutáneas similares al acné.79 La suplementación de yodo en el ser humano está recomendada internacionalmente por la OMS. El uso de sal de cocina yodada fue introducido primero en Estados Unidos y después en Suiza, alrededor de 1920. La deficiencia de yodo en la población mundial aún es un problema, principalmente en las mujeres embarazadas y en la población en edad preescolar. En la última década, los esfuerzos de la OMS para eliminar las enfermedades relacionadas con la deficiencia de este oligoelemento, logró disminuir el problema en casi 56 países. En 1993, la deficiencia de yodo era un asunto de salud pública en 110 países; hoy, todavía 54 de éstos tienen problemas con la deficiencia de yodo: 40 con una deficiencia marginal y 14 con deficiencias moderadas y graves. La OMS sostiene que, en estos países, el programa de yodación de la sal de cocina debe ser implementado con rigor.

Hierro Este metal de transición existe en varios estados de oxidación y forma complejos diferentes. El organismo adulto contiene 3.5 g de hierro aproximadamente, la mayor parte (60%) en forma de hemoglobina.80 A pesar de ser uno de los elementos más abundantes de la corteza terrestre, el hierro no es captado con facilidad por los organismos vivos, debido a su insolubilidad, salvo cuando está en un medio ácido.81 La vía principal del metabolismo de hierro entiende la síntesis y la degradación del grupo Heme que se encuentra principalmente en la hemoglobina, aunque existe en cantidades significantes en la mioglobina del músculo cardiaco y en cantidades más pequeñas en el citocromo de todas las células.

Capítulo 17. Oligoelementos en nutrición especializada

El catabolismo del Hemo es un proceso enzimático mediado por la hemo oxigenasa, localizada en el retículo endoplasmático.82 No se conocen anormalidades adquiridas o genéticas debido a la degradación del grupo Heme. El hierro liberado del grupo Heme es devuelto con rapidez al plasma e incorporado a ferritina de los fagocitos. En la circulación, cantidades pequeñas de hierro que no están bajo la forma de hemoglobina son transportadas por la transferrina en forma férrica. La entrada de hierro en las células es facilitada por el receptor de la transferrina.80 El mantenimiento de niveles normales de hemoglobina en la sangre requiere una suplementación adecuada de hierro y, de esta manera, un control de la permuta de hierro entre el organismo y el medio. Se han realizado amplios estudios sobre la disponibilidad del hierro a partir de los alimentos, en la mayoría de éstos se emplearon isótopos de hierro como marcadores.83 El hierro hemo (pescados y carnes) es el que se absorbe más rápidamente (cerca de 25%) mientras que el hierro de los vegetales, aunque está presente en concentraciones relativamente elevadas, es mal absorbido. La presencia de carne o pescado eleva la absorción de hierro a partir de muchos alimentos vegetales. Existen conocidos activadores de la absorción de este oligoelemento, como el ácido ascórbico y también inhibidores, como los taninos y fitatos. En el estómago, el hierro es liberado del alimento como Hemo o hierro iónico, y se forman complejos solubles o insolubles. Gran cantidad de hierro se encuentra en solución debido a las mucinas cuando ingresa al duodeno. Tanto el pH como la presencia de agentes reductores afectan la disponibilidad del hierro. Un pH bajo favorece su mantenimiento en solución y el hierro ferroso es más soluble que el hierro férrico en un pH cercano a la neutralidad.84 El hierro absorbido en el intestino o liberado por macrófagos después de la desintegración de los glóbulos rojos, es transportado por transferrina como hierro férrico. La transferrina contiene dos sitios ligantes de hierro y posee una vida media de 8.5 a 10 días. Es responsable de llevar este oligoelemento hasta la médula del hueso para suprimir las necesidades de los precursores por la síntesis de hemoglobina. El hierro restante es utilizado por los tejidos en la síntesis de otros compuestos, como la mioglobina, citocromos y enzimas.85 No hay mecanismo fisiológico para la eliminación del exceso de hierro del organismo.80 La deficiencia de hierro puede ocurrir con o sin anemia. Las causas principales son: recepción baja del hierro biodisponible, sobre todo durante la fase de crecimiento, durante el periodo menstrual o en el embarazo, y la pérdida crónica de sangre (úlceras pépticas, problemas gastrointestinales, verminosis). La infección por Helicobacter pylori está asociada a la disminución de las reservas de hierro y anemia.86 La anemia es una condición hematológica que se caracteriza por baja concentración de hemoglobina sanguínea. Las estimaciones sugieren que por lo menos 1 000 millones de personas en el mundo están anémicas. La causa más común de anemia es la deficiencia de hierro, sin embargo, la deficiencia de otros micronutrimentos (ácido fólico y vitamina B12), además de otras causas (infección e inflamación crónica, hemoglobinopatías hereditarias), también pueden producir anemia. En el caso de

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deficiencia de hierro sin anemia, hay déficit de hierro que es el resultado del vaciamiento de las reservas de hierro tisulares que ocurre cuando el organismo no consigue restaurar las pérdidas, como en el caso de hemorragia.85 La intoxicación aguda por hierro está asociada al desarrollo de síntomas gastrointestinales (estreñimiento, diarrea, náusea, emesis)85 y puede diagnosticarse por la evaluación de parámetros bioquímicos y concentración de ferritina. En la hemocromatosis, enfermedad en que hay depósito de hierro en los tejidos debido al exceso en el organismo, los principales sitios de acumulación son el hígado, páncreas y corazón, lo que causa cirrosis, diabetes y cardiomiopatía, respectivamente.80 Por lo general, el hierro no se adiciona a la nutrición parenteral en muchos servicios de pediatría, debido al riesgo de efectos adversos, además de que no hay control de la absorción por parte de la mucosa gastrointestinal, lo que puede causar una sobrecarga cuyo riesgo aumenta en pacientes que están recibiendo transfusiones sanguíneas.87 En ocasiones, el suministro intravenoso de hierro provoca fiebre, dolor articular y linfadenopatía, aunque la anafilaxia es rara. Además de todas las reacciones clínicas resultantes del suministro intravenoso a niños, la adición de compuestos de hierro a la nutrición parenteral tampoco se recomienda, ya que puede ocasionar interacciones entre los iones hierro y los componentes de la solución. Driscoll y colaboradores88 relataron el efecto disruptivo del hierro dextrano en la emulsión lipídica, que causa inestabilidad de la nutrición parenteral con el aumento de las partículas lipídicas. El emulsificante de la emulsión lipídica se compone de fosfolípidos ionizados negativamente de la lecitina del huevo, que forma, con otros componentes lipídicos, las partículas de esta emulsión. La repulsión electrostática entre las cargas superficiales negativas de las partículas es la que da estabilidad a la emulsión lipídica. El catión hierro trivalente interactúa con estos aniones, reduciendo la repulsión electrostática y produciendo la recolección de las partículas hasta formar grandes glóbulos lipídicos que mayores de 5 micrómetros pueden acarrear lesión fisiológica.

Flúor Está presente en microcantidades en todos los alimentos, no obstante, el agua es la mejor fuente de este micronutrimento. Al contrario de la mayoría de los oligoelementos esenciales, el flúor no es cofactor de ningún sistema enzimático del organismo, sin embargo, está bien establecida su función como componente del esmalte dental. La complementación con flúor parece ser importante en la población anciana. El flúor sustituye los grupos hidroxi de la hidroxiapatita, formando fluoroapatita, que es más resistente a los procesos osteoclásticos; además, estimula la proliferación de las células óseas y la actividad de la fosfatasa alcalina de las mismas, promoviendo la formación de tejido óseo.89 El flúor también es importante para el aumento de la masa ósea trabecular mediante el incremento de la formación ósea y no a través de la reducción de la reabsorción ósea, como se pensaba anteriormente.90 La función del flúor en pacientes que reciben terapia de nutrición parenteral aún no está clara.78

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Sección 2. Sustratos y nutrimentos

Recomendaciones

Conclusión

En el Congreso de ASPEN de 2009 se discutió la necesidad de adicionar oligoelementos en nutrición parenteral. Uno de los puntos abordados fue la innecesaria suplementación de manganeso, cobre y cromo en la nutrición parental, puesto que las cantidades recomendadas ya serían administradas como contaminantes en concentraciones que alcanzan las necesidades diarias. En la misma discusión, se determinó que la administración de cinc y selenio debería mantenerse en las dosis preconizadas y adicionadas a la nutrición parenteral. Las dosis recomendadas de selenio y cinc para el uso en nutrición parenteral varían de acuerdo con el grupo etario. Las dosis recomendadas por ASPEN de oligoelementos según la edad y peso están resumidas en el cuadro 17-3.28 Las recomendaciones diarias (IDR) de oligoelementos para uso enteral depende todavía del grupo etario. El cuadro 17-4 contiene las IDR propuestas por ASPEN, y las recomendaciones (RDA) de la Agencia de Vigilancia Sanitaria de Brasil (Anvisa).91-93

El tipo de terapia propuesta (dieta vía oral, NE o NP) puede influir en los niveles corporales de oligoelementos y debe tenerse en cuenta al determinar la cantidad en la que se suplementará, o al analizarse los resultados de laboratorio. La suplementación de oligoelementos a través de la vía parenteral no debe excluir que algunos de éstos ya son contaminantes de otros componentes de NP. Pluhator-Murton y colaboradores exponen la contaminación de componentes de la nutrición parenteral (solución de aminoácidos, cloruro de sodio, cloruro de potasio, gluconato de calcio, multivitamínicos, sulfato de magnesio y agua inyectable) debido a 12 diferentes oligoelementos en concentraciones mayores que 1 μg/L, entre ellos: cinc, cobre, manganeso, cromo, selenio, boro, aluminio, titanio, bario, vanadio, arsenio y estroncio.94 Según el Congreso de ASPEN, la suplementación se torna esencial sobre todo para el selenio y el cinc. Los límites entre las dosis recomendadas y las dosis tóxicas serán cada vez más tenues, podrán producir deficiencias

Cuadro 17-3 Recomendaciones diarias de oligoelementos para uso en nutrición parenteral (adulto y pediátrico) Adulto

Pediátrico Neonatos pretérmino < 3 kg (μg/kg/día)

Neonatos 3 a 10 kg (μg/kg/día)

Niños 10 a 40 kg (μg/kg/día)

Adolescentes > 40 kg (por día)

Cromo

10 a 15 μg

0.05 a 0.2

0.2

0.14 a 0.2

5 a 15 μg

Cobre

0.3 a 0.5 mg

20

20

5 a 20

200 a 500 μg

Manganeso

60 a 100 μg

1

1

1

40 a 100 μg

Selenio

20 a 60 μg

1.5 a 2

2

1a2

40 a 60 μg

Cinc

2.5 a 5 mg

400

50 a 250

50 a 125

2 a 5 mg

Fuente: Adaptado de la referencia 28.

Cuadro 17-4 Recomendaciones diarias de oligoelementos para uso en nutrición enteral (RDA) (adulto y pediátrico) Adulto

Pediátrico

Anvisa, 1998

ASPEN, 2002

Neonatos (0 a 0.5 años)

Niños (0.5 a 3 años)

Niños (4 a 6 años)

Niños (7 a 10 años)

Cromo

200 μg

30 μg

10 a 40 μg

20 a 80 μg

30 a 120 μg

50 a 200 μg

Cobre

3 mg

0.9 mg

0.4 a 0.6 mg

0.6 a 1.0 mg

1.0 a 1.5 mg

1 a 2 mg

Manganeso

5 mg

2.3 mg

0.3 a 0.6 mg

0.6 a 1.5 mg

1.5 a 2.0 mg

2 a 3 mg

Selenio

70 μg

55 μg

10 μg

15 a 20 μg

20 μg

30 μg

Cinc

15 mg

11 mg

5 mg

5 a 10 mg

10 mg

10 mg

Hierro

14 mg

18 mg

6 mg

10 mg

10 mg

10 mg

Flúor

4 mg

4 mg

0.1 a 0.5 mg

0.2 a 1.5 mg

1.0 a 2.5 mg

1.5 a 2.5 mg

Yodo

150 μg

150 μg

40 μg

50 a 70 μg

90 μg

120 μg

Molibdeno

250 μg

45 μg

15 a 30 μg

20 a 50 μg

30 a 75 μg

50 a 150 μg

Fuente: Adaptado de las referencias 91-93.

Referencias

o toxicidades marginales que, si no se diagnostican, pueden comprometer el organismo. Se necesitan mayores estudios de estabilidad fisicoquímica en el campo de la terapia de nutrición parenteral, en especial aquellos relacionados con la capacidad que tienen los oligoelementos para catalizar reacciones de formación de lipoperóxidos y desactivar vitaminas. Deben desarrollarse productos intravenosos que se enfoquen en patologías específicas, como en el paciente hepático, con concentraciones bajas de cobre y manganeso.

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Por las características químicas de los oligoelementos, por ejemplo su reactividad alta, estos micronutrimentos se reconocerán cada vez más como farmaconutrimentos. Los progresos más importantes de la química bioinorgánica serán derivados de conocimientos cada vez mayores sobre la forma como estos elementos se absorben, transportan, almacenan y metabolizan. Aún hay muchas preguntas sin respuesta en cuanto a las funciones de los oligoelementos en el organismo humano.

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Sección 2. Sustratos y nutrimentos

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Capítulo

18

Vitaminas y minerales en la nutrición especializada Karina de Haro Conde Yolanda Fonseca Chávez

Avril Forsyth MacQuarrie Karen Alicia Toledo Meza

plementación, la cual puede no resultar en un aumento en los niveles séricos.5 Desde 1984, la Administración de Drogas y Alimentos de Estados Unidos (FDA, Food and Drug Administration) definió el contenido y dosis de los suplementos multivitamínicos parenterales. En el año 2000 modificó las dosis de vitaminas B6, B12, C y ácido fólico, y agregó vitamina K a las formulaciones para completar el total vigente de 13 vitaminas.6 En el cuadro 18-1 se enlistan las referencias de ingesta dietética de estos micronutrientes, y en el cuadro 18-2 se presenta un comparativo de los componentes de dos marcas de multivitamínicos disponibles en el mercado de América Latina. Los electrólitos son sustancias que se descomponen en iones (partículas cargadas de electricidad) cuando se disuelven en agua o en los líquidos del cuerpo. Los principales iones son: sodio, potasio, calcio, cloruro y fosfato. Estos iones ayudan a transportar los nutrientes hacia las células, eliminar los desechos y contribuyen al óptimo funcionamiento de los distintos tejidos del organismo. En el capítulo 3, Fisiopatología de líquidos y electrólitos, se profundizó acerca de la relación entre el equilibrio de los líquidos corporales y los electrólitos intra y

Introducción Resulta fundamental comprender la acción que las vitaminas y otros minerales, conocidos como electrólitos, tienen en el organismo, así como su relación con la terapia nutricional especializada enteral y parenteral. Las vitaminas son sustancias orgánicas no sintetizadas por el cuerpo y necesarias para el metabolismo normal. Se dividen tanto en hidrosolubles y liposolubles como en aquellas que tienen o no, función de coenzimas.1 El Consejo de Alimentos y Nutrición de Estados Unidos estableció por primera vez hace más de 50 años los requerimientos y la ingesta diaria recomendada (IDR) (RDA, Recommended Dietary Allowances). Esta ingesta recomendada se ha modificado varias veces desde entonces y ahora incluye 13 vitaminas esenciales, cuatro liposolubles y nueve hidrosolubles.2 Se desconocen los requerimientos de micronutrientes en pacientes críticamente enfermos.3 No obstante, la reducción de los niveles séricos puede ser una respuesta benéfica y de adaptación, ya que algunas vitaminas a altas dosis funcionan como prooxidantes.4 Tampoco están claros los beneficios de la suCuadro 18-1 Vitaminas: referencias de ingesta diaria recomendada

EAR

IDR

AI

UL

Vitaminas liposolubles A D E K

300 a 625 μg RAE ND 12 mg ND

700 a 900 mg RAE ND 15 mg ND

ND 5 a 10 μg ND 90 a 120 μg

300 μg RAE 50 μg 1 000 mg ND

Vitaminas hidrosolubles C (ácido ascórbico) Ácido fólico Niacina B2 (riboflavina) B1 (tiamina) B6 (piridoxina) B12 (cobalamina) Ácido pantoténico Biotina

60 a 75 mg 320 μga 11 a 12 mgb 0.9 a 1.1 mg 0.9 a 1.0 mg 1.1 a 1.4 mg 2.0 μg ND ND

75 a 90 mg 400 μg 14 a 16 mg 1.1 a 1.3 mg 1.1 a 1.2 mg 1.3 a 1.7 mg 2.4 μg ND ND

ND ND ND ND ND ND ND 5 mg 30 μg

2 000 mg 1 000 μg 35 mg ND ND 100 mg ND ND ND

ND, no disponible; EAR, requerimiento promedio estimado (las necesidades nutritivas de 50% de la población [edad y género]); IDR, ingesta diaria recomendada (las necesidades nutritivas de 80% de la población; IDR = EAR + 2 desviaciones estándar); AI, ingesta adecuada (se recomienda la ingesta diariamente); UL, límite superior tolerable; RAE, equivalente de la actividad del retinol (1 μg RAE = 1 μg retinol, 12 μg β-caroteno, 0 a 24 μg α-caroteno). 1 UI de vitamina A = 0.344 μg. a Como equivalente dietético del folato (DFE). 1 DFE = 1 μg folato alimentario = 0.6 μg de ácido fólico. b Como equivalente de niacina (NE). 1 g de niacina + 60 mg de triptófano.

142

Capítulo 18. Vitaminas y minerales en la nutrición especializada

143

ASPEN90

MVI (10 ml)*

CERNEVIT (10 ml)*

Vitamina C

200 mg

200 mg

250 mg

Tiamina (B1)

6 mg

6 mg

7.02 mg

Los pacientes sujetos a nutrición enteral permanente (p. ej., en accidentes cerebrovasculares) tienen concentraciones séricas bajas de varios carotenoides a pesar de recibir, de dos a tres veces, la CDR en equivalentes de retinol. Los estudios sugieren que los intestinos de pacientes alimentados con sonda pueden ser menos eficientes para absorber las vitaminas liposolubles.15

Riboflavina (B2)

3.6 mg

7.2 mg

8.28 mg

Vitamina D

Cianocobalamina (B12)

5 μg

10 μg

12 μg

Niacina

40 mg

80 mg

92 mg

Piridoxina (B6)

6 mg

8 mg

9.06 mg

Ácido pantoténico

15 mg

30 mg

34.5 mg

Vitamina A

3 300 UI

6 600 UI

7 000 UI

Vitamina D

200 UI

400 UI

440 UI

Vitamina E

10 UI

20 UI

33.6 UI

Ácido fólico

600 μg

800 μg

828 μg

Biotina

60 μg

120 μg

138 μg

Vitamina K

150 μg

400 μg

No contiene

La vitamina D es esencial para el desarrollo y mantenimiento normal del esqueleto. Sus funciones principales son aumentar la absorción intestinal de calcio y fósforo, y mejorar la reabsorción renal tubular del calcio.16 Cuando se suministra en cantidades excesivas, la vitamina D puede ser perjudicial para el hueso por la supresión de la secreción de la hormona paratiroidea (PTH) y la promoción directa de la resorción del hueso. Hay reportes de que el retiro a corto plazo de vitamina D de la fórmula de nutrición parenteral resulta en una disminución de la hipercalciuria y una mejora en la osteomalacia, aunque los resultados pueden haber sido influidos por la presencia de una contaminación significante por aluminio.17 En pacientes con falla renal crónica, falla hepática o síndrome de malabsorción se incrementa el riesgo de deficiencia de vitamina D. Sin embargo, esto tiene poca importancia en aquellos sujetos que reciben vitamina D intravenosa. Los pacientes pueden haber desarrollado una deficiencia de vitamina D incluso antes de iniciar con nutrición parenteral.16 Los individuos con hospitalización prolongada, incluyendo los que requieren terapia nutricional a corto o largo plazo, tienen un riesgo particularmente alto de presentar deficiencia de vitamina D por la falta de exposición a la luz ultravioleta, ingesta subóptima, edad avanzada y enfermedades o medicamentos que influyen en el metabolismo de esta vitamina.18 La nutrición parenteral crónica aumenta la posibilidad de intoxicación por vitamina D, causando enfermedad metabólica ósea. Usualmente, la dosis de vitamina D que se añade a las fórmulas de nutrición parenteral para adultos es de 200 UI/día.16

Cuadro 18-2 Comparativo de multivitamínicos disponibles en el mercado latinoamericano contra las recomendaciones de la ASPEN

Vitamina

*Marca registrada.

extracelulares, así como su fisiopatología. En el presente apartado se analizará la función de cada una de las vitaminas administradas en la terapia nutricional especializada, así como los principales desequilibrios electrolíticos que pueden presentarse en los pacientes que la reciban.

Vitaminas Vitaminas liposolubles Vitamina A La vitamina A se encuentra en forma de retinol, retinaldehído, ácido retinoico y como éster retinilo. Las funciones principales de la vitamina A se reflejan en la visión, el crecimiento, la función inmune de los neutrófilos7 y el mantenimiento de la integridad de la mucosa.1 La deficiencia de la vitamina A se presenta con las pérdidas gastrointestinales de alto gasto1 y con el uso de esteroides.8 Además, en pacientes con neumonía y sepsis se reportan pérdidas urinarias equivalentes a tres veces la CDR.9 Por lo anterior, se sugiere una revisión del protocolo sobre la ingesta de vitamina A en los pacientes sépticos como una forma de mejorar su pronóstico y evolución.10 La deficiencia se manifiesta con una pobre cicatrización, xeroftalmía, cambios en mucosas y piel, y diarrea.11 Tampoco existe una regeneración adecuada de la mucosa intestinal, con facilitación de la translocación bacteriana.1 La administración de grandes dosis de vitamina A durante un tiempo prolongado puede ser tóxica y ocasionar disfunción hepática.12 Hay niveles incrementados de vitamina A en la insuficiencia renal; si no está disponible una preparación multivitamínica modificada, hay que utilizar la dosis estándar.13 En alimentación enteral se ha reportado toxicidad sólo a largo plazo.14

Vitamina E La vitamina E abarca una familia de ocho antioxidantes, cuatro tocoferoles (μ-, β-, γ- y δ-tocoferol), y cuatro tocotrienos (μ-,β-, γ- y δ-tocotrienos).19 Es considerada como un antioxidante importante para la fluidez e integridad de las membranas. Las emulsiones lipídicas contienen grandes cantidades de vitamina E para asegurar su estabilidad contra la peroxidación.1 Aunque es rara la deficiencia de vitamina E, las personas con estados malabsortivos, incluyendo la enfermedad de Crohn, fibrosis quística, abetalipoproteinemia y compromiso de la función biliar pueden estar en riesgo.19 Los niveles de vitamina E disminuyen con el estrés y con el choque séptico, ocurriendo en paralelo con la peroxidación lipídica,20 probablemente a causa del incremento en la actividad de los radicales libres. La deficiencia se manifiesta con neuropatía periférica, miopatía y fragilidad del eritrocito.1 Las dosis excesivas de vitamina E son antagonistas de la vitamina A. Las altas dosis afectan desfavorablemente la cicatri-

144

Sección 2. Sustratos y nutrimentos

zación,21 contribuyen a la disfunción plaquetaria,22 y aumentan el número de receptores para la citocinas proinflamatorias;23 sin embargo, dosis tan altas como 3 g/día no muestran efectos dañinos.24 Las fórmulas enterales mejoradas que proporcionan 7.5 g/día son toleradas. Generalmente, una dosis entre 600 y 1 000 mg/día es segura.1

Vitamina K La dieta es la fuente principal de vitamina K, si bien es producida de forma endógena por bacterias intestinales, éstas no alcanzan a cubrir las necesidades del cuerpo. El requerimiento estimado de vitamina K en humanos es 0.5 a 1 μg/kg, y la ingesta diaria recomendada es de 90 μg para mujeres y 120 μg para varones. En los pacientes hospitalizados o en domicilio que reciben nutrición parenteral total, el requerimiento de vitamina K se cubre con una infusión diaria que contenga una emulsión lipídica o con una de las nuevas preparaciones multivitamínicas adicionada con esta vitamina. Los pacientes que son suplementados por medio de estas fuentes pueden recibir dosis suprafisiológicas de vitamina K y, por tanto, estar en riesgo de desarrollar resistencia a la warfarina; por esta razón, si el individuo recibe este medicamento hay que conocer con exactitud la dosis de vitamina K administrada.25 Los pacientes que se mantienen sólo con nutrición enteral probablemente cubrirán sus requerimientos de vitamina K con las fórmulas enterales que la contengan y si es así, no debe cambiar la forma en que reciben anticoagulantes orales al momento de una terapia nutricional enteral. Hay que monitorearlos, en especial durante las fases de transición.25 La deficiencia de vitamina K puede ser un efecto secundario a la alteración en la microflora colónica por el empleo de antibióticos de amplio espectro, o puede estar asociada con una malabsorción de grasas. Esta reducción de vitamina K puede resultar en una subcarboxilación de las proteínas implicadas en el metabolismo del hueso (glutamato) y conduce a disminución en la mineralización ósea.16

Vitaminas hidrosolubles Tiamina (vitamina B1) La tiamina es una coenzima esencial de reacciones en el metabolismo de carbohidratos (como sucede con la transcetolasa en la vía del fosfato de pentosa), y funciona como coenzima en la descarboxilación oxidativa de los cetoácidos-α a aldehídos. Asimismo, participa en la síntesis de nucleótidos y en la conducción nerviosa, ya que es un componente de las membranas neuronales.26 La enfermedad carencial clásica de la tiamina es el beriberi, de la que existen dos tipos: seco y húmedo. El beriberi seco se presenta con síntomas neurológicos como parestesia, anestesia y debilidad que comúnmente afecta las extremidades inferiores. El beriberi húmedo se manifiesta con insuficiencia cardiaca, disnea, hepatomegalia, taquicardia y oliguria. La encefalopatía de Wernicke es también causada por la deficiencia de tiamina y generalmente se precipita por el abuso de etanol. Esta encefalopatía se caracteriza por confusión global, nistagmo, polineuritis, ataxia y estupor, así como el coma.27

La deficiencia de tiamina ha sido asociada con el alcoholismo crónico, nutrición parenteral a largo plazo, síndrome de realimentación, malabsorción, diálisis, hiperemesis gravídica y vómito después de la cirugía bariátrica.28 La acidosis láctica severa también puede ser una consecuencia de la deficiencia de tiamina durante la administración de nutrición parenteral. La recomendación de ingesta diaria es de 3 mg.1 Los requerimientos de tiamina se incrementan en pacientes caquécticos y se ha sugerido una suplementación adicional 29 de 50 a 100 mg/día por IV, o 100 mg por vía oral durante cinco a siete días. Esto debe ser proporcionado a los pacientes en riesgo de deficiencia de tiamina o síndrome de realimentación.29 La tiamina no es tóxica; aunque se ha reportado ese efecto con excesos de 3 g/día (~ 50 mg/kg de masa corporal); por esta razón es reconocida como segura.30 La hipersensibilidad y la anafilaxis son reacciones posibles, en especial si la tiamina es administrada repetidamente por la vía parenteral.29

Riboflavina (vitamina B2 ) Sus formas biológicamente activas más importantes son el dinucleótido de flavina y adenina (FAD), y el mononucleótido de flavina, que funcionan como intermediarios en el transporte de electrones para diversas reacciones de oxidorreducción. Actúan como coenzima para más de 100 flavoenzimas esenciales en el metabolismo de carbohidratos, aminoácidos y lípidos, así como en la conversión de vitaminas, como la piridoxina y el folato, en sus respectivas coenzimas.26 La deficiencia de riboflavina rara vez ocurre de forma aislada, a menudo se acompaña de múltiples deficiencias nutricionales, por ejemplo, de otras vitaminas del complejo B. Una dieta baja en productos lácteos y proteína de origen animal puede predisponer a un individuo a esta deficiencia. Si bien no hay asociación con una enfermedad carencial específica, sí existen síntomas característicos generales de deficiencia. Los signos clínicos incluyen dolor en garganta, hiperemia, edema en faringe y en la mucosa oral, queilosis, estomatitis angular, glositis (lengua magenta), dermatitis seborreica de la cara y el escroto, vascularización de córnea, fotofobia, daño visual, y anemia normocrómica y normocítica.29 La población en peligro de deficiencia de riboflavina incluye individuos con disfunción tiroidea, alcoholismo y malabsorción crónica.31 La intoxicación por riboflavina con alimentos o suplementos es rara, y no se ha determinado su margen de tolerancia nutricional.32

Piridoxina (vitamina B6 ) La vitamina B6 se compone de piridoxina y compuestos relacionados. En el ser humano, el más activo metabólicamente es el piridoxal fosfato (PLP).32 Las formas de coenzima de la piridoxina participan en más de 100 reacciones enzimáticas. Estas reacciones incluyen, aunque no se limitan, a las proteínas, el metabolismo de aminoácidos y lípidos, la gluconeogénesis, los receptores de esteroides, el desarrollo del sistema nervioso central, la síntesis de los neurotransmisores, la síntesis del hemo y la función inmune normal.33 Los signos clínicos clásicos de la deficiencia de la piridoxina son dermatitis seborreica, anemia macrocítica, convulsiones,

Capítulo 18. Vitaminas y minerales en la nutrición especializada

145

confusión o depresión, o la suma de dos o más de éstos.32 También se puede observar estomatitis angular, glositis, o quelosis. Las poblaciones en mayor riesgo de deficiencia son las personas que abusan del alcohol, los pacientes renales sometidos a diálisis, ancianos e individuos que reciben terapia de medicamentos que inhiben la actividad de la vitamina (isoniazida, penicilamina, corticosteroides, anticonvulsivos o la combinación de dos o más de ellos). Las dosis altas, mayores de 2 g/día, pueden causar neuropatía sensorial y convulsiones.1 Los mejores marcadores del estado piridoxal fosfato son los niveles séricos, ya que reflejan el almacén de PLP en los tejidos, sobre todo en el hígado, pero su concentración está sujeta a los efectos de la respuesta de fase aguda sobre la albúmina sérica. Como alternativa, la alanina aminotransferasa eritrocitaria (EAST) también ha sido ampliamente utilizada.33

ta.39 Hay riesgo de deficiencia en individuos con infecciones agudas, traumatismo grave, estrés, enfermedades neoplásicas, insuficiencia renal, úlceras por decúbito, y VIH, así como en pacientes quirúrgicos y quemados, en quienes el ácido ascórbico plasmático cae rápidamente.26,40 La toxicidad por vitamina C es rara. Las personas que reciben dosis de 5 a 15 g/día han reportado náusea y vómito.39,41 Los sujetos con insuficiencia renal, nefrolitiasis, síndrome de sobrecarga de hierro o que reciben terapia con heparina o warfarina deberán evitar dosis altas de vitamina C.42 La relación entre el exceso de vitamina C y los cristales de oxalato puede ser perjudicial en la insuficiencia renal. Las dosis superiores de 100 a 500 mg/día pueden precipitar los cristales de oxalato en tejidos blandos, incrementando el riesgo de nefrolitiasis y comprometiendo el futuro de la función renal.43

Cobalamina (vitamina B12 )

Niacina

Cobalamina es un término general para los compuestos de cobalto de la vitamina B12 y su principal forma comercial es la cianocobalamina.33 Este compuesto es una coenzima para el retiro de un grupo metilo del metiltetrahidrofolato dietético para activar al folato, reacción que también convierte la cobalamina en su forma activa: metilcobalamina.34 Asimismo, es el único cofactor para el metabolismo de metil-malonil coenzima A (CoA), por lo que las concentraciones de ácido metilmalónico son elevadas si hay deficiencia de vitamina B12.34,35 La absorción de esta vitamina es un proceso complejo que implica la disociación en el intestino delgado de complejos de B12 y factor intrínseco provenientes del estómago, así como la absorción a través de receptores específicos en el íleon terminal.32 Las deficiencias de vitamina B12 se presentan ya sea como hematológicas o gastrointestinales o defectos neurológicos, o la suma de ellos.36 Aproximadamente un tercio de pacientes con deficiencia de vitamina B12 presenta neuropatía, un tercio anemia megaloblástica, y el tercio restante, ambos signos como manifestación primaria.37 La deficiencia clínica se ha asociado con síndromes de malabsorción que pueden ocurrir después de una gastrectomía, derivación gástrica, resección ileal, o con la enfermedad de Crohn.

Posee dos formas hidrosolubles, ácido nicotínico y nicotinamida, siendo esta última su forma activa. Funciona como componente de dos coenzimas: dinucleótido de nicotinamida y adenina (NAD), y fosfato de dinucleótido de nicotinamida y adenina (NADP). El NAD y NADP son los transportadores centrales de electrones en las células y intervienen en cerca de 200 reacciones del metabolismo de carbohidratos, ácidos grasos y aminoácidos en las que hay transferencia de iones de hidrógeno.26 La pelagra es la clásica enfermedad por deficiencia de niacina y se manifiesta con dermatitis, diarrea y demencia. La dermatitis es una erupción simétrica pigmentada (similar a una quemadura) en áreas expuestas a la luz solar. El vómito, la diarrea y la lengua roja constituyen los síntomas gastrointestinales. El estado de demencia puede incluir apatía, depresión, dolor de cabeza, fatiga o pérdida de la memoria, o la suma de dos o más de estas manifestaciones.29,44 Por otro lado, una dosis de 3 g de ácido nicotínico, empleada para tratar la hiperlipidemia, produce dilatación vascular y rubor como resultado de la liberación de histamina; también puede haber prurito, urticaria, náusea, vómito, diarrea, distensión, estreñimiento, cefalea, hepatitis, hepatotoxicidad y resistencia a la insulina.45 La terapia con ácido acetilsalicílico a dosis baja, 30 minutos antes del ácido nicotínico ayuda a mitigar estos efectos secundarios.32

Ácido ascórbico (vitamina C) Es una vitamina soluble en agua no sintetizada por el humano,38 que se requiere en la síntesis de colágeno, para el neurotransmisor norepinefrina (novadrenalina) y para el transportador lipídico mitocondrial de la carnitina. Como la vitamina C pierde electrones con facilidad, sirve como un sistema bioquímico de oxidorreducción involucrado en muchas reacciones de transporte de electrones. El ácido ascórbico actúa como un antioxidante cuando sufre oxidación en un solo electrón.19 Una deficiencia leve de vitamina C se caracteriza por anorexia, fatiga, dolor muscular, e incrementa la susceptibilidad al estrés, a la infección o a ambos. Una deficiencia más severa (conocida como escorbuto) se presenta con anemia, gingivorragia, petequias, hemorragia perifolicular, cicatrización retardada, derrames articulares, fatiga, depresión, debilidad de colágeno en huesos, dientes y tejido conectivo, así como la muerte súbi-

Ácido fólico El ácido fólico se conoce también como ácido pteroilglutámico y su forma biológicamente activa es la reducida, el tetrahidrofolato, que debido a su habilidad para transferir los grupos de un solo carbono formilo, hidroximetilo o metilo, tiene un papel vital en muchas reacciones metabólicas.26 Éstas incluyen la síntesis de purinas y timina, utilizadas en la formación de los ácidos nucleicos, la interconversión de serina y glicina, la oxidación de glicina, la mutilación de homocisteína a metionina, de etanolamina a colina, y de nicotinamida a N-metilnicotinamida, así como la oxidación de fenilalanina a tirosina y de histidina a ácido glutámico. Es esencial, tanto para la formación y maduración de eritrocitos y leucocitos, como para la formación de hem.46 La biodisponibilidad de ácido fólico depende de la presencia de ácido ascórbico, niacina y vitamina B12 en la dieta, por lo

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Sección 2. Sustratos y nutrimentos

que una ingesta adecuada de folato quizá no sea suficiente para mantener un balance positivo de la vitamina. El metabolismo y las funciones del folato y la vitamina B12 están interrelacionados; sin embargo, el consumo de grandes cantidades de folato puede enmascarar una deficiencia de vitamina B12. El rasgo clásico de una deficiencia de ácido fólico es la anemia megaloblástica o anemia macrocítica. Un indicador temprano es la hipersegmentación de los neutrófilos.29 Otros signos de la deficiencia de ácido fólico son malestares gastrointestinales como diarrea y lengua lisa, junto con pérdida de peso, depresión de la inmunidad mediada por células, inestabilidad nerviosa y demencia.47 La deficiencia de folato se observa en el alcoholismo crónico debido a la disminución de ingesta, así como los efectos negativos del alcohol sobre la absorción del folato y el metabolismo hepatobiliar. Muchos medicamentos (p. ej., fenitoína, colestiramina, sulfasalazina y anfotericina B) pueden afectar la absorción y metabolismo del folato.47 Las mujeres embarazadas están en mayor riesgo de desarrollar una deficiencia de folato secundaria a la demanda aumentada de la síntesis de ADN para el desarrollo embrionario, por lo que se recomienda durante el periodo de concepción y embarazo una suplementación de 4 mg/día de ácido fólico, además del consumo de alimentos fortificados para prevenir defectos en el tubo neural del producto.48,49 Por otro lado, los pacientes hospitalizados, sobre todo aquellos con estrés, infección, traumatismo o la suma de todos ellos, además de los que requieren diálisis y nutrición parenteral, sujetos con alcoholismo y los que reciben l-dopa tienen incremento de las necesidades de ácido fólico.26 Las dosis orales diarias de 15 mg de ácido fólico en personas saludables no tienen efectos tóxicos claros; sin embargo, las concentraciones muy altas de este compuesto ocasionan convulsiones en pacientes que reciben tratamiento anticonvulsivo.50

Ácido pantoténico Es un componente de la coenzima A. La CoA tiene múltiples funciones en el metabolismo celular: participa en la síntesis de ácidos grasos, colesterol, esteroides y vitaminas A y D, en la oxidación de piruvato y de alfa-cetoglutarato para generar energía; asimismo, desempeña un importante papel en múltiples acetilaciones, que incluyen la conversión de colina y la acetilación de medicamentos como las sulfonamidas. También interviene en la conversión de aminoazúcares en acetilhexosaminas y la producción de proteínas N-acetiladas, además de incluirse en la desintoxicación de ácido benzoico y en la formación de porfirina para la síntesis de hem.26,36 Los signos y síntomas por deficiencia del ácido pantoténico sólo han sido observadas después de la administración de antagonistas (p. ej., omega metilpantotenato) o una dieta sintética sin esta vitamina. Entre los fenómenos observados se incluyen apatía, fatiga, irritabilidad, agitación, perturbaciones en el sueño, náusea, calambres abdominales, vómito, diarrea, perturbaciones neuromusculares (entumecimiento, parestesia, calambres musculares, marcha tambaleante, depresión), hipoglucemias e incremento en la sensibilidad a la insulina.29,32 A menudo, la deficiencia es parte de un conjunto de múltiples carencias de nutrientes o de condiciones como la diabetes mellitus, enfermedades inflamatorias del intestino y el alcoholismo.51

La intoxicación por ácido pantoténico es rara. En un estudio realizado a varones a quienes se les dio 10 g/día por seis semanas no se observaron efectos negativos,51 no obstante la información era inadecuada para determinar una ingesta superior tolerable.32

Biotina Funciona como coenzima de cuatro enzimas incluidas en reacciones de carboxilación y transcarboxilación, de la gluconeogénesis, litogénesis, biosíntesis de ácidos grasos, metabolismo del propionato y catabolia de leucina.26,52 En general, la deficiencia de biotina es considerada rara si bien los signos y síntomas incluyen anorexia, palidez, glositis, náusea, vómito, depresión, letargo, dolor muscular, pérdida de cabello, dermatitis seborreica eritematosa y niveles elevados de colesterol y pigmentación biliar. Se han reportado deficiencias asociadas a nutrición parenteral a largo plazo, alcoholismo y en pacientes con gastrectomías parciales.36 No se ha reportado que la biotina sea tóxica, y por tanto, no puede determinarse un nivel de consumo tolerable. Incluso con un alto consumo de biotina, no hubo evidencia de toxicidad cuando los pacientes con errores innatos del metabolismo que responden a la biotina o la deficiencia de biotina adquirida (o ambas) fueron tratados con dosis diarias de 200 mg de biotina vía oral o 20 mg intravenosa.32

Colina Es un componente dietético con múltiples papeles importantes, que incluyen la integridad de la estructura de la membrana celular, donación de metilo, neurotransmisión colinérgica, señalización transmembrana y el transporte y metabolismo del colesterol.53 Las personas alimentadas con fórmulas de nutrición parenteral sin colina han desarrollado hígado graso y daño hepático, los cuales fueron corregidos en forma parcial administrando colina.32 La reducción de las concentraciones plasmáticas de colina en la nutrición parenteral a largo plazo también correlacionaron con niveles hepáticos anormales de aminotransferasa.54 Con estos reportes, hay evidencia creciente de que la deficiencia de colina inducida por la nutrición parenteral puede contribuir a la disfunción del hígado, causando esteatosis y eventualmente falla hepática. Los individuos con nutrición parenteral secundaria al síndrome de intestino corto que desarrollan deficiencia de colina son más susceptibles a estas consecuencias hepáticas.53 Los efectos tóxicos provocados por exceso de colina son olor corporal a pescado, sudoración, salivación, hipotensión, retraso en el crecimiento, efectos gastrointestinales y hepatotoxicidad.32

Electrólitos y sus anormalidades Los electrólitos juegan un papel importante en la homeostasis de los compartimentos intra y extracelulares, cada uno de los cuales contiene un soluto mayor osmóticamente activo que determina su presión osmótica y, a su vez, la distribución de agua entre ambos espacios. El sodio es el osmol extracelular dominante que

Capítulo 18. Vitaminas y minerales en la nutrición especializada

retiene el agua en el espacio extracelular. El potasio es el osmol intracelular primario que sostiene el agua dentro de las células. La actividad de la bomba sodio-potasio-trifosfatasa de adenosina (ATPasa) permite el mantenimiento de estas composiciones únicas de solutos y juega un papel principal en la regulación del volumen celular.55 La ingesta diaria recomendada (IDR) de estos minerales se cubre usualmente con la ingesta de 1 500 kcal de fórmulas enterales industrializadas. En el cuadro 18-3 se presenta la cantidad de electrólitos recomendada por la Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral para su administración con la nutrición parenteral. Hay que aclarar que este tipo de alimentación no se utiliza para corregir el déficit de estas sustancias y que resulta vital enmendar cualquier deficiencia importante antes de establecer una terapia nutricional especializada para evitar la aparición del síndrome de realimentación.

Sodio Es el catión principal del líquido extracelular, y el determinante osmótico en la regulación del volumen extracelular y la distribución del agua corporal. El sodio también es un determinante del potencial de membrana de las células y del transporte activo de las moléculas a través de las membranas celulares. La concentración sérica normal del sodio es 142 mEq/L.56 Los riñones juegan un papel primordial en el balance de sodio. Las señales generadas por cambios en el volumen extracelular se utilizan para regular la excreción de sodio por varias vías. La secreción de aldosterona, bajo la influencia del sistema renina-angiotensina, es quizá la más importante en la regulación cotidiana del balance de sodio. Los efectos principales de la aldosterona sobre los túbulos renales son la disminución de la producción urinaria y el aumento del volumen sanguíneo.55 La cantidad de sodio ingerido por una persona normal que recibe una dieta normal es muy semejante a la cantidad de sodio excretado por el cuerpo. La ingesta dietética promedio en las sociedades modernas industrializadas es de 100 a 250 mEq/día.57 Cuadro 18-3 Recomendación diaria de electrólitos enterales y parenterales en adultos sanos

Enteral

Parenteral

Sodio

500 mg (22 mEq)

1 a 2 mEq/kg

Potasio

2 g (51 mEq)

1 a 2 mEq/kg

Cloro

750 mg (21 mEq)

Según sea necesario para mantener el equilibrio acidobásico

Acetato

—

Según sea necesario para mantener el equilibrio acidobásico

Calcio

1 200 mg (60 mEq)

10 a 15 mEq

Magnesio

420 mg (35 mEq)

8 a 20 mEq

Fósforo

700 mg (23 mmol)

20 a 40 mmol

Fuente: Tomado de la referencia 91.

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Hiponatremia Se define como la concentración sérica de sodio menor a 135 mEq/L, y es un hallazgo común en los pacientes hospitalizados.58 Las manifestaciones clínicas relacionadas con la disfunción del sistema nervioso central son más probables cuando la concentración sérica del sodio cae por debajo de 125 mEq/L.56 Se puede observar cefalea, náusea, vómito, espasmos musculares, inquietud, desorientación y reflejos disminuidos. Aunque los síntomas asociados con la hiponatremia sean severos, la corrección de sodio no debe exceder de 5 a 10 mEq/kg/ día para evitar la presentación de desmielinización osmótica.59

Hipernatremia Se denomina así a una concentración sérica de sodio superior a los 145 mEq/L, es una yatrogenia frecuente en los pacientes hospitalizados, y algunas de sus complicaciones más graves no resultan del desequilibrio en sí, son consecuencia de un tratamiento inadecuado.60 Los signos y síntomas de la hipernatremia básicamente reflejan la disfunción del sistema nervioso central y son muy marcados cuando hay un alza rápida e importante en las concentraciones. La hipernatremia prolongada sólo puede ocurrir cuando hay alteraciones en la sensación de sed o impedimento para el consumo de agua. Los pacientes en mayor riesgo son los que presentan estado mental alterado, intubados, infantes y personas mayores.61 El tratamiento adecuado para la hipernatremia incluye la corrección de la etiología subyacente, y la normalización de la osmolaridad sérica, sin exceder una reducción de 10 mEq/L/día. No se recomienda una reducción más agresiva, porque puede provocar edema cerebral.62

Potasio En contraste con el sodio, que está prácticamente restringido al líquido extracelular, 98% del potasio corporal total está ubicado dentro de las células. El potasio es un catión intracelular esencial y juega un papel crítico en el metabolismo celular, que incluye la síntesis de proteínas y glucógeno. La relación de las concentraciones de potasio dentro de la célula y en el líquido extracelular es clave para determinar el potencial de membrana en reposo y, por tanto, crucial para la función neural y muscular normal. La regulación de la distribución interna del potasio tiene que ser eficiente en extremo porque la movilización de tan sólo 1.5 a 2% de potasio intracelular al líquido extracelular puede provocar un aumento fatal en las concentraciones séricas de hasta 8 mEq/L o más.55 De todos los factores que afectan esta distribución, la bomba Na+-K+-ATPasa y la concentración sérica del potasio son los más importantes para la regulación cotidiana del balance de potasio.63

Hipopotasemia Se define como una concentración sérica de potasio menor a 3.6 mEq/L y se detecta en más de 20% de los pacientes hospitalizados.64 En general, los pacientes con un grado leve (potasio sérico entre 3.0 y 3.5 mEq/L) son asintomáticos, pero tienden a presentar síntomas no específicos como debilidad generalizada y letargo. Las consecuencias más severas incluyen la necrosis

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Sección 2. Sustratos y nutrimentos

muscular, parálisis ascendente, arritmias y posiblemente incluso la muerte.65 La hipopotasemia casi siempre es el resultado de la depleción de potasio provocado por pérdidas anormales en la orina o heces. La alcalosis metabólica y aumentos en la insulina y catecolaminas (epinefrina) también son factores que promueven el cambio transcelular del potasio hacia las células. Varios medicamentos pueden provocarla.65 Su tratamiento consiste en la administración oral o intravenosa de suplementos de potasio. Las sales vía oral disponibles son: clorato, bicarbonato, citrato, gluconato y fosfato de potasio. Los suplementos intravenosos son sales de cloruro, acetato y fosfato. Generalmente, la corrección por vía oral es más segura y reduce el riesgo de sobrecorrección o rebote. La suplementación intravenosa se reserva para el tratamiento de la hipopotasemia severa o cuando no puede utilizarse la vía gastrointestinal. Se recomienda que la velocidad de infusión no exceda de 10 a 20 mEq/L, y no rebase un total de 240 a 400 mEq/L/día.66,67 En el cuadro 18-4 se enlista el tratamiento.

Hiperpotasemia Definida como el nivel de potasio sérico superior a 5.9 mEq/L, es un fenómeno raro en sujetos en condiciones normales. En contraste con la reducción relativamente grande de potasio para provocar un descenso leve en los niveles séricos, un exceso pequeño en el potasio corporal total causará un aumento severo en el potasio sérico.68 Las manifestaciones clínicas de la hiperpotasemia se relacionan con cambios en la función neuromuscular y cardiaca. Frecuentemente los pacientes no presentan síntomas hasta que las concentraciones séricas de potasio exceden 5.0 mEq/L.66 Aunque la hiperpotasemia puede ser provocada por cambios extracelulares o por aumento en la ingesta de potasio, se observa con más frecuencia en el caso de insuficiencia renal. Los cambios extracelulares de potasio también son comunes como resultado de acidosis metabólica, catabolismo tisular y seudohiperpotasemia.69 El tratamiento depende de la severidad de la hiperpotasemia y de los síntomas. Las metas de la terapia incluyen el antagonismo de los efectos cardiacos del potasio, revertir los síntomas y regresar los niveles séricos de potasio a la normalidad. Deben discontinuarse todas las fuentes exógenas de potasio, entre ellas eliminar su administración a través de la nutrición parenteral y suspenderse o reducirse los diuréticos ahorradores

de potasio y cualquier otro medicamento que cause hiperpotasemia. Los niveles séricos deben monitorearse frecuentemente durante este tratamiento porque muchos de los tratamientos para la hiperpotasemia aguda sólo redistribuyen el potasio pero no lo eliminan del cuerpo.70,71

Magnesio Se encuentra predominantemente en el líquido intracelular. El magnesio corporal total suma aproximadamente 25 g, y de 50 a 60% se encuentra en los huesos. Un 33% del magnesio sérico está ligado a las proteínas, en especial a la albúmina, 66% es fisiológicamente activo en forma ionizada, y 5% se encuentra en compuestos de fosfato, citrato y otros. Es esencial en la activación de más de 300 reacciones enzimáticas,72 requerido para el mantenimiento de la bomba Na+-K+-ATPasa y, por tanto, en el potencial de acción de la membrana celular. Los niveles intra y extracelulares del magnesio son regulados en forma cuidadosa por el tracto gastrointestinal, riñones y hueso. El papel del hueso en la homeostasis del magnesio se vuelve muy evidente con la depleción progresiva de éste. Conforme disminuyen los niveles séricos, el magnesio óseo intercambiable ayuda a restaurar los niveles extracelulares. Generalmente el magnesio óseo y el extracelular son sacrificados para mantener el magnesio intracelular.73

Hipomagnesemia Se define como un nivel sérico de magnesio menor a 1.8 mg/100 ml. Se han reportado deficiencias en hasta 65% de pacientes atendidos en unidades de terapia intensiva.74 El problema inicial detectado en quienes están desarrollando una deficiencia de magnesio es la hiperexcitabilidad neuromuscular. Dos anormalidades electrolíticas concomitantes de la hipomagnesemia son la hipopotasemia e hipocalcemia; ambas son refractarias al tratamiento hasta corregir el déficit de magnesio.75 La depleción de magnesio también se asocia con complicaciones cardiacas, arritmias y aumento en la sensibilidad a la digoxina.76 Las causas comunes de la reducción en la ingesta o absorción de magnesio son la desnutrición proteico-calórica, nutrición prolongada sin magnesio, alcoholismo, síndromes de malabsorción, síndrome de intestino corto y derivaciones intestinales. Puede haber pérdida de magnesio por el tracto gastrointestinal o por los riñones. Las pérdidas renales pueden ser por necrosis tubular aguda, acidosis tubular, o por medicamentos

Cuadro 18-4 Tratamiento de la hipopotasemia

Grado de hipopotasemia

Dosis de reemplazo de potasio IV*

Potasio sérico = 2.5 a 3.4 mEq/L (hipopotasemia leve a moderada, asintomático)

20 a 40 mEq

Potasio sérico < 2.5 mEq/L (síntomas severos de hipopotasemia)

40 a 80 mEq

Velocidad de infusión IV** 10 a 20 mEq potasio/h, máximo 40 mEq potasio/h

Concentración máxima 80 mEq/L vía vena periférica; hasta 120 mEq/L vía vena central (mezclado en 0.9% de solución salina o 0.45% de solución salina)

*En pacientes con función renal normal; pacientes con insuficiencia renal deben recibir dosis menor o igual a 50% de la dosis inicial. **Monitoreo cardiológico continuo e infusión vía catéter venoso central se recomiendan para las tasas de infusión > 10 mEq de potasio por hora. Tomado de la referencia 92.

Capítulo 18. Vitaminas y minerales en la nutrición especializada 149

(tiazidas y diuréticos de asa, entre otros).77 Asimismo, puede haber cambios intracelulares de magnesio en la realimentación, cetoacidosis diabética, hipertiroidismo e infarto al miocardio. Su manejo es básicamente empírico; se prefiere la vía intravenosa, ya que la intolerancia gastrointestinal limita el uso de suplementos orales. Hasta un 50% de una dosis intravenosa se elimina en la orina por el umbral renal del magnesio, por lo que la velocidad de infusión no debe exceder 1 g/hora en pacientes asintomáticos.78 En el cuadro 18-5 se enlista el tratamiento.

Hipermagnesemia Definida como una concentración sérica de magnesio mayor a 2.3 mg/100 ml, generalmente se asocia con insuficiencia renal en conjunto con un aumento en la ingesta o administración de magnesio. La hipermagnesemia se previene al proporcionar dosis apropiadas para la función renal. Debe administrarse calcio a los pacientes con hipermagnesemia severa para revertir los efectos cardiacos y neuromusculares.79

séricas menores a 7.5 mg/100 ml) necesita atención rápida con gluconato o cloruro de calcio por vía intravenosa. La infusión no debe exceder 0.8 a 1.5 mEq/min. Si hay hipomagnesemia concomitante, debe proporcionarse un suplemento para facilitar la corrección de la hipomagnesemia.83

Hipercalcemia Se define como la concentración sérica total de calcio superior a 10.2 mg/100 ml, ocurre a menudo en el hiperparatiroidismo y en las neoplasias con metástasis (principalmente de mama, pulmón y mieloma múltiple). Varios medicamentos también han sido implicados, como las tiazidas y el litio.81 La hipercalcemia severa (concentraciones séricas superiores a 13 mg/100 ml) requiere tratamiento inmediato porque puede llevar a insuficiencia renal aguda, arritmias ventriculares, coma y muerte. Después de hidratar adecuadamente al paciente con solución salina al 0.9%, para revertir la depleción del volumen intravascular, pueden emplearse de 40 a 100 mg intravenosa de furosemida para mejorar la excreción renal del calcio.85

Calcio Es uno de los iones más abundantes del cuerpo, constituye entre 1 y 2% del peso corporal. Aproximadamente 99% del calcio corporal total se encuentra en los dientes y huesos, y menos de 1% en el suero.80 El calcio sérico existe en tres formas: complejo, ligado a proteínas e ionizado. Casi la mitad del calcio sérico se encuentra ligado a proteínas, en especial en la albúmina. La fracción ionizada del calcio es la forma metabólicamente activa y de mayor importancia fisiológica.81 La hipoalbuminemia reduce el calcio sérico total (8.6 a 10.2 mg/100 ml) pero no afecta los niveles de calcio ionizado.82

Hipocalcemia Definida como una concentración sérica total de calcio menor a 8.6 mg/100 ml, es una consecuencia secundaria frecuente de la hipoalbuminemia. La hipocalcemia es común es pacientes críticamente enfermos, y también se asocia con la sepsis, rabdomiólisis y transfusiones sanguíneas masivas.83 Los medicamentos implicados en la etiología de hipocalcemia incluyen los bisfosfonatos, calcitonina y furosemida, entre otros.84 La hipocalcemia asintomática por hipoalbuminemia no requiere tratamiento pero en un grado severo (concentraciones

Fósforo El fósforo es el anión intracelular principal (existe en esencia como fosfato en el plasma) y tiene varias funciones importantes, incluyendo la composición de hueso y la membrana celular, así como el mantenimiento de un pH normal. Proporciona los enlaces ricos en energía del trifosfato de adenosina, y es necesario en todas las funciones celulares que requieran energía.86 Hay aproximadamente de 500 a 800 g de fósforo en un individuo adulto sano. La concentración sérica normal de fósforo es de 2.7 a 4.5 mg/100 ml, y refleja menos de 1% del fósforo corporal total, ya que la mayoría existe en los huesos y tejidos blandos.81

Hipofosfatemia Considerando la importancia del fósforo en numerosas funciones celulares, la hipofosfatemia (una concentración sérica menor a 2.7 mg/100 ml) puede provocar una amplia variedad de efectos dañinos sobre sistemas orgánicos múltiples.56 Es común en el alcoholismo crónico, enfermedad crítica, alcalosis respiratoria y metabólica, después del tratamiento de la cetoacidosis diabética, y en pacientes que reciben medicamentos fijadores de fosfato, como los antiácidos con aluminio y el sucralfato.86 La

Cuadro 18-5 Tratamiento de la hipomagnesemia

Grado de hipomagnesemia Concentraciones de magnesio sérico = 1 a 1.5 mg/100 ml (hipomagnesemia leve o moderada, asintomático) Concentraciones de magnesio sérico < 1 mg/100 ml (severa, hipomagnesemia con sintomatología) Rango de infusión IV

Dosis de reemplazo de magnesio IV*‡ 1 a 4 g sulfato de magnesio (8 a 32 mEq magnesio), hasta 1 mEq/kg*** 4 a 8 g sulfato de magnesio (32 a 64 mEq magnesio), hasta 1.5 mEq/kg*** Máximo 1 g de sulfato de magnesio/h (8 mEq magnesio/h), hasta 12 g de sulfato de magnesio (97 mEq de magnesio) arriba de 12 h si es asintomático, hasta 32 mEq de magnesio arriba de 4 a 5 min en hipomagnesemia con síntomas severos

*En pacientes con función renal normal; pacientes con insuficiencia renal deben recibir dosis menor o igual al 50% de la dosis inicial. ‡Se sugiere usar peso ajustado en pacientes con obesidad (IMC ≥ 30 kg/m2).

***1 g de sulfato de magnesio = 8.1 mEq de magnesio. Tomado de la referencia 92.

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Sección 2. Sustratos y nutrimentos

administración de cargas de carbohidrato o la nutrición parenteral puede provocar hipofosfatemia si no se proporciona una cantidad adecuada de fosfato, especialmente en los pacientes desnutridos con riesgo de síndrome de realimentación.87 El tratamiento de la hipofosfatemia varía de acuerdo con la severidad de la deficiencia y la presencia de síntomas. Los pacientes con hipofosfatemia sintomática, moderada o severa, así como aquellos que no toleran la vía oral, deben recibir fosfato de sodio o potasio por vía intravenosa para corregir los niveles séricos de fósforo.66 La velocidad de infusión no debe rebasar los 7 mmol/h por el riesgo de tromboflebitis.88 En el cuadro 18-6 se enlista el manejo de ésta.

Cuadro 18-6 Tratamiento de hipofosfatemia

Grado de hipofosfatemia 2.3 a 2.7 mg/100 ml (hipofosfatemia leve, asintomática) 1.5 a 2.2 mg/100 ml (hipofosfatemia moderada, asintomática) < 1.5 mg/100 ml (hipofosfatemia severa, sintomática)

Dosis de reemplazo del fósforo IV*‡ 0.08 a 0.16 mmol/kg 0.16 a 0.32 mmol/kg 0.32 a 0.64 mmol/kg

Hiperfosfatemia

*En pacientes con función renal normal; en pacientes con insuficiencia renal deben recibir una dosis menor o igual a la dosis inicial. Rango máximo de infusión = 7 mmol de fósforo/h. ‡Se sugiere usar peso ajustado en pacientes con obesidad (IMC ≥ 30 kg/m2). Tomado de la referencia 92.

Las concentraciones séricas de fósforo mayores a 4.5 mg/100 ml son más frecuentes en los casos de insuficiencia renal. También pueden presentarse en la liberación endógena de fósforo hacia el líquido extracelular en pacientes con trauma masivo, tratados con agentes citotóxicos, hipercatabolismo, hemólisis, rabdomiólisis e hipertermia maligna.81

El tratamiento consiste en eliminar las fuentes exógenas de fósforo en la dieta, nutrición parenteral, y enemas que contengan fosfato. Puede ser necesaria la diálisis para tratar la hiperfosfatemia asociada con la insuficiencia renal.89

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Sección 2. Sustratos y nutrimentos

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Sección 3

Alimentación enteral

Contenido 19. 20. 21. 22.

Bases fisiológicas de la nutrición enteral Fórmulas enterales Accesos enterales de corto y largo plazo Monitoreo y seguimiento del paciente con nutrición enteral

23. Alimentación enteral en el hogar 24. Interacciones de medicamentos y nutrimentos en nutrición enteral 25. Complicaciones de la nutrición enteral

Capítulo

19

Bases fisiológicas de la nutrición enteral Rafael Figueredo Grijalba Laura Mendoza de Arbo Graciela Chirife Fernández

Fátima Ayala de Mendoza Cristina Jiménez Bazzano Claudia Lawes Garabano

diarreicos, antidepresivos, antihistamínicos, antihipertensivos, antipsicóticos y varios diuréticos. Por tanto, mejorar la higiene bucal así como incrementar la producción de la secreción salival durante periodos prolongados de alimentación gástrica o intestinal, es fundamental para el proceso de la digestión y absorción de nutrimentos. La función primordial del esófago es el transporte de alimentos de la boca al estómago. Durante dicho transporte, las lipasas faringes hidrolizan algunos triglicéridos y diglicéridos a ácidos grasos, pero esta función tiene un impacto muy pequeño desde el punto de vista nutricional. En el estómago, los alimentos son mezclados y forman una emulsión. El pepsinógeno secretado como zimógeno por las células del fundus es convertido en pepsina, la cual actúa en los procesos de proteólisis. La secreción de mucus y fluidos por las células epiteliales del estómago actúa como diluyente hipertónico y corrosivo de las sustancias. La musculatura gástrica acomoda el bolo alimentario, la seguridad y efectividad de la alimentación gástrica requiere un vaciamiento normal del mismo, la distensión gástrica aumenta el riesgo del reflujo gastroesofágico y la posible aspiración pulmonar. El compartimiento intestinal es el más importante del sistema digestivo donde ocurre la degradación completa e integral de los alimentos ingeridos y subsecuentemente la absorción de los nutrimentos liberados durante la digestión. El duodeno regula el vaciamiento del estómago, el resto del intestino delgado produce secreción entérica y se suman la secreción pancreática y biliar. Los elementos que no son absorbidos atraviesan la válvula ileocecal pasando al intestino grueso proximal donde se transforman en heces por la deshidratación a la que son sometidos. Las heces están constituidas por 30% de residuos alimentarios no digeridos ni absorbidos, particularmente fibras y celulosa; 30% de masa bacteriana saprófita; 30% de células intestinales descamadas y 10% de remanentes constituidos por mucus y agua. La absorción de nutrimentos requiere de una mucosa intestinal intacta y una falla en cualquiera de estos procesos determina una malabsorción de los mismos, lo que puede terminar produciendo desnutrición calórico-proteica. La posibilidad de utilizar el tracto gastrointestinal para la infusión de alimentos o nutrimentos a través de la nutrición enteral depende de la integridad estructural y funcional de dicho órgano. La provisión de nutrimentos por vía enteral mantiene la integridad del epitelio intestinal en relación tanto con su anatomía, como con su función. Las infusiones intravenosas prolon-

Relación entre la nutrición enteral y el sistema digestivo El incremento de la práctica de la nutrición enteral debería servir para revisar las implicaciones anatómicas y fisiológicas de la misma. Se sabe que la nutrición enteral tiene varias ventajas sobre la nutrición parenteral por múltiples razones: es más fisiológica, menos costosa, presenta menor riesgo de complicaciones severas como la sepsis, y se tiene un riesgo menor de aportar un exceso calórico. Se citan también otras ventajas como el mínimo riesgo de desarrollar esteatosis hepática probablemente por el aumento de la liberación de glucagon en la circulación portal.1-3 El tracto gastrointestinal tiene como principales funciones el transformar y transferir nutrimentos desde la luz del intestino al medio interno, siendo sus tareas más conocidas la digestión y la absorción de nutrimentos. Asimismo, tiene otras funciones como la inmunológica, que ha sido estudiada profundamente, por lo cual se determinó que el tracto gastrointestinal sea considerado como un importante órgano inmunológico que sirve de barrera para evitar la acción y la penetración de toxinas y microorganismos que se encuentran en la luz intestinal.4,5 La función digestiva permite transformar los alimentos que consumimos en moléculas simples que pueden atravesar el epitelio intestinal, lo que facilita su utilización final en el metabolismo. Diferentes procesos fisiológicos actúan para posibilitar esta transformación y el posterior pasaje al medio interno. La función motora del tracto gastrointestinal, la secreción de enzimas digestivas y la secreción de hormonas son los principales procesos fisiológicos necesarios para tal fin.6 En la boca se produce la primera etapa de la digestión. Allí los alimentos son mecánicamente triturados y mezclados con saliva; normalmente se secretan 25 ml de saliva por hora, pero dicha secreción se incrementa a 300 ml por hora durante las comidas. La saliva contiene la amilasa salival que interviene en el proceso de degradación de los almidones, además de poseer enzimas antimicrobiales específicas como lisozimas, lactoferrina, lactopeptidasa e IgA. En adición a la saliva, el mucus secretado por la boca cubre los alimentos y los acompaña incluso hasta el colon; este mucus recubre la superficie de la mucosa intestinal y actúa como barrera protectora. Finalmente, la flora bacteriana normal de la boca actúa como defensa contra microorganismos agresores. Por desgracia, muchos pacientes presentan una supresión de la secreción oral de la saliva fundamentalmente por medicamentos como anticolinérgicos, analgésicos, antiespasmódicos, anti-

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Sección 3. Alimentación enteral

gadas con reposo del epitelio intestinal provocan una reducción del espesor del mismo con supresión de los tejidos linfáticos gastrointestinales, asociado a disminución de la secreción de IgA y aumento de la permeabilidad intestinal con translocación de bacterias, que ya ha sido demostrada en modelos animales.

Ventajas de la terapia nutricional enteral Mantenimiento de la estructura y función normales del tracto gastrointestinal Diferentes estudios en animales han demostrado que la presencia de nutrimentos en la luz intestinal constituye un importante estímulo para el crecimiento de las células de la mucosa, y por tanto, previenen la atrofia de la misma. Sin embargo, estos hallazgos aparecen atenuados en seres humanos con reposo del tracto gastrointestinal.7-10 La presencia de nutrimentos en el intestino y por consiguiente la nutrición enteral, promueve la integridad de la mucosa al mantener su grosor, estimular la proliferación de células epiteliales, conservar la altura de las vellosidades y favorecer la producción de enzimas en el borde en cepillo.1 Ciertos nutrimentos (p. ej., glutamina y ácidos grasos de cadena corta) son considerados como sustratos específicos para la mucosa intestinal.9 Burrin y colaboradores11 demostraron en modelos animales que la nutrición parenteral (NP) produce disminución de la digestión de la lactosa y de la absorción de las hexosas cuando se reinicia la alimentación enteral. En otro estudio similar, Dudley y colaboradores12 investigaron los efectos de nutrimentos elementales administrados a través de nutrición parenteral y enteral sobre el total de proteínas sintetizadas por la mucosa intestinal en animales, y encontraron que la síntesis proteica por gramo de mucosa fue significativamente menor en los animales alimentados en forma parenteral. La nutrición enteral también promueve la integridad funcional de la mucosa estimulando el flujo sanguíneo hacia el intestino y la producción y liberación de una variedad de agentes endógenos (gastrina, bombesina, CCK y sales biliares).1 La atrofia de la mucosa intestinal está relacionada con la disminución de estas hormonas. Alpers13 publicó en 2002 un metaanálisis sobre la atrofia intestinal como resultado del reposo digestivo en humanos, encontrando una disminución del grosor de la mucosa sólo de 10%, comparado con una disminución de hasta 40% en ratas. Estos datos fueron corroborados por otros autores.1,14 Jeejeebhoy8,10 en una revisión sobre la nutrición enteral versus parenteral, demuestra que varios autores no encontraron atrofia intestinal en humanos que habían sido expuestos a NP o ayuno (cuadro 19-1). Guedon y colaboradores15 evaluaron por medio de endoscopias la función intestinal de siete pacientes después de 21 días de NP, sin encontrar atrofia intestinal pero comprobando una marcada disminución de la actividad de las enzimas del borde en cepillo de la mucosa. Pironi y colaboradores16 encontraron importantes alteraciones morfológicas de las vellosidades intestinales después de

Cuadro 19-1 Atrofia intestinal relacionada con la nutrición parenteral en humanos

Referencia

Hallazgos

Guedon y col. (1986)

Ausencia de atrofia después de 21 días de TPN

Rossi y col. (1993)

Atrofia después de 9 meses de NPO*

Pironi y col. (1994)

Atrofia después de 2-3 meses de TPN

Sedman y col. (1995)

Ausencia de atrofia con TPN por 10 días

Gross y col. (1996)

Atrofia después de 7 a 12 semanas de TPN

Tomado de Jeejeebhoy KN.10 *NPO (Nil per os), nada por boca.

dos a tres meses de NP. Sedman y colaboradores17 estudiaron a 28 pacientes que habían recibido nutrición parenteral perioperatoria por un mínimo de 10 días, sin ingesta oral ni enteral y no encontraron atrofia de las vellosidades y la morfología de las mismas fue similar al grupo control.

Mantenimiento de la permeabilidad normal del intestino Diferentes estudios han demostrado que la sola ausencia de nutrimentos en el intestino por un tiempo prolongado no es una causa de incremento de la permeabilidad, pero si a la falta de utilización de tracto gastrointestinal se suma una herida severa, la permeabilidad puede incrementarse.1,18 Incluso, el grado de permeabilidad está en relación directa con la gravedad de la herida. Ziegler y colaboradores19 demostraron permeabilidad intestinal alterada en pacientes quemados e infectados que recibieron lactulosa, un disacárido no metabolizable y que no es absorbido normalmente a nivel intestinal. Incluso determinaron que el incremento de la permeabilidad era proporcional a una mayor severidad de la infección. Sin embargo, deben considerarse dos hechos interesantes; el primero se refiere a la controversia sobre la relación entre desnutrición calórico-proteica y el incremento en la permeabilidad.9 Elia y colaboradores20 encontraron que ni la inanición ni dietas muy bajas en calorías producían una falla en la permeabilidad intestinal. Debe haber un daño severo para que dicha falla se produzca. En cambio, Welsh y colaboradores21 encontraron un incremento significativo de la permeabilidad en pacientes desnutridos que estaba relacionado con evidencia fenotípica y molecular de activación de células mononucleares, y una respuesta de fase aguda aumentada. El segundo punto está relacionado con la presunción de que un aumento de la permeabilidad intestinal determinaría que moléculas grandes atraviesen la barrera intestinal, entre las cuales puede incluirse a las bacterias presentes en la luz del intestino. Sin embargo, diferentes estudios muestran que estos hechos no siempre son comprobables. Illig y colaboradores22 compararon en ratas sometidas a nutrición enteral y parenteral el grado de permeabilidad de la mucosa intestinal, así como el grado de

Capítulo 19. Bases fisiológicas de la nutrición enteral

translocación. Observaron un incremento en la permeabilidad, pero no en la translocación. Con el objetivo de determinar si los cambios en la función de la barrera intestinal evaluados a través de la morfología y la permeabilidad intestinal producían translocación bacteriana, O’Boyle y colaboradores23 estudiaron la permeabilidad intestinal de 43 pacientes por medio de la prueba de la lactulosa/ ramnosa. Además, evaluaron en estos sujetos la atrofia de la mucosa mediante biopsias de intestino delgado y mediciones de la altura de las vellosidades y del grosor de la mucosa. La translocación bacteriana se valoró con el análisis microbiológico de nódulos linfáticos mesentéricos. Los investigadores no encontraron diferencias significativas en la incidencia de translocación bacteriana en pacientes con incremento de la permeabilidad intestinal, en comparación con aquellos que tenían permeabilidad normal. Sin embargo, otros investigadores han encontrado resultados diferentes. Ammori y colaboradores24 estudiaron los cambios tempranos en la permeabilidad intestinal de pacientes con diagnóstico de pancreatitis aguda y correlacionaron estos cambios con mayor severidad durante la evolución de la enfermedad, en especial con la presencia de endotoxemias. El índice de permeabilidad intestinal fue significativamente mayor en pacientes que después desarrollaron falla multiorgánica, endotoxemia y al final, muerte.

Prevención de la translocación bacteriana La mucosa intestinal representa una barrera mecánica que previene el pasaje de endotoxinas, bacterias y otros contenidos desde la luz intestinal al medio interno. Una falla en dicha barrera provoca translocación bacteriana que está debidamente demostrada, tanto en animales, como en seres humanos. O’Boyle y colaboradores25 estudiaron a 448 pacientes quirúrgicos, y encontraron una prevalencia de 15% de translocación bacteriana. Esta prevalencia se incrementa en pacientes con obstrucción intestinal.26 El pasaje de bacterias podría realizarse a través del propio enterocito, denominado vía transcelular, o por fallas en las uniones estrechas presentes entre enterocitos, conocida como vía paracelular. Las bacterias habitualmente responsables de la translocación son las entéricas, aunque también pueden observarse las no entéricas. En el mencionado estudio,25 las aeróbicas de la familia Enterobacteriaceae, incluyendo Escherichia coli (55% de los pacientes) representaron las bacterias más comunes. Staphylococcus coagulasa negativo fue la bacteria no entérica que presentó mayor translocación. También fueron hallados microorganismos anaeróbicos. En el mismo estudio, 23% de los pacientes desarrolló complicaciones sépticas, y se encontraron bacterias entéricas en 74% de los mismos. El propio Boyle25 demostró que 41% de los pacientes que presentó evidencias de translocación bacteriana desarrolló sepsis, comparado con tan sólo 14% de aquellos pacientes que no presentó dicha evidencia. MacFie y colaboradores27 trataron de demostrar la hipótesis sobre el origen intestinal de la sepsis; realizaron un estudio prospectivo controlado sobre 279 pacientes quirúrgicos comparando cultivos obtenidos del aspirado nasogástrico con aquellos

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provenientes de nódulos linfáticos del mesenterio tomados durante la laparotomía y los obtenidos en la complicación séptica posoperatoria. Considerando como translocación bacteriana a la colonización de los nódulos linfáticos intestinales, encontraron que la misma ocurría en 21% de los casos. Entre el aspirado gástrico y los nódulos linfáticos fueron identificados los mismos gérmenes en 31% de los pacientes. En cambio, entre el aspirado gástrico y la complicación séptica, las mismas bacterias fueron halladas en el 30%. Por último, 45% de los pacientes presentaron los mismos gérmenes en los nódulos linfáticos y los focos sépticos posoperatorios. Con estos resultados, demostraron que la colonización proximal del intestino está asociada a translocación bacteriana y morbilidad séptica. La hipótesis sobre el origen intestinal de la sepsis está sostenida, según los autores, por el hallazgo de los propios microorganismos. ¿Cuáles son las causas de dicha translocación? Según las diferentes investigaciones podrían ser tres los mecanismos involucrados: a) alteración de la función de barrera mecánica que representa la propia mucosa; b) sobrecrecimiento bacteriano, y c) fallas en el sistema inmune del huésped.9,23 A su vez, cada uno de estos mecanismos tiene una serie de factores causales, como puede apreciarse en el cuadro 19-2. El primero de los mecanismos sugeridos ya ha sido discutido en capítulos anteriores y acerca de las fallas en el sistema inmune del huésped nos referiremos a continuación. Se ha demostrado que la falta de nutrimentos en el tracto gastrointestinal produce sobrecrecimiento bacteriano en animales.1 Uno de los factores que favorecería dicho sobrecrecimiento es la contractilidad reducida. Fundamentalmente, la ecología normal del intestino está constituida por microorganismos anaeróbicos, no obstante, cualquier cambio favorece el crecimiento porcentual de microorganismos aeróbicos, en especial de la familia de Enterobacteriaceaes.

Impacto inmunológico Quizás uno de los mayores beneficios del aporte enteral de nutrimentos es la preservación de la función inmunológica del tracto intestinal. Últimamente, un componente de dicha barrera inmunológica ha sido muy estudiado; se le denomina tejido

Cuadro 19-2 Mecanismos involucrados en la translocación bacteriana según MacFie, et al9

Mecanismos

Factores causales

Alteración de la función de barrera intestinal

-Reducción del flujo sanguíneo esplácnico -Inanición -Disminución de hormonas intestinales

Sobrecrecimiento bacteriano

-Pacientes críticos -Uso de antibióticos de amplio espectro -Tipo y cantidad de nutrimentos en la luz intestinal

Fallas en el sistema inmune del huésped

-Pacientes críticos, especialmente asociados a sepsis e inanición -Fallas en el tejido linfoide asociado al intestino (GALT)

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Sección 3. Alimentación enteral

linfoide asociado al intestino (GALT) y es una barrera inmunológica conformada por un sistema receptor y uno efector. El sistema receptor está representado por las placas de Peyer y las células linfoides mesentéricas. Ambos receptores interaccionan con los nuevos antígenos y esta interacción determina la migración de nuevos linfocitos desde el conducto torácico hasta el tracto gastrointestinal, fortaleciendo la defensa inmunológica. Según Hermsen y colaboradores,28 como puede verse en la figura 19-1, la mucosa intestinal tiene células epiteliales especializadas, denominadas células M, cuya función es captar antígenos y ponerlos en contacto con las placas de Peyer. Estas placas interaccionan con los antígenos y desencadenan el proceso de sensibilización de la inmunidad de la mucosa intestinal. El primer paso de la respuesta es la migración de linfocitos desde los vasos sanguíneos de la mucosa a las placas de Peyer, y después la activación de los mismos. Los linfocitos activados pasan a los nódulos linfáticos mesentéricos y llegan a la circulación general.28 Por diversas razones relacionadas con citocinas y factores de adhesión celular, los linfocitos activos vuelven a la mucosa intestinal, pasan a ser considerados como el sistema efector y entre otras funciones secretan inmunoglobulina (Ig) A.5,28,29 Esta IgA está presente en gran cantidad en el tracto gastrointestinal (70 a 80% de todas las Ig producidas por el organismo son liberadas a la luz intestinal). La IgA evita que las bacterias puedan adherirse a las células epiteliales del intestino.30 Cuando los linfocitos procesan antígenos, quedan programados para combatir a los mismos cada vez que se expongan. La presencia de nutrimentos en la luz intestinal y por tanto, la nutrición enteral, mantienen funcionando adecuadamente al GALT, y la cantidad de Ig A secretada permite la existencia de una defensa activa. En cambio, la NP ha sido asociada con disminución del GALT, de linfocitos T y B, y de los niveles de IgA. King y colaboradores,31 demostraron que la NP en anima-

Luz intestinal

Antígeno

les produce rápidos descensos de las células del GALT. Estos cambios pueden observarse con la falta de uso del tracto gastrointestinal por más de cinco días con o sin nutrición parenteral. En estudios con animales se ha observado que la disminución del GALT y la reducción de la producción de IgA, incrementa la susceptibilidad a infecciones. Asimismo, la disminución de la secreción de IgA y de sales biliares produce cambios en las bacterias determinando que éstas entren en fase de adherencia, desarrollando tentáculos y favoreciendo su adhesión a la pared intestinal, con la consiguiente translocación.5 Ha surgido una hipótesis muy interesante sobre una inmunidad común para la mucosa del tracto gastrointestinal y la mucosa de las vías respiratorias. Kudsk 32 relacionó el descenso de IgA en el tracto intestinal con el descenso concomitante de dicha inmunoglobulina en la mucosa de las vías respiratorias, con la consiguiente falla del sistema de defensa y el incremento en la incidencia de neumonías en pacientes que no recibían nutrimentos por vía enteral. También debe considerarse la existencia de una inmunidad natural y propia de la mucosa intestinal. La misma está formada por macrófagos y linfocitos. La ausencia de nutrimentos en la luz intestinal produce mayor agresión bacteriana a la mucosa, estimulando la inmunidad natural de la misma.1 Cuando estos macrófagos son activados producen selectinas y factor de activación plaquetaria que atraen y programan a nuevos neutrófilos cuando pasan a través de la microcirculación del intestino. Estos neutrófilos programados llegan a la circulación general y pueden localizarse en órganos distantes al intestino, en donde, al cabo de un segundo daño (isquemia, sepsis o choque) se activan provocando una exagerada respuesta al estrés y una gran cantidad de oxidantes. Todo esto lleva a hiperinflamación y al Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica.1,33-35 Esta diferencia en la respuesta al estrés determina con seguridad la principal ventaja de la nutrición enteral sobre la parenteral.

Sistema receptor

Células M

Vénula endotelial

Linfocito

IgA secretora

Sistema efector

Placa de Peyer

Linfocito activado

Linfocito B

IgA

Célula plasmática

Linfocito T Nódulo linfático mesentérico Circulación sistémica

TH-2 Linfocito activado

IL4 IL6 IL10

Figura 19-1 Representación esquemática de la respuesta inmune de la mucosa intestinal. Fuente: Tomado de Hermsen JL.28

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Capítulo

20

Fórmulas enterales Karina de Haro Conde Yolanda Fonseca Chávez

Avril Forsyth MacQuarrie Karen Alicia Toledo Meza

rrecta para cubrir los requerimientos nutricionales. A continuación se enumeran las fuentes de nutrimentos y las características más comunes de este tipo de productos.

Introducción La nutrición enteral (NE) es una de las disciplinas más desarrolladas en la medicina moderna; los avances tecnológicos, el mejor conocimiento de la fisiopatología de la desnutrición y su participación en la evolución de diferentes entidades clínicas han hecho posible mejorar el cuidado nutricional de los pacientes.1 La NE ha sido empleada a nivel mundial como la única fuente de nutrición o como suplemento de dietas orales inadecuadas.2 Su uso se ha extendido como una práctica de primera elección en pacientes desnutridos o en riesgo de desnutrición que tienen un intestino mínimamente funcional y no son capaces de cubrir sus requerimientos calórico-proteicos por vía oral.1 Entre los beneficios de utilizar una terapia nutricional enteral se encuentra la capacidad que tiene de mantener la barrera intestinal en funcionamiento (evita la translocación bacteriana), y la modulación positiva de mecanismos inmunológicos en pacientes malnutridos.3 Además, este tipo de alimentación es más fisiológica, más metabólicamente segura, y tiene ventajas en cuanto a costo/ beneficio comparada con la nutrición parenteral.4

Carbohidratos Son los macronutrimentos primordiales y la principal fuente de energía en la mayoría de las fórmulas enterales, las cuales ofrecen de 40 a 90% de sus calorías en forma de carbohidratos, mismos que contribuyen a la osmolaridad, digestibilidad y dulzor de la fórmula.7 La mayor parte de las fórmulas contiene oligosacáridos o polisacáridos.7,8 Las fórmulas estándar utilizan principalmente jarabe de maíz como fuente de carbohidratos; las fórmulas hidrolizadas usan maltodextrinas o almidón de maíz hidrolizado.8 Normalmente los productos que se emplean por vía oral contienen carbohidratos simples como la sacarosa para mejorar el sabor. Por otra parte, debido a la prevalencia de intolerancia a la lactosa, la mayoría de las fórmulas enterales para adultos no la contienen.7,9

Fibra Se añade a algunas fórmulas enterales, por lo que es de gran importancia saber si la fuente de fibra es soluble o insoluble aunque gran parte de las fórmulas contiene una combinación de ambas. La fibra soluble ayuda a controlar las diarreas por su característica de absorber sodio y agua. A diferencia de la soluble, la fibra insoluble retarda el tránsito al aumentar el bolo fecal. Además, la fibra es fermentada por bacterias en el colon, produciendo ácidos grasos de cadena corta (AGCC), que se convierten en una fuente de energía para los colonocitos, lo cual ayuda a incrementar el crecimiento bacteriano y promueve la absorción de agua y sodio.10 El uso de fórmulas enterales suplementadas con fibra debe ser monitoreado de cerca, particularmente en individuos en estado crítico, pues se han reportado casos de obstrucción intestinal en este grupo de pacientes.11,12 Para sujetos en estado crítico o en riesgo de isquemia intestinal, el administrar una fórmula libre de fibra puede ser una opción más segura.13 Algunas fórmulas enterales contienen fructooligosacáridos (FOS), un tipo de oligosacárido no digerible y reconocido también como “prebiótico”, que se fermenta en el colon y que produce AGCC. Los FOS agregan dulzor al producto añadiendo apenas unas cuantas calorías, ya que se absorben en poca cantidad. También tienen la característica de mantener la integridad del colon y promover el crecimiento de las bacterias colónicas benéficas.14,15

Características generales de las fórmulas enterales Se reconoce como “fórmulas enterales” a cualquier tipo de alimentación con propósitos médicos especiales, diseñada para administrarse a través de sondas de alimentación o como suplemento nutricional por vía oral. Por lo general, 1 500 calorías de las fórmulas nutricionalmente completas son suficientes para cubrir al 100% los requerimientos de micronutrimentos. Esto es adecuado para la mayoría de los pacientes; sin embargo, existen situaciones donde los requerimientos están incrementados o hay pérdidas excesivas de ciertos micronutrimentos. Esto debe ser tomado en cuenta al momento de calcular los requerimientos y de elegir la fórmula enteral a administrar.5 La compatibilidad y los factores de estabilidad también deberían considerarse. La gran cantidad de opciones existentes y la carencia de información sobre su eficacia y resultados convierten en un desafío clínico la selección de la mejor fórmula de nutrición enteral a utilizar en un paciente específico (figura 20-1).

Composición de las fórmulas enterales La mayoría de las fórmulas enterales contienen una nutrición completa con macro y micronutrimentos en la proporción co-

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Capítulo 20. Fórmulas enterales

161

Fórmulas enterales

Requerimientos normales

Normal

Restricción de líquidos

Fórmulas estándar o poliméricas

Requerimientos alterados

Requerimientos elevados de proteína

Fórmulas de alta densidad calórica

Fórmulas altas en proteínas

Pacientes críticos

Deterioro de la función gastrointestinal

Intolerancia a la glucosa

Fórmulas inmunomoduladoras

Fórmulas para intolerancia a la glucosa

Disfunción renal

Fórmulas a base de péptidos

Disfunción hepática

Fórmulas para pacientes renales

Disfunción pulmonar

Fórmulas para pacientes hepáticos

EPOC

Fórmulas hipercalóricas y/o hiperproteicas

SIRA

Fórmulas ricas en omega 3 y antioxidantes

Figura 20-1 Sugerencia para la selección de fórmulas enterales en pacientes adultos6.

Lípidos En las fórmulas enterales sirven como fuente concentrada de energía a base de ácidos grasos esenciales (linoleico y linolénico). Los triglicéridos de cadena larga (TCL) y de cadena media (TCM) pueden encontrarse en las fórmulas enterales dependiendo del tipo de aceite utilizado. Los aceites de maíz y soya son las fuentes más comunes de TCL; no obstante, los aceites de cártamo, canola y de pescado también pueden utilizarse.9,10 Las fuentes de TCM son el aceite de coco y palma, lo que ofrece muchas ventajas ya que este tipo de triglicéridos son absorbidos en la circulación portal, y no requieren de formación de quilomicrones; asimismo, no dependen por completo de las sales biliares y lipasa para su digestión y absorción. Los TCM son absorbidos hacia la sangre rápidamente y una vez en la célula pueden cruzar la membrana de la mitocondria para su oxidación sin la necesidad de carnitina;7 sin embargo, no proveen ácidos grasos esenciales. Por esta razón la mayoría de las fórmulas enterales contiene mezclas de TCL y TCM. En la actualidad, los triglicéridos de cadena corta (TCC) no se añaden a las fórmulas debido a que son producidos en el colon como resultado de la digestión de los carbohidratos y las fibras no digeribles.7,16 Algunas fórmulas enterales contienen lípidos estructurados como fuente de grasa que tienen como característica la mezcla de ácidos grasos de cadena larga (AGCL) y ácidos grasos de cadena media (AGCM) en la misma molécula de glicerol. Esto ofrece todas las ventajas de utilizar AGCM y al mismo tiempo se incluyen suficientes AGCL para alcanzar los requerimientos de ácidos grasos esenciales. En años recientes los ácidos grasos omega 3 han recibido mucha atención, éstos son

metabolizados a prostaglandinas de la serie 3 y leucotrienos de la serie 5, los cuales tienen propiedades antiinflamatorias. Los ácidos grasos omega 6 son metabolizados a prostaglandinas de la serie 2 y leucotrienos de la serie 4, que tienden a ser proinflamatorios e inmunosupresores. Algunas fórmulas enterales se han diseñado con una relación alterada de ácidos grasos omega 6 y omega 3 para incluir más de estos últimos por su efecto antiinflamatorio.14,15

Proteínas Actúan como fuente de nitrógeno y de energía en las fórmulas enterales, las cuales pueden contener proteínas intactas, hidrolizadas o incluso aminoácidos libres.7 Las proteínas intactas son proteínas completas o aisladas, como caseinato o proteína de soya. La lactoalbúmina, el suero de leche y la albúmina de huevo también son fuentes de proteínas intactas.16 Estas fórmulas intactas requieren de niveles normales de enzimas pancreáticas para su digestión y absorción. Las fórmulas con proteínas hidrolizadas, di y tripéptidos y aminoácidos libres también se conocen como semielementales. Los péptidos de cadena corta son mejor absorbidos que los aminoácidos libres.9 Las fórmulas elementales están destinadas para algunos pacientes con disfunción gastrointestinal como síndromes de malabsorción o insuficiencia pancreática exocrina. Algunas de estas fórmulas están enriquecidas con sustratos específicos que incluyen aminoácidos como la arginina y la glutamina, ácidos grasos como el ácido linolénico y micronutrimentos con fines farmacológicos.

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Sección 3. Alimentación enteral

Vitaminas y minerales La mayoría de las fórmulas para adultos provee una cantidad adecuada de vitaminas y minerales para cumplir con la Ingesta Diaria Recomendada (IDR) cuando se suministra un volumen de 1 000 a 1 500 ml/día.16 La suplementación de vitaminas y minerales debe darse cuando la fórmula enteral no cumple con el volumen antes mencionado. Algunas fórmulas enterales para enfermedades específicas tienen más o menos cantidad de ciertas vitaminas y minerales.10 Las personas que practican la nutrición enteral deben poner especial atención en los contenidos de vitaminas y minerales de las fórmulas enterales para evitar complicaciones asociadas con una ingesta inadecuada de micronutrimentos.

Agua Conforma un gran porcentaje del volumen total de las fórmulas enterales. En la mayoría de las fórmulas, el agua oscila entre 70 y 85% del volumen total.9,17 En general, entre más densidad calórica contenga la fórmula, posee menor cantidad de agua. Las fórmulas enterales no están diseñadas para cubrir los requerimientos de líquidos de los pacientes. Sólo el porcentaje de agua de la fórmula debe contabilizarse como parte de la ingesta de líquidos del paciente. Gran parte de los pacientes que reciben NE necesita una fuente extra de líquidos para cubrir sus requerimientos. La suplementación de agua por lo común se provee a través de la sonda de alimentación, garantizando al mismo tiempo su permeabilidad. Si es necesario adicionar cierta cantidad de líquido siempre puede hacerse de manera intravenosa por medio de soluciones.

Osmolaridad En las fórmulas enterales, osmolaridad se refiere a la concentración o presión osmótica ejercida por las partículas de soluto en un líquido y se expresa como miliosmoles por kilogramo de agua (mOsm/kg).7 La osmolaridad de las fórmulas enterales usualmente se encuentra en un rango de 270 a 700 mOsm/kg. Las consideradas hipertónicas (por arriba de 600 mOsm/kg) a menudo han sido acusadas de ser poco toleradas (pueden llegar a producir diarrea). Sin embargo, la osmolaridad de las fórmulas enterales poco tiene que ver con la tolerancia ante la fórmula, la cual depende más de la severidad de la enfermedad, comorbilidades, patógenos entéricos o uso asociado de medicamentos administrados a través de la vía enteral.18,19

Fórmulas nutricionalmente completas/incompletas Las fórmulas nutricionalmente completas pueden usarse como único recurso de nutrición cuando se suministran en las cantidades recomendadas. Usualmente se diseñan con base en los conceptos de IDR; esto significa que su composición contiene la provisión necesaria de nutrimentos para cubrir los requerimientos de una población sana. La heterogeneidad de la población general de pacientes hace imposible, hoy en día, brindar los va-

lores aceptados en individuos enfermos. Sin embargo, algunas fórmulas para enfermedades específicas tienen relaciones de macronutrimentos adaptadas al metabolismo específico del padecimiento (p. ej., fórmulas para pacientes con intolerancia a la glucosa); asimismo, pueden tener alteraciones en los contenidos de un solo micronutrimento o incrementos en antioxidantes, vitaminas y elementos traza. Usualmente todas las fórmulas diseñadas para administrarse a través de una sonda de alimentación son nutricionalmente completas, en tanto algunas diseñadas para administrarse por vía oral no lo son.20 Las fórmulas incompletas son aquellas no aptas para usarse como único recurso nutricional. La mayoría contiene una lista incompleta de nutrimentos aunque algunas tienen grandes cantidades de nutrimentos específicos, por ejemplo, antioxidantes, lo cual las hace potencialmente dañinas si se utilizan como fuente única de nutrición. Sólo los productos destinados como suplementos por vía oral pueden ser nutricionalmente incompletos; aquellos para alimentación por sonda deben ser completos.

Fórmulas con bajo, normal y alto contenido de energía Las fórmulas catalogadas como normales aportan de 0.9 a 1.2 kcal/ml; a partir de este rango, las consideradas con alto contenido de energía tienen más de 1.2 kcal/ml y las fórmulas de baja energía son todas aquellas cuya densidad calórica es inferior a 0.9 kcal/ml.

Clasificación de las fórmulas enterales Fórmulas estándar o poliméricas Son fórmulas enterales con una composición que cumple con el IDR de macro y micronutrimentos de una población sana. Requieren de una función gastrointestinal intacta o casi intacta pues los nutrimentos no están hidrolizados. Normalmente contienen proteínas completas, lípidos en forma de TCL y carbohidratos que en su mayoría se encuentran como maltodextrinas y fibra, aunque también existen fórmulas con la misma composición pero sin fibra. La mayor parte de las fórmulas estándar no contiene lactosa ni gluten en cantidades relevantes pero la presencia de ambos elementos debe estar claramente mencionada en la etiqueta. Este tipo de fórmulas presenta una osmolaridad cercana a los niveles fisiológicos (200 a 300 mOsm) y puede ser utilizada en casi 95% de los pacientes con nutrición enteral. La gran mayoría de las fórmulas para enfermedades específicas pertenecen a esta categoría. Las fórmulas estándar tienen el siguiente contenido: • De 15 a 20% de energía como proteínas completas. • 30% de energía como lípidos, su mayoría en forma de TCL. • Entre 50 y 55% de energía como carbohidratos. • 1 kcal/ml (energía normal). • ~85% de agua. • Fibra.21

Capítulo 20. Fórmulas enterales

Fórmulas con alta densidad energética o hipercalóricas Como ya se ha mencionado, las fórmulas con alta densidad energética son fórmulas estándar modificadas que contienen más de 1.2 kcal/ml. Usualmente esto se obtiene al remover agua de la fórmula estándar y aumentando un poco el porcentaje de lípidos. De esta manera puede obtenerse una densidad de energía de hasta 1.5 kcal/ml. Si el objetivo es tener una fórmula por arriba de 1.5 kcal/ml, el porcentaje de lípidos llega a alcanzar hasta un 50%, por lo que a este tipo de fórmulas también se les conoce como altas en lípidos. Las fórmulas hipercalóricas contienen menos agua que las fórmulas estándar (70 a 77% vs 85%) por lo que no debe olvidarse adicionar agua para cumplir con los requerimientos diarios de líquido. Estas fórmulas están indicadas en pacientes con restricción de líquidos, por ejemplo, pacientes con problemas cardiacos, aunque también pueden ser utilizadas en individuos con buena tolerancia para proveer sus requerimientos nutricionales en poca cantidad de volumen.

Fórmulas altas en proteínas o hiperproteicas Pertenecen a las fórmulas estándar modificadas; contienen 20% o más del total de la energía en forma de proteínas. Las indicaciones generales para este tipo de fórmulas son procesos catabólicos (desnutrición) y procesos de cicatrización. A continuación se enlistan las indicaciones para el uso de fórmulas estándar, altas en energía y en proteína según las Guías ESPEN para nutrición enteral:22 • En la mayor parte de los pacientes quirúrgicos.23 • Pacientes con VIH.24 • En la mayoría de los pacientes con enfermedad de Crohn activa.25 • Pacientes oncológicos, excepto los que se encuentran en periodo perioperatorio.26 • Cirrosis hepática.27 • Posoperatorio de trasplante de hígado.27 • En la mayor parte de los pacientes con falla renal aguda.28 • Por periodos cortos en pacientes desnutridos y con falla renal crónica.28 • Suplementación oral en pacientes con hemodiálisis.28

Fórmulas a base de péptidos o semielementales Estas fórmulas están predigeridas y se absorben más fácilmente que las fórmulas estándar que contienen proteínas completas. La mayoría de sus proteínas se encuentra en forma de péptidos (2 a 50 cadenas de aminoácidos). La mayor parte de los lípidos se proporciona en forma de TCM ya que la digestión alterada y la malabsorción son las justificaciones principales para su uso.21 Las indicaciones para el uso de fórmulas a base de péptidos son las siguientes: • Cuando una fórmula con proteínas completas no es bien tolerada. • Cuando la capacidad de absorción se encuentra alterada. • Después de largos periodos de ayuno. • En pacientes de Unidad de Cuidados Intensivos con accesos a yeyuno.

163

• En pacientes con pancreatitis aguda con accesos a yeyuno (siempre y cuando las fórmulas con proteínas completas no sean toleradas). • Síndrome de intestino corto.29 • Enfermedad de Crohn más fístula, aunque las fórmulas estándar pueden ser utilizadas si el paciente las tolera.30

Fórmulas a base de aminoácidos, elementales o monoméricas Este tipo de fórmulas está compuesto por aminoácidos como fuente de proteína. Hay muy pocas indicaciones para utilizarlas ya que los oligopéptidos son mejor absorbidos que los aminoácidos libres, además de tener menos osmolaridad. Las indicaciones principales incluyen a los pacientes con enfermedades metabólicas congénitas, alergia a las proteínas y síndrome de intestino corto, siempre y cuando otras fórmulas no sean bien toleradas.21

Fórmulas para enfermedades específicas Son aquellas cuya composición de macro y micronutrimentos está adaptada a las necesidades de una enfermedad específica, trastornos metabólicos o digestivos.21

Fórmulas para diabetes/intolerancia a la glucosa Las fórmulas enterales diseñadas para pacientes con intolerancia a la glucosa contienen menos carbohidratos, 34 a 40% del total de las calorías y de 10 a 15 g de fibra por litro comparadas con las fórmulas estándar. Lo que marca la diferencia es el contenido de carbohidratos complejos, niveles incrementados de lípidos (son altas en grasas monoinsaturadas) y fibra. Esto resulta en un mejor control del índice glucémico y un retardo en el vaciamiento gástrico. Las recomendaciones de la composición de macronutrimentos en fórmulas enterales no difieren de las indicadas en una dieta vía oral para pacientes con intolerancia a la glucosa o diabetes.31 En algunos estudios se ha encontrado menos hiperglucemia con fórmulas para diabéticos en comparación con una fórmula estándar. Cabe mencionar que estos resultados se observaron en pacientes sanos.32,33 Un estudio reciente realizado en pacientes con diabetes admitió en su conclusión que las fórmulas para diabéticos comparadas con las fórmulas estándar tienen un efecto neutro en el control de la glucemia.34 La Asociación Americana de Diabetes sugiere que, para pacientes con alimentación por sonda, puede utilizarse cualquiera de las siguientes fórmulas: estándar (50% de carbohidratos) o con menor contenido de carbohidratos (33 a 40%).35 Como la evidencia es insuficiente para apoyar el uso de fórmulas para pacientes con diabetes y éstas son más costosas, puede ser apropiado iniciar con una fórmula estándar, siempre y cuando se lleve un buen seguimiento de los niveles de glucosa en sangre y se utilice un esquema de insulina en caso necesario.36 Si el control de la glucemia resulta difícil y el uso de insulina crea dificultades, entonces debe ser utilizada una de las fórmulas baja en carbohidratos.10

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Sección 3. Alimentación enteral

Fórmulas para enfermedades hepáticas Las fórmulas enterales para enfermedades hepáticas contienen proteínas intactas con mayores proporciones de aminoácidos de cadena ramificada (valina, leucina, isoleucina) y niveles menores de aminoácidos aromáticos (fenilalanina, tirosina y triptófano) que las fórmulas estándar. Usualmente contienen altas cantidades de TCM en la fracción de lípidos para prevenir posibles problemas de absorción de TCL debido a la colestasis. El contenido de proteínas varía según la fórmula, aunque por lo general se encuentran dentro de parámetros normales, pero la densidad energética tiende a ser un poco elevada debido a la restricción de líquidos. Estas fórmulas se emplean con la finalidad de prevenir o tratar la encefalopatía hepática, aunque los resultados de algunos estudios no han sido concluyentes. Hasta el momento se cree que fórmulas estándar con alta densidad energética son suficientes para cubrir los requerimientos de los pacientes con falla hepática, y como se indica en las guías de la ESPEN, las fórmulas para enfermedades del hígado deben ser utilizadas en pacientes con esteatohepatitis, cirrosis hepática y en el posoperatorio de trasplante de hígado y cirugía de hígado cuando se desarrolla encefalopatía hepática durante el periodo de uso de nutrición enteral.27

Fórmulas para pacientes renales El objetivo principal de la nutrición enteral en pacientes con falla renal es minimizar los niveles de nitrógeno ureico en sangre y disminuir la acumulación de otros productos tóxicos, mientras se mantiene un balance de agua y electrólitos, y un buen estado nutricional. Estas fórmulas, desarrolladas para pacientes con disfunción renal, contienen una alta densidad energética, por lo regular 2 kcal/ml, y un bajo contenido de potasio, fósforo y sodio; además de un ajuste en las vitaminas liposolubles (p. ej., vitamina A).28 La selección de fórmulas enterales en pacientes con falla renal depende de la severidad de la disfunción, de los requerimientos nutrimentales y sobre todo del plan de tratamiento, incluyendo si se administrará o no terapia de reemplazo. En caso de que la diálisis se emplee como terapia de reemplazo, una fórmula con alta densidad calórica y rica en proteínas puede ser apropiada.37 El uso prolongado de estas fórmulas requiere un monitoreo cercano del estado nutricional del paciente. Los individuos en terapia de reemplazo tienen mayores requerimientos de proteína, que pueden ser cubiertos con fórmulas estándar de alta densidad energética.37 Un estudio reciente encontró que no existen suficientes datos para completar un metaanálisis donde se comparen los resultados en pacientes recibiendo fórmulas para pacientes renales comparado con fórmulas estándar.38 Los sujetos que padecen hiperpotasemia o hiperfosfatemia constante al ser sometidos a terapia de reemplazo se verán beneficiados al utilizar fórmulas enterales con un contenido reducido de electrólitos.39 En este caso, los electrólitos deben ser monitorizados minuciosamente y una vez reducidos los niveles a un rango deseable, puede utilizarse una fórmula estándar con alta densidad calórica, lo cual con frecuencia resulta más costo-efectivo. Los pacientes con insuficiencia renal aguda que reciben terapia renal de reemplazo de forma continua pueden no precisar restricciones de líquidos, proteínas o electrólitos; sin embargo, estos individuos tienen requerimientos proteicos que pueden llegar a los

2 g proteína/kg/día.40 Las fórmulas enterales hiperproteicas son apropiadas para estos pacientes.

Fórmulas para enfermedades pulmonares Las fórmulas para pacientes con enfermedad pulmonar contienen un alto porcentaje de energía que proviene de lípidos con el fin de disminuir la formación de dióxido de carbono. En pacientes estables con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la nutrición enteral provee de 300 a 600 kcal/día para suplementar la dieta vía oral e incrementar la ingesta calórica diaria. Por tanto, el impacto de la modulación sobre el coeficiente respiratorio (CR) al modular la relación carbohidratos/lípidos de las fórmulas enterales es menor porque la composición y la cantidad de los alimentos normales tendrán mayor efecto en el CR. De acuerdo con la guía de la ESPEN, no existen ventajas al utilizar una fórmula especial para enfermedades pulmonares en comparación con el uso de una fórmula estándar, hiperproteica o hipercalórica en pacientes estables con EPOC.41 Sin embargo, en individuos con síndrome de insuficiencia respiratoria aguda, cuando se requiere emplear fórmulas enterales, son recomendables las enriquecidas con ácidos grasos omega 3 y antioxidantes.42

Fórmulas inmunomoduladoras Contienen sustratos que ayudan a modular la función inmune. Los nutrimentos inmunomoduladores se adicionan en cantidades mayores para alcanzar los efectos farmacológicos como respuesta del cuerpo ante una situación de estrés.43 Varios nutrimentos tienen propiedades inmunomoduladoras potenciales; no obstante, hasta hoy los ácidos grasos omega 3, los nucleótidos, la arginina y la glutamina han sido los más utilizados. Estas fórmulas deben suministrarse a los sujetos apropiados (cirugía mayor electiva, trauma, quemados, cáncer de cabeza y cuello, pacientes críticos con ventilación mecánica), y con precaución en aquellos con sepsis severa o APACHE II > 15. En los pacientes de UCI que no cumplan con los criterios para el uso de fórmulas inmunomoduladoras deben utilizarse fórmulas estándar.6,42

Fórmulas que favorecen la cicatrización de heridas Las fórmulas enterales comercializadas para el consumo por vía oral o sonda de alimentación, específicas para pacientes en proceso de cicatrización o úlceras de presión, contienen una combinación de nutrimentos que se cree ayudan en el proceso de curación. El aporte de energía, proteínas, vitaminas A, C y E, cinc y arginina han sido relacionados con el proceso de cicatrización de heridas.44,45 A menudo estos micronutrimentos se proveen en cantidades de 15 a 400% más que las indicadas para IDR, junto con un aumento en la concentración de calorías y proteínas. El papel de la terapia nutricional en la promoción de la cicatrización de heridas se debe, primero, a que la desnutrición aumenta el riesgo de complicaciones relacionadas con la cicatrización; y segundo, a que la intervención nutricional puede mejorar o acelerar el proceso.46

Productos modulares Hay muchos productos modulares disponibles en el mercado, como los polvos de proteína que normalmente aportan entre 7 y 15 g de proteína por porción, y constituyen uno de los productos

Referencias

modulares más utilizados. Algunos otros son los polvos de carbohidratos, módulos de lípidos líquidos, aceite de TCM, fibra y aminoácidos específicos (p. ej., glutamina y arginina). Un producto modular puede diluirse en agua siempre en un volumen adecuado y administrarse a través de la sonda de alimentación. Es importante mencionar que debe incluirse agua adicional antes y después de administrar el producto para mantener la permeabilidad de la sonda. Otra opción es diseñar una fórmula completamente nueva a partir de productos modulares.47 No obstante, debe tenerse cuidado con esta última opción, pues nunca hay que olvidar los riesgos que conlleva este tipo de preparaciones.

Sistema abierto vs sistema cerrado Las fórmulas enterales se encuentran disponibles en sistema abierto (botellas o latas), sistema cerrado (bolsas o contenedores rígidos), o en polvo. Cada uno de estos sistemas posee ventajas y desventajas. En el sistema abierto, el personal de salud o el

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paciente vierten la fórmula enteral en un contenedor o bolsa antes de administrarlo.48 El método de sistema abierto presenta numerosas oportunidades de contaminación debido al contacto cuando se prepara para su administración. Un sistema cerrado se refiere a un contenedor o bolsa estéril prellenado por el laboratorio que la prepara, y que se encuentra lista para administrar.48 Estas fórmulas vienen en volúmenes de 1 000, 1 500 y hasta 2 000 ml. Sólo hay que conectar la bolsa a la sonda de alimentación, y no se requiere mayor manipulación. Este método de administración reduce la probabilidad de contaminación e involucra menos tiempo. Sin embargo, tiene sus desventajas pues aumenta el desperdicio de la fórmula en caso de que el paciente presente intolerancia o se requiere cambiar la fórmula con frecuencia. Las fórmulas en polvo necesitan reconstituirse con agua. Esto debe efectuarse en un área controlada y limpia que cuente con equipo para medir y mezclar apropiadamente la formulación. Este tipo de fórmula es la que se contamina con mayor frecuencia porque se esteriliza al final de la fase de producción.

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Capítulo

21

Accesos enterales de corto y largo plazo Jesús Orlando Velázquez Gutiérrez

Aunque no existen datos que permitan diferenciar en cuanto al riesgo, beneficio y costo cuando comparamos accesos a corto y largo plazos, la mayoría de los autores está de acuerdo en que los accesos a largo plazo deben emplearse cuando se estima que la terapia nutricional va a utilizarse por más de cuatro a seis semanas.5-6 Si el paciente requiere cirugía abdominal, ésta sería una gran oportunidad para ganar un acceso enteral si el TGI está disponible y el sujeto requiere terapia nutricional. Anteriormente se pensaba que el TGI no debía ser utilizado para nutrición enteral posterior a una laparotomía debido al íleo paralítico, ahora se sabe que este concepto está errado. El intestino delgado, incluido el íleon, es la primera porción del TGI en recobrar la función; la capacidad absortiva retorna de inmediato en tanto la motilidad generalmente retorna entre las seis y ocho horas. El estómago es la siguiente porción del tracto gastrointestinal en recuperar motilidad, después de 24 a 48 horas. Finalmente, el colon es la última porción en recuperarla, por lo común entre 48 y 72 horas posteriores a la cirugía. Si es posible descomprimir el estómago mientras simultáneamente nutrimos en el intestino delgado, la nutrición enteral puede utilizarse de inmediato posterior a una laparotomía.7 Si bien las sondas nasogástricas han estado disponibles desde hace muchos años, su principal función era descomprimir el estómago en pacientes críticos y de esta forma prevenir el reflujo y la aspiración. Sin embargo, en pacientes crónicamente enfermos o con retardo mental (o que presentan ambos trastornos) se ha usado por décadas la nutrición enteral por sondas nasogástricas como medida temporal hasta que pueda realizarse una gastrostomía quirúrgica. La selección de los dispositivos para accesos enterales requiere una evaluación integral del grado de enfermedad del paciente, anatomía del TGI, cirugías previas, función y motilidad gástrica e intestinal, además del tiempo estimado de la terapia. La decisión debe tomarse considerando si el extremo distal del dispositivo debe estar en el estómago o en el intestino. En general, los accesos gástricos requieren de un estómago funcional y sin retardo en el vaciamiento, obstrucción o fístula. Por su parte, la nutrición en el intestino delgado es más apropiada para pacientes con obstrucción gástrica, gastroparesis, pancreatitis y en aquellos con tendencia al reflujo y aspiración del contenido gástrico.8 El desarrollo en la manufactura de sondas de alimentación y procedimientos de accesos enterales, particularmente en técnicas que facilitan la colocación de sondas intestinales han traído como consecuencia un crecimiento exponencial de la

Introducción La terapia nutricional en el paciente hospitalizado ha sido un elemento importante que ayuda en la recuperación de diferentes patologías, y que ha presentado grandes avances en los últimos 40 años. El uso de la nutrición parenteral se introdujo en 1960 y continúa siendo una herramienta importante para el manejo nutricional de pacientes con trastornos del tracto gastrointestinal (TGI). No obstante, en individuos con TGI funcional la vía enteral es la ruta de elección para alimentación. En la actualidad los beneficios de la nutrición enteral son bien aceptados, es más económica que la nutrición parenteral, y tiene la ventaja de reducir las complicaciones metabólicas e infecciosas.1 Además, la nutrición enteral mantiene la integridad del TGI y es fundamental para ayudar a preservar la inmunidad intestinal como sistema de defensa importante, sobre todo en pacientes de alto riesgo.2 La nutrición intravenosa por periodos prolongados (con el intestino en reposo) ha demostrado que trae como consecuencia un deterioro progresivo de la mucosa del intestino con reducción en la longitud de las vellosidades y de la masa intestinal, además cursa con supresión del tejido linfático asociado al intestino (GALT), que se traduce en una reducción en la secreción de IgA e incremento en la permeabilidad intestinal, con translocación de bacterias y sus toxinas, lo cual se ha demostrado en modelos animales.3 En aquellos pacientes que no pueden utilizar la vía oral, pero que mantienen la funcionalidad de su TGI, debe establecerse una vía enteral a fin de suministrarles los nutrientes necesarios para cumplir con sus necesidades metabólicas. Cuando va a iniciarse una terapia nutricional enteral puede optarse por la infusión de nutrientes vía gástrica o intestinal. El suministro de nutrientes al estómago, en especial a pacientes críticamente enfermos, continúa siendo controvertido; se argumenta que la nutrición pospilórica reduce el riesgo de reflujo gastroesofágico y de neumonías por aspiración.3 Aunque se han diseñado numerosos estudios para dilucidar esta controversia, hasta ahora no se han publicado trabajos concluyentes que permitan esclarecerla. Lo anterior torna necesaria la evaluación integral del paciente con la finalidad de decidir la vía correcta de nutrición que debe emplearse. Entre los factores que influyen en esta decisión están la función del TGI, el tiempo estimado de la terapia nutricional y la necesidad de cirugía abdominal, así como la experiencia y las facilidades disponibles para los diferentes accesos.4 Existen técnicas de accesos enterales para terapia nutricional a corto y largo plazos. Los accesos a corto plazo generalmente son fáciles de realizar, menos invasivos y más económicos.5

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Sección 3. Alimentación enteral

nutrición enteral en comparación con la década pasada. Hoy, los accesos enterales para nutrición se utilizan para soporte y restauración de la función intestinal en pacientes hospitalizados que estén incapacitados para comer. Un mejor conocimiento de la fisiología del TGI superior y de su reacción ante una enfermedad severa ha llevado al desarrollo de dietas modificadas y técnicas de accesos enterales, el resultado de estos avances se ha reflejado en un incremento masivo en la demanda de la nutrición enteral.

Accesos enterales de corto plazo Sondas nasogástricas La primera descripción de intubación del TGI proviene del siglo xvii cuando se utilizó un tubo de plata para alimentación. En 1921, Levin desarrolló una sonda sencilla que podía ser utilizada con doble propósito: descompresión y alimentación. Con los avances tecnológicos en la industria del plástico, a partir de 1950 estuvieron disponibles las sondas de polietileno. En la actualidad, las sondas nasogástricas para nutrición están hechas de silicón, poliuretano y otros polímeros suaves que requieren del uso de una guía metálica para su inserción.8 Las sondas nasogástricas constituyen el método más económico, sencillo y común de acceso enteral a corto plazo, pudiendo ser colocadas en la cama del paciente. Se pueden utilizar sondas de diferentes diámetros (8, 12 y 14 French). Las sondas de mayor diámetro están hechas de material de polivinilo rígido y tienen una baja incidencia de posición incorrecta durante la inserción, asimismo, presentan una menor incidencia de obstrucción y son más fáciles y prácticas cuando se requiere evaluar el volumen residual.9 Por otra parte, las sondas de pequeño diámetro en general están diseñadas con material de silicona suave, resultando mucho más confortables para el paciente, aunque debido a esta característica necesitan de una guía metálica para su colocación. Asimismo, presentan el inconveniente de una mayor tendencia a la obstrucción (en especial si a través de ellas se administran medicamentos o si se aspira el residuo gástrico). La longitud adecuada de la sonda a ser colocada puede estimarse midiendo desde la punta de la nariz del paciente hasta el lóbulo de la oreja y desde ahí hasta el apéndice xifoides. Una vez colocada la sonda, existen varias técnicas para verificar la posición correcta de la misma.6,10-13 Si el paciente presenta tos o náusea, con probabilidad la sonda está en el árbol traqueobronquial y debe ser removida. Se debe aspirar a través de la sonda, si el contenido es de aspecto biliar, la sonda probablemente estará en el estómago o intestino delgado; y si el contenido es claro quizá esté en el estómago, aunque las secreciones respiratorias algunas veces pueden ser confundidas con las secreciones gástricas. Otro método consiste en insuflar aproximadamente 50 ml de aire a través de la sonda mientras se ausculta con el estetoscopio en el cuadrante superior izquierdo del abdomen, si se oyen ruidos hidroaéreos, probablemente esté en el estómago. A pesar de todas las técnicas anteriores la sonda puede estar mal ubicada, por ello, todas las sondas colocadas a través de la vía nasal deben corroborarse

mediante radiología antes de ser usadas, más aún, si existe alguna sospecha de que puedan encontrarse en posición incorrecta. Aunque la observación de síntomas respiratorios es evidente durante la inserción de dispositivos enterales en el árbol traqueobronquial, puede haber una mal posición sin ningún síntoma aparente. La apariencia y el pH del aspirado a través de la sonda de alimentación pueden suministrar una pista útil acerca de la localización de una sonda de acceso enteral. Por ejemplo, el fluido que se obtiene de una sonda que ha perforado el espacio pleural típicamente tiene una apariencia serosa de color amarillo pálido y pH de 7 o mayor, mientras que el fluido gástrico es claro, incoloro o verde hierba con pH de 5 o menos, pero la apariencia y el pH del aspirado no es suficientemente exacto para distinguir entre una colocación de la sonda a nivel gástrico o broncopulmonar.9 Varios estudios indican que la capnografía puede ser de ayuda para determinar cuándo la sonda ha tomado un camino equivocado en su trayecto durante el procedimiento de colocación. Sin embargo, es importante puntualizar que este método no puede distinguir si la sonda de nutrición enteral está ubicada en el esófago o en el estómago. A pesar de que la capnografía puede indicar la no colocación broncotraqueal de una sonda, se requiere de una radiografía para asegurar la ubicación apropiada de ésta en el estómago.9 En el caso de colocación a nivel esofágico, es difícil obtener un aspirado a través de la sonda enteral, y cuando se logra se trata de líquido de reflujo gástrico o saliva digerida. Por tanto, la observación del aspirado, pH o apariencia del mismo tiene un beneficio muy pequeño o es insuficiente en esta situación. El método auscultatorio tampoco puede diferenciar entre el esófago y el estómago. Debido a que es difícil descartar la colocación esofágica por métodos tradicionales al lado de la cama del paciente, es mandatoria la realización de una radiografía, sobre todo cuando va a suministrarse grandes cantidades de líquido a través de la sonda.9 La indicación para nutrición por sonda nasogástrica es la incapacidad del paciente para ingerir cantidades adecuadas de alimento por vía oral. Las contraindicaciones absolutas incluyen obstrucción del tracto gastrointestinal, intolerancia a la nutrición gástrica y reflujo gastroesofágico severo. Las contraindicaciones relativas aplican para aquellos pacientes con trauma facial o craneal, ya que la sonda puede pasar de manera inadvertida a través de la lámina cribiforme hasta el cráneo; en estas situaciones se puede colocar una sonda vía orogástrica. Las varices esofágicas no constituyen una contraindicación absoluta para intubación nasogástrica, sin embargo, se debe tener especial cuidado al momento de la colocación y la remoción de la sonda debe efectuarse lo más pronto posible para evitar causar rotura y sangrado de las varices. La morbilidad asociada con las sondas nasogástricas para nutrición incluyen trauma de la mucosa durante la inserción causando sangrado (sobre todo de la nasofaringe), parálisis de las cuerdas vocales, irritación nasal con erosión de la piel de la nariz o del septum, rinorrea, sinusitis y otitis media; ubicación incorrecta de la sonda que origine lesión pulmonar, obstrucción de la sonda, ulceraciones o perforación de laringe, faringe, esófago o estómago, fístula traqueoesofágica, rotura de varices esofágicas con sangrado, y reflujo gastroesofágico con aspiración y neumo-

Capítulo 21. Accesos enterales de corto y largo plazos 169

nía.5,12-13 Algunas de estas complicaciones pueden significar un riesgo para la vida, aunque nunca se ha reportado mortalidad debido a sondas nasogástricas para nutrición.8 La alimentación por sondas nasogástricas se ha asociado con un incremento en el riesgo de reflujo y microaspiración. En 54 pacientes críticamente enfermos se agregó tecnecio 99 a la alimentación enteral, y se evaluaron diariamente los pulmones y las secreciones pulmonares para determinar si había ocurrido aspiración. Se observó una tendencia hacia el aumento en la aspiración en los pacientes con alimentación gástrica vs aquellos con nutrición transpilórica (7 vs 13%);14 otros trabajos también reportan tendencias similares. Sin embargo, las sondas nasogástricas son muy efectivas para suministrar nutrición en pacientes aún en UCI utilizando algunas medidas antirreflujo como mantener elevación de la cabeza en la cama de entre 30 y 40°, iniciar la alimentación lentamente (25 ml/h) e ir incrementando la velocidad de infusión de acuerdo con la tolerancia del paciente, evitar la administración en bolos, emplear nutrición continua y medir el residuo gástrico cada cuatro horas.15 En general, un volumen gástrico residual de 250 ml es aceptado como el máximo de seguridad durante la alimentación nasogástrica. No obstante, un estudio español publicado durante 2008 demostró que el riesgo de aspiración en pacientes en UCI no se incrementaba con un volumen residual gástrico máximo de 500 ml.16 El hallazgo de este estudio ha persuadido a la Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral (ASPEN) y a la Sociedad Americana de Medicina Crítica (SCCM) a revisar sus guías y aumentar el umbral para el residuo gástrico hasta un volumen de 500 ml.17 McClave y colaboradores demostraron que la aspiración no fue más común en pacientes ventilados en la UCI manejados con un volumen gástrico residual de 400 ml que en aquellos manejados con 200 ml.18 Entre las ventajas de las sondas nasogástricas están su fácil inserción y cuidados a un costo relativamente bajo; además, el estómago representa un gran reservorio para la nutrición y puede tolerar bolos intermitentes, lo cual es más conveniente y representa una excelente alternativa sobre todo para pacientes ambulatorios. Las desventajas están relacionadas en particular con la incomodidad de los pacientes, remoción inadvertida de la sonda por ellos mismos o personal de salud y el riesgo de complicaciones, que no obstante, es bajo, de manera que constituye el acceso enteral temporal de elección en la mayoría de los pacientes.

Sondas nasoentéricas Las sondas nasoentéricas (nasoduodenal y nasoyeyunal) pasan a través del estómago y permiten administrar nutrición pospilórica. La nutrición yeyunal fue descrita por primera vez en 1858 por Adams y colaboradores.19 Las sondas nasoentéricas pueden ser colocadas manualmente durante una laparotomía o en la cama del paciente; por vía endoscópica o guiadas por fluoroscopia. En el paciente sometido a una laparotomía por otras razones, la sonda de nutrición puede colocarse vía nasal hasta el estómago, después el cirujano puede manipular la sonda a través del píloro y llevarla hasta el duodeno o yeyuno. Se han descrito varias técnicas para facilitar la colocación transpilórica de las sondas. El método de pasaje espontáneo de

las sondas nasoentéricas desde el estómago hasta el intestino delgado rara vez se realiza con éxito. En el paciente clínicamente estable, menos de la mitad logran el paso transpilórico espontáneo,13 mientras que en pacientes críticamente enfermos el paso espontáneo se alcanza 5% a las 48 horas.20 El uso concomitante de agentes procinéticos como la metoclopramida aumentan el promedio de migración espontánea a 14.72% a las 72 horas.20 Asimismo, se han obtenido buenos resultados utilizando una combinación con la posición del paciente, insuflando aire y auscultando, doblando el estilete 30 grados y girándolo con movimiento de tirabuzón. Thurlow21 reporta buenos resultados en 28 de 31 pacientes consecutivos, aplicando esta técnica; por su parte, Zaloga 22 reporta 92% de éxito en 231 intentos con un tiempo promedio para la colocación de 40 ± 14 minutos, sugiriendo que la identificación a ciegas del píloro requiere no sólo de alto nivel de experiencia, sino también de un alto grado de motivación. Arnold 23 describe un protocolo de colocación a ciegas iniciando con la administración intravenosa de metoclopramida y eritromicina 10 minutos antes de la colocación de la sonda. El estilete de la sonda Dobbhoff se dobla 30° aproximadamente a 6.5 cm de la punta, formando una curvatura en la parte distal de la sonda y se coloca con el paciente en decúbito lateral derecho. La intubación gástrica se confirma por auscultación insuflando aproximadamente 200 ml de aire. La sonda se avanza con lentitud con movimientos en espiral siguiendo el sentido de las agujas del reloj hasta “enganchar” el píloro y la posición final de la sonda se confirma con radiología en la cama del paciente. Los autores reportan 48% de éxito (58 de 120 intentos) y sugieren que el uso de procinéticos no contribuye significativamente para lograr la intubación del intestino delgado. La dificultad con la inserción a ciegas ha generado la creación de diferentes métodos para ayudar a la inserción pospilórica de las sondas en la cama del paciente. Además de la fluoroscopia, existen otras medidas que no son de uso rutinario, como la colocación pospilórica asistida por ultrasonido, la colocación endoscópica asistida por magneto, y la asistida por pH. Hernández-Socorro y colaboradores24 compararon la inserción pospilórica a ciegas con la inserción asistida por ultrasonido y encontraron que sólo 25.7% de la colocación a ciegas fue exitosa comparada con 84.6% de la colocación guiada por ultrasonido. El tiempo promedio para la inserción por ultrasonido fue de 18 minutos. También se han descrito varias técnicas endoscópicas para la inserción de las sondas nasoenterales. Una de ellas consiste en colocar el endoscopio tan lejos como sea posible en el intestino delgado. Esto puede facilitarse con el uso de un colonoscopio pediátrico, que es más largo que el gastroscopio; a continuación se pasa una guía metálica a través del canal de biopsia retirando el endoscopio a medida que la guía avanza, hasta colocarla en el yeyuno, después la guía metálica es transferida desde la boca hasta la nariz mediante un tubo de transferencia nasal. Finalmente, la sonda bien lubricada se inserta a través de la guía metálica. La otra técnica implica colocar una sutura al final de la sonda de alimentación y pasarla a través de la nariz hasta el estómago. Luego se lleva el endoscopio hasta el estómago, se pasa la pinza de biopsia a través del endoscopio y con ésta se agarra

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Sección 3. Alimentación enteral

la sutura que se colocó al final de la sonda, posteriormente se avanza el endoscopio hasta el duodeno y, si es posible, hasta el yeyuno llevando la sonda de alimentación, entonces se retira el endoscopio hasta el estómago dejando la sonda en el duodeno o yeyuno. El problema principal con esta técnica es la migración frecuente de la sonda hasta el estómago cuando se retira el endoscopio; sin embargo, dejar el estilete en la sonda puede ayudar a mantener la rigidez disminuyendo así el riesgo de migración. El porcentaje de éxito para la colocación endoscópica de sondas nasoentéricas está en el orden de 85 a 100%.25-27 Las sondas nasoyeyunales nunca deben utilizarse para verificar el contenido residual porque, además de incrementarse el riesgo de obstrucción, esta medida es un pobre indicador del contenido intestinal; como parte de los cuidados generales, las sondas deben ser irrigadas con agua antes y después de cada administración de la fórmula de nutrición. Las indicaciones para nutrir a través de sondas nasointestinales parten de la incapacidad de los pacientes para ingerir cantidades adecuadas de alimentación oral y de los individuos que no toleran la nutrición gástrica o tienen alto riesgo de reflujo gastroesofágico y aspiración. Teóricamente, la nutrición distal al píloro y al estómago, especialmente en el yeyuno, disminuyen la incidencia de reflujo gastroesofágico y aspiración. Entre las contraindicaciones están la obstrucción del tracto gastrointestinal, intolerancia a la nutrición en el intestino delgado y pacientes inestables hemodinámicamente. La terapia nutricional enteral requiere de una adecuada circulación en el intestino delgado, y las demandas para la circulación aumentan durante la nutrición.28 Si el paciente está hemodinámicamente inestable o con una cantidad significativa de vasopresores, la circulación del intestino está marcadamente disminuida, por lo que no se recomienda nutrir en el intestino en estas condiciones. Las complicaciones son similares a las mencionadas para las sondas nasogástricas, es obligatorio confirmar la ubicación correcta de la sonda mediante radiología antes de iniciar la nutrición, independientemente de la técnica utilizada para la colocación de la sonda. Como ventaja está el hecho de que disminuye el riesgo de reflujo y aspiración, por lo que puede ser usada en pacientes con retardo en el vaciamiento gástrico (pacientes críticos o con diabetes crónica). Si la sonda nasoentérica se coloca en el yeyuno a más de 40 cm del ángulo de Treitz, la alimentación enteral puede administrarse sin estimulación de la secreción pancreática, un enfoque útil en el manejo de pacientes con pancreatitis aguda.15 No obstante, presentan algunas desventajas, por ejemplo, inconformidad del paciente, remoción inadvertida de la sonda por parte de éste o del personal, obstrucción frecuente de la sonda, incapacidad para verificar el residuo o administrar bolos, además de los costos de inserción. Sin embargo, la colocación de sondas nasoentéricas constituye uno de los métodos de acceso enteral utilizado con mayor frecuencia. Se recomienda su uso en pacientes que requieren de un acceso enteral por menos de un mes. En cuanto a aquellos sujetos que ya han experimentado repetidos intentos fallidos de colocación de sondas nasoentéricas, debe colocárseles un acceso enteral más permanente como gastrostomía endoscópica percutánea o yeyunostomía quirúrgica.

Recomendaciones prácticas para estos tipos de acceso enteral:9 1. Obtener confirmación radiológica de cualquier sonda co-

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locada a ciegas para confirmar si está posicionada de manera apropiada en el TGI antes de iniciar la administración de la nutrición enteral en pacientes adultos (B). Cuando se intente colocar una sonda de alimentación en un paciente adulto, puede ser de ayuda el uso de la capnografía para detectar una colocación inadvertida de la sonda en la tráquea. Debe tenerse en cuenta que se precisa de una radiografía antes de usar la sonda para alimentar (B). Cuando se intente colocar una sonda de alimentación en el intestino delgado, deben observarse cambios en el pH y en la apariencia del aspirado, a medida que la sonda progresa del estómago hasta el intestino, y usar estos hallazgos para determinar cuándo una radiografía es apropiada para confirmar la colocación de la sonda en el intestino delgado (B). En pacientes adultos no debe confiarse en el método auscultatorio para diferenciar entre colocación gástrica o respiratoria; no obstante, este método puede utilizarse como adyuvante en la población pediátrica (A). No confiar en el método auscultatorio para diferenciar entre la colocación gástrica o en el intestino delgado (A). Marcar el sitio de salida de la sonda de alimentación en el momento de la toma de la radiografía inicial y observar si hay cambios en la longitud del segmento externo de la sonda durante el proceso de alimentación. Si hay un incremento significativo en la longitud de este segmento, usar otras pruebas de las que se aplican en la cama del paciente para ayudar a determinar si la sonda se movió de su posición original. Si hay dudas, debe obtenerse una radiografía para determinar la localización de la sonda (B).

Accesos enterales de largo plazo Las opciones de inserción de sondas de alimentación a través de enterostomías incluyen procedimientos endoscópicos, laparoscópicos, fluoroscópicos y técnicas abiertas. El éxito con las sondas enterales de larga duración depende, por un lado, de una cuidadosa selección del dispositivo de acceso enteral apropiado y de su técnica de colocación, y por el otro, de un mantenimiento y cuidados apropiados.

Accesos enterales endoscópicos percutáneos Los accesos endoscópicos percutáneos son los preferidos para aquellos pacientes que requieren de un acceso enteral durante más de un mes. Estos procedimientos incluyen la gastrostomía endoscópica percutánea (GEP), gastroyeyunostomía endoscópica percutánea (GEP-J) y la yeyunostomía percutánea directa (DPJ).

Gastrostomía endoscópica percutánea (GEP) La técnica de la GEP fue descrita por primera vez en 1980 por Gauderer y Ponsky,29 y desde ese momento se ha convertido en la técnica de acceso a largo plazo más comúnmente utilizada.

Capítulo 21. Accesos enterales de corto y largo plazos

A continuación se describen tres técnicas diferentes: 1. Técnica de “halar” (jalar o tirar). Consiste en llevar el endoscopio al estómago e insuflar aire con la finalidad de distenderlo y separarlo de los otros órganos intraabdominales. Con la pared del estómago transiluminada con la luz del endoscopio, y previa preparación de la pared abdominal con asepsia y antisepsia, se anestesia la zona transiluminada y entonces, con una aguja de Seldinger se realiza una punción en la pared abdominal anterior pasando a través de la pared gástrica. Se retira la aguja y se deja la cánula externa en el sitio de la punción, entonces se pasa una guía a través de la cánula, la cual es tomada por la pinza de biopsia, y se procede a extraer por la boca la guía y el endoscopio. Posteriormente se asegura la guía al extremo de la sonda de PEG y el asistente hala (jala) la guía fuera de la pared abdominal haciendo pasar la PEG a través de la boca, esófago, estómago y pared abdominal. Se hala (jala) la sonda hacia afuera del estómago, lo suficiente para que comprima de manera suave la pared posterior de éste contra la pared abdominal anterior, y se verifica la colocación intragástrica de la sonda pasando de nuevo el endoscopio. Por último, se coloca un fijador en la porción externa de la sonda. Los fijadores interno y externo hacen una presión positiva para mantener unido el estómago con la pared abdominal anterior, con la finalidad de minimizar el escape gástrico y crear un trayecto entre la piel y la luz gástrica. Es importante evitar el exceso de tensión al aproximar el estómago a la pared abdominal anterior porque podría disminuir el flujo sanguíneo tisular, lo cual puede conducir a necrosis ya sea gástrica, de la pared abdominal anterior, o ambas.30 Algunos endoscopistas suturan la sonda a la pared abdominal, otros prefieren sólo los fijadores interno y externo para mantener la sonda en posición correcta. Tradicionalmente se recomendaba a los pacientes no ingerir nada por boca o a través de la sonda de alimentación durante 24 horas, pero recientemente, tanto la nutrición enteral como la alimentación oral pueden restaurarse seis horas después del procedimiento.31 2. Técnica de “empujar” de Sachs-Vine. Descrita por primera vez en 1983,32 es similar a la técnica de “halar”, sólo que en vez de fijar la sonda a la guía y jalarlas conjuntamente, la sonda de gastrostomía se fija en su parte proximal a un dilatador largo semirrígido que se inserta sobre la guía, se “empuja” a través de la boca, esófago y estómago, y se saca a través de la pared abdominal anterior. La ventaja de esta técnica es que la guía permanece en su sitio y la sonda nunca escapa del control del endoscopista. 3. Técnica de Russell o método introductor. Descrita por primera vez en 1984,33 también requiere pasar el endoscopio sólo una vez y tiene la ventaja adicional de no colocar la sonda por la vía oral, disminuyendo así el riesgo de infección de la pared. Es similar al método de “empujar” excepto que después de colocar la guía dentro del estómago a través de la cánula, ésta se retira y se pasa un dilatador 16 Fr con un introductor por encima de la guía, utilizando el método de Seldinger. Tras verificar que el introductor y el dilatador se encuentran en el estómago, se retira el dilatador y se coloca una sonda de gastrostomía a través del introductor a medida

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que se le retira la cubierta a éste. A continuación se infla el balón interno y se asegura a la pared abdominal anterior. La principal desventaja de esta técnica radica en que la sonda utilizada es mucho más pequeña (14 Fr vs 20 a 28 Fr) que las sondas empleadas en las técnicas anteriores. En 1987, Wu y colaboradores34 describieron una modificación a la técnica de Russell utilizando fijadores de nailon en “T”, similares a las piezas de nailon usadas para fijar las etiquetas de los precios en la ropa. Estos fijadores, colocados a través de cánulas especiales, permiten anclar el estómago a la pared abdominal en cuatro puntos alrededor del sitio de inserción de la sonda, lo que brinda seguridad en caso de que falle el balón interno.

Contraindicaciones y complicaciones de la GEP Las principales contraindicaciones para colocar la PEG incluyen incapacidad para pasar el endoscopio debido a obstrucción faríngea o esofágica, y/o falta de transiluminación adecuada de la pared abdominal causada por obesidad. La ascitis, presencia de catéter intraabdominal y cirugías abdominales previas también han sido consideradas como contraindicaciones. No obstante, Lee y colaboradores35 reportan buena experiencia en pacientes con ascitis. La revisión de la literatura médica de 95 estudios31 reporta porcentajes de éxito, morbilidad y mortalidad de la GEP que incluyen las tres técnicas. Asimismo, los resultados de estos estudios fueron combinados y comparados con otras técnicas de gastrostomía. La PEG fue exitosa 96.5% de las veces, y la mortalidad relacionada con el procedimiento fue de 0.7%, lo cual es significativamente menor que en las gastrostomías abiertas. Sin embargo, la mortalidad a 30 días fue de 10.5%, significativamente mayor que en las gastrostomías abiertas, lo cual indica que este procedimiento se realizó en individuos con múltiples y severas patologías asociadas, por lo que se recomienda una buena selección de los pacientes. Las ventajas de la PEG comparadas con la gastrostomía quirúrgica incluyen disminución de costos, evitar el uso de anestesia general (aunque la gastrostomía quirúrgica puede ser realizada bajo anestesia local), rápida recuperación y la posibilidad de iniciar la alimentación inmediatamente después del procedimiento. La mayoría de las pautas recomiendan iniciar la nutrición entre 12 y 24 horas después de la colocación de la sonda.36 Dubagunta y colaboradores37 reportan inicio de la nutrición a las cuatro horas después de colocada la sonda en 77 pacientes adultos con resultados satisfactorios, y sólo reportan un caso de neumonía por aspiración (1.3%). Las estrategias mencionadas a continuación han demostrado reducir los riesgos con la gastrostomía endoscópica percutánea (GEP):15 • Mantener un monitoreo durante la anestesia. • Suministrar antibióticos profilácticos antes de la endoscopia. • Realizar siempre una esofagogastroduodenoscopia (EGD) completa como regla para descartar alguna enfermedad o deformidad anatómica. • Antes de colocar una GEP asegurarse de que exista una buena iluminación transmural del endoscopio a través de la pared abdominal anterior.

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• Evitar colocar una GEP en pacientes con ascitis severa o moderada. • Evitar colocar una GEP en pacientes con diálisis peritoneal. • Asegurarse de que no existan coagulopatías y de que el paciente no tenga terapia con anticoagulantes. • Después de la inserción de la sonda de GEP efectuar una nueva endoscopia para verificar la colocación final y detectar complicaciones.

Cuidados y mantenimiento de las sondas de la GEP En un examen físico inicial después de la colocación de la gastrostomía endoscópica percutánea, una herida sana debe estar limpia y seca, sin eritema ni exudado y virtualmente sin drenaje. La sonda de la GEP debe poder ser movilizada hacia dentro y hacia fuera 1 cm, si el cabezal externo ha sido colocado de manera apropiada. Una pinza hemostática facilita la movilización del cabezal para examinar la piel alrededor del trayecto. Una simple gasa en cuadro colocada debajo del cabezal ayuda a absorber cualquier secreción que se pueda colectar. Un volumen mayor de gasas podría incrementar la tensión entre el cabezal externo y la piel, lo que no sería conveniente. El cabezal no debe ser suturado a la piel; si existen suturas éstas deben ser removidas para facilitar la limpieza debajo del cabezal. La colocación de suturas de seguridad de la gastrostomía a la piel por lo general se ve en las gastrostomías quirúrgicas, las cuales no deberán ser removidas al menos durante cuatro semanas o hasta que el trayecto haya madurado.

Inicio de administración de fórmulas enterales Los estudios han demostrado que el inicio temprano de la alimentación es bien tolerado y minimiza la duración del íleo tras la colocación de la GEP. Se debe avanzar con la alimentación rápidamente para alcanzar la meta en las primeras 24 a 48 horas. En general se inicia a 25 ml/h y se avanza 25 ml/h cada seis a ocho horas hasta alcanzar la meta establecida. Para pacientes con gastroyeyunostomía endoscópica percutánea (GEP-J) que han iniciado la alimentación a través de la sonda yeyunal, el puerto gástrico puede ser colocado a succión intermitente por un periodo breve, ya que puede haber gastroparesia después del procedimiento. Inmediatamente después de la alimentación se debe instilar agua a través de la sonda.38

Gastrostomía radiológica percutánea (GRP) Esta técnica fue descrita por primera vez por Preshaw39 utilizando fluoroscopia, y consiste en introducir una sonda nasogástrica, previa insuflación del estómago con 500 ml de aire, cuando se utiliza fluoroscopia o tomografía computarizada; o agua cuando se usa ultrasonido, esto con la finalidad de evitar interposición de órganos entre el estómago y la pared. El estómago se canula vía percutánea con una aguja a través de la cual se pasa una guía metálica, retirándose luego la aguja, entonces se dilata el orificio a través de la guía, se coloca la sonda sobre la guía y se avanza hasta el intestino o estómago. En 1990, Saini y colaboradores40 describieron una técnica para incorporar gastropexia en la técnica de gastrostomía percutánea radiológica, con esto se disminuye el riesgo de fuga desde el estómago. En 1999, Dewald y cola-

boradores41 revisaron siete estudios de gastrostomía radiológica percutánea con un mínimo de 100 pacientes y encontraron que no hubo diferencia significativa en la mortalidad, complicaciones mayores y menores relacionadas con el procedimiento en tres estudios con gastropexia y cuatro sin gastropexia. Las indicaciones y contraindicaciones son similares que en la PEG. Vanek y colaboradores31 realizaron una revisión de 34 estudios cuyos resultados son comparados con otras técnicas de gastrostomía y reportaron que la PEG fue realizada con éxito en 98.9% de las veces, lo cual fue menor que la gastrostomía abierta, pero mayor que la gastrostomía endoscópica percutánea. Asimismo, la mortalidad relacionada con el procedimiento fue de 0.3%, significativamente menor que las técnicas citadas con anterioridad. Foote y colaboradores42 compararon la colocación de sondas pospilóricas con técnica endoscópica vs fluoroscópica en pacientes críticos. Los resultados fueron satisfactorios en 41 de 43 pacientes (95%). El porcentaje de éxito con la técnica endoscópica fue de 96% (25 de 26) y con fluoroscopia de 94% (16 de 17). El tiempo promedio de colocación para la técnica endoscópica fue de 15.2 ± 2.9 minutos y 16.2 ± 3.2 minutos para la técnica fluoroscópica, lo cual no fue estadísticamente significativo (p > 0.05). Los autores concluyen que los dos métodos son seguros y que no hay diferencias significativas en el tiempo empleado en ambos. Entre las ventajas de la colocación con fluoroscopia está el hecho de que no se requiere hacerlo en el quirófano y la incisión abdominal es muy pequeña (< 1 cm), además de que es un procedimiento aséptico debido a que la sonda no se introduce por la boca. No obstante, las desventajas incluyen incapacidad para valorar la patología intraabdominal e intragástrica y la tensión de la sonda sobre la pared gástrica.30

Gastrostomía laparoscópica (GL) Esta técnica fue descrita por primera vez en 1991 por Reiner y colaboradores.43 Este procedimiento se realiza en la sala de operaciones, la mayoría de las veces bajo anestesia general. Este método de colocación tiene la ventaja de que permite examinar la cavidad abdominal para descartar enfermedad o alteraciones y disminuye el potencial de lesión a órganos adyacentes al estómago. Se puede utilizar una técnica combinada de GEP asistida por laparoscopia en pacientes que tengan órganos interpuestos entre el estómago y la pared abdominal anterior. También está indicada en casos de “desprendimiento” precoz de las sondas de gastrostomía endoscópica percutánea (GEP) o gastrostomía radiológica percutánea (GRP), si no ha sido posible recolocarla después de intentos repetidos o si el paciente tiene signos de peritonitis después de varios intentos de GEP o GRP. Las indicaciones y contraindicaciones para la GL son similares a las que hay para gastrostomía quirúrgica abierta. Puede estar contraindicada en pacientes con enfermedad cardiaca o pulmonar severa debido a que el neumoperitoneo puede disminuir el retorno venoso y desmejorar la función pulmonar.

Gastrostomía quirúrgica Este procedimiento puede realizarse en el momento de una laparotomía o específicamente para colocar una sonda para nutrición.

Capítulo 21. Accesos enterales de corto y largo plazos

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Se lleva a cabo en una sala de operaciones, ya sea bajo anestesia general o con anestesia local y sedación. Luego del procedimiento, el paciente se mantiene con hidratación endovenosa y nada por boca o a través de la gastrostomía durante 24 a 48 horas. Los tres tipos más comunes de gastrostomía quirúrgica son los de Witzel, de Stamm y de Janeway (figuras 21-1, 21-2 y 21-3).44 – Gastrostomía de Witzel. Descrita por primera vez en 1891, se realiza con una incisión pararrectal interna en el cuadrante superior izquierdo del abdomen, se aborda la cavidad abdominal, se localiza el estómago y se practica una incisión en la pared anterior del mismo, a través de la cual se coloca una sonda de gastrostomía de un diámetro de 24 o 28 Fr, ésta se fija con sutura en “bolsa de tabaco” a su alrededor, luego se realiza un túnel de aproximadamente 5 cm con puntos separados seromuscular, cubriendo la sonda desde su salida del estoma y se fija el estómago a la pared abdominal. – Gastrostomía de Stamm. Es el procedimiento de gastrostomía quirúrgica más común y fue descrito por primera vez en 1894. La sonda se inserta a través de la pared abdominal como se describió anteriormente. Se colocan dos suturas concéntricas en forma de “bolsa de tabaco” en el sitio de entrada al estómago. Se inserta la sonda a través de la pared gástrica anterior por medio de una incisión practicada en el centro de las dos suturas hasta el interior del estómago. Luego se tensan las suturas formando una invaginación alineada con la serosa alrededor de la sonda para prevenir el escape del contenido gástrico. Por último, se colocan varias suturas largas para unir la pared gástrica a la pared abdominal anterior. Esta unión forma un canal desde el estómago hasta el sitio de salida de la sonda, de esta manera se proporciona una vía de entrada fácil para retirar y reinsertar la sonda. La adherencia del estómago a la pared abdominal también refuerza las suturas en forma de bolsa, ayudando a evitar la formación de abscesos debido a escape de contenido gástrico.30 – Gastrostomía de Janeway. La primera gastrostomía permanente fue descrita por Depare,45 más tarde, Janeway modificó la técnica en 1913. Y ésta consiste en que, una vez abordada la cavidad abdominal a través de una incisión en el cuadrante

La ventaja de esta técnica es que la ostomía gástrica es permanente y podría no cerrarse aun cuando la sonda de gastrostomía sea removida por un periodo prolongado. La desventaja es que podría tener mayor porcentaje de complicación porque es un procedimiento más complejo. La gastrostomía quirúrgica está indicada para nutrición enteral prolongada y puede estar contraindicada si el paciente presenta reflujo gastroesofágico importante, riesgo de broncoaspiración, obstrucción intestinal distal o si no tolera la nutrición gástrica.

Figura 21-1 Gastrostomía quirúrgica con anestesia local y sedación.

Figura 21-3 Sonda de gastrostomía fija en la pared abdominal.

Figura 21-2 Fijación de la sonda de gastrostomía con doble sutura en “bolsa de tabaco” en la pared anterior del estómago.

superior izquierdo, se identifica un segmento en un punto intermedio de la pared gástrica anterior entre las curvaturas mayor y menor. La pared gástrica se dobla hasta formar un doble pliegue y se aplica una grapa gastrointestinal anastomótica, colocando dos filas dobles de grapa alternas, dividiendo el tejido intermedio. Esto crea un conducto gástrico alineado con la mucosa que luego se traslada a través del cuadrante superior izquierdo de la pared abdominal que se sutura a la piel, formando una ostomía gástrica permanente.30-31

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Sección 3. Alimentación enteral

Botón gástrico El “botón gástrico” fue descrito por primera vez en 1984 por Gauderer y colaboradores.46 Este dispositivo fue diseñado para insertarse en el trayecto establecido de la gastrostomía; consiste en un tubo corto de silicona autorretraible con una punta en forma de hongo y una válvula de una sola vía, que se presenta en longitudes de 1.7 a 4.4 cm. Para colocarlo se requiere de un estilete que sirve para estirar y enderezar la punta del dispositivo. La válvula previene la salida de contenido gástrico fuera del estómago y sobre la pared abdominal. Foutch y colaboradores47 reportaron sobre 31 sondas de gastrostomía cambiadas por botones de gastrostomía, el dispositivo se colocó con éxito en 90% de los casos sin mortalidad o morbilidad significativa, de manera rápida y con mínima sedación endovenosa. Entre las principales ventajas del botón gástrico están los resultados cosméticos, imagen corporal y la conveniencia de no tener que alimentar a través de una sonda colgante, por ello se usa preferiblemente en niños o pacientes adultos ambulatorios, alertas o despiertos que necesitan nutrición intermitente. La principal desventaja es el costo, también puede ser problemático en pacientes que no sean capaces de flexionar el cuello, lo que podría dificultar conectar el tubo de acceso del sistema de infusión al botón.

Accesos intestinales La nutrición intestinal está indicada en los pacientes que no toleran nutrición gástrica, tales como aquellos que presentan gastroparesia, posgastrectomizados o con pancreatitis aguda. Durante este procedimiento se coloca una sonda de alimentación en el lumen del yeyuno proximal, constituyendo un procedimiento común en pacientes traumatizados. En una revisión hecha por Myers y colaboradores,48 la yeyunostomía quirúrgica se realizó como una técnica adicional durante cirugía mayor abdominal en 95% de los casos y como una técnica quirúrgica sola en apenas 5%. Aproximadamente 20% de los casos de cirugía abdominal mayor fue debido a trauma.

Yeyunostomía de Witzel Esta técnica es la misma descrita para la gastrostomía de Witzel, excepto que se selecciona un asa de yeyuno para realizar la canulación gastrointestinal colocando una sonda de látex o silicona de 8 a 12 Fr. La complicación de esta técnica incluye infección de la herida operatoria, dehiscencia de la herida, oclusión de la sonda y desplazamiento de la misma. Holmes y colaboradores49 reportan un porcentaje de complicación de 10% y una mortalidad de 1.4% en pacientes traumatizados a quienes se les realizó yeyunostomía quirúrgica, eventos relacionados de manera directa con el procedimiento. Kirby y colaboradores50 recomiendan realizar la yeyunostomía clásica de Witzel con un túnel seroseroso laxo para prevenir la dehiscencia de este segmento asociado con edema intestinal, también recomiendan fijar al menos 5 cm de yeyuno a la pared abdominal anterior para prevenir la torsión del intestino delgado. En 1954, McDonald describió una técnica en la cual con una aguja introducía un catéter de pequeño diámetro en el yeyuno para ser utilizado como vía de nutrición en el posoperato-

rio inmediato.51 Sin embargo, la yeyunostomía con aguja no se hizo popular sino hasta 1973, cuando Delany y colaboradores reportaron una serie de 42 pacientes tratados con esta modalidad.52 La técnica consiste en realizar un túnel subseroso en el borde antimesentérico del yeyuno con una aguja 14 G a una distancia de aproximadamente 45 cm del ángulo de Treitz. La aguja se introduce casi 5 cm antes de punzar la mucosa para entrar a la luz del intestino. Esto crea un túnel subseroso que previene la salida de contenido intestinal. Luego se introduce un catéter de 5 a 7 Fr, a través de la aguja y se lleva distalmente en el yeyuno unos 30 centímetros, la aguja se retira y se descarta. Posteriormente, con una sutura no reabsorbible se realiza un túnel seroso “arropando” el catéter tipo yeyunostomía de Witzel. Se inserta una nueva aguja a través de la pared abdominal en un ángulo de 30° en relación al catéter, éste se retira en sentido retrógrado a través de la aguja pasando por la pared abdominal, se remueve la aguja y el yeyuno se fija a la pared abdominal anterior con dos o tres puntos para prevenir disrupción o vólvulo del intestino en el punto de fijación. El catéter se fija a la piel y luego se coloca un adaptador externo en el extremo distal para ser conectado al sistema de infusión (figuras 21-4 y 21-5).53 La nutrición se puede iniciar a través del catéter de yeyunostomía en la sala de recuperación. La ventaja de este procedimiento es que el riesgo de fuga de la fórmula de nutrición o del contenido intestinal alrededor del catéter es muy bajo, ya que la herida del yeyuno es pequeña, además del túnel en la pared yeyunal y el túnel seroso externo alrededor del catéter. Sin embargo, debido a que el catéter es de pequeño calibre, el riesgo de obstrucción es mayor. En general se usa para soporte nutricional enteral de seis a ocho semanas.45 La indicación para nutrir mediante yeyunostomía es que el paciente necesite terapia nutricional enteral por largo tiempo y el estómago no pueda, o no deba, ser utilizado. Incluye pacientes con esofagectomía o gastrectomía, íleo posoperatorio, paresia gástrica, reflujo gastroesofágico severo o con alto riesgo de broncoaspiración. También puede emplearse en nutrición enteral a corto plazo en pacientes sometidos a cirugía mayor del tracto gastrointestinal superior (esófago, estómago, duodeno, hígado, vías biliares o páncreas), o en pacientes que en el curso del posoperatorio se puedan complicar con ayuno prolongado, atonía gástri-

Figura 21-4 Tunelización subserosa del intestino delgado durante la microyeyunostomía por punción con aguja y catéter.

Capítulo 21. Accesos enterales de corto y largo plazos

Figura 21-5 Catéter de yeyunostomía fijo a la pared abdominal.

ca, disfunción de anastomosis, posoperatorio de pancreatitis, o probables complicaciones que podrían resultar en prolongación o retraso del inicio de la vía oral a consecuencia de sepsis residual, dehiscencia de anastomosis y fístulas enterocutáneas. Otros pacientes que también podrían beneficiarse con nutrición enteral en el posoperatorio inmediato a través de una yeyunostomía, incluyen a aquellos con hipermetabolismo, hipercatabolismo, sepsis, traumas múltiples, trasplante de órganos, inmunocomprometidos, o con desnutrición severa o moderada.54 La única contraindicación absoluta para nutrición por yeyunostomía es la obstrucción intestinal distal y entre las complicaciones relativas: edema severo de la pared intestinal, enteritis posradiación, enfermedad inflamatoria intestinal crónica (enfermedad de Crohn) y disminución de la perfusión del intestino delgado. Las coagulopatías son contraindicaciones relativas debido al riesgo de sangrado y hematoma de la pared intestinal. También los pacientes con ascitis e inmunodeficiencia severa tienen un aumento en el riesgo de infecciones intraabdominales y fascitis necrotizante. La broncoaspiración como complicación del procedimiento ocurre muy poco, por esta razón la yeyunostomía con aguja y catéter se usa con frecuencia en el periodo posoperatorio inmediato para nutrición enteral precoz conjuntamente con una sonda nasogástrica para aspiración, lo cual puede contribuir a esta baja incidencia de aspiración.54 La nutrición yeyunal debe posponerse en pacientes con riesgo o con factores que limiten o disminuyan el flujo sanguíneo mesentérico. De igual forma, debe monitorearse estrechamente la presencia de dolor abdominal, distensión, gasto elevado a través de la sonda nasogástrica, signos sistémicos de choque o falla orgánica múltiple. Si aparecen algunos de estos signos o síntomas debe suspenderse la nutrición enteral. Como parte de los cuidados del catéter éste necesita ser lavado con frecuencia y no deben administrarse medicamentos por esta vía.

Yeyunostomía endoscópica percutánea (YEP) Los accesos enterales endoscópicos al intestino delgado se han utilizado desde hace aproximadamente 30 años. Al principio, el

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acceso al intestino delgado podía obtenerse colocando endoscópicamente una sonda nasoyeyunal. En la década de 1990 se hizo más común la colocación de sondas intestinales a través de sondas de gastrostomía y gastroyeyunostomía endoscópica percutánea (GEP-J). Más recientemente, la yeyunostomía endoscópica percutánea directa (DPEJ) ha emergido como un procedimiento potencial de acceso endoscópico.55 En general, los accesos enterales de larga duración se obtienen con la inserción de sondas en la realización de GEP, sin embargo, cuando la GEP falla por problemas anatómicos o técnicos, la yeyunostomía endoscópica percutánea directa (DPEJ) se considera como un procedimiento bien tolerado y efectivo con muy poco riesgo y pocas complicaciones comparado con las gastrostomías, yeyunostomías o gastroyeyunostomías quirúrgicas. La yeyunostomía endoscópica fue descrita por primera vez por Ponsky y Aszodi en 1984.56 La sonda puede colocarse mediante dos procedimientos. El primero consiste en colocar la sonda intestinal a través de una gastrostomía endoscópica previa. El extremo de la sonda se sujeta con la pinza para biopsia del endoscopio y la punta se ubica tan lejos como sea posible en el duodeno. Se deja parte de la sonda sobrante en el estómago de tal manera que el peristaltismo intestinal hale (jale) la punta y pase el ligamento de Treitz. Casi siempre se emplean sondas duales, es decir, la yeyunostomía endoscópica percutánea directa (DPEJ), la descompresión gástrica y la alimentación yeyunal simultánea. Debido a que el procedimiento implica una apertura directa desde la piel hasta el yeyuno pasando a través del estómago, algunos autores recomiendan llamar a este procedimiento gastroyeyunostomía endoscópica percutánea o gastrostomía endoscópica percutánea con tubo de extensión yeyunal.53 Puede estar indicada en pacientes que no toleran la alimentación gástrica y/o en aquellos donde se sospecha incremento del riesgo de aspiración del contenido gástrico. Las sondas de extensión yeyunal de la GEP-J (tubos en J) varían en diámetro desde 8.5 hasta 12 Fr. Se han descrito varias técnicas para la colocación de estas sondas, aunque en todas las variaciones, el tubo en J es insertado a través de la sonda GEP, se avanza sobre la guía o se lleva con el endoscopio hasta el intestino delgado.57 El procedimiento directo se puede realizar de forma manual o quirúrgica. La colocación manual es semejante a la técnica de gastrostomía endoscópica percutánea, pero en este caso el endoscopio se pasa hasta el interior del yeyuno proximal. La colocación quirúrgica asistida con endoscopia implica una yeyunostomía quirúrgica abierta. En 1987, Shike y colaboradores58 reportaron la primera yeyunostomía endoscópica percutánea directa en 11 pacientes con gastrectomía previa parcial, total o gastroyeyunostomía, y nueve éxitos con dos fracasos debidos a la incapacidad de visualizar la luz del endoscopio a través de la pared abdominal. Las indicaciones y contraindicaciones para yeyunostomía endoscópica son las mismas que para yeyunostomía quirúrgica abierta. Los procedimientos endoscópicos percutáneos son métodos confiables para obtener accesos enterales. La gastroyeyunostomía endoscópica percutánea con sistema dual, aspiración gástrica y alimentación yeyunal debe usarse en pacientes que

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Sección 3. Alimentación enteral

requieren nutrición yeyunal por más de un mes pero menos de seis meses. El procedimiento percutáneo directo o quirúrgico debe realizarse en aquellos pacientes que requieren nutrición yeyunal por periodos prolongados.

Yeyunostomía fluoroscópica percutánea Por lo común, este procedimiento es efectuado por radiólogos. Bajo sedación y con anestesia local, y con ayuda de ecografía se identifica y marca el borde inferior del hígado en la piel del abdomen. Se coloca una sonda nasogástrica para insuflar el estómago, se punza con un introductor de catéter y se coloca una guía a través del mismo. Se dilata el sitio de la punción sobre la guía hasta lograr un diámetro de 10 a 14 Fr. Finalmente, sobre la guía se pasa una sonda de gastroyeyunostomía.

Yeyunostomía radiológica Este procedimiento es similar a la gastrostomía radiológica percutánea, pero la guía y el catéter se pasan a través de la aguja percutánea en el estómago, yendo por el píloro y duodeno hasta el yeyuno. Este procedimiento guiado por radiología también puede usarse para insertar una sonda de gastroyeyunostomía a través de una sonda de gastrostomía inmediatamente después de una gastrostomía abierta, o una gastrostomía endoscópica percutánea, a través de un trayecto de gastrostomía establecido. Las ventajas del procedimiento incluyen una invasión mínima con alto porcentaje de éxito, y quizás es más económico que un procedimiento quirúrgico abierto. La principal desventaja radica en que se utiliza un catéter delgado con alta tendencia a ocluirse.

Yeyunostomía laparoscópica Este procedimiento fue descrito por primera vez en 1990 por O’Regan y Scarrow.59 Se realiza la laparoscopia y se selecciona un área para la yeyunostomía entre unos 30 y 45 cm distales al ligamento de Treitz. Bajo visión laparoscópica se pasa una aguja percutánea hasta la luz del yeyuno, una guía a través de la aguja y luego el catéter de alimentación se pasa sobre la guía. Se utilizan pinzas grasper de laparoscopia para mantener el yeyuno fijo a la pared abdominal mientras se pasa la aguja y el catéter de alimentación. Vía laparoscópica se aplican suturas para fijar el yeyuno al peritoneo parietal alrededor del sitio de salida del catéter. Las indicaciones y contraindicaciones son similares para la yeyunostomía quirúrgica abierta. Las ventajas también son similares a las que presenta la técnica abierta, sin embargo, es un procedimiento menos invasivo y puede disminuirse el tiempo de recuperación e iniciar la nutrición más temprano. También se puede realizar en pacientes con obstrucción del tracto gastrointestinal superior en donde no pueda efectuarse la yeyunostomía endoscópica o radiológica. Las desventajas incluyen el aumento en los costos y la necesidad de anestesia general.

Recomendaciones prácticas8 Los dispositivos para nutrir por periodos prolongados deben ser considerados cuando la necesidad de nutrición enteral es de, al menos, cuatro semanas.

Antes de la inserción de un dispositivo de larga duración se requiere la evaluación de un equipo multidisciplinario con la finalidad de establecer la necesidad del procedimiento, la relación riesgo-beneficio al colocar el acceso intestinal, si se justifica la colocación de una sonda de alimentación en pacientes en estado terminal, o considerar si la inserción de las sondas de alimentación está indicada en situaciones donde el paciente está cerca de iniciar la alimentación oral. Asimismo, debe realizarse una imagenología abdominal antes de la colocación de un dispositivo de alimentación permanente para evaluar la existencia de una posible dificultad anatómica. Por lo que respecta a la realización de fundoplicatura, ésta no es mandatoria en la colocación de una sonda de gastrostomía. La colocación directa de una sonda de yeyunostomía está indicada en pacientes que requieren de un acceso intestinal por tiempo prolongado. Se debe documentar en la historia clínica del paciente, el tipo de sonda, localización de la punta y marcas de señalización externas. Debe evitarse la colocación de catéteres o sondas no diseñados para nutrición enteral (sondas de drenaje urinario o gastrointestinal) las cuales generalmente no poseen un dispositivo de anclaje externo, por lo que su uso puede generar complicaciones tales como migración, lo que potencialmente podría causar obstrucción a nivel del píloro o intestino delgado. Algunos reportes analizan las ventajas de los accesos intestinales en algunas patologías; el manejo nutricional de la pancreatitis aguda severa (PAS) incluye la eliminación de la ingesta de alimentos y bebidas por la vía oral y el inicio de nutrición enteral temprana en el intestino delgado. El retraso en obtener un acceso enteral puede traer como consecuencia desnutrición, aumento en la estancia hospitalaria y otras complicaciones gastrointestinales. Lecleire y colaboradores60 realizaron un estudio retrospectivo en 30 pacientes hospitalizados con PAS y compararon la estancia hospitalaria entre dos grupos de pacientes, el primero de 13 sujetos a quienes se les realizó la colocación endoscópica de las sondas nasoyeyunales, y el segundo de 17 pacientes a quienes se les colocó la sonda a ciegas esperando la migración espontánea. La estancia hospitalaria fue significativamente menor en el grupo donde se colocó la sonda por vía endoscópica con un promedio de 18.1 días comparado con 24.4 días en el grupo de colocación a ciegas y migración espontánea. Los autores concluyen que la colocación endoscópica de sondas nasoyeyunales en pacientes con PAS para nutrición enteral temprana disminuye la estancia hospitalaria y mantiene la función del tracto gastrointestinal.

Inicio de la nutrición enteral después de la colocación de una sonda de larga duración El dogma tradicional en cirugía era que la alimentación en el posoperatorio debía esperar hasta que existieran evidencias del retorno de la actividad del intestino demostrada por la expulsión de flatos o la presencia de ruidos intestinales. Esto no se apoyaba en algún estudio pero se temía que la alimentación temprana conllevaría complicaciones. Se creía que los anestésicos quizás ocasionarían íleo y que los pacientes alimentados tempranamen-

Referencias

te tendrían vómitos y aspiración. Este concepto ha cambiado en la literatura reciente con una variedad de estudios que soportan la alimentación temprana. Los cambios en este concepto fueron demostrados en un reciente artículo de Collier y colaboradores,61 donde alimentaron pacientes con abdomen abierto posterior a trauma. Aquellos alimentados dentro de los primeros cuatro días de admisión, lograron un cierre más temprano de la herida, presentaron menos fístulas y un egreso más temprano del hospital. De igual manera, en un estudio donde se utilizó un protocolo en pacientes sometidos a cirugía electiva, aquellos a quienes se les realizó resección de un segmento intestinal o resección rectal, introduciendo sólidos la tarde del primer día del posoperatorio, y sin esperar la presencia de flatos o evacuación, fueron egresados tempranamente sin complicaciones.62 Otro estudio similar inició con dieta regular a las ocho horas del posoperatorio y reportó buena tolerancia.63 Un metaanálisis de

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11 estudios que inician alimentación en las primeras 24 horas del posoperatorio vs la espera estándar demostró que no hay ventajas con la espera tradicional, y aquellos donde se inició alimentación temprana tuvieron menor promedio de infecciones y fueron egresados más temprano.64 Se han publicado varios estudios de alimentación después de la colocación de GEP en pacientes adultos. Dos estudios con más de 20 pacientes en cada grupo no encontraron diferencias en complicaciones con pacientes alimentados a las tres horas después de la colocación comparados con aquellos alimentados al día siguiente del procedimiento.65 Se han realizado algunos estudios más rigurosos en adultos donde los pacientes fueron separados aleatoriamente para recibir fórmulas enterales a las cuatro y a las 24 horas después de la colocación de GEP. Este estudio tuvo 50 pacientes en cada grupo y se midió el residuo posalimentación,66 encontrando que no hubo diferencias en la incidencia de complicaciones o en la cantidad de residuo gástrico.

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Capítulo

22

Monitoreo y seguimiento del paciente con nutrición enteral Alexandra Maurer Pons Ixchel Guzmán Rosiles

Alma Nubia Mendoza Hernández Susan Fabiola Ramírez Hernández

tigaciones y análisis de la literatura más reciente, por estándares previos de diferentes países, y por la opinión clínica de expertos en el tema para evaluar los beneficios y riesgos de la NE, con la idea de que el equipo de terapia nutricional encargado de ésta pueda actuar de manera estandarizada.2,6,8 Se han hecho grandes esfuerzos para unificar criterios dentro de las diferentes organizaciones de cada país aunque, desafortunadamente, no se utilizan en la práctica diaria debido a múltiples factores inherentes a los sistemas de salud. Existen diversos conceptos y herramientas para facilitar la aplicación de las guías y que, a su vez, permiten el oportuno monitoreo del paciente: documentación gráfica, formularios, recursos físicos, fórmulas de nutrición específicas, algoritmos clínicos, personal capacitado y guías de bolsillo.2,9 La implementación de una norma o protocolo debe distinguir entre Nutrición Enteral Hospitalaria (NEH) y Nutrición Enteral Domiciliaria (NED) ya que cada una cuenta con diferentes recursos físicos y humanos para el monitoreo. En los últimos 20 años, la NED ha presentado un enorme crecimiento en países tales como los pertenecientes a la Unión Europea, Australia, Nueva Zelanda, Estados Unidos y Canadá, principalmente.6,8,10 La NE puede proporcionar una terapia nutricional complementaria o bien una terapia nutricional completa, asimismo puede ser administrada y esquematizada de diferentes maneras. Los profesionales de la salud quienes están relacionados con estas opciones pueden recomendar cierto régimen que vaya de acuerdo con las necesidades nutricionales del paciente y también con su estilo de vida. La selección de un esquema de NE óptimo depende de múltiples factores: estado de nutrición y clínico, función gastrointestinal, edad y nivel de actividad, los cuales han de tomarse en cuenta al momento de proporcionar esta terapia.11 El monitoreo del paciente con nutrición enteral debe realizarse puntualmente para evitar complicaciones como lesiones por decúbito, obstrucción o desplazamiento de la sonda, aspiración, diarrea, alteraciones hidroelectrolíticas, hiperglucemia, isquemia de intestino delgado, obstrucción intestinal y regurgitación, entre otras.12,13 A continuación se abordan las pautas de monitoreo para NED y NEH; no debemos olvidar mencionar que en algunos momentos los equipos para cada grupo de pacientes deberán estar estrechamente comunicados para lograr una exitosa evolución clínica, evitar complicaciones y conseguir la optimización de la nutrición enteral en el paciente que lo requiera.11,14

Introducción La nutrición enteral (NE) es reconocida como la modalidad preferida de alimentación para todos los pacientes que requieren terapia nutricional especializada y que cuentan con tubo digestivo funcional. Sin embargo, no está exenta de presentar efectos adversos si no se cuenta con un protocolo de monitoreo perfectamente bien establecido. Todavía continúa el debate acerca de cuándo es el tiempo oportuno para iniciar la NE, la dosis de alimentación, la mejor fórmula, y cómo optimizar la administración, minimizando los riesgos que aún existen con la terapia nutricional. Las prácticas comunes como control de residuo gástrico, identificación de síntomas gastrointestinales relacionados con la intolerancia, lavado de las sondas de alimentación y administración de medicamentos a través de las mismas, en muchas ocasiones toman como base prácticas tradicionales más que resultados de investigación científica.1,2 Existe suficiente evidencia que demuestra que la desnutrición es un factor de riesgo que aumenta directamente, tanto duración de la estancia hospitalaria, tiempo de dependencia de ventilación asistida, alteración del estado inmune, retraso en la recuperación y menor calidad de vida, como costos en el sistema de salud y lo más importante, aumenta la morbi-mortalidad del paciente.3-6 En Latinoamérica aún no existen estadísticas de nutrición enteral domiciliaria, pero a nivel hospitalario se ha demostrado que 50.2% de los pacientes cursa con desnutrición, a pesar de tan elevada cifra, la terapia nutricional (TN) se utilizó en 8.8% de los pacientes, de los cuales 6.3% recibió NE y 2.5%, nutrición parenteral. Sólo en países como Brasil y Costa Rica se ha legislado a favor de brindar terapia nutricional como un derecho para toda la población así como incluir al equipo multidisciplinario de terapia nutricional en esta práctica.7 En años recientes se ha incrementado el uso de guías de práctica clínica para el monitoreo en la atención de la salud, lo cual ha promovido la medicina basada en evidencia, mejorando así la atención y el progreso integral del paciente.2 La adopción de normas, guías o protocolos relacionados con la nutrición enteral, podría ayudar a evitar las prácticas rutinarias de salud poco confiables e ineficaces. Por ello organizaciones como la Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN), la Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral (ASPEN) y la Sociedad Australiana de Nutrición Parenteral y Enteral (AuSPEN) han publicado directrices que ofrecen recomendaciones básicas sustentadas por inves-

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Sección 3. Alimentación enteral

Monitoreo de la nutrición enteral domiciliaria (NED) La NED es una herramienta muy valiosa para el paciente que requiere terapia nutricional en casa, pues permite que, una vez fuera del hospital, se logre mantener un estado de nutrición adecuado, disminuya el riesgo de contraer infecciones nosocomiales y pueda tener una mejor recuperación al encontrarse en un ambiente familiar. Para que esto se logre de manera óptima y la NE cumpla su propósito debe haber un control estricto de todos los elementos involucrados con el proceso de alimentación del paciente desde el momento en que es seleccionado para recibir TN y mientras permanezca alimentándose en su domicilio. Schneider refiere que 54% de los pacientes con NED tuvieron que ser hospitalizados por complicaciones relacionadas con la NE. De ahí la importancia de incluir en este capítulo pautas para el monitoreo del paciente con NED.4,5,15,16 En varios países se han desarrollado guías clínicas y estándares de calidad sobre la NED, así como equipos bien consolidados de terapia nutricional para el manejo de la nutrición enteral, incluso fundaciones dirigidas por pacientes que han requerido terapia nutricional en casa, como es la Fundación Oley en Estados Unidos. Desafortunadamente, en varios lugares de América Latina, tanto en hospitales públicos como privados, se egresa al paciente sin la menor orientación posible respecto a cómo manejar la NE y no existe un equipo interdisciplinario extrahospitalario que le dé seguimiento al paciente. La mayoría de las veces sólo se les coloca el acceso enteral sin informarles que hay bolsas especiales de alimentación para la infusión de la dieta, ignoran cómo preparar o conseguir la fórmula indicada o cuidar la sonda, entre otras cosas. El peor de los desenlaces sería que el paciente tuviera que ingresar al hospital por complicaciones asociadas a la NED. La información, formación y entrenamiento correcto del paciente (y de los familiares o cuidadores), son siempre imprescindibles para asegurar el éxito del tratamiento de la NED.8,15-21 El cuidado nutricional es un componente fundamental del tratamiento clínico para lograr ofrecer calidad de vida y, al mismo tiempo, garantizar que se alcancen los requerimientos nutricionales. Esto podrá lograrse de forma óptima instaurando un abordaje multidisciplinario e implementando protocolos de buena práctica nutricional. La planeación de la NED requiere de la participación de un equipo de terapia nutricional domiciliaria (ETND) constituido por: médico especialista, licenciado en nutrición, enfermera, psicólogo, terapeuta físico y los familiares del paciente.16,17,19,21 El ETND puede ser más extenso que sólo los profesionales de la salud ya que puede involucrar al administrador, a los responsables de la clínica o los centros de salud comunitarios y hospitalarios. Como hay varios individuos involucrados que pueden dar indicaciones sobre la TN es necesario establecer un proceso de comunicación estricto y procurar que todas las órdenes o cambios que se efectúen sean verificados siempre por escrito para que todos los integrantes estén informados y no se omita ningún dato importante sobre el paciente o su tratamiento.19,20

El programa de seguimiento deberá incluir visitas a domicilio, contactos telefónicos de todo el ETND y de suplentes en caso de estar ausentes los tratantes. De manera rutinaria, el programa de monitoreo deberá incluir cambios en el ambiente familiar y problemas psicosociales que pudieran presentarse y promover su autonomía. En diversas ocasiones los pacientes con NED padecen demencia senil o una enfermedad terminal. El ETND deberá estar atento a las circunstancias particulares de cada paciente por si fuera necesaria una interrupción o terminación de la NE. Asimismo, proporcionar al paciente fuentes de apoyo como manuales de orientación con imágenes (ya sea de forma impresa, electrónica o ambas) además de ligas a páginas web de organizaciones especializadas para pacientes con condiciones patológicas específicas y que requieran apoyo especial.4,8,17-22 En los estándares de práctica clínica de nutrición enteral domiciliaria elaborada por un grupo de expertos de ASPEN, ESPEN y AuSPEN se sugiere que el ETND responsable de la indicación y monitoreo del paciente evalúe el tratamiento con una frecuencia mínima de tres meses (valoración del estado de nutrición, aporte de nutrimentos, valoración bioquímica y tolerancia al tratamiento) para modificarlo si fuese necesario. Siempre debe haber disponibilidad de parte del ETND para resolver las situaciones que se presenten antes de este periodo sugerido. Por otro lado, la Federación Latinoamericana de Terapia Nutricional, Nutrición Clínica y Metabolismo (FELANPE) recomienda una evaluación más estrecha del paciente: una al inicio de la terapia nutricional, otra semanal durante el primer mes, mensual por tres meses más y luego cada seis meses.8,16,17,19 El seguimiento del paciente con NED deberá extenderse desde el inicio y hasta asegurar que el paciente logra una ingesta adecuada para cubrir sus requerimientos sin necesidad de la NE o ésta sea suspendida cuando el ETND, el paciente y el cuidador en conjunto así lo decidan con base en un protocolo o algoritmo de terminación previamente determinado8,17,19,22 (cuadro 22-1).

Parámetros que se deberán evaluar en el paciente que recibe NED Vigilancia del sitio de inserción y ubicación de las sondas Como principio de seguridad en terapia nutricional, es fundamental comprobar la correcta ubicación de la sonda, tomando como referencia la medida del segmento exterior (desde su salida de la nariz hasta el extremo) o las marcas de posicionamiento de que dispone la mayoría de las sondas. Se debe comprobar que no estén desplazadas, tomando como referencia la medida del segmento exterior en donde fue colocada. Si la sonda se ha desplazado ligeramente de su lugar original, debe valorarse la recolocación sin riesgos y mejorar la fijación. Si el desplazamiento es importante o se presentan dificultades, es mejor remitir al paciente a su centro de referencia. En caso de que la sonda emigrara del sitio de inserción es necesario avisar de inmediato al profesional de la salud a cargo.16,20,21,23,24 Asimismo, es importante vigilar que el sitio alrededor de la ostomía no presente irritación, enrojecimiento cutáneo, granulación, salida de secreciones

Capítulo 22. Monitoreo y seguimiento del paciente con nutrición enteral

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Cuadro 22-1 Recomendaciones prácticas sobre el monitoreo de NE hospitalaria y domiciliaria para el personal de salud

Parámetro

Comentario

Historia médica: diagnóstico, signos vitales, medicamentos, balance hídrico, pronóstico a corto y largo plazos.

Valoración diaria: conocer la presentación farmacéutica de los medicamentos administrados porque es frecuente que sean la causa de obstrucción de la sonda. Antecedentes patológicos de importancia.

Medidas antropométricas: estatura, peso, pliegues cutáneos, bioimpedancia eléctrica.

Dependerán del grado de desnutrición y la patología del paciente. Peso: en los pacientes estables se recomienda semanalmente si hay NED, y diariamente en pacientes con NEH.

Mediciones bioquímicas: albúmina, proteínas totales, prealbúmina, transferrina, glucosa capilar, química sanguínea, electrólitos séricos, pruebas de función hepática, balance de nitrógeno, perfil de lípidos.

Deben ser documentados por el equipo de TN de manera separada para que pueda recurrirse a ellos y conocer el progreso a corto y mediano plazos.

Marcadores de apego nutricional: ingestión actual, tipo de fórmula administrada, volumen de nutrición enteral, ingestión oral.

Valoración diaria: es parte fundamental para considerar posibles cambios al tratamiento nutricional.

Posición del paciente encamado.

Mantener el respaldo de la cama en un ángulo de 30 a 45° mientras se administre la alimentación.

Cambios que indican tolerancia de la NE: distensión abdominal, náusea, vómito, elevado residuo gástrico, frecuencia y consistencia de las heces, diarrea, melena.

Valoración diaria: importante para prevenir el riesgo de aspiración. Residuo gástrico al inicio cada 4 horas durante las primeras 48 horas para pacientes alimentados gástricamente. En la segunda medición, si es mayor de 250 ml, considerar un agente procinético. En una medición mayor a 500 ml, el equipo de salud tendrá que revalorar la suspensión de la NE, o bien considerar recolocar la sonda después del ángulo de Treitz, siendo este volumen constante. Todo lo anterior con base en un algoritmo predeterminado.

Control microbiológico sobre las fórmulas de NE.

Deberá realizarse un cálculo del tamaño de la muestra, dependiendo de la cantidad de las fórmulas que se ofrezcan a los pacientes. Este monitoreo puede realizarse semanal o mensualmente.

Fórmula enteral, sondas y equipos.

Monitoreo sobre procesos de administración, incluyen una inspección visual de los accesos del paciente para la NE, sobre la etiqueta de la fórmula administrada, fechas de caducidad y volumen de infusión. Prevenir obstrucción de sondas, lavarlas con 20 o 30 ml de agua antes y después de la administración de la NE y medicamentos.

Factores psicosociales y promoción de la autonomía del paciente y familiares.

La empatía con el paciente es la clave para lograr el éxito sobre un tratamiento integral, por lo cual es necesario conocer las inquietudes y dudas que pudieran surgir. El equipo de salud debe contar con herramientas útiles para poder explicarlas de manera clara. Es necesario que los familiares del paciente con NED reciban orientación previa al alta hospitalaria y supervisión continua.

purulentas o mal olor y que no exista fuga por el sitio de colocación. En los pacientes con sonda nasogástrica o nasoenteral deberá corroborarse que no presenten irritación en las narinas, salida abundante de secreciones, lesiones por presión sobre el tabique de la nariz y/o las narinas, o la presencia de tos o náusea asociada a la sonda.16,17,20,21,23,24

Aspecto de la sonda Debe revisarse que la sonda no esté obstruida o doblada, muy oscura o que tenga consistencia chiclosa, porque es probable que no permita el paso adecuado del alimento y sea necesario cambiarla.20,21

Presencia de síntomas gastrointestinales relacionados con la NED Se recomienda llevar un registro de si el paciente presenta diarrea, vómito, distensión abdominal, náusea o estreñimiento. Para cada una de estas complicaciones existen soluciones prácticas que el paciente debe conocer, y en caso de que se agraven es necesario consultar de inmediato al equipo de terapia nutricional con la finalidad de no suspender la alimentación por un periodo largo.15,19-21,23,24

Estado de hidratación y equilibrio hidroelectrolítico Cuando el paciente no recibe suficientes líquidos puede deshidratarse o, por el contrario, si está recibiendo un aporte excesivo de éstos, presentar edema o dificultad respiratoria. Es necesario supervisar que el paciente no manifieste síntomas de deshidratación como estreñimiento, concentración de la orina, disminución del volumen urinario, aumento de sed o pérdida de peso de dos o más kilos al día; y en el caso contrario, que no presente edema de extremidades o ganancia de más de dos kilos por día. Si el paciente presenta condiciones que puedan alterar los niveles séricos de electrólitos o síntomas que sugieran alteración de los mismos (p. ej., gastroparesia, alteración en el estado de conciencia o edema) es necesario determinarlos de manera inmediata.16,17,19,20

Cantidad de alimentación enteral y registro dietético de la vía oral Es fundamental que se registre diariamente la cantidad administrada de fórmula comercial indicada o alimentación preparada en casa para saber si están cubriéndose los requerimientos nutrimentales o si es necesario disminuir o incrementar el aporte. En los pacientes que, además de contar con la NE, consumen

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Sección 3. Alimentación enteral

alimentos por la vía oral deberá cuantificarse el ingreso para efectuar un cálculo más exacto de requerimientos.8,17,19,21

Manejo de las fórmulas de alimentación enteral Resulta indispensable que los familiares a cargo del paciente conozcan el nombre, composición y uso de las fórmulas industrializadas o el protocolo de elaboración de las fórmulas artesanales, la ruta y los horarios de administración, la duración de la terapia, el tiempo en que la fórmula puede permanecer colgada y su estabilidad a temperatura ambiente. También deben saber qué hacer si se atrasa una toma o si es omitida y deberán ser capacitados en el manejo higiénico estricto de la NE.8,15,17,21,23,24

Cómo utilizar y administrar los medicamentos Los medicamentos que recibe un paciente con NED siempre deberán ser conocidos y registrados por el ETND y éste deberá instruir al paciente sobre la técnica de administración y utilización de los mismos, las probables interacciones fármaco-nutrimento o los efectos secundarios asociados, así como las consecuencias de no respetar las normas de manejo de los medicamentos. Éstos suelen ser una causa frecuente de obstrucción de la sonda ya que por desconocimiento se administran en conjunto con la fórmula, se mezclan más de dos medicamentos, la presentación farmacéutica no es la adecuada o simplemente no se irriga la sonda antes y después de administrarlos.16,17,19-24

Evaluación del estado de nutrición Se sugiere que se evalúe al inicio de la terapia nutricional, después una vez por semana, luego una vez al mes durante tres meses y cuando ya no existan condiciones que puedan alterar su demanda nutricional de manera importante realizarla trimestralmente. Numerosos autores sugieren la aplicación de la valoración global subjetiva de Detsky o el tamizaje nutricional NRS2002 elaborado por Kondrup (o ambos), así como la aplicación de las diversas escalas subjetivas que existen, por ejemplo MNA (Mini Nutritional Assessment), o MUST (Malnutrition Universal Screening) dependiendo de las necesidades de los pacientes. Estas escalas al ser subjetivas requieren de una gran experiencia clínica por parte del profesional de la salud que las aplica y son de gran

utilidad en el paciente que recibe NED porque no siempre es posible realizar las mediciones objetivas. Para mayor referencia se recomienda la lectura del capítulo 11, “Tamizaje y valoración nutricional”.8,16,17,19,25-27 Para que el monitoreo del paciente sea efectivo y con ello se logre el bienestar del mismo, es necesario el trabajo en equipo y empatía con el paciente y sus cuidadores. Deben revisarse los conocimientos del paciente y la familia de manera periódica: comprobar que éste, la familia o el cuidador entienden las indicaciones de la NED así como sus posibles complicaciones, que siguen realizando la técnica adecuadamente y valorar y potenciar la autonomía del paciente/familia4,5,20-22 (cuadro 22-2).

Monitoreo de la nutrición enteral hospitalaria La NE es un valioso recurso dentro del manejo integral del paciente hospitalizado porque permite mantener un adecuado estado de nutrición y promover un buen pronóstico, además de ofrecer la opción de nutrir por medio de fórmulas especializadas que fortalecen el sistema inmune y/o que ayudan a un mejor control metabólico de los pacientes en sus diferentes estados patológicos.13,28 Parte fundamental del éxito de la TN enteral radica en el monitoreo continuo y estricto del paciente. En un hospital, todo departamento de TN debe partir de un esquema y protocolo de monitoreo de los pacientes que cuenten con terapia de NE, basándose siempre en las estrategias marcadas por las guías antes referenciadas, adaptándolas a las necesidades particulares de su población hospitalaria y a las metas a seguir con cada paciente. No ofrecer un buen seguimiento implica que la NE pueda resultar en complicaciones que empeoren y/o entorpezcan su pronóstico, pero también en que no pueda evaluarse la efectividad de la terapia prescrita puesto que: Lo que no se mide no se controla.2,13,19,28,29 Los protocolos de monitoreo de la NE en los pacientes hospitalizados se enfocan principalmente en el control de todos los factores que pudieran resultar en errores en la técnica de admi-

Cuadro 22-2 Diario de control para el paciente con nutrición enteral domiciliaria

Parámetro Cantidad de fórmula administrada Ingreso/Egreso de líquidos Peso Presencia de síntomas gastrointestinales Medicamentos administrados Funcionalidad de sonda y equipo de administración Actitud y estado emocional del paciente hacia la alimentación Domicilios y teléfonos del equipo de salud:

Lunes

Martes

Miércoles

Jueves

Viernes

Sábado

Domingo

Capítulo 22. Monitoreo y seguimiento del paciente con nutrición enteral

nistración y generar la presencia de complicaciones derivadas de la misma así como en la identificación temprana de las situaciones que ocasionen los problemas de intolerancia. El paciente hospitalizado por sus condiciones patológicas es más susceptible a ser víctima de malas prácticas de manejo de la NE, ya sea por desconocimiento del personal o por el exceso de pacientes que tiene que atender el equipo de salud, aunque lo anterior no debiera ser una justificación. En los párrafos siguientes se mencionan las pautas de monitoreo más importantes para aliviar estas situaciones diarias de la práctica clínica.1,3,30

Monitoreo del estado de nutrición La evaluación nutricional en los pacientes hospitalizados es esencial para identificar a aquellos que están desnutridos o con riesgo de desnutrición, para cuantificar las posibles complicaciones relacionadas con la misma y monitorear la adecuación de la terapia nutricional. Los métodos que deben utilizarse son clínicos, antropométricos, de composición corporal y bioimpedancia eléctrica. Todos los parámetros deberán aplicarse de manera inicial y después, dependiendo del protocolo de cada hospital, en un tiempo determinado; sin embargo, en numerosas ocasiones se olvidan de hacerlo rutinariamente mientras el paciente recibe NE.9,15 El examen físico está basado en una valoración subjetiva y en otra objetiva. Esta última tiene como finalidad establecer signos y síntomas de deficiencias nutricionales así como la tolerancia a la NE.9 Las escalas de valoración subjetiva (Evaluación global subjetiva de Detsky, Nutrition Screening 2002, MNA) permiten detectar de manera sencilla a pacientes en riesgo nutricional, con base en factores de su historia clínica. Deben ser aplicadas a todos los pacientes en las primeras 24 horas de su ingreso y ser reevaluadas al final de éste o a los tres meses de haber iniciado la NE.25-28,30 La determinación diaria de peso también resulta fundamental para detectar cambios drásticos en el estado hídrico por exceso o restricción en el aporte de líquidos. Asimismo, es un parámetro necesario para efectuar el cálculo inicial de la NE y los ajustes diarios.16 Los cambios en la composición corporal se detectan por medio de parámetros antropométricos como la medición de circunferencias braquiales y la medición de pliegues cutáneos, aunque en algunos pacientes hospitalizados, principalmente los críticos, no son medidas fiables, sobre todo en aquellos con edema tisular.25-28,30 Por su parte, la bioimpedancia eléctrica ayuda a determinar el porcentaje de grasa corporal, masa libre de grasa y estado de hidratación; debe realizarse al inicio de la TN y cuando sea necesario.25-28,30 Finalmente, como parte de la evaluación del estado de nutrición y proteínico, es importante el monitoreo de indicadores bioquímicos: niveles séricos de albúmina, prealbúmina, proteína C reactiva, cuenta total de linfocitos (CTL) y depuración de nitrógeno en orina. Cabe considerar que la albúmina y CTL no son indicadores sensibles en pacientes críticos. Esta valoración deberá hacerse al menos una vez a la semana.9,16

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Valoración de la tolerancia a nutrición enteral La administración de la NE puede presentar efectos adversos y complicaciones. A este conjunto de factores se les ha denominado “intolerancia” y está asociada, comúnmente, con la absorción o aspiración del contenido gástrico, reflujo gastroesofágico, retraso en el vaciamiento gástrico y diarrea.31,32

Presencia de signos y síntomas gastrointestinales Pueden ser indicativos de intolerancia a la NE, entre ellos se contemplan vómito, náusea, diarrea (mayor a tres evacuaciones líquidas por día o mayor a 500 ml por dos días consecutivos), distensión abdominal, estreñimiento o constipación (frecuente en pacientes con problemas neurológicos o incapacitados para movilizarse), sangrado del tubo digestivo y, en casos más graves, perforación de vísceras abdominales.8,32-35

Medición del perímetro abdominal La presencia de los trastornos antes mencionados suele acompañarse de aumento en el perímetro abdominal, que también puede ser resultado de isquemia intestinal ocasionalmente generada por el manejo inadecuado de la NE o cuando el paciente no está en condiciones de recibir NE total. Es frecuente que estos signos pasen desapercibidos en el medio hospitalario por una falta de monitoreo. Lo ideal es que el parámetro pudiera medirse al menos una vez al día y cada ocho horas en pacientes críticos.33,36

Medición del residuo gástrico Existen opiniones contrapuestas en cuanto a la medición exagerada del residuo gástrico. Sin embargo es importante efectuarla dentro las primeras 48 horas de la administración. Este tema es tan controvertido que puede ser motivo de un capítulo completo.1,28,30,33

Valoración del estado hídrico El balance hídrico debe ser calculado diariamente considerando los ingresos y egresos así como las pérdidas insensibles (sudoración, aumento de la temperatura corporal) para decidir si debe hacerse un cambio en el aporte de líquidos por vía enteral, ya sea restringirlo o aportar mayor volumen. También debe tenerse en cuenta la presencia de indicadores cualitativos: concentración urinaria, dificultad respiratoria o edema periférico (o todos ellos). Si el paciente presenta cambios bruscos de peso puede indicar alteración del estado hídrico, alrededor de 2 kg más o menos al día.9,33,34

Medición de signos vitales La estabilidad hemodinámica del paciente debe ser considerada para tomar las decisiones en el tratamiento nutricional, de tal manera que el tipo de fórmula, la velocidad de infusión o la alimentación misma no empeoren su estado. En casos de inestabilidad deberá considerarse la suspensión de la NE. La medición de la presión arterial media (PAM), sobre todo en pacientes críticos con apoyo de aminas, previene la aparición de isquemia intestinal. La NE en un periodo hipotensivo severo afecta la perfusión intestinal, en este caso deberá considerarse disminuir la

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Sección 3. Alimentación enteral

velocidad de infusión o suspenderla cuando la PAM sea < 60 a 70 mmHg.32,36

Parámetros bioquímicos El tiempo de medición de cada uno dependerá de las condiciones particulares de cada paciente. Se recomienda efectuar su análisis al inicio de la TN, al segundo y tercer días después de iniciada la NE y, posteriormente, cada siete a 15 días. En el caso de los electrólitos es necesario determinarlos cada tres días y en los pacientes críticos se recomienda que sea diariamente.32,37

que la infusión sea la adecuada y se realice en la vía de acceso enteral correcta. En los casos de las sondas de más de un lumen, como lo es la SNY trelumen, marcar la vía elegida para la NE y lograr que sea identificable facilmente.2,39 Estas medidas de precaución permiten reducir el riesgo de casos fatales por errores como el de conectar la alimentación a una vía intravenosa. En el año 2006, la Joint Commission emitió una alerta por eventos centinelas con relación a la conexión errónea de la NE, en la cual plantea estrategias y recomendaciones para minimizar los riesgos por errores en las conexiones.40

Control microbiológico

Conclusión

Deben estandarizarse los tiempos de manejo de las fórmulas enterales y tomar muestras periódicamente para realizar cultivos microbiológicos. Se recomienda un tiempo de exposición para sistemas de alimentación abiertos de cuatro horas en neonatos y pacientes críticos, y de ocho horas en pacientes estables. Los sistemas cerrados de alimentación pueden ser manejados de 24 a 48 horas para considerarse seguros. Todo hospital deberá implementar un protocolo de control basado en Análisis de Peligros y Puntos Críticos de Control (APPCC).34,38

Una revisión científica completa y oportuna sobre las guías y estándares para el manejo del monitoreo de la NE, es la base para cualquier practica en salud, en especial para la elaboración de protocolos, los cuales deberán realizarse enfocados en las necesidades y recursos con los que se cuenta. Cuando la terapia nutricional enteral se aplica, es necesario establecer metas, las cuales tendrán que definirse y ajustarse según la situación particular de los pacientes. Cada meta tendrá que ser monitoreada paso a paso para optimizar los recursos, mejorar los resultados y prevenir complicaciones. El equipo de salud que aplique la TN deberá preocuparse por prevenir complicaciones, investigar y resolver problemas de manera oportuna, para establecer la seguridad del paciente, recordando que todo ser humano merece recibir la mejor atención al cuidado de su estado de nutrición, por lo que debe reconocerse como un derecho para todo aquel que lo requiera.

Monitoreo del estado de las sondas y la infusión de la NE Siempre debe corroborarse que el acceso enteral esté en posición correcta antes de iniciar la infusión y vigilar cuidadosamente su sitio de inserción. Otro parámetro importante a monitorear es

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Capítulo

23

Alimentación enteral en el hogar Yolanda del Carmen Méndez Romero

La alimentación enteral en el hogar (AEH) es la administración de fórmulas al tubo digestivo por medio de sondas, con objeto de prevenir o corregir la desnutrición en pacientes que están en su domicilio. La AEH es una modalidad de terapia nutricional que se utiliza cada vez con mayor frecuencia, ya que mejora el estado de nutrición a menor costo y ofrece mejor calidad de vida, tanto al paciente, como a los familiares, en comparación con la alimentación enteral en el hospital.

bles y no requieran de toda la tecnología hospitalaria de manera permanente y esencial. Las indicaciones más frecuentes —de 30 a 40%— son las enfermedades oncológicas y neurológicas (especialmente el cáncer de cabeza y cuello, accidente vascular cerebral o demencia), que afectan la deglución; tumores de diferentes localizaciones que se acompañan de anorexia y otras enfermedades que ocasionan disfagia o anorexia.2,3 En general, la demencia está asociada a menor uso de la terapia nutricional enteral en el hogar.

Epidemiología

Forma de administración

La presencia de desnutrición se ha encontrado en hasta 30% de sujetos que han egresado de los hospitales,1 en tanto que la incidencia de la AEH es difícil de determinar, pero se considera que por millón de habitantes por año es de 460 pacientes en Estados Unidos y 40 pacientes en España, aunque este dato ha variado al paso del tiempo.2 En un estudio español se informó que la incidencia de alimentación enteral en el hogar en 1999 fue de 15 por 100 000 habitantes, en 2000 de 21.3, y para 2001 disminuyó a 9.52. El promedio de edad se calculó en 58.7 ± 13 años.3 Los servicios médicos que requirieron esta intervención fueron las clínicas médicas en 48.3%, quirúrgicas en 20.2% y unidades de atención primaria en 19.2%. Se presentaron complicaciones en 0.18 pacientes por año, debido, sobre todo, a causas gastrointestinales y mecánicas.4 En Barcelona, España, la AEH se ha incrementado en la última década: la tasa es de 9.2% por año. Por otra parte, Pironi y colaboradores reportaron en un estudio prospectivo realizado en Italia, en pacientes con AEH debido a cáncer avanzado e hipofagia, que la incidencia de terapia nutricional en el hogar fue de 18.4 por millón de habitantes en el primer año y de 33.2 a 36.9 en los años subsecuentes, lo cual representa de cuatro a 10 veces más que lo reportado por registros previos.5 La prevalencia de la AEH ha aumentado, aunque existe subregistro, sobre todo en los países latinoamericanos. De hecho, la mayor parte de los datos estadísticos con los que se cuenta provienen de Europa y Estados Unidos.

La alimentación enteral en el hogar puede ser suministrada en bolos intermitentes de 20 a 400 ml de la toma en un tiempo máximo de 60 minutos a lo largo del día. El número de bolos dependerá del aporte total calculado. Esta técnica de suministro se utiliza especialmente para alimentación directa al estómago. Otra forma de administrar el alimento es en infusión continua las 24 horas, ya sea regulando el goteo por gravedad con la pinza del equipo de infusión o por medio de las bombas de infusión, cuando es necesario un control más estricto del volumen por infundir, como sucede en el caso del suministro directo al intestino.6

Introducción

Efectos sobre el estado de nutrición En estudios realizados en niños, se ha observado que la AEH mejora el peso para la edad, pero no la altura para la edad ni el peso para la estatura.7 Por lo que se refiere a la población adulta, la AEH es frecuentemente prescrita a adultos mayores, sin que exista una infraestructura formal de servicios profesionales que se encargue de la vigilancia y seguimiento del paciente en estas condiciones. De tal manera que la mayoría de este tipo de pacientes que recibe terapia nutricional son cuidados por familiares o personal no entrenado, presentando complicaciones gastrointestinales hasta en 63.3%, así como complicaciones mecánicas como obstrucción y desplazamiento de la sonda que ocasionan la interrupción de la infusión diaria. Además, la ingestión de agua suele ser de apenas la mitad de los requerimientos, con disminución significativa en la uresis. Lo anterior se asocia con la disminución de peso e índice de masa corporal (IMC) hasta por debajo de 18 kg/m2. Las mujeres presentan más complicaciones, pérdida de peso e IMC más bajos. Por tanto, es importante que los adultos

Indicaciones Los candidatos para AEH pueden ser todos aquellos sujetos que tengan indicación de alimentación enteral, se encuentren esta-

186

Capítulo 23. Alimentación enteral en el hogar

mayores con terapia nutricional enteral en el hogar sean vigilados y tratados por un equipo interdisciplinario que contribuya en el adecuado uso y en el éxito de esta intervención.8 Asimismo, la AEH se ha asociado con alteraciones en las concentraciones séricas de los elementos trazas (deficiencias de cinc, cobre y selenio), mientras que el manganeso sanguíneo y plasmático se ha encontrado por encima de los valores de referencia. Aunque la alimentación enteral contiene cantidades adecuadas de elementos traza, pueden ocurrir problemas con la biodisponibilidad, así que los pacientes que reciben terapia nutricional a largo plazo deben ser vigilados con pruebas de laboratorio que demuestren las concentraciones séricas de estos elementos. Sin embargo, no se considera necesario realizar exámenes de laboratorio generales de manera rutinaria, a menos que haya sospecha de alguna alteración específica que amerite la confirmación bioquímica.9 En cuanto a la valoración nutricia de los pacientes con gastrostomía percutánea, algunos autores han propuesto al área muscular corregida del brazo como la medida antropométrica más útil para valorar el estado de nutrición. Asimismo, le dan un valor pronóstico en la sobrevida, tomando como punto de referencia el valor > 21.6 cm2.10

Vías de acceso La alimentación enteral es la ruta preferida para la terapia nutricional cuando la función del tubo digestivo está preservada; no obstante, debe considerarse que las sondas nasogástricas o nasoenterales no son bien toleradas a largo plazo, por lo que pueden utilizarse rutas alternas como la gastrostomía o la yeyunostomía. La primera elección es la gastrostomía endoscópica percutánea o guiada por fluoroscopia, ultrasonido o tomografía. La gastrostomía o yeyunostomía colocada por laparoscopia o laparotomía debe ser reservada para situaciones difíciles.11 Todos las rutas de acceso conocidas para suministrar las fórmulas enterales pueden ser utilizadas para la AEH, pero la gastrostomía endoscópica percutánea es la más recomendable en periodos que comprendan más de cuatro semanas.12 En general, la gastrostomía percutánea puede considerarse como un procedimiento seguro en pacientes estables, puesto que no incrementa la morbilidad ni la mortalidad. En una serie de 36 pacientes a quienes se les colocó gastrostomía percutánea endoscópica por causas como cáncer de cabeza y cuello, disfagia secundaria y desnutrición secundaria a sida, la intervención fue exitosa en 33 casos (92%); en 32 (97%) hubo egreso del hospital y 25 (76%) no sufrió complicaciones en el primer mes de haberse realizado el procedimiento. Ningún paciente requirió reintervención quirúrgica. Cinco pacientes (15%) murieron a causa de su enfermedad de base dentro del primer mes. Los pacientes mantuvieron su sonda de alimentación in situ por más de 2.5 años.13 Sin embargo se han reportado dificultades relacionadas con la colocación de las sondas de gastrostomía endoscópica percutánea (GEP) en algunos hospitales de enseñanza, presentándose complicaciones fatales en el momento de la colocación y complicaciones tardías que van de leves a severas; por lo que se ha sugerido que, aunque en teoría se considera un procedimien-

187

to sencillo, podría convertirse en uno potencialmente riesgoso, en especial cuando los médicos en entrenamiento no tienen supervisión adecuada. Por tanto, es importante seleccionar bien los candidatos para GEP, brindar especial atención a los pacientes en el momento de la colocación y llevar un seguimiento a largo plazo tras el egreso del hospital.13 Por su parte, la yeyunostomía endoscópica percutánea se ha considerado también como una vía segura y efectiva, con pocas complicaciones14 (figura 23-1). En estudio prospectivo a 10 años en pacientes con alimentación enteral a quienes se les colocaron 500 catéteres de yeyunostomía, se detectaron sólo tres complicaciones mayores: un paciente con obstrucción y dos con neumatosis intestinal. Además se observaron complicaciones menores como diarrea (15%), distensión abdominal (15%), estreñimiento (3%), infección subcutánea en el sitio de la inserción y oclusión del catéter (1%).15

Complicaciones relacionadas a la AEH En general, la tasa de complicaciones es baja (aproximadamente 0.16 por paciente por año)2 por lo que deben ser reconocidas y tratadas de manera oportuna.12 Las complicaciones relacionadas con la AEH son, en esencia, de tipo gastrointestinal y mecánico.16 Las complicaciones gastrointestinales más frecuentes son diarrea, constipación y vómito que, en general, no ameritan la suspensión del alimento.3 Respecto a las complicaciones mecánicas son frecuentes la obstrucción y movilización de la sonda, así como la fuga e irritación del sitio de salida. En un estudio multicéntrico se revisaron 92 pacientes con AEH. Las complicaciones más usuales fueron las gastrointestinales (55%) y mecánicas (29%), de las cuales se presentaron extracción de la sonda (15%), estreñimiento (13%), vómito (12%) y diarrea (10%). De todas las vías, la gastrostomía quirúrgica fue la que presentó más complicaciones gastrointestinales; la gastrostomía percutánea la que menos complicaciones tuvo y

Figura 23-1 Varón de 51 años con yeyunostomía quirúrgica para alimentación en el hogar.

188

Sección 3. Alimentación enteral

Cuadro 23-1 Complicaciones de la alimentación enteral en el hogar 1. Gastrointestinales Náusea Diarrea Distensión abdominal Estreñimiento Vómito

peso estaban desnutridos o no tomaban suficiente cantidad de agua, especialmente las mujeres. La mayoría de los sujetos que tuvieron complicaciones se autoclasificaron con pobre calidad de vida. Por consiguiente, los autores sugieren que el egreso hospitalario debe ser apoyado con una vigilancia clínica frecuente y con la intervención de un equipo interdisciplinario para disminuir las complicaciones y mejorar la calidad de vida de los pacientes y sus familiares.19

Desequilibrio hidroelectrolítico 2. Mecánicas Extracción accidental de la sonda Obstrucción de la sonda Rotura de la sonda Irritación y fuga en el sitio de salida del tubo Infección en el sitio de inserción 3. Otras Pérdida de peso Desnutrición Mayor frecuencia de complicaciones: gastrostomía quirúrgica Menor frecuencia de infecciones: gastrostomía percutánea Mayor frecuencia de reemplazos: sondas nasogástricas

Prevención de infecciones Diversos esfuerzos se han efectuado para evitar la contaminación del alimento. Patchell y colaboradores proponen mejorar los protocolos de alimentación enteral en forma conjunta con el establecimiento de programas de entrenamiento intensivo del personal que la maneja, con el fin de disminuir la contaminación bacteriana. Las recomendaciones incluyen un área de preparación de la mezcla o bandeja de metal tratada con alcohol, rociar la botella abierta y la tapa con alcohol al 70%, usar guantes no estériles y llenar el reservorio con fórmula para, al menos, 24 horas, no para cuatro horas. Con estas medidas los resultados en la tasa de contaminación del alimento disminuyeron significativamente de 62 a 6% en sujetos con AEH (p < 0.001) y de 45 a 4% en paciente hospitalizados (p < 0.001).20

AEH en el adulto mayor la sonda nasogástrica la que ameritó más reemplazos17 (cuadro 23-1). En general, se considera que la AEH es segura y clínicamente útil, los costos son bajos, y las complicaciones y efectos colaterales poco frecuentes.18 Sin embargo, los seguros médicos por lo común no cubren los gastos relacionados con los cuidados de la terapia nutricional enteral o parenteral en el hogar, así que la responsabilidad a menudo recae sobre los familiares, vecinos o amigos no entrenados. Por tanto, es importante establecer un programa de educación adecuado con el fin de preparar técnicamente al paciente y a los familiares, con el apoyo de un equipo interdisciplinario calificado, y llevar el monitoreo y seguimiento comentado en el capítulo 22, en aras de disminuir el riesgo de complicaciones.17 En un estudio realizado en Miami, Florida, Estados Unidos, en residentes mayores de 60 años de edad, alimentados por sondas gástricas o yeyunales y que fueron atendidos por cuidadores informales, la mayoría presentó complicaciones a los tres meses. De esos pacientes, 22 (73%) presentaron irritación o fuga en el sitio de salida del tubo, un tercio de los pacientes sufrieron síntomas gastrointestinales como diarrea, estreñimiento o náusea. La obstrucción o fisura de la sonda y el mal funcionamiento de la bomba también fueron frecuentes; asimismo, varios pacientes experimentaron la interrupción diaria en la alimentación. Los sujetos que reportaron complicaciones presentaron dificultades para realizar actividades de esfuerzo intermedio en su vida diaria, como caminar varias cuadras, subir escaleras, conducir o ir de compras. Algunos pacientes que perdieron

En los últimos años se ha generado un gran interés por los cuidados en las etapas extremas de la vida. Las generaciones actuales de individuos de la tercera edad se han beneficiado de las intervenciones en los cuidados de la salud, que han resultado en mayor longevidad, preservación de la capacidad funcional y mejoría de la calidad de vida. Entre dichas intervenciones está la terapia nutricional especializada. En Estados Unidos, la alimentación por sondas o tubos en beneficiarios de seguros médicos de 65 años o más se ha incrementado significativamente de 61 000 en 1988 a 121 000 en 1995. Gessert informó que de 4 997 sujetos mayores de 65 años que vivían en asilos con diagnóstico de problemas neurológicos o algún tipo de demencia, 577 contaban con terapia de nutrición enteral por sonda de gastrostomía en la ciudad de Kansas, Estados Unidos. Los menores de 86 años tenían dos veces más probabilidad de tener sonda para alimentación que los mayores y se presentaba con más frecuencia en varones. La alimentación enteral se ha encontrado fuertemente asociada con la localización urbana de los asilos (19% urbanos vs 7% rurales).21 Como era de esperarse, aquellos ancianos completamente dependientes para realizar sus actividades de vida diaria usan con más frecuencia la AEH en comparación con los menos dependientes. En el estudio de “Administración de Veteranos”, las causas más frecuentes de indicación de AEH fueron neoplásicas en 31.2% y neurológicas en 58.4%. Por otra parte, dos estudios de revisión concluyeron que en casos de demencia avanzada, en especial por enfermedad de Alzheimer en condiciones terminales, no hay evidencia clínica que apoye el uso rutinario de

Capítulo 23. Alimentación enteral en el hogar 189

alimentación enteral, ya que no hace más que empeorar la calidad de vida y prolongar los procesos de muerte en los estadios finales de este padecimiento. En los casos de demencia, ningún estudio ha documentado que la alimentación enteral mejore la calidad de vida o incremente la longevidad.21 Por otro lado, un estudio en individuos de 60 años o más (promedio de edad: 78.9 años), a quienes se les alimentó por gastrostomía endoscópica percutánea, reportó que las indicaciones más frecuentes de la AEH fueron accidente vascular cerebral (40.7%), alteraciones neurodegenerativas (34.7%) y cáncer (13.3%). Todas las mediciones del estado funcional, la severidad de las enfermedades, comorbilidades y calidad de vida demostraron un importante deterioro hasta alcanzar riesgo de muerte. La mortalidad a los 30 días fue de 22% y al año, de 50%. Entre los sobrevivientes a los 60 días o más, al menos 70% no tuvo una significativa mejoría funcional, nutricional o del estado de salud subjetivo. Aunque no presentaron complicaciones serias, la mayoría de los sujetos experimentó síntomas atribuidos a la alimentación enteral. En conclusión, si bien la alimentación por gastrostomía percutánea puede ser una alternativa en adultos mayores con enfermedades severas y crónicas, existen consecuencias impor-

tantes con dicho procedimiento y una evidencia limitada en cuanto a los resultados exitosos en los adultos mayores que no pueden comer.22 En cuanto a la mortalidad de los adultos mayores que recibieron terapia nutricional por medio de gastrostomía en 1991, ésta fue de 23.9% a 30 días, 63% al año y 81.3% a los tres años. El estudio de la “Administración de Veteranos” reportó que en los sujetos en los que se colocaron sondas para alimentación por gastrostomía endoscópica percutánea, el promedio de sobrevida fue de 7.5 meses para quienes tenían entre 65 y 74 años de edad y 5.7 meses para los de 75 años o más.23

Vigilancia y problemas relacionados con el suministro de AEH La AEH se ha incrementado de forma importante en la última década, y ha permitido que los pacientes sean egresados a sus hogares o asilos, en lugar de mantenerlos hospitalizados, con lo cual han surgido también dificultades relacionadas con sus cuidados. Existe un vacío en el apoyo y vigilancia del suministro de la alimentación enteral en el hogar.

Cuadro 23-2 Alimentación enteral vs parenteral en el hogar

Autor

Número de pacientes

Edad

Tipo de alimentación

Complicaciones

Indicación de apoyo

Adulta

AEHa

= 135 APC° = 29

Sepsis por catéter Trombosis venosa profunda

Cáncer avanzado

102

Adulta

Enteral Oral SNG& Gastrostomía percutánea Yeyunostomía

Diarrea Estreñimiento Vómitos

Cáncer de cabeza y cuello EVCç Tumores y anorexia Otras

Bannerman10

215

Adulta

Enteral: SNG& y gastrostomía percutánea

Desnutrición, deficiencia de vitaminas A, Se y Zn

No se especifica

Sarr15

500

Adulta

Enteral (catéter de yeyunostomía)

Obstrucción intestinal (1%) Neumatosis intestinal (2%) Diarrea (15%) Distensión (15%) Estreñimiento Infección en sitio de inserción (1%) Oclusión de catéter (1%)

Poscirugía gastroesofágica Poscirugía bariátrica Posresección pancreatobiliar Poscirugía gastrointestinal

Gessert21

577

Adultos mayores

Enteral (gastrostomía)

No se mencionan

Demencia por Alzheimer y otras causas, EVCç

Kennedy19

30

Adultos mayores

Enteral (gastrostomía y yeyunostomía)

Irritación y fuga en el sitio de salida del tubo Náuseas, diarrea y estreñimiento Obstrucción y laceración del tubo de alimentación

Alteraciones en la deglución, cáncer y disfunción intestinal

Pironi5

164

De Luis3

*Síndrome de intestino corto. vascular cerebral. &Sonda nasogástrica. aAlimentación enteral en el hogar. °Alimentación parenteral central. çEnfermedad

190

Sección 3. Alimentación enteral

Los principales problemas de orden administrativo que presentan los pacientes y familiares con la AEH durante el primer mes de haber sido egresados del hospital son: retardos en la entrega, pérdidas de los equipos, dificultad para obtener la prescripción del médico y entrega de diferentes tipos de equipos de alimentación enteral con escaso entrenamiento en el uso del nuevo material.23 Con el paso del tiempo han ido cambiando las funciones del nutricionista o del especialista en nutrición, y actualmente se considera que es el profesional con mejores conocimientos para proporcionar educación y mantener el seguimiento de los pacientes con alimentación artificial en el hogar.24 Se recomienda que en la terapia nutricia en el hogar se involucre un equipo interdisciplinario en el que la participación del farmaceuta resulta fundamental, ya que por su entrenamiento específico sobre la mezcla de los productos, las técnicas de administración, su manejo y el mantenimiento del equipo contribuirán a asegurar el éxito de la terapia.25

Alimentación enteral vs parenteral en el hogar Actualmente existe una tendencia a administrar más alimentación enteral que parenteral, puesto que se considera más barata y segura, además de que esta última se ha asociado con atrofia de la mucosa intestinal, translocación bacteriana e incremento de las tasas de morbilidad séptica. La alimentación enteral es más económica: hasta ocho veces menos costosa que su equivalente en aporte energético y proteínas por la vía parenteral. Sin embargo, algunos autores han puesto en duda que realmente la nutrición enteral se relacione con menor frecuencia de complicaciones o que éstas sean de menor gravedad, por lo que deben interpretarse con precaución los resultados de los estudios que comparan estas

dos modalidades de terapia nutricional especializada y considerar las indicaciones precisas de cada una, sobre todo en aquellos pacientes que las requieren por tiempo prolongado o en el hogar, con el fin de disminuir los riesgos de morbimortalidad asociados con su uso.26 En el cuadro 23-2 se enlista una serie de estudios donde se utilizan las dos vías, de manera individual o comparativa, con sus indicaciones y las complicaciones que se presentan con más frecuencia.

Consideraciones éticas A pesar de que la sociedad entiende cada vez más sobre el bienestar al final de la vida, las decisiones acerca del uso apropiado de la hidratación y de la nutrición especializada representan particularmente un desafío para los profesionales de la salud y los familiares del paciente. Estas decisiones son complicadas en relación con los beneficios y responsabilidades que implican el sufrimiento del enfermo y la ambivalencia asociada al estatus moral de la alimentación. Los datos sobre la efectividad de la alimentación enteral en términos de prolongar la vida, mejorar la cicatrización de heridas o prevenir la broncoaspiración no apoyan el uso indiscriminado de esta intervención en estados de demencia severa o enfermedad terminal. No obstante, encuestas tanto en los residentes de asilos, como en los familiares de pacientes con demencia, indican que al menos de 30 a 50% desearían recibir la alimentación especializada en el caso de que no pudieran comer. Dada la ausencia de datos concluyentes acerca de la eficacia de la alimentación y el aparente desacuerdo en cuanto a los beneficios de esta técnica de alimentación en las condiciones mencionadas, los profesionales de la salud, según su experiencia, deben enfocar su esfuerzo en tomar la decisión en forma conjunta con el enfermo y sus familiares.27

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Capítulo

24

Interacciones de medicamentos y nutrimentos en nutrición enteral Ana María Menéndez

En general, las interacciones entre medicamentos y nutrimentos se deben a mecanismos de estimulación del flujo sanguíneo esplácnico (incremento de la absorción); formación de quelatos de las moléculas del fármaco con minerales como el calcio y el hierro (ciprofloxacina); competición o antagonismo con la acción del medicamento (vitamina K y warfarina); cambios del pH del tracto gastrointestinal con aumento o disminución de la absorción; bloqueo o aumento del metabolismo que puede causar cambios en la motilidad del intestino e incrementar o disminuir la absorción.12-13 Existe un riesgo potencial de que se produzcan interacciones clínicamente significativas que pueden alterar la farmacocinética del medicamento y su acción farmacológica, así como provocar cambios físico-químicos cuando se administra nutrición enteral (cuadro 24-1).2,7,14 Las interacciones entre fármacos y alimentos o nutrimentos específicos pueden clasificarse según:12,14-15

Introducción En la práctica clínica es habitual que los pacientes reciban nutrición enteral (NE) y, en forma concomitante, se les administre medicamentos sin tener en cuenta la posibilidad de que se produzcan interacciones entre medicamentos y alimentos o nutrimentos específicos.1 Estos pacientes presentan alteraciones en su estado de nutrición que incluyen desnutrición calórico-proteica y la deficiencia de nutrimentos específicos (micronutrimentos, electrólitos). Si bien uno de los objetivos de la NE es cubrir este tipo de deficiencias, resulta muy difícil lograrlo porque estos enfermos presentan patologías que afectan sus requerimientos y la tolerancia a los nutrimentos. Asimismo, estos pacientes, graves en general, reciben muchos medicamentos para el tratamiento de sus enfermedades crónicas y agudas con hipermetabolismo.2 Las interacciones entre medicamentos y nutrimentos pueden producir problemas reales o potenciales en los pacientes que reciben NE3 e influyen sobre la calidad, eficacia y costo de la atención en salud.4 Además, pueden provocar alteraciones en la terapéutica medicamentosa y nutricional o causar serios efectos adversos en los pacientes.5 La prevención y el manejo de las interacciones es un aspecto muy importante de la terapia nutricional, ya que son numerosos los individuos que reciben NE y existen estudios que evidencian los riesgos que suelen representar.6 Los trabajos publicados sobre el tema coinciden en que la ingesta o administración de alimentos efectuada al mismo tiempo que los fármacos puede inhibir, disminuir o aumentar la absorción, tanto de los medicamentos, como de los nutrimentos, y en algunos casos producir efectos adversos muy graves.3-4,7-9

a) La acción que producen sobre la absorción de los medica-

mentos. b) El mecanismo primario de la interacción. c ) El efecto o factores que favorecen su aparición. d ) Las incompatibilidades de los medicamentos con la nutri-

ción enteral por sondas. A continuación se describe cada una de estas posibles clasificaciones. • Acción sobre la absorción de los medicamentos. Welling16 la clasifica en cinco categorías: las que causan reducción, retardo o incremento, aceleración, y en las que la presencia de nutrimentos no produce efectos sobre la absorción. Cuadro 24-1 Efectos que puede producir la administración de medicamentos a través de sonda

Interacciones entre medicamentos y nutrimentos: definición, causas y clasificación

Disminución de la absorción del medicamento Alteración de las características farmacocinéticas Reducción del efecto terapéutico

Se definen como “la modificación que sufre el efecto terapéutico de un medicamento o la acción de un nutrimento por la administración conjunta en el organismo”.10 También, es aquella interferencia que modifica la respuesta farmacológica de un medicamento por la presencia concomitante de alimentos, o la alteración en el uso de algún nutrimento por acción de los medicamentos, dando origen a deficiencias nutricionales.11

Aumento de los efectos adversos Aparición de síntomas intestinales Toxicidad por sobredosis Suspensión de la NE por obstrucción de la sonda

192

Capítulo 24. Interacciones de medicamentos y nutrimentos en nutrición enteral

• Mecanismo primario de la interacción. Cualquiera que sea la vía de administración de los medicamentos, y de los alimentos —oral o enteral—, las interacciones se producen por tres tipos diferentes de mecanismos primarios: fisicoquímicos, farmacocinéticos o farmacodinámicos (cuadro 24-2).17-18 • Factores o efectos que contribuyen a la aparición de interacciones. Efecto del estado de nutrición del paciente sobre la acción de los medicamentos, efecto de los medicamentos sobre los nutrimentos, efecto de los nutrimentos sobre los medicamentos, estabilidad fisicoquímica de medicamentos y nutrimentos.19-20 • Categorías de las incompatibilidades. En la nutrición enteral, las interacciones entre medicamentos y nutrimentos pueden dividirse en varias categorías debido a incompatibilidades fisicoquímicas, farmacéuticas, farmacológicas, fisiológicas y farmacocinéticas.21 Estas clases de incompatibilidades no son exclusivas, ya que un tipo de interacción podría ser asociado con otra clase, por ejemplo, la precipitación de un antibiótico con la dieta enteral (interacción físico-química) podría provocar una disminución de la absorción del fármaco (interacción farmacocinética).22 Muchas de las interacciones de medicamentos con la nutrición enteral son de tipo farmacocinético, pero pueden ser, además, el resultado de otras clases de interacciones.

Farmacocinética: Nociones básicas La farmacocinética es la ciencia que estudia el movimiento progresivo y la alteración de las sustancias químicas dentro del organismo. El conocimiento de la biodisponibilidad permite controlar los efectos farmacológicos de un medicamento, y para que éste tenga el efecto esperado, es necesaria su presencia física en el sitio donde debe ejercer esa acción farmacológica.13-14,23 Los fármacos o principios activos tienen que ser químicamente similares a las sustancias alimenticias para ser absorbidos, pero con las suficientes diferencias como para evitar su digestión. Por ejemplo, la razón por la cual la insulina debe ser inyectada es que se trata de un polipéptido que podría ser digerido a pequeños péptidos y aminoácidos, perdiendo así su efecto terapéutico.23 Cuadro 24-2 Tipos de interacciones medicamento-nutrimento por su mecanismo primario

193

Concentración tóxica mínima (CTM)

Concentración mínima efectiva (CME)

Intensidad

Concentración plasmática

Duración Tiempo Comienzo

Terminación

Figura 24-1 Relación entre la concentración del medicamento en plasma y la acción farmacológica/toxicológica.

Primero, el fármaco debe liberarse, después absorberse, luego distribuirse, es decir, ser transportado hasta el receptor —sitio de acción—. Más adelante ejercerá su efecto farmacológico, será metabolizado y por último excretado. A todos estos pasos se les denomina con el acrónimo LADME (Liberación, Absorción, Distribución, Metabolización y Excreción). La farmacología emplea un gráfico de concentración plasmática del principio activo versus el tiempo. Cada uno de los pasos del LADME afectará la concentración plasmática. Asimismo, la cantidad relativa de medicamento que se absorbe, comparada con la que se administra, está relacionada con su biodisponibilidad. En las figuras 24-1 y 24-2 se muestran gráficos típicos de la concentración plasmática de un medicamento administrado en forma oral y el tiempo que tarda en alcanzar la concentración en la cual comienza y termina el efecto farmacológico, así como algunos parámetros tales como: concentración mínima efectiva, concentración máxima -Cmáx-, área bajo la curva (ABC) y tiempo máximo.23

Factores que influyen en las interacciones de fármacos y la nutrición por sondas Las sondas a través de las cuales se administra la nutrición enteral pueden ser, en muchas circunstancias, un medio adecuado para la administración de medicamentos. Es el caso de los pacientes

Interacciones físicoquímicas Precipitados insolubles, fármacos lábiles a pH ácido, adsorción, formación de complejos, quelatos, etcétera. Interacciones farmacocinéticas Liberación del principio activo Absorción gastrointestinal Distribución corporal Metabolismo Excreción renal Interacciones farmacodinámicas Cambios cualitativos en el efecto farmacológico Cambios cualitativos en la respuesta/toxicidad Modificado de la referencia 7.

Cmáx

Concentración plasmática

Área bajo la curva AUC

Tmáx

Tiempo

Figura 24-2 Parámetros farmacocinéticos críticos en la valoración de la absorción de medicamento. Tomado de la referencia 13.

194

Sección 3. Alimentación enteral

que padecen situaciones clínicas especiales como: intubación, estado de coma, disfagias, patologías psiquiátricas que impiden la posibilidad de administrar medicamentos por vía oral, o que presentan limitados accesos venosos.4,6 Es importante conocer los factores que contribuyen a la aparición de inconvenientes cuando se administran los medicamentos por sonda, para poder interpretar el caso particular de cada paciente y de cada medicamento.24 Estos factores se refieren a: tipo de sondas, lugar donde se halla el extremo distal de la sonda, tipo de fórmula utilizada, régimen de administración, las formas farmacéuticas, excipientes y presentaciones de los medicamentos, tipo de incompatibilidades que pueden producirse, interacciones con nutrimentos específicos, medicamentos que requieren consideraciones especiales por su significación clínica y al tipo o estado de la enfermedad del paciente.8,22,25 Dentro de las diferentes presentaciones y formas farmacéuticas de los medicamentos, deben identificarse las que pueden administrarse a través de las sondas de aquellas que no resultan convenientes para hacerlo por esta vía.22,23,25

Sondas: tipo, diámetro interno y ubicación del extremo distal Las sondas pueden ser nasogástricas, nasoduodenales o nasoyeyunales. Estas últimas son de pequeño calibre, de alrededor de 2 mm de diámetro. Las correspondientes a yeyunostomías y en especial las de gastrostomías, suelen ser de mayor calibre. Se debe tener en cuenta el calibre de las sondas para la correcta administración de los fármacos, en particular cuando se trata de comprimidos que deben triturarse. Cuando el diámetro es menor de 2 mm (1 mm = 3 French) las sondas se obstruyen y deben ser retiradas, provocando la incomodidad del paciente y el aumento de los costos. También pueden obstruirse debido al aumento de viscosidad de la nutrición enteral, por la interacción de fórmulas hiperproteicas con el pH ácido del estómago o por la incompatibilidad física cuando se administra en forma conjunta con algunos medicamentos, como el potasio en comprimidos, ibuprofeno, semillas de psyllium en polvo o cimetidina.1-2,4,17 Debe tenerse en cuenta la ubicación del extremo distal de la sonda cuando se administran fármacos que se alteran a pH ácido o alcalino. Cuando la sonda está ubicada en el estómago (nasogástrica o gastrostomía) el pH es de aproximadamente 1.6 sin alimentos y de 3 con alimentos. Existen medicamentos tales como cefalexina, ampicilina, estearato de eritromicina y teofilina que se absorben mejor con el estómago vacío, a pH ácido. En oposición, hay fármacos cuya absorción aumenta cuando se administran con alimentos, como el propanolol, labetalol y metoprolol, entre otros.1 El sucralfato y los antiácidos, que actúan a nivel local en el estómago para prevenir las úlceras gastrointestinales, sólo serán efectivos si el extremo distal de la sonda se encuentra en el estómago.22,25 Cuando la sonda está en el intestino, duodeno o yeyuno, el pH es más alcalino y además, permite una osmolaridad mucho menor (600 mOsm/kg), por este motivo se deben tener en cuenta estos factores al momento de administrar medicamentos por esta vía.14

Administración de la nutrición enteral y medicamentos Cuando se administran medicamentos por la misma sonda, antes se debe detener la administración de NE continua y lavar la sonda con agua para evitar interacciones físicas entre la fórmula y los fármacos que pueden provocar una oclusión. Es importante no utilizar bebidas gaseosas o jugos de frutas ácidos para lavar las sondas, por las potenciales interacciones con la fórmula o con los medicamentos. El agua es el líquido idóneo para lavar las sondas y éstas deben lavarse antes, después y entre la administración de distintos fármacos.22 El hecho de iniciar y suspender, durante largos periodos, la administración de la NE continua, puede ocasionar que los pacientes reciban menores volúmenes de la fórmula enteral prescrita, agravando su estado de nutrición. Por lo anterior, es adecuado elegir un régimen de administración de la nutrición en forma intermitente o en bolos, cuando es necesario suspender la nutrición por largos periodos debido a las posibles interacciones con los fármacos (fenitoína, anticoagulantes, etc.).22-23

Factores debidos a los medicamentos Las formas farmacéuticas o formas de dosificación de los medicamentos incluyen el principio activo más los excipientes (sorbitol, alcohol, agentes solubilizantes, estabilizantes y saborizantes, entre otros), lo que resultará en un producto estable, eficaz y no tóxico para su administración al paciente. Algunas formas farmacéuticas se alteran debido a interacciones físicas entre los fármacos y la fórmula enteral. Se ha demostrado que las formas farmacéuticas líquidas como los jarabes (altas concentraciones de azúcar), elíxires (con alcohol) y líquidos con base oleosa, causan cambios físicos como grumos, obstrucciones, formación de geles, separación de la emulsión, precipitación e incremento o reducción de la viscosidad al interactuar con fórmulas que contienen proteínas enteras.22 Los jarabes ácidos (pH < 4) son más propensos a interactuar que los elíxires ácidos, debido a su pH muy ácido. Por este motivo deben ser utilizados con precaución cuando se administran a través de la sondas con dietas que contienen proteínas enteras (caseinato, soya, suero de leche).21 Las formas farmacéuticas sólidas deben ser modificadas mediante trituración para obtener un polvo fino que, una vez mezclado con agua, puede ser administrado a través de las sondas.

Incompatibilidades de medicamentos con la NE: tipos Las interacciones entre fármacos y nutrición enteral pueden deberse a incompatibilidades de tipo:4,17,20,26-27

Incompatibilidades fisicoquímicas Ocurren cuando se administra el medicamento con la fórmula enteral y se producen cambios físicos en la dieta enteral o en la forma farmacéutica administrada (apariencia, viscosidad o consistencia). Puede ocurrir una alteración de textura en la mezcla,

Capítulo 24. Interacciones de medicamentos y nutrimentos en nutrición enteral

formación de gel, granulación, precipitación o cambio de viscosidad que provoquen oclusión de la sonda, y con ello, la alteración o inhibición de la absorción de medicamentos, nutrimentos o ambos.4,22 Todo lo anterior puede ocurrir debido a la disminución del pH, separación de fases, aumento de viscosidad, aumento de osmolalidad, crecimiento de las partículas, formación de gel, ruptura de la fórmula enteral, precipitados floculados o por incompatibilidad en la interfase.17,27 Cuando se mezclan fórmulas enterales con algunos medicamentos en solución, se ha observado aumento de viscosidad y consistencia gelatinosa en la NE con jarabe de cloruro de potasio, formación de gel con elíxir de sulfato ferroso, precipitación de las proteínas de la dieta con antiácidos (con sales de aluminio), granulación de la dieta con jarabe de litio y desnaturalización de las proteínas con elíxir de bromfeniramina con fenilpropanolamina.26 Asimismo, puede producirse obstrucción de la sonda cuando se administra, dentro de la fórmula enteral refrigerada, polvo diluido de mucílago hidrófilo de semillas de psyllium, en casos de estreñimiento.1,4 La alteración del pH es el mecanismo más frecuente de este tipo de interacciones cuando se administran disoluciones de medicamentos con valores extremos de pH (< 4 o > 10) que producen precipitación con la NE y obstrucción de la sonda. El riesgo es mayor en el caso de fórmulas con proteínas completas que cuando se utilizan hidrolizados proteicos. Es conveniente medir el pH (con tiras reactivas) de las formas farmacéuticas líquidas de medicamentos, ya que no se encuentra esta información en los prospectos. Cuando el pH es menor que 4 y la sonda está colocada en el yeyuno, hay mayor riesgo de precipitación del fármaco por la diferencia de pH, por lo que se recomienda recurrir a otra forma farmacéutica, vía de administración o fármaco alternativo.7

Incompatibilidades farmacéuticas Se producen cuando, al modificar la forma farmacéutica del medicamento, ocurren alteraciones en la mezcla enteral, o se afecta la acción farmacológica del medicamento, la eficacia, la tolerancia o se incrementan los efectos adversos. Cuando se trituren comprimidos con cubierta entérica o se abran cápsulas de liberación sostenida (para evitar la obstrucción de la sonda) se anulará, en consecuencia, la función terapéutica de esas formas farmacéuticas provocando riesgos de reacciones adversas al paciente.4,22 Para evitar este tipo de incompatibilidad no deben triturarse las siguientes formas farmacéuticas:3,18 con cubierta entérica (Pancreasa, fluoxetina), de liberación sostenida (diltiazem, clorhidrato de verapamilo, carbamacepina), de absorción sublingual (dinitrato de isosorbida), acción prolongada (ácido acetilsalicílico AP), comprimidos efervescentes (ácido ascórbico), cápsulas gelatinosas blandas que contienen líquido, grageas y formas farmacéuticas orales de antineoplásicos. Antes de manipular o alterar una forma farmacéutica se debe conocer el propósito que justifica dicha formulación:19 inestabilidad del fármaco en el pH del estómago, irritación de la mucosa gástrica, características organolépticas desagradables, lograr una liberación constante del fármaco, etcétera. A continuación se detallan algunos ejemplos:

195

• Medicamentos con cubierta entérica (p. ej., enzimas pancreáticas, diclofenaco): la trituración de estos comprimidos puede provocar la inactivación del principio activo o la irritación de la mucosa gástrica. • Cuando se trituran formas farmacéuticas de liberación retardada o liberación sostenida (p. ej., ácido acetilsalicílico, litio) se liberará de inmediato toda la dosis del medicamento, en lugar de hacerlo en forma progresiva. Esto puede ocasionar al inicio del intervalo terapéutico niveles plasmáticos tóxicos y, al final, niveles subterapéuticos.19 También provocará niveles erráticos en sangre y elevada toxicidad que, en algunos casos, puede incrementar la mortalidad. En una publicación de Schier y colaboradores28 se define que a una mujer de 38 años que presentaba neumonía y recibía NE, una vez estabilizada, se le cambió la administración de los medicamentos a formas farmacéuticas orales de hidralazina, labetalol, y en el caso de la nifedipina, se indicó en forma de liberación extendida. Estos fármacos fueron triturados para administrarlos a través de la sonda. La paciente presentó bradicardia con hipotensión, tuvo un paro por asistolia cardiaca y fue resucitada. Al día siguiente se le administraron los medicamentos de la misma forma y la paciente falleció. La trituración de la nifedipina fue un factor que contribuyó al deceso de la paciente.28-29 En casos como éste puede utilizarse otra forma farmacéutica, soluciones, suspensiones, comprimidos sin cubierta entérica, u otra vía de administración del mismo fármaco. Cuando no existen en el mercado farmacéutico estas posibilidades puede recurrirse a un preparado magistral o a un medicamento equivalente terapéutico con otra forma farmacéutica.19 • Cuando se trituran comprimidos o tabletas sublinguales para ser administradas por sonda, se somete a estas formas farmacéuticas a la exposición del ácido gástrico y al metabolismo hepático previo a su llegada a la circulación sistémica, para las cuales no han sido diseñadas, y se produce una menor absorción del fármaco. Algo semejante ocurre con los preparados intravenosos que estarán expuestos al ácido gástrico, las enzimas digestivas y otras condiciones del tracto gastrointestinal que alteran su acción terapéutica por pérdida del principio activo.22

Incompatibilidades farmacológicas Las interacciones farmacológicas son las que se producen con mayor frecuencia. Al administrar los medicamentos junto con las fórmulas enterales pueden producirse: síntomas o signos de toxicidad, diarrea y náusea; alteraciones bioquímicas como la hiperglucemia o incluso actividad antagónica. Estas incompatibilidades pueden producirse por modificaciones en el mecanismo de acción de los fármacos que provocan intolerancia a la nutrición por sonda, con síntomas como: diarrea, distensión abdominal, íleo paralítico, esofagitis, náusea y vómito (cuadro 24-3).3 Otro tipo de incompatibilidad farmacológica por acción antagónica de un nutrimento con un fármaco es, por ejemplo, la presencia de importantes cantidades de vitamina K en las fórmulas enterales y la terapia anticoagulante con warfarina.

196

Sección 3. Alimentación enteral

Cuadro 24-3 Incompatibilidad farmacológica

Síntomas

Medicamentos

Diarrea

Antibióticos Laxantes Catárticos Procinéticos: metoclopramida Doxorrubicina Etopósido Otros agentes quimioterápicos

Náusea y vómito

Antiparkinsonianos: levodopa Antiinflamatorios Quimioterápicos Eritromicina

Disminución de la motilidad o velocidad del vaciado gástrico

Opiáceos Antihistamínicos, fenotiacínicos

Alteraciones bioquímicas

Fenitoína: hiperglucemia Propanolol: hipoglucemia Anfotericina: hipomagnesemia Corticoides y diuréticos: hipocalcemia

Actividad antagónica

Warfarina y la vitamina K de la mezcla enteral Metotrexato y folato

Modificado de las referencias 4 y 49.

Cuando se administra este anticoagulante debe evitarse el uso de fórmulas enterales que aporten más de 75 a 80 microgramos de vitamina K por cada 1 000 kcal por día.4-6,10,15,30

Incompatibilidades fisiológicas Incluyen aquellos efectos no farmacológicos provocados por un medicamento que producen síntomas de intolerancia a la NE. En general son trastornos gastrointestinales, diarrea, distensión o incluso la suma de todos ellos, que se adjudican a la dieta enteral y en realidad son provocados por los fármacos. Por ejemplo, la diarrea que se produce por la administración de un medicamento con elevada osmolalidad (mayores a 3 000 mOsm/kg) cuando la sonda está en el intestino. Asimismo, el cambio de una medicación oral por una forma farmacéutica intravenosa (IV) o intramuscular y los excipientes utilizados en la fabricación del medicamento pueden ocasionar diarrea y otros efectos adversos. Éste es el caso del sorbitol (presente en jarabes) y otras sustancias utilizadas para edulcorar como manitol, lactosa y sacarina. El sorbitol se utiliza también en formas farmacéuticas líquidas como agente solubilizante, para prevenir la cristalización de sucrosa y como un edulcorante libre de azúcar. Cantidades superiores a 10 g/día de sorbitol pueden originar flatulencia, distensión abdominal y, cuando la concentración es mayor a 20 g/día, produce espasmos abdominales y diarrea.4,17,20,22,27,29 Se debe controlar la cantidad de sorbitol en las soluciones, jarabes y gotas porque la concentración puede ser muy diferente de un producto o marca a otro. Por ejemplo, la carbamacepina suspensión de 100 mg/5 ml contiene 0.12 g/ml de sorbitol y la fenitoína suspensión de 30 mg/5 ml no contiene sorbitol.22,29

Referente a la osmolalidad, debe recordarse que en el estómago (sonda nasogástrica o gastrostomía) pueden administrarse soluciones con elevada osmolalidad por el poder dilucional del mismo. Por el contrario, en el duodeno es conveniente una osmolalidad inferior a 1 000 mOsm/kg, y en el intestino (sonda nasoyeyunal o yeyunostomía) es importante una osmolalidad menor de 600 mOsm/kg, porque puede causar secreción de agua que produce o agrava la distensión, náusea, espasmos y diarrea.27 Existen trabajos de investigación donde se demuestra que algunos jarabes y comprimidos triturados y diluidos en pequeña cantidad de agua (2 a 5 ml) presentan hiperosmolalidad. Por ejemplo, la solución de furosemida presenta una osmolalidad de 2 050 mOsm/kg y la teofilina en suspensión (800 mg/150 ml) 2 150 mOsm/kg (cuadro 24-4).4,27 Para evitar estos inconvenientes y lograr una solución isotónica, las formas farmacéuticas líquidas o los comprimidos triturados deben diluirse en cantidad suficiente de agua. Y para calcular el volumen correcto de agua para agregar al fármaco, y disminuir así la osmolalidad, puede utilizarse la siguiente fórmula:27 Volumen final: Volumen de solución (ml) × mOsm/kg del medicamento Osmolalidad deseada (300 a 550 mOsm/kg) Cuando no se conoce la osmolalidad del fármaco en solución se debe diluir con alrededor de 15 a 20 ml de agua, siempre que el estado del paciente lo permita.31

Incompatibilidades farmacocinéticas Ocurren cuando, al suministrarse en forma conjunta, la NE produce modificaciones en la absorción, distribución, metabolismo o excreción de los medicamentos, o cuando los fármacos alteran la farmacocinética de los nutrimentos.4 Ejemplos de este tipo de incompatibilidad se producen con fenitoína y ciprofloxacina. La absorción de la ciprofloxacina es mayor cuando se administra por sonda nasoduodenal que por vía nasogástrica. Por otro lado, la absorción de nutrimentos Cuadro 24-4 Osmolaridad y pH de medicamentos en forma de jarabe o suspensión

Nombre genérico

Concentración/ dosis (mg/ml)

mOsm/kg

pH

Hierro retard

100/5 ml

2 828

7.6

Teofilina

82/5 ml

882

9.5

Trimetoprim/ sulfametoxazol

200-400/5 ml

5 000

6

Eritromicina

100/5 ml

3 475

8.5

Amoxilina

250/10 ml

2 633

5.7

Metamizol

2 000/5 ml

2 300

6.9

Almagate

1 000/7.5 ml

350

9.3

Difenilhidantoína

4 mg/1 ml agua

45

10.5

Modificado de las referencias 1 y 18.

Capítulo 24. Interacciones de medicamentos y nutrimentos en nutrición enteral

puede alterarse por la administración simultánea de medicamentos: reducción de la absorción de tiamina, vitamina B12, calcio y folato, por la administración de metotrexato en forma conjunta.3 Asimismo, se puede producir una interacción desfavorable con aquellos fármacos que tienen mejor absorción cuando se administran con el estómago vacío; tal es el caso de la ampicilina, atenolol, cefalexina, verapamilo, captopril, hidroclorotiazida, teofilina y el estearato de eritromicina. En cambio, hay medicamentos que incrementan su absorción con los alimentos, por ejemplo propanolol, labetalol, hidralazina y metoprolol.4,17

Interacciones con fármacos y nutrimentos específicos que requieren consideraciones especiales Existen algunos fármacos (semillas de psyllium, fenitoína, carbamacepina, antibióticos y levotiroxina) que presentan interacciones de relevante importancia clínica en pacientes que reciben NE.30 En el cuadro 24-5 se detallan otros fármacos y nutrimentos que interactúan con la dieta enteral y tienen significación clínica.19,22,32

Agentes formadores de volumen En el caso de las semillas de psyllium, si bien es un polvo de fácil disolución, se debe evitar la administración a través de la sonda porque coagula con rapidez cuando se mezcla con agua y puede obstruir las sondas.29 Aunque la alternativa es tomar la precaución de hacer una dilución en abundante cantidad de agua y lavar la sonda antes y después de administrar este medicamento.33

Fenitoína La absorción del antiepiléptico fenitoína disminuye de 60 a 70% y la concentración del fármaco en suero se reduce entre 50 y 75% cuando se administra junto con la nutrición enteral.2,25,34 Sin embargo, la eficacia del medicamento depende del momento y la forma de administrarlo. El primer trabajo fue publicado en 1982 por Bauer,35 y se trató de un estudio in vivo de 20 pacientes neuroquirúrgicos en cuyas conclusiones recomendaba no administrar la difenilhidantoína en forma conjunta con la NE continua debido a la disminución de los niveles plasmáticos del fármaco. Otro estudio demostró la pérdida de 75% del valor original de difenilhidantoína (DFH) suspensión, no obstante, si el fármaco era diluido y se realizaba el lavado de la sonda sólo se perdía 6.4%.36 El mecanismo de acción de esta interacción, si bien no ha sido totalmente dilucidado, podría deberse a:5,37-38 a) formación de quelatos de difenilhidantoína con cationes divalentes presente en las dietas; b) bioinactivación e incompatibilidad entre el fármaco y las fórmulas enterales; c) cambio del pH gástrico e intestinal causado por la NE, lo cual incrementaría la concentración de formas ionizadas no absorbibles de fenitoína; d) unión del fármaco a la caseína y a otras proteínas de la mezcla en el tracto gastrointestinal, y e) alteración del tiempo de tránsito gástrico por la presencia de la NE. Para administrar la fenitoína se recomienda suspender una hora previa y posterior la administración de la NE.2,31,39

197

Carbamacepina Algunos estudios sugieren que la administración de carbamacepina en suspensión con la fórmula enteral puede producir disminución de la absorción.22,37 El mecanismo de la interacción no es claro, aunque se postula que la carbamacepina puede adherirse a las paredes de las sondas enterales. En un trabajo publicado por Riss y colaboradores se describe la administración de carbamacepina en cápsulas de liberación prolongada en niños que recibían NE por sonda. El contenido de las cápsulas se mezcló con 15 ml de agua y la sonda fue lavada antes y después de la administración. En este caso, a pesar de las precauciones tomadas, en algunos pacientes se produjo la obstrucción de la sonda.40 Por esto se aconseja diluirla, con partes iguales de agua estéril o solución fisiológica, antes y después de la administración, y mantener un estricto control de las concentraciones del medicamento en suero.22,40

Antibióticos Algunos antibióticos pueden administrarse junto con la NE o alimentos, mientras que otros requieren el estómago vacío. La tetraciclina debe administrarse sin nutrimentos y se deben evitar los productos lácteos.5,29,41 Fluoroquinolonas como ciprofloxacina, norfloxacina, levofloxacina y ofloxacina interactúan con la NE por formación de quelatos no absorbibles de los grupos funcionales (3-carboxilo y 4-oxo) del medicamento con cationes divalentes, y posiblemente también con otros componentes de la dieta.5,42-44 La administración de ciprofloxacina por yeyunostomía produce la mayor disminución de biodisponibilidad, alrededor de 33% con una reducción de 59% de la concentración máxima en suero.19 Cuando se administra con NE continua se reduce 25% de la absorción. Por este motivo, cuando el paciente recibe NE es conveniente administrar la ciprofloxacina durante los primeros cinco a seis días de tratamiento por vía endovenosa y posteriormente suspender la dieta una hora antes y dos horas después de su administración enteral.25,29,41 El efecto de la nutrición sobre los preparados de eritromicina depende de la sal en la que se encuentre el principio activo. La nutrición aumenta la biodisponibilidad del succinato y del estolato, y reduce la biodisponibilidad del estearato de eritromicina.31 Sin embargo, a pesar de la reducción de la biodisponibilidad es conveniente administrarla con nutrimentos, para evitar efectos gastrointestinales indeseables. Cuando se administra la azitromicina con nutrimentos se reduce su biodisponibilidad hasta 43% y la concentración máxima en suero (Cmáx) hasta en 52%.45 Este medicamento debe administrarse con el estómago vacío.

Levotiroxina Existen nutrimentos y alimentos que interactúan con la levotiroxina, como el carbonato de calcio42 y la fibra incluida en las dietas.46 En un estudio in vitro de Singh y colaboradores,42 se demuestra que no existe adsorción de la T4 al carbonato de calcio a pH alcalino (pH = 7.8) y que la mayor adsorción de la levotiroxina (52 a 90%) al carbonato de calcio fue en medio ácido (pH = 2), y este hecho reduce su biodisponibilidad.

198

Sección 3. Alimentación enteral

Cuadro 24-5 Interacciones de nutrimentos específicos con medicamentos

Medicamento

Nutrimento

Interacción

Resultado

Recomendación

Antiácidos Hidróxido de aluminio

Citratos, vitamina C

Aumento de la absorción

Toxicidad

Evitar administración conjunta, espaciarla 2-3 h

Warfarina

Vitamina C

Reducción del efecto anticoagulante

Fracaso terapéutico

Es importante en sujetos resistentes al tratamiento

Warfarina, dicumarol

Vitamina E

Se potencia el efecto anticoagulante

Sobredosificación

Monitorización del paciente

Warfarina, dicumarol, acenocumarol

Vitamina K

Disminuye o se pierde el efecto anticoagulante

Fracaso terapéutico

Evitar elevada cantidad de vitamina K en la dieta

Hidratos de carbono, pectinas

Retraso en la absorción

Retraso del efecto terapéutico

Evitar alto contenido de hidratos de carbono o pectinas en la dieta

Dietas ricas en hidratos de carbono

Aumento de la absorción

Sobredosis y/o toxicidad

Monitorización con este tipo de dietas

Ácido fólico

Aumento del metabolismo

Disminuye la concentración plasmática

Administrar dietas con bajo contenido de ácido fólico

Piridoxina

Aumento del metabolismo

Disminuye la concentración plasmática

Administrar dietas con bajo contenido de piridoxina

Dietas ricas en grasa

Disminución de biodisponibilidad

Fracaso terapéutico

Evitar dietas ricas en grasas

Tiramina

Aumento de efectos adversos

Aumento de efectos adversos

Evitar dietas ricas en tiramina

Productos lácteos

Formación de quelatos

Fracaso terapéutico

Evitar administración conjunta o distanciar la administración

Dietas ricas en proteínas

Fluctuaciones de concentración

Descontrol y alteración del efecto terapéutico

Reducir el contenido de proteínas y controlar la pauta de dosificación

IMAO inespecífico

Dietas ricas en tiramina

Aparición de efectos adversos

Crisis hipertensiva

Evitar tiramina en la dieta

IMAO específico

Dietas ricas en tiramina

Efectos adversos leves

Crisis menos frecuentes

Evitar tiramina en la dieta

Anticoagulantes

Analgésicos Paracetamol

Antiepilépticos Fenitoína

Antivirales Indinavir Antituberculostáticos Isoniazida Antibióticos Tetraciclinas

Psicoanalépticos

Modificado de la referencia 19.

En caso de que las dietas enterales estén enriquecidas con fibra se recomienda suspender la administración de la dieta durante 30 minutos antes y 30 minutos después de la administración de levotiroxina. Asimismo, se sugiere monitorizar a los pacientes que reciben carbonato de calcio o dietas con fibra junto con levotiroxina, para observar las posibles modificaciones

de los test de la función tiroidea y, en especial, en la elevación del nivel de la TSH (tirotrofina).42,47 En caso de observar una elevación del nivel de TSH, cuando el paciente toma calcio, se aconseja espaciar la toma de las dosis de ambos medicamentos, y llevar un minucioso control sobre los cambios en la dieta, que incluyan el agregado de fibra.46 Existe una interacción farmaco-

Capítulo 24. Interacciones de medicamentos y nutrimentos en nutrición enteral 199

cinética que involucra la absorción entre la proteína de la soya (soja) y la levotiroxina sódica. La combinación de ambos produce la disminución de la absorción de levotiroxina y la necesidad de aumentar la dosis del medicamento oral para alcanzar los niveles terapéuticos de la hormona tiroidea en suero.48

Técnica de administración de medicamentos con la nutrición enteral: recomendaciones Es necesario que los medicamentos que se administren por sonda junto con la NE tengan presentación líquida. Los medicamentos se administran con jeringas de 30 ml acopladas a la sonda, nunca menos de 20 ml en adultos y de 5 a 10 ml en niños.41 El medicamento en solución debe deslizarse a través de la sonda por gravedad, sin forzar su entrada. Para controlar la velocidad de administración hay que elevar o descender la jeringa y después limpiar irrigando 30 ml de agua para evitar que parte de la medicación quede retenida en las paredes de la sonda.41 A continuación, se debe retirar la jeringa y mantener al paciente sentado de 20 a 30 minutos, o bien acostado del lado derecho, con la cabecera de la cama ligeramente elevada. Cualquiera de estas dos posiciones favorece el vaciado gástrico y evita regurgitaciones.9,14 En el cuadro 24-6 se ha recopilado la información publicada y los datos de la experiencia práctica para confeccionar un listado con las recomendaciones para la administración de medicamentos por sonda. A continuación se presentan algunos aspectos a tener en cuenta respecto a la administración de medicamentos por la sonda de la nutrición enteral:1,4,7 • Siempre que sea posible, deben administrarse los medicamentos por vía oral. • Se deben preferir las formas farmacéuticas líquidas en los pacientes a quienes debe administrarse fármacos junto con la alimentación enteral.41 En caso de no contar con líquidos, hay que valorar las siguientes alternativas: uso de formas pediátricas (jarabes, suspensiones, gotas) o sustitución del principio activo por otro de acción terapéutica similar y que se comercialice en forma líquida.9 Los jarabes, suspensiones o soluciones de alta osmolaridad (mayor de 600 mOsm/kg) no ocasionan problemas por sonda nasogástrica o gastrostomía. Por el contrario, pueden favorecer la aparición de diarrea, si no se diluyen adecuadamente cuando se administran en yeyuno, ya sea por sonda nasoyeyunal o catéter de yeyunostomía.39,41 • Cuando se trituren comprimidos cuya forma farmacéutica lo permita, debe hacerse en forma cuidadosa y en un mortero. Una vez que se obtiene un polvo fino del medicamento, debe diluirse en agua antes de administrar por la sonda. • Siempre que sea posible hay que evitar la trituración de comprimidos para su administración por la sonda enteral, y la prohibición debe ser total cuando la forma farmacéutica de los comprimidos sea alguna de las siguientes: Š Formas farmacéuticas sólidas con cubierta entérica, porque la cubierta está diseñada para proteger al medica-

•

•

•

• •

mento de los jugos gástricos y lograr que éste se disuelva en el intestino delgado. Š Formas farmacéuticas sólidas de liberación retardada (“retard ”). Si se tritura el comprimido se disuelve rápido el principio activo, se incrementan los niveles plasmáticos del fármaco y se elimina más rápidamente. En estos casos se produce un efecto tóxico durante las primeras horas y una ausencia de medicamento en sangre durante las siguientes. Š Comprimidos sublinguales, porque están diseñados para absorberse en la boca. Š Cápsulas gelatinosas blandas con líquido encapsulado. En estos casos, si es posible, se extrae el líquido con aguja y jeringa, se disuelve o suspende en agua y se administra a través de la sonda. Š En caso de pasar de una forma sólida a una forma líquida, debe calcularse la dosis equivalente para evitar que el paciente esté sub o sobredosificado. Si el principio activo se encuentra disponible en forma de cápsulas, éstas pueden abrirse y el contenido se administra sin triturar, diluido en agua, en un volumen aproximado de 10 a 15 ml. Siempre lavar la sonda con un mínimo de 15 a 20 ml de agua, antes y después de administrar los medicamentos a través de ella, utilizando un menor volumen en niños pequeños.39 Si deben administrarse varios medicamentos al mismo paciente, no deberán mezclarse en la misma jeringa, se lavará la sonda con un mínimo de 5 ml de agua entre uno y otro, y el orden es administrar primero, las formas líquidas y luego, las más densas. Los fármacos no deben añadirse directamente a las mezclas de nutrición enteral. Deben considerarse las posibles interacciones entre fármacos y nutrimentos.

Significación clínica de las interacciones entre nutrimentos y medicamentos En la terapia nutricional es muy importante tener en cuenta las interacciones entre fármacos y nutrimentos, ya que su aparición puede favorecer la prolongación de la estancia hospitalaria, provocar el fracaso terapéutico y el incremento del gasto por una inadecuada utilización de los medicamentos y de los nutrimentos.11 Revisten significación clínica aquellas interacciones que se producen en enfermos con determinadas patologías o cuando se administran grupos de fármacos específicos.4,11,14 Los enfermos más vulnerables a la acción de las interacciones entre medicamentos y nutrimentos son aquellos afectados por enfermedades crónicas: diabetes, hipertensión, síndromes de mala absorción, pancreatitis, enfermedad celiaca, enfermedad de Crohn, síndrome de intestino corto; aquellos con estado de nutrición comprometido: politraumatizados, sépticos y los enfermos hospitalizados en áreas de cuidado intensivo.

200

Sección 3. Alimentación enteral

Cuadro 24-6 Recomendaciones para la administración de medicamentos

Medicamento

Forma farmacéutica

Recomendaciones

Referencia

Acenocumarol

Comprimido

La trituración puede alterar la biodisponibilidad, cuando es indispensable controlar la coagulación.

4, 9, 18, 49

Acetazolamida

Comprimido

Triturar, disolver en jugo de frutas y administrar inmediatamente.

9, 18, 49

Aciclovir

Comprimido dispersable

Los comprimidos se dispersan con facilidad en agua. Puede recurrirse a aciclovir suspensión, controlar la osmolalidad [3 000 mOsm/kg] y contenido de sorbitol.

4, 9, 18, 49

Ácido acetilsalicílico

Comprimido, comprimido microencapsulado

Desleír en agua, disolver y administrar. No triturar. Recurrir a aspirina.

27, 49

Albendazol

Comprimido recubierto

No triturar.

4, 18, 49

Alopurinol

Comprimido

Triturar, disolver y administrar. Preparar una suspensión extemporánea de 20 mg/ml.

5, 18, 49

Alprazolam

Comprimido

Disolver en agua, disolver y administrar.

9, 49

Amilasa/lipasa/proteasa

Cápsula

Abrir la cápsula, dispersar el contenido en agua y administrar inmediatamente. No triturar.

49

Amilorida/hidroclorotiazida

Comprimido

Disgregar el comprimido en agua, disolver y administrar. Es irritante si no se diluye.

49

Amiodarona

Comprimido

Triturar el comprimido, disolver y administrar.

4, 18, 41, 49

Amlodipino

Comprimido

Desleír en agua, disolver y administrar.

9, 49

Amoxicilina trihidrato

Cápsula

Utilizar otra forma farmacéutica alternativa: suspensión comercial de 20 mg/ml.

18, 49

Astemizol

Comprimido

El comprimido puede deshacerse en agua, disolver y administrar.

4, 49

Atenolol

Comprimido

Triturar el comprimido, disolver y administrar.

18, 27, 49

Azatioprina

Comprimido

Suspensión extemporánea de 50 mg/ml. El comprimido se puede triturar, disolver y administrar.

5, 9, 23

Azitromicina

Comprimido

Utilizar otras formas farmacéuticas alternativas: sobres o suspensión.

45

Biperideno

-Comprimido -Gragea de liberación retardada

Triturar el comprimido, disolver y administrar. No triturar, recurrir a comprimidos de liberación inmediata.

18, 27, 49

Bromazepam

Cápsula

Abrir la cápsula, dispersar el contenido en agua y administrar de inmediato.

18, 49

Bromocriptina

Comprimido

Disolver el comprimido en agua o triturar, disolver y administrar inmediatamente.

18, 49

Buprenorfina

Comprimido sublingual

No triturar, disolver debajo de la lengua.

18, 27, 49

Buspirona

Comprimido

Triturar el comprimido, disolver y administrar.

49

Busulfán

Comprimido

Disolver en agua con las precauciones para fármacos citostáticos.

49

Calcio acetato

Cápsula

Abrir la cápsula, dispersar el contenido en agua y administrar.

18, 49

Calcio carbonato

Comprimido efervescente

Disolver el comprimido en agua y administrar al finalizar la efervescencia.

18, 49

Calcitrol

Cápsula gelatinosa blanda

No hay datos disponibles. Calcitrol en ampollas, administración parenteral.

18, 49

Captopril

Comprimido

Triturar, disolver en agua y administrar, o administrar vía sublingual.

6, 18, 49

Carbamacepina

Comprimido

Deshacer en agua, disolver y administrar o, en su caso, diluir jarabe comercial de 100 mg/5 ml.

6, 18, 40, 49

Cefalexina

Cápsula

Utilizar cefalexina en polvo para diluir 250 mg/5 ml.

18, 49 (continúa)

Capítulo 24. Interacciones de medicamentos y nutrimentos en nutrición enteral

201

Cuadro 24-6 Recomendaciones para la administración de medicamentos

Medicamento

Forma farmacéutica

Recomendaciones

Referencia

Cefixima

Cápsula o comprimido recubierto

Usar cefixima suspensión comercial 100 mg/5 ml.

49

Cefuroxima

Comprimido recubierto

Suspensión comercial de 25 mg/ml.

18, 49

Ciclosporina A

Cápsula

Administrar solución oral, disolver con leche o jugo, en vaso de vidrio, y administrar. No usar jeringas ni sondas de PVC.

6, 18, 49

Ciprofloxacina

Comprimido recubierto

Triturar el comprimido, disolver y administrar. El recubrimiento del comprimido está planificado para evitar alteración por la luz y cambio de sabor. No administrar con calcio y con iones divalentes.

2, 5, 6, 8, 18, 31, 41, 49-50

Cinarizina

Cápsula

Utilizar formas farmacéuticas alternativas.

49

Claritromicina

Comprimido

Emplear formas farmacéuticas alternativas: polvo comercial para suspensión de 125 mg/5 ml.

9, 18, 49

Clindamicina

Cápsula

Abrir la cápsula, dispersar en agua y administrar.

27, 49

Clomipramina

Gragea (sabor)

Triturar, disolver en agua y administrar.

18, 27, 49

Clonazepam

Comprimido

Utilizar gotas comerciales de 2.5 mg/ml.

18, 49

Clonidina

Comprimido

Deshacer en agua, disolver y administrar.

18, 49

Cloracepato dipotásico

Cápsula

Se puede abrir la cápsula y dispersar en agua.

18, 27, 49

Clorpromacina

Comprimido recubierto

No triturar. Gotas comerciales 40 mg/ml.

18, 27, 49

Clortalidona

Comprimido

Deshacer en agua, disolver y administrar.

6, 18, 49

Clozapina

Comprimido

Triturar el comprimido, disolver y administrar.

49

Cotrimoxazol (trimetoprimsulfametoxazol)

Comprimido

Utilizar jarabe comercial (8-40 mg/ml) diluido.

6, 18, 49

Dexametasona

Comprimido

Se puede triturar, disolver y administrar.

18, 49

Dexclorfeniramina maleato

Tableta o gragea

Recurrir a jarabe comercial de 2 mg/5 ml.

18, 49

Diazepam

Comprimido

Se puede triturar y administrar. Suspensión comercial.

1, 18, 49

Diclofenaco

Comprimido con cubierta entérica

No triturar debido a la cubierta entérica. Administrar el inyectable u otros AINES en suspensión.

18, 49

Didanosina

Comprimido masticable

Dispersar el comprimido en 30 ml de agua y administrar. Suspender 30 min antes y después de la nutrición.

6, 18, 49

Difenhidramina

Cápsula

Difenhidramina solución 12.5 mg/5 ml.

18, 49

Digoxina

Comprimido

Al triturar el comprimido se altera su farmacocinética. Alternativa: preparado comercial en gotas.

18, 39, 49

Diltiazem

Comprimido

Triturar, disolver y administrar.

18, 49

Domperidona

Comprimido

Recurrir a suspensión comercial de 1 mg/ml.

49

Doxicilina

Comprimido

Recurrir a suspensión comercial de 50 mg/5 ml.

6, 18, 49

Enalapril

Comprimido

Triturar, disolver y administrar de inmediato.

18, 49

Espironolactona

Comprimido recubierto

Triturar, disolver y administrar; el recubrimiento se debe a motivos estéticos.

18, 49

Estavudina

Comprimido recubierto

Recurrir a suspensión comercial de 1 mg/ml.

18, 49

Etambutol

Gragea

Triturar, disolver y administrar inmediatamente.

18, 49 (continúa)

202

Sección 3. Alimentación enteral

Cuadro 24-6 Recomendaciones para la administración de medicamentos

Medicamento

Forma farmacéutica

Recomendaciones

Referencia

Fenitoína

Cápsula o comprimido

Al abrir la cápsula se altera su farmacocinética. Si se usan comprimidos: triturar, disolver y administrar. Alternativa: jarabe 25 mg/ml. Administrar 2 horas antes o después de la NE o recurrir a productos IV.

5-6, 18, 27, 34-36, 49

Fenobarbital

Comprimido

Triturar, disolver y administrar.

18, 49

Fluconazol

Cápsula

Se puede abrir, dispersar en agua y administrar. Existe suspensión comercial.

18, 49

Flunitrazepam

Comprimido

Desleír en agua, disolver y administrar.

18, 49

Fluoxetina

Comprimido dispersable

Diluir fluoxetina solución comercial 4 mg/ml (3 004 mOsm/kg), o disolver el comprimido.

18, 49

Fosfomicina

Cápsula

Suspensión comercial: fosfomicina 50 mg/ml.

18, 49

Furosemida

Comprimido

Triturar y dispersar en agua.

6, 18-19

Gemfibrozilo

Cápsula

Abrir la cápsula, dispersar en agua y administrar.

18, 49

Glibenclamida

Comprimido

Deshacer en agua, disolver y administrar.

18, 49

Glipizida

Comprimido

Triturar, disolver y administrar.

49

Haloperidol

Comprimido

Haloperidol gotas 10 mg/ml.

49

Hidrocortisona

Comprimido

Triturar, disolver y administrar.

18, 49

Dinitrato de isosorbida

Comprimido

Deshacer en agua, disolver y administrar.

18, 49

Dinitrato de isosorbida retard

Comprimido de liberación retardada

No triturar, usar comprimidos de liberación inmediata.

18, 49

Mononitrato de isosorbida Mononitrato de isosorbida retard

-Comprimido -Comprimido liberación retardada

Triturar, disolver y administrar. No triturar, usar comprimidos de liberación inmediata.

18, 49

Ketoconazol

Comprimido

Diluir la suspensión comercial de 20 mg/ml.

18, 49

Ketorolaco

Comprimido recubierto (debido a la luz)

Triturar, disolver y administrar. No exponer a la luz.

49

Lamivudina

Comprimido

Usar solución comercial de 50 mg/5 ml.

18, 49

Levodopa+cardidopa

Comprimido

Triturar, disolver y administrar. No administrar junto con preparados de hierro.

18, 33, 43, 49

Levodopa+cardidopa

Comprimido de liberación retardada

No triturar, usar comprimidos de liberación inmediata.

43, 49

Levotiroxina

Comprimido

Triturar, disolver y administrar. Interactúa con fibras y carbonato de calcio.

18, 42, 46-47, 49

Litio

Comprimido de liberación retardada

No se puede triturar, utilizar solución comercial o preparado magistral.

49

Loperamida

Cápsula

Utilizar gotas comerciales de 200 mg/ml.

18, 49

Lorazepam

Comprimido

Deshacer en agua, disolver y administrar.

18, 49

Lovastatina

Comprimido

Triturar el comprimido, disolver y administrar.

49

Mebendazol

Comprimido

Utilizar suspensión comercial de 100 mg/5 ml.

18, 49

Metamizol

Cápsula

Dispersar en agua el contenido de la cápsula. Las ampollas inyectables pueden administrarse por la sonda.

18, 49

Metilfenidato

Comprimido

Triturar el comprimido, disolver y administrar.

49

Metilprednisolona

Comprimido

Deshacer en agua, disolver y administrar.

18, 49 (continúa)

Capítulo 24. Interacciones de medicamentos y nutrimentos en nutrición enteral 203 Cuadro 24-6 Recomendaciones para la administración de medicamentos

Medicamento

Forma farmacéutica

Recomendaciones

Referencia

Metotrexato

Comprimido

Triturar, disolver y administrar de inmediato, siguiendo las normas para citostáticos.

18, 49

Metoclopramida

Comprimido

Solución comercial de 2-5 mg/ml.

6, 49

Metronidazol

Comprimido

Se puede triturar y dispersar en agua. Existe suspensión comercial de 25 mg/ml.

6, 18, 49

Mexiletina

Cápsula

Abrir la cápsula, dispersar el contenido en agua y administrar.

18, 49

Sulfato de morfina

Cápsula

Abrir y dispersar los gránulos en agua, sin triturar. Emplear sondas con diámetro interno > 2.5 mm. Alternativa: solución oral.

18, 49

Nelfinavir

Comprimido

Deshacer en agua, disolver y administrar, o usar preparado en polvo.

18, 49

Nifedipina

-Cápsula de gelatina blanda

No triturar. Extraer el líquido, disolver y administrar con rapidez porque se altera con la luz. Disolver debajo de la lengua. No triturar. No triturar. Alternativa: administrar sublingual. No triturar. Alternativa: administrar nifedipina sublingual.

1, 18, 41, 49

-Comprimido sublingual -Comprimido sistema OROS -Comprimido liberación retardada Nimodipina

Comprimido recubierto

Se puede triturar. Administrar inmediatamente. Alternativa: gotas comerciales 40 mg/ml.

18, 49

Nitrofurantoína

Gragea

No triturar. Suspensión comercial de 25 mg/5 ml.

18, 49

Nitroglicerina

Tabletas sublinguales

Disolver debajo de la lengua. No triturar.

18, 49

Omeprazol

Cápsula con microgránulos recubiertos

SNG de diámetro suficiente para el paso de los microgránulos. Abrir la cápsula y dispersar el contenido en una solución ácida (jugo de fruta). Si el diámetro de la sonda no lo permite o se ubica en intestino: triturar el contenido de la cápsula y dispersar en 10 ml de bicarbonato sódico 1 Molar.

18, 49

Ondansetron

Comprimido recubierto

Se puede triturar. Administrar de inmediato. Motivo de cubierta: sabor desagradable.

18, 49

Oxprendol

-Comprimido recubierto

Triturar el comprimido, disolver y administrar, ya que la cubierta es debida al sabor. No triturar, emplear los comprimidos de liberación inmediata.

18, 49

-Comprimido de liberación retardada Paracetamol

Comprimido

Se puede triturar, aunque existe la alternativa de la presentación en gotas (100 mg/ml).

18, 49

Penicilamina-D

Cápsula

Abrir la cápsula, dispersar el contenido en agua y administrar de inmediato.

18, 49

Ascorbato de potasio

Comprimido efervescente

Disolver el comprimido en agua, agitar y administrar sin efervescencia.

49

Praziquantel

Comprimido recubierto de sabor

Triturar el comprimido, disolver y administrar. Motivo de la cubierta: sabor desagradable.

18, 49

Prednisona

Comprimido

Se puede triturar y dispersar en agua.

18, 49

Procainamida

Cápsula

Abrir la cápsula, dispersar el contenido en agua y administrar de inmediato.

18, 49

Procarbazina

Cápsula

Abrir la cápsula y dispersar el contenido apegándose a las normas para citostáticos.

18, 49

Ranitidina

Comprimido recubierto

Triturar el comprimido, disolver y administrar. La cubierta del comprimido es por el olor y el sabor.

18, 49

Rifampicina

Cápsula

Utilizar rifampicina jarabe de 100 mg/5 ml.

18, 49

Risperidona

Comprimido recubierto

Utilizar risperidona solución 1 mg/ml.

49

Salbutamol

Comprimido

Utilizar jarabe comercial de 2 mg/5 ml.

18, 49 (continúa)

204

Sección 3. Alimentación enteral

Cuadro 24-6 Recomendaciones para la administración de medicamentos.

Medicamento

Forma farmacéutica

Recomendaciones

Referencia

Sulfadiazina

Comprimido

Triturar el comprimido, disolver y administrar.

18, 49

Tacrolimus

Cápsula

Abrir la cápsula, dispersar el contenido en agua y administrar de inmediato. No a través de sondas PVC.

49

Teofilina

-Comprimido -Cápsula con microgránulos recubiertos

No triturar. Utilizar teofilina suspensión: 24 mg/ml. Abrir la cápsula, dispersar el contenido en agua y administrar de inmediato. No triturar. Detener la NE antes y después de administrar la teofilina.

6, 18, 41, 49

Teofilina anhidra

Comprimido recubierto de liberación controlada

Pérdida de la capacidad para liberar el principio activo en forma sostenida. Alternativa: teofilina jarabe de 16 mg/ml.

18, 49

Tiamina

Comprimido recubierto

Triturar el comprimido, disolver y administrar. La cubierta del comprimido se debe al olor y sabor.

6, 18, 49

Ticlopidina

Comprimido recubierto

Triturar el comprimido, disolver y administrar. La cubierta del comprimido sirve para protegerlo de la luz.

49

Tioridazina

Gragea

Gotas comerciales 30 mg/ml. La gragea (cubre el sabor) se puede triturar, disolver y administrar.

18, 49

Tocoferol

Gragea

Puede masticarse o disolverse en la boca.

49

Trazodona

Comprimido recubierto

Triturar y administrar inmediatamente. La cubierta del comprimido se debe al sabor.

49

Triazolam

Comprimido

Triturar el comprimido, disolver y administrar.

49

Trihexifenidilo

Comprimido

Deshacer el comprimido en agua o triturar, disolver y administrar.

18, 49

Valproato sódico

Comprimido recubierto

No triturar, porque es irritante. Jarabe comercial de 50 mg/ml.

49

Verapamilo

-Comprimido recubierto

Se puede triturar y administrar. Preparar suspensión extemporánea de 50 mg/ml. No triturar porque se pierde el efecto retardado.

18, 49

-Comprimido acción prolongada Zalcitabina

Comprimido

Triturar el comprimido, disolver y administrar.

18, 49

Zidovudina

Cápsula

Jarabe comercial de 50 mg/5 ml.

18, 49

Los grupos de fármacos con significación clínica son aquellos medicamentos de estrecho margen terapéutico, por ejemplo, antiepilépticos; los que requieren ajuste de dosis según el paciente, como la digoxina y la teofilina, y aquellos que precisan alcanzar concentraciones plasmáticas adecuadas para lograr la eficacia terapéutica, por ejemplo, los antibióticos.

Conclusión La influencia de la nutrición sobre los efectos de los medicamentos es un factor de enorme importancia, tanto para el paciente, como para el servicio de salud. En los últimos años se ha incrementado el uso de la vía enteral para la administración de medicamentos, por esto el equipo de salud necesita conocer las complicaciones y limitaciones potenciales asociadas con esta metodología. La mayoría de la información referente a la administración de fármacos por vía enteral no se presenta en publicaciones científicas, excepto como experiencias anecdóticas, consideraciones teóricas o prácticas o, en muy pocos trabajos de

investigación, con evidencias científicas. En muchos casos no se publican datos que podrían confirmar la seguridad de administrar medicamentos por esta vía. Por tal motivo, resulta fundamental que los departamentos de farmacia, junto al equipo de salud, desarrollen protocolos y normativas escritas41 para establecer y actualizar de forma periódica las recomendaciones que permitan evitar las interacciones entre medicamentos y nutrimentos en la terapia nutricional así como la oclusión de las sondas.22 Si bien es cierto que han sido contados los casos en los que las consecuencias de las interacciones entre fármacos y nutrimentos fueron fatales, es relativamente frecuente que se presenten efectos adversos imprevisibles o que se produzcan respuestas farmacológicas distintas en intensidad a la esperada, para la dosis de fármaco administrado. El farmacéutico es el profesional responsable de asesorar y aconsejar al equipo de terapia nutricional, a los pacientes y a las personas que los cuidan acerca de la forma óptima para administrar los medicamentos en los enfermos que reciben nutrición enteral.

Referencias 205

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Capítulo

25

Complicaciones de la nutrición enteral Juan Carlos Hernández Aranda Éctor Jaime Ramírez Barba

Introducción

Mónica Contreras Verduzco

Cuadro 25-1 Frecuencia de complicaciones gastrointestinales en 400 pacientes en la Unidad de Cuidados Intensivos

La nutrición enteral (NE) es la vía preferida de alimentación cuando el tracto gastrointestinal es funcional y el sujeto no puede o no quiere consumir una dieta oral adecuada. La vía enteral se promueve como un método eficiente y con costo-efectividad positivo para proporcionar nutrimentos a los pacientes. Sin embargo, es importante tener en mente que la NE por sonda no es siempre tan fácil como parece. Las complicaciones gastrointestinales, mecánicas y metabólicas pueden contribuir a la morbilidad y mortalidad del individuo. Es importante valorar cuidadosamente a los pacientes antes de iniciar la NE para identificar y de ser factible, evitar o disminuir los problemas potenciales. La monitorización diaria y la revaloración deben ser componentes habituales de los cuidados durante el seguimiento.

Complicaciones Aumento del residuo gástrico

39

Estreñimiento

15.1

Diarrea

14.7

Distensión abdominal

13.2

Vómito

12

Regurgitación de la dieta

5.5

Total

56.25

con este tipo de complicaciones tenía mayor estancia en UCI y también mayor mortalidad.1 Los datos de este estudio indican la necesidad de profundizar en el estudio de las complicaciones gastrointestinales relacionadas con la NE en los pacientes críticos.1

Complicaciones gastrointestinales En el paciente grave, cuando la NE se aplica mediante sonda nasogástrica, como ocurre en la mayoría de las ocasiones, los datos indican que es elevada la frecuencia de complicaciones gastrointestinales asociadas; la mitad de los pacientes críticos que reciben NE presentan alguna de ellas durante su evolución. Por otro lado, esta elevada incidencia no desaparece con el tiempo de tratamiento e incluso resulta de difícil control a pesar del nivel de experiencia que pueda alcanzarse en el manejo de la NE. Asimismo, el poder comparar los resultados de diferentes grupos implica dificultad que se debe, fundamentalmente, a la falta de criterios homogéneos para definir las complicaciones gastrointestinales. Un estudio diseñado con el objetivo de poder describir la incidencia de complicaciones gastrointestinales relacionadas con la NE durante 30 días en una población no seleccionada de pacientes críticos tratados con NE, evaluó a 400 pacientes en 37 unidades de cuidados intensivos (cuadro 25-1), obteniendo las siguientes conclusiones: 1) la frecuencia de complicaciones gastrointestinales en los pacientes fue de 62.8%; 2) al contrario de lo esperado, la complicación más frecuente no fue la diarrea (14.7% de los casos) sino el aumento del residuo gástrico (39%); 3) a pesar de la alta incidencia de complicaciones gastrointestinales, la NE sólo se suspendió definitivamente por este motivo en 15.2% de los pacientes, lo que sugería un adecuado manejo de la técnica con el protocolo de estudio diseñado, y 4) podía constatarse que el hecho de desarrollar complicaciones gastrointestinales influía en la evolución: el grupo de pacientes

Diarrea y alimentación enteral La más frecuente de las complicaciones es la diarrea, que en algunas series se manifiesta en 25% de los pacientes en hospitales generales y en 63% de los enfermos de cuidados intensivos. La diarrea se puede definir como la expulsión de más de 200 g de heces en un periodo de 24 horas. Tiene implicaciones importantes, limita la eficacia del proceso de alimentación, se agrega a complicaciones potenciales como infección de úlceras de presión en la región sacra, y la alteración del equilibrio hidroelectrolítico, incrementa los costos de atención y puede obligar a suspender la nutrición enteral e iniciar la alimentación parenteral.2 Se han informado diversas causas; el cuadro 25-2 muestra las principales. Cuadro 25-2 Causas de diarrea Tratamiento simultáneo con antimicrobianos Dietas contaminadas Osmolaridad de la dieta Intolerancia a la lactosa Hipoalbuminemia Fármacos osmóticamente activos

207

208

Sección 3. Alimentación enteral

Antimicrobianos Parece haber una relación sinérgica entre la NE y el tratamiento con antimicrobianos que genera una alta incidencia de diarrea. Se piensa que surge de las acciones tóxicas de los antimicrobianos sobre la flora intestinal normal, con hiperproliferación bacteriana de ciertas cepas indeseables, como las enterobacterias (Klebsiella, Proteus, Pseudomonas) o de cepas virulentas de Staphylococcus, no afectadas por el antibiótico empleado. Otra evidencia implica la proliferación de Clostridium difficile como un mediador importante de la diarrea relacionada con antimicrobianos.2-3 Se aísla C. difficile de entre 20 y 30% de pacientes con diarrea asociada con antimicrobianos y en aproximadamente 95% de los casos con colitis seudomembranosa, aunque también en 4% de los sujetos sanos.2 C. difficile produce cuando menos cuatro toxinas que causan diarrea.

Dietas contaminadas Se ha demostrado que hay colonización bacteriana y complicaciones infecciosas debido a contaminación de la dieta enteral.2 Con frecuencia, las dietas enterales son un medio de cultivo ideal, con rápida proliferación bacteriana que se manifiesta una vez que hay contaminación. Puede darse tanto en alimentos comerciales como en los preparados en el hospital. Los microorganismos aislados son especies de Klebsiella, Escherichia coli, Enterobacter, Salmonella enteritidis, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, especies de Bacillus y de Proteus, estreptococo beta-hemolítico y levaduras. Una vez que hay contaminación, la tasa de proliferación bacteriana puede llevar a concentraciones patógenas en un lapso de ocho horas. Las dietas contaminadas que contienen una cantidad tan escasa como 103 CFU/ml, pueden causar no sólo diarrea sino también septicemia, neumonía e infecciones de vías urinarias. Se ha disminuido de manera importante la contaminación de las dietas al contar con presentaciones comerciales en comparación con las preparadas en las cocinas de los hospitales, sin embargo, aunque las dietas son estériles al comienzo de la alimentación, suelen estar contaminadas al final de ésta. Se ha demostrado que la contaminación no se debe sólo a la manipulación del producto enteral, sino también a la colonización de la sonda y la diseminación retrógrada a partir de ésta, hasta el contenedor de la dieta, dependiendo del equipo que se utilice. Los microorganismos que colonizan provienen del paciente aunque en algunos casos proceden del personal que prepara el alimento. Asimismo, se recomienda evitar que el periodo de colgamiento de los contenedores de alimentación enteral sea por más de 24 horas. En el adulto sano, el pH del estómago y la actividad enzimática reducen la multiplicación bacteriana, aunque muchos sujetos, en especial aquellos que están en unidades de cuidados intensivos, reciben antiácidos o bloqueadores H2, lo cual eleva el pH y, por consiguiente, elimina este efecto fisiológico.2,4

Osmolaridad de la dieta Hasta 1984 se consideró que las dietas hipertónicas no diluidas constituían el principal factor de la patogenia de los efectos secundarios enterales como la diarrea y, por tal razón, se utilizaban regímenes de “iniciación” para los primeros días de la nutrición enteral, diluyendo la dieta para en un lapso de tres a cinco días

llegar a la concentración completa. Se ha demostrado que la infusión intragástrica de una dieta hipertónica durante 24 horas, es similar a la diluida o a la isotónica, sin haber diferencias en los efectos secundarios; por tanto, puede infundirse una cantidad mayor de calorías durante los primeros días. En la alimentación pospilórica todavía se siguen usando estos regímenes de iniciación.2

Intolerancia a la lactosa En algunas personas, la deficiencia de lactasa puede ser causa de diarrea al pasar bolos que contienen lactosa, pero esto depende de la cantidad, pues al infundir en forma constante durante 24 horas, la dieta que contiene lactosa no incrementa los efectos secundarios en comparación con la administración de una dieta sin lactosa, y esto se debe a que las microvellosidades intestinales conservan las hidrolasas y son suficientes para hidrolizar la lactosa; no obstante, cuando se infunden grandes cantidades de lactosa por medio de bolos de alimentación, la carga de lactosa abruma las hidrolasas y, en consecuencia, pueden manifestarse síntomas.

Hipoalbuminemia Varios estudios han sugerido la relación entre la hipoalbuminemia y la diarrea asociada con la nutrición enteral, lo cual ha sido más evidente en estudios en animales, donde el provocar hipoproteinemia por expansión de volumen, ocasiona elevación de la presión hidrostática intersticial del intestino y exudación de proteínas a la luz intestinal, por lo que se pasa de un estado de absorción neto a un estado secretor neto, cuando la albúmina disminuía a menos de 2.6 g/100 ml.2 Aunque se encontró que la administración de dietas enterales estándar en hipoproteinémicos se acompañaba de diarrea, las dietas con dipéptidos y tripéptidos eran bien toleradas en estos sujetos, lo que ha sido atribuido a mecanismos eficaces de transporte de dipéptidos y tripéptidos presentes en la mucosa intestinal.

Medicación osmóticamente activa A menudo, a los elíxires medicinales se les agrega sorbitol para mejorar el sabor, de manera que está presente en una amplia variedad de soluciones, incluyendo teofilina, paracetamol, preparaciones para la tos, cimetidina, isoniacida, litio y vitaminas; sin embargo, se ha encontrado la relación del uso de sorbitol como causa de diarrea asociada con nutrición enteral.2

Fibra Los polisacáridos no dependientes del almidón o la fibra pasan por el intestino delgado y entran en el colon, donde son metabolizados anaeróbicamente por bacterias endógenas. Uno de los principales productos de degradación de este proceso corresponde a los ácidos grasos de cadena corta: acetato, propionato y butirato. Éstos desempeñan varias funciones biológicas, participan de forma importante en el mantenimiento de la integridad epitelial del colon y estimulan la proliferación de la mucosa, siendo también absorbidos en el colon, e incrementan la absorción de agua y electrólitos. Los antimicrobianos alteran la flora del colon y bloquean la fermentación bacteriana de la fibra y, en consecuencia, la pro-

Capítulo 25. Complicaciones de la nutrición enteral 209

ducción de ácidos grasos de cadena corta. Es a través de este mecanismo como los antimicrobianos pueden ser mediadores de la diarrea.2 También es la razón teórica por la cual el suplemento con fibra de una dieta enteral puede ser útil en sujetos con diarrea asociada con nutrición enteral.

Tratamiento de la diarrea asociada con nutrición enteral En estos casos es fundamental revisar el tratamiento antimicrobiano y, de ser posible, suspenderlo. De igual forma, debe valorarse la suspensión del tratamiento con antagonistas H2. Otras acciones válidas son la suspensión de laxantes o fármacos en elíxir osmóticamente activos, ensayar con loperamida, cambiar a una dieta que contenga fibra soluble y considerar alimentación pospilórica.

Náusea y distensión abdominal Es difícil cuantificar el síntoma clínico de distensión abdominal, al que el paciente suele referirse como plenitud o indigestión. Este síntoma puede presentarse en individuos severamente desnutridos y refleja intolerancia a la comida y malabsorción debido a un desgaste acusado de la mucosa. Asimismo, en la malnutrición crónica, la motilidad puede estar afectada, produciéndose distensión del intestino delgado y disperistalsis. En ocasiones se produce una importante aerofagia durante la NE, sobre todo con las sondas nasogástricas y el aumento en la ingestión de aire puede causar distensión gaseosa. En el tratamiento de la distensión abdominal pueden resultar eficaces los agentes que actúan en la superficie, estimulantes intestinales como los laxantes y la modificación de la velocidad o la frecuencia de la nutrición. Se debe tener cuidado de no reducir el volumen del soporte nutricional, ya que esto produciría malnutrición y un desgaste metabólico continuo. La náusea se produce por un vaciamiento gástrico retardado, una distensión gástrica o la administración de una fórmula muy fría o muy caliente, sobre todo si se da de forma muy rápida. Asimismo, ciertos medicamentos pueden producir náusea. Podría ser de ayuda modificar el producto de nutrición o administrar un antiemético.4 En el paciente grave con nutrición enteral, la complicación más frecuente es el vómito, en tanto que las complicaciones gastrointestinales provocan que se suspenda el aporte nutricio en 16% de los pacientes, lo que ocasiona un aporte calórico insuficiente.5

Complicaciones mecánicas El objetivo de la alimentación por sonda es compensar o esquivar alguna disfunción del conducto alimentario. Las complicaciones del apoyo nutricio resultan generalmente de compensación inadecuada del déficit o lo cruento de una técnica que a menudo viola los mecanismos de defensa fisiológicos. El llevar los nutrimentos a través de sonda a las diferentes porciones del tubo digestivo dependerá de las condiciones o patología que presente el paciente, así como de la funcionalidad del tubo digestivo en donde se administren los nutrimentos

por sonda, sin embargo, se perderá el efecto fisiológico del trayecto anterior omitido, lo cual conlleva riesgos. La colocación de una sonda de alimentación nasogástrica en un paciente con disfagia neurógena protege realmente la vía respiratoria del alimento en tránsito hacia el estómago; no obstante, al esquivar la orofaringe se priva de los beneficios de las secreciones salivales y orofaríngeas estimuladas por la comida, que no sólo inician el proceso digestivo y antimicrobiano de los alimentos a través de la acción de amilasa salival, de inmunoglobulinas secretorias, del moco, etc., sino también ayudan a mantener la integridad y función de la mucosa orofaríngea. Cuando ésta se encuentra seca es más sensible a la ulceración e infección, y al ser menos sensible al tacto, puede deprimir aún más el reflejo nauseoso y entonces predisponer a la aspiración. Asimismo, la alimentación en el yeyuno, reduce el riesgo de regurgitación y de aspiración de alimento, pero incrementa el de gastritis por estrés, hiperproliferación bacteriana y alteración de la absorción de nutrimentos.3,6 La alimentación correcta por sonda requiere que el personal médico realice lo siguiente: 1. Establecer y mantener acceso seguro a la vía gastrointesti-

nal para el aporte de nutrimentos. 2. Aportar los nutrimentos en una forma y régimen apropia-

dos, al nivel de la función disponible gastrointestinal y en cantidades congruentes con los requerimientos y limitaciones metabólicas. 3. Compensar las funciones de protección fisiológicas que son violadas o evitadas.

Problemas en el acceso Las sondas de alimentación pueden colocarse por vía transnasal, transoral o percutánea (en el esófago, estómago o intestino delgado), con diversas técnicas quirúrgicas y no quirúrgicas. Las complicaciones pueden ser inmediatas a su inserción, o durante el mantenimiento a largo plazo de estos accesos.

Necrosis por presión y sus complicaciones La presencia de una sonda o de cualquier cuerpo extraño que presiona la mucosa puede causar necrosis, ulceración, absceso e incluso perforación de la víscera afectada. Esto puede alterar las zonas de contacto nasofaríngeo, esofágico, gástrico o duodenal con la sonda de alimentación. En pacientes que tienen sonda esofágica como endotraqueal, la necrosis por presión puede causar la formación de fístula entre el esófago y la tráquea. El grado de necrosis es proporcional a la cantidad de tejido expuesto, a la duración de la exposición y al grado de presión al que se expone el tejido. Para reducir este riesgo se utilizan sondas blandas de alimentación de calibre pequeño. Cuando se anticipa alimentación por largo tiempo, la sonda nasoentérica se reemplaza por una sonda de gastrostomía. Al tratar las complicaciones de la necrosis por presión, debe eliminarse la causa de la presión y proteger la zona lesionada hasta que cure. Cuando la sonda nasogástrica se sujeta a las narinas con tiras bajo presión, puede haber úlceras deformantes de la nariz. El uso de una sonda de alimentación blanda de calibre pequeño reduce esta complicación. La fijación correcta de la sonda con

210

Sección 3. Alimentación enteral

tiras a la nariz y el evitar la angulación extrema de la sonda conforme sale de ésta, ayuda a prevenir la necrosis por presión. Cuando la sonda nasogástrica se desplaza, la reinserción en la narina contralateral reduce el periodo de exposición para cada lado. Los pacientes con fracturas faciales, en especial enfermos con ventilación mecánica, también presentan riesgo elevado para otras complicaciones menos frecuentes de necrosis por presión que incluye sinusitis, formación de absceso y daño al cartílago. Al presentarse estas complicaciones se retira la sonda de alimentación y debe utilizarse otra ruta para alimentar.6-7 La mayor parte de la superficie de la mucosa expuesta a las sondas de alimentación nasoentérica corresponde al esófago. Aunque la úlcera esofágica es una complicación frecuente con sondas nasogástricas de calibre grande, se considera que la incidencia de ulceración se reduce con sondas flexibles de calibre pequeño. Los pacientes con trastornos esofágicos se hallan en riesgo especialmente elevado de necrosis por presión. La fístula traqueoesofágica sucede cuando las paredes contiguas de la tráquea y de esófago se comprimen entre el globo endotraqueal por un lado y una sonda nasogástrica rígida por el otro. Los síntomas están dados por la aspiración frecuente y el paso de aire a la vía gastrointestinal de pacientes que tienen ventiladores con presión positiva. Los métodos primarios de diagnóstico son los estudios radiológicos con medio de contraste hidrosoluble y la visualización endoscópica o broncoscópica. El objetivo del tratamiento médico es permitir el cierre del trayecto fistuloso al retirar el cuerpo extraño que causa la presión. A continuación el conducto fistuloso debe protegerse para facilitar la cicatrización, lo que se logra al retirar la sonda nasogástrica y colocar una sonda de gastrostomía endoscópica percutánea; además, el globo endotraqueal debe cambiarse de sitio por debajo de la fístula para aliviar la presión y proteger contra la aspiración. Al final, muchos pacientes requieren reparación quirúrgica de la fístula.6 Cuando la sonda de gastrostomía endoscópica percutánea se coloca bajo tensión, la presión del elemento de sostén puede causar úlceras de la mucosa y erosión en capas de la mucosa del estómago. En casos graves, puede ocurrir hemorragia y erosión adicional en la capa muscular y en la pared abdominal. Se sospecha de esta complicación cuando hay bloqueo para alimentación o incapacidad para rotar o mover libremente la sonda de gastrostomía. Cuando la sonda se queda fija o inmóvil, se realiza una endoscopia y si se comprueba, se retira incluso cuando es funcional y asintomática, porque de lo contrario puede haber migración posterior, obstrucción y perforación. Para evitarlo debe asegurarse que la sonda de gastrostomía no se coloque bajo tensión excesiva, y permitir la rotación y el desplazamiento distal de 5 mm.6,8

Infección de la gastrostomía: celulitis, absceso de pared abdominal La infección de la gastrostomía es una complicación frecuente que se presenta con un eritema alrededor de la gastrostomía, con dolor y supuración, debiendo tratarse precozmente con antibioticoterapia. Si bien al principio del desarrollo de la gastrostomía endoscópica percutánea (GEP) parecía que la profilaxis antibiótica previa no disminuía claramente la tasa de infecciones, un metaanálisis reciente de Lipp sobre 1 100 pacientes de 10 estudios aleatorizados y controlados, demuestra que la profilaxis

antibiótica antes de la GEP reduce la posibilidad de infecciones tras la gastrostomía.9 Este tipo de complicación puede ser minimizada con las siguientes medidas: higiene dental y oral cuidadosa con lavado antiséptico antes de la GEP, uso preoperatorio de antibióticos y discontinuación de antihistamínicos H2 u omeprazol antes de la GEP porque un pH gástrico elevado favorece la colonización bacteriana, ya que el jugo gástrico pierde su poder bactericida el cual está ligado a un pH muy ácido. Dentro de las complicaciones infecciosas tras la GEP, una de las más graves es la fascitis necrosante, que consiste en una infección de la piel, tejido subcutáneo y fascias, que si bien es poco frecuente, suele tener una evolución clínica negativa, y se presenta más a menudo en pacientes con diabetes mellitus e inmunodepresión, promoviendo su desarrollo una excesiva presión de la gastrostomía sobre el tejido subyacente, lo que origina una isquemia focal que favorece la infección. De los datos disponibles, parece que en aquellos pacientes con inmunodepresión (p. ej., trasplantados o con altas dosis de esteroides) y muy malnutridos (alcohólicos, cirróticos), habría que valorar con cuidado la indicación de GEP, pues existe mayor posibilidad de complicaciones infecciosas.10

Desplazamiento y migración de la sonda de alimentación Cuando una sonda se desplaza, la alimentación puede liberarse en un sitio diferente al pretendido; lo que puede conducir a aspiración, diarrea y, en el caso de sondas de gastrostomía o yeyunostomía, a peritonitis. Después de confirmar la colocación inicial de la sonda, ésta se marca a nivel de la piel. Si bien éste es un procedimiento sujeto a error, ayuda a verificar que la sonda permanezca en su lugar. La colocación de la sonda antes de la alimentación diaria debe verificarse en forma sistemática. Cuando la posición de la sonda es dudosa, puede emplearse examen de rayos X o fluoroscopia, aunque estos procedimientos no pueden realizarse todos los días. Las sondas nasogástricas blandas de calibre pequeño son las que se desplazan más a menudo; de 40 a 68% de los pacientes presenta desplazamiento durante la alimentación nasoentérica, de los cuales, la mayor parte sucede cuando los pacientes se jalan la sonda. Los factores de riesgo asociados incluyen agitación del enfermo, tos frecuente, intubación endotraqueal y aspiración nasotraqueal. Las sondas nasoenterales son las que más a menudo se desplazan, a pesar de tener peso en la punta, por lo que se demostró que la fijación nasal con cintas es eficaz cuando se requiere alimentación nasoentérica a largo plazo. El desplazamiento de la sonda de gastrostomía endoscópica percutánea es menos frecuente que el de la sonda nasoentérica; la migración hacia adelante puede causar obstrucción intestinal, ulceración o pancreatitis secundaria al bloqueo del ámpula de Vater. El hecho más frecuente es la salida inadvertida de la sonda en el caso de pacientes agitados, lo que es peligroso cuando la sonda es jalada antes de que se haya formado un trayecto fistuloso maduro (menos de dos semanas), dado el riesgo de escurrimiento a la cavidad peritoneal. Al retirarse en ese tiempo, debe reemplazarse bajo visión endoscópica después de que se cierra el trayecto viejo. Cuando la sonda de reemplazo se coloca empujándola a través de un trayecto inmaduro fistuloso, el estómago puede separarse de la

Capítulo 25. Complicaciones de la nutrición enteral

pared abdominal y presentarse escurrimiento intraperitoneal o colocación errónea de la sonda en la cavidad abdominal. Para reducir la incidencia de desplazamiento de sonda de gastrostomía endoscópica percutánea en un sujeto agitado, se emplea una sonda de longitud extraabdominal acortada, y se sujeta a la persona. Cuando madura el trayecto de la fístula, la sonda de gastrostomía puede cambiarse a una de botón, la cual es menos probable que sea desplazada por el paciente.6,7,10

Obstrucción de la sonda La obstrucción de la sonda de alimentación es una de las complicaciones más frecuentes de la nutrición enteral. El 80% de las obstrucciones se genera por coagulación de la fórmula, otras causas son obstrucción con fragmentos de tabletas, acodamiento de la sonda y precipitación de fármacos incompatibles. La tasa de obstrucción de sonda varía según su diámetro, la calidad de la atención de enfermería, el tipo de sonda (yeyunostomía en comparación con gastrostomía), y el tiempo que la sonda ha estado colocada. Cuando se verifica la presencia de residuos gástricos a través de la sonda de alimentación, ésta se obstruye 10 veces más que cuando no se hace. Asimismo, se obstruye tres veces más cuando se alimenta en forma continua que cuando la alimentación es “en bolo”. El sucralfato y los antiácidos causan obstrucción de la sonda al precipitarse con fórmulas enterales, esta interacción se encuentra casi siempre en pacientes con trastornos neurológicos que afectan la motilidad esofágica y gástrica. Cuando se obstruye una sonda durante la alimentación enteral, suele preferirse desplazar la obstrucción más que reemplazar la sonda. El empleo de agua caliente que alterna con presión suave y aspiración, alivia la mayoría de las obstrucciones. Cuando esto falla, se instila agua carbonatada, se deja en su sitio por una hora y luego se intenta de nuevo la presión y la aspiración. También se recomienda la infusión de enzimas pancreáticas para disolver la obstrucción, esto rara vez es necesario, sólo en sondas de yeyunostomía por catéter de aguja, dado el calibre pequeño y la dificultad para reemplazarlas. Las siguientes estrategias ayudan a prevenir la obstrucción de la sonda en sujetos alimentados por vía enteral:3,6-7 1. Utilizar las formas de medicamentos en elíxir más que ta-

bletas trituradas. Cuando no se dispone de elíxir, las tabletas trituradas se disuelven antes de la administración. 2. Lavar la sonda de alimentación con agua antes y después de proporcionar fármacos o alimentos enterales. Tener especial cuidado con el sucralfato y los antiácidos. 3. Lavar la sonda de alimentación con agua después de cada verificación de los residuos gástricos, ya que el pH ácido puede causar coagulación de la fórmula, lo que obstruye la sonda.

Complicaciones asociadas con la colocación de la PEG Las complicaciones inmediatas a la gastrostomía percutánea se observaron en 16 pacientes (12.9%). De ellos, cinco (31.2%) presentaron infección del estoma; cinco (31.2%) fuga a través del estoma; cuatro (25%) perdieron accidentalmente la sonda y dos (12.5%) murieron por peritonitis, consecuencia directa del procedimiento. Por tanto, la tasa de mortalidad de la técnica a los 30 días fue de 1.6% y la de morbilidad 11.3%.11

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Escurrimiento a través de los sitios de ostomía La fuga en el sitio de un estoma puede indicar disfunción de la sonda y suele requerir reemplazo. Una infección del sitio del estoma requiere antimicrobianos, desbridamiento y en ocasiones, retiro de la sonda o un diámetro mayor del necesario (como puede suceder en las gastrostomías), o en su caso, la reducción del diámetro extrayendo la sonda y observando estrechamente, en periodos de varias horas, hasta que el estoma se haya contraído, al grado que la sonda de reemplazo se ajuste sin escurrimiento; en raras ocasiones puede requerir de varios días.10

Fístula gastrocólica Aparece al perforar con el trócar de forma inadvertida sobre el colon transverso que está caudal respecto al estómago, con la subsiguiente necrosis de la pared del colon y la formación de una fístula. Esta complicación suele aparecer tras varias semanas de colocada la GEP, presentándose diarreas tras la toma de alimentación a través de la gastrostomía, y se documenta con un tránsito gastroduodenal con bario que muestra paso del contraste del estómago al colon. Esta complicación fue descrita al principio de la técnica de la GEP, y no debe ocurrir si hay una buena transiluminación y se utiliza una técnica adecuada.10

Complicaciones de la yeyunostomía con catéter de aguja Este tipo de yeyunostomía se coloca en una cirugía abdominal mayor, para permitir alimentación posoperatoria más temprana a la vez que minimiza los riesgos de aspiración. Existen tres complicaciones específicas en la yeyunostomía con catéter de aguja: • Isquemia del intestino delgado. El yeyuno no está preparado como reservorio y responde escasamente a la distensión de manera que cuando se sobrepasa la capacidad del segmento local de yeyuno para procesar la alimentación, puede haber distensión con resultados patológicos, que se presentan en menos de 5%. El reconocimiento temprano y la descompresión pueden impedir un pronóstico potencialmente mortal. • Neumatosis intestinal. Tiene una incidencia de 1%, es multifactorial e incluye hipoxia intestinal, afección de la mucosa por microorganismos patógenos, obstrucción linfática y disección de aire intraluminal a través de un defecto del catéter en la mucosa; el tratamiento suele ser conservador y, en casos raros, suele requerir intervención quirúrgica. • Obstrucción intestinal. El yeyuno rota alrededor del asa de yeyuno fija a la pared abdominal, la incidencia es menor a 1% y cuando se establece el vólvulo requerirá la corrección quirúrgica.8

Complicaciones durante la administración de la alimentación Regurgitación El alimento que no puede absorberse o desplazarse en dirección distal, y en lugar de ello se acumula dentro de la luz intestinal,

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Sección 3. Alimentación enteral

finalmente regresa y se regurgita en forma activa o pasiva y puede conducir a neumonía por aspiración que es la complicación más temible. En los pacientes conscientes suele manifestarse con malestar abdominal, distensión y náusea; en aquellos que no se comunican, con distensión evidente o un residuo gástrico elevado. Puede presentarse entre 10 y 20% de los pacientes alimentados por sonda, por lo que debe disminuirse o detenerse la alimentación mientras se investiga la causa, que puede ser una obstrucción anatómica o funcional de la salida gástrica, o intestinal; cualquiera que sea el caso, debe ser corregido antes de reiniciar la NE.12

Aspiración La aspiración pulmonar es una complicación frecuente de la alimentación enteral y presenta una incidencia que va de 5 a 95%, si bien esta variabilidad se debe a la falta de un estándar de su definición. En pacientes con GEP se presenta en 23% anual. Los factores de riesgo son neumonía previa por aspiración, anomalía del estado mental, lesión neurológica, ausencia de tos o reflejo nauseoso, y ventilación mecánica. Las estrategias para reducir el riesgo de aspiración comprenden la elevación de la cabecera de la cama de 30 a 45°, verificar los residuos gástricos, suspenderla si el residuo es mayor a 100 ml, utilizar sondas de calibre pequeño que si bien no han demostrado disminuir el riesgo de aspiración, sí justifican su uso al influir en la comodidad del paciente y disminución de la lesión nasofaríngea y esofágica. La alimentación continua presentó 17% de neumonía en comparación con 33% en los pacientes alimentados en bolo. La alimentación gástrica directa no tiene una tasa de aspiración menor que la alimentación nasogástrica, pero sí se ha logrado disminuir la neumonía por aspiración con la alimentación pospilórica y los procedimientos quirúrgicos para prevenir la aspiración recurrente, siendo de elección la funduplicatura.3,6,8

Inadecuación de las nutriciones Con frecuencia los pacientes reciben menos nutrición por sonda que la cantidad prescrita y no es raro que se administren en 24 horas sólo tres cuartos del volumen ordenado. Las razones para no infundir el volumen prescrito son numerosas e incluyen las interrupciones de la nutrición durante la deambulación o el transporte para estudios, la interrupción de las soluciones nutritivas por brotes intermitentes de distensión abdominal o náusea, así como los retrasos en el relleno de las bolsas de nutrición o en administrar los bolos de nutrición y, finalmente, la presencia de náusea con vómito que originan la pérdida de cantidades variables de la fórmula. Es necesario efectuar monitorización cuidadosa de las entradas y salidas y proporcionar instrucciones al personal de enfermería para registrar exactamente la cantidad administrada y no sólo una estimación.4

Complicaciones metabólicas de la NE Las complicaciones metabólicas de la nutrición enteral son similares a las que ocurren durante la nutrición parenteral, aunque su frecuencia relativa puede diferir. Los protocolos y procedi-

mientos clínicos, que recomiendan cierta frecuencia y complejidad para la vigilancia, ayudan al equipo de atención de la salud a manejar la nutrición enteral por sonda.

Desequilibrio de líquidos y electrólitos Los trastornos en el balance de líquidos pueden ser el resultado de la deficiencia nutricional a largo plazo, estrés agudo, disfunción orgánica, consumo de medicamentos, trastornos médicos preexistentes o prescripción inadecuada de nutrimentos. En individuos desnutridos o deshidratados deben administrarse líquidos suplementarios. Los pacientes con falla cardiaca y renal con frecuencia no toleran los líquidos y se debe tener cuidado de no sobrecargarlos de volumen con productos estándar de NE; en estos casos es conveniente usar productos que aporten 2 kcal/ml. La sobrecarga de volumen depende del grado de sobrecarga y de la velocidad de acumulación. Los hallazgos incluyen ganancia de peso, aumento de la diuresis con un descenso de la densidad (si la función renal es normal) y el descenso del hematócrito y de las concentraciones de sodio y de nitrógeno ureico en sangre. Si la sobrecarga de líquidos ocurre rápidamente, puede desarrollarse edema cerebral con náusea, vómito y convulsiones. El tratamiento incluye restricción del aporte de agua, administración de diuréticos y, en casos de falla renal, diálisis. Clínicamente, la deshidratación se caracteriza por un aumento en la severidad de la sed, disminución del peso corporal, disminución de diuresis con aumento de la densidad de la orina (si la función renal es normal), aumento del nitrógeno ureico y de la concentración de sodio, y un descenso del sodio en orina. En la deshidratación severa, el paciente puede llegar a estar apático y quizás estuporoso y, si no se corrige, puede producirse coma hiperosmolar y muerte. Es esencial una monitorización diaria del peso y el balance de líquidos, así como proporcionar los líquidos enterales o parenterales según esté indicado.3-4,13 Los productos de nutrición enteral contienen sólo cantidades de mantenimiento de los diversos electrolíticos. Por lo que, en pacientes con necesidades aumentadas o disminuidas de electrólitos, sus fórmulas deberán modificarse según las necesidades particulares. Una monitorización cuidadosa de los valores séricos debería prevenir cualquier trastorno sintomático. La alteración de la concentración de sodio puede deberse a un exceso de líquidos o a deshidratación. Sin embargo, cuando ocurre una pérdida excesiva de sodio en la orina o en las heces, la concentración total de sodio corporal disminuye con la pérdida de la turgencia de la piel, lengua seca y con surcos, colapso de las venas del cuello y aumento del hematócrito debido a la hemoconcentración. Con la infusión excesiva de sodio los hallazgos clínicos más frecuentes son edema periférico y ganancia de peso. Únicamente con un aporte excesivo de sodio puede elevarse el nivel sérico. La depleción de potasio produce descenso en el segmento ST del electrocardiograma, junto con un bajo voltaje, ondas T aplanadas o invertidas, aparición de ondas U y prolongación del intervalo QT. Clínicamente se comprueban extrasístoles auriculares y ventriculares, debilidad muscular, malestar general, íleo gastrointestinal, alcalosis metabólica y glucosuria seudodiabética.

Capítulo 25. Complicaciones de la nutrición enteral

La hiperpotasemia produce T picudas, alargamiento del intervalo PR, arritmias ventriculares y posibilidad de paro cardiaco, también se ha observado diarrea, debilidad muscular y cólico intestinal. El tratamiento debe ser rápido y consiste en la administración de glucosa e insulina para aumentar el transporte intracelular de potasio, la corrección de acidosis con bicarbonato de sodio que transporta al potasio intracelularmente y la administración de diuréticos caliuréticos, resinas de intercambio iónico o diálisis y calcio intravenoso que baja el umbral alejándolo del potencial de reposo de la membrana celular. Los síntomas clínicos de hipofosfatemia aparecen cuando los niveles descienden por debajo de 1 mg/100 ml, e incluyen parestesias (sobre todo en la boca y los dedos), ausencia de reflejos tendinosos, debilidad de los músculos de las extremidades, del cuello, de la masticación y de la respiración; hiperventilación, confusión mental, rabdomiólisis y anormalidades en la electromiografía. Hay deterioro en el transporte de oxígeno por los hematíes, y los leucocitos tienen trastornos en la fagocitosis y la quimiotaxis. Se debe suplementar con fosfato sódico o potásico por vía intravenosa al producto de la nutrición enteral. Aunque la infusión excesiva de fosfato es bien tolerada, al unirse al calcio puede producirse hipocalcemia con posible tetania. Un tratamiento eficaz es la administración de antiácidos que se unan al fosfato (hidróxido de aluminio), lo cual disminuye la absorción gastrointestinal de fosfato. Los síntomas clínicos de hipomagnesemia ocurren hasta que la concentración sérica de magnesio es menor a 1 mEq/100 ml, los síntomas son idénticos a los de la hipocalcemia: confusión mental, reflejos tendinosos profundos hiperactivos, signos positivos de Chvostek y Trousseau, tetania, convulsiones, temblor, clono, nistagmos, parestesias, debilidad y fasciculaciones musculares. En casos severos hay disfunción tubular que lleva a gran pérdida de potasio en orina. El tratamiento es la administración de hasta 40 mEq de magnesio al día por vía intravenosa. En los productos enterales, las cantidades pequeñas de magnesio son bien toleradas, pero grandes cantidades producen diarrea. La infusión excesiva de magnesio provoca un espectro de alteraciones de la transmisión neuromuscular caracterizadas por hipotensión, náusea, vómito, letargia, inquietud, hiporreflexia, debilidad, depresión respiratoria, coma y, cuando es severa, paro cardiaco. Los cambios en el electrocardiograma incluyen una prolongación de los intervalos QT y PR, así como grados variables de bloqueo aurículo-ventricular. El calcio intravenoso puede revertir temporalmente los efectos del exceso de magnesio. Puede ser necesario el soporte cardiaco y pulmonar, y utilizar la diálisis para disminuir los niveles de magnesio rápidamente.3

Deficiencias de elementos traza En el ser humano se han comprobado síndromes de deficiencias de hierro, yodo, cinc, cobre, cromo, manganeso y, recientemente, selenio. Aunque los productos de NE contienen elementos traza, sus concentraciones actuales no son bien conocidas. Por ejemplo, el cinc se pierde en el líquido de las fístulas o los estomas. Los síntomas clínicos incluyen diarrea, dermatitis paranasal, perioral, escrotal y generalizada (acrodermatitis enteropática), depresión mental, alopecia, pobre cicatrización de las

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heridas, afectación del gusto y de la agudeza del olfato y pérdida de peso. La toxicidad por cinc se caracteriza por los síntomas clínicos de fiebre, náusea, vómito y diarrea. El cobre y el manganeso se secretan en la bilis, en presencia de una derivación biliar puede producirse su depleción y, en presencia de una obstrucción biliar, un aumento de sus concentraciones séricas. El déficit de cobre ocasiona anemia normocítica e hipocrómica, descenso del recuento de reticulocitos y neutropenia caracterizada por un descenso acentuado de polimorfonucleares. La toxicidad aguda por cobre se produce por la ingesta de más de 15 mg de cobre elemental y se asocia a náusea, vómito, calambres intestinales, diarrea, hemólisis intravascular y disfunción renal. El déficit de manganeso se caracteriza por pérdida de peso, retardo en el crecimiento, dermatitis transitoria, náusea y vómito ocasionales e hipercolesterolemia. La toxicidad del manganeso es rara y puede afectar el sistema extrapiramidal causando síntomas semejantes a la enfermedad de Parkinson. El cromo puede excretarse en grandes cantidades durante el estrés a través de los riñones. El déficit de cromo se ha asociado a una peor tolerancia a la glucosa, debido a una sensibilidad alterada de los tejidos periféricos a la insulina. Los síntomas incluyen pérdida de peso, tolerancia anormal a la glucosa y una neuropatía periférica similar a la de diabetes. El déficit de selenio se asocia a rigidez muscular y de los hematíes, disfunción de los leucocitos y fibrosis progresiva de los músculos. Es importante poder monitorizar el déficit de elementos en los pacientes durante la NE.4,13

Deficiencia de ácidos grasos esenciales La mayoría de los productos de NE contiene los ácidos grasos esenciales adecuados para satisfacer todas las necesidades de la dieta. Sin embargo, los productos enterales especializados contienen concentraciones bajas de grasa y pueden aportar ácidos grasos esenciales inadecuados. Hay tres tipos de ácidos grasos poliinsaturados esenciales: linoleico, araquidónico y linolénico. Se recomienda el aporte de entre 1 a 4% del total calórico como ácidos grasos esenciales, o de 25 a 100 mg/kg/día de ácido linoleico. Los síntomas aparecen después de varias semanas del déficit, e incluyen diarrea, sequedad de piel, pérdida de pelo, mala cicatrización de heridas y huesos osteoporóticos y quebradizos. Los cambios bioquímicos incluyen disminución del colesterol sérico, trombocitopenia, aumento de la agregación plaquetaria, aumento de la fragilidad de los hematíes, elevación de las enzimas séricas hepáticas e infiltración grasa del hígado. Todo esto se revierte con la administración de ácido linoleico, suplementando los productos enterales con aceite de maíz y de girasol (5 ml dos o tres veces al día), o la administración intravenosa de 25 a 100 mg/kg/día de ácido linoleico en forma de una emulsión grasa al 10 o al 20%.4,13

Intolerancia a la glucosa Se presenta en los pacientes malnutridos o con estrés. Se considera que el aporte óptimo de hidratos de carbono oscila desde 5 mg/kg/min en sujetos en estrés, hasta 8 mg/kg/min en individuos sanos. Si se administra una carga excesiva de glucosa por

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Sección 3. Alimentación enteral

encima de su oxidación y utilización, aparecerán concentraciones séricas elevadas que pueden producir glucosurias, diuresis y posterior deshidratación si se excede el umbral renal de glucosa. Si se permite un valor superior a 2 g de glucosa por 100 ml de orina, empeorará la deshidratación y podrá producirse un estado hiperglucémico hiperosmolar no cetósico, que se asocia con una mortalidad de hasta 50%, sobre todo si se produce acidosis. Si bien la mejor terapéutica es la prevención, el manejo rápido mejora la supervivencia, con un reemplazo rápido de líquidos con solución salina, con 20 mEq de potasio a 250 ml/hora, debe añadirse insulina a la infusión endovenosa mientras se monitorizan cuidadosamente las concentraciones sanguíneas de glucosa y potasio. La corrección de la acidosis con bicarbonato de sodio debe hacerse en forma gradual. El objetivo es lograr lentamente una glucosa sérica normal, para permitir un equilibrio entre el líquido cefalorraquídeo y la sangre, que impida el edema cerebral. También se ha demostrado que el aporte excesivo de glucosa se deposita como grasa, con un aumento de la producción de CO2. En individuos sanos la producción excesiva de CO2 no produce complicaciones significativas, pero en los pacientes con una función pulmonar al límite, sobre todo en aquellos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la producción excesiva de CO2 puede repercutir en hipercapnia significativa y, quizás, insuficiencia respiratoria. Además, la conversión de la glucosa a lípidos es un proceso que consume energía. La interrupción brusca de la NE rara vez produce hipoglucemia, que es un hallazgo común cuando se interrumpe la nutrición endovenosa; esto se debe a que la absorción lenta por el tracto gastrointestinal del producto enteral mantiene una concentración sérica normal.3-4,13

Intolerancia proteica La infusión excesiva de proteínas puede producir un aumento gradual del nitrógeno ureico sanguíneo, a veces en un rango de 40 a 50 mg/100 ml, incluso en presencia de una función renal normal. En pacientes en falla renal la NE produce elevaciones importantes del nitrógeno ureico en sangre. Cuando los niveles de nitrógeno ureico rebasan los 100 mg/100 ml es necesario disminuir el aporte proteico o administrar productos especiales que sólo contengan aminoácidos esenciales. Los pacientes con falla hepática pueden no tolerar los productos de NE estándar por el aumento en aminoácidos aromáticos y descenso relativo de los aminoácidos de cadena ramificada, lo que se ha asociado a encefalopatía hepática, por lo que debe considerarse la utilización de productos con niveles altos de aminoácidos ramificados y niveles bajos de aminoácidos aromáticos.4,13

Deficiencia de vitaminas La mayoría de los productos enterales contienen las raciones diarias recomendadas para las vitaminas hidrosolubles y liposolubles. Durante periodos de estrés, las vitaminas del complejo B suelen excretarse en concentraciones elevadas en la orina, y para prevenir síndromes de deficiencia puede ser necesario suplementar hasta 10 veces lo normal.

Síndrome de realimentación La causa primaria de la respuesta metabólica a la realimentación es el cambio de uso de la grasa almacenada en forma preferente, a los carbohidratos como fuente primaria de combustible, cuando se proporciona la energía después de un periodo de inanición relativa o real. El aporte de sustratos energéticos en la realimentación hace que aumenten las concentraciones de insulina, lo que produce un movimiento intracelular de electrólitos para su uso en diversas vías metabólicas. Las concentraciones séricas de magnesio, potasio y fósforo pueden disminuir de lo normal. El aumento de insulina antagoniza también la acción de glucagon en el hígado, inhibe la movilización de ácidos grasos, y reduce la glucogenólisis y gluconeogénesis, lo que induce disminución de glucosa sérica y otras complicaciones. Los pacientes con riesgo son los que tienen anorexia nerviosa, kwashiorkor clásico o marasmo, desnutrición crónica, alcoholismo crónico, obesidad mórbida con pérdida masiva de peso, ayuno prolongado, hidratación intravenosa prolongada, estrés y depleción, o los que no han recibido nutrimento por vía oral siete o 10 días. El síndrome está caracterizado por la hiperinsulinemia y desplazamiento intracelular de electrólitos; los síntomas clínicos están relacionados con las alteraciones metabólicas de la realimentación: hipofosfatemia, hipocalemia, hipomagnesemia e intolerancia a la glucosa y los líquidos, que ya se han descrito. Las recomendaciones son comprender el síndrome, reconocer a los individuos en riesgo, corregir las anormalidades electrolíticas (vía oral, enteral o parenteral) antes de iniciar la terapia nutricional, administrar de forma lenta volumen y energía, monitorizar estrechamente los signos vitales, el balance de líquidos y los niveles de electrólitos, proporcionar suplementos apropiados de vitaminas y evitar la sobrealimentación. Una regla general del apoyo nutricional, independientemente de la modalidad, puede ser “empezar despacio y seguir despacio”. Es imperativo educar a todos los miembros del equipo de atención de la salud respecto a la incidencia y consecuencia de este síndrome.13-15

Capítulo 25. Complicaciones de la nutrición enteral

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Sección 4

Alimentación parenteral

Contenido 26. Tipos de nutrición parenteral, industrializada y mezcla individualizada 27. Nutrición parenteral central 28. Nutrición parenteral periférica 29. Accesos venosos para nutrición parenteral a corto plazo 30. Accesos venosos para nutrición parenteral de larga duración 31. Monitoreo y seguimiento del paciente con nutrición parenteral

32. Nutrición parenteral en el hogar 33. Interacciones fármaco-nutrimentos en la nutrición parenteral 34. Complicaciones técnicas de la nutrición parenteral 35. Complicaciones metabólicas de la nutrición parenteral 36. Complicaciones infecciosas de la nutrición parenteral

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Capítulo

26

Tipos de nutrición parenteral, industrializada y mezcla individualizada Ricardo Oropeza Cornejo Ma. Eugenia R. Posada Galarza

Cecilia Hernández Barba Beatriz de Jesús Maya

de electrólitos, es posible que se presenten complicaciones sépticas principalmente por Candida albicans y problemas pulmonares como el neumotórax.2 Asimismo, el uso de un catéter venoso central para la administración de dextrosa hipertónica produjo complicaciones sépticas, pulmonares y metabólicas.7-8 Este sistema, cuyo soporte calórico es dextrosa, se define como Nutrición Parenteral Total y, por lo general, utiliza soluciones hipertónicas de dextrosa al 50 o 70% que proveen una fuente concentrada de calorías con un bajo volumen de fluido, aminoácidos cristalinos de 7 a 15%, y otros aditivos como electrólitos, heparina, oligoelementos y vitaminas. Los pacientes que reciben este régimen nutricional por periodos prolongados requieren suplementos de ácidos grasos para prevenir deficiencias de ácidos grasos esenciales.1-2

Introducción El farmacéutico ha tenido que enfrentar diversos problemas relacionados con la estabilidad fisicoquímica y microbiológica en la preparación de las mezclas intravenosas, en especial, la inestabilidad de emulsiones lipídicas cuando se combinan con otros componentes de nutrición parenteral (NP); la inestabilidad de las vitaminas y la presencia de precipitado de fosfato de calcio insoluble.1-2 El farmacéutico deberá garantizar siempre la seguridad de las preparaciones, tanto que la NP esté exenta de contaminantes (pirogénicos, tóxicos, material particulado y microbiológico), como de procurar su efectividad garantizando que la preparación contenga todos y cada uno de los nutrimentos y medicamentos, tanto en cantidad como en calidad, para que se cumpla con las metas terapéuticas desde su preparación hasta la infusión al paciente.1 Hoy se sabe que si una mezcla 3:1 (TNA) que es inestable porque se ha separado la emulsión grasa, se administra a un paciente, las partículas muy grandes de grasa podrían ocasionar un embolismo capilar graso en los pulmones y causar la muerte.3 En 1994, la Agencia de Alimentos y Medicamentos (FDA, Food and Drug Administration) de Estados Unidos emitió una alerta de seguridad por la muerte de dos personas y el reporte de que otras dos presentaron dificultad respiratoria tras haberles administrado una mezcla 3:1; se cree que la solución pudo haber contenido un precipitado de fosfato de calcio.4 Con el fin de reducir riesgos como los antes mencionados hoy se dispone de preparados comerciales de mezclas 3:1 (TNA).1

Desventajas del régimen con base en la administración de dextrosa Las principales complicaciones clínicas asociadas son flebitis, hiperglucemia, hiperinsulinemia y síndromes hiperosmolares. Como consecuencia de la hiperglucemia por periodos prolongados, la glucosa se convierte en grasa, lo cual ocasiona uso ineficiente de la glucosa y un subsecuente efecto adverso metabólico (esteatosis hepática, producción excesiva de dióxido de carbono). Como consecuencia parcial de estos efectos, los pacientes enfermos críticos están con frecuencia hiperglucémicos, secundariamente a una resistencia relativa a la insulina. Esta condición puede ser perjudicial por la presencia de una sepsis coexistente, debido a que se ha reportado que las concentraciones elevadas de glucosa interfieren con la función fagocitaria.2,7,8 Por lo que se refiere a la preparación, para el farmacéutico y para la enfermera ha sido más fácil percibir la aparición de incompatibilidades. Antes se requería más tiempo para la preparación de la NP por parte del farmacéutico, y mayor atención del personal de enfermería para la conexión de las espigas de los equipos y el monitoreo de las vías de administración. Los cambios de las botellas y la adición de los nutrimentos en el sistema convencional de administración también incrementaban la posibilidad de error, contaminación y riesgo de sepsis.1-2

Mezcla individualizada de nutrición parenteral (NP) Nutrición parenteral con base dextrosa como fuente calórica En la década de 1970 se generalizó el uso de la nutrición parenteral que contenía dextrosa hipertónica como solución base y fuente calórica. Una desventaja de este sistema es que requiere de la administración venosa central debido a la marcada hiperosmolaridad de la solución. A esta nutrición se le denominó “sistema dos en uno (2:1)” o nutrición parenteral total.5 Además de los problemas metabólicos como hiperglucemia6 y agotamiento

Crecimiento de microorganismos en NPT tradicional (2:1) La mayoría de los estudios realizados concluyen, que por su composición, la solución tradicional para NPT, preparada con base en dextrosa, aminoácidos (2:1), vitaminas y electrólitos presenta características que impiden o evitan relativamente el creci-

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Sección 4. Alimentación parenteral

miento y contaminación bacteriana. Las soluciones de NPT que contienen aminoácidos cristalinos como fuente de nitrógeno no son un medio de nutrimento ideal para el desarrollo de las bacterias, pero pueden favorecer el crecimiento de hongos. El porqué las bacterias son incapaces de desarrollarse en soluciones de NPT con aminoácidos cristalinos aún no es muy claro, pero quizá se relaciona con la alta osmolaridad de la solución, los altos niveles de dextrosa o bien, su acidez como responsables de la supresión del crecimiento microbiano. Por su isotonicidad y pH neutro, las emulsiones lipídicas facilitan el crecimiento de microorganismos; en cambio, las soluciones de nutrición parenteral tradicionales, al ser hipertónicas y más ácidas, no. Debido a la hiperosmolaridad de este tipo de soluciones también se inhibe el crecimiento de microorganismos. Una solución de dextrosa al 50% (2 600 mOsm/L) es hipertónica y causa plasmólisis en la mayoría de los microorganismos. La osmolaridad de una solución de dextrosa y aminoácidos es de entre 1 800 y 1 900 mOsm/L y puede explicar parcialmente la inhibición bacteriana. El pH de una solución tradicional de NPT dextrosa/aminoácidos es aproximadamente de 5 a 6. No obstante, cabe aclarar que como excepción Candida albicans sí logra crecer en una solución de NPT tradicional, pero este riesgo disminuye casi en su totalidad con la refrigeración inmediata, o bien que la nutrición se utilice dentro de las 24 horas después de ser mezclada. Esta observación puede explicar por qué C. albicans se relaciona frecuentemente con sepsis. El crecimiento de patógenos en las soluciones intravenosas está muy asociado con infecciones causadas por las infusiones contaminadas. En general, se establece que las bacterias no crecen bien en soluciones con altos contenidos de dextrosa y aminoácidos. Además, se ha reportado el crecimiento de E. coli y de S. epidermidis en soluciones que contenían dextrosa y aminoácidos, pero no en dextrosa sola. Sin embargo, el crecimiento de hongos en las preparaciones de nutrición parenteral continúa siendo la mayor infección a tratar, debido a que los hongos son menos estrictos para obtener las condiciones favorables para su crecimiento. Por ejemplo, C. albicans crece bien en las soluciones de aminoácidos y en las emulsiones lipídicas, y es tan virulenta que puede sobrevivir aun en un medio ambiente de dextrosa al 50%, en donde el pH es menor de 3.5 y la osmolaridad alcanza los 2 600 mOsmol/L, pero en las soluciones que contienen dextrosa y aminoácidos se presenta un efecto inhibidor de estos últimos. Por esta razón, C. albicans representa el mayor riesgo de infección yatrogénica en mezclas parenterales hiperosmolares.9-11

Nutrición parenteral con lípidos Uso de emulsiones lipídicas Actualmente las emulsiones lipídicas se infunden como fuentes de ácidos grasos esenciales y calorías en aquellos pacientes que requieren nutrición parenteral, estas emulsiones constituyen una porción sustancial de las necesidades calóricas totales, y se administran con un método seguro y efectivo.8 Los lípidos para infusión intravenosa fueron introducidos en 1976 en Estados Unidos como una emulsión isotónica al

10% (Intralipid). Esta fuente de calorías permitió que la NP pudiera administrarse por venas periféricas, reduciendo así las complicaciones asociadas con la administración venosa central de las primeras emulsiones. Esta emulsión contenía aceite de soya (soja) al 10%, 1.2% de fosfolípidos de yema de huevo, 2.25% de glicerina y agua inyectable. El aceite de soya es un producto natural refinado, compuesto de una mezcla de triglicéridos neutros de ácidos grasos de cadena larga predominantemente insaturados. Hoy se dispone de otras emulsiones lipídicas que son una combinación de aceites de soya y oliva 20:80 y aceites de soya y coco, en una proporción de 50:50 de ácidos grasos de cadena larga y ácidos grasos de cadena media.2

Método de administración Hasta la fecha, el método de administración de emulsiones lipídicas es a través de una línea intravenosa separada o por medio de una conexión en “Y” en el catéter del sistema de infusión. La infusión por separado involucra la manipulación excesiva del equipo de administración e incrementa el potencial de contaminación y sepsis. Con la administración intermitente de los lípidos (de cuatro a ocho horas) pueden presentarse reacciones adversas como náusea, fiebre, palpitaciones, e incluso interferencia con las funciones del sistema retículo-endotelial en el hígado.

Crecimiento microbiano en emulsiones lipídicas El crecimiento de los microorganismos es más rápido en las soluciones que contienen lípidos que en las que contienen dextrosa o en la combinación de dextrosa y aminoácidos. La emulsión lipídica tiene la más baja osmolaridad (200 mOsm/L) y el pH más alto de las soluciones probadas (7.2 a 7.6). Estos parámetros, además de las concentraciones de electrólitos y de otros aditivos, pueden ser factores importantes que regulen el crecimiento en la NP.10-11 Los lípidos son un buen medio de cultivo para la mayoría de los microorganismos probados, debido a que son ligeramente alcalinos, isosmóticos, característica que comparten con la sangre humana; por ello no es de sorprender que los microorganismos patógenos cultivados de los pacientes sépticos también proliferen en las preparaciones de lípidos intravenosos. En los preparados de lípidos viejos la posibilidad de que los microorganismos puedan desarrollarse es menor debido a que son más ácidos por la acumulación de ácidos grasos libres.9

Sistema Mezcla Total de Nutrimentos (TNA) En Francia, en 1975, se hizo frecuente la administración de una mezcla nutricional que ya incorporaba los lípidos, y a la cual se denominó Mezcla Total de Nutrimentos (TNA), Sistema Tres en Uno (3:1) o Sistema de Mezclado “Todo en Uno”, que consiste en la mezcla de lípidos, aminoácidos, dextrosa, electrólitos, elementos traza y vitaminas, en un contenedor flexible. Después, un número considerable de hospitales en Europa, Canadá y América Latina adoptaron el sistema 3 en 1 y lo consideraron un método relativamente seguro y conveniente de administración para NP,8 aunque la FDA no aprobó su uso en Estados Unidos sino hasta 1985. A pesar de la aparente popularidad del sistema 3 en 1, existe controversia acerca de la estabilidad y aplicación

Capítulo 26. Tipos de nutrición parenteral, industrializada y mezcla individualizada

clínica de estos sistemas, sobre todo en los pacientes pediátricos con necesidades fluctuantes, lo que provoca un derroche considerable de emulsiones lipídicas y de otros componentes.2

Ventajas del Sistema 3 en 1 (TNA) Es necesario entender los beneficios que proporciona la administración de las TNA al evitar los potenciales daños de la administración de grandes concentraciones de dextrosa.8 La NP que contiene lípidos ha demostrado que tiene ventajas metabólicas que incluyen: balance nitrogenado más positivo, aumento en la ganancia de peso y una rápida recuperación de las fístulas.2,8 Por otro lado, la administración continua de lípidos por 24 horas mejora su utilización metabólica y disminuye la frecuencia de las reacciones adversas que se presentan por la administración intermitente.7,8 Al preparar una bolsa para 24 horas existe un ahorro de tiempo y se reduce el riesgo de infección por reducción en la manipulación del sistema. Además, con la incorporación de los lípidos se disminuye la osmolaridad de la mezcla total incidiendo favorablemente en la disminución de las flebitis.2,7,8

Desventajas del Sistema 3 en 1 El hecho de que la mezcla se convierta en una emulsión le confiere limitaciones en la estabilidad correspondientes a las dispersiones emulsificadas. Se ha establecido que las emulsiones presentan mayor inestabilidad que se caracteriza por floculación o agregación de las partículas de grasa haciéndolas de mayor tamaño, las cuales pueden causar reacciones adversas como un embolismo pulmonar graso.2,7,8,12 Por otro lado, con la incorporación de los lípidos al sistema la mezcla adquiere una consistencia lechosa que no permite realizar una observación física a través del seno de la solución y enmascara la presencia tanto de partículas, como de precipitados, pudiendo ocasionar incluso la muerte de los pacientes.2

Crecimiento microbiano en las preparaciones 3 en 1 En las mezclas que contienen lípidos existe una probabilidad mayor de contaminación, sin embargo, hasta ahora se ha reportado muy poco acerca del crecimiento microbiano en mezclas de NP. No es definitivo, pero puede asegurarse que la estabilidad microbiológica de las mezclas responde adecuadamente a las técnicas asépticas de preparación y, sobre todo, de almacenamiento, ya que principalmente la refrigeración impide el crecimiento de microorganismos.1,2,11,12 En las mezclas 3:1, C. albicans crece bien, Staphylococcus sp. no crecen tan bien y E. coli crece bien en las mezclas con una concentración de dextrosa final de entre 12.5 y 25%. Los tres microorganismos crecen y proliferan bastante en la emulsión de grasas.9-11

Estabilidad microbiológica El Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de Atlanta, Estados Unidos, ha dado su punto de vista relacionado con las recomendaciones del tiempo que deberá permanecer colgada la TNA para su administración, comparándolo contra el sistema en “Y”, y estableciendo que los lípidos administrados sin mezclarse deberán pasar en no más de 12 horas una

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vez que el tapón ha sido perforado, mientras que en el caso de las preparaciones de TNA se recomienda un tiempo de 24 horas. Al parecer el problema estriba en que al pasar los lípidos solos en “Y” por la manipulación del equipo podrían contaminarse.8

Mezclas industrializadas de nutrición parenteral Actualmente se comercializan mezclas 2:1 y 3:1 premezcladas en bolsas con compartimientos que mantienen separados los macronutrimentos (con o sin aporte electrolítico) para administración central y periférica.1 Los productos para infusión central casi siempre tienen concentraciones finales de dextrosa al 20 o 25% y de 3.5, 4.25 o 5% de aminoácidos. Los productos para infusión periférica incluyen los que vienen en concentraciones finales de 5 o 10% de dextrosa y 2.75, 3.5 o 4.25% de aminoácidos, con la finalidad de evitar incompatibilidades e incrementar el tiempo de caducidad. Sin embargo, estos productos también requieren la participación del farmacéutico en caso de la adición de electrólitos, elementos traza y vitaminas en ambiente aséptico previo a su uso. Estos productos son útiles cuando se requiere un mezclado mínimo, en los pacientes estables en donde se logra la estandarización y en aquellos que requieren terapia nutricional en casa.13

Filtración en línea de mezclas de nutrición parenteral La entrada de gran número de partículas de diversos tamaños y composición dentro de los capilares pulmonares y su diseminación a otros órganos (médula renal, cerebro, pulmones, bazo e hígado) puede producir bloqueo y dañar los tejidos circundantes. Las partículas de entre 5 y 20 micras o mayores podrían ser capaces de obstruir el flujo sanguíneo de los capilares pulmonares produciendo complicaciones como el embolismo pulmonar.14

Macroprecipitados La formación de macroprecipitados en las NP depende de la concentración, el pH, la temperatura, el tipo de sales utilizadas y el orden de mezclado, entre otros; la importancia de que no se administren precipitados obedece fundamentalmente a evitar el daño potencial que éstos representan para el paciente y por otra parte, a intentar disminuir la oclusión del catéter. La precipitación del fosfato de calcio es más factible que suceda a altas temperaturas y que sea imperceptible cuando la preparación contenga lípidos, ya que la reacción de formación del fosfato de calcio dibásico es más fácil a temperaturas altas. La precipitación puede ocurrir dentro del catéter a temperatura corporal aun cuando se haya revisado previamente. La formación de precipitados no siempre se presenta al realizar el mezclado, sino que puede depender del tiempo; esto implica que puede presentarse en cualquier momento; por tanto, la observación visual inicial posterior a la preparación o antes de la dispensación no necesariamente arrojará la formación de cristales, además de que en una revisión de este tipo se depende de la agudeza visual

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Sección 4. Alimentación parenteral

y el grado de atención del operador, ya que partículas mayores a 5 micras pueden provocar daño pulmonar. Otro método a utilizar es la observación por microscopia electrónica, pero es muy sofisticado y poco práctico. Cuando una bomba de administración suena, puede deberse a la presencia de precipitados indicando su oclusión así que por ninguna razón deberá retirarse el filtro para continuar la infusión ya que resultaría muy peligroso para el paciente.1,2,15,17

un tratamiento médico inmediato si los pacientes presentan los siguientes síntomas: molestias respiratorias agudas, embolismo pulmonar o neumonitis intersticial.18

Filtración

Composición

Los filtros de 0.22 micras realizan un filtrado más efectivo porque, además de retener bacterias y hongos no dejan pasar pirógenos, eliminan aire y retienen partículas, de manera que son ideales para NP 2:1. Las TNA implican un riesgo mayor de provocar septicemia que las NP, debido a que las emulsiones grasas no pueden pasar a través de filtros microbiológicos de 0.22 micras convencionalmente utilizados con las NP 2:1, por lo que tienen que utilizarse filtros de malla más abierta como los de 1.2 o 5 micras (filtración clarificante). El uso de filtros de 1.2 o 5 micras previene el paso de partículas lipídicas mayores y de los precipitados de fosfato y de oxalato de calcio, por tanto, son ideales para mezclas de NP que contengan lípidos.18,19 Se recomienda el uso de filtros de 5 micras porque es menos probable que lleguen a ocluirse, dando un margen de seguridad aceptable debido a que los capilares más pequeños miden un poco más de 5 micras.18 En la nutrición recién preparada no se observan las diferencias físicas entre las emulsiones estables y las no estables, las partículas de 1.75 a 5 micras aparecen de manera notoria, sin embargo, aunque representan una pequeña fracción del total de la concentración de las grasas, puede tener implicaciones para el uso de filtros terminales en la administración de TNA.20

Para NP la composición de las mezclas debe efectuarse de acuerdo con el cálculo de los requerimientos individuales de los pacientes. Usualmente la composición es ordenada por el médico y varía según el tipo de enfermedad, estrés metabólico y estado de nutrición del individuo.5,8

Pirógenos Las endotoxinas bacterianas pueden pasar a través de las membranas estándares de los filtros de acetato de celulosa o de polisulfona. Hoy se cuenta con filtros con membrana de nylon cargados positivamente en su superficie, los cuales retienen a los pirógenos con fuerzas electromagnéticas, lo que produce una NP 2:1 libre de partículas y pirógenos con un tiempo de saturación de hasta 96 horas, con los beneficios adicionales al no tener que cambiar los equipos por tiempos menores a este lapso.21

Embolismo aéreo El embolismo aéreo puede prevenirse con el uso de filtros con venteo de aire que impiden el paso de éste y su introducción en el paciente, aunque la posibilidad de embolismo aéreo es mucho mayor en los infantes que en los adultos.20,21

Guía práctica de filtración en línea El uso de filtros bacterianos de 0.22 micras (NP) o de 1.2 micras (TNA) podría causar un exceso de confianza en la manipulación rigurosa de la preparación y/o manejo de estas preparaciones.22 La administración de la TNA deberá suspenderse e instituirse

Composición y preparación de Sistemas de Nutrición Parenteral (NP) y preparaciones 3 en 1 (TNA)

Revisión de las formulaciones de nutrición parenteral Los problemas relacionados con la preparación son y serán responsabilidad del farmacéutico, por lo que es indispensable realizar una revisión exhaustiva de la prescripción de la NP para garantizar las dosis correctas y lograr una composición adecuada de nutrimentos, así como revisar cada una de las prescripciones que deberán corresponder con la indicación: la dosis y vía de administración. Además, es importante efectuar el estudio de interacciones fármaco-fármaco y fármaco-nutrimento. El farmacéutico deberá realizar un seguimiento de la terapia mediante un perfil terapéutico de NP con el fin de garantizar que no existe error en la transcripción de la orden médica y que ésta sea consistente con la terapia nutricional de los días anteriores, para lo cual: 1. Debe revisarse el contenido de energía, proteínas, líquidos,

electrólitos, vitaminas, elementos traza y fármacos en todas y cada una de las prescripciones de NP para garantizar el éxito de la terapia nutricional. 2. Debe revisarse que cada uno de los componentes de la NP sea el solicitado y que las dosis sean adecuadas a fin de garantizar su estabilidad fisicoquímica (cualquier dosis fuera de los rangos normales que no pueda explicarse para una condición clínica usual debe comentarse y aclararse con el médico previo a realizar la preparación de la NP).1,18

Preparación extemporánea de formulaciones de nutrición parenteral La preparación cuidadosa de las mezclas nutricionales estériles es de suma importancia para la seguridad del paciente, por lo que todas las soluciones para nutrición parenteral deben ser preparadas en la farmacia bajo estrictas condiciones asépticas y empleando la campana de flujo unidireccional. Asimismo, la NP debe ser efectiva, es decir, que el paciente reciba la composición adecuada de acuerdo con su terapia individualizada.1-2,18,22 Las formulaciones de NP son consideradas de riesgo medio debido a la gran cantidad de entidades químicas presentes

Referencias

así como por la alta manipulación del sistema,22 sin importar la naturaleza del mezclado utilizado, ya sea gravimétrico o automatizado.18 El mezclado manual se puede llevar a cabo por la adición individual de los nutrimentos mediante jeringas o con la ayuda de equipos de transferencia. El método manual permite al farmacéutico decidir sobre el orden de mezclado y deberá efectuarse con extremo cuidado para evitar las incompatibilidades potencialmente letales.18

Orden de mezclado manual Los pacientes pueden presentar daños severos al recibir NP que contenga precipitados resultado de la interacción química entre los nutrimentos que están presentes en dosis demasiado altas, expuestas a altas temperaturas o mezcladas en secuencia inapropiada (orden de mezclado).2,15,16,18 Los procedimientos oficiales para la preparación de los sistemas TNA pueden resumirse de la siguiente manera: 1. Los aminoácidos, la dextrosa y la emulsión lipídica se pue-

den mezclar en las siguientes proporciones de volumen: 2:1:1, 1:1:1, 2:1:½.23 2. El volumen final deberá ser mayor de 1.5 litros. 3. La concentración final de dextrosa deberá estar entre 10 y 23 por ciento. 4. El orden de mezclado propuesto es el siguiente: a) Los electrólitos monovalentes se adicionan a la dextrosa, b) Seguido de los electrólitos divalentes.

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Cada vez que se adicione algún electrólito se recomienda la agitación suave o una inversión doble de los frascos. c) Las sales de fosfato deben mezclarse con los aminoácidos. d ) Las vitaminas pueden adicionarse a las emulsiones lipídicas o directamente a la mezcla 3 en 1.1,2,18 Si se sabe que la NP se administrará dentro de las 24 horas posteriores a su preparación o está destinada para un paciente con tratamiento en casa, es conveniente la adición de las vitaminas y los elementos traza previos a la administración del paciente utilizando técnica aséptica.24

Mezclado automatizado El mezclado automatizado se ha popularizado debido a que se realiza por medio de la programación de una computadora, la cual envía las instrucciones de composición a una mezcladora llenadora. Al igual que con el mezclado manual, se deberá validar y optimizar el orden de mezclado de los aditivos. Si se opta por el método automatizado es necesario solicitar a los fabricantes que proporcionen el orden de mezclado de los aditivos para garantizar un mezclado seguro y eficiente. Habitualmente, cuando se decide invertir en una máquina se desconoce el tipo de soluciones que van a utilizarse o se emplean las ya conocidas, por lo que es necesario, antes de decidir la adquisición, contar con la información respecto a la estabilidad fisicoquímica no sólo de los productos individuales y cerciorarse de la estabilidad, compatibilidad y seguridad de las formulaciones finales.18

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Sección 4. Alimentación parenteral

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Capítulo

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Nutrición parenteral central Alberto Maiz Gurruchaga Juan Kehr Soto

Jessica Macarena Ahuad Naddaf

Las primeras experiencias con las emulsiones de lípidos fueron poco alentadoras. Las emulsiones elaboradas a partir de las semillas de algodón se comercializaron en 1957, pero fueron retiradas del mercado estadounidense después de que se publicaran casos de ictericia, fiebre y hemorragia.4 Sin embargo, fue en Europa (Suecia y Alemania), donde se desarrollaron emulsiones lipídicas seguras elaboradas a partir del aceite de soya (soja), que se administraron con éxito a través de venas periféricas.2 Luego se generaron mezclas de emulsiones lipídicas que incorporaron triglicéridos de cadena media, con objeto de evitar aportes excesivos de ácidos grasos de cadena larga ω-6. Recientemente se incorporaron emulsiones con mezclas de lípidos que entregan ácidos grasos ω-3, ω-6 y ω-9.5 Otro avance de importancia relacionado con los accesos venosos, ocurrió en 1967, cuando Mogil demostró que era posible cateterizar la vena subclavia.6 Esto permitió la administración de soluciones concentradas de nutrientes y establecer las bases para el desarrollo de las presentaciones parenterales a partir de glucosa y de hidrolizados de proteínas. En 1968, Dudrick,7 considerado por muchos el principal responsable del desarrollo de la NP, demostró un crecimiento normal en perros que recibieron nutrición exclusiva por la vena. A esta situación se le considera como el verdadero nacimiento de la NP. La primera aplicación de ésta en seres humanos se produjo el año siguiente, cuando se administró a un lactante con atresia intestinal.8 A mediados de la década de 1970 aparecen los aminoácidos cristalinos sintéticos que reemplazaron a los hidrolizados de proteínas.2 En tanto que las recomendaciones sobre las cantidades estándares de vitaminas y oligoelementos se publicaron en 1975 y 1979, respectivamente.9-10 En 1983, la Agencia de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA), de Estados Unidos, aprobó una mezcla completa de aminoácidos, glucosa y lípidos.11 Durante los decenios de 1970 y 1980, se desarrollaron fórmulas especiales de aminoácidos para la insuficiencia renal,12-14 hepática15 y para sepsis.16 El surgimiento de nuevos dispositivos de accesos venosos y de sistemas de administración intravenosa continuó fuertemente, permitiendo que la NP también pudiera realizarse fuera del hospital.17 El nacimiento de los equipos de terapia nutricional y el progresivo impacto que estos equipos tuvieron en la reducción de la morbimortalidad y en los costos en la NP, determinó su aparición en numerosos hospitales. Por otro lado, el surgimiento de sociedades científicas y el aumento de las horas en los currículos universitarios, permitieron la difusión de los

Introducción La nutrición parenteral (NP) ha sido considerada uno de los principales avances de la medicina del siglo pasado, debido a que muchos pacientes pudieron ser nutridos por vía intravenosa, hecho que antes del uso de esta técnica era considerado imposible.1 La NP se desarrolló para administrar una terapia nutricional en individuos que no eran capaces de tolerar la alimentación por vía digestiva. Los preparados utilizados en NP están compuestos de aminoácidos, hidratos de carbono, lípidos, vitaminas, oligoelementos y electrólitos, los cuales se indican en cantidades específicas, según las necesidades de cada paciente. Este preparado puede administrarse a través de una vena central que puede tolerar soluciones de mayor concentración y en volúmenes más pequeños, o a través de una vena periférica que tolera cantidades menores con osmolaridades similares al plasma.

Antecedentes Desde la mitad de la década de 1960, la nutrición parenteral se ha prescrito cada vez con más frecuencia y desde esa fecha se han desarrollado nutrientes más seguros que pueden indicarse por vía intravenosa. Antes de ese decenio, hubo avances que permitieron lo que hoy es posible, entre ellos, debe considerarse la creación de soluciones salinas en el siglo XIX para el tratamiento del cólera y desde 1930, pudo disponerse de una solución de glucosa al 5% para el mantenimiento del equilibrio de líquidos. Los hidrolizados de proteínas para la administración intravenosa fueron desarrollados en Suecia en el decenio de 1940.2 Estas fuentes de nutrientes podían administrarse por vía periférica, pero el aporte de calorías era insuficiente para lograr una adecuada nutrición del paciente. Las soluciones de glucosa en concentraciones superiores al 10% no son bien toleradas por su elevada osmolaridad y su aporte necesario para cubrir las necesidades calóricas obligaba a indicar grandes volúmenes de líquidos intravenosos. El uso de glucosa como única fuente energética dio origen a numerosas complicaciones por exceso en la administración de dicho sustrato,3 las que son poco frecuentes en la actualidad debido al uso conjunto de las emulsiones de lípidos. El desarrollo de fuentes energéticas con mayor aporte calórico diferentes a la dextrosa, consideró diversos tipos de alcoholes (sorbitol, xilitol), que contienen 7 kcal/g, y de grasa que contiene 9 kcal/g. Los primeros experimentos con los alcoholes mostraron efectos secundarios indeseables, como la hepatotoxicidad cuando se administraban en cantidades suficientes para cubrir las demandas calóricas, de manera que se abandonó su uso.

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Sección 4. Alimentación parenteral

conocimientos sobre nutrición. Esto, sumado a la experiencia clínica alcanzada con la NP hizo que disminuyeran, de manera drástica, las complicaciones descritas en los primeros reportes, haciendo a la NP una técnica segura, cuando la prescribían médicos entrenados y se realizaba en lugares que contaban con el personal y tecnología adecuados.

Conceptos básicos de la nutrición parenteral En sus orígenes, la NP se desarrolló para nutrir a pacientes cuyo tracto digestivo no era capaz de digerir y absorber los nutrientes en forma suficiente. La principal indicación de NP sigue siendo para los sujetos que requieren de terapia nutricional (desnutridos y/o hipercatabólicos severos) que a su vez tienen un tubo digestivo no funcional e incapacidad documentada para tolerar la alimentación oral asistida o la nutrición enteral por sondas, por los próximos siete a 10 días.18,19 En general, la NP informa beneficios cuando se indica durante al menos siete a 14 días, periodo en el cual hay cambios en los parámetros que habitualmente se usan para evaluar el estado de nutrición.19 Por tanto, la indicación de NP debe planificarse por, al menos, siete días. Con mucha frecuencia, los pacientes en terapia nutricional requieren de técnicas enterales y parenterales sucesivas o simultáneas, ya que son procedimientos que se complementan. Y ya que el objetivo es la corrección de una desnutrición, carencias o la prevención de ellas, la vía oral o enteral debe privilegiarse. Sin embargo, cuando no puede usarse el tubo digestivo, la NP está indicada.20

Indicaciones de nutrición parenteral La presencia de complicaciones asociadas a NP, algunas de las cuales pueden ser graves, sumadas a un costo en ocasiones superior al de la nutrición enteral, han llevado a varias organizaciones y sociedades científicas a desarrollar guías para ayudar a los médicos a seleccionar aquellos individuos que se beneficiarán de la NP. Dentro de las recomendaciones más conocidas se encuentra la publicada por la Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral (ASPEN) en 1986,18 que fue actualizada en 1993 y cuya tercera edición se publicó en 2002.19 Por su parte, el Colegio Médico Americano (ACP) publicó en 1987 normas para pacientes con NP perioperatoria 21 y en el año 1989, las indicaciones para sujetos con NP que recibían quimioterapia contra el cáncer.22 En tanto la Asociación Gastroenterológica Americana (AGA) publicó en 1989 y actualizó en 2001, sus recomendaciones para la NP.23,24 Recientemente, la Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN) también publicó sus guías para NP.25-36 Estos esfuerzos han permitido, tanto una mejor identificación de los pacientes que requieren NP, como una mejora de su práctica clínica.

Pacientes candidatos para nutrición parenteral La NP está indicada en sujetos que requieren terapia nutricional (desnutridos o en riesgo de desnutrición) por un tiempo mayor a siete días, que no logren un aporte suficiente, o tengan contraindicada, la alimentación por vía oral o enteral. Algunas indi-

caciones específicas son: pacientes quirúrgicos complicados con íleo prolongado, individuos con enfermedades digestivas graves como enteritis actínica, isquemia intestinal, enfermedades intestinales inflamatorias, fístulas intestinales con alto flujo, pancreatitis graves con íleo, disfunción intestinal asociada a trasplantes o con mucositis y enteritis por quimioterapias, síndromes de malabsorción graves (p. ej., síndrome de intestino corto) y diarreas prolongadas de diversas causas.

Cáncer 19,24,27,33,37 La indicación de nutrición parenteral en pacientes con cáncer es frecuente y este grupo conforma el mayor porcentaje de individuos que recibe NP a largo plazo. La NP puede ser útil en pacientes con cáncer si ellos presentan trastorno nutricional o si es previsible que el tratamiento antineoplásico provocará trastornos digestivos que duren más de una semana. Se debe tener presente que, cuando se comparan con grupos que no han recibido NP, los pacientes con cáncer y NP pueden presentar un riesgo de infección cuatro veces mayor, una tasa de supervivencia menor, sin diferencias en cuanto a la toxicidad de la quimioterapia. Probablemente la NP no será beneficiosa para aumentar la supervivencia de pacientes cuyo tumor no responde a quimioterapia o radioterapia. En general, hoy se acepta que la NP no es un tratamiento para el cáncer, sino para la desnutrición coexistente, con mejoría parcial de la calidad de vida.

Enfermedad inflamatoria intestinal 30,38,40 La NP no debe ser usada como tratamiento primario para pacientes con enfermedad de Crohn, ya que el reposo intestinal no ha demostrado beneficios; no obstante, cuando se indica tiene como objetivo mejorar un estado de nutrición deficitario. Sin embargo, como esta técnica es de alto costo y suele asociarse con complicaciones, hoy se prefiere la nutrición enteral en las crisis agudas de enfermedad de Crohn, a no ser que esté contraindicada por existir fístulas de alto débito, hemorragia digestiva masiva u obstrucción intestinal. Si no es posible la alimentación enteral, debe indicarse NP para preservar la masa corporal magra, más aún si se plantea una eventual resolución quirúrgica. En la colitis ulcerosa, el uso de NP ha demostrado ser ineficaz para revertir la evolución de la enfermedad y, al contrario de lo que ocurre con la enfermedad de Crohn, la nutrición enteral tampoco ha sido muy efectiva para el tratamiento de la colitis. Sin embargo, la NP está indicada en pacientes desnutridos que presentan crisis graves con mala tolerancia a la alimentación oral o a la nutrición enteral, sobre todo si tienen indicación quirúrgica por megacolon tóxico, hemorragia grave o fracaso al tratamiento médico.

Síndrome de intestino corto 19,41,42 Una de las indicaciones más importantes de NP es el síndrome de intestino corto (SIC). El uso de NP se plantea especialmente cuando los pacientes no pueden absorber una cantidad adecuada de nutrientes por vía oral, enteral, o ambas. En aquellos que tienen menos de 60 cm de intestino delgado, la NP puede ser necesaria durante un periodo indefinido y es el tratamiento fundamental para estos enfermos. En resecciones de una longitud importante de intestino, la NP se plantea durante un periodo

Capítulo 27. Nutrición parenteral central

variable con el objetivo de lograr un adecuado grado de adaptación del intestino residual que esté recibiendo nutrición enteral y alimentación oral modificada.

Nutrición parenteral perioperatoria 19,27,43-45 Se recomienda en pacientes con desnutrición grave y en aquellos en quienes se considera que la cirugía no les permitirá recibir alimentación por boca durante un lapso de siete a 10 días. También está indicada en pacientes bien nutridos que tienen complicaciones posoperatorias que suelen vincularse con la falta de ingesta durante más de siete a 10 días. Hay consenso respecto a que la NP preoperatoria no está indicada a no ser que el individuo tenga una desnutrición grave.

Pancreatitis

19,31,46

En las pancreatitis agudas graves, la mejor decisión es poner en práctica una nutrición enteral administrada distal al ángulo de Treitz. Sin embargo, la NP se indica si el paciente presenta dolor abdominal, si hay ascitis o el aumento de la amilasa sérica no aconseja la nutrición enteral. Es frecuente que la NP se utilice en aquellos que cursan con una pancreatitis aguda y deben recibir algún tratamiento quirúrgico (p. ej., drenajes de colecciones), que implican algún grado de íleo posoperatorio. En las complicaciones de una pancreatitis aguda, la presencia de una fístula pancreática en la cual el débito de la fístula aumenta por la nutrición enteral es otra indicación de NP.

Enfermedades hepáticas 19,32 En algunos pacientes con insuficiencia hepática avanzada, con trastorno nutricional importante, en quienes resulta de riesgo la instalación de una sonda de alimentación por la presencia de várices esofágicas o bien presentan una ascitis de gran magnitud que determina una mala tolerancia a la nutrición enteral, se ha recomendado NP. Por lo general, se usan soluciones de aminoácidos cristalinos estándar. Las fórmulas con un mayor porcentaje de aminoácidos de cadena ramificada pueden permitir un mayor aporte en los pacientes con encefalopatía hepática que no pueden tolerar las fórmulas estándar de aminoácidos.

227

mica, mala tolerancia gastrointestinal (retención gástrica, diarrea) o interrupciones electivas por procedimientos o cirugías. Una nutrición insuficiente puede producir una mala evolución y prolongar la estancia en UCI y la hospitalización. La nutrición parenteral con frecuencia es una técnica que complementa a la nutrición enteral en los pacientes graves y se indica en aquellos individuos que no podrán recibir nutrición por vía digestiva en los siguientes siete días. Lo anterior ocurre a menudo con los pacientes quemados en quienes el tubo digestivo está utilizable pero la inestabilidad hemodinámica o la realización de numerosos aseos quirúrgicos (o ambos factores) obligan al uso de la NP.

Insuficiencia respiratoria 19,34 Cuando la NP se indica en estos pacientes, debe considerarse el aporte de sustratos que no aumenten las demandas ventilatorias por sobrecarga energética o un alto aporte de glucosa que aumenta el cociente respiratorio y la producción de dióxido de carbono. La NP con frecuencia complementa a la nutrición vía oral, enteral, o ambas, y se indica en forma de aportes muy controlados de volumen.

Síndrome de inmunodeficiencia adquirida 19,24 La indicación de NP en estos pacientes se plantea cuando en el individuo se presenta alguna complicación que hace difícil el uso de la vía digestiva. Ejemplo de ello son los pacientes con diarrea, lesiones bucales o del tubo digestivo que impiden una alimentación oral o enteral por sondas. El uso de NP es una situación de excepción. En este grupo de pacientes se debe tener especial cuidado debido a los riesgos de infección.

Trastornos de la alimentación 19,51 La NP puede indicarse en algunos pacientes con trastornos de la conducta alimentaria, en especial en aquellos severamente desnutridos (pérdida de peso superior a 30%) y que no pueden tolerar la nutrición enteral por diversas razones (incluyendo su situación psicológica). En estos pacientes la nutrición debe ser progresiva con objeto de evitar el síndrome de realimentación.

Insuficiencia renal 19,29,47,48

Embarazo 19

En los pacientes con insuficiencia renal, la NP puede estar indicada para lograr un aporte nutricional adecuado, cuando no se puede hacer nutrición vía oral, enteral, o ambas. En casos de insuficiencia renal aguda quizá sea necesario suspender la nutrición oral, enteral, o ambas por inestabilidad hemodinámica. Las fórmulas que contienen exclusivamente aminoácidos esenciales ya no se recomiendan y existen ciertas indicaciones en pacientes con insuficiencia renal aguda que no son sometidos a diálisis por alguna razón, aunque esta situación es de muy baja frecuencia.

La NP puede utilizarse en el embarazo, en particular frente a cuadros de hiperemesis gravídica de difícil manejo médico y que requiere apoyo nutricional con objeto de evitar la desnutrición fetal. Hay otras situaciones que pueden obligar al uso de NP en el embarazo como la aparición de pancreatitis u otros cuadros que pueden obligar a mantener reposo intestinal.

Pacientes graves 19,28,49,50

La contraindicación más importante de la NP es un tubo digestivo funcional.19 Además, la NP no debe indicarse cuando el pronóstico del paciente por su enfermedad subyacente, no justifique ni recomiende este procedimiento invasivo debido a que los riesgos y costos son mayores que los beneficios esperados.

A menudo, los pacientes graves reciben aportes nutricionales por vía enteral que son inferiores a sus necesidades. Habitualmente por esta vía se entrega de 50 a 80% de ellos. Las razones que explican lo anterior son variadas: inestabilidad hemodiná-

Contraindicaciones de la nutrición parenteral

228

Sección 4. Alimentación parenteral

Consideraciones éticas Desde un punto de vista ético, la NP debe ser considerada como un tratamiento invasivo, de alto costo y no exento de riesgos y complicaciones. Al respecto, deben contemplarse los conceptos de proporcionalidad, beneficencia y eficacia, como en cualquier otra medida terapéutica; y deben evaluarse tanto para indicar, como para suspender, la NP en pacientes terminales o moribundos cuando sólo se logra prolongar el proceso irreversible de la muerte.52

Prescripción de la nutrición parenteral Para iniciar la NP, el paciente debe estar estable hemodinámicamente. Los desequilibrios hidroelectrolíticos y metabólicos graves (hiperglucemia, hipopotasemia) deben ser corregidos previamente. La cantidad de nutrientes y el volumen a administrar dependerán de las demandas nutricionales y del objetivo de la terapia nutricional (recuperación de un desnutrido sin estrés metabólico o prevención de la desnutrición en sujetos con hipercatabolismo por trauma o infección cursando con un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica). La tolerancia a aportes de volumen y de macronutrientes puede limitar su administración, por lo que la prescripción es dinámica, progresiva y monitorizada, adaptada a cada caso en forma individual.53-54

Requerimientos nutricionales La mayoría de los adultos en NP tiene demandas energéticas diarias entre 20 y 30 kcal/kg de peso. Para evitar una sobrecarga calórica en sujetos obesos, es recomendable que ésta se calcule usando el peso aceptable calculado para un índice de masa corporal de 25 kg/m2 o por peso ajustado.55 En general, las necesidades de aminoácidos varían entre 1 y 2 g/kg de peso al día. La distribución de las calorías no proteicas debe ser entre 30 y 40% como lípidos y de 60 a 70% como carbohidratos.19 Mientras las demandas de electrólitos y oligoelementos son variables y su administración debe ajustarse según los exámenes de laboratorio, las de vitaminas y oligoelementos se indican a través de mezclas comerciales disponibles.9,10,19 Algunos suplementos pueden ser recomendables para ciertos pacientes según la enfermedad (p. ej., cinc en sujetos con altas pérdidas de fluidos intestinales, tiamina en pacientes con vómitos frecuentes, etcétera).

Soluciones usadas en NP Aminoácidos Las soluciones contienen todos los aminoácidos esenciales y no contienen glutamina. En general, los pacientes pueden recibir estas soluciones estándares sin necesidad de modificar su composición incluso en casos de daño hepático o renal. El aporte energético de los aminoácidos es de 4 kcal/g.19

al día pues aportes mayores generan hiperglucemia, esteatosis hepática y una mayor demanda ventilatoria por mayor producción de CO. La equivalencia calórica de la glucosa (monohidratada) es de 3.4 kcal/g.19

Emulsiones de lípidos Su uso diario es recomendable como fuente de ácidos grasos esenciales y como una fuente energética complementaria que evita una sobrecarga de glucosa. Hay emulsiones con triglicéridos con ácidos grasos de cadena larga (TCL) que tienen alta concentración de ω-6, mezclas de ácidos grasos de cadena larga y media (TCL/TCM) y mezclas con ácidos grasos de cadenas larga (ω-3, ω-6 y ω-9) y media. Las emulsiones disponibles tienen concentraciones al 10% (equivalencia calórica de 1.1 kcal/ ml) y al 20% (2.0 kcal/ml), siendo preferible estas últimas por tener una proporción más adecuada de fosfolípidos.5,19,53

Electrólitos y minerales Se dispone de soluciones de sales de cloruro y acetato de sodio y potasio, fosfato de potasio, gluconato de calcio, sulfato de magnesio y de ampollas de oligoelementos con cinc, cromo, cobre, manganeso, selenio, molibdeno, hierro, flúor y yodo.9,19,54

Vitaminas Las preparaciones de vitaminas para NP contienen todas las hidrosolubles y las liposolubles a excepción de la vitamina K. Ésta debe administrarse en un esquema semanal por vía intramuscular.10,19,53 A modo de ejemplo, para un adulto de 70 kg que requiere 1 750 kcal (25/kg) y 100 g de aminoácidos (1.3/kg), la indicación inicial será de 1 000 ml de una solución de aminoácidos al 10% y 500 ml de una solución glucosada al 30%. Ese día recibirá 910 kcal. Al día siguiente, si los triglicéridos están a un nivel aceptable se agrega una emulsión de lípidos y se aumenta el aporte de glucosa si las glucemias están controladas. Al cabo de tres o cuatro días se logra la indicación completa con 1 000 ml de aminoácidos al 10% + 250 ml de una emulsión de lípidos al 20% y 800 ml de glucosa al 30%. En un volumen de 2 050 ml (más el correspondiente a los electrólitos, oligoelementos y vitaminas), el aporte calórico corresponde a 1 716 kcal.

Particularidades de algunos nutrientes en NP Glutamina Las soluciones estándar de aminoácidos para nutrición parenteral no contienen glutamina. Este aminoácido es condicionalmente esencial en pacientes graves y tiene un papel importante en sostener la síntesis proteica en células de alto recambio y en disminuir el estrés oxidativo. Por lo anterior es recomendable su administración como dipéptido (alanina-glutamina) en dosis de 0.3 a 0.6 g/ kg de peso en pacientes que se mantengan con NP exclusiva.56-58

Glucosa

Triglicéridos de cadena media (TCM) y nuevas emulsiones de lípidos

Es la fuente energética de carbohidratos empleada en NP. Su administración es variable, pero no debe ser mayor a 7 g/kg de peso

Los TCM presentes en emulsiones de lípidos con TCL/TCM son de rápida oxidación, lo que disminuye el riesgo de que los

Capítulo 27. Nutrición parenteral central 229

usada es la colocación por punción percutánea de la vena subclavia (puede usarse la vía yugular interna o la vena braquial con un catéter largo), comprobando radiológicamente que el extremo del catéter quede en la vena cava superior. La vena subclavia tiene ventajas para mantener sellado el sitio de punción en la piel (reducir infecciones). En casos de requerir una NP prolongada, el acceso venoso debe hacerse mediante catéteres implantados o con reservorio.26,63 Los protocolos de enfermería del manejo de la vía venosa son de gran importancia para evitar contaminación e infecciones por catéter (curaciones, uso exclusivo del catéter o de una vía en catéteres de doble o triple lumen para la NP). La infusión de la NP se hace en forma continua en 24 horas, evitando las manipulaciones de la vía y favoreciendo la estabilidad metabólica. Sin embargo, en la NP prolongada es recomendable administrarla en forma intermitente, de ocho a 14 horas diarias para reducir las complicaciones hepáticas de la NP.64,65

pacientes desarrollen hipertrigliceridemia y reducen una eventual sobrecarga de ácidos grasos de cadena larga ω-6 que tienen efectos proinflamatorios. Recientemente han aparecido emulsiones compuestas de aceites de soya (soja), TCM, aceite de pescado y de oliva que permiten la administración más equilibrada de los distintos ácidos grasos (ω-6, TCM, ω-3 y ω-9).5,59,60

Suplementos de vitaminas y minerales En pacientes gravemente desnutridos es conveniente aumentar el aporte de fosfato, magnesio, potasio, de vitaminas y oligoelementos para evitar carencias relacionadas con el síndrome de realimentación.19,51,61,62 Los suplementos de cinc son recomendables en pacientes con fístulas enterocutáneas o diarreas (15 mg/día por litro de pérdidas intestinales).

Formulación y preparación de la NP La prescripción diaria de la NP debe realizarse en un formulario diseñado para tal efecto. Un ejemplo es el que aparece en el cuadro 27-1, que reduce los posibles errores u omisiones en la indicación. La preparación de la solución final debe efectuarse en el Servicio de Farmacia (Central de Mezclas Parenterales) con estrictas normas protocolizadas de asepsia rigurosa y de compatibilidad de sus componentes.5,19,54 Las bolsas plásticas de calidad aprobada se llenan con las distintas soluciones. Debe haber especial cuidado en las concentraciones de calcio y fosfatos (por el riesgo de formar precipitados) y en la concentración de cationes divalentes (calcio, magnesio y cinc) en las mezclas 3 en 1 que pueden producir una ruptura de la emulsión de lípidos y embolia grasa.

Conclusión Al ser uno de los más importantes avances de la medicina moderna, la nutrición parenteral permite la alimentación de pacientes que antes hubiesen fallecido por desnutrición y da tiempo para realizar procedimientos y tratamientos de su enfermedad de base. Actualmente este tipo de terapia nutricional puede prepararse, ya sea de forma individual con protocolos bien establecidos, o bien se puede optar por utilizar preparados premezclados de NP según las necesidades y características clínicas del paciente. Las técnicas actuales de la NP han mejorado de modo notable, pero este tratamiento debe ser realizado idealmente por un equipo de terapia nutricional con procedimientos bien definidos. Antes del inicio de la NP, el médico tratante, el paciente y la familia de éste deben establecer en forma clara los resultados que pueden esperarse con esta indicación.

Administración de la NP Debido a la alta osmolaridad de la mezcla de nutrición parenteral, debe instalarse un catéter venoso central. La técnica más

Cuadro 27-1 Formulario para la prescripción de la nutrición parenteral. El cuadro inferior contiene la composición de las sales de electrólitos y minerales para facilitar la indicación Facultad de Medicina HOSPITAL CLINICO U. CATOLICA NUTRICION PARENTERAL ADULTO Piso__________ Cama__________ Vía de acceso vascular: Central F Periférico F Verifique los medicamentos de alto riesgo (*) completando el cuadrado F

Fecha

Lunes

Martes

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Nombre:

Miércoles /

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Jueves

Viernes

Sábado

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Domingo /

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Aminoácidos % / (cc)

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S. glucosado % / ( cc)

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E. lípidos LCT % / (cc)

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MCT/LCT % / (cc)

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SMOF % / (cc)

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/

Gluconato de calcio (g) Sulfato de magnesio (g) (continúa)

230

Sección 4. Alimentación parenteral

(continuación)

Lunes

Martes

Miércoles

Jueves

Viernes

Domingo

Sábado

*Fosfato de potasio (g)

F

F

F

F

F

F

F

*Cloruro de potasio (g)

F

F

F

F

F

F

F

*Acetato de potasio (g)

F

F

F

F

F

F

F

*Cloruro de sodio (g)

F

F

F

F

F

F

F

*Insulina cristalina (U)

F

F

F

F

F

F

F

*Heparina (U)

F

F

F

F

F

F

F

Acetato de sodio (g) Oligoelementos (amp) Sulfato de cinc (mg) Multivitamínico (set) Tiamina (mg)

l-alanil-glutamina (cc) Albúmina (cc) Nombre del médico No. contacto (tel. móvil) Nombre del médico revisor Nombre del farmacéutico Fuente: AMG, 2010.

Soluciones

Volumen por ampolla

Concentración por ampolla

Dosis diaria habitual

Gluconato de calcio

10 cc

1 g = 4.6 mEq

1–3 g

Sulfato de magnesio

5 cc

1.25 g = 10 mEq

1–4 g

Fosfato de potasio

10 cc

1.5 g = 11 mEq

3–6 g

Cloruro de potasio

5 cc

1 g = 13 mEq

2–6 g

Acetato de potasio

10 cc

3 g = 31 mEq

3–6 g

Cloruro de sodio

20 cc

2 g = 34 mEq

2–8 g

Acetato de sodio

10 cc

3g = 37 mEq

0–6 g

Oligoelementos

10 cc

Zn 6.6 + Cu 1.27 + Mn 0.27 + Cr 0.01 + Se 0.032 + I 0.31 + F 0.95 + Fe 1.2 + Mo 0.02 (mg)

1 amp

Sulfato de cinc

10 cc

20 mg

0–20 mg

Tiamina

1 cc

30 mg

0–30 mg

Multivitamínico

5 cc

1 set (cumple RDA)

Referencias

Referencias

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17.

18. 19.

20. 21.

22. 23.

24. 25.

26.

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Sección 4. Alimentación parenteral

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Capítulo

28

Nutrición parenteral periférica María Isabel T.D. Correia

Introducción

Indicaciones y contraindicaciones

La nutrición parenteral periférica es la opción terapéutica óptima para pacientes que necesitan recibir este tipo de tratamiento por un corto periodo (menos de 15 días), debido a que presentan disfunción total o parcial del tracto gastrointestinal. La nutrición parenteral (NP) ha sido utilizada desde 1970, y tradicionalmente administrada en venas centrales, con mayor frecuencia en la vena subclavia o yugular.1 Esto se debe al hecho de que la solución nutricional tiene alta osmolaridad, lo que causa tromboflebitis en vasos de menor calibre y de bajo flujo, predisponiendo a una mayor morbimortalidad.2 Por otro lado, la obtención de accesos centrales representa riesgos de complicaciones, como neumotórax, hemotórax, lesión del nervio braquial y embolia gaseosa, entre otros.2,3 El manejo del catéter central es también un factor que propicia complicaciones infecciosas; de entre éstas, la septicemia es la más temida porque representa un aumento significativo en la incidencia de morbilidad y mortalidad, además de costos más elevados.1,4 Por estas razones, el uso rutinario de NP ha sido recientemente cuestionado e incluso evitado, a favor de la nutrición enteral.5,6 Sin embargo, en pacientes que presentan disfunción parcial o total del tracto gastrointestinal, el uso de la NP es fundamental, en especial si el paciente se encuentra previamente desnutrido, o precisa de un largo periodo de ayuno para su tratamiento.7,8 En estos casos, el uso de NP en vena periférica, con fórmula especial todavía completa, es una opción atractiva.9 Un estudio realizado en el Reino Unido en 1988, mostró que 84% de las nutriciones parenterales prescritas se utilizaron por un periodo menor a los 14 días, y que en 27% de los casos, por menos de siete días.10 Otro estudio mostró que 83% de los tratamientos con NP duró menos de siete días.11 La NP periférica está asociada con la disminución de episodios infecciosos, lo que representa menores riesgos de complicaciones graves cuando se compara con la NP central. Entre tanto, para que se ofrezca la NP en vena periférica con seguridad y con adecuado control de los accesos venosos, es de fundamental importancia el seguimiento efectuado por un equipo multidisciplinario.

Tanto las indicaciones, como las contraindicaciones de la NPP, son similares a las aplicadas en la NP central, si bien, respetando las particularidades que se mencionarán más adelante en este capítulo. La NPP está indicada en pacientes que no tengan el tracto gastrointestinal funcional y cuya estimación del uso promedio de la terapia parenteral sea por corto periodo (15 días). Los pacientes que más se benefician de esta terapéutica son aquellos desnutridos graves durante su preparación preoperatoria, o todos aquellos que en el posoperatorio demandan periodos de ayuno largos o bien que a pesar del uso de nutrición enteral no consigan cubrir sus necesidades nutricionales. Asimismo, se beneficiará de esta forma terapéutica cualquier otro paciente que no cubra las demandas nutricionales por vía oral y/o enteral, y sí el requisito anterior. Las contraindicaciones de la NPP más significativas son la disfunción hepática grave con inestabilidad hemodinámica e intolerancia a la emulsión lipídica. Todavía debe considerarse que los pacientes con venas periféricas inadecuadas, aquellos que requerirán NP por largo tiempo, y sobre todo, los pacientes con restricción de volumen no deben ser candidatos a esta forma terapéutica9 (cuadro 28-1).

Composición de la solución Existen varias fórmulas de NPP. La osmolaridad de la solución debe ser inferior a los 1 000 mOsm/L y en general, contiene todos los nutrimentos necesarios para cubrir las demandas nutricionales. Además, algunos autores sugieren la adicción de heparina, de soluciones buffer con bicarbonato de sodio, e incluso el uso de corticoesteroides. La preparación de la solución debe seguir los mismos cuidados de la solución central. Cuadro 28-1 Contraindicaciones del uso de nutrición parenteral periférica Disfunción hepática importante Venas periféricas inadecuadas

Definición

Historia de alergia al huevo o emulsiones lipídicas intravenosas

La nutrición parenteral periférica (NPP) puede definirse como la administración de una solución nutricional completa que contenga glucosa, emulsión grasa, aminoácidos, vitaminas y minerales, a través de una vena periférica.9

Indicación del uso de NP por largos periodos (> 15 días) Posibilidad del uso de alimentación enteral de forma efectiva Pacientes con restricciones de líquidos

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234

Sección 4. Alimentación parenteral

Hasta hace poco, el uso de NPP se cuestionaba porque se consideraba imposible ofrecer las necesidades nutricionales por vía periférica.1,9 Pero, hoy se sabe que la mayor parte de los pacientes demandan, en promedio, entre 1 500 y 2 000 kcal/día (25 a 30 kcal/kg/día),12-14 lo que es cubierto con facilidad por algunas fórmulas periféricas.14 La osmolaridad de la solución, aunque inferior a la de la fórmula central, se relaciona con aumento del riesgo de tromboflebitis. 1,15,16 La gravedad de la lesión vascular puede minimizarse cuando se actúa preventivamente sobre los factores de riesgo desencadenadores de la tromboflebitis, como el tamaño y el material del catéter, la duración del uso del acceso, la manipulación del catéter, el calibre de la vena y el trauma en el momento de la punción, entre otros.1,9,14 El uso de la heparina (en general, no más de 1 U/ml) es una de las actitudes que colaboran en la disminución de la tromboflebitis.14 Aunque la dosis es baja, tiene la capacidad de prevenir la formación de coágulos y, en consecuencia, disminuye el riesgo de flebitis. Algunos estudios han demostrado que la adición de heparina (1 U/ml) disminuye el riesgo de tromboflebitis, prolongando la duración del acceso venoso de 26.1 a 58.7 horas.17,18 Asimismo, se ha incentivado el uso de lípidos en la solución ya que representa mejor protección al endotelio venoso,19 además de contribuir para que se alcancen las necesidades calóricas. Se recomienda el uso de lípidos al 20% porque así se consigue ofrecer el doble de calorías en un mismo volumen. Algunos servicios reportan otras precauciones para la prevención de tromboflebitis, como la adición de corticoesteroides y el uso de bicarbonato de sodio.1,20 También se ha sugerido el uso tópico de nitrato de glicerina y antiinflamatorio.1,21 Un ejemplo de fórmula periférica es la que se describe en el cuadro 28-2. Actualmente existen en el mercado fórmulas industriales listas para usarse, que varían en cada país y que contemplan todos los puntos antes mencionados.

Acceso venoso y administración La punción, el mantenimiento del acceso periférico y la administración de la solución deben obedecer a protocolos preestablecidos, siguiendo los criterios enunciados a continuación: • Realizar la punción en venas distales, de grueso calibre, en miembros superiores y cambiar progresivamente, de acuerdo con la demanda, de los antebrazos hacia los brazos. Evitar colocarlos cerca de las articulaciones o en áreas que limiten la movilización del enfermo. • En caso de pérdida del acceso, deberá realizarse una nueva punción en el miembro contralateral. • En pacientes con comunicaciones arteriovenosas o con traumas o secuelas en determinado miembro, evitar la punción del mismo. • El catéter debe ser biocompatible y de calibre reducido. La literatura muestra que catéteres de polivinil presentan mayor incidencia de tromboflebitis en comparación con catéteres de silicona,20 que son menos trombogénicos, una vez que la propensión a la agregación plaquetaria es disminuida.22 Actualmente, el catéter más indicado es el de poliuretano. • Es fundamental que se realice antisepsia en el sitio de la punción. Puede efectuarse con alcohol al 70% o de acuerdo con el protocolo establecido por la Comisión de Infección Hospitalaria. • La fijación del catéter debe hacerse de forma que garantice el mantenimiento del mismo, evite el trauma en el sitio de la inserción y la contaminación. El uso de tintura de benjuí para mejorar la fijación puede ser indicado, pero eso varía según las normas de las comisiones de infección hospitalaria. • Se deben observar las reacciones alérgicas al material utilizado.

Cuadro 28-2 Ejemplo de fórmula empleada en nutrición parenteral periférica

Nutrimentos

Volumen

Aminoácidos 10%

500 ml

Lípidos 20%

200 ml

Glucosa 50%

250 ml

Agua libre

450 ml

Polivitamínico A/B

20 ml (en bolsas alternadas)

Cloruro de sodio 10%

20 ml

Cloruro de potasio 10%

20 ml

Fosfato de potasio 10%

10 ml

Gluconato de calcio 10%

10 ml

Sulfato de magnesio 50%

2 ml

Oligoelementos

2 ml (en bolsas alternadas)

Heparina (5 000 UI/ml)

0.3 ml

• Los apósitos transparentes permiten la inspección continua en el sitio y generalmente son más confortables que las gasas y cintas adhesivas. Asimismo, permiten que el paciente se duche sin mojar la curación, un factor que interfiere en el crecimiento de la microbiota cutánea, pues abajo de la curación se presentan diferencias en la humedad, velocidad de transmisión de vapor, transmisión de oxígeno y adherencia cutánea. • Los catéteres pueden ser cambiados de manera programada, alrededor de cada 72 horas, o ser reemplazados sólo si es necesario, ya sea por pérdida o presencia de signos inflamatorios.14 La verificación de la permeabilidad del acceso debe ser constante. • Cuando se requiera, otros medicamentos pueden ser administrados en el mismo acceso de la NPP.14 No obstante, la administración concomitante de hemoderivados y quimioterápicos está contraindicada. El farmacéutico deberá ser consultado sobre posibles interacciones medicamentosnutrimentos.

Capítulo 28. Nutrición parenteral periférica

• La manipulación de la solución debe ser hecha exclusivamente por el área de enfermería. Las técnicas de asepsia deben ser respetadas durante la misma.23 Los dispositivos de conexión son fuentes potenciales de transmisión de bacterias, sobre todo si sus entradas permanecen desprotegidas, expuestas a la humedad y a los contaminantes del medio ambiente. La desinfección de las conexiones debe efectuarse con alcohol al 70 por ciento. • Es fundamental aclararle al paciente lo que es la NPP, las razones de su uso y sobre el tiempo probable de tratamiento. Es importante alertarlo sobre los síntomas y signos de complicaciones, sobre todo los relacionados al acceso, de manera que él también pueda colaborar para que las precauciones sean tomadas tan rápido como sea posible. • La monitorización del paciente y la infusión de la NPP, al igual que en la NP central, debe seguir protocolos preestablecidos.23 Por tanto, la medición de los signos vitales, el registro del balance hídrico mediante el control del volumen infundido, y la realización de glucemias capilares, entre otras, deben ser rutinarias. • La solución parenteral debe ser infundida a temperatura ambiente, y cada bolsa no debe sobrepasar el periodo de 24 horas de exposición. Ya están disponibles bolsas de NPP listas para usarse, que tienen un periodo de viabilidad de hasta dos años antes de ser conectadas al paciente y están indicadas para el uso en localidades en donde no exista, o sea difícil, la elaboración de fórmulas individualizadas. La solución parenteral puede contaminarse durante la administración, debido al largo periodo de infusión y a la frecuencia con que es manipulada, lo cual debe hacerse lo menos posible. Las conexiones deben ser cambiadas con cada cambio de bolsa. • Las soluciones sospechosas deben ser enviadas a un análisis. • Antes de iniciar la administración de la fórmula, y durante la misma deben solicitarse pruebas bioquímicas de rutina, preestablecidas en el protocolo de cada institución. Las principales son: biometría hemática, glucemia, electrólitos, función renal, función hepática (incluidas proteínas totales y albúmina), triglicéridos y colesterol.

Complicaciones y su prevención Las complicaciones del uso de la NPP son mucho menos graves en comparación con las relacionadas al uso de la nutrición parenteral central, una vez que se eliminan los problemas técnicos relacionados con el acto de la punción central y los sépticos sistémicos. Sin embargo, la NPP también presenta complicaciones importantes y la más común es la tromboflebitis, un fenómeno físico-químico que puede ser influido por factores como el material, tamaño y calibre del catéter, habilidad del profesional en el momento de su inserción, localización anatómica de la cateterización, duración del acceso venoso, frecuencia de cambios de la curación, características de la infusión y factores relacionados con las condiciones inmunológicas del paciente.1,9,14 A pesar de

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seguir criterios rigurosos para la punción venosa, esta complicación es frecuente, sobre todo en pacientes debilitados y con accesos perjudicados por punciones previas. En un estudio realizado por Maki y col., el riesgo de flebitis fue casi 50% superior en el cuarto día después de la colocación del catéter.24 Los principales tipos de flebitis son bacteriana, mecánica y química.1,24 La flebitis bacteriana ocurre cuando la infusión está contaminada, lo que permite que la bacteria penetre en la circulación y prolifere. Esto puede ocurrir por la técnica inadecuada de preparación de la solución, antisepsia ineficiente de la piel, rompimiento o vaciamiento de las bolsas y/o limpieza incorrecta de las conexiones. La flebitis mecánica está relacionada con el trauma causado por el catéter y la fijación del mismo,1 mientras que las flebitis químicas están relacionadas con la composición de la solución.1 Algunos autores sugieren el uso de heparina o hidrocortisona, con el objetivo de prevenir esta complicación y prolongar la durabilidad del acceso, como ya se ha mencionado antes.1,9,14 El origen de la mayor parte de las flebitis bacterianas se relaciona con la flora cutánea y la contaminación de las conexiones del catéter. Para su tratamiento debe removerse el acceso de inmediato y cambiar todos los dispositivos. Aplicar calor húmedo localmente por 20 minutos puede propiciar alivio al paciente. Para más especificaciones sobre factores de riesgo para flebitis relacionadas con los catéteres, los microorganismos identificados con mayor frecuencia en las infecciones vasculares y también sobre técnicas preconizadas puede consultarse en las páginas del CDC (Center for Disease Control and Prevention),25 la FDA (Food and Drug Administration)26 y la JCAHC (Joint Commission on Accreditation of Health Care).27 Las complicaciones graves son raras, pero pueden ocurrir, entre éstas se encuentran las reacciones alérgicas y la infiltración de gran volumen de solución en el tejido subcutáneo.28 En general, las reacciones alérgicas están asociadas al uso de lípidos. En esos casos, la interrupción de la administración debe ser inmediata. Todo el equipo de salud debe ser entrenado para seguir criterios rígidos en todos los pacientes en los que se iniciará infusión de NPP. Asimismo, el acceso venoso debe ser constantemente observado, dando con especial atención a la presencia de signos de inflamación como ardor, dolor, calor, rubor y abscesos,1,9,14,28 y el retorno venoso debe revisarse siempre. En el caso de infiltración de gran volumen de solución parenteral en tejido subcutáneo pueden formarse ampollas y costras secundarias a la necrosis de tejidos; la gravedad de la lesión estará asociada con la concentración, la fórmula y volumen infiltrado, precisándose, en los casos más graves, del seguimiento del equipo de cirugía plástica para su tratamiento. Al igual que ocurre con las fórmulas de NP central, pueden presentarse otros trastornos metabólicos e hidroelectrolíticos, entre ellos la hiperglucemia (que en el caso de la NPP parece ser menos grave y menos frecuente), deshidratación, hiperhidratación y alteraciones de electrólitos. Algunos pacientes con restricción hídrica pueden presentar falla cardiaca cuando la monitorización del volumen no es adecuada, ya que el volumen total de la NPP para cubrir las necesidades nutricionales por lo general es mayor. Asimismo, como la cantidad de lípidos

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Sección 4. Alimentación parenteral

ofrecida en la NPP es mayor, debe establecerse como rutina la vigilancia continua de los niveles de triglicéridos y colesterol.

Ventajas y limitaciones de la NPP Las ventajas del uso de la nutrición parenteral periférica (NPP): • Eliminación de las complicaciones relacionadas con la punción y presencia del catéter central. • Punción venosa más fácil, rápida y de menor costo. • Menor probabilidad de hiperglucemia. Sus principales limitaciones son: • El depender de disponibilidad de venas periféricas. • Que el volumen de líquidos a ser infundido sea mayor. • La mayor probabilidad de interrupción de infusión por pérdida de acceso (menor durabilidad y mayor facilidad de pérdida). • Es difícil mantener esta terapia por largos periodos debido a la falta de accesos venosos. Se ha observado que 60% de las nutriciones parenterales son efectuadas por una vena periférica, sobre todo en un gran número de pacientes en el posoperatorio de tratamiento de cáncer gastrointestinal. La prevalencia de desnutrición en este grupo de enfermos es extremadamente alta (92.3%), siendo grave 39.6%. Este alto nivel se debe al hecho de que la institución es referencia para tratamiento oncológico, recibiendo pacientes de bajo nivel socioeconómico, provenientes de todo el estado. El promedio de las necesidades calóricas de nuestros pacientes en NPP se ubica

entre 1 556 ± 251 kcal (1 000 a 2 000 kcal) y de proteínas, entre 60 + 16.6 g (44 a 99 g). Las necesidades nutricionales se alcanzan en 67.6% de los pacientes al día 2.9 ± 0.7 (dos a cuatro días) después del inicio de la infusión. El tiempo promedio del uso de la NPP varía entre 7.2 ± 6.6 días (uno a 33 días). Los accesos venosos periféricos tienen una durabilidad aproximada de tres días. En el servicio se utiliza el catéter de poliuretano, calibre 20. La pérdida accidental del acceso periférico es la principal causa de necesidad de nueva punción en 45.8% de los casos. El dolor es responsable por aproximadamente 15% de los cambios, y dolor y fiebre por 20%. El cambio del acceso se efectúa en cuanto existe cualquier signo de flebitis.14 El abordaje multidisciplinario de la terapéutica parenteral se considerado como un factor definitivo en la prevención de las complicaciones y reducción de los costos, lo que puede ser justificado por la amplitud del conocimiento y conductas más efectivas cuando se comparan con aquellas tomadas de forma aislada por un único profesional.

Conclusión La literatura y la experiencia clínica justifican el uso de la NPP, mostrándola como una buena opción terapéutica capaz de beneficiar a un gran número de pacientes que necesitan NP. Los riesgos potenciales de complicaciones graves relacionados con el acceso central parecen minimizarse en la NPP. Las complicaciones asociadas con el uso de NPP son menos graves, sobre todo cuando se siguen protocolos clínicos. Asimismo, el seguimiento de un equipo multidisciplinario es fundamental para el éxito de esta terapia, así como el que todos los servicios realicen la compilación de sus datos estadísticos para cuantificar y calificar su experiencia.

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Capítulo

29

Accesos venosos para nutrición parenteral a corto plazo Rodolfo A. de Mucha Mora

Alexander Wood, médico de Edimburgo, Reino Unido, inventara la aguja hipodérmica, aunque quien popularizó su uso fuera el francés Charles Gabriel Pravaz al diseñar una jeringa de pistón, precursora de la jeringa actual. Posteriormente, William Ferguson la simplificó y Luer la industrializó. En 1913, Henriquez y Andersen fueron los primeros en administrar precursores de proteínas intravenosas al mantener cabras en equilibrio nitrogenado durante 16 días a través de la infusión de un hidrolizado de proteínas preparado por medio de la digestión de músculo de cabra con extracto pancreático. Casi dos décadas después, en 1934, Rose sugirió por primera vez el uso intravenoso de los aminoácidos en nutrición. Tres años más tarde definió los requerimientos de aminoácidos para humanos y desarrolló una fórmula para proveer las necesidades de aminoácidos esenciales. Al año siguiente, Shohl y Blackfan reportaron la primera administración intravenosa de una mezcla de aminoácidos cristalinos en humanos. En 1920, Yamakawa administró en seres humanos soluciones con una emulsión de grasas, y en 1961, Wretlind desarrolló una fórmula a base de aceite de soya (soja) y fosfolípidos de huevo, sentando las bases para el uso actual de los lípidos dentro de la nutrición artificial. Ya en la Segunda Guerra Mundial, se administraban glucosa y aminoácidos por vía endovenosa a los soldados traumatizados, pero no se alcanzaba a cubrir sus necesidades debido al gran volumen necesario para disminuir la concentración de la infusión, ya que sólo podían utilizarse venas periféricas para dicho propósito. En 1945, Zimmerman desarrolló el primer catéter de polipropileno, y en 1949, Duffy realizó la primera cateterización de la vena cava inferior por vía femoral. Fue en 1952 cuando Aubaniac reportó su experiencia de 10 años puncionando la vena subclavia en heridos de guerra, lo que permitía el uso de soluciones más concentradas, hasta que en 1959, Francis Moore utilizó la vena cava superior para la infusión de glucosa hipertónica. En 1967, Stanley Dudrick y Jonathan Rhoads publicaron lo que denominaron “hiperalimentación intravenosa”, y demostraron que era factible la administración de todos los nutrimentos a través de la vena cava superior, lo que permitía mantener el buen estado de nutrición y el crecimiento de infantes sin necesidad de utilizar el tubo digestivo. A partir de ese momento, el uso de la nutrición endovenosa se generalizó, siendo punto de partida para múltiples investigaciones relacionadas con el metabolismo. Dos años después, en 1969, Dudrick y Wilmore

Antecedentes Derivado de par(á), “impropio”, “al lado de” y εντερον (enter[o]), “intestino”, en 1909 se acuñó en Francia el término “parenteral” para referirse a aquello efectuado por vía distinta de la digestiva o intestinal. La prescripción de alimentos con fines terapéuticos se encuentra ya en la Antigüedad, en la práctica de médicos como Imhotep, Hipócrates, Celsius y Avicena. Posteriormente, los métodos de nutrición enteral fueron evolucionando y, en 1876, Dukes describió un método de alimentación intragástrica. Durante la primera mitad del siglo XX las técnicas de acceso enteral fueron mejorando, sin embargo, persistía el problema de nutrir a los enfermos que no podían (o no debían) ser alimentados por esta vía. Por lo anterior, la nutrición parenteral (NP) constituye una forma de tratamiento que permite reponer o mantener el estado de nutrición a través de la administración de nutrimentos, sin usar el tracto gastrointestinal. La historia de la terapia parenteral inició poco tiempo después de que, en 1628, William Harvey describiera que las arterias y venas concurren para formar un cauce único y continuo para la sangre. En 1656, Cristopher Wren fue el primero en introducir vinagre, vino y opio en las venas de perros, para lo cual usó una pluma de ganso atada a una vejiga de cerdo. Fue la primera administración endovenosa de medicamentos y nutrimentos de la que se tenga noticia. Décadas antes, en 1622, Richard Lower ya había descrito la aplicación de soluciones intravenosas y transfusiones sanguíneas en animales y poco después, en 1624, Escholtz había publicado un nuevo método de administración de medicamentos por vía intravenosa. En 1667, en Montpellier, Francia, Jean Baptiste Denis transfundió sangre de borrego a tres voluntarios humanos, pero fue en 1818 que James Blundell transfundió sangre de un ser humano a otro por vez primera. En 1831, Thomas Latta administró soluciones con sal en un enfermo de cólera, y en 1891, Rudolph Matos infundió solución salina a un paciente en estado de choque. Años antes, en 1843, Claude Bernard introdujo azúcar en animales por vía endovenosa, y en 1887, Lauderer describió el tratamiento con solución glucosada en un paciente con hemorragia posoperatoria. En 1844, el irlandés Francis Rynd había inventado la aguja hueca, lo que hizo posible que en 1853,

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Capítulo 29. Accesos venosos para nutrición parenteral a corto plazo 239

utilizaron catéteres centrales de polivinilo, y en 1973, Broviac introdujo el catéter de silicona. Fue en 1982 que Neidehuber desarrolló el primer puerto subcutáneo. Actualmente se cuenta con una gran variedad de equipos y técnicas de acceso para la cateterización venosa central, definiéndose como catéter venoso central aquel cuya punta se encuentra colocada en una vena de gran calibre (más del doble del diámetro del catéter utilizado), por lo general en la vena cava superior.

Cuadro 29-1 Osmolaridad (mOsm/L) de algunas soluciones Dextrosa 5%

250

Dextrosa 10%

500

Dextrosa 50%

2 500

Lípidos 10%

240 a 345

Lípidos 20%

350 a 380

Aminoácidos 3.5%

470 (pH 5.3)

Aminoácidos 5.4%

440 (pH 6.5)

Histología venosa

Aminoácidos 8%

785 (pH 6.5)

Aminoácidos 10%

1 000 (pH 5.3)

La pared de las venas está compuesta por tres capas: la exterior recubierta por la adventicia, la media y la interna, revestida por la íntima. La adventicia contiene fibras adrenérgicas, en especial en las venas cutáneas, encargadas de regular el tono en respuesta a estímulos tales como cambios de temperatura, dolor, alteraciones emocionales y volumen. La media contiene elastina y músculo liso, aunque en menor proporción que las arterias, mientras que la íntima está compuesta por una capa de células endoteliales que reposa sobre una membrana basal. El calibre de las venas determina las características de su pared; las más pequeñas son las vénulas, con un diámetro de entre 0.1 a 1 mm y que están constituidas principalmente por músculo liso, mientras que las de mayor calibre contienen menos células musculares, lo que limita su capacidad de contracción. Fundamentalmente, la capacitancia del sistema vascular depende de las venas, cuya configuración normal es elíptica, tornándose redondas al incrementar la presión y llegar al límite de su capacitancia. La presencia de válvulas en el interior de las venas previene el flujo retrógrado y el incremento de la presión hidrostática generada por la fuerza de gravedad que actúa sobre la columna de líquido. Estas válvulas se encuentran en mayor número en las venas de las extremidades inferiores y su cantidad va disminuyendo conforme se avanza en sentido proximal, hasta el punto de desaparecer en las venas cavas superior e inferior. De esta manera, en posición supina, la presión venosa de reposo resulta de la energía cinética residual menos la resistencia en las arteriolas y esfínteres precapilares. El gradiente de presión respecto a la aurícula derecha es de 10 a 12 mmHg. Estando de pie, la presión venosa de reposo es un reflejo de la presión hidrostática generada por la altura máxima de la columna de líquido, altura limitada por las válvulas, donde recae dicha presión.

NaCl

20 (amp 10 cc)

KCl

40 (amp 10 cc)

Fosfato de potasio

37 (amp 5 cc)

Sulfato de magnesio

8 (amp 10 cc)

Accesos venosos de corto plazo La nutrición de corto plazo es aquella que tiene una duración calculada menor a tres meses. Hay dos modalidades básicas para su aplicación: central y periférica. Los componentes que integran las soluciones de nutrición endovenosa requieren una vía especialmente preparada para su infusión, aunque la elevada osmolaridad y bajo pH de las mismas favorecen la irritación del endotelio vascular; además, los elementos con los que se elaboran las fórmulas de nutrición constituyen un excelente medio de cultivo para los microorganismos (cuadro 29-1). Para disponer

de una vía en condiciones óptimas para la infusión de la nutrición deben seguirse protocolos específicos de acceso venoso y mantenimiento de catéteres.

Nutrición parenteral periférica (NPP) Cuando la nutrición endovenosa no requiere ser total y su duración se calcula menor a 15 días, puede optarse por la nutrición por vía periférica. Las soluciones que rebasan los 600 mOsm/L son poco toleradas por venas de pequeño calibre; esta concentración puede ser aumentada hasta los 900 mOsm/L con la adición de heparina a razón de 600 U/L, hidrocortisona 10 mg/L e incluso la aplicación tópica de parches de gliceriltrinitrato y de antiinflamatorios del tipo no esteroideo (AINE).1-9 La vena seleccionada para la NPP puede canalizarse mediante los equipos comunes diseñados para tal efecto. No es indispensable el uso de un catéter largo para la administración de la NPP, si bien los catéteres de silicona, poliuretano o recubiertos de teflón provocan una reacción mínima, conservan su flexibilidad y son mucho menos trombogénicos que los de polivinilo o polietileno.10,11 Lo más importante es que el acceso venoso y el cuidado del sitio de inserción se rijan por los mismos principios que se establecen para el manejo de los catéteres centrales, es decir, la punción debe realizarse con técnica aséptica y la vena seleccionada debe ser utilizada exclusivamente para la alimentación;12-13 el sitio de punción debe cubrirse con apósito estéril, plástico de preferencia para facilitar su observación, cambiarse con la frecuencia establecida para el tipo de apósito utilizado y, en caso de observarse datos incipientes de flebitis, debe cambiarse de inmediato el sitio de punción. El vendaje circular alrededor del sitio de punción debe evitarse, ya que éste dificulta su vigilancia y aseo y favorece el edema distal. Las venas periféricas no deben utilizarse en pacientes cuyos requerimientos diarios rebasen las 25 kcal/kg (alrededor de 1 500 kcal no proteicas), proteínas por arriba de 1.2 g/kg (alrededor de 65 g totales) o más de 40 mEq de potasio, ya que desarrollarán flebitis rápidamente. La obesidad, abuso de drogas intravenosas, aflebia (ausencia de venas) y la esclerosis de las venas periféricas constituye también una contraindicación

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Sección 4. Alimentación parenteral

para su uso. El dolor en el sitio de punción suele ser el primer dato que sugiere flebitis, se presentan además tumor, rubor, hipertermia local e incluso sistémica. En caso de observarse datos incipientes de flebitis, debe cambiarse de inmediato el sitio de punción.

Nutrición parenteral central Ésta se infunde por medio de un catéter venoso central y para ello se requiere conocer las diversas opciones, tanto en disponibilidad de catéteres, como de vías para su aplicación.

Tipos de catéteres Pueden dividirse por el material de que se componen, por su longitud, por su calibre, por el número de vías o lúmenes y por el tipo de conexión. Respecto a este último punto debe mencionarse que el extremo proximal de los catéteres puede ser externo o terminar en un depósito o puerto subcutáneo, pero ya que dichos puertos suelen utilizarse para el largo plazo, se abordará el tema en el capítulo 30.

Material Pueden ser de polietileno, polivinilo, recubiertos con teflón, de silicona o de poliuretano, siendo estos dos últimos materiales los mejor tolerados y con los que actualmente se fabrican la gran mayoría de los catéteres.

Longitud Los catéteres que rebasan los 30 cm de longitud se consideran catéteres largos. Tienen la desventaja de dificultar el flujo de las soluciones, ya que por física, la velocidad del flujo es directamente proporcional al calibre e inversamente proporcional a la longitud, por lo que estos catéteres se ocluyen con mayor facilidad y se colonizan más frecuentemente que los catéteres cortos. Con excepción de los catéteres de Hickman, Broviak, Groshong y la mayoría de los puertos subcutáneos utilizados en accesos de largo plazo, los catéteres largos están diseñados para insertarse a través de una vena periférica hasta alcanzar la vena cava, ya sea por punción de la vena basílica o venodisección de la basílica o la vena humeral. Para uso pediátrico existen catéteres que aunque miden menos de 30 cm, en proporción a su calibre se consideran largos y están diseñados para insertarse por punción de la vena basílica con una aguja que se separa en dos partes (sistema de introducción peel away) para su retiro. Suelen ser útiles en niños pequeños, incluso en prematuros. Los catéteres cortos suelen medir entre 20 y 30 cm, estos últimos facilitan su “tunelización” en condiciones que se analizarán más adelante. Calibre. El calibre más utilizado con fines de nutrición de corto plazo en adultos es el 7 Fr. En pediatría, los calibres varían desde 2 hasta 6 Fr. Lúmenes. Los hay de 1 hasta 5 lúmenes. Debe recordarse que la vía de alimentación debe ser exclusiva y de preferencia la más corta (vía proximal), por lo que si el enfermo requiere infusión de otras soluciones, medicamentos, determinación de presión venosa central (PVC), tomas de muestras de sangre o transfusión de la misma, debe elegirse un catéter con el número

de lúmenes necesarios, tomando en cuenta que entre más lúmenes, mayor es la frecuencia de contaminación de los catéteres.12,13 Asimismo, debe evitarse la extracción o infusión de sangre por el catéter, pero si no hay otra alternativa, debe reservarse el lumen distal para el efecto, ya que suele ser el de mayor calibre interno. En pacientes que requieren hemodiálisis es preferible utilizar un catéter tipo Mahurkar con un tercer lumen de 7 Fr para la alimentación, a tener un catéter de cada lado del paciente o incluso utilizar el catéter de hemodiálisis para infundir la nutrición. La salida de los diferentes lúmenes suele estar distribuida de manera equidistante a través de la longitud del catéter, por lo que la administración de diversos productos se lleva a cabo de manera segura pues rápidamente se diluyen en el torrente sanguíneo antes de alcanzar la salida del siguiente lumen, aunque esto hace necesario verificar que el lumen proximal no quede fuera de la vena.

Vías La vía preferida para la inserción de un catéter venoso central para nutrición es a través de la vena subclavia, aunque si ésta se encuentra contraindicada o de difícil acceso, puede optarse por una gran variedad de vías alternas. A continuación se describen las principales. Vena subclavia. Tiene un trayecto horizontal por atrás de la clavícula y delante de la primera costilla, es continuación de la axilar y termina en la unión con la yugular para dar lugar al tronco braquiocefálico que desemboca en la vena cava superior. Existen tres puntos de punción por los que se puede abordar: uno interno, descrito por Aubaniac, a la altura de la unión del tercio medio con el tercio interno de la clavícula y 1 cm por debajo de ésta; uno medio (Wislow) 2 cm por abajo del punto medio de la clavícula y uno externo (Testar), en la unión del tercio medio con el tercio externo de la clavícula, 1 cm por debajo de ésta y 1 cm por afuera del borde del pectoral, dentro del hueco endopectoral formado por el pectoral mayor y el deltoides (figura 29-1). Éste es el punto utilizado en el servicio donde el autor colabora, pues aunque la vía de Aubaniac es a la que se hace referencia en los textos, entre más medial se realice la punción, mayor es la probabilidad de que la punta del catéter ingrese a la yugular interna en vez de dirigirse a la vena cava. En cualquier caso, la aguja debe dirigirse hacia el hueco supraesternal, pasando directamente por debajo de la clavícula. Vena yugular interna. Emerge del cráneo a través del foramen yugular y corre verticalmente lateral a la carótida hasta su desembocadura en el tronco braquiocefálico. Puede abordarse también en tres puntos: • La vía anterior, a la mitad de la longitud del borde interno del músculo esternocleidomastoideo, la punta de la aguja se dirige en un ángulo aproximado de 30 grados hacia el pezón ipsilateral. • La vía intermedia, en el vértice superior del triángulo de Sedillot, formado por la división que sufre el esternocleidomastoideo antes de su inserción en la clavícula y el manubrio esternal, la aguja se dirige en ángulo casi de 90 grados con el paciente en posición de Trendelenburg extremo;

Capítulo 29. Accesos venosos para nutrición parenteral a corto plazo

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Vena epigástrica

Vena femoral

a

c Vena safena

b

Vena safena accesoria

Figura 29-2.

1 2 3 Figura 29-1 Yugular interna: a. vía anterior; b. vía intermedia; c. vía posterior. Subclavia: 1. vía externa (Testar); 2. vía media (Wilson); 3. vía interna (Aubanial)

Vena cefálica Vena basílica Vena cubital

esta vía intenta tomar el bulbo que forma la yugular antes de su desembocadura, requiere de gran experiencia y las punciones arteriales son frecuentes con esta vía. • La vía posterior, sumamente difícil en adultos, también a la mitad de la longitud del esternocleidomastoideo pero por su cara externa, dirigiendo la punta hacia el hueco supraesternal (figura 29-1). Cualquiera que sea la vía elegida, es un error pensar que el abordaje yugular evita la producción accidental de neumotórax; además, el catéter debe tunelizarse hacia la región pectoral, ya que la salida del catéter por cuello suele ser incómoda, dificulta su cuidado y la adecuada colocación de apósitos. Venas alternas. Existen otras alternativas que pueden utilizarse en caso de que estas dos vías no sean adecuadas, como en quemaduras en tórax y cuello, trombosis subclavia o yugular, y coagulopatía (hay que tener en cuenta que ni la subclavia ni la yugular interna pueden comprimirse en caso de sangrado y el problema es aún mayor cuando accidentalmente se ha puncionado la arteria). Estas alternativas incluyen la punción de la vena yugular externa, sin embargo, la desembocadura de esta vena en ángulo de 90° y la presencia de una válvula a ese nivel hacen casi imposible sobrepasar este punto con la guía o el catéter. En la punción o venodisección de la vena femoral, si se opta por su disección, el catéter debe introducirse a través de la vena safena accesoria (figura 29-2); en ambos casos, la punta del catéter debe quedar por arriba de la desembocadura de las venas renales para disminuir la posibilidad de trombosis de las mismas y el catéter debe tunelizarse para alejarlo del área genital. Esta vía está contraindicada en presencia de hernia inguinocrural.

Vena mediana antebraquial

Figura 29-3

La venodisección de la vena basílica se realiza con una incisión transversal al eje longitudinal del brazo, 2 cm por arriba y 2 cm por dentro del epicóndilo medial, el catéter debe extraerse de preferencia por la contraabertura y no por la incisión y su avance hasta la subclavia a menudo fracasa, quedando la punta en la vena axilar de menor calibre (figura 29-3). La venodisección de la vena cefálica se realiza antes de su desembocadura en la vena axilar, sin embargo, su anatomía es variable. En casos extremos, la venodisección de la epigástrica e incluso de una vena intercostal suele ser una alternativa.

Técnicas de punción Los catéteres pueden insertarse por técnica de Dudrick, técnica de Seldinger o por medio del sistema introductor peel away (pelable) en el que el catéter avanza guiado por el flujo sanguíneo. La técnica de Dudrick ha caído en desuso ya que implica el uso de una aguja de calibre suficiente para introducir por ella

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Sección 4. Alimentación parenteral

el catéter, siendo más agresiva y requiriendo de la separación momentánea de la jeringa y la aguja, lo cual incrementa el riesgo de embolia aérea. El sistema peel away se utiliza en la colocación de catéteres de largo plazo por lo que se deja su descripción para el capítulo correspondiente. La técnica de Seldinger hace uso de una guía metálica que se desliza por dentro de la aguja una vez puncionada la vena, lo que implica el uso de una aguja de menor calibre. Actualmente las guías suelen ser de alambre trenzado alrededor de un alma metálica con punta en “J” para evitar lesión endotelial o cardiaca, y existe una variedad de equipos con los que no se requiere desconectar la jeringa de la aguja para introducir la guía, ya que cuentan con un orificio en el émbolo de la jeringa (jeringa de Raulerson) o en la propia aguja mediante un sistema en “Y” por donde se desliza la guía. Dichos orificios impiden la entrada de aire por medio de un sistema de válvulas que se abren al paso de la guía.

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Túnel subcutáneo Se realiza un túnel subcutáneo para alejar la salida del catéter de corto plazo 5 a 7 cm del sitio de punción y disminuir la incidencia de contaminación de los catéteres. Este recurso es útil en casos como la punción yugular, presencia de traqueostomía y punción femoral. La “tunelización” del catéter disminuye la incidencia de infección por el mismo14 y su realización suele ser rápida y sencilla, pero no exenta de complicaciones, que si bien son raras también son potencialmente graves: sangrado, infección y lesión a estructuras vecinas. En algunas ocasiones se utiliza la misma aguja con que se realiza la punción de la vena. Una vez introducida la guía y previa infiltración con anestésico local del trayecto del túnel, se pasa la aguja por debajo de la piel hasta el sitio en donde emerge la guía, entonces se pasa ésta a través de la aguja, se retira la aguja y se dilata el trayecto con el mismo dilatador que se utilizó para la vena. Entonces se pasa el catéter por la guía cuidando de que no se acode en el sitio de punción, para lo cual, conforme se avanza el catéter, se va retirando la guía paulatinamente. Puede realizarse una pequeña incisión en el sitio de punción para facilitar la maniobra.

Colocación del catéter

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Si bien cada hospital debe contar con un protocolo para la instalación y mantenimiento de sus catéteres de nutrición, a continuación se exponen algunos puntos de interés: • La instalación del catéter debe realizarse de acuerdo con normas estrictas de asepsia y antisepsia, debe usarse bata, gorro, cubrebocas, campos y guantes estériles. Siempre que sea posible, el paciente debe estar informado del procedimiento y sus objetivos. • La piel debe desinfectarse con un agente para eliminar la grasa cutánea y un desinfectante, de manera alterna y repitiendo la operación por lo menos dos veces. Aunque la acetona es un excelente desengrasante, es sumamente irritante para la piel, lo que disminuye su capacidad de defensa, por lo que se prefiere el alcohol. Su aplicación es en sentido circular centrífugo a partir del sitio de punción abarcando, en el caso de la subclavia, desde el borde inferior de la mandíbula hasta la tetilla y desde la línea axilar anterior

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hasta la línea paraesternal contralateral. Acto seguido se aplica el desinfectante una vez evaporado el alcohol para evitar irritación de la piel; puede utilizarse la polividona yodada aunque recientemente se ha demostrado la utilidad de la clorhexidina. Se deja secar en el sitio y se repite la secuencia. Se colocan campos estériles cuidando de no cubrir la cara del paciente y se procede a infiltrar el sitio de punción con anestésico local; si se planea tunelizar el catéter, también se infiltra el trayecto. Se realiza la punción con el paciente en posición de Trendelenburg y la cabeza girada en sentido opuesto al lado a puncionar. Puede utilizarse la posición de Rossiere, en la que se coloca una almohadilla en sentido longitudinal en la espalda del paciente. Se carga la jeringa de 5 cc con un par de centímetros cúbicos de solución que ayudan a expulsar el tapón de grasa y piel que pudiera formarse en la aguja en su curso desde la piel hasta la altura de la clavícula, donde se expulsa 1 cc. De inmediato se avanza la aguja por debajo de la clavícula, dirigiéndola hacia el hueco supraesternal lentamente y ejerciendo una ligera presión negativa hasta obtener sangre. Antes de realizar cualquier desconexión que comunique la vena al exterior, el paciente debe realizar maniobra de Valsalva y el extremo desconectado de la aguja o catéter ocluirse con el pulgar para evitar el ingreso de aire al sistema circulatorio. La guía se desliza entre 15 y 20 cm dependiendo del lado de la punción, antes de retirar la jeringa y la aguja y en el caso de la vía subclavia, se gira la cabeza del paciente hacia el lado de la punción antes de avanzar más la guía para evitar su ingreso a la yugular, entonces se avanza la guía otros 10 cm cuidando de no generar irritación del endocardio y arritmias. Se procede a dilatar el trayecto y se coloca el catéter previamente purgado si cuenta con más de un lumen. En el sujeto adulto promedio, el catéter se avanza 10 cm en la yugular interna derecha, 15 cm en la yugular interna izquierda o en la subclavia derecha y 20 cm para la subclavia izquierda, evitando dejar la punta del catéter dentro de la aurícula. Se verifica que haya buen flujo y retorno de sangre y se procede a fijar el catéter en todos los sitios debidos con sutura 2-0 con monofilamento no absorbible, nunca con seda, ya que ésta es poco tolerada y la inflamación de la piel favorece la contaminación del catéter. Se conectan las soluciones humedeciendo las uniones con polividona yodada y aislándolas con tela adhesiva sin gasa. Por último se aplica un punto de sulfadiazina argéntica en el sitio de emergencia del catéter y se cubre con un apósito no abultado, de preferencia plástico, se etiqueta con la fecha y nombre del responsable y se confirma con el departamento de radiología la posición del catéter y la ausencia de complicaciones.

El acceso venoso central constituye una práctica cada vez más difundida y los equipos disponibles para el efecto son cada vez más sofisticados; aun así, las complicaciones potenciales pueden llegar a ser graves. Las complicaciones relacionadas con los catéteres venosos centrales se expondrán en capítulos posteriores.

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Capítulo

30

Accesos venosos para nutrición parenteral de larga duración Luis Galindo Mendoza

Introducción

largo plazo, evitando el riesgo de traumatismo a estructuras del cuello o tórax, y con menos posibilidades de trombosis de venas centrales e infecciones sistémicas; sin embargo, es inusual que un catéter periférico se mantenga permeable y sin ocasionar tromboflebitis por más de 14 a 21 días. Por lo tanto, el apoyo nutricional parenteral a largo plazo se administra siempre por catéteres centrales.2 Existen diversos tipos de catéteres para administración de NP a largo plazo. Los dos principales son: • Catéteres externos. Se asocian con el nombre de los investigadores que los diseñaron. Los más comunes son los catéteres de Hickman y los de Broviac.3 Son catéteres fabricados con hule de silicona, disponibles en longitudes variables de acuerdo con la estatura del paciente, y con uno, dos o tres lúmenes con diversos diámetros y diseños (figura 30-1A).

Por definición, la nutrición parenteral (NP) contemporánea implica el contar con un acceso vascular apropiado, habitualmente en una vena de alto flujo y calibre, suficiente para diluir con rapidez las mezclas de NP, que se caracterizan, entre otras cosas, por su alta osmolaridad. Todo paciente que requiere de terapia nutricional parenteral a largo plazo, necesitará también de un acceso vascular de larga duración; el ejemplo típico lo constituye la llamada nutrición parenteral domiciliaria (NPD), que es la condición en la que un enfermo sigue necesitando de la NP pero ya no tiene indicación para estar hospitalizado. Los catéteres que se utilizan para introducir las mezclas de NP a corto plazo en el árbol vascular venoso son inapropiados para la NP a largo plazo ya que se asocian con flebitis, infecciones en el sitio de inserción o cuadros de sepsis por catéter, y pueden sufrir roturas o disfunción. Muchos de estos fenómenos pueden explicarse por los materiales con que se fabrican los catéteres de corta duración. La importancia del catéter en el paciente con terapia nutricional a largo plazo no puede menospreciarse si se comprende que hasta 12% de las muertes en pacientes con NPD están relacionadas con complicaciones asociadas al catéter.1

• Puertos de acceso vascular subcutáneos. Son receptáculos conectados por medio de un catéter al interior de un vaso (venoso, en el caso de la NP), que se colocan por debajo del tejido celular subcutáneo en un sitio de acceso cómodo, como la región infraclavicular, y que, según las necesidades del paciente, puede tener una o dos cámaras (figura 30-1B).

Características de los catéteres

Clasificación de los catéteres

Como ya se mencionó, los catéteres externos están fabricados con materiales biológicamente inertes, lo que significa que la reacción inflamatoria que induce su presencia es mínima. Se

Podría pensarse que si un catéter largo insertado por vía periférica llega a una vena central, podría utilizarse para la NP a

B

A

Figura 30-1 A® catéter de Hickman de dos luces. Obsérvese el manguito de Dacron en su parte media, así como las pinzas para interrumpir el flujo. Una de las dos luces no tiene conector para ilustrar que éstos pueden ser retirados. B, puerto de acceso vascular. Adviértanse los orificios en la base de metal para su fijación en los tejidos. (Fotografías de Luis Galindo Mendoza, 2005.)

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Capítulo 30. Accesos venosos para nutrición parenteral de larga duración 245

recomienda que su instalación se lleve a cabo en una sala de quirófano, en donde existen los recursos de asepsia, iluminación y hemostasia adecuados para realizar un túnel subcutáneo, así como el equipo radiológico de intensificación de imágenes para corroborar la posición de la punta del catéter. Para incrementar su vida útil, algunos catéteres externos tienen características especiales como un manguito de Dacron®que estimula la proliferación de los miofibroblastos entre sus fibras, los cuales permiten un anclado muy firme que, de hecho, debe disecarse cuando se desea retirar el catéter. Otros fabricantes impregnan el catéter con sales de plata o yodo de liberación prolongada para limitar aún más las posibilidades de infección.4 Finalmente, algunos catéteres, en lugar de terminar libremente, es decir, con toda su luz permeable, tienen una válvula formada por una pared del mismo material del catéter, con una apertura lineal que se abre sólo cuando aumenta la presión en la luz del catéter y que previene el reflujo de sangre, evitando la formación de trombos en el mismo (catéter de Groshong).5 Los puertos o “tambores” son piezas de metal (acero o titanio) o polímeros inertes con forma de receptáculo cilíndrico (figura 30-2A), con un domo o superficie de punción en su parte superior, fabricada con un polímero de silicona que permite un número considerable de punciones, sin que la aguja deje un trayecto permanente por el que se pueda fugar el líquido del tambor al retirar la aguja. Asimismo, tienen una base plana con diámetro mayor al del cilindro y con perforaciones para permitir su fijación, pero esta característica se abordará cuando se describan las técnicas de inserción.

Selección del catéter La selección del catéter depende de factores diversos como: Las necesidades del paciente. Si éste requiere sólo de un acceso venoso para la administración de NP, entonces se le puede instalar un catéter o puerto sencillo o de un solo lumen. Si,

A

B

Figura 30-3 A, agujas para acceso en el puerto vascular: a, aguja tipo Huber. Obsérvese el filo redondeado; b, aguja Gripper. Nótese el filo puntiagudo. B, tipos de catéteres: a, doble luz, catéter aplanado; b, doble luz, catéter redondo; c, triple luz. (Dibujo realizado por Luis Galindo Mendoza, 2005.)

además, el paciente necesita de un acceso vascular para toma de muestras o administración de quimioterapia, entonces debe pensarse en un catéter de doble o triple lumen (figura 30-3). Capacidad funcional del paciente. Los catéteres externos requieren de cuidados especiales que no siempre el paciente o su familia estarán capacitados o dispuestos a llevar a cabo, en cambio, los puertos necesitan de un mantenimiento mucho menos demandante. Costo. Los puertos subcutáneos son más caros que los catéteres externos, pero como estos últimos requieren de aseo frecuente con cambio de apósitos y uso de antisépticos y otros insumos, el costo de un puerto subcutáneo puede compensarse a los pocos meses de haberse instalado, habitualmente en seis. Tiempo de uso previsto. Derivado de lo antes señalado, si un paciente requiere de acceso venoso por seis meses o más, entonces es conveniente instalar un puerto subcutáneo. Historial del paciente. Aunque los criterios para instalar un catéter de larga duración están bien definidos, muchos pacientes son referidos para la instalación de un puerto o un catéter externo de larga duración porque en el transcurso de su enfermedad han perdido los accesos vasculares habituales con venodisecciones o punciones con catéteres temporales. En realidad, los pacientes deberían ser referidos cuando la historia natural de su padecimiento anticipe un número significativo de punciones para acceso venoso. Por ejemplo, un paciente con insuficiencia intestinal por un síndrome de intestino corto (SIC), o un enfermo con un linfoma, en quien se anticipan tanto terapia nutricional, como varios ciclos de quimioterapia (figura 30-4).

A

Técnicas de instalación

B Figura 30-2 A, puerto de acceso vascular, corte transversal: a, domo de caucho de silicona para recibir las punciones; b, cavidad del puerto llena de líquido en todo momento; c, estructura metálica del puerto; d, catéter conectado al puerto; e, orificio para la fijación del puerto. B, puerto de acceso vascular implantado bajo el tejido celular subcutáneo: a, aguja Huber; b, piel; c, tejido celular subcutáneo; d, domo de silicona; e, bolsa en el tejido celular subcutáneo; f, músculo. (Dibujo realizado por Luis Galindo Mendoza, 2005.)

Debe elegirse un sitio que sea cómodo para que el paciente, su familia o el equipo de salud puedan revisar y asear el catéter en su emergencia o la piel que lo circunda. Aunque los catéteres pueden insertarse por punción en muchos sitios, aquel que se asocia con el menor número de eventos de infección por el catéter es donde se efectúa la punción subclavia.6 El túnel subcutáneo es un trayecto que se construye entre el sitio original de acceso a la vena, ya sea que se haya realizado por punción o por venodisección, y el sitio que se escoja para la colocación definitiva del catéter. El túnel se realiza con el objetivo de que disminuya el riesgo de extracción accidental al aumentar la fricción entre el catéter y los tejidos circundantes,

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Sección 4. Alimentación parenteral

limitar las posibilidades de dislocación, el puerto debe fijarse a la aponeurosis subyacente con, por lo menos, tres puntos de sutura no absorbible de un solo filamento. Los sitios habituales de elección son: el hueco que se forma por debajo de la clavícula en la pared anterior del tórax, donde el catéter se coloca en la vena subclavia (punción) o en la cefálica (venodisección).

Mantenimiento del catéter

Figura 30-4 Paciente con ulceración de la piel de la mama por extravasación de soluciones de quimioterapia. (Fotografía de Luis Galindo Mendoza, 2008.)

así como para limitar las posibilidades de infecciones del catéter con repercusión sistémica, al incrementar la distancia entre la entrada del catéter a la piel y la entrada al vaso. Para colocar un puerto vascular subcutáneo debe seleccionarse un punto que cuente con suficiente tejido celular subcutáneo. El amortiguamiento que proporciona el tejido adiposo permite estabilizar el puerto para puncionarlo, sostiene la aguja en su trayecto y limita las complicaciones mecánicas por la presión de un cuerpo rígido contra la piel (figura 30-2B). Si un puerto se coloca muy cerca de la piel, la presión ejercida por el material rígido con que está construido éste puede ulcerarla. Desde luego, la parte más importante del procedimiento es el propio acceso vascular, por lo que el catéter adjunto al puerto se coloca primero. Existen diversas posibilidades para la instalación del catéter. Conviene saber que el catéter de un puerto puede colocarse por venodisección o por punción, y se sugiere privilegiar esta última. Debe tenerse en cuenta que algunos modelos de puerto tienen el catéter fijo permanentemente desde su fabricación, por lo que la longitud del catéter que permanecerá en el paciente debe medirse con precisión para que la punta quede en la vena cava superior, justo antes de la entrada a la aurícula derecha, incluso antes de intentar el acceso venoso. Existen modelos que tienen el catéter separado, y que permiten corroborar su posición en el quirófano mediante un control radiológico antes de cortar el exceso; entonces, el catéter se fija al puerto por medio de una pieza metálica a presión. Como se comprenderá, el modelo de puerto determina, en cierto modo, la técnica quirúrgica. El puerto debe colocarse en una bolsa que se excava en el tejido celular subcutáneo, por arriba de la aponeurosis o músculo más cercano. Para darle estabilidad y

Para asegurar su buen funcionamiento, los catéteres intravenosos deben recibir cuidados apropiados. El sitio de salida de los catéteres externos a largo plazo debe ser aseado de acuerdo con el protocolo particular adoptado en el hospital donde se atiende el enfermo. Se recomienda seguir las Guías de la CDC (Centers for Disease Control and Prevention) para prevenir las infecciones relacionadas con catéteres intravasculares, que están fundamentadas en evidencias clínicas documentales formales.7 En estas Guías se menciona que los catéteres tunelizados cuyo acceso ha cicatrizado adecuadamente pueden no requerir de apósitos. En caso contrario, o si el enfermo está diaforético o exuda algún líquido, puede utilizarse un apósito estéril de gasas o transparente adhesivo, sin que se haya encontrado una ventaja consistente entre ambos tipos de apósito. Los apósitos deben cambiarse por lo menos una vez a la semana y no más de una vez cada tres días en adolescentes y adultos, a menos que los apósitos estén húmedos. El aseo diario no sólo es innecesario sino que puede asociarse con una mayor incidencia de complicaciones infecciosas. Asimismo, no deben utilizarse cremas con antibióticos por el riesgo potencial de proliferación micótica. Todo catéter venoso externo a largo plazo debe ser irrigado diariamente con una solución heparinizada que contenga 100 UI de heparina por ml (aspirar 1 ml de heparina de 1 000 UI/ml del frasco y aforar a 10 ml con solución salina). Esta irrigación se efectúa entre solución y solución. El volumen de irrigación debe permitir llenar toda la luz del catéter y unos mililitros más. La información precisa sobre el volumen interior del catéter puede encontrarse en el manual de especificaciones incluido con el catéter. Debe recordarse que el diámetro Fr (French) se refiere al diámetro externo expresado en tercios de milímetro, donde 1 Fr = ⅓ mm.8 Los catéteres tipo Groshong deben irrigarse sólo una vez a la semana; además, se recomienda cubrir los catéteres antes de que el paciente tome una ducha. Entre las principales ventajas de los puertos subcutáneos se encuentra que no requieren de muchos cuidados y que precisan de irrigación únicamente una vez al mes con solución heparinizada. Sin embargo, no se recomienda que se utilice un puerto para aspirar muestras de sangre porque se incrementa el riesgo de generar trombos que ocasionen disfunción. Finalmente se recomienda emplear las agujas recomendadas por el fabricante para no cortar el hule de silicona del domo de los puertos a fin de prolongar su vida útil. Estas agujas se conocen como de tipo Huber.

Retiro del catéter En ocasiones puede necesitarse retirar un catéter de acceso vascular central permanente por varios motivos. Por ejemplo, pue-

Referencias

de que ya no se necesite debido a mejoría del paciente o que un enfermo con síndrome de intestino corto logre adaptarse y ya no necesite terapia nutricional parenteral constante. Otro motivo por el que un catéter puede ser retirado es por disfunción o complicación.9-10 La oclusión, la infección y la dislocación del catéter pueden ser motivos de retiro. En estos casos, seguramente se necesitará instalar un nuevo catéter. Por ello, muchas veces el retiro de éste se llevará a cabo, de nuevo, en una sala de quirófano, no porque se requiera de una técnica muy especializada, sino porque deberá instalarse un catéter nuevo. En el caso de un catéter externo como el catéter de Hickmann se debe anestesiar, incidir y disecar en la región en que se palpe el manguito de Dacrón®, pues de otro modo, la fibrosis producida por éste último impedirá la extracción. En el caso de los puertos, deberá incidirse sobre la incisión anterior (para no duplicar las cicatrices) y disecar la bolsa del tejido celular subcutáneo aunque con frecuencia se forma una cavidad rodeada

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por una capa fibrosa. En cualquier caso, deben tomarse las precauciones necesarias para evitar la embolia aérea al momento de cortar el catéter, si es que tal paso se requiere por razones técnicas: el catéter debe pinzarse en su porción más cercana al paciente para evitar la entrada de aire mientras se retira.

Conclusión Los sujetos que necesitan terapia nutricional parenteral a largo plazo requieren de acceso vascular permanente por lo que el catéter debe elegirse en función de las necesidades del enfermo. Del cuidado que se tenga con el catéter dependerá su vida útil. Además, es preferible instalar un catéter a largo plazo tempranamente, en vez de postergarlo hasta que el enfermo ya no tenga accesos vasculares sencillos.

Referencias

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6. Pieters PC, Tiznado J, Mauro MA. Venous Catheters: A Practical Manual. New York: Thieme Medical Publishers, 2003. 7. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections. MMWR, 2002;51,No. RR-10. 8. French catheter scale. En: Wikipedia, The Free Encyclopedia. http:// en.wikipedia.org/wiki/French_catheter_scale. 9. Arenas-Marquez H, Anaya-Prado R, Barrera-Zepeda LM, et al. Complications of central venous catheters. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 2001;4(3):207-210. 10. Grant J. Recognition, prevention, and treatment of home total parenteral nutrition central venous access complications. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2002;26(5 Suppl):S21-28.

Capítulo

31

Monitoreo y seguimiento del paciente con nutrición parenteral Verónica de la Peña Gil

Alejandra Ponce Garza

Las guías deben ser utilizadas adaptándose a las condiciones clínicas del paciente, y teniendo en cuenta los recursos con los que se cuenta, la condición médica y las características del entorno clínico.3 Un monitoreo muy estricto puede condicionar cambios en las decisiones para el manejo de la nutrición, por lo que debe considerarse al paciente en conjunto, en vez de elegir sólo parámetros anormales aislados.

Introducción En vista de los potenciales riesgos que tiene la nutrición parenteral (NP), es esencial un monitoreo regular de los pacientes que la reciben. La meta es prevenir complicaciones, y reconocer, tan pronto como sea posible, aquellas que ya estén presentes, para limitar sus consecuencias. Asimismo, una revisión o chequeo regular nos permite realizar cambios en el plan nutricional para obtener un progreso apropiado hacia la alimentación vía enteral u oral y evitar el sobreuso de la NP.1 Existen parámetros para monitorizar, tanto la eficacia de la terapia nutricional, como para prevenir las complicaciones de la NP, que pueden dividirse en complicaciones asociadas a corto o largo plazo, dependiendo del tiempo de administración. Una vez identificado el paciente candidato para NP, las metas de la terapia nutricional deberán establecerse con marcadores y resultados específicos, entre los que se encuentran:

Monitoreo clínico de los pacientes que reciben NP De muchas maneras, el monitoreo de los sujetos con NP es muy parecido a la valoración inicial: es necesario preguntar sobre lo que ha pasado desde la última vez que se visitó al paciente y efectuar un examen clínico. Entre los parámetros a monitorear se incluyen: temperatura, frecuencia cardiaca, tensión arterial, respiración, peso, equilibrio de líquidos e ingesta de medicamentos y alimentos entre otros. Es importante saber que el propósito de revisar todos estos parámetros es detectar si alguno de ellos sugiere una complicación metabólica, trombosis o infección en el paciente. Por tal motivo deben revisarse:

• Estabilización de peso o aproximación del peso meta. • Restauración de depósitos proteicos. • Normalización de los valores de laboratorio. • Reducción de la morbimortalidad.

• El estado general y los signos de infección.

• Mejoría de la calidad de vida.

• La función gastrointestinal actual.

• Optimización de los resultados clínicos.

• La ingesta de nutrientes desde la última revisión y el estado de nutrición actual.

El monitoreo de datos clínicos y de laboratorio es necesario efectuarlo diariamente en las primeras etapas de la NP, pero después, en pacientes que continúan con este tipo de terapia nutricional por periodos largos y se encuentran estables, el monitoreo puede realizarse con menor frecuencia, a excepción de que se presenten complicaciones. Para el monitoreo, es esencial documentar todas las decisiones y considerar si otros miembros del equipo de salud deben ser informados de algún problema o cambio importante en el régimen (enfermeros, farmacéuticos, médicos, nutriólogos, etcétera). Por lo que respecta a las guías éstas están dirigidas especialmente al profesional de la salud que prescribe la NP; sin embargo, como su correcta administración tiene un rol fundamental en la eficiencia y seguridad para el paciente, es de suma importancia que todos los profesionales de la salud involucrados en el manejo de la misma, desde su recepción hasta su instalación y monitoreo, conozcan los estándares internacionales de manejo.2

• El equilibrio de fluidos desde la última revisión y el estado actual de fluidos. • Problemas relacionados con el catéter. • Anormalidades metabólicas. • Esquema actual de medicamentos. • Signos de translocación bacteriana o sobrecrecimiento bacteriano, o ambos. Una vez que todo esto fue revisado, podrá decidirse si debe continuarse con la NP o efectuar algún cambio en la terapia nutricional implementada.1

Monitoreo de complicaciones Para poder comprender e interpretar la evolución clínica del paciente con NP resulta esencial obtener la información mediante

248

Capítulo 31. Monitoreo y seguimiento del paciente con nutrición parenteral 249

las notas de evolución, el equipo médico de guardia, e interrogando al paciente, a su familiar o a ambos, para recabar la mayor cantidad posible de datos útiles. El propósito de lo anterior es determinar si la mejoría o deterioro se relacionan con la terapia nutricional parenteral. Las compilaciones asociadas a la NP pueden dividirse en dos categorías: a corto y largo plazos. A corto plazo son aquellas que ocurren durante los primeros 30 días a partir del inicio de la terapia nutricional, y las que se presentan después de esos 30 días se consideran complicaciones a largo plazo (cuadro 31-1).4

Función gastrointestinal Lo que determina si el paciente debe continuar con la NP es la persistencia de una falla del tracto gastrointestinal o bien si éste continúa inaccesible. De nuevo, gran parte de esta información puede obtenerse de la revisión de las notas, cuestionando al equipo de guardia e interrogando al paciente. Estar presente en las juntas con el equipo médico es muy útil, así como una revisión física del abdomen y el equilibrio de fluidos. Los aspectos a monitorear durante la evolución del paciente con NP son: • Si ya debe permitirse la ingesta oral o enteral, y de lo contrario, determinar el porqué de esta restricción. • Si la ingesta oral o enteral está siendo tolerada sin dolor o náusea. • Si el paciente ha estado vomitando o presenta residuo gástrico elevado. • Si el paciente presenta distensión abdominal. • El equilibrio de líquidos y las causas de cualquier pérdida a través de una fístula o drenaje abdominal. • El volumen y causa de pérdidas fecales, o paso de aire por estomas o recto.

Monitoreo del sobrecrecimiento bacteriano Especialmente en pacientes con síndrome de intestino corto (SIC), el sobrecrecimiento bacteriano (SB, alteración de la flora normal del intestino) es causado, sobre todo, por una modificación en la anatomía normal de éste. Gran cantidad de estudios avalan lo anterior al haber obtenido cultivos del lumen intestinal o a través de una prueba de hidrógeno espirado, o ambos. Las consecuencias que esto puede traer al paciente incluyen una alteración de la morfología y función de los enterocitos, alteraciones en la absorción de nutrientes, efectos en el sistema inmune, bacteriemia debida a la migración de bacterias del tracto gastrointestinal hacia la sangre y enfermedad hepática asociada a la NP, entre otras. Además, estos pacientes desarrollan malestar gastrointestinal con síntomas como flatulencia excesiva, diarrea y distensión abdominal. Como estos síntomas no son específicos, puede ser difícil determinar si la causa es el SB, u otros factores relacionados con la enfermedad base del paciente. El manejo incluye tratamiento con antibióticos y suplementación con prebióticos y probióticos.5

Problemas relacionados al catéter Las complicaciones relacionadas con el catéter se dividen en dos: por causas mecánicas y por causas infecciosas.

Complicaciones mecánicas La administración de la NP requiere un catéter venoso central (CVC) con la punta del mismo sobre la vena cava superior o adyacente a la aurícula derecha, la localización es esencial porque provee una adecuada dilución de la NP.6 Por muchos años, los catéteres tunelizados de puerto implantado, han sido los de elección para pacientes que reciben NP por tiempo prolongado; sin embargo, en el caso de los pacientes que requieren NP por periodos cortos (< 3 meses), se recomienda el uso de catéteres venosos centrales insertados por vías periféricas, pues se ha demostrado

Cuadro 31-1

Frecuencia Parámetro

Monitoreo más estricto en:

Al comienzo

Una vez estable

Sodio, creatinina, urea, calcio, albúmina

Al inicio y diario

1 a 3 veces por semana

Pacientes renales.

Potasio, magnesio, fósforo

Al inicio y diario

1 a 3 veces por semana

Pacientes con riesgo de realimentación. Pacientes con síndrome de intestino corto.

Glucosa

Al inicio y mínimo una vez cada 24 h

1 a 3 veces por semana

Pacientes con diabetes.

Pruebas de función hepática

Al inicio y 2 veces por semana

Cada 7 días

Pacientes con uso de medicamentos hepatotóxicos, uso prolongado de NP.

Proteína C reactiva

Al inicio y 2 a 3 veces por semana

Cada 7 días

Pacientes con sospecha de infección.

Biometría hemática completa

Al inicio y 1 a 2 veces por semana

Cada 7 días

Pacientes con anemia.

Elementos traza, vitaminas

Al inicio, si está indicado

Cada 2 a 4 semanas

Pacientes geriátricos.

Vitamina B12, ácido fólico

Al inicio, si está indicado

Cada 2 a 4 semanas

Pacientes geriátricos. Pacientes con resección de íleo terminal.5

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Sección 4. Alimentación parenteral

menor tasa de complicaciones al momento de la instalación,7 aunque, si bien la posición de la punta de catéter se verifica al momento de efectuar ésta, puede presentarse migración (incidencia < 5%). Los síntomas de un catéter mal posicionado dependen de hacia a donde haya migrado la punta: si es hacia la vena yugular, el paciente experimentará cefalea e inflamación a un costado del rostro durante la infusión, aunque estos síntomas coinciden con el síndrome de vena cava superior, si se sospecha que sea debido al catéter, es preciso revalorar al paciente, si esta migración se confirma, el catéter deberá ser reemplazado. Otra complicación comúnmente observada es la oclusión del catéter, la cual puede presentarse debido a la presencia de trombos, oclusión por lípidos, o precipitación de minerales (fosfato de calcio). Es importante monitorear la permeabilidad de las vías del catéter para así evitar la oclusión y el reemplazo del mismo. El primer signo de oclusión puede ser un aumento de resistencia al momento de irrigar, o alguna dificultad para obtener retorno de las vías. Se recomienda irrigar las vías del catéter con solución salina y después de ésta utilizar soluciones heparinizadas para proteger de la oclusión.7 Es importante monitorear la adecuada infusión de la NP ya que es posible que la bomba de infusión no dé aviso de alarma a pesar de la obstrucción. La administración de nutrición parenteral periférica por cualquier cánula, requiere un mayor monitoreo para disminuir el riesgo de tromboflebitis; este tipo de nutrición debe utilizarse por un periodo corto, y siempre y cuando la osmolaridad de la fórmula no sobrepase de 850 mOsm/L.8 El catéter y toda la vía de administración deberá ser revisada para identificar algún daño que el material pudiera presentar, y es necesario asegurar que esté bien sujeto a la piel y cubierto apropiadamente (con apósito transparente). Es importante revisar el sitio de inserción en la piel en busca de signos de infección, y en caso de existir sospecha deberá verificarse por medio de cultivos. También es importante observar si hay eritema, inflamación y dolor en el sitio donde se infunde la NP, ya que pueden ser indicios de algún problema de trombosis o tromboflebitis.

Complicaciones infecciosas Pueden dividirse en infección en el sitio de punción y en infecciones en el torrente sanguíneo relacionadas al catéter. En el caso de las infecciones en el torrente sanguíneo, los síntomas son fiebre y escalofrío durante el momento de la infusión. De hecho, en caso de presentarse fiebre en un paciente con CVC deberá considerarse la posibilidad de que el origen de la misma sea el propio catéter venoso central (CVC) y si esto se confirma, deberá iniciarse el tratamiento lo antes posible y retirar el catéter para prevenir una infección sistémica.9 Para disminuir el riesgo de infecciones por catéter se recomienda: Empleo de protocolo estricto de lavado de manos. Técnica estéril durante la inserción del catéter. Uso de clorhexidina al 2% como antiséptico para la piel. Colocación de un apósito transparente en el sitio de punción. Desinfectar las vías de acceso antes de ser utilizadas, con gluconato de clorhexidina al 2% en 70% de alcohol isopropílico.

Equipo exclusivo de profesionales de la salud debidamente capacitados para el manejo del CVC. Manejo exclusivo de una vía del catéter para la infusión de la NP. Cambio de los circuitos de infusión cada 24 horas.

Terapia de medicamentos Los cambios en la terapia médica por lo que respecta a los medicamentos deberán ser revisados para verificar si interfieren con la NP. Por ejemplo, la anfotericina puede aumentar las pérdidas renales de potasio, lo cual deberá equilibrarse con suplementación. Por otra parte, antibióticos y albúmina, entre otros, contribuyen con aporte de sodio, así que deberá reducirse su aporte en la mezcla de la NP.

Ingesta y estado de nutrición Como el propósito de la NP es asegurar que sean alcanzados los requerimientos nutricionales del paciente, debe revisarse si existe ingesta vía enteral u oral, y si la NP está administrándose según lo prescrito. Muchos pacientes con NP tienen la indicación de no recibir nada por vía oral o enteral; sin embargo, es importante supervisar la ingesta de alimentos o líquidos en aquellos con indicación de ingesta por vía oral, así como en los pacientes con nutrición mixta. Deberá analizarse todo lo que el paciente recibe, incluyendo su valor nutritivo. Asimismo, es necesario confirmar con el paciente o su familiar y verificar si hubo alguna omisión en el registro de la ingesta, pues, aunque exista algún registro que indique que al paciente se le ofreció alimento vía enteral, esto no significa que lo haya consumido. Lo mismo aplica para sorbos de suplementos, y con menos frecuencia, para suplementos administrados vía enteral. Debe revisarse que la bolsa de NP esté siendo administrada a la velocidad correcta para la duración establecida y que no haya habido interrupciones en la administración debidas a complicaciones o retrasos en la logística del cuidado (p. ej., que la bolsa de NP no haya sido entregada). Es particularmente importante asegurar que algún retraso en la administración no provocó que la bolsa de la NP estuviera fuera de la temperatura que recomienda el fabricante. Al momento de la recepción de la fórmula, hay que verificar si la bolsa contiene exactamente la fórmula prescrita y si pertenece al paciente correcto. Revisar el estado de nutrición no requiere pesar al paciente todos los días; sin embargo, el pesaje una a dos veces por semana como parte del monitoreo del balance nutricional es un valor necesario a largo plazo, pues los cambios agudos se deben, por lo general, a cambios en los fluidos. Una revisión semanal para identificar la deficiencia específica de nutrientes puede ser muy relevante.10

Equilibrio de fluidos La valoración frecuente del estado de líquidos, del registro de ingresos y egresos de fluidos y de laboratorio en cuanto a la fun-

Capítulo 31. Monitoreo y seguimiento del paciente con nutrición parenteral

ción renal, son parte del monitoreo diario durante las primeras etapas de la NP. Esto requiere de un breve examen de signos de deshidratación o sobre hidratación, así como pérdida de turgencia de la piel o edema. Un descenso en la presión arterial junto con un aumento en la frecuencia cardiaca pueden ser signos de deshidratación, aunque la misma combinación puede ser reflejo de una infección o hemorragia. El incremento agudo de peso se debe, invariablemente, a cambios en el agua corporal total así que es de mucha ayuda una revisión de la presión yugular, de la presión venosa central y la búsqueda de signos de congestión pulmonar (p.ej., crépitos bilaterales en tórax). Asimismo, en los pacientes con edema es común encontrar exceso de sodio y agua total, por lo que en estos casos debe realizarse una reducción en la administración de sodio y líquidos. El edema generalizado usualmente se asocia con congestión pulmonar, lo que ocasiona dificultad respiratoria y predispone a una neumonía. Por otra parte, el edema periférico se asocia con edema en intestino, lo que puede retrasar el reestablecimiento de nutrición vía enteral u oral, así como predisponer translocación bacteriana y diarrea. Así como las tablas de registro de alimentos, las de líquidos deben señalar todos los ingresos y egresos, aunque con frecuencia son poco fiables. Se debe revisar la totalidad de líquidos administrados: fuentes orales, enterales (alimentos, sorbos) e intravenosas (líquidos, medicamentos). Todo tipo de pérdida de fluidos debe ser documentada con atención especial en pérdidas por vía nasogástrica, drenajes, diarrea o estomas. También se debe reconocer que, mientras los fluidos administrados vía intravenosa producen un aumento de agua corporal total, los proporcionados por vía oral o enteral no lo hacen.1

Monitoreo de exámenes de laboratorio La necesidad de tomar estudios hematológicos, bioquímicos y microbiológicos de los pacientes dependerá de su estado clínico y nutricional. Los individuos que acaban de comenzar con NP deben ser considerados relativamente inestables por el potencial que presentan de padecer un síndrome de realimentación y la gran variación a la tolerancia de los nutrientes administrados por vía intravenosa. Es preferible que se tomen los exámenes hematológicos de manera periférica y no por la vía central debido al riesgo de infección; además, al momento de la toma de muestras, la NP debe detenerse para evitar contaminarlas con electrólitos y lípidos; asimismo, deben descartarse los primeros 10 ml de la muestra.

Monitoreo hematológico Durante los primeros días es apropiado un monitoreo diario. Un descenso en hemoglobina usualmente indica pérdida de sangre o hemólisis, aunque, si ocurre con lentitud en pacientes con NP a largo plazo, puede deberse a una infusión inadecuada de hierro o cobre. Por el contrario, un aumento súbito de la hemoglobina, sin que haya precedido de una transfusión, puede deberse a una

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hemoconcentración secundaria a una inadecuada administración de líquidos. Es de particular importancia el aumento de células blancas como un marcador de infección posiblemente relacionado a sepsis por catéter.

Anemias En pacientes con NP a largo plazo pueden presentarse anemias por deficiencia de vitamina B12, ácido fólico y hierro. La anemia por deficiencia de hierro es la más común en individuos que tienen pérdidas de sangre. Estas pérdidas agudas llevan a un estado de hipotensión y choque, y son comunes a través del tracto gastrointestinal en pacientes con enfermedad intestinal inflamatoria. Usualmente una biometría hemática va a caracterizarse por niveles bajos de hemoglobina y hematócrito, así como un volumen corpuscular medio (VCM) bajo. Si hay deficiencia de hierro y se sospecha que la anemia se debe a pérdidas de sangre, deberán solicitarse estudios que muestren el perfil de hierro completo. Por lo general, las fórmulas de NP no contienen hierro, de manera que, si se confirma que la anemia es por deficiencia de este mineral, deberá administrarse por vía oral o bien, intravenosa, y no adicionar a la mezcla de NP; sin embargo, si desea administrarse a la fórmula de la NP deberá ser en una bolsa libre de lípidos. A diferencia del hierro, la vitamina B12 y el ácido fólico sí pueden incluirse en la NP. La anemia macrocítica se asocia a la deficiencia de estas dos vitaminas y como dato relevante de laboratorio se observará el VCM elevado. Normalmente el requerimiento de vitamina B12 es bajo, y los multivitamínicos de las nutriciones parenterales lo contienen en cantidad suficiente. Es por eso que la deficiencia de esta vitamina no es frecuente en pacientes con NP, por lo que el aumento del aporte de la vitamina B12 sólo se requiere en muy raras ocasiones. La deficiencia de folato tampoco es común en pacientes con NP si tienen un multivitamínico, no obstante debe considerarse como diagnóstico diferencial en un individuo que presente anemia macrocítica. Si se sospecha de una deficiencia de folato, debe evaluarse el folato sérico. Si bien el folato eritrocitario es más exacto que el folato sérico, este último es más accesible para su medición. En caso de que se compruebe la deficiencia de folato, éste deberá añadirse a la NP.

Monitoreo de glucemias El monitoreo de este parámetro, inicialmente deberá efectuarse cuatro veces por día, e incluso con mayor frecuencia cuando se tiene conocimiento de que el paciente es diabético o su glucosa aumenta al recibir nutrimentos. Se deben llevar registros en tablas, y cualquier nivel mayor a 11 mmol/L (181 mg/100 ml) precisará una infusión de insulina o bien un seguimiento más estrecho por el equipo de cuidado intensivo.4 Los pacientes diabéticos insulinodependientes deben comenzar con un esquema de insulina antes de iniciar la NP. Un descenso de glucemia es común cuando la NP se detiene súbitamente, por lo cual se recomienza reducirla al 50% antes de interrumpirla por completo y, a la par, regular el esquema de insulina.

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Sección 4. Alimentación parenteral

Monitoreo de marcadores de inflamación El aumento de la proteína C reactiva y, en menor medida, de la sedimentación de eritrocitos en un paciente con NP se puede asociar a sepsis por catéter, pero al igual que el aumento de células blancas, en individuos con NP hay muchas razones por las cuales los marcadores de inflamación pueden aumentar.

Monitoreo de electrólitos y función renal El monitoreo agudo de electrólitos y de la función renal, incluye no sólo la medición rutinaria diaria de sodio, potasio, creatinina y urea, sino también la medición de magnesio y fosfato séricos para evitar síndrome de realimentación. Estos exámenes tienen que tomarse antes de administrar la NP para efectuar el cálculo de los electrólitos que deberán adicionarse, también se recomienda que realizar la medición varios días antes para vigilar algún patrón en la función renal. Se deben hacer mediciones diarias de estos parámetros durante las primeras dos semanas de la NP hasta que el paciente se estabilice. Por lo que respecta a los niveles de calcio sérico corregido con albúmina, éstos deberán ser monitoreados dos veces por semana inicialmente, con un monitoreo más seguido en pacientes con función renal inadecuada y niveles inadecuados.

la normalidad o normales en este tipo de pacientes. Las concentraciones de calcio total pueden variar de acuerdo con la concentración de albúmina sérica, así que, cuando existe hipoalbuminemia, debe utilizarse alguna fórmula para el cálculo del calcio corregido para obtener su verdadera concentración. Otra alternativa es medir calcio ionizado ya que es la forma activa de este electrólito. Si el calcio es bajo se puede aumentar en la fórmula de NP teniendo cuidado de no exceder su aporte para evitar la formación de fosfato de calcio y una consiguiente precipitación.

Anormalidades acidobásicas Con frecuencia son resultado de cambios metabólicos y respiratorios. Un paciente con pérdida fecal excesiva por una diarrea tendrá pérdidas aumentadas de bicarbonato, que pueden resultar en una acidosis metabólica. En estos individuos se verá aumentado el cloro y disminuido el bicarbonato en el panel de electrólitos. En contraste, un paciente con aumentada emesis o pérdidas elevadas de residuo gástrico, podrá estar perdiendo muchos iones hidrógeno, desencadenando una alcalosis metabólica. El panel de electrólitos de estos sujetos mostrará bajo el cloro y elevado el bicarbonato. La manera más efectiva de corregir esto es mediante la resolución del problema base; sin embargo, puede solucionarse ajustando el cloro y el acetato en la NP.

Alteraciones de sodio y cloro

Monitoreo de lípidos séricos

Con frecuencia, este tipo de anormalidades son asociadas con el cambio de hidratación; en pacientes con síndrome de intestino corto puede haber perdidas excesivas de agua por pérdidas insensibles, heces u orina, que resultan en un aumento de cloro y sodio sérico. Al contrario, cuando los niveles de sodio sérico son bajos, puede deberse a un aumento excesivo de volumen intravascular, esto se presenta cuando el paciente recibe una NP con una concentración de sodio menor a la que está excretando. La hiponatremia puede ocurrir cuando se tiene un exceso de agua libre, como en el caso de sujetos con ascitis, enfermedad hepática, etc. En pacientes estables la hiponatremia es poco común si la concentración de sodio en la formula es de 154 meq/L. La resolución de la hiponatremia puede lograrse normalizando los niveles de sodio en la fórmula y disminuyendo el volumen de agua libre.

Debido al aporte de lípidos dentro de la fórmula de NP, éstos deben ser monitoreados con frecuencia, ya que la hipertrigliceridemia es una de las complicaciones más comunes del uso de NP a largo plazo. Según las guías de la Asociación Americana de Nutrición Parenteral y Enteral (ASPEN), al momento de que el paciente presente niveles séricos de triglicéridos ≤ a 350 mg /100 ml debe reducirse el aporte endovenoso para evitar la predisposición de pancreatitis.

Alteraciones de potasio, magnesio y fósforo Estos electrólitos son iones intracelulares, principalmente excretados por el riñón. Se pueden observar pérdidas significativas en pacientes con diarrea y uso de diuréticos.11 Tanto el fósforo, como el magnesio, pueden alterarse de manera súbita al inicio de la NP debido a la respuesta intracelular al anabolismo. Un aumento de las concentraciones séricas de cualquiera de estos electrólitos puede deberse a una alteración de la función renal, así como a cambios en las pérdidas extrarrenales, así que los cambios súbitos deben ser estudiados a fondo.

Alteraciones de calcio La mayor parte del calcio se encuentra depositada en el hueso; esta concentración está regulada mediante mecanismos endocrinos complejos, por lo tanto, se observan niveles muy cercanos a

Monitoreo de función hepática Las enfermedades hepáticas asociadas a la NP se presentan entre un 15 a 60% de los pacientes con NP a largo plazo, habiendo más incidencia en neonatos y pacientes pediátricos. Las causas son multifactoriales y entre éstas se encuentran: intestino corto, falta de circulación enterohepática, falta de nutrición enteral, desnutrición, deficiencia de colina, exceso de administración de glucosa (8 a 12 mg/kg/min), excesivo aporte de lípidos (1.5 g/ kg/día). La colestasis puede producirse por diversos factores como: sepsis, exceso de lípidos y glucosa y falta de estímulo enteral, entre otros. Los laboratorios alterados incluyen bilirrubina total y conjugada, fosfatasa alcalina y, algunas veces, gamma glutamiltransferasa. Los problemas hepáticos son con mayor frecuencia de patrón hepatocelular o colestásico (con obstrucción o disfunción biliar). Un panorama hepatocelular típico tendría albúmina en niveles normales o bajos, elevada alanina-aminotransferasa (ALT) y aspartato-aminotransferasa (AST) y niveles normales o elevados de bilirrubina. Un panorama colestásico típico se reflejaría con bilirrubinas y fosfatasa alcalina elevadas, y niveles más bajos o normales de AST y ALT. Se puede confundir el

Referencias

diagnóstico de una enfermedad hepática crónica ya que, en ocasiones, el hígado puede estar tan dañado que deja de producir las enzimas que reflejan los patrones típicos antes mencionados. Así como el monitoreo de los parámetros de función renal, las mediciones de función hepática son fundamentales antes de administrar la NP y deben realizarse dos veces por semana al iniciar la NP. La falla hepática puede llevar a una disminución en el aclaramiento de lípidos, por lo que los estudios séricos pueden mostrar niveles elevados en lípidos, sin embargo, es importante revisar que la muestra no se haya contaminado al momento de obtenerla. Las anormalidades en función hepática de pacientes con NP casi siempre se deben a otros problemas ajenos a ésta; no obstante, en caso de que el régimen de NP sea el responsable, deberán hacerse cambios.10

Monitoreo de micronutrientes y elementos traza Una de las desventajas del monitoreo de micronutrientes y elementos traza es su alto costo, así como el largo tiempo que se

253

toma para su análisis. Muchos niveles son influidos por fases agudas de enfermedad (el cinc disminuye en enfermedad aguda cuando menguan los niveles de albúmina, y los niveles de vitamina A suelen disminuir cuando los niveles de proteína transportadora de retinol son bajos). Por lo tanto, la revisión continua de micronutrientes no está indicada, y se debe aportar lo suficiente vía NP.10

Densidad ósea La NP a largo plazo puede traer como resultado la osteomalacia y osteoporosis, así que un estudio DEXA (Dual-Energy X-ray Absorptiometry) debe ser obligatorio para todos los pacientes que reciben nutrición parenteral en casa, una vez que estén estables. Después se deberá monitorear cada dos años o con mayor frecuencia si están desarrollándose problemas. Algunos pacientes, en especial aquellos con SIC, requerirán un aporte cada tres meses vía parenteral de bisfosfonatos; además, será muy importante también revisar la hormona paratiroidea y los estatus de la vitamina D.10-11

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Capítulo

32

Nutrición parenteral domiciliaria María Cristina Cuerda Compés Irene Bretón Lesmes

Introducción

Miguel Camblor Álvarez Pilar García Peris

Cuadro 32-1 Indicaciones de la NPD • Pacientes con síndrome de intestino corto (disminución de la superficie de absorción intestinal) › Enfermedad de Crohn › Isquemia mesentérica › Enteritis rádica › Tumores › Traumatismos › Enterocolitis necrotizante › Malformaciones congénitas

La nutrición parenteral domiciliaria (NPD) se define como la administración de este tipo de soporte nutricional en el domicilio del enfermo. Este tratamiento se inició en Estados Unidos a finales de la década de 1960.1 En la década de 1970, su uso estuvo restringido a los grandes centros hospitalarios de Estados Unidos (EU) y Europa, y su utilización se extendió a otros centros de atención y países, a partir de los años de 1980. El desarrollo de la NPD ha estado ligado al de los catéteres de larga duración, las fórmulas de nutrición parenteral y la experiencia de los profesionales en el tratamiento y prevención de sus complicaciones. Asimismo, conlleva una mejoría en la calidad de vida del paciente y supone un ahorro para el sistema sanitario, al disminuir las estancias hospitalarias.2

• Pacientes con afectación extensa de la pared intestinal con malabsorción importante › Enfermedad de Crohn › Enteritis rádica › Amiloidosis › Diarrea grave intratable › Enfermedades por inclusión de las microvellosidades › Enteritis autoinmunes

Prevalencia de la NPD El uso de NPD no es bien conocido debido a que requiere de registros clínicos de pacientes, que no están disponibles en la mayoría de los países. En España, gracias al registro NADYA (Nutrición Artificial Domiciliaria y Ambulatoria) existen datos de esta actividad desde 1994, y la prevalencia actual es de 3.4 pacientes/ millón.3 En una encuesta europea realizada en 1997 en la que participaron nueve países, la prevalencia media fue de 4 pacientes/millón, con grandes diferencias entre los países participantes.4 En el Reino Unido, datos más recientes del registro británico BAPEN (British Association for Parenteral and Enteral Nutrition) muestran una prevalencia de 13.1 pacientes/ millón,5 mientras en otros países europeos la prevalencia publicada es todavía mayor, como en Dinamarca (19.2 pacientes/ millón)6 y en Italia (25.3 pacientes/millón).7 En EU se desconoce la cifra actual de pacientes, si bien entre 1989 y 1992, la prevalencia estimada fue de 120 pacientes/ millón.8

• Alteraciones de la motilidad intestinal › Carcinomatosis peritoneal › Seudoobstrucción intestinal crónica idiopática › Miopatía visceral › Neuropatía visceral › Agangliosis intestinal total › Síndrome mioneurogastrointestinal (MNGIE) o encefalomiopatía mitocondrial neurogastrointestinal • Fístulas intestinales › Secundarias a enfermedad de Crohn, cáncer, posquirúrgicas, enteritis rádica

En las últimas décadas, en algunos países se ha extendido la utilización de NPD en pacientes oncológicos que presentan falla intestinal por obstrucción intestinal. Ello conlleva a que, en la actualidad, el cáncer figure a la cabeza de los diagnósticos principales en los pacientes con NPD, tanto en las series europeas como en EU (cuadro 32-2).4,10 Respecto al tratamiento, debe existir una aceptación por parte del paciente y el cuidador, así como un entrenamiento adecuado en la técnica de esta terapia nutricional antes del traslado al domicilio. Además, éste debe cumplir ciertas condiciones apropiadas para la administración de la NP en forma segura. La NPD no debería utilizarse en enfermos con una expectativa de vida inferior a tres meses.

Indicaciones de la NPD La NPD está indicada en los pacientes que presentan una falla intestinal crónica (transitoria o permanente) (cuadro 32-1), siempre y cuando las condiciones del enfermo permitan su traslado al domicilio.9 El síndrome de intestino corto (SIC) es la indicación más frecuente de NPD, tanto en niños, como en adultos.

254

Capítulo 32. Nutrición parenteral domiciliaria 255 Cuadro 32-2 Diagnóstico primario de los pacientes con NPD

Estados Unidos

9

(1985-1992)* (%) Cáncer Enfermedad de Crohn Isquemia mesentérica Trastorno de motilidad Sida Malformaciones congénitas Enteritis rádica Otras

42 11 6 6 5 4 3 23

Europa

4

(1997)* (%) 39 19 15 2 7 18

Cuadro 32-3 Supervivencia de los pacientes con NPD según la enfermedad de base

Diagnóstico

1 año*

3 años*

5 años*

10 años*

Enfermedad de Crohn Isquemia Malformaciones congénitas Trastorno de motilidad Radiación Obstrucción crónica Cáncer

96 87 94 87 87 83 20

87 84 80 62 58 40 -

82 56 52 -

85 80 58 50 -

*Tomado de las referencias 4 y 10.

*Datos expresados en %. Tomado de las referencias 10 y 12.

Eficacia y seguridad de la NPD

Por otra parte, la experiencia con NPD ha permitido su utilización satisfactoria en mujeres embarazadas.13

La nutrición parenteral domiciliaria (NPD) puede considerarse como un tratamiento “salvavidas” en los pacientes que presentan falla intestinal, y con base en los datos actuales de seguridad y eficacia se considera como el tratamiento primario de la falla intestinal crónica. La falla intestinal va seguida de un proceso de adaptación, en el cual la NPD permite mantener vivos a los pacientes, mientras se alcanza la autonomía intestinal, lo que permite la suspensión de la NPD en más de 50% de los casos al cabo de dos años.11 Asimismo, la NPD permite la supervivencia de los pacientes a largo plazo, 75% a los cinco años y 70% a los 10 años.10,12 Entre los factores que determinan la supervivencia, el más importante es la enfermedad de base (cuadro 32-3); además, otros factores importantes son: presencia de obstrucción intestinal, longitud y tipo del intestino remanente, edad de los pacientes, experiencia del equipo encargado del seguimiento de los enfermos, dependencia de los pacientes a opiáceos o sedantes, y la posibilidad de contacto con otros pacientes o asociaciones de enfermos, entre otros. La NPD es un método seguro pues sólo el 10% de las muertes de pacientes adultos bajo este tratamiento se deben a las complicaciones de ésta.11-12

Optimización de la NPD La experiencia acumulada a lo largo de cuatro décadas de historia de la NPD ha permitido optimizar este tratamiento. Hoy existen distintas guías clínicas que han contribuido a estandarizar su práctica, aumentando su eficacia y disminuyendo sus complicaciones.9,14-18 El tratamiento con NPD es caro, pues se calcula que su costo anual es de 150 000 dólares/año;19 sin embargo, se trata de un tratamiento eficiente pues ahorra entre un 65 y 80% de los costos al sistema sanitario.2

Catéteres utilizados en NPD Los catéteres recomendados para los pacientes con NPD son aquellos de larga duración (> 3 meses), entre los que se incluyen los catéteres tunelizados (Hickman, Broviac, Groshong) y los reservorios subcutáneos (figura 32-1)9,15 Estos catéteres tienen la ventaja de que se anclan en el tejido subcutáneo impidiendo su salida accidental, al tiempo que disminuyen el riesgo de infección respecto a los catéteres de corta duración (no tunelizados), B

A

C

Figura 32-1 Diferentes tipos de catéteres utilizados en NPD. A, catéter central tunelizado; B, reservorio subcutáneo; C, catéter central insertado por vía periférica (PICC).

256

Sección 4. Alimentación parenteral

y son fáciles de manipular por el propio paciente. La elección de uno u otro dependerá de las características del sujeto. Los catéteres tunelizados se fabrican preferentemente con silicona o poliuretano y tienen un manguito de Dacrón por medio del cual se anclan al tejido subcutáneo creando un bloqueo biológico-bacteriológico. Los reservorios son dispositivos en los que el catéter está unido a una cámara (de acero inoxidable, titanio o plástico duro) provista de una membrana de látex que permite realizar hasta 2 000 punciones. Son preferibles las vías de acceso venoso superiores (yugulares y subclavias), siendo la vena yugular derecha la que se asocia a un menor riesgo de complicaciones debido a su trayecto recto hacia la aurícula derecha. Además, en pacientes con NPD de duración corta o intermedia pueden utilizarse los catéteres centrales de inserción periférica (PICC) (figura 32-1),15 que están fabricados son silicona o poliuretano. La vía de acceso suele ser la vena basílica o cefálica en la fosa antecubital, o la vena basílica, cefálica o braquial en el brazo. El cuidado de estos catéteres es más difícil para el paciente debido a que suele inhabilitarse una de las manos. Para disminuir las complicaciones durante la colocación del catéter se recomienda emplear una técnica aséptica guiada por ultrasonografía o radioscopia, así como elegir el catéter de menor diámetro y con menor número de luces posibles (preferiblemente de una sola luz), siendo la localización óptima de la punta del catéter la unión de la vena cava superior con la aurícula derecha.9,15 Ocasionalmente, las fístulas arteriovenosas se han utilizado como accesos vasculares en pacientes con agotamiento de accesos venosos centrales.20 Respecto a los cuidados de los catéteres se recomienda utilizar clorhexidina al 2% como desinfectante de piel y conexiones, y lavar los catéteres con suero fisiológico después de su uso. Actualmente no existe acuerdo sobre la necesidad de utilizar heparina en el sellado de los catéteres en uso; asimismo, no se recomienda emplear catéteres impregnados con antimicrobianos en pacientes con NPD. Por otra parte, es recomendable utilizar filtros de partículas de 1.2 μm para disminuir el riesgo de embolismo pulmonar por precipitados de la nutrición parenteral.

®

Fórmulas de NPD Deberán adaptarse a los requerimientos energéticos de los pacientes que suelen encontrarse entre 20 y 35 kcal/kg/día, debiendo descontarse la energía procedente de los alimentos en los individuos que mantienen la ingesta oral. Esto suele corresponder entre 100 y 150 kcal no proteicas/g de nitrógeno. La distribución de las calorías no proteicas suele hacerse de la forma siguiente: glucosa 60 a 85% y lípidos 15 a 40%.9,14 Los aportes de glucosa en adultos varían entre 3 y 6 g/kg/ día, y los de proteínas entre 0.8 y 1.2 g/kg/día. Las emulsiones lipídicas son las que han experimentado mayor variación en la historia de la NPD. Aparecieron en la década de 1960 procedentes del aceite de soya (soja) (Europa) y algodón (EU), ambas ricas en triglicéridos de cadena larga de la serie ω6 (TCL).21 Si bien las primeras han demostrado su eficacia y seguridad a lo largo de estos años, las soluciones derivadas

del algodón se desecharon rápidamente en EU por el riesgo de anemia hemolítica. Posteriormente, en Europa han ido comercializándose distintos tipos de emulsiones lipídicas con menor contenido en ω6, para disminuir el contenido en ácido linoleico que es precursor de mediadores proinflamatorios. Las primeras fueron las mezclas físicas de TCL/TCM (triglicéridos de cadena media procedentes del aceite de coco) al 50%. Después, los lípidos estructurados, con esterificación química de distintos tipos de ácidos grasos sobre la molécula de glicerol. Más adelante aparecieron las emulsiones con base en aceite de oliva (80% oliva y 20% soya). Las últimas emulsiones lipídicas incorporan aceites de pescado ricos en ácidos grasos de la serie ω3, junto con aceites de oliva-soya-coco, o soya-coco.22 Estos ácidos grasos ω3 son precursores de mediadores antiinflamatorios, resolvinas y protectinas. Por el contrario, en EU, las únicas emulsiones lipídicas comercializadas actualmente provienen del aceite de soya (soja) 100%, o soya y cártamo al 50%, por lo que son ricas en ω6. Se recomienda infundir < 1 g/kg/día de lípidos ricos en ω6 para disminuir el riesgo de hepatopatía. Para prevenir la deficiencia de ácidos grasos esenciales se recomienda administrar el 2.5% de la energía en forma de ácido linoleico y 0.5% de la energía en forma de α-ácido linolénico. Los requerimientos habituales de electrólitos y minerales se muestran en el cuadro 32-4, aunque deberán adaptarse a las características de cada paciente. Las recomendaciones de micronutrientes en NP han ido cambiando a lo largo de los años;23 en la primera década de la NPD se describieron deficiencias de algunos micronutrientes (vitaminas A, E, biotina, tiamina, Cu, Zn, Cr, Se, Mo). Esto llevó a la reformulación de las soluciones de vitaminas por el Nutrition Advisory Group of the American Medical Association (NAG-AMA) que propuso guías para la administración de nueve vitaminas hidrosolubles (que doblaban las dosis de la ingesta diaria recomendada) y cuatro liposolubles (reducidas entre un 30 y 50% respecto a las indicadas para la ingesta diaria recomendada), que fueron aprobadas por la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) de EU para adultos en 1979 y para niños en 1981. Desde entonces se han realizado otros cambios incrementando las dosis de vitamina C, tiamina, piridoxina, folato, así como la adición de vitamina K en la fórmula adulta. Además se han separado las vitaminas hidrosolubles de las liposolubles en las soluciones pediátricas para disminuir la toxicidad de los polisorbatos y propilenglicol en los niños pretérmino. Cuadro 32-4 Requerimientos de electrólitos y oligoelementos en adultos con NPD

Electrólitos y oligoelemento

mmol/kg/día

Na K Mg Ca P

1 a 1.5 1 a 1.5 0.1 a 0.2 0.1 a 0.15 0.3 a 0.5

Capítulo 32. Nutrición parenteral domiciliaria

En cuanto a los oligoelementos, las primeras guías del NAG-AMA fueron publicadas en 1979 y recogían recomendaciones sobre la dosificación de Zn, Cu, Mn y Cr en adultos y niños. Posteriormente se descubrió la importancia esencial del Se en las soluciones de oligoelementos, y se recomendaron reducciones en las dosis de Cu, Mn y Cr debido a la toxicidad sobre diferentes órganos (hígado, sistema nervioso, riñones). Es conocido que algunos de los componentes de la NP se contaminan con oligoelementos y pueden ocasionar sobredosificación. En este sentido, se han descrito depósitos de Mn en ganglios basales en niños y adultos.24 Además, en estudios realizados recientemente en autopsias de pacientes que recibieron durante mucho tiempo NPD se demuestra un acúmulo de Cu, Mn, Cr y Zn en los tejidos en comparación con sujetos normales.25 En el cuadro 32-5 se presentan los requerimientos de vitaminas y oligoelementos en adultos.

Complicaciones de la NPD La nutrición parenteral domiciliaria (NPD) se asocia con las mismas complicaciones de la NP, aunque este tratamiento suele utilizarse por un tiempo prolongado y tienen un mayor interés las complicaciones infecciosas, trombóticas, las metabólicas (hepatopatía y enfermedad metabólica ósea) y las psicosociales. En los centros con gran experiencia en este tipo pacientes, la tasa de hospitalización por complicaciones asociadas al tratamiento con NPD es escasa (alrededor de un episodio/paciente/ año).10,12

Complicaciones infecciosas Son las complicaciones más frecuentes; en las series de pacientes más amplias, la incidencia es de entre 0.32 y 0.37 casos/catéter/ año, o entre 1 y 2 episodios/1 000 días de catéter.26 La frecuencia Cuadro 32-5 Requerimientos de vitaminas y oligoelementos en adultos con NPD

Vitaminas y oligoelementos Vitamina A Vitamina E Vitamina K Vitamina D Vitamina C Tiamina Riboflavina Piridoxina Niacina Ácido pantoténico Biotina Folato Vitamina B12 Fe Zn Cu Se Cr Mn Mo I

Requerimientos 1 000 UI 10 mg 150 μg 5 μg 100 mg 3 mg 3.6 mg 4 mg 40 mg 5 mg 60 mg 400 μg 5 μg 20 mg 30 a 80 μmol 8 a 24 μmol 0.4 μmol 0.2 a 0.3 μmol 3 a 15 μmol 0.2 μmol 1 μmol

257

es mayor en las series pediátricas y disminuye con la experiencia de los pacientes a lo largo de los años. Respecto al tipo de infección, predomina la sepsis en más de 80% de los casos, seguida de la infección del orificio de salida (15%) y del túnel (5%). Debido a la utilización de catéteres tunelizados o reservorios subcutáneos, la vía de contaminación extraluminal es rara, siendo a través de las conexiones (vía intraluminal), la forma de contaminación más frecuente. Los microorganismos involucrados son: grampositivos (75%), principalmente Staphylococcus coagulasa negativo, gramnegativos (10 a 15%), hongos (5 a 10%) y polimicrobianos (5%). El factor más importante en la prevención es el entrenamiento adecuado de los pacientes.27 Por lo que respecta al manejo de las infecciones, debe intentarse salvar el catéter, lo cual se consigue en 80% de los casos.28 En la figura 32-2 se describe el algoritmo de tratamiento de las infecciones del catéter en NPD.29 Es importante recordar que la infusión de los antibióticos debe hacerse a través del catéter; de hecho, la técnica antibiotic lock es muy utilizada en estos pacientes. En este punto conviene recordar los criterios que obligan a la retirada del catéter y que se resumen en el cuadro 32-6. En individuos con sepsis recurrente están empleándose diferentes soluciones para el sellado de los catéteres (etanol, taurolidina) con buenos resultados en algunas series de pacientes.30

Complicaciones mecánicas En los pacientes con NPD destacan la obstrucción del catéter y la trombosis venosa. La obstrucción del catéter tiene una incidencia de 0.071 casos/catéter/año.26 La mayoría de los casos se debe a obstrucción por trombo, aunque también puede deberse a precipitados lipídicos, de calcio-fósforo, o por fármacos infundidos a través del catéter. La principal estrategia de prevención es el lavado del catéter con suero fisiológico. La utilización de heparina en el sellado de los catéteres es una técnica en desuso en muchos países y de utilidad incierta.15 En cuanto al tratamiento de la obstrucción, éste dependerá de la etiología de la misma.9 Generalmente se emplean fibrinolíticos (uroquinasa, activador tisular del plasminógeno) en el caso de trombosis del catéter, etanol 70% (para los precipitados lipídicos), ácido clorhídrico 0.1 N (precipitados Ca/P), OHNa 0.1 N y bicarbonato Na (precipitados por medicamentos). En ocasiones se pueden emplear técnicas de radiología intervencionista. La trombosis venosa tiene una incidencia de 0.027 casos/ catéter/año.31 En ocasiones es una complicación silente que se presenta con más frecuencia en los accesos femorales. En pacientes con NPD, las trombosis venosas suelen producir agotamiento de los accesos vasculares, lo que determinará la viabilidad de este tratamiento a largo plazo. Así que, para su prevención, es muy importante la elección de un catéter con menor calibre, la colocación con técnica ecográfica o radiológica que disminuya el daño de la pared vascular y la correcta localización de la punta del catéter.15 En pacientes con episodios previos de trombosis venosa o de alto riesgo trombótico pueden emplearse anticoagulantes orales o heparina de bajo peso molecular para disminuir el riesgo de nuevas trombosis.9,15,17 En cuanto al tratamiento de

258

Sección 4. Alimentación parenteral

Fiebre en paciente con NDP

Descartar otros focos de fiebre

Descartar otras causas de fiebre

Sospecha de infección asociada al catéter

Extracción de cultivos

Suspender NPT Sueroterapia vía periférica Valorar criterios de retiro del catéter

Tratamiento antibiótico convencional

Cultivos −

Cultivos +

Cultivos −

Suspender Ab

Antibiotic lock

Evolución favorable

Evolución desfavorable

Completar Tx Ab*

Retirar catéter

Suspender Ab

Cultivos +

Evolución favorable

Evolución desfavorable

Completar Tx Ab*

Retirar catéter

Figura 32-2 Algoritmo de tratamiento de las infecciones de catéter en pacientes con NPD.

Cuadro 32-6 Criterios para retiro del catéter en pacientes con NPD • Persistencia de fiebre o bacteriemia 48 a 72 h después de iniciado el tratamiento antibiótico • Presencia de metástasis sépticas (embolia pulmonar, endocarditis) o tromboflebitis séptica • Sepsis complicada con choque séptico, fracaso renal agudo, distrés respiratorio • Infecciones causadas por hongos o microorganismos difícilmente tratables con antibióticos (S. aureus, Pseudomonas spp) o polimicrobianas • Infección del túnel

la trombosis venosa, por lo general consiste en anticoagulantes o fibrinolíticos. El retiro del catéter solamente se efectuará en caso de obstrucción o infección asociada.

Hepatopatía asociada a NPD La hepatopatía es una complicación frecuente en los pacientes con NPD. Las formas leves tienen una frecuencia de 0.42 casos/

paciente/año y las graves de 0.024 casos/paciente/año, siendo más frecuentes en niños.9,26 Estas últimas son responsables de entre 15 y 22% de las muertes de los pacientes con NPD. Las formas clínicas de presentación varían desde esteatosis y colestasis hasta cirrosis y falla hepática. La etiología de las alteraciones hepáticas durante la NPD es multifactorial;14 en ella influyen factores derivados de la nutrición parenteral: exceso de nutrientes (glucosa > 8 a 12 g/kg/ día, lípidos > 1 g/kg/día, fitosteroles, aminoácidos y manganeso); déficit de algunos nutrientes (colina, taurina, cisteína, ácidos grasos esenciales), o el modo de infusión de la fórmula (la infusión cíclica disminuye el riesgo de alteraciones hepáticas). Otros factores están relacionados con el paciente, dependiendo de su patología de base: estado inflamatorio, longitud intestinal, edad, reposo digestivo (que favorece el sobrecrecimiento bacteriano y la estasis biliar). Asimismo, existen otros factores importantes como: sepsis recurrentes, prematuridad, uso de fármacos hepatotóxicos, etcétera. En las series más modernas se observa una disminución de las formas graves de la enfermedad, quizá debido a la mayor experiencia de los equipos de terapia nutricional.

Capítulo 32. Nutrición parenteral domiciliaria 259

La estrategia más importante es la prevención, que obliga a realizar un ajuste calórico de los requerimientos de los pacientes, con un aporte mixto de glucosa y lípidos dentro de los límites previamente indicados. La administración de soluciones lipídicas de origen vegetal puede producir un aporte excesivo de ácidos grasos ω6 que son precursores de moléculas proinflamatorias, al tiempo que suponen un acúmulo de fitosteroles que pueden colaborar a la aparición de colestasis.32 También resulta esencial estimular la alimentación oral para favorecer el flujo biliar y disminuir el sobrecrecimiento bacteriano. La infusión cíclica de la fórmula disminuye el daño hepático. Asimismo es importante disminuir las infecciones del catéter, pues empeoran la progresión de la enfermedad hepática. Respecto al tratamiento de la hepatopatía, una vez instaurada existen pocos avances,9 pero es importante tratar el sobrecrecimiento bacteriano. Existen algunos estudios que abordan la adición de colina o taurina en la fórmula de nutrición parenteral; también se ha empleado el ácido ursodeoxicólico y la colecistocina. En algunos centros hospitalarios se están utilizando las soluciones de ω3 como única fuente lipídica en aquellos niños que comienzan con colestasis, dentro de protocolos de uso compasivo, constituyendo hasta el momento, los resultados más satisfactorios.33 En casos de mala evolución, los pacientes deberían derivarse a unidades específicas para valorar el trasplante hepático o hepatointestinal.

Enfermedad metabólica ósea Este padecimiento es una complicación frecuente en los pacientes con NPD (0.05 casos/paciente/año).9,26 Su forma de presentación varía desde osteomalacia, osteoporosis o aumento del riesgo de fracturas. La etiología es multifactorial e incluye factores de predisposición individual (edad, género, menopausia, uso de alcohol, tabaco); factores relacionados con la enfermedad de base (malabsorción, uso de esteroides, aumento de citocinas inflamatorias), y factores relacionados con la nutrición parenteral (hipercalciuria en relación con la infusión, toxicidad por aluminio, deficiencia o toxicidad [o ambas] por vitamina D, déficit o toxicidad de micronutrientes).34 Para prevenir esta complicación es importante un aporte adecuado de todos los micronutrientes que intervienen en la formación del hueso (Ca, P, Mg y vitamina D), así como evitar la contaminación por aluminio en los componentes de la nutrición parenteral (niveles < 25 μg/L);14 es recomendable realizar ejercicio físico de forma regular y abstenerse de tóxicos (tabaco). Además debe realizarse una monitorización adecuada de los micronutrientes que intervienen en la mineralización ósea y de la evolución de la densidad mineral ósea durante el tratamiento. El tratamiento de estas alteraciones se efectúa aportando suplementos de Ca y vitamina D, así como de otros micronutrientes en caso de deficiencia. De modo individual se valorará la necesidad de utilizar fármacos antiresortivos (bisfosfonatos, estrógenos, moduladores selectivos de estrógenos, calcitonina) y PTH.34

Complicaciones psicosociales La nutrición parenteral domiciliaria se asocia con frecuencia a alteraciones psicológicas y del entorno social de los pacien-

tes que pueden influir en su calidad de vida,14,26-27 la cual se ve afectada, tanto por la enfermedad de base, como por el propio tratamiento con NP. En la actualidad se están elaborando cuestionarios específicos para valorar la influencia del tratamiento con NPD en la calidad de vida del paciente.35 Es importante monitorizar este factor durante el tratamiento; en los estudios realizados, la calidad de vida suele ser peor en los pacientes de mayor edad, portadores de un estoma, con uso de narcóticos, sin apoyo familiar y desempleados.26

Administración y monitorización de la NPD Los pacientes candidatos a NPD o sus cuidadores deberán recibir una adecuada educación, en todos los aspectos técnicos de la misma, antes de ser enviados a su domicilio;9,14 de esta forma se garantiza una mayor eficacia de la misma, disminuyendo las complicaciones, y proporcionando una mayor independencia, autonomía y calidad de vida a los pacientes.28 Por otra parte, ya que la NPD se administra fuera del hospital, es necesario que el domicilio del individuo reúna las condiciones de higiene y espacio adecuadas para poder realizar este tratamiento con las mayores garantías. El material que se emplee en la atención del paciente debe ser de uso exclusivo para la NP y, siempre que sea posible, desechable. La administración se realizará de preferencia con bomba de infusión, que asegura un ritmo de perfusión preciso. En la mayoría de los pacientes se administrará en forma cíclica nocturna aunque el número de horas variará según las características de cada caso. Los pacientes deberán tener un seguimiento adecuado para comprobar la eficacia del tratamiento y disminuir, y tratar, las complicaciones. En este seguimiento suelen participar médicos de las unidades de nutrición o de otros servicios médicos involucrados en el tratamiento, junto con otros profesionales (farmacéuticos, enfermeros, etc.). En el cuadro 32-7 se propone un esquema de seguimiento.9 Para finalizar, es importante que, en todo momento, los pacientes dispongan de algún acceso telefónico con profesionales cualificados que puedan atenderles en caso de dudas o complicaciones. Cuadro 32-7 Tabla de seguimiento para pacientes con NPD • Controles clínicos: en todas las revisiones › Peso › Dieta oral/enteral › Vía de acceso › Presión arterial/edemas • Controles analíticos: periodicidad variable según los pacientes › Hemograma (trimestral) › Coagulación (trimestral) › Bioquímica general (trimestral) › Pruebas hepáticas (trimestral) › PCR (trimestral) › Metabolismo del Fe (semestral) › Oligoelementos (semestral) › Vitaminas (semestral) › DEXA (anual) › Calorimetría indirecta (anual, si está disponible) › Cuestionario de calidad de vida (anual)

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Sección 1. Bases de la alimentación y terapia nutricional

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Capítulo

33

Interacciones fármaco-nutriente en nutrición parenteral María Celinda Ocaña Pacheco

Introducción

Interacciones fármaco-nutriente

La identificación y el manejo de las interacciones entre alimentos y fármacos es un aspecto que puede determinar el éxito o el fracaso de la terapia farmacológica; sin embargo, la mayoría de las veces se deja de lado la terapéutica nutricional. Además es necesario tener en cuenta cómo la mezcla de nutrición parenteral (NP) obtenida por la adición de nutrientes puede afectar a la misma de manera que puede producir diferentes tipos de incompatibilidades. La identificación y el manejo de las interacciones e incompatibilidad fármaco-nutriente parenteral es un concepto extremadamente importante para el profesional que realiza terapia nutricional. Diversos autores utilizan los términos “interacciones” e “incompatibilidades” para referirse al mismo concepto; por ello es conveniente definir y diferenciar los términos. Las incompatibilidades fármaco-nutriente son aquellas que se producen cuando los constituyentes de una mezcla interfieren entre sí1 y dan como resultado un producto inapropiado para la administración a los pacientes; por su parte las interacciones fármaco-nutriente involucran la alteración de la cinética y la dinámica de un medicamento, un elemento nutricional o un compromiso en el estado nutricional como resultado de la acción o efecto secundario de un medicamento.2 Según esta definición, el aspecto más importante culmina con los efectos cinéticos y dinámicos que se refieren a la absorción, metabolismo, distribución y eliminación del fármaco3-4 como sucede en individuos obesos en quienes se incrementa la distribución de los medicamentos liposolubles, siendo necesario aumentar la dosis, con la posibilidad de que se presente demora en la excreción y produzca un efecto terapéutico prolongado.5 Se ha documentado que las proteínas de la dieta y el aporte de aminoácidos incrementan el flujo plasmático renal y la velocidad de filtración glomerular en humanos; por el contrario, este incremento no se observa con carbohidratos, lípidos y urea;6 por lo tanto, los efectos dinámicos se refieren a la respuesta clínica y fisiológica de un medicamento.3-4 Las interacciones entre medicamentos y nutrientes se han observado por varios años, muchas de éstas son clínicamente insignificantes o raras, en cambio, otras son predecibles y pueden tener un considerable impacto en el resultado clínico del paciente.7

El grado de compatibilidad de la nutrición parenteral infundida con otros medicamentos es frecuentemente influido por el tiempo de exposición6 y pueden generarse respuestas farmacológicas no deseadas.

Medicación secundaria Por lo general, los medicamentos secundarios o en bolo intravenoso son coadministrados con la administración primaria; en ocasiones, ésta contiene bajas concentraciones de electrólitos y produce escasos problemas de compatibilidad. Algunas interacciones significativas son dependientes del tiempo y la concentración, situación que se complica si la mezcla de NP se usa como la infusión intravenosa primaria.5 La adición de la heparina es un tema controvertido ya que el principal problema de la adición a una NP que contenga lípidos y calcio, es la posibilidad de desestabilización de la emulsión lipídica, debido a la interacción de cargas negativas de la heparina con las cargas positivas de los iones calcio en la superficie de las gotas de grasa.8-9 La desestabilización de la emulsión puede producirse, tanto en la bolsa de nutrición, como en el sistema, cuando se administran los lípidos en Y, puesto que allí se unen grandes cantidades de lípidos con calcio y heparina, siendo la velocidad de administración lenta, ocasionando problemas de estabilidad y obstrucciones de catéter.10 Las drogas de compatibilidad desconocida nunca deben ser administradas por la misma línea o adicionadas a la mezcla de NPT.

Estabilidad de los nutrientes adicionados Las disoluciones de aminoácidos presentan problemas de degradación o incompatibilidad; así, la exposición a la luz provoca reacciones de fotólisis; la riboflavina puede acelerar la fotodegradación de metionina, prolina, triptófano y tiroxina. El oxígeno oxida a los aminoácidos. Los envases de acetato de etilvinilo y cloruro de polivinilo son permeables al oxígeno, por lo tanto, el almacenamiento influye negativamente en las reacciones de óxido-reducción.6 La reacción de Maillard (reacción del grupo amino del aminoácido con el aldehído de la glucosa) es dependiente del tiempo y origina una mezcla de productos poliméricos que le confieren un color amarillo o marrón oscuro a la mezcla de NP.6

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Sección 4. Alimentación parental

La autora ha evaluado cualitativa y cuantitativamente la presencia de melanoidinas, como productos finales de la reacción de Maillard en mezclas para NP, para lo cual se analizaron 12 bolsas con mezclas para NP, de éstas, seis se almacenaron a 4 ± 2°C a las 24, 96 y 168 horas, y seis a 24 ± 2°C a las 24, 96 y 168 horas, respectivamente. Las melanoidinas se aislaron de las mezclas de NP con la técnica de ultrafiltración con membranas 5K Da y luego se liofilizaron; la identificación se realizó por espectrofotometría de infrarrojo para grupos funcionales y cromatografía en gel de permeación de alta resolución para su comparación frente a un estándar de melanoidinas glucosaglicina. La cuantificación se efectuó mediante el método de espectrofotometría UV a una longitud de onda de 290 nm. Las concentraciones de melanoidinas encontradas a temperatura ambiente de almacenamiento experimentan una tendencia no significativa a decrecer a través del tiempo desde 59.64 ± 13.96 hasta 43.47 ± 14.47, en tanto que, a temperatura de refrigeración, la concentración de melanoidinas muestra una creciente en el tiempo desde 36.07 ± 9.18 hasta 58.48 ± 15.29 en forma significativa. Las concentraciones tienen una ascendencia sostenida significativa, siendo la temperatura el factor que influye de manera importante sobre la velocidad de formación de melanoidinas, ya que las muestras estudiadas a temperatura de refrigeración mostraron una menor dispersión en sus datos en comparación con las sometidas a temperatura ambiente; asimismo, puede influir la concentración de los sustratos en las nutriciones y el tipo de melanoidinas que estarían en formación.11 Paralelo al primer estudio se realizó una determinación de melanoidinas en mezclas de NP bisustrato, haciendo uso de espectroscopia ultravioleta-visible. Se prepararon cuatro sistemas modelos con diferente composición: sistema aminoácidos-glucosa, sistema aminoácidos-glucosa-calcio, sistema aminoácidos-glucosa-cinc y sistema aminoácidos-glucosa-calcio-cinc, los cuales se sometieron a dos temperaturas (4 y 25°C), y se cuantificaron en tres tiempos, 0, 24 y 72 horas, respectivamente. El cálculo de la pérdida de aminoácidos se realizó por regresión lineal teniendo en cuenta las absorbancias de los aminoácidos obtenidos por espectroscopia ultravioleta visible dando como resultado que, en el sistema sometido a 25°C, la degradación de los aminoácidos es mayor que en el sistema sometido a 4°C. Los aminoácidos tienen un comportamiento distinto frente a cada sistema: en el sistema aminoácidos-glucosa se observa que el triptófano es el aminoácido que sufre mayor degradación, disminuyendo de 100 a 60%, lo que no sucede en el mismo modelo sometido a 4°C, que presenta una mínima degradación, y cuyo porcentaje disminuye de 100 a 96.2%, siendo más estable. Lo mismo sucede con otros aminoácidos que, por su estructura química y afinidad a un pH básico, sufren degradación. La prolina es un aminoácido que no sufre degradación en los diferentes sistemas modelo sometidos a 25°C por 72 horas, ya que tiene una estructura rígida por lo que no es reactivo; sin embargo, presenta una ligera degradación en los diferentes sistemas modelo sometidos a 4°C por 72 horas.11 Asimismo se evaluaron mezclas de NP bisustrato sin electrólitos que se sometieron a temperaturas de 4 y 25°C por 72 horas, realizándose el aislamiento de las melanoidinas por ultrafiltración, liofilización y análisis espectroscópico. En las

muestras ultrafiltradas almacenadas a 25°C en comparación con las muestras almacenadas a 4°C, se determinó mayor grado de glicación debido a la temperatura, lo que es evidente por los cambios en la coloración de la mezcla y formación de melanoidinas. Si se comparan las absorbancias de cada aminoácido con las absorbancias del liofilizado de NP, puede notarse que existen picos de comparación con aminoácidos como el triptófano, lisina, arginina y glicina, esto indica que son los aminoácidos que participan activamente en la mayor formación de melanoidinas dentro de la nutrición y explicaría la disminución de su concentración en la mezcla.12 Miranda y Ventura determinaron la actividad antioxidante y citotóxica de los productos de la reacción de Maillard (MRPS) obtenidos por síntesis a partir de un sistema modelo D-glucosa-glicina y D-glucosa-L-lisina, determinando que la actividad antioxidante es proporcional a la formación del color y al tiempo de calentamiento de las muestras, y evidenciando que los MRPS generados son los que presentan mayor actividad citotóxica en ambos sistemas modelo.13 En cuanto a la interacción de calcio y fosfato en las mezclas de nutrición parenteral, se trata de un fenómeno complejo. Los precipitados de calcio y de fosfato pueden formarse, tanto durante el proceso de mezclado y después de su elaboración, como durante el periodo de almacenamiento (el tiempo de envejecimiento favorece la formación de precipitado cristalino). Desde el punto de vista fisicoquímico cabe diferenciar dos situaciones: precipitación inmediata y precipitación mediada por el tiempo. La precipitación del ion calcio con el ion fosfato rara vez es un proceso inmediato, pueden pasar varias horas antes de que sea visible; así, la formación del precipitado cristalino puede requerir hasta de 24 horas.6 Varios factores juegan un rol en la solubilidad y precipitación de una combinación, entre ellos: concentración del calcio, tipo de sal de calcio, concentración de fosfato, concentración de aminoácidos, composición de aminoácidos, concentración de dextrosa, temperatura de la solución, pH de la solución, presencia de otros aditivos y orden de mezclado.14 Entre los componentes incorporados a las mezclas para nutrición parenteral, al revisar la estabilidad e incompatibilidad para cada uno de ellos, hay gran variedad de datos de degradación, debido a varios factores que afectan su integridad fisicoquímica.6 La autora ha evaluado la estabilidad del ácido ascórbico presente en las mezclas para NP bisustrato, así como la cinética de degradación y la velocidad de degradación, ya que la acción de diversos factores ambientales como la luz, temperatura y el tiempo, pueden acelerar la degradación del ácido ascórbico. La determinación se hizo mediante el método volumétrico usando el reactivo 2,6-diclorofenolindofenol, para lo cual se utilizaron 72 bolsas con mezclas para NP, de las cuales 36 se protegieron de la luz y 36 se dejaron expuestas a ella. Ambos grupos se dividieron en cuatro subgrupos de nueve unidades cada uno, que se sometieron a diferentes temperaturas (5, 12, 25 y 35°C); los resultados obtenidos demostraron que existe una pérdida considerable de ácido ascórbico a medida que transcurría el tiempo, durante las seis primeras horas en un límite de temperatura de 5 a 12°C, lo que ocasiona la pérdida de más de 50% de ácido ascórbico. En un rango de temperaturas

Capítulo 33. Interacciones fármaco-nutriente en nutrición parenteral 263

mayor de 25 a 35°C, se pierde más de 80% del ácido ascórbico. El tiempo juega un papel determinante en su degradación, pues al término de las 24 horas se degrada más del 90%, concluyéndose que existe una pérdida notable de ácido ascórbico inicialmente colocada en las mezclas de NP, lo que se debe a la inestabilidad de dicha vitamina en relación con diversos factores como tiempo, temperatura y luz. En el estudio realizado se determinó la cinética de degradación del ácido ascórbico resultando de primer orden, así como también las ecuaciones y las constantes de velocidad de degradación (Kd) del ácido ascórbico presente en las mezclas para NP, a las diferentes temperaturas y condiciones de luz, con lo que se concluye que la luz y la temperatura afectan las constantes de velocidad de degradación (Kd) del ácido ascórbico, con notables diferencias entre ellas.15 Respecto al retinol, se ha determinado su concentración en mezclas de NP, mediante el método espectrofotométrico UV/ visible de la anhidrovitamina A, para lo cual se elaboraron 40 bolsas de NP para neonatos, de las cuales 20 se protegieron de la luz y 20 se dejaron expuestas. Los dos grupos se cuantificaron en cuatro tiempos: después de la preparación, como medición basal, luego a las 6, 12 y 24 horas. Los promedios de las concentraciones de retinol para los cuatro tiempos fueron: 0.498 UI/ ml a las 0 horas, 0.344 UI/ml a las 6 horas, 0.143 UI/ml a las 12 horas y 0.012 UI/ml a las 24 horas en las bolsas protegidas de la luz. Para las bolsas no protegidas de la luz los promedios fueron 0.453 UI/ml a las 0 horas, 0.269 UI/ml a las 6 horas, 0.074 UI/ ml a las 12 horas y 0.06 UI/ml a las 24 horas. En las primeras horas hubo una degradación de 50.6% de retinol en las bolsas no protegidas, referente a lo obtenido a las 0 horas. Asimismo, se encontró que la degradación fue de 18.6% mayor a la presentada en las bolsas protegidas, hallándose una diferencia de 12.8 y 0.7% a las 12 y 24 horas respectivamente, alcanzando a las 24 horas una degradación de 98.7% en bolsas protegidas y 99.4% en bolsas no protegidas. Se concluyó que la luz afecta directamente a la estabilidad del retinol, disminuyendo de modo considerable y que el tiempo juega un rol importante en su degradación, ya que a las 24 horas se ha degradado más del 95%; la temperatura también es un factor de degradación.16 La presencia de cobre en la mezcla puede dar lugar a un precipitado de sulfuro de cobre, al reaccionar con el grupo sulfhidrilo de la cisteína.6

Consecuencia de la administración Con frecuencia se agrega insulina a las fórmulas para nutrición parenteral, indicada en el tratamiento de hiperglucemias. Hay diferencias entre los informes de la fracción de insulina que se adsorbe e inutiliza en los frascos, envases plásticos y equipos de venoclisis. Se reportan pérdidas de entre 10 y 20% de un total de 20 a 40 UI insulina regular en caso de recipientes plásticos o de vidrio.17 El área donde presta servicio la autora, ha determinado que existe una pérdida de la cantidad total de la insulina (insulina cristalina ADN recombinante, como Novolin® de Novo Nordisk) colocada en la mezcla de NP, determinándose un factor de corrección para la insulina que permite asegurar la cantidad requerida por el paciente. La insulina presente en las mezclas se

determinó mediante técnica de radioinmunoensayo, para ello se utilizaron 48 mezclas de NP, de las cuales, 24 contenían 15 UI y 24 contenían 25 UI de insulina. Se demostró que hay una pérdida de 22%, en un tiempo de 180 minutos en ambas unidades de estudio; no afecta a las mismas la composición de la mezcla ni la cantidad de insulina, queda un 78% de insulina disponible, y se obtiene un factor de corrección igual a 0.22 con el que podrá realizarse la corrección de la cantidad de insulina colocada en las mezclas de NPT. En relación con la cantidad de insulina cristalina adsorbida a la línea infusora de polivinilo, durante la administración de la NP se crearon dos grupos experimentales, el primero estaba compuesto de 15 bolsas de NP que contenían 15 UI de insulina, y el segundo de 15 bolsas con 25 UI de insulina, utilizándose en la preparación de las mezclas el factor de corrección de 0.22.18 Mediante la técnica de radioinmunoensayo se determinó que la concentración de la insulina cristalina adsorbida a la línea infusora a partir de mezclas de NP con 15 UI de insulina cristalina que fue de 1.189 mUI ± 0.491 (X ± 1DE) y en la línea infusora a partir de mezclas de NP con 25 UI fue de 1.183 ± 1.175 (X ± 1DE); también se determinó que durante el llenado de la línea infusora de cloruro de polivinilo, la cantidad de insulina adsorbida a ésta no es significativa.19 Bohner y colaboradores manifiestan que las soluciones de glucosa no son iónicas y, por lo tanto, no hay cationes que puedan intercambiarse con los iones aluminio presentes en el envase; sin embargo, después de 60 días observaron que la glucosa interactuó con el vidrio y liberó aluminio dentro de la solución, incrementándose el aluminio residual desde 10 μg/L hasta 123 μg/L;20 los insumos utilizados en la preparación de la NP pueden contener niveles de aluminio suficientemente altos para causar manifestaciones clínicas, si los productos son administrados por vía parenteral, el aluminio pasa directamente a la circulación y se deposita en los tejidos. Las manifestaciones clínicas de la toxicidad de aluminio son: hipocromía, anemia microcítica, enfermedad ósea, demencia progresiva y recientemente neurotoxicidad en recién nacidos prematuros, siendo los pacientes en mayor riesgo además de los individuos con insuficiencia renal.21 La autora realizó un estudio a fin de determinar los niveles séricos de aluminio en 46 recién nacidos prematuros con edad gestacional de 36 semanas y un peso al nacer ≤ 2 950 g distribuidos en tres grupos: 20 recién nacidos prematuros, 15 recién nacidos prematuros que recibían terapia intravenosa y que tenían indicación médica de iniciar nutrición parenteral, y 11 recién nacidos prematuros que recibían terapia intravenosa que incluía nutrición parenteral a corto plazo. Además se determinaron las concentraciones de aluminio en los principales componentes de la terapia intravenosa y en los insumos utilizados en la NP. La técnica analítica fue la espectrofotometría de absorción atómica con horno de grafito. La media de los niveles séricos de aluminio en recién nacidos prematuros fue de 1.83 ± 0.69 μg/L. Las medias de los niveles séricos de aluminio en recién nacidos prematuros que recibían terapia intravenosa, antes y después de recibir nutrición parenteral administrada a corto plazo, fueron de 1.41 ± 0,53 y 1.30 ± 0.21 μg/L, respectivamente. Se concluye que la

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Sección 4. Alimentación parental

Se considera un control valioso y necesario durante todo el proceso de preparación de la mezcla hasta el término, y previo a la administración. La carencia de partículas es un requerimiento de todos los productos para la administración parenteral, sin embargo, la ausencia de signos visuales de incompatibilidad no equivale a seguridad, ya que pueden existir partículas microscópicas capaces de obstruir capilares.6 Las infusiones de soluciones estándar han sido asociadas con una respuesta inflamatoria diseminada, mientras que la in-

fusión de fluidos contaminados con gránulos de almidón, talco, sílice, fibras de algodón, proteínas precipitadas, partículas microcristalinas de medicamento, productos de degradación de interacciones entre fluidos y plástico, vidrio y tapas de goma, entre otras, han conducido a daños del cerebro, pulmones, riñones, bazo e hígado.22 La inspección visual de turbidez puede ser mejorada por la observación realizada en un contraste de luz con fondo oscuro, con una fuente de luz monodireccional de alta intensidad.5 El equipo responsable del presente capítulo ha estudiado 116 muestras de mezclas binarias de NP, empleando una técnica adaptada de la USP/BP a fin de determinar el promedio de partículas de vidrio subvisibles contenidas, ya que constituyen un riesgo potencial para el paciente. Los resultados demostraron que las medias de las partículas ≥ 10 μm (0.59/ml) y ≥ 25 μm (0.23/ml), se hallan dentro de los límites permitidos por la USP 26 que sugiere 12/ml para partículas ≥ 10 μm y 2/ml para partículas ≥ 25 μm. Otras partículas extrañas como elastómeros, fibras de algodón y celulosa se hallaron en número menor que las de vidrio (0.15/ml), con lo que se les calificó de no riesgosas (figuras 33-1 a 33-4).23

Figura 33-1 Partícula de gasa. Imagen por microscopio electrónico 4587X.

Figura 33-2 Partícula de gasa. Imagen por microscopio óptico.

Figura 33-3 Partícula de vidrio. Imagen con microscopio electrónico 4587X.

Figura 33-4 Partícula de elastómero. Imagen con microscopio electrónico 4587X.

administración de una terapia intravenosa con nutrición parenteral a corto plazo en recién nacidos prematuros no eleva los niveles séricos de aluminio. Las soluciones de sulfato de magnesio, oligoelementos, gluconato/levulinato de calcio, fosfato de potasio y sulfato de cinc, en orden creciente, fueron los más contaminados con aluminio. Todos los medicamentos usados como parte de la terapia intravenosa presentaron contaminación por aluminio.21

Consideraciones Inspección visual

Capítulo 33. Interacciones fármaco-nutriente en nutrición parenteral 265

La incorporación de la emulsión lipídica a la mezcla binaria dificulta el control visual, por lo que es recomendable evaluar a detalle la fase acuosa que contiene todos los componentes, antes de la incorporación de la emulsión lipídica.

Determinación de pH y osmolalidad La revisión previa de la literatura constituye un auxilio preliminar para predecir la compatibilidad del fármaco con la nutrición parenteral.5 El área donde presta servicio la autora ha medido el pH y la osmolalidad a partir de 240 muestras, 120 se usaron para medir el pH y 120 para medir la osmolalidad, obteniéndose los siguientes resultados: en la determinación del pH, las mezclas para NP sistema 2:1 o bisustrato, en pacientes cuyas edades comprenden de 24 a 73 años, presentan un margen de pH de 6.003 ± 0.280 (X ± 1DE) de valores que varían de 5.4 a 6.3; las mezclas para NP sistema trisustrato en pacientes de 11 a 76 años tienen un margen de pH de 5.927 ± 0.213 (X ± 1DE) de valores de 5.6 a 6.1 (X ± 1DE);24 6.1 a 5.0.25 Las mezclas para nutrición parenteral periférica (NPP) en pacientes cuyas edades comprenden de 28 a 68 años, tienen un margen de pH de 6.217 ± 0.193 (X ± 1DE) de valores de 5.8 a 6.3, mientras que las mezclas para NPP en pacientes menores de un año presentan un rango de 5.527 ± 0.123 (X ± 1DE) de valores de 5.4 a 5.8;24 pudiéndose producir cambios extremos en el pH final del producto reconstituido ya que tienden a ser mas reactivos. A valores de pH inferiores a 4, situación infrecuente en las mezclas de NP, se produce la hidrólisis de prolina e histidina.6 En relación con la osmolalidad, en las mezclas de NP sistema bisustrato en pacientes cuyas edades comprenden de 14 a 82 años, se encontró que presentaban un rango de osmolalidad de 1 260.7000 ± 196.597 (X ± 1DE) de valores que varían de 1 033 a 1 651 mOsm/kgH2O; las mezclas para NP sistema 3:1 o trisustrato, en pacientes de 24 a 78 años presentaron un rango de osmolalidad de 1 155.033 ± 40.845 (X ± 1DE) de valores de 1 070 a 1 198 mOsm/kgH2O; las mezclas para NPP en pacientes cuyas edades comprenden de 14 a 87 años presentaron un rango de osmolalidad de 511.437 ± 59.558 (X ± 1DE) de valores de 389 a 612 mOsm/kgH2O, en tanto las mezclas para NPP de pacientes menores de nueve años tuvieron un margen de osmolalidad de 649.533 ± 121.031 (X ± 1DE) de valores de 402 a 863 mOsm/kgH2O.24 En este estudio se concluyó que las mezclas para NP se hallan dentro del rango estimado de pH y osmolalidad.

Preservantes La presencia de preservantes como el propilenglicol o etanol tiene un gran potencial de interacción si con la NP se coadministran medicamentos como: furosemida, diazepam, digoxina, fenitoína y etopóxido.5

Mezclas de trisustrato O 3:1 Estabilidad de la emulsión grasa Las emulsiones grasas son sistemas en los que la fase interna oleosa, forma glóbulos dispersos en la fase externa acuosa. El

exceso de energía asociada a la superficie de los glóbulos da lugar a un sistema termodinámicamente inestable, y en consecuencia, los glóbulos de la fase interna tienden a agruparse con el tiempo y, en situaciones extremas, dar origen a separaciones de fases.6 La concentración de aminoácidos tiene un efecto protector de tampón sobre la emulsión, por situarse en la superficie de la gota de grasa, aumentando la estabilidad de la misma, y por formar complejos con cationes divalentes reduciendo la actividad de estos iones.13

Factores responsables de desestabilizar la emulsión grasa pH El estado de ionización de la parte hidrófila del emulsificante depende del pH. En el rango de pH 5 a 10, los fosfolípidos están cargados negativamente con un potencial Z aproximado de –35 Mv. Con un pH próximo a 3, el potencial Z es cero. A pH menor de 5.5, la lecitina se desnaturaliza con liberación de ácidos grasos a la fase acuosa de la emulsión.24

Reducción del potencial de superficie o Z Los electrólitos son los principales componentes que pueden reducir el potencial de superficie. Al estar cargados positivamente se sitúan en la superficie de las partículas emulsionadas, donde se encuentra la parte hidrófila del emulgente cargado negativamente; en consecuencia, el potencial de superficie se reduce y desestabiliza la emulsión.24

Temperatura Fuera del rango establecido por el fabricante (4 a 25°C), existe una mayor modificación del peso específico de las fases del sistema, viscosidad de las grasas y estabilidad del emulsificante, lo que favorece la agregación globular. Los cambios bruscos de temperatura también favorecen la desestabilización de la emulsión.24

Radiaciones Es importante proteger a la mezcla de las radiaciones, ya que éstas pueden afectar la estructura de los lípidos, formando radicales libres y, en consecuencia, provocar la desestabilización de la emulsión.25

Concentración de iones positivos Los cationes monovalentes a concentraciones no adecuadas pueden ocasionar la desestabilización de la emulsión debido a que el potencial de superficie tiene carga negativa, habiéndose determinado que los cationes de sodio desestabilizan la emulsión más que los iones potasio a iguales concentraciones.23 Los cationes divalentes como magnesio y calcio, cuando se incorporan en cantidades suficientes para cubrir los requerimientos diarios pueden causar problemas de precipitación. En este contexto, la principal amenaza es la precipitación de calcio y fosfato.6 Al aumentar la carga electrolítica, fundamentalmente de cationes trivalentes (hierro) y divalentes (calcio y magnesio), disminuye la estabilidad de la emulsión, ya que estos iones

266

Sección 4. Alimentación parental

actuarían de puente entre los glóbulos de grasa facilitando su unión.13

Glucosa Las concentraciones altas de glucosa son peligrosas para la estabilidad de la emulsión por cuanto su acidez puede neutralizar el potencial superficial del glóbulo graso.17 Durante la preparación de las mezclas trisustrato se recomienda mezclar primero aminoácidos y glucosa, e introducir las grasas en último lugar para minimizar el efecto desestabilizante del pH de la glucosa.13

Evaluación visual Representa una herramienta auxiliar en el control de calidad del producto terminado que complementa la evaluación del sistema de NP.

Agregación o floculación Cuando se presenta reducción del potencial negativo del glóbulo, baja la repulsión y se forman pequeños coágulos de glóbulos grasos.25 Las partículas están juntas pero no fusionadas porque todavía existe la película de emulsificante alrededor de los glóbulos6 así que tal estado es reversible por agitación hasta que se logran romper los coágulos.26

Crema sobrenadante Se forma una nata blanda debido a la menor densidad de los lípidos frente al agua, aunque desaparece con la agitación (es reversible).26

Coalescencia Se presenta al neutralizarse definitivamente el potencial superficial del glóbulo graso,25 entonces ocurre la fusión de agregados por rotura de la película interfacial del emulsificante y se forman glóbulos de diámetro mayor.6 Es un estado irreversible en el cual se presenta una nata amarilla que no desaparece con la agitación.26

A

Tamaño de la partícula lipídica El diámetro de los glóbulos de las emulsiones lipídicas para nutrición parenteral oscila entre 0.4 y 1 μm, situándose dentro del ámbito de tamaño fisiológico de los quilomicrones.6 Las partículas de 5 a 20 μm son capaces de obstruir el flujo sanguíneo a través de los capilares pulmonares y pueden conducir a complicaciones como embolia pulmonar.27 Driscoll28 reporta que, con un gran entrenamiento y capacidad de ojo humano es capaz de distinguir partículas madres tan pequeñas como 50 μm en tamaño. Expertos en el campo de la estabilidad han mostrado por muchos años el potencial dañino de las partículas madre. Garvan y Gunner29 fueron los primeros en dar a conocer la aparición de grandes granulomas en conejos infundidos con fluidos intravenosos estándar. El ingreso de gran número de partículas en los capilares pulmonares, y su diseminación a través de la derivación arteriovenosa a otros órganos, entre ellos la médula renal, cerebro, pulmón, bazo e hígado puede conducir al bloqueo de estas venas y ocasionar daño en los tejidos cercanos (figura 33-5). La autora realizó un estudio con 60 muestras tomadas de igual número de mezclas trisustrato constituidas por: glucosa, aminoácidos, lípidos, electrólitos, oligoelementos, vitaminas y agua, que se mantuvieron a temperaturas de entre 4 y 8°C durante el periodo de estudio (7 días). Para la fijación de la muestra se utilizó solución de tetraóxido de osmio al 2% (técnica propia), detectable por microscopia electrónica con microscopio electrónico (Jeol 100S) en el Centro Internacional de la Papa (CIP) y posteriormente fotografiado. Esto permitió la cuantificación de las partículas en las muestras, con aumentos de 10 000 a 30 000 (figuras 33-1 a 33-4). De esta forma se estudiaron las variables pH y el tamaño de partícula de lípidos en medio acuoso, además del examen visual detallado, el margen de los glóbulos lipídicos fue de 0.06 a 0.5 μm de diámetro; el rango de pH fue de 5.1 a 6.2; el examen visual detallado no fue de utilidad. Las variables tamaño de partícula y pH dan garantía de una infusión segura al ser determinadas adecuadamente en el control de calidad (figuras 33-6 y 33-7).25

B

Figura 33-5 A, Lipofundin® MCT/LCT 20%. Magnificación: × 10 000. B, Aminoplasmal® 10%/Lipofundin® MCT/LCT 20%. Magnificación: × 20 000. (Fotos: B. Braun.)

Capítulo 33. Interacciones fármaco-nutriente en nutrición parenteral

Figura 33-6 Nephrosteril® 7%/Lipovenoes® 20%. Magnificación: × 20 000. (Foto: Kavi-Fresenius.)12

Peroxidación lipídica Varios estudios han demostrado la formación de peróxidos en soluciones lipídicas en presencia de la luz. Neuzil y colaboradores encuentran que la cantidad de peróxidos en emulsiones LCT aumenta cuatro veces en 24 horas cuando no se protege de la luz, y hasta 60 veces después de 24 horas expuestos a fototerapia.30 Se ha visto que la peroxidación lipídica es proporcional al contenido de ácidos grasos poliinsaturados, por lo que los triglicéridos de cadena larga generan mayor número de peróxidos que los lípidos estructurados, mezclas MCT/LCT, o lípidos con base en aceite de oliva.10

267

La duración de una reacción en cadena producida por los radicales lipídicos, y por lo tanto del ciclo propagativo de la peroxidación lipídica, se incrementa por el grado de instauración de los lípidos y se limita por la disponibilidad de los mismos. Un punto importante de la peroxidación lipídica es que los ácidos grasos no saturados, al ser degradados por este mecanismo, conducen de una manera directa, a la obtención del malonaldehído (MAD), como un producto final, el cual es extremadamente reactivo.31 La autora ha evaluado la concentración del malonaldehído (MAD), formado a partir de la peroxidación de lípidos contenidos en mezclas trisustrato para nutrición parenteral total, determinándose el MAD por el método del ácido tiobarbitúrico, con el que forma un compuesto detectable por espectrofotometría. Se realizaron pruebas de cuantificación de MAD a las 0, 8, 16, 24, 36, 48, 72, 96, 120 y 144 horas, con un total de 30 muestras y realizándose el análisis de cada muestra por triplicado. A partir del sexto día de almacenamiento de la mezcla se observa una diferencia significativa (p < 0.007) en la concentración de MAD, con los parámetros tomados como referencia (105,41515177,93677 ng/1 600 ml). Asimismo, durante la administración, se observa una diferencia significativa (p < 0.044) en la concentración de MAD a partir de las 16 horas de administración hacia delante. Según los resultados obtenidos, el tiempo máximo de almacenamiento es de cinco días, y es evidente la importancia de utilizar una cubierta fotoprotectora de la bolsa durante la administración.32

Efecto de las formas farmacéuticas parenterales en los análisis clínicos Los medicamentos actúan con sustratos dentro del organismo ocasionando, en algunos casos, la alteración de la función orgánica y dando como resultado valores incorrectos. Las interacciones pueden ocurrir a través de diferentes mecanismos de interferencia, incrementando y disminuyendo los valores de los análisis clínicos. En el anexo I se detalla con toda precisión la interferencia de fármacos con los análisis de laboratorio clínico en nutrición parenteral.5

Efectos de los fármacos sobre la nutrición parenteral Interacciones fármaco-nutriente parenterales

Figura 33-7 Aminosteril® 10%/Lipovenoes® 20%. Magnificación: × 20 000. (Foto: Kavi-Fresenius.)12

Hace referencia a la interacción fármaco-nutriente o nutrientefármaco y cómo el mecanismo de acción de los medicamentos es afectado por los nutrientes o cómo la acción de los nutrientes es afectada por los fármacos. Algunos antibióticos como el moxalactam (1-oxacefalosporina) destruyen la flora bacteriana responsable de la producción de vitamina K, ocasionando entonces sangrado por deficiencia.5 El cloranfenicol puede afectar la síntesis de proteínas y la síntesis de la hemoglobina.5 Los fármacos cuya eliminación depende de la velocidad de filtración glomerular, como la van-

268

Sección 4. Alimentación parental

comicina presentan una aclaración mayor en individuos obesos.6 Los antagonistas de los receptores H2 como cimetidina, ranitida y famotidina disminuyen la absorción del hierro por incremento del pH gástrico.5 La hidralazina interfiere con la actividad de la piridoxina y se produce una neuropatía periférica.5 La fenilhidantoina (fenitoína) disminuye los niveles de ácido fólico en sangre y puede causar anemia megaloblástica; también altas dosis de ácido fólico pueden disminuir las concentraciones séricas de fenilhidantoina y reducir su propiedad anticonvulsivante.5 La hormona del crecimiento es un potente agente anabólico que afecta el metabolismo de las proteínas, carbohidratos y grasas, por ello incrementa la síntesis de proteína y retiene nitrógeno.5 Los glucocorticoides como la hidrocortisona, metilprednisolona y dexametasona, disminuyen la utilización periférica de glucosa, entonces se promueve la glucogénesis a través de acciones periféricas y hepática, y acelera la síntesis de glucosa a partir de piruvato en la mitocondria hepática; los resultados de estos efectos tienden a ser hiperglucemias con resistencia a la insulina.14 En el anexo II se detalla la compatibilidad de fármacos con la nutrición parenteral y emulsión grasa.

La desnutrición grave de los niños retarda la eliminación de fármacos betalactámicos y aminoglucósidos que se normaliza después de la rehabilitación nutritiva. Por otro lado, una ingesta baja en proteínas, más que una deficiencia de calorías per se, es la responsable de la reducción de la velocidad de filtración glomerular en individuos con función renal inalterada.6 Los pacientes con edema nutricional poseen un volumen de distribución de las tetraciclinas inferior al normal, con un incremento significativo de la constante de velocidad de retorno del fármaco, que indica una escasa unión del fármaco a los depósitos hísticos.6 La disminución o malabsorción de la insulina debido a edema está asociada con desnutrición proteínica.5 La desnutrición proteico-calórica en pacientes con cáncer, incrementa la toxicidad de los fármacos citostáticos.6 La biotransformación y excreción prolongada del cloranfenicol, en la desnutrición proteico-calórica, incrementa el riesgo de toxicidad debido a la hipoalbuminemia. La administración intramuscular de la penicilina se ve afectada en los estados de desnutrición proteica y proteico-calórica.5

Desnutrición proteica o proteico-calórica

Los anestésicos generales intravenosos como el propofol, están formulados en una emulsión lipídica al 10%; este vehículo provee 1.1 calorías por cada mililitro. Cuando se usan crónicamente, el aporte calórico lipídico es significativo y debe ser considerado cuando se calculan los requerimientos de la terapia nutricional. El uso prudente de este fármaco y un ajuste de lípidos en nutrición parenteral puede ayudar a minimizar la administración excesiva de los mismos.7 Las emulsiones lipídicas con base sólo en aceite de soya (soja) o en combinación, aportan al paciente fitoesteroles que contienen vitamina K. Por otra parte, algunas formulaciones lipídicas como la anfotericina B no proveen un aporte calórico lipídico clínicamente importante.7

La desnutrición está asociada a cambios en el volumen de distribución de muchos medicamentos, los aminoglucósidos en pacientes con indicadores de desnutrición presentan un volumen de distribución incrementado; el volumen de distribución de midazolam, benzodiacepinas que en los individuos sanos se une a las proteínas plasmáticas en un 97%, está inversamente relacionado con la albuminemia en pacientes críticos. La consecuencia primaria de estos cambios es la necesidad de alterar la dosis de carga y de sostén, y tal vez el intervalo posológico, cuando esté afectada la vida biológica del fármaco durante el tratamiento.8

Efecto nutricional de los vehículos de los medicamentos

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270

Sección 4. Alimentación parental

Anexos

Anexo 33-I. Interferencia de fármacos con los análisis de laboratorio clínico en nutrición parenteral

Fármaco

Prueba de laboratorio

Mecanismo de acción

Aluminio (antiácido)

Fósforo

v

Fija el fósforo en el tracto gastrointestinal

Anfotericina B

Bilirrubina

u

Puede causar disfunción hepática

Ácido ascórbico

BUN

u

Efecto nefrotóxico

Creatinina

u

Efecto nefrotóxico

Magnesio

v

Efecto nefrotóxico

Potasio

v

Permeabilidad alterada del túbulo distal

Bilirrubina

u

Método SMA 12/60

Glucosa en orina (falso +) β2 agonistas

Potasio

v

Facilita la salida del intracelular

Bloqueadores β2 adrenérgico

Potasio

u

Efecto aldosterona

Bicarbonatos

Cloro

v

Induce alcalosis metabólica

Potasio

v

Induce alcalosis metabólica

Potasio

u

Interfiere en el espectro de emisión (método fotométrico)

Sodio

u

Interfiere con éste en el método fotométrico directo

Captopril

Potasio

u

Disminución de aldosterona, excreción disminuida

Carbamazepina

Fosfatasa alcalina

u

Hepatotoxicidad

Bilirrubina

u

Hepatotoxicidad

Calcio

Cloranbucilo

Bilirrubina

u

Hepatotoxicidad

Cloranfenicol

Bilirrubina

u

Hepatotoxicidad

BUN

v

Método Berthelot

Clordiazepóxido

BUN

u

Método de neslerización

Bilirrubina

u

Colestasis infrecuente

Clofibrato

Sodio

v

Incremento de ADH

Cloroquina

Bilirrubina

u

Anemia hemolítica debido a deficiencia de G6PD

Clorpromazina

Fosfatasa alcalina

u

Sensibilidad hepática a los medicamentos (por encima del 2%)

Glucosa

u

Alta anormalidad después de dosis repetidas

Sodio

v

Incremento inapropiado de ADH

Clorpropamida Colestiramina

Colesterol

v

Excreción incrementada de sales biliares por las heces

Cisplatino

Potasio

v

Desgaste renal

Magnesio

v

Desgaste renal

Calcio

v

Método EDTA

Magnesio

v

Complejos con el calcio en la prueba fluorométrica

Clonidina

Sodio

u

Por efecto en el túbulo renal

Corticosteroides

Calcio

v

Efecto metabólico

Cloro

v

Reabsorción disminuida

Cloro

u

Por retención de sal/agua

Glucosa

u

Gluconeogénesis

Citratos

Ciclofosfamida

Fósforo

v

Utilización de glucosa

Potasio

v

Depleción renal de potasio

Sodio

u

Por retención de sal/agua

Bilirrubina

u

Hepatotoxicidad

Sodio

v

Incremento de ADH/retención de agua

270

Anexos

Fármaco

Prueba de laboratorio

Mecanismo de acción u

Ciclosporina

Potasio

Excreción disminuida

Dietilestilbestrol

Bilirrubina

u

Hepatotoxicidad

Calcio

u

Elevación sobre el nivel base

Digoxina

Potasio

v

Disminución de la bomba sodio/potasio

Enalapril

Potasio

u

Baja aldosterona, excreción disminuida

Eritromicina

Bilirrubina

u

Colestasis

Fosfatasa alcalina

u

Puede causar colestasis intrahepática reversible

Ácido etacrínico

Bicarbonato

u

Por alcalosis

Calcio

v

Depleción renal de potasio

Cloro

v

Por efecto diurético

Magnesio

v

Reabsorción disminuida

Potasio

v

Por acción diurética

Sodio

v

Por efecto diurético

Emulsión grasa

Bilirrubina

v

Por afección

Furosemida

BUN

u

Efecto nefrotóxico: usualmente deshidratación

Calcio

v

Acción diurética

Cloro

v

Efecto diurético

Glucosa

u

Droga de acción diabetogénica

Magnesio

v

Acción diurética

Potasio

v

Acción diurética

Sodio

v

Efecto diurético

Gentamicina

Potasio

u

Toxicidad tubular renal

Glutamina

Fenitoína

u

Incremento significativo en niños

Hormona de crecimiento Heparina

Hidroclorotiazida

Indometacina

Proteínas totales

u

Incremento en la síntesis de proteínas

Fosfato

u

Efecto metabólico

Calcio

v

Método EDTA

Calcio

v

Método fluorométrico

Potasio

u

Síntesis de aldosterona disminuida

Sodio

v

Incremento de la excreción de sodio

Bicarbonato

u

Por alcalosis

Bilirrubina

u

Ictericia colestásica

Potasio

v

Por acción diurética

Fosfatasa alcalina

u

Hepatotoxicidad

Bilirrubina

u

Ictericia colestásica

Glucosa

u

Mecanismo desconocido

Urea nitrogenada

u

Ocasionalmente por encima de lo normal

Potasio

u

Método ISE

Proteínas totales

u

Incremento de la síntesis de proteínas

Potasio

v

Cambio intracelular

Isoniazida

Fosfatasa alcalina

u

Hepatotoxicidad

Bilirrubina

u

Ictericia colestásica

Laxantes

Magnesio

v

Por mala absorción y diarrea

Potasio

v

Por mala absorción y diarrea

Insulina

Litio

Sodio

v

Por mala absorción y diarrea

Magnesio

u

Afección en el transporte de membrana

Hidróxido de magnesio

Fósforo

v

Efecto obligatorio

Sales de magnesio

Calcio

u

Método EDTA

Manitol

Sodio

v

Por efecto diurético

Meperidina

Glucosa

u

Mecanismo desconocido

271

272

Sección 4. Alimentación parental

Fármaco Metotrexato Metildopa

Prueba de laboratorio

Mecanismo de acción

Fosfatasa alcalina

u

Hepatotoxicidad

Bilirrubina

u

Hepatotoxicidad

Bilirrubina

u

Hepatotoxicidad

Cloro

u

Por retención sal/agua

Sodio

u

Por retención sal/agua

Metoclopramida

Potasio

v

Alrededor de 0.3 mmol/L

Morfina

Volumen urinario

v

ADH incrementado

bicarbonato

v

Por nefrotoxicidad

Creatinina

u

Método Jaffe-Fading-Fraction

AINE

Potasio

u

Disminución secreción de potasio, hipoaldosteronismo

Anticonceptivos orales

Glucosa

u

Prueba de tolerancia a la glucosa alterada

Sodio

u

Por retención sal/agua

Proteínas totales

v

Disminución de síntesis de proteínas, 3 años. Después incrementa

Nitrofurantoína

Oxazepam

Bilirrubina

u

Posible hepatoxicidad

Glucosa

u

Afección del método O-toluidina

Oxitocina

Sodio

v

En inducción del parto, también observado en infantes

Fenobarbital

Calcio

v

Efecto metabólico en terapias de largo término

Folato

v

Niveles bajos después de terapias extensas

Fenotiacinas

Bilirrubina

u

Síndrome de colestasis intrahepática

Fosfatos

v

Afección del método usando fosfomolibdato

Fosfatos

Calcio

v

Método de emisión de flama

Fenitoína

Fosfatasa alcalina

u

Hepatotoxicidad (en 42% de pacientes tratados > 10 años)

Glucosa

u

Efecto inhibitorio en la secreción de insulina

Probenecid Procainamida Propanolol

Folato

v

Niveles bajos después de terapias largas

Bilirrubina

u

Hepatotoxicidad

Proteína en orina

u

Efecto nefrotóxico

Potasio

u

Método ISE

Glucosa

v

Puede precipitar en diabetes

Glucosa

u

En diálisis de largo término por β bloqueadores

Triglicéridos

u

Después de terapias 10 semanas




Quinidina

Bilirrubina

u

Efecto de hemólisis

Rifampicina

Bilirrubina

u

Coloración amarilla interfiere con método analítico

Infusiones salinas

Cloro

u

Sin adición de otros aniones

Espirinorlactona

Sodio

v

Por efecto diurético

Potasio

u

Balance normal, responde a aldosterona

Succinilcolina

Potasio

u

Efecto trascendente: anestesia general

Sulcrafato

Fosfato

v

Comparable a hidróxido de aluminio

Teofilina

Bilirrubina

v

Reacción diazo

Potasio

v

Cambio celular renal/GI

Diuréticos tiazídicos

Calcio

u

Retención renal: sobre 0.25 meq/L

Bilirrubina

u

Hepatitis colestásica

Cloro

v

Reabsorción tubular disminuida

Glucosa

u

Tolerancia a la glucosa disminuida

Magnesio

v

Efecto diurético

Sodio

v

Efecto diurético

Preparaciones tiroideas

Glucosa

u

Promueve la movilización de glucógeno almacenado

Tolbutamida

Fosfatasa alcalina

u

Hepatoxicidad

Colesterol

v

Inhibición de la síntesis hepática

Bicarbonato

v

Por nefrotoxicidad

Triamtireno

Anexos

Fármaco

Prueba de laboratorio

Mecanismo de acción

Vancomicina

BUN

u

Nefrotoxicidad

Vasopresina

Sodio

v

Retención de agua

Verapamil

Sodio en orina

u

Marcador incrementado en hipertensión

Vincristina

Sodio

v

Incremento inapropiado en la secreción de ADH

Vitamina K

Bilirrubina

u

Incremento de bilirrubina por hemolización

Anexo 33-II. Compatibilidad de fármacos con la nutrición parenteral y emulsión grasa

Fármaco

NP

EG

Fármaco

NP

EG

Aciclovir

X

X

Diazepam

X

X

Albúmina

C

X

Digoxina

C

C

Amikacina

C

X

Difenidramina

X

C

Aminofilina

X

X

Dopamina

C

X

Anfotericina B

X

X

Doxorrubicina

X

X

Ampicilina

X

C

Doxiciclina

C

X

Globulina anti-timocítica

C

U

Eritromicina

X

C

Aztreonam

C

C

Fentanilo

C

X

Gluconato de calcio

C

X

Filgastrin

X

C

Cefazolina

X

C

Fluorouracilo

C

X

Cefotetan

C

X

Fluconazol

C

X

Cefoxitina

C

C

Ácido fólico

C

C

Ceftazidima

C

C

Foscarnet

X

X

Ceftriaxona

C

X

Furosemida

C

C

Cloranfenicol

C

C

Gamma globulina

X

C

Clorpromazina

C

X

Ganciclovir

X

X

Cimetidina

C

C

Gentamicina

C

C

Clindamicina

C

C

Heparina

C

X

Cotrimoxazol

X

X

Hidralazina

X

C

Cianocobalamina

C

C

Hidrocortisona

C

C

Ciclofosfamida

C

X

Hidromorfina

C

C

Ciclosporina

C

X

Hidroxizina

X

X

Dexametasona

X

X

Imepenem-cilastatin

X

X

Insulina humana regular

C

C

Ranitidina

C

C

Hierro dextrano

C

X

Sargramostina

C

C

Isoproterenol

C

X

Fosfato de sodio

C

C

Lidocaína

C

C

Tiamina

C

C

Lorazepan

X

X

Tiotepa

X

X

Sulfato de magnesio

C

X

Ticarcilina-clavulánico

C

C

Meperidina

C

C

Tobramicina

C

C

Metilprednisolona

X

X

Vancomicina

C

X

Metildopa

C

X

Vinblastina

X

X

Metoclopramida

C

C

Vp-16

X

X

Metronidazol

X

C

Norepinefrina

C

X

Midazolam

X

X

Ondansetrón

C

C

Sulfato de morfina

C

C

Oxacilina

C

C

Multivitamínicos

C

C

Penicilina G

C

C

Naloxona

X

X

Pentamidina

C

C

Fenobarbital

X

X

Compatibilidad de fármacos con la nutrición parenteral y emulsión grasa Cloruro de potasio

C

C

Proclorperazina

C

C

Fosfato de potasio

C

C

Prometazina

C

C

273

274

Sección 4. Alimentación parenteral

Capítulo

34

Complicaciones técnicas de la nutrición parenteral Luis Manuel Barrera Zepeda David Munguía Torres

Jaime Francisco Hernández Zúñiga Humberto Arenas Márquez

Por lo regular, las complicaciones tempranas se relacionan con lesión de estructuras vitales como es el caso del neumotórax o la punción arterial, y en relación con una mala colocación o posición de la punta del catéter; cualquiera puede ocurrir en alrededor de 1 a 4%.11 El neumotórax es la complicación más común durante la inserción de un catéter y representa 30% de todos los eventos mecánicos adversos, aunque su incidencia varía entre 0 a 6.6%, particularmente durante la canulación de la vena subclavia. El neumotórax tardío ocurre entre 0.5 y 4% de los casos, con un cuadro sintomático que aparece por lo común dentro de las primeras seis horas y que deberá sospecharse en aquellos casos donde la inserción haya sido difícil.10,12-13 Los síntomas de neumotórax incluyen dolor al inspirar o expirar, dificultad respiratoria súbita, tos persistente, ansiedad y disminución de los sonidos respiratorios en la zona afectada.14 La reexpansión pulmonar en un neumotórax pequeño suele ser segura y sin necesidad de tratamiento, pero sólo ocurre en 1 a 14% de los casos. Un neumotórax de mayores dimensiones requiere la inserción de un tubo endopleural,10,15 aunque en situaciones especiales, la válvula de Hemlich puede colocarse como una medida segura para el manejo del neumotórax. Por lo que respecta a las lesiones vasculares, éstas engloban una gama amplia de complicaciones, entre las cuales la punción arterial es la más común y se presenta, con frecuencia, durante la punción de las venas yugulares, femorales o ambas. La punción y perforación arterial durante la colocación del catéter venoso central (CVC) a menudo sucede del lado derecho por la situación anatómica, ya que la unión de la vena yugular con la subclavia está por arriba de la arteria subclavia. Habitualmente son lesiones autolimitadas pero no deben pasar desapercibidas, ya que pueden ser causa de morbilidad importante e incluso de muerte.16-17 El manejo de estas lesiones es individualizado según la circunstancia, pero puede ser quirúrgico, a través de inyección de trombina, sutura percutánea, uso de injertos, compresión con balón (considerado como la mejor herramienta en situaciones de urgencia), o con simple compresión manual. La punción de la arteria carótida durante la canulación de la vena yugular ocurre en 6% de los casos, según resultados de estudios prospectivos, y hasta en 18 y 25% de los reportes en niños. De las punciones carotídeas, más de 40% están relacionadas con la formación de hematomas que, en gran parte y en conjunto con la compresión manual hemostática, son responsables de déficit neurológico e incluso la muerte.18-19 En cambio, la punción de la

Introducción La nutrición parenteral (NP) es una herramienta importante en los pacientes con falla intestinal y ha representado uno de los grandes descubrimientos del siglo xxi. En el mundo se han realizado estimaciones de que alrededor de 40 000 pacientes reciben NP al año, gracias a lo cual se han reconocido muchas complicaciones, algunas capaces de poner en riesgo la vida del individuo.1-2 Sin embargo, al separar la solución parenteral, las complicaciones normalmente giran en torno a los accesos vasculares, por lo que la obtención del acceso, así como la preservación y mantenimiento de la línea central, se consideran puntos clave en el éxito al proporcionar y mantener la NP por corto o largo plazo. Por lo anterior, resulta fundamental el esfuerzo por minimizar y prevenir complicaciones como parte de un elemento de calidad en los programas de mejora.

Complicaciones por inserción Como en todos los casos, las complicaciones relacionadas con la colocación del catéter (cuadro 34-1) pueden desarrollarse en forma inmediata durante el procedimiento, o después del mismo, con una presentación global de 7%, siempre y cuando se realice con ayuda de la fluorosocopia.3 Sin embargo, la incidencia de complicaciones técnicas se ve modificada por factores como la inexperiencia del personal,4 el número de punciones durante el procedimiento (el riesgo aumenta hasta seis veces con tres o más intentos)5 el IMC > 30 o < 20; antecedente de cateterización previa, deshidratación severa o hipovolemia,6 la longitud del catéter (como en el caso de los catéteres de diálisis que aumentan el riesgo de complicaciones vasculares durante la inserción),7 y las coagulopatías, que no parecen modificar el riesgo siempre y cuando se tomen las precauciones necesarias.8-9 El sitio de acceso es también un punto importante a considerar, a decir, en el caso de un acceso yugular, el porcentaje de inserción no exitosa es de 12%, pero puede alcanzar hasta 20% para los accesos subclavios, tanto en adultos, como en niños menores de 10 kg, lo cual va ligado a un aumento en las complicaciones relacionadas con la inserción que puede oscilar entre 5 y 19%.10 Específicamente, el acceso más bajo y lateral de la vena yugular interna parece ser la técnica de venopunción asociada con el menor número de complicaciones.

274

Capítulo 34. Complicaciones técnicas de la nutrición parenteral

275

Cuadro 34-1 Complicaciones relevantes relacionadas con la inserción de catéteres

Causa posible

Síntomas

Tratamiento

Prevención

Neumotórax

Complicación

Lesión pleural con la aguja utilizada para la punción

-Dolor al inspirar y expirar -Deterioro de función respiratoria -Tos persistente -Ansiedad -Disminución de ruidos respiratorios en lado afectado

-Manejo de síntomas -Neumotórax pequeño se resuelve sin tratamiento -Neumotórax grande puede requerir de sonda endopleural

-Reducir la presión positiva al final de la espiración en el momento de la punción -Utilizar una vía periférica para cateterización central

Punción arterial

Punción o laceración de la arteria durante la punción venosa

-Retorno de sangre rojo brillante en la jeringa -Flujo pulsátil de sangre - Hemorragia en el sitio de inserción

-Presión digital -Vigilancia de signos vitales -Reparación arterial en casos extremos

-Evitar múltiples punciones arteriales -Ultrasonido como guía de la punción -Corregir coagulopatías

Hemotórax

Punción o laceración accidental de arterias o venas

-Disnea -Taquicardia -Deterioro de la función respiratoria -Tos persistente -Ansiedad -Disminución de ruidos respiratorios del lado afectado

-Radiografía de tórax -Determinar origen de hemorragia -Tubo endopleural -Toracotomía en caso extremo

-Evitar múltiples punciones arteriales -Ultrasonido como guía de la punción -Corregir coagulopatías -Usar una vía de acceso periférica

Quilotórax

Punción accidental del ducto torácico

Exudación persistente de líquido lechoso o seroso en sitio de punción o hacia la pleura

-Ayuno -Tubo torácico -Ligadura del conducto torácico en la base izquierda del cuello o en el tórax

-Utilizar la subclavia o yugular derecha en la canulación -Ultrasonido como guía en la punción

Lesión nerviosa

Punción accidental de nervios adyacentes a la vena

-Entumecimiento, parálisis, ardor

-Fisioterapia -Bloqueo del nervio simpático -Remoción del catéter

-Evitar múltiples punciones -Ultrasonido como guía en la punción

Embolismo aéreo

Entrada de aire al torrente sanguíneo a través de la aguja o catéter abierto

-Ruido de succión al aspirar -Hipoxia -Dificultad respiratoria -Ansiedad -Hipotensión

-Decúbito lateral izquierdo y en posición de Trendelenburg -Oxígeno al 100% -Apoyo cardiopulmonar

-Sistema de cateterización cerrado -Posición supina para la punción y retiro -Maniobra de Valsalva -Ocluir el catéter durante los recambios

arteria subclavia ocurre entre 0.5 y 4% de los casos. En muchas de las ocasiones, como resultado de una lesión arterial inadvertida pueden ocurrir complicaciones serias como el hemotórax que se presenta en, al menos, 1% de las cateterizaciones centrales.16-17 Los síntomas son similares a los del neumotórax, excepto que, al inicio, cursan con disnea y taquicardia en vez de dolor. La mejor forma de manejar este tipo de lesiones es previniéndolas, para lo cual hay que garantizar que la punción se realiza sobre una vena; y una de las mejores formas de hacerlo es con ayuda del ultrasonido que ha demostrado ventajas al reducir el porcentaje de falla y complicaciones. En su defecto, cuando el hemotórax ya ha ocurrido, el manejo debe ser con una sonda endopleural con fines de drenaje.10-11,14 Cuando estas lesiones arteriales tienen dimensiones importantes, existe el riesgo de complicaciones asociadas que pueden ser devastadoras y sintomáticas hasta en 30% de los casos, por un sangrado

masivo y no controlado o por implicaciones neurológicas que alcanzan una mortalidad de entre 20 y 40%. La mayor parte de estas lesiones arteriales se debe a una inadecuada manipulación de los dilatadores, que idealmente deben ser introducidos sólo para ampliar la piel y el tejido celular subcutáneo pero que, con frecuencia, se introducen de manera innecesaria y profunda pudiendo dar lugar a perforaciones ventriculares. Otro mecanismo posible radica en el uso inadecuado de la guía metálica que dirige el dilatador de manera incorrecta.7,17,20 La perforación aórtica es una entidad que también está descrita en la literatura y que normalmente se presenta en forma simultánea con una perforación de la vena cava. En caso de suceder, si la perforación ocurre en la reflexión pericárdica dará lugar a un taponamiento cardiaco con una mortalidad que alcanza el 90%. El ultrasonido y la tomografía son de utilidad en el diagnóstico, sin embargo, la mejor forma de hacerlo es con

276

Sección 4. Alimentación parenteral

medio de contraste mientras el manejo es el cierre percutáneo o taponamiento con balón. Las lesiones a la arteria pulmonar son realmente ocasionales durante la colocación de un CVC pero la incidencia de hemorragia o infarto asociada es de entre 0.1 y 0.2% con una mortalidad de 42%.10,21-22 Por otra parte, los seudoaneurismas, las fístulas arteriovenosas y las lesiones de la arteria vertebral son complicaciones raras que resultan de la perforación o canulación inadvertida de una arteria. Se estima que esto puede ocurrir en 0.2% de las canulaciones de la vena yugular interna y en 0.6% de los intentos por canular la vena subclavia. A veces, las lesiones de la arteria vertebral se relacionan con lesiones neurológicas pero como una presentación tardía.23-25 Las lesiones linfáticas son difíciles de valorar porque existen pocos reportes en la literatura; no obstante, se estima que en 25% de los casos que cursan con quilotórax son resultado de una lesión no detectada. También pueden ocurrir como una complicación de trombosis venosa inducida por un CVC o por lesión directa del conducto linfático. Normalmente, se sugiere que la lesión linfática está relacionada con la punción de la vena yugular izquierda o la vena subclavia, pero el acceso supraclavicular derecho se ha asociado con fistulas linfocutáneas en 0.5%. Algunas terapias exitosas van en relación con el uso de óxido nítrico, fibrina o embolización percutánea con microcristales de platino.26-27 La posición de la punta del catéter en cualquier acceso venoso central juega un rol importante en la determinación de complicaciones ya que la mala posición de éste se relaciona con problemas locales, perforación y trombosis venosa. Aunque por muchos años se consideró correcta la colocación de la punta del catéter en la aurícula derecha, en la práctica actual esto no parece ser lo adecuado porque se aumenta el riesgo de perforación; sin embargo, aún existen corrientes opuestas que consideran que la punta del catéter en la aurícula está asociada con menores riesgos.28 Por ende, la posición ideal se ubicaría entre el tercio inferior de la vena cava superior y el tercio superior de la aurícula. Evidencias demuestran que la infusión de NP de alta osmolaridad en el tercio superior de la vena cava superior o en la unión auriculocaval se encuentra asociada con una menor incidencia de complicaciones mecánicas y trombóticas, lo cual resulta contrario cuando el catéter se encuentra próximo a la válvula tricúspide o más profundo. Idealmente, la posición del catéter debe ser valorada durante la colocación, ya sea por fluoroscopia o por ECG o, si se cuenta con el equipo necesario, con ayuda del ultrasonido. Cuando la posición no se confirma durante el procedimiento, ésta debe ser valorada al término del mismo con una radiografía de tórax, particularmente si la punción fue realizada como punción ciega.29-30 De manera matemática, la mala posición del catéter también refiere la existencia de una angulación de la punta contra la pared del vaso mayor a 40 grados lo cual aumenta el riesgo de perforación.31 La canulación de la vena subclavia puede ser equivocadamente dirigida hacia la vena yugular ipsilateral en más de 15% de las cateterizaciones, lo que puede evitarse en la mayoría de los casos dirigiendo la parte curva de la guía de forma caudal, girando la cabeza hacia el lado de inserción, con el fin de reducir la hoz

de la vena yugular, o bien sólo comprimiendo la vena manualmente. Como ya se mencionó, es importante tomar siempre un control radiográfico para verificar complicaciones o una mala colocación, ya que pueden existir algunas variantes anatómicas que pueden confundir incluso una interpretación radiológica. Entre ellas, la anomalía más común ocurre en el sistema venoso mayor, representada por la persistencia de la vena cava superior izquierda, que es vista en 0.3% de los pacientes, aunque puede aumentar cuando existen anomalías cardiacas congénitas. En el caso de accesos venosos periféricos en la población pediátrica, que comúnmente son colocados sin auxiliarse de diagnóstico, éstos tienden a ser recolocados hasta en 85% de los casos.29,32-33 La migración de la punta del catéter es una complicación que ocurre en los catéteres utilizados por largo plazo. Generalmente sucede cuando el catéter es demasiado corto y queda posicionado en el tercio superior de la vena cava, pudiendo movilizarse con facilidad ante un incremento de la presión torácica o ante una actividad física vigorosa, lo cual permite que la punta del catéter salga de la vena cava superior y quede alojada en una posición incorrecta en la vena innominada (braquiocefálica) del lado contrario, o bien en una de las venas yugulares. Todo ello puede prevenirse al colocar, desde el inicio, en una posición correcta la punta del catéter.29 Las alteraciones del ritmo cardiaco como las disritmias, también suelen acompañar la inserción de un CVC. La incidencia de estos eventos está claramente relacionada con la inserción profunda de la guía y sucede en 75% de los casos cuando ésta se avanza mas allá de los 25 a 32 cm de su entrada en la vena yugular. Un pequeño porcentaje de las arritmias son sintomáticas y, aunque ceden cuando la guía es retirada, ocasionalmente pueden dar lugar a un bloqueo completo o ser causa de muerte súbita.34-35 Entre las complicaciones neurológicas reportadas durante la inserción de catéteres, pero excluyendo las afecciones centrales, se encuentran la lesión del plexo braquial y el síndrome de Horner con incidencias de 1.7 y 2%, respectivamente. Comúnmente, las plexopatías braquiales que surgen tras la canulación de la yugular o la vena subclavia son transitorias, sobre todo si la anestesia local fue la causa de los síntomas, aunque las punciones múltiples o la formación de hematomas pueden empeorar éstos y resultar en ocasiones con daño permanente. La punción de la vena yugular típicamente se relaciona con lesiones del tronco superior del plexo braquial, mientras que los accesos subclavios con lesiones del tronco inferior. Los síntomas pueden ser variables: sensación de picazón, ardor, entumecimiento o parálisis. Por su parte, el síndrome de Horner está relacionado con la canulación de la vena yugular interna aunque la lesión ocasionalmente suele ser permanente y más con el uso de catéteres de grandes dimensiones.36-37 Durante la inserción de un catéter venoso, la pérdida de la guía es un evento raro que ocurre en una relación de dos por cada mil cateterizaciones. Por lo regular, la guía puede hacer un asa durante la canulación y quedar atrapada, atascarse dentro del mismo catéter, romperse o fracturarse y embolizarse produciendo una insuficiencia arterial aguda. Además, las guías son causa de perforación cardiaca y también, pueden resultar atrapadas en la vena cava; la mejor forma de asegurar una inserción

Capítulo 34. Complicaciones técnicas de la nutrición parenteral

segura es evitar que se enrosquen. Paralelamente, la fijación apropiada de un catéter juega un rol importante en la reducción de complicaciones locales sobre el sito de salida o de la desarticulación por una mala sujeción del mismo. En los catéteres tunelizados esta complicación puede prevenirse al localizar el manguito del catéter a menos de 2.5 cm dentro del túnel y asegurándolo con los fijadores de línea.38-39 El embolismo aéreo se presenta por la entrada de aire al sistema vascular y puede ocurrir en la inspiración durante la inserción del CVC, el cambio o más comúnmente, durante la extracción o recambio del equipo, y se reporta con una frecuencia de 0.13 a 0.5%. La mortalidad asociada se ubica entre 23 y 50%, en muchas de las ocasiones acompañada de déficit neurológico. Tan sólo 100 cc de aire que pasen durante un segundo pueden ser suficientes para alojarse en la circulación coronaria, aunque también pueden ser resultado de la canulación arterial inadvertida. Si se localizan en el ventrículo derecho pueden detectarse cuando se percibe un sonido de succión en la inspiración, no obstante también puede ocurrir hipoxia, insuficiencia respiratoria, ansiedad, mareo e hipotensión. La embolia área es una de las complicaciones más serias en la colocación de los CVC pero también es la más fácil de prevenir: manteniendo el sistema del catéter cerrado, colocando el paciente en posición supina para la remoción e inserción del catéter y pidiéndole que practique maniobra de Valsalva cuando el sistema se abre. Sin embargo, una vez detectada, las maniobras terapéuticas incluyen: detener la entrada de aire, colocar en decúbito lateral izquierdo y en posición de Trendelenburg (maniobra de Durant), aspirar el aire del ventrículo derecho a través del CVC con una jeringa e iniciar medidas generales de cuidados intensivos con oxígeno al 100%. En ocasiones estas medidas pueden no ser efectivas y requerir del manejo con oxígeno hiperbárico.14,40-41 Para dispositivos implantados, la elección del tamaño del puerto y el sitio apropiado para su colocación es de suma importancia en la prevención de complicaciones futuras. La erosión o daño de la piel que cubre el puerto ocurre de manera frecuente y es usualmente secundaria a un error durante la colocación ya sea porque se elige un puerto demasiado grande o se coloca en un área donde existe poca cubierta de tejido celular subcutáneo. Asimismo, los cuidados inadecuados de enfermería pueden contribuir cuando la aguja de punción (Huber) se deja en el puerto por un periodo superior a una semana.29

Complicaciones mecánicas de los catéteres La disfunción de los catéteres es un fenómeno que ocurre a menudo en los pacientes que reciben NP limitando con ello su disponibilidad, poniendo en riesgo futuros accesos vasculares y, en ciertos casos, amenazando la vida. La disfunción de un catéter se define como la imposibilidad de obtener retorno o infundir algún líquido libremente, o ambas, a través de un catéter vascular por razones trombóticas como el acúmulo de un coágulo en la luz del catéter; y no trombóticas por la precipitación de minerales o razones mecánicas.

277

Disfunción no trombótica La oclusión de un CVC puede llegar a darse en forma aguda o gradual y se puede originar dentro del lumen del catéter (sangre, fármacos o precipitados de la NP), en la vena (coágulos o fibrina), o externamente, ya sea porque la punta del catéter está contra la pared del vaso sanguíneo o porque existe una compresión externa; también puede presentarse por los cambios de posición del paciente.29,42 Con frecuencia, la obstrucción aguda está relacionada con trombos, lo cual se discutirá más adelante, o con la precipitación de componentes de la solución de la NP como los lípidos, también por fármacos, coágulos o medio de contraste, lo cual puede prevenirse exitosamente con medidas apropiadas de enfermería como la infusión continua de NP, el lavado de la línea cuando el catéter no está en uso o después de la administración de sangre y sus derivados, evitando el uso de material de contraste o el contacto directo de lípidos y heparina. El cloruro de sodio al 0.9% puede utilizarse de manera ordinaria para lavar la línea del catéter ante cualquier terapia que esté recibiendo y evitar así la precipitación. Cuando no se encuentre en uso se recomienda permeabilizar la línea al menos una vez por semana. El uso de filtros en la terminal de la línea reduce el riesgo de entrada de detritus en el CVC que puedan ocluirlo, aunque es una medida que aún debe ser estudiada. Cualquier signo de fuga del catéter, rigidez o incremento de la presión de infusión debe ser valorada pero también debe descartarse la posibilidad de migración, tomando para ello una radiografía de tórax que permita verificar la punta del catéter; en el caso de obstrucciones recurrentes o persistentes se recomienda el uso de una venografía. Una vez obstruido, la acción más apropiada puede ser el recambio del catéter sobre un guía, su retiro o bien el manejo de la oclusión usando etanol en el caso de precipitaciones lipídicas; urocinasa o factor activador del plasminógeno en caso de coágulos; hidróxido de sodio o cloruro de hidrógeno para fármacos, y bicarbonato de sodio para oclusiones por medio de contraste; en ciertas ocasiones se requerirá de más de un tratamiento. Normalmente, para permeabilizar el catéter se utiliza una jeringa, sin embargo, lo recomendado es que ésta no sea menor de 10 ml ya que pueden generarse presiones internas muy altas.29,42-44 Respecto al posible efecto de conectores libres de agujas en la prevención de la oclusión del catéter, no existen datos suficientes para establecer una recomendación clínica; no obstante, algunos documentos sugieren que los CVC con válvula de presión positiva pueden tener menor incidencia de oclusión que aquellos con un tapón común.29 La pérdida gradual de la permeabilidad de un catéter se asocia comúnmente con la NP a largo plazo. La necesidad de mayor presión para mantener una tasa de infusión continua es una forma para reconocer la oclusión gradual del mismo. Aunque su etiología es desconocida, la oclusión gradual puede deberse al reflujo de pequeñas cantidades de sangre en el catéter, lo que eventualmente causa depósitos intraluminales de fibrina.14 La oclusión inducida por el CVC se relaciona con ciertos grados de estenosis que ocurren en tan sólo 30% de los pacientes que nunca han sido canulados pero que pueden tener variantes anatómicas significativas (más del 50%). Sin embargo, cuando existe ya el antecedente de un evento similar previo, hasta en

278

Sección 4. Alimentación parenteral

el 60% de los casos pueden generarse dificultades, particularmente cuando ha sido a través de la vena subclavia. La estenosis generada por catéteres de grandes dimensiones se reportan en el rango de 40 a 50% y puede incrementarse si el catéter está infectado.45-46 La compresión de la línea central entre la clavícula y la primera costilla puede causar el denominado síndrome de pinch-off, que se manifiesta por una oclusión funcional ligada a cambios posturales. Dicha compresión puede hacer disfuncionar el catéter, obstruirlo, dañarlo o bien fracturarlo con embolización del mismo hacia el lecho vascular pulmonar. Se estima que ocurre en 1% de los casos y una buena forma de efectuar el diagnóstico es mediante una radiografía de tórax con los brazos elevados para abrir el ángulo costoclavicular. La recolocación más lateralizada sobre la vena subclavia o una ruta venosa alterna pueden evitar la recurrencia de esta complicación.11,29,47 La erosión vascular y perforación por un catéter permanente puede estar ligada a disfunción y a un taponamiento cardiaco si ésta ocurre por abajo o fuera de la reflexión pericárdica. La perforación sin taponamiento ocurre entre 0.4 y 1% de las cateterizaciones con una mortalidad resultante de 12%. Las erosiones seguidas por taponamiento se estiman en 0.2% de los pacientes con una mortalidad que alcanza 90% de los casos. Un predictor inminente de perforación es la angulación sobre sí mismo de la punta del catéter que fricciona y erosiona el vaso, y que ocurre en aproximadamente 4% de las colocaciones, aunque se asocian más con la colocación de catéteres izquierdos. Gravenstein y Blacksheat demostraron que con un catéter en cola de cochino es 100 veces más probable una perforación que con un catéter de punta recta.48-50 La fractura y embolización de un catéter se reporta entre 0.5 y 3% de los pacientes con catéteres implantados. La embolización puede conducir a una arritmia con paro cardiaco, embolismo pulmonar y con hemoptisis, perforación, trombosis e infección que dan lugar a una morbilidad de 71% y mortalidad de 30 a 38%. Por lo general, la rotura es consecuencia de la tracción excesiva, y por otra parte, la remoción accidental del mismo, resulta en un problema serio por el riesgo asociado de hemorragia y embolismo aéreo que puede ocurrir entre 1 a 7.5%. Si se sospecha la existencia de un émbolo de catéter, debe aplicarse un torniquete en el antebrazo o en la axila y entonces localizarse radiológicamente. El émbolo puede entonces recuperarse por remoción transvenosa o, en casos más graves, mediante toracotomía.10,14,51

Trombosis venosa central relacionada con catéter La incidencia de trombosis relacionada con los catéteres no se conoce con certeza ya que los síntomas clínicos sólo llegan a presentarse en un pequeño porcentaje de pacientes; no obstante, se estima que ocurra con 33 a 59% de los catéteres implantados. La patogénesis es multifactorial, pero factores como el daño endotelial, turbulencia del flujo venoso y la trombogenicidad del catéter juegan un papel importante, al igual que la composición de la infusión o la patología base.

El porcentaje de trombosis reportado es de 1.9% para los catéteres subclavios y entre 22 y 29% para los catéteres femorales, tras 4 a 14 días de haber sido colocados. La localización de la punta del catéter en el orificio de entrada de una vena de pequeño calibre incrementa el riesgo de trombosis asociada hasta en 16 veces. En los pacientes con cáncer, los CVC son responsables de la trombosis venosa en 41% de los casos, con síndrome posflebítico entre 15 y 30% de los mismos y embolismo pulmonar hasta en 11% de los pacientes.16,46,52-53 Se debe sospechar de trombosis venosa central cuando existe tumefacción o hinchazón de la cara, prominencia de venas superficiales o dolor al iniciar la NP. La trombosis puede confirmarse mediante ecocardiograma, ultrasonido doppler, tomografía o venografía (o ambas). Por lo que respecta al embolismo pulmonar, éste puede presentarse con dolor torácico, disnea, hemoptisis, síncope, taquipnea, taquicardia, sudoración y fiebre.42 En un estudio reciente donde se analizaron 50 470 pacientes con indicación de nutrición domiciliaria, el porcentaje de disfunción trombótica fue de 0.23 por cada 1 000 días de catéter, lo cual dio lugar a interrumpir la terapia, recambiar el catéter, ingresar a la sala de urgencias y/o ser hospitalizados.11,54 En la nutrición parenteral periférica, la flebitis es una complicación común que representa un factor de riesgo para trombosis y que ocurre en alrededor de 3 a 31% de los casos. Sin embargo, las consecuencias de la flebitis pueden resultar muy serias con supuración local, necrosis local de los tejidos, bacteriemia y sepsis. En este sentido, el sitio de inserción debe ser monitorizado diariamente para detectar signos tempranos de inflamación (enrojecimiento, inflamación, dolor e induración a lo largo del trayecto canalizado) y que pueden ser evaluados utilizando una escala estándar (cuadro 34-2). Normalmente, las terapias no recomendadas para los catéteres periféricos son los agentes quimioterapéuticos, la NP con contenido de dextrosa superior a 10% o mayor de 5% en contenido proteico (o ambas), soluciones y medicamentos con un pH < 5 o > 9, y soluciones o medicaciones con osmolaridad mayor a 500 mOsm/L.14,29 En un estudio con 102 pacientes hospitalizados que recibían NP vía subclavia, yugular o a través de una vena periférica, se encontró que el acceso periférico se encontraba en relación con tromboflebitis (p < 0.01). No obstante, tal riesgo no sólo estaba asociado con la osmolaridad de la suspensión sino también con el contenido lipídico, el cual puede tener un efecto protector al endotelio, aunque la NP a corto plazo no parece incrementar la incidencia de tromboflebitis.55 Con el fin de prevenir la trombosis relacionada al catéter se ha tratado de analizar la correlación que guarda con la técnica de inserción, pero aún no existen ensayos que aborden este evento en el largo plazo. Algunos estudios no aleatorizados han sugerido que al minimizar el daño de la pared del vaso durante la inserción, el uso del USG ayuda a reducir los eventos trombóticos subsecuentes. Los datos in vitro y ex vivo confirman que los catéteres de silicona y los de poliuretano de segunda y tercera generación son menos trombogénicos que los de polietileno o PVC, por lo que se recomienda su uso para largo plazo. Asimismo, los catéteres de diámetro reducido con

Capítulo 34. Complicaciones técnicas de la nutrición parenteral

279

Cuadro 34-2 Criterios estándar para evaluar una flebitis

Grado

Sensibilidad

Dolor

Eritema

Calor

Inflamación

Induración

0

Ninguna

No

No

No

No

No

1-1+

Leve

No

No

No

No

No

2-2+

Leve

Ligero

Ligero

No

Ligero

No

3-3+

Moderada

Moderado

Moderado

Sí

Moderado

Endurecimiento o cordón venoso palpable; 7 cm por encima del sitio

4-4+

Severa

Severo

Marcado

Sí

Severo

Endurecimiento o cordón venoso palpable; 7 cm por encima del sitio

5

Trombosis venosa completa junto con todos los signos de 4+; la infusión puede haberse detenido a causa de la trombosis

un solo lumen pueden tener efecto protector contra el riesgo de trombosis venosa. Por otra parte, algunos reportes sugieren que los catéteres centrales colocados en el lado izquierdo tienen mayor riesgo de trombosis que los colocados del lado derecho, aunque no existen recomendaciones en este sentido. Otros estudios prospectivos, indican que la posición del catéter es un factor independiente para trombosis; la unión de la cava con la aurícula parece ser la posición óptima del catéter a fin de minimizar el riesgo de eventos trombóticos venosos.29 En la misma medida de prevención, tres diferentes metaanálisis bajo ensayos controlados, han evaluado el efecto de la heparina sobre la viabilidad de los catéteres venosos centrales y han concluido que la irrigación intermitente con heparina no representa mayor beneficio que si se realiza con solución salina. No obstante, es importante saber que la heparina puede facilitar la precipitación de los lípidos por lo que, en cualquier preparación de NP con contenido lípido, la irrigación con solución salina representa una necesidad. De acuerdo con ciertos lineamientos sobre NP, no hay necesidad de heparinizar cuando el catéter se encuentra cerrado y sin uso por un periodo corto menor a ocho horas, ello en razón de que la mayoría de los tratamientos con NP se encuentran en infusión continua o bajo intervalos cortos de reposo. Por otro lado, las infusiones de heparina pueden ser útiles en mantener la integridad del lumen de los catéteres que son utilizados infrecuentemente como los discos implantados o aquellos utilizados para componentes sanguíneos como en el caso de catéteres para hemodiálisis o aféresis. Sin embargo, la frecuencia de heparinización para aquellos dispositivos que no son utilizados con frecuencia no está sustentada con evidencia, aunque las manufactureras han sugerido que, en el caso de catéteres de bajo calibre (5 Fr o menos), debe efectuarse semanalmente, en tanto aquellos de mayor calibre (6 Fr o más) cada 3 a 4 semanas.56-58 Como estrategias preventivas, algunos ensayos sugieren el beneficio del uso dosis bajas de warfarina o dosis vía subcutánea de heparina de bajo peso molecular (HBPM), aunque ensayos doble ciego recientes no demuestran ninguna ventaja con es-

Cordón venoso palpable

tas medidas. La decisión de comenzar profilaxis contra eventos tromboembólicos en pacientes con CVC no está justificada por evidencias en pacientes con problemas malignos; sin embargo, la aplicación de dosis únicas de HBPM a razón de 100 U/kg puede ser razonable en aquellos pacientes con NP que presentan algún tipo de neoplasia, enfermedad crónica inflamatoria, o historia familiar o personal de eventos trombóticos venosos idiopáticos.29 El tratamiento de la trombosis venosa relacionada con el catéter incluye: la remoción cuidadosa del catéter cuando está infectado, en mala posición u obstruido; la trombólisis local o sistémica en casos sintomáticos agudos y el tratamiento con anticoagulantes con HBPM en casos sintomáticos crónicos o subagudos. Cabe aclarar que la remoción o mantenimiento del catéter no parece influir en los resultados de la trombosis, por el contrario, existe riesgo de embolización de algún coágulo que parcialmente se encuentre adherido al catéter y que puede desprenderse durante la remoción. El uso de trombolíticos es respaldado en casos agudos (primeras 24 horas del primer síntoma), aunque la eficacia de trombólisis local o sistémica se encuentra en debate, en particular cuando se trata de grandes trombosis. La trombosis venosa crónica debe ser tratada con HBPM y después con anticoagulantes orales, pues en comparación con la warfarina ofrece una seguridad superior y predictiva de efecto antitrombótico.29,42,59

Conclusión Colocar en forma adecuada y mantener un acceso vascular es una parte importante de los programas de NP. Prevenir, diagnosticar y tratar cada una de las complicaciones puede prolongar la vida media de los accesos vasculares en aquellos pacientes que requieren de su uso seguro por periodos prolongados. Los cuidados del individuo con indicación de NP deben ser constantes a fin de mejorar la calidad y seguridad del paciente que requiere de un acceso vascular.

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Sección 4. Alimentación parenteral

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Capítulo

35

Complicaciones metabólicas de la nutrición parenteral Hugo J. Montemerlo Cristian H. García Roig

Guillermo P. Libere Laura Ethel Etchelet

así como vitaminas, evitando tanto la sobrealimentación, como el aporte deficitario. Las complicaciones metabólicas son causadas por una intolerancia del paciente a uno o más constituyentes de la NPT. Las más frecuentes están relacionadas con el aporte de glucosa con producción de hiperglucemia o alteraciones hepáticas, alteraciones de los electrólitos o del estado ácido-base, trastornos del metabolismo de los lípidos por el inadecuado aporte, o de las proteínas con alteración de la función renal.4

Introducción La desnutrición en los pacientes hospitalizados se ha relacionado con un incremento en la morbilidad, prolongación del internamiento hospitalario y mayores costos de internación.1-2 Los pacientes que presentan alteraciones de la función gastrointestinal con inadecuada absorción de nutrientes, y que no logran cumplir con las necesidades metabólicas del organismo, requieren nutrición parenteral total (NPT). La indicación de esta terapéutica ha cambiado la evolución de enfermedades que antes tenían una mortalidad muy elevada. A diferencia de la nutrición enteral en donde el aporte de nutrientes está generalmente limitado por la tolerancia intestinal debido a la aparición de residuo gástrico aumentado, diarrea, distensión abdominal o dolor; en la NPT, el aporte de nutrientes endovenosos es indicado por el médico, junto con el equipo de salud, limitado sólo por sus conocimientos de la situación clínica y la evaluación de los requerimientos de cada individuo en particular. En muchas ocasiones, el inicio de este tratamiento se retrasa y permite la aparición de signos graves de desnutrición que empeoran el pronóstico; en otras, la indicación es inadecuada, con aporte de nutrientes en exceso, que producen complicaciones metabólicas por sobrealimentación. Hace más de 40 años que se ha reconocido la asociación entre desnutrición y aumento de la morbilidad y mortalidad en pacientes internados en hospitales. Con el desarrollo de la nutrición parenteral en esos años, la filosofía fue que, si algo de nutrición era bueno, más sería mejor, y se acuñó el término “hiperalimentación parenteral” que aún hoy se utiliza inadecuadamente en algunos círculos clínicos. Una enorme cantidad de estudios de esa época exaltaron las virtudes de la sobrealimentación a través de un catéter insertado en una vena central, y promovieron la recuperación de condiciones que abarcaban desde la anorexia hasta el cáncer. Este entusiasmo se desvaneció cuando fue obvio, por estudios controlados posteriores, que la hiperalimentación parenteral no sólo no cura el cáncer, sino que, además, está asociada a complicaciones metabólicas y sepsis, dentro de ciertas circunstancias.3 En los últimos años, estas complicaciones son cada vez menos frecuentes y menos graves, en la medida en que el equipo de salud en conjunto (médicos, farmacéuticos, nutricionistas y enfermeras), están más habituados a esta terapéutica, y las indicaciones de las dosis son adecuadas para cubrir los requerimientos, en cada caso particular, de macro y micronutrientes

Hiperglucemia En general, los pacientes que requieren nutrición parenteral total (NPT) son enfermos críticos que presentan comúnmente hiperglucemia y resistencia a la insulina aun cuando no tengan antecedentes de diabetes.5-6 El aumento de la gluconeogénesis con altos valores plasmáticos de insulina es el marcador de la alteración del metabolismo hidrocarbonado. El hígado es el sitio de mayor insulinoresistencia; además, hay captación de glucosa reducida en los músculos y en el corazón. En los tejidos insulinoindependientes como el cerebro, los glóbulos rojos y los tejidos lesionados, la captación de glucosa está aumentada. La hiperglucemia y la insulinorresistencia del paciente críticamente enfermo fueron consideradas una respuesta apropiada, de tal modo que no se corregían valores de glucemia de hasta 200 mg/100 ml.7 Actualmente ya no quedan dudas sobre la importancia del control estricto de la glucemia, en diabetes mellitus tipos 1 y 2, para prevenir, retrasar o evitar las complicaciones crónicas de la enfermedad. Diversos estudios habían llegado a la conclusión de que el control intensivo de la glucemia, para conseguir valores normales, se imponía sobre el antiguo concepto conservador de las terapias estándar. Incluso los riesgos potenciales de la hipoglucemia severa se justifican ante la meta principal de obtener hemoglobinas glucosiladas (HbA1c) más bajas, glucemias normales en ayunas y glucemias posprandiales bajo control, para evitar la micro y macroangiopatía. Estos conceptos motivaron un interés creciente por mantener en estricto control la glucemia en sujetos no diabéticos, ante distintas situaciones clínicas que suelen presentarse con hiperglucemia, en especial en pacientes críticos.

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Capítulo 35. Complicaciones metabólicas de la nutrición parenteral 283

El tratamiento intensivo con infusión continua de insulina endovenosa ha sido indicado en diversos grupos sometidos a una agresión sostenida e intensa: síndromes coronarios agudos, cirugía de revascularización cardiovascular, accidente cerebrovascular o pacientes críticos en unidades de terapia intensiva. El adecuado control de la glucemia en pacientes diabéticos con infarto agudo al miocardio ha demostrado mejorar el pronóstico a largo plazo. Por otro lado, en pacientes quirúrgicos diabéticos, la persistencia de hiperglucemia marcada se asocia con una alta prevalencia de infecciones posoperatorias.8 Tal vez el trabajo más relevante en cuanto a generar un cambio de actitud en la consideración de la hiperglucemia en pacientes críticos no diabéticos, ha sido el de Greet van den Berghe en el New England Journal of Medicine del 2001.9 Es justo recordar los trabajos iniciales que centraron su área de interés en el comportamiento del infarto agudo al miocardio, bajo la infusión continua de la llamada “solución polarizante”: glucosa/insulina/potasio (GIP). El primer trabajo fue el de Sodi-Pallares y colaboradores, en 1962, quienes postularon que los miocitos dentro del área de penumbra isquémica perdían potasio inestabilizando la membrana y tornándola arritmogénica en el área isquémica. Con la utilización de GIP, a través de la insulina se estimulaba la bomba Na-K ATPasa incrementando los niveles de potasio intracelular.10 Otro trabajo de interés fue el de Opie, quien postuló el concepto de que la GIP alteraba el metabolismo del sustrato utilizado por el músculo isquémico: los ácidos grasos no esterificados (AGNE), liberados por el exceso de catecolaminas. Estos AGNE son tóxicos para el miocardio isquémico por aumentar sus requerimientos energéticos, provocar depresión contráctil, empeorar la homeostasis del calcio, aumentar la producción de radicales libres y lesionar directamente las membranas celulares por una acción detergente.11 La demostración sobre la utilidad de altas dosis de infusión de glucosa/insulina/potasio (GIP) fue validada por la mejoría de los resultados en los síndromes coronarios agudos referidos en el trabajo de Stanley en 1975.12 Otros fenómenos observados en áreas isquémicas sometidas a reperfusión avalan la conveniencia del GIP. En estas condiciones, la glucosa parece ser un sustrato óptimo para mejorar la transferencia iónica, síntesis glucolítica de ATP y generación de piruvato, el cual repleta ácido cítrico.13 El ATP derivado de la glucólisis requiere menos oxígeno para su producción que el derivado de los AGNE, y por tanto, protege a las membranas, mantiene el balance electrolítico a través de la acción de la bomba Na-K ATPasa, y provee energía para enviar el calcio citosólico al retículo sarcoplásmico por efecto de la bomba Ca-Mg ATPasa. Los depósitos de glucógeno son repletados con la consiguiente mejora en la fuerza y función contráctil del músculo cardiaco.14-16 La solución GIP tendría mecanismos protectores, independientes de lo metabólico, de tipo cardioprotector. Las áreas de reperfusión miocárdica inducen muerte programada de los miocitos o apoptosis, tal vez mediada por factor de necrosis tumoral (TNF-α), lo cual aumenta en el periodo posinfarto.17-18 La insulina revierte la toxicidad histopatológica de dosis subletales de TNF-α.19-20

Además de los potenciales efectos antiinflamatorios de la insulina a través de mecanismos anti-TNF, reduce la generación de radicales libres disminuyendo la actividad superóxido y aumentando la actividad del óxido nítrico, además de alterar la producción de tromboxano (TX) y la actividad del inhibidor del activador de plasminógeno (PAI), los cuales suman efectos procoagulantes con efectos deletéreos a nivel macro y microvascular.21 Otros estudios proponen a la insulina como antiinflamatorio con efectos supresores sobre el factor inhibitorio de la migración de macrófagos, aniones superóxido y factor intranuclear Kβ.22-24 Los efectos metabólicos e inmunológicos como la reducción de la inflamación, medida por los niveles plasmáticos de proteína C reactiva y la mejoría de la función de los macrófagos, acompañan al control glucémico en aquellos enfermos críticos. En 1996 se publicó un metaanálisis de las infusiones GIP en el infarto agudo de miocardio que evidenció una reducción absoluta en mortalidad de 4.9% con una reducción proporcional de la mortalidad de 28%. Cuando se analizan los estudios que emplearon altas dosis de GIP, el beneficio fue aún mayor en cuanto a la mortalidad proporcional que se redujo en 48%.25 En 1995, en el Diabetes Mellitus Insulin-Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction (DIGAMI), Malmberg diseñó un trabajo que favoreció la indicación, en años posteriores, del control estricto de la glucemia como tratamiento coadyuvante en pacientes críticos. Este trabajo reveló un 29% de reducción en el riesgo relativo de mortalidad; en el subgrupo con menor riesgo cardiovascular, el beneficio fue mayor con una reducción del riesgo relativo de muerte de 52% a los tres y 12 meses. Lo más llamativo tal vez fue el beneficio prolongado en el tiempo más allá de 3.5 años, que reveló una disminución del riesgo relativo de mortalidad en el grupo tratado con GIP.26 Cabe destacar que el estado previo de glucemias y HbA1c fueron un predictor de mal pronóstico al ingreso, y mejoraron respecto al grupo control en los sujetos tratados con GIP.27 Es altamente probable que los efectos tardíos estén relacionados con disminución de la inflamación, mejoramiento de la función endotelial y efectos fibrinolíticos. El Estudio Cardiológico Latinoamérica (ECLA) GlucoseInsulin-Potassium Pilot Trial comparó en pacientes con infarto agudo, el efecto de bajas y altas dosis de GIP, observando un mayor beneficio de las dosis altas, que se extendió más allá del año de terminado el estudio.28 No obstante, el siguiente estudio de su especie, el CREATE-ECLA con 20 201 pacientes pos-IAM no encontró disminución en la mortalidad,29 y otro tanto aconteció con el DIGAMI 2 que llegó a una conclusión similar.30 Es bien conocida la alta prevalencia de la hiperglucemia con el comienzo de la terapia nutricional, sobre todo por vía parenteral. En un estudio conducido en la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital Hartford (EU) con pacientes cuyas glucemias eran mayores a 140 mg/100 ml se comparó un tratamiento estándar de insulina para obtener glucemias entre 180 y 220 mg/100 ml versus insulinoterapia intensificada con objeto de mantener glucemias entre 80 y 120 mg/100 ml. La hiperglu-

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Sección 4. Alimentación parenteral

cemia apareció frecuentemente al inicio de la nutrición, tanto enteral, como parenteral. El grupo de tratamiento estándar presentó un aumento significativo de todas las infecciones nosocomiales, con 10 veces de aumento en infecciones de dispositivos intravasculares, hemocultivos positivos y siete veces de incremento en infecciones en el sitio quirúrgico. El estudio concluye que glucemias que excedan los 140 mg/100 ml requieren tratamiento.31 Greet van den Berghe en 2001 y 2003, planteó la hipótesis de que glucemias en valores habitualmente considerados aceptables para pacientes críticos (entre 110 y 200 mg/100 ml) en diabéticos y no diabéticos eran perjudiciales para órganos y sistemas vitales, condicionando un peor pronóstico;9 entonces, realizó un estudio prospectivo, aleatorizado y controlado, y estudió si el beneficio en el pronóstico estaba relacionado con las dosis de insulina o con el control de la glucemia.32 Tomó una muestra amplia de 1 548 enfermos críticos, con asistencia respiratoria mecánica, a los que aportó una terapéutica nutricional progresiva desde el momento de ingreso, tanto por vía enteral, parenteral, o ambas, según fuera necesario, y los sometió a un control de la glucemia, con insulina corriente en infusión continua, en dos grupos, uno con control intensivo manteniendo los valores de glucemia entre 80 y 110 mg/100 ml, y otro con el control habitual con valores entre 180 y 200 mg/100 ml. Los pacientes con control intensivo redujeron sustancialmente la morbilidad y la mortalidad, de tal modo que ésta última bajó de 8 a 4.6%, y en el grupo que permaneció más de cinco días en terapia intensiva, el descenso fue de 20.2 a 10.6%. Además, redujo la incidencia de polineuropatía del paciente crítico, así como de bacteriemia y de inflamación, medida por los valores de proteína C reactiva. Desde el ingreso, todos los pacientes recibieron una infusión de 120 g de glucosa y, al día siguiente, una nutrición balanceada normocalórica con 200 a 260 g/24 h de glucosa, proteínas y lípidos por vía enteral o parenteral según fuera necesario, de tal manera que el aporte calórico se incrementó progresivamente hasta el día 7, en ambos grupos, iniciando con un aporte de 8 kcal/kg/día y llegando a un promedio de 24 kcal/kg/día. Las dosis de insulina requeridas para mantener la normoglucemia, corregidas por aporte calórico por kg de peso, fueron 26% más elevadas en los pacientes con nutrición parenteral exclusiva. Con la aplicación de esta estrategia nutricional, 99% de los pacientes del grupo de tratamiento intensivo recibió insulina para mantener los valores de glucemia en promedio en 103 mg/100 ml. En el grupo con tratamiento convencional, sólo 39% de los pacientes debió recibir insulina en infusión para mantener los valores plasmáticos debajo de 215 mg/100 ml. La dosis diaria de insulina fue de 70 U/24 h en promedio, en el grupo intensivo y 12 U/24 h en el grupo convencional. Estas dosis fueron mayores durante las primeras seis horas después de la admisión. Al séptimo día el aporte calórico permanecía estable y, sin embargo, las dosis de insulina se habían reducido en 40 por ciento. La complicación más notoria fue la aparición de hipoglucemia, que en todos los casos fue leve, e identificada y tratada sin ninguna secuela. Apareció en 0.8% del grupo con tratamiento convencional y en 5.2% del grupo con tratamiento in-

tensivo. En general, estuvo relacionada con error humano al no detener la infusión de insulina cuando se suspendía la alimentación para algún traslado o estudio programado. La dosis de insulina a utilizar pudo predecirse sólo en 36% de los pacientes con patologías como historial de diabetes, alto índice de masa corporal o uso de glucocorticoides. En el 64% restante las dosis de insulina no pudieron preverse y el ajuste de las mismas tuvo como base la corrección de los valores plasmáticos de glucemia. La persistencia de hiperglucemia moderada (110 a 150 mg/100 ml) estuvo relacionada con un mayor riesgo de complicaciones como mortalidad, polineuropatía, bacteriemia, anemia e insuficiencia renal aguda. La normoglucemia se logró dentro de las 24 horas del inicio de la infusión de insulina, y se mantuvo en bajo riesgo durante la estadía en la Unidad de Terapia Intensiva con una simple guía de tratamiento. Los efectos de la normoglucemia, más que las dosis de insulina necesarias, estuvieron relacionados con los resultados beneficiosos de la terapia intensiva con insulina sobre la morbimortalidad en los pacientes críticos. Pero la historia no estaba terminada respecto al tratamiento intensivo con insulina (TII) en los pacientes críticos. El intento de reproducir los resultados obtenidos por van den Berghe en la cotidianidad del llamado “mundo real”, fuera de los trabajos clínicos de intervención, comenzó a generar más de un inconveniente, tanto en la implementación de protocolos minuciosos en las correcciones de insulina y adiestramiento del personal, como en la aparición de la complicación más temida y frecuente: la hipoglucemia. Además, el siguiente trabajo de la misma autora, ya no en una terapia intensiva de pacientes quirúrgicos ventilados, sino en una de pacientes con patologías más heterogéneas, publicado en NEJM no demostró lo mismo que el anterior en cuanto a disminución en la mortalidad, por el contrario, ésta aumentaba en el grupo con TII vs tratamiento convencional en pacientes con estancias en terapia intensiva menores a tres días; el beneficio se observaba en los pacientes con una estadía en Unidad de Terapia Intensiva (UTI) mayor a tres días (reducción de mortalidad de 52.5 a 43%; p = 0.009), con reducción también en la mortalidad.33 La aparición de diversos estudios con resultados conflictivos llevó a la realización de un metaanálisis publicado en JAMA en que se referían 29 ensayos randomizados analizados que no demuestran que el control intensificado fuera superior al convencional en cuanto a disminución de la mortalidad, ni una disminución en el requerimiento de diálisis, pero sí obtuvo una significativa incidencia de sepsis en los pacientes tratados, con un incremento en el riesgo de hipoglucemia.34 La preocupación por el fantasma de la hipoglucemia en las unidades de terapia intensiva volvió a hacerse presente cuando otros dos trabajos con un número importante de pacientes tuvieron que ser suspendidos por una alarmante presencia de la misma: GLUCOCONTROL y VISEP. El estudio europeo prospectivo, multicéntrico y aleatorizado Efficacy of Volume Substitution and Insulin Therapy in Severe Sepsis también debió detenerse por un incremento de casi seis veces de hipoglucemia entre los pacientes con TII.35 Otro tan-

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to sucedió con el GLUCOCONTROL TRIAL que corrió con suerte similar en cuanto a la inaceptable tasa de hipoglucemias.36 La aparición de estos estudios requirió la búsqueda de una nueva confirmación o refutación acerca del paradigma del control estricto para todos los pacientes críticos. Para despejar esta duda se realizó un estudio aleatorizado que pudiera reproducir o no lo propuesto por van den Berghe. Ese estudio es el NICE-SUGAR (Normoglycemia in intensive Care evaluation-survival using Glucose algoritmo regulation trial).37 El estudio contó con 6 104 adultos de patología clínica y quirúrgica de 42 centros de Australia, Nueva Zelanda y Canadá, que permanecieron por tres o más días consecutivos internados en UTI para demostrar si se disminuía su mortalidad en un periodo de 90 días. La meta fue mantener una glucemia entre 81 y 108 mg/100 ml en el grupo intensivo y 180 mg/100 ml en el grupo convencional. Inesperadamente, la mortalidad en el grupo intensivo fue significativamente mayor que en el convencional (27.5 vs 24.9%; p = 0.02), hubo una tasa mayor de hipoglucemias –definida como glucemias menores a 40 mg/100 ml– en el grupo intensivo vs el convencional (6.8 vs 0.5%). Es notable destacar que el exceso de muertes del grupo intensivo se relacionó con causas cardiovasculares, lo cual concuerda con otros estudios donde la hipoglucemia severa puede estar asociada con eventos cardiovasculares.38 Sin embargo, debieran analizarse los porqué de tan disimiles resultados entre el estudio que sentó las bases del control intensivo de la glucemia –Leuven, van den Berghe– con el NICE-SUGAR. El primero fue un estudio llevado a cabo en un centro único, con una población homogénea de pacientes de cirugía cardiotorácica, y con personal de enfermeras entrenadas para tal fin. Por el contrario, el otro trabajo fue multicéntrico, con pacientes de diverso origen en cuanto a patología y con muchas más diferencias. Las metas en cuanto a glucemia del grupo control del estudio de Leuven estaban entre 180 y 215 mg/100 ml mientras que las del NICE SUGAR entre 140 y 180 mg/100 ml, por tanto, se manejaron valores más bajos en general, producto del concepto del control estricto, que había dejado una impronta en los médicos de UTI en lo que respecta al efecto dañino de la hiperglucemia. El aporte nutricional, tanto en aporte calórico como en forma de terapia nutricional, difiere sustancialmente. En el trabajo de van den Berghe los pacientes iniciaban ya con 120 g de glucosa IV y recibían un aporte calórico promedio de 19 kcal/kg/día; esto es notoriamente más de que lo que aportaba el VISEP 16 kcal/kg/día y el NICE SUGAR de 11 kcal/ kg/día, interpretando que un menor aporte de nutrientes genera un riesgo considerable de hipoglucemia en los sujetos con TII. Además, en el primer estudio, los pacientes recibían un aporte combinado llegado el caso, parenteral y enteral para alcanzar entre las 20 y 30 kcal no proteicas por kg en 24 horas. En cuanto a diferencias metodológicas también hubo notables diferencias. El trabajo de Leuven tenía a sus pacientes con administración de insulina endovenosa por un acceso venoso central, y la obtención de muestras de gases en sangre arterial, don-

de se medía, simultáneamente, potasio sérico (son conocidos los movimientos del potasio hacia el espacio intracelular, con consecuencias sobre excitabilidad de membrana). El estudio NICE SUGAR no contaba, entre los múltiples centros donde se desarrolló, con una uniformidad de formas de medición de glucemias y una simultaneidad de medición de niveles séricos de potasio, pudiendo interpretarse esto como un potencial factor deletéreo sobre el incremento de eventos cardiacos en el grupo intensivo. Además, los medidores de glucosa tampoco tuvieron una calidad ni técnica comparable lo cual podría también contribuir a los hallazgos conflictivos entre ambos estudios. Por último, la frecuencia con que el estudio NICE SUGAR llegó a la meta buscada, entre 81 y 108 mg/100 ml, se obtuvo en menos de 50% de los casos, mientras que en el trabajo de Leuven fue de 70%. Esta discordancia manifiesta la dificultad en conseguir los objetivos de control estricto en el llamado “mundo real”, de la práctica cotidiana en los pacientes de unidades de cuidado crítico.39 A partir de todo lo publicado hasta el momento, parece apropiado un manejo cauteloso del control glucémico en pacientes con hiperglucemia, tanto en terapia intensiva como en salas generales, y una meta de valores de glucemia no mayores a 180 mg/100 ml y no menores a 140 mg/100 ml.40 En relación con el aporte de carbohidratos en exceso respecto a los requerimientos calculados, esto puede causar un hipermetabolismo con aumento del consumo de oxígeno y un deterioro del sistema circulatorio, en especial en pacientes inestables.41 El ritmo máximo de infusión de glucosa en pacientes críticos es de 4.0 a 5.0 mg/kg/min y de 2.5 a 4.0 mg/kg/min en pacientes diabéticos.42 La tolerancia a las infusiones de glucosa puede estar alterada en los sujetos medicados con esteroides, en quienes desarrollan sepsis, o en aquellos con diabetes. Actualmente, cuando se requiere NPT resulta más adecuado el uso de mezclas con carbohidratos, lípidos y proteínas para mantener la estabilidad metabólica. Para controlar las variaciones de la glucemia con la administración de NPT, el uso de insulina es frecuente y puede indicarse de diversas maneras: endovenosa continua con bomba de infusión, subcutánea, endovenosa en bolo, o incluirla en la bolsa de NPT.43 La utilización de insulina corriente en la bolsa ha demostrado eficacia, tanto para evitar la hiperglucemia, como en conseguir anabolismo en pacientes desnutridos.44 Respecto a la indicación de insulina en los pacientes con aporte de NPT el consenso de la American Association of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Association sugiere ceñirse a las metas propuestas para los pacientes críticos cuando éstos están sometidos a este tipo de terapia nutricional, y por lo que respecta a una situación de hospitalización en sala, la búsqueda de una glucemia no mayor a 140 mg/100 ml en ayunas y glucemias al azar no mayores a 180 mg/100 ml.45

Hipoglucemia La hipoglucemia provocada por la administración de NPT, constituye una causa conocida y temida, asociada a la insulina,

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Sección 4. Alimentación parenteral

ya sea tanto administrada en la bolsa, como la empleada para la corrección con un esquema predeterminado.46 Los mecanismos propuestos para la hipoglucemia son diversos: la hiperinsulinemia endógena reactiva a la administración de altas dosis de glucosa, la hiperinsulinemia exógena utilizada para las correcciones o la que pudiera administrarse en la bolsa. La reducción brusca de la infusión de una mezcla de NPT con dextrosa en altas concentraciones provoca una inadecuada relación insulina/sustrato (dextrosa) a favor de la insulina y con la consiguiente hipoglucemia. En 1986, Wagman evaluó el efecto de la detención abrupta de NPT midiendo las concentraciones de glucosa, insulina y glucagon en 50 pacientes, llegando a la conclusión de que la glucemia permaneció estable, tanto a la hora, como a las siete horas posteriores al cese de la NPT, y corroborando el bajo riesgo de hipoglucemia.47 Para 1993, Krzywda en el Journal of Parenteral & Enteral Nutrition ( JPEN), arribó a similares conclusiones avalando el concepto de seguridad respecto al riesgo de hipoglucemia.48 En los años iniciales de la NPT, la amplia presencia de la glucemia estaba relacionada con la forma de administración, esto es, sin bomba de infusión y con control gravitacional realizado por la enfermera, lo que provocaba severos problemas de manejo metabólico.49 Ahora, el uso generalizado del monitoreo inmediato con tiras reactivas para medición de glucemia, así como reflectómetros cada vez más rápidos y precisos en la obtención del resultado con una escasa muestra de sangre, ha disminuido notablemente el riesgo y las complicaciones asociadas al aporte de glucosa de la NPT.50 No obstante, para destacar la frecuencia y los riesgos de la hipoglucemia, ésta ha sido reportada en 25% de la población pediátrica,51 y 29% en población adulta en terapias mixtas medicoquirúrgicas.52 En 14 de 26 ensayos aleatorizados en los cuales se reportó hipoglucemia, el riesgo relativo de este evento fue 6 veces mayor para la TII que la convencional.53 Todo lo mencionado anteriormente acerca de los riesgos de hipoglucemia apunta hacia la dirección de estar alerta y moderar la conducta agresiva sobre el control glucémico.

Uso de insulina en la bolsa de NPT El uso de insulina en la bolsa de NPT ha encontrado adeptos y detractores. En 1987, Sajbel publicó en JPEN que las variaciones de los requerimientos de insulina provocan cambios frecuentes en las dosis de insulina agregadas a las bolsas en 3:1, con la resultante de un inadecuado uso de recursos y desechándose mayor número de bolsas que si se utiliza una infusión de insulina endovenosa en paralelo.54 Las posibilidades de adsorción de la insulina a la pared de la bolsa ha sido otro argumento utilizado para no generalizar su uso; sin embargo, a pesar de existir una adsorción real a los materiales, la dosis de insulina infundida a una velocidad constante resultó efectiva.55 Cuando se utiliza insulina cristalina en la bolsa de NPT, las eventuales variaciones en la infusión van acompañadas con

un aumento o reducción conjunta de dextrosa e insulina, por lo que el riesgo de hipo o hiperglucemia se reduce notablemente. En la experiencia de los autores respecto al agregado de insulina cristalina humana en la bolsa de NPT, está ha sido altamente satisfactoria, sobre todo cuando se ha alcanzado una cierta estabilidad metabólica, adicionando a la bolsa, al inicio, un porcentaje –entre 40 y 50% del requerimiento total de insulina del día anterior– y actuando dinámicamente en cuanto a las modificaciones diarias de las dosis para lograr glucemias cercanas a los 140 mg/100 ml. No se han registrado hipoglucemias severas, atribuibles a la insulina de la bolsa, contando con un equipo de enfermería entrenado en el monitoreo periódico reglado de las glucemias y alerta a los signos y síntomas compatibles con hipoglucemia. La hiperglucemia representa una complicación metabólica frecuente pero previsible y manejable, con los distintos esquemas propuestos de insulinoterapia, poniendo especial atención en el mantenimiento de glucemias de 140 mg/100 ml.

Sobrecarga calórica en pacientes críticos tratados con NPT Las dosis de nutrientes en los pacientes que reciben NPT están basadas en la evaluación de cada caso en particular y varían de acuerdo con el estado nutricional previo, enfermedad actual, función de los diferentes órganos, estado metabólico, uso de medicamentos y duración de la terapia nutricional. Cuando es necesaria una terapia nutricional endovenosa se evalúan los requerimientos energéticos, proteicos, de electrólitos, oligoelementos y vitaminas. El aporte adecuado facilita la curación de heridas y favorece la respuesta inmune. En los primeros años de la nutrición parenteral total (NPT) se utilizaron cantidades de nutrientes por arriba de los requerimientos, en especial de glucosa,56 lo que se relacionó con un incremento en las complicaciones metabólicas, en la llamada “hiperalimentación parenteral”.3 Esta sobrealimentación se relaciona con complicaciones como la hiperglucemia con esteatosis hepática, hipofosfatemia del síndrome de realimentación, uremia con acidosis metabólica por aporte excesivo de aminoácidos, hipercapnia por el exceso de carbohidratos, hipertrigliceridemia y el síndrome de sobrecarga grasa por excesivo aporte lipídico. En las unidades de terapia intensiva los pacientes reciben, simultáneamente, nutrición parenteral, enteral y líquidos de hidratación que contienen glucosa. Estos aportes frecuentemente no se toman en cuenta cuando se estiman los requerimientos diarios de energía. Además, hay medicamentos que contienen lípidos para uso endovenoso, que se utilizan en la adaptación del paciente al respirador, como el propofol, que aportan calorías como lípidos y raramente son considerados en el recuento energético. En el estudio de Roig de 2003, se evaluaron estos aportes y concluyeron que la glucosa del suero glucosado y el lípido del propofol no se descuentan en forma rutinaria de la pauta de NPT. Lo que demuestra una tendencia a aportar nutrientes en exceso

Capítulo 35. Complicaciones metabólicas de la nutrición parenteral 287

de los requerimientos al paciente crítico, especialmente los días de tratamiento simultáneo de nutrición enteral y parenteral.57 Si el equipo de salud no está en alerta para reconocer las complicaciones metabólicas por sobrealimentación, éstas pueden ser atribuidas inadecuadamente a otras causas, lo que retarda la intervención para resolverlas y empeora el pronóstico.

Gasto calórico y aporte energético El aporte de energía provisto por los macronutrientes debe estar en relación con el gasto calórico en cada situación clínica para cubrir el gasto calórico basal y preservar la masa celular corporal. Es frecuente que los pacientes con NPT reciban un exceso de energía. El gasto calórico basal puede variar en cada individuo por lo que se requiere una estimación del mismo. Las ecuaciones para evaluar los requerimientos de energía pueden ser útiles, ya que estiman un gasto en el rango entre 20 y 35 kcal/kg/día.58 La medición del gasto energético con calorimetría indirecta es más exacta que la estimación de los requerimientos, aunque en la práctica clínica no es fácil disponer de un calorímetro, y el gasto varía, día a día, en un paciente crítico. Muchos clínicos han sido entrenados para considerar la meta energética como energía no proteica, a fin de ahorrar proteína para la oxidación, dado que debería ser usada para el anabolismo. Esta práctica, además de carecer de una justificación científica, favorece el aporte excesivo de calorías, aumentando las complicaciones metabólicas.59

Alteraciones del metabolismo nitrogenado La estimación de los requerimientos proteicos surge del recambio de aminoácidos y del estado metabólico. Las recomendaciones actuales están basadas en datos del balance nitrogenado y no del óptimo balance o función metabólica.60-61 La urea es sintetizada por el hígado a partir del nitrógeno de los aminoácidos y aminas. La síntesis depende de la ingesta proteica y del catabolismo de la proteína endógena. Cuando la producción de urea es mayor que la excreción, se genera una acumulación en el organismo.62 Durante la inflamación y la infección, los macrófagos activados producen un aumento de citocinas como las interleucinas proinflamatorias, que aceleran el catabolismo del musculoesquelético.63 Además, las hormonas como el glucagon, el cortisol y la epinefrina que están elevadas en la lesión traumática, estimulan el catabolismo proteico.64 El aumento de la proteólisis en el paciente crítico o politraumatizado genera nitrógeno endógeno con elevación de la producción de urea. Para lograr una adecuada utilización proteica es necesario un aporte energético suficiente. En adultos no estresados con función de órganos normal, puede ser necesario el aporte de 0.8 g/kg/día de aminoácidos, pero enfermos con alta demanda metabólica pueden requerir hasta 2 g/kg/día. Los requerimientos proteicos basados en la masa magra disminuyen con la edad.65 El aporte de aminoácidos esenciales debe ser de entre 25 y 30%

de la ingesta proteica.66 Con aportes mayores no se estimula la síntesis proteica en forma adicional así que pacientes mayores de 65 años pueden desarrollar uremia con dosis mayores a 1.5 g/kg de peso/día.67 Bistrian propone para la nutrición preoperatoria un aporte proteico de 1.2 a 1.5 g/kg/día, con 22 a 25 kcal/kg/día de energía.68

Sobrecarga de lípidos El aporte de emulsiones lipídicas endovenosas como fuente de macronutrientes y de ácidos grasos esenciales es rutinario en la NPT con mezclas completas, sin embargo, la carga excesiva en relación con el peso del individuo, o la administración demasiado rápida de los lípidos, ocasiona complicaciones que pueden comprometer la vida. La insuficiencia respiratoria con dificultad respiratoria aguda, trastornos de la coagulación con hematuria, hematemesis, diarrea sanguinolenta, sangrado por los sitios de punción y alteraciones de los parámetros de función hepática con enzimas elevadas, son las manifestaciones más frecuentes de la sobrecarga de lípidos.69 Estos síntomas y signos pueden aparecer de manera brusca, incluso meses después de iniciar una NPT con altas dosis de grasas. Más raramente aparece insuficiencia renal, fiebre, erupción cutánea, reducción en el recuento de plaquetas, hipertensión y taquicardia.70 El síndrome de sobrecarga de lípidos se resuelve con la suspensión del aporte. Las autopsias han revelado aumento del peso del hígado y bazo el cual toma un color rosa pálido; asimismo, se han encontrado trombos de grasa en bazo, hígado, pulmones y riñones, y las células de Kupffer estaban distendidas por grasa.71-72 La cantidad total de lípidos a administrar no debe ser superior a los 2 a 2.5 g/kg/día.73 Esta infusión debe efectuarse en 24 horas para reducir el riesgo de intolerancia. En pacientes críticos se han propuesto dosis máximas de lípidos endovenosos de 1 g/kg/día.74 La dosis habitual de lípidos del adulto es de entre 1 y 1.2 g/kg/día. Si la concentración de triglicéridos es superior a los 4.52 mmol/L (400 mg/100 ml) el aporte de lípidos debe emplearse sólo para proveer los ácidos grasos esenciales.75 Para prevenir el déficit de ácidos grasos esenciales debe aportarse de 1 a 2% del requerimiento diario de energía como ácido linoleico (omega 6) y 0.5% de la energía como ácido alfalinolénico (omega 3). El requerimiento mínimo de ácido linoleico es de entre 20 y 40 g por semana. Si la concentración de triglicéridos es superior a los 5.65 mmol/L (435 mg/100 ml) debería suspenderse la infusión de lípidos.

Hipercapnia El anhídrido carbónico es el producto del metabolismo de sustratos como la glucosa y los lípidos. Los carbohidratos producen más dióxido de carbono por kilocaloría que los lípidos. Con la sobrealimentación, la relación de oxidación de carbohidrato a grasa como sustrato aumenta, y de este modo se produce un

288 Sección 4. Alimentación parenteral incremento en la producción de dióxido de carbono que puede alterar el funcionamiento del sistema respiratorio.76 Cuando se administran soluciones concentradas de glucosa por encima de las necesidades, la producción de anhídrido carbónico se incrementa significativamente y el organismo responde aumentando la ventilación alveolar para eliminar el exceso de dióxido de carbono y mantener su concentración plasmática estable.77 En pacientes con alteración de la función pulmonar por obstrucción crónica al flujo aéreo o neumopatías agudas graves en asistencia respiratoria mecánica, esta compensación natural se altera y se produce hipercapnia, con Paco2 > 40 mmHg con acidosis respiratoria. El exceso de nutrientes con hipercapnia puede prolongar el tiempo de asistencia respiratoria mecánica por dificultades en el destete del respirador.78

Esteatosis hepática Con la administración prolongada de NPT pueden aparecer complicaciones hepáticas como la colestasis y la esteatosis hepática. Aunque éstas a veces coexisten, la esteatosis es más frecuente en adultos y la colestasis predomina en niños, por lo que será tratada más adelante. Diversos mecanismos son responsables de la acumulación de grasa en el hígado durante la sobrealimentación, dado que hay muchos factores interdependientes involucrados en la regulación de los sustratos energéticos. La esteatosis hepática consiste en la acumulación de grasa en los hepatocitos en forma de triglicéridos y ésteres del colesterol.79 La esteatosis hepática está relacionada, en primer término, al exceso de infusión de glucosa;80 sin embargo pueden contribuir también el exceso de aporte de lípidos, y la deficiencia de carnitina, colina y ácidos grasos esenciales.81-83 Esto es altamente probable cuando la tasa de infusión de glucosa excede de los 5 a 7 mg/kg/min.84-85 Kaminski mostró que pacientes adultos con NPT con más de 3 000 kcal/día por más de 10 días tenían un contenido de lípidos hepático mayor que los pacientes que no recibieron nutrición parenteral.86 El exceso de calorías se deposita a nivel hepático, en forma de grasa, en los hepatocitos lo que produce un desbalance entre la síntesis de triglicéridos y el catabolismo de los mismos.87 El empleo de una NPT balanceada en cuanto a aporte de calorías no proteicas como lípidos y dextrosa, previene el desarrollo de esteatosis hepática.88 Las emulsiones lipídicas convencionales contienen triglicéridos de cadena larga derivados del aceite de soya (soja) con predominancia de ácidos grasos ω-6 como el ácido linoleico y con deficiencia de ácidos grasos ω-3 poliinsaturados de cadena larga como el ácido eicosapentaenoico y docosahexaenoico. Hay evidencias crecientes de que el reemplazo parcial de ácidos grasos ω-6 por ácidos grasos ω-3 derivados del aceite de pescado podría mejorar la función hepática y reducir la esteatosis en pacientes con nutrición parenteral prolongada.89 En conclusión, en cuanto a la prevención de complicaciones metabólicas por exceso de nutrientes, la clave está en cómo

el médico y el equipo de salud decidan acerca de la indicación empleando las dosis adecuadas de cada uno de los nutrientes.

Hipofosfatemia y síndrome de realimentación El síndrome de realimentación representa un grupo de signos y síntomas que se observan con relativa frecuencia en pacientes caquécticos con severa desnutrición. Los síntomas aparecen como resultado de desequilibrios de líquidos y electrólitos que resultan de la suplementación nutricional por vía oral, enteral o parenteral. Las fallas orgánicas múltiples incluyen insuficiencia cardiaca, respiratoria, trastornos neurológicos y hematológicos, que pueden conducir a falla orgánica multisistémica y muerte en los casos más severos. Los marcadores de las alteraciones hidroelectrolíticas son la hipofosfatemia, hipopotasemia, hipomagnesemia, anormalidades en el metabolismo de la glucosa, déficit de vitaminas, en especial vitamina B1 (tiamina) y de oligoelementos.90 Este síndrome tiene un espectro clínico que va de leve a severo dependiendo del grado de malnutrición, y de la cantidad y velocidad del aporte de nutrientes. En 1948, en los reportes iniciales de Brozek sobre observaciones realizadas en individuos sanos sometidos a ayuno prolongado intencional y posterior realimentación (tras seis meses de severa restricción de alimentos) se reducía significativamente la presión arterial y la frecuencia cardiaca, además se reducía el tamaño cardiaco; y con la realimentación esos individuos experimentaban descompensación cardiovascular.91 En 1951, Schnitker describió un estudio clínico de desnutrición en la población japonesa prisioneros de guerra en el sitio de Leningrado y en población holandesa. Reportó casos de insuficiencia cardiaca, edema periférico y severas complicaciones neurológicas al reasumir la alimentación oral normal.92 Para 1980, Silvis y colaboradores describieron 20 casos de pacientes que recibieron nutrición parenteral y presentaron parestesias, convulsiones y coma en relación a severa hipofosfatemia.93 Al año siguiente, Roland Weisier y Carlos Krumdieck enfatizaron las manifestaciones cardiovasculares y pulmonares con el uso excesivo de soluciones hipertónicas de glucosa y aminoácidos por vía parenteral en dos pacientes con malnutrición crónica en quienes se produjo una descompensación cardiovascular, severa hipofosfatemia, anormalidades metabólicas, falla orgánica múltiple y muerte.94 Una década después, en 1990, Solomon recopila casos clínicos de 1960 y 1970 donde el síndrome de realimentación con altas dosis de carbohidratos conduce a retención de sodio y líquidos, llamado “edema de realimentación”.95 Marik, en 1996, estudió 62 pacientes quirúrgicos en una unidad de terapia intensiva, quienes al realimentarlos por vía enteral o parenteral por, al menos 48 horas, presentaron hipofosfatemia severa definida como una caída de 0.5 mg/100 ml o niveles < 2 mg/100 ml en 34% de los casos, de los cuales 10% presentó valores de < 1 mg/100 ml.96 Casi una década antes, en 1985, Aubier observó a ocho pacientes con asistencia respiratoria mecánica e hipofosfate-

Capítulo 35. Complicaciones metabólicas de la nutrición parenteral 289

mia con valor promedio de 1.7 mg/100 ml, a quienes les suministró 10 mmol de fosfato de potasio endovenoso en cuatro horas; los niveles de fosfato sérico se elevaron a 4.2 mg/100 ml y mejoró notoriamente la función diafragmática.97 Recientemente, Fan identificó otra población con riesgo de desarrollar síndrome de realimentación: los pacientes con fístulas gastrointestinales. El 9% de los enfermos presentó signos y síntomas de este síndrome, en especial, hipofosfatemia. Estos pacientes habían perdido en promedio 7 kg de peso antes de la admisión. El nadir del fósforo se alcanzó, en promedio, a 3.3 días del inicio de la realimentación enteral o parenteral, en tanto las complicaciones neurológicas y cardiovasculares fueron ligeramente superiores en este grupo de enfermos.98

Hipofosfatemia El fosfato es un anión divalente que está localizado, 80% en el hueso del esqueleto y 20% en los tejidos blandos y músculo. Es el mayor anión intracelular y se moviliza entre los compartimientos intra y extracelulares. La ingesta diaria habitual es de 30 mmol, de los cuales 80% es absorbido en el yeyuno. Las proteínas son la principal fuente, así como los cereales y nueces. La excreción es principalmente renal con más de 90% y la mayoría del fosfato es filtrado en el glomérulo y reabsorbido en el túbulo proximal.99 La hipofosfatemia puede ser causada por una ingesta insuficiente en alcoholismo crónico o malabsorción, donde la excreción renal de fosfato se encuentra reducida. En otras enfermedades, la pérdida urinaria de fosfato por alteraciones en la reabsorción tubular conduce a la reducción plasmática. El fosfato, como el potasio, se moviliza del espacio extracelular al intracelular si se incrementa el metabolismo de la glucosa, y la hipofosfatemia resulta de la captación celular de fósforo (P) y fosfato inorgánico (PO43 —) influidos por la acción de la insulina para la síntesis de ATP, ADN, ARN, proteínas, 2-3 difosfoglicerato en los glóbulos rojos y aumento de la fosforilación de glucosa. La regulación de la quimiotaxis y la fagocitosis leucocitaria así como la producción de plaquetas requieren fosfato, al igual que los procesos anabólicos de formación de membranas celulares con fosfolípidos y el crecimiento y replicación celular con formación de nucleoproteínas y ácidos nucleicos. La falta de fosfatos conduce a alteraciones neurológicas con trastornos de conciencia, parestesias, trastornos hematológicos con hemólisis, anemia, trombocitopenia, alteraciones de la coagulación, susceptibilidad a infecciones, inadecuada liberación de oxígeno en los tejidos por desviación a la izquierda de la curva de disociación de la hemoglobina con isquemia generalizada, dificultades en la regulación celular, falla orgánica múltiple y muerte.

Hiperglucemia En los pacientes desnutridos, adaptados al uso de cuerpos cetónicos derivados del metabolismo de los lípidos, la introducción brusca de grandes cantidades de glucosa facilita la aparición de hiperglucemia que altera la función de los leucocitos y favorece la aparición de infecciones.

Hipomagnesemia Resulta de la captación intracelular de magnesio luego de la realimentación. El Mg es esencial para muchos procesos celulares que involucran al ATP. La hipomagnesemia es un mediador de la hipopotasemia y la hipocalcemia.

Hipopotasemia Resulta de la captación celular de potasio inducida por la insulina producida en respuesta a la carga nutricional.

Sobrecarga de líquidos La hiperglucemia y la hiperinsulinemia producen retención de agua y sodio.

Deficiencia de vitaminas Resulta de la rápida depleción de vitaminas, luego de iniciada la realimentación, debido a sus funciones en varios procesos celulares. La tiamina es necesaria para el metabolismo de la glucosa pero sus depósitos se agotan durante el ayuno. La súbita introducción de glucosa en pacientes depletados precipita un déficit de la misma con acidosis láctica y encefalopatía de Wernicke.

Deficiencia de elementos traza Resulta del incremento de la actividad enzimática durante los procesos anabólicos. El cinc y el selenio son componentes de muchas enzimas que involucran al metabolismo del ADN/ARN y de los procesos de oxidorreducción.90

Paciente en riesgo Varios autores han definido los enfermos por los que se consulta a las Unidades de Terapia Nutricional y que están en riesgo de desarrollar este síndrome: pacientes con anorexia nerviosa,100 caquexia por cáncer,101 ayuno prolongado en especial con presencia de estrés posoperatorio102 y alcoholismo.103 Asimismo, se ha reportado severa deficiencia de tiamina asociada con síndrome de realimentación luego de cirugía bariátrica.104 Las estrategias para la prevención en los pacientes de riesgo incluyen recomendaciones muy conservadoras en el inicio de la terapia nutricional, administrar un 25% de los requerimientos estimados en el primer día o también utilizar 20 kcal/kg/día. Se debe llegar a la meta calórica entre los 5 y 7 días, sin restringir el aporte proteico. La cantidad de líquidos y Na deben ser conservadoras dado la tendencia a la aparición de edemas en los pacientes desnutridos que reciben carbohidratos. Los electrólitos como K, Mg y P se aportan en cantidad suficiente desde antes del inicio de la nutrición y serán monitoreados diariamente durante la primera semana de realimentación. Los suplementos de tiamina en cantidades superiores a los requerimientos están recomendados en los primeros días de realimentación en la población en riesgo.95,105-106 Kaleb A. Brown y col. han revisado la literatura y propuesto un algoritmo para la repleción de fosfato con un aporte endovenoso, de acuerdo con el peso en pacientes hipofosfatémicos que reciben terapia nutricional enteral o parenteral.107

290

Sección 4. Alimentación parenteral

El rango normal del fosfato sérico es de 0.8 a 1.44 mmol/L (2.5 a 4.5 mg/100 ml), por lo que se consideran los siguientes niveles de deficiencia: • Hipofosfatemia leve, de 0.73 a 0.96 mmol/L (2.3 a 3 mg/100 ml). • Hipofosfatemia moderada, de 0.51 a 0.72 mmol/L (1.6 a 2.2 mg/100 ml). • Hipofosfatemia severa menor, de 0.5 mmol/L (menor de 1.5 mg/100 ml). Se administra un bolo diario durante tres días, de acuerdo con el nivel de fosfato sérico, de 0.32 mmol/kg en el grupo leve, de 0.64 mmol/kg en el grupo moderado y 1 mmol/kg en el grupo severo. Las preparaciones se realizaron en 100 ml (grupos leve y moderado) y 250 ml (grupo severo) con solución salina normal o dextrosa al 5%. El ritmo de infusión fue de 7.5 mmol de fósforo por hora. Las infusiones de fósforo fueron independientes del aporte de los preparados nutricionales. Al tercer día, todos los grupos tenían niveles de fósforo normales. No encontraron cambios en el calcio iónico, potasio ni magnesio, ni se observaron efectos adversos por la infusión endovenosa de fosfato. En 2010, Akwasi Boateng y col. revisaron la mayoría de los casos clínicos publicados y las guías del Reino Unido para el manejo del síndrome de realimentación y formularon las siguientes recomendaciones:90

3.

1. Reconocimiento del paciente en riesgo. a) Identificación del paciente en riesgo. b) Cooperación entre nutricionistas y médicos. c) Reconocimiento de que la nutrición parenteral tiene un riesgo mayor que la nutrición oral o enteral, aunque las tres pueden causar el síndrome.

5.

2. Deficiencias de electrólitos y reemplazo. Previo al inicio de la nutrición deben corregirse adecuadamente los trastornos electrolíticos. a) Hipofosfatemia (< 3 mg/100 ml o < 1 mmol/L). El fosfato puede ser administrado como sal de Na o de K, dependiendo de los niveles de K plasmáticos. Leve (2.3 a 3 mg/100 ml o 0.75 a 1 mmol/L): reemplazar con 0.32 mmol/kg/día de fosfato de K endovenoso. Moderada (1.6 a 2.2 mg/100 ml o 0.5 a 0.74 mmol/L): reemplazar con 0.64 mmol/kg/día endovenoso de fosfato de K. Severa (< 1.6 mg/100 ml o < 0.5 mmol/L): reemplazar con 1 mmol/kg/día endovenoso de fosfato de K. –Es importante monitorear los niveles plasmáticos de fosfato, dado que el reemplazo endovenoso puede asociarse a síntomas neurológicos. b) Hipopotasemia (< 3.5 mEq/L o 3.5 mmol/L). Corregir con 1 a 4 mEq/kg/día en forma de sales de K por vía oral. En las deficiencias sintomáticas o más severas se requiere reemplazo endovenoso con precaución de evitar la hiperpotasemia. Monitorear los niveles de K con el reemplazo endovenoso o uso de diuréticos.

4.

6.

7.

Considerar ECG para descartar arritmias si los niveles son altos o bajos. c) Hipomagnesemia (< 1.7 mg/100 ml o < 0.7 mmol/L): leve a moderada (1.2 a 1.7 mg/100 ml o 0.5 a 0.7 mmol/L). Reemplazar con 10 a 15 mmol/día con óxido o citrato de magnesio. Severa (< 1.2 mg/100 ml o < 0.5 mmol/L). Si es asintomática, tratamiento como el anterior. Si es sintomática, tratamiento con 25 mmol/día de magnesio parenteral con monitoreo cada 8 a 12 horas. Vitaminas. a) B1 tiamina: dar carga inicial endovenosa de 300 mg antes del comienzo de la nutrición. Administrar dosis de mantenimiento endovenosa de 100 mg/día durante la nutrición. b) B6 piridoxina: 1.7 mg/día. c) B12 cobalamina: 2.4 μg/día. d) Folato: 400 μg/día, no exceder de 1 mg/día. Micronutrientes: dar una carga cuando sea apropiado y continuar con una dosis de mantenimiento. a) Selenio: dosis de carga de 100 a 400 μg/día; mantenimiento 20 a 70 μg/día. b) Cinc: dosis de carga de 10 a 30 mg/día; mantenimiento de 2.5 a 5 mg/día. c) Hierro: no es necesaria dosis de carga. Una dosis de mantenimiento de 10 a 15 mg/día por vía oral es suficiente. Líquidos y balance de sodio. Proveer de 20 a 30 ml/kg/día de solución salina normal. Ajustar según las necesidades para lograr una adecuada hidratación. Controlar el peso diariamente para prevenir la sobrecarga de líquidos. a) Hiponatremia (< 135 mEq/L o 135 mmol/L). El objetivo del tratamiento es evitar la rápida repleción para evitar secuela neurológica permanente. Si la hiponatremia es leve, la restricción de líquidos es adecuada. Monitorear los niveles de Na frecuentemente y repletar a menos de 12 mEq/L dentro de las 24 horas para evitar el riesgo de una mielinólisis pontina central. La hiponatremia sintomática responde mejor a la solución salina normal o hipertónica que a la restricción de líquidos. Energía. Comenzar la nutrición con no más de 20% del gasto metabólico basal en calorías. Comenzar con 10 kcal/kg/día en los primeros tres días; usar 5 kcal/kg/día en los pacientes críticos con un lento incremento de entre 15 y 20 kcal/kg/día entre los días 4 a 10. La NPT puede tener más riesgo de síndrome de realimentación. Proporción de nutrientes: 50 a 60% de carbohidratos, 15 a 25% de proteínas, 20 a 30% de grasas. El aumento o la reducción del aporte de energía deben basarse en la resolución de los síntomas y los parámetros de laboratorio. Monitoreo. Diariamente: peso, volumen de orina, optimizar el balance hídrico para prevenir la sobrehidratación, el edema pulmonar y la insuficiencia cardiaca congestiva. Los electrólitos plasmáticos deben ser evaluados diariamente durante la primera semana hasta la estabi-

Capítulo 35. Complicaciones metabólicas de la nutrición parenteral

lización del paciente. El control electrocardiográfico es aconsejable durante la primera semana de realimentación. Efectuar un monitoreo de signos vitales de manera continua, la taquicardia puede ser una alerta de descompensación cardiaca inminente. La glucosa plasmática debe ser controlada y mantenida entre los 100 y 150 mg/100 ml para prevenir hipoglucemia e hiperglucemia. Los niveles de prealbúmina predicen el desarrollo de hipofosfatemia en el paciente crítico. Control de hemograma completo, estado ácido-base y enzimas hepáticas diariamente y más frecuente en el enfermo crítico. 8. Consideraciones especiales. a) Embarazo: altas dosis de multivitamínicos en especial folatos son beneficiosas en la embarazada. La vitamina A tiene propiedades teratogénicas por lo que el aporte no debe sobrepasar las 10 000 UI/día (3 mg/ día). b) Infección: evaluar posibles focos de infección. Utilizar antibióticos en pacientes febriles. c) Niños: en aquellos severamente desnutridos, observar la presión venosa central y hepatomegalia para diagnosticar un exceso de volumen plasmático. d) Insuficiencia renal crónica: en esos pacientes P, Mg y K deben ser normales o incluso ligeramente elevados. La normalización de los mismos es un indicador de inicio de la suplementación. El síndrome de realimentación es una causa importante de morbimortalidad, en especial en individuos severamente desnutridos, es frecuente que pase desapercibido y es necesaria su búsqueda sistemática. Afecta a todos los grupos etarios y aparece precozmente con la utilización de NPT, en particular cuando se emplean aportes de nutrientes relativamente generosos. A pesar de los avances en el conocimiento de la fisiopatología del síndrome, los síntomas y la mortalidad permanecen elevados. La indicación progresiva de nutrientes bajo una supervisión estricta del equipo de terapia nutricional y del equipo de salud en general, reduce los riesgos y mejora la evolución de estos enfermos.

Alteraciones metabólicas óseas Con el desarrollo de la nutrición parenteral domiciliaria (NPD) por periodos prolongados (se han descrito casos de más de 25 años) pueden aparecer una serie de complicaciones entre las que se encuentra la enfermedad ósea metabólica (EOM) que es una condición de fragilidad esquelética debida a una calidad anormal del hueso, pudiendo ser asintomática o cursar con dolores óseos y/o la aparición de fracturas, lo que tiene un impacto negativo en la rehabilitación de los enfermos con NPD y disminuye la calidad de vida. La EOM puede deberse tanto a osteomalacia (menor mineralización del hueso, con aumento de la matriz osteoide), como a osteoporosis (disminución de la cantidad total de hueso, manteniendo una proporción normal entre matriz y mineral óseo).

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Para el diagnóstico de las alteraciones en la calidad del hueso se utilizan en la práctica clínica métodos incruentos, siendo de elección la densitometría dual de rayos X (DXA) a nivel de las caderas y vértebras lumbares.108-109 En 1994, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estableció por consenso unos criterios de definición de osteopenia y osteoporosis basados en resultados de DXA y valorando la desviación estándar respecto a la media de adultos jóvenes normales: normal, entre +2.5 y −1 desvíos estándar (DS) respecto a la población de referencia; osteopenia, T-score (media entre valores en adultos jóvenes) entre −1 y −2.5 DS; osteoporosis, T-score ≤ −2.5 DS; osteoporosis establecida, T-score ≤ 2.5 DS + fractura por fragilidad.110 En 2006, la Sociedad Internacional de Densitometría Clínica publicó una adaptación de la clasificación de la OMS que estaba referida a mujeres posmenopáusicas de raza blanca, incluyendo mujeres premenopáusicas, varones menores de 50 años y niños de ambos géneros. En estos grupos recomienda utilizar el Z-score en lugar del T-score.111 No se conoce la incidencia y prevalencia de la enfermedad ósea metabólica (EOM) en pacientes con NPD; dependiendo de las series se observa una variación en la alteración en la densidad ósea. En 2000, Buchman describió que entre 40 y 100% de los pacientes con nutrición parenteral prolongada tiene disminución de la densidad ósea o signos histológicos de enfermedad del hueso.108 En 2002, en un estudio multicéntrico se observaron, mediante DXA, 165 pacientes con NPD de más de seis meses: 84% tenían T-score < −1 DS, y 41% cumplía criterios de osteoporosis; 35% refería dolores óseos y 10% tenía fracturas, este último porcentaje era el que presentaba las DXA más alteradas.112 El mismo equipo, en 2004, publicó la evolución de la densidad mineral ósea en 75 pacientes con NPD durante una media de cuatro años. Se observa una pérdida estadísticamente significativa de la masa ósea, tanto a nivel vertebral, como en fémur (pérdida anual de 1%) aunque comparado con sujetos sanos del mismo género y edad no difiere significativamente. Los pacientes con enfermedad de Crohn ya tenían, en el momento de iniciar la NPD, una masa ósea menor a quienes no tenían esa enfermedad inflamatoria intestinal, lo que sugiere que la afección del hueso se relaciona con el proceso de base.113 La patogénesis de la enfermedad ósea no está completamente comprendida, pero es probable que esté relacionada con diversos factores. Las nutriciones parenterales que aportan inadecuadas cantidades de calcio y fósforo han sido identificadas como un factor de riesgo para la desmineralización ósea, en especial en los neonatos, en quienes los requerimientos son mayores y el volumen de la nutrición resulta muy limitado, lo que favorece la inestabilidad de la emulsión lipídica. La enfermedad primaria puede causar malabsorción de calcio y vitamina D. La inflamación crónica y el impacto de la medicación (en especial corticoides) pueden alterar la estructura del hueso. El estilo de vida sedentario, el hábito de fumar y el alcohol son factores de riesgo importantes. La edad de comien-

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Sección 4. Alimentación parenteral

zo de la NPD y la masa celular corporal parecen ser los factores asociados con los valores alterados de densidad mineral ósea.

Diagnóstico Debe detectarse lo antes posible la presencia de enfermedad ósea metabólica (EMO) y los factores de riesgo que pueden precipitarla, como: historia familiar de osteoporosis, historia de dolores óseos y fracturas espontáneas, consumo de alcohol, cafeína o tabaco, bajo nivel de actividad física, escasa exposición solar y tratamiento con corticoides, antiepilépticos o heparina.

Prevención Son medidas que tienden a evitar la aparición de osteopenia/osteoporosis y reducir el riesgo de fractura o, si ya existe alteración ósea, evitar su progresión. Contemplan recomendaciones generales de estilo de vida como abandonar hábitos tóxicos, realizar actividad física de modo habitual, buena exposición solar, dieta equilibrada con consumo de alimentos ricos en calcio. Dado que por las características de estos pacientes tienen comprometida la función gastrointestinal, el aporte de calcio en la dieta es en general insuficiente y deberá cubrirse en la NPD. Puesto que el aporte parenteral inadecuado de macro y micronutrientes puede favorecer la aparición de EMO en estos pacientes debe controlarse la composición de la bolsa de NPD, tratando de no acentuar la hipercalciuria con la administración de cantidades excesivas de proteína y glucosa. Para mantener valores plasmáticos de Ca dentro de lo normal y calciurias entre 100 y 300 mg/día es suficiente, en la mayoría de los casos, un aporte de 15 mEq/día como gluconato de calcio, que debe incrementarse si la calciuria es < 100 mg/día. El Mg se utiliza en una dosis de 12 a 15 mEq/día y la vitamina D en dosis de 200 a 400 UI/día para mantener valores plasmáticos de 30 ng/ml.108

Tratamiento El tratamiento farmacológico tiene la finalidad de evitar la aparición de fracturas o, si ya hubieran aparecido, reducir la incidencia de nuevos episodios. Hay pocos estudios de EMO en relación con NPD y se aplican los mismos criterios que para el tratamiento de la osteoporosis de cualquier causa. Previamente deben descartarse otras causas de osteoporosis.114 Actualmente, los bifosfonatos son los medicamentos de primera elección, al haberse demostrado su alto grado de eficiencia para reducir el riesgo de fracturas, tanto vertebrales, como periféricas, con incremento significativo de la densidad mineral ósea en columna y cadera. Son inhibidores de la actividad de los osteoclastos, disminuyen el recambio óseo, con escasa o nula actividad sobre la formación de hueso; y se acumulan en la matriz ósea, por lo que su efecto persiste después de suspender su administración.115-116 Los más utilizados son los aminados como el alendronato, risedronato, palmidronato, ibandronato y zoledronato. Debido a que la mayoría de los pacientes en NPD no tiene adecuada absorción oral, los bifosfonatos se administran por vía endovenosa. Estudios realizados con palmidronato, ibandronato y

zoledronato por vía endovenosa han demostrado aumento significativo de la densidad ósea, aunque no hay datos suficientes respecto a la prevención de fracturas, dado el escaso número de casos incluidos en las series.117 Las pautas de administración varían entre dosis mensuales, trimestrales e incluso anuales, como el estudio publicado en 2002, con 4 mg de zolendronato cada 12 meses.118 Otros medicamentos con menor experiencia actual son los moduladores selectivos de los receptores estrogénicos (raloxifeno), la calcitonina, la teriparatida (fragmento recombinante de la hormona paratiroidea), el ranelato de estroncio, la osteoprotegerina (citocina relacionada con el factor de necrosis tumoral) y el denosumab (anticuerpo monoclonal humano).

Acidosis láctica secundaria a la deficiencia de tiamina La aparición de acidosis metabólica con aumento del ácido láctico en plasma es frecuente en los pacientes críticos. El diagnóstico se realiza midiendo la concentración de ácido láctico plasmático en un paciente con incremento de la brecha aniónica. Una concentración de lactato plasmático de 5 mmol/L o mayor es diagnóstica. La concentración de lactato es directamente proporcional a la severidad de la enfermedad y al pronóstico del paciente. A menudo, el incremento del lactato es acompañado por acidosis con bicarbonato plasmático bajo.119 La tiamina o vitamina B1 es una vitamina hidrosoluble esencial para el metabolismo aeróbico que se encuentra en la naturaleza en las legumbres, cereales, nueces y carnes. El aporte diario recomendado es de 0.5 mg/1 000 kcal si está cubierto el requerimiento energético. Es absorbida en el yeyuno e íleon por transporte activo y difusión pasiva.120 En un estudio de ziporin publicado en 1965 referente a individuos normales que recibían dietas deficientes en tiamina, la excreción urinaria de tiamina era nula a los 18 días.121 La deficiencia de tiamina altera el funcionamiento del complejo piruvato deshidrogenasa, que es esencial para la glucólisis y el ciclo del ácido cítrico, generando una acumulación de piruvato. La enzima lactato deshidrogenasa convierte el exceso de piruvato a lactato, el cual no puede ser metabolizado, y de ese modo se produce acidosis metabólica que sólo puede ser corregida con el aporte de tiamina. La acidosis láctica se clasifica en dos grupos: tipo A, debida a hipoxia que incluye la acidosis por hipoperfusión, enfermedades pulmonares, anemia o intoxicación por monóxido de carbono; y tipo B, no relacionada con hipoxia que incluye insuficiencia renal, insuficiencia hepática, ejercicio extenuante, ingesta excesiva de alcohol en pacientes desnutridos y déficit de tiamina.122 Debido a que la tiamina es una vitamina hidrosoluble, los depósitos se agotan muy rápido cuando los requerimientos son elevados y no hay aporte adecuado; de ese modo puede aparecer deficiencia cuando es insuficiente el ingreso por vía oral, en especial en condiciones de aumento de los requerimientos como en individuos con fiebre, embarazo o estrés. En los pacientes con hemodiálisis o diálisis peritoneal, diarrea severa o terapia

Capítulo 35. Complicaciones metabólicas de la nutrición parenteral 293

con diuréticos, las pérdidas de tiamina pueden estar aumentadas. Los mayores aportes de glucosa en la NPT incrementan la demanda metabólica de tiamina. Los enfermos que reciben NPT son un grupo especial de riesgo dado que se han descrito acidosis lácticas severas por falta de tiamina y, si el diagnóstico es inadecuado y no se corrige, puede llegar a la muerte. En 1989, el Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) de EU, reportó tres muertes por acidosis refractaria por deficiencia de tiamina en pacientes con NPT sin aporte de tiamina. Cada paciente murió dentro de las cinco semanas de la iniciación de la nutrición parenteral sin vitaminas.123 Las autopsias en dos pacientes mostraron necrosis del tejido cerebral con hemorragias petequiales en los cuerpos mamilares, neovascularización hipotalámica, con gliosis y aumento del grosor de las paredes de los vasos sanguíneos periacueductales, cerca del tercer y cuarto ventrículos, todas ellas, lesiones patognomónicas por déficit de tiamina aguda. En 1997, el CDC publicó tres casos adicionales de deficiencia de tiamina en individuos que recibían nutrición parenteral sin vitaminas. El tiempo de comienzo de la acidosis láctica fue de entre 7 y 34 días.124 La tiamina interviene en el metabolismo de la glucosa; una vez absorbida por el intestino delgado se fosforila formando pirofosfato de tiamina que es un cofactor de tres enzimas: piruvato deshidrogenasa, alfa-cetoglutarato deshidrogenasa y transcetolasa. Una deficiencia de tiamina no tratada puede producir complicaciones como la acidosis láctica, el síndrome de Wernicke-Korsakoff,125 beriberi húmedo con insuficiencia cardiaca y edema,126 o beriberi seco con neuropatía periférica y debilidad muscular. Cuando hay sospecha de déficit de tiamina, el tratamiento de reemplazo debe ser instituido rápidamente por vía intravenosa o intramuscular con una dosis de 50 a 100 mg diarios por 7 a 14 días. La tiamina en estas dosis no está asociada a toxicidad, el excedente de la necesidad tisular se excreta por vía renal. Una vez administrado el tratamiento se produce la reversión de la acidosis láctica refractaria en pocas horas. Si se sospecha la deficiencia puede medirse la actividad de transcetolasa eritrocitaria. El déficit de tiamina debe ser incluido en el diagnóstico diferencial de acidosis láctica y los pacientes en nutrición parenteral deben recibir siempre aporte multivitamínico en particular con tiamina.127

Complicaciones metabólicas de la nutrición parenteral en pediatría Hidroelectrolíticas Los pacientes pediátricos, en especial en neonatología, que requieren NPT, deben recibir un volumen que representa un porcentaje importante del ingreso de líquidos diarios. Las alteraciones hidroelectrolíticas pueden deberse a la enfermedad de base,

al tratamiento con fármacos o estar asociadas a la NPT. Es así que cambios en el ingreso de agua y electrólitos, en las pérdidas o la redistribución de los líquidos corporales, o en los mecanismos de regulación pueden conducir a graves e incluso fatales alteraciones del medio interno. La solución de estos trastornos requiere de la identificación de sus causas. La NPT no debe ser el vehículo de corrección de las alteraciones hidroelectrolíticas, pero su ajuste puede evitar o reducir potenciales riesgos. • Agua y sodio. Los recién nacidos prematuros pierden sodio debido a que, por su inmadurez, son incapaces de reabsorberlo a nivel tubular renal. A ello se agrega la administración de diuréticos como parte del tratamiento de sus problemas respiratorios (displasia broncopulmonar). La hiponatremia resultante debe corregirse reponiendo sodio. Esta medida es fundamental no sólo en el aspecto del balance hidroelectrolítico (evitar que el paciente se deshidrate) sino en el nutricional (con aporte adecuado, el neonato prematuro crece).128-129 La hiponatremia secundaria a retención hídrica requiere restricción del aporte de agua y, eventualmente, diuréticos. La hipernatremia es secundaria a déficit de agua y se corrige aportando agua libre. Se recomienda la corrección lenta (en 48 horas) para evitar lesionar el sistema nervioso central. La concentración de sodio en la NPT puede alcanzar un máximo de 154 mEq/L. En la población de cuidado intensivo pediátrico, el aumento del agua total es una consecuencia habitual de la resucitación inicial con cristaloides y de una serie de mecanismos antidiuréticos (posoperatorio, asistencia respiratoria mecánica, etc.). La restricción hidrosalina es la mejor de todas las estrategias para normalizar esta situación. • Potasio. La hiperpotasemia es frecuente en el prematuro de muy bajo peso. Se debe a varios mecanismos: excreción renal reducida, sobrecarga de potasio (hemólisis, transfusión), redistribución (acidosis metabólica) y catabolismo proteico.130 Para evitar los riesgos inherentes a la hiperpotasemia (arritmias cardiacas), la concentración de potasio en la NPT debe ser cuidadosamente calculada y nunca deberá superar los 80 mEq/L en las NPT centrales. La hipopotasemia es frecuente en cuidado intensivo pediátrico debido al uso de diuréticos u otros medicamentos (antifúngicos) que aumentan la eliminación renal de potasio. • Magnesio. La hipomagnesemia en el prematuro se debe a diarrea, medicamentos (diuréticos, aminoglucósidos, anfotericina B) o diabetes materna.131 La hipermagnesemia se presenta en hijos de madres hipertensas tratadas con sulfato de magnesio y se resuelve entre 48 a 72 horas.132 También se observa hipermagnesemia en aquellos pacientes con insuficiencia renal.133-134 En terapia intensiva pediátrica, la hipomagnesemia suele deberse al uso de medicamentos: diuréticos y antifúngicos.

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Sección 4. Alimentación parenteral

Puede perpetuar la hipopotasemia de tal forma que, si no se corrige el magnesio, el potasio demorará en normalizarse incluso con aportes adecuados. • Calcio y fósforo. La hipocalcemia en el prematuro puede deberse a hipoalbuminemia, hipoparatiroidismo, déficit de vitamina D, hiperfosfatemia o a un aumento en la pérdida urinaria de calcio por medicamentos (diuréticos, esteroides). La administración de aminoácidos en la NPT condiciona el aumento de la excreción de calcio por orina en el neonato prematuro.135 Una serie de estudios permitieron demostrar que la mejor relación calcio/fosforo en la NPT es 1.7 a 1. Esta relación, teniendo en cuenta un aporte de 40 mg/kg de fósforo, promueve la mejor retención de ambos minerales por el recién nacido prematuro. En un estudio que evaluó complicaciones de NPT en la unidad de terapia intensiva pediátrica, 25% de los niños en NP tenía hipocalcemia. Sólo la mitad de ellos presentaba hipoalbuminemia asociada. Por otro lado, la hipofosfatemia fue la alteración metabólica más frecuente (35%), y puede ser secundaria al pasaje del fósforo desde el espacio extra al intracelular al iniciarse la síntesis proteica promovida por la NPT. Cuando los valores de fósforo están por debajo de 1 mg/100 ml existe riesgo de insuficiencia respiratoria, parálisis y muerte.136

Hipoglucemia Se le define como una glucemia menor a 40 mg/100 ml e implica un alto riesgo de morbimortalidad. Están descritas lesiones del sistema nervioso central (incluyendo ceguera) y cardiovascular. Durante la NPT, la causa más frecuente de hipoglucemia es la cesación brusca de la infusión. Esto ocurre especialmente en niños menores de dos años.137-138 Se recomienda el descenso lento de la NPT (en dos horas) para evitar la hipoglucemia. Posteriormente, deberá valorarse la glucemia entre los 15 y 60 minutos de suspendida la infusión.

Hiperglucemia Se le define como una glucemia mayor a 125 mg/100 ml; es muy frecuente en neonatos prematuros y de bajo peso para la edad gestacional.139-140 Se habla de intolerancia a la glucosa cuando, ante un flujo de 6 mg/kg/min, aparece hiperglucemia. Esto ocurre en 86% de los menores de 1 100 g al nacer.139 Los motivos conocidos de hiperglucemia en el recién nacido prematuro son insuficiencia relativa de insulina, resistencia hepática y periférica a la insulina o respuesta inadecuada a la insulina, la glucosa o ambas. Estos factores llevan a mantener la producción de glucosa o a una reducción en su utilización, o ambas condiciones. La masa muscular y grasa –dependiente de insulina– del neonato prematuro es más pequeña. Los riesgos secundarios a la hiperglucemia son la deshidratación por diuresis osmótica y el sangrado cerebral por aumento de la osmolaridad plasmática (deshidratación neuronal, dilatación capilar y hemorragia).140

No existe evidencia suficiente para recomendar si debe tratarse la hiperglucemia en el recién nacido de muy bajo peso y por ende, en cómo hacerlo. El uso de insulina permite mejorar la tolerancia a la infusión de glucosa y la progresión ponderal; sin embargo, no hay evidencia suficiente que demuestre la reducción en la morbilidad (hemorragia cerebral, retinopatía, sepsis, enterocolitis necrotizante) y la mortalidad tratando la hiperglucemia. Nadie ha comparado aún reducir vs no reducir la infusión de glucosa en los recién nacidos de bajo peso hiperglucémicos.141

Hipertrigliceridemia En neonatología, la elevación de los triglicéridos en plasma puede producirse por hiperglucemia no controlada, o estar asociada a la administración de una cantidad excesiva de lípidos. Si coexisten hiperglucemia e hipertrigliceridemia hay que intentar normalizar el valor de glucemia. La tasa de depuración de triglicéridos en el neonato prematuro es de sólo el 50% de la del recién nacido de término. Ello se debe a una menor actividad de la lipoproteinlipasa.142 Esa tolerancia está disminuida también en la sepsis, de tal forma que el incremento de la dosis de lípidos intravenosos de 2 a 3 g/kg provoca un aumento de los triglicéridos superior al que ocurre en los no sépticos.143 En recién nacidos prematuros con bajo peso al nacer, se recomienda limitar la infusión de lípidos a tasas menores de 0.25 g/kg/hora sin exceder los 3 g/kg/día. Los lípidos pueden administrarse con seguridad desde el primer día de vida a una dosis de 1 g/kg/día.144-145 La guía de monitoreo de la trigliceridemia es empírica,43 pero incluye el inicio de la infusión de lípidos a 0.5 a 1 g/kg/día y avanzar 0.5 g/kg/día hasta llegar a un máximo de 3 g/kg/día. Deberá suspenderse la infusión de lípidos si la trigliceridemia supera los 250 mg/100 ml en menores de un año y los 400 mg/100 ml en mayores.146

Complicaciones hepatobiliares La colestasis asociada a la NPT (CANP) es una complicación frecuente y potencialmente mortal de la NPT prolongada en niños. La mayoría de los autores considera a un valor de bilirrubina directa superior a los 2 mg/100 ml como indicativo de colestasis. De 30 a 60% de los niños desarrollarán alteraciones en la función hepática si reciben una NPT prolongada. Estas alteraciones pueden aparecer desde la segunda semana, pero el tiempo promedio de inicio de la CANP es de 42 días.147 Dentro de los factores que provocan la CANP podemos citar: 1. Falla intestinal: definida como la disminución de la masa intestinal funcional por debajo del mínimo necesario para una adecuada digestión y absorción que satisfaga los requerimientos de fluidos y nutrientes para crecer. Los recién nacidos prematuros no sintetizan sales biliares, tienen reducido el circuito enterohepático y, por una mala sulfatación, no solubilizan al ácido litocólico. Este ácido está ligado directamente a la CANP. Si hay resección ileal o yeyunostomía se interrumpe el circuito enterohepático

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lo cual conduce a la CANP. La caída del flujo biliar empeora con el ayuno formándose barro biliar y cálculos. 2. Complicaciones sépticas: el sobrecrecimiento bacteriano en los niños con intestino corto, sumado a las infecciones asociadas a catéter favorece la CANP. Las endotoxinas inhiben la transcripción de los transportadores de los canalículos biliares. 3. La nutrición parenteral: por la falta de taurina, carnitina y glutamina; por el exceso de metionina, glucosa (flujos superiores a los 12 mg/kg/min) y manganeso; si es continua (se altera la relación insulina/glucagon), y por los lípidos. La prevención de la CANP se puede lograr mediante: a) Identificar pacientes en riesgo de CANP: síndrome de intestino corto (enterocolitis necrosante, gastrosquisis) y neonatos prematuros. b) Mejorar la función digestiva: el uso precoz y agresivo de la nutrición enteral, el uso de antibióticos del tipo del metronidazol y la gentamicina para combatir el sobrecrecimiento bacteriano; el alargamiento longitudinal intestinal (LILT), la enteroplastia seriada transversal (STEP) y como última estrategia el trasplante intestinal aislado. Se sabe que la concentración plasmática de citrulina refleja la masa funcional de enterocitos en niños con intestino corto.148 c) La alimentación parenteral prolongada (en especial por más de dos meses) debería ser cíclica para reducir el riesgo de CANP, si se trata de un neonato prema-

turo, el agregar taurina mejora el flujo biliar y protege del ácido litocólico,149 y reducir el aporte de manganeso para evitar que empeore la CANP.150 Por otro lado, no se ha demostrado que la exposición a la luz de los preparados multivitamínicos genere peróxidos que reduzcan el flujo biliar.151 El uso de N-acetilcisteína provee la cisteína necesaria para contrarrestar el estrés oxidativo que ocurre en la colestasis asociada a la NPT (CANP),152 mientras que el uso de lípidos con aceite de pescado (rico en ω-3) permitió revertir la CANP. Existen dos fórmulas en el mercado, una contiene exclusivamente aceite de pescado y la otra una mezcla de aceite de pescado con soya (soja), triglicéridos de cadena media-MCT y oliva (SMOF). Desde el punto de vista teórico, una fórmula con aceite de pescado sólo podría conducir a un déficit de ácidos grasos esenciales del tipo ω-6 (ácido linoleico). La mezcla tiene una relación de ω 6:ω3 de 2.5 a 1. Por otro lado, el aceite de pescado tiene alfa tocoferol (no gamma tocoferol como la soya) que tiene un mayor poder antioxidante. Por último, los fitoesteroles presentes en la soya (soja) son un factor mayor en la génesis de colestasis; sin embargo, aún no están medidos en los pacientes que revirtieron la CANP con aceite de pescado, los alfatocoferoles plasmáticos, los fitoesteroles, los índices de lipoperoxidación ni los niveles de ácidos grasos esenciales. Se comprobó que son seguras en neonatos prematuros y en niños.153-156

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Capítulo

36

Complicaciones infecciosas de la nutrición parenteral Eduardo Manuel Ferraresi Zarranz

Introducción

Cuadro 36-1 Factores de riesgo para sepsis relacionada con la NP

A pesar de los progresos realizados en las buenas prácticas para indicar, prescribir y controlar la nutrición parenteral (NP), ésta es una modalidad terapéutica que no está exenta de complicaciones pero, sin ninguna duda, las de orden infeccioso, relacionadas con la presencia de un catéter venoso central (CVC), son frecuentes y potencialmente las más graves. Debe tenerse en cuenta que la búsqueda debe orientarse, ya sea desde los pacientes internados en instituciones de salud o en su domicilio, hacia el huésped, los sistemas de administración, las soluciones utilizadas, los profesionales a cargo de la atención, o a todas ellas, considerando que, en ocasiones, más de un factor contribuye a generar el cuadro infeccioso. Asimismo, deben atenderse los factores directamente relacionados con el paciente y su cuidado: edad, patologías que induzcan inmunodeficiencias, presencia de infecciones, duración y lugar de la hospitalización, enfermedad oncológica, ostomías, patologías cutáneas, desnutrición y experiencia de los profesionales a cargo, entre otros. En el caso específico de la terapia nutricional domiciliaria deben considerarse: las habilidades ya sea del paciente, de la familia o de ambos para el cuidado del procedimiento, condiciones de higiene y calidad de los servicios sanitarios. Todas estas situaciones acrecientan las probabilidades de inducir complicaciones infecciosas (cuadro 36-1). Los procedimientos de preparación de las soluciones difícilmente constituyen un problema significativo. El advenimiento de los sistemas automatizados para la preparación de las fórmulas de NP, el celoso cuidado en cumplir las prescripciones de las guías de preparación y el alto grado de capacitación de los profesionales entrenados en estas prácticas, han hecho que los procesos sean seguros, eficientes y precisos. Los catéteres plásticos revolucionaron la terapéutica intravenosa a partir de su aparición en 1945. Por su intermedio fue posible prolongar los periodos de utilización de los accesos vasculares. Sin embargo, luego de que su uso se volvió rutinario, comenzaron a detectarse complicaciones relacionadas con su utilización, tales como flebitis, infecciones asociadas a éstos y bacteriemia. La cateterización endovascular es un procedimiento habitual entre las prácticas médicas; se utiliza para monitoreo hemodinámico, hemodiálisis, terapia metabólica y nutricional, administración de líquidos, quimioterapia, antibióticoterapia prolongada, infusión de sangre y hemoderivados, entre otros. Se estima que alrededor de 250 000 CVC se utilizan en el Reino Unido cada año, y en los Estados Unidos casi 300 millones, de los cuales 3 millones aproximadamente son CVC.1

Riesgos inherentes al paciente Edad < 1 año o > 60 Granulocitopenia Terapia inmunosupresora Pérdida de la integridad de la piel Severidad de la enfermedad subyacente Presencia de un foco infeccioso distante Cambios en la flora microbiana de la piel Desnutrición Riesgos inherentes a la atención del paciente Lavado de manos inadecuado Experiencia y entrenamiento del equipo profesional Material del catéter Tamaño inadecuado del catéter Catéteres con más de un lumen Catéter en la vena femoral Catéter colocado en situaciones de urgencia Poca experiencia en la colocación y cuidado de catéteres Tiempo de colocado < 72 horas Lugar de atención (hospital o domicilio)

En el Estudio Nacional de Vigilancia de Infección Nosocomial en Unidades de Cuidados Intensivos de España (ENVINUCI), efectuado de 2003 a 2005, sobre 21 608 pacientes, con una estancia media de 7.7 ± 8.7 días, se contabilizaron 116 822 días de catéter y se registraron 464 bacteriemias relacionadas con los accesos venosos. La conclusión de este estudio es que las tasas de infecciones persisten elevadas, sin cambio en la etiología y con aumento de la resistencia de los bacilos gramnegativos. Así, la infección a partir de los catéteres es una complicación frecuente y se asocia a un considerable incremento de los costos, estancia hospitalaria y alta tasa de morbilidad y mortalidad. En general, lo anterior es consecuencia de la falta de apego a los procedimientos recomendados para su inserción y mantenimiento, así como al escaso apego a las medidas apropiadas para el control y prevención de las infecciones relacionadas con éste (figura 36-1).2 Por fortuna, la investigación efectuada en los últimos años ha permitido conocer más sobre la epidemiología y patogenia

300

Capítulo 36. Complicaciones infecciosas de la nutrición parenteral

A

301

B

Figura 36-1 Se aprecia la colocación y el mantenimiento adecuado de un catéter venoso central (A), y cómo una infección relacionada con un catéter, que no fue diagnosticada ni tratada oportunamente, condujo a la muerte del paciente por endocarditis bacteriana demostrada durante la autopsia (B).

de estas infecciones, con lo cual se ha mejorado sustancialmente en el diagnóstico, manejo y prevención.3 Debe tenerse en cuenta que los criterios clínicos para detectar estas infecciones son escasamente sensibles y poco específicos, lo que puede llevar al retiro innecesario de algunos catéteres, así como también a la demora en extraer otros que pudieran estar infectados. El dato clínico más frecuente es la fiebre, que puede ir o no acompañada de escalofríos y que, si bien es muy sensible, su especificidad es muy baja. Por el contrario, la salida de contenido purulento a través del punto de entrada tiene una elevada especificidad pero carece de sensibilidad.4

Epidemiología y microbiología A pesar de que ya han transcurrido más de 60 años recabando experiencias con estos catéteres, aún continúa la búsqueda de procedimientos que permitan prevenir, diagnosticar y tratar sus complicaciones. En Estados Unidos se denuncian aproximadamente 200 000 casos de hemocultivos positivos al año. Los CVC son la causa más frecuente de bacteriemias y la mortalidad por sepsis, relacionada al catéter, es de entre 15 a 20%. Ésta ocurre entre 5 y 10% de los CVC, dependiendo de los criterios diagnósticos utilizados y la población estudiada.5 Aunque la incidencia de bacteriemia relacionada al catéter ha disminuido en los últimos años a 5.6 episodios/1 000 días de catéter (motivada quizá, entre otras cosas, por el mejor diseño y calidad de los materiales utilizados en su elaboración), el número de pacientes con bacteriemia relacionada con el catéter (BRC) sigue siendo elevado. Esto estaría mediado por el mayor uso de CVC, su elevada manipulación, los avances en los métodos de diagnóstico microbiológico y la puesta en marcha de estándares de sistemas de vigilancia de infección nosocomial.6 Estudios europeos y estadounidenses indican que el riesgo de infección nosocomial se incrementa significativamente en pacientes con CVC (OR 4.6; 96% IC = 3.1-6.8).1,7 El costo estimado por BRC alcanza los 56 000 dólares de Estados Unidos, puesto que incide en la estancia, los costos

de hospitalización y la terapia antibiótica. En gran número, dichas infecciones son producidas por cocos grampositivos. Staphylococcus coagulasa negativo es el causante de más de 50% de ellas y predomina sobre Staphylococcus aureus, más frecuente hace 10 años, y cuya incidencia ha disminuido como consecuencia de un mejor cuidado en el sitio de inserción. Sin embargo, la mortalidad relacionada con bacteriemia por Staphylococcus aureus es de aproximadamente 8% y, en caso de estar comprometido Staphylococcus coagulasa negativo, es de 1%. Además, el tratamiento contra estas especies es complicado ya que entre 50 y 80% son resistentes a oxacilina.5 Las levaduras, especialmente aquellas del género Candida, son la segunda categoría de microorganismos relacionados con infección de CVC, con una tasa de 8%. Según datos del Programa de Monitoreo y Control de Patógenos de Importancia Epidemiológica, 10% de las especies de Candida albicans aisladas del torrente sanguíneo de pacientes hospitalizados, son resistentes a fluconazol.7 Además, 48% de las infecciones por Cuadro 36-2 Patógenos comunes aislados en infecciones de CVC Cocos grampositivos (> 50%) Staphylococcus aureus

Streptococcus

Meticilino sensible (SAMS) (5%) Meticilino resistente (SAMR) (5%) Mortalidad 8% 50 a 80% resistencia a oxacilina  Mortalidad 1% (coagulasa negativo)

Levaduras (6 a 8%) Candida albicans Candida glabrata

Resistencia al fluconazol  Mortalidad 38%

Candida krusei Candida parapsilosis Candida tropicalis Bacilos gramnegativos (10%) Acinetobacter spp. 2 a 5% Pseudomonas aeruginosa 3 a 7% Escherichia coli 1 a 2%

302

Sección 4. Alimentación parenteral

Candida fueron causadas por especies no albicans, incluyendo C. glabrata, krusei, parapsilosis y tropicalis, las cuales tienen mayor resistencia a fluconazol. La mortalidad por candidemia asociada a catéter ha sido reportada hasta un 38%.7 Los bacilos gramnegativos casi nunca son responsables de infecciones relacionadas con catéter venoso central. Pseudomonas aeruginosa se aísla con una frecuencia de 3 a 7%, mientras que Escherichia coli de 1 a 2%7 (cuadro 36-2) A los fines específicos de este capítulo resulta interesante un estudio publicado en Chile en 2006, en relación con los agentes etiológicos identificados en infecciones del torrente sanguíneo, en pacientes con NP, donde se destacan S. coagulasa negativo y S. aureus. El género Candida constituyó el 10.5% de los aislamientos en servicios de adultos y 3.8% en servicios pediátricos (cuadro 36-3). En el cuadro 36-4 puede observarse la flora microbiana más comúnmente aislada. En un estudio epidemiológico descriptivo y observacional de 47 pacientes que recibieron NP (en este caso, domiciliaria), por un periodo de 24 años, se diagnosticaron 243 infecciones y se aislaron 313 patógenos. Como se observa, la incidencia de infecciones del torrente sanguíneo en NP es alta, sobre todo en pacientes con NP prolongada, en la cual habitualmente se aísla flora polimicrobiana y multirresistente, tanto para bacterias como para hongos.8

Cuadro 36-4 Características de patógenos aislados en sangre de pacientes en plan de nutrición parenteral prolongada

Núm de IIH* notificadas

48

Núm de IIH notificadas

71

% rescate bacteriológico

79.2

% rescate bacteriológico

73.2

Núm de agentes

38

Núm de agentes

52

Agente

%

Agente

%

Patógenos Grampositivos SCN Staphylococcus aureus* Enterococcus spp.+ Corynebacterium spp. Streptococcus spp. Leuconostoc spp. Lactobacillus spp. Bacillus spp. Propionibacterium spp. Gramnegativos Klebsiella pneumoniae Escherichia coli Proteus spp. Acinetobacter baumannii Serratia spp. Pseudomonas aeruginosa Enterobacter cloacae Agrobacterium radiobacter Enterobacter agglomerans Citrobacter freundii Acinetobacter iwoffi Bacteroides fragilis Fusobacterium nucleatum Ewingella americana Kluyvera ascorbata Hongos Candida parapsilosis Candida glabrata Candida albicans Candida tropicalis Candida spp. Candida lusitaniae Candida krusei Rhodotorula rubra Malassezia furfur Aureobasidium spp. Otros Mycobacterium fortuitum

Staphylococcus coagulasa (-)

39.5

Staphylococcus coagulasa (-)

50.0

*

Staphylococcus aureus

21.1

Staphylococcus aureus

28.8

+

A. baumannii

13.2

K. pneumoniae

5.8

Candida albicans

7.9

Candida albicans

1.9

E. faecalis

5.3

Candida spp.

1.9

Candida spp.

2.6

E. coli

1.9

E. coli

2.6

Klebsiella spp.

1.9

K. pneumoniae

2.6

Serratia spp.

1.9

P. aeruginosa

2.6

Otros

5.8

Otros

2.6

Patogénesis La figura 36-2 muestra la etiología más frecuente de la infección de los catéteres intravasculares. Las más habituales son aquellas que provienen de la piel que rodea al catéter, o las que proceden de las conexiones. En aquellas cateterizaciones que no superan las dos semanas, la colonización de la piel y la progresión por la

Cuadro 36-3 Presencia más frecuente de microorganismos en pacientes con NP durante 2006 Adulto

Pediatría

*IIH, infecciones intrahospitalarias. Tomado de la referencia 51.

Núm. 173 103 33 21 6 4 2 2 1 1 70 29 8 6 6 4 4 4 2 1 1 1 1 1 1 1 69 25 16 13 4 3 2 2 2 1 1 1 1

% 100 59.5 19.1 12.1 3.5 2.3 1.2 1.2 0.6 0.6 100 41.4 11.4 8.6 8.6 5.7 5.7 5.7 2.9 1.4 1.4 1.4 1.4 1.4 1.4 1.4 100 36.2 23.2 18.8 5.8 4.3 2.9 2.9 2.9 1.5 1.5 100 100

15 S. aureus MTR. 11 E. faecalis, 5 E. faecium, 5 no especificados; todos los E. faecium fueron resistentes a la vancomicina.

superficie externa del catéter son las que predominan.8 En los catéteres tunelizados de larga duración, la conexión es el sitio donde usualmente se encuentra la infección. Un punto a tener en cuenta, son los complejos glucoproteicos producidos por Staphylococcus coagulasa negativo (SCN), llamados slime, que les otorga protección frente a la inmunidad del paciente y por ende, beneficia su multiplicación. Esta situación también puede ocurrir con Pseudomonas aeruginosa y Candida spp., particularmente en medios ricos en glucosa.8

Capítulo 36. Complicaciones infecciosas de la nutrición parenteral 303

Manos del personal sanitario

Colonización de la conexión

Microflora de la piel

Contaminación de la infusión

Figura 36-2 Orígenes potenciales para la contaminación de los CVC.

Dado que la presencia de un catéter endovenoso puede generar, a expensas del huésped, una película alrededor de éste, rica en fibrina y fibronectina [dos sustancias muy adherentes para Staphylococcus aureus (figura 36-3) y Candida spp., productores de coagulasa, que se beneficiarían con la trombogénesis generada en el catéter] para reducir este riesgo es importante la utilización de anticoagulantes en la superficie, así como en forma endoluminal.9-11 En la patogénesis de la infección del catéter es relevante el material del cual está compuesto. Se ha demostrado que en aquellos compuestos de cloruro de polivinilo y polietileno, la adhesión bacteriana es más frecuente que en los de teflón, elastómero de silicona o poliuretano. Entre éstos los de silicona presentan significativamente menor adhesión bacteriana.10 Asimismo, cobra importancia el lugar de inserción del catéter; Staphylococcus spp. es la bacteria que con más frecuencia se aísla en todos los emplazamientos, y particularmente el coagulasa negativo. Los bacilos gramnegativos o levaduras tienen una participación inferior al 10%, si se trata de los implantados en la vena subclavia o yugular, pero este porcentaje alcanza en-

tre 39 y 17%, respectivamente, en catéteres colocados en la vena femoral.11 La colonización de un catéter puede ocurrir por medio de dos rutas mayores: la extraluminal y la endoluminal. Los microorganismos migran al extremo del catéter, donde se replican sobre la capa de fibrina que lo recubre y eventualmente se dispersan al torrente sanguíneo. En este sentido, Maki y colaboradores enfatizan que la superficie externa del catéter es la vía principal de infección.12 Ambas rutas son complementarias y ocurren en tiempos diferentes a lo largo de la cateterización. Las infecciones del catéter por ruta hematógena de focos sépticos distante se produce sólo en 5% de las infecciones relacionadas con los CVC. La colonización endovascular se origina en el sitio cutáneo de entrada. Ésta representa la ruta extraluminal y se observa con mayor frecuencia en los catéteres de corto plazo (< 4-6 semanas). Es el mecanismo que predomina para la mayoría de los insertados en las unidades de terapia intensiva (figura 36-4).5 La colonización por la ruta endoluminal resulta por la contaminación del catéter durante la manipulación y predomina en aquellos de largo plazo (> 4 a 6 semanas). El diferenciar la importancia de estos dos mecanismos de infección es fundamental para definir el diagnóstico y la prevención de las infecciones relacionadas con el CVC.5 Según la vena y el trayecto que se utilice, las tasas de infección podrían variar; así puede considerarse que la vena subclavia habitualmente presenta menor concentración de unidades formadoras de colonias (UFC) e inferior porcentaje de patógenos;13 asimismo, los catéteres implantados se contaminan menos (cuadro 36-5).

Diagnóstico Definiciones Colonización de catéter venoso central Es el crecimiento significativo de un microorganismo en un cultivo cuantitativo o semicuantitativo del extremo distal del catéter,

A

Figura 36-3 Staphylococcus aureus. Biocapa en la superficie de un catéter.

B

Figura 36-4 Ante evidencia de infección del catéter venoso central (A) se coloca otro catéter contralateral ocasionando un neumotórax durante el procedimiento (B).

304

Sección 4. Alimentación parenteral

Cuadro 36-5 Concentración de patógenos en distintos sitios de acceso vascular Vena

Concentración

Patógenos

Catéter periférico

< 2/1 000

Yugular

3.8 log UFC

32%

No tunelizado

20/1 000

Femoral

2.9

26%

Tunelizado

3/1 000

Subclavia

2.5

22%

Central de inserción periférica (PICC)

2/1 000

Antebrazo

2.0

14%

Implantado

1/1 000

del segmento subcutáneo o de la conexión. Esto no implica bacteriemia, ni requiere tratamiento antimicrobiano.14

• Tiempo diferencial hasta detectarse crecimiento bacteriano de, al menos, dos horas entre el hemocultivo transcatéter y el periférico, lapso medible sólo en laboratorios.

Infección en el sitio de salida Flogosis y/o exudado en un área de 2 cm en torno al punto de salida del catéter, con o sin rescate microbiano. Puede acompañarse, o no, de otros síntomas y signos de infección tales como fiebre o pus en el sitio de salida y con, o sin, infección del torrente sanguíneo concomitante. Algunos autores consideran, entre éstas, a las infecciones que comprometen el trayecto subcutáneo del catéter por fuera del cuff.14

Infección del túnel Eritema, aumento de la sensibilidad o induración (o todos ellos) a más de 2 cm del sitio de exteriorización del catéter tunelizado, o a lo largo del trayecto subcutáneo (por dentro del cuff), con o sin infección concomitante del torrente sanguíneo.14

Infección de la bolsa de reservorio Signos y síntomas de infección con salida de fluido en el bolsillo subcutáneo de un catéter totalmente implantable. Puede haber rotura espontánea y drenaje o necrosis de la piel que cubre el reservorio, con o sin infección concomitante del torrente sanguíneo.14

Bacteriemia relacionada con la solución infundida Crecimiento del mismo microorganismo en la solución y en hemocultivos periféricos, sin demostración de otra fuente de infección.14

Bacteriemia relacionada con el catéter Bacteriemia o fungemia en un paciente con un catéter endovascular, con hemocultivos periféricos positivos, con síntomas clínicos de infección (fiebre, escalofrío, hipotensión o la suma de estos síntomas), y sin otra fuente aparente de infección del torrente sanguíneo. Por otra parte debe cumplir al menos una de las siguientes condiciones:14 • Cultivo positivo del extremo distal del catéter (≥ 15 UFC por el método semicuantitativo o ≥ 100 UFC del cultivo cuantitativo) con identificación del mismo microorganismo que en la sangre (igual especie y antibiograma). • Hemocultivos cuantitativos simultáneos a través del catéter y por venopunción con una razón ≥ 4:1 (transcatéter vs sangre periférica).

Diagnóstico de infecciones relacionadas con catéter venoso central El considerar sólo criterios clínicos (fiebre o inflamación) en el sitio de entrada del catéter como evidencia de infección, es poco confiable para establecer un diagnóstico. Ante la sospecha de infección de un CVC, la práctica clínica común es retirarlo y emplazar otro en un nuevo sitio. Sin embargo, está demostrado que tan sólo entre 15 y 25% la infección está relacionada con el catéter, diagnosticada mediante un cultivo cuantitativo de punta de catéter. De modo que, en la mayoría de los casos podría evitarse el retiro innecesario, y ponderar el incremento del riesgo de infección o de complicaciones mecánicas secundarias a la recolocación (figura 36-4), así como el aumento de los costos que esto implica.2 En aquellos otros en que no sea posible el retiro del catéter, el diagnóstico de bacteriemia con origen en éste puede realizarse, obteniendo muestras de sangre para hemocultivos desde una, o más venas alejadas y otra, a través del acceso vascular.

Diagnóstico de infección relacionada con catéter después de su retiro El método de laboratorio comúnmente utilizado para diagnosticar la infección de un catéter venoso central es mediante la técnica semicuantitativa. La punta del catéter es deslizada sobre una placa de agar. Luego de ser incubada se contabilizarán las unidades formadoras de colonias (UFC). Un resultado positivo de un cultivo semicuantitativo requiere de 15 o más UFC por segmento de catéter. Un crecimiento menor es más consistente con el diagnóstico de colonización. El método cuantitativo es más sofisticado y para ser considerado positivo requiere el crecimiento de 103 o más UFC por segmento de catéter. Desafortunadamente ambas técnicas precisan retirar el catéter.7 Procedimientos técnicos, como la centrifugación,15 agitación16 y sonicación17 del segmento distal del catéter han demostrado ser de utilidad en el rescate de microorganismos de la superficie externa e interna de éste. El recobro de más de 1 000 UFC/ml en cultivos cuantitativos utilizando estas técnicas es de gran valor predictivo.18 Cabe mencionar que estos métodos tienen sensibilidad similar en catéteres de corta duración,19 no así en los de larga duración,20 si los comparamos con el rodamiento en placa.

Capítulo 36. Complicaciones infecciosas de la nutrición parenteral 305

Diagnóstico de infección con el catéter in situ En la práctica clínica es habitual que la sospecha de infección relacionada con el catéter vascular se confirme con el retiro del mismo. Esto ha llevado a los investigadores a desarrollar técnicas que permiten llegar al mismo diagnóstico sin necesidad de retirarlo. Es interesante lo que aportan algunos estudios llevados a cabo en los últimos años, donde se mide la diferencia en el tiempo de desarrollo bacteriano desde la obtención de los retrocultivos a través del catéter y los tomados de venas periféricas, por punción directa. Dicho método se denomina DTP (Differential Time to Positivity) y es altamente sensible y específico para relacionar la bacteriemia con el catéter, ya sea éste de corta o larga duración. Se consideran relevantes tiempos superiores de crecimiento a 120 minutos entre ambos cultivos.21-23 La sensibilidad y especificidad de esa técnica en la bacteriemia asociada con catéteres de corta duración es de 89 y 87%, respectivamente, y para los catéteres de larga duración de 90 y 72%.24 En los hemocultivos cuantitativos pareados, por medio de métodos de dilución en placa o técnicas de lisis-centrifugación se observan resultados equivalentes, pero son necesarios una buena técnica, mayor tiempo y más trabajo.25-26 Se consideran significativos si el número de UFC/ml en los hemocultivos transcatéter supera en dos a 10 veces el número de UFC/ml en los hemocultivos por venopunción directa.21,27 La Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA) acepta una diferencia de cinco veces el número de éstas. Al analizar otras prácticas que buscan los mismos objetivos, es decir arribar a un diagnóstico sin necesidad de retirar el catéter, como podrían ser los cultivos de superficie (piel, conexión o trayecto subcutáneo),28 las tinciones rápidas (p. ej., naranja de acridina) en las muestras de la conexión29-31 son de

utilidad en ciertas situaciones, pues tienen un elevado rédito predictivo negativo de los primeros, y la rapidez en el diagnóstico de los últimos (cuadro 36-6).21

Diagnóstico de colonización con el catéter in situ El estándar de oro en el diagnóstico de infección con el catéter in situ es el cepillado endoluminal, el cual permite determinar el estado microbiológico del biofilm del catéter venoso central CVC. Además puede prevenir la sepsis relacionada con éste, mediante una detección temprana de los microorganismos específicos. Como valor agregado es posible remover terapéuticamente más de 90% del biofilm endoluminal durante el procedimiento, haciendo más efectivo el uso de los antibióticos, además de mantener un flujo óptimo.32

Intercambio de catéter a través de una guía de alambre Este procedimiento no se recomienda si hay certeza de que el catéter está infectado; sin embargo, puede ser útil si existen dudas acerca de si la fuente de infección es el catéter. El intercambio de un CVC con sospecha de infección a través de una guía de alambre es un método que puede realizarse en ausencia de signos locales de infección. Si el catéter retirado está infectado, el que se haya colocado recientemente debe ser removido y debe insertarse otro en un sitio distinto. El intercambio con guía de alambre se asocia con menos complicaciones, que el emplazado en una nueva localización.32 En el cuadro 36-7 se enlistan los criterios para el retiro de los catéteres según el microorganismo presente. En la figura 36-5 se fijan las pautas de acción que se aconsejan ante un paciente con fiebre que tenga colocado un CVC.

Cuadro 36-6 Rentabilidad de las técnicas diagnósticas

Criterio diagnóstico

Sensibilidad

Especificidad

Desventajas

Sin retiro del catéter Hemocultivos cuantitativos simultáneos

Ratio > 5

93%

97 a 100%

Técnica complicada

Diferencia de tiempo de crecimiento

>2h

89 a 90%

72 a 87%

Menos sensible con antibioticoterapia

Hemocultivos cuantitativos aislados de catéter

> 100 UFC/ml

81 a 86%

85 a 96%

No discriminativo

Naranja de acridina (NA) de conexión

≥ 1 bacteria

87% (96% NA + gran)

94% (92% NA + gran)

No aplicación habitual

Cepillado endoluminal (desde conexión)

> 100 UFC/ml

95%

84%

Riesgo de bacteriemia, arritmias y embolismos

Rodamiento en placa del segmento distal

≥ 15 UFC

45 a 84%

85%

Menos rentable en infección endoluminal

Cultivo cuantitativo del segmento distal

> 103 UFC

82 a 83%

89 a 97%

Punto de corte 103 frente a 102 no bien definidos

Naranja de acridina o tinción de Gram

≥ 1 bacteria

84 a 100%

97 a 100%

Complicado, poco práctico

Con retiro del catéter

306

Sección 4. Alimentación parenteral

Cuadro 36-7 Criterios para retiro de un catéter según el microorganismo causante de la infección

Puede mantenerse*

Aconsejable retirar**

Obligatorio retirar†

Staphylococcus epidermidis

Staphylococcus aureus

Micobacterium spp.

Streptococcus spp.

Pseudomonas aeruginosa

Bacillus spp.

Corynebacterium no JK

Candida spp.

Aspergillus spp.

Enterococo

BGN multirresistentes

Corynebacterium JK

*Bajo riesgo de complicaciones. **Alto riesgo de complicaciones. † No hacer curaciones sin retirar el catéter.

Tratamiento de las infecciones relacionadas con el catéter En ocasiones, la selección apropiada de antibióticos suele ser difícil. En caso de bacteriemia por gérmenes grampositivos, la terapia empírica debe iniciarse de acuerdo con la epidemiología hospitalaria. Es útil recordar que un porcentaje importante de las cepas aisladas de estafilococos pueden ser coagulasa negativo o resistentes a meticilina.2 En cepas sensibles a la penicilina, los antibióticos de elección son la doxicilina y la oxacilina; y cuando se aíslan cepas resistentes se sugiere linezolid como tratamiento de elección.2 Si hay sospecha de fungemia debe iniciarse fluconazol endovenoso, y en caso de resistencia a éste, voriconazol o anfote-

ricina B. Si las condiciones del paciente se han estabilizado, se recomiendan estos medicamentos por vía oral dada su mayor biodisponibilidad y alta penetración en los tejidos.5 El tratamiento antipseudomonas deberá ajustarse de acuerdo con la sensibilidad del germen aislado.2 La duración de la terapia será determinada según las complicaciones, la vigilancia de los cultivos, el rescate de gérmenes o la gravedad de la enfermedad, o la suma de dos o más de estos factores (figura 36-6). Es importante tipificar y clasificar el germen, así como su sensibilidad a los antibióticos o a los antimicóticos. Si se identifica un estafilococo aureus y no hay complicaciones, se recomiendan antibióticos sistémicos durante 14 días. Si una especie de Candida está presente, entonces la terapia deberá continuar 14 días después del último hemocultivo positivo. En caso de candidemia debe retirarse el catéter.5

Paciente febril con un CVC

Obtener simultáneamente cultivos de sangre transcatéteres y periféricos

Examinar la salida del CVC. Cultivar secreciones, si las hubiere

Investigar otros focos probables de infección

Signos y síntomas locales

Sin signos ni síntomas

Sin otro foco

Con foco

Iniciar ATBterapia apropiada

Comprobar el resultado de los cultivos en sangre

Si es posible, retirar el catéter y hacer cultivo

Iniciar ATBterapia apropiada

Determinar DTP o cultivo de sangre cuantitativo

CVC positivo Cultivos de sangre periférica negativos

DTP > 2 h o cultivo de sangre cuantitativo > 5:1

Considerar lock de ATB

Sepsis relacionada al CVC

No

DTP < 2 h o cultivo de sangre cuantitativo < 2:1

Sí

Quitar el CVC

Cultivos de sangre periférica positivos CVC negativo

Cultivos de sangre Cultivos de sangre Cultivos de sangre periférica positivos periférica negativos periférica negativos Punta de CVC negativa Punta de CVC positiva Punta de CVC positivo

Buscar otra causa de infección

Figura 36-5 Pautas de actuación ante la sospecha de infección asociada a un catéter venoso central. *DPT, tiempo diferencial de positividad (Differential Time to Positivity). **CVC, catéter venoso central.

Continuar monitoreo de Sepsis fiebre y repetir los cultivos relacionada al CVC

Capítulo 36. Complicaciones infecciosas de la nutrición parenteral 307 Staphylococcus spp. coagulasa negativo CVC no tunelizado • Quitar el CVC y tratar con ASA por 5 a 7 días • Se puede dejar el CVC y tratar con ASA por 5 a 7 días y con TLA por 10 a 14 días CVC tunelizado o implantado • Se puede dejar el CVC y tratar con ASA por 5 a 7 días y con TLA por 10 a 14 días • Si las manifestaciones empeoran o persisten, quitar el CVC y tratar

Staphylococcus aureus CVC no tunelizado • Se recomienda quitar el CVC • ASA por no menos de 14 días si ETE es negativo CVC tunelizado o implantado • Si ETE es negativo, tratar con ASA y TLA por no menos de 14 días • Quitar el CVC si la infección se complica con endocarditis, sepsis, trombosis y tratar con ASA por 4 a 6 semanas

Bacilos gramnegativos CVC no tunelizado • Se recomienda quitar el CVC • ASA por 14 días CVC tunelizado o implantado • Se recomienda quitar el CVC • Si no se tiene otro acceso vascular, tratar con ASA y TLA por 14 días • Retirar el CVC en caso de deterioro clínico o falta de respuesta luego

Candida spp. CVC no tunelizado y tunelizado • Se recomienda quitar el CVC • Tratar con antifúngico apropiado por 14 días después del último hemocultivo positivo

de 10 a 14 días

Si la bacteriemia o fungemia persisten, o se observa falta de respuesta luego de 3 días desde la remoción del CVC y un apropiado tratamiento ATB

Investigar también la posibilidad de: • Trombosis séptica • Endocarditis infecciosa • Otra infección metastásica (p. ej., osteomielitis)

Figura 36-6 Pautas de actuación ante el rescate de determinados gérmenes. TLA, tratamiento con lock antibiótico. ASA, antibiótico sistémico apropiado. ETE, ecocardiograma transesofágico.

Si el paciente no tiene complicaciones asociadas se recomienda un curso de 10 a 14 días cuando la infección sea causada por bacilos gramnegativos.2 Si hay fungemia o bacteremia persistente y datos de endocarditis, entonces la terapia debe ser indicada por 4 a 6 semanas y valorar el tratamiento quirúrgico de reemplazo valvular. En caso de detectarse osteomielitis como factor de complicación, la terapia deberá prolongarse de 6 a 8 semanas.5 Si la bacteriemia o la fungemia persiste, o se observa falta de respuesta luego de tres días desde la remoción del CVC y un apropiado tratamiento ATB, debe investigarse también la posibilidad de:

La aplicación de antibiótico intraluminal para el tratamiento de la sepsis por catéter tiene como ventaja que se obtiene una alta concentración de antibiótico en la luz del catéter. La solución debe permanecer por 12 horas y el antibiótico se indica de acuerdo con el antibiograma (cuadro 36-8).5 La solución puede realizarse con suero fisiológico o heparina. La vancomicina en solución con heparina sódica a 15% no precipita.

Cuadro 36-8 Pautas utilizadas en el lock con antibióticos

• Trombosis séptica

Antibióticos

Dosis (mg/ml)

• Endocarditis infecciosa

Vancomicina

1

• Otra infección metastásica (p. ej., osteomielitis)

Teicoplamina

80

Ciprofloxacina

1

Existe evidencia sobre el tratamiento de infecciones relacionadas con los dispositivos intravasculares permanentes o semipermanentes sin la extracción del mismo. Dicha terapia de bloqueo antibiótico, denominada lock, se utiliza a menudo en el tratamiento de infecciones no complicadas, relacionadas con el catéter, en conjunto con terapia antibiótica sistémica. Consiste en la instilación de altas concentraciones de antibiótico en la luz del catéter.33

Trimetoprim-sulfametoxazol

16/3.2

Fosfomicina

4

Amikacina

1.25

Anfotericina B

2.5

308

Sección 4. Alimentación parenteral

Estrategias de prevención de infecciones asociadas con catéter Las guías de práctica clínica se imponen poco a poco. Sin embargo, en algunos países están impulsadas por organismos oficiales y la adherencia a sus prescripciones es baja y poco conocida. Esta situación puede estar relacionada con la inercia a los cambios, la

poca confianza en la medicina basada en la evidencia y la dificultad para instrumentar los nuevos protocolos propuestos. Es necesario conocer las dificultades que tienen los distintos grupos de trabajo para implementar dichas guías clínicas, y así facilitar su aplicación. En el cuadro 36-9 se enumeran las recomendaciones, y su grado de evidencia, para la prevención de la infección relacionada con un CVC.

Cuadro 36-9 Recomendaciones para la prevención de la infección del catéter

Estrategia de uso clínico

Evidencia

Recomendación HICPAC*

Colocación de catéter Tunelización subcutánea en catéteres de corta duración en vena yugular o femoral (sin extracción sanguínea)

IIa

No es recomendación oficial

Precaución completa de barrera para catéteres venosos centrales

IIa

Sí

Preparación del lugar de inserción con antisépticos con clorhexidina

IIa

No es recomendación oficial

Profilaxis con vancomicina u otros ATB

IIa

No

Cateterización femoral

III

No es recomendación oficial

Cateterización más en subclavia que en yugular

III

Sí

Preparación de inserción con tintura de yodo

IV

Sí

Precaución completa de barrera para catéteres midline, arteriales periféricos y pulmonares

IV

Sí

Catéter de corta duración revestido de clorhexidina-sulfadiazina argéntica

I

Sí

Dosis bajas de heparina en catéteres de corta duración

I

Sí

Equipos especializados en hospitales con elevada incidencia de infecciones

IIa

Sí

Aplicación de yodopovidona en la inserción de catéteres de diálisis

IIa

Sí

Catéteres de corta duración revestidos de minociclina-rifampicina

IIa

Sí

Catéteres de corta duración revestidos en plata

IIa

Sí

Apósito transparente o gasa

IIb

Sí

Ratio adecuado enfermero-paciente en UTI

III

No es recomendación oficial

Cambios de sistemas y conexiones según recomendación del fabricante

III

No es recomendación oficial

Inclusión de programas de calidad con recomendaciones para el cuidado de catéteres

III

Sí

Retirar el catéter tan pronto como finalice su uso

III

Sí

Desinfectar conexiones y puertos antes de su uso

IV

Sí

Equipos especiales para el cuidado de catéteres con nutrición parenteral

IV

Sí

Cámaras con alcohol yodado adaptadas a la conexión

IV

Sí

Aplicación de mupirocina a la inserción

IV

No es recomendación oficial

Filtro en línea

IV

No es recomendación oficial

Mantenimiento del catéter

Evidencia I: metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados. Evidencia IIa: por lo menos un ensayo clínico aleatorizado. Evidencia IIb: igual que IIa, pero en catéteres cambiados por guía. Evidencia III: por lo menos un ensayo clínico no aleatorizado. Evidencia IV: opinión de expertos o comités. *HICPAC: Hospital Infection Control Practice Advisory Committee, de los Centers for Diseases Control and Prevention (CDC).

Capítulo 36. Complicaciones infecciosas de la nutrición parenteral 309

Principios generales

Tipos de catéteres

La integración de equipos interdisciplinarios especializados ha demostrado efectividad para reducir la incidencia de infecciones relacionadas al catéter, las complicaciones asociadas y los costos. Por tanto se recomienda introducir programas educacionales que incluyan componentes didácticos e interactivos para todos los trabajadores de salud que participan en la colocación y mantenimiento de catéteres.34-35 Debe asignarse sólo personal entrenado y que demuestre habilidad en la inserción de catéteres, el cual también se comprometerá a la supervisión de los aprendices.36 Un objetivo que no debe olvidarse, dentro del plan de educación y entrenamiento, para disminuir las complicaciones infecciosas relacionadas con la NP, son los familiares que están al cuidado de pacientes en domicilio.

Los catéteres de poliuretano o silicona se asocian a menos complicaciones infecciosas comparados con los de polivinilo o polietileno. Aquellos cuya superficie está impregnada con antibióticos podrían recomendarse en pacientes inmunocomprometidos (p. ej., pacientes oncológicos en plan de nutrición parenteral). De todas formas, los investigadores son muy cautos a la hora de sugerir su uso indiscriminado.39 Las buenas prácticas indican designar una vía de acceso exclusiva para la NP, siempre y cuando las condiciones del paciente y los tratamientos instituidos lo permitan. En caso de utilizar un catéter multilumen la NP debe ser infundida por el lumen más distal.

Selección del sitio de inserción del catéter

Debe realizarse con alcohol al 70%, solución de yodopovidona o clorhexidina al 2%. La técnica aconsejable es emplear una torunda embebida en dichos antisépticos y con un movimiento circular del centro a la periferia, ya sea en el sitio de ingreso del catéter o donde se elija implantarlo. No debe repetirse el procedimiento con la misma torunda. Conviene tener en cuenta que el uso frecuente de soluciones yodadas en catéteres de larga permanencia puede resquebrajarlos y deteriorar su integridad, así que se aconseja utilizar otros antisépticos. Es imprescindible maximizar las precauciones de barrera estéril durante la inserción del catéter (utilizar gorro, barbijo, bata, guantes y campos largos estériles) aun cuando los procedimientos se realicen en un quirófano. Esto también vale para el intercambio del CVC con una guía de alambre.

Antisepsia de la piel

Los catéteres venosos centrales para nutrición parenteral deberán ser colocados, preferentemente, por punción percutánea de la vena subclavia, y tratando de evitar las venodisecciones. La vena subclavia, por vía infraclavicular, es el sitio de acceso más frecuentemente usado. La evidencia actual apoya el hecho de que las tasas de infección de los catéteres colocados en la vena subclavia son más bajas (4 por cada 1 000 catéteres/día) comparadas con la vena yugular interna (8.6 por cada 1 000 catéteres/ día) y en la vena femoral (15.3 por cada 1 000 catéteres/día).37 Es de buena práctica tunelizar el catéter, si el sitio de punción de la vena se encuentra en un lugar de posible contaminación (p. ej., vena femoral); asimismo debe tenerse en cuenta que la vena subclavia izquierda se encuentra anatómicamente en estrecha relación con el conducto torácico, por lo que se aconseja, en lo posible, no usarla dado el riesgo de producir un quilotórax.

Higiene de manos Lavar las manos rutinariamente con agua y jabón, antes y después de insertar un catéter venoso central; antes y después de palpar los sitios de inserción, así como antes y después de reponerlo, repararlo o colocar un apósito. El uso de guantes estériles no elimina la necesidad de lavarse las manos (figura 36-7).

Catéteres venosos centrales tunelizados, puertos totalmente implantables y PICC Los catéteres venosos centrales semipermanentes o semiimplantables (tunelizados) como son el Hickman, Broviac, Groshong, Quinton u otros, se utilizan para proveer un acceso vascular en pacientes que requieren de terapia nutricional endovenosa a largo plazo.37 Por otro lado, también se cuenta con catéteres totalmente implantables o permanentes, o reservorios venosos subcutáneos, como el Port-A-Cath, Infuse-A-Port, Vital-Port u otros, que también son tunelizados bajo la piel, pero poseen un puerto o reservorio subcutáneo, accesible a la punción con agujas especiales (Gripper o Huber) a través de la piel. Pueden utilizarse cualquiera de estos dos tipos de accesos vasculares en aquellos pacientes en quienes se anticipe un acceso vascular a largo plazo. Una alternativa válida es la utilización de catéteres centrales de inserción periférica (PICC, Peripherally Inserted Central Catheters) dado que presentan una baja tasa de infección y mínimas complicaciones al momento de colocarlos, no obstante debe considerarse que su gran longitud y pequeño diámetro condicionan un bajo flujo.38

Cuidados del sitio de punción Los apósitos transparentes y semipermeables se han convertido en una medida popular para cubrir los sitios de inserción de un catéter venoso central (CVC). Son confiables y facilitan la inspección visual continua del sitio del ingreso del catéter; asimismo, permiten al paciente asearse sin mojar el apósito. Otra de sus ventajas es que demandan cambios menos frecuentes que los apósitos de uso común (gasa y tela adhesiva), con lo cual se ahorra tiempo en su cuidado. El apósito transparente deberá ser cambiado cada semana, sin embargo dependerá de las circunstancias de cada paciente o de los protocolos de la institución. Debe reemplazarse el apósito del catéter cuando la cubierta de éste se haya perdido, manchado, humedecido o cuando la inspección así lo indique.40 Si el paciente está diaforético o el sitio de punción está sangrando, es preferible no utilizar estas cubiertas transparen-

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Sección 4. Alimentación parenteral

campana adecuada, de flujo laminar, con técnica aséptica, y bajo la supervisión de un farmacéutico entrenado en dichas técnicas. Los profesionales a cargo de la atención del paciente con NP deben controlar en cada bolsa a infundir, la integridad del cierre del envase u otro defecto visible, así como la presencia de partículas, precipitados y/o materiales extraños. En las emulsiones también debe observarse la presencia de floculación o separación de fases. Asimismo, siempre debe verificarse el nombre del paciente, nombre del médico o persona que la solicitó, nombre y dirección de la institución destinataria, así como la fecha de preparación y vencimiento. No debe utilizarse ninguna bolsa de NP cuyo contenido se observe turbio, con fugas, fracturado o sin la fecha de caducidad indicada por el farmacéutico.45

Conclusión

Figura 36-7 Lavado rutinario de manos.

tes. En tales circunstancias se recomienda un apósito con gasa seca, cubierta con cinta porosa. Este apósito deberá ser cambiado cada 48 horas41 si las normas del sector no indican otra frecuencia. No deben utilizarse ungüentos de antibióticos tópicos en sitios de inserción, debido al potencial de éstos para promover infecciones por hongos y resistencia microbiana.42

Reemplazo de equipos para administración Cuando se administra NP, con o sin lípidos, los equipos de administración deben cambiarse cada 24 horas. Los tapones o sitios de inyección deben cambiarse cada 72 horas. Es necesario que todos los componentes del sistema sean compatibles para minimizar fugas y preservar la indemnidad del sistema. Las vías de acceso que no estén en uso se cerrarán con los dispositivos adecuados, esto significa que no deben adaptarse otros accesorios con este fin.43 No utilizar rutinariamente filtros en línea, con el solo objetivo de controlar la infección, salvo en individuos que requieren de terapia parenteral prolongada, pacientes inmunocomprometidos, neonatos y en sujetos con nutrición parenteral domiciliaria.44 Los filtros en línea deben ser usados teniendo como meta el atrapamiento de partículas, sobre todo si la solución parenteral tiene lípidos, ya que la presencia de éstos dificulta la visualización de dichas partículas.

Preparación y control de calidad de mezclas nutricionales endovenosas La confección de cualquier bolsa de NP debe estar regida por las estrictas normas para la preparación y control, que estipule cada país o bien aquellas de orden internacional. Entre éstas, debe considerarse que las mezclas se realizarán rutinariamente, bajo

Puntos a tener en cuenta para evitar las infecciones relacionadas con la nutrición parenteral: 1. Educación y entrenamiento del equipo de salud. Las medidas de control de infecciones deben ser conocidas en detalle por todo el equipo de salud con el objetivo de prevenir las infecciones relacionadas a catéter. 2. Lavado de manos. 3. Precauciones de barrera durante la colocación y cuidado de los CVC. 4. Cuidado riguroso del catéter y del sitio de inserción. 5. Vigilancia de las infecciones relacionadas con el catéter. a) Conducir un sistema de vigilancia de infecciones relacionadas al catéter (IRC) para determinar las tasas de infección específica asociadas con ese procedimiento. Expresarlas como el número de IRC por 1 000 días/ catéter para facilitar la comparación con datos internacionales.46-48 b) Registrar en un lugar visible la fecha de colocación y curación del catéter (p.ej., sobre la curación o en la baranda de la cama). c) No realizar en forma rutinaria retiros de catéteres, cultivos de vigilancia del dispositivo o del paciente, a menos que haya síntomas o signos de infección.49-51 6. Selección apropiada de los accesos vasculares. 7. Selección del sitio de inserción. 8. Protocolo de reemplazo del sistema de administración. 9. Preparación de mezclas parenterales. Las mezclas de NP deben prepararse en farmacias especializadas, bajo campana de flujo laminar, con personal debidamente entrenado y bajo la supervisión de farmacéuticos con experiencia en estas practicas. 10. Filtros en las guías de infusión. 11. Profilaxis antibiótica. No administrar antimicrobianos en forma rutinaria para prevenir la infección o bacteriemia asociada a catéter. 12. No realizar cambios rutinarios de los CVC.  13. Dejar registro de todo lo actuado.

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Sección 4. Alimentación parenteral

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Sección 5

Terapia nutricional en situaciones clínicas especiales

Contenido 37. 38.

Terapia nutricional en el paciente crítico Aspectos metabólicos y terapia nutricional del paciente crítico obeso 39. Terapia nutricional en enfermedades cardiacas 40. Nutrición en insuficiencia respiratoria aguda 41. Terapia nutricional en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica 42. Nutrición en pacientes con enfermedades hepáticas y en trasplante hepático 43. Terapia nutricional en el paciente nefrópata 44. Fístulas gastrointestinales 45. Nutrición en traumatismo 46. Terapia nutricional en el paciente quemado 47. Terapia nutricional en pacientes con pancreatitis aguda 48. Nutrición en el paciente con problema neurológico 49. Nutrición en el paciente oncológico

50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62.

Síndrome de inmunodeficiencia adquirida y terapia nutricional Nutrición en infección intraabdominal Nutrición en el abdomen abierto Terapia nutricional en el perioperatorio Terapia nutricional en la enfermedad inflamatoria intestinal Falla intestinal aguda Síndrome de intestino corto: principios actuales de tratamiento Nutrición especializada durante el embarazo y la lactancia Nutrición especializada en el recién nacido Terapia nutricional en el adulto mayor Nutrición especializada en trastornos de la alimentación Nutrición en trasplante de órganos Nutrición en trasplante de médula ósea

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Capítulo

37

Terapia nutricional en el paciente crítico Gustavo Kliger Mario Perman

Sergio Edgardo Echenique Martínez Juan Carlos Placido Olivos

incluido en el desarrollo de protocolos, lo cual ha disminuido de manera franca las complicaciones; no obstante, es evidente que aún queda mucho camino por recorrer. Más allá de algunas certezas y de muchas incógnitas, hoy es claro que la terapia nutricional de los pacientes gravemente enfermos debe mantener un objetivo claro si quieren evitarse complicaciones graves: “no se pueden igualar las pérdidas y la razón del apoyo nutricional, mientras se mantiene la condición de grave, es tratar de minimizar las mismas aportando cantidades de nutrientes suficientes para mantener las funciones vitales, en tanto que la suma de las terapéuticas instituidas trata de lograr la curación del enfermo”.

Introducción La desnutrición hospitalaria ha sido reconocida y documentada en los últimos 50 años, y su impacto en la evolución de los pacientes (medido en morbimortalidad, estancia hospitalaria o mayores costos asistenciales) ha sido bien establecido. Diferentes métodos —objetivos o subjetivos— se aplican para establecer la condición del estado de nutrición: desnutrido o en riesgo de serlo, y la mayoría de estos métodos incluye la evaluación del impacto de la enfermedad sobre el estado de nutrición. Son justo los pacientes gravemente enfermos quienes tienen mayor impacto sobre su estado de nutrición previo, vinculado con los cambios metabólicos que se producen. Debido a las consideraciones anteriores y sobre todo con el desarrollo de la nutrición parenteral en la década de 1960, se puso de manifiesto que debería establecerse como parte de la terapéutica específica en pacientes graves alguna forma de terapia nutricional, ya que los procesos vinculados con la capacidad de defensa y recuperación del organismo, cicatrización, fuerzas musculares, etc., están fuertemente relacionadas con el estado de nutrición del individuo. Las mediciones de consumo energético y del grado de catabolismo suelen mostrar valores altos en estos pacientes, al tiempo que las necesidades de micronutrientes se encuentran aumentadas. Por estas razones, los primeros intentos pretendieron aportar cantidades suficientes de nutrientes que igualaran, o incluso superaran, las pérdidas o las demandas. Los pacientes muy enfermos comenzaron a recibir grandes volúmenes, fundamentalmente de carbohidratos y proteínas, aportados sobre todo por vía parenteral, y así, cantidades como 4 000 o 5 000 calorías (en especial de carbohidratos) o 2 y 3 g de proteína kg/ día, administradas principalmente por vía parenteral. La solución parecía la indicada, pero como ocurre tantas veces en la medicina clínica, los resultados no sólo no fueron los esperados sino que, en gran porcentaje de pacientes, se agravó la situación por aparición de complicaciones. Aspectos tales como la introducción de grasas parenterales junto con los carbohidratos como aporte calórico, el desarrollo de nuevas fórmulas de aminoácidos, así como un mejor conocimiento de la fisiología digestiva y metabólica, y de las eventuales ventajas de la nutrición enteral, han llevado a la ideación de conceptos como nutrición enteral temprana, subalimentación permisiva controlada, uso de nutrientes específicos, mejoría de la estabilidad de las soluciones y profesionalización de los integrantes del equipo de terapia nutricional, los cuales se han

¿Por qué y cómo nutrir a los pacientes gravemente enfermos? La terapia nutricional se ha convertido en un componente fundamental de la medicina de cuidados intensivos.1-2 En un principio, su utilidad tenía como base que el inicio temprano beneficiaba a los pacientes al prevenir la desnutrición proteicocalórica aguda; luego quedó de manifiesto la preferencia de la vía enteral sobre la parenteral,3 y actualmente están mejor delineados los beneficios de enteral, parenteral y su uso mixto según la patología o estado para lograr mejores resultados.4 Asimismo, hoy puede agregarse la posibilidad de optimizar sus beneficios mediante nutrientes específicos que podrían mediar en la respuesta inflamatoria e inmunitaria. Con los grandes avances en la asistencia inicial de pacientes en estado grave, se ha logrado una significativa disminución de los índices de mortalidad temprana. Por esta situación y por las medidas de control y de sostén del paciente grave, el síndrome de respuesta inflamatoria generalizada y su evolución a la disfunción multiorgánica se convirtieron en problemas clínicos de importancia, con altos índices de morbimortalidad tardía. Es así que se aprecia una muy compleja respuesta metabólica que incluye a la mayoría de las vías metabólicas con incremento de la magnitud y velocidad de la catabolia de la masa magra corporal que, clínicamente, resulta en un balance nitrogenado negativo con consumo de la masa magra.5 El déficit proteicocalórico que se acumula en el paciente grave, tiene clara correlación con el aumento de las complicaciones, los tiempos de internación, costos y mortalidad.6-7 La hipercatabolia persistente con el desarrollo de desnutrición proteínica secundaria y el consecuente deterioro de la

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316

Sección 5. Terapia nutricional en situaciones clínicas especiales

función inmunitaria son características dominantes de este cuadro. Los aminoácidos endógenos que son movilizados para la respuesta de fase aguda, la gluconeogénesis y la producción de energía, en un principio provienen de la proteólisis del músculo estriado; y de persistir, afectarán también las proteínas viscerales y las circulantes. El resultado de esta desnutrición estará relacionado con deterioro de la función de diversos órganos, lo cual lleva al paciente a un deterioro de su función inmunitaria con el consecuente aumento de la incidencia de infecciones (figura 37-1).8 Hipercatabolia persistente Masa muscular Proteína visceral Función de órganos Respuesta inmunitaria Infecciones Disfunción multiorgánica

Figura 37-1 Respuesta metabólica a la lesión (adaptada de McQuiggan MM, Moore FA. Nutrition support in blunt and penetrating torso trauma.)

En teoría, el suministro de terapia nutricional temprana por vía gastrointestinal es el método mejor y más seguro de alimentación. Esta idea ha permitido un desarrollo y un auge de esta técnica que implica el adelanto en los métodos para acceder a diferentes sectores del tubo digestivo, como catéteres digestivos de mejor calidad y menos agresivos o fórmulas nutricionales con diseño específico para diferentes enfermedades, como las fórmulas predigeridas (oligoméricas). La vía parenteral debe utilizarse cuando la alimentación enteral no sea posible o suficiente, pues hay datos contundentes de que la nutrición enteral, aunque sea parcial, traerá consigo efectos tróficos a la mucosa intestinal, menor índice de complicaciones y éstas, a su vez, serán de menor gravedad y costo.9 Otro elemento considerado de suma importancia es la prontitud del inicio de esta terapia, debiendo ser, en lo posible, durante las primeras 48 horas del internamiento. Por lo expuesto y en ausencia de contraindicaciones, debe intentarse la nutrición enteral determinando si esta vía es segura por su tolerancia, y monitoreando que sea suficiente para cubrir los requerimientos del paciente. Sin embargo, en la práctica diaria aparecen problemas que impiden realizar sistemáticamente la nutrición enteral exclusiva y se termina utilizando la combinación de ambas técnicas que de ninguna manera son opuestas sino que se asumen como complementarias evitando las consecuencias de la desnutrición cuando se prolonga un aporte enteral insuficiente.4

Respuesta metabólica Como lo describió D.P. Cuthbertson, la respuesta metabólica a procesos graves incluye dos fases: la ebb o “menguante” y la flow o de “flujo”. La fase menguante se inicia de inmediato luego de

producida la lesión y está relacionada con hipovolemia, choque e hipoxia tisular. Hay disminución del gasto cardiaco, del consumo de oxígeno y de la temperatura corporal y se aprecia un descenso de los niveles de insulina.10 La fase de flujo se caracteriza por un incremento del gasto cardiaco, consumo de oxígeno, temperatura corporal y gasto de energía con el aumento de la catabolia proteínica. Hay un notorio incremento en la producción de glucosa; en la liberación de ácidos grasos libres, y en los niveles circulantes de insulina, catecolaminas, glucagon y cortisol. La magnitud de la respuesta es proporcional a la gravedad de la lesión. Se aprecia un flujo incrementado de sustratos pero con una escasa utilización de los mismos donde la producción energética va haciéndose cada vez más dependiente de proteína. La oxidación de aminoácidos servirá como fuente de nitrógeno, energía para el músculo y esqueletos de carbonos para la gluconeogénesis a través del ciclo de la glucosa-alanina y para la síntesis muscular de glutamina. El incremento de las proteínas de fase aguda va acompañado de rápida pérdida de masa magra y un incremento del balance nitrogenado negativo. La degradación proteínica también causa aumento de las pérdidas urinarias de potasio, fósforo y magnesio, lo cual suele ser potenciado por el uso de diuréticos. En cuanto al metabolismo de los lípidos hay un incremento de la lipólisis con aumento de los ácidos grasos libres circulantes, los cuales pueden ser oxidados y usados como cuerpos cetónicos como fuente de energía en los tejidos no dependientes de glucosa o ser resintetizados a triglicéridos. La hiperglucemia es casi una constante, secundaria a un incremento de la producción de glucosa por gluconeogénesis. En esta situación se produce un aumento de la secreción de aldosterona y de hormona antidiurética, que produce un aumento de la retención renal de sodio y de la reabsorción renal de agua, respectivamente. Esto es un intento del organismo para conservar agua y sal, y así mantener el volumen intravascular. Las citocinas metabólicamente activas como la interleucina 1 (IL-1), la interleucina 6 (IL-6) y el factor de necrosis tumoral (TNF) también juegan un papel de importancia en esta respuesta.

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica La sepsis ha sido caracterizada como una sucesión de trastornos progresivos que llevan habitualmente a la disfunción de distintos órganos. Su etiología es infecciosa (bacteriana, viral, micótica, por parásitos), aunque pacientes con lesiones graves y sin signos de infección (como pancreatitis aguda, quemaduras, traumatismo) presentan anomalías clínicas, hemodinámicas, hematológicas, metabólicas y funcionales como aquellos con un agente infeccioso probado; este conjunto de anomalías conforma la llamada “respuesta inflamatoria”.10 La evolución del paciente grave con frecuencia se ve complicada con el llamado síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) y con sepsis. El término “sepsis” se utiliza cuando se presenta una infección documentada y un microorganismo identificable, o sea, que sepsis es la respuesta generalizada a una infección. El SRIS es la forma preferida para describir al cuadro de inflamación extendida que puede ocurrir en una infección,

Capítulo 37. Terapia nutricional en el paciente crítico

Cuadro 37-1 Definición de síndrome de respuesta inflamatoria generalizada

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Cuadro 37-2 Definición de síndrome de respuesta antiinflamatoria compensadora

Definición

Definición

Síndrome clínico como reflejo de la respuesta generalizada a un proceso inflamatorio local (p. ej., infección, traumatismo, pancreatitis, quemaduras, cirugía mayor).

Respuesta antiinflamatoria a una cirugía mayor, quemaduras, traumatismo o sepsis diseñada para prevenir el daño inflamatorio en tejidos no afectados.

Patogenia

Patogenia

Activación generalizada del sistema inmunitario no específico y de una cascada proinflamatoria. Incrementado por: • Citocinas proinflamatorias Disminuido por: • Catecolaminas • Glucocorticoides

Producción de mediadores antiinflamatorios: • IL-10, IL-4, PGE2s

de controlar la inflamación. En algunos de estos individuos, esta respuesta puede ser tan excesiva como la respuesta proinflamatoria culminando en una supresión de la respuesta inmunitaria que genere una “inmunoparálisis” también llamada síndrome de respuesta antiinflamatoria compensadora (SRAC) (cuadro 37-2).11 La situación de SRAC puede ser compensatoria o progresar a una situación de “SRAC excesiva” generando inmunoparálisis (cuadro 37-3). Lo anterior explica el porqué de la anergia temprana en quemados, pancreatitis graves y traumatizados. La situación que engloba a ambos procesos, SRIS y SRAC, que se desencadenan sucesivamente pero luego son simultáneos se conoce como síndrome de respuesta antagonista mixta (SRAM).11 En la evolución del SRIS es frecuente la aparición de un cuadro de extrema gravedad conocido como síndrome de disfunción multiorgánica (SDMO). Ha sido muy difícil encontrar una definición de disfunción multiorgánica que conforme a todos debido a la gran variedad de criterios. La disfunción de órganos suele respetar una secuencia: primero los pulmones, luego el hígado, el tubo digestivo y los riñones. Las disfunciones hematológica, hemodinámica y miocárdica, suelen aparecer más tardíamente, mientras la afección del sistema nervioso central puede darse en cualquier momento. El SDMO puede ser dividido en primario y secundario;11 el primario es resultado directo de una lesión bien definida a

pancreatitis, isquemia, quemadura, politraumatismo, choque hemorrágico.10 Con frecuencia, la inflamación está presente en áreas distantes del sitio primario de lesión, afectando también tejidos sanos. Hay liberación de citocinas, enzimas proteolíticas, radicales libres tóxicos y activación de la cascada del complemento (cuadro 37-1). El diagnóstico del SRIS es clínico, se efectúa según los siguientes parámetros y requiere de, al menos, dos de las siguientes condiciones: a) temperatura corporal: > 38°C o < 36°C; b) frecuencia cardiaca: > 90 por min; c) frecuencia respiratoria: > 20 por min (taquipnea); d) Paco2 < 32 mmHg (hiperventilación); e) glóbulos blancos: > 12 000/mm3 < 4 000/mm3; f) más de 10% de neutrófilos inmaduros (en banda), en ausencia de neutropenia por quimioterapia.10 Durante este cuadro también se producen otros cambios como una disfunción endotelial progresiva con aumento de la permeabilidad capilar y comienza a presentarse desregulación de los mecanismos de vasodilatación y vasoconstricción (figura 37-2). Muchos de los pacientes que presentan esta evolución fallecerán por el choque. En aquellos que sobrevivan se desencadena una serie de mecanismos antiinflamatorios como intento

QUEMADURAS PANCREATITIS TRAUMATISMO INFECCIÓN

SRIG Más signos de infección Sepsis Más disfunción de órganos, como acidosis metabólica, encefalopatía, oliguria, hipoxemia o hipotensión Sepsis grave Más TAS < 90 mmHg o descenso de 40 mm a pesar de la expansión Choque séptico Más disfunción de órganos que requieren apoyo

Predisposición genética (polimorfismo genético)

Disfunción multiorgánica

Figura 37-2 Evolución del síndrome de respuesta inflamatoria generalizada (SRIG).

318

Sección 5. Terapia nutricional en situaciones clínicas especiales

Cuadro 37-3 Definición de síndrome de respuesta antiinflamatoria compensadora “excesiva” Definición Estado de inmunosupresión que sigue a una cirugía mayor, traumatismo, quemadura o sepsis que está relacionada con un mayor riesgo de infección. Mecanismos • • •

Desactivación de macrófagos Anergia de células T Apoptosis de células T y B INMUNOPARÁLISIS

uno o más órganos; la disfunción del órgano ocurre de manera temprana y puede atribuirse a un proceso definido e identificable [traumatismo-contusión pulmonar, insuficiencia renal aguda (IRA) por rabdomiólisis]. El SDMO secundario es la disfunción de órganos que aparece días después de la admisión, como resultado de la mala evolución de un SRIS o sepsis.11 En la evolución de un SRIS o sepsis a un SDMO secundario, pueden identificarse varios elementos: reanimación inadecuada, foco infeccioso persistente no resuelto y/o respuesta exagerada y/o prolongada con producción de citocinas y de otros mediadores de inflamación. Debe diferenciarse el síndrome de disfunción multiorgánica primario o secundario a la lesión del SDMO que puede presentarse durante la reanimación, ya que se trata de una respuesta habitualmente reversible una vez que

Influencia (nociva)

SRIG grave

la reanimación se ha completado teniendo entonces una gran diferencia de mortalidad.12 Los pacientes con SRIS y SDMO están clínicamente hipermetabólicos y presentan un gasto cardiaco alto, bajo consumo de oxígeno, gran saturación de oxígeno en sangre venosa y acidosis láctica. Suelen tener un equilibrio hídrico positivo importante que se acompaña de edemas y disminución de la concentración de proteínas circulantes (figura 37-3). Una de las hipótesis sobre el origen de este proceso es el fracaso de la barrera intestinal que lleva a translocación bacteriana o incremento de la permeabilidad de las macromoléculas. La translocación de bacterias o sus productos o componentes es el paso de los mismos, primero a los ganglios linfáticos mesentéricos y luego al torrente sanguíneo para colonizar a distancia. Este hecho, demostrado ampliamente en experimentación animal, aún se analiza en seres humanos. Sin embargo, es evidente que hay una alteración en la relación simbiótica de las bacterias intestinales y el hospedador, causada por la falta de nutrientes en la luz intestinal, isquemia mesentérica vinculada con la enfermedad o la propia terapéutica con fármacos vasoactivos y antibióticos que producen cambios cualicuantitativos de la flora intestinal con aumento de virulencia.13 La pérdida de la barrera intestinal, secundaria a un ayuno prolongado con retraso en el inicio de estímulo enteral o a dependencia prolongada de nutrición parenteral, da como resultado una función intestinal deficiente que podría estar causada por una respuesta exagerada de citocinas.14 La alteración de la función intestinal relacionada con desnutrición ocurriría a través de la atrofia de vellosidades intestinales11,15 y esto constituye

DMO temprana

Hiperinflamación

SRIG moderado SRAC moderado Reperfusión SRAC grave

Isquemia intestinal

Reanimación Laparotomía Tratamiento médico

Disfunción intestinal

Reflujo GE Gastroparesia pH gástrico Riego Tránsito Colonización Permeabilidad Inmunidad

Inmunoparálisis Broncoaspiración Translocación

SEPSIS

Figura 37-3 El intestino es el instigador y la víctima de la disfunción multiorgánica (DMO).10

Infecciones Toxinas

DMO tardía

Capítulo 37. Terapia nutricional en el paciente crítico

la base de la idea de la nutrición enteral temprana en pacientes graves. La alimentación enteral, actuando a distintos niveles, podría restablecer la función intestinal y, de esta manera, influir en el curso clínico de este cuadro. La alimentación enteral podría ser mejor tolerada cuando se inicia tempranamente mientras aún se mantiene cierta integridad de la barrera intestinal sin agregarse el deterioro por desnutrición.

Evaluación nutricional Los métodos tradicionales de evaluación del estado de nutrición se encuentran limitados en el contexto del paciente grave. La evaluación global subjetiva, y todo lo que dependa de un interrogatorio directo y de una historia nutricional, suele ser imposible en este tipo de individuos, mientras que el interrogatorio indirecto proporciona datos limitados. El peso en los pacientes graves, generalmente difícil de obtener, es considerado poco útil para fines nutricionales, ya que suele estar alterado luego de la reanimación y por los mecanismos propios antes descritos, de retención hídrica; lo mismo sucede con las medidas antropométricas, las cuales no sólo son difíciles de obtener sino que se encuentran también influidas por lo comentado respecto al peso. Por otro lado, debe tenerse en cuenta que muchos de los pacientes que se encuentran en cuidados intensivos debido a cuadros súbitos e inesperados presentaban un estado de nutrición adecuado antes de esto. El valor de la albúmina no es de utilidad porque es un marcador de la gravedad de la lesión y del pronóstico.16-17 Aunque los datos de laboratorio no sean de utilidad o ésta sea muy limitada para la evaluación nutricional, deben ser solicitados regularmente para planificar y monitorear el plan nutricional. Otros métodos, como la impedancia bioeléctrica, se han aplicado en estudios experimentales, además de la medición del ángulo de fase del compartimiento celular como elemento pronóstico, pero sólo en trabajos experimentales, y su aplicación en la práctica diaria aún no se ha demostrado. Es el juicio clínico, que abarca la noción fisiopatológica del proceso y su capacidad de generar situaciones específicas de hipercatabolia, o la capacidad de predecir el curso del cuadro y estimar cuándo podría volver a alimentarse por vía oral, el que debe prevalecer en el paciente grave para decidir cuándo debe ofrecerse terapia nutricional. Por tanto, y más allá de que pueda cuantificarse o no el estado de nutrición de los pacientes graves, la terapia nutricional por la vía que se considere más apropiada debe formar parte integral de los cuidados del individuo y esto no debe olvidarse en el momento de la planificación de la estrategia terapéutica.

Objetivos de la terapia nutricional En el paciente grave incluyen: • Prevenir lo mejor posible la desnutrición acelerada que estos sujetos presentan. • Aportar parte de las demandas metabólicas y nutricionales en un intento por minimizar la disminución proteicocalórica secundaria al ayuno y al aumento de la catabolia.

319

• Promover la anabolia al ceder el SRIS. • Adecuar el manejo hidroelectrolítico. • Evitar la sobrealimentación. Como objetivos más ambiciosos y no siempre logrables están: • Regular la respuesta inmunitaria y metabólica. • Prevenir o corregir déficit específicos, fundamentalmente de micronutrientes que suelen pasar inadvertidos. Es obvio que será el conjunto de las acciones terapéuticas médicas, quirúrgicas, o ambas, las cuales, al conformar un tratamiento adecuado del proceso que dio origen al cuadro clínico o resultó de alguna complicación del mismo (reparación, drenajes, desbridamiento, antibioticoterapia) podrán permitir la recuperación del paciente. Con la sola administración de nutrientes no será posible frenar la respuesta hipermetabólica, pero si se omite, el canibalismo que genera la hipercatabolia nos dejará sin paciente para tratar.16 La terapia nutricional debe iniciarse tan pronto como el individuo se encuentre hemodinámicamente estable, prestando especial atención al riego hístico. Al mismo tiempo es importante recordar la trascendencia que tiene el movimiento muscular con una correcta rehabilitación y ejercitación en el logro de una respuesta anabólica.

Necesidades nutricionales Energía Los pacientes en estado grave deben recibir entre 25 y 30 kcal/ kg de peso corporal/día.17 A pesar de que un adecuado aporte calórico es esencial para ellos, el exceso relativo de calorías, aun en el límite de consumo del paciente, puede generar más riesgos que beneficios con un claro aumento de la incidencia de complicaciones como hiperglucemia, esteatosis, e incremento de la producción de dióxido de carbono. La hiperglucemia también puede conducir a un síndrome hiperosmolar no cetósico con poliuria, que puede contribuir a un control hídrico deficiente. Hay aumento de la susceptibilidad a infecciones. Como ya se mencionó anteriormente en diversos capítulos, la terapia insulínica para evitar hiperglucemias se ha relacionado con una disminución de la morbilidad y mortalidad en pacientes graves. Dado que se intenta evitar la sobrealimentación relativa de estos individuos, si se estiman sus demandas con base en la fórmula de Harris-Benedict, se agrega un factor de estrés de hasta 1.3. Asimismo, según las guías de la Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral (ASPEN), puede estimarse según la “regla del pulgar” entre 25 y 30 kcal/kg/día.17 Aunque de este modo disminuye la posibilidad de sobrealimentación, también se pueden sobrestimar las necesidades energéticas en pacientes conectados a asistencia ventilatoria mecánica con sedantes, bloqueadores neuromusculares o ambos, en parálisis neuromusculares e incluso en sepsis graves “de bajo gasto” en las cuales puede aportarse 30% más de lo demandado. La calorimetría indirecta parecería ser el parámetro y el método preferido en estos pacientes por su supuesta exactitud,18

320

Sección 5. Terapia nutricional en situaciones clínicas especiales

y debe realizarse cada vez que se produzca algún cambio en la situación clínica del paciente. Sin embargo, no es un método ampliamente disponible en las unidades de terapia intensiva e incluso en aquellas que tienen la capacidad de medirla, no siempre se utiliza de modo regular. También debe recordarse que hay situaciones en las que este método podría no ser adecuado y dar resultados erróneos. Si existe la posibilidad de medir el gasto calórico usando la calorimetría indirecta, para con que sea preciso, debe hacerse por espacios de 30 minutos a dos horas.19-20 Por último, puede cuestionarse la utilidad de la calorimetría indirecta para la consideración de los aportes a realizar por lo ya expresado; que el objetivo es minimizar las pérdidas y nunca suministrar el total del consumo calórico si se pretende evitar complicaciones que pueden ser graves. Por ello, aun midiendo con calorimetría, se termina aportando de 20 a 25 kcal/kg/día. En este sentido, la utilidad mayor sería conocer el gasto metabólico como elemento de gravedad más que para ajustar los aportes. Las necesidades energéticas también podrían estimarse por medio de fórmulas que consideran edad, género, talla y peso, con o sin el agregado de factores de corrección por actividad o lesión y variando de 10 a 100% de incremento según se trate, desde cirugía o traumatismo simple a una quemadura grave, como plantea la fórmula de cálculo de Carol Ireton-Jones. En el otro extremo, existen situaciones en las cuales debemos disminuir la estimación del gasto energético en reposo como en el caso de desnutridos graves o pacientes conectados a apoyo ventilatorio con agentes curarizantes o en plejías flácidas. La literatura médica coincide en que la medición puede variar de 30% por debajo a 50% por arriba de lo calculado con fórmulas. Otro componente que puede ser analizado es la condición de obesidad que el paciente puede presentar. En estos individuos, si bien muchos utilizan el peso ideal, el gasto energético calculado que más se aproxima a la realidad es el que toma en cuenta el peso actual. En un estudio con 2 946 pacientes adultos efectuado en 150 Unidades de Terapia Intensiva de 20 países y con apoyo ventilatorio por más de 72 horas, se demostró que la adecuación nutricional fue de 59% para el aporte energético y 60.3% para las proteínas.21

Carbohidratos La tasa máxima de oxidación de la glucosa oscila entre 5 y 7 mg/ kg/min para evitar lipogénesis o el uso de ciclos fútiles como el ciclo de Cori. El aporte energético en carbohidratos debe ser entre 60 y 70% del total de aporte calórico, dejando el resto para las grasas. Debe realizarse un monitoreo cuidadoso de los niveles de glucemia, ya que la complicación metabólica más frecuente es la hiperglucemia. También deben iniciarse de manera temprana tratamientos intensivos con insulina; si bien las guías del panel de expertos de ASPEN sugieren mantener los niveles de glucemia por debajo de 200 mg/100 ml, otros autores han mostrado que estas cifras son muy altas y conllevan mayor número de complicaciones y mortalidad, por lo que se sugiere reducir de manera drástica el valor que se tiene como objetivo

para los niveles de glucemia.22 Aún no está dilucidado si el efecto que se logra con el tratamiento intensivo con insulina depende de la normalización de la glucemia o de una acción de la propia insulina. Por dicha razón, si aparece hiperglucemia y el aporte de carbohidratos es razonable, el tratamiento actualmente indicado (y no exento de riesgos) es con insulina más que una reducción drástica de los carbohidratos. Si existe un nivel de glucemia mayor a los 180 mg/100 ml se iniciará un protocolo en consecuencia para dar una terapia nutricional adecuada y mantener los niveles de glucemia entre 140 y 180 mg/100 ml.23-25

Grasas Las mezclas de glucosa y grasas han demostrado favorecer la síntesis proteínica del mismo modo que el aporte exclusivo de carbohidratos, sin que aparezcan problemas vinculados con la sobrecarga de estos últimos. Por ello, la grasa aportará el resto de la energía brindada (entre 15 y 40% del total), alcanzando a veces hasta un 50%. Las grasas no pueden aportarse solas para cubrir las necesidades calóricas, sino que siempre deben combinarse con un porcentaje de carbohidratos: “las grasas se queman en el fuego de los carbohidratos”. Se caracterizan por su alta densidad calórica, lo cual será de particular utilidad ante la intolerancia a la glucosa, o cuando se pretende tener un menor cociente respiratorio disminuyendo la producción de anhídrido carbónico, y por ende, el trabajo respiratorio. A diferencia del aporte de dextrosa, el de grasas no tiene como única función la energética; sino también la prevención de déficit de ácidos grasos; asimismo, pueden tener una función estructural a nivel de membranas, forman el esqueleto de moléculas con funciones específicas como las hormonas esenciales y, según el tipo a utilizar, tener efectos reguladores sobre la respuesta inflamatoria e inmunitaria.26-27

Proteínas En un individuo adulto estable, sin situaciones de estrés y con adecuada función de sus órganos, un aporte de 0.8 g/kg/día puede ser suficiente, pero en pacientes con mayores demandas puede aumentar hasta niveles de aproximadamente 2 g/kg/día.17 Lo habitual es efectuar los cálculos a partir de un aporte de 1.2 a 1.5 g de proteína/kg de peso corporal/día. El aporte proteínico en estos sujetos contribuirá al ahorro proteínico preservando masa magra, al proveer al hígado los sustratos necesarios para la síntesis de proteínas de fase aguda. Hoy, las mezclas comerciales de aminoácidos suelen tener una mezcla adecuada para el paciente gravemente enfermo y la tendencia es abandonar “mezclas específicas de aminoácidos” diseñadas para algún tipo de enfermedad como pacientes con insuficiencia renal o hepática. Ha sido justamente en las mezclas de aminoácidos para nutrición parenteral donde se ha hecho hincapié en los posibles efectos específicos en este tipo de pacientes para intentar regular la respuesta inflamatoria, metabólica e inmunitaria. En este punto, destaca en especial la glutamina parenteral en cantidades altas que puede adicionarse a una mezcla estándar de aminoácidos cuyo caso será analizado en capítulos posteriores.

Capítulo 37. Terapia nutricional en el paciente crítico

Vitaminas, minerales y oligoelementos No existe una guía para este tipo de individuos y ésta es una de las carencias graves que se plantean al momento de definir la nutrición del paciente gravemente enfermo. Se acepta que sus demandas se hallan incrementadas, sea por un aumento en sus demandas por mayor utilización o por incremento en sus pérdidas sea por vía urinaria, digestiva o cutánea; o bien, puede presentarse una merma de la absorción intestinal. A menudo, al encontrar alteradas las concentraciones de proteínas circulantes, su transporte y distribución pueden verse afectados.28 En los estados hipercatabólicos hay una notoria pérdida de potasio, magnesio, fósforo y cinc relacionada con la pérdida de masa magra, pero hoy existe un gran interés en la evaluación de las funciones y necesidades de oligoelementos como el selenio o el molibdeno, que participan como cofactores de numerosos procesos enzimáticos. El aporte de micronutrientes sigue haciéndose con base en estimaciones desarrolladas en personas sanas con algún incremento y es uno de los campos en los que quizá habrá variaciones en un futuro cercano. El aporte de electrólitos como sodio, potasio, cloro, calcio o fosfatos debe ajustarse de modo individual, mientras que las necesidades de vitamina K pueden ser monitoreadas por el tiempo de protrombina y deben evitarse aportes excesivos como muchas veces ocurre en las unidades de terapia intensiva.

Terapia nutricional Por las razones expuestas anteriormente, la vía preferida para alimentar a estos pacientes, cuando no es posible la oral o la misma es insuficiente, es la vía enteral. Cuando la nutrición enteral fracasa, no alcanza o está contraindicada, debe indicarse terapia nutricional por vía parenteral, sin olvidar la importancia que puede tener la combinación de ambas alternativas, que no son opuestas sino que pueden complementarse (figura 37-4).4

Cuadro 37-4 International Nutrition Survey 2009 (Departamento de Cuidados Críticos, Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, Perú.)

TIPO DE SOPORTE NUTRICIONAL NE vs NP Número de pacientes Tipo de nutrición sólo NE

Perú N = 41

Latinoamérica N = 213

¿Suficiente?

168 (78, 9%)

2 189 (72, 2%)

sólo NP

2 (4, 9%)

14 (6, 6%)

165 (5, 4%)

NE + NP

8 (19, 5%)

21 (9, 9%)

377 (12, 4%)

Ninguno

2 (4, 9%)

10 (4, 7%)

301 (9, 4%)

Recomendaciones: Cuando se considere soporte nutricional para el paciente críticamente enfermo, la recomendación es el uso de nutrición enteral (NE) sobre la nutrición parenteral * Guías Canadienses

En la última International Survey 2009,29 dirigida por el Dr. Daren Hayland, se recomienda el uso de la nutrición enteral sobre la parenteral en pacientes críticamente enfermos. En dicho estudio participaron 157 UTI del mundo, correspondiendo el uso de la nutrición enteral a 2 189 pacientes (72.2%), nutrición parenteral a 165 pacientes (5.4%) y nutrición mixta a 377 pacientes (12.4%) (cuadro 37-4).

Tiempo y vía de alimentación Siempre que sea posible, el intestino debe utilizarse. Aunque sea para administrar una parte de lo requerido o empleando alimentos modificados que permitan optimizar su tolerancia ante

Ingesta oral

Evaluar: masticación, deglución, anorexia Realizar: registro de ingesta No

SÍ

Todas las UCI N = 3032

29 (70, 7%)

Indicación de apoyo nutricional

Sí

321

Tubo digestivo

NE

Figura 37-4 Toma de decisiones en la indicación de apoyo nutricional.

NO

NPT

Íleo Peritonitis difusa Obstrucción intestinal Vómitos intratables Diarrea intratable Isquemia mesentérica Fístulas digestivas de alto débito Hemorragia digestiva grave

322

Sección 5. Terapia nutricional en situaciones clínicas especiales

algún déficit digesto absortivo, pues aun con cantidades pequeñas, habrá varios efectos beneficiosos en lo que algunos autores dan en llamar “nutrición enteral mínima”. La administración de, por lo menos, una parte de lo requerido por vía enteral, o sea, la presencia de nutrientes en la luz intestinal ofrece varias ventajas relacionadas con preservación del trofismo de la mucosa intestinal y la posibilidad de disminuir la respuesta inflamatoria. Estas ventajas se ven potenciadas con la prontitud en el inicio de la terapia. La administración de nutrición enteral en pacientes graves tendría ventajas en distintos niveles: protección de la mucosa intestinal, reducción de la respuesta al estrés, incrementar la utilización de sustratos y la mejora en la tolerancia a éstos. El hecho de que el individuo se encuentre recibiendo nutrición parenteral, no excluye la nutrición enteral; en realidad siempre debe evaluarse si podría tolerar aunque sea un mínimo aporte por vía digestiva, lo cual no pretenderá cubrir demandas nutricionales pero sí mantener trofismo intestinal con las ventajas ya mencionadas.30-31 Los ruidos hidroaéreos no deben ser tomados como elemento para decidir si es posible utilizar la vía enteral. La motilidad gástrica suele recuperarse entre las 12 y 24 horas posteriores a una laparotomía; el colon puede permanecer en íleo o con hipomotilidad hasta el quinto día. En situación de silencio auscultatorio, el elemento fundamental de control de tolerancia será la distensión abdominal. Una vez determinada la necesidad de terapia nutricional y que ésta se hará por vía enteral, hay una serie de factores que deben ser considerados como: momento de inicio, acceso enteral elegido, modo y sistema de administración, elección de la fórmula, monitoreo, interacción con fármacos y complicaciones.

Momento de inicio de la terapia nutricional La disfunción de la barrera intestinal ocurre muy rápido en un corto periodo de ayuno en el paciente grave, con atrofia de mucosa y afección de su permeabilidad; por esto, el inicio de la terapia nutricional debe ser temprano, sobre todo en pacientes graves en quienes el gran aumento de su metabolismo y catabolia lleva a rápidas pérdidas y alteraciones de la composición corporal lo que conduce a disminución temprana. Como en el paciente grave la desnutrición no podrá ser revertida con la provisión de nutrientes, debemos intentar prevenir o minimizar ésta con un inicio temprano. La nutrición enteral temprana podría regular la respuesta metabólica e inmunitaria del organismo. Al mantener el trofismo de la mucosa intestinal podría disminuir la liberación de mediadores de inflamación como respuesta a mecanismos de translocación y así disminuir la respuesta hipercatabólica. Según el tiempo transcurrido entre el daño y el inicio de la terapia nutricional se le considera temprana en las primeras 36 horas, intermedia entre las 36 y 72 h y tardía pasadas las 72 h. Zaloga y colaboradores, en una revisión de 19 estudios prospectivos y con testigos al comparar nutrición temprana con tardía, concluyen que la precocidad se acompaña de mejoría en los resultados del tratamiento, llegando a sugerir que este concepto debe ser considerado como una recomendación de nivel I al usar el concepto de medicina basada en evidencia.30

El Grupo de Trabajo en Metabolismo y Nutrición de la Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos, en un informe publicado en 1999, recomienda la vía enteral comenzando en las primeras 48 horas desde el ingreso a la unidad de terapia, al punto que llega a considerar como tardía a la que se inicia pasadas las 24 horas.32 Por el contrario, el inicio de nutrición enteral temprana ha mostrado efectos beneficiosos con significativa disminución de la permeabilidad intestinal y menor incidencia de disfunción multiorgánica. En uno de estos trabajos en los que se demuestra los beneficios del suministro temprano de la terapia nutricional, se dividió a los pacientes según el tiempo de inicio, en: inmediatos (dentro de las seis horas del ingreso y estabilizados), tempranos y tardíos (más tarde que las 24 horas de su ingreso). La NE temprana previene la atrofia de mucosa, atenúa la respuesta inflamatoria, mantiene inmunocompetencia al proveer GALT, MALT y la IgA secretora, preserva la flora intestinal y conserva la adecuada respuesta antioxidante. Lo que ha quedado claramente establecido es la necesidad de iniciar el aporte dentro de las primeras 72 horas como máximo por vía enteral de ser posible; las guías canadienses y estadounidenses recomiendan que la nutrición enteral debería iniciarse dentro de las primeras 24 a 48 horas posteriores a la admisión con un nivel de grado de evidencia importante. En el caso de no poder utilizar dicha vía o de ser insuficiente, debería comenzarse con nutrición parenteral.

Acceso enteral En el momento de tomar la decisión de cuál será el mejor modo y sitio de acceso, debe considerarse una serie de factores: a) duración aproximada de la nutrición; b) riesgo de aspiración; c) comodidad del paciente; d) trastornos del tubo digestivo, y e) tipo de fórmula. Aunque estamos acostumbrados al acceso nasal, también debemos considerar el acceso oral. Este acceso, de corto plazo, es posible, sencillo y útil en muchos pacientes de terapia intensiva, como los que tienen afección de base de cráneo (sin descartar su fractura), macizo facial, daño en huesos propios de la nariz, quemaduras, epistaxis u otras causas que impidan utilizar la vía nasal. El paciente suele estar inconsciente, ya que al estar despierto este acceso es muy molesto y suele desplazarlo con la lengua. En el caso de asistencia respiratoria mecánica, la sonda puede fijarse al tubo endotraqueal. Si bien el estómago es la vía de alimentación ideal en el individuo sano y en aquel con terapia nutricional cuando dicha vía sea posible, la intolerancia gástrica secundaria a dismotilidad gastroduodenal en el paciente grave es muy frecuente, sobre todo en relación con enfermedades previas (p. ej., diabetes), ventilación mecánica, uso de derivados opioides, o ambos.33 Pueden utilizarse procinéticos para mejorar el vaciado gástrico. Cuando no se tolera la alimentación gástrica, y se presentan, por ejemplo, residuos mayores de 150 ml en las últimas cuatro horas a pesar del uso de procinéticos o existe un riesgo muy alto de reflujo y broncoaspiración, será necesario conseguir un acceso enteral pospilórico ya sea a ciegas, administrando pro-

Capítulo 37. Terapia nutricional en el paciente crítico

Cuadro 37-5 Estrategias para motilidad y dismotilidad en apoyo nutricional25 Trastornos que anticipan el fracaso de la alimentación intragástrica • • • •

Gastroparesia/íleo gástrico Cirugía abdominal reciente Sepsis Reflujo gastroesofágico

• Pancreatitis • Broncoaspiración • Íleo

Causas de retardo del vaciado gástrico Mecánicas • Posoperatorio gástrico • Úlceras gástricas, pilóricas, duodenales • Cáncer gástrico • Seudoquiste pancreático No mecánicas • Estrés: dolor, sepsis, hipoxia, postración • Medicamentos: opiáceos, bloqueadores neuromusculares, anticolinérgicos, antagonistas del calcio, antidepresivos tricíclicos, inotrópicos • Trastornos electrolíticos: potasio, calcio, magnesio, fósforo • Metabólicas: estado hiperglucémico, hipotiroidismo • Neurológicas: cirugía, traumatismo craneoencefálico, hipertensión endocraneal • Neuromusculares: neuropatía diabética, enfermedades del tejido conectivo • Infiltrativas: trastorno maligno, amiloidosis • Posvagotomía • Virosis Otros estados que incrementan el riesgo de fracaso y de broncoaspiración • Trastornos deglutorios • Asistencia ventilatoria mecánica • Ancianos

• Postrados en posición supina • Muy mal estado general

cinéticos, o con o sin insuflación gástrica con aire. Si no es posible llegar más allá del píloro, se utilizará la radioscopia o la endoscopia de la forma más temprana posible para evitar las demoras en el inicio de la terapia nutricional y alcanzar rápido los objetivos nutricionales propuestos. A menudo, el paciente en estado grave presentará problemas para la administración del alimento a nivel gástrico. Por esto hay que tener en cuenta una serie de circunstancias en las cuales podrá preverse una intolerancia al fracaso ante el intento de su utilización. De acuerdo con lo escrito por V. Kaul y G.M. Levine se consideran algunas estrategias en condiciones de dismotilidad (cuadro 37-5).34 El riesgo de reflujo y broncoaspiración es muy alto en los pacientes de unidades de terapia intensiva debido a retardo del vaciado gástrico en el contexto de la dismotilidad gastrointestinal característica de estos estados; esta situación llevará a un aumento en la incidencia de cuadros de neumonía intrahospitalaria, y a la supresión de la alimentación. Debe recordarse que no sólo la neumonía o el aumento de secreciones bronquiales son indicativos de broncoaspiración; otros signos de reflujo pueden ser broncoespasmo, disfagia, disfonía, dolor precordial y náusea. El riesgo de broncoaspiración podría reducirse sólo si el extremo de la sonda queda posicionado al nivel de yeyuno, más allá del ángulo de Treitz, aunque, como se menciona después, una revisión reciente cuestiona tal hecho. El uso de procinéticos, que pueden estar relacionados con inhibidores de la bomba de protones o bloqueo de receptores H2, puede ser beneficioso en estos pacientes. Además, medidas tan sencillas y económicas como elevar la cabecera de la cama del paciente de 30 a 45° y el control regular del residuo gástrico han demostrado su utilidad (figura 37-5).

Indicación de nutrición enteral

Indicación tradicional de alimentación pospilórica De no ser posible

Yeyuno

Estómago Iniciar 20 ml/h Cabecera elevada Medir residuo gástrico c/4 a 6 h

A ciegas Radioscopia Endoscopia Transoperatoria

ALTO

> o < 150 ml

Procinético

OK

SÍ

NO Mejoría

Figura 37-5 Indicación de nutrición enteral.

323

Continuar

324

Sección 5. Terapia nutricional en situaciones clínicas especiales

Hay autores que no han encontrado diferencias significativas en la incidencia de broncoaspiración y neumonía cuando se compara la alimentación en estómago con la que llega al intestino delgado,35 ni en la estancia en la Unidad de Terapia Intensiva (UTI) y la mortalidad.36 Según el metaanálisis de Marik y Zaloga se recomienda que todo paciente sin riesgo de broncoaspiración debe tener, de manera pronta, una sonda en estómago e iniciar terapia nutricional sin esperar su paso a yeyuno. Un estudio prospectivo reciente realizado en pacientes con lesión cerebral traumática severa mostró una reducción significativa de la incidencia de neumonía y mejoró la eficacia nutricional con accesos pospilóricos.37 Entonces, podría considerarse el intento de alimentar más allá del ángulo de Treitz desde el inicio en aquellos pacientes en quienes se prevé un posible fracaso del uso del estómago (cuadro 37-5) pero sin permitir por ello que el paciente deje de ser alimentado. De no ser posible trasponer el ángulo de Treitz puede iniciarse a muy bajo flujo,24 y de no ser suficiente, agregar precozmente (72 horas) nutrición parenteral.38

Elección de la fórmula enteral La elección debe estar basada en las características de la misma (líquido, energía), así como en las demandas de nutrientes y la función gastrointestinal. Casi todas las fórmulas poliméricas estándar pueden ser utilizadas para alimentar a los pacientes graves. Algunos de ellos demuestran intolerancia a dichas fórmulas por su contenido graso, por lo que requieren fórmulas hipograsas o con triglicéridos de cadena media. Hay varias fórmulas comerciales disponibles que se ofrecen como desarrolladas para situaciones de estrés. Suelen ser hiperproteínicas y con mayores concentraciones de glutamina, arginina y aminoácidos de cadena ramificada. Las fórmulas diseñadas para optimizar el sistema inmunitario han sido investigadas por su rol en mejorar los resultados. Las fórmulas que contienen arginina, glutamina y omega-3 (t3) han disminuido la estancia hospitalaria, la incidencia de infecciones y los costos en algunos grupos de pacientes.39 El efecto es mayor en individuos con traumatismo grave, incluyendo lesión térmica y procedimientos quirúrgicos mayores, sobre todo si están desnutridos. En los sujetos sépticos podría haber efectos nocivos por lo que se recomienda su contraindicación en pacientes muy graves con un APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) mayor a 15.40-41

Fórmulas enterales Después de elegir el acceso enteral óptimo queda por resolver qué tipo de fórmula enteral se administrará: poliméricas, elementales, semielementales, o “especializadas”. Las poliméricas pueden variar en su densidad calórica entre 1, 1.3, 1.5 y 2 kcal/ml. Las semielementales se reservan sólo para cuando no se logra la alimentación con dietas poliméricas como en cuadros con severo compromiso intestinal: síndrome de intestino corto, enteritis actínica o por quimioterapia, diarreas graves sin respuesta al protocolo de tratamiento, o síndro-

mes de malabsorción graves como la insuficiencia pancreática o en casos que precisan reducir el volumen de la materia fecal. Las fórmulas especiales pueden administrarse para disfunción de determinados órganos (renal, hepático) y las fórmulas “inmunorreguladoras” en pacientes con alto riesgo de sufrir complicaciones infecciosas, como se ha visto en el traumatismo grave y en sujetos quemados. Por el momento, las fórmulas de proteína entera o poliméricas son las que aún se recomiendan en este tipo de pacientes y que, salvo situaciones como las ya mencionadas, no han demostrado ventajas clínicas frente a las fórmulas peptídicas.40 Las fórmulas “inmunomoduladoras” (enriquecidas con arginina, nucleótidos y ácidos grasos t-3) han mostrado ser superiores a las fórmulas estándar en cirugías del tracto gastrointestinal superior y en pacientes con trauma (nivel de evidencia A) mostrando también ventajas en individuos con sepsis leve (APACHE II < 15).40

Inmunonutrición El campo de la terapia nutricional ha sufrido una transformación; en su origen, era el medio para proveer energía, proteínas y los nutrientes esenciales para compensar o minimizar el desgaste muscular y prevenir las consecuencias de la desnutrición, entre ellas, el deterioro del sistema inmunitario. Se han estudiado varios componentes en un intento de regular la respuesta inmunitaria, ya que ciertos nutrientes pueden tener capacidad de regular la respuesta inflamatoria, metabólica e inmunitaria en los pacientes graves. Desde hace años se viene analizando el efecto de agregar “nutrientes inmunorreguladores” a las fórmulas de alimentación enteral. Éstas suelen incluir arginina, glutamina, nucleótidos y ácidos grasos omega-3. No es del todo claro cuál de estos componentes es el de mayor responsabilidad en la mejoría de la respuesta inmunitaria, porque, en general, sus componentes no han sido rigurosa e independientemente analizados en grandes estudios.41 Los nutrientes que intentan tener un efecto en el ámbito de la defensa inmunitaria deben actuar con distintas funciones, relacionadas con el sistema inmunitario: función de barrera de la mucosa, función de defensa celular, inflamación local o general. La arginina, considerada como un aminoácido condicionalmente esencial y con una síntesis endógena que puede estar limitada durante los estados graves, estimula la función inmunitaria. Las funciones de la arginina se enlistan en el cuadro 37-6. Su complementación ha sido beneficiosa en pacientes quirúrgicos en la producción de células T y en la cicatrización de las heridas.41 Además, sus efectos beneficiosos parecen estar relacionados con la dosis administrada,42 en tanto que el agregado de arginina sola como complemento de la nutrición enteral no mostró beneficios en pacientes de terapia intensiva.43 Se aconseja cautela e incluso evitarla en pacientes infectados o sépticos. Los nucleótidos mejoran la respuesta inmunitaria del hospedador; estos estudios se han realizado en animales. En seres humanos no se ha demostrado que su adición puede ser útil.

Capítulo 37. Terapia nutricional en el paciente crítico

Cuadro 37-6 Funciones de la arginina • Promueve la síntesis de colágeno • Precursor para la síntesis de ácidos nucleicos • Disminuye la catabolia proteínica y mejora la retención de nitrógeno • Secretagogo de insulina, hormona del crecimiento, IGF-1, prolactina • Puede mejorar la cicatrización • Aumenta la respuesta inmunitaria • Aumenta el número de linfocitos • Menor pérdida de peso poslesión • Menor incidencia de sepsis • Reduce el tiempo de internamiento • Incrementa la albúmina y la síntesis proteínica en hígado durante la sepsis • Sustrato para la producción de NO (¿sepsis?) en condiciones normales; necesaria para asegurar la integridad de mucosas No ha demostrado mejoría de la mortalidad

Por sus muy altas concentraciones en leche materna, tal vez sean inmunorreguladores en los niños.41 Los ácidos grasos poliinsaturados omega-3 (t-3) son precursores de prostaglandinas, prostaciclinas, tromboxanos y leucotrienos considerados antiinflamatorios. Las dietas ricas en t-6 son potencialmente proinflamatorias al aumentar la producción de IL-1, TNF-_ e IL-6, los cuales incrementan la producción de eicosanoides inflamatorios. Hay autores que consideran que los t-6 como fuente única de ácidos grasos deberían ser contraindicados en los pacientes críticos.44 La adición de t-3 limita esos efectos proinflamatorios al inhibir la conversión de ácido linoleico en araquidónico. Mejoran la respuesta inmunitaria en virtud de su papel al modificar la constitución de las membranas celulares al reemplazar a los t-6 y, de esta manera, afectando la generación de eicosanoides. Su inclusión en la terapia nutricional en UTI ha mostrado beneficios al reducir el tiempo de dependencia de apoyo ventilatorio mecánico y al disminuir la tasa de infecciones.45 La glutamina tiene un conjunto de efectos beneficiosos en los pacientes graves, por lo que es considerada un aminoácido condicionalmente esencial en situaciones de estrés; es la fuente energética del enterocito y del linfocito; también participa en la síntesis de glutatión reduciendo el daño por radicales libres. En el cuadro 37-7 pueden identificarse algunas de las funciones de la glutamina. Se debe recordar que con frecuencia, casi todos los pacientes con traumatismo se encuentran bien nutridos al momento del ingreso; en aquellos con una intensa respuesta inflamatoria se recomienda el inicio temprano de la nutrición enteral para reducir las complicaciones infecciosas, sobre todo porque es probable que la duración de esta respuesta sea prolongada.3

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En los diferentes estudios clínicos y metaanálisis, el grupo de pacientes graves de terapia intensiva es un grupo heterogéneo, en el que se aprecia la mayoría de las dudas sobre su utilidad y que se basan en los riesgos vs los beneficios de la inmunonutrición. Por lo anterior pueden esperarse resultados disímiles, aunque varios trabajos no han encontrado diferencias significativas en los beneficios de su uso. En sólo un trabajo de gran tamaño se observó reducción de mortalidad y de la bacteriemia,46 mientras que, en otro de mayor tamaño, no hubo diferencias con el grupo testigo.47 Distintos trabajos han mostrado que la administración de dietas inmunorreguladoras reduce el riesgo de complicaciones infecciosas, días con respuesta inflamatoria generalizada, duración del apoyo ventilatorio mecánico, tiempo de internamiento y costos, sin embargo, aún no se ha demostrado de manera fehaciente, diferencias en la mortalidad.42

Probióticos Dado el incremento de resistencia microbiana en las infecciones de unidades de terapia intensiva, emerge una necesidad de buscar alternativas de terapia preventiva con la finalidad de reducir morbimortalidad en estas áreas críticas.48 La administración de probióticos y simbióticos en individuos con trasplante hepático, pancreatitis aguda grave y pacientes en cuidados intensivos médicos y quirúrgicos, parece ser una alternativa prometedora para reducir el número de infecciones. Se define probiótico como “microorganismo vivo que cuando se administra en adecuadas cantidades, confiere un beneficio de salud en el huésped”;49-50 el efecto benéfico del uso de probióticos puede estar en relación con una variedad de mecanismos: mejorar el sistema inmune mediante la regulación de la producción de citocinas, incremento de secreción de IgA, mejorar la barrera funcional intestinal al fortalecer la unión intercelular, competir con microorganismos patógenos para la adherencia a los enterocitos, restablecer la microflora intestinal,

Cuadro 37-7 Funciones de la glutamina • Combustible preferido del enterocito • Mantiene la función de barrera • Mejora la altura vellocitaria • Regenera la mucosa • Mejora la celularidad de las mucosas • Reduce la gravedad de la lesión en mucosa intestinal por radioterapia o quimioterapia y por resección • Estimula la proliferación y función de linfocitos • Regula el metabolismo nitrogenado, mejora su balance • Mejora la supervivencia (dosis: > 0.2 g/kg/día) (esto se ha probado con su uso parenteral No se describen daños por su utilización

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Sección 5. Terapia nutricional en situaciones clínicas especiales

producir sustancias antimicrobianas (Ac. orgánicos) y retirar sus toxinas.51-52 Son varios los microorganismos reconocidos como probióticos y no todos tienen los mismos efectos y mecanismos de acción.53 En diversos estudios aleatorizados realizados en pacientes quirúrgicos, redujeron la incidencia de infecciones bacterianas, pero en ninguno se demuestra descenso de mortalidad, estancia hospitalaria, días de ventilación mecánica o de fracaso multiorgánico; en pacientes de terapia intensiva se realizaron dos estudios suministrando preparados mixtos de probióticos (TREVIS: L. acidophilus LA5, Bifidobacterium lactis BP12, Streptococcus thermophilus y L. bulgaricus), sin observarse mejoría en el pronóstico de los pacientes. En individuos sometidos a trasplante hepático, en dos estudios prospectivos realizados con 95 y 66 pacientes respectivamente, se observó que la administración de simbióticos (L. plantarum con fibra de avena en el primero y Synbiotic 2000, mezcla de cuatro lactobacilos y cuatro fibras de plantas bioactivas en el segundo) disminuyó significativamente la incidencia de infecciones bacterianas posoperatorias.54 Por el contrario, en pacientes con pancreatitis aguda grave, Besselink y col., en el estudio PROPATRIA: estudio multicéntrico aleatorizado, doble ciego, en 298 pacientes con APACHE ≥ 8, Imrie ≥ 3, con una combinación de probióticos (Ecologic 641: L. acidophilus, L. casei, L. salivarius, L. lactis, Bifidobacterium bifidum y Bifidobacterium lactis) encontró que no hubo reducción del riesgo de complicaciones infecciosas y, por el contrario, se incrementó el riesgo de mortalidad;55 hubo dos estudios previos realizados por el equipo de Olah56 en los que el uso de probióticos implicó mejoría en este grupo de estudio; aunque los trabajos tuvieron algunas similitudes en su elaboración (administración de la fórmula en yeyuno con dos dosis al día), las diferencias importantes radicaron en que el promedio de edad fue 15 años mayor así como la cantidad de casos con pancreatitis de origen biliar fue mayor en el trabajo de Besselink. No cabe duda de que son necesarios más trabajos aleatorizados y con mayor número de pacientes para dilucidar mejor estos resultados; asimismo es importante considerar el tipo de probiótico utilizado, su cantidad, la forma y el momento de administración de la fórmula al momento de realizar los estudios. Hasta hoy no hay datos suficientes para utilizar, en forma segura, probióticos en las salas de terapia intensiva.

Terapia nutricional del intestino El intestino no tiene como única función la digestión y absorción de nutrientes, tiene múltiples funciones entre las que se destaca su papel en la inmunidad constituyéndose, tal vez, en el órgano linfoide más grande de nuestro organismo al tiempo que funciona como un órgano central del metabolismo de los aminoácidos. El tejido linfoide asociado al intestino (GALT) desaparece rápido en ausencia de alimentos en la luz intestinal57 y, con él, los niveles de IgA secretora, causa de la inmunidad de la mucosa (incluyendo la mucosa respiratoria). Las alteraciones de la respuesta inmunitaria del GALT pueden contribuir a la dis-

función de la mucosa intestinal e incrementar la posibilidad de evolucionar a sepsis de origen intestinal en los pacientes graves. La llegada de alimento al intestino no sólo previene la atrofia de la mucosa intestinal, sino también la atrofia del GALT mejorando así su función de barrera y atenuando la respuesta al estrés. La administración de nutrición parenteral induce significativos cambios morfológicos y funcionales, pero la realimentación oral o enteral revierte dichos cambios.58 Estos efectos, que ocurren con rapidez, pueden ser parcialmente recuperados después de cinco días de terapia nutricional enteral. Por esto, optimizar la administración de nutrición enteral temprana tendrá consecuencias clínicas en el tratamiento de los pacientes graves59 mejorando el pronóstico de los pacientes graves y reduciendo la incidencia de complicaciones.

Complicaciones relacionadas con la nutrición enteral El mayor problema con el que se relaciona la nutrición enteral en el paciente grave es su inadecuada administración con el resultado de un descenso significativo de su ingreso. La interrupción suele deberse a cierre electivo por maniobras, estudios o procedimientos, o por dismotilidad gastrointestinal, siendo el residuo gástrico alto la manifestación más frecuente.60-61 A continuación se hace referencia a las situaciones que habitualmente pueden hacer que se suspenda el alimento de manera innecesaria con un mayor deterioro del estado de nutrición. Sin abordar las complicaciones mecánicas o pulmonares, se hará referencia exclusivamente a algunas manifestaciones digestivas. Los conflictos suelen aparecer cuando no queda claro el límite de cuánto de lo que se ve es debido al alimento y cuánto a la situación que está atravesando el paciente. Los que se refieren como complicaciones gastrointestinales son: a) diarrea; b) estreñimiento; c) náusea y vómito, y d) distensión abdominal.62 Antes de entrar de lleno en las causas relacionadas de manera directa con la nutrición, sería útil recordar las causas de dismotilidad en el paciente grave. Las causas puramente obstructivas que tienen tratamiento específico, según Kaul y Levine, se presentan en el cuadro 37-8 y las causas de crecimiento bacteriano excesivo en la luz intestinal se encuentran en el cuadro 37-9.

Diarrea Es una complicación muy frecuente en la unidad de terapia intensiva, afectando gran cantidad de pacientes en quienes se toman medidas no siempre adecuadas, con lo que se comprometen los resultados y la continuidad de la terapia nutricional. Ante la diarrea, la situación más frecuente es encontrarnos con que se ha suspendido el alimento, y la mayoría de las veces de manera inadecuada. Hay gran heterogeneidad en las definiciones y en los criterios diagnósticos y, a menudo, resulta difícil desigualarla de la incontinencia fecal, en donde puede haber: a) 5 o más deposiciones líquidas por día o volumen estimado mayor de 2 000 ml/día; b) 3 o más deposiciones líquidas al día, y c) peso de la materia fecal superior a 300 g/24 h durante 48 horas.

Capítulo 37. Terapia nutricional en el paciente crítico

Cuadro 37-8 Causas obstructivas del tubo digestivo en ocasiones relacionadas con la nutrición enteral25

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Cuadro 37-10 Causas de diarrea no relacionadas con la fórmula enteral • Medicamentos

Íleo agudo • Privación de opiáceos Procesos inflamatorios intraabdominales (apendicitis, colecistitis, pancreatitis, diverticulitis) Posoperatorio inmediato o complicado Isquemia mesentérica Trastornos electrolíticos (potasio, calcio, magnesio, fosfato) Medicamentos (opiáceos, anticolinérgicos) Megacolon tóxico o dilatación colónica aguda

• Mediadores liberados durante respuesta inflamatoria y sepsis • Insuficiencia pancreática • Atrofia intestinal por ayuno prolongado, NPT prolongada, o ambas • Aumento de la motilidad intestinal

Seudoobstrucción

• Clostridium difficile, enterotoxinas

Diabetes mellitus Enfermedades neuromusculares Enfermedades del tejido conectivo Síndromes paraneoplásicos Procesos infiltrativos

• Disbacteriosis • Citomegalovirus • Enfermedad inflamatoria intestinal • Impacción fecal y seudodiarrea

Obstrucción • Insuficiencia intestinal Adherencias, bridas Hernias Vólvulos Impacción fecal Tumores Isquemia

Respecto a su origen, en el paciente grave hay que considerar una serie de causas de diarrea que pueden no estar relacionadas con la fórmula (cuadro 37-10). En la hipoalbuminemia, sea por desnutrición o por mecanismos inflamatorios, produce edema de la mucosa. En el caso de deberse a desnutrición, suele estar relacionada con atrofia de mucosa. Hay una clara asociación de mayor incidencia de diarrea cuando los niveles de albúCuadro 37-9 Causas de crecimiento bacteriano excesivo en la luz intestina • Anemia perniciosa

• Intestino corto • Hipoalbuminemia

mina se hallan por debajo de 2.6 g/100 ml. Es frecuente que la diarrea pueda estar vinculada con determinados medicamentos que pueden producirla por mecanismos osmóticos o no osmóticos (cuadro 37-11). Algunos depresores de la motilidad, como se verá luego, pueden causar estreñimiento, diarrea por alteración de la motilidad y el consiguiente crecimiento bacteriano excesivo. Entre éstos pueden citarse algunos analgésicos, hipnóticos, sedantes y anticolinérgicos. También hay que considerar los mecanismos de la diarrea (cuadro 37-12). Respecto a la osmolaridad, en alimentación en estómago no hay diferencias significativas entre la osmolaridad de fórmulas hipertónicas o isotónicas y la aparición de diarrea. En la alimentación en yeyuno se aprecian grandes diferencias pero

• Gastritis atrófica • Antiácidos, inhibidores de bomba de protones, bloqueadores H2, por tiempo prolongado

Cuadro 37-11 Fármacos comunes que producen diarrea Osmóticos

• Gastrectomía, fundamentalmente la tipo Billroth II • Vagotomía troncal • Obstrucción o seudoobstrucción intestinal • Diverticulosis

Antiácidos con magnesio Jarabes con sorbitol Complementos de potasio Complementos de fósforo Complementos de magnesio Laxantes osmóticos (lactulosa, leche de magnesia)

• Enfermedades del colágeno No osmóticos • Diabetes mellitus • Enfermedad inflamatoria intestinal • Síndromes de inmunodeficiencia • ¿Esteatosis hepática?

Quinidina Laxantes estimulantes Antibióticos Procinéticos (metoclopramida, cisaprida, eritromicina) Bloqueadores de los receptores H2 (por crecimiento bacteriano excesivo)

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Sección 5. Terapia nutricional en situaciones clínicas especiales

Cuadro 37-12 Mecanismos de la diarrea Osmótica: que cesa con el ayuno; suelen ser ácidas, intervalo osmótico (Osm) mayor de 125 •

Secretora: no cesa con el ayuno, su pH está por arriba de 5.6, intervalo osmótico mayor de 125

•

Motora: por aumento del peristaltismo en hipertiroidismo, síndrome carcinoide, neuropatía, vagotomía; es uno de los mecanismos de la diarrea relacionada con gastrectomía (junto a la insuficiencia pancreática funcional relativa por falta de “gatillo” de estimulación pancreática) Exudativa: proceso inflamatorio de mucosa, enfermedad inflamatoria intestinal • Relacionadas con la nutrición enteral: • Composición de la fórmula • Osmolaridad de la fórmula • Comienzo y progresión rápida • Velocidad de administración • Contaminación de la fórmula

Intervalo osmótico = Osm PI – [290 – 2 (Na + K)]

•

no por esto se justifica diluir las fórmulas; se prefiere menor ritmo de administración. Siempre debe iniciarse la nutrición enteral con un bajo flujo de velocidad a 15 a 20 ml/h y luego se progresará a cada 12 o 24 h, fundamentalmente en pacientes graves, desnutridos graves y en sondas en yeyuno. En caso de pasar muy rápido, el alimento en sujetos con sonda en yeyuno, puede causar un cuadro igual al síndrome de vaciado rápido. La contaminación puede ser una causa frecuente y no reconocida. Se da en preparaciones artesanales, en la manipulación de los sistemas abiertos o de conexiones con las manos sucias, y por contaminación retrógrada sobre todo en pacientes con alimentación por yeyunostomía. Para prevenir la contaminación de las fórmulas debe considerarse que las diarreas pueden ser: a) previas al inicio de la alimentación; b) al inicio de la alimentación, y c) durante el curso de la alimentación. Cuando la diarrea se presenta al inicio de la alimentación, el problema puede deberse a fallas en la elección de la dieta (en pacientes muy desnutridos, con ayunos prolongados, con déficit pancreático, enfermedad inflamatoria intestinal); en ese caso, se aconseja elegir dietas sin lactosa, que pueden ser desde poliméricas a semielementales o elementales, y con fibras o sin ellas. El problema también puede ocurrir por técnica de administración inadecuada, en cuyo caso se recomienda no administrarla muy fría, pero tampoco permitir que se temple o se caliente porque puede favorecer el crecimiento bacteriano excesivo. Asimismo, no usar bolos en duodeno/yeyuno, y comenzar y avanzar siempre lentamente. Cuando la diarrea se presenta durante el curso de la alimentación, se debe: a) revisar los cambios de osmolaridad del alimento o del medicamento; b) verificar los cambios de medicamento; c) verificar inicio de tratamiento con antibióticos, y d) valorar probable contaminación del alimento. Se ha observado que los probióticos como Saccharomyces boulardii, lactobacilo GG y enterococo productor de ácido láctico dieron buenos resultados en la prevención de la diarrea por antibióticos, aunque pocos para tratarla. Por tanto, ante

una diarrea se debe: a) practicar examen físico para descartar una seudodiarrea; b) descartar contaminación de la fórmula; c) revisar los medicamentos que recibe el paciente por sus efectos directos sobre el tubo digestivo o por problemas de compatibilidad entre la fórmula y el fármaco; d) seleccionar la fórmula apropiada con una osmolaridad menor de 400 a 500 mosm/L o disminuir de manera significativa la infusión y darla de manera continua. También debe evaluarse la utilidad del cambio de fórmula; por ejemplo, las semielementales pueden ser de utilidad en individuos desnutridos graves o determinadas fibras podrían ser de provecho; e) si entre los medicamentos que recibe el paciente hay antibióticos, pedir coprocultivo y toxina para C. difficile (recordar que un 20% puede dar negativo falso); en caso de positividad o de alta sospecha de colitis seudomembranosa, iniciar antibioticoterapia correspondiente, metronidazol o vancomicina (el porcentaje de cepas resistentes a la vancomicina es muy pequeño). Hay autores que consideran adecuado el tratamiento empírico en pacientes graves con alto riesgo que incluyen múltiples tratamientos con antibióticos o que presentan heces pastosas con restos de moco; f) descartar la causa infecciosa; como “antidiarreicos” que enlentecen el tránsito intestinal (p. ej., loperamida, esto es útil también en aquellos pacientes en quienes, al revisar su historia clínica, se encuentra que comenzaron con diarrea al suspender la analgesia con opiáceos). La colestiramina puede ser de utilidad sobre todo cuando se sospecha disfunción de la válvula ileocecal con paso de sales biliares a colon, y g) agregar fibras. Si la diarrea continúa debe medirse la osmolaridad en materia fecal para determinar el intervalo (Gap) e investigar si se trata de una diarrea osmótica. De no efectuar lo anterior puede suspenderse el alimento y, como se sabe, la diarrea osmolar tiende a cesar con el ayuno.

Estreñimiento Es otra situación frecuente, sobretodo en pacientes que reciben alimentación enteral por periodos prolongados. Se refiere a la disminución significativa en la frecuencia, o la dificultad, en la evacuación de materia fecal, y puede ser potencialmente grave. Entre las causas de estreñimiento se encuentran: a) inactividad; b) dieta insuficiente; c) hidratación insuficiente; d) fibras insuficientes; e) enfermedad subyacente: diabetes, Parkinson, hipotiroidismo; f) dismotilidad o atonía por cirugía, por isquemia, enfermedades neurológicas; g) obstrucción; h) seudoobstrucción; i) megacolon; j) impactación fecal (bolo fecal); k) medicamentos (opiáceos, anticolinérgicos, bloqueadores de los canales del calcio). Por lo anterior son elementos fundamentales el interrogatorio, la revisión de la historia clínica, el examen físico, revisar las indicaciones, la fórmula de alimentación y su forma de administrarla y una radiografía simple de abdomen. Parte del tratamiento/prevención incluye: a) identificar las causas y tratarlas; b) fibras, cuyo efecto ha sido probado y demostrado en múltiples estudios; c) hidratación, su aporte insuficiente puede empeorar el estreñimiento, incluso recibiendo fibras. Es frecuente incluso que mejorando el aporte de agua mejore la catarsis; d) estimulantes suaves: laxantes osmóticos, bisacodilo, lactulosa.

Capítulo 37. Terapia nutricional en el paciente crítico 329

Náusea y vómito Como siempre, antes de decidir conductas con la alimentación en sí, debe dilucidarse si ambas manifestaciones son secundarias a elementos vinculados con la alimentación como la fórmula, alguno de sus componentes, la forma en que se administra, o se deben a situaciones propias del paciente o de su enfermedad y tratamiento. Entre las causas están: a) administración rápida; b) retardo del vaciado gástrico; c) reflujo gastroesofágico; d) posición inadecuada de la sonda; e) mala posición del paciente; f ) esofagitis; g) medicamentos; h) ansiedad; i) contaminación de la fórmula; j) intolerancia a la lactosa; k) exceso de grasas; l) olor o sabor desagradable. Entre las medidas de tratamiento, prevención, o ambos, están: a) administración lenta; b) procinéticos; c) temperatura adecuada; d) verificar posición de la sonda y colocación transpilórica, y e) suspender en casos graves.

Distensión abdominal Una vez más, hay que distinguir entre causas propias del paciente o secundarias a algún elemento de la alimentación o de su forma de administrarlo. Sus causas son: a) malabsorción; b) contaminación; c) bolo fecal; d) velocidad de administración, sobre todo en bolos; e) hipoperfusión; f ) volúmenes muy grandes, y g) intolerancia a algún nutriente (p. ej., lactosa). El tratamiento, prevención, o ambos, incluyen: a) suspender el alimento; b) tacto rectal; c) radiografía simple de abdomen; d) tratamiento de las enfermedades subyacentes; e) utilizar bombas y f) cambiar fórmulas. Debe hacerse referencia especial a un cuadro de extrema gravedad: la enterocolitis necrosante o isquemia intestinal no oclusiva, que se describe como un cuadro con dolores abdominales intensos y notoria distensión abdominal que puede presentarse en la alimentación enteral en posoperatorios tempranos. La radiografía de abdomen, herramienta fundamental, muestra aire en la pared intestinal. Se cree que puede ser por la acumulación de gas que se produciría ante la dismotilidad intestinal y el incremento de la producción de gas a este nivel por la carga de carbohidratos de la dieta. Ante la sospecha, suspender el alimento de inmediato e intentar descomprimir con sonda el intestino proximal. Entre 5 y 15% de casos puede evolucionar a necrosis.

Nutrición parenteral Puede establecerse por vía periférica en general complementaria, pero lo habitual es su administración por vía venosa central debido a la hiperosmolaridad de las soluciones que suelen utilizarse. Si bien se ha propuesto una vía venosa exclusiva para la administración de nutrición parenteral con el objetivo de minimizar los riesgos de complicaciones infecciosas, la práctica diaria muestra que esto es muy difícil de lograr. Por ello, deben utilizarse catéteres de 2 o 3 vías dejando una de ellas exclusiva para la administración de los nutrientes por vía parenteral. Los nutrientes suelen administrarse bajo forma de “bolsa todo en uno”, preparada por farmacias hospitalarias o farmacias especializadas (siguiendo estrictas normas de seguridad)

y deberían ser preparaciones individualizadas y adaptadas a la situación del paciente. Últimamente han comenzado a usarse dietas prefabricadas que se mezclan poco antes de su utilización. También se recomiendan filtros para evitar el ingreso al torrente sanguíneo de partículas de precipitados que, en el pasado, fueron origen de algunas muertes. Este aspecto de la formación de precipitados es otro de los elementos ventajosos de las bolsas “todo en uno”, preparadas por farmacéuticos capacitados que realizan mezclas de nutrientes evitando este problema, no así cuando la incorporación se realiza “al pie de la cama” del paciente con ignorancia de las cantidades aceptables. Esto tiene particular importancia en el agregado de calcio y fosfatos. Los filtros de bacterias no han logrado una aceptación plena y su utilidad aún es dudosa. Se desaconseja totalmente el antiguo método de administrar todos los nutrientes por separado, porque se triplica el riesgo de contaminación e infecciones graves. La administración de nutrición parenteral en el contexto del paciente grave ha mostrado tener riesgos y exige la utilización de estrictas normas de seguridad si se pretende evitar complicaciones mayores, dentro de las cuales las infecciosas suelen ser las más graves. El estudio ICOMEP, desarrollado por el Grupo de Metabolismo y Nutrición de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, mostró que las complicaciones relacionadas con la nutrición parenteral son muchas y se presentan con relativa frecuencia; y si bien tienen poca repercusión clínica, necesitan de un número de intervenciones terapéuticas considerables.63 Este estudio incluye las complicaciones relacionadas con la colocación del catéter, con una incidencia de 6.2% de venas mayores (0.6%); las complicaciones infecciosas (10% de incidencia) o sepsis por catéter (3%) que conllevan la mayor morbimortalidad. Sin embargo, las complicaciones más frecuentes fueron las metabólicas como la hiperglucemia (33.7% de incidencia) que motivó el uso de insulina y en ningún caso debió retirarse la nutrición parenteral. Por su parte, las diselectrolitemias tuvieron una incidencia de 46%. La alteración del perfil enzimático hepático se encontró en 23% de los pacientes y, en general, fue una alteración transitoria que desapareció al suspender la nutrición parenteral o disminuir el aporte calórico. Por lo que respecta a la colecistitis alitiásica, muy descrita en la literatura, tuvo una incidencia en este estudio menor al 1 por ciento. En cuanto a los componentes de la nutrición parenteral, los mismos muestran cambios similares a los descritos para la nutrición enteral, con el desarrollo de nuevas fórmulas de dipéptidos para aporte extra de glutamina, o nuevas fórmulas de grasa con lípidos estructurados, mezclas de triglicéridos de cadena larga (TCL) y triglicéridos de cadena media (TCM) e incluso la preparación de emulsiones de lípidos con aceite de oliva o de pescado, o con ambos. En las Guías de la Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN) sobre nutrición parenteral en terapia intensiva recomiendan su inicio dentro las 24 a 48 horas si la nutrición enteral está contraindicada o si no puede tolerar NE.38 En relación con los requerimientos, el objetivo debe ser proporcionar la energía lo más cerca posible del gasto energético medido con el fin de disminuir el balance energético negativo, debiendo recibir al inicio 25 kcal/kg/día y progresar de acuerdo

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Sección 5. Terapia nutricional en situaciones clínicas especiales

con su tolerancia metabólica. Deben ser considerados para la indicación de nutrición parenteral complementaria con la NE, todos los pacientes que reciban menos de su alimentación enteral objetivo después de dos días. La hiperglucemia (glucosa > 10 mmol/L) contribuye a la muerte en el paciente crítico y debería evitarse para prevenir complicaciones infecciosas; asimismo, existe una mayor incidencia de hipoglucemia grave en los individuos tratados con los límites más estrictos. Las emulsiones de lípidos intravenosos (TCL, TCM o emulsiones mixtas) pueden ser administradas con seguridad a una velocidad de 0.7 g/kg hasta 1.5 g/kg durante 12 a 24 horas. La nutrición parenteral con base en aceite de oliva es bien tolerada en pacientes críticos. La adición de ácido eicosapentanoico (EPA) y ácido docosahexanoico (DHA) a las emulsiones de lípidos tiene efectos demostrables en las membranas celulares y en procesos inflamatorios. Las emulsiones de lípidos enriquecidas con aceite de pescado probablemente reducen la estancia hospitalaria en los pacientes críticamente enfermos. Los aminoácidos en la NP deben ser infundido en aproximadamente 1.3 a 1.5 g/kg ideal de peso corporal/día en combinación con un suministro adecuado de energía. En pacientes de UTI, la solución de aminoácidos debería contener 0.3 a 0.6 g/ kg/día del dipéptido alanilglutamina.

Conclusión En este punto cabe recordar la posición asumida por varias sociedades científicas en nutrición y terapia intensiva de Europa y Estados Unidos. Éstas son algunas de sus recomendaciones:24,38,40 1. La vía enteral es la recomendada por todas las sociedades en los pacientes desnutridos y en aquellos que tendrán un ayuno prolongado o un estado hipercatabólico. 2. La terapia nutricional debe comenzar de manera temprana, tan pronto como la condición hemodinámica del paciente sea estable. 3. La mayoría de las sociedades aconseja el inicio de un aporte energético empírico que esté sobre las 25 ± 5 kcal/kg/ día. 4. El aporte nitrogenado debe ser entre 1.2 y 2 g de aminoácidos/kg/día; en raras ocasiones podrían darse 2.5 g. 5. Las fórmulas inmunomoduladoras deberían ser utilizadas en la población de pacientes apropiados (cirugía mayor

electiva, trauma, quemados, cáncer de cabeza y cuello, individuos en estado crítico con ventilación mecánica). Hasta el momento, no hay ninguna indicación de estas fórmulas en pacientes con sepsis severa y APACHE > 15. 6. Particular atención en el comienzo temprano a la ubicación de la sonda o el tubo de alimentación, evaluación constante de la motilidad gastrointestinal y prevenir el reflujo y la broncoaspiración. Cada vez es más frecuente encontrar literatura donde se insiste y se aportan pruebas de la importancia que tiene la terapia nutricional temprana, tanto desde el punto de vista del pronóstico del paciente, como de su contribución para disminuir los costos hospitalarios. Sin embargo, desde una perspectiva práctica y enfrentada con la rutina diaria, tales deseos están muy distantes de esa realidad; poca motivación médica, falta de formación, falta de equipos de terapia nutricional, mínimas intolerancias, hacen que al paciente se le suspenda el alimento y vuelva a estar días en ayuno. Lamentablemente, los profesionales que practican la terapia nutricional no tienen la inmediatez de resultados nocivos que presenta la no administración de un antibiótico, de un inotrópico, o la suspensión o retraso de un acto quirúrgico. Esta falta de evidencia inmediata contribuye a que esta práctica siempre pueda esperar. En la actualidad, la manera de administrar la nutrición enteral en los pacientes graves tiene como resultado una terapia nutricional evidentemente inadecuada. Por lo que respecta a las demandas de nutrientes, apenas se alcanzan la mitad de ellas, sea por insuficiente valoración de las cantidades de nutrientes necesarias por parte de los profesionales, a causa de reducir la administración con frecuencia y, a menudo, por la inapropiada cesación del alimento. Son muy pocos los pacientes que comienzan de manera temprana su alimentación y de éstos, son pocos los que llegan a un aporte adecuado en las 48 horas siguientes a su inicio. El uso de procedimientos más enérgicos de terapia nutricional está relacionado con mayor incidencia de lograr los objetivos nutricionales.43 Se deberán utilizar nutrición enteral y parenteral asociadas cuando sea necesario, en el entendido de que no son técnicas contrapuestas, sino complementarias. Por último, si bien excede absolutamente los alcances de este capítulo, hay que insistir con el tratamiento adecuado de la glucemia del paciente grave.

Capítulo 37. Terapia nutricional en el paciente crítico

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Sección 5. Terapia nutricional en situaciones clínicas especiales

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Capítulo

38

Aspectos metabólicos y terapia nutricional del paciente crítico obeso Fernando Alberto Carrasco Naranjo

Pamela Rojas Moncada

tre los pacientes obesos y con peso normal, las percepciones de las necesidades nutricionales del individuo obeso y los riesgos asociados con un aporte insuficiente o excesivo.

Introducción Varios países de América Latina están experimentando transiciones desde el punto de vista demográfico, sanitario y nutricional. La transición nutricional ha implicado un cambio desde una alta prevalencia de desnutrición, a un aumento en la malnutrición por exceso, debido al rápido proceso de urbanización y crecimiento económico, que han llevado a un mayor consumo de alimentos procesados con alta densidad energética, y a una marcada disminución en la actividad física.1 De hecho, en varios países de América Latina y el Caribe se ha reportado un aumento importante en la prevalencia de sobrepeso (IMC 25.0 a 29.9 kg/m2) y obesidad (IMC * 30.0 kg/m2), con una prevalencia de obesidad de 9.6% en mujeres jóvenes.2-3 Por otro lado, la obesidad se relaciona con un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad, resultados de patologías como la diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, dislipidemia, enfermedad cardiovascular y colelitiasis, entre otras. Ambos hechos se han traducido en un aumento en la proporción de pacientes hospitalizados con exceso de peso. Los sujetos obesos hospitalizados, en especial los que presentan obesidad mórbida (IMC * 40.0 kg/m2), tienen una mayor incidencia de complicaciones, aumentando la probabilidad de requerir su internamiento en unidades de terapia intensiva (UTI). En este grupo de pacientes las enfermedades obstructivas de la vía aérea, neumonías y sepsis son las principales causas de ingreso a UTI. Los sujetos con obesidad sometidos a cirugías mayores, sin considerar cirugía cardiaca ni bariátrica, tienen un mayor riesgo de presentar infarto al miocardio, infección de la herida operatoria e infecciones de la vía urinaria, complicaciones que aumentan también la probabilidad de requerir UTI.4 En comparación con pacientes sin obesidad, los pacientes obesos críticos presentan, en forma significativa, más días de ventilación mecánica, de estadía en UTI, mayor riesgo de infecciones y, en algunos estudios, mayor mortalidad.5-6 Por otro lado, en los individuos con obesidad severa y mórbida sometidos a cirugía bariátrica, aproximadamente 10% presenta complicaciones durante su hospitalización y entre 6 y 20% que es sometido a bypass gástrico ingresa a UTI, por complicaciones como insuficiencia respiratoria aguda, tromboembolismo pulmonar y fístulas de las anastomosis.7-8 Sin embargo, a pesar del aumento cuantitativo de pacientes obesos en unidades de terapia intensiva, aún no hay un consenso sobre la terapia nutricional en este grupo. Lo anterior se relaciona con las diferencias metabólicas que pueden existir en-

Aspectos metabólicos Los sujetos obesos con mayor frecuencia presentan resistencia a la insulina, intolerancia a la glucosa y un mayor gasto energético en términos absolutos, que los sujetos con peso normal. En individuos obesos que han experimentado un traumatismo importante se produce un bloqueo en la movilización y utilización de lípidos, lo cual lleva a un cambio en las fuentes de energía utilizadas por el organismo, que resulta en un aumento significativo de la tasa de oxidación de proteínas e hidratos de carbono, mayor incluso al observado en pacientes no obesos. En el paciente obeso que ha experimentado un trauma, la movilización de fuentes proteicas se utilizaría, sobre todo, para la entrega de los sustratos necesarios para la síntesis de glucosa. El trauma implica un mayor recambio proteico y un aumento de las pérdidas nitrogenadas, mayor a las observadas en pacientes no obesos. De hecho, en términos absolutos y relativos, el paciente obeso moviliza más nitrógeno que el paciente eutrófico. En algunos estudios se ha observado que los sujetos obesos sanos tienen un gasto energético de reposo 24% más elevado, en términos absolutos, que aquellos no obesos. La masa libre de grasa, mayor en los sujetos con exceso de peso, contribuye en forma muy importante a este mayor gasto energético de reposo (GER). Asimismo se ha observado un menor aumento de la noradrenalina frente al trauma, siendo uno de los mecanismos que podría explicar una menor liberación de ácidos grasos libres y una menor oxidación de éstos, lo cual induce un uso preferencial de hidratos de carbono como fuente de energía.9 Por otro lado, un número importante de pacientes presenta algún grado de resistencia a la insulina, que aumenta cuando los pacientes son sometidos a un trauma, incrementando además la probabilidad de desarrollar hiperglucemia. Esta alteración favorece las complicaciones infecciosas.10

Implicaciones en la terapia nutricional Las diferencias metabólicas que presenta el paciente con obesidad hacen que el clínico, al momento de realizar las indicaciones para terapia nutricional, se plantee una serie de dudas: • ¿Cuál es la mejor forma de conocer las necesidades de energía de estos pacientes?

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Sección 5. Terapia nutricional en situaciones clínicas especiales

• En caso de no tener disponible la calorimetría indirecta, ¿cuál es la manera más adecuada para estimar sus requerimientos de energía? • ¿Cómo estimar las necesidades proteicas de estos pacientes? • ¿Qué peso puede utilizarse para realizar los cálculos de las necesidades de energía y proteicas? ¿Peso real, ideal, ajustado o aceptable? • Una vez que se han estimado dichos requerimientos, ¿cómo distribuir las calorías no proteicas entre hidratos de carbono y lípidos? Es importante considerar todas estas interrogantes porque, tanto aportes excesivos, como deficitarios, pueden tener un impacto negativo en la evolución de un paciente, que por su estado de nutrición de base tiene más riesgos de presentar una evolución tórpida. Si la terapia nutricional es insuficiente pueden producirse las siguientes alteraciones: 1. Un aumento en el catabolismo de proteínas musculares y viscerales, con mayor riesgo de presentar desnutrición proteica. Esta desnutrición proteica implica una disminución de la inmunidad celular y humoral, con riesgo incrementado de infecciones o mala respuesta a terapia con antibióticos. 2. Mala cicatrización de heridas y mayor riesgo de fístulas. Disminución de la fuerza muscular, sobre todo a nivel de musculatura respiratoria por la mayor dependencia de ventilación mecánica. Un aporte nutricional excesivo también puede traer consecuencias negativas para el paciente:

para la determinación de las necesidades de energía del paciente obeso. Esta técnica consiste en la medición estandarizada del consumo de O2 (Vo2) y producción de CO2 (Vco2). Además, permite conocer el gasto calórico real incluyendo el efecto del estrés metabólico en el paciente grave. El cálculo del gasto energético se efectúa con la aplicación automatizada de la ecuación de Weir: Gasto energético (kcal/día) = 5.67 = Vo2 + 1.59 = Vco2 Con la calorimetría indirecta también puede calcularse el cociente respiratorio (CR) (Vco2/Vo2), el cual permite estimar la proporción de sustratos oxidados: lípidos, CR = 0.71; proteínas, CR = 0.82; mezcla de nutrientes, CR = 0.85; hidratos de carbono CR = 1.0; lipogénesis, CR = 1.0 a 1.2.11 Sin embargo, a menudo, esta técnica es poco práctica o no está disponible en todos los centros hospitalarios, y su costo puede ser muy elevado. Por otro lado, en ocasiones no es posible aplicar esta técnica a pacientes de unidades críticas. Por lo anterior, habitualmente se utilizan ecuaciones predictivas o factores para calcular el gasto energético en reposo. Varias de estas ecuaciones han sido desarrolladas en poblaciones sanas y sin obesidad, por lo cual su aplicación en pacientes obesos hospitalizados puede llevar a estimaciones poco precisas del GER.12

a) Si el aporte de hidratos de carbono es excesivo, puede contribuir a un mayor trabajo respiratorio por excesiva producción de CO2 y a un retraso en el destete de la ventilación mecánica. b) Hiperinsulinismo con excesiva retención hídrica y de sodio. c) Mayor riesgo de edema pulmonar e insuficiencia cardiaca congestiva. d) Hiperglucemia asociada a mayor riesgo de complicaciones infecciosas. e) Mayor depósito de triglicéridos en los hepatocitos, lo cual puede producir esteatosis hepática o agravar un hígado graso previo. Por tanto, antes de prescribir la terapia nutricional en este grupo de pacientes, es importante tener en cuenta las consideraciones ya descritas.

Mujeres: GER (kcal/día) = 655.1 + (9.6 = peso) + (1.85 = talla) – (4.7 = edad)

Necesidades de energía Las necesidades de energía pueden obtenerse a través de la calorimetría indirecta o estimarlas con fórmulas predictivas o factores de estimación rápida en este grupo de pacientes.

Calorimetría indirecta La calorimetría indirecta se considera el estándar de oro para evaluar el gasto energético en reposo (GER) y se recomienda

Estimación del gasto energético en reposo Fórmulas predictivas Una de las fórmulas más utilizadas para estimar el GER es la ecuación de Harris-Benedict:

Varones: GER (kcal/día) = 66.5 + (13.8 = peso) + (5.0 = talla) – (6.8 = edad) Donde: peso = kg; talla = cm; edad = años. Amato y colaboradores13 evaluaron la calorimetría indirecta con siete ecuaciones predictivas, en 113 pacientes obesos con ventilación mecánica, en UTI quirúrgica, concluyendo que la utilidad clínica de las ecuaciones evaluadas era limitada debido a su falta de precisión en este grupo de pacientes. A su vez, Frankenfield14 comparó los resultados de calorimetría indirecta aplicada en 202 pacientes en unidades críticas con ventilación mecánica por medio de ocho ecuaciones (Penn State, Faisy, Brandi, Swinamer, Ireton-Jones, Mifflin, ACCP y Harris-Benedict), encontrando que la ecuación con mayor exactitud y concordancia en la mayoría de los grupos evaluados (jóvenes, adultos mayores, obesos y no obesos), fue la de Penn State (PSU), ecuación desarrollada a partir de una población de UTI en Pennsylvania, y Estados Unidos. PSU (kcal/día) = Mifflin = 0.96 + Tmáx = 167 + Ve = 31 – 6212 Donde: Tmáx = temperatura máxima corporal en grados Celsius en las 24 horas previas; Ve = ventilacion/minuto espirada en el momento de medición, leída del ventilador, no del calorímetro.

Capítulo 38. Aspectos metabólicos y terapia nutricional del paciente crítico obeso

Mifflin: Mujeres: 10 = peso + 6.25 = talla – 5 = edad – 161 Varones: 10 = peso + 6.25 = talla – 5 = edad + 5 Donde: peso = kg; talla = cm; edad = años. La exactitud de la ecuación PSU en obesos jóvenes para estimar el GER fue de 69% y para adultos mayores obesos de 53%. Este último grupo constituyó el más difícil para predecir el GER; sin embargo, al modificar la ecuación PSU aumentó su exactitud a 74% en el grupo de adultos mayores con obesidad. No obstante es necesario hacer una validación de ésta: GER (kcal/día) = Mifflin = 0.71 + Tmáx = 85 + Ve = 64 – 3 085 Donde: Tmáx = temperatura máxima corporal en grados Celsius en las 24 horas previas; Ve = ventilacion/minuto espirada en el momento de medición, leída del ventilador, no del calorímetro. Actualmente, la American Dietetic Association, con base en la evidencia disponible, recomienda el uso de la ecuación PSU para estimar los requerimientos de energía en el paciente obeso crítico, en caso de que no haya disponibilidad de calorimetría indirecta. En las ecuaciones predictivas que se originaron en poblaciones de sujetos sanos eutróficos, no debería utilizarse el peso real del paciente, ya que se obtendría una importante sobrestimación del GER. Una recomendación es usar un peso ajustado sumando 25 o 50% del exceso de peso sobre el peso ideal del paciente.15 El peso ajustado en un 25% tiene como fundamento el que alrededor de 25% del exceso de peso corresponde a masa libre de grasa; sin embargo, se ha visto que con el peso ajustado podría subestimarse el GER en estos pacientes. Otra recomendación es usar el peso aceptable para un obeso, que puede calcularse como el peso para un índice de masa corporal (IMC) de 27 kg/m2.

Factores de estimación rápida La estimación del gasto energético en reposo (GER) también puede obtenerse según el peso real, aplicando factores de estimación rápida (cuadro 38-1), derivados de valores promedio de gasto energético basal medido en sujetos obesos por calorimetría indirecta.16-17

Factores de estrés metabólico La estimación del factor de estrés metabólico también es muy controvertida, pero con revisiones de series de pacientes con mediciones por calorimetría indirecta,18-19 se han establecido esti-

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maciones para distintas enfermedades: cirugía no complicada = 1.05 a 1.15; cirugía complicada = 1.25 a 1.45; trasplante = 1.2; sepsis = 1.3 a 1.35; infecciones = 1.25 a 1.45; quemaduras = 1.6; pancreatitis = 1.1 a 1.2. Glynn y colaboradores,15 al analizar el gasto energético medido por calorimetría indirecta en 57 obesos en estado crítico, observaron que este valor se puede predecir con buena exactitud al usar un factor de estrés metabólico de 1.3 sobre el GER calculado con ecuación de Harris-Benedict con base en el peso ideal más 50% del exceso de peso. Sin embargo, el equipo de Anderegg,12 al comparar la exactitud de varias ecuaciones predictivas (Harris-Benedict, Mifflin-St. Jeor, IretonJones, 21 kcal/kg peso corporal y 25 kcal/kg peso corporal) con el gasto energético medido en 36 pacientes obesos hospitalizados, encontraron que la ecuación de Harris-Benedict con el peso ajustado y un factor de estrés de 1.5 en pacientes críticos lograba la mayor exactitud (50%) pero, dado que esta exactitud también es baja, concluyeron que ninguna de las ecuaciones utilizadas tenía una exactitud aceptable en estos pacientes. El significado clínico de estos estudios es incierto, entre otros factores, debido a las fluctuaciones significativas que puede experimentar el gasto energético, tanto en forma diaria, como semanal, en los pacientes en UTI.20 Por tanto, es necesario realizar estudios con un mejor diseño y un mayor número de individuos para mejorar la calidad de la evidencia disponible hasta el momento.

Estimación del aporte calórico total por método rápido Algunos autores plantean que, en ausencia de calorimetría indirecta, el aporte calórico total diario puede calcularse entre 20 y 30 kcal/kg/día, considerando un peso ajustado en 25% (peso ideal + 25% del exceso de peso). Sin embargo, en el paciente obeso una reducción de peso puede aumentar la sensibilidad insulínica, mejorar la atención de enfermería y reducir el riesgo de comorbilidades. Por lo que respecta al paciente obeso crítico, se han observado menos días en UTI, menos días de antibióticos y una tendencia a menos días en ventilación mecánica cuando se reduce el aporte de energía,21 por lo cual se recomienda entregar entre 60 y 70% de los requerimientos de energía, para lograr una disminución estable del peso. Esto equivale de 11 a 14 kcal/ kg de peso real o 22 a 25 kcal/kg de peso ideal al día. Ambas aproximaciones son válidas con nutrición enteral y parenteral, recordando que si el paciente tiene indicación de propofol, debe considerarse la energía que éste aporta.22

Necesidad proteínica Cuadro 38-1

Grupo

Obesidad

Obesidad mórbida

(IMC, kg/m2)

30 a 39.9

* 40.0

Mujeres (kcal/kg/día)

18.3

16.2

Mujeres (kcal/kg/día)

19.0

17.0

Los pacientes obesos tienen, en forma absoluta, una mayor cantidad de masa libre de grasa que los sujetos con peso normal, por tanto, la estimación de sus requerimientos proteicos es compleja. La mayoría de los autores concuerda en que el aporte debe calcularse con el peso ideal y no con el ajustado ni real. Se ha reportado que un aporte de 2.0 a 2.5 g de proteínas por kg de peso ideal al día, permitiría una cicatrización adecuada en pacientes obesos sometidos a cirugía. Un estudio retrospectivo de

336

Sección 5. Terapia nutricional en situaciones clínicas especiales

Choban y Dickerson mostró que un aporte de 2.0 g/kg de peso ideal/día en pacientes con un IMC > 40.0 kg/m2 es insuficiente para lograr un balance nitrogenado neutro.23 Por lo anterior, actualmente se recomienda aportar ≥ 2.0 g por kg de peso ideal/ día de proteínas en pacientes con un IMC entre 30 y 39.9 kg/ m2 y ≥ 2.5 g por kg de peso ideal/día de proteínas en pacientes con obesidad mórbida.22

Elección de macronutrientes La respuesta hipermetabólica causada por el estrés quirúrgico o por la sepsis en un paciente obeso, consiste en una elevación de catecolaminas, cortisol, citocinas y proteínas de fase aguda, se asocia a hiperglucemia y resistencia insulínica, con aumento de la glucogenólisis y gluconeogénesis, catabolismo proteínico y pérdida de masa muscular. Incluso cuando los pacientes obesos presentan grandes reservas de energía como tejido adiposo, la capacidad de movilizar estos depósitos en el estado crítico es discutible. Según estudios de Jeevanandam y colaboradores,9 en el posoperatorio, los obesos movilizan más proteínas y menos lípidos en comparación con los no obesos. La recomendación general es que la mayor parte de las calorías sea aportada por hidratos de carbono, y que los lípidos sólo se suministren para prevenir deficiencia de ácidos grasos esenciales. Considerando que un aporte excesivo de glucosa a través de nutrición parenteral puede causar hiperglucemia, favorecer lipogénesis (en especial, hepática), aumentar la producción de CO2 (mayor trabajo respiratorio) y fomentar la retención hídrica y de sodio, debe tenerse la precaución de no sobrepasar las necesidades, incluso dando un aporte levemente hipocalórico. El aporte recomendable de hidratos de carbono debe estar en un rango de 3 a 5 mg/kg/min. Debe mantenerse un estricto

control glucémico, iniciando de manera temprana la administración de insulina por vía intravenosa, lo que contribuirá a disminuir el riesgo de infecciones. Asimismo, dado lo errático de absorción de insulina subcutánea, debe evitarse en el paciente obeso grave. La calorimetría indirecta en este tipo de individuos puede ser ventajosa para adecuar la terapia nutricional y prevenir complicaciones al calcular: el aporte calórico según gasto energético medido y el aporte de hidratos de carbono en comparación con lípidos según cociente respiratorio (CR). En relación con el CR, un valor menor de 0.82 sugiere subalimentación, incremento de la oxidación de lípidos, o ambos, y un CR entre 0.85 y 0.95 indica una adecuada mezcla de sustratos oxidados; en cambio, un CR mayor de 1.0 sugiere sobrealimentación y potencial lipogénesis. En esta última situación debería reducirse el aporte calórico total o de hidratos de carbono.24-25

Conclusión Debido al incremento de la prevalencia de obesidad en la población general, al aumento del riesgo de presentar patologías agudas y crónicas, y al aumento de pacientes con obesidad mórbida sometidos a cirugía bariátrica, se ha observado un mayor número de sujetos con obesidad en las unidades de terapia intensiva. Estos pacientes tienen mayores probabilidades de presentar complicaciones durante su internamiento, lo cual aumenta su complejidad desde el punto de vista del manejo médico. Por otro lado, en nuestros días la evidencia disponible para estimar las necesidades de energía y proteínas aún no es de buena calidad en este grupo de pacientes, lo cual constituye un desafío para realizar estudios en este ámbito que permitan, a futuro, entregar una terapeútica nutricional que contribuya a un mejor pronóstico.

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Capítulo

39

Terapia nutricional en enfermedades cardiacas Juan Carlos de la Cruz Castillo Pineda Rosalba Esther Gutiérrez Olvera

Mariana Miliani Valery Edna Judith Nava González

gasto energético en el que la principal vía para la obtención de energía es la lipólisis que representa más de 50% del consumo de oxígeno,2-3 con un mínimo de consumo de glucosa para la conservación de las vías glucolíticas en situaciones estables. Cuando existen situaciones en donde se demanda mayor flujo sanguíneo periférico como durante el ejercicio, por estrés o en enfermedades como la isquemia miocárdica, hipertirodismo, insuficiencia cardiaca e hipertrofia miocárdica, se darán cambios como el incremento en la glucólisis, aunque la principal fuente de energía siguen siendo los ácidos grasos (AG).2 El utilizar la beta-oxidación como principal fuente energética se debe a que puede obtener más ATP con menor cantidad de moléculas de AG, que las que se utilizarían en la glucólisis, ya que se obtiene mayor cantidad de moléculas de acetil-CoA necesarias en el ciclo de Krebs y la fosforilación oxidativa, aunque se estima que hay un 11% más de consumo de oxígeno. La inhibición del transporte de glucosa en la célula miocárdica puede explicarse por la presencia de ácidos grasos de cadena larga y el metabolismo de los mismos, además hay inhibición de la deshidrogenasa de piruvato y mayor generación de lactato, lo que frena la glucólisis.4 En situaciones de ejercicio y estrés se utilizan dos transportadores de glucosa en el corazón: el Glut 1 y el 4 que no dependen de energía y permiten un equilibrio entre la glucosa intracelular y extracelular; además, existen otros factores que pueden incrementar la entrada de glucosa como la presencia de insulina, la disponibilidad de sustratos y la actividad metabólica de la célula. La oxidación de la glucosa es fundamental para la vida con la generación de 38 moléculas de ATP, además de ser la fuente de compuestos de tres carbonos necesarios para otras vías metabólicas y de que esta vía puede ser inhibida a nivel de diversas enzimas citoplasmáticas (hexocinasa, fosfofructocinasa, AGPDH y piruvato cinasa) y una mitocondrial (deshidrogenasa pirúvica). Por otra parte, es posible que la oxidación de los ácidos grasos se vea inhibida por el metabolismo de los carbohidratos a través de la inhibición de la palmitoiltransferasa de carnitina. Asimismo, el papel estructural y funcional que tienen los ácidos grasos y los lípidos coexistentes en las membranas cardiacas son reconocidos como moléculas reguladoras del proceso de señalización celular y sirven como segundo mensajero en la transducción de señal así como efectores en apoptosis y daño isquémico. Hay un incremento de los acilésteres de cadena larga y una notoria disminución del contenido de carnitina libre que se ha relacionado con un detrimento en la actividad contráctil y eléctrica de los cardiomiocitos. La administración de l-carnitina

Introducción El corazón ha sido considerado desde siempre como una víscera especial, y de algún modo lo es debido a su calidad de víscera única; cualquier cambio en su función repercute rápidamente en todos los órganos, ya que de éste depende la eficiencia del flujo sanguíneo, y por tanto, el éxito o fracaso en el aporte de nutrimentos y oxígeno. Tiene también un comportamiento metabólico diferente al resto de los órganos, siendo muy sensible a los cambios de la concentración de oxígeno y, por ende, tiene particularidades bioquímicas que se destacan en la presente revisión. Además se analizan los efectos que tiene la desnutrición sobre el funcionamiento cardiaco y de las repercusiones nutricionales que se padecen en la insuficiencia cardiaca, siendo la caquexia cardiaca el síndrome más destacado. Por último, se revisan algunas alternativas de terapia nutricional que se han propuesto para pacientes con problemas cardiacos como el uso de antioxidantes, ácidos grasos omega-3 y la denominada dieta mediterránea. La insuficiencia cardiaca es uno de los principales problemas de salud en el mundo moderno, ya que ocupa los primeros lugares como causa de defunción. Los pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) pueden ser admitidos en unidades de terapia intensiva y requieren un tratamiento farmacológico agresivo, por lo que la terapia nutricional y metabólica tiene un impacto positivo en la fisiopatología de la enfermedad. Desde el siglo pasado han cambiado los hábitos higiénicodietéticos, incluyendo mayor abundancia, alimentos refinados y más sedentarismo, dando lugar a la creciente prevalencia de la obesidad en los países de Occidente. La evidencia indica que ciertos patrones de la dieta pueden influir en la salud cardiovascular y la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular (ECV), al modificar factores de riesgo como obesidad, dislipidemia e hipertensión, así como los factores que intervienen en la inflamación sistémica: sensibilidad a la insulina, estrés oxidativo, función endotelial, trombosis y ritmo cardiaco. El agotamiento nutricional es complejo y resulta de la disminución de la ingesta de macro y micronutrimentos, la malabsorción de grasa y la pérdida de proteínas secundaria a la cascada inflamatoria, cambios inmunológicos, el desequilibrio neurohormonal y el aumento del gasto metabólico que ocurre con una alta frecuencia en pacientes con falla cardiaca.1

Metabolismo cardiaco Para una adecuada comprensión del metabolismo cardiaco, se debe tener en cuenta que el corazón es un músculo con alto

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Capítulo 39. Terapia nutricional en enfermedades cardiacas 339

atenúa la depresión endógena y la acumulación de acilésteres de cadena larga en el miocardio isquémico.5

Cambios en el metabolismo cardiaco en algunas enfermedades En las enfermedades del corazón, uno de los problemas que se presenta a menudo es la hipoxia que puede observarse en la cardiopatía isquémica y en diversos estados de shock, en los cuales hay un cambio importante en el metabolismo del cardiomiocito, siendo ahora la oxidación de la glucosa la principal vía para la obtención de ATP y ésta proviene sobre todo del glucógeno intracelular; además, dada la hipoxia asociada con el fenómeno isquémico, el producto final de la glucólisis será el lactacto, con la consecuente acidosis celular.2,6 Este cambio se debe a que la transformación de ATP en AMP y fosfato es capaz de activar la fosfofructocinasa y la fosforilasa que incrementa el metabolismo de los carbohidratos. Por otra parte, el daño a la mitocondria es importante en la hipoxia, presentándose cambios estructurales y enzimáticos que llevan a incrementar la susceptibilidad para el daño mitocondrial y a alterar la producción de energía. Además existe inhibición de la bomba sodio/potasio ATPasa, lo que incrementa los niveles de sodio intracelular, y como mecanismo “compensador” hay salida de potasio de la célula, alterándose de modo considerable la estabilidad de la membrana celular con el incremento de la irritabilidad de ésta, lo que favorece las arritmias. Una alteración similar ocurre también con el calcio, si se da un incremento notable de ambos iones, se presentará la muerte celular. Por otra parte se limita la eliminación de radicales libres de oxígeno, favoreciendo daño a los fosfolípidos e incremento de la permeabilidad para el calcio.7 Debe considerarse que, aun cuando disminuye el flujo de oxígeno, la demanda de ATP se mantiene, dando por resultado un déficit energético que sólo podría “equilibrarse” transitoriamente con el metabolismo anaerobio, y sólo es eficiente por unas horas en el músculo, con la acumulación de productos nocivos a la larga, como el lactato. En la isquemia, la glucosa es causa de un muy alto consumo de oxígeno.2 Además, en ausencia de oxígeno, la oxidación de las grasas termina en acil-CoA, lo que inhibe la transferencia de energía en ATP, provocando que la sintetasa de ATP funcione en sentido opuesto, favoreciendo que la mitocondria se convierta de productora de energía en fuerte consumidora de ésta.8 En los cardiópatas, estos cambios en el metabolismo cardiaco deben tenerse en cuenta, procurando no prolongar mucho los periodos de ayuno y garantizar que el aporte de nutrimentos sea equilibrado, de lo contrario pueden aparecer las complicaciones que a continuación se describen.

Cambios en el corazón a consecuencia de la desnutrición En la desnutrición calórico-proteica, hay signos clínicos universales como: dilución, hipofunción, y la atrofia que se manifiesta de diversas maneras como debilidad y atrofia muscular, alteraciones de la cicatrización de las heridas, úlceras por decúbito, déficit inmunitario y apatía, entre otras.9 A pesar de que en alguna época se creyó que afectaba sólo músculo estriado selectivamente y que evitaba órganos vitales como el corazón, en la

actualidad se sabe que la pérdida de masa muscular afecta al organismo por completo.10-11 En la desnutrición grave existen alteraciones en la presión sistólica, presión del pulso, gasto cardiaco, hay inestabilidad para mantener la presión arterial y desequilibrio hidroelectrolítico; puede haber edema generalizado masivo y el intervalo P-R está acortado. Cuando existe pérdida de la grasa subcutánea hay adelgazamiento general y atrofia de la mayor parte de los órganos como el corazón, que en el estudio macroscópico se encuentra con las paredes adelgazadas, pálido y blando, y en el histopatológico pone de manifiesto atrofia de las fibras musculares, algunas veces con edema intersticial.5,11 Desde hace tiempo, hay datos de estudios de necropsia en pacientes desnutridos en donde se encuentra una disminución de 60% del peso de corazón en niños con adelgazamiento; palidez y flacidez de la pared ventricular y con el cuadro clínico de hipotensión arterial, arritmias, miocardiopatías e insuficiencia cardiaca y muerte súbita, sin que pueda precisarse qué tanto de estos problemas pueden atribuirse a la desnutrición en sí o a complicaciones como estados sépticos, lo que sí es claro es que si están presentes debe haber desnutrición.12-13 En ratones con caquexia cardiaca se perdió 16% del peso cardiaco normal después de 10 días y hubo reducción significativa del colágeno y proteínas miofibrilares, así como menor cantidad de mitocondrias y filamentos de miosina.10,14 En estudios ecocardiográficos en sujetos con desnutrición calórico-proteica, se ha demostrado disminución de la masa del ventrículo izquierdo. Ocal y colaboradores, al estudiar 30 niños con desnutrición calórico-proteica demostraron que, en aquellos que presentaban kwashiorkor había una merma de la masa cardiaca mayor que en el resto del grupo. No encontraron cambios en la fracción de expulsión, lo que traduce que la función ventricular está preservada a pesar de la pérdida de tejido miocárdico. Concluyeron que la masa del ventrículo izquierdo y el rendimiento cardiaco están reducidos en proporción con la disminución del tamaño corporal de los niños desnutridos, y que las funciones sistólicas y diastólicas están conservadas en el corazón atrófico.14 Romano y colaboradores investigaron las anormalidades geométricas del ventrículo izquierdo en mujeres con anorexia nerviosa en relación con el tamaño corporal y la carga de trabajo del corazón, encontrando que hay disminución de la masa ventricular izquierda, merma de la función de la bomba, y aumento de las resistencias periféricas.15 Un estado relativamente bajo de potencia cardiaca se vinculó, tanto con una reducción del volumen sistólico, como de la frecuencia cardiaca, lo cual sugiere a los autores que puede estar relacionado con un aumento del tono vagal como mecanismo adicional para preservar energía. También se mostró que la anorexia es un estado de baja carga de trabajo cardiaco, lo que puede explicar el porqué la masa ventricular izquierda continúa baja a pesar de la normalización de diferentes mediciones corporales.15 A su vez, Panagiotopoulos demostró en el electrocardiograma que las pacientes con anorexia nerviosa tenían disminución de la amplitud de la onda R en precordiales, que expresa la fuerza del ventrículo izquierdo, y halló una correlación considerable entre éste y una reducción del índice de masa corporal.16

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Sección 5. Terapia nutricional en situaciones clínicas especiales

La mayoría de los investigadores está de acuerdo en que, en la desnutrición no complicada, el corazón está atrófico pero en proporción a la pérdida de peso corporal, por lo cual la relación entre el peso del corazón y el corporal permanece constante.13-14 Algunas investigaciones en adultos utilizando estudios de función cardiaca más precisos concluyen que la función ventricular de la desnutrición se halla intacta.13

Caquexia cardiaca El primer informe de pérdida significativa de peso relacionado con la insuficiencia cardiaca data de 2400 años a. C. en la Grecia Clásica, en la escuela de medicina de Hipócrates en la isla de Cos. Al observar una asociación entre la hidropesía y la caquexia, Hipócrates escribió: “La carne se consume y se transforma en agua […] el abdomen se llena con agua y las piernas y los pies se inflaman, los hombros, las clavículas y el tórax se adelgazan, y la enfermedad es entonces letal”. El término “caquexia” proviene de la palabra griega kakos (mal) y hexis (condición o aspecto), es decir “que se dé en mal estado”.17 En la actualidad no existe un acuerdo amplio sobre definición operativa de la caquexia, sin embargo, Evans presenta una definición derivada del consenso de ésta que dice: “Es un complejo síndrome metabólico asociado con la enfermedad subyacente, y que se caracteriza por pérdida de masa muscular con o sin pérdida de masa grasa; un punto destacado de la caquexia es la pérdida de peso en adultos (corregido para la retención de líquidos) o la alteración del crecimiento en niños (excluyendo los trastornos endocrinos)”.18 Anorexia, inflamación, resistencia a la insulina, y el aumento en la degradación de proteínas musculares se asocian directamente con el síndrome de desgaste que es una forma distinta de inanición, conectado con la pérdida de masa muscular, la depresión primaria, la mala absorción e hipertiroidismo y se asocia con incremento de la mortalidad (figura 39-1). Con la mejoría en la esperanza de vida se ha permitido el incremento de casos con disminución de la masa magra y masa Glucosa

Grasa Tiamina Carritina

Cisteína Complejo I

Vitamina E Vitamina C β-caroteno Selenio

CoQ10

Radicales libres Creatina Taurina

Antioxidantes

ATP Bomba de calcio

Daño celular Trabajo celular Músculo, corazón, cerebro

Figura 39-1 Vías metabólicas con incremento de los requerimientos nutricionales en miocitos descompensados. Fuente: Modificado de la referencia 54.

grasa, siendo su forma más grave la caquexia cardiaca y, además, relacionándola con un pronóstico adverso.19 En 1968, Burch describió por primera vez una disminución patológica del tamaño, masa y contenido de grasa en el corazón y lo llamó “corazón caquéctico”,20 se ha encontrado que entre 50 y 68% de los pacientes hospitalizados con insuficiencia cardiaca están desnutridos.10 Asimismo, se ha sugerido que la disminución del flujo sanguíneo periférico provoca una merma de los sustratos necesarios para los tejidos en el recambio proteínico y el crecimiento;21 aunado al concepto de que la hipoxia celular generalizada es secundaria a la insuficiencia cardiaca. Ambos son los mecanismos fisiopatológicos más difundidos en la caquexia cardiaca.19 No obstante, hay pruebas de que existen mecanismos no cardiacos en la génesis de este síndrome, como la desnutrición, mecanismos de activación neurohormonal e inmunitaria con desequilibrio anabólico-catabólico y activación de citocinas, además de pérdida de músculo estriado (reserva proteínica) y de tejido graso (reserva energética), lo que indica un incremento en la catabolia. Si se evalúa el gasto energético basal (GEB) puede encontrarse incremento sobre todo por acción de hormonas tiroideas y catecolaminas que se incrementan en la insuficiencia cardiaca,22 así como del cortisol, hormona del crecimiento e insulina, además de resistencia a ésta en sujetos cardiópatas. El origen del desgaste muscular en la insuficiencia cardiaca aún no está totalmente esclarecido y es multifactorial;23 sin embargo, se ha considerado la participación de citocinas proinflamatorias en la génesis del síndrome, que aumentan las catecolaminas24 en pacientes con problemas de hipoperfusión periférica así como daño miocárdico. Por otra parte, Stefan propuso que la formación de edema en la pared intestinal en la insuficiencia cardiaca promueve la translocación de endotoxinas bacterianas, lo que provocaría mayor producción de citocinas proinflamatorias por mononucleares sanguíneos y tisulares.23-24 Las citocinas pueden: 1) causar hipertrofia miocárdica nociva; 2) influir sobre el tono muscular; 3) causar desgaste muscular y caquexia; 4) provocar supresión de la ingesta dietética, y 5) hipermetabolismo e hipercatabolia. Una administración intravenosa de factor de necrosis tumoral (FNT) humano recombinante en perros causó una disminución de la fracción de expulsión ventricular y disminuyó la contractibilidad. La IL-1 también ha mostrado poseer efectos inotrópicos negativos en preparaciones de miocardio de rata aislado. Los efectos inotrópicos negativos del FNT aún no son bien entendidos; se sabe que introducen la producción de óxido nítrico y que éste puede ser el mecanismo por el cual la citocina ejerce su efecto miocárdico. El óxido nítrico media la vasodilatación pero también es la causa de los efectos inotrópicos y cronotrópicos negativos.10,23,25 Las evidencias recientes sugieren que el deterioro energético del músculo cardiaco juega un papel importante en la fisiopatología de la falla cardiaca. Un nuevo concepto relacionado con la expresión de microARN está surgiendo como un agente potencial en la insuficiencia cardiaca: microRNA, son pequeños ARN que no codifican proteínas, más bien, su objetivo es regular de manera específica y negativamente la expresión de ARNm o en forma directa, inhibiendo la traducción del ARNm destino. El corazón responde a las diversas formas de

Capítulo 39. Terapia nutricional en enfermedades cardiacas

estrés por hipertrofia, crecimiento acompañado de la fibrosis y la eventual disminución de la contractilidad. Se ha encontrado que un microARN cardiaco específico (miR-208) codificado por un intrón del gen αMHC es necesario para hipertrofia de los cardiomiocitos, la fibrosis y la expresión de la αMHC en respuesta al estrés y el hipotiroidismo.18 Así, el gen de la αMHC, además de la codificación de una de las principales proteínas cardiacas contráctiles, regula el crecimiento cardiaco y es gen de expresión en respuesta al estrés hormonal y la señalización a través de miR-208. La comprensión de estos mecanismos puede abrir nuevas opciones para el tratamiento de la falla cardiaca. La proteína muscular perdida durante la atrofia muscular es degradada por el sistema proteosoma-ubiquitina, y este sistema, a su vez, es regulado por la ligasa de ubiquitina (E3 proteínas). Los modelos murinos de inanición inducida permiten demostrar por la atrofia muscular que la función de reducción de ATP incrementa dicha atrofia y el gen relacionado es atrogin-1/MAFbx (atrogina). Los niveles elevados de mRNA-atrogina corresponden con la elevación del FNT, el cual se encuentra elevado en estados catabólico-inflamatorios (incluidos cáncer y falla cardiaca). Asimismo, recientemente un estudio concluyó que el FNT incrementa la proteína nuclear Foxo4 (+55%), la cual, a su vez, incrementa la mRNA-atrogina y fue independiente de la vía de la ATP. A decir de sus autores, estos resultados sugieren un mecanismo por el cual los estados catabólico-inflamatorios pueden persistir aun en presencia de adecuados factores de crecimiento y nutrición.26 El desgaste muscular es importante dentro de la fisiopatología de la caquexia y la mayor causa de fatiga en los pacientes. Varios investigadores sugieren que la actinomiosina, actina y miosina son selectivamente dirigidas para la degradación, en condiciones clínicas asociadas con la caquexia.7 La pérdida de peso es un potente predictor de mortalidad en el paciente con falla cardiaca. La caquexia sólo puede ser diagnosticada actualmente por pérdida de peso o por, al menos, de 3 a 5 condiciones clínicas: a) pérdida de peso de 5% en 12 meses, o menos, en presencia de enfermedad subyacente; b) disminución del músculo estriado; c) fatiga; d) anorexia; e) índice de masa libre de grasa bajo, y f) anormalidades bioquímicas (PCR > 5 mg/100 ml, IL-6 > 4 pg/ml, anemia Hb < 12 g, albúmina < 3.2 g/100 ml).18 Desde la década de 1980 se pudo conocer que la activación neuroendocrina en la insuficiencia cardiaca se caracteriza por un aumento de las hormonas catabólicas y una disminución de las anabólicas. El aumento de las hormonas catabólicas así como de las catecolaminas está bien documentado en estos pacientes pero, recientemente, se ha encontrado a la par daño producido por hormonas anabólicas como la insulina. También se ha documentado resistencia a la insulina que tiene efectos sobre el metabolismo, facilitando la catabolia proteínica y activando la gluconeogénesis a partir de la anabolia de aminoácidos y lípidos. Esta alteración metabólica genera y mantiene el desgaste muscular, empleando los aminoácidos con propósitos energéticos en vez de síntesis proteínica.10,25

341

Alteraciones nutricionales en el paciente cardiópata Malabsorción Los individuos con insuficiencia cardiaca presentan una reducción del flujo sanguíneo periférico, por tanto, una isquemia mesentérica no oclusiva y alteraciones en la microvasculatura intestinal con probabilidad disminuyan la absorción de factores nutricionales, además de aumentar el grosor de la pared intestinal sugiriendo la presencia de edema, a esto se agrega la presencia de fibrosis con acumulación de colágeno en el intestino delgado.27

Grasa y proteínas De 20 a 30% de los pacientes con insuficiencia cardiaca cursan con hipoalbuminemia, lo cual aumenta al doble su mortalidad, presentando además disminución de la absorción de grasas y proteínas, constatado por análisis en heces. Estas pérdidas se incrementan en pacientes cardiópatas caquécticos aumentando entre 3 y 5% de pérdida.27

Disfunción de la barrera intestinal Otra desventaja de la disfunción de la barrera intestinal es el incremento de la interacción de la flora intestinal con el huésped, es decir, translocación de endotoxinas bacterianas (lipopolisacáridos, LPS). En la sangre circulante de los pacientes con insuficiencia cardiaca, las endotoxinas pueden activar los monocitos y los macrófagos, lo que conduce a un estado inflamatorio atenuado; como resultado de esto, las concentraciones sanguíneas de citocinas proinflamatorias aumentan provocando que la función cardiaca empeore y los efectos anorexígenos promuevan mayor desgaste corporal.27 La alteración de la función intestinal juega un papel importante en la patogénesis de la falla cardiaca, sobre todo si se enfoca en alteraciones específicas del estómago, intestino delgado e intestino grueso.

Evaluación del estado nutricional en el cardiópata Se considera que la caquexia cardiaca es un factor de riesgo independiente para la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) considerándose que 50% de los individuos con caquexia cardiaca habrá muerto en los siguientes 19 meses.25 Se ha encontrado un 24% de pacientes que cursa con hipoalbuminemia y hasta un 68% presenta atrofia muscular.28 El paciente con cardiopatía debe ser evaluado en el hospital y en la consulta externa, teniendo en cuenta, primero, los factores de riesgo nutricional como dietas hiposódicas o muy restrictivas para perder peso, incluso sujetos no obesos y con insuficiencia cardiaca estable tienden a ingerir menor cantidad de calorías y de proteínas,29 o padecen alteraciones del apetito y olfato. Los individuos con grado de insuficiencia cardiaca III

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Sección 5. Terapia nutricional en situaciones clínicas especiales

y IV indicados de acuerdo con la New York Heart Association (NYHA) tienen importantes limitaciones para su alimentación, la mala absorción que se acompaña de edema intestinal,24 la polifarmacia, un estado depresivo concomitante, enfermedades coexistentes (diabetes mellitus, obesidad y dislipidemia, entre otras), así como factores sociales (nivel socioeconómico y cultural, contar con un sistema de seguro médico público o privado y el grado de apoyo familiar) para garantizar un adecuado apego al tratamiento médico y a la terapia nutricional que se le proponga. En las guías del American College of Cardiology y la American Heart Association (ACC/AHA) 2001 para el diagnóstico y tratamiento del paciente con insuficiencia cardiaca no hay propiamente una mención en cuanto a la evaluación del estado nutricional del paciente con insuficiencia cardiaca. Para obtener resultados óptimos en individuos sometidos a cirugía cardiaca, debe participar un equipo multidisciplinario formado por un nutriólogo, un médico especializado en nutrición clínica, un farmaceuta y la enfermera que trabaja conjuntamente con el equipo quirúrgico para encontrar la mejor alternativa de terapia nutricional.30 Si bien no hay una norma para la evaluación de un paciente con cardiopatía, es muy adecuado utilizar la evaluación nutricional global subjetiva propuesta por Detsky desde 1994 y que ha sido validada en múltiples ocasiones.31 Se trata de un instrumento muy útil, por lo cual puede capacitarse fácilmente a médicos internos y residentes para lograr un diagnóstico oportuno de desnutrición en el paciente cardiópata. También habrá que tener en cuenta las variables antropométricas como el peso usual y actual, la talla (con la finalidad de estimar el porcentaje de cambio de peso, si lo hay), y el índice de masa corporal (IMC) que es un parámetro frecuentemente utilizado, sobre todo como factor de riesgo cardiovascular, aunque no es muy preciso en pacientes desnutridos y con edema, lo que limita su utilidad; así como la medición del porcentaje de grasa corporal (desnutrido: < 22% para mujeres y < 15% para varones) y masa magra por impedancia bioeléctrica y parámetros bioquímicos como la albúmina, colesterol, triglicéridos como suele hacerse en todos los pacientes, teniendo en cuenta que el cardiópata con frecuencia cursa con edema importante que puede alterar los valores antropométricos e incluso de laboratorio como la albúmina y transferrina.32

Terapia nutricional en el paciente con insuficiencia cardiaca La hipótesis de que la prevención, reversibilidad, y limitación en el avance de la desnutrición puede mejorar el resultado clínico del individuo es posible pero, en cada caso, el beneficio anticipado debe ser equilibrado contra el riesgo del procedimiento terapéutico y alcanzado este punto, el de la necesidad de una terapia nutricional artificial o natural. En 1994, Phornphatkul y Pongprot13 publicaron un estudio de niños gravemente desnutridos quienes después de recibir terapia nutricional presentaron un aumento significativo en el grosor de la pared del tabique durante la diástole y la sístole

consistente con la recuperación de masa cardiaca. Los autores concluyen que la función del ventrículo izquierdo fue dañada de manera reversible en estos niños con desnutrición grave. Por otra parte, en un estudio con 11 adultos mal nutridos donde se evalúa el efecto de la nutrición parenteral sobre el tamaño y función cardiaca, Vandewoude demostró un incremento significativo de la masa ventricular que correlacionaba con el aumento del peso corporal; sin embargo, la función ventricular no mostró modificación evaluada por ecocardiografía.33 La guía de la ACC/AHA 2001 menciona que, en sujetos con alto riesgo de insuficiencia cardiaca debe suministrarse tratamiento para los trastornos de los lípidos (recomendación clase I con un nivel de evidencia B), acompañado de la reducción de la sal en la dieta y el uso sistemático de complementos nutricionales para prevenir la aparición de enfermedad cardiaca estructural (recomendación III con un nivel de evidencia C).34 En pacientes con disfunción del ventrículo izquierdo, y asintomáticos, no hay datos que demuestren que el ejercicio, la restricción de sodio y los complementos nutricionales pueden prevenir la insuficiencia cardiaca en individuos con infarto al miocardio reciente, con disfunción ventricular o sin ella. En aquellos con disfunción ventricular y síntomas de reciente inicio, sí se recomienda una restricción moderada de sal y un control de peso satisfactorio. Los pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada o terminal, a menudo presentan caquexia cardiaca y sólo se menciona en relación con el control estricto del sodio, control de peso y no se nombra alguna intervención nutricional especial, recordando que no se tienen datos de la eficacia de los complementos nutricionales.34 Aquellos sujetos con caquexia cardiaca o que serán sometidos a cirugía de corazón complicada son quienes necesitan terapia nutricional (5% requiere NP) y una evaluación nutricional por el equipo de terapia nutricional hospitalaria.32 Los objetivos para el manejo nutricional de estos pacientes incluyen la reducción de la sobrecarga al corazón, mantener el “peso seco”, es decir, libre de edemas, y conservar el estado nutricional óptimo. Hay suficientes pruebas para considerar que la terapia nutricional en pacientes con insuficiencia cardiaca puede disminuir las complicaciones hospitalarias y quirúrgicas.32 La determinación de la demanda nutricional se hará en condiciones óptimas con calorimetría indirecta, pero si no hay acceso a ésta se recomiendan 20 a 25 kcal/kg del peso ideal (siempre que no haya desnutrición grave, porque en este caso se utilizaría el peso actual; en el caso de obesidad se tomará el peso ajustado), o determinar el gasto energético basal por la ecuación de HarrisBenedict, pero sin tomar en cuenta el factor de estrés ni de actividad, en especial en pacientes graves.30 Debe iniciarse con bajo aporte a fin de prevenir complicaciones metabólicas y, sobre todo, evitar la sobrecarga de líquidos. El aporte de proteínas se considera de entre 1.0 a 1.5 g/ kg, considerando que estos pacientes con frecuencia padecen también de insuficiencia renal, hepática, o ambas. El aporte de carbohidratos debe iniciarse bajo (1 a 2 mg/kg/min) y no rebasar de 4 mg/kg/min a fin de prevenir complicaciones metabólicas buscando mantener la glucemia por debajo de 150 mg/100 ml e, idealmente, de 80 a 110 mg/100 ml35 para disminuir la morbimortalidad. El aporte de lípidos se mantendrá entre 10 y

Capítulo 39. Terapia nutricional en enfermedades cardiacas 343

15% de la demanda total sin exceder de 30%. En relación con el aporte de micronutrimentos deben considerarse las recomendaciones para individuos sanos, sólo que se tomarán en cuenta las deficiencias previas y los tratamientos que puedan favorecer desequilibrio electrolítico. Respecto al uso de antioxidantes, hay algunos trabajos que hablan a favor de ellos, pero no existe todavía consenso generalizado de la eficacia de los mismos en cardiópatas, aunque sí hay resultados aceptables en individuos graves sometidos a ventilación mecánica.23 Como primer alternativa en pacientes graves se recomienda la vía enteral por sonda, iniciando de 10 a 15 ml/h de una forma polimérica estándar sin fibra y, en caso de intolerancia, cambiar a una dieta semielemental. Cuando el individuo presente choque cardiógeno, esta vía estará contraindicada por la hipoperfusión del área esplácnica. La nutrición parenteral tendrá las mismas indicaciones que en otras enfermedades. Las complicaciones que se presentan son la sobrecarga de volumen, hiponatremia, alcalosis metabólica y uremia.32 Las guías de ASPEN 2002 concluyen: 1) los pacientes con caquexia cardiaca o quienes tienen complicaciones después de cirugía de corazón están en riesgo nutricional y deben ser vigilados de manera estrecha por el equipo de terapia nutricional desarrollándose un plan de cuidado nutricional; 2) la nutrición parenteral se reserva para cardiópatas que presentan complicaciones posoperatorias y cuando no es posible utilizar la vía gastrointestinal, y 3) en pacientes con cirugía cardiaca, la nutrición enteral debe ser la indicada en aquellos hemodinámicamente estables.

Intervención nutricional y antiinflamatoria en la insuficiencia cardiaca Muchos alimentos contienen factores que pueden modular la síntesis o actividad proinflamatoria. El aceite de pescado es una fuente de acido eicosapentaenoico, precursor de ciertas prostaglandinas y leucotrienos con propiedades antiinflamatorias. En la administración intravenosa de lípidos Ω-3 se ha observado la disminución de citocinas mononucleares; el ácido γ-linoleico es un ácido graso precursor de prostaglandina E1, que es un vasodilatador y posee propiedades antiagregantes. Es bien sabido que la hiperglucemia se asocia con alteraciones celulares de óxido-reducción, estrés oxidativo, disminución de la biodisponibilidad del óxido nítrico y activación de péptidos procoagulantes a nivel celular; adicionalmente deteriora la vasodilatación, induce un estado proinflamatorio crónico, protrombótico y proaterogénico. La inflamación también es responsable del síndrome de desgaste e hipoalbuminemia en insuficiencia cardiaca. Por lo anterior se ha postulado que el bajo peso corporal se asocia con un estado catabólico el cual, a su vez, se asocia con altos niveles de FNT y otras citocinas que incrementan el balance cortisol/ dehidroepiandrostenediona. Es así como la suplementación de aminoácidos con propiedades antiinflamatorias y antioxidantes son más efectivos en la insuficiencia cardiaca, además de proveer mayor síntesis proteica y energía. La insuficiencia cardiaca también es relacionada con resistencia a la insulina, lo que provoca cambios en el metabolismo cardiaco incluyendo la disminución de los rangos de oxidación

de glucosa y el deterioro en la transcripción del transportador cardiaco de glucosa GLUT4. Recién se estableció que pacientes con insuficiencia cardiaca que reciben suplementación vía oral de aminoácidos, pueden incrementar favorablemente la capacidad de ejercicio físico, ya que se mejora la función circulatoria, el consumo de oxígeno muscular y la producción aeróbica de energía. En otro estudio de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y disfunción sistólica leve-moderada del ventrículo izquierdo, se observó que al suplementarlos con tirosina, cisteína y aminoácidos esenciales durante seis meses, mejoró el índice diastólico final del ventrículo izquierdo y la fracción de eyección del mismo.27 Asimismo, se ha observado deficiencia de calcio y vitamina D, lo que favorece mayor osteopenia y osteoporosis. El magnesio se encuentra bajo entre 13 y 30% favorecido por la reducción de la dieta, uso de diuréticos y la aldosterona. El magnesio puede reducir el estrés oxidativo y mejorar la función endotelial. El cinc también se encuentra disminuido y por tanto existe un menor efecto antioxidante pero sin evidencia de que empeore el pronóstico del paciente con insuficiencia cardiaca. Otros antioxidantes como la vitamina C y el selenio se revisarán posteriormente. La tiamina (vitamina B1) puede estar disminuida hasta en un 33% de pacientes lo que puede favorecer edema, debilidad y vasodilatación.

Terapias metabólicas Se han intentado diversas modalidades terapéuticas sobre todo en la cardiopatía isquémica y en la cirugía cardiaca, que pretenden incrementar las reservas y utilización de la glucosa, y otras que buscan inhibir la oxidación de ácidos grasos y favorecer la oxidación de carbohidratos a través de la activación de la deshidrogenasa de piruvato. Entre los cambios metabólicos en la hipoxia y en la isquemia, que ya se revisaron previamente, se destaca que el tamaño del infarto depende del balance entre la producción de energía y la disponibilidad de sustratos de energía.6 Una de estas terapias es la combinación de glucosa con insulina y potasio (solución polarizante o GIP) sin que hasta el momento haya sido ampliamente aceptada para su utilización clínica, pues hay controversia sobre sus efectos en la mortalidad y las arritmias. En el tratamiento de la desnutrición relacionada con enfermedades crónicas, se ha considerado que el aporte de macronutrimentos sería suficiente para la mejoría del paciente y, en parte, es cierto; sin embargo, no siempre hay mejoría del cuadro clínico con la complementación de éstos y es necesario agregar micronutrimentos que, además de sus propiedades nutricionales, llegan a tener una acción farmacológica como sucede con los antioxidantes. En individuos con insuficiencia cardiaca, la complementación de proteínas no mejora el contenido de ATP del músculo, sugiriendo que hay alteraciones del metabolismo muscular independiente de macronutrimentos36 que podría atribuirse a una disminución de carnitina, coenzima Q10 y taurina.5 Hay algunos informes acerca de pacientes con insuficiencia cardiaca y mejoría de la sobrevida con reducción de los cuadros de edema pulmonar con la complementación de l-carnitina y coenzima Q10 señalando, además, que la primera puede

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Sección 5. Terapia nutricional en situaciones clínicas especiales

reducir la dilatación del ventrículo izquierdo en el infarto al miocardio.37-38 La información para la coenzima Q10 no es suficiente ni concluyente. Se ha propuesto que la taurina tiene un efecto beneficioso en la reducción de la acumulación de calcio en el daño miocárdico así que, con base en esto, Jeejeebhoy realizó un estudio utilizando una dieta polimérica enriquecida con l-carnitina, coenzima Q10 y taurina en pacientes para tratamiento de derivación coronaria, en el que evaluó la función del ventrículo izquierdo por ventriculografía nuclear5 y encontró que dicha fórmula se acompaña de reducción del volumen diastólico final del ventrículo izquierdo, lo que puede mejorar la evolución del paciente.

Antioxidantes y vino En la enfermedad cardiovascular existe incremento del estrés oxidativo que contribuye a la progresión de la aterosclerosis, hipertensión e insuficiencia cardiaca, y en el fenómeno de reperfusión posinfarto. Se ha sugerido que los fitoquímicos en la dieta pueden participar activamente en el control de las reacciones de oxidación y proporcionar protección en los individuos, aunque su efecto terapéutico no ha sido concluyente, pero sí se ha destacado su papel en la prevención de la enfermedad cardiovascular. El Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón, en la actualización para el manejo de pacientes con angina crónica, establecen que no existe una base para recomendar que los sujetos tomen suplementos de vitaminas C, E, o de otros antioxidantes con el propósito expreso de prevenir o tratar la enfermedad arterial coronaria. En 2009, Naito mostró el efecto del té verde en la inhibición de la expresión de moléculas de adhesión en células endoteliales en respuesta a la estimulación de LDL oxidasas o citocinas inflamatorias, lo que reduce la progresión de la placa de ateroma.39 El consumo de té verde se ha asociado con una reducción en el riesgo cardiovascular, ya que éste contiene muchos derivados de polifenoles que poseen diferentes propiedades, incluyendo las actividades antioxidantes. Se ha sugerido que el consumo diario de 7 a 8 tazas de té verde puede aumentar la resistencia a la oxidación de las LDL, lo que lleva a la reducción de riesgo de enfermedades cardiovasculares. Asimismo, desde hace tiempo se ha destacado que el consumo moderado de vino tinto atenúa el riesgo cardiovascular40 encontrándose una baja tasa de mortalidad por enfermedad isquémica del corazón en la población francesa a pesar de alto consumo de grasa y tabaquismo. Esta protección se atribuye a la dieta mediterránea que incluye el consumo de vino tinto. Bertelli destaca que el resveratrol y las proantocianidas son los principales polifenoles antioxidantes presentes en las uvas y el vino que atenúan la enfermedad cardiovascular,41 reduciendo la apoptosis de cardiomiocitos en la reperfusión isquémica y la aparición de radicales libres de oxígeno. Por último, es claro que con una dieta mal balanceada en un cardiópata, que con frecuencia tiene padecimientos coexistentes como el síndrome metabólico (siendo sus principales representantes la obesidad y la diabetes mellitus tipo 2), además de los deficientes estilos de vida (sedentarismo) y el uso y abuso del tabaco, se dan las condiciones para incrementar el estrés oxidativo y la generación de radicales libres, lo que sugiere para

varios autores la necesidad de utilizar complementos de antioxidantes e incluso los ácidos grasos omega-3 (ω-3), con resultados aún controvertidos. Deben considerarse estas medidas sólo en el terreno preventivo donde sí hay cierta evidencia de su utilidad en individuos con cardiopatía,42 aunque se necesitan más estudios con testigos y específicos de dichos antioxidantes para evaluar mejor su papel como profilaxis o terapia.43-44

Dieta mediterránea y enfermedad cardiovascular La alimentación de la población mediterránea se caracteriza por la ingesta de una cantidad baja de grasas saturadas (menos de 10% de la energía total) y un contenido elevado de ácidos grasos monoinsaturados,45 lo que le da un óptimo balance nutrimental ya que contiene abundancia y variedad de vegetales, frutas, cereales, legumbres, frutos secos y el aceite de oliva como principal sustituto de las grasas saturadas, además del consumo moderado de vino, lo que nutrimentalmente aporta una alta densidad de carbohidratos complejos, fibra dietética, minerales, vitaminas (antioxidantes) que dan protección contra enfermedades crónicas.46 Se trata de una dieta baja en ácidos grasos saturados (AGS) y colesterol (bajo consumo de lácteos y carnes rojas). Más de 50% de las grasas son monoinsaturadas (AGM) procedentes del aceite de oliva; además contiene ácidos grasos poliinsaturados de la serie ω-3 procedentes del pescado. Los carbohidratos son principalmente complejos, abundante fibra dietaria y baja proteína de origen animal. Importante cantidad de antioxidantes (vitaminas E, C, β-caroteno, flavonoides) por la abundancia de cereales, verduras, frutas, legumbres y frutos secos. Finalmente, el consumo moderado de alcohol incrementa la HDL y aporta buena cantidad de polifenoles antioxidantes como se discutió previamente. Desde hace años existe una clara evidencia de que las poblaciones de los países mediterráneos tienen un modelo distinto de mortalidad y morbilidad sobre todo en relación con la enfermedad cardiovascular (ECV), algunos tipos de cáncer y otras enfermedades degenerativas; asimismo, estas poblaciones (Grecia, España, Italia, Francia) disfrutan de una mayor expectativa de vida. Estas diferencias, que no pueden explicarse sólo por factores genéticos, parecen depender de factores ambientales entre los que la dieta puede jugar un importante papel. Sin embargo, hasta el momento, muy pocos estudios han analizado el efecto beneficioso sobre la salud de una intervención con una alimentación de tipo mediterráneo. Todos los estudios efectuados hasta hoy son de prevención secundaria, o sea realizados sobre pacientes que han padecido ya algún evento cardiovascular mayor. Los estudios han sugerido que esa disminución de riesgo cardiovascular asociado a la dieta tipo mediterránea podría ser mediado, en parte, por factores relacionados con la inflamación. Por ejemplo, el grado de adherencia a la dieta mediterránea o diferentes componentes de ésta se ha asociado con menores concentraciones plasmáticas de proteína C reactiva (PCR), IL-6, fibrinógeno, leucocitos o marcadores de la función endotelial en estudio transversales realizados en Grecia por Chrysohoou47 o Salas-Salvadó.48 También se ha observado en un ensayo clínico de dos años de duración, la disminución periférica de diferentes marcadores inflamatorios en sujetos con

Referencias 345

síndrome metabólico que recibieron recomendaciones de dieta tipo mediterránea.49 Estruch publicó un gran ensayo clínico multicéntrico de intervención con dieta. Más de 700 pacientes fueron aleatorizados para recibir, durante tres meses, una dieta tipo mediterráneo suplementada con aceite de oliva o frutos secos, o bien una dieta baja en grasa según las recomendaciones de la American Heart Association. El grupo de pacientes suplementado con aceite de oliva experimentó una disminución significativa de las concentraciones periféricas de proteína C reactiva (PCR), mientras que ambos grupos siguiendo las recomendaciones sobre dieta mediterránea (suplementadas con aceite de oliva o frutos secos) experimentaron una disminución significativa de los niveles de IL-6, ICAM-1 y VCAM-1.50 No obstante, en 2006, Michaelsen y colaboradores no observaron ningún efecto sobre la inflamación de ese patrón dietético en individuos con enfermedad coronaria establecida.51 1. La dieta mediterránea podría proteger de la enfermedad cardiovascular a través de otros mecanismos, entre los

que cabe destacar: una mejoría en el perfil lipídico y en la presión arterial, un aumento en la sensibilidad a la insulina o una mejoría en la función endotelial.50 Recientemente, Fitó y colaboradores han demostrado, en una amplia muestra de pacientes con alto riesgo cardiovascular, la capacidad antioxidante que tiene el patrón dietético mediterráneo en comparación con una dieta pobre en grasas.52 2.

Diversos estudios analizan los efectos de la dieta mediterránea en las lipoproteínas, resistencia endotelial, diabetes y capacidad antioxidante, así como en las enfermedades cardiovasculares, artritis, cáncer, composición corporal y función psicológica.

3.

La dieta mediterránea demostró efectos favorables sobre niveles de la lipoproteína, vasodilatación del endotelio, resistencia de insulina, síndrome metabólico, capacidad antioxidante, mortalidad cardiovascular, incidencia del cáncer e infarto al miocardio en pacientes obesos.53

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Capítulo

40

Nutrición en insuficiencia respiratoria aguda Víctor Manuel Sánchez Nava

Se sabe que la desnutrición aguda es común en el enfermo en estado crítico y que obedece a múltiples factores, tanto de disminución de la ingesta de macro y micronutrimentos por anorexia o ayuno, como por la degradación y consumo de los mismos, principalmente proteínas; por el hipermetabolismo y el autocanibalismo, o la disminución del metabolismo de carbohidratos y lípidos como fuente primaria de energía, lo que resulta en una desnutrición aguda proteica más que calórica. Este tipo de desnutrición tiene efectos adversos en la función respiratoria al disminuir la masa de músculos respiratorios y su contractilidad, lo que disminuye el tejido conectivo pulmonar, la producción de surfactante y comprometiendo la función inmune. En cuanto a la alteración en la inmunidad, en el SIRA ésta obedece a una respuesta inflamatoria local excesiva que culmina en una inmunosupresión sistémica.5 La inflamación pulmonar es mediada por la activación de macrófagos alveolares y células endoteliales. Cuando se activan, estas células inmunes son capaces de alterar el metabolismo intermedio y la función fisiológica del pulmón liberando diversos mediadores proinflamatorios que incluyen derivados eicosanoides del ácido araquidónico (tromboxanos y leucotrienos) y citocinas como el factor de necrosis tumoral y la interleucina 1 (IL-1). Éstos promueven la quimiotaxis de los neutrófilos y la agregación plaquetaria, así como las moléculas de adhesión vascular (selectinas e integrinas), causando vasoconstricción pulmonar. Asimismo, se compromete la respuesta inmune adaptativa como la activación de macrófagos, incremento en apoptosis de células T y anergia de células T que se manifiestan con disminución de citocinas antiinflamatorias (IL-4, IL-10).2 Este síndrome está asociado con un gran número de anormalidades metabólicas que deben vigilarse durante el tratamiento de estos pacientes (cuadro 40-2). Los requerimientos calóricos y proteicos son altos en estos enfermos, después de estabilizar la fisiología pulmonar con los apoyos que requiera y logrando la estabilidad hemodinámica debe iniciarse la terapia nutricional. En general, el manejo nutricional se establece por los lineamientos de manejo del paciente críticamente enfermo con un aporte de proteínas no mayor de 2 g/kg por día, con una relación de calorías no proteicas:nitrógeno que fluctúa de 80:1 a no más de 100:1. Lo anterior implica administrar un aporte de calorías totales de entre 25 y 30 kcal/kg de peso. Es importante considerar la calidad de proteínas que se administra, siendo los aminoácidos más importantes, los de cadena ramificada y los condi-

Introducción El síndrome de falla respiratoria aguda es común en el enfermo en estado crítico y fue descrito en 1967. Obedece a múltiples etiologías como aspiración, infección pulmonar difusa, pancreatitis, sepsis, trauma e inhalación de toxinas.1 Su incidencia es difícil de establecer pero se estima entre 1.5 a 13.5 casos por 100 000. Aunque su mortalidad ha disminuido en los últimos 15 años, ésta es todavía de entre 30 y 40%, y causa 36 000 muertes por año en Estados Unidos. La falla multiorgánica es la principal causa de muerte en enfermos con este síndrome.2 El tipo de desnutrición que presentan estos enfermos generalmente es proteico-calórica, la cual causa falla respiratoria por diferentes mecanismos, incluyendo compromiso de los músculos respiratorios y disminución del intercambio ventilatorio; otros efectos adversos en la función toracorrespiratoria incluyen las alteraciones en los mecanismos de defensa pulmonar. El síndrome de falla respiratoria aguda aparece cuando las citocinas inflamatorias o agentes exógenos dañan el endotelio y el epitelio de la pared alveolocapilar. La forma hipóxica de esta falla puede presentarse con un espectro clínico que en su fase temprana se clasifica actualmente como daño pulmonar agudo y en su fase tardía, y más severa, como síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA). La diferencia entre ambas es la severidad de la hipoxemia (cuadro 40-1).3 El aspecto patológico y fisiopatológico más importante de este síndrome es el incremento en la permeabilidad capilar pulmonar que puede ser iniciado por una gran variedad de procesos, tanto médicos, como quirúrgicos. Los cambios patológicos del síndrome se dividen en tres estadios dependiendo de la duración del daño pulmonar: fase exudativa los días 1 al 7, fase proliferativa 7 al 21, y fase de fibrosis después de 21 días.4 Cuadro 40-1 Definición de daño pulmonar agudo e insuficiencia respiratoria aguda. Consenso Americano-Europeo

Inicio agudo Radiografía de tórax con infiltrados bilaterales Presión en cuña menor de 18 torr en ausencia de signos clínicos de falla izquierda Daño pulmonar agudo: PaO2 ⁄ FiO2 ≤ 300 Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda: PaO2 ⁄ FiO2 ≤ 200

347

Capítulo 40. Nutrición en insuficiencia respiratoria aguda 348 Ácido linoleico

Cuadro 40-2 Anormalidades metabólicas en SIRA

ª

Energéticas

Ácido araquidónico

ª

Desviación a metabolismo anaeróbico

Membrana celular Fosfolipasa 1

Incremento en la utilización de oxígeno por células inflamatorias Disfunción mitocondrial Metabolismo de carbohidratos

Ciclooxigenasa

Incremento en la utilización y captación de glucosa periférica

Prostanoides serie 2

Hiperlactatemia

ª

Lipooxigenasa

ª

Leucotrienos serie 4

Gluconeogénesis Resistencia a la insulina

Inductores de inflamación e inmunosupresión

Metabolismo de lípidos Incremento en lipólisis y recirculación de ácidos grasos Hipertrigliceridemia

Figura 40-1 Efectos de omega-6 en daño pulmonar agudo e insuficiencia respiratoria aguda.

Esteatosis hepática Disminución en cetogénesis Metabolismo de proteínas Incremento en el catabolismo proteico total (autocanibalismo) Incremento en síntesis proteica total Incremento en la producción de urea

cionalmente esenciales en el enfermo grave como glutamina y arginina. La administración de glutamina (aminoácido semiesencial que se convierte en esencial en los pacientes críticos y ventilados) es de gran importancia debido a que, en estos enfermos, la célula endotelial necesita grandes cantidades de glutamina, y su consumo se incrementa por la respuesta mediada por el FNT y la IL-1. La glutamina se considera el sustrato proteico más importante en el estado de distrés del adulto.6 El uso de la arginina es de gran utilidad como único aminoácido precursor del óxido nítrico, donde tiene un papel importante como sustrato en la síntesis del mismo por las células endoteliales pulmonares, logrando una vasodilatación pulmonar de interés también en el SIRA. En sentido general, el aporte de proteínas incrementa el volumen ventilatorio por minuto, el consumo de oxígeno, la respuesta ventilatoria a la hipoxia y la hipercapnia.7 El aporte de carbohidratos no debe sobrepasar la tasa de oxidación de la glucosa (no más de 7 g/kg/día o 5 μg/kg/min) para mantener un cociente respiratorio adecuado. Generalmente, esto se logra con un aporte de 50% de carbohidratos y 50% de lípidos como calorías no proteicas. Uno de los avances más importantes en el manejo nutricional de estos pacientes ha sido la modificación en el aporte del tipo de lípidos, pues se ha demostrado que si sólo se utilizan ácidos grasos omega-6, éstos tienen efectos deletéreos dentro de la fisiopatología del síndrome (figura 40-1). Al momento, numerosos estudios, tanto en animales, como en humanos han demostrado beneficios importantes con el uso de ácidos grasos omega-3, así como con la combinación de MCT/LCT. Un estudio demuestra que el uso de esta com-

binación mejora la relación PaO2 ∕ FiO2 con la mejoría del aporte de oxígeno.8 En el SIRA, el uso de ácido eicosapentaenoico (EPA) y ácido gamma linoleico (GLA), asociados a agentes antioxidantes, han demostrado una disminución de la inflamación pulmonar, lo que facilita la vasodilatación en el circuito pulmonar, y mejora la oxigenación, logrando una disminución del tiempo de ventilación mecánica, y en la estancia en terapia intensiva, así como disminución en la aparición de nuevas fallas.9-10 Un estudio reciente investigó los beneficios potenciales de la dieta enriquecida con EPA+GLA en pacientes con SIRA y falla orgánica múltiple (FOM), y su correlación con la mortalidad en las unidades de terapia intensiva. Los pacientes que recibieron esta dieta mejoraron al cuarto día en el índice de Kirby, ventilación-minuto en comparación con el grupo control (p < 0.01). Además, también disminuyeron su puntuación en APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) al cuarto día de iniciada, así como los días de estancia en la terapia intensiva (12.8 vs 17.5 días; p < 0.16) comparados con la dieta control. En general, los pacientes que recibieron esta dieta disminuyeron significativamente la incidencia de FOM a los 28 días de iniciada ésta (p < 0.5). Como conclusiones de este estudio, el beneficio de administrar una dieta enriquecida con EPA+GLA mejora el intercambio gaseoso, disminuye la estancia en la Unidad de Terapia Intensiva (UTI), disminuye la puntuación de APACHE así como la incidencia de FOM y la mortalidad a 28 días.11 Ahora se sabe que los enfermos con síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA) tienen una inflamación exagerada a nivel pulmonar que puede disminuirse con nutrientes antiinflamatorios como el aceite de pescado y el aceite de borraja. La relación óptima de omega-6/omega-3 no está aún bien definida, pero en nutrición parenteral total puede ser de 2:1. Por vía enteral es más importante el tipo de omega-3 y omega-6 que la relación entre los mismos.2 Un estudio realizado por Pontes-Arruda demostró que dietas enriquecidas con omega-3 y antioxidantes tienen varios efectos: 1) modulan inflamación sistémica; 2) mejoran la oxigenación; 3) disminuyen nuevas fallas orgánicas; 4) disminuyen

349

Sección 5. Terapia nutricional en situaciones clínicas especiales

días de ventilación mecánica; 5) disminuyen días de estancia, y 6) disminuyen el riesgo de mortalidad. Con base en estos resultados se propone un grado A de evidencia a esta dieta para que sea provista a pacientes con daño pulmonar agudo, SIRA y sepsis.12 Las recomendaciones de la Sociedad Europea de Nutrición Clínica, en su última revisión, anotan que los lípidos deben ser una parte integral de los suplementos de energía de la nutrición parenteral (grado B). Las emulsiones lipídicas pueden ser administradas (LCT/MCT o mixtas) a razón de 0.7 a 1.5 g/kg (grado B). El suplemento con EPA y DHA ha demostrado efectos favorables sobre la membrana celular y los procesos inflamatorios (grado B). El enriquecimiento con aceite de pescado en las emulsiones lipídicas probablemente disminuya los días de estancia en UTI y hospitalaria (grado B).13 Asimismo, la Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral (ASPEN, por sus siglas en inglés) y la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos (SCCM) en su revisión de guías de terapia nutricional en el enfermo grave recomiendan con grado

de evidencia A, que los pacientes con daño pulmonar deben recibir una dieta enteral enriquecida con lípidos antiinflamatorios y antioxidantes. Además, respecto a la falla respiratoria debe considerarse: relación carbohidratos/lípidos con predilección de aporte lipídico para prevenir el incremento en la producción de CO2; la restricción de la relación de líquidos-calorías (grado E); monitorizar los niveles de fosfato (grado E).14 En conclusión es importante usar inmunonutrición en etapas tempranas del SIRA ya que los efectos antiinflamatorios de los omega-3 pueden tardar varios días en actuar, no debemos esperar a que el síndrome esté manifiesto para iniciarla, una vez establecido el diagnóstico, y si el paciente está en condiciones, debe aportarse por la vía que tolere el enfermo ya sea enteral o parenteral. Los beneficios potenciales de la inmunonutrición incluyen entre otros, la mejoría de la función fagocítica y de la fisiología de linfocitos, menor incidencia de infecciones, mejoría en cicatrización, disminución en el uso de antibióticos, menores días de ventilación mecánica y menor estancia en las unidades de terapia intensiva e intrahospitalaria.

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Capítulo

41

Terapia nutricional en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica César Cruz Lozano Jorge Rosendo Sánchez Medina

Juan Guadalupe Cruz Valdez

sistémica ha recibido atención en los últimos años, con consecuencias metabólicas importantes, lo que constituye un foco primario para la investigación de la caquexia en la EPOC.12-13 Las moléculas que juegan un papel en la caquexia son FNT-α, IL-1β, IL-6, proteína C reactiva (PCR), especies reactivas de oxígeno (ERO) y especies reactivas de nitrógeno (ERN).14-15 La EPOC ha sido propuesta en este contexto como un nuevo síndrome denominado “síndrome de inflamación sistémica crónica” e incluye al menos tres de los seis factores siguientes: edad > 40 años, historia de tabaquismo de más de 10 años, síntomas y función pulmonar compatibles con EPOC, falla cardiaca crónica, resistencia a la insulina y PCR en plasma incrementada.16-17 Hay también una relación entre la inflamación y los niveles de leptina.18 A pesar de que no se ha establecido una relación directa entre EPOC e inflamación sistémica, y de que ésta puede presentarse debido a comorbilidades, el entender mejor estos efectos podrá permitir el desarrollo de nuevas estrategias terapéuticas que pueden mejorar el estado de salud y el pronóstico de los pacientes.19 En estudios recientes se ha destacado la importancia de un estado hipercatabólico, con incremento en el recambio total de proteínas y de la excreción de nitrógeno con reducción de la masa libre de grasa, que debilita y atrofia al musculoesquelético.20 Este hipercatabolismo se incrementa por factores asociados como el uso de esteroides. Por ende, una de las estrategias que deben establecerse es la terapia nutricional.21 No obstante, se requiere de más estudios para descartar los mecanismos y consecuencias de esta respuesta inflamatoria sistémica y las manifestaciones extrapulmonares asociadas con la EPOC.

Introducción La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se define como el desarrollo progresivo de una limitación del flujo aéreo que no es completamente reversible (disminución del volumen espiratorio forzado de primer segundo FEV1 abajo del 80% y de la relación volumen espiratorio forzado VEF1/capacidad vital forzada CVF menor de 70%), causada por una reacción inflamatoria anormal ante la inhalación de partículas o gases nocivos, principalmente frente al humo del tabaco.1 La EPOC se manifiesta clínicamente por disnea, tos e intolerancia al ejercicio, incluye distintas entidades patológicas que varían desde la bronquitis obstructiva crónica con obstrucción de la vía aérea pequeña, al enfisema caracterizado por dilatación del espacio aéreo y destrucción del parénquima con pérdida de la elasticidad pulmonar.2 La EPOC es una enfermedad sistémica cuyas manifestaciones van más allá de las consecuencias fisiopatológicas de la obstrucción al flujo aéreo y la hiperinflación, incluye además desnutrición y caquexia.3-5 En la EPOC la desnutrición (DN) es multifactorial, resultado de un balance energético negativo, de atrofia muscular por desuso, hipoxia, inflamación sistémica, estrés oxidativo e hipogonadismo entre otros.6 Asimismo ocasiona alteración del funcionamiento y estructura del parénquima pulmonar, función respiratoria, capacidad física y, por ende, impacto sobre la morbi-mortalidad; por todo lo anterior es una de las primeras cinco causas de muerte en la población adulta, de manera que, dentro de las medidas en el manejo de la EPOC debe incluirse la terapia nutricional, que constituye una piedra angular del manejo integral.7-8 Los nutrientes utilizados en la patología pulmonar, aguda o crónica, guardan patrones muy similares a otras patologías, pero debe individualizarse el porcentaje de los mismos, de acuerdo con el gasto energético derivado del estado hipercatabólico y de las comorbilidades asociadas.9

Pérdida de peso La pérdida de peso, particularmente de masa magra, ocurre si la energía requerida supera la ingesta dietética.12,22-23 En contraste a una disminución adaptativa del metabolismo durante el ayuno, existe incremento de los requerimientos de energía en reposo en algunos pacientes con EPOC.24-27 El porcentaje del gasto basal energético que corresponde a la respiración se incrementa desde 6 hasta 30% en pacientes con trabajo respiratorio aumentado, además, los síntomas de la enfermedad y la respuesta inflamatoria pueden afectar el apetito y, por tanto, la ingesta diaria (hiporexia y anorexia). Este desequilibrio se refleja en pérdida de la contractilidad del diafragma que se traduce en un mayor consumo energético.28-33

EPOC e inflamación La inflamación crónica en la EPOC se caracteriza por acumulación de neutrófilos, macrófagos, células B, agregados linfoides y células T CD8+, particularmente en las vías aéreas pequeñas, el grado de inflamación es proporcional a la gravedad de la enfermedad.10-11 La EPOC ya no se considera un padecimiento exclusivo de los pulmones, la asociación de una respuesta inflamatoria

350

Capítulo 41. Terapia nutricional en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Aún no está clara la relación entre la pérdida de peso y la obstrucción al flujo aéreo; sin embargo, se ha observado que existe una relación entre la pérdida de peso y la capacidad de difusión, que se observa con más frecuencia en pacientes con enfisema pulmonar que en aquellos que padecen bronquitis crónica.34-35

Rehabilitación pulmonar A través del tiempo, el manejo de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se ha enfocado a mejorar la tolerancia al ejercicio, el estado de salud, disminuir los síntomas y prevenir las complicaciones así como las exacerbaciones. Estrategias como la rehabilitación pulmonar y la terapia nutricional pueden ser efectivas si se combinan con ejercicio u otro estimulante anabólico.36-37 La intervención nutricional debe enfocarse más en la prevención y tratamiento temprano de la pérdida de peso para preservar el balance energético, pues se ha reportado aproximadamente un 20% de pérdida de masa libre de grasa en pacientes no hospitalizados con EPOC, y en 35% de aquellos elegidos para rehabilitación.38-40

Intervención nutricional Debe ser considerada según el índice de masa corporal (IMC) en caso de una o más de las siguientes condiciones: IMC < 21, pérdida de peso involuntaria (> 10% en los últimos seis meses o > 5% en el último mes) y/o depleción de la masa libre de grasa. La terapia nutricional debe consistir, inicialmente, en la adaptación de los hábitos alimenticios del paciente y en la administración de suplementos en cantidades bien divididas durante el día. En pacientes con EPOC y caquexia, el bajo peso corporal puede ser revertido con suplementos altos en calorías, a veces con un corto periodo de esteroides anabólicos. Sin embargo, el suplemento nutricional oral alto en calorías tiene solo un modesto beneficio en la mayoría de los pacientes; un metaanálisis de nueve estudios ha concluido que no hay efecto en medidas antropométricas, función pulmonar o capacidad al ejercicio, esta falta de respuesta está asociada con la edad, anorexia relativa e incremento de la inflamación sistémica.41-44 Se ha demostrado que en pacientes con EPOC e IMC menor de 25, la ganancia de peso se asocia con una menor mortalidad.38-39 En algunos pacientes, la estimulación para la síntesis de proteínas puede ser una medida terapéutica efectiva pues se ha demostrado un patrón anormal en el metabolismo de los aminoácidos, leucina, aminoácidos de cadena ramificada y glutatión. En la EPOC se encuentran incrementadas las reacciones de oxidorreducción y disminuida la síntesis de glutatión, por lo que se sugiere la administración de aminoácidos como suplementos para la síntesis de proteínas.45 Todos los estudios que investigan la terapia nutricional como parte integral de una rehabilitación pulmonar, han demostrado efectos positivos en la ganancia de peso. Debido a la importancia de la masa magra como predictora independiente de mortalidad, en el paciente con EPOC parece lógico incluirla como objetivo terapéutico, por lo que la terapia nutricional puede ayudar, no sólo a mantener un peso estable, sino también a buscar métodos para inducir anabolismo muscular.46-47

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Dietas ricas en lípidos frente a dietas ricas en carbohidratos Conviene mantener un cociente respiratorio (RQ) inferior a 1 para evitar agravamiento del proceso y administrar las proteínas necesarias para suplir las alteraciones musculares que se producen. Numerosos estudios se han llevado a cabo con la intención de determinar el efecto de dietas con diferente composición sobre la función respiratoria, teniendo en cuenta el RQ de los diferentes sustratos. Los carbohidratos poseen un RQ de 1 frente al de los lípidos y las proteínas que se sitúan en 0.7 y 0.8, respectivamente. Esto indica que, con la metabolización de los hidratos de carbono, se genera una mayor cantidad de CO2 que con los lípidos o las proteínas por lo que el esfuerzo ventilatorio para la eliminación del mismo será mayor, lo que puede ser particularmente importante en las situaciones agudas de descompensación respiratoria.48 Algunos estudios controlados y aleatorizados han comparado el efecto de dietas ricas en hidratos de carbono (50 a 100% de la energía total) con dietas con menor porcentaje (30% de la energía total) y únicamente observaron efectos adversos en aquellos casos en los que la cantidad de energía administrada excedía las necesidades calculadas. Incluso en algún estudio se han observado efectos adversos con dietas ricas en grasas frente a dietas estándar debido a la disminución del tiempo de vaciado gástrico. Por ello, se concluye que no es necesario el uso de fórmulas enterales específicas (bajo contenido hidrocarbonado y elevado contenido graso) ya que, por el momento, no han demostrado su beneficio sobre fórmulas estándar. Lo más importante es tener presente que la responsable del aumento del CO2 es la sobrecarga calórica y no la proporción de macronutrientes de la dieta, pues cuando el total de las calorías se administra en cantidades moderadas, la manipulación de los macronutrientes tiene poco efecto en la producción de CO2.49

Anabolizantes en la terapia nutricional de la EPOC Debido a la importancia de la masa magra como predictora independiente de mortalidad en el paciente con EPOC, parece lógico incluirla como objetivo terapéutico, por lo que la terapia nutricional debería ir encaminada no sólo a mantener un peso estable, sino también a buscar métodos para inducir anabolismo muscular. En los individuos sanos, los anabolizantes provocan un aumento de la masa muscular a través de la inducción de un efecto anabólico en las proteínas, mediado por los receptores androgénicos, al mismo tiempo que inhiben el catabolismo proteico a través de receptores glucocorticoideos. Dicho efecto se produce principalmente cuando se combina con ejercicio muscular. Es por ello que han sido estudiados como posible tratamiento de los pacientes con EPOC.50-51 En un estudio llevado a cabo por Ferreira y colaboradores, en el que comparaba la influencia de los anabolizantes y/o placebo en pacientes con EPOC, se observó que con la administración oral de anabolizantes se obtenía un aumento del IMC,

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Sección 5. Terapia nutricional en situaciones clínicas especiales

de la masa magra y de medidas antropométricas (circunferencia del brazo y del muslo) pero sin cambios en la capacidad de resistencia al ejercicio.41 Son necesarios más estudios para poder concluir la existencia de un efecto realmente beneficioso con el uso de los anabolizantes.

Nuevas opciones en la terapia nutricional para la EPOC La implementación de una terapia nutricional dentro del manejo holístico en el enfermo con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) ha disminuido las exacerbaciones de la misma con mejoría en el pronóstico.52-57 Asociado a la terapia nutricional se han utilizado algunos agentes antiinflamatorios como: ácidos grasos omega-3, ácido octanoico, N-acetilcisteína, inhibidores de la fosfodiestarasa 4, bloqueadores de FNT-α, entre otros. Otros agentes son glutamina, glutamato, proteína de soya con aminoácidos de cadera ramificada y metilación de arginina; sin embargo, los resultados de los estudios no son determinantes, por lo que aun no hay evidencia para que sean recomendados.

La EPOC es una enfermedad heterogénea como resultado de la participación de múltiples procesos involucrados individualmente en mayor o menor grado. Su relación con el tabaquismo no es absoluta, ya que puede ocurrir en pacientes que nunca fumaron y sólo 30% de individuos con tabaquismo importante puede llegar a presentarla. En los últimos años la respuesta del huésped y el fenotipo clínico han alcanzado gran relevancia ya que la persistencia de un proceso inflamatorio crónico en donde el desequilibrio entre sustancias proinflamatorias/antiinflamatorias y de proteasas/antiproteasas, asociado con la pérdida progresiva de peso, ha marcado la pauta en la gravedad de este padecimiento, de tal manera que la terapia nutricional es piedra angular en el manejo de la EPOC en la medida que permite mejorar la masa libre de grasa, el trabajo respiratorio, la hipoxia y en general la función respiratoria, a través de los diferentes macronutrientes y, aunque aún no está establecida una relación directa entre enfermedad pulmonar obstructiva crónica y nutrición, es evidente que los pacientes con mejor estado nutricional tienen un mejor pronóstico. Por tanto, no es de extrañar que el enfoque terapéutico de la misma sea holístico abarcando de manera conjunta aspectos pulmonares y extrapulmonares.

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Capítulo

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Nutrición en pacientes con enfermedades hepáticas y en trasplante hepático Antonio J. Sánchez

Jaime Aranda-Michel

cen a una pérdida de masa muscular.4 Esta depleción muscular es una de las manifestaciones más frecuentes en sujetos con cirrosis descompensada.5-6 El hígado es una de las principales reservas de glucógeno en el organismo, a partir del cual se obtiene la glucosa para los procesos de síntesis. En la enfermedad hepática crónica, la reserva glucogénica disminuye y, en consecuencia, se activan otras vías metabólicas para la obtención de energía. Los pacientes con cirrosis tienden a utilizar la grasa y músculo como sustrato para la energía, lo que conduce a un estado de malnutrición hipercatabólico debido a estas alteraciones metabólicas7 y al incremento de la gluconeogénesis. Los individuos con falla hepática crónica también desarrollan resistencia a la insulina; se ha reportado una prevalencia de diabetes mellitus de 38% en pacientes con cirrosis hepática.8-9 En la enfermedad hepática crónica existen cambios en el metabolismo de las proteínas como la alteración en la proporción de los aminoácidos de cadena ramificada (leucina, isoleucina, valina) en relación con los aminoácidos aromáticos (fenilalanina, metionina, y tirosina) que normalmente es de 3 a 1; sin embargo, en la cirrosis esta proporción disminuye hasta 1 a 1, lo que conlleva al aumento en la captación de aminoácidos aromáticos en el cerebro, fomentando la síntesis de falsos neurotransmisores como la octopamina, y la feniletanolamina, que alteran la función cognitiva y pueden desencadenar el desarrollo de la encefalopatía hepática.10

Malnutrición en la enfermedad hepática crónica Las funciones metabólicas del hígado son esenciales para mantener un equilibrio nutricional en el organismo. La cirrosis hepática representa el estadio avanzado de diversas enfermedades crónicas del hígado como la hepatitis viral B y C, la enfermedad hepática alcohólica, la esteatohepatitis no alcohólica, y la hepatitis autoinmune, entre otras, además está asociada con un deterioro progresivo de las funciones metabólicas del hígado. La malnutrición es una complicación frecuente en individuos con enfermedades crónicas del hígado; el deterioro progresivo del estado nutricional se asocia con un incremento en la morbilidad y la mortalidad en los pacientes con cirrosis hepática.1 El hígado regula el metabolismo de los carbohidratos, los lípidos y las proteínas. La malnutrición proteico-calórica es frecuente en la cirrosis hepática 2 independientemente de la etiología, y está presente en 100% de los pacientes con cirrosis descompensada en la lista de espera para trasplante hepático.1,3 La malnutrición proteico-calórica se asocia con una menor sobrevida, tanto de los pacientes, como del injerto hepático después del trasplante de hígado.3

Patogénesis La patogénesis de la malnutrición en la cirrosis hepática es muy compleja. Los principales factores predisponentes son: alteraciones metabólicas del hígado, aumento del gasto energético, reducción en el consumo de calorías, e ineficiente absorción de nutrientes (cuadro 42-1).

Aumento del gasto energético Desde un punto vista metabólico, el cuerpo humano está representado por dos compartimientos: la masa corporal y la masa grasa. La masa corporal está constituida por: masa muscular, proteínas viscerales, glucógeno y contenido de agua intracelular. La masa celular representa el compartimiento metabólico activo que es el responsable del gasto basal de energía. El gasto basal de energía se define como la energía mínima necesaria para la realización de las funciones fisiológicas, y puede ser determinado mediante fórmulas, como la ecuación de Harris-Benedict: • En varones: 66.5 + [13.8 × Peso corporal (kg)] + [5.0 × Altura (cm)] − [6.8 × Edad (años)] = kcal/día • En mujeres: 655.1 + [9.6 × Peso corporal (kg)] + [1.8 × altura (cm)] − [4.7 × Edad (años)] = kcal/día

Alteraciones metabólicas Los pacientes con cirrosis hepática tienen alteraciones en el metabolismo de los carbohidratos, lípidos y proteínas, que conduCuadro 42-1 Etiología de la malnutrición en los pacientes con cirrosis

Disminución de la ingesta de nutrientes Anorexia y saciedad temprana Restricción de sodio en la dieta Anomalías en el sentido del gusto Gastroparesia, náusea, trastornos de la motilidad gástrica Malabsorción de nutrientes Insuficiencia pancreática Enfermedad colestásica crónica

El gasto basal de energía también puede determinarse mediante la calorimetría indirecta, un método que se basa en la

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Capítulo 42. Nutrición en pacientes con enfermedades hepáticas y en trasplante hepático 355

medición del consumo de oxígeno y la producción de dióxido de carbono, los productos finales de oxidación de las grasas e hidratos de carbono. La energía basal estimada por medio de la ecuación de Harris-Benedict puede diferir con los valores calculados en pacientes con falla hepática crónica porque dicha fórmula utiliza el peso corporal, el cual se ve alterado por la presencia de edema y ascitis que presentan los individuos con cirrosis hepática descompensada e hipertensión portal. Por tanto, se recomienda que el gasto basal de energía sea medido (y no calculado) en pacientes con cirrosis que han desarrollado ascitis.11 Los requerimientos energéticos de los pacientes con cirrosis hepática son variables. Se han descrito alteraciones hipermetabólicas hasta en 34% de pacientes con cirrosis hepática, lo que representa un factor pronóstico independiente del puntaje MELD (Model of End-Stage Liver Disease) o del Child-Pugh7,12 en relación con una rápida progresión de la cirrosis hacia la necesidad del trasplante de hígado,12 y del aumento de la mortalidad después de éste.13

Disminución en el aporte calórico La saciedad temprana es frecuente en la cirrosis hepática descompensada, y estos pacientes también pueden presentar alteraciones de la motilidad gástrica e intestinal, náusea y trastornos del sentido del gusto que limitan la ingesta de alimentos.14-15 Se han descrito niveles elevados de citocinas inflamatorias como el factor de necrosis tumoral, la interleucina-1b y la interleucina-6, que se presume tienen un efecto anoréxico en la enfermedad hepática crónica.16 Los pacientes con cirrosis hepática descompensada con ascitis refractaria y ascitis tensa tienden a presentar alteraciones en la acomodación y el vaciamiento gástrico posprandial, en tanto que el drenaje de la ascitis mediante la paracentesis terapéutica incrementa el volumen gástrico, lo que conlleva a una mejor tolerancia en la ingesta de alimentos.17

Alteraciones en la absorción de nutrientes Los pacientes con hepatopatía crónica colestásica como la cirrosis biliar primaria y la colangitis esclerosante primaria presentan con frecuencia alteraciones en la absorción de nutrientes a nivel intestinal. La deficiencia de vitaminas liposolubles (A, D, E, K) es muy común en estos pacientes, además los sujetos con enfermedad hepática alcohólica e insuficiencia pancreática tienen deficiencias múltiples de vitaminas y oligoelementos. La enfermedad celíaca está asociada con una alta prevalencia de hepatitis autoinmune y esteatohepatitis no alcohólica.18-19 Los individuos con enfermedad celiaca presentan también una elevación de las aminotransferasas en un 40%, la cual mejora luego de iniciar una dieta restringida en gluten.18

Valoración de estado nutricional en la enfermedad hepática crónica La determinación del estado nutricional de los pacientes con falla hepática crónica es compleja, y puede estar limitada por

los cambios en el peso corporal relacionados con el edema y la ascitis que presentan frecuentemente los sujetos con cirrosis hepática descompensada. Los parámetros tradicionales para determinar el estado nutricional (concentración de albúmina plasmática, conteo linfocitario total, pruebas de hipersensibilidad tardía e índice de creatinina/altura corporal) se ven afectados por la enfermedad hepática y son imprecisos para establecer el grado de desnutrición en la cirrosis hepática.

Valoración clínica Es esencial realizar una evaluación clínica y nutricional extensiva en todos los pacientes con cirrosis hepática, ya que la desnutrición en la enfermedad hepática crónica es multifactorial. Dentro de la historia clínica deben analizarse los cambios en el peso, ingesta alimentaria, alteraciones del sentido del gusto, saciedad posprandial temprana, grado de anorexia y presencia de diarrea crónica. El examen físico puede demostrar los cambios característicos o “estigmas” de hipertensión portal como la presencia de atrofia muscular, eritema palmar, ginecomastia, telangiectasias y pérdida de la grasa subcutánea. Ciertos cambios en la mucosa oral y en la piel pueden sugerir deficiencias nutricionales; la deficiencia de cinc es común en la cirrosis hepática y puede ocasionar alteraciones en el olfato, el gusto, y exacerbar la encefalopatía hepática.20 Existen diversos parámetros antropométricos para determinar el estado nutricional como el pliegue cutáneo del tríceps y la medición de la circunferencia de brazo, que ayudan a cuantificar la grasa subcutánea y la masa muscular.21 La medición de la circunferencia de brazo y la fuerza de agarre en pinza (handgrip strenght) son marcadores importantes de la pérdida de la masa muscular en la cirrosis hepática.22

Valoración global subjetiva La valoración global subjetiva (VGS) es un método de evaluación del estado nutricional de un paciente a través de la historia clínica y el examen físico. Se fundamenta en diversos parámetros como: peso corporal, altura, historia nutricional, cambios en el examen físico y las condiciones médicas preexistentes. Los individuos son clasificados como bien nutridos, o con desnutrición leve, moderada o severa. La valoración global subjetiva tiene una buena correlación clínica para estimar el estado nutricional de los pacientes con cirrosis hepática durante la evaluación para el trasplante hepático.23-24 Otros métodos no invasivos para evaluar el grado de malnutrición en la cirrosis hepática incluyen el análisis por bioimpedancia, que determina la conductividad eléctrica en el cuerpo humano y su resistencia (o impedancia), y se fundamenta en el principio de que la conducción eléctrica a través del tejido graso es más lenta. A pesar de que la bioimpedancia es un instrumento valioso en la determinación de la composición de los diferentes compartimientos en pacientes con falla hepática crónica, incluyendo la masa muscular corporal, tiene limitaciones en aquellos con cirrosis hepática que presentan edema.25 Sin embargo, varios autores sugieren que este análisis puede realizarse incluso con la presencia de ascitis.26-27

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Sección 5. Terapia nutricional en situaciones clínicas especiales

La absorsiometría dual (DEXA) puede utilizarse en pacientes con cirrosis hepática para la medición del contenido mineral óseo. La enfermedad metabólica ósea avanzada es frecuente en individuos con hepatopatía crónica y de ellos hasta 30% presentan complicaciones de fracturas óseas.28 La absorsiometría dual también permite medir los diferentes compartimientos del cuerpo, y a pesar de que la masa de grasa corporal puede resultar afectada por la retención de líquido y el edema en la cirrosis,29-30 probablemente este estudio es el mejor instrumento para la medición de diferentes compartimientos, incluyendo la masa muscular, en los pacientes con cirrosis hepática.31-32

Malnutrición en pacientes con cirrosis antes del trasplante hepático El trasplante de hígado ha revolucionado el manejo y el pronóstico de los pacientes con cirrosis hepática descompensada. El estado nutricional de los sujetos con falla hepática crónica se deteriora progresivamente, de manera que, una vez establecida la presencia de malnutrición es importante identificar y corregir deficiencias de vitaminas, oligoelementos, calorías y proteínas. También deben excluirse infecciones, ya que éstas pueden aumentar el gasto energético corporal e incrementar el catabolismo en los pacientes con cirrosis, empeorando así sus pocas reservas energéticas. El tratamiento debe ser agresivo para asegurar una adecuada nutrición que evite más complicaciones. En la cirrosis hepática, el principio básico de la terapia nutricional es prevenir una mayor depleción de nutrientes y masa muscular. La mejoría del estado nutricional en los pacientes con cirrosis hepática disminuye el riesgo de infecciones.11 Los requerimientos de energía calórica de los individuos con cirrosis hepática son variables y pueden ser determinados mediante la calorimetría indirecta. En los pacientes con cirrosis hepática descompensada, los requerimientos basales de energía pueden ser calculados mediante la fórmula de Harris-Benedict utilizando el peso corporal ideal, y el total de calorías debe ser, al menos, 1.2 veces de los requerimientos basales energéticos (en promedio de 30 a 35 kcal/kg/día), y 60% del total de calorías debe provenir de carbohidratos complejos.11 La ingesta de proteínas no debe restringirse en los pacientes con cirrosis hepática, el consumo proteico debe ser de, al menos, 1 g/kg/día, y pueden realizarse ajustes progresivos aumentando la cantidad de proteína, siempre y cuando el paciente lo tolere y sin que desencadene la producción de la encefalopatía hepática. También puede determinarse la tasa catabólica proteica mediante la cuantificación de la excreción urinaria de nitrógeno en 24 horas. Este método tiene limitaciones y los pacientes deben tener una función renal normal. La osteodistrofia hepática (osteopenia y osteoporosis), también conocida como enfermedad metabólica ósea, es frecuente en los individuos con cirrosis hepática e independiente de la etiología de la hepatopatía crónica. La osteodistrofia hepática es un factor importante de morbilidad y mortalidad, antes y después, del trasplante de hígado. La presencia de osteoporosis tiene una prevalencia variable (de 12 a 55%) en los pacientes con cirrosis hepática. La presencia de osteoporosis incrementa el riesgo

de fracturas sobre todo a nivel vertebral.33 La administración de calcio con vitamina D se recomienda en todos los sujetos con osteopenia (1 200 a 1 500 mg/día), y en combinación con bisfosfonatos (p. ej., alendronato) en pacientes con osteoporosis severa y/o con historia previa de fracturas.34 Los niveles de vitamina D (25-hidroxivitamina D) debe medirse en todos los pacientes con cirrosis hepática y ser corregidos en caso de deficiencia. Es importante asegurar el consumo adecuado de nutrientes monitorizando la ingesta de calorías antes del trasplante de hígado, si ésta es inadecuada, deben considerarse suplementos orales. En los casos en que la ingesta de alimentos y suplementos orales no sea suficiente, la alimentación enteral con una sonda nasogástrica o nasoenteral debe ser considerada.16 En forma general, las sondas nasogástricas y nasoenterales son bien toleradas, no aumentan el riesgo de sangrado de tubo digestivo debido a varices esofágicas, pero sí pueden estar relacionadas con un incremento en el riesgo de desarrollo de sinusitis cuando son utilizadas a largo plazo. El aporte proteico mediante fórmulas consideradas “generales” proveen aminoácidos ramificados y no ramificados; estas fórmulas son bien toleradas en pacientes con cirrosis hepática, otras fórmulas especializadas para individuos con este padecimiento tienen concentraciones más altas de aminoácidos ramificados de cadena corta (isoleucina, leucina y valina) y pueden emplearse en pacientes con encefalopatía hepática recurrente o refractaria al tratamiento médico. La ingesta de un snack con una mezcla de aminoácidos ramificados de cadena corta durante la noche, se ha relacionado con una mejoría en los niveles de albúmina sérica, el balance nitrogenado, y el metabolismo energético en sujetos con cirrosis hepática.35 Sin embargo, hasta ahora ninguna fórmula especializada de nutrición ha mejorado la sobrevida de estos pacientes. La nutrición parenteral total debe considerarse únicamente cuando la nutrición enteral está contraindicada (obstrucción intestinal), o para proveer una terapia nutricional adecuada y mantener las necesidades metabólicas de pacientes cirróticos hospitalizados, aunque es más costosa y se asocia con una incidencia más alta de infecciones y alteraciones electrolíticas.

Manejo nutricional después del trasplante hepático Un gran número de pacientes con cirrosis hepática presenta malnutrición severa al momento del trasplante de hígado, por lo que es esencial continuar con la terapia nutricional después de éste.36 Los individuos con falla hepática experimentan una mejoría progresiva y notable de las deficiencias nutricionales y de las alteraciones metabólicas después del trasplante hepático. La respuesta metabólica se caracteriza por un aumento del catabolismo proteico.37 Existe un incremento considerable en la excreción de nitrógeno, por tanto, los pacientes deben recibir entre 1.5 a 2 g de proteína/kg/día en el periodo posquirúrgico inmediato. Los requerimientos energéticos son variables luego del trasplante, por lo que es recomendable proveer un aporte calórico de entre 120 a 130% del gasto energético basal calculado.23 El uso de la calorimetría indirecta es ideal, ya que muchos

Capítulo 42. Nutrición en pacientes con enfermedades hepáticas y en trasplante hepático

pacientes todavía presentan hipoalbuminemia, edema y ascitis. Además, es importante no dar un soporte calórico excesivo ya que puede producir o exacerbar la hiperglucemia. En el periodo inmediato posterior al trasplante hepático, la nutrición enteral temprana se asocia con una menor incidencia de infecciones posoperatorias,38 y con un perfil metabólico superior a la nutrición parenteral.39 Las sondas nasogástricas o nasoenterales deben mantenerse hasta asegurar que el paciente tolera la vía oral, y que puede satisfacer las necesidades energéticas y metabólicas sin la terapia nutricional. Se debe avanzar la dieta gradualmente luego del trasplante, las porciones de alimentos en cantidades reducidas pero con intervalos más frecuentes tienden a ser mejor toleradas. Las alteraciones de los electrólitos son comunes, y pueden estar relacionadas con la pérdida de fluidos por drenajes quirúrgicos del abdomen, pérdidas gastrointestinales, sobrecarga de volumen, o síndrome de realimentación. Los niveles séricos de sodio, potasio, magnesio, fósforo y calcio deber ser monitorizados frecuentemente. A largo plazo, los trastornos metabólicos como la diabetes mellitus, hiperlipidemia, obesidad, e hipertensión arterial se presentan a menudo luego del trasplante hepático. Estas alteraciones metabólicas aumentan la morbilidad y mortalidad relacionada en esencia con enfermedades cardiovasculares,40 insuficiencia renal y el desarrollo de tumores.41 La prevención de estas complicaciones es el principal objetivo del manejo y terapia nutricional a largo plazo después del trasplante hepático (cuadro 42-2). El síndrome metabólico incluyendo el sobrepeso y la obesidad son comunes después del trasplante de hígado. El principal aumento de peso tiende a ocurrir en los primeros seis meses del trasplante.42 La consulta con un nutriólogo es importante para realizar las modificaciones tempranas en la dieta, minimizar el riesgo de obesidad, y prevenir las complicaciones metabólicas asociadas con el sobrepeso. La presencia de hiperlipidemia es muy frecuente después del trasplante hepático, con una incidencia de 43%,43 la hiperlipidemia representa un factor de riesgo modificable para la enfermedad cardiovascular. Los niveles de colesterol sérico antes del trasplante son considerados como un factor de riesgo independiente de hipercolesterolemia después del procedimiento.44 También los medicamentos utilizados para prevenir el rechazo del injerto hepático son factores que inducen o exacerban la presencia de la hiperlipidemia (en particular, un incremento de los triglicéridos plasmáticos), como es el uso de la rapamicina. La incidencia de diabetes mellitus se ha reportado entre 7 y 33% después del trasplante hepático, y parece presentarse con más frecuencia en pacientes con hepatitis C crónica, y en aque-

357

Cuadro 42-2 Recomendaciones nutricionales luego de trasplante hepático • Corregir las deficiencias de electrólitos y nutrientes luego del tras-

plante hepático • Consulta con el nutriólogo para el manejo del sobrepeso • Monitorizar la enfermedad ósea metabólica, considerar el uso de bisfosfonatos en pacientes con osteoporosis • Control adecuado de la glucemia en pacientes con diabetes

llos mayores de 45 años de edad.45-46 Los agentes inmunosupresores como los inhibidores de las calcineurinas, en especial el tacrolimús, aumentan el riesgo de desarrollar o exacerbar la diabetes después del trasplante hepático. La densidad mineral ósea disminuye después del procedimiento, los principales factores de riesgo incluyen: la presencia de osteopenia u osteoporosis antes del trasplante hepático, el uso prolongado de esteroides, la desnutrición y el régimen de inmunosupresión. Una pérdida rápida de la masa ósea tiende a ocurrir entre los primeros 3 a 6 meses después del trasplante, con la más alta incidencia de fracturas en hasta 30% de pacientes durante del primer año después del procedimiento.34 Es importante corregir la insuficiencia de vitamina D si está presente. Los bisfosfonatos como el alendronato pueden mejorar la densidad de la masa ósea medida por densitometría, prevenir fracturas y, por tanto, son efectivos para el manejo de la osteopenia y osteoporosis después del trasplante hepático.47

Conclusión La malnutrición es uno de los factores pronósticos más importantes en los pacientes con cirrosis hepática descompensada. La terapia nutricional es fundamental para los individuos con falla hepática crónica, y debe establecerse un manejo multidisciplinario temprano en el que colaboren especialistas en medicina interna, gastroenterología, hepatología de trasplante y nutrición clínica. La terapia nutricional previa a la cirugía y durante el periodo posoperatorio del trasplante hepático, puede reducir las complicaciones médico-quirúrgicas; el manejo nutricional a largo plazo se enfoca en identificar y corregir las complicaciones metabólicas que conducen al síndrome metabólico incluyendo la obesidad, hipertensión, hiperlipidemia y la enfermedad cardiovascular. Un manejo nutricional adecuado puede mejorar, tanto la sobrevida, como la calidad de vida después del trasplante hepático.

358

Nutrición enteral y parental

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Capítulo

43

Terapia nutricional en el paciente nefrópata Aurora Elizabeth Serralde Zúñiga María de los Ángeles Espinosa Cuevas

Ximena Atilano Carsi Paola Vanessa Miranda Alatriste

• Insuficiencia renal crónica (IRC) sin manejo sustitutivo. Es necesario cubrir los requerimientos energéticos para prevenir o corregir la desnutrición, disminuir la acumulación de productos de desecho nitrogenados, las alteraciones metabólicas ocasionadas por la uremia y retrasar la progresión del daño renal al restringir el aporte de proteínas.

Generalidades Definición La terapia nutricional comprende el suministro de nutrimentos a través de la vía oral, enteral o parenteral con fines terapéuticos; para ello es necesario desarrollar un plan de tratamiento de manera individualizada considerando para cada sujeto: requerimientos nutrimentales, gravedad del daño renal, enfermedades asociadas, capacidad metabólica, deficiencias nutricionales presentes y propiedades terapéuticas de los nutrimentos. Es indispensable realizar una evaluación médica y nutricional integral para conocer la situación actual del paciente. Asimismo, se deben eliminar o tratar las condiciones susceptibles de manejo o tratamiento farmacológico que interfieran con el apetito o que causen desnutrición, como la falta de interés o conocimiento en aspectos nutricionales, disminución en el apetito, aislamiento, incapacidad para valerse por sí mismo y, por tanto, para comprar alimentos o prepararlos; bajo aporte de líquidos, depresión, síntomas gastrointestinales o alteraciones en el gusto u olfato.1 También deben suspenderse los fármacos que inhiban el apetito o disminuyan la motilidad intestinal o estímulos catabólicos adicionales: acidosis, diálisis subóptima, infecciones, anemia e inestabilidad hemodinámica, entre otros. Las complicaciones asociadas con la desnutrición son susceptibles de revertir o mejorar, por lo que resulta importante que la terapia nutricional se brinde en forma oportuna, se establezca un diagnóstico del estado de nutrición, el tipo y grado de enfermedad renal, se definan las metas al inicio del tratamiento y se vigile la evolución de los pacientes a lo largo del tiempo para realizar los ajustes pertinentes.

• Insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) con manejo sustitutivo. Debido a que con la diálisis peritoneal o hemodiálisis se incrementan los requerimientos de proteínas por las pérdidas que genera el tratamiento dialítico, debe garantizarse el cubrirlos, pero también evitar generar niveles tóxicos de productos de desecho nitrogenados y/o deterioro en el equilibrio del estado hidroelectrolítico. Asimismo, se requiere aumentar el aporte de energía y proteínas para mantener o mejorar el estado de nutrición y en caso de que exista desnutrición, corregirla.8 • Trasplante renal. Para favorecer el anabolismo, la cicatrización y prevenir las infecciones en el periodo postrasplante inmediato es necesario asegurar el aporte de proteínas y, en periodo tardío, brindar los nutrimentos para mantener o incluso mejorar el estado nutricional.9

Guías para la prescripción de la terapia nutricional en la enfermedad renal Existen diversas guías internacionales para poder brindar terapia nutricional al paciente nefrópata. Aunque a lo largo de este capítulo se señalan los puntos más importantes de éstas, a continuación se describen las recomendaciones más relevantes para la prescripción de energía y proteínas de acuerdo con la patología renal y su tratamiento (cuadro 43-1).

Objetivos de la terapia nutricional en el paciente renal

NKF K/DOQI

Los objetivos establecidos en el plan de tratamiento nutricional dependerán del tipo y fase de la enfermedad en que se encuentre cada individuo: • Insuficiencia renal aguda (IRA). Se debe conservar el estado de nutrición limitando el catabolismo de proteínas y la pérdida de masa magra, ya que muchos de estos pacientes se encuentran en estado crítico, además de promover la recuperación de la función renal, mantener un equilibrio ácidobase, minimizar la toxicidad urémica y tener un adecuado control hidroelectrolítico.2-7

La National Kidney Foundation Kidney Dialysis Outcome Quality Iniciative (NKF K/DOQI) publicó las guías sobre nutrición que están basadas en evidencia, según la revisión de la literatura y la opinión de expertos, para ayudar a los clínicos en la toma de decisiones. En los pacientes con IRC que tengan manejo sustitutivo y no sean capaces de cubrir sus requerimientos de energía y/o proteínas a través de la vía oral, debe iniciarse terapia nutricional en un máximo de dos semanas según la gravedad clínica del

360

Capítulo 43. Terapia nutricional en el paciente nefrópata

361

Cuadro 43-1 Resumen de recomendaciones para prescripción de energía y proteínas

Tratamiento

NFK(10, 38)

ASPEN(7-8, 11)

ESPEN(12-14)

Energía (kcal)

Energía (kcal)

Energía (kcal/kg/día)

Proteínas (g)

Proteínas (g)

Proteínas (g)

Conservador

≤ 60 años: 35 > 60 años: 30-35 TFG < 25 ml/min: 0.6

GEB o 35-38 0.6-0.8

≥ 35 TFG > 70 ml/min: 0.8-1 25-70 ml/min: 0.55-0.6* < 25 ml/min: 0.55-0.6* o 0.28 + AAI o CA + AAI

IRA

25-35 ANU < 5 g: 0.6-1.0 5-10 g: 0.8-1.2 > 10 g: 1.0-1.5

GEB o 35-50 0.6-0.8 (Sin diálisis)

Estable, sin oliguria: 1.3 × GEB, 0.55-1 Hipercatabólico, con diálisis: ≥ 1.3 × GEB, 1-1.5

Hemodiálisis 1.2 Diálisis peritoneal

Trasplante

1.2-1.3

IRA: GEB o 35-50 IRC: GEB o 35-38 1.2-1.3

1.2 – 1.4

IRA: 1.5-2 × GEB IRC: 1.1-1.2 × GEB 1.2-1.3† (1.5-1.8)

1.2 – 1.5‡

30-45 1.3-1.5† (2.0)

Preoperatorio: corrección desnutrición Posoperatorio temprano: 30-35, 1.3-1.5 Posoperatorio tardío: para mantener peso ideal, 1.0

ANU, aparición de nitrógeno ureico; TFG, tasa de filtración glomerular; AAI, aminoácidos indispensables; CA, cetoanálogos; GEB, gasto energético basal. *Requerimientos mínimos (2/3 alto valor biológico). ‡50% de alto valor biológico. †Aporte inicial, ajustar según diálisis, estrés y estado catabólico. Requerimiento estándar, ajustar según tolerancia a los líquidos. Se resumen las principales recomendaciones de energía y proteínas para los pacientes según su estado clínico, patología renal implicada y tratamiento indicado.

enfermo, el grado de desnutrición y su ingestión dietaria. Las recomendaciones de proteínas propuestas son: en individuos estables con hemodiálisis 1.2 g/kg/día (50% de alto valor biológico), en aquellos que se encuentren en estado crítico 1.5 a 2.5 g/kg/día y en diálisis peritoneal 1.2 a 1.3 g/kg/día. En cuanto a la energía: 35 kcal/kg/día en menores de 60 años y de 30 a 35 kcal/kg en los mayores de 60 años.10

ASPEN La Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral (ASPEN, American Society for Parenteral and Enteral Nutrition) hace las siguientes recomendaciones para los pacientes nefrópatas. Tanto en IRA como en IRC los requerimientos de energía pueden calcularse usando la fórmula de Harris-Benedict para predecir el gasto energético basal y aplicarle el factor de estrés adecuado; sin embargo, en términos generales, en enfermos con IRA aplica 30 a 50 kcal/kg y en IRC 35 a 38 kcal/kg; con la siguiente distribución de macronutrimentos: proteínas 10 a 15%, hidratos de carbono 55 a 70% y lípidos 20 a 30 por ciento. La prescripción nutricional en IRA dependerá de la fase o duración del daño renal, el volumen de diuresis y la modalidad

de diálisis utilizada. En pacientes con insuficiencia renal sin manejo dialítico se restringe el aporte de proteínas 0.8 a 0.6 en g/kg/día, y en hemodiálisis o diálisis peritoneal 1.2 a 1.3 g/kg/ día. Aunque los individuos estables, bien nutridos y sin estrés metabólico pueden tener requerimiento menor (1 g/kg/día), por el contrario, otros llegan a necesitar hasta 2.5 g/kg/día. Para los pacientes trasplantados, en el posoperatorio inmediato se sugiere aportar 30 a 45 kcal/kg y 1.3 a 1.5 g/kg/día de proteínas.7,8,11

ESPEN La Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN, European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) publicó un consenso de tratamiento nutricional12-13 y las guías de alimentación enteral (AE)14 para pacientes nefrópatas. En insuficiencia renal aguda (IRA) sin oliguria ni hipercatabolismo, la energía recomendada es 1.3 veces el gasto energético basal y de 0.55 a 1.0 g/kg/día de proteínas; en aquellos individuos hipercatabólicos y en diálisis es necesario un aporte de energía mayor (gasto energético basal × ≥ 1.3) y de 1.0 a 1.5 g/kg/día de proteínas; si no es posible cubrir sus requerimientos

362

Sección 5. Terapia nutricional en situaciones clínicas especiales

por la vía oral o enteral son útiles los aminoácidos indispensables y no indispensables y, aunque no ha sido bien establecida la relación, se acepta que sea 2:1 a 4:1. Si se administran más de 0.4 a 0.5 g/kg/día es obligatoria la adición de aminoácidos no indispensables. En pacientes con insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) se recomiendan ≥ 35 kcal/kg/día (debe considerarse que la glucosa del dializado puede cubrir entre 25 y 30% de los requerimientos de energía). Respecto a las proteínas, la indicación dependerá de la tasa de filtración glomerular (TFG) cuando el tratamiento es conservador: si es > 70 ml/min se sugiere 0.8 a 1 g/kg/día; TFG 25 a 70 ml/min, 0.55 a 6 g/kg/día (2/3 de alto valor biológico); con el mismo aporte si la TFG < 25 ml/min o 0.28 g/kg/día + aminoácidos indispensables o cetoanálogos con complemento de aminoácidos indispensables. Cuando el paciente tiene tratamiento sustitutivo de la función renal con hemodiálisis, la recomendación es entre 1.2 y 1.5 g/kg/día de proteínas (50% alto valor biológico) y de 1.2 a 1.4 g/kg/día en diálisis peritoneal. Los individuos que son candidatos a trasplante renal tienen recomendaciones que varían según la etapa en que se encuentren: en el periodo preoperatorio debe brindarse el aporte necesario para lograr la corrección de la desnutrición, por lo que el manejo dependerá de las condiciones de cada enfermo. En el posoperatorio temprano se recomienda de 30 a 35 kcal/ kg/día y 1.3 a 1.5 g/kg/día de proteínas y en el tardío, la energía necesaria para mantener un peso adecuado con 1.0 g/kg/día de proteínas.

administrarse en forma continua o intermitente durante las sesiones de hemodiálisis, por lo que se denomina alimentación o nutrición parenteral intradialítica (APID), además, en aquellos pacientes con diálisis peritoneal es posible añadir aminoácidos al dializado por esta vía, lo que se denomina entonces nutrición intraperitoneal (NIP). Si no es posible utilizar AE, puede optarse por la APID o NIP y continuar con la alimentación por vía oral para ayudar a cubrir los requerimientos del enfermo. En caso de no lograrlo debe considerarse la AP intravenosa (total o parcial) (figura 43-1). El tratamiento nutricio de los pacientes nefrópatas requiere estricta vigilancia para evitar complicaciones metabólicas asociadas con la realimentación, sobrealimentación o como consecuencia de la limitada tolerancia al volumen, el rápido desarrollo de alteraciones en los electrólitos y la acumulación de productos nitrogenados de desecho por el aporte excesivo de proteínas o aminoácidos. Es importante que el monitoreo clínico se realice en todos los enfermos con indicación de terapia nutricional y, de ser necesario, se ajuste el tratamiento dialítico, ya que puede agravarse el estado urémico por la enfermedad de base y el incremento en el aporte de proteínas.10 Además, la intolerancia a la glucosa y la disminución en la depuración de grasas pueden causar hiperglucemia e hipertrigliceridemia.18 A continuación se detallan algunos aspectos de cada una de las modalidades de alimentación.

Vía enteral Tipos de fórmulas

Vías de alimentación en el paciente nefrópata Dentro de las primeras acciones para mejorar la ingestión nutrimental se ofrece orientación alimentaria específica con el fin de lograr aumentar el consumo de calorías y proteínas por la vía oral, para lo que resulta muy útil evitar restricciones innecesarias que son desagradables al paladar y que pueden ocasionar una disminución en la ingesta de alimentos.15 En muchos pacientes es posible mejorar las alteraciones nutricionales y existe un incremento en la albúmina sérica16 incluso mayor que con la administración de complementos alimenticios.17 Sin embargo, no hay evidencia suficiente para concluir que por sí sola sea la mejor estrategia, ya que muchas veces resulta insuficiente para lograr los objetivos propuestos. Los nutrimentos pueden proporcionarse por dos vías: utilizando el tubo digestivo (vía enteral) o por otra vía que no implique su uso (parenteral), que en el caso del paciente renal puede ser intravenosa o intraperitoneal. El tracto digestivo debe utilizarse para alimentar a los pacientes siempre que sea posible, por lo que la primera opción, como ya se mencionó, es mejorar el consumo vía oral con orientación alimentaria, prescripción de complementos, o alimentación enteral (AE) por sonda. Sólo en caso de que no haya buena tolerancia o respuesta y de que el tracto gastrointestinal no esté íntegro, la alimentación parenteral (AP) es la alternativa de tratamiento. Por lo que se refiere a la AP, ésta puede

Algunas de las fórmulas en el mercado pueden ser utilizadas como complementos orales o por vía enteral y pueden dividirse en: • Fórmulas modulares. Son compuestos que pueden administrarse de manera única porque aportan cantidades adicionales de proteínas, lípidos o hidratos de carbono en forma individual o mezclarse con otros productos para que cumplan los requerimientos nutricios y metabólicos del paciente. En sujetos con IRC en periodo prediálisis, cuando la dieta cubre sus necesidades de energía pero es muy baja en proteínas (0.3 g/kg/día), pueden usarse fórmulas que incluyan ocho aminoácidos indispensables e histidina, y complementar con sustratos energéticos, vitaminas y minerales. Aunque con este plan existe corrección de los síntomas urémicos, mantenimiento de concentraciones plasmáticas de proteínas19 y balance nitrogenado positivo, son poco apetecibles por la importante restricción de proteínas en la dieta y no son bien toleradas. En enfermos en los que se requiere mejorar el aporte de proteína, es posible administrarla en forma modular (5 g contienen 23 mg de fósforo) y los pacientes la integran a su dieta habitual agregándola a bebidas calientes, agua de frutas, jugos, platillos, huevo, pan, etcétera.20 • Fórmulas poliméricas estándar. Contienen macronutrimentos en forma de aislados de proteínas intactas, triglicéridos y polímeros de hidratos de carbono. Incluyen las dietas líquidas artesanales o caseras y aquellas industrializadas que

Capítulo 43. Terapia nutricional en el paciente nefrópata 363

Paciente con enfermedad renal

No

¿Desnutrición?

Seguimiento y prevención

Sí

Diseño del plan de tratamiento nutricional

Actualización del plan de tratamiento

Implementación y monitoreo

Vía de alimentación

Enteral Revaloración del paciente

No

Parenteral

Se cumplieron los objetivos Por sonda

Intraperitoneal

Sí Complementos vía oral

Intravenosa

Término del tratamiento

Figura 43-1 Diagrama de flujo para brindar terapia nutricional en el paciente renal.

se encuentran listas para usarse; si bien no han sido diseñadas para pacientes con falla renal pueden utilizarse en individuos que no están urémicos o que tienen concentraciones electrolíticas normales. Algunas fórmulas denominadas inmunomoduladoras, están enriquecidas con glutamina, arginina, nucleótidos y ácidos grasos omega-3 que pueden tener efectos benéficos en IRA. Existen productos con otras presentaciones además de la líquida, como barras o budín. • Fórmulas poliméricas especializadas. Constituyen otra opción de tratamiento y fueron diseñadas para pacientes nefrópatas. En el mercado hay diversas opciones con menor contenido de proteínas para pacientes prediálisis y otras con mayor contenido para pacientes con tratamiento sustitutivo de la función renal. En el cuadro 43-2 pueden observarse las principales características de algunas fórmulas que han sido usadas en pacientes con enfermedad renal. En general sus características son las siguientes: restricción de volumen y alta densidad calórica (poseen entre 1.5 y 2 kcal/ml para cubrir las necesidades energéticas), contenido variable de proteínas (de 6 a 20%), alrededor de 30% de la energía proviene de los lípidos y aportan un bajo contenido de electrólitos (fósforo, sodio y potasio). • Fórmulas artesanales. Las mezclas licuadas de tipo artesanal o casero son preparadas de acuerdo con la prescripción de

una nutrióloga especializada y con alimentos cotidianos; sin embargo, para mantener una baja viscosidad sólo algunos pueden ser usados en su preparación. Los alimentos que aportan principalmente las proteínas son: hígado, pechuga de pollo, huevo entero, clara de huevo, corazón de res, leche; para hidratos de carbono: pan de caja, atole de agua, jugo de manzana, jugo de naranja natural, arroz, tapioca, plátano, papa, miel y azúcar; el aporte de lípidos corresponde a los aceites de cártamo, maíz y girasol.21

Complementos alimenticios vía oral Diversos estudios han evaluado la complementación vía oral en enfermos con IRC, con o sin manejo sustitutivo por 1 a 12 meses, mostrando mejoría en parámetros bioquímicos y antropométricos.22-27 Los pacientes con IRCT en diálisis peritoneal o hemodiálisis tienen un factor catabólico adicional que se asocia con la disminución en la esperanza y calidad de vida;28 por lo que prevenir o tratar la desnutrición tiene impacto en el pronóstico. Las metas en este tipo de enfermos son: prevención y tratamiento de la desnutrición, corrección de los trastornos urémicos y metabólicos, prevención de alteraciones electrolíticas, atenuar disminución de la progresión de la enfermedad con la restricción de fósforo y proteínas, y conservación de la función e integridad de la mucosa intestinal.14

364

Sección 5. Terapia nutricional en situaciones clínicas especiales

Cuadro 43-2 Aspectos relevantes en la composición de fórmulas enterales

Vol (ml)

Energía (kcal)

Densidad (kcal/ml)

Proteínas, g (%)

Hidratos de carbono, g (%)

Grasas, g (%)

Sodio (mg)

Potasio (mg)

Fósforo (mg)

Agua libre (ml)

Osmol (mosm/kg)

Amin-Aid (Pisa)

750

1 467

1.96

14.6 (4)

274 (75)

34.6 (21)

190

-

-

-

1 095

Suplena (Abbott)

236

475

2

7.1 (6)

60.6 (51)

22.7 (43)

185

265

175

169

427

Survimed Renal (Fresenius Kabi)

250

330

1.32

5.2 (6)

69.3 (84)

3.6 (10)

874

78

49.6

200

600

Nepro (Abbott)

236

475

2

16.6 (14)

52.8 (43)

22.7 (43)

200

250

165

166

446

Enterex Renal (Victus-Pisa)

118

250

2.11

9 (15)

31 (50)

9.5 (35)

110

17

50

83

260

Renalcal (Nestlé)

250

500

2

8.6 (7)

72.6 (58)

19.5 (35)

-

-

-

175

600

Novasource Renal (Novartis)

237

475

2

17.4 (15)

47.3 (40)

24.1 (45)

210

192

154

-

700

Nutren Renal (Nestlé)

250

500

2

17.5 (14)

50 (40)

26 (46)

185

314

175

175

650

Renamil (Kimal)

100

100

1

1 (4)

15 (60)

4 (36)

20

6

5

85

-

Renapro (Syner Med)

100 g

375

3.67/1 g

92 (98.5)

0.3 (0.3)

0.5 (1.2)

-

-

-

-

-

Oxepa (Abbott)

237

360

1.5

14.8 (16.7)

25.1 (28.2)

22.2 (55.1)

310

464

237

185

384

Ensure plus (Abbott)

252

355

1.5

13 (14.6)

50.1 (56.4)

11.4 (29)

239

441

199

176

600

TwoCal HN (Abbott)

240

475

2

19.9 (16.7)

51.8 (43.2)

21.5 (40.1)

345

580

250

166

730

Nutren 2.0 (Nestlé)

250

500

2

20 (16)

49 (39)

26 (45)

325

480

335

175

745

Especializada

Estándar

Se muestran las características más relevantes de las fórmulas estándar y especializadas utilizadas en enfermos con patología renal.

Se ha reportado que la ingestión calórica en los días que los pacientes acuden a sus sesiones de diálisis es significativamente menor.29 Aprovechar este momento para dar complementos nutricionales resulta atractivo porque ésta es la vía más fisiológica y es una intervención anabólica efectiva en sujetos con tracto gastrointestinal funcional,30 que, de ser posible, podría extenderse en los días que no tengan sesión.31 Según algunos reportes, es posible lograr una respuesta anabólica comparable a la APID con beneficios persistentes en el metabolismo muscular posterior a la sesión de hemodiálisis.32 Stratton y colaboradores realizaron una revisión sistemática y un metaanálisis de 18 estudios (cinco de ellos aleatorizados)30 que evaluaron la terapia nutricional con complementos alimenticios y AE en pacientes con diálisis. Al comparar los cuidados habituales vs la terapia nutricional documentaron que con esta última había un incremento en el aporte de energía y proteínas, con elevación de la albúmina sérica (0.23 g/100 ml), lo que según otros autores puede tener beneficios en la mortalidad, costos de tratamiento y hospitalización.1 No fue posible

comparar las fórmulas especializadas vs estándar, la AE vs AP no encontraron evidencia suficiente para evaluar su impacto en variables clínicas de los enfermos ya que no son reportadas en la mayoría de los casos: la mortalidad sólo se incluyó en dos estudios aleatorios33-34 y el puntaje de Karnofsky en uno,6 con pacientes en hemodiálisis. Con esta revisión sistemática se hizo evidente la necesidad de evaluar los efectos clínicos, metabólicos y económicos de la terapia nutricional en pacientes con manejo dialítico. Si bien no hay suficiente evidencia en los estudios clínicos en cuanto a su efectividad, resulta una opción práctica en los pacientes desnutridos,35-36 sus efectos adversos son escasos y los beneficios en el estado de nutrición pueden ser relevantes. Aunque muchas veces hay pérdida de la adherencia terapéutica debido a que los enfermos suspenden su consumo porque se fastidian de utilizarlos, de su sabor o bien por no poder solventar su costo.37 Los pacientes hipercatabólicos deben ser alimentados de manera temprana y el riesgo de falla renal no debe constituir una razón para posponer las intervenciones nutricias.

Capítulo 43. Terapia nutricional en el paciente nefrópata 365

Las fórmulas especializadas para pacientes renales han sido desarrolladas para individuos con IRC, pero también pueden usarse en IRA. En enfermos que ya tienen diálisis aportan energía y proteínas (que es el objetivo principal), pero no se requiere un volumen en particular de manera que pueden emplearse fórmulas estándar. No obstante, si el tratamiento dialítico se suspende se prefieren las fórmulas restringidas en electrólitos y volumen. Diversos estudios han evaluado el uso de AE en IRA;27 en este tipo de pacientes se requiere calcular la aparición de nitrógeno ureico (ANU) (figura 43-2), que indica cuánto nitrógeno se elimina (orina, dializado, drenajes, etc.) y considera el cambio producido en el nitrógeno ureico total para ajustar las necesidades de proteínas, lo que resulta imprescindible en IRA.38 En pacientes con ANU < 5 g/día deben aportarse entre 0.6 y 1.0 g/kg/día de proteínas sin exceder dos semanas, momento en el que debe evaluarse el inicio de AE para prevenir el desarrollo de desnutrición. Cuando la ANU se encuentre entre 5 y 10 g/día la ingesta de proteínas debe ser de entre 0.8 a 1.2 g/ kg/día y cuando los valores de ANU sean mayores a 10 g/día se requieren aportes de entre 1.0 y 1.5 g/kg/día.38 Se pueden utilizar fórmulas enterales especializadas para cubrir los requerimientos energéticos y de proteínas dependiendo del grado de catabolismo que presente el paciente, ya que el empleo exclusivo de soluciones de aminoácidos indispensables se acompaña de hiperamonemia y encefalopatía metabólica secundaria, por lo que no se recomienda aplicar esta estrategia nutricional.

Alimentación enteral por sonda Indicaciones Permite la administración de nutrimentos, en forma directa, al tubo digestivo distalmente a la cavidad oral. Se indica para los pacientes que no pueden ingerir cantidades suficientes de ali-

mento, como en aquellas alteraciones psíquicas, neurológicas, anatómicas y funcionales del tubo digestivo proximal que dificulten la ingestión, masticación y deglución de los alimentos, pero que mantienen una adecuada capacidad de absorción intestinal. Las sondas nasogástricas o nasoenterales (8 a 12 Fr por ser menos molesta para el paciente) son utilizadas cuando se planea que tenga una duración < 4 semanas, en tanto las de largo plazo (gastrostomías o yeyunostomías) tienen la ventaja de tener un diámetro mayor que reduce el riesgo de taponamiento o aspiración y son mejor toleradas por los pacientes desde el punto de vista estético. Sin embargo, están contraindicadas en individuos con diálisis peritoneal porque comprometen la membrana peritoneal; asimismo, hay riesgo de desarrollo de fístulas cutáneas, desplazamiento de la sonda y riesgo de peritonitis por escurrimiento.39-40 Existen múltiples ventajas del uso de la AE: favorece la perfusión intestinal, disminuye la respuesta hipermetabólica al estrés, mantiene la secreción de los péptidos intestinales (inmunoglobulina A secretora y mucina), reduce la pérdida de nitrógeno y de proteínas asociada a atrofia por desuso, estimula la síntesis de enzimas digestivas, mantiene las funciones de absorción, de barrera, e inmune y endocrina del tracto gastrointestinal, así como permite el uso más eficiente de los nutrimentos, además existen menos complicaciones metabólicas e infecciosas, su administración es más fácil y representa un menor costo que las opciones de AP. Asimismo, es posible cubrir los requerimientos diarios por un periodo prolongado, ofrecer un equilibrio entre los nutrimentos en fórmulas especializadas para pacientes nefrópatas con menor carga hídrica en comparación con la vía intravenosa, e implica menor riesgo de infecciones. No obstante, también es posible que se presenten complicaciones como la broncoaspiración, sobrecarga hídrica, esofagitis por reflujo, y complicaciones mecánicas y relacionadas con los instrumentos utilizados para

Ecuación 1: ANU (g/día) = NUU (g/día) + NUD (g/día) +CU (g/día) Ecuación 2: CU (g/día) = NUSa – NUSi (g/L) × Pi kg/día × (0.6 L/kg) + Pa – Pi (kg/día) × NUSa (g/L) × 1.0 L/kg ANU, aparición de nitrógeno ureico NUU, nitrógeno ureico urinario NUD, nitrógeno ureico en líquido de diálisis CU, cambios de nitrógeno ureico en el organismo NUSa, nitrógeno ureico en sangre actual NUSi, nitrógeno ureico en sangre inicial Pa, peso actual en kg Pi, peso inicial en kg

Figura 43-2 Prescripción de proteínas según el cálculo de la aparición de nitrógeno ureico (ANU). De acuerdo con resultados se realiza la siguiente recomendación para ingestión de proteínas: ANU < 5 g/día: 0.6 a 1.0 g/kg/día ANU 5 a 10 g/día: 0.8 a 1.2 g/kg/día ANU > 10 g/día: 1.0 a 1.5 g/kg/día

366

Sección 5. Terapia nutricional en situaciones clínicas especiales

su administración, entre otras.10 A pesar de todas las ventajas que presenta esta terapéutica nutricional, la necesidad del compromiso del paciente y de asistencia en la administración, así como los cuidados en su domicilio pueden dificultar su uso y éxito.

Seguimiento La AE por sonda puede administrarse en forma intermitente (bolos) o por infusión continua; la selección del método dependerá de la vía de acceso, calibre de la sonda, volumen de la preparación, tolerancia gastrointestinal y situación clínica del paciente. La alimentación intermitente o por bolos consiste en administrar el volumen prescrito (4 a 7 ml/kg, sin superar 25 ml/min para evitar reflejos como hipo o vómito) con una jeringa o bomba de infusión; simula el patrón de comidas (2 a 6 veces/día) y es apropiada en sujetos con sonda de alimentación intragástrica, que estén completamente alerta o que puedan permanecer en posición vertical durante la administración. Una o dos horas después deberá verificarse el contenido residual intragástrico antes de efectuar cualquier nueva infusión de la mezcla para minimizar el riesgo de aspiración. La AE por gastrosclisis no requiere cuidados particulares de viscosidad ni de osmolaridad (densidad 1.5 kcal/ml). No obstante, si el extremo de la sonda se coloca en el duodeno o yeyuno, la alimentación deberá administrarse en forma continua y preferentemente controlada con bomba de infusión durante las 24 h o en ciclos de entre 10 y 16 horas, inicialmente 25 ml/h y un incremento de 25 ml cada 8 h, con un máximo de 150 ml/h. Se intentará aportar la cantidad de volumen de agua necesaria con una osmolaridad de 300 mosm/L, sucesivamente, se incrementarán 100 mosm/L/día hasta 400 a 800 mosm/L; tal dilución es tolerada en la mayoría de los casos a partir del cuarto día de haberla iniciado.21 Al iniciarse la AE debe efectuarse diariamente la evaluación de datos generales (signos vitales, peso, perímetro abdominal, cantidades de mezcla y otras sustancias infundidas, cuantificar y conocer las características de las excretas, balances, estado de la sonda y del sistema de infusión, condición de la piel y mucosa al contacto con la sonda); examen clínico y de laboratorio (biometría hemática, sodio, potasio, fósforo, calcio, magnesio, cloro, bicarbonato sérico, urea, creatinina y glucosa). Debe calcularse la ANU una vez a la semana y después entre 2 y 4 semanas; cuando el paciente se encuentra estable es importante seguir el monitoreo de una a tres veces por semana. Las determinaciones de albúmina y transferrina séricas idealmente deben revisarse una vez por semana.

cional o no pueden cubrirse los requerimientos a través de la vía enteral,41 se cuenta con la opción de brindar AP.

Intravenosa La alimentación parenteral intravenosa puede administrarse en dos modalidades: en forma continua (también llamada nutrición parenteral total o NPT) o intradialítica (APID). El uso de esta vía de alimentación puede limitar o comprometer sitios de acceso vascular que podrían necesitarse a futuro, y existe la posibilidad de infección por el estado de inmunosupresión en IRC. Los estudios que la han evaluado son pocos respecto a la vía enteral, pero se ha obtenido evidencia en cuanto a su tolerancia y eficacia para mejorar el balance de nitrógeno y parámetros bioquímicos.42-43 La AP continua se utiliza cuando el tracto digestivo no es funcional o en condiciones específicas (cirugías, trauma, sepsis o enfermedad gastrointestinal grave) en las que se necesita proporcionar, a través de esta vía, prácticamente la totalidad de los requerimientos del paciente. Debido a la concentración elevada de sus componentes (que puede incluir hidratos de carbono, lípidos, proteínas, vitaminas, electrólitos y elementos traza) sólo puede ser administrada a través de un catéter que llegue a la vena cava (central) por su alta osmolaridad (aproximadamente 1 000 mosm/L) que es tolerada sólo por venas con flujo muy alto en las que se diluya de manera instantánea. También es posible la administración de nutrimentos de manera directa al sistema vascular venoso periférico (periférica), en pacientes que requieran complementar una ingestión oral insuficiente con glucosa, lípidos, aminoácidos, vitaminas y algunos nutrimentos inorgánicos en escasas cantidades por periodos breves, aunque puede constituir una forma completa y exclusiva de alimentación con soluciones de hasta 900 mosm/L.44 Resulta importante señalar que no existen estudios clínicos controlados que respalden su uso en enfermedad renal a largo plazo,45 tienen que ponderarse siempre los riesgos y beneficios de esta terapia ya que puede agravar las condiciones clínicas del enfermo porque implica un aporte de líquidos elevado, aunado al resto de las consideraciones ya comentadas. No suele utilizarse en individuos con diálisis peritoneal porque son pacientes ambulatorios, manejados como externos y, por lo tanto, con mayor riesgo de infección del catéter y/o sepsis por la uremia, existe agotamiento potencial de sitios vasculares para manejo sustitutivo posterior, y es más costosa. Además, al no utilizarse el tubo digestivo se pierden los beneficios que tienen diversos péptidos intestinales sobre la mucosa intestinal.2

Intradialítica

Alimentación parenteral La AP es el conjunto de técnicas que permite la administración por una vía diferente al tracto digestivo, como la endovenosa o intraperitoneal. Aunque la vía oral o enteral constituye la primera opción para mejorar el estado nutricio de los enfermos, en ocasiones la complementación vía oral no es bien aceptada porque a los pacientes no les gusta el sabor de las fórmulas industrializadas, les parece monótono, o porque no es tolerada por malestares gastrointestinales asociados como distensión o diarrea, entre otros; o bien, si el tracto gastrointestinal no es fun-

A finales de la década de 1970 y principios de la de 1980,46 diversos estudios mostraban la eficacia de la administración de aminoácidos durante la diálisis en el tratamiento de desnutrición en pacientes con insuficiencia renal crónica terminal (IRCT). Dichos estudios fueron la pauta para el comienzo de la APID que fue descrita por primera vez en 1975.47 La solución se coloca mediante una aguja adentro de la cámara de goteo del equipo del flujo venoso al salir del dializador, y como se administra en el paciente a través de una fístula arteriovenosa o catéter para hemodiálisis se considera AP.

Capítulo 43. Terapia nutricional en el paciente nefrópata 367

Esta estrategia surge para brindar a los pacientes que se encuentran en manejo sustitutivo, los beneficios potenciales de la AP disminuyendo los riesgos potenciales que implica su uso; se infunden los nutrimentos durante la sesión de hemodiálisis a través del dializado en el torrente sanguíneo del paciente48 y diversos autores han evaluado esta opción de tratamiento18,49-52 mostrando reducción en los efectos negativos del metabolismo de proteínas, ya que promueve su síntesis y reduce la proteólisis. Finalmente, hay un cambio en el estado catabólico a un balance de nitrógeno positivo generado de la restitución de proteínas.53 Aunque no hay cambios significativos en el perfil de aminoácidos después de cada sesión de diálisis, Hamik estimó que sólo 10% de los aminoácidos infundidos se perdían durante el dializado.54 Sin embargo, se ha mostrado que este efecto ocurre predominantemente en aquellos enfermos con mejor función renal, y por lo tanto, menos catabólicos. Foulks realizó una revisión sobre esta estrategia de terapia nutricional y concluyó que existe reducción en la mortalidad.55 Los pacientes que cumplan los siguientes criterios pueden tener beneficios con la APID: evidencia de desnutrición e ingesta inadecuada de energía y/o proteínas, incapacidad para la administración o tolerancia de la AE (suplementos vía oral o a través de sondas), o que al combinar la vía enteral con la APID se cubran los requerimientos nutricionales. Lazarus ha propuesto algunos criterios para indicar APID en pacientes ambulatorios con diálisis y desnutrición. Hay varios diagnósticos establecidos para indicarla: mala absorción urémica, síndrome de mala absorción, gastroparesia diabética urémica, pancreatitis crónica recurrente, enfermedad hepática, obstrucción gastrointestinal parcial, enteritis por radiación, enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome de intestino corto, diarrea crónica, náusea y vómito incoercibles. Una vez alcanzados los objetivos puede suspenderse la APID si se cumplen con los criterios descritos en el cuadro 43-3.56 Algunos de los efectos adversos relacionados con los componentes de la APID son: hiperglucemia por la administración de una concentración elevada de dextrosa, hipoglucemia reac-

tiva tras finalizar la administración del tratamiento e hiperlipidemia. El contenido de una solución de APID consta de una fuente calórica que puede ser glucosa o lípidos, o bien una combinación de ambos, y una mezcla de aminoácidos sin electrólitos. Hay disponibles diversas fórmulas pero se sugiere comenzar con las que tienen menos glucosa y más aminoácidos e incrementar en forma paulatina según la tolerancia y las necesidades del paciente. Durante una sesión de hemodiálisis es fácil administrar alrededor de 50 g de aminoácidos y entre 800 y 1 000 kcal; la energía puede suministrarse a partir de glucosa o una mezcla de glucosa y lípidos (55 y 30%, respectivamente). Cuando el dializado no posee glucosa usualmente se administran 200 g/L de este nutrimento o 150 g/L cuando el dializado ya la incluye. Se debe cuidar el no exceder la tasa de infusión de glucosa (4 a 5 mg/kg/min), en los enfermos diabéticos brindar 20% puede ser suficiente y alrededor de 50% en quienes no lo son, con aporte de 75 mmol de cloruro de sodio, elementos traza e incluso insulina regular (6 a 8 UI).12 El uso de lípidos previene la deficiencia de ácidos grasos esenciales, facilita la tolerancia a la infusión por su alta densidad calórica, baja osmolaridad y no existe alteración en la eficacia de la diálisis. Usualmente se utilizan 250 ml al 20%, los cuales se mezclan con la glucosa y los aminoácidos para simplificar su administración. La fórmula puede modificarse de acuerdo con las necesidades clínicas y metabólicas del individuo. Comúnmente durante cada sesión de hemodiálisis, el paciente recibe 1 000 ml de la solución parenteral que contiene: 500 ml de aminoácidos (en una concentración al 10 a 15%), 250 ml de lípidos (10 a 20%) y 250 ml de glucosa (50 a 70%). Esta fórmula provee entre 50 y 90 g de proteínas y 650 y 1 100 kcal por infusión, por lo que si es administrada tres veces por semana, brinda el 25% de los requerimientos energéticos del enfermo (cuadro 43-4). Algunas ventajas de la APID son que no se requiere una vía exclusiva como ocurre con la AE o acceso venoso, así que podemos infundir soluciones intravenosas hipertónicas sin los ries-

Cuadro 43-3 Indicaciones para el inicio y término de la APID

Criterios Albúmina*

Inicio de la APID ≤ 3.4 g/100 ml

Término de la APID ≥ 3.8 g/

Creatinina*

< 8.0 mg/100 ml

>10 mg/100 ml

Peso

Reducción: > 10% respecto al peso ideal o > 20% del habitual

Incremento

Evaluación clínica

Desnutrición moderada o grave

Mejoría del estado de nutrición

Valoración global subjetiva

C (desnutrición grave)

A (sin desnutrición) o B (sospecha o desnutrición leve)

Consumo de proteínas

< 0.8 g/kg

< 1 g/kg

Consumo de energía

< 25 kcal/kg

> 30 kcal/kg

Tres de los anteriores o cualquiera de los siguientes:

Fracaso para incrementar el aporte por vía oral. Rechazo a alimentarse con AE.

Sin mejoría con la APID después de 6 meses. Complicaciones o intolerancia a la APID.

*Promedio de tres meses prediálisis. Se observan las indicaciones para el inicio y término de la APID, propuestas por Lazarus.56

368

Sección 5. Terapia nutricional en situaciones clínicas especiales

Cuadro 43-4 Ejemplos de fórmulas para APID

Fórmula

Características

Proteínas†

Hidratos de carbono*

Lípidos§

Total

1

Contenido (g) Volumen (ml) Energía (kcal)

25 250 100

125 250 425

----

-500 525

2

Contenido (g) Volumen (ml) Energía (kcal)

50 500 200

125 250 425

----

-750 625

3

Contenido (g) Volumen (ml) Energía (kcal)

50 500 200

125 250 425

50 250 450

-1 000 1 075

4

Contenido (g) Volumen (ml) Energía (kcal)

50 500 200

200 400 680

----

-900 880

Se ejemplifican algunas opciones para brindar APID modificando la proporción de macronutrimentos *Dextrosa 50%: 1 ml = 0.5 g, 1 g = 3.4 kcal. †Aminoácidos 10%: 1 ml = 0.1 g, 1 g = 4 kcal y §Lípidos 20%: 1 ml = 0.2 g, 1 g = 9 kcal.

gos, molestia o costos de la colocación de una vía central; la ultrafiltración durante la diálisis reduce los riesgos de sobrecarga hidroelectrolítica y no demanda más tiempo para el individuo. Estudios retrospectivos han mostrado que este método puede modificar la evolución de los pacientes con IRC en manejo con hemodiálisis.57 La información sobre los efectos metabólicos se basa en mediciones indirectas del metabolismo de proteínas como marcadores bioquímicos del estado nutricional (transferrina y albúmina)58 que incrementan significativamente después de tres meses de suplementación con aminoácidos. En cuanto a las variables antropométricas, algunos estudios han encontrado beneficios como incremento en el peso, masa magra y grasa; otros autores no encontraron cambios después de seis meses de tratamiento.59-60 Los resultados no son consistentes porque los estudios incluyen sólo un número pequeño de pacientes tratados por un periodo corto, posiblemente asociado a su costo elevado y a los lineamientos para su uso. A pesar de esto, algunos autores argumentan que si bien los resultados son variables, existe reducción en la mortalidad que justifica su costo,61-62 así como sensación de bienestar generalizado, aumento del apetito y mejoría en la inmunocompetencia de los pacientes.63 Es difícil comparar los resultados obtenidos porque los diseños de los estudios son diferentes, el seguimiento es limitado, los criterios para definir desnutrición cambian, etcétera. Cano y colaboradores reportaron en 2007 el primer estudio realizado de manera prospectiva y aleatorizada en 186 pacientes que recibieron complementos vía oral o APID. No observaron ventajas respecto a la complementación vía oral en la mortalidad,64 estancia intrahospitalaria, puntaje de Karnofsky, índice de masa corporal o marcadores de laboratorio como albúmina o prealbúmina que pueden ser marcadores de recuperación nutricia (el incremento de > 30 mg/100 ml de prealbúmina por tres meses predice en un 54% la reducción en la mortalidad a dos años).62 Se requieren ensayos clínicos con un mayor número de pacientes ya que hasta el momento no hay resultados concluyentes.

Asimismo, es importante tener un estrecho seguimiento de los pacientes por que el incremento en el aporte de proteínas no necesariamente se traduce en una mejoría en el balance de nitrógeno, su catabolismo o la generación de urea pero sí pueden incrementarse las complicaciones por sobrealimentación como hipertrigliceridemia, hiperglucemia, requerimiento de insulina y administración de líquidos. Los pacientes desnutridos que reciben este tipo de alimentación por diversas etiologías pueden presentar síndrome de realimentación con las alteraciones electrolíticas características como hipofosfatemia, hipomagnesemia e hipopotasemia por lo que es importante monitorearlos estrechamente para evitar alteraciones metabólicas. El paciente con AP requiere de cuidados específicos dirigidos a prevenir las complicaciones, o bien a detectarlas y corregirlas cuando ocurran, el seguimiento diario (datos generales, examen clínico y exámenes de laboratorio) consiste en realizar balances de cada nutrimento con la finalidad de ajustar los aportes, realizar cambios en la técnica de alimentación, en el tipo de mezclas usadas y en las cantidades de nutrimentos a administrar. La curación del sitio de punción del catéter deberá efectuarse según las normas protocolizadas por cada centro de salud y con personal entrenado.

Intraperitoneal La diálisis peritoneal tiene dos aspectos nutricionales peculiares: la gran cantidad de calorías que el paciente recibe a través de la infusión peritoneal (dializado) que contribuye a más de un tercio del total del aporte calórico, y la pérdida crónica de proteínas por la membrana peritoneal que incrementa los requerimientos del individuo. Estos enfermos tienen una elevada incidencia de desnutrición (18 a 56%), cuyo problema es la deficiencia de proteínas y no de calorías,8,11 por lo que se implementó la nutrición intraperitoneal (NIP) que representa otra forma de terapia nutricional para aportar, a través del peritoneo, soluciones basadas en aminoácidos como solución dializante estándar, instilada en la cavidad peritoneal una o dos veces por día. Los estudios realizados sobre su uso mostraron que eran seguros porque no

Capítulo 43. Terapia nutricional en el paciente nefrópata 369

encontraron daño en la membrana peritoneal. Es menos usada que la APID pero constituye otra alternativa intermitente para el paciente con IRC, es bien tolerada y es un agente osmótico efectivo.65-67 Dentro de los criterios para iniciar NIP deben considerarse: que no exista aporte vía oral o alteración en la absorción de proteínas, albúmina < 3.5 mg/L, disminución de la urea y/o prealbúmina, disfunción gastrointestinal y pérdida acelerada de la masa corporal, así como ausencia de mejoría en el estado nutricional después de utilizar complementos vía oral y tratamiento médico para la disminución de los síntomas gastrointestinales. También presencia de desnutrición proteica, corroborada con evaluaciones subjetivas y objetivas que incluyan parámetros bioquímicos, clínicos, dietéticos y antropométricos. La NIP sólo es una terapia de apoyo y no cubre el total de requerimientos por lo que debe existir otra vía por la cual puedan cubrirse en su totalidad. Algunas ventajas de su utilización son: que no es invasiva porque no requiere ningún acceso adicional, disminuye las pérdidas de proteínas, corrección en las alteraciones plasmáticas de aminoácidos, reducción en la exposición y absorción de glucosa (p. ej., con el cambio de dializante de glucosa a 2.5% por la sustitución de dos intercambios por uno con glucosa a 1.5% con aminoácidos). El inicio de la NIP debe ser paulatino, se recomienda empezar con un cambio por día de aminoácidos e ir aumentando si la ingesta proteica continuara siendo baja o hubiera ausencia de alguna mejoría en el estado de nutrición. Para preparar la fórmula se agregan los aminoácidos al líquido de diálisis que contiene glucosa para obtener la concentración final deseada. Por ejemplo: 130 ml de una solución de aminoácidos al 10% añadidos a 1 000 ml de solución de glucosa al 4.25% dan lugar a una concentración final de aminoácidos de 1% (13 g de proteínas). Las soluciones comerciales tienen una concentración de aminoácidos a 1.1%, sin glucosa.68 Kopple y colaboradores66 documentaron que con 1 o 2 cambios/día con esta solución mejoró significativamente el balance de nitrógeno, la transferrina sérica y las proteínas totales, disminuyendo el fósforo y potasio sérico. Bernard y colaboradores69 encontraron mejoría en algunas variables bioquímicas desde el primer mes de tratamiento comparado con un grupo control. La infusión de 2 L del dializado peritoneal con aminoácidos al 1.1% y estancia en cavidad de entre 5 y 6 horas está asociada con retención de aproximadamente 80% de aminoácidos, lo cual puede variar en función del transporte peritoneal pero es equivalente a 17 a 18 g que es mayor que la pérdida de proteínas (9 g) y aminoácidos (3 g) removidos durante cada sesión. Además, puede reducir la carga de hidratos de carbono en 20% con lo que se disminuye el riesgo de hiperglucemia e hipertrigliceridemia.10,70 La infusión debe mantenerse en refrigeración pero administrarse a temperatura ambiente. El seguimiento de estos pacientes debe incluir una evaluación nutricional completa, con parámetros dietéticos, antropométricos, clínicos y bioquímicos que permitan identificar su evolución. El resultado esperado en la administración de NIP

consiste en una mejoría del estado nutricional, junto con una sensación de bienestar, una mejoría de la función inmunitaria con menos episodios de infección y una reducción del número y de la duración de las hospitalizaciones. En general, el objetivo es mejorar la calidad de vida del individuo. La experiencia demuestra que cuando la NIP se administra a los pacientes adecuados pueden conseguirse buenos resultados. Los reportes de los estudios en la década de 1980 para evaluar su impacto mostraron resultados discrepantes, quizá debido a la selección de los pacientes que la recibieron,71 que no siempre se especificaba la fórmula de aminoácidos o que era insuficiente la solución amortiguadora. Actualmente existen nuevas soluciones disponibles (aminoácidos 1.1%, lactato 40 mmol/L) que han tenido resultados promisorios: mejoría en el balance de nitrógeno, elevación de las proteínas plasmáticas y corrección de la concentración de aminoácidos en plasma. Su principal desventaja es el costo y, en teoría, su uso puede ayudar a corregir el déficit dietario de proteínas y limitar el aporte de hidratos de carbono mejorando el control de lípidos y glucosa. Una limitación es que, en la mayoría de los estudios realizados para evaluar esta opción de terapia nutricional, no existe asignación aleatoria o cruzada del tratamiento, y no se evalúan variables de desenlace como sobrevida, estancia intrahospitalaria o calidad de vida, sino antropométricas o bioquímicas como balance de nitrógeno o albúmina, por lo que se desconoce su efecto a largo plazo.

Conclusión Existen múltiples factores que contribuyen al desarrollo de desnutrición en los pacientes con enfermedades renales y que puede tener implicaciones negativas en su pronóstico. En los individuos en manejo sustitutivo con diálisis, esta condición se agrava porque aumenta la pérdida de proteínas. Es importante realizar una evaluación nutricional integral para prevenir o detectar oportunamente a los pacientes desnutridos; además de eliminar o tratar algunas causas que hayan originado o exacerbado tal estado y, en caso necesario, brindar terapia nutricional para mejorar el aporte nutrimental. Aunque la mejor opción para alimentar a un paciente es el tubo digestivo y por ello como primera opción se indican complementos alimenticios o AE por sonda, su uso no siempre es factible. Las otras opciones para los sujetos con desnutrición que no logran cubrir sus requerimientos por esta vía son agregar NIP o APID y sólo en casos seleccionados utilizar la AP intravenosa en forma continua. Diversos estudios han evaluado el impacto de la terapia nutricional en todas sus modalidades sobre diferentes variables clínicas; sin embargo, debido a las diferencias metodológicas (diseño, parámetros para definir desnutrición, duración del estudio, número de pacientes incluidos y la variedad de productos o esquemas utilizados) en ocasiones los resultados no son concluyentes. En todos los casos deberá vigilarse estrechamente el desarrollo de complicaciones y dar seguimiento para actualizar el manejo indicado y poder lograr los objetivos propuestos al inicio del tratamiento.

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Nutrición enteral y parental

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Capítulo

44

Fístulas gastrointestinales Mario Eugenio Ferreyra Mujica

Vale la pena citar a Alexander-Williams e Irving,2 quienes en 1982 escribieron: “Las autoridades difieren en cuanto al límite que debe marcarse para distinguir entre las fístulas de alto y bajo gastos. Muchas autoridades consideran que un gasto de más de 200 ml por día, cuando el paciente no está ingiriendo nada por vía oral, justifica que una fístula sea clasificada como de ‘alto gasto’. Sin embargo, con la excepción de la pérdida de jugo pancreático desde una fístula pancreática, esta cantidad de líquido perdido rara vez causa problemas metabólicos significativos, por lo que creemos que un gasto de 500 ml por día es un punto más realista para clasificar una fístula como de ‘alto gasto’.” También en 1982, Sitges-Serra y colaboradores,3 consideraron que un gasto de 1 000 ml en 48 horas, debería ser el límite para calificar una fístula como de bajo o alto gasto. Para 1989, Lévy y colaboradores4 estimaron que 600 ml en 24 horas debería ser el límite. En 1990, Ellis e Irving5 expresaron que una fístula de alto gasto es aquella que drena más de 500 ml por día hacia la superficie y, por tanto, una fístula de bajo gasto es aquella que drena un menor volumen. En ese mismo año, Howard y colaboradores6 consideraron también que una fístula de alto gasto (> 500 ml en 24 h) trae consigo un peor pronóstico para cierre espontáneo, además de que la nutrición parenteral, y no la nutrición enteral, debería utilizarse en fístulas ileales de alto gasto. En 1994, Ottinger7 especificó que una fístula de bajo gasto es aquella que drena pequeñas cantidades de líquidos arbitrariamente, hasta 200 ml al día, y que cuando drena más se trata de una fístula de alto gasto. Hill, en 1995,8 consideró que las fístulas ileales y colónicas podían ser tratadas con alimentación por sonda cuando el gasto de este tipo de fístulas es bajo (< 100 ml al día) y que 50% de las fístulas del intestino delgado cerrarán espontáneamente con este tratamiento. En 1996, Mortensen9 clasificó las fístulas enterocutáneas en:

Definición Una fístula es una comunicación anormal no planeada entre dos, tres o más superficies epiteliales.

Diagnóstico Usualmente no es tan difícil localizar, debido a que el drenaje del contenido intestinal revelaría el diagnóstico. En casos en los que exista duda, es muy común el uso de azul de metileno para su confirmación; sin embargo, en algunos reportes se expresa preocupación acerca del empleo de esta sustancia en pacientes críticos, por lo que deberá utilizarse en forma más cautelosa debido a alteraciones de la función mitocondrial. Su utilización con nutrición enteral para detectar aspiración no es recomendable por ningún motivo.1 Los estudios con rayos X pueden ser útiles para el diagnóstico de fístulas, pero en muchas ocasiones no se encontrará un trayecto fistuloso con el estudio de tránsito intestinal, en especial cuando se trata de fístulas pequeñas. En estos casos es más útil una fistulografía para evaluar el trayecto fistuloso. La tomografía axial computarizada (TAC) con contraste, resulta esencial para descartar abscesos asociados, relacionados o no, a los trayectos fistulosos. Desafortunadamente, en algunas ocasiones los abscesos no pueden ser detectados por TAC debido a que son laminares o se encuentran directamente asociados con el trayecto fistuloso, por lo que deberán sospecharse a través de la clínica y confirmarse en una laparotomía.

Clasificación Clasificación anatómica 1. Externas e internas. Dependiendo de hacia dónde drenan los contenidos intestinales. Si drenan al exterior (p. ej., fístulas ileocutáneas), o sólo al interior, como en el caso de fístulas colovesicales. 2. Por compromiso de órganos determinados. 3. Por la orientación del eje del órgano gastrointestinal: fístulas laterales y terminales.

a) Aquellas con alto gasto, más de un litro (1 000 ml) al día. b) Aquellas con bajo gasto, menos de un litro (1 000 ml) al día. Sin embargo, en ese mismo año, Berry y Fischer10 plantearon tres diferentes categorías entre el sistema de clasificación fisiológica: gasto bajo (< 200 ml en 24 h), gasto moderado (200 a 500 ml en 24 h) y gasto alto (> 500 ml en 24 h). Ellos consideraron que estos gastos serían muy útiles para planear la terapia nutricional, el manejo farmacológico, de líquidos y de electrólitos, pero el volumen del gasto no pronosticaría el cie-

Clasificación fisiológica y sus implicaciones Con base en la cantidad de drenaje externo durante un periodo específico, usualmente de 24 horas.

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Capítulo 44. Fístulas gastrointestinales

rre. Por otro lado, también en 1996, Campos y colaboradores11 plantearon que el gasto de la fístula tiene una gran influencia en la mortalidad y el cierre espontáneo; las fístulas de alto gasto (> 500 ml en 24 h) se asociarían con un peor pronóstico debido a mayores pérdidas de líquidos, electrólitos y nutrientes, lo que haría más difícil el manejo, más aún en algunos pacientes cuyo gasto llega a exceder los 2 000 ml. Ya en el 2000, Carlson e Irving12 establecieron que las fístulas deben ser clasificadas como de alto gasto si las pérdidas totales diarias excedían los 500 ml, y de bajo gasto si las pérdidas eran menores. En general, un gasto menor de 500 ml al día estaría asociado con alteraciones metabólicas significativamente menores en comparación con pérdidas mayores y esto usualmente se refleja en una menor necesidad de nutrición parenteral total en el manejo de estos pacientes. En 2001, Carlson,13 Heys y colaboradores,14 y Evers15 establecieron el límite entre las fístulas de alto y bajo gastos en 500 ml en 24 horas. Evers también consideró que el alto gasto es un factor que previene el cierre espontáneo de la fístula. En el mismo año, Arenas Márquez y colaboradores16 concordaron con la clasificación de Berry y Fischer de 1996, pero concluyeron que si bien el gasto de la fístula no es predictivo de un cierre espontáneo, la malnutrición y las alteraciones de líquidos y electrólitos observadas en las fístulas de alto gasto tendrían un gran impacto en la morbilidad y mortalidad. Por lo tanto, la caracterización del gasto de la fístula será de ayuda, tanto en el tratamiento, como en la prevención de las pérdidas metabólicas, nutricionales y de líquidos. En 2004, Mortensen y colaboradores17 dividieron las fístulas enterocutáneas en: a) Aquellas con alto gasto, más de un litro (1 000 ml) al día. b) Aquellas con bajo gasto, menos de un litro (1 000 ml) al día. Lévy y colaboradores4 reportaron 285 pacientes (de entre 335 pacientes con fístula de gasto medio de 1 350 ml en 24 h), con fístulas posoperatorias de alto gasto (> 600 ml en 24 h) tratados con nutrición enteral continua como la única terapia nutricional; sin embargo, de entre este grupo fue necesario utilizar inicialmente la nutrición parenteral total en 71 casos, por un periodo medio de 17 días previos a la conversión a nutrición enteral. En 92 casos con fístula proximal se requirieron métodos que limitaran el gasto de la fístula o permitieran la reinfusión del quimo (succus entericus). De entre 234 pacientes con tratamiento conservador, 88 tuvieron cierre espontáneo (38%). En 2001, Kelly y Nehra, de la Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral (ASPEN), consideraron que las fístulas de alto gasto, que drenan > 500 ml en 24 horas, y que involucran el intestino proximal, pueden causar alteraciones significativas de líquidos y electrólitos. Este gasto también puede influir en forma adversa el cierre espontáneo. Asimismo, las fístulas que surgen del intestino delgado distal y del colon, pueden ser influidas negativamente para su cierre espontáneo.18 Szczygieł y Pertkiewicz, de la Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN), no establecen cuál es el límite entre las fístulas de bajo y alto gastos.19 Como se puede constatar, las definiciones y opiniones en cuanto al gasto de las fístulas son diversas, así como sus conse-

373

cuencias. Este desacuerdo en la literatura médica causa prejuicio respecto a las indicaciones de terapia nutricional farmacológica (TNF), el tipo de TNF a utilizar y las probabilidades de cierre espontáneo. En experiencia de los autores, el gasto de la fístula no predice necesariamente el cierre espontáneo de ésta.20

Etiología La gran mayoría (75 a 85%) de las fístulas gastrointestinales se forma posterior a las cirugías.21 En general, las fístulas posquirúrgicas ocurren en 1 a 29% de los pacientes, con tasas de mortalidad que van de 8 a 75%, dependiendo del sitio de la cirugía y la enfermedad subyacente.22 Hasta 1959, las fístulas cutáneas gastrointestinales eran fatales en aproximadamente 44% de los casos.23 Durante las décadas de 1960 y 1970 se introdujeron los cuidados intensivos y la TNF, lo que redujo dramáticamente la tasa de mortalidad (de 15 a 21%).24 Cuando una fístula cierra espontáneamente con TNF y se vuelve a abrir después de que el paciente inicia con alimentación normal, debe descartarse la presencia de un cuerpo extraño (material de sutura, malla, gasas o compresas quirúrgicas, etc.), ya que es una causa común de este fenómeno.25 Otras causas son malignidad y enfermedad de Crohn.

Localización A pesar de los avances significativos en su manejo durante los pasados 40 años, las fístulas intestinales continúan siendo un problema clínico mayor, con una tasa de mortalidad global de entre 15 y 25%.26 En las fístulas gástricas y duodenales, la tasa de cierre exitoso varía de 25 a 75% con terapia nutricional y hasta en un 100% con tratamiento quirúrgico apropiado.27 En la figura 44-1 se aprecia una paciente femenina de 75 años, en sala de operaciones, con catéter central tunelizado en la pared anterior de tórax y bolsa colectora de drenaje duodenal. La paciente había tenido explosión del muñón duodenal durante endoscopia, tuvo tres intentos de reparación de la fístula formada, sin éxito. Al recibir a la paciente, se inició TNF (secuencialmente enteral y parenteral) con duración de seis meses, en forma intrahospitalaria y ambulatoria. En la figura 44-2 se aprecia la extirpación del trayecto de la fístula duodenal, para luego realizar el cierre posterior del muñón. La paciente tuvo posoperatorio adecuado y retomó la vía oral normal. En las cirugías de estómago y duodeno deben considerarse los trastornos de líquidos y electrólitos siempre que se enfrente una fístula gastroduodenal, es decir, a pesar de una terapia nutricional adecuada, el paciente puede morir por causa de los desequilibrios electrolíticos ocultos. Esto puede observarse en la figura 44-3. Este paciente adulto fue sometido a una gastrectomía subtotal por cáncer gástrico con una reconstrucción tipo Billroth II. El muñón duodenal estalló y durante una relaparotomía se colocó una sonda Foley en este muñón para drenar externamente los contenidos duodenales. También en la figura 44-3 puede observarse la progre-

374

Sección 5. Terapia nutricional en situaciones clínicas especiales

Figura 44-1

Figura 44-2

sión natural del drenaje duodenal. El paciente se encontraba estuporoso en el día 6 y el sodio urinario era de 10 mEq/L, el sodio sérico se encontraba algo debajo del límite normal y los niveles de creatinina sérica eran normales. Al paciente se le repuso el sodio a través de soluciones con el doble de concentración de la salina normal. Posteriormente recuperó su estado de conciencia y el sodio urinario volvió a niveles normales. En estas situaciones, el sodio sérico no refleja el sodio corporal, que es mejor reflejado por el sodio urinario. Este caso revela que las pérdidas isotónicas de sodio a través de las fístulas duodenales o pancreáticas deben monitorizarse por medio de las concentraciones urinarias de sodio y de las colecciones de orina de 24 horas.

Plan de tratamiento El momento correcto para operar a un paciente después de iniciar con terapia nutricional farmacológica (TNF) no es fácil de determinar. En el año 2000, Carlson y colaboradores, y en 2001, Arenas y colaboradores, sugieren que las fístulas gastrointestinales persistentes deben ser operadas después de tres meses de TNF, una vez que la sepsis se resuelva y que las adherencias intraabdominales han madurado. En caso de que haya sido necesaria una laparotomía, como una forma de manejo de sepsis intraabdominal, es recomendable operar después de seis meses de TNF12 (ver Fistuloclisis, más adelante) (cuadro 44-1).

ml/24 h 1 000 1 000 900

Drenaje de fístula duodenal

800 700 600 500 425 370

400

360

261

300 200 100

40

40

0 0

1

40

60

0 2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Días con drenaje duodenal

Inicia NPT

Figura 44-3

Inicia ingesta oral

0

0

0

12

13

14

375

Capítulo 44. Fístulas gastrointestinales

Cuadro 44-1 Protocolo para fístula enterocutánea28 1. Se procederá a la respectiva evaluación del paciente previa interconsulta. 2. De tratarse de una fístula de intestino delgado asociada a íleo se procederá a iniciar nutrición parenteral total. 3. De tratarse de una fístula de intestino delgado, o colon, no asociada a íleo se procederá a iniciar nutrición enteral total con sonda nasoenteral y bomba de infusión. 4. Si la evolución de la fístula no fuese favorable con nutrición enteral, se procederá a cambiar a nutrición parenteral total. 5. Si el drenaje fistuloso persiste después de seis semanas y se ha descartado que la fístula sea de naturaleza neoplásica, se asocie a cuerpo extraño, o haya obstrucción distal, se procederá a utilizar el análogo de la somatostatina (octreótida) por vía subcutánea a dosis de 0.1 mg cada ocho horas por un periodo de 10 días, paralelo a NPT. Después de este periodo se reevaluará el caso y dependiendo de la respuesta se dará otro periodo de tratamiento de 10 días de NPT y octreótida, y de no haber una respuesta positiva se procederá al tratamiento quirúrgico de la fístula. El tratamiento quirúrgico estará a cargo del cirujano, integrante del equipo interdisciplinario de terapia nutricional, quien tendrá a su cargo la dirección del tratamiento quirúrgico. 6. En caso de que, durante el tratamiento de la fistula, se detecten abscesos o colecciones asociadas, éstas deben ser drenadas para continuar con el tratamiento de terapia nutricional farmacológica. 7. En caso de que el estado general de un paciente continúe deteriorándose, se procederá a tratamiento quirúrgico (en lo posible con procedimientos de derivación intestinal externa) tratando de evitar procedimientos definitivos de continuidad intestinal.

En un estudio prospectivo y protocolizado efectuado por el autor y compuesto por 41 pacientes28-29 que fueron tratados acorde con las guías de manejo del cuadro 44-1, cinco pacientes no necesitaron TNF antes del tratamiento quirúrgico, cinco necesitaron TNF por un tiempo antes del tratamiento quirúrgico y 31 precisaron de TNF hasta justo antes del tratamiento quirúrgico de la fístula. Entre estos pacientes, el rango del periodo de espera con alguna forma de TNF fue de 7 a 228 días, y la media ± 1DE (desviación estándar) fue de 46.51 días (± 41.01 días). Cuando se utilizó exclusivamente nutrición parenteral total (NPT), el rango fue también de 7 a 228 días y la media ± 1DE de 47.61 (± 47.95 días). Cuando se utilizó exclusivamente nutrición enteral total (NET), el rango fue de 13 a 75 días y la media ± 1DE de 42 días (± 22.54 días). Y cuando se utilizaron NET y NPT secuencialmente, nunca en forma simultánea, la duración fue de 49.33 días (± 24.78 días).

Al analizar la figura 44-4 (con curva poblacional teórica) se aprecia que la media ± 1 desviación estándar equivale al 68.2% de la población, que en nuestra serie significa un máximo de 87.52 días para toda forma de TNF, es decir tres meses, lo cual demuestra que la recomendación de espera de tres meses para decidir el tratamiento quirúrgico es adecuada, para la mayoría de la población estudiada, es decir los 2/3, en nuestra serie prospectiva. En la figura 44-5 se aprecia ya la curva poblacional real de los 31 pacientes (de un total de 41) que recibieron terapia nutricional hasta inmediatamente antes del tratamiento quirúrgico, por lo cual 1DE a ambos lados de la media resulta en un rango de 5.5 a 87.52 días. Lo que se recomienda en el cuadro 44-1 sobre esperar seis semanas en TNF estuvo basado en la literatura médica y se utilizó sólo como una guía, pero los resultados han sido claramente establecidos, así como aquellos de la literatura actual. 12

68.2% 10 F r e c u e n c i a

34.1% 34.1%

0.1%

2.2%

2.2%

0.1% 13.6%

-4σ

-3σ

-2σ

-1σ

13.6%

μ

1σ

2σ

3σ 4σ Media +/- 1DS

Toda forma de soporte nutricional= -87.52 [46.51+/-41.01] Sólo nutrición enteral total= 64.54 días [42.0+/-22.54] Sólo nutrición parenteral total= 95.56 días [47.61+/-47.95] Nutrición enteral y parenteral= 74.11 días [49.33+/-24.78]

Figura 44-4 Tiempo de soporte nutricional antes del tratamiento quirúrgico según media y desviación estándar.

8

Media = 46.5161 Desv. Estándar = 41.012 g N = 31

6

4

2

0 0.00

50.00

100.00

150.00

200.00

250.00

Figura 44-5 Días con soporte nutricional hasta inmediatamente antes de la cirugía.

376

Sección 5. Terapia nutricional en situaciones clínicas especiales

La octreótida tuvo un uso inicial propuesto después de seis semanas en TNF, pero la información en la literatura posterior llevó a utilizarla después de ocho días.30 La dosis recomendada es de 0.1 mg cada 8 horas por vía subcutánea. Igualmente puede utilizarse infusión endovenosa de somatostatina, a razón de 3 mg por 12 horas, cada 12 horas. Cuando la mucosa intestinal se encuentra evertida en la pared abdominal y el paciente no se encuentra mal nutrido puede decidirse el llevar al sujeto a tratamiento quirúrgico antes de someterlo a un periodo largo de TNF, este hecho probablemente influyó el periodo de espera con TNF, aunque, por lo general, éstos son sólo unos pocos casos. Cuando el trayecto fistuloso es corto (se ha propuesto < 2.5 cm)23 probablemente la fístula no cerrará espontáneamente con TNF. La más corta será lógicamente un caso de mucosa evertida). Lo que es más importante entender es que la repleción nutricional debe lograrse lo más pronto posible, ya que una de las causas de mayor mortalidad para las fístulas gastrointestinales es el desequilibrio de líquidos y electrólitos, y la repleción nutricional no puede alcanzarse en presencia de sepsis. La repleción nutricional implica que el compartimiento intracelular incrementará no sólo sus componentes electrolíticos sino que éstos deben acompañarse de un flujo adecuado de nitrógeno hacia el espacio intracelular. Durante la formación del protoplasma, la proporción de potasio (mEq), fósforo (g) y nitrógeno (g) incorporados a los tejidos es relativamente constante, 3:0.7:1, y esas relaciones persisten durante la NPT. Existe también una proporción justa y constante del fósforo (g) al calcio (mEq) depositados en el hueso 0.09:1. Además, durante la repleción nutricional en pacientes desnutridos, existe una relación constante entre el incremento de líquido intracelular (g) y protoplasma (g) de 0.8:1. Los adultos desnutridos que reciben NPT retienen nitrógeno (g), fósforo (g), potasio (mEq), sodio (mEq) y cloro (mEq) en proporción de 1:0.08:3.1:3.5:2.7.31 La repleción nutricional puede lograrse aun si la albúmina sérica originada de la síntesis endógena a nivel hepático no se incrementa a pesar de una apropiada TNF, la recomendación para el periodo de la TNF debe, por lo tanto, seguirse. En el cuadro 44-2 pueden apreciarse los niveles de albúmina sérica de 31 pacientes de la serie, hasta justo antes del tratamiento quirúrgico de sus fístulas. Existió hipoalbuminemia en 27 de 31 de pacientes (87.09%) y ésta fue severa en 8 de 31 pacientes (25.8%). En pacientes con falla renal severa (p. ej., funcionalmente anéfricos), el síndrome de realimentación y la repleción nutricional son conceptos que deben ser complementados uno con otro debido a que debe formarse nuevo protoplasma (es decir, balance nitrogenado positivo). En estos casos la infusión de fosfato debe ser cautelosa debido a la acumulación extracelular excesiva de potasio, magnesio y fosfato que resulta potencialmente fatal. No obstante, el concepto de repleción nutricional para pacientes funcionalmente anéfricos también prevalece. El síndrome de realimentación es útil en estos casos porque una vez que la hipofosfatemia se ha presentado, la infusión de otros electró-

Cuadro 44-2. Rango de concentraciones séricas de albúmina previo al inicio de terapia nutricional en pacientes que recibieron terapia nutricional hasta inmediatamente antes del tratamiento quirúrgico de la fístulas enterocutáneas posoperatorias

Albúmina sérica preoperatoria (g/100 ml)

Núm. de pacientes (31/41) con nivel de albúmina sérica aplicable*

%

Normal (≥ 3.5)

4/31

12.0

Disminuida (< 3.5)

27/31

87.09

Hipoalbuminemia leve (3.0 - 3.4)

9/31

29.03

Hipoalbuminemia moderada (2.5 - 2.9)

10/31

32.25

Hipoalbuminemia severa (< 2.5 )

8/31

25.8

* Aplicable: sólo para aquellos pacientes que fueron operados inmediatamente después de un periodo de terapia nutricional (31/41 pacientes).

litos como magnesio, calcio y potasio acompañarán al fosfato para entrar al compartimiento intracelular si se incrementan, en forma juiciosa, las cantidades de electrólitos que son infundidos en la bolsa de NPT. Tal infusión entra al compartimiento intracelular sólo si la infusión de nitrógeno es adecuada para permitir a los electrólitos entrar y mantenerse ahí.32 Ante fístulas asociadas a laparotomías se acepta que debe esperarse un periodo mínimo de seis meses con TNF, antes de proceder a un tratamiento quirúrgico definitivo de la fístula. Dicha TNF puede realizarse de diferentes maneras, pero el autor aconseja: 1. Lograr una estabilización del tratamiento tal que, de preferencia, sólo se utilice una forma estable de éste y así la homeostasis sistémica se mantenga. 2. Si es posible, utilizar NET, que usualmente requiere un periodo inicial de NPT. De no ser posible, este largo periodo deberá ser manejado con NPT. En la figura 44-6 se observa un paciente varón de 50 años, quien después de nueve laparotomías por pancreatitis aguda severa necrohemorrágica, presenta un abdomen “congelado” por “empaquetamiento” de asas intestinales, configurando una catástrofe abdominal, ya que otra laparotomía resulta imposible, por el momento. Se señalan una fístula gástrica y otra cuyo origen se desconocía, por lo cual recibió TNF por siete meses en total. Después de dicho periodo fue posible identificar claramente una fístula colónica (figura 44-7), cuatro meses después de la imagen anterior) al lograr con TNF que las asas intestinales puedan “rearreglarse” o “descongelarse” y las adherencias fueran disecables, por lo cual ya pudo entrar a quirófano, lo que antes era imposible. Durante ese lapso recibió dos periodos de NET (exclusiva y a dosis completa, por yeyunostomía) con fórmula para intolerancia a glucosa de 9 y 21 días, recibiendo el resto del tiempo

Capítulo 44. Fístulas gastrointestinales

377

Figura 44-7

Figura 44-6

NPT exclusiva a dosis hipocalórica, pero isonitrogenada respecto a la NET antes mencionada. Los balances nitrogenados (6 con NET y 15 con NPT), no fueron estadísticamente diferentes (figura 44-8).

debe ser afectada al ingerir alimentos por la boca, especialmente si está utilizándose una fistuloclisis. No obstante, es la firme opinión del autor que si se busca un cierre espontáneo temprano, el paciente no debe ingerir nada por vía oral.

¿Un paciente con terapia nutricional farmacológica por fístula gastrointestinal debería comer y beber por la boca?

Terapia nutricional farmacológica Es en extremo difícil decidir qué tipo de TNF debe utilizarse en algunas fístulas a pesar de que el médico siempre busca la mejor opción para el paciente. Sin embargo, en general debe buscarse una opción que sea más fisiológica, menos complicada y con menores costos. Un factor que siempre deberá tomarse en cuenta es la experiencia del grupo médico a cargo del paciente y, si se encuentra disponible, la de un equipo de terapia nutricional interdisciplinario. Únicamente de esta manera se aprovechará el

Una vez que la fístula se ha establecido y es poco probable que cierre espontáneamente, y exista la necesidad de repleción nutricional con TNF, quizás al paciente debería permitírsele comer por la boca algo de alimento, ya que la repleción nutricional no

6

5 4

4

3.1

3.355

2.9 3.1

2.92 2.45

2.18

1.9

2 0 BN [gN/24h]

-0.6

-0.69 -2

-1.69

-2.1 -1.0

-4

-3.7 -3.1

-4 -6

-5.87 -8

1

3

5

7

9

11

13

15

[24/4-23/10/07]; NET: blanco; NPT: oscuro

Figura 44-8 NET+NPT en pancreatitis aguda severa.

-6.7

-6.67

17

19

21

Sección 5. Terapia nutricional en situaciones clínicas especiales

a) Hollander 55% en 1983.33 b) Lévy y colaboradores, 15% en 1989.4 c) Szczygieł y Pertkiewicz, 78% en 2000.19 d) Fazio y colaboradores, reportaron una supervivencia de 85.6% en 98 pacientes, en una revisión de 20 años entre 1956 y 1976.34 e) Hollander reportó una supervivencia promedio de 67% en siete grupos con un total de 90 pacientes reportados entre 1961 y 1971.33

Dosis farmacológica de la terapia nutricional Las dosis en la terapia nutricional son muy importantes para alcanzar la repleción nutricional y que el paciente esté listo para soportar un procedimiento radical de escisión del trayecto fistuloso, que en algunos casos representa una fuente séptica o de infección (figura 44-17). En opinión del autor, la TNF, como cualquier medicamento, debe ser administrada considerando que, con los límites que implica la situación clínica de un paciente, se siga el principio de dosis farmacológicas. Usualmente esto significa que un adulto recibe 250 mg de nitrógeno/kg/24 h y 25 a 30 kcal no proteicas/kg/24 h. Esto, por supuesto, cambiará en un paciente pediátrico o en un paciente adulto con obesidad mórbida. También deberá considerarse que este principio puede seguirse sólo bajo ciertas circunstancias, si se utilizan fórmulas especialmente diseñadas, por ejemplo, las soluciones de aminoácidos con 15 aminoácidos y una proporción 40/60% (no esenciales/esenciales) en bolsas de nutrición parenteral para pacientes funcionalmente anéfricos,32 buscando alcanzar la máxima repleción nutricional.

Nutrición parenteral y enteral, balance nitrogenado Ambas técnicas tienen el mismo potencial para alcanzar un balance nitrogenado (BN)35 a la misma velocidad; asimismo, al

poder representarse en la misma ecuación lineal, pueden ser analizadas en las figuras 44-9, 44-10 y 44-11. Esto significa que cuando debe decidirse entre la NET y la NPT, el alcance de un BN no se encuentra en contra de ninguna, por lo que deberán tomarse en cuenta otras variables para decidir cuál deberá utilizarse. Lo anterior implica que la repleción nutricional es equivalente en ambos sistemas y, por tanto, la fijación de nitrógeno y la formación de protoplasma son equivalentes para ambos. El uso de NET para fístulas distales ileales de alto gasto ha sido considerado como no conveniente.6 Sin embargo, en la figura 44-12 puede observarse el caso de un paciente con fístula de estas características (> 1 000 ml/24 h) a quien se le administró NET con fórmula semielemental, cerrando la fístula espontáneamente después de 28 días de NET exclusiva sin tratamiento quirúrgico y sin infusión alguna de plasma o albúmina. El volumen total por día de la NET al final del periodo de tratamiento era de 2 500 ml/24 horas. Este tipo de manejo debe efectuarse sólo bajo el cuidado de un equipo de terapia nutricional interdisciplinario, que también deberá decidir si es necesario, o no, el cambio a NPT. En este caso no lo fue. Sin embargo, el efecto wash out sobre el flujo de la fístula, secundario a la infusión de nutrición enteral, deberá monitorizarse por el equipo mencionado, y se aconseja que si después de iniciar la y = 0.0038 a 8.2934 10

Balance nitrogenado gN/24 h

potencial de la nutrición enteral, no sólo debido a su tasa de costo/beneficio, al que se eviten las posibles complicaciones sépticas relacionadas a la NPT y al mantenimiento de la inmunidad intestinal, sino a que en ocasiones la NET puede llegar a ser más complicada en el uso clínico que la NPT, y demanda, en algunas circunstancias, más experiencia del médico, así como la necesidad de un equipo de terapia nutricional interdisciplinario. Como un hospital de referencia nacional, en la Unidad de Soporte Nutricional del Hospital Rebagliati en Lima, Perú, el protocolo descrito en el cuadro 44-1 se ha seguido desde el año 1988. Continuado el protocolo del cuadro 44-1, prospectivamente, 28 pacientes fueron operados por el mismo equipo quirúrgico, apoyado por una unidad de terapia nutricional y dirigiendo el tratamiento quirúrgico en 10 años (de 1988 a 1998), la supervivencia fue de 85.7%25 y en 14 años (1988 a 2002) con 41 pacientes la supervivencia fue de 90.25%.28-29 En reportes retrospectivos de estudios similares, la supervivencia fue de:

5 0

Nutrición enteral total (relación lineal)

-5 -10 -15

0

2 000

r = 0.69

4 000

6 000

kcal/24 h

Figura 44-9 Estudio metabólico en nueve pacientes. Fuente: Adaptada de la referencia 35.

y = 0.0038x a 6.9826 30 20 Balance nitrogenado gN/24 h

378

Nutrición parenteral total (relación lineal)

10 0 -10 -20

0 r = 0.53

1 000

2 000 3 000 kcal/24 h

4 000

5 000

Figura 44-10 Estudio metabólico en 16 pacientes. Fuente: Adaptada de la referencia 35.

Capítulo 44. Fístulas gastrointestinales 379 30

y = 0.0038x - 7.239

20

Balance nitrogenado gN/24 h

10 Nutrición enteral total y nutrición parenteral total (relación lineal)

0

-10

-20 0

2 000

4 000

r = 0.58

6 000

kcal/24 h

Figura 44-11 Estudio metabólico en 25 pacientes. Fuente: Adaptada de la referencia 35.

NET, el gasto de la fístula incrementa a más de 15 a 20% del gasto basal, probablemente deberá iniciarse con NPT y suspender la NET. Los nutrientes enterales deben ser de preferencia infundidos mediante una sonda de alimentación de 8 o 10 F con la punta radioopaca colocada justo antes del píloro. Si fuera necesario, ésta puede colocarse desde el duodeno justo después de la flexura duodenoyeyunal y siempre conectada a una bomba de infusión programable. El paciente requerirá infusión parenteral periférica de agua, sodio, potasio y cloro debido a que los requerimientos diarios de estas sustancias no son cubiertos por la NET. Asimismo, los requerimientos no serán cubiertos en forma inmediata, por lo que la NET tiene que ser incrementada progresivamente. Por lo general se comienza entre 25 y 50 ml/h y se incrementa hasta 100 y 125 ml/h durante un periodo de 3 a 5 días. Al mismo tiempo, por la vía periférica se suministran de 1 a 2 L de solución de NaCl al 0.9% más 27 a 54 mEq de potasio (KCl). Debe evitarse la infusión de dextrosa a menos de que sea ex-

5 4.5 4 3.5 3 Albúmina sérica g%

4.57 4.4 4.45 3.99

Cinc en fístulas gastrointestinales La suplementación de cinc en bolsas de NPT para pacientes quirúrgicos es una práctica de rutina. No obstante, la cantidad a añadir, según la literatura médica, variaba de 12.2 a 17.1 mg de cinc por litro de heces o de drenaje fistuloso.16,18,37 Por ello se carecía de una visión clara de cómo el cinc añadido, y por cuánto tiempo, afectaría las concentraciones séricas en sujetos de alto riesgo con fístulas de alto costo, por lo cual se estudiaron 16 pacientes con drenajes fistulosos promedio de 1 259.37 ± 692.41 ml/24 h (rango: 500 a 3 700 ml/24 h). Los pacientes tenían una concentración de albúmina sérica basal de 2.42 ± 0.26 g% (g/100 ml ± 1DE). En el cuadro 44-3 se observan los niveles basales de cinc sérico en los pacientes. Se encontró 62.5% de individuos con deficiencia de cinc.38

3.66 3.26

3.16

Cuadro 44-3 Frecuencias de niveles basales de cinc sérico en pacientes posquirúrgicos con NPT con fístulas de alto costo38

2.72

2.5 2 1.5 1 0.5 0

cepcionalmente necesaria, debido a la hiperglucemia potencial que se asocia a infusiones de maltodextrinas de los productos enterales y a la resistencia a la insulina por el estrés. Resulta interesante el que Ramírez y colaboradores36 reportaran cierres espontáneos de fístulas gastrointestinales posquirúrgicas en 88.5% utilizando exclusivamente nutrición enteral, sin embargo no reportaron los gastos de las fístulas.

Límites

Concentraciones μg/100 ml

Frecuencia

Porcentaje

< 77

10

62.5

77 – 132

6

37.5

Alto

> 132

-

-

Total

-

16

100

Bajo -30 -28 -18 -12 -9 -6 0

1a. y 2a. laparotomías

9

Inicio NE

Figura 44-12 Nutrición enteral con péptidos.

20

23 26 28

Término NE

Normal

380

Sección 5. Terapia nutricional en situaciones clínicas especiales

Se les aportó 14 mg de cinc por bolsa de NPT por periodos de hasta 30 días. En el cuadro 44-4 pueden apreciarse las concentraciones séricas de cinc de 0 a 30 días, asimismo, en la figura 44-13 se muestran gráficamente los resultados. Se concluyó que el cinc añadido (14 mg/bolsa) corregía el déficit en más de 90% de pacientes en un periodo de 10 días de tratamiento. Igualmente se observó que el cinc tendía a incrementarse con periodos más prolongados (figura 44-13) y que podría llegarse a niveles algo elevados. Por todo ello se recomiendan 14 mg de cinc/bolsa de NPT por 15 días, pero con un seguimiento en los niveles séricos de cinc. Asimismo, se concluye que las recomendaciones de la literatura médica, basadas en débitos fistulosos, no son aconsejables y deben revisarse.38

Fistuloclisis Se trata de la alimentación enteral a través de una fístula intestinal,39 que al cabo del tiempo puede obviar la necesidad de NPT en pacientes selectos. Con laparotomía, en algunos casos existe la posibilidad de utilización de la propia fístula como conducto de infusión, es

decir fistuloclisis. En la figura 44-14 se aprecia una paciente femenina de 66 años después de tres laparotomías por complicaciones de cirugía bariátrica (derivación biliopancreática), quien presenta amplio laparostoma en toda la superficie del abdomen con tubo de alimentación en asa eferente, por el cual se infunde NET con fórmula semielemental como fuente exclusiva de TNF, por un periodo de ocho meses, la mayor parte a domicilio, previa comprobación radiológica de tránsito intestinal permeable (figura 44-15). Fue necesario utilizar loperamida pulverizada por el Departamento de Farmacia cada 4 a 6 horas, por el mismo tubo de alimentación. La evolución con buena respuesta de la piel alrededor de las asas fistulosas, con manejo complementario adecuado de ostomoterapia especializada (hidrocoloide apósito extradelgado, hidrocoloide en gel, hidrocoloide en polvo, etc.) fue adecuada. Después de ello fue posible operar a la paciente con éxito, restableciendo el tránsito intestinal y retomar la vía oral.

Manejo quirúrgico Tratamiento de la sepsis

Cuadro 44-4

Concentración normal sérica de cinc

77 – 132 μg/100 ml

Momento de determinación

Concentración sérica de cinc μg/100 ml* ± 1DE**

Basal

71.78 ± 16.64

10 días

98.88 ± 26.69

20 días

94.48 ± 11.76

30 días

113.70 ± 0

En la serie en la que trabajó el autor, 4/41 pacientes (9.75%) murieron debido a falla orgánica múltiple. Considerando el protocolo del cuadro 44-1 debe realizarse todo esfuerzo para drenar los abscesos antes de intentar la reparación quirúrgica de fístulas con el objetivo de alcanzar la repleción nutricional que sería trastornada por la presencia de sepsis. Los procedimientos de drenaje pueden efectuarse a través de medios conservadores utilizando técnicas percutáneas guiadas por TAC o ultrasonografía, o más agresivos si fuera necesario,

*μg/100 ml. **Desviación estándar.

113.7

120 98.88

94.48

100

Cinc sérico promedio g/100 ml

80

71.78

60 40 20 0

Basal

Día 10

Día 20

Día 30

Días con 14 mg de cinc/día (NPT)

Figura 44-13 Efecto del cinc en bolsas de NPT en el cinc sérico en 16 pacientes con fístulas de alto costo. Fuente: Tomado de la referencia 38.

Figura 44-14 Fistuloclisis.

Capítulo 44. Fístulas gastrointestinales

Figura 44-15 Comprobación del tránsito intestinal previo al inicio de fistuloclisis.

de intestino delgado incluyendo la anastomosis latero-lateral; se puede entonces apreciar que existían tres trayectos fistulosos en el intestino delgado, ilustrados por tres pinzas introducidas en cada uno de ellos. Este tipo de exclusión incompleta había permitido al trayecto fistuloso persistir como tal y como fuente de complicaciones sépticas. Edmunds y colaboradores, tampoco lo recomendaban. Para poder reparar las fístulas del paciente y anular el foco séptico se realizó resección en bloque de los trayectos fistulosos enterocutáneos y una anastomosis término-terminal resecando una fístula colónica concomitante, además se le drenó un absceso intraabdominal. El paciente tuvo una recuperación adecuada. Como se ha mostrado, al día de hoy existen herramientas poderosas, sofisticadas y efectivas para corregir juiciosamente las alteraciones de líquidos y electrólitos y de la desnutrición. Para ello debe tenerse en mente que esas correcciones pueden ser anuladas por un tratamiento quirúrgico no juicioso. El tiempo de espera para el tratamiento quirúrgico definitivo ya fue discutido en detalle, pero lo que debe considerarse

por medios quirúrgicos,40 lo cual a veces es indispensable, incluso con muy mal estado general, como única forma de salvar la vida del paciente.

Tratamiento de las fístulas Es importante recordar que las fístulas por sí mismas puede ser una fuente de infección, dependiendo de sus características únicas. Las figuras 44-16 y 44-17 evidencian que las exclusiones incompletas como las anastomosis enteroentéricas latero-laterales (figura 44-16A) aún se realizan hoy en día en este contexto. Este paciente, con este tipo de derivación latero-lateral fue referido a nuestro equipo porque, a pesar del tratamiento quirúrgico, los trayectos fistulosos persistieron por varios meses. Después de haberle dado NPT durante un periodo de 45 días se realizó una laparotomía con una resección en bloque de las asas

A

381

Figura 44-16

B

C

Figura 44-17 Tipos de derivaciones intestinales internas para fístulas gastrointestinales posoperatorias. A, incompleta; B, incompleta; C, completa. Fuente: Adaptada de Edmunds, Williams y Welch. Ann Surg, 1960;152:445.

382

Sección 5. Terapia nutricional en situaciones clínicas especiales

es que la repleción nutricional es el factor más importante para disminuir las tasas de mortalidad cuando se trata una fístula posquirúrgica, por tanto, la cirugía definitiva debe efectuarse cuando la repleción nutricional haya sido alcanzada de manera adecuada. Los niveles séricos de albúmina y prealbúmina no reflejan necesariamente el nivel de repleción nutricional, ya que son buenos índices de evaluación de inicio, de un estado nutricional, pero sus bajos niveles no revelan el nivel de repleción nutricional, que debe juzgarse con una evaluación clínica completa y cabal.

Enterostomía o colostomía protectora Con el objetivo de proteger la reconstrucción distal de la continuidad intestinal, en especial cuando existen varias anastomosis distales, es recomendable realizar una enterostomía proximal de desfuncionalización para proteger la anastomosis distal cuya integridad puede ponerse en riesgo si no es protegida con esta enterostomía. Usualmente se acepta el hecho de que la reconstruc-

ción del tránsito intestinal puede ser más fácil después de realizar una enterostomía que después de una colostomía, motivo por el que se prefieren las enterostomías.

Protección de la piel y terapia del estoma Es de gran importancia dar protección a la piel que rodea al trayecto fistuloso. Se pueden utilizar dispositivos como bombas de vacío que pueden aspirar continuamente el material drenado y promover la cicatrización, o dispositivos de estoma que promoverán la mejoría de la piel perifistulosa severamente inflamada debido al material drenado por el intestino delgado o el duodeno en la mayoría de las ocasiones. También será importante considerar que estos dispositivos permitirán una buena cuantificación del gasto de la fístula, lo cual será imprescindible monitorizar durante cualquier tipo de tratamiento. Los terapistas de estomas son miembros esenciales de los equipos a cargo del cuidado de un paciente con fístulas (ver antes Fistuloclisis).

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Capítulo

45

Nutrición en traumatismo Néstor A. Muñoz Botero

Arturo Vergara Gómez

El traumatismo puede ser accidental o provocado y puede ocasionar lesiones tanto penetrantes como no penetrantes (traumatismo cerrado y traumatismo por aplastamiento). Asimismo, puede ser único y comprometer la cabeza, los miembros o el torso, o puede ser múltiple comprometiendo varios órganos. Puede ir desde lesiones pequeñas en tejidos blandos sin compromiso sistémico, hasta extensas lesiones de tejidos blandos o compromiso óseo y lesiones de órganos intraabdominales o torácicos. En especial, el traumatismo del torso y en particular aquel que compromete el tracto gastrointestinal (TGI) es el que más afecta el estado de nutrición, aunque el traumatismo severo de miembros con compromiso de huesos largos puede comprometer en forma importante el estado de nutrición. Cuthbertson hace más de 70 años había descrito ya la pérdida de nitrógeno asociada a fracturas de huesos largos.8 El traumatismo puede producir desnutrición (DNT) por el catabolismo ocasionado o por las complicaciones asociadas y relacionadas con él (infecciones, sepsis, etc.). La terapia nutricional es de vital importancia para prevenir las complicaciones y, en caso de que lleguen a presentarse, es imprescindible para ayudar al organismo a soportar las cargas metabólicas asociadas a éstas. En el Hospital El Tunal en Bogotá, Colombia, entre 2005 y 2009, aproximadamente 20% de los ingresos a urgencias y entre 16 y 25% de los pacientes atendidos por el Servicio de Cirugía General corresponde a pacientes con traumatismo. De éstos, el traumatismo cerrado se presentó entre 5 y 10%, el traumatismo penetrante por proyectil de arma de fuego de 15 a 26% y por arma punzocortante de 66 a 79 por ciento.

Introducción La presencia del traumatismo ha acompañado a la humanidad desde sus propios orígenes y se considera un grave problema de salud a nivel mundial. Éste puede presentarse como consecuencia de accidentes, sobre todo automovilísticos y con motocicletas, asociados en una gran proporción a la ingesta de alcohol. Menos frecuentemente por accidentes de trabajo, accidentes deportivos (incluidos los deportes extremos), desastres naturales, ferroviarios, aéreos, o producto de diferentes formas de violencia, incluida la que se presenta en los estadios deportivos y también la peor forma de ésta: el terrorismo. Usualmente afecta a una gran proporción de individuos jóvenes, en especial varones en una relación 2:1 respecto al género femenino.1-3 Según un informe mundial sobre la violencia y la salud, en el año 2000 en el mundo entero se reportaron 1.7 millones de muertes por violencia: la mitad (1/2) por suicidios, 1/3 por homicidios y 1/5 por conflicto armado.1-2 Por violencia interpersonal en este mismo año murieron 520 000 personas para alcanzar una tasa global de 8.8 × 100 000 habitantes. Estas tasas son mucho más elevadas en América Latina y África (≥ 12 × 100 000 habitantes) que en Estados Unidos y Canadá (5 a 11.9 × 100 000 habitantes) o en Europa occidental (0 a 1.99 × 100 000 habitantes).2 En 2008, en Colombia se reportó una tasa de muertes accidentales de 7 × 100 000 habitantes y para lesiones accidentales de 19 × 100 000 habitantes.3 No solamente la pérdida de vidas, sino la pérdida de Años de Vida Saludables (AVISA) es también un problema serio. En México se reportó que las lesiones accidentales o intencionales son responsables de 56% de los AVISA perdidos en varones entre 15 y 44 años,4 y en Colombia se reportó en el 2008 un 58.8% de AVISA perdidos entre 20 y 39 años.3 Por otra parte, el costo en términos monetarios también es muy importante. Según un reporte del Banco Interamericano de Desarrollo (BID), entre 1996 y 1997 el gasto de los servicios de salud por lesiones violentas respecto al porcentaje del producto interno bruto (PIB) en diferentes países fue como sigue: Brasil, 1.9%; Colombia, 5%; El Salvador, 4.3%; México, 1.3%; Perú, 1.5%, y Venezuela, 0.3%.2 Finalmente, debe tenerse en cuenta que por cada víctima mortal de violencia, entre 20 y 40 personas sufren lesiones que precisan tratamiento hospitalario.2 En Estados Unidos se considera que al menos un 10% de los ingresos de todos los hospitales están relacionados con el traumatismo,5-7 situación que puede ser equiparable a América Latina.

Respuesta metabólica al traumatismo En el capítulo 2 de la presente obra se explica ampliamente la respuesta metabólica al traumatismo o, en general, a la lesión. Es fundamental recordar que los cambios metabólicos que se presentan como respuesta a cualquier tipo de herida se encaminan a la restauración de la homeostasis y la reparación de los tejidos y las funciones celulares, para lo cual es fundamental la participación del sistema nervioso autónomo (SNA), el sistema hormonal (eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal) y la respuesta hística local. Esta compleja respuesta implica la participación de hormonas como la insulina, cortisol, glucagon, catecolaminas como la adrenalina y noradrenalina, la corticotropina, hormona del

384

Capítulo 45. Nutrición en traumatismo 385

crecimiento, las hormonas tiroideas (TSH, T3, T4) y la hormona antidiurética (HAD); de mediadores inflamatorios como el Factor Nuclear kappa-beta (FN κ-B), las citocinas, el Factor de Necrosis Tisular alfa (FNT-α), las interleucinas 1 y 6 (IL-1, IL-6), las quininas, proteínas inducidas por calor, por hipoxia y por respuesta a la glucosa, adhesinas leucocitarias y de moléculas de adhesión intercelular en el endotelio vascular, el óxido nítrico y los radicales libres.9-11 La activación de todos estos mediadores trae consigo efectos en el metabolismo como el aumento de la tasa metabólica, aumento del consumo de oxígeno, disminución de la oxidación de glucosa y disminución de la actividad de la piruvato deshidrogenasa, lo que incrementa la cantidad de piruvato disponible para su conversión a alanina y lactato, aumentando así la gluconeogénesis. Estos dos mecanismos: la disminución de la oxidación de glucosa y el aumento en la gluconeogénesis, generan hiperglucemia y aumento del catabolismo proteico del músculo, del tejido conectivo y visceral. Los aminoácidos de cadena ramificada se oxidan periféricamente y los gluconeogénicos (alanina, glicina, cisteína) se transportan al hígado. Hay aumento de la síntesis hepática de proteínas de fase aguda, disminución de la cetogénesis, aumento de la lipólisis y de la oxidación de ácidos grasos libres. El aclaramiento de los triglicéridos del plasma disminuye y la lipogénesis hepática aumenta en la medida que el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) progresa a sepsis severa o hacia disfunción orgánica múltiple (DOM). Asimismo, se producen efectos en la circulación sistémica como la hipotensión arterial, perfusión tisular inadecuada, vasodilatación arterial, aumento de la permeabilidad vascular, formación de edema y pérdida de líquidos al tercer espacio. Además existe disfunción miocárdica y depresión de la resistencia vascular sistémica lo que aumenta las necesidades tisulares de oxígeno y resulta en acidosis láctica y daño tisular por hipoxia. El conocimiento de los cambios metabólicos como respuesta a la herida es lo que dicta las bases de la terapia nutricional en el paciente con traumatismo. La característica clínica más importante de la respuesta metabólica es el aumento de la tasa metabólica que se manifiesta como: aumento en la demanda de oxígeno, aumento del catabolismo proteico e hiperglucemia.6-12

Metabolismo de los nutrientes en relación con la respuesta metabólica al traumatismo Carbohidratos Se presenta un aumento de la gluconeogénesis y de la glucogenólisis, que es pobremente suprimida por la administración exógena de glucosa o insulina. Concomitantemente con el aumento de producción hepática de glucosa hay un aumento en el flujo hacia, y captación, en los tejidos periféricos de glucosa. Aunque hay un aumento en los niveles de insulina y en la utilización de la glucosa, se produce hiperglucemia por un aumento en el cociente glucagon/insulina y una disminución de la eficiencia de la insulina en los tejidos periféricos debido a disfunción posreceptor. El ciclo de Krebs y el ciclo glucosa-alanina derivan activamente lactato y alanina de la periferia al hígado como fuentes de sustrato gluconeogénico.6,8-10,12

Lípidos Existe un aumento de la lipólisis y disminución de la lipogénesis. Las grasas en depósito se movilizan como fuente de energía. La lipólisis es pobremente suprimida por la administración de glucosa exógena. El recambio de ácidos grasos de las cadenas media y larga se aumenta y también los ácidos grasos libres, sobre todo el ácido oleico.6,8-10,12

Proteínas Se presenta un marcado aumento del catabolismo. Aunque la síntesis proteica está aumentada es relativamente deficiente respecto a la tasa de catabolismo proteico, lo que hace que se deplete el tejido corporal magro. Los aminoácidos son movilizados de sus reservas en el músculo-esquelético, el tejido conectivo y el intestino para soportar la cicatrización, la respuesta inflamatoria celular y la síntesis hepática de proteínas de fase aguda como: fibrinógeno, haptoglobina, ceruloplasmina, proteína C reactiva, alfa-2 macroglobulina, entre otras. También cuenta la utilización de aminoácidos como fuente energética. Esto ocurre sobre todo en el músculo-esquelético y parece ser que los aminoácidos de cadena ramificada (valina, leucina, isoleucina) se utilizan preferentemente. El aumento de utilización de aminoácidos como fuente energética produce un incremento en la ureagénesis y la pérdida de nitrógeno urinario que puede exceder de 15 a 20 g/ día. Este excesivo catabolismo es pobremente suprimido por la administración exógena de aminoácidos o de otras fuentes de energía como la glucosa o los lípidos.6-10,12

Alteraciones hormonales en estrés crónico Van den Berghe, en 1998,13 informó los cambios hormonales ocurridos en individuos que llevaban más de 21 días (tres semanas) en la Unidad de Terapia Intensiva (UTI); y en un artículo reciente aclara aún más los cambios que se presentan en este tipo de pacientes.14 En estos estudios se demuestra cómo, a pesar de aportar adecuadamente los nutrientes, no se puede prevenir o revertir el desgaste proteico, mientras se aumenta de manera paradójica la grasa. Este síndrome de desgaste persiste aun después de haber controlado el traumatismo de base que llevó al paciente a la UTI, perpetuando las estancias prolongadas. Si bien se conoce el papel del eje hipotálamo-hipófisis, hasta hace poco se están entendiendo y describiendo las diferentes respuestas neuroendocrinas que se observan en la enfermedad crítica prolongada. Inicialmente, la respuesta endocrina consiste en la inactivación de las vías anabólicas periféricas con mantenimiento o amplificación de la actividad hipofisaria, proveyendo al huésped los mecanismos de defensa y sustratos metabólicos requeridos para sobrevivir, considerándolos como mecanismos adaptativos esenciales. Hasta ahora se consideraba que esta respuesta persistía a través del curso de la enfermedad crítica; sin embargo, esto se ha replanteado al observar cómo, de manera constante, se reduce la secreción pulsátil de la ACTH, TSH, LH, prolactina y la hormona del crecimiento en los pacientes con respuesta metabólica crónica. Al parecer esta secreción alterada tiene origen hipotalámico más que hipofisario. Este comportamiento alterado afecta de manera profunda e importante los órganos que reciben las influencias de estas hormonas.14-15

386

Sección 5. Terapia nutricional en situaciones clínicas especiales

Genética Se dispone ya de evidencia en cuanto a que la constitución genética del huésped determina una mayor o menor respuesta inflamatoria, así como la posibilidad de que se presente disfunción orgánica múltiple (DOM). Se sabe, por ejemplo, que 20% de la población posee un alelo del gen del FNT-α que contiene un nucleótido guanina en posición 308. La presencia de este alelo se ha relacionado con un aumento del riesgo de mortalidad 3.7 veces mayor, en individuos con choque séptico.16 Asimismo, los pacientes con dos copias de NVRT en el intrón 2 del gen antagonista de los receptores de la IL-1 presentan un riesgo relativo 2.14 veces superior de desarrollar sepsis grave.17

Valoración nutricional Aunque la mayoría de las víctimas del traumatismo presentan un buen estado de nutrición en el momento del evento, el marcado hipercatabolismo que se asocia con múltiples heridas, choque, sepsis y síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), lleva rápidamente a una pérdida severa del tejido corporal magro y desnutrición aguda con disminución de las funciones de órganos vitales y de los procesos de reparación e inmunológicos.6-7 En Latinoamérica aún hoy se presenta una gran prevalencia de desnutrición (DNT) en la población general, sobre todo en aquella de bajos ingresos económicos en la que los índices de violencia son más altos. Por tanto, no es raro encontrar DNT preexistente en muchos de los pacientes con traumatismo. En el Hospital El Tunal (Bogotá, Colombia), alrededor de 30% de pacientes que ingresa por traumatismo presenta algún grado de DNT. Es de vital importancia que todo individuo que ingrese con traumatismo tenga una valoración nutricional completa entre las 24 y 72 horas del ingreso por parte de la nutricionista de un equipo de terapia nutricional (ETN),7,18-19 quien deberá realizar una historia clínica nutricional con la información más relevante de un miembro de la familia, sobre la altura, el peso usual, cambios recientes en el peso (aumento o disminución) y su ingesta previa, antecedentes de enfermedades concomitantes como diabetes mellitus (DM), insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca, enfermedades pulmonares o hepáticas, sida, cáncer, etc., que puedan indicar un riesgo aumentado de morbilidad. También debe tener en cuenta el uso de medicamentos como esteroides, diuréticos y otros, el uso o abuso de alcohol y tóxicos, y la presencia de alergias.7,19-21 Respecto al evento actual, debe evaluarse el tipo de traumatismo y estratificarlo de acuerdo con los índices anatómicos y fisiológicos de severidad, para clasificar el tipo de herida y evaluar los órganos comprometidos, así como identificar los tratamientos instaurados, el tipo de cirugías que se han realizado y en cuáles órganos (cirugía de control de daños y/o abdomen abierto, resecciones y anastomosis del TGI, ostomías, etc.).22 El examen físico evaluará signos de desnutrición crónica como dermatitis, queilosis, alopecia y baja talla, entre otros, así como el grado de edema, tipo de heridas traumáticas o quirúrgicas, sondas, drenes y ostomías.19 El peso actual es difícil de obtener en pacientes críticos debido al decúbito y el edema producido por la reanimación

vigorosa, por lo que no refleja la masa celular corporal.19,23 Se puede recurrir al peso usual como parámetro, obtenido de la información del paciente o sus familiares. En casos de obesidad (peso usual > 120% del peso ideal) debe usarse el peso ajustado [(peso actual − peso ideal) × 25%] + peso ideal.22 Asimismo, las medidas antropométricas carecen de validez en el paciente con traumatismo que ha requerido reanimación importante debido a los grandes intercambios de líquidos y el edema presente.7,19,23-24 Respecto a los parámetros bioquímicos, deben evaluarse los marcadores de reserva de proteínas viscerales como la albúmina, transferrina y prealbúmina, como marcadores nutricionales de base para poder comparar su evolución con valores posteriores.6,19 Es cierto que estos datos no son confiables al inicio debido al intercambio de líquidos y dilución, que producen una disminución importante en estos valores durante los primeros días, por eso estos valores deben reevaluarse posteriormente durante el manejo nutricional.6-7,19,21,23-25 Otros datos de laboratorio que también deben evaluarse son el nivel de glucemia, triglicéridos, creatinina y nitrógeno en sangre y orina. El nitrógeno urinario, más que una medida nutricional, sirve para calcular el grado de estrés y la adecuación de la terapia nutricional.21-22 Los parámetros de evaluación inmunológica como el recuento total de linfocitos y las pruebas cutáneas de hipersensibilidad no son útiles como medidas de evaluación nutricional en estos pacientes, pues el mismo traumatismo y otras condiciones asociadas como la sepsis, el SRIS y la coagulación vascular diseminada (CID) deprimen la función inmunológica, afectando los resultados.21 Con ayuda de estos datos el ETN clasificará el riesgo nutricional y planeará la mejor estrategia de manejo nutricional.

Manejo nutricional No todos los sujetos con traumatismo requieren terapia nutricional especializada, en especial aquellos que han presentado un traumatismo leve o que pueden tolerar la vía oral entre los 3 y 5 días subsiguientes. Sin embargo, aquellos pacientes que han sufrido un traumatismo severo (Injury Severity Score o ISS > 16) o con compromiso de múltiples órganos, principalmente del tracto gastrointestinal, presentan DNT previa o se anticipa imposibilidad de ingesta oral mayor entre los 5 y 7 días, sí se beneficiarán de una intervención nutricional temprana.7,25

Determinación de requerimientos nutricionales Los requerimientos nutricionales de un paciente con traumatismo dependen de la gravedad de la lesión, del momento de la evolución de su enfermedad y de su estado de nutrición previo. Por eso es muy importante la evaluación continua de la adecuación de la terapia nutricional para evitar, tanto una pobre alimentación, como la sobrealimentación. Una pobre alimentación se asocia a cicatrización deficiente y el deterioro del sistema inmune y de las funciones orgánicas.7 La sobrealimentación puede producir hiperglucemia, producción excesiva de CO2, anormalidades de líquidos y electrólitos, esteatosis hepática y un

Capítulo 45. Nutrición en traumatismo 387

mayor estrés metabólico que puede comprometer, aún más, el cuadro clínico del paciente.20,26-28 Para calcular los requerimientos energéticos de un individuo con traumatismo pueden usarse fórmulas diseñadas para tal fin o calorimetría indirecta en los centros que disponen de esta tecnología.21,26,28-29

Fórmulas para el cálculo energético Existen varias fórmulas para calcular el gasto energético; aunque debe recordarse que las fórmulas para calcular las necesidades energéticas individuales sólo proveen un estimado de éstas y que los requerimientos varían ampliamente durante el curso de la enfermedad y la convalecencia.21,26-28 Los requerimientos pueden calcularse por medio de la fórmula de Harris-Benedict (H-B), que es una manera útil de calcular el gasto energético basal (GEB).19,29-30 Aunque se debe tener en cuenta que subestima los requerimientos del paciente con traumatismo.19,22,29-30 Se han descrito los factores de adecuación relacionados según el grado de estrés para corregir la fórmula de H-B y calcular el gasto energético total (GET) (cuadro 45-1).22,27 No obstante, la corrección por estos factores de estrés puede sobreestimar los requerimientos energéticos, sobre todo en fases iniciales de la respuesta metabólica.22,31 Inicialmente en el cálculo de los requerimientos energéticos necesarios, la fórmula de H-B no debe multiplicarse por el factor de estrés para evitar un exceso de calorías que produzcan una mayor carga metabólica, pero, a medida que la homeostasis regresa, y de acuerdo con la tolerancia metabólica del paciente (nivel de glucemia, valor de nitrógeno ureico urinario, nivel de proteína C reactiva, PCR), puede multiplicarse por el factor de estrés pertinente, para calcular el GET y así adecuar la provisión energética óptima. También puede usarse la fórmula de Ireton–Jones (cuadro 45-2), descrita para pacientes agudos y en estado crítico y que incluye variables como: ventilación mecánica, obesidad, género, etcétera.7,19,27,29,32-33

Cuadro 45-2 Ecuación de Ireton-Jones GE (V):

1925 – (10 × edad) + (5 × peso actual) + (281 × género) + (292 × traumatismo) + (851 × quemadura)

GE (E):

629 – (11 × edad) + (25 × peso actual) + (609 × obesidad)

GE, gasto energético (V), en ventilador (E), respiración espontánea Género: femenino, 0; masculino, 1 Traumatismo / Quemadura / Obesidad: ausente, 0; presente, 1

Calorimetría indirecta Si se dispone de ella, la calorimetría indirecta es la manera más exacta de medir el gasto energético, ya que mide el consumo de oxígeno (VO2) y la producción de dióxido de carbono (VCO2).7,22,27,29 Se puede utilizar cuando la fracción inspirada de oxígeno (FiO2) sea menor de 60%, el PEEP sea menor de 10 y principalmente en pacientes con DM, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), insuficiencia renal aguda (IRA), disfunción orgánica múltiple (DOM), uso de corticoesteroides u obesidad mórbida (índice de masa corporal [IMC] > 30) en quienes se necesita una mayor precisión del cálculo energético.22 Con frecuencia se utiliza la fórmula de Weir modificada: GEB (kcal/día): (VO2 × 3.94 + VCO2 × 1.11) × 1.44 (35). El cociente respiratorio (RQ) varía según sea el sustrato preferentemente utilizado por el organismo. RQ: (ml/min.): VCO2/VO2, donde un RQ de 0.85 indica oxidación de un sustrato mixto, un RQ de 0.7 indica oxidación preferente de grasa y un RQ de 1 indica oxidación preferente de carbohidratos. Si no se dispone de calorimetría indirecta pero el paciente tiene un catéter de Swan-Ganz, también puede calcularse el consumo de oxígeno mediante la ecuación de Fick o el GEB con la ecuación de Fick modificada, que se considera una herramienta útil para el cálculo del gasto energético (cuadro 45-3).34-36 Siempre debe recordarse que la meta del manejo nutricional del paciente con traumatismo es SOPORTAR el estado del paciente durante el estrés metabólico, nunca intentar REPLETARLO.

Cuadro 45-1 Factores de corrección según el grado de estrés

Condición del paciente Actividad

Infección

Traumatismo

Quemadura

Requerimientos de nutrientes Es importante administrar todos los macro y micronutrimentos para evitar deficiencias a mediano plazo, sobre todo en estos pa-

En cama

1.2

Sentado en silla

1.3

Fiebre

1.0 × 0.13/oC

Peritonitis

1.2 - 1.37

Sepsis

1.4 - 1.8

VO2 :

Tejidos blandos

1.14 – 1.37

Ecuación de Fick modificada

Traumatismo craneoencefálico cerrado

1.4 – 1.6

Traumatismo esquelético

1.2 – 1.37

< 20% de superficie corporal

1.0 – 1.5

40% de superficie corporal

1.5 – 1.85

100% de superficie corporal

1.5 – 2.05

*GEB, gasto energético basal. C, grados Celsius.

o

Factor de corrección (× GEB*)

Cuadro 45-3 Ecuación de Fick

GER:

GC (L/min) × (AVDO2) × 10 GC × Hb × [SaO2 (%) – SaVO2 (%)] × 95.18

GC, gasto cardiaco (L/min) AVDO2, diferencia arteriovenosa del contenido de oxígeno GER, gasto energético en reposo Hb, hemoglobina SaO2, saturación de sangre arterial de oxígeno SaVO2, saturación de sangre mixta de oxígeno

388 Sección 5. Terapia nutricional en situaciones clínicas especiales cientes que tienen requerimientos aumentados. Sin embargo, no deben sobrepasarse los rangos metabólicos recomendados para no producir estrés metabólico adicional.

Proteínas Deben administrarse entre 15 a 25% del valor calórico total, que corresponde a una dosis de proteína de 1.5 a 2.0 g/kg/día. Ciertamente hay situaciones que aumentan los requerimientos proteicos como el abdomen abierto, el SRIS, la presencia de fístulas enterocutáneas, etc., sin embargo es discutible administrar dosis superiores a 2 g/kg/día porque se corre el riesgo de ocasionar azoemia.7 En el individuo con estrés severo, la relación de calorías no proteicas/gramos de nitrógeno (CNP/N) resultante suele ser de aproximadamente 80:1.

Carbohidratos En general deben administrarse entre 50 a 70% de las calorías totales en forma de carbohidratos. El requerimiento mínimo necesario de glucosa se considera de alrededor de 100 g/día en adultos.7,18 Tener muy presente que la tasa máxima de oxidación de la glucosa es de 5 mg/kg/min, por tanto no debe sobrepasarse este límite, ya que puede producir hiperglucemia, glucosuria, esteatosis hepática y aumento de producción de CO2, que conllevan un aumento en las complicaciones infecciosas, metabólicas y respiratorias.7,26-27

Lípidos Se pueden proveer entre 15 y 30% de las calorías mediante el uso de grasas. El requerimiento calórico mínimo, necesario para prevenir la deficiencia de ácidos grasos, se ha estimado entre 2 y 4% de las calorías totales.7,21,26 Se recomienda que la carga máxima de lípidos sea de 1 g/kg/día (en infusión para 24 horas sí se administran lípidos por vía IV). Se prefiere el uso de lípidos que contengan triglicéridos TCM y TCL mezclados en pacientes con estrés severo. Los TCM se metabolizan más fácilmente pues no necesitan carnitina para su metabolismo, la cual se encuentra disminuida en pacientes críticos.7

Micronutrientes Electrólitos como sodio, cloro, potasio, fosfato y magnesio deben administrarse diariamente en dosis adecuadas para mantener los valores séricos normales. Los desbalances hidroelectrolíticos, sobre todo por déficit, deben ser corregidos por una vía diferente a la nutricional. Las necesidades de vitaminas (especialmente: C y B1, B6, B12) y oligoelementos (sobre todo cinc y selenio) se presumen aumentadas en los pacientes críticos10,31,37 y aunque es intuitivamente mejor dar dosis adicionales de estos micronutrientes, todavía no hay datos objetivos que soporten cuál es la dosis adicional de vitaminas y oligoelementos, por lo tanto se recomienda asegurar de una manera temprana los requerimientos diarios establecidos.7,23,31

Objetivos de la terapia nutricional El principal objetivo es tratar de mantener la masa corporal y su función, y se considera un componente principal en el manejo

del paciente traumatizado.6-7 Otro objetivo no menos importante de la terapia nutricional es ayudar a mantener la inmunocompetencia del huésped y tratar de modular la respuesta al traumatismo, con el propósito de ayudar a prevenir o disminuir las complicaciones asociadas. No hay duda de que la principal terapia inicial del paciente con traumatismo es la adecuada reanimación y estabilización. Durante este estado de resucitación, la terapia nutricional debe limitarse en forma exclusiva a la administración de líquidos y electrólitos.6,25 Después del control y la estabilización, la terapia nutricional es la siguiente consideración terapéutica y usualmente ocurre entre las 48 y 72 horas subsiguientes.5,25

Nutrición enteral (NE) Por lo común se prefiere la administración de NE a la nutrición parenteral (NP), siempre y cuando el TGI pueda utilizarse y esté disponible para su uso.7,25,28 Además de sus funciones de digestión y absorción, el TGI cumple una función inmunológica muy importante. El uso de la NE se asocia a preservación de la integridad intestinal, mantenimiento de la función inmune y de barrera, y preservación de la flora intestinal, reduciendo las complicaciones infecciosas principalmente.37 Mantener intacta la barrera intestinal previene la translocación bacteriana que se presenta en estados de hipoperfusión y de reperfusión. Por otra parte, el más importante estímulo para la proliferación de células de la mucosa del intestino sin duda es la presencia directa de nutrientes en la luz intestinal.26 Varios estudios han mostrado claramente que la administración de NE a pacientes con traumatismo abdominal disminuye las complicaciones. Además de que el inicio temprano (antes de 72 horas postrauma) da mejores resultados que iniciarla tardíamente (después de cinco días).25,38-43 No obstante, a veces no es posible lograr el inicio temprano de NE por lo que se recomienda administrar al menos un estímulo enteral (10 a 15 ml/h de una fórmula enteral al 100%) y evaluar la tolerancia. Posteriormente aumentar la velocidad de infusión 10 a 15 ml/h cada 12 a 24 horas, según la tolerancia y condición del paciente hasta cubrir los requerimientos calculados.21 Si después de entre 5 y 7 días no se ha podido progresar al menos al 50% de los requerimientos, debe asociarse NP para cubrir los requerimientos calculados.22,25,28,42 Aunque la mayoría de autores están de acuerdo en que la terapia nutricional temprana, principalmente por vía enteral es mejor,25,42-43 hay que tener en cuenta el uso agresivo de vasopresores o el choque que produce hipoperfusión mesentérica, porque forzar la administración de nutrición enteral temprana (NET) en un intestino hipoperfundido puede complicar aún más el cuadro de un paciente severamente enfermo, ocasionando isquemia intestinal no oclusiva, infartos y perforación, entidades que se asocian con una alta mortalidad.44-45

Accesos enterales Cuando sea posible debe obtenerse un acceso enteral en las primeras 24 a 48 horas del internamiento del paciente con traumatismo; pueden usarse sondas nasogástricas u orogástricas o

Capítulo 45. Nutrición en traumatismo 389

sondas pospilóricas.25,31 Durante la cirugía inicial en los individuos con traumatismo abdominal que requieren tratamiento quirúrgico se recomienda dejar intraoperatoriamente sondas nasoenterales con la punta distal al ligamento de Treitz o realizar una yeyunostomía para nutrición.22 La administración de NE a través de sondas colocadas en el duodeno o yeyuno, se prefiere al uso de sondas colocadas en el estómago, pues la tolerancia a la nutrición intragástrica es muy pobre debido al íleo gástrico y al alto de riesgo de broncoaspiración en este grupo de pacientes, sobre todo en aquellos con traumatismo craneoencefálico, traumatismo abdominal y que han requerido cirugía del TGI.25,31,42 Las sondas nasoenterales pospilóricas pueden colocarse durante el procedimiento quirúrgico, o posteriormente, con técnica a ciegas (esperando un porcentaje de éxito de 50%) o con ayuda endoscópica o radiológica (porcentaje de éxito de 98%).22 Se recomienda tomar una radiografía simple de abdomen para confirmar la colocación adecuada de la sonda.26 En aquellos pacientes con traumatismo abdominal moderado o grave (Abdominal Traumatismo Index o ATI > 16), siempre debe colocarse una sonda nasoyeyunal durante el procedimiento quirúrgico o realizar una yeyunostomía por punción con aguja (NCJ, siglas de Needle Catheter Jejunostomy). Si se ha realizado cirugía de control de daños, la sonda podrá colocarse en la reintervención (entre las 24 y 48 horas) cuando se realice la cirugía definitiva. Varios estudios han mostrado que el uso de catéteres finos de yeyunostomía (NCJ) es efectivo y se asocia a un riesgo de complicaciones de menos de 2%.22,46 Con la realización de yeyunostomías para nutrición tipo Witzel, la experiencia de los autores es menos alentadora comparada con otros que han reportado hasta un 10% de complicaciones,21,47 no recomiendan su realización, sobre todo en aquellos pacientes con abdomen abierto que necesitan reintervenciones y lavados quirúrgicos posteriores, por el riesgo de fístulas intestinales altas de muy difícil manejo. Las gastrostomías están indicadas cuando se encuentra traumatismo severo facial, cervical o de esófago, y traumatismo craneoencefálico con secuelas neurológicas que impiden la deglución y se anticipa nutrición enteral por una vía diferente a la vía oral mayor a cuatro semanas.26-27 Las gastrostomías endoscópicas percutáneas (GEP) se prefieren actualmente a las gastrostomías abiertas porque pueden ser realizadas en la cama del paciente con anestesia local y una tasa de complicaciones menor que la gastrostomía quirúrgica.48-49 Para efectuarla es imprescindible que pueda realizarse endoscopia alta. Aunque hay reportes aislados de GEP exitosas en abdomen abierto, los autores no recomiendan tampoco su realización en este tipo de pacientes por el alto riesgo de fístulas entero-atmosféricas de muy difícil manejo.50

Selección de la dieta (fórmula) Las fórmulas inmunoestimulantes (FIE), es decir, aquellas enriquecidas con nutrientes como arginina, glutamina, ácidos grasos omega-3, nucleótidos y betacarotenos, se prefieren (recomendación grado B) en el paciente con traumatismo grave.25 Numerosos estudios han mostrado que las FIE son benéficas en los pacientes con traumatismo cerrado o penetrante severo del torso,

pues su uso ha demostrado disminución en las complicaciones, sobre todo en las infecciosas.22,25,37,41-42,51-54 También se recomienda su uso en pacientes con traumatismo severo (ISS > 20, ATI > 25) y deben administrarse entre 7 y 10 días.28 Posteriormente puede cambiarse a una dieta polimérica alta en nitrógeno. Por otra parte, las fórmulas poliméricas (más económicas), con alto contenido de proteína también son adecuadas para la mayoría de pacientes con traumatismo.22,42,55 Puede recurrirse a fórmulas poliméricas estándar adicionando un módulo proteico para aumentar la cantidad de proteína necesaria.22 Si han pasado más de siete días sin usar el TGI, se anticipan problemas de mala absorción (intestino corto, fístulas) o se presenta intolerancia a las fórmulas poliméricas pueden utilizarse las fórmulas oligoméricas.55 Respecto al uso de glutamina enteral en sujetos con traumatismo y críticos, hay estudios que muestran disminución de complicaciones infecciosas y menores costos hospitalarios, por tanto se recomienda (grado B) adicionar glutamina enteral en pacientes quemados y con traumatismo a dosis de entre 0.3 y 0.5 g/kg/día divididas en tres dosis.25,56-58 En individuos que han sufrido traumatismo severo no es infrecuente encontrar que presentan asociado SRIS o síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA), debido a la activación excesiva de células inflamatorias que producen una respuesta inadecuada, mediada por sustancias derivadas de eicosanoides sintetizados de los ácidos grasos poliinsaturados provenientes de los fosfolípidos de las membranas celulares.13,59 Con el fin de regular o modular la producción de estas sustancias se han desarrollado fórmulas enterales que contienen lípidos ricos en ácidos grasos poliinsaturados omega-3 como el ácido eicosapentaenoico (EPA), ácido gamma-linolénico (GLA) y antioxidantes que han demostrado que disminuyen la inflamación pulmonar, mejoran la oxigenación y reducen los días de ventilación mecánica.25, 42, 60 Por lo que respecta al uso de este tipo de fórmulas enterales y a fórmulas que contienen ácidos grasos omega-3, sí hay consenso de que es mejor utilizarlas en caso de SRIS y SDRA.25,42,60 Por otra parte, el uso de probióticos se ha venido popularizando en pacientes críticos, pues mantienen la flora intestinal y su uso ha mostrado una menor incidencia de complicaciones infecciosas;25,31,61-62 sin embargo todavía no hay estudios de su aplicación en pacientes con traumatismo.31

Complicaciones de la NE Aunque la frecuencia de complicaciones asociadas a la NE es menor que en la NP, también pueden presentarse complicaciones mecánicas, metabólicas o gastrointestinales.26 También es más frecuente encontrar complicaciones asociadas en pacientes con traumatismo severo por su estado crítico, lo que compromete múltiples órganos y sistemas. Las complicaciones mecánicas están relacionadas con las sondas y broncoaspiración. Por lo que respecta a las sondas, puede presentarse mala colocación, desplazamiento, obstrucción, faringitis, otitis, sinusitis e irritación, ulceración o perforación del TGI.26 También puede suceder irritación de la piel o escapes de los sitios de entrada de las yeyunostomías.

390

Sección 5. Terapia nutricional en situaciones clínicas especiales

En cuanto a la broncoaspiración y su secuela, la neumonía espirativa es una de las complicaciones más serias de la NE. No es infrecuente que este tipo de pacientes se considere de alto riesgo debido a gastroparesia, íleo intestinal, alteración del estado mental por traumatismo o sedación e intubación orotraqueal para ventilación. Deben tomarse todas las medidas necesarias para evitar el riesgo de broncoaspiración manteniendo una posición adecuada del paciente (cabecera elevada 30 a 45o), colocando la punta de las sondas en el yeyuno, manteniendo los residuos gástricos bajos, revisando frecuentemente las secreciones bronquiales y evaluando la tolerancia adecuada.25-26,42 Pueden presentarse complicaciones metabólicas tales como desbalances hidroelectrolíticos por exceso o defecto de agua y electrólitos (sodio, cloro, potasio, fósforo, magnesio y cinc) e hiperglucemia o hipercapnia sobre todo por exceso de la carga de carbohidratos. Éstos tienden a presentarse de manera temprana con el inicio de la NE, en especial en pacientes de alto riesgo como: DNT previa, obesidad mórbida e IRA. No obstante pueden presentarse en cualquier paciente y en cualquier momento de la evolución de la enfermedad.26 Las complicaciones gastrointestinales pueden incluir diarrea, distensión, cólicos, náusea, vómito, estreñimiento, impactación e incluso necrosis intestinal no oclusiva. La diarrea es la complicación reportada con más frecuencia en NE, sin embargo en la mayoría de los casos se debe a los medicamentos o a la condición clínica subyacente. Es importante descartar diarrea de tipo infeccioso por Clostridium difficile asociada al uso de antibióticos. Por el contrario, el estreñimiento se asocia a menudo con el uso de opiáceos, inmovilidad en cama e ingesta inadecuada de líquidos o fibra. Los signos y síntomas de intolerancia a NE deben ser evaluados concienzudamente y tomar los correctivos necesarios para prevenir isquemia intestinal de tipo no-oclusivo que, aunque infrecuente, se asocia con una alta mortalidad.22,44-45 Para lograr la prevención de complicaciones es muy importante tener protocolos definidos para el manejo y seguimiento nutricional del paciente con traumatismo con el fin de prevenir o disminuir las posibles complicaciones asociadas con su administración. Respecto al acceso enteral, deben usarse sondas de calibre fino (10 a 12 F), de materiales biocompatibles (poliuretano o silicona), colocadas adecuadamente en el TGI, preferentemente pospilóricas o en el yeyuno, y siempre debe confirmarse la posición por medio de rayos X. También se pueden colocar oroenterales para disminuir la posibilidad de sinusitis y otitis en los pacientes intubados y sedados. En caso de usar yeyunostomías, preferiblemente usar yeyunostomías por punción con aguja (NCJ). Es imprescindible realizar lavados periódicos de la luz de las sondas (cada 6 u 8 h) con agua estéril, y antes y después de administrar medicamentos y/o de la medición del residuo, para evitar su oclusión, así como reevaluar diariamente la posición de la sonda y su fijación adecuada buscando signos de presión en la nariz o mejillas. Las fórmulas nutricionales deben elegirse según el paciente y programar el plan nutricional individualmente. Los sistemas cerrados podrían tener ventaja sobre los sistemas abiertos, si no

se dispone de personal entrenado y un sitio destinado a la preparación aséptica de las fórmulas enterales. Las fórmulas deben administrarse a temperatura ambiente, mediante bombas de infusión que aseguran un flujo constante, ininterrumpido, e iniciando siempre a goteos lentos y avanzando la velocidad de una manera progresiva de acuerdo con la tolerancia y evaluando los signos y síntomas como residuos gástricos altos, distensión, timpanismo o diarrea sanguinolenta que puedan indicar isquemia intestinal.44-45 Para disminuir el riesgo de broncoaspiración, la posición del paciente debe ubicarse entre 30 y 45° sobre la horizontal, administrar procinéticos tipo metoclopramida o eritromicina, mantener descompresión gástrica y realizar las mediciones periódicas del residuo gástrico para evaluar la tolerancia a la NE.25,42

Nutrición parenteral Cuando no es posible administrar NE debe recurrirse a la nutrición parenteral (NP).25 Se considera nutrición parenteral total (NPT) cuando se administran todos los elementos necesarios para mantener el equilibrio metabólico y nutricional del organismo. Mediante la NPT se administran calorías en forma de carbohidratos y lípidos, proteínas en forma de l-aminoácidos, electrólitos, multivitaminas y oligoelementos. Se deben seguir normas de calidad muy altas y aplicar protocolos muy estrictos para su preparación, manejo y administración.63 En los pacientes con traumatismo puede administrarse NP por vía central o vía periférica.64-65 Un régimen hipocalórico asociado con un gran volumen de líquidos que se requieren inicialmente en el paciente con traumatismo, permite administrar NP periférica por cortos periodos en casos seleccionados; sin embargo, todo paciente con traumatismo grave debe tener una vía venosa central con un catéter de 2 o 3 lúmenes, uno de los cuales debe asegurarse exclusivamente para la NP. En el área donde prestan servicio los autores se usa sólo la luz proximal del catéter, pues la luz distal (más amplia) se emplea para medir principalmente la presión venosa central (PVC) y para la infusión rápida de líquidos o sangre. No sobra enfatizar sobre el uso adecuado y las recomendaciones de manipulación aséptica del catéter para evitar complicaciones infecciosas, a menudo asociadas con las vías centrales.

Indicaciones de NP • El TGI no puede ser usado. • El TGI no debe ser usado. • El TGI aunque funcional, no está disponible (exámenes, cirugía, etc.). • La NE no provee la cantidad adecuada de nutrientes. • La ruta periférica no está disponible por accesos limitados, la cantidad de nutrientes requeridos es alta, tiene restricción hídrica o requiere un periodo prolongado de terapia nutricional (> 7 días).18,25

Capítulo 45. Nutrición en traumatismo

Contraindicaciones Entre aquellas consideradas como absolutas se encuentran un TGI funcional o aquellos problemas prioritarios como la inestabilidad hemodinámica, alteraciones en la ventilación/oxigenación y alteraciones en el volumen circulante. Las contraindicaciones relativas está representadas por pacientes con enfermedades terminales (según evaluación individual) y coagulopatía (es más una contraindicación de la inserción percutánea de un catéter central).

Dosis de nutrientes La condición cambiante de estos pacientes obliga a calcular requerimientos específicos para cada uno, diariamente y según su condición clínica (ver determinación de requerimientos nutricionales).29 Si el paciente se encuentra en estado crítico en la Unidad de Terapia Intensiva,22 en ventilación mecánica, sedado y relajado se utiliza un régimen hipocalórico (600 a 800 calorías) mientras persista el hipermetabolismo asociado a esta condición (usualmente la primera semana) y se incrementa el aporte de calorías de acuerdo con la evolución del cuadro y a la tolerancia a la glucosa.42,66 Debe evitarse la hiperglucemia y aunque hay evidencia de que, si se mantienen niveles < 110 a 125 mg/100 ml, se disminuyen las complicaciones y la mortalidad,42,67-68 estudios más recientes no favorecen el control estricto de glucemia por lo que se recomienda permitir niveles por debajo de 150 mg/100 ml y así prevenir la hipoglucemia.31,69 El gasto energético basal (GEB) también puede medirse empleando la calorimetría indirecta pues aporta valiosa información y evita la sobredosificación o déficit de aporte energético.36-38 Como norma común, la dosis de aminoácidos se determina con base en el balance de nitrógeno, la valoración nutricional, las pruebas de función hepática y renal, pero en general, oscila en un rango de 1.5 a 2 g/kg/día en el paciente con traumatismo. Se utilizan aminoácidos cristalinos estándar con relación esencial/no esencial de 1:1, y se prefiere el uso de aminoácidos de mayor concentración (10 a 15%) para dar un aporte proteico suficiente en un mínimo de líquidos. Los aminoácidos de cadena ramificada no han probado superioridad sobre los aminoácidos estándar, pero estudios de administración de glutamina IV en forma de dipéptido en pacientes críticamente enfermos, han mostrado disminución de las complicaciones infecciosas, menores costos hospitalarios y menor mortalidad.42,57,70 Los lípidos son una fuente calórica muy importante, no dependiente de insulina. La administración a dosis altas o en infusión rápida por vía IV se asocia con disminución de la respuesta inmunitaria, alteraciones a nivel del sistema retículo endotelial y pulmonar. En pacientes adultos se recomienda que el contenido de grasas no exceda de 1 g/kg/día. Usualmente se inician entre las 72 y 96 horas posteriores al inicio de la NPT y su administración puede retrasarse hasta el décimo día si la NPT está indicada por corto tiempo (< 10 días), no hay DNT y/o existe alguna tolerancia a NE.25,42 Se prefiere el uso de ácidos grasos en emulsión al 20 o 30%, aunque en este tipo de pacientes pueden utilizarse emulsiones a base de triglicéridos

391

de cadena larga (TCL),71 se prefiere el uso de triglicéridos de cadena media (TCM) combinados con triglicéridos de cadena larga (TCM/TCL) en infusión para 24 horas.72 Actualmente hay disponible en el mercado lípidos de triglicéridos estructurados que reportan un mejor balance nitrogenado y una aclaración plasmática más rápida,72-74 y otros ricos en ácidos grasos omega-3 que proveen ácido eicosapentaenoico (EPA) y ácido docosahexanoico (DHA) que pueden ser promisorios en el manejo del paciente crítico por sus efectos inmunomoduladores y por que disminuyen la producción de eicosanoides proinflamatorios que tienen un rol importante en individuos con traumatismo asociado a sepsis, SRIS o SDRA.74-76 Como fuente de carbohidratos se utiliza la dextrosa monohidratada que aporta 3.4 kcal/g. Se recomienda el uso de dextrosa a mayor concentración (50%) para dar un aporte calórico suficiente en un mínimo de líquidos. Asimismo, se recomienda utilizar un régimen hipocalórico iniciando a 2 mg/kg/min y aumentando luego, lenta y progresivamente, de acuerdo con la tolerancia, hasta un máximo 5 mg/kg/min.29,66 Los requerimientos básicos de líquidos y electrólitos para el paciente sin estrés se muestran en el cuadro 45-4. Estas dosis deben adecuarse a la patología del sujeto. Los requerimientos básicos de vitaminas y oligoelementos se muestran en el cuadro 45-5. Debido a que puede presentarse déficit de éstos durante los tratamientos con NPT, deben suministrarse a diario.

Complicaciones de NPT Pueden presentarse complicaciones de tipo mecánico (asociadas al catéter), metabólicas (asociadas a la mezcla) e infecciosas. • Complicaciones mecánicas: asociadas al catéter, pueden presentarse durante su colocación o posteriormente.9 Luego del paso del catéter siempre debe verificarse la posición de éste mediante Rx de tórax.26-27 • Complicaciones metabólicas: las alteraciones hidroelectrolíticas, la hiperglucemia y el síndrome de realimentación son las complicaciones metabólicas más frecuentemente asociadas a la administración de NPT.77-78 Como ya se mencionó antes, actualmente hay evidencia de que el uso racional de insulina para mantener los niveles de glucemia por debajo de 150 mg/100 ml disminuye las complicaciones y la mortalidad, siendo este valor más adecuado que el previamente indicado de 80 a 110 mg/100 ml.25 Se debe monitorizar con cuidado los niveles de fósforo en los pacientes con DNT severa para prevenir el síndrome de realimentación.78 Cuadro 45-4 Requerimientos de líquidos y electrólitos en paciente sin estrés Agua

25-35 ml/kg/día

Sodio

2.0 mEq/kg/día

Potasio

1.0 mEq/kg/día

Magnesio

0.5 mEq/kg/día (600–800 mg/día)

Calcio

0.3 mEq/kg/día (600–800 mg/día)

Fósforo

1.0 mEq/kg/día (600–800 mg/día)

392

Sección 5. Terapia nutricional en situaciones clínicas especiales

Cuadro 45-5 Requerimientos básicos diarios de vitaminas y oligoelementos para adultos

Enteral

Parenteral

Vitamina A

800-1 000 μg

660 μg

Vitamina D

5-10 μg

5 μg

Vitamina E

8-10 mg

10 mg

Vitamina C

60-100 mg

100 mg

Vitamina K

70-140 μg

0.7-2 mg

Ácido fólico

200 μg

400 μg

Niacina

13-19 mg

40 mg

Riboflavina

1.2-1.6 mg

3.6 mg

Tiamina

1.0-1.5 mg

3 mg

Piridoxina

1.8-2.2 mg

4 mg

Cianocobalamina

2.0 μg

5.0 μg

Ácido pantoténico

4.7 mg

15 mg

Biotina

30-100 μg

60 μg

Flúor

1.5-4.0 mg

—

Hierro

10-15 mg

1-7 mg

Cinc*

12-15 mg

2.5-4.0* mg

Yodo

150 μg

70-140 μg

Cobre

1.5-3 mg

300-500 μg

Manganeso

2-5 mg

0.15-0.8 mg

Cromo

0.05-0.2 mg

10-20 μg

Selenio

0.05-0.2 mg

40-80 μg

Molibdeno

75-250 μg

100-200 μg

*2 mg adicionales en estados catabólicos agudos.

• Complicaciones infecciosas: pueden estar asociadas al catéter (más frecuentemente) o con la contaminación de las mezclas o los equipos de infusión.63 El manejo del catéter central y de las líneas de infusión debe realizarse de acuerdo con los protocolos establecidos en cada entidad, con rigor en la aplicación de los mismos y recopilando la información pertinente que permita llevar un alto control de calidad.

Vigilancia La terapia nutricional debe ser manejada por un grupo interdisciplinario cuyas funciones deben estar claramente establecidas.19,25 Ya que se trata de un proceso dinámico, el equipo debe evolucionar diariamente al paciente, y de acuerdo con la condición del mismo, adaptar la formulación a los distintos cambios que se presentan. Debe realizarse un examen físico diario y revisar los cambios en los parámetros fisiológicos y bioquímicos que puedan indicar la presencia de complicaciones o intolerancia a la terapia nutricional. También debe haber un monitoreo diario de signos vitales: pulso, temperatura, tensión arterial, peso (si es posible) y frecuencia respiratoria. Durante el examen físico deben revisarse los sitios de entrada de catéteres y/o sondas y su adecuado funcionamiento, así como las secreciones bronquiales y el residuo gástrico, eva-

luar los ruidos intestinales y la presencia o no de distensión abdominal, de edema y su progresión o disminución. También deben revisarse las evoluciones médicas y de enfermería en busca de fiebre, taquicardia u otro signo de infección, así como los controles de líquidos administrados, diuresis, movimientos intestinales, producción de drenajes o fístulas, residuo gástrico, cantidad de nutrición administrada y soporte inotrópico entre otros.79 Es muy importante un estricto control de glucemia. Los niveles de glucemia deben mantenerse por debajo de 150 mg/100 ml.25,31,69 Se debe hacer una vigilancia estricta de la glucemia durante la fase de estabilización, cuando se inicia o se realizan cambios en la nutrición, en presencia de complicaciones infecciosas y en pacientes de alto riesgo (traumatismo severo, obesos, diabéticos, IRA, etc.). Asimismo, al ingreso del paciente deben obtenerse niveles de proteínas séricas como la albúmina, transferrina y prealbúmina y evaluar éstos posteriormente. Es de esperar una disminución importante en estos niveles en el paciente con traumatismo por permeabilidad vascular y hemodilución, y recordar que no reflejan exactamente el estado de nutrición.23,25 Tal vez la prealbúmina [cuya vida media es más corta (2 a 4 días) por lo que se espera un más rápido aumento con terapia nutricional adecuada una vez que la fase aguda de respuesta ha mejorado], sea de mayor ayuda para el seguimiento a corto plazo del apropiado aporte nutricional.22,28 Los niveles de creatinina y nitrógeno ureico en sangre deben medirse al ingreso, y por lo menos una vez a la semana, para evaluar la función renal y adecuar la administración proteica, sobre todo si se presenta insuficiencia renal. El nitrógeno ureico en orina de 24 horas es un buen indicador de las pérdidas de nitrógeno y sirve para calcular el balance nitrogenado en ausencia de insuficiencia renal, cirrosis o lesión medular aguda. Se debe medir una vez a la semana. El nivel de triglicéridos debe medirse al inicio, cuando se inicia o se realizan cambios en la administración de lípidos y luego, regularmente, una vez a la semana. Los exámenes para evaluar la función hepática (bilirrubinas, transaminasas, fosfatasa alcalina y pruebas de coagulación) deben realizarse al menos una vez a la semana, si no hay otra patología subyacente que obligue a realizar valoraciones más frecuentes, y si bien no son específicos para alertar de colestasis o esteatosis hepática, sí sirven para adecuar la administración de proteínas, carbohidratos, lípidos y oligoelementos, en especial el cobre, en casos de compromiso de la función hepática. Los hemocultivos y cultivos del catéter se realizarán cuando se sospeche sepsis por catéter de acuerdo con los protocolos de cada institución. Tampoco debe olvidarse el revisar inicialmente los estudios radiológicos del paciente como Rx de tórax y abdomen para asegurar la adecuada colocación de los accesos enterales y/o parenterales. En el cuadro 45-6 se resume el tipo de examen sugerido y la frecuencia de toma para el seguimiento. El monitoreo cuidadoso, el seguimiento diario y la observación estricta de los protocolos permite detectar las complicaciones que se presentan, ya sea por la evolución del paciente o relacionadas con el soporte metabólico y nutricional que se le está administrando.

Capítulo 45. Nutrición en traumatismo 393

Cuadro 45-6 Frecuencia recomendada para toma de muestras para laboratorio

Examen

Inicial

Dos veces por semana

Glucosa

X

X

BUN, creatinina

X

X

Sodio, cloro, potasio

X

X

Semanal

Bilirrubina total y directa, fosfatasa alcalina, AST, ALT, LDH

Según indicación

X

Magnesio, calcio ionizado, fósforo

X

X

Proteína total, albúmina, transferrina, prealbúmina

X

X

Colesterol, triglicéridos

X

X

CH, PT, PTT

X

Cu, Zn, Se, Cr, Mn, Fe

X

Concentración de vitaminas en sangre

X

NUU en 24 horas

X

Conclusión El paciente con traumatismo, sobre todo aquel que ha sufrido traumatismo grave o severo, presenta importantes cambios fisiopatológicos y metabólicos de tipo adaptativo y no adaptativo para mantener vivo el organismo, aun en circunstancias extremas como las que vemos hoy con el soporte especializado en la UTI. Los adelantos de la medicina en cuanto al cuidado crítico de los pacientes lleva al personal clínico a encontrar situaciones nuevas antes desconocidas y ante las cuales el organismo no está genéticamente programado para resistir, como el denominado “síndrome de depleción no adaptativa”. Actualmente hay consenso de que la terapia nutricional y específicamente la nutrición enteral administrada de manera temprana, disminuye las complicaciones, en especial las de tipo infeccioso en los individuos con traumatismo. Debe existir la precaución de iniciar la NE hasta que se asegure una estabilización hemodinámica en la que la fase EBB de choque haya sido superada, pues reportes recientes sugieren la posibilidad de isquemia por redistribución. El uso de las dietas inmunomoduladoras se recomienda en pacientes con traumatismo severo. Si no es posible el uso del TGI o la tolerancia a la NE es insuficiente se debe asociar NPT para cubrir los requerimien-

X

tos nutricionales calculados, cuidando de no sobrealimentar, utilizando los regímenes hipoglúcidos por tiempos limitados que permiten manejos fisiológicos con menores intervenciones metabólicas. El concepto de régimen hipocalórico desarrollado por Patiño y colaboradores, el cual se aplica en el Hospital El Tunal en Bogotá, Colombia, es altamente fisiológico y ha probado ser de gran beneficio para los pacientes traumatizados que se manejan en la UTI. Mientras el sujeto permanezca hipermetabólico-catabólico se administran cantidades limitadas de glucosa en rangos de 100 a 150 g/día con monitoreo riguroso de la glucemia, si ésta permanece por debajo de 150 mg/100 ml se incrementa gradualmente el aporte sin llegar nunca a exceder de 5 mg/kg/ min. Entonces, puede resumirse que el GMB sería calculado así: 20 kcal × kg de peso ideal. Se aportan hasta 2 g/kg/día de proteína, si la situación clínica renal-hepática lo permite y utilizando lípidos de manera progresiva en la medida en que el paciente se recupera. El cálculo adecuado de requerimientos, de acuerdo con el estado metabólico del individuo y una estrecha vigilancia clínica y metabólica, permiten prevenir o detectar tempranamente las posibles complicaciones asociadas con la terapia nutricional. El soporte metabólico y nutricional se considera un componente esencial en el manejo del paciente con traumatismo.

394

Nutrición enteral y parental

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396

Sección 5. Terapia nutricional en situaciones clínicas especiales

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Capítulo

46

Terapia nutricional en el paciente quemado María Paula Guastavino

Guillermo Ramos

110% a los 12 meses posquemadura.4-5 El incremento del consumo energético se acompaña de alteraciones del metabolismo de los carbohidratos, lípidos y proteínas. Las proteínas son movilizadas en forma de aminoácidos como sustrato energético (gluconeogénesis), y como fuente para la síntesis de proteínas necesarias para la respuesta inmunológica y el cierre de heridas. Como no existe una reserva proteica que se almacene sin función específica, los aminoácidos provienen de la degradación proteica de músculos activos. El catabolismo proteico causa pérdida de masa muscular y debilidad, que persiste a pesar de la TN convencional. La terapia nutricional representa, entonces, uno de los pilares en el tratamiento de pacientes con quemaduras con un alto impacto en su evolución.

Introducción Los avances científicos y tecnológicos en el tratamiento de pacientes con quemaduras han modificado significativamente su evolución y pronóstico en las últimas décadas. El desarrollo del cuidado nutricional ha contribuido en esto, no sólo con progresos en las técnicas de implementación de la terapia nutricional (TN) sino también con el conocimiento de aspectos metabólicos y su modulación.1 Las quemaduras extensas producen una respuesta hipermetabólica e hipercatabólica, que es mayor que en cualquier otra situación de traumatismo, relacionada con la extensión y la profundidad de las lesiones.2 En la magnitud de esta respuesta hay diferentes factores que pueden contribuir:

Evaluación inicial

a) La extensión de la piel quemada, que pierde su capacidad de actuar como barrera de contención de agua y calor. b) La respuesta inflamatoria (citocinas) y la respuesta humoral secundaria a la herida (catecolaminas, cortisol o glucagon). c) La liberación de endotoxinas provenientes de las heridas o la luz intestinal. d) Las infecciones asociadas a inmunodepresión. e) El estrés, dolor y ansiedad provocados por la quemadura y el tratamiento de la misma. f ) El mantenimiento de heridas sin cobertura biológica (fuertemente colonizadas). g) La terapia nutricional inadecuada.

Determinación de riesgo La primera intervención de evaluación nutricional debe ser la determinación de riesgo nutricional (figura 46-1) que es clave para elegir el tipo de intervención nutricional necesaria. Los factores de riesgo nutricional se asocian a la capacidad de ingesta, absorción y utilización de nutrimentos, y al incremento en las pérdidas o en los requerimientos.

El tratamiento adecuado y oportuno del paciente con quemaduras puede controlar algunos de estos factores y atenuar el hipermetabolismo. El hipermetabolismo se caracteriza por un estado cardiocirculatorio hiperdinámico, fiebre, alteración de la respuesta inmunológica y del proceso de cicatrización de heridas, insulinorresistencia periférica, repriorización de la síntesis proteica hepática, degradación de músculos esqueléticos e incremento del gasto calórico basal.3 Como consecuencias de estos cambios, el individuo puede tener mayor predisposición a infecciones, retardo en la cicatrización de heridas y alteración en su composición corporal. Después de una quemadura grave (> 40% de superficie corporal quemada, SCQ) el gasto energético de reposo en una temperatura ambiente neutra (30 a 33°C) es mayor al 140% que en el momento de ingreso, se reduce al 130% cuando las lesiones están totalmente curadas, a 120% a los seis meses y

Aumento de requerimentos

Inadecuada ingesta Riesgo nutricional Aumento de pérdidas

Alteración en la utilización (hipermetabolismo)

Figura 46-1 Factores de riesgo nutricional en quemados. •Disminución en la ingesta por hiporexia, localización de las lesiones, ayunos frecuentes por anestesia, requerimientos posturales y procedimientos invasivos (intubación orotraqueal) •Disfunción gastrointestinal: gastroparesia, distensión, diarrea o constipación •Alteración en la utilización de nutrientes: hipercatabolismo •Incremento de los requerimientos de nutrientes para el sostén de la respuesta inmunológica y el proceso de reparación de heridas •Aumento en las pérdidas por las lesiones

397

398

Sección 5. Terapia nutricional en situaciones clínicas especiales

En los individuos con quemaduras, los factores de riesgo nutricional prevalentes son aquellos vinculados a la ingesta, ocasionados por hiporexia, requerimiento de ayuno perioperatorio varias veces por semana y dificultad para alimentarse debido a la localización de las lesiones (pérdida de la autovalidez); asimismo, las alteraciones del tránsito digestivo (por inestabilidad hemodinámica, sedoanalgesia) contribuyen a la insuficiente ingesta de alimentos. Estos factores de riesgo nutricional, ya sean los vinculados al aporte, a la utilización y la demanda, se encuentran directamente relacionados con la gravedad de las quemaduras y la extensión de las lesiones. Aunque parecería un criterio simplista el utilizar la extensión total como principal determinante del riesgo nutricional, éste es, en la mayoría de las recomendaciones bibliográficas, el criterio básico a considerar, tomando el 25% de la superficie corporal como punto de corte,6 sobre éste podrían asociarse otros criterios de inclusión o exclusión. Entre éstos debería considerarse la profundidad de las lesiones, porque esto condiciona la duración y las características del tratamiento. Por ejemplo, las quemaduras tipo A7 (de primer grado o superficiales) que usualmente demorarían siete días en promedio para su reparación espontánea, predispondrían un mínimo riesgo nutricional en comparación con las quemaduras AB (de segundo grado o intermedias) cuyo tiempo de epitelización rondaría en los 21 días y donde, además, existiría un riesgo potencial de profundización. En cambio, una quemadura profunda (o de tercer grado), más allá de ser la más severa, muchas veces, al tener desde el inicio la certeza de que requerirá ser reparada a través de un autoinjerto, puede tener un periodo de tratamiento más breve que una lesión de espesor parcial o quemadura de segundo grado. Por todo lo anterior es importante señalar que, en la decisión de terapéutica nutricional, debe conocerse el tiempo esperado de reparación para cada tipo de lesión según su profundidad (cuadro 46-1).7 Lo cierto es que los sujetos que sufren quemaduras usualmente presentan una combinación de lesiones de diferente

Cuadro 46-1 Tiempo y evolución de los diferentes tipos de quemaduras según clasificación de BENAIM

Tipo de quemadura

Aspecto

A: superficiales

Eritematosas o flictenulares

AB: intermedias

B: profundas

Rosa pálido

Acartonado, negro, blanco o marrón.

Sensibilidad

Tratamiento

Implementación de la TN Los efectos beneficiosos de la terapia nutricional (TN) adecuada y oportuna se reflejan en limitar el catabolismo proteico, mantener la estructura y función de los órganos, mejorar la cicatrización y el prendimiento de injertos, mejorar la función inmune y disminuir la incidencia de infecciones, acortando el tiempo de estadía, y el periodo de rehabilitación. El paciente quemado presenta un alto riesgo de desnutrirse directamente relacionado con la extensión y profundidad de sus heridas. Esta desnutrición, en alguna medida inevitable, debe minimizarse para lograr que el individuo pueda evolucionar favorablemente en el menor plazo posible para lo que es esencial preservar la masa magra corporal. Puede decirse que a lo largo del tratamiento se transita por diferentes objetivos nutricionales desde el soporte metabólico (en las etapas críticas de la evolución), el sostén nutricional para apoyar la reparación de tejidos, hasta alcanzar la etapa final, donde la repleción y el ejercicio buscarán contribuir a restablecer la composición corporal (figuras 46-2 y 46-3).

Tiempo de evolución

Determinación de requerimientos La TN debe ser suficiente pero no excesiva en cantidad y calidad de nutrimentos ya que, tanto el exceso como el déficit, se asocian

Hiperestesia

Reepitelización espontánea

7 a 10 días

Hipoestesia

Tratamiento antimicrobiano tópico hasta definición hacia AB-A o AB-B

21 días (AB-A)

Resección temprana e injerto

Según precocidad en resección e injerto

Anestesia

profundidad, lo cual contribuye a que el criterio único de superficie comprometida sea considerado útil, a excepción de casos en donde el área comprometida sea superficial y, por tanto, el paciente evolucionará con rapidez (entre 7 y 10 días). En general, desde el punto de vista diagnóstico, las quemaduras tipo A se muestran como lesiones eritematosas o flictenulares, cuyo diagnóstico suele ser evidente. No obstante, en ocasiones, las quemaduras consideradas superficiales podrían evolucionar desfavorablemente; esto puede vincularse a la etiología como sucede en quemaduras químicas, a heridas sobre piel hipotrófica (pacientes añosos) o inmadura (neonatos). Todos estos aspectos son los que deben ser analizados cuidadosamente por el equipo tratante en un contexto interdisciplinario, pues de la valoración quirúrgica, clínica y nutricional surgirán las indicaciones terapéuticas correctas. Esta evaluación local requiere de conocimiento y experiencia en el tema. La evaluación inicial no sólo condiciona el plan de resucitación inicial (aporte de fluidos) sino también ayuda a planificar la TN. Es de vital importancia la correcta clasificación de las lesiones para evitar demoras en el inicio de la TN.8

Facilitar la cicatrización Atenuar la repercusión sistémica Modular la respuesta a la injuria y al tratamiento

Figura 46-2 Objetivo del tratamiento del paciente quemado.

Capítulo 46. Terapia nutricional en el paciente quemado 399

Sostener • Nutrición precoz • Control glucémico

Preservar la masa magra • Uso de nutrientes epeciales • Ejercicio de resistencia • Fármacos

Restaurar la función • Cuidado nutricional hasta 12 meses después de la lesión

Figura 46-3 Estrategias del tratamiento del paciente quemado.

con complicaciones. El exceso de calorías y proteínas no puede frenar la respuesta catabólica a la herida y sí generar incremento en el componente graso más que una reducción del catabolismo proteico.1

Requerimiento energético La determinación del requerimiento energético en estos sujetos representa un desafío. El requerimiento calórico fluctúa a lo largo del tratamiento de las heridas y de otras intercurrencias relacionados con su evolución, por lo que el método más preciso sería la estimación del gasto energético mediante calorimetría indirecta. En función de las limitaciones de su uso rutinario se han publicado diferentes propuestas de cálculo. Un estudio analiza 46 ecuaciones de predicción que existen en la literatura médica.9 Evaluaron el desvío y la precisión de estos métodos en 24 pacientes, comparándolos con calorimetría indirecta. Las ecuaciones halladas como las más precisas y prácticas fueron las propuesta por Xie,10 por Zawaki11 (cuadro 46-2) y Kelemen.12 Estos métodos incluyeron en el cálculo la superficie corporal total (SCT) y/o el porcentaje de superficie corporal quemada (SCQ). Se debe considerar que estas ecuaciones han sido validadas para la fase aguda de hipermetabolismo postrauma, por lo que su adecuación en pacientes a lo largo de la evolución podría ser diferente. La fórmula de Curreri,13 ampliamente difundida para la estimación, mostró sobrestimar el requerimiento en este grupo de individuos y la fórmula de Toronto,14 una significativa subestimación.

Requerimiento de macronutrimentos El requerimiento proteico también se ve incrementado debido al acentuado y persistente estado catabólico así como a pérdidas por lesiones y por la necesidad de reparación de tejidos; de todas ma-

¿Qué indica el monitoreo del cumplimiento? Plan vs realizado • Registro y evaluación de lo ejecutado • Totalización de aportes por vía oral, enteral, parental Objetivo: evitar déficit/excesos Adecuación nutricional (Ingreso 24 h previas - Meta calórica) + Déficit acumulativo

Figura 46-4 Adecuación nutricional.

Glutamina • Potente antioxidante • Propiedades anticatabólicas y anabólicas • Aminoácido limitante para síntesis proteica • 0.3 a 0.4 g/kg/día: incremento de sobrevida en quemados Arginina • Precursor de prolina en colágeno • Precursor de óxido nítrico • Incrementa la producción de hidroxiprolina • Estimula la secreción de insulina, ILGF y factor de crecimiento • Estimulante local de linfocitos • Dosis: 200 a 400 mg/kg/día (Yan, 2007) - 2% del VCT (Marin, 2006)

Figura 46-5 Nutrientes especiales para cicatrización. (Marin VS, et al. Nutrition, 2006;22:712-715. Yan H, et al. Burns, 2007;33:179-184.)

neras, el catabolismo no se incrementaría linealmente en quemaduras que excedan 40% de la SCT. Existen diferentes propuestas de aporte proteico. En general, para pacientes críticos se recomienda una relación de 80 a 100 calorías no proteicas por cada gramo de nitrógeno (20 a 25% del VCT cubierto con proteínas). Durante la fase inicial, el objetivo de la TN es minimizar las pérdidas netas proteicas, mientras que durante el periodo de convalecencia es maximizar la síntesis proteica.  En la fase catabólica los pacientes mantendrán un balance negativo a pesar de la TN. El incremento del aporte de proteínas por encima de 1.5 g/kg/día no aumentaría el anabolismo proteico y elevaría la excreción urinaria de urea.8,15 El desarrollo de desnutrición proteico-calórica a lo largo de la evolución de un individuo puede condicionar la capacidad de cicatrización pues ante pérdidas severas de peso (> 30%), el huésped prioriza su preservación en detrimento de la capacidad de cicatrización.16 Lograr la protección de la masa muscular del paciente no se reduce al simple aporte de calorías y proteínas sino que deriva de la conjunción de agentes no farmacológicos como tratamiento quirúrgico precoz, manejo agresivo de la infección, control de la temperatura ambiental y la administración de fórmulas nutricionales altas en carbohidratos y proteínas, junto con la combinación del tratamiento farmacológico con diferentes agentes anabólicos que se tratarán más adelante. Los carbohidratos son la principal fuente energética, tanto el sistema inmune, como el sistema inflamatorio, son consumidores obligados de glucosa. La administración de carbohidratos atenúa la proteólisis. Se recomienda que entre el 55 y 65% de las calorías sean carbohidratos, con la consideración de cuidar el no exceder la capacidad del paciente de metabolizarlos. Las consecuencias del excesivo aporte de carbohidratos se manifiestan como intolerancia a la glucosa, incremento en la producción de dióxido de carbono, incremento en la síntesis de grasas y el desarrollo de hígado graso. El monitoreo estricto de la glucemia es necesario en estos pacientes. El aporte de lípidos debe ser controlado en cuanto a cantidad y calidad de los mismos. El aporte de más de 15% del VCT como lípidos había demostrado reducir la función inmunológica,17 pero hallazgos más recientes han cambiado este concepto

400 Sección 5. Terapia nutricional en situaciones clínicas especiales mostrando que la inclusión de ácidos grasos de cadena larga poliinsaturados Ω-3 como el ácido eicosapentaenoico (EPA), y algunos de la serie Ω-6 como Ω-linolénico, podrían ser beneficioso en el manejo metabólico y respuesta inmune, influyendo sobre la producción de citocinas inflamatorias.18-19 Los triglicéridos de cadena media tendrían también una ventaja por ser rápidamente oxidados con una menor tendencia a depositarse en el tejido adiposo o incorporarse a las membranas para intervenir en la producción de precursores de prostanoides.

Requerimiento de micronutrimentos Las guías para la determinación de requerimientos de vitaminas y minerales no han sido definidas con base en estudios específicos o éstos son limitados. A pesar de lo anterior, hay un acuerdo generalizado de que la necesidad de micronutrimentos es imprescindible para la cicatrización y una adecuada defensa antioxidante.20 La recomendación de incrementarlos radica en su función como cofactores y coenzimas en el metabolismo energético y proteico, su papel en la cicatrización e inmunidad, y por las pérdidas que se producen en exudados y el consumo por el hipermetabolismo. La vitamina A tiene un rol importante en la función inmune, la epitelizacion de las heridas y la prevención del daño por radicales libres, no obstante, dosis altas de vitamina A son tóxicas. La vitamina C participa en la formación de colágeno y es un potente antioxidante. Las altas dosis de esta vitamina podrían ser importantes en la resucitación postrauma, ya que algunas publicaciones han mostrado la disminución en el requerimiento de fluidos durante la resucitación con este aporte de vitamina C.21 El trabajo publicado por Zhang y colaboradores22 describe que los niveles de vitamina E se normalizaban a partir de la segunda semana postrauma por lo que se recomienda el aporte de, al menos, 100 mg/día de vitamina E. Por lo que respecta al riesgo de déficit de vitamina D, éste es alto, tanto por el internamiento prolongado, cobertura total de extensiones con vendajes y la consecuente limitación en la exposición a radiación ultravioleta, por lo que la suplementación sería beneficiosa. También se han documentado bajos niveles plasmáticos de carotenoides. El cobre, el cinc y el selenio tienen función antioxidante. El cinc tiene un papel importante en la formación de colágeno, cicatrización de heridas y función inmune.

Se han realizado estudios clínicos bien diseñados respecto a la suplementación con oligoelementos. Berger y colaboradores sugieren que la suplementación temprana combinando cobre (2.5 a 3.1 mg/día), selenio (315 a 380 μcg/día) y cinc (26.2 a 31.4 mg/día) por vía endovenosa durante 8 a 21 días, son seguras y beneficiosas en los individuos extensamente quemados, observando una reducción de las complicaciones infecciosas (sobre todo neumonías) y mejor cicatrización.20 El magnesio y el fósforo deben ser suplementados de acuerdo con los niveles plasmáticos, considerando que la vía oral puede provocar diarrea. La determinación plasmática debe continuarse durante todo el tratamiento, ya que se observan variaciones a lo largo de los diferentes periodos de evolución. La depleción en el hierro sérico es considerada un resultado favorable de la respuesta de fase aguda y la suplementación se asociaría con un riesgo incrementado de infecciones y mortalidad. El paciente quemado grave tiene altos requerimientos de electrólitos y fluidos. El uso de lactato de Ringer suplementa electrólitos en concentraciones similares a la plasmática, reduciendo el riesgo de grandes desequilibrios. El uso de fórmulas enterales industriales, en el volumen que usualmente requieren estos enfermos, en general alcanza a cubrir la mayor demanda de micronutrimentos (200% IDR), pudiendo ser necesaria la suplementación de algunos de manera específica (cuadro 46-3).23

Elección de la vía La vía oral exclusiva puede ser utilizada en pacientes con quemaduras menores al 25% de su superficie corporal, siempre que el estado de nutrición previo, el requerimiento de anestesias o de procedimientos invasivos permitan una ingesta de alimentos suficiente. Los principios para optimizar la vía oral incluyen (cuadro 46-4): • Fraccionamiento adecuado aprovechando, de la mejor manera, la disponibilidad horaria sin interrupciones en los momentos de sueño del paciente. • Utilización de alimentos de alta densidad nutricional, preferentemente de consistencia blanda o líquida para facilitar la ingesta. • Selección de alimentos de rápido vaciamiento gástrico y fácil digestión para facilitar la continuidad de la ingesta oral.

Cuadro 46-2 Fórmulas para el cálculo de requerimientos

Adultos 2

Xie: 1 000 kcal × SCT [m ] + (25% SQ) Zawaki: 1 440 kcal/m2/dia Kelemen: quemaduras > 20% GMR × 1.5 (manteniendo una temperatura ambiente entre 32 y 35°C)

Niños* 0 a 1 año 2 100 kcal/m2 SCT/día + 1 000 kcal m2 SQ/día 1 a 11 años 1 800 kcal/m2 SCT/día + 1 300 kcal/m2 SQ/día 12 a 18 años 1 500 kcal/m2 SCT/día + 1 500 kcal/m2 SQ/día

* Shriners Hospitals for Children – Galveston. SCT, superficie corporal total; SQ, superficie quemada; GMR, gasto metabólico en reposo.

Capítulo 46. Terapia nutricional en el paciente quemado 401

• La incorporación de módulos proteicos debe ser muy cuidadosa, ya que si éstos modifican la palatibilidad de los alimentos pueden contribuir en forma negativa en el ingreso nutricional total. • Adecuación a los gustos y hábitos del individuo, teniendo en cuenta que esto, por sí mismo, puede ser un obstáculo tal que condicione la necesidad de implementar una vía alternativa de alimentación, debido a que la prioridad es lograr el ingreso nutricional adecuado. • Horarios flexibles. Respetar los momentos de mejor predisposición a alimentarse. El sistema organizacional de la comida hospitalaria establece un ritmo de comidas que no contribuye a favorecer la ingesta de los pacientes, así que deben buscarse sistemas para flexibilizar el acceso a raciones frecuentes y en horarios propicios (no superponer con curación de heridas, terapia física, etc.). • Realizar monitoreo diario de ingesta a través del registro de alimentos consumidos. • No forzar. Aunque se busca lograr el mejor aporte posible por la vía oral, la alimentación forzada a menudo no logra promedios de ingreso nutricional adecuados. Cuando un paciente no alcanza a consumir la meta establecida, habiendo recurrido a los puntos de optimización anteriormente citados, debe proponerse la alimentación por sonda como complemento. En individuos con quemaduras más extensas se recomienda la utilización de una sonda transnasal para lograr suministrar los nutrimentos requeridos. Para tomar esta decisión de TN debe conocerse la gravedad de las heridas, el tipo de tratamiento requerido y el tiempo estimado de evolución (cuadro 46-1). En experiencia de los autores, el criterio único sobre la base de superficie corporal comprometida (25%) resultó un buen predictor para la indicación de TN considerando que podría subestimar la indicación en pacientes ancianos, con quemaduras eléctricas o autoprovocadas, y en pacientes con lesión inhalatoria. También este criterio único podría sobrestimar la necesidad de TN en sujetos con quemaduras superficiales.

La nutrición enteral (NE) por sonda es la vía de elección ya que preserva la integridad inmunitaria y el tracto gastrointestinal, mejorando la permeabilidad intestinal y reduciendo la translocación bacteriana. El tejido linfoide asociado al tracto gastrointestinal representa 50% de la inmunidad corporal y entre 70 y 80% de la producción de inmunoglobulinas, especialmente de IgA. En pacientes con inestabilidad hemodinámica, la NE puede generar intolerancia gastrointestinal e incluso necrosis intestinal, por lo que el uso de la vía enteral debe ser cautelosa. Los sujetos que fallan en alcanzar 50% del requerimiento calórico en el transcurso de la primera semana, o en etapas posteriores de evolución, pueden requerir nutrición parenteral (NP). La NP se reserva para los pacientes con imposibilidad de recibir, total o parcialmente, sus requerimientos por vía digestiva ya que tendrían mayores riesgos de complicaciones, sobre todo infecciosas.24 Cabe señalar que la adecuación del manejo de la NP ha reducido los riesgos inherentes a la misma, sin embargo, la disponibilidad y seguridad de los accesos vasculares son un problema mayor en los individuos con quemaduras en comparación con otros pacientes críticos.25 En los casos en que se utilice, y siempre que no estuviera contraindicado específicamente, se recomendaría combinarla con alguna TN por vía enteral con objetivo trófico.

Inicio y seguimiento de la TN Es de suma importancia definir e iniciar oportunamente una vía de terapia nutricional (TN) para cumplir con los objetivos de tratamiento porque el retrasar su inicio podría comprometer la evolución del paciente. La NE precoz es segura, efectiva y se ha descrito como mecanismo de control del hipermetabolismo y catabolismo.26 En un estudio conformado por pacientes con quemaduras graves, el 82% de éstos con alimentación intragástrica temprana fueron alimentados con éxito, alcanzando el requerimiento calórico en 72 horas, con un tiempo promedio de inicio de 11.5 horas.27 En experiencia de los autores, el inicio de NE promedio fue de 17.7 horas con buena tolerancia y progresión.28 Reciente-

Cuadro 46-3 Sugerencia para el aporte de micronutrimentos

Nutriente

Dosis

Vitamina C

66 mg/kg/día (resucitación) 5 a 10 × IDR (durante tratamiento)

Vitamina A Betacarotenos

10 000 UI Al menos 30 mg/día

Vitamina E

Al menos 100 mg/día

Vitamina D

No hay recomendación establecida. Probablemente esencial como 1,25-dihidroxivitamina D

Elementos traza

Dosis recomendadas IV por 21 días; luego sería adecuada la suplementación oral Cobre 2.5 a 3.1 mg/día

Otros micronutrientes

Selenio 315 a 380 mcg/día

Se recomienda cubrir IDR × 2 o 3

Nota. Es importante verificar el aporte nutricional de micronutrientes de los productos enterales utilizados.

Cinc 26 a 31 mg/día

402

Sección 5. Terapia nutricional en situaciones clínicas especiales

mente, una revisión multicéntrica mostró una alta tasa de adherencia a las guías que recomiendan alimentación precoz (dentro de las primeras 24 h).29 El inicio precoz modularía esta respuesta metabólica por la preservación de la integridad de la mucosa gastrointestinal y por la prevención de la secreción excesiva de hormonas catabólicas.30 Además, también se ha asociado con mejoría en la respuesta inmunitaria por modulación de la respuesta inflamatoria sistémica, y con menor incidencia de complicaciones sépticas,31 por lo que se recomienda que el inicio nutricional se realice una vez que el paciente se recupere del choque hemodinámico. La gastroparesia y los ayunos prequirúrgicos pueden afectar la TN pudiendo requerirse la alimentación transpilórica en aquellos que no toleran, o no alcanzan, adecuadamente las metas establecidas.32-33 La alimentación transpilórica permitiría continuar la alimentación durante la intervención quirúrgica, siempre que ésta no sea muy agresiva.34 Se recomienda el uso de un plan de NE en infusión continua con bomba, lo que favorecería la tolerancia, permitiendo cumplir más fácilmente los planes propuestos y que presenta menos interferencia en la ingesta oral que la alimentación intermitente o en bolos. La NE por sonda debería mantenerse hasta que el paciente pueda cubrir el 100% de sus requerimientos por vía oral, lo que generalmente coincide con el cierre de las heridas y el menor requerimiento de anestesias. El criterio para esta recomendación se basa en que, luego de las primeras semanas de tratamiento intensivo, todo quemado grave, más allá de haber recibido una TN adecuada, habrá sufrido una depleción de masa magra que será necesario recuperar y la ingesta oral exclusiva puede no ser suficiente en individuos con una internación prolongada y anestesias frecuentes. En las etapas finales del tratamiento local, puede ser útil la administración de alimentación por sonda cíclica nocturna, dejando las horas del día con más libertad para la rehabilitación.

Elección de fórmulas enterales Se considera que el sujeto quemado tiene un tubo digestivo sin lesiones, por lo que el uso de fórmulas estándares (poliméricas) es habitualmente adecuado. Como criterio inicial de selección de una fórmula debería considerarse cómo transcurrió la etapa de resucitación del paciente, ya que una demora en la estabilización hemodinámica seguro pudo haber tenido repercusión sobre la perfusión intestinal, pudiendo condicionar la tolerancia digestiva posterior. En estas circunstancias, el inicio con una fórmula oligomérica (nutrientes parcialmente hidrolizados) podría ser conveniente. Se elegirán fórmulas con alto contenido proteico para satisfacer las necesidades de nitrógeno. La inclusión de fórmulas con fibra sería recomendable lo más tempranamente posible, pero una vez que el ritmo de evacuación intestinal esté restablecido. Es importante la selección de productos seguros desde un punto de vista microbiológico, por lo que es ideal el uso de fórmulas líquidas en envases prellenados listos para colgar, además, este tipo de envases favorece el cumplimiento del plan por minimizar el tiempo de enfermería requerido para su conexión y administración.

El uso de fórmulas inmunomoduladoras es una opción atractiva para pacientes quemados graves y críticos, sin embargo no hay, hasta el momento, evidencias que permitan su clara recomendación.35 Otras fórmulas especiales podrían ser de utilidad a lo largo de la evolución del tratamiento de un quemado en situaciones tales como insuficiencia renal, respiratoria, o intolerancia a la glucosa.

Tolerancia gastrointestinal La motilidad gastrointestinal puede estar comprometida debida a múltiples factores (agentes catecolaminérgicos, opioides, hipoflujo sanguíneo intestinal, endotoxemia, niveles elevados de óxido nítrico), esto genera dificultad para lograr una tolerancia a la TN, así como sobrecrecimiento bacteriano, translocación bacteriana y de endotoxinas, distensión y riesgo de necrosis o perforación intestinal. El uso de procinéticos y el aumento del umbral de residuo gástrico (hasta 250 cc) mejoran el cumplimiento de la TN, sin mayor riesgo de complicaciones. La movilización temprana del paciente, el uso de catárticos e inhibidores de la Ach-ASA (neostigmina) podrían reducir el tiempo de estreñimineto.36 La utilización temprana del tracto gastrointestinal, la elección de NE en sistemas cerrados y seguros, y el aporte temprano de fibras podría contribuir a reducir el riesgo de diarrea.

Valoración y monitoreo nutricional Los parámetros objetivos usualmente utilizados para valorar el estado de nutrición pueden resultar complejos de aplicar y/o estar afectados por el trauma. De manera que se han propuestos múltiples pruebas diagnósticas (evaluación bioquímica, mediciones antropométricas, estudios de composición corporal, pruebas inmunológicas y funcionales). En el cuadro 46-5 y la figura 46-4 se presentan las sugerencias de parámetros de evaluación nutricional inicial y para el seguimiento. • El peso corporal valora la masa magra (músculos, huesos, tendones, ligamentos y agua) y la masa grasa. En tanto el peso es una herramienta importante para la valoración nutricional de la población general, en pacientes quemados en fase aguda se encuentra muy afectado por las variaciones hídricas. La tendencia del peso puede ser de utilidad en el monitoreo de la etapa de rehabilitación. • Masa magra. Su mantenimiento es uno de los objetivos nutricionales, por tanto, el monitoreo de la misma con métodos como: medición del potasio corporal total, absorciometría dual de rayos X (DEXA) y bioimpedancia multifrecuencia (BIA) podrían ser de utilidad para el seguimiento.37-38 • Proteínas plasmáticas. La determinación de proteínas séricas no refleja el estado de nutrición ya que éstas se afectan por la permeabilidad vascular, los cambios de volumen en los compartimientos corporales y la re-priorización de síntesis hepáticas hacia reactantes de fase aguda. Usualmente se usa la albuminemia debido a la disponibilidad y bajo costo.

Capítulo 46. Terapia nutricional en el paciente quemado 403

enteral y parenteral), esto permitirá ajustar el aporte realizado por cada vía según un ingreso real. Esta valiosa herramienta de evaluación nutricional debe ser manejada con cuidado para hacer el correcto seguimiento de la terapia. Se recomienda utilizar como indicador de adecuación nutricional. Este indicador se obtiene con el dato de ingreso real de las últimas 24 horas, este valor se resta de la meta calórica del día y se suma al déficit acumulativo. En el transcurso del internamiento se espera que un paciente tenga un déficit acumulativo de ± 7 000 kcal, si esta diferencia es mayor deben aplicarse las medidas correctivas para evitar la desviación41 (cuadro 46-6).

Cuadro 46-4 Puntos clave en la optimización de la ingesta oral Horarios flexibles • Alimentación fraccionada • Adecuada a gustos y hábitos • Selección de alimentos: • Alta densidad nutricional • Consistencia blanda o líquida • Rápido vaciamiento gástrico • Fácil digestión • Registro de ofrecido vs ingerido • No forzar

Manejo metabólico perioperatorio Los niveles de albúmina disminuyen dramáticamente luego de un trauma y permanecen crónicamente bajas durante casi todo el internamiento, aun cuando otros indicadores sugieran una adecuada TN. Puede ser útil como marcador de estadios de evolución (observándose una tendencia al incremento al finalizar la etapa inflamatoria), pero no como marcador nutricional.39 Estos datos pueden ser complementados con la utilización de proteínas inflamatorias como la proteína C reactiva y transferrina. La prealbúmina también cae inicialmente pero su recuperación es temprana coincidiendo con la adecuada TN, la cicatrización de heridas y el prendimiento de injertos.40 • Balance nitrogenado. El cumplimiento del objetivo de brindar un adecuado aporte de nitrógeno debe ser monitoreado en estos pacientes y éste sería una herramienta adecuada, pero sin olvidar sus limitaciones, entre las que se encuentran la dificultad para calcular la pérdida de proteínas a través de exudados con un método práctico, que resulta el mayor obstáculo para realizar un balance nitrogenado que arroje valores útiles. • Evaluación de ingresos. La principal herramienta de evaluación nutricional es el seguimiento del ingreso diario de nutrimentos y la totalización de las diferentes vías (oral,

Los pacientes quemados graves se caracterizan por requerir múltiples procedimientos quirúrgicos (> 3 cirugías por semana durante varias semanas), por lo que las complicaciones metabólicas relacionadas con la cirugía y el ayuno perioperatorio se potencian. El déficit de aporte energético se produce sobre todo por la suspensión sistemática de la alimentación perioperatoria, y después, por problemas de la función gastrointestinal. La colocación de nutrición pospilórica permite la reducción del tiempo de ayuno e incluso la no suspensión del flujo de alimentos durante la cirugía.34 Los sujetos con intubación endotraqueal no requerirían la suspensión preoperatoria de la nutrición enteral ya que la vía aérea se encuentra protegida de la complicación más temida, la broncoaspiración. La administración de alimentos líquidos (de rápido vaciamiento gástrico) hasta dos horas previas a la cirugía permite reducir el déficit calórico, el disconfort posquirúrgico y el estrés adicional que genera el ayuno al acto operatorio. La administración de soluciones parenterales perioperatoria permitirían reducir el déficit energético y reducir el catabolismo proteico para generar sustrato energético.42 La cirugía desencadena respuesta inflamatoria (liberación de citocinas y hormonas de estrés) que afectan la respuesta metabólica, en es-

Cuadro 46-5 Evaluación nutricional al ingreso

• • • • • • • • • • • •

Datos de situación actual

Antecedentes médicos

Edad Quemaduras: Extensión total % intermedias y profundas Localización Otros datos: Lesión inhalatoria (ARM) Gastroparesia Capacidad de ingesta: Estado del sensorio Estado de boca y dientes Tratamiento: anestesias

• Lesiones concomitantes • Patologías previas • Historia social

Estado nutricional previo • • • •

Peso Talla IMC Variaciones de peso recientes y sus causas (PPU) • Ingesta habitual • Gastos y hábitos • Restricciones y alergias alimentarias

Determinación de objetivos y requerimientos • Cálculo de requerimiento energético y proteico • Recomendaciones de vitaminas y minerales

Herramientas de evaluación • Los datos bioquímicos en general son relativos al cuadro de gravedad. • Como orientación se puede evaluar: • albuminemia, PCR • Otros datos para situación nutricional: • magnesemia, fosfatemia

404 Sección 5. Terapia nutricional en situaciones clínicas especiales Cuadro 46-6 Seguimiento del tratamiento nutricional

Diario

Semanal

Al alta

-Ingreso de nutrientes por vía oral, enteral y/o parenteral -Laboratorio: urea, creatinina Electrólitos

% de superficie comprometida

% de pérdida de peso

Promedio semanal de ingreso nutricional

% con respecto a peso ideal

Peso (si no hay edema)

Estudios de composición corporal (BIA-DEXA)

Tolerancia (residuo gástrico, náuseas, vómitos, distensión, evacuación intestinal)

Tendencia de datos de laboratorio (nitrógeno urinario, albúmina, colesterol)

Adecuación de ingesta oral

Evolución clínica y local

Magnesio y fósforo sérico

Ajuste del plan nutricional según evolución y aporte acumulado

Capacidad funcional

Necesidad de seguimiento nutricional posterior Capacidad funcional

pecial el catabolismo, y genera insulinorresistencia que persiste por periodos prolongados. En estudios en donde se administró glucosa e insulina perioperatoria en diferentes grupos de pacientes se ha mostrado:43-44 a) Reducción de la insulinorresistencia. b) Atenuación de la pérdida proteica, disminución de la pérdida de masa magra y mejoría de la fuerza muscular. c) Disminución de la glucemia por reducción de la producción endógena, mientras que la captación global se mantiene intacta. d) Normalización de los ácidos grasos libres. e) Reducción de la respuesta inflamatoria secundaria al estrés quirúrgico, y mejor evolución.

Tratamientos complementarios en la terapia metabólica y nutricional En la actualidad, la investigación se orienta a determinar en qué medida la inclusión de determinados medicamentos y/o nutrientes (ácidos grasos, aminoácidos, antioxidantes, etc.) pueden contribuir a modular la respuesta inflamatoria, mejorar la respuesta inmune, favorecer la retención de nitrógeno y la síntesis proteica. Tal es el ejemplo de los nutrientes condicionalmente esenciales (figura 46-5).

Plan de ejercicios

Se ha documentado depleción significativa en el plasma y músculos en quemados agudos, lo que contribuiría a consunción muscular, pérdida de peso e infección.48 La dosis óptima, vía de administración y periodo en que debe ser administrada aún no ha sido completamente determinado. La mayoría de las investigaciones disponibles utilizaron dosis enterales de 0.35 a 0.57 g/kg/día durante 7 a 14 días, pero considerando que el estado inflamatorio y catabólico se extiende hasta 12 meses postrauma, probablemente deberían considerarse otros periodos de la evolución.49

Arginina La suplementación con este aminoácido ha mostrado una influencia positiva sobre el sistema inmune, siendo precursor de prolina y un estimulante de la producción de hormona de crecimiento lo que favorecería la cicatrización. La producción descontrolada de óxido nítrico podría ser deletérea. La suplementación temprana con dosis de 200 a 400 mg de arginina en pacientes quemados ha mostrado inhibir el incremento excesivo del óxido nítrico, mejorar el flujo sanguíneo a los tejidos y atenuar el daño del choque, siendo estos efectos dosis dependientes.50

Cuadro 46-7 Soporte metabólico

Glutamina La glutamina es el aminoácido más abundante del organismo y es considerado indispensable, o condicionalmente esencial, en estados hipermetabólicos. Cumple un papel fundamental en la curación de heridas, ya que es utilizado de manera sustancial por los macrófagos, y se estima como el principal combustible de los fibroblastos y linfocitos. Es importante para la síntesis de colágeno lo que podría explicar el cierre más temprano de heridas,45 así como la principal fuente de energía del enterocito. Evita la atrofia intestinal y las complicaciones relacionadas con el mal funcionamiento digestivo aún cuando se le administre por vía parenteral.46 Se ha observado también una mejor respuesta inmunológica y menor incidencia de bacteriemias y fungemias.47

• Excisión precoz e injerto • Tratamiento de infección local • Temperatura ambiente 33°C • Soporte nutricional enteral precoz • Inclusión temprana de ejercicio aeróbico de resistencia • Fármacos: • Hormona de crecimiento • Insulina • Fenofibrato • Oxandrolona • Propanolol

Referencias 405

la recuperación, y la rehabilitación física y social fundamentalmente en la población pediátrica. El uso de agentes anabólicos como la oxandrolona podría atenuar los efectos metabólicos negativos y mejorar el pronóstico.

Hiperglucemia e insulinoterapia La glucosa es el sustrato energético utilizado de manera preferente por la herida producida por quemadura. Dado que la glucólisis anaeróbica es poco eficaz en la generación de energía, se produce un aumento de la demanda de glucosa y de la captación en la quemadura. La hiperglucemia inducida por estrés resulta de un incremento de la gluconeogénesis y la resistencia a la acción de la insulina en los músculos esqueléticos (disminución de la utilización periférica). Teóricamente, el propósito de estas alteraciones metabólicas es incrementar la disponibilidad de glucosa como fuente energética para los tejidos dependientes de glucosa, necesarios para la respuesta inflamatoria y la curación de heridas; sin embargo, la hiperglucemia afecta la función inmunológica, alterando la producción de citocinas por los macrófagos, disminuyendo la proliferación linfocitaria y deprimiendo la actividad bactericida intracelular leucocitaria. El tratamiento con insulina mejora la síntesis proteica, sobre todo a nivel muscular. En un estudio de pacientes quemados, la hiperinsulinemia euglucémica prolongada (hasta el cierre del 95% de las heridas), redujo el catabolismo proteico y preservó la masa corporal magra, con una estadía hospitalaria menor.51

Otras formas de apoyo metabólico • Uso de anabólicos. El hipermetabolismo y el hipercatabolismo del paciente quemado pueden persistir hasta a un año del evento, generando una depleción muscular que afecta

• La utilización de hormona de crecimiento humana recombinante (rhGH), promueve la síntesis proteica y la curación de heridas en pacientes pediátricos con quemaduras.52 • El uso de propranolol reduce la respuesta cardiovascular, reduce la lipólisis siendo estos efectos beneficiosos en especial en pacientes que reciben rhGH.53 • Ejercicio. Se ha reportado que un plan de ejercicio aeróbico de resistencia, asociado al plan de cuidado general de quemados durante la hospitalización, logró mejorar la movilidad, fuerza muscular y masa magra corporal, comparándolo con el cuidado estándar solo.54-55

Conclusión Los avances en el tratamiento médico-quirúrgico de los individuos quemados permiten la mayor sobrevida a heridas severas. Esto se sostiene con una terapia nutricional adecuada. La TN debe basarse en las evidencias conjuntas al criterio clínico que represente el “arte” del tratamiento. La ciencia continúa profundizando para conocer, con mayor precisión, los diferentes momentos por los que atraviesa el paciente durante su evolución y lograr satisfacer necesidades sin provocar daños adicionales.

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Capítulo

47

Terapia nutricional en pacientes con pancreatitis aguda Jesús Orlando Velázquez Gutiérrez

Morella de los Ángeles Vargas de Velázquez

rante la hospitalización es de menos de 8% y el porcentaje de mortalidad es de 0%; asimismo, la probabilidad de que inicien la vía oral en los próximos siete días posterior al ingreso es de 81%. Este grupo de pacientes no necesita TN agresiva.3 La pancreatitis aguda severa representa el 20% de las admisiones hospitalarias por pancreatitis. Ésta se caracteriza por falla orgánica o necrosis pancreática y se identifica por tener ≥ 3 criterios de Ranson o ≥ 10 puntos de APACHE II y evidencia de necrosis pancreática en la tomografía, son los casos más susceptibles a requerir TN agresiva. Estos pacientes tienen una probabilidad de desarrollar falla múltiple de órganos de aproximadamente 38% y una mortalidad asociada del 19%. Aunque la nutrición parenteral total ha sido el estándar de los cuidados en el pasado, su uso ha aumentado las complicaciones sépticas y la estancia hospitalaria. El nivel del tracto gastrointestinal donde son infundidos los nutrientes determina si el páncreas es estimulado o no. Estudios prospectivos comparativos han demostrado que infundiendo los nutrientes en el yeyuno es seguro y tan eficaz como la vía parenteral, y actualmente es el método preferido para nutrir a los pacientes con pancreatitis aguda.1-2

Introducción La pancreatitis se define como un proceso inflamatorio agudo del páncreas con implicación variable de otros tejidos regionales o sistemas orgánicos remotos. La pancreatitis moderada representa el 80% de las admisiones hospitalarias por pancreatitis; generalmente es un proceso autolimitado durante el curso de la hospitalización y puede ser manejado con fluidos IV, analgésicos y un rápido retorno a la vía oral.1-2 Por otra parte, la pancreatitis severa representa el 20% de las admisiones por pancreatitis y se diferencia de los casos de pancreatitis moderada por la presencia de falla orgánica, colección de fluidos paripancreáticos, o evidencia de necrosis en la tomografía computarizada dinámica. Por lo común, los pacientes tienen una estancia hospitalaria prolongada, con mayor mortalidad, y son quienes, con más probabilidad, requerirán terapia nutricional. La falla orgánica es un factor importante en determinar la severidad de la pancreatitis y predecir la evolución de los pacientes. Los principios de terapia nutricional (TN) en el individuo con pancreatitis aguda han tenido cambios dramáticos en los últimos años. Ahora hay un mejor conocimiento acerca de los principios fisiológicos relacionados con la estimulación del páncreas y los factores que exacerban el proceso de pancreatitis. La falla en mantener la integridad de la mucosa intestinal se correlaciona con una mayor severidad de la enfermedad y un aumento en la frecuencia de complicaciones. En pancreatitis, la vía de administración de la TN ha demostrado tener un impacto en la evolución de los pacientes. Hoy existe una mejor definición de cuáles pacientes con pancreatitis aguda necesitan una TN agresiva y cuáles son aquellos que probablemente se beneficiarán de una nutrición enteral precoz.3

Factores que promueven el deterioro del estado de nutrición • El aumento en los requerimientos calóricos y proteicos debido al estado de estrés que acompaña a la pancreatitis aguda. • Disminución en la ingesta oral de nutrientes a causa del dolor abdominal con aversión a los alimentos, náusea, vómito, atonía gástrica e íleo paralítico, u obstrucción duodenal parcial por edema de la glándula. • Pérdida acelerada de nutrientes a consecuencia de trastornos en la digestión, y reducción en la absorción de los mismos en el lumen intestinal, así como pérdida excesiva de proteínas debido a la inflamación de la superficie peritoneal y retroperitoneal, diarrea o la formación de fístulas pancreáticas. • Estrés metabólico. Durante la pancreatitis aguda grave, el metabolismo representa un estado de estrés clásico muy similar al de la sepsis caracterizado por cambios hiperdinámicos, hipermetabolismo y catabolismo.1-2,4-5 • Hipermetabolismo con aumento del gasto energético en reposo mayor del 139% del valor calculado por la ecuación de Harris-Benedict.

Selección de los pacientes La pancreatitis aguda genera un estado de estrés hipermetabólico, el cual lleva a deterioro del estado general. Los sujetos con pancreatitis aguda moderada son aquellos que tienen ≤ 2 criterios de Ranson y un APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) con un puntaje ≤ 9, con ausencia de necrosis en la tomografía computarizada dinámica, y como ya se mencionó, representan 80% de las admisiones por pancreatitis. Durante las primeras 48 horas de la admisión, debe esperarse que el APACHE II disminuya un punto. La probabilidad de que estos pacientes desarrollen falla múltiple de órganos du-

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Capítulo 47. Terapia nutricional en pacientes con pancreatitis aguda 409

• Catabolismo y proteólisis del musculoesquelético aumentan las concentraciones séricas de aminoácidos aromáticos, hay disminución de los niveles de aminoácidos de cadena ramificada, ureagénesis acelerada y disminución de la concentración de glutamina en el suero y musculoesquelético. • Alteración en el metabolismo de los carbohidratos causado por un aumento en la secreción de cortisol y catecolaminas, aumento de la relación glucagon/insulina, el trastorno en la función de las células β y resistencia a la insulina lleva a evidenciar intolerancia a la glucosa en 40 a 90% de los pacientes. La evidencia de intolerancia a los carbohidratos ha sido demostrada en un aumento de la mortalidad por encima de 15%.6 • La alteración del metabolismo de las grasas ocurre solamente entre 12 y 15% de los pacientes, puede resultar en hiperlipidemia (particularmente hipertrigliceridemia), con demostración de aumento de la mortalidad por encima de 33%.6-7 Tanto la Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral (ASPEN) como la Asociación Americana de Gastroenterología han establecido recomendaciones para el uso de lípidos en pacientes con pancreatitis aguda, y sugieren que las emulsiones lipídicas pueden ser usadas de manera segura como fuente de energía y ácidos grasos esenciales en sujetos con pancreatitis aguda, si los niveles séricos de triglicéridos son monitoreados de manera estrecha y mantenidos por debajo de 400 mg/100 ml,8 concepto que ha sido ratificado en la actualidad.9 • Deficiencia de micronutrientes. Ocurre hipocalcemia en 25% de los pacientes debido a disminución en la secreción de hormona paratiroidea, aumento en la calcitonina, hipomagnesemia, hipoalbuminemia y saponificación del calcio con ácidos grasos libres. El abuso crónico de etanol predispone a los pacientes a hipomagnesemia, disminución en las concentraciones de cinc y deficiencia de tiamina y folato.

Objetivos y metas de la terapia Reposo pancreático Durante un episodio agudo inflamatorio, la ingestión de alimentos por vía oral con frecuencia lleva a recurrencia de los síntomas y aumento en la concentración sérica de amilasa y lipasa. Colocar el páncreas en reposo para evitar la secreción exocrina no ha demostrado que una mejora en la evolución o que resulte en algún otro beneficio además de la disminución del dolor.1 La reducción de las secreciones pancreáticas se cree que minimiza la exposición de los tejidos a enzimas proteolíticas, y así favorece la cicatrización del tejido dañado. De tal modo que la meta final de la TN es proveer un adecuado aporte de nutrientes con mínima estimulación de la respuesta secretora exocrina pancreática. En cuanto al efecto de los nutrientes IV sobre la secreción pancreática, algunos estudios en voluntarios sanos no han demostrado efectos de los nutrientes IV sobre la secreción pancreática. En relación con los lípidos IV, en la mayoría de los estudios en humanos ya publicados, los lípidos IV no aumentan la secreción exocrina del páncreas.3 Si los lípidos son administrados en el intestino delgado, el efecto estimulatorio

dependerá del sitio anatómico de la administración. Los lípidos infundidos en el duodeno son un poderoso estímulo para la secreción pancreática exocrina, por otra parte, iguales cantidades de lípidos infundidos en el yeyuno a través de yeyunostomías quirúrgicas, o a través de sondas nasoyeyunales, tienen un efecto estimulatorio mínimo sobre la secreción pancreática exocrina. Esta mínima estimulación no es específica para los lípidos y puede observarse en todas las formas de nutrición yeyunal. Lo recomendado es monitorear los triglicéridos séricos; valores ≤ 400 mg/100 ml parecen ser bien tolerados. Múltiples estudios con más de 100 sujetos con pancreatitis han demostrado que las emulsiones de lípidos IV son un componente seguro de la NPT sin efectos colaterales.2-3,8-9

Efecto de los nutrientes enterales sobre la secreción pancreática El nivel del tracto gastrointestinal en el cual se infunden los nutrientes determina el grado de estimulación del páncreas. Ragins y colaboradores10 condujeron un estudio en perros, el cual demostró que la infusión gástrica de fórmulas elementales aumentaba el volumen de la secreción pancreática, al igual que la secreción de bicarbonato y enzimas proteicas; la infusión duodenal aumentaba sólo el volumen de secreción, y la infusión yeyunal demostró que no hubo aumento significativo en ninguno de los tres componentes de la secreción pancreática. Otros estudios han confirmado que la infusión de cualquier fórmula elemental o intacta, en el estómago o duodeno, aumenta la secreción enzimática del páncreas sin influir la secreción de bicarbonato o el volumen total. Aunque puedan existir controversias en aquellos estudios que demuestran aumento en la secreción pancreática con infusión yeyunal, el grado de estimulación o la cantidad de secreción pancreática que resulta de esta (en particular con fórmulas elementales) es menor que con una mayor infusión en niveles superiores del tracto gastrointestinal y es más probable que sea insignificante, desde el punto de vista clínico, en exacerbar la inflamación pancreática. Las fórmulas elementales estimulan menos el páncreas que las dietas estándar infundidas a cualquier nivel del tracto GI. Las fórmulas que contienen proteínas intactas y algunas cantidades de ácidos grasos de cadena larga, aun cuando sean infundidas en el yeyuno, han demostrado que tienen como consecuencia un aumento significativo en la secreción de lipasa, pero no hay cambios en la secreción de amilasas, bicarbonato o volumen total. Al contrario, la infusión yeyunal de fórmulas elementales o hidrolizadas que están cerca de ser libres de grasa han demostrado que no estimulan un aumento significativo en ningún componente de la secreción pancreática. Las dietas elementales pueden causar menos estimulación que las fórmulas estándar a base de proteínas intactas debido a que los aminoácidos libres individuales o péptidos cortos no tienen el efecto estimulatorio de la proteína intacta. Las fórmulas libres de grasa evitan la estimulación y la respuesta a los ácidos grasos de cadena larga y monoglicéridos. En un estudio reciente11 se comparó el efecto de una fórmula polimérica inmunomoduladora a través de una sonda nasoyeyunal vs dos formulaciones de NPT en un paciente con pancreatectomía

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Sección 5. Terapia nutricional en situaciones clínicas especiales

parcial sin mostrar diferencias en la secreción pancreática exocrina, y sugiriendo que la infusión yeyunal de fórmulas poliméricas inmunomoduladoras puede ser segura en individuos con pancreatitis aguda.

Manejo nutricional En el pasado se incrementó el interés en definir el papel de la terapia nutricional (TN) en el paciente con pancreatitis aguda. Los tópicos más controversiales incluyeron la vía de administración de los nutrientes (enteral vs parenteral), la composición de los sustratos y, finalmente, si las estrategias nutricionales eran una intervención terapéutica o sólo una terapia de soporte. Hasta hace poco, la nutrición parenteral había sido el tratamiento estándar para suministrar nutrientes en individuos con pancreatitis. Sin embargo, la evidencia beneficiosa de nutrición intravenosa no ha sido apoyada por muchos estudios clínicos. De acuerdo con los trabajos de Kalfarentzos y colaboradores,12 en los cuales se administró NPT en forma temprana a pacientes en el curso de pancreatitis aguda, se encontró que en tales sujetos, tanto el porcentaje de complicaciones (23.6%) como la mortalidad (13%), fue menor con NPT iniciada a las 72 horas que cuando se usó tardíamente (complicaciones 95.6% y mortalidad 38%). Aunque esta recomendación la han hecho otros grupos, hay quienes no la aconsejan. Sax y colaboradores13 estudiaron a 54 pacientes divididos en dos grupos: a un grupo se le proporcionó tratamiento convencional y al otro, se le administró NPT a las 24 horas del inicio de la pancreatitis. En este último grupo hubo mayor frecuencia de sepsis relacionada con catéter: 10.5% en comparación con 1.47% del grupo control; no se encontraron diferencias significativas entre los dos grupos en el número de días previos al inicio de la vía oral, días de estancia hospitalaria y complicaciones. Por otra parte, se ha observado un aumento en las infecciones relacionadas con el catéter en pacientes que reciben NPT. En años recientes se ha sumado otro riesgo adicional de la NPT y es el hecho de que promueve alteraciones de la barrera intestinal debido a un aumento de la permeabilidad de la misma.3 En sujetos con pancreatitis aguda severa en quienes es imposible acceder el tracto gastrointestinal o en aquellos que presentan intolerancia a la misma, puede ser necesario el aporte de nutrientes por vía parenteral.9 Lo más importante en esta etapa es lograr una restauración de líquidos por vía IV, corregir los desequilibrios hidroelectrolíticos y suministrar analgesia. Después de este periodo, si se espera que los pacientes no inicien la vía oral por un lapso de 5 a 7 días, se debe tomar una vía central para iniciar NPT; debe utilizarse un esquema con mezcla total de nutrientes cuidando que la concentración de grasas sea menor del 15 al 30% de las calorías totales para evitar los efectos inmunosupresivos de los ácidos grasos de cadena larga. La NPT debe ir incrementándose lentamente, controlando los niveles de glucosa por debajo de 150 a 200 mg/100 ml. Las probabilidades de intolerancia a la glucosa están en el rango de 60 a 80% y la hiperglucemia resultante puede exacerbar la incidencia de infección nosocomial y sepsis relacionada con catéter.14

En los últimos años varios estudios han demostrado que las complicaciones sépticas pueden reducirse cuando el sujeto recibe nutrición enteral precoz. Hoy, la nutrición enteral es considerada un aspecto importante en la terapia de los pacientes críticamente enfermos, no sólo porque reduce el catabolismo y la pérdida de masa muscular magra, sino también, porque modula la respuesta de fase aguda y preserva el metabolismo de la proteína visceral. Con estos conceptos en mente, un estudio reciente ha demostrado y puntualizado que no sólo se relacionan con la nutrición y evolución, sino también con la respuesta inmunoinflamatoria y su posible modulación con nutrición enteral. Además de los hallazgos de que la nutrición enteral fue realmente segura y asociada con disminución en la sepsis y falla multiorgánica, los autores reportaron disminución significativa en el puntaje de APACHE II (11 a 2) vs los pacientes nutridos por vía parenteral (12 a 10) y disminución significativa en los niveles de proteína C reactiva. Asimismo, los autores opinan que sus datos soportan el concepto de que la nutrición enteral contribuye a mejorar la severidad de la enfermedad y la evolución clínica por modificar la respuesta de fase aguda. Además, concluyen que sus hallazgos soportan el concepto de que la nutrición enteral mantiene la integridad de la barrera intestinal contra la translocación.15

Nutrición yeyunal posoperatoria en pancreatitis severa Si es posible lograr el acceso enteral en los pacientes con pancreatitis aguda severa, se debe colocar una sonda nasoentérica e iniciar la terapia nutricional en las primeras 48 horas de la admisión hospitalaria.3 Si el individuo presenta náusea y vómito persistentes al momento del ingreso, debe colocarse una sonda nasoentérica de aspiración/nutrición que simultáneamente permita descomprimir el estómago a través del portal gástrico mientras los nutrientes son infundidos en el intestino delgado a través del portal yeyunal. Si los nutrientes son infundidos lo más distal posible en el tracto gastrointestinal, cualquier fórmula es adecuada para reducir la estimulación pancreática a niveles subclínicos, aunque, en teoría, las fórmulas elementales son las que poseen mayor ventaja en reducir la estimulación pancreática por estar muy cerca de ser libres de grasas. Sin embargo, en un lumen intestinal exento de enzimas pancreáticas, las fórmulas semielementales (en las cuales las proteínas se encuentran en forma de pequeños péptidos y las grasas son principalmente triglicéridos de cadena media) se asocian con una mayor absorción, son bien toleradas y pueden ser una alternativa aceptable. Los pacientes necesitan un monitoreo continuo observando la presencia de náusea, vómito, distensión abdominal o diarrea. El volumen residual aspirado de la sonda colocada en el yeyuno debe ser bajo (en general, de menos de 10 cc). Volúmenes residuales que excedan de 25 a 50 cc deben levantar sospechas de que la sonda colocada en el intestino delgado pudo haber migrado al estómago o duodeno proximal. En el paciente con nutrición yeyunal puede esperarse dolor persistente (el cual será menor que el dolor de inicio), y una menor fluctuación en la amilasa y lipasa. Sólo una exacerbación importante del do-

Capítulo 47. Terapia nutricional en pacientes con pancreatitis aguda

lor abdominal y un aumento en las enzimas pancráticas deben alertar a los clínicos acerca de la posibilidad de una intolerancia. El primer paso para evidenciar la intolerancia es confirmar la posición de la sonda; es muy raro que un paciente con la sonda más allá del ligamento de Treitz pueda mostrar intolerancia a la infusión intraluminal de nutrientes. El desarrollo de complicaciones de la pancreatitis, incluyendo seudoquistes, colecciones líquidas, fístulas o ascitis puede presentarse en más de 25% de los pacientes. No son contraindicaciones absolutas de nutrición enteral pero pueden hacer difícil el uso de la misma, en estos casos hay que considerar cada caso por separado y evaluar la posibilidad de utilizar nutrición parenteral.9 La necesidad de una intervención quirúrgica para el manejo de las complicaciones hemorrágicas o infecciosas de la pancreatitis no constituye una indicación automática de NPT, al contrario, representa una oportunidad para lograr un acceso enteral quirúrgico.1 Una serie describe 11 pacientes críticamente enfermos, sometidos a cirugía por complicaciones sépticas o hemorrágicas por pancreatitis; nueve de ellos fueron tratados con nutrición yeyunal en el posoperatorio inmediato con tan sólo diarrea mínima sin exacerbación del proceso pancreático.16 Estudios prospectivos comparativos controlados como el realizado por Bodoky y colaboradores17 compararon el uso de NPT precoz con nutrición enteral temprana administrada a través de yeyunostomía con aguja en 12 pacientes en el posoperatorio inmediato de pancreatectomía parcial por pancreatitis crónica. La nutrición enteral fue bien tolerada y no hubo diferencias entre los dos grupos en cuanto a la secreción de enzimas pancreáticas. McClave y colaboradores18 estudiaron NPT precoz vs nutrición enteral temprana con infusión de Peptamen® vía sonda nasoyeyunal colocada por endoscopia en 30 pacientes de 32 internamientos. La nutrición enteral fue bien tolerada con normalización de las concentraciones de amilasas y lipasa, así como la resolución clínica del dolor abdominal, náusea y vómito; no encontrándose diferencias al compararlos con los pacientes que recibieron nutrición parenteral. Asimismo, no hubo diferencias entre ambos grupos en los días de normalización de las amilasas, días de inicio de la vía oral o incidencias de infecciones nosocomiales, pero el costo promedio de la terapia nutricional fue cuatro veces más alto en los que recibieron NPT. Puede sugerirse que el grupo que recibió NPT normalizó su respuesta metabólica al estrés más rápidamente. Este reporte, así como otros, sugieren que el uso temprano de la vía enteral es importante en el tratamiento de los pacientes con pancreatitis y, si es posible, la vía yeyunal es preferible a la NPT en el manejo nutricional de esta enfermedad. En la experiencia de los autores, en el Servicio de Cirugía I del Hospital Universitario Ángel Larralde, en Venezuela, se llevó a cabo un protocolo de diagnóstico, pronóstico y manejo de la pancreatitis aguda y en un periodo de cuatro meses los resultados preliminares con 14 pacientes reportaron pancreatitis grave en 36% (n = 5) y 64% (n = 9) de pancreatitis leve. El promedio de días de hospitalización fue de 5 para la pancreatitis leve y 20 para la pancreatitis grave. Todos los pa-

411

cientes con pancreatitis grave fueron intervenidos al realizar el diagnóstico (Ranson ≥ 3, APACHE II ≥ 10 y Baltasar D o E) realizando necrectomía, lavado de la cavidad y microyeyunostomía con aguja y catéter, dejando el abdomen abierto con bolsa de Bogotá. Desde el punto de vista nutricional, los pacientes fueron manejados con nutrición enteral precoz utilizando una fórmula polimérica (ADN Nutricomp de Braun). La evolución de estos pacientes fue favorable con una sola muerte en una paciente que ingresó en muy malas condiciones generales.19 Las metas a lograr con la TN son similares a las aplicadas para los pacientes críticos hipermetabólicos, es decir, suministrar un soporte a tiempo en cantidades apropiadas para minimizar el efecto debilitante del hipermetabolismo y evitar exacerbar la disfunción de órganos y sistemas. Cuando se estime el total de calorías que debe suministrarse a estos pacientes, debe considerarse que un porcentaje significativo de ellos son hipermetabólicos; que la respuesta inflamatoria es el principal factor que aumenta la tasa metabólica e introduce un elemento a considerar: la intolerancia de sustratos. Esta intolerancia, sobre todo a carbohidratos (pero que también se ha visto, en menor grado, con los lípidos), no es específica de la pancreatitis, pero es un hecho significativo en la respuesta inflamatoria.20 Recientemente se han adoptado varias propuestas para TN en pancreatitis aguda y han aparecido varios trabajos que incluyen NPT, nutrición nasoyeyunal, nasogástrica y TN dual, enteral y parenteral.21-24 La alimentación oral puede ser dañina en pancreatitis aguda debido al estímulo de la secreción pancreática exocrina y, en consecuencia, aumentar el proceso de autodigestión. Durante la década de 1990, el reposo del tracto gastrointestinal y la NPT eran ampliamente recomendadas en la fase aguda de la pancreatitis. Posteriormente, estudios experimentales en animales y en humanos demostraron que la nutrición enteral era segura y que, además, ayudaba a preservar la integridad de la mucosa intestinal y disminuía la incidencia de complicaciones infecciosas y otras tales como el síndrome de disfunción orgánica múltiple. Asimismo, la nutrición enteral no estimula la secreción pancreática exocrina si la sonda de alimentación se coloca en el yeyuno, ya sea por vía nasoyeyunal o a través de yeyunostomías. Recientemente, algunas investigaciones han considerado la factibilidad de administrar nutrición enteral a través de sondas nasogástricas para mejorar el estado de nutrición en individuos con pancreatitis aguda en la fase temprana de la enfermedad.24 Sin embargo, el romper este paradigma es potencialmente opuesto a los conceptos de colocar el páncreas en reposo en la fase aguda inflamatoria. Jiang, mediante un metaanálisis, evalúa la efectividad y seguridad de nutrición enteral temprana vía sonda nasogástrica en el paciente con pancreatitis aguda severa. Se evaluaron tres estudios prospectivos controlados que incluyeron 131 pacientes. El metaanálisis demostró que no hubo diferencias significativas en cuanto al porcentaje de mortalidad en aquellos alimentados por vía nasogástrica vs vía convencional, no hubo diferencias en relación a tiempo de estancia hospitalaria, complicaciones infecciosas o síndrome de deficiencia orgánica múltiple.24

412

Sección 5. Terapia nutricional en situaciones clínicas especiales

Cálculo de requerimientos de energía y nutrientes La calorimetría indirecta es el mejor método para estimar requerimientos de energía; si este método no está disponible, puede utilizarse la ecuación de Harris-Benedict con un factor de estrés apropiado. Dickerson y colaboradores25 determinaron el gasto energético basal (GEB) mediante calorimetría indirecta, y compararon su resultado con el obtenido mediante la ecuación de Harris-Benedict. El GEB fue significativamente mayor en los enfermos con pancreatitis complicada por sepsis en comparación con sujetos no sépticos. Asimismo, concluyeron que el GEB de estos individuos tiene variaciones amplias, sobre todo en enfermos en la fase séptica de la pancreatitis. La ecuación de Harris-Benedict fue inefectiva para predecir GEB cuando se comparó con la calorimetría indirecta. Los requerimientos de proteínas están en el orden de los 2 g/kg/día, la relación de calorías no proteicas por gramo de nitrógeno debe ser de 100:1.26 Otros autores recomiendan hasta 1.5 g/kg/día de proteínas, disminuyendo aún más el aporte si la pancreatitis se acompaña de insuficiencia renal o hepática.

Formulaciones específicas en terapia nutricional La glutamina, aminoácido condicionalmente esencial con una importante función inmunológica tiene aplicación clínica en pancreatitis aguda. Estudios comparativos doble ciego con 14 pacientes con pancreatitis aguda que recibieron NPT adicionada con 0.22 g/kg de glutamina por siete días observaron un aumento en la síntesis de DNA (índice de proliferación linfocitaria) y menor nivel de IL-8 (citocina proinflamatoria) en relación con el grupo control.15 A pesar del pequeño número de pacientes, el uso de la glutamina puede tener efectos beneficiosos en pancreatitis aguda.

Cuándo avanzar a la vía oral La severidad de la enfermedad determina la progresión a la dieta oral. Aquellos individuos con pancreatitis aguda moderada son menos propensos a sufrir complicaciones, en general tienen un porcentaje de mortalidad bajo (más o menos 3%) y probablemente inicien la vía oral dentro de cinco días. Los sujetos con pancreatitis aguda severa tienen una atonía gástrica y duodenal más prolongada, mayor riesgo de complicaciones y mayor probabilidad de requerir al menos una operación, tienen una tasa de mortalidad asociada mayor (aproximadamente 27%) así como menor probabilidad de progresar a la vía oral dentro de los cinco días siguientes. La decisión de iniciar la vía oral con líquidos claros se debe basar en la resolución del dolor abdominal, náusea y vómito, además de disminución de las enzimas amilasa y lipasa (no necesariamente deben estar dentro de límites normales) 48 horas antes. La sonda nasoyeyunal no debe retirarse por si se presenta intolerancia a la vía oral.

Conclusión 1. La TN especializada no debe utilizarse de manera rutina-

ria en pacientes con pancreatitis aguda moderada. 2. Se debe utilizar TN en pacientes con pancreatitis aguda

para prevenir, o tratar, la desnutrición cuando el aporte oral no va a ser posible o es inadecuado por cinco a siete días. 3. La vía enteral es la ruta preferida. 4. Se usa nutrición parenteral cuando la nutrición enteral no

es bien tolerada. 5. Las emulsiones lipídicas son seguras en pancreatitis aguda

manteniendo los niveles de triglicéridos por debajo de 400 mg/100 ml.

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Capítulo

48

Nutrición en el paciente con problema neurológico Juan Carlos de la Cruz Castillo Pineda

Introducción

Fernando Leal Martínez

Cuadro 48-1 Factores que favorecen la desnutrición en el paciente neurológico62

Los pacientes con daño neurológico frecuentemente tienen dificultad importante para alimentarse por vía oral y con alimentos naturales, pues la afectación de las funciones cerebrales superiores, alteraciones en la sensopercepción, discapacidades motoras en la deglución y autoalimentación, el deterioro en el estado de alerta, y en la respuesta metabólico-endocrina al trauma que se expresa con gran hipermetabolismo e hipercatabolismo, llevan al paciente a un deterioro temprano de su composición corporal afectando el compartimiento graso, pero sobre todo de la masa magra, favoreciendo mayor frecuencia de infecciones nosocomiales, estancia hospitalaria y mortalidad. La deglución limitada, la poca o nula cooperación del individuo y de su entorno familiar y social, hacen que el tratamiento nutricional del enfermo con problema neurológico sea complejo y frecuentemente con malos resultados.

1. Disfagia 2. Alteraciones en la comunicación y percepción por lesión en el hemisferio dominante 3. Alteraciones en el olfato y gusto 4. Hipercortisolismo de la fase aguda favorece el autoconsumo del paciente 5. Infecciones asociadas 6. Reposo en cama

45% de los casos,4-6 y que limita de modo importante el inicio de una alimentación adecuada, tanto en la fase aguda, como en la crónica, requiriendo de una terapia nutricional (TN) especializada. En los sujetos con demencia se observa malnutrición de 12 a 50% en instituciones especializadas, siendo la enfermedad de Alzheimer la que tiene mayor prevalencia7-9 y, de acuerdo con su evolución, más de 50% requerirán TN en alguna etapa. Dado que en estos pacientes existen alteraciones en el apetito, sed y hambre, así como dificultad progresiva para la masticación y deglución, y trastorno del olfato y gusto, es explicable que Chouinard4 reporte una pérdida de peso de 4% anual en un seguimiento a ocho años. Si a esta situación se agrega que estos individuos cursan con episodios de hiperactividad es de esperar que haya un incremento del gasto energético.

Epidemiología La frecuencia de malnutrición en el paciente con problema neurológico es poco estimada debido a que, en una sala de medicina interna o de enfermos crónicos donde se les ubica, el personal de salud no tiene la sensibilización y la capacitación para la detección temprana del problema. Diversas publicaciones de 1988 a 1994 reportan que 16% de pacientes presentan signos de malnutrición en el momento del evento vascular cerebral y que esta frecuencia se incrementa entre 22 a 26% a la semana o al egreso hospitalario. Asimismo, se ha observado que en los pacientes con apoplejía hospitalizados por más de 21 días de estancia, 80% presenta dificultad para alimentarse; en los servicios de rehabilitación más de la mitad de los pacientes que acuden por apoplejía presentan signos de malnutrición.1-2 En el estudio multicéntrico FOOD, compuesto por 3 012 pacientes, se encontró desnutrición en 9%, peso normal en 75% y obesidad en 16%,3 en tanto la mayor mortalidad a largo plazo, en los enfermos con mayor grado de dependencia de familiares, ocurrió en el grupo de desnutridos. Además, las complicaciones (escaras de decúbito, neumonía, hemorragia gastrointestinal) y otras infecciones fueron de nuevo más frecuentes en estos individuos. Si bien en este estudio la clasificación de pacientes no fue controlada del todo. En el cuadro 48-1 se presentan algunos de los factores que favorecen desnutrición en el paciente neurológico y se destaca el problema de la disfagia que representa el

Respuesta metabólica al traumatismo craneoencefálico (TCE) En la presente sección no se pretende hacer una revisión exhaustiva de la respuesta metabólica al trauma, sólo se concretará a destacar aquellos puntos con mayor relevancia para este tipo de paciente. Una vez que ingresa un sujeto con TCE, el equipo de salud busca la estabilización del problema hemodinámico, el tratamiento del edema cerebral, medidas de neuroprotección, etc.; sin embargo, con frecuencia, la magnitud del impacto de la respuesta metabólica no se toma en cuenta. Sin embargo, la respuesta que se genera es hipermetabólica e hipercatabólica, se inicia prácticamente desde el instante del trauma y es directamente proporcional a la estimulación de la respuesta simpática y suprarrenal debido a la severidad del daño.10

414

Capítulo 48. Nutrición en el paciente con problema neurológico

Con frecuencia los individuos son sometidos a ayunos prolongados en donde, teóricamente, la producción de cuerpos cetónicos (acetoacetato y beta hidroxibutirato) como fuente energética sería una alternativa de “adaptación cerebral”, pero esto es insuficiente y más considerando el estrés que el trauma está ejerciendo en el paciente por lo que es necesario el uso de proteínas como fuente energética, existiendo un consumo significativo hasta de 1 000 gramos de tejido muscular utilizado por día.10 Esta movilización importante de aminoácidos no es sólo para obtención de glucosa sino también para la síntesis de proteínas de fase aguda. Esta situación favorece un gran catabolismo proteínico con inadecuada utilización de los sustratos energéticos, propiciada por los niveles altos de catecolaminas y corticoides que incrementan, tanto la pérdida de nitrógeno urinario, como el consumo de oxígeno, situación que se ve incrementada por la asociación de infecciones, dando como resultado la pérdida de masa magra que también afecta a los músculos respiratorios y que favorecerá mayor tiempo de ventilación mecánica para estos pacientes. Dado que estos sujetos permanecerán en cama por largo tiempo, esta situación también favorece movilización masiva de proteína. Otra condición que puede favorecer el autoconsumo proteico es el uso de esteroides como lo demuestra el estudio de Ford en donde compara la excreción de nitrógeno en pacientes politraumatizados, hay un incremento significativo de la eliminación de nitrógeno en el grupo tratado con esteroides.11 En la respuesta endocrina al trauma se tiene elevación de cortisol, adrenalina y noradrenalina, sin embargo se ha observado en pacientes con TCE que la noradrenalina está extremadamente elevada. Otro elemento a considerar en esta fase aguda es una disminución importante en los niveles de hierro y cinc,12 así como incremento del cobre, siendo necesaria la redistribución del cinc de sus depósitos naturales al bazo, hígado y sitios de cicatrización para mejorar la síntesis de proteínas de fase aguda, lo que favorecerá su rápida utilización y por tanto aparecerán signos de deficiencia cutánea, así como deficiencia en la inmunidad dependiente de células T. El agregar cinc al tratamiento de estos pacientes con TCE permitirá una mejor evolución. En contraparte, existen varios trabajos donde se ha documentado un efecto neurotóxico secundario a la gran liberación de cinc en la etapa aguda del trauma,13 con pérdida del NAD e inhibición de la glucólisis. La alta frecuencia de infecciones en individuos con TCE incrementa significativamente su mortalidad y se ha atribuido a disfunción de la inmunidad celular, observándose disfunción de células T y disminución en producción de interleucina 2 e interferón gamma. No se tienen claros los mecanismos por los cuales se da esta inmunodepresión pero se han atribuido a deficiencia de nutrimentos. Por otra parte, se ha observado incremento en el LCR del factor de necrosis tumoral alfa y otras citocinas en la enfermedad de Alzheimer,1 lo cual, aunado a la incapacidad que existe para el mantenimiento de energía por disfunción de la termoregulación y reflejos cardiovasculares propicia mayor deterioro del paciente.

415

Factores de riesgo nutricional En el paciente con daño neurológico es importante determinar aquellas circunstancias que provocan dificultad para una alimentación completa siendo la disfagia el mayor problema. Por ejemplo, en los sujetos con enfermedad de Parkinson en los que existe un problema importante para la movilización de la lengua y de los músculos faríngeos14 (situación que también existe en quienes padecen enfermedad de Huntington y de Wilson). Las alteraciones en la motilidad gastrointestinal son frecuentes siendo el estreñimiento un problema difícil de resolver (y que puede ser secundario a la administración de opioides), la poca movilidad del paciente y la ausencia de fibra en las fórmulas enterales, lleva al uso indiscriminado de laxantes con resultados no satisfactorios a largo plazo. El íleo neurogénico se presenta como distensión abdominal y poca movilidad intestinal como se observa en lesiones cervicales altas, síndrome de Guillain-Barré y meningitis, dificultando una adecuada nutrición por la vía enteral, y requiriendo procinéticos que no siempre darán resultados por lo que tendría que considerarse el uso de nutrición parenteral.15 Por lo común, este problema se resuelve, pero es posible que pueda evolucionar a una seudo-obstrucción colónica (síndrome de Ogilvie) y, con el tiempo, perforación intestinal. Estos problemas se han atribuido a disfunción del vago16 y su tratamiento es difícil ya que la respuesta a medicamentos procinéticos es poco favorable, y los laxantes no han dado buenos resultados. Tal vez uno de los factores de riesgo que más impacta a la evolución es el cuidado a largo plazo que pueda proporcionarse a estos pacientes; hoy se ha logrado disminuir la mortalidad en la fase aguda del evento vascular cerebral o del TCE, por lo que una adecuada terapia de rehabilitación intensiva en centros especializados y con gran apoyo de la familia es determinante de la evolución. En este momento, el papel del nutriólogo clínico es fundamental para el diagnóstico temprano de los factores adversos logrando establecer un plan de prevención y tratamiento oportuno con la elaboración de un plan nutricional adecuado para cada paciente, pues debe considerarse que el proceso de rehabilitación implica un incremento en la actividad física que pocas veces es tomado en cuenta. Vale la pena insistir en que a todo individuo, al momento de su ingreso al hospital, debe aplicársele la escala de riesgo nutricional (NRS) propuesta por Kondrup en 2002, donde está claro que la severidad de la enfermedad de los pacientes con TCE es grave (3 puntos). Para los pacientes crónicos con demencia y disfagia asociada a varios problemas neurológicos, también deben considerarse 3 puntos por las dificultades que habrá para su tratamiento.

Evaluación del estado nutricional Dado que la malnutrición en pacientes neurológicos es una complicación frecuente y con altos costos de manejo, es necesario que todos ellos sean detectados en forma oportuna en los diferentes servicios médicos y de ahí solicitar el apoyo del equipo de nutrición clínica a fin de realizar una adecuada evaluación que considere las limitantes para obtener datos antropométricos directos o información directa del paciente por afasia sensitivo-

416

Sección 5. Terapia nutricional en situaciones clínicas especiales

OMEGA 3

OMEGA 6

Ácido α-linolénico (18:3)

Ácido linolénico (18:3) U 6 - Desaturasa Ácido γ-linolénico (18:3)

(18:4) Elongasa

Ácido γ-linolénico (18:3)

(20:4) U 5 - Desaturasa

Araquidónico (20:4)

Eicosapentaenoico (20:5) Elongasa

(22:4)

(22:5) Elongasa

(22:4)

(24:5) U 6 - Desaturasa

(22:5)

(24:6) B - Oxidación peroxisomal

Docosapentaenoico (22:5)

Docosahexaenoico (22:6)

Figura 48-1 Muestra los 12 diámetros que deben medirse para calcular el peso en un paciente en decúbito Peso (kg) = (Σ perímetros en cm / 339) × talla (en dm).

motora,4 por lo que personal calificado analizará los parámetros clínicos, antropométricos y bioquímicos que completen el estudio. La evaluación nutricional global subjetiva, propuesta por Detsky en 1984, es un método clínico muy eficaz para determinar el estado nutricional del enfermo y deberá realizarse al ingreso del paciente, pues de lo contrario se retrasará una atención oportuna; además este método tiene una fuerte asociación con las condiciones de egreso.2 Asimismo, deberá considerarse el uso de la escala Mini Nutrition Assesment (MNA) que permite evaluar a los pacientes en riesgo nutricional sobre todo en el grupo de ancianos, en donde las demencias se presentan con más frecuencia. En pacientes con daño neurológico deben considerarse los siguientes aspectos: 1. ¿Cuál era el estado de salud previo al daño neurológico? 2. Edad, género, comorbilidades, hábitos y costumbres en su

alimentación, alergias en alimentos, etcétera. 3. ¿Cuál es el estado nutricional actual y de reserva orgánica

del paciente, previo al diagnóstico? 4. ¿Se trata de un daño agudo o crónico? 5. ¿Es reversible?; ¿es posible estimar el tiempo de recupera-

ción? 6. ¿Tiene problemas neurológicos que alteran el estado nutri-

cional actual?

7. ¿Hipermetabolismo, hipercatabolismo, disfagia, disfun-

cionalidad vagal, estreñimiento, etcétera? 8. ¿Tiene problemas nutricionales que afectan la función neu-

rológica actualmente? 9. ¿Hay cooperación por parte de la familia o alguna institu-

ción de rehabilitación para poder dar TN al paciente? La evaluación antropométrica tendrá limitaciones debido a la dificultad para la movilización del paciente por lo que un adecuado interrogatorio con los familiares de éste permitirá obtener datos como el peso habitual o previo al evento. Entre más pronto se haga esta evaluación se podrá detectar más fácilmente los factores que impactan el estado nutricional durante la estancia hospitalaria para así prevenirlos si es posible, o iniciar las medidas de corrección oportunamente. Ya que con la mayoría de pacientes no es posible obtener el peso actual resulta ideal contar con una cama que permita determinar el peso real. Otra alternativa es utilizar la fórmula propuesta por Behnke a través de la suma de 12 perímetros desde el tórax hasta tobillos y la talla, obteniéndose así el peso con un margen de error de 0.8 a 1.2%.17 (figura 48-1) El peso actual será de gran interés como marco de referencia y para evaluar el incremento o disminución del mismo, así como para el cálculo adecuado de requerimientos. La medición de pliegues cutáneos tiene la misma utilidad que en todos los pacientes, y la misma limitante en individuos con edema o en

Capítulo 48. Nutrición en el paciente con problema neurológico

estado crítico. Para la determinación de la masa muscular se utilizan las fórmulas estándar, considerando el pliegue cutáneo del tríceps y el perímetro braquial, pero sería más recomendable el uso de métodos más precisos como la impedancia bioeléctrica para determinar la masa magra, ya que esta última puede disminuir sin que pueda determinarse por otros métodos más sencillos. A nivel bioquímico deberán aplicarse estudios como la biometría hemática, glucemia, evaluación de la función renal y hepática, y electrólitos séricos. Es de suma importancia la determinación de albúmina sérica ya que es útil como índice de catabolismo en el paciente agudo y la hipoalbuminemia parece ser el mejor marcador predictor, tanto de la mortalidad, como de la evolución desfavorable del paciente, así como de su pobre estado funcional al egreso.18 En otro estudio, Dávalos reporta que los niveles de albúmina se relacionan más con la severidad de la enfermedad, dificultad para la deglución y la respuesta de estrés.19 La depuración de creatinina y el nitrógeno urinario de 24 horas son de gran utilidad, porque ambos permitirán determinar el grado de autoconsumo por medio del índice creatinina-talla y del balance nitrogenado.

Requerimientos nutricionales El paciente con daño neurológico agudo presenta incremento del requerimiento calórico-proteico relacionado con la actividad motora, infecciones, fiebre, estado de alerta, alteraciones en la presión intracraneana y por lesiones agregadas.12 Al inicio, el cálculo de requerimientos se calcula del modo usual, considerando un aporte de 25 a 30 kcal por kilogramo en pacientes crónicos, estables y libres de infecciones o que no están en etapa de crecimiento y desarrollo. La ecuación de HarrisBenedict también puede utilizarse en ellos teniendo en cuenta que sólo estima el gasto energético basal (GEB), de manera que puede emplearse la fórmula de Clifton 2 para estimar el factor de estrés en pacientes con daño neurológico: Si el score Glasgow es igual o menor de 7: % GEB = 152 – 14 (GCS) + 0.4 (FC) + 7 (DDD) GCS = score Glasgow FC = frecuencia cardiaca. DDD = días desde el daño o trauma. Si el score Glasgow es igual o > 8: % GEB = 90 – 3 (GCS) + 0.9 (FC) El incremento en la demanda se considera de 140 a 200% del gasto energético basal en las tres primeras semanas postrauma,1 siendo los pacientes con descerebración y decorticación los que mayor demandan presentan, así que lo ideal será tener un cálculo por calorimetría indirecta para evitar la subestimación en estos pacientes.1,12 Este hipermetabolismo puede prolongarse incluso hasta un año después de ocurrido el daño. Hay que considerar a aquellos pacientes en coma barbitúrico o en coma profundo en quienes el requerimiento de energía disminuirá entre 20 y 50%. Como en todos los sujetos con respuesta metabólica al trauma, deberá cuidarse el mane-

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jo de carbohidratos porque pueden presentar hiperglucemia de difícil control, favorecida por el uso de los esteroides que frecuentemente se emplean en estos pacientes. Se ha considerado que niveles de glucemia > 200 mg/100 ml tienen un efecto de neurotoxicidad, y se recomienda administrar de un 30 a 40% de energía en forma de grasas (sin pasar de 1 g/kg) para optimizar el control glucémico y, si se requiere, agregar infusión de insulina.1,12 El requerimiento proteico será considerado como en el caso de pacientes con estrés severo, es decir, de 1.5 a 2 gramos por kilogramo de peso corporal siendo preferible tener también una adecuada cuantificación de la excreción de nitrógeno urinario, que es directamente proporcional a la magnitud del daño. En relación con los micronutrimentos, éstos deberán ser administrados en la dosis habitual, teniendo en cuenta que en sujetos con TCE, existe deficiencia de cinc por lo que deberán garantizarse por lo menos 12 mg por día.12

Vías de acceso Una vez que se ha establecido un diagnóstico integral, y se ha logrado su estabilidad hemodinámica, es importante determinar la mejor vía de acceso para nutrir al paciente con la máxima efectividad, y el mínimo riesgo y costo. Los puntos principales a considerar son: • Estado de alerta. • Si existe deglución eficiente, así como evaluar la presencia de íleo neurogénico. • Riesgo de broncoaspiración. • Estado nutricional previo. • Disponibilidad de personal capacitado para otorgar la TN. • Disponibilidad de insumos (sondas, catéteres, alimentos naturales o industrializados). La vía enteral deberá considerarse casi en todos los pacientes con daño neurológico de primera intención ya que, teóricamente, existe una funcionalidad adecuada del tubo digestivo. Esta vía deberá buscarse para que permita una nutrición temprana con el mínimo de complicaciones, por ejemplo, una sonda nasoenteral de preferencia en posición pospilórica para prevención de la broncoaspiración (en pacientes con daño neurológico agudo existe un incremento en la presión intracraneana que disminuye significativamente la motilidad del estómago y del duodeno, favoreciendo el retardo del vaciamiento gástrico en más de 50% de los casos en los primeros 15 días postrauma).12 Otros síntomas asociados son vómito, diarrea, distensión abdominal y estreñimiento que dificultan el uso de la vía enteral como primera alternativa. Esta situación hace pensar en la utilización de la nutrición parenteral en los primeros días de tratamiento, y una vez que existe la seguridad para la vía enteral, se iniciará en forma mixta y después se suspenderá la vía parenteral. En pacientes ancianos o con daño neurológico crónico debe establecerse un diagnóstico al ingreso, tanto de su capacidad para deglutir, como del grado de cooperación del paciente y la familia para garantizar que el individuo reciba suficiente aporte nutricional que permita, primero, rescatarlo del estado

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de desnutrición en que se encuentra, y segundo, mantener un estado nutricional óptimo que prevenga complicaciones como las úlceras de decúbito que frecuentemente se presentan en ellos. El papel del nutriólogo es fundamental en esta etapa ya que permite evaluar la calidad y cantidad de los diferentes nutrientes y decidir el mejor acceso enteral. El uso de nutrición por sonda deberá considerarse en aquellos pacientes en quienes la disfagia sea severa y el riesgo de aspiración pulmonar, alto, o en aquellos sujetos en quienes se precise la cooperación para deglutir o que se fatiguen con facilidad al comer; aunque el uso de nutrición por sonda en pacientes con demencia severa, por ejemplo, no ha sido suficientemente estudiado para considerarlo como un procedimiento de primera elección en este tipo de pacientes.20 Es recomendable que el individuo ingiera por la boca algunos alimentos que le sean agradables y por la sonda el resto del requerimiento; de este modo se garantiza cumplir las metas nutricionales. El uso de sonda nasogástrica o nasoenteral deberá considerarse sólo por corto tiempo (menos de cuatro semanas) pues se favorece la aparición de complicaciones como nasofaringitis, otitis media, esofagitis, gastritis, reflujo gastroesofágico, y por ende, aspiración pulmonar que se reporta hasta en un 43% de pacientes en las primeras dos semanas.12,21 Ante esta situación deberá considerarse el uso de la gastrostomía en forma temprana sobre todo en aquellos pacientes en quienes la evolución neurológica no sea favorable, la disfagia sea severa, exista deterioro neurológico importante o en aquel que se encuentre agitado y poco cooperativo con la sonda nasoenteral. Bakheit demostró que pacientes con sonda nasogástrica recibieron sólo 55% de su requerimiento, mientras que aquellos con gastrostomía podrían recibir hasta 93% del mismo.22 En el caso de los sujetos con esclerosis múltiple, cuando presentan disfagia severa que no permite la alimentación oral al grado de que se acentúe la pérdida de peso y estén en riesgo nutricional, es necesario realizar una gastrostomía para iniciar TN enteral y prevenir complicaciones. Los trabajos de TN realizados en el tratamiento de la disfagia por enfermedad vascular cerebral (EVC) son pocos y la gastrostomía endoscópica percutánea (GEP) ha demostrado mejoría del estado nutricional y disminución de la morbimortalidad en comparación con los pacientes que recibían nutrición por sonda nasogástrica. Deberá considerarse el uso de GEP en aquellos sujetos en quienes la disfagia se considere permanente, colocándose a las dos semanas del EVC,23 aunque algunos autores sugieren que se coloque desde la primera semana ya que es un procedimiento seguro, que garantiza que el paciente se nutra de manera adecuada. También porque puede utilizarse dentro de las primeras 24 horas de colocación y sólo en algunos casos se presenta dolor abdominal o diarrea en el periodo posoperatorio temprano. No obstante, también a mediano plazo puede haber presencia de infección, obstrucción y salida espontánea de la sonda por rotura del globo intragástrico. Es posible que se presente broncoaspiración sobre todo en aquellos pacientes que previamente tenían reflujo gastroesofágico; esta complicación puede prevenirse siguiendo una adecuada técnica de administración del alimento, colocando al individuo en posición semifowler o sentado y no cambiarlo bruscamente de posición hasta

aproximadamente dos horas después de haber administrado el alimento e incluso puede añadirse previamente un procinético para ayudar a prevenir dicha complicación. Se recomienda iniciar la administración con 50 cc/hora con incremento gradual hasta lograr en 3 a 4 días el aporte del 100% del requerimiento nutricional.22 La consideración de una yeyunostomía se reservará para aquellos pacientes con reflujo gastroesofágico demostrado, hernia hiatal o broncoaspiración recurrente21,24 debido a que requerirá de modificaciones importantes en la preparación de la dieta para administrar. Hay que recordar que la principal función del yeyuno es de absorción por lo que el uso de dietas complejas puede no tolerarse adecuadamente. Cabe mencionar que la diarrea asociada a la nutrición enteral pocas veces se relaciona con la osmolaridad de la mezcla (ya sea una dieta industrializada o preparada en el hospital), es más bien por defectos en la técnica de preparación, conservación o administración, además de alteraciones importantes de la flora intestinal por uso de antimicrobianos, infecciones asociadas o algunos otros medicamentos como el sorbitol.21 La calidad de vida es mucho mejor en los pacientes con GEP que en los individuos con sonda nasoenteral3,23 además de presentar mayor aumento de peso y corrección de las cifras de albúmina. En los sujetos con lesiones cefalorraquídeas, la nutrición enteral por GEP es mejor tolerada en comparación con los pacientes en fase aguda.25 Se utilizan bolos pequeños y de baja concentración en una estrecha vigilancia médica, con la ingesta de agua a libre demanda. Deberán tomarse controles frecuentes de sodio en suero, NUS, creatinina sérica y vigilarse los datos clínicos de hipovolemia para descartar desequilibrio hidroelectrolítico, complicación frecuente en estos pacientes. En un estudio aleatorio controlado comparando la nutrición por sonda nasogástrica vs el uso de GEP, se demostró mejoría en la estancia hospitalaria, disminución de complicaciones, estado nutricional más adecuado y reducción de la mortalidad en aquellos pacientes en los que se utilizaba GEP,26 sin embargo, existen algunos reportes en donde la evolución no ha sido tan satisfactoria y se ha relacionado con un pobre estado nutricional previo a la gastrostomía. De cualquier forma, el criterio que debe prevalecer es la intervención temprana y adecuada para un mejor pronóstico. Las sondas de gastrostomía o yeyunostomía se utilizan cada vez más para suministrar nutrientes al sistema digestivo en aquellos niños que no pueden mantener una alimentación normal por vía oral. En contraparte, como se reportó en la revisión hecha por Sleigh, Sullivan y Thomas en 2004, comparando la nutrición por gastrostomía vs alimentación oral sola en niños con parálisis cerebral, no se demostró mayor ventaja en la primera por lo que se requieren mayores estudios para demostrarlo.27 Por lo general, la nutrición parenteral tendrá las mismas indicaciones que en cualquier paciente grave, destacándose que, con frecuencia, es la vía que se utiliza primero, debido al importante retraso en el vaciamiento gástrico que tienen estos sujetos, lo cual limita el uso temprano de TN enteral. Otra condición es la dificultad que existe para la colocación de una sonda pospilórica en forma temprana por el obstáculo que representa el movilizar al paciente a una sala de fluoroscopia, o

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para un apoyo endoscópico que permita garantizar su posición. Es muy conveniente la combinación de ambas vías, sobre todo en las primeras tres semanas, ya que la vía parenteral permitirá el aporte suficiente de proteína y un control más adecuado de la hiperglucemia. La vía enteral será considerada sólo para el mantenimiento de la mucosa intestinal y prevención de la translocación bacteriana.1

Paciente neurológico crónico El Informe Estadístico sobre la Salud en el Mundo de la OMS, presentado en Ginebra, Suiza, y que cuenta con datos de 2007, señala que la esperanza de vida de las personas en el continente americano es de 76 años, en las mujeres 78 años y 73 en los varones. En la población del continente europeo y del Pacífico occidental, se encuentra una media de 74 años, mientras que en Asia suroriental es de 65 años de vida; y de 64 en el Mediterráneo oriental y 52 en África. Esto ha propiciado mayor prevalencia de las enfermedades crónico-degenerativas como un grupo de patologías de suma importancia y en el cual, la nutrición tiene gran relevancia dentro de la prevención y el tratamiento del deterioro celular. Este daño celular se da a todos los niveles del organismo, haciendo complejo el tratamiento de las patologías que van apareciendo con el tiempo ya que se basan en una oxidación masiva y sin control, lo que permite que las enfermedades no sean exclusivas de algún órgano o función e interactúen entre sí como en el caso del enfermo neurológico crónico. El sistema nervioso central (SNC) actúa como regulador de los nutrientes, interactuando con mecanismos de señalización interna y coordinando los trabajos metabólicos que activan “los switch” a nivel hepático para la conversión de proteínas, transformación y utilización de ácidos grasos, y producción de energía, entre otros procesos de relevancia metabólica. Cuando el SNC resulta afectado, como en el caso de las enfermedades crónicas, puede propiciar importantes complicaciones nutricionales, entre ellas la disfagia o la anorexia, que al paso del tiempo pueden acentuarse a medida que las funciones cerebrales se van perdiendo.28 Estas alteraciones favorecen un catabolismo constante y un estrés oxidativo permanente, lo que condiciona a los pacientes con lesiones crónicas del SNC, a que agoten sus reservas nutricionales con rapidez y que la alimentación convencional no sea suficiente para proporcionar el aporte de nutrientes para generar anabolia.

Disfagia Uno de los problemas más frecuentes y de mayor morbilidad en individuos con problemas neurológicos es la disfagia, la cual se presenta en la mayoría de los casos19 como resultado de lesiones centrales o periféricas, así como de enfermedades del músculo o de la placa neuromuscular; también es posible que algunos medicamentos indicados en el tratamiento de desórdenes neurológicos pueden agravar o precipitar la deglución. El 80% de los pacientes con enfermedad de Parkinson presenta algún grado de disfagia con poco efecto nutricional, aunque en etapas avanzadas

sí favorece desnutrición grave. De 25 a 42% de los sujetos con EVC presenta disfagia,21 aunque ésta es frecuentemente transitoria y cerca de 90% de los casos va desapareciendo en las primeras dos semanas; no obstante, existe un pequeño grupo (8%) en el que persiste por seis meses o más, por lo que se requiere un diagnóstico temprano a cargo de la enfermera o el médico tratante, con el fin de derivar el caso, oportunamente, con el especialista adecuado para realizar una correcta evaluación y prevenir la complicación más frecuente y grave de la disfagia: la broncoaspiración que se presenta en, por lo menos, un tercio de los pacientes, tengan o no dificultad para deglutir y no se demuestra con facilidad.21 La presencia o no de disfagia es una limitante que a menudo conduce a que el individuo sea mal alimentado y que la desnutrición se presente en forma temprana, incrementando complicaciones como infecciones y úlceras de decúbito. El manejo médico de la disfagia es integral y debe ser multidisciplinario destacando la participación de la familia para el logro de metas, que deberán ser muy claras y realistas, precisando las actividades de todos los miembros del equipo de salud. También debe considerarse el uso de la vía oral mientras el paciente lo permita ya que esto mantiene la socialización y puede ser un punto importante en la rehabilitación. Por esta vía no se pretende lograr el total del ingreso calórico, sino mantener la experiencia de la degustación de los alimentos, siempre que el riesgo de broncoaspiración no exista o sea muy bajo. En aquellos pacientes con traqueotomía es recomendable la oclusión del estoma con la válvula de “lenguaje” o para hablar durante la deglución, lo que disminuye el riesgo de aspiración pulmonar probablemente por normalización de la presión de las vías aéreas. Otro punto a considerar son los medicamentos que ingiere el sujeto; sedantes o anticolinérgicos pueden interferir en la cooperación del paciente o en la viscosidad de la saliva y limitar el hacer un adecuado bolo alimenticio.

Enfermedad vascular cerebral (EVC) Los individuos que han presentado EVC, muestran un riesgo elevado de padecer desnutrición, con una prevalencia al mes posterior al evento de 35%;29 este porcentaje tan elevado se debe a la dificultad en la ingesta suficiente de alimento y al estado catabólico. Si se evaluaran a los seis meses posteriores, se encontraría sólo un 22% de desnutrición, ya que los pacientes que reciben rehabilitación, después de la cuarta semana de terapia, comienzan a regular el estado metabólico, pese a que 40% presentaría dificultades para la ingesta.30

Trauma raquimedular En la transición entre la fase aguda y crónica del trauma raquimedular, hay incremento en el catabolismo y el gasto calórico debido a la espasticidad y las posturas de decorticación, lo que origina un incremento en las necesidades calóricas.31 En estos pacientes la inmovilidad es una de las principales causas de la pérdida urinaria de nitrógeno. En los sujetos con sección medular deberá monitorizarse el índice creatinina-talla pues la pérdida de masa muscular continúa, además se agrega pérdida del apetito, depresión y la disfagia ya mencionada que agrava aún más el cuadro.

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Sección 5. Terapia nutricional en situaciones clínicas especiales

Es importante acentuar que las enfermedades cefalorraquídeas son de los padecimientos con mayor catabolia en el ser humano, por lo que si la lesión es muy severa, en la mayor parte de los casos las ecuaciones para el cálculo de requerimientos subestiman las demandas de estos pacientes, como en la tetraplejia,32 en donde la recomendación es de 30 kcal/kg/día. El paciente obeso con daño neurológico, suele presentar mayor número de complicaciones, entre ellas, intolerancia a la glucosa, insulinorresistencia, dislipidemias, enfermedades coronarias, retardo en la rehabilitación, incremento del dolor y compromiso del pronóstico, por lo que debe mantenerse un monitoreo periódico en la fase crónica para evitar complicaciones. Los pacientes con sección medular (SM) presentan elevadas pérdidas de nitrógeno en la fase aguda, la cual se mantiene constante hasta, aproximadamente, la séptima semana después de la lesión, por lo que es importante considerar un buen aporte proteico aun después de la fase aguda. Conforme la lesión pasa de la fase aguda a la de rehabilitación, estas pérdidas se van haciendo cada vez menores y el gasto metabólico baja relativamente.33 El músculo perdido por la inmovilidad y el estado de choque no se recupera con facilidad y es remplazado por tejido adiposo en la fase de recuperación. Una de las alteraciones más importantes en el sujeto con SM es el estreñimiento, el cual es el resultado del enlentecimiento del tránsito intestinal posterior a la lesión; este tipo de problemas se trata con una dieta elevada en fibra (30 a 35 g) e incremento en la cantidad de líquido.

Esclerosis múltiple (EM) Es una de las enfermedades crónicas degenerativas autoinmunes más comunes, con una prevalencia de 100 casos/100 000 habitantes.34 Es la enfermedad neurológica, no traumática, que con más frecuencia produce incapacidad permanente en los jóvenes. De etiología desconocida, los principales factores que se asocian a ella son la genética y los aspectos inmunológicos y ambientales (infecciones, dieta, radiación, contaminación). Su fisiopatología se basa en el ataque de los linfocitos T sobre los oligodendrocitos, lo que provoca una respuesta inflamatoria muy severa y depósitos de fibrina que sustituyen a la vaina de mielina que recubre al axón, imposibilitando la transmisión de señales e impulsos nerviosos. En las fases no agudas del padecimiento o de remisión, suele observarse una mejoría en los impulsos nerviosos. La EM representa un riesgo nutricional debido a que produce disfagia, pérdida de la movilidad, depresión, letargo, catabolia en la fase aguda, inmunodepresión y dificultades cognitivas, además de estar asociada con una serie de fármacos que modifican la sintomatología de los pacientes o la absorción de nutrientes como puede observarse en el cuadro 48-2. Un 30% del sistema nervioso está constituido por proteínas, mientras que el 70% restante lo constituyen ácidos grasos esenciales de tipo Ω-3 y Ω-6 presentes en la mielina, los cuales atraviesan la barrera hematoencefálica.35-36 Por este motivo la prevención de la desnutrición y el control de la respuesta inflamatoria con AG Ω-3 es básico. La competencia que se da entre el ácido linoleico y el ácido gamma-linolénico resulta fundamental para ayudar a frenar el deterioro de la mielina en

Cuadro 48-2 Efectos adversos de los medicamentos empleados en la esclerosis múltiple

Medicamentos empleados en la esclerosis múltiple (EM)

Efectos adversos

Baclofeno

Náusea, sedación

Metoclopramida

Diarrea, anorexia

Oxibutinina

Resequedad de boca, estreñimiento, distensión abdominal

Antibióticos

Diarrea

Uso crónico de antibióticos y laxantes

Malabsorción

Fenitoína

Malabsorción de folatos

Corticoesteroides

Balance negativo de calcio

estos pacientes pues el ácido linoleico es proinflamatorio.37 Al proporcionar ácidos grasos Ω-3 se disminuye la respuesta proinflamatoria36 y se mejora la formación de mielina. Estos datos pueden observarse en diversos estudios epidemiológicos que señalan un incremento en la prevalencia de EM en las áreas donde se consume mayor cantidad de ácidos grasos saturados, en comparación con las zonas en donde el consumo de ácidos grasos poliinsaturados es mayor y la prevalencia de EM es menor.38-39 Adicionalmente, en el paciente con EM las vitaminas son fundamentales, así como los oligoelementos, folatos y betacarotenos, que tienen acceso libre al cerebro por medio de los canales de proteínas.35 Estos nutrientes no requieren de un transportador o del consumo de energía, lo que evita la necesidad de generar ATP y oxidación para utilizarlos, mismo efecto que se observa con la glucosa y los GLUT 1,40 previniendo el daño a fosfolípidos de la membrana provocado por radicales libres que afectan, además, la vaina de mielina. Swank sugiere que la ingestión de grasa saturada debe ser menor de 20 gramos al día (y no pasar de 25% del total de energía del día), para evitar las complicaciones y la muerte, así como la frecuencia de los periodos sin crisis, lo que disminuye el progreso del deterioro en la EM.41-42

Enfermedad de Parkinson La enfermedad de Parkinson (EP) es un padecimiento ocasionado por la disminución progresiva de la secreción de dopamina a nivel cerebral, lo que propicia en los pacientes espasticidad, pérdida del control de la movilidad, temblor (que puede manifestarse a todos los niveles incluidos maxilar y lengua), disfagia, depresión, alteraciones cognitivas, fatiga y disartria. El tratamiento farmacológico empleado (levodopa), mejora significativamente los síntomas, pero presenta reacciones secundarias como náusea, vómito y pérdida del apetito, lo que condiciona al paciente a un deterioro en su estado nutricional. La levodopa, al igual que otros fármacos que se emplean para el tratamiento da la EP, no se eliminan, por el contrario, al paso de los años dejan de tener su efecto inicial, incrementando la

Capítulo 48. Nutrición en el paciente con problema neurológico

sintomatología del sujeto y acelerando el periodo de deterioro del SNC, además de acentuarse la desnutrición. Otro factor que resulta importante contemplar es el hecho de que las disquinesias en estos pacientes aumentan las demandas energéticas, por lo que debe considerarse esta condición en el cálculo de requerimientos. Se han propuesto dietas con un aporte proteico muy bajo, que mejoran la absorción de la levodopa, pues ésta y los aminoácidos neutros de cadena larga (leu, ile, val, met, tyr, phe, try) compiten por el mismo receptor para poder atravesar la barrera hematoencefálica y acceder al cerebro, así como a nivel intestinal,14 mejorando la respuesta a la dopamina, aunque no debe prolongarse mucho porque favorece el deterioro del estado nutricional del paciente.43-44 Otros medicamentos empleados para el tratamiento de la EP que intervienen con el estado nutricional de los pacientes son: la amantadina (inhibidor de la síntesis de glutamato), benzotropina, trihexilfenidilo, prociclidina y biperideno (anticolinérgicos). Esta serie de medicamentos puede producir estreñimiento, náusea, deshidratación y retención urinaria. Los efectos benéficos que se esperan encontrar con la administración de estos medicamentos podrían sustituirse con la suplementación de la vitamina B3 (ácido nicotínico), ya que fomenta la producción de ácido gamma-aminobutírico (GABA), propiciando que el individuo regule la secreción de glutamato y acetilcolina por una vía metabólica natural, lo que permite el control de la sintomatología con pocas reacciones adversas. Por otra parte, algunos estudios epidemiológicos sugieren que la niacina juega un papel importante en la aparición de la enfermedad de Parkinson. Se ha relacionado a la deficiencia de esta vitamina (pelagra) como una condición que protege contra la EP, ya que la nicotinamida cuando es metilada, forma 1-metilnicotinamida, un metabolito necesario para la regulación del metabolismo, pero que en exceso acelera la oxidación y facilita la muerte neuronal.45

Epilepsia La terapia nutricional en los pacientes con crisis convulsivas va encaminada a mejorar la farmacorresistencia que puede presentarse en la epilepsia, lo que propicia el deterioro constante a nivel de SNC pues cada evento convulsivo deja, a su paso, gran cantidad de muerte neuronal y estrés oxidativo. Se ha propuesto que la dieta cetogénica (mínimo de carbohidratos y alto consumo de grasa) cubre la mayor parte de las necesidades energéticas con la conversión de la grasa corporal en cuerpos cetónicos (beta-hidroxibutirato, acetoacetato y acetona), los cuales se utilizan en el SNC como fuente de energía alterna supliendo el uso de glucosa. Hay que señalar que la glucosa no necesita el uso de energía para acceder al cerebro ya que tiene sus propios canales proteicos de paso (GLUT 1), en comparación con los cuerpos cetónicos que son dependientes de bombas energéticas. Esta situación puede favorecer la generación de estrés oxidativo y el deterioro neuronal crónico. Aunque la cetogénesis ayuda a evitar el evento convulsivo ya que se suprime a la glucosa como catalizador de sustancias proactivas en el SNC, también puede favorecer la degeneración crónica

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del SN debido a la elevada producción de especies reactivas de oxígeno, dejando a las células vulnerables debido a que los alimentos que van asociados con una buena cantidad de glucosa, por lo general también se asocian con buenos aportes en micronutrimentos, así que, de aplicar este tipo de tratamientos, debe considerarse la suplementación como una necesidad de los mismos. Algunos estudios sugieren su utilidad en epilepsia refractaria evitando la presencia de crisis convulsivas por fallo al tratamiento farmacológico,46-48 pero con alto riesgo de deterioro nutricional del individuo, y más, si es un niño, por lo que no se recomienda a largo plazo, además de presentar complicaciones como deshidratación, hipoglucemia, vómito, acidosis metabólica y, de manera tardía, estreñimiento, hipercolesterolemia, litiasis renal, miocardiopatía, pancreatitis, trastorno de la coagulación y obesidad.49-52 Dentro de las comorbilidades de la epilepsia se presenta el retraso psicomotor y la parálisis cerebral (PC), las cuales cursan con desnutrición en más de 60% de los casos.53-55 Diversos estudios han manifestado resultados similares respecto a los factores con los cuales se asocia y condiciona esta situación tales como: dificultad para la alimentación (succionar, masticar y deglutir) que se encuentra presente en más de 90% de los niños, reflujo gastroesofágico (80%), prevalencia de anemia mayor a 30% y enteroparasitosis en el 50%. Los niños con PC tienen riesgo elevado de presentar broncoaspiración, consecuencia del reflujo intenso y el tiempo prolongado del suministro de alimentos.56

Síndrome de Down Los pacientes con síndrome de Down (SD) o trisomía 21, tienen características peculiares que los hacen diferentes del resto de los individuos con problemas neurológicos, en donde la característica fundamental es el hipermetabolismo y la desnutrición. Las tablas de crecimiento para niños con SD desarrolladas por Cronk y colaboradores, se basan en datos longitudinales mixtos obtenidos entre 1960 y 1986 de 300 mujeres y 400 varones no institucionalizados así como aquellos con cardiopatía congénita.57 Los niños con SD tienen una menor talla y menor velocidad de crecimiento. Entre los meses 6 y 36 se observa un desplazamiento hacia los percentiles inferiores, relacionado con una disminución en la velocidad de talla observada entre los 6 y 9 meses hasta los tres años. Los niños con cardiopatía muestran mayor afectación del crecimiento a partir del sexto mes. El incremento de peso es más rápido que el de talla, esta situación conduce al sobrepeso a los 36 meses de edad y, con frecuencia, aumenta durante la adolescencia. A partir de los dos años el crecimiento es similar al de la población normal, sin embargo, durante la adolescencia, el brote de crecimiento tiende a aparecer tardíamente y llega a ser de menor intensidad. Un pequeño porcentaje de niños con SD no presentan brote de crecimiento puberal. Las anormalidades en la forma y tamaño de los dientes son frecuentes; la microdontia ha sido reportada entre 35 y 55% de los pacientes con SD y la agenesia dental es de cuatro a cin-

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Sección 5. Terapia nutricional en situaciones clínicas especiales

co veces más frecuente. Lo mismo sucede con la enfermedad periodontal y la maloclusión dental cuya principal causa es el hipodesarrollo del maxilar y la protrusión de la lengua. En cuanto a la erupción dental, tanto temporal como definitiva, se encuentra atrasada en los niños con SD. Todas estas anormalidades tienen un efecto en el estado nutricional del individuo, en especial aquellas que afectan la masticación. En estos pacientes se incrementa la incidencia de hipotiroidismo. Esta condición propicia la aparición de estreñimiento, obesidad, piel áspera y agrietada y detención de crecimiento. En cuanto a la presencia de alteraciones gastrointestinales, debe contemplarse que la enfermedad celiaca puede estar presente en estos sujetos. Rumbo y colaboradores evaluaron 56 niños con SD entre 1 y 17 años encontrando una incidencia de 3.6% de enfermedad celiaca.58 El estreñimiento es la condición más frecuente, asociada a escasa actividad física, poco contenido de fibra en la dieta, hipotonía generalizada y complicaciones médicas como el hipotiroidismo. Desde el punto de vista bioquímico, los individuos con SD presentan niveles elevados en la síntesis de varias enzimas por efecto directo o indirecto de la triple carga genética a nivel del cromosoma 21 (sobreexpresión de proteínas), una de las más importantes es la superóxido dismutasa (SOD), la cual, en condiciones normales contribuye al sistema de defensa antioxidante del organismo, pero su exceso determina la acumulación de H2O2, lo que puede provocar peroxidación de lípidos y proteínas, y dañar el ADN.

Se han observado niveles séricos bajos de cinc y selenio en niños con SD.59 Estudios de suplementación con cinc han reportado mejoría del crecimiento y de la función tiroidea e inmunológica, sin embargo, otros estudios no han podido demostrar tales beneficios. El selenio es un cofactor de la enzima glutatión peroxidasa a dosis de 10 μg/kg/día mejora la función inmunorreguladora (aumento de IgG2 e IgG4), aumento de la enzima glutatión peroxidasa en los glóbulos rojos y mejoría de la función tiroidea. La suplementación con vitaminas individuales o mezclas puede incrementar el estrés oxidativo por la hiperactividad enzimática que se presenta. Interés especial ha tenido la suplementación con vitamina B6, ya que sus dosis farmacológicas elevan los niveles de serotonina, un neurotransmisor que se ha encontrado por debajo del rango normal en niños con síndrome de Down. Una deficiencia funcional de ácido fólico ha sido señalada en estos pacientes como resultado de la sobreexpresión de la enzima cistationina beta-sintetasa ubicada en el cromosoma 21. El incremento en el nivel de esta enzima no ha sido demostrado consistentemente en todos los estudios. Otro estudio controlado evaluó los niveles plasmáticos de carnitina en 40 niños con SD de entre seis meses y 13 años de edad, reportando niveles significativamente menores en los niños con SD entre los seis meses y cinco años,60 pero sin significancia clínica, aunque De Falco y colaboradores demostraron mejoría de la memoria visual y la atención con la suplementación de L-carnitina.61

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Sección 5. Terapia nutricional en situaciones clínicas especiales

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Capítulo

49

Nutrición en el paciente oncológico Sonia Echeverri Serrano

Introducción

José Mario Pimiento Echeverry

Cuadro 49-1 Pérdida de peso por tipo de cáncer 2,6,8

Leve

Hay múltiples aspectos que pueden ser resaltados al discutir la relación entre nutrición y cáncer; en la literatura médica abundan artículos que tratan de esclarecer la relación entre diferentes dietas y el desarrollo de enfermedad maligna. Asimismo, la prevención del cáncer por medio de suplementos nutricionales es una industria multimillonaria. La discusión de estos aspectos de la nutrición en el paciente oncológico no es el objetivo de este capítulo, sino precisar las alteraciones nutricionales que afectan al paciente oncológico y que impactan el tratamiento del mismo, así como exponer algunas herramientas utilizadas en la evaluación del individuo con cáncer y estrategias para su manejo.

Seno Sarcoma Linfoma de bajo grado

Moderada Colon Próstata Pulmón Cabeza y cuello

Intensa Páncreas Esófago Gástrico

Por su parte, la anorexia se define como “la pérdida del deseo de comer”,5 sin embargo, no es el único síntoma relacionado con la disminución de la ingesta; otros síntomas que pueden presentarse son náusea, vómito, saciedad temprana y alteraciones del gusto.2,6,8 Por lo anterior, los cánceres gastrointestinales están asociados con incidencias más altas de caquexia que los extraintestinales (cuadro 49-1).

Definición del problema En países industrializados, estudios reportan incidencias de malnutrición clínicamente significativas hasta de 50 y 60% en pacientes oncológicos, lo cual contribuye en forma importante en una mortalidad de entre 30 y 50% de los sujetos con cánceres gastrointestinales.1-2 Si, además, se tiene en cuenta la alta incidencia del diagnóstico de cáncer y la mejoría en la sobrevida de estos pacientes puede obtenerse una mejor idea de la magnitud del problema. En Estados Unidos, la Sociedad Americana de Cáncer presupuestó diagnosticar 1 479 350 casos nuevos de este padecimiento en 2009, sin incluir cáncer in situ; asimismo se esperaba que alrededor de 66% de estos pacientes sobrevivirían al menos cinco años,3-4 estimando que, mínimo 4% (11 millones) de la población estadounidense, se considera sobreviviente de cáncer. Más aún, es claro que la malnutrición afecta la sobrevida, así como su tolerancia a los diferentes tratamientos, y de manera fundamental, la calidad de vida de estos sujetos.

Fisiopatología de la caquexia en el cáncer La etiología de la caquexia asociada con cáncer es multifactorial,2,6-9 no obstante se sabe que la primera manifestación es el incremento del catabolismo proteico aun sin pérdida de peso.2,6-7 Se ha descrito la alteración de múltiples moléculas (cuadro 49-2), que tiene como resultado neto el aumento del gasto energético basal. La presencia de sustancias producidas por el tumor como el factor movilizador de lípidos (LMF, por sus siglas en inglés) que produce lipólisis por movilización de los ácidos grasos como resultado de la estimulación de la adenilato-ciclasa en los tejidos grasos, o como el factor inductor de proteólisis (PIF) que causa estimulación del complejo dependiente de ATP ubiquitinaproteasa que es una de las tres principales vías proteolíticas.2,6-7 También, la disminución en la ingesta calórica se relaciona con eventos en el sistema nervioso central (sobre todo en el núcleo arcuato del hipotálamo), en los cuales la respuesta de apeCuadro 49-2 Reactantes de fase aguda que aumentan en la caquexia2,6-7,9

Caquexia por cáncer El origen etimológico de esta palabra es el griego caquexia (καχεξωα en griego), o mala constitución5 y se ha definido como el “estado de severa desnutrición asociado con enfermedad”. Aunque no existen criterios clínicos estrictos para diagnosticar la caquexia relacionada con cáncer,6-8 ésta se caracteriza por una pérdida significativa de peso y se acompaña de una depleción del tejido graso y de masa muscular magra, que no puede explicarse sólo por la disminución en la ingesta o por anorexia.

Reactantes de fase aguda

425

Factores producidos por el sistema inmune del paciente

Factores producidos por el tumor

FNT-α IL-1 IL-6 IL-8

Factor inductor de proteólisis (PIF) Factor movilizador de lípidos (LMF)

426

Sección 5. Terapia nutricional en situaciones clínicas especiales

Cuadro 49-3 Diferencias entre ayuno y caquexia7

Ayuno prolongado Disminución del gasto energético basal Disminución del catabolismo proteico Sustrato energético: los ácidos grasos y cuerpos cetónicos No se presenta anorexia La pérdida de peso es reversible con el aumento de la ingesta

tito para compensar el aumento en el catabolismo es bloqueada por citocinas como el factor de necrosis tumoral (FNT) α y la IL-1.2,6 Sin embargo, es importante resaltar que si bien la anorexia es parte de este síndrome, existen diferencias significativas entre los cambios metabólicos del ayuno y de la caquexia por cáncer (cuadro 49-3). Otros estudios han reportado que hasta en 50% de las neoplasias epiteliales se encuentra un aumento en los reactantes de fase aguda (RFA),9 entre ellos, las IL-1, IL-6, IL-8 y el FNT-α y la proteína C reactiva (PCR).6,1011 También ha sido reportada la disminución en la sobrevida en pacientes con elevada PCR, en especial si se acompaña de una disminución en la albúmina, resaltando la relación entre los mediadores inflamatorios, las inflamaciones aguda y crónica, y la caquexia por cáncer.9,11-12

Alteraciones nutricionales relacionadas con el tratamiento Tratamiento médico El grado de pérdida de peso antes de iniciar la quimioterapia ha sido identificado como uno de los principales factores de riesgo que afectan en forma negativa la sobrevida en pacientes con cáncer.2,13

Agentes quimioterapéuticos y biológicos Así como los agentes quimioterapéuticos se dividen en muchas categorías, la náusea y el vómito son efectos secundarios que se repiten en casi todas ellas. Los efectos antitumorales se extienden también a las células de recambio rápido produciendo, en muchos casos, toxicidad gastrointestinal.2,8,13 La evaluación nutricional debe realizarse antes y después de la terapia con estos agentes debido a las alteraciones funcionales que pueden producir. De igual forma, los agentes biológicos pueden producir efectos secundarios generalizados que suelen asociarse con disminución de la ingesta calórica.8

Radiación Los efectos terapéuticos de la radiación son locales y están relacionados de manera directa con la progresión de la caquexia por cáncer. La toxicidad en las células de recambio rápido afecta las superficies mucosas del tracto gastrointestinal produciendo, en algunos pacientes, náusea, vómito y diarrea.8 Efectos intermedios como la enteritis por radiación pueden contribuir a íleos prolongados e incluso obstrucción intestinal. Efectos a más a

Caquexia Incremento en el catabolismo persistente con aumento de la proteólisis Oxidación grasa excesiva Anorexia severa Inhabilidad para mantener el peso aun con la ingesta adecuada

largo plazo pueden verse con la fistulización de tejidos, estenosis del intestino, disfunción deglutoria, etcétera. Aunque todas estas terapias pueden exacerbar la caquexia por cáncer no debe perderse la perspectiva de que el tratamiento más efectivo para este síndrome es la eliminación del proceso patológico que lo causa.2,6,8,13-14

Tratamiento quirúrgico La resección quirúrgica continúa siendo la terapia principal en el manejo multidisciplinario de tipos diferentes de cáncer. Es bien sabido que la malnutrición se relaciona con un incremento significativo en la morbimortalidad de estos pacientes.2,13,15 Sin embargo, la terapia nutricional preoperatoria en pacientes oncológicos con malnutrición severa se ha relacionado con una disminución de esta morbilidad y mortalidad perioperatoria.2,15-16 Cabe resaltar que el rol de la cirugía va más allá de la extirpación quirúrgica del tumor; la creación de puentes para sortear las obstrucciones intestinales, la resección de tractos fistulosos y el acceso al tracto gastrointestinal para alimentación son parte fundamental del papel de las especialidades quirúrgicas en esta patología.2,8,16-17

Manejo de la caquexia por cáncer El tratamiento más efectivo para resolver la caquexia por cáncer es curar el proceso patológico que produce los síntomas, no obstante, aunque loable, esta meta no puede alcanzarse siempre; más aún, algunos individuos no logran sobrevivir al tratamiento para curar el cáncer (quimioterapia, radioterapia o cirugía), sin terapia nutricional adecuada. Es en este punto cuando un manejo multidisciplinario es la clave para poder ofrecer a los pacientes mejor calidad de vida y mejores resultados a largo plazo. El abordaje interdisciplinario debe incluir todas las profesiones involucradas en su manejo (farmacia clínica, enfermería, medicina y nutrición clínica). Asimismo, debe incluirse la valoración global subjetiva y tener en cuenta el tratamiento propuesto para evitar, en forma temprana, el desarrollo de la desnutrición. Repetir la evaluación nutricional del individuo, especialmente si es de alto riesgo, en los diferentes estadios del tratamiento; por ejemplo, repetirla una vez empiece quimioterapia o radioterapia neoadyuvante y de nuevo cuando, después de completarlas, se prepara para ser sometido a cirugía. Otro aspecto fundamental del manejo nutricional de los pacientes oncológicos es tener presente el objetivo del tratamiento oncológico, que en múltiples ocasiones es puramente paliativo, enfocado a mejorar la calidad de vida y que deberá

Capítulo 49. Nutrición en el paciente oncológico

estar acorde con los objetivos personales y voluntad de cada paciente.

Cuadro 49-5 Necesidades nutricionales del paciente oncológico8,17

Nutrimento

Requerimientos diarios

Medidas nutricionales

Calorías

30-35 kcal/kg

La clave fundamental es el reconocimiento temprano de los sujetos en riesgo de presentar caquexia por cáncer.1,4 Una vez identificados, la intervención nutricional temprana puede contribuir a atenuar este síndrome. Cambiar la ingesta de tres comidas al día por cuatro o cinco con porciones más pequeñas, con alimentos suaves y agradables al paladar; asociar la ingesta de alimentos con entornos agradables evitando sabores y olores fuertes que puedan producir náusea, para hacer de la alimentación un evento placentero más que parte del “trabajo” que es el tratamiento para el cáncer.6 También se recomienda la adición de suplementos o comidas con alto aporte calórico. Los objetivos nutricionales por vía enteral logran alcanzarse cuando la ingesta oral se puede mantener o estimular; en los casos en los que resulta insuficiente, se recomienda el uso de sondas nasoenterales, tubos de gastrostomía y yeyunostomía, en la medida en que el tracto gastrointestinal funcione en forma adecuada. La consideración de la vía enteral y la necesidad de tubos de alimentación debe discutirse con el paciente antes de la iniciación de quimioterapia o radiación, o de la discusión preoperatoria cuando deba ser sometido a cirugía. Múltiples estudios clínicos han demostrado una disminución de las complicaciones infecciosas en pacientes con nutrición enteral comparados con la nutrición parenteral.2,17 En 1986, un metaanálisis publicado de estudios clínicos de nutrición parenteral en pacientes oncológicos, demostró que puede presentarse una disminución de la morbilidad y mortalidad operatoria en individuos con enfermedad maligna gastrointestinal, sin afectar su sobrevida.15 Sin embargo, existen indicaciones clínicas precisas para la iniciación de nutrición parenteral (cuadro 49-4). Una preocupación que ha limitado históricamente la terapia nutricional en los pacientes oncológicos es la estimulación del crecimiento tumoral. Modelos de diferentes tipos tumorales en el laboratorio, han evidenciado crecimiento tumoral con la administración de sustratos nutricionales, como podría esperarse, aunque estos efectos no han sido demostrados en la práctica clínica.2,8 Lo que sí se ha demostrado son los efectos devastadores de la malnutrición en la tolerancia de los diferentes tratamientos antineoplásicos y en la sobrevida de los sujetos con cáncer.2,4,13-14

Proteínas

1.2 a 1.5 g/kg

Lípidos

35-50% calorías totales

Micronutrimentos

Los mismos que en personas saludables

Cuadro 49-4 Indicaciones para nutrición parenteral en pacientes oncológicos2,17 1. Aporte calórico oral y/o enteral < 60% de los requerimientos calculados por más de 10-14 días 2. Predicción de un aporte calórico oral y/o enteral < 500 kcal/día por más de 5-7 días 3. Malnutrición severa en paciente con disfunción gastrointestinal severa secundaria al proceso neoplásico o al tratamiento del mismo 4. Mucositis secundaria 5. Vómito incoercible 6. Diarrea intratable

427

Cabe resaltar que la nutrición domiciliaria, ya sea enteral o parenteral puede contribuir al bienestar de los pacientes2,18 mejorando, no sólo la condición clínica de éstos, sino también su estado anímico permitiéndoles estar rodeados de su familia en un entorno no hostil.

Requerimientos nutricionales Aunque es difícil determinar los requerimientos nutricionales en pacientes con cáncer, sobre todo porque cada tipo de malignidad tiene un impacto diferente en la condición nutricional del individuo, sí es claro que las necesidades metabólicas basales pueden aumentar en los pacientes con cáncer. Este aumento que, en general, no se asocia con un incremento en el gasto metabólico total,2,8,17 está relacionado con proteólisis y lipólisis aceleradas. El cuadro 49-5 muestra algunas recomendaciones respecto a las necesidades nutricionales en pacientes con caquexia por cáncer.2,8,17 Debe considerarse que cada paciente es un microcosmos con diferentes enfermedades asociadas que obligan a modificar los aportes, tanto de macro, como de micronutrimentos.

Medidas farmacológicas Acetato de megestrol Es un progestágeno que ha demostrado utilidad en el manejo de pacientes con caquexia de diferentes etiologías y en especial por cáncer. Su función parece estar relacionada con la estimulación del neuropéptido, en el hipotálamo, y por ende del apetito.6,14 Diferentes metaanálisis han demostrado que el uso de acetato de megestrol mejora el apetito y el peso de pacientes con cáncer sobre todo cuando se compara con placebo.6,14,19 Más aún parece que dosis superiores a 800 mg al día no son mejores que las dosis menores o iguales a 800 mg diarios.20 La combinación del acetato de megestrol con benzodiacepinas, como la olanzapina, ha demostrado acción sinérgica cuando se compara con el uso del megestrol sólo en estudios clínicos aleatorizados.21

Esteroides anabólicos Agentes como la oxandrolona (un derivado sintético de la testosterona con efectos androgenizantes mínimos manteniendo los efectos anabolizantes), han sido usados en múltiples trastornos relacionados con caquexia22-23 como en quemaduras severas y sida. En 2008, un estudio publicado por Lesser y colaboradores reporta un incremento de la masa muscular magra en pacientes con cáncer tratados con oxalandrolona (10 mg/2 veces al día) comparados con los tratados con megestrol (800 mg al día),24 aunque faltan más detalles acerca de este trabajo, los resulta-

428

Sección 5. Terapia nutricional en situaciones clínicas especiales

dos son bastante alentadores.14 Es importante recordar que estos compuestos pueden producir disfunción hepática como efecto secundario.22

Corticosteroides Estudios aleatorizados han probado la efectividad de los corticosteroides para estimular el apetito,14,25 pero los efectos secundarios hacen que estos medicamentos no sean ideales para el uso prolongado en pacientes con cáncer.14

Canabinoides El dronabinol y la nabilona son canabinoides aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos para el tratamiento de la náusea inducida por quimioterapia y resistente a medidas convencionales.26-27 En la actualidad existe proliferación de investigaciones que tratan de dilucidar si los ligandos de los receptores de canabinoides tienen efectos antitumorales,27-28 aunque faltan estudios clínicos aleatorizados que demuestren mejoría en la ingesta y aumento de peso en los pacientes oncológicos.14

Perspectivas futuras La investigación de medicamentos nuevos para el manejo de la caquexia por cáncer se ha expandido a medicamentos que se enfocan en sustancias como hormonas o citocinas consideradas mediadores de este síndrome.

han sido evaluados en estudios preclínicos con buenos resultados, sin embargo, estudios clínicos han fallado en demostrar beneficio.31 El uso de inhibidores específicos de citocinas (p. ej., IL-5 o IL-6) está siendo evaluado en modelos animales y promete abrir nuevas fronteras para el manejo de la caquexia por cáncer.6,14

Aminoácidos de cadena ramificada El mecanismo fisiológico que se asocia con su efectividad es el bloqueo central de la serotonina en el centro de la náusea, mientras que los efectos periféricos se relacionan con la supresión de la proteólisis muscular.6,14,32 Estudios en animales y preclínicos han demostrado un aumento en la ingesta calórica en cáncer.32 No obstante, estos resultados tienen más de 10 años y todavía faltan estudios clínicos controlados.

Melatonina La administración de melatonina 20 mg/día parece contribuir a la disminución de la pérdida de peso. Su efecto puede estar relacionado con la disminución del FNT-α circulante.18,33

Agonistas B-2 Existe evidencia en estudios en animales de que estos compuestos pueden suprimir la activación de las vías proteolíticas relacionada con la ubiquitina, situación que puede estimular su uso en el manejo de la caquexia por cáncer.18

Grelina En la actualidad, a este péptido intestinal secretado principalmente por las células gástricas, se le ha dado un papel fundamental en la saciedad y el apetito.6,29 Estudios clínicos con administración intravenosa de grelina han demostrado un aumento estadísticamente significativo en la ingesta calórica (31 ± 7%) en voluntarios con neoplasias. Haciendo de esta hormona una nueva herramienta terapéutica en pacientes con caquexia por cáncer.23,29 Sin embargo, un efecto secundario de la infusión de grelina es la estimulación de la producción de la hormona de crecimiento humana por parte del hipotálamo, lo que puede ser contraproducente en estos pacientes.6,23,29

Agentes antiinflamatorios no esteroideos El uso de antiinflamatorios no esteroideos ha sido probado en modelos animales, bajo la presunción fisiológica de que suprimiendo la inflamación se suprimen algunos de los efectos de la caquexia por cáncer,30 en un estudio piloto con 11 pacientes caquécticos, la administración de celecoxib vs placebo se asoció con un aumento en el peso y mejores puntajes de calidad de vida.30 No obstante, estos resultados tienen que validarse con estudios clínicos controlados.14

Anticitocinas Conociendo la fisiopatología de la caquexia relacionada con el cáncer, un blanco natural sería el bloqueo de las citocinas que originan parte de este síndrome. Agentes como la pentoxifilina

Glutamina El suplemento de glutamina en individuos con diferentes neoplasias ha demostrado algunos efectos benéficos, aunque en la actualidad no existen estudios conclusivos que recomienden la administración de aportes superiores a las necesidades fisiológicas de glutamina en pacientes oncológicos.17,34

Conclusión La caquexia por cáncer es un problema complejo que afecta a un número muy importante y significativo de pacientes oncológicos, por ende un abordaje multidisciplinario temprano, enfocado en la identificación de los individuos en riesgo y en la prevención de las complicaciones de este síndrome, afectará en forma positiva su calidad de vida. La intervención del equipo multidisciplinario debe permanecer y ser una constante en las diferentes etapas del tratamiento oncológico de estos sujetos. El uso de diferentes medidas nutricionales, sumadas a medidas farmacológicas, puede potenciar y producir los mejores resultados en el manejo de estos pacientes. Asimismo, existen nuevos compuestos que están bajo investigación y que pueden contribuir a disminuir la incidencia y a manejar los pacientes con caquexia por cáncer, sobre todo en la medida en que el cáncer se transforma de una enfermedad aguda en un trastorno crónico que afecta, cada vez más, a una parte más grande de la población.

Referencias 429

Referencias

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Capítulo

50

Síndrome de inmunodeficiencia adquirida y terapia nutricional Ignacio Miguel Fuentes Méndez Héctor Raúl Pérez Gómez

Myrna Alejandra Cruz López Ana Elena Pérez Verdín

antirretroviral. Acorde con las últimas estadísticas publicadas por la Secretaría de Salud, el VIH/sida ocupa el lugar número 15 entre todas las causas de mortalidad nacional, siendo responsable de 5 183 muertes en 2008. La nutrición juega un papel esencial en el mantenimiento de la salud y calidad de vida en sujetos que viven con VIH. Un pobre estado nutrimental, incluyendo desnutrición o sobrealimentación, puede afectar la función inmune independientemente de la infección del VIH.1

Introducción El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) es causado por el virus de inmunodeficiencia humano (VIH). Las consecuencias clínicas de la infección por VIH se deben a la capacidad de este retrovirus de infectar células cruciales del sistema inmune humano. La infección por el VIH/sida es uno de los más graves problemas de salud pública con los que se enfrenta el mundo, en especial los países en desarrollo. Gracias a los adelantos en el acceso al tratamiento con antirretrovíricos, la infección por el VIH ha dejado de ser una sentencia de muerte para muchas personas contagiadas en los países en desarrollo. En 2009, alrededor de 5.2 millones de personas infectadas por el VIH tuvieron acceso al tratamiento con antirretrovíricos en los países de ingresos bajos y medianos; aun así, unos 10 millones de individuos carecen de acceso a éste. A nivel mundial, 33.4 millones de personas están infectadas por el VIH o aquejadas de sida; la abrumadora mayoría de ellas vive en países de ingresos bajos y medianos. Se calcula que, en 2008, contrajeron la infección 2.7 millones de individuos. El VIH/ sida es la principal causa infecciosa de mortalidad mundial y hasta la fecha ha cobrado más de 27 millones de vidas. Se calcula que cada año mueren por su causa dos millones de personas. Para México, el sida representa un problema de salud emergente que afecta a diversos grupos poblacionales y su distribución es variada, al tiempo que tiene severos impactos en la esfera biológica, psicológica, social, ética, económica y política. En México, el inicio de la epidemia se ubica en 1981, aunque fue en 1983 cuando se diagnosticó el primer caso. A partir de ese momento el crecimiento fue lento, pero en la segunda mitad de la década de 1980 presentó un crecimiento exponencial, para en la década de 1990 decrecer e incluso mostrar una desaceleración en los casos registrados. En los últimos diez años, el número de casos detectados en varones al año prácticamente se ha mantenido constante (de 3 026 casos en 1990 a 3 981 en 2000), en las mujeres fue de 491 y 615 casos, respectivamente, con un crecimiento de 31.56% en varones y 25.25% en mujeres. El grupo de población de 25 a 44 años de edad es el más afectado por defunciones causadas por sida; en 1990 la tasa de mortalidad fue de 8.5 para varones y 1.5 para mujeres, cinco años después fue de 20.5 y 2.4, respectivamente. En el año 2000, la tasa de mortalidad en varones presentó una disminución al ubicarse en 17.1 por cada 100 mil habitantes, probablemente esta reducción se deba al acceso a la terapia

Estado de nutrición y sida La pérdida de peso ocurre en cerca de un tercio de los individuos infectados con VIH en la fase latente asintomática y es invariable en las fases sintomáticas y finales de la enfermedad. La desnutrición se asocia con un incremento en la mortalidad, y no depende del nivel de inmunodeficiencia o carga viral.2 De acuerdo con la United Nations Policy Brief, la disponibilidad alimentaria y una buena nutrición son esenciales para mantener saludables por más tiempo a los pacientes con VIH; además, les permite resistir a un mayor número de infecciones oportunistas. En cambio, una inadecuada ingesta de nutrimentos así como la inseguridad alimentaria pueden exacerbar la desnutrición y el número de consecuencias médicas, económicas y psicosociales en los sujetos con este padecimiento.3 Si bien se asiste a una mejora sustancial y eficacia comprobada de los fármacos específicos para el VIH, los aspectos relacionados con una alimentación adecuada e ingesta oportuna de nutrimentos son vitales para obtener resultados óptimos, debido a lo cual ocupan un papel determinante en el cuidado de las personas con VIH. Se sabe que todo tipo de proceso infeccioso o enfermedad crónica genera un estrés metabólico y celular, de ahí que se le otorgue a los aspectos nutricionales la gran relevancia que tienen. Por lo que es necesario insistir en la importancia de prevenir todos estos cuadros y hacer una intervención nutricional desde que se efectúa el diagnóstico de la infección. Las estrategias en la intervención nutrimental deben basarse en las necesidades de cada individuo, tomando en cuenta factores clínicos, bioquímicos, socioeconómicos y psicológicos; asimismo, deben incluir el tratamiento de los síntomas, la suplementación nutrimental y la modificación de factores de riesgo con el objetivo de mejorar la salud y calidad de vida del paciente. En virtud de que las deficiencias de nutrimentos, la pérdida de peso grave y un estado de desnutrición severo desempe-

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Capítulo 50. Síndrome de inmunodeficiencia adquirida y terapia nutricional

ñan una función importante en la patogénesis de la enfermedad por VIH, la evaluación, intervención y el asesoramiento nutricional son aspectos decisivos del tratamiento integral del sujeto con VIH. El tratamiento de la infección del VIH puede desencadenar una alteración en el equilibrio del metabolismo dando como resultado cambios en el estado de nutrición como: aumento en el gasto de energía, metabolismo de lípidos y alteración en la función inmune, entre otros. Una de las manifestaciones más comunes derivadas de un déficit de nutrimentos en individuos con VIH es la desnutrición energético-proteica. Debido a esto, existen indicadores nutrimentales que han sido correlacionados con la longevidad y calidad de vida del paciente como son: índice de masa corporal, porcentaje (%) de pérdida de peso, masa muscular total y % de grasa.4

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ñeca, peso habitual (referido por el paciente), altura de rodilla (para calcular talla en pacientes hospitalizados), circunferencia de pantorrilla y circunferencia media de brazo (CMB); además de los pliegues cutáneo tricipital, cutáneo bicipital y cutáneo subescapular; estos últimos para la obtención de la masa muscular total y porcentaje (%) de grasa.

Evaluación bioquímica

De acuerdo con la postura de la Asociación Americana de Dietética (ADA), una adecuada evaluación es aquella que incluye una recolección apropiada de datos, así como el análisis e interpretación de los mismos con base en estándares ya establecidos. Existe una gran cantidad de formatos para realizar una evaluación nutrimental, pero los más utilizados son el ABCD, es decir, la valoración de los parámetros antropométricos, bioquímicos, clínicos y dietéticos del paciente que vive con VIH.

En individuos con VIH es común el reporte de elevación de grasas en sangre, alteración en la sensibilidad a la insulina, toxicidad mitocondrial, alteración en la regulación de la glucosa y acidosis láctica, por tanto, es importante la evaluación bioquímica ya que ésta proporciona datos de laboratorio como proteínas séricas, grasas y micronutrimentos. Los principales indicadores bioquímicos relacionados con nutrición incluyen albúmina sérica, hemoglobina, hematócrito, creatinina, transferrina, glucosa y proteína C reactiva. Los pacientes con VIH muestran diversas aberraciones nutricionales. Existe una pérdida relativa de la MCM, niveles elevados de triglicéridos, elevación de la conversión de ácidos grasos libres, mayores índices de oxidación de lípidos, gasto energético basal (GEB) elevado en caso de infección aguda, anormalidades endocrinológicas que incluyen cambios en las funciones gonadal, suprarrenal y tiroidea. Un hallazgo interesante es el incremento de la sensibilidad a la insulina, contrario a lo visto en otros estados catabólicos.5

Antropometría

Evaluación clínica

Una de las principales complicaciones en VIH es el síndrome de desgaste, definido como pérdida de peso (> 10%) en un periodo de seis meses, con presencia de fiebre y/o diarrea de origen desconocido por más de 30 días, no obstante, algunos síndromes de desgaste pueden ocurrir sin estos síntomas. A pesar de que la tasa de infecciones oportunistas ha disminuido en los últimos años, la incidencia del síndrome de desgaste se ha mantenido estable. Por lo general, un rápido desgaste es manifestación de una infección oportunista o malignidad en sida con inmunodeficiencia avanzada. Los cambios en el peso, mayores de 10%, pueden tener un impacto negativo en la salud del paciente, por lo que es de suma importancia realizar una adecuada evaluación antropométrica, con el fin de identificar en forma acertada el estado nutrimental de éste y así establecer una intervención adecuada y oportuna.2 El estado de nutrición en VIH es mejor reflejado por la masa muscular que representa la reserva estructural proteica. La infección por VIH no tratada se caracteriza por pérdida temprana de proteínas estructurales, pérdida en la masa corporal magra (MCM), y más precisamente por pérdida de masa corporal celular (MCC).1-2 Identificar estos factores de riesgo permite tomar las medidas nutrimentales adecuadas para detener o aminorar el desgaste propio del padecimiento. Las mediciones del peso corporal, dimensiones y estimación de los pliegues cutáneos son una manera no invasiva para evaluar los cambios en la composición corporal. Entre los indicadores más comunes a considerar en la evaluación antropométrica se encuentran: circunferencia de mu-

Debe estar compuesta por una historia clínica y una exploración física completa, en donde se identifiquen aquellos signos y síntomas relacionados con algún déficit de nutrimentos, e incluso algún grado de desnutrición. La historia clínica puede proporcionar información sobre las comorbilidades que tienen una implicación nutrimental, así como de factores de riesgo que afectan el estado de nutrición del sujeto. Además es importante el análisis de la interacción fármaco-nutrimento en el paciente ya que la evaluación de los efectos secundarios potenciales a los fármacos, junto con los factores de riesgo del individuo, pueden ayudar en la identificación temprana de las complicaciones de la enfermedad.

Evaluación nutricional

Evaluación dietética La evaluación de la ingesta en pacientes con VIH debe abarcar diversos aspectos como: patrones de alimentación, dieta habitual, dieta actual, además de evaluar los factores que influyen en la habilidad del individuo para llevar a cabo una dieta adecuada. Existen herramientas como el “recordatorio de 24 horas” y la “frecuencia de consumo de alimentos”, que son de gran utilidad para identificar, tanto la ingesta de los diferentes grupos de alimentos, como los patrones de consumo no muy adecuados. La ingesta usual y actual de alimentos debe ser evaluada teniendo en cuenta las preferencias étnicas y culturales respecto a la alimentación, así como la preparación de los alimentos, limitaciones, intolerancias o alergias alimentarias y el uso de suplementos.

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Sección 5. Terapia nutricional en situaciones clínicas especiales

También deben evaluarse los aspectos psicosociales relacionados con la nutrición; es importante determinar qué tanto acceso a los alimentos tiene el paciente (incluyendo el uso de programas de asistencia alimentaria), quién prepara sus alimentos, cómo y dónde se preparan las comidas y los aspectos socioeconómicos. Además de las herramientas nutricionales para monitoreo de un paciente con pérdida de peso, también deben considerarse el abordaje para la búsqueda de infecciones oportunistas, determinar niveles séricos de testosterona, LH, FSH, perfil tiroideo, signos de lipodistrofia, náusea y/o vómito como efectos adversos del tratamiento, alteraciones gastrointestinales (p. ej., síndrome de mala absorción, dolor abdominal, disfagia).2 Todo este análisis tiene el objetivo de poder realizar una intervención nutricional adecuada e individualizada al paciente con VIH.

Intervención nutricional Los objetivos en la terapia nutricional son: mejoramiento del estado de nutrición; disminución del daño funcional derivado de la desnutrición (fatiga muscular, postración, incapacidad laboral); mejor tolerancia al tratamiento antirretroviral, alivio de los síntomas gastrointestinales (náusea, diarrea, estreñimiento); y mejorar la calidad de vida.2 Una alimentación equilibrada puede llegar a ser determinante en los resultados del tratamiento antirretroviral altamente activo, no sólo porque aporta nutrimentos necesarios al organismo, sino que contribuye a regular el metabolismo, y controlar los niveles de colesterol y lípidos (síndrome de lipodistrofia). De igual manera, puede contribuir a nutrir a la persona con máxima eficacia en momentos delicados de salud. Por lo anterior, es necesario insistir en la importancia de prevenir todos estos cuadros y hacer una intervención nutricional desde el diagnóstico de la infección. Como parte del proceso de cuidado nutricional deben planearse las intervenciones nutricionales, ponerlas en funcionamiento y llevar a cabo un adecuado monitoreo. La intervención nutrimental consiste en el establecimiento de un plan de alimentación adecuado a los requerimientos del paciente, estableciendo horarios fijos de comida, evaluando la distribución de macro y micronutrimentos, las estrategias para el manejo de síntomas propios del padecimiento, y el asesoramiento relacionado con temas de nutrición, así como el establecimiento de metas a corto y largo plazos que lo ayudarán a obtener, con éxito, los cambios en su alimentación. La terapia nutricional está indicada en una pérdida significativa de peso (> 5% en tres meses) o una pérdida significativa de la MCC. Asimismo, puede considerarse el iniciar la terapia nutricional cuando el IMC sea <18.5 kg/m 2. Se han realizado varios estudios de intervención nutricional en pacientes con VIH y desgaste nutricional leve con resultados positivos. Melchior y colaboradores efectuaron un estudio prospectivo multicéntrico controlado en el cual se comparó la nutrición parenteral (NPT) vs asesoramiento nutricional en una pequeña población de pacientes (n = 31) con severo inmunocompromiso y malnutrición. Los resultados fueron un incremento de 7 kg

en la MCC en dos meses de tratamiento con mejora en la sobrevida y calidad de vida, en tanto el grupo control continuó perdiendo peso.6 Esto muestra la evidencia de la eficacia de una intervención nutricional en este tipo de pacientes. En el individuo con infección por HIV, la terapia nutricional debe iniciar con el asesoramiento nutricional, posteriormente con suministro de suplementos nutricionales orales (SNO), seguido por sonda de alimentación y por último, NPT. Cada etapa debe ser probada por un periodo de entre 4 y 8 semanas antes de iniciar la siguiente. En caso de que el paciente presente disfagia y no se logre una ingesta calórica adecuada con NE y el suministro de SNO, está indicado el uso de sonda de alimentación.2 El inicio de nutrición enteral (NE) no ha mostrado ventajas extras con algún tipo de fórmula en especial, por lo que debe utilizarse la fórmula estándar; sin embargo, en pacientes con diarrea o desnutrición severa, las fórmulas con triglicéridos de cadena media (TCM) pueden ofrecer ciertas ventajas. También deben considerarse los objetivos de ingesta calórica, los cuales no difieren de otros grupos de pacientes, pues no se ha demostrado que exista hipermetabolismo en los estudios llevados a cabo.7 La primera elección debe ser una dieta polimérica estándar. La fórmula elemental o hidrolizada puede ser útil si el paciente es intolerante a la fórmula proteica completa. En el caso de mala absorción, las fórmulas bajas en grasa y/o productos con TCM pueden ser benéficos.5

Requerimientos nutrimentales Una ingesta adecuada de macro y micronutrientes es esencial para la restauración y mantenimiento de la función normal del organismo, incluyendo el sistema inmune.8

Energía Con el objetivo de prevenir la pérdida de peso y desgaste muscular en pacientes con VIH, se debe alcanzar y mantener una ingesta adecuada de energía. A pesar de que no existe un estándar de ingesta energética recomendada, en varios estudios se ha utilizado la fórmula de Harris-Benedict para obtener el gasto de energía basal (GEB) con un factor adicional de estrés de 1.3 para pacientes asintomáticos. Es importante mencionar que las necesidades energéticas de cada individuo tienden a variar de acuerdo con varios factores que incluyen: alteraciones en el metabolismo, mala absorción de nutrientes, infecciones oportunistas y la gravedad del padecimiento.

Proteína El objetivo para ingesta proteica debe ser de 1.2 g/kg de peso/ día en fases estables de la enfermedad y ésta debe incrementarse a 1.5 g/kg de peso/día durante enfermedad aguda, ya que en las fases de recuperación de una infección oportunista es común el hipermetabolismo; asimismo, los requerimientos calóricos pueden incrementarse entre 20 y 30%, esto con el objetivo de proveer los sustratos para la recuperación de peso. Las fuentes de proteína deben ser de origen animal y vegetal.

Capítulo 50. Síndrome de inmunodeficiencia adquirida y terapia nutricional 433

En ciertos casos puede considerarse la combinación de NE con SNO, porque pueden incrementar la ingesta calórica total en aproximadamente un 20% por periodos limitados. Deben ser prescritos como parte del asesoramiento nutricional, y su efecto debe ser evaluado después de 2 o 3 meses.2

Grasas No existe evidencia de que los requerimientos de grasa en pacientes con VIH sean diferentes a los de la población en general (cuadro 50-1).

Micronutrimentos Existen nutrimentos específicos que juegan un papel importante en el mantenimiento de la función inmune, reducción de la mortalidad y tratamiento de algunos síntomas como son: cinc, selenio, vitaminas del complejo B y vitaminas C y E. Algunos estudios sugieren que las deficiencias y/o alto consumo de ciertos micronutrimentos pueden influir en el curso de la enfermedad del VIH. También ciertas investigaciones han sugerido que la deficiencia de selenio aumenta la mortalidad en VIH, la ingesta excesiva de cinc puede estar relacionada con poca sobrevivencia, mientras que el aumento en la ingesta de tiamina (B1) y riboflavina (B2) puede mejorar la sobrevivencia.9 Los beneficios de proveer las cantidades adecuadas de energía en pacientes con VIH son claras, sin embargo, la cantidad exacta para cada tipo de nutrimento aún no lo es, por lo que es importante fomentar la realización de estudios a largo plazo que brinden recomendaciones basadas en evidencias para todos los nutrimentos, porque hay que recordar que no existe una dieta específica para pacientes con VIH.

Complicaciones nutrimentales y tratamiento La pérdida de peso ocurre cuando el gasto energético excede la ingesta calórica. La disminución de peso y desnutrición son comunes en individuos con infección por VIH o sida, y es probable que incrementen la progresión de la enfermedad así como la mortalidad y disminuyen la sobrevida dado el impacto bien establecido de la desnutrición en la función inmune. Los efectos del desgaste por VIH fueron estudiados por Kotler y colaboradores, quienes analizaron la magnitud de la depleción de la masa magra como una función de tiempo antes de la muerte. Los in-

Cuadro 50-1 Recomendaciones generales para la ingesta de grasas basadas en la Guía Dietética para Americanos 2005

Tipo de grasa

Recomendación

Grasa total

Entre 20 y 35% del total de energía

Grasa saturada

Menos de 10%

Monosaturada y poliinsaturada (en su mayoría, colesterol)

< 300 mg/día

vestigadores encontraron que los pacientes terminales con sida, experimentan una pérdida progresiva en la masa celular corporal. El porcentaje de MCC fue 54% de lo normal y el peso corporal 66% del peso ideal. Estos niveles de MCC y peso están por debajo de los límites necesarios para vivir, lo que sugiere que el desgaste fue la causa inmediata de muerte. Los investigadores sugieren que el peso corporal, con la expansión del compartimiento extracelular en pacientes con sida, no es buen marcador para la MCC.10 La patogenésis del desgaste asociado con infección por VIH es multifactorial. Existen tres factores clave que contribuyen a la desnutrición en pacientes con VIH/sida: ingesta inadecuada, mala absorción e incremento del gasto energético.11 Por ello, elegir un régimen nutricional apropiado (oral, enteral o parenteral) es fundamental para el manejo exitoso del sujeto con sida. Los pacientes con este padecimiento presentan severos problemas gastrointestinales como náusea, vómito y dolor oral, lo cual, combinado con la depresión y ansiedad presentada a menudo después del diagnóstico, lleva al individuo a un estado de anorexia. Las enfermedades bucofaríngeas pueden ser las manifestaciones iniciales de la infección por VIH. A menudo, éstas resultan en una disminución de la ingesta oral por disfagia o dolor. Una de las manifestaciones más comunes son las úlceras aftosas, aunque puede haber otros agentes etiológicos (citomegalovirus [CMV], virus del herpes simple [VHS], linfomas y sarcoma de Kaposi). Las alteraciones esofágicas también son frecuentes y se encuentran en más de 40% de los pacientes en algún momento de la enfermedad. Por mucho, la etiología más común es Candida (vista entre 40 y 70% de los sujetos), seguida de la infección por CMV. Estas enfermedades son manifestadas por síntomas de disfagia (dificultad en el tránsito del bolo alimenticio) u odinofagia (dolor al tragar). La cronicidad de las enfermedades esofágicas a menudo afectan significativamente la ingesta nutricional, y la pérdida de peso puede ser importante. Más aún, la odinofagia no sólo impide la capacidad de tomar medicamentos sino que también dificulta la suplementación nutricional. Las recomendaciones nutricionales para odinofagia y disfagia dependen de la capacidad del individuo para comer y mantener el peso corporal. En general, los líquidos son menos irritativos que los alimentos sólidos, por lo que deben enfatizarse los licuados altos en calorías y proteínas o suplementos, junto con una dieta en puré o licuada, que ayudarán a prevenir una pérdida de peso excesiva durante el periodo agudo. Las recomendaciones nutricionales para náusea/vómito dependen básicamente de la tolerancia individual del paciente. El Grupo de Trabajo sobre el Soporte Nutricional en Sida sugiere que los pacientes deben evitar alimentos altos en grasa y condimentados, y consumir galletas saladas, cereal seco o pan tostado en la mañana. Acorde con estas recomendaciones todos los líquidos deben ser claros y tomados entre las comidas y no junto con ellas. Probablemente la causa más común de náusea en pacientes con sida se deba a los medicamentos; este efecto puede ser minimizado consumiendo una pequeña comida, baja en grasa, o galletas saladas antes de recibirlos. En caso de que el paciente presente diarrea con enfermedad del intestino delgado, se recomiendan comidas bajas en fibras, de bajo residuo y libres

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Sección 5. Terapia nutricional en situaciones clínicas especiales

de lactosa; evitándose el café, y una dieta con menos 20% de calorías en grasa. Cuando se trate una enfermedad que afecte al intestino grueso está indicado añadir TCM al régimen.12 Lake-Bakaar detectó un pH gástrico elevado en pacientes en ayuno con VIH y sida. Esta elevación puede tener consecuencias fatales. No sólo produce disminución de la absorción de fármacos solubles en ácido sino que causa una pobre absorción de nutrientes como hierro y calcio. Las infecciones del intestino delgado son comunes y de esperarse en los sujetos con VIH, en parte debido a la función inmune alterada en el intestino. El tracto gastrointestinal es vulnerable a patógenos oportunistas y malignidades secundarias. Los patógenos entéricos que causan diarrea incluyen bacterias (Mycobacterium avium intracellulare, Clostridium difficile, salmonela, shigela), protozoarios (Cryptosporidium, microsporidiom, isospora) y virus (CMV, VHS).5 La diarrea por diversos agentes infecciosos en pacientes con inmunosupresión severa es característicamente secretora; cuando es grave puede resultar en deshidratación y desequilibrio electrolítico. La pérdida de peso es casi uniforme debido a la mala absorción o a una mejor ingesta calórica asociada a la náusea y vómito. En el caso del colon, la infección por CMV es la causa más común de colitis en pacientes con estadios tardíos de VIH. El individuo se presenta con diarrea crónica, dolor abdominal, fiebre y pérdida de peso.10

En caso de que el paciente presente diarrea y/o mala absorción, sí está indicada la NE, ya que la diarrea no impide los efectos benéficos de los SNO o de la alimentación por sonda en el estado de nutrición, la NE y NPT tienen efectos similares en dichos sujetos y es posible que la NE disminuya la frecuencia de las evacuaciones y mejore la consistencia de ellas. Las contraindicaciones para NE en individuos con VIH son las mismas que para otro tipo de pacientes (inestabilidad hemodinámica, obstrucción e íleo intestinal, vómito incoercible, sangrado digestivo masivo, etcétera).2

Conclusión La infección con sida trae consigo una afectación importante del estado de nutrición, sobre todo debido al síndrome de desgaste asociado. De igual modo, las infecciones asociadas y el tratamiento pueden afectar la ingesta nutricional, promoviendo mayor pérdida de peso y masa muscular. Por tal motivo, la detección temprana del desgaste, el monitoreo cercano del estado de nutrición y las estrategias de terapia nutricional que incluyen la orientación dietética, el uso de suplementos nutricionales orales e incluso la alimentación enteral o parenteral, son parte fundamental de la atención integral de estos pacientes, y al realizarse en forma óptima, tienen un impacto positivo en la evolución de éstos y en su calidad de vida.

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Capítulo

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Terapia nutricional en infección intraabdominal Humberto Arenas Márquez José Alberto Carvajal Morones Diego Arenas Moya

Karen Toledo Meza Karina de Haro Conde

cuencia de una cascada no controlada de mediadores de inflamación, que provocan alteraciones multiorgánicas. Para su diagnóstico el paciente deberá tener cuando menos dos de los signos siguientes:

Introducción Las estadísticas son claras, la sepsis es la causa numero uno de mortalidad en las unidades de cuidados intensivos y las infecciones intraabdominales contribuyen en gran medida a este resultado y, a su vez, elevan los costos de los sistemas de salud. A pesar de los adelantos tecnológicos y nuevos antibióticos, la mortalidad general por sepsis varía desde 20 hasta 65%.1 En muchas ocasiones, la infección intraabdominal es la consecuencia de un manejo inadecuado del individuo que padece una enfermedad que requiere tratamiento quirúrgico, derivada de diferentes tipos de equivocaciones, que van del juicio clínico a errores técnicos.2 En la mayoría de las ocasiones, la falla intestinal requiere de una intervención quirúrgica, sobre todo si se trata de obstrucción intestinal o fístulas. Un gran porcentaje de estos pacientes presenta una infección intraabdominal; así que primero se requiere controlar la fuente de infección. Es imposible restaurar la composición corporal de un individuo que atraviesa un proceso séptico abdominal cuando la fuente de la infección se mantiene, por lo que se puede requerir de diferentes estrategias quirúrgicas según el tipo de infección intraabdominal; puede ser un problema localizado o una sepsis generalizada; o bien realizarse un drenaje quirúrgico o percutáneo, el estoma para el control de una fuga anastomótica o una relaparotomía con o sin manejo del abdomen abierto. Todas estas intervenciones deben cumplir con la función de resolver el problema infeccioso, además de evitar mayores complicaciones.3 Una vez controlada la fuente de la infección abdominal, el paciente deberá recibir una terapia nutricional óptima que permita una adecuada recuperación y la disminución de morbilidades asociadas.

a) b) c) d)

Temperatura > 38 o < 36°C. Frecuencia cardiaca con más de 90 latidos por minuto. Frecuencia respiratoria > 20 por minuto. Recuento de leucocitos > 12 000 o < 4 000, o más de 10% de bandas.

2. Sepsis: datos de SRIS más evidencia de invasión de microorganismos patógenos, o potencialmente patógenos, en tejidos, fluidos estériles o en una cavidad corporal. 3. Sepsis grave: se trata de una sepsis complicada que provoca alteración orgánica porque puede ocasionar hipoperfusión tisular, hipotensión, oliguria y alteraciones del estado mental. 4. Choque séptico: hipotensión marcada y persistente de causa infecciosa con repercusión hemodinámica, con una presión media inferior a 70 mmHg o 40 mmHg por debajo de la presión arterial sistólica basal, aunque se cuente con un volumen circulatorio normal, como consecuencia de una vasodilatación generalizada. 5. Disfunción orgánica múltiple: falla orgánica donde la homeostasis no puede mantenerse sin un tratamiento específico. Las causas del proceso séptico son diversas, entre las principales se encuentran: 1. Obstrucción extrínseca del tubo digestivo (oclusión intestinal de tipo mecánico, por bridas, adherencias, tumores). 2. Obstrucción intrínseca de una cavidad (apendicitis, colecistitis, diverticulitis). 3. Isquémica por una oclusión vascular por trombos o ateromas. 4. Isquemia por torsión con compromiso vascular (vólvulo). 5. Perforación de víscera hueca, de origen traumático, infeccioso, inflamatorio o neoplásico. 6. Translocación bacteriana. 7. Enfermedad crónica del paciente. 8. Desnutrición.

Infección intraabdominal Se define como la presencia de microorganismos que traspasan las barreras naturales e invaden la cavidad abdominal por diferentes medios, lo que provoca una respuesta inflamatoria local o generalizada; que puede producir un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), sepsis, sepsis grave, choque séptico o disfunción orgánica múltiple, según la gravedad y progresión de la enfermedad. Es fundamental conocer las diferencias entre las etapas que puede atravesar un paciente con sepsis abdominal.4

Los patógenos que más comúnmente se aíslan de la cavidad abdominal son bacterias gramnegativas y positivas hasta en un 70%, la reacción que provocan en la cavidad abdominal se conoce como peritonitis y depende sobre todo del estadio y de los microorganismos, pudiendo clasificarse en:

1. Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS): estado inflamatorio no específico que resulta como conse-

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Sección 5. Terapia nutricional en situaciones clínicas especiales

a) Peritonitis primaria: se trata de una peritonitis bacteriana difusa, por presencia de bacterias en la cavidad peritoneal, sin una perforación de víscera hueca; se presenta comúnmente en pacientes con diálisis peritoneal, pacientes con tuberculosis, y pacientes cirróticos con ascitis. Los gérmenes más frecuentes son bacterias gramnegativas como Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae, y grampositivas como Staphylococcus aureus y Enterococcus. b) Peritonitis secundaria: puede ser localizada o generalizada en la cavidad abdominal, provocada por bacterias del tubo digestivo, en especial por perforación de víscera abdominal pero también por procesos inflamatorios, isquémicos y neoplásicos. Las intervenciones quirúrgicas son otra causa de este tipo de peritonitis, ya sea por la apertura de una víscera o por desvascularización de la misma. Los gérmenes más frecuentes son bacterias gramnegativas como Escherichia coli, Enterobacter, Klebsiella pneumoniae y Proteus vulgaris; anaerobias como Bacteroides y Clostridium spp, e incluso de origen micótico. La peritonitis secundaria posoperatoria es la causa más común de infección intraabdominal y de acuerdo con la experiencia de la Unidad de Falla Intestinal SANVITE resulta fundamental identificar el escenario clínico en el que se presenta para dar un manejo integrado que mejoren los resultados clínicos de estos pacientes. Dichos escenarios clínicos son: Escenario 1. La fuga intestinal se presenta en forma temprana (en general durante los primeros 10 días) como consecuencia principalmente de la disrupción de una anastomosis, causando peritonitis difusa y signos posoperatorios de sepsis. Escenario 2. La fuga intestinal es de menor magnitud por lo que logra ser controlada por el organismo a través de la formación de un absceso intraabdominal, presentándose signos tardíos de sepsis (incluso después de 10 días del posquirúrgico). Este absceso puede drenar espontáneamente o bien requerir de cirugía o drenaje percutáneo; se produce un trayecto fistuloso que en general cierra espontáneamente con el manejo médico-nutricional de una fístula enterocutánea o en algunos casos, los menos, puede requerir tratamiento quirúrgico electivo para la resección del segmento intestinal involucrado. Escenario 3. Se presenta como consecuencia del manejo incorrecto del abdomen abierto o por la presencia de suturas de retención. Consiste en una fístula enteroatmosférica, en la que se genera un estoma intestinal en el sitio de la herida abdominal, lo cual produce un proceso séptico e inflamatorio constante que afecta el estado de nutrición de los pacientes y complica el poder cubrir los requerimientos por la vía oral. c) Peritonitis terciaria: se presenta como un síndrome de respuesta inflamatoria prolongado en pacientes con compromiso inmunológico (sometidos a múltiples cirugías y desnutrición). Los gérmenes más frecuentes son bacterias gramnegativas como Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter y Acinetobacter spp; bacterias grampositivas como Enterococcus spp. y Staphylococcus coagulasa negativo; así como hongos, en especial, Candida albicans.

Respuesta inflamatoria sistémica y metabólica La respuesta inflamatoria puede afectar cualquier función del organismo, y llegar a ser mortal. Hay factores que agravan el estado de los pacientes críticamente enfermos, entre ellos la afección nutricional o desnutrición es muy importante en la evolución clínica y, por tanto, su manejo es de suma importancia para su recuperación. La respuesta del paciente contra la infección o la inflamación se efectúa a través de medios bioquímicos, por vías metabólicas de carbohidratos, lípidos y proteínas que se regulan por hormonas como la insulina, glucagon, catecolaminas, glucocorticoides, y recientemente se han relacionado moduladores como el factor de necrosis tumoral (TNF), citocinas e interleucinas. La respuesta inflamatoria depende de cómo estas hormonas actúan para producir cambios en los órganos, así que se ve afectada por factores como edad, estado general del paciente, gravedad de la lesión y, por supuesto, el estado de nutrición. La sepsis afecta al metabolismo, en sus fases de flujo y reflujo. La fase de reflujo se presenta inmediatamente después de la lesión, activa la secreción de ACTH y cortisol a través del eje hipófisis suprarrenal, produciendo elevaciones de la adrenalina y de las concentraciones de noradrenalina, además de una rápida movilización de la glucosa y los triglicéridos; su duración depende de la gravedad de la lesión y del tratamiento establecido aunque en promedio se presenta de 24 a 48 horas. La fase de flujo se presenta después y se conoce también como fase hiperdinámica, que se caracteriza por un aumento de la tasa metabólica y del catabolismo. Un paciente con sepsis puede atravesar varias fases de flujo y reflujo que reflejan los cambios en la gravedad del estado clínico y las fluctuaciones de las señales hormonales. Si bien la conexión entre las fases de flujo y reflujo y su interacción con la función de las citocinas aún no se define con certeza, sí se sabe que la terapia nutricional debe iniciarse antes de que termine la fase de reflujo y no en la fase de flujo como se lleva a cabo en la mayoría de los casos, pues a este nivel ya hay afectación diversa en órganos y sistemas. Empezar la terapia nutricional hasta que el paciente presente algún signo de afectación o insuficiencia hace que el beneficio, o bien la recuperación, sea más difícil de lograr.5 Una de las respuestas más conocidas ante la sepsis es la hiperglucemia, la cual puede deberse a un aumento en la producción de glucosa o bien por resistencia a la acción de la insulina por hormonas contrarreguladoras. La glucosa, cuyo metabolismo se efectúa en el hígado después de haber sido absorbida en el intestino, se forma por la degradación de glucógeno o por la síntesis a partir del lactato, alanina, glicerol y piruvato. La sepsis hace que la producción de glucosa hepática se incremente. La tasa normal de producción va de 2 a 2.5 mg de glucosa por kg de peso corporal por minuto, pero durante la sepsis hay un aumento en el suministro de sustratos y de los niveles de las hormonas contrarreguladoras de la insulina, alcanzando entre 4.4 y 5.1 mg de glucosa por kg por minuto. Asimismo, la utilización de la glucosa aumenta durante la sepsis ya que su tasa de

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oxidación es mayor en pacientes graves, por lo que resulta muy útil conocer la tasa de oxidación de la glucosa o qué porcentaje de la energía del paciente depende de ésta.6 Durante la fase hipermetabólica de la sepsis y cuando no hay una terapia nutricional adecuada, los lípidos se convierten en el mayor aporte de sustrato oxidativo, con un aumento de lípidos en plasma. La estimulación adrenérgica se considera como la principal responsable de la movilización de ácidos grasos libres desde los depósitos de grasa de los tejidos; esta movilización se acompaña también de una elevación de su tasa de oxidación. Entender los cambios en el metabolismo de los triglicéridos es importante, pues en modelos animales se ha observado hipertrigliceridemia en sepsis como resultado de la producción de triglicéridos en el hígado en forma de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) secundaria a la movilización de ácidos grasos ya enunciada. Esto sucede porque en la sepsis, durante la fase hipermetabólica hay un aumento en la captación de ácidos grasos y, en consecuencia, un aumento en la producción de triglicéridos. Para que los tejidos puedan utilizar los ácidos grasos de los triglicéridos se lleva a cabo una hidrólisis enzimática por parte de las lipoproteinlipasas (LPL), que se encuentran en la superficie luminal de las células endoteliales. Cuando se presentan condiciones en las que aumenta la demanda, por ejemplo en la sepsis, los ácidos grasos de triglicéridos se dirigen al corazón y al musculo estriado, ya que la actividad de la LPL aumenta en dichos tejidos, y hay una disminución de los tejidos adiposos. Los cuerpos cetónicos son otra fuente de sustrato de lípidos oxidables para los tejidos periféricos. Se ha demostrado que la tasa de cetogénesis durante la sepsis se altera, no obstante que la velocidad de desaparición de los cuerpos cetónicos y la tasa de aclaramiento metabólico de estos sustratos no se modifican. Durante la sepsis, al parecer hay algunos factores que afectan negativamente el metabolismo energético de los lípidos. El tejido adiposo es sensible a alteraciones en la circulación sanguínea, una disminución importante de flujo sanguíneo a tejidos adiposos trae como consecuencia la movilización de los ácidos grasos libres. Así pues, parece que el estímulo para aumentar la liberación de ácidos grasos libres durante la sepsis puede ser contrarrestado por las limitaciones del flujo sanguíneo en el tejido adiposo cuando la situación del enfermo se torna muy grave. Otro factor que se modifica es la captación periférica de ácidos grasos libres en plasma, la cual está influida por la concentración de otros sustratos en la circulación arterial. Durante la endotoxemia se ha observado que las concentraciones de ácidos libres arteriales no sufren cambio, sin embargo se observó un aumento considerable de lactato. Algunos órganos, por ejemplo el miocardio, toman como fuente de energía al lactato a partir de los ácidos grasos libres. Otro aspecto que parece afectar el metabolismo en el paciente séptico es la producción de diversas citocinas como el FNT o la interleucina-1. Hay estudios que muestran que durante la sepsis algunos individuos tienen mayor capacidad para eliminar la grasa durante la infusión de una emulsión lipídica, por el contrario, en otros estudios se evidencia una disminución en el aclaramiento de triglicéridos en sujetos sépticos.

El soporte metabólico del paciente en estado crítico es indispensable para mejorar el pronóstico. Un estado de nutrición adecuado por medio de la terapia nutricional provee mecanismos de defensa para combatir la infección. Los pacientes sépticos tienen disminuida la capacidad de regular el metabolismo para responder a microorganismos, como consecuencia, esto conduce a un deterioro del estado metabólico y a un círculo vicioso hasta el deterioro de las funciones de los diferentes órganos. En los individuos sépticos en fase hiperdinámica aumenta la cantidad de nitrógeno en orina, lo que indica que hay una mayor oxidación de proteínas a diferencia de los individuos normales en donde se obtiene energía a través de la absorción de los tres macronutrimentos.

Manejo integrado de los pacientes con infección intraabdominal Control de la fuente de infección El uso de paquetes de acciones o bundles, en la atención de este tipo de sujetos tiene la finalidad de lograr una atención integrada y enfocada en las necesidades del paciente. Su objetivo primordial es lograr un diagnóstico correcto en forma temprana, controlar la fuente de infección, restaurar de manera expedita la función gastrointestinal y poner en práctica una terapia nutricional adecuada para cada individuo en particular. El control de la fuente de infección es el paso número uno de la atención de un paciente con sepsis abdominal, para evitar la progresión del autocanibalismo. Por tal motivo es fundamental retirar el material contaminante (bilis, pus, jugos gastrointestinales, coágulos infectados, etc.), además se deberán exteriorizar o extirpar tejidos y órganos necrosados o perforados. En algunos individuos se requiere realizar estomas para lograr este objetivo. Como se mencionó antes, el abordaje integral de estos pacientes contempla tres escenarios clínicos diversos, cada uno de los cuales requiere de un manejo específico y para que éste sea efectivo deberá estandarizarse el manejo de cada escenario para obtener el mejor resultado posible.7 En ocasiones, el manejo de los pacientes requiere del abdomen abierto, el cual permite el abordaje de la cavidad abdominal y, por tanto, el control de la fuente de infección por etapas. Esta estrategia se usa en los casos de sepsis abdominal y también en los casos de aumento de la presión intraabdominal. En estas circunstancias los autores no sugieren la realización de accesos enterales en yeyuno debido al riesgo de producir fugas o fístulas enteroatmosféricas; por otro lado es prácticamente imposible satisfacer los requerimientos de este tipo de pacientes con la ruta enteral. El bundle utilizado por los autores contempla en la primera cirugía el control de la fuente de infección. Cuando la peritonitis es generalizada se utiliza el parche Wittmann para el cierre temporal abdominal8 con una relaparatomía a las 72 horas para revisión de la cavidad y un nuevo aseo quirúrgico. Posteriormente, si el proceso séptico está controlado, en una tercera in-

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tervención quirúrgica entre los días 7 y 10 de la primera cirugía se retira el parche Wittmann y se cierra la pared abdominal por planos, si la distensión abdominal y los tejidos de la pared lo permiten, o simplemente se cierra la piel para proteger las asas intestinales, dejando una hernia ventral planeada.

Terapia nutricional Se ha demostrado ampliamente la relación entre una respuesta inflamatoria sistémica sostenida y la afectación del estado de nutrición. Es por ello que los pacientes con sepsis abdominal tienen un riesgo nutricional muy elevado que provoca, en muy corto plazo, una desnutrición mixta severa por falla en el control de la fuente de infección, que en estas circunstancias se presenta a pesar de que se proporcionen los requerimientos óptimos. Por lo descrito anteriormente, la terapia nutricional mixta es parte fundamental del manejo integrado de los pacientes con infección intraabdominal.

Evaluación del riesgo nutricional La evaluación del riesgo nutricional de pacientes con infección intraabdominal puede realizarse a través del Nutritional Risk Screening (NRS-2002) de la Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN) adaptando el apartado de la severidad de la enfermedad a los diversos escenarios clínicos que pueden presentar estos pacientes y que fueron comentados previamente. En 2009 se publicó la adaptación realizada por los autores, la cual se describe a continuación:7 • Leve. Marcador 1 punto: fístula enterocutánea o enteroatmosférica de gasto bajo, sin datos de infección intraabdominal. • Moderado. Marcador 2 puntos: fístula enterocutánea de gasto bajo, con datos de absceso intraabdominal; fístula enterocutánea de gasto alto, sin datos de absceso intraabdominal. • Grave. Marcador 3 puntos: fístula enterocutánea de gasto bajo o alto con datos de peritonitis; fístula enterocutánea de gasto bajo o alto con datos de absceso intraabdominal; fístula enteroatmosférica de gasto alto. Como puede observarse, la presencia de datos de infección intraabdominal incrementa la severidad del riesgo nutricional, sobre todo cuando es generalizada (peritonitis difusa) o cuando se relaciona con falla intestinal por presencia de gastos intestinales elevados o fístulas enteroatmosféricas.

Sustratos Los pacientes con sepsis utilizan lípidos, carbohidratos y proteínas como fuente energética, por lo que es prudente suministrarles un aporte óptimo de estos sustratos. Los aminoácidos pueden proporcionar los precursores para la síntesis de proteínas de fase aguda y proteínas inmunológicas, y ayudan a evitar el desgaste del músculo esquelético. El aporte de aminoácidos puede variar de 1.5 a 2 g/kg de peso/día para mantener un equilibrio nitrogenado adecuado; ha habido resultados interesantes en estos pacientes con el uso de fórmulas ricas en aminoácidos de cadena ramificada.9 Los carbohidratos y lípidos en conjunto pue-

den proporcionar la energía necesaria para cubrir la demanda metabólica aumentada. En tanto el aporte de glucosa en presencia de hiperglucemia de difícil control debe limitarse entre 150 y 180 gramos, 3 a 5 g/kg/día aproximadamente, ya que dosis mayores no suprimen la gluconeogénesis y sólo aumentan el estrés agudo. Finalmente, no se recomienda utilizar más de 1.5 g/ kg/día de lípidos,10 y es fundamental elegir el tipo adecuado de lípido que promueva modulación de la respuesta inflamatoria. De acuerdo con la experiencia adquirida en la Unidad de Falla Intestinal SANVITE, este tipo de pacientes requiere un promedio de 1 850 kcal/día; compuestas de la siguiente manera: carbohidratos, 45 a 49%; lípidos, 32 a 43% y proteínas, 16 a 20% (promedio de 1.4 g/kg).11 La mejor fórmula para calcular los requerimientos de energía en estos pacientes aún sigue en controversia. La calorimetría indirecta es el mejor método para evaluar los requerimientos de estos individuos; sin embargo, en caso de no tener acceso a la misma pueden utilizarse diversas ecuaciones que permiten estimar los requerimientos. La ecuación de Harris-Benedict es útil para el cálculo de los requerimientos basales; no obstante deberá establecerse un factor de estrés adecuado (1.2 a 1.3) que contemple el incremento de la tasa metabólica de los pacientes con infección intraabdominal sin llegar a hiperalimentarlos.9-10 De acuerdo con el escenario clínico, el factor de estrés puede incrementar desde 20 hasta 50% el requerimiento basal. Otra opción viable para pacientes críticos o con mayor gravedad será utilizar la ecuación de Ireton-Jones, que se recomienda sobre todo en aquel individuo que precisa ventilación mecánica.12 En general, durante la fase aguda pueden proporcionarse un total de 20 a 25 kcal/kg/ día, mientras que en la fase de recuperación podrán incrementarse de 25 a 30 kcal/kg/día. Estos métodos de cálculo energético pueden ser analizados en el capítulo 13, “Metabolismo, energía y requerimientos nutricionales”.

Ruta de terapia nutricional Aún hay controversia acerca de si los individuos con sepsis deben recibir nutrición enteral o parenteral. En lo que sí hay consenso es en iniciar la alimentación en forma temprana, ya que el sujeto con sepsis cursa con un estado hipermetabólico, relacionado con la respuesta inflamatoria mediada por citocinas, TNF alfa, IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, y donde se presenta una respuesta manifestada por vasodilatación, hipotensión e hipoperfusión. La nutrición temprana ayuda a contrarrestar el estado catabólico, por lo cual se debe iniciar en las primeras 24 horas en pacientes que estén hemodinámicamente estables. Se prefiere la nutrición enteral cuando el tubo digestivo está funcional, lo cual dependerá, en gran medida, del tipo de infección intraabdominal y del escenario clínico que presenten los pacientes posoperatorios. En sujetos sin tránsito intestinal óptimo puede mejorarse la tolerancia gastrointestinal con procinéticos como metoclopramida o eritromicina, siempre y cuando no estén contraindicados, como sucede en los pacientes con obstrucción intestinal. No se ha demostrado diferencia significativa cuando el aporte enteral se realiza por vía gástrica o pospilórica-yeyunal,

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o mediante sonda nasoentérica, gastrostomía o yeyunostomía, lo cual dependerá nuevamente del tipo de infección intraabdominal. En general, la nutrición enteral es bien tolerada en procesos infecciosos localizados (abscesos) y cuando se trata de una fístula enterocutánea de bajo gasto localizada distalmente en el intestino delgado o a nivel del colon. En el caso de una infección abdominal generalizada, la afectación del tubo digestivo dificulta la tolerancia y absorción de la nutrición enteral debido a la hipertensión intraabdominal relacionada al intenso edema a nivel del epitelio intestinal.13 Por tanto, la nutrición enteral difícilmente podrá cubrir los elevados requerimientos nutricionales de estos pacientes. De igual forma es importante considerar que el uso de nutrición parenteral en pacientes con sepsis no ha demostrado inducir mayor atrofia de la mucosa intestinal, por lo que no incrementa el riesgo de translocación bacteriana.9 Habría que considerar el uso de la nutrición parenteral en este tipo de pacientes, ya sea de manera complementaria a la nutrición enteral o de modo total. En experiencia de la Unidad de Falla Intestinal SANVITE, 75% de los pacientes cubre sus requerimientos por medio de nutrición parenteral exclusiva mientras que el restante 25% recibe nutrición mixta, lo cual confirma el hecho de lo complicado que resulta cubrir los requerimientos al 100% sólo por la vía enteral. Otro hallazgo interesante es que los pacientes reciben terapia nutricional en promedio entre 25 y 30 días, alargándose el promedio hasta 60 días en los casos de fístulas enteroatmosféricas.11 Estos individuos son candidatos a nutrición parenteral domiciliaria (NPD) una vez controlado el proceso séptico, que es considerada una herramienta fundamental en el manejo nutricional al disminuir, tanto los riesgos de infección nosocomial, como los costos de atención hospitalaria. Tal es el caso de pacientes con fístulas enteroatmosféricas que requerirán de nutrición parenteral a largo plazo para mejorar su estado de nutrición antes de la cirugía en la que se extirpará el segmento intestinal involucrado y se anastomosará el intestino remanente para reconstruir el tubo gastrointestinal y recuperar su función por completo. Un adecuado estado de nutrición mejorará el pronóstico de este procedimiento, el cual se realizará meses después de haberse puesto en práctica la terapia nutricional domiciliaria. Se ha demostrado el beneficio de evitar un equilibrio calórico-proteico negativo en pacientes críticos, por lo que la nutrición mixta temprana puede resultar óptima al permitir cubrir los requerimientos totales del paciente, estimular el tubo digestivo y sus funciones inmunológicas, y por el hecho de administrar inmunonutrimentos por ambas vías, lo cual ha demostrado tener un impacto positivo en la morbilidad y mortalidad de los pacientes con sepsis abdominal.

Tipo de fórmulas y nutrimentos con valor específico en sepsis abdominal En general, las fórmulas enterales con elevada cantidad de proteínas se consideran adecuadas para la mayoría de los pacientes; sin embargo, en sujetos con sepsis abdominal, las fórmulas inmunomoduladoras que contienen glutamina, arginina, nucleótidos y ácidos grasos omega-3 han demostrado un beneficio importante al mejorar la respuesta clínica, por lo que son reco-

mendadas salvo en aquellos pacientes que cursan con una sepsis grave o con una puntuación de APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) > 10 puntos.9,14-19 Es importante resaltar que el efecto de estimulación en la producción de óxido nítrico a través de la arginina puede incrementar la vasodilatación, con riesgo para la estabilidad hemodinámica de un sujeto con sepsis grave, así que este sustrato en específico debe ser administrado de forma cautelosa y sólo en pacientes sépticos no graves o con APACHE < 10 puntos.15 La administración de inmunonutrimentos puede entonces traer consigo efectos farmacológicos como una mejor respuesta contra infecciones, mejor mecánica ventilatoria, menor riesgo de neumonía y bacteriemias, lo que da como resultado menor morbimortalidad y estancia en la unidad de terapia intensiva (UTI). Hay estudios concluyentes que apoyan el suplemento de glutamina, sobre todo a través de la nutrición parenteral en individuos con infección intraabdominal debida a una peritonitis secundaria, ya que se ha demostrado una reducción en la morbilidad de tipo infecciosa, acompañada por el aumento en el número de linfocitos CD4, CD8 e inmunoglobulina A.14, 17-19 Estos resultados pueden deberse a los diversos efectos bioquímicos de este aminoácido condicionalmente esencial en pacientes críticos, entre los que se encuentran: atenuación de la formación de óxido nítrico (efecto antiinflamatorio); atenuación del estrés oxidativo y el daño celular relacionado por medio de la producción de antioxidantes por la vía del glutatión; el incremento de la producción de proteínas de choque térmico (lo que atenúa la formación de citocinas inflamatorias); el mantenimiento de la función inmunológica y de la barrera intestinal; el incremento en la eliminación de organismos patógenos y la disminución en la translocación bacteriana y de endotoxinas a nivel intestinal. Otra función de este aminoácido es la preservación de la función metabólica, a través del contenido de ATP a nivel celular.20-21 Todas estas funciones bioquímicas de la glutamina se han traducido clínicamente en disminución de morbilidad infecciosa e incluso mortalidad en pacientes críticos.16,22 El aceite de pescado con alto contenido de ácidos grasos omega-3 ha demostrado aumentar la respuesta y la actividad de los leucocitos, así como modular la inflamación y la liberación de citocinas.16,19,23 Antes, la mayoría de las fórmulas enterales y emulsiones parenterales aportaban lípidos de cadena larga omega-6, sobre todo a partir del aceite de soya (soja); hoy existe gran variedad de lípidos, tanto de forma enteral como parenteral, con lo cual puede adecuarse la terapéutica de cada paciente en específico. En las fórmulas enterales, el aceite de pescado ha permitido disminuir la relación entre ácidos grasos omega-6 y -3. Por lo que respecta a emulsiones intravenosas se cuenta con triglicéridos de cadena media saturados obtenidos principalmente de aceite de coco; triglicéridos de cadena larga monoinsaturados del aceite de oliva y poliinsaturados del tipo omega-3 provenientes del aceite de pescado, cuyas características neutras y antiinflamatorias respectivamente permiten modular de manera importante la respuesta metabólica relacionada con el proceso infeccioso y mejorar la evolución y resultado clínico de estos pacientes. En específico, el uso de ácidos grasos omega-3 intravenosos en individuos con sepsis abdominal ha demostrado reducir

440 Sección 5. Terapia nutricional en situaciones clínicas especiales la mortalidad, el uso de antibióticos y la estancia hospitalaria, además de demostrar que sus efectos están relacionados con la dosis utilizada, con lo que se confirma el valor de éstos como terapia coadyuvante en la sepsis abdominal.24 Asimismo en estos pacientes se ha demostrado el incremento del contenido de ácidos grasos omega-3 en la membrana celular y la disminución importante de la producción de citocinas inflamatorias en aquellos que recibieron como única fuente lipídica aceite de pescado.25 De alguna manera, cuando se utiliza parte del aporte energético en forma de lípidos se reduce el desgaste de los mecanismos de inmunidad innata relacionados con la hiperglucemia y se previene la inflamacion excesiva. 26 Para lograrlo es fundamental el control glucémico con el objetivo de prevenir las hiperglucemias. Estudios realizados a principios de la década pasada demostraron un mejor resultado clínico mediante terapia intensiva de insulina y control estricto de la glucosa en pacientes quirúrgicos críticos, 27 sin embargo la hipoglucemia relacionada también incrementa la mortalidad, por lo que se considera que el rango de control no debe ser estricto (80 a 110 mg/100 ml), sino moderado (110 a 150 mg/100 ml), 28-29 incluso diversos estudios han incrementado el umbral de glucosa permitida en estos pacientes hasta 180 mg/100 ml.30-33 Asimismo, los micronutrimentos son esenciales en este tipo de pacientes; es de gran utilidad administrarlos en cantidades importantes por que ayudan en la cicatrizacion de las heridas y mejoran la respuesta inmunológica. Específicamente el selenio, administrado en bolos intravenosos, ha sido estudiado ampliamente, demostrándose que altas dosis por vía parenteral parecen ser seguras y efectivas en optimizar los niveles séricos de selenio y la actividad de ciertas selenoenzimas antioxidantes como la glutatión peroxidasa y la selenoproteína P.34 Las dosis de selenio

pueden alcanzar hasta 120 mg/día,35 y disminuir las infecciones y la falla orgánica.19 Los niveles de vitamina C disminuyen durante procesos sépticos; los preparados estándar no incluyen la cantidad suficiente para normalizar sus niveles plasmáticos. Se ha demostrado disminución en la mortalidad en pacientes que reciben ascorbatos y vitamina E en infusión intravenosa. Asimismo, otros micronutrimentos, además de los antes mencionados, que pueden ser ampliamente recomendados por su poder antioxidativo en pacientes con sepsis son: retinol, beta-carotenos, vitaminas del complejo B y hasta 20 mg diarios de cinc especialmente si hay pérdidas intestinales.9,35 Otros oligoelementos cuya dosis no ha sido aún establecida en estos pacientes, pero que pudieran tener un papel relevante son cromo, cobre, molibdeno y manganeso.10

Conclusión Los pacientes con sepsis abdominal requieren de un abordaje integrado para lograr el mejor resultado clínico posible. El objetivo principal del manejo será el control de la fuente de infección, no obstante, la terapia nutricional óptima es parte esencial del manejo especializado de estos individuos. Debido a la afectación directa del tubo gastrointestinal en pacientes con infección intraabdominal es fundamental identificar cuál es la vía que nos permitirá no sólo cubrir los requerimientos nutricionales, sino lograr la modulación de la respuesta inflamatoria, evitar la inmunodepresión y mejorar la respuesta inmunológica. Para ello es factible utilizar terapia nutricional mixta, buscando iniciar y cubrir los requerimientos en forma temprana, además de utilizar componentes como los inmunonutrimentos y el control glucémico, para lograr disminuir la estancia hospitalaria e impactar favorablemente sobre la morbimortalidad.

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Capítulo

52

Terapia nutricional en el abdomen abierto Alfredo A. Matos Adames Jorge Sinclair Ávila

si una intervención quirúrgica es retrasada, mientras que en la hidrocefalia crónica en un niño puede tener o incluso no tener efecto sobre los órganos vitales. El mismo principio rige en el abdomen. Durante la laparoscopia con relajación muscular, la presión intraabdominal (PIA) puede aumentar rápidamente hasta 20 mmHg o más sin alterar la función orgánica.5 Por el contrario, en modelos porcinos, Simon y colaboradores mostraron que si la PIA era elevada a 20 mmHg después de un periodo de choque hemorrágico y reanimación, habría un marcado deterioro de la función respiratoria.6 El manejo nutricional de estos pacientes es complejo y a la hora de estimar sus requerimientos hay que tomar en consideración varios factores tales como respuesta al estrés, cicatrización e infecciones asociadas. La vía de administración enteral tiene algunas limitaciones debido a trastornos de motilidad por edema intestinal, disminución de la absorción por isquemia esplácnica y alteración en el transporte transcelular. A pesar de que todos estos elementos constituyen una limitante para el uso de la vía enteral, no debemos dejar de considerar esta opción, ya que sabemos los beneficios que representa para el paciente crítico el uso de la vía enteral, sobre todo en el papel que desempeña sobre la respuesta inflamatoria sistémica. Por otra parte, la vía parenteral se recomienda para pacientes con edema intestinal masivo.7-9

Introducción En las últimas décadas se han logrado avances muy significativos en el manejo quirúrgico de los pacientes críticamente enfermos. Uno de estos avances es la “nueva técnica” de dejar abierta la cavidad abdominal, denominada abdomen abierto,1-2 en donde precisamente el abdomen no se cierra, no se aproximan los bordes de la herida de laparotomía y se aplica un dispositivo de cierre temporal para contener las vísceras dentro del abdomen. Este procedimiento se ha utilizado en grupos selectivos de pacientes con trauma abdominal, algunos con cirugía del control de daños, infección severa intraabdominal, hipertensión intraabdominal (HIA) o síndrome de compartimiento abdominal (SCA) (figura 52-1).3-4 En cualquier compartimiento del cuerpo humano, un aumento en la presión por encima de los límites fisiológicos lleva a un deterioro. A pesar de presiones que permitan un flujo vascular, la perfusión capilar puede cesar llevando a la muerte celular. Las secuelas fisiológicas y del desarrollo de signos y síntomas es dependiente de cierto número de factores, tales como presión de perfusión, tasa y magnitud de elevación de la presión intracompartimental, la distensibilidad o “compliance” del compartimiento y finalmente la causa por la cual se da el cambio de la presión dentro del compartimiento. Un incremento acelerado y exponencial en la presión intracraneal, dentro de la bóveda craneal en un paciente hipotenso es rápidamente mortal Hipertensión intraabdominal →

Julio Osorio

Historia La breve historia de la HIA y del SCA corresponde a la típica historia de cualquier innovación médica: descrita, olvidada, redescubierta, mostrada con escepticismo y en forma ridícula. Con el tiempo, después de ser comprobada y vuelta a comprobar por los “líderes clínicos” y ampliamente publicada en series reconocidas, es aceptada como “verdad”. A continuación se describen algunos hitos relevantes en la evolución y reconocimiento de esta patología. Emerson (1874-1957) logra en una compleja tarea, encontrar y agrupar lo relacionado con el tema del SCA en su texto Presiones intraabdominales, publicado en 1911. En Alemania, Braune (1865) aparece como el primero en medir la PIA a través del recto. Schroder, también en Alemania (1886), observó elevaciones leves de la PIA en el embarazo, llevando a generar la hipótesis de que debe existir algún fenómeno de adaptación de la tensión de la pared abdominal al incremento del tamaño del útero. Su compatriota Wendt (1873) midió la PIA a través del recto, demostrando que, a mayor presión intraabdominal, es menor la

Síndrome de compartimiento intraabdominal

40 mmHg

Figura 52-1 A medida que aumenta la presión intraabdominal, las paredes se distienden y el diafragma empieza a elevarse, con consecuencias hemodinámicas, pulmonares, cerebrales, hepáticas, intestinales y renales.

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Capítulo 52. Terapia nutricional en el abdomen abierto 443

excreción de orina. Y otro alemán, Oderbrecht (1875), midió las presiones dentro de la vejiga, concluyendo que la PIA es normalmente positiva.10 El síndrome de compartimiento abdominal (SCA), descrito inicialmente en 1863 por Marey, es una constelación de cambios fisiológicos por aumento en la presión intraabdominal (PIA) que llevan a hipertensión intraabdominal (HIA). Análisis recientes sugieren un aumento en la frecuencia de esta complicación en diferentes tipos de pacientes, desde neonatos hasta pacientes ancianos en las más diversas condiciones clínicas quirúrgicas y no quirúrgicas. Incluso elevaciones crónicas de la PIA parecen tener efecto sobre varios órganos en el cuerpo humano. A pesar de las obvias implicaciones clínicas de este síndrome, es poca la atención que se tiene sobre la PIA y la HIA. El SCA en la actualidad no se encuentra uniformemente apreciado y diagnosticado. Tan sólo unos pocos médicos e intensivistas quirúrgicos consideran el concepto de HIA y de manera proactiva intentan prevenirlo y tratarlo. El resultado, una disminución en la mortalidad y en la falla orgánica, sustentando de manera sólida por datos tanto prospectivos como retrospectivos. La literatura sobre HIA y SCA se ha incrementado en forma exponencial en la última década. Sin embargo son múltiples las interrogantes que aún oscurecen nuestro entendimiento sobre la fisiopatología de la PIA elevada: por ejemplo, ¿cuál es el método ideal para la medición de la PIA? ¿Cuál es nivel de PIA que indica descompresión abdominal? ¿Será este nivel el que muestra las clásicas manifestaciones del SCA?, o ¿es este el nivel donde se documentan tan sólo unos pequeños cambios fisiológicos que preceden el SCA? ¿Es la PIA una variable determinante o será la presión de perfusión intraabdominal el determinante crítico? ¿Son la HIA y el SCA sinónimos?

Presión intraabdominal normal La presión intraabdominal (PIA) es altamente variable entre individuos y depende del índice de masa corporal11 y la posición.12 Aunque medidas tan altas como de 80 mmHg han sido registradas, la principal se encuentra alrededor de 6.5 mmHg con un rango subatmosférico de 16 mmHg. La cirugía abdominal tiene una influencia positiva sobre la PIA, pero raramente excede de 15 mmHg en casos no complicados. En cambio, la cirugía de urgencia tiene un mayor efecto sobre la PIA, pero más por la patología misma que por la cirugía en sí. La ventilación con presión positiva obviamente incrementa la PIA comparado con la respiración espontánea.

rotomía de control de daños, y el SCA secundario como una condición identificada en pacientes sin lesión abdominal que requiere una reanimación agresiva con líquidos.13-14 En un ambiente de cuidado intensivo, el SCA primario es considerado como quirúrgico (rotura de aneurisma de aorta abdominal, trauma abdominal) y el SCA secundario como médico (neumonía con choque séptico, liberación de toxinas, edema intersticial y sobrecarga masiva de líquidos).15 Ocasionalmente puede ocurrir una combinación de ambas, por ejemplo cuando un paciente desarrolla sepsis y edema intersticial con sobrecarga hídrica después de la estabilización quirúrgica inicial por trauma.16 Esta superposición de condiciones clínicas y etiologías potenciales se ha añadido a la confusión respecto a las definiciones. Además, la dificultad aumenta cuando los pacientes desarrollan SCA después de tratamiento quirúrgico para HIA.17-20 Reconociendo la importancia de la presencia o ausencia de patología intraabdominal preexistente, el papel crucial de la cirugía abdominal previa, y a falta de una definición altamente aceptada de SCA primario y secundario, se suministran las siguientes definiciones como base para futuros debates: • El SCA primario (quirúrgico) se define como una condición asociada a una lesión o enfermedad en la región abdominopélvica, que requiere una intervención quirúrgica o angiorradiológica precoz, o que se desarrolla después de una cirugía abdominal [lesión orgánica abdominal que requiera reparación quirúrgica o cirugía de control de daños, peritonitis secundaria (figura 52-2), fracturas pélvicas sangrantes o cualquier otra causa de hematoma retroperitoneal masivo, o trasplante de hígado]. • Son incluidos en la categoría de primario (quirúrgico) aquellos pacientes que inicialmente se encuentran bajo manejo no quirúrgico por lesión de órgano sólido y posteriormente desarrollan SCA. • El SCA secundario (médico) se refiere a la condición en la que no se requiere intervención quirúrgica o angiorra-

Síndrome de compartimiento abdominal Con el incremento del reconocimiento del SCA como un factor que contribuye al desarrollo de falla orgánica múltiple en pacientes críticamente enfermos, y la multitud de condiciones asociada con SCA, resulta útil la categorización de SCA acorde a la patología de base. En paciente con trauma, el SCA primario ha sido definido como una complicación reconocida de la lapa-

Figura 52-2 La sepsis abdominal con colecciones purulentas es una de las indicaciones para dejar el abdomen abierto y realizar lavados periódicos de la cavidad.

444 Sección 5. Terapia nutricional en situaciones clínicas especiales diológica precoz, como por ejemplo: sepsis, edema intersticial, pancreatitis aguda severa, quemaduras mayores y otras condiciones que requieran reanimación masiva con líquidos. • El SCA terciario se refiere solamente a la condición donde éste se desarrolla luego de tratamiento quirúrgico terapéutico o profiláctico de un SCA primario o secundario (p. ej., persistencia del SCA después de laparotomía descompresiva o el desarrollo de un nuevo episodio de SCA después del cierre definitivo de la pared abdominal en casos de laparotomía).

Presión de perfusión abdominal (PPA) Un abordaje alterno para mejorar la sensibilidad de la PIA es incorporarla en la evaluación de la presión de perfusión como punto clave en la reanimación del paciente. Análogo al concepto ampliamente utilizado de presión de perfusión cerebral (PPC), calculada como la presión arterial media (PAM) menos la presión intracerebral (PIC), la presión de perfusión abdominal (PPA), calculada como la PAM menos la PIA, ha sido propuesta como un marcador exacto de los enfermos críticos y punto clave en la reanimación de éstos.21-22 La PPA tiene una importante aplicación clínica en el manejo de los pacientes con HIA y con SCA: PPA = PAM – PIA. En presencia de HIA la PIA tiene el doble de impacto que la PAM para determinar la filtración glomerular: TFG = PAM – 2PIA.

Figura 52-3 La utilización de la bolsa de Bogotá no permite cuantificar las secreciones, lesiona la fascia y la piel. La nutrición enteral por yeyunostomía es lo más recomendado.

• Cierre VAC-Pack: lámina de polietileno sobre las vísceras, con succiones cerradas.25 • Malla con zipper: sistema de cremallera que permite abrir y cerrar la cavidad abdominal. • Mallas de Vicryl, Dexon, polipropileno: se colocan sobre las vísceras, el riego es que promuevan enterotomías y fístulas.26-27

Abdomen abierto: técnicas para el cierre temporal del abdomen

• Parche de Wittmann: apósito sobre las asas con tensión controlada, que utilizado con técnica de presión negativa logra el control de los fluidos y del tercer espacio.28

El manejo del abdomen abierto todavía es controvertido en la literatura. Las técnicas han evolucionado desde una actitud expectante permitiendo la granulación de la pared abdominal y utilizando injertos cutáneos, hasta sistemas más dinámicos que controlan el líquido peritoneal y facilitan el cierre abdominal más precoz. El objetivo del cierre temporal del abdomen es lograr un cierre libre de tensión sin elevar la presión intraabdominal. Esto no siempre es posible en los pacientes con trauma o en los pacientes con sepsis intraabdominal. A continuación se resumen las diferentes técnicas más conocidas y utilizadas para el cierre temporal del abdomen:

• Cierre asistido por vacío: presión negativa controlada que se aplica a través de una esponja de poliuretano, que no se adhiere a las vísceras. Mejor control de secreciones las cuales se pueden cuantificar, promueve el drenaje bacteriano y preserva la fascia (figura 52-4).29-31

• Pinzas de campo: en pacientes muy inestables, en los que se realizó cirugía de control de daños y se deben llevar rápidamente a cuidados intensivos, solamente se utilizan pinzas de campo para unir los bordes de la piel. • Bolsa de Bogotá: son las bolsas de soluciones intravenosas de 1 000 cc (material de cloruro de polivinilo) cuya parte interna estéril es la que se coloca en contacto con las vísceras, las limitantes son que no drena secreciones, lesiona la fascia y la piel. Usada por primera vez en Bogotá, 1984 por el Dr. Oswaldo Borráez (figura 52-3).23-24

Terapia nutricional La hipertensión intraabdominal y el síndrome de compartimiento abdominal tienen consecuencias negativas tanto abdominales como fuera del abdomen. Desde hace décadas se reconocieron los efectos adversos de la hipertensión abdominal sobre el flujo sanguíneo visceral, y se comprobó una reducción del flujo sanguíneo hacia todas las vísceras abdominales, con repercusión importante sobre el lecho esplácnico, lo que produce un efecto directo sobre la vascularización del intestino delgado observándose aumento de la acidosis de la mucosa intestinal con el aumento de la presión intraabdominal (figura 52-5). En la actualidad se reconoce la importancia de la terapia nutricional, sobre todo la nutrición enteral, en disminuir el riesgo de infección y de insuficiencia orgánica múltiple después de traumatismos craneoencefálicos, de tórax y/o abdomen. En el caso de los pacientes con abdomen abierto la vía de elección

Capítulo 52. Terapia nutricional en el abdomen abierto 445

Figura 52-4 Sistema VAC Instill que permite manejar al paciente con abdomen abierto, la irrigación continua del abdomen séptico y visualización directa de las asas intestinales.

para la administración de la terapia nutricional va a depender en gran parte de las condiciones locales del intestino delgado; a pesar de las condiciones adversas se ha logrado demostrar el efecto positivo de la terapia nutricional en pacientes con abdomen abierto.32-34 Sin embargo, suministrar terapia nutricional adecuada a pacientes con abdomen abierto, bien sea por vía parenteral o enteral, representa un gran reto.35 Velázquez y colaboradores4 realizaron un estudio descriptivo, prospectivo de pacientes intervenidos quirúrgicamente a quienes se les dejó el abdomen abierto y recibieron terapia nutricional. Fueron excluidos del estudio aquellos pacientes que permanecieron menos de cuatro días con el abdomen abierto. Un grupo recibió nutrición parenteral total (NPT) con mezclas tres en uno, otro grupo recibió nutrición enteral a través de yeyunostomía con aguja y catéter, y un tercer grupo recibió terapia nutricional mixta. Ingresaron 24 pacientes al estudio, 46% recibió terapia nutricional mixta (enteral y parenteral), 33% exclusivamente NPT y 31% exclusivamente nutrición enteral; 75% evolucionaron favorablemente egresando al domicilio en buenas condiciones generales, y 25% fallecieron debido a falla múltiple de órganos por sepsis severa. En relación a la terapia nutricional, 66% de los pacientes no presentaron complicaciones, de los que recibieron nutrición parenteral, 21% presentaron hiperglucemia y de los que recibieron nutrición enteral 13% presentaron diarrea. En cuanto a la eficacia de la nutrición enteral 69% de los pacientes alcanzaron el 80% de la meta calórica estimada entre el 4o. y 5o. días del inicio de la administración de la fórmula. Los autores concluyen que el cuidado integral de los pacientes con abdomen abierto, sumado a un esquema de terapia nutricional que se ajuste a las condiciones de cada paciente puede ayudar a disminuir la respuesta hipermetabólica, así como la morbilidad y mortalidad de los pacientes que requieren ser manejados con abdomen abierto. El uso de laparotomías para controlar el daño ha aumentado la supervivencia de pacientes de trauma extremo con altas probabilidades de fallecer, considerando que el uso temprano de la laparotomía descompresiva ha reducido grandemente la

mortalidad asociada a síndrome de compartimiento abdominal (SCA).36-39 Estas nuevas estrategias de manejo, además de salvar numerosas vidas, han creado nuevos desafíos, convirtiendo así al manejo del abdomen abierto en una subespecialidad dentro del trauma y de cirugía de urgencias. Las controversias que han surgido en torno a estos pacientes se han centrado en el cierre en el tiempo correcto y un buen método de cierre de la pared abdominal, así como un enfoque general de la nutrición y la vía correcta de administración. El tiempo adecuado de cierre del abdomen en estos pacientes está determinado por la fisiología de estos pacientes (acidosis, hipotermia, coagulopatías), los efectos mecánicos de un intestino distendido y las lesiones por tratar son preocupaciones respecto a la integridad de las intervenciones quirúrgicas.40 Durante este periodo en un rango de horas a semanas, los pacientes de traumatismo sufren o recaen en un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y en un alto riesgo de desarrollar complicaciones causadas por la malnutrición proteico-calórica. Esto incluye pobre cicatrización, infecciones y que continúe el curso del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.41 Los pacientes de trauma con un abdomen abierto tienen un mejor resultado con el inicio de alimentación enteral temprana.42-44 Además, los primeros estudios de nutrición en cuidados críticos ha demostrado un aumento de la morbilidad y la mortalidad una vez que ocurre un déficit de 10 000 calorías.45-46 La administración temprana de cualquier tipo de nutrición pre-

A

B Figura 52-5 Paciente obeso mórbido manejado con abdomen abierto con terapia VAC (A). Se logró un cierre más rápido de la pared abdominal aunado a la nutrición enteral temprana por un tubo directo al yeyuno (B).

446 Sección 5. Terapia nutricional en situaciones clínicas especiales viene o retrasa la desnutrición por un inadecuado suministro. Teniendo un paciente con abdomen abierto que pese un promedio de 70 kg y que requiera 25 a 30 kcal/kg, este déficit es alcanzado cuando tenemos cinco días sin recibir nutrición. Algunos médicos argumentan que aquellos pacientes con abdomen abierto pueden no tolerar alimentación enteral de acuerdo con un pobre estado hemodinámico o presencia de íleo, causando posteriormente distensión abdominal y dificultando el cierre de la fascia. No administrar nutrición enteral en pacientes con abdomen abierto parece ser una práctica común pero no está respaldada por la literatura actual. Adicionalmente el retraso en el inicio de nutrición parenteral, puede resultar en una severa desnutrición y déficit calórico con aumento en la mortalidad.47 Collier y colaboradores48 diseñaron un estudio cuyo propósito era determinar si la nutrición enteral iniciada tempranamente mejoraba el resultado en pacientes de trauma con abdomen abierto. Hicieron una revisión retrospectiva para identificar 78 pacientes quienes requirieron abdomen abierto ≥ 4 días intrahospitalarios, con información nutricional disponible. Se recogió la información demográfica y nutricional, día de inicio y diariamente y si se alcanzaba el objetivo. Los pacientes fueron divididos en dos grupos: nutrición enteral temprana (≤ 4 días poslaparotomía) y nutrición enteral tardía (> 4 días poslaparotomía). Los resultados mostraron que 74% de los pacientes fueron por trauma cerrado, 43 de 78 (55%) recibieron nutrición enteral temprana, 35 de 78 (45%) recibieron nutrición enteral tardía. No se encontraron diferencias entre datos demográficos, severidad de la lesión o complicación por infecciones. El 74% (32 de 43) de los pacientes con nutrición enteral temprana obtuvieron un cierre temprano de la cavidad abdominal, mientras que 17 de 35 (49%) de los pacientes con nutrición enteral tardía obtuvieron cierre temprano de la cavidad abdominal (p = 0.02); 4 de 43 (9%) de los pacientes con nutrición enteral temprana demostraron formación de fístulas, mientras que 9 de 35 (26%) de los pacientes con nutrición enteral tardía formaron fístulas (p = 0.05). El grupo con nutrición enteral temprana obtuvo menos gastos hospitalarios (p = 0.04) por más de $50 000. Concluimos que la nutrición enteral temprana en abdomen abierto fue asociada con cierre abdominal temprano, menor desarrollo de fístulas y menores gastos hospitalarios. Tsuei y colaboradores3 obtuvieron información retrospectiva que fue recolectada en pacientes admitidos entre enero de 1999 y diciembre de 2000, comparada con información prospectiva recolectada en pacientes entre enero y mayo de 2001. En todos estos pacientes se determinaron el gasto de energía, gasto calórico y gasto proteico. La prealbúmina y el balance nitrogenado fueron analizados en los casos que eran disponibles. Intolerancia, definida como diarrea o reflujo gástrico, también fue evaluada. El promedio de ingesta calórica fue 77 ± 27%, un promedio de la ingesta diaria proteica fue 68 ± 24% de los requerimientos necesarios. Los niveles séricos iniciales de prealbúmina estuvieron por debajo del promedio y se mantuvieron así, algunos pacientes presentaron un aumento durante el estudio. El promedio de balance nitrogenado de tres pacientes fue negativo en ‒15 ± 9.7 g/día. La diarrea y reflujo gástrico ocurrió en 42 y 36% de los pacientes, respectivamente, y fue fácilmente tratado. La nutrición enteral puede ser efectivamente utilizada en

pacientes que requieren mantener la cavidad peritoneal abierta después de una laparotomía. Ellos concluyen que la nutrición enteral es relativamente bien tolerada en este grupo de pacientes manejados con abdomen abierto. El catabolismo proteico es una característica del paciente críticamente enfermo. El objetivo de la terapia nutricional de asegurar una ingesta apropiada de proteínas y calorías ha sido demostrado en múltiples estudios como algo esencial en la mejoría de la morbimortalidad del paciente críticamente enfermo.49-50 El método más común para determinar los requerimientos proteicos es el balance de nitrógeno (nitrógeno consumido menos el nitrógeno excretado), en donde el nitrógeno consumido representa el nitrógeno presente en la nutrición y el nitrógeno excretado es tradicionalmente la suma de nitrógeno en orina más un estimado de las pérdidas cutáneas y gastrointestinales. Los cálculos del balance nitrogenado y su mejoría durante el tiempo en respuesta a una terapia nutricional, son por sí solos una variable muy consistentemente asociada con la mejoría de los pacientes críticamente enfermos. Lograr alcanzar un balance nitrogenado positivo es ampliamente considerado como una de las principales metas de la terapia nutricional. La prevalencia de aumento en la presión intraabdominal en pacientes críticamente enfermos ha venido aumentando su detección durante la última década. El uso de descompresión abdominal para reducir la presión intraabdominal es ampliamente reconocido como esencial para reducir ampliamente la morbimortalidad producida por el síndrome de compartimiento abdominal. El abdomen abierto, a pesar que reduce la presión intraabdominal tiene efectos injuriosos en la función orgánica, pérdida potencial de líquidos, electrólitos y pérdidas proteicas por tener las vísceras expuestas. Esta pérdida de líquidos, lamentablemente, no se cuantifica adecuadamente. Los cálculos rutinarios de balance nitrogenado no consideran la pérdida de proteínas de un abdomen abierto. De hecho, la severidad y el tiempo de la relación proteínas/nitrógeno en un paciente con abdomen abierto no ha sido estudiada. La subestimación de la magnitud de dichas pérdidas puede generar directamente una inadecuada terapia nutricional e indirectamente conduce a una disminución en la cicatrización de heridas, aumento de infecciones y disminución en la supervivencia. Cheatham y colaboradores51 realizaron un estudio prospectivo, observacional en pacientes adultos de una unidad de cuidados intensivos quirúrgica y de trauma. Completaron el estudio 25 pacientes (20 con abdomen abierto y 5 con abdomen cerrado). Cada 24 horas se recolectaron muestras de orina y de fluido abdominal con la intención de determinar la pérdida proteica por líquido abdominal y evaluar el efecto clínico del nitrógeno en el fluido abdominal como parte de los cálculos en el balance de nitrógeno. Dentro de los principales resultados se encontró que la ingesta de nitrógeno se correlacionaba con las pérdidas de nitrógeno urinario, pero no con las pérdidas de nitrógeno en el fluido abdominal. Las pérdidas de nitrógeno por fluido abdominal son significativas y se mantienen relativamente estables durante el periodo posoperatorio temprano. Los cálculos de nitrógeno no toman en cuenta las pérdidas de nitrógeno abdominal, por esto actualmente se sobreestima el balance de nitrógeno en un pro-

Capítulo 52. Terapia nutricional en el abdomen abierto 447

medio de 3.5 g/24 h. En conclusión, el abdomen abierto representa una fuente significativa de pérdida proteína/nitrógeno en el paciente críticamente enfermo. No cuantificar esta pérdida en los cálculos nutricionales deja a los pacientes subalimentados y con una terapia nutricional inadecuada, con un efecto directo en la evolución del paciente. A pesar de que la medición directa de las pérdidas de proteínas en el líquido abdominal es lo ideal, se puede estimar 2 g de nitrógeno por litro de fluido abdominal y esto agregarlo al cálculo de balance de nitrógeno en los pacientes con abdomen abierto. Tradicionalmente, la práctica médica consistía en retrasar la alimentación de los pacientes quirúrgicos, especialmente si el intestino había sido manipulado o abierto. Desafortunadamente, el intestino es reservorio de miles de millones de organismos, y en el paciente críticamente enfermo la integridad de la pared intestinal se ve comprometida debido a hipoperfusión, atrofia de las vellosidades de los enterocitos y la disminución de la función del intestino y el tejido linfoide asociado al intestino (GALT), todo por falta de presencia de nutrientes en el intestino.52-54 Esto hace al paciente más propenso a infecciones secundarias endógenas por los organismos del tracto gastrointestinal. La alimentación enteral, adecuadamente utilizada en pacientes, puede mantener la integridad de la pared intestinal. Existe también preocupación en algunos cirujanos por la integridad de las líneas anastomósicas en alimentación enteral utilizada tempranamente, lo que los lleva a retrasar el inicio de la nutrición enteral. Estudios experimentales en ratas han demostrando que la fuerza de las líneas de sutura pueden aumentar si la alimentación enteral es utilizada tempranamente.53 Kiyama y colaboradores55 alimentaron a la mitad de sus animales experimentales (ratas machos) enteralmente y la otra mitad parenteralmente con idénticos nutrientes, seguido por una intervención quirúrgica (catéter venoso central, gastrostomía y anastomosis colónica de una sola capa). Se sacrificaron los animales al quinto día posoperatorio y se demostró que los animales que recibieron nutrición enteral tuvieron un aumento significativo en la presión que soportaban estas anastomosis, versus las que recibieron nutrición parenteral (180 ± 6 vs 150 ± 1 mmHg, p < 0.01).

Dissanaike y colaboradores56 estudiaron el efecto de la nutrición enteral en pacientes con abdomen abierto por trauma para reducir infecciones nosocomiales. El estudio constó de 100 pacientes con criterios de inclusión: 32 de ellos tuvieron nutrición enteral inmediata y 68 nutrición enteral no inmediata. A casi todos los pacientes se les sometió a cierre de la fascia (93.8% nutrición enteral inmediata < 36 horas por reanimación vs 94.1% nutrición enteral no inmediata > 36 horas posreanimación). Obtuvieron un promedio de cierre de 6.47 ± 0.83 días para la nutrición enteral inmediata y de 8.55 ± 0.85 días para la nutrición enteral no inmediata (p = 0.129). No hay diferencia significativa en el síndrome de falla orgánica múltiple, días en ventilación mecánica, días en unidad de cuidados intensivos, días hospitalizados y en mortalidad entre estos dos grupos. La tasa de neumonía fue significativamente diferente (43.8%)14 en nutrición enteral inmediata y de 49 (72.1%) en nutrición enteral no inmediata (p = 0.008). La nutrición enteral inmediata se mantuvo asociada con una reducción paso a paso de la neumonía (OR = 0.32; 95% CL, 0.13 a 0.79). Con esto se concluye que la nutrición enteral inmediata después de una cirugía de control de daño es segura, sin presentar ningún efecto, estadísticamente significativo, sobre la tasa de cierre abdominal. Además, la reducción de neumonías asociada con una nutrición enteral inmediata sugiere un beneficio tangible. La nutrición enteral temprana debe ser considerada en pacientes con un abdomen abierto después de un trauma severo. La modificación específica en la alimentación con nutrientes claves como la arginina, glutamina, nucleótidos y aceite de pescado (ácidos grasos omega-3) ha demostrado mejoría inmunológica evidente. Existen varios metaanálisis del uso de estas dietas inmunomoduladoras para alimentar pacientes quirúrgicos y críticamente enfermos que muestran una consistente disminución de las tasas de infecciones.57-58 Sin embargo, los datos no son uniformes. Sólo un RCT ha mostrado una disminución en la mortalidad con estas preparaciones.59 Son muy valiosas las más recientes guías de consenso entre Society of Critical Care Medicine (SCCM) y Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN),60 donde el uso de dietas inmunomoduladoras en pacientes críticos quirúrgicos recibe un nivel o grado de evidencia A.

448 Sección 5. Terapia nutricional en situaciones clínicas especiales

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Capítulo

53

Terapia nutricional en el perioperatorio Luis Manuel Barrera Zepeda

David Munguía Torres

rioperatoria y estancia hospitalaria. Así también, los autores reportaron que los mejores resultados se observaron en sujetos desnutridos que recibieron nutrición preoperatoria. En forma interesante existe una tendencia a la reducción de fugas anastomóticas en pacientes tratados preoperatoriamente con fórmulas inmunoenriquecidas.5 La terapia nutricional no debe indicarse para todo paciente que será sometido a cirugía por lo que es importante evaluar el riesgo nutricional para seleccionar cuidadosamente cuáles pacientes deben recibirlo y por cuál ruta. La depleción nutricional está asociada con cambios en la composición corporal, pérdida de tejido, fallas en la función orgánica que originan una pobre respuesta inmune e incrementan el riesgo de complicaciones infecciosas.6 Los pacientes sometidos a cirugía gastrointestinal están en riesgo de depleción nutricional debido a una inadecuada ingesta pre y posoperatoria, el estrés de la cirugía y el incremento subsecuente del índice metabólico. Actualmente, dentro de los cuidados perioperatorios es fundamental asegurar una adecuada ingesta oral, y las investigaciones se han enfocado en los métodos para brindar TN, comparar sus beneficios clínicos y minimizar los cambios metabólicos asociados con el trauma quirúrgico.7

Introducción Muchas patologías quirúrgicas se acompañan de importante déficit nutricional. La proporción de individuos con desnutrición preexistente está incrementando en la población de pacientes quirúrgicos. Diversos estudios han reportado que hasta 40% de los pacientes quirúrgicos y no quirúrgicos admitidos en un hospital presentan algún grado de desnutrición. Asimismo, la mayoría de ellos experimentan depleción nutricional durante su hospitalización, misma que es más acentuada en aquellos que presentan algún grado de desnutrición a su ingreso.1 En 1930, Studley reconoció las consecuencias de la desnutrición preoperatoria al observar una relación directa entre la pérdida de peso prequirúrgica y el índice de mortalidad operatoria.2 Giner y colaboradores han confirmado la importancia de la depleción nutricional como una determinante mayor en el desarrollo de complicaciones posoperatorias.3

Terapia nutricional perioperatoria La terapia nutricional (TN) debe iniciarse preoperatoriamente tan pronto se haga diagnóstico de desnutrición o se detecte riesgo nutricional, y debe continuarse en el periodo posoperatorio hasta que la recuperación sea completa y exista una ingesta oral normal. En pacientes que van a ser sometidos a procedimientos quirúrgicos mayores, la oportunidad de proveer nutrición preoperatoria depende de la acuciosidad en la detección de la desnutrición, y de que la patología quirúrgica permita posponer el procedimiento el tiempo suficiente para implementar la TN. En muchas ocasiones pueden agregarse suplementos nutricionales a la dieta normal del sujeto; otras veces se requiere suplementación a través de sondas. En caso de que no sea posible posponer el evento quirúrgico, la TN deberá iniciarse en el posoperatorio tan pronto como sea posible. La decisión de emplear nutrición preoperatoria debe estar apoyada en una evaluación nutricional basal. Es por eso que la evaluación del riesgo nutricional resulta crucial para tomar decisiones seguras y costo-efectivas.4 Waitzberg y colaboradores, en un metaanálisis de los estudios disponibles que evalúan la TN preoperatoria utilizando fórmulas inmunoenriquecidas en pacientes programados para cirugía (en su mayoría del tracto gastrointestinal), reportaron una disminución significativa en los índices de infección pe-

Cambios metabólicos en el paciente quirúrgico El estrés fisiológico del trauma quirúrgico ocasiona una gran actividad simpática asociada con el aumento en la secreción de catecolaminas. Estos cambios son transitorios y seguidos de un estado hipermetabólico más prolongado asociado con un balance nitrogenado negativo. Generalmente el índice metabólico se incrementa un 10% en el posoperatorio.8 Si en esta etapa no se provee de una TN adecuada entonces ocurre una proteólisis músculo-esquelética excesiva.

Cambios fisiológicos en el paciente quirúrgico Se ha probado que la permeabilidad intestinal se incrementa en dos cuartas partes en el periodo posoperatorio inmediato, sin embargo ésta se normaliza dentro de cinco días posteriores.9 Además, la depleción nutricional está asociada con un incremento en la permeabilidad intestinal y una disminución del tamaño de las vellosidades intestinales.10 Estos hallazgos han conducido a la investigación de tratamientos enfocados en mantener la barrera mucosa intacta. El aumento de la permeabilidad intestinal indica una falla en la

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Capítulo 53. Terapia nutricional en el perioperatorio

función de la barrera intestinal para excluir las bacterias endógenas y sus toxinas. Éstos han sido propuestos como agentes causantes del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, sepsis y de falla multiorgánica.11 Para una óptima recuperación y adecuada cicatrización, el cuerpo necesita estar bien nutrido para movilizar los sustratos adecuados, en su mayoría derivados del músculo y tejido adiposo, con una TN que permita la síntesis de proteínas, leucocitos, fibroblastos y otros componentes del tejido en el área a cicatrizar. Estudios recientes han demostrado que las medidas para reducir el estrés de la cirugía pueden minimizar la resistencia posoperatoria a la insulina, mejorando la posibilidad de tolerar la nutrición por la vía normal, pero también permitiendo a los pacientes una recuperación acelerada aun después de cirugías mayores. Dichos programas de recuperación acelerada abarcan múltiples componentes que combinan minimizar el estrés para facilitar el regreso de la función; esto incluye preparación y medicación preoperatoria, balance de líquidos, anestesia y analgesia posoperatoria, nutrición perioperatoria y movilización.12

Beneficios clínicos en los pacientes quirúrgicos La terapia nutricional (TN) lleva a mejorar el estado de nutrición y el resultado clínico en pacientes quirúrgicos depletados severamente.13 Estudios de TN posoperatoria han demostrado reducir la morbilidad así como la estancia hospitalaria.14 También existe evidencia de que la TN en pacientes desnutridos es costoefectiva reduciendo los costos asociados con la duración de la estancia, morbilidad y mejorando la calidad de vida.15 Entre los objetivos principales de la TN en el perioperatorio se encuentra minimizar el balance proteico negativo evitando la extravasación con el propósito de mantener la función muscular, inmune, cognitiva y acelerar la recuperación posoperatoria. Para lograrlo, los sustratos energéticos y proteicos pueden administrarse, tanto vía enteral, como parenteral.16 El objetivo calórico usual se encuentra en el rango de 25 a 30 kcal/kg de peso corporal ideal/día. La ingesta proteica recomendada es de 1 a 1.5 g/kg/día. Se recomienda la reducción del aporte calórico en sujetos en quienes no se logre un control glucémico adecuado.17

Nutrición enteral La nutrición enteral se basa en el aporte de nutrimentos, con formulación químicamente definida, por vía digestiva utilizando el tracto intestinal viable para su correcta absorción. La nutrición enteral es un arma terapéutica para el médico, es más fisiológica y de menor costo que la nutrición parenteral, disminuye la translocación bacteriana18 y reduce la respuesta inflamatoria, además de permitir un adecuado funcionamiento del sistema inmune intestinal. La nutrición perioperatoria enteral en cirugía mayor abdominal es un pilar básico dentro de las medidas de soporte que precisan estos pacientes;19 por tanto debe seleccionarse una ruta de alimentación apropiada previendo la duración de la TN enteral.20

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Por tal motivo, siempre será preferible la vía enteral cuando se tenga un acceso adecuado al tracto gastrointestinal, se demuestre tolerancia a la fórmula y no existan contraindicaciones como obstrucción intestinal, inestabilidad hemodinámica o sangrado mayor de tubo digestivo.

Nutrición parenteral En los casos en que esté contraindicada la nutrición enteral o no se cubran sus requerimientos por esa vía, la nutrición parenteral total es lo indicado y para ésta deberá colocarse un acceso venoso. El periodo idóneo para administrar la nutrición parenteral preoperatoria es de, al menos, 10 días.

Inmunonutrición Se refiere a la administración de nutrientes, ya sea enterales o parenterales, que mejoran la función intestinal y del sistema inmune. La mayoría de las fórmulas incluye glutamina sola o en combinación con arginina y ácidos grasos omega-3. La inmunonutrición debe administrarse en forma preoperatoria debido a que previene el descenso de la inmunidad celular y capacidad fagocítica de los neutrófilos polimorfonucleares durante el periodo posoperatorio temprano.21 Se han reportado mejoras importantes en los resultados posoperatorios utilizando suplementos nutricionales orales enriquecidos con inmunomoduladores.22 La glutamina es el aminoácido libre más abundante en los compartimientos intra y extracelular; tiene un papel vital en el transporte de nitrógeno y en la homeostasis acidobásica. Se encuentra envuelta en los mecanismos de defensa antioxidante. En situaciones de estrés severo o depleción nutricional, la demanda de glutamina puede exceder la capacidad corporal de sintetizarla. La suplementación con glutamina es de utilidad en individuos con desnutrición y en grupos de pacientes con alto riesgo de complicaciones posoperatorias.

Quién debe recibir nutrición preoperatoria Todo paciente a quien al aplicarle el tamizaje nutricional se encuentre en riesgo nutricional, que vaya a ser sometido a cirugía electiva y que, en forma segura, ésta pueda retrasarse al menos entre 7 y 10 días, tiempo durante el cual recibiría la TN. Con frecuencia, la desnutrición ocurre en asociación con una enfermedad de base o falla orgánica.23 Diversos estudios han demostrado mejoría de los resultados posoperatorios en sujetos con desnutrición severa a quienes se les administra nutrición parenteral preoperatoria durante 7 a 10 días.24 A su vez, análisis multivariados han demostrado que, tanto para pacientes hospitalizados en general, y para aquellos que serán sometidos a cirugía por cáncer en particular, la desnutrición es un factor de riesgo independiente para la incidencia de complicaciones infecciosas, así como también incrementa mortalidad, estancia hospitalaria y costos.25

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Sección 5. Terapia nutricional en situaciones clínicas especiales

Quién debe recibir nutrición posoperatoria Como regla general, debe iniciarse TN posoperatoria tan pronto como sea posible cuando se prevé que el paciente no va a tolerar la dieta durante un periodo de 7 a 10 días del posoperatorio, o si cuenta con algún grado de desnutrición.26 El cirujano está obligado a considerar lo anterior y decidir, durante el evento quirúrgico, cuál va a ser la ruta de alimentación en el posoperatorio, dejando el acceso correspondiente ya sea enteral o parenteral. Se ha desarrollado el consenso de que la TN temprana mejora los resultados en individuos críticamente enfermos incapaces de comer una dieta normal en 2 a 3 días. El paciente de la Unidad de Terapia Intensiva (UTI), es decir el paciente grave, séptico o aquellos que se recuperan de procedimientos complejos, son candidatos para recibir TN. En el paciente crítico existen indicaciones, tanto para nutrición enteral (NE) como parenteral (NP). La nutrición enteral tiene la ventaja del beneficio potencial de la reducción en la severidad y la extensión del daño al epitelio intestinal y sistema inmune del sujeto críticamente enfermo; asimismo, está asociada con una reducción en los costos comparada con la NP. En contraste, la nutrición parenteral es de gran utilidad pues está demostrado que en el posoperatorio inmediato es mejor tolerada que la nutrición enteral.27 En la mayoría de los pacientes, el objetivo es otorgar la nutrición tan pronto como sea posible si éste se encuentra hemodinámicamente estable, evitando la hiperglucemia, y con inmunomoduladores en pacientes con riesgo de inmunosupresión. Sin embargo, a pesar de que la nutrición es importante no será exitosa a menos que se acompañe de una excelente resucitación de líquidos, de un adecuado control de la enfermedad de base y prevención de infecciones nosocomiales. Los pacientes quirúrgicos tienen un incremento en sus requerimientos energéticos pero éstos no deben excederse. El sobrealimentar o hiperalimentar con más de 35 kcal/kg/día ha demostrado un aumento en las complicaciones sépticas y metabólicas. El síndrome de realimentación ocurre cuando, a pacientes con desnutrición severa, se les administra abruptamente el total de sus requerimientos energéticos. Los signos y síntomas incluyen, fatiga, letargo, debilidad muscular, edema, arritmias cardiacas, falla respiratoria y hemólisis. En estos casos lo recomendable es iniciar administrando la mitad de sus requerimientos energéticos durante 3 a 5 días, manteniendo electrólitos dentro de rangos normales antes de avanzar a los requerimientos totales.28 La mayoría de los expertos está de acuerdo en que la nutrición enteral es mejor que la parenteral debido a que es segura y costo-efectiva. Sin embargo, la mayoría de los estudios comparativos entre nutrición enteral y parenteral muestra que los resultados son comparables con cualquier ruta.29-34 Asimismo, diversos datos sustentan el beneficio de la nutrición enteral temprana en pacientes críticos donde la nutrición se inicia en las primeras 24 horas posterior al ingreso en la UTI,

concluyendo que la nutrición enteral temprana está asociada con una reducción general de las complicaciones infecciosas en los pacientes estudiados.35 Puede decirse que la nutrición enteral temprana es un antiguo avance que ahora está de moda. El primer reporte acerca del inicio de la nutrición enteral temprana, es decir entre las 12 a 24 horas posteriores a una cirugía mayor intestinal, es de 1979, cuando se demostró que los pacientes que recibieron terapia nutricional temprana tuvieron, significativamente, mejores controles clínicos, metabólicos y menor pérdida de peso, concluyendo que la nutrición enteral puede iniciarse desde el primer día del posoperatorio.36 La nutrición enteral temprana, independientemente de la ruta de administración, es segura en el posoperatorio inmediato, aunado esto a los avances en terapia intensiva, manejo del dolor y al desarrollo de moderna suplementación nutricional, se ha promovido una recuperación posquirúrgica acelerada.37 En una revisión de la literatura médica se analizaron 17 publicaciones, de las cuales 15 concluyeron que la nutrición enteral temprana es benéfica. En general, los pacientes a quienes se les administró nutrición enteral temprana e inmunonutrición posoperatoria tuvieron una menor estancia hospitalaria, disminución del índice de complicaciones y costos así como menor morbimortalidad.38 Después de una resección intestinal, el tratamiento convencional es el ayuno y administración de líquidos intravenosos hasta que exista canalización de gases debido a la preocupación por el íleo posoperatorio. Lo anterior con base en la suposición de que la nutrición enteral no es tolerada en presencia de íleo y que la integridad de la anastomosis puede verse comprometida. Sin embargo, la motilidad intestinal se recupera en gran parte de los casos después de entre 6 y 8 horas del trauma quirúrgico, existiendo una capacidad absortiva moderada aun en ausencia de una peristalsis adecuada.39 Se ha demostrado que la alimentación enteral posoperatoria en pacientes sometidos a resección gastrointestinal es segura y bien tolerada aun cuando se inicia dentro de las 12 horas después de la cirugía.40-41 No obstante, los efectos adversos más comúnmente observados son los cólicos y la distensión por lo que habrá de individualizar cada caso y evaluar si están cubriéndose los requerimientos por esta vía. La nutrición enteral con sonda está indicada en sujetos que no pueden utilizar la vía oral, siempre y cuando se demuestre una adecuada tolerancia y capacidad absortiva del tracto gastrointestinal y que se están cubriendo los requerimientos por esta vía. En caso de retraso del vaciamiento gástrico, la alimentación directamente al yeyuno a través de sonda nasoenteral, gastroyeyunostomía o yeyunostomía es la mejor opción. Los pacientes sometidos a cirugía mayor de cabeza, cuello y cáncer abdominal (laringe, faringe, esofagectomía, gastrectomía, pancreatoduodenectomía) con frecuencia presentan depleción nutricional preoperatoria y corren mayor riesgo de desarrollar complicaciones sépticas.42 En estos casos, a menudo se retrasa la ingesta oral debido a un lento vaciamiento gástrico o a un íleo paralítico haciendo difícil alcanzar los requerimientos nutricionales. Es por eso

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que el cirujano debe considerar la colocación de una sonda de yeyunostomía durante el proceso quirúrgico.41 Un obstáculo para lograr el éxito del uso de la nutrición enteral temprana es el desarrollo de altos volúmenes gástricos residuales que predisponen a la regurgitación y el vómito.43 Esto puede solucionarse utilizando un acceso distal al estómago. En algunos casos, la nutrición a través de sonda inmediatamente después de la cirugía puede no ser una opción debido a íleo intestinal pero debe ser considerada una vez que la función intestinal regresa. Dentro de las estrategias que existen para prevenir el íleo posoperatorio y promover una recuperación acelerada de la denominada cirugía fast-track se encuentran la disminución del estrés perioperatorio, una adecuada analgesia, cirugía de mínima invasión y nutrición enteral temprana.43 Reportes recientes han demostrado que la grelina tiene efectos potencialmente benéficos, mejorando el vaciamiento gástrico y estimulando la motilidad intestinal lo que permitiría tratar a los pacientes con íleo posoperatorio.44 Una terapia más fisiológica y prometedora para reducir la presencia de íleo posoperatorio es la estimulación vagal de las vías antiinflamatorias mediante la administración de nutrición enteral enriquecida con lípidos. Sin embargo, el desarrollo de tratamientos fáciles de utilizar y seguros para prevenir la inflamación intestinal juegan un papel clave en el control del íleo posoperatorio por lo que requieren de mayor investigación.45 Ahora bien, cuando la nutrición enteral posoperatoria no sea viable y exista evidencia de un estado de desnutrición previo debe considerarse la nutrición parenteral temprana, sobre todo en pacientes que requieren de repetidas operaciones.17 La vía parenteral será entonces la de elección en aquellos individuos desnutridos en quienes no es posible administrar nutrición enteral o ésta no es tolerada, así como en pacientes con complicaciones posoperatorias que impidan la función gastrointestinal y los incapaciten para recibir y absorber cantidades adecuadas de nutrición enteral/oral por lo menos durante siete días, como sucede en aquellos pacientes con peritonitis difusa,

obstrucción intestinal benigna o maligna, vómito o diarrea intratable, íleo paralítico e isquemia intestinal. Deberá considerarse la administración de nutrición mixta (enteral y parenteral) en quienes tienen una indicación para TN y que no alcanzan a cubrir más de 60% de sus requerimientos por la vía enteral (p. ej., fístulas enterocutáneas o estomas de alto gasto, pacientes con falla intestinal crónica, pancreatitis aguda severa y síndrome de intestino corto). Se ha demostrado que la adición de glutamina a los requerimientos de la nutrición parenteral en pacientes sometidos a cirugía abdominal reduce la estancia hospitalaria y los costos asociados,46-47 esto acompañado de un mejor balance nitrogenado y rápida recuperación linfocítica. También ha demostrado mantener la permeabilidad intestinal en pacientes posquirúrgicos.48 Por tanto, el uso de nutrición parenteral enriquecida con glutamina tiene un potencial benéfico en los pacientes críticamente enfermos.49-50 Otros aspectos relevantes a considerar son un adecuado monitoreo nutricional y evitar la hiperglucemia,51 para lo cual se recomiendan dietas hipocalóricas en sujetos obesos y diabéticos.52

Conclusión El paciente quirúrgico crítico, desnutrido o con riesgo nutricional debe recibir tempranamente la TN más apropiada y segura. Este concepto es válido independientemente de la ruta de alimentación pudiendo, en casos seleccionados, indicarse la nutrición mixta. La decisión de nutrir a un paciente debe tomarse en el preoperatorio, si el caso lo permite, y de no ser así, durante el evento quirúrgico el cirujano debe saber si va a nutrirlo en el posoperatorio y a través de qué vía. En el transcurrir del proceso posquirúrgico, conforme el paciente vaya recuperando la función intestinal, y no exista contraindicación para la nutrición oral/enteral, ésta deberá iniciarse en forma gradual y según vayan cubriéndose los requerimientos irá disminuyéndose el aporte nutricional vía parenteral.

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Capítulo

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Terapia nutricional en la enfermedad inflamatoria intestinal Celso Cukier Daniel Magnoni

Flavia Senapeschi Garita Odery Ramos

Casi 85% de los portadores de EII hospitalizados por exacerbación de la enfermedad presentan cierto grado de desnutrición proteico-calórica, sobre todo pacientes con enfermedad de Crohn, donde la incidencia de deficiencias nutricionales frecuentemente es insidiosa, y se acompaña de diversas complicaciones médicas y metabólicas. El papel de la nutrición en las EII también es motivo de gran número de estudios de interés para la comunidad científica, tanto en el campo de la etiología como en la prevención y la terapéutica. La terapia nutricional también es fundamental en la prevención de complicaciones además de ocupar un papel terapéutico importante como tratamiento único en casos específicos con resultados promisorios.4 El objetivo de este capítulo es tratar ampliamente los aspectos nutricionales involucrados en la EII, desde su papel en la fisiopatología de la enfermedad, los trastornos nutricionales incidentes y finalmente la terapéutica nutricional, abarcando aspectos nutricionales generales y de nutrición especializada.

Introducción El término enfermedad inflamatoria intestinal (EII) se refiere a un grupo de enfermedades médicas caracterizadas por un trastorno inflamatorio crónico del aparato digestivo de origen desconocido; las más representativas son la enfermedad de Crohn (EC) y rectocolitis ulcerativa (RCU).1-2 La enfermedad de Crohn se caracteriza por inflamación transmural regular, afecta cualquier segmento intestinal, desde la cavidad bucal hasta el ano. Se puede clasificar por su localización (ileal terminal, colónica, ileocólica, conducto gastrointestinal alto) o por el patrón de la enfermedad (inflamatoria, fistulizante, estenosante).3 La rectocolitis ulcerativa se caracteriza por inflamación difusa de la mucosa limitada al colon y el recto, pudiendo atacar segmentos de extensión variable. Aproximadamente 5% de los pacientes con EII pueden presentar una forma inflamatoria colónica de clasificación difícil por las manifestaciones mixtas de la enfermedad, por lo que se le considera colitis indeterminada (CI).3 La nutrición está directamente involucrada con la enfermedad inflamatoria en diferentes etapas: participa en el proceso fisiopatológico; influye el tipo de respuesta inflamatoria y es fundamental en la prevención y recuperación de las complicaciones que acompañan a los trastornos nutricionales frecuentes en estos pacientes. Es conocido que la etiología de la EII es multifactorial. La interacción del contenido de la luz del intestino y la pared intestinal se señalan como dos posibles factores desencadenantes de inflamación. La calidad y cantidad del alimento ingerido regularmente promueven alteraciones intestinales locales, contribuyendo al crecimiento de microorganismos enteropatógenos y sistémicos, que se incorporan a las células y posteriormente determinan el tipo y la intensidad de la respuesta inmunológica. En la EII, los trastornos nutricionales son muy frecuentes como consecuencia de alteraciones inflamatorias en la mucosa intestinal causando malabsorción de macro y micronutrientes, además de pérdidas secundarias a episodios de diarrea y eliminación de moco y sangre. La anorexia mediada por citocinas inflamatorias y la restricción alimentaria por temor a que el alimento desencadene síntomas intestinales contribuyen al desarrollo de deficiencias nutricionales, además de alteraciones en el metabolismo cuyo resultado es un aumento en las necesidades energéticas.

Aspectos fisiopatológicos y nutricionales de la enfermedad inflamatoria intestinal La nutrición es uno de los factores ambientales con mayor influencia sobre la salud del individuo. Durante mucho tiempo, el conducto gastrointestinal se consideró erróneamente como una vía de paso de alimentos para ser degradados y absorbidos. Hoy día es difícil imaginar el conducto gastrointestinal como una estructura tan inerte. Toneladas de nutrientes y otras sustancias capaces de interactuar con la flora comensal del intestino pasan por el conducto gastrointestinal a lo largo de toda la vida, promoviendo alteraciones locales y sistémicas resultando en bienestar o desequilibrios como en el caso de la EII.5

Dieta en la etiopatogenia de la EII Entender la etiopatogenia de la colitis ulcerativa y de la enfermedad de Crohn es un gran desafío para investigadores y gastroenterólogos. Debe existir una predisposición genética interactuando con factores endógenos y/o exógenos que causan el proceso inflamatorio crónico donde el daño de los tejidos es mediado por el sistema inmune.

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Capítulo 54. Terapia nutricional en la enfermedad inflamatoria intestinal 457

Investigadores de todo el mundo se esfuerzan en localizar e identificar los genes susceptibles a través de estudios de linajes en familias con múltiples miembros afectados y han logrado avances satisfactorios.6 Por otro lado, a pesar de fuertes evidencias, los datos científicos actuales aún no permiten demostrar directamente el papel de la dieta o de un alimento único o componente alimentario en el desarrollo de las EII. En los últimos decenios un gran número de estudios demostraron el posible riesgo de ciertos alimentos y prácticas alimentarias basándose en el aumento proporcional de este tipo de enfermedades en países desarrollados. Se ha estudiado el consumo de azúcar, fibra, frutas, vegetales, grasas y proteínas.7 Aunque en varios estudios se encontró una posible correlación, todavía se necesitan evidencias concluyentes para confirmar el papel de estos nutrientes en la EII.8 Se señala a la leche materna como un factor protector contra el desarrollo de EII.9-13 Bergstrand y Hellers10 demostraron mayor incidencia de la enfermedad de Crohn en un grupo de lactantes amamantados por cortos periodos comparados con aquellos amamantados por periodos más largos. Sin embargo, en otros estudios diversos no se encontró relación alguna entre alimentación materna y EII. Se han sugerido varias explicaciones para la función protectora del alimento materno contra enfermedades inflamatorias intestinales; protección contra infecciones gastrointestinales, y la capacidad de la leche materna en la estimulación o el desarrollo de la mucosa gastrointestinal y su capacidad inmunológica en lactantes, o por el simple hecho de aplazar el contacto del conducto intestinal con proteínas heterólogas como las del huevo, soya, trigo, carnes y vegetales, así como con otros antígenos dietéticos. Existen diferencias importantes entre las fórmulas infantiles y la leche materna, destacando las inmunoglobulinas, lactoferrina, lisoenzima, factor de crecimiento, factores alergénicos, carnitina, DHA y ARA. La lactoferrina es una proteína unida a hierro, presente sólo en la leche materna, que limita la biodisponibilidad del hierro a las bacterias intestinales y selecciona floras bacterianas “saludables” que habitan el conducto gastrointestinal. Tiene efecto antibiótico en bacterias como Staphylococcus spp. y E. coli. También se ha implicado el consumo de leche de vaca en la etiopatogenia de la EII como un posible factor desencadenante.14 Los portadores de EII presentan concentraciones más altas de anticuerpos contra la proteína de la leche de vaca cuando se comparan a controles saludables.15 La incidencia de EII es relativamente alta en países industrializados, esto llevó a los estudiosos a investigar la composición de las dietas en estos países en un intento de dilucidar de qué manera pueden contribuir estas dietas en la etiología de la enfermedad inflamatoria.16 Algunas micropartículas, por ejemplo óxido de titanio, aluminio y silicona, son sustancias no biológicas con igual dimensión de una bacteria, presentes en varios aditivos alimentarios. Algunos investigadores trabajan con la hipótesis que tales sustancias, resistentes a la degradación, pueden ser capturadas por macrófagos, exacerbando la inflamación en la enfermedad de Crohn.17 Un estudio reciente encontró gran consumo de esta sustancia en pacientes con enfermedad de Crohn, sin embargo no se pudo establecer un consumo ma-

yor de la media por estos individuos cuando se compararon a los controles. No debe descartarse la posibilidad de que estas partículas tengan un papel en el desarrollo o el agravamiento de enfermedades inflamatorias, puesto que quizá tengan algún efecto en individuos genéticamente susceptibles.18 Se han realizado varios estudios epidemiológicos retrospectivos relacionados al consumo alimentario de pacientes con EII en un intento de establecer una causa común o factor de riesgo para el desarrollo de las EII. Sakamoto y colaboradores19 condujeron un estudio de casos y controles con enfermos de Crohn y controles saludables, quienes respondieron un cuestionario de frecuencia de alimentos en un intento de estimar el consumo de determinados grupos de alimentos antes de la enfermedad. Los investigadores encontraron una relación positiva entre mayor consumo de grasa total, ácidos grasos monoinsaturados y polinsaturados incluyendo (n-3 y n-6) y el riesgo de desarrollar EII. En estudios experimentales, una dieta rica en ácidos grasos puede aumentar la angiogénesis, el estrés nitrosativo, o el daño DNA/RNA y la proliferación celular induciendo áreas de inflamación en el colon.20 El consumo elevado de carne o bebidas alcohólicas se relacionó a una mayor probabilidad de recaídas en pacientes con colitis ulcerativa.21 Una hipótesis es que el azufre o sustancias que lo contienen, incluyendo alcohol y carne, podría participar en la fisiopatología de la inflamación relacionada con recaídas de la enfermedad. Otros investigadores estudiaron poblaciones expuestas al consumo de leche no pasteurizada y carne de cerdo, encontrado menor porcentaje de enfermedades inflamatorias, demostrando un papel de la higiene en el desarrollo de las EII.22 La teoría de la “higiene” se inició al final del decenio de 1980 y se basa en la observación de una mayor incidencia de alergia en países desarrollados, coincidiendo con las mejoras higiénicas ocurridas en el último siglo, incluyendo acceso a agua potable, grifos con agua caliente, familias menos numerosas, alimentos no contaminados, desarrollo de productos de higiene, por ejemplo pasta dental; su papel en la etiopatogenia de las EII ha sido ampliamente investigado y parece plausible. Una exposición tardía del lactante a microorganismos puede desencadenar una respuesta inmunológica anómala o un proceso inflamatorio ineficaz y posiblemente EII.

Papel de la flora intestinal en la EII Es indispensable una microbiota comensal para la salud humana, no sólo por la simbiosis existente en la absorción de nutrientes sino también por la protección contra patógenos invasores, e igualmente por el papel en la optimización del funcionamiento y el desarrollo del sistema inmunológico del huésped. La diversidad del conducto gastrointestinal permite la formación de nichos de microorganismos diferentes y especializados a lo largo de su trayecto, incluyendo un total de casi 100 trillones de bacterias. Los principales determinantes de esta variabilidad son pH, potencial oxidativo, tiempo de tránsito intestinal, disponibilidad de sustrato energético y sitios de adherencia. Así, existe una flora bacteriana endógena y distinta de la del duodeno, yeyuno, íleo, colon y recto en el estómago. Cada flora consiste

458 Sección 5. Terapia nutricional en situaciones clínicas especiales Cuadro 54-1 Argumentos que sugieren interferencia de la flora endógena en el desarrollo de la EII 29 • Efectos fisiológicos de la flora endógena en la estructura mucosa, recambio epitelial, motilidad y función inmune; • Reactividad inmune de la flora en pacientes con EII (pérdida de la tolerancia); • Atenuación de la inflamación en modelos animales cuando se les somete a la esterilización del colon; • Las alteraciones inflamatorias en la EII ocurren en sitios de mayor concentración bacteriana (íleo y colon); • Respuesta clínica a la desviación del tránsito fecal y reaparición de los signos en presencia de la reintrodución de materia fecal; • Influencia de probióticos y antibióticos en animales experimentales y en la pouchitis (inflamación de la bolsa ileal).

composición de la pared celular sino también del DNA (especialmente CpG DNA).26 Estudios recientes sugieren que microorganismos probióticos, incluyendo linajes de lactobacilos, bifidobacterias y sacaromices, pueden influir favorablemente el curso de la enfermedad en colitis experimental o también en seres humanos afectados por la EII.27-28

La barrera epitelial y la mucosa intestinal en la EII El hecho que el intestino humano esté habitado por casi 100 trillones de bacterias tiene una gran importancia para la existencia de la barrera mucosa intestinal. La barrera mucosa se compone de una fina capa de moco (glucoproteínas de mucina) secretada por células caliciformes a través de la expresión del gen MUC2, contando con un espesor medio de 800 μm extendida por todo el colon como un “lecho de gel”.30 La mayor parte de los microorganismos intestinales se encuentran en el lecho luminal de la barrera mucosa, quedando

50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

Control Crohn activa

ero ba c te ria s En t

C. co cco ide s

C. lep tu m

La c to ba cil os

Bif ido ba c te ria s

Crohn en remisión

Ba c te rio ide s

Índice tRNA (%)

en un ecosistema complejo. Cerca de 400 especies diferentes de bacterias pueden identificarse en las heces, agrupadas de acuerdo con sus bases genéticas o dominancia. Más de 80% de las bacterias presentes en la flora intestinal de individuos saludables pertenecen a seis grupos filogenéticos dominantes (figura 54-1). Las bacterias comensales se encargan de la producción de sustancias antimicrobianas (como bacteriocinas), y transformar el pH luminal compitiendo directamente con microorganismos patógenos por el alimento, evitando la proliferación de ellos, además de promover la angiogénesis y el desarrollo del epitelio. También son fundamentales para el desarrollo del tejido linfoide asociado al intestino (GALT). Hasta hace poco tiempo fue ignorado el papel de la microbiota como un ecosistema capaz de regular la respuesta inmune a través de una reacción cruzada con el sistema inmunológico innato para mantener la homeostasis inmune. La patogenia de las EII implica interacción entre la susceptibilidad del huésped (genéticamente determinada en parte), inmunidad de la mucosa y la microflora intestinal. El cuadro 54-1 indica los factores que sugieren un posible papel de la microbiota en la fisiopatología de la EII. Hay un gran interés en la comunidad científica en estudiar los cambios en la flora intestinal endógena de pacientes con EII y en establecer las posibles variaciones genéticas en la respuesta del huésped y de las bacterias endógenas. En experimentos en animales portadores de EII se estableció el papel nocivo de algunos microorganismos presentes en la flora endógena.24-25 En dichos animales, la enfermedad inflamatoria intestinal no se desarrolla cuando se mantienen en condiciones “libres de gérmenes”. Sin embargo, entre las bacterias comensales existe una subpoblación bacteriana (probiótica), ejerciendo un efecto importante de protección de la barrera mucosa en situaciones donde puede estar comprometida por un desequilibrio entre los microorganismos que la componen, dependiendo no sólo de la capacidad de secretar toxinas o de la

Grupos de microorganismos

Figura 54-1 Flora fecal en individuos saludables x Crohn. Adaptado de: Goh J, O’Morain CA. Review article: nutrition and adult inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther, 2003;17:307–320.23

Capítulo 54. Terapia nutricional en la enfermedad inflamatoria intestinal 459

relativamente estéril una parte de la barrera directamente adyacente a las células epiteliales. En modelos experimentales con animales de laboratorio, la presencia de bacterias en la región proximal en contacto directo con las células epiteliales, conduce a exacerbar la inflamación intestinal.31-32 Además, la secreción de IgA ayuda a mantener la distancia entre las bacterias y el epitelio intestinal. Hace casi 30 años se describieron alteraciones en la barrera mucosa de pacientes con EC; dichas alteraciones se cuantificaron a través de la absorción y secreción de azúcares inertes como lactulosa y manitol. Esta cuantificación mostró alteraciones en la magnitud de la permeabilidad entre las uniones, y se confirmaron por microscopia electrónica. En estudios con parientes en primer grado saludables de pacientes con EC, se encontraron defectos en la barrera de la mucosa intestinal incluyendo aumento de permeabilidad intestinal por mutación del gen NOD2 (cuadro 54-2).33

Causas de las alteraciones nutricionales en la EII En la EII, el origen de la desnutrición es multifactorial y sus manifestaciones clínicas son heterogéneas dependiendo del segmento afectado, grado de inflamación, y extensión de la lesión, tiempo de evolución y estado de nutrición previo. Como principales causas de los trastornos nutricionales en el transcurso de las EII se señalan alteraciones en la tasa de metabolismo basal, pérdidas, baja ingesta y mala absorción de nutrientes.23

Gasto energético Durante la evolución de la EII las alteraciones metabólicas no son lineales, pues dependen de la extensión de la enfermedad y la actividad inflamatoria. Estas condiciones pueden explicar la diferencia encontrada en los resultados entre una tasa metabólica basal (TMB) en diversos estudios realizados con pacientes portadores de EII en comparación con individuos saludables. Una TMB con tendencia a ajustarse a la composición del cuerpo va en aumento en la EII, pero también puede presentarse normal o igualmente disminuida.35-39 Durante el perio-

do de latencia o remisión, el metabolismo puede ser normal o presentar las alteraciones típicas de la escasez de ingesta de sustrato energético. Durante la fase activa de la enfermedad, los pacientes generalmente desarrollan un cuadro mixto entre reacción inflamatoria y desnutrición, con ligero aumento en el gasto energético basal y aumento relativo en la oxidación de lípidos y reducción en la oxidación de carbohidratos y proteínas, semejante al proceso que ocurre durante un ayuno prolongado. Estas alteraciones, sin embargo, son rápidamente reversibles con la introducción y mantenimiento adecuado de nutrientes.4

Pérdidas En la EII activa el fenotipo del epitelio intestinal es semejante para EC y RCU, se caracteriza por mayor secreción de agua y cloruros (llevando a la diarrea), aumento de permeabilidad transcelular y paracelular (figura 54-2) y aumento del número de apoptosis celulares en el epitelio mucoso. Las principales citocinas involucradas en las alteraciones epiteliales son TNF-alfa en la EC e IL-3 en la RCU.40 En áreas de mucosa intestinal ulcerada y/o inflamada se observa pérdida de proteínas exudativas y sangre, por esta razón algunos estudios correlacionan directamente el grado de pérdida proteica (medida a través de la antitripsina alfa-1 fecal) con la severidad o el grado de actividad de la enfermedad.41-42 La enteropatía con pérdida de proteínas, a consecuencia de alteraciones del drenaje linfático, rara vez aparece en la enfermedad de Crohn pero cuando se presenta produce complicaciones severas.43 En caso de hipoproteinemia severa acompañada de linfocitopenia, está indicada una investigación más profunda de las pérdidas linfáticas.44 En estas áreas afectadas también se encontraron deficiencias en la unión epitelial, contribuyendo al agravamiento de las pérdidas.45

Disminución de la ingesta Una de las principales causas del déficit nutricional en la EII se debe a la disminución de la ingesta de alimentos secunda-

Vía transcelular Vía paracelular

Cuadro 54-2 Factores determinantes del daño tisular en la enfermedad inflamatoria intestinal • Reducción del flujo esplácnico • Lesión celular mediada por citocinas y radicales libres O2 • Baja disponibilidad de nutrientes antioxidantes (glutamina, glutatión, selenio, cinc, vitaminas A, C y E) • Ausencia de alimentos en la luz intestinal y/o suplemento de nutrientes insuficiente para las células del colon (glutamina y ácidos grasos de cadena corta) • Capacidad celular reducida en el uso de nutrientes tróficos o resistencia celular a la acción de la hormona de crecimiento • Alteraciones en la flora bacteriana (disbiosis) Fuente: modificado de Campos FG, et al. Inflammatory bowel diseases. Principles of nutritional therapy. Rev Hosp Clin Fac Med S Paulo, 2002;57(4):187-198.34

Unión estrecha Unión adherente Brecha unión

Desmosomas

Figura 54-2 Complejo de unión y permeabilidad transcelular y paracelular.40

460 Sección 5. Terapia nutricional en situaciones clínicas especiales ria a la anorexia provocada por el aumento de las concentraciones circulantes de citocinas proinflamatorias, factor de necrosis tumoral-α (TNF-α), interleucinas 1 y 6 (IL-1, IL-6), adiposina (leptinas, adiponectina, resistina) y alteraciones en la producción de serotonina a nivel del hipotálamo; relacionadas con la reducción alimentaria por los síntomas gastrointestinales (vómito, diarrea, náuseas, meteorismo) y el uso de dietas monótonas y restrictivas por el temor del paciente a provocar síntomas o agravamiento de la enfermedad.46-47 Algunos medicamentos también pueden interferir en el apetito y/o causar síntomas gastrointestinales, conduciendo a la restricción alimentaria. El metronidazol utilizado con frecuencia en la terapia de Crohn puede provocar alteraciones en el sabor con una sensación de sabor metálico. Las deficiencias de cinc, cobre y níquel también pueden interferir en el sabor afectando el apetito.48-50 Otros medicamentos pueden interferir en la absorción de alimentos, como la sulfazalacina, por ejemplo, que produce déficit de folato por inhibición competitiva de la enzima conjugadora de folato.

Malabsorción La inflamación de la mucosa intestinal en la enfermedad de Crohn puede provocar diversos grados de malabsorción; sin embargo, son pocos los casos extremos en los que una enfermedad comprometa un segmento extenso del yeyuno y como resultado ocurra déficit severo de absorción, culminando con intestino corto funcional. Resecciones intestinales múltiples necesarias pueden conducir al síndrome de intestino corto con graves daños a la absorción (discutidos más adelante en la NPT domiciliar). La malabsorción de sales biliares y el crecimiento bacteriano excesivo resultante del proceso inflamatorio de la mucosa intestinal, pueden repercutir en la solubilidad y absorción de las grasas agravando la diarrea y comprometiendo la absorción de vitaminas liposolubles, hidrosolubles, sales minerales y oligoelementos.

Deficiencias nutricionales en la EII y sus consecuencias La prevalencia de desnutrición y deficiencias nutricionales en las EII es alta, variando de 23% en pacientes ambulatorios hasta 85% en pacientes hospitalizados por exacerbación clínica, y se relaciona a la actividad inflamatoria, extensión y localización de la inflamación,2,26 Ocurren con mayor frecuencia en la enfermedad de Crohn, pues esta enfermedad afecta el intestino delgado. La presencia de desnutrición es menor en la rectocolitis. En la enfermedad de Crohn, el desarrollo y progresión del deterioro nutricional es más lento e insidioso, simulando marasmo; como resultado las deficiencias son severas. Gran parte de los enfermos afectados de colitis ulcerativa preservan su estado de nutrición en los periodos de remisión aunque puede deteriorarse con rapidez en caso de agudización clínica.

Esta decisión clínica es importante para abordar la terapéutica inicial. La desnutrición se relaciona con diversas complicaciones clínicas, como deficiencia en los sistemas de defensa celular y humoral, retraso del crecimiento y el desarrollo sexual en niños, retardo en la cicatrización de heridas y en el cierre de fístulas, enfermedades óseas metabólicas, mayor probabilidad del desarrollo de tumores colorrectales (sobre todo en la RCU), riesgo del desarrollo de miocardiopatías y encefalitis irreversibles, atrofia de las vellosidades intestinales, hiperhomocisteinemia con aumento en el riesgo de trombosis, hipogonadismo, alopecia, erupción cutánea, entre otras (cuadro 54-3).2,51 Otras veces estas complicaciones, aunque severas, pueden ser poco evidentes y subdiagnosticadas, como en el caso del déficit de vitaminas y de la enfermedad ósea metabólica.

Anemia Anemia es la complicación sistémica más común de las EII y puede presentarse en 54 a 80% de los enfermos como consecuencia del déficit de hierro, folato y cobalamina (B12), de la inflamación crónica, de las pérdidas de sangre por las heces y resecciones intestinales extensas (cuadro 54-4). Se debe elegir entre hemoglobina, hierro sérico y proteína C reactiva para seleccionar el diagnóstico de laboratorio en las anemias de la EII. Pacientes en remisión o con enfermedad moderada deben someterse a exámenes cada seis a 12 meses. Cada tres meses en la enfermedad activa ambulatoria. Pacientes con riesgo de deficiencia de ácido fólico o de vitamina B12 (enfermedad afectando el intestino delgado o el sitio resecado) serán supervisados con dosificación sérica de B12 y ácido fólico anualmente o por la presencia de macrocitosis.52 Tan pronto se detecta la anemia es recomendable la suplementación con hierro, considerando los síntomas, etiología y severidad, como morbilidad y potenciales reacciones adversas al tratamiento. En presencia de macrocitosis o anemia sin otra causa debe considerarse la reposición de vitamina B12 si hay resección ileal y las concentraciones de homocisteína y ácido metilmalónico están alteradas, en vista que una dosis sérica de B12 presenta limitaciones y no siempre está disponible (cuadro 54-5).53 Cuadro 54-3 Complicaciones clínicas asociadas a desnutrición en la EII • • • • • • • • • • • • • •

Deficiencia en el sistema inmune (celular y humoral) Retardo del crecimiento Atraso en el desarrollo sexual en niños Retardo en la cicatrización de heridas Retardo en el cierre de fístulas Enfermedad ósea metabólica Mayor probabilidad de desarrollo de tumores colorrectales (sobre todo en el UC) Riesgo de desarrollo de cardiomiopatía Encefalitis irreversible Atrofia de las vellosidades intestinales Hiperhomocisteinemia con aumento en el riesgo de trombosis Hipogonadismo Alopecia Erupción cutánea

Capítulo 54. Terapia nutricional en la enfermedad inflamatoria intestinal 461

Deficiencia de vitamina B12 y folatos

Cuadro 54-4 Etiología de la anemia en la EII Frecuente

Deficiencia de hierro Anemia de enfermedad crónica

Ocasional

Deficiencia de vitamina B12 Deficiencia de folato Pérdidas Inducida por fármacos

Excepcional

Hemólisis Síndrome mielodisplásico Aplasia Hemoglobinopatías o disfunción eritropoyética

Hipoalbuminemia La hipoalbuminemia presente en 25 a 80% de los pacientes resulta de la escasa ingestión de proteína, reducción en la síntesis hepática de proteína bajo la acción de citocinas inflamatorias, de pérdidas intestinales, y el catabolismo secundario a la inflamación, fiebre o uso de corticoides. La concentración sérica de albúmina se considera un mejor indicador de la actividad inflamatoria que del estado de nutrición, el cual se puede evaluar mejor a través de la dosificación de prealbúmina o proteína sérica unida a retinol.7

Deficiencia de calcio Todo paciente con EII debe ser motivado a consumir una dieta rica en calcio (1.5 g/día), como un método sencillo y eficaz de prevenir la osteopenia y la osteoporosis relacionadas. Si la ingestión diaria no alcanza estos objetivos se pueden prescribir suplementos orales con 500 a 1 000 mg de calcio. Además, puede requerirse una preparación con vitamina D, en dosis de 800 UI/ día. Estas recomendaciones también son consideradas durante el periodo de terapia nutricional. La suplementación de calcio y vitamina D también ha mostrado ser eficaz en la prevención y el tratamiento de la pérdida de masa ósea asociada a EII por el uso de corticosteroides, según se recomienda en manuales de terapia nutricional estadounidenses y europeos.55-59 Cuadro 54-5 Concentración mínima de hemoglobina y hematócrito empleados para definir anemia a nivel del mar54

Hemoglobina (Hb)

Hematócrito

Grupos por edad y sexo

(g/100 ml)

(mmol/L)

(%)

6 meses a 5 años

11.0

6.83

33

5 a 11 años

11.5

7.14

34

13-13 años

12.0

7.45

36

Mujeres no grávidas

12.0

7.45

36

Mujeres grávidas

11.0

6.83

33

Hombres

13.0

8.07

39

La homocisteína es un aminoácido sulfuroso formado por desmetilación de metionina. Concentraciones elevadas de homocisteína en plasma se han relacionado con eventos trombóticos además de ser un factor de riesgo aislado para enfermedades cardiovasculares. Se puede remover una pequeña cantidad de metionina vía remetilación dependiente de vitamina B12 y folatos, pero la mayor parte es convertida a cistatión por la sintetasa-β cistatión, una enzima dependiente de vitamina B6. Por tanto, la deficiencia de vitaminas del complejo B contribuye a la homocisteinemia y al mayor riesgo de trombosis. Se ha propuesto la suplementación con folatos en la EII con el fin de proteger contra neoplasias y trombosis. Aunque algunos estudios relacionan la deficiencia de folato con aumento del riesgo de cáncer en pacientes con EII,60-62 actualmente no hay evidencia con estudios prospectivos demostrando una reducción del riesgo de desarrollar cáncer en pacientes de colitis que recibieron la suplementación. En la resección del íleo terminal, la incidencia de deficiencia de vitamina B12 varía de 20 a 60%.63

Otras deficiencias También pueden ocurrir otras deficiencias como la de metales (hierro y cobre), elementos traza (selenio, cobre y magnesio), vitaminas A, D, E, K además de reducción de la actividad antioxidante enzimática (superóxido dismutasa, catalasa, glutatión, peroxidasa) y no enzimática (vitaminas C, E, betacaroteno, glutatión y taurina) (cuadro 54-6).

Alteraciones del crecimiento La falta (o retraso) del crecimiento y la desnutrición son las principales complicaciones incidentes en niños con EII, además de retraso en la maduración sexual. Casi 20 a 30% de niños con EII principalmente en la EC serán adultos con estatura menor independientemente del uso de esteroides.64 En más de 90% de los casos se observa pérdida de peso en el momento del diagnóstico (63), y retraso del crecimiento en 23 a 88% de niños con EC, lo mismo que en años anteriores a las primeras manifestaciones intestinales.65 La desnutrición y el proceso inflamatorio crónico llevan a reducir la concentración de hormona de crecimiento (IGF-1), que asociada a factores genéticos es la principal encargada del crecimiento. La terapia con esteroides ayuda a normalizar la concentración de IGFBT-3, una proteína ligada a IGF reguladora de su actividad, pero los niveles de IGF-1 sólo se recuperan de modo parcial.66 Actualmente se realizan varias intervenciones con la intención de reducir al mínimo el déficit de crecimiento y desarrollo de estos niños. Dentro de ellas se pueden mencionar el uso de 6-MP (6-mercaptopurina), el uso de NE en inducción de remisiones, intervención quirúrgica en enfermedad refractaria, uso de infliximab y por último el uso de hormona de crecimiento. Los resultados se describen en el cuadro 54-7.

462

Sección 5. Terapia nutricional en situaciones clínicas especiales

Cuadro 54-6 Deficiencias nutricionales encontradas en la EII4

Cuadro 54-7

Deficiencia

Enfermedad

Colitis ulcerativa

Tipo de intervención

nutricional

de Crohn

Frecuencia (%)

6-MP

Sin diferencia en el crecimiento lineal Reducción en la dosis total de esteroides 67

NE x corticoides

Velocidad de crecimiento superior en el grupo NE68-69

Cirugía

Mejora el crecimiento en fase prepuberal en la enfermedad refractaria70-72

Infliximab en EC moderada a severa

Mejora en la velocidad de crecimiento73-74

Hormona de crecimiento

Papel todavía oscuro, pocos estudios con resultados contradictorios; el efecto final en el adulto aún debe determinarse74-75

Frecuencia (%) Pérdida de peso

65-75

18-62

Hipoalbuminemia

25-80

25-50

Pérdida de proteína intestinal

75

+

Balance nitrogenado negativo

69

+

Anemia

60-80

66

Deficiencia de hierro

39

81

Deficiencia de vitamina B12

48

5

Deficiencia de acido fólico

54

36

Deficiencia de calcio

13

+

Deficiencia de magnesio

14-33

+

Deficiencia de potasio

6-20

+

Deficiencia de vitamina A

11

Sin relación

Deficiencia de vitamina B1

+

Sin relación

Deficiencia de vitamina C

+

Sin relación

Deficiencia de vitamina D

75

+

Deficiencia de vitamina K

+

Sin relación

Deficiencia de cinc

+

+

Deficiencia de cobre

+

+

Enfermedad ósea metabólica

+

+

Enfermedad ósea metabólica (EOM) La disminución en la densidad mineral ósea es otra complicación de la EII cuya causa se atribuye erróneamente a citocinas proinflamatorias, deficiencias nutricionales y uso de corticoides.76-77 El uso aislado de esteroides no debe considerarse factor de riesgo mayor para EOM. Diversos estudios realizados con pacientes de EII muestran resultados semejantes en relación al uso de corticoides en la inducción de enfermedad ósea. Habtezion y colaboradores, y Jong y colaboradores concuerdan en sus investigaciones que el uso crónico de corticoides poco influye en el desarrollo de la osteopenia cuando se compara a los demás factores de riesgo.78-79 Índice de masa corporal y múltiples resecciones intestinales se señalan como factores de riesgo aislados para el desarrollo de baja densidad ósea en la EII durante terapia con esteroides, además de otros factores concomitantes como edad, duración de la enfermedad y la concentración sérica de magnesio. Osteopenias y osteoporosis son más frecuentes en la enfermedad de Crohn que en la rectocolitis.80 La suplementación de calcio y vitamina D se han señalado como eficaces en la prevención de osteopenia. Pero un gran número de estudios fracasa en

Resultados obtenidos

demostrar su eficacia en la conservación de la densidad mineral ósea durante terapia con esteroides.64

Evaluación nutricional en la EII Los parámetros nutricionales de todo paciente portador de EII, hospitalizado o ambulatorio estarán bajo vigilancia continua, ya que son pacientes en alto riesgo de desarrollar trastornos nutricionales. La evaluación nutricional se realizará con base en interrogatorio, examen clínico y pruebas de laboratorio. IMC, control seriado de peso, presencia/ausencia de edema, albúmina sérica y dosificación de hierro sérico pueden ser instrumentos y una guía rápida encaminada a la evaluación nutricional de estos pacientes. El nutriólogo o el médico especializado en evaluaciones más profundas debe realizar técnicas de antropometría y usar sistemas de puntuación como una evaluación global subjetiva (EGS).81 Los déficit de nutrientes específicos se investigarán en el laboratorio en presencia de indicios clínicos o riesgo elevado. Para el cálculo calórico de pacientes con EII en la fase activa se recomienda considerar el factor de estrés situado en la media de 1.05 a 1.10.82 Los parámetros y la periodicidad de los exámenes sugeridos se encuentran en el cuadro 54-8.

Indicaciones de la terapia nutricional en la EII 1. Tratar o prevenir desnutrición 2. Tratar la fase activa de la enfermedad de Crohn en el preoperatorio 3. Prevenir complicaciones posoperatorias 4. Mantener la remisión 5. Como terapia sintomática en situaciones específicas

Manejo dietético en la EII No existe regla alguna, una fórmula dietética única modelo para aplicarse al paciente portador de EII. La mayor parte de ellos

Capítulo 54. Terapia nutricional en la enfermedad inflamatoria intestinal 463 Cuadro 54-8 Vigilancia nutricional en la EII4

Parámetro

Periodicidad

Estatura

En cada consulta a niños 2-3 veces al año

Peso

Todas las consultas

Recordatorio alimentario

Todas las consultas

Hb/Ht

Todas las consultas

Albúmina

En la fase activa cada 14 días. En la fase de remisión 1-2 veces por año

Ferritina

Fase activa semanalmente. Remisión 1-2 veces/año

Vitamina D, Ca, densidad ósea

Toda la fase activa o anualmente en la remisión

Vitamina B12, ácido fólico

En pacientes con enfermedad activa, en la resección del íleo terminal o uso de sulfasalazina

Elementos traza y otras vitaminas

De acuerdo con las necesidades clínicas

Densitometría ósea

Cada 6 meses o anual

deben ser orientados a seguir una dieta regular libre, con cantidades suficientes de calorías y proteínas que permita conservar o aumentar el peso corporal, mantener la masa muscular y el crecimiento saludable en niños y adolescentes. Aunque todavía es una práctica médica común prohibir ciertos alimentos, y de los pacientes evitar gran número de alimentos, debe aconsejarse a los pacientes alimentarse de manera normal y las restricciones se basarán en intolerancias individuales.34 La intolerancia se caracteriza por aparición de síntomas después de 12 a 24 horas de ingerir un alimento específico y luego de tres intentos obteniendo el mismo resultado (cólicos, dolores abdominales, diarrea, sangrado). En general, las limitaciones dietéticas durante brotes de actividad de la enfermedad son leves, y todavía menores durante el periodo de remisión. La gran mayoría de pacientes con EII pueden seguir una alimentación prácticamente normal, y las pocas excepciones quizá se reservan a casos de estenosis intestinal fibrosa en la EC, en la cual debe seguirse una dieta escasa en residuos.

Consumo de leche e intolerancia a la lactosa La lactosa es un disacárido presente en la leche animal que requiere la presencia de la enzima lactasa para desdoblarse en glucosa y galactosa. Lactosa no digerida llega al colon donde se fermenta produciendo hidrógeno y ácidos grasos de cadena corta, los cuales pueden causar distensión abdominal, dolor y diarrea.83 El origen de la mala digestión de lactosa en individuos saludables normalmente tiene como causa una menor actividad y concentración de lactasa determinadas genéticamente, de modo que la prevalencia varía entre 10 y 15% entre europeos y estadounidenses, y 80% en asiáticos y nativos americanos.84

Una correlación negativa entre edad y concentración de lactasa en el duodeno conduce a incrementar la prevalencia de intolerancia a lactosa (IL) en individuos de edad avanzada.85-86 La enfermedad inflamatoria intestinal es señalada, sujeto a controversia, como un factor de riesgo aislado para el desarrollo de la IL. Algunos datos muestran la presencia de IL en 40 a 70% de los portadores de Crohn,87-88 al parecer no está aumentada en pacientes de rectocolitis ulcerativa.89-90 Otros investigadores no pudieron demostrar diferencia estadística significativa en la prevalencia de IL en niños y adolescentes portadores de Crohn o de rectocolitis.91 Algunos factores fueron señalados como determinantes de la presencia de IL en la EII, como participación del íleo terminal, actividad de la enfermedad y presencia de resecciones intestinales previas. El mecanismo fisiopatológico de la IL en la EII no se ha dilucidado por completo. Algunos autores señalan como posibles factores el crecimiento bacteriano excesivo y el aumento del peristaltismo intestinal que reduce el tiempo de contacto del alimento con enzimas y la luz intestinal. Sin embargo, el significado de la reducción en las concentraciones de lactasa duodenal en la EC permanece como tema de controversia, puede ocurrir durante periodos de agudización de la enfermedad pero no se puede considerar como causa de la IL en la EII.92 En un estudio caso-control el uso de una fórmula enteral polimérica rica en leche de soya y sin lactosa proporcionó una mejoría significativa en la composición corporal de pacientes con EC intolerantes a lactosa.93 La presencia de diarrea persistente en pacientes con EC sin restricción dietética puede indicar intolerancia a lactosa fácilmente de detectar con la prueba de hidrógeno espirado, con una sensibilidad de 70.4% y especificidad de 95.6%.92 Excluyendo casos de verdadera intolerancia, la leche y sus derivados deben incluirse y recomendarse en la dieta regular de pacientes con EII, por ser fuente importante de calcio y proteínas. El yogur y los quesos pueden contener menor cantidad de lactosa y por eso son mejor tolerados.

Fibras Las fibras son polisacáridos encontrados en su gran mayoría en las frutas, verduras, legumbres y granos, se consideran un nutriente esencial para una alimentación saludable por sus efectos prebióticos.94 Se entiende por prebiótico todo alimento no hidrolizado por las enzimas digestivas humanas, resistentes a la acidez gástrica y la absorción gastrointestinal, fermentables total o parcialmente por bacterias de la microflora intestinal estimulando de manera selectiva el crecimiento y la actividad de bacterias no patógenas del colon. Las fibras pueden dividirse de acuerdo con su capacidad de fermentación en solubles (pectina, goma, mucílagos, inulina y fructoligosacáridos) e insolubles (celulosa, lignina y hemicelulosa-B).95 Cada tipo de fibra tiene una acción diferente en el tracto gastrointestinal. El principal mecanismo de acción de las fibras solubles es la producción de ácidos grasos de cadena corta (AGCC), combustible esencial para la mucosa del colon, su propiedad es aumentar la absorción de agua y minerales, dis-

464 Sección 5. Terapia nutricional en situaciones clínicas especiales minuir el pH local, además de reducir las concentraciones de amonio, fenoles y ácidos biliares en la luz del intestino. Los ácidos grasos producidos a través de la fermentación de fibra por bacterias, sobre todo bifidobacterias, son butirato, acetato y propionato. Las fibras insolubles tienen un papel bien definido en la regulación del tránsito intestinal, del peristaltismo y en la regulación de la consistencia y el volumen de las heces por su propiedad de retención hídrica; cuanto más bajo es su poder de fermentación, mayor es su capacidad de retención hídrica.96 Existen pocos estudios aleatorizados involucrando el uso de prebióticos en la DII. Los beneficios del uso de fibra en la EII se relacionan a la producción de AGCC (discutidos más adelante).

Terapia nutricional especializada en la EII El objetivo primario de la terapia nutricional en la EII es prevenir complicaciones relacionadas a los trastornos nutricionales y/o mejorar el estado de nutrición del paciente desnutrido o en riesgo de desnutrirse. La terapia nutricional oral, enteral o parenteral pueden ser necesarias, aisladas o combinadas en las diferentes fases de la evolución de EII. La vía oral/enteral siempre debe ser la primera elección, si no hay contraindicación absoluta para usarla. El aumento de la ingestión oral con el auxilio de suplementos, alimentos fortificados con alto contenido de proteínas y energía debe recomendarse como la primera aproximación en el intento de recuperar el estado de nutrición. En caso de fracaso de la vía oral para alcanzar las metas propuestas, debe considerarse el uso de fórmulas a través de sonda nasoenteral. En casos donde no se tolera una NE o está contraindicada, debe considerarse la nutrición parenteral (NP).

Nutrición enteral Las indicaciones más frecuentes para usar NE en la EII son anorexia, náusea, enfermedad oral, dificultad para alcanzar la meta adecuada de nutrientes. Normalmente es una decisión que debe tomarse junto con el paciente, así como el régimen adoptado (sea NE total o parcial/complementario). Las fórmulas poliméricas normalmente son bien toleradas y deben ser la primera opción, reservando el uso de fórmulas oligoméricas o semielementales para casos de función intestinal gravemente alterada, como en el caso de Crohn extensa o múltiples resecciones intestinales. La NE también ha demostrado ser superior a la NP, incluso durante episodios inflamatorios agudos.

do la atención al papel de la nutrición enteral en el tratamiento de la enfermedad de Crohn, con menos efectos colaterales de los observados con la corticoterapia. Aunque el mecanismo de acción de la nutrición enteral en la inducción de remisión inflamatoria aún se desconozca, se han propuesto algunas hipótesis que se están analizando. Un metaanálisis fracasó en el intento de demostrar que fórmulas con aminoácidos o péptidos son superiores para inducir remisión de inflamación comparadas a fórmulas compuestas con proteínas íntegras. También se tomó en cuenta la composición de las grasas en la dieta para comparar los efectos entre fórmulas dietéticas en la enfermedad de Crohn. Cambios en el tipo de grasa pueden modificar la síntesis de eicosanoides y otros mecanismos inmunomoduladores, influyendo en la evolución de la enfermedad. El primer ensayo aleatorizado controlado utilizando dietas elementales conteniendo diferentes porcentajes de grasa fue realizado en 2003 con pacientes de Crohn en Japón.98 Este estudio demostró que quienes recibieron dietas escasas en ácidos grasos tuvieron concentraciones más bajas de DHS y proteína C reactiva. Otro estudio comparó dietas con distribución idéntica de macronutrientes, diferenciando sólo el tipo de ácido graso de la composición: ácido oleico, ácido linoleico y un grupo usando prednisona, encontrando niveles de remisión de 20, 52 y 79%, respectivamente.99 Sin embargo, el uso y aceptación de la nutrición enteral como terapia primaria en la enfermedad de Crohn activa varía sustancialmente de un país a otro. En Europa occidental, 62% de los pediatras especializados en gastroenterología mencionarán el uso de nutrición enteral en el manejo de la enfermedad de Crohn en la infancia contra sólo 4% de sus colegas estadounidenses. En Reino Unido, centros especializados la consideran como terapia de primera línea para EC activa en pediatría. Actualmente la NE debe considerarse como tratamiento primario de la enfermedad de Crohn en todo paciente con alguna contraindicación del uso de corticoides, destacando pacientes con osteoporosis grave, niños y adolescentes en etapa de crecimiento. La NE puede ser capaz de inducir altas tasas de remisión en estos pacientes (cuadro 54-9).

Nutrición parenteral En la EII está indicada la NP en casos de intolerancia a la NE, brotes agudos severos o reagudizaciones severas, suboclusión intestinal, preparación preoperatoria en pacientes desnutridos, fístulas digestivas de gasto alto, síndrome de intestino corto (anatómico o funcional) y retraso del crecimiento. Cuadro 54-9 Algunas hipótesis sugeridas como mecanismo de acción de la NE en la EC activa

Nutrición enteral como terapia primaria de la EII Varios estudios evaluarán la eficacia de la nutrición enteral como terapia primaria para EII. Una revisión sistemática conducida por Zachos y colaboradores97 demostró que los corticoides son más eficaces para inducir remisión de la enfermedad de Crohn activa. Sin embargo, aunque los corticoides sean claramente superiores a la nutrición enteral nótese que ésta, por su parte, presenta resultados superiores a los obtenidos con placebo llaman-

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Reposo intestinal Alteración de la flora intestinal Eliminación o reducción de la captación de antígenos alimentarios Aporte adecuado de micronutrientes Mejoría del estado de nutrición Mejor absorción de sustratos Reducción en la pérdida intestinal de proteínas

Capítulo 54. Terapia nutricional en la enfermedad inflamatoria intestinal 465

Puede utilizarse como fuente exclusiva o acompañando a la nutrición oral/enteral como terapia complementaria en casos de poca tolerancia enteral o ingesta insuficiente oral/enteral para el mantenimiento del estado de nutrición. Los objetivos de la NP en la EII son reposo intestinal, incremento de las necesidades nutricionales o corrección de la desnutrición en el preoperatorio y reducción de las pérdidas intestinales. El “reposo intestinal” consiste en control de antígenos, menor crecimiento bacteriano, reducción de los movimientos peristálticos y disminución de las secreciones digestivas. La práctica del “reposo intestinal” a través del uso de fórmulas oligoméricas o NP se utiliza desde hace más de 30 años, llevando a mejoría del estado de nutrición, alivio de los síntomas y remisión clínica completa en algunos casos aunque de manera transitoria.8 Estudios con pacientes desnutridos que recibieron NP cinco días (o como mínimo 1 a 3 días) en el preoperatorio muestran reducción del número de complicaciones y resección intestinal de menor extensión.100 En pacientes desnutridos con perspectiva de ayuno oral por un periodo igual o superior a cinco días puede tener papel favorable, así como en la ileítis.101,102 En las fístulas, el uso de NP puede conseguir buenos resultados con el cierre en casi 44% de los casos, y en los demás casos contribuir a una menor morbilidad y mejores condiciones quirúrgicas locales.2 Aunque la NP sea benéfica en casos específicos, su empleo incorrecto puede añadir costos y mayor permanencia en el hospital, especialmente si en el curso de la terapia ocurren complicaciones sépticas, metabólicas o del acceso venoso. Además, el uso exclusivo prolongado de NP puede inducir alteraciones morfofuncionales profundas (atrofia de la mucosa, translocación bacteriana, alteraciones enzimáticas y hormonales, colestasis hepática y disfunción de los macrófagos). Por estas razones, la NP gradualmente va perdiendo espacio en favor de la NE. No se considera como terapia primaria efectiva en la RCU. En la EC, los datos sugieren que como terapia primaria es tan eficiente como el uso de NE, sin embargo con mayores costos y probabilidad de efectos colaterales, por tanto su uso está limitado a los casos antes indicados.

Nutrición parenteral a domicilio La causa más común de la indicación de NP a domicilio en la EII es insuficiencia intestinal crónica secundaria al síndrome de intestino corto, casi siempre como consecuencia de múltiples resecciones intestinales en la enfermedad de Crohn y más raras veces de una enfermedad de Crohn afectando un extenso segmento yeyuno-ileal.103 El síndrome de intestino corto se presenta cuando sólo queda un segmento yeyunal viable inferior a 200 cm, que habitualmente no es capaz de mantener una función absortiva adecuada de agua, electrólitos y nutrientes.104 En general, las necesidades de NP a domicilio son imperativas para pacientes con segmentos menores de 100 cm.105-106 Sin embargo, el proceso de instalar una nutrición altamente especializada en el domicilio es complejo. Además de ser un

procedimiento que representa costos muy elevados, requiere educación al paciente y sus cuidadores. Presencia constante de un equipo multiprofesional incluyendo médico y enfermera especializados, nutriólogo clínico, farmacéutico y eventualmente infectólogo y otros especialistas en caso de complicaciones con el catéter. Debe mantenerse una vigilancia estricta de electrólitos, vitaminas y elementos traza, y evitar deficiencias en la administración endovenosa rutinaria de preparados multivitamínicos disponibles en el mercado. Algunas complicaciones metabólicas raras de la NP domiciliaria, como intoxicación por manganeso,107 deficiencia de cobre,108 encefalopatía de Wernicke109 y beriberi110 ya fueron descritas en la literatura. El sistema NP a domicilio permite la terapia nutricional para enfermos con insuficiencia intestinal por periodos prolongados. Mejor calidad de vida, aumento de albúmina, de transferrina sérica y reducción en la necesidad de usar esteroides, son algunos beneficios que provienen de esta práctica.111 Sin embargo, la NP a domicilio aunque necesaria y ventajosa, está relacionada con altos índices de morbilidad y complicaciones con potencial amenaza de la vida debido a la complejidad de los procedimientos y no es raro que el paciente deba ser internado con frecuencia al hospital para tratar complicaciones o realizar cambio del catéter. Las principales complicaciones a considerar se enlistan en el cuadro 54-10.

Farmaconutrición en EII Probióticos Los probióticos son microorganismos vivos, que una vez ingeridos son capaces de sobrevivir a la acidez gástrica y alcanzar el intestino en cantidad adecuada, actuando directamente sobre la flora intestinal, compitiendo por nutrientes, produciendo sustancias bactericidas y adhiriéndose a la mucosa intestinal inhibiendo la colonización del intestino por bacterias enteropatógenas. En los últimos años, teorías señalando alteraciones de la flora intestinal como posibles factores desencadenantes de las EII han ido ganando importancia, y por esta razón la aplicación de probióticos pasó a ser una terapia considerada útil y segura en la EII, como lo sugieren diversos estudios publicados en este campo. A este propósito se han probado varias preparaciones con diversas combinaciones de probióticos. Entre los diversos grupos destaca el género bifidobacterium y los lactobacilos. Sin embargo, en pacientes con EC, los Cuadro 54-10 • Complicaciones relacionadas al catéter (sepsis, trombosis venosa, neumotórax, daño linfático) • Trastornos electrolíticos • Trastornos metabólicos • Trastornos gastrointestinales • Enfermedad hepática • Enfermedad renal • Enfermedad ósea metabólica

466 Sección 5. Terapia nutricional en situaciones clínicas especiales datos del efecto de los probióticos en el curso clínico y sobre la permeabilidad intestinal son contradictorios.40 Sin embargo, en la rectocolitis, especialmente en la pouchitis, los probióticos demostraron efectos benéficos en el mantenimiento de la remisión.112-116

Butirato Polisacáridos vegetales presentes en las comidas (celulosa, hemicelulosa, pectinas y mucílagos) y la lignina, no son hidrolizados en el intestino delgado, alcanzan el intestino grueso, donde son metabolizados por las bacterias anaerobias del colon en ácidos grasos de cadena corta (AGCC) con predominio de 90 a 95% de acetato, propionato y butirato, producidos en una proporción relativamente constante de 55:25:15, respectivamente.117 Del 5 al 10% restante son isobutirato, valerato, isovalerato y caproato.118 Los AGCC son ácidos orgánicos formados por uno a seis carbonos con un papel importante en la fisiología normal del colon, pues constituyen la principal fuente energética para las células del colon, además de estimular la proliferación celular, el flujo sanguíneo visceral y facilitar la absorción de agua y sodio por la luz del intestino. Entre todos, el butirato es el principal combustible oxidativo, lo cual explica 70% del consumo energético celular. La menor oxidación de butirato se ha señalado como responsable parcial de la inflamación presente en la colitis ulcerativa, aunque no hay evidencia clínica confirmando esta suposición.119 La acción antiinflamatoria se produce a través del efecto inhibidor del butirato sobre el factor nuclear κB, que ejerce un papel regulatorio importante en la transcripción de mediadores inflamatorios como citocinas, células de adherencia molecular y en la apoptosis celular. Este factor activado se presenta en la mucosa intestinal inflamada, siendo inhibido con la corticoterapia.80

Glutamina La glutamina es un aminoácido condicionalmente esencial y principal fuente energética de los enterocitos, ejerciendo un papel importante en la conservación de la integridad del intestino.80 En algunos ensayos clínicos se estudió el uso de glutamina oral en el tratamiento dietético de pacientes con enfermedad de Crohn activa, Sin embargo, hasta el momento con resultados desalentadores.120-121 Actualmente se desarrollan nuevas formulaciones con glutamina, a fin de mejorar su eficacia a nivel de células mucosas lesionadas; sin embargo, hasta el momento las fórmulas enterales con glutamina no han demostrado ser superiores a fórmulas modelo en lo que respecta a actividad inflamatoria o parámetros nutricionales.120,122 El uso de la glutamina en pacientes bajo régimen de NP puede ser benéfico para aumentar las concentraciones plasmáticas de inmunoglobulinas, reducir el daño intestinal y mejorar el balance nitrogenado, lo que contribuye a reducir complicaciones relacionadas a la enfermedad.123-124 Todavía son pocos los estudios documentados en humanos involucrando el uso de aminoácidos en la EII, otros aminoácidos con posibles efectos antiinflamatorios como glicina, histidina, cisteína y taurina deben ser evaluados en el futuro.

Arginina La arginina es un aminoácido condicionalmente esencial, que tiene la capacidad de modular la respuesta inmunológica a través de diversos procesos bioquímicos. Se relaciona con producción de óxido nítrico (ON) por ser sustrato de la sintetasa ON. Sin embargo, los posibles efectos benéficos de la arginina aún son contradictorios en diversas situaciones clínicas, pudiendo ser dependientes de dosis y localizados. En estudios experimentales con animales y piezas de biopsia de pacientes con EII, la arginina no influyó en la producción de óxido nítrico o en la de citocinas, posiblemente porque se metaboliza vía arginasa. Como sustrato para la síntesis de poliaminas, la arginina puede ser útil en el proceso de cicatrización de heridas, facilitar la cicatrización del epitelio mucoso intestinal en la EII, y ejercer un papel importante en la fase de recuperación de la enfermedad el cual debe investigarse en dosis moderadas y en combinación con otros farmaconutrientes.

Factor β transformante y de crecimiento Los factores β transformadores de crecimiento son péptidos multifuncionales conocidos por sus efectos en el crecimiento, y diferenciación en la inmunorregulación celular. Como muchas citocinas en el tejido intestinal, pueden actuar de manera autocrina o paracrina y controlar la diferenciación, proliferación y el estado de activación de los linfocitos, macrófagos y células dentríticas y como tal ejercer un importante papel en los mecanismos de tolerancia, prevención de autoinmunidad y procesos antiinflamatorios.125 Con base en el conocimiento de los efectos antiinflamatorios y en las propiedades cicatrizantes de TGFβ se desarrollaron fórmulas poliméricas para uso en la enfermedad de Crohn, obteniéndose resultados satisfactorios en niños afectados por la enfermedad. De acuerdo con tres estudios clínicos realizados, el uso exclusivo de fórmulas TGFβ enriquecidas durante un periodo de ocho semanas seguido de la reintroducción de alimentación controlada durante cuatro semanas fue eficaz para inducir remisión y cicatrización mucosa además de la normalización en las concentraciones de proteína C reactiva, la velocidad de hemosedimentación, elevación en las concentraciones de albúmina sérica y de la reducción en las concentraciones de RNAm para las citocinas IL 1β, IL-8 e interferón γ.126-128 Otro estudio comparó la fórmula normoproteica enriquecida con TGFβ vs la fórmula polimérica normoproteica modelo (14.6% de proteína, 56.4% carbohidratos, 29% lípidos) para adicionar a la dieta normal suministrando 30 a 35% del total de calorías. En ambos grupos se observó reducción no indicadora de actividad en la enfermedad, sin embargo se observó mejoría significativa en IMC y en hemosedimentación sólo en el grupo que usó la fórmula enriquecida.129

Factores de crecimiento Los factores de crecimiento tienen la propiedad de mejorar la recaptación de aminoácidos y electrólitos por sus efectos en la permeabilidad intestinal. El péptido GLP-2, una hormona del

Capítulo 54. Terapia nutricional en la enfermedad inflamatoria intestinal 467

crecimiento intestinal, actúa mejorando la función de la barrera intestinal. Un ensayo clínico utilizó un análogo de GLP-2, una teduglutina, para ilustrar su potencial en inducir remisión y recuperación de la mucosa en la EC activa moderada a severa.130 Sin embargo, todavía se necesitan estudios que determinen el grado de utilidad de tales moléculas para mejorar la barrera intestinal en humanos.

Omega-3 Los ácidos eicosapentalnoicos (EPA) y docosahexalnoico (DHA) son ácidos grasos poliinsaturados principalmente encontrados en aceites de pescado; se les conoce como omega-3, que incorporados a la membrana celular, tienen la capacidad de competir con el ácido araquidónico en la producción de mediadores inflamatorios, promoviendo la liberación de mediadores con menor potencia respecto a inflamación, agregación plaquetaria y vasoconstricción. La cascada inflamatoria es deseable y necesaria en diversas condiciones formando parte del efecto para la defensa orgánica. Sin embargo, en determinadas situaciones esta reacción se exacerba o está fuera de control, y puede conducir a daño tisular, como en el caso de las EII. En este sentido, alimentos capaces de modular la respuesta inflamatoria han recibido particular atención en los últimos años, y está en estudio el papel de estas sustancias como terapia en diversas condiciones clínicas. Recientemente, un estudio conducido en Japón correlacionó el alto consumo de ácidos grasos omega-6 con mayor incidencia de EC.131 Se han conducido diversos estudios experimentales y ensayos clínicos utilizando omega-3 sea por vía oral o por vía parenteral con resultados favorables en la EII, con reducción de síntomas, menor necesidad del uso de corticosteroides y mejoría en el aspecto y la histología del colon. Sin embargo, datos publicados recientemente sugieren que el uso de los omega-3 por vía parenteral puede ser más rápido y eficaz cuando se compara al uso por vía oral. Estudios de omega-3 con resultados terapéuticos todavía contradictorios pueden ser consecuencia de diseños y formulación/dosis diferentes. Aparentemente, el uso de omega-3 parece ser más eficaz como preventivo en enfermedades inflamatorias que como atenuante de cuadros ya instalados o prevención de brotes. La posibilidad del uso terapéutico del omega-3 en todos los pacientes con EII todavía no se ha dilucidado por completo. Aunque se han obtenido buenos resultados en algunos estudios clínicos con el uso de omega-3 se requiere la evaluación de otros factores como duración del tratamiento, relación ideal omega6/3 y asociación con otros inmunonutrientes. Deben realizarse estudios en el futuro sobre eficacia, costos, dosis, y también riesgo/beneficio respecto al uso de omega-3 como herramienta terapéutica integrada a la EII.

Medicina alternativa y complementaria La medicina alternativa y/o complementaria se define como un conjunto de prácticas y productos médicos no incluidos en los

procedimientos médicos convencionales en todos los países. El uso de medicinas alternativas entre pacientes portadores de enfermedades crónicas va en aumento de modo exponencial en los últimos años, y se estima que 40 a 50% de pacientes portadores de EII en Estados Unidos y Canadá, y 20 a 35% de europeos utilizan algún tipo de medicina alternativa en el curso de la enfermedad, hecho que no puede ser ignorado por la medicina tradicional. La fuerza de este tipo de terapia consiste en el mayor tiempo que el terapeuta dedica al paciente en cada consulta y en la noción de terapias consideradas “naturales” y de “bajo riesgo”. Algunas prácticas no se consideran nocivas a la salud (homeopatía, masaje, relajamiento, hipnosis), pero otras pueden presentar riesgos, por ejemplo uso de hierbas, sobre todo porque normalmente estas prácticas acompañan a un tratamiento médico convencional y muchas veces no se le informa a quien prescribe el tratamiento alternativo.132 Algunos alimentos como ruibarbo, cebada, cáscara de tangerina, cardamomo, alcazuz y aceite de pimienta se han utilizado en Oriente desde hace mucho tiempo, con poca evidencia científica comprobada en la literatura.133 Otras medidas dietéticas descritas incluyen autoprescripción de dietas ricas o suplementadas con ácidos grasos omega-3, triglicéridos de cadena media, fibra, soya e ingestión de aceite de oliva en ayuno. El azafrán de India es una planta herbácea asiática con propiedades antiinflamatorias y efecto inhibitorio sobre las ciclooxigenasas 1 y 2 (COX-1, COX-2), lipooxigenasa, TNF-α, interferón-
, el factor de transcripción NFκ β, además de ser un potente antioxidante. Un estudio en curso está utilizando dosis de 360 mg, 3 a 4 veces al día durante tres meses, y se ha observado reducción en episodios de brotes agudos. Sin embargo, se necesita investigación clínica aleatorizada a gran escala para evaluar el uso de esta planta, así como para evaluar el potencial completo y los efectos sobre la EII.134

Nutrición preoperatoria La pérdida acentuada de peso, así como la concentración sérica de albúmina por debajo de 3.5 mg/100 ml en pacientes con EII aumenta la probabilidad de complicaciones posoperatorias. Por esta razón debe indicarse terapia nutricional para estos pacientes, de preferencia utilizando la vía oral o la enteral, suplementadas con NP para garantizar una oferta calórica adecuada y un balance nitrogenado positivo cuando se necesiten. La nutrición preoperatoria debe realizarse, de preferencia, durante un periodo no menor a cinco días. Si la cirugía no es urgente se recomienda aplazarla en tanto la albúmina no esté por arriba de 3.5 mg/100 ml.

Prevención de recaídas La prevención de recaídas, brotes agudos o trastornos nutricionales, es un área de investigación importante. Hasta el momento actual ninguna dieta o nutriente específico parece ser particularmente útil en la terapia preventiva de recaídas. El mantenimiento de un buen estado de nutrición es indispensable en la calidad de vida y el bienestar de los pacien-

468 Sección 5. Terapia nutricional en situaciones clínicas especiales tes. El uso de suplementos orales o enterales puede reducir la dependencia a esteroides en pacientes con EC activa. Algunos trabajos apuntan a beneficios realizando la dieta de exclusión individualizada, que consiste en que después de una fase de agudización tratada con nutrición enteral, introducir un régimen alimentario diario, manteniendo un registro de signos y síntomas todos los días. Pocos son los alimentos no tolerados, siendo los más frecuentes productos a base de trigo, leche y sus derivados, vegetales, levadura, tomate y jugo de frutas cítricas.4

Conclusión Las enfermedades inflamatorias intestinales se caracterizan por ser crónicas e insidiosas, evolucionando con frecuencia a complicaciones relacionadas en gran parte al estado de nutrición. Las principales patologías de este grupo son enfermedad de Crohn y rectocolitis ulcerativa. La nutrición se relaciona de modo directo con la enfermedad inflamatoria intestinal por su posible papel fisiopatológico, o bien por su importancia en la prevención de complicaciones relacionadas a trastornos nutricionales, tan frecuentes en el transcurso de las EII. Grandes avances se han logrado en el intento de dilucidar los mecanismos que involucran la dieta y sus componentes en la etiología de las EII, así como en procedimientos capaces de proteger al individuo o reducir la incidencia de las mismas. Entre 20 y 85% de los pacientes portadores de EII pueden presentar algún grado de trastorno nutricional en el transcurso de la enfermedad, dependiendo del sitio, tipo e

intensidad de la inflamación. La mayoría de estos trastornos se pueden evitar, aun cuando no se diagnostiquen y traten de manera adecuada, con la prescripción de una terapia nutricional especializada. Si no se identifican pueden provocar consecuencias graves, lo que llevaría a retraso del crecimiento en niños, enfermedad ósea metabólica y mayor riesgo quirúrgico. Debe aconsejarse una dieta oral rica y variada basada en tolerancias individuales, bastante rica en calorías y proteínas. Si no es posible satisfacer plenamente las necesidades individuales exclusivamente con dieta oral, hay que considerar el uso de suplementos orales enterales. La NE como terapia primaria tiene un papel bien definido en situaciones donde no es posible o deseable el uso de corticoides. La NP tiene importancia en la EII, sobre todo en el caso de intestino corto, anatómico o funcional, en el preoperatorio de pacientes gravemente desnutridos, y debe reservarse en especial para estas situaciones. Se están estudiando algunos nutrientes con efecto farmacológico en la EII, entre estos glutamina, arginina, omega-3, pre y probióticos con efectos promisorios, pero todavía se necesitan más estudios para comprobar sus beneficios, además de establecer dosis y verificar interacciones entre estas sustancias. No existen alimentos o fórmulas que aisladamente tengan capacidad de prevenir brotes agudos y prolongar periodos de remisión. Es necesario evitar dietas restrictivas y mantener un estado de nutrición adecuado a través del uso de suplementos orales; ésta parece ser una medida segura y adecuada en los intervalos y las crisis.

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Capítulo

55

Falla intestinal aguda Patrizia Capozzi Dominic Slade

Gordon L. Carlson

Se desconoce la verdadera prevalencia de la falla intestinal aguda. La mayoría de los pacientes con esta enfermedad vive muy poco y se maneja en unidades no especializadas. Muchos pacientes no requieren ninguna forma de apoyo nutricional o de lo contrario es por menos de 14 días hasta que la falla intestinal se resuelve espontáneamente. Aun los casos más complejos pueden tratarse de manera satisfactoria fuera de los centros nacionales, en caso de haber médicos con experiencia. La falla intestinal aguda puede desarrollarse por diversas razones (cuadro 55-2). Se desarrolló una clasificación clínicamente útil,7 para diferenciar entre los pacientes que requieren más que un apoyo nutricional de corta duración (< 14 días) (falla intestinal tipo II) de los que no la necesitan (falla intestinal tipo I). Falla intestinal tipo I. Trastorno transoperatorio por lo general de duración corta y autolimitante. Los pacientes se tratan en salas quirúrgicas, unidades para enfermos con cirugías abdominales mayores/unidades de terapia intensiva. Falla intestinal tipo II. Ocurre en pacientes que pueden presentar inestabilidad metabólica y requerir tratamiento prolongado, como los enfermos internados para nutrición parenteral por periodos de semanas o meses. Este tipo se asocia a menudo con sepsis y puede vincularse con trastornos renales. Los pacientes requieren manejo de heridas abdominales abier-

Introducción La falla intestinal aguda fue definida inicialmente como reducción en la masa intestinal funcional por debajo de la mínima cantidad necesaria para mantener la digestión adecuada y absorción de nutrimentos,1 pero ha sido redefinida para incluir la falla del tracto intestinal para mantener la hidratación y equilibrio electrolítico en ausencia de los suplementos.2 La falla intestinal aguda resulta por obstrucción, dismotilidad, resección quirúrgica, defectos congénitos y pérdida de absorción asociada con alguna enfermedad y se caracteriza por la incapacidad de mantener el equilibrio calórico-proteico, líquidos, electrólitos y micronutrimentos.3 La falla intestinal aguda varía de una forma común, reversible y, en general, autolimitante, por ejemplo, íleo paralítico (que es visto y manejado con regularidad por, virtualmente, todos los cirujanos que entran al abdomen) hasta una forma mucho menos frecuente, que amenaza la vida y en la cual puede coexistir una fístula intestinal con sepsis abdominal grave. La necesidad de tratar efectiva y eficientemente a pacientes con falla intestinal aguda grave condujo al Grupo Nacional de Comisiones (NCG) del departamento de salud del Reino Unido a establecer dos unidades intestinales especializadas en fallas para tales pacientes y estar de acuerdo en ciertos criterios de referencia (cuadro 55-1). Aunque hay pocos datos precisos que se aplican a la incidencia de la falla intestinal aguda, la frecuencia anual de referencia a estas unidades es de aproximadamente de 10 a 12 pacientes nuevos por millón de habitantes.4

Cuadro 55-2 Causas de falla intestinal aguda (adaptado de Pettigrew y Hill)6 Cuando el tubo gastrointestinal está ‘bloqueado’ • Obstrucción mecánica • Íleo paralítico • Seudoobstrucción intestinal

Cuadro 55-1 Criterios para referencia de pacientes con falla intestinal aguda a una unidad especializada5 • Falla intestinal persistente por más de 6 semanas complicada con problemas para acceso venoso.

Cuando el tubo gastrointestinal es demasiado corto • Resección masiva • Fístulas internas o externas

• Múltiples fístulas en una herida en la pared abdominal totalmente dehiscente.

Cuando el tubo gastrointestinal está inflamado • Enfermedad inflamatoria del intestino • Enteritis infecciosa grave • Radioterapia • Quimioterapia

• Enterectomía total o subtotal (< 30 cm restantes). • Problemas recurrentes de acceso venoso debidos a sepsis o trombosis. • Sepsis abdominal grave persistente.

Cuando el tubo gastrointestinal no funciona adecuadamente por otras razones • Sepsis intraabdominal • Falla multiorgánica • Pancreatitis aguda

• Problemas persistentes nutricionales o metabólicos asociados con estoma o fístula de gasto alto. • Cualquier paciente con una falla intestinal más allá de la experiencia del hospital de referencia.

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Sección 5. Terapia nutricional en situaciones clínicas especiales

tas, fístulas y estomas con gran gasto intestinal. Asimismo, ameritan servicios de terapia intensiva para la mayor parte de su estancia hospitalaria. Por lo general, algunos requieren intervenciones quirúrgicas durante su tratamiento inicial para el manejo de sepsis. Otros requerirán largas y complejas cirugías reconstructivas meses después de estabilizar el problema inicial y casi la mitad con este tipo de falla intestinal desarrolla la tipo III y amerita nutrición parenteral domiciliaria (NPD). Falla intestinal tipo III (síndrome de intestino corto). Trastorno crónico que requiere nutrición parenteral a largo plazo. Por lo común, los pacientes están metabólicamente estables pero no pueden absorber de manera adecuada líquidos suficientes, alimentos o nutrimentos de cualquier dieta normal o adicionada con suplementos y, por consiguiente, requieren nutrición parenteral. Los pacientes son manejados por un equipo de nutrición multidisciplinario que los pone en contacto con una compañía de cuidados domiciliarios para proveer un tratamiento integral. Un pequeño número de sujetos cumple con los requisitos para trasplante de intestino delgado o combinación de intestino más hígado o se le pone en contacto con un cirujano especialista para, por ejemplo, reconstrucción intestinal autóloga.

Etiología y patogénesis El trastorno más común responsable para la falla intestinal tipo II es el desarrollo de complicaciones quirúrgicas y la razón principal para falla intestinal aguda es la fístula intestinal. La mayoría de los pacientes referidos con un especialista (> 60%) requerirá intervención quirúrgica para tratar la falla intestinal. En cambio, la falla intestinal tipo I es manejada en el quirófano ordinario y los casos no complicados usualmente se resuelven en forma espontánea con tratamiento de apoyo.

Falla intestinal tipo I El íleo y la obstrucción intestinal son las causas principales de la falla intestinal tipo I. Puede presentarse íleo paralítico o posoperatorio y ocurre como resultado de hipomotilidad del tracto gastrointestinal en ausencia de obstrucción mecánica. Este padecimiento puede ser secundario a cualquier intervención (aun en los procedimientos extraperitoneales) y la duración de la cirugía no influye sobre la gravedad de éste. Por lo general se resuelve en forma espontánea después de 2 o 3 días y probablemente refleja inhibición de la motilidad colónica. El íleo paralítico es más grave, dura más de tres días y parece representar inhibición de la actividad del intestino delgado.8 La duración más larga del íleo parece ocurrir después de la cirugía de colon,9-10 sin embargo, la resección laparoscópica del colon se asocia con periodos más cortos de íleo que la resección abierta.11 Las consecuencias clínicas del íleo posoperatorio pueden ser graves: es incómodo, conduce a náusea y vómito, retrasa el regreso a la nutrición enteral y prolonga la estancia hospitalaria. Esto a su vez aumenta el riesgo de infecciones adquiridas en el hospital y trombosis venosa profunda entre otros trastornos.12 En 1990, Livingston y Passaro calcularon que, en Estados Unidos, el íleo cuesta 750 millones de dólares anuales ($1 500 por paciente).8 El diagnóstico de íleo se efectúa después de excluir la obstrucción y se trata con succión nasogástrica y líquidos intrave-

nosos. Los estudios con bloqueo adrenérgico, en combinación con estimulación colinérgica, han tenido poco éxito y los fármacos procinéticos demostraron no ser efectivos.12 La etiología del íleo es multifactorial y se trata mejor con una combinación de métodos diferentes. En la actualidad, los factores importantes que pudieran afectar la duración y recuperación del íleo posoperatorio incluyen la limitación del uso de narcóticos por la sustitución de medicamentos alternos como los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y, cuando sea posible, el bloqueo epidural torácico con anestésico local (cuadro 55-3).12 El íleo debe diferenciarse de la seudoobstrucción aguda del colon (íleo del colon) vista con frecuencia en pacientes de la tercera edad hospitalizados con múltiples comorbilidades médicas de importancia, ocurre a menudo en partes del cuerpo que no son el abdomen. En un estudio se comprobó la incidencia de 1.3% después de cirugía para reemplazo de cadera y 1.2% después de procedimientos raquídeos.13 Hubo uno con distensión cecal y perforación secundaria. El manejo se dirige hacia la descompresión con sondas nasogátrica y rectal, hidratación intravenosa y corrección del equilibrio electrolítico. La obstrucción mecánica del intestino puede estar causada por adherencias, vólvulos, hernias, intususcepción, cuerpos extraños y tumores. Aunque el manejo inicial es similar al del íleo, con sonda nasogástrica y líquidos intravenosos, es necesaria la intervención quirúrgica porque restaura la función gastrointestinal resolviendo la falla intestinal. En todos estos casos, deben valorarse las necesidades nutritivas del paciente junto a la duración de la falla intestinal y el déficit nutricional. En casos de íleo y seudoobstrucción del colon puede ser posible e importante la alimentación parenteral en el manejo del paciente. Sin embargo, la obstrucción mecánica puede requerir nutrición parenteral hasta que la causa haya sido tratada.

Falla intestinal tipo II En pacientes con este tipo de falla debida a posoperatorio de fístula intestinal, puede ocurrir cierre espontáneo en hasta 60% de los casos. Tales enfermos son raramente canalizados a unidades especializadas en falla intestinal.14 Cuadro 55-3 Causas de íleo paralítico • Sepsis • Fármacos (opioides, antiácidos, warfarina, amitriptilina, clorpromazina) • Metabólicas (niveles de potasio bajo, magnesio y sodio, anemia, hipoosmolaridad) • Infarto al miocardio • Neumonía • Traumatismos (p. ej., costillas o columna vertebral fracturadas) • Cólicos biliar y renal • Lesión de la cabeza y procedimientos neuroquirúrgicos • Inflamación intraabdominal y peritonitis • Hematomas retroperitoneales

Capítulo 55. Falla intestinal aguda 475

Fístulas intestinales Una fístula intestinal es una comunicación anormal entre el tracto intestinal y otra superficie epitelizada, usualmente la piel. Las fístulas intestinales pueden ser internas, comunicantes con otras asas del intestino u otra víscera hueca (p. ej., vejiga, vagina), o externa, en comunicación con la piel (enterocutánea). Cuando ocurre la fístula en el abdomen abierto, dejando asas de intestino expuestas dentro de una herida se dice que la fístula es enteroatmosférica. Una fístula puede ser simple o complicada. En la enfermedad de Crohn, una de las causas más comunes de fístulas intestinales, las fístulas primarias o tipo I resultan como consecuencia de la misma enfermedad, mientras las secundarias o tipo II ocurren en el intestino intrínsecamente normal como resultado de complicaciones quirúrgicas (cuadro 55-4).15 El desarrollo de fístulas intestinales posoperatorias es un desastre para el paciente. Con frecuencia, la fístula se asocia a sepsis abdominal que quizá sea la única determinante esencial de la evolución del enfermo,5 así como la sepsis resultante de las cavidades de los abscesos asociados. El gasto de la fístula consiste en jugos digestivos ácidos o alcalinos (dependiendo de su fuente) así como las enzimas corrosivas del tubo gastrointestinal, lo que puede conducir a la digestión rápida y progresiva de la pared abdominal, dolor intenso y sangrado e infección amenazante de la vida.16 Por lo general, las fístulas enterocutáneas resultan como complicación posoperatoria por dehiscencia parcial de una anastomosis intestinal o por lesión al intestino durante el cierre abdominal (82%).5 El 50% de las fístulas posoperatorias de intestino delgado ocurre después de cirugía en la cual no se realizó resección o anastomosis, lo que indica que la enterotomía no reconocida es la causa principal de la fístula posoperatoria. Van der Krabben concluyó que los pacientes con enterotomías inadvertidas presentaron más complicaciones posoperatorias, laparotomías urgentes, mayor estancia hospitalaria, más admisiones a la unidad de terapia intensiva y uso de nutrición parenteral.17 Es común que las fístulas enterocutáneas se clasifiquen de acuerdo a su gasto diario. Las de gasto alto producen > 500 ml de líquido en 24 horas, por lo que es improbable mantener la nutrición adecuada en presencia de tal gasto. Este tipo de fístulas se asocia con mayor tasa de mortalidad. El 80% de todas las muertes por fístulas enterocutáneas atmosféricas es secundario a sepsis, aunque algunas se deben a desequilibrio electrolítico, desnutrición, hemorragia masiva o la

enfermedad subyacente.18-19 Puede ocurrir cierre espontáneo de una fístula enterocutánea dentro de las seis semanas de su aparición en hasta 60% de los pacientes. Los factores que pueden reducir el cierre espontáneo (cuadro 55-5) incluyen desnutrición, sepsis existente y otros problemas sistémicos (p. ej., cardiacos, respiratorios, renales y hepáticos). Los pacientes canalizados a unidades especializadas para tratamiento de una fístula intestinal casi siempre tienen gasto elevado, las más complejas con abscesos asociados y componentes internos, o fístulas dentro de laparotomías (falla intestinal tipo II). Los factores de riesgo para sepsis abdominal en pacientes con cirugía abdominal fueron bien documentados e incluyen hipoalbuminemia, formación de abscesos y fístulas, terapia inmunosupresora 21 y enterotomía no planeada después de liberar adherencias.17 Se ha sugerido que es posible predecir y evitar el desarrollo de falla intestinal aguda; no obstante, a muchos pacientes se les realizan múltiples laparotomías para tratar las consecuencias de la sepsis abdominal grave secundaria a fuga en las anastomosis con formación de fístulas intestinales. Desafortunadamente, los intentos imprudentes para entrar a la cavidad peritoneal causan sepsis abdominal recurrente, peritonitis terciaria (cuadro 55-6), la construcción de anastomosis intestinales dentro de cavidades abscedadas o en pacientes enfermos, hipoalbuminémicos y desnutridos e incluso los intentos de reparar fugas en las anastomosis, siguen resultando en sepsis persistente y más fístulas intestinales.22 Es un riesgo verdadero para estos pacientes el desarrollo de falla intestinal crónica (tipo III), no como resultado de resecciones repetidas no complicadas de una enfermedad recrudescente, sino por las múltiples laparotomías para tratar fugas anastomóticas, fístulas y cirugía intestinal reconstructiva requerida para el manejo de la falla intestinal aguda.23 La función intestinal está deteriorada en la sepsis como consecuencia de edema de la mucosa, 25 maduración defectuosa de los enterocitos26 y respuesta reducida a los transportadores de los nutrimentos.27 Cuando esto se combina con auCuadro 55-5 Factores que influyen en el cierre espontáneo de la fístula enterocutánea20 • Favorables

Tracto fistuloso largo Continuidad intestinal Ausencia de obstrucción distal No sepsis Fístula de gasto bajo (< 500 ml/24 h) Sin desnutrición Fuga anastomótica Ausencia de enfermedad inflamatoria del intestino

• Desfavorables

Tracto fistuloso corto Discontinuidad del intestino Obstrucción distal Sepsis Fístula con gasto alto (> 500 ml/24 h) Desnutrición Fístula que surge de enfermedad inflamatoria del intestino, enfermedad maligna Enteritis por radiación

Cuadro 55-4 Causas de la fístula intestinal15 • Posoperatoria (75 a 85%) • Enfermedad inflamatoria del intestino (principalmente enfermedad de Crohn) • Enfermedad diverticular del colon • Cáncer • Enteritis por radiación • Traumatismos

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Sección 5. Terapia nutricional en situaciones clínicas especiales

Cuadro 55-6 Clasificación de infecciones intraabdominales24 I. Peritonitis primaria Peritonitis bacteriana difusa en ausencia de rotura de una víscera hueca intraabdominal

A. B. C. D.

II. Peritonitis secundaria Absceso (localizado) o peritonitis difusa con origen en un defecto en la pared del intestino

A. 1. 2. 3. B. 1. 2.

III. Peritonitis terciaria Síndrome similar a la peritonitis que ocurre tardíamente debida a trastornos de la respuesta inmune del huésped

Peritonitis espontánea en niños Peritonitis espontánea en adultos Peritonitis en pacientes con CAPD Tuberculosa y otras peritonitis granulomatosas

Peritonitis por perforación aguda Perforación gastrointestinal Isquemia intestinal Pelviperitonitis y otras formas Peritonitis posoperatoria Fuga anastomótica Perforación y devascularización accidental C. Peritonitis postraumática 1. Después de traumatismo abdominal contuso 2. Después de traumatismo abdominal penetrante A. Peritonitis sin evidencia de patógenos B. Peritonitis con hongos C. Peritonitis con bacterias patógenas de bajo grado

1. Suministrar nutrición, agua y electrólitos para mantener la

salud. 2. Reducir la gravedad de la falla intestinal. 3. Prevenir y tratar las complicaciones, incluyendo aquellas

relacionadas con la enfermedad subyacente, la propia falla intestinal, o el tratamiento suministrado. 4. Restaurar la calidad de vida. Los principios del manejo pueden resumirse en el acrónimo “SNAP”: • Sepsis: eliminación de ésta y protección de la piel. • Nutrición: aportar nutrición efectiva sin complicaciones. • Anatomía: definir la anatomía de la fístula así como intes-

tino proximal y distal. • Procedimiento: realizar un procedimiento quirúrgico

(cuando esté indicado). Las prioridades iniciales en el manejo del paciente con falla intestinal aguda son detección y manejo de la sepsis e instaurar apoyo nutricional y metabólico. La principal determinante del éxito es el control de la sepsis.36

Diagnóstico y tratamiento de la sepsis abdominal mento de la demanda metabólica y utilización trastornada del sustrato asociada con la sepsis,28 la función abdominal dañada resultante puede conducir, con rapidez, a caquexia semejante a la observada en las enfermedades malignas avanzadas.24 En consecuencia, el apoyo nutricional agresivo, es incapaz de tener éxito en el restablecimiento de la masa corporal magra.29 La prioridad en el manejo del paciente con falla intestinal aguda es detectar y erradicar la sepsis. Otros factores también pueden ser importantes en el desarrollo y mantenimiento de la falla intestinal aguda, en especial en el caso de enfermedades críticas: indudablemente ocurren cambios en la motilidad intestinal y, aunque su etiología es incierta, pueden causar dificultad con la alimentación enteral. En general, se observa reducción en la motilidad intestinal 30 (posiblemente como consecuencia de la absorción alterada de líquidos, de péptidos nerviosos y reguladores que controlan los patrones de motilidad),31 disminución del flujo sanguíneo intestinal32 y colonización bacteriana del intestino delgado (que puede desarrollarse como consecuencia de motilidad trastornada.33 Además, el manejo del intestino en la laparotomía puede resultar en íleo por el desarrollo de la respuesta inflamatoria dentro de la musculatura intestinal.34 Finalmente, las enfermedades pulmonar y hepática, aunadas a los fármacos de acción central sedantes y narcóticos, pueden contribuir también al trastorno en la motilidad.35 El efecto neto de estos cambios, que desestabilizan la motilidad gástrica, y del colon en mayor cuantía que la del intestino delgado, causan distensión abdominal, náusea y vómito.

Manejo Existen cuatro finalidades principales en el manejo de los pacientes con falla intestinal:

El diagnóstico de sepsis debe considerarse en cualquier paciente con antecedentes de cirugía gastrointestinal que no presente avances satisfactorios. Por lo regular, la sepsis abdominal acompaña a la falla intestinal aguda, en especial cuando se asocia con el desarrollo de fístulas intestinales.5 El diagnóstico rápido y el manejo efectivo de la sepsis es probablemente la medida más importante en el cuidado quirúrgico del enfermo con falla intestinal aguda. Cuando se presenta, la sepsis es el principal factor pronóstico negativo para los pacientes con fístulas intestinales.19 La sepsis abdominal mal tratada conduce a trastornos progresivos de la función orgánica y muerte por el síndrome de falla orgánica múltiple.37 Es poco probable que ocurra curación espontánea de las fístulas intestinales en presencia de una cavidad abscedada e infección activa.38 Las características clásicas de la sepsis, que incluyen fiebre oscilante, leucocitosis y signos abdominales, pueden no estar presentes sobre todo en el paciente de larga evolución. La hipoalbuminemia, hiponatremia e ictericia pueden ser signos más sutiles de sepsis abdominal y deben motivar una búsqueda cuidadosa de un probable foco séptico. Si se realizó cirugía abdominal recientemente debe sospecharse de esta región pero también deben descartarse otras fuentes como la urinaria, respiratoria, o el catéter intravenoso. Debe investigarse la infección abdominal con tomografía axial computarizada (TAC) y medio de contraste, que en manos experimentadas tiene una precisión diagnóstica de > 97%.39 Cuando se combina con medio de contraste oral, es posible distinguir abscesos pélvicos e intraabdominales de asas de intestino inmóviles y llenas de líquido.39-40 Las técnicas alternativas, que incluyen ultrasonido, resonancia magnética y escáner con leucocitos marcados pueden ser de valor en algunos pacientes, pero no han demostrado ser superiores a la TAC. El ultrasonido puede ser de valor en la

Capítulo 55. Falla intestinal aguda

detección de colecciones subfrénicas o pélvicas pero difícil de realizar e interpretar en el paciente posoperado donde la presencia de drenajes y estomas lo hacen técnicamente difícil y la distensión gaseosa del abdomen degrada la calidad.41 El escáner con leucocitos radiomarcados toma demasiado tiempo para organizar y efectuar como para que sea enteramente satisfactorio y también es menos específico que la TAC. Sin embargo, puede ser de valor donde se sospecha una anormalidad y brindar una imagen más detallada con TAC o resonancia magnética en el sitio de interés. Es importante enfatizar que puede ser necesario realizar laparotomía diagnóstica si los datos clínicos de sepsis son convincentes a pesar de presentarse una imagen negativa.5 La identificación de un foco de sepsis en la cavidad peritoneal de un paciente con falla intestinal debe tratarse con rapidez. La infección causa disfunción orgánica múltiple y resulta en una tasa de mortalidad extremadamente alta. Para mejorar la supervivencia general se requiere efectuar la intervención a tiempo. Koperna y colaboradores42 demostraron que el retraso quirúrgico > 48 horas afecta negativamente los resultados en pacientes con sepsis abdominal. La terapia con antibióticos debe ser de algún valor pero, en general, no permite la resolución completa de la sepsis abdominal si hay una cavidad abscedada establecida. Por fortuna, en muchos casos es posible hacer drenaje percutáneo bajo guía radiológica porque, conforme un absceso crece, tiende a tomar una forma redondeada y empuja hacia un lado a las estructuras vecinas.39 Este drenaje puede evitar la morbilidad y mortalidad asociada con el traumatismo quirúrgico de la segunda intervención en un paciente con sepsis. Asimismo, es posible insertar grandes drenes (8 a 10 French) en la cavidad de un absceso bajo anestesia local, y, si se insertan varios a la vez, la cavidad puede irrigarse con regularidad con solución salina para asegurar el drenaje adecuado y prolongado. En general, los drenes se conservan en su lugar y se efectúa un estudio con medios de contraste a través de uno de ellos para asegurar que la cavidad del absceso está colapsada antes de removerlo. Algunas veces es probable que este método sea ineficaz, sobre todo si la TAC muestra múltiples abscesos interasa, o cuando el pus es muy espeso (p. ej., en necrosis pancreática infectada). En tales casos, y en cuadros sépticos asociados con dehiscencia anostomótica completa, puede requerirse la exploración quirúrgica. Es probable que aquí se logre el control adecuado de la sepsis sólo por drenaje, sin exteriorizar las terminaciones intestinales o cuando menos haciendo disfuncional el estoma proximal. Donde la contaminación intraabdominal sea grave y la sepsis continúe con colecciones de líquido infectado, o donde no pueda eliminarse un foco de infección subyacente (p. ej., en fascitis necrosante), serán necesarios más intentos para tratar la infección. Se han aconsejado diversos métodos que incluyen desbridación peritoneal radical43 y lavado peritoneal posoperatorio continuo,44 ninguno de los cuales ha mostrado ser efectivo. Otras opciones incluyen laparotomías repetidas, ya sea a demanda o planeadas. Los estudios controlados de laparotomías planeadas repetidas en sepsis abdominal grave no mostraron mejora en la supervivencia cuando se comparan con relaparotomías a demanda.45 Un método alternativo en tales casos es dejar el abdomen abierto (laparotomía),46 empaquetar

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la cavidad abdominal con gasas estériles empapadas en solución salina, y cambiarlas a diario. Asimismo, el abdomen puede cerrarse de manera temporal usando una malla con cierre de nailon que permite la inspección fácil de la cavidad abdominal además de que se minimiza el riesgo de daños secundarios a las vísceras asociados con el empacamiento.47 Estas técnicas permiten inspección regular del contenido abdominal y drenaje de cualquier otro foco séptico en la cavidad peritoneal. La fuga de cualquier asa abierta de intestino dentro de la laparotomía puede controlarse con el uso de sondas de succión colocadas dentro de la herida y lejos del intestino, con lo cual se permite que la pared abdominal cure de segunda intención y que se fije cualquier asa fistulizada de intestino delgado con una masa densa de tejido de granulación. Recientemente se introdujo la presión negativa tópica (TNP) con el sistema abdominal de apósitos VAC®.48-49 Estos apósitos temporales permiten el acceso fácil para cirugías posteriores, controlan el exudado del abdomen, reducen el edema del intestino delgado y, cuando las condiciones son favorables, hacen posible el cierre abdominal.50 Barker y colaboradores51 reportaron su experiencia de 15 años con el uso de un sistema de aspiración local en 258 pacientes (116 traumatismos, 142 generales y cirugía vascular). Se logró cierre primario en 68% y se reportó una tasa de fístulas de 5%. Pérez y colaboradores48 reportaron resultados similares usando TNP y el sistema VAC® en una serie de 37 pacientes con sepsis abdominal grave y síndrome de compartimiento. Sin embargo, surgieron preocupaciones acerca de su seguridad, en especial con reportes de una alta tasa de fístulas.52-54 El punto de interés es que la mortalidad en pacientes que desarrollaron fístulas con el sistema VAC® en el abdomen abierto fue considerablemente más alta que en aquellos tratados con otros medios aunque los números son pequeños.54 Shaikh y colaboradores50 concluyeron que la TNP pareció segura y su uso tuvo una contribución positiva a su grupo de 42 pacientes, pero un uso inadecuado puede conducir a morbilidad innecesaria. Se requieren más estudios para identificar a los enfermos en los cuales esta técnica puede ser benéfica y se aconseja precaución al usar el sistema VAC® en pacientes con los intestinos expuestos y en el fondo de la herida, a pesar de estar protegidos por una capa interpuesta en la cual se aplica el mencionado sistema. Puede restablecerse con seguridad la continuidad intestinal en una laparotomía realizada seis meses después una vez que la cavidad peritoneal se ha recuperado55 y la mejor indicación es el prolapso de los segmentos intestinales fistulizados.

Manejo médico de la fístula o estoma de gasto alto La reducción del gasto de la fístula (< 500 ml/día) mejora el manejo nutricional, líquido y electrolítico. Hay algunas medidas simples pero efectivas que puede instituirse para ayudar en la reducción del gasto y que pueden permitir destetar al paciente de la nutrición parenteral y el apoyo con líquidos (cuadro 55-7). Además, la reducción de volumen de líquidos entéricos irritantes puede ayudar con el manejo del cuidado de la piel. Aunque hay evidencias de que las fístulas con gasto bajo tienen una mayor tasa de cierre espontáneo,56 hay menor cantidad de éstas que

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Sección 5. Terapia nutricional en situaciones clínicas especiales

Cuadro 55-7 Métodos para reducir el gasto de la fístula57 • Restringir ingestión oral a < 1 500 ml/día • Restringir la ingestión oral de líquidos hipoosmolares • Alentar la mezcla de electrólitos • Agentes antisecretores • Inhibidores de la bomba de protones • Somatostatina u octreótida • Agentes antimotilidad • Loperamida • Codeína

aseguran que la reducción del gasto aumenta la probabilidad de cierre espontáneo. Puede manipularse la ingestión oral y restricción de líquidos en presencia de una fístula proximal o estoma de gasto elevado. Es común el concepto erróneo de que los pacientes con estomas/fístulas de gasto alto pueden compensarlo bebiendo grades volúmenes de soluciones hipotónicas. La ingestión oral de una solución con < 90 mm/L de sodio conduce a salida de sodio hacia la luz del intestino. Sólo se alcanza el equilibrio cuando la concentración luminal de sodio excede 90 a 100 mm/L. Conforme entra más líquido hipotónico al yeyuno, aumentan las pérdidas de sal y agua a través del estoma, por tanto es aconsejable restringir líquidos hipotónicos a < 500 ml/día y completar los requerimientos líquidos restantes con soluciones para rehidratación oral de doble fuerza.58 Esto provee 110 mm/L de sodio que es comparable al contenido del intestino delgado. La loperamida y el fosfato de codeína son efectivos para reducir el peso y contenido de sodio del gasto de 20 a 30%.59 La loperamida debe tomarse media hora antes de los alimentos e incluso a dosis altas es preferible al fosfato de codeína porque no causa sedación ni adicción. Los agentes antimotilidad pueden combinarse con antisecretores reduciendo marcadamente el gasto (0.5 a 2.0 L/día).60 El inhibidor de la bomba de protones como el omeprazol de 40 mg/día es tan efectivo como 50 μg de octreótida intravenosa dos veces al día, en caso de que el paciente tenga, cuando menos, 50 cm de yeyuno.61 La finalidad de la administración del omeprazol es lograr un pH > 5.5 en el gasto de la fístula, esto puede requerir duplicar la dosis de omeprazol y disolverlo en bicarbonato de sodio o terapia intravenosa. El resultante aumento del pH depende de la dosis y pueden ser necesarias aquellas mayores de 160 mg. Deben revisarse con frecuencia las pruebas de funcionamiento hepático. La somatostatina es una hormona peptídica natural con efecto inhibidor de la secreción gastrointestinal.62 Su vida media plasmática es 1 a 2 minutos, por tanto debe administrarse por infusión intravenosa continua. La somatostatina reduce la secreción de varias hormonas gastrointestinales, incluyendo gastrina y colecistocinina, que a su vez reducen las secreciones gástrica y pancreática. Además, reduce el flujo sanguíneo esplácnico, la tasa de vaciamiento gástrico e inhibe la contracción de la vesícula biliar.

Debido a su corta vida media, se desarrollaron diversos análogos sintéticos y de éstos, la octreótida es la más usada para el tratamiento de la fístula gastrointestinal,18,63-67 dado que su vida media, mucho más larga,78 permite aplicarlo por inyección subcutánea intermitente (por lo general, tres veces al día); no obstante, aunque similares, las propiedades de unión del receptor de la somatostatina y octreótida no son idénticas y, como resultado, sus acciones pueden no ser equivalentes.79 Un pequeño estudio controlado y aleatorio comparó a la somatostatina y la octreótida en el manejo de la fístula gastrointestinal, y sugiere que la segunda puede ser menos efectiva para promover el cierre de la fístula.72 Se revisaron los datos de estudios clínicos que investigaron el beneficio de somatostatina y octreótida en el manejo de la fístula enterocutánea.79 Se realizaron diversos estudios aleatorios y no aleatorios comparando los suplementos de somatostatina u octreótida con sólo el tratamiento estándar.18,64-67,69-71,73-74,77,80-90 En el cuadro 55-8 se muestra un resumen de los estudios clínicos aleatorios con somatostatina y octreótida. Todos estos estudios son pequeños y las diferencias en el reclutamiento del paciente, diseño del estudio y combinación de datos hacen difícil la comparación. Sólo uno72 mostró una mejora significativa en la tasa de cierres espontáneos. Sin embargo, la mayoría de los estudios mostró reducción en el tiempo necesario para el cierre de la fístula,68,76-90 con los resultados a favor de la somatostatina sobre la octreótida.79 De igual forma, los estudios sobre la infusión de somatostatina tienden a mostrar reducción significativa en el gasto de la fístula80-81,88-89 mientras aquellos con inyección de octreótida son más inconsistentes.73,76,85 En resumen, parece que la infusión con somatostatina, aunque quizá no con octreótida, reduce el gasto y disminuye el tiempo para el cierre de la fístula. No obstante, en general hay poca evidencia que sugiera que cualquiera de ambos agentes aumenta la probabilidad de cierre espontáneo de la fístula.57

Terapia nutricional La finalidad del apoyo nutricional para el paciente con falla intestinal aguda es mantener el estado de nutrición adecuado hasta que la causa se haya resuelto espontáneamente (p. ej., una fístula que cierra) o quirúrgicamente. Muchos pacientes con falla intestinal aguda están nutricionalmente agotados, y con ellos se requiere apoyo nutricional para restaurar la masa corporal magra y optimizar la recuperación del tratamiento quirúrgico. En pacientes muy graves, especialmente aquellos con sepsis, aumenta la tasa metabólica y ocurren pérdidas de proteínas corporales. El apoyo nutricional temprano puede aminorar el consumo de la masa corporal magra al proveer calorías, nitrógeno y otros nutrimentos esenciales. Sin embargo, en pacientes sépticos incluso el apoyo nutricional agresivo no ha tenido éxito en la inducción de un balance nitrogenado positivo y, por consiguiente, en el énfasis en el tratamiento temprano de la sepsis.29 Debe considerarse la intervención nutricional cuando:91 • Se espera inanición mayor de cinco días como resultado de

ingestión trastornada o enfermedad gastrointestinal. • La enfermedad subyacente condujo a un incremento en

los requerimientos nutricionales que no puede proveer una “dieta normal”.

Capítulo 55. Falla intestinal aguda 479 Cuadro 55-8 Estudios clínicos aleatorios de octreótida y somatostatina en la fístula intestinal57

Referencia

Isenmann, et al.

90

Torres, et al.89

Núm. de

Cierre

Tiempo

Tasa de

pacientes

(%)

para cierre

mortalidad

(%)

(%)

Tratamiento

Somatostatina Control

= =

= =

= =

= =

Somatostatina Control

= =

= =

= =

=

Comentarios

53% pancreatobiliar y fístulas Cierre valorado día 14

= 72

Somatostatina Octreótida Control

= = =

= = =

= = =

= = =

Hernández-Aranda, et al.68

Octreótida Control

= =

= =

= =

= =

Jamil, et al.69

Octreótida Control

= =

= =

= =

= =

Poco probable que casos excluidos cierren de manera espontánea Valoración de cierre día 21

Sancho, et al.75

Octreótida Control

= =

= =

= =

= =

Cierre valorado día 20

Scott, et al.76

Octreótida Control

= =

= =

= =

= =

Cierre valorado día 12

Leandros, et al.

*Sólo intestino delgado; ND, datos no disponibles. † P < 0.050 contra control.

• Agotamiento nutricional ya existente previo a la aparición

de falla gastrointestinal aguda. Por lo común, la nutrición enteral es la ruta preferida de administración en caso de que el paciente tenga el suficiente intestino funcional. Una técnica útil en fístulas enterocutáneas proximales con intestino distal accesible, con suficiente longitud e integridad, demostrada por un estudio con medio de contraste, es administrar alimentación enteral vía una sonda pasada a través de la fístula hacia el intestino distal. La fistuloclisis, como se conoce a este método, también puede utilizarse para alimentación en la extremidad distal de una yeyunostomía proximal extraída como parte de eliminación de la sepsis en las etapas tempranas del manejo.92 La fistuloclisis no sólo permite el destete de la nutrición parenteral sino también evita la atrofia asociada con el intestino disfuncional facilitando la remoción quirúrgica de las adherencias y la reanastomosis intestinal. El aplazamiento de la ingestión oral y la administración de nutrición parenteral disminuyen considerablemente el volumen del gasto de la fístula. Se ha sugerido que la nutrición parenteral puede permitir el cierre espontáneo de la fístula por “descanso del intestino”, aunque no hay evidencias convincentes de esto.93 Debe usarse nutrición parenteral donde no pueda establecerse la enteral debido a la falta de intestino funcional o cuando sea imposible reemplazar la pérdida de líquidos por una fístula muy proximal (que puede alcanzar varios litros al día). Es esencial tener un acceso venoso central, mediante un catéter cuidado por personal entrenado y con estrictas técnicas asépticas. La nutrición parenteral produce complicaciones significativas que

incluyen aquellas resultantes por la colocación de la vía venosa (neumotórax, lesión vascular), su cuidado (sepsis, endocarditis, trombosis y oclusión) y las consecuencias metabólicas de la administración excesiva de calorías (disfunción hepática). Si los pacientes cumplen con los criterios de inclusión de la nutrición parenteral, por profesionales de la salud con habilidades y entrenamiento en la prescripción de apoyo nutritivo deben determinar sus requerimientos nutricionales.94 Los individuos nutricionalmente agotados ameritan precauciones para la realimentación oral, enteral o parenteral, con los suplementos de potasio, fosfato y tiamina.95 La nutrición parenteral debe iniciar de manera progresiva y vigilarse de cerca, usualmente empezando con no más de 50% de las necesidades calculadas para las primeras 24 a 48 horas.94 Aunque el síndrome de realimentación es un riesgo, la mejora en la nutrición ayudará a restaurar la división normal de sodio, potasio y agua entre los espacios intra y extracelular.95 La administración continua de nutrición parenteral debe ser el método preferido de infusión en las personas muy graves que la necesiten para asegurarse de que se cumplan todos los requerimientos. Asimismo, debe considerarse un cambio gradual de administración continua a cíclica en los pacientes que requieran nutrición parenteral por más de dos semanas.94

Definición de la anatomía intestinal Una vez eliminada la sepsis y definido el estado de nutrición del paciente, debe considerarse la valoración en detalle de cualquier anormalidad anatómica asociada con el desarrollo de falla intestinal. En los sujetos con fístulas intestinales con falla intestinal

480 Sección 5. Terapia nutricional en situaciones clínicas especiales aguda, el plan de tratamiento definitivo sólo debe producirse una vez determinada la anatomía de la fístula. Esto requiere planeación cuidadosa y colaboración con un radiólogo experimentado. Los estudios más útiles son la fistulografía (en la cual se cateterizan las aperturas de la fístula y se inyecta medio de contraste) y los estudios contrastados, ante y retrógrado; no obstante, ambos pueden ser tardados y técnicamente difíciles de interpretar, además, precisan la valoración de un radiólogo experimentado. Si hay varias fístulas se requiere programación óptima en los estudios con medio de contraste para evitar confusiones y primero deben realizarse los estudios del intestino proximal a las aperturas de la fístula, para evitar asas de intestino delgado llenas con el medio de contraste restante en estudios distales de las fístulas. Es importante establecer la relación de una fístula con el intestino restante, presencia de la cavidad de un absceso o enfermedad restante que evite el cierre espontáneo y determinar si puede iniciarse, con éxito, la alimentación distal, en tanto que se excluye obstrucción distal. Es importante entender la cantidad y calidad del intestino restante antes de efectuar alguna reconstrucción quirúrgica y en especial para descartar segmentos distales con estenosis a las aperturas de la fístula que pudieran conducir a dehiscencia anastomótica después de reanastomosis intestinal. En algunos casos, y dependiendo de la causa de la falla intestinal aguda, pueden necesitarse urografía excretora, colangiografía transhepática percutánea y colangiopancreatografía endoscópica retrógrada para delinear con efectividad la anatomía importante.37

Cuidados de la herida y fístula El mantenimiento de la integridad de la piel es de máxima importancia en presencia de una fístula intestinal. El cuidado y protección inadecuados de la piel que se encuentra alrededor de las fístulas enteroatmosféricas puede conducir a digestión progresiva y dolorosa con infección secundaria, sobre todo en presencia de fístulas con gastos altos del tubo gastrointestinal proximal. Para el bienestar físico y psicológico del paciente es importante la intervención temprana de una enfermera especialista y/o un terapista enterostomal. Los terapistas del estoma también proveen educación y apoyo a sus colegas de enfermería en relación con la gran variedad de accesorios para el estoma o fístula actualmente disponibles.16 Las bolsas Eakin se cortan según la forma de la pared abdominal y, al combinarse con sondas de succión y pasta adhesiva, controlan la mayor parte de fístulas. En ciertos casos puede ser casi imposible controlar el gasto de una fístula; esto puede ocurrir cuando se desarrollan en la base de una herida profunda irregular. En estos casos, los intentos repetidos y fallidos para mantener una bolsa sobre la fístula pueden ser en extremo desmoralizantes, y bajo estas circunstancias resulta preferible formar una yeyunostomía en asa en el cuadrante superior izquierdo. Por lo general, la región de la unión duodenoyeyunal es suave y accesible, incluso en pacientes a quienes se les han realizado laparotomías repetidas, así que puede ser posible exteriorizar con seguridad un segmento de intestino delgado proximal en el cuadrante superior del abdomen. Lo anterior produce un estoma con gasto muy alto, pero posible de controlar con una

bolsa, lo que resulta preferible a una fístula incontrolable con excoriación extensa de la piel.5

Apoyo psicológico Los pacientes con falla intestinal aguda compleja y crónica necesitan formas para dirigir sus necesidades emocionales, psicológicas, sociales, físicas y calidad de vida. Puede haber diversidad de factores relacionados con la longitud de la estancia hospitalaria, preocupaciones financieras y situaciones prácticas como manejar volúmenes grandes de líquido y dificultades para vaciar la bolsa. La falla en no afrontar estos factores puede conducir a retraso en la recuperación y no debe pasarse por alto. Los enfermos con fístulas enterocutáneas han sufrido cirugías mayores y muchas complicaciones posoperatorias. La combinación de esto con una estancia hospitalaria prolongada y la posible reubicación a otra unidad lejos de su familia y amigos aumenta la necesidad de apoyo. La depresión y ansiedad son trastornos psiquiátricos comunes vistos en pacientes con falla intestinal y necesitan tratamiento agresivo además de considerar los problemas asociados con la mala absorción enteral de medicamentos psicotrópicos. El dolor crónico y la dependencia narcótica son consecuencias frecuentes de la falla intestinal y deben hacerse esfuerzos para eliminar o reducir, sustancialmente, el uso de analgesia narcótica en esta población.96 Los pacientes dependientes de opiáceos y sedantes tienen una mayor tasa de complicaciones que los no dependientes, lo cual conduce a una estancia intrahospitalaria más prolongada. El estado de salud es más bajo en el grupo con dependencias y experimentan baja energía y más dolor. En general, los pacientes dependientes de opiáceos y sedantes tienen peores resultados que los no dependientes.97

Tratamiento definitivo El tratamiento definitivo requerido para un paciente con falla intestinal aguda está determinado por la causa subyacente. Como se indicó antes, muchos episodios de falla intestinal son autolimitantes en naturaleza y se recuperan espontáneamente sin necesidad de otra cosa más que tratamiento de apoyo. El cierre espontáneo de las fístulas intestinales ocurre en ≤ 60% de los casos, por lo general dentro de las seis semanas de terapia de apoyo.38 Cuando resulta claro, ya sea por estudios radiológicos o inspección clínica, que no es posible el cierre espontáneo de la fístula, tiene poco caso restringir la ingestión oral excepto para facilitar el cuidado de la piel y equilibrio hídrico. El tratamiento quirúrgico definitivo para los pacientes cuyas fístulas no cierran espontáneamente debe diferirse hasta que haya recuperación completa de la sepsis y del estado de nutrición. Además, las condiciones dentro de la cavidad peritoneal tienen que ser propicias para una compleja y técnicamente demandante cirugía reconstructiva. Lograr estas condiciones donde el abdomen ha sido cerrado puede requerir un periodo de, al menos, 3 a 6 meses cuando el abdomen fue dejado abierto y curado en segunda intensión.55 Con frecuencia, este resultado requiere dar de alta a pacientes con fístulas intestinales complejas para que lleven nutrición parenteral domiciliaria o fistuloclisis, quedando pendiente el tratamiento quirúrgico definitivo. La aparición de

Referencias 481

un prolapso en asas intestinales fistulizadas previamente fijas con tejido de granulación es una guía extremadamente valiosa para el restablecimiento de la cavidad peritoneal y sugiere que las condiciones dentro del abdomen son propicias para la reconstrucción.5 La naturaleza precisa del procedimiento quirúrgico para tratar pacientes con fístulas intestinales varía en cada caso, así que las generalizaciones son de poco valor. Sin embargo, existen algunos factores clave que quizá se asocien con la cirugía reconstructiva exitosa. Es necesario reservar un gran periodo para realizar estos procedimientos técnicamente demandantes, que requieren cirujanos con experiencia y técnica quirúrgica re-

lajada y serena. La disección debe ser cortante en vez de roma, para evitar lesiones intestinales inadvertidas que resulten en enterotomías y la posibilidad de fístulas posoperatorias. Asimismo, deben resecarse los segmentos de intestino fistulizados y no puentearlos, para evitar asas ciegas, crecimiento excesivo de bacterias y disfunción del intestino remanente. Es muy importante la técnica anastomótica cuidadosa y las anastomosis deben evitarse en pacientes con hipoalbuminemia (< 30 g/L). Finalmente, las anastomosis no deben realizarse o dejarse en las cavidades de los abscesos, ya que esta práctica puede conducir a refistulización.

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482

Sección 5. Terapia nutricional en situaciones clínicas especiales

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Capítulo

56

Síndrome de intestino corto: principios actuales de tratamiento Laura E. Matarese

la capacidad de absorción. La malnutrición resultante se presenta con diarrea crónica, deshidratación, anormalidades en los electrólitos y desnutrición grave. La etiología de la desnutrición resultante es multifactorial (cuadro 56-1). El SIC puede ser secundario a trastornos congénitos (p. ej., atresia intestinal), resección quirúrgica o derivación intestinal. Diversos trastornos requieren resección quirúrgica o derivación del intestino resultando en SIC. La mayoría de los casos de SIC se presenta por resección de la enfermedad inflamatoria del intestino, seguido por isquemia intestinal y enteritis por radiación.4-5 Las causas del SIC son diferentes en niños y adultos (cuadro 56-2), pero las consecuencias fisiológicas y el tratamiento son los mismos. Después de la resección quirúrgica inicial, el individuo recibe nutrición parenteral (NP) o líquidos intravenosos (IVF). Esto puede hacerse por un periodo corto; sin embargo, en algunos casos, debe ser apoyado con NP a largo plazo. En Estados Unidos ha habido, cuando menos, 20 000 pacientes adultos con síndrome de intestino corto (SIC) mantenidos en nutrición parenteral domiciliaria (NPD) a un costo anual promedio de 150 000 dólares por enfermo.6 Aunque esta cantidad es relativamente pequeña en comparación con otras enfermedades, el nivel de cuidados requeridos por estos pacientes es significativo. Además de la carga financiera, la NP a largo plazo se asocia con numerosas complicaciones metabólicas y sépticas7-8 y disminuye la calidad de vida.9 Las opciones terapéuticas incluyen no sólo NPD, sino también programas de rehabilitación intestinal diseñados para mejorar la absorción del intestino remanente, rehabilitación intestinal quirúrgica para evitar el SIC y trasplante intestinal cuando el intestino no puede rehabilitarse y el paciente no responde a la NPD. Éstos son servicios interrelacionados que ofrecen al enfermo las mejores opciones terapéuticas para afrontar sus necesidades individuales.

Introducción La insuficiencia intestinal es un trastorno en el cual ocurre digestión y/o absorción inadecuada de líquidos, electrólitos y nutrimentos que conduce a deshidratación y desnutrición. La causa más común de insuficiencia intestinal es el síndrome de intestino corto (SIC) definido como menos de 200 cm de intestino delgado funcional. Este síndrome resulta secundario a resección quirúrgica, defectos congénitos o pérdida de absorción secundaria a alguna enfermedad; se caracteriza por la incapacidad para mantener el equilibrio calórico-proteico de los líquidos, electrólitos y micronutrimentos cuando se ingiere una dieta normal.1-2 El SIC puede resultar por anomalías congénitas o por resección quirúrgica. En las últimas tres décadas, los pacientes con SIC grave fueron tratados con nutrición parenteral domiciliaria (NPD). La mayoría de los enfermos con este padecimiento requiere apoyo con nutrición parenteral (NP) para asegurar que sus necesidades nutricionales y de hidratación son las adecuadas. Aunque la NP es una terapia que salva la vida en esta clase de pacientes, su uso a largo plazo tiene ciertas limitantes que hacen deseable que estos sujetos pasen a una dieta enteral normal en cuanto sea posible. Con la aparición de nuevas terapias, el médico tiene múltiples opciones para tratar este tipo de enfermos; éstas incluyen rehabilitación intestinal, mediante la cual los pacientes se tratan con dietas orales especializadas, fibras solubles, soluciones orales para rehidratación y factores tróficos para estimular la absorción. También hay distintas técnicas quirúrgicas para conservar y mejorar la longitud intestinal. El trasplante de intestino delgado y multivisceral ha evolucionado durante la última década para ser una opción terapéutica válida en aquellos enfermos que no pueden rehabilitarse o fracasan con la NPD. Estos servicios interrelacionados son diseñados para ofrecer las mejores opciones terapéuticas para cumplir con las necesidades individuales. En este capítulo se revisan los principios asociados con el manejo de la nutrición de este grupo de pacientes, diverso y muy complejo.

Cuadro 56-1 Etiología de la malabsorción • Cambios en la motilidad • Aumento de las secreciones gástricas

Definición y etiología del SIC

• Estimulación osmótica de los líquidos hipertónicos y ácidos grasos • Sales biliares no conjugadas

La longitud normal del intestino delgado en los adultos varía de 300 a 800 centímetros.1 La variación se debe, parcialmente, al método de medición. Se define como síndrome de intestino corto (SIC) a la pérdida de dos tercios o más del intestino delgado.3 Con la disminución de masa intestinal sobreviene la pérdida de

• Sobrecrecimiento bacteriano • Intolerancia a la lactosa • Irritación del colon por los ácidos grasos

484

Capítulo 56. Síndrome de intestino corto: principios actuales de tratamiento 485 Cuadro 56-2 Etiología del síndrome de intestino corto

Niños • • • • • • • • • •

Tumores abdominales Anomalía de piel de manzana Enfermedad de Crohn SBS congénito Gastrosquisis Enfermedad de Hirschsprung Atresia intestinal Enterocolitis necrosante (ECN) Enteritis por radiación Traumatismos

Adultos • • • • • • • • • • • •

Enfermedad de Crohn Seudoobstrucción intestinal crónica Complicaciones de la cirugía bariátrica Resección quirúrgica extensa Estados hipercoagulables Enfermedades malignas Enteritis por radiación Hernia estrangulada Fístulas SBN Derivación quirúrgica Traumatismos Vólvulos

Efectos fisiológicos del SIC El efecto fisiológico principal del SIC es la mala absorción que resulta en anormalidades de los líquidos y electrólitos y desnutrición. La gravedad de la mala absorción se determina por la extensión y localización de la resección, la salud de la mucosa remanente, y la capacidad del intestino sobrante para compensar, denominada adaptación intestinal.10 El intestino delgado posee una gran capacidad de reserva funcional y las resecciones menores a 50%, en general, son bien toleradas sin requerir ninguna intervención significativa. La mayoría de estos pacientes progresa con rapidez a una dieta normal en el posoperatorio. Por su parte, aquellos a quienes se les ha efectuado una resección de entre 50 y 70% experimentan quizá mala absorción transitoria que puede requerir modificación en la dieta, suplementos orales y medicamentos para estimular la absorción y disminuir el gasto. Cuando la resección sobrepasa el 75%, el paciente desarrolla mala absorción significativa y requiere NP a largo plazo o trasplante intestinal. Además de la longitud de intestino resecado, el área específica de la intervención quirúrgica influye en la absorción. La asimilación de nutrimentos sucede a lo largo del intestino delgado y gran parte ocurre en los primeros 150 cm.11 En general, los pacientes a quienes se les realizó resección yeyunal tienen un pronóstico favorable. Conservan la absorción de vitamina B12 y sales biliares; hay buena adaptación ileal y tiempo de tránsito normal a menos que se reseque más de 75% del yeyuno.10 Los pacientes con resecciones ileales tienen más alteraciones en la absorción que aquellos con resecciones yeyunales, en especial si se resecan más de 100 cm. La hiperplasia adaptativa

en el yeyuno restante es limitada. La vitamina B12 se absorbe en los 100 cm distales del íleon;12 por tanto, los pacientes con resección del íleon terminal > 60 cm presentan alteraciones de la absorción de esta vitamina y casi siempre requieren reemplazo. La mala absorción de grasas también es un problema significativo. Ocurre absorción de sales biliares por receptores específicos en los 100 cm distales del íleon que son devueltas al hígado por la vena porta y secretadas de nuevo por este órgano.13 Cuando se resecan menos de 100 cm de íleon terminal, las sales biliares no absorbidas son reemplazadas por síntesis hepática. Cuando éstas se ponen en contacto con la mucosa del colon se presenta diarrea secretora o colorreica. Si se resecan más de 100 cm de íleon terminal no es posible mantener la reserva de sales biliares porque las pérdidas intestinales exceden la capacidad de síntesis del hígado. La esteatorrea tiende a ser grave y puede ocurrir diarrea secretora como resultado de la no absorción de los ácidos grasos de cadena larga que se ponen en contacto con el colon.13 Aunque debe intentarse preservar la masa intestinal durante la resección, no está claro el papel exacto de la válvula ileocecal para mejorar la absorción. Se cree que es importante para reducir la velocidad del tránsito y evitar el reflujo del contenido colónico hacia el intestino delgado.14 Sin embargo, esto no ha sido observado en pacientes que han sufrido excisión de la válvula iliocecal.15-16 En algunos casos se realizan resecciones intestinales extensas en las cuales se reseca una gran porción del yeyuno, íleon o colon. Entonces puede ocurrir hipersecreción ácida y el grado de malabsorción suele ser significativo. Estos sujetos tienen el peor pronóstico y probablemente ameriten NP de largo término o trasplante multivisceral. La pérdida del colon es particularmente perjudicial para la absorción de agua, electrólitos y ácidos grasos; asimismo, es importante para prolongar el tránsito intestinal y estimular la adaptación intestinal. La capacidad del paciente para evitar la NPD o líquidos intravenosos (IVF) no sólo depende de la longitud del intestino delgado sino también de la presencia o ausencia del colon. De ahí la importancia de preservar, si es posible, este órgano durante la resección. Los enfermos con menos de 40 a 60 cm de yeyuno-íleon anastomosado a una porción del colon o aquellos con menos de 100 a 140 cm de intestino delgado y sin colon probablemente requerirán NP permanente.17-19 Aquellos individuos con, al menos, 150 cm terminados en un estoma o de 60 a 90 cm anastomosados a una porción, o todo el colon, pueden ser destetados a menudo de la NP. Además de la longitud total del intestino, la capacidad de destetar a los pacientes también depende de la función del enterocito.

Adaptación intestinal Después de la resección quirúrgica, el intestino remanente empieza a aumentar la función de absorción. No se comprende bien el mecanismo exacto de la adaptación intestinal en los humanos. La mayoría de la evidencia deriva del reporte de casos y muy pocos estudios clínicos. Existe poca evidencia de la hipertrofia intestinal y alargamiento ligeros con aumento del diámetro y peso de las vellosidades.20-23 Sin embargo, Ziegler y colaboradores demostraron el aumento del péptido transportador PePT1

486 Sección 5. Terapia nutricional en situaciones clínicas especiales en el colon de pacientes con SIC, lo que sugiere que este órgano puede aumentar el transporte luminal de di y tripéptidos derivados de la dieta u otras fuentes.24 No encontraron evidencia de que la adaptación implique hiperplasia de las mucosas del intestino delgado y colon. Tampoco conoce el tiempo exacto para el proceso de adaptación, pero se cree que empieza después de la cirugía y continúa aproximadamente por dos o quizá tres años.25-28 Esta hiperplasia adaptativa de la mucosa del intestino remanente ocurre sólo si los nutrimentos están presentes en la luz del intestino.28 Como éstos son el estímulo más potente para la adaptación intestinal, es importante que los pacientes reciban, tan pronto como sea posible, una dieta compleja. Clínicamente, el paciente con síndrome del intestino corto (SIC) atraviesa varias fases durante el proceso de adaptación. En la primera (1 a 3 meses), la diarrea es grave y está limitada la absorción de líquidos, electrólitos y nutrimentos. El paciente requiere apoyo total en los nutrimentos y líquidos con la NP. Después progresa a la segunda fase del proceso de adaptación que puede durar unos pocos meses y continuar hasta un año. Durante este tiempo, la absorción mejora y puede ser necesaria la reducción de la NP para evitar sobrecarga de líquidos. La adaptación máxima se logra, por lo general, en el segundo año aunque puede continuar hasta el tercero. Es durante esta última fase que la NP se reduce a varias noches por semana o se elimina en su totalidad. Ya que el proceso de adaptación es muy importante para destetar a los pacientes de la NP a largo plazo, deben hacerse esfuerzos para estimular y apoyar la adaptación de la mucosa. Esto puede hacerse con el uso de dietas, fibras solubles, soluciones rehidratantes orales, medicamentos y varios factores de crecimiento. Es importante la selección de los pacientes y programación de la NP para lograr el éxito de un régimen de rehabilitación intestinal.

Investigación sobre modificaciones en la dieta para el SIC Se utiliza la modificación de la dieta para estimular la absorción y minimizar los síntomas; esto es la base de la terapia. La prescripción exacta de la dieta debe basarse en la anatomía gastrointestinal (GI) del paciente. Es escasa la evidencia científica que apoya cambios dietéticos específicos para los individuos con SIC. La mayoría de los estudios se realizó con muestras pequeñas y poblaciones heterogéneas de pacientes. Se comparó el efecto de una dieta baja en grasas (30% kcal), alta en carbohidratos complejos (55% kcal), con dos dietas altas en grasas (60% kcal), bajas en carbohidratos (25% kcal), en cinco pacientes estables con yeyunostomías terminales (longitud promedio del intestino remanente de 35 a 125 cm más allá del ligamento de Treitz).29 Las dos dietas altas en grasa difirieron en su radio de grasas poliinsaturadas/saturadas (1:4 y 1:1). Ni la cantidad de grasa, ni el tipo, tuvieron alguna influencia continua sobre el volumen del gasto de la yeyunostomía o pérdidas de sodio y potasio. Sin embargo, la dieta alta en grasa sí aumentó las pérdidas de calcio, magnesio, cobre y cinc. Esto sugeriría que la modificación del contenido de grasa en estos individuos sería de beneficio para mejorar la absorción de algunos minerales y oligoelementos.

Woolf y colaboradores valoraron el radio óptimo de grasas a carbohidratos en un estudio de ocho pacientes con SIC.30 La anatomía GI de los pacientes varió considerablemente. La longitud del intestino delgado fluctuó de 30 cm hasta, aproximadamente, la mitad de este órgano y tres de los ocho pacientes tuvieron colon remanente. Los pacientes ingirieron, aleatoriamente, por un periodo de cinco días, ya sea una dieta alta en grasas (60% kcal) y baja en carbohidratos (20 kcal), o una alta en carbohidratos (60% kcal) y baja en grasas (20% kcal). Ambas libres de lactosa y bajas en fibra. La ingestión de líquidos fue constante. No hubo diferencias significativas en las heces o gasto de la ostomía; absorción de calorías; equilibrio de cinc, calcio y magnesio; volumen urinario y excreción de electrólitos. Los autores concluyeron que no es necesaria la restricción dietética en estos pacientes. Ya que la presencia o ausencia del colon influye en la función de absorción, Nordgaard y colaboradores compararon los efectos de dietas modificadas en 16 pacientes con SIC con el colon en circuito (n = 10) vs enfermos con yeyunostomía terminal (n = 6).31 Los pacientes recibieron aleatoriamente, ya sea una dieta alta en carbohidratos y baja en grasas (60:20% kcal), o una baja en carbohidratos y alta en grasas (20:60% kcal) por cuatro días. Las proteínas fueron aportadas al 20% en ambas dietas. Cada paciente actuó como su propio control y pasó de una dieta a la otra. En pacientes con colon conservado, la dieta alta en carbohidratos y baja en grasas redujo significativamente la pérdida fecal de calorías en comparación con la dieta alta en grasa y baja en carbohidratos (p = 0.0005). El volumen de las heces no fue significativamente diferente con cualquiera de las dos dietas (p > 0.05). La excreción fecal de grasa dependió en mucho de la ingestión en la dieta y explicó las diferencias en la pérdida fecal de energéticos, mientras los carbohidratos fueron absorbidos casi por completo y no fueron influidos por la ingestión. Los autores sugirieron que las calorías de los carbohidratos no absorbidas que alcanzaron el colon fueron fermentadas por bacterias colónicas a ácidos grasos de cadena corta, absorbidos, y luego usados para proporcionar energía. Para los pacientes con yeyunostomía, los cambios en la dieta no marcaron diferencias en el porcentaje de calorías absorbidas; no obstante, la dieta alta en carbohidratos produjo la tendencia a aumentar el gasto por el estoma a más de 700 ml por día en comparación con el gasto en la dieta alta en grasas. Aunque esto no fue estadísticamente significativo, la diferencia de 700 ml por día con probabilidad representaría un impacto significativo en la calidad de vida de un paciente. Un examen meticuloso de los datos revela que tres de seis pacientes con yeyunostomías experimentaron reducción en el volumen descargado al consumir la dieta baja en carbohidratos y alta en grasas, pero no se apreció diferencia en los otros tres sujetos. La descarga promedio diaria por el estoma de los pacientes con yeyunostomías fue aproximadamente de 1.8 L/día más que el gasto de heces de los pacientes con continuidad en el colon. Entonces, aunque se altere el radio de carbohidratos a grasa, esto no parece influir significativamente en la absorción de calorías en los pacientes con yeyunostomías, y parece que la manipulación de la dieta puede ser valiosa en el manejo de pérdidas de líquidos y electrólitos, que constituye, a menudo, la principal preocupación en estos pacientes.

Capítulo 56. Síndrome de intestino corto: principios actuales de tratamiento 487

La mayor experiencia clínica para intentar optimizar la dieta fue reportada por Byrne y colaboradores.32 Este fue un estudio prospectivo, aleatorio, controlado con placebo de 41 pacientes dependientes de la NP con SIC, diseñado para valorar los efectos de la hormona de crecimiento recombinante (rGH), glutamina (GLN) y dieta en la reducción de los requerimientos de la NP. Se usaron dietas modificadas como controles en el estudio. Ya que la mayoría de los pacientes (n = 36) tenía una porción del colon en circuito, 30% de las calorías fueron aportadas como grasa, 50% como carbohidratos complejos y 20% como proteínas. Los pacientes fueron alimentados con seis a ocho alimentos pequeños y 1.5 L de solución rehidratante oral. Aunque las finalidades del estudio fueron para evaluar los efectos de la rGH, se notó que el grupo control con dieta optimizada y GLN tuvo una reducción significativa en los requerimientos de la NP sobre sus necesidades basales. La mayor reducción se mostró en el grupo de pacientes que recibió la terapia combinada de rGH, GLN y dieta modificada. Sin embargo, éstos constituyen muy pocos datos sobre el papel de la modificación de la dieta en pacientes sin colon, y las recomendaciones se basan con frecuencia en la experiencia clínica. Se sugirió que los pacientes sin colon no se benefician de la modificación en la dieta y debe permitírseles el consumo espontáneo.33 Otros sugirieron que si bien la proporción de grasa absorbida en los pacientes es relativamente constante,30,34 el incremento en la ingestión oral podría resultar en mayor absorción calórica potencial.35 En el tratamiento de más de 400 pacientes con SIC en la década pasada, Byrne y colaboradoes sostuvieron que algunos de los pacientes sin colon aún se benefician de la intervención dietética que puede ayudar a disminuir el gasto de las heces y mantener positivo el equilibrio de los líquidos.36

Componentes nutritivos de la dieta El manejo de la dieta es complejo y las necesidades tienen que ser individualizadas en cada paciente considerando su anatomía gastrointestinal específica, y con énfasis en la enfermedad causante y hábitos alimenticios. Además de la ingestión de nutrimentos, el manejo del SIC también requiere rehidratación oral adecuada, ingestión de vitaminas y minerales y farmacoterapia. La finalidad del manejo dietético en pacientes con SIC es la disminución de los síntomas asociados con una mala absorción grave mientras se optimiza la absorción de nutrimentos, de manera que la dependencia en el apoyo nutricional pueda minimizarse o eliminarse. Los nutrimentos orales complejos deben aportarse tan pronto como sea posible para proveer un estímulo para la adaptación intestinal. Por lo común, no es necesaria la alimentación enteral por sonda a menos que el paciente sea incapaz de consumir alimentos por vía oral. Los principios dietéticos generales incluyen la administración frecuente de raciones pequeñas de alimentos complejos con base en la anatomía GI (cuadro 56-3) para minimizar los síntomas gastrointestinales.36 Deben evitarse las azúcares simples (p. ej., disacáridos) debido a su tendencia a aumentar la carga osmótica en el intestino lo que resulta en un tiempo de tránsito aumentado y diarrea. Asimismo, debe controlarse el aumento de las heces o el gasto de la ostomía con el uso de agentes antidiarreicos y antisecretores (cuadro 56-4). El medicamento específico y su dosis deben

Cuadro 56-3 Dieta para SBS con base en la anatomía GI36

Colon presente

Colon ausente

Carbohidratos

50 a 60% de ingestión de energéticos Carbohidratos complejos

40 a 50% de ingestión de energéticos Carbohidratos complejos

Grasas

20 a 30% de la ingesta de energéticos Asegure ingesta adecuada de EFA MCT/LST

30 a 40% de ingestión de energéticos Asegure ingesta adecuada de EFA LCT

Proteínas

20% de ingestión de energéticos Alto valor biológico

20% de la ingestión de energéticos Alto valor biológico

Fibra

Fibra soluble para los secretores netos

Fibra soluble para los secretores netos

Oxalato

Restringir

No es necesaria la restricción

Líquidos

ORS y/o hipotónicos

ORS

ajustarse a las necesidades de la anatomía gastrointestinal del paciente y la enfermedad subyacente. Como grupo, los pacientes con SIC son muy heterogéneos y varían en términos de la anatomía GI y salud de la mucosa restante. Por tanto, la prescripción de la dieta debe individualizarse para cada enfermo con el fin de afrontar mejor las necesidades de éste.

Calorías La absorción de los energéticos es en extremo variable en esta población de pacientes y muy dependiente de la longitud y salud del intestino restante. Según la extensión de la resección y el grado de malabsorción, los pacientes pueden convertirse en hiperfágicos y consumir más calorías de lo que se esperaría para mantener la autonomía nutricional.35-36 Debe alentarse la práctica de la hiperfagia e instruir al paciente de la mejor manera para consumir estos alimentos adicionales sin aumentar el gasto. Es necesario consumir de 5 a 6 porciones pequeñas cada día. Esto mejora la tolerancia. Si el paciente intenta consumir una comida copiosa es probable que aumenten las heces y el gasto por la ostomía.

Carbohidratos Es importante la cantidad y tipo de carbohidratos aportados en la dieta para reducir los síntomas GI. Debe minimizarse la ingestión de azúcares simples concentrados (p. ej., sucrosa y fructosa), sobre todo en la forma de jugos (zumos) de frutas, ya que producen elevación de la carga osmótica en el tracto GI y empeoran la diarrea osmótica preexistente.11,37 Por lo general, los carbohidratos complejos contenidos en pan, cereal, pasta, papas y arroz son bien tolerados y deben comprender de 50 a 60% del contenido calórico de la dieta. El almidón que forman estos carbohidratos es muy abundante y no tiene un impacto significativo en la carga osmótica al intestino. Los pacientes con colon conservado se beneficiarán de los carbohidratos complejos pues los que no se absorben y alcanzan

488 Sección 5. Terapia nutricional en situaciones clínicas especiales Cuadro 56-4 Medicamentos usados para controlar el gasto en SIC+

Medicamentos antidiarreicos Loperamida HCL (2 a 4 mg)* 1 a 2 cápsulas/tabletas PO QID (30 a 60 minutos AC y HS) Auméntese si es necesario hasta 8 cápsulas/tabletas PO QID Difenoxilato HCL (2.5 a 5 mg) 1 a 2 tabletas PO QID (30 a 60 minutos AC y HS) Auméntese y sulfato de atropina (0.025 mg)* como sea necesario hasta 8 tabletas PO QID Codeína (15 a 60 mg)* 30 a 60 mg PO QID (30 a 60 minutos AC y HS) y auméntese como sea necesario Tintura de opio (0.3 a 1.0 ml) 6 a 20 gotas PO QID (30 a 60 min AC y HS) y auméntese 5 a 10 gotas por dosis hasta 6 veces/día si es necesario

Bloqueadores H2 de la histamina Famotidina 20 mg PO BID Ranitidina 150 a 300 mg PO BID o 300 mg PO 1 vez al día Cimetidina 400 mg PO o IV QID

Inhibidores de la bomba de protones Omeprazol 40 mg PO BID Lansoprazol 30 mg PO QD a BID Protonix 40 mg IV o PO QD a BID

Análogos de la somatostatina Octreótida 100 μg TID (por vía subcutánea o en PN) Forma de larga duración disponible +El fármaco y dosis específica usados deben ajustarse a la anatomía gastrointestinal residual del paciente y enfermedad subyacente. *Disponible como gragea o líquido. PO, por la boca; QID, cuatro veces al día; TID, tres veces al día; BID, dos veces al día; QD, una vez al día; AC, antes de los alimentos; HS, al momento de acostarse.

este órgano son fermentados por sus bacterias. Muchos enfermos toleran la lactosa en la dieta de manera que, por lo común, es innecesario restringir los alimentos que la contienen (p. ej., leche, queso, yogur). Estos alimentos son importantes porque mejoran el sabor y son buenas fuentes de proteínas, calcio y vitamina D.38 Se compararon los efectos de una dieta libre de lactosa con una que contenía 20 g/día de lactosa en 14 pacientes con SIC.38 No hubo diferencias en la absorción de lactosa, hidrógeno de la respiración y síntomas subjetivos de flatulencia, y la diarrea fue similar independientemente del tipo de dieta consumida. Estos datos confirman el hallazgo de un estudio anterior con 17 pacientes que presentaban SIC, en el cual tam-

bién se reportó aumento en la absorción de lactosa cuando fue provista en yogur en vez de leche.39

Proteínas Las proteínas deben administrarse a razón de 20% de las calorías de la dieta, aunque no ha sido claramente definido el mejor tipo de proteínas para usar. Fue similar la absorción de energéticos, nitrógeno y grasa en siete pacientes con yeyunostomías terminales (promedio de intestino delgado remanente: 60 a 150 cm) alimentados, ya sea con una fórmula con base en péptidos, o una isocalórica e isonitrogénica polimérica.34 La absorción de energéticos, nitrógeno, grasas, carbohidratos, electrólitos, oligoelementos y líquidos fue la misma para ambos tipos de proteínas. Estos datos fueron confirmados en otro estudio pequeño no controlado realizado por Levy y colaboradores.40 Sin embargo, Cosnes y colaboradores demostraron aumento en la absorción de nitrógeno con el uso de una dieta con base en péptidos que se administró en seis pacientes que tenían de 90 a 150 cm de yeyuno residual y yeyunostomía terminal.41 La absorción de energéticos, carbohidratos, grasa, electrólitos, oligoelementos y líquidos no se vio afectada. En cada uno de estos estudios, el tamaño de la muestra fue pequeño, y las poblaciones heterogéneas variaron significativamente las concentraciones y constituyentes peptídicos. En general, debido a la naturaleza compleja de las proteínas en la dieta, éstas son bien toleradas por los pacientes con SIC. El uso de alimentos con proteínas enteras también mejora el gusto de la dieta. Se alienta el uso de las proteínas de alto valor biológico del huevo, pollo, pavo, pescado, carne de res y cerdo. En algunos casos donde amerita restringirse las necesidades de grasa, las proteínas deben elegirse de cortes de carne más delgados y prepararse con un proceso que no contribuya al contenido de grasa. La glutamina, un aminoácido esencial, evita la atrofia de la mucosa y el deterioro en la permeabilidad intestinal en pacientes que reciben NP.42 No obstante, cuando se agrega glutamina a las soluciones para rehidratación oral y se administran en pacientes con SIC, no se observan beneficios en la absorción de líquidos o sodio.43 Los beneficios potenciales de la glutamina oral y dietas modificadas fueron valorados en un pequeño estudio de ocho pacientes con SIC (longitud promedio del remanente intestinal: 102 cm).44 En el estudio (longitudinal, aleatorio y controlado), los pacientes recibieron 0.45 g/kg/día junto con una dieta alta en carbohidratos y baja en grasa. No hubo diferencia en la morfología del intestino delgado, tiempo de tránsito, absorción de d-xilosa, ni gasto de heces. Sin embargo, el estudio puede estar limitado por las diferencias en la dieta durante los tratamientos activos y con placebo, y no hubo periodo de eliminación entre los dos tratamientos. En un estudio reciente realizado por Byrne y colaboradores, los pacientes que recibieron 30 g de glutamina oral, además de la dieta, fueron capaces de reducir los requerimientos en la NP.32 El beneficio máximo se logró con la combinación de dieta, glutamina y hormona de crecimiento.

Grasas La grasa es un componente importante de la dieta. Es una fuente de energía, ácidos grasos esenciales y vitaminas liposolubles pero, a menudo, es el constituyente con el que mayor dificul-

Capítulo 56. Síndrome de intestino corto: principios actuales de tratamiento 489

tad representa para los pacientes con SIC. Cuando el colon está ausente o fuera del circuito, la absorción de grasa de la dieta es relativamente constante y no hay necesidad de restringirla.30 Sin embargo, en la práctica clínica la ingestión excesiva de grasa (> 40% de las calorías totales) habitualmente no es bien tolerada y resulta en un aumento de las heces o gasto por la ostomía. Cuando se conserva el colon, la restricción de grasa (20 a 30%) ayuda a mejorar la absorción y minimizar el gasto.11,36 Para ambos grupos de pacientes, con o sin colon, debe recalcarse el consumo de grasas ricas en ácidos grasos esenciales para evitar la deficiencia de éstos.45 Los triglicéridos de cadena media (TCM) no requieren digestión de las enzimas pancreáticas para su absorción y se usan a menudo como parte del plan terapéutico para el SIC. Sin embargo no hay evidencias científicas que apoyen esto. Jeppensen y colaboradores administraron triglicéridos de cadena larga (TCL) y TCM más TCL a 19 pacientes con SIC (10 con colon, 9 sin colon) como parte de un estudio longitudinal, aleatorio.46 Los pacientes que conservaban el colon experimentaron absorción mejorada de energéticos y grasa por la dieta enriquecida con TCM, pero los enfermos sin colon sólo tuvieron un ligero incremento en la absorción de grasa y no hubo mejoría en la absorción de energéticos totales. Estos datos sobre el uso de TCM en SIC son limitados y debe concluirse que los suplementos pueden ser de algún beneficio en el aporte de calorías adicionales a los pacientes con colon, aunque esto no aporta ácidos grasos esenciales.

Fibra La fibra ha sido dividida en varias clasificaciones pero con frecuencia se denomina como soluble e insoluble. La insoluble (p. ej., salvado de trigo) aumenta el volumen en las heces y disminuye el tiempo de tránsito en el tracto intestinal. La soluble (pectina, goma de guar) hace más lento el vaciamiento gástrico y, en general, todo el tiempo de tránsito. Debe alentarse a los pacientes, cuando lo toleren, a incluir fibra de fuentes alimenticias como la avena, salvado, cebada y legumbres. Siempre es mejor que el pacientes obtenga fibra de fuentes alimenticias; sin embargo, cuando las heces o el gasto por el estoma son altos, los suplementos de fibra que incrementan la viscosidad a veces se usan para engrosar las heces o el flujo del estoma. Cuando se conserva el colon, la fibra fermentable no digerida se metaboliza en ácidos grasos de cadena corta (AGCC) principalmente butirato, propionato y acetato. Se cree que el propionato y acetato son metabolizados en las células epiteliales del colon y tejidos periféricos. El butirato puede regular la proliferación de las células del colon y servir como fuente de energía para los colonocitos,47 y ser una fuente importante de calorías. El paciente con colon intacto puede absorber de 525 a 1 170 kcal diarias a partir de la fibra en la dieta.26 Sin embargo, las bacterias del colon también metabolizan la fibra en hidrógeno y metano lo que resulta en flatulencias en algunos pacientes. En la experiencia clínica del autor es variable la tolerancia a las fibras viscosas suplementarias en estos individuos, así que deben individualizarse.

Líquidos Para evitar la deshidratación, la ingesta oral de líquidos debe exceder a la excreción de heces o gasto por el estoma que es

de aproximadamente 1.5 a 2 L/día, aunque algunos pacientes pueden requerir hasta 3 L/día. En general, la ingestión adecuada de líquidos puede lograrse aproximadamente con 30 ml/kg/día para asegurarse de que el paciente permanezca apropiadamente hidratado. La mayoría de los líquidos debe ingerirse a pequeños sorbos entre los alimentos para retrasar el vaciado del estómago. Los pacientes con enterostomías del intestino delgado o longitud limitada del colon están en riesgo aumentado de deshidratación porque secretan más sodio y líquidos de los que consumen por vía oral.48 A menudo, estos pacientes requieren soluciones rehidratantes orales (SRO) que sacan ventaja del cotransporte activo de las moléculas de sodio y glucosa en el borde intestinal ciliado para mantener la hidratación.49-53 El cotransporte a través de la luz de la membrana es facilitado por el cotransportador 1 de proteínas, sodio y glucosa (SGLT1). Una vez en el enterocito, el transporte de glucosa a la sangre es facilitado por el transportador tipo 2 de glucosa (GLUT2) que se localiza en la membrana basolateral. La ATPasa de Na+ y K+ provee el gradiente que conduce este proceso. Este mecanismo permanece intacto, aun en pacientes con diarrea grave.53 Para la absorción óptima, es muy importante la composición de la solución rehidratante. La cantidad de líquidos absorbidos depende de tres factores: la concentración de sodio, de glucosa y la osmolaridad del líquido luminal. En individuos con cantidad normal de intestino, hay captación máxima de agua con una concentración de sodio de 40 a 90 mmol/L, concentración de glucosa de 110 a 140 mmol/L (2.0 a 2.5 g/100 ml) y osmolaridad de aproximadamente 290 mOsm/L, la osmolaridad de los líquidos corporales. En pacientes con SIC, la concentración óptima de sodio es 90 a 120 mmol/L.54-56 Cuando aumenta la concentración de glucosa más allá de 200 mOsm/L, la osmolaridad de la solución aumenta, lo que puede resultar en una pérdida neta de agua. Los pacientes que conservan cuando menos una mitad de colon en circuito, a menudo presentan absorción adecuada de sodio y las soluciones rehidratantes orales pueden no ser necesarias. Estas soluciones pueden elaborarse con ingredientes ordinarios (cuadro 56-5). Es importante que los pacientes con SIC eviten las soluciones hipo e hiperosmolares. Las soluciones con concentraciones bajas de sodio pueden conducir a aumento en las pérdidas de este elemento. Por consiguiente, los pacientes con SIC deben tener cuidado con el consumo de grandes cantidades de agua simple. El consumo de líquidos con contenido alto en glucosa (p. ej., bebidas endulzadas con azúcar) sin sodio, también puede causar la salida de líquido y sodio a través de un gradiente hacia

Cuadro 56-5 Fórmulas para soluciones rehidratantes orales (SRO) 1 litro de agua ¾ de cucharadita de sal de mesa 3 cucharaditas de azúcar (sucrosa) 1 cucharadita de levadura en polvo (o ½ cucharadita de bicarbonato de sodio) ½ cucharadita de cloruro de potasio al 20%* o sustituto de la sal# Saborizante artificial o endulzante sin azúcar * Por prescripción. # Concentración: 7 a 14 mEq de potasio por gramo; una cucharadita: 5 g (1/6 de onza) = 35 a 70 mEq de potasio.

490 Sección 5. Terapia nutricional en situaciones clínicas especiales la luz del intestino, contribuyendo a la deshidratación y anormalidades electrolíticas.54,57 Los jugos de frutas ordinarios pueden transformarse en líquidos más aceptables para el paciente con SIC con la adición de sal (cuadro 56-6).

Oxalatos Aquellos individuos con SIC con todo el colon en continuidad o parte de éste corren el riesgo de formación de cálculos de oxalato. La nefropatía por oxalatos ocurre en aproximadamente 25% de los pacientes con < 200 cm de intestino delgado con colon en continuidad.26 En el tubo GI normal, el calcio se une al oxalato, que luego es secretado con las heces. Con la esteatorrea del SIC, el aumento de ácidos grasos libres intraluminales se une de preferencia al calcio, lo que resulta en aumento de la concentración de oxalato dietético libre. Este elemento es muy soluble y es absorbido con rapidez por la mucosa del colon y se excreta por los riñones. Además, hay aumento de la permeabilidad del colon al oxalato debido a los efectos caústicos de las sales biliares no absorbidas. El riesgo de nefrolitiasis se intensifica por la depleción del volumen, acidosis metabólica e hipomagnesemia, resultando en disminución en la perfusión renal, gasto urinario, pH y excreción de citratos. Para prevenir la nefrolitiasis, debe aconsejarse al paciente que evite el exceso de grasa y alimentos con alto contenido en oxalato. La dieta baja en grasas disminuye la saponificación del calcio y ácidos grasos en la luz intestinal, dejando más calcio para unirse al oxalato. Al suministrar más calcio enteral para unirse con el oxalato, disminuye la disponibilidad de absorción.

Suplementos de vitaminas y oligoelementos En general, los suplementos con micronutrimentos son indispensables conforme se desteta al paciente de la NP58 (cuadro 56-7). Debe vigilarse el nivel de micronutrimentos de manera regular, en especial al finalizar la NP. Son comunes las deficiencias de vitaminas y oligoelementos en estos pacientes y se presentan a menudo con signos clínicos de deficiencias nutrimentales.59 Muchos suplementos se absorben en forma incompleta en los enfermos con SIC y a menudo se requieren dosis que excedan la ingesta dietética de referencia (DRI) para mantener los niveles séricos normales. Aunque los pacientes están en riesgo de múlti-

Cuadro 56-6 ORS con base en jugo Jugo de uva o arándano ½ taza de jugo 3 ½ tazas de agua ½ cucharadita de sal Jugo de manzana 1 taza de jugo 3 tazas de agua ½ cucharadita de sal Jugo de naranja ½ cucharadita de sal ½ cucharadita de bicarbonato de sodio 8 cucharaditas de azúcar 1 taza de jugo de naranja (sin endulzar) sin la pulpa 1 litro de agua (4 ½ tazas)

ples deficiencias de vitaminas y oligoelementos, en la experiencia del autor se requiere el suplemento de ciertos nutrimentos casi por rutina. Los pacientes con resecciones importantes de íleon requieren invariablemente de una inyección de vitamina B12.11 Los suplementos con calcio y vitamina D son especialmente críticos en los pacientes con enfermedad de Crohn que pudieron haber ingerido esteroides por largos periodos; además de la malabsorción, tienen mayor riesgo de fracturas, osteopenia y osteoporosis. Con el incremento en las pérdidas por el estoma y heces, las hay también de magnesio. El magnesio es un catión divalente que se absorbe mal por el intestino y ciertas formas actúan como un catártico, lo que complica la situación. Se prefieren los suplementos con lactato o gluconato de magnesio ya que no incrementan el gasto. Además, el lactato de magnesio economiza calcio y puede ser de beneficio en este tipo de pacientes; asimismo deben administrarse oligoelementos cuando sea necesario. El suplemento de cinc es particularmente importante.60 Su deficiencia se asocia con grandes pérdidas fecales y el aumento en la diarrea resulta en más pérdida de cinc, de manera que se crea un círculo vicioso.61 Si la longitud del intestino es muy corta y el tránsito es rápido, el paciente puede beneficiarse con vitaminas y oligoelementos en forma líquida o masticable.

Factores tróficos Mientras la reducción en la NP puede lograrse con la modificación de la dieta y uso de fibra, soluciones rehidratantes orales y medicamentos, algunos enfermos pueden beneficiarse con la indicación de factores de crecimiento para intensificar potencialmente el proceso de adaptación. El interés recae en el uso de algunos factores que incluyen: hormona de crecimiento (rGH), péptido 2 similar al glucagon (GLP-2), factor de crecimiento de los queratinocitos (KGF), factor de crecimiento epidérmico (EGF) y factor de crecimiento 1 similar a la insulina (IGF-1). Sólo se han probado la rGH y GLP-2 en humanos con SIC.

Cuadro 56-7 Suplementos de vitaminas y minerales orales58

Nutrimento

Fuerza

Dosis

Vitaminas A-D-E

25 000 IU de A 1 000 IU de D 400 IU de E

1 tableta PO al día

Calcio

Tableta de 500 a 600 mg

1 a 2 tabletas PO TID

Lactato de magnesio Gluconato de magnesio

Tableta de 84 mg Tableta de 1 000 mg (o líquido)

1 a 2 tabletas PO TID 1 a 3 tabletas PO TID

Cloruro de potasio

Tableta de 20 mg

1 a 2 tabletas PO al día

Fos (NeutraPhos®) Bicarbonato de sodio

250 mg/kg Tableta de 650 mg

1 pkg PO TID 1 tableta PO TID

Cromo

Tableta de 100 μg

1 a 2 tabletas PO TID

Cobre Selenio

Tabletas de 3 mg Tabletas de 200 mg

1 a 2 tabletas PO diario 1 tableta PO al día

Sulfato de cinc

Tableta de 220 mg

1 a 3 tabletas PO al día

Capítulo 56. Síndrome de intestino corto: principios actuales de tratamiento 491

A la fecha, la mayor parte de la investigación se centra en el uso de rGH. En un estudio se suministró rGH (0.14 mg/ kg/día) a ocho pacientes con SIC junto a glutamina parenteral (0.63 g/kg por día), y una dieta controlada cuidadosamente modificada, alta en carbohidratos complejos y baja en grasas.62 Se usaron soluciones rehidratantes orales (SRO) como la fuente principal de líquidos. Las causas que condujeron al SIC fueron isquemia (n = 7) y enfermedad de Crohn (n = 1). El promedio de longitud yeyuno/íleon fue 37 cm, con rango de 8 a 90 cm, y el colon estuvo presente en todos los individuos. La primera semana sirvió como control para permitir que los pacientes se adaptaran a la dieta modificada, seguido por un periodo de tratamiento de 21 días. Hubo un aumento significativo de 39% en la absorción de agua, sodio, nitrógeno y carbohidratos (p < 0.05) y el gasto en heces se redujo 33% (p < 0.05). La absorción de grasas permaneció sin cambios. En un estudio abierto más grande se estudiaron 47 pacientes con SIC dependientes de la nutrición parenteral domiciliaria (en promedio, seis años).63 La longitud promedio del intestino delgado fue 50 cm (rango 8 a 120 cm). Cuatro de los enfermos no tuvieron colon y 43 lo conservaban todo o una porción. Se administró hormona de crecimiento (0.03 a 0.14 mg/kg/día) y glutamina parenteral (0.16 g/kg/día). Los pacientes también recibieron suplementos con glutamina oral (30 g/ día). Continuaron los suplementos de glutamina más las SRO después de los 21 días iniciales de tratamiento. Al final de este periodo, 57% de los pacientes no requirió NPD, 30% presentó reducción de los requerimientos de HPN y 13% no tuvo cambios. Al año de seguimiento, 40% tuvo necesidades reducidas de NPD y 20% aún la requiere. Posteriormente, los pacientes que recibieron este protocolo de rehabilitación intestinal fueron analizados para identificar los factores que augurarían resultados exitosos.64 Se estudiaron prospectivamente y se observó durante 1.8 años a 45 enfermos con SIC (remanente yeyuno-ileal ≤ 50 cm y una porción del colon) que recibieron rGH, glutamina y dieta modificada por cuatro semanas: 58% de los sujetos fue inicialmente destetado de la NPD y 40% permaneció sin ésta. Los predictores de la adaptación intestinal incluyeron mayor longitud del intestino, menor peso corporal y un mayor radio longitud intestinal-peso corporal. Estos casos proveen algo de confirmación de las evidencias a largo plazo de los efectos positivos de este régimen de tratamiento. Scolapio y colaboradores pusieron a prueba los beneficios potenciales de este régimen de rehabilitación en un estudio longitudinal, aleatorio, doble ciego, controlado con placebo en ocho pacientes con SIC dependientes de NPD (promedio, 12.9 años).65 La longitud promedio yeyuno/ileal fue 71 cm (rango 55 a 120); dos de los ocho enfermos conservaron el colon. Sólo uno tuvo SIC por isquemia y la mayoría de los pacientes presentó enfermedad de Crohn (n = 7). El tratamiento incluyó rGH (0.14 mg/kg/día), glutamina oral (0.63 g/kg/día) y una dieta alta en carbohidratos y baja en grasa durante 21 días. Aunque los pacientes subieron un promedio de 3.3 kg por el tratamiento, esto se asoció con edema periférico. No hubo mejoría significativa en el volumen y grasa fecal, nitrógeno y absorción de d-xilosa. Cuatro de los ocho pacientes presentaron mejoría en la

absorción de grasas y tres la mostraron en la absorción de nitrógeno. Hubo también ligera disminución de contenido de sodio y potasio en las heces. Aparte de los volúmenes fecales basales disminuidos, los pacientes con conservación del colon no respondieron en forma distinta al tratamiento al compararlos con aquellos sin este órgano. Los análisis morfométricos y la proliferación de las células de las criptas no fueron estadísticamente diferentes en los dos grupos. El vaciamiento gástrico y gasto de la ileostomía a las dos horas mejoraron significativamente durante el tratamiento. No obstante, con la valoración más estricta de los datos, un pequeño subgrupo de estos pacientes sí obtuvo algún beneficio del tratamiento. Es posible que el estudio, en general, no fuera benéfico porque el tamaño de la muestra no fue lo suficientemente grande para resultar estadísticamente significativo. Asimismo es probable que la falta de respuestas positivas en este estudio se deba al hecho de que no se administró la dieta con base en la anatomía del tubo GI del paciente. En otro estudio abierto, prospectivo, Byrne y colaboradores administraron glutamina oral a dosis de 30 g/día (5 g/6 veces al día) junto con una dieta modificada en 61 pacientes adultos estables con SIC (49 dependientes de NPD) (promedio de la longitud yeyuno/íleon, 72.6 cm, con rango 0 a 150 cm) y hormona de crecimiento (0.09 mg/kg/día).66 Se administró la dieta con base en la presencia del colon (50 a 60% de carbohidratos, 20 a 30% de grasa, 20 a 30% de proteínas) o ausencia de éste (40 a 50% de carbohidratos, 30 a 40% de grasa, 20 a 30% de proteínas). Los líquidos se administraron también con base en la anatomía GI. Aquellos enfermos con el colon en continuidad recibieron soluciones isotónicas hipoosmolares. Los pacientes sin colon recibieron soluciones isotónicas altas en sodio. De los 49 dependientes de la NPD, 20 fueron destetados por completo de la NP y permanecieron sin ésta por un promedio de un año; 25 experimentaron reducción en los requerimientos y cuatro no tuvieron ningún cambio en los requerimientos de la NP. Además de los 49 pacientes dependientes, a 12 (promedio de longitud yeyuno/íleon, de 114 cm) no se les estaba infundiendo NP al momento de la admisión al estudio. El 65% (n = 9) permaneció fuera de la NP y mantuvo los requisitos de admisión o peso corporal ideal, pero 25% de los pacientes (n = 3) requirió la reinstalación de la NP para mantener la nutrición y estado de hidratación adecuados. Los efectos de esta terapia de rehabilitación combinada para el síndrome de intestino corto (SIC) en el estado de nutrición del paciente y la adaptación intestinal fue investigado por Zhu y colaboradores, en otro estudio abierto.67 La terapia incluyó nutrición enteral o parenteral, glutamina, hormona de crecimiento recombinante humana y dieta modificada. Veintisiete individuos con SIC recibieron esta clase de tratamiento; su edad promedio fue 38.5 ± 19.3 años y la longitud del intestino delgado residual varió de 15 a 80 cm, con un promedio de 46.8 ± 23.4 cm. Se conservó la válvula ileocecal en 14 casos, y el promedio de tiempo entre la aparición del síndrome de intestino corto y la terapia de rehabilitación fue de 86 ± 105 días. El estado de nutrición de los pacientes y la capacidad de absorción del intestino mejoraron notoriamente después del tratamiento. Se siguió a ocho pacientes por más de dos años, de ellos, cuatro (50%) fueron destetados de la nutrición parenteral total. A 13

492

Sección 5. Terapia nutricional en situaciones clínicas especiales

se les siguió por más de un año y 10 (76.9%) fueron destetados de la nutrición parenteral total. En otro estudio abierto, de 38 enfermos con SIC grave (longitud promedio yeyuno-íleo 35.8 ± 21.2 cm) 28 recibieron dietas modificadas y rGH para valorar los efectos sobre la adaptación intestinal. El tratamiento con NP se inició pronto para lograr balance nitrogenado positivo y evitar pérdida de peso grave. Se administró alimentación enteral tan pronto como fue posible después de la resección y se aumentó gradualmente; los alimentos fueron distribuidos a lo largo del día. Los individuos recibieron tratamiento con hormona de crecimiento (0.14 mg/ kg/día) y glutamina (0.3 g/kg/día) durante tres semanas. Además, se realizaron pruebas de d-xilosa, 15N-Gly y 13C-ácido palmítico en la respiración para determinar la capacidad de absorción del paciente. A su vez, 33 pacientes mantuvieron su peso corporal y la concentración de albúmina sérica. El tiempo promedio de seguimiento para los 33 pacientes sobrevivientes fue 5.9 ± 4.3 años. Se destetó de la NP a 22 pacientes: dos, cuya totalidad de intestino delgado, colon ascendente y transverso fueron resecados recibieron nutrición parenteral domiciliaria (NPD). Otros nueve recibieron apoyo nutricional parenteral o enteral parcial y dieta oral. Los autores concluyeron que el programa de terapia con base en hormona de crecimiento y dieta durante tres semanas aumentó la absorción de los nutrimentos pero los efectos fueron transitorios. Con esta terapia de combinación de rGH, glutamina y dieta modificada, se completó un gran estudio fase III, prospectivo, aleatorio, doble ciego.62 Cuarenta y un pacientes dependientes de la NPD con SIC (longitud promedio, 73 cm) recibieron dieta más 30 g de glutamina oral en dosis divididas (n = 9), dieta y hormona de crecimiento (0.1 mg/kg/día) (n = 16) o dieta, hormona de crecimiento y glutamina (n = 16). Los resultados demostraron que todos los pacientes se beneficiaron de la intervención como se demostró por reducción en los requerimientos de la NP. No obstante, aquellos que recibieron la combinación de rGH, glutamina y dieta modificada tuvieron los mayores beneficios (p < 0.001). Szkudlarek y colaboradores hicieron un estudio longitudinal, doble ciego, aleatorio, controlado con placebo, en el cual valoraron los efectos de la rGH y glutamina solas sobre la absorción intestinal, sin dieta modificada.68 A ocho pacientes con SIC (longitud promedio del intestino delgado, 100 cm; rango, 30 a 150 cm) se les administró rGH por vía subcutánea (promedio 0.12 mg/día; rango 0.05 a 0.14 mg/kg/día), glutamina oral (promedio 28 g/día; rango 29 a 30 g/día) y vía parenteral (promedio 5.2 g/día; rango 3.2 a 8.0 g/día) por 28 días. Cuatro enfermos tenían conservado el colon, seis presentaban enfermedad de Crohn y dos tuvieron infarto mesentérico. El peso corporal subió 1.03 kg con el tratamiento activo. No se observó mejoría en la absorción de los energéticos, carbohidratos, grasas, nitrógeno, peso y electrólitos en los excrementos en comparación con la medición basal y placebo. Los efectos del tratamiento fueron iguales en pacientes con o sin colon. Ya que el uso de rGH se asocia con múltiples efectos colaterales, Ellegarrd y colaboradores valoraron los efectos de la hormona de crecimiento a dosis bajas en la adaptación del intestino en un estudio longitudinal, doble ciego, aleatorio y

controlado con placebo para determinar si estos efectos podrían reducirse mientras aún se estimula la adaptación intestinal.69 Se trató a 10 pacientes con SIC (longitud promedio del intestino delgado de 130 cm; rango 90 a 170 cm), cuatro de ellos con conservación de colon que fueron manejados durante ocho semanas con dosis bajas de rGH subcutánea (0.024 mg/kg/día). Hubo un periodo de reposo de 12 semanas seguidas por 8 del grupo control. Todos los enfermos requirieron nutrición oral o parenteral incluyendo electrólitos, vitaminas y oligoelementos. Sólo un individuo dependió de la NPD. No se detectaron cambios significativos en la capacidad de absorber agua, energéticos y proteínas. Hubo aumento significativo en el factor de crecimiento 1 similar a la insulina, peso corporal, masa magra, potasio corporal total, masa libre de grasa y agua corporal total. La masa magra corporal fue medida con el uso de DEXA, los efectos positivos observados pudieron ser el resultado de retención líquida extracelular por la hormona de crecimiento. La masa corporal magra regresó a sus mediciones basales cuando se suspendió la hormona de crecimiento. El primer estudio para valorar el efecto de la hormona de crecimiento sin intervención dietética específica, o suplementos con glutamina, en pacientes con SIC dependientes de NPD fue realizado por Seguy y colaboradores.70 En éste, 12 pacientes adultos dependientes de NPD (duración, 7 ± 1 año) con SIC (longitud del intestino delgado remanente 48 ± 11 cm) fueron sorteados al azar en un estudio longitudinal, doble ciego, controlado con placebo. Nueve enfermos tuvieron el colon en continuidad, en tanto que los tres restantes, no. Los individuos recibieron rGH subcutánea (0.05 mg/kg/ día) y placebo por periodos de tres semanas separadas por una semana de descanso. El tratamiento con la hormona de crecimiento aumentó la absorción intestinal de energético (15% ± 5%, p < 0.002), nitrógeno (14% ± 6%, p < 0.04) y carbohidratos (10% ± 4%, p < 0.04), pero la absorción de grasa no mejoró significativamente (12% ± 8%). El aumento en la absorción de alimentos representó 37% ± 16% del total de energía parenteral administrada. Aumentaron el peso corporal (p < 0.003), masa corporal magra (p < 0.006), absorción de d-xilosa (p < 0.02), factor de crecimiento 1 similar a la insulina (p < 0.002), mientras disminuyó la captación de proteína de unión de hormona de crecimiento (p < 0.01), sin ningún efecto adverso importante. Considerando los resultados mixtos obtenidos con la hormona de crecimiento y los potenciales efectos colaterales, se evaluaron otras sustancias tróficas en estos pacientes. Jeppensen y colaboradores notaron que la respuesta estimulada por los alimentos a la GLP-2 estuvo deteriorada en individuos con < 150 cm de intestino delgado en comparación con otros sujetos.71 Esto los llevó a estudiar los efectos de la GLP-2 natural en estos pacientes. En un estudio piloto, administraron 400 μg por vía subcutánea dos veces al día por 35 días. La dosis excedió los niveles fisiológicos normales y fue elegida arbitrariamente. El tratamiento con GLP-2 mejoró la absorción intestinal de energéticos 3.5% +/− 4.0% (promedio +/− SD) de 49.9 a 53.4% (p = 0.04), peso 11% +/− 12% de 25 a 36% (p = 0.04) y nitrógeno 4.7% +/− 5.4% de 47.4 a 52.1% (p = 0.04). El peso corporal aumentó 1.2 +/− 1.0 kg (p = 0.01), la masa corporal magra aumentó 2.9 +/− 1.9 kg (p = 0.004), la grasa corporal dis-

Capítulo 56. Síndrome de intestino corto: principios actuales de tratamiento 493

minuyó 1.8 +/− 1.3 kg (p = 0.007) y aumentó la excreción de creatinina urinaria en 24 horas (p = 0.02). Asimismo, aumentó el tiempo para 50% del vaciamiento gástrico para sólidos 30 +/− 16 minutos de 89 a 119 minutos (p < 0.05) y el tránsito del intestino delgado se mantuvo sin cambios. La profundidad de las criptas y peso de las vellosidades aumentó en cinco de seis pacientes, respectivamente. Aunque los autores fueron capaces de demostrar mejoría en la absorción y aumento en la profundidad de las criptas y peso de las vellosidades, los beneficios fueron modestos. Sin embargo, los efectos en la composición corporal son cuestionables pues la DEXA se usó para medir la masa corporal magra y este aumento pudo reflejar agua corporal. Este fue un estudio no ciego y no aleatorio y sin control con placebo, fue abierto, piloto “prueba de un concepto”. No se estandarizó la ingestión de alimentos durante el estudio. No obstante, estos datos piloto son significativos e importantes porque sugieren que la GLP-2 puede mejorar la función intestinal posresección. En la actualidad está en marcha un estudio grande, ciego, aleatorio, controlado con placebo y multinacional para valorar los beneficios potenciales de la GLP-2 en pacientes con SIC.

Osteoporosis y acidosis D-láctica Los individuos con SIC están en riesgo de osteoporosis debido a mala absorción de calcio y vitamina D de larga duración. Además, el uso prolongado de esteroides puede incrementar el riesgo de enfermedad ósea debido a reducción en la actividad de los osteoblastos y aumento del calcio urinario. Muchos de estos pacientes también sufren acidosis metabólica crónica por la pérdida de bicarbonatos en las heces o, en aquellos con insuficiencia renal, debido a episodios repetitivos de deshidratación, que disminuyen la capacidad de amortiguación de los riñones y pueden reducir el contenido mineral de los huesos. La hipomagnesemia también puede influir en el desarrollo de la osteoporosis porque se requiere magnesio para la secreción de hormona paratiroidea (PTH) y para la acción adecuada de ésta sobre ciertos órganos como los osteoblastos y células renales. A los sujetos con SIC debe efectuárseles una absorciometría por rayos X de energía dual (DEXA) con estudios de seguimiento cada 1 a 2 años. También debe vigilarse el nivel sérico de calcio y vitamina D 25-OH. La valoración de PTH sérica, testosterona y estrógenos también ayuda a identificar a los sujetos que pueden requerir intervención. La acidosis d-láctica es una complicación rara que ocurre en algunos pacientes con SIC que poseen un segmento intacto del colon. Las bacterias de este órgano fermentan carbohidratos y azúcar refinada para producir ácidos grasos de cadena corta y lactatos que disminuyen el pH local. Este cambio en el pH promueve a los anaerobios acidorresistentes como el lactobacilo. Estos microorganismos tienen la capacidad de producir ácido d-láctico. El colon absorbe d-lactato resultando en acidosis metabólica. El tratamiento incluye antibióticos, suplementos con tiamina y evitar los carbohidratos refinados. En algunos casos puede usarse el alargamiento de intestino por métodos quirúrgicos.

Reconstrucción quirúrgica como componente de la rehabilitación intestinal Hay algunos pacientes que no responden a los intentos, o no pueden ser candidatos, para la rehabilitación intestinal sólo con dieta y medicamentos. Para ellos pueden considerarse las opciones quirúrgicas para evitar la deshidratación y desnutrición. Durante la resección quirúrgica inicial es importante preservar, tanto como sea posible, el intestino por medio del uso de técnicas quirúrgicas como la corrección de estenosis, parches serosos para estenosis y perforaciones, y adelgazamiento y alargamiento intestinal para segmentos dilatados del intestino.72-74 La prevención del síndrome de intestino corto es siempre mejor que intentar tratarlo después. La rehabilitación intestinal quirúrgica o la reconstrucción gastrointestinal autóloga es usada para restaurar la continuidad intestinal con una reanastomosis de asas aisladas del intestino para proveer más superficie de absorción, alargamientos, adelgazamientos o alivio de obstrucciones. En algunos casos puede ser necesario hacer más lento el tránsito por el uso de un segmento invertido (cuadro 56-8). Ejemplos de estos procedimientos incluyen el de Bianchi y la enteroplastia seriada transversal (STEP). Sólo un pequeño número de pacientes son candidatos para los procedimientos pero con selección apropiada pueden proveer autonomía de la NP.

Trasplante intestinal y multivisceral Los pacientes que no respondan a los esfuerzos de rehabilitación pueden ser apoyados también con NP a largo plazo. Esto ha sido considerado un estándar de terapia salvadora de la vida por más de tres décadas. Sin embargo, teniendo en cuenta costos, riesgos y resultados a largo plazo de la NPD,75 debe considerarse el trasplante de intestino delgado con o sin otras vísceras. El desarrollo exitoso del trasplante intestinal es el logro más importante en la historia reciente de la trasplantología. Acaba de completarse el análisis de los primeros 500 pacientes.76 Hubo 453 receptores que recibieron 500 aloinjertos. La tasa de supervivencia global

Cuadro 56-8 Manejo quirúrgico del SIC A. Reconstrucción quirúrgica • Plastia de la estrechez • Rescate de fuera del circuito intestinal • Conservación del colon • Reparación de fístula en vez de escisión B. Movilidad intestinal lenta del intestino dilatado • Enteroplastia por adelgazamiento • Alargamiento y ajuste de la longitud intestinal (Bianchi) • Alargamiento intestinal transversal (Kimuara y Georgeson) • Enteroplastia seriada transversal (STEP) C. Tránsito intestinal lento (intestino no dilatado) • Válvulas • Segmentos inversos • Interposición del colon D. Reemplazo • Trasplante de intestino delgado/multivisceral

494 Sección 5. Terapia nutricional en situaciones clínicas especiales para los 453 receptores fue 85% a 1, 61% a 5, 42% a 10 y 35% a 15 años con una sobrevida total del injerto de 80, 50, 33 y 29%; respectivamente. Hubo 38 receptores que vivieron más de 10 años posoperatoriamente y 10 que sobrepasaron los 15 años.

dos y electrólitos aunque no provee los beneficios psicosociales y fisiológicos. Además, el sujeto aún está expuesto a todos los riesgos de la NP. Independientemente del método elegido, éste es un proceso dinámico que requiere estrecha vigilancia.

Transición a la autonomía nutricional

Conclusión

Ya sea que el sujeto sea tratado médica o quirúrgicamente, o ambos, el paso de la NP a la dieta es el aspecto más complejo de la intervención para la nutrición ya que es un proceso dinámico que involucra una multitud de terapias en una población heterogénea de pacientes. Ya que el tubo GI funcional es afectado por la desnutrición, es importante optimizar el estado de nutrición antes de intentar el destete. Conforme mejore la función del gasto intestinal puede introducirse la alimentación enteral y dieta. El uso de terapias combinadas y duales puede maximizar la absorción y facilitar el destete de la NP.77 Asimismo es importante alentar la hiperfagia para maximizar la absorción.78 Una vez que el paciente tolere la nutrición enteral, ya sea por sonda o dieta oral, puede empezar el destete de la NP. Esto se logra con el retiro de ésta por unos días o disminuyendo su volumen. Si los días de NP pueden reducirse proveen ventajas psicológicas y fisiológicas. Sin embargo, el paciente puede estar ligeramente deshidratado en los días sin NP, las vitaminas, oligoelementos y otros nutrimentos tienen que ser aportados oralmente en los días sin NP. Para algunos individuos puede resultar mejor empezar con restricciones de volumen y continuar con la NP a diario. Esto mantiene el balance de líqui-

El manejo de los pacientes con síndrome de intestino corto (SIC) es un procedimiento complejo que requiere un método integral, multidisciplinario y atento al detalle. El destete de la nutrición parenteral (NP) es benéfico para los pacientes con SIC, desde la perspectiva clínica y de calidad de vida. Puesto que es importante la independencia nutricional, al permitir al enfermo con este padecimiento que resuma un estilo de vida normal, tanto como sea posible, deben hacerse esfuerzos para reducir o eliminar los requerimientos de la NP. Es posible que con una intervención para la nutrición cuidadosa y meticulosa, se consiga el destete de la NP en algunos pacientes. El uso de nutrimentos específicos, como la rGH y GLP-2 y componentes no nutricionales de los alimentos pueden beneficiar a algunos enfermos. Asimismo, el uso de dietas orales adecuadas, asociadas con la educación y vigilancia apropiada del paciente, mejora las posibilidades para una autonomía nutricional. Cuando no se logra lo anterior mediante esfuerzos en la rehabilitación, y el individuo no responde a la nutrición parenteral domiciliaria (NPD), debe considerarse el trasplante del intestino delgado. La finalidad más importante es beneficiar el estado de nutrición del paciente con el método más seguro y eficaz que mejore la calidad de vida.

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Capítulo

57

Nutrición especializada durante el embarazo y lactancia Karina de Haro Conde Diego Arenas Moya

Humberto Arenas Márquez

Introducción

Nutrición enteral durante el embarazo

Existe un gran grupo de evidencia referente al vínculo entre la ingesta nutricional de la mujer durante el embarazo con la salud fetal al final de éste.1 Particularmente, la pobre ganancia de peso por parte de la madre incrementa el riesgo de que el producto nazca con bajo peso (< 2 500 g), lo cual aumenta el riesgo de muerte neonatal y de secuelas médicas o falta de desarrollo a largo plazo.1 La privación prolongada de nutrimentos puede resultar de una exacerbación de la ingesta durante el embarazo conocida como “inanición acelerada”, en la que se presenta una mayor tasa energética en la mujer con alto incremento de las concentraciones plasmáticas de ácidos grasos libres, triglicéridos y colesterol, así como un aumento de la predisposición de la cetosis en ayuno.2,3 Se presentan importantes deficiencias nutricionales en mujeres embarazadas con enfermedades preexistentes o recurrentes que afectan la ingesta o la absorción de nutrimentos (p. ej., enfermedad inflamatoria intestinal, obstrucción intestinal, cáncer, lesiones cefálicas o hemorragia intracraneal, anorexia nerviosa, gastroparesia diabética, pancreatitis o cirugía de obesidad previa), y en mujeres en condiciones tales como la hiperemesis gravídica que se manifiesta con náusea y vómito intratables.4-9 En los últimos 12 años se ha observado la prescripción médica de la nutrición parenteral en pacientes con hiperemesis gravídica después de haber agotado todas las otras modalidades de tratamiento para esta patología.10 Tanto la nutrición parenteral como la enteral por sonda han llegado a utilizarse durante la gestación y han sido asociadas con una adecuada nutrición materna y promoción del crecimiento fetal adecuado.4-9 Sin embargo, el potencial benéfico adicional del momento óptimo para el inicio de la terapia nutricional en mujeres embarazadas vs no embarazadas todavía no ha sido bien determinado. La ultrasonografía para controlar el crecimiento fetal es una valiosa herramienta para evaluar el resultado de una adecuada nutrición parenteral y/o enteral durante el embarazo.11 Las complicaciones de un parto prematuro son más frecuentes que las secundarias a nutrición especializada, por lo que ésta se convierte en una herramienta útil en aquellos casos en los que el crecimiento y desarrollo fetal está amenazado por la pobre ingesta o absorción de nutrimentos por parte de la madre.

La nutrición enteral por sonda puede ser útil para prevenir las deficiencias nutricionales y promover la ganancia de peso adecuada en mujeres gestantes que tengan un deterioro nutricional como resultado de complicaciones del embarazo (hiperemesis gravídica) o de enfermedades no relacionadas con éste (trauma, gastroparesia diabética).1

Composición de la fórmula La composición de los macronutrimentos en la mayoría de las fórmulas enterales parece ser adecuada para la mayoría de las pacientes embarazadas cuando se estiman adecuadamente las necesidades de calorías y proteínas. En general, las fórmulas poliméricas con alto contenido proteico suelen ajustarse a los requerimientos de estas pacientes sobre todo durante el segundo y tercer trimestres de la gestación. El profesional de la salud deberá evaluar la composición de los micronutrimentos de las fórmulas estándar debido a que éstas varían en composición de vitaminas y oligoelementos. Si al evaluar la fórmula ésta resulta deficiente en vitaminas y oligoelementos conforme a las recomendaciones durante el embarazo, deberá considerarse la suplementación de dichos nutrimentos.

Accesos enterales La colocación de una sonda nasoentérica resulta menos invasiva que las sondas de gastrostomía quirúrgica o endoscópica y la de yeyunostomía. Una desventaja potencial de la colocación de una sonda nasogástrica es el riesgo de aspiración de la alimentación enteral en las mujeres embarazadas. Durante la gestación se retrasa el vaciamiento gástrico y se presenta una disminución del tono del esfínter gastroesofágico.12 Y debido a que la sonda nasogástrica mantiene este esfínter abierto, se incrementa el riesgo de reflujo del contenido gástrico hacia el esófago. Las sondas de gastrostomía y gastroyeyunostomía colocadas vía endoscópica son accesos cuyo uso ha sido reportado en la literatura médica específicamente en mujeres embarazadas.13,14 Las sondas de gastrostomía endoscópica percutánea (GEP) no requieren confirmar su colocación por medio de radiología y pueden reducir el riesgo de reflujo gastroesofágico, esofagitis y neumonía por aspiración.

497

498 Sección 5. Terapia nutricional en situaciones clínicas especiales También es muy importante considerar diversos aspectos al elegir un acceso enteral para una paciente embarazada con incapacidad de cubrir sus requerimientos por vía oral. El primero será evitar que el método para confirmar una colocación adecuada implique radiación al abdomen, debido al riesgo de afectación fetal.15 Otro será el tiempo de duración, ya que de prolongarse la necesidad de nutrición enteral por más de 4 a 6 semanas será complicado mantener un acceso vía nasal, independientemente de las desventajas ya comentadas. Al final también deberá contemplarse la necesidad de medicamentos de sedación o analgesia y el trimestre del embarazo en el que se encuentra la paciente, pues el colocar un acceso enteral para largo plazo puede dificultarse por la afectación del feto, secundaria a la administración de medicamentos, y por la dificultad técnica en su colocación según el crecimiento del útero en la cavidad abdominal conforme avanza la gestación.

Complicaciones de la nutrición enteral La diarrea a menudo se presenta en pacientes que requieren alimentación por sonda por varias razones (p. ej., alteraciones en la flora intestinal causada por antibióticos, administración de medicamentos hipertónicos a través de la sonda de alimentación, edema intestinal debido a una severa hipoalbuminemia). Una vez que se identifica la causa que contribuye a la diarrea pueden tomarse medidas para proporcionar un tratamiento adecuado. El uso de medicamentos antidiarreicos que contienen estupefacientes (p. ej., paregórico o difenoxilato/atropina) debe ser reconsiderado en mujeres embarazadas debido a los efectos adversos potenciales en el feto. Agregar psyllium a la terapia de alimentación enteral puede ser más apropiado que utilizar este tipo de medicamentos; sin embargo, su administración a través de una sonda de nutrición enteral puede causar la obstrucción de ésta por lo que se recomienda evitarlo. Por otro lado, el estreñimiento es frecuente durante el embarazo. Hasta 40% de las mujeres lo presentan en diversas etapas de la gestación,16 pero sobre todo en el tercer trimestre. La adecuada ingesta de fibra y agua es todo lo que se necesita comúnmente para prevenir el estreñimiento en mujeres gestantes con una actividad normal. En pacientes embarazadas que reciben terapia nutricional, el tratamiento profiláctico con laxantes y el uso de fórmulas con elevado contenido de fibra pueden resultar benéficos, sobre todo si se encuentran confinadas en cama. Y si los ablandadores fecales resultan necesarios, las mujeres pueden solicitarlos a sus médicos obstetras.15

especial cuidado con la técnica de asepsia y mantenimiento de la línea central, con el fin de evitar la sepsis relacionada al catéter. Una de las principales indicaciones del uso de esta terapia nutricional en el embarazo es el vómito incoercible o intratable, ya sea secundario a aspectos hormonales (hiperemesis gravídica) o a cualquiera otra alteración. En la figura 57-1 se muestra el caso de una mujer de 25 años, que durante su primera gestación presentó este tipo de alteración durante el primer trimestre (resistente el uso de antieméticos), lo que produjo una pérdida de 12 kg de peso y un desequilibrio hidroelectrolítico con hipocaliemia y arritmia asociada. Al principio se intentó utilizar la vía enteral a través de una sonda nasoduodenal, sin embargo, el propio vómito la expulsó a los 10 días, lo que condicionó el uso de nutrición parenteral central durante cinco semanas aproximadamente (4o. y 5o. meses del embarazo). Su estado hidroelectrolítico y nutricional se estabilizó y posteriormente fue sometida a una colecistectomía laparoscópica por presencia de lodo y litos biliares. La figura 57-2 muestra que el resultado clínico de la intervención fue adecuado; no existió complicación alguna relacionada con la nutrición parenteral y el feto pudo tener un óptimo crecimiento y desarrollo, como se aprecia en la figura 57-3.

Composición de las fórmulas parenterales La composición de los macronutrimentos en la fórmula de nutrición parenteral debe ser la necesaria para cumplir los reque-

Nutrición parenteral durante el embarazo Indicaciones y contraindicaciones La vía preferida para proporcionar nutrimentos es la vía digestiva, sin embargo, en situaciones en que esto no es posible, la nutrición parenteral ha sido utilizada con éxito durante el embarazo para apoyar a la madre y al crecimiento fetal.6,17,18 Cuando la nutrición parenteral se utiliza por alguna razón, deberá tenerse

Figura 57-1 Paciente durante el 2o. trimestre del embarazo, sometida a nutrición parenteral central domiciliaria.

Capítulo 57. Nutrición especializada durante el embarazo y lactancia 499

Figura 57-2 Catéter venoso central subclavio derecho.

rimientos del embarazo. Esta resulta similar a la composición estándar de rutina en las pacientes no gestantes, el porcentaje total de calorías a partir de los carbohidratos debe oscilar en un rango de 40 a 50%; el de las grasas de 20 a 30%, y el de las proteínas alrededor de 15 por ciento. La limitación de carbohidratos tiene como base el efecto diabetogénico de las hormonas placentarias en pacientes con resistencia a la insulina. Los carbohidratos, en forma de dextrosa,

no deben proporcionarse en cantidades excesivas ya que pueden generar hiperglucemias y, al mismo tiempo, debe prevenirse el evitar cetonemias causadas por una inadecuada ingesta de este macronutrimento. Por lo que respecta a la insulina, ésta puede añadirse a la nutrición parenteral si se desarrolla intolerancia a la glucosa dependiendo de los niveles de concentración de ésta, limitándose la administración de dextrosa a 5 mg/kg/min. Estas medidas deberían ayudar a evitar la necesidad de esquemas de insulina. Las soluciones parenterales estándar de aminoácidos parecen proporcionar el adecuado equilibrio de éstos para mantener un óptimo embarazo, siempre y cuando se administre el total de las necesidades proteicas estimadas. En cuanto a los lípidos parenterales, que son ricos en aceites de girasol o de soya (soja), éstos contienen grandes cantidades de ácido linoleico y linolénico. Proporcionar 4% de las calorías en forma de ácidos grasos esenciales cumple con los requerimientos. En términos prácticos, esto puede lograrse suministrando de 10 a 15% de las calorías en forma de emulsión lipídica preparada comercialmente a partir de aceite de soya, como parte de la nutrición parenteral.19 Si bien se ha expresado preocupación respecto a los posibles efectos nocivos de la administración de grandes cantidades de triglicéridos de cadena larga en el sistema inmunológico, la evidencia actual al respecto es que pueden ser usados con seguridad en la nutrición parenteral de la paciente embarazada.20 También se recomienda limitar la ingesta de lípidos a menos de 30% de las calorías totales.21 Las ámpulas de vitaminas y oligoelementos no cumplen con los valores de la ingesta diaria recomendada (IDR) de todos los nutrimentos, así que su composición debe examinarse para garantizar la óptima cantidad durante el embarazo. En los cuadros 57-1 y 57-2 se hace un comparativo de los requerimientos diarios de las mujeres embarazadas y los contenidos de los preparados intravenosos. En especial, magnesio, ácido fólico, vitamina K, hierro, yodo y selenio pueden ser suplementados en forma individual. Por lo general, los requerimientos de oligoelementos durante la gestación son los mismos que aquellos recomendados a través de la IDR.

Accesos parenterales

Figura 57-3 Varón en excelente estado de salud, resultado del embarazo de la paciente que recibió nutrición parenteral domiciliaria.

La selección del catéter para la administración de nutrición parenteral (NP) se basa en la duración prevista de la necesidad de la terapia nutricional. Cuando se asume que la NP durará menos de 30 días pueden utilizarse accesos venosos como el catéter venoso central percutáneo temporal o el catéter central insertado periféricamente (CCIP). Accesos como el CCIP pueden eliminar algunos de los riesgos asociados con la inserción de los catéteres venosos centrales.6 Se ha sugerido que la inserción de una línea CCIP en el brazo derecho puede ser deseable porque, más adelante, durante el embarazo a las pacientes se les aconseja descansar en posición de decúbito lateral izquierdo. La nutrición parenteral a largo plazo (> 30 días) es usualmente administrada vía puerto subcutáneo implantado o catéter central tunelizado debido a que estas rutas pueden reducir los riesgos infecciosos relacionados con un catéter venoso central.

500

Sección 5. Terapia nutricional en situaciones clínicas especiales

Cuadro 57-1 Requerimientos diarios en el embarazo comparados con los multivitamínicos intravenosos

Vitaminas A

RDAa ) 18 años 750 mcg equivalente a retinol 19-30 años 770 mcg equivalente a retinol 31-50 años 700 mcg equivalente a retinol

Cuadro 57-2 Ingesta diaria recomendada de oligoelementos en nutrición enteral y parenteral durante el embarazo

MVI-12

Oligoelementos

3 300 UPSb unidades (retinol)

D

200 UI (5 μg colecalciferol)

200 UPS unidades

E (di-Į-acetato de tocoferol)

10 mg equivalentes a μ-tocoferol

10 UPS unidades

Ácido ascórbico

) 18 años 80 mg 19–30 años 85 mg 31–50 años 85 mg

200 mg

Tiamina (B1) Riboflavina (B2) Piridoxina (B6) Niacina Ácido pantoténico Biotina Ácido fólico B12 K

1.4 mg 1.4 mg 1.9 mg 18 mg 6 mg 30 mcg 600 mcg 2.6 mcg ) 18 años 75 mcg 19–30 años 90 mcg 31–50 años 90 mcg

6.0 mg 3.6 mg 6.0 mg 40.0 mg 15.0 mg 60 mcg 600 mcgC 5 mcgd

a

Adaptada, con permiso, de Food and Nutrition Board, Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes: Recommended Intakes for Individuals. Washington, DC: National Academy Press, 1999. b USP, United States Pharmacopeia. c Requiere suplementación adicional. d Se debe agregar a los estándares de vitaminas.

Complicaciones de la nutrición parenteral Muchos de los riesgos asociados con la NP son similares para las mujeres embarazadas que para las no embarazadas. No obstante, las embarazadas tienen un mayor riesgo de hiperglucemias,18 y al menos un estudio sugiere que también podrían estar en mayor riesgo de sepsis.6 Además del riesgo de tromboembolia venosa, complicación que se presenta en aproximadamente 2% de todos los individuos que reciben nutrición parenteral a largo plazo, pero sobre todo en las mujeres embarazadas, quienes tienen cinco veces mayor riesgo de tromboembolia cuando se comparan con aquellas no embarazadas de la misma edad.22-24 En un estudio reciente sobre el uso de CCIP en relación con la trombosis venosa superior del brazo, cerca de 60% de los pacientes que no recibieron tromboprofilaxis manifestó trombosis venosa en las primeras dos semanas.25 El uso profiláctico de heparina subcutánea o heparina de bajo peso molecular re-

Calcio ) 18 años 19–30 años 31–50 años Fósforo ) 18 años 19–30 años 31–50 años Magnesio ) 18 años 19–30 años 31–50 años Cinc Cobre Manganeso Yodo Selenio Hierro Cromo ) 18 años 19–30 años 31–50 años

Nutrición enteral

Nutrición

(DRI)a

parenteral 250 mg

1 300 mg 1 000 mg 1 000 mg 30–45 mM 1 250 mg 700 mg 700 mg 10–15 mEq 400 mg 350 mg 360 mg 12 mg 1.0 mg 2.0 mg 220 mcg 60 mcg 27 mcg 29 mcg 30 mcg 30 mcg

2.55–3.0 mg 0.5-1.5 mg 0.15–0.8 mg 50 mcg 20–40 mcg 3-6 mg 10–15 μg

a

Adaptada, con permiso, de Food and Nutrition Board, Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes: Recommended Intakes for Individuals. Washington, DC: National Academy Press, 1999. b Adaptada con permiso de MacBurney M, Wilmore DW. Parenteral Nutrition in Pregnancy. En: Rombeau JL, Caldwell MD (eds). Clinical Nutrition: Parenteral Nutrition, 2a ed. Filadelfia, PA: Saunders, 1993.

duce significativamente este riesgo en pacientes con CCIP. Los autores de dicho trabajo recomiendan usar, de rutina, tromboprofilaxis en todos los pacientes con CCIP; sin embargo, éste sería un tema a discutir en forma interdisciplinaria debido a los riesgos que pudiera implicar esta terapia en una paciente gestante, en particular en aquellas con embarazo de alto riesgo con amenaza de desprendimiento prematuro de placenta.

Conclusión A pesar de que no son frecuentes los casos de mujeres embarazadas que necesiten terapia nutricional especializada para cubrir sus requerimientos nutricionales; existen diversos reportes en la literatura médica y es la experiencia de los autores, que existen casos en los que alguna patología asociada puede provocar una desnutrición aguda severa durante el embarazo poniendo en riesgo el sano crecimiento y desarrollo del feto. Por tal motivo, la nutrición enteral y/o parenteral son herramientas útiles, efectivas y seguras (en manos expertas), cuyo objetivo es lograr la estabilización del estado de nutrición de pacientes embarazadas con alto riesgo nutricional.

Referencias

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Capítulo 57. Nutrición especializada durante el embarazo y lactancia

501

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Capítulo

58

Nutrición especializada en el paciente pediátrico crítico Martha P. Márquez A. Patricia Zárate C. Sandra L. Lizárraga L. Valente Aguilar Zinser

Rafael H. Guillén V. Maricarmen Ticona V. Daffne D. Baldwin M.

hospitalario. Ambas condiciones clínicas, la desnutrición y la obesidad, potencializan al catabolismo inducido por el estrés metabólico que acompaña a las enfermedades.9 Con la experiencia hasta el momento obtenida se ha considerado que las técnicas para administrar terapia metabólica nutricional (TMN) deben ser reconsideradas en la búsqueda de optimizar la formación de masa magra y alcanzar el balance energético en los primeros días posteriores a la instalación del insulto nocivo. La hipótesis a confirmar es si limitar el déficit de energía mejora la evolución del paciente y acelera la fase de recuperación. La tendencia es que la combinación de los beneficios de la NE y de la NP puede representar la mejor opción para evitar el déficit calórico-proteico en los pacientes de terapia intensiva.10

Objetivos Entre los objetivos del presente capítulo se encuentran conocer el impacto de la desnutrición en el paciente pediátrico hospitalizado; definir los requerimientos de macro y micronutrimentos necesarios para alcanzar las demandas nutricionales de los niños críticamente enfermos; considerar la terapia metabólica nutricional como parte del plan terapéutico de todo paciente hospitalizado con alteraciones nutricionales; establecer indicaciones para el empleo de nutrición enteral y parenteral, y analizar complicaciones metabólicas en niños con nutrición parenteral.

Introducción Antecedentes

¿A dónde ha llevado la experiencia?

Entre 1960 y 1970 inició la era de la terapia nutricional con la implantación de la nutrición parenteral (NP) como primera línea para nutrir a un niño hospitalizado.1-2 El aporte de nutrimentos por la vía intravenosa se basaba en el paradigma de que, a mayor aporte calórico, mejor evolución clínica; sin embargo, los resultados se caracterizaron por sobrealimentación y alteraciones metabólicas con impacto en la morbimortalidad. Para las décadas de 1980 y 1990 se identifican los beneficios de no someter al intestino a periodos de ayuno prolongados. Empieza así una nueva etapa implantando técnicas y formulaciones para administración de vía enteral (NE), con el argumento de que ésta era más fisiológica. Entonces se fue reemplazando a la nutrición parenteral como el estándar de oro para alimentar a los pacientes críticamente enfermos; de hecho, hoy en día, la mayor parte de las guías de práctica clínica recomiendan la nutrición enteral como parte inicial de la terapia nutricional en el grupo de pacientes graves.3-5 Sin embargo, los resultados reportados en la literatura médica coinciden en que, a través de la NE no se alcanzan los aportes calóricos necesarios para el individuo críticamente enfermo, induciendo así déficit calórico-proteico.6-8 Actualmente hay cambios epidemiológicos, tanto en el escenario hospitalario, como en los pacientes. Hoy se cuenta con recursos tecnológicos (ventilación mecánica, soporte hemodinámico, control de procesos infecciosos) que han permitido mejorar la sobrevida, tanto en neonatos prematuros, como en niños críticamente enfermos. Por otro lado, existe un aumento en la prevalencia de enfermedades crónicas (obesidad, diabetes) y sus consecuentes comorbilidades, sin haber superado aún el problema epidemiológico de la desnutrición en el ámbito

La NE es más segura, fisiológica y está recomendada cuando el tracto digestivo es funcional.11-12 Entre sus ventajas se mencionan mantener el trofismo intestinal, mejorar la función inmune y de barrera del intestino, así como representar menor riesgo de complicaciones asociadas a NP.13 Otros beneficios son: mejorar la regulación de la secreción de insulina, favorecer el control de la glucemia, el aclaramiento de lípidos (menor riesgo de disfunción hepática) y evitar el desarrollo de síndrome de realimentación. Los costos también son menores.14 El tiempo de inicio de la NE parece ser un factor importante a considerar; el inicio temprano de NE en el paciente en estado crítico se ha asociado con mejores resultados clínicos, menos días de ventilación, de estancia hospitalaria y menor mortalidad.15 La NP debe ser re-evaluada en el paciente grave (en cuanto a nutrimentos), empleada en combinación con la nutrición enteral, ya que esta última, como estrategia única, ha mostrado ser insuficiente para cubrir las necesidades calórico-proteicas del individuo grave.16-18

Impacto de la desnutrición en el paciente hospitalizado La combinación de catabolismo inducido por estrés y el insuficiente aporte de energía por la vía enteral se asocian con un balance energético negativo y, por ende, a pérdida de masa magra con falla nutricia aguda. La desnutrición intrahospitalaria se ha asociado con mala evolución porque predispone a infecciones,

502

Capítulo 58. Nutrición especializada en el paciente pediátrico crítico 503

falla orgánica, retardo en la cicatrización, prolongada ventilación mecánica, mayor estancia hospitalaria y elevada mortalidad.19 La prevalencia de desnutrición entre los pacientes críticos pediátricos no ha cambiado a lo largo de las últimas décadas,20 representando un impacto negativo en la evolución de la enfermedad. La meta de la terapia nutricia continúa siendo mostrar beneficios en la recuperación del individuo contrarrestando la respuesta metabólica al estrés.21 En la experiencia del Children´s Hospital en Boston, Estados Unidos, la incidencia de desnutrición en pacientes hospitalizados oscila entre un 35 y 60%. Una tercera parte de éstos mostraron evidencia de desnutrición aguda y un 50% de desnutrición crónica.22 Merrit y Suskind reportan que una tercera parte de los pacientes pediátricos evaluados durante su hospitalización presentaban algún grado de desnutrición en particular aquellos con fibrosis quística, cardiopatías congénitas y enfermedades gastrointestinales.23-24 En niños internados en salas de especialidades quirúrgicas, la incidencia de desnutrición reportada fue de 25%.25 Los grupos reportados como más susceptibles a presentar desnutrición han sido los neonatos (71%), seguidos por los individuos sometidos a cirugía cardiaca (46%), y niños con fibrosis quística (42%).22 Pollack reporta un 16% de desnutrición proteico-calórica aguda en pacientes que ingresaron a una unidad de cuidados intensivos pediátricos, otro 16% mostró datos de desnutrición crónica, un 18% déficit de reserva grasa y 20% déficit en la reserva proteica.26-27 En una publicación realizada aproximadamente hace 20 años por el Departamento de Terapia Intensiva del Instituto Nacional de Pediatría en México, D.F., donde se evaluó el estado de nutrición de los niños al momento de su ingreso, se detectó déficit nutricional en 70% de los pacientes.28 Recientemente, en una evaluación de 487 niños, 58% presentó diverso grado de déficit nutricional y sólo 34% era eutrófico (figura 58-1).

Varias son las acciones que favorecen la desnutrición en el niño hospitalizado. a) El empleo de dietas hipocalóricas. b) El uso exclusivo de nutrición enteral en sujetos con estado hipercatabólico. c) Estudios radiológicos y endoscópicos que obligan a someter a los niños a periodos de ayuno. d) Procedimientos quirúrgicos que requieren suspensión temporal de la alimentación. e) Problemas técnicos con bombas y tubos de alimentación. f ) Alteraciones en la motilidad e intolerancia gastrointestinal que ocurren en promedio en el 50% de los pacientes que reciben NE. Estas observaciones apoyan la necesidad de reorganizar la actividad hospitalaria para evitar periodos de ayuno innecesarios. Asumiendo la frecuencia de la desnutrición intrahospitalaria y sus consecuencias a corto y largo plazos, la detección temprana de la misma y prevenir su desarrollo mediante un plan nutricional adecuado, representan una prioridad en el ámbito de la práctica clínica pediátrica.

Terapia metabólica nutricional especializada La TMN especializada se define como la administración de nutrimentos por la vía oral, enteral o parenteral con fines terapéuticos. Incluye, pero no se limita, a proporcionar nutrimentos para mantener y/o restaurar el estado de nutrición y la salud del individuo. Se utiliza cuando la desnutrición está presente o hay riesgo de desarrollarla, ya sea por imposibilidad para la ingestión o por aumento en las demandas energéticas.25

Cuándo indicar nutrición enteral y cuándo nutrición parenteral

Pacientes que recibieron nutrición parenteral

8%

Nutrición parenteral Eufóricos Desnutridos 34%

58%

Figura 58-1 Diagnóstico nutricional al ingreso a UTI. n = 487. Depto. de Terapia Intensiva-INP, 2007-2010.

Sobrepeso Obesidad

La nutrición parenteral está indicada cuando el tracto gastrointestinal no funciona, si no se cuenta con un acceso enteral o los nutrimentos no se alcanzan por la vía digestiva. Puede estar indicada en niños desnutridos o con riesgo de falla nutricional secundaria a una patología digestiva o extradigestiva (aguda o crónica) con objeto de cubrir sus necesidades nutricionales. Se puede administrar a todo paciente pediátrico que requiera ayuno durante un periodo igual o superior a 3 o 5 días (dependiendo la edad), o antes si el sujeto es desnutrido o neonato, cuando no sea posible alcanzar la vía enteral por una ingesta mayor al 50% de los requerimientos. En recién nacidos pretérmino debe iniciarse la NP en las primeras 24 horas de vida en cuanto se establezca la estabilidad hemodinámica y respiratoria.

504

Sección 5. Terapia nutricional en situaciones clínicas especiales

La NP deberá mantenerse hasta que se logre una adecuada transición a la nutrición enteral (NE), es decir, cuando dichos aportes alcancen 2/3 de los requerimientos nutricionales estimados. La experiencia clínica ha demostrado que la nutrición parenteral óptima disminuye los efectos del trauma y de la enfermedad sobre el estado de nutrición del niño, favoreciendo la respuesta a la infección y mejorando la cicatrización. La demanda metabólica que se precisa para el crecimiento y desarrollo y las bajas reservas en la infancia, hacen que la respuesta a la adecuada nutrición sea incluso mayor en los pacientes pediátricos críticamente enfermos. La nutrición parenteral por vía periférica estará indicada en sujetos que tengan limitación para alimentarse a través del tracto digestivo por un periodo corto, mientras que la nutrición parenteral a través de un acceso venoso central (p. ej., vena yugular o subclavia) es la técnica indicada para individuos que no podrán recibir nutrición vía enteral por tiempo prolongado (> 7 a 10 días).25,27-30 Entre las indicaciones que requieren nutrición parenteral total temprana en neonatos, se encuentran enterocolitis necrosante, hernia diafragmática, onfalocele, íleo meconial, atresia intestinal, gastrosquisis y síndrome de intestino corto31 (cuadro 58-1). Los autores encontraron como la indicación más frecuente en un grupo de pacientes pediátricos de terapia intensiva, la hipoxia-isquemia intestinal secundaria a diversas causas de hipoperfusión tisular, como sepsis grave y choque séptico, seguido de íleo prolongado (cuadro 58-2).

Indicación de nutrición parenteral

%

Isquemia intestinal

49.22

Íleo secundario a cirugía mayor

28.13

Neutropenia

12.89

Pancreatitis

7.03

Atresia esofágica

2.73

n = 487. Departamento de Terapia Intensiva-INP, 2007-2010.

culares, el necesitar administrar el 100% de fórmulas especialidades prescritas, niños con dietas cetogénicas, neonatos prematuros con limitada tolerancia oral, niños con broncodisplasia pulmonar acompañada de inadecuada ingesta oral, cardiopatías congénitas y enfermedades que cursan con estados hipermetabólicos como quemaduras, sepsis y virus de inmunodeficiencia humana. Situaciones clínicas en las que no debe indicarse nutrición enteral: • Estados de hipoperfusión tisular con repercusión a nivel

intestinal (aunque cada caso debe ser evaluado en forma individual). • No contar con integridad anatómica funcional del tracto

gastrointestinal.

Nutrición enteral Antes de elegir la vía enteral como técnica de nutrición se debe determinar que exista una porción funcional del tubo digestivo. Candidatos a recibir nutrición enteral: 1. Pacientes con desnutrición o problemas con el crecimiento, como complemento a la vía oral. 2. Niños con padecimientos oncológicos durante la administración de quimioterapia, cuando esta terapéutica se acompañe de disminución considerable de la ingesta oral. 3. Pacientes pediátricos con incapacidad para consumir alimentos por vía oral en caso de enfermedades neuromus-

Cuadro 58-1 Indicaciones de nutrición parenteral en recién nacidos

Patología

n

%

Malformaciones congénitas de tracto digestivo

159

56.3

Asfixia perinatal

43

15.2

Enterocolitis necrosante

32

11.3

Prematurez

25

8.8

Choque

13

4.6

Otras

10

3.5

Total

282

n = 487. Departamento de Terapia Intensiva-INP, 2007-2010.

Cuadro 58-2 Indicaciones de nutrición parenteral en pacientes pediátricos

• Riesgo de broncoaspiración. Alteración en el estado de

conciencia, niños sometidos a ventilación mecánica. La elección del tipo de acceso enteral dependerá del tiempo que se administrará la NE, de las características anatómicas del tracto digestivo y de la repercusión metabólica de la enfermedad.11,32

Requerimientos de macronutrimentos por vía parenteral Carbohidratos La fuente de glucosa, vía nutrición parenteral, es glucosa monohidratada, que proporciona 3.4 kcal/g. En pacientes menores de 10 kg se sugiere iniciar con 6 a 8 mg/kg/min. En el caso de niños en edad escolar o adolescentes críticamente enfermos empezar con 2 a 3 mg/kg/min de glucosa.

Proteínas La fuente son soluciones a base de aminoácidos cristalinos, que proporcionan 4 kcal/g. Se cuenta con preparados comerciales de aminoácidos para neonatos y lactantes, que vienen en concentraciones al 6 y 10%. Estas soluciones tienen pH menor y altas concentraciones de aminoácidos esenciales, así como bajas

Capítulo 58. Nutrición especializada en el paciente pediátrico crítico 505

de fenilalanina, metionina y glicina. Las soluciones de aminoácidos para uso pediátrico han sido diseñadas teniendo como perfil el aminograma de lactantes alimentados con leche humana (HEIRD).

Lípidos Vienen como preparados comerciales a base de soya (soja) o soya y girasol, disponibles al 10 y 20%. En pacientes pediátricos se recomienda el empleo de soluciones al 20%, tanto por administrar menor volumen, como porque ofrecen una relación fosfolípidos:triglicéridos menor.33 Los preparados al 20% proporcionan 2 kcal/ml. La administración de lípidos ofrece como ventajas: disminuir la osmolaridad de la formulación, evitar la deficiencia de ácidos grasos esenciales así como ser fuente calórica. La recomendación es iniciar a 0.5 g/kg/día en recién nacidos y a 1 g/kg/día en otras edades pediátricas.

Electrólitos Se debe tener estricta vigilancia de los niveles séricos sobre todo de sodio, potasio, calcio, fósforo y magnesio. En los neonatos suele administrarse sodio y potasio a partir del segundo día de vida. En el niño grave debe evaluarse gasto urinario y niveles séricos de potasio antes de iniciar su administración. Asimismo, deben medirse niveles en sangre de los electrólitos antes mencionados cada 24 horas.34 Los requerimientos se presentan en el cuadro 58-3.

Vitaminas Se dispone de preparados comerciales para uso pediátrico.35 Debe considerarse que estas formulaciones no cumplen con los requerimientos de neonatos prematuros, pacientes desnutridos o con falla hepática o renal (cuadro 58-4).

Oligoelementos En México se cuenta con preparados comerciales que incluyen varios oligoelementos y también hay productos por separado. El cinc es un elemento que participa en varias reacciones bioquímicas, entre ellas en las involucradas en el crecimiento celular. Se deberá contemplar dosis adicional de cinc en casos de pérdidas importantes por insuficiencia renal o a través de fístulas intestinales.35 Cuadro 58-3 Guía para dosificación de electrólitos por vía parenteral

Electrólitos

R N Pretérmino

Lactantes/Niños

Adolescentes

Sodio

2-5 mEq/kg/día

2-5 mEq/kg/día

1-2 mEq/kg/día

Potasio

2-4 mEq/kg/día

2-4 mEq/kg/día

1-2 mEq/kg/día

Calcio

2-4 mEq/kg/día

0.5-4 mEq/kg/día

10-20 mEq/día

Fósforo

1-2 mmol/kg/día

0.5-2 mmol/kg

10-40 mmol/día

Magnesio

0.3-0.5 mEq/kg/día

0.3-0.5 mEq/kg/día

10-30 mEq/día

Cuadro 58-4 Recomendaciones para la administración de multivitamínico pediátrico (MVI pediátrico)

Recomendación

Recomendación Nutrition Advisory

del fabricante

Group - American Medical Association

Peso (kg)

Dosis (ml)

Peso (kg)

Dosis (ml)

<1

1.5 ml

< 2.5

2 ml/kg

1-3

3 ml

> 2.5

5 ml

>3

5 ml

También deberá considerarse mayor aporte de cobre en caso de pérdidas por vía biliar. Se sugiere disminuir su aporte en un 50% en caso de colestasis.39 De igual forma, no se recomienda administrar manganeso ante la presencia de colestasis y/o cuando hay disfunción hepática.35 Se recomienda suplementar selenio en casos de nutrición parenteral prolongada (> 1 mes). Está indicado disminuir la dosis en caso de insuficiencia renal, al igual que el cromo. Finalmente, el molibdeno deberá administrarse en niños con nutrición parenteral total prolongada.

Heparina Son dos los beneficios que se atribuyen a la adición de heparina en la nutrición parenteral; por un lado reduce, la formación de fibrina alrededor del catéter,30 y por otro, estimula la producción de lipoproteinlipasa favoreciendo el aclaramiento de lípidos. La recomendación es añadir de 0.25 a 1 unidad/ml de heparina en la formulación de nutrición parenteral.

Carnitina Su función es el transporte de ácidos grasos de cadena larga a la mitocondria para someterlos a beta-oxidación. Su síntesis es limitada en recién nacidos en particular en neonatos prematuros. Se recomienda en niños con más de cuatro semanas de nutrición parenteral total a razón de entre 8 y 10 mg/kg/día.36

Complicaciones La nutrición parenteral ha sido una importante modalidad terapéutica para el niño grave con limitantes para alimentarse por la vía gastrointestinal. Sin embargo, no está exenta de complicaciones, muchas de las cuales son prevenibles.37 El conocimiento de los riesgos, la detección temprana de problemas relacionados con la nutrición intravenosa así como su corrección temprana son esenciales para evitar complicaciones severas. Éstas dependerán de la técnica de nutrición que se administre. Las complicaciones de la NP central pueden agruparse en tres categorías: • Técnicas o mecánicas. Por ejemplo, la obstrucción de catéter. • Infecciosas. Originadas en el catéter o por contaminación

Fuente: Tomado de la referencia 34.

de la mezcla.

506

Sección 5. Terapia nutricional en situaciones clínicas especiales

• Metabólicas. A nivel de glucosa, triglicéridos, disfunción

Distribución de las complicaciones metabólicas más frecuentes en pacientes con nutrición parenteral por más de 5 días

hepática y desequilibrios hidroelectrolíticos.37

• Corto plazo. Por la vía periférica sobresale flebitis relacio-

nada con la osmolaridad de las soluciones. Pueden presentarse efectos adversos potenciales durante los primeros días de administración de nutrición parenteral que incluyen: hiperglucemia, alteraciones electrolíticas y ácido-base, hipertrigliceridemia y compromiso de la integridad del tracto digestivo.36,38 • Largo plazo. Complicaciones metabólicas, infección, co-

80.00

Porcentaje

De acuerdo con el tiempo de administración de la NP, las complicaciones pueden presentarse a:

57.42

60.00 40.00

39.45

56.64 20.70 44.14

Hiperglucemia Hipertrigliceridemia Colestasis Falla hepática

20.00

Hipofosfatemia 0.00

Complicaciones Figura 58-2 Complicaciones metabólicas en pacientes con nutrición parenteral. n = 487. Depto. de Terapia Intensiva-INP, 2007-2010.

lestasis, osteopenia y deficiencia o toxicidad de oligoelementos y/o vitaminas. Recientemente, los autores evaluaron a un grupo de 256 niños con NPT por más de siete días buscando específicamente: hiperglucemia, hipertrigliceridemia y colestasis como complicaciones metabólicas. La hipertrigliceridemia se presentó en el 57% de los pacientes que recibían NPT, tomando como valor límite de triglicéridos, a nivel sérico, 200 mg/100 ml. Es importante mencionar que estos individuos cursaban con procesos infecciosos y que la respuesta metabólica al estrés per se cursa con elevación de triglicéridos en sangre. La hiperglucemia también fue frecuente en el 39.5% de los casos. La colestasis, definida como un valor sérico de bilirrubina directa > 2 mg/100 ml, suele presentarse posterior a dos semanas de estar recibiendo NPT. En la literatura médica se reporta una frecuencia de entre 40 y 60%39 y en el grupo estudiado se detectó en 20% de los pacientes (figura 58-2). El tratamiento es de sostén, disminuyendo el aporte de lípidos y proteínas por la vía parenteral, se deben modificar oligoelementos, iniciar estimulación enteral y controlar el foco de infección.

de funcionamiento hepático y nivel de triglicéridos, en particular en los niños críticamente enfermos. Todo paciente hospitalizado y en particular aquel que recibirá nutrición parenteral debe contar con una evaluación nutricional completa que incluya: parámetros antropométricos, bioquímicos, antecedentes dietéticos e historia clínica completa. También debe contarse con un protocolo de evaluación, cálculo y seguimiento de niños con nutrición parenteral, establecido por el área responsable. El contar con equipos de trabajos multidisciplinarios, responsables de la terapia nutricional del sujeto, ha mostrado disminuir las complicaciones secundarias al procedimiento. El establecimiento de protocolos ha sido propuesto como una estrategia para optimizar la terapia nutricional. El estudio canadiense ACCEPT (The critical care enteral and parenteral therapy)38-40 mostró que con el seguimiento de guías de práctica clínica apoyadas en la evidencia, la sobrevida de los pacientes mejoraba. A su vez, la información de cada paciente debe ser plasmada en el expediente clínico.

Conclusión Recomendaciones antes de iniciar nutrición parenteral Siempre será fundamental evaluar la condición clínica del paciente y descartar inestabilidad hemodinámica. En caso de que el individuo curse con datos de hipoperfusión tisular no deberá iniciarse la nutrición parenteral. Asimismo, antes de iniciar se recomienda evaluar índices bioquímicos como glucosa, urea, creatinina, efectuar pruebas

Cada niño debe ser evaluado individualmente para determinar la mejor opción de terapia nutricional. Son varios los factores a determinar cuando se decide iniciar terapia nutricional: el estado de nutrición del sujeto, funcionalidad del tracto gastrointestinal, vías de acceso, esquemas de administración y modalidad. Es importante mantener la vigilancia continua y estrecha del paciente, para disminuir el riesgo de complicaciones, ya sea por vía enteral y/o parenteral.

Referencias

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Capítulo

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Terapia nutricional en el adulto mayor Yazmín Arroyo Loaiza Antonio García Álvarez

Diego Arenas Moya

Aspectos generales relacionados con el adulto mayor

Introducción Los seres humanos conforme pasa el tiempo vamos desarrollándonos a través de las diferentes etapas de la vida. Erik Erikson propone como la última de sus ocho etapas, la correspondiente al adulto mayor o adulto tardío, que inicia a partir de los 60 años de edad, buscando una integridad yoica donde finalmente se llega al término de la vida. La población de ancianos ha venido en aumento de manera importante durante los últimos años, lo cual puede relacionarse parcialmente con diversos avances en la atención médica. Datos del Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI) en México, obtenidos durante 2010, indican que 8.95% de la población corresponde a personas de 60 años en adelante, dato relevante pues hace 60 años este grupo poblacional sólo representaba el 5.50% de la población mexicana. Se deben tener presentes las características fisiológicas y metabólicas propias de este grupo etario, donde cada vez son más frecuentes las enfermedades crónicas degenerativas y el incremento de alteraciones físicas y mentales, las cuales van percibiéndose como parte inevitable del crecimiento. Mantener, restablecer y vigilar la salud e independencia de la población creciente de adultos mayores es una solución costo-eficiente importante. Para lograrlo es fundamental contemplar una correcta valoración geriátrica integral que incluya un acercamiento médico y de rehabilitación, al igual que una asesoría en la visión, oído, cognición, depresión y estabilidad en funciones orgánicas. El envejecimiento implica problemas sociales, psicológicos, mentales, financieros y físicos, debido a que el entorno en el que se desenvuelven, día a día, va cambiando. Los aspectos nutricionales resultan relevantes, y van desde la dificultad para adquirir los alimentos, y prepararlos, hasta su ingesta y aprovechamiento, por lo que debe analizarse la autosuficiencia del individuo para tales actividades. Asimismo, es importante un diagnóstico y monitoreo certero en el tratamiento de desequilibrios nutricios y, a su vez, el análisis en el origen del problema para buscar prevenirlos en pacientes futuros. Se deberá tener especial vigilancia en su estado y necesidades nutricionales, las cuales van modificándose conforme aumenta la edad. En comparación con los adultos jóvenes son pocos los requerimientos que se disminuyen, otros en cambio, se ven incrementados como el de ácido fólico, vitaminas B12, C, D, cinc y calcio.1 Debe considerarse que la desnutrición es uno de los grandes síndromes geriátricos y un factor de fragilidad. Hasta 2/3 partes de los casos de desnutrición se deben a causas reversibles.

Con dicha tendencia de crecimiento en la población de adultos mayores, existe, de igual manera, un aumento en la necesidad de servicios de rehabilitación geriátrica adecuados debido a su dependencia en actividades diarias. Resulta fundamental contemplar aspectos y realizar una valoración geriátrica integral de: fragilidad, fracturas, nutrición, demencia, depresión, incontinencia, estreñimiento, úlceras por presión, anorexia y aspiración, así como un buen tamizaje y herramientas para la atención multidisciplinaria adecuada entre profesionales, paciente y miembros de la familia. También deberá considerarse su estado cognitivo y mantener al individuo vigilado para llevar a cabo una rehabilitación exitosa, motivándolo a participar en la terapia para lograr su pronta recuperación. Por otro lado deben analizarse características como la ingesta de alcohol, el entorno en que vive, estado civil y si reciben tratamiento de quimio o radioterapia. Las fracturas de cadera son una causa importante referente a la morbimortalidad en los pacientes geriátricos, constituyendo una carga importante en los sistemas de salud; se espera que la demanda de hospitalización siga aumentando hacia el año 2030.2 Las fracturas de cadera producen una disminución funcional en los sistemas musculoesquelético, cardiovascular, gastrointestinal, urinario, respiratorio y neurológico, además de intervenir en la estancia hospitalaria.3 Una ingesta subóptima tiene un efecto negativo en la cicatrización de heridas.4 El riesgo de úlceras por presión aumenta debido a la inmovilidad, pérdida de masa magra, deficiencia de micronutrimentos y deterioro en el sistema inmunológico,5 lo que implica un efecto negativo en la síntesis de colágena, pérdida de la elasticidad cutánea y en la regeneración celular.4,6 Un estudio7 reveló que 15.2% de pacientes sin úlceras de presión y 42.9% con úlceras se encontraba por debajo de un índice de masa corporal (IMC) de 20 kg/m2; 38.3 y 26.5% en un IMC de 20 a 23.9 kg/m2 con y sin úlceras por presión, respectivamente, mostrando una relación entre el padecimiento y el índice de masa corporal.

Aspectos metabólicos Son importantes las principales características metabólicas, propias de los pacientes adultos mayores, desencadenantes de la desnutrición, aunque una simple revisión en su ingesta diaria puede aportar un amplio panorama de su resistencia a la alimentación,

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Sección 5. Terapia nutricional en situaciones clínicas especiales

lo que reduce de manera importante la ingesta de energía y micronutrimentos. La disminución de actividad física relacionada con la edad desencadena una disminución en la masa muscular y agua totales, trayendo consigo una reducción de 30% en la síntesis proteica,8 aumentando los porcentajes de grasa en su composición corporal y disminuyendo la densidad ósea. Una razón de reducción en la síntesis de proteína es la disminución en la abundancia del ARNm que permite la traducción de las proteínas musculares.9 La reducida actividad de los efectores anabólicos, factores de crecimiento tipo insulínico 1 (IGF-1) y factores de crecimiento para fibroblastos 2 (FGF-2), desempeña un papel importante en la pérdida de masa muscular asociada con el envejecimiento. En un estudio realizado en 200710 se concluyó que durante el envejecimiento, el nivel de aptitud física puede alterar los niveles circulantes de IGF-1 y FGF-2, los valores obtenidos de IGF-1 fueron menores y los de FGF-2 mayores en sujetos geriátricos con alto nivel de aptitud física en comparación con los de menor nivel. En esta etapa existe la presencia de un pH menor en el organismo, menor habilidad para solucionar problemas en desequilibrios de líquido y sodio, así como niveles más elevados de glucosa posprandial a pesar de que los parámetros en ayuno prácticamente no son alterados respecto de la edad.11 Los sistemas más afectados por enfermedades comórbidas incluyen el cardiovascular, gastrointestinal, urinario, respiratorio, neurológico y musculoesquelético.3 Los fármacos de uso frecuente en pacientes geriátricos pueden condicionar una mala alimentación por diversos factores como supresión o aumento del apetito, disminución en la absorción de nutrimentos, alteración en la síntesis de enzimas, coenzimas y proteínas de transporte, así como alteraciones bucales como resequedad y percepción gustativa.12 Hay sistemas que no sólo se afectan por el uso de medicamentos sino por el propio proceso de envejecimiento, por ejemplo, el olfato y una disminución del sentido del gusto por pérdida de papilas y de la secreción de saliva, lo que aumenta el riesgo de deterioro periodontal y dificultad para formación del bolo alimenticio. También se presenta reducción de la secreción gástrica que puede dificultar la absorción de ácido fólico, hierro, calcio y vitamina B12, y el enlentecimiento del vaciamiento gástrico (saciedad precoz), así como enlentecimiento del tránsito colónico que origina tendencia al estreñimiento. De igual forma la disminución de la absorción de vitamina D, secundaria a una escasa exposición al Sol (menor producción cutánea de vitamina D) y menor conversión renal de 25 a 1-25-di-hidroxicolecalciferol, condiciona una menor absorción de calcio, un equilibrio negativo de éste y por tanto se favorece la osteoporosis.13 La incidencia de estreñimiento e impactación fecal aumenta con la edad, aunque no necesariamente por disminución en la motilidad del colon o región recto-anal. Existen otros factores como enfermedades neurológicas, fármacos astringentes, prevalencia en cama, debilidad al esfuerzo y a una dieta baja en fibra, con frecuencia por problemas de masticación.14 Asimismo, en el adulto mayor existe una elevada prevalencia de incontinencia fecal debida a un menor tono del esfínter anal. Durante la enfermedad de Parkinson pueden presentarse

ambos panoramas, tránsito lento de colon y alteración en el esfínter anal.14

Sarcopenia El término se deriva del griego sarco (carne) y penia (pobreza). La sarcopenia es una condición caracterizada por la pérdida de masa y fuerza muscular, muchas veces asociada con envejecimiento.15 Este deterioro funcional origina poca fuerza, mayor probabilidad de caídas, reducción en la función respiratoria y pérdida de la autonomía. Es un síndrome en el que se presenta una pérdida progresiva y generalizada de masa músculo-esquelética y fuerza, con riesgo de efectos adversos como la incapacidad física, pobre calidad de vida y muerte. Se puede clasificar en primaria y secundaria sobre todo relacionada con la actividad física, enfermedades crónicas y con la nutrición.16 Desafortunadamente no existen datos normativos para la sarcopenia como los hay para la osteopenia. Un estudio en ancianos hispanos17 en el cual se estableció la presencia de sarcopenia cuando la masa muscular se encontraba ≥ 2 desviaciones estándar por debajo de la media para sujetos sanos, dio por resultado una prevalencia de 24% en individuos de 65 a 70 años y de 50% en los mayores de 80 años de edad. Son varios los aspectos relacionados con su desencadenamiento como la inactividad física, inmovilidad corporal, pérdida en la función de hormonas motoras, resistencia a la insulina, función anormal de la tiroides, hormonas sexuales, inadecuada nutrición, caquexia y malabsorción.11 Otros procesos que contribuyen al desarrollo de la sarcopenia son la disminución de hormonas anabólicas (testosterona, estrógenos, hormona de crecimiento, factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1), el incremento de apoptosis en fibras musculares, aumento de citocinas proinflamatorias (TNF-Į, IL-6), estrés oxidativo por la acumulación de radicales libres y cambios en la función mitocondrial de células musculares.18 Una ingesta calórico-proteica deficiente puede contribuir a la pérdida de masa y fuerza muscular; una baja ingesta de vitamina D, poca actividad física y periodos largos en cama son factores externos que también activan un rol proteolítico en el individuo.19 Existe una iniciativa creciente para aumentar la actividad física en adultos mayores. Un estudio en ancianos20 que evaluó los efectos del entrenamiento de fuerza con pesas sobre el dolor (11 ejercicios de todo el cuerpo, tres veces por semana durante dos meses), concluyó que éste fue menor en el grupo entrenado comparado con el de control respecto a cuatro medidas del cuestionario del dolor McGill (intensidad global del dolor, dimensión sensorial, dolor diverso, número de descriptores del dolor), sugiriendo la disminución de síntomas de enfermedades crónicas y caídas, y el aumento de masa muscular y ósea, de fuerza, equilibrio, flexibilidad, confianza en sí mismo y autoestima. Aunque tanto la capacidad aeróbica como la fuerza muscular son importantes para la función física en ancianos, la primera puede verse limitada por la falta de fuerza para soportar el propio peso corporal. Puede decirse que ésta desempeña un papel indirecto en el mantenimiento del sistema cardiovascular y uno directo en la determinación de la capacidad funcional.9

Capítulo 59. Terapia nutricional en el adulto mayor

Según las últimas guías, una manera de evaluar la sarcopenia es valorar la presencia de las siguientes características en los ancianos: 1) pérdida de masa muscular; 2) pérdida de fuerza muscular, y 3) pérdida de actividad física. Se habla de sarcopenia cuando están presentes 1 y 2 o 3.16

Desnutrición en ancianos La población de edad avanzada está en riesgo de malnutrición y desnutrición por varias razones fisiológicas y médicas, que pueden influir en la función inmune aumentando el riesgo de enfermedades. Estudios recientes21,22 han señalado que la desnutrición ha sido poco reconocida en personas mayores, desarrollando mayor interés en su atención y revelando que tienen estancias hospitalarias más prolongadas, retraso en la cicatrización, complicaciones médicas, y mayor tasa de mortalidad y readmisión en comparación con los bien nutridos. Los pacientes geriátricos hospitalizados tienen aún mayor riesgo de padecer problemas nutricionales. El estrés asociado con la enfermedad provoca el catabolismo proteico en masa muscular. Si no se proporcionan las calorías y proteínas adecuadas considerando su elevado gasto de energía, se tendrá como resultado desnutrición y mayor depleción a nivel muscular.23 El bajo apetito en la población mayor es un parámetro importante para un tratamiento nutricional individualizado, del que se tienen que analizar las causas de la anorexia para su corrección. Factores de la disminución del apetito incluyen los cambios sensoriales en sabor, olfato y visión, pudiendo acompañarse de deficiencias en magnesio y cinc.24 Otro aspecto importante es la saciedad temprana como resultado de un vaciamiento gástrico retardado para lo que se recomienda utilizar alimentos bajos en grasa para disminuir la pronta saciedad, al igual que alimentos de alta densidad calórica. El término “caquexia” define un síndrome multifactorial caracterizado por una pérdida severa de peso, masa grasa y muscular, con un incremento en el catabolismo de proteínas debido a una enfermedad subyacente.19 Es clínicamente relevante por aumentar la morbilidad y mortalidad de quienes la padecen. En una caquexia avanzada podría presentarse retención de líquidos como consecuencia de una hipoalbuminemia severa, por lo que es importante una valoración más allá de la pérdida de peso general.19

Terapia nutricional en el adulto mayor Las metas de la intervención con terapia nutricional para el adulto mayor son mantener o mejorar el estado de nutrición, determinar modificaciones en nutrimentos para prevenir, o tratar, deficiencias nutricionales, y elegir el método más fisiológico y costo-eficaz posible. Deben establecerse y respetarse horarios de comida, aprovechando los momentos en que el paciente se encuentra despierto. El tratamiento nutricional en sujetos geriátricos puede incluir desde adaptaciones a los requerimientos de nutrimentos en la dieta, cambios en el número de tiempos, tamaño y composición de las comidas, modificaciones en la textura y productos

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como complemento, hasta cambios en la vía de administración. La terapia nutricional debe adaptarse a los deseos del paciente sin dejar atrás las metas a cubrir. Al paciente con Alzheimer o demencia senil que se sienta inapetente puede ofrecérsele el alimento minutos después, porque lo consideran como una nueva experiencia y entonces quieren consumirlo. Otras alternativas incluyen la compañía en sus tiempos de alimentación y en quienes se requiera la asistencia. Los pacientes con dificultad para alimentarse por sí solos debido a ciertas restricciones físicas para utilizar utensilios, pueden encontrar alivio al optar por alimentos que puedan tomar con sus manos como sándwiches, quesadillas, verduras, fruta, barras de cereal, oleaginosas y quesos, entre otros, siempre cuidando la higiene en el paciente y la preparación de los alimentos. Por el envejecimiento natural y otras condiciones médicas subyacentes, los ancianos están predispuestos al padecimiento de disfagia asociada con un 13% de mortalidad, así como de neumonía por aspiración y por pérdidas musculares.25 El tratamiento precoz y el manejo adecuado de la nutrición y deglución son importantes para prevenir estos riesgos; se sugiere que quienes reciben rehabilitación activa para la disfagia son menos propensos a tener neumonía por aspiración que aquellos no tratados.26 Principalmente es en pacientes geriátricos en quienes puede verse la necesidad de cambiar la consistencia de la dieta, por ejemplo, cambios en la composición como dieta blanda o blanda mecánica para aquellos con dificultad para la masticación y deglución. Hay quienes toleran trozos de alimento acompañados de líquidos como los caldos (aunque el mezclar consistencias aumenta de manera importante el riesgo de aspiración) y quienes deben ingerir la alimentación totalmente líquida. La consistencia ideal para todos los alimentos en los pacientes geriátricos, es la de tipo yogur o papilla. Otra alternativa es utilizar productos comerciales espesantes y popotes, la buena masticación en caso de ser posible y nunca mantener una posición completamente en decúbito al alimentarse debido al riesgo de aspiración. Para incrementar la densidad de nutrimentos y cubrir las necesidades se puede recurrir a complementos nutricionales que incluyan sobre todo proteínas, hidratos de carbono y micronutrimentos, calculados individualmente y en forma específica para patología cardiaca, renal, pulmonar o hepática. Existen alternativas para cada necesidad como el uso de tratamientos orexigénicos (megestrol), el apoyo con fibras solubles e insolubles y ciertas alternativas en caso de intolerancia a la lactosa.

Valoración del estado de nutrición Si bien la malnutrición es vista en un gran número de pacientes con edad avanzada en la admisión hospitalaria, se requiere de un buen tamizaje y valoración oportuna para evitar sus complicaciones. Debe incluirse un análisis del estado físico, parámetros químicos, salud bucal, funcionalidad y de medicamentos habituales. El uso de la valoración global subjetiva (VGS) en pacientes adultos mayores se reporta como válida y segura,27 considerando que algunos de los signos observados pueden deberse a un proceso natural del envejecimiento. Lo importante será prevenir el avance de la desnutrición, dando seguimiento a su evalua-

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Sección 5. Terapia nutricional en situaciones clínicas especiales

ción y desarrollo nutricionales para progresar hacia la mejoría en resultados clínicos. En general, algunos parámetros como cambios en el peso por unidad de tiempo, niveles de albúmina, hemoglobina, hematócrito, eritrocitos, leucocitos, hierro sérico y linfocitos son aplicables en los todos los pacientes; otros de cognición, psicosociales, de función, financieros y salud bucal son de particular importancia en el adulto mayor.12,28 La composición corporal, en especial la masa muscular y la distribución de la masa grasa, son parámetros de interés.29 El peso tiende a estabilizarse a los 60 años, por lo que resulta importante evaluar cualquier cambio acelerado de peso, considerando el estado de hidratación.12 La estatura disminuye por cifosis, enfermedades óseas y cambios en la postura. Debe considerarse la relación entre ambos parámetros, estimándose normal un IMC de 24 a 29 kg/m2 en la población de mayores de 65 años.30,31 Los pliegues cutáneos resultan inexactos debido a cambios en la turgencia de la piel y en la composición corporal. La medición del pliegue subescapular y tricipital en brazo no dominante son los más confiables en estos pacientes, interpretándose su disminución debido a una redistribución del tejido adiposo.32,33 Kondrup (NRS-2002) ha propuesto un sistema validado de aplicación, práctico y sencillo, para la identificación de riesgo nutricional aplicable en todos los pacientes, dado que incluye un punto adicional respecto a si el sujeto es mayor de 70 años. En caso de obtener un resultado de tres puntos o más, se puede iniciar inmediatamente la terapia nutricional individualizada. También existen otros instrumentos de tamizaje y/o evaluación nutricional desarrollados específicamente para la población de adultos mayores, que han sido ampliamente validados en la literatura médica. Tal es el caso del Mini Nutritional Assessment (MNA) en su forma corta o completa, el cual fue analizado y puede encontrarse en el contenido del capítulo 11, “Tamizaje y valoración nutricional”.

Requerimientos nutricionales del adulto mayor Desde la tercera hasta la octava década de vida hay una reducción aproximada del 15% en el gasto energético basal (GEB). Debido a la reducción asociada con la edad de la actividad física y dicho GEB, también se produce una reducción en el gasto energético total diario.34 Una manera fácil y válida de calcular el GEB es establecer de 20 a 25 kcal/kg del peso corporal actual por día, sin diferenciar el género, además de la ecuación de Harris-Benedict que tiende a sobrestimar el gasto.28 La Academia Nacional de Ciencias y el Consejo Nacional de Investigación, en su décima edición, recomiendan un aporte de energía diario en pacientes mayores de 50 años de edad con actividad ligera a moderada de 1.5 × GEB. En un término medio, resulta de 1 900 a 2 300 kcal/día para mujeres y varones promedio, respectivamente.28 La Organización Mundial de la Salud recomienda, para los mayores de 65 años, 10.5 kcal × peso en kg + 596 en mujeres, y 13.4 kcal × peso en kg + 487 en varones (el peso a utilizar en esta fórmula debe ser el actual en el normonutrido, el habitual del paciente mal nutrido y el ideal del paciente obeso).

En el paciente anciano con estrés se sugiere un aporte calórico de 27 kcal/kg si tiene un peso adecuado, y en caso de tener un IMC menor a 21 kg/m2 pueden calcularse hasta 31 kcal/ kg,35 también pueden utilizarse de 30 a 35 kcal/kg/día en los pacientes mayores en general,12 incluyendo aportes de glutamina, arginina, aceite de pescado, ácido eicosapentaenoico (EPA) y ácido docosahexaenoico (DHA).35 En cuanto al aporte proteico, existen argumentos a favor de disminuir las cantidades debido a la capacidad de los riñones del adulto mayor, aunque no todos los individuos mayores padecen de falla renal. Las necesidades de estos pacientes pueden ser cubiertas con 0.8 g/kg/día.28 De manera práctica puede manejarse 1 g/kg/día. En pacientes con estrés moderado a intenso, la recomendación va de 1.5 a 2 g/kg/día.28 No deben superarse los 2 g/kg/día porque se aumenta la tasa de catabolismo proteico. Debe sospecharse de deficiencias en vitaminas y oligoelementos en pacientes ancianos, relacionadas sobre todo a la baja ingesta de alimentos, de igual manera afectadas por la deficiente absorción de vitamina B12 y la disminución en la síntesis de vitamina D.11 Chandra36 demostró en pacientes que habitaban en comunidades de adultos mayores, que el consumo de suplementos multivitamínicos se relacionó con menor riesgo de infección e inmunidad mejorada comparados con un grupo placebo. Se sugieren requerimientos de calcio de 1.2 g/día, fósforo 800 mg/100 ml,37 magnesio 4.5 mg/kg, de vitamina B12 2.4 mg/día y vitamina E, 400 a 800 UI/día.12 Las dosis sugeridas por vía intravenosa son: calcio 15 mEq, fósforo 20 a 24 mmol, magnesio 8 mEq, sodio 1 a 2 mEq/kg y potasio 1 mEq/kg.12 Las deficiencias de cinc en adultos mayores, probablemente relacionadas por mala absorción, se han asociado con la disminución en el apetito, anormalidades en la captación del sabor, deficiencias inmunitarias en las células T, degeneración macular, impotencia y pobre cicatrización.12 Otro oligoelemento importante en estos pacientes es el selenio, relacionado con problemas de miocardiopatía, debilidad, dolor muscular, prevalencia de candidiasis y cambios en las uñas.12 Respecto a los líquidos, la sensación de sed disminuye conforme la edad, por lo que están propensos a la deshidratación si no son monitorizados constantemente. El promedio de líquidos que necesita cubrir un adulto mayor es de 30 a 35 ml/kg/día o 1.5 a 2 litros/día.28

Nutrición enteral y parenteral Los alimentos son parte de nuestro entorno diario, un aspecto social, cultural y religioso importante, un punto clave para la reunión y convivencia familiar, todos relevantes para motivar a los ancianos a mantener su dieta lo más fisiológicamente posible hasta donde su capacidad lo permita, complementándolos de ser necesario para cubrir los requerimientos nutricionales diarios. La elección apropiada en la ruta de la terapia nutricional, no interfiere respecto de la edad, encontrando los mismos riesgos y beneficios en cuanto a los accesos enterales y parenterales, con el monitoreo apropiado para cualquier tratamiento. Si la disfagia está presente, sobre todo en pacientes con accidente cerebrovascular, la alimentación por gastrostomía es superior a la administrada por sonda nasogástrica.3

Capítulo 59. Terapia nutricional en el adulto mayor

Un estudio realizado por Volkert y colaboradores,38 sugiere que la nutrición parenteral (NP) es bien indicada en pacientes con malnutrición o en riesgo de desnutrición, con el propósito de incrementar el aporte energético, proteico y de micronutrimentos para mantener, o mejorar, el estado de nutrición y la supervivencia. La nutrición enteral (NE) debe ser utilizada con el mismo objetivo mientras la condición del individuo sea estable y no terminal, principalmente en pacientes con disfagia neurológica severa, depresión o demencia. Encontraron que la NE disminuye el riesgo de desarrollar úlceras por presión y mejora el proceso de sanación. Asimismo, la fibra dietética puede contribuir a la normalización de la función intestinal en pacientes geriátricos con nutrición vía sonda. Las indicaciones específicas para nutrición enteral y parenteral en el adulto mayor de acuerdo con la Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN) se presentan en los cuadros 59-1 y 59-2.

Nutrición perioperatoria La nutrición perioperatoria es un aspecto importante durante el tratamiento de los pacientes candidatos a cirugía. Una vez indicada, debe vigilarse el aporte energético adecuado individualizado. La sobrealimentación puede presentarse sobre todo en pacientes con NP produciendo hiperglucemias, mientras que un aporte deficiente se asocia más con la NE debido a la intolerancia y el abandono frecuente.39 Las guías de ESPEN definen a los pacientes con riesgo nutricional grave: 1) pérdida > 10 a 15% de peso en seis meses, y/o

513

2) IMC < 18.5 kg/m2, y/o 3) VGA grado C, y/o 4) albúmina menor a 30 g/L, sin evidencia de disfunción hepática o renal.40 En estos pacientes debe establecerse una terapia nutricional durante 10 a 14 días previos a la intervención quirúrgica, incluso sería un parámetro para el retraso en la cirugía.39 Deben evitarse largos periodos de ayuno preoperatorios debido a que no son necesarios en la mayoría de los pacientes, no habiendo evidencia (a excepción de los pacientes sometidos a cirugía de urgencia o con retraso del vaciamiento gástrico) de que suministrando líquidos entre 2 y 3 horas previas a la cirugía se encuentren en un mayor riesgo de regurgitación o aspiración en comparación con aquellos que realizan el ayuno tradicional de 12 horas.41 Además, el ayuno llevará al paciente a un balance negativo de nitrógeno extra al que se expone durante la cirugía por procesos de trauma; debe considerarse una terapia nutricional temprana en el paciente mayor que será sometido a procesos quirúrgicos, más aún si ingresa con una baja ingesta calórico-proteica. Previo a la cirugía se buscará un aumento de peso y mantener niveles adecuados de albúmina sérica. El tratamiento nutricional podrá reanudarse en el periodo posoperatorio una vez que se confirme la estabilidad respiratoria y hemodinámica (aproximadamente de 24 a 48 horas), llegando a cubrir sus requerimientos prácticamente al tercer día en caso de buena tolerancia.12 Se sugiere iniciar la vía enteral con dietas poliméricas de 18 a 20 kcal/kg en los primeros días después de la cirugía, y la NP de 25 a 30 kcal/kg, de las cuales de 30 a 40% serán lípidos.12

Cuadro 59-1 Guía de Nutrición Enteral ESPEN 2006: Geriatría38

Tema Indicaciones

Aplicaciones

Ruta de acceso

Tipo de fórmula

Recomendaciones

Grado

-En pacientes desnutridos o en riesgo, utilizar suplementos nutricionales orales (SNO) para incrementar el aporte de energía, proteínas y micronutrimentos para mantener o mejorar el estado de nutrición y la supervivencia. -El uso de SNO en ancianos frágiles para mejorar o mantener el estado de nutrición. -Los ancianos frágiles pueden beneficiarse de la alimentación por sonda (AS) cuando su estado general sea estable (no en fases terminales). -En ancianos con disfagia neurológica severa, el uso de NE para asegurar la energía y nutrimentos, manteniendo o mejorando el estado de nutrición. -En ancianos después de fractura de cadera y cirugía de ortopedia, usar SNO para reducir las complicaciones. -En depresión usar NE para superar la fase de anorexia severa y la pérdida de motivación. -En demencia, la AS y SNO pueden mejorar el estado de nutrición. Con demencia temprana y moderada, los SON y, en ocasiones, la AS para garantizar la energía y nutrimentos para prevenir la desnutrición. Con demencia terminal no se recomienda la AS. -En pacientes con disfagia, la prevención de neumonía por aspiración con AS no está probado. -Los SON, particularmente hiperproteicos, pueden reducir el riesgo de desarrollo de úlceras de presión. -Con base en la experiencia clínica positiva, se recomienda NE para mejorar la cicatrización de úlceras de presión.

A

-En caso de riesgo nutricional (ingesta de nutrimentos insuficiente, pérdida de peso involuntaria > 5% en 3 meses o > 10% en 6 meses, IMC < 20 kg/m2), iniciar con SNO y/o AS temprana. -En pacientes geriátricos con disfagia neurológica severa, la NE debe iniciarse lo más pronto posible. -En pacientes geriátricos con disfagia neurológica, acompañar de NE y terapia intensiva para deglutir cuando la ingesta oral sea suficiente y segura. -Iniciar NE 3 horas después de la colocación de gastrostomía endoscópica percutánea (GEP).

B

-En pacientes geriátricos con disfagia neurológica se prefiere la GEP a la sonda nasogástrica (SNG) para nutrición a largo plazo, ya que ésta se asocia con menos fracasos en el tratamiento y un mejor estado de nutrición. -Utilizar GEP si la NE está prevista por más de 4 semanas.

A

-La fibra puede contribuir a la normalización de las funciones intestinales en la AS en sujetos ancianos.

A

A B A A C C A C

C C A

A

514

Sección 5. Terapia nutricional en situaciones clínicas especiales

Cuadro 59-2 Guía de Nutrición Parenteral ESPEN 2009: Geriatría42

Tema

Recomendaciones

Grado

-La edad por sí misma no es una razón para descartar la NP. -La NP es indicada y permite una adecuada nutrición en quienes no pueden cubrir sus requerimientos vía enteral. -La NP debe iniciarse si se presentará a un ayuno mayor a 3 días, si la ingesta será insuficiente de 7-10 días, y cuando la vía oral y NE es imposible. -La NP es un método nutricional efectivo en personas mayores, aunque, comparada con NE y oral está menos justificada.

C-IV C-IV C-IV

Características metabólicas/ fisiológicas

-La resistencia a la insulina e hiperglucemias con deterioro cardiaco y renal, con fórmulas hiperlipídicas. -La sospecha de deficiencias en vitaminas y oligoelementos. -El efecto del apoyo nutricional en la restauración de depleción es menor en ancianos. La oxidación de lípidos no se ve influida negativamente respecto a la edad.

C-IV B-IIb B-IIa

NP periférica

-La NP central y periférica pueden ser utilizadas en ancianos. -La osmolaridad en NP periférica no debe ser superior a 850 mOsmol/L.

C-IV B-III

Administración de fluidos

-La vía subcutánea es adecuada en la administración de líquidos para corregir deshidratación leve a moderada, pero no para cubrir otros requerimientos de nutrimentos.

A-Ia

NP y estado de nutrición

-La NP puede mejorar el estado de nutrición en ancianos y adultos jóvenes. Sin embargo, la rehabilitación física es esencial para ganar músculo.

B-IIb

Estado funcional

-La NP puede mejorar el estado funcional, pero la mejoría es menor que en pacientes más jóvenes.

C-IV

Morbilidad y mortalidad

-La NP puede reducir la morbilidad y mortalidad en ancianos tan bien como en sujetos de mediana edad.

C-IV

Estancia hospitalaria

-No existen estudios que evalúen la duración de la estancia hospitalaria en pacientes mayores con NP.

C-IV

Calidad de vida

-La NP a largo plazo no influye en la calidad de vida en los pacientes mayores de forma más negativa que en aquellos más jóvenes.

C-IV

Complicaciones específicas

-No hay complicaciones específicas de la NP en pacientes geriátricos, pero éstas tienden a ser más frecuentes debido a las comorbilidades asociadas.

C-IV

Situaciones específicas

-Las indicaciones para la NP son iguales en adultos mayores y jóvenes, tanto en hospital, como en domicilio.

B-III

Problemas éticos

-La NP o hidratación parenteral debe considerarse como tratamiento médico y no como cuidado básico. Su uso debe plantearse a la posibilidad de mejoras en general.

C-IV

Indicaciones

B-III

Referencias

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29.

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Capítulo

60

Nutrición especializada en trastornos de la alimentación Elvira Martín de la Torre

Alberto Mijan de la Torre

ración en la percepción de su cuerpo (en la mujer se acompaña de amenorrea). Los criterios para realizar un diagnóstico de certeza son los descritos en el DSM-IV1 (cuadro 60-1) o en la CIE-102 (cuadro 60-2). Si bien ambos criterios difieren en que la CIE-10 excluye del diagnóstico de anorexia nerviosa la presencia de atracones de modo regular y en que, en el varón, debe acompañarse de pérdida de interés y de la potencia sexual (equivalente a la amenorrea en las mujeres). Se debe realizar un diagnóstico de sospecha en: • Pacientes adolescentes que realizan una dieta hipocalórica en ausencia de obesidad o sobrepeso. • Pacientes que mantienen periodos de semiayuno alternando con ingesta normal. • Presencia de miedo exagerado a la ganancia ponderal o al sobrepeso. • Rechazo de la imagen corporal. • Valoración del peso o figura como prioridad. • Valoración de los alimentos exclusivamente en relación con la ganancia ponderal, presentando rechazo selectivo de algunos.

Introducción Desde siempre, la alimentación ha sido una preocupación para el ser humano. Este hecho es positivo en tanto esta inquietud no lleve a la práctica de conductas patológicas. La ingesta que realiza una persona se considera adecuada cuando le proporciona todos los nutrimentos necesarios en forma equilibrada, para garantizar su supervivencia y su actividad diaria. Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) han experimentado un intenso crecimiento en los últimos años; son enfermedades graves de etiología multifactorial y sólo pueden entenderse así, por la interacción de diversos factores: biológicos, psicológicos, sociales y culturales. Estos factores se potencian entre sí, dando lugar a su notable complejidad funcional y estructural. Si bien existen signos clínicos que permiten alertar al médico y favorecer un diagnóstico precoz, su diagnóstico definitivo debería ajustarse a los criterios determinados en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, en su cuarta edición (DSM-IV), y la clasificación internacional de enfermedades, décima versión (CIE-10). Los TCA son diferentes entidades que se caracterizan por presentar alteraciones en relación con la ingesta de alimentos. Los más conocidos son los asociados con alteraciones de la ingesta de sólidos, como la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa, si bien es posible encontrarnos con alteraciones cualitativas de la ingesta (pica), de la deglución (rumiación) o de la ingesta de líquidos (potomanía). La adolescencia es la etapa en la cual se producen la mayoría de los trastornos más conocidos, debido a que es una etapa de cambios con una influencia social marcada; por esta razón se producen frecuentes alteraciones de la alimentación. Quizá formen un continuo de alteraciones que van desde la anorexia restrictiva más estricta hasta el trastorno por atracón con obesidad mórbida.

Cuadro 60-1 Criterios para el diagnóstico de la anorexia nerviosa según el DSM-IV A. Rechazo a mantener el peso normal por igual o por encima del valor mínimo normal considerando la edad y talla. Por ejemplo pérdida de peso que da lugar a un peso inferior al 85% del que corresponde. O fracaso para conseguir el aumento del peso normal durante el periodo de crecimiento, resultando un peso corporal inferior al 85% del peso. B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal. C. Alteración en la percepción del peso, o la silueta corporales, exageración de su importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso corporal. D. En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea; por ejemplo, ausencia de, al menos, tres ciclos menstruales consecutivos (se considera que una mujer presenta amenorrea cuando sus menstruaciones aparecen únicamente con tratamientos hormonales).

Concepto y definición Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) más frecuentes y conocidos son los que aparecen en la adolescencia, entre los que destacan la anorexia nerviosa (AN) y la bulimia nerviosa (BN). La AN es un trastorno de la conducta alimentaria que se caracteriza porque el individuo, de manera voluntaria, inhibe el deseo de comer, presenta rechazo a mantener el mínimo peso normal, junto con un miedo intenso a ganar peso, y una alte-

Tipo restrictivo: durante el episodio de anorexia nerviosa el individuo no recurre regularmente a los atracones o las purgas (vómitos, laxantes, diuréticos o enemas). Tipo purgativo: durante el episodio de anorexia nerviosa el individuo recurre regularmente a los atracones y las purgas (vómitos, laxantes, diuréticos o enemas).

516

Capítulo 60. Nutrición especializada en trastornos de la alimentación Cuadro 60-2 Criterios para el diagnóstico de la anorexia nerviosa según la CIE-10 El diagnóstico de la anorexia debe hacerse de modo que deben estar presentes todas las alteraciones siguientes: A. Pérdida significativa de peso (índice de masa corporal o de Quetelet de menos de 17.5) o de la ganancia de peso propia del periodo de crecimiento. B. La pérdida de peso está originada por el propio enfermo a través de evitación de consumo de alimentos que cree que “engordan” y por uno o más de uno de los síntomas siguientes: a) vómitos autoprovocados, b) purgas intestinales, c) ejercicio excesivo y d) consumo de fármacos anorexígenos o diuréticos. C. Distorsión de la imagen corporal, caracterizada por la persistencia, con el carácter de idea sobrevalorada intrusa, de pavor ante la gordura o flacidez de las formas corporales, de modo que el enfermo se impone a sí mismo el permanecer por debajo de un límite máximo de peso corporal. D. Trastorno endocrino generalizado que afecta al eje hipotálamo-hipofisario-gonadal manifestándose en la mujer como amenorrea (no se considera menstruación si se utilizan hormonas sustitutorias), y en el varón como una pérdida del interés y de la potencia sexual. También pueden presentarse concentraciones altas de hormonas del crecimiento y de cortisol, alteraciones del metabolismo periférico de la hormona tiroidea y anomalías en la secreción de insulina. E. Si el inicio es anterior a la pubertad, se retrasa la secuencia de sus manifestaciones, o incluso ésta se detiene (cesa el crecimiento; en las mujeres no se desarrollan las mamas y hay amenorrea primaria; en los varones persisten los genitales infantiles). Si se produce una recuperación, la pubertad suele completarse pero la menarquía es tardía.

517

Cuadro 60-3 Criterios para el diagnóstico de la bulimia nerviosa según el DSM-IV A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por: 1. Ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (por ejemplo, en un periodo de dos horas) en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un periodo similar o en las mismas circunstancias. 2. Sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento (como la sensación de no poder dejar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se está ingiriendo). B. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso, como son: 1. Provocación del vómito, 2. Ingesta de fármacos: laxantes, diuréticos, enemas, etc., 3. Restricción alimentaria, 4. Ejercicio excesivo. C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como promedio, dos veces por semana durante un periodo de más de tres meses. D. La evaluación personal está exageradamente influida por el peso y la silueta corporales. E. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa. Tipo purgativo: cuando se utiliza como conducta compensatoria la 1 y/o 2. Tipo no purgativo: cuando se utiliza como conducta compensatoria la 3 y/o 4.

Cuadro 60-4 Criterios para el diagnóstico de la bulimia nerviosa según la CIE-10

• Manipulación de los alimentos como esconderlos, lavarlos

o desmenuzarlos. • Desarrollo de actitudes obsesivo-compulsivas respecto a la comida o bebida (rituales). • Aislamiento durante las comidas, tendencia a permanecer de pie o en movimiento. • Prolongación exagerada del tiempo para comer. • Alteración de los horarios de comida y sueño. • Interés excesivo por los temas culinarios. • Excesiva atención hacia la ingesta del resto de la familia intentando que la misma sea abundante. Etimológicamente, la palabra bulimia procede del griego y significa “hambre de buey”. La bulimia nerviosa (BN) se caracteriza porque los sujetos presentan atracones frecuentes que siempre se acompañan de conductas compensatorias con el fin de no ganar peso. Es una enfermedad de difícil detección pues suele practicarse en la clandestinidad del núcleo familiar, y no siempre se acompaña de pérdida de peso pudiendo incluso existir sobrepeso. Para un diagnóstico de certeza se siguen los criterios fijados por el DSM-IV1 (cuadro 60-3) o por la CIE-102 (cuadro 60-4). Existen otros trastornos de la conducta alimentaria como: • El Binge Eating Disorder (BED) o trastorno por atracón. Se incluye dentro de los trastornos de la alimentación no especificados. Se caracteriza por presentar atracones recurrentes sin usar conductas compensatorias (cuadro 60-5). • Rumiación o mericismo. Se caracteriza por la regurgitación y nuevas masticaciones repetidas de alimento. Estos

El diagnóstico de la bulimia debe hacerse de modo que deben estar presentes todas las alteraciones siguientes: A. Preocupación continua por la comida, con deseos irresistibles de comer, de modo que el enfermo termina por sucumbir ante ellos, presentándose episodios de polifagia durante los cuales consume grandes cantidades de comida en periodos cortos. B. El enfermo intenta contrarrestar el aumento de peso así producido mediante uno o más de los siguientes métodos: vómitos autoprovocados, abuso de laxantes, periodos intercalares de ayuno, consumo de fármacos tales como los supresores del apetito, extractos tiroideos o diuréticos. Cuando la bulimia se presenta en un enfermo diabético, éste puede abandonar su tratamiento con insulina. C. La psicopatología consiste en un miedo morboso a engordar, y el enfermo se fija en forma estricta un dintel de peso muy inferior al que tenía antes de la enfermedad, o al de su peso óptimo o sano. Con frecuencia, pero no siempre, existen antecedentes previos de anorexia nerviosa con un intervalo entre ambos trastornos de varios meses o años. Este episodio precoz puede manifestarse de una forma florida o por el contrario adoptar una forma menor, o larvada, con una moderada pérdida de peso o una fase transitoria de amenorrea.

episodios se repiten durante un periodo no inferior a un mes. • La pica. Es la ingestión persistente de sustancias no nutritivas e inapropiadas para el desarrollo durante un periodo de, por lo menos, un mes. • Ortorexia. Búsqueda obsesiva de alimentos naturales o no contaminados por abonos y pesticidas no naturales.

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Sección 5. Terapia nutricional en situaciones clínicas especiales

• Vigorexia. La búsqueda de una musculatura muy desa-

rrollada. Estos individuos presentan una verdadera dependencia de los gimnasios y del ejercicio físico. Con frecuencia se asocia al uso de anabolizantes y suplementos proteicos. Cuadro 60-5 Criterios diagnósticos de Binge Eating Disorder según el DSM-IV A. Episodios recurrentes de consumo de grandes cantidades de alimentos en poco tiempo y que originan un profundo malestar al recordarlos. B. Al menos tres de los datos relacionados que siguen: 1. Ingesta mucho más rápida de lo normal. 2. Comer hasta sentirse desagradablemente lleno. 3. Ingesta de grandes cantidades de comida a pesar de no tener hambre. 4. Comer a solas para esconder su voracidad. 5. Sentirse a disgusto con uno mismo, depresión o culpabilidad después del atracón. C. Frecuencia de consumo de grandes cantidades de alimentos en poco tiempo, al menos dos veces por semana, durante por lo menos seis meses.

Etiología Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) son enfermedades psicosomáticas graves en cuya aparición intervienen factores que podemos agrupar en predisponentes, precipitantes y perpetuantes:3-4 1. Predisponentes. a) Factores individuales: • Edad: la anorexia nerviosa aparece en la preadolescencia y adolescencia. La bulimia nerviosa suele aparecer en edades más avanzadas • Género femenino • Llegada a la menarquia con un índice de masa corporal alto o bajo • Baja autoestima • Perfeccionismo: un elevado rendimiento escolar se asocia a la AN, en cambio, quienes padecen BN presentan un rendimiento bajo • Profesiones vulnerables: azafatas, modelos, gimnastas y bailarinas, entre otras • Abuso de alcohol y drogas b) Factores familiares: • Historia de TCA en familiares de primer grado • Madres sobreprotectoras • Preocupación excesiva por las dietas y el peso en alguno de los progenitores • Trastornos afectivos • Factores culturales: • Presión social primando la delgadez como modelo de perfección 2. Precipitantes. • Situaciones de estrés: abandono del hogar, admisión a la universidad, embarazo, etcétera • Situaciones que se acompañan de restricción de ingesta:

enfermedad orgánica grave, presencia de obesidad, depresión, recibir críticas sobre la estética corporal 3. Perpetuantes. • Distorsión de la imagen corporal • Malnutrición severa que conlleva alteraciones neuroendocrinológicas que agudizan y autoperpetuan la AN • Conflictos familiares • Retraimiento social • Ejercicio físico excesivo Cuando se hace referencia a la etiología deben tenerse presentes las bases neurobiológicas de estos trastornos. La intervención de neurotransmisores puede relacionarse con el comportamiento alimentario. La noradrenalina aumenta o disminuye la ingesta según actúe, inhibiendo el hipotálamo ventromedial (relacionado con la saciedad), o el hipotálamo lateral (vinculado al apetito); la dopamina produce una disminución de la ingesta; la serotonina produce sensación de saciedad e inhibe la ingesta al actuar sobre el hipotálamo ventromedial. Las mujeres con anorexia presentan niveles aumentados de serotonina. La colecistocinina actúa disminuyendo el apetito e inhibe el vaciamiento gástrico, por tanto, se acompaña de una disminución en la ingesta. El neuropéptido Y y el péptido YY producen aumento selectivo en la ingesta de hidratos de carbono.5

Prevalencia En las sociedades desarrolladas existe una gran preocupación por el peso y la figura corporal, fundamentalmente, entre los jóvenes, esto se debe a la vinculación entre el éxito personal y profesional con un determinado aspecto físico. En los últimos años se ha presentado un incremento, tanto en la incidencia, como en la prevalencia. La prevalencia de la anorexia nerviosa (AN) se estima entre 0.5 y 1% de las mujeres entre los 16 y 40 años (considerando que un 5% de mujeres adolescentes desarrollan un síndrome incompleto). Las tasas para varones son significativamente menores, no obstante, han experimentado un aumento en la década de 1990. Conocer la prevalencia exacta presenta grandes dificultades pues no es fácil llegar al diagnóstico correcto, aparecen cuadros incompletos y hay sujetos que no acceden a la atención médica especializada. Respecto al género se considera que 95% de los afectados son mujeres. En cuanto a grupo etario, el periodo de aparición más frecuente suele ser al inicio de la adolescencia o al principio de la juventud. Actualmente se están diagnosticando en edades más tempranas y manteniéndose en edades superiores a los 40 años. Respecto a la situación socioeconómica ha sufrido una democratización afectando, tanto a alta y media-alta urbana, como a sectores menos acomodados.6-8 En cuanto a la bulimia nerviosa se estiman tasas de prevalencia del 1 al 1.5%.9 El trastorno por atracón en la población general se estima en un 2% de prevalencia, pero llega hasta 30% en aquellos pacientes que buscan tratamiento para la obesidad en consultas especializadas. Es más frecuente en adultos que en adolescentes.10

Capítulo 60. Nutrición especializada en trastornos de la alimentación

519

Diagnóstico de los TCA

Datos de laboratorio

En la práctica clínica debe realizarse una historia clínica completa de estos individuos, en la que se recojan antecedentes personales y familiares, valoración nutricional, historia dietética, exploración general y antropométrica, así como las pruebas complementarias que se consideren necesarias (analíticas, radiológicas, ecográficas, etc.). Todo lo anterior se completará con una valoración psicopatológica y del entorno familiar por parte del equipo del área de psiquiatría.

Los datos de laboratorio11 que ayudan a valorar el estado de nutrición del sujeto son la determinación de: • Proteínas plasmáticas. Como la albúmina, cuya vida media es de aproximadamente 18 días, suele mantenerse normal durante mucho tiempo a pesar de un déficit nutricional importante, por lo que se considera un parámetro poco sensible. Durante los primeros días de tratamiento nutricional puede aparecer hipoalbuminemia secundaria a la expansión del volumen intravascular, lo cual alertará de un síndrome de realimentación. La prealbúmina tiene una vida media de dos días y es más sensible para detectar alteraciones nutricionales. Puede presentar niveles alterados en situaciones de inflamación, infección, traumatismos o insuficiencia renal. • Los linfocitos sanguíneos y pruebas de sensibilidad cutánea. Los sujetos con anorexia nerviosa mantienen considerablemente bien sus funciones inmunológicas y la resistencia a las infecciones hasta fases muy avanzadas de la enfermedad. El número de linfocitos totales y linfocitos T suele ser normal aunque puede disminuir el número de linfocitos B o la relación CD4/CD8. • Índice creatinina-talla. La creatinina es un producto de degradación de la creatina, una molécula que interviene en el metabolismo energético muscular, por ello, la excreción de creatinina en orina tiene buena relación con la masa muscular. • Balance nitrogenado. El equilibrio nitrogenado es la diferencia entre el aporte de nitrógeno como aminoácidos, sangre o albúmina y las pérdidas a través de la piel, tracto digestivo y orina. A pesar de su alto valor predictivo para detectar complicaciones en pacientes con nutrición artificial, su uso en la práctica real se limita más a la investigación que a la valoración clínica.

Antecedentes personales Dentro de éstos deberán recogerse: edad, género, profesión y alteraciones orgánicas y psicológicas que hayan podido contribuir a iniciar y mantener el TCA.

Antecedentes familiares En muchos de estos sujetos existe la sugerencia o presión por parte de algún familiar para iniciar dietas de adelgazamiento, padres excesivamente preocupados por las dietas, e incluso con alteraciones psicopatológicas.

Valoración nutricional Para poder cuantificar la repercusión orgánica de las conductas anormales de la alimentación debe valorarse la pérdida de peso y el tiempo en que se ha producido. Así, una pérdida de entre 10 y 20% en tres meses es criterio de ingreso hospitalario, dado que el organismo no ha tenido tiempo de adaptarse a la desnutrición y suele acompañarse de pérdida de nutrientes. Se tendrá en cuenta la aversión hacia algunos alimentos que pueden producir deficiencias nutricionales específicas (p. ej., la baja ingesta de lácteos se acompaña de déficit de calcio y vitamina D), y el consumo compulsivo de determinados productos como el regaliz o goma de mascar, se acompañan de problemas nutricionales específicos. La exploración física aportará datos habituales en estos sujetos: caries a nivel de dientes de oclusión, hipertrofia parotídea, sequedad de piel, fragilidad del cabello, presencia de lanugo y lesiones en los dedos de la mano secundarias a la autoinducción del vómito.

Valores antropométricos Los valores antropométricos que mayor información aportan sobre el estado de nutrición del individuo son: talla, peso, pliegues cutáneos y circunferencia braquial. Se medirá al paciente en la primera exploración y periódicamente en edad de crecimiento. El peso se recogerá en la primera exploración y periódicamente, valorando el porcentaje de variación respecto al peso ideal y el tiempo en que se ha producido. La presencia de edemas por desnutrición proteica, o durante la realimentación, limita su utilidad. La medida del pliegue cutáneo tricipital sirve para valorar la grasa orgánica, y la circunferencia muscular del brazo estima la masa muscular. Actualmente se ha extendido la práctica de bioimpedancia eléctrica corporal dado que es una técnica simple, rápida, barata e incruenta que permite una estimación de la composición corporal.

Historia dietética Conocer la ingesta dietética de una persona es muy difícil porque está condicionada por la colaboración del individuo, por la habilidad del profesional y por la metodología utilizada. Esta historia debe realizarse tanto al paciente como a su familia, lo cual permitirá unificar datos. Los objetivos serán conocer las pautas alimentarias del sujeto y de la familia (actuales y anteriores a la enfermedad), valorar la ingesta calórico-proteica, así como los grupos de alimentos que consumen. Debemos detectar la presencia de periodos de ayuno, alimentación compulsiva y el empleo de medidas compensatorias (vómito, laxantes, diuréticos). Existen varias maneras de realizar una historia dietética: 1) registros diarios de la ingesta; 2) recordatorio de, al menos, tres días, y 3) cuestionarios de frecuencias de alimentos. Al analizar los registros deben contabilizarse los grupos de alimentos que no están contenidos, los hábitos alimentarios durante los días laborables y los fines de semana, cuántas comidas se realizan al día y el horario, dónde se realizan éstas (y si se efectúan en compañía de otros familiares), la presencia de picoteos, atracones, y vómito, e incluso anotar la sensación física y psicológica que le produce el hecho de comer.

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Sección 5. Terapia nutricional en situaciones clínicas especiales

Pruebas complementarias

Alteraciones hormonales

En estos individuos se realiza una prueba analítica que incluya hemograma, bioquímica general que incorpore electrólitos, prueba de gestación, junto con las pruebas de laboratorio ya vistas, que aportan información sobre la situación nutricional. Electrocardiograma y ecocardiograma para descartar patología, tanto funcional (arritmias), como orgánica (prolapso de válvula mitral), que se asocian a situaciones de malnutrición calóricoproteica severas o alteraciones hidroelectrolíticas. Otras pruebas complementarias (densitometría ósea, endoscopia digestiva, TAC, RMN) se realizarán de manera específica para valorar las complicaciones clínicas que puedan aparecer y descartar otras patologías subyacentes.

Las alteraciones secundarias a la desnutrición en los trastornos de la conducta alimentaria (TCA), cuando ésta es muy importante, consisten en una serie de cambios hormonales basados sobre todo, en la alteración del eje hipotálamo-hipofisario como respuesta de adaptación a la situación de ayuno prolongado. La amenorrea es la que, a menudo, hace sospechar la enfermedad, y generalmente aparece en relación con la pérdida de peso aunque, en ocasiones, puede ser anterior y persistir durante meses después de la recuperación del peso. Esta alteración se debe a un descenso en los niveles basales de gonadotropinas y estrógenos.13 También suele producirse un descenso de las hormonas tiroideas, fundamentalmente de la T3. La alteración del cociente insulina/glucagon puede originar hipoglucemias ligeras y frecuentes. Cuando aparece hipoglucemia importante ha de interpretarse como signo de gravedad y riesgo de muerte súbita. Además hay alteraciones de la hormona del crecimiento, prolactina, cortisol y somatostatina entre otras.

Diagnóstico diferencial El diagnóstico de los trastornos de la conducta alimentaria es fácil en los casos evolucionados porque cumplen todos los criterios vigentes según el DSM-IV y la CIE-10. No obstante, siempre debe realizarse un diagnóstico diferencial, por un lado, con enfermedades orgánicas que originen malnutrición calórico-proteica, y por otro, con padecimientos psiquiátricos que pueden cursar con alteraciones del apetito o de la alimentación.

Enfermedades orgánicas Entre éstas cabe destacar las que se acompañan de malnutrición calórico-proteica como pueden ser las enfermedades digestivas (divertículo de Zenker, acalasia, enfermedad inflamatoria intestinal), enfermedades crónicas consuntivas (sida, TBC), neoplasias ocultas, necrosis hipofisaria, síndrome de la arteria mesentérica superior (vómito posprandial secundario a obstrucción intermitente del vaciado gástrico). Este síndrome puede aparecer también en la anorexia nerviosa debido a malnutrición. Asimismo, aquellas enfermedades que cursen con hiperfagia como ocurre en el caso de extirpación de craneofaringiomas y otras intervenciones quirúrgicas del hipotálamo, porque se alteran los centros de la saciedad y del control de la conducta alimentaria. El uso de medicamentos como la carbamacepina y el ácido valproico también pueden ocasionar hiperfagia.

Enfermedades psiquiátricas Dentro de éstas merecen especial mención la depresión mayor (no existe deseo de adelgazar ni miedo a ganar peso), esquizofrenia (no hay miedo a ganar peso ni alteración de la imagen corporal), fobia social (trastornos a comer en público), trastorno obsesivo-compulsivo (compulsiones en relación con los alimentos), trastorno dismórfico (intensa preocupación por un defecto corporal imaginario).

Complicaciones médicas Las complicaciones médicas12 que pueden ocurrir durante los episodios restrictivos y/o purgativos se enumeran a continuación.

Alteraciones digestivas Las complicaciones más frecuentes son estreñimiento y enlentecimiento del vaciado gástrico que pueden acompañarse de dilatación gástrica. Las alteraciones digestivas más graves se deben a la presencia de vómito espontáneo o autoinducido, junto con deposiciones importantes en los síndromes purgativos. El vómito puede dar lugar a erosiones del esmalte dental, sobre todo en los dientes de oclusión, hipertrofia parotídea bilateral y no dolorosa, alteraciones hidroelectrolíticas, hipoglucemia grave y lesiones esofágicas como el síndrome de Mallory-Weiss. En la bulimia nerviosa (BN) las complicaciones más frecuentes son digestivas y, si bien, en general no revisten importancia, puede ocurrir dilatación gástrica o ingestión de cuerpos extraños. La presencia de vómito autoinducido con pérdida importante de contenido gástrico puede dar lugar a alteraciones hidroelectrolíticas graves como la hipocloremia.

Alteraciones cardiovasculares Son relativamente frecuentes e implican uno de los mayores riesgos para la vida. Son frecuentes las bradicardias secundarias a depresión de actividad simpática y tiroidea que se acompañan de prolongación del espacio QT.14 Cuando la bradicardia se acompaña de hipovolemia, hipotensión secundaria o alteraciones metabólicas o electrolíticas pueden producirse arritmias y correr peligro la vida del paciente. Las complicaciones cardiovasculares graves son más frecuentes en los TCA que se acompañan de abuso de diuréticos y/o laxantes. En situaciones de desnutrición grave existe pérdida de masa muscular cardiaca que puede contribuir a que estos individuos presenten insuficiencia cardiaca, derrames pericárdicos con mínima o nula repercusión clínica y prolapso de válvula mitral.

Complicaciones metabólicas e hidroelectrolíticas • Hipotermia. Cuando la termogénesis no alcanza a com-

pensar las pérdidas de calor se habla de hipotermia. Está

Capítulo 60. Nutrición especializada en trastornos de la alimentación

•

•

•

•

•

ocasionada por malnutrición junto con hipoglucemia y la realización de ejercicio extenuante. Los enfermos malnutridos no pueden aumentar su termogénesis por dificultad para aumentar el metabolismo basal en ausencia de reservas de hidratos de carbono y grasas. La hipotermia leve es frecuente en sujetos con anorexia y no tiene especial gravedad, revierte con la renutrición. En caso de hipotermia grave el tratamiento debe ser enérgico y rápido dado que se acompaña de un alto grado de mortalidad atribuida a hipotensión y arritmia. Deshidratación. Las pérdidas no son exclusivamente de agua sino que van ligadas a otros electrólitos, fundamentalmente sodio, cloro y potasio. Estas pérdidas extraordinarias se deben a vómito, toma de laxantes y diuréticos. Hipopotasemia. A menudo se encuentran bajos niveles plasmáticos de potasio debido al desequilibrio producido por una ingesta escasa (poco frecuente) o pérdidas aumentadas, tanto renales como extrarrenales (laxantes, sudoración, vómito). La presencia de arritmias ventriculares es poco habitual si sólo hay déficit de potasio pero es más frecuente cuando se asocia a déficit de magnesio. En la hipopotasemia grave aparecen síntomas neuromusculares como parestesias, calambres, debilidad muscular, hipoperistaltismo e íleo paralítico. Hipomagnesemia. Puede producirse por aumento de las pérdidas urinarias de magnesio en relación con el uso de diuréticos, pero se debe, sobre todo, a pérdidas gastrointestinales como diarrea y vómito frecuentes. Alcalosis hipoclorémica. El vómito autoinducido conduce a la pérdida de contenido gástrico a veces en gran volumen. La alcalosis hipoclorémica es producida por la pérdida de ácido clorhídrico gástrico y la reabsorción de bicarbonato. También puede ser originada por la ingesta de laxantes que cursen con diarrea con pérdida de cloro, así como por el uso crónico de diuréticos que se acompañan de pérdida de ácidos por vía renal. Acidosis hipofosfatémica. Se origina en la reposición rápida de glucosa que produce una redistribución intracelular característica del síndrome de realimentación.

Complicaciones renales Se presentan como consecuencia de las alteraciones hidroelectrolíticas graves que acompañan a los TCA. El riñón es uno de los órganos que puede verse afectado en forma de insuficiencia renal aguda y crónica (la forma aguda es la más frecuente).

Alteraciones de la masa ósea La mayoría de las pacientes con anorexia nerviosa de varios años de evolución presenta osteopenia y osteoporosis a nivel de columna lumbar y cuello femoral. La disminución de la densidad mineral ósea (DMO) es mayor cuanto más precoz haya sido la edad de inicio del trastorno, mayor el tiempo de evolución del TCA y de la amenorrea, presencia de índice de masa corporal muy bajo, escasa ingesta de calcio, y uso de métodos purgativos (vómito y laxante).

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En la bulimia nerviosa (BN) la afectación ósea no es tan clara, pues la mayoría de pacientes tiene un peso dentro de la normalidad y las mujeres no presentan amenorrea durante largos periodos.15-17

Alteraciones neurológicas Suelen ser poco frecuentes y están inducidas por alteraciones metabólicas e hidroelectrolíticas muy graves, por toxicidad a medicamentos, drogas, alcohol o al abandono de tratamientos previos.

Criterios de ingreso hospitalario La decisión de hospitalizar o no a un individuo con TCA se toma con base, tanto en las alteraciones clínicas, como psiquiátricas. Se mantendrá en tratamiento ambulatorio o en hospitalización de día a aquellos sujetos que no presentan una pérdida rápida de peso, se encuentran motivados y tienen un adecuado apoyo sociofamiliar.18-19 Debe indicarse el ingreso hospitalario antes de que se vuelvan clínicamente inestables, para ello se considerará: • La continua pérdida de peso, o la no recuperación del mismo, pese a seguir tratamiento ambulatorio. • Aparición de otros procesos (inflamatorios, infecciosos) que interfieran con la capacidad de comer. • Aparición de alteraciones cardiacas. • Comorbilidad psiquiátrica que requiera hospitalización. • Entorno sociofamiliar muy alterado. Durante el ingreso hospitalario se debe insistir en diversos aspectos: • Tratamiento de las alteraciones orgánicas y recuperación de un peso saludable (el 80% del que le corresponde para su edad y altura). • Tratamiento de problemas psicopatológicos. • Reintegración del paciente a su ambiente sociofamiliar. • Establecer un seguimiento a nivel ambulatorio, tanto por parte del equipo de psiquiatría, como de los especialistas en nutrición.

Tratamiento nutricional Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) se encuadran dentro de trastornos psicológicos que presentan graves alteraciones en la conducta alimentaria, por tanto, hay que insistir en un soporte terapéutico multidisciplinario donde el tratamiento psicológico (fundamentalmente la terapia cognitivo-conductual), y farmacológico deben estar presentes.20-21 De otra manera no se alcanzará una adecuada rehabilitación nutricional. A medida que la ingesta de nutrimentos va disminuyendo, comienzan a aparecer ansiedad, depresión e irritabilidad, dificultad para la concentración mental, disminución de la memoria y pérdida de interés por las relaciones sociales. Un buen manejo nutricional con recuperación ponderal progresiva puede repercutir beneficiosamente, a través de cambios psicológicos y cognitivos, al revertir la situación antes descrita.

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Sección 5. Terapia nutricional en situaciones clínicas especiales

Los objetivos del tratamiento nutricional en los sujetos con anorexia nerviosa consisten en la recuperación de un peso mínimo saludable, instauración de una percepción normal de la sensación de hambre y saciedad, normalización de los hábitos alimentarios y corrección de las secuelas biológicas y psicológicas de la malnutrición. La recuperación ponderal es esencial, sin embargo, el aumento de peso por sí solo no significa la recuperación del proceso, así que debe realizarse un abordaje multidisciplinario con un equipo de psiquiatras, nutriólogos, psicólogos, ginecólogos, dietistas, etcétera.

Paciente ambulatorio Anorexia nerviosa Los individuos con AN no se creen enfermos ni consideran que la pérdida ponderal que presentan repercuta negativamente sobre su salud. A través de una información clara y sincera se les debe concientizar de su enfermedad y la gravedad de la misma. Debe conseguirse su colaboración e individualizar el tratamiento tanto como sea posible. Las pautas dietéticas van encaminadas, primero, a frenar la pérdida ponderal, y después, a conseguir una ganancia de peso gradual mediante una dieta variada y equilibrada. El aporte de contenido calórico inicial se establece comparando el metabolismo basal (fórmula de Harris-Benedict, calorimetría indirecta) con la ingesta actual que refiere el sujeto presente en la historia dietética. Habitualmente se comienza con un aporte algo superior, entre 200 y 300 kcal, y siempre que éste no sea muy inferior a sus necesidades basales. Es común iniciar aportes entre 800 y 1 200 kcal/día. El aumento de aportes en la dieta debe hacerse de manera progresiva aumentando entre 200 y 400 kcal en cada visita, siempre que el estado psicológico del paciente lo permita. La distribución de las comidas consiste en tres comidas principales y dos tomas intermedias más ligeras. Es preferible que las comidas sean pequeñas y frecuentes para evitar la sensación de plenitud. La dieta debe incluir todos los tipos de alimentos. Para no favorecer la restricción y perpetuar cuadros obsesivos relacionados con la alimentación; es preferible evitar el uso de dietas que requieran pesar continuamente los alimentos. En ocasiones no se logran los objetivos con la alimentación oral. En estos casos están indicados los suplementos de nutrición enteral cuya fórmula por lo común es polimérica, rica en fibra, energética y preferiblemente normoproteica. La práctica del ejercicio físico, sobre todo en pacientes con muy bajo peso, puede impedir una correcta recuperación ponderal, por lo que en este punto debe estar completamente contraindicado.

Bulimia nerviosa El tratamiento nutricional en la BN se basa en una dieta equilibrada y variada con una distribución de nutrimentos similar a la recomendada para el mismo segmento de población sana. En la mayoría de los casos, el tratamiento puede realizarse en forma ambulatoria o en unidades de día. El objetivo principal es normalizar el patrón alimentario, eliminando los atracones y las técnicas compensatorias purgativas utilizadas. Es fundamental planificar un horario regular de las comidas para evitar periodos prolongados de ayuno, ya que éste favorece la aparición de

atracones. Se recomienda realizar tres comidas principales y dos o tres tomas intermedias a lo largo del día. Las comidas deben ser variadas aportando alimentos ricos en fibra que, junto con un aporte adecuado de grasa, proporciona mayor sensación de saciedad y contribuye a evitar el estreñimiento. En un primer momento, la dieta no se planifica para perder peso aunque el paciente presente obesidad, pero se debe hacer hincapié en el hecho de que la normalización del patrón alimentario, junto con la supresión de los atracones, contribuye a normalizar el peso. Debe aportarse información acerca de los efectos negativos que acompañan los métodos de purga que utilice el paciente.

Trastorno por atracón El tratamiento nutricional en el trastorno por atracón consiste en reforzar la dieta habitual en un intento de evitar los atracones de repetición, incluso hay que valorar la instauración de dietas discretamente hipocalóricas con el fin de conseguir una reducción del peso. Se ha observado que la pérdida de peso mejora el estado anímico del paciente, disminuye el nivel de ansiedad y aumenta su autoestima, contribuyendo todo ello a la reducción del número de atracones. La práctica de ejercicio físico habitual favorece el aumento del gasto calórico, la integración social y un aumento de sensación de bienestar, por lo que se recomienda la práctica de ejercicio físico en las horas con mayor riesgo de ingestión compulsiva.

Paciente hospitalizado Existen situaciones en las cuales no es posible el tratamiento ambulatorio o en unidades de día debido a la inestabilidad clínica o psicológica del individuo. En estos casos es necesaria la hospitalización. Durante el ingreso hospitalario22 es conveniente que exista un protocolo objetivo y algoritmos de decisión en donde se establezcan los criterios de comienzo de la terapia nutricional especializada (TNE); de esta forma el paciente no tendrá argumentos para contrarrestar su indicación por motivos de “castigo” (cuadro 60-6). La TNE es una técnica útil y segura que proporciona enormes beneficios en el tratamiento integral de los pacientes con trastornos de la conducta alimentaria (TCA). Ha de ser indicada, pautada y monitorizada de modo adecuado y su uso ha de ser proporcional al estado de nutrición del paciente. Su aplicación es siempre hospitalaria, no obstante está restringida a los enfermos con malnutrición grave, que se niegan a comer o que presentan complicaciones que la indican (bajo nivel de conciencia). Los criterios de la Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral (ASPEN, por sus siglas en inglés)23 para TNE son los siguientes: • Ingesta oral insuficiente. • Malnutrición severa definida por un peso inferior al 65% del deseable o una pérdida mayor de 30% del deseable. • Pacientes con anorexia nerviosa menos severa que se recuperan física y emocionalmente con más rapidez al usar este tipo de tratamiento nutricional. • La realimentación se realizará en forma gradual y estrechamente monitorizada para evitar o reducir las posibles complicaciones asociadas. • Siempre que sea posible se empleará la vía enteral.

Capítulo 60. Nutrición especializada en trastornos de la alimentación

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Cuadro 60-6 Estrategia y plan escalonado en soporte nutricional en TCA 1. Diagnóstico de TCA. 2. Valoración nutricional. Criterios de malnutrición grave. 3. Indicación de NA.* 4. Cálculo de requerimientos nutricionales. 5. Selección de la vía de acceso. 6. Tipo de fórmula de NA. 7. Técnica de administración. 8. Inicio de administración de NA. Mantener dieta oral. 9. Valoración de la tolerancia. 10. Detección de complicaciones. Síndrome de realimentación. 11. Aumento progresivo en NA. Mantener dieta oral. 12. Objetivo clínico (nutricional, psiquiátrico) alcanzado. 13. Reducción de la NA y aumento de la dieta oral o NA cíclica nocturna con aumento de dieta oral. 14. Retiro de la NA. Dieta oral con SN. Valorar la asociación de NEO.† 15. Criterios de alta hospitalaria. Dieta normal. 16. Seguimiento ambulatorio o en hospital de día.

Inicio de NA

Fin de NA

*Inicio de NA † Fin de NA Modificado de Mijan de la Torre A et al. Nutrición Artificial en los Trastornos de la Conducta Alimentaria. En: Mijan de la Torre A. Nutrición y Metabolismo en Trastornos de la Conducta Alimentaria. Barcelona: Glosa Editor, 2004. NA, nutrición artificial; SN, suficiencia nutricional; NEO, nutrición enteral oral.

• La nutrición parenteral se considera excepcional y única-

mente está indicada en aquellos pacientes que no toleran la nutrición enteral por razones médicas o emocionales. La nutrición enteral se aportará a través de sondas de poliuretano o silicona de pequeño diámetro y radiopacas, ubicadas en el estómago en pacientes no vomitadores y en duodeno o yeyuno en vomitadores. Es imprescindible comprobar la correcta colocación de la sonda nasogástrica con una radiografía toracoabdominal. El paciente debe conocer y aceptar la estrategia terapéutica, y saber que se usará durante un tiempo limitado, que se espera una ganancia ponderal razonable semanal y la progresión en la alimentación y en las vías de administración. En casos excepcionales se emplea el acceso por ostomía tipo gastrostomía endoscópica percutánea (GEP) o yeyunostomía.24 Los niños con TCA y malnutrición calórico-proteica grave (menos del 70% del peso ideal para la altura), que necesiten sonda nasoentérica durante más de dos meses, deben ser considerados para una gastrostomía de alimentación (grado de evidencia B, ASPEN). La composición y la técnica de administración de la terapia nutricional especializada (TNE) son variables, dependiendo de la fase de realimentación, del estado individual del sujeto y de la experiencia del equipo terapéutico. La nutrición enteral por sonda nasoentérica suele administrarse de manera continua durante las 24 horas, mediante bombas de infusión a velocidad constante. El lector de infusión y el dosificador de la bomba también han de bloquearse y taparse para evitar manipulación. El tipo o fórmula de la dieta es variable, siendo conveniente ajustar el aporte energético siempre según el peso real y no el ideal, en torno a las 30 kcal/kg de peso real, vigilando que la fórmula administrada contenga un aporte nitrogenado adecuado. El tipo de fórmula recomendada es

la polimérica estándar normocalórica (1 kcal/cc), enriquecida en fibra dietética mixta para mitigar el estreñimiento pertinaz, siendo su tolerancia digestiva adecuada en general. Al comienzo y siempre que el aporte de nutrición enteral no tenga suficiencia nutricional (suele alcanzarla con 1 500 a 2 000 kcal/día), la nutrición enteral mediante sonda nasoentérica se complementa con preparados polivitamínicos minerales o, mejor, con productos modulares de vitaminas y minerales de nutrición enteral. Incluso con valores bioquímicos iniciales normales, se recomienda el suplemento oral de fósforo y de vitamina B1, valorando el aporte de otros electrólitos. El aporte de sodio ha de ser reducido de rutina, se ha de vigilar estrechamente el aporte de líquidos y electrólitos orales o intravenosos. Respecto a los hidratos de carbono, éstos no deben sobrepasar al comienzo los 150 a 200 g/día y deben representar aproximadamente 50% del valor calórico total de la TNE, calculados según el peso real y no el ideal. En cuanto a los lípidos, desde el inicio, pese a la restricción calórica, se recomienda un aporte de entre 1 y 1.5 g/kg/día, con la premisa de que el 4% del total de las kilocalorías de la dieta provengan de ácidos grasos esenciales para prevenir su déficit. Como se ha anotado previamente, debe considerarse que estos aportes iniciales tan reducidos determinan que los preparados de TNE (fundamentalmente nutrición enteral) administrados no tengan un aporte suficiente en micronutrimentos (minerales, electrólitos, oligoelementos y vitaminas); por ello, es imprescindible complementar la TNE desde el inicio con micronutrimentos, para evitar carencias y obviar el síndrome de realimentación. Un plan de TNE complejo ha de llevar asociada una realimentación oral escalonada. Si la evolución es favorable, antes de la retirada definitiva de la nutrición enteral por sonda nasoen-

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Sección 5. Terapia nutricional en situaciones clínicas especiales

térica, se aumenta la dieta oral en consistencia y energía, manteniendo la nutrición enteral de modo cíclico durante la noche, infundiendo en este periodo entre 1 000 y 1 500 kcal mediante bomba de infusión. En experiencia de los autores, la nutrición parenteral es excepcional en la anorexia nerviosa, debido a que es contraindicación para el empleo de la vía digestiva.

Síndrome de realimentación La realimentación en la anorexia nerviosa que se acompaña de malnutrición calórico-proteica grave ha de realizarse muy lentamente, con un aumento progresivo de los nutrimentos y monitorizada con el fin de evitar que se produzca un síndrome de realimentación. El síndrome de realimentación se debe a las complicaciones producidas por la hipofosfatemia 25 grave. Alteraciones debidas a otros electrólitos como el potasio y el magnesio, alteraciones hidroelectrolíticas secundarias a la reposición hídrica y el déficit de vitaminas sobre todo tiamina (B1), así como el metabolismo de la glucosa en relación con un aumento del índice insulina/glucagon. Durante el ayuno prolongado se ponen en marcha una serie de mecanismos adaptativos con el objetivo de ahorrar energía y proteínas, y mantener la supervivencia el mayor tiempo posible. El síndrome de realimentación resulta de la combinación de malnutrición, déficit de nutrimentos por escaso aporte con la dieta junto al paso de nutrimentos al espacio intracelular en la fase anabólica, precipitada por factores como el exceso de energía, agua o sodio. También existen factores favorecedores como diabetes mellitus, alcoholismo o anorexia nerviosa. El síndrome de realimentación casi siempre se debe a realimentaciones con un aporte normal o excesivo de hidratos de carbono. El aporte elevado de glucosa no mejora en forma clara el ahorro de nitrógeno pero sí induce lipogénesis con retención de CO2, posible hipercapnia e insuficiencia respiratoria; por

otra parte, estimula la secreción endógena de insulina facilitando el paso, desde el intersticio al espacio intracelular, de glucosa, agua y electrólitos (fósforo, potasio y magnesio) necesarios para los procesos anabólicos. El glucógeno se almacena dentro de la célula en forma de gel mezclado con agua y iones produciéndose una disminución del potasio en sangre. El hiperinsulinismo favorece la reabsorción tubular de sodio y agua ocasionando un aumento del volumen extracelular que puede manifestarse clínicamente como edema e insuficiencia cardiaca.11,26 El déficit de B1 provoca un aumento de piruvato y lactato en sangre manifestándose clínicamente como encefalopatía de Wernicke, beriberi seco (neurológico) o húmedo (insuficiencia cardiaca, edema). Los niveles de tiamina en sangre no reflejan claramente su estatus, por lo que es necesaria la medición de la enzima transcetolasa en los hematíes. La aparición de síndrome de realimentación en los pacientes con anorexia nerviosa grave es excepcional si la realimentación se realiza en forma lenta y progresiva, utilizando de manera preferente la vía digestiva, aportando fósforo y vitamina B1 desde el inicio. Pese a ello no es infrecuente la aparición de edemas periféricos o la detección de hipopotasemias y/o hipofosfatemias leves, al inicio de la realimentación. Estas alteraciones se presentan con más frecuencia cuando el paciente sigue con dieta oral más suplementos nutricionales, que cuando se mantienen con nutrición enteral por sonda nasoentérica, dado que se realiza un mejor control de su ingesta. El tratamiento de estas formas parciales de síndrome de realimentación se basa en: reposo en cama, retirada del sodio de la dieta, disminución del aporte energético realizado en los días previos y aumentando o asociándose la vitamina B1, fósforo y potasio. Asimismo debe tenerse presente que muchos de estos pacientes realizan ingestas abusivas de agua, toman diuréticos perdedores de potasio, laxantes, o se autoinducen vómito con el resultado de alcalosis metabólica hipoclorémica con hipopotasemia asociada. Por todo ello es importante un estricto control, tanto de sólidos, como de líquidos.

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Capítulo

61

Nutrición en trasplantes de órganos Zulma A. González Caraballo

Eduardo A. Santiago Delpín

ambos, en reconocimiento y en el ataque; saber cuándo detener el ataque, y tener la capacidad de reparar el daño causado por el agente invasor o por la interacción bélica que ocurrió en algún lugar del cuerpo.

Introducción Los trasplantes y la nutrición logran la cúspide de su desarrollo durante el mismo periodo y en trayectorias paralelas, convirtiéndose en dos terapias de avanzada en la medicina. Ambas dependen, en gran parte, del impacto sobre el sistema inmune cuya incursión y conocimiento se desarrolla en conjunto con los trasplantes y la nutrición como un trío inseparable. Cuando se considera la nutrición en el paciente trasplantado hay que incluir el impacto en la nutrición de: la enfermedad original, los inmunosupresores, la cirugía de trasplante, la crisis del rechazo y el efecto de los nutrientes en el sistema inmune. A su vez, cada uno de estos componentes comparte cosas en común (y muy diferentes) en los trasplantes de diferentes órganos.

Barreras Las primeras barreras son las externas Probablemente más de 96% de los agentes potencialmente dañinos se detiene atrapado o impedido por estas barreras. Las barreras externas incluyen desde el cabello y vello, tracto respiratorio, piel, uñas, sistema gastrointestinal y sistema urogenital.

La segunda barrera es “el sistema innato” Este sistema está programado para reconocer y responder a organismos peligrosos conocidos y que ocurren frecuentemente. En el sistema innato las varias células dendríticas fijas, macrófagos, mastocitos, monocitos, basófilos, eosinófilos y neutrófilos son esenciales en los organismos multicelulares modernos. ¿Cómo ocurre este reconocimiento innato? El reconocimiento no específico de esta segunda barrera, se lleva a cabo mediante un tipo de receptor llamado receptor de peaje (TLR, siglas en inglés para Toll-Like Receptor, que significa “portón” o “peaje”). Este TLR es un receptor que reconoce patrones (PRR) patogénicos llamados PAMP (Pathogen Associated Molecular Paterns). Generan fagocitosis, digestión a través de péptidos, cito y quimiocinas inflamatorias y factores de necrosis tumoral, y más recientemente, en la escala evolutiva, complemento.

Inmunología del trasplante Desde que, a mitad de siglo xx se identificó que el sistema inmunológico era una barrera al éxito de los trasplantes de órganos, comenzó el entusiasmo por la investigación en universidades, industrias y gobiernos en búsqueda de amortiguar este sistema para proteger los órganos trasplantados. Durante el proceso se descubrieron principios fundamentales acerca de las defensas del cuerpo que más adelante serían aplicables en los campos del cáncer, nutrición, genética, pediatría, choque y traumatismo, medicina crítica, reumatología, alergia y en la biología en general. Se abrió entonces un panorama, que todavía hoy cambia continuamente, sobre un sistema cuya interfase con el mundo interno y externo ha venido protegiendo al ser humano por millones de años, y con gran parte de los mecanismos celulares y humorales ya presentes en organismos multicelulares primitivos.

El tercer nivel de defensas es “el nivel citoplásmico” Este ocurre cuando el patógeno logra penetrar las células luego de venir en contacto con el TLR. Se conoce al sistema como NLR por las siglas en inglés para Nucleotide-Binding Domains and Leucine Rich Repeat Containing Proteins, y funcionan como otro tipo de molécula de reconocimiento de patrón. Cabe añadir que, en ambos (el sistema innato y el sistema adaptivo) los receptores interactúan para balancear la respuesta inmunológica y regular la producción de células más avanzadas como las células T y las células B.

El propósito y la complejidad del sistema inmunológico Si el elemento operacional de “lo vivo” es la célula, podrían mirarse las moléculas de la superficie de la célula, sus receptores, como si fueran los “sentidos” que le permiten a la célula interactuar con su ambiente. La meta de la interacción en el aspecto inmunológico es defender al ser humano. Esto se lleva a cabo al separar lo propio de lo extraño; distinguiendo lo peligroso de lo inocuo; lo que alimenta de lo que se usa como alimento. Lo crítico bajo este paradigma es la capacidad de reconocer y discriminar, en

El cuarto nivel de defensa es el siRNA o RNA silenciador Es postranscripcional. De ocurrir alguna incorporación de material genético del organismo invasor en el genoma de la célula,

526

Capítulo 61. Nutrición en trasplantes de órganos

el “patrullaje” efectuado por el siRNA identificará posibles errores transcripcionales causados por el genoma ajeno, y generará algún tipo de eliminación de éste o de la propia célula.

El quinto nivel de defensa es “el sistema inmunológico adaptivo” Es al que la mayoría de la gente denomina como sistema inmunológico, pero, en vista de lo ya expuesto, es sólo parte de las defensas del organismo. Las células principales en esta respuesta son los linfocitos de reconocimiento y sensitización: macrófagos, micrófagos, células dendríticas (en todas sus expresiones y variedades), y los linfocitos de reconocimiento y sensitización que son la célula T ayudante y la célula B. Incluye más adelante los linfocitos de ataque que son las células T citotóxicas, las células NK y después las células B plasmáticas. Con el fin de nivelar y evitar la autodestrucción, utiliza los linfocitos que tradicionalmente conocimos como supresores y que hoy se conocen como células reguladoras o células T reguladoras (T-regs/Fox-P3), y finalmente, todo un repertorio de moléculas especializadas de reclutamiento, amplificación, ataque, regulación, memoria y reparación, todo en el armonioso balance cuasi-cibernético de retroalimentación. Las citocinas son moléculas que generan una acción secundaria en otras células. Usualmente son moléculas de crecimiento o de inhibición de crecimiento para linfocitos, macrófagos, células linfoides y células NK; endotelio vascular; placenta, células de grasa; nervios, fibroblastos y otros factores de crecimiento de epitelio y endotelio. Hasta ahora, existen desde la interleucina-1 hasta la interleucina-32; de la familia FNT en conjunto (factor de necrosis tumoral), 22 citocinas; de los complejos de interleucina-4 e interleucina-13, 3; los beta C receptores, 11; y de la familia de la interleucina-1, 11. Por otra parte, las familias de las quimiocinas son varias. Algunas son quimoatrayentes (activan todas una población de células y las reclutan para acción agresiva), y por eso se conocen como moléculas proinflamatorias; además, ayudan a diferenciar a los linfocitos y los megacariocitos. Otras son inhibidoras. ¿Qué ocurre debajo de la membrana? El mensaje se lleva al núcleo. El mecanismo exacto es desconocido, pero se sospecha que la familia de proteínas llamada Heat Shock Proteins (HSP) y en especial la HSP40 y HSP70 sirven de sustrato y de base para una segunda serie de moléculas que se llaman “chaperonas” y que asisten en llevar el mensaje al núcleo. Mientras tanto, hay dos factores adicionales que se activan dentro del citoplasma y que ayudan, ya sea en el transporte o facilitando la incorporación al núcleo del mensaje que, se cree, es específico. Estos factores son las calcineurinas y los N-FAT. Dentro del núcleo, el complejo migra a un asa libre del DNA que se conoce como Origin Recognition Complex, al cual se adhiere activando la secuencia particular de ese gen. Una vez que está activado, la célula producirá lo que está programada para producir, interleucinas, citocinas y los mensajes que sean correspondientes para su función específica.

Rechazo inmunológico La reacción inmunológica comienza con el donante y no con el recipiente como era la visión tradicional. El proceso de muerte

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cerebral produce la activación de múltiples citocinas, quimiocinas, la expresión aumentada de receptores y de moléculas de histocompatibilidad en la superficie de la célula, causando una respuesta inflamatoria exagerada. Además, cuando ocurre la reperfusión, las células endoteliales producen oxígeno de alta energía que causa daño a la célula. Este segundo daño dispara a la circulación más citocinas inflamatorias, incluyendo la proteína de activación de macrófagos (MCaP-1), la molécula inflamatoria de macrófago (MIP) y factores de crecimiento, los cuales causan reclutamiento de polimorfonucleares, macrófagos y linfocitos. Al ocurrir un aumento en la expresión de las moléculas de superficie (incluyendo a las selectinas), más se estimulan los linfocitos para producir integrina y los factores de adherencia, entonces se activa el complemento, lo cual en conjunto con los radicales libres, aumentan la permeabilidad y esto ayuda a que ocurra transmigración hacia el endotelio. Mientras tanto, se trasplanta el órgano, y al entrar la sangre, el endotelio activado captura, mediante los glucanos y las integrinas, las moléculas de adherencia intercelular y vascular, y migran a los intersticios. Dentro de este ambiente, que en su momento fue de alarma y alerta, existen más quimiocinas que llevarán y guiarán a estas células, ahora del recipiente, a verificar lo que está ocurriendo en el injerto donado. Hasta este punto la respuesta es puramente inflamatoria, no específica, y no participa el sistema inmunológico adaptivo. Para que ocurra sensitización tiene que ocurrir presentación de antígeno, contacto entre moléculas coestimuladoras, y contacto en las moléculas de anclaje. De ocurrir coaptación de las moléculas coestimuladoras, pero no una presentación de antígeno, no sucede nada. De ocurrir presentación de antígenos sin las moléculas coestimuladoras, habrá anergia específica a ese antígeno. De esta manera se logra un mensaje permisivo y no sensitización. Con frecuencia, el receptor y los coestimuladores migran juntos en “grupos de diferenciación” o balsas inmunológicas (Rafts). La coaptación y contacto entre célula presentadora y célula receptora se conoce como la sinapsis inmunológica. Una tercera molécula facilita y amplifica el sistema, el tercer mensaje o la tercera señal, que es el de la interleucina-2 en coaptación con su receptor de membrana. En caso de que este sistema se bloquee, aunque haya sensitización no ocurrirá una expansión biológica y la respuesta inmunológica será más disminuida. El próximo paso, como para cualquier otra molécula sucede en el núcleo donde ocurrirá la sensitización correspondiente para ese antígeno. Como es un antígeno extraño, el mensaje de amplificación será muy fuerte con la producción correspondiente de citocinas, quimiocinas y moléculas de crecimiento, que, en esencia, producirán un aumento en la amplificación biológica para el ataque. Ocurrirá división celular, síntesis de proteína (entre ellas las de ataque), excreción de proteína hacia el medio ambiente, y el montaje de una agresión. Las células ayudantes reclutarán células citotóxicas y, en algunos casos, se convertirán ellas mismas en células citotóxicas, activarán las células B para la producción de los anticuerpos correspondientes, activarán las células T reguladoras Fox-P3 para regulación. Ocurrirá invasión alrededor de los vasos sanguíneos, y luego

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Sección 5. Terapia nutricional en situaciones clínicas especiales

expansión a todo el órgano. El daño puede ser directo mediante fagocitosis o anticuerpo, o indirectamente a través de la activación de complemento, la secreción de perforinas, catepsinas y radicales libres de oxígeno que, a su vez producirán daño, activación de lisosomas, mayor edema, activación del sistema de coagulación, trombosis y pérdida del órgano trasplantado.

Estrategias para lograr evitar o manejar el rechazo Además de disminuir la incompatibilidad y de tolerancia clínica, está la inmunosupresión.

Los inmunosupresores se clasifican en aquellos que afectan la membrana y el microambiente externo cercano a la célula; aquellos que afectan el citoplasma y el transporte, y aquellos que intervienen con la activación y la amplificación, sobre todo en el núcleo. Aquellos que actúan sobre la membrana son productos biológicos, sobre todo anticuerpos o proteínas de gran tamaño. Los que afectan el transporte de mensajes incluyen los inhibidores de calcineurina, ciclosporina y tacrolimus que es una proteína importante en la activación de células N-FAT, así como

El fagocito

Citoplásmico

• • • • • • •

• Migración de un complejo probablemente específico hacia el núcleo: ¿Citoesqueleto?, ¿microtúbulos?, ¿motores de actina?, y/o por las varias combinaciones de los JAK/STAT • Calcineurinas

• • • •

Contacto de fagocitos del paciente con el endotelio del injerto Transmigración hacia el intersticio siguiendo el gradiente quimoatrayente Fagocitosis de macromoléculas y fragmentos de células* Proteólisis Identificación de secuencias categóricas y patrones Transferencia del fagosoma al “Golgi” Coaptación en hendidura de molécula de histocompatibilidad tipo II: Identificación genérica de clase (reconocimiento preliminar), cambios estéricos Migración a, y fusión con, la membrana celular** Complejo clase II con su antígeno capturado expuestos al ambiente Aumento en número de moléculas accesorias** Producción de linfocinas proinflamatorias§

El linfocito T • Contacto del receptor T con el complejo antigénico (“sinapsis inmunológica”); identificación específica y reconocimiento definitivo; cambios estéricos§ • Cambios eléctricos en membrana • Contacto con moléculas accesorias y sus receptores** • Aumento en número de moléculas accesorias • Reacción de citocinas con receptores** • Movimiento de balsas y acercamiento (patching)§§ • Aglutinación de receptores (capping) • Activación y apertura de canales iónicos

Submembranáceo • Específicos • Acoplamiento molecular específico del receptor T con su proteína G y otros complejos§ • Papel de proteínas pretranscripcionales familia N-FAT, sistemas JAK/ STAT, NFκB§§ • Otros sistemas incluyendo las proteínas-C cinasas • No específico • Entrada de calcio • AMP/GMP cíclico • Cambios eléctricos y gradientes • Activación efectores por GDP y proteína G trimérica • Activación Heat Shock Proteins • Chaperonas

Nuclear • • • •

Desfosforilación complejo Contacto con el “complejo de reconocimiento de origen” Activación del gen iniciador§§ Transcripción

Activación celular • Inicial • Síntesis y excreción de IL-2§ • Receptor IL-2 y activación secuencia mTOR • No específico • Aumento en número y tamaño de las mitocondrias • Aumento del aparato de Golgi • Aumento reticuloendotelial • Aumento de ribosomas • Síntesis de DNA • Síntesis de proteínas§§ • División celular • Inmunológico general • Síntesis de citocinas universales** • Síntesis de receptores§ • Inmunoespecífico • Síntesis citocinas específicas** • Diferenciación celular y desarrollo de especificidad de células Th1, Th2 y B** • Síntesis receptores células T y B§ • Síntesis de anticuerpos (B); síntesis de exotoxinas y perforinas (T) • Células T citotóxicas • Células plasmáticas

Modulación Células reguladoras T-regs/Fox-P3 y B-regs§§ Red de anticuerpos anti-, y anti-anti-idiotípicas Factores supresores no específicos Factores de crecimiento§§ Interacción y balance entre receptores innatos y adaptativos Activación o desactivación de genes del complejo mayor de compatibilidad Interleucinas inhibidoras**/§§

Figura 61-1 Esquema secuencial de eventos en la respuesta inmunológica al injerto. *Afectado por niveles de glucosa en sangre. §Alterado por arginina.

**Lípidos afectan su diferenciación. §§Varios nutrimentos alteran su síntesis.

Capítulo 61. Nutrición en trasplantes de órganos 529 Cuadro 61-1 Efecto de los nutrimentos en el sistema inmune Inmunoestimulación Arginina Omega-3 (η-3) Inmunomodulación Glutamina Prooxidante

Cuadro 61-2 Contenidos en la leche materna que contribuyen a la actividad inmune del neonato

Antiinflamatorio Omega-3 (η-3) GLA (ω-6)* Antioxidante Vit. E, A, C

Componente

Ejemplo

Función

Enzimas

Lisosomas

Bactericida

Inmunoglobulinas

IgA

Adhesión a las bacterias

Lactoferrina

Bacteriostática

Se, Zn, Cu

Fe

Taurina

Cu

Aa sulfurados aa (metionina cisteína)

*GLA, ácido gamma-linolénico.

los esteroides, que ayudan a inhibir la proteína de activación-1 y el NF-κB. Los elementos biológicos que interfieren con la activación celular o directamente con ciclo celular incluyen los antimetabolitos como la azatrioprina; los imitadores como la ciclofosfamida, y los inhibidores enzimáticos como el ácido micofenólico y el micofenolato. Una vez que la célula está sensibilizada, el otro tipo de medicamento químico es el sirolimus que inhibe la molécula mTOR que a su vez es un activador del ciclo celular. La figura 61-1 establece la secuencia de los eventos, tanto en la fase no específica, como en la específica.

Efecto de los nutrimentos en el sistema inmunitario Al inicio de este capítulo se estableció la interacción entre trasplante, nutrición y sistema inmunitario y ya se trató el sistema inmune y su respuesta al trasplante de órganos. Para abordar la importancia y las variantes en la nutrición del paciente trasplantado es necesario conocer el efecto de los nutrimentos en el sistema inmune. Tales efectos son varios, e incluyen estimulación, supresión, antioxidantes, prooxidantes antiinflamatorios, proinflamatorios, cofactores, y/o fuente energética (cuadro 61-1).

Nucleótidos Desde muy temprano en la vida se define la relación de la nutrición con el sistema inmune al reconocer que la leche materna contiene estimulantes importantes para el desarrollo adecuado del sistema inmunitario del neonato (cuadro 61-2).1-2 Los nucleótidos constituyen uno de los componentes más importantes de la leche materna que estimulan la maduración de las células del sistema inmunitario (células T efectoras). También se han asociado con la modulación de las células NK (citotóxicas naturales).3-4

Arginina Es un agente timotrópico; aumentando la celularidad del timo, incrementa el porcentaje de células CD4+, la producción de la IL2 y la expresión de su receptor. También aumenta la prolife-

Moduladores del sistema inmune Factores de crecimiento

Citocinas Interleucinas Nucleótidos

Maduración de las células T efectoras Maduración del sistema epitelial y el desarrollo de la capacidad inflamatoria

ración de células T y la expresión de su receptor. Las células T dependen de su receptor para reconocer el complejo mayor de histocompatibilidad (MHC). Este receptor, a su vez, depende de la expresión del complejo CD3 para su expresión. El factor CD3 está constituido por varias cadenas proteicas, entre ellas, dos cadenas zeta (
).5 Las cadenas
dependen de arginina para su síntesis y no se forman cuando hay deficiencia de ésta.6 Matsuda7 encuentra que la administración de arginina mantiene la razón Th1/Th2 más alta después de cirugía y se ve una disminución de las células productoras de interleucina-4, contrario a lo que ocurre normalmente después de cirugía en donde aparece un aumento en Th2. En resumen, la arginina es un estimulador de la fase específica del sistema inmune, sobre todo de células Th1. Logra la rápida activación de la fase específica del sistema inmunitario y reduce la duración de la fase inflamatoria cuando se administra temprano al traumatismo. En la clínica se ha asociado con una disminución en las infecciones después de cirugía o trauma. También se asocia con la propiedad de acelerar el rechazo de piel alogénico, por tanto, en teoría, podría aumentar el riesgo de rechazo en trasplante de órganos. Sin embargo, la arginina tiene otras funciones que pueden ser beneficiosas tempranamente durante el trasplante como son: su acción como secretagogo de hormonas anabólicas, precursor del óxido nítrico con su efecto vasodilatador, conversión a prolina promoviendo síntesis de colágeno y aumento en los niveles de glutamina. El órgano trasplantado producirá, durante la reperfusión, óxido nítrico vía la sintetasa de óxido nítrico inducido. La producción de éste será mayor en presencia de arginina produciendo vasodilatación en el órgano trasplantado, aumentando el flujo sanguíneo al órgano. Este efecto ha sido confirmado en estudios, tanto en humanos, como en animales, beneficiando la administración de l-arginina en el periodo inmediato perioperatorio.8-11 También se han visto beneficios en el control de la hipertensión y en disminuir la toxicidad de calcineurínicos, aunque no la ya establecida. En resumen, el efecto vasodilatador por la inducción de óxido nítrico y su efecto antitrombógeno aparentan ser más importantes al momento del trasplante, en lo que se presenta como un estado de pobre perfusión por deficiencia de óxido nítrico, que mejora con la administración de arginina.11-12

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Sección 5. Terapia nutricional en situaciones clínicas especiales

Lípidos omega-3 (n-3) Los lípidos poliinsaturados de tipo η3 tienen efecto estimulante y antiinflamatorio en el sistema inmunitario. La administración de η3 produce una serie de efectos beneficiosos que incluyen: 1) rápida integración a la membrana celular aumentando su fluidez, tanto a nivel de la célula, como de sus organelos; 2) la producción de eicosanoides menos inflamatorios que los producidos por el ácido araquidónico; 3) inhibe la transcripción de las citocinas proinflamatorias debido a que activa la expresión de genes que producen proteínas antagonistas al factor nuclear de transcripción (NF-κB) que participa en la transcripción de éstas; 4) desorganización parcial de las balsas de lípidos, área donde se integran a la membrana múltiples receptores que activan la célula; 5) la producción de resolvinas de la serie E (el ácido eicosapentaenoico es el sustrato para esta serie) y D (el ácido docosahexaenoico es el sustrato para esta serie), que son moléculas asociadas con la disminución de la activación y la migración de leucocitos polimorfonucleares, previniendo la progresión del proceso inflamatorio y, por consiguiente, el daño tisular13 durante la resolución de la respuesta inflamatoria. Este efecto beneficia tempranamente al riñón y explica por qué, independientemente de su efecto sobre los triglicéridos en pacientes con enfermedad renal, la administración de n3 disminuye los niveles de proteína C reactiva.14 A largo plazo, el beneficio cardiovascular de los n3 contribuye a lidiar con el problema más severo que amenaza la función renal que es el daño crónico vascular que presentan los órganos trasplantados.15-20

Glutamina Resulta ser un aminoácido cuyos requisitos aumentan durante el estrés y es fuente de energía para toda célula en rápida replicación como son las células del sistema inmune, las del tracto gastrointestinal y piel, además de cicatrices de quemaduras. Su importancia en trasplante no es clara. Piccirillo21 en sus estudios con pacientes de trasplante de médula sugiere que la glutamina es útil en restablecer el número de linfocitos, disminuir la mucositis y, tal vez, la diarrea, pero que es importante el uso de una dosis adecuada y la vía (enteral vs parenteral) también resulta importante. La vía enteral puede ser errática en los niveles de absorción, por lo que la parenteral parece ser la preferida.

Otros El hierro es un estimulador importante de la acción oxidativa de radicales de oxígeno, lo que sugiere que, si bien no hay estudios específicos, debe evitarse en forma temprana en el trasplante de órganos sólidos, donde durante la reperfusión hay daño al órgano inducido por radicales de oxígeno.

Probióticos Aunque no son nutrimentos como tales, se combinan con éstos con el propósito de mejorar la función del tracto gastrointestinal. Es bueno mencionar aquí su función a nivel del sistema inmune. Las proteínas de los probióticos excluyen patógenos microbianos de las superficies mucosas y evitan, tanto la absorción de macromoléculas intactas, como la translocación de orga-

nismos viables a los ganglios linfáticos mesentéricos. Las cepas de probióticos poseen la habilidad para modular las vías de transducción de la señal para bloquear la activación y translocación al núcleo de los factores de transcripción nuclear, factor kappabeta (NF-κB), interferón-γ (IFNγ) y proteincinasa activada por mitógenos (MAPK). A través de una cascada de eventos de señalización, los probióticos pueden mejorar la producción y secreción de citocinas antiinflamatorias, entre ellas interleucina-10 (IL-10) y el factor de crecimiento-p (TGF-p), por un subconjunto de las células inmunes, conocidas como linfocitos reguladores (T-regs). Las respuestas del sistema inmunitario humoral a probióticos incluyen la producción mejorada de inmunoglobulinas, incluyendo inmunoglobulina A, la respuesta del sistema innato inmune a los probióticos incluye mayor producción de factor de mucina y trébol por células G, y la producción mejorada de factor antibacteriano (defensinas) por células epiteliales, células dendríticas y linfocitos T.22

Efecto de los inmunosupresores en el estado de nutrición El éxito de los trasplantes se basa en el control balanceado del sistema inmunitario. Este control debe evitar el rechazo a la vez que permite la protección contra infecciones, tumoraciones y otras complicaciones vinculadas con la inmunosupresión. El sistema inmunitario es una compleja red de elementos cuya función principal es proteger al cuerpo de aquellos sucesos extraños que producen daño. Se compone de dos fases principales: la inflamatoria no específica y la inmunidad específica o adquirida. Esta última es el componente principal que perpetúa el riesgo de rechazo existente en los pacientes con trasplante, y los linfocitos T y B son los componentes principales en el ámbito celular de la fase específica. Las células T proveen inmunidad celular al inducir la proliferación de células citotóxicas que producen sustancias que causan daño al órgano. También inician la activación del sistema de linfocitos B que producen anticuerpos que reaccionan contra los antígenos del injerto. Esta fase es la causa del rechazo crónico. Los inmunosupresores actúan sobre este sistema para controlar el rechazo a diferentes niveles. Siendo una parte integral de todo tipo de trasplante, el uso de inmunosupresores que tendrán un efecto en la nutrición; este tema se considera esencial como parte del manejo nutricional del paciente con trasplante. En el cuadro 61-3 se presentan los inmunosupresores más usados y sus efectos secundarios. A partir de ésta puede concluirse que, al presente, la mayor parte de ellos producen algún efecto directo en el sistema gastrointestinal, por lo que afectan la nutrición del paciente. Dentro de los agentes utilizados con más frecuencia, los corticosteroides sobresalen por sus trastornos del metabolismo de la glucosa, produciendo hiperglucemia e hiperlipidemia. Además, sus efectos en el tubo digestivo aumentan la incidencia de úlcera péptica. Los calcineurínicos (ciclosporina [CSA] y tacrolimus [TAC]), se caracterizan por cambios en el metabolismo de lípi-

Capítulo 61. Nutrición en trasplantes de órganos

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Cuadro 61-3 Inmunosupresores y sus efectos secundarios

Inmunosupresor

Toxicidad

Corticosteroides

Aumentan riesgo de infección, alteran la cicatrización, aumentan la catabolia de proteínas, hiperglucemia, hipertensión, hiperlipidemia, retención de sodio, trastornos de electrólitos, hiperfagia, calciuria, desarrollo de úlcera péptica, osteoporosis, cataratas, retraso del crecimiento, trastornos nerviosos

Dacluzumab, Basiliximab

No se han identificado complicaciones mayores o frecuentes

Desoxiespergualina

Trastornos gastrointestinales leves, depresión de médula ósea

Ciclofosfamida

Náusea, vómito, anorexia, diarreas, colitis, irritación de la mucosa, leucopenia, cistitis hemorrágica, cardiotoxicidad, pérdida de cabello, fibrosis pulmonar, alteraciones en la cicatrización

Azatioprina

Alteración del gusto, anemia macrocítica, depresión de la médula ósea, fragilidad de la piel, pérdida de cabello

Mofetilo de micofenolato

Produce efectos gastrointestinales con malestar abdominal, trastornos gastrointestinales leves, depresión de medula ósea, diarrea, leucopenia moderada

Globulina antilinfocítica

Fiebre, escalofrío, anafilaxis, aumento del riesgo de infecciones, leucopenia notoria, náusea y vómito

OKT-3

Aumenta el riesgo de infecciones, aumenta la incidencia de trastornos linfoproliferativos, náusea y vómito, diarrea, pérdida de apetito

Sirolimus

Menos neurotóxica que los calcineurínicos, trombocitopenia, hiperlipidemia, problemas gastrointestinales secundarios posiblemente a vasculitis

Tacrolimus (Prograft FK506)

Hipertensión, disfunción renal, hiperplasia gingival, hiperlipidemia, hepatotoxicidad, neurotoxicidad, hipomagnesemia, hiperpotasemia Hipertricosis, hipertensión, disfunción renal

Ciclosporina

Hipomagnesemia, dolor abdominal, anorexia, diarrea, náusea, neurotoxicidad, insomnio, temblores, convulsiones, astenia, anemia, fiebre, dolor, hiperglucemia

Belatacept

Náusea, vómito, dolor abdominal, depresión de médula ósea, pancitopenia, mucositis

dos produciendo hiperlipidemia y una variedad de cambios en electrólitos que pueden estar relacionados con disfunción renal e hipertensión.23-24 Dentro de éstos, hiponatremia, hipomagnesemia, hiperuricemia e hiperpotasemia, también producen hepatotoxicidad, hiperglucemia e hiperlipidemia. Dentro de los calcineurínicos, el TAC es más diabetogénico y neurotóxico, mientras la CSA altera más los lípidos y es hepatotóxica. El mofetilo de micofenolato (MMF) está vinculado con síntomas de tubo digestivo, como diarrea, vómito, náusea, malestar y distensión abdominal. Las causas de diabetes también son multifactoriales donde los inmunosupresores pueden ser agentes contribuyentes significativos. Ambos, la CSA y el TAC, pueden contribuir al desarrollo de diabetes de novo, mediante la difusión de las células beta del páncreas,23,25 aunque el TAC conlleva un efecto diabetógeno mayor que la CSA. Sin embargo, esto puede disminuir de modo considerable cuando se usan dosis mínimas de esteroides, se eliminan tempranamente o no se utilizan. Nuevos medicamentos como el belatacept no afectan el metabolismo de lípidos ni glucosa por lo que no promueven ni la hiperlipidemia, ni la diabetes de novo postrasplante. Por otro lado, la hipertensión tiende a ser menos frecuente con TAC que con CSA. Un factor importante es el control de los niveles de magnesio (Mg) que bajan con el uso de calcineurínicos y se relacionan con un aumento en la gravedad de la hipertensión. Mantener normal el Mg mejora la hipertensión y reduce los ni-

veles en sangre del calcineurínico, principalmente de la CSA.26 Por su parte, los esteroides también contribuyen a la hipertensión, sobre todo cuando se usan más de 10 mg diarios. La aparición de hiperlipidemia después del trasplante es multifactorial, pero algunos inmunosupresores están más directamente relacionados con un aumento de los lípidos, en especial sirolimus, CSA y corticosteroides.27 Aunque todos están vinculados con hiperlipidemia, el sirolimus27 tiene una mayor frecuencia de ésta que requiere el uso de estatinas para su control. En especial, la combinación de rapamicina con CSA hace más difícil el control de los lípidos, además de empeorar el efecto nefrotóxico de la CSA. Aunque las terapias que eliminan los esteroides28-31 originan una disminución del colesterol, los cambios no son tan significativos como cuando se elimina el sirolimus (rapamicina). Por ello, en general, las estatinas han sido la alternativa más factible para el control de los lípidos en pacientes con hiperlipidemia que no pueden ser discontinuados ni de los calcineurínicos, ni de la rapamicina. En aquellos donde los niveles están demasiado altos o las estatinas contraindicadas, el discontinuar los esteroides, y el cambio a tacrolimus es una mejor alternativa pues éste afecta menos los lípidos que la CSA o el sirolimus. Otro factor importante es la interacción de nutrimentos con la absorción de los calcineurínicos. Éstos se metabolizan en el hígado por el citocromo P-450 y las sales biliares. El jugo de toronja es un inhibidor de este citocromo, por lo que aumenta

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los niveles en sangre de CSA. Se recomienda que no se ingiera jugo de toronja dentro de una hora antes o después de ingerir la CSA. Como la CSA original afecta el flujo de bilis, las variaciones en la cantidad de grasa en la dieta pueden alterar su absorción. Sin embargo, esto es menor con Neoral y Gengraft, nuevas formas de CSA con mayor estabilidad, que no dependen de la bilis para su absorción, pues son microemulsiones. Los pacientes inmunodeficientes presentan alta susceptibilidad al envenenamiento por alimentos, por lo que deben evitar:32 • Carnes crudas, aves de corral o caza y pescado. • Mariscos crudos, moluscos y sushi. • Leche no pasteurizada y productos lácteos. • Todo tipo de raíz (alfalfa, granos frescos). • Toda comida cruda o estropeada. • Comida contaminada. Siempre debe haber un manejo adecuado de los alimentos, así como almacenaje inmediato, y no guardar alimentos con alto riesgo de contaminación y ningún alimento por más de uno o dos días sin congelarse; asimismo, evitar ingerir alimentos expuestos al ambiente (p. ej., en aparadores) y utilizar agua proveniente de sitios seguros. Aparte de las consideraciones relacionadas con los inmunosupresores, en el paciente con trasplante el abordaje nutricional varía según el tipo de órgano a trasplantarse.

Manejo nutricional pretrasplante y postrasplante La malnutrición, ya sea como obesidad o caquexia, está asociada a mayor incidencia de complicaciones y menor sobrevivencia del paciente y del injerto. En general, se prefiere que el candidato a trasplante tenga un índice de masa corporal entre 20 y 40 kg/m2. Dependiendo del tipo de fallo de órgano pueden prevalecer, más o menos, las deficiencias nutricionales, al igual que puede variar el límite máximo y mínimo de IMC aceptable. En el posoperatorio inmediato, debe tratarse como cualquier cirugía mayor con un aumento de las necesidades proteicas de 1.5 a 2.5 g de proteína/kg/día. Las demandas calóricas dependerán de la condición del individuo, de las comorbilidades, asistencia respiratoria requerida y presencia, o no, de infección. Usualmente, las calorías fluctuarán entre 20 a 35 calorías/kg, empezando en 20 y progresando según la tolerancia del paciente acorde los niveles de glucosa en sangre y la razón respiratoria. La grasa cubrirá de 20 a 30% de las calorías totales según las cifras del sujeto, aunque podrán llegar hasta 50 calorías con mezclas de grasas donde se utilicen mayores porcentajes de omega-3 y 9, las cuales son mejor toleradas y con acción antiinflamatoria. Las vías, volúmenes, requisitos y selección de fórmulas dependerán del tipo de trasplante y la condición previa y actual del paciente. Diabetes, hiperlipidemia, hipertensión, obesidad y enfermedad ósea son frecuentes en el individuo trasplantado, y a largo plazo conducen, junto con los efectos inmunológicos, al daño cardiovascular que sufren los pacientes trasplantados.

La detección temprana de los sujetos con síndrome metabólico puede ser el camino para la prevención de diabetes, hiperlipidemia y para, finalmente, reducir o prevenir los cambios vasculares que ponen en riesgo a los pacientes trasplantados, tanto en su vida como en su injerto. Si se detecta de manera temprana puede empezarse un protocolo de prevención que incluya cambios en los estilos de vida, dieta y el uso agresivo de medicamentos para el mejor control del peso, la hiperlipidemia, los niveles de azúcar y la hipertensión.

Detección y manejo del síndrome metabólico en trasplante El síndrome metabólico (MetS) se compone de una combinación de factores que predisponen a la enfermedad cardiovascular (ECV) y diabetes mellitus (DM). Aunque se han propuesto diferentes etiologías, el consenso actual es que el MetS está relacionado con resistencia a la insulina, lo que induce la hiperglucemia como diabetes mellitus tipo 2 y daño cardiovascular subsecuente. Estas dos condiciones aumentan la mortalidad.33 A través de los años, varias conferencias de consenso han producido el conjunto de parámetros que definen los criterios diagnósticos para MetS. Éstos son: obesidad, dislipidemia, aumento en la presión arterial y azúcar elevada en sangre, en ayunas.34-38 Algunos artículos se refieren a la prevalencia de MetS en los pacientes de trasplante de riñón. Elahi39 informa en una población asiática de pacientes trasplantados, la prevalencia de MetS de 43.3% global con 39.4% en varones y 54.7% en mujeres. La prevalencia en los seis primeros meses es de 4.5%, pero tras cinco años aumenta a 41.3%. La literatura médica es escasa en cuanto a MetS y sus efectos sobre la supervivencia del injerto y el paciente, aunque un estudio sugiere que el MetS disminuye la sobrevida de ambos.40 Su manejo incluye:41-42 1) control de peso (con un programa supervisado de ejercicios y dieta); 2) control de azúcar, niveles en ayuno < 110 y durante el día, < 150 mg/100 ml. Dieta basada en carbohidratos complejos de bajo índice glucémico y grasas con alto contenido de omega-9, y 3) control de hiperlipidemia. El tratamiento de la hiperlipidemia incluye una combinación de dieta con medicamentos y, a su vez, el control de la administración de otros fármacos (diuréticos, betabloqueadores, entre otros) que pueden elevar los niveles de lípidos. Desde el punto de vista dietético, la recomendación para el mejor control de triglicéridos y colesterol es limitar el total de calorías y el contenido total en forma de grasas a 30% o menos de las calorías totales, con un 10% en forma de grasas saturadas, lo cual puede reducirse hasta en menos de 7% de las calorías totales.41, 42 Si no hay una respuesta inicial a la dieta, las grasas poliinsaturadas deben ser ≤ 10% de las calorías totales, y las monosaturadas de 10 a 15% de las calorías totales. Los niveles de colesterol deben mantenerse por debajo de 200 mg/100 ml y los triglicéridos bajo 150 mg/100 ml. En cuanto al colesterol de densidad baja, éste debe mantenerse < 100 mg/100 ml, y el de alta densidad sobre 40 mg/100 ml en mujeres y sobre 50 mg/100 ml en varones.42 Otras posibles modificaciones en la dieta del paciente con trasplante, incluyen la utilización de omega-3, pero Bennett encontró que el efecto positivo de los

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omega-3 se reduce si no se comienza temprano.43 Por último, de 25 a 30 g de fibra diaria es de ayuda, tanto para el metabolismo de carbohidratos, como de grasas.

Detalles específicos del manejo nutricional en trasplante Trasplante de órganos torácicos (corazón, pulmón) Los candidatos a trasplante de corazón tienen una alta incidencia de caquexia cardiaca con un 45% presentando algún grado de malnutrición y un 19.2% de desnutrición grave. Este grupo es susceptible a una mortalidad y morbilidad mayor. Además, es frecuente la presencia de fallo de otros órganos lo que complica aún más el cuadro de malnutrición. Lietz44 reporta un aumento en la mortalidad en pacientes con caquexia y obesidad mórbida de 12.7 y 17.7% los primeros 30 días, comparado con 7.6% en los pacientes con peso normal. Por otro lado, la incidencia de enfermedad coronaria es menor en los sujetos con caquexia y no aumentó en quienes presentan obesidad mórbida. La evaluación nutricional preoperatoria es importante para establecer el plan nutricional en forma temprana. El peso seco, la albúmina, transferrina, hemoglobina y niveles de lípidos son importantes y deben estar normales en el peso seco. La hiperlipidemia es frecuente antes del trasplante con una incidencia de 39%45-46 y tiende a empeorar en el periodo después del trasplante. La detección pre y posoperatoria del síndrome metabólico es muy importante pues son las condiciones cardiovasculares las causas más comunes de complicaciones y muerte a largo plazo. En cuanto sea posible, se requiere optimizar el estado de nutrición previo al trasplante para reducir la morbilidad y mortalidad posoperatoria. Según la gravedad del paciente pueden requerirse modificaciones en la consistencia y tipo de dieta. En general, pueden utilizarse dietas blandas o molidas, con restricción adecuada de líquidos y reducción de sodio (1 a 2 g/día). También deben limitarse las grasas saturadas a no más de entre 5 y 7% de las calorías totales con 7% de poliinsaturadas, sobre todo en forma de omega-3, y hasta un máximo de entre 15 y 20% en forma de monosaturadas según la tolerancia del paciente. También deben limitarse los carbohidratos simples y aumentar la ingesta de frutas y vegetales. Debido a la restricción de líquidos se necesita una cantidad adecuada de fibra en la dieta y ablandadores de excreta para evitar el estreñimiento. Los requisitos proteicos se ajustarán según el estado de nutrición previo y los niveles de albúmina y prealbúmina pero, en general, tienden a ser altos y requerir complementos proteicos de fácil digestión y absorción. Por lo que se refiere a trasplante de pulmón, los pacientes con fibrosis quística son quienes presentan mayores problemas nutricionales asociados a la malabsorción e insuficiencia pancreática. En estos casos es aún más difícil optimizar la dieta ya que requieren, con mayor frecuencia, de apoyo especializado con dietas de fácil digestión bajas en grasas o con triglicéridos de cadena media que no precisan digestión pancreática. En el posoperatorio hay una mayor incidencia de diabetes, hiperlipidemia, hipertensión y enfermedad ósea, y en este tipo

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de trasplante, la obesidad es un problema frecuente y difícil de controlar.46 No se ha encontrado una relación entre los niveles de prednisona administrados y el aumento de peso; sin embargo, sí que depende más del peso previo a la cardiopatía. Esto da a entender que la obesidad del paciente con trasplante de corazón tiene una predisposición genética que complica la prevención y el tratamiento de la misma. La hiperlipidemia después del trasplante se correlaciona altamente con el aumento de peso, pero todavía está por definirse cuál de los factores de riesgo es el más importante: si los niveles de colesterol de baja densidad o la magnitud del cambio de peso. Las estatinas se han convertido en los fármacos preferidos para el control de la hiperlipidemia y para tratar de reducir la enfermedad coronaria después del trasplante. No obstante, la arterioesclerosis puede ser tan grave y desarrollarse tan rápido que limite las opciones de tratamiento. Esto se debe a que la enfermedad coronaria después del trasplante, no sólo está relacionada con los valores de hiperlipidemia, sino con factores inmunitarios asociados con la magnitud del rechazo del órgano. Otra comorbilidad que también contribuye a la hiperlipidemia es la diabetes que puede desarrollarse postrasplante. La incidencia de diabetes varía de 7 a 19.1%. La hipertrigliceridemia y la diabetes son la causa principal, no inmunológica, de la arterioesclerosis acelerada observada en los pacientes con trasplante de pulmón y corazón. La arterioesclerosis después del trasplante, la pérdida temprana del injerto y el desarrollo de rechazo crónico pueden estar influidos por los niveles de lípidos en sangre, al igual que por la diabetes y, a su vez, éstas pueden estar potenciadas por el uso de medicamentos. Por tanto, es de extrema importancia su detección y trata miento temprano. Las calorías totales deben individualizarse para que el paciente pueda mantener el peso ideal evitando la obesidad. Por lo general, después del trasplante de corazón, la hipertensión se desarrolla en las siguientes cuatro a seis semanas postrasplante, y la incidencia varía de 50 a 80% de los pacientes, resultando similar en los trasplantes de hígado. Es importante el control de la presión en su nivel ideal y para esto, nuevamente ayuda el control de los lípidos. También hay que mantener normales el Mg, los niveles de calcineurínicos y de sodio. Los líquidos no requieren control a menos que exista hiponatremia o insuficiencia renal. En cuanto al potasio (K), hay que seguir sus niveles de cerca, pues dependen de la función renal y de los valores de los calcineurínicos, requiriéndose restricción de K si las concentraciones están altas o hay insuficiencia de la función renal. Las necesidades de sodio (hasta 4 g/día), dependen de la presencia de edema e hipertensión donde pueden reducirse a 1 o 2 g/día. Por lo que respecta a oligoelementos y vitaminas, deben cubrirse las demandas de la ingesta diaria recomendada. Se aconsejan de 1 a 1.5 gramos diarios de calcio para prevenir enfermedad ósea al igual que proporcionar vitamina D (400 unidades internacionales [UI] diarias como mínimo). La terapia nutricional especializada (TNE) se reservará para los pacientes que no puedan llegar a, por lo menos, un 66% de sus necesidades calóricas por día. Se reserva la vía parenteral para aquellos pacientes en inotrópicos o que no reco-

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bren la función gastrointestinal en las primeras 72 horas. Para el seguimiento de estos individuos cuando requieren TNE, los niveles de prealbúmina son los más confiables. El balance de nitrógeno sólo será de utilidad si la depuración de creatinina es de 50 ml/min o más. En resumen, en los pacientes después de un trasplante de corazón, el énfasis debe darse en el control de peso y de la hipertensión e hiperlipidemia.

Trasplante de riñón Pretrasplante Tanto la desnutrición como la obesidad constituyen problemas serios en el paciente renal. La desnutrición es común en el individuo con enfermedad renal terminal y se presenta entre 25 a 40% de los pacientes, y con desnutrición grave y desgaste muscular en 8 a 15% de ellos.47 Las causas en el sujeto con enfermedad renal terminal son múltiples, entre ellas una ingesta inadecuada de proteínas, calorías y de vitaminas liposolubles. Además, está la presencia de enfermedades concurrentes, como diabetes (con los problemas gastrointestinales típicos); alteraciones de la función endocrina (hiperparatiroidismo), y la toxicidad de la uremia que puede estar acompañada de cambios en la capacidad de combinación de las proteínas y alteraciones en la actividad de ciertas enzimas. Los pacientes con desnutrición importante deben ser tratados de manera enérgica antes del trasplante mediante complementos orales, según sea necesario para mejorar su condición nutricional; si esto no funciona, la siguiente fase debe ser la nutrición enteral por sonda y finalmente, la nutrición parenteral total, con o sin nutrición intradialítica. El uso de nutrimentos intradiálisis es una técnica factible, pues hay una absorción adecuada de aminoácidos y glucosa.48-50 Sin embargo, hoy el consenso es que la nutrición intradialítica debe reservarse para los pacientes que tienen establecido algún tipo de TNE todos los días, ya sea por boca, tubo o nutrición parenteral total, o para aquellos en quienes la deficiencia nutricional se debe a disminución en la ingesta en los días en que reciben la diálisis. Con estas excepciones, la nutrición intradialítica sola no produce una ventaja sobre otras alternativas que pueden ser menos complicadas, menos costosas y con mejores resultados para el enfermo. Los estimulantes del apetito (factor emulante a insulina, factores emulantes a la hormona del crecimiento) han dado resultados diversos y todavía son experimentales.51 Por último, es importante conocer que, tanto la edad como el tipo de diálisis afectan el estado de nutrición. Cianciaruso encontró una mayor prevalencia de desnutrición en pacientes en diálisis peritoneal ambulatoria continua (CAPD) menores de 65 años; no obstante, los mayores de 76 años mantenían mejor nutrición en CAPD que en hemodiálisis.52 La obesidad puede contribuir a aumentar los problemas después del trasplante cuando sobrepasa el 130% del peso ideal. Este grado de obesidad se ha vinculado con una mayor incidencia de pérdida del injerto. Sin embargo, debido a la alta mortalidad de este tipo de paciente en diálisis se considera que debe trasplantarse, excluyendo de trasplante sólo a los individuos con un índice de masa corporal de 40 kg/m 2 o más. La alta inci-

dencia de hiperlipidemia en los pacientes con enfermedad renal terminal también puede aumentar la incidencia de enfermedad arterioesclerótica postrasplante, y la obesidad puede empeorar esta situación. La hiperlipidemia en pacientes renales se caracteriza por un aumento de los triglicéridos, por lo general, con niveles normales de colesterol y aumento de las lipoproteínas de baja densidad (LDL) y de las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), con una disminución de las lipoproteínas de alta densidad (HDL).46 Estos cambios en el patrón de lípidos contribuyen a la arterioesclerosis y a la enfermedad cardiovascular que es una de las causas principales de muerte en los pacientes con enfermedad renal terminal.

Evaluación nutricional En un paciente renal no es simple, puesto que las pruebas usuales muchas veces no aplican; por tanto, son importantes el historial dietético detallado y un examen físico para establecer la adecuación de la dieta a los posibles problemas de ingesta. Deben ponerse de manifiesto cambios de peso y signos de efectos secundarios producidos por las deficiencias de nutrimentos.46 Las medidas antropométricas pueden ser de utilidad, sobre todo la medida del pliegue de tríceps y la circunferencia media del brazo. Deben hacerse después de diálisis, cuando el paciente ha adquirido su peso seco y en el brazo opuesto a la fístula. También pueden utilizarse los niveles de albúmina y transferrina, pero es importante descartar otras razones de deficiencias de los mismos. Por ejemplo, la hipoalbuminemia puede ser causada por proteinuria significativa, y en el caso de la transferrina, su valor es limitado debido a la presencia, en algunas ocasiones, de deficiencia o sobrecarga de hierro: la primera produciendo un aumento de la transferrina, y la segunda, una reducción artificial de la misma.47 Los criterios que establecen los valores normales según el tipo de diálisis han sido publicados por varios grupos.24,53-55

Periodo inmediato posoperatorio Durante este periodo, el objetivo es aportar la cantidad adecuada de macronutrimentos y micronutrimentos que requiere el paciente para tolerar la cirugía a la que ha sido sometido. Idealmente, debe optimizarse el estado de nutrición del individuo antes del trasplante de manera que se minimicen los efectos de desnutrición posoperatoria. Por lo general, el periodo inmediato después del trasplante consta de las primeras cuatro a seis semanas posquirúrgicas. Éste se caracteriza por el estrés quirúrgico y las altas dosis de inmunosupresores, sobre todo de esteroides. Durante el posoperatorio inmediato hay un aumento en la catabolia de proteínas que puede ir de 0.7 a 2.1 g/kg/día, dependiendo del paciente, magnitud de la cirugía y esteroides intravenosos y otros inmunosupresores utilizados.42 Casi todos los pacientes, los primeros 2 a 4 días, tienen un aumento de 0.8 g/kg/día en la catabolia de proteínas. Después de la terapia de pulsos intravenosos de esteroides se ha visto que puede haber un aumento en los siguientes 5 a 10 días de 0.3 g/kg/día en la catabolia de proteínas. No se ha establecido bien cómo afectan otros inmunosupresores como la CSA y el TAC a la catabolia de proteínas; sin embargo, los datos actuales colocan a los esteroides como los

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principales causantes del aumento de la catabolia de proteínas, aparte del proceso quirúrgico.56 Este efecto sobre las proteínas empeora ante la realidad de que los pacientes con fallo renal usualmente no ingieren sus requisitos proteicos aun cuando consuman el nivel adecuado de calorías, por lo que pueden presentarse con deficiencias proteicas significativas. Los individuos en diálisis peritoneal presentan aún más deficiencias proteicas por que tienen requisitos más altos de éstas. Por tanto, en el periodo inmediato se recomienda como aporte proteínico 1.3 a 2.0 g/kg de peso seco o peso ajustado a IMC de 25 en obesos por día, según la función del injerto y de 30 a 35 kcal/kg/día, siguiendo el peso seco, ajustado, o ambos, en los obesos. La cantidad de calorías puede requerir una reducción de 20 a 25 kcal/kg en aquellos pacientes con sepsis o en los obesos en quienes se reduce el total de calorías a recibir. En los obesos es preferible utilizar el peso ideal ajustado a un IMC de 25 para los cálculos nutricionales, especialmente en calóricos. Las calorías deben distribuirse en proteínas, carbohidratos y grasas. Aunque años atrás, la tendencia era no incluir las proteínas en las calorías totales administradas, hoy se entiende que deben ser incluidas como parte de éstas en el periodo agudo.57 Los carbohidratos deben iniciarse en 1 g/kg/día durante el periodo de tratamiento con dosis altas de esteroides para limitar los efectos secundarios y lograr un mejor control de los niveles de glucosa. Los valores altos de glucosa (> 150 mg/100 ml) se han relacionado con mayor incidencia de bacteriemias y candidemias (> 200 mg/100 ml) al afectarse la función de polimorfonucleares y el complemento C3. Por lo anterior, es importante mantener las cifras de glucosa en sangre en 150 o menos para diabéticos y 110 para no diabéticos. En cuanto los inmunosupresores, el TAC y los esteroides son los que más elevan los niveles de glucosa. No obstante, discontinuar los esteroides se ha asociado con una reducción en el efecto diabetógeno de los calcineurínicos.58 En el periodo inmediato postrasplante, la hiperlipidemia es un problema frecuente con niveles altos de triglicéridos y colesterol, y valores bajos de lipoproteínas de alta densidad (HDL).59-60 Los niveles altos de triglicéridos (> 300 mg/100 ml) pueden potenciar la acción inmunosupresora de los medicamentos. En cuanto a los tipos de grasas a utilizar, extrapolando resultados en otros subgrupos de pacientes, puede suponerse que el aumento de la ingesta de aceite de pescado, omega-3, o ambas cosas, debe ayudar en el control de los triglicéridos. Se ha informado que el ácido eicosapentaenoico en el posoperatorio puede disminuir la toxicidad renal de la CSA, aunque no hay estudios extensos al respecto y estos datos no se han confirmado en estudios múltiples. Tampoco el omega-3, en algunos subgrupos de pacientes, ha demostrado que pueda disminuir la incidencia de enfermedad coronaria, aunque haya un mejor control de los triglicéridos. Por tanto, estas áreas requieren un mayor estudio, sobre todo en pacientes con trasplante.18-19 En el posoperatorio inmediato, si el injerto está funcionando de manera adecuada, debe restringirse el aporte de sodio a 2 a 3 g/día y hasta 4 g si no es hipertenso. En el caso de mal funcionamiento del injerto, esta restricción debe ser de 1 a 2 g/ día. Cuando el sujeto continúa con diálisis peritoneal, la inges-

ta de sodio puede aumentarse de 3 a 4 g/día.47 La dieta debe ser baja en K para controlar la hiperpotasemia inducida por los calcineurínicos; además, deben limitarse aquellos medicamentos que pueden empeorar la hiperpotasemia como betabloqueadores, enzimas convertidoras de angiotensina y antiinflamatorios no esteroideos. En la mayoría de los pacientes, la ingesta de K debe limitarse a 70 mEq/día en caso de buen funcionamiento del injerto. En caso de insuficiencia en el funcionamiento, esta limitación debe bajar a 50 mEq/día. De nuevo, se puede ser un poco más liberal en los pacientes con diálisis peritoneal o sin calcineurínicos. Con la ingesta alta de esteroides y la persistencia de hiperparatiroidismo posoperatorio, tiende a disminuir la reabsorción tubular de fosfato perdiéndose en la orina y disminuyendo sus niveles en sangre por lo que, usualmente, los primeros seis meses se necesita reemplazo de fósforo. Cuando el injerto no está funcionando, el fósforo debe limitarse a 1 g/día. Asimismo, puede ocurrir hipocalcemia en el posoperatorio inmediato, en especial si el paciente está en una diuresis considerable y/o se han indicado esteroides intravenosos. En tal caso, debe suministrarse calcio para mantener el producto de calcio y fósforo en menos de 70, lo cual evita la calcificación del tejido blando. La hipomagnesemia es uno de los problemas comunes posoperatorios.26 La ingesta de líquidos en pacientes con riñones funcionales debe ser de un mínimo de 2 L/día, y en aquellos con problemas de insuficiencia renal debe fluctuar entre 500 a 750 ml/día para cubrir las pérdidas insensibles, más el equivalente al egreso urinario por día. Poco se ha establecido en cuanto a las necesidades reales de vitaminas y oligoelementos después del trasplante. La vitamina D requiere de restitución (400 a 800 UI), sobre todo en aquellos que han sufrido de paratiroidectomías previas. La homocisteína total está elevada entre 50 y 60% de los receptores de trasplante renal con función de injerto estable, y en la mayoría de los trasplantes de corazón. Numerosos agentes, medicamentos, enfermedades y factores de estilo de vida tienen un impacto sobre el metabolismo de la homocisteína, en especial cuando actúan como antagonistas directos o indirectos de cofactores, y en las actividades de las enzimas, lo cual puede explicar esta elevación. Una concentración plasmática de homocisteína total elevada está asociada con un aumento de la morbilidad y la mortalidad debido a la enfermedad cardiovascular en la población general, en individuos con insuficiencia renal y en los receptores de trasplantes de riñón o corazón. Elevados niveles de homocisteína en plasma (mayor de 12 mmol/L; hiperhomocisteinemia moderada) se consideran citotóxicos por la producción de daños o lesiones debido a estrés oxidativo mediado por homocisteína. La deficiencia de ácido fólico es considerada como la causa más común de la hiperhomocisteinemia. Una ingesta adecuada de, al menos, 400 μg de ácido fólico por día es difícil de mantener, incluso con una dieta equilibrada, por lo que en grupos de alto riesgo, a menudo resulta imposible satisfacer estos requisitos de folato y la administración de folato junto a vitaminas B6 y B12 en una combinación de ácido fólico (5 mg/día), vitamina B6 (50 mg/día) y vitamina B12 (0.4 mg/día) se ha encontrado que

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Sección 5. Terapia nutricional en situaciones clínicas especiales

puede normalizar la hiperhomocisteinemia en prácticamente todos los pacientes de trasplante. Se recomienda un nivel de homocisteína plasmática de menos de 10 mmol/L como la meta a perseguir.61-67 Respecto a las demás vita minas deben garantizarse, al menos, las demandas de la ingesta diaria recomendadas por el RDA.

Terapia nutricional especializada (TNE) Aquellos individuos clasificados antes del trasplante como de alto riesgo, tienen indicación para un manejo nutricional enérgico inmediatamente después de que se trasplanten. Todo paciente que no pueda consumir dieta oral en las primeras 72 horas postrasplante, debe ser considerado para algún tipo de TNE. Se considera que un paciente no tiene ingesta adecuada por la vía oral si no consume, por lo menos, el 66% de sus demandas calóricas. A estos pacientes debe añadírseles algún tipo de apoyo oral para que puedan llegar a cubrir sus necesidades. En quienes, una vez establecido un complemento oral, no llegan a completar al menos 66% de sus demandas, puede utilizarse la vía nasoentérica (nasogástrica, nasoyeyunal). La vía nasoyeyunal es mejor, pues muchos de estos pacientes son diabéticos y tienen problemas de gastroparesia diabética. La nutrición parenteral (NP) sobre todo por vía periférica, es una alternativa para aquellos individuos que por vía enteral no pueden cubrir todas las necesidades. En especial, aquellos pacientes cuyas demandas no están aumentadas y tienen un funcionamiento renal adecuado, pueden nutrirse por la vía periférica por un periodo hasta de 10 días. La NP intradialítica debe reservarse para sujetos que, después del trasplante, requieren diálisis y no están recibiendo el total de sus calorías por vía enteral. La nutrición parenteral total debe considerarse en aquellos con un estrés mayor que pasan de 3 a 5 días sin cubrir sus necesidades por vía oral o por vía enteral por sonda.

Manejo nutricional después del periodo agudo La arterioesclerosis es la causa principal de muerte a largo plazo en los pacientes con trasplante de corazón y riñón, aunque el daño vascular crónico debido a factores inmunitarios en la pared vascular es la explicación más aceptada hoy en día, y la hiperlipidemia aún es un factor contribuyente.20 La hipercolesterolemia ocurre en cerca de 78% de los receptores de trasplante con un máximo de incidencia en el primer año, que va disminuyendo hasta el tercer año posoperatorio.68 La hipertrigliceridemia es menos frecuente; se observa en un 60% de los pacientes postrasplante, y sigue la misma presentación que la hipercolesterolemia. Los niveles de HDL (lipoproteínas de alta densidad) suelen estar disminuidos en la fase temprana y luego se normalizan o incrementan.68 Los esteroides se consideran como los principales causantes del aumento del colesterol y triglicéridos postrasplante; se han relacionado con un aumento en la síntesis de lipoproteínas y de la producción de colesterol por el hígado, con un aumento en la conversión de los triglicéridos ricos en lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) al colesterol de tipo de lipoproteínas de baja densidad (LDL). La incidencia de hipercolesterolemia baja una vez que pasa el periodo de mayor incidencia de rechazo

(el primer año y sobre todo, los primeros tres meses), entonces se reduce de un 15 a 30% en el segundo y tercer años, respectivamente. Ettinger69 encontró que, en periodos cortos (un mes), dosis bajas de corticosteroides pueden producir cambios también en las lipoproteínas con un aumento del colesterol y de las lipoproteínas de alta densidad; sin embargo, no encontró cambios en los triglicéridos y lipoproteínas de baja densidad. En cuanto a los efectos en los lípidos por otros inmunosupresores, los calcineurínicos aumentan los niveles de lípidos, pero este efecto es menor cuando se usan protocolos libres de esteroides.70 El sirolimus (rapamicina) aumenta los niveles de colesterol y triglicéridos, sobre todo, en los primeros seis meses. Este aumento empeora cuando se combina con CSA. Recientemente, se ha demostrado que la hipercolesterolemia se relaciona con un aumento en la producción del factor del crecimiento de plaquetas que es un mitógeno importante del músculo liso, lo cual contribuye a la hiperplasia del mismo. La arterioesclerosis no es el único riesgo en pacientes con hiperlipidemia, también hay una mayor incidencia de pérdida temprana del injerto y un mayor riesgo para el desarrollo de rechazo vascular crónico. Para el tratamiento de la hiperlipidemia. Otro posible problema a largo plazo, sobre todo en pacientes con función marginal, es la carga de proteínas, pero se ha encontrado que la restricción excesiva de proteínas puede requerir un aumento en la ingesta de carbohidratos y grasas en la dieta, con un aumento secundario de lípidos, por lo que un balance adecuado es más eficaz.71 La hipertensión es frecuente en los pacientes con trasplante. De nuevo, el control de los triglicéridos puede ser un factor importante en el control de la hipertensión; no obstante, factores como los va lores de magnesio, sodio y de medicamentos que influyen en los niveles de presión en el paciente postrasplante también deben ser considerados. La detección temprana y el manejo agresivo serán factores definitivos que impactan la función y sobrevida del órgano e individuo trasplantado. Podría concluirse que el paciente con trasplante renal requiere una dieta bien balanceada con control, sobre todo, calórico, con detalle en la calidad de las grasas, los complementos de vitaminas y oligoelementos, y por último, un control adecuado de aquellos medicamentos que puedan afectar el metabolismo de los nutrimentos en el cuerpo.

Trasplante de páncreas y páncreas-riñón Desde el punto de vista nutricional, la mayoría de los pacientes candidatos a trasplante de páncreas están relativamente bien antes del trasplante. La excepción a ello quizá sean los sujetos con insuficiencia renal coexistente que pueden presentar los cambios ya mencionados en el presente capítulo. No hay estudios que comparen los resultados de trasplante de páncreas con el estado de nutrición pretrasplante; sin embargo, la incidencia de hiperlipidemia pretrasplante es frecuente en los diabéticos y tiende a persistir y a empeorar después del trasplante. La obesidad no es una contraindicación para el trasplante, aunque conlleva mayor incidencia de complicaciones, sobre todo en las heridas. Aunque casi en todos los trasplantes de órganos sólidos hay una mayor incidencia posoperatoria de obesidad, en los pacientes con trasplante de páncreas esto no es un problema frecuente

Capítulo 61. Nutrición en trasplantes de órganos

y, de presentarse, no ocurre de manera temprana como en otros grupos con trasplante. En cambio, al igual que en otros grupos, hay una mayor incidencia de diabetes, hiperlipidemia, hipertensión y enfermedad ósea. Aunque la diabetes inducida por esteroides no es tan frecuente en este subgrupo de pacientes, se ha visto una tendencia en algunos a mantener anormales los niveles de glucosa al ayuno y posprandriales, y conservar altos los valores de insulina. Esto se debe, en parte a la resistencia a la insulina producida por los corticosteroides, y al hecho de que el trasplante de páncreas puede conectarse a la circulación general; por tanto, la degradación de cerca del 50% de la insulina que pasa por el hígado normalmente no ocurre en estos casos. Las concentraciones de otras hormonas, como glucagon y hormona del crecimiento, entre otras, se encuentran normales. Se han descrito crisis de hipoglucemia espontánea en algunos casos, pero no es la tendencia usual y no se ha dilucidado claramente la explicación. Varios estudios han documentado a largo plazo la estabilización y mejoría de los niveles de lípidos postrasplante en aquellos pacientes con un buen cumplimiento hacia una dieta baja en grasa, en la que se mantengan niveles bajos en grasas saturadas y en colesterol y se proporcionen las calorías apropiadas.72 La presencia de hiperpotasemia es frecuente, sobre todo en los pacientes con calcineurínicos, y va a depender principalmente de este fármaco y de la función renal del individuo. La presencia de acidosis metabólica se debe a la pérdida de bicarbonato debido a la conexión del drenaje exocrino del páncreas a la vejiga, en los casos de trasplante solitario de páncreas, o páncreas después de riñón. Estos pacientes requieren de grandes dosis de bicarbonato de sodio para prevenir la acidosis. También necesitan alto aporte de líquidos donde 50% de las demandas de éstos sea agua. La hipertensión es frecuente; por ello, estos sujetos deben mantener dietas bajas en sal; sin embargo, aquellos que tienen conexión a la vejiga pueden requerir hasta 4 g de sal o más, debido a las pérdidas por el drenaje urinario. Los pacientes después del trasplante de páncreas pueden mantener niveles de glucosa y de lípidos dentro de límites normales y una calidad de vida similar y satisfactoria comparada con otros trasplantes de órganos. Es de suma importancia el control de los lípidos en la dieta, y las modificaciones ya mencionadas para el paciente de trasplante de riñón se aplican en su totalidad al individuo con trasplante de páncreas. Las indicaciones para TNE siguen la misma línea de otros trasplantes, aunque existen condiciones específicas donde se requiere con más frecuencia: gastroparesia grave, pancreatitis, y fístula pancreática. Para el tratamiento de la gastroparesia se usan procinéticos y se modifica la dieta de 5 a 6 comidas diarias de pequeñas cantidades de alimentos. En los casos más graves puede requerirse alimentación al yeyuno. En resumen, el paciente con trasplante de páncreas llega, por lo general, bien nutrido con posible excepción de los que ya padecen insuficiencia renal, que pueden presentarse con diversos grados de desnutrición. En el posoperatorio, su mayor problema nutricional es el control de la hiperlipidemia y de las pérdidas de electrólitos, principalmente bicarbonato en aquellos que se drenan a la vejiga.

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Trasplante de hígado Los aspectos nutricionales relacionados con el trasplante hepático ya fueron mencionados en el capítulo 42.

Trasplante de intestino Se considera que de 4 a 5 individuos por millón son candidatos para trasplante de intestino.73 Por lo general, los pacientes que se someten a trasplante de intestino sobreviven mediante NP hasta el momento de la cirugía, pero la NP va produciendo daño al hígado y muchos de estos pacientes van a requerir el trasplante de ambos órganos. Hay otros casos donde el páncreas se afecta también y requiere ser trasplantado. Por esto cuando se hace referencia a trasplante de intestino, éste puede ser un trasplante solitario de intestino, combinado con hígado, o múltiples vísceras y en fechas más recientes con trasplante de médula ósea del donador para mejorar los resultados del trasplante de intestino.73 En vista de que el trasplante de intestino solo tiene mejores resultados que el combinado, reducir el daño hepático o trasplantar antes de daño hepático es importante. El uso de mezclas de lípidos con alto contenido de omega-3 (p. ej., 30% aceite de soya, 30% triglicéridos de cadena media, 25% aceite de oliva y 15% aceite de pescado con cantidades de alfa-tocoferol, calculado según el número de enlaces dobles) ha revertido los cambios hepáticos, lo que ofrece una alternativa para reducir la necesidad de trasplantes combinados.74

Evaluación nutricional Todos estos pacientes requieren una evaluación nutricional extensa que incluya cambio en peso, niveles de proteínas, pérdidas por ostomías, tiempo de tránsito gastrointestinal, pruebas de absorción y medidas antropométricas. Todo medicamento administrado por la boca debe seguirse con niveles frecuentes. En el preoperatorio, el 15% presenta enfermedad ósea metabólica (osteomalacia, fracturas espontáneas, etc.) y del 15 al 85% colestasis o cirrosis hepática.75

Nutrición postrasplante Todos estos pacientes requieren en el posoperatorio inmediato de NP, usualmente comenzando después de las primeras 24 a 48 horas. Se debe proporcionar de 30 a 40 ml de líquido/kg las calorías basales, con un aumento de 50% por el estrés, y de proteína entre 1.5 y 2 g/kg de peso. Luego pasan a la fase de nutrición enteral por sonda que se inicia después de la primera a segunda semanas postrasplante, y no antes de cinco días postcirugía.32,42 Hoy en día hay múltiples alternativas enterales pero, en general, la dieta debe ser de proteína elemental o semielemental, progresando a proteína intacta según lo tolere el paciente. Se recomiendan las dietas basadas en péptidos de cadena corta. También se considera que todas las dietas deben ser complementadas con glutamina y que se utilicen los triglicéridos de cadena media como fuente de grasa manteniendo una osmolaridad baja o isosmolar. Se comienza a 10 ml/h con incrementos de 10 ml/cada 24 horas. Una vez se obtenga el 50% de los requisitos puede ir eliminándose la parenteral. Para una a dos semanas postrasplante, de acuerdo con la tolerancia de la dieta por tubo se

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Sección 5. Terapia nutricional en situaciones clínicas especiales

inicia dieta oral, comenzando con líquidos claros bajos en azúcar, gelatinas sin azúcar, caldo claro y sorbos de hielo y/o agua. Usualmente, entre 5 y 7 días después puede progresarse a dieta más sólida, baja en grasa, en fibra, en lactosa y en azúcares. Se enfatizan los carbohidratos complejos, frutas empacadas en agua y carne magra sin grasa; para este momento se va disminuyendo la dieta por tubo y a las 4 o 6 semanas se liberaliza según la tolerancia y las pérdidas por ostomías. También el medir la excreción de grasa en excreta y la absorción de d-xilosa son importantes para evaluar la tolerancia. Este tipo de trasplante, al igual que el de médula ósea, tiene consideraciones únicas, entre ellas: evaluación del tiempo de tránsito, malabsorción, pérdidas por ostomías y transición a dietas orales. El tiempo de tránsito en estos pacientes varía de 30 minutos a 5 horas con un promedio de 2 horas.76 Si no hay signos de rechazo y existe un tránsito intestinal rápido, hay quienes recomiendan el elixir paregórico, loperamida, pectina o somatostatina.32 La malabsorción de grasas es relativamente frecuente y temprano en postrasplante. Un problema típico es una mayor incidencia de acidosis metabólica debida a pérdidas grandes de bicarbonato por las ostomías; además, se pierden por los estomas: líquidos, electrólitos, sodio y algunas vitaminas y minerales; por tanto, las necesidades de todos éstos se encuentran aumentadas. Estos pacientes van a requerir un seguimiento cercano de los electrólitos y minerales, así como un aumento en las necesidades de algunos de ellos, principalmente cinc, con 10 mg/L de pérdidas en diarreas o en ostomías. Debido a la intolerancia a las grasas puede haber deficiencia de las vitaminas liposolubles, por lo que es importante el seguimiento de éstas. Los niveles de vitamina A pueden ser buenos marcadores de la capacidad de absorción y, al igual que en otros tipos de trasplante, es esencial el complemento de vitamina D (800 UI) y de calcio 1.5 g/día. Otro problema único de esta población es la dificultad en aceptar dietas orales. Esto puede deberse a problemas de la función y motilidad del estómago, además de la aversión a los alimentos. Hay que recordar que muchos de estos pacientes son niños que se han acostumbrado a no consumir alimentos por boca y que las experiencias de alimentación previa han sido traumáticas para ellos. Los inmunosupresores más comúnmente utilizados son el TAC, los corticosteroides, la azatioprina y/o el micofenolato, y para el tratamiento de rechazo se usa, con gran frecuencia, el monoclonal OKT3 o timoglobulina. En el seguimiento del paciente con trasplante de intestino, las pruebas de absorción ocupan un lugar esencial, además de la evaluación nutricional continua con niveles de albúmina, prealbúmina, BN y medidas antropométricas; también, evaluación de los estomas y os-

tomías, y la posible utilización de biopsias endoscópicas para diagnóstico de rechazo. Debe haber monitoreo de los niveles de vitaminas (A, C, D, B12) y oligoelementos (cinc, hierro, selenio), así como el perfil de lípidos al mes, 6 meses, 12 meses y luego en forma anual. Por lo general, en otros tipos de trasplante, la presentación del rechazo ocurre después del periodo de estabilización posquirúrgica, o sea, después del séptimo al décimo días del proceso quirúrgico. En el caso del trasplante de intestino, el rechazo puede ocurrir tan temprano como al tercer día y 80% de los pacientes tiene algún tipo de rechazo para este periodo. Esto produce un problema de catabolia mayor porque relaciona la catabolia de la cirugía a la del rechazo. En este caso, los síntomas de desnutrición están vinculados con síntomas de rechazo (disminución de los niveles de albúmina, aumento de las pérdidas de nitrógeno desarrollando un balance negativo, pérdida de peso) y además alteraciones en la absorción de la maltosa, de la glicina y xilosa, siendo esta última prueba la más confiable. Asimismo, los síntomas de rechazo crónico están estrechamente vinculados con la capacidad nutricional del paciente: diarreas intratables, dolor abdominal, crisis intermitentes de sepsis, pérdida de peso, sangrado gastrointestinal y malabsorción.77 Estos pacientes son más susceptibles a sepsis que en otros trasplantes. La translocación de bacterias es uno de los problemas relacionados con rechazo que conducen a una posible sepsis letal.78 Ésta es una de las áreas donde habrá mayor investigación nutricional en el futuro, en especial acerca de la utilización de nutrición parenteral enriquecida con glutamina, el uso de agentes que puedan reducir la translocación de bacterias, la determinación de cuáles son las dietas preferibles para estos pacientes, y las necesidades, tanto de proteínas y calóricas, como de vitaminas y minerales específicas para ellos. El uso de soluciones con glutamina ha sido más efectivo por la vía parenteral o combinada, y aparentemente, las variaciones en resultados están muy relacionadas con la vía y la cantidad utilizada, factores que requieren mayor estudio. Además, las aplicaciones de diversas metodologías de acceso al tracto digestivo, como el uso enérgico de endoscopia para el diagnóstico de rechazo,79 son algunas de las áreas en continuo desarrollo. Ninguno de estos aspectos está claramente estudiado al momento, debido al pequeño número de pacientes con este tipo de trasplante.

Trasplante de médula ósea El manejo nutricional del trasplante de médula ósea será tratado con profundidad en el siguiente capítulo, por lo que no se aborda en el presente.

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Capítulo

62

Nutrición en trasplante de médula ósea María Ángeles Valero Zanuy Elena García Fernández

Miguel León Sanz

el receptor–, o de un individuo de distinta especie, respectivamente. En la actualidad los trasplantes hematopoyéticos más frecuentemente realizados son el alogénico y el autólogo. Según la procedencia hematopoyética, el trasplante se clasifica en trasplante de médula ósea, de sangre periférica, de cordón umbilical y de hígado fetal. En la práctica clínica la mayoría de los trasplantes se realizan con células procedentes de sangre periférica.

Introducción En la actualidad, el trasplante de células hematológicas se considera un tratamiento potencialmente curativo de enfermedades hematológicas malignas y de algunos tumores sólidos. Sin embargo, este tratamiento presenta efectos adversos, y algunos graves. La infección es la complicación frecuente, pero las alteraciones metabólicas y digestivas pueden serlo más todavía. Estas complicaciones son secundarias a la irradiación corporal total utilizada durante el acondicionamiento, al uso de citostáticos, antibióticos y corticoides, y al desarrollo de la enfermedad de injerto contra huésped (EICH) o la enfermedad venooclusiva. Cualquiera de estos factores puede alterar la integridad del tracto digestivo, lo que origina disminución de la capacidad de ingesta de alimento vía oral y de absorción de nutrimentos a nivel intestinal. Ambos aspectos pueden comprometer el estado de nutrición del paciente y originar desnutrición a corto plazo.

Cuadro 62-1 Indicaciones de trasplante de células hematopoyéticas

Alogénico

Autólogo

Enfermedades congénitas Inmunodeficiencia congénita combinada Aplasia medular de Fanconi Talasemia mayor Drepanocitosis Eritroblastopenia de BlackfanDiamond Neutropenia de Kostmann Síndrome de Wiskott-Aldrich Osteopetrosis juvenil Tesaurismosis Enfermedad granulomatosa crónica

Trasplante de células hematológicas como modalidad terapéutica Indicaciones El trasplante de células hematológicas consiste en la administración de altas dosis de quimioterapia (con o sin irradiación corporal), seguida de la infusión intravenosa de células hematopoyéticas. Está indicado en el tratamiento de diferentes enfermedades hematológicas, tanto congénitas como adquiridas, y de tumores sólidos (cuadro 62-1). En el primer caso se pretende sustituir la hematopoyesis del paciente, si ésta es total o parcialmente defectuosa, insuficiente o neoplásica. En el caso de los tumores sólidos se pretende administrar un tratamiento antineoplásico en dosis muy elevada, que origina mieloablación prolongada o definitiva.

Ninguna

Enfermedades adquiridas Tumorales Leucemia aguda Leucemia mieloide crónica Leucemia linfática crónica Linfoma no Hodgkin Linfoma de Hodgkin Mieloma múltiple Histiocitosis Amiloidosis Síndromes mielodisplásicos

Tipos de trasplante El trasplante de células hematológicas puede clasificarse de acuerdo con el tipo de donante y a la procedencia hematopoyética. Según el tipo de donante, el trasplante puede ser autogénico o autólogo, sinérgico, alogénico y xenogénico, es decir, las células hematológicas provienen del propio paciente, de un gemelo univitelino o de un individuo de la misma especie –emparentado (habitualmente un hermano HLA-idéntico) o no con

Leucemia aguda Leucemia mieloide crónica Leucemia linfática crónica Linfoma no Hodgkin Linfoma de Hodgkin Mieloma múltiple Histiocitosis Amiloidosis Síndromes mielodisplásicos Tumores sólidos como en testículo y mama

No tumorales Aplasia medular grave Hemoglobinuria paroxística nocturna

Enfermedades autoinmunes

Fuente: Modificado de Goldman JM et al.

542

Capítulo 62. Nutrición en trasplante de médula ósea 543

Fases durante la realización del trasplante Desde un punto de vista académico, el trasplante puede dividirse en varias etapas. El conocimiento de éstas tiene interés desde el punto de vista nutricional, ya que el riesgo de desnutrición y el abordaje nutricional son diferentes: • Fase de obtención de productos hematopoyéticos • Fase de manipulación ex vivo del injerto • Fase de acondicionamiento • Fase de administración de los productos hematopoyéticos • Fase aplásica • Fase de recuperación hematológica • Fase de reconstitución inmune Debido a limitación de espacio no se comentarán estas fases, pero desde el punto de vista nutricional es importante la fase aplásica, en la que posiblemente sea necesaria la terapia nutricional.

Estado de nutrición de los pacientes sometidos a trasplante hematológico El estado de nutrición del paciente candidato a trasplante de células hematológicas es muy variable; aunque, en general es bueno, incluso en los individuos con tumores de origen hematológico. Sin embargo, los enfermos con tumores sólidos suelen estar previamente desnutridos.1 El empeoramiento del estado de nutrición antes del trasplante es un factor de mal pronóstico.2 Una vez que el trasplante se ha realizado, el individuo está en riesgo de desnutrición. Este riesgo dependerá, en gran medida, del tipo de trasplante. En el trasplante alogénico los pacientes reciben un régimen de acondicionamiento más intenso, por tanto, la mucositis puede ser severa y prolongada. Además, algunos enfermos desarrollan la enfermedad de injerto contra huésped (EICH) con afectación intestinal y hepática.

o el Nutrition Risk Index (NRI) mientras que, para la valoración nutricional propiamente dicha, la Subjective Global Assessment (Valoración subjetiva global, VSG) o la Mini Nutritional Assessment (MNA), combinados con un estudio antropométrico, analítico y funcional. Si el enfermo tiene un tumor sólido o una enfermedad hematológica neoplásica pueden utilizarse herramientas más específicas, diseñadas para pacientes oncológicos como la Oncology Screening Tool (OST) o la Patient Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA). Todas estas pruebas son métodos simples, rápidos y fáciles de realizar. Al valorar a los pacientes sometidos a trasplante de células hematológicas conviene recordar que pueden presentar edemas o deshidratación secundarios a cambios en el contenido total de agua corporal y ambos pueden alterar las medidas antropométricas y los parámetros bioquímicos. Además, la albúmina sérica refleja más el efecto de la enfermedad y el tratamiento que el estado de nutrición. Por último, algunos tumores hematológicos pueden alterar el número total de linfocitos y la respuesta de las pruebas de sensibilidad cutáneas a diferentes antígenos.

Complicaciones que requieren de intervención nutricional Durante las diferentes etapas del trasplante, los pacientes pueden sufrir complicaciones con consecuencias importantes para su estado de nutrición. A continuación se describen cada una de ellas por separado:

Anorexia, náusea y vómito Algunos citostáticos (cisplatino, ciclofosfamida y melfalán), utilizados en la etapa de acondicionamiento, pueden inducir náusea y vómito en algunos pacientes en los primeros días después del acondicionamiento.

Mucositis

Valoración nutricional El objetivo de valorar el estado de nutrición en los pacientes candidatos a trasplante de células hematológicas es múltiple: conocer los enfermos que están previamente malnutridos o con riesgo de malnutrición, establecer cuáles pacientes se beneficiarán de terapia nutricional, conocer las necesidades nutricionales de estos sujetos y, por último, valorar si la intervención nutricional iniciada ha sido eficaz. El estudio del estado de nutrición en la práctica clínica se ha dividido en dos pasos. El primero consiste en identificar a los individuos que presentan mayor riesgo de desnutrición. Si los resultados del tamizaje indican que el paciente está en riesgo de desnutrición o verdaderamente desnutrido, el segundo paso consiste en confirmar la presencia de desnutrición y obtener más información sobre la situación nutricional. No existe un método de valoración nutricional especialmente diseñado para pacientes candidatos a trasplante de células hematopoyéticas. En la práctica clínica, para el cribado nutricional puede utilizarse el Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), el Nutritional Risk Screening 2002 (NRS-2002)

Se produce por la alta dosis de quimioterapia y por la irradiación corporal, que recibe el individuo durante el régimen de acondicionamiento. Por tanto, la mucositis puede aparecer en cualquier tipo de trasplante de células hematológicas, aunque es más frecuente en el trasplante alogénico. Suele iniciarse en los 7 y 10 primeros días después del régimen de acondicionamiento.3 No se dispone de un tratamiento establecido para la prevención o el tratamiento de la mucositis, aunque, entre otras posibilidades, se ha estudiado la administración de glutamina. Como se analizará posteriormente, esta sustancia no afecta la incidencia, ni severidad de esta complicación, cuando se administra vía intravenosa. Sin embargo, algunos autores han observado que disminuye el dolor, la dificultad para comer y los requerimientos de morfina derivados de la presencia de mucositis, si la glutamina se administra vía oral.

Enfermedad de injerto contra huésped (EICH) La EICH aparece en el trasplante alogénico, con una incidencia de entre 30 y 40%, aunque el grado de afectación es muy variable.

544

Sección 5. Terapia nutricional en situaciones clínicas especiales

La EICH se ha clasificado en aguda y crónica (cuadro 62-2). La EICH aguda aparece en los primeros días después del trasplante, generalmente entre los días 5 y 47, y afecta piel, hígado e intestino. Se observa desde una alteración del epitelio de la mucosa, hasta ulceración focal de la pared intestinal con riesgo de perforación. Se manifiesta clínicamente por anorexia, náusea, vómito, intolerancia alimentaria, dolor abdominal, diarrea intensa e incluso rectorragia. Una vez establecida la EICH aguda, el tratamiento de elección consiste en la administración de corticoides a altas dosis, medicamentos inmunosupresores, octreótida, analgesia y terapia nutricional especializada. Desde el punto de vista nutricional, siempre que no se alcancen los requerimientos nutricionales deben pautarse suplementos orales. Si, además, el paciente presenta diarrea, debe recomendarse una dieta pobre en grasa y residuos. Si la diarrea es intensa entonces debe mantenerse al enfermo en dieta absoluta e iniciar nutrición parenteral (NP). La EICH crónica aparece después del día 100 del trasplante, aunque en algunos casos se observan características clínicas de la EICH aguda después de esta fecha y viceversa. Se manifiesta clínicamente por infecciones de repetición, enfermedades inmunes asociadas y afectación cutáneo-mucosa, ocular, hepática, gastrointestinal, pulmonar y neuromuscular. A nivel hepático se presenta como colestasis, que puede evolucionar a cirrosis. A nivel intestinal, origina diarrea crónica con malabsorción intestinal. Desde el punto de vista nutricional se recomienda una dieta pobre en grasa y residuos; si con esta medida no se consigue mantener un buen estado de nutrición, deben añadirse suplementos orales. En caso de diarrea importante debe iniciarse NP.4

Enfermedad venooclusiva hepática Se debe a una lesión tóxica sobre el endotelio sinusoidal, el endotelio de las venas centrolobulillares y el propio hepatocito. Se origina por el efecto de los citostáticos y la irradiación. Aparece tanto en el trasplante alogénico, como en el autólogo, en aproximadamente 20% de los pacientes. Suele comenzar entre las 2 y 4 semanas después del régimen de acondicionamiento, con más frecuencia durante la fase de pancitopenia.

Cuadro 62-2 Tipos de enfermedad injerto contra huésped (EICH) Alogénico

Aguda Crónica

Transfusional

Secundaria a la administración de transfusiones no irradiadas en pacientes inmunodeprimidos Aparición a los 4-30 días de la transfusión Curso agudo Mortalidad de 90% Irradiación de los productos hemáticos para su profilaxis

Autólogo o singénico

Incidencia espontánea de 7-10% Requiere timo funcionante y acondicionamiento Normalmente sólo afectación cutánea mínima Mortalidad nula

No existe un tratamiento verdaderamente eficaz. Desde el punto de vista nutricional debe restringirse la ingesta de agua y sal.5 Si el paciente presenta encefalopatía hepática, deben disminuirse, además, los aportes de proteínas. Como ocurre en otras enfermedades hepáticas, si el individuo tolera mal los aportes de proteínas, pueden utilizarse soluciones enriquecidas con aminoácidos ramificados. En los últimos años se ha especulado que la lesión, al menos en parte, puede estar inducida por la presencia de radicales libres y la depleción de antioxidante. En este sentido, dado que la glutamina es un factor limitante en la síntesis de glutation hepático e intestinal durante el estrés metabólico, algunos autores han recomendado el uso de glutamina en terapia nutricional, con la idea de mejorar los síntomas y signos de la enfermedad venooclusiva.6 Por el momento, no existe una clara indicación del uso de este aminoácido para la profilaxis o el tratamiento de esta complicación.

Alteraciones metabólicas En el trasplante de células hematológicas se han descrito alteraciones en la composición corporal, que pueden modificar las necesidades nutricionales de estos pacientes. Se ha observado que estos enfermos presentan un aumento del líquido extracelular, sin cambios en la grasa corporal.7 Además, existe alteración del metabolismo, tanto de los macro, como de los micronutrimentos. El trasplante afecta en especial al metabolismo energético, proteico y de micronutrimentos del receptor.8 El gasto energético de estos pacientes está aumentado, en algunos casos por la propia enfermedad y, en otros, por la presencia de complicaciones, sobre todo de infección y EICH. Asimismo, el balance nitrogenado puede ser negativo, como consecuencia de las pérdidas intestinales de nitrógeno en pacientes con diarrea. El metabolismo de los carbohidratos puede estar afectado por la administración de corticoides y ciclosporina, y por la resistencia periférica a la insulina, secundaria a las complicaciones infecciosas.9 Las alteraciones del metabolismo lipídico son menos frecuentes. En algunos casos, los individuos sometidos a tratamientos prolongados con ciclosporina o corticoides para tratar la EICH pueden presentar niveles elevados de colesterol y triglicéridos plasmáticos.10 Además, los pacientes sometidos a trasplante de células hematopoyéticas pueden presentar riesgo de desarrollar alteraciones de electrólitos. En caso de diarrea secretora, independientemente de su causa, pueden observarse pérdidas importantes de potasio, bicarbonato y magnesio. También pueden presentar deficiencia de vitaminas. Se ha descrito déficit de vitaminas hidrosolubles, en especial tiamina, vitaminas B6 y B12 y de vitaminas liposolubles, sobre todo alfa-tocoferol y betacaroteno. La deficiencia de estas sustancias se debe a la malabsorción secundaria a la afectación intestinal, aunque el uso de ciclofosfamida y la irradiación pueden aumentar también las necesidades de vitaminas antioxidantes, en particular alfa-tocoferol y betacaroteno.11 De igual forma, la ingesta deficitaria de alimentos y la malabsorción pueden originar deficiencia de oligoelementos, en particular de cinc y cobre.12

Capítulo 62. Nutrición en trasplante de médula ósea 545

Objetivos del tratamiento nutricional La nutrición es una terapia complementaria al trasplante de células hematológicas. Los objetivos fundamentales de ésta en los pacientes son múltiples. Se intenta prevenir la desnutrición calórico-proteica, mejorar la tolerancia y la respuesta a la terapia, reducir las complicaciones del trasplante, disminuir la estancia hospitalaria y mejorar la calidad de vida.

Requerimientos nutricionales en el trasplante hematológico Requerimientos de agua En general, deben aportarse las cantidades habitualmente recomendadas de líquidos: 30 ml/kg de peso/día. Es importante señalar que en este tipo de pacientes es necesario monitorizar el balance hídrico y electrolítico en forma estricta, ajustando el volumen de fluidos aportados. Esto es muy importante si aparecen complicaciones secundarias al trasplante. Así, en presencia de EICH deben reponerse las pérdidas, inducidas por la diarrea, mientras que, en la enfermedad venooclusiva hepática debe restringirse el aporte de agua y sal.

Requerimientos energéticos Las necesidades energéticas de los pacientes sometidos a trasplante de células hematológicas varían dependiendo del tipo de trasplante. Se ha descrito que los requerimientos calóricos son mayores en el trasplante alogénico que en el autólogo.13 Por lo común, las necesidades calóricas oscilan entre un 130 a 150% del gasto energético basal. Esto supone aproximadamente entre 25 y 35 kcal/kg de peso/día.14

tejidos dependientes metabólicamente de la glucosa.15 Se recomienda administrar de un 50 a 60% del valor calórico total en forma de hidratos de carbono. El aporte excesivo de carbohidratos, no sólo presenta mayor riesgo de sobrealimentación, sino que dificulta el control metabólico, con el consiguiente aumento del riesgo de infección16 y de mortalidad.17 Si el enfermo presenta hiperglucemia puede disminuirse el aporte de hidratos de carbono, en especial el aporte de glucosa en pacientes sometidos a NP y, si es necesario, añadir insulina al tratamiento.

Requerimientos de lípidos Se recomienda no exceder el aporte de 1 a 1.5 g/kg/día. Esto supone aproximadamente de 30 a 40% de las calorías en forma de grasa. La administración de emulsiones lipídicas en NP a pacientes sometidos a trasplante de células hematológicas es beneficioso porque, además de calorías, aportan ácidos grasos esenciales y vitamina K. Los ácidos grasos esenciales pueden modificar la respuesta inmunológica por alterar la síntesis de prostaglandinas y leucotrienos, y disminuir la incidencia de EICH en el trasplante alogénico.18 Hasta la fecha no se ha demostrado que las nuevas soluciones lipídicas enriquecidas con ácido oleico, aceites de pescado o mezclas químicas de MCT/LCT presenten ventajas clínicas frente a la utilización de las soluciones lipídicas clásicas en este tipo de pacientes.

Requerimientos de micronutrimentos En general deben aportarse las cantidades habitualmente recomendadas, ya sea por vía oral, si el paciente está comiendo alimentos naturales o está con NE, o por vía intravenosa, si está sometido a NP.

Requerimientos proteicos Las necesidades proteicas de los individuos sometidos a trasplante de células hematopoyéticas también son elevadas. Se recomienda administrar de 1.4 a 1.5 g de proteínas/kg de peso/día,15 aproximadamente 15% del valor calórico total. Las soluciones de NP con elevado contenido de nitrógeno no han probado beneficio alguno. En los últimos años se ha demostrado que el aporte de glutamina tiene efectos beneficiosos en los pacientes sometidos a este tipo de trasplante (cuadro 62-3). Sin embargo, su uso no está exento de riesgos. Aunque está demostrado que no induce crecimiento tumoral, al menos, si se administra por periodos breves, sí puede interaccionar con el metabolismo de los citostáticos. En la actualidad no puede afirmarse que la administración de glutamina origina efectos adversos en la evolución de los pacientes sometidos a trasplante hematológico, por el contrario, se dispone de algunos estudios en los que se demuestran efectos beneficiosos de la glutamina.

Requerimientos de hidratos de carbono Debe aportarse un mínimo 2 g/kg de glucosa para aportar la cantidad necesaria de este sustrato energético al cerebro y otros

Cuadro 62-3 Efectos beneficiosos de glutamina en pacientes sometidos a trasplante de células hemawtopoyéticas

Efecto

Consecuencia clínica

Disminuye el catabolismo proteico Aumenta la retención de nitrógeno

Balance nitrogenado equilibrado

Aumenta la resistencia a la colonización de microorganismos en el huésped Aumenta la respuesta inmunológica Potencia la barrera intestinal en la defensa inmunológica

Menor riesgo de infección

Disminuye el efecto tóxico de la quimio y radioterapia sobre la mucosa digestiva

Disminución de la mucositis

Disminuye el estado oxidativo

Menor incidencia de enfermedad venooclusiva

546

Sección 5. Terapia nutricional en situaciones clínicas especiales

Tratamiento nutricional Dieta oral Los individuos sometidos a trasplante de células hematológicas están inmunosuprimidos así que, para evitar el riesgo de infección, están aislados en habitaciones con medidas de asepsia. Si no presentan alguna complicación, los pacientes comen alimentos naturales. No obstante, la comida no es estéril, contiene una proporción pequeña de microorganismos, de manera que para evitar el riesgo de infección originada por la ingesta oral, se debería minimizar el contenido de gérmenes en los alimentos de estos enfermos (cuadro 62-4). Sin embargo, no es fácil esterilizar completamente todos los alimentos y, además, con este proceso se pierden parcialmente sus características organolépticas. Para evitar este problema, en la práctica puede optarse o bien por “alimentos comercialmente estériles” o bien por “alimentos muy limpios”. No existen estudios que indiquen que este tipo de alimentos son realmente imprescindibles para los pacientes inmunodeprimidos. Las publicaciones más recientes apuntan, más bien, a que no son necesarios.19-20

Probióticos En la actualidad no existen ensayos clínicos que examinen la seguridad y eficacia del uso de probióticos en pacientes sometidos a trasplante de células hematológicas. Hasta que no se disponga de mayor evidencia científica, por el riesgo potencial de complicaciones infecciosas, se recomienda evitar el uso de estas sustancias.21

Terapia nutricional especializada La terapia nutricional especializada (TNE) está indicada en pacientes sometidos a trasplante de células hematológicas en los que se prevé que no podrán recibir sus requerimientos nutricionales con alimentación oral durante un periodo de entre 7 a 14 días, en especial si están malnutridos. Esta modalidad nutricional incluye la hidratación intravenosa, la NE y la NP. Resulta difícil valorar qué tipo de TNE es el mejor debido a la heterogeneidad de los pacientes y el tipo de trasplante.

Nutrición enteral Al momento de analizar el efecto de la NE en sujetos con trasplante de células hematológicas deben considerarse varios aspectos, el primero, que los estudios han sido efectuados predominantemente en población pediátrica y que los trabajos en población adulta son escasos debido a la falta de aceptación por parte de los pacientes y sus médicos. Por otro lado, dado que en la mayoría de los estudios realizados la NE se combina con NP y se emplean varios métodos de acceso enteral, los resultados acerca de su superioridad sobre la NP son inciertos. No se han encontrado diferencias estadísticamente significativas respecto a la NP en cuanto a la recuperación de los parámetros hematológicos y la supervivencia.22-24 En contraste, la NE se asocia con una menor frecuencia de colestasis,25 menor incidencia de hemocultivos positivos, menor tasa de muerte por infección precoz (en los primeros 100 días

Cuadro 62-4 Precauciones para asegurar un bajo contenido de gérmenes en la dieta Almacenamiento

Registrar fecha de caducidad No utilizar los alimentos más allá de la fecha de caducidad

Cocción

Utilizar preferentemente electricidad o gas. Evitar uso de microondas. Alcanzar los 65o en el centro del producto Guardar los alimentos ya cocinados en recipientes cerrados

Distribución

Abrir los “alimentos comercialmente estériles” en la Unidad de Trasplante Distribuir los “alimentos muy limpios” en menos de 1 h, a temperatura de 65o en el centro del producto, e ingerirlos inmediatamente después de su llegada a la Unidad de Trasplante

Otros

Utilizar agua embotellada, zumos y refrescos comerciales Lavar la fruta exhaustivamente. Pelar el alimento por el paciente antes de su consumo Evitar consumo de ensaladas o verduras crudas. Evitar consumo de carne o pescado crudos, embutidos, quesos curados (p. ej., Camembert, Roquefort, etcétera.) Utilizar lácteos esterilizados o sometidos a UHT (Ultra High Temperature) en envases individuales No consumir huevos crudos, pasados por agua o poco fritos Utilizar porciones individuales de mantequilla, café, infusiones, pan, cereales para el desayuno, repostería, mermeladas, conservas, etcétera Evitar consumo de helados

Más información en: http://www.acor.org/leukemia/neutro.html http://hec.osu.edu/highriskfoodsafety/resources.php http://hec.osu.edu/highriskfoodsafety/files/bone-final-spanish.pdf www.foodsafety.gov www.fsis.usda.gov www.cdc.gov

postrasplante),26 menor incidencia de EICH,27 menor duración de la diarrea 26 y de la estancia hospitalaria 28-29 y menor coste nutricional medio por paciente.29-30 En cuanto al mantenimiento del peso corporal con NE, los resultados varían según la vía de administración de ésta. Con SNG26 no se han detectado diferencias en cuanto al mantenimiento del peso corporal y el balance nitrogenado, si bien los resultados podrían estar artefactados por la administración concomitante de NP periférica junto a la NE, como ya se ha indicado antes. Cuando la NE se administra a través de una sonda nasoenteral se ha observado una pérdida de peso corporal al alta de 4.5%28 o una menor ganancia de peso a los 28 días postrasplante comparado con la NP.30 Si se opta por la vía enteral, no está claro el tipo de fórmula de NE que debe emplearse en la fase postrasplante. Las dietas hidrolizadas ejercen cierto efecto protector sobre las secuelas de la radioterapia abdominal.30 La enteritis posradiación parece

Capítulo 62. Nutrición en trasplante de médula ósea 547

disminuir con dietas libres de proteínas de leche de vaca y con bajo contenido en residuos, grasas, gluten y lactosa. La NE puede tener complicaciones relacionadas, tanto con la forma de administración, como con la tolerancia a la propia fórmula de NE. En cuanto a la administración a través de SNG,31 cabe destacar la dificultad de su colocación en pacientes con mucositis y pancitopenia grave, el desplazamiento de la sonda por vómito y el riesgo de aspiración secundaria al reflujo gastroesofágico ocasionado por el inadecuado cierre del esfínter esofágico inferior. Aunque las sondas nasoyeyunales permiten minimizar los dos últimos puntos, el mantenimiento de ambos tipos de sondas durante el tiempo necesario hasta retomar la alimentación vía oral, puede ser complicado. Por otra parte, pueden surgir dificultades relacionadas con la tolerancia a la NE (diarrea, dolor abdominal, etc.),32 cuya frecuencia es difícil de establecer.

Nutrición parenteral La NP será reservada para pacientes sometidos a trasplante de células hematológicas que tengan intolerancia a la alimentación oral o a la NE. Se recomienda sobre todo en pacientes con mucositis severa, íleo paralítico o vómito intratable. Permite aportar la cantidad de líquidos, electrólitos, macro y micronutrimentos que el enfermo necesita de una forma fácil y segura. No existen recomendaciones establecidas que señalen en qué momento debe iniciarse la NP en sujetos sometidos a trasplante de células hematológicas, especialmente en aquellos con un buen estado de nutrición. En algunas unidades se inicia en el día 1 postrasplante y se mantiene hasta los días 15 o 20, mientras que, en otras, se inicia cuando la ingesta oral no es capaz de cubrir el 60% de los requerimientos nutricionales. La retirada de la NP debe realizarse cuando la tolerancia oral sea mayor de 50% de las necesidades.33 La composición de las soluciones de NP debe reflejar las recomendaciones nutricionales para estos enfermos que ya han sido señaladas anteriormente. La NP no está exenta de complicaciones.34 Debe considerarse que existe un riesgo aumentado de infección frente a la hidratación intravenosa.35 Para evitarlo, algunos autores han recomendado usar tipos específicos de catéteres (p. ej., permanentes, impregnados con plata, impregnados con antibióticos) y extremar las medidas de asepsia en la colocación y manipulación de éste. El factor que ha demostrado mayor importancia en la prevención de la sepsis por catéter es la motivación del personal de enfermería para efectuar un correcto cuidado de la vía. Otra complicación de la NP es la mayor tendencia a desarrollar hiperglucemia.36 Para minimizarla es preciso realizar un correcto cálculo de las necesidades energéticas antes de iniciar la terapia nutricional, y administrar una dosis adecuada de glucosa e insulina. Las razones que apoyan el uso de NP en la práctica clínica son varias. En primer lugar, la mayoría de estos pacientes es portadora de un acceso venoso central, por lo que la administración de la nutrición por vía parenteral se incluye en el manejo general de los líquidos y los electrólitos. En segundo lugar, resulta una terapia nutricional eficaz; en los trabajos37-38 en los que se compara con hidratación intravenosa se demuestra una mayor ganancia de peso, mayor elevación de las cifras de

albúmina sérica y mayor supervivencia dos años después del trasplante en el grupo de la NP. Finalmente, los primeros estudios realizados demostraron que la NP promovía un mejor anidamiento del injerto39 y mejoraba la supervivencia de estos enfermos.40 A pesar de que estos hallazgos eran interesantes, reflejaban las prácticas del trasplante de principios de la década de 1980 y presentaban varios errores de diseño que limitaban su interpretación. Por ejemplo, incluían tanto niños como adultos, el grupo control no era adecuado y muchos enfermos cambiaban de “brazo” en el ensayo. Por último, los nuevos regímenes de trasplante en los que se emplean factores de crecimiento y la realización de trasplante de sangre periférica han disminuido, de manera significativa, el tiempo necesario para el anidamiento del injerto y, paralelamente, el tiempo de ingesta oral insuficiente. Esto hace que la necesidad de NP deba establecerse de modo individual y no en forma rutinaria en los pacientes sometidos a trasplante de células hematológicas.36

Glutamina Ésta es el aminoácido más abundante en el organismo, sobre todo en plasma y musculoesquelético. Es un aminoácido no esencial considerado como “condicionalmente” esencial en ciertos estados catabólicos, porque disminuye en enfermedades agudas y graves (sepsis, traumatismos y quemaduras) y sus concentraciones plasmáticas bajas se correlacionan inversamente con el pronóstico.41 No obstante, existen estudios que demuestran que otros aminoácidos también están disminuidos en el contexto de un catabolismo generalizado.42 La glutamina es un sustrato fundamental en muchos procesos metabólicos.43 En relación con el beneficio potencial de la glutamina en pacientes sometidos a trasplante de células hematológicas y dosis altas de quimioterapia, los estudios realizados han mostrado resultados dispares. Asimismo, no existe acuerdo acerca de la dosis que se debe administrar en los pacientes con trasplante, pero la dosis empleada en los distintos estudios oscila entre 0.37 y 0.57 g/kg de peso/día. Respecto a la seguridad, se pensaba que la glutamina podría potenciar el crecimiento de las células malignas,44 sin embargo, hasta el momento no se ha detectado inducción del crecimiento tumoral en los individuos tratados con glutamina.45 Además, se han comunicado interacciones farmacocinéticas con agentes citotóxicos como el metotrexato. La suplementación a estos pacientes con agentes antioxidantes, con el fin de proteger al tejido sano del daño ejercido por los radicales libres producidos en el transcurso de las terapias oncológicas, se está estudiando con prudencia, dada la posibilidad de que este tratamiento coadyuvante disminuya la eficacia de los regímenes quimioterápicos empleados.46 Respecto a su eficacia, la glutamina se ha empleado en pacientes sometidos a trasplante de células hematológicas en tres modalidades: oral, enteral y parenteral.

Glutamina vía oral Existen estudios en los que la glutamina se administra disuelta en agua o en otros líquidos, manteniéndola inicialmente en la boca a modo de enjuague.

548 Sección 5. Terapia nutricional en situaciones clínicas especiales Esta forma de administración de la glutamina disminuye la severidad y la duración de la mucositis según algunos trabajos. Las dosis empleadas han sido variables: 8 g/día distribuido en enjuagues de 2 g cada 6 horas,47 4 g/m2 superficie corporal/ día distribuida cada 4 horas,48 2 g/m2/dosis (máximo 4 g) 2 veces al día49 y 24 g/día distribuida cada 4 horas.50 Otro efecto beneficioso descrito ha sido la disminución de la duración y severidad de la diarrea, así como de la necesidad de NP,20 con una dosis total de 18 g/día distribuida cada 3 horas. En todos los estudios, los enjuagues se administran antes de la quimioterapia y se mantienen hasta el momento del alta hospitalaria51-52 o hasta el día 28 postrasplante.53 Sólo un trabajo describe un aumento de la supervivencia en el día 28 postrasplante en el grupo tratado con glutamina.51 No todos los trabajos han objetivado beneficios con la glutamina oral.54 Si se analizan en conjunto todos los trabajos publicados hasta el momento35 se objetiva una disminución significativa en los días que se tarda en alcanzar un recuento normal de neutrófilos [6, 82 días; 95% IC (1,67 – 11,98); p = 0.009] en el grupo de enjuague oral con placebo comparado con el enjuague de glutamina. Los resultados para la duración de la estancia hospitalaria, el cambio en el peso corporal, la duración de la intervención nutricional y el número de pacientes con cultivo de sangre positivo no fueron significativamente diferentes. La dosis de glutamina empleada en estos trabajos fue de 30 g/día, distribuida en tres tomas. La dosis de glutamina oral es inferior a la empleada en los trabajos en los que se administra por vía intravenosa, lo cual puede influir en los resultados obtenidos. Ahora bien, es difícil conseguir aumentar la dosis de glutamina vía oral debido a la intolerancia oral que presentan estos pacientes. Otra forma de suministrar este aminoácido es disuelto en líquidos o mezclado con alimentos sólidos blandos una vez al día.51,55

Glutamina en nutrición enteral Existe una fórmula de NE peptídica hiperproteica que contiene glutamina en su composición, Alitraq® (Abbott). El producto viene en sobres de 76 g que deben ser diluidos en 250 ml de agua. Cada 100 ml de la fórmula contienen un 66% de glucosa, 13% de lípidos y 21% de péptidos y aminoácidos de los que 47% son arginina y glutamina. Hasta el momento no existen estudios publicados de este aminoácido en las soluciones de NE en los pacientes sometidos a trasplante de células hematológicas.

Glutamina en nutrición parenteral La administración intravenosa de glutamina presenta dos problemas fundamentales. El primero es su baja solubilidad en agua, pues a 20oC es de sólo 36 g/L. El segundo, su baja estabilidad química en una solución acuosa a 22 a 24oC. Estos problemas han llevado al desarrollo de dos dipéptidos de la glutamina de mayor estabilidad química y mayor solubilidad: la l-alanil-lglutamina y la l-glicil-l-glutamina. Actualmente en el mercado europeo ambos están comercializados. Por un lado está Dipeptiven ® (Fresenius-Kabi) con dos presentaciones: 50 ml y 100 ml. Cada vial de 100 ml con-

tiene 20 g de l-alanil-l-glutamina (8.2 g de alanina + 13.46 g de L-glutamina) y debe añadirse a la solución de aminoácidos estándar durante la elaboración de la NP. Por otro lado, está Glamin® (Fresenius-Kabi), que es una solución de aminoácidos con una sola presentación en el mercado de 500 ml. Cada frasco contiene 67 g de aminoácidos de los que el 65% son no esenciales y 35% esenciales, lo cual equivale a 11.2 g de nitrógeno. Además, 500 ml contienen 15.13 g de l-glicil-l-glutamina (5.13 g de glicina + 10 g de L-glutamina). En la práctica hospitalaria suele emplearse más el primero de ellos, pues al tratarse del dipéptido puro permite lograr una dosificación más exacta de la glutamina. Los estudios realizados hasta la fecha con NP suplementada con glutamina han puesto de manifiesto, primero, la seguridad de su administración vía parenteral y segundo, varios efectos beneficiosos sobre la NP estándar, como una disminución significativa de la duración de la estancia hospitalaria (entre 6 y 8 días de diferencia según los estudios),52-53 mejoría en el balance nitrogenado,56-57 disminución de los días con diarrea,58 del número de hemocultivos positivos,56 del número de infecciones56 y del coste hospitalario.59 En contraste, hasta ahora no se han objetivado efectos de la glutamina intravenosa sobre la ganancia de peso, la incidencia de EICH (grado > 2) o el tiempo necesario de terapia nutricional con NP. Por último, algunos estudios han demostrado aumento de la supervivencia,44,60 mientras que otros no han detectado modificación alguna en la mortalidad.61 Una revisión reciente de la Biblioteca Cochrane concluye que la administración de glutamina en NP puede asociarse con un menor riesgo de infección, sin que esto suponga una estancia hospitalaria más corta.62 En los distintos trabajos, la l-glutamina se incorpora a una solución de aminoácidos al 6.5%, de este modo se consigue un contenido en aminoácidos de 1.5 g/kg de peso/día, de los que 0.57 g/kg de peso/día corresponden a l-glutamina. El porcentaje de aminoácidos esenciales oscila entre 33 y 47%.57 La administración empieza desde el día 0 o 1 postrasplante56 y se mantiene hasta que la ingesta oral sea del 50 por ciento.

Otros nutrientes específicos El riesgo de infecciones, complicaciones hepáticas y biliares, y el coste económico asociado al trasplante han hecho que se estudie la suplementación de las fórmulas nutricionales con determinados nutrimentos inmunomoduladores. Existen trabajos en los que se demuestra el beneficio de las vitaminas antioxidantes en este tipo de trasplante. La lipoperoxidación es inhibida tras la administración de vitamina C (0.45 a 25 mg), vitamina E (8001 000 UI) y β-caroteno (45 mg).38 La vitamina E (400 a 1 000 UI) es beneficiosa para la enfermedad hepática venooclusiva.38 Asimismo, se ha descrito que el ácido eicosapentaenoico (EPA) puede disminuir la EICH, esto debido a que suprime los dos principales mecanismos implicados en la respuesta inflamatoria sistémica (RIS): aumento de las citocinas inflamatorias y disfunción progresiva del endotelio vascular.61 Existe un estudio56 en el que se administran 600 mg/3 veces/día de EPA desde el día 21 pretrasplante hasta el día 180 postrasplante, observándose una disminución significativa del TNF-α, INF-α,

Capítulo 62. Nutrición en trasplante de médula ósea 549

leucotrieno B4, IL10, tromboxano A 2 y PGI2 en el grupo tratado con EPA. En otro estudio se observa una disminución de la incidencia y de la severidad de la EICH.57 En el mercado se dispone de OMACOR® (Laboratorios Ferrer Intern) (cápsulas de 1 g) un preparado de ésteres etílicos

Cuadro 62-5A Guías prácticas sobre terapia nutricional de los pacientes sometidos a trasplante de células hematológicas según ASPEN (2008) A

- La nutrición parenteral deberá ser discontinuada tan pronto como sea posible en estos pacientes - No se utilizarán, rutinariamente, dosis farmacológicas de glutamina en pacientes sometidos a trasplante hematológico

B

- Los pacientes sometidos a trasplante de células hematopoyéticas están en riesgo de malnutrición. Todos deben ser sometidos a un cribado nutricional para identificar aquellos que requieren una valoración nutricional y un plan nutricional - Cuando la función gastrointestinal se recupera después del trasplante, se utilizará nutrición enteral en aquellos pacientes cuya ingesta oral es inadecuada para alcanzar sus requerimientos nutricionales - Los pacientes recibirán consejo dietético en relación con la manipulación e ingesta de alimentos para evitar el riesgo de infección durante la etapa de inmunosupresión

C

- La terapia nutricional artificial es apropiada en pacientes sometidos a trasplante de células hematopoyéticas que desarrollen la enfermedad de injerto contra huésped moderada-severa con ingesta oral insuficiente

de ácidos omega-3, que contiene 46% de EPA y 38% de ácido docosahexalnoico. No hay estudios que demuestren beneficios de la suplementación con EPA de la NE o la NP en los pacientes con trasplante de células hematológicas.

Recomendaciones nutricionales basadas en la evidencia en el trasplante hematológico En los últimos años, la Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral (ASPEN) y la Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN) han establecido guías clínicas en relación con la terapia nutricional de los pacientes sometidos a trasplante de células hematopoyéticas. Sus recomendaciones se resumen en los cuadros 62-5A,63 62-5B,64 62-6A65 y 62-6B.66

Cuadro 62-6A Guías prácticas sobre el soporte nutricional con nutrición enteral en los pacientes sometidos a trasplante de células hematológicas según ESPEN (2006) A

NA

B

NA

C

- El uso rutinario de nutrición enteral no está indicado - Si la ingesta oral está disminuida, la nutrición parenteral es preferible a la nutrición enteral por sonda, en presencia de infección o hemorragia, en pacientes inmunodeprimidos o con trombopenia - La administración enteral de glutamina o EPA no se recomienda, debido a que no existen datos concluyentes de sus beneficios

Cuadro 62-5B Guías prácticas sobre el soporte nutricional de los pacientes sometidos a trasplante de células hematológicas según ASPEN (2009) A

NA

B

- La terapia nutricional es adecuada en pacientes sometidos a trasplante de células hematológicas que son malnutridos y se anticipa que serán incapaces de ingerir y/o absorber una cantidad adecuada más de 7–14 días. Cuando se utilice NP será discontinuada tan pronto como la toxicidad se haya resuelto

C

D

- La NE será usada en pacientes con un tracto gastrointestinal funcional, en los cuales la ingesta oral es inadecuada para cubrir sus requerimientos nutricionales - Dosis farmacológicas de glutamina pueden beneficiar a los pacientes sometidos a trasplante de células hematopoyéticas - Los pacientes que pueden estar a riesgo de infección recibirán consejo dietético para manipular los alimentos durante el periodo de neutropenia - La terapia nutricional es apropiada para los pacientes sometidos a trasplante de células hematopoyéticas que desarrollan enfermedad injerto contra huésped (moderada o severa) que tengan una ingesta oral escasa y/o significativa malabsorción - Los pacientes sometidos a trasplante de células hematopoyéticas con acondicionamiento mieloablativo están en riesgo de malnutrición y serán sometidos a un cribado nutricional para identificar aquellos que requieren una valoración nutricional completa y un plan nutricional

Cuadro 62-6B Guías prácticas sobre el soporte nutricional con nutrición parenteral en los pacientes sometidos a trasplante de células hematológicas según ESPEN (2009) A

NA

B

- La NP será reservada para pacientes con mucositis severa, íleo o vómito intratable - Los pacientes pueden beneficiarse de la administración de glutamina en la solución de NP

C

- No pueden establecerse recomendaciones claras en relación con el tiempo de inicio de la NP. La retirada de la NP se efectuará cuando el paciente sea capaz de tolerar aproximadamente el 50% de sus requerimientos por vía enteral - No hay evidencia de que la NP alimente al tumor, y por tanto, tenga un efecto deletéreo en la evolución. Esta consideración no influirá en la decisión de alimentar a un paciente cuando la NP esté indicada

550

Sección 5. Terapia nutricional en situaciones clínicas especiales

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Sección 6

Nutrientes especializados

Contenido 63. Nutrientes e inmunidad, nutrición inmunomoduladora 64. Glutamina en nutrición especializada 65. Arginina en nutrición especializada 66. Ácidos grasos omega-3, uso parenteral

67. Prebióticos y probióticos 68. Fitoquímicos y su aplicación clínica 69. Factores de crecimiento 70. Antioxidantes

553

Capítulo

63

Nutrientes e inmunidad, nutrición inmunomoduladora José Mario Pimiento Echeverry Sonia Echeverri Serrano

Diego Arenas Moya

número de niños desnutridos en América Latina disminuya de 4.8 millones en 1990 a 1.9 millones en 2015.9 En cuanto a enfermos desnutridos o en riesgo nutricional, éstos presentaron 3.8 mayor probabilidad de muerte que aquellos bien nutridos o sin riesgo nutricional. En 1986, Meguid y colaboradores encontraron una tasa de mortalidad de 12% en pacientes desnutridos y sometidos a tratamiento quirúrgico de cáncer colorrectal, comparados con 6% en pacientes nutridos.8 Las manifestaciones clínicas de la malnutrición calóricoproteica son variadas y su gravedad está relacionada con la magnitud y duración de la deficiencia en la ingesta de macro y micronutrimentos. Aunque la pérdida de peso corporal es la más obvia de las manifestaciones de la desnutrición, estudios experimentales demuestran que ésta se asocia con alteraciones morfológicas y fisiológicas en casi todos los órganos y sistemas corporales. Este conocimiento se debe, en gran parte, a los estudios clásicos que acerca de los efectos de la malnutrición sobre el organismo realizaron Keys y colaboradores, en 1944,10 y a las observaciones de los médicos judíos en el gueto de Varsovia (Polonia), entre 1940 y 1942.11-12 Aunque una revisión profunda de las respuestas inmunitarias está fuera del propósito de este capítulo, se revisarán algunos de los conceptos básicos de inmunidad, las alteraciones secundarias a la desnutrición, y posteriormente la aplicación de nutrientes inmunomoduladores en la práctica de la terapia nutricional especializada (TNE), conocida como inmunonutrición.

Introducción El ser humano vive en un entorno hostil y para su supervivencia es fundamental que se defienda de las agresiones de los agentes externos. Existen mecanismos que contribuyen a la protección de la economía corporal; éstos pueden ser de barrera (la piel), membranas permeables (el tracto intestinal) y otros más especializados como el sistema inmune que tiene funciones múltiples y actúa en casi todos los órganos. Estos sistemas de protección requieren un intrincado control con mecanismos sutiles que dependen de una homeostasis corporal y de sustratos metabólicos adecuados. Se reconoce ampliamente que la malnutrición (desnutrición u obesidad) es un factor de riesgo para las infecciones, más aún, se le considera como una de las causas de la inmunodeficiencia.1-3 Por muchos años la malnutrición se ha relacionado con un incremento en la morbilidad y mortalidad de los pacientes hospitalizados,4-5 y este aumento se atribuye a las alteraciones en los mecanismos de la respuesta inmunitaria. El mismo aumento en la mortalidad se ha sugerido en estudios en la comunidad en pacientes en los extremos de la vida.6 La desnutrición es uno de los problemas que afecta a la mayoría de los países de América Latina y de naciones industrializadas conocidas como “del primer mundo”. Estudios reportan que entre 30 y 50% de la población hospitalizada ingresa con algún grado de desnutrición. El Estudio Latinoamericano de Nutrición (ELAN), realizado en 11 países (Argentina, Brasil, Chile, Costa Rica, México, Panamá, Perú, Paraguay, República Dominicana, Venezuela y Uruguay) demostró que 50.2% de la población hospitalizada (9 348 individuos estudiados) presenta algún tipo de desnutrición, de los cuales 11.2% presentó desnutrición grave.7 Según el Programa Nacional de Salud (PNSN, Brasil, 1989), la prevalencia de desnutrición en niños de este país muestra que cerca de 31% de la población infantil hasta los cinco años de vida tiene algún grado de desnutrición, situación que, además de comprometer el crecimiento y desarrollo del niño, aumenta la incidencia de complicaciones en especial de origen infeccioso.8 Según la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2003), los datos relacionados con desnutrición infantil reflejan, en general, una tendencia a la disminución; sin embargo, ésta puede llegar a ser de hasta 24.2% en Guatemala. Con la aplicación de algunas políticas gubernamentales y ayudas de organizaciones no gubernamentales (ONG) se prevé que el

Sistema inmunitario El término inmunidad proviene del latín inmunitas, como anota Rohrer en 2002,13 que se traduce literalmente como la excepción de impuestos o de servicios que otros ciudadanos tenían que prestar,14 lo que remite a la capacidad del sistema inmune de liberar de cargas externas. El sistema inmunitario está compuesto por una serie de mecanismos que se encargan de reconocer lo propio y atacar lo foráneo. El sistema inmune en el ser humano presenta dos tipos diferentes de respuesta ante los desafíos externos e internos.

Inmunidad innata Es la primera línea de defensa del individuo contra los microorganismos. Su principal característica es la de ser inespecífico y proteger contra diferentes tipos de patógenos.13,15-16 Además, su

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Sección 6. Nutrientes especializados

respuesta es inmediata y su activación no es antígeno-específica. Como última característica, la respuesta innata no genera memoria inmunitaria. Los mecanismos relacionados con esta respuesta innata son:15-16 1. Mecanismos de barrera i. Barreras anatómicas ii. Barreras fisiológicas iii. Barreras químicas 2. Mecanismos celulares i. Fagocitosis por macrófagos ii. Daño celular por neutrófilos iii. Células natural killer (NK) y lymphokine activated killer (LAK) 3. Flora bacteriana

Inmunidad adquirida Es una respuesta más específica; no es inmediata debido a que requiere la activación antígeno-específica, y produce memoria inmunológica después de la estimulación natural o artificial de la producción de anticuerpos.13,15-16 Los mecanismos relacionados con la inmunidad adquirida son: 4. Mecanismos celulares i. Linfocitos B: células productoras de anticuerpos ii. Linfocitos T: ayudadores (helper) y citotóxicos (killer) 5. Mecanismos humorales i. Activación del “sistema de complemento” ii. Anticuerpos 6. Memoria inmunológica i. Pasiva ii. Activa

Cuadro 63-1 Alteraciones del sistema inmunitario secundarias a desnutrición

Componentes del sistema

Alteraciones

Inmunidad innata Fagocitosis

Cambio en la flora intestinal17 Disfunción de las células NK24 Reducida fagocitosis por monocitos19,21 Reducida fagocitosis por neutrófilos23 Alteraciones en la migración de macrófagos18-19

Complemento

Disminución en los niveles de complemento24,34

Inmunidad adquirida Inmunidad celular

Disminución de la función de células T y de la hipersensibilidad cutánea tardía23-24,30 Respuesta a la BCG disminuida31

Inmunidad humoral

Incremento en las infecciones bacterianas25,29,32 Alteración en la producción de inmunoglobulinas30,32

crófagos y neutrófilos.19 Algunos estudios recientes han confirmado las alteraciones en migración y fagocitosis en sujetos desnutridos.20-23 Asimismo, las células NK parecen disminuir en los pacientes desnutridos.24

Inmunidad celular

Alteraciones en el sistema inmunitario secundarias a desnutrición La malnutrición se ha relacionado con incremento en la mortalidad en diferentes escenarios clínicos, que van desde el paciente asintomático en la comunidad, hasta pacientes con alteraciones funcionales mayores en estado crítico. Sin embargo, las alteraciones funcionales en el sistema inmune en pacientes con desnutrición crónica pueden pasar desapercibidas por la plasticidad y reserva del mismo. La malnutrición afecta el sistema inmune a diferentes niveles, como se aprecia en el cuadro 63-1.

Inmunidad innata Uno de los mecanismos de barrera más eficaces para combatir la invasión por patógenos es la flora intestinal, la cual se altera cuando el individuo no puede ser alimentado por vía enteral y esto, a su vez, contribuye a un aumento de las complicaciones infecciosas.17 La actividad fagocítica está disminuida en los pacientes desnutridos como fue demostrado por Seth y Chandra en 1972,18 y confirmado, en 1976, por Shopfer y Douglas, sobre todo en lo concerniente a migración y quemotaxis de los ma-

Ésta protege contra las infecciones producidas por virus, hongos y micobacterias. Se han reportado aumentos en la incidencia de infecciones como tuberculosis, herpes, hepatitis y candidiasis en individuos malnutridos.24-27 En Bolivia, estudios en niños demostraron que la malnutrición produce hipoplasia y disfunción tímica, con un menor número de linfocitos T maduros, efectos que desaparecían lentamente al mejorar el aporte nutricional y se aceleraban con la administración de cinc.28 La malnutrición calórico-proteica se ha asociado a atrofia del timo y del bazo, con depleción de los linfocitos T.29-30 También se ha demostrado una disminución en la hipersensibilidad cutánea, que se relaciona con los niveles de proteína plasmática,29-32 sin embargo, esta anergia cutánea mejoró cuando se recuperó el estado de nutrición de los examinados.30

Inmunidad humoral Ésta contribuye a la respuesta inmune contra las infecciones bacterianas y se ha demostrado que la malnutrición limita esta respuesta.24,32 Más aún, múltiples reportes han demostrado que los niveles de inmunoglobulinas varían en los pacientes malnutridos, desde niveles normales aumentados, o gravemente disminuidos en la malnutrición grave.24,29,33 La inmunoglobulina

Capítulo 63. Nutrientes e inmunidad, nutrición inmunomoduladora

(Ig) G y la IgA se alteran en la malnutrición calórico-proteica, pero aumentan al mejorar el estado de nutrición.29,33 Sumado a los cambios en la inmunidad celular y humoral, los pacientes con alteración del estado de nutrición mostraron una disminución del complemento hemolítico sérico total y de los componentes del complemento sérico individual con excepción de C4. Los bajos niveles de complemento pueden ser el resultado de la disminución en la síntesis o del incremento en el consumo.34 En cuanto a la IgE, ésta se encuentra generalmente aumentada en pacientes con desnutrición, y aunque éstos no presentan evidencia de alergia, se sospecha que puede ser el resultado de infecciones parasitarias.24,33 Las infecciones bacterianas, especialmente por organismos gramnegativos, son más comunes en pacientes con desnutrición grave según un estudio epidemiológico en menores efectuado en África.25

Inmunonutrición A pesar de que algunos de los nutrimentos que se mencionarán a continuación se abordan en capítulos posteriores, se dará una introducción acerca de sus funciones inmunitarias que permita comprender, posteriormente, las aplicaciones clínicas de las fórmulas enterales o parenterales que los contienen. La inmunonutrición implica la administración de alimentación suplementada con sustratos específicos que tienen efectos potenciales en la respuesta posoperatoria (inmune o inflamatoria), así como en la perfusión esplácnica, y cuyo principal objetivo es la reducción de la tasa de morbilidad posoperatoria. Entre los principales sustratos de las alimentaciones inmunomoduladoras se encuentran la arginina, la glutamina, los ácidos grasos omega-3 y los nucleótidos.35

Ácidos grasos Están íntimamente relacionados con la respuesta inmune en el ser humano. Esta relación se explica por la presencia de ácidos grasos en las membranas celulares, además de su papel en la formación de citocinas como resultado del metabolismo del ácido araquidónico.24,36 Se considera que la proporción de éste en células inflamatorias como los linfocitos T y B puede alcanzar entre 15 y 25%.36 Los ácidos grasos se denominan de acuerdo con el número de carbonos que contienen, el número de enlaces dobles y con la ubicación del primer enlace doble de carbono contado desde el metilo terminal.24,36 De esta manera el ácido linolénico es 18:3n-3. Este último doble enlace puede dividir los ácidos grasos en n-3 o n-6, y se considera que n= t = Ω (omega)36-37 (cuadro 63-2). Esta división es importante porque se ha determinado que la presencia de ácidos grasos Ω-6 en las membranas de las células inflamatorias se relaciona con un aumento del ácido araquidónico y por ende, en la producción de prostaglandina E2 (PGE2), leucotrieno E4 (LTE54) y tromboxano A2 (TXA2), que son potentes mediadores de la inflamación, y actúan mediante la estimulación de los linfocitos T ayudadores.24,36-38 Los ácidos grasos Ω-3 se consideran un compuesto antiácido araquidónico que disminuye los mediadores de la infla-

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Cuadro 63-2 Ácidos grasos omega-3 y 6 en los alimentos9,37,40

Omega-3

Omega-6

Ácido alfa-linolénico (ALA)

Ácido linoleico

Ácido docosahexaenoico (DHA)

Ácido gamma-linolénico

Ácido docosapentaenoico (DPA)

Ácido dihomo gamma-linolénico

Ácido eicosapentaenoico (EPA)

Ácido araquidónico

mación, y suplementos de estos lípidos se han relacionado con una menor incidencia de enfermedades autoinmunes.24,36,38-39 El papel de los ácidos grasos en la dieta y como suplemento va más allá de un puro mecanismo pro o antiinflamatorio, representa un rol modulador y regulador de los eicosanoides y éstos, a su vez, de la respuesta inflamatoria, lo que estimula la imaginación de los investigadores en inmunomodulación e inmunonutrición.24,36,38-41

Arginina Este aminoácido tiene diversos efectos inmunológicos, la mayoría mediados por la producción de óxido nítrico (ON), ya que esta sustancia es sintetizada a partir de la l-arginina. La síntesis constitutiva de ON por el endotelio vascular es responsable de la vasodilatación esencial para la regulación de la presión sanguínea. Durante un cuadro de bacteriemia existe una vasoconstricción microvascular severa a nivel intestinal, lo cual genera hipoperfusión. En pacientes quirúrgicos que recibieron arginina, el incremento posoperatorio en los niveles de ON puede relacionarse con la mejoría de la fagocitosis y el incremento de polimorfonucleares en el tracto respiratorio. La administración de arginina, antes y después de una cirugía, incrementa la capacidad bactericida. La producción de ON también se relaciona con la respuesta inflamatoria mediada por citocinas, especialmente cuando se produce y libera en grandes cantidades.42 Una respuesta inflamatoria intensa después de un trauma contribuye a efectos adversos, probablemente por el cambio en la síntesis proteica de proteínas constitutivas y viscerales a reactantes de fase aguda, y citocinas inflamatorias como el factor de necrosis tumoral alfa, IL-1 e IL-6. Esto puede asociarse con un balance nitrogenado negativo, pérdida de masa magra y catabolismo proteico.

Glutamina Este aminoácido tiene un papel central en el transporte de nitrógeno en el organismo, es fundamental para la rápida replicación de diversas células (incluyendo las del sistema inmunológico) y cumple con varias funciones metabólicas. En circunstancias fisiológicas, el cuerpo sintetiza una gran cantidad de glutamina por lo que se considera un aminoácido no esencial; sin embargo existe la hipótesis de que la glutamina puede volverse condicionalmente esencial en pacientes con respuestas o enfermedades catabólicas. Diversos estudios han mostrado que sus niveles caen de modo importante después de ejercicio extremo, de cirugía

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Sección 6. Nutrientes especializados

mayor y durante enfermedades críticas. Los bajos niveles de este aminoácido han sido asociados con disfunción inmunológica y con elevada mortalidad en el paciente crítico. En animales, la suplementación de glutamina disminuye la atrofia de la mucosa intestinal en pacientes que reciben sólo nutrición parenteral y preserva los niveles de IgA intestinales y extraintestinales. También se ha demostrado mejoría en la supervivencia en modelos de sepsis.43-44 Estudios en humanos sugieren que la suplementación parenteral de glutamina mantiene la estructura gastrointestinal y se asocia con disminución de la permeabilidad gastrointestinal, en comparación con nutrición parenteral sin glutamina. Asimismo, la suplementación con glutamina trae consigo mayor preservación del musculoesquelético, mejor balance nitrogenado, estimulación de la función del sistema inmunológico y elevación de citocinas proinflamatorias. Finalmente, debido a que es también precursor del glutatión, resulta en mayores niveles de este antioxidante y mayor capacidad antioxidativa.

como la leishmaniasis en asociación con la deficiencia de cinc; del mismo modo, la recuperación después de estas infecciones se acelera con el suplemento de cinc, y disminuye la deficiencia del mismo.52,54-55 Respecto a la función del hierro en las alteraciones del sistema inmune secundarias a la desnutrición, ésta aún no es clara, especialmente por los reportes contradictorios, en lo concerniente a infecciones en pacientes con deficiencia de hierro.24,56 El exceso de este mineral, debido a múltiples transfusiones y a la administración en la nutrición parenteral total, puede llevar a la exacerbación de la inflamación de las articulaciones en pacientes con artritis reumatoide, y al incremento de la respuesta inflamatoria sistémica de los pacientes en estado crítico.57 El selenio está siendo estudiado con mucho interés, sobre todo por el papel que puede tener como antioxidante. En un metaanálisis publicado en el 2007 el suplemento de selenio no demostró aumento en la mortalidad por enfermedades infecciosas, y aunque la evidencia no es contundente parece mejorar la sobrevida de los pacientes.49

Vitaminas La literatura médica se ha enfocado en el papel que la vitamina A puede tener en la incidencia y gravedad de infecciones en la población infantil de países en vías de desarrollo. Se encontró que, si bien el suplemento de vitamina A en países con adecuado acceso a servicios de salud no alteró la incidencia de infecciones infantiles, sí disminuyó la gravedad de las mismas, y en algunas series, mejoró la sobrevida de estos pacientes.24,45-46 Estudios en animales han demostrado que la deficiencia de vitamina A se asocia con alteraciones en el sistema fagocitario y en el sistema de complemento, contribuyendo a una susceptibilidad a las infecciones.47 Por otra parte, a pesar de que la vitamina C se utiliza por sus efectos antioxidantes, sus resultados son variados y no hay uniformidad en el rol que el suplemento de ésta pueda cumplir en individuos con un estado de nutrición adecuado o en malnutridos.48-49 La vitamina E se ha utilizado en diferentes estudios clínicos, especialmente por su rol como antioxidante, sin embargo, en una revisión reciente de la literatura, parece que el suplemento de vitamina E en pacientes sin deficiencia aumenta las complicaciones y la mortalidad.49 Otros reportes parecen indicar que el suplemento de vitamina E mejora algunas funciones del sistema inmune.24,50

Nucleótidos Son la combinación de una base nitrogenada, una pentosa y uno o más grupos de fosfato.40-41 Son precursores del ADN, ARN y ATP, y fundamentales para muchos procesos bioquímicos en el organismo.40 La ausencia de nucleótidos en la dieta se relaciona con disfunción de los linfocitos y macrófagos, y en general, con una disfunción de la inmunidad celular. El suplemento de nucleótidos en la dieta incrementa el número de linfocitos T sin afectar el número de linfocitos B.39,58

Aplicaciones clínicas de la inmunonutrición Las principales aplicaciones de la inmunonutrición se encuentran en relación con paciente crítico, sobre todo en aquel con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), y como parte de regímenes alimenticios en el periodo perioperatorio de individuos con importante riesgo nutricional o desnutrición preoperatoria ya que la afectación de los mecanismos de defensa del huésped, aunado por el propio estado de nutrición y la respuesta metabólica secundaria al trauma quirúrgico, incrementan la susceptibilidad de este tipo de pacientes para complicaciones sépticas e inflamatorias.

Oligoelementos El estudio de los oligoelementos (inicialmente conocidos como elementos traza) y su relación con la nutrición ocupa buena parte de la literatura en el campo de la inmunonutrición. La deficiencia de cinc es endémica en muchas zonas del planeta y se ha relacionado con alteraciones en los tejidos de alto recambio, entre ellos el sistema inmune, y con un incremento en las infecciones.51-52 Se propone que esta deficiencia produce alteración en la inmunidad celular ya que el cinc es un cofactor para la respuesta por linfocitos T ayudadores.52-53 Otros estudios reportan una alta incidencia de infecciones respiratorias, de enfermedad diarreica y enfermedades parasitarias

Inmunonutrición perioperatoria Los primeros estudios de nutrición perioperatoria fueron realizados con la administración de nutrición parenteral (NP) y mostraron mejoría en el resultado posoperatorio sólo de aquellos pacientes severamente desnutridos, sin embargo éstos requirieron mayor estancia hospitalaria, tuvieron más altos costos y pareció ser de riesgo en aquellos con desnutrición leve o moderada. No obstante, en muchos de estos estudios los eventos adversos de la NP pudieron deberse a la hiperglucemia, sobrecarga de sodio y líquidos, e incluso al tipo de lípidos inflamatorios que fueron administrados en dichas mezclas.43,59-60

Capítulo 63. Nutrientes e inmunidad, nutrición inmunomoduladora 559

Inmunonutrición preoperatoria En los pacientes con buen estado de nutrición, la suplementación preoperatoria fue tan efectiva como el tratamiento perioperatorio (pre y pos) para reducir la morbilidad posoperatoria, siendo ambos tratamientos significativamente mejores que el tratamiento convencional, por lo que prolongar la infusión de inmunonutrientes después de la cirugía por la vía yeyunal no mejora más el resultado clínico.61 En estudios similares realizados en pacientes sometidos a resección electiva de cáncer colorrectal se mostraron resultados similares con la inmunonutrición preoperatoria, concluyéndose que el mecanismo de acción de los nutrimentos inmunoestimulantes es más farmacológico que nutricional.62 Debido al costo de este tipo de suplementos es fundamental analizar su costo-efectividad y demostrar los beneficios en aspectos tales como: promedio de costos relacionados a los cuidados estándares durante su hospitalización, costo de las complicaciones posoperatorias infecciosas y no infecciosas, costo de la terapia nutricional y costos globales de todos los pacientes. Diversos estudios han evaluado aspectos de costo-efectividad en el uso de inmunonutrición preoperatoria y han encontrado ahorros en los recursos de atención de la salud consumidos.63-65 El costo de la fórmula nutricional fue aproximadamente tres veces mayor en los grupos suplementados con inmunonutrición comparado con los grupos control que recibieron dietas estándares. También se han encontrado ahorros relacionados con la reducción significativa de morbilidad posoperatoria secundaria al uso de inmunonutrición preoperatoria, los cuales son mayores que el propio costo de las fórmulas y se traducen como ahorros sustanciales y costo-efectividad positiva cuando se compara con dietas estándares. Gran parte de estos ahorros se debe a las diferencias observadas en complicaciones infecciosas, mientras que no se han observado efectos claros en relación con las complicaciones no infecciosas o la fuga de anastomosis. Debido a estos resultados, las guías europeas recomiendan el uso de fórmulas inmunomoduladoras, de preferencia enterales, en los pacientes severamente desnutridos fuera del hospital y antes de la cirugía, con el objetivo de reducir las complicaciones posoperatorias; asimismo, sugieren la administración de este tipo de fórmulas entre 5 y 7 días antes de cirugías de cáncer gastrointestinal independientemente del estado de nutrición de los pacientes.66

Inmunonutrición pre y posoperatoria Estudios experimentales sugieren fuertemente la validez de proveer inmunonutrición antes de la cirugía y continuarla después de ésta. Dos estudios clínicos con buena metodología demostraron que los pacientes con cáncer alimentados perioperatoriamente (antes y después de la cirugía) con una dieta que contenía arginina, ácidos grasos omega-3 y nucleótidos tuvieron menos complicaciones infecciosas en el posoperatorio y una estancia hospitalaria más corta cuando se comparó con pacientes que recibieron fórmulas enterales estándar, lo cual sugiere significativas ventajas clínicas, inmunológicas y metabólicas de las dietas inmunoestimulantes administradas en el perioperatorio.63,67

La suplementación perioperatoria con inmunonutrientes previene la depresión posoperatoria de las células polimorfonucleares y de la función de los linfocitos y sus niveles circulantes. Los individuos tratados con este tipo de nutrimentos tuvieron una relación mayor de CD4/CD8 que los pacientes que recibieron dietas estándares. Los pacientes suplementados con estos nutrientes tienen una respuesta inmune rápida y efectiva después de la cirugía, debido probablemente a la mayor concentración plasmática, y en los tejidos, de nutrientes inmunoestimulantes al momento del estrés quirúrgico. Después de una semana de suplementación oral con arginina, sus niveles se incrementaron significativamente a diferencia del grupo control, y se mantuvieron elevados hasta ocho días después de la cirugía. Los niveles circulantes de óxido nítrico fueron significativamente mayores en los días posoperatorios 1 y 4 cuando los pacientes (p < 0.05) fueron suplementados en el perioperatorio.68 Los pacientes tratados con fórmulas enriquecidas con nutrimentos inmunoestimulantes tuvieron capacidad fagocítica de base similar a los que recibieron fórmulas estándar y esto no cambió durante la semana previa a la cirugía (periodo de nutrición preoperatoria), sin embargo se observó una disminución significativa en la capacidad de fagocitosis en los días posoperatorios 1 y 4 en el grupo control, mientras que en el grupo inmunoestimulado no existió disminución en la capacidad fagocítica, la cual se mantuvo similar a los valores preoperatorios. Existió una elevación de la IL-6 en ambos grupos después de la cirugía, mas fue significativamente menor en el grupo de estudio.69 También se ha demostrado que la inmunonutrición perioperatoria permite una reducción significativa de la morbilidad posoperatoria en individuos desnutridos.60 Un metaanálisis reciente, publicado por Marik y Zaloga respecto a la inmunonutrición en el paciente quirúrgico, concluye que las dietas inmunoestimulantes que contienen cantidades elevadas de arginina y ácidos grasos omega-3 deben considerarse en todos los pacientes de alto riesgo que serán sometidos a cirugía mayor. También sugieren su administración desde el preoperatorio cuando sea posible.70

Inmunonutrición posoperatoria La mayoría de las revisiones sistemáticas y guías clínicas sugieren que los pacientes quirúrgicos electivos deben recibir TNE solo si ha perdido 10 o más porcentaje del peso corporal antes de la cirugía, o si la recuperación adecuada de la ingesta oral no se logra durante los 10 días posteriores a la cirugía. Esta indicación es válida para fórmulas estándares, cuyo objetivo es únicamente proveer calorías y proteínas. Por el contrario, en diversos estudios clínicos se ha demostrado que la administración temprana en el posoperatorio de dietas suplementadas con diversas combinaciones de inmunonutrientes permitieron mejorar los mecanismos de defensa del huésped y modular la respuesta inflamatoria.71-72 No obstante, estas mejorías ocurrieron usualmente entre los 5 y 7 días después de la cirugía y durante los primeros días posquirúrgicos existió incapacidad de la habilidad fagocítica, una respuesta retardada de hipersensibilidad a pruebas cutáneas, alteración en los perfiles de citocinas, y reducción de los niveles de in-

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Sección 6. Nutrientes especializados

munoglobulina y de los linfocitos T y B, tanto en pacientes que recibieron fórmulas estándar, como en aquellos con dietas inmunoestimulantes. Esta recuperación tardía de la respuesta inmune puede explicar cómo los suplementos administrados sólo en el posoperatorio no pudieron disminuir las infecciones posoperatorias en la mayoría de los estudios73 y el porqué la inmunonutrición preoperatoria confiere beneficios ya que otorga el tiempo suficiente para mejorar el sistema inmune antes de que suceda el traumatismo quirúrgico. La inmunonutrición posoperatoria, por tanto, tiene limitaciones para resultar efectiva pues toma alrededor de cinco días para que los nutrientes inmunoestimulantes se incorporen a los tejidos del huésped y puedan alteran los mediadores inflamatorios y los perfiles de ácidos grasos. Puesto que la alteración de los mecanismos de defensa del paciente ocurre inmediatamente después de la cirugía, momento en el que se presenta la máxima inmunosupresión, la acción lógica es anticiparse y prevenir este cambio aportando los suplementos desde días antes de la cirugía; ya que cuando se inicia posoperatoriamente, en la mayoría de las ocasiones los pacientes tardan tres o más días en tolerar el volumen requerido para lograr un efecto positivo, aun cuando se administra en infusión continua a nivel yeyunal.

Inmunonutrición en el paciente crítico Las infecciones nosocomiales en el paciente crítico están asociadas con mayor morbilidad y mortalidad, estancia prolongada en hospital y en Unidad de Terapia Intensiva (UTI), así como con mayores costos de atención. Existen diversos estudios que han evaluado la inmunonutrición en el resultado clínico del paciente crítico. En 2001, Heyland y su equipo publicaron un metaanálisis de 22 estudios clínicos (2 419 pacientes), comparando una fórmula enteral inmunoestimulante y una dieta estándar; evaluando el efecto inmunoestimulante en la mortalidad, complicaciones infecciosas y estancia hospitalaria en pacientes críticos. Este tipo de dietas no se asoció con menor mortalidad pero demostró una reducción significativa de las complicaciones infecciosas. Las fórmulas con elevada cantidad de arginina tuvieron mejores resultados, ya que ésta se correlacionó con una menor estancia hospitalaria.73 En un estudio clínico de 390 pacientes críticos con una mortalidad cercana al 40%, un análisis de “intención para tratar” no mostró ventaja alguna de la inmunonutrición respecto a mortalidad, días de ventilación, días de dificultad respiratoria, estancia hospitalaria y en cuidados intensivos. Sin embargo, el 75% de los pacientes no recibió el volumen de nutrición enteral indicado por tolerancia yeyunal subóptima. Cuando se analizó el subgrupo de pacientes que sí recibió sus requerimientos nutricionales ya sea a través de las fórmulas estándar o inmunomoduladoras, estas últimas disminuyeron significativamente días de ventilación, días de dificultad respiratoria, estancia en UTI y hospitalaria; lo cual demuestra el beneficio, tanto de evitar la nutrición hipocalórica (cubrir los requerimientos del paciente), como de la administración de nutrientes inmunoestimulantes en pacientes críticos.74

Un análisis realizado por Bower sobre pacientes que recibieron inmunonutrición con sepsis severa mostró que este tipo de fórmulas se asoció con un incremento en la mortalidad comparado con fórmulas estándar.75 Esto mismo fue confirmado por Bertolini en un estudio clínico que comparó la inmunonutrición enteral con NP en pacientes con choque séptico, sin embargo, al considerarse la mortalidad a 28 días y la mortalidad hospitalaria, la diferencia desapareció progresivamente.76 En un segundo estudio, el propio Bertolini analizó solamente pacientes sin choque séptico en UTI, encontrando un efecto benéfico de la inmunonutrición enteral sobre la NP al reducirse la incidencia de complicaciones infecciosas, principalmente neumonía.77 Estos hallazgos corroboraron la idea de que las dietas suplementadas con arginina y otros nutrimentos inmunoestimulantes no se aconsejan en pacientes con sepsis severa, lo cual fundamenta las recomendaciones de la Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN) en relación con este tipo de fórmulas en pacientes críticos.78 Varios estudios han mostrado ventajas metabólicas de la suplementación de glutamina en estos individuos, demostrando que mejora el balance nitrogenado, se incrementa la concentración plasmática y muscular de este aminoácido, se estimula la síntesis proteica y disminuye su catabolia, incrementa la proliferación y función de las células inmunológicas, mejora la absorción de dxilosa y mejoran otros parámetros de función intestinal. Dentro de las conclusiones de una mesa redonda europea sobre el uso de este tipo de fórmulas en el paciente crítico se encontró que existe suficiente evidencia que soporte el uso y los beneficios sin riesgo de la NP enriquecida con glutamina, mientras que, respecto a la glutamina enteral, las guías de ESPEN sobre el paciente crítico indican su gran utilidad, principalmente en individuos quemados y traumatizados concluyendo que no hay datos suficientes sobre su utilidad en pacientes críticos quirúrgicos o heterogéneos.78-79 Otra conclusión de la misma mesa redonda fue la creciente evidencia que soporta el papel de antioxidantes como el selenio en el enfermo crítico, y la importancia de cubrir los requerimientos nutricionales de los pacientes que reciben fórmulas inmunomoduladoras como una variable que puede afectar el efecto en la morbilidad.79 Finalmente, en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) se ha demostrado el beneficio de indicar una dieta enriquecida con ácidos grasos omega-3, ya que mejora el intercambio gaseoso, disminuye la estancia en la Unidad de Terapia Intensiva (UTI) y disminuye el score de APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), así como la incidencia de falla orgánica múltiple y la mortalidad a 28 días.

Conclusión La inmunonutrición ha demostrado su efectividad en pacientes quirúrgicos, sobre todo cuando se administra desde el proceso preoperatorio (cuando es viable) y continúa en el posoperatorio en individuos con afectación del estado de nutrición que serán sometidos a cirugía mayor, en aquellos que serán sometidos a cirugía de cáncer de cabeza y cuello, o del tubo digestivo (inde-

Referencias

pendientemente de su estado de nutrición), así como en sujetos con traumatismo. De igual forma, tiene un valor específico en pacientes críticos, siempre y cuando no se encuentren con una severidad medida a través del marcador APACHE II > 15, con sepsis severa o choque séptico. El riesgo-beneficio deberá individualizarse para cada uno de los nutrimentos considerado inmunoestimulante, para cada

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situación clínica y para ambas vías de administración (enteral y parenteral), por lo que el uso indiscriminado de cócteles inmunomoduladores no es ideal para lograr los diversos efectos de fármaco-nutriente esperados; además, este tipo de sustancias nutricionales deberán prescribirse como una terapia proactiva que busca beneficios nutricionales, inmunológicos, metabólicos y clínicos de manera específica.

Referencias

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Capítulo

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Glutamina en nutrición especializada Gil Hardy Leila Nikniaz

William Manzanares

portancia específica de la glutamina (GLN) por órgano, y quien descubrió, en 1935, que el hígado contiene una enzima glutaminasa exclusiva que se requiere en la utilización hepática de la GLN. Esta investigación pionera diferenció la distribución tisular de las enzimas clave del metabolismo de la GLN (denominada glutaminasa), sobre todo en el hígado y la sintetasa de GLN, predominante en el musculoesquelético;12 aunque el hígado posee una actividad alta de ambas: glutaminasa y sintetasa de GLN,13 y el flujo de GLN a través de él refleja el balance neto de estas reacciones opuestas. La utilización de la GLN determina el control del balance de ésta a través del hígado; así que, cuando éste cambia de la utilización neta a la producción neta, o viceversa, los cambios en la actividad de la glutaminasa son el determinante primario sin cambios en el flujo de la sintetasa de GLN. Sin embargo, por medio del mantenimiento de una actividad alta de ambas enzimas, el hígado es capaz de retirar, o agregar, GLN a la circulación según se requiera, y por tanto, desempeña una función principal en el mantenimiento de la homeostasis de la GLN. GLN-asa Glutamina + H2O – glutamato + amoniaco [i] Sintetasa de GLN Glutamato + amoniaco + ATP – glutamina + ADP [ii] Esta separación física de la utilización y síntesis de la GLN permite al hígado retirar con efectividad cualquier exceso de la sustancia potencialmente tóxica, como el amoniaco, de la circulación. La glutaminasa hepática desempeña un papel esencial en la determinación de la tasa de metabolismo de la GLN14 y es activada de manera exclusiva por el amoniaco15 para jugar un papel determinante en la producción de urea, y por consiguiente, el sistema enzimático combinado de la glutaminasa y de la sintetasa de N-acetilglutamato (N-AG) proporciona una activación de la retroalimentación inteligente de la glutaminasa, gracias a la cual la activación del amoniaco proporciona GLU para la síntesis de N-AG y para formar los productos finales atóxicos del catabolismo de la proteína: urea y glucosa.16 Es así como la GLN desempeña una función decisiva en el control del equilibrio acidobásico.2 Las enfermedades críticas que resultan de traumatismos, quemaduras, procesos quirúrgicos mayores o sepsis se caracterizan por un incremento de la tasa catabólica, la pérdida de masa corporal magra, inmunosupresión y compromiso de la cicatrización de heridas. El catabolismo proteínico aumentado moviliza alanina (ALA) y glutamina (GLN) para que órganos

Bioquímica y metabolismo de la glutamina La glutamina (GLN) es el aminoácido (AA) más abundante en el plasma y en el fondo de los AA intracelulares libres del musculoesquelético,1 ahora se le considera como un AA esencial de manera condicional en ciertas situaciones clínicas donde la síntesis endógena es insuficiente para mantener estos fondos de reserva. Dado que, tanto los AA no esenciales como los esenciales se convierten en GLN y alanina (ALA) en las células musculares, estos dos AA son de especial importancia. La ALA es el AA glucogénico más significativo, en tanto que la GLN es importante para la regulación de la proliferación celular y la apoptosis. Como un metabolito central en la transaminación de AA a través de la vía del alfa-cetoglutarato y del ácido glutámico (GLU), la GLN también promueve la síntesis de proteínas específicas. La mayor parte de los tejidos pueden sintetizar AA, pero la GLN se sintetiza de manera primaria en el músculo, y de manera parcial, en el pulmón, de donde es liberada como el vehículo principal para el intercambio del nitrógeno de AA entre tejidos y órganos.2 El musculoesquelético produce en forma constante GLN y ALA para liberarlos hacia los órganos dependientes de GLN: intestino, células de la sangre, hígado y riñones, como una fuente de nitrógeno y energía.3 La producción endógena de GLN muestra una tasa alta, situada entre límites de 50 a 80 g/24 h en los adultos.4 Sin embargo, ciertos tejidos tienen tasas muy altas de captación y metabolismo de la GLN, en especial en estados catabólicos como la sepsis y las lesiones graves, donde grandes cantidades de GLN son liberadas del tejido muscular5 y se eleva el consumo de este aminoácido por parte de las células inmunitarias como los macrófagos, linfocitos y neutrófilos.6 En particular, la GLN es el combustible de preferencia para aquellas células que presentan una división celular muy rápida como los inmunocitos,6-8 y por tanto desempeña una función central en la respuesta mediada por las células T y otras funciones de mediación inmunitaria, y constituye un combustible oxidante para las células epiteliales mucosas y los enterocitos intestinales.9 Cuando se aíslan de manera fresca, estas células utilizan GLN en tasas más altas que la glucosa y la producción de ATP se incrementa en los linfocitos10 para desempeñar un papel importante en la respuesta inmunitaria.11 El ganador del Premio Nobel, el bioquímico británico Sir Hans Krebs (1900-1981) fue el primero en documentar la im-

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del área esplácnica las utilicen en la gluconeogénesis, oxidación y síntesis de proteínas, como sustratos en la cicatrización de heridas y para el sistema inmunitario.17 Los estudios clínicos muestran que los pacientes catabólicos tienen un agotamiento marcado de la GLN muscular intracelular.18 En pacientes sépticos que no logran sobrevivir, este agotamiento de GLN puede conducir a concentraciones de GLN muscular diez veces menores que la normal,19 de manera que, en los pacientes de la Unidad de Terapia Intensiva (UTI), la deficiencia de GLN plasmática ha sido propuesta como un factor de riesgo para el pronóstico de los sujetos sépticos, en forma independiente al sistema de calificación APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation).20 ¿Por qué se observa esta reducción drástica de la GLN y pueden mejorarse los resultados clínicos con la restauración de la GLN plasmática y de la GLN almacenada en el músculo y los restantes órganos? Esta respuesta puede depender del momento y el grado de estrés metabólico y se discutirá más adelante en este capítulo. Una teoría admisible, defendida por el profesor Erich Roth,21 propone un programa evolutivo de ‘hibernación’ celular que puede explicar la atrofia del musculoesquelético en la enfermedad crítica. De acuerdo con esta hipótesis, los niveles bajos de GLN muscular pueden estar diseñados para conservar energía y la integridad celular con el fin de alcanzar la sobrevivencia de un órgano pese a la reducción de la GLN, de manera que este proceso ahorrador de energía es parte de un programa de hibernación celular hasta lograr la recuperación.21 Las concentraciones de trifosfato de adenosina (ATP) disminuidas en el musculoesquelético de los músculos lesionados se acompañan de valores aumentados de adenosina monofosfato cíclico (AMP)22 y los pacientes sépticos en particular tienen un gasto de energía inusualmente bajo en valores que rondan las 1 700 kcal, comparados con los de individuos con enfermedades graves.23 En consecuencia, se formuló la hipótesis de que la deficiencia muscular de GLN puede conducir a la activación de AMPK y de otros mecanismos adaptativos, los cuales estimulan procesos conservadores de energía que llevan a un estado similar a la hibernación en respuesta a la carencia de GLN. Los cambios en la hidratación celular son desencadenantes importantes del comportamiento catabólico o anabólico de las células. Los pacientes con concentraciones intracelulares muy bajas de GLN en el musculoesquelético tienen tamaños celulares reducidos y un balance de nitrógeno negativo muy pronunciado. Al respecto, el encogimiento celular que acompaña al agotamiento de la GLN puede, en consecuencia, actuar como un estimulante catabólico para la célula por el que ésta lentifica la síntesis de proteínas y reorienta el metabolismo en dirección a la hibernación. Esta hipótesis novedosa puede representar el suceso marginal que la nutrición parenteral tradicional (NP) o la nutrición enteral (NE) tiene en el alivio de la atrofia muscular. Sin duda alguna, en la fase posoperatoria o de recuperación, la nutrición más especializada (enriquecida con GLN y otros farmaconutrimentos), en combinación con el ejercicio, es de importancia decisiva para una recuperación rápida y efectiva, pero persiste como un aspecto cuestionable la inquietud de si la estimulación del metabolismo muscular durante la enfermedad aguda grave ofrece alguna ventaja para la sobrevida.

Glutamina, glutatión y antioxidantes La GLN interviene en la síntesis del glutatión (GSH) 24 y de taurina (TAU),25 que son dos de los antioxidantes más importantes del cuerpo humano. La GLN regula la producción de TAU en el riñón,24 cuya función –entre otras– es detoxificar a los oxidantes clorados mediante la formación del compuesto estable de taurina-cloroamina, la cual protege a la célula de la apoptosis.26 Los altos niveles de TAU en el citosol de los neutrófilos migrantes aseguran que este antioxidante se libere hacia el tejido dañado, donde se necesita neutralizar a los radicales libres.27 La cisteína (CYS), glicina (GLY) y GLN (como un precursor del ácido glutámico, GLU) son los AA que participan en la biosíntesis del tripéptido glutatión (GSH). Se ha demostrado que la GLN es limitante de la velocidad, incluso en presencia de CYS, cuando el GSH se degrada en el riñón, hígado o intestino.28 El glutatión está presente dentro de las células en una forma reducida (GSH) y en una forma oxidada (GSSG) y presenta concentraciones altas en la mayoría de las células de los mamíferos. Desde el punto de vista cuantitativo tiene muchas funciones protectoras y metabólicas, y es el eliminador de desechos endógenos más importante contra las dañinas especies reactivas de oxígeno (ROS),29 además, también protege la función enzimática normal al mantener los grupos tiol de las proteínas en su forma reducida.30 El estado redox del GSH resulta crítico en varios sucesos biológicos que incluyen la activación transcripcional de genes específicos, la modulación de la señal de transducción regulada por el estado redox, la regulación de la proliferación celular, la apoptosis y la inflamación.31 La síntesis de ciertas citocinas depende de la activación del factor de transcripción nuclear κB (NF-κB). A su vez, la activación del NF-κB depende del potencial redox celular y la relación intracelular entre GSH:GSSG es el regulador más importante del potencial redox.32 La síntesis de GSH puede alterarse por la administración de sus AA precursores o mediante la manipulación de la actividad de la peroxidasa de GSH y de la reductasa de GSH.33 En otras palabras, la administración de GLN puede incrementar el GSH intracelular y reducir la actividad de las cinasas sensibles al redox y, en consecuencia, inhibir la liberación del NF-κB. Por consiguiente, la administración de GLN debe inducir una expresión reducida de las citocinas dependientes del NF-κB y ejercer una función antiinflamatoria al prevenir la activación del NF-κB.34 En las enfermedades críticas y en el traumatismo quirúrgico, se produce un estrés oxidativo que conduce a un riesgo mayor de daño tisular25 debido a la producción aumentada de especies reactivas de oxígeno (ROS) y al agotamiento de los antioxidantes naturales como el glutatión (GSH) en el musculoesquelético.36-37 Esto es un indicador de estrés oxidativo y, durante la sepsis, la activación de neutrófilos y macrófagos en el sistema inmunitario puede conducir a una producción excesiva de ROS, que puede causar la degradación del ADN, la inhibición de la glucólisis y de la síntesis de ATP, junto a una activación del ciclo redox del GSH. La glutamina (y ningún otro AA), la cual es limitante de la velocidad, puede invertir esta inhibición del metabolismo oxidativo hepático mediada por la síntesis de GSH. De manera adicional, la provisión de GLN preserva 38 las concentraciones de GSH en la mucosa intestinal39

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y la GLN enteral (GLN-EN) estimula la síntesis intestinal de GSH, lo cual resulta en una liberación fraccional de GSH por parte del intestino.40 La suplementación con 0.56 g/kg/día de GLN intravenosa mantiene las concentraciones de GSH del musculoesquelético en los pacientes traumatizados mientras en los controles experimenta una disminución.41 Por tanto, como se verá más adelante, la suplementación con GLN o sus dipéptidos puede ser un adjunto importante en el manejo de la sepsis.42

Glutamina y función inmunológica Los pacientes inmunocompetentes tienen menos deficiencias de nutrimentos, menos posibilidades de desarrollar complicaciones sépticas posoperatorias y menor mortalidad comparados con los pacientes anérgicos.43 La GLN es un potente estimulante inmunitario, como fue demostrado en experimentos in vitro e in vivo.44 Newsholme y colaboradores investigaron la importancia de la glucosa, la GLN y los ácidos grasos de cadena larga como combustibles de los linfocitos.45 La glucosa se convierte, casi en su totalidad, en lactato (LAC), mientras que la GLN, además del LAC, también produce de modo exclusivo ácido glutámico (GLU) y aspartato (ASP). Las altas tasas de glutaminólisis por parte de las células están diseñadas para responder a un desafío inmunitario en cualquier momento. En virtud de las mismas, los linfocitos necesitan iniciar su proliferación y los macrófagos necesitan estar listos para sintetizar mRNA, proteínas secretoras, péptidos mensajeros y proteínas receptoras. Existe una correlación significativa entre el aporte de GLN, la velocidad de proliferación linfocítica y el contenido intracelular de GSH. La falta de GLN deprime la actividad de las células asesinas activadas por linfocinas46 y lleva a una regulación a la baja del GSH intracelular.35 En el terreno experimental, la GLN retrasa la apoptosis, tal vez por un mecanismo mediado por el efecto antioxidante del GSH.47 En pacientes que se someten a intervenciones quirúrgicas, la GLN parenteral (GLN-PN) con el dipéptido de glicilglutamina (GGD) incrementan la expresión (HLA)-DR de los monocitos durante las primeras 48 horas del posoperatorio.48 Lo anterior también se confirmó en los pacientes traumatizados, en quienes la GLN enteral (GLN-EN) incrementó la expresión del HLA-DR en los monocitos CD14+.49 Los mismos autores también encontraron que la GLN-EN aumentó la producción de interferón gamma (IFN-γ) y preservó la producción de la citocina IL-4 en estos pacientes. La GLN mejoró la función de las mitocondrias, la generación de ATP y ofreció alguna protección contra la apoptosis debido a la demanda incrementada de los neutrófilos. Así que, el aporte mayor de GLN in vivo puede dar apoyo a la capacidad general de los linfocitos sanguíneos de producir citocinas cuando se les desafía.

Proteínas de choque/estrés térmico y glutamina El mecanismo más elemental de la protección celular incluye la expresión de una familia muy conservada de proteínas esenciales conocidas como proteínas del estrés por calor o proteínas

del choque por calor (HSP). La expresión de tales proteínas a continuación de un hecho subletal puede inducir “tolerancia al estrés” y proporcionar protección contra un estrés subsecuente que, de otro modo, podría convertirse en letal. Wischmeyer y colaboradores,50 encontraron que la GLN afecta la expresión de HSP7272 en las células mononucleares de la sangre periférica humana de una manera dependiente de la dosis, y mejora la sobrevida de la célula contra una variedad de estímulos estresantes, disminuye la lesión de órgano final y aumenta la sobrevida en casos de choque séptico. La HSP funciona como un “chaperón” intracelular para otras proteínas y proporciona a la célula una resistencia mejorada contra una variedad de estresantes tóxicos como calor, hiperosmolaridad y aumento de los radicales superóxido, también puede desempeñar una función protectora en la sepsis.51 Numerosos investigadores han demostrado una interrelación entre la falta de GLN y la formación de HSP. En un modelo de sepsis experimental, la administración de GLN aumentó el nivel de HSP52-53 y redujo la mortalidad debido posiblemente a la estimulación de la expresión de HSP70 en el tejido pulmonar;54 mientras que en un modelo experimental de sepsis por quemadura mostró que HSP60, HSP27 y HSP70, en el musculoesquelético, fueron regulados a la baja en una extensión similar a la observada en las enzimas metabólicas participantes en la producción de energía.55 No obstante, parece que los niveles fisiológicos de GLN son insuficientes para maximizar la expresión de HSP a continuación de un estrés o de una lesión. Lo anterior tiene particular importancia en las enfermedades críticas o en las cirugías mayores, donde es sabido que ocurre una reducción significativa en las concentraciones de GLN plasmática1,56 y puede predisponer a los pacientes a una incapacidad para una respuesta HSP tisular apropiada. Por consiguiente, la suplementación con GLN a niveles suprafisiológicos podría utilizarse en el terreno clínico para aumentar la expresión de HSP y atenuar la lesión de órgano final en situaciones donde se anticipa un estrés clínico mayor, como antes de procedimientos quirúrgicos mayores o en el enfermo en estado crítico.

Linfocitos La glutamina (GLN) es un precursor conocido de purinas y pirimidinas, las que a su vez actúan como precursoras en la síntesis de nucleótidos y como combustibles primarios de los linfocitos. Hay altas tasas de utilización de GLN incluso en los linfocitos en reposo.57 En efecto, Chang y colaboradores han demostrado que la suplementación con GLN aumenta de manera significativa la proliferación de linfocitos estimulada con fitohemaglutininas (PHA),58 la cual se necesita con rapidez cuando los linfocitos están activados.59 Por su parte, Yeh y colaboradores reportaron que la suplementación con GLN disminuye la secreción de IL-6 en órganos extrahepáticos, en tanto reduce la IL-4 intralinfocitaria y aumenta la expresión del interferón gamma (IFN-γ). Este cambio puede invertir el tipo de respuesta Th2 a una respuesta más balanceada Th1/Th2 durante la sepsis. En la medida que la IL-6 correlaciona de manera positiva con la producción de IL-4 y con la diferenciación de Th2, este hallazgo es comparable con el de los nive-

Capítulo 64. Glutamina en nutrición especializada 567

les más bajos de IL-6 en el grupo GLN observado en órganos extrahepáticos.60 Además, Horio y colaboradores61 mostraron que la GLN aumenta las citocinas Th1 derivadas de los linfocitos intraepiteliales intestinales, en especial la IL-2 y el IFN-γ. También se observó una dependencia linfocitaria de la GLN para la expresión de los marcadores de activación de la superficie celular CD25 que es receptor de una cadena de la interleucina (IL)-2, CD45RO (antígeno leucocitario común) y CD71 (receptor de transferencia), y también para la producción de interferón gamma y el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α).59 El agotamiento de la GLN reduce la actividad de la célula asesina activada por linfocina,46 y trastorna la respuesta celular al estrés.62

Monocitos y macrófagos Los monocitos y los macrófagos desempeñan un papel importante en la respuesta del sistema inmunitario innato como una primera línea de defensa inespecífica y son capaces de ingerir y eliminar agentes infecciosos. Pertenecen al sistema fagocítico mononuclear, presentan amplia distribución en los tejidos normales, se acumulan en los tejidos inflamados, donde cumplen una función central en la inmunidad específica e inespecífica contra la infección bacteriana, viral y micótica.63-64 Los monocitos expresan las moléculas de clase II del complejo principal de histocompatibilidad, el cual desempeña un papel determinante en la presentación del antígeno a los linfocitos T colaboradores. La glutamina (GLN) influye en la expresión del antígeno en el macrófago derivado de los monocitos de la sangre en voluntarios sanos48 y se relaciona con una reducción significativa en los niveles celulares de ATP. La disminución de la concentración de GLN reduce la expresión HLA-DR del monocito en 40% y disminuye la presentación del antígeno inducido por el toxoide del tétanos.48 Un estudio reciente en un modelo de sepsis mostró que el tratamiento con GLN conduce a una reducción intracelular significativa del nivel de TNF-α y a un incremento en la expresión de HSP72 en macrófagos peritoneales de ratón.65 Comparada con una alimentación con control balanceado, la GLNEN incrementa la expresión del antígeno leucocitario humano (HLA-DR) en los monocitos de los pacientes traumatizados49 y la GLN-PN aumenta la actividad fagocítica del macrófago en el sitio de la lesión en las ratas.66

Neutrófilos La importancia de la GLN en el funcionamiento óptimo de los neutrófilos está menos definida si se compara con lo que se conoce acerca de los requerimientos para el funcionamiento óptimo de linfocitos y macrófagos. Los neutrófilos desempeñan un papel pivote en la defensa del hospedador al fagocitar y destruir las bacterias invasoras. Aunque el principal sustrato energético de los neutrófilos es la glucosa, Vlessis y colaboradores sugirieron67 que los neutrófilos son capaces de utilizar la GLN cuando la glucosa está restringida, en tanto Pithon-Curi y colaboradores demostraron que los neutrófilos de rata crecen en cultivos aislados que utilizan GLN en tasas más altas que la glucosa.68 Un estudio acerca del efecto de la GLN en la función del neutrófilo en pacientes pediátricos quemados realizado por

Ogle y colaboradores, mostró evidencia de función bactericida mejorada contra Staphylococcus aureus después de la suplementación in vitro con GLN. Sin embargo, no pudo detectarse una captación neta de GLN por parte de las células. Este trabajo también afirmó que la GLN no afecta la actividad fagocitaria o los receptores C3b, pero no puede extraerse una conclusión debido al tamaño escueto de la muestra de pacientes.69 La GLN exógena aumenta la función de los linfocitos, macrófagos y neutrófilos durante el estrés quirúrgico. Furukawa y colaboradores demostraron que el número de E. coli cultivada con neutrófilos disminuyó en 26% con 1 mmol/L de GLN, y que la producción de intermediarios reactivos del oxígeno (IRO) y la fagocitosis de cuentas fluorescentes por los neutrófilos fue significativamente mayor en presencia de 2 mmol/L de GLN que con menores cantidades o si no se añadía GLN.70 Empero, estos datos podrían criticarse sobre la base de que no toda la glucosa estuvo disponible para los neutrófilos cuando se cultivaron, a diferencia de la situación in vivo. No obstante, la GLN-EN aumentó la depuración bacteriana peritoneal y hepática en un modelo de peritonitis en ratas, en tanto que la GLN-PN mejoró el resultado de los animales con estrés quirúrgico grave.71 En el estudio más reciente, Zhang y colaboradores indicaron que la administración de GLN mejora la síntesis de GSH y atenúa la liberación de IL-8 en el tejido pulmonar después de la administración intratraqueal de lipopolisacáridos y previene la expresión más alta de CD11b en los neutrófilos sanguíneos.72 En resumen, hay evidencia creciente de que la suplementación de GLN podría mejorar la función bactericida de los neutrófilos al incrementar la fagocitosis y la producción de IRO.

Glutamina y el intestino De manera habitual, la integridad del tubo gastrointestinal provee una importante barrera ante el ingreso de bacterias o toxinas. Sin embargo, se piensa que la permeabilidad intestinal, aumentada en pacientes en estado crítico, se relaciona con una incidencia mayor de translocación de bacterias y toxinas desde la luz intestinal a la circulación sistémica, lo que provoca complicaciones infecciosas como la sepsis y el síndrome de disfunción orgánica múltiple (SDOM).73-74 El tejido linfoide asociado al intestino (TLAI) desempeña un papel importante en la función de barrera; funciona en una extensión grande de manera independiente de otras partes del sistema inmunitario, lo que representa alrededor de 50% de la inmunidad corporal total y es la fuente más importante de inmunoglobulinas. La GLN (al fungir como el combustible principal para las células de la mucosa intestinal),75 y el TLAI pueden disminuir o prevenir esta pérdida de función de barrera.76 En consecuencia, un efecto positivo sobre el TLAI fue sugerido en ratones alimentados con nutrición parenteral (NP), donde la adición de 2% de GLN evitó una respuesta inflamatoria adversa en la cavidad peritoneal, expresada como una reducción en la exudación de linfocitos polimorfonucleares y macrófagos.77 En forma adicional se ha encontrado que la GLN mejora la integridad del intestino en ratas lactantes alimentadas en forma artificial (cuadro 64-1).78

568 Sección 6. Nutrientes especializados Cuadro 64-1 Mecanismos de atenuación propuestos mediados por la glutamina de la inflamación sistémica y la insuficiencia orgánica múltiple derivadas del intestino Atenuación de la respuesta inflamatoria del intestino • Reduce la liberación de citocinas • Atenúa la expresión de los iNOS • Activación de PPAR • Atenúa el NF-κB Protección funcional de la barrera intestinal contra la lesión • Preservación del GSH • Fuente de energía para el enterocito • la expresión de HSP • los niveles intestinales de IgA

Glutamina y permeabilidad intestinal La evaluación de los efectos de la GLN en la permeabilidad intestinal ha demostrado ser difícil y depender de manera primaria de la duración de la administración y de la dosis.79-80 Un aspecto importante del diseño experimental es el tiempo en que se inicia la administración de GLN en relación con el momento de la lesión. Algunos investigadores han demostrado que la GLN administrada antes81 o inmediatamente después de ocurrida la lesión puede evitar el aumento de la permeabilidad intestinal.82-84 Zhou y colaboradores, por ejemplo, informaron que el aumento en la permeabilidad intestinal de pacientes expuestos a quemaduras graves se redujo (al tercer día), se normalizó (al día sexto) y se mantuvo normal (al día 12) a causa de la administración de una dieta enteral suplementada con GLN en una dosis de 0.5 g/kg/día durante 11 días.82 Peng y colaboradores obtuvieron resultados similares, al reportar que el incremento de la permeabilidad intestinal de pacientes expuestos a quemaduras graves se redujo mediante la administración oral de 0.5 g/kg/ día de “gránulos” de l-GLN.83 Un estudio más reciente llevado a cabo por Jiang y colaboradores, mostró que la alimentación enteral con el dipéptido Gly-Gln (GGD) puede mejorar la estructura y la función absortiva del intestino delgado después de un trasplante hepático alogénico en ratas.84 En contraste con sus efectos “protectores” positivos en situaciones agudas de alta permeabilidad intestinal, la administración de dosis farmacológicas de GLN (≥ 20 g/día) no tuvo un efecto demostrable en el incremento crónico de la permeabilidad intestinal.85,86 Estos resultados diferentes pueden explicarse por el hecho de que los mecanismos subyacentes al incremento de la permeabilidad intestinal, relacionados con la enfermedad crónica, son diferentes de aquellos asociados con la lesión aguda y, en consecuencia, responden menos al tratamiento con GLN.87 La superioridad aparente de la GLN-PN80 sobre la administración enteral debe volverse a evaluar debido a los resultados antes mencionados en los que se demuestra que la nutrición enteral (NE) con GGD o “gránulos” de l-GLN83 es efectiva en la reducción del incremento de la permeabilidad intestinal en los pacientes (puede presumirse que tienen una capacidad absortiva intestinal intacta). Aunque la pregunta de si enteral o parenteral

(EN o PN) genera controversia y requiere más investigación, es posible que la falta de efectividad inicial de las dietas enterales enriquecidas con GLN, en la reducción de la permeabilidad intestinal de los pacientes en estado crítico se relacione con las dificultades prácticas usuales de aportar dietas enterales.88-89 Una dosis inadecuada de GLN, un retraso en el inicio de la nutrición enteral (p. ej., debido a la presencia de un íleo adinámico), y el efecto de otros nutrimentos farmacológicos (como la ARG y los ácidos grasos omega-3) en las dietas que incrementan la inmunidad,87 son factores de confusión potenciales. Con base en estas consideraciones, es recomendada la GLN como un adjunto farmacológico para la terapia primaria de pacientes expuestos a situaciones de lesión aguda grave, en dosis de alrededor de 0.34 g/kg/día, aunque aún no resulta posible concluir si la GLN tiene un efecto “terapéutico” sobre la permeabilidad intestinal establecida en forma crónica.87

Translocación bacteriana e infecciones sistémicas Los efectos tróficos intestinales observados en la glutamina (GLN) pueden mejorar la función de barrera intestinal, ser responsables de una tasa de infección más baja y de mejorar el resultado de los pacientes sépticos después de su administración.90 Sin embargo, la capacidad de la GLN de preservar o recuperar la función de barrera intestinal, y en consecuencia de reducir la translocación y la diseminación sistémica de las bacterias intestinales, ha sido fehacientemente demostrado en animales de laboratorio.87 Un estudio reciente mostró que la suplementación con GLN reduce el contenido de agua de las heces durante la inflamación leve, tal vez al mejorar la función de barrera del epitelio intestinal;91 y en otra investigación la GLN-EN tuvo un efecto protector contra la lesión mucosa inducida por los lipopolisacáridos (LPS) y mejoró la recuperación mucosa después de una endotoxemia por LPS.90 Hasta el momento no se han efectuado estudios en humanos que usen métodos como el cultivo de ganglios linfáticos mesentéricos que demuestren los efectos de la GLN en la translocación de bacterias intestinales.

Apoptosis de las placas de Peyer La barrera intestinal es regulada por el equilibrio entre la proliferación/apoptosis celular, por un lado, y la síntesis/degradación de proteínas, por el otro.92 La apoptosis puede inducirse por diversas situaciones: reducción del factor de crecimiento, daño del ADN, radiación, choque de calor, estrés oxidativo, esteroides, citocinas (como el TNF-α, IL-1 e IL-6), la activación de receptores específicos de la muerte celular (p. ej., el receptor Fas y el receptor del factor de necrosis tumoral) y falta de nutrimentos como la glutamina. Fan y colaboradores mostraron en ratones quemados que la relación apoptósica total de las placas de Peyer (PP) del grupo GLN-EN fue muy baja comparada con la del grupo NE estándar, lo cual podría ser benéfico en aumentar el rendimiento de células PP y, en consecuencia, reducir la inmunidad intestinal.93 Otros estudios también han demostrado el papel de la suplementación con GLN en la prevención de la apoptosis.94-95 Un mecanismo potencial por el cual la GLN puede proteger de la apoptosis es que disminuye de manera significativa los niveles de TNF-α y regula a la baja la actividad de

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la caspasa 3 en las PP;93 aunque hay otros posibles mecanismos participantes en la expresión de HSP70 y Bcl-2 y en la síntesis de GSH34,96 a través de las cuales las propiedades antiapoptósicas de la GLN pueden actuar como un factor de sobrevivencia celular.

Aplicaciones clínicas de la glutamina Enfermedad inflamatoria intestinal Los aminoácidos (AA) con propiedades inmunomoduladoras específicas han sido sugeridos como herramientas terapéuticas potenciales en la inflamación intestinal y otras afecciones clínicas. Entre estos AA, la glutamina (GLN) ha sido la más estudiada. En la enfermedad de Crohn (EC) se ha encontrado que los niveles de GLN intestinal y la actividad de la glutaminasa están disminuidos, lo que sugiere que la suplementación de GLN puede ser una herramienta en el tratamiento.97 Asimismo, parece que cierta suplementación de GLN tiene efectos positivos en la enfermedad intestinal inflamatoria (EII) en algunos experimentos: en un modelo animal de ileítis la GLN enteral (GLN-EN) aumentó el contenido intestinal de GSH,97 y Coëffier y colaboradores investigaron la influencia de la GLN en la EII, lo que les permitió encontrar efectos positivos en la respuesta de las citocinas en el intestino humano. Ese hecho sugiere que la GLN-EN puede modular la inflamación en el intestino a través de una vía mediada por las proteínas del estrés por calor (HSP).98 También se ha reportado que la administración profiláctica de GLN se relaciona con la disminución de sustancias reactivas al ácido tiobarbitúrico (SRATB) y con un aumento en los niveles de glutatión (GSH) en la mucosa colónica de las ratas con colitis inducida por el 2,4,6-trinitrobenceno ácido sulfónico.99-100 En consecuencia, las propiedades antioxidantes de la GLN/GSH101 podrían contribuir a sus efectos benéficos en la colitis experimental. Desafortunadamente, la utilidad de la suplementación con GLN en la nutrición enteral (NE) o parenteral (NP) se ha estudiado poco. A la fecha, sólo dos reducidos estudios aleatorios controlados (RCT, siglas en inglés para Randomized Controlled Trial) han comparado la GLN-EN con fórmulas estándar o placebo. Akobeng y colaboradores investigaron una dieta entérica enriquecida con GLN en niños,102 mientras que Den Hond y colaboradores103 realizaron pruebas de suplementos con GLN comparada con placebo en adultos con enfermedad de Crohn (EC). Ninguno de ellos pudo demostrar algún beneficio en los grupos suplementados con GLN.103 Hay sólo un RCT que compara la GLN parenteral (GLNPN) como terapia coadyuvante a la NP estándar en 24 pacientes con un ataque agudo de EII (19 EC y cinco de colitis ulcerosa [CU]). Los resultados finales primarios fueron concentraciones de GLN plasmática y permeabilidad intestinal valorada por la relación urinaria entre lactulosa y d-xilosa. No hubo diferencias en tales parámetros entre el grupo GLN-PN y el grupo que no recibió suplementos. Asimismo, los cambios en los parámetros inflamatorios y nutricionales, la actividad de la enfermedad, la duración de la NP, así como la estancia hospitalaria y los requerimientos quirúrgicos fueron independientes de la suplementación con GLN.104

Aunque hay buenas razones para el uso de GLN en la nutrición parenteral o enteral de pacientes con EC y CU, las últimas guías ESPEN establecen que, en la actualidad, la evidencia es insuficiente para recomendar su uso.105-106

Terapia intensiva La mayoría de las aplicaciones exitosas de dosis farmacológicas de GLN a pacientes en estado crítico79-80 usó la vía intravenosa debido a que ésta permite una recuperación posoperatoria efectiva de los niveles de GLN en los pacientes quirúrgicos, y a que la nutrición parenteral (NP) está específicamente indicada en pacientes con capacidad absortiva intestinal reducida.87 La GLN parenteral (GLN-PN) a través de dipéptidos alanina-glutamina (AGD) o glicilglutamina (GGD) ha mostrado que previene la atrofia mucosa y la permeabilidad aumentada que acompaña a la NP a largo plazo,81,107 lo que puede explicar, de manera parcial, la disminución en el número de infecciones y la estancia hospitalaria reducida, como ha sido reportado en los pacientes con trasplante de médula ósea que recibieron GLN-PN.108 La evidencia actual de los estudios clínicos y experimentales muestra que el modo de acción de la GLN incluye: aumento de la respuesta proteínica al estrés, atenuación de la respuesta inflamatoria, mejoría de la función metabólica tisular y reducción del estrés oxidativo (cuadros 64-2 y 64-3).109 En un estudio clínico innovador, Griffiths y colaboradores mostraron que la GLN-PN en los pacientes en estado crítico resultó en una mejoría del balance de nitrógeno, reducción en el número de infecciones bacterianas, extensión de la estancia hospitalaria y disminución de la mortalidad a seis meses.110 Cuando se proporcionó GLN exógena, la concentración se incrementó a valores cercanos a los normales y su consumo aumentó, lo cual pudo haberse facilitado por una mayor eficiencia del transporte de GLN. La nutrición parenteral (NP) sin la suplementación de GLN falló en normalizar las concentraciones de esta última y no ejerció efecto alguno sobre la captación de GLN, lo que sugiere que la suplementación puede ser importante para alcanzar la demanda metabólica incrementada de GLN de los Cuadro 64-2 Efectos de la suplementación de glutamina en los órganos principales del enfermo en estado crítico • Pulmón: aumenta la expresión de HSP, preserva el metabolismo celular después de la lesión y protege a las células epiteliales de la lesión oxidativa. • Corazón: protege al miocito contra la lesión relacionada con la isquemia y es fuente de energía para el cardiomiocito. • Hígado: promueve la síntesis de glutatión y regula el metabolismo del amoniaco. • Intestino: fuente principal de energía para el enterocito, aumenta la expresión de HSP después de la lesión y promueve la biosíntesis de nucleótidos. Atenúa la inflamación sistémica y el síndrome de disfunción multiorgánica derivada del intestino. • Riñón: participa en la regulación acidobásica y en el metabolismo del amoniaco. • Sistema inmunológico: brinda apoyo a la función de neutrófilos y macrófagos, promueve la secreción de citocinas, es la fuente principal de energía de las células inmunitarias. Atenúa la producción de citocinas proinflamatorias en la respuesta inflamatoria.

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Sección 6. Nutrientes especializados

Cuadro 64-3 Mecanismos moleculares de la suplementación farmacológica de glutamina en el enfermo en estado crítico Protección tisular • Aumenta la expresión de la proteína de choque por calor (HSP-70,32,27) • Preserva los niveles de ATP e inhibe los de lactato (mejora el metabolismo tisular) • Mantiene la barrera intestinal/combustible del enterocito/reduce la translocación de las bacterias entéricas o de sus endotoxinas Efectos antiinflamatorios • Atenuación de la liberación de citocinas inflamatorias • Atenuación del estrés por NF-κB debido a la activación de la cinasa • Atenuación de la activación de iNOS y de la formación de óxido nítrico (NO) Función antioxidante • Aumenta los niveles de glutatión

tejidos que la requieren en el estado catabólico.110 La evidencia de estudios en un solo centro y de metaanálisis donde se combinaron estos resultados indican, con claridad, una ventaja en la sobrevida de los pacientes que recibieron GLN-PN. Asimismo, la seguridad de la administración intravenosa de GLN ha sido bien documentada.111-112 La GLN-PN en los pacientes en estado crítico debe aceptarse como el estándar de cuidado. En 2009, Heyland y colaboradores actualizaron su metaanálisis, el cual está disponible en la dirección electrónica: http://www.criticalcarenutrition.com. En este documento, los autores concluyen que la GLN administrada por vía enteral o parenteral lleva a una reducción estadísticamente significativa de la mortalidad en los pacientes en la UTI (RR 0.71, IC al 95% 0.55, 0.92, p = 0.08) y a una reducción en la mortalidad hospitalaria (RR 0.71, IC al 95% 0.54, 0.92, p = 0.01).113 De manera adicional, la GLN reduce también, significativamente, la morbilidad infecciosa en los individuos en estado crítico (RR 0.76, IC al 95% 0.62, 0.93, p = 0.008). Estos datos continúan apoyando a las dosis más altas de GLN (> 0.3 g/kg/día) y a la vía parenteral de administración como las más benéficas. Para finalizar, de acuerdo con este metaanálisis, la GLN-PN se asoció con una reducción significativa en la extensión hospitalaria de la estancia (diferencia media ponderada de −3.14, IC al 95% de −6.03, −0.24, p = 0.03).113 No obstante, la suplementación con GLN en los pacientes de la UTI con NE todavía no cuenta con el apoyo de suficiente evidencia.112 La evidencia actual sólo sugiere que la GLN debe añadirse a la NE estándar en los pacientes quemados y traumatizados (grado A).114 Más controvertido resulta el uso de GLNPN en pacientes con nutrición enteral y parenteral combinadas o en pacientes con sólo NE. En estos grupos la evidencia es insuficiente en cuanto a ensayos clínicos controlados y prospectivos con el fin de efectuar cualquier recomendación clínica.112 Recientemente, McQuiggan y colaboradores mostraron que, en 20 pacientes traumatizados que recibieron reanimación por choque, la GLN enteral en dosis de 0.5 g/kg/día durante las primeras 24 horas de la reanimación y 10 días después, tuvieron menos intolerancia a la alimentación enteral y distensión abdominal que los controles.115 De acuerdo con este pequeño estudio, como nutrimento farmacológico, la GLN debería ser capaz de promover beneficios en la lesión intestinal debida a la hipoperfusión, pero son necesarias nuevas investigaciones para

definir su papel con pacientes en estado crítico con hipoperfusión esplácnica.116 Por otra parte, la GLN-PN se ha combinado con antioxidantes como el selenio en las formulaciones de uso enteral y parenteral. En un estudio preliminar de fase I con escalamiento de dosis, Heyland y colaboradores mostraron que, en pacientes de la UTI con evidencia clínica de hipoperfusión, una combinación estable de GLN intravenosa (0.35 g/kg) más selenio intravenoso (500 μg/día) o más selenio enteral (150 a 300 mg/ día) resulta segura. Más aún, esta posología puede relacionarse con una mejoría en la función mitocondrial al mejorar la relación ADN mitocondrial/ADN nuclear, así como la capacidad antioxidante con menos estrés oxidativo en los parámetros fisiológicos.117 El estudio Scottish Intensive care Glutamine or selenium Evaluative Trial (SIGNET) acaba de ser presentado por Avenell y colaboradores durante este trabajo, quienes recibieron GLN o GLN más selenio, no mostraron un efecto positivo en la neumonía asociada a ventilación ni en otros resultados clínicos.118 Por otro lado, el ensayo multicéntrico, prospectivo, doble ciego, aleatorizado denominado Reducing Deaths due to Oxidative Stress (REDOXS) que actualmente se encuentra en curso, investiga el efecto de una dosis más alta de GLN-selenio y la suplementación de antioxidante, en la mortalidad en 1 200 pacientes de la UTI.119 Además, en pacientes lesionados, la GLNEN (22 g en individuos quemados y 16 g en traumatizados) más antioxidantes, no mejoró el resultado de manera significativa.120

Glutamina e infección en terapia intensiva Los pacientes enfermos críticos representan alrededor de 10% de la población de la UTI, pero en las UTI quirúrgicas (UTIQ) existe un riesgo más alto de infecciones adquiridas en el hospital (IAH). Casi la mitad de los pacientes de la UTIQ que permanece durante cinco días, adquiere una o más infecciones, lo cual empeora la gravedad de su enfermedad subyacente, prolonga la hospitalización y hace más caro el tratamiento. Las infecciones nosocomiales son más probables en los pacientes con estancias largas, que necesitan permanencias prolongadas para recuperarse antes de abandonar la UTI. Por consiguiente, la infección se relaciona de manera cercana con la duración de la estancia y tiene gran relación con el aumento en la morbilidad y la mortalidad.121 La deficiencia de glutamina (GLN) es común en los individuos que estuvieron en estado crítico por varios días y puede resultar en un deterioro de la función inmunológica, lo cual incrementa la susceptibilidad a la infección. Esta predisposición puede deberse a disfunción inmunitaria y de la barrera intestinal, lo que facilita la infección a partir de microorganismos procedentes del intestino.122 Como un sustrato energético para las células inmunitarias y del epitelio intestinal, la GLN puede resultar de ayuda para mantener la barrera intestinal y la función mucosa del intestino,107,123-124 esto reduce el riesgo de infección, eleva la regulación del glutatión (GSH),41 y de manera específica, las proteínas del estrés por calor (HSP) pueden ser también factores contribuyentes.125 Sólo un pequeño porcentaje de los pacientes de la UTIQ es candidato para la NP, pero tiene una alta morbimortalidad.79 En un reciente RCT (Randomized Controlled Trial) doble ciego, Estívariz y colaboradores investigaron si la NP suplementa-

Capítulo 64. Glutamina en nutrición especializada

da con GLN influye en las tasas de infección nosocomial y en las complicaciones posoperatorias en diferentes subgrupos de pacientes de la UTIQ que requieren NP después de una operación por necrosis pancreática, o de una operación cardiaca, vascular o del colon. La terapia con GLN, que provee 18 g/día de GLN como alanina-glutamina (AGD), no altera las tasas de infección después de una operación por necrosis pancreática, pero disminuye significativamente las infecciones en los pacientes de la UTI después de una operación cardiaca, vascular o colónica.126 En estos pacientes operados en órganos diferentes al páncreas, la GLN-PN se asoció con una disminución significativa de las infecciones nosocomiales (p < 0.30), infecciones del torrente circulatorio (p < 0.01), neumonías (p < 0.05) e infecciones atribuibles a Staphylococcus aureus (p < 0.01), hongos y bacterias gramnegativas (cada una de ellas con una p < 0.05). Más todavía, la GLN-PN condujo a una disminución de tres veces en el número de nuevas infecciones en los sujetos operados en órganos que no fueron el páncreas. Los individuos que recibieron GLN en estas operaciones mostraron una reducción significativa en el número de nuevas neumonías nosocomiales y no desarrollaron una infección del torrente sanguíneo (BSI, siglas para bloodstream infection) (p < 0.002).126 En Francia, en un estudio previo multicéntrico, la suplementación con GLN redujo de manera significativa el número de días-paciente requeridos para ventilación mecánica, tal vez debido a la incidencia reducida de neumonía (21 días vs 9 días). Además, los autores mostraron que la hiperglucemia por estrés fue menos frecuente (20 pacientes vs 30; p < 0.05), con menos individuos que requirieron insulina (14 vs 22; p < 0.05) en el grupo de GLN-PN.127 El número de pacientes que desarrolló una nueva infección por Staphylococcus aureus fue significativamente menor en el grupo de GLN-PN (p = 0.03). Además, un total de 13 BSI micóticos (de manera primaria Candida albicans) ocurrió en los pacientes control, mientras que ningún paciente de los que recibió GLN desarrolló una infección micótica. Los individuos operados de órganos diferentes al páncreas que recibieron GLN-PN también desarrollaron menos infecciones por gramnegativos (0.93 vs 0.53 infecciones por paciente). En el ensayo de Zeigler, ninguno de los pacientes operados de órganos diferentes al páncreas estaba muy enfermo (la puntuación media del APACHE II –Acute Physiology and Chronic Health Evaluation– fue 15), como sí lo estaban los pacientes en el estudio previo efectuado por Griffith y colaboradores (calificaciones del APACHE II de 17 a 18), de quienes se esperaría que estuvieran en la UTI durante varios días. La mortalidad fue casi la misma en ambos grupos en los primeros 20 días, pero los pacientes con estancias más largas pertenecientes al grupo de GLN, que todavía presentaban falla GI, terminaron por tener sobrevidas más largas.128 Como en el estudio de Zeigler, los pacientes con GLN desarrollaron menos infecciones por Candida después de estancias en la UTI más prolongadas, mientras que los pacientes con nutrición parenteral estándar no sólo se infectaron antes sino que tuvieron más infecciones y terminaron por morir a causa de insuficiencia orgánica múltiple (IOM). La GLN tuvo la mitad de incidencia de infecciones y no sólo debió pasar más tiempo para que se desarrollaran infecciones por Candida sino que los individuos que recibieron GLN

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resultaron más capaces de sobrevivir a la infección. Lo anterior implica que la GLN disminuye el riesgo de muerte a causa de una infección. La terapia con GLN-PN en subgrupos de operados de órganos que no son el páncreas ha mostrado reducir, de manera significativa, las infecciones nosocomiales debidas sobre todo a neumonías y BSI atribuidas a Staphylococcus aureus, Candida y bacterias gramnegativas. Los pacientes de esta cohorte fueron más viejos y más linfopénicos y exhibieron niveles plasmáticos de GLN más bajos, y por consiguiente se les agotó más la GLN, con una gravedad mayor de sus enfermedades (APACHE II más alto) y de la mortalidad anticipada. Resulta alentador que la mortalidad hospitalaria disminuyera de manera significativa en 35% en el grupo GLN-PN. Y ya que todas las muertes se debieron al síndrome de insuficiencia respiratoria agudo (SIRA) relacionado con la infección y/o a IOM, podría especularse que la sobrevida del paciente no se relaciona demasiado con el número o la virulencia de las infecciones, sino con su capacidad para resistir éstas, es decir del poder de su sistema inmunitario y de su estado GLN.121

Pancreatitis aguda grave Debido a la pancreatitis aguda (PA) se presentan miles de admisiones hospitalarias anuales, de éstas, la pancreatitis aguda grave (PAG) representa de 10 a 20%.129-130 Pese a la mejoría considerable del tratamiento, la mortalidad por PAG permanece en valores situados entre 10 y 15%.131-132 El potencial de la farmaconutrición con NP suplementada con alanina-glutamina (AGD) ha sido estudiado por numerosos investigadores chinos. Zhao y colaboradores demostraron que los marcadores inflamatorios (como los niveles del factor de necrosis tumoral, la interleucina-6 y la proteína C reactiva) disminuyen más rápido y en mayor extensión en pacientes con PAG que reciben GLNPN (0.22 g/kg/día). Los valores sistémicos circulantes de endotoxina fueron significativamente más bajos en el grupo de tratamiento y durante el mismo periodo; la permeabilidad intestinal fue menor en el grupo de tratamiento comparado con los controles.132 Xian-Li y colaboradores reportaron que la GLN-PN (0.4 g/kg/día de AGD) se relacionó con una infección pancreática significativamente menor y menores complicaciones totales en comparación con la NP estándar en pacientes con PAG,133 y de manera más reciente, Xue y colaboradores concluyeron que el tratamiento temprano de la PAG con AGD (100 ml/día de AGD al 20%) produjo resultados clínicos más satisfactorios al reducir la duración de la disfunción de los órganos vitales, insuficiencia renal, hepatitis aguda, choque, encefalopatía y enteroparálisis, al tiempo que redujo la mortalidad total.134 Estos resultados sugieren que la supresión temprana de la respuesta inflamatoria y la restauración de los mecanismos de protección celular son una consecuencia posible de la suplementación temprana con AGD. Los factores de mediación antiinflamatorios/inmunológicos75 y la sintetasa de óxido nítrico inducible/antioxidante,53 al reducir el nivel de TNF-α y de interleucina-8 en las células mononucleares49 y la proteína C reactiva (PCR) en el suero con GLN, apoyan esta conclusión.135

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Además, Şahin y colaboradores,136 y Fuentes-Orozco y colaboradores,137 reportaron que la AGD parenteral disminuye la incidencia de complicaciones infecciosas en los pacientes con PAG y PA.136-137 Ellos atribuyen los resultados a una reducción de la respuesta inflamatoria aguda mediada por una disminución en los niveles de la IL-6 y la PCR proinflamatorias y a un incremento progresivo en el nivel de la IL-10 antiinflamatoria. También observaron una mejoría de la función inmunitaria, ya que las cuentas de linfocitos CD4 y CD8, y los niveles séricos de IgA, aumentaron en un grado significativamente mayor en el grupo GLN en comparación con el grupo control. Por otro lado, en su primer ensayo, Ockenga y colaboradores demostraron que la suplementación con GLN en la PAG no incrementa el costo total de la nutrición parenteral (NP), y que la GLN-PN fue capaz de reducir la PCR comparada con la NP estándar al día 14 de la suplementación.138 Ya que no se ha ofrecido una guía específica de la GLN en la PA, la nueva guía ESPEN recomienda que cuando se indique NP debe considerarse la suplementación con GLN (> 0.30 g/kg de AGD).139

Cáncer Muchos fármacos quimioterápicos, en particular las antraciclinas, actinomicina y el metotrexato en altas dosis, pueden causar lesiones estructurales y funcionales en el tubo digestivo,140-141 lo que resulta en mucositis graves difíciles de prevenir y adecuar para procurar el consumo oral. Los estudios con metotrexato en ratas demostraron que la glutamina (GLN) no sólo aumenta la concentración del metotrexato intracelular dentro del tumor sino que también incrementa su efectividad tumoricida.142 Aunque la terapia está dirigida a las células tumorales, las células progenitoras que se dividen con rapidez también resultan dañadas, lo que produce disfunción. En particular, el epitelio del tubo digestivo resulta afectado en la inflamación grave, con ulceración y sangrado de la cavidad bucal, esófago y del tubo digestivo bajo.143 En pacientes con cáncer, durante el transcurso del tiempo se produce un agotamiento marcado de la GLN. La caquexia por cáncer es perceptible por el agotamiento masivo de la GLN en el musculoesquelético. Esto puede tener un impacto negativo en la función de los tejidos del hospedador que dependen de almacenamientos adecuados de glutamina para un funcionamiento óptimo (p. ej., las células del epitelio intestinal y los linfocitos). Además, la extensión del daño de los tejidos normales a causa de la radiación o la quimioterapia puede ser influida por la presencia de almacenes de glutamina tisulares adecuados. Ambos hechos apoyan un papel terapéutico posible para la glutamina en la prevención de la toxicidad tisular normal del hospedador durante el tratamiento contra el cáncer,144 pero todavía no ha sido establecido de manera inequívoca que la GLN mejore, o deteriore, la eficacia del tratamiento quimioterápico. Como un precursor del importante antioxidante glutatión (GSH), el suplemento con GLN ayuda a restaurar los niveles deprimidos de GSH en el hospedador catabólico, lo que provee protección contra los efectos oxidativos de la radioterapia y la quimioterapia. Al mismo tiempo, la GLN reduce en los hechos los niveles de GSH tumoral, lo que vuelve a dichas células más

sensibles al tratamiento. La concentración de GSH en las células cancerosas es de 5 a 50 veces más alta que en las células no cancerosas144 y una estimulación mitógena de los linfocitos se acompaña de una elevación del GSH intracelular. Como un precursor del GSH, la administración de GLN a los pacientes con cáncer ha obtenido resultados mixtos. Por cierto, la GLN puede mejorar el estado inmunológico de los pacientes, pero también tiene el potencial para estimular la proliferación de las células tumorales y reducir la apoptosis. En el estudio de Todorova y colaboradores, la GLN dietética disminuyó la necrosis cardiaca y mantuvo niveles de GSH cardiaco normales. Los niveles de GSH cardiaco elevados en el grupo de GLN correlacionaron con los niveles de GLN arterial elevados. La GLN protegió contra los efectos cardiotóxicos agudos de la ciclofosfamida y mejoró de manera significativa la sobrevida a corto plazo después de dosis letales y subletales de ciclofosfamida.145 La estomatitis es una complicación seria y debilitante de la quimioterapia citotóxica, en particular en niños, ya que conduce a un consumo nutricional reducido y a una recuperación deficiente. El indicar una solución para efectuar buches y gárgaras que proporcione 2 g/m2 de GLN reduce la gravedad y duración (p = 0.02) de la mucositis.146 Un estudio reciente en un trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH) mostró que la duración de la fiebre se redujo, y la incidencia del síndrome de obstrucción sinusoidal también, durante el curso del trasplante en el grupo suplementado con GLN. Asimismo, se observó una reducción en la toxicidad relacionada con el fármaco y una tendencia favorable en la incidencia reducida de mucositis grave. La tasa de sobrevida total también fue más alta en el grupo suplementado, pero permaneció en valores insignificantes desde el punto de vista estadístico, quizá debido al pequeño número de pacientes.147 La administración de GLN-PN (0.4 g/kg/día) durante la quimioterapia en pacientes con cáncer de cabeza y cuello resultó en una diferencia significativa en la incidencia de mucositis, el número de pacientes con mucositis objetiva grave, su experiencia de dolor y la necesidad de tubos de alimentación.148 En contraste, en un estudio reciente de oncología pediátrica, Ward y colaboradores fallaron en reducir la incidencia y gravedad de la mucositis bucal (según lo determinado por las mediciones de toxicidad subjetiva) con dosis altas de GLN-PN, pero ello también pudo deberse al pequeño número de pacientes reclutados y a los problemas de cumplimiento de éstos con los protocolos de ‘buches-enjuagues bucales’.149 No obstante, hubo una reducción significativa en el uso de NP a continuación de los cursos de quimioterapia con GLN suplementaria, ambos en términos del número de días y del número de pacientes, lo cual podría considerarse como un objetivo indicador de una disminución en la gravedad de la mucositis del intestino bajo. En total, un metaanálisis amplio encontró150 que la GLN no tiene efectos en la prevención de la mucositis en los pacientes con radioterapia y, en una revisión subsecuente, el Cochrane Collaboration151 encontró evidencia insuficiente para apoyar o rechazar que la GLN fue más o menos efectiva que el placebo para prevenir la formación de mucositis de cualquier estadio de gravedad.

Capítulo 64. Glutamina en nutrición especializada

En consecuencia, puede ser que la GLN sea más benéfica en subgrupos particulares de pacientes que son más susceptibles a la mucositis.149 Una mejor selección de los pacientes, aspectos prácticos de la administración oral y mediciones del resultado mejor realizadas requieren investigaciones adicionales más grandes, en ensayos prospectivos, aleatorizados y controlados con placebo. Recientemente, en una revisión muy completa,152 los autores concluyeron que, en diversas condiciones clínicas, el suplemento de GLN es seguro y puede contribuir a disminuir los riesgos de la quimioterapia y de la radioterapia. Los mecanismos potenciales de los efectos de la glutamina en los pacientes con cáncer incluyen la mejora de la competencia inmunitaria, la inhibición de la proliferación celular, el incremento de la tasa de apoptosis y de la síntesis de glutatión, la inducción de la síntesis de proteínas del estrés por calor (HSP) y el aumento en la síntesis de péptidos similares al glucagon.

Balance nitrogenado y función inmunitaria en pacientes con cáncer La suplementación de GLN puede mantener los niveles de este aminoácido en el musculoesquelético así como en el plasma, estimular el anabolismo proteínico e inhibir la degradación proteínica, incrementar el nivel de ciertos mediadores antiinflamatorios postraumáticos y regular a la baja los factores proinflamatorios.50 En el único estudio que investigó, de manera específica, los efectos de la GLN en el balance nitrogenado y en la función inmunitaria de pacientes con cáncer, Jing-Xiang y colaboradores reportaron que el balance de nitrógeno en los sujetos con cáncer colorrectal fue negativo en el posoperatorio con la nutrición parenteral (NP) estándar, mientras que en aquellos que recibieron alanina-glutamina (AGD) suplementaria se logró un balance nitrogenado positivo a partir del cuarto día del posoperatorio, lo que fortalece la indicación de que la GLN mejora el metabolismo del nitrógeno. En el grupo suplementado con GLN, los niveles plasmáticos de IgA, IgM, IgG, CD3, CD4 y las cuentas de células NK, las relaciones CD4/CD8 y la expresión del IL-2R también se incrementaron entre los días cuatro y siete del posoperatorio, lo que excedió el nivel preoperatorio de manera significativa comparado con el grupo que recibió NP estándar. Estas observaciones apoyan el uso de GLN con la nutrición parenteral para mejorar la función inmunitaria celular y humoral.153

Trasplante de médula ósea Las investigaciones iniciales sugieren que los pacientes que reciben GLN después del trasplante de médula ósea (TMO) tienen un balance de nitrógeno mejorado, una incidencia disminuida de infecciones clínicas, tasas más bajas de colonización microbiana y estancias hospitalarias más breves. Estudios en animales sugieren que la GLN atenúa el daño mucoso intestinal después de la radiación corporal total y/o quimioterapia efectuadas antes del trasplante de médula ósea. Sin embargo, en un reciente estudio de observación retrospectivo en pacientes adultos con TMO que requirieron GLNPN, no se produjeron diferencias con el uso de antibióticos o en

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la estancia hospitalaria.154 Más todavía, una revisión sistemática Cochrane concluyó que, aparentemente, no hay ninguna reducción significativa en la estancia hospitalaria en pacientes que recibieron GLN con NP, pero que puede haber una incidencia reducida de cultivos de sangre positivos. No obstante, la revisión sugiere que, en el caso de un paciente que sufre falla gastrointestinal seria, y después de la primera alimentación enteral de ensayo, podría considerarse la GLN-PN.155

Dosis, seguridad y eficacia de la glutamina Una dosis alta de GLN, definida como mayor de 0.2 g/kg, se ha relacionado con una reducción de la mortalidad, mientras que no se observaron diferencias en los estudios con dosis bajas de GLN (< 0.2 g/kg). Dosis altas de GLN se relacionaron con una reducción en las tasas de complicación, pero no se observaron efectos con las dosis más bajas. Además, una dosis de 0.5 g/kg de GLN está considerada como segura.

Glutamina parenteral En 1990, el grupo de Wilmore administró GLN a voluntarios masculinos sanos durante cuatro horas a una dosis total de hasta 0.1 g/kg. La concentración plasmática de GLN alcanzó el pico entre los 30 y 60 minutos después del inicio de la infusión y la vida media se estimó en 67 minutos. No se observaron cambios significativos en la concentración plasmática de amoniaco, ácido glutámico (GLU) u hormonas. La seguridad de largo plazo de la administración intravenosa de GLN en individuos normales se abordó en un estudio de cinco días.156-157 La GLN se administró en dosis de 0.285 y 0.57 g/kg de peso corporal/día (que corresponden a 20 g y 40 g de GLN por día en un sujeto típico). Hasta 57 g/día han sido administrados por vía parenteral sin ningún reporte de efectos colaterales, síntomas tóxicos, alteraciones en la química sanguínea o perturbaciones en el SNC. El amoniaco plasmático se mantuvo sin cambios y la concentración plasmática de GLN se incrementó a aproximadamente 800 mmol/L después de cinco días de tratamiento. La GLN-PN (0.57 g/kg de peso corporal/día) se administró a pacientes adultos con enfermedades malignas hematológicas en remisión, seguido de una dosis alta de quimioterapia estándar y radiación de todo el cuerpo antes del TMO. No se reportaron efectos adversos de la GLN. Los beneficios clínicos del tratamiento incluyen una mejoría del balance nitrogenado, protección de la expansión del compartimiento de líquido extracelular (que se observa, por lo regular, después de la NP estándar), una incidencia disminuida de infección y un acortamiento de la estancia hospitalaria.158-159 La GLN-PN (0.285 g/kg de peso corporal/día) también fue administrada en el posoperatorio de pacientes que se sometieron a una operación abdominal electiva, sin ningún efecto adverso informado.160 En pediatría, las infusiones de GLN a dosis de hasta 0.48 g/ kg/día fueron bien toleradas en los lactantes de muy bajo peso al nacer y sin ninguna complicación aparente.161 Las concentraciones plasmáticas de GLN fueron elevadas sin ningún aumen-

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to observado en la concentración de amoniaco. La GLN-PN en los lactantes de muy bajo peso al nacer acortó la extensión del tiempo de ventilación y se requirió NP, y mostró una tendencia hacia el acortamiento de la estancia en la UTI para neonatos (UTIN).161

Glutamina enteral En la “prueba de tolerancia a la glutamina”,157,159 la GLN fue tomada como una bebida a razón de 0.1 o 0.3 g/kg de peso corporal (de manera típica, 7 y 10 g, respectivamente) por voluntarios sanos, sin ninguna reacción adversa observada. La concentración plasmática de la GLN alcanzó su pico entre los 30 y 45 minutos después de ingerida y retornó al valor basal cuatro horas más tarde (la vida media de la GLN se estimó en 110 minutos). Los niveles de la hormona del crecimiento y de la insulina se elevaron en respuesta al consumo de GLN, pero el GLU y el amoniaco plasmáticos permanecieron sin cambios. La farmacocinética de la GLN liberada por el intestino en los sujetos sanos, después de una noche de ayuno, fue estudiada por Dechelotte y colaboradores,162 quienes observaron un incremento dependiente de la dosis en la concentración plasmática de GLN. Las concentraciones de ALA, GLU, ASP, CIT y urea también fueron elevadas, pero no se informó de ningún efecto adverso. Se presentó una aparente acción antilipolítica de la GLN y se reflejó en una disminución de la concentración de ácidos grasos libres plasmáticos y de glicerol. A pesar del requerimiento obligatorio de GLN por parte de los enterocitos, la alimentación enteral todavía parece ser una forma eficiente de aumentar la concentración de GLN en la circulación sistémica. Los estudios con marcadores radiactivos conducidos en adultos sanos sugieren que entre 40 y 50% ingresa al fondo circulante, mientras que el 50 a 60% restante es consumido por el lecho esplácnico.162-163 A una dosis de 0.3 g/kg de peso corporal/día, la GLN-EN es bien tolerada por los lactantes de muy bajo peso al nacer y mostró una disminución en la morbilidad infecciosa y una mejoría en la tolerancia a la alimentación enteral.164-165 La revisión sistemática realizada por Novak y colaboradores sugirió que la GLN-PN es más benéfica que la GLN-EN, pero esta conclusión quizá fue prematura y se basó en un número limitado de estudios EN.80 Por su parte, Garrel y colaboradores estudiaron el efecto de la GLN-EN a una dosis de 26 g de GLN/día en 45 adultos con lesión térmica. La GLN en altas dosis redujo la infección de la sangre por un factor de tres y redujo la mortalidad en estos pacientes.166

Aplicaciones pediátricas Prematuros En el útero, el feto recibe una gran cantidad de nitrógeno de AA de la madre, de los cuales la glutamina (GLN) es el componente principal. El flujo neto de GLN desde la circulación materna aumenta por lo que sintetiza la placenta, lo que determina un incremento significativo en la cantidad de GLN que llega al feto.167 La evidencia de la importancia potencial de la GLN

en el recién nacido se encuentra en los estudios de observación efectuados por Agostoni y colaboradores, en el contenido de aminoácidos libres (AAL) de madres que amamantan a lactantes sanos después del parto de niños a término. El contenido de GLN se incrementó 20 veces y el ácido glutámico (GLU), el AA de mayor presencia en la leche y en el calostro, aumentó 2.5 veces. Ya que la concentración de taurina y de todos los otros AAL se mantuvo estable, los cambios se deben, casi por entero, al incremento masivo en la GLN.168 Los neonatos alimentados al pecho necesitan suplementación con cantidades cada vez mayores de GLN y GLU a través de la lactación, y no sólo como fuentes de nitrógeno sino también como neurotransmisores y para ayudar a proteger la mucosa intestinal si el nacimiento fue muy prematuro, el aporte de GLN de la madre se interrumpe de manera súbita, y entonces la GLN se almacena de manera inadecuada y puede reducirse más después del nacimiento. Por consiguiente, el lactante depende de la síntesis endógena y de un aporte exógeno de GLN para alcanzar la alta demanda metabólica que implica triplicar el peso corporal y los desafíos del ambiente externo durante los primeros meses de vida. Desafortunadamente, las vías biosintéticas de GLN con frecuencia no satisfacen las demandas mayores de los tejidos que metabolizan GLN.169-170 Cuando se someten a estrés agudo, los nacidos con bajo peso (PBN) suprimen de manera transitoria la velocidad de la síntesis de GLN en todo el cuerpo durante el periodo neonatal inmediato.171 En las primeras dos a tres semanas de vida, la alimentación oral o EN está limitada debido a inmadurez gastrointestinal, susceptibilidad de intolerancia a la alimentación y a la enterocolitis necrosante (ECN), una afección seria que se relaciona con los lactantes de pretérmino y de muy bajo peso al nacer, hipoxia o sufrimiento respiratorio.172 Los lactantes con ECN tienen deficiencias selectivas de AA, como niveles reducidos de GLN y ARG que pueden predisponer al desarrollo de esta afección.173 En consecuencia, puede que los lactantes prematuros no reciban cantidades adecuadas de GLN durante el tiempo en que es más necesaria. Así, la GLN-PN es una forma conveniente de aumentar el consumo de GLN.174

Crecimiento El objetivo de la suplementación temprana de AA es suministrar al lactante de pretérmino los sustratos intravenosos que promuevan el depósito de proteínas e incrementen la masa corporal magra que se aproxima de manera más cercana a la producción de energía y crecimiento fetales.175 En tiempos recientes se hizo más evidente que la liberación de proteínas de 3 g/kg/día comienza en el primer día de vida, es segura y se relaciona con concentraciones plasmáticas de AA similares a las del segundo y tercer trimestres fetales,176 y puede mejorar de manera adicional el depósito de proteínas que resulta esencial para el crecimiento inicial.177-178 La GLN-EN no ejerce efectos en los parámetros del crecimiento y en la incidencia de ECN.179 También, en los lactantes con muy bajo peso al nacer, la GLN-PN no tiene efectos positivos en el resultado del neurodesarrollo a la edad corregida de dos años.180

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En un RCT (Randomized Controlled Trial) multicéntrico, doble ciego, la GLN-PN no tuvo efectos en el crecimiento de los lactantes de muy bajo peso al nacer,181 pero en el estudio reciente de lactantes prematuros conducido por Zheng-Hong y colaboradores, la recuperación del peso al nacer fue más rápida en el grupo suplementado con GLN que en el grupo control (8.1 vs 10.4 días, p = 0.017).174

Metabolismo La GLN puede incrementar la captación de AA por órganos y tejidos, lo que resulta en la acumulación de proteínas. En dos estudios tempranos, la GLN-PN resultó en la supresión de la proteólisis en lactantes prematuros, lo que sugiere un efecto agudo ahorrador de proteínas.182 De manera adicional, Kalhan y colaboradores observaron una tasa más baja de síntesis de GLN de novo en el grupo suplementado con GLN, lo que sugiere un efecto inhibitorio de la GLN exógena sobre su biosíntesis.183 Más todavía, los niveles plasmáticos de ALA, SER, THR y la suma de los AA no esenciales fue de 10 a 30% más bajo en lactantes después de dos semanas de suplementación con GLN. Roig y colaboradores especularon acerca de que los niveles plasmáticos más bajos de estos AA gluconeogénicos en los lactantes alimentados con fórmula suplementada con GLN fue resultado de su captación incrementada dentro del hígado y/o los tejidos periféricos.184 También, el nivel de albúmina sérica fue más bajo que en el grupo control después de dos semanas de GLN-PN, lo que condujo a la especulación de que se debió a una captación y utilización mayor de GLN por los órganos y los tejidos.174 En general, estos datos confirman que la GLN suplementaria inhibe el consumo de proteínas (un marcador de la conservación de nitrógeno) y sugiere que la GLN intravenosa puede ser de ayuda para incrementar la acumulación de proteínas en una población de lactantes prematuros seleccionada con cuidado.167

Tolerancia a la alimentación oral La nutrición parenteral (NP) es una de las vías más importantes para aportar nutrición y energía a los lactantes prematuros; pero incluso así, debe promoverse la maduración de su tubo gastrointestinal para asegurar la desconexión temprana de la NP y su reemplazo por alimentación oral tan pronto como sea posible. El epitelio del intestino delgado depende mucho del aporte externo de GLN debido al, relativamente pequeño, fondo celular de GLN comparado con el del hígado y el del musculoesquelético. La actividad de la sintetasa de GLN mucosa en el intestino delgado es también baja en extremo.185 Al proporcionar suplementación de GLN a los lactantes prematuros se mejora la tolerancia a la alimentación oral, acorta la duración de la NP y se alcanza la alimentación oral más pronto.174,186 Además, la suplementación de GLN incrementa el nivel sérico de gastrina, y el porcentaje de las ondas rápidas en la electrogastrografía sugiere que la disminución en días de la NP pudo haber contribuido a mejorar la maduración de la célula intestinal y la absorción de nutrimentos en los lactantes tratados con GLN.174 La GLN-EN redujo la disfunción gastrointestinal (etapa I de Bell) y disminuyó el número de días en que la alimentación se suspendió en los estudios efectuados por Vaughn y

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colaboradores,164,179 y por Neu y colaboradores,164 sin embargo, el estudio más reciente de van den Berg mostró que, en los lactantes de muy bajo peso al nacer, la GLN-EN no disminuyó el tiempo de alimentación enteral total ni mejoró otras variables de la tolerancia a la alimentación.187 En general, las comparaciones entre estos estudios pueden ser obstaculizadas por el uso de diferentes guías de alimentación, tanto para la introducción de la NE, como para su reducción o suspensión.173 En la medida que la tolerancia a la alimentación enteral depende de numerosos factores como la gravedad de la enfermedad precedente, la duración de la NP, el tipo de NE, las perturbaciones del flujo sanguíneo mesentérico y de la motilidad gastrointestinal, así que los datos procedentes de estos estudios heterogéneos en lactantes no son concluyentes.167

Infecciones adquiridas en el hospital, sepsis y enterocolitis necrosante Además de proporcionar energía a los enterocitos, la GLN provee nitrógeno para la síntesis de nucleótidos de purina y pirimidina necesarios para la síntesis del nuevo ADN y ARN durante la proliferación de los linfocitos y, en los macrófagos, para la síntesis del mARN y la reparación del ADN.188 Se han realizado tres estudios aleatorizados de GLN-EN en lactantes de pretérmino. Neu y colaboradores, y van den Berg y colaboradores, condujeron ensayos en un solo centro,164,187 en tanto Vaughn y colaboradores179 reportaron un ensayo multicéntrico grande con 20 hospitales participantes. Los dos primeros y sus respectivos colaboradores describieron una incidencia más baja de sepsis adquirida en el hospital en los lactantes de muy bajo peso al nacer que recibieron suplementación con GLN. Se encontró que la incidencia de sepsis fue más baja en los lactantes tratados con GLN-EN en los ensayos efectuados en un solo centro pero no en el ensayo multicéntrico. Sin embargo, los pacientes pediátricos que recibieron GLN-PN a razón de 0.3 g/kg/día, en la forma de alanina-glutamina-dipéptido (AGD), con base en su peso al nacer, mostraron infecciones relacionadas con el catéter significativamente más bajas (p = 0.026) y desarrollaron menos infecciones por Candida, pese a una incidencia alta de colonización similar con Candida en el estudio multicéntrico.179 Como resultados secundarios, en unos pocos neonatos del grupo tratado con GLN se encontró disfunción gastrointestinal y secuelas neurológicas graves. Las diferencias en el resultado pueden deberse a una gran reducción proyectada en la incidencia de sepsis nosocomial (26 a 30%) entre los grupos suplementado y no suplementado,164 y a una incidencia más alta (76%) de infección adquirida en el hospital en el grupo control.187 Es improbable que se alcance una gran disminución en la tasa de sepsis nosocomial mediante la GLN-EN sola dado que la sepsis nosocomial está determinada por varios factores clínicos.167 En este contexto es importante señalar que un estudio más reciente efectuado por van den Berg y colaboradores189 falló en mostrar alguna reducción en la permeabilidad intestinal como respuesta a la GLN-ENA a la dosis usada en sus estudios previos. Como el ácido glutámico (GLU) es un componente importante de la mucina intestinal, el o los mecanismo(s) sub-

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yacentes a la disminución mediada por la GLN en la sepsis nosocomial puede explicarse por medio de cambios en la síntesis de mucina. No obstante, se requieren estudios adicionales para examinar el efecto de las dosis más altas de GLN-EN sobre la síntesis de mucina intestinal, la translocación bacteriana y la tasa de sepsis nosocomial,167 además, mientras no hubo diferencia en la incidencia de sepsis confirmada en el reciente estudio conducido por Zheng-Hong y colaboradores, hubo menos infecciones adquiridas en el hospital en el grupo de GLN.174 La GLN-EN puede llevar a una dermatitis atópica durante el primer año de vida de los lactantes de muy bajo peso al nacer al aumentar la maduración de la respuesta inmunitaria, como lo demostraron van den Berg y colaboradores,190 pero no hubo efecto en la incidencia de hiperreactividad bronquial ni de enfermedades infecciosas. Aunque 14% de los lactantes en el grupo suplementado con GLN presentó hiperreactividad bronquial en el primer año de vida, comparado con 33% de los lactantes del grupo control, la diferencia en la incidencia de hiperreactividad bronquial no alcanza significancia estadística. No obstante, ésta es una diferencia clínica relevante, y puede ser que el tamaño de la muestra del estudio de seguimiento haya resultado insuficiente para detectar una diferencia con significancia estadística. Seguimientos adicionales de esta cohorte bien definida de lactantes de muy bajo peso al nacer respecto a la incidencia de enfermedades alérgicas e infecciosas pueden contribuir a la mejor comprensión de la maduración de la respuesta inmunitaria y del papel de la suplementación con GLN en este proceso. Un RCT (Randomized Controlled Trial) multicéntrico, doble ciego en lactantes de muy bajo peso al nacer conducido por Poindexter y colaboradores, fracasó en mostrar algún efecto de la GLN-PN en la enterocolitis necrosante (ECN),181 pero en estudios más recientes en neonatos de muy bajo peso al nacer, la GLN-PN disminuyó la incidencia de ECN, pero no influyó en la incidencia de sepsis adquirida en el hospital ni en la duración de la estancia en la UTI o en el tiempo total de hospitalización.174,191 En un complejo estudio de nutrición parenteral (NP) para determinar los límites de la dosis (a una dosis de 0.3 g/ kg), la GLN demostró beneficios claros en la reducción del tiempo de NP (p = 0.02), redujo el tiempo total de NE (p = 0.03) y redujo el tiempo en ventilador (p = 0.04) en la cohorte de muy bajo peso al nacer (< 800 g).161 Las diferencias en los resultados de GLN-PN pueden atribuirse a la heterogeneidad de la población de pacientes, la inclusión de lactantes con grados variables de enfermedad aguda y el rápido cambio del estado clínico, junto con la provisión de una dosis relativamente baja de AA parenterales (2.2 g/kg/día) durante los primeros 14 días y de manera consecuente –debido a consideraciones clínicas– la provisión de una cantidad menor de GLN y la incapacidad para alcanzar la dosis buscada de AA (3.0 g/kg/día).81,167 De más importancia aún, las variables del resultado primario: mortalidad o sepsis de inicio tardío, usadas en el estudio por Poindexter y colaboradores,181 son complejas y los resultados, determinados por varios factores clínicos, hacen imposible aislar el efecto de la GLN parenteral sobre la base de la medición de éstos.167

Cinética del nitrógeno corporal total en prematuros Los datos del estudio conducido por Parimi y colaboradores192 mostraron que, en los lactantes nacidos de manera prematura que ganaron peso en forma normal, la GLN en la nutrición enteral (combinada con la fórmula de alimentación) no afecta la tasa sistémica de aparición (Ra) de la GLN. La GLN que se administra por vía enteral parece ser metabolizada en forma primaria en el compartimiento esplácnico (intestino) y se acompaña de una tasa aumentada de la síntesis de urea. Desde el punto de vista cualitativo, estos datos son consistentes con los de otros estudios efectuados en animales y humanos adultos y neonatos.193-194 En este estudio, el metabolismo intestinal más alto de la GLN puede haberse relacionado con las dosis bajas de GLN y con la tasa rápida de crecimiento (ganancia de peso) y la acumulación de nitrógeno en los lactantes.192 La GLN administrada por vía oral no ejerce un efecto significativo sobre la tasa de recambio corporal total de proteínas, la cual podría relacionarse con la inexistencia de cambio en las concentraciones de GLN en plasma y en los tejidos, como resultado del metabolismo extenso de la GLN en el intestino. La GLN tomada por el intestino se metaboliza con rapidez de manera local, como lo evidencia el incremento en las concentraciones plasmáticas de urea, CIT, ARG, ORN y ALA. La tasa más alta de síntesis de la urea observada fue sorprendente y sugiere un metabolismo rápido de la GLN en el intestino y en el compartimiento esplácnico.192 Con base en estos datos se ha propuesto que la glutaminasa convierte a la GLN tomada por el intestino en ácido glutámico (GLU) y amoniaco. El GLU puede servir como un precursor para la CIT, ORN y ALA y es también un combustible respiratorio para el intestino.192 Además, el GLU podría servir como un precursor del aspartato (ASPA) en el hígado, el cual, junto con el amoniaco, probablemente podría contribuir al incremento observado en la tasa sintética de la urea.40

Conclusión Hoy, la glutamina (GLN) se considera como un nutrimento vital que se torna esencial para los enfermos de cáncer en estado crítico y para los pacientes en terapia intensiva, que presentan una reducción intracelular crítica de la GLN almacenada. La deficiencia muscular de GLN también puede ser responsable del agotamiento del glutatión (GSH) encontrado en estos pacientes. En consecuencia, en el futuro, influir el metabolismo del GSH mediante la administración de GLN puede convertirse en un nuevo concepto terapéutico que debe ser precisado con los estudios clínicos apropiados. Existen datos promisorios de investigación que sugieren que la GLN puede mejorar la eficacia de agentes citotóxicos como el metotrexato, pero la promesa inicial de aliviar la mucositis y reducir la extensión de la estancia hospitalaria en pacientes con TMO todavía no se ha concretado. La suplementación con GLN de la nutrición parenteral (NP) puede ayudar a combatir las infecciones e incrementar la capacidad de sobrevida en los pacientes en estado crítico que requieren cuidado intensivo prolongado. Y aunque no hay un consenso unánime en la li-

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teratura médica, muchos estudios clínicos demuestran que la administración de GLN reduce el número de infecciones en los pacientes en estado crítico.126,127 Estos resultados pueden relacionarse con una mejoría de la respuesta inmunológica en los individuos suplementados con GLN y también es posible (aunque no se ha confirmado en humanos), que la GLN reduzca la translocación de las bacterias intestinales. Conclusiones más definitivas en cuanto al efecto de la GLN sobre la permeabilidad intestinal y sobre las infecciones sistémicas deben obtenerse mediante estudios clínicos que examinen la interrelación entre las bacterias y las toxinas intestinales, y la aparición del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) y del síndrome de insuficiencia orgánica múltiple (SIOM) en pacientes con disfunción aguda de la barrera intestinal. Asimismo es importante identificar los mecanismos moleculares de acción de la GLN y sus metabolitos en el mantenimiento de la barrera intestinal fisiológica, e identificar situaciones en las cuales la GLN puede ser efectiva cuando se administra por vía oral o enteral.87 Las barreras principales al progreso en la aplicación extendida de la terapia con GLN en adultos, pediatría y en la práctica neonatal son factores como la heterogeneidad de las cohortes de

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pacientes, la provisión de dosificaciones constantes y la variabilidad en las mediciones de los resultados, que son comunes en todas las investigaciones de NP y NE. En el futuro, modelos de ingeniería genética deberán proveer herramientas útiles, no sólo para el estudio de aspectos específicos del metabolismo de la GLN, sino también para conducir a aplicaciones terapéuticas novedosas. La suplementación de más GLN para lograr elevaciones en plasma y músculo de este aminoácido y del GSH al mismo tiempo que se intenta manipular la expresión de proteínas de estrés por calor (HSP) podría incorporarse a los antibióticos dentro de los formularios hospitalarios para tratar la infección como parte de estrategias clínicas futuras para mejorar el resultado. La provisión de NP o NE convencional, con pequeñas cantidades de GLN o ninguna, no pueden alcanzar de manera adecuada los requerimientos inmunonutricional durante enfermedades serias y su inclusión en la NP es ahora respaldada por la guía clínica más reciente de ASPEN195 y ESPEN.196 La GLN-PN y GLN-EN son terapias de efectividad demostrada en pacientes en riesgo de sufrir infecciones repetidas para reducir sus posibilidades de muerte a causa de una infección y/o de insuficiencia orgánica múltiple.

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Capítulo

65

Arginina en nutrición especializada Nikki Buijs Emiel Marges

Marlieke Visser P.A.M. van Leeuwen

En mamíferos adultos, la mayor parte de las citrulina liberada por la glutamina intestinal encuentra su camino hacia los riñones como citrulina renal. El 60% de la síntesis de arginina endógena se efectúa en los riñones por medio de la sintetasa de argininosuccinato (ASS) y la liasa de argininosuccinato (ASL) en los túbulos contorneados proximales. Esta vía también se conoce como eje intestinal-renal. Los pacientes con insuficiencia renal crónica presentan niveles altos de citrulina, pero mantienen un nivel de arginina plasmática anormal. Ello indica la adaptabilidad del cuerpo para cambiar a otras fuentes para la síntesis de arginina, como un catabolismo proteínico incrementado en los músculos, y una síntesis más alta de arginina en órganos extrarenales debido a los niveles altos de citrulina plasmática.

Introducción La arginina es uno de los aminoácidos más comunes, tanto en el cuerpo humano, como en la dieta y, en general, se le considera un aminoácido no esencial porque el cuerpo la sintetiza de novo en cantidades suficientes. Sin embargo, en las últimas décadas diversos ensayos mostraron que la arginina puede ser benéfica en diversas áreas cuando se suplementa en determinadas cantidades a los pacientes. En momentos de crecimiento o de estados catabólicos, el cuerpo humano se vuelve dependiente del aporte exógeno de este aminoácido. La arginina es un precursor de diversos productos biológicos esenciales como creatina, agmatina y urea, aunque la mayoría de los efectos que se le reconocen son resultado de su papel como precursor del óxido nítrico (NO). La sintetasa de óxido nítrico (NOS) convierte la arginina en NO, el cual, a su vez, desempeña funciones importantes, tanto en el sistema cardiovascular, como en el inmunitario. En consecuencia, la arginina se considera un aminoácido semiesencial o condicionalmente esencial. En una dieta estándar la cantidad de arginina es de entre 3 a 5 g/día. La intervención nutricional de una dieta enriquecida con arginina puede causar una mejoría significativa en el paciente en estado crítico y en los pacientes cardiovasculares, pero también en los quirúrgicos.

Catabolismo de la arginina: urea, creatinina, óxido nítrico y agmatina El primer paso en el metabolismo de la arginina es su absorción por las células. De manera intracelular, diversas enzimas procesan la arginina, en particular la sintetasa del óxido nítrico (NOS) y la arginasa extrahepática. Otras enzimas que tienen un papel significativo son la agmatinasa y la descarboxilasa. La figura 65-1 muestra las principales vías metabólicas de la arginina, las cuales se explican con mayor detalle a continuación. En el hígado pueden encontrarse niveles bajos de arginina debido a las concentraciones abundantes de arginasa. Esta enzima convierte la arginina en ornitina y urea. Existen dos formas de arginasa: la forma hepática de la enzima, referida como arginasa I, y la forma extrahepática de la enzima, conocida como arginasa II. Además de la localización, estos dos tipos de enzimas difieren en diversas maneras una de la otra. La arginasa I es una enzima citosólica, mientras que la arginasa II es una enzima mitocondrial. También la expresión de las enzimas se regula de modo diferente, la mayoría dependiente del tipo de célula y del tipo de estímulo del mARN.7-8 La arginina que se sintetiza en el hígado como parte del ciclo de la urea no está disponible para la síntesis hepática de NO.8 En pacientes con trasplante o traumatismo de hígado, los niveles altos de arginasa plasmática conducen a un estado de deficiencia de la arginina debido a la hidrólisis de ésta. Numerosas y diversas afecciones pueden inducir un estado deficiente de arginina, como: deficiencia hereditaria de P5C, prolina enteral limitada, el precursor de la citrulina, o la resección del intestino delgado. En los carnívoros, una pequeña cantidad de citrulina y por consiguiente de arginina, se sintetiza en forma endógena; la mayoría de la arginina proviene de la dieta. En

Bioquímica: vías metabólicas de la arginina y sustratos Fuentes de arginina La arginina del cuerpo deriva de la dieta, de la síntesis endógena y del recambio de proteínas. Alrededor de 5 g/día de arginina son de origen dietético (exógeno). En condiciones fisiológicas, la parte restante procede de la vía de la citrulina de los diferentes sistemas orgánicos.1 De manera parcial, la arginina consumida es catabolizada antes de que alcance la circulación y cerca de 85% de la arginina que ingresa en la circulación se origina en el recambio de proteínas.2 La fuente primaria de esta conversión es la glutamina, la cual se sintetiza en el intestino.3 Aunque hay cambios del desarrollo en la localización de la producción, la glutamina y el glutamato entéricos, y la glutamina plasmática son catabolizados en el intestino delgado y convertidos en citrulina; ésta es un producto final del metabolismo del nitrógeno que los riñones convierten en arginina renal.4-5

584

Capítulo 65. Arginina en nutrición especializada 585

L-glutamato

L-citrulina

L-P5C

L-ornitina

Arginasa II

Descarboxilasa de arginina

L-arginina

Agmatina

Putrescina

Guanidinoacetato Mitocondria Citosol

Urea

Guanidinoacetato

Creatina CK

L-P5C

L-ornitina

Arginasa I

NOS

L-arginina

NO

Creatinina

ASL Prolina

Putrescina

Argininosuccinato

ASS

L-citrulina

Figura 65-1 Principales vías metabólicas del catabolismo de la arginina: diversos precursores intermedios y enzimas desempeñan un papel clave en esta vía. Mientras que la pirrolina-5-carboxilato (P5C) sólo se produce en la mucosa intestinal, la sintetasa o la liasa de argininosuccinato (ASS y ASL, respectivamente), así como la aminotransferasa de glutamato/aspartato, están disponibles en una amplia variedad de tejidos en los mamíferos.6

estudios efectuados en mamíferos carnívoros estrictos, un alimento sin arginina puede llevar a la hiperamonemia, a la encefalopatía o a la muerte.9 La síntesis de creatina tiene lugar en los túbulos renales, páncreas y, a una escala más pequeña, en el hígado. La creatina se usa como fuente energética en el músculo y las células nerviosas. El mediador en este proceso, la amidinotransferasa de arginina:glicina, coloca un grupo guanidina de la arginina para formar guanidinoacetato y ornitina. El guanidinoacetato es metilado, sobre todo en el hígado, para formar creatina y ésta es deshidratada por el musculoesquelético para formar creatinina. El metabolito de la arginina estudiado más recientemente es el óxido nítrico (NO), que desempeña un papel esencial en el funcionamiento de varios sistemas orgánicos por lo que, en consecuencia, su nivel debe mantenerse regulado en forma estricta. Éste se maneja por medio de una de las tres isoformas de la NOS: la forma constitutiva que se origina en las células neuronales (nNOS), la que se origina en las células endoteliales (eNOS) y una forma inducible en las células que producen citocinas (iNOS). Las primeras dos formas se conocen como NOS constitutivas (cNOS). La iNOS genera la mayor parte del NO inducido por las citocinas y los lipopolisacáridos bacterianos (LPS). La eNOS es una enzima importante debido a la función del NO en la pared endotelial. La formación de NO puede ser regulada por un incremento de los niveles extracelulares de arginina, pese a que, desde el punto de vista teórico, la saturación

máxima de la eNOS se alcanza con valores mucho más bajos de arginina plasmática. Esto se conoce como la “paradoja de la arginina”.8 Dos enzimas mitocondriales participan en el catabolismo ulterior de la arginina: la descarboxilasa y la agmatinasa de arginina. La estimulación de los LPS disminuye la actividad de la descarboxilasa de arginina pero incrementa levemente la de agmatinasa. Esta discrepancia en la actividad enzimática inducida conduce a una reducción neta en la actividad de la agmatina. La actividad de la arginasa es mucho más alta que la de descarboxilasa de arginina y, por consiguiente, desempeña una función superior en la formación del NO.6

Rol metabólico de la arginina y sus metabolitos Arginina La arginina es un aminoácido dibásico que, además de ser precursor de numerosos metabolitos proteínicos, desarrolla otras funciones metabólicas importantes. Estimula a varias hormonas, como las hormonas pancreáticas (glucagon e insulina), hormonas de la hipófisis anterior (hormona del crecimiento y prolactina) y al lactógeno placentario. Por tanto, la arginina interviene en la regulación del metabolismo de los aminoácidos, proteínas, glucosa y ácidos grasos. La absorción de la arginina es un mecanismo dependiente del sodio con especificidad por un sustrato, también conocido

586 Sección 6. Nutrientes especializados como sistema y+. Este mecanismo es el mismo que usan los aminoácidos lisina, ornitina y cistina en su absorción (transportador de aminoácidos catiónicos 1: CAT-1). CAT-1, CAT-2 (B) y CAT-3 son modulados por las citotoxinas inflamatorias y las endotoxinas bacterianas. Estas toxinas regulan al alza a CAT-2 y a la baja a CAT-1. En consecuencia, hay un transporte aumentado de arginina hacia la NOS 2, lo cual resulta en una respuesta inflamatoria. CAT-3 es un mecanismo de transporte que se localiza en el cerebro, leucocitos, eritrocitos y fibroblastos, mientras que CAT-2 se encuentra distribuido en varios tejidos, de manera preponderante en el hígado y los pulmones.4,10 Asimismo, la arginina estabiliza el mARN de la cadena zeta del receptor CD3 (célula T), sobre el cual modula expresión y actividad. La cadena zeta es parte de una proteína del receptor de la célula T importante para la proliferación ulterior de esta célula. De este modo, hay indicaciones de que los niveles bajos de arginina plasmática afectan la expresión de los genes. La deficiencia de arginina conduce a la expresión reducida de iNOS (lo cual se trata más adelante en este capítulo), disminuye la vida media del mARN de la cadena zeta del receptor de la célula y regula a la baja la traducción del mARN de CAT-1, un transportador de aminoácidos transmembrana.2 Por último, la arginina funciona como un eliminador de superóxido debido a su regulación del estado celular redox y a la estabilización de las isoformas de la NOS. Inhibe la producción de superóxido, y con ello, el estrés oxidativo.3,6 En los párrafos finales se tratan las implicaciones clínicas de la influencia de la arginina en el funcionamiento metabólico.

Óxido nítrico Recientemente, el papel metabólico del NO se ha estudiado en forma extensa. Conocido de manera formal como el factor de relajación derivado del endotelio, también desempeña una parte en la respuesta inmunitaria, es un neurotransmisor, un radical libre citotóxico y una importante molécula de señalización. La relajación de los vasos sanguíneos es causada por la elevación de los niveles celulares de cGMP. Este incremento es resultado de la activación de la guanililciclasa en las células de músculo liso debido a la liberación de NO en las células endoteliales. Otras funciones vasculares e inmunitarias del NO incluyen la angiogénesis, la inhibición de la adherencia leucocitaria y de la agregación plaquetaria, y la inhibición de la expresión de las moléculas de adherencia a las células vasculares, así como de los péptidos quimiotácticos de los monocitos, la proliferación de células de músculo liso y la liberación del vasoconstrictor endotelina I. Como la arginina, el NO evita la producción de superóxido. El efecto citotóxico del NO que erradica agentes patógenos de los macrófagos activados y de los fagocitos es también la base de numerosas enfermedades autoinmunes, como la diabetes tipo 1, artritis, glomerulonefritis y algunos trastornos neurológicos. Como un mediador de vasodilatación, el NO puede causar una hipotensión que pone en riesgo la vida bajo condiciones sépticas e inflamatorias; además, desempeña un papel crucial en el aumento del flujo sanguíneo en la circulación uterina fetal, por lo que contribuye con la provisión de nutrimentos al feto.3,6

Ornitina La ornitina es un metabolito directo de la arginina que tiene efectos proliferativos vasculares en las células endoteliales y en las células de músculo liso. La ornitina es procesada en el hígado por los transportadores mitocondriales ORNT-1 y ORNT-2. Si hay una deficiencia de estos transportadores puede presentarse un estado de hiperornitinemia-hiperamonemia-homocitrulinemia.11 La ornitina es el precursor inmediato de la putrescina y, por tanto, el antecesor secundario de la espermidina y la espermina. Un incremento de la arginasa I o II promueve la proliferación de las células endoteliales y de músculo liso vasculares, y una falta de poliaminas celulares por inhibición de la arginasa o de la descarboxilasa de ornitina detiene el crecimiento celular.3,6 Las poliaminas sirven como antioxidantes, lo que previene el daño oxidativo y las vuelve esenciales en la proliferación y diferenciación celular. Al unirse al ADN, ARN, las proteínas y otros componentes con carga negativa, las poliaminas regulan diversas reacciones como la expresión génica, la transducción de señales, el funcionamiento de los canales iónicos, la síntesis de proteínas, la apoptosis y la actividad del receptor NMDA.

P5C y prolina La P5C deriva de la ornitina. Los niveles altos de prolina estimulan el metabolismo de la glucosa a través del ciclo de la pentosa para elevar la ribosa-5-fosfato y el NADPH. Esto ocurre, por ejemplo, en las células tumorales y conduce a una síntesis aumentada de purinas y a la proliferación celular. Además, la P5C y la prolina desempeñan un papel en la regulación del estado redox de las células. Para finalizar, la prolina es un componente principal en la síntesis de colágena (por ejemplo, en el tejido conectivo), en la generación de la matriz extracelular, en la cicatrización de heridas y en el remodelamiento tisular.3,6

Creatina Deriva de la arginina a través de la agmatina y tiene efectos antioxidante, antiviral y antidiurético; también evita el daño hipóxico, isquémico o neurodegenerativo del músculo. La síntesis de creatina es un proceso de metilación extremo, por consiguiente, la creatina ejerce una gran influencia sobre la disponibilidad de grupos metilo, los cuales son necesarios para la síntesis de metionina a partir de la homocisteína, un factor de riesgo independiente para enfermedad cardiovascular. La suplementación dietética de creatina disminuye la amidinotransferasa de arginina:glicina y, en consecuencia, aumenta la disponibilidad de arginina. Por tanto, los niveles altos de creatina plasmática pueden tener una influencia cardiovascular positiva al aumentar la producción endotelial de NO. Asimismo, la suplementación dietética con creatina reduce los niveles de homocisteína. En la infancia temprana, una deficiencia de creatina puede causar un desarrollo disfuncional del músculo y el cerebro.3,6

Metilarginina La monometilarginina (MMA) y la dimetilarginina asimétrica (ADMA) inhiben de manera competitiva todas las isoformas de

Capítulo 65. Arginina en nutrición especializada 587

la NOS. Si bien la dimetilarginina simétrica (SDMA) no inhibe en forma directa la síntesis de la NOS, sí interfiere con ésta al competir con la arginina, MMA y ADMA en el transporte celular a través de CAT o del sistema y+. La modificación de las concentraciones de ADMA cambia la producción vascular de NO, el tono vascular y la resistencia vascular sistémica. Se piensa que esta observación puede explicarse por la ya mencionada “paradoja de la arginina”12. La suplementación con arginina a pacientes con insuficiencia cardiaca crónica y niveles plasmáticos incrementados de ADMA resulta en la vasodilatación dependiente del endotelio, mientras que la suplementación de arginina a individuos sanos no produce tal reacción. Así, puede asumirse que la suplementación de arginina normaliza la relación arginina/ADMA cuando está trastornada. Una relación arginina/ADMA elevada indica un riesgo cardiovascular disminuido porque implica una producción mayor de óxido nítrico. Numerosos estudios muestran que la ADMA se acumula durante la insuficiencia renal y se supone que ésta puede ser la causa de la complicación cardiovascular en la enfermedad renal terminal. Del mismo modo, los niveles de ADMA hepáticos se incrementan con la insuficiencia hepática. Para remarcar lo anterior, los niveles de ADMA se elevan durante el rechazo del trasplante de un aloinjerto hepático. En cuanto a los pacientes en estado crítico, la ADMA es un factor de riesgo independiente para mortalidad en la UTI,13 e incluso puede ser una causa en el desarrollo de insuficiencia orgánica debido a que interfiere en la síntesis de NO. Las consecuencias posibles de la inhibición no selectiva de NO son la perfusión reducida de órganos, el gasto cardiaco reducido, isquemia cardiaca, fuga capilar, agregación de trombocitos, tasa de filtración glomerular reducida, hipertensión pulmonar e incremento en la adherencia de los leucocitos. En mujeres con el síndrome HELLP, los niveles plasmáticos de ADMA están significativamente incrementados; sin embargo, su influencia en la preeclampsia aún es contradictoria. Aunque muchos estudios muestran el impacto negativo de los niveles elevados de ADMA, diversos estudios sugieren un impacto crítico de ésta en el control de la manipulación del sodio renal.14 Más aún, la ADMA puede ser un parámetro de riesgo cardiovascular, función renal y mortalidad en la UTI.13,15

Funciones inmunomoduladoras de la arginina Los macrófagos usan la arginina en el sistema inmunitario a través de dos enzimas: la arginasa I y la iNOS. En condiciones fisiológicas, el uso de la arginina por el macrófago es limitada, pero durante el estrés, o en condiciones inflamatorias, hay un incremento grande en la captación de arginina estimulada por el sistema inmunitario. Las citocinas IL-4, IL-10, el factor de crecimiento tumoral beta (TGF-β) y la prostaglandina E2 regulan al alza la expresión de la arginasa I en los macrófagos M-1. Los linfocitos T colaboradores 2 secretan la arginasa I (células Th2), con su función de anticuerpo y antiinflamatorio. Además, por el gasto de arginina en esta vía, la disponibilidad del aminoácido se reduce para la

iNOS, y por consiguiente también se reduce la inducción de macrófagos y la estimulación de células T. En consecuencia, las células T son reguladas en su número y actividad.16 La segunda vía comienza a funcionar por la activación de la iNOS, que es iniciada de manera primaria por las citocinas inducidas por los linfocitos T colaboradores 1 (células Th1), los cuales son proinflamatorios y proveen inmunidad celular. El producto de esta reacción es el radical NO, que es potencialmente microbicida contra los agentes patógenos intracelulares y extracelulares.

Células polimorfonucleares La arginina tiene un impacto dependiente de la dosis en la actividad de la fagocitosis de los neutrófilos. Las células polimorfonucleares tienen la capacidad de producir NO. A diferencia de la influencia tóxica del NO en los macrófagos, desempeña un papel protector en las células polimorfonucleares. Estudios en mamíferos e in vitro han mostrado que la función principal del NO producido en las células polimorfonucleares es competir con los superóxidos.17

Linfocitos La arginina regula el sistema inmunitario por estimulación directa de la proliferación y diferenciación de las células T. Es probable que el efecto se deba otra vez al NO, el cual produce una respuesta proliferativa máxima a la mitogénesis en las células mononucleares periféricas humanas.17 Sin embargo, el NO exógeno alcanza un punto crucial, a partir del cual el NO extra tiene un impacto negativo en la proliferación. Asimismo, la producción endógena incrementada de NO ha mostrado que suprime la población de células T. En diferentes estudios, las células T inmortalizadas (Jurkat) transforman su fenotipo de Th1 a Th2 bajo la influencia del NO a través de una cinasa de proteína A y la estimulación de cAMP. El NO ayuda a producir IL-4 y, en consecuencia, puede contribuir a la expansión de la población de células Th2. El fenotipo de la célula T es un factor importante en la producción enzimática de los macrófagos en un ambiente in vitro. Los macrófagos que están rodeados de células Th1 producen iNOS (a través de la inducción de citocinas como IL-1, IL-2, TNF e interferón gamma) y los macrófagos rodeados de células Th2 producen arginasa (a causa de la presencia de IL-4, IL-10 y TGF-β).18 De esta manera se alcanza una regulación acentuada de la interacción entre células inmunitarias. Las células Th1 inducen el NO y así estimulan a las células Th2, las cuales inducen a la arginasa y disminuyen los niveles de NO por esta vía. En consecuencia, ambas compiten por el sustrato. La cantidad abundante de NO producida por la endotoxemia puede ser resultado de un exceso inducido por el estrés de la producción normal de NO.17 En estudios con ratones que sobreexpresan la arginasa I, se encontraron reducciones significativas de las células B y de sus precursores, en especial durante el periodo neonatal. Esto puede explicar la incidencia de enfermedades como la enterocolitis necrosante en este grupo específico.7

588 Sección 6. Nutrientes especializados Los parámetros inmunitarios en los pacientes en estado crítico y en los pacientes en el periodo perioperatorio se alteran de manera significativa mientras se alimentan (vía enteral) con una dieta enriquecida con arginina.

Inmunonutrición y cicatrización de heridas La cicatrización de heridas es un proceso de múltiples pasos. Varias enzimas, como la iNOS, se encuentran en niveles plasmáticos altos durante el proceso inducidas por las citocinas inflamatorias y las endotoxinas. La administración de iNOS en las heridas conduce a un incremento muy alto en la producción de colágena. La deficiencia de iNOS resulta en un cierre disminuido de la herida excisional, así como también está disminuida la proliferación epitelial. La actividad de iNOS es óptima durante las fases iniciales de la cicatrización de la herida. No obstante, el papel exacto de la arginina en la cicatrización de la herida permanece poco claro. En ratas posoperadas, una dieta sin arginina conduce a una cicatrización deficiente de la herida.19-21 La suplementación de arginina en ratas sin esta deficiencia también lleva a una mejoría en la cicatrización de la herida ya que mejora la resistencia a la rotura de la herida y la acumulación de colágena.19 Como un producto de la arginina debido a la arginasa, la ornitina es un precursor esencial en la producción de colágena y poliaminas, las cuales son necesarias en el proceso de cicatrización de la herida. Sin embargo, en las heridas, la conversión de la ornitina en prolina es muy baja y por consiguiente, la vía exacta de la síntesis de la prolina todavía se desconoce. En total, los niveles plasmáticos de la arginina descienden después de la cicatrización.19 Los ensayos con arginina suplementada muestran resultados contradictorios. Un estudio inicial mostró una mejoría de la respuesta fibroplásica en voluntarios jóvenes sanos cuando recibieron suplementos de arginina y usaron un tubo subcutáneo que midió la hidroxiprolina (OHP), un componente principal de la proteína colágena, después de dos semanas.22 Debats y colaboradores realizaron otro ensayo con una dosis oral de arginina administrada a pacientes sanos que se sometieron a una operación de donación de un injerto de piel de espesor parcial: no mostraron diferencias en los niveles plasmáticos de arginina y sus metabolitos. Tampoco hubo diferencia en la cicatrización de la herida y en la reepitelización, angiogénesis y cuenta de neutrófilos.23 De manera adicional, un estudio con pacientes mayores que recibieron 30 g de arginina y en quienes se midió la epitelización de una herida de grosor parcial en el muslo, no mostró una síntesis mayor de ADN o de reepitelización, pero sí produjo valores más altos de OHP.24 La síntesis de ADN es un índice de infiltración celular. Debido a que los niveles no fueron elevados, esto sugiere que el efecto benéfico de la arginina no es mediado por acciones inflamatorias. Por lo que respecta a los ensayos con cicatrización de heridas en pacientes malnutridos, aún deben esperarse. Como se mencionó antes, la arginasa induce la respuesta inmunitaria, que también es necesaria para el proceso de reparación tisular. Cuando las células T de estudios en animales se

agotan con anticuerpos monoclonales en contra de tales células, la resistencia a la rotura de la herida disminuye. La arginina puede ser de ayuda al estimular la respuesta del hospedador y de las células T a la herida, lo que lleva a una fibroplasia mayor, aunque el mecanismo de esto permanece sin aclararse.25 Por último, la interacción entre la arginina y la hormona del crecimiento desempeña un papel importante en la cicatrización de la herida. El ratón hipofisectomizado con suplementación de arginina tiene peores parámetros de cicatrización de la herida que el ratón con la función hipofisaria intacta y suplementación con arginina. La administración de GH no modifica estos parámetros, lo que sugiere la necesidad de un eje hipotálamo-hipofisario intacto. En la lesión crónica, la cascada de la cicatrización no sigue la misma vía que en la lesión aguda; se pasa por encima de la liberación de GH y sigue la cascada inflamatoria.26 El papel del NO en la cicatrización de heridas sólo se conoce parcialmente. De manera análoga a los de iNOS, los niveles de NO son altos en las fases iniciales de la cicatrización de la herida, en su mayoría debidos a la inducción inflamatoria por parte de los macrófagos.27 El mecanismo que explica la regulación de la síntesis de colágena por el NO permanece sin aclararse; aunque es posible que lo haga a través del SNAP (S-nitroso-N-acetil-1,1-penicilamina), un donador de NO que, en modelos de mamíferos, incrementa la gelatinasa A por parte de las células del mesangio, o por la regulación de la proteincinasa C (PKC). Cuando la PKC es inhibida, el NO puede regular a la baja la síntesis de fibroblastos de la colágena. Un buen número de hallazgos implica la función del NO en la cicatrización de heridas: • La nutrición sin arginina inhibe la síntesis del NO inducida por los lipopolisacáridos bacterianos (LPS) no sólo en el sitio de la herida. • El NO media la formación de edema inducida por la inflamación e inhibe la infiltración de células en los granulomas. • El ratón deficiente en eNOS tiene deteriorada cicatrización de la herida. • Los inhibidores de la iNOS pueden ser letales en altas concentraciones.28 Después de que se produce una herida, los neutrófilos y los macrófagos son esenciales en el primer paso de la cicatrización porque desbridan el área de la herida y se conectan con otras células que también participan en el proceso de cicatrización. Ambos tipos de células usan arginina para sus propias síntesis de NO. Los fibroblastos son las células que producen colágena en el tejido de granulación. Los fibroblastos derivados de queloides y de cicatrices hipertróficas muestran baja expresión de cNOS, lo cual estimula la proliferación de células más grandes. La iNOS es parte clave en la proliferación de los queratinocitos y la reepitelización también depende del NO. La formación de colágena es paralela a la síntesis de NO en la cicatrización de heridas. La inhibición de la iNOS deteriora la cicatrización de la herida debido a que disminuye su influencia en la formación de NO. La transfección de NO e

Capítulo 65. Arginina en nutrición especializada 589

iNOS induce la síntesis de la matriz.29 Sin embargo, en estudios con animales, las ratas suplementadas con arginina oral con un traumatismo o choque hemorrágico tienen niveles elevados de procolágenas I y III, aunque los niveles plasmáticos de óxido nítrico no se incrementan.30 Hay numerosas condiciones metabólicas que llevan a disminuir la cicatrización de la herida como resultado de una producción disminuida de metabolitos del NO. Sin embargo aún resulta un aspecto poco claro si hay menos disponibilidad de NO, o éste es menos inducido por las citocinas inflamatorias. La arginina y el NO pueden restaurar, de manera parcial, el deterioro de esta capacidad. También la desnutrición y la radiación están asociadas con el deterioro y retraso de la cicatrización. En cuanto a los esteroides, éstos cambian la vía del iNOS y de la arginasa y por consiguiente deterioran la producción de arginina y de NO. Aunque el cierre de la herida esté disminuido en los ratones knock-out, la iNOS, el depósito de colágena y la resistencia a la rotura no están disminuidos. El suplemento de arginina no tiene efecto, por lo que se presume que la iNOS desempeña un papel crucial en la vía de la cicatrización.28 En los pacientes con déficit de iNOS, un buen número de citocinas (TNF-_, TGF-β, VEGF, IL-4) y eNOS alargan varios días el posoperatorio.19 Como se mencionó antes, en los ratones knock-out para la eNOS, la angiogénesis está deteriorada en la cicatrización de la herida, lo que sugiere alguna función de la eNOS en la fase de angiogénesis de la regeneración de la herida. En la práctica clínica, en los pacientes con cáncer de cabeza y cuello, la inmunonutrición con arginina tiene beneficios sobre las complicaciones locales en la herida.31 De manera adicional, la arginina tiene un efecto significativo en el tratamiento y prevención de las úlceras por presión (o por decúbito).32-36 En las úlceras moderadas a graves, reduce el área de la herida y mejora la condición de la misma.

Arginina e inmunonutrición en la práctica clínica La inmunonutrición o las dietas que mejoran la inmunidad (DMI) han sido estudiadas durante largo tiempo en varios estudios con fórmulas diversas (Immun-Aidº, Impactº, Oral Impactº, AllitraQº, Oxepaº, Stressonº, Reconvanº). La arginina sola ha sido estudiada en un par de trabajos. En la actualidad, los componentes usuales de las fórmulas son glutamina, ácidos grasos omega-3, nucleótidos y arginina. También se incluye el aceite de pescado en varios estudios. Diversas áreas clínicas han sido investigadas de manera intensiva: el enfermo en estado crítico, los individuos traumatizados, los pacientes quirúrgicos, y los sujetos oncológicos y cardiovasculares son algunas de las principales poblaciones que han sido revisadas. La nutrición deficiente en proteínas durante siete días propicia una reducción del peso corporal y de los parámetros inmunitarios. Los suplementos con glutamina, alanina, arginina o nucleótidos aislados llevan a una recuperación del peso, pero no de los parámetros inmunitarios. En cambio, una combina-

ción de los componentes nutricionales como se presenta en las fórmulas ya citadas, resulta en una recuperación del peso y en una mejoría de la inmunidad celular.37 Por otra parte, cantidades altas de arginina estimulan los tumores malignos de mama y los sarcomas, mientras que la adición de arginina también puede resultar en una mejoría de la función inmunitaria y en una sensibilidad aumentada de las enfermedades malignas a la quimioterapia y la radioterapia. En un grupo de pacientes sépticos, la suplementación con arginina, de acuerdo con la concentración de NOS, redujo la presión sanguínea aún más en un grupo de pacientes que ya solía tenerla en niveles críticamente bajos.38

Cirugía En la práctica quirúrgica general, la inmunonutrición puede dividirse en preoperatoria, perioperatoria y posoperatoria. Como resulta obvio, la preoperatoria es de gran influencia en los pacientes desnutridos. El estado de nutrición de los pacientes puede medirse por el índice de masa corporal, los niveles de albúmina sérica (< 35 g/L indican un riesgo alto), la masa libre de grasas o magra y, ciertamente, los antecedentes médicos y los signos de una ganancia de peso o pérdida de peso exorbitantes durante la exploración física.39 La DMI posoperatoria es sobre todo benéfica para prevenir las complicaciones posoperatorias tardías.40

Preoperatorio Por lo general, la inmunonutrición se administra en el preoperatorio, ya que de ese modo se evita la disminución de la inmunidad celular y de la capacidad fagocítica de los neutrófilos que sucede a una cirugía mayor. De manera adicional, se ha notificado un mejor estado de nutrición y un funcionamiento intestinal más eficiente en pacientes que recibieron inmunonutrición preoperatoria.41 Numerosos estudios han examinado el efecto del apoyo de la inmunonutrición preoperatoria sobre la tasa de complicaciones posoperatorias, la tasa de infección, la extensión de la estancia hospitalaria, la cicatrización de la herida, el estado de nutrición y la sobrevida.42 Sin embargo, los mecanismos subyacentes al efecto benéfico no han sido estudiados en detalle. Casi todos los estudios reportan una disminución de las complicaciones e infecciones posoperatorias.41-42 Es presumible que éste sea el efecto de una función inmunitaria mejorada. En el periodo posoperatorio temprano, el sistema inmunitario está trastornado, lo cual puede examinarse mediante el análisis de la activación de los linfocitos T, el interferón gamma (IFN-a), las células NK, la inmunoglobulina M, la capacidad fagocitaria de los leucocitos y por el número de linfocitos. Aunque muchos estudios muestran cambios positivos en estos parámetros,37,43-45 el efecto de la inmunonutrición permanece como un hecho controversial debido a resultados conflictivos. En los pacientes desnutridos (con frecuencia pacientes con cáncer), la inmunonutrición preoperatoria puede mejorar el estado de nutrición, definido como un incremento en los niveles de prealbúmina,46 aunque sobre este efecto, también existen discrepancias permanentes.47

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Sección 6. Nutrientes especializados

Perioperatorio La inmunonutrición perioperatoria se da antes y después de la cirugía. La suplementación preoperatoria exclusiva con una DMI brinda una preparación óptima para el proceso quirúrgico a realizar, aunque no evita las complicaciones posoperatorias tardías. En casi todos los ensayos, la inmunonutrición perioperatoria lleva a una disminución de las tasas de infección posoperatoria, y a un acortamiento de la estancia en la UTI y de la permanencia en el hospital.48-51 En los pacientes desnutridos, sobre todo oncológicos, la inmunonutrición perioperatoria ha mostrado ser más benéfica en los parámetros ya señalados que la inmunonutrición preoperatoria cuando se administra en forma aislada.52 Pueden medirse numerosos efectos intestinales de la inmunonutrición. Se ha reportado que la microperfusión esplácnica mejora durante la cirugía después de la inmunonutrición, tal vez debido al efecto vasodilatador de los niveles incrementados del NO plasmático. De manera adicional, diversas isoenzimas intestinales y de fosfatasa alcalina disminuyen después de la inmunonutrición.53 La DMI perioperatoria combina los efectos favorables de la inmunonutrición preoperatoria y posoperatoria. También se ha comunicado que la primera conduce a mejores medidas de los resultados posoperatorios que si sólo se administra la DMI posoperatoria.50,54 El efecto de la arginina en la DMI se relaciona con un incremento de los linfocitos T tipo CD4+.55 Lo anterior es coherente con lo que se afirmó antes respecto a los efectos inmunomoduladores de la arginina. Otro indicador de un sistema inmunitario activo es la reacción de hiperactividad de tipo retrasado mediante la prueba cutánea. Los grupos que reciben la DMI perioperatoria tienen una reacción significativamente más temprana a la prueba, lo que indica un sistema inmunitario más alerta.56 De manera particular, la DMI reduce la inmunosupresión inducida por el estrés.57

Posoperatorio Como en el grupo preoperatorio y perioperatorio, la inmunonutrición posoperatoria es benéfica si se compara con una dieta posoperatoria estándar: menores infecciones, menores complicaciones mayores y estancia hospitalaria más breve. Asimismo, al compararla con la nutrición parenteral, la nutrición enteral presenta significativamente más ventajas.58-59 Los efectos inmunomoduladores de la inmunonutrición posoperatoria pueden verse en numerosas células inmunitarias. Las células sanguíneas mononucleares periféricas siguen el balance de nitrógeno incrementado posoperatorio, y los niveles de linfocitos se recuperan más rápido después de la caída posoperatoria inicial. También los valores de IL-1 beta e IL-2 recuperan más rápido sus niveles normales.60 El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica es un estado hiperreactivo inducido por un procedimiento quirúrgico. La IL-1, IL-6, TNF-_, TGF-β y el IFN-a son indicadores de un posible síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), el cual incluye fiebre, taquicardia, leucocitosis y cambios en las

concentraciones de las proteínas circulantes. El TNF-_ y la IL-6 son reducidos en grupos suplementados.61 El sistema inmunitario también puede mejorar con nutrición estándar, pero sólo en los pacientes muy desnutridos.60 Los CD3 (células T activadas), CD4 (células T colaboradoras), HLA-DR, IG-M, IG-G e IFN-a son indicadores del estado del sistema inmunitario. El CD3, CD4, IG-M, IG-G y el IFN-a aumentan alrededor de 10 días después de la intervención quirúrgica en un grupo suplementado con inmunonutrición. Para finalizar, la cuenta de células B es significativamente más alta una semana después de la operación.62 Los efectos vasculares de la arginina son inhibición de la agregación plaquetaria y la hipercoagulación. No se encuentran efectos adversos en la DMI cuando se enfoca en el componente arginina.63 Los análisis del tratamiento concluyen que con este aminoácido se produce un beneficio significativo en costos comparado con la nutrición estándar.64 Un estudio en el que se incluyeron pacientes después de una resección gastrointestinal alta debido a enfermedad maligna no encontró beneficios por parte de la administración de la DMI posoperatoria; tampoco hubo diferencias en la morbilidad, mortalidad posoperatoria y extensión de la estancia hospitalaria en un grupo de 195 pacientes.65

Cáncer Los niveles de arginina están disminuidos en los pacientes oncológicos, lo que sugiere que el metabolismo de la arginina está alterado en presencia de una enfermedad. La arginina produce un efecto benéfico en la fase de iniciación de un cáncer colorrectal en estudios en mamíferos. Cuando la arginina se suplementa durante la carcinogénesis, la producción de un tumor colorrectal o la hiperproliferación de las células de la cripta se reducen de manera significativa. Estos resultados se confirmaron más tarde en un estudio en seres humanos.66-67 Además, en un modelo murino, el tratamiento con un inhibidor de la NOS resultó en un crecimiento restringido del tumor y en una respuesta inmunitaria incrementada específica contra el tumor.68 En un estudio reciente conducido en series humanos, la arginina se suplementó de manera perioperatoria en individuos con cáncer de cabeza y cuello. La sobrevida de largo plazo, la sobrevida específica de la enfermedad y la tasa de recurrencia local mejoraron todas de manera significativa en el grupo que recibió el suplemento.69

Enfermo crítico y sepsis La arginina es un estimulante conocido de la respuesta inmunitaria. Los enfermos en estado crítico se caracterizan por una respuesta inmunitaria amplificada y descontrolada, que puede tener numerosas consecuencias metabólicas como insuficiencia orgánica, iniciación de la vía de la coagulación, microtrombosis y mortalidad. La enzima iNOS (estimulada por citocinas y endotoxinas) puede inducir concentraciones de NO desreguladas. Este incremento en el valor de NO puede causar reacciones que ya se describieron en párrafos previos. Aunque ésta es una reacción en extremo adversa en los pacientes en estado crítico. La

Capítulo 65. Arginina en nutrición especializada

nutrición inmunomejorada (con arginina) puede ser de gran valor en estos individuos cuando la eNOS o la nNOS son estimuladas y no la iNOS. Diversos metaanálisis y ensayos con fórmulas diferentes muestran resultados contrastantes; esto puede explicarse por diferencias metodológicas, como la población de pacientes (subgrupo), estratificación, intervención (fórmula) y los análisis de intención de tratar.70 En un metaanálisis, Heyland y colaboradores revisaron 22 estudios, con un total de 2 419 pacientes, incluidos los que estaban en estado crítico y los quirúrgicos que recibieron inmunonutrición. En los estudios de sujetos en estado crítico, los estudios con una puntuación de alta calidad fueron asociados con una mortalidad aumentada y una reducción en las tasas de complicaciones infecciosas.71-73 Por su parte, van Leeuwen y colaboradores encontraron niveles altos de arginina plasmática en pacientes que sufrieron insuficiencia hepática. En consecuencia, la suplementación de arginina en individuos en estado crítico con insuficiencia hepática puede tener efectos dañinos extremos en la tasa de mortalidad.74 Otras revisiones también concluyen que no hay beneficio, o que éste es muy pequeño, en las DMI suplementadas con arginina en pacientes en estado crítico, y todas, excepto una, no encontraron un incremento en la mortalidad.75-77 Sin embargo, el grupo suplementado con arginina en ese estudio tuvo una enfermedad crítica más grave que el grupo estándar. En otro estudio, Bertolini y colaboradores reportaron mortalidad más alta en pacientes con sepsis grave que recibieron inmunonutrición entérica comparados con aquellos que fueron nutridos con una dieta parenteral estándar.78 En el tratamiento de los pacientes en estado crítico, la sepsis es una de las principales causas de mortalidad ya que es conocida por sus efectos en el estado hemodinámico, la función vascular, el estado inflamatorio alterado y los cambios metabólicos. La hipotensión es causada por la vasodilatación y la permeabilidad vascular aumentada. Se ha sugerido que la sepsis lleva a un estado deficiente de arginina, lo que la convierte en un aminoácido casi esencial, por tanto, la suplementación de ésta puede ser benéfica en este grupo de pacientes.79 En los niños en estado crítico, los valores plasmáticos de arginina y ornitina son bajos durante los procesos inflamatorios, pero esta disminución se normaliza durante la recuperación y se relaciona con la PCR.80 La deficiencia de eNOS (endotelial) es una parte importante de la fisiopatología de la sepsis. Se considera que la suplementación con arginina afecta la sepsis debido a su efecto estimulante sobre la iNOS (macrófagos). La producción de NO por la iNOS induce un incremento de la permeabilidad vascular en la sepsis. Sin embargo la suplementación de arginina puede proveer un sustrato suficiente para la eNOS (endotelial) que interviene para regular la microcirculación. La arginina sérica reducida es un predictor de mortalidad en la sepsis y los pacientes que se recuperan de un choque séptico tienen niveles plasmáticos más altos de nitrato.79

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Otra teoría afirma que la NOS forma superóxido en la sepsis cuando las concentraciones de arginina están bajas, lo que causa daño tisular. En esta situación, la suplementación de arginina puede ser benéfica.81 Además de la NOS, los niveles elevados de ADMA también han mostrado que producen insuficiencia orgánica incrementada, más inflamación y choque temprano en la sepsis grave, como consecuencia de su función inhibidora del NO.82

Enfermedad cardiovascular Arginina y ADMA En el estado catabólico, los niveles de arginina tienden a bajar y con poca o ninguna arginina para usar, no puede formarse NO. En su lugar se produce un superóxido, que se sabe causa un efecto desventajoso en la pared vascular endotelial.83 Además, diversos productos catabólicos de la arginina, como la prolina y las poliaminas, desempeñan un papel significativo en el proceso de desarrollo de lesiones vasculares.84 Con niveles bajos de arginina, la relación arginina/ADMA disminuye, lo que condiciona una disminución de la función cardiovascular, por ejemplo hipertensión, angina de pecho e infarto al miocardio.15 Debido a que los niveles aumentados de dimetilarginina asimétrica (ADMA) interfieren a la arginina, resultan concentraciones bajas de NO, y también se relacionan con deterioro en la formación de colaterales.85 En seres humanos sanos, la ADMA causa aumento de la presión sanguínea sistémica y de la resistencia vascular.86-88

Terapia con arginina La infusión intravenosa de arginina reduce la presión sanguínea sistólica y diastólica, la agregación plaquetaria y la viscosidad de la sangre. Esto incrementa el flujo sanguíneo en las piernas, la frecuencia cardiaca y las catecolaminas plasmáticas.89 Aunque en los ensayos de suplementación de arginina predominan los efectos cardiovasculares benéficos, un estudio mostró un aumento de la mortalidad después del infarto al miocardio.90 Una posible explicación puede consistir en la vasodilatación excesiva a causa de la formación abundante de NO por la iNOS.91 Sin embargo, la formación de NO por parte de la eNOS mejora la vasodilatación microvascular. Debido a que el endotelio es la fuente principal de NO en el corazón, cualquier acción del NO durante la isquemia probablemente compromete al endotelio. En la enfermedad cardiaca, la administración aguda de arginina se considera de mayor valor que su administración crónica.92 Los niveles plasmáticos tienden a estar por encima de los niveles normales. Numerosos agentes farmacológicos mejoran la función vascular y disminuyen los valores de ADMA, por lo que reducirán el efecto de la suplementación con arginina; no obstante, en individuos que usan el hiperlipidémico simvastatina, la administración de arginina ha demostrado aumentar el efecto reductor de triglicéridos.93 El mejor efecto de la arginina puede esperarse en la enfermedad leve a moderada, donde los cambios ateroscleróticos son todavía bastante reversibles.94

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Sección 6. Nutrientes especializados

Los pacientes que se someten a operaciones de derivación de la arteria coronaria se benefician con la suplementación de arginina. Esto conduce a una región inflamatoria reducida, limitación de la isquemia miocárdica y a un mejor desempeño hemodinámico.95 En sujetos hiperglucémicos, la disminuida relajación vascular derivada del endotelio y la vasoconstricción incrementada, la promoción de hiperplasia de la íntima, el remodelamiento vascular y los eventos ateroescleróticos pueden invertirse de manera potencial mediante la suplementación de arginina.96 En pacientes con angina de pecho estable, 6 g de arginina/ día por un periodo de tres días mejoran la capacidad para el ejercicio.97-98 Más todavía, en los pacientes fumadores, tres días de administración bastaron para mejorar el desempeño arterial y reducir el estrechamiento arterial inducido por el tabaco.99 En la mujer preeclámptica se ha demostrado que la presión sanguínea disminuye después de la infusión de arginina, debido a que promueve la liberación de NO.100 Un periodo más largo de suplementación con arginina oral es bien tolerado y ha mostrado disminuir la presión sanguínea en los pacientes hipertensos en hemodiálisis y en pacientes con trasplante de riñón.101 En varones con disfunción eréctil, la arginina oral causa mejoría subjetiva en la función eréctil después de seis semanas de suplementación. En estos pacientes, el NO desempeña funciones de neurotransmisor en las terminales de los nervios noradrenérgicos y no colinérgicos, y de vasodilatador de los músculos lisos en las arterias penianas, sinusoides y trabéculas penianas.102

Hay un reciente interés por el funcionamiento de la fuente endotelial de arginina en miopatía mitocondrial, encefalopatía, acidosis láctica y accidente cerebrovascular. Los pacientes que reciben suplementación con arginina durante dos años muestran una mejoría significativa de la función endotelial y se ha visto que no sufren episodios similares al accidente cerebrovascular.103

Otras afecciones Varias áreas menores también incluyen la arginina en su inmunonutrición. La pancreatitis aguda apoyada con inmunonutrición enteral resulta en menos morbilidad infecciosa y estancia hospitalaria que con la nutrición parenteral. Hay indicaciones de que los pacientes que requieren una intervención quirúrgica por pancreatitis pueden tener un riesgo de mortalidad inferior cuando reciben inmunonutrición.104 Los individuos que reciben trasplantes renales tienen menor cantidad de rechazos tardíos, menor número de episodios de toxicidad por el fármaco inhibidor de la calcineurina y desarrollan menos diabetes de reciente inicio después de tres años; asimismo, presentan un número menor de eventos cardiacos y episodios de sepsis.105 Los lactantes prematuros (menores de 32 semanas) que reciben 1.5 mmol/kg por vía oral o parenteral de arginina al día, muestran una incidencia reducida de todas las etapas de enterocolitis necrosante (ECN).106 Un estudio previo mostró que los niveles de arginina disminuyeron durante todas las etapas de la ECN.107

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Capítulo

66

Ácidos grasos omega-3, uso parenteral Raquel Susana Matos de Miranda Torrinhas

tanto, el ser humano no puede sintetizar de novo por vía endógena AGPI Ω-6 ni AGPI Ω-3, y deben provenir exclusivamente de la dieta, y por esta razón se les denomina esenciales.2 El AGPI Ω-3 comúnmente consumido en la dieta corresponde al ácido alfa-linolénico. Por vía endógena y a través de procesos enzimáticos secuenciales de alargamiento y desaturación el ácido α-linolénico puede convertirse en ácido eicosapentaenoico (EPA) y docosahexaenoico (DHA). EPA y DHA tienen interés clínico especial y se encuentran en gran cantidad en aceites de pescado,3 la figura 66-2 presenta un esquema de la conversión endógena del ácido graso α-linolénico en EPA y DHA. Básicamente, los AG son fuente de energía de alta densidad calórica (9.3 kcal/g), actúan en la síntesis de hormonas, estructuras celulares, transporte de vitaminas liposolubles, y señalización intra y extracelular. El presente capítulo se centrará en la evidencia actual que atribuye a los AGPI Ω-3, en particular EPA y DHA, efectos moduladores en la respuesta inmune y el posible beneficio de su infusión parenteral en la práctica clínica.3

Introducción Ácidos grasos (AG) son aquellos ácidos carboxílicos formados por largas cadenas no ramificadas compuestas de un número par de átomos de carbono unidos por enlaces simples o dobles.1 Las características particulares de las cadenas de AG permiten su identificación sistemática. De acuerdo con el número de átomos de carbono, los ácidos grasos pueden ser de cadena larga (14 a 20 átomos), media (8 a 12 átomos) y corta (hasta seis átomos). El número de dobles ligaduras uniendo estos átomos los identifica como saturados (sin dobles ligaduras), monoinsaturados (una doble ligadura) y poliinsaturados (más de una doble ligadura). En el caso de ácidos grasos poliinsaturados (AGPI), éstos también pueden ser identificados de acuerdo con la posición de la primera doble ligadura contando a partir de su radical metil (representado por la letra omega: Ω) o bien a partir de su grupo funcional (representado por la letra delta: Δ).2 En la figura 66-1 se presenta un ejemplo de nomenclatura de ácidos grasos en relación a características de su cadena de carbonos. Por tanto, los AGPI Ω-3 corresponden a una familia AGPI de cadena larga cuya primera doble ligadura se encuentra entre el tercero y cuarto carbonos a partir del radical metil de su cadena carboxílica. El hígado, el tejido adiposo y las glándulas mamarias tienen capacidad de sintetizar diferentes ácidos grasos a partir de glucosa y aminoácidos a través de reacciones enzimáticas específicas: 1) alargamiento a través de inserción de nuevos átomos de carbón en la cadena de carbonos del ácido graso, y 2) desaturación, a través de la formación de dobles ligaduras en la cadena de carbonos de un ácido graso.1 Sin embargo, el organismo humano carece de las enzimas desaturasas Δ-12 y Δ-15, encargadas de añadir una doble ligadura antes del carbono 9 a partir del extremo metil (distal). Por

Respuesta inmune La protección del organismo contra agentes infecciosos y diferentes agresiones es crucial para mantener su integridad y equilibrio. No es sorprendente que, a través del tiempo, la naturaleza haya seleccionado un sistema de eventos integrados a nivel tisular, bioquímico y celular, trabajando de manera coordinada en el reconocimiento, contención y destrucción de patógenos y células infectadas o lesionadas. La inflamación es parte de ese sistema y participa de la respuesta inmune inmediata a la infección o la lesión. Ésta se caracteriza por la presencia de eritema, edema, calor, dolor y pérdida de función que ocurren en respuesta al aumento de flujo sanguíneo y permeabilidad vascular mediado por aminas, eicosanoides y citocinas (p. ej., histamina, bradicinina, leucotrieno, interleucina-1, factor de necrosis tumoral-α e interferón-
).4 Durante la fase aguda estas alteraciones vasculares permiten la extravasación de leucocitos (principalmente polimorfonucleares) encargados de localizar la lesión a través de una interacción activa de moléculas de adherencia al endotelio y de leucocitos con sus receptores, cuya expresión puede ser modulada por agentes quimiotáxicos, eicosanoides y citocinas.5-9 La inflamación crónica, por su parte, se caracteriza por infiltración de células mononucleares, destrucción de tejidos

Número de dobles ligaduras

C20:5 1-3

Dan Linetzki Waitzberg

Localización de la primera doble ligadura

Número de átomos de carbono

Figura 66-1 Ácido eicosapentaenoico: 20 carbonos en la cadena (ácido graso de cadena larga) y con cinco dobles ligaduras (poliinsaturado); la primera se localiza en el tercer carbono.

596

Capítulo 66. Ácidos grasos omega-3, uso parenteral 597

Δ-6 Desaturasa

Ácido α-linolénico C18:3 ω3

Ácido estearidónico C18:4 ω-3

Δ-5 Desaturasa

Elongasa

C20:4 ω-3

Desaturasa EPA* C20:5 ω-3

Δ-4 Desaturasa

Elongasa

DPA** C22:5 ω-3

Ω- 3

Δ desaturasa DHA*** C22:6 ω-3

*Ácido eicosapentaenoico ** Ácido docosapentaenoico ***Ácido docosahexaenoico

Figura 66-2 Formación de nuevos ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga tipo 1-6 y 1-3 derivados de los ácidos grasos esenciales linoleico y α-linolénico.11

y áreas de reparación tisular activa con fibrosis pronunciada y angiogénesis. A pesar de ser un evento normal de la respuesta inmune, diferentes condiciones, como traumatismo y cirugía, pueden inducir una activación excesiva del proceso inflamatorio, la cual en caso de persistir puede dañar tejidos y órganos. Además, la inflamación crónica es la base de mecanismos patógenos involucrados en reacciones de hipersensibilidad contra fármacos y sustancias tóxicas, y también en la fisiopatología de algunas enfermedades como ateroesclerosis, hepatitis crónica, enfermedad inflamatoria intestinal, cirrosis hepática, fibrosis pulmonar, psoriasis y artritis reumatoide.10-12 Los hábitos de alimentación pueden interferir en la respuesta inmunológica. Después de la revolución industrial, ocurrieron cambios profundos en los patrones dietéticos humanos de manera brusca, sin propiciar la adaptación a nuestras características genéticas. Este nuevo escenario marcado por el aumento de la ingestión de AGPI Ω-6 y la reducción del consumo de AGPI Ω-3 (principalmente en países occidentales), se relaciona con la aparición de enfermedades crónicas como diabetes, obesidad, cáncer, trastornos cardiovasculares y otros padecimientos de carácter inflamatorio.12-13 La relación entre el nuevo patrón de consumo de AGPI y la incidencia de enfermedades inflamatorias se observó inicialmente en estudios epidemiológicos conducidos en esquimales. En esa población, cuyos hábitos alimentarios incluyen consumo de peces ricos en AGPI Ω-3, la incidencia de enfermedades como arterioesclerosis y enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es menor en relación a la población de países occidentales, quienes presentan un consumo reducido de AGPI Ω-3.14 Actualmente se reconoce que los AGPI Ω-3, particularmente EPA y DHA presentes en el aceite de pescado, pueden prevenir el desarrollo de enfermedades inflamatorias por influir de manera directa o indirecta en diferentes etapas de la respuesta inmune. Además de prevenir el desarrollo de enfermedades inflamatorias, sus propiedades biológicas apuntan a una capacidad de atenuar procesos inflamatorios de enfermedades ya en curso, contribuyendo a su tratamiento.

Ácidos grasos poliinsaturados 1-3 y respuesta inmune El vínculo entre ingestión de AGPI, inflamación e inmunidad se fundamenta en el hecho de que el perfil lipídico de las membra-

nas en las células inmunes es influido y se modifica con rapidez a partir de la composición de los ácidos grasos de la dieta, en particular, la proporción de los diferentes tipos de AGPI ingeridos. La incorporación de AGPI en la membrana de las células inmunes influye en su fluidez, estructura y función de diferentes receptores, transportadores, enzimas y canales iónicos relacionados con ella.2,15-16 Estas modificaciones pueden modular las funciones de los leucocitos de manera directa o indirecta. Los AGPI Ω-3 (EPA incorporados en los fosfolípidos de las membranas celulares) participan directamente en la respuesta inmune inflamatoria, sirviendo como sustrato alternativo a los AGPI Ω-6 (ácido araquidónico, AA) para la síntesis de eicosanoides.16 Frente a un estímulo antigénico, la enzima fosfolipasa A2 moviliza EPA y AA de los fosfolípidos de las membranas celulares y ambos compiten por las mismas vías enzimáticas (ciclooxigenasa y lipooxigenasa) en la formación de mediadores inflamatorios. Digno de notar, los eicosanoides formados a partir de EPA, como prostaglandina E3 (PGE3), leucotrieno B5 (LTB5) y tromboxano3 (TX3) tienen potencial inflamatorio significativamente menor en comparación con los sintetizados a partir de AA, que incluyen prostaglandinas E2 (PGE2), leucotrienos B4 (LTB4), tromboxanos 2 (TX2) y factor de agregación plaquetaria (PAF).2,17 La capacidad de los AGPI Ω-3 para competir con los AGPI Ω-6 en la producción de eicosanoides por las vía lipooxigenasa y ciclooxigenasa, es un punto clave de sus propiedades inflamatorias, sin embargo, esos ácidos grasos ejercen otros efectos al parecer, cuando menos en parte, de modo independiente a la modulación en la producción de eicosanoides. En estudios clínicos y algunos experimentales, los AGPI Ω-3 muestran capacidad para influir en la síntesis de otra clase de mediadores inmunes, las citocinas; los AGPI Ω-3 inhiben la producción de citocinas proinflamatorias, como el factor de necrosis tumoral α (TNF-α) y las interleucinas (IL) IL-1β e IL-6 y parecen modular favorablemente la producción de citocinas antiinflamatorias, como la IL-10.2,18 Estas observaciones llevan a especular acerca de la posible participación de los AGPI Ω-3 en la modulación de las diferentes familias de linfocitos T auxiliares que participan activamente en la respuesta inmune específica. Bajo el estímulo antigénico adecuado, los linfocitos T auxiliares tipo O (Th) se diferencian en el tipo 1 (Th1), potencialmente proinflamatorio, y el tipo 2 (Th2), relacionado con la antirregulación de la respuesta inmune. Un posible mecanismo podría relacionar

598 Sección 6. Nutrientes especializados el efecto citotóxico observado in vitro, de los AGPI Ω-3 sobre Th1, promoviendo la respuesta inmune mediada por Th2.19 Sin embargo, una revisión reciente de estudios con AGPI Ω-3 aleatorizados, doble ciego, controlados, no encontraron apoyo para confirmar cambios significativos en la producción de citocinas por linfocitos Th1.12 El mecanismo de los AGPI Ω-3 para modular la producción de citocinas parece ocurrir a nivel genético. En un estudio conducido en células endoteliales humanas estimuladas por IL-1, el DHA inhibió la expresión génica de proteínas proaterógenas y proinflamatorias, incluyendo citocinas inflamatorias.20 La modulación de genes por los AGPI Ω-3 puede ocurrir por activación de receptores nucleares de proteína que controlan la expresión de algunos genes, como los de los receptores de activación de proliferación de peroxisomas (PPARs).21 Entre otras funciones, los PPAR antagonizan vías de señalización del factor de transcripción nuclear kappa beta (NFκβ), encargado de la transcripción de genes involucrados en la respuesta inflamatoria, incluyendo citocinas, moléculas de adherencia y otros mediadores proinflamatorios.21-22 Los PPAR controlan, además, la duración y la intensidad de la respuesta inflamatoria por inducir la expresión de genes que codifican proteínas involucradas en el catabolismo de eicosanoides proinflamatorios.23-25 Otro posible mecanismo por el cual los AGPI Ω-3 influyen la transcripción de genes inflamatorios puede relacionarse con la inhibición de vías proinflamatorias activadas por receptores de tipo Toll-4 (TLR-4) que estimulan la transcripción de NFκβ.26-27 Los cambios en la composición de la membrana de células del sistema inmune por la incorporación de AGPI Ω-3 también puede influir en la estructura de microdominios funcionales relacionados con el inicio y propagación de eventos de señalización en dichas células, o sea, las balsas lipídicas (lipid rafts).28-29 Diversos receptores inmunes se encuentran en las balsas lipídicas que sirven como plataforma para su agregación, necesaria para la activación y proliferación celular.30-31 Por ser compuestos a base de colesterol, esfingolípidos y fosfolípidos ricos en ácidos grasos saturados, las balsas lipídicas destacan en la membrana como estructura rígida. Esta característica puede ser influida por la incorporación de AGPI Ω-3 en la membrana, afectando el tamaño, estabilidad y composición de las proteínas señaladoras.30 Estudios en modelos in vitro con AGPI Ω-3 demuestran reducción significativa en la formación de las balsas lipídicas32 y la desubicación de proteínas señaladoras.33,34 No obstante, la desorganización parcial de las balsas lipídicas inducida por AGPI Ω-3 puede mediar la función de células inmunes como linfocitos, monocitos y neutrófilos, incluyendo su activación.30 Las balsas especializadas son enriquecidas con la proteína estructural caveolina-1. Las “caveolinas” también son influidas por la incorporación de AGPI Ω-3. Estas estructuras de la membrana participan en diferentes funciones celulares incluyendo endocitosis, transporte intra y extracelular de colesterol y transducción de señales. Igual que las balsas lipídicas, la presencia de AGPI Ω-3 en la membrana no es compatible con las propiedades estructurales de la caveolina. Por consiguiente, la localización de proteínas en las caveolinas es influida y como resultado se modifica la señalización intracelular.35

Por último, recientemente se aislaron mediadores derivados de AGPI Ω-3, en particular durante la fase de resolución del proceso inflamatorio, de modelos experimentales de inflamación aguda. Estos mediadores lipídicos, denominados resolvinas de las series E y D, parecen liberarse en la comunicación célula-célula, a través de biosíntesis transcelular, y participan del control endógeno local de la inflamación, inhibiendo la activación y migración de leucocitos polimorfonucleares (PMN) durante la fase de resolución. Resolvinas de la serie E [RvE, RvE1 y RvE2] son derivados de EPA y se relacionan con la reducción del número de leucocitos33-36 y los niveles de citocinas, como IL-6 y TNF-α, en el exudado inflamatorio durante la fase de resolución.37 RvE1 está ligada a un receptor par de la proteína G (receptor acoplado a proteína-G) para disminuir la actividad de NF-κβ en diferentes tejidos.38 RvE2 presenta las mismas actividades antiinflamatorias de RvE1 en el reclutamiento de neutrófilos.39 Protectinas D1 (PD1) y resolvinas de la serie D (RvD) se derivan de DHA. Cuando PD1 se origina en el cerebro también es conocida como neuroprotectina D1 (NPD1). PD1 ejerce potentes efectos antiinflamatorios y protectores de tejido, como reducción de la transmigración endotelial de neutrófilos, así como RvE1, reduce los niveles de citocinas proinflamatorias específicamente durante la fase de resolución inflamatoria.37,40 NPD1 se relaciona con una potente reducción de la transcripción del gen de IL-1β estimulada por TNF-α en células gliales humanas.40 Se considera que la activación excesiva y prolongada de los leucocitos durante la fase de resolución de la respuesta inflamatoria puede llevar a lesiones tisulares y las secuelas observadas en diversas enfermedades crónicas, por lo que las resolvinas revelan una nueva vía de acción antiinflamatoria de los AGPI Ω-3. En conjunto, las observaciones descritas apoyan el posible uso de AGPI Ω-3 en diferentes condiciones clínicas basadas en procesos inflamatorios. Los principales mecanismos propuestos de la modulación de funciones inmunes por AGPI Ω-3 se ilustran en la figura 66-3.

Emulsiones parenterales y lípidos que contienen AGPI 1-3 La infusión parenteral de AGPI Ω-3 puede optimizar sus efectos, sobre todo en enfermos graves, por su rápida incorporación a las células y la ausencia de pérdidas durante el proceso de digestión y absorción después de ser consumida por la vía oral o enteral. En realidad, el efecto inmunomodulador de los AGPI Ω-3 administrados por vía parenteral a voluntarios saludables, pudo comprobarse apenas 48 horas después de la infusión.41 En la práctica clínica los ácidos grasos se administran por infusión intravenosa en forma de emulsiones lipídicas (EL), disponibles en concentraciones al 10, 20 y 30%, y puede efectuarse de manera aislada o acompañada con soluciones de glucosa y aminoácidos. Las primeras EL seguras para uso en hospitales aparecieron en 1961, con el desarrollo de EL de aceite de soya (Intralipid®) ricas en AGPI Ω-6.42 En tanto, estudios experimentales y clínicos encontraron un efecto nocivo rela-

Capítulo 66. Ácidos grasos omega-3, uso parenteral 599

Citoplasma Presencia de ω-6

Z-6

4

Aporte de lipidos Z-6

Señal de activación

COX PG E2, TX A2 LT B4 NFkB PPAR

PPAR 3

COX

LOX

PG E3, TX A3 LT B5 2 LOX

IL-6

Z-6 Z-6

Z-3

FLA2

FLA2 FLA2 Z-6

Z-6 Z-6

DNA

NFkB

1

Z-6

Citoplasma

IL-6 TNF-D

Z-6

Z-3

DNA

Z-6 Z-3

Z-6

IL-1 IL-6 TNF-D

Señal de activación

Núcleo

IL-1

Z-6

5 Z-3

Z-6 Z-6

Presencia de ω-3

Núcleo Estímulo exógeno Endotelio con leucocitos

Progreso de la inflamación

Liberación de resorcinas series D y E

Aporte de lipidos

Z-3

ALTO

Figura 66-3 Mecanismos de modulación de funciones inmunes por AGPI 1-3. 1. Incorporación de AGPI 1-3 en membranas. Debido al mayor grado de insaturación de los ácidos grasos poliinsaturados (AGPI 1-3), su incorporación en los fosfolípidos de membranas aumenta la fluidez de la membrana celular y de otras membranas intracelulares (p. ej., mitocondrias), influyendo en la estructura y función de diferentes receptores, transportadores, enzimas y canales iónicos relacionados con ellas. 2. Producción de eicosanoides. Frente al estímulo exógeno, los AGPI 1-3 liberados de fosfolípidos de las membranas por acción de la fosfolipasa A2 sirven de sustrato para la síntesis de eicosanoides de la serie impar, con menor potencial inflamatorio de aquellos de la serie par, producidos por los AGPI 1-6. 3. Producción de citocinas inflamatorias. Los AGPI 1-3 liberados de fosfolípidos de las membranas pueden inhibir la transcripción de citocinas proinflamatorias para activar receptores de activación de proliferación de peroxisomas (PPARs). Una vez activados, los PPAR inhiben la actividad del factor de transcripción nuclear κβ (NFκβ), que participa en la transcripción de esas citocinas. 4. Desorganización parcial de balsas lipídicas. Debido al mayor grado de insaturación de los AGPI 1-3, su incorporación a los fosfolípidos puede llevar a la desorganización parcial de las balsas lipídicas (lipid rafts; estructuras de membranas que sirven como plataforma para la agregación de diversos receptores inmunes relacionados con activación y proliferación celular), reduciendo su formación y la desubicación de proteínas señaladoras a ellas asociadas; estas alteraciones pueden disminuir la activación celular. 5. Producción de resolvinas de las series E y T. Durante la fase de resolución de la respuesta inflamatoria, el ácido eicosapentaenoico sirve como sustrato para resolvinas de la serie E (RvE) y el docosahexaenoico para resolvinas de la serie D (RvD). RvE y RvD son moléculas relacionadas a la disminución de la activación y migración de leucocitos polimorfonucleares, evitando la progresión discriminada de la inflamación y la consecuente lesión de tejidos. AGPI, ácidos grasos poliinsaturados; PG, prostaglandina; TX, tromboxano; LT, leucotrieno; IL, interleucina; TNF, factor de necrosis tumoral; COX, ciclooxigenasa; LOX, lipooxigenasa; FLA, fosfolipasa; PPAR, receptor de la activación de proliferación de peroxisomo; IL, interleucinas.

cionado a los AGPI Ω-6 sobre la función de linfocitos, neutrófilos y macrófagos, así como un posible riesgo de una mayor intensidad de la respuesta inflamatoria en determinadas condiciones clínicas.43-47 Aunque carece de riesgos en la evolución de pacientes estables, las EL ricas en AGPI Ω-6 pueden agravar la condición clínica de pacientes con peligro de infección o sepsis.48

Las modificaciones descritas se atribuyen al exceso de AGPI Ω-6, pero también al exceso de peroxidación lipídica que acompaña a los AGPI y a la reducción en la cantidad de AGPI Ω-3.49 A fin de disminuir el impacto de estas dos variables, además del incremento en la cantidad de antioxidantes, la industria farmaceútica optó por la asociación, física o estructurada, de triglicéridos de cadena media (TCM) o la adición de

600 Sección 6. Nutrientes especializados aceite de oliva en la formulación de las nuevas EL, en paralelo al desarrollo de EL que contienen aceite de pescado.49 En Europa, Asía, México y Sudamérica se dispone de diversas EL, diferentes en cuanto a cantidad, tipo y fuente de AG. Sólo recientemente se introdujeron en el uso clínico EL ricas en AGPI Ω-3, provenientes de aceite de pescado. Una EL conocida como Omegaven/Fresomega® (Fresenius Kabi), se compone exclusivamente de aceite de pescado. Es recomendable administrar EL de puro aceite de pescado junto con EL convencionales (compuestas por aceite de soya, 50% de aceite de soya y 50% TCM u 80% de aceite de oliva y 20% de aceite de soya).50 El aceite de pescado debe añadirse para constituir entre 10 y 20% del total de la grasa, y obtener una proporción Ω-6:Ω-3 dentro de la banda considerada ideal en la literatura actual en el tratamiento de pacientes graves (aproximadamente 2.5:1).51 De modo paralelo se desarrollaron dos emulsiones lipídicas para uso clínico conteniendo cantidades balanceadas de AGPI Ω-3 en su composición: Lipoplus® de B Braun (también conocida como Lipidem® en algunos países), compuesta por 50% TCM, 40% de aceite de soya y 10% de aceite de pescado y SMOF Lipid® (Fresenius Kabi), compuesta por 30% de aceite de soya, 30% TCM, 25% de aceite de oliva y 15% de aceite de pescado.49 Además de contener ácidos grasos esenciales, ambas emulsiones pretenden ser fuente de AGPI Ω-3 en una proporción ideal para promover inmunomodulación. Además, su fórmula puede optimizar o depurar la captación extrahepática de AGPI Ω-3, a través de su relación con TCM.52 A nivel experimental, los triglicéridos que componen la EL de aceite de pescado no son bien metabolizados por la enzima lipoprotein lipasa, sin embargo, la depuración plasmática de EL de aceite de pescado es más rápida que la EL de aceite de soya. La depuración en plasma de una EL de aceite de soya implica lipasas intravasculares, apoliproteína E (Apo E) y el receptor LDL (r-LDL). Estos mecanismos parecen ser significativamente menos importantes para la depuración de EL de aceite de pescado que depende menos de la participación de lipoprotein lipasa, es independiente de apo-E y de vías sensibles a lactoferrina.53 Debido al gran número de dobles ligaduras en la cadena de carbonos, los AGPI Ω-3 son más susceptibles a la peroxidación lipídica que los AGPI Ω-6, pero el riesgo oxidativo para EL de aceite de pescado es contrarrestado de manera eficiente con la adición de alfa-tocoferol a la EL.54

Funciones inmune de las emulsiones de lípidos con aceite de pescado En los últimos 15 años, nuestro equipo de metabolismo y nutrición en cirugía evaluó experimentalmente –en el laboratorio de fisiología y trastornos esfinterianos– el efecto de EL con aceite de pescado sobre las diferentes etapas de la respuesta inmune. La respuesta inmune a un estímulo externo se inicia de manera inespecífica con la migración, fagocitosis y destrucción del antígeno, a través de la formación de radicales libres por células fagocitarias. Después de la infusión de EL compuesta exclusivamente por aceite de pescado (Omegaven® 10%, Fresenius Kabi) aislada o mezclada en proporción 2:8 con EL compuesta por una mezcla de 50% de triglicéridos de cadena media

y 50% de aceite de soya (MCT/LCT-Lipovenos MCT/LCT® 20%, Fresenius Kabi) a ratas, se observa aumento del número de macrófagos fagocitando partículas de carbón coloidal en hígado y pulmón y no se observan alteraciones en la quimiotaxis de neutrófilos. Sólo en la mezcla de EL de aceite de pescado con MCT/LCT también hubo aumento del número de macrófagos fagocitarios en el bazo. SMOF Lipid® tuvo un efecto neutro sobre estas variables inmunes.55 Por la influencia en el número de macrófagos fagocitarios, nuestros datos experimentales sugieren que la EL compuesta exclusivamente por aceite de pescado, sola o en forma de suplemento, puede interferir favorablemente en la eficacia de la respuesta inmune innata. Una vez reconocido el antígeno de manera inespecífica, durante la respuesta inmune innata, se activa la respuesta inmune celular con la presentación de antígenos a linfocitos T, por moléculas del complejo de histocompatibilidad (CMH). En otro estudio experimental conducido en nuestro laboratorio, un cultivo de leucocitos mononucleares humanos con EL de aceite de pescado (Omegaven® 10%, Fresenius Kabi) sola o mezclada en dosis altas (1:1) con EL de aceite de soya (Lipovenos LCT® 20%, Fresenius Kabi) o con MCT/LCT (Lipovenos MCT/LCT® 20%, Fresenius Kabi) disminuye la expresión de moléculas presentadoras de antígenos HLA-DR de monocitos/ macrófagos humanos en la activación con INF-gamma. Este efecto fue más pronunciado cuando la EL de aceite de pescado se mezcló con TCM/TCL. Sin embargo no se observó alteración en la expresión de HLA-DR cuando los leucocitos no estaban activados o cuando previamente se sometieron a activación con INF/gamma (18 horas). La incubación con SMOF lipid® no se acompañó de alteraciones en la expresión de HLA-DR, independientemente del estado de activación leucocitaria, indicando el carácter neutro de esta emulsión sobre esa variable.56 Estos datos experimentales sugieren que la EL compuesta exclusivamente por aceite de pescado, sola o en forma de suplemento, puede prevenir la activación excesiva leucocitaria y de la respuesta inmune celular. Además, su efecto modulador puede ser influido por la etapa de activación de los leucocitos. Las moléculas presentadoras de antígeno pueden considerarse el eslabón entre la respuesta inmune innata y la respuesta específica. Una reducción en la capacidad de presentar antígenos puede disminuir la activación de linfocitos, reduciendo la producción de citocinas proinflamatorias, la proliferación linfocitaria y la producción de linfocitos B. Además en nuestro laboratorio se estudió la producción de citocinas pro y antiinflamatorias y la proliferación de linfocitos humanos estimulada con fitohemaglutinina (PHA) e incubadas con diferentes mezclas experimentales de EL conteniendo aceite de pescado. Después de incubación con mezcla EL de aceite de pescado (Omegaven® 10%, Fresenius Kabi) y TCM/TCL (Lipovenos MCT/LCT® 20%, Fresenius Kabi) en proporción 2:8, se observa disminución en la producción de citocinas proinflamatorias IL-6 y aumento de IL-10 antiinflamatoria. La mezcla de EL de aceite de pescado (Omegaven® 10%, Fresenius Kabi) con EL de aceite de soya Lipoveno LCT® 20%, Fresenius Kabi), en proporción 2:8, inhibió el aumento de la producción de IL-6 y la reducción de IL-10 inducidas por adición de EL exclusiva de aceite de soya al medio de cultivo SMOF Lipid® con un

Capítulo 66. Ácidos grasos omega-3, uso parenteral 601

efecto neutro en la producción de estas citocinas. Además hubo inhibición de la proliferación linfocitaria con disminución paralela de IL-2 (citocina estimuladora de la proliferación linfocitaria), después de cultivo con las dos mezclas experimentales estudiadas de EL de aceite de pescado, principalmente la mezcla TCM/TCL. A pesar de reducir de manera significativa la producción de IL-2, SMOF Lipid® no inhibió la proliferación linfocitaria, indicando efecto neutro sobre esa importante variable inmune.57 Por revelar interferencia en la producción de citocinas y la proliferación linfocitaria, nuestros hallazgos indican que la EL compuesta exclusivamente de aceite de pescado en forma de suplemento, puede interferir en la respuesta inmune celular. A partir de nuestros estudios experimentales se puede sugerir que la infusión de EL compuesta exclusivamente por aceite de pescado, sola o mezclada con EL convencionales, demostró modular diferentes funciones inmunes, mientras que SMOF Lipid, que contiene 15% de aceite de pescado en su composición con una fórmula muy similar a las mezclas de EL de aceite de pescado con MCT/LCT estudiadas, tiene un efecto frecuentemente neutro sobre diferentes variables inmunes evaluadas por nuestro equipo.55-57 Estas discrepancias tal vez se relacionan con la presencia del aceite de oliva, rico en ácidos grasos monoinsaturados Ω-9, en la composición de SMOF. AG Ω-3, Ω-6 y Ω-9 se incorporan a las membranas celulares con afinidades decrecientes en el orden presentado.58 Con base en datos de la literatura apuntando al efecto neutro de Ω-9 sobre las funciones inmunes se sugiere que la probable incorporación de AG Ω-9 contenidos en SMOF a la membrana de los fagocitos estudiados puede disminuir la incorporación de Ω-6 y Ω-3 e influir en los resultados encontrados.59-63 Otro punto frecuente en nuestras investigaciones se refiere a que el efecto modulador de la EL compuesta exclusivamente por aceite de pescado es mayor o sólo ocurre cuando se encuentra mezclada a TCM/TCL.55-57 Los mejores efectos observados en el uso de la mezcla de EL de aceite de pescado con EL MCT/ LCT pueden relacionarse al mayor aprovechamiento de esos ácidos grasos por las células. La lipoproteína lipasa (LPL) descompone con mayor rapidez los TCM y son fuente rápida de energía, o ayudan a la liberación de AGPI Ω-3 para incorporarse a los fosfolípidos de membranas y ser utilizados por la célula.52 De manera general, los efectos de EL de aceite de pescado observados experimentalmente indican su capacidad de modular positivamente las diferentes fases de la respuesta inmune indicando su potencial beneficio en el tratamiento de condiciones con compromiso de la respuesta inmune, hiperinflamación o enfermedades basadas en procesos inflamatorios. Estudiamos el efecto de EL compuesta exclusivamente de aceite de pescado en el tratamiento de enfermedades de carácter inflamatorio en ratones sometidos a colitis experimental por infusión endoanal de ácido acético. La EL de pescado (Omegaven® 10%, Fresenius Kabi) mezclada en proporción 2:8 con EL de aceite de soya (Lipovenos LCT® 20%, Fresenius Kabi) o con EL compuesta por una mezcla de TCM 50% y aceite de soya 50% (Lipofundin® 20%, B-Braun) mejoró el perfil de mediadores inflamatorios con aumento en la producción de eicosanoides de la serie impar y reducción de la serie par, sobre todo cuando se acompañó con Lipofundin®. Estas alteraciones bioquímicas se acompañaron de alteraciones morfológicas degenerativas menores en la

mucosa intestinal, con ulceración y mejor evolución clínica de los animales.64 En otro estudio conducido en el mismo modelo experimental que evaluó el efecto de la infusión, la EL de aceite de pescado (Omegaven® 10%, Fresenius Kabi) aislada o mezclada en proporción 2:8 con EL de aceite de soya (Omegavenos LCT® 20%, Fresenius Kabi), se observó modulación favorable en la mucosa del colon, con disminución de la producción de citocinas IL-6, relacionada a la incidencia de necrosis de tejidos, e INF-gamma.65

Observaciones clínicas de los AGPI 1-3 parenterales La infusión aislada de Omegaven® fue bien tolerada por voluntarios saludables. Cuando se infundió acompañada con EL de aceite de soya por periodos cortos en el posoperatorio no presentó efectos colaterales.41,66-68 En pacientes quirúrgicos, Omegaven® aumentó la incorporación de AGPI Ω-3 en los fosfolípidos de las membranas celulares y no dañó la coagulación o la función plaquetaria.68 De manera general, parece preservar las funciones inmunes y modular favorablemente la respuesta inflamatoria posquirúrgica.67-75 En estos pacientes, la regulación favorable de la respuesta inmune y el mejor equilibrio de los mecanismos proinflamatorios y antiinflamatorios pueden prevenir el desarrollo de complicaciones clínicas posoperatorias como disfunción orgánica, insuficiencia múltiple de órganos y eventualmente la muerte. En realidad, la infusión de Omegaven® se relaciona con menor tiempo de permanencia en unidades de terapia intensiva (UTI) y hospitales y, en un estudio retrospectivo, con menores tasas de morbilidad y mortalidad en esos pacientes.69,71-72 Este estudio sugiere que el momento de la intervención también es importante.72 Los autores encontraron menores tasas de mortalidad, necesidad de ventilación mecánica, tasas de infección y tiempo de permanencia en el hospital en el grupo tratado con NPT conteniendo Omegaven® en el periodo preoperatorio, en relación al modelo NPT sin AGPI Ω-372. Cuando Omegaven®sólo se infundió en el posoperatorio, no se modificó el tiempo de permanencia en el hospital ni la mortalidad.72 Además, cabe resaltar, que dosis bajas de Omegaven® son suficientes para modular los efectos encontrados. Las dosis administradas a los pacientes en los diferentes estudios descritos variaron de 10 g de grasa/día (p. ej., para pacientes de 60 kg = 0.17 de grasa/kg de peso corporal/día) a 35 g de grasa/día (p. ej., para pacientes de 60 kg = 0.58 g de grasa/kg de peso corporal/día). En la sepsis y otras condiciones inflamatorias, el uso de Omegaven® se relaciona con aumento en la producción de eicosanoides de la serie impar y disminución de citocinas proinflamatorias.76-77 Sin embargo, estudios recientes encuentran beneficios en pacientes de la UTI tratados con EL compuesta por una mezcla de aceite de soya 50% y TCM 50% y Omegaven® (proporción Ω-3: Ω-6 = 1:2), independiente o no de la presencia de SIRS.78 La disminución en la producción de eicosanoides proinflamatorios después de infusión de Omegaven® también se

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Sección 6. Nutrientes especializados

observa en otras enfermedades inflamatorias como psoriasis, con mejoría de las lesiones inflamatorias en la piel.79 Además, Omegaven® fue seguro en fibrosis quística y no dañó la función pulmonar.80 SMOF Lipid® fue bien tolerada y metabolizada por voluntarios saludables y desde el punto de vista clínico mostró mejor eliminación de triglicéridos en pacientes bajo régimen de alimentación parenteral de 7 a 14 días, comparado con EL de aceite de soya.81-82 Además, parece favorecer la función hepática y preservar la capacidad antioxidante de pacientes en la UTI, modular favorablemente las funciones inmunes y tener efecto favorable en el tiempo de permanencia en el hospital de pacientes quirúrgicos.83-84 En pacientes quirúrgicos, la infusión parenteral de SMOF Lipid® resultó en la rápida incorporación de AGPI Ω-3 (EPA DHA) a los fosfolípidos plasmáticos de membranas celulares de leucocitos y plaquetas, aumento en la proporción EPA/AA y LTB5/LTB4, disminución de la concentración de citocinas proinflamatorias (IL-6 e INF-α) y de E-selectina y disminución del tiempo de permanencia en el hospital.85-86 Por el contrario, con los hallazgos experimentales sugiriendo un efecto neutro de SMOF Lipid® sobre las funciones inmunes, las variables clínicas, inflamatorias e inmunes, fueron influidas por SMOF Lipid®. Cabe resaltar que estos estudios fueron conducidos para comparar el efecto de SMOF Lipid® y EL de aceite de soya con posible efecto inmunosupresor. Lipoplus® fue bien tolerado por pacientes quirúrgicos, se acompañó con la infusión de EL de aceite de soya, su administración posoperatoria por cinco días se acompañó de aumento en los niveles de EPA y DHA en los fosfolípidos en sangre y de la incorporación de EPA en la membrana de eritrocitos. Además moduló favorablemente la producción de leucotrienos con aumento de LTB-5 y de la proporción LTB5:LTB4, así como incremento de los niveles plasmáticos antioxidantes.16,87-88 En un estudio conducido en 286 pacientes quirúrgicos, Lipoplus® disminuyó el tiempo de permanencia en el hospital en comparación a la EL de aceite de soya.87

Conclusión De manera general la administración de AGPI Ω-3 parenteral en la práctica clínica, en sus diferentes formulaciones, es segura y a veces muestra efectos adversos poco significativos como náusea, diarrea y malestar por el olor a pescado que esos suplementos exhalan. Con base en la literatura científica analizada se perciben efectos favorables de Omegaven®/Fresomega® en el tratamiento de pacientes quirúrgicos y de varias enfermedades inflamatorias, principalmente en relación a la EL de aceite de soya rico en AGPI Ω-6. Este posible efecto protector de Omegaven®/Freso-

mega® no se confirmó en un metaanálisis, tampoco el posible efecto nocivo relacionado a la EL de aceite de soya.88 Sin embargo, a pesar de seguir un método científico riguroso de captación, selección y manejo de los datos, las conclusiones a las cuales se llegó en ese metaanálisis son susceptibles de limitaciones importantes relacionadas por los estudios mencionados como población heterogénea, intervención, duración de la intervención y variables estudiadas, variación del tamaño de la muestra en los estudios seleccionados (86% con menos de 50 y 50% con menos de 30 individuos), el número reducido de estudios (de 682 estudios sólo se seleccionaron 30) y las variables analizadas. En conjunto, esas limitaciones deterioran la comparación de los datos y restringen la evaluación del efecto de EL de aceite de pescado en el tratamiento de pacientes quirúrgicos o con enfermedades de carácter inflamatorio para validar la conclusión final alcanzada con ese metaanálisis. Es clara la necesidad de nuevos estudios doble ciego, aleatorizados y controlados de manera adecuada. La búsqueda de uniformidad de las dosis, velocidad y duración de administración de las EL debe ser estimulada, a fin de convertir estudios de diferentes investigadores en comparables. Además, deben considerarse el impacto de variables inmunes sobre la evolución del paciente (mortalidad, tiempo de permanencia en el hospital y en UTI y tasas de infección) para confirmar el posible valor clínico del uso de Omegaven®/Fresomega®. En relación a nuevas EL conteniendo aceite de pescado (Lipoplus® y SMOF Lipid®) los estudios disponibles son escasos y restringidos a pacientes quirúrgicos como para vislumbrar su posible indicación en condiciones de hiperinflamación y supresión de la respuesta inmune. En conjunto, los datos clínicos disponibles hasta este momento apuntan a un posible beneficio del uso de Lipoplus® y SMOF Lipid® en sustitución de la EL de soya utilizada en la práctica clínica convencional. Cabe resaltar que SMOF Lipid® contiene todos los ácidos grasos encontrados en la alimentación regular humana (Ω-6, TCM, Ω-9 y Ω-3) y se puede considerar más fisiológica que las demás EL disponibles para uso clínico. En realidad, aún se destaca que los avances en el conocimiento de las acciones inmunomoduladoras de los AGPI Ω-3 señalan efectos distintos entre EPA y DHA sobre la expresión de genes de células del sistema inmune. Estas propiedades deben explorarse en futuros estudios, buscando cómo entender mejor la modulación de la expresión de genes, citocinas y sus receptores, de vías de transducción de las señales, de factores de transcripción y genes relacionados con el ciclo celular, y apoptosis, entre otros. Estos estudios contribuirán al desarrollo de diferentes fórmulas parenterales conteniendo EPA y DHA en concentraciones adaptadas a las necesidades específicas del paciente.

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Capítulo

67

Prebióticos y probióticos Rémy F. Meier

En la actualidad, la combinación de prebióticos y probióticos se utiliza como simbiótico. Se propone un gran número de acciones fisiológicas y de salud. Esta revisión general tratará de demostrar el efecto benéfico potencial de los prebióticos, probióticos y simbióticos en la nutrición clínica.

Objetivos Entre los principales objetivos del aprendizaje del presente capítulo se encuentran: • Definir prebióticos y probióticos y el impacto clave que tienen en la función intestinal. • Entender el mecanismo de acción de los prebióticos y probióticos. • Aprender sobre los beneficios y los límites de los prebióticos y probióticos en la situación clínica. • Entender el concepto “simbiótico” e implicaciones clínicas.

Definición de prebióticos, probióticos y simbióticos Prebióticos Los prebióticos son oligosacáridos específicos, sobre todo de origen vegetal, que son resistentes a la hidrólisis de las enzimas humanas del conducto alimentario. Sirven como sustrato para la fermentación microbiana en el colon e incrementan la cantidad de bacterias benéficas del intestino.9-13 Los prebióticos tienen que cumplir criterios específicos:

Introducción La microflora del colon, el epitelio intestinal y el sistema inmunológico asociado al intestino forman una entidad cercana e importantes para una función intestinal normal. Existe un gran interés por manipular el intestino a través de los componentes de la dieta con el fin de mejorar la salud y prevenir enfermedades, así como en el tratamiento de las afecciones intestinales.1 Se reconocen varios factores que pueden interactuar en este sistema de sintonía precisa. Los prebióticos y probióticos son candidatos muy prometedores en este campo. Los prebióticos desempeñan funciones específicas porque son sustratos para la fermentación y sirven de combustible a las bacterias intestinales comensales; son capaces de estimular, en forma selectiva, el crecimiento de una o un número limitado de bacterias en el colon.2 El aumento de lactobacilos y bifidobacterias incrementa la resistencia del intestino para prevenir la translocación de bacterias patógenas a la mucosa. Además, a través de la fermentación se producen ácidos grasos de cadena corta (AGCC) y gas. Los AGCC son componentes muy activos del intestino; facilitan la absorción de sodio y agua en el colon e inhiben los procesos inflamatorios al regular a la baja las vías de señalización intracelular.3 Los prebióticos también se administran junto a los probióticos. Éstos son organismos vivos que cuando se ingieren en cantidades determinadas producen beneficios para la salud más allá de la nutrición básica inherente.4 Los probióticos tienen varios efectos benéficos: inhiben el crecimiento de los agentes patógenos al reducir el pH intraluminal y/o la secreción de bacteriocinas u otros péptidos antimicrobianos, como las diferentes defensinas; mejoran la función de barrera de la mucosa y modulan y aumentan la respuesta inmunológica adaptativa e innata.5-8

1. Deben ser resistentes a la hidrólisis y a la absorción en el

intestino delgado. 2. Deben ser selectivos con las bacterias comensales benéfi-

cas del colon y estimular el crecimiento de estos microorganismos. 3. Deben mantener una composición bacteriana intestinal saludable e inducir efectos benéficos luminales y sistémicos en el hospedador. Se sabe que varios prebióticos como la inulina, el glucano beta, y los fructooligosacáridos y galactooligosacáridos producen los efectos propuestos.

Probióticos Los probióticos son bacterias vivas o levaduras específicas. Varios de ellos, como los lactobacilos y las bifidobacterias, se utilizan en productos lácteos o como suplementos (p. ej., E. coli Nissle 1917, Saccharomyces boulardii) en diferentes situaciones clínicas. Los probióticos también deben cumplir criterios específicos: 1. Deben ser bacterias no patógenas o una levadura. 2. Resistentes a la acidez gástrica y a lisis por la bilis. 3. Viables en el ambiente gastrointestinal. 4. Tienen que adherirse al epitelio. 5. Tienen que modular la respuesta inmunológica del hospedador. 6. Deben mostrar beneficios para el hospedador.

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Capítulo 67. Prebióticos y probióticos 607

Se sabe que los lactobacilos, las bifidobacterias y otros probióticos son capaces de unirse al epitelio intestinal e interactuar con la barrera intestinal y el sistema inmunológico intestinal.14-16

Además de los prebióticos descritos se sabe que muchos otros sustratos presentan actividad de probióticos (cuadro 67-1).

Simbióticos

Los géneros más utilizados son los lactobacilos y las bifidobacterias. Habitan de modo cotidiano en el colon humano.18 También algunos coli (E. coli Nissle 1917), Streptococcus (Streptococcus faecium) y levaduras específicos (Saccharomyces boulardii) se utilizan por sus actividades probióticas. Se aplican ya sea como una sola cepa o en combinación y, en general, los probióticos son específicos de cepa y de enfermedad.

Los simbióticos son combinaciones de uno o más prebióticos y uno o más probióticos.

Descripción de prebióticos específicos Los prebióticos más comunes son las gomas de avena, pectina y diferentes oligosacáridos. Se encuentran en frutas, verduras, cereales y en la leche.

Goma de avena La goma de avena es rica en glucanos beta solubles en agua, así como en antioxidantes naturales (p. ej., ácidos fíticos) que, se ha demostrado, pueden mejorar la actividad de las células asesinas naturales.

Pectina La pectina se encuentra en muchas frutas (p. ej., plátano verde) y verduras; es un potente antioxidante y un importante protector de la mucosa. También cuenta con la capacidad de estimular el sistema inmunológico asociado al intestino.

Oligosacáridos Fructanos El fructano más conocido es la inulina, que se encuentra en la achicoria, la alcachofa, la cebolla y el plátano. La inulina induce el crecimiento de lactobacilos y bifidobacterias benéficas en el colon y reduce los microorganismos potencialmente patógenos. El aumento de las bifidobacterias se acompaña de varios efectos benéficos para el hospedador. Las bifidobacterias también pueden producir o distribuir vitaminas (p. ej., ácido fólico, ácido nicotínico, piridoxina, vitamina B12). El consumo de fructanos también ha demostrado reducir la insulina, colesterol, triglicéridos y fosfolípidos, y estimular la absorción del calcio.

Descripción de probióticos específicos

Fisiología del intestino Los efectos de los prebióticos y probióticos están estrechamente relacionados con la función de barrera de la mucosa, las bacterias intestinales y el sistema inmunológico asociado al intestino.

Barrera mucosa La barrera mucosa es un sistema complejo para evitar la translocación de bacterias luminales, toxinas y otros antígenos al organismo. A través de receptores (TLR, NOD) y células específicas (células epiteliales M, células dendríticas) las bacterias luminales son capaces de comunicarse con el sistema inmunológico intestinal.19-22 Estas interacciones son importantes para mantener la homeostasis intestinal.23 La barrera mucosa tiene tres componentes: 1) Capa mucosa; 2) Epitelio intestinal, 3) El sistema inmunológico intestinal. • La capa de moco es la primera barrera fisiológica para evitar el contacto de las bacterias con el epitelio; en ella pueden encontrarse diferentes mucinas e inmunoglobulina A. Las células epiteliales están conectadas entre sí por uniones estrechas para prevenir la translocación de las bacterias. • En el epitelio intestinal están las células específicas (p. ej., linfocitos intraepiteliales, células M y células de Paneth). Los linfocitos intraepiteliales tienen actividades citotóxicas; las células M son importantes para tomar las bacterias y presentarlas al sistema inmunitario intestinal y las células de

Fructooligosacáridos y galactooligosacáridos Los fructooligosacáridos (FOS) y los galactooligosacáridos (GOS) se utilizan con profusión en la industria alimentaria, y también en situaciones clínicas específicas. Los FOS se obtienen a partir de la hidrólisis de la inulina o de la sacarosa mediante una fructosiltransferasa. Los GOS se producen por la acción de galactosidasa beta sobre la lactosa. De acuerdo con la fuente de la galactosidasa beta, se forman diferentes mezclas de productos sintéticos.17 La leche (p. ej., la leche “bronca” o recién ordeñada) también es rica en GOS. Los FOS y GOS son prebióticos ideales ya que escapan de la digestión en el tubo intestinal superior, se fermentan por completo y estimulan el crecimiento de los comensales en el intestino.

Cuadro 67-1 Lista de prebióticos • • • • • • • • • • • •

Gomas de fibra Pectina Inulina Fructooligosacáridos Galactooligosacáridos Lactilol Lactulosa Isomaltooligosacáridos Lactosacarosa Oligosacáridos de soya Transgalactooligosacáridos Xilooligosacáridos

608 Sección 6. Nutrientes especializados Paneth producen defensinas24 que son capaces de controlar el crecimiento de las bacterias patógenas en la luz intestinal, y pueden encontrarse entre las células epiteliales y en los brazos de las células dendríticas. A través de estos brazos dendríticos las bacterias vivas pueden absorberse y presentarse a las células inmunitarias del intestino, donde puede inducirse una respuesta inmunológica local contra éstas. Todos estos mecanismos son importantes para mantener un medio fisiológico en el intestino y controlar el sistema inmunitario intestinal. La mayoría de las células del componente inmunitario del organismo humano se encuentran en el intestino (tejido linfoide asociado al intestino [TLAI]). i. El sistema inmunitario intestinal consta de dos partes: el sistema innato y el adquirido. El sistema inmunitario innato es inespecífico. Esta parte es congénita y garantiza que los fagocitos eliminen los agentes patógenos y sustancias extrañas al primer contacto. En este sistema, los receptores de reconocimiento de patrones (PRR; receptores TLR y receptores NOD) pueden discriminar entre las bacterias patógenas y comensales.25 Este sistema puede desencadenar una respuesta inmunológica innata o adaptativa, que incluye la síntesis de citocinas proinflamatorias y antiinflamatorias. ii. El sistema inmunitario adquirido específico se desarrolla conforme crece e identifica a antígenos contra los cuales genera anticuerpos específicos. En estos hechos intervienen los linfocitos B y T. Los linfocitos B son los precursores de las células productoras de anticuerpos. Los linfocitos T son los portadores de la inmunidad celular y se dividen en cuatro tipos de células: T asesina, T de memoria, T colaboradora y T supresora. Un sistema importante de la respuesta inmunitaria de la mucosa es la producción de anticuerpos, en especial la IgA secretora. Ésta se secreta por los linfocitos B y se transporta a través de la capa epitelial hacia la luz intestinal. Ahí, reacciona contra los antígenos específicos y evita la interacción física de los agentes nocivos (bacterias) con la superficie del intestino. Los linfocitos T están involucrados en la inmunidad celular con varias subpoblaciones (T colaboradora 1, T colaboradora 2, T colaboradora 3 y T reguladora) y son importantes para promover la tolerancia o la inflamación. En un intestino sano, las células T reguladoras y las células dendríticas contribuyen al control de una respuesta Th1 excesiva contra las bacterias intestinales nativas.26-27 Estímulos específicos conducen a la producción de citocinas proinflamatorias (p. ej., TNF-α, IL-2, IL-6, e IFN-γ) o de citocinas antiinflamatorias (TGF-β, IL10). En tanto estas citocinas se hallen en equilibrio, el intestino se mantendrá sano. Existen varias afecciones conocidas: enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome de intestino irritable y diarrea, en las que se rompe este equilibrio y la inflamación aguda o crónica son la consecuencia.

Bacterias intestinales En el intestino se encuentran diez veces más células bacterianas que células eucariotas,28 y hasta hoy se han detectado más de 500 especies de bacterias diferentes. Es esencial un balance de bacterias apatógenas (comensales) y patógenas para mantener un intesti-

no sano. Una reducción o eliminación de las bacterias benéficas puede tener graves consecuencias para la salud y el bienestar. Las bacterias del intestino, la mucosa intestinal y las células inmunitarias adyacentes se han adaptado a un ecosistema específico y estable. El cuerpo humano contiene unos 65 000 genes, pero en las bacterias existe más de un millón. Las bacterias anaeróbicas superan en número a las bacterias aeróbicas en una relación de 100-1 000. Los géneros bacteroides, Bifidobacterium, Eubacterium, Clostridium, Peptococcus, Peptostreptococcus y Ruminococcus son predominantes en los seres humanos.29-30 Las bacterias anaerobias facultativas o aerobias son principalmente Escherichia, Enterobacter, Enterococcus, Klebsiella, Lactobacillus y Proteus. Se sabe que las especies varían mucho entre las personas,31 asimismo, bajo ciertas circunstancias y en caso de enfermedad gastrointestinal, la composición bacteriana fluctúa, mientras que, en individuos sanos, el patrón de bacterias se mantiene constante.32 Por otra parte, las bacterias intestinales pueden inhibir el crecimiento de otros competidores mediante la producción de sustancias antimicrobianas llamadas bacteriocinas. Éste es otro mecanismo importante para el control de la composición fisiológica de las bacterias intestinales.33 En cuanto a las bacterias comensales, éstas forman biopelículas en la superficie de la mucosa y son importantes para mantener a las bacterias patógenas lejos de las células de la mucosa intestinal. Además, las bacterias intestinales participan en varias actividades del metabolismo (fermentación) y en actividades tróficas (crecimiento epitelial y diferenciación),34 esencial para preservar la homeostasis de la mucosa intestinal, antagonizar a agentes micropatógenos exógenos y controlar el crecimiento excesivo de bacterias potencialmente patógenas. Las funciones principales de las bacterias intestinales se resumen en el cuadro 67-2.

Efectos de los prebióticos Las bacterias comensales demostraron controlar los procesos inflamatorios en el intestino. Por tanto, parece razonable aumentar la subpoblación de estas bacterias y los prebióticos son candidatos prometedores. Se encontraron varios efectos benéficos de los prebióticos en animales y seres humanos (cuadro 67-3). Los principales efectos de los prebióticos son la estimulación selectiva de los lactobacilos, bifidobacterias y la biomasa en el intestino. Son buenos sustratos para la fermentación y la producción de ácidos grasos de cadena corta (AGCC) y gas.

Cuadro 67-2 Funciones de las bacterias intestinales • • • •

Energía de rescate (digestión de lactosa, producción de AGCC) Modulación del crecimiento y diferenciación celulares Antagonismo contra los agentes patógenos Estimulación del sistema inmunitario del tejido linfoide asociado al intestino • Inmunidad innata contra las infecciones • Producción de vitaminas • Reducción de lípidos en la sangre

Capítulo 67. Prebióticos y probióticos 609 Cuadro 67-3 Efectos prebióticos propuestos • Fermentación en el intestino grueso • Producción de ácidos grasos de cadena corta y lactato • Gas, en particular CO2 y H2 • Aumento de la biomasa • Aumento de energía y nitrógeno fecales • Propiedades laxantes suaves • Bacterias intestinales • Aumentos selectivos de bifidobacterias y lactobacilos • Reducción de los clostridios • Aumento de la resistencia a la colonización de los microorganismos patógenos • Beneficio potencial al prevenir la invasión de bacterias patógenas • Intestino delgado • Mejor absorción de minerales • Interacción con la mucosa para cambiar los sitios de unión de las bacterias

ción con la sacarosa.39 En varios estudios en seres humanos se demostró el aumento de las bifidobacterias fecales, sobre todo en sujetos sanos.40-41 Wang y Gibson36 demostraron que las bifidobacterias metabolizan la inulina, la cual estimula el crecimiento de aquéllas. Langlands y colaboradores complementaron a voluntarios sanos antes de la colonoscopia con 15 g de inulina y una mezcla de oligofructosa. La comparación de las biopsias con un grupo de control demostró un aumento significativo de la cuenta de bifidobacterias y lactobacilos. No hubo efecto alguno en bacteroides, clostridios y enterobacterias.42 Por su parte, los GOS parecen ser un sustrato preferido por Bacillus lactis pues parece que éste tiene un sistema de transporte específico para los GOS que no está presente en otras bacterias (p. ej., Lactobacillus rhamnosus).43

Fermentación También mejoran las funciones de las actividades tróficas en el intestino y aumentan la función de barrera para prevenir la invasión de agentes patógenos en la mucosa.

Efectos estimulantes de las bacterias apatógenas en el intestino Los estudios que utilizan cultivos de materia fecal por lotes, a los que se añaden diferentes prebióticos, demostraron que la inulina aumenta la cuenta total de bacterias, pero reduce la población de bifidobacterias y lactobacilos en comparación con los oligosacáridos de soya (SOS) o la lactulosa. Los fructooligosacáridos (FOS) dieron como resultado una mayor población de estreptococos que los galactooligosacáridos (GOS) o SOS. El mayor incremento de las bifidobacterias se demostró con xilooligosacáridos y lactulosa, en tanto el mayor incremento de lactobacilos fue encontrado con FOS y el mayor descenso de clostridios con GOS. Los oligosacáridos que contienen galactosa demostraron apoyar a una población mayor de bifidobacterias, niveles superiores de lactato y niveles inferiores de gas de lo que hicieron los oligosacáridos con fructosa. Casi todos los oligosacáridos produjeron propionato, mientras que el nivel más alto de butirato se observó con FOS e inulina.35 Los FOS promueven en forma selectiva el crecimiento de bifidobacterias. Esto se demostró, in vitro, en animales y en algunos estudios clínicos.36-38 La especificidad puede deberse a la producción de fructosidasa beta por las bifidobacterias. Además, se reportó la inhibición de las bacterias nocivas grampositivas y gramnegativas potencialmente patógenas (E. coli, Bacteroides spp., Clostridium perfringens, Salmonella spp., Listeria, Shigella, Campylobacter y Vibrio cholerae).38 En general, mediante la acidificación del contenido del colon por el ácido láctico y los ácidos orgánicos, se reduce el crecimiento de bacterias no acidófilas.38 Otra posibilidad es que las bifidobacterias pueden producir compuestos similares a la bacteriocina, como se demostró antes con los lactobacilos. Los FOS mostraron resultados efectivos en dosis de 5 g/ día, con un aumento de 1 Log de bifidobacterias en compara-

Las bacterias colónicas fermentan con facilidad a los prebióticos porque son moléculas simples hidrosolubles. Debido a esta gran fermentabilidad, la mayor parte de ellos no puede recuperarse de las heces. Los principales efectos fermentativos de los prebióticos radican en el incremento de las bacterias comensales y la producción de AGCC y gas (H2, CO2). En general, lo anterior sucede de modo paralelo al incremento de la biomasa. La actividad metabólica microbiana también recupera energía para el hospedador de los nutrimentos que escapan a la digestión y absorción en el intestino delgado.2 Asimismo, el proceso fermentativo reduce el pH en el colon y, como ya se mencionó, en un medio con pH más bajo, el crecimiento de ciertas especies de bacterias patógenas se reduce. En el colon proximal, la fermentación sacarolítica y en el colon distal la fermentación proteolítica son las más destacadas. Los principales productos finales de la fermentación sacarolítica son acetato, propionato y butirato. Los AGCC son componentes muy importantes y activos en el mantenimiento de la salud intestinal. El butirato es tomado casi en su totalidad por los colonocitos para ser utilizado como fuente de carbono y energía. De manera adicional, ejerce importantes efectos en el crecimiento y diferenciación celulares, quizá al favorecer la expresión de los marcadores de diferenciación, como se ha demostrado in vitro. El butirato también es de interés porque como su absorción va acoplada a la reabsorción del sodio y agua, y tiene un efecto antidiarreico potencial,44-46 además tiene efectos antiinflamatorios directos. El butirato puede inhibir la expresión de la proteína de choque por calor 70 y disminuir la actividad del factor de transcripción intracelular NF-kB.3 La fermentación es diferente entre los diferentes prebióticos. No todos se fermentan en la misma cantidad ni debido a las mismas bacterias. En general, las moléculas con cadenas más largas se fermentan con mayor lentitud. Mediante la prueba del H2 exhalado se comprueba que la lactulosa se fermenta en un grado mayor que la inulina o el almidón resistente. In vitro, las bifidobacterias (excepto Bifidobacterium bifidum) fermentan de manera especial los FOS. Las bifidobacterias tienen altas cantidades de fructosidasa beta, la cual es selectiva para los enlaces glucosídicos β-(1,2) de los FOS.

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El principal efecto colateral de la fermentación se debe a la producción de gas (H2, CO2). Los síntomas gastrointestinales relacionados con la producción de gas en el intestino se reportan con frecuencia en los estudios en seres humanos con alimentación prebiótica. Dolor abdominal, eructos, flatulencia y distensión son las quejas más frecuentes. Por lo regular, los síntomas son de leves a moderados.

Efecto de los probióticos Los probióticos son resistentes a la degradación ácida y biliar, y permanecen en el tubo digestivo al adherirse a su pared o por la colonización.47 Los probióticos producen diversos beneficios por medio de los siguientes mecanismos: 1. Inhiben el crecimiento de los agentes patógenos al reducir el pH intraluminal y mediante la secreción de bacteriocinas u otros péptidos antimicrobianos, como las diferentes defensinas. Algunas de éstas se expresan en las células epiteliales gastrointestinales. Eckmann y colaboradores publicaron una revisión extensa sobre las defensinas.5 2. Aumentan la función de barrera de la mucosa al estimular la fosforilación de la actinina y la ocludina en las uniones estrechas5 o al inhibir la apoptosis inducida por las citocinas al reducir la activación inducida por el TNF de la proteincinasa proapoptósica activada por el p38/mitógeno.48 3. Modulan e incrementan la respuesta inmunitaria innata y adaptativa. Las bacterias probióticas y su ADN pueden inhibir la vía del factor de transcripción nuclear kappa-beta (NF-κB) en respuesta al TNF-α.7 Kelly y colaboradores49 describieron que las bacterias intestinales anaeróbicas comensales inhiben la activación del NF-kB al activar al receptor gamma activado por el proliferador del peroxisoma (PPAR-
). Lactobacillus rhamnosus GG inhibe la producción macrofágica de TNF-α estimulada por los LPS.50 Haller y colaboradores8 encontraron que E. coli y los lactobacilos suprimen la población de monocitos, la expresión de citocinas proinflamatorias y aumentan la producción de la interleucina-10 (IL-10), una citocina antiinflamatoria. Además, en las células epiteliales colónicas, inducen a las proteínas de choque por calor mediante la inhibición del proteasoma.16

Efectos benéficos de los prebióticos Generales Existen pocos estudios disponibles sobre el uso de prebióticos solos. Se sabe que, en la población mayor de 75 años, disminuye la cantidad de bifidobacterias. La suplementación de FOS pudo incrementar las cuentas de bifidobacterias en estos pacientes y los procesos inflamatorios crónicos se redujeron.51

Clínicos Varios estudios pequeños han mostrado algunos efectos específicos con el uso de prebióticos en numerosas circunstancias clínicas.

Prebióticos en la enfermedad inflamatoria intestinal Los prebióticos son fermentados en el intestino hasta ácidos grasos de cadena corta (AGCC) y además estimulan el crecimiento de bacterias benéficas al tiempo que inhiben el de las bacterias dañinas.38 Los AGCC constituyen la principal fuente de energía de los colonocitos. En la patogenia de la colitis ulcerativa se presentan cantidades insuficientes de butirato colónico y/o el deterioro de la oxidación en los colonocitos.52-55 Se ha propuesto que el excesivo ácido sulfhídrico intraluminal originado por cantidades elevadas de bacterias reductoras de sulfuro, afecta la oxidación del butirato en la colitis ulcerativa.56 Asimismo, el butirato es un agente antiinflamatorio directo con propiedades inhibidoras sobre el NF-κB. Esto se comprobó in vitro mediante el uso de líneas de células epiteliales colónicas en las que el butirato redujo la expresión del TNFα y del ARN mensajero de esta citocina, y abolió la expresión de citocinas inducidas por endotoxinas en las células mononucleares de la sangre periférica.57 En roedores con colitis inducida con dextrán al 5% y sulfato de sodio, la administración de fructooligosacáridos (FOS) al 10% mostró efectos protectores y terapéuticos sobre la colitis.58 En un pequeño estudio de pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII) se reconoció una mejoría en el contenido bacteriano intestinal con un contenido de AGCC mayor tras la administración de FOS a una dosis de 30 g/día.58 En otro estudio, 20 pacientes recibieron 24 g de inulina o placebo para el tratamiento de la pouchitis después de una anastomosis íleo-anal con bolsa. Comparada con el placebo, la suplementación dietética de inulina aumentó la concentración de butirato, redujo el pH, disminuyó el número de Bacteroides fragilis e hizo descender la concentración de ácidos biliares secundarios en las heces. Estos efectos se acompañaron por la reducción endoscópica e histológica de inflamación de la mucosa en el reservorio ileal.59 Varios estudios mostraron una mejoría de la inflamación intestinal por la presencia de butirato. Con éste, Venkatraman y colaboradores encontraron una protección significativa contra la disminución de la viabilidad celular, el aumento de la permeabilidad mucosa y la infiltración por polimorfonucleares neutrófilos.60 También existe alguna evidencia procedente de estudios clínicos acerca de que el butirato es una opción terapéutica para la colitis ulcerativa. Al respecto, 51 pacientes con colitis ulcerativa distal activa refractaria a la terapia convencional fueron inscritos en un ensayo multicéntrico doble ciego controlado con placebo 61 y tratados con enemas rectales que contenían ácido 5-aminosalicílico o el mismo ácido más butirato de sodio (80 mmol, bid). La terapia combinada fue significativamente más efectiva que el ácido 5-aminosalicílico solo.

Prebióticos en diarreas En un estudio doble ciego efectuado en la República Popular de Bangladesh, una dieta basada en arroz que contenía 250 g/L de plátano verde cocido (rico en pectina), 4 g/kg de puré de pectina o una dieta de arroz sólo fue suministrada durante siete días en niños con diarrea persistente. Tanto el plátano verde como la

Capítulo 67. Prebióticos y probióticos

pectina redujeron la cantidad y frecuencia de las deposiciones, la duración de la diarrea, el número de episodios de vómito y el uso de rehidratación oral o soluciones con líquidos intravenosos.62 Asimismo, en dos ensayos en Bangladesh se estudió una fibra específica (goma de guar parcialmente hidrolizada [GGPH]) en niños con diarrea aguda o crónica persistente. Es bien conocido que la GGPH se fermenta muy bien. En estos dos estudios, el gasto fecal y los días con diarrea disminuyeron en forma significativa.63-64 En estos momentos no es posible afirmar si esos efectos positivos se debieron a la absorción de AGCC junto con sodio y agua o si también estuvo presente un efecto prebiótico. En otro estudio, Saavedra y colaboradores estudiaron a 123 niños sanos entre los 4 y 24 meses. Ellos recibieron cereales para lactantes con o sin oligofructosa. Ambos suplementos fueron bien toleraron. En el grupo de la oligofructosa se notificó un grado menor de estreñimiento. La incidencia total de diarrea fue igual en ambos grupos; sin embargo, se produjo una diferencia significativa cuando los dos grupos se compararon al considerar la presencia de fiebre concurrente como un indicador de gravedad durante los episodios diarreicos. En el grupo prebiótico, la fiebre sólo se encontró en 16% de los casos comparado con el 40% del grupo control. De manera adicional, hubo una disminución significativa en la búsqueda de atención médica durante el periodo diarreico. En el grupo control se reportó una tasa mayor de ausentismo de cuidados diarios durante el episodio de diarrea.65 Por otra parte, los prebióticos también fueron probados en la prevención de la diarrea del viajero. Hasta el momento, los resultados no son muy prometedores. Un estudio en 244 viajeros sanos fracasó en mostrar una reducción en la incidencia de diarrea del viajero mediante el uso de FOS.66 La diarrea secundaria a los antibióticos causada por Clostridium difficile es un problema de salud significativo que condiciona un tratamiento con antibióticos, y aunque éste resulte exitoso, hasta 20% de los pacientes recae y desarrolla una nueva diarrea. Lewis y colaboradores trataron a 142 pacientes con diarrea dependiente de Clostridium difficile. Comparados con el grupo placebo, los pacientes tratados con oligofructosa desarrollaron menos episodios de diarrea. El cultivo fecal confirmó el efecto prebiótico de la oligofructosa por un incremento significativo de la bifidobacteria comparado con el valor inicial.67 Todos estos estudios son interesantes, pero sus resultados conservan todavía un carácter heterogéneo. Se requiere efectuar más estudios clínicos con diferentes prebióticos y diferentes dosis o con una combinación diferente (que incluya probióticos).

Prebióticos en el estreñimiento En pacientes hospitalizados con estreñimiento se realizaron estudios pequeños con FOS, inulina o lactosa. Los resultados fueron moderados.68-69 En un estudio con oligofructosa e inulina se encontró un aumento en la producción de heces.38 En niños estreñidos se demostró que la suplementación de FOS redujo los síntomas asociados comparado con el placebo (deposiciones de escíbalos, días sin deposición). Además, la media de la frecuencia en las deposiciones aumentó de manera significativa en comparación con el placebo.70

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Efectos benéficos de los probióticos Generales Desde hace 100 años se ha sugerido que la ingesta de productos lácteos fermentados es benéfica para la salud general.71 En la última década, estos efectos se extendieron a la ingesta de probióticos; no obstante, hasta ahora resultaba difícil probar un efecto benéfico para la salud general en la población específica. Existen algunos datos que sugieren que los probióticos pueden reducir las infecciones de las vías respiratorias o el resfriado común.72-75 También se propuso un efecto protector en la dermatitis atópica. Todos estos estudios tienen sus limitaciones y la asociación clara y preventiva se mantiene en controversia.

Clínicos Para diversos probióticos se conocen efectos benéficos en la prevención y tratamiento de enfermedades. Los efectos son estrictamente de cepa y enfermedades específicas. Aún se tiene que demostrar el beneficio de cada probiótico.

Probióticos y enfermedad inflamatoria intestinal En los ensayos clínicos se utilizaron diversos probióticos, por ejemplo, lactobacilos, E. coli Nissle 1917, Saccharomyces boulardii y VSL-3 —una mezcla de tres cepas de bifidobacterias, cuatro de lactobacilos y Streptococcus thermophilus. En diversos modelos experimentales de colitis, la administración de probióticos fue benéfica, tanto para reducir la inflamación, como en la prevención de la colitis.76-79 Madsen y colaboradores informaron que un tratamiento con VSL-3 mostró una mejoría significativa de la inflamación así como una reducción en los niveles de las citocinas proinflamatorias (TNF-α, INF-γ) en la mucosa, y una normalización de la función fisiológica del colon e integridad de la barrera en ratones knock-out para IL-10.79 También se describió que la composición bacteriana fecal es diferente en los pacientes con enfermedad de Crohn (EC) vs los controles sanos,80 así como la translocación de bacterias patógenas en la mucosa.81 Un aumento de la invasión bacteriana a la mucosa puede ser causada por respuestas inmunitarias innatas ineficaces, como la proteína mutada y defectuosa CARD15/ NOD2 o NF-kB; asimismo, podría estar involucrado un mecanismo de protección deteriorado o defectuoso de la mucosa. Los resultados clínicos disponibles del uso de probióticos en la EC no son concluyentes. En estudios pequeños, Saccharomyces boulardii fue superior al placebo en el mantenimiento de la remisión durante seis meses.82 Los pacientes tratados con VSL-3, después de un tratamiento con antibióticos, mostraron menos recurrencia endoscópica durante nueve meses en comparación con la mesalacina después de cirugía.83 En un estudio realizado por Prantera y colaboradores,84 Lactobacillus rhamnosus GG fue ineficaz para prevenir recaídas después de una intervención quirúrgica de más de un año. Por el contrario, las tasas de recaída fueron mayores en el grupo probiótico vs el grupo placebo (65 vs 40%). Otra pequeña prueba piloto con Lactobacillus rhamnosus GG confirmó que estos

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Sección 6. Nutrientes especializados

resultados no muestran beneficio alguno en la inducción o el mantenimiento de la remisión médicamente inducida en la EC en comparación con placebo.85 Se publicaron diversos estudios en pacientes con colitis ulcerosa (CU) que utilizaron probióticos con resultados prometedores. Se reportó que una cepa no patógena de E. coli Nissle 1917 tiene una eficacia equivalente a la de mesalacina en el tratamiento o prevención de recaídas en pacientes con CU.86-88 Estos datos fueron confirmados con Lactobacillus rhamnosus GG vs mesalacina en un estudio de más de un año.89 Las tasas de remisión también fueron las mismas. Se publicaron datos interesantes sobre la eficacia de los probióticos en el mantenimiento de la remisión o la prevención de la aparición de pouchitis. En el primer estudio, 40 pacientes con pouchitis crónica que entraron en remisión después de un mes de tratamiento antibiótico con ciprofloxacina (1 g/día), además de rifaximina (2 g/día), fueron seleccionados al azar para recibir VSL-3 (6 g/día) o placebo durante nueve meses en un ensayo doble ciego.90 La determinación microbiológica mostró un notable incremento en la concentración de lactobacilos, bifidobacterias y estreptococos termófilos. Los 20 pacientes tratados con placebo tuvieron una recaída durante el periodo de seguimiento. Por el contrario, 17 de 20 pacientes tratados con VSL-3 seguía en remisión después de nueve meses, y estos mismos 17 tuvieron una recaída durante los cuatro meses posteriores a la suspensión del tratamiento. El tratamiento prolongado de la pouchitis con VSL-3 determinó un aumento significativo de los niveles tisulares de IL-10 y una disminución significativa de los niveles tisulares de las citocinas proinflamatorias (TNF-α, INF-γ e IL-3). En el segundo estudio, Gionchetti y colaboradores,91 compararon el VSL-3 con placebo en un estudio doble ciego controlado por placebo (un año) en la profilaxis contra la aparición de pouchitis. En el grupo de VSL-3 (n = 20), sólo dos pacientes presentaron una pouchitis aguda vs placebo, con ocho de 20 pacientes. Los enfoques futuros de la inmunoterapia en la enfermedad inflamatoria intestinal incluyen bacterias con modificaciones genéticas que secretan citocinas inmunosupresoras, las cuales se validaron en el tratamiento de la colitis experimental por Lactococcus lactis al producir IL-10.92

Probióticos en el síndrome de intestino irritable El síndrome de intestino irritable (SII) es uno de los problemas gastrointestinales más frecuentes (10-20% de la población adulta) y se caracteriza por dolor abdominal, flatulencia excesiva, distensión abdominal y alteración del patrón de motilidad intestinal, aunque en el intestino no se encuentren anomalías estructurales.93 Desde el punto de vista clínico, el diagnóstico se realiza por la exclusión de una enfermedad orgánica al utilizar los criterios Roma III. Las principales teorías para explicar la fisiopatología del SII incluyen la alteración en la percepción visceral, bacterias intestinales, motilidad, epitelio intestinal y función inmunitaria. Parece que una interacción desregulada desempeña un papel entre las bacterias intestinales, la barrera intestinal y el sistema inmunitario intestinal.94 Los pacientes con SII tienen

una composición distinta de bacterias intestinales en comparación con los controles sanos.95 Se encontró una inflamación microscópica inespecífica con un incremento de los mastocitos y neutrófilos en biopsias de la mucosa.96 Se especula que los síntomas del SII pueden resultar de la secreción de citocinas o de los mediadores de estas células inflamatorias. De hecho, se demostró una mayor producción de citocinas proinflamatorias y una disminución de la producción de citocinas antiinflamatorias.97-98 Además, se encontró un infiltrado inflamatorio de bajo grado y activación de los mastocitos, en las proximidades de los nervios de la mucosa del colon, que pueden estar implicados en la patogenia de los episodios de dolor. Estas nuevas perspectivas en la patogenia del SII cambiaron el enfoque del tratamiento para influir en la composición de la flora intestinal, detener el proceso inflamatorio e interferir en la desregulación del sistema inmunológico intestinal. Entre varias opciones de tratamiento, el uso de probióticos parece prometedor. Los efectos benéficos de los probióticos en el SII podrían explicarse por el aumento de la masa de bacterias benéficas en el intestino grueso, la disminución de un crecimiento excesivo de bacterias en el intestino delgado y al revertir el desequilibrio entre las citocinas antiinflamatorias y proinflamatorias. Asimismo, recientemente se demostró que algunas cepas de lactobacilos pueden modular los ataques de dolor intestinal al inducir la expresión de los receptores opioides mu y canabinoides en las células epiteliales intestinales.99 Para el tratamiento del SII se publicaron muchos estudios clínicos de calidad que utilizaron, en primer lugar, lactobacilos y bifidobacterias solos o en combinación. A través de una revisión sistemática, hace poco se analizaron 19 ensayos controlados y aleatorizados con 1 650 pacientes.100 En 10 RCT (918 pacientes) los resultados se analizaron como una variable dicotómica y mostraron que los probióticos fueron significativamente superiores al placebo. Quince RCT (1 351 pacientes) evaluaron la mejoría de la puntuación del SII como un resultado continuo y mostraron, una vez más, un beneficio significativo de los probióticos. Existió una heterogeneidad significativa en ambos cálculos. Esta revisión demostró para lactobacilos y bifidobacterias sólo una tendencia, pero una mejoría significativa para diferentes combinaciones de probióticos. En general, parece que los probióticos son eficaces en el SII; sin embargo, al revisar ensayos simples, parece que los probióticos son más eficaces en los síntomas individuales que en todo el SII. La especificidad de los probióticos la demostraron O’Mahony y colaboradores.97 Se compararon Lactobacillus salivarius con Bifidobacterium infantis en bebidas de leche malteada, pero sólo la segunda fue capaz de aliviar los síntomas del SII. Esto se asoció con una normalización de la proporción entre citocinas antiinflamatorias y citocinas proinflamatorias (IL-10/IL-12), lo que sugiere un papel inmunomodulador de Bifidobacterium infantis. Por otra parte, se publicaron varios estudios con Bifidobacterium lactis DN-173010 en pacientes con SII o malestar abdominal. Esta cepa es interesante; además de los efectos probióticos conocidos, produce aceleración en el tránsito colónico lento.101-103 En un estudio doble ciego, controlado, en 267 pacientes con SII y estreñimiento predominante, Guyonnet y

Capítulo 67. Prebióticos y probióticos

colaboradores encontraron un efecto significativo sobre el malestar por medio de la puntuación de la calidad de vida relacionada con la salud.104 En el subgrupo de pacientes con estreñimiento, la frecuencia de las deposiciones también mejoró de manera significativa. Estos resultados fueron confirmados por dos grandes ensayos que incluyeron a 360 y 253 mujeres con síntomas similares al SII, respectivamente. En ambos estudios se demostró una mejoría significativa en los síntomas generales105-106 y en la distensión.106 El concepto del uso de probióticos en pacientes con SII es interesante y parece que las cepas de ciertos probióticos son eficaces en varios síntomas. En general, los resultados de todos los estudios publicados son difíciles de comparar debido a diferencias en el diseño, las cepas de probióticos utilizadas, las dosis administradas y la formulación. Se necesitan nuevos estudios para excluir las especies y las cepas más eficaces, la dosis adecuada, y si la combinación es mejor que una cepa sola.

Probióticos y diarreas Varios estudios realizados en el pasado demostraron que diversos probióticos son útiles para tratar la diarrea de diversas etiologías, por ejemplo, diarrea infecciosa, diarrea asociada a antibióticos, con o sin toxina de Clostridium difficile, y diarrea del viajero.34,107 Una fórmula de leche acidificada complementada con Bifidobacterium lactis fue capaz de reducir los episodios de diarrea en los niños de una guardería en un estudio controlado doble ciego.108 El 28.3% de los lactantes que recibió el complemento de Bifidobacterium lactis padeció diarrea en comparación con 38.7% de los controles en un periodo de alrededor de 21 semanas (NS). También hubo una tendencia hacia episodios más cortos de diarrea en el grupo de Bifidobacterium lactis (5.1 ± 3.3 días vs 7 ± 5.5 días; NS). Dos revisiones importantes destacaron los efectos benéficos de los probióticos en la gastroenteritis viral aguda y la diarrea secundaria a antibióticos.109-110 Varios ensayos clínicos controlados demostraron que Lactobacillus rhamnosus GG, Lactobacillus reuteri, Lactobacillus caseii y Bifidobacterium lactis redujeron la duración de la diarrea aguda por rotavirus.111-112 Huang y colaboradores113 seleccionaron 18 estudios elegibles con diferentes tratamientos probióticos; 10 de éstos tuvieron un diseño doble ciego, controlado con placebo. Los probióticos administrados junto con terapia de rehidratación estándar redujeron la duración de la diarrea aguda en un día. Van Niel y colaboradores114 incluyeron en su metaanálisis sólo nueve ensayos controlados con placebo, aleatorizados, cegados, utilizando Lactobacillus spp. Se encontró una reducción en la duración de la diarrea de 0.7 días y una reducción en la frecuencia de la diarrea de 1.6 deposiciones en el día 2 de tratamiento, en pacientes que recibieron Lactobacillus spp. vs aquellos que recibieron placebo. Un análisis completo de la base de datos Cochrane confirmó estos datos. Allen y colaboradores110 incluyeron 23 estudios con 1 917 pacientes adultos y pediátricos. En combinación con un tratamiento de rehidratación oral, los probióticos redujeron el riesgo de diarrea a los tres días después de su aparición (riesgo relativo: 0.66, intervalo de confianza al 95%, 0.55 a 0.77), y la duración media de la diarrea en 30.5 horas (intervalo de con-

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fianza al 95%, 18.5 a 42.5 horas). En un estudio sobre la diarrea aguda (duración < 48 horas), un tratamiento de rehidratación oral con Lactobacillus caseii no mostró algún beneficio.115 Este estudio confirmó los resultados de un ensayo de Costa-Ribeiro y colaboradores.116 En este estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, Lactobacillus rhamnosus GG no redujo la duración de la diarrea o la producción de heces. La duración media de la diarrea aquí fue de alrededor de 39 horas. Sin embargo, una fórmula rica en lactosa con Bifidobacterium bifidum disminuyó el número de deposiciones en comparación con el placebo en una población infantil de Indonesia.117 La diarrea que sigue a un tratamienco con antibióticos es un efecto secundario frecuente de los antibióticos de amplio espectro. La presentación clínica de la diarrea varía de colitis leve a colitis fulminante seudomembranosa inducida por la toxina de Clostridium difficile. Se evaluaron diversos probióticos como Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus caseii, Lactobacillus rhamnosus GG y Saccharomyces boulardii para el tratamiento y la profilaxis en estas afecciones. La mayoría de los estudios evaluó la utilidad de los probióticos en la prevención de la diarrea relacionada con antibióticos. D’Souza y colaboradores118 realizaron un metaanálisis de nueve estudios aleatorizados, doble ciego, controlados con placebo para estudiar la eficacia de diferentes probióticos en este contexto particular. La razón de momios de la probabilidad para que suceda la diarrea fue de 0.39 (intervalo de confianza al 95%, 0.25-0.62, p = 0.01) para Saccharomyces boulardii y 0.34 (intervalo de confianza al 95%, 0.19-0.61, p = 0.01) para lactobacilos. En otro metaanálisis publicado por Cremonini y colaboradores,119 únicamente se incluyeron siete estudios que cumplieron con una definición más consistente en los resultados que, no obstante, fueron similares. El riesgo relativo combinado fue de 0.39 (intervalo de confianza al 95%, 0.27 a 0.57). Nuevos estudios confirman el efecto preventivo de los probióticos durante el tratamiento con antibióticos. En un estudio doble ciego controlado con placebo con 150 pacientes de edad avanzada tratados con antibióticos, una mezcla de probióticos Lactobacillus y Bifidobacterium mostró una reducción significativa de la toxina de Clostridium difficile en el grupo probiótico en comparación con el grupo placebo (46 vs 78%). Respecto a la diarrea, la incidencia de muestras positivas de toxina asociada a Clostridium difficile fue de 2.9% en el grupo probiótico en comparación con 7.25% en el grupo placebo.120 Hickson y colaboradores121 incluyeron a 135 pacientes hospitalizados con una edad media de 74 años en un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo con Lactobacillus caseii o placebo. Los pacientes fueron tratados con antibióticos diferentes. El consumo de la bebida de probióticos redujo la incidencia de la diarrea dependiente de antibióticos (12 vs 34%, p = 0.007) y la diarrea asociada a Clostridium difficile. Nadie en el grupo de los probióticos y 17% en el grupo placebo presentó diarrea causada por Clostridium difficile (p = 0.001). Erdeve y colaboradores122 evaluaron el efecto de los probióticos en niños en un tratamiento con antibióticos. Cuatrocientos sesenta y cinco niños entre 1 y 5 años que recibieron ampicilina-sulbactam o azitromicina fueron asignados al azar a un tratamiento con Saccharomyces boulardii o sólo antibió-

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ticos. Se encontró diarrea secundaria a antibióticos en 42/222 pacientes (19%) que recibieron un tratamiento antibiótico solo, y en 14/244 pacientes (6%) (p = 0.05) en el tratamiento con probióticos adicionales. Se llegó a conclusiones semejantes en un estudio positivo similar con una suplementación oral de una mezcla simbiótica en 129 niños con tratamiento antibiótico.123 Un estudio más grande, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo incluyó a 269 niños. Se trataron con Saccharomyces boulardii o placebo.124 Los niños (entre 6 meses y 14 años) recibieron tratamiento con antibióticos a causa de otitis media o de infecciones del tracto respiratorio. Los niños que recibieron Saccharomyces boulardii presentaron una menor prevalencia de diarrea que los que recibieron placebo (8 vs 23%). Saccharomyces boulardii también reduce el riesgo de diarrea asociada a antibióticos causada por Clostridium difficile en comparación con placebo (3.4 vs 17.3%). El tratamiento fue bien tolerado. Dos grandes metaanálisis resumen los resultados benéficos de los probióticos en las enfermedades diarreicas. 1. Una variedad de diferentes tipos de probióticos demostró efectos prometedores en la diarrea dependiente de antibióticos. Al utilizar un metaanálisis, tres tipos de probióticos (Saccharomyces boulardii, Lactobacillus rhamnosus GG, y mezclas de probióticos) redujeron, de manera significativa, la aparición de diarrea secundaria a antibióticos. Si la diarrea por Clostridium difficile está presente, sólo Saccharomyces boulardii es eficaz.125 2. Al utilizar un metaanálisis que incluyó 34 ensayos controlados con placebo, los probióticos demostraron una reducción de 52% en la diarrea secundaria a antibióticos, reducción de 8% en la diarrea del viajero, reducción de 57% en el riesgo de diarrea aguda por diversas causas en los niños, y una reducción de 26% en los adultos.126 Los efectos protectores no variaron significativamente entre las cepas de probióticos Saccharomyces boulardii, Lactobacillus rhamnosus GG, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus bulgaricus u otras cepas, utilizadas solas o en combinación de dos o más. Aunque estos datos son muy prometedores, muchos de los estudios tenían limitaciones respecto al tamaño y calidad. Las revisiones sistémicas sugieren que los probióticos son más eficaces en la reducción de la incidencia de diarrea en los pacientes que están tomando antibióticos. Sin embargo, poco se sabe acerca de la dosis óptima al momento de la administración de suplementos o de los efectos en subgrupos de pacientes. Asimismo, se ignora si los probióticos pueden acortar el periodo de diarrea en pacientes que ya la desarrollaron.

Efectos clínicos de los simbióticos El concepto de simbiótico se introdujo porque los prebióticos y los probióticos juntos pueden ser más benéficos debido a sus posibles actividades sinérgicas en el intestino. La suplementación simbiótica fue aplicada con éxito en diferentes contextos clínicos. Aunque la acción sinérgica de los prebióticos y los probióticos es conocida, sólo ha sido estudiada en pocas situaciones

clínicas. El tratamiento simbiótico fue investigado en algunas enfermedades crónicas y en pacientes quirúrgicos y en terapia intensiva. En tales estudios se usaron diferentes combinaciones de prebióticos y probióticos. • Combinación de Lactobacillus plantarum 299v (109) y 10 g de fibra de avena (glucano beta). • Combinación de Pediacoccus pentosaceus 5-33:3 (1010), Leuconostoc mesenteroides 32 a 77:1 (1010), Lactobacillus paracasei 19 (1010) y Lactobacillus plantarum 2 362 junto con fibra de avena, insulina, pectina y almidón resistente (2.5 g de cada uno). Esta combinación también se usó con una cantidad mayor de bacterias (1011). • Combinación de Lactobacillus plantarum 299v (107) y jugo de frutas. • Combinación de Bifidobacterium breve, Lactobacillus caseii shirota y galactooligosacáridos. • Combinación de Lactobacillus acidophilus LA5, Bifidobacterium lactis pp12, Streptococcus thermophilus, Lactobacillus bulgaricus y 7.5 g de oligofructosa. La eficacia de los simbióticos es difícil de comparar debido a las diferentes combinaciones usadas en distintas enfermedades. Además, no está claro si una combinación mayor de un prebiótico y un probiótico es mejor que una combinación formada por un solo prebiótico con un solo probiótico.

Experiencia clínica con los simbióticos en enfermedades crónicas Enfermedad de Crohn Sesenta y tres pacientes fueron tratados. Después de un tratamiento de inducción con infliximab intravenoso, fueron tratados 63 pacientes, quienes fueron aleatorizados a Synbiotic 2000® o placebo. De ellos, 25 pacientes (13 con Synbiotic 2000®, 12 con placebo) detuvieron el tratamiento debido a efectos indeseables. En total, Synbiotic 2000® no mostró diferencias clínicas relevantes durante seis meses.127

Enfermedad hepática crónica (cirrosis) Cincuenta y cinco pacientes con cirrosis hepática y encefalopatía hepática recibieron Synbiotic 2000® (n = 20) o Synbiotic 2000® sin bacterias (n = 20) o placebo durante un mes.128 En el grupo simbiótico pudo encontrarse un incremento significativo de urea producida por lactobacilos. De manera adicional, hubo una disminución de las concentraciones de amoniaco y endotoxina en la sangre. La encefalopatía remitió en 50% de los pacientes. Como hecho interesante, también hubo una mejoría en el grupo al que sólo se le administró prebióticos. Puede ser que, en el futuro, el tratamiento simbiótico se administre como un tratamiento alternativo. Es claro que en este campo se necesitan más estudios.

Pacientes quirúrgicos y en terapia intensiva Es bien conocido que para los pacientes, después de una operación abdominal mayor o en la UTI existe un riesgo incrementa-

Capítulo 67. Prebióticos y probióticos

do de infecciones nosocomiales. Algunas de éstas se deben a la translocación de bacterias patógenas del intestino. El fundamento para usar simbióticos consiste en reducir la translocación y las complicaciones infecciosas.129

Simbióticos en cirugía Se pudo demostrar que las ratas alimentadas en el preoperatorio con Lactobacillus plantarum 299v presentan una mejoría en la permeabilidad intestinal aumentada por E. coli. Además, se demostró en ratas que Lactobacillus fermentum RC-14 mejoró una infección de implantes de la piel por Staphylococcus aureus. Por otro lado, Lactobacillus rhamnosus GR-1 no mostró efecto. En diferentes estudios clínicos aleatorizados se usaron distintos simbióticos para evitar las complicaciones posoperatorias. Los efectos de los simbióticos en la translocación son todavía controvertidos. Anderson y colaboradores130 suplementaron pacientes durante el preoperatorio con una mezcla de Lactobacillus acidophilus LA5, Bifidobacterium lactis PP12, Streptococcus thermophilus y Lactobacillus bulgaricus con oligofructosa, y la compararon con placebo. En este estudio no hubo diferencia significativa entre los grupos simbiótico y control en la translocación bacteriana, colonización gástrica, inflamación sistémica o las complicaciones sépticas. En contraste con el estudio de Anderson se publicaron resultados clínicos positivos en pacientes con operaciones abdominales mayores y trasplante hepático. Rayes y colaboradores estudiaron un ensayo aleatorizado y prospectivo de 172 pacientes después de una operación abdominal mayor o un trasplante hepático.131 Todos los pacientes recibieron una nutrición convencional parenteral o enteral, o nutrición enteral con fibra y Lactobacillus plantarum 299v (grupo simbiótico), o nutrición enteral con fibra y probióticos inactivados con calor (grupo placebo). La incidencia de infecciones bacterianas después de las resecciones hepática, gástrica o pancreática fue de 31% en el grupo convencional, 4% en el grupo simbiótico y 13% en el grupo placebo. En un ensayo aleatorizado prospectivo adicional se compararon tres grupos (n = 30/grupo) de pacientes que se sometieron a una operación abdominal mayor. El grupo A recibió nutrición parenteral o una dieta enteral sin fibra; el grupo B, una dieta enteral que contenía fibra con Lactobacillus plantarum 299v vivos (Probi AB ®); el grupo C, la misma dieta que el grupo B pero con bacterias muertas por calor. La incidencia de complicaciones infecciosas fue significativamente más baja en el grupo B y en el grupo C con nutrición enteral que contenía fibra con y sin bacterias vivas (10% cada uno) que en el grupo A (30%). La suplementación con Probi AB ® fue más benéfica en pacientes con resecciones gástricas y pancreáticas.132 En un tercer estudio, Rayes y colaboradores estudiaron a 80 pacientes después de una pancreaduodenectomía con preservación del píloro. Todos recibieron nutrición enteral posoperatoria de inmediato. Un grupo fue suplementado con Synbiotic 2000 ® y el otro recibió sólo la fibra sin los probióticos. La incidencia de infecciones bacterianas posoperatorias fue significativamente más baja con el Synbiotic 2000 ® (12.5%) que con fibra sola (40%). Además, la duración de la terapia antibiótica fue significativamente más breve en los pacientes que recibieron la combinación simbiótica.133

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En otro estudio, en 44 pacientes que recibieron la administración de Yakult BL ® combinado con nutrición enteral temprana después de una hepatectomía debida a un cáncer biliar se redujo de manera significativa la tasa de infecciones posoperatorias (4/21 vs 12/23).134 En dos estudios en pacientes con trasplante hepático también fue investigado el tratamiento simbiótico. En un ensayo prospectivo, aleatorizado, controlado con placebo, se estudió la incidencia de infecciones posoperatorias y otras complicaciones después del trasplante hepático en 95 pacientes. Todos los grupos recibieron nutrición enteral temprana con una fórmula estándar. Un grupo se sometió a descontaminación selectiva del tubo digestivo, el segundo grupo recibió Probio AB ® y el tercero Probio AB ® con Lactobacillus plantarum 299v muertos por calor. Hubo una reducción significativa en las complicaciones infecciosas en los pacientes con el tratamiento simbiótico (13%) en comparación con el grupo control con descontaminación selectiva del tubo digestivo (48%). En el grupo con las bacterias destruidas por calor, la tasa de complicación fue de 34%.135 El mismo grupo publicó un segundo ensayo doble ciego controlado con placebo en 66 pacientes después de un trasplante hepático. Los pacientes fueron aleatorizados a Synbiotic 2000 ® o a Synbiotic 2000 ® registrado sin bacterias y todos recibieron tratamiento posoperatorio con nutrición enteral temprana. La incidencia de la infección bacteriana posoperatoria fue significativamente más baja (3 vs 48%) en el grupo de Synbiotic 2000 ®.136 El uso de simbióticos en pacientes quirúrgicos y después de un trasplante hepático parece muy promisorio, pero aún no es ampliamente aceptado.

Simbióticos en enfermos críticos Los simbióticos fueron usados en pacientes en estado crítico en diversas combinaciones y con diferentes afecciones subyacentes, sin embargo, hasta ahora, los resultados son contradictorios. Knight y colaboradores trataron 259 pacientes en estado crítico con Synbiotic 2000 ® o Synbiotic 2000 ® sin bacterias. En este estudio, sólo se encontró una tendencia a neumonía baja y mortalidad hospitalaria.137 Posteriormente, un estudio más grande con 330 pacientes en cuidados intensivos que usó Synbiotic 2000 ® o Synbiotic 2000 ® sin bacterias no mostró beneficio clínico.138 Esto coincide con un estudio que usó Trevis® o placebo en 90 pacientes en terapia intensiva. En el grupo de tratamiento, después de una semana, hubo menos bacterias patógenas de manera significativa en la aspiración del jugo gástrico (43 vs 75%), pero no hubo diferencia respecto a los cambios en la permeabilidad intestinal, complicaciones sépticas y mortalidad.139 Aquí debe considerarse que en Trevis® se usan las bacterias normales para producir yogur. Estas bacterias no sobreviven en gran número a su paso gástrico y tienen muy pocos efectos inmunomoduladores. Comparados con los pacientes en cuidados intensivos generales, en los pacientes traumatizados los simbióticos actúan de modo diferente. En un estudio llevado a cabo por SpindlerVesel y colaboradores, se estudiaron 113 pacientes después de un traumatismo agudo. Todos ellos tuvieron alimentación por

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Sección 6. Nutrientes especializados

sonda intestinal. El primer grupo (n = 26) fue tratado con Synbiotic 2000 ®, el segundo grupo (n = 29) con fibra fermentable soluble, el tercero (n = 26) con una dieta a base de péptidos entéricos, y el cuarto grupo (n = 32) fue suplementado con glutamina y arginina. Sólo los pacientes que recibieron Synbiotic 2000 ® mostraron una reducción clara en las complicaciones infecciosas y neumonías. El número de neumonías en los grupos 1 a 4 se presentó como sigue: 4, 11, 12, 11 y el número de infecciones fue de 5, 13, 17 y 16.140 Por otra parte, en dos estudios iniciales en pacientes con pancreatitis aguda grave, Probio AB ® y Synbiotic forte ® mostraron resultados muy promisorios.141-142 En ambos estudios, todos los pacientes fueron alimentados por una sonda nasoyeyunal ya sea con bacterias vivas o con bacterias destruidas por calor. El tratamiento simbiótico se administró durante una semana. En el primer estudio hubo menos necrosis y abscesos pancreáticos (1/22 [4.5%] vs 7/23 [30%]; p = 0.021/22). La duración de la estancia hospitalaria fue también más breve (13.7 días vs 21.4 días; no significativa). La tasa de reoperación fue significativamente más baja (1 vs 7 reoperaciones; p = 0.05).141 En el segundo estudio, 62 pacientes fueron tratados con el mismo diseño. La única diferencia radicó en que se usó Synbiotic forte ®. También en este estudio, los pacientes con las bacterias vivas mostraron menos insuficiencia multiorgánica, menos intervenciones quirúrgicas, menos complicaciones infecciosas, estancias hospitalarias más cortas y una reducción en la mortalidad.142 Después de estos dos estudios promisorios se publicó un ensayo multicéntrico, doble ciego, controlado con placebo en 298 pacientes con pancreatitis aguda grave.143 Todos ellos fueron alimentados con una sonda nasoyeyunal y una solución entérica de multifibras. El grupo simbiótico recibió como prebióticos almidón de maíz y maltodextrina y seis diferentes cepas de bacterias viables (Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus caseii, Lactobacillus salivarius, Lactococcus lactis, Bifidobacterium bifidum y Bifidobacterium lactis) en una dosificación de 1010 dos veces al día durante cuatro semanas. El grupo placebo recibió los mismos prebióticos pero sin probióticos. Comparado con el estudio de Olah, los resultados de este nuevo estudio fueron muy diferentes. Los grupos fueron comparables en el punto inicial. Las complicaciones infecciosas no diferentes en ambos grupos. Las tasas de 46 pacientes (30%) en los grupos probióticos y de 41 (28%) en el grupo placebo. Para el primer tiempo del estudio usando probióticos hubo una mortalidad incrementada: 24 pacientes (16%) en el grupo probiótico fallecieron en comparación con nueve (6%) en el grupo placebo. En el grupo probiótico nueve pacientes desarrollaron isquemia intestinal (ocho de ellos murieron) y ninguno en el grupo placebo. Esto obtuvo una significancia estadística muy alta. ¿Cómo pueden explicarse los diferentes resultados entre los estudios de Olah y Besselink? Hay algunas especulaciones. En este estudio ellos aplicaron concentraciones muy altas de probiótico durante cuatro semanas. Además, incluyeron en el primer tiempo bifidobacterias. Puede ser que la gran cantidad de probióticos incrementara la fermentación en el intestino delgado junto con una cantidad de fibra muy alta. Algunos de los pacientes tenían compromiso hemodinámico y un tratamiento vasoactivo. Una producción de gas incrementada pudo llevar a

una mayor distensión y producir isquemia intestinal. Además, en los estudios de Olah, la afección subyacente de los pacientes fue pancreatitis inducida por alcohol, y en el estudio de Besselink la mayoría de los pacientes tenía pancreatitis inducida por cálculos biliares. Es sabido que el curso de la enfermedad en la pancreatitis alcohólica aguda es diferente del que muestra la pancreatitis biliar. En este momento es muy difícil recomendar probióticos en la pancreatitis aguda grave. Es importante regresar al laboratorio para estudiar las interacciones entre la combinación de prebióticos y probióticos en las bacterias intestinales y descartar cuáles simbióticos pueden ser benéficos o dañinos.144 En general, el concepto simbiótico es interesante y los resultados en los pacientes quirúrgicos mayores y después del trasplante hepático son promisorios, aunque se requieren más estudios para estas condiciones. En los pacientes con enfermedades en estado crítico, la situación es menos clara. Los pocos datos disponibles son controvertidos dada la falta de evidencia para apoyar el uso, tanto de prebióticos como de probióticos o simbióticos, en pacientes admitidos en la UTI. En una reciente revisión sistemática, sólo pudieron analizarse ocho estudios aleatorizados con un total de 999 pacientes en estado crítico. No pudo demostrarse un beneficio significativo para ninguno de los parámetros de resultados definidos.145 Además, la seguridad debe considerarse cuidadosamente. La dosis, la duración y las diferentes combinaciones de prebióticos y probióticos deben comprenderse a futuro.

Conclusión El intestino es un órgano activo en extremo. Las bacterias intestinales, el epitelio y el sistema inmunitario asociado al intestino son entidades conectadas de manera muy cercana. Las diferentes bacterias intestinales tienen una gran influencia en el intestino. Algunas tienen efectos benéficos claros y otras son dañinas. La salud intestinal depende de un equilibrio adecuado de la población de bacterias intestinales. Por tanto, el concepto de incrementar el beneficio de las bacterias comensales es muy atractivo. Se ha demostrado que los prebióticos y los probióticos son capaces de interactuar con la composición de las bacterias intestinales estimulando el crecimiento, y a través de la fermentación, para producir sustratos (p. ej., AGCC) que influyen en la respuesta inmunitaria intestinal. Diferentes prebióticos y probióticos se añaden a los productos alimenticios como suplementos para promover la salud intestinal y humana, o se usan para prevenir o tratar diversas afecciones. Los datos para mejorar la salud general con prebióticos y probióticos son efectos raros y positivos difíciles de demostrar. Los prebióticos no se usan solos con demasiada frecuencia; no obstante, en diferentes trastornos diarreicos se mostraron algunas tendencias promisorias y lo mismo sucedió en pacientes con enfermedad intestinal inflamatoria. Los probióticos se estudian con mayor frecuencia y los datos clínicos derivados de su uso en colitis ulcerosa, síndrome de intestino irritable y enfermedad diarreica grave son muy prometedores. Asimismo, los prebióticos se combinaron con probióticos para usar el efecto sinérgico de ambos. Los datos prometedo-

Referencias

res del uso de simbióticos están disponibles en pacientes con procesos quirúrgicos mayores y en pacientes que recibieron un trasplante hepático. También se publicaron numerosos estudios efectuados con pacientes en estado crítico, pero estos datos son difíciles de comparar, además de controvertidos. Los estudios muestran efectos clínicos positivos, ningún efecto e incluso efectos dañinos. En este momento, no está claro qué clase de combinación de prebióticos y probióticos es la mejor y debe

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descartarse si un solo prebiótico y un solo probiótico son tan efectivos y seguros como una combinación de varios de ellos. En general, los prebióticos, probióticos y simbióticos se tienen como seguros. No obstante, con el nuevo estudio en la pancreatitis aguda grave, lo anterior no está claro de ninguna forma. Los antecedentes de los prebióticos y los probióticos todavía son recientes, pero hay muchos convencidos de que, en el futuro, se aprenderá mucho más en este campo tan interesante.

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Capítulo

68

Fitoquímicos y su aplicación clínica Karina de Haro Conde Yolanda Fonseca Chávez

Avril Forsyth MacQuarrie Karen Alicia Toledo Meza

• Fitoquímicos con propiedades antiadhesión. Previenen la

Introducción

adhesión de agentes patógenos a la pared celular, reduciendo así el riesgo de infecciones en el tracto urinario y mejorando la salud dental: las proantocianidinas del arándano. • Fitoquímicos con capacidad reductora del colesterol. Los fitoesteroles (β-sitosterol, campesterol, estigmasterol). • Polifenoles con actividad antiinflamatoria. Hasta ahora no hay estudios en seres humanos centrados en la actividad de los polifenoles durante la respuesta inflamatoria aguda o crónica. Castilla y colaboradores describen que el jugo concentrado de uva roja por su alto contenido en polifenoles (1 g/100 ml) tiene un papel como antioxidante, hipolipidémico y posee efecto antiinflamatorio en pacientes, tanto sanos, como en hemodiálisis.2 La función más común de los polifenoles es su acción antioxidante y el efecto modulador en el factor de necrosis tumoral, síntesis de glutatión, activación del factor nuclear redox (Nrf2) y activación del glutatión peroxidasa; como consecuencia, los genes inflamatorios en los macrófagos y diferentes

En el campo de la nutrición se ha puesto énfasis en el consumo de frutas, verduras y productos de origen vegetal por ser fuentes ricas en vitaminas, minerales, fibra y agua, entre otros; sin embargo, también poseen otros elementos que ejercen funciones específicas en la prevención de enfermedades: los fitoquímicos, que tienen poderes antioxidantes y anticancerígenos y ayudan en el tratamiento de ciertos padecimientos. Algunos estudios experimentales y epidemiológicos informan que los fitoquímicos pudieran ejercer efectos benéficos en los seres humanos contra el cáncer, enfermedades coronarias, enfermedades neurodegenerativas y en la regulación de la respuesta inflamatoria por mencionar algunos.1 Actualmente hay más de 900 fitoquímicos diferentes identificados como componentes de los alimentos, y muchos más continúan sin ser descubiertos. Se estima que pudiera haber más de 100 fitoquímicos diferentes en tan sólo una porción de vegetales. Asimismo, se desconoce si alguno de los fitoquímicos pudiera ser esencial, sin embargo, los carotenoides (provitamina A) se vuelven esenciales para los denominados “veganos” (vegetarianos que evitan consumir alimentos de origen animal) (cuadro 68-1).1

Cuadro 68-1

Alimento

Definición Los fitoquímicos son químicos no nutritivos de las plantas que contienen compuestos protectores y preventivos de enfermedades. La mayoría de los fitoquímicos tiene una actividad antioxidante y protege a las células de las plantas contra el daño oxidativo causado por la luz solar y la exposición al oxígeno. En el cuerpo humano reducen el efecto mutagénico de los radicales libres y, como consecuencia, el riesgo de desarrollar cierto tipo de cáncer.1

Clasificación De acuerdo con sus efectos en el cuerpo humano, los fitoquímicos pueden clasificarse de la siguiente manera:1 • Fitoquímicos con actividad antioxidante. Sulfuros de alilo (cebolla, puerro, ajo), carotenoides (en frutas, zanahoria), flavonoides (frutas y verduras), polifenoles (té y uvas). • Fitoquímicos con propiedades antibacterianas. La alicina del ajo.

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Fitoquímico(s)

Liliáceas: ajo, cebolla, puerro o cebollín

Sulfuros de alilo

Crucíferas: brócoli, coliflor, col, col de Bruselas, col rizada, nabos, colinabo

Indoles, glucosinolatos, isotiocianatos, tiocianatos, tioles, sulforafano

Solanáceas: tomate, pimientos, berenjena, papa, jitomate

Licopeno

Umbelíferas: apio, zanahoria, perejil, anís o hinojo

Carotenoides, poliacetilenos, ptialidas

Frutas cítricas: naranjas, limones, toronja (pomelo)

Monoterpenos (limoneno) y carotenoides

Otras frutas: uvas, moras, cerezas, manzana, melón cantaloupe, sandía, granada

Fenoles, flavonoides (quercetina), ácido elágico

Frijol, granos, semillas (frijol de soya [soja], avena, cebada, arroz integral, granos enteros, semillas de lino)

Flavonoides (isoflavonas, ácido fítico, saponinas

Hierbas, especias (jengibre, menta, romero, tomillo, orégano, albahaca, cúrcuma, alcaravea, hinojo, salvia)

Gingeroles, flavonoides, monoterpenos (limoneno)

Raíz de regaliz, té verde, polifenoles

Catequinas, glicirricina

Capítulo 68. Fitoquímicos y su aplicación clínica 623

blancos tisulares están regulados. No obstante, se necesita más investigación respecto a la dosis, toxicidad, biodisponibilidad y distribución antes de que puedan recomendarse uno o más polifenoles en estudios clínicos.1

Tipos de fitoquímicos Polifenoles Entre éstos hay diversos subgrupos: flavonoides, estilbenos, lignanos y ácido fenólico, cuyos efectos principales han sido la disminución de la incidencia de cáncer o de enfermedades crónicas inflamatorias.

Flavonoides Las principales categorías de estos fitoquímicos son: flavonoles, flavonas, catequinas, flavanones y antocianinas.1 Respecto a su metabolismo, los flavonoides glucosilados, y las agliconas se absorben y metabolizan en el intestino delgado donde la flora intestinal juega un papel importante.3 Sin embargo, las isoflavonas tienen mejor biodisponibilidad, mientras las antocianinas poseen menos biodisponibilidad,4 pero, en general, poseen poca biodisponibilidad, ya que se metabolizan y eliminan rápidamente. Tienen dos actividades biológicas importantes: a) Antioxidante, aunque no tan alta como otros antioxidan-

tes (p. ej., vitamina C). b) Quelante de metales como hierro y cobre.5

Las condiciones a prevenir y/o mejorar por estos polifenoles (epigalocatequina galato, cúrcuma, resveratrol y quercetina) incluyen la colitis inflamatoria y la pancreatitis aguda. Haim y colaboradores sugieren que agregar estos polifenoles a las fórmulas de nutrición especializada (enteral y parenteral) mejoraría los resultados de los pacientes con enfermedades de inflamación del intestino grueso (sobre todo en enfermedad de Crohn) y de pancreatitis aguda. La epigalocatequina galato y la

quercetina tienen propiedades antiinflamatorias y protectoras del sistema vascular.6 La ingesta de flavonoides ha sido inversamente relacionada con la enfermedad coronaria. La relación entre flavonoides y la ateroesclerosis se basa en la evidencia de que algunos de éstos tienen propiedades antioxidantes, inhibiendo la oxidación del LDL, así como la agregación y la adhesión plaquetaria en la sangre. Su principal fuente se encuentra en tés, cebollas, soya (soja) y vino; debido a su baja biodisponibilidad y su rápida metabolización, son seguros (cuadro 68-2).1 Las isoflavonas se clasifican como fitoestrógenos por su poder de ejercer efectos parecidos a los estrógenos y son metabolizadas por las bacterias del colon.7 Las isoflavonas de la soya y otros fitoestrógenos pueden unirse a los receptores de estrógenos, imitando los efectos de éste en algunos tejidos y antagonizar los efectos de otros estrógenos.8 Estos fitoquímicos ayudan en la prevención de las enfermedades cardiovasculares. En un estudio se sustituyeron 50 g/día de soya en lugar de proteína animal y los niveles de colesterol LDL disminuyeron un 3%, aunque el consumo en forma de suplementos no demostró ningún efecto benéfico.9 Los suplementos de fitoestrógenos pudieran disminuir la rigidez arterial, pero se requieren más estudios que así lo determinen.10 Asimismo, los fitoestrógenos pueden disminuir las incidencias de cánceres de mama y uterino, sin embargo también se necesitan más estudios que así lo corroboren.11 No obstante, los fitoestrógenos se han usado para los síntomas de la menopausia, reduciendo principalmente los bochornos. Por otra parte, es difícil hacer una declaración definitiva sobre los beneficios de la soya en el tratamiento de ésta.1,12 Éstos pueden encontrarse en las leguminosas, verduras y cereales, pero es en la soya en donde se encuentran las mayores concentraciones.13 Aunque las dietas ricas en soya o productos que la contienen parecen seguras, la seguridad a largo plazo de dosis muy elevadas de isoflavonas de soya se desconoce; aunque en Asia se han documentado ingestas de hasta 65 mg/día.14

Cuadro 68-2 Flavonoides comunes en la dieta

Clases de flavonoides

Flavonoides dietéticos

Fuentes comunes en los alimentos

Antocianinas

Cianidina, delfinidina, malvidina, elargonidina, peonidina, petunidina

Uvas rojas y moradas, vino tinto, moras rojas, moradas y azules

Flavanoles

Monómeros (catequinas): catequina y epicatequina, epicatequina galato de epigalocatequina, galato de epigalocatequina Dímeros y polímeros: teaflavinas, tearubiginas, proantocianidinas

Catequinas: tés (en particular, verde y blanco), chocolate, uvas, fresas, manzanas Teaflavinas, tearubiginas: tés (en particular, negro) Las proantocianidinas: chocolate, manzanas, fresas, uvas rojas, vino tinto

Flavanonas

Hesperetina, naringenina, eriodictiol

Frutas cítricas y jugos: naranjas, toronja (pomelo), limones

Flavonoles

Quercetina, kamferol, miricetina, isoramnetina

Cebolla amarilla, cebolla de verdeo, acelga, brócoli, manzanas, moras, té

Flavonas

Apigenina, luteolina

Perejil, tomillo, apio, ají

Isoflavonas

Daidzeína, genisteína, gliciteína

Semillas de soya (soja), soya y leguminosas

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Sección 6. Nutrientes especializados

Los lignanos, también conocidos como fitoestrógenos, incluyen al pinorresinol, laricirresinol, secoisolaricirresinol y matairresinol.15 Enterolignano, enterodiol y enterolactona son biotransformados por la acción de las bacterias intestinales, y posteriormente absorbidos.16 Éstos imitan algunos de los efectos de los estrógenos y se cree que pueden ejercer una función quimioprotectora contra los cánceres de mama y de próstata.7 El enterolignano, enterodiol y enterolactona tienen actividad estrogénica débil. Asimismo, los lignanos ayudan a prevenir las enfermedades cardiovasculares, ya que niveles séricos altos de enterolactona disminuyen el riesgo de enfermedades coronarias17 y la linaza (rica en lignanos) disminuye los niveles de colesterol de baja densidad.18 Sin embargo, aún no está claro si una ingesta elevada de lignanos ofrece efectos protectores significativos contra el cáncer de mama;19 de igual forma, en relación con el cáncer de próstata se necesitan más estudios que demuestren su eficacia.20 Lo mismo sucede respecto a los beneficios de la ingesta de lignanos en la reducción del riesgo de osteoporosis, se necesitan más estudios que los corroboren.21 Si bien la linaza es la fuente más rica de lignanos en la dieta, también están presentes en las semillas de lino, calabaza, girasol, amapola, sésamo y en cereales integrales (centeno, avena, cebada, salvado de trigo), en los frijoles, frutas (especialmente moras) y hortalizas.22 La ingesta diaria en EUA es menor a 1 mg/día, del cual 80% proviene de lignanos y 20% de isoflavonas.23 No se conocen efectos adversos de los precursores de lignanos, pero la ingesta de linaza en altas dosis puede producir diarrea.24

Resveratrol Es un polifenol de la clase de los estilbenos,25 liposoluble, que se presenta en su forma química, tanto en su forma cis, como trans,26 y es bien absorbido por el organismo, sin embargo su biodisponibilidad no es muy buena pues se metaboliza y elimina rápidamente.27 Posee una actividad antioxidante (en el tubo de ensayo neutraliza los radicales libres),28 inhibe la oxidación de las lipoproteínas de baja densidad (LDL),29 pero hay poca evidencia de dichos efectos in vivo.30 Ayuda en la prevención del cáncer31 al inhibir la expresión y la actividad de ciertas enzimas del citocromo P45032 e inhibe la invasión tumoral y la angiogénesis impidiendo la actividad de las metaloproteinasas.33 El resveratrol tiene efectos antiinflamatorios inhibiendo la actividad de varias enzimas in vitro, incluyendo ciclooxigenasa (COX-2), lipoxigenasa (LOX-5)34 y los factores de transcripción pro-inflamatorios como el NFkB o la AP-1;35 también previene enfermedades cardiovasculares inhibiendo la agregación plaquetaria,36 promoviendo la vasodilatación por el aumento de la producción de óxido nítrico (NO)37 y la inhibición de enzimas inflamatorias.38 No obstante, se requieren dosis superiores de resveratrol a las medidas en el plasma humano después de su consumo por vía oral.39 El resveratrol se encuentra en la piel de las uvas, vino tinto, jugo de uva, cacahuates, moras, arándano azul y rojo.40 No se han encontrado signos de toxicidad y el consumo de hasta 5 g/día no ha presentado algún efecto secundario.41

Curcumina La cúrcuma es una especia derivada de los rizomas de Curcuma longa, que es un miembro de la familia del jengibre (Zingiberáceas).42 Recientemente, la evidencia de que la curcumina puede tener cualidades antiinflamatorias y contra el cáncer ha renovado el interés científico en su potencial para prevenir y tratar la enfermedad a pesar de que su biodisponibilidad por vía oral es muy baja.43 La curcumina tiene propiedades antioxidantes, la suplementación de 3.6 g por siete días inhibe el daño oxidativo del ADN en el tracto gastrointestinal;44 sus propiedades antiinflamatorias inhiben directamente la actividad de la fosfolipasa A2 (PLA2) previniendo la fosforilación, inhibiendo la transcripción de la vía COX-2 que forma prostaglandinas,45 la vía LOX-5 que forma leucotrienos46 e inhabilitando el factor nuclear kappa-beta (NF-κB)47 y la enzima óxido nítrico sintetasa (iNOS) en cultivos celulares y animales.48 Los estudios realizados en cultivos de células sugieren que la curcumina puede aumentar los niveles celulares de glutatión por el aumento de la transcripción de los genes que codifican glutamato cisteína ligasa (GCL).49 En el tratamiento de diferentes tipos de cáncer, inhibe la proliferación celular, induce la apoptosis y reduce los niveles hormonales y la secreción de células cancerígenas en la hipófisis.50 La curcumina inhibe la apoptosis en cultivos de células humanas de cáncer de colon,51 así como la invasión tumoral y la angiogénesis.52 En el tratamiento de enfermedades antiinflamatorias como la artritis reumatoide se ha suplementado curcumina en dosis de 1.200 mg/día.53 Esa misma dosis es eficaz para reducir el edema posquirúrgico.54 Entre los curcuminoides más abundantes en la cúrcuma se encuentra la curcumina, que proporciona alrededor del 75% de los curcuminoides totales. El curry en polvo también contiene cúrcuma, pero la cantidad es variable y relativamente baja.55 En Estados Unidos, la Agencia de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) la reconoce como “segura” en su papel de aditivo alimentario;56 sin embargo, inhibe la agregación plaquetaria, por lo que no se recomienda su suplementación en personas que usan anticoagulantes.57

Compuestos organosulfurados El ajo Hay dos clases de compuestos organosulfurados en los dientes de ajo enteros: gammaglutamil-cisteína y sulfóxidos cisteína, en el cual el sulfuro de alilo representa el 80%.58 Por lo que respecta a la alicina y sus compuestos derivados se metabolizan rápidamente.59 Estos compuestos se relacionan con la prevención de enfermedades cardiovasculares al inhibir la síntesis de colesterol en el hepatocito inhibiendo la coenzima A 3-hidroxi-3-metil-glutaril-reductasa (HMG-CoA reductasa)60 así como la agregación plaquetaria.61 Además tiene propiedades antiinflamatorias al inhibir la actividad de las enzimas inflamatorias de la COX-2 y LOX-5 in vitro62 y disminuir la

Capítulo 68. Fitoquímicos y su aplicación clínica 625

expresión de iNOS en células inflamatorias (macrófagos).63 Su actividad antioxidante se da a través de la síntesis de glutatión64 y cuenta además con actividad antimicrobiana y fungicida, en particular por medio de la alicina.65 El ajo ayuda en el tratamiento de la reducción de la presión arterial en hipertensos, y está vinculado a la producción de sulfuro de hidrógeno y al contenido de alicina que posee la inhibición de la angiotensina II y efectos vasodilatadores66 y ayuda a prevenir el cáncer.67 Los compuestos organosulfurados se encuentran en mayor cantidad en el ajo y la cebolla.67 Sin embargo, el calor, las microondas y la trituración inactivan la enzima del ajo,68 por lo que los polvos de ajo deshidratado se rebanan y se secan a bajas temperaturas para evitar la inactivación de la aliinasa.69 Los efectos adversos relacionados con el consumo de estos compuestos se relacionan con el aliento y el olor corporal,70 la hemorragia no controlada71 y síntomas gastrointestinales como la acidez, dolor abdominal, náusea, vómito, flatulencia y diarrea.72 La exposición de la piel al ajo ha causado dermatitis73 y potencia los efectos anticoagulantes de la warfarina.74

Indol 3 carbinol (I3C) El I3C se deriva de la hidrólisis de la glucobrasicina, un compuesto encontrado en las verduras crucíferas que se metaboliza una vez que están siendo masticadas.75 Elimina compuestos biológicamente activos, incluyendo las hormonas esteroideas, sustancias cancerígenas, tóxicos y medicamentos.76 Induce la apoptosis cuando se añade a las células cancerígenas de las siguientes áreas: próstata,77 mama,78 páncreas79 y las células del cuello uterino.80 La glucobrasicina (compuesto hidrosoluble), que es el precursor de glucosinolatos de I3C, se encuentra en el brócoli, coles de Bruselas, repollo, coliflor, col rizada, col, hojas de mostaza, rábanos y nabos.81 El aporte de indol-3-carbinol formado a partir de glucobrasicina en los alimentos es variable y depende del tratamiento y preparación de éstos. Altas dosis de I3C (800 mg/ día) se asociaron con síntomas de desequilibrio y temblor, que se resolvieron cuando la dosis se disminuyó.82

Se encuentran en las verduras crucíferas como la col bok choy, brócoli, coles de Bruselas, repollo, coliflor, rábanos, col rizada, col, mostaza, rábano, nabo y berro.89 La mayor fuente de glucosinolatos se encuentra en los berros (389 mg/100 g) y la menor en la col china Pe-tsai (20 mg/100 g). No se han reportado efectos adversos.

Fitoesteroles Son compuestos de origen vegetal cuya estructura y función es similar al colesterol.90 Los principales fitoesteroles de importancia biológica son: β-sitosterol, campesterol y estigmaesterol.91 Al igual que el colesterol, los fitoquímicos deben incorporarse en las micelas antes de ser tomadas por los enterocitos.92 Los fitoesteroles tienen tres funciones principales: 1. Disminución del colesterol plasmático proveniente de la dieta y de las sales biliares en aproximadamente 15% del LDL.91 Los ésteres de esterol son más eficaces para la reducción del colesterol que los ésteres de estanol.93 2. Inducción de la apoptosis por el sitosterol en células cancerígenas en cáncer mamario,94 prostático95 y en colon.96 3. Efectos antiinflamatorios: los fitoesteroles atenúan la actividad inflamatoria de las células inmunes, incluyendo macrófagos y neutrófilos.97 Las principales fuentes son las margarinas, aderezos para ensaladas, pan y cereales, productos lácteos y jugos que contienen fitoesteroles como ingredientes funcionales,91 aceites vegetales comestibles, semillas de calabaza, nueces y almendras.98 Los mejores vehículos para la absorción de los fitoesteroles son la leche y el yogur. El uso de emulsificantes junto con los fitoesteroles mejora su eficacia. El consumo típico de fitoesteroles es de aproximadamente 250 a 300 mg/día. La cantidad de consumo tiene relación directa con la reducción de colesterol cuando se ubica entre 2 y 3 g de esterol/día. No son mutagénicos ni teratogénicos. Los fitoesteroles disminuyen las concentraciones de carotenoides, pero puede compensarse con una dieta rica en frutas y verduras.91

Isotiocianatos

Carotenoides

Las verduras crucíferas contienen variedad de glucosinolatos, cada uno forma un isotiocianato diferente cuando se hidroliza.83 Masticar a fondo las verduras crucíferas aumenta el contacto de los glucosinolatos con la mirosinasa (enzima que los degrada) lo que aumenta la cantidad de isotiocianatos absorbidos. Esta absorción es menor cuando las verduras están cocidas.84 Los isotiocianatos poseen actividad antiinflamatoria85 y actividad antibacterial para Helicobacter pylori, ya que el sulforafano, precursor de la glucobrasicina, inhibió el crecimiento y mató a múltiples cepas de H. pylori (incluidas cepas resistentes a antibióticos) en un tubo de ensayo.86 No obstante, se requiere más investigación para determinar si la glucobrasicina ayuda en el tratamiento de Helicobacter pylori. Asimismo es útil en la prevención de enfermedades al secretar enzimas antioxidantes que eliminan sustancias cancerígenas en especial de pulmón y a nivel gastrointestinal87 e inducir la apoptosis.88

Son una clase de más de 600 pigmentos naturales sintetizados por las plantas, algas y bacterias fotosintéticas. Son las responsables de los colores amarillo, anaranjado y rojo de muchas plantas.99 Los carotenoides no tienen disponibilidad, por lo que deben ser liberados por proteasas intestinales100 y sólo de 3 a 5 g de grasa en una comida es suficiente para garantizar su absorción.101 Las fibras alimentarias (en especial las pectinas), así como la escasez de lípidos en la dieta, la deficiencia de sales biliares, la hipoclorhidria y otras causas de mala absorción, reducen la biodisponibilidad de los carotenos. El caroteno β y el licopeno se solubilizan junto con otros lípidos de la dieta en las micelas formadas con las sales biliares. La luteína se absorbe dos veces más rápido que el caroteno β Respecto al licopeno, algunos isómeros cis (que pueden producirse durante el cocimiento) se absorben mejor que los trans. En el enterocito, una parte de los carotenos ingeridos se convierte en vitamina A.102

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Sección 6. Nutrientes especializados

Como antioxidantes son capaces de extinguir singuletes de oxígeno y de combinarse con los radicales peroxilo e hidroxilo lo que resulta en la formación de radicales débiles o de no radicales.102 El licopeno es el que tiene mayor poder antioxidante.103 Astaxantina, cantaxantina, luteína y, en menor grado, el caroteno β, estimulan la respuesta inmunitaria. La cantaxantina y el caroteno β aumentan la comunicación entre células. Los carotenos epoxi estimulan la diferenciación celular. Posiblemente los carotenos modulan algunos aspectos de la reproducción, no se sabe si directamente o por medio de su conversión en vitamina A, que es indispensable en la reproducción.102 No se han identificado deficiencias en personas que consumen dietas con bajo contenido de carotenoides si consumen suficiente vitamina A.104 Ayudan en la prevención del cáncer de pulmón (lo cual se determinó midiendo los niveles en sangre de betacaroteno)105 y cáncer de próstata, ya que las dietas ricas en licopeno se asociaron con reducciones significativas en el riesgo de este cáncer, en particular de las formas más agresivas.106 Asimismo, a mayor consumo de frutas y verduras ricas en carotenoides, hay un menor riesgo de enfermedades cardiovasculares.107 La luteina y la zeaxantina pueden proteger contra la luz inducida por el daño oxidativo, que se cree que desempeña un

papel en la patogénesis relacionada con la degeneración macular.108 El uso de un suplemento con altas dosis de vitamina C, vitamina E y betacaroteno en un grupo de adultos mayores con adecuado estado de nutrición, no tuvo efecto alguno aparente en el desarrollo del riesgo o progresión de cataratas y opacidades del cristalino relacionadas con pérdida de la agudeza visual.109 Las fuentes de los diferentes carotenos son las siguientes:102 • β-caroteno. Chiles secos, chabacano seco, zanahoria cocida, tejocote, malva, quelite cenizo, col china, calabaza amarilla, espinaca cocida y camote. • α-caroteno. Zanahoria cocida, maíz amarillo, calabaza amarilla y, en menor grado, en el melón chino y la naranja. • Licopeno. Jitomate cocido, sandía, guayaba y, en menor cantidad, en el jitomate crudo, el chabacano seco y la toronja (pomelo) rosada. • Luteína y zeaxantina. Col china, espinaca cocida, hojas de betabel, brócoli y lechuga, pimiento rojo y calabaza. • Criptoxantina. Papaya, naranja, durazno y mango. Mientras que la vitamina A es potencialmente tóxica, los carotenos no parecen serlo. El caroteno más estudiado es el caroteno β, y no se ha detectado toxicidad por vía oral ya que no se absorbe bien; su absorción intestinal disminuye si la cantidad ingerida aumenta o su conversión a vitamina A, que sí puede ser tóxica, es lenta.102

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Capítulo

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Factores de crecimiento Jesús M. Culebras José L. Mauriz

Javier González Gallego

en las que participan, como del gran número de polipéptidos que se han ido describiendo. En este capítulo se resumirán los principales aspectos relacionados con las moléculas antioxidantes y su importancia en la nutrición de los pacientes. Durante el metabolismo aerobio se generan constantemente pequeñas cantidades de radicales libres o especies oxidantes como parte del metabolismo normal de la célula. En muchas situaciones fisiopatológicas, y durante la nutrición parenteral, se incrementará la generación de estos radicales libres, que pueden afectar de gravedad la integridad de las moléculas biológicas. El organismo cuenta con un completo sistema antioxidante cuya función es reducir el estrés oxidativo en los diferentes órganos y tejidos. Existe una regulación de la concentración de las diferentes enzimas antioxidantes en las que pueden participar los tres tipos de moléculas mensajeras: óxido nítrico, FC y prostaglandinas. Todos estos mecanismos intentan restablecer el equilibrio entre sustancias antioxidantes y prooxidantes que es necesario para el buen funcionamiento del organismo. Los datos científicos obtenidos, tanto en modelos in vivo como in vitro, indican que las formulaciones empleadas en la nutrición de los pacientes deberían contener moléculas antioxidantes específicas con dos fines fundamentales: evitar el estrés oxidativo celular y favorecer la estabilidad de los componentes de la mezcla a administrar frente a oxidaciones potenciales. Los estudios realizados en los últimos años han permitido analizar los potenciales efectos positivos de diferentes moléculas antioxidantes, sin embargo es necesario seguir investigando para conocer, con mayor rigor, los diversos mecanismos moleculares implicados en sus acciones y evitar así posibles efectos adversos en su uso clínico.

Introducción En la actualidad es indudable la importancia de la nutrición enteral y parenteral en el cuidado de pacientes críticos, aquellos que se recuperan de una intervención quirúrgica importante o aquellos otros que presentan disfunciones gastrointestinales permanentes. Durante los últimos 30 años se han logrado grandes avances en este campo, con la unión de los esfuerzos del personal asistencial, los investigadores clínicos y los investigadores básicos. Si bien el camino recorrido es importante, aún debe profundizarse para lograr nuevos conocimientos que permitan mejorar la calidad de vida de los pacientes. En este capítulo se analizarán diferentes aspectos relacionados con los factores de crecimiento (FC), elementos que pueden favorecer el mantenimiento de la homeostasis celular en los tejidos. Los datos aquí recopilados provienen tanto de la clínica, como de la moderna investigación básica, en un intento por acercar al lector a un tema de gran actualidad biomédica. La vía parenteral es una herramienta valiosa en la nutrición de individuos incapaces de tolerar la nutrición oral debido a diferentes patologías asociadas con fallo intestinal o por una situación catabólica. En la fase experimental, los FC han mostrado ser capaces de reducir las complicaciones asociadas con la nutrición parenteral como la atrofia intestinal, disfunción hepática, sepsis o resistencia a la insulina, y promover incluso el anabolismo. El uso de estos factores resulta especialmente interesante en el tratamiento del síndrome del intestino corto (SIC) en el que existe una inadecuada adaptación intestinal. Los factores de crecimiento (FC) forman parte del sistema de comunicación intercelular. La comunicación entre células se efectúa a través de tres mecanismos diferentes: uniones intercelulares, moléculas de bajo peso molecular y polipéptidos o proteínas. Los FC son polipéptidos capaces de unirse a receptores de membrana específicos, lo que inicia una cascada de transducción de señales intracelulares que permitirán la regulación génica en el núcleo de la célula. La función de estos factores no sólo consiste en la inducción de la proliferación celular, además, participan en procesos que aseguran la supervivencia celular, estimulan la migración y diferenciación celulares e incluso pueden tener un papel en los mecanismos de muerte celular programada (apoptosis). Por todo lo anterior, se considera que los FC son elementos importantes en el mantenimiento de la homeostasis celular no sólo en el tracto gastrointestinal, sino en todo el organismo. El estudio de los FC no es tarea fácil; las principales dificultades derivan, tanto de la complejidad de las vías moleculares

Factores de crecimiento Los FC son polipéptidos de tamaño variable, aunque generalmente de bajo peso molecular menor de 30 kDa. Estos polipéptidos son capaces de unirse a receptores en la superficie de las membranas celulares, cuyo papel principal es modular la proliferación, diferenciación y función celular, colaborando en la supervivencia y estimulando la migración celular. Estos factores actúan a muy bajas concentraciones en forma ubicua, algunos son versátiles y estimulan la división celular en diferentes células, pero otros son específicos de un tipo celular.1 Los FC poseen receptores específicos en la membrana celular, que permiten la transducción de señales al interior de la célula. Estos receptores son del tipo tirosina cinasa o serín/

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Capítulo 69. Factores de crecimiento

treonín cinasa, y al ser estimulados por la unión del factor de crecimiento son fosforilados, y activan toda una cascada de señalización intracelular, cuyo objeto final será la activación de uno o varios genes. Los FC pueden actuar localmente en células adyacentes (acción paracrina o yuxtacrina), o en la misma célula donde se expresan (acción autocrina).2 En los últimos años se han hecho importantes progresos en la caracterización de la estructura y de la función de los FC, sus receptores y sus proteínas de unión. Desde la perspectiva molecular, existen diferentes mecanismos reguladores de la función de los FC: • La transcripción y traducción del gen que codifica para el factor de crecimiento. • El control de la concentración extracelular del factor de crecimiento. • La modulación de la señal del receptor de membrana específico. • El control de la respuesta celular. Aunque, en sentido estricto, las citocinas forman parte del grupo de los FC, por convención sólo algunos de los polipéptidos capaces de inducir proliferación y respuesta celular son denominados específicamente FC, hallándose entre los primeros descritos el factor de crecimiento epidérmico (EGF).3 Desde la perspectiva de su estructura molecular, los FC pueden estar formados por una sola cadena (como en el caso del EGF), o por la combinación de varias cadenas que pueden formar diferentes isoformas según se combinen (como ocurre con el factor de crecimiento derivado de plaquetas, PDGF, que puede aparecer en diferentes isoformas AA, AB o BB). La administración exógena de FC, por su eficacia en el tratamiento del síndrome del intestino corto, en la cicatrización de heridas y quemaduras y en la potenciación de la absorción de nutrimentos por vía enteral, es de interés en la investigación por la necesidad de definir indicaciones, dosis idóneas, pautas y la seguridad en su utilización en la clínica.4 Por lo anterior, y a luz de los resultados obtenidos por los investigadores, a continuación se recogen algunos de los más prometedores FC, que seguramente pasarán a formar parte del tratamiento de diferentes patologías digestivas.

Factor de crecimiento epidérmico El EGF es sintetizado sobre todo por las glándulas salivales y las glándulas de Brunner en el duodeno, aunque se ha descrito que puede ser producido también por el riñón y por líneas celulares derivadas de úlceras (UACL).5 Se ha descrito su presencia en diferentes fluidos como el líquido amniótico, bilis, saliva, leche materna y en la orina fetal.6 En las últimas dos décadas se ha podido comprobar que el EGF juega un importante papel en el mantenimiento de la homeostasis en diferentes órganos y tejidos, entre ellos, el intestino. La familia del EGF está compuesta por, al menos, siete miembros diferentes, entre ellos cabe destacar: el propio EGF, la anfirregulina, la betacelulina, factor de crecimiento del virus vaccinia, la subfamilia heregulina, y otros dos factores como el factor de crecimiento transformante alfa (TGF-alfa) y el factor de crecimiento epidérmico unido a heparina (HB-EGF).

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El EGF y el resto de miembros de su familia (exceptuando la subfamilia heregulina), al igual que otros FC, se unen de manera específica con su receptor de membrana (EGFR), que está formado por una proteína de transmembrana, de carácter monomérico, de 170 kDa (1 186 aminoácidos). La unión al ligando da como resultado una dimerización o la formación del complejo receptor-ligando que activa una tirosina cinasa en un dominio intracelular-citoplasmático del EGFR.7 Dicho dominio cinasa de EGFR es capaz de fosforilarse a sí mismo (autofosforilación) o a otras proteínas, iniciándose de esta manera una cascada de transducción de señales. En dicha cascada se activará la proteína Gi, lo que puede conducir a una inhibición de la secreción gástrica ácida inducida por la histamina.8 Por otro lado, la activación de EGFR parece tener un efecto similar a la del proto-oncogén erB2.9 Finalmente, después de la activación, el complejo receptor-ligando es internalizado y degradado por los lisosomas celulares previo marcaje por el sistema ubiquitinaproteasoma.10 El EGF tiene efectos proliferativos en células de origen mesodérmico y ectodérmico, particularmente queratinocitos y fibroblastos,11 siendo capaz de estimular la síntesis de DNA en el intestino.12 Las respuestas inducidas por EGF incluyen la activación de la expresión de proto-oncogenes como Fos, Jun y Myc.13 Sin embargo, el EGF muestra efectos antiproliferativos en el crecimiento de células de los folículos capilares14 y es capaz de reducir la secreción gástrica.15 Existen diversas evidencias que indican un potencial efecto positivo del EGF en la reparación del epitelio intestinal. La extirpación de las glándulas salivales reduce, en gran medida, la concentración luminal intestinal de EGF; este hecho parece tener poco efecto en el intestino sano, pero disminuye la cicatrización de úlceras intestinales y gástricas.16 Se ha descrito que los niveles de EGF en saliva están reducidos en pacientes con úlceras duodenales activas y que se normalizan durante los periodos de cicatrización de éstas.6 Por otro lado, se ha descrito en pruebas clínicas preliminares, que la administración de EGF en neonatos diagnosticados con enterocolitis necrotizante parece favorecer la reparación del epitelio intestinal.6 También, en pacientes afectados con colitis ulcerativa izquierda y/o proctitis, la administración diaria de enemas conteniendo EGF mejora todos los marcadores de la enfermedad, incluyendo los histológicos, tras sólo dos semanas de tratamiento.17 Se ha mostrado que el EGF es capaz de revertir la atrofia del intestino delgado inducida por dietas elementales en un modelo murino, y que, en asociación con un recombinante humano del factor de crecimiento de queratinocitos (rHuKGF), tiene efectos tróficos positivos en estómago y colon.18 En otros estudios realizados en rata se comprueba que el EGF es capaz de reducir la atrofia de la mucosa del estómago, la translocación bacteriana enterococal y la infección venosa inducidas por la nutrición parenteral total (NPT).19 El EGF mejora in vivo la absorción intestinal de la glutamina, principal fuente de energía en el intestino durante NPT. La administración de EGF realiza su efecto a través de un incremento en las actividades glutaminasa intestinal y glutamina sintetasa en el musculoesquelético.20

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Sección 6. Nutrientes especializados

Asimismo, se ha observado que la somatostina administrada a individuos con síndrome de intestino corto, reduce la adaptación del intestino después de la cirugía.21 Sin embargo, la administración de EGF en ratas a las que se les ha extirpado el 80% del intestino delgado, aumenta la expresión de los transportadores intestinales (incrementando tanto los niveles de mRNA, como de proteína), mejorando además diferentes parámetros desde el punto de vista histológico, y contribuyendo a incrementar el potencial absortivo y la adaptación del intestino.22 En un modelo similar, realizado en conejos, a los que se extirpa el 70% del intestino delgado e inmediatamente se les administra por vía parenteral EGF y hormona de crecimiento (GH) durante dos semanas, se observa un efecto sinérgico entre ambas sustancias, con incrementos en la absorción de glutamina a través de los sistemas de transporte tipo A (a nivel del epitelio intestinal y sobre todo basolateral) y tipo B0,+ (en el lumen intestinal y dependientes de Na+).23 Los efectos inducidos por el tratamiento con EGF en el intestino, no sólo afectan a su funcionalidad, sino que modifican otros parámetros como la elasticidad del tejido. Los procesos mecanosensitivos en el tracto gastrointestinal relacionados con la peristalsis, la sensibilidad o la remodelación pueden ser modificados por diferentes patologías o durante el tratamiento con algunos medicamentos. La administración de EGF ha mostrado ser capaz de incrementar la elasticidad longitudinal del intestino delgado, analizada cuantificando su módulo de Young, parámetro físico que indica la elasticidad de un material.24 El incremento del estrés oxidativo intestinal inducido por la peroxidación lipídica, inhibe actividades enzimáticas de vital importancia como la ornitina descarboxilasa (necesaria para la síntesis de poliaminas relacionadas con los procesos de proliferación y diferenciación celular); sin embargo, la administración de EGF revierte dicha inhibición en el intestino delgado y en el colon, llegando incluso a reducir el estrés oxidativo en este último.25 No sólo se han realizado estudios sobre la molécula del EGF, también se han observado resultados interesantes en cuanto a su receptor EGFR en enfermedades intestinales. Por ejemplo, los ratones modificados genéticamente que no expresan EGFR (ratones KO) son más susceptibles a la colitis, pudiendo llegar a desarrollar enteritis hemorrágica similar a la enterocolitis necrotizante.26-27 La estimulación de la activación del EGFR o su sobreexpresión en ratones transgénicos mejora las respuestas proliferativas y adaptativas del intestino tras su resección quirúrgica. Además, se ha descrito que la activación de la vía dependiente del EGFR previene la apoptosis, probablemente regulando la expresión de los miembros pro- y antiapoptóticos de la familia Bcl-2 en el mismo modelo de resección quirúrgica.28 Finalmente, se ha descrito que el factor HB-EGF puede ser esencial para preservar la función intestinal en modelos murinos de choque hemorrágico. En dichos experimentos se observó que al someter a choque hemorrágico y posterior resucitación a ratones modificados genéticamente que no expresan HB-EGF, existía un incremento en la apoptosis celular e incremento en el daño histológico en el intestino.

Factor de crecimiento transformante alfa El factor de crecimiento transformante alfa (TGF-alfa) y el EGF, comparten algunos aminoácidos y son capaces de unirse al mismo receptor de membrana (EGFR), hallándose ambos presentes en el tracto gastrointestinal. La sobreproducción de TGF-alfa puede observarse en pacientes afectados por la enfermedad de Ménétrier, gastropatía de aparición excepcional, que se expresa macroscópicamente con un engrosamiento marcado de pliegues, y microscópicamente, con hiperplasia de la superficie mucosa de las células foveolares, con criptas grandes y tortuosas.12 Se han realizado experimentos para comparar la eficacia de TGF-alfa y de EGF en la proliferación gastrointestinal y en la liberación de hormonas. Ambos factores de crecimiento son capaces de inducir la proliferación celular y la liberación de hormonas; no obstante, el EGF muestra una mayor capacidad para incrementar la proliferación de las células de las criptas respecto al tratamiento con TGF-alfa, incrementándola en más de 80% respecto a TGF-alfa. En cuanto a la liberación de hormonas, mientras el EGF es capaz de inducir incrementos significativos en las concentraciones plasmáticas de PYY, enteroglucagon y gastrina, TGF-alfa sólo induce incrementos en los niveles de gastrina.29 Se han observado efectos beneficiosos de TGF-alfa y de EGF en la protección de la mucosa gástrica frente al daño inducido por diferentes medicamentos. Así, tanto TGF-alfa como EGF previenen el 100% del daño inducido por etanol sobre la mucosa, y son también capaces de reducir el daño producido por la acidificación inducida por el ácido acetilsalicílico.30 No obstante, a pesar de los potenciales efectos beneficiosos de la administración del TGF-alfa, estudios recientes indican que éste es un factor mediador de la oncogénesis y de la progresión en carcinogénesis rectal, observándose un incremento de 51% en su expresión en pacientes afectados de tumores rectales frente a sujetos sanos. Estos resultados preliminares han llegado a sugerir que el análisis de los niveles de expresión de TGF-alfa pudiera resultar útil como potencial biomarcador en el diagnóstico precoz de tumores rectales.31

Factor de crecimiento transformante beta El factor de crecimiento transformante beta (TGF-beta) es un polipéptido totalmente diferente al TGF-alfa. En realidad, TGF-beta está formado por una gran familia de isoformas de moléculas, entre las que destacan TGF-beta1, TGF-beta2 y TGFbeta3.12 TGF-beta es capaz de unirse a un receptor de membrana del tipo serín/treonín cinasa; una vez activado este receptor, se inicia una cascada de señalización que puede activar unas proteínas denominadas Smad, capaces de penetrar en el núcleo celular, unirse al DNA y actuar como factor de transcripción al regular la expresión génica.32 Se ha descrito que este factor participa en la regulación de la homeostasis del tejido epitelial activando procesos como la parada del ciclo celular, la diferenciación o la apoptosis. La pérdida de la función de TGF-beta parece relacionada con la regulación de la homeostasis inmune del intestino.

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Así, en ratones modificados genéticamente, en los que la vía de señalización TGF-beta está inactivada, se observa una mayor susceptibilidad a padecer enfermedad inflamatoria intestinal, con una mayor expresión del complejo de histocompatibilidad II, generación de autoanticuerpos y activación de las metaloproteasas de membrana en las células epiteliales del intestino.33 Algunos estudios realizados en cerdo han demostrado que la administración de TGF-beta es capaz de revertir parcialmente la reducción de la cicatrización intestinal inducida por la administración crónica de esteroides.34 Como es conocido, la NPT puede causar incrementos en la translocación bacteriana posiblemente por la pérdida de la integridad epitelial. En células epiteliales en cultivo se observa una reducción de las uniones intercelulares, con disminuciones en la concentración de interferón gamma y un bloqueo en la expresión de TGF-beta, pudiendo reducirse potencialmente la translocación bacteriana con la administración de estas sustancias.35 El TGF-beta es capaz de mantener la homeostasis intestinal normal de las bacterias comensales del lumen, regulando la activación del factor de transcripción NF kappa-beta.36 Otros autores destacan que TGF-beta puede tener una potente actividad antiinflamatoria en la mucosa intestinal, en determinadas condiciones, como por ejemplo en pacientes con enfermedad de Crohn, pero descartan su uso en el tratamiento de estos enfermos por su capacidad para inducir procesos de fibrosis en las capas profundas intestinales.37 Los estudios realizados con enterocitos muestran que TGF-beta induce apoptosis a través del factor de transcripción Smad3 y reprimiendo la expresión de la familia de genes Id (del inglés inhibitor of differentiation).38 Asimismo, se ha descrito que el TGF-beta podría tener un papel en la tolerancia del sistema inmune a los antígenos contenidos en la dieta.39 El intestino humano absorbe, aproximadamente, entre 130 y 190 g/día de proteínas provenientes de la dieta, mientras que el número de bacterias simbióticas en la mucosa colónica ronda los 1012 microorganismos por gramo de heces.40 Un mecanismo importante de la tolerancia periférica, sobre todo oral y nasal, está relacionado con ciertos tipos de células T reguladoras, como las células Th3 y Tr, que son capaces de secretar sustancias antiinflamatorias como el TGFbeta o la IL-10. Además, existen evidencias de que el TGF-beta puede actuar como vínculo entre los diferentes tipos de células T inducidas durante la ingestión. También, algunos procesos anérgicos y de deleción que tienen lugar en la mucosa intestinal parecen favorecer la hipersecreción local de TGF-beta, y pueden estar relacionados con los mecanismos de tolerancia inducidos por contacto con diversos antígenos en el intestino.39

Factor del crecimiento similar a insulina-1 El factor de crecimiento similar a la insulina-1 (IGF-1) forma parte, junto con la insulina y la IGF-2, de una familia denominada IGF. IGF-1 e IGF-2 fueron inicialmente descritos como factores de sulfatación, mediando en los efectos de la GH, por lo que al principio fueron denominados somatomedinas. Más concretamente, a IGF-1 se le denominó en un principio somatomedina C, por estar bajo el control de la GH.

Aunque IGF-1 e IGF-2 tienen funciones metabólicas, tienen también un papel importante en la proliferación celular y en la funcionalidad de tejidos diferenciados. La producción hepática de IGF está regulada por la GH, pero este factor tiene una función importante, por medio de mecanismos de retroalimentación, en la propia secreción de GH por parte de la hipófisis, lo que indica una alta interdependencia entre GH e IGF.41 IGF-1 es un polipéptido que ejerce sus acciones biológicas sólo a través de su receptor específico. IGF-1 se sintetiza principalmente en el hígado y es liberado a la circulación, donde se unirá a proteínas específicas denominadas IGF-binding proteins (IGF-BP). Sin embargo, puede ser sintetizado localmente en otros tejidos, donde realiza efectos paracrinos.42 Algunos estudios demuestran que los niveles de IGF-1 pueden servir como marcador de gran sensibilidad en la detección de catabolismo celular, puesto que suelen reducirse incluso cuando otros marcadores hormonales o nutricionales (como la insulina o la glucosa) no se han alterado todavía.43 Se ha indicado que parte de los efectos positivos de la administración de GH en pacientes con hipercatabolismo proteico, pueden deberse a su capacidad para normalizar los niveles de IGF-1. Estudios realizados con pacientes críticos postraumáticos han demostrado que la administración diaria y progresiva de GH, remedando su perfil fisiológico de secreción, es capaz de normalizar los niveles de IGF-1 y mejorar la situación metabólica de éstos.44 IGF-1 está siendo estudiado con gran interés por su potencial utilidad en el tratamiento de las hipoplasias inducidas por NPT. La hipoplasia de la mucosa del intestino delgado inducida por NPT se caracteriza por una reducción de la proliferación de los enterocitos y un incremento de la apoptosis. La administración de IGF-1 es capaz de incrementar la proliferación y reducir la apoptosis de las células de la cripta, por lo cual es interesante profundizar en el conocimiento de estos factores como arma terapéutica potencial.45 Este factor parece tener buenas perspectivas en el tratamiento del síndrome de intestino corto (SIC), habiéndose observado en ratas sometidas a la extirpación de la mitad del intestino delgado, un incremento significativo de la masa de la mucosa del yeyuno, acompañado de un aumento en la concentración de proteínas y DNA. Estos resultados indican un incremento en la proliferación de los enterocitos, con una expansión del compartimento proliferativo de las criptas.46 En estudios similares se ha puesto de manifiesto que en ratas a las que se había extirpado un 60% del tramo yeyunoileal junto con cecectomía, la administración de IGF-1 es capaz de incrementar la masa de la mucosa yeyunal, la proliferación de enterocitos y los niveles de migración; aunque, en contraste, IGF-1 no muestra prácticamente efectos sobre la estructura colónica.47 También se han observado efectos proliferativos en la mucosa gástrica que parecen relacionados con incrementos en los niveles de IGF-1. Estudios realizados con polaprecinc [N-(3-aminopropionil)-l-histidinato de cinc], utilizado en el tratamiento de las lesiones gástricas inducidas por el HCl en la diabetes mellitus, han mostrado que el efecto positivo de este fármaco está relacionado con un incremento en los niveles de mRNA de IGF-1 en la mucosa del estómago.48

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La administración de IGF-1 puede ser útil en pacientes afectados por graves quemaduras. IGF-1 mejora el balance de nitrógeno, incrementa la proliferación de la mucosa intestinal (con aumento en la expresión del marcador CdC2) y reduce la translocación bacteriana de acuerdo con lo demostrado en un estudio realizado con ratas con quemaduras en un 20% de su superficie corporal y que recibían NPT.49 Los efectos de un factor del crecimiento similar a insulina-1 recombinante humano (rhIGF-1) en NPT, han sido comparados con el tratamiento combinado del mismo junto con la proteína BP-3 (rhIGF-1/BP-3), también a través de NPT. Se comprobó que rhIGF-1 tenía una mayor potencia anabólica cuando era administrado solo que cuando era coadministrado junto con IGF-BP3 en ratas catabólicas.50 Asimismo, se han realizado algunos experimentos para mejorar la estabilidad de IGF-1 y aumentar su vida media en el organismo. La administración de inhibidores de serín-proteasas, como la aprotinina o inhibidor de tripsina, y de caseína, puede incrementar significativamente la estabilidad de este factor de crecimiento, y así aumentar su efectividad.42 A pesar de los potenciales efectos positivos del IGF-1 en diversas patologías, es necesario indicar que, tal como ocurre con otros FC, se ha observado la existencia de una relación directa entre altas concentraciones plasmáticas de IGF-1 y el riesgo de algunos tipos de cáncer en la población general.51

Factor de crecimiento de fibroblastos La familia del factor de crecimiento de fibroblastos (FGF), está formada por varios polipéptidos que controlan el crecimiento normal y la diferenciación de células mesenquimales, epiteliales y neuroectodérmicas.2 FGF-1, también conocido como FGF ácido (aFGF), y FGF-2 o FGF básico (bFGF), son los dos miembros más conocidos de esta familia. Sus acciones dependen de la unión a sus receptores específicos (FGFR1, FGFR2, FGFR3 y FGFR4), cuya presencia ha sido descrita en diferentes localizaciones del tracto gastrointestinal, tanto en situaciones fisiológicas, como fisiopatológicas.52 Hay evidencias de que los miembros de la familia FGF pueden servir como FC de acción autocrina, siendo capaces de estimular la proliferación de las células epiteliales del intestino. El principal mitógeno existente en la mucosa del colon es bFGF.53 Otros estudios destacan que la combinación de aFGF y bFGF promueve la renovación de las células epiteliales del intestino e induce incrementos en la expresión de TGF-beta.54 Se cree que bFGF puede acelerar la reparación tisular en la cicatrización de úlceras gástricas, no sólo por mecanismos TGF-beta dependientes, sino también por su capacidad para incrementar la angiogénesis. Así, en un modelo en ratas con úlceras gástricas inducidas por la aplicación de ácido acético, se observa que en los animales control las úlceras cicatrizan espontáneamente en un periodo medio de 11 días, mientras que en el grupo de animales tratado con bFGF la cicatrización se acelera, incrementándose significativamente el número de microvasos. En un tercer grupo tratado con bFGF y con un anticuerpo neutralizante de bFGF, la cicatrización y la angiogénesis se reducen de manera significativa.55

El tratamiento del cáncer con quimioterapia y/o radioterapia ve limitada su eficacia por el daño inducido al tracto gastrointestinal. Por ejemplo, la radioterapia induce daño directo sobre las células stem epiteliales de las criptas de Lieberkühn, dando lugar a daño en la cripta y a fallo orgánico. Algunos estudios han puesto de manifiesto los efectos antiapoptóticos de bFGF en el tracto gastrointestinal, reduciendo la muerte celular por radioterapia. Así, se ha descrito que la administración de bFGF inhibe el daño inicial de las células de la cripta inducido por radiaciones.56 Estudios más profundos destacan que este efecto no es directo sobre las células de la cripta, puesto que la acción antiapoptótica parece dirigida a las células endoteliales, pero no a las criptas, sugiriendo que la lesión endotelial precede a la lesión sobre las células de la cripta.57 Se ha detectado la presencia de receptores específicos para bFGF en células epiteliales gingivales humanas aisladas, donde parecen regular su diferenciación.58 Por ello se han realizado algunos experimentos con bFGF para el tratamiento de úlceras refractarias en la mucosa oral. En estudios realizados en conejos con úlceras gingivales inducidas por ácido acético, se observa cómo el tratamiento sistémico con bFGF es mucho más satisfactorio que con EGF, siendo la cicatrización más rápida y completa.59 En los últimos años se ha descrito un nuevo factor de crecimiento de la familia FGF denominado FGF-18. Este polipéptido tiene una amplia distribución por el organismo, habiendo sido detectado en pulmón, riñón, corazón, bazo, músculo, cerebro, hígado e intestino. FGF-18 tiene una gran capacidad de inducir la proliferación en tejidos de origen epitelial y mesenquimal, siendo sus principales objetivos el intestino delgado y el hígado.60 Todos estos datos indican que FGF-18 podría representar un elemento más del arsenal disponible en el tratamiento de diferentes patologías gastrointestinales; sin embargo, al igual que ocurre con el resto de FC, ya ha sido relacionado con los procesos de carcinogénesis.61

Factor de crecimiento de queratinocitos El factor de crecimiento de queratinocitos (KGF) forma parte de la familia del factor de crecimiento de fibroblastos (FGF-7), pero dado el creciente interés en su estudio se tratará de forma singular en este apartado. KGF es un polipéptido que actúa como mediador paracrino del crecimiento de las células epiteliales,62 y es expresado por las células del estroma de una gran variedad de tejidos como el pulmón, próstata, glándula mamaria, estómago, vejiga y piel. Su expresión está restringida a las células de origen embrionario mesenquimal, mientras que su actividad mitogénica aparece en células epiteliales y está mediada a través de su receptor específico (KGFR).63 En diferentes estudios se ha demostrado que es capaz de estimular la síntesis de DNA o tener efecto proliferativo en varias líneas celulares y tejidos, como queratinocitos humanos,64 células epiteliales prostáticas humanas65 y de rata,66 hepatocitos de rata,67 y neumocitos tipo II.68 Estudios moleculares han descrito la existencia de mRNA de KGF y su receptor KGFR, indicando su expresión a través de todo el tracto gastrointestinal, lo que muestra un papel fisioló-

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gico en el mantenimiento de la población y funcionalidad de las células epiteliales gastrointestinales.63 El tratamiento con KGF produce importantes cambios en diferentes órganos del tracto gastrointestinal. Una simple dosis de KGF i.p. induce proliferación epitelial desde la parte anterior del tracto digestivo hasta el colon, incluyendo al hígado.69 Por ejemplo, el KGF induce hiperplasia en los ductos intralobulares del páncreas, efectos que podrían estar relacionados, al menos en parte, con la activación de la vía de señalización mediada por ERK1/2.70

Factor de crecimiento de hepatocitos El factor de crecimiento de hepatocitos (HGF), también conocido como scatter factor, fue descubierto en altas concentraciones en el plasma de pacientes afectados por fallo hepático agudo,71 por lo que se asumió que era expresado sólo en los hepatocitos, sin embargo, es expresado en gran número de tejidos y con diversos efectos. Este factor es capaz de inducir la proliferación celular e influir la motilidad, la diferenciación y la morfogénesis en varios tipos de células epiteliales.12 El receptor específico de HGF se denomina c-Met, y junto con HGF es expresado por tejidos fetales (hasta la 6a. semana), detectándose en placenta, pulmón, hígado, páncreas y en el tracto gastrointestinal.72 Los ratones genéticamente deficientes en HGF (knock-out), tienen deficiencias en el desarrollo placentario y del hígado, resultando letal para los embriones.73 La activación de HGF se realiza con la participación de una proteína denominada activador de HGF (HGFA). Existe una sobreexpresión y activación de HGFA en las células epiteliales de la mucosa gastrointestinal, cuando ésta sufre daño inducido por ácido acético. Este mecanismo podría asegurar la activación de HGF en la mucosa gastrointestinal dañada, y promover la proliferación y migración de las células epiteliales gastrointestinales, al menos en este modelo de colitis.74 Además, este tipo de activación de HGF, a través de HGFA, está involucrado en la aparición de carcinomas, habiéndose detectado un incremento en la concentración de HGFA activa en carcinomas colorrectales.75 La administración de dosis de 150 a 300 mg/día/kg peso de HGF en infusión, a través de un catéter emplazado en la vena yugular, es capaz de reducir la diarrea y la inflamación en un modelo animal de enfermedad intestinal inflamatoria.76 La capacidad de HGF para modular la proliferación y la migración de las células epiteliales intestinales, podría representar una potencial herramienta en el tratamiento de patologías como las colitis ulcerosas. Así, la administración in vivo de HGF recombinante humano sobre la mucosa del colon dañada, reduce las erosiones en un modelo animal, incrementando el peso de los animales y la proliferación y regeneración de las células epiteliales, mientras que no induce modificaciones en el peso del hígado, riñones y bazo.77 Estos resultados tienen relación con el incremento observado en la expresión de HGF y de su receptor c-Met, en la mucosa del colon de pacientes afectados de colitis ulcerosa, que pueden indicar la existencia de un mecanismo compensatorio para reducir el daño en la mucosa inflamada, pero que, también puede predisponer a estos pacientes al desarrollo de cáncer colorrectal si se alcanza una mayor expresión génica.78 Se ha relacionado a HGF con una disminución en la tasa de apoptosis de los enterocitos tras isquemia-reperfusión. La

administración de HGF, a través de la yugular en ratas posteriormente sometidas a isquemia-reperfusión, es capaz de reducir diferentes parámetros del mecanismo apoptótico, como las actividades de la caspasa-3 y caspasa-8 en los enterocitos.79 Resultados similares se obtuvieron utilizando otro modelo de isquemia-reperfusión, en el cual se muestra que HGF es capaz, no sólo de revertir la apoptosis, sino también la necrosis en el intestino.80 Algunos autores sugieren que el efecto antiapoptótico de HGF podría estar relacionado con la capacidad de éste para inducir la sobreexpresión de una proteína antiapoptótica denominada ciclooxigenasa-2 (COX-2).81 Otros proponen que la activación del receptor c-Met sería capaz de regular la expresión de otra proteína, también antiapoptótica, denominada Bcl-w, pero sin afectar a la expresión de otras de la misma familia como Bcl-2 o Bcl-x(L).82

Familia de factores trefoil La familia de factores trefoil (TFF) está formada por polipéptidos de pequeño tamaño (12 a 22 kDa) que son expresados en localizaciones específicas del tracto gastrointestinal. Los péptidos TFF se caracterizan por tener una región altamente conservada en su estructura, denominada P o dominio trefoil. Dicho dominio consiste en seis residuos de cisteína que dan lugar a una estructura en trébol debida a la formación de tres lazos en la cadena.83 En esta familia se han descrito diferentes polipéptidos: TFF1 (también denominado pS2), TFF2 (o polipéptido espasmolítico) y TFF3 (antiguamente denominado factor trefoil intestinal, ITF). Los estudios realizados, tanto in vitro, como in vivo, parecen sugerir un papel importante de este tipo de factores en la reparación del epitelio, sin embargo sus mecanismos moleculares aún no están claros,84 aunque parecen independientes de los mecanismos mediados por TGF-beta.85 Inicialmente, TFF1 se identificó en líneas celulares derivadas de carcinoma de mama, y es normalmente expresado en el estómago, en las glándulas de Brunner y en algunas células del intestino grueso. En concreto, TFF1 es expresado en una gran variedad de hepatocarcinomas humanos. Se ha observado que los ratones TFF1 knock-out, sufren hiperplasia y displasia de las células del antro del estómago, indicando que TFF1 posiblemente pueda actuar como un gen supresor de tumores en el estómago, además de que parece ser esencial en la diferenciación normal de la mucosa gástrica en el antro y en el píloro.86 Por lo que respecta a TFF2 éste es expresado en el fundus y en el antro del estómago, en los acinos de las glándulas de Brunner y en los ductos distales del intestino delgado. Se han observado incrementos en el mRNA de TFF2, transcurridos 30 minutos tras haber inducido daño en la mucosa del estómago, y su administración exógena por vía oral protege del daño gástrico inducido por etanol, por lo que parece contribuir a los mecanismos de defensa de la superficie de la mucosa.87 TFF3 no se expresa en el estómago, sino en diferentes localizaciones de los intestinos grueso y delgado, preferentemente en los acinos de las glándulas de Brunner y en los ductos del intestino delgado. La expresión de TFF3 está reprimida en ciertas patologías (p. ej., enfermedad inflamatoria intestinal), por

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mecanismos relacionados con la activación del factor de transcripción NF kappa-beta inducido por TNF-alfa.88 Los péptidos TFF juegan un papel importante en la reparación y cicatrización del tracto gastrointestinal. Por ejemplo, los ratones modificados genéticamente que sobreexpresan TFF1, tienen incrementada su defensa frente al daño intestinal inducido por indometacina.89 Según algunos autores, TFF2 y TFF3, aunque incapaces de modular directamente la proliferación epitelial en el intestino, pueden incrementarla mediante mecanismos TGF-beta independientes, en colaboración con ciertas glucoproteínas liberadas a la superficie luminal.90 Asimismo, se ha descrito que en ratones TFF3 knock-out, la defensa de la mucosa intestinal está reducida, mostrando su importancia en los mecanismos de mantenimiento y reparación in vivo de la barrera epitelial del intestino.91 Algunos estudios señalan que la capacidad de los péptidos de la familia TFF para modular los mecanismos de reparación, podría estar relacionada con la vía de señalización Wnt/beta-catenina,92 una vía de señalización que aparece mutada en gran número de tumores gastrointestinales. Además de los efectos ya indicados, TFF3 parece capaz de inhibir el crecimiento de neoplasmas en el colon, con modestas reducciones de la fosforilación de la vía MAPK inducida por EGF.93 En los últimos años se ha venido estudiando la posibilidad de usar los TFF como herramienta terapéutica. Su utilización podría ser de gran interés en el tratamiento de lesiones en mucosas o epitelios, en pacientes afectados de enfermedad inflamatoria intestinal o tras quimio- o radioterapia. No obstante, la vía de administración es problemática, puesto que deberían ser liberados localmente dado su labilidad frente a las enzimas del tracto gástrico superior e incluso frente a las proteasas de las bacterias intestinales.94

Familia de los factores estimuladores de colonias La familia de los factores estimuladores de colonias (CSF), está formada por un grupo de glucoproteínas ácidas que se

caracterizan por su capacidad para inducir la proliferación en distintas líneas de células hematopoyéticas. Dentro de esta familia se encuentran, por ejemplo, la interleucina-3 (IL-3, o multi-CSF), el factor estimulador de colonias de granulocitos (G-CSF), el factor estimulador de colonias de granulocitos y macrófagos (GM-CSF) y el factor estimulador de colonias de macrófagos (G-CSF).2 Aunque los sitios de acción de estos polipéptidos suelen ser predominantemente los tejidos hematopoyéticos, pueden ser producidos en diferentes localizaciones, incluyendo al intestino. Así, constituyentes de la lámina propia, sobre todo macrófagos/ monocitos son capaces de producir péptidos CSF. Se ha descrito el incremento en la expresión de GM-CSF y, en menor medida, de M-CSF, en la lámina media durante la enfermedad inflamatoria intestinal. Se piensa que los péptidos de la familia CSF están relacionados con el reclutamiento de células inflamatorias desde la médula ósea para participar en procesos inflamatorios intestinales.95 Observaciones similares han sido realizadas por otros autores, indicando que, en los pacientes afectados por enfermedad inflamatoria intestinal, existe un incremento espontáneo de la secreción de GM-CSF, pero no de IL-3, señalando que este incremento puede desencadenar una inflamación crónica.96 Además, en individuos afectados por enfermedad de Crohn, se ha asociado el incremento en los niveles de anticuerpos contra GM-CSF en suero, con la pérdida de la capacidad fagocítica de los neutrófilos en el íleon.97 Finalmente, en estudios realizados con ratones modificados genéticamente, que no expresaban GM-CSF, la administración de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) fue capaz de inducir la aparición de una ileitis transmural.97 Todos estos resultados ponen de manifiesto la importancia de GM-CSF en el mantenimiento de la homeostasis en pacientes con enfermedades inflamatorias intestinales; sin embargo, deben realizarse aún más estudios, tanto en animales como en pacientes, para comprender mejor su papel en este tipo de patologías.

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Capítulo

70

Antioxidantes Jesús M. Culebras José L. Mauriz

Javier González Gallego

mientras que el producido por los macrófagos es un importante mediador de la respuesta inmune. No obstante, ROS, RNS y el resto de especies reactivas actúan como potentes oxidantes e inhibidores de enzimas que contienen Fe/S en su centro activo. Estas especies pueden oxidar a lípidos, proteínas o incluso al propio ADN llegando a ocasionar pérdida de función celular, mutaciones, transformaciones neoplásicas o apoptosis.8-9

Antioxidantes Especies reactivas de oxígeno y nitrógeno El oxígeno es vital para la vida, los organismos aerobios necesitan del oxígeno para sobrevivir, pero éste puede ser muy tóxico por la generación de especies reactivas de oxígeno (ROS), lo que representa una de las mayores paradojas biológicas. Las ROS contienen uno o más electrones no apareados en un orbital, y se forman continuamente como parte del metabolismo normal o a partir de fuentes externas. La mayoría de estas especies químicas son muy inestables y altamente reactivas, pues tienen una fuerte tendencia a secuestrar los electrones de otros átomos; de esta forma, las ROS quedan reducidas y las sustancias afectadas se oxidan. Estas reacciones de tipo redox son la base del mecanismo de oxidación que tiene lugar en múltiples procesos orgánicos, tanto fisiológicos como patológicos. Cuando una biomolécula (lípido, ácido nucleico o proteína) reacciona con un radical libre, se crea un nuevo radical libre. Así, la reacción en cadena puede continuar en forma indefinida, o bien romperse mediante la acción de un antioxidante. La mayor parte de los radicales libres importantes del organismo derivan del oxígeno. La mitocondria utiliza la mayoría del oxígeno del organismo para producir energía en forma de ATP. Sin embargo, hasta 5% de este oxígeno utilizado durante el metabolismo energético normal es convertido en poderosos ROS.1 Dependiendo de la reducción de uno, dos o tres electrones, el oxígeno puede generar sucesivamente: el anión superóxido (O2−), peróxido de hidrógeno (H2O2), o radical hidroxilo (.OH).2 Además existen múltiples procesos patológicos, sobre todo los asociados con inflamación, que generarán grandes cantidades de ROS.3 Por ejemplo, las ROS participan en la transducción de la señal celular, en la transcripción génica y en la regulación de la actividad de la guanilato ciclasa soluble en las células.4-5 El óxido nítrico (NO) también puede ser oxidado en especies reactivas de óxido nítrico (RNS), que tienen un comportamiento similar a las ROS. En particular, la combinación de NO y O2− generará un poderoso radical libre: el peroxinitrito (ONOO−).6 Concentraciones fisiológicas de óxido nítrico producidas por las células endoteliales son necesarias para la regulación de la relajación y proliferación de la musculatura lisa vascular, adhesión de leucocitos, agregación de plaquetas, angiogénesis y tono vascular, entre otros.7 Además el óxido nítrico producido por las neuronas sirve como neurotransmisor,

Daño oxidativo sobre las moléculas biológicas El daño en el ADN es considerado uno de los aspectos patogénicos más importantes que contribuye al desarrollo del cáncer. Se ha estimado que una célula humana puede experimentar unos 1.104 impactos en su ADN cada día, mientras que una célula de rata puede soportar hasta 1.105 impactos. Las enzimas encargadas de reparar estos daños son capaces de restituir la mayoría de las lesiones producidas, pero no todas, y el acúmulo de estas lesiones, con el tiempo, aumenta el riesgo de desarrollo de cáncer. Una forma frecuente de lesión en el ADN es la formación de bases hidroxiladas de ADN, lo que se considera un aspecto fundamental del proceso de carcinogénesis química. La producción de aductos de ADN interfiere en el crecimiento celular normal debido al desarrollo de mutaciones y la alteración del proceso de transcripción de genes.10-11 Además, se han propuesto otras vías por las que el daño oxidativo del ADN conduce a mutaciones: a) modificaciones químicas en los nucleótidos del ADN, que producen alteraciones en los puentes de hidrógeno; b) exacerbación de las “zonas calientes” específicas de polimerasa; c) cambios conformacionales en los moldes de ADN; d) inducción de una ADN polimerasa predispuesta al error. La formación de 8-hidroxi-2´-desoxiguanosina (8-OHdG), es decir, la modificación oxidativa del ADN producido por la hidroxilación en la posición C-8 de los residuos de desoxiguanosina por el radical hidroxilo, ha sido utilizada como una medida del daño oxidativo del ADN.12 Todas las membranas celulares son especialmente vulnerables a la oxidación debido a su proporción aumentada de ácidos grasos insaturados. Los ácidos grasos celulares son rápidamente oxidados por las ROS para producir radicales libres peroxil-lipídicos e hidroperóxidos lipídicos, que posteriormente pueden convertirse en malondialdehído. La lesión de los lípidos por los radicales libres o peroxidación lipídica puede producir varias secuelas que incluyen la oxidación de proteínas y la difusión a través de las membranas celulares, modificando su estructura y función, y por tanto, alterando la homeostasis celular. Además,

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Capítulo 70. Antioxidantes 641

los peróxidos lipídicos pueden tener interacción con el ADN celular y formar complejos de malondialdehído-ADN.13 Las proteínas son fácilmente atacadas por las ROS, bien de manera directa, o indirecta a través de la peroxidación. Las lesiones que pueden originar en las proteínas son: a) la translocación de radicales proteicos en lugares estratégicos de la estructura de la proteína, lo que puede modificar su actividad enzimática produciendo estimulación o inhibición de la misma; b) además de las enzimas, el daño en las proteínas transportadoras de las membranas puede ocasionar alteraciones en la homeostasis iónica celular, sobre todo de calcio y potasio, que producen o desencadenan cambios en las células; c) los cambios en las proteínas receptoras y de aquellas que forman parte de las uniones tipo gap, también pueden modificar la señal de transferencia celular. Los productos de la oxidación proteica son generalmente cetoaldehídos y carbonilos. Uno de los mayores aductos que se pueden detectar con facilidad y sirve como marcador de estrés oxidativo es la 3-nitrotirosina.13-15

Producción de radicales libres En cuanto a la formación de las diferentes especies de radicales libres, cabe destacar que cada una de ellas puede aparecer a través de diferentes rutas: El anión superóxido (O2−) se produce a partir del O2 por múltiples rutas como: a) oxidación por parte del sistema de transporte mitocondrial de moléculas como NADH, FADH2 y NADH; b) oxidación de NADPH por la actividad NADPH oxidasa; c) oxidación de la xantina o la hipoxantina por parte de la xantina oxidasa; d) reducción del O2 por parte del sistema citocromo P-450 o de enzimas relacionadas con la síntesis de óxido nítrico, como por ejemplo las óxido nítrico sintetasas 1 y 3 (NOS-1 y NOS-3); e) autoxidación de aminas (como adrenalina, noradrenalina o dopamina), flavinas o la propia hemoglobina en presencia de pequeñas cantidades de metales de transición.8,16-18 El peróxido de hidrógeno (H2O2) puede formarse por la transformación de O2 debido a la reacción catalizada por la actividad superóxido dismutasa, o por reducciones catalizadas por el sistema citocromo P-450, la actividad ácido úrico oxidasa, la acetil CoA oxidasa o la d-aminoácido oxidasa.8,17 Existen otras rutas posibles para su síntesis, como la oxidación de la sarcosina en el metabolismo de la glicina. Además, en presencia de H2O y O2, las radiaciones ionizantes son capaces de formar O2−, H2O2 y .OH.19 El H2O2, durante la activación de fagocitos, puede reaccionar con Cl− formando HOCl por acción de la mieloperoxidasa. Finalmente, el NO puede reaccionar con H2O2 o con O2− dando lugar a la formación de ONOO−.6 El óxido nítrico (NO) puede formarse a partir de l-arginina por una de las reacciones catalizadas por tres actividades enzimáticas diferentes: a) óxido nítrico sintetasa 1 (NOS-1), también conocida como NOS I o como nNOS (originalmente identificada como la forma constitutiva neuronal); b) NOS-2, también conocida como NOS II o iNOS (forma inducible); c) NOS-3, conocida como NOS III o eNOS (originalmente identificada como la forma constitutiva de las células endoteliales vasculares).20

Sistema antioxidante en el organismo En condiciones normales, para contrarrestar los efectos de las especies reactivas de oxígeno (ROS), el organismo cuenta con un eficiente sistema antioxidante endógeno, que es capaz de mantener en equilibrio las tasas de formación y de eliminación de ROS y del resto de radicales libres. Los antioxidantes son sustancias que tienen capacidad de reducir la carga global de ROS y del resto de los radicales libres en el organismo, mediante la inhibición del proceso oxidativo realizando su labor protectora por medio de diferentes mecanismos: 1. Neutralizando a los radicales libres. 2. Disminuyendo la formación de radicales libres. 3. Uniéndose a metales pesados que podrían oxidarse generando ROS. 4. Reparando el daño cometido en los tejidos diana. 5. Destruyendo a las moléculas diana y reemplazándolas por otras. En el sistema antioxidante del organismo están involucrados diferentes mecanismos en los que pueden participar, tanto componentes de origen endógeno como exógeno, y que funcionan interactuando en forma sinérgica. Entre estos componentes se distinguen: • Enzimas antioxidantes, como la superóxido dismutasa (SOD),

la glutatión peroxidasa (GPx) o la catalasa que se abordará con mayor detenimiento más adelante. • Proteínas y péptidos como ferritina, lactoferritina, albúmina, ceruplasmina y glutatión, que pueden quelar a metales como el hierro libre y el cobre, o unirse directamente a las ROS (como ocurre con el glutatión, principal compuesto antioxidante no enzimático del organismo). • Antioxidantes derivados de nutrimentos como el ácido ascórbico (vitamina C), tocoferoles y tocotrienoles (vitamina E), carotenoides y compuestos de bajo peso molecular como el ácido lipoico. Numerosos fitonutrimentos antioxidantes, presentes en una amplia variedad de vegetales, como por ejemplo, los flavonoides. Según algunos investigadores, se cree que la dieta de los primeros hombres en el Paleolítico era más rica en antioxidantes vegetales que la contemporánea, con mayores contenidos en carotenoides, vitaminas E y C o folato. En la actualidad, la ingestión de vegetales y fruta en muchos países se está reduciendo (p. ej., sólo 9% de los estadounidenses ingiere la cantidad recomendada por el Instituto del Cáncer de Estados Unidos); en los países europeos con menor consumo de frutas y vegetales (como Escocia) aparecen mayores proporciones de enfermedad cardiovascular y cáncer respecto a países con un mayor consumo (p. ej., Grecia).21

Sistema antioxidante enzimático La existencia de las enzimas antioxidantes permite la destrucción de hidroperóxidos y radicales superóxido. Para el organismo, la ventaja de usar enzimas es que la concentración de peróxidos en situación de equilibro estacionario puede adaptarse a los requerimientos celulares. Así, varias de las enzimas

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Sección 6. Nutrientes especializados

antioxidantes pueden ser inhibidas o activadas por efectores endógenos, los cuales juegan un papel muy importante en la regulación de las vías metabólicas y funciones específicas de las células aeróbicas.22 La degradación enzimática del superóxido está asegurada por la acción de la actividad superóxido dismutasa (SOD), mientras que la degradación de hidroperóxidos por la acción de la catalasa y la glutatión peroxidasa (GPx). SOD y catalasa son dismutasas, y por tanto no consumen cofactores. Las reacciones catalizadas por las dismutasas no requieren gasto de energía; al contrario, la GPx es una reductasa, cuyas coenzimas reductoras son regeneradas por NADPH producidos en las vías metabólicas.23

Catalasa La concentración intracelular del H2O2 se controla mediante la actividad catalasa y la actividad GPx. La catalasa protege a las células del H2O2 generado en su interior.24 La catalasa cataliza la dismutación de H2O2 por medio de las siguientes reacciones: 2H2O2 → 2H2O + O2 H2O2 + SH2 → 2H2O + S donde S representa a cualquiera de los hidrogeniones que forman parte de compuestos como etanol, metanol, nitritos y quinonas, entre otros. En condiciones fisiológicas, la catalasa controla la concentración de H2O2, de modo que no alcance concentraciones tóxicas que podrían dañar las células. Está presente en la mayoría de las células aeróbicas y se localiza sobre todo en los peroxisomas de hígado y riñón, que contienen la mayor parte de enzimas celulares que generan H 2O2, como la glicolato oxidasa y las flavoproteínas deshidrogenasas. La mitocondria de los hepatocitos y el retículo endoplasmático contienen pequeñas cantidades de catalasa. Por ello, cualquier cantidad de H2O2 que se genera in vivo, no puede degradarse por la catalasa, a menos que difunda a los peroxisomas. Otros tejidos como cerebro, corazón, intestino, pulmón y el músculo-esquelético contienen catalasa.25 El óxido nítrico es un inhibidor endógeno de la catalasa, lo cual significa que la expresión de la enzima iNOS podría afectar a la protección antioxidante.26 Se han descrito diferentes situaciones en las cuales los incrementos del estrés oxidativo son capaces de modificar la actividad de la catalasa: en diferentes patologías como neoplasias hepáticas, así como en tejidos hepáticos con cirrosis, se ha comprobado que existe una marcada reducción de la actividad de catalasa.27 También se han observado reducciones de dicha actividad durante los procesos de isquemia-reperfusión.28 La NPT se ha relacionado con una reducción significativa de la actividad catalasa,29 e incluso la manipulación quirúrgica del intestino delgado es capaz de inducir una reducción de la actividad catalasa, tanto en el propio intestino,30 como en pulmón.31 Finalmente se ha sugerido un papel positivo de la actividad catalasa en el tratamiento de la colitis ulcerosa 32 por su capacidad de reducir el estrés inducido por el peróxido de hidrógeno.

Glutatión peroxidasa La glutatión peroxidasa (GPx) está formada por cuatro subunidades idénticas, cada una de las cuales contiene un residuo de selenio-cisteína, que es esencial para su actividad enzimática. La GPx comparte su sustrato con la catalasa pero, además, puede reaccionar de manera efectiva con lípidos y otros hidroperóxidos orgánicos, catalizando la reducción de diferentes peróxidos (ROOH y H2O2) mediante la utilización de GSH: ROOH + 2GSH → ROH + GSSG + H2O H2O2 + 2GSH → 2H2O + GSSG Existen al menos cinco isoenzimas de GPx, y aunque su expresión es ubicua, la concentración de cada isoforma varía dependiendo del tipo de tejido. La GPx citosólica o mitocondrial (GPx-1), reduce los hidroperóxidos de ácidos grasos y el H2O2 a expensas del glutatión; se localiza sobre todo en los eritrocitos, en riñón e hígado. La GPx-2 citosólica (o GPx-G1) y la GPx-3 extracelular (o GPx-P) se detectan en forma escasa en la mayoría de los tejidos, excepto en el tracto intestinal y el riñón. En cuanto a la GPx-4, ésta se localiza, tanto en la fracción citosólica, como en la membrana y se expresa principalmente en células del epitelio renal y en los testículos. La GPx-5, que es independiente de selenio, se expresa de modo específico en el epidídimo de ratón.33 En 1994, Casaril y colaboradores34 observaron que, en el hepatocarcinoma, la concentración de GPx es más baja que en controles o en las metástasis hepáticas de diferentes tumores, y argumentaron que en el hepatocarcinoma existe un daño en los mecanismos de defensa antioxidantes. También se han observado reducciones significativas de la actividad GPx durante los procesos de isquemia-reperfusión28 y durante la administración de NPT.29

Superóxido dismutasa La superóxido dismutasa (SOD) es uno de los sistemas de defensa celulares primarios frente al efecto deletéreo de los radicales libres. En las células eucariotas hay tres formas conocidas de SOD: a) SOD dependiente de cobre y cinc (Cu,Zn-SOD) de distribución citosólica; b) la Cu,Zn-SOD extracelular, y c) SOD dependiente de manganeso (Mn-SOD) que se encuentra en la mitocondria.35 La Cu,Zn-SOD citosólica tiene dos subunidades idénticas de aproximadamente 32 kDa, cada una de las cuales contiene un metal en el lugar activo de la enzima, constituido por los átomos de cobre y cinc, que aportan una estructura compacta a la enzima y la hacen más resistente a la degradación por diferentes sustancias y enzimas proteolíticas.36 Esta enzima es inhibida competitivamente por N3, CN− y por F−. Se piensa que la actividad de la Cu,Zn-SOD citosólica juega un importante papel en la primera línea de defensa antioxidante. La Cu,Zn-SOD extracelular es una enzima tetramérica, de naturaleza glucoproteica que contiene Cu y Zn, con alta afinidad por ciertos glucosaminoglucanos tales como heparina. La Cu,Zn-SOD extracelular se localiza en el espacio intersticial de los tejidos y también en el fluido extracelular, siendo responsable de la mayoría de la actividad SOD del plasma, linfa y fluido sinovial.35,37

Capítulo 70. Antioxidantes 643

Debido a que la mitocondria consume más de 90% del oxígeno celular, y que la cadena respiratoria mitocondrial es la principal causa de un gran flujo de radicales de oxígeno, es razonable asumir que la Mn-SOD es un componente crítico en la protección fisiológica frente a los radicales libres derivados del oxígeno. La Mn-SOD humana cataliza en la mitocondria la reacción de conversión de dos radicales superóxido, produciendo H2O2 y oxígeno: O −+ O → H O + O 2

2

2

2

2

Es inducida por el cambio oxidativo y el consumo de tabaco.38 La inactivación de la Mn-SOD mitocondrial en humanos por peroxinitritos se produce por la nitración de un residuo específico de tirosina.39-40 Se ha descrito que la actividad Mn-SOD es esencial para la vida mientras que la Cu,Zn-SOD no parece serlo, pues ratones modificados genéticamente en los que no hay actividad Cu,ZnSOD parecen normales, y muestran diferencias con controles sólo después de la inducción de daño traumático; sin embargo, los ratones cuya modificación genética los hace deficientes para la actividad Mn-SOD no sobreviven más de tres semanas de vida.41 Por otra parte, en diferentes estudios se ha comprobado que la actividad de SOD en el tejido del hepatocarcinoma es menor que la encontrada en los tejidos circundantes o en el hígado cirrótico,42 aunque también se ha observado que mayores concentraciones de SOD en el hepatocarcinoma se asocian con un mejor pronóstico y mayor supervivencia tras la cirugía.43 Estudios in vitro han mostrado que la sobreexpresión de Mn-SOD reduce la concentración de ROS en la mitocondria así como la peroxidación lipídica intracelular, a la vez que disminuye la apoptosis celular.43 Se han observado reducciones significativas de la actividad SOD durante los procesos de isquemia-reperfusión28 y durante la administración de NPT,29 e incluso la manipulación quirúrgica del intestino delgado es capaz de inducir una reducción de la actividad SOD en el pulmón.30

Otros antioxidantes Glutatión El glutatión es el compuesto tiol no proteico más abundante en las células, químicamente es un tripéptido denominado l-glutamil-l-cisteína-glicina. Su actividad antioxidante en el organismo se debe a dos factores relacionados con su estructura; en primer lugar, la existencia de un grupo tiol, y en segundo, su naturaleza hidrosoluble. Generalmente su forma reducida (GSH) es la más abundante, pudiendo sufrir oxidación, lo que da lugar a la forma oxidada o disulfuro de glutatión (GSSG). Los cambios que se producen en la molécula de GSH cuando se transforma en GSSG derivan de la oxidación del grupo tiol en un determinado residuo de cisterna. Hasta una tercera parte del glutatión total celular puede encontrarse como mezcla de disulfuros con otros componentes que poseen grupos tioles, como la cisteína, coenzima A y los residuos de cisteína de algunas proteínas.44-45 Las células eucariotas tienen tres reservorios principales de GSH. Casi 90% del GSH celular se

encuentra en el citosol, 10% en la mitocondria y un pequeño porcentaje en el retículo endoplasmático,46 es aquí en donde el GSH está implicado en la formación de puentes disulfuro proteicos, la relación GSH a GSSG es 3:1. En el citoplasma y en las mitocondrias la razón excede de 10 a 1. Existe una importante tasa de renovación (turnover) en el GSH hepático. El GSH es el principal tiol intracelular antioxidante, y como tal, participa en un gran número de funciones defensivas. El peróxido de hidrógeno endógeno es reducido por el GSH en presencia de la glutatión peroxidasa GPx dependiente de selenio. Como resultado, el GSH es oxidado a GSSG, que en cambio es reducido a GSH por la glutatión reductasa a expensas de NADPH, formando un ciclo redox. Tanto la GPx, como otra enzima denominada glutatión S-transferasa (GST), pueden reducir peróxidos orgánicos. El peróxido de hidrógeno también puede ser reducido por la catalasa que está presente en los peroxisomas.47 En la mitocondria, el GSH es particularmente importante, pues no hay catalasa; de hecho se ha demostrado que el GSH es crítico en la defensa frente al estrés oxidativo fisiológico o patológico.48 Las mitocondrias no poseen las enzimas necesarias para la síntesis de GSH, y tienen que importarlo desde el citosol, y como la catalasa se localiza en los peroxisomas, el GSH mitocondrial en presencia de GPx es la principal defensa frente a los intermediarios tóxicos del oxígeno. En ratas a las que se les ha administrado alcohol en la dieta, se ha comprobado que existe una reducción del pool de GSH mitocondrial, hecho que puede ser importante en el desarrollo de enfermedades hepáticas.49 El estrés oxidativo puede sobrepasar la capacidad de la célula de reducir el GSSG a GSH, produciéndose un acúmulo de GSSG en el citosol. Para proteger a la célula de un viraje en el equilibrio redox, el GSSG puede ser exportado de manera activa fuera de la célula, o reaccionar con un grupo sulfhidrilo de una proteína, conduciendo a la formación de un disulfuro mixto. Además, el estrés oxidativo grave reduce en forma importante los niveles GSH en la célula.50 El glutatión participa también en la destoxificación de xenobióticos o sus metabolitos, compuestos electrófilos que forman conjugados con el GSH de modo espontáneo, o mediante la acción de la enzima GST; estos conjugados son excretados desde la célula, y en el caso de los hepatocitos, a la bilis. GSH interviene en el mantenimiento del estado tiol de las proteínas para evitar la oxidación de los grupos –SH.45 También, el GSH constituye el principal reservorio de cisteína, ésta es extremadamente inestable fuera de la célula y se autooxida rápidamente a cistina en un proceso con formación potencial de radicales libres tóxicos de oxígeno.51 Además, el GSH puede participar en la modulación de procesos críticos celulares como la síntesis de ADN, procesos relacionados con microtúbulos y funciones inmunes.52 Es interesante destacar que el desequilibrio entre el GSH y el GSSG, a favor de un incremento de GSSG, puede constituir una señal importante en la muerte celular por apoptosis en diversos tejidos.53 Asimismo, cabe destacar que la instauración de NPT parece tener efectos adversos sobre la capacidad antioxidante del organismo,29 siendo capaz de reducir la concentración de GSH

644 Sección 6. Nutrientes especializados e incrementar la formación de radicales libres incluso en recién nacidos.54-55 Estudios realizados en conejos han puesto de manifiesto que la reducción en los niveles de GSH, inducida por NPT, conduce a una disfunción hepática, con modificaciones esteatósicas y colestásicas que se acompañan de un incremento en la tasa de muerte celular por apoptosis; dichos estudios indican que la administración exógena de GSH puede reducir el daño hepático mejorando todos los cambios inducidos por la NPT.56 Por otro lado, es de gran importancia vigilar la estabilidad de las emulsiones lipídicas utilizadas en NPT, puesto que se ha observado que la administración de emulsiones inestables puede inducir la aparición de estrés oxidativo hepático, con descenso en los niveles de GSH y posterior inflamación.57 Hasta la fecha se han realizado diferentes estudios proponiendo métodos para incrementar la concentración de GSH en plasma y en los tejidos de organismo, siendo diversas las vías de administración. El GSH se encuentra en gran cantidad de vegetales y tejidos animales presentes en la dieta, produciéndose una cierta absorción en el intestino delgado por mecanismos Na+ dependientes e independientes. La administración de soluciones que contengan los aminoácidos precursores del GSH, permite el acceso de éstos al hígado a través de la circulación portal, aumentar la síntesis de GSH y así suplir las necesidades de otros tejidos. Algunas de las sustancias que se tratarán a continuación en este capítulo son precursoras en la biosíntesis de GSH. Son múltiples los estudios realizados administrando GSH y N-acetil-cisteína (NAC) por vía intravenosa. Así, en el estudio realizado por Ortolani y colaboradores, en pacientes con choque séptico, se observa que la administración de 70 mg/kg/ día de GSH solo o de 70 mg de GSH + 75 mg de NAC/kg/día, mejora el índice de lipoperoxidación (indicando una reducción en el estrés oxidativo) respecto a quienes reciben un placebo.58

Glutamina Es un aminoácido considerado no esencial debido a que puede ser sintetizado en el organismo a partir de ácido glutámico y amonio. Este aminoácido representa entre el 30 y 35% del contenido total de aminoácidos en plasma y participa en múltiples funciones metabólicas, actuando no sólo en la biosíntesis de proteínas, sino también como un importante intermediario de gran número de rutas metabólicas. Asimismo, constituye la principal fuente metabólica y parece tener un importante papel en la función de las células del epitelio intestinal. Por ello, en los últimos años ha crecido el interés por el estudio de los efectos, sobre el tracto gastrointestinal y otros sistemas, de la glutamina y de los péptidos que la contienen.59 Para ahondar sobre las funciones de la glutamina en la nutrición especializada, incluyendo su papel antioxidante, se invita a revisar el capítulo dedicado exclusivamente a dicho aminoácido.

Cisteína y N-acetilcisteína La cisteína es un aminoácido no esencial que, en situaciones normales, el organismo es capaz de sintetizar a partir de metionina. La cisteína forma parte del tiol que se encuentra en la molécula del glutatión, jugando por ello un papel importante como antioxidante celular.

La N-acetilcisteína (NAC) es un derivado sintético de la cisteína que presenta mayor solubilidad que ésta y la hace más conveniente para su administración por vía parenteral. Químicamente, NAC es un sulfuro que contiene al aminoácido cisteína, por lo que puede participar en la síntesis de glutatión, teniendo por ello un efecto en la normalización del sistema antioxidante del organismo. La NAC fue utilizada en un principio como mucolítico y en el tratamiento de los síntomas de enfermedades broncopulmonares,60 pero también puede mejorar el flujo sanguíneo microvascular61 y la respuesta inmune, especialmente la función linfocitaria tal como lo han demostrado diferentes estudios.62-63 Su potencial efecto positivo como antioxidante y quimioprotector contra el cáncer de pulmón64 o como antioxidante en el tratamiento de enfermedades pulmonares ha sido descrito y continúa siendo investigado.65 En estudios realizados en modelos de pancreatitis inducida con taurocolato de sodio, se ha observado cómo la administración intraperitoneal de NAC es capaz de reducir significativamente la peroxidación lipídica y la necrosis, siendo además capaz de inducir un incremento de la actividad antioxidante GPx.66 Durante el choque séptico existe una respuesta inflamatoria excesiva y un incremento en la utilización del oxígeno debido al fallo de la microcirculación. La NAC mejora el rendimiento cardiaco, la perfusión hepatoesplácnica y la función hepática por mecanismos relacionados con su naturaleza antioxidante.67 Otros autores han obtenido resultados similares en modelos murinos de choque séptico, observando que NAC, administrada junto con deferoxamina, era capaz de reducir la concentración de TBARS en diferentes tejidos y la infiltración de neutrófilos, y de mejorar las actividades catalasa y SOD, lo que aumenta la supervivencia en un 47% respecto a los animales no tratados con el antioxidante.68 La administración de NAC puede contribuir a reducir el daño por isquemia-reperfusión en diferentes situaciones. Se ha observado que su administración tiene efectos similares a los del propofol en la prevención del daño inducido por isquemia-reperfusión durante intervenciones quirúrgicas. Así, estudios realizados en pacientes revelan que NAC es capaz de prevenir la peroxidación lipídica y normalizar los niveles de albúmina y lactato en individuos sometidos a isquemia-reperfusión durante intervenciones como artroscopias de rodilla.69 También, algunos estudios han puesto de manifiesto que NAC podría ocupar un lugar en la terapéutica contra las infecciones posquirúrgicas. En ratas sometidas a hepatectomía parcial se ha demostrado que la administración de NAC es capaz de inducir un incremento en los niveles de GSH, reduciendo el estrés oxidativo en el intestino y la translocación bacteriana, lo que puede ser útil para evitar la aparición de infecciones en este tipo de intervenciones quirúrgicas.70 La administración de NAC y/u otros antioxidantes es capaz de retrasar la senescencia de células endoteliales en cultivo, con importantes reducciones en la formación de radicales libres, impidiendo el acortamiento de los telómeros.71 Desde el punto de vista molecular, los radicales libres son capaces de activar a factores de transcripción como NF kappabeta, que regulará la expresión de diferentes genes, y la acti-

Capítulo 70. Antioxidantes 645

vación de la caspasa-3 con inducción de la apoptosis; estudios recientes muestran que NAC es capaz de inhibir la activación de NF kappa-beta en cultivos de células epiteliales pulmonares A54972 y la apoptosis en cultivos de células de glioma.73 Otro efecto positivo observado con la administración de NAC es su capacidad para inhibir, in vivo, la aparición de metástasis pulmonares de hepatocarcinoma, efecto también relacionado con su capacidad para inhibir la activación de NF kappa-beta.74 Uno de los principales problemas de la NPT, sobre todo en los pacientes pediátricos sometidos a este tipo de nutrición durante largos periodos, es la aparición de la denominada enfermedad hepática asociada con nutrición parenteral (EHANP). Esta patología suele cursar con cambios en la función hepática de diversa gravedad y, en casos graves, llega a progresar rápidamente hacia cirrosis.75 La administración de NAC a estos pacientes parece mejorar significativamente la función hepática e incrementa los niveles de GSH en los eritrocitos, reduciendo, además, los niveles de ferritina en suero.76 Por otro lado, se han efectuado estudios utilizando cisteína libre cuando la administración de NAC no parecía conveniente. En neonatos prematuros, incapaces de sintetizar cisteína debido a una deficiencia en la actividad cistationasa, se han realizado algunos estudios preclínicos interesantes que han mostrado que la administración de cisteína libre por vía parenteral, es capaz de reducir el daño oxidativo, incrementando la concentración de glutatión en el intestino delgado y en el colon en esta situación fisiopatológica, lo que reduce los niveles de estrés oxidativo observados en estos pacientes.77

Glicina La glicina es un aminoácido no esencial de tamaño pequeño que forma parte de muchas proteínas y parece tener potenciales efectos beneficiosos en la lucha contra el estrés oxidativo.78-79 En el organismo se sintetiza a partir del dióxido de carbono y del amoniaco por la acción de la glicina sintetasa. Una de las funciones de la glicina es actuar como neurotransmisor (al igual que el glutamato y otras 30 sustancias más), inhibidor en el sistema nervioso central.80 Asimismo se ha demostrado que la glicina inhibe la proteólisis no lisosomal en hepatocitos expuestos a anoxia,81 estabiliza las membranas celulares al inhibir a la fosfolipasa A,82 y previene el daño celular causado por el descenso de la concentración de ATP intracelular.81 La administración de glicina a diferentes especies de mamíferos tiene un efecto protector contra el daño multiorgánico causado por el choque hemorrágico y posterior reperfusión, minimizando los cambios histopatológicos y la mortalidad.83 Mauriz y colaboradores28 observaron que la administración de una dieta suplementada con glicina es capaz de reducir significativamente el estrés oxidativo producido en un modelo de isquemia-reperfusión, con reducción de la concentración hepática de TBARS y de la relación glutatión oxidado/glutatión reducido, todo ello acompañado de una recuperación de la actividad de diferentes enzimas antioxidantes como la catalasa, SOD y GPx. El efecto observado en las enzimas antioxidantes podría ser debido al bloqueo, por parte de la glicina, de la acti-

vación de las células de Kupffer, que son potentes productoras de radicales libres de oxígeno y nitrógeno.83 Resultados similares han sido obtenidos en otros estudios, así, ha podido observarse que la suplementación con glicina es capaz de reducir la concentración de TBARS e incrementar la concentración de glutatión, recuperando las actividades antioxidantes SOD, catalasa, GPx y GR en plasma, en la membrana de los eritrocitos y en los hepatocitos de ratas tratadas con etanol (20%) durante 60 días.84 A nivel intestinal, la administración de glicina parece tener un potencial efecto positivo en diversas situaciones; parece ser capaz de proteger a las células del epitelio intestinal contra el daño oxidativo producido por isquemia-reperfusión. En el intestino, la entrada de glicina a las células está asegurada por el transportador específico GLYT1, y la inhibición de la actividad de dicho transportador bloquea los efectos positivos del aminoácido. Sin embargo, la administración exógena de glicina o de sustancias prooxidantes no parece inducir un incremento en la expresión del gen que codifica para GLYT1, lo que sugiere la inexistencia de algún mecanismo transcripcional en su regulación.85 Por otro lado, se ha descrito que la administración de glicina es capaz de reducir la peroxidación lipídica en un modelo de enterocolitis neonatal en rata, con disminución del daño histológico y de TBARS.86 Todos estos datos obtenidos en estudios preclínicos, parecen indicar que la glicina podría constituir una herramienta interesante en el tratamiento de pacientes afectados de diversas patologías asociadas con incrementos en el estrés oxidativo. No obstante son necesarios estudios más profundos para conocer los mecanismos moleculares implicados y analizar la conveniencia de su uso en humanos.

Flavonoides El tema de estos compuestos fenólicos es analizado en el capítulo 68, “Fitoquímicos y su aplicación clínica”.

S-adenosil-l-metionina La S-adenosil-l-metionina (SAM) se sintetiza en todas las células a partir de ATP más metionina, participando en procesos de proliferación, diferenciación y función celular, además de ser el principal donante de grupos metilo y precursor de los grupos aminopropilo utilizados para la biosíntesis de las poliaminas.87 SAM puede transformarse en cisteína a través de la ruta de transulfuración, convirtiéndose así en precursor inmediato de la síntesis de glutatión, el principal antioxidante celular. Así, la administración exógena de SAM puede incrementar su concentración intracelular e incrementar la concentración del glutatión.88 La mitocondria es uno de los organelos celulares más involucrados en los procesos redox y, al mismo tiempo, es generadora de radicales libres y diana de los mismos; la suplementación con SAM parece capaz de mantener la concentración adecuada de glutatión en la matriz mitocondrial, lo que contribuiría al mantenimiento de la funcionalidad mitocondrial y de sus transportadores de membrana.89 Diferentes estudios han demostrado los efectos beneficiosos de SAM sobre el daño oxidativo. Por ejemplo, en un modelo

646 Sección 6. Nutrientes especializados en rata de isquemia/reperfusión, la administración de SAM reduce la peroxidación lipídica en el cerebro90 y es capaz de mejorar la función hepática y reducir el estrés oxidativo a nivel mitocondrial.91 Incluso se ha sugerido que, dada su gran capacidad antioxidante, SAM pudiera constituir una herramienta en la prevención y tratamiento de la enfermedad de Alzheimer, debido a que su suplementación en la dieta reduce diversos marcadores de riesgo para esta patología.92 El efecto de SAM sobre el metabolismo mitocondrial se ha estudiado mediante experimentos realizados con ratones obesos (ob/ob), en los que ha podido observarse que, tras la administración de una sustancia prooxidante (pirazol), se reducía la cantidad de GSH e incrementaban los TBARS en la mitocondria, niveles que eran totalmente normalizados por SAM. Además, en este modelo, SAM era capaz de prevenir la muerte celular de los hepatocitos inhibiendo, tanto los procesos de necrosis, como los de apoptosis. Todos estos resultados parecen relacionados con la capacidad de SAM para inhibir la actividad del citocromo CYP2E1, principal causante del daño hepático en animales ob/ob, sin afectar su expresión.93 SAM es capaz de prevenir y reducir la hepatotoxicidad inducida por la administración de diferentes xenobióticos como la ciclosporina A,94 el tetracloruro de carbono,95 el acetaminofeno96 o el etanol,97 reduciendo la peroxidación lipídica asociada con el daño tisular. Recientemente, se ha propuesto que la administración en forma de liposomas de un derivado del SAM, el denominado S-adenosil-metionina 1,4-butanodisulfonato (SD4), podría tener algún tipo de ventaja sobre el propio SAM; sin embargo, los resultados preliminares en un modelo animal de hepatotoxicidad por acetaminofeno no resultan satisfactorios, demostrando una menor capacidad terapéutica que la observada cuando los animales son tratados con SAM.98 En algunas patologías (p. ej., daño hepático inducido por la administración de alcohol) se observa una importante reducción de la concentración de glutatión, lo que produce un incremento en la generación de radicales libres capaz de reducir la actividad de la metionina adenosiltransferasa (MAT), enzima clave en la biosíntesis de SAM, cuya consecuencia más directa será la reducción de la concentración intracelular de SAM, afectando a su vez los niveles de glutatión, lo que da lugar a la aparición de un círculo vicioso.99 La administración de SAM es capaz de romper dicho círculo vicioso, normalizando la actividad de MAT, la concentración de SAM y glutatión.100 No obstante, SAM parece ejercer sus efectos antioxidantes no sólo a través del incremento de la concentración de glutatión. En investigaciones realizadas incubando tejido cerebral de rata con sales de hierro (que incrementan el estrés oxidativo), se observa una clara reducción de la peroxidación lipídica al administrar SAM que, sin embargo, no fue capaz de modificar el contenido de glutatión. Resultados similares se obtuvieron en ratas con obstrucción biliar extrahepática, en las que SAM reduce la peroxidación lipídica pero no incrementa el contenido hepático de glutatión.101 Una posible explicación de estos resultados parece residir en la capacidad de SAM para, no sólo incrementar la concentración intracelular de glutatión, sino para inhibir directamente, de manera no enzimática, la peroxidación lipídica inducida por los radicales libres.

Coenzima Q10 La coenzima Q10 (CoQ10) es un componente liposoluble de la cadena electrónica encargada de la fosforilación oxidativa mitocondrial. También llamada ubiquinona, su principal función es participar en el transporte de electrones entre el NADH y la succinato deshidrogenasa, y el sistema citocromo. Por tanto, CoQ10 aparece relacionado con la regulación entre el estrés oxidativo y la capacidad antioxidante de los tejidos.102 La concentración endógena de CoQ10 se reduce en modelos experimentales en cardiología relacionados con incrementos del estrés oxidativo.103 La administración de CoQ10 a pacientes cardiacos muestra una reducción significativa de la peroxidación lipídica e incrementos en la concentración plasmática de vitamina E.104 La administración de CoQ10 (5 mg/kg/día) durante 30 días reduce el estrés oxidativo en el daño originado en el corazón por isquemia/reperfusión.102 Además, CoQ10 reduce la peroxidación lipídica de las LDL, mostrando un potencial papel en la aterosclerosis.105 En la actualidad, algunos estudios realizados sobre cultivos de fibroblastos derivados de pacientes, sugieren los posibles beneficios de CoQ10 en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson por sus funciones como antioxidante, y por ser capaz de mejorar la actividad respiratoria mitocondrial.106 Asimismo, los efectos antioxidantes de CoQ10 han sido objeto de estudio para el tratamiento de la infertilidad masculina. Para ello, a 32 pacientes afectados de astenozoospermia idiopática (patología asociada con la sobreproducción de radicales libres), se les administró un suplemento en la dieta de 200 mg/día de CoQ10; al cabo de seis meses de tratamiento se observó una mejoría en la motilidad de las células espermáticas directamente proporcional al incremento de las concentraciones plasmáticas e intracelulares de CoQ10. Dichos resultados parecen relacionados, tanto con la reducción del estrés oxidativo, como con la mejoría de la funcionalidad mitocondrial.107 En un modelo experimental realizado en ratones afectados de colitis inducida químicamente, la coadministración de CoQ10 y GSH parece tener un efecto beneficioso en el tratamiento de los síntomas agudos de la enfermedad inflamatoria intestinal pero, en contraste, muestra efectos adversos con incrementos en la displasia colónica y en la ulceración.108 Sin embargo, otros estudios realizados en el tracto gastrointestinal de ratas, muestran que el tratamiento con CoQ10 suprime las lesiones pretumorales inducidas por el tratamiento con azoximetano en el colon.109 Finalmente, debe indicarse que la administración CoQ10 quizá pudiera afectar el transporte celular de otras moléculas por ser capaz de interactuar con transportadores de membrana del tipo P-gp (glucoproteína-P), hecho que debe tenerse en cuenta al momento de administrar esta sustancia.110 De la misma forma, también pudieran existir interacciones con otras moléculas como el gamma-tocoferol (la forma mayoritaria de vitamina E en la dieta), puesto que éste puede ser transportado por una proteína citosólica ubicua denominada saposina B que también transporta CoQ10.111

Capítulo 70. Antioxidantes 647

Vitaminas antioxidantes

Vitamina E

Entre las moléculas antioxidantes se encuentran las vitaminas. Dado que un capítulo de este libro está dedicado a su estudio, sólo se hará una breve descripción de los efectos antioxidantes de algunas de ellas sin profundizar en su estructura, ni en otros aspectos relativos a su molécula o a sus propiedades.

Es un nutriente esencial, considerado el principal lípido antioxidante y juega un papel importante en la protección frente al daño oxidativo de las membranas celulares y de las lipoproteínas. El alfa-tocoferol y el gamma-tocoferol son las dos formas mayoritarias de vitamina E presentes en el plasma y tejidos humanos.121 En recién nacidos los niveles plasmáticos adecuados de vitamina E deben estar entre 23 y 46 +mol/L, por lo que a los neonatos con bajos niveles puede administrárseles esta vitamina mediante NPT a una dosis de aproximadamente 2.8 IU/kg de peso (1 a 2 mg/día), no siendo recomendable niveles plasmáticos por encima de 80 +mol/L. En el caso de los adultos, la dosis recomendada es de 10 IU/kg de peso (9.1 mg/día). Tradicionalmente, la cantidad de vitamina E contenida en las emulsiones de NPT sirve simplemente para proteger a los ácidos grasos poliinsaturados de la peroxidación lipídica; sin embargo, los potenciales efectos beneficiosos derivados del mantenimiento de los niveles plasmáticos de vitamina E en los pacientes, han propiciado diversos estudios clínicos usando soluciones con formulaciones especiales de dicha vitamina.122 En estudios realizados en rata, en los que se indujo peroxidación lipídica por la administración de hidroperóxido de tert-butilo (t-BuOOH), capaz de oxidar al alfa-tocoferol hacia sus diferentes quinonas, pudo comprobarse cómo la suplementación con vitamina E redujo el daño a nivel mitocondrial.123 Por otra parte, en estudios de tipo epidemiológico realizados con 2 000 pacientes que presentaban aterosclerosis coronaria, se ha comprobado que la administración con vitamina E (400 a 800 IU/día) reduce la incidencia de infartos al miocardio y de muerte cardiovascular en un 77%.124 Estos espectaculares resultados parecen relacionados con un descenso en la peroxidación lipídica de las LDL. En Japón se trató durante 30 días con una dosis diaria de 300 mg de alfa-tocoferol, a un grupo de 60 pacientes afectados de angina de pecho, observándose una mejoría en la vasodilatación y reducción en la concentración plasmática de TBARS, lo que indica una reducción de la peroxidación lipídica.125 El uso de algunas técnicas instrumentales, como la cuantificación de F2-isoprostanos, ha permitido efectuar nuevos estudios acerca del papel de la vitamina E. Los F2-isoprostanos aparecen en reacciones de lipoperoxidación inducidas por la presencia de radicales libres y catalizadas por enzimas ciclooxigenasas. Existe una relación directa entre el incremento de F2-isoprostanos en plasma y tejidos con la deficiencia de vitamina E.126 Además, en un modelo animal de aterosclerosis realizado con ratones deficientes, la suplementación con vitamina E suprime la producción de F2-isoprostanos y reduce la lesión aterosclerótica.127 En un modelo animal, la suplementación con alfa-tocoferol ha demostrado ser capaz de reducir los efectos neurodegenerativos de la sobreexpresión de la proteína Tau en el sistema nervioso central, implicados en el desarrollo de patologías como la enfermedad de Alzheimer o la demencia frontotemporal con Parkinson ligada al cromosoma 17. Este efecto positivo aparece claramente relacionado con la disminución del daño oxidativo sobre el ADN causado por la proteína Tau.128 La vitamina E, junto con la simvastatina, es capaz de reducir el estrés oxidativo en pacientes ingresados en la UCI y en

Vitamina C El ácido l-ascórbico (forma reducida) y el l-dehidroascórbico (forma oxidada) de la vitamina C constituyen un sistema redox. La vitamina C participa en actividades enzimáticas en el transporte de protones y electrones, en reacciones de hidroxilación, en la biosíntesis de carnitina y catecolaminas, en el catabolismo de la fenilanina y de la tirosina, en el metabolismo de la histamina, en la síntesis de ácidos biliares a partir de colesterol modulando la actividad de la enzima colesterol 7-alfa hidroxilasa y, además, en la defensa contra los radicales libres.112 La vitamina C es un potente antioxidante hidrosoluble que, a bajas concentraciones, reduce los efectos adversos de las especies reactivas de oxígeno y de nitrógeno implicados en enfermedades cardiovasculares, cáncer, cataratas o enfermedades neurodegenerativas.113-114 Además, la vitamina C puede regenerar a otros antioxidantes como el betacaroteno o el alfatocoferol oxidados por los radicales libres.115-116 Por todo lo anterior, la vitamina C se constituye como un componente esencial en NPT y como suplemento terapéutico en otras situaciones fisiopatológicas. El pool de vitamina C en el organismo es de aproximadamente 1.5 g, de los cuales entre 3 y 4% (40 a 60 mg) se utilizan diariamente. En pacientes quirúrgicos sépticos o con trauma se ha observado que existe una drástica reducción en los niveles plasmáticos de ascorbato. La cantidad normalmente administrada mediante NPT suele ser de 100 mg/día y se basa en los requerimientos necesarios para restaurar los niveles de vitamina C durante una respuesta inflamatoria; sin embargo, existen otras condiciones, como las de pacientes críticos, quemados o con graves traumas donde teóricamente las necesidades pueden llegar a ser bastante superiores.117 Existe una clara relación de la peroxidación lipídica y de las modificaciones oxidativas de las LDL con la aterosclerosis, habiéndose observado un efecto protector de la vitamina C frente al estrés oxidativo que afecta a las LDL.118 Estudios in vitro señalan que las concentraciones fisiológicas de ácido ascórbico son capaces de inhibir la oxidación de las LDL inducida por la acción de las células del endotelio vascular.119 Los mecanismos de este efecto protector parecen relacionados con la capacidad de la vitamina C para eliminar radicales libres en medio acuoso. También, otras especies lipofílicas derivadas del ácido ascórbico que son capaces de integrarse en la membrana plasmática celular, han mostrado efecto protector frente a la peroxidación lipídica en células endoteliales.120 Existe una cierta controversia, aún no clarificada, sobre la administración de vitamina C a pacientes con cáncer y tratados con quimioterapia; se ha especulado con el potencial efecto negativo que puede tener la presencia de altas concentraciones de un antioxidante como la vitamina C en las células cancerosas, lo que podría reducir la eficacia de la quimioterapia.112

648 Sección 6. Nutrientes especializados aquellos que presentan sepsis. En este estudio se observó que, en los pacientes sépticos, existe un incremento en la producción del anión superóxido, y que la vitamina E reduce dicha sobreproducción en un 20%.129 Finalmente, estudios realizados suplementando diariamente con 50 mg de alfa-tocoferol durante largos periodos (3 a 7 años) muestran una importante reducción del riesgo de sufrir cáncer de próstata por mecanismos relacionados con su capacidad para reducir la concentración de VEGF y la angiogénesis.130 No obstante, al igual que ocurre con otros antioxidantes, la vitamina E ha mostrado actividad prooxidante, lo que ha llevado al fallo en algunas pruebas clínicas en las que se administraban vitaminas. Así, por ejemplo, en LDL aisladas a partir de voluntarios sanos y a partir de pacientes deficientes en el gen que codifica para la proteína de transferencia del alfa-tocoferol (alfa TTP), la administración de alfa-tocoferol ha ejercido efectos prooxidantes.131

Betacaroteno El betacaroteno o provitamina A ha mostrado una buena capacidad antioxidante protegiendo de la oxidación a las LDL,

tanto en experimentos realizados con cultivos celulares, como en individuos que recibían un suplemento diario en la dieta.132-133 Siendo incluso capaz de reducir los marcadores de peroxidación lipídica en voluntarios sanos a quienes se les administró un suplemento en la dieta de 10 mg de betacaroteno durante cuatro semanas.134 Los pacientes afectados de fibrosis quística presentan concentraciones plasmáticas anormalmente bajas de antioxidantes, en especial de betacaroteno, seguramente debido a la malabsorción de grasas y a la inflamación crónica pulmonar. Un grupo de estos pacientes fue tratado durante diferentes periodos (3 a 6 meses) con varias concentraciones de betacaroteno, observándose una reducción de la peroxidación lipídica a partir de tres meses de tratamiento.135 El efecto anticarcinogénico del betacaroteno y otros carotenoides, derivado de su capacidad antioxidante, ha sido descrito en estudios sobre cáncer de mama,136 de vejiga,137 de pulmón, próstata o digestivos.138 Además, estudios in vitro han demostrado que el betacaroteno tiene también un potente efecto antioxidante contra las especies reactivas de nitrógeno, como el dióxido de nitrógeno o el ácido peroxinitroso.139

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Sección 7

Educación en nutrición

Contenido 71. Educación en terapia nutricional. Médicos 72. Educación en terapia nutricional. Enfermería 73. Educación en terapia nutricional. Nutricionista-dietista

74. Metodología de la investigación en terapia nutricional 75. Ética en nutrición especializada 76. Posgrados en nutrición

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Capítulo

71

Educación en terapia nutricional. Médicos Nicolás Velasco F.

Lo anterior demuestra que aún se debe progresar mucho para educar a los médicos, de manera adecuada, en nutrición. A pesar de todo, desde la aparición de la nutrición parenteral en 1969, se ha avanzado bastante. Hoy en día hay un marcado interés por aprender a manejar la terapia nutricional por parte de médicos pertenecientes a diferentes especialidades, pero todavía es insuficiente el número de profesionales que considera a la nutrición como su preocupación fundamental y, por ende, que sea capaz de enseñarla a las nuevas generaciones.

Objetivo Luego de leer este capítulo, el lector conocerá algunas propuestas programáticas educativas para introducir la nutrición dentro del plan de estudios de las escuelas de medicina, las estrategias más apropiadas para tener éxito en ese empeño y podrá analizar el caso de Chile, país que ha tenido experiencias positivas en este campo, y que podrían ser de utilidad para otros países de América Latina.

Introducción

Estado de la enseñanza de la nutrición en escuelas de medicina: una panorámica a nivel internacional

El conocimiento de la nutrición es fundamental para el buen ejercicio de la medicina e imprescindible para efectuar una adecuada terapia nutricional. Los aportes terapéuticos y preventivos de la dieta son reconocidos desde tiempos de Hipócrates. Sin embargo, los conocimientos que los médicos tienen al respecto son muy restringidos. La literatura médica internacional coincide en dos aspectos relevantes que fundamentan lo afirmado. El primero de ellos, que la mayoría de los médicos no posee conocimientos mínimos para un adecuado manejo de los pacientes; el segundo, que a causa de este desconocimiento, les otorgan poca importancia a todos los aspectos dietarios en la prevención y la terapéutica de las enfermedades. Las pruebas de lo expresado en el párrafo anterior son varias. Por una parte, diversas publicaciones en revistas médicas internacionales demuestran que la terapia nutricional efectuada por un grupo entrenado, tiene menos complicaciones y es más eficiente que la efectuada por grupos no entrenados. Puede concluirse que el común de los médicos, aun en hospitales de gran prestigio, no tiene conocimientos suficientes para manejar adecuadamente la terapia nutricional. Por otra parte, datos provenientes de diferentes países desarrollados, muestran que la respuesta de los médicos y los residentes a cuestionarios sobre conocimientos generales y básicos en nutrición, es deficiente. Por último, sólo una proporción menor de las escuelas de medicina y de los programas de residencia, cuentan con contenidos adecuados para la enseñanza de la nutrición. Peor aún, hay varias publicaciones que demuestran que en varios sitios de Estados Unidos (EU), los alumnos y los residentes no toman los programas de nutrición, a pesar de tenerlos a su disposición.

La mayor parte de las publicaciones referidas al estado de la enseñanza de la nutrición en las escuelas de medicina, proviene de EU, en donde, en el año 2006, Adams efectuó una exhaustiva revisión acerca de la educación en nutrición. El procedimiento fue contactar con cada una de las 126 escuelas de medicina de ese país, para que respondieran un cuestionario de 12 preguntas. Contestaron 106 escuelas (84% del total); de éstas, 99 contaban con enseñanza obligatoria en nutrición y ésta ocupaba un promedio de 23.9 horas en toda la carrera, con un rango de 2 a 70. Sólo 41% de las escuelas que respondieron tenían una enseñanza de 25 o más horas. Por otra parte, 79% de los conocimientos entregados se dio en el área de ramos básicos, con poca integración al área clínica de la carrera. La gran mayoría de los entrevistados considera que debería enseñarse más nutrición.1 Adams revaluó su estudio en 2010, con resultados igualmente desalentadores. Si bien la proporción de carreras que tenían un curso específico de nutrición aumentó de 25 a 30%, el promedio de horas de contacto con algún tipo de docencia en nutrición de las 106 escuelas bajó de 22.3 a 19.6 horas durante la carrera.2 Un panorama similar al anterior se observa en las escuelas de medicina en Canadá. Ng en 1984,3 y Hoffer en 1995,4 señalan las carencias de la enseñanza de nutrición en esas instituciones. Ng evaluó 10 de las 16 escuelas de medicina de Canadá y encontró que sólo en siete de éstas se enseñaba nutrición. La duración promedio de esa enseñanza fue de 26 horas. Además, se consideraron otras 11 horas integradas a otras disciplinas médicas.

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Sección 7. Educación en nutrición

En 2010, Gramlich evaluó la percepción de los estudiantes de medicina canadienses (en nueve universidades), acerca de la enseñanza de nutrición en sus instituciones. Sólo respondió 28.6% de los estudiantes, y este porcentaje calificó con 4.7 (en escala de 1 a 10) su enseñanza en nutrición. Las áreas peor calificadas fueron la nutrición en enfermedades específicas, la estimación de requerimientos nutritivos y la capacidad de identificar fuentes de información creíbles en nutrición.5 Hoffer relata las características generales de la enseñanza de la nutrición en la Escuela de Medicina de la Universidad McGill; además de destacar la duración del curso obligatorio en nutrición (27 horas) y la integración con otras disciplinas, Hoffer remarca un hecho fundamental: los contenidos del área de nutrición son enseñados por médicos.4 Los datos de América Latina son escasos. Waitzberg y Campos señalan que la enseñanza de la nutrición no está presente en muchas escuelas de medicina de Brasil. Por otra parte, destacan la gran importancia que han tenido los cursos efectuados por la Federación Latinoamericana de Terapia Nutricional, Nutrición Clínica y Metabolismo (FELANPE), para paliar las deficiencias previas.6 Por su parte, Arroyo señala que en México, la nutrición no es incluida en muchos planes de estudio de medicina o, cuando es incorporada, se asocia con ramos básicos, con muy poca integración a la práctica clínica.7 La gran cantidad de cursos efectuados por FELANPE, sobre todo el de Terapia en Nutrición Total (TNT), el Curso Interdisciplinario de Nutrición Clínica (CINC) y el Curso de Nutrición Pediátrica (CNP), han sido una importante fuente de información para los médicos latinoamericanos; no obstante, su impacto no ha sido evaluado. En 2006, Orimo evaluó la educación en nutrición de 79 escuelas de medicina en Japón. De este total, sólo 21.1% respondió el cuestionario. De éstas, 24.6% tenía un curso específico de nutrición. Respecto al contacto con la materia, el 84.2% de las escuelas respondió que sus estudiantes tenían algún contacto con la nutrición, aunque éste se consideró sustancial en un 14% de dichas escuelas. A pesar de estos pobres resultados, 80% de los estudiantes de las escuelas consultadas considera relevante la educación en nutrición.8 En cuanto a Europa, los datos son escasos. Kafatos, en una publicación reciente, estima que sólo 10% de la escuelas de medicina europeas posee un curso independiente de nutrición.9 En 2009, Al-Zahrani publicó un estudio en el que evaluó el conocimiento de nutrición que poseían los médicos de atención primaria en Arabia Saudita. Estos conocimientos fueron calificados como deficientes en 81% de los casos, siendo las áreas de mayor déficit el conocimiento acerca del impacto del tipo de grasas en la salud, el papel de la fibra, los efectos de los omega-3 y los principios básicos de la dietoterapia.10

Cómo diseñar programas adecuados Lo esencial al momento de enseñar nutrición es contar con modelos de prestigio. Fundamentalmente, las personas aprenden por un proceso cognitivo que se despierta por el entusiasmo y el modelaje. Ya sea de modo estructurado o espontáneo, los

modelos que impregnan la práctica clínica constituyen una herramienta eficaz para crear un continuo educativo (serie de actividades docentes coherentes entre sí y dictadas a distintos niveles de la carrera), capaz de permear toda la educación de los médicos, desde que son alumnos hasta que ejercen como especialistas. Otro factor que promueve los mejores resultados en la enseñanza es la relevancia de las materias a enseñar. Dicha relevancia se refiere sobre todo a su pertinencia para la terapéutica y/o la prevención de enfermedades. Un problema es diseñar buenos programas, y otro distinto, incorporarlos a los planes de estudio de medicina. Hark ha postulado varias maneras de introducir dichos programas:11 a) Ser creativo, hacer conexión con los intereses del alumno y usar métodos de enseñanza atractivos y que dejen huella. b) Buscar apoyo en los niveles más altos posibles. Un líder con capacidad de decisión e influencias es uno de los mejores aliados de la enseñanza de la nutrición. c) Crear una fuerza de tarea para desarrollar el programa educativo de nutrición. Buscar interesados de varias especialidades y de ciclos básicos, escucharlos y hacerlos interactuar. La mejor idea individual siempre es mejorada dentro de un comité de este tipo. Por otra parte, y fruto de la interacción, puede potenciarse la presencia de la nutrición en varias especialidades. d) Entrenar en nutrición a más profesores. Los esfuerzos de una sola persona fallan con frecuencia. e) Evaluar permanentemente los programas. Aprender de la experiencia y de las opiniones de los usuarios mejora los programas y los hace más atractivos. A la propuesta de Hark, debe agregársele un complemento muy importante, conocer bien la propia realidad. Lo que funcione en una región puede ser un fracaso en otra. En cuanto al nivel internacional, hay algunas interesantes propuestas programáticas para el pregrado, que se detallan a continuación: a) Programa de la American Society for Clinical Nutrition. Esta propuesta se divide en niveles, representando contenidos que van de lo mínimo a enseñar hasta la situación óptima, la que puede ser fruto de un continuo educativo (cuadro 71-1). b) Programa de la Universidad de Harvard (EU). Estructurado con contenidos asignados para los cuatro años de la carrera de medicina (cuadro 71-2). c) Programa de la Universidad de Nevada (EU). Posee cursos específicos de nutrición en el primer y tercer año de la carrera (Nutrición Médica y Casos Integrados de Nutrición, respectivamente). En cuarto año se ofrece un electivo y se integran conocimientos y actividades de nutrición en varios cursos clínicos (Resolución de problemas clínicos I y II e Introducción al Cuidado del Paciente I y II). d ) Universidad de Colorado (EU). Esta universidad también considera un continuo de enseñanza durante los cuatro años de la carrera. En primer año hay un curso introductorio de 20 horas y luego se integran contenidos en los si-

Capítulo 71. Educación en terapia nutricional. Médicos 657 Cuadro 71-1 Contenidos curriculares de Nutrición para la carrera de Medicina (American Society for Clinical Nutrition) Nivel 1. Obesidad, dislipidemia, ateroesclerosis, embarazo y lactancia, agua, electrólitos, equilibrio ácido base, minerales más importantes. Nivel 2. Fibra y carbohidratos, vitaminas, proteínas, crecimiento celular, infancia y adolescencia. Nivel 3. Evaluación y terapia nutricional, nutrición en cirugía, traumatismo e infección, hipertensión, composición corporal y equilibrio energético, nutrición en geriatría, cáncer y sistema gastrointestinal, dietoterapia, control metabólico de la nutrición. Nivel 4. Anemias nutricionales, interacción nutriente-medicamento, oligoelementos, alcohol y abuso de sustancias.

guientes tres años y en el cuarto hay una rotación clínica electiva de dos semanas (cuadro 71-3). Las propuestas enlistadas coinciden en el formato de continuo y en la necesidad de contar con personas dedicadas que lo sustenten. En el caso de Harvard, el mismo equipo que efectúa las acciones terapéuticas y las preventivas, conduce la enseñanza de la nutrición, situación óptima para la eficiencia en la enseñanza. Al analizar el programa propuesto por la American Society for Clinical Nutrition, es evidente que el énfasis de los temarios ha sido adaptado a las características sociales de EU. Para el caso latinoamericano es posible que los énfasis temáticos pudiesen ser diferentes, dando mayor relevancia a las situaciones de déficit. En general, tanto en los programas antes referidos, como en otras publicaciones del mismo orden, es evidente que la enseñanza de la nutrición debe ser parte obligatoria dentro de los planes de estudio de las carreras de medicina. No existe consenso acerca de cuál es el momento más oportuno para introducir los cursos necesarios; lo anterior deriva de la variabilidad curricular observada entre las escuelas de EU. Por ejemplo, hay escuelas de Canadá, EU y Europa, que han adoptado un plan de estudios por resolución de problemas, en los cuales el terreno es muy apropiado para efectuar un continuo, con implicancia clínica, desde el primer año de la carrera. Sin embargo, la mayoría de las escuelas de EU todavía usan un modelo Flexneriano, nombre inspirado en Abraham Flexner, quien promovió una reforma curricular de las escuelas de medicina en este país a principios del siglo xx.

Cuadro 71-2 Enseñanza de nutrición en la Escuela de Medicina de la Universidad de Harvard (EU) Año 1. Nutrición en los cursos de Biología celular y fisiología. Análisis de casos nutricionales. Año 2. Curso de Nutrición y medicina preventiva (obligatorio), casos de nutrición en los cursos de Fisiopatología hematológica y gastroenterológica, Curso Médico-Paciente 1 y 2 (Historia clínica, examen físico y laboratorio en nutrición). CD-ROM disponible para consultas. Año 3. Apoyo de especialistas en rotaciones clínicas. Año 4. Cursos electivos en nutrición.

Cuadro 71-3 Enseñanza de la Nutrición en la Escuela de Medicina de la Universidad de Colorado (EU) Primer año. Curso de 20 horas: Nutrimentos, nutrición y Salud Pública (cardiovascular, dislipidemia, cáncer, lactancia, osteoporosis, ancianidad), guías dietéticas y pirámide nutricional. Segundo año. Contenidos integrados a otros cursos como Cardiología (incluye un entrenamiento en evaluación de riesgo cardiovascular), Endocrinología, Diabetes, Gastroenterología, Enfermedades pulmonares y renales. Tercer año. Rotaciones clínicas de Medicina Interna y Pediatría, con contenidos bien definidos y casos clínicos demostrativos (enfermedad coronaria, dislipidemia, prevención de enfermedad, mantenimiento de la salud, diabetes tipo 2, hipertensión y demencia). Cuarto año. Dos electivos en nutrición (Lactancia y Terapia Nutricional).

Este esquema curricular supone tres ciclos sucesivos de enseñanza: ramos básicos, preclínicos y clínicos, y es también el modelo que usan casi todas las escuelas de medicina latinoamericanas. En este caso, la introducción del continuo educativo sigue el ritmo de los ciclos de la carrera, insertando contenidos en ramos básicos (en general, Bioquímica y Fisiología), preclínicos (Fisiopatología, Inmunología, Semiología) y en el ciclo clínico (Nutrición Clínica, propiamente). La mayoría de los autores concuerda en que si hay fuerza docente sólo para un curso, éste debe formar parte del ciclo clínico, momento en el cual los alumnos podrán apreciar, de mejor forma, la relevancia de la nutrición. En el plan de estudios para 6 o 7 años, esto sucede a nivel del cuarto o quinto año de la carrera. Por otra parte, Kahn plantea que debería existir una oferta de educación continua para los médicos, pues muchas de las necesidades de conocimientos nutricionales se hacen evidentes al momento de la práctica clínica, sobre todo en aquellas condiciones de origen nutricional de alta incidencia, como la obesidad.12 Sin embargo a pesar de tener educación continua a disposición, muchos médicos no consideran necesario hacer uso de ella. Una importante herramienta de motivación acerca de estos aprendizajes es la presión del medio. Kahn cita la experiencia de Arkansas (EU) en 2003. En ese año, el estado envió una carta a los padres de todos los niños obesos o con sobrepeso (400 mil cartas). En dicha carta se incluyó una recomendación al médico tratante del niño para que accediera al curso online acerca del manejo de la obesidad infantil. Simultáneamente, se enviaron tres correos electrónicos a todos los médicos de atención primaria del estado, con un folleto de dos páginas acerca de la obesidad y con las instrucciones de cómo acceder al curso online de obesidad infantil. Además, a quienes tomaran este curso, se les ofrecieron créditos para su reacreditación como especialistas. El resultado de todo este esfuerzo fue muy pobre: sólo cuatro de los 1 300 médicos de atención primaria de Arkansas tomaron el curso. En la mayoría de los países es evidente la importancia que tiene el equipo de profesionales clínicos no médicos. Y aunque no es objetivo de este capítulo referirse a la formación de estos profesionales (nutriólogos, enfermeras, farmacéuticos y bioquímicos), sí debe señalarse que ellos son colaboradores esenciales del llamado “plan de estudio complementario”, el cual se refiere a todas las actividades con valor docente que se efectúan fuera

658 Sección 7. Educación en nutrición del programa estructurado, y que pueden constituir una proporción importante de la enseñanza clínica, especialmente en la Terapia Nutricional, para la cual es clave conocer varios conceptos y procedimientos que dependen sobre todo de los profesionales de salud no médicos. Además, estos profesionales proporcionan visiones, conocimientos, habilidades y destrezas complementarias a las del médico dentro del equipo clínico, lo que es muy importante para la práctica médica y la docencia. Cuando se da el caso de que el “médico modelo” no existe, son el único recurso docente de la institución y, por ende, los responsables de lo que puedan saber los médicos de nutrición.

De hecho el American Board of Physicians Nutrition Specialists (ABPNS), fue creado apenas en 2001, mucho después que las organizaciones similares de otras especialidades médicas.13 Kahn apunta al mismo aspecto previo. Los estudios efectuados en EU demuestran que introducir cursos de nutrición en el programa educativo es insuficiente si no hay sensibilización o capacitación para los clínicos que estarán en contacto posterior con los estudiantes. Para lograr esto, los médicos deben creer que la adquisición de habilidades nutricionales será útil en su práctica clínica. Por lo anterior, el entrenamiento en nutrición deberá tener objetivos realistas e integrarse al cuidado del paciente.12

Una hipótesis para analizar

El posgrado es esencial para que haya pregrado

Una gran proporción de los educadores estima que, para enseñar una disciplina, es fundamental contar con programas adecuados. En cuanto al área de nutrición existen varias propuestas programáticas que han sido diseñadas para incluirse en los planes de estudio de medicina. Algunas de éstas tienen muchos años de vigencia y, a pesar de haber sido diseñadas por universidades e instituciones de gran influencia y respetabilidad, aún no se incluyen en la mayoría de las carreras de medicina. La pregunta es por qué sucede lo anterior, y para analizarla adecuadamente, debe recurrirse a dos principios de la educación de adultos: los adultos aprenden por resolución de problemas y por la presencia de modelos a imitar. Si se quiere buscar dónde está la falla esencial de la enseñanza de la nutrición, se encontrará más en la carencia de modelos, que en la calidad de los programas. El mundo clínico, obligado en gran medida por la “epidemia” de obesidad que afecta a Occidente, se ha interesado por varios temas nutricionales, y por algunos procedimientos terapéuticos y acciones preventivas que emplean herramientas dietéticas. Una proporción importante de las personas que participan en las acciones antes descritas no tiene a la nutrición como su disciplina principal. De alguna manera actúan sólo como visitantes del campo de la nutrición, pero no han establecido su sitio de desarrollo en ella. Esto no significa que sean inoportunos o innecesarios; al contrario, han ayudado a difundir parte del conocimiento de la nutrición, y aportan visiones y conocimientos complementarios para el desarrollo de la disciplina. Sin embargo, ellos no son los modelos óptimos a imitar pues su conocimiento de la nutrición es parcial, utilitario para una especialidad dada y, muchas veces, con poca permanencia en el tiempo. Para que el área de la nutrición crezca se requiere de personas que la cultiven y desarrollen en todos sus aspectos. Para cultivarla se precisan tres condiciones: pensar en ella, amarla y vivir de ella. No se saca nada sólo con pensar y amar; si el que ama y piensa, vive y se mantiene, de otra disciplina, tarde o temprano abandonará a la que quiere y se irá con la que lo alimenta. Por tanto, el gran desafío en todas partes del mundo es cómo lograr que haya personas que sean genuinas especialistas en el área para así formar escuela. Heimburger considera que, en EU, un obstáculo significativo para promover el conocimiento de la nutrición por parte de los médicos, es la carencia de médicos especialistas en nutrición.

La enseñanza moderna de la medicina considera al posgrado como parte del continuo educativo del médico. En la medida del avance de la ciencia, es cada vez más claro que los médicos, para ser agentes eficaces en las acciones de salud, requieren de una especialidad para insertarse adecuadamente en la sociedad. Entre las especialidades secundarias o derivadas, se reconoce a la Nutrición Clínica como una de las emergentes. El ámbito de aplicación de la especialidad de Nutrición Cínica es la dietoterapia, aplicada a la prevención, manutención y recuperación de la salud. Tanto es así que algunos autores postulan que el nombre correcto de esta especialidad debiera ser el de Dietoterapia Clínica. En algunos centros se incluye a la diabetes y a las enfermedades metabólicas dentro del ámbito de competencia de esta especialidad. Heimburger describe los requisitos que el ABPNS estima indispensables para formar un especialista en nutrición clínica. En primer término, se exige una base de formación clínica equivalente a Médico Internista o Pediatra. Durante el programa de especialización, el residente adquirirá conocimientos y competencias clínicas en evaluación del estado de nutrición, en manejo de dietoterapia, terapia nutricional, manejo de enfermedades de la nutrición y el metabolismo, así como en prevención de enfermedades por medio de la nutrición. Como requisito para el programa se exige la presencia de campos clínicos y de especialistas en calidad y cantidad suficiente como para dar sustento al programa. Si bien formar una gran cantidad de especialistas en nutrición, que se distribuyan por los campos clínicos, parece ser parte importante del proyecto de mejoría de la enseñanza, ciertas actividades menos ambiciosas también tienen relevancia. Kirdak evaluó el impacto de introducir un breve curso de nutrición en el programa de residentes turcos, y el interés de éstos en la terapia nutricional. Los contenidos de dicho curso fueron: composición corporal, respuesta neuroendocrina a la cirugía y el trauma, evaluación nutricional, indicaciones de terapia nutricional, vías de terapia nutricional, determinación de requerimientos calóricos, procedimientos de seguimiento, complicaciones de la nutrición enteral y parenteral, y productos nutricionales disponibles en el mercado. Los residentes mejoraron sus conocimientos en nutrición y el número de solicitudes de consultas en nutrición subió de 1.81 a 4.06 por mes (p < 0.01).14

Capítulo 71. Educación en terapia nutricional. Médicos 659

Por último Krebs y Primak, al describir el programa de nutrición de la Escuela de Medicina de la Universidad de Colorado (EU), reconocen tres componentes esenciales para la enseñanza de la nutrición. Un programa para los alumnos de pregrado, la presencia de residentes de la especialidad o residentes de otras especialidades con conocimientos de nutrición (aprendices y maestros), y la de profesores clínicos de la especialidad. Esta trilogía es la más efectiva en la enseñanza.15 Además de la especialización, el posgrado reconoce los grados de Magister y Doctor (Msc y PhD en la terminología anglosajona). Ambos son programas que tienen una orientación distinta, o que coinciden con el de la especialidad, y se les atribuye un destino principalmente académico. Mientras la especialidad es un aprendizaje que se efectúa por medio de la práctica clínica supervisada (con pocas actividades estructuradas), el Magister y el Doctorado son programas con base en cursos teóricos, dedicados a la profundización del conocimiento. En el caso del Doctorado, el programa culmina, y tiene su esencia, en un trabajo de tesis que debe ser aporte original al conocimiento.

A modo de ejemplo: el caso de Chile En Chile, la nutrición tiene una historia larga que se remonta a principios del siglo xx. Su origen dependió inicialmente de la Salud Pública, orientada a los problemas de déficit nutricionales que atacaban a los estratos más vulnerables de la población, sobre todo a los niños. La creación del Servicio Nacional de Salud de Chile en la década de 1930, actuó de catalizador de todas las inquietudes emergentes en el campo nutricional, proporcionando terreno fértil para que las universidades (que siempre estuvieron ligadas a los problemas de Salud Pública), generaran un caudal de conocimiento suficiente para diseñar una serie de programas educativos y de suplementación alimentaria, que fueron pioneros a nivel internacional. Uno de los grandes orgullos de Chile es haber desterrado la desnutrición infantil. A lo anterior se suma una serie de éxitos en el campo de la nutrición de la embarazada y la nodriza, y en importantes conocimientos acerca de la nutrición del adulto. Por último, cabe destacar que la nutrición parenteral se introdujo en Chile poco más de un año después de que Dudrick publicara sus experiencias al respecto. Todo el proceso que ha conducido a Chile a un nivel de desarrollo en nutrición muy superior a lo que le corresponde por su ingreso económico, ha sido liderado por médicos especialistas, por medio de organizaciones universitarias en íntima relación con el sistema público de salud y la sociedad en general. Este país ha privilegiado a las universidades como los sitios adecuados para crear escuela y desarrollar el conocimiento; parte importante de éste ha retornado a la sociedad en acciones concretas para el beneficio de la población. Asimismo, los especialistas universitarios y los Magísteres en Nutrición son quienes lideran la terapia nutricional. A pesar de todos estos logros, queda mucho camino por recorrer. La realidad es heterogénea y cada escuela de medicina tiene el programa que sus posibilidades le permiten, si bien, en

Cuadro 71-4 Continuo de Nutrición en el plan de estudios de la Escuela de Medicina de la PUC 1. Bases científicas en los cursos de Biología molecular de la célula, Fisiología y Fisiopatología. 2. Curso de Nutrición en el cuarto año, de 20 horas de duración (conceptos básicos y clínicos en macro y micronutrimentos, ciclo vital, semiología nutricional, alimentos, bases de la dietoterapia, obesidad y desnutrición, bases de la terapia nutricional). 3. Curso de Diabetes y enfermedades metabólicas en el cuarto año de la carrera, 20 horas de duración. 4. Contenidos nutricionales en otros cursos de cuarto y quinto año (especialmente en Pediatría). Seminarios de análisis de casos clínicos de diabetes, obesidad y terapia nutricional. 5. Entrenamiento teórico-práctico para alumnos de sexto y séptimo año (seminarios, visitas docentes de los especialistas). Internado electivo de dos semanas en Nutrición o Diabetes.

cada una de ellas hay enseñanza identificable de nutrición. En el cuadro 71-4 se presenta el continuo para la enseñanza de pregrado de la Pontificia Universidad Católica de Chile (PUC), el cual tiene muchas similitudes con el que se desarrolla en la Universidad de Chile. En el caso de la PUC, el programa está, en gran parte, a cargo de los miembros del Departamento de Nutrición, Diabetes y Metabolismo. Como ya se mencionó, en Chile, todas las escuelas de medicina cuentan con cursos obligatorios de nutrición; sin embargo, sólo 50% de éstas dispone de una enseñanza basada en la continuidad. Hay una coincidencia entre la existencia de continuos con la presencia de departamentos académicos fuertes, que desarrollan investigación, terapéutica y prevención en Nutrición. Estos departamentos se ubican mayoritariamente en Santiago de Chile, existiendo sólo uno o dos de relevancia fuera de esta ciudad. Las universidades, en su papel de formadoras, han contribuido significativamente a los éxitos que puede exhibir este país en el campo de la nutrición. La formación de especialistas y Magister en Nutrición ha provisto un contingente creciente de médicos expertos para el ejercicio académico y asistencial. De hecho, además de un apreciable número de profesores universitarios, estos programas han formado a muchos líderes clínicos, quienes conducen la gestión nutricional en sus respectivas unidades asistenciales. Asimismo, desde hace un par de años, se ha expandido la colaboración docente hacia otros países latinoamericanos que han desarrollado programas de Magister en Nutrición muy similares a los chilenos. Una proporción de los egresados de estos Magister desarrollan actividades académicas y la totalidad ejerce como especialista y es líder en su respectivo grupo de trabajo, lo cual ha producido una mejoría y una expansión del manejo de los problemas nutricionales en las diferentes redes de salud. No obstante, a pesar de los efectos positivos observados, no es la situación ideal pues resulta evidente que en muchos de estos graduados hay déficits que se originan en la carencia de una especialidad clínica básica. En Chile hay sólo un programa de Doctorado en Nutrición, y dada la cantidad de proyectos de investigación relevan-

660 Sección 7. Educación en nutrición tes en este país, es poco probable que pronto pueda desarrollarse un segundo programa. Los programas de especialización en Nutrición Clínica en Chile incluyen diabetes y enfermedades metabólicas, lo que resulta conceptualmente coherente porque, para su comprensión y manejo requieren de conocimientos y habilidades que provienen, en su mayoría, de las mismas fuentes de las cuales se enriquece la nutrición clínica. Lo anterior representa una ventaja porque los especialistas logran ingresos económicos suficientes para vivir de la nutrición. Los programas tienen una duración de dos años y requieren, previamente, de una residencia en Medicina Interna o Pediatría. Al término de la residencia en Nutrición Clínica, el residente está capacitado para manejar los desórdenes nutricionales más frecuentes, desde los aspectos preventivos hasta los terapéuticos, la diabetes mellitus, dislipidemias, la terapia nutricional, la relación entre nutrición y el ciclo vital, de nutrición y patologías de sistemas, y para efectuar proyectos de investigación clínica.

Conclusión Todavía no se logra una adecuada educación en el campo de la nutrición para los médicos. La causa principal es la carencia de modelos a seguir, lo que produce poco interés por aprender la disciplina, programas pequeños e insuficientes y alumnos poco interesados en la materia. Existen programas y experiencias en los países desarrollados que pueden proveer ideas útiles para atraer a los estudiantes (futuros colegas) a este campo. El progreso chileno en nutrición tiene particularidades de desarrollo que le han proporcionado éxitos en la formación de personas, prestigio e impacto social. Los programas en que se han basado estos buenos resultados se sustentan en personas que cultivan, aman y viven de la nutrición. Ésta es la particularidad principal y la regla de oro que debe transmitirse. Lo más importante es que este modelo ha sido validado en un país latinoamericano, por lo que esta experiencia es aplicable en cualquier otro país de la región.

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Capítulo

72

Educación en terapia nutricional. Enfermería Sonia Echeverri Serrano

Vera Cecilia Núñez Ricardo

enseñanza, estudio y administración de la terapia nutricional, así como la promoción de hábitos alimenticios saludables en el paciente hospitalizado, y en la comunidad, se ha convertido en un imperativo ético no sólo del profesional de enfermería sino de todo el personal de salud. A lo largo de la historia humana, personajes como Hipócrates, Florence Nightingale, Keys, Winick y Levenson, entre otros,7-8 advirtieron acerca de los efectos adversos de la inanición en cuya causa, que si bien es multifactorial, tiene primordial importancia la pobreza, la incapacidad de los pacientes para ingerir alimentos o la dificultad para ofrecerlos en forma adecuada. En la actualidad, esta situación aún representa un reto para el equipo de salud.2 De hecho, se conoce que en los países en vías de desarrollo hasta 70% de los pacientes previamente desnutridos empeora en forma progresiva su estado de nutrición durante la hospitalización. Infortunadamente todavía es posible encontrar pacientes internados en UTI o por largos periodos, sin que se les haya evaluado el peso corporal y la relación peso-talla.9-10 Aunque las deficiencias de nutrimentos específicos fueron motivo de investigación en la primera mitad del siglo xx, el interés por la situación nutricional dejó de tener relevancia y la medicina se enfocó en avances científicos y biotecnológicos. En la actualidad, la alteración del estado de nutrición de la población se ha convertido en un problema de Salud Pública, y la detección temprana de ésta en las instituciones de salud se considera una herramienta clave para garantizar la calidad en la atención, reducir las complicaciones asociadas, las hospitalizaciones prolongadas y los altos costos.5,9,11 Si bien es cierto que las instituciones y profesionales de la salud buscan prestar un mejor servicio y brindar una atención óptima y segura a los pacientes (que les garantice el regreso a su entorno social y a su rutina en el menor tiempo y costos posibles), en un número significativo de casos la optimización de la atención olvida o ignora el aspecto nutricional de los individuos hospitalizados. El interés por el estado de nutrición del paciente continúa siendo competencia de unos pocos. Conocer la situación nutricional del enfermo debería permanecer en forma activa en el imaginario de todo el equipo de salud, así como la responsabilidad de la enseñanza, el estudio y administración de la terapia nutricional.5 El manejo rutinario del paciente hospitalizado (amén del paciente tratado en forma ambulatoria y domiciliar) requiere que todos los profesionales de la salud posean conocimientos acerca de los principios básicos de la nutrición clínica (la cual incluye pensar en la desnu-

Introducción La Federación Latinoamericana de Terapia Nutricional, Nutrición Clínica y Metabolismo (FELANPE) consigna en su Declaración Internacional sobre el Derecho a la Nutrición en los Hospitales (2008): “Somos plenamente concientes de que la malnutrición es una entidad compleja y multifactorial, pero cualquiera que sean las causas, sus consecuencias clínicas pueden ser muy serias, conduciendo a complicaciones de una enfermedad, pobre respuesta a la terapia medicamentosa, disminución de la inmunocompetencia y aumento de la morbimortalidad. Mientras que las consecuencias económicas incluyen el aumento en el costo de la estancia hospitalaria y tratamientos adicionales, creando un impacto muy serio en los sistemas de salud”.1 El Estudio Latino-Americano de Nutrición (ELAN), promovido por FELANPE, en un análisis multivariado identificó a los individuos mayores de 60 años como los pacientes con mayor riesgo de desnutrición (riesgo relativo de 1.55); correlacionó la presencia de infección con el aumento del riesgo de desnutrición (2.4 veces en relación con pacientes sin infección). El cáncer tuvo un riesgo relativo de 2.68 de desnutrición en relación con los pacientes sin cáncer; los pacientes internados por más de 14 días tuvieron tres veces más oportunidad de desnutrirse en relación con aquellos que tenían menos tiempo de hospitalización.2-4 En el mismo sentido, autoridades sanitarias en Estados Unidos informan que entre 40 y 60% de los pacientes hospitalizados se encuentra en riesgo de desnutrición y hasta 12% presenta desnutrición grave. Después de una hospitalización prolongada, el estado de nutrición empeora, sobre todo en aquellos sujetos que ingresan con un déficit nutricional previo. Otros estudios muestran que 60% de los niños menores de tres meses de edad ingresados en hospitales pediátricos y 50% de los pacientes hospitalizados en instituciones médico-quirúrgicas en grandes ciudades de países desarrollados presentan algún grado de malnutrición (desnutrición u obesidad).2-5 Sin embargo, aunque se conocen estas cifras y las condiciones nutricionales de los individuos antes de la hospitalización y en el curso de ésta, el ELAN demostró que la terapia nutricional se indica con baja frecuencia en los hospitales de América Latina. Al momento del estudio, sólo 7.3% de los pacientes estaba recibiendo suplemento oral; 5.6% nutrición enteral y 2.3% nutrición parenteral.2-6 Es bien conocida la clara relación entre desnutrición, morbilidad, mortalidad y el aumento de la estancia hospitalaria, por lo que asumir de manera responsable la

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Capítulo 72. Educación en terapia nutricional. Enfermería 663

trición o malnutrición como factor de riesgo), además de los avances y técnicas de administración de la terapia metabólica y nutricional. Un número relativamente importante de países está reglamentando el proceso de la terapia nutricional, hecho que ha representado un avance definitivo para el impulso de la nutrición clínica y, en especial, para brindar una mejor atención a los pacientes y al grave problema de la malnutrición, desnutrición y obesidad, en nuestra población. En consecuencia, se requiere que las instituciones de salud dispongan de especialistas y de equipos interdisciplinarios de terapia para prestar los servicios de interconsulta en el manejo de los pacientes, en especial en aquellos que acusan enfermedades de alto grado de complejidad. Justamente por lo anterior, y debido a la complejidad que poseen las terapias metabólica y nutricional, y al riesgo que conllevan, resulta imprescindible mantener el conocimiento interdisciplinario, donde cada una de las disciplinas aporte, no sólo conocimientos altamente calificados, sino iniciativa, creatividad, apreciación crítica, y supere las barreras de la limitación y el encasillamiento disciplinar para adentrarse en la pluralidad, generalización de las áreas, pensamientos y culturas.4,9,12-13 Para enseñar la ciencia de la nutrición, con toda su complejidad, es necesario visualizarla desde una perspectiva amplia, general, integral, holística, así parezca algo ecléctica. Edgar Morín, en su libro La cabeza bien puesta. Repensar la reforma. Reformar el pensamiento, escribe: “La fecundidad de las disciplinas en la historia de la ciencia se ha demostrado: por una parte, circunscribe un dominio de competencia sin el cual el conocimiento sería imposible de aprehender, por otra, despliega, extrae o construye un objeto no trivial para el estudio científico: era en este sentido que Marcelin Berthelot decía que la química crea su propio objeto.” Algunas concepciones científicas mantienen su vitalidad porque se niegan al encierro disciplinario, tal es el caso de la terapia metabólica y nutricional que por su complejidad, aborda concepciones organizadoras, campos pluricompetentes, esquemas cognitivos, hipótesis explicativas y diversas disciplinas, articuladas todas en un sistema teórico común y aplicadas a sistemas complejos.12 En 1995, la FELANPE realizó una encuesta a los países miembros con el fin de coordinar la información y establecer sus lineamientos, y encontró que, de los 16 países que respondieron la encuesta, sólo seis contaban con estudios de posgrado en nutrición clínica. Respecto a los cursos regulares de posgrado en terapia nutricional para enfermeras, sólo en dos países existía la posibilidad de acceder a este tipo de formación; mientras que en cuatro países, sólo médicos y nutricionistas cuentan con este recurso. Por otra parte, únicamente en 11 se realizaban congresos específicos de terapia nutricional.14 Posteriormente, este estudio sustentaría la educación como base filosófica de la FELANPE, lo que le ha permitido a este organismo, entre otras consideraciones, reconocimiento en el ámbito internacional. La educación, uno de los paradigmas del siglo xxi debe responder en forma superlativa a las exigencias de la era de la globalización de la sociedad del conocimiento, donde no sólo debe enseñarse el conocimiento en general, la ciencia en particular y la tecnología de avanzada, sino que deben conjugarse estos tres

saberes. Asimismo, en palabras de Morín, “la educación, además debe favorecer la aptitud natural de la mente para hacer y resolver preguntas esenciales y correlativamente estimular el empleo total de la inteligencia general.” Porque, continúa, “entre más poderosa sea la inteligencia general más grande es la facultad para tratar problemas especiales. La comprensión de elementos particulares necesita, así, la activación de la inteligencia general que opera y organiza la movilización de los conocimientos de conjunto en cada caso particular”.15 La educación abre sus puertas a las entidades educativas acortando distancias, aumentando movilidad y sobrepasando fronteras con el inicio de sucursales educativas en cualquier lugar del mundo, con la ayuda de los nuevos dispositivos técnicos y de las nuevas técnicas. Con los cambios emergentes la educación ha tenido que realizar diversos cambios, tanto en el manejo de la información, como en la adquisición del conocimiento. Las transformaciones de estructura sociotecnológicas, costo-volumen de la información procesada y alcances de nuevas tecnologías de información y comunicación juegan un rol esencial en el proceso de enseñanza-aprendizaje.16 La tecnología de la información, las comunicaciones en red, la universalización del conocimiento, con la gran actriz: la computadora, ha permitido a nuestros países en vías de desarrollo acceder a “tecnología de punta”, a replicar modelos de atención (algunas veces no aplicables a nuestro medio), a costos exagerados, pero que tiene como ventaja el desarrollo de un juicio crítico, la adaptación y, por qué no, la invención de nuevos procedimientos que redundan en la calidad de atención al paciente y la comunidad.17

De la educación a la capacitación Autores como Edgar Morín proponen que la educación del futuro se base en los principios de una enseñanza primera y universal pero centrada en la condición humana, donde se reconozca la diversidad cultural inherente a todo cuanto es humano.15 En su documento “Perspectiva de la Educación Superior al Final del Milenio. El cambiante panorama de la educación superior”, José Félix Patiño, expresidente de la Academia Nacional de Medicina de Colombia, establece una clara diferenciación entre educación y capacitación. “La educación sólo es posible, como proceso formativo intelectual y de la personalidad, en un ambiente de erudición, de investigación y de creación del conocimiento. La capacitación es adiestramiento, adquisición de habilidades especiales, es aprendizaje vocacional para el buen desempeño de un oficio. Por medio de la educación se forman personas cultivadas, ciudadanos integrales. La capacitación aporta habilidades y conocimientos para el desempeño de tareas y oficios específicos”.18 A su vez, Óscar Jaramillo, expresidente de la Asociación Colombiana de Nutrición Clínica, en sus Reflexiones mínimas sobre la docencia, comenta: “La docencia es la acción de enseñar. Adiestrar, adoctrinar, amaestrar, civilizar, dar clase, criar, disciplinar, documentar, educar, ejercitar, explicar, exponer, formar, guiar, iluminar, iniciar, instruir, dar y tomar lección, mostrar cómo, orientar, preparar, pulir, reeducar, repasar, desenseñar. Son muchas cosas. ¡Y pensar que todas deben hacer-

664 Sección 7. Educación en nutrición se!” Define también la figura del maestro como la “persona que enseña cualquier cosa”, y que… “el maestro transmite más que el conocimiento mismo, el gusto por el conocimiento y su aplicación al bienestar humano”.19 El propósito inicial de la enseñanza es la transmisión del conocimiento mediante una comunicación directa o ayudada por medios auxiliares. Como producto de su acción, debe quedar una huella en el profesional, un reflejo de la realidad objetiva, en forma de conocimiento, habilidades y capacidades, que le permitan enfrentarse a situaciones nuevas con actitud creadora adaptiva y apropiación.

Enseñanza de la terapia metabólica y nutricional Las instituciones de salud deben contar con especialistas y equipos interdisciplinarios de terapia nutricional para prestar los servicios de interconsulta en el manejo y cuidado de los pacientes, en especial aquellos con enfermedades de alto grado de complejidad.2,20-21 En la enseñanza de una ciencia en particular es importante definir el diseño didáctico apropiado para el núcleo temático específico pero, en primera instancia, deben definirse las condiciones del aprendizaje de la disciplina, el enfoque o teoría pedagógica del proceso, y la identificación y descripción de la condición psico-socio-cultural de la mentalidad del estudiante. El aprendizaje de la terapia metabólica y nutricional debe conducir al estudiante a tomar como base la totalidad del ser, en su concepto holístico. La educación conduce al aprendizaje y el aprendizaje a la acción sobre el paciente. Lo que se enseña de modo deficiente, no se aprende o se aprende igualmente en forma deficiente, en general implica un riesgo para la vida del paciente.2 Por tanto, la responsabilidad de enseñar bien o mal, recae sobre el docente, algo que olvida con frecuencia quizá por estar inmerso en la “materia” que dicta. El docente (maestro) es el modelo que el alumno tiende a copiar, es quien le enseña a ser, no sólo a hacer o a actuar. Ya lo decía Einstein, aunque irónicamente, en su libro Mi visión del mundo: “No hay mejor educación que el ejemplo, aunque sea el ejemplo de un monstruo”.22 La terapia metabólica y nutricional exige una enseñanza, más que una capacitación, en la que se involucren nuevos modelos de aprendizaje, alta tecnología e información, sustentados no sólo en procesos cognitivos, sino que conjuguen la teoría con la práctica, con el consiguiente enriquecimiento intelectual desde una perspectiva interdisciplinaria, transdisciplinaria y por qué no, metadisciplinaria, donde se adquiera un conocimiento en movimiento, dinámico, con un objetivo común que es el bienestar del paciente. En una encuesta realizada por Miriam Sarmiento, para la Asociación Colombiana de Nutrición Clínica, a estudiantes y docentes de diferentes facultades de enfermería de Bogotá (Colombia) respecto a la enseñanza de terapia nutricional en el área de pregrado, se encontró que, en ninguna de las asignaturas está incluida como tal; se aborda en forma tangencial en bioquímica, y en la práctica se estudia sólo si algún paciente tiene ordenada terapia nutricional. A la pregunta de si hay necesidad

de programas docente-asistenciales en nutrición, 86% de los estudiantes y docentes encuestados contestó afirmativamente. En Colombia existe un posgrado en Nutrición Clínica para nutricionistas, y está en el proceso de diseño inicial una especialización en Terapia Metabólica y Nutricional en la Universidad El Bosque. Venezuela, México, Chile, Argentina y Cuba cuentan con programas de maestría en Nutrición Clínica. FELANPE y la Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN), líderes en la enseñanza de la terapia nutricional tienen establecidos cursos intensivos, básicos y avanzados, de gran aceptación. El Curso Interdisciplinario de Nutrición Clínica (CINC), uno de los programas bandera de educación de la FELANPE, reúne en mesas de estudio y trabajo a enfermeras, farmacéuticos, médicos y nutricionistas, para lo cual se basa en una excelente metodología contemporánea de aprendizaje. El CINC, enfocando la nutrición desde una óptica interdisciplinar, ha motivado a la enfermera, en los diferentes países latinoamericanos, a tener una participación visible y le ha dado la posibilidad de recuperar un papel más activo, no sólo dentro del equipo de terapia nutricional, sino en el cuidado de los pacientes que se encuentran recibiéndola.2 Se espera que las enfermeras dedicadas al ejercicio de la salud pública, comunitaria, y del área clínica, se interesen por el estado de nutrición de la comunidad en general, por los factores de riesgo de desnutrición del paciente hospitalizado, y se actualicen en los avances de la terapia nutricional con el objetivo de brindar un cuidado de enfermería altamente calificado, de calidad y libre de complicaciones. Además, la enfermera, como miembro del equipo interdisciplinario de terapia nutricional, ha ganado cada vez más relevancia y su desempeño va más allá de la simple y única función asistencial, incluyendo actividades orientadas a la docencia, investigación, administración y gerencia, para las cuales, en una gran proporción, no ha sido formada. En este punto es interesante ver cómo facultades jóvenes, como la de Enfermería de la Universidad El Bosque en Bogotá (Colombia), asumió el reto de incluir la terapia nutricional como parte del plan de estudios, modelo que tiene una evaluación permanente, y adopta las recomendaciones y ajustes necesarios.13,21

Enseñanza de la terapia metabólica y nutricional al profesional en enfermería Antes, todo lo relacionado con la nutrición de los pacientes, hospitalizados o de la comunidad, era tema que competía directamente a la enfermera. Con el establecimiento de la Nutrición y Dietética como disciplina, ésta pasó a ser un área liderada por la nutricionista o dietista. Por ser conocimiento de una disciplina específica, la profesión de enfermería disminuyó su interés en el tema, y por ende, la carga curricular en las facultades de enfermería en el pregrado, además de limitar su enseñanza en el posgrado. En forma simultánea, la enfermera dirigió sus objetivos a otras áreas como terapia intensiva, epidemiología, diálisis, trasplantes y auditoría, entre otras.

Capítulo 72. Educación en terapia nutricional. Enfermería 665

El advenimiento de la terapia nutricional especializada y de los accesos vasculares centrales, liderado por el profesor Stanley Dudrick, en la segunda mitad del siglo xx, convirtió la terapia nutricional en un saber complejo y de alto costo, al que sólo podían acceder unos cuantos científicos. Esta complejidad motivó que, a su alrededor, se fuera creando un área del conocimiento resultado de la participación de diferentes disciplinas, de tal suerte que enfermeras, farmacéuticos, médicos, nutricionistas, terapeutas y trabajadoras sociales, entre otros, formaron grupos multidisciplinarios llamados “grupos de hiperalimentación parenteral, de alimentación parenteral y enteral”, que evolucionaron a equipos interdisciplinarios, dada su condición de cohesión e interacción entre las diferentes disciplinas, de soporte metabólico y nutricional o de terapia nutricional. En la actualidad, la enseñanza de la nutrición clínica, el metabolismo y la terapia nutricional se ha convertido en un área fundamental del conocimiento, que la ciencia de la enfermería debe abordar considerando la competencia disciplinar, paradigmas, teorías de enfermería y las nuevas tendencias de aprendizaje, entre otros aspectos. El plan de estudio basado en competencias tiene como finalidad articular el mundo educativo con el mundo de la vida, y el mundo académico con el de la producción. Respecto a las competencias de enfermería, Daniel Eslava, presidente de la Asociación Colombiana de Facultades de Enfermería (Acofaen) afirma: “En Acofaen existe gran interés en la definición de las competencias a partir de los ejes fundamentales del objeto de estudio de la profesión ‘el cuidado a la persona, la familia y las comunidades’. La formación profesional basada en competencias constituye una propuesta que parte del aprendizaje significativo, y se orienta a la formación humana integral como condición de todo proyecto pedagógico en que juega papel fundamental la pedagogía, centrada en el aprendizaje del estudiante y no en la enseñanza del profesor, ni en los métodos de enseñanza. Debe ser un trabajo conjunto de la mayor participación posible, desde los sectores educativo, laboral y político, que rescate la identidad y visibilidad de la profesión y que permita una mayor concordancia entre la formación y el desempeño profesional, fundamentado en valores, liderazgo, capacidad de toma de decisiones y conocimiento disciplinar alrededor del cuidado de enfermería como fundamento de la profesión”.23 Desde hace más de 10 años se plantearon algunas interrogantes respecto a la necesidad de incrementar la enseñanza de la nutrición en nuestros países, cuestionamiento que sigue siendo válido puesto que la problemática no se ha resuelto: 1. La forma como se enseña la ciencia de la nutrición en las facultades de cada una de las disciplinas del área de la salud, específicamente en las de enfermería; 2. La disponibilidad de docentes calificados y capacitados para enseñar a trabajar en equipos interdisciplinarios; 3. Las herramientas necesarias suministradas a los estudiantes para afrontar las necesidades del siglo xxi; 4. El componente del sistema educativo –formal, no formal e informal– en el que se brinda la enseñanza de la terapia nutricional, y 5. La responsabilidad social de la enfermera en la situación nutricional de la comunidad.21

Algunos de estos interrogantes los abordaron Roseni Rosângela de Sena y Suelene Coelho, en un trabajo expuesto en la VII Conferencia Iberoamericana de Educación en Enfermería, realizada en Medellín, Colombia, en octubre de 2003, donde analizaron las necesidades, tendencias y desafíos de la educación de enfermería en América Latina frente a las reformas sectoriales de salud y educación, de los cambios en la organización tecnológica del trabajo, y de los patrones epidemiológicos y demográficos de la población de la región. Se concluyó que la educación es un patrimonio cultural de la región marcado por una enorme diversidad y una estrategia para la inclusión social, cultural y económica de sectores de la población históricamente excluidos del consumo de los bienes y servicios producidos en nuestros países. Dieron al cuidado categoría central para la organización de la educación de enfermería en la región con la preparación y responsabilidad de las enfermeras en la calidad de salud como un derecho humano de toda la población.24 Otro de los factores que debe destacarse en la enseñanza de esta ciencia son los paradigmas que, tanto la profesión, como la sociedad, tienen respecto a la nutrición. Granero Molina y colaboradores, en el artículo “Cos y Cnido. Esencia Hipocrática en la práctica profesional enfermera” plantea: “Siguiendo las directrices del filósofo Kuhn y del físico Capra, los paradigmas son las grandes corrientes de pensamiento o maneras de ver el mundo, aspectos que, al convertirse en dominantes, van a traer como consecuencia su decisiva influencia en todas las disciplinas.” En el área de la ciencia enfermera y su influencia sobre las concepciones de la disciplina, los autores proponen los siguientes paradigmas:25 a) De la categorización. Se caracteriza porque el concepto de cuidado se enfoca hacia los problemas, déficit e incapacidades, pero sin que la persona participe en su cuidado. b) De la integración. Orientación a la enfermera hacia la persona (ser bio-psico-social-espiritual), los cuidados van dirigidos a mantener la salud de ese individuo en cada una de dichas dimensiones. Los contextos social, histórico, político, etc., que configuran su entorno, se constituyen en elementos interactivos determinantes. c) De la transformación. Los cuidados enfermeros se orientan hacia el bienestar de la persona, el acompañamiento en las experiencias, el desarrollo de los potenciales individuales implícitos y la búsqueda de la calidad de vida. Tanto la enseñanza de la enfermería, como la de la nutrición, se realizan a partir de teorías científicas. El núcleo de una teoría científica se caracteriza por la aplicación efectiva de modelos y sus relaciones. Los modelos fortalecen el conocimiento de una disciplina y, por tanto, la ciencia. Su objetivo es socializar los pasos en la construcción de esta propuesta y entregar un esquema para ordenar el pensamiento reflexivo con respecto a la atención de los cuidadores –familiares de personas con enfermedad crónica–, que permita interactuar con ellos durante su experiencia y apoyarlos en su desempeño, a la vez que se desarrolla el conocimiento y la conexión lógica de los saberes en este campo.26 Un número importante de enfermeras propone diferentes teorías; una de ellas es Jean Watson quien elabora un concepto

666 Sección 7. Educación en nutrición interesante del metaparadigma de enfermería en la teoría del cuidado humano. Watson define la enfermería como ciencia humana y arte que estudia la experiencia salud-enfermedad mediante una relación profesional, personal, científica, estética y ética. Las metas de la enfermería están asociadas al crecimiento espiritual de las personas, el cual surge de la interacción, la búsqueda del significado de las experiencias de cada uno, el descubrimiento del poder interno, la trascendencia y la autocuración. El medio ambiente como la realidad objetiva y externa, mientras el campo fenomenológico, o realidad subjetiva, incluye la percepción de sí mismo, las creencias, expectativas e historicidad (pasado, presente y futuro imaginado).27-29 La enseñanza del conocimiento y de la ciencia en particular se basa en modelos teóricos, mientras que la parte técnica, el entrenamiento en el manejo de equipos, elementos e insumos para la aplicación del conocimiento precisa que se disponga de recursos educativos (simuladores, laboratorios, equipos, informática, etc.) que permitan alcanzar habilidades específicas. A partir de los avances tecnológicos, científicos y sociales, los métodos de enseñanza han evolucionado, transformándose en procesos cada vez más complejos pero que desarrollan el pensamiento crítico y analítico en los estudiantes, con capacidad para resolver problemas reales de la sociedad como ocurre en el área de la terapia nutricional. Las didácticas se clasifican según la relación docente-estudiante alrededor de la producción del conocimiento; en las didácticas tradicionales, esta relación es horizontal, el proceso educativo gira en torno al docente quien “da” los conocimientos al estudiante y éste los “recibe”, y memoriza de manera pasiva y acrítica, es decir, éste es el conocimiento verdadero sin posibilidad de refutación o duda. Las didácticas contemporáneas se caracterizan por centrarse en el docente y el estudiante, permiten, y exigen, la participación activa del estudiante en la búsqueda y construcción del conocimiento en donde el docente ejerce un papel orientador o de tutor creando los escenarios de aprendizaje y guiándolo hacia un objetivo específico, con base, principalmente, en la corriente constructivista.30-31 En la actualidad se aplican en forma importante el aprendizaje basado en problemas y la didáctica problémica, en la cual el conocimiento se construye a partir de la problematización dialéctica del mismo, de manera que el estudiante abarca la búsqueda de las respuestas desde todas las perspectivas posibles y teniendo en cuenta los diferentes contextos en que pueda presentarse el objeto de estudio o investigación. A partir de casos clínicos planteados por los docentes, los estudiantes buscan diferentes formas de solucionar los problemas, basados en los conocimientos adquiridos previamente con una secuencia didáctica establecida.30-31 El estudiante de enfermería necesita aprender acerca de Terapia Metabólica y Nutricional, adquirir conocimientos y destrezas en el cuidado nutricional del individuo y en cómo enseñar autocuidado al paciente y familiares. La deontología de ambas disciplinas es diferente, así como el conocimiento. El deber ser de la enfermera es el cuidado. En consecuencia, se propone que las facultades de enfermería incluyan en sus planes de estudio la terapia metabólica y nutricional, en forma transcurricular o transversa, es decir, que

a través de todos los semestres esta materia esté presente en los diferentes niveles de la enfermería. El planteamiento incluye, además, que los docentes encargados de asumir su enseñanza sean enfermeras especializadas, a través de cursos intensivos de extensión, de educación continua y de la experiencia en el área, pues sólo ellos serán capaces de transmitir, en toda su dimensión, lo que implica el abordaje y trabajo en equipo en los servicios de terapia metabólica y nutricional. Es así como, por medio de diversas didácticas tradicionales y contemporáneas, los estudiantes de enfermería se van involucrando con el tema de la terapia nutricional. El objetivo general de esta propuesta es proveer a los estudiantes de enfermería de una visión integral, dinámica y actualizada de los conceptos de la terapia metabólica y nutricional, y su cuidado. Entre sus múltiples objetivos específicos figuran el análisis de la situación nutricional de la población del país al que pertenece así como a nivel mundial, la sensibilización del estudiante de enfermería acerca de la problemática nutricional en salud de la población, establecer la relación entre estado de nutrición y el progreso de las naciones; conocer los principios básicos de la alimentación, los parámetros utilizados en la evaluación nutricional y los problemas derivados de la malnutrición en el paciente hospitalizado, de acuerdo con el ciclo vital; conocer los diferentes tipos de terapia nutricional, el manejo de los accesos venosos periféricos y centrales para administrar nutrición parenteral y de las vías enterales para administrar la nutrición enteral, así como las técnicas de preparación y cuidado de las mezclas parenterales y las fórmulas enterales utilizadas en terapia nutricional; determinar la relación existente entre las alteraciones nutricionales y diversas patologías y, finalmente, estimular su interés en esta área de conocimiento. Otro aspecto importante es la educación de las enfermeras asistenciales o clínicas y del personal de enfermería a su cargo. Le corresponde a la enfermera del equipo interdisciplinario de terapia metabólica y nutricional desarrollar programas de inducción y de educación continua dirigidos al personal de enfermería, profesional y auxiliar, tendentes a evitar que la terapia nutricional sea tema tabú y privilegio de unos cuantos. El conocimiento de la terapia metabólica y nutricional debe estar en el imaginario de la mayor cantidad de personas posible. Debe evitarse que por desconocimiento se cometan errores y se ponga en riesgo la vida del paciente. En resumen, en este contexto y en la situación que se afronta debe proponerse que la enseñanza de la terapia metabólica y nutricional, y que las políticas de las asociaciones, sociedades y equipos de terapia nutricional en América Latina se encaminen a cubrir los siguientes aspectos: • Promover la inclusión de la terapia metabólica y nutricio-

nal como asignatura a nivel de pre y posgrado. • Aumentar el número de cursos regulares y enseñanza for-

mal en cada uno de los países de América Latina. • Cerrar la brecha entre la academia y la asistencia. Los pro-

fesionales de la salud especializados en esta área deberían prepararse para educar y formar a otros, y los docentes prepararse en el área clínica de la terapia nutricional para enseñar, de una manera adecuada, esta especialidad.

Referencias 667 • Promover un sistema de acreditación para el personal de

salud que se desempeñe en esta área específica.

Conclusión La enseñanza de la ciencia enfermera y como parte de ésta, la nutrición, el metabolismo y la terapia nutricional, debe conducir al estudiante a tener como base la totalidad del ser, en su concepto holístico. El cuidado humanizado y el autocuidado, además de

la interdisciplinariedad, los paradigmas, teorías disciplinares, nuevas tendencias de aprendizaje y avances informáticos y tecnológicos, así como el diseño de planes de estudio atractivos, modernos y flexibles deberá ser el faro que guíe a la academia. La educación conduce al aprendizaje y éste a la acción sobre el paciente, considerando que, lo que se enseña en forma deficiente, o no se aprende o se aprende igualmente en forma deficiente, y en general, implica un riesgo para la vida del paciente.

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Capítulo

73

Educación en terapia nutricional. Nutricionista-dietista María Dolores Flores Solís

Hilda Irene Novelo de López

de encuestas en economía doméstica y conocer el consumo de alimentos entre la población. Las bases para formalizar la enseñanza de la nutriología en México se dieron a través de distintos acontecimientos: en 1920, el Comité de Higiene de la Sociedad de las Naciones fijó las bases para los estudios sociales de la alimentación, y realizó trabajos de coordinación universal sobre fisiología de la nutrición así como encuestas de alimentación y nutrición; lo que propició, en 1936, la preparación de personal para aplicar encuestas de alimentación por parte de la Sección de Investigaciones de Alimentación Popular del Departamento de Salubridad y Asistencia. En 1935, durante las actividades del Primer Congreso Nacional de Higiene Rural, celebrado en la ciudad de Morelia (Michoacán), se da a conocer la creación del instituto nacional que se ocuparía, exclusivamente, del estudio de los problemas relativos a la alimentación de los habitantes de nuestro país, pero fue en 1943 cuando inició sus trabajos de manera formal con la creación del Instituto Nacional de Nutriología de México. En este mismo año, el Dr. Rafael Ramos Galván impartió los primeros cursos para formar dietistas con funciones específicas, y se creó el primer servicio de dietología en el Hospital Infantil de México. Mientras tanto, el Dr. José Quintín Olascoaga y la Dra. Juana Navarro, prepararon a un grupo de dietistas para trabajar en el Instituto Nacional de Cardiología y se constituyó así el segundo servicio de dietología en México. En 1945 se inició la enseñanza sistemática y formal de la nutrición en la Escuela de Dietética del Instituto Nacional de Cardiología, organizada y dirigida por el Dr. Olascoaga, quien formó a los primeros dietistas diplomados del nivel técnico. En esta etapa, los problemas de alimentación y nutrición aún se caracterizaban por las deficiencias nutrimentales que provocaban patologías específicas entre los grupos vulnerables, ligados fuertemente a factores socioeconómicos, desde la producción hasta el consumo de los alimentos, imbricando lo social y lo individual. Entonces surgió una fuerte polémica en torno al campo de dominio de la nutrición; algunos especialistas opinaban que era necesario considerarla dentro de las ciencias de la salud.3 Por la complejidad de este campo de estudio fue necesario impulsar la creación de programas de nutriología a nivel licenciatura; así que, en la década de 1970, se establecen estos planes de estudio en la Universidad Iberoamericana de la ciudad de México (1972), en la Universidad Veracruzana (1975), en el Instituto Politécnico Nacional (1975), la Universidad Autónoma

Introducción A lo largo de los siglos, la enseñanza superior ha probado su viabilidad y capacidad para adaptarse, evolucionar, propiciar el cambio y el progreso en la sociedad. Debido a la importancia y la rapidez de los cambios, la sociedad se basa cada vez más en el saber, de modo que la enseñanza superior y la investigación son componentes esenciales del desarrollo cultural, socioeconómico y de la viabilidad ecológica de los individuos, las comunidades y las naciones. Por lo anterior, la enseñanza superior confronta grandes desafíos y debe transformarse y renovarse de modo más radical, de manera que la sociedad que en esta época sufre una grave crisis de valores pueda trascender las consideraciones puramente económicas e incorporar dimensiones más profundas de moral, espiritualidad y humanismo.1

Antecedentes de la nutriología Es menester recurrir a los escritos de Rafael Díaz, Samuel Coronel y Marcos Galván, pertenecientes al capítulo “Panorama de la formación del nutriólogo en México”, para dar un panorama general de los antecedentes de la nutriología y formación misma.2 La nutriología es una ciencia multidisciplinaria del siglo xx; su juventud se debe a que fue necesario, primero, contar con teorías científicas que explicaran en lo macro, la alimentación y, de manera celular, la nutrición; estos conocimientos han sido aportados por distintas disciplinas, entre éstas química, biología, medicina, patología, agronomía, economía, sociología y antropología. La nutriología cuenta con un sólido cuerpo de conocimientos, pero requiere la formación de recursos humanos especializados en esta área para aplicar el conocimiento en la solución de problemas de mala nutrición y en la generación de nuevas hipótesis y problemas de investigación, que le permitan enfrentar los graves desafíos de la transición epidemiológica y la globalización mundial. En México, la enseñanza de la nutriología tiene una historia paralela a su desarrollo científico y a la situación alimentaria-nutricional de la población; a inicios del siglo xx era conocida la relación que existía entre la forma de alimentarse y el desarrollo de la enfermedad, así como de las bondades de algunos alimentos para atender ciertos malestares por lo que no es de extrañar que la enseñanza de la nutrición se iniciara con la dietética. Asimismo, había una alta presencia de desnutrición, por lo que era necesario preparar personal para el desarrollo

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Sección 7. Educación en nutrición

de Nuevo León (1976), y en la Escuela de Dietética y Nutrición del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) en 1976, instituciones de donde surgen los primeros licenciados en nutrición del país. A partir de entonces, la oferta de licenciaturas en nutrición se ha multiplicado. Para lograr una mayor presencia y reconocimiento del nutriólogo en los distintos sectores y campos profesionales, las instituciones educativas impulsaron, en la década de 1980, la integración de una asociación que las represente, esto cristaliza en 1992, cuando se funda legalmente la Asociación Mexicana de Miembros, Facultades y Escuelas de Nutrición (AMMFEN), cuyos objetivos son:4 a) Agrupar, integrar y coordinar actividades para los estudiantes, profesionales, docentes, directivos de las instituciones públicas y privadas que imparten la Licenciatura en Nutrición dentro del territorio mexicano; b) acrecentar en cada uno de sus integrantes el conocimiento, interés, ideales, hábitos y capacidades que le ayuden a encontrar su lugar en la comunidad, para formarse a sí mismos y conducir a ésta siempre hacia fines más nobles en los diferentes ámbitos de la alimentación y nutrición, y c) fomentar y realizar investigación en el área de nutrición y promover su difusión para: • Mantener en constante superación los planes de formación

•

• •

• •

•

•

del nutriólogo mediante la interacción entre los diferentes miembros que integran las instituciones. Proporcionar asesoría en los planes de estudio y programas de alimentación y nutrición a las instituciones que lo soliciten. Promover nacional, e internacionalmente, a los miembros activos de la asociación para su desarrollo profesional. Procurar la integración de los egresados a la vida económica de la nación por medio de la creación de una bolsa de trabajo. Promover la realización de eventos científicos y cursos de educación continua en el área de alimentación y nutrición. Promover la participación del nutriólogo en los diferentes programas institucionales y gubernamentales, relacionados con la alimentación y nutrición e iniciar y mantener la influencia de éstos en los ámbitos correspondientes. Fomentar y apoyar la investigación básica y aplicada que genere nuevos conocimientos o arroje beneficios en los campos de la alimentación y nutrición, promoviendo su difusión. Establecer la vinculación con los programas de posgrado en nutrición.

Bajo estas premisas, la AMMFEN ha realizado distintos esfuerzos destinados a convertirse en una instancia de apoyo para fortalecer la calidad en la formación del nutriólogo. Pero sin duda, tres de los mayores logros de la AMMFEN han sido:2 1) la realización del primer estudio de seguimiento de egresados a nivel nacional; 2) impulsar la creación del Colegio Mexicano de Nutriólogos (que es reconocido como el único órgano oficial para vigilar y certificar el ejercicio profesional del nutriólogo), y 3) promover la creación del Consejo Nacional para la Calidad de Programas Educativos en Nutriología, AC (CONCAPREN),5 que tiene el propósito de: “Acreditar y

reacreditar los programas académicos de educación superior en nutriología de las instituciones públicas y privadas que cumplan con los estándares de calidad, para garantizar la formación de profesionistas competentes en el ámbito de la alimentación y nutrición; ya que hoy es necesario consolidar sistemas de mejora continua de la calidad de la enseñanza y de los aprendizajes, vinculando de manera efectiva los recursos y procesos en la formación de profesionales que respondan a las necesidades sociales y a la competitividad que representa el mundo globalizado.” Hoy existen en México más de 80 Programas Educativos (PE) que ofertan la Licenciatura en Nutrición; no obstante, sólo 31 se encuentran registrados en o afiliados a la Asociación Mexicana de Miembros, Facultades y Escuelas de Nutrición (AMMFEN); de éstos, 12 PE son reconocidos al estar acreditados por el Consejo Nacional para la Calidad de Programas Educativos en Nutriología, A.C. (CONCAPREN) (cuadro 73-1). La acreditación la otorga un organismo no gubernamental reconocido por el Consejo para la Acreditación de la Educación Superior, A.C. (COPAES) e implica el reconocimiento público de la calidad y la pertinencia social de un programa educativo.6-8 La acreditación de un programa educativo es el resultado de un proceso de evaluación que tiene como propósito promover el fortalecimiento y aseguramiento de su calidad por medio de la identificación de áreas de oportunidad que orienten la planeación estratégica de la institución. Con lo anterior, la AMMFEN ha dado pasos importantes para colaborar en la construcción de un sistema de mejoramiento de la calidad en la educación superior en nutriología (cuadro 73-1).2-4,9

Nivel de educación, práctica profesional En la mayor parte de América Latina, con el término “dietista” se hace referencia a una carrera técnica que tiende a la extinción; ya son pocas las escuelas de nutrición que siguen formando este trabajador(a), ahora se forman profesionistas con un perfil más amplio como es el licenciado en Nutrición, con una carrera universitaria de 4 a 5 años que incluye, en algunos casos, internado o servicio social, o ambos.3,9 La AMMFEN ha trabajado para establecer el perfil profesional y los campos profesionales del licenciado en nutrición. En la última revisión la Comisión Técnica y de Desarrollo Docente10 señala que el licenciado en nutrición es un profesional capaz de brindar atención nutriológica a individuos sanos, en riesgo o enfermos, así como a grupos de los diferentes sectores de la sociedad; de administrar servicios y programas de alimentación y nutrición; y de proponer, innovar y mejorar la calidad nutrimental y sanitaria de productos alimenticios. También es capaz de integrar, generar y aplicar conocimientos, habilidades y actitudes que permiten su desempeño en los campos profesionales básicos: nutrición clínica, nutrición poblacional, servicios de alimentos, tecnología alimentaria, y en otros campos transversales como: investigación, educación, administración y consultoría; aplicando métodos, técnicas y tecnologías propias de la nutriología y ciencias afines.

Capítulo 73. Educación en terapia nutricional. Nutricionista-dietista

671

Cuadro 73-1 Programas educativos en México acreditados en Nutriología

Nombre del programa

Facultad o dependencia

Institución

Vigencia

Licenciatura en Nutrición

Centro Universitario de Ciencias de la Salud

Universidad de Guadalajara (Jalisco)

1 de abril 2008-31 de marzo 2013.

Licenciatura en Nutrición

Facultad de Salud Pública y Nutrición

Universidad Autónoma de Nuevo León

1 de abril 2008-31 de marzo 2013.

Licenciatura en Nutrición

Facultad de Nutrición

Universidad Veracruzana, Campus Veracruz

1 de abril 2008-31 de marzo 2013.

Licenciatura en Nutrición

Facultad de Medicina

Universidad Autónoma del Estado de México

1 de abril 2008-31 de marzo 2013.

Licenciatura en Dietética y Nutrición

Escuela de Dietética y Nutrición del ISSSTE

Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado

1 de abril 2008-31 de marzo 2013.

Licenciatura en Nutrición y Ciencia de los Alimentos

Departamento de Salud

Universidad Iberoamericana, ciudad de México

1 de abril 2008-31 de marzo 2013.

Licenciatura en Nutrición

Centro Universitario del Sur

Universidad de Guadalajara (Jalisco)

1 de abril 2008-31 de marzo 2013.

Licenciatura en Nutrición

Facultad de Nutrición

Universidad Veracruzana, Campus Xalapa (Veracruz)

1 de octubre 2008-30 de septiembre 2013.

Licenciatura en Nutrición

Escuela de Nutrición

Universidad de Ciencias y Artes de Chiapas

10 de febrero 2010-9 de febrero 2015.

Licenciatura en Nutrición

Facultad de Medicina

Universidad Autónoma de Yucatán

10 de febrero 2010-9 de febrero 2015.

Licenciatura en Nutrición

Facultad de Nutrición

Universidad Anáhuac MAYAB

10 de febrero 2010-9 de febrero 2015.

Licenciatura en Nutrición

Ciencias de la Salud

Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo

10 de febrero 2010-9 de febrero 2015.

Consejo Nacional para la Calidad de Programas Educativos en Nutriología, A.C. Programas Educativos Acreditados en Nutriología (Consulta 1 marzo de 2010, en http://concapren.com/contenido).

El licenciado en nutrición fundamenta su ejercicio profesional en un marco ético y multidisciplinario para responder con calidad y compromiso a las necesidades sociales de alimentación y nutrición presentes y futuras. Los campos profesionales citados por la AMMFEN son los siguientes:10 • Nutrición clínica. Se caracteriza por la evaluación y aten-

ción nutriológica de individuos sanos, en riesgo o enfermos a través del diseño, implementación y evaluación del plan de cuidado nutricio. Las actividades que realiza el nutriólogo van desde la promoción, prevención, tratamiento, control y rehabilitación de la nutrición y alimentación. Se desarrollan en unidades y servicios de salud de los sectores público y privado. • Nutrición poblacional. Se distingue por la aplicación de la Nutriología en la Salud Pública. Las acciones prioritarias consisten en identificar y evaluar problemas nutriológicos de grupos poblacionales, así como diseñar, organizar, aplicar y evaluar programas de nutrición, así como participar en el planteamiento de políticas de alimentación y nutrición. Se desarrolla en instituciones públicas, privadas y de la sociedad civil. • Tecnología alimentaria. Se caracteriza por controlar, evaluar y mejorar la calidad nutrimental y sanitaria de los alimentos durante su producción, distribución, transfor-

mación, desarrollo, comercialización, aceptación y consumo, con el fin de promover la salud, así como participar en la innovación de productos. Se desarrolla en fábricas y empresas públicas y privadas de la industria alimentaria. • Servicios de alimentos. Se distingue por la planeación, dirección, control y evaluación de las actividades de un servicio de alimentos, con la finalidad de asegurar estándares de calidad para los consumidores que demandan el servicio. Las actividades que se desarrollan incluyen: administración de recursos, planeación de menús, operación, verificación sanitaria, evaluación del servicio, capacitación del personal y orientación al consumidor. Se desarrolla en servicios institucionales y comerciales. • Campos transversales. Son complementarios y de soporte en el desempeño profesional común a otros profesionistas; en el caso del nutriólogo, enriquecen los campos propios de la disciplina y amplían las oportunidades en el mercado laboral; se caracterizan por el manejo de elementos teórico-metodológicos en las áreas de investigación a través del método científico y de la generación y aplicación de conocimientos, de la educación mediante la aplicación de técnicas didácticas y de comunicación en la formación de recursos humanos, y la orientación alimentaria de la población; la administración para el manejo y optimización de recursos, la planeación estratégica y la consultoría para el manejo de técnicas de negociación, toma de decisiones

672

Sección 7. Educación en nutrición

y planteamiento de estrategias para la solución de problemas. Estos campos transversales se desarrollan en los ámbitos de desempeño de los campos básicos. Con lo anterior, en México se identifica claramente la formación generalista del licenciado en nutrición para dar respuesta a los diferentes campos profesionales. Sin embargo, en la medida en que han transcurrido los años se identifica como una necesidad social, humana, laboral y de salud contar con un profesionista altamente capacitado que incida significativamente en la recuperación de la salud de pacientes hospitalizados que requieren de una vía alterna de alimentación y de una terapia nutricional especializada. Es por esto que en el siguiente apartado se revisan los planes de estudio de instituciones de educación superior para analizar en qué medida se está abarcando la habilitación profesional sobre el manejo de la terapia nutricional. En Estados Unidos y Europa los estudiantes realizan formación universitaria de dietista y después se especializan en diferentes áreas por ejemplo, en terapia nutricional especializada.11-12 A partir de este enfoque se evidencia que la educación del Nutricionista Clínico responde a las demandas de la sociedad respecto a nutrición y alimentación, mediante el establecimiento de una relación dialéctica con la ciencia, lo que incidirá de manera esencial sobre la forma en que debe estructurarse la educación para lograr la óptima calidad en la preparación del futuro profesional, que debe sustentarse en los descubrimientos y métodos más novedosos de la ciencia relacionadas con la esfera de trabajo que corresponda, como sucede en este caso con la educación en la Nutrición Clínica. La Terapia Nutricional y Metabólica es aquella terapéutica donde el aporte de nutrimentos requeridos para mantener las funciones vitales se administra por vía parenteral (NP) a través de un catéter central o periférico; por vía enteral (NE) utilizando el tracto digestivo o por ambas vías: Nutrición Mixta (NM), que se indican cuando no es posible, o adecuado, utilizar la alimentación oral convencional. La NP consiste en la administración de soluciones con nutrimentos por vía endovenosa, y debe emplearse sólo cuando la alimentación enteral no es posible, o si la posibilidad de ingestión de nutrimentos es inferior al 80% de las necesidades estimadas. La NE es la administración de fórmulas comerciales o artesanales a través del tracto digestivo cuando, de manera normal, no debe o puede usarse la vía oral.13-15 El objetivo principal del empleo de la terapia nutricional es reducir la morbimortalidad asociada con la malnutrición, mediante el suministro de nutrimentos adecuados y de manera oportuna. Por lo que respecta a la terapia nutricional especializada, ésta debe concebirse de la misma forma que la ventilación mecánica a los pulmones y la diálisis a los riñones, en cuanto a sus beneficios potenciales siendo indispensable que el nutricionista/ dietista clínico, cuente con las capacidades profesionales en el manejo de ésta, para su aplicación pertinente.16-17 No obstante, la terapia nutricional implica riesgos de maleficencia, es decir, daño al paciente por aquellos profesionales de la nutrición inexpertos, debido a que es un tratamiento tecnológico, farmacológico y con penetración corporal que debe

proporcionar cantidades definidas de nutrientes en forma artificial con respecto a la situación clínica y evolución del paciente, así como el cumplimiento de los objetivos y metas del tratamiento.18 En el área de la salud, la educación constituye no sólo una herramienta para desarrollar mejor otras funciones, sino que se reconoce a sí misma como fundamental.19 La ciencia moderna no sólo estudia las partes aisladas de los fenómenos, busca también conocer las articulaciones y la dinámica de los procesos.20 La salud-enfermedad es un fenómeno complejo, multicausal, en el que intervienen numerosas variables que producen conjuntos de relaciones, no necesariamente lineales, que se modifican con el tiempo.21 En el nuevo milenio se incluye la valoración física centrada en la nutrición: esta práctica debe, y requiere, un entrenamiento especializado, competencia demostrada y privilegios clínicos perfilados. El cuidado nutricional es un proceso tendente a satisfacer las necesidades nutricionales del individuo y abarca varias disciplinas, por lo cual se trabaja en un equipo interdisciplinario con el objetivo de intercambiar experiencias y compartir responsabilidades. La formación del nutricionista clínico o dietista clínico es un compromiso crucial ya que este profesional debe responder a las necesidades de la sociedad actual con especialización o capacitación subespecializada.22 Las tecnologías de la información y la comunicación (TIC) se emplean cada vez más en los institutos de tercer ciclo del mundo entero. Las TIC están imponiéndose como elementos didácticos, tanto en los recintos universitarios, como en los sistemas de educación superior abiertos y a distancia. En este ámbito, las actividades de la UNESCO están centradas en asistir a los Estados miembros en la elaboración de políticas sólidas relativas al uso de las TIC en la enseñanza superior, elaborar materiales didácticos, exponer y compartir sus contenidos; propiciar la comunicación entre los alumnos, los profesores y el mundo exterior; elaborar y presentar conferencias; realizar investigaciones académicas, y brindar apoyo administrativo y matricular a los educandos. En general, las instituciones de enseñanza superior de los países en desarrollo están sacando el máximo provecho de las computadoras y programas informáticos de que disponen, aunque todavía confrontan dificultades debidas a la deficiente infraestructura de telefonía y telecomunicaciones, la escasez de recursos para capacitar a los docentes y la falta de personal competente en el manejo de las tecnologías de la información para ayudarles en la creación, mantenimiento y apoyo de los sistemas de TIC.1 El Nutriólogo Clínico requiere de todas estas herramientas mencionadas para tener una mejora continua que se refleje en sus acciones diarias. Una de las mejores maneras de determinar con precisión cuáles pacientes deben recibir terapia nutricional, o el porqué nutrir a un enfermo por vía enteral en vez de vía parenteral (lo que permite un ahorro importante de dinero), puede lograrse con un equipo de terapia nutricional especializada y con educación continua, factores que, además, permiten controlar soluciones, prevenir la sobrealimentación, disminuir la terapia de modo adecuado, reduciendo el empleo de formulaciones no óptimas de nutrición parenteral, realizar protocolos de manejo

Capítulo 73. Educación en terapia nutricional. Nutricionista-dietista 673

para las patologías más frecuentes, menos pruebas de laboratorio, y efectuar análisis de costo-riesgo y beneficio de la terapia nutricional. Un profesional nutricionista/dietista clínico especializado, y entrenado continuamente, precisa costos y previene el derroche; no siempre una nutrición parenteral cara es terapéuticamente más beneficiosa para el enfermo.22 Los estudios de posgrado incluyen todas aquellas actividades educativas que se llevan a cabo después de haber obtenido la licenciatura, es decir, los estudios formales para obtener otros grados, diplomados y las actividades de educación médica continua para alcanzar un perfil profesional específico.23 Existen dos modelos básicos para la organización de un servicio de terapia nutricional: el comité de terapia nutricional y el equipo de terapia nutricional, esto según las políticas internas de cada institución. El médico asume el liderazgo del equipo, siendo el coordinador y el supervisor de las funciones administrativas y clínicas, así como de los estándares de la práctica clínica. Colazzo-Anas menciona en su publicación “Evolución de los servicios de soporte o apoyo nutricional”, que no es raro que el director del equipo no sea médico sino de otra disciplina, en equipos con directores no médicos, el liderazgo lo asumen nutricionistas-dietistas.22,24-25 A partir de este enfoque se evidencia que la educación médica podrá responder a las demandas de la sociedad en nutrición y alimentación, mediante el establecimiento de una relación dialéctica con la ciencia, lo que incidirá de manera esencial sobre la forma en que debe estructurarse la educación para lograr la óptima calidad en la preparación del futuro profesional, que debe sustentarse en los descubrimientos y métodos más novedosos de la ciencia relacionadas con la esfera de trabajo que corresponda, como es en este caso la educación en la Terapia Nutricional.26-27

Especialización en Nutriología Clínica en México El programa educativo de Especialización en Nutriología Clínica (ENC) para licenciados en nutrición de la Facultad de Salud Pública y Nutrición de la Universidad Autónoma de Nuevo León (UANL), está registrado en la Dirección General de Profesiones de la Secretaría de Educación Pública (SEP) y es reconocido por el Comité Interinstitucional para la Formación de Recursos Humanos en Salud (CIFRHS), de la Secretaría de Salud, y por el Programa Nacional de Posgrados de Calidad (PNPC) de CONACYT desde enero de 2010. Ha demostrado una eficiencia terminal por cohorte generacional > 75%; 100% de los egresados laborando en su área de formación, profesores reconocidos por su desempeño profesional y socialmente pertinentes, así como convenios de vinculación con productos de investigación y desarrollo realizados por trabajo conjunto entre profesores y estudiantes. El plan de estudios tiene una duración de dos años escolares, divididos en cuatro semestres de 20 semanas cada uno, los cuatro semestres cubren 157 créditos (correspondiente a un total de 2 800 horas, de las cuales 87.9% son prácticas y 12.1% teóricas), razón por la cual este programa se encuentra tipificado como “práctico” según el Acuerdo 279 de la Secretaría de Educación Pública. Las horas prácticas están estructuradas

para llevarse a cabo en 30 horas/semana de práctica clínica en instancias de convenio en servicios de cirugía, nefrología, oncología, pediatría, geriatría, trasplante y UTI para adultos y pediátricos. El plan de estudio está estructurado en tres ejes académicos:28 1) Atención nutriológica; 2) Investigación y 3) Conocimientos avanzados. Éstos organizan las asignaturas en los aspectos: básico, clínico-multidisciplinario y metodológico por medio de los cursos curriculares que, en su conjunto, proveen a los estudiantes de las herramientas necesarias para graduarse como especialistas con una formación disciplinaria e integral. Y ya que debe asegurarse la formación y perfeccionamiento de los recursos humanos en salud, el nutricionista clínico posee un perfil profesional amplio, comprometido a preservar, mejorar y restablecer la nutrición y alimentación del ser humano, con un alto sentido ético atendiendo a la cultura y sistema de valores del paciente, la familia y la comunidad.29 Este egresado brinda sus servicios teniendo en cuenta la unidad bio-psicosocial del ser humano desde una perspectiva integral, es decir, educativa, preventiva, curativa y de rehabilitación. Este profesionista ha adquirido una sólida formación científica que le permite acceder a distintas opciones de trabajo, así como emprender estudios de posgrado, tendentes a una educación permanente, con actitud de autoaprendizaje y de vinculación de su práctica profesional con la enseñanza y la investigación.30 En la práctica en nutrición clínica, está implícito aplicar conocimientos y competencias profesionales pero también los recursos, considerando el costo/beneficio, es decir, con eficacia y eficiencia en lo que se realice; esto obliga a acercarse más a la clínica aumentando su sensibilidad hacia las necesidades del paciente, los avances tecnológicos y la verdadera aplicación de la nutrición enteral y parenteral.31 Estas herramientas son necesarias para proporcionar una mejor calidad en la terapia nutricional.32 La nutrición y la alimentación están muy relacionadas con la salud, son uno de los modelos más importantes para determinar el bienestar de una persona, o de una población, y sobre éstas puede influirse con campañas de prevención, promoción de la salud, actividades de educación comunitarias, clínicas, docentes y de investigación.33 Asimismo, ambas desempeñan un papel crucial en la evolución de la enfermedad, eliminando o controlando la morbilidad y la mortalidad investigadas con evidencia en la literatura médica.34 El nutricionista/dietista clínico se apoya en elementos teóricos, metodológicos en investigación, docencia, educación y tratamiento para mejorar la Terapia Nutricional Especializada.35-36 Los profesionales de la nutrición son educadores permanentes, cualquiera que sea el área de desempeño, existe la obligación de “traducir” los conocimientos científicos de la nutrición y ponerlos al alcance de las personas para que ellas mismas resuelvan, de la mejor manera posible, un hecho tan cotidiano como es su alimentación. Hoy en día es imprescindible la participación activa del enfermo en su tratamiento y rehabilitación así como su autocuidado, motivarlo en recuperar su salud hace mejor la integración de la comunicación y de los servicios que se le ofrecen.37

674

Sección 7. Educación en nutrición

Por tanto es necesaria la capacitación permanente en estos procesos para la actualización y la reflexión compartidas para mejorar nuestro accionar; esto debe inspirarnos en producir herramientas cognitivas y competencias profesionales que nos permitan defender los derechos de los enfermos a recibir la terapia nutricional que requieren, ante las restricciones que la economía impone a los administradores de nuestros hospitales.38-39 Mediante el ejercicio de la investigación clínica debe producirse la información local que sustente cuáles son las necesidades de la terapia nutricional y que se reconozca como una prioridad presupuestal, demostrando que es más caro no otorgarla, pues los enfermos mal nutridos responden mal a los tratamientos, y su pobre respuesta los obligará a prolongar estancias hospitalarias e incrementar riesgos de complicaciones y muerte, así que, desde el punto de vista administrativo, aumenta el costo de la atención de la salud.40 El equipo multidisciplinario de salud tiene mucho trabajo pendiente en la educación de la terapia nutricional, ya que al lograr que se le proporcione la importancia epidemiológica que merece, beneficiaría no sólo a los enfermos que están a su cuidado, sino a muchos otros, al permitir una mejor distribución de los recursos.41

Federación Latinoamericana de Terapia Nutricional, Nutrición Clínica y Metabolismo (FELANPE) El propósito fundamental de los cursos de especialización es contribuir a la formación de personal altamente calificado que adquiera los más recientes adelantos de la ciencia y la tecnología para beneficio de la población.42-43 Generalmente los posgrados que se realizan (diplomados, maestrías y doctorados) se enfocan en nutrición clínica y pocos de éstos en terapia nutricional especializada, siendo los diplomados lo que más existe en esta área.44 Sería conveniente que la FELANPE, como Federación de varias asociaciones o sociedades latinoamericanas, promoviera los lineamientos para la acreditación y certificación de la Terapia Nutricional Especializada en Latinoamérica como otros organismos lo realizan en Europa y Norteamérica.45 Muchas asociaciones como la Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN), la Sociedad Americana de Nutrición Enteral y Parenteral (ASPEN), la American Dietetic Association (ADA), la FELANPE, la Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral (SENPE), la Sociedad Brasileña de Nutrición Parenteral y Enteral (SBNPE) y la Sociedad Argentina de Nutrición (SAN), entre otras; han contribuido con sus cursos avanzados y sus investigaciones, al adiestramiento del equipo multidisciplinario de Terapia Nutricional, un ejemplo es el Curso Interdisciplinario de Nutrición Clínica (CINC) de la FELANPE que se ha impartido en la mayor parte de Latinoamérica, y ha contribuido a sistematizar y organizar metodológicamente al equipo multidisciplinario de Terapia Nutricional. En México, la Asociación Mexicana de Nutrición Clínica y Terapia Nutricional (AMAEE) ha sido el eje integrador en el aporte a la educación en terapia nutricional, así como asociaciones conocidas de Argentina, Brasil, Colombia y Venezuela, entre otras.46-47

Aunque en el terreno de la práctica profesional de la terapia nutricional persiste la tendencia a la alta especialización, en el terreno de la investigación sobre el proceso salud-enfermedad predomina un abordaje multicausal.48 Esta orientación demanda la organización de estudios de posgrado en campos del conocimiento más amplios que sustenten y fortalezcan su capacidad formativa y propicien investigaciones inter y multidisciplinarias.49-50 Las Asociaciones y Sociedades Latinoamericanas afiliadas a FELANPE se han comprometido a asegurar el respeto universal y efectivo a los derechos y libertades fundamentales del hombre contenidos en la Declaración Universal de los Derechos Humanos adoptada y proclamada por la resolución de la Asamblea General 217, el 10 de diciembre de 1948. La FELANPE tiene como finalidad congregar asociaciones o sociedades médicas, de enfermería, farmacéuticas, nutricionistas y demás profesionales del área de la salud, que ejerzan la especialidad de la Terapia Nutricional y Metabolismo, para incentivar y estimular el estudio, pesquisas, educación continua y formación de profesionales en Nutrición Clínica, y colaborar, si así se requiriera, con el poder público de los países miembros y entidades vinculadas a los asuntos de salud, en la evaluación y solución de los problemas relativos a la Nutrición Clínica, mantener intercambios técnicos, científicos y asociativos con entidades congéneres internacionales, y velar por la ética y calidad técnica del ejercicio profesional de la Terapia Nutricional. Ante la realidad de la desnutrición intrahospitalaria, la falta de detección oportuna del riesgo nutricio (tamizaje) y el ayuno prolongado, es necesario que las Sociedades y Asociaciones de Profesionales de la Salud de América Latina interesadas en el estudio, difusión, investigación y educación relacionada con la Nutrición Clínica y la Terapia Nutricional cierren filas en torno a este serio problema de salud que aqueja a una buena parte de los pacientes ingresados en hospitales de los sectores público, privado y social de los diferentes países que conforman la región; por esta razón se han unido esfuerzos de todo el equipo interdisciplinario y multidisciplinario para la realización de la Declaración Internacional sobre el Derecho a la Nutrición en los Hospitales firmada en Cancún (Quintana Roo, México), en mayo de 2008. FELANPE ha establecido seis líneas de acción que permitan alcanzar el objetivo planteado de esta declaración conjunta para las sociedades y asociaciones pertenecientes: 1) evaluación y tratamiento nutricionales en los hospitales; 2) proveedores de los cuidados nutricionales; 3) prácticas de los servicios hospitalarios de alimentos; 4) nutrición pediátrica; 5) economía de la salud, y 6) investigación en nutrición. De este acuerdo se derivan algunas conclusiones muy valiosas para el manejo de la terapia metabólica nutricional, como que la atención nutricional no es una opción sino una necesidad impostergable para todo paciente; la terapia nutricional es obligatoria para todo paciente malnutrido o en riesgo; todo individuo hospitalizado debe ser evaluado dentro de las primeras 24 a 48 horas, con un método de tamizaje validado, y de acuerdo con el resultado deberá ser derivado para evaluación nutricional formal; el cuidado nutricional del paciente hospitalizado y la

Capítulo 73. Educación en terapia nutricional. Nutricionista-dietista 675 Cuadro 73-2 Programas educativos en nutriología y relación con el número de asignaturas ofertadas del área de formación de Nutrición Clínica en México y América Latina

Programas

Total de

Núm. de asignaturas

Promedio de

Núm. de asignaturas

Promedio de

educativos (PE)

Programas

obligatorias del Área

asignaturas obligatorias

optativas del Área

asignaturas optativas

que imparten

educativos (PE)*

Clínica en el total

del Área Clínica por PE

Clínica en el total

del Área Clínica por PE

de PE

y desviación estándar

de PE

Lic. en Nutrición En México, afiliadas a AMMFEN

27

183

6.7 ± 3.0

29

1.1

En México, no afiliadas a AMMFEN

16

87

5.4 ± 2.1

4

0.25

En América Latina

14

74

5.3 ± 1.8

9

0.6

Total

57

344

6.0 ± 2.5

42

0.7

*Sólo los programas que tienen disponible en la web el plan de estudios de la Licenciatura en Nutrición en febrero de 2010.

administración de la terapia nutricional requieren de la instauración de guías de práctica clínica que contemplen el método de tamizaje nutricional en todos los hospitales, la existencia de un manual de dietas que debe estar a disposición de los profesionales del Servicio del Alimentación y de todo el personal del hospital, un manual de procedimientos en terapia nutricional y metabólica; minimizar costos, así como costo-efectividad, costo-eficacia y costo-beneficio, son algunas de las conclusiones alcanzadas y en las cuales la nutricionista clínica colabora en todo lo relacionado con la Terapia Nutricional, Nutrición Clínica y Metabolismo.51

Programas educativos de Nutriología en México y América Latina. Análisis de las asignaturas del área de formación clínica y en particular de la terapia nutricional especializada En México se identifica claramente la formación generalista del licenciado en nutrición que es necesaria para dar respuesta a los diferentes campos profesionales. Sin embargo, en la medida en que han transcurrido los años se ha determinado una necesidad

social, humana, laboral y de salud contar con un profesionista altamente capacitado que incida, significativamente, en la recuperación de la salud de las personas enfermas que requieren de una vía alterna de alimentación y de una terapia nutricional especializada. Por lo anterior, en el presente tema se revisan los planes de estudio de instituciones de educación superior (IES) para analizar en qué medida se está abarcando la habilitación profesional sobre el manejo de esta área de la nutrición. Las instituciones de educación superior formadoras de recursos humanos en nutriología, definen su perfil de egreso fundamentado en planos filosóficos, normativos e institucionales, y cubriendo las necesidades sociales, culturales, políticas y económicas del país. Para realizar un análisis de la formación en Nutrición Clínica dentro de los programas educativos en México y Latinoamérica, se revisaron los planes de estudio de los programas educativos (PE) que se encuentran en la web según su origen: 43 PE en México (27 afiliadas a AMMFEN y 16 no afiliadas a AMMFEN)28,52-91 y 14 PE de Latinoamérica.92-106 Se identificó el listado de materias o asignaturas o unidades de aprendizaje del área formación de nutrición clínica de

Cuadro 73-3 Programas educativos en nutriología y relación con el número de asignaturas ofertadas del área de formación de Nutrición Clínica y número de asignaturas que llevan el nombre de Terapia Nutricional o equivalente en México y América Latina

Programas educativos (PE)

Asignaturas obligatorias

Asignaturas optativas

Asignaturas

Asignaturas optativas

que imparten Lic. en Nutrición

sobre Nutrición Clínica

sobre Nutrición Clínica

obligatorias sobre

sobre Terapia

en general

en general

Terapia Nutricional

Nutricional

27 afiliadas a AMMFEN (México)

183

29

8

9

16 no afiliadas a AMMFEN (México)

87

4

1

3

14 en América Latina

74

9

6

0

Total

344

42

15

12

Sólo los programas que tienen disponible en la web el plan de estudios de la Licenciatura en Nutrición en febrero de 2010.

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Sección 7. Educación en nutrición

los PE de Licenciatura en Nutrición. Se separaron por PE que se imparten por asignatura obligatoria y por asignatura optativa de libre elección; tanto las asignaturas que corresponden en general a nutrición clínica (cuadro 73-2) como las asignaturas denominadas “terapia nutricional especializada o nutrición enteral y parenteral o endovenosa” o equivalentes (cuadro 73-3). Asimismo, se separaron los PE según su origen para identificar cuántos de éstos ofertan las asignaturas de terapia nutricional o equivalente, tanto obligatoria como optativa, y cuántos de los PE no ofertan ninguna asignatura relacionada (optativa u obligatoria) (cuadro 73-4). A continuación se enlistan los resultados relevantes: 1. En los 57 PE estudiados se ofertan un promedio de seis asignaturas obligatorias del área de Nutrición Clínica en general (mínimo 2 y máximo 15). 2. El 26% de los PE estudiados (15/57) presenta asignaturas obligatorias con el nombre de Terapia Nutricional o equivalente. Al revisar por origen del programa estos datos: a) 6% (1/16) de los PE no afiliados a AMMFEN ofrece asignaturas obligatorias de terapia nutricional. b) 30% (8/27) de los PE afiliados a AMMFEN oferta asignaturas obligatorias de terapia nutricional. c) 43% (6/14) de los PE de Latinoamérica ofrece asignaturas obligatorias de terapia nutricional. 3. Se identifica (sólo en los PE afiliados a AMMFEN), un incremento de las cifras anteriores al conjuntar las asignaturas obligatorias y básicas de terapia nutricional o equivalente. El 33% de los PE oferta esta asignatura en forma optativa o de libre elección y más las obligatorias suma 63 por ciento. 4. Sólo 4.3% de las asignaturas obligatorias del área de Nutrición Clínica en general constituye asignaturas obligatorias de terapia nutricional o equivalente. 5. Se identifica la necesidad de incrementar la competencia de terapia nutricional así como el número de docentes con esta competencia. Para incrementar la oferta en asignatura obligatoria y no sólo de libre elección.

6. En la formación del nutriólogo, el campo de la nutrición clínica es muy amplio por lo que se requieren: a) Más áreas y tiempo para la práctica clínica, sólo así se adquirirán las competencias específicas. b) Mayor formación sobre Nutrición Clínica de especialidad y subespecialidad.

Colegiados y certificación Desde su creación, la Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral (ASPEN) ha promovido estándares de práctica para los profesionales de terapia nutricional, estándares de cuidado de los pacientes con tratamiento de esta terapia compleja, y normativas para el empleo de la nutrición enteral y parenteral, delimitando las funciones para cada uno de los miembros del equipo de terapia nutricional, con un proceso de acreditación por parte del National Board of Nutrition Support; en el caso de las nutricionistas-dietistas la acreditación es del National Board of Nutrition Support Dietitian (CNSD).107-108 En países desarrollados, con el fin de alcanzar la calidad en la educación superior se ha creado el proceso de acreditación que, debido a las nuevas circunstancias ha comenzado a cobrar fuerza en nuestro país durante la presente década. En México, para estos fines se han creado diferentes organismos como el Centro Nacional de Evaluación para la Educación Superior (CENEVAL), la Comisión Nacional de Evaluación (CONAEVA), la Coordinación Nacional para la Planeación de la Educación Superior (CONPES) y el Consejo para la Acreditación de la Educación Superior (COPAES), el cual tiene como objetivo general fungir como una instancia capacitada y reconocida por el Gobierno Federal para conferir reconocimiento formal a favor de organizaciones cuyo fin sea acreditar los programas académicos de educación superior que se ofrezcan en instituciones públicas y particulares. También existen los Comités Inter-Institucionales para la Evaluación de la Educación Superior (CIEES) pero aún falta mucho por hacer. La mayor difusión de los procesos de acreditación, la definición de las características de una institución de educación superior confiable, así como los parámetros y estándares para la acreditación que respondan a las particularidades concretas de

Cuadro 73-4 Programas educativos en México y América Latina que ofertan asignaturas con el nombre de Nutrición enteral y parenteral o Terapia nutricional o equivalente

Programas educativos (PE)

En México no afilia-

En México afiliadas

que ofertan asignaturas

das a AMMFEN

a AMMFEN

de terapia nutricional

En América Latina

Total

F

%

F

%

F

%

F

%

En forma obligatoria *

1

6.25

8

30

6

43

15

26.3

En forma optativa *

2

12.5

9

33

0

0

11

19.3

Programas educativos (PE) que NO ofertan asignaturas de soporte nutricio ni obligatorias ni optativas

13

81.25

10

37

8

57

31

54.4

Total

16

100

27

100

14

100

57

100

*Sólo los programas que tienen disponible en la web el plan de estudios de la Licenciatura en Nutrición en febrero de 2010.

Referencias

México son algunos de los aspectos indispensables para avanzar en este camino.5,42-43,109-110 La certificación del nutriólogo en México se realiza por medio del Colegio Mexicano de Nutriólogos, A.C., el cual tiene como propósitos:111 • Coadyuvar a la vigilancia y superación del ejercicio profe-

• • •

•

sional del nutriólogo para proteger a la sociedad de malas prácticas profesionales, mediante varias acciones. Incluir en sus actividades la consultoría, la actualización profesional y la vinculación con el sector educativo. Considerar la vigilancia como una actividad integral que garantice el compromiso con la profesión. Promover la excelencia académica de la profesión regulando el ejercicio profesional del nutriólogo a través del Examen Voluntario de Certificación. La vinculación del Colegio con las instituciones de educación superior es una actividad benéfica para ambas instancias debido a que el Colegio de Nutriólogos, por su conocimiento de las necesidades y la vida cotidiana del ejercicio profesional, puede ofrecer a las instituciones educativas criterios para: - Actualizar y adecuar planes y programas de estudio. - La realización de las prácticas del servicio social de estudiante. - Crear nuevas carreras, acordes con las necesidades actuales. - Desarrollar nuevas líneas de investigación.

Conclusión La formación del nutriólogo es generalista, para cubrir los campos profesionales y las competencias laborales demandadas por empleadores en general, así como las exigencias de los indicadores de salud actual. Existe una amplia gama de competencias profesionales que el nutriólogo puede realizar con calidad. El campo profesional de la Nutrición Clínica es el que tiene mayor demanda por parte del nutriólogo. Sin embargo existe una tarea ardua que cumplir en cuanto a la sensibilización y reconocimiento por parte de las fuerzas empleadoras.

677

El campo y quehacer de la Nutriología Clínica es muy amplio, es aquí donde se identifica claramente la necesidad de una formación especializada y subespecializada, a través de universidades reconocidas con programas acreditados, lo que asegura que el programa educativo cuente con criterios de calidad. Existe una baja proporción de asignaturas relacionadas con la “terapia nutricional” o su equivalente, en los programas educativos (PE) que ofrecen la Licenciatura en Nutrición en México y Latinoamérica, mientras que, en los PE que las ofrecen, se encuentran sobre todo en asignaturas o materias optativas o de selección libre. En México sólo existe un programa educativo de Especialización en Nutriología Clínica, dirigido a nutriólogos y que apenas fue reconocido por el PNPC de CONACYT. Es urgente responder a la convocatoria de unidad entre los nutriólogos con experiencia en Nutrición Clínica en México, para fortalecer las aportaciones científicas a la unidad con Latinoamérica y la Comunidad Europea, Canadá y EU. Promover mayores acciones de unidad y trabajo entre las instancias formadoras de recursos humanos especializados en Nutriología Clínica en México y Latinoamérica con los egresados líderes y con experiencia en Nutrición Clínica especializada, principalmente a través de los gremios reconocidos. Los servicios de terapia nutricional requieren contar con su propio gabinete exclusivo para nutriólogos clínicos con formación profesional, aval universitario y certificación. Continuar fomentando la investigación en el campo de la Nutrición Clínica, y en particular de la nutrición enteral y parenteral, difundir los resultados y promover escenarios para unificar criterios en el cuidado nutricio. Los servicios de terapia nutricional deben ser escenarios de docencia para fomentar el desarrollo de la terapia nutricional en los futuros profesionales de la salud. Retribuir a la sociedad con programas de servicio comunitario de bajo costo y asesoría en materia de nutrición clínica. La ética y bioética deben aplicarse en la terapia nutricional. Fomentar la formación especializada en Nutrición Clínica y en particular de la Terapia Nutricional, para garantizar una atención oportuna y de calidad.

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678

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71. Universidad Autónoma de Chihuahua. Acerca de la UACH [http:// www.fen.uach.mx/]. 72. Universidad Autónoma del Estado de México. Acerca de la UAEMEX [http://www.uaemex.mx/]. 73. Universidad Autónoma Metropolitana. Acerca de la UAM [http:// www.uam.mx/]. 74. Universidad Autónoma de Tlaxcala. Acerca de la UAT [http://www. uatx.mx]. 75. Universidad Juárez Autónoma de Tabasco. Acerca de la UJAT [http:// www.ujat.mx]. 76. Universidad de Guadalajara. Acerca de la UDG [http://www.udg.mx/]. 77. Universidad Iberoamericana. Acerca de la UIA [http://www.uia.mx/; http://www.leon.uia.mx/; http://www.iberopuebla.edu.mx/]. 78. Universidad de Montemorelos. Acerca de la UM. 79. Universidad del Valle de Atemajac. Acerca de la UNIVA [http://www. univa.mx/]. 80. Universidad Veracruzana. Acerca de la UV [http://www.uv.mx/]. 81. Instituto Politécnico Nacional. Acerca del IPN [http://www.cicsma. ipn.mx/]. 82. Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey. Acerca del ITESM. 83. Universidad Autónoma de Guadalajara. Acerca de la UAG [http:// www.uag.mx/]. 84. Universidad Latinoamericana. Acerca de la ULA [http://www.ula. edu.mx/] 85. Universidad España. Acerca de la UNES [http://medicas.unes.edu.mx/]. 86. Universidad Enrique Díaz de León. Acerca de la UNEDEL [http:// www.ivedl.com.mx/principal.html]. 87. Universidad de Especialidades. Acerca de la UNE [http://universidadune.com/licenciaturas/nutricion/index.php]. 88. Instituto Montrer. Acerca del Instituto Montrer [http://www.imontrer.com/]. 89. Universidad Humanista de las Américas. Acerca de la UHA [http:// www.uha.edu.mx/nutricion.html]. 90. Universidad Autónoma de Durango. Acerca de la UAD [http://www. uad.edu.mx/]. 91. Universidad Marista de Mérida. Acerca de la Universidad Marista de Mérida [http://www.marista.edu.mx/inicio]. 92. Universidad Nacional de Córdoba. Acerca de UNC [http://www.fcm. unc.edu.ar/escuelas/nutricion/catedras.htm]. 93. Centro de Estudios Superiores Francisco de Montejo. Acerca del CES [http://www.ces.com.ar/]. 94. Universidad de Buenos Aires. Acerca de la UBA [http://www.uba.ar/ download/academicos/o_academica/carreras/lic-nutricion.pdf]. 95. Universidad de Chile. Acerca de la ICBM [http://nutricion.uchile.mlab. cl/images/malla.pdf]. 96. Universidad de la Cuenca del Plata. Acerca de UCP [http:// www.aulasucp.edu.ar/html/index.php?option=com_ content&view=article&id=]. 97. Universidad del Salvador. Acerca de USAL [http://www.usalvador. net/usal/espanol/carrera.asp?carreras_id=47&idfacultad=9]. 98. Universidad Nacional de Colombia. Acerca de UNAL [http://www. medicina.unal.edu.co/Pregrado/Nutricion/carrera/ProPreNutPlan.html]. 99. Universidad Fundación Barcelo. Acerca de Universidad Fundación Barcelo [http://www.barcelo.edu.ar/vercarrera.php?c=2&s=1]. 100. Universidad Maza. Acerca de la Universidad Maza [http://www. umaza.edu.ar/carreras.htm]. 101. Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Acerca de UNMSM [http://medicina.unmsm.edu.pe/eap/nutricion/plan_estudio.asp].

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Capítulo

74

Metodología de la investigación en terapia nutricional Raquel Susana Matos de Miranda Torrinhas Raquel Santana

Thaís Garcia Dan Linetzki Waitzberg

Objetivos

Formulación de la hipótesis del estudio

El presente capítulo pretende identificar las ventajas de estudios experimentales desarrollados en modelos in vivo e in vitro y estudios de intervención conducidos en humanos para conocer los efectos de dietas y nutrientes en el tratamiento de diferentes enfermedades. La intención es aplicar el método científico, asimilar aspectos metodológicos y conceptos éticos fundamentales para llevar a cabo una investigación clínica en nutrición desarrollada en diferentes modelos de estudio como los descritos.

El desarrollo de una investigación científica se justifica con la validez de la hipótesis del estudio, por tanto debe plantearse una pregunta: ¿cuál es la hipótesis válida en un estudio de nutrición? Los datos para formular la hipótesis se pueden recopilar de estudios clínicos, epidemiológicos y experimentales en modelos animales y en cultivos de células (el cuadro 74-1 muestra las principales fuentes consideradas). Una buena hipótesis se apoya en las diferentes fuentes disponibles. La validez de una hipótesis reside en su posible aplicación y relevancia para la salud humana.4

Introducción

Selección del modelo del estudio

La epidemiología permite comprobar que los hábitos alimentarios influyen la fisiopatología de algunas enfermedades; esto nos motivó a emprender estudios en el área de la nutrición con el fin de profundizar en el análisis de la relación dieta-enfermedad, incluyendo los mecanismos involucrados en esa relación. Los datos de estas investigaciones contribuyeron de manera importante en el área de la salud e influyeron abriendo nuevas líneas de investigación.1-3 Para trabajar en estas nuevas líneas han surgido avances metodológicos significativos propiciados por la formación de grupos multidisciplinarios conduciendo estudios de nutrición que avalan aspectos del papel de la nutrición en el desarrollo de las enfermedades, así como en el tratamiento de las mismas. En consecuencia, investigadores con diferentes conocimientos y experiencias pueden involucrarse en cuestiones con las cuales está poco o nada familiarizado. Esto adquiere mayor relevancia cuando el profesional de la salud, acostumbrado al universo clínico, entra al mundo de la investigación. El propósito de este capítulo es abordar etapas metodológicas comunes en investigaciones científicas e identificar los factores considerados de manera específica en estudios clínicos de nutrición conducidos en modelos experimentales (animales y cultivos de células) y en humanos (clínicos intervencionistas) útiles en la planeación y desarrollo de la investigación.

Una vez definida la hipótesis del estudio se decidirá probarla en modelos experimentales (in vivo o in vitro) o en modelos clínicos y la manera de realizar las pruebas. Cada modelo de estudio tiene puntos fuertes y limitaciones y debe seleccionarse según la hipótesis propuesta conforme puede observarse en el cuadro 74-2.4

Diseño del protocolo del estudio Cuando se ha definido el modelo del estudio, se diseña el protocolo metodológico. En esta fase es importante el modelo y la capacitación sobre los procedimientos previstos en el modelo, a través de uno o varios estudios piloto. En investigaciones experimentales y clínicas son de particular importancia los estudios piloto para verificar posibles fallas y/o dificultades en la forma-

Cuadro 74-1 Principales fuentes comúnmente consideradas para formular hipótesis de estudios de nutrición

Fuente de datos

Planeación de estudios La metodología de la investigación clínica en terapia nutricional no difiere de la utilizada en otros tipos de investigación. Los principios básicos son iguales a los dictados por la metodología científica e incluyen formular la hipótesis, seleccionar el modelo del estudio y diseñar el protocolo metodológico.

681

Comentarios

Modelos animales

Permite obtener observaciones en sistemas más complejos, con control de variables. Cuando se utiliza esta fuente de datos debe considerarse su aplicabilidad en seres humanos.

Cultivos de células

Son fuente importante de observaciones morfológicas, bioquímicas y moleculares, pero es necesario tener cuidado para extrapolar sus datos a sistemas más complejos.

Clínica

Por ser desarrollada directamente en humanos, típicamente se otorga mayor peso a esta fuente.

682

Sección 7. Educación en nutrición

Cuadro 74-2 Principales puntos fuertes y puntos débiles de los diferentes modelos de estudio de investigaciones experimentales

Modelo

Puntos fuertes

Puntos débiles

In vivo

Control de variables; prueba directa de causalidad

Limitación en la extrapolación de los datos a seres humanos

In vitro

Modelos simples y bien definidos; prueba directa de causalidad a nivel celular y molecular

Limitación para aplicar las observaciones efectuadas a niveles más complejos de organización (p. ej.: tejidos, órganos, organismo)

ción de ideas y calcular el tamaño de la muestra.5,6 El protocolo metodológico es influido por el tipo de modelo (experimental in vivo/in vitro o epidemiológico/clínico) adoptado.

Cuadro 74-3 Principales linajes de ratones disponibles para estudios de nutrición y sus características particulares

Tipos de animales

Características

Animales transgénicos

Genéticamente manipulados, con uno o más genes insertados en su DNA para desarrollar una enfermedad especifica (knock in) o ausencia de un gen específico (knock out).

Animales mutantes espontáneos

Portadores de deficiencias en funciones inmunes, llamados “desnudos”, utilizados para estudios con trasplante de células tumorales, entre otras posibilidades.

Animales no modelo

Resistentes a determinada enfermedad o condición. Su principal aplicación es en estudios sobre el mecanismo de resistencia para comprender mejor sus bases fisiológicas.

Animales huérfanos

Susceptibles a una condición, o que no ocurre en humanos. Su principal aplicación consiste en reconocer enfermedades que pueden afectar a los humanos en un futuro próximo.

Protocolo de estudios de nutrición clínica en modelos experimentales, modelos in vivo Selección del animal El propósito de utilizar animales en investigaciones de nutrición es identificar el efecto de dieta/nutrientes sobre procesos biológicos similares a los que ocurren en humanos. Los animales de experimentación desarrollan de manera espontánea enfermedades también desarrolladas por seres humanos (por ejemplo, asma en el gato), las cuales se llaman modelos espontáneos, o se les puede inducir a desarrollar determinadas condiciones o enfermedades similares a las de seres humanos, las cuales se llaman modelos experimentales.6 En cada estudio se elije un animal de talla media o pequeña, el más adecuado a la naturaleza de la investigación. En general, estos animales se adquieren en bioterios especializados, con crías controladas de acuerdo con la prioridad de uso y casi siempre en intervalos cortos. Independiente del tipo de enfermedad adoptado en el estudio es imperativo mantenerlos en condiciones higiénicas ideales. En estas circunstancias los animales serán libres de enfermedades o infecciones (axénicos) o se les puede infectar con patógenos específicos (heteroxénicos).7 Seleccionar animales de fácil manejo, bajo costo y ocupando un espacio pequeño facilita realizar la investigación. En este sentido, el uso de roedores satisface estas características y son los modelos más utilizados en la conducción de investigaciones. Actualmente, los investigadores cuentan con diferentes linajes de roedores, en particular ratones con características específicas convirtiéndolos en modelos especiales para estudiar determinadas enfermedades.8 Los principales linajes de animales y sus características se describen en el cuadro 74-3. Se considera que los roedores, principalmente ratas y ratones, son los mejores animales empleados en estudios de nutrición clínica. El presente capítulo describirá los principales puntos y métodos a considerar y adoptar en el diseño de protocolos metodológicos de estudios experimentales in vivo enfocados mayormente en esa población de animales.

Grupos de estudio En estudios de nutrición conducidos en modelos experimentales in vivo, los grupos sometidos a las pruebas y los controles se determinan de acuerdo al tratamiento nutricional que será administrado y la presencia o ausencia de estrés metabólico. La agresión puede corresponder, por ejemplo, a inducir modelos de traumatismo, infección o enfermedad, disponibles en la literatura científica. Los grupos control son fundamentales en los diseños experimentales. En éstos destacan los controles positivos, negativos, con algún procedimiento simulado y los comparativos. Los controles positivos son importantes para estimar alteraciones causadas por alguna condición y detectar las modificaciones logradas con el tratamiento en estudio, con los controles negativos no se espera cambio alguno de la condición; el control sham imita un procedimiento o un tratamiento, y el comparativo es un tipo de control positivo en el cual se utiliza un tratamiento conocido para compararlo con un nuevo tratamiento bajo investigación (figura 74-1).5

Grupo de prueba Prueba de nutrimento bajo estrés

Grupo control de nutrimento Nutrimento neutro + estrés

Grupo control de estrés Nutrimento de prueba sin estrés

Grupo control con cirugía simulada Nutrimento neutro sin estrés

Figura 74-1 Esquema básico del diseño de grupos experimentales.

Capítulo 74. Metodología de la investigación en terapia nutricional 683

Conforme se introducen nuevas variables en el diseño experimental, el número de grupos aumenta, siguiendo siempre una línea prueba/control. Además, en la conducción de estudios comparando dos o más tratamientos nutricionales se sugiere tratar a los diferentes grupos de manera “ciega”, es decir, asignar uno o más códigos a cada tratamiento (conocidos por una persona no involucrada directamente en el proyecto); así el investigador no conocerá el tratamiento administrado y se reduce la posibilidad de un efecto subjetivo durante la recolección de datos.6 Es importante destacar que los grupos de animales sometidos a una prueba deben ser emparejados (lo más parecidos posible) con los grupos de animales control. Esto quiere decir que los animales deben pertenecer al mismo linaje y agruparse de acuerdo con edad, sexo y peso corporal. Es difícil controlar la variabilidad genética de los animales. Cuando no se elige usar los modelos anteriormente descritos, es aconsejable usar animales isogénicos (animales originados del retrocruzamiento de un mismo linaje, de modo que los descendientes obtenidos sean genéticamente muy similares). También son muy útiles los animales híbridos, obtenidos por cruzamiento entre animales isogénicos de linajes diferentes. Además de ser genéticamente parecidos, genera mayor descendencia con mayor vigor físico, tasa de crecimiento y longevidad comparados a los animales de los linajes de su ascendencia.7 Estos modelos contribuyen a mejorar la investigación, pero también se pueden usar roedores convencionales, que representan un modelo semejante a la población humana, bastante heterogénea.7 Si se usan roedores convencionales, a fin de “neutralizar” posibles diferencias entre las cepas, después de elegir dos grupos, uno de prueba y uno control, en cada grupo la distribución de animales debe efectuarse de manera aleatoria. Dentro de los diferentes métodos de distribución aleatoria disponibles, el más utilizado en estudios con animales es el sorteo simple, por ejemplo, escribiendo en diferentes papeles los nombres de los grupos de estudio y elegir uno de ellos por simple extracción, para ver a cuál grupo pertenecerá el animal. Aun cabe resaltar la importancia del número de animales introducidos en cada grupo para evitar errores en los resultados (muestras pequeñas) y sufrimiento innecesario del animal (muestras grandes).5-6

Selección de la dieta El estado de nutrición del animal es importante en experimentación para un buen desarrollo del experimento. Específicamente, en estudios de nutrición experimental esta variable adquiere gran importancia. Las necesidades nutricionales son distintas entre las diferentes especies e incluso pueden variar según las fases de la vida del animal: durante el amamantamiento, crecimiento, reproducción o en el periodo de mantenimiento. Existen diferentes tipos de dietas utilizadas en estudios experimentales incluyendo dietas naturales, semipurificadas y purificadas. Las principales diferencias entre cada una de ellas se encuentran descritas en el cuadro 74-4.9-10 El uso de raciones comerciales (dietas conteniendo ingredientes naturales) tiene ciertas limitaciones. Una es la presencia de contaminantes tóxicos y no tóxicos, la variedad y conteni-

Cuadro 74-4 Diferencias entre las dietas natural, purificada y semipurificada

Dieta natural

Dieta purificada

Dieta semipurificada

Elaborada con ingredientes comerciales

Elaborada con ingredientes puros con materias primas para análisis (PA)

Dieta purificada con uno o más ingredientes PA sustituidos por ingredientes comerciales en su formulación

P. ej., azúcar

P. ej., sacarosa

P. ej., azúcar en lugar de sacarosa en la formulación de una dieta purificada

do de diversos nutrientes no nutritivos y la variabilidad de los nutrientes.9 Por otro lado, el uso de dietas purificadas elimina estas variables por permitir el control absoluto sobre la calidad de la dieta y la posibilidad de manipular su composición.11 Por tanto, existe ahora una necesidad de justificar el uso de dietas naturales, y en general se recomienda usar formulaciones con dietas purificadas.10 Cuando se utiliza una dieta purificada o semipurificada para evaluar la hipótesis en estudio, debe considerarse el empleo de una formulación dietética “de referencia”, que es una formulación desarrollada especialmente para los animales utilizados en la investigación, basada en las necesidades nutricionales específicas en sus diferentes fases de desarrollo, como la AIN-93 para roedores.4,12 Entre otras ventajas, las formulaciones dietéticas de “referencia” permiten emplear a los investigadores una formulación nutricional común y se pueden comparar los resultados obtenidos en diferentes laboratorios.

Formulación de la dieta En estudios de nutrición el diseño de dietas generalmente implica la adición o sustracción de los nutrientes en estudio para evaluar de manera aislada el efecto de la suplementación o privación sobre determinada variable. Por tanto, los estudios de nutrición involucran el diseño de una dieta sofisticada que permita, independiente de la adición o sustracción del nutriente analizado, una correcta nutrición del modelo animal en estudio, de acuerdo con sus necesidades. Además, la cantidad de calorías (isocalórica) y el nitrógeno (isonitrogenada) administrada a través de la dieta del estudio y de los controles, debe ser equivalente para que el aporte calórico-proteico no interfiera en los resultados encontrados en los diferentes grupos. En este sentido, se dará especial atención al ajuste de macronutrientes (carbohidratos, grasas, proteínas) y micronutrientes (vitaminas y minerales) para hacerlos comparables entre el grupo experimental y el grupo control.13

Administración de la dieta Es importante desarrollar un método apropiado y bien controlado para administrar las dietas a los animales en estudio. La ingestión alimentaria debe ser evaluada, en particular si la concentración o el tipo de grasa, o incluso el contenido calórico, están bajo investigación o si se añadió un factor con capacidad de alterar el consumo alimentario a la dieta.3 En este caso, el desarrollo de alimentación por parejas es de gran importancia. En

684 Sección 7. Educación en nutrición animales alimentados por parejas la cantidad calórica en la dieta experimental administrada es la misma consumida por los animales con dieta control. Para esto, los animales deben mantenerse en jaulas individuales, después de un periodo de adaptación de siete días, por lo menos.13 Existen situaciones en las cuales la alimentación oral de los animales ocurre de manera inadecuada, con perjuicio del resultado del experimento. Por otro lado, el acceso enteral permite el estudio de nutrientes y dietas en condiciones experimentales diferenciadas. Pueden utilizarse diferentes técnicas de acceso al tubo digestivo con el objetivo de nutrir a los animales en las diversas fases de la investigación. Acceso enteral por alimentación forzada. En esta modalidad de alimentación se pueden usar sondas flexibles de poliuretano números 6 y 8 Fr o agujas metálicas fabricadas con extremidad roma para disminuir la ocurrencia de lesión traumática en el conducto digestivo. Las sondas o las agujas se introducen por vía oral al esófago y al estómago inyectando una cantidad conocida de la dieta. La fase de entrenamiento, cuando el investigador simula el acto

A

por un periodo aproximado de una semana hasta adecuar el método, es fundamental para evitar complicaciones. El acceso enteral por gastrostomía es un procedimiento ampliamente difundido en la clínica diaria ya que puede facilitar la administración de la dieta en el conducto digestivo con traumatismo quirúrgico mínimo. Sin embargo, el empleo de sondas delgadas requiere utilizar dietas fluidas; en estas circunstancias se pueden usar dietas industrializadas. El acto operatorio de la gastrostomía en animales pequeños es simple y sus diferentes etapas se ilustran en la figura 74-2. El acto operatorio para el acceso al sistema venoso central en animales pequeños es sencillo (figura 74-3). Sin embargo, las pequeñas dimensiones de los órganos en los roedores hacen más difícil la cirugía y en ocasiones se requiere el auxilio de lupas e incluso del microscopio de disección. El estudio de las repercusiones orgánicas de la terapia nutricional parenteral en animales pequeños tiene la dificultad de fijar los catéteres, pues los animales gozan de gran movilidad en las jaulas. Para impedir, en parte, estas dificultades, se han desarrollado varios modelos de dispositivos giratorios; nosotros

B

E

C

F

D

Figura 74-2 Etapas del proceso quirúrgico para acceso enteral por gastrostomía. A, introducción de sonda de polietileno ajustada a la pared gástrica por el nudo quirúrgico. B, introducción de la sonda en la pared gástrica. C, fijación de la sonda en la pared gástrica. D, fijación de la sonda en la pared muscular. E, verificación de ausencia de pliegues en el catéter, antes de fijarlo externamente. F, acceso externo del catéter fijado en el dorso del animal.

Capítulo 74. Metodología de la investigación en terapia nutricional 685

A B C D Figura 74-3 Las diferentes etapas del proceso quirúrgico de cateterización del sistema venoso central de ratas. A, identificación y aislamiento de la vena yugular por el nudo quirúrgico. B, corte superficial de la vena yugular, con ayuda de tijera para microcirugía. C, introducción y fijación del catéter en la vena yugular. D, cateterización completa de la vena yugular.

utilizamos el dispositivo de movimiento libre para animales de talla pequeña desarrollado por el equipo de metabolismo y nutrición (USP Metanutri) de la Facultad de Medicina de la Universidad de Sao Paulo (USP) en colaboración con la escuela politécnica de la USP (figura 74-4).

Anestesia El investigador debe reducir al mínimo el sufrimiento de los animales utilizados en investigación. Por tanto, todos los pro-

cedimientos quirúrgicos y traumáticos deben ir precedidos de anestesia. Además de la intensidad del estímulo, el tipo de anestesia adoptado depende en gran parte del tiempo que el animal permanecerá anestesiado. El uso de anestésicos de acción corta que inducen hipnosis y anestesia, pero no analgesia, como agente anestésico único, sólo está indicado para procedimientos breves (hasta 20 minutos) y poco invasivos. Para realizar procedimientos invasivos y de duración prolongada es necesario inducir anestesia general. La anestesia general significa obligatoriamente bloqueo mental y sensitivo reversible, y de modo opcional, bloqueo motor o neurovegetativo. El control del animal anestesiado se lleva a cabo observando respiración, circulación y reflejos autónomos, para mantener el plano anestésico al tiempo que se proporciona un manejo fácil y se asegura el principio de protección al animal. Las sustancias y dosis más utilizadas para anestesiar pequeños roedores se describen en el cuadro 74-5.14

Asignación de los animales

Figura 74-4 Dispositivo giratorio “swivel” desarrollado por el equipo de Metabolismo y Nutrición en Cirugía del Departamento de Gastroenterología de la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo (USP), en colaboración con la Escuela Politécnica de la USP, para lograr movimientos libres de animales de experimentación de talla pequeña, durante infusión parenteral y enteral.

En estudios de nutrición con roedores, con frecuencia los animales se mantienen en jaulas metabólicas individuales. Las jaulas metabólicas son diferentes de las jaulas comunes porque poseen comederos o bebederos graduados individuales, además de recolectores de heces y orina (figura 74-5). Estas características permiten el control de la cantidad de alimento y agua ingeridos y de los metabolitos eliminados por el animal, además de la recolección de éstas para evaluaciones de laboratorio. Hay que considerar, sin embargo, que los animales experimentales provenientes de bioterios son criados en jaulas colectivas. Cuando se opta por utilizar jaulas metabólicas, se debe dejar al animal adaptarse a su medio ambiente por un periodo de siete días, a fin de evitar el estrés del aislamiento que interfiera los resultados del estudio. De manera alternativa, cuando no sea imperativo realizar mediciones muy precisas o cuando no se dispone de jaulas metabólicas, se puede dejar a los animales de los diferentes grupos de prueba y control en jaulas colectivas. En este caso, para observar los fenómenos individuales en cada animal será necesario identificarlos con marcas específicas debidamente registradas. Las marcas definitivas como perforaciones y cortes angulados están indicadas en investigaciones de larga duración. En estudios de corta duración se pueden pintar con colorantes y

686 Sección 7. Educación en nutrición Cuadro 74-5 Sustancias de diferente naturaleza utilizadas frecuentemente como anestésicos en animales de experimentación de talla pequeña

Método

Propiedades

Efectos colaterales

Éter

Sueño: algodón embebido del anestésico dentro de una campana de vidrio (2 a 5 min). Mantenimiento: inhalación controlada de éter embebido en algodón, colocado dentro de un pequeño embudo sobre su hocico.

De preferencia, éter etílico (mayor pureza química, con menor riesgo de irritar las vías respiratorias). Alternativamente éter sulfúrico. Agente inflamable y explosivo.

Taquicardia Hipertensión

Halotano

2 a 4 volúmenes porcentuales; después de 2 a 5 min se debe reducir a 0.8 a 1.2 el volumen porcentual (dosis tóxica = 3 a 6 volúmenes porcentuales).

4 veces más potente que el éter. Relajación muscular débil con necesidad frecuente de acompañar con otros analgésicos de alto costo.

Depresión respiratoria Paro cardiaco

Tiopental

Inyección intravenosa (mg/kg): ratas 20-40, ratones 25-50 y conejos 30. Inyección intraperitoneal* (mg/kg): ratas 30-40, ratones 40-60.

Acción ultrarrápida y de corta duración (15-30 min). Hipnótico profundo sin acción analgésica selectiva, debe acompañarse con anestésicos inalados.

Efecto prolongado y mayor toxicidad en animales desnutridos.

Ketamina

Inyección intraperitoneal* (mg/kg): ratas 50-100, ratones 44-50

Seguro y eficiente para procedimientos quirúrgicos Produce analgesia profunda del dolor somático e inconsciencia. No produce anestesia visceral y, en procedimientos intraabdominales, debe acompañarse con otros agentes anestésicos.

Depresión respiratoria leve Estimulación cardiovascular leve

Diazepam

Inyección intraperitoneal* (mg/kg): ratas 2-5.

Hipnótico que produce sueño, sedación y relajación muscular. Se usa acompañado de anestésicos disociativos.

Disociativos

Agentes inyectables

Barbitúrico

Agentes inhalados

Anestésico

bolígrafos, suficiente para esta finalidad. En estudios de corta duración, también se debe recordar que estas marcas pueden desaparecer con el tiempo y estar atento a la necesidad de reforzar periódicamente las marcas.

1

Eutanasia

2

5 4

3

El término “eutanasia” se utiliza para describir el proceso de sacrificio de un animal, empleando técnicas humanitarias reconocidamente aceptadas. Su práctica implica la muerte sin sufrimiento, miedo o ansiedad, con depresión inicial del sistema nervioso central.15 La selección del procedimiento empleado en la eutanasia es influida por las exigencias del protocolo experimental pues no debe interferir el resultado final del estudio. El cuadro 74-6 enlista diferentes criterios que deben seguirse independiente del método seleccionado. Los métodos empleados con mayor frecuencia en el sacrificio de animales de experimentación se describen en el cuadro 74-7.16

Aspectos éticos

Figura 74-5 Jaula metabólica. 1, comedero cuantificable. 2, bebedero cuantificable. 3, colector de agua cuantificable. 4, colector de orina cuantificable. 5, colector de heces.

La necesidad de conducir investigaciones en animales, determina el respeto a principios éticos y morales así como de la vida y el bienestar de estos seres. Cada país posee una ley específica para el tratamiento de animales de experimentación intentando disminuir sus sufrimientos. Básicamente deben asegurarse buenas condiciones ambientales, disponibilidad adecuada de temperatura, luz, condiciones higiénicas, dieta y agua. La sobrepoblación en las jaulas y la administración de raciones conside-

Capítulo 74. Metodología de la investigación en terapia nutricional 687 Cuadro 74-6 Criterios que deben considerarse durante la planeación del sacrificio de los animales Muerte sin signos de pánico, dolor, estrés, ansiedad o angustia Método rápido y de fácil aplicación Tiempo mínimo para la pérdida de la conciencia Fidedigno, reproducible e irreversible. Seguridad para los experimentadores involucrados Efectos emocionales mínimos para el experimentador Efectos fisiológicos y psicológicos mínimos no deseables Compatibilidad con las exigencias y los propósitos del estudio Impacto ambiental mínimo a través de la contaminación Bioterios localizados aparte y salas separadas conteniendo animales Limitaciones impuestas por la especie a ser sacrificada

radas inadecuadas para uso en animales deben evitarse. Durante procedimientos experimentales deben tenerse en cuenta las siguientes consideraciones: 1) el uso de animales debe justificarse demostrando que las técnicas ex vivo e in vitro no pueden evaluar ni validar el fenómeno biológico que se pretende estudiar; 2) se debe adoptar el uso de anestésicos y analgésicos para reducir dolor y estrés en el animal; 3) el número de animales utilizado debe justificarse y minimizar hasta el punto de ofrecer resultados sin sacrificar animales innecesariamente, y 4) el proyecto seguirá las normas vigentes en el país de buena conducta para experimentación en animales, y debe someterse a la aprobación de una comisión ética en investigación animal local.17

Protocolo de estudios clínicos de nutrición en modelos experimentales: modelos in vitro Selección de las células Los cultivos de células permiten la conducción de investigaciones paralelas en células de animales y seres humanos y, por esta

razón, las informaciones obtenidas son de particular importancia para relacionar los dos modelos de estudio. Además, los estudios in vitro son de gran utilidad para obtener los fundamentos de la relación de un factor dietético con determinadas enfermedades.18 Así como hay diferentes modelos de animales útiles para experimentos de investigación en nutrición, existen diferentes sistemas de cultivos de células susceptibles de emplearse para el mismo fin. La obtención de células primarias para el cultivo de embriones de ratón se conoce como técnica de explante. Las células primarias pueden modificarse genéticamente para sobreexpresar, producir, o dejar de producir determinada proteína.19 Los cultivos primarios son particularmente útiles para evaluar el efecto de nutrientes en el desarrollo de enfermedades, añadiendo nutrientes para promover o inhibir determinado proceso patológico y para obtener células inmortalizadas por procesos espontáneos o por transferencia de genes específicos (frecuentemente gen myc o gen ras). La transferencia de genes se efectúa mediante el uso de plásmidos, DNA circulantes presentes en bacterias que permiten insertar genes exógenos.20 Los cultivos de células inmortalizadas también son útiles para el desarrollo de células transformadas, a través de la transferencia de genes promotores del proceso de transformación tumoral. Las células inmortalizadas son diferentes de las células transformadas porque no inducen la formación de tumores cuando se implantan en animales y por mantener la capacidad de inhibir su proliferación por contacto. De manera diferente, células transformadas, o tumorales, pierden esa característica y forman tumores cuando se implantan en animales. La transformación celular también se puede efectuar a través del uso de cultivos primarios, por transferencia de oncogenes específicos.20 El uso de cultivos de células inmortalizadas y de células transformadas es particularmente útil para la conducción de estudios acerca del efecto de nutrientes sobre carcinogénesis y progresión tumoral a largo plazo. Su origen animal o humano permite su implantación y desarrollo de tumores en el huésped y de este modo se puede efectuar el estudio simultáneamente in vitro y en animales. Además, estos sistemas celulares permiten la transferencia o la depleción de material genético para el desarrollo de células genéticamente modificadas. Células genética-

Cuadro 74-7 Principales métodos de eutanasia empleados en animales de experimentación Métodos químicos Métodos físicos

Agentes no inhalantes Agentes inhalantes

Derivados de ácido barbitúrico, mezclas de barbitúricos, hidrato de cloral, ketamina Éter, halotano, metoxifluorano, cloroformo, óxido nitroso, CO, CO2, gas nitrógeno y cianuro Luxación cervical Traumatismo craneano Decapitación Exsanguinación

Inyección endovenosa de sobredosis de la sustancia (doble o triple de la dosis usual) Inhalación de vapor en cámara cerrada Practicada en ratones y ratas hasta de 200 g. Ocurre por rompimiento del bulbo raquídeo por la presión aplicada en la parte posterior de la base del cráneo con un instrumento de metal contra una superficie firme y la retracción del cuerpo del animal en el sentido de su cola Practicado principalmente en ratas, conejos y cobayos. Ocurre por un golpe aplicado en la base del cráneo con la fuerza suficiente para causar hundimiento del sistema nervioso central Decapitación del animal con una guillotina adaptada para ese fin Practicada en pequeños roedores y conejos. Después de anestesiados se realiza punción cardiaca o de vasos sanguíneos de gran calibre hasta obtener una sangría total

688 Sección 7. Educación en nutrición mente modificadas, tal como ocurre en animales transgénicos, pasan a codificar proteína de interés, permitiendo conocer los mecanismos involucrados en la modulación de determinadas patologías por un nutriente específico, a través de la modificación de su posible mecanismo de acción. Cada tipo de sistema de cultivo de células tiene ventajas y limitaciones y la selección del modelo ideal para la investigación debe efectuarse con criterios buscando principalmente seleccionar aquellos que mejor respondan a la hipótesis del estudio. Los sistemas de cultivos celulares disponibles para el estudio descrito de la nutrición, y también sus aplicaciones y características se describen en el cuadro 74-8.

Grupos de estudio En estudios de nutrición conducidos en modelos experimentales in vitro, también los grupos sometidos a prueba y los controles se determinan por el tratamiento nutricional que se administrará y/o por la presencia o ausencia de estrés metabólico. La regresión puede corresponder, por ejemplo, a la adición de activadores celulares. Es importante destacar que también en estudios in vitro las células de los grupos a prueba deben ser emparejadas (lo más similares posible) con las células de los grupos control. En los sistemas in vitro la homogeneidad celular se puede obtener fácilmente utilizando células de linajes determinados, originadas en bancos de células.

Condiciones de cultivo Entre las principales dificultades del uso de cultivo de células tiene importancia determinar las condiciones del ambiente de cultivo que representan el ambiente mejor in vivo de las células bajo estudio. Es difícil mantener el fenotipo celular en condiciones similares a las de células in vivo, pues aunque se puedan crear ambientes de cultivo que permitan mantener las células, es imposible reproducir fielmente las condiciones encontradas in vivo.21 Por tanto, la selección del medio de cultivo es fundamental. En la selección, debe considerarse la disponibilidad de

Cuadro 74-8 Sistemas de cultivo de células

Modelo de células

Consideraciones

Cultivos primarios/finitos Cultivo de células inmortales Cultivo de células transformadas

Evaluación del efecto de nutrientes en la patogenia celular (ej. carcinogénesis) Sujetas a daño celular y permanecen viables en cultivo por periodos más cortos Estables en cultivo, permitiendo realizar estudios a largo plazo Población homogénea de células humanas o de animales Pueden trasplantarse al huésped permitiendo el estudio simultáneo in vitro y en animales Permiten la transfectación o el retiro de genes que tal vez estén involucrados en vías de interés

sustancias necesarias para promover el crecimiento y mantenimiento del fenotipo de la célula en estudio, de la forma más satisfactoria posible y verificar si contienen factores capaces de interferir con los resultados de la investigación. Sin embargo, a pesar de todos los cuidados en la selección del medio, muchas veces algunas células no crecen de manera adecuada o no conservan las cualidades fenotípicas deseadas haciendo necesaria una nueva planeación de las condiciones de cultivo.21 En estudios de nutrición y cáncer, particularmente, debe prestarse atención a la presencia o ausencia de suero en el medio. Cuando se utiliza suero es necesario retirar o controlar nutrientes como retinoides, esteroides, factores de crecimiento y lípidos presentes. En estos estudios puede ser interesante investigar el efecto de ingredientes específicos en las dietas experimentales, pero es difícil reproducir dietas de animales y humanos en cultivos de células. La dificultad es todavía mayor cuando se pretende estudiar la adición de fibras dietéticas, carbohidratos complejos y triglicéridos, aunque muchos otros nutrientes solubles purificados puedan estudiarse fácilmente.18 Como en cualquier investigación o cultivo de células, de acuerdo con la hipótesis de estudio, también deben evaluarse consideraciones metodológicas sobre la presencia o ausencia de capas de colágeno para fijación de las células, tipo de material en la composición de las placas/frascos de cultivo (vidrio o plástico), entre otras, en la planeación de la metodología experimental. A pesar de la importancia y la utilidad de la aplicación de cultivos de células en el análisis de mecanismos bioquímicos y celulares de los agentes involucrados en la terapia nutricional, debe recordarse que en algunas situaciones las interacciones encontradas en cultivos de células no ocurren necesariamente en niveles más complejos como en el organismo. Por tanto, las observaciones obtenidas en esos estudios se validarán experimentalmente en sistemas más complejos, como en modelos animales.

Protocolo de estudios intervencionistas en nutrición clínica en humanos Estudios intervencionistas en el área de la nutrición clínica son de particular utilidad para pruebas bajo diferentes enfoques (descritas en el cuadro 74-9) del efecto de dietas/nutrientes en el tratamiento de enfermedades específicas directamente en humanos. A pesar de la innegable importancia de los estudios clínicos, por su intervención directa en humanos, el control de

Cuadro 74-9 Diferentes aspectos en estudios intervencionistas en el área de nutrición clínica Probar seguridad y eficacia en la prevención o el tratamiento de determinada enfermedad Probar seguridad y eficacia de nuevas dosis o para nueva indicación Si la nueva dieta/nutriente es más eficaz para la condición del paciente que la dieta/nutrición ya empleada (“modelo de oro” o “modelo de terapia”) Comparar la eficacia en pacientes con una enfermedad específica, de dos o más dietas ya aprobadas o comunes para esa enfermedad

Capítulo 74. Metodología de la investigación en terapia nutricional 689 Cuadro 74-10 Origen de los sesgos en estudios clínicos

Tipos de sesgo

Causa

Muestra

Muestras heterogéneas.

Tratamiento

Falta de control de ingestión/efecto.

Parcialidad

Tendencia del paciente/investigador en confirmar la hipótesis.

Cuadro 74-12 Descripción de criterios de exclusión Falta de alguno de los criterios de inclusión. Presencia de comorbilidades, uso de medicación o hábitos que puedan influir la vía potencialmente modulada por el nutriente en estudio. Intolerancia o alergia al nutriente en estudio.

variables sólo se alcanza en parte (por ejemplo, homogeneidad de individuos y del proceso mórbido, grado y progresión de la enfermedad e ingestión de la dieta). Estas limitaciones implican un mayor peligro de sesgo, cuyo principal origen y causa se encuentran descritos en el cuadro 74-10. Por tanto, en estudios clínicos deben adoptarse métodos específicos para atenuar el riesgo de sesgos y descubrir la relación con el origen de los sesgos.

Selección de la población La selección de la población de pacientes para el estudio debe valerse de métodos buscando disminuir la heterogeneidad de la muestra e incluir criterios de inclusión y exclusión de los individuos. Los criterios de inclusión consideran las características homogéneas de los individuos necesarias para participar en el estudio (cuadro 74-11); en cuanto a los criterios de exclusión se busca excluir variables individuales capaces de interferir en el efecto que se desea observar o impedir la intervención nutricional (cuadro 74-12).22

Grupos de estudio en el tratamiento nutricional En estudios clínicos intervencionistas de nutrición los grupos experimentales serán controlados por grupos de pacientes que no tengan la enfermedad, grupos de pacientes control de los mismos (en estudios denominados cruzados, recibiendo un tratamiento nutricional inicial y, después de un intervalo, otro tratamiento nutricional para compararlo con el inicial) o grupos de pacientes que reciban un tratamiento nutricional control, a fin de controlar el efecto del nutriente sobre la vía en estudio y reducir el riesgo de la interferencia de aspectos psicológicos del participante. En el tratamiento nutricional existen diferentes tipos de control y se describen en el cuadro 74-13.23 La distribución de individuos en los grupos experimentales y los grupos control se realiza de manera aleatoria, con el fin de neutralizar el efecto de variables externas a la muestra y

Deficiencia mental que impida comprender y aceptar su participación en el estudio.

se efectuará de modo que se atiendan los siguientes objetivos: grupos de igual tamaño, imposibilidad de deducir cuál será el siguiente grupo y distribución uniforme entre los grupos de las características con capacidad para interferir (como sexo y edad). La aleatorización de la muestra puede efectuarse por simple extracción (sorteo) para muestras pequeñas; a través de criterios preestablecidos (ejemplo: inclusión de cinco en cinco participantes) o por la creación de tablas aleatorias a través de programas estadísticos que distribuyen los individuos de manera aleatoria y automática en diferentes grupos. Los principales tipos de aleatorización y sus características se describen en el cuadro 74-14.24 Alternativamente, todos los pacientes distribuidos al principio de manera aleatoria en los grupos experimentales y los grupos control pueden ser incluidos, haciendo caso omiso de que hayan cumplido los criterios de inclusión y exclusión, completen el tratamiento o se retiren o desvíen del protocolo. Este método de inclusión se denomina “intención de tratar”, es útil para ofrecer además una estimación pragmática del beneficio de un cambio en la intención del tratamiento acerca de los posibles beneficios esperados del mismo. A fin de evitar la interferencia del deseo del investigador de comprobar su hipótesis de estudio o la expectativa del paciente de recibir los potenciales beneficios, se recomienda el uso de códigos ciegos asignados a los tratamientos administrados (estudio o control), conforme el enlistado en el cuadro 74-15.25 Para esto, una persona no involucrada directamente en el estudio asignará uno o más códigos ciegos al tratamiento nutricional experimental y al control. Esta persona se hará responsable del seguimiento de la terapia nutricional al paciente o de la identi-

Cuadro 74-13 Tipos de control en el tratamiento nutricional

Tipo de grupo

Descripción

control Placebo concurrente

Ingrediente sin valor nutricional. P. ej., solución fisiológica para control de dieta parenteral.

Dosis-respuesta concomitante

Dosis modelo utilizada en relación a la nueva dosis de dieta/nutriente bajo prueba.

Concurrente activo

Dieta/nutriente del mismo grupo nutricional con efecto neutro sobre la variable clínica estudiada.

Condiciones físicas para el proceso intervencionista del estudio.

Ningún tratamiento concomitante

Ninguna dieta/nutriente, dosis modelo o placebo.

Interés en participar del estudio (después de ser explicado de manera detallada), con autorización escrita.

Histórico (modelo)

Dieta/nutriente modelo en relación a la dieta/ nutriente bajo prueba.

Cuadro 74-11 Descripción de criterios de inclusión Presencia de la enfermedad a ser estudiada. Sexo, raza y/o grupo de edad de interés.

690 Sección 7. Educación en nutrición Cuadro 74-14 Principales tipos de aleatorización y sus características

Tipos

Característica

Ventaja

Desventaja

Aleatorización completa

Distribución aleatoria en cualquier grupo

Evita sesgos de selección y accidentales

Riesgo de diferencias en el número de individuos por grupo (n < 200)

Aleatorización por permuta por bloques

Aleatorización por bloques con distribución equilibrada de los diferentes grupos de pacientes

Mayor probabilidad de equilibrio del número de individuos en cada grupo y balanceo periódico

Mayor probabilidad de inferir el próximo grupo en estudios abiertos

Aleatorización adaptativa a las covariables

Equilibrio de variables (edad, sexo) por grupo, a través de bloques de aleatorización para combinación de valores

Grupos más uniformes

Aplicable sólo en grupos con n elevado

ficación del tratamiento nutricional según el código ciego. Los códigos sólo se abrirán después de concluir el análisis estadístico de los datos recopilados. En estudios que impliquen ingestión o infusión a domicilio de dietas/nutrientes se efectuarán dosificaciones bioquímicas en el laboratorio para identificar marcadores de ingestión de la dieta/nutriente en el estudio a fin de confirmar científicamente la ingestión/infusión adecuada de las dietas/nutrientes en el estudio.26

Consideraciones éticas Los estudios clínicos en humanos implican que todos los procedimientos involucrados en el protocolo sean previamente aprobados por la Comisión de Ética local. Además, todos los procedimientos referidos deben ser explicados en un documento denominado “consentimiento libre e informado”. Se trata de un proceso legal definido para informar al posible participante sobre los hechos implicados en el ensayo clínico antes de decidir si desea participar o no. Las consideraciones éticas sobre los hechos implicados en el estudio deben aclararse a los participantes en la investigación: la finalidad, duración, procedimientos necesarios, riesgos eventuales, potenciales beneficios (si acaso alguno) y confidencialidad de los datos del paciente, además de resaltar que no es un contrato inmutable y que el participante puede retirarse del estudio en cualquier momento. En caso de estar de acuerdo en participar en el protocolo, antes de realizarse cualquier procedimiento relacionado con el estudio en el paciente, él o su representante legal deberá leer, fechar y firmar el documento de consentimiento libre y aclarado. Además de exclusión voluntaria del paciente, existen otras razones que pueden implicar su exclusión del protocolo, como ocurrencia de

Cuadro 74-15 Códigos ciegos asignados a los tratamientos administrados (estudio o control) Tipo

Descripción

Ciego simple

Sólo el investigador conoce el tratamiento administrado

Doble-ciego

Tanto el investigador como el paciente desconocen el tratamiento administrado/recibido

Triple ciego

Ciego para el investigador, paciente, administrador del tratamiento/estadístico

eventos adversos importantes, infracción a los criterios de selección, alcanzar el número suficiente de pacientes para el análisis de los datos, entre otros. Antes de iniciar el protocolo de investigación es fundamental capacitar a todos los investigadores involucrados en el proyecto.27

Nuevas tecnologías para investigación en nutrición El desarrollo de nuevas tecnologías como microarreglos, nanotecnología y proteómica ponen a disposición importantes métodos para evaluaciones de laboratorio y abren un universo nuevo de posibilidades de investigación a nivel molecular.28 La tecnología del microarreglo permite monitorizar de manera simultánea la expresión de cientos de genes de células normales o enfermas, como las células tumorales, y se puede utilizar para identificar el posible efecto modulador de la expresión génica de nutrientes en tejidos específicos. Recientemente se ha utilizado esta tecnología para identificar la expresión de proteínas o de eventos epigenéticos, como metilación del DNA y acetilación de histonas.28 La nanotecnología permite crear material funcional, dispositivos y sistemas, a través del control de materia en escala de 1 a 100 nm, y la exploración de nuevas propiedades y fenómenos dentro en la misma escala. Además, esta tecnología permite evaluar procesos biológicos en muestras de tejidos; en la investigación en nutrición la nanotecnología puede contribuir a identificar información sobre ubicación de un nutriente o componente bioactivo de la dieta en el tejido y detectar concentraciones bajos de nutrientes esenciales y no esenciales y de metabolitos, así como entender interacciones biomoleculares de nutrientes en tejidos específicos.28 El desarrollo de tecnologías proteínicas, por su parte, ofrece métodos importantes para comprender el impacto de nutrientes y componentes de las dietas sobre péptidos y proteínas a nivel celular y, de manera indirecta, de la complejidad de las interacciones gen-nutriente. La tecnología proteómica permite además estudiar vías involucradas en el metabolismo de nutrientes e identificar cambios en el metabolismo de enzimas capaces de predisponer a la salud o la enfermedad.28 De manera general, los progresos tecnológicos en el labo-ratorio pueden contribuir definitivamente al avance de la ciencia de la nutrición, con posibilidad de acceder al efecto molecular de nutrientes o componentes bioactivos de la dieta sobre células o modelos biológicos experimentales más complejos.

Referencias 691

Conclusiones No considerando la formación del investigador, en el desarrollo de estudios experimentales y clínicos en el área de la nutrición debe mantener en mente que la calidad científica de su investigación dependerá de su dedicación para seguir con rigor todas las diferentes etapas del método científico. La planeación del estudio, en relación a selección del modelo de estudio, elaboración de la hipótesis y diseño de los grupos y dietas experimentales, así como el control riguroso de todas las variables, pueden ser decisivos para validar sus resultados. Cada tipo de modelo experimental brinda contribuciones diferentes. Los estudios en modelos animales permiten la observación controlada del efecto de dietas y nutrientes en el desarrollo y el tratamiento de enfermedades en modelos complejos similares al organismo humano. Los estudios en cultivo de células permiten probar nutrientes en el desarrollo y tratamiento del cáncer en condiciones totalmente controladas y son en par-

ticular útiles para entender los mecanismos involucrados en la prevención o promoción de la transformación celular por los nutrientes, y también el papel optimizante del tratamiento clínico de las enfermedades. Los estudios clínicos, por su parte, pueden tener mayor peso científico pues permiten pruebas directas en humanos. Sin embargo, el control de variables es limitado y, por esta razón, los estudios clínicos están más sujetos a sesgo. Además es importante que el investigador recuerde que sus hallazgos no son verdades científicas y sin requerir evidencia, pues, aun siguiendo los dictados de todas las etapas de la metodología científica siempre existe la posibilidad de error. De esta manera, los resultados y conclusiones extraídos de estudios científicos se entienden como explicaciones provisionales de la evidencia existente hasta el momento actual. Al lado de esta conducta, la aplicación del método científico con todo el rigor de sus diferentes etapas contribuirá a materializar sus objetivos, ayudando a describir, explicar, predecir y, a veces, controlar el mundo en el cual vivimos.

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Capítulo

75

Ética en nutrición especializada Julia Álvarez Hernández Mercè Planas Vila

Paula Ravasco

no hacer daño, pues se aceptaba la existencia de límites en los tratamientos.1-2 La ética clínica se considera una subespecialidad de la bioética y se refiere a la toma de decisiones cotidianas por parte de todos los profesionales que atienden al paciente. Bernard la define como “dificultad en la toma de decisiones frente a un paciente, en cuya resolución es necesario referirse a valores o principios que especifiquen lo que debe hacerse en oposición a lo que simplemente puede hacerse o frecuentemente se hace”.3 La ética clínica intenta precisar cuáles son las obligaciones para con los pacientes y, en general, para con todos aquellos que están inmersos en el sistema sanitario.4-5

Introducción a la ética clínica A lo largo de este capítulo se pretende, por un lado, entender el importante papel de la ética al tomar determinadas decisiones médicas, y por otro, conocer algunas áreas del comportamiento humano que no deberían resolverse por medio de legislaciones y tribunales judiciales, sino a partir de la toma de decisiones adecuadas para cada individuo y en cada contexto concreto. Se pretende enfocar la problemática como una posible manera de valorar las acciones humanas específicas que se refieren a la ética clínica, acciones que pueden ser útiles en el ejercicio diario de la medicina. Se empieza por definir el concepto de “ética clínica” así como los principios básicos de la bioética. Se analizan los distintos factores que, en los últimos años, han potenciado la necesidad de la ética clínica así como los principales protagonistas de los conflictos éticos y aquellos factores que, de alguna manera, pueden interferir con la práctica clínica. Se define la “medicina insignificante” y sus implicaciones, la autonomía del paciente, sus derechos y deberes, y su última voluntad así como la enorme importancia de la ética en la comunicación. Hay un enfoque específico en la ética en terapia nutricional, abordando el dilema de esta última como derecho humano o como tratamiento, así como la necesidad de prescribir o retirarla, y por último, se enumeran recomendaciones finales como un resumen de las distintas opiniones.

Principios de bioética En la comunidad médica ha surgido la necesidad de unos principios que permitan explicitar valores éticos (o principios) que orienten el ejercicio de la profesión médica. Esto engloba desde el Juramento Hipocrático hasta el Código Internacional de Ética Médica y las diversas declaraciones de organismos internacionales.2 Los principios de la bioética se han desarrollado como una propuesta para agrupar los valores morales contenidos en los diversos códigos y declaraciones de ética médica; estos principios básicos son: no maleficencia, justicia, beneficencia y autonomía. Por no maleficencia se entiende el favorecer al paciente o, por lo menos, no perjudicarle; es el principio fundamental del médico. Corresponde al clásicamente expresado primum non nocere o “lo primero es no dañar”. La justicia engloba, tanto la equidad, como la distribución de recursos, así como el establecimiento de prioridades. De acuerdo con ésta, el médico tiene responsabilidad, frente al individuo en particular, y frente a la población, en general, acerca de la asignación de los recursos sanitarios disponibles. La beneficencia es la obligación de hacer bien al paciente e identificar los beneficios y las cargas desde la perspectiva del mismo. Este principio está ya enunciado en el famoso Juramento Hipocrático “… llevaré adelante ese régimen, el cual, de acuerdo con mi poder y discernimiento, será en beneficio de los enfermos”.6 Por último, se entiende por autonomía el derecho del paciente en cuanto a la toma de decisiones sobre su salud así como la responsabilidad del médico para informarle (de manera clara y comprensiva), sobre la enfermedad y las consecuencias de la misma, de sus diagnósticos y tratamientos; incluye el rechazo a ciertas intervenciones médicas. Este principio no está en el Juramento Hipocrático; se incorporó después a los códigos de ética como reflejo de los profundos cambios sociales y culturales de las últimas décadas.7-8

Definición Se entiende por “ética” a un conjunto de principios sobre la conducta correcta; o una teoría o un sistema de valores morales. El término “bioética” es de origen griego; consta de las palabras bios (vida) y ethos (conducta o comportamiento). Por bioética se entiende el estudio de los problemas éticos que se plantean en el desarrollo de las distintas ciencias y tecnologías. La Enciclopedia de bioética define ésta como “El estudio sistemático de las dimensiones morales, incluyendo la visión moral, decisiones, conducta y políticas, de las ciencias de la vida y de la salud, empleando una variedad de metodologías éticas en un marco interdisciplinario”. El padre de la ética médica fue Hipócrates; las bases de los fundamentos hipocráticos consistían en evitar el sufrimiento, disminuir la violencia de las enfermedades, y rehusar el tratamiento de aquellos enfermos que están sobrepasados por su enfermedad. En aquellos tiempos, no tratar en casos determinados no estaba considerado como una violación al concepto de

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694 Sección 7. Educación en nutrición

Factores que han potenciado la necesidad de la ética clínica Bioeticistas españoles como el profesor Gracia, respecto al análisis de situaciones controvertidas, establecen una graduación entre los principios, así no maleficencia y justicia pertenecen al primer nivel y beneficencia y autonomía al segundo nivel. Podría decirse que los principios de primer nivel constituyen los mínimos morales. El principio de no maleficencia surge de la aplicación de la ley general que expresa que todos somos iguales y merecemos igual consideración y respeto en el orden de la vida biológica; y el principio de justicia en el orden de la vida social. Cuando se discrimina al hombre en el ámbito de la vida social, no tratándolo con igual consideración y respeto, se dice que se ha cometido una injusticia, y cuando la discriminación o el daño se realiza en el orden biológico, se dice que se ha quebrantado el principio de no maleficencia. Tal es la razón por la cual el derecho civil y político se ocupa del principio de justicia y el derecho penal del principio de no maleficencia. Es importante recordar que ambos principios obligan (independientemente de la voluntad de las personas).9-10 A lo largo del siglo xx, las tradiciones hipocráticas se han ido modificando. El desarrollo de lo que, hoy en día, se conoce como ética clínica tiene su base en diversos puntos fundamentales que plantean conflictos en la práctica asistencial y de investigación. En primer lugar, en todos los conceptos relacionados con la experimentación e investigación con seres humanos, inicialmente considerados en 1946, en el Código de Nuremberg.6 En segundo lugar, es obligado recordar cómo el progreso tecnológico comenzó a perfilar el modelo asistencial que sostiene hoy el sistema sanitario. El desarrollo de nuevas técnicas de apoyo vital junto con el reparto de recursos, plantea conflictos que esta disciplina debe comenzar a evaluar y responder. Por último, la década de 1960 se caracterizó socialmente por formar parte de una época en donde emergen movimientos que reivindican el desarrollo de los derechos civiles. Es en este contexto en el que se desarrollan los derechos de los pacientes, circunstancia que traerá como consecuencia la modificación de la tradicional relación médico-enfermo, teniendo este cambio su máxima expresión en la teoría del consentimiento informado. Todos estos cambios harán que, a comienzos del decenio de 1970, empiece a fraguarse la bioética.5 Sin duda, la medicina moderna ha desempeñado un importante papel en el desarrollo de la ética clínica. No debe olvidarse que esta medicina ha comportado, con el desarrollo de nuevas tecnologías, una enorme capacidad de actuación no sólo para establecer diagnósticos y tratamientos sino también para mantener funciones orgánicas comprometidas, tal es el caso de la posibilidad, en situaciones extremas, de mantener el soporte de actividades fisiológicas básicas como la respiración, circulación, función renal, o también la alimentación e hidratación. Actualmente, por fortuna puede tratarse a enfermos más graves de lo que era posible en el pasado; sin embargo, es una realidad que el uso de tecnología que mantiene la vida plantea más preguntas sobre cuándo desconectar un respirador o dejar de administrar algún tratamiento; muchas veces surge la pregunta

de hasta qué punto la tecnología disponible ofrece demasiado. Todo ello ha obligado a la creación de un cuerpo de doctrina, a unos estándares científicos y de procedimientos, para que la aplicación de esta nueva y moderna medicina esté a la altura de las necesidades del paciente sin que conlleve, ni riesgos para el paciente, ni utilización inadecuada de recursos. Las decisiones sobre la ejecución de las nuevas tecnologías son más habituales y debatidas en la actualidad y, sin duda, tienen consecuencias sobre el enfermo, su familia y la sociedad. Es una realidad que, el hecho de que técnicamente se pueda, no siempre quiere decir que se deba.11-12

Protagonistas de los conflictos éticos Entre los protagonistas de los conflictos éticos se encuentran desde los pacientes terminales hasta pacientes con demencia avanzada, individuos en estado vegetativo, sujetos conscientes que rehúsan algún tipo de diagnóstico o tratamiento, e incluso las personas en huelga de hambre. De hecho, podrían definirse ciertas poblaciones de pacientes que pueden crear problemas éticos en la práctica médica habitual. Entre éstas se encuentra la de los pacientes que sobreviven a situaciones de daño neurológico irreversible grave, o con una capacidad neurológica muy reducida. Es un grupo de pacientes incapaces que engloba los pacientes en estado vegetativo persistente (estado vegetativo mantenido al cabo de un mes de producirse el daño neurológico grave), individuos en estado vegetativo permanente (situación clínica secundaria a una lesión aguda traumática que se mantiene después de 12 meses de la lesión, o tras persistir tres meses después de una lesión) o sujetos incapaces en estados no vegetativos (individuos con demencia avanzada, tipo enfermedad de Alzheimer o demencia multiinfarto). Otra población la constituyen los pacientes terminales o aquellos con una enfermedad avanzada, progresiva e incurable, con múltiples y graves síntomas (sin posibilidad de ser neutralizados), de gran impacto emocional, tanto en el individuo como en la familia y en los profesionales que lo atienden, y que presentan un pronóstico de vida inferior a tres meses. Por último, otra población correspondería a los individuos en huelga de hambre, en la cual la toma de decisiones repercute más en la opinión pública a través de los medios de comunicación.13-14 Ante un conflicto ético, lo primero que debe hacerse es un análisis concienzudo. Una serie de preguntas (¿cuál es el conflicto de valores?, ¿quién debe tomar la decisión?, ¿con qué criterios se toma la decisión?, ¿cómo se han razonado o analizado las decisiones en un conflicto ético?, ¿cómo podría prevenirse el conflicto?) ayudará a entenderlo y actuar de la manera más ecuánime. Así, el proceso de la toma de decisiones engloba desde definir el conflicto de valores hasta analizar los aspectos clínicobiológicos relacionados; el buscar la evidencia científica, tanto en el diagnóstico, como en las alternativas terapéuticas; en el análisis de cargas y beneficios que la actuación comparta; en determinar la posibilidad moral óptima; en identificar quién tiene la capacidad para tomar decisiones; en establecer los argumentos y contraargumentos y, en definitiva, en tomar la decisión, ponerla en práctica y revisarla en el tiempo según la evolución de los acontecimientos.15

Capítulo 75. Ética en nutrición especializada 695

Factores que pueden interferir con la práctica clínica En la práctica clínica cotidiana hay una serie de factores que confrontan el planteamiento de problemas ético-morales. Esto responde, tanto a las relaciones entre médicos y pacientes con continuos cambios diarios, como a la fuerza de las leyes y a factores psicológicos o profesionales en constante replanteamiento; a creencias religiosas y valores éticos y culturales de los propios profesionales sanitarios y de los pacientes; a experiencias propias o de otros compañeros; al crecimiento de los valores individuales, y también al desarrollo de una sociedad pluralista (hoy no es válido suponer que cierto paciente desee lo mismo que desearía el lector para sí mismo). No es raro que en la asistencia diaria a los pacientes el personal clínico se plantee interrogantes de difícil respuesta, como: ¿debe administrarse terapia nutricional a un individuo en situación terminal?, ¿debe nutrirse artificialmente a un paciente en estado vegetativo?, ¿puede un sujeto rechazar un determinado tratamiento?, ¿qué poder tienen los representantes de los pacientes incapaces de rechazar un tratamiento?, ¿debe administrarse un tratamiento cuando se considera que resultará inútil?, ¿cuándo debe el médico pasar de un tratamiento preventivo a uno curativo?, etc. Para intentar esclarecer ideas, se considerarán los siguientes conceptos: ¿qué se entiende por medicina inútil?, ¿cuál es el protagonismo del paciente, desde sus derechos y deberes a sus últimas voluntades?, ¿cuál es la importancia de la comunicación en la ética? Y, finalmente, ¿la terapia nutricional es, o no, considerada un tratamiento?16

Medicina fútil La palabra futilidad viene del latín futilis, que significa “defectuoso”. Se entiende por fútil algo que no tiene un propósito útil, que es completamente ineficaz, inútil; lo contrario de la utilidad o efectividad de un tratamiento o la capacidad que tiene éste de alterar el curso de una enfermedad. Una acción fútil es aquella que no consigue alcanzar los objetivos que se pretendían. No obstante, futilidad no debe usarse para referirse a un acto que es, de hecho, imposible de realizar. En la práctica clínica todavía hay controversias sobre si una intervención es o no fútil.17-18 En la literatura médica pueden encontrarse cuatro definiciones distintas de futilidad:14 Inutilidad fisiológica o cuantitativa. La intervención no tiene efecto fisiológico. En este sentido, una actuación tiene pocas probabilidades de éxito si, según las publicaciones (medicina basada en la evidencia científica) o en la propia experiencia, o experiencia de compañeros, un tratamiento no ha resultado útil. Futilidad de muerte inminente. El paciente fallecerá pronto independientemente de la intervención. Futilidad en condición letal. El paciente presenta una enfermedad subyacente que no es compatible con una supervivencia a largo plazo a pesar de la intervención. Futilidad cualitativa. El resultado sobre la calidad de vida es pobre; así, la intervención no acarrea beneficio alguno en el sentido de no mejorar el confort del paciente.

El término “fútil” siempre debe llevar implícito un objetivo; decir que una intervención es fútil sin identificar un objetivo conduce a la confusión, pues un mismo tratamiento puede ser útil y fútil en función de los objetivos. Por ejemplo, la administración de terapia nutricional a través de una sonda nasogástrica puede ser útil para evitar la presentación de una neumonía por broncoaspiración en un paciente en estado vegetativo, pero fútil si el objetivo es recuperar la conciencia de éste. Además, la calidad de los cuidados debería ser proporcional a la mejoría en la calidad de vida que implicará proporcionar dichos cuidados. Un tratamiento puede tener un efecto que no es beneficioso, es decir, que no mejora el pronóstico del paciente, el confort o su estado general; sin embargo, algunas intervenciones dirigidas a prolongar la agonía sin beneficio para el paciente pueden estar justificadas, como en el caso de preservar órganos para donaciones, o debido a la espera de que llegue un familiar, entre otras.19-20 Una vez definido el objetivo, deben plantearse, por lo menos, tres preguntas: ¿es este objetivo alcanzable?, si lo es, ¿a qué precio?, incluso si lo es, ¿los objetivos tienen algún beneficio? No obstante, hoy en día, cuando el control financiero es abrumador, no debe confundirse el concepto de “fútil” con el de “racionamiento”. Ambos tienen implicaciones para el recurso y el costo de los cuidados, pero entre ellos hay diferencias de concepto y morales. La futilidad implica que una intervención determinada no conseguirá alcanzar un objetivo específico para un paciente en concreto, y se basa en experiencias clínicas o empíricas; el racionamiento implica que una intervención beneficiosa será negada a alguien que podría beneficiarse de la misma, y se basa en teorías de justicia social. Si una intervención es fútil, lo es con o sin recursos y no existe alguna obligación ética para administrarla.21-23

Autonomía del paciente Hace pocas décadas, la práctica de la medicina se caracterizaba por un enorme paternalismo, claramente ejemplificado en la expresión “son órdenes del médico”. Los médicos determinaban según sus propias opiniones o, según las de sus colegas de referencia, la utilidad o no de determinados tratamientos o pruebas diagnósticas. Sin duda esta actuación se realizaba con intenciones beneficiosas pero sin una explicación abierta y sin alguna participación por parte del enfermo. Aunque este actuar paternalista brindaba algunos beneficios; los médicos luchaban para tomar las mejores decisiones posibles en pro del paciente y ahorraban a los enfermos, y a sus familias, el entrar en discusiones y opiniones desagradables que, además, poco cambiarían las actuaciones finales. Actualmente, debido no sólo a intereses filosóficos y políticos, sino también a avances en el conocimiento, la ciencia y la investigación sobre los derechos del individuo y el respeto por las personas, el principio de autonomía se ha situado dentro de la ética en una posición nunca antes vista. Hoy, tanto la ética como la ley dan prioridad a la autonomía del paciente, definida como el derecho a ser plena, correcta y entendiblemente informado sobre todos los aspectos relacionados con las decisiones médicas, y el derecho a renunciar a un tratamiento

696 Sección 7. Educación en nutrición médico no querido. El paciente, con base en los principios de autonomía, autodeterminación y privacidad, tiene el derecho a aceptar o rechazar cualquier tratamiento recomendado.24-25 Por su parte, el médico debería, de manera objetiva, no sólo responder a las preguntas sino evitar influir en las decisiones del paciente, incluso en aquellas situaciones en las que tiene opiniones firmes al respeto o si el paciente solicita consejos. Es más, ya que el paciente ha tomado la decisión, el médico tiene la obligación de llevar a cabo los aspectos médicos según tal decisión.26 No obstante, la autonomía puede estar limitada por respeto a la autonomía de los demás individuos, ya que por justicia se entiende la capacidad igual e imparcial de oportunidades para cada miembro de la sociedad. Un interés excesivo en la autonomía personal puede entenderse como egoísmo y es obvio que debe haber un balance entre un escaso reconocimiento de la autonomía, que estaría en contra de la dignidad de la persona, y un reconocimiento excesivo, que estaría en desacuerdo con la justicia.

en determinadas situaciones. La última voluntad, anticipando el hecho antes de que realmente ocurra, intenta aplicar el consentimiento informado a aquellas situaciones en que el paciente es incapaz de darlo. La última voluntad del individuo es un concepto a tener siempre presente. En condiciones óptimas, las decisiones adoptadas deberían reflejar las preferencias y valores del paciente; el problema es que, muchas veces, éstas se desconocen. Otras, que aunque se conozcan, fueron realizadas con desconocimiento total de sus implicaciones. ¿Hasta qué punto las declaraciones hechas con anterioridad reflejan la elección que realizaría el paciente una vez que se presenta el proceso? ¿Puede ser suficiente el conocimiento del individuo sobre el tema, para expresar lo que quisiera ante el evento? Quizá las exigencias en el momento de la enfermedad son mucho menores que si éstas se efectuaran en buen estado de salud.25,30 La capacidad de tomar decisiones requiere la presencia de cinco condiciones básicas:31 • Comprender la situación, el pronóstico y el tratamiento

Derechos y deberes del paciente Debe hacerse especial énfasis en los derechos del paciente: a) derecho a elegir; b) derecho a conocer; c) derecho a no ser lesionado. Los derechos de los pacientes pueden ser positivos y negativos. Se entiende por derechos positivos el derecho a que algo deba hacerse. El paciente tiene derecho a seleccionar una intervención particular y ello implica una coexistente obligación del médico a realizar una intervención disponible. En ocasiones, los derechos pueden indicar actuaciones objetivamente contraindicadas, tal sería el caso de un paciente con carcinomatosis peritoneal con poca sintomatología, portador de gastrostomía de descarga, que quiere alargar su vida por cuestiones personales (realizar testamento, resolver problemas familiares, etc.); puede indicarse nutrición parenteral si hay la disponibilidad práctica. Por derechos negativos se entiende el derecho a rechazar un tratamiento; a no ser tratado sin el consentimiento. Este derecho negativo muchas veces es moralmente cuestionable, en especial cuando es practicado por familiares de pacientes incompetentes.1,20,27 Por ejemplo, en el caso de unas siamesas unidas por la cintura y con tres piernas. El médico de la familia, el ginecólogo, el anestesista y el padre de éstas (también médico) decidieron acelerar la muerte al no iniciar terapia nutricional. El tribunal falló en su contra. Si existe desacuerdo entre el médico y el paciente (familia o responsable jurídicamente) debe intentarse una actitud resolutiva. El primer paso sería intentar una conciliación que implique más comunicación. El segundo, utilizar mecanismos de estudio institucional, como los comités éticos. Otra posibilidad sería transferir el cuidado del paciente a un médico que aceptara las decisiones de éste. Es importante que se recurra a la ley sólo como última posibilidad.24,28-29

Últimas voluntades La última voluntad pretende estimular al paciente competente a dar directrices avanzadas o anticipadas (de preferencia por escrito), que establezcan y testifiquen el tratamiento que quiere

• • • •

propuesto o el no tratamiento, mediante una explicación simple. Razonar convenientemente sobre los objetivos específicos ligados a los posibles beneficios personales. Elegir cómo actuar con base en tales razonamientos. Comunicar la naturaleza de su elección y las razones de la misma. Entender las consecuencias prácticas de la elección.

Desafortunadamente y por lo general, las preferencias del paciente no suelen conocerse. Una encuesta realizada en Estados Unidos en 2005, puso de manifiesto que tan sólo 29% de los estadounidenses adultos disponía de un documento sobre las últimas voluntades y que cuando éste era necesario no estaba disponible.32 Además, en aquellas situaciones en que la capacidad del paciente para tomar decisiones es dudosa, parece radicalmente opuesta a sus valores, o incluso viola sus propios intereses, debe ser evaluada con mucho cuidado. Si es posible, la decisión será pospuesta; si no es posible, y las reservas del médico son serias, los deseos del paciente serán apartados por un periodo limitado.33 Otro gran problema se presenta cuando el paciente es incapaz. Muchos estados requieren la decisión del representante legal; con excepciones,34 la posición predominante legal, ética y en la práctica médica es aplicar como norma estándar la opinión de los sustitutos legales. Los miembros de la familia están autorizados a tomar las decisiones con base en los deseos probables del paciente y los intereses de éste tienen prioridad. La presunción es que la familia es la mayor y mejor fuente de información para determinar y proteger los intereses del paciente.30 No obstante, a pesar de la enorme importancia que cada día está tomando el consentimiento informado, no parece que sea la opción ideal. Muchas veces llega a convertirse en una simple y mecánica rutina. Lo ideal es la explicación previa y el conocimiento de las voluntades ante información de situaciones futuras concretas y posibles. Un estudio reciente sobre más de 3 500 pacientes de 60 años o más, realizado en EU, pone de manifiesto el elevado porcentaje de pacientes que, precisando tomar decisiones al final de su vida, no está capacitado para ello.

Capítulo 75. Ética en nutrición especializada 697

Asimismo, muestra que aquellos que disponían de algún documento sobre últimas voluntades fueron tratados de acuerdo con sus preferencias, he ahí la insistencia de los autores en la importancia de disponer de documentos sobre últimas voluntades.35

Ética y comunicación En la práctica clínica pueden encontrarse situaciones que parecerían contradictorias. Mientras que la intervención fútil es un punto de controversia, los profesionales clínicos deben ejercer su responsabilidad profesional no ofreciendo intervenciones que prometan gran daño sin beneficios. Para resolver estas situaciones contradictorias, lo más importante es compartir la toma de decisiones; el tratamiento a administrar debería comentarse en cada situación específica. No es lo mismo cuando el paciente tiene un diagnóstico con un pronóstico grave, que cuando se espera que no aceptará la calidad de vida que el curso de la enfermedad le ofrece, o cuando las cargas del tratamiento superan los beneficios del mismo. Una comunicación eficaz engloba desde dar información cuidadosamente, utilizando un lenguaje claro y comprensible, hasta destinar el tiempo suficiente para proporcionarla, e implicar al paciente (familia o responsable jurídico) y a los profesionales sanitarios. Comentar un tratamiento específico tiene sentido si se ofrecen objetivos del mismo. Los médicos deben estimular al individuo a decidir un plan de tratamiento antes de que la evolución clínica haga que éste no pueda participar en las decisiones.31 El plan de tratamiento debe incluir dos puntos importantes y distintos: a) disponer de una evidencia clara y convincente sobre el plan de intervención médica que el paciente preferirá o no en determinadas circunstancias clínicas predecibles, y b) disponer de una o más personas de referencia, designadas por el paciente, para tomar decisiones cuando él no pueda hacerlo. Muchos problemas que se presentan al tomar decisiones comprometidas se evitarían si los pacientes/familias nos comunicaran lo que ellos quieren. Ambos solicitan un tratamiento fútil sólo si no han recibido información suficiente y adecuada sobre las limitaciones del diagnóstico y pronóstico. Por ejemplo, en el caso de un paciente de más de 80 años que no se ha recuperado de un accidente cerebrovascular grave, desarrolla una neumonía e inicia un cuadro séptico. Puede aplicarse o bien un abordaje de tratamiento específico como sería consultar a la familia: “Su padre está muy enfermo y puede morir en cualquier momento, ¿quieren ustedes que se haga cualquier cosa para salvarlo?”, o bien un abordaje orientado a un objetivo, explicar a la familia las posibles salidas e intentar que las relacionen con las voluntades del paciente. Sin ninguna duda, esta última opción requiere tiempo y paciencia, además de aceptar cierto grado de impotencia. Y es que las interacciones entre el profesional de la salud y el paciente se dividen en dos grandes dominios, por un lado, la ejecución técnica y por otro, las afinidades personales. La aplicación de los conocimientos médicos y de la tecnología debe realizarse de manera tal que se maximicen sus beneficios y minimicen sus riesgos, teniendo siempre presentes las preferencias de cada paciente. Las afinidades personales deben estar de acuerdo con los requerimientos éticos, con las convenciones sociales y con las expectativas legítimas y las necesidades de cada individuo.7

Los pacientes (familias o representantes) deben ser incluidos de manera regular en las charlas y decisiones relacionadas con el tratamiento. Si el sujeto está capacitado para tomar decisiones, el equipo médico debe crear una atmósfera que lo anime a comentar los planes de un futuro tratamiento más que preparar directivas escritas.33,36-37

Ética en terapia nutricional Sin ninguna duda, la terapia nutricional especializada es una de las intervenciones terapéuticas que conlleva mayores desafíos. Se entiende por terapia nutricional especializada la administración de nutrimentos por vía enteral (gastrointestinal) o parenteral (intravenosa) a determinados pacientes, con la finalidad de mantener o restaurar el estado de nutrición y contribuir a mejorar la evolución clínica.38-39 No obstante, no siempre resulta fácil identificar a los individuos que realmente se beneficiarán de la terapia nutricional. Es más, en muchas circunstancias, el estado de nutrición no puede ser restaurado sólo por medio de esta terapia.40 De hecho, la evidencia que existe en relación con los riesgos/beneficios de esta opción terapéutica es, en general, insuficiente, incompleta o contradictoria, y esto se debe, en gran medida, a las implicaciones clínicas, emocionales, éticas y legales que conlleva la administración de terapia nutricional.13,41-42

Terapia nutricional como derecho humano o como tratamiento Ante la pregunta: ¿la terapia nutricional es un tratamiento médico o un cuidado básico?, deben considerarse dos tipos distintos de visión, por un lado, la visión intelectual y por otro, la visión cultural. Desde el punto de vista intelectual, la mayoría de las leyes de los diversos países así como la opinión de las asociaciones de profesionales de la salud consideran que la terapia nutricional es un tratamiento médico.43-44 Desde el punto de vista cultural, no debe olvidarse que la comida y bebida tienen un significado que sobrepasa las necesidades fisiológicas, y contribuye a consolidar nuestras sociedades, que si bien el alimento es símbolo de amor, cariño y afecto, la falta de comida es una imagen de carencia, y que el desarrollo tecnológico del cuidado médico (la administración no de bebida y comida sino de nutrimentos mediante técnicas de terapia nutricional) puede interpretarse como una deshumanización de la medicina (alta tecnología y olvido de la relación médico-enfermo).45-46 En el caso de que la terapia nutricional fuera considerada como un cuidado básico (opinión que no comparten los autores), habría obligación de administrarla para salvaguardar la dignidad humana y su no administración implicaría un abandono. Al considerar que la nutrición es un tratamiento médico, éste puede ser un tratamiento obligatorio-ordinario (proporcionado), o es un tratamiento opcional-extraordinario (desproporcionado). El término “ordinario” se utiliza como sinónimo de habitual o común, el término “extraordinario” se usaría como no habitual, no común. Algunos autores consideran como tratamientos ordinarios a aquellos que ofrecen una expectativa razonable de beneficios y no llevan cargas excesivas, mientras que los tratamientos extraordinarios serían aquellos que, o bien

698 Sección 7. Educación en nutrición no ofrecen expectativas razonables de obtención de beneficios, o conllevan cargas excesivas.4 Lo anterior debe enfocarse desde la perspectiva de los profesionales de la salud que, en ningún momento, deben olvidar las implicaciones de la indicación y contraindicación de cualquier actuación terapéutica (implicaciones que se sostendrán, de ser posible, en la medicina basada en la evidencia científica), ni los beneficios subjetivos/objetivos del individuo en cada caso concreto.39 Después de una correcta y clara información que incluya objetivos específicos, su ejecución obliga a una constante monitorización y modificación, si es preciso. Una situación muy especial podría ser la que se presenta con individuos como Gandhi, quienes actúan en respuesta a acciones heroicas, morales y espirituales. Ante la desnutrición y deshidratación presente, no está justificado que nadie, ni médicos ni gobierno, fuercen a nutrir artificialmente a este sujeto. La terapia nutricional, sólo porque es un hecho común y relativamente poco invasivo, no justifica que siempre se lleve a cabo. Según la American Medical Association: …Si la muerte es inminente, el paciente está en coma irreversible, y el diagnóstico ha sido confirmado con la concurrencia de los responsables del cuidado del paciente, no atenta contra la ética retirar todos los tipos de apoyo vital (medicación, respirador, nutrición e hidratación).47 Pero la controversia existe y básicamente se debe a las influencias culturales. No sólo juegan un papel importante las diferencias culturales, las creencias y los posicionamientos individuales sino que resultan esenciales en la toma de decisiones. El artículo de Hodges y colaboradores48 analiza la actitud de 326 expertos en nutrición acerca de la no instauración o retirada de la alimentación/hidratación en tres situaciones clínicas concretas como son la neumonía aguda, la demencia avanzada y el estado vegetativo permanente. Se observa que 98% está a favor de iniciarla en los casos de neumonía, 84% está en contra de iniciarla en casos de demencia y 80% era partidario de retirarla en los estados vegetativos permanentes. Por su parte, Payne y colaboradores49 analizaron las actitudes y creencias de 500 médicos de EU que habían estado a cargo de pacientes en estado vegetativo permanente. En general, los médicos opinan que no es necesario proporcionar tratamiento enérgico, y que todas las intervenciones terapéuticas, incluidas nutrición e hidratación artificiales, pueden ser retiradas en determinadas circunstancias. Por otra parte, en el artículo de Abizanda y colaboradores,50 realizado en una población médica de cultura mediterránea, mostró que había discordancia en un 72% en cuanto a no instaurar y retirar procedimientos terapéuticos. También se ponían de manifiesto los distintos factores que condicionaban el esfuerzo terapéutico: 92% la calidad de vida previa; 91% el estado de salud previo; 69% la futilidad del tratamiento; 59% la edad del paciente; 36% la gravedad del caso, y 1% el costo de la asistencia (cuadro 75-1). Además, entre los procedimientos terapéuticos que ellos no instaurarían se encuentran en 90% la reanimación cardiopulmonar, 83% la depuración extrarrenal, 81% la ventilación, 72% los fármacos vasoactivos, y en 66% la nutrición parenteral. Por último, mientras 96% de los encuestados considera que la higiene, el cuidado de las escaras, la analgesia y la sedación son cuidados paliativos, 69% considera que la nutrición enteral es también un cuidado paliativo.

Cuadro 75-1 Factores que contribuyen a tomar una decisión en relación con la prescripción de la nutrición artificial

Factores de riesgo

Temprana < 3 días

Tardía < 7 a 10 días

Edad

Niños Ancianos

Adultos

Sexo

Varones*

Mujeres

Diagnóstico

Crónico

Agudo

Índice de gravedad de enfermedad

Alto

Bajo

Estado de nutrición

Desnutrición Obesidad

Normal

Pérdida de peso

Aguda

Lenta

Ingesta previa de nutrientes**

< 50%

50 a 75%

*Valorado de alto riesgo. **Considerar duración del ayuno o semiayuno.

Finalmente, en el artículo de Wurzbach y colaboradores, efectuado con personal de enfermería,51 y ante la pregunta de si los pacientes ancianos deben ser alimentados por sonda por un periodo prolongado, 84% tiene la convicción moral de que el mantenimiento de la nutrición enteral, con sonda nasogástrica, no responde al beneficio del paciente. Legal y científicamente, la terapia nutricional es un tratamiento; sin embargo, hoy en día, en este ámbito todavía son muchos los profesionales de la salud en quienes el importante peso de los valores culturales compite con las evidencias técnicas en la toma de decisiones.

Prescribir o retirar la terapia nutricional Desde el punto de vista moral es lo mismo no iniciar que retirar un tratamiento como la terapia nutricional, aunque a muchos clínicos les suponga un dilema moral y les cueste más tomar la decisión de retirar que la de no indicar una terapia nutricional especializada.52 Las consideraciones previas son fundamentales cuando se plantea iniciar o retirar una terapia nutricional. La calidad de la misma es primordial y se fundamenta, tanto en la educación de los profesionales de la salud, como en la participación del paciente/familia en la coordinación de los cuidados. La terapia nutricional debe ser apropiada, en el tiempo adecuado y bien monitorizada. Aquí, los principios antes citados (autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia), deben estar siempre presentes ante la decisión de iniciarla o de retirarla. Asimismo, la decisión se fundamentará en la futilidad o no del tratamiento, y en el grado de competencia del paciente, las directrices avanzadas y el consentimiento informado.53-54 Está claro que una terapia nutricional debería negarse o retirarse, si está administrándose, siempre que el paciente/familia renuncie a este tratamiento, o si no hay posibilidad de conseguir algún objetivo con el mismo.55 Asimismo, hay grupos de poblaciones (niños, ancianos, pacientes con demencia,

Capítulo 75. Ética en nutrición especializada 699

enfermos terminales o enfermos graves), en los que la valoración debe hacerse de manera aún más específica.56-58 Una vez comentados y valorados ampliamente, tanto las posibles cargas como los beneficios potenciales de una terapia nutricional y considerando que la prolongación terapéutica de la vida está indicada, en este caso debe prescribirse, incluso a sabiendas de que se trata de un uso compasivo, siempre que el aporte oral sea persistentemente inferior al 50% de las necesidades energéticas valoradas.59-60 No obstante, la continuidad en la valoración por parte del equipo es una necesidad permanente, pues la terapia nutricional está prescrita como un tratamiento coadyuvante y su prescripción debe ser individualizada y adaptada de manera continua a los objetivos planteados. Los equipos de nutrición estarán lo suficiente provistos para proporcionar el mejor y más adecuado servicio a cada situación específica del paciente, a cada tiempo y en cada lugar concreto.61-62 No siempre se conoce el tiempo óptimo para iniciar una terapia nutricional; en general debe intentarse la integración de evidencia científica con la incertidumbre para conseguir la sentencia más adecuada. En la práctica clínica pueden ayudar una serie de factores, como la edad, el diagnóstico, etc. los cuales contribuyen a decidir el uso de este tratamiento (cuadro 751). También distintas listas de factores pueden ser válidas para diferentes poblaciones. El cuadro 75-2 aporta consideraciones adicionales. Ante una situación con aporte oral insuficiente y que no es posible incrementar, debe indicarse una terapia nutricional como tratamiento coadyuvante. Sin embargo, en pacientes graves en situación hemodinámicamente inestable, debe posponerse. Hay reglas prácticas que deberían ser aplicadas de manera sistemática (cuadro 75-3). Las necesidades de terapia nutricional deben ser detectadas de manera oportuna y esto se consigue con la disponibilidad de procedimientos de buena calidad. Muchas veces, en la práctica diaria, una de las premisas para prescribir o retirar una terapia nutricional tiene como base las expectativas de vida según caso concreto. La Asociación Europea de Cuidados Paliativos (EACP), en sus Guías sobre la nutrición artificial y rehidratación del paciente neoplásico terminal, clasifica las expectativas de vida en cortas (de pocos días a pocas semanas de duración); medias (de pocas semanas a pocos meses), y largas (algunos meses, en general, más de tres).63 Al respecto hay algunas consideraciones en cuanto al uso de terapia nutricional, como que ante expectativas cortas puede no haber tiempo necesario ni para planearla, o que el tiempo de supervivencia puede ser inferior al tiempo de tolerancia al ayuno. Otra consideración, enfocando siempre el papel del profesional de la salud dirigido a conseguir paliar los posibles síntoCuadro 75-2 Aspectos clave a valorar antes de decidir la vía de nutrición 1. Aporte oral (previo y actual) como porcentaje de las necesidades calculadas 2. Capacidad de deglución (disfagia, tos durante comida, etc.) 3. Grado de autonomía física o disponibilidad de cuidador (para pacientes ambulatorios) 4. Extensión y capacidad funcional del tubo digestivo 5. En presencia de falla de 1/2/3: nutrición enteral En presencia de falla de 1/2/3/4: puede requerirse nutrición parental

Cuadro 75-3 Normas básicas para mejorar los cuidados en la nutrición artificial 1. Evaluar el estado de nutrición, el riesgo de desarrollar desnutrición, o ambas cosas, para: • Cuantificar los cambios involuntarios de peso y categorizar el estado de nutrición • Predecir los riesgos sobre la morbilidad relacionados con la desnutrición o la obesidad 2. Elegir el tratamiento nutricional adecuado 3. Incorporar información del estado de nutrición y del tratamiento nutricional así como de la duración y gravedad de la enfermedad subyacente 4. Las decisiones clínicas deben explicarse al paciente de manera sucesiva 5. El tiempo de ejecución no se retrasará más de 7 a 10 días

mas, es: ¿hasta qué punto un paciente terminal presenta hambre y sed? Al respecto hay muy poca información científica; resulta interesante valorar los resultados de uno de los pocos artículos que lo analizan. Según McCann y colaboradores, 63% de los pacientes terminales no presenta hambre, 34% sólo la tiene al inicio, en tanto que 3% la presenta hasta la muerte. En cuanto a la sed, el 34% no la presenta, 28% la presenta al inicio y 38% hasta la muerte.64 También se sabe que el ayuno implica no sólo aumento de la lipólisis con incremento plasmático de los cuerpos cetónicos (los cuales disminuyen la sensación de hambre), sino también aumento de la producción hipotalámica de betaendorfinas. Por otra parte, la deshidratación genera incremento hipotalámico de los opiáceos y todo esto implica analgesia.65 ¿Hasta qué punto se debe nutrir e hidratar al paciente terminal, si es que realmente está en situación terminal? Es algo que debería plantearse a nivel individual y según caso concreto. No es lo mismo un paciente con una neoplasia gastrointestinal superior recurrente, con cáncer de crecimiento lento, pero resistente al tratamiento quirúrgico, quimioterápico o radioterápico y con un estado físico relativamente estable, con síntomas derivados de la hipofagia y de la desnutrición, a un paciente con carcinomatosis peritoneal, portador de metástasis hepáticas masivas, encamado por su situación clínica, con importante distensión abdominal, ictericia, vómito, dolor y prurito. Sin ninguna duda, al primero se le considera un paciente irreversible, pero no forzosamente terminal, a corto o mediano plazo; en contraste, al segundo paciente se le considera un paciente terminal.

Recomendaciones En estas circunstancias, siendo difícil sacar conclusiones válidas y fácilmente aplicables, podría concluirse: • Si no se espera obtener beneficio fisiológico, el profesional de la salud no tiene la obligación de ofrecer un tratamiento enérgico (como podría ser una terapia nutricional), aunque éste sea solicitado. • Si se espera obtener sólo un efecto fisiológico sin efecto positivo sobre la calidad de vida, el profesional debe aconsejar en contra del mismo. • Si se espera que la actuación terapéutica tenga efectos beneficiosos positivos, incluso si son subjetivos, debe ofrecerse y recomendarse.

700

Sección 7. Educación en nutrición

• En casos de persistente desacuerdo, si el paciente que tiene

• Si el paciente está muriendo, debe pasarse de la curación al

capacidad de tomar decisiones rechaza persistentemente el tratamiento, éste no debe imponerse. Los profesionales de la salud explorarán alternativas que puedan ser aceptadas por el individuo, incluyendo la transferencia de éste a otros profesionales. • Cuando el tratamiento produce algunos efectos favorables (como prolongar la vida), otros desfavorables (aumentar los síntomas), y los beneficios clínicos son inciertos, debe respetarse la autonomía del paciente. • Si el tratamiento ha alcanzado los beneficios esperados o no se espera de él obtener más beneficios, el tratamiento pierde su justificación; es un tratamiento fútil y debe ser retirado.

cuidado. En estas circunstancias retirar un tratamiento a un paciente no debe ser considerado como un abandono del mismo; es más, en este punto la atención de los profesionales de la salud debe dirigirse a aliviar el sufrimiento del paciente y familiares, y asegurarse de que la muerte sea digna, reafirmando así la propugnada estrategia del límite tecnológico. • Por último, cualquier decisión debe ser revisada periódicamente. Finalmente debe recordarse que siempre es mejor la intercomunicación o la opinión de un comité ético que acudir a la justicia. Y que el objetivo de un tratamiento no es causar un efecto beneficioso en alguna porción de la anatomía, fisiología o bioquímica del paciente, sino beneficiarlo en su totalidad.

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Capítulo

76

Posgrados en nutrición José Antonio S. Ruy-Díaz Reynoso

José Ignacio Díaz-Pizarro Graf

el Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (CONACYT) y las universidades estatales, algunos de estos posgrados están orientados a continuar la educación de licenciados en nutrición, mientras que otros están más enfocados al área médica. Dentro del Sistema de Reconocimiento de Validez Oficial de Estudios (RVOE), la SEP tiene registradas diversas maestrías en Nutrición Clínica que se ofrecen en la Universidad del Valle de Atemajac en sus campus: Aguascalientes, Lagos y Zapopan (Jalisco), La Piedad y Zamora (Michoacán), Tepic (Nayarit) y Querétaro; en la Universidad Iberoamericana campus León (Guanajuato) y Puebla; en la Universidad del Valle de México campus Hermosillo (Sonora) y Zapopan (Jalisco) y en la Universidad Anáhuac en su campus México-Norte.3 Esta última tiene como requisito de ingreso, haber cursado y concluido la Licenciatura en Medicina, es decir, está dirigida a médicos. El único programa de Doctorado en Nutrición Clínica que se encuentra registrado en el RVOE de la SEP es el de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Anáhuac, campus México-Norte.3 Como especialidad médica, la Facultad de Medicina de la UNAM tiene registrado dentro del Plan Único de Especializaciones Médicas (PUEM), un programa de Nutriología Clínica cuyas unidades médicas sede son el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán" y el Hospital Ángeles del Pedregal. El requisito para cursar esta especialidad médica es haber cursado, por lo menos, dos años de las especialidades de Medicina Interna o de Pediatría.4 Las universidades estatales tienen registrados en el Programa Nacional de Posgrados de Calidad (PNPC) del Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (CONACYT) aproximadamente 15 maestrías y doctorados en Nutrición o áreas afines; sin embargo, la mayoría no tienen un enfoque hacia la Nutrición Clínica sino hacia la Ciencia y Tecnología de Alimentos, Nutrición de Comunidad y Nutrición Humana. El PNPC hace mención de una Especialización en Nutriología Clínica avalada por la Universidad Autónoma de Nuevo León, a través de su Facultad de Salud Pública y Nutrición, de la que ya se comentó ampliamente en el capítulo 73 de la presente obra.5 Por lo ya mencionado, México cuenta entonces con una amplia gama de posgrados en Nutrición Clínica certificados por instituciones de educación superior de prestigio, públicas y privadas, enfocados, tanto al área de dietética y alimentos, como al área de Nutrición Clínica. Estos posgrados satisfacen plenamente las necesidades de profesionales de la salud de todas las áreas que buscan complementar su educación profesional con conceptos avanzados de nutrición.

Introducción La década de 1960 fue testigo del nacimiento de lo que los autores consideran una “nueva especialidad médica” y que actualmente se conoce como Nutrición Clínica; uno de los factores que sin duda contribuyeron al desarrollo de ésta, fue la demostración de la factibilidad y eficacia de la nutrición por vía parenteral.1-2 Y aunque en ese momento no se conformó como una nueva área de conocimiento médico, a lo largo de estos años, sus avances hacen imperativo que hoy se considere como posgrado o especialidad médica. Y al igual que las especialidades médicas tienen programas universitarios bien estructurados para su enseñanza, la Nutrición Clínica requiere de planes de estudio que permitan la adecuada instrucción de esta disciplina a nivel posgrado.

Posgrados de nutrición clínica. ¿Dónde estamos? La situación de los posgrados en Nutrición Clínica es distinta en cada uno de los países de América Latina. En este caso se analizará lo que sucede en México como ejemplo de reflexión y análisis acerca de los avances, y las carencias, en la formación de especialistas en Nutrición Clínica en los diversos países de esta región. En México, hasta hace pocos años, la enseñanza de la Nutrición Clínica carecía de programas estructurados y certificados por instituciones educativas; tenía como base la enseñanza tutelar que, en el mejor de los casos, se efectuaba dentro de los programas de especialidades médicas afines, por tradición: Cirugía General, Medicina Crítica y Medicina Interna. Los licenciados en nutrición que tenían interés por el área clínica, se acoplaban a los equipos médicos y, de manera empírica, obtenían conocimientos sobre estos temas. En la actualidad esto ha cambiado sustancialmente, ahora México cuenta con programas de posgrado para la enseñanza de la Nutrición Clínica certificados por instituciones de educación superior, de los cuales han egresado generaciones de profesionistas que se encuentran laborando en diversas instituciones de salud, tanto públicas como privadas; ya sea como única área de trabajo o como complemento a su especialidad médica primaria o a su práctica nutricional. Los programas de posgrado en Nutrición (no necesariamente Nutrición Clínica) han sido acreditados por diferentes instituciones de educación superior: la Secretaría de Educación Pública (SEP), la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM),

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Capítulo 76. Posgrados en nutrición 703

Enseñanza por competencias Los programas académicos de los posgrados en Nutrición Clínica deben estructurarse de acuerdo con las tendencias actuales de enseñanza, ya que la educación en sí misma ha sufrido grandes cambios en todas las áreas del conocimiento humano; de tal forma que hoy, la manera en que nuestros padres o nosotros mismos fuimos instruidos se considera antigua y ha dado paso a nuevas técnicas de enseñanza. De estas nuevas técnicas, la más aplicada a nivel mundial es la enseñanza basada en competencias, que se utiliza en todas las áreas del conocimiento, incluida la educación médica; muchas universidades europeas, estadounidenses e incluso en Latinoamérica han modificado sus planes de estudio para adaptarse a la modalidad de enseñanza por competencias. La educación ha cambiado de las clases tradicionales, hacia los métodos basados en la experiencia; de las estrategias centradas en el profesor, a las centradas en el estudiante; de un plan de estudio rígido hacia uno flexible; de estar focalizado en el contenido a estarlo en el aprendizaje y la competencia profesional.6 El término “enseñanza por competencias” es reciente, sin embargo el concepto en el cual se sostiene ha sido fundamento de la educación desde hace mucho tiempo. En 1907, ya hace más de 100 años, Dudley Allen en su discurso inaugural como presidente de la American Surgical Association, declaró que el profesor ideal para el entrenamiento quirúrgico es alguien que “limita su enseñanza personal al área en la que es un experto”.7 Es decir, en el área que es de su competencia. No obstante, la enseñanza por competencias como se conoce ahora, no se aplicaba a principios del siglo pasado; la enseñanza tradicional era la base de la educación. Existe un sinnúmero de definiciones de competencia, una de las más sencillas, pero que puntualiza perfectamente el significado de la enseñanza por competencias es: “la capacidad de realizar una tarea en particular”.8 Desde el punto de vista etimológico, el término competencia deriva del término latino competentia: pericia, aptitud, idoneidad para hacer algo o intervenir en un asunto determinado.9 La enseñanza por competencias tiene como objetivo que el alumno sea “competente” para realizar una o varias tareas; y su evaluación tendrá como base su capacidad o competencia para lograrla. Quienes aún defienden la enseñanza tradicional fundamentan su postura en que la competencia demuestra que puede ejecutarse una tarea (hacer), lo que no necesariamente implica conocimiento (saber). Es cierto que existe una gran diferencia entre competencia y entendimiento, es decir, entre hacer y saber; el alumno debe lograr una mezcla de objetivos a corto (hacer) y largo plazo (saber) para que sea considerado competente.8 El trabajo diario implica ambos y es en este aspecto cuando la competencia adquiere importancia, pues un individuo debe poder ejecutar tareas específicas para ser considerado profesional. La declaración de Bolonia de junio de 1999 planteó que, para 2010, existiera un sistema de titulación comparable y revalidable ante diversas instituciones (al menos en Europa) basado en una enseñanza coherente, compatible y competitiva. Para ello era necesario identificar las competencias genéricas y

específicas de cada disciplina, las cuales servirían como punto de referencia para la elaboración y evaluación de los planes de estudio; éste se consideró como uno de los principales objetivos del proyecto piloto denominado Tuning Educational Structures in Europe conocido también como Proyecto TUNING.6 Las competencias del alumnado de una universidad son susceptibles de ser evaluadas; para ello puede aplicarse el método Delphi,10-11 que es un instrumento utilizado para realizar predicciones de eventos futuros. El método Delphi ha sido empleado por diversas universidades con objeto de obtener información sobre las características que debería reunir un recién egresado para afrontar, con éxito, su incorporación al mundo laboral. Mediante este tipo de proyectos, las universidades obtienen información para evaluar sus propios programas de estudios, con base en las competencias profesionales genéricas de cada programa, involucrando a los egresados de éste y a sus empleadores. En la Facultad de Medicina de la Universidad Anáhuac, se aplicó el método Delphi para evaluar si los egresados de la Maestría en Nutrición Clínica eran competentes; lo que dio pie a la tesis titulada: “Resultado de un programa de estudios de posgrado por competencias en Nutrición Clínica”, cuya autora fue una de las alumnas egresadas de dicha Maestría.12 La tesis se diseñó, con base en el método Delphi, como un estudio prospectivo, longitudinal, observacional y descriptivo, que constó de dos cuestionarios aplicados vía correo electrónico, dirigidos a: 1) egresados de cinco generaciones de la Maestría en Nutrición Clínica, y 2) instituciones que requieren profesionales con Maestría en Nutrición Clínica. Los cuestionarios evaluaron el desarrollo y aplicación de los conocimientos obtenidos durante la formación académica, así como la habilidad alcanzada para enfrentar el ejercicio de su profesión. El primer cuestionario fue enviado por correo electrónico a 61 egresados de cinco generaciones de la Maestría, de los cuales respondieron 48 (78.6%) lo que implica un rango de confiabilidad aceptable (mínimo requerido = 60%). Respecto al segundo cuestionario, se enviaron 11 a 10 instituciones empleadoras (a dos departamentos de una de éstas), de los cuales se respondieron ocho (72.72%). En todos los casos se descartaron las preguntas contestadas de la misma forma por todos los egresados o por todos los empleadores para aumentar la objetividad de la herramienta. El análisis estadístico mostró una correlación de 0.71 (IC 95%: 0.6309 – 0.8690).12 El análisis con el método Delphi del plan de estudios de la Maestría en Nutrición Clínica de la Universidad Anáhuac concluyó que, tanto egresados como empleadores, consideran que dicho plan tiene el nivel y las bases necesarias para aportar los conocimientos, habilidades y destrezas para resolver los problemas que un Maestro en Nutrición Clínica enfrenta al desarrollarse en su área de trabajo, es decir, los egresados de la Maestría son competentes en su desarrollo profesional.12

Herramientas para el proceso de enseñanza Las especialidades médicas no han escapado a esta tendencia mundial de enseñar y evaluar con base en competencias. Mu-

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Sección 7. Educación en nutrición

chos de sus programas académicos incluyen evaluaciones según la competencia del alumno y esto puede efectuarse por medio de listas de cotejo especializadas (mejor conocidas como checklists) o incluso, gracias a los avances de la tecnología, a través de simuladores. Las listas de cotejo han demostrado ser métodos objetivos para la evaluación de destrezas, sobre todo en especialidades quirúrgicas, mas no exclusivo de éstas; el profesor evaluador tiene una lista de las habilidades que el alumno debe exhibir durante un procedimiento en particular, y la usa para corroborar que se cumplan, otorgando un punto por la que sea ejecutada correctamente.13 Esto permite al evaluador calificar en forma objetiva la destreza del alumno en el procedimiento en cuestión de manera justa, además de poder asignar una calificación numérica (aprobatoria o no) y ser fácilmente comparable entre varios alumnos (número de puntos obtenidos). El uso de simuladores para la enseñanza en medicina es cada vez más frecuente y su mercado ha logrado que compañías especializadas en informática estén interesadas en crearlos, tienen su origen en simuladores de vuelo aeronáutico14 y, probablemente en un futuro, será la mejor forma de enseñar y evaluar. El simulador está más enfocado a la enseñanza por competencias, permite instruir bajo necesidades curriculares y evaluar en forma simultánea sin poner en riesgo a pacientes. Asimismo, no depende de disponibilidad clínica (que resulta impredecible), está centrado en las necesidades del aprendiz y no del paciente, permite la práctica repetida al ritmo que el aprendiz requiera y le permite fallar sin consecuencias, además de evaluar de inmediato la forma en que se efectuó el procedimiento.7 La enseñanza con simuladores favorece las tres etapas de adquisición de habilidades descritas por Fitts y Posner: 1) etapa cognitiva: familiarizarse con el procedimiento; 2) etapa asociativa: desarrollar capacidad motriz, y 3) etapa autónoma: con la práctica la tarea se realiza en forma adecuada y la repetición permitirá realizarla sin supervisión.7,15 En Nutrición Clínica pueden utilizarse simuladores para los entrenamientos de colocación de sondas nasoenterales y recambio de sondas permanentes (gastrostomía), así como para la colocación de catéteres centrales de inserción periférica; e incluso para colocación de sondas de gastrostomía o yeyunostomía, y catéteres subclavios o yugulares si el perfil del alumno lo acredita para ello. Asimismo, pueden utilizarse simuladores que representen situaciones clínicas de pacientes con terapia nutricional con objeto de calcular sus requerimientos hídricos, electrolíticos y calóricos. Las asociaciones y consejos de especialidades, tanto médicas como quirúrgicas, consideran la posibilidad de evaluar las competencias de médicos y cirujanos por medio de simuladores para poder obtener su certificación.14

¿Hacia dónde vamos? En el futuro, los posgrados de Nutrición Clínica deberán cumplir con los requisitos que los preceptos de educación plantean actualmente, entre ellos, programas académicos basados en competencias. Estos programas académicos deberán incluir en-

tre sus asignaturas conceptos que ahora podrían considerarse del campo de la ciencia ficción; pero que en un futuro tal vez no muy lejano, serán la base de la práctica, no sólo nutricional, sino incluso médica: los conceptos de genética y genómica (cada vez más cercanos gracias al Proyecto Genoma Humano que descifró en su totalidad la secuencia del genoma humano en 2003);16 estos conceptos se enfocan en el campo de la nutrición bajo los términos nutrigenética y nutrigenómica. La nutrigenética estudia la influencia que tienen las variaciones genéticas de cada persona en la respuesta del organismo a los nutrimentos, mientras que la nutrigenómica trata sobre la influencia que tienen éstos sobre la expresión de genes de quien los consume.17-18 La genómica nutricional se basa en cinco principios: 1) los componentes de la dieta sobre el genoma humano pueden alterar la expresión o estructura de los genes; 2) la dieta puede ser factor de riesgo para enfermedad; 3) algunos genes regulados por la dieta tienen un papel en el inicio, incidencia, progresión y/o severidad de las enfermedades crónicas; 4) el grado en que la dieta influye sobre salud y enfermedad depende de la constitución genética individual, y 5) la intervención dietética basada en las necesidades nutricionales y el genotipo (nutrición individualizada) será útil para prevenir, mitigar, o curar enfermedades crónicas.17 La nutrigenómica podrá establecer las bases para efectuar recomendaciones dietéticas personalizadas teniendo en cuenta la carga genética de cada individuo y los factores ambientales a los que esté expuesto. Lo cual requerirá tener un conocimiento de todos los polimorfismos del individuo, es decir, de conocer su código genético, lo que permitirá establecer la predisposición genética futura a las enfermedades, y facilitará la implantación de medidas preventivas de manera personalizada. El concepto de “nutrición personalizada” será cada vez más factible, pues se sabe que los nutrimentos alteran procesos moleculares como la estructura del ADN, la expresión genética y el metabolismo, que a su vez pueden modificar el inicio de la enfermedad y su desarrollo (nutrigenómica), y que las variaciones genéticas individuales pueden alterar el modo en que los nutrimentos son asimilados, metabolizados, almacenados o excretados por parte del organismo pudiendo condicionar ciertas enfermedades (nutrigenética).17

Conclusión En México existen diversas opciones para realizar posgrados en Nutrición, enfocados tanto al área de Alimentos y Dietética, como al área Médica (Nutrición Clínica). Estos programas han sido certificados y tienen el respaldo de las principales instituciones de educación superior del país, con objeto de estandarizar la calidad de sus programas académicos y hacerlos competitivos a nivel internacional. En la actualidad estos programas deben cumplir con los nuevos estándares de educación (como es el caso de la enseñanza basada en competencias) y será ideal que se incluyan, dentro de la matrícula de asignaturas, conceptos relacionados con las tendencias en cuanto a genética y otras áreas que representan el futuro de la Nutrición Clínica.

Capítulo 76. Posgrados en nutrición 705

Referencias

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Astigárraga E. Método Delphi. San Sebastián, España: Universidad de Deusto, 2003. Gutiérrez R. Tesis para obtener el grado de Maestro en Nutrición Clínica: Resultado de un programa de estudios de posgrado por competencias en Nutrición Clínica. Universidad Anáhuac, 2008. Moorthy K, Munz Y, Sarker SK, et al. Objective assessment of technical skills in surgery. BMJ, 2003;327(7422):1032-1037. Satava RM. Accomplishments and challenges of surgical simulation. Surg Endosc, 2001;15(3):232-241. Fitts PM, Posner MI. Human Performance. Belmont, CA: Brooks, 1967. Fernández JL, Benito J. Panorama actual de la Nutrigenómica. ¿Esperanza o realidad? Nutr Clin Diet Hosp, 2008;28(3):38-47. Marti A, Moreno-Aliaga MJ, Zulet A, et al. Advances in molecular nutrition: nutrigenomics and/or nutrigenetics. Nutr Hosp, 2005;20(3):157-164. Gillies PJ. Nutrigenomics: the Rubicon of molecular nutrition. J Am Diet Assoc, 2003;103(12 Suppl 2):S50-S55.

Sección 8

Gestión y normatividad en nutrición

Contenido 77. Dietas y servicios de alimentación hospitalarios 78. Equipos interdisciplinarios en terapia nutricional 79. Cuidados de enfermería en la terapia nutricional 80. El nutricionista-dietista en la terapia nutricional

81. El papel del médico en la terapia nutricional 82. Evaluación e impacto económico de la terapia nutricional 83. Calidad en nutrición: normas y regulaciones en terapia nutricional 84. Seguridad en la terapia nutricional 85. Legislación nutricional mexicana

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Capítulo

77

Dietas y servicios de alimentación hospitalarios Gemma Licon

El realizar un proceso del cuidado nutricio incompleto (p. ej., en el que sólo se realice la intervención nutricional), sin una evidencia (detección), determinación de objetivos ni plan de manejo tendrá como consecuencia un inadecuado monitoreo de los resultados y sin ajustes reales al manejo, puesto que no hay evidencia inicial del estado nutricio del paciente.2-3 El Nutritional Risk Screening (NRS) 2002, es la herramienta recomendada por las guías de la Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN),4 para detectar la presencia y el riesgo de desarrollar desnutrición en pacientes adultos hospitalizados. La utilidad de este método de detección tiene como base aspectos validados de predictibilidad, contenido y factibilidad,4-6 pues se ha demostrado que el cuidado nutricional adecuado puede reducir el predominio de la desnutrición hospitalaria y los costos; la evaluación nutricional es obligatoria, tanto para el reconocimiento de la desnutrición temprana, como para iniciar la terapia nutricional oportuna.2,5,7-9

Proceso del manejo nutricional aplicado en los hospitales Los pasos involucrados en el proceso de mejorar la ingesta alimentaria en los hospitales son varios,1 y se esquematizan en el proceso del manejo nutricional (figura 77-1); esta cadena lógica, secuencial e interdependiente incluye detección, planeación y monitoreo, acorde con las Guías ESPEN y ha sido determinante en el manejo nutricional hospitalario. El proceso inicia con una detección del estado nutricio aplicable a todos los pacientes (evidencia), la identificación de la etiología con los factores de riesgo que contribuyen al estado actual y a la determinación del diagnóstico nutricional, posteriormente vienen los objetivos y la planeación; implementación o intervención nutricional (que es un plan individualizado de manejo) y, finalmente, el monitoreo y ajustes; para realizar cambios en forma específica y cuantas veces sea necesario.2

Procedimientos estándar

Reconocimiento

En riesgo

Jens Kondrup

Plan de cuidados estándar

REQ

Alimentación

Plan de cuidados específico Todos los pacientes Valoración

Sin riesgo

Alimento habitual, etc.

Figura 77-1 Proceso del manejo nutricional.2

709

Monitoreo

Plan de monitoreo

Monitoreo y ajuste

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Sección 8. Gestión y normatividad en nutrición

El paso siguiente en esta cadena es la determinación del diagnóstico, en el cual se necesita la participación de un equipo multidisciplinario para evaluar al individuo empleando un abordaje sistemático para reunir, registrar e interpretar datos relevantes que otorguen los pacientes, familiares o cuidadores del paciente.10 Con la realización de antropometría, datos bioquímicos, hallazgos físicos derivados de la situación nutricional, evaluación de la función física y mental, historial médico, estadio de la enfermedad,11 balance de líquidos y, de ser posible, análisis de bioimpedancia espectroscópica,12 que por su inocuidad, viabilidad y facilidad puede realizarse en la cama del paciente.13 La Asociación Americana de Dietética (ADA) publica como manual de referencia la Terminología Internacional en Dietética y Nutrición (IDNT),10,14-15 que en 2011 incorpora una nomenclatura sencilla para el diagnóstico nutricional del adulto; en ésta, un factor clave es el conocimiento actual de la respuesta inflamatoria en la etiología. Esta nomenclatura diagnóstica fue publicada por el Consenso Internacional del Comité de Guías que, después de una serie de reuniones celebradas en los Congresos de la Sociedad Americana de Nutrición Enteral y Parenteral (ASPEN) y ESPEN propone: La inanición relacionada con la desnutrición, cuando hay inanición crónica sin inflamación. • La desnutrición relacionada con enfermedades crónicas, cuando la inflamación es crónica y de un grado leve a moderado. • Desnutrición por una enfermedad aguda o relacionada con lesiones, cuando la inflamación es aguda y en grado severo.16 •

Para profundizar sobre los pasos de un proceso de atención nutricional puede consultarse el capítulo “Proceso de atención nutricional”.

Fundamentos de una intervención nutricional: planeación Con la evidencia del estado nutricional del paciente, etiología y diagnóstico, es decir, ya una vez conocido el problema, se determinará su solución. Para ello, la interacción del equipo calificado de especialistas desarrolla el plan individualizado e inicia la intervención nutricional con el menú/suplementos/vitaminas/ oligoelementos, acorde con las necesidades, requerimientos, condición física y situación metabólica del paciente, con objetivos de intervención para el/los diagnósticos específicos. De esta forma, cada intervención estará diseñada y los objetivos de manejo deberán establecerse en coordinación con el paciente.1 Durante todo este proceso sistemático se precisa una coordinación adecuada entre los profesionales involucrados en el manejo, y con esta finalidad, la Asociación Británica de Nutrición Enteral y Parenteral (BAPEN) y ASPEN detallan las características que hacen determinante la contribución única de cada uno de los profesionales involucrados.17-18 “En la terapia nutricional el médico encabeza la implementación de la estructura del cuidado nutricional en varias instituciones. Debe estar familiarizado con todos los aspectos del cuidado nutricio, incluyendo la detección del estado de nutri-

ción, la evaluación, el desarrollo e implementación de un plan de manejo y el monitoreo del paciente, hasta la terminación de la terapia. Los médicos de terapia nutricional supervisan el cuidado provisto por dietistas, enfermeras y farmacólogos y tienen el compromiso con todos los aspectos del manejo directo de las necesidades nutricionales que se hayan indicado a los pacientes.”18 También conducen y participan en actividades de investigación. “Los roles principales del Licenciado en Nutrición y los(as) dietistas de apoyo en nutrición son llevar a cabo la detección y la evaluación nutricional individualizada, desarrollar e implementar un plan de cuidado nutricional, monitorizar la respuesta del paciente al cuidado nutricional proporcionado y desarrollar un plan de cuidados de transición o la terminación de la terapia nutricional, en su caso.”18 De igual forma, conducen y participan en actividades de investigación. “El apoyo nutricional de los farmacéuticos comprende la fórmula de nutrición parenteral prescrita y el cuidado directo del paciente. Además de esto, ellos manejan el programa de terapia nutricional y mejoran la calidad educando a otros profesionales de la salud, a estudiantes, a los pacientes y a sus cuidadores. Muchos farmacéuticos también conducen investigaciones o participan en actividades de investigación.”18 “Las responsabilidades en la terapia nutricional por parte de las enfermeras varía con la formación académica, la posición y la práctica profesional que desarrolle. El alcance de la práctica incluye, aunque no se limita, a lo siguiente: dirigir el cuidado del paciente, incluyendo el acceso por vía intravenosa; la educación de los pacientes y cuidadores y la participación en las actividades de investigación.”18 Cada institución puede involucrar a expertos (o no necesariamente expertos) en la materia, según aplique a las necesidades y políticas institucionales, actividades académicas y de investigación que se desarrollen.

Juicios clínicos básicos para la identificación y solución de problemas en la planeación e implementación Una intervención nutricional hospitalaria es una acción planeada y diseñada a propósito con el intento de cambiar conductas asociadas con el estado nutricio del paciente, factores de riesgo, condiciones ambientales o aspectos del estado de salud. La intervención nutricional posee dos componentes relacionados: planeación e implementación. En la planeación se formulan los objetivos y se determina el plan de acción (juicio clínico); y en la implementación, el plan es llevado a cabo (intervención). La Asociación Americana de Dietética sugiere:10 En una planeación: Priorizar el diagnóstico basado en la urgencia, el impacto y los recursos disponibles. • Escribir una prescripción basada en la ingesta calórica recomendada e individualizada para el paciente y selección de alimentos o nutrimentos basados en estándares de referencia actualizados, en las guías dietéticas19 y en la condición de salud y diagnóstico nutricional del paciente.20 •

Capítulo 77. Dietas y servicios de alimentación hospitalarios

Colaborar con el paciente para identificar los objetivos de intervención para cada diagnóstico. • Seleccionar estrategias de intervención específicas que estén enfocadas en la etiología del problema y que tienen un efecto conocido con base en conocimientos y evidencias actualizadas. • Definir tiempo y frecuencia del manejo (intensidad, duración y seguimiento). En la implementación: • Colaborar con los pacientes, cuidadores, familiares, personal de cocina o servicio de comida para llevar a cabo el plan de manejo. • Comunicar el plan de manejo nutricio a los involucrados. • Modificar el plan de manejo cuantas veces sea necesario. • Dar seguimiento y verificar que el plan está siendo aplicado. • Revisar estrategias basadas en cambios, en condiciones o respuestas a la intervención.10 Asimismo, recomienda aplicar pensamiento crítico en: • La definición de los objetivos y su prioridad. • Relacionar las estrategias de intervención con las necesidades del paciente, el diagnóstico nutricio y los exámenes clínicos o de laboratorio. • Elegir, desde todas las alternativas, para determinar el curso de la acción. • Especificar el tiempo y la frecuencia del manejo.10

• Educación nutricional integral: con un propósito de

•

Realización de una intervención nutricional hospitalaria: planes específicos de manejo En este rubro se sugieren cuatro grandes grupos:11 1. La distribución de alimentos y nutrimentos. Comprende comidas y bocadillos (snacks), suplementos de vitaminas o minerales, manejo de sustancias bioactivas (fibra soluble, proteína de soya, omega-3), asistencia en la ingesta, atención durante el desarrollo de ésta, la cantidad, prescripción de alimentos de alta densidad energética, ajuste de líquidos e individualizar consistencia. Además, el manejo médico relacionado con la nutrición comprende recomendaciones, medicamentos, prescripciones específicas (p. ej., insulina, enzimas digestivas, estimulantes del apetito, con sus respectivas dosis), presentación, horario y vía de administración; así como seguimiento a los valores de laboratorio relacionados con las alteraciones nutricionales.21-23 Esto para asegurar que el servicio y el ambiente en el que se sirven las comidas estén enfocados en los pacientes que presentan reducción del apetito o se encuentran en riesgo de desnutrición;1 es en este grupo de pacientes en el cual debe enfatizarse el registro en el expediente de la ingesta de alimentos. 2. Educación nutricional. Considerando los conocimientos del paciente, las creencias, la conducta y las actitudes,14,21 la educación nutricional se subdivide en dos: • Educación nutricional inicial y breve: para priorizar modificaciones, conocer información dietética anterior y otros objetivos de educación que deben especificarse.

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educación nutricional, modificaciones recomendadas, temas actualizados en relación con el/los diagnósticos, interpretación de resultados, desarrollo de habilidades, y otros objetivos de educación que también deben especificarse. 3. Asesoramiento nutricional. Proporcionar asesoramiento nutricional individualizado y con bases teórico-prácticas, enfocado a cualquier diagnóstico relacionado con una ingesta inadecuada, excesiva, menor a la óptima o inconsistente. Por ejemplo, dificultad del paciente para comer por sí solo o para deglutir.14,21 4. Coordinación del manejo nutricional. Durante el manejo debe supervisarse si existe una inadecuada ingesta oral; es indispensable una constante comunicación con los familiares, con la enfermera, los cuidadores del paciente, y con los servicios de alimentos (cocina, comida), manteniendo un manejo integral.11,14,21-22

Evaluar los resultados de la implementación: monitoreo Una vez determinado el plan de manejo nutricional, será necesario llevarlo a cabo y evaluarlo por medio de la documentación diaria de la ingesta de alimentos y con el registro del peso corporal tres veces por semana, cuando sea posible.1 Rasmussen y colaboradores simplifican la evaluación en los siguientes cuatro puntos básicos:2 a) Mejorar, o al menos prevenir, el deterioro mental y la función física. b) Reducir el número o la severidad de las complicaciones de la enfermedad o de su tratamiento. c) Acelerar la recuperación de la enfermedad y acortar la convalecencia. d) Reducir el consumo de recursos (p. ej., días de estancia intrahospitalaria y otras prescripciones de medicamentos).

Prácticas actuales para mejorar la ingesta de alimentos en los hospitales La terapia nutricional en el paciente hospitalizado es un problema multifactorial y es necesario identificar aquellas causas que influyen para lograr un seguimiento controlado, integral e individualizado. Para ello se han identificado 37 factores y se han ubicado en tres grandes categorías: personales, alimentarios y ambientales.23 Factores personales: influidos por el estado fisiológico en el que habrá que corregir las alteraciones buconasales presentes y de la función intestinal; problemas psicológicos (por depresión o poca motivación para comer), y problemas sociales (vivir y comer solo, pobreza), entre otros. • Factores alimentarios: promover la ingesta con una apariencia apetitosa, utilizando alimentos altos en energía,20 poco volumen y pequeñas cantidades al servir, evitando los líquidos durante las comidas y preferirlos entre éstas, snacks altos en energía y variedad en la dieta con las preferencias •

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Sección 8. Gestión y normatividad en nutrición

que los pacientes sugieren por situaciones placenteras (y no forzadas) al comer.24 Con variedad de platillos de un día a otro, variación en la consistencia y en el sabor.23 • Factores ambientales: acceso rápido y conveniente para comer, compartir el tiempo de comida con otra persona, mejorando el ambiente al comer,1 y comer en el mismo horario cada día.23 En este sentido, desde 1990, la experiencia en Copenhague (Dinamarca) se ha desarrollado en cambiar la dieta hospitalaria para semejar lo más posible a los alimentos consumidos en la localidad. Las comidas principales son servidas como bufé y, entre éstas, hay una amplia variedad de emparedados y platillos fríos disponibles como snacks. Para una dieta regular, la comida principal está planeada para cubrir dos tercios de los requerimientos; el resto es cubierto con los snacks y las bebidas.1 El menú se presenta a los pacientes en una carpeta similar a la de un restaurante, con el contenido de energía y proteínas para cada comida e involucrando al individuo en su manejo. Esto añade motivación al paciente para comer y también a sus enfermeras para fomentarle la ingesta. El concepto general es administrar una dieta balanceada, por lo que sólo se utilizan alimentos naturales en la preparación.1 En este sentido, existen programas aplicados a nivel internacional para mejorar la ingesta dietética siguiendo las recomendaciones diarias de nutrimentos.25 Cabe mencionar que toda la cadena de pasos sistemáticos del Proceso de Manejo Nutricional es aplicable en los hospitales de cualquier ubicación geográfica por su, ya estudiada, validez, factibilidad y predictibilidad; y también puede ser adaptada a las políticas hospitalarias y a las situaciones locales y regionales.

Guías y lineamientos en el manejo nutricional La Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN) ha publicado las guías de manejo con los grados de recomendación y sus respectivos niveles de evidencia, además de analizar la consistencia, relevancia clínica y validez de la evidencia en cada uno de los siguientes temas: Nutrición parenteral (NP) en el adulto en falla renal, NP en cardiología y neumología, catéteres venosos centrales, NP en gastroenterología, NP en gerontología, NP en hepatología, NP en UTI, NP en oncología no quirúrgica y NP en páncreas, entre otras.26 Además, están presentes los temas: Nutrición enteral (NE) en cardiología y neumología, NE en geriatría, NE en hepatología, NE en VIH, NE en UTI, NE en oncología no

quirúrgica, NE en páncreas, NE en falla renal y NE en cirugía y trasplante.27-28 Asimismo, algunas instituciones han puesto información a disposición de los pacientes, dirigida a ellos y a sus familiares, porque como ya se mencionó, la educación es paso fundamental para una intervención nutricional (ver: Sitios online de interés). En determinados casos no existe un consenso publicado y será necesario investigar el tema específico con base en el método científico con metaanálisis (p. ej., Librería Cochrane y Red Cochrane Iberoamericana), ensayos clínicos aleatorios y controlados, opinión de los expertos, experiencias, políticas y protocolos hospitalarios. También es posible encontrar detalles más explícitos de situaciones particulares en las referencias que se encuentran al término de este capítulo y en sitios online de interés.

Sitios online de interés Consulta final en marzo de 2011 • Asociación Americana de Dietética (ADA): http://www. eatright.org/ • Asociación Británica de Nutrición Enteral y Parenteral (BAPEN). Asesoría para la creación de un equipo de apoyo nutricional: http://.bapen.org.uk/res_educ_train_nut_ team.html • ASPEN, Manual de Educación en Soporte Nutricional para el paciente: http://www.nutritioncare.org/wcontent. aspx?id=256 • Biblioteca Nacional de Medicina e Institutos Nacionales de Salud NIH [Información para el paciente en Español]: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/healthopics.html • European Nutrition for Health Alliance (ENHA): www. european-nutrition.org • Guías y posturas de manejo ESPEN: http://www.espen. org/espenguidelines.html • Información disponible acerca de los resultados en desnutrición. También pueden enviarse trabajos o resúmenes a este sitio Web: www.espen.info/fightagainstmalnutrition • Life Long Learning (LLL), patrocinado por la Asociación Europea bajo el Programa Leonardo Da Vinci: [Programa de Educación en Nutrición Gratuito]: http://www.espen. org/lllproramme.html • Sociedad Americana de Nutrición Enteral y Parenteral (ASPEN):www.nutritioncare.org • Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN): www.espen.org

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Capítulo 77. Dietas y servicios de alimentación hospitalarios

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Capítulo

78

Equipos interdisciplinarios en terapia nutricional Gilda Miranda de Noyola Johanna Vides de Samayoa

Wendy Paola Hernández Guardado

Un alto porcentaje de los individuos que ingresa a un hospital presenta algún grado de desnutrición; incluso en aquellos que permanecen hospitalizados por más de dos semanas se aprecia un deterioro del estado de nutrición a niveles entre 25 y 50% de desnutrición, lo cual agrava su enfermedad de base y empeora la calidad de vida;1 de ahí la necesidad de proporcionar atención nutricional con un equipo especializado. Los equipos interdisciplinarios de terapia nutricional deben proporcionar una asistencia de calidad basada en evidencia y en el seguimiento diario de los pacientes sometidos a terapia nutricional.3 Asimismo, los objetivos de todo equipo de terapia nutricional deben responder a los cambios en las prácticas de la terapia nutricional, ser interactivos y fundamentarse en las guías prácticas con base en la evidencia, lo cual permitirá reducir la incidencia del déficit nutricional como factor de morbimortalidad. Dentro de las instituciones deben desarrollarse equipos interdisciplinarios cuya base sean las habilidades y competencias de los profesionales de la salud.4 También se requiere que quienes integren el esquipo aprendan nuevas habilidades y competencias en la terapia nutricional, tanto enteral como parenteral, que después permita medir el rendimiento del equipo con énfasis en los resultados clínicos y así brindar una terapia nutricional segura y eficaz. El equipo debe identificar a los pacientes en riesgo nutricional y a los candidatos a recibir la terapia, utilizando las normas de buen uso de ésta como requisito indispensable o elaborar guías para la aplicación apropiada y racional de las técnicas y procedimientos de terapia nutricional (recomendación grado B).2 Asimismo, deberá atender las interconsultas y evaluaciones de los casos y coordinar, de manera directa, la atención de los sujetos sometidos al programa; además de promover controles apropiados para garantizar el éxito en la terapia. El papel de cada uno de los profesionales debe estar claramente definido, al igual que sus responsabilidades para poder trabajar en conjunto. Los esfuerzos para organizar e integrar diferentes disciplinas dependerán de la institución, de las normas de funcionamiento y, en general, de la política nacional de salud en cada país. Los beneficios de trabajar en equipo con el fin de mejorar el estado de nutrición son bien conocidos pues se favorece una reducción de las complicaciones médicas y de la estancia hospitalaria. Existe también una disminución de los errores potenciales asociados con las órdenes de prescripción de nutrición parenteral (debida a la intervención del Equipo

Introducción Los equipos interdisciplinarios de terapia nutricional surgen ante la necesidad de prestar una asistencia de calidad a los individuos que precisan tratamiento nutricional. Luego de la introducción de la terapia nutricional (TN) en el manejo clínico al principio de la década de 1970, muchos hospitales alrededor del mundo comenzaron a utilizar la nutrición especializada como parte de la terapia de los pacientes hospitalizados. Después aparecieron las técnicas para nutrición enteral por sonda, las cuales se utilizaron de manera regular en los hospitales, sobre todo en los individuos que se encontraban en condición crítica. Al poco tiempo se observó que la terapia nutricional aumentaba en costos y complejidad y, con más frecuencia, se reportaban mayores complicaciones derivadas de su uso. En forma paralela surgió preocupación por el uso racional de los recursos y la necesidad de crear mecanismos que aseguraran la efectividad, seguridad y eficiencia de estas nuevas técnicas de alimentación; fue así como surgió la necesidad de crear equipos de terapia nutricional. La nutrición especializada evolucionó de tal modo que surgió la necesidad de contar con personal debidamente capacitado que pudiera ofrecer al paciente una terapia nutricional adecuada a su condición clínica y con un mayor índice de seguridad para evitar, en la medida de lo posible, la aparición de complicaciones. La terapia nutricional es altamente especializada, por lo que debe ser indicada por un equipo interdisciplinario de profesionales con conocimientos en nutrición clínica y terapia nutricional, que garanticen que todo paciente ingresado en un hospital del sector público, privado o social reciba una atención nutricional oportuna, completa, suficiente y de calidad, que prevenga el riesgo de la desnutrición hospitalaria,1 que reduzca el número y la severidad de las complicaciones relacionadas con el proceso de la enfermedad que llevó al individuo a hospitalizarse, además de mejorar su calidad de vida, su sobrevida y reduzca los costos relacionados con la atención de la enfermedad en estos hospitales.2 Los equipos de terapia nutricional han demostrado que pueden introducir el uso racional de la terapia nutricional y disminuir las complicaciones asociadas a frecuencias mínimas aceptables. Esta aproximación ha demostrado sus bondades alrededor del mundo. Es ideal que en los hospitales de tercer nivel exista un equipo de terapia nutricional (completo y funcional), que asuma la responsabilidad del cuidado de todos los pacientes que necesiten un régimen de terapia nutricional.

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Capítulo 78. Equipos interdisciplinarios en terapia nutricional

de Terapia Nutricional), los cuales fueron menores a 5% y, dos años después, de sólo 0.02%.5 De igual manera, las infecciones relacionadas al catéter fueron de 1.3%, mientras que, sin el seguimiento de un equipo interdisciplinario, se presentaron en un 26 por ciento. Otros estudios demuestran la mejoría de los índices de infecciones de catéter comparando instituciones que contaban con un equipo de terapia nutricional. Todas las medidas de optimización realizadas por éste (cuidados de catéteres y control de complicaciones metabólicas, entre otras) son costo-efectivas, e incluso generan ahorros.6 En 1993, Berstein y colaboradores desarrollaron estudios donde concluyeron que podrían ahorrarse hasta 6 000 millones de dólares de Estados Unidos con una adecuada intervención nutricional en pacientes específicos. Los datos existentes hoy en la literatura médica permiten afirmar que la creación de equipos de nutrición es necesaria y costoefectiva.7 Los conocimientos combinados, producto de la interdisciplina, llevará a la identificación temprana de los pacientes en riesgo nutricional o desnutridos; con lo cual podrán darse cuidados de alta calidad, optimizando los recursos y la economía en la salud. No obstante, a pesar de todos estos avances, los equipos interdisciplinarios de hoy requieren la ampliación de habilidades y competencias en nutrición enteral y parenteral.8 El desarrollo de un programa de educación continua para los equipos de terapia nutricional debe contar con una capacitación dirigida y serán necesarios para que todo el equipo adquiera nuevas habilidades y esté actualizado acerca de los avances de la Terapia Nutricional. Debe existir un programa formal de educación permanente que incluya los siguientes pasos: evaluar siempre el nivel actual de conocimientos de todo el equipo, determinar las estrategias educativas y actividades de aprendizaje y, finalmente, evaluar el desempeño de cada miembro del equipo.4,9

Composición de un equipo interdisciplinario de terapia nutricional El equipo que conformará el Servicio de Terapia Nutricional o la Unidad de Terapia Nutricional deberá tener como base la disponibilidad de recursos, la estructura institucional y la cantidad y tipo de pacientes del hospital. Dicho servicio o unidad tendrá la responsabilidad total de la ejecución, vigilancia, evaluación y conclusión de la terapia nutricional; además de tener implicaciones administrativas, puesto que requiere de presupuesto propio. Siempre debe existir un Comité de Terapia Nutricional que fungirá como ente asesor, supervisor y consultor en las implicaciones administrativas propias de la Unidad o Servicio de Terapia Nutricional. Los integrantes del equipo interdisciplinario deben ser profesionales del área de salud, expertos en nutrición clínica. Su esencia y fortaleza radican en el sistema interdisciplinario y en la capacidad individual de adaptación para el trabajo en equipo;

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lo cual conduce, mediante responsabilidades y funciones útiles, a la toma de decisiones. El equipo de terapia nutricional debe estar compuesto por un médico, un nutricionista, una enfermera y un químico farmacéutico; a ellos pueden sumarse profesionales de áreas como la psicología, trabajo social, fisioterapia u otras especialidades de apoyo. También es importante integrar residentes en rotación y estudiantes de las diferentes disciplinas.4

Funciones de los distintos miembros del equipo Médico El liderazgo en el equipo de terapia nutricional deberá recaer en el médico, quien es el director del grupo y responsable de todos los actos médicos que se realicen. Deberá ser graduado de una universidad reconocida por las autoridades competentes, con un posgrado clínico y entrenamiento formal en terapia nutricional y metabólica. También puede ser un médico egresado de un programa de residencia que incluya en su plan de estudios entrenamiento en terapia nutricional, o que haya mantenido un mínimo de 15% de su práctica enfocada y dedicada a la terapia nutricional por, al menos, dos años. El médico debe dirigir al equipo desde el punto de vista científico y administrativo; será el encargado de definir la indicación de la terapia nutricional y su vía de administración, así como de la colocación de accesos vasculares y gastrointestinales cuando éstos se requieran. Realiza la formulación diaria y revisa la evaluación nutricional y metabólica. Monitorea la evolución clínica de todos los pacientes vistos por el equipo, suspende o modifica el esquema de terapia nutricional cuando es necesario y presenta un informe periódico de las actividades del equipo. El médico deberá tener comunicación permanente con los otros médicos tratantes de pacientes con terapia nutricional.10

Nutricionista Debe ser graduado de una universidad reconocida por las autoridades competentes, idealmente con posgrado en nutrición clínica o con entrenamiento específico en Terapia Nutricional. Sus funciones son elaborar y documentar la historia nutricional para cada paciente porque es quien realiza la evaluación nutricional dentro del equipo. Calcula las necesidades nutricionales y define, en conjunto con todo el equipo, los aportes para cada paciente. Asimismo, implementará las prescripciones médicas y realizará los controles de ingesta de nutrimentos llevando un registro del equilibrio calórico-proteico de nutrimentos. El nutricionista vigilará el proceso de manejo de inventarios de fórmulas nutricionales y elementos para accesos enterales. Instruirá y educará, tanto al paciente, como a sus familiares, sobre los aspectos pertinentes de la alimentación y la terapia nutricional, realizando planes de alimentación de alta para los pacientes con Terapia Nutricional al momento de su destete. Debe participar activamente en la visita médica diaria.11

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Sección 8. Gestión y normatividad en nutrición

Químico farmacéutico Debe ser graduado de una universidad reconocida por las autoridades competentes, con experiencia en farmacia hospitalaria y entrenamiento en la preparación y manejo de mezclas de nutrición parenteral. El farmacéutico prepara las mezclas de nutrición parenteral según la prescripción médica en las órdenes diarias. Controla las interacciones fármaco-nutriente para prevenir incompatibilidades, implementando las técnicas asépticas de manipulación de nutrientes parenterales en ambiente apropiado; además, realiza los controles fisicoquímicos y bacteriológicos correspondientes. También será el encargado de manejar el inventario de productos necesarios para la terapia nutricional e identificará correctamente la mezcla de nutrición parenteral con el nombre del paciente, composición en nutrientes, volumen total, fecha y hora de preparación, velocidad de administración, número de lote, condiciones de conservación, tiempo de caducidad y criterios de devolución al servicio.12-13 Asimismo, asesorará, tanto al Equipo de Terapia Nutricional, como a los grupos básicos de trabajo, sobre nuevas formulaciones y productos para nutrición parenteral que hagan costo-efectivo el programa de intervención.9

Enfermera14-15 El personal de enfermería del Equipo de Terapia Nutricional desempeña una función insustituible al ser parte integral y activa de la vigilancia sistemática, regular y continua de las prescripciones nutricionales hechas al paciente, y de la implementación de las buenas prácticas de enfermería del paciente hospitalizado. En virtud de las relaciones que la enfermera establece con el paciente y sus familiares por un lado, y por el otro, con los médicos y demás miembros del equipo básico de trabajo, proporciona información muy útil sobre la satisfacción de las prescripciones nutricionales y el estado general del paciente. La enfermera deberá ser graduada de una universidad reconocida

por las autoridades competentes, con entrenamiento formal en terapia nutricional o con experiencia en un equipo de terapia nutricional. Además de cumplir sus funciones establecidas por el Sistema Nacional de Salud, la enfermera deberá identificar la severidad de la malnutrición, cuidado de los accesos enterales y vasculares, con la vigilancia diaria y la asistencia durante el proceso de colocación. Verificará la recepción, estado de horarios y velocidad de infusión prescritos para la terapia nutricional. Participará en el registro de intolerancias alimentarias y del balance hídrico. Educará el paciente y sus familiares en el logro de un cuidado nutricional integral, eficaz y seguro. Asimismo, coordina las actividades necesarias al egreso del paciente y en el seguimiento de pacientes ambulatorios; además participará en todas las actividades de educación continua.16

Conclusión En los equipos de terapia nutricional, la dedicación exclusiva de sus integrantes es muy importante. Tradicionalmente, la mayoría de los profesionales está asignado a otras funciones fuera de la terapia nutricional lo que limita su práctica clínica. El trabajo debe ser en conjunto, en calidad de equipo, convirtiéndose en un órgano supervisor-ejecutor.17 La premisa del trabajo en equipo permite integrar grupos de especialistas y técnicos provenientes de diferentes especialidades, que se complementan en sus correspondientes áreas de habilidades y conocimientos. Así, los especialistas del Equipo de Terapia Nutricional pueden integrarse con los grupos básicos de trabajo de la institución de pertenencia (y de otras también), para actuar mancomunadamente en la evaluación del estado de nutrición del paciente hospitalizado en diferentes “escenarios” clínicos y quirúrgicos, en el diseño de las correspondientes medidas de intervención alimentaria y nutricional, y en la definición de las líneas de investigación y desarrollo requeridas para el aseguramiento de una atención óptima al paciente hospitalizado.

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Capítulo

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Cuidados de enfermería en la terapia nutricional Lee D. Varella Duarte

Es probable que algunos pacientes desarrollen alucinaciones gustativas y que muestren miedo y ansiedad por la ingesta de comida cuando reciben terapia nutricional. Mientras que otros pueden negarse a comer o quejarse de náusea o de saciedad cuando se les permite retomar su ingesta de alimentos. Otro problema importante es el de la imagen corporal en relación con los cambios que ocurren al insertar una sonda para alimentación o una venoclisis y la dificultad de los pacientes para moverse, porque deben caminar con sus bolsas intravenosas (IV), de alimentación enteral, o ambas, conectadas a las bombas y los postes IV. Sin embargo, quienes aún no toleran la ingesta regular de alimentos se conforman con una ganancia gradual de peso y una mejoría física general.8-11 Algunos de los efectos secundarios que pueden desarrollarse después de iniciar la alimentación enteral son náusea, distensión abdominal, diarrea o estreñimiento, o una combinación de ellos. Estos problemas se analizan con mayor detalle en otros capítulos de la presente obra.4,12-14

Introducción Al momento del ingreso hospitalario, la evaluación inicial de los pacientes por parte del personal de enfermería debe incluir los antecedentes relacionados con la dieta. Los antecedentes de admisión deben informar de pérdida o ganancia de peso en el pasado, cambios recientes en los hábitos alimenticios y preferencias de alimentos. La evaluación nutricional tiene dos objetivos: a) identificar a los pacientes con mala nutrición, en riesgo nutricional, o ambos, y b) permitir al médico clínico evaluar, más adelante, la eficacia de la terapia nutricional. Una pérdida de peso reciente y documentada de 10% se considera significativa para los cambios en el resultado de la morbilidad y mortalidad.1-4 Durante la entrevista con el paciente, el personal de enfermería le pregunta acerca de su estilo de vida normal, su rutina diaria y cualquier cambio que haya ocurrido debido a la enfermedad, cirugía, o ambas: incluida información específica relacionada con factores físicos, psicológicos, sociales, o una combinación de ellos, que hayan generado cambios en los hábitos alimentarios. Asimismo, la evaluación de la condición física por parte del personal de enfermería incluye la descripción de la condición general de la piel, signos de retención de líquidos, deshidratación, condición de la mucosa oral y de los dientes. Los pacientes con mala nutrición y deshidratados, con persistencia del pliegue cutáneo, también pueden estar propensos a los edemas debido a la disminución de proteínas plasmáticas, que se relaciona con mala nutrición. Estos factores aumentan el riesgo de que los pacientes desarrollen llagas por presión al permanecer en cama. La falta de movilidad de los individuos o una debilidad generalizada en una posición constante puede generar roturas en la piel. Para prevenir las úlceras por decúbito debidas a una presión prolongada en un área particular, el tratamiento ideal consiste en explicar a los pacientes la importancia del movimiento constante y motivarlos para que salgan todos los días de la cama y cambien con frecuencia su posición en ésta. En caso de que esto no sea posible, entonces debe escribirse una orden para el personal de enfermería, en el plan de atención del paciente, con el fin de que cambien la posición de éste cada dos horas. En el caso de los pacientes que no pueden comer o que sólo ingieren una cantidad insignificante de comida por la boca, y en quienes padecen deshidratación, deben realizarse esfuerzos adicionales para aplicar un buen cuidado de la boca y el monitoreo de la función intestinal.4-7

Problemas relacionados con la administración de la terapia nutricional Puede surgir confusión cuando muchos médicos indican prescripciones para los mismos pacientes y, dado que el personal de enfermería se dedica a dar cuidado constante a éstos, juega un papel esencial en la detección y coordinación de las recetas médicas que cambian las órdenes de líquidos y electrólitos para el paciente al registrar en forma exacta la ingesta diaria total y las excreciones de éste. Además, el personal de enfermería tiene que registrar el peso diario de pacientes en estado crítico y, por lo menos dos veces a la semana, el de quienes se consideran en estado menos crítico. Como requisito para proporcionar atención de enfermería a los pacientes en terapia nutricional (PTN), el personal de enfermería debe tener experiencia en la atención de pacientes médicos y quirúrgicos. Gran parte de la observación de PTN es similar a la atención de enfermería y el monitoreo de los pacientes médicos o quirúrgicos: signos vitales, balance de líquidos y electrólitos, alteración en el peso, cicatrización de heridas, variación extrema en el estado mental y el nivel de agudeza.15-17

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Capítulo 79. Cuidados de enfermería en la terapia nutricional

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Monitoreo de enfermería en adultos que reciben terapia nutricional especializada

• ¿La elevación del nitrógeno ureico en sangre se debe al au-

Dependiendo de la institución y de los médicos, las órdenes de laboratorio son diferentes en el caso de individuos con indicación de terapia nutricional. En los casos en que varios médicos atienden al mismo paciente, se ordenan diversos análisis de laboratorio. Entonces depende del personal de enfermería cambiar las órdenes. A los datos diarios, los de análisis rutinarios de laboratorio, o ambos, se les considera de suma importancia porque ayudan a la vigilancia del estado clínico y nutricional del paciente. Para los sujetos con terapia nutricional también debe incluirse un plan de atención nutricional en su tratamiento. Si están recibiendo una cantidad inadecuada de calorías en los alimentos ingeridos durante tres a cinco días, o más, son candidatos para terapia nutricional. La modalidad de terapia nutricional elegida depende sobre todo de la causa que evita que el paciente ingiera la cantidad correcta de calorías. Es un hecho conocido que los pacientes con mala nutrición sometidos a cirugía tienen un mal resultado posoperatorio en comparación con quienes reciben nutrición antes de la cirugía. Durante la hospitalización se proporciona al sujeto una combinación de dieta oral y alimentación por sonda, dependiendo de la función gastrointestinal. El principal objetivo de brindar terapia nutricional es mantener a los pacientes en estado hemodinámico mientras se administran líquidos, calorías y micronutrimentos adecuados a través de nutrición por sonda o parenteral.4,11,16,18-19

•

Evaluación y observación del paciente por parte del personal de enfermería Como prerrequisito para brindar atención a los PTN, el personal de enfermería debe contar con experiencia en la atención de pacientes médicos y quirúrgicos. Gran parte de la observación que hacen de individuos con terapia nutricional es similar a la atención de enfermería y al monitoreo de pacientes médicos o quirúrgicos. La atención de enfermería y la vigilancia del progreso clínico del paciente son de suma importancia. Para cada tratamiento existe una serie de guías para la administración y el monitoreo de la terapia nutricional, de acuerdo con las necesidades específicas del paciente determinadas por edad, peso, estado clínico general y nivel de agudeza, alteraciones diarias en líquidos, requisitos metabólicos y nutricionales. La necesidad de vigilancia cercana se determina a partir de las soluciones de la terapia nutricional específica para la enfermedad, junto con los datos de laboratorio y los cambios en curso. El médico a cargo del caso prescribe la frecuencia de las pruebas de laboratorio con base en los resultados de los valores básicos de laboratorio y cualquier cambio posterior debido al progreso del paciente y la respuesta metabólica al tratamiento.4,11,13,20-22 Al revisar los valores de laboratorio del paciente, el personal de enfermería evalúa estos resultados, y los interpreta siguiendo un método completo y planteando las siguientes preguntas: • ¿La disminución del sodio sérico es resultado de una dilu-

ción del volumen grande de líquidos secundario a múltiples IV, incluidos medicamentos y lavados IV?

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mento en la ingesta de proteínas y la insuficiencia renal subyacente? ¿El aumento en el potasio sérico se relaciona con el contenido de potasio en la alimentación por sonda? ¿El paciente recibe medicamentos que puedan contener gran cantidad de potasio? ¿El paciente ha recibido bolos extra de potasio, además del que ya se añadió a la solución parenteral? ¿La glucosa sérica se elevó debido al catabolismo, la septicemia y la infusión de esteroides? ¿El páncreas no puede manejar la cantidad total de dextrosa administrada por medio de la solución parenteral junto con otros medicamentos IV con dextrosa? ¿La función renal o hepática del paciente se está deteriorando gradualmente como lo reflejan los cambios registrados en creatinina, nitrógeno ureico en sangre y pruebas de función hepática? ¿La infección diarreica está provocando la hipopotasemia y la hipoalbuminemia? ¿Hay un cambio en el cinc y el selenio séricos porque el paciente tiene heces diarreicas debido a una infección por Clostridium difficile? ¿Cuál es el impacto de los valores de laboratorio a partir del aumento en el gasto de la fístula intestinal? ¿El aumento en el nivel de lípidos se relaciona con un hígado graso, el protocolo IV o virus de VIH, o una combinación de ellos, que alteran la reducción de triglicéridos en plasma?

Éstos son algunos ejemplos de los diferentes factores que pueden influir en los cambios diarios en la receta de fórmulas de nutrición parenteral y por sonda. Por consiguiente, la evaluación diaria de la tendencia de los valores de laboratorio es crucial para la reevaluación del estado clínico del paciente, junto con todas las demás respuestas clínicas (cicatrización de heridas, estado mental e interacción con los miembros de la familia y el personal del hospital). En todo momento, el personal de enfermería debe utilizar un pensamiento crítico mientras revisa o evalúa a pacientes en riesgo de desarrollar complicaciones metabólicas relacionadas con desequilibrios de líquidos y electrólitos. Algunos de los factores que probablemente contribuyan al desequilibrio de líquidos y electrólitos del paciente son la edad (muy jóvenes o muy ancianos), enfermedad, insuficiencia de varios órganos acompañada de septicemia y tratamiento posterior. La función renal disminuye como parte normal del proceso de envejecimiento, así que las personas mayores no concentran la orina en forma apropiada. Es posible que haya excreción de grandes cantidades de orina diluida, a pesar de la necesidad del cuerpo de conservar agua.15-17,23-24

Cuidados y vigilancia por parte del personal de enfermería del paciente pediátrico que recibe terapia nutricional especializada En los lactantes enfermos, prematuros, o ambos, el equilibrio de líquidos y electrólitos puede ser problemático. Por tanto, el

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Sección 8. Gestión y normatividad en nutrición

personal de enfermería debe tener conocimiento previo de todos los aspectos de la evaluación física en pacientes pediátricos: el manejo de líquidos y electrólitos, técnica de asepsia y equilibrio acidobásico. Además, debe conocer los requisitos nutricionales para los diferentes grupos etarios en pacientes pediátricos, la curva normal de crecimiento y los reflejos en la alimentación. Es posible que los reflejos de pacientes pediátricos que han estado bajo alimentación por sonda, parenteral, o ambas, estén ausentes, o aparezcan retrasados o alterados, lo que se asocia con su incapacidad para succionar. La mala coordinación de la lengua y entre la mandíbula y la lengua deteriora el movimiento de deglución y disminuye la ingesta nutricional. Los problemas alimenticios deben atenderse de una vez, e iniciarse una consulta para terapia ocupacional en las etapas tempranas de la hospitalización del bebé.25-26 A los padres se les debe informar y pedir que visiten al lactante durante la hora de la alimentación, además de enseñárseles a alimentar al paciente. La principal razón para que los progenitores intervengan desde el principio en el cuidado del lactante es fomentar un vínculo entre ellos. Además, el personal de enfermería puede evaluar la capacidad de los padres y su disposición para aprender a cuidar del neonato, los pacientes pediátricos con problemas de alimentación y nutrición, o ambos. En casi todos los casos, los lactantes y niños pequeños que necesitan terapia nutricional han tenido múltiples hospitalizaciones y cirugías. Estos pacientes y sus padres experimentan traumas por un padecimiento crónico y por las múltiples separaciones del niño. La adaptación social y la relación padres-hijo de estos niños se ponen a prueba para siempre y son muy delicadas. Los padres y niños responden de modo diferente a cada crisis o enfermedad. La intervención terapéutica puede considerarse buena o mala de acuerdo con el resultado y con sus propias reacciones y necesidades psicológicas. Dependiendo de la fortaleza interna de la familia y el apoyo del entorno, los padres influyen en la adaptación de sus hijos a la enfermedad y la intervención terapéutica. En muchos casos, un progenitor puede alterarse y abrumarse por la complejidad de la atención de los problemas físicos y nutricionales del niño. Su relación con el personal de enfermería es crucial durante las hospitalizaciones, ya que este personal es el intermediario que no sólo proporciona apoyo y cuidado al niño y al padre, sino que es el maestro e intérprete de todos los procedimientos y las pruebas que el paciente experimenta durante cada cirugía y hospitalización. Con frecuencia, algunos padres pueden utilizar mecanismos de defensa para afrontar la situación al aprender a ser un experto en la atención con venoclisis o en sonda para gastrostomía y, mientras tanto, utilizar técnicas de evasión al reprimir sus emociones mientras brindan una atención sobresaliente a su niño enfermo. Por otra parte, estos niños pequeños pueden distanciarse de sus padres y apegarse cada vez más al personal de enfermería que pasa gran parte del tiempo con ellos y cumple el rol de madre para el niño. El surgimiento de estos dos mecanismos de afrontamiento se debe a la incapacidad de los padres y el personal de enfermería para relacionarse con el niño “normal”. Con el fin de disminuir la separación entre los padres y el niño,

cada vez con más frecuencia se envía una mayor cantidad de pacientes pediátricos a casa con terapia nutricional. Antes de dar de alta hospitalaria a estos pacientes debe enseñarse a los padres cómo hacerse cargo de la administración de fórmulas entéricas y parenterales.24,26-28 El personal de enfermería pasa una cantidad considerable de tiempo enseñando a los padres a hacerse cargo de las sondas gástricas del niño, la venoclisis, o ambos, junto con los cambios de apósitos. Además, durante las sesiones de aprendizaje se habla de problemas psicológicos junto con los intercambios referentes al óptimo crecimiento y desarrollo del niño. La planeación de sesiones para niños mayores debe incluir a padres y paciente. La cooperación y colaboración entre éstos es la clave para la administración correcta del tratamiento nutricional en casa y para que los pacientes permanezcan en casa por un periodo más largo entre hospitalizaciones.25,28-29

Vigilancia del paciente pediátrico por parte del personal de enfermería Los principios básicos de la atención de pacientes pediátricos con catéter son tan estrictas como en el paciente adulto. Estos principios se analizan con más detalle en este libro, pero en este capítulo vale la pena mencionar que el neonato y los lactantes están en un riesgo mayor de desarrollar infecciones debido a que su sistema inmune es relativamente inmaduro. La septicemia es una de las causas de morbilidad y mortalidad. Los niños que están recibiendo atención nutricional al mismo tiempo que otros tratamientos (como quimioterapia, radioterapia y tratamiento antineoplásico) tienen un sistema inmunológico muy alterado. Algo que debe considerarse es que los pacientes pediátricos, sobre todo los más pequeños, están limitados por su edad y su experiencia para verbalizar sus quejas y su nivel de molestia al equipo médico.4,24,26,30-31 Por tanto, el personal de enfermería debe observar y evaluar a estos pacientes de manera cuidadosa. Los siguientes son los parámetros de vigilancia que deben incluirse en el plan de atención de enfermería: • Signos vitales: revísense cada cuatro horas. Si los signos

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vitales están inestables deben tomarse la temperatura, el pulso, la respiración y la presión sanguínea cada hora. Ingesta y excreción estrictas: revísese la turgencia cutánea y la membrana de la mucosa para verificar la hidratación y compruébese el estado de las fontanelas del neonato. Parámetros de crecimiento: a) debe revisarse el peso diariamente a la misma hora, con la misma báscula, la misma cantidad de ropa y el mismo equipo. Si los lactantes suben más de 30 g/día, eso indica retención de agua; b) en el caso de lactantes, la talla debe medirse cada semana en decúbito; c) la altura debe medirse una vez al mes en niños. La circunferencia de la cabeza debe medirse cada semana en lactantes y cada mes en niños menores de dos años de edad. Orina: monitorizar glucosa, proteínas, cetonas, gravedad específica y pH. Las determinaciones de orina son necesarias para asegurar que el niño es capaz de tolerar las soluciones.

Capítulo 79. Cuidados de enfermería en la terapia nutricional

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Cuadro 79-1 Efectos secundarios anormales más comunes relacionados con la infusión de nutrición parenteral y por sonda e intervenciones pertinentes del personal de enfermería

Posible problema IV que no está infundiendo

Fiebre y escalofríos

Causa probable

Intervenciones de enfermería

Sonda IV enroscada

Revisar si la sonda está enroscada

Falla de la bomba

Revisar que la bomba esté encendida (en “ON”)

Obstrucción del catéter

Revisar si hay flujo retrógrado en la sonda IV o si el catéter está enroscado

Infección del catéter

Revisar si hay eritema en el sitio de salida del catéter Revisar la temperatura del paciente Realizar análisis de fiebre Reportar los hallazgos al médico

Fuga IV

Conexión floja

Revisar todas las conexiones y ajustarlas

Ganancia de peso * 0.9 kg en tres días

Sobrecarga de líquidos en comparación con la retención

Vigilar la ingesta y la excreción de líquidos Reportar resultados al médico Pesar al paciente diariamente Vigilar signos y síntomas de insuficiencia cardiaca congestiva (CHF)

Hiperglucemia

Estrés metabólico Septicemia oculta y manifiesta Línea base de tolerancia a la glucosa anormal Resistencia a la insulina Otras fuentes de dextrosa

Vigilar glucosa sérica cada seis horas Reportar resultados de laboratorio al médico Administrar insulina de acuerdo con las órdenes del médico Revisar la velocidad de infusión de la nutrición parenteral total y otras fuentes de dextrosa (medicamentos)

Hipoglucemia

Administración excesiva de insulina Cese repentino de la alimentación

Vigilar glucosa en sangre Proporcionar alimentación y carbohidratos

Hipovolemia

Reemplazo insuficiente de líquidos Hiperglucemia Diuréticos

Vigilar el peso Regístrense la ingesta y la excreción Revisar reportes de laboratorio

Edema periférico

Sobrecarga de líquidos

Pesar todos los días al paciente Vigilar signos vitales Mantener un registro estricto de la ingesta y la excreción

Temperatura elevada

Septicemia

Revisar temperatura cada 4 horas Realizar un cultivo de todos los sitios incluidos herida, esputo, orina y material que drena Extraer sangre para cultivo por orden del médico

Intolerancia a la alimentación por sonda

Íleo

Discontinuar la alimentación de acuerdo con las órdenes del médico Revisar al paciente en busca de retención fecal Medir el volumen abdominal Vigilar la peristalsis

Aspiración de alimentación por sonda

Cabeza de la cama sin elevación Alteración en el vaciado gástrico

Mantener la cabeza del paciente a 30 grados Revisar residuos gástricos cada 4 horas y antes del bolo alimenticio

Obstrucción de la sonda alimenticia

Irrigación inadecuada de sonda

Lavar la sonda antes y después de los medicamentos y alimentos Utilizar sólo medicamentos líquidos

Vómito con la sonda alimenticia colocada

Mala colocación de la sonda alimenticia

Revisar la permeabilidad y la posición al aspirar residuos gástricos cada cuatro horas

Flujo retrógrado de la sonda de yeyunostomía

Sonda de yeyunostomía o de infusión enroscada

Revisar el sitio de la yeyunostomía Colocar cinta adhesiva de manera adecuada para fijar la sonda

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Sección 8. Gestión y normatividad en nutrición

• Valores hematológicos: a diario, cuando se encuentra esta-

ble; si son inestables, el pediatra del equipo de atención primaria debe decidir la frecuencia de los análisis bioquímicos. • Los requisitos de líquidos se basan en el reemplazo de pérdidas normales en curso y están sujetos a cambios debido a variaciones en el estado clínico de los pacientes y en factores ambientales, como calentadores de fototerapia, incubadoras y calentadores ambientales, además del nivel de humedad.11,16-17,24,29,32

Concepto de equipo en el cuidado de los pacientes por parte del personal de enfermería La responsabilidad compartida de los médicos y el resto de los miembros del equipo para brindar atención al paciente es la base para la administración de atención nutricional metabólica. El personal de enfermería es parte del equipo de terapia nutricional y comparte la responsabilidad del tratamiento del paciente con otros miembros del personal médico y quirúrgico. En casi todos los casos, el personal de enfermería del equipo tiene que enseñar a otros enfermeros el cuidado de la venoclisis, además del cambio de apósitos, el mantenimiento de la permeabilidad de las sondas intravenosas y la vigilancia de la nutrición por sonda y parenteral. La capacitación se realiza en un salón de clase, y después, al lado de la cama del paciente. La capacitación en el salón va de una hora a un periodo más largo. La demostración del empleo del equipo para la administración de líquidos y cambios de apósito puede hacerse en el salón, pero siempre es más práctico atender algunos problemas si el trabajo del personal de enfermería del equipo de nutrición puede demostrarse en el contexto clínico, donde puede haber mal funcionamiento de sondas IV, para alimentación, o de ambas.14,31 Es necesario formular y analizar un plan de atención nutricional desde el nivel clínico y teórico, antes de aplicarlo. La revisión de videos es otro método didáctico para presentar la atención y el manejo de venoclisis, cambios de apósitos y la atención de enfermería relacionada con sondas alimenticias. Otra forma de extender la capacitación al personal de enfermería es el uso de televisión médica de circuito cerrado para exponer procedimientos como la inserción de catéteres venosos centrales, la sonda para gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) y

los cambios de apósito. La enfermera puede ver los videos en su propio tiempo o en el salón de clase, donde el instructor puede responder preguntas y ofrecer comentarios adicionales. Asimismo, el uso de talleres y conferencias es ideal para enseñar a un grupo grande de personal de enfermería. El propósito principal de estas conferencias es ofrecer capacitación didáctica en un programa organizado con un cuerpo completo de conocimiento proporcionado por un grupo multidisciplinario, donde los presentadores tratan diversos temas. Todos los maestros propiciarán el conocimiento en el área de alimentación artificial.1,31 El instructor de enfermería puede pertenecer al personal de enfermería del equipo de terapia nutricional o ser un instructor de enfermería capaz de enseñar la respuesta fisiológica anticipada del cuerpo frente a la nutrición especializada en la salud y la enfermedad. El uso de las presentaciones de caso es útil, porque destaca los análisis teóricos y hace que la enseñanza resulte más relevante. Además, debe presentarse al personal de enfermería un análisis de los aspectos farmacológicos de la nutrición especializada y las posibles complicaciones debidas a las interacciones entre medicamentos y nutrimentos, con el fin de que sea capaz de identificar y reconocer algunos de ellos.18,33 Debe recalcarse la necesidad de vigilancia e intervención continuas por parte del personal de enfermería, porque la calidad en la atención del paciente está vinculada con estos aspectos. El conocimiento clínico del personal de enfermería se relaciona proporcionalmente con la provisión de una mejor atención al paciente, que incluye: la disminución de las complicaciones metabólicas y médicas, la reducción del costo de las hospitalizaciones y la satisfacción de los pacientes. Todos los días debe procurarse la resolución de problemas para brindar una atención óptima a los pacientes. El principal objetivo de que el personal de enfermería realice rondas consiste en evaluar las necesidades diarias del individuo y resolver cualquier problema que pueda poner en peligro el bienestar de éste.18,30-31. Existen efectos secundarios anormales relacionados con la infusión de nutrición parenteral y por sonda. Algunos de los efectos secundarios más comunes se presentan en el cuadro 79-1, seguidos por las intervenciones pertinentes del personal de enfermería mostradas en dicho cuadro.

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Capítulo 79. Cuidados de enfermería en la terapia nutricional

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Capítulo

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El nutricionista-dietista en la terapia nutricional Gertrudis María Adrianza de Baptista

Introducción

• Participación en actividades de terapia nutricional en insti-

Es un hecho conocido que un alto porcentaje de los pacientes que ingresan en los hospitales padece de algún grado de malnutrición.1-3 Aún más, en los individuos que permanecen hospitalizados por más de dos semanas se aprecia un deterioro de su estado nutricional, llegando a niveles entre 25 y 50% de malnutrición2 y con mayor severidad en algunas patologías, lo que condiciona el potencial de agravar el proceso de enfermedad, empeorar la calidad de vida del paciente y disminuir los beneficios netos del tratamiento que recibe.4-5 De esto surge la importancia de identificar, prevenir y tratar aquellos pacientes con malnutrición existente o inminente riesgo y a quienes será necesario darles terapia nutricional temprana, a fin de prevenir o evitar posibles complicaciones. La atención nutricional comprende muchas disciplinas; por tal razón los hospitales han establecido equipos interdisciplinarios de terapia nutricional.4 Los métodos para facilitar una nutrición óptima a los pacientes hospitalizados han cambiado drásticamente desde la creación y evolución de las técnicas de nutrición parenteral y enteral. Inicialmente, la capacidad de suministrar nutrición a cualquier paciente en forma apropiada, independientemente de su estado de salud, planteaba muchos retos a los profesionales de este campo. La necesidad de proporcionar nutrición enteral y parenteral segura y eficaz fue el catalizador para el nuevo enfoque del aporte nutricional en el hospital: un enfoque de terapia nutricional multidisciplinaria (ETNM) y en equipo, incluyendo conceptos de farmaconutrición. El nutricionista-dietista ha tenido un rol protagónico en la integración y funciones de estos equipos.

• Miembro de sociedades profesionales de terapia nutricional.

tuciones de asistencia sanitaria. Un estudio de Olree y Skipper7 indicó que 70% de los nutricionistas-dietistas dedicados a la terapia nutricional creen que necesitan más experiencias de las requeridas para que sus conocimientos se consideren especializados. Actualmente, la mayoría de estas experiencias se obtienen a través de aprendizaje en el trabajo. Se necesitan programas de adiestramiento clínico de grado avanzado para preparar a los nutricionistasdietistas en esta área, así como a los otros miembros del equipo.

Función del nutricionista-dietista en la terapia nutricional Los nutricionistas-dietistas han participado como miembros del ETNM desde el origen del concepto, en virtud de sus particulares y diferenciales conocimientos y destrezas en la materia. El nutricionista-dietista posee conocimientos completos y específicos sobre los requerimientos nutricionales, necesarios para implementar cualquier tipo de terapia nutricional. Es una verdad bien establecida la indispensabilidad de los ETNM para lograr una exitosa atención nutricional del paciente.8-9 El cuidado del paciente varía según los protocolos de cada institución, pero usualmente se centraliza en la definición y evaluación del estado nutricional, en el desarrollo e implantación de un plan de cuidado nutricional, y en el monitoreo de los resultados de la terapia nutricional en pacientes de cualquier edad, con cualquier problema de salud que los afecte.

Evaluación o valoración nutricional del paciente

Estándares del nutricionista-dietista en la terapia nutricional

Es responsabilidad del nutricionista-dietista realizar la evaluación inicial del paciente antes de implementar la terapia nutricional y un plan seriado de valoraciones durante el curso de la terapia. Para ello, se deberá revisar la historia médica, tanto en el contexto médico como en el quirúrgico; analizar y evaluar la historia nutricional del paciente, interpretar los datos de laboratorio, y hacer valoraciones de su composición corporal, calorimetría indirecta, o un examen físico focalizado en los aspectos nutricionales. Basado en estos datos, el nutricionista-dietista podrá definir el tipo y grado de compromiso nutricional del paciente. Así entonces, determinará los requerimientos de macro y micronutrientes, líquidos y electrólitos y los tiempos para iniciar y ejecutar esta terapia nutricional. Existen múltiples formas de

Los estándares de ASPEN para nutricionistas-dietistas en terapia nutricional especifican las calificaciones mínimas para su práctica:6 • Acreditación por parte del National Board of Nutrition Su-

pport Certification (NBNSC), como “Certified Nutrition Support Dietitian (CNSD)”. • Formación oficial, adiestramiento o educación profesional continuada en terapia nutricional. • Mínimo de 30 a 50% de su tiempo enfocado a la práctica profesional de la terapia nutricional.

724

Capítulo 80. El nutricionista-dietista en la terapia nutricional

hacer tamizaje y evaluación nutricional, que fueron ya discutidas en capítulos anteriores.

Definición e implementación del plan de cuidado nutricional El nutricionista-dietista debe participar en el diseño e implementación de la terapia nutricional, seleccionando el régimen más apropiado y práctico, con la mejor relación costo-efectividad. El plan se ajusta al paciente de acuerdo con el compromiso metabólico (estrés, severidad de la enfermedad), la disfunción de órganos, y según cualquier otra enfermedad o patología que comprometa la condición nutricional. Se deben establecer metas óptimas y alcanzables, así como un plan específico para lograrlas.

Monitoreo de la tolerancia a la terapia nutricional El éxito de la terapia nutricional dependerá de una continua valoración de la tolerancia del paciente a la misma. Un inadecuado seguimiento dará lugar a eventuales fallas en la alimentación y por ende de la propia terapia nutricional. Es importante el monitoreo seriado de las variables nutricionales para asegurar la adecuación de la terapia nutricional y permitir su modificación de acuerdo con los cambios en la condición del paciente. Los nutricionistas-dietistas colaboran por igual con otros miembros del equipo para ayudar a fortalecer los protocolos de monitoreo del estado nutricional de los pacientes, así como para indicar desviaciones y sugerir cambios en el protocolo, cuando lo amerite.

Nutrición transitoria En algún momento, en un ambiente complicado de hospitalización, los pacientes críticos pudieran requerir nutrición vía oral, enteral o parenteral. Iniciar o discontinuar alguna de estas terapias es una decisión crítica que requiere sumo cuidado en la coordinación del ingreso de nutrientes y en el monitoreo de la tolerancia a la alimentación para preservar el estado nutricional. Durante esos periodos de transición, el nutricionistadietista deberá monitorizar el ingreso de nutrientes utilizando los registros de consumo y eliminación, y el conteo de calorías, interacción fármaco-nutrientes, tolerancia metabólica, entre otras. La tolerancia a la terapia se monitorea mediante exámenes abdominales, del funcionamiento intestinal y bioquímicos, entre otros. Generalmente, el nutricionista-dietista determina el inicio y la continuación de nuevos métodos de alimentación y asimismo sugiere cuándo discontinuar los obsoletos.

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operar las bombas de alimentación, a manejar las fórmulas, a limpiar la sonda nasoentérica y vigilar su ubicación, así como asumir un rol similar de enseñanza con aquellos pacientes que reciben nutrición parenteral, a fin de que puedan monitorizar la tolerancia a la alimentación y reconocer las complicaciones. Por definición, los pacientes que reciben nutrición parenteral en el hogar no deberían tener un tracto gastrointestinal funcional. Sin embargo, el deseo de alguna gratificación vía oral es tan fuerte que algunos pacientes continúan comiendo. Estos pacientes requieren atención directa del nutricionista-dietista para orientarlos correctamente en la ingesta oral.

Defensa del paciente Dentro del complejo cuidado del paciente, la nutrición es un detalle más para todos y cada uno de los que conforman el ETNM, pero para el nutricionista-dietista es un detalle esencial. Es su responsabilidad llamar continuamente la atención sobre esta materia, especialmente al profesional a cargo del paciente, para asegurarse de que los aspectos nutricionales estén incluidos en el plan terapéutico.

Servicios administrativos Las labores administrativas son generalmente vistas en forma negativa por el profesional clínico, ya que su interés primario se focaliza en el cuidado del paciente. No obstante, el poder práctico para mejorar el cuidado del paciente se deriva de una minuciosa atención a las labores administrativas. Por ejemplo, la información colectada para justificar personal adicional o un programa de expansión es una labor netamente administrativa. La atención a lo relacionado al costo-beneficio se requiere para la aprobación de equipamiento y personal. Las habilidades y destrezas administrativas permitirán al nutricionista-dietista asumir el rol de líder en estas funciones.

Estadísticas Los aspectos económicos en los servicios de salud hacen indispensable el registro estadístico de las actividades y su apropiada documentación. Los nutricionistas-dietistas tienen la responsabilidad de conocer la población atendida de acuerdo con la cantidad y el tipo de pacientes vistos. Por ejemplo, expresar las actividades en términos de “pacientes-día” y en “porcentaje de tiempo dedicado a cada actividad”, hace la información fácilmente entendible en comparación con aquella terminología especializada que se utiliza en terapia nutricional.

Educación del paciente y plan de alta La educación del paciente acerca de la alimentación normal, de los suplementos nutricionales apropiados y de las modificaciones de dietas, es rol primordial del nutricionista-dietista. Se debe realizar esta labor cuando los pacientes serán dados de alta. En caso de pacientes que reciben alimentación enteral, el nutricionista-dietista podría asumir completa responsabilidad sobre el plan de alta,8 determinando el plan de alimentación para la casa y enseñando al paciente a reconocer la intolerancia a las fórmulas, así como el manejo de complicaciones en la nutrición enteral. También podrían enseñar a los pacientes a

Investigación En este proceso, investigar debe significar “ir en busca de…”. Para hacer esto, algo debe haberse perdido y es necesario encontrarlo. En aquello que está perdido están las respuestas a los problemas fundamentales y auténticos de las ciencias. El problema fundamental de la investigación es que muchos investigadores no saben identificar qué fue lo que se perdió y, en consecuencia, no tienen nada que buscar.10 La investigación que estudia casos nuevos, que describe minuciosamente tratando de emplear el conocimiento universal en

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Sección 8. Gestión y normatividad en nutrición

la práctica diaria, que documenta eventos, que aplica técnicas innovadoras, no es nada más allá de una manera de utilizar los hallazgos de los investigadores para la salud y es en consecuencia una herramienta de aplicación del conocimiento, de la enseñanza, y del control de calidad. Este tipo de investigaciones debería ser del dominio de todos los profesionales de la salud. Desde 1925, Ladd11 decía que los nutricionistas de nivel hospitalario deberían dedicar la mitad de su tiempo a la investigación y su aplicación en la medicina; él enfatizaba que este aspecto de la dietética es esencial en el progreso de la ciencia y en el arte de la nutrición. Este punto de vista fue compartido por otros autores que exigían que los profesionales participasen de estudios clínicos.12-13 Décadas después, Mac Eachan,14 confirmando esa tendencia, resaltó la importancia del nutricionista a dedicarse a la investigación. Los avances de la nutrición como ciencia y su aplicación en la práctica diaria a través de la dietética dependían primariamente de las investigaciones en clínica nutricional. A pesar de los esfuerzos por organizar la investigación en los hospitales, en la práctica el profesional dedica la mayor parte de su tiempo a los trabajos de rutina. En 1965, Noland y Steinberg15 reportaron que los nutricionistas-dietistas clínicos utilizan sólo 0.6% de su tiempo en investigación. Posiblemente se desvió la atención por la aparición en 1974 de la publicación Skeleton in the hospital closet por parte de Butterworth;16 la malnutrición intrahospitalaria sin identificación fue abiertamente reconocida y sigue siendo el factor que contribuyó con la morbimortalidad del paciente hospitalizado seguido de trauma, sepsis, cirugía y quemaduras. La prevalencia y la severidad de este problema fue definitivamente un reto en los cambios subsiguientes de esta profesión. En 1981 se realizó un censo por parte del ADA (siglas en inglés de la Asociación Americana de Dietistas), el cual reportó que solamente 15% de sus miembros utilizaba tiempo en el área de investigación; de ellos, 84.3% utilizaba de una a 10 horassemana en esa actividad.17 El nutricionista clínico no utiliza prácticamente nada de su tiempo en el diseño y la participación en proyectos de investigación y, de hecho, le da poca prioridad a la investigación en su práctica. Asimismo, se ha reportado que apenas 6.35% de los nutricionistas clínicos está de acuerdo en participar en los proyectos de equipo, y que ello es parte de sus responsabilidades. Sin embargo, se observó que 90% de los directores de enfermería y cerca de 80% de los directores médicos tienen la expectativa de que los nutricionistas participen en la investigación, pero sólo 60% de los administradores tienen expectativas al respecto.18 El nuevo papel del nutricionista se caracteriza por los cuidados y servicios nutricionales al paciente hospitalizado, por la educación nutricional a otros profesionales del equipo, y por la aplicación de conocimientos en el campo de la investigación.17 Así, el nutricionista-dietista se ve estimulado a especializarse en las áreas clínicas, a dedicarse a servicios nutricionales sofisticados, a participar en investigaciones, y a intervenir en todos los niveles de servicios médicos de nutrición.19 Es necesario que los nutricionistas tomen la iniciativa liderando la investigación en nutrición clínica, principalmente en el área de nutrición enteral/parenteral.

Schiller demostró que 63% de los nutricionistas del equipo de soporte nutricional nunca participaron de una investigación y 70% de ellos manifestaron el deseo de investigar.18 La Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral (ASPEN) recomienda que todos los profesionales tengan igual representación y oportunidad de los asuntos de investigación. En los congresos clínicos de ASPEN de 1985 y 1986 se observó que a pesar de que los nutricionistas representaron ¼ de los miembros de ASPEN, y apenas en 6.9% de los estudios enviados había nutricionistas como autores y coautores. La investigación ha sido definida como la idea central de nuestra profesión.20 En 1984, la comisión de estudios de dietética americana enfatizó la investigación como el camino para enaltecer la profesión y la mejor forma de contribuir con la sociedad. Adicionalmente en el plan estratégico de ADA (Asociación Dietética Americana), la visión de sus miembros es la de ser reconocidos por la industria, el gobierno y todos los profesionales como especialistas en nutrición y alimentos que están relacionados con la calidad de vida en materia de salud.21-22 Con todos estos conceptos entendidos, cabría preguntar: ¿cómo alcanzar estas metas? ¿Cómo puede hacerse esto? ¿Cuáles son la barreras que existen? ¿Cuáles son los pasos que podrían ayudar en el proceso de mejorar la orientación en la investigación? En el capítulo 74 de la presente obra se analizan aspectos sobre la metodología de investigación en terapia nutricional en forma más amplia.

El nutricionista-dietista y la medicina basada en evidencia (MBE) La práctica médica universal durante milenios se ha sustentado en la experiencia acumulada a partir de los fenómenos relacionados con la salud y la enfermedad; de hecho esta experiencia ha constituido la mayor evidencia sobre la que se ha basado el accionar medico. A pesar de que la medicina ha estado desprovista de recursos terapéuticos de probada eficacia directa, desde tiempos primitivos y hasta una fecha relativamente reciente, los médicos han sido necesarios. Una curiosa palabra, evidencia, adquiere cada vez más valor y presencia, siendo un término común denominador de artículos y libros escritos por profesionales con diferentes campos de experiencia y actuación. Así lo encontramos en trabajos clínicos y epidemiológicos, y poco a poco va apareciendo en publicaciones de expertos en metodología de la investigación clínica, en artículos sobre la enseñanza de la medicina y en informes y documentos de los responsables de la salud pública, la gestión y la política sanitaria. La medicina basada en la evidencia (MBE) es la integración de las mejores evidencias de la investigación con la experiencia clínica y los valores del paciente. Por mejores evidencias de la investigación se entiende que se trata de una investigación relevante, a menudo en ciencias médicas básicas, pero sobre todo investigación clínica centrada en el paciente, relativa a la exactitud y precisión de las pruebas diagnósticas (incluyendo la exploración clínica), el poder de los marcadores pronósticos y la eficacia y seguridad de las pau-

Capítulo 80. El nutricionista-dietista en la terapia nutricional

tas terapéuticas, rehabilitadoras y preventivas. Las nuevas evidencias de la investigación clínica invalidan tanto las pruebas diagnósticas aceptadas previamente como los tratamientos, y los reemplazan con otros nuevos, más potentes, más exactos, más eficaces y más seguros. Por experiencia clínica se entiende la capacidad de utilizar las habilidades clínicas y experiencia del pasado para identificar rápidamente el estado de salud y diagnóstico específico de cada paciente, sus riesgos individuales y los beneficios de posibles intervenciones, así como valores personales y expectativas. Por valores del paciente entendemos las preferencias, preocupaciones y expectativas específicas de cada paciente en una visita clínica, y que deben integrarse en las decisiones clínicas dirigidas a servir al enfermo. Cuando estos tres elementos se integran, los clínicos y los pacientes forman una alianza diagnóstica y terapéutica que optimiza los resultados clínicos y la calidad de vida.23 La práctica completa de la MBE incluye cinco pasos: • Paso 1: convertir la necesidad de información (sobre pre-

• •

•

•

vención, diagnóstico, pronóstico, terapia, causalidad, etc.) en una pregunta con respuesta. Paso 2: rastrear las mejores evidencias para contestar a esa pregunta. Paso 3: evaluar en forma crítica la validez de esa evidencia (proximidad a la verdad). Impacto (tamaño del efecto) y aplicabilidad (utilidad en la práctica clínica). Paso 4: integrar la valoración crítica acorde con la especialización propia (nutricionistas-dietistas clínicos) y con los datos biológicos del paciente específico, sus valores y sus circunstancias exclusivas. Paso 5: evaluar la efectividad y eficacia personales para ejecutar los pasos 1 a 4 y buscar maneras de mejorar ambas la próxima vez.

Cuando se examina la práctica clínica de los nutricionistas-dietistas y de los estudiantes de dicha profesión en relación a esta estrategia de cinco pasos, es posible identificar tres “modos” o “estilos” de práctica diferentes. Todos ellos implican la integración de las evidencias (de cualquier origen) con los datos biológicos, los valores y las circunstancias exclusivas del paciente (paso 4), pero varían en la ejecución de los otros pasos. Para las situaciones que encontramos todos los días, necesitamos estar “al día” y muy seguros de lo que estamos haciendo. En concordancia, se invierte el tiempo y esfuerzo necesarios para llevar a cabo los pasos 2 (investigar) y 3 (valorar de manera crítica), y operar en el modo de “valoración”. La MBE tiene dos principios fundamentales como base. El primero, la evidencia sola nunca es suficiente para la toma decisiones clínicas, puesto que debe matizársela siempre con el análisis de los beneficios y riesgos potenciales y con los costos, dificultades e inconvenientes.24 En el segundo principio de la MBE se postula que la información que se utiliza para la toma de decisiones clínicas debe ser jerarquizada y calificada y que idealmente debería utilizarse evidencia, quiere decir información incontrovertible. En los en los que no haya evidencia se establece una medida del valor intrínseco y de la extrapolaridad de la información disponible.24

727

La MBE puede ayudar al clínico a solucionar, al menos parcialmente, muchos de los problemas diarios: ayuda a disminuir o al menos a cuantificar la incertidumbre ante la necesidad de uso de una intervención costosa o riesgosa; mejora la toma de decisiones, que tradicionalmente se hace con bases débiles o al menos hace explícitas las debilidades; apoya al clínico a quien falta experiencia o racionaliza las decisiones en aquellos con experiencia no sistematizada; ofrece soluciones prácticas y rápidas a quienes necesitan información urgente pero de buena calidad; ofrece estrategias sólidas para enfrentar la avalancha de nueva información ante la que se enfrenta. Finalmente, le da herramientas prácticas de análisis que le permitan manejar la presión de la industria farmacéutica con medicamentos o intervenciones nuevas y le ofrece respuestas científicas a las inquietudes de sus pacientes y familiares, especialmente en esta época de informática e Internet.24 Asimismo, existen razones fundamentales por la cual investigamos, es porque hacemos nutrición basada en la evidencia y no en experiencia. Dicho concepto se inspira en la conocida medicina basada en la evidencia que es la integración de la mejor evidencia proveniente de la investigación, experiencia clínica y los valores del paciente. Con la integración de estos tres elementos, el personal de salud y pacientes, constituyen una alianza diagnóstica y terapéutica que optimiza el resultado del tratamiento y la calidad de vida. Este movimiento cada vez más popular, fenómeno que obedece a diversos motivos: 1. En primer lugar la necesidad diaria de información actualizada sobre diagnóstico, tratamiento y pronóstico y prevención. 2. La información deficiente o insuficiente en fuentes bibliográficas. 3. Y por último, la incapacidad de asimilar instantáneamente la enorme y creciente información que generen los avances clínicos. Por su parte, la nutrición basada en la evidencia tiene como objetivo facilitar que las decisiones diagnósticas, preventivas y terapéuticas que el equipo en salud toma en su práctica diaria tengan una base o sustento racional u objetivo, es decir, que no estén sujetos a subjetivismos o a conocimientos científicos poco fiables. En los últimos años por el creciente interés hacia la reducción de costos de salud, no sólo se hace evidente la necesidad de terapia nutricional adecuada y temprana y la prevención de la malnutrición intrahospitalaria, sino también la selección adecuada de la terapia nutricional y la administración de ésta en forma segura y precisa. Debemos producir mediante la investigación clínica la información local que sustente cuáles son las necesidades de la nutrición y que se reconozca como una prioridad presupuestal, demostrando que es más caro no otorgar la terapia nutricional, y de realizar diagnósticos a tiempo, ya que los enfermos desnutridos responden mal a los tratamientos; su poca respuesta los obligará a prolongar estancias hospitalarias, a incrementar riesgos de complicaciones y muerte, y aumentar el costo de la atención de la salud. La medicina que parte de la evidencia y la experiencia profesional nos ha dado la base para realizar los tratamientos nutricionales a tiempo y disminuir los costos.25-26 La malnutrición debería ser identificada sistemáticamente en el hospital. Es inaceptable que problemas relacionados

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Sección 8. Gestión y normatividad en nutrición

con la alimentación y el estado nutricional, causantes de riesgo clínico significativo, no sean identificados de manera rutinaria. La práctica en nutrición clínica lleva implícito aplicar conocimientos, competencias profesionales, pero también recursos, tomando en cuenta el costo-beneficio, es decir, siendo eficaces y eficientes en lo que realizamos; con esto se obliga a acercarse más a la clínica aumentando su sensibilidad hacia las necesidades del paciente, los avances tecnológicos y la verdadera aplicación de la nutrición. De esta forma la terapia nutricional reduce al máximo los costos de hospitalización y a su vez reduce complicaciones mayores en el paciente. Al comparar costo de diferentes terapias, se puede desprender que el costo de antibióticos y otros tipos de terapia son significativamente mayores que el uso de la nutrición. El costo de no tratar una enfermedad produce:27 • Mayor deterioro mental y de las funciones físicas y celula-

res entre otras. • Aumento del número de las complicaciones. • Recuperación lenta y comprometida. Mayor tiempo de

• • • •

convalecencia y regreso a sus ocupaciones habituales (mayor carga al gobierno). Aumento del uso de recursos, insumos, tiempo de hospitalización y otras prescripciones. Retraso en la curación del proceso. Aumento de la morbilidad y mortalidad. Incremento de la duración de la estancia hospitalaria, costos sanitarios, readmisiones, rehabilitación, muerte.

En resumen, la nutrición puede reducir los costos hospitalarios del paciente mediante la reducción de las complicaciones asociadas a determinada patología. La indicación temprana, la selección adecuada de la vía y el tipo de nutriente a utilizar, así como la participación óptima y oportuna del nutricionistadietista son medidas esenciales para la reducción de los costos hospitalarios.25-26

Conclusión El nutricionista-dietista funge como consultor en conceptos avanzados de terapia nutricional para el personal del equipo y otros profesionales de la salud.

Su labor de asistencia nutricional se enfoca principalmente a la realización de valoraciones globales iniciales y seriadas del estado nutricional, el desarrollo e implementación de planes especializados de terapia nutricional, evalúa/modifica el control de la terapia durante la fase seriada y valora la historia clínica, aconseja a pacientes y familiares sobre los principios de la terapia nutricional domiciliaria completando el plan de alta hospitalaria en los pacientes y controlando a estos pacientes, junto con el equipo médico ordenará la nutrición parenteral, enteral y pruebas de control. Otras labores que puede desempeñar son la dirección del pase de visita para revisar el tratamiento del paciente y facilitar la consecución de los objetivos, delegar responsabilidades al personal de apoyo, incluyendo al asistente administrativo o al técnico en dietética, promover y mantener la comunicación efectiva con todos los miembros del ETNM, del departamento de Dietética o Servicios de Alimentación y todos los departamentos relevantes. En el ámbito directivo-administrativo, el nutricionistadietista puede coordinar las actividades de mejoría de calidad; entrevistar, contratar, formar, evaluar y asesorar a otros profesionales del equipo, supervisar el sistema de cargos por servicio y determinar la estructura de pago más recomendable, preparar un presupuesto anual y asignar los recursos según el presupuesto, proponer subvenciones por escrito para generar ingresos; puede escribir y presentar informes, desarrollar procedimientos, desarrollar e implementar normativas para la práctica de la terapia nutricional de pacientes hospitalizados y ambulatorios. También es de su competencia la elaboración de planes estratégicos y el formar parte de comités departamentales e interdepartamentales. Sus responsabilidades facultativas son fungir como preceptor clínico para nutrición enteral y parenteral y rotaciones en cuidados intensivos nutricionales críticos para los estudiantes de nutrición y dietética, promover y/o contribuir al desarrollo de módulos de aprendizaje para valoración nutricional, necesidad de nutrientes, nutrición enteral y parenteral, y nutrición en cuidados intensivos; coordinar las experiencias educacionales de estudiantes en temas relacionados con salud, enfermería y medicina; asistir en la supervisión de proyectos de investigación o doctorados de estudiantes; y presentar trabajos en reuniones profesionales locales, regionales y nacionales.

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Capítulo

81

El papel del médico en la terapia nutricional Diana Cárdenas Zuluaga

la nutrición se ha convertido en un nicho invaluable en la integración de nuevas ciencias “ómicas”: genómica (expresión de los genes), proteómica (el estudio en los cambios de las proteínas) y metabolómica (el estudio de moléculas de bajo peso molecular dentro del espectro de las vías bioquímicas metabólicas), que han permitido avances en la comprensión de las relaciones entre nutrición, metabolismo y salud. Dentro de este bloque de ciencias nuevas, denominado también genómica nutricional, se encuentran la nutrigenética y la nutrigenómica, que tienen un futuro prometedor en el área práctica de la nutrición clínica y de salud pública.7 El objetivo de la genómica nutricional es definir cómo los genes interactúan con elementos de la dieta humana, modificando el metabolismo celular y generando cambios en los perfiles metabólicos que pueden estar asociados con la susceptibilidad y riesgo de desarrollar enfermedades comunes; asimismo se está avanzando hacia la definición de un fenotipo nutricional. Sin embargo, la dificultad en definir y delimitar los conocimientos propios de la nutrición representa uno de los principales obstáculos para el desarrollo y la práctica de esta ciencia, por lo que en 2002, la Sociedad Americana de Ciencias de la Nutrición (ASNS) definió un núcleo central de conocimientos (cuadro 81-1). Este núcleo le da singularidad académica y da homogeneidad a los conocimientos entre los especialistas en nutrición,8 al tiempo que interactúa con otras ciencias de interfaz, las cuales representan las nuevas fronteras del conocimiento (figura 81-1). En este sentido, la genómica es una frontera innovadora y prometedora para posicionar a las ciencias de la nutrición como punto fundamental para entender la vida; por tanto, las compe-

Introducción La administración de la terapia metabólica y nutricional necesita de profesionales especializados para garantizar su éxito; por eso se realiza con equipos multidisciplinarios de terapia nutricional (EMTN), en los cuales, tradicionalmente, interactúan médicos, enfermeras, nutricionistas y químicos farmacéuticos. Los EMTN tienen como objetivo identificar las alteraciones nutricionales y metabólicas de los pacientes hospitalizados y ambulatorios, instaurar terapias nutricionales apropiadas a cada caso, y promover la investigación y educación en el tema. El diagnóstico rápido de la desnutrición y la instauración de un tratamiento oportuno tienen gran impacto en el ámbito hospitalario. Se ha demostrado que una prevención e identificación temprana de los individuos desnutridos lleva a una intervención nutricional oportuna que disminuye la morbimortalidad, la tasa de reingresos, los costos de hospitalización y mejora la calidad de vida de los pacientes.1-3 Sin embargo, la prevalencia de la desnutrición hospitalaria, como lo muestran diferentes estudios a nivel mundial, continúa siendo alta con cifras de 32 a 50%.4-5 En Latinoamérica, según el Estudio Latinoamericano de Nutrición (ELAN), el 50.2% de los pacientes hospitalizados presenta algún grado de desnutrición y el 11.2% padece una desnutrición severa.4 El papel del médico en el ejercicio de la terapia nutricional y dentro de una especialidad interdisciplinaria, no ha sido siempre claro e incluso es objeto de controversias. Las causas de esto radican en: 1) la poca claridad sobre los conocimientos propios de la ciencia de la nutrición y su interrelación con otras ciencias; 2) una deficiente formación en nutrición de los médicos en pre y posgrado en términos cuantitativos y cualitativos, y 3) la falta de concientización sobre la importancia de la nutrición en la práctica clínica. En este capítulo se abordará el paradigma del médico especialista en nutrición y plantearán las estrategias para promover la participación de los médicos en esta disciplina.

Cuadro 81-1 Núcleo central de conocimientos en la disciplina de la nutrición8 1. Competencias generales en investigación 2. Estructura y funciones bioquímicas y metabólicas de los nutrimentos y otros constituyentes de la dieta 3. Alimentos, dietas y suplementos

La nutrición: una disciplina integradora

4. Valoración del estado de nutrición 5. Nutrición y enfermedad

La nutrición es una disciplina integradora de las ciencias básicas,6 sobre todo de la física, química, bioquímica y biología. Con los avances de las últimas décadas en las nuevas tecnologías y los consecuentes progresos en el Proyecto Genoma Humano,

6. Políticas e intervenciones nutricionales 7. Competencias analíticas

730

Capítulo 81. El papel del médico en la terapia nutricional

Disciplinas superpuestas

731

Medicina clínica

Química

Epidemiología Bioquímica Ciencia de los alimentos Bioinformática Biología/computacional Biología celular Farmacología Neurobiología Oncología Patología

Genética

Núcleo central de conocimientos

Inmunología Sociología Disciplinas interconectadas

Biología molecular Psicología Fisiología

Antropología nutricional

Figura 81-1 Contribución de otras disciplinas al núcleo central de conocimientos.

tencias de especialistas en nutrición serán cada vez más valoradas ante la necesidad de traducir de los eventos moleculares a los clínicos.

La interdisciplinariedad en nutrición Como ciencia, la nutrición se dedica al estudio de los procesos por los cuales los organismos vivos utilizan los alimentos para mantener la vida, el crecimiento, el funcionamiento normal de los órganos y tejidos, y la producción de energía. Según Halsted, la nutrición clínica se define como: la aplicación de la nutrición al diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades que afectan la ingestión, la absorción y el metabolismo de los constituyentes de la dieta, y a la promoción de la salud a través de la prevención de las enfermedades relacionadas con esta dieta.9 La terapia nutricional (TN) está implicada en la nutrición clínica, pues se dedica, fundamentalmente, al diagnóstico y prevención de la desnutrición, y al buen uso de la nutrición especializada hospitalaria.10 Otra definición complementaria, según Jonkers,11 es: “La nutrición para pacientes hospitalizados que sufren estrés metabólico”. Partiendo de estas tres definiciones pueden constatarse dos aspectos importantes. Primero, que la nutrición se fundamenta en ciencias básicas; segundo, que la relación entre

alimentación y salud es evidente y de fundamental importancia en la educación en ciencias de la salud. La administración adecuada de la terapia metabólica y nutricional se realiza a través de los equipos multidisciplinarios de terapia nutricional (EMTN), donde interactúan médicos, enfermeras, nutricionistas y químicos farmacéuticos. Cada disciplina aporta competencias y responsabilidades complementarias (lo cual enriquece la atención del paciente) y si bien los profesionales comparten el núcleo central de conocimientos, cada uno aporta sus habilidades y competencias específicas. Así, dentro de un EMTN, la enfermera tendrá a su cargo la responsabilidad de registrar las variaciones y alteraciones diarias que se presentan en los pacientes bajo regímenes de nutrición especializada. Específicamente en lo que se refiere a la observación, el cuidado y el seguimiento de los accesos enterales y parenterales.12 Otras competencias específicas se muestran en el cuadro 81-2. En el 2009, en Francia, a lo largo de un reporte del ministerio de salud,13 se estableció la importancia de la nutrición y la necesidad de fomentar y homogeneizar la formación de médicos, pero también de otros profesionales de la salud (no tradicionalmente ligados a la nutrición) ampliándose tal necesidad a odontólogos, parteras y trabajadores sociales. Cada individuo debe liderar el tema de la nutrición dentro de su propia disciplina. Además, el médico es el profesio-

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Sección 8. Gestión y normatividad en nutrición

Cuadro 81-2 Competencias específicas por disciplina en la terapia metabólica y nutricional Medicina: examen físico y valoración nutricional, semiología metabólica, pruebas diagnósticas, cálculo de requerimientos, formulación, procedimientos invasivos, procedimientos no invasivos, evolución diaria, manejo ambulatorio. Enfermería: curación de catéteres, manejo de sondas, control de peso y balance de líquidos, seguimiento diario de enfermería, administración de servicios, protocolos de manejo, manual de normas, manejo ambulatorio. Nutrición: valoración nutricional, cálculo de requerimientos, cálculo de aporte de nutrimentos, preparación de fórmulas enterales, seguimiento diario de nutrición, manejo ambulatorio. Farmacia: perfil de medicamentos, composición de las fórmulas, preparación de mezclas parenterales, manejo ambulatorio, sistematización.

nal idóneo para promover la formación y el crecimiento de los EMTN y el encargado de prescribir los requerimientos y la terapia nutricional. Asimismo, debe encargarse del desarrollo de la disciplina de la nutrición y liderar proyectos de investigación y docencia. Pero el papel del médico en la nutrición no ha sido siempre claro; usualmente aquel que se dedica a la nutrición ha tenido entrenamientos cortos o como parte de otras especialidades y trabaja sólo parcialmente en el campo de la nutrición. La falta de claridad y uniformidad sobre el papel del médico en la nutrición y de los contenidos en las formaciones y certificaciones para éstos han sido los principales obstáculos.14 En este marco de la interdisciplinariedad es necesario identificar con claridad el campo de acción del médico para asegurar la calidad de la atención y el desarrollo de la disciplina.

El paradigma del médico especialista en nutrición Ante la gravedad y el impacto de la obesidad y la desnutrición en la salud pública de Latinoamérica y el mundo, así como ante el papel, cada vez más claro, que juega la nutrición en el proceso “salud-enfermedad”, es necesaria la identificación de un modelo de médico especialista en nutrición (MEN). Un médico que actúe, tanto a nivel hospitalario como comunitario, y que incluya dentro de sus conocimientos y competencias respecto a la nutrición clínica, el campo de la terapia nutricional. Hasta el momento no ha sido el caso, la mayoría de los médicos que se dedica a la nutrición sólo toca un aspecto de ésta. Por lo anterior, en 1992, en Estados Unidos (EU) y, bajo el liderazgo del American Board of Nutrition (ABN), un grupo de expertos de la Asociación Americana de Nutrición Clínica (AANC), el Colegio Americano de Nutrición y la Sociedad Americana de Nutrición Enteral y Parenteral (ASPEN) definieron la nutrición clínica e identificaron los conocimientos básicos y los grupos de enfermedades que entran en el campo de la nutrición. Además, consideraron que el conocimiento de base de la nutrición clínica es amplio y no se limita a ninguna de las especialidades médicas existentes. Las aplicaciones clínicas corresponden a las patologías que deben ser tratadas duran-

te el año mínimo de formación o entrenamiento en nutrición y se incluyen los campos médicos, quirúrgicos y pediátricos.10 Asimismo, se concuerda en incluir indicaciones, principios y técnicas de terapia nutricional en el campo de la nutrición clínica. En 1995, la AANC creó el Consorcio Intersociedades para la enseñanza profesional de la Nutrición y a través de éste, el paradigma de médico especialista en nutrición (PNS ®, Physician Nutrition Specialist por sus siglas en inglés).15 Por otro lado, desde la década de 1970 aparecieron publicaciones que introdujeron el término “médico nutriólogo”.16 Entonces se consideró como sinónimos MEN y médico nutriólogo. No obstante, y según la AANC, el MEN se define como el médico con una especialidad/subespecialidad o entrenamiento en nutrición que tiene el liderazgo en la administración de los servicios generales de nutrición y en la educación en las escuelas de medicina, hospitales universitarios y otros centros hospitalarios. Tiene a su cargo la atención clínica de los pacientes, la consulta ambulatoria de los temas clínicos más complejos pertenecientes a la administración, al metabolismo y utilización de los alimentos. Las responsabilidades del MEN cubren el espectro total de la nutrición, desde la terapia nutricional en unidades de terapia intensiva (UTI), hasta la nutrición comunitaria y los programas de promoción de la salud. El paradigma reconoce que los médicos que se especializan en nutrición vienen de campos diferentes y no todos comparten los mismos centros de interés aunque sí un núcleo central de conocimientos y experticia común a todos los MEN.

Características del médico especialista en nutrición Se espera que el MEN tenga los atributos de los médicos académicos tradicionales: ser un excelente clínico, un profesor entusiasta y efectivo, un investigador exitoso y un buen administrador.17

Responsabilidades del MEN Atención clínica. Idealmente actuando dentro de los EMTN, por interconsulta o no según la estructura de cada hospital,18 atenderá los problemas nutricionales de los pacientes hospitalizados, secundarios a una enfermedad de base o causados por una alteración nutricional. Identificará los pacientes en riesgo o con alteración en el estado de nutrición. Realizará tamizaje y valoración nutricional, determinará un plan de manejo, iniciará una terapia nutricional adaptada a cada situación y realizará un monitoreo adaptado. En el ámbito ambulatorio, la Asociación Americana de Nutrición Clínica (AANC) definió que el MEN deberá ocuparse de diversas consultas según las necesidades de los centros hospitalarios, como terapia nutricional domiciliaria, obesidad o consulta de asesoría en lactancia.17 Sin embargo, hasta el momento, en la mayoría de los centros hospitalarios de Latinoamérica, no es el caso. El MEN de los EMTN se dedica exclusivamente a la administración, seguimiento y control de la nutrición especializada, al desarrollo de esta parte de la disciplina en educación o investigación, pero no a la nutrición como una ciencia que va más allá de la terapia metabólica y nutricional.

Capítulo 81. El papel del médico en la terapia nutricional

Educación. Es una de las responsabilidades más importantes. El MEN será responsable de coordinar programas para estudiantes de medicina en pregrado, posgrado y en educación continua para médicos en ejercicio. También debe tener un papel en la educación de otros profesionales de la salud (nutricionistas, químicos farmacéuticos, enfermeras), y de otros que se involucran cada vez más con los temas nutricionales (terapistas, fonoaudiólogos, psicólogos y trabajadores sociales, entre otros). Una de las metas principales de los MEN en el campo hospitalario es planear y desarrollar la aplicación visible y directa de la nutrición en el cuidado del paciente. El lugar ideal para esto es en la práctica diaria donde el MEN puede enseñar los principios de la nutrición y su aplicación en el cuidado del paciente. Investigación. Se espera que el MEN tenga un programa independiente de investigación de alta calidad. Ésta debe orientarse hacia los problemas relevantes de la nutrición clínica. También debe interactuar con otros científicos e instituciones dedicadas a la investigación en nutrición. Administración. El MEN debe tener la responsabilidad de interactuar, desde la perspectiva administrativa, con las otras dependencias del hospital, dentro del marco de una actividad multidisciplinaria, al igual que con otros servicios como el de dietética hospitalaria, porque los nutricionistas son profesionales clave en la actividad interdisciplinaria de la nutrición, así que deberán apoyarse mutuamente. Otros ejemplos de servicios clave son farmacia, cirugía, oncología, gastroenterología y terapia intensiva.

La formación del médico especialista en nutrición Aunque la nutrición es percibida como un tema de fundamental importancia para los médicos,19-21 hoy día, estudiantes de medicina y médicos en ejercicio perciben que su formación en nutrición ha sido inadecuada y se sienten incapaces de tratar esos temas con sus pacientes.22 En diversos estudios donde se evalúan los conocimientos en nutrición de estudiantes, residentes y profesionales de la medicina, se muestra un porcentaje de respuestas correctas que varía entre 50 y 66%.23 En una encuesta realizada a todos los estudiantes de pregrado y primer año de posgrado de la Facultad de Medicina de la Universidad El Bosque, en Bogotá (Colombia), la actitud hacia la nutrición fue muy favorable y el porcentaje de respuestas correctas fue de 53%.24 Por otro lado, menos de la mitad de los médicos discute de manera rutinaria sobre la pérdida de peso en pacientes obesos o aporta recomendaciones dietéticas.5,25 En el norte de Europa, una encuesta aplicada a 4 912 médicos y enfermeras mostró que la causa más frecuente para la poca práctica de la nutrición clínica es la falta de conocimiento.26 Los estudios muestran que en las universidades y hospitales universitarios no hay suficiente educación, ni entrenamiento en nutrición, para los estudiantes de pre y posgrado, ni para profesionales ejerciendo.27 En el otro lado del mundo, en un hospital paraguayo, ante una encuesta en nutrición, sólo 38% de los médicos respondió correctamente las preguntas de valoración nutricional y requerimientos y 20% las preguntas de nutrición especializada.28

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Aunque la falta de tiempo y de aceptación por parte del paciente son las principales barreras percibidas, 67% de los médicos reporta falta de entrenamiento y 62%, falta de conocimiento.4-5 Desde la década de 1950, la Asociación Médica Americana señaló la falta de enseñanza de la nutrición en las escuelas de medicina de EU.29 Sin embargo, a pesar de los esfuerzos que iniciaron hace más de dos décadas en ese país, hoy día el vacío en el plan de estudios de las facultades de medicina en el área de la nutrición es generalizado en EU y en el mundo. En 2004 y 2009 se aplicó una encuesta en todas las escuelas de medicina (127) acreditadas en EU para evaluar el estado de la enseñanza de la nutrición. La encuesta mostró que 30%, en 2004, y 25%, en 2009, de las escuelas tenía un curso separado de nutrición y, en promedio, los estudiantes recibían 22.3 horas de instrucción en ese campo en 2004 y 19.6 en 2009. En 2004, 38% tenía las 25 horas mínimas recomendadas vs. 27% en 2009.30 Además, en 2004, 88% de los profesores expresaba la necesidad de tener mayor tiempo para la nutrición en sus instituciones.22,31 Ésta parece ser una situación no exclusiva del continente Americano. En Japón, en 2006, 26% de las escuelas y facultades de medicina ofrecían una asignatura separada de nutrición. En España, 25% de las facultades o escuelas ofrecen una asignatura obligatoria de nutrición y dietética.32 En Latinoamérica, las experiencias varían según los países; en México, por medio del programa para el fortalecimiento de la enseñanza de la nutrición en las escuelas y facultades de medicina, desde 1991 se ha avanzado en la formación de médicos en nutrición a nivel de pre y posgrado. Existe la especialidad de nutriología clínica en el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, avalado por la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de México.33 El curso tiene una duración de dos años y los candidatos requieren haber cursado dos años de medicina interna o pediatría. En Chile, a nivel de pregrado en las escuelas de medicina se incorporan contenidos de nutrición como módulos de medicina interna y, en menor grado, de otras asignaturas, lo que da una visión parcial de la disciplina.34 En pocos casos es una asignatura independiente de la asignatura de tercer o cuarto año, y en ambos, se designan menos de 30 horas a su enseñanza. En países como Colombia, en pocas facultades de medicina hay una asignatura independiente y no existe una especialidad reconocida en nutrición para los médicos. Desde la década de 1970 se ha venido desarrollando la terapia nutricional y los EMTN, y desde hace 15 años, en una institución hospitalaria privada se realiza un curso de terapia metabólica y nutricional, donde se han formado con excelencia académica y científica, con énfasis en investigación y bioética, 490 estudiantes provenientes de diversos países latinoamericanos. El curso abarca los contenidos y la práctica de la terapia nutricional. Por lo que respecta a Brasil, desde 1970 se desarrolla con calidad, la nutriología y terapia nutricional así como los EMTN por medio de diferentes sociedades científicas.35 En una publicación del año 2010 se enumeran las principales barreras identificadas por un grupo de expertos en EU, para el desarrollo de los conocimientos en nutrición entre los médicos: 1) la escasez de MEN certificados en las facultades de

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Sección 8. Gestión y normatividad en nutrición

medicina que puedan abogar por cambios en los planes de estudio en pre y posgrado, y que sirvan de modelo para incorporar la nutrición en el cuidado médico;36 2) falta de recursos económicos para incorporar nuevos profesores; 3) planes de estudio saturados en las escuelas de medicina y “celos por temas”, y 4) la percepción por parte de los estudiantes, de que la nutrición es un tema “ligero” al cual no se le presta tanta atención.37 En EU, el desarrollo del paradigma del médico especialista en nutrición (MEN) o PNS, y la unificación en la certificación American Board of Physician Nutrition Specialist (ABPNS) buscaban solucionar este tema. El ABPNS creado en 2001, identifica la nutrición como un área de conocimientos especializados y tiene los derechos de propiedad para el término PNS (Physician Nutrition Specialist), de manera que sólo sus diplomados pueden usar este título. Se certifica anualmente, y el contenido del examen son 250 preguntas de elección múltiple que cubren todos los temas de la nutrición clínica según la guía curricular. El 15% corresponde preguntas de aspectos generales de la nutrición, 20% se refieren a macro y micronutrimentos, 10% al estado de nutrición, 40% a nutrición especial-enfermedad y 15% a terapia enteral y parenteral. Otras certificaciones de EU son el Certificado de Soporte Nutricional para Clínicos (CBNS); el National Board of Nutrition Support Certification (NBNSC) que está abierto a médicos, enfermeras y nutricionistas,38 y es organizado desde 1984 por la Sociedad Americana de Nutrición Enteral y Parenteral (ASPEN); la certificación del American College of Nutrition (ACN) y la certificación de medicina de la obesidad por The Obesity Society (TOS) y American Board of Bariatric and Metabolic Surgery (ASBMS). Esta diversidad de certificaciones es identificada como una barrera para incrementar el número de médicos interesados en el tema de la nutrición.39 En Europa, la Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN) cuenta con un curso intensivo de un mes de duración que se complementa con una moderna universidad virtual en línea “Life Long Learning Program”.40 La obtención de créditos en línea de manera gratuita o durante los cursos precongreso o cursos intensivos, permite a los profesionales obtener el diploma europeo en nutrición clínica. Con este curso se pretende mejorar la práctica diaria de la nutrición clínica y el metabolismo, así como la calidad de la atención clínica. En Latinoamérica, conscientes de la poca o nula formación en pre y posgrado en el campo de la nutrición, las distintas sociedades especializadas nacionales e internacionales tienen un papel importante en la enseñanza de la nutrición clínica y la terapia metabólica y nutricional. Por medio de la Federación Latinoamericana de Nutrición Parenteral y Enteral (FELANPE) se ofrecen programas cortos dirigidos a médicos como el entrenamiento de terapia nutricional total (TNT)41 o interdisciplinarios, como el Curso Interdisciplinario en Nutrición Clínica (CINC) y el Curso de Nutrición Pediátrica (CNP) a diversos profesionales de la salud, que pretenden formar o perfeccionar al profesional en campos de la terapia nutricional. Para Latinoamérica se vuelve necesaria la búsqueda de una certificación común y el reconocimiento de la nutrición clínica como especialización.

Contenidos curriculares para el MEN Para adquirir los conocimientos y las competencias en nutrición clínica se requiere una formación exclusiva y completa. Los contenidos curriculares para la certificación por el ABPNS están disponibles en Internet: http://main.uab.edu/Sites/abpns/guide/46555/. Para lograr estos contenidos y presentar el ABPNS, se define que la subespecialidad requiere un entrenamiento de, mínimo, seis meses o 1 000 horas (mínimo 20% dedicado a pacientes hospitalizados y 20% a pacientes ambulatorios) y estandariza los contenidos de los programas de entrenamiento.36 El autor considera que el MEN, dentro del contexto latinoamericano, necesita de, por lo menos, un año de formación. El cuadro 81-3 presenta contenidos curriculares adaptados de Halsted, desde 1992 del American Board of Nutrition.10 Se definieron con base en un marco conceptual y de entrenamientos que incluía ciencias básicas, práctica clínica e investigación, el cual fue complementado con bioética. Las modificaciones (en cursivas) son aspectos que se incluyen en la formación de médicos en Bogotá (Colombia) y se considera que deben formar parte del contenido de la formación de los MEN. El tiempo definido del entrenamiento es de un año, mínimo, en nutrición y un año en investigación. Por otro lado se enfatiza la necesidad de mejorar el entrenamiento en las residencias médicas y quirúrgicas con rotaciones de 2 a 3 meses en el área de nutrición.

La formación médica de pregrado en nutrición Los esfuerzos a favor de la educación médica en nutrición se han venido realizando desde hace más de tres décadas. En EU, un comité del Consejo Nacional de Investigación encontró deficiencias en los contenidos curriculares de las escuelas médicas de ese país y recomendó que la nutrición se convirtiera en un tema necesario en todas las escuelas con un mínimo de 25 horas del currículo dedicadas a ésta.42 El autor considera que, en el caso de Colombia, el mínimo de formación en pregrado debe ser de 75 horas de formación presencial + 35 horas de práctica repartidas durante los seis años de formación médica. Sin embargo, debido al fracaso de las recomendaciones del comité, en 1998 el Instituto Nacional de Corazón, Pulmón y Sangre (NHLBI, por sus siglas en inglés) creó “The Nutrition Academic Award (NAA)”,43 cuyo propósito es desarrollar, poner en funcionamiento, evaluar y diseminar la educación en nutrición en los planes de estudio de las facultades de medicina. El NAA agrupó 22 facultades y escuelas de medicina de EU y se desarrolló el currículo en nutrición para los médicos. Los temas propuestos van desde el ciclo vital, hasta temas como la bioquímica nutricional y la nutrición en relación con las enfermedades crónicas. Al término de la formación, los médicos deben ser competentes en las siguientes áreas: 1. Mantenimiento de la salud a lo largo del ciclo de la vida. 2. Conocimiento y promoción de los buenos hábitos de nutrición para prevenir y/o disminuir enfermedades crónicas.

Capítulo 81. El papel del médico en la terapia nutricional

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Cuadro 81-3 Plan de estudio en nutrición clínica para médicos especialistas

Duración de la formación Ciencias básicas de la nutrición Requerimientos nutricionales durante el embarazo, lactancia y el ciclo de la vida. Bioquímica, absorción intestinal y metabolismo de nutrimentos. Requerimientos nutricionales y fisiología del deporte. Valoración nutricional, composición corporal y metabolismo energético. Fisiología y metabolismo de la desnutrición, y el estrés. Bioquímica y fisiología de tejido adiposo. Bioquímica y fisiología de la ingesta alimenticia. Genómica nutricional. Nutrición y salud pública.

Durante el año de entrenamiento: seminarios, clases magistrales, casos clínicos, talleres

Aplicaciones clínicas Desnutrición primaria: desnutrición calórico-proteica, deficiencia de micronutrimentos específicos, anemias nutricionales, alcoholismo crónico. Desnutrición secundaria: alteraciones de la absorción intestinales, insuficiencia pancreática, enfermedad renal, pulmonar y hepática crónica, sida, tuberculosis y otras enfermedades infecciosas, cáncer. Alteraciones de la conducta alimenticia: bulimia y anorexia nerviosa. Enfermedades por exceso de nutrimentos: obesidad y sus comorbilidades, toxicidad de micronutrimentos. Otras enfermedades crónicas relacionadas con la dieta: diabetes tipo 2, hipertensión, dislipidemias, arteriosclerosis y osteoporosis, errores innatos del metabolismo que requieren manejo nutricional específico. Consecuencias nutricionales y metabólicas del paciente crítico: quemaduras, trauma, sepsis. Principios y aplicaciones de terapia nutricional: pacientes peri y posoperatorio, enfermedades crónicas y agudas, métodos de valoración nutricional, uso de dietas especializadas, nutrición enteral, parenteral y nutrición especializada domiciliaria.

Entrenamiento mínimo de un año

Competencias en investigación Ciencias básicas. Modelos animales o clínicos. Estudios clínicos. Competencias en: diseño experimental, análisis estadístico, interpretación de los datos, presentación oral y escrita de resultados.

Un año

Competencias en bioética Principios de bioética. Dilemas éticos en nutrición. Bioética de la investigación.

Durante los años de entrenamiento e investigación: seminarios, clases magistrales, casos clínicos, talleres

3. Conocimiento del impacto de varias enfermedades y de su tratamiento médico sobre el estado de nutrición. 4. Conocimiento de la prevención o mejoramiento de las discapacidades nutricionales que pueden resultar de estas enfermedades y de su tratamiento. Los contenidos curriculares pueden consultarse en www.nhlbi.nih.gov/funding/ training/naa

Estrategias para fomentar la participación de los médicos en la nutrición Frente a la alta prevalencia de problemas nutricionales y la clara relación entre salud y nutrición,44 se espera, cada vez más, que el médico desempeñe un papel clave y de liderazgo, sobre todo cuando la información sugiere que los pacientes los consideran como una de las fuentes más fiables en los temas de nutrición.45 Se proponen tres estrategias claves para el desarrollo de la disciplina de la nutrición y fomentar la participación de los médicos:

1. Introducir o mejorar la calidad de la enseñanza de la nutrición en las facultades de medicina. En pregrado, introducir una asignatura independiente de, mínimo, 75 horas teóricas y 35 prácticas, pero integrada vertical y horizontalmente al currículo. En posgrado, aumentar los contenidos en nutrición en las especialidades médicas y quirúrgicas con rotaciones de 2 a 3 meses, y la creación de la especialidad. En Latinoamérica es necesario un consenso acerca de la definición del médico especialista en nutrición, de acuerdo con las condiciones y necesidades propias de la región. 2. Fomentar la presencia de MEN en las universidades y centros hospitalarios universitarios; en estos últimos, el papel del MEN no debe disociarse de los EMTN. Diversos estudios muestran que la presencia de un médico especialista en nutrición es fundamental para la formación de médicos en nutrición.46-50 3. Reforzar la educación médica continua. Aunque en los años de formación médica se logre captar el interés y formar adecuadamente a los médicos, resulta necesario mantener ese interés y actualizar los temas de la nutrición por medio de programas de educación médica continua.51

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Sección 8. Gestión y normatividad en nutrición

Conclusión El médico especialista en nutrición o médico nutriólogo desempeña un papel fundamental en el desarrollo de la disciplina de la nutrición clínica que va más allá de la terapia nutricional, y abarca las alteraciones nutricionales de la comunidad y la prevención de enfermedades crónicas. Las diferentes instituciones y sociedades de expertos en Latinoamérica deben avanzar hacia la

unificación de los planes de estudio de nutrición, tanto en pre, como en posgrado, y adaptarlos a las necesidades concretas de nuestro continente. Las universidades deben ampliar la formación de nutrición en los pregrados y posgrados de medicina y de otras profesiones sanitarias porque la homogenización del concepto de médico especialista en nutrición en el continente Americano es indispensable para asegurarle un futuro a esta disciplina.

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Capítulo

82

Evaluación e impacto económico de la terapia nutricional Éctor Jaime Ramírez Barba

Juan Carlos Hernández Aranda

ra condición especial es la limitante presupuestal para otorgar los servicios de salud en lo general y la atención médica –con terapias nutricionales incluidas–; la segunda, que existe una cobertura limitada de los seguros médicos para cubrir todos los tratamientos, más en países como México donde la atención se encuentra muy segmentada y en el que casi la mitad de la población (55 millones) tienen el seguro popular que no cubre, por ejemplo, la nutrición parenteral o enteral; la tercera condición especial la constituyen los costos excesivos de los servicios, que se incrementan aún más cuando se trata de pacientes con múltiples patologías y que requieren de terapia nutricional parenteral incluso de por vida.

Salud Como seres humanos, nuestra salud y la de quienes están a nuestro cuidado es motivo de preocupación cotidiana. Independientemente de nuestra edad, género, condición socioeconómica u origen étnico, consideramos que la salud es el bien más básico y precioso que poseemos. Una mala salud puede impedirnos asistir a la escuela, ir a trabajar, cumplir con nuestras responsabilidades familiares o participar plenamente en las actividades de nuestra comunidad. Por tal razón, estamos dispuestos a hacer muchos sacrificios si esto nos garantiza, a nosotros y a nuestras familias, una vida más larga y más sana. En pocas palabras, cuando hablamos de bienestar, a menudo estamos pensando en la salud. El derecho a la salud es parte fundamental de los derechos humanos y de lo que entendemos por una vida digna. El derecho a disfrutar del nivel más alto posible de salud física y mental, no es nuevo. En el plano internacional, este derecho se proclamó por primera vez en la Constitución de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 1946, en cuyo preámbulo se define la salud como “un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones y enfermedades”. También se afirma que “el goce del grado máximo de salud que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano, sin distinción de raza, religión, ideología política o condición económica o social”.1 Al pertenecer a la OMS, todos los países del continente americano adquieren el compromiso de incorporar el Derecho a la Salud o el Derecho a la Protección de la Salud; en México éste se incorporó a la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos en 1983, en el artículo cuarto, que también contempla, como una garantía individual, el derecho a la satisfacción de las necesidades de alimentación en los niños.2 Lo anterior es el sustento legal para que el paciente reciba y los profesionales de la salud otorguen terapia nutricional a los ciudadanos, en el entendido que el Derecho a la Salud referido comprende el disfrute de servicios de salud de calidad en todas sus formas y niveles; entendiendo calidad como la exigencia de que sean apropiados médica y científicamente, es decir, que exista personal médico capacitado, medicamentos y equipo hospitalario científicamente aprobados y en buen estado, y condiciones sanitarias adecuadas.3 El Estado, responsable de otorgar el Derecho a la Salud de sus habitantes, está obligado a garantizar la calidad antes citada en condiciones muy especiales incluso hoy en día. La prime-

Economía La economía es la ciencia que estudia las leyes que regulan la producción, distribución y consumo de las riquezas. La sanidad, vocablo que proviene del latín sanitas, -ātis, tiene tres acepciones: 1) cualidad de sano; 2) cualidad de saludable, y 3) conjunto de servicios gubernamentales ordenados para preservar la salud del común de los habitantes de la nación, de una provincia o de un municipio. La economía de la salud es la disciplina de la economía aplicada a la atención de la salud. Con base en el supuesto de que la salud es un bien muy apreciado, tanto a nivel individual, como poblacional en su conjunto, por lo que aquellos recursos que se invierten para tenerla, mantenerla, preservarla o recuperarla siempre serán justificados. El tema es tan relevante que el Informe sobre la Salud en el Mundo 2010 de la OMS, trató sobre la financiación de los sistemas de salud como uno de los caminos hacia la cobertura universal, tanto en países pobres, como ricos, y reconoce que la buena salud es fundamental para el bienestar humano y el desarrollo económico y social sostenible, contribuyendo de manera definitiva hacia una mejor calidad de vida y seguridad en el mundo. Mediante la resolución 58.33 de la Asamblea Mundial de la Salud de 2005, se asegura que todos tenemos derecho a acceder a los servicios sanitarios y que nadie debe sufrir dificultades financieras por hacerlo. Sin embargo, más de cinco años después, el mundo todavía está muy lejos de la cobertura universal, tanto de servicios por profesionales como de la forma en que se financia cuando sí se tiene acceso a éstos. En el camino a la cobertura universal, todos los países se encuentran con tres problemas fundamentales relacionados en-

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Capítulo 82. Evaluación e impacto económico de la terapia nutricional 739

tre sí. El primero es la disponibilidad de recursos; ningún país, con independencia de su riqueza, ha sido capaz de garantizar a toda su población, el acceso a todas las tecnologías o intervenciones, como la terapia nutricional, que puede mejorar la salud o prolongar la vida. Además, en los países más pobres hay pocas tecnologías o intervenciones disponibles para la población. El segundo problema es la dependencia excesiva de los pagos directos en el momento en que las personas necesitan los servicios de salud. Esto incluye los pagos de medicamentos sin recetas, consultas médicas, procedimientos y servicios de hospitalización. Aun disponiendo de algún tipo de seguro médico, puede ser obligatorio contribuir con algún tipo de copago, coaseguro y deducible, o quizá hacer el pago por aquellos servicios que no cubra la póliza de seguro, y que puede representar un gasto de tal magnitud que lleve a la pobreza a la persona. El tercer problema es el uso ineficiente y no equitativo de los recursos, pues de aquellos destinados a la salud se malgasta entre 20 y 40%, siendo ésta una estimación conservadora. Una mayor eficiencia –mayor salud por cada peso invertido– sería muy buen argumento para obtener más recursos. Un ejemplo de ineficiencia es que, a menudo, se utilizan medicamentos caros cuando se dispone de opciones más baratas e igualmente eficaces. Invertir en salud ha sido tema de mucho debate sobre todo en tres puntos: los costos excesivos, la limitada cobertura de servicios y un presupuesto insuficiente. El Estado tiene como obligación la tutela del Derecho a la Salud, y debe intervenir porque el mercado sanitario es imperfecto debido a los costos crecientes. Los precios del mercado en bienes y servicios varían en respuesta a la demanda y la oferta, lo que altera la escasez. Además, muchas personas y países gastan más en servicios de salud que otros, por ejemplo, como porcentaje del producto interno bruto, como producto de sus preferencias personales, aunque esto implique su decisión de realizar gastos excesivos. Otra razón para la intervención del Estado, se da cuando un ciudadano es tan pobre que no puede pagar ningún servicio por barato que sea. Para ejemplificar la imperfección en el ejercicio cotidiano de la prevención y atención de la salud, se argumenta que cuando las personas van al médico o a los sistemas de salud, lo que están comprando en gran medida, son sus conocimientos e información porque los pacientes deben confiar en las opiniones de los médicos o profesionales de la salud, sobre el tratamiento farmacológico, intervenciones quirúrgicas u otros procedimientos necesarios. Ya que los pacientes carecen de conocimientos en medicina, no pueden valorar y evaluar correctamente los consejos de los médicos, y en el caso de la terapia nutricional, es posible que ni siquiera puedan saber si el médico está calificado. Lo anterior explica la intervención del Estado para otorgar las cédulas profesionales a los profesionales de la salud por un lado, y la existencia de la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS) –y sus contrapartes como la Food and Drug Administration (FDA) en otros países– para regular la calidad, seguridad y eficacia de los medicamentos y nutrimentos. Es claro que estas asimetrías de información para la toma de decisiones por parte de las personas o pacientes son más gra-

ves que aquellas involucradas en las decisiones de los consumidores de otros bienes y servicios. Por ejemplo, cuando se trata de compras repetidas (como las de alimentos), los consumidores pueden juzgar por ellos mismos la calidad de los productos o llegar a confiar en una marca o algún establecimiento en particular. Sin embargo, los pacientes no compran de manera repetida procedimientos médicos como cirugías de la vesícula biliar, apéndice o trasplantes de riñón. En el caso de objetos como los automóviles u otros productos o servicios, hay agencias independientes, como las uniones de consumidores, que prueban el producto y describen sus ventajas e inconvenientes; en el Sector Salud hay demasiadas instituciones, hospitales, médicos y tratamientos para que esto sea viable. De hecho, un hospital puede ser muy bueno en un procedimiento y malo en otro. El éxito puede depender de factores subjetivos, como la manera de proceder del médico, quien puede obtener un buen resultado con algunas personas pero no con otras. Incluso, los denominados “indicadores de resultado” pueden no ser totalmente informativos, porque algunos pacientes pueden estar más enfermos que otros. Estas imperfecciones del conocimiento, a pesar de la elaboración de guías clínicas y la certificación de los profesionales y establecimientos para realizar procedimientos, incluso plantea problemas en el mercado de las aseguradoras privadas, que deben confiar en buena medida en los médicos para saber qué procedimientos son necesarios y útiles. Debido a lo anterior es preciso que las decisiones económicas se efectúen con la mejor información posible para que pacientes, familias y pagadores –Gobierno, patrones o aseguradoras– inviertan en los servicios de prevención, tratamiento, rehabilitación o paliación.

Nutrición Sin duda alguna, los servicios de nutrición son parte de los derechos a la salud de las personas, sobre todo de las más vulnerables debido a alguna enfermedad. Para garantizar la unificación de conceptos es importante utilizar algún tipo de nomenclatura, por lo que los autores recomiendan el vocabulario controlado para indexar artículos médicos: Medical Subject Headings (MeSH) de la Biblioteca Nacional de Medicina (www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh). Al buscar el término “nutrición” en su traducción inglesa nutrition, se encuentran 28 vocablos que se muestran en el cuadro 82-1. En la década de 1960 se incorporaron seis vocablos con la finalidad de ordenar aquellas alteraciones causadas por desbalance nutricional, desnutrición o sobrealimentación; los requerimientos nutricionales y fisiología nutricional entre otros aspectos. En la década de 1970 se agregaron dos vocablos más sobre el valor nutritivo de los alimentos y su etiquetado. Para 1980 se adicionaron los conceptos de requerimientos nutricios y estado de nutrición. La revolución de la nutrición enteral y parenteral y las políticas de nutrición se agruparon en siete vocablos en la década de 1990. Ahora, en este siglo y década, hay siete vocablos nuevos y la actualización de cuatro; se incorporaron conceptos de ciencias de la nutrición y de fisiología nutri-

740

Sección 8. Gestión y normatividad en nutrición

Cuadro 82-1 Vocablos con el término nutrition en el Medical Subject Headings (MeSH®)

Núm.

Término

Año

Previo

16

Nutrition disorders

1966

28

Food Labeling

1974

20

Nutritive Value

1979

21

Nutritional Requeriments

1984

27

Nutritional Status

1987

11

Child Nutrition Disorders

1989

4

Nutrition Assessment

1990

6

Parenteral Nutrition, Home Total

1992

13

Parenteral Nutrition, Home

1992

14

Parenteral Nutrition, Total

1992

15

Parenteral Nutrition

1992

17

Enteral Nutrition

1992

10

Nutrition Policy

1995

5

Nutrition Therapy

2004

9

Fetal Nutrition Disorders

2005

1

Nutritional Sciences

2007

2

Child Nutrition Sciences

2007

3

Animal Nutrition Sciences

2007

8

Nutrition processes

2007

18

Nutritional Physiological Phenomena

2009

1963

19

Prenatal Nutritional Physiological Phenomena

2009

2003

22

Animal Nutritional Physiological Phenomena

2009

1968

23

Maternal Nutritional Physiological Phenomena

2009

2003

24

Adolescent Nutritional Physiological Phenomena

2009

1963

25

Infant Nutritional Physiological Phenomena

2009

1963

26

Child Nutritional Physiological Phenomena

2009

1967

7 12

Nutrition surveys Infant Nutrition Disorders

1963

1968

cional a lo largo de la línea de la vida, incluyendo a las mujeres embarazadas. En el Centro Nacional de Información Biotecnológica (NCBI) en Estados Unidos, existe un índice de 135 revistas de nutrición. Al realizar la búsqueda en su sitio web (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=nutrition) y buscar en los campos que indexan cada artículo del NCBI bajo la siguiente sintaxis: “nutritional sciences”[MeSH Terms] OR (“nutritional”[All Fields] AND “sciences”[All Fields]) OR “nutritional sciences”[All Fields] OR “nutrition”[All Fields]; al 22 de noviembre de 2010 se encontraron 214 211 artículos que abordan el tema y demuestran la importancia de los conocimientos, habilidades y destrezas de los médicos y otros profesionales de la salud, para buscar, analizar, interpretar y traducir a la acción los conocimientos vertidos en la bibliografía mundial. Por lo general, en nutrición, al igual que en medicina, debe practicarse lo que la Universidad de McMaster (Canadá) denomina “Medicina Basada en Evidencias” o Evidence Based Medicine, que integra la experiencia individual del profesional de la salud con la utilización consciente, explícita y crítica, de las mejores evidencias disponibles tras revisar sistemáticamente la bibliografía mundial que, dicho sea de paso, está en inglés. Por experiencia individual deben entenderse las habilidades y conocimientos que los profesionales de la salud adquieren durante los años de práctica y que se manifiestan mediante la efectividad (lograr la meta planeada) y eficiencia (con la menor cantidad de recursos) en el diagnóstico clínico y tratamiento médico, quirúrgico o nutricional. Además, debe tener en cuenta las opiniones, derechos y preferencias del paciente, su familia o tutor en la toma de decisiones. Por “mejores evidencias disponibles” se entiende a las derivadas de la investigación clínica relevante, fundamentalmente aquella centrada en el paciente y dirigida a mejorar la validez y precisión de las pruebas diagnósticas, el poder de los marcadores pronósticos, la eficacia y la seguridad de actividades preventivas, terapéuticas y de rehabilitación. Sin experiencia clínica previa, las evidencias pueden resultar inaplicables al paciente. Sin las mejores evidencias, la práctica clínica se ve rápidamente desfasada en detrimento de los pacientes. Para otorgar terapia nutricional óptima, segura y de calidad debe tenerse acceso a bases de datos como las del NCBI y revisarlas de manera cíclica ya sea trimestral o semestralmente según el avance de cada tema. En sistemas de manejadores de referencia como el endnote ® (www.endnote.com) deben tenerse a la mano los resultados de dichas búsquedas con información de la más alta calidad. Incorporar, de manera sistemática y disciplinada, los hallazgos a la práctica cotidiana registrando de manera prospectiva los resultados obtenidos y, por último, elaborar estudios clínicos controlados para generar nuevo conocimiento, compartiendo los resultados (positivos o negativos) con la mayor audiencia posible en congresos o publicaciones de carácter nacional o internacional. Lo anterior debe también comunicarse a los profesionales o instituciones a los cuales se refiere a los pacientes, a éstos y sus familias, a los que pagan los servicios, a quienes regulan los servicios y profesionales de la salud y, por último, a los formadores

Capítulo 82. Evaluación e impacto económico de la terapia nutricional

de recursos humanos. La información para que sea útil, además de ser veraz, debe ser oportuna. De aquí que el conocer las tecnologías de la información es clave para difundir los hallazgos de manera masiva. La acepción en español del término “evidencia” denota “certeza clara, manifiesta y tan perceptible, que nadie puede racionalmente dudar de ella”. El término puede expresar la demostración o prueba incuestionable; conocimiento científico sólidamente documentado; hecho susceptible de ser repetido y producir resultados predecibles y cuantificables; relación causa-efecto demostrada, y la verdad documentada. Sin embargo, existen algunos tipos de evidencia que son más evidentes que otros, por lo cual se han elaborado jerarquías para su utilización en la práctica. No hay libros de recetas prácticas para documentar la mejor evidencia, esto dependerá de cuál es la pregunta o problema a contestar y por eso existen diferentes diseños de investigación según el problema. No hay que confundirse, la meta no es que sea barato, pues no hay nada más caro –por barato que sea– que lo que no sirve. Para obtener evidencias de alta calidad es recomendable seguir los pasos siguientes de manera sistemática y disciplinada: 1) redactar una pregunta clara, relevante y unida a una acción específica para un paciente en particular; 2) hacer una búsqueda sistematizada de las publicaciones destacadas y recientes con el máximo nivel de evidencia que dé respuesta a su pregunta (cuadro 82-2); 3) analizar de manera crítica cada uno de los artículos seleccionados de acuerdo con su propósito, contenido, metodología y solidez científica; 4) del análisis anterior, llevar a la práctica de manera juiciosa las evidencias, atendiendo a la ética de la innovación del manejo o tratamiento propuesto; 5) por último, evaluar los resultados obtenidos, más cuando los beneficios esperados son de tamaño casi igual que los riesgos.

Economía de la evidencia en nutrición Al partir del supuesto de que el médico o profesional de la salud ha determinado, con base en su experiencia y la mejor evidencia posible, que un paciente requiere, por ejemplo, de terapia nutricional. Las preguntas primarias son: a) ¿Cuántas alternativas están al alcance para resolver el problema? b) ¿Qué beneficios posibles aporta cada una de las alternativas? Un segundo supuesto es que para hacer una evaluación económica, es necesario contar con, al menos, dos alternativas y conocer los costos y beneficios de ambas. Un último supuesto es el llamado “costo de oportunidad”, que es la pérdida de los posibles beneficios que se obtendrían de la alternativa no elegida. Existen cuatro métodos para realizar la evaluación económica con, al menos, dos alternativas: 1. Análisis costo-beneficio, donde tanto numerador como denominador se expresan en pesos. Ésta es la única me-

741

Cuadro 82-2 Clasificación ordenada del nivel de evidencia según diseño del estudio

Nivel

Diseño

1

Ensayos clínicos controlados aleatorios de muestra grande; revisiones sistemáticas; metaanálisis de ensayos clínicos controlados aleatorios

2

Ensayos clínicos controlados aleatorios de muestra pequeña

3

Ensayos no aleatorios con controles coincidentes en el tiempo

4

Ensayos no aleatorios con controles históricos

5

Estudios observacionales de cohortes

6

Estudios observacionales de casos-controles

7

Vigilancia epidemiológica; estudios descriptivos; información basada en registros

8

Estudio de serie de casos; multicéntrico

9

Estudio de un caso; anécdota

todología que permite comparar programas de salud con otros programas para competir por recursos. 2. Análisis costo-eficacia, donde el numerador se expresa en pesos y el denominador en el objetivo a lograr. Es la metodología más usada en la práctica médica, la resultante es un índice que expresa cuántos pesos cuesta una unidad de efectividad. 3. Análisis de costo-utilidad, donde el numerador se expresa en pesos y el denominador en años de vida ajustados por calidad, donde se incorpora el valor que le agrega el paciente. La resultante es un índice que expresa cuánto cuesta en pesos cada año de calidad de vida ajustado. 4. Análisis de costo-minimización, donde el numerador se expresa en pesos y el denominador en el objetivo a lograr. Sin embargo, debe confirmarse que el denominador en ambas alternativas es similar, eligiendo aquella alternativa que tenga el índice de menor cantidad de pesos por cada unidad de eficacia. Un artículo reciente muestra las intervenciones farmacéuticas efectuadas en el ámbito de la nutrición parenteral (NP) y evalúa su grado de aceptación en un hospital de Barcelona, España. El cuadro 82-3 muestra las indicaciones en 265 intervenciones ordenadas por sitio de la intervención y grado de aceptación del paciente. En las salas quirúrgicas se utilizó la NP en el 61% de los casos; en las salas médicas 21%, y en la Unidad de Terapia Intensiva el 18% restante. El posoperatorio prolongado y las complicaciones fueron las causas para intervenir con nutrición parenteral en 38% de los casos; la intolerancia a la nutrición enteral o ingesta insuficiente, 12%; fístulas digestivas y dehiscencia de suturas, 11%; pancreatitis aguda grave, 7%; obstrucción mecánica, 7% y otras constituyeron menos de 5% cada una. Si en los casos anteriores, el lector evaluara el hecho de si la intervención fuera lo “indicado”, quizá cuestionaría los costos o

742

Sección 8. Gestión y normatividad en nutrición

Cuadro 82-3 Indicación de la nutrición parenteral según salas hospitalarias

Tipo de indicación de la nP

UTI

Salas médicas

Salas quirúrgicas

Total

1. Obstrucción mecánica

0

3

15

18

2. Obstrucción dinámica (íleo)

1

5

8

14

3. Posoperatorio prolongado y complicaciones

13

3

86

102

4. Malabsorción severa y diarrea

0

0

0

0

5. Vómito incoercible

0

1

0

1

6. Hemorragia digestiva

1

3

2

6

7. Pancreatitis aguda grave

0

14

5

19

8. Fístulas digestivas y dehiscencia de suturas

2

2

24

28

9. EII* + perforación, megacolon y estenosis

0

9

2

9

10. Esofagitis

0

8

0

8

11. Politraumatismo y/o TCE**

0

0

0

0

12. Sepsis abdominal y peritonitis

2

0

0

2

13. Contraindicaciones de la NE†, choque e inestabilidad

10

0

2

12

14. Riesgo alto de broncoaspiración VMNI††

7

1

0

8

15. Anorexia nerviosa o 2.

0

0

0

0

16. Coadyuvante QT/RTπ

3

0

0

3

17. Preoperatorio de cirugía mayor en paciente con malnutrición severa

0

0

3

3

18. Intolerancia a NE y/o ingesta insuficiente. Otras

9

7

16

32

Total

48

56

161

265

*EII, enfermedad inflamatoria intestinal **TCE, traumatismo craneoencefálico †NE, nutrición enteral ††VMNI, ventilación mecánica no invasiva πQT/RT, quimioterapia/radioterapia.

la eficacia en dichas circunstancias. Por ello, habría que tomar decisiones siempre con evidencias adecuadas.

Conclusión La terapia nutricional logra beneficios muy por arriba de los costos. Durante 2010 fueron publicados más de 300 artículos con el vocablo “parenteral nutrition” y de 150 con “enteral nutrition” en el título e indexados en la base de datos PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed). Deben tomarse decisiones con base en evidencias a fin de lograr que haya recursos para terapia nutricional. Antes de utilizar en su práctica los hallazgos de alguna publicación el lector debe asegurarse de que cumplan con, al menos, la siguiente lista de verificación: 1. El estudio tiene una pregunta expresa y definida en forma adecuada. Examina los costos y los efectos de la intervención nutricional mínimo en dos alternativas.

2. Los autores proporcionan una descripción exhaustiva de las intervenciones nutricionales. 3. Se documentó la efectividad de las intervenciones nutricionales con ensayos clínicos controlados. 4. Para cada alternativa de terapia nutricional están documentados con precisión todos los costos y todos los beneficios posibles. 5. Los costos y los beneficios han sido medidos en unidades adecuadas. 6. A su juicio, el estudio muestra una valoración aceptable de costos y beneficios. 7. Los hallazgos de los ahorros documentados serán de interés para el paciente o quien pague los servicios. Existen preguntas más sofisticadas como aquellas relativas al costo de la intervención en valor presente cuando esto implique costos en el futuro, por ejemplo, el costo a precios de hoy de una terapia nutricional que deberá prolongarse durante los próximos cinco años. Lo mismo ocurre en beneficios o ahorros futuros.

Capítulo 82. Evaluación e impacto económico de la terapia nutricional 743

Glosario Ahorros futuros. Todos los ahorros obtenidos por prevención, curación o paliación de la enfermedad como consecuencia de la nutrición o programa. Beneficio y riesgo, análisis de. Proceso de analizar y comparar, según una escala única, los resultados positivos o beneficios que se esperan y los negativos (riesgos o costos) como consecuencia de proporcionar la nutrición. Calidad de vida. En sentido general, es lo que hace que merezca la pena vivir. En un sentido cuantitativo es la estimación de la vida que resta sin secuelas, incapacidades, ni minusvalías, como se entiende en la expresión “años de vida ajustados a la calidad (AVAC)”. En un punto intermedio entre ambos conceptos, cabe situar la estimación de “utilidad de vida”. Por ejemplo, en un análisis de decisión clínica, la utilidad de vida de una persona que se encuentra limitada por un grado incapacitante de angina de pecho puede compararse con la de otra que, aunque quizá resulte de más breve duración, se encuentre libre de dolor incapacitante. En nutrición, esto debe considerarse con los métodos ambulatorios como la nutrición en el hogar. Costo. Recurso otorgado en unidades monetarias a cambio para alcanzar un objetivo específico; esto es, la cantidad de pesos que deben pagarse para adquirir bienes, servicios o ambos. Costo colateral. Todo recurso gastado en la atención médica asociado con los efectos colaterales y complicaciones producidas por la nutrición. Costo de oportunidad. Constituye la pérdida de los beneficios que pueden obtenerse con las otras alternativas no elegidas, una vez que se ha escogido una opción para destinarle los escasos recursos. Es el concepto económico central para realizar comparaciones y tomar decisiones entre diferentes alternativas donde pueden aplicarse recursos. Debe elegirse la alternativa que tenga el costo de oportunidad más bajo. Por ejemplo: un hospital dispone de 300 pesos para aplicar un nuevo programa de salud. En el siguiente cuadro se resumen las tres alternativas de programas de salud donde puede gastarse el dinero. Los costos en pesos deben gastarse ahora. Los beneficios se cuantifican como años de vida salvados. En cuanto a la decisión, no existe ninguna duda de que las tres alternativas son efectivas al 100%, pero debe elegirse la mejor alternativa para gastar el recurso económico del hospital con base en el costo de oportunidad. Alternativa A Terapia nutricional B Electroforesis C Inmunoterapia

Costo ($) 300 300 300

Beneficios (AVAC) 100 10 1

Costo/ AVAC 3 30 300

Solución. Dado que el objetivo es obtener el máximo beneficio esperado de salud por cada peso gastado, la elección sin duda será a favor del programa de terapia nutricional, pues se ganan 100 años a un costo razonable: 3 pesos/año ganado. Y ya que el costo de oportunidad es la pérdida de los beneficios que pueden obtenerse con el resto de alternativas no elegidas, una

vez que se ha seleccionado alguna para destinar los recursos, se determinan para cada una de estas alternativas no elegidas (como si se hubiesen elegido) su costo de oportunidad (en años de vida salvados): Elección A B C

Alternativas no elegidas Costo de oportunidad (años) Terapia nutricional B + C 10 + 1 = 11 Electroforesis A + C 100 + 1 = 101 Inmunoterapia A + B 100 + 10 = 110

Solución. Se elige la que tenga el costo de oportunidad más bajo (11 años, opción A). Costos directos. Son aquellos relacionados directamente con la terapia nutricional. Incluyen los costos médicos como hospitalización (días/cama/servicio), tiempo del médico, valoraciones, interconsultas, productos nutricionales, servicios auxiliares de diagnóstico y estudios de seguimiento, así como el costo de traslados al hospital y servicios sociales prestados al paciente. Costos futuros. Todos los costos a futuro, por ejemplo, las enfermedades que no se hubieran presentado si el sujeto no hubiera alargado su vida como resultado de la nutrición o programa de salud (como es el caso de las complicaciones asociadas a desnutrición). Costos indirectos. Relacionados al impacto que sufre el paciente como consecuencia del tiempo que le toma recuperarse del padecimiento, por ejemplo: interrupción del empleo productivo. Costos intangibles. Relacionados con el dolor, sufrimiento, ansiedad y pérdida de la estima que sufre el individuo como consecuencia de la enfermedad. Costos netos. Son el resultado de sumar costos directos, indirectos, colaterales y futuros, y restarles los ahorros. Costo-beneficio, análisis de. Análisis económico en el que se consideran los costos netos de un programa de nutrición y la pérdida de ganancias netas por fallecimiento o incapacidad de aquellos enfermos a quienes no se proporciona la nutrición. La norma general para destinar fondos en un análisis de costobeneficio es que el cociente entre el beneficio marginal (beneficio al impedir un caso adicional) y el costo marginal (costo de impedir un caso adicional), denominado índice marginal, sea menor o igual a la unidad. Como siempre se mide en pesos puede compararse con otros programas, aunque no pertenezcan al Sector Salud; debe elegirse la alternativa con el índice más bajo como se ejemplifica a continuación: Índice marginal (IM) = Costo marginal (CM) / Beneficio marginal (BM) IM = CM $100 / BM $ 1000 = .01 (se elige por ser menor que la unidad) IM = CM $100 / BM $ 10 = 10 (se rechaza por ser mayor) Costo-efectividad, análisis de. En esta forma de análisis se busca averiguar el costo en unidades monetarias y el beneficio en unidades naturales de efectividad. Se aplica cuando los efectos de las alternativas comparadas tienen un grado de efectividad distinto, pero comparten los mismos objetivos. Su limitación radica en que sólo puede comparar tratamientos o programas cuyo resultado puede expresarse en las mismas uni-

744

Sección 8. Gestión y normatividad en nutrición

dades. Las unidades de efectividad pueden ser expresadas como cambios en la mortalidad, en la morbilidad y en la estancia hospitalaria por mencionar algunos. Con mucho, es el tipo más utilizado de evaluación económica.4 Costo-minimización, análisis de. Se trata de identificar los costos en unidades monetarias de dos o más programas alternativos, cuyos efectos deben ser clínicamente idénticos, equivalentes o similares. Debe elegirse la opción más barata. Costo-utilidad, análisis de. En este tipo de análisis se compara el costo en unidades monetarias con la utilidad en años de vida ajustados por calidad (AVAC). El AVAC es un índice que cuenta, tanto la calidad de vida, como la supervivencia, que hay en estudios educacionales. Sin duda que un año de vida con salud plena es mejor que un año de vida sin salud. Los resultados se expresan en costo por AVAC ganado. Cuantificación de beneficios. Para valuar en pesos los años de vida o la calidad de ésta, el método tradicional es la utilización del salario anual de un trabajador como una medida del valor de un año productivo de vida. El valor del tiempo perdido de trabajo se calcula en forma similar. La razón es que la sociedad, incluyendo al enfermo en cuestión, pierde el consumo potencial de bienes y servicios en proporción a su pérdida de productividad. Cuantificación de los efectos. El principio de AVAC (años de vida ajustados por calidad) nació con la estandarización de los índices del estado de salud, desde la salud plena hasta la muerte; al tomar en cuenta también las edades se asigna un peso (Pa) de cero a uno. Luego, el número de años consumidos para un estado de salud dado (Ac) se multiplica por Pa; el resultado es un número que puede considerarse como un equivalente en años de salud plena o un número de AVAC. Otros efectos pueden ser mantener o recuperar la masa magra, con lo que se evitan las consecuencias de la desnutrición; favorecer la cicatrización de las heridas; disminuir la sensibilidad a las infecciones o reducir la duración de la hospitalización y la convalecencia. Efectos netos. Es la suma del incremento en los años de vida esperados y su calidad. Eficacia. Grado en el que un determinado procedimiento origina un resultado beneficioso en condiciones ideales. Eficiencia. Grado en que los recursos empleados para procurar una determinada acción de eficacia conocida son mínimos. Efectos o resultados finales alcanzados en relación con el esfuerzo empleado, en términos monetarios, de recursos y tiempo. Valor presente, análisis a. Método matemático para ajustar el valor del dinero en el tiempo. Los pesos por generar o aplicar en el futuro (pesos corrientes) se vuelven comparables con los que se generan o se aplican en el presente (pesos constantes). Para efectuar el cálculo se incorpora el índice inflacionario y el interés (tasa de descuento) que podría generar el dinero en la circunstancia de no aplicarse en el programa. Ejemplo. El valor presente de un peso que va a gastarse dentro de 10 años con una tasa de interés del 10% anual y con 0% de inflación es igual a: Un peso Valor presente

1 =

= (1+ tasa de interés) (años)

= (1.10)(10)

0.38

Ejemplo para descontar beneficios futuros de la salud: Considérense las siguientes cuatro alternativas de terapia nutricional, su costo de aplicación y cuándo hay que pagarla. Además, nótese el beneficio a obtener y cuándo lo obtendría. Supóngase también que todas las alternativas son igual de eficaces. Aplíquese un interés del 5% y un mundo ideal con inflación de 0%. Debe elegirse la mejor alternativa. Alternativa Costo ($) Cuándo ($) A B C D

10 000 70 000 70 000 10 000

Beneficio Cuándo (años esperados) (años esperados) Ahora 1 En 40 años En 40 años 1 En 40 años Ahora 1 Ahora Ahora 1 Ahora

Solución. Para comparar las cuatro alternativas primero deben igualarse los costos en pesos a valor presente. La alternativa B, pagando $70 000 dentro de 40 años, es igual a pagar $1 667 ahora como se aprecia en el desarrollo siguiente: 70 000 Valor presente

70 000 =

= (1.05) (40)

=

$ 1667

42

Ahora debe elegirse entre los beneficios: recibir un año ahora o dentro de 40 años. En igualdad de circunstancias, mientras más pronto se reciba el beneficio es mejor. De aquí que las opciones C y D serían mejores. Decisión: la opción D daría el beneficio en el presente.

Pasos para realizar el análisis de costo-efectividad Los pasos a seguir para realizar el análisis de costo-beneficio y de costo-efectividad son los siguientes:4-6 1. Definir el problema. Debe plantearse el problema, tema de discusión, entre los profesionales y los planificadores de la política de atención de la salud en términos de costos (unidad monetaria) y beneficios (pesos o AVAC). En el caso de los profesionales de nutrición, los costos de un servicio de nutrición y los beneficios que se obtendrán con éste. 2. Enunciar los objetivos del programa propuesto. Los objetivos han de explicitar las indicaciones de su uso (nutrición enteral o parenteral) en términos de su efecto sobre el índice costo-beneficio o costo-eficacia en comparación con los métodos alternativos. 3. Identificar los programas alternativos. Hay que describir los programas alternativos, si es que existen, en términos de prevención, curación, rehabilitación o paliación. Alternativa Costo ($) Cuándo ($) A B C D

10 000 1 667 70 000 10 000

Ahora Ahora Ahora Ahora

Beneficio Cuándo (años esperados) (años esperados) 1 En 40 años 1 En 40 años 1 Ahora 1 Ahora

Referencias 745

4. Definir la perspectiva del análisis. Aquí deben incluirse los puntos de vista de los grupos de enfermos que se someterán a la terapia nutricional; el grupo de trabajo que aplicará el programa; los planificadores de las políticas de regionalización de los servicios de salud; los reguladores administrativos que tratan de restringir los costos de la atención, y los organismos reguladores de la justicia y equidad social. A partir de cada opinión hay que evaluar los impactos de costos y efectos o beneficios. 5. Analizar los costos. Deben separarse los costos directos, indirectos, colaterales y futuros, así como los ahorros para cada uno de los programas de apoyo nutricional a evaluar. 6. Cuantificar los efectos o beneficios. Positivos: incremento en la esperanza de vida, mejoría en su calidad, mantenimiento del peso y disminución de la hospitalización, entre otros. Negativos: complicaciones del programa, efectos colaterales, angustia del enfermo por el procedimiento, por mencionar algunos. 7. Realizar los descuentos. Precisar, con valor presente, los costos y beneficios futuros con la siguiente fórmula: valor futuro en pesos entre la unidad, más la tasa de interés elevada al intervalo de años donde se tendrá que aplicar o generar el costo o beneficio. Si existe mucha inflación, primero debe dividirse el valor futuro entre el índice inflacionario

para obtener el valor futuro sin inflación, y proceder luego a convertirlo en pesos constantes con la misma fórmula. 8. Realizar el análisis de sensibilidad. Deben considerarse valores dentro de un intervalo razonable de tiempo (según los antecedentes informados en la literatura médica) en diferentes escenarios hipotéticos (probabilidades de mortalidad, índice de fracasos y complicaciones, etc.), y ha de tratarse de precisar con esto si otros posibles valores modificarían las conclusiones. 9. Plantear los asuntos éticos. Entre otros deben puntualizarse, en términos de calidad, eficiencia, justicia y equidad, preguntas como: ¿Cantidades grandes de recursos benefician a una pequeña parte de la población? ¿La distribución aleatoria del padecimiento por asistir resuelve cualquier preocupación acerca de la equidad? ¿Los centros donde se propone ejecutar el programa están geográficamente situados a favor de algunos grupos sociales? 10. Interpretar los resultados. Resumir y combinar los pasos anteriores; señalar dónde concuerdan el sentido común y la sabiduría convencional; indicar si el análisis brindó nuevas percepciones del proceso de decisión, y concluir que los análisis de costo-beneficio y costo-eficacia, por sí solos, no permiten decidir asuntos, únicamente pueden ayudar en el proceso de toma de decisiones.

Referencias

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Capítulo

83

Calidad en nutrición: normas y regulaciones en terapia nutricional Antonio Carlos L. Campos

Alessandra Miguel Borges

mientos y gran variabilidad de resultados en los pacientes.10 Poveda, en su tesis de doctorado en la Universidad de Valencia, en 1992, concluye que más de 50% de los pacientes con nutrición parenteral total (NPT) presentaban algún problema terapéutico, demostrando que la NPT trae consigo riesgos potenciales del deterioro de la calidad de asistencia al paciente (cuadro 83-1).1 Gales, en 1994, demostró que pacientes en terapia nutricional acompañados por un equipo multidisciplinario presentaban menos complicaciones infecciosas y metabólicas que los pacientes manejados únicamente por el médico asistente.11

Introducción La importancia de la nutrición adecuada para mantener la salud es conocida desde la antigüedad.1-2 Mientras tanto, las dificultades de administración de nutrientes a los pacientes permanecieron sin resolución adecuada hasta hace poco tiempo. Fue hasta el final del siglo xix e inicio del xx que las técnicas modernas de nutrición enteral (a través de una sonda) comenzaron a desarrollarse. En esta época fueron desarrolladas las gastrostomías, yeyunostomías y, a mediados del siglo xx, el catéter venoso central. Las técnicas modernas de nutrición enteral y parenteral, a partir la década de 1970, cambiaron radicalmente el tratamiento y el pronóstico de diversas afecciones y actualmente se cuenta con una gran variedad de guías de práctica clínica que impactan positivamente en la atención de los pacientes.3 Infelizmente, simultáneo a los avances y excelentes resultados alcanzados, también comenzaron a surgir los primeros relatos de complicaciones asociadas a los métodos. Las complicaciones que ocurren en la rutina del día a día son las que más interfieren con el proceso de terapia nutricional.4 A reserva de su baja morbilidad, la alta frecuencia con que ocurren estas complicaciones trae consigo interrupciones frecuentes, con administración insuficiente de nutrientes, además de aumento de costos. La manera de prevenirse y tratar estas complicaciones es mediante la creación y adherencia rigurosa a protocolos. Estos protocolos deben contener criterios definidos para la selección de pacientes, para determinar el grado de disminución de la cantidad de líquido en la sangre y, más importante, para determinar la necesidad de suplementación calórico-proteínica.5 Estrategias que impliquen una mejor selección de los pacientes, la aplicación de procesos más costo-efectivos, la reducción de la morbilidad asociada a la terapia nutricional, y hasta la necesidad de evaluaciones continuas de los resultados nutricionales y económicos obtenidos son propuestas desde hace muchos años por diversos autores mediante evaluaciones posteriores a los resultados alcanzados.5-7 En este contexto surgió la idea de gestión de calidad global en la asistencia del paciente: concepto multidisciplinario que propone un método de trabajo sistematizado, cuya aplicación en la terapia nutricional debe permitir identificar y resolver la diferencia existente entre los resultados esperados y los resultados obtenidos, garantizando así la evaluación posterior de cada una de las estrategias de mejora.8-9 La terapia nutricional es una práctica compleja que incluye diferentes profesionales de la salud, gran variedad de procedi-

Definiciones importantes12-13 Calidad Calidad puede ser definida como “el grado en que el proceso de atención directo al paciente incrementa la posibilidad de obtener los resultados deseados y reducir la probabilidad de resultados indeseables”.14-15 El concepto de calidad está dispuesto sobre tres pilares: estandarización, atención al paciente y gestión (cuadro 83-2).16

Evaluación nutricional intrahospitalaria Muchos autores señalan que al menos 30% de los pacientes en alto riesgo de desnutrición no reciben cuidado nutricional durante su estancia en el hospital y que el tiempo promedio entre la admisión hospitalaria de esos pacientes y la intervención nutricional supera siete días en la mayor parte de los hospitales en Estados Unidos.17 La Joint Commission on Acreditation of Health Care Organization (JCAHCO), en Estados Unidos, desarrolló en 1995 un manual de acreditación hospitalaria que señala la necesidad de disponer de sistemas de trabajo que permitan identificar, Cuadro 83-1 Problemas relacionados con la terapia nutricional Desnutrición potencial o real sin terapia nutricional Utilización de nutrición parenteral sin estar indicada Terapia nutricional inadecuada Sobredosis de nutrientes Dosis subterapéutica de nutrientes Interacciones entre medicamentos y con la enfermedad Reacciones adversas Adaptado de: Poveda A, 1999.42

746

Capítulo 83. Calidad en nutrición: normas y regulaciones en terapia nutricional

Cuadro 83-2 Definiciones relevantes en un programa de calidad Protocolos

Planes o secuencias de los pasos a ser seguidos en un estudio, investigación o intervención

Medir

Reunir datos cuantificables referentes a una función, sistema o proceso

Monitoreo

Revisión sistemática de la información con el objetivo de identificar alteraciones en una situación

Proceso

Serie de tareas de valor agregado, vinculadas entre sí para transformar un insumo en producto o servicio

Indicadores

Valor estadístico que indica la condición o dirección de la realización de un proceso o el alcance de resultados esperados a largo plazo

Criterios de evaluación

Variables de medida o características, utilizadas para establecer el grado de cumplimiento de un padrón previamente fijado

Padrón

Medida de calidad que se refiere al desempeño esperado de una terapia. Ese padrón debe ser comparado con el nivel de calidad alcanzado con la terapia nutricional en una población determinada

Objetivo

nas prácticas, elaboración y control de los registros, acciones preventivas y correctivas, seguimiento de los efectos adversos y revisión y ajuste de los procesos, y objetivos del servicio de terapia nutricional (cuadro 83-3).23 Para crear un Programa de Garantía de Calidad de la Terapia Nutricional es muy importante seleccionar correctamente

Cuadro 83-3 Puntos de interés para la evaluación de eficiencia de la terapia nutricional según la etapa de atención del paciente Etapas de la atención

Factores controlables/ no controlables

Momento de evaluación

Factores de riesgo, edad, sexo y raza Comorbilidades Gravedad de la enfermedad Grado de desnutrición Motivación/disposición: actitud frente a la terapia nutricional

En la intervención nutricional

Número de visitas/tiempo invertido Composición de la dieta o fórmula Programación y duración de la suplementación (cálculo de las necesidades, duración media de la nutrición, reajustes según el balance nitrogenado, suspensión de la nutrición enteral cuando la ingestión oral es > 50% de las necesidades) Cambio de la conducta de acuerdo con la evolución de los resultados

Resultados intermediarios de la ingesta dietética

Gramos de proteína/kg de peso y kcal/kg de peso Alteraciones en la ingesta de nutrientes y % de la nutrición administrada

Resultados intermediarios bioquímicos, fisiológicos y antropométricos

Prealbúmina y albúmina sérica Colesterol sérico Ganancia o pérdida de peso, % de masa corporal magra Balance nitrogenado

Complicaciones de la terapia nutricional

Gastrointestinales Psicológicas Metabólicas Mecánicas Infecciosas

Resultados clínicos

Progresión/recuperación de la enfermedad Cicatrización de la herida quirúrgica Peso del recién nacido (en pacientes embarazadas) Complicaciones (frecuencia/infecciones/procedimientos especiales)

Resultados individuales

Grado de incapacitación, estado funcional Calidad de vida, grado de satisfacción con la asistencia recibida Dolor

Variables con implicaciones económicas

Días de hospitalización de adultos o neonatos Duración de la enfermedad Costo del tratamiento: medicamentos, materiales, procedimientos Reintervenciones Pruebas diagnósticas Consultas ambulatorias

Ganancias y mejoras en la calidad deseadas para determinada prestación de servicio

Adaptado de: Curso Interdisciplinario de Nutrición Clínica. Manual de Participante.12

proveer y monitorizar las necesidades nutricionales de todos los pacientes.18 Siguiendo este ejemplo, en Brasil, la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria del Ministerio de Salud publicó normas en el Diario Oficial en 1998 reglamentando la terapia nutricional en el país. Estas normas contienen regulaciones básicas que deben ser seguidas por todas las instituciones de salud que deseen practicar terapia nutricional. Uno de los requisitos esenciales previstos en las normas es la creación de equipos multidisciplinarios, con profesionales entrenados para el manejo de la terapia nutricional.19-20

Calidad en terapia nutricional Estudios como el IBRANUTRI21 y el ELAN22 mostraron la gran prevalencia de desnutrición en los pacientes hospitalizados. Las consecuencias de la desnutrición son múltiples y pueden influir negativamente en el tratamiento del paciente. Mientras tanto, la terapia nutricional administrada de manera errónea puede causar reacciones adversas y de costos elevados. Todos los pacientes en terapia nutricional deben ser monitorizados de manera rutinaria, y esta evaluación debe garantizar al paciente el acceso a lo mejor que la terapia le puede ofrecer, teniendo como resultado la recuperación clínica a costos bajos. Para esto, fueron creados los programas de calidad, proporcionando la mejor atención al paciente. En general, los programas de garantía de calidad defienden la utilización de normas para las diversas actividades vinculadas a las acciones de salud y tienen como finalidad garantizar la calidad de los servicios prestados a la población.13 La gestión de calidad en terapia nutricional implica cinco procedimientos: elaboración y estandarización de guías de bue-

747

Adaptado de: Cardona, 1998; Font Nogueira, 1996; Moran, 1995.10,43-44

748

Sección 8. Gestión y normatividad en nutrición

Conocimiento

Actitudes

Comportamiento

Resultados

Figura 83-1 Mecanismos de Acción de los Guidelines Prácticos. Adaptada de: Woolf, 1993.3

los criterios y patrones que se pretende evaluar, porque de ello dependerá el buen funcionamiento del programa. Se pueden escoger criterios de resultados de la calidad del trabajo del equipo de terapia nutricional, pero éstos son más difíciles de establecer, y más aún de medir. Por otro lado, los criterios que se refieren al proceso son los más útiles y fáciles de aplicar en el campo de la terapia nutricional.12 Los criterios e indicadores varían de acuerdo al local donde será aplicado el programa, pues deberán ser consideradas las propias posibilidades tecnológicas, humanas y económicas (figura 83-1).12 Protocolos o normas de procedimientos deben ser implementados para la evaluación inicial y para el acompañamiento de los pacientes en terapia nutricional. Los objetivos propuestos deben ser simples y precisos; al mismo tiempo de que se establecen los parámetros que serán monitorizados (cuadro 83-4).12 La estandarización de los procesos por medio de protocolos reduce la posibilidad de errores humanos y garantiza la homogeneidad de las prácticas. Los indicadores demuestran en números la actuación del equipo de terapia nutricional, permitiendo el análisis de los hechos y posteriores acciones correctivas. Se debe entender que los mejores resultados de calidad de servicio son obtenidos por medio del equilibro entre la calidad de los recursos humanos y la de los procesos. Los indicadores adecuados permiten evaluar y revalidar la estructura y el proceso dentro de los padrones de calidad adoptados.23 Donabedian, en 1988, definió la fórmula específica para evaluar la calidad asistencial. Basó su estudio en el análisis de la

Cuadro 83-4 Indicadores de calidad Indicación Eficacia Efectividad Seguridad Continuidad Temporalidad Disponibilidad Satisfacción del paciente Adaptado de: Hanlon, 1992.45

estructura, proceso y resultados.14 Con esto, redefinió la calidad como control y manejo de los factores capaces de influir en los resultados, previó la visión multidisciplinar y la importancia de las relaciones interpersonales como factores cruciales en el mantenimiento de la calidad. Infelizmente, el autor ignoró los costos y el grado de satisfacción del paciente (cuadro 83-5).14,24 El monitoreo clínico global del paciente incluye la evaluación de los resultados y las complicaciones, herramientas fundamentales para establecer criterios e indicadores del ciclo de calidad (figura 83-2). Identificar los aspectos que necesitan mejorías es el punto de partida para la modificación o elaboración de un nuevo procedimiento y, al mismo tiempo, se requiere la creación de indicadores y criterios de evaluación, considerando las prioridades preestablecidas.23 El programa de garantía de la calidad busca aplicar la selección y evaluación nutricional, poseer criterios de indicación de terapia nutricional, ofrecer una terapia excelente con eficiencia y seguridad, evitar complicaciones y efectos adversos y, finalmente, evaluar el resultado final, en pro de la mejor atención al paciente.23 La calidad debe ser entendida como un proceso que está siempre sujeto a mejoras. En este sentido, los indicadores son instrumentos de mejora, pues sólo es posible mejorar aquello que se puede medir. Los indicadores deben ser utilizados para instruir al equipo sobre cómo definir y medir su progreso en la dirección de sus objetivos.25

Equipo multidisciplinario en terapia nutricional (EMTN) La creación de los equipos multidisciplinarios en terapia nutricional tiene como objetivo ofrecer nutrientes con seguridad para minimizar los efectos del hipermetabolismo y del catabolismo que ocurre después de un ataque agudo. Es, en fases subsecuentes, mantener el balance nitrogenado positivo para promover el retorno del anabolismo y crecimiento.26 También debe proveer la terapia nutricional adecuada para pacientes críticamente enfermos, previniendo complicaciones surgidas del aporte inadecuado de nutrientes, de manera multidisciplinaria y coordinada.26 Los miembros deben estar motivados, comprometidos y, principalmente, ser competentes para conseguir implementar las normas necesarias para la regularización de la terapia nutricional en las instituciones de salud.27

Cuadro 83-5 Fórmula de evaluación de la calidad, según Donabedian

Estructura

Recursos humanos, físicos y financieros

Proceso

Verificar si los cuidados con los pacientes corresponden a las normas profesionales de “buena práctica”, si los diagnósticos están correctos y si la utilización de servicios, como exámenes de diagnóstico y terapéuticos, son realizados de manera apropiada

Resultados

Efectos específicos sobre objetivos preestablecidos

Adaptado de: Donabedian, 1988.14

Capítulo 83. Calidad en nutrición: normas y regulaciones en terapia nutricional 749

Selección de la población Establecer criterios, indicadores y objetivos Evaluar la calidad mediante los criterios

Sin deficiencias

Con deficiencias Determinar causas Formular el plan para solución de problemas Aplicación del plan Reevaluar la calidad Adecuada

Inadecuada

Redefinir criterios y objetivos

Analizar las deficiencias

Informar sobre los resultados

Revisar el plan de acción

Figura 83-2 Modelo de gestión de calidad. Adaptada de: Proveda, 1999.1

Es responsabilidad del EMTN evaluar si la terapia nutricional en determinado paciente sigue los objetivos de revertir o controlar la desnutrición y su sintomatología, mejorar el estado clínico y pronóstico, acelerando la capacidad de ingesta oral.28-30 También debe asegurar la indicación adecuada de la terapia nutricional, el establecimiento de un plan terapéutico, su seguimiento clínico y desarrollo del modelo ético que permita el bienestar adecuado del paciente.31-33 La existencia y funcionamiento del EMTN son objeto de medición y mejora de la calidad, siendo evaluada, en este caso, su capacidad de elaboración de protocolos, con énfasis en garantizar que éstos sean aplicados adecuadamente y, por último, que se evalúen los resultados y que éstos sean actualizados periódicamente.33-35 Con la implementación de los EMTN se espera:36 • Reducir el número de problemas en los pacientes en terapia • • • • • •

nutricional Reducir la incidencia de infección de catéter Reducir el número de pacientes con ingesta inadecuada de nutrientes Prevenir el desarrollo de úlceras de presión Reducir la incidencia de infecciones hospitalarias Reducir el tiempo de estancia en el hospital Reducir costos relacionados a la terapia nutricional

Los EMTN deben promover reuniones clínicas periódicas para la discusión de las terapias y de los resultados y, con esto, mantener el nivel de calidad en la asistencia a los pacientes a través de la capacidad de prevenir y resolver los problemas.6 Wesley demostró que el EMTN es un excelente medio para identificar a los pacientes que necesitan terapia nutricio-

nal, reducir las complicaciones asociadas a la nutrición enteral y parenteral, y ofrecer terapia nutricional costo-efectiva en una gran variedad de hospitales (cuadros 83-6 y 83-7).37 A pesar de todos los cuidados del EMTN, el resultado en el paciente es multifactorial, esos factores son presentados en el cuadro 8. En general, el efecto atribuido a la terapia nutricional es difícil de determinar, pues la terapia nutricional es considerada como coadyuvante en el tratamiento del paciente y los efectos son principalmente atribuidos a la terapia de la enfermedad de base (cuadro 83-8).6,38 Resumiendo, los indicadores de calidad proporcionan al EMTN instrumentos para que la terapia nutricional mejore la calidad de vida, la recuperación no sólo nutricional, sino también clínica de los pacientes que la necesiten.25

Educación, una inversión con retorno garantizado La desnutrición hospitalaria es bastante prevalente en América Latina y en el mundo.21 En décadas pasadas, numerosos estudios mostraron claramente la relación de la desnutrición con el aumento de la morbimortalidad, aumento del tiempo de estancia en el hospital y de los costos. A pesar de esto, el diagnóstico de desnutrición y la prescripción de terapia nutricional estaban debajo de lo esperado. Una de las explicaciones posibles para este hecho es que la educación nutricional no se lleva a cabo en la mayoría de las escuelas de medicina, en América Latina y en el mundo. Además, existe un déficit en la educación médica en cuanto a la nutrición y, consecuentemente, existe la necesidad de educar a los médicos y otros profesionales de la salud sobre la importancia de la terapia nutricional adecuada tanto en la mejora del cuidado del paciente como en la de los resultados terapéuticos.

750

Sección 8. Gestión y normatividad en nutrición

Cuadro 83-6 Reducción de las complicaciones con intervención del EMTN en los pacientes en terapia nutricional

Autor/Año

Pacientes (n)

Terapia nutricional

Resultados

Antes de EMTN (%)

Después de EMTN (%)

Ryan, 197446

200

NPT

Sepsis por catéter

20

0.3

Hickey, 197947

50

NPT

Complicaciones generales

80

22

Nehme, 198048

375

NPT

Sepsis por catéter Complicaciones metabólicas

26 40

1 11

Pemberton, 198349

50

NPT

Sepsis por catéter

25

6

Keohane, 198350

83

NPT

Sepsis por catéter

33

4

51

Dalton, 1983

57

NPT

Complicaciones metabólicas

48

26

Jacobs, 198452

78

NPT

Sepsis por catéter Complicaciones metabólicas

24 0.4

0 0.1

Traeger, 198635

69

NPT

Sepsis por catéter Complicaciones metabólicas

18 36

4 12

Adaptado de: Silva, 2004.53

Mientras tanto, para luchar contra la desnutrición hospitalaria, no únicamente es necesario educar a los médicos y otros profesionales, sino también obtener los medios para proveer la terapia nutricional. Para esto, el IBRANUTRI21, por haber demostrado la gran prevalencia de la desnutrición hospitalaria en Brasil, fue decisivo para persuadir al gobierno brasileño para regular el pago de la nutrición enteral por parte del sistema público de salud en el país.39 La Sociedad Brasileña de Nutrición Parenteral y Enteral (SBNPE) siempre estuvo atenta a estos datos y tuvo una importancia fundamental en la implantación de las normas ministeriales que reglamentaron la práctica y el pago de la terapia nutricional en el país. Es importante señalar que, de acuerdo con las normas gubernamentales, para estar debidamente inscrito en el programa nacional, el hospital o centro de salud debe tener un equipo multidisciplinario de terapia nutricional registrado, y éste debe contener miembros especialistas por la SBNPE. Actualmente la SBNPE participa, conjuntamente, con la Asociación Médica Brasileña y el Consejo Federal de Medicina, en el Proyecto Directriz, creando las DITEN “Directrices Brasileñas en Terapia Nutricional”, que tienen como objetivo principal regular y uniformar la práctica de la terapia nutricional en el país. Las DITEN están compuestas por 44 capítulos que engloban desde directrices básicas de definiciones en tera-

pia nutricional, pasando por el cuidado nutricional en varias situaciones clínicas específicas y finalizan con normativas para la preparación y buenas prácticas de la terapia nutricional.40 Considerando que uno de los motivos para la poca prescripción de terapia nutricional en América Latina es una falla en la educación, la FELANPE (Federación Latinoamericana de Terapia Nutricional, Nutrición Clínica y Metabolismo) creó dos cursos muy efectivos, prácticos y dinámicos para la enseñanza básica de la terapia nutricional, que fueron el TNT (Terapia Nutricional Total) y el CINC (Curso Interdisciplinario de Nutrición Clínica). Estos dos cursos están disponibles en todos los países miembros de la FELANPE. El curso TNT fue desarrollado por médicos para médicos, y enfatiza las actividades en pequeños grupos promoviendo su interacción. Consiste en 11 sesiones, cinco workshops, cinco estudios de caso y un libro de texto con 20 capítulos, y es impartido en dos días. Ha sido usado con éxito en la educación de profesionales en terapia nutricional, en la prevención de complicaciones y en el cambio de actitud en relación a la terapia nutricional. Un ejemplo del programa del curso TNT puede encontrarse en Internet.41 El impacto positivo del curso TNT en la práctica diaria fue demostrado claramente. Las complicaciones relacionadas con problemas nutricionales se redujeron en América Latina, al

Cuadro 83-7 Reducción de los costos con la intervención del EMTN en los pacientes en terapia nutricional Autor/Año

Pacientes (n)

Friedman, 198354 O’Brien, 198655

119 31

Terapia nutricional

Resultados

Control por EMTN (dólares)

NPT

Reducción del costo anual

$50 000

NPT/NE

Reducción de los costos en 16 meses

$70 270

Balet, 199256

309

NPT

Reducción del costo anual

$15 665

Roberts, 199257

176

?

Reducción del costo anual

$45 186

Adaptado de: Silva, 2004.53

Referencias

751

Cuadro 83-8 Factores controlables y no controlables del resultado en el paciente

Factores controlables

Factores no controlables Demográficos Antropométricos (edad, sexo, raza) Enfermedad (seriedad, diagnóstico) Comorbilidad

Elementos cognitivos Elementos técnicos del sistema Tecnologías y facilidades Proceso de cuidados (protocolos y algoritmos)

Resultados del paciente 6

Adaptado de: August, JPEN, 1996.

mismo tiempo que se presentó un aumento de las prescripciones de terapia nutricional. El número de los EMTN aumentó sustancialmente en Brasil y en los otros países, y el curso TNT es frecuentemente referido como un método muy eficiente de enseñar nutrición a los médicos.39 Por otro lado, el curso CINC fue creado para promover la integración entre los diversos profesionales involucrados en el EMTN (médicos, enfermeros, nutricionistas y farmacéuticos). El curso CINC está dirigido a los profesionistas de la salud interesados en ofrecer terapia nutricional actuando como equipo, vigilando la calidad de atención al paciente sean éstos pediátricos o adultos, hospitalizados o en tratamiento domiciliario. La propuesta general del curso CINC es dar a los médicos, enfermeros, nutricionistas y farmacéuticos los principios básicos y los conocimientos del trabajo en equipo para mejorar

la calidad de atención al paciente. Otras propuestas del CINC son: estimular estudios en el área de la terapia nutricional; impulsar el uso racional y efectivo de los recursos disponibles en cada hospital; estimular acciones conjuntas entre los miembros del equipo; promover la calidad de la terapia nutricional, y mostrar la importancia del trabajo multidisciplinario.12 El éxito de estos proyectos mostró que el uso de buenas herramientas educativas, datos epidemiológicos serios y liderazgo y estrategias políticas bien diseñadas han sido capaces de cambiar radicalmente el panorama nutricional de América Latina.39 El principal beneficiario de la regulación de la terapia nutricional es el paciente, pues la mejoría de la calidad garantiza nutrición efectiva y segura, con reducción en los tratamientos ineficientes e innecesarios y, consecuentemente, reducción de costos.6

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Sección 8. Gestión y normatividad en nutrición

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Capítulo

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Seguridad en la terapia nutricional Humberto Arenas Márquez Enrique Magaña Jáuregui

Jaime Francisco Hernández Zúñiga

La seguridad del paciente como una dimensión de la calidad

portante y crítico, ya que no se puede hablar de calidad sin desarrollar esquemas de seguridad en la atención de los enfermos.

En general, la seguridad del paciente es una de las dimensiones de la calidad. Esta dimensión ha sido considerada a partir de 1989 por organizaciones como la Joint Commission International y se suma a otras que pueden agruparse como las más representativas e importantes: efectividad, eficiencia, accesibilidad, adaptabilidad/enfoque centrado en el paciente, capacidad científico-técnica y equidad. La definición de estas dimensiones es la siguiente: • Efectividad. Es la atención a los pacientes con base en el mejoramiento y en los resultados que se esperan en su salud. • Eficiencia. El logro de los resultados esperados maximizando el uso de los recursos disponibles (sin desperdicio). • Accesibilidad. La facilidad con que la atención sanitaria puede obtenerse en relación con barreras organizacionales, económicas, culturales y emocionales. • Adaptabilidad/Enfoque centrado en el paciente. Se refiere a que la atención debe considerar las preferencias y aspiraciones de los usuarios, así como de la cultura de la comunidad a la que sirve. • Equidad. El servicio no debe variar o demeritarse por características de género, raza, religión o estatus socioeconómico de los pacientes. • Capacidad científico-técnica. Es la competencia profesional y hace referencia a la capacidad de los proveedores de servicios de salud para utilizar el nivel más avanzado de conocimientos y destrezas existentes para recuperar la salud del paciente. • Seguridad. Se refiere al hecho de minimizar los riesgos y posibles daños a los pacientes que reciben atención en un centro de atención para la salud. Aun cuando cada una de estas dimensiones es importante para la calidad, una no es más importante que otra, todas definen una pequeña parte de un todo que es la atención del paciente; así, por ejemplo, es posible que un servicio se dé con una efectividad aceptable pero con un alto riesgo para el paciente o con un desperdicio innecesario de recursos. En otras palabras, por azar se logra el objetivo pero se corre el riesgo de dañar al paciente. El concepto de “calidad en general” puede aplicarse a muchos aspectos de las actividades relacionadas con cualquier servicio; sin embargo es en el área de la salud que la dimensión de la seguridad del paciente adquiere un matiz particularmente im-

Definiciones de seguridad Lo primero es definir el concepto de seguridad. Aun cuando éste puede variar mucho en forma, la esencia comparte elementos comunes pues no es posible integrar una sola realmente válida, por lo que se comentarán dos de las definiciones más relevantes de instancias reconocidas por su avance en el tema de la seguridad del paciente, como punto de referencia obligado para comprender mejor los problemas de seguridad y de atención del paciente sometido a terapia nutricional. Para el Instituto de Medicina de los Estados Unidos de América, la seguridad del paciente es la “ausencia de lesiones a causa de la atención sanitaria que se supone debe ser beneficiosa”. Para la Organización Mundial de la Salud (OMS) es la “ausencia de daño innecesario, real o potencial, asociado con la atención sanitaria”. De estas simples definiciones se desprende, como elemento común, la ausencia de lesiones como parte de la atención sanitaria; sin embargo, la definición de la OMS merece atención en el sentido de asociar la seguridad a la ausencia de daño “potencial”. Es natural que los daños reales sean aquellos que más llaman la atención e impactan cuando se presentan, pero es igual de importante considerar los daños potenciales, estos últimos están asociados a la cultura de la prevención y, por tanto, lo deseable es que las organizaciones sanitarias identifiquen cuáles errores son factibles de cometerse para poder realizar actividades de prevención. La dimensión que se asocia más frecuentemente con calidad y con seguridad es la capacidad científico-técnica, y se tiene la equivocada impresión de que casi todo depende de la capacitación del personal que atiende al individuo. No obstante, y sin negar que es importante, la capacidad técnica del personal es sólo uno de muchos factores que brindan seguridad al paciente, ya que su atención depende del funcionamiento de todo un sistema que gira, precisamente, a su alrededor.

Modelos de explicación y análisis de problemas de seguridad Desde el año 2000, James Reason (Reino Unido) publica un modelo simple pero muy demostrativo que pone como ejemplo varias rebanadas de queso suizo colocadas una tras la otra,

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Sección 8. Gestión y normatividad en nutrición

con las cuales, al confluir los huecos de éstas hace alusión a la secuencia de eventos para que un error se presente. Lo esencial de este modelo es que muestra que un error es producto de la “alineación” de varios eventos en cascada y en perfecta coincidencia; lo que va contra la idea de que un error es producto de una sola persona o personas pues, en realidad, se debe a la falla de todo un sistema. A partir de esta afirmación, varios autores entre ellos van der Shaaf, Battles y Lilford y Pedro Saturno han descrito otros modelos identificando sobre esta misma base, los elementos que intervienen en la presentación de los problemas de seguridad. En los modelos se identifica con claridad el factor humano como uno de los factores en la génesis de accidentes; sin embargo van der Shaaf, Battles y Lilford y Pedro Saturno hacen una división de los fallos atribuidos al sistema en dos partes: los atribuibles a procesos, y a la estructura; estas dos dimensiones resultan muy prácticas pues son las mismas que describe Donabedian, y ampliamente reconocido y aplicable en el entorno de la salud (cuadro 84-1). En otras palabras, las coincidencias entre estos modelos exponen que los incidentes de seguridad son eventos multifactoriales y reflejo del funcionamiento (o falla) del sistema. Por tanto, los errores son producto de la “coincidencia” de una serie de eventos en donde intervienen tanto el error humano, y una estructura deficiente, como procesos defectuosos. En cuanto al fallo humano, aun cuando éste no sea intencional, existen tres grupos: derivados de la falta de conocimiento, de la falta de habilidad y los descuidos. Asimismo, aunque raros, también los fallos humanos pueden ser intencionales y son aquellas situaciones en las cuales cualquier personal de salud comete un daño por una transgresión a las normas que repercute directamente en el paciente. Por otro lado se encuentra las conductas de tipo francamente criminal. De todos estos fallos humanos, los errores no intencionales son más comunes que los intencionales; y de los fallos originados en el diseño de los procesos para la atención del paciente en un establecimiento de salud también pueden distinguirse aque-

llos en los cuales el proceso es defectuoso aunque sea ejecutado de manera correcta o, simplemente, no existe. Como proceso se entiende al conjunto de pasos secuencialmente establecidos a seguir con base en las mejores prácticas y en resultados demostrables. Los protocolos médicos o guías clínicas son un buen ejemplo de procesos de atención definidos, pero no son todos ni los únicos; un establecimiento de salud cuenta también con una gran cantidad de procesos estratégicos, de operación y de apoyo que pueden ser defectuosos o inexistentes. Estructura es el término que Donabedian da principalmente a variables que complementan las dimensiones de la calidad, y se refiere a los recursos como la infraestructura sanitaria, el equipamiento y los recursos humanos disponibles para dar atención. Así, los incidentes de seguridad tienen que ver con el mal funcionamiento de un sistema completo; dentro de este sistema encontramos una estructura específica y especializada para el tipo de servicio de salud que se presta en una organización y que está compuesta por su recurso humano, sus instalaciones y su equipo. También tiene una serie de procesos definidos o inexistentes que se ejecutan desde la dirección (estrategia), y la operación en sí (procesos clave y procesos de apoyo) y, finalmente, se incluye al factor humano (intencional o no intencional) como elementos que, de una manera dinámica, interactúan entre sí, para que en determinado momento por una coincidencia en los “huecos del queso suizo” se produzca un suceso adverso. Lo anterior significa que la seguridad en terapia nutricional también está sujeta a estos modelos. También requiere de una estructura especializada, de procesos definidos y de protocolos médicos diseñados específicamente para el área de nutrición, y de la capacitación y destreza técnica del personal de salud que interviene en la terapia. No es suficiente que el médico tenga un alto grado de capacitación y experiencia, si no tiene toda una estructura de apoyo alrededor de él y del paciente, la probabilidad de que se cometa un error es tan alta como las interacciones que se dan entre sus procesos.

Cuadro 84-1 Seguridad en terapia nutricional James Reason

Van der Schaaf

Battles y Lilford

Pedro Saturno

Fallo activo (humano) Acción correcta mal ejecutada Acción incorrecta o inadecuada Transgresión consciente de la norma

Fallo humano

Fallo humano

Fallo humano No intencional: Conocimiento Habilidades Descuidos Intencional (transgresión)

Fallo latente (del sistema)

Fallo organizacional

Fallo de proceso

Diseño de proceso Defectuoso Inexistente

Fallo técnico

Fallo técnico

Estructura Equipamiento Organización Recursos humanos (cantidad, cualidad, organización)

Capítulo 84. Seguridad en la terapia nutricional

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La seguridad como resultado del desempeño de un sistema

resultados adversos inexplicados o indeseados, incluyendo la ocurrencia del riesgo de un evento centinela. El ACR es una metodología que se aplica una vez que ha ocurrido un error y su fin es identificar cuáles fueron las causas que lo desencadenaron.

Definición de sistema

Análisis del modo de fallos y sus efectos

Es un conjunto de elementos interdependientes que interactúan para lograr un objetivo común. Estos elementos pueden ser, tanto humanos, como no humanos (equipamiento, tecnologías, etc.). Los sistemas son dinámicos y pueden ser simples o complejos. Los sistemas de salud son sistemas complejos debido a la gran cantidad de interacciones, y por lo mismo susceptibles de errores.

Es un acercamiento proactivo y prospectivo utilizado para prevenir problemas en los procesos o productos antes de que ellos ocurran. Proporciona no sólo una mirada sobre los problemas que pudieran presentarse, sino también qué tan serios son los efectos si ocurren. Su objetivo es prevenir los peores resultados. La diferencia con el ACR radica en que no es necesario que un evento ocurra para identificar su causa, sino identificar las “posibles causas” de un evento para diseñar estrategias de prevención.

Cambio organizacional y sistema La necesidad de un cambio organizacional se plantea desde el enfoque de una organización sanitaria como sistema. Esto significa, por ejemplo, que un hospital ante la ocurrencia de eventos adversos no busque más culpables en las personas y difunda el valor de seguridad del paciente como resultado del desempeño de su propio sistema; esto le permite favorecer entre el personal la cultura de la notificación de errores y, por ende, la del análisis de sus causas y de la postrer prevención de los mismos. La experiencia marca que, cuando las organizaciones que se centran en buscar un culpable de los errores que ocurren en el hospital, lo único que logran es que su personal los oculte, perdiendo la oportunidad de generar un cambio de la organización hacia la prevención de los mismos. Por tanto, la organización que aprende de sus errores es una organización que ha logrado un cambio necesario para avanzar en el tema de la seguridad. Pero ¿cómo se aprende de los errores?

Efectividad de las intervenciones en seguridad Con tantas recomendaciones y publicaciones que aparecen en la literatura médica acerca del tema de seguridad, resulta confuso determinar qué es lo más recomendable para disminuir la probabilidad de que suceda un error. En términos generales, la probabilidad de errores se incrementa más cuanto más se depende de la intervención humana; por el contrario, las acciones son más seguras en tanto se procuren cambios estructurales permanentes. Los cambios en el diseño estructural ( forcing funtions) son características del equipo que hacen imposible que se cometa un error específico, por ejemplo, los diferentes tipos de conectores para aplicar nutrición enteral que al tener distinta forma hacen prácticamente imposible conectarlos a un sistema intravenoso. Por otro lado, los procesos especialmente diseñados para cumplir con ciertos pasos y características, como los protocolos de manejo (withholding steps) y que están basados en evidencia comprobada, tienen menor grado de efectividad pues aún dependen de la intervención humana.1-4

Aprendiendo de los errores Primero es necesario establecer que la atención a la salud depende de un sistema complejo, no de las personas que los manejan; aun cuando pareciera que los errores finalmente los ejecutan las personas, éstas siempre están supeditadas a una serie de normas directivas, políticas, una estructura de respaldo, de la ausencia o presencia de procesos operativos definidos, etcétera. Para aprender cómo prevenir errores es necesario tener claro este enfoque y aplicar dos metodologías diseñadas para tal fin: el análisis de causas raíz (ACR) y el análisis del modo de fallos y sus efectos. Por tanto, resulta indispensable la creación de grupos expertos que apliquen, primero, un sistema de notificación de incidentes para investigarlos a fondo por medio de metodologías como las mencionadas y segundo, como una estrategia para aprender de ellos favoreciendo la cultura de la prevención.

Análisis de causa-raíz (ACR) La causa-raíz se define como la razón fundamental de una falla, o una situación donde ha ocurrido un desempeño que no cumplió los requisitos esperados. Su análisis es el proceso de identificación de los factores causales o básicos que representan la razón fundamental de una variación en el desempeño. Las variaciones en el desempeño pueden (y con frecuencia lo hacen) producir

La seguridad del paciente sometido a terapia nutricional La cultura de seguridad en el personal interesado en la terapia nutricional La alocución latina primum non nocere, atribuida a Hipócrates, suele traducirse como “primero, no hacer daño”, y se refiere al deber de los médicos de no dañar a los pacientes a través de su intervención. Por eso, día con día se busca la mejora en los servicios de salud, en la seguridad y en la calidad. Ningún miembro del equipo de terapia nutricional tiene intenciones de dañar a sus pacientes, sin embargo, los errores y las vidas perdidas por éstos le han costado mucho al área de la salud en todos los aspectos.5-7 A partir de la publicación del Instituto de Medicina de Estados Unidos del libro To err is human (Errar es humano) es que se dieron a conocer las siguientes cifras: cada año mueren de 44 000 a 98 000 estadounidenses por errores en la atención médica, la mayoría, prevenibles. Reportes de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en el Reino Unido e Irlanda,

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Sección 8. Gestión y normatividad en nutrición

informan que la hospitalización adicional como consecuencia de un evento adverso tiene un costo aproximado de 2 000 millones de libras esterlinas al año; en EU el costo total de eventos adversos prevenibles alcanza cifras anuales que van de 17 000 a 29 000 millones de dólares, lo anterior sin contar los pagos por reclamación y litigio que le cuestan al Servicio Nacional de Salud más de 400 millones, por lo que este tema ha tomado suma importancia a nivel mundial y es motivo de discusión en foros políticos internacionales. Los errores en el área de la terapia nutricional pueden generarse en cualquier momento en el tiempo de tratamiento, ya sea por errores humanos, mecánicos o, en general, por fallas en un sistema.8-12 De suma importancia es que se tome conciencia que brindar una atención segura y de calidad a los pacientes, no son aspectos diferentes. Así que debe tenerse claro que la atención médica no depende sólo de una persona, sino de todo un equipo multi e interdisciplinario. Debe prestarse más atención a aquellos procedimientos que se hacen “de rutina” o que se consideran “sencillos” pues aquí es donde más puede correr riesgo el paciente (withholding steps). Por ejemplo, con el monitoreo de rutina que se efectúa en el volumen a administrar por hora, tanto en la nutrición enteral como en la parenteral. La tecnología de vanguardia ofrece equipos e insumos más seguros; en el mercado existe una gran variedad de éstos (diferentes tipos de catéteres, bombas de infusión para nutrición enteral, soluciones antisépticas, etc.), pero ¿cómo elegir los más seguros? Siempre deberá elegirse lo óptimo para el paciente, esto significa individualizar el caso y buscar el tipo de nutrición más adecuado. Existen varios tipos de nutrición parenteral ya sea para vía central o periférica, estándar o individualizada pero el punto de seguridad radica en saber cuál es la nutrición que cubre los requerimientos del paciente. Por otro lado, la preparación de fórmulas enterales no comerciales hechas a base de distintos ingredientes puede tener consecuencias serias con altos índices de contaminación con bacterias sobre todo E. coli, enterococos y Acinetobacter.13-14 Es importante subrayar que aunque se tengan las condiciones estructurales adecuadas y seguras, aún no se está exento de cometer errores ya que usarlas depende del factor humano, y por ende, de un proceso factible de errores. Por ejemplo, Padilla Cuadra y colaboradores estudiaron 13 bombas de infusión de nutrición enteral del tipo peristáltico y encontraron que 12 presentaban un error por exceso en la administración, que fue de 7.5 a 52.5%. Sólo una bomba, de marca distinta a todas las demás demostró un error de 0 ml/h respecto a lo programado. Ninguna bomba mostró un déficit en el volumen de infusión. Su conclusión fue que, en la mayoría de las bombas evaluadas, se detectó un porcentaje de error por exceso que supera lo estipulado por el fabricante; esto igualmente representa un área de oportunidad para los fabricantes.15 El trabajo de un equipo multidisciplinario es elemental para brindar la mayor seguridad en la aplicación de la terapia nutricional. Un ejemplo es el de los farmacólogos clínicos, quienes tienen un papel clave, pues son los encargados de revisar las interacciones entre los medicamentos y los nutrimentos administrados a los pacientes con sus posibles efectos secundarios.

“Bundle” o “paquete” de cuidados para la colocación de catéteres venosos centrales Un ejemplo práctico de desarrollo de sistemas de seguridad son los “bundle” (traducción literal del inglés para “ramillete” o “paquete” de cuidados), que pueden definirse como el conjunto de las mejores acciones respecto a un proceso. Las acciones, en forma individual, mejoran el cuidado, pero cuando se aplican juntas el resultado es una mejoría sustancial e importante. La ciencia que apoya a cada componente del bundle tiene suficiente respaldo como para considerarlo el estándar de cuidado. Se ha demostrado que la aplicación del bundle para líneas centrales resulta en reducciones marcadas en la frecuencia de infecciones de líneas centrales en muchos hospitales. Berenholtz y colaboradores demostraron que las unidades de terapia intensiva que han aplicado intervenciones similares al bundle para líneas centrales casi han eliminado las infecciones.16

Estrategias para mejorar la seguridad en el paciente sometido a terapia nutricional Admitiendo que el daño yatrogénico no es evitable en términos absolutos, pero sí en términos relativos, conviene analizar lo que se puede hacer para reducirlo al mínimo ineludible. Sin duda, la ingesta nutricional inadecuada, a menudo asociada con enfermedad conduce a pérdida de peso, daño en la función corporal y a un resultado clínico pobre.17-22 La malnutrición es altamente prevalente, pero con frecuencia no es reconocida, y por tanto, no es tratada en consecuencia.23 Esto no sólo compromete el resultado en salud dañando la respuesta al tratamiento médico, retrasando la recuperación e incrementando la mortalidad, también impacta severamente en la economía de los sistemas de salud.24 Por consiguiente, la malnutrición es un problema de salud pública y debe ser considerada como una enfermedad. Existe una urgente necesidad de mejorar la calidad y la seguridad de la atención nutricional a todos los enfermos y bajo todas las circunstancias; siendo el único camino efectivo para lograrlo el establecimiento de medidas de seguridad lideradas con responsabilidad por profesionales de la salud.25-27 Para lograr esta meta y siguiendo la filosofía de Deming en la mejora de la calidad, en la cual la suma de recursos y procesos conduce al mejor resultado,28 se propone: 1. Crear la “cultura de la seguridad” entre el personal interesado en la terapia nutricional29 El médico, como líder del equipo de salud, debe motivar al resto del mismo a “no hacer daño”. Ésta debe ser la meta principal de la organización dedicada a la terapia nutricional, motivando primero a todos los médicos a considerar rutinariamente la evaluación del riesgo nutricional y a aplicar una terapia nutricional cuando ésta se requiera para no dañar al paciente por un retraso en el tratamiento nutricional. Promoviendo visitas de seguridad semanales a diversos departamentos del hospital y sobre todo a pacientes que estén siendo sometidos a un plan nutricional; orientando a las nuevas generaciones de médicos, enfermeras, dietistas y farmaceutas en cuestiones relacionadas con la seguridad

Capítulo 84. Seguridad en la terapia nutricional

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del paciente con terapia nutricional, considerando las complicaciones y errores como una oportunidad de aprendizaje y punto de partida para mejorar la atención. La cultura vigente actual del “miedo y la culpabilidad” son los principales oponentes a vencer. Romper las barreras profesionales Entre departamentos y especialidades, entre médicos y residentes, entre enfermeras y médicos y sobre todo entre nutriólogos y médicos. Considerando que cada uno de ellos tiene una función en el cuidado de un paciente sometido a terapia nutricional, todos deberán ser parte de un equipo capaz de prevenir los problemas que pueden presentarse durante el periodo de tratamiento.30 Todo esto es posible si se adopta la cultura de la tenencia de recursos indispensables y de aplicación de procesos, para la estandarización y optimización de la terapia. Cultivar la “cultura de la humildad” Tradicionalmente, la formación del médico es anti-equipo y se caracteriza por el síndrome de la triple A: arrogancia, autocracia y autonomía. Los médicos deben ser más humildes y no avergonzarse por ser honestos con el paciente y los colegas nutricionistas al reconocer el bajo nivel de competencia en el diagnóstico y manejo de la terapia nutricional, así como la falta de experiencia.31 Crear la “cultura del trabajo en equipo”32 El trabajar en equipo demanda un compromiso de trabajo de forma inter y multidisciplinaria, con responsabilidad compartida, con agradecimiento y reconocimiento a la calidad y calidez humana, al tiempo que se promueve el respeto profesional. Evidentemente, los beneficios del trabajo en equipo permiten reducir el error, mejorar la satisfacción personal, incrementar la satisfacción del paciente al considerar éste que los profesionales de la salud estimen su tratamiento integral como una necesidad primordial, la nutrición hospitalaria óptima, mejorar la medición del proceso, reducir reclamos por mala práctica y mejorar el resultado de la terapia médica o quirúrgica. Todo ello contribuye a crear la cultura de la seguridad. Crear la “cultura de la protocolización”33 La práctica ideal de la nutrición clínica deberá ser segura, consistente, predecible y representativa de los más altos estándares del cuidado nutricional. Las decisiones clínicas apoyadas en guías de manejo, algoritmos, protocolos y métodos de estratificación de riesgo están ahora disponibles en el campo de la nutrición clínica y ayudan a asegurar consistencia en la forma de proveer el cuidado nutricional.34-36 Desarrollar la “cultura de la comunicación abierta y directa”37-39 En este apartado lo fundamental es perder el temor o miedo al reconocimiento del error. De particular interés es el enfoque centrado en el paciente, proporcionando especial atención al individuo. En esta comunicación se debe progresar desde la preocupación por el enfermo pasando por el análisis del problema nutricional, hasta llegar a la aplicación de acciones concretas por medio de la elaboración por consenso de un plan nutricional para la solución del problema. El pensar siempre en mejorar la seguridad del

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paciente y del sistema de atención nutricional permitirá llevar a buen término todo el proceso. En este orden de ideas, la comunicación abierta incluye al paciente, sus familiares, los profesionales involucrados en la atención nutricional y, por supuesto, a las autoridades hospitalarias y gubernamentales con el fin de instaurar políticas que permitan lograr el objetivo de la seguridad y la efectividad en la terapia nutricional. 7. Fortalecer la capacitación del equipo de terapia nutricional40-42 De particular interés son las nuevas generaciones de profesionales de la salud. Recomendamos el crecimiento profesional con base en el “tutelaje” de la práctica diaria, en la consulta y en el pase de visita. Consideramos que el término “curva de aprendizaje” debe desaparecer, pues define sólo el aspecto cognoscitivo. Por ejemplo, según esta curva de aprendizaje, en la colocación de un catéter venoso central por el médico o en su cuidado por el personal de enfermería para prevenir su infección, el paciente número 1 no tiene los mismos resultados que el paciente número 100. Esto quiere decir que se ensaya con cada paciente hasta que se obtiene la habilidad deseada. ¿Por qué el paciente tiene que pagar el precio de ese “expertise”? Con la “curva del tutelaje” se asegura que todos los pacientes tengan la misma oportunidad (la mejor) de tratamiento al tener una supervisión y apoyo directo con alguien que ya domina el procedimiento, lo que no impide necesariamente que se crezca en experiencia. 8. Instituir un programa en línea de educación médica continua y de autoevaluación43 La seguridad del paciente sometido a terapia nutricional puede mejorarse mediante la educación por las representaciones colegiadas, con apoyo de la industria relacionada con la nutrición y con un sistema de autoevaluación. Algunos de los beneficios más valiosos de dicho programa serían el fácil acceso a través de la conexión de Internet, ya sea en el consultorio, el hospital o en casa. El programa podría ser activado automáticamente y retomado en caso de interrupción. Se revisarían casos con base en un problema clínico, con análisis del evento adverso o del error, así como la solución y las sugerencias de expertos para la prevención. Todos ellos con base en preguntas de elección múltiple, con anotaciones concretas sobre las respuestas correctas e incorrectas. Los autores sugieren que, por medio de este programa, se obtengan en forma automática los créditos para lograr una certificación y mantener una recertificación. 9. Implementar un curso y/o taller interactivo sobre seguridad en el paciente que requiere terapia nutricional44 Este curso incluiría entre sus contenidos áreas tan específicas como: “El profesionalismo y su relación con la terapia nutricional”; “La medición de la calidad en terapia nutricional”; “La identificación del paciente en riesgo nutricional”; “El médico como factor de riesgo”; “La importancia del liderazgo”; “La medición de la competencia nutricional” y “El registro de errores y complicaciones en nutrición”. Por supuesto, el curso contemplaría una dinámica de interacción a partir de casos clínicos con complicacio-

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nes de errores, discutidos entre expertos en áreas específicas de la terapia nutricional y los alumnos. 10. Crear la “cultura del reporte voluntario de errores”45 Debe desarrollarse un sistema confidencial para reportar infracciones a la seguridad o errores, sin penalizar a los profesionales involucrados en la atención nutricional. 11. Crear un Comité de Seguridad46 En todos los hospitales que proporcionen terapia nutricional debe crearse este comité, el cual deberá estar encabezado por un médico que, a su vez, tendrá la responsabilidad de incluir a un grupo multidisciplinario. Su misión será identificar, investigar y recolectar eventos adversos y errores. Las sesiones de este comité tienen como fin único educar a todas las partes interesadas, además de convertirse en un camino confiable de monitoreo, que modifique políticas y evalúe respuestas a su implementación. 12. Mejorar la cultura de investigación de resultados y de transparencia47 Con esto se promueve y motiva a los grupos dedicados a la terapia nutricional a la participación en estudios colaborativos de resultados. Sólo a través de la recolección de datos en forma transparente, será posible mejorar la calidad y la seguridad del paciente que recibe terapia nutricional.

Conclusión El error humano en la terapia nutricional es inevitable; sin embargo, los sistemas de salud deben mejorar la atención a los ser-

vicios que prestan para que, cuando se presenten, sea extremadamente difícil que por ellos (errores y complicaciones), se cause daño a los pacientes. El apego a procesos definidos y demostrados en relación con su beneficio a favor de la seguridad como el lavado de manos, la revisión diaria de las líneas, la revisión y retiro de las innecesarias, y la necesidad de que esto sea realizado por manos expertas o bajo supervisión de personal médico experimentado y con procedimientos de capacitación bien definidos, permite disminuir el error humano como causa del error. Cualquier listado de verificación de seguridad debe contener características de los tres elementos ya descritos y recordar siempre que la seguridad del paciente no depende sólo de la capacitación del médico (capacidad científico-técnica), sino de un sistema completo y complejo como lo es la atención sanitaria; y como tal, la terapia nutricional. Tomando como ejemplo el “bundle”, ahora es claro identificar que para desarrollar este tipo de procesos de seguridad, debe contarse con una estructura de soporte que facilite la aplicación del mismo, en este caso, representado por el equipo de ultrasonido para guiar la colocación del catéter, la disposición de clorhexidina, batas, guantes, cubrebocas, etc. Finalmente, si aprendiéramos a adoptar una cultura permanente de analizar los errores propios en forma abierta e inquisitiva, liderados por el médico, para obtener el debido provecho de ellos, corrigiendo los defectos y superando la ignorancia, ello significaría una práctica reflexiva y dialéctica que, sin duda, mejoraría la calidad y seguridad en la atención nutricional de los pacientes y así pronto se estaría hablando sólo de progresos científicos en el área de la nutrición.

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Capítulo

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Legislación nutricional mexicana Arturo Vázquez Guerrero Diego Arenas Moya

Arturo Vázquez Reta Éctor Jaime Ramírez Barba

res “nutrición, alimentación y clínica” como palabras completas o truncas, y de manera individual y combinada a fin de aumentar la sensibilidad de la búsqueda. Además, sólo se incluyeron aquellas normas cuyo título o contenido sobre nutrición clínica fue relevante. En total se encontraron cuatro leyes, cinco reglamentos, nueve normas oficiales mexicanas y seis programas nacionales y acuerdos de salud los cuales se comentan en el presente capítulo.

Introducción En todo Estado de derecho la existencia de normas jurídicas hace posible la armonía de sus ciudadanos, el ejercicio de garantías de libertad, igualdad, protección social y de seguridad jurídica. Los ámbitos de la salud, la nutrición y la nutrición clínica no escapan a la facultad estatal de normar, regular e incluso restringir la realización de actividades y procesos que los afectan, con el fin de promover las condiciones que favorezcan el mayor nivel de salud y nutrición del individuo o colectividad. En México el derecho a la protección de la salud está contemplado en el artículo cuarto constitucional, el cual establece, en su tercer párrafo, que:

Orden jurídico nacional en materia de nutrición El sistema jurídico mexicano está ordenado por un método jerárquico que ubica a las leyes según su relación con la Ley Suprema, siendo ésta la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos (CPEUM).1 Esta Carta Magna proclama el Derecho a la Protección a la Salud y de la misma derivan cuerpos jurídicos de menor jerarquía, reglamentos de ley, normas oficiales mexicanas, documentos programáticos de diversa índole y otras disposiciones de carácter general, que guardan mayor o menor relación con la materia de la nutrición.

[…] Toda persona tiene derecho a la protección de la salud. La Ley definirá las bases y modalidades para el acceso a los servicios de salud y establecerá la concurrencia de la Federación y las entidades federativas en materia de salubridad general, conforme a lo que dispone la fracción XVI del artículo 73 de esta Constitución […]. Más adelante, en el sexto párrafo dispone que Los niños y las niñas tienen derecho a la satisfacción de sus necesidades de alimentación, salud, educación y sano esparcimiento para su desarrollo integral.” 1 La amplitud del concepto engloba los subcomponentes de alimentación, nutrición y nutrición clínica. Este derecho de orden constitucional se desarrolla y detalla en cuerpos normativos de diferente jerarquía como lo son las leyes secundarias, reglamentos, normas oficiales y otras disposiciones de carácter general que, en su conjunto, conforman el derecho sanitario de la nutrición y alimentación que es obligatorio en México. De esta manera, la nutrición es un determinante fundamental de la salud y así lo reconoce la legislación sanitaria en México por lo que el objetivo de este capítulo consiste en ofrecer un panorama de la legislación sanitaria mexicana en materia de nutrición y alimentación para exponer los principales conceptos de interés clínico. Para lo anterior, se efectuó una búsqueda sistemática en Internet de normas jurídicas mexicanas en las siguientes fuentes informativas en línea: Secretaría de Salud (SSA) www.salud. gob.mx; Poder Legislativo www.diputados.gob.mx y www.senado.gob.mx; Dirección General de Compilación y Consulta www.ordenjuridico.gob.mx y Diario Oficial de la Federación www.dof.gob.mx de la Secretaría de Gobernación (SEGOB), así como en la página del Instituto de Investigaciones Jurídicas de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM) www.juridicas.unam.mx. Se utilizaron los términos descripto-

Normas mexicanas en materia de nutrición Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos1 La CPEUM es la Ley de leyes y la Norma de normas del orden jurídico nacional mexicano. Debido a su generalidad no contiene disposiciones específicas sobre nutrición clínica, sino disposiciones relativas al apoyo alimentario de los pueblos indígenas y, de orden laboral, sobre lactancia materna (Artículos 2-III, 2-VIII, 16 último párrafo, 123 apartado A fracción V, 123 apartado B, fracción XI inciso c). No obstante, el artículo cuarto constitucional enuncia el Derecho a la Protección de la Salud, fundamento constitucional de la totalidad de normas jurídicas relativas a la nutrición clínica en México.

Leyes secundarias: Ley General de Salud Por debajo de la Constitución se encuentra un primer grupo de leyes creadas por el Poder Legislativo que contienen disposicio-

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Capítulo 85. Legislación nutricional mexicana

nes generales sobre nutrición o alimentación: Ley General de Salud (LGS),2 Ley de los Derechos de las Personas Adultas Mayores (LDPAM),3 Ley para la Protección de los Derechos de Niñas, Niños y Adolescentes (LPDNNA),4 Ley del Instituto Mexicano de la Juventud (LIMJ),5 Ley del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (LISSSTE),6 Ley de Asistencia Social(LAS),7 Ley de Desarrollo Rural Sustentable (LDSS),8 Ley de Productos Orgánicos (LPO),9 Ley Federal del Trabajo(LFT),10 y Ley General de Educación (LGE).11 Las anteriores leyes representan 11 (4.2%) de 259 de las leyes federales, y únicamente de la segunda a la quinta contienen disposiciones específicas sobre nutrición o alimentación [4/259 (1.5%)],2-5 de éstas, sólo las disposiciones de la LGS se aproximan con discreción a la materia de la nutrición clínica desde una visión dominantemente sanitarista. Este cuerpo normativo es el más importante para lo que aquí se trata, pues regula en directo la materia y posee el grado jerárquico más alto por lo que se comentará con mayor amplitud. Dentro de su índice capitular, la LGS desarrolla los siguientes aspectos normativos.

La nutrición como materia de salubridad general La Ley General de Salud (LGS) establece que las actividades de prevención, orientación, control y vigilancia de la nutrición serán materia de salubridad general y corresponde a los gobiernos de las entidades federativas la organización, operación, supervisión y evaluación de la prestación de los servicios de salubridad general en materia de nutrición (Artículos 3-XIV y 13-B-I). De esta manera se define a la nutrición como materia sanitaria de máximo interés y distribuye la competencia a los estados para la realización de las actividades de índole operativa.

La prestación de servicios de salud en nutrición Para fines legislativos, se entiende por servicios de salud a todas aquellas acciones realizadas en beneficio del individuo y de la sociedad en general, dirigidas a proteger, promover y restaurar la salud de la persona y de la colectividad. Para los efectos del derecho a la protección de la salud, la promoción del mejoramiento de la nutrición se considera un servicio básico de salud (Artículos 23; 27-IX).

Recursos humanos para la salud: profesionales, técnicos y auxiliares en nutrición El ejercicio de las profesiones, de las actividades técnicas y auxiliares y de las especialidades para la salud, incluida la nutrición, está sujeta a las siguientes normas: Ley Reglamentaria del Artículo 5o. Constitucional, relativo al ejercicio de las profesiones en el Distrito Federal;12 las bases de coordinación que, conforme a la ley, se definan entre las autoridades educativas y las autoridades sanitarias; las disposiciones de la LGS2 y demás normas jurídicas aplicables; y las leyes que expidan los estados, con fundamento en los Artículos 5o. y 121, fracción V, de la CPEUM (Artículo 78). La misma LGS establece que el ejercicio de actividades profesionales en el campo de la medicina, nutrición y dietología requiere que los títulos profesionales o certificados de especialización hayan sido legalmente expedidos y registrados por las au-

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toridades educativas competentes (Artículo 79). La certificación es el proceso por el que una entidad independiente y facultada manifiesta que un producto, proceso o servicio (o su conjunto), se adhiere a normas de calidad aceptadas.13 De este modo la LGS asegura y considera imperativo el cumplimiento de estrictos criterios para garantizar la excelencia, seguridad y calidad de los recursos humanos que practican la nutrición clínica.

Promoción de la salud y educación en nutrición Según la norma en comento, la nutrición, junto a la educación para la salud, el control de los efectos nocivos del ambiente en la salud, la salud ocupacional y el fomento sanitario se consideran elementos de este importante rubro de la medicina preventiva. En este punto resulta difícil deslindar la nutrición preventiva de la nutrición clínica pues ciertas instituciones cuentan con consultorios de nutrición en los diferentes niveles de atención a la salud donde las actividades clínicas y preventivas se combinan o se ofrecen concomitantemente siendo la educación en nutrición el primer objetivo de la educación para la salud (Artículos 110 a 112). En la Ley General de Salud, en el capítulo III “Nutrición”, del título séptimo, relativo a la promoción de la salud, se presenta el asiento de las disposiciones más puntuales en la materia. Este capítulo faculta a la Secretaría de Salud (SSA) a participar en los programas de alimentación del Gobierno Federal favoreciendo la colaboración y coordinación de organismos nacionales, internacionales, y los sectores privado y público. El artículo 115 establece las facultades operativas y normativas de la SSA en materia de nutrición: a) establecimiento de un sistema de vigilancia epidemiológica de la nutrición; b) normar el desarrollo de los programas y actividades de educación en materia de nutrición, prevención, tratamiento y control de la desnutrición y obesidad; c) normar el establecimiento, operación y evaluación de servicios de nutrición en las zonas que se determinen; d) normar el valor nutritivo y características de la alimentación en establecimientos de servicios colectivos y en alimentos y bebidas no alcohólicas; e) promover investigaciones químicas, biológicas, sociales y económicas, encaminadas a conocer las condiciones de nutrición que prevalecen en la población y establecer las necesidades mínimas de nutrimentos, para el mantenimiento de las buenas condiciones de salud de la población; f ) recomendar las dietas y los procedimientos que conduzcan al consumo efectivo de los mínimos de nutrimentos por la población en general, y proveer en la esfera de su competencia a dicho consumo; g) establecer las necesidades nutritivas que deban satisfacer los cuadros básicos de alimentos. Tratándose de las harinas industrializadas de trigo y de maíz, se exigirá la fortificación obligatoria de éstas, indicándose los nutrientes y las cantidades que deberán incluirse; h) proporcionar a la Secretaría de Economía los elementos técnicos en materia nutricional, para los efectos de la expedición de las NOM (Artículos 114 y 115). Las anteriores facultades operativas y normativas serán, a su vez, desarrolladas en disposiciones normativas de menor nivel jerárquico que se incluirán en ulteriores secciones del presente capítulo.

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Sección 8. Gestión y normatividad en nutrición

Control sanitario de productos y servicios relacionados con la nutrición La Ley General de Salud (LGS) define al control sanitario como el conjunto de acciones de orientación, educación, muestreo, verificación y en su caso, aplicación de medidas de seguridad y sanciones, que ejerce la SSA con base en lo establecido por el derecho sanitario; dicho de otro modo, se refiere a las actividades de policía sanitaria. Este control sanitario regula actividades de interés para este estudio como el proceso, importación y exportación de alimentos; proceso, uso, importación, exportación, aplicación y disposición final de nutrientes (Artículo 194). La cuestión del control sanitario es importante para entender las bases normativas de los centros de mezcla para la preparación de mezclas parenterales nutricionales y medicamentosas, cuyo fundamento legal se encuentra en los artículos 197 y 198. Estos artículos norman, tanto su proceso, como el requisito de autorización sanitaria y dictan las bases de funcionamiento y seguridad que habrán de ser desarrolladas por normas específicas. Para fines normativos aplicables a estos centros, la LGS define como “proceso” al conjunto de actividades relativas a la obtención, elaboración, fabricación, preparación, conservación, mezclado, acondicionamiento, envasado, manipulación, transporte, distribución, almacenamiento y expendio o suministro al público de los productos a que se refiere el artículo 194 de la Ley (alimentos, nutrientes, etcétera). Dentro de los productos sujetos a control sanitario relativos a la nutrición clínica, se encuentran los alimentos, bebidas y aditivos y medicamentos cuya definición se encuentra en la LGS (Artículos 215 y 221): • Alimento: cualquier sustancia o producto, sólido o semisó-

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lido, natural o transformado, que proporcione al organismo elementos para su nutrición; Bebida no alcohólica: cualquier líquido, natural o transformado, que proporcione al organismo elementos para su nutrición; Materia prima: sustancia o producto, de cualquier origen, que se use en la elaboración de alimentos y bebidas no alcohólicas y alcohólicas; Aditivo: cualquier sustancia permitida que, sin tener propiedades nutritivas, se incluya en la formulación de los productos y que actúe como estabilizante, conservador o modificador de sus características organolépticas, para favorecer ya sea su estabilidad, conservación, apariencia o aceptabilidad. Suplementos alimenticios: productos a base de hierbas, extractos vegetales, alimentos tradicionales, deshidratados o concentrados de frutas, adicionados o no, de vitaminas o minerales, que se puedan presentar en forma farmacéutica y cuya finalidad de uso sea incrementar la ingesta dietética total, complementarla o suplir alguno de sus componentes. Medicamentos: toda sustancia o mezcla de sustancias de origen natural o sintético que tenga efecto terapéutico, preventivo o rehabilitatorio, que se presente en forma farmacéutica y se identifique como tal por su actividad farmacológica, características físicas, químicas y biológicas. Cuando un producto contenga nutrimentos, será considerado como medicamento, siempre que se trate de un

preparado que contenga de manera individual o asociada: vitaminas, minerales, electrólitos, aminoácidos o ácidos grasos, en concentraciones superiores a las de los alimentos naturales y, además, se presente en alguna forma farmacéutica definida y la indicación de uso contemple efectos terapéuticos, preventivos o rehabilitatorios. Todos los medicamentos requieren registro sanitario (Artículo 376).

La publicidad de productos La publicidad de todo producto que posea propiedades nutricionales, deberá ser completa (calidad, origen, pureza, conservación, propiedades nutritivas y beneficios), verificable, orientadora, educativa, inocua, segura y deberá guardar congruencia con la autorización correspondiente. Deberá además respetar las disposiciones preventivas, terapéuticas y de rehabilitación establecidas por la SSA (Artículo 306).

Reglamentos En orden descendente de importancia se encuentran los reglamentos que desarrollan el contenido temático de las anteriores leyes. Se incluyen cinco reglamentos de la LGS.14-18 El Presidente de la República es quien, por mandato constitucional, expide estos reglamentos, con el fin de proveer en la esfera administrativa a su exacta observancia,1 es decir, como establece el artículo 89 constitucional, crea normas detalladas para aplicar y cumplir (reglamentar) las leyes expedidas por el Congreso de la Unión. Es así como la Ley General de Salud cuenta con siete reglamentos, de éstos, los siguientes cuatro se refieren al tema en estudio en mayor o menor medida.

Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica14 A pesar de la naturaleza y pertinencia del título de este reglamento con la prestación de servicios de atención médica (nutrición clínica), su única disposición es relativa a las fórmulas artificiales para alimentación de neonatos, otorgando la facultad exclusiva para indicar fórmulas artificiales para la alimentación de recién nacidos a los médicos que atiendan a éstos durante su estancia en el hospital (Artículo 98).

Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Control Sanitario de Actividades, Establecimientos, Productos y Servicios15 Este reglamento tiene por objeto la regulación, control y fomento sanitario del proceso, importación y exportación, así como de las actividades, servicios y establecimientos, relacionados con productos como los alimentos preparados; alimentos preparados listos para su consumo; alimentos para lactantes y niños de corta edad; alimentos y bebidas no alcohólicas con modificaciones en su composición; suplementos alimenticios; y los demás que, por su naturaleza y características, sean considerados como alimentos, así como las sustancias asociadas con su proceso (Artículo 1). Será la SSA quien fijará las características que deberá reunir un producto para ser considerado como alimento, suplemento alimenticio, producto biotecnológico, de tratamiento cosméti-

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co o de cualquier otra clasificación, conforme a lo que establezcan la Ley, este Reglamento y las normas correspondientes. Para efectos del etiquetado de los productos objeto de este reglamento se considera como información sanitaria general el aporte nutrimental (Artículo 25). El tema más relevante para la nutrición clínica es el de los suplementos alimenticios; éstos podrán estar constituidos por carbohidratos, proteínas, aminoácidos, ácidos grasos, metabolitos, plantas, hierbas, algas, alimentos tradicionales deshidratados u otros que establezca la SSA, y presentarse, ya sea en forma aislada o en combinación, adicionados o no de vitaminas o minerales, y su consumo no deberá representar un riesgo para la salud. Su elaboración podrá emplear los aditivos para alimentos que se establezcan en las normas correspondientes (Artículo 168) y deberá excluir los ingredientes y sustancias expresamente prohibidos por las leyes, reglamentos y disposiciones sanitarias correspondientes a fin de lograr su inocuidad y seguridad (Artículos 168, 170 y 171). Una disposición relacionada con la publicidad y derechos del consumidor es la que establece que en la etiqueta y en la información con la que se comercialicen los suplementos alimenticios no se deberá presentar información que confunda, exagere o engañe en cuanto a su composición, origen, efectos y otras propiedades del producto, ni ostentar indicaciones preventivas, rehabilitatorias o terapéuticas (Artículo 173), asimismo, el etiquetado e información con la que se comercialicen los suplementos alimenticios no deberá emplear denominaciones, figuras y declaraciones relacionadas con enfermedades, síntomas, síndromes, datos anatómicos, fenómenos fisiológicos o leyendas que afirmen que el producto cubre, por sí solo, los requerimientos nutrimentales del individuo o que puede sustituir alguna comida (Artículo 174).

Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Publicidad16 Este ordenamiento tiene por objeto reglamentar el control sanitario de la publicidad de los productos, servicios y actividades a que se refiere la LGS (Artículo 1), entendida la publicidad como la actividad que comprende todo proceso de creación, planificación, ejecución y difusión de anuncios publicitarios en los medios de comunicación con el fin de promover la venta o consumo de productos y servicios (Artículo 2-IX). En cuanto a los suplementos alimenticios, su publicidad deberá estar autorizada por la Secretaría de Salud (Artículo 79-II). La publicidad de los productos que se ostentan como medios para disminuir el consumo de nutrimentos no podrá mencionarlos como dietéticos y deberá designarlos según la clasificación normativa aplicable. Su publicidad deberá incluir lo siguiente: los mensajes precautorios respecto de los posibles efectos que su consumo puede originar (Artículo 27); la leyenda que en la autorización de la publicidad determine la Secretaría con base en los riesgos para la salud que el producto represente (Artículo 28).

Reglamento de Insumos para la Salud19 El presente ordenamiento tiene por objeto reglamentar el control sanitario de los insumos dentro de los que se encuentran

los medicamentos y de los remedios herbolarios, así como el de los establecimientos, actividades y servicios relacionados con los mismos. La solicitud de registro sanitario de las fórmulas para alimentación enteral especializada requiere la presentación de los siguientes documentos: I. Descripción del producto; II. Fórmula cualicuantitativa; III. Proyecto de Etiqueta con leyendas precautorias y condiciones de manejo, conservación y almacenamiento; IV. El instructivo de uso, en su caso; V. Las pruebas de estabilidad; VI. El certificado de análisis de materias primas y producto terminado, sus métodos de control y referencias bibliográficas; VII. Las especificaciones de producto terminado; VIII. El certificado de libre venta emitido por la autoridad sanitaria u organismo competente del país de origen, si el producto es de importación, y IX. La carta de representación del producto, en su caso (Artículos 1, 2 y 171). Asimismo, se definen los medicamentos vitamínicos como aquellos productos que contienen únicamente vitaminas o minerales como mono o polifármacos (solos o en asociación), indicados para prevenir o tratar padecimientos por insuficiencias de los mismos, cuya presentación es en forma farmacéutica; su venta requiere receta médica sólo cuando sus componentes rebasan las dosis diarias establecidas por las disposiciones sanitarias y cuando su administración sea por vía parenteral (Artículos 61 y 62).

Reglamento de la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS)18 Este reglamento tiene por objeto establecer la organización y funcionamiento de la COFEPRIS, órgano administrativo de la Secretaría de Salud, que tiene a su cargo el ejercicio de atribuciones en materia de regulación, control y fomento sanitarios. Se entiende por riesgo sanitario a la probabilidad de ocurrencia de un evento exógeno adverso, conocido o potencial, que ponga en peligro la salud o la vida humana. De este modo, para cumplir con su objetivo, la Comisión tiene a cargo ejercer la regulación, control, vigilancia y fomento sanitarios que, en términos de las disposiciones aplicables, corresponden a la Secretaría en materia de alimentos y suplementos alimenticios (Artículos 1 a 3).

Normas Oficiales Mexicanas (NOM) Corresponde al Ejecutivo Federal, por conducto de la Secretaría de Salud, dictar las NOM (LGS, Artículo 13-A). Al igual que el resto de las leyes y reglamentos, la principal característica de las NOM es su obligatoriedad. Sin embargo, para el tema de este capítulo, sin duda son estas normas las que contienen las disposiciones más específicas y concretas en materia de nutrición clínica, pues establecen que todos los productos, procesos, métodos, instalaciones, servicios o actividades deberán cumplir con sus disposiciones. Según la fracción XI del artículo 3o de la Ley Federal de Metrología y Normalización (LFMN), una Norma Oficial Mexicana (NOM) es una regulación técnica de observancia obligatoria expedida por las dependencias competentes, conforme a ciertas finalidades establecidas en la ley, que establece reglas, especificaciones, atributos, directrices, características o

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prescripciones aplicables a un producto, proceso, instalación, sistema, actividad, servicio o método de producción u operación, así como aquellas relativas a terminología, simbología, embalaje, marcado o etiquetado y las que se refieran a su cumplimiento o aplicación.20 De este modo, el artículo 40 de la ley en comento señala ciertas finalidades que las NOM sanitarias deben tener: I. Las características y/o especificaciones que deban reunir los productos y procesos cuando éstos puedan constituir un riesgo para la seguridad de las personas o dañar la salud humana […]; II. Las características y/o especificaciones de los productos utilizados como materias primas o partes o materiales para la fabricación o ensamble de productos finales sujetos al cumplimiento de normas oficiales mexicanas, siempre que para cumplir las especificaciones de éstos sean indispensables las de dichas materias primas, partes o materiales, III. Las características y/o especificaciones que deban reunir los servicios cuando éstos puedan constituir un riesgo para la seguridad de las personas o dañar la salud humana […]; IV. Las características y/o especificaciones relacionadas con los instrumentos para medir, los patrones de medida y sus métodos de medición, verificación, calibración y trazabilidad; V. Las especificaciones y/o procedimientos de envase y embalaje de los productos que puedan constituir un riesgo para la seguridad de las personas o dañar la salud […]; XI. Las características y/o especificaciones, criterios y procedimientos que permitan proteger y promover la salud de las personas […] XII. La determinación de la información comercial, sanitaria, ecológica, de calidad, seguridad e higiene y requisitos que deben cumplir las etiquetas, envases, embalaje y la publicidad de los productos y servicios […]; XVIII. Otras en que se requiera normalizar productos, métodos, procesos, sistemas o prácticas […].20 Como puede advertirse, la finalidad de las NOM es extensa, por ello, dada la amplitud y complejidad de las situaciones que éstas pretenden regular, su principal función es evitar una torre de Babel y homogeneizar las disposiciones que contienen a fin de facilitar su cumplimiento y aplicación.21 De acuerdo con la búsqueda realizada en Internet, las seis NOM de mayor interés para la nutrición clínica se enlistan a continuación:

Norma Oficial Mexicana NOM-008-SSA2-1993, Control de la nutrición, crecimiento y desarrollo del niño y del adolescente. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio22 De todas las seleccionadas por la búsqueda, la NOM-008SSA2-1993 es la única cuyo tema central es la nutrición y cuyo contenido ofrece una definición normativa oficial de nutrición humana: “aporte y aprovechamiento adecuado de nutrimentos, que se manifiesta por crecimiento y desarrollo”. Su objetivo consiste en establecer los criterios para vigilar el estado de nutrición, crecimiento y desarrollo de la población infantil y adolescente desde el nacimiento hasta los 19 años. Según sus disposiciones, el logro de su objetivo se realizará a través del estudio clínico minucioso y el uso de datos antropométricos, para ello, clasifica a niños y adolescentes en las siguientes subpoblaciones: < 1 año, 1 a 4 años, 5 a 9 años y 10 a 19 años. La NOM en comento establece las definiciones, terminología, parámetros somatométricos, clínicos y periodicidad de la

atención para llevar a cabo el control de la nutrición, crecimiento y desarrollo del niño y adolescente. También incluye pautas para diagnóstico y referencia de los casos de desnutrición u obesidad, talla baja o alta y trastornos del desarrollo a unidades de atención médica especializada para su adecuado manejo.

Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, para la prevención, tratamiento y control de la diabetes23 Esta NOM define el espectro de acciones preventivas, terapéuticas y de control sobre la diabetes mellitus. Para lo anterior adopta el enfoque de riesgo en los diferentes niveles de prevención. Señala los principales factores que deben evitarse, la mayoría de ellos inherentemente nutricionales como: obesidad, desnutrición, sedentarismo y consumo de alcohol. El contenido más relevante es la instrucción nutricional, la definición de metas generales y particulares del manejo nutricional de esta enfermedad, la proporción de nutrimentos lípidos, proteínas, carbohidratos y alcohol en la dieta. Asimismo, establece el sistema de equivalentes y pautas para el cálculo de requerimientos calóricos según edad, estado fisiológico y actividad física.

Norma Oficial Mexicana NOM-086-SSA1-1994, Bienes y Servicios. Alimentos y bebidas no alcohólicas con modificaciones en su composición. Especificaciones nutrimentales24 Además del fin eminentemente clínico que persiguen ciertas normas oficiales (diabetes, hiperlipidemia, hipertensión, nutrición de niños y adolescentes, etc.) otras, como la NOM 086, reconocen la correlación entre salud y alimentación, así como la importancia de ejercer el control sanitario de bienes y servicios que impactan en la salud. Es el caso de los alimentos, bebidas no alcohólicas, alimentos envasados y a base de cereales (para lactantes y niños) con adición de nutrimentos. Esta norma define las buenas prácticas de fabricación, considerando éstas como el conjunto de normas y actividades destinadas a garantizar que los productos tengan y mantengan las especificaciones requeridas para su uso. El medio para lograr sus fines es con la unificación de denominaciones y orientación al consumidor acerca de las características alimenticias de los productos. El ámbito normativo de esta NOM recae sobre las especificaciones nutrimentales, sanitarias, muestreo de productos, métodos de prueba o verificación, etiquetado y envase. Todo lo anterior con la finalidad de favorecer una nutrición balanceada, prevenir excesos y eliminar deficiencias.

Norma Oficial Mexicana NOM-174-SSA1-1998, para el manejo integral de la obesidad25 Otra NOM de evidente importancia es la relativa a la obesidad, que establece el manejo integral del problema nutricio de mayor magnitud de salud pública nacional y global. Dicha NOM reconoce el papel que ocupa la nutrición al definir el concepto de manejo integral, entendido como el conjunto de acciones a realizar que derivan del estudio completo e individualizado del paciente obeso, incluyendo el manejo médico, nutricio, psicológico y régimen de ejercicio, que conducen principalmente a un cambio conductual en beneficio de su salud.

Capítulo 85. Legislación nutricional mexicana 765

Esta norma define obesidad como la enfermedad caracterizada por el exceso de tejido adiposo en el organismo y su diagnóstico antropométrico con índice de masa corporal > 27 y en población de talla baja > 25, definición por demás obsoleta e incompatible incluso con aquellas del orden jurídico nacional y las disposiciones internacionales.26,27 Según esta norma, la evaluación nutricional (clínica, dietética, antropométrica y paraclínica) será el punto de partida de todo tratamiento. Entre los parámetros antropométricos destacan el índice de masa corporal, índice de cintura-cadera y circunferencia de cintura; asimismo, establece que toda acción terapéutica deberá fundarse en medidas psicoconductuales y nutriológicas encaminadas a modificar la conducta de la persona. La NOM en comento señala el contenido mínimo de la historia nutricia (ficha de identificación, antecedentes familiares y personales, estilos de vida, antropometría, problema actual, plan de manejo nutricio y pronóstico), aspectos de gran importancia por estar ausentes de la Norma Oficial Mexicana del Expediente Clínico, norma que por denominación y técnica normativa debería incluirlas.28 Del mismo modo se establecen los requisitos del personal (profesional y técnico) participante en el manejo del paciente obeso (complementarias de la LGS); las indicaciones de tratamiento quirúrgico de la obesidad en congruencia con normas nacionales e internacionales26,29 en cuya decisión colegiada participará el nutriólogo previa valoración. Finalmente, esta normativa establece los componentes y subcomponentes del manejo nutricio: i. Valoración nutricia: evaluación del estado de nutrición mediante indicadores clínicos, dietéticos, antropométricos, pruebas de laboratorio y estilos de vida; ii. Plan de cuidado nutricio: elaboración del plan alimentario, orientación alimentaria, asesoría nutriológica y recomendaciones para el acondicionamiento físico y para los hábitos alimentarios; y iii. Control: seguimiento de la evaluación, conducta alimentaria y reforzamiento de acciones; disposiciones que en su conjunto definen la sustancial actividad del personal profesional y técnico en el manejo integral de la obesidad. Recientemente fue aprobada la Norma Oficial Mexicana NOM-008-SSA3-2007, Para el tratamiento integral del sobrepeso y la obesidad30 que así deja sin efectos a la anterior y cuyo contenido es muy similar en aspectos de nutrición clínica, en la que se clasifica la obesidad como “la enfermedad caracterizada por el exceso de tejido adiposo en el organismo, la cual se determina cuando en las personas adultas existe un índice de masa corporal igual o mayor a 30 kg/m², y en las personas adultas de estatura baja igual o mayor a 25 kg/m². En menores de 19 años la obesidad se determina cuando el IMC se encuentra desde la percentila 95 en adelante de las tablas de IMC para edad y sexo de la OMS”; y el sobrepeso como “el estado caracterizado por la existencia de un índice de masa corporal igual o mayor a 25 kg/m² y menor a 29.9 kg/m² y en las personas adultas de estatura baja, igual o mayor a 23 kg/m² y menor a 25 kg/m². En menores de 19 años el sobrepeso se determina cuando el IMC se encuentra desde la percentila 85 y por debajo de la 95, de las tablas de edad y sexo de la OMS”.

Norma Oficial Mexicana NOM-037-SSA2-2002, para la prevención, tratamiento y control de las dislipidemias31 Una de las normas más recientes es la relativa a la alteración de la concentración normal de los lípidos en la sangre o dislipidemias, según su definición normativa. Esta NOM tiene como objetivo establecer los procedimientos y medidas necesarias para la prevención, tratamiento y control de las dislipidemias, y pautar las decisiones clínicas y nutriológicas de su manejo, con la finalidad de proteger a la población de este importante factor de riesgo cardiovascular.

NOM-249-SSA1-2010, Mezclas estériles: nutricionales y medicamentosas, e instalaciones para su preparación32 Esta NOM ha sido seleccionada por la pertinencia de su contenido al tema de nutrición enteral y parenteral. Su objetivo es establecer los requisitos mínimos necesarios para la preparación y dispensación de mezclas estériles: nutricionales y medicamentosas para aplicar mezclas de calidad a los pacientes, así como los requisitos mínimos necesarios que deben cumplir los establecimientos que las elaboran. De este modo define “centro de mezclas” como el establecimiento autorizado para la preparación y dispensación de mezclas estériles. El articulado de este proyecto comprende las disposiciones pormenorizadas relativas a la organización del establecimiento; el personal responsable de la preparación de las mezclas; la documentación del establecimiento y sus procesos; las instalaciones, señalando que el establecimiento debe estar localizado, diseñado, construido y conservado de acuerdo a las operaciones que en él se efectúen asegurando la protección de los productos y del personal; los procesos de adquisición, recepción y almacenamiento de medicamentos e insumos; la preparación y surtido de insumos; el control de la preparación de las mezclas estériles; el control del acondicionamiento, es decir, las operaciones por las que un producto a granel tiene que pasar para llegar a ser un producto terminado; el control de la distribución de los productos; las devoluciones y quejas de y sobre los productos; el retiro de mezclas incluyendo causas, disposición final del producto y notificación a la autoridad sanitaria; la prevención de la contaminación de las mezclas; el control de mezclas; la validación o la serie de actividades necesarias para demostrar el control de los aspectos críticos de las operaciones; el control de cambios o establecimiento de un sistema para la evaluación y documentación de los cambios que impactan en la preparación y calidad de las mezclas; el procedimiento que establezca que todas las desviaciones o no conformidades sean investigadas, evaluadas, documentadas y corregidas; las auditorías técnicas respecto al cumplimiento de la normativa y apego a procedimientos; y finalmente, las disposiciones relativas a la destrucción y destino último de residuos que establezca el cumplimiento de las disposiciones legales en materia ecológica y sanitaria. Como puede apreciarse, esta norma regula todo el proceso de fabricación, es decir, todas las operaciones involucradas en la producción de un medicamento, desde la recepción de materiales hasta su liberación como producto terminado, considerando también a la nutrición parenteral.

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Sección 8. Gestión y normatividad en nutrición

Documentos gubernamentales programáticos (planes, programas y acuerdos)

Acuerdo Nacional para la Salud Alimentaria: estrategia contra el sobrepeso y la obesidad38

Los aspectos normativos y legales de la nutrición clínica en México se localizan en diferentes categorías de normas, la revisión general de éstos obliga a incluir, aunque sea en forma somera, a aquellas directrices y documentos gubernamentales programáticos que incluyen disposiciones que señalan, en mayor o menor medida, la política pública que determina la nutrición clínica en nuestro país. Para esto se aplicará el mismo orden jerárquico utilizado para comentar la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, las leyes reglamentarias, los reglamentos y las normas oficiales mexicanas. En el rubro de estos documentos programáticos, están los siguientes:

El combate a estos importantes factores de riesgo se basa en el reconocimiento del origen multifactorial del problema, su impacto económico y social concluyendo en 10 objetivos prioritarios:

Plan Nacional de Desarrollo (PND)33 Este comprende la estrategia integral de política pública a seguir en el sexenio 2007-2012 creado conforme a lo dispuesto en el artículo 26 constitucional y la Ley de Planeación.1,34 Está compuesto por cinco ejes. Es el eje 3 titulado “Igualdad de Oportunidades” el que señala a la mala nutrición como uno de los determinantes o riesgos para la salud de mayor magnitud.

Programa Vivir Mejor35 Este programa desarrolla la política social del Gobierno Federal; contempla a la nutrición en el primero de cinco grandes objetivos formulado en el siguiente sentido: Permitir a las personas

y familias una participación social plena, libre y equitativa, al desarrollar y potenciar sus capacidades básicas a través del acceso a: Alimentación, promoviendo el acceso a una alimentación que reúna los requisitos mínimos nutricionales, así como a la orientación alimentaria para una dieta saludable.35

Programa Sectorial de Salud36 En este orden descendente de programas se encuentra el Programa Sectorial de Salud (PROSESA) 2007-2012,36 cuyo principal contenido sobre nutrición es la meta 5.1 que consiste en reducir 20% la prevalencia de desnutrición en menores de 5 años en los 100 municipios con menor índice de desarrollo humano. El resto de su contenido en la materia es de carácter de abastecimiento alimentario.

Programa Nacional de Salud 2007-201237 Este programa plantea la justificación y acciones estratégicas en materia de salud. Su contenido sobre nutrición es reiterado, sin embargo es relativo a la mala nutrición como riesgo relacionado con estilos de vida poco saludables. Asimismo, justifica sus acciones en los siguientes indicadores epidemiológicos de interés: prevalencia de 71.9% de sobrepeso y obesidad en mujeres (24.9 millones) y de 66.7% en varones mayores de 20 años; la desnutrición calórico-proteica representa 4 303 (1.9%) y 4 139 (1.5%) de la mortalidad de varones y mujeres, por lo que propone el impulso de una política integral para la prevención y control del sobrepeso, obesidad, diabetes mellitus y riesgo cardiovascular que se desarrolla en el plan siguiente.

1. Fomentar la actividad física en la población en los entornos escolar, laboral, comunitario y recreativo con la colaboración de los sectores público, privado y social; 2. Aumentar la disponibilidad, accesibilidad y el consumo de agua simple potable; 3. Disminuir el consumo de azúcar y grasas en bebidas; 4. Incrementar el consumo diario de frutas y verduras, leguminosas, cereales de granos enteros y fibra en la dieta, aumentando su disponibilidad, accesibilidad y promoviendo su consumo; 5. Mejorar la capacidad de toma de decisiones informadas de la población sobre una dieta correcta a través de un etiquetado útil, de fácil comprensión y del fomento del alfabetismo en nutrición y salud; 6. Promover y proteger la lactancia materna exclusiva hasta los seis meses de edad, y favorecer una alimentación complementaria adecuada a partir de los seis meses de edad; 7. Disminuir el consumo de azúcares y otros edulcorantes calóricos añadidos en los alimentos, entre otros, aumentando la disponibilidad y accesibilidad de alimentos reducidos o sin edulcorantes calóricos añadidos; 8. Disminuir el consumo diario de grasas saturadas en la dieta y reducir al mínimo las grasas trans de origen industrial; 9. Orientar a la población sobre el control de tamaños de porción recomendables en la preparación casera de alimentos, poniendo accesibles y a su disposición alimentos procesados que se lo permitan, e incluyendo en restaurantes y expendios de alimentos, tamaños de porciones reducidas; 10. Disminuir el consumo diario de sodio, reduciendo la cantidad de sodio adicionado y aumentando la disponibilidad y accesibilidad de productos de bajo contenido o sin sodio.

Acuerdo por el que se establecen los lineamientos que regulan la práctica de la cirugía bariátrica en México39 El 13 de agosto de 2009, el pleno del Consejo de Salubridad General, acordó expedir este acuerdo que constituye uno de los antecedentes normativos más recientes en el cual se exhorta al empleo de las guías de práctica clínica en materia de tratamiento quirúrgico del paciente con obesidad mórbida,40,41 a las instituciones de educación superior, y a las instancias de certificación de las especialidades de anestesiología y cirugía, a considerar a la cirugía bariátrica dentro de sus actividades de educación y certificación por ser efectiva y segura para combatir la obesidad mórbida.

Guías de práctica clínica de la Secretaría de Salud Las Guías de Práctica Clínica (GPC) son recomendaciones publicadas por el Centro de Excelencia Tecnológica en Salud (CENETEC) de la Secretaría de Salud para auxiliar en la toma de decisiones en problemas clínicos concretos. El interés en in-

Referencias

cluirlas radica en que, sin ser normas jurídicas estricto sensu, establecen pautas clínicas y son publicadas por la Secretaría de Salud en su carácter de autoridad sanitaria. Se incluyeron seis GPC en materia de nutrición: Control y seguimiento de la nutrición, crecimiento y desarrollo del niño menor de cinco años;42 Diagnóstico, tratamiento y prevención del sobrepeso y obesidad en el adulto;43 Evaluación y control nutricional del adulto mayor en el primer nivel de atención;44 Prevención y diagnóstico de sobrepeso y obesidad en niños y adolescentes en el primer nivel de atención;45 Tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida en el adolescente;41 Tratamiento quirúrgico del paciente adulto con obesidad mórbida.40

Conclusión La búsqueda en Internet incluyó un total de 34 normas mexicanas relativas a la nutrición: 11 leyes, cinco reglamentos de la Ley General de Salud, seis normas oficiales mexicanas, seis planes, programas o acuerdos y seis guías de práctica clínica.

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La mayoría de las normas abordan aspectos administrativos y sanitarios de la nutrición, situación que se atenúa a medida que avanza el estudio hacia normas jurídicas de menor jerarquía, siendo las NOM y las GPC de la Secretaría de Salud las que definen la nutrición humana y muestran mayor contenido clínico aplicable al manejo de problemas de nutrición clínica concretos como el sobrepeso, obesidad y obesidad mórbida, y diabetes, entre otros, con base en evidencia científica sólida; siendo escasa la legislación o regulación relacionada con la nutrición enteral y parenteral. Para finalizar debe señalarse que son precisamente este tipo de disposiciones (GPC y NOM) las que poseen cualidades no encontradas en otras normas; por una parte, su mecanismo de creación es participativo e involucra a los actores materialmente implicados en el estudio y manejo de los problemas que norman; por otra, los procedimientos de revisión, actualización y abrogación son más económicos y rápidos que las normas de mayor jerarquía por lo que pueden incorporarse los constantes hallazgos de la evidencia científica y así consolidar el desarrollo normativo en materia de nutrición.

Referencias

1. Presidencia de la República. Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos. México: Diario Oficial de la Federación, 1917:1-143. 2. Presidencia de la República. Ley General de Salud. México: Diario Oficial de la Federación, 1984:1-180. 3. Presidencia de la República. Ley de los Derechos de las Personas Adultas Mayores. México: Diario Oficial de la Federación, 2002:1-24. 4. Presidencia de la República. Ley para la Protección de los Derechos de Niñas, Niños y Adolescentes. México: Diario Oficial de la Federación, 2000:1-15. 5. Presidencia de la República. Ley del Instituto Mexicano de la Juventud. México: Diario Oficial de la Federación, 1999:1-9. 6. Presidencia de la República. Ley del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado. México: Diario Oficial de la Federación, 2007:1-85. 7. Presidencia de la República. Ley de Asistencia Social. México: Diario Oficial de la Federación, 2004:1-17. 8. Presidencia de la República. Ley de Desarrollo Rural Sustentable. México: Diario Oficial de la Federación, 2001:1-56. 9. Presidencia de la República. Ley de Productos Orgánicos. México: Diario Oficial de la Federación, 2006:1-12. 10. Presidencia de la República. Ley Federal del Trabajo. México: Diario Oficial de la Federación, 1970:1-227. 11. Presidencia de la República. Ley General de Educación. México: Diario Oficial de la Federación, 1993:1-46.

12. Presidencia de la República. Ley reglamentaria del artículo 5o. constitucional, relativo al ejercicio de las profesiones en el Distrito Federal. México: Diario Oficial de la Federación, 1945:1-18. 13. Magaña L. La certificación, garantía de excelencia en el contexto internacional. Salud Pública de México, 2006;48(4):291-292. 14. Presidencia de la República. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica. México: Diario Oficial de la Federación, 1986:1-34. 15. Presidencia de la República. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Control Sanitario de Actividades, Establecimientos, Productos y Servicios. México: Diario Oficial de la Federación, 1988:1-272. 16. Presidencia de la República. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Publicidad. México: Diario Oficial de la Federación, 2000:1-27. 17. Presidencia de la República. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Protección Social en Salud. México: Diario Oficial de la Federación, 2004:1-34. 18. Presidencia de la República. Reglamento de la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios. México: Diario Oficial de la Federación, 2004:1-66. 19. Presidencia de la República. Reglamento de Insumos para la Salud. México: Diario Oficial de la Federación, 1998. 20. Presidencia de la República. Ley Federal sobre Metrología y Normalización. México: Diario Oficial de la Federación, 1992:1-48.

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Sección 8. Gestión y normatividad en nutrición

21. Quintanilla Madero E. Las Normas Oficiales Mexicanas. México: Porrúa, 2006. 22. Secretaría de Salud. Norma Oficial Mexicana NOM-008-SSA2-1993, Control de la nutrición, crecimiento y desarrollo del niño y del adolescente. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio. México: Diario Oficial de la Federación, 1994:1-42. 23. Secretaría de Salud. Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, Para la prevención, tratamiento y control de la diabetes. México: Diario Oficial de la Federación-SSA, 2000:1-35. 24. Secretaría de Salud. Norma Oficial Mexicana NOM-086-SSA1-1994, Bienes y servicios. Alimentos y bebidas no alcohólicas con modificaciones en su composición. Especificaciones nutrimentales. México: Diario Oficial de la Federación-SSA, 1994:1-53. 25. Secretaría de Salud. Norma Oficial Mexicana NOM-174-SSA1 1998, para el manejo integral de la obesidad. México: Diario Oficial de la Federación, 2000:1-13. 26. Consejo de Salubridad General. Tratamiento quirúrgico del paciente adulto con obesidad mórbida. México: Consejo de Salubridad General, 2009:1-16. 27. World Health Organization. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Technical report series. Ginebra: WHO, 2000. 28. Secretaría de Salud. Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del Expediente Clínico. México: Secretaría de Salud, 1998. 29. Grundy S. Gastrointestinal Surgery for Severe Obesity: Consensus Statement. Bethesda: National Institutes of Health, 1991:1-22. 30. Secretaría de Salud. Proyecto de Norma Oficial Mexicana PROYNOM-008-SSA3-2007, para el tratamiento integral del sobrepeso y la obesidad. México: Diario Oficial de la Federación-SSA, 2007. 31. Secretaría de Salud. Norma Oficial Mexicana NOM-037-SSA2-2002, para la prevención, tratamiento y control de las dislipidemias. México: Diario Oficial de la Federación, 2003:1-24. 32. Secretaría de Salud. Proyecto de Norma Oficial Mexicana PROY-NOM249-SSA1-2007, mezclas estériles: nutricionales y medicamentosas, e instalaciones para su preparación. México: Diario Oficial de la Federación, 2007:1-39.

33. Presidencia de la República. Plan Nacional de Desarrollo. México: Diario Oficial de la Federación, 2007. 34. Presidencia de la República. Ley de Planeación. México: Diario Oficial de la Federación, 1983:1-14. 35. Presidencia de la República. Programa Vivir Mejor. México: Diario Oficial de la Federación, 2008:1-55. 36. Presidencia de la República. Programa Sectorial de Salud. México: Diario Oficial de la Federación, 2007:1-25. 37. Presidencia de la República. Programa Nacional de Salud 2007-2012. México: Diario Oficial de la Federación, 2007:1-188. 38. Presidencia de la República. Acuerdo Nacional para la Salud Alimentaria: estrategia contra el sobrepeso y la obesidad. México: Secretaría de Salud, 2010:1-44. 39. Consejo de Salubridad General. Acuerdo por el que se establecen los lineamientos que regulan la práctica de la cirugía bariátrica en México. México: SSA, 2009:1-3. 40. Consejo de Salubridad General. Tratamiento quirúrgico del paciente adulto con obesidad mórbida. Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. México: SSA, 2008:1 74. 41. Consejo de Salubridad General, Tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida en el adolescente. México: Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud, SSA, 2008:1-64. 42. Consejo de Salubridad General. Control y seguimiento de la nutrición, crecimiento y desarrollo del niño menor de 5 años. México: SSA, 2008:1-65. 43. Consejo de Salubridad General. Diagnóstico, tratamiento y prevención del sobrepeso y obesidad en el adulto. Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud, 2008:1-63. 44. Consejo de Salubridad General. Evaluación y control nutricional del adulto mayor en el primer nivel de atención. México: Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud, SSA, 2008:1-57. 45. Consejo de Salubridad General. Prevención y diagnóstico de sobrepeso y obesidad en niños y adolescentes en el primer nivel de atención. México: Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud, SSA, 2008:1-27.

Índice Nota: los números de página seguidos de f corresponden a figuras; los que van seguidos por c indican cuadros.

A α-linolénico, 123 Abdomen abierto, 442-449 con terapia VAC, paciente obeso mórbido manejado con, 445f historia, 442 introducción, 442 presión, de perfusión abdominal, 444 intraabdominal normal, 443 síndrome de compartimiento abdominal, 443, 445 Sistema VAC Instill, 445f técnicas para el cierre temporal del abdomen, 444 bolsa de bogotá, 444 cierre, asistido por vacío, 444 VAC-Pack, 444 malla, con zipper, 444 de Vicryl, Dexon, polipropileno, 444 de Wittmann, 444 pinzas de campo, 444 terapia nutricional, 444 Abetalipoproteinemia, 143 Absorciometría de rayos X de energía dual (DEXA), 94, 97 Accesos enterales, de corto de plazo, 167 sondas, nasoentéricas, 169 capnografía, 168 nasogástricas, 168 radiografía, 168 de largo plazo, 170 accesos intestinales, 174 yeyunostomía, de Witzel, 174 endoscópica percutánea, 175 fluoroscópica percutánea, 176 laparoscópica, 176 radiológica, 176 endoscópicos percutáneos, 170 gastrostomía, endoscópica percutánea, 170 contraindicaciones y complicaciones, 171 cuidados y mantenimiento, 172 inicio de administración de fórmulas enterales, 172 técnica, “empujar” de Sachs-Vine, 171 “halar” (jalar o tirar), 171 Russell o método introductor, 171 laparoscópica, 172 quirúrgica, 172 con anestesia local y sedación, 173f

de Janeway, 173 de Stamm, 173 de Witzel, 173, 174 indicada para nutrición enteral prolongada, 173 radiológica percutánea, 172 Aceite, de pescado, 512 de soya (soja), 256 Ácido(s), α-aminobutírico (GABA), 29c α-linolénico, 416f ascórbico (vitamina C), 145, 262 aspártico, 36 β-hidroxi-butírico, 40 docosahexaenoico, 330, 512 eicosapentaenoico, 512 fólico, 145 glutámico, 36 linolénico, 416f N-acetil-glutámico, 41 pirúvico, 41 γ-linolénico, 416f Ácidos grasos, 37 de cadena corta, 41 no-esterificados, 124 omega-3; uso parenteral, 596-605 ácidos grasos poliinsaturados Ω-3 y respuesta inmune, 597 emulsiones parenterales y lípidos que contienen AGPI Ω-3, 598 introducción, 596 observaciones clínicas de los AGPI Ω-3 parenterales, 601 respuesta inmune, 596 Acidosis láctica secundaria a la deficiencia de tiamina, 292 Addison, enfermedad de, 85c Administración de Drogas y Alimentos de Estados Unidos (FDA, Food and Drug Administration), 142 ADN, 129 Adulto mayor, 509-515 alimentación enteral en el hogar para, 186 aspectos generales relacionados, 509 metabólicos, 509 sarcopenia, 510 desnutrición, 511 introducción, 509 nutrición, enteral y parenteral, 512 perioperatoria, 513 requerimientos nutricionales del, 512 terapia nutricional en, 511 con Alzheimer o demencia senil, 511 valoración del estado de nutrición, 511 AF. Véase Gasto energético por actividad física

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Agresión, respuesta a la, 10c. Véase Ayuno/inanición y agresión, respuesta al cambios metabólicos de, 13 agua, electrólitos, oligoelementos, 15 alteraciones, gasto energético, 13 metabolismo, de glúcidos, 13 de lípidos, 15 de proteínas, 14 falla cicatrizal asociada a la inanición/ agresión, 15 estrés, 9 mediadores, 9 sistemas alostáticos, 9 Alfa-2 macroglobulina, 385 Alimentación enteral, 153 bases fisiológicas, 155 en el hogar, 186-191 alimentación enteral vs, 189c, 190 complicaciones, 187 desnutrición, 187, 188c gastrointestinales, 187, 188c constipación, 187, 188c diarrea, 187, 188c vómito, 187, 188c mecánicas, 187, 188c pérdida de peso, 188c consideraciones éticas, 190 efectos sobre el estado de nutrición, 186 en adulto mayor, 188 epidemiología, 186 forma de administración, 186 indicaciones, 186 introducción, 186 prevención de infecciones, 188 varón de 51 años con yeyunostomía quirúrgica para, 187f vías de acceso, 187 gastrostomía percutánea, 187 yeyunostomía endoscópica percutánea, 187 vigilancia y problemas relacionados con el suministro de, 189 en humanos, atrofia intestinal relacionada con, 156c relación entre la, y el sistema digestivo, 155 ventajas, 156 impacto inmunológico, 157 mantenimiento de la, estructura y función normales del tracto gastrointestinal, 156 permeabilidad normal del intestino, 156 prevención de la translocación bacteriana, 157

Alteraciones, del crecimiento, 461 del metabolismo de las proteínas, 14 metabólicas óseas, 291 Amiloidosis, 542 Aminoácidos, esenciales y no esenciales, 112c fórmula general de un, 111f gluconeogénicos, 118 libres, 112 y su nomenclatura, clasificación de los, 112 y proteínas en nutrición especializada, 111-115 biología molecular básica, 111 introducción, 111 metabolismo, 113 catabolia proteica, 113 síntesis de proteínas, 113 Análisis de la activación de neutrones in vivo, 96 Anatomía intestinal, definición de la, 480 Anemia(s), 251, 460 perniciosa, 327c por ácido fólico y hierro, 251 por deficiencia de vitamina B12, 251 Anfotericina, 250 Anhidrovitamina A, 263 Anomalía, de piel de manzana, 485c en sentido del gusto, 354c Anorexia, 48, 354c nerviosa, 522 Antiácidos, 327c Antibióticos, 197 Anticoagulantes, 85c Antimicrobianos, 208 Antioxidante(s), 640-652 especies reactivas de oxígeno y nitrógeno, 640 sistema, en el organismo, 641 enzimático, 642 vitaminas, 647 Antisepsia de la piel, 309 Antropometría, 93 bioimpedancia eléctrica, 93, 94 índice peso/altura, 93 APACHE II, puntaje de, 410 Apoyo psicológico, 480 Arginina, 57, 325c, 404, 466, 512, 584-595 e inmunonutrición en la práctica clínica, 589 funciones inmunomoduladoras, 587 inmunonutrición y cicatrización de heridas, 588 rol metabólico de la, y sus metabolitos, 585 terapia con, 591 ARN, 129 Aspectos metabólicos en paciente obeso, 333-337 elección de macronutrientes, 336 estimación del aporte calórico total por método rápido, 335 implicaciones en la terapia nutricional, 333 necesidades de energía, 334 calorimetría indirecta, 334 estimación del gasto energético en reposo, 334 factores de, estimación rápida, 335 estrés metabólico, 335

fórmulas predictivas, 334 necesidad proteínica, 335 ASPEN. Véase también Sociedad Americana de Nutricion Parenteral y Enteral Atención nutricional, hospitalaria, objetivo de la, 73 procedimiento básico para asegurar la óptima, 74 proceso de, 73-76 generalidades del, 73 hospitalaria, pasos del, 76c diagnóstico, 74f, 75, 76 evaluación, 74f, 76 intervención, 74f, 76 monitoreo, 74f, 76 importancia del profesional y del equipo multidisciplinario, 73 introducción, 73 pasos del, 74 representación gráfica, 74c sistema de tamizaje y referencia, 74f tamizaje nutricional, 75c Atresia intestinal, 485c Ayuno, 53-58 de corta, duración (menor a 5 días), 54 evolución, metabolismo energético durante el, 55f etiología, 53 etiopatogenia, 53 requerimientos normales, 53 prolongado o adaptado (mayor a 7 días), 54 tratamiento, 57 ácidos grasos ω-3, 57 aporte calórico-proteico, 57 arginina, 57 glutamina, 57 nucleótidos, 57 Ayuno/inanición y agresión, respuesta al, 9-18 cambios metabólicos, 13 agua, electrólitos, oligoelementos, 15 alteraciones, gasto energético, 13 metabolismo, de glúcidos, 13 de lípidos, 15 de proteínas, 14 falla cicatrizal asociada a la inanición/ agresión, 15 mediadores humorales de la condición de estrés, 12 potencialidades terapéuticas, 16

B Balance, hídrico, 183 nitrogenado, 89 Benzodiacepinas, 268 Betacaroteno, 648 Bioimpedancia eléctrica, 93, 94, 183 Biotina, 146 Bromuro de sodio marcado, 96 Broncoaspiración, 365

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Bulimia nerviosa, 522 Butirato, 466

C Cabeza y cuello, cáncer de, 425c Calidad en nutrición: normas y regulaciones en terapia nutricional, 746752 definiciones importantes, 746 calidad, 746 en terapia nutricional, 747 educación, una inversión con retorno garantizado, 749 equipo multidisciplinario en terapia nutricional, 748 evaluación nutricional intrahospitalaria, 746 factores controlables y no controlables del resultado en el paciente, 751 introducción, 746 problemas relacionados con la terapia nutricional, 746 modelo de gestión de. Adaptada de: Proveda, 1999, 74, 749f Cáncer, desnutrición proteico-calórica, 268 Candida albicans, 219, 301 Capacidad de diversos métodos para el cálculo de la grasa corporal total, 97, 97f Capnografía, 168 Caquexia cardiaca, 340 Carbamacepina, 197 Carbohidratos en nutrición especializada, 116-121 contraindicaciones–hiperglucemia, 120 en las fórmulas de nutrición enteral, 119 oligoméricas o elementales, 119 poliméricas, 119 metabolismo y destino de la glucosa dietética, 116 rutas metabólicas, 116 ciclo de Krebs, 117 cortocircuito monofosfato de hexosa, 118 glucogenogénesis, 117 glucólisis, 116 exocinasa/glucocinasa, 116 fosfofructocinasas tipos 1 y 2 (PFK-1 y PFK-2), 116 3-fosfoglicerato cinasa, 117 gliceraldehído-3-fosfato deshidrogenasa, 117 lactato deshidrogenasa, 117 piruvato-cinasa, 117 tipos en nutrición parenteral, 119 y nivel de glucosa en sangre, 120 Catéter(es), características de los, 244 clasificación de los, 244 externos, 244 puertos de acceso vascular subcutáneos, 244

de Hickman, 244, 247 mantenimiento, 246 retiro del, 246 selección, 245 capacidad funcional del paciente, 245 costo, 245 historial del paciente, 245 necesidades del paciente, 245 tiempo de uso previsto, 245 técnicas de instalación, 245 tipo yeyunostomía de Witzel, 174 Cerebro, 39 Ceruloplasmina, 385 Cicatrización, 59-67 atención de heridas, paso a paso, 464c clasificación nutricional de las heridas, 59 con deficiencias nutricionales, 59 desnutrición crónica anterior a la herida, 59 sin deficiencias nutricionales, 59 de heridas, agudas, 60 crónicas, 60 deficiencia de micronutrimentos, 60 génesis y etapas de las úlceras por presión, 60 nutrición y, 59-67 prevención y el tratamiento de las úlceras por presión, 60 protocolos para el tratamiento de heridas, 64 Cirrosis hepática. Véase también Enfermedad hepática crónica Clostridium difficile, 208 Cobalamina (vitamina B12), 145 Coenzima Q10, 344 Colecistocinina (CCK), 31 Colina, 146 Colitis seudomembranosa, 328 Coloides, 23, 24c Colon, cáncer de, 425c Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS), 740 Complicaciones de la nutrición enteral, 207-216 durante la administración de la alimentación, 211 aspiración, 211 inadecuación de las nutriciones, 211 regurgitación, 211 gastrointestinales, 207 aumento del residuo gástrico, 207 diarrea y alimentación enteral, 207 antimicrobianos, 208 dietas contaminadas, 208 fibra, 208 hipoalbuminemia, 208 intolerancia a la lactosa, 208 medicación osmóticamente activa, 208 osmolaridad de la dieta, 208 náusea y distensión abdominal, 209 introducción, 207 mecánicas, 209 problemas en el acceso, 209 complicaciones de la yeyunostomía

con catéter de aguja, 211 desplazamiento y migración de la sonda de alimentación, 210 escurrimiento a través de los sitios de ostomía, 211 fístula gastrocólica, 211 infección de la gastrostomía, celulitis, absceso de pared abdominal, 210 necrosis por presión y sus complicaciones, 209 obstrucción de la sonda, 211 metabólicas, 212 deficiencia(s), ácidos grasos esenciales, 213 elementos traza, 213 vitaminas, 214 intolerancia, a la glucosa, 213 proteica, 214 síndrome de realimentación, 214 Complicaciones hepatobiliares, 294 Complicaciones infecciosas, 300-312 diagnóstico, 303 colonización con el catéter in situ, 305 definiciones, 303 bacteriemia relacionada con, el catéter, 304 la solución infundida, 304 colonización de catéter venoso central, 303 infección, de la bolsa de reservorio, 304 del túnel, 304 en el sitio de salida, 304 infección(es), con el catéter in situ, 305 relacionada(s) con catéter, después de su retiro, 304 venoso central, 304 epidemiología y microbiología, 301 estrategias de prevención de infecciones asociadas con catéter, 308, 308c antisepsia de la piel, 309 catéteres venosos centrales tunelizados, puertos totalmente implantables y PICC, 309 cuidados del sitio de punción, 309 higiene de manos, 309, 310f principios generales, 309 reemplazo de equipos para administración, 310 selección del sitio de inserción del catéter, 309 tipos de catéteres, 309 factores de riesgo para sepsis relacionada con, 300c intercambio de catéter a través de una guía de alambre, 305 patogénesis, 302, 302c pautas utilizadas en el lock con antibióticos, 307c rentabilidad de las técnicas diagnósticas, 305c tratamiento de las infecciones relacionadas

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con el catéter, 306 Complicaciones metabólicas, 282-299 acidosis láctica secundaria a la deficiencia de tiamina, 292 alteraciones metabólicas óseas, 291 diagnóstico, 292 prevención, 292 tratamiento farmacológico, 293 en pediatría, complicaciones hepatobiliares, 294 hidroelectrolíticas, 293 hiperglucemia, 294 hipertrigliceridemia, 294 hipoglucemia, 294 esteatosis hepática, 288 hipercapnia, 287 hiperglucemia, 282 hipofosfatemia y síndrome de realimentación, 288 deficiencia, de elementos traza, 289 de vitaminas, 289 hiperglucemia, 289 hipomagnesemia, 289 hipofosfatemia, 289 hipopotasemia, 289 paciente en riesgo, 289 consideraciones especiales del, embarazo, 291 infección, 291 insuficiencia renal crónica, 291 niños, 291 deficiencias de electrólitos y reemplazo, 290 energía, 290 líquidos y balance de sodio, 290 micronutrientes, 290 monitoreo, 290 reconocimiento del, 290 vitaminas, 290 sobrecarga de líquidos, 289 hipoglucemia, 285 introducción, 282 Complicaciones técnicas de la nutrición parenteral, 274-281 mecánicas de los catéteres, 277 disfunción no trombótica, 277 trombosis venosa central relacionada con catéter, 278 por inserción del catéter, 274 embolismo aéreo, 275c hemotórax, 275c lesión nerviosa, 275c neumotórax, 274 punción arterial, 274 quilotórax, 275c Composición corporal, 92-98 distribución, 95f en investigación clínica, métodos de, 94 absorciometría de rayos X de energía dual (DEXA), 94, 97 análisis de la activación de neutrones in vivo, 96

capacidad de diversos métodos para el cálculo de la grasa corporal total, 97, 97f dilución de isótopos, 96 hidrodensitometría, 94, 96f pletismografía por desplazamiento de aire, 95, 96f, 97 potasio corporal total (TBK), 96 resonancia magnética y tomografía axial computarizada, 96 en práctica clínica, métodos de, 93 antropometría, 93 índice peso/altura, 93 pliegues cutáneos, 93 bioimpedancia eléctrica, 93, 94 introducción, 92 laudo de DEXA y distribución de los tejidos por región, 94f Composición y preparación de sistemas de nutrición parenteral y preparaciones 3 en 1, 222 mezclado automatizado, 223 orden de mezclado manual, 223 preparación extemporánea de formulaciones, 222 revisión de las formulaciones, 222 Consumo de alimento, encuestas de frecuencia de, 83 Cortocircuito monofosfato de hexosa, 118 Creatinina urinaria, 89 Cretinismo, 136 Cristaloides, 23, 23c isotónicos, 23 CRH. Véase Hormona liberadora de corticotropina Crohn, enfermedad de, 485c Cuidados de la herida, 480 Cushing, enfermedad de, 85c

D Defensa del paciente, 725 Deficiencia(s), ácidos grasos esenciales, 213 calcio, 461 cinc, 129 elementos traza, 213 vitamina(s), 214 B12 y folatos, 461 Densidad ósea, 253 Deshidratación, 108c Desnutrición, 46-52 antecedentes, 46 ayuno, 48 clasificación, 46 desnutrición, mixta, 47 proteica o predominantemente proteica (kwashiorkor), 47 marasmo, 47 consecuencias clínicas, 50 en el anciano, 51 hospitalaria, 49 causas de la, 49

enfermedades digestivas, 49 hepatopatías crónicas, 49 nefropatías, 49 oncológicas, 49 inanición, 47-48 crónica, 48 introducción, 46 nutrición e inflamación, 48, 49 Desórdenes hematológicos, 85c DEXA. Véase Absorciometría de rayos X de energía dual Diabetes, 85c mellitus, 327c Diafragma, 38 Dialisis peritoneal, 366 Diarrea, 137, 326 mecanismos de la, 328 osmótica, 328 Dieta(s), contaminadas, 208 mediterránea, 338 Dietas y servicios de alimentación hospitalarios, 709-713 guías y lineamientos en el manejo nutricional, 712 prácticas actuales para mejorar la ingesta de alimentos en los hospitales, 711 proceso del manejo nutricional aplicado en los hospitales, 709 sitios online de interés, 712 Digestión y absorción intestinal. Véase también Sistema digestivo Dihomo-γ-linolénico, 123 Dilución de isótopos, 96 Disfagia, 414c, 419 Diverticulosis, 327c Docosatetraenoico, 123 Down, síndrome de, 421

E Economía, 738 de la evidencia en nutrición, 741 Ecuación de Harris-Benedict, 104 Edema esplénico, 26 Educación del paciente y plan de alta, 725 Educación en terapia nutricional, enfermería, 662-668 de la educación a la capacitación, 663 enseñanza de la terapia metabólica y nutricional, 664 al profesional en enfermería, 664 introducción, 662 médicos, 655-661 a modo de ejemplo: el caso de Chile, 659 cómo diseñar programas adecuados, 656 estado de la enseñanza de la nutrición en escuelas de medicina, 655 posgrado es esencial para que haya pregrado, 658 una hipótesis para analizar, 658

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nutricionista-dietista, 669-680 antecedentes de la nutriología, 669 colegiados y certificación, 676 especialización en nutriología clínica en México, 673 Federación Latinoamericana de Terapia Nutricional, Nutrición Clínica y Metabolismo, 674 introducción, 669 nivel de educación, práctica profesional, 670 Programas educativos de Nutriología en México y América Latina, 675 Efecto térmico de los alimentos, 102 Eicosapentaenoico, 123 EII. Véase también Enfermedad inflamatoria intestinal EM. Véase Esclerosis múltiple Embarazo y lactancia, 497-501 introducción, 497 nutrición enteral durante, 497 accesos enterales, 497 complicaciones de la nutrición enteral, 498 composición de la fórmula, 497 ingesta diaria recomendada de oligoelementos, 500c nutrición parenteral durante, 498 accesos parenterales, 499 complicaciones, 500 composición de las fórmulas parenterales, 498 indicaciones y contraindicaciones, 498 requerimientos diarios en, comparados con los multivitamínicos intravenosos, 500 Embolia pulmonar, 266 Embolismo aéreo, 222, 275c Emesis, 137 Enanismo, 129 Endoscópicos percutáneos, 170 Enfermedad hepática crónica, malnutrición en la, 354-359 alteraciones en la absorción de nutrientes, 355 deficiencia de vitaminas liposolubles (A, D, E, K), 355 alteraciones metabólicas, 354 resistencia a la insulina, 354 antes del trasplante hepático, 356 aumento del gasto energético, 354 disminución en el aporte calórico, 355 factor de necrosis tumoral, 355 interleucina-1b, 355 interleucina-6, 355 etiología en los pacientes con cirrosis, 354c manejo nutricional después del trasplante hepático, 356, 357c patogénesis, 354 alteraciones metabólicas del hígado,

354 aumento del gasto energético, 354 deficiencia de la absorción de nutrientes, 354 reducción en el consumo de calorías, 354 valoración de estado nutricional en la, 355 clínica, 355 alteraciones del sentido del gusto, 355 cambios en el peso, 355 ingesta alimentaria, 355 presencia de diarrea crónica, 355 saciedad posprandial temprana, 355 global subjetiva, 355 absorsiometría dual (DEXA), 356 Enfermedad(es) inflamatoria(s) intestinal(es), 456 -472 aspectos fisiopatológicos y nutricionales, 456 barrera epitelial y la mucosa intestinal en, 458 causas de las alteraciones nutricionales, 459 disminución de la ingesta, 459 gasto energético, 459 malabsorción, 460 pérdidas, 459 complicaciones clínicas asociadas a desnutrición en, 460c deficiencias nutricionales en la, y sus consecuencias, 460 alteraciones del crecimiento, 461 anemia, 460 deficiencia de calcio, 461 deficiencia de vitamina B12 y folatos, 461 enfermedad ósea metabólica, 462 hipoalbuminemia, 461 otras deficiencias, 461 dieta en la etiopatogenia, 456 evaluación nutricional, 462 armaconutrición, 465 arginina, 466 butirato, 466 factor β transformante y de crecimiento, 466 factores de crecimiento, 466 glutamina, 466 omega-3, 467 probióticos, 465 flora fecal en individuos saludables x Crohn, 458c indicaciones de la terapia nutricional, 462 interferencia de la flora endógena en el desarrollo, 458c introducción, 456 manejo dietético, 462 consumo de leche e intolerancia a la lactosa, 463 fibras, 463 medicina alternativa y complementaria, 467 nutrición, enteral como terapia primaria, 464 preoperatoria, 467 papel de la flora intestinal, 457 patogenia de las, e interacción entre la susceptibilidad del huésped,

458 prevención de recaídas, 467 terapia nutricional, 456 especializada, 464 enteral, 464 parenteral, 464 a domicilio, 466 vigilancia nutricional, 463c Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, 350353 anabolizantes en la terapia nutricional de la, 351 dietas ricas en lípidos frente a dietas ricas en carbohidratos, 351 disnea, 350 e inflamación, 350 acumulación de neutrófilos, 350 falla cardiaca crónica, 350 resistencia a la insulina, 350 intervención nutricional, 351 investigación de la caquexia en la, 350 nuevas opciones en la terapia nutricional para la, 352 pérdida de peso, 350 y la capacidad de difusión, relación entre, 351 rehabilitación pulmonar, 351 tabaquismo, 352 tos e intolerancia al ejercicio, 350 Enfermedad(es), Addison, 85c cardiacas, terapia nutricional en, 338-346 colágeno, 327c colestásica crónica, 354c Crohn, 130, 456, 485c digestivas, 49 hepática, 85c Hirschsprung, 485c inflamatoria intestinal, 327c Kashin-Beck, 131 metabólica ósea, 259 ósea metabólica, 462 Parkinson, 213, 420 per se, 56 vascular cerebral, 419 Enfermera, 716 Enteritis por radiación, 485c Enterobacter, 208 Enterocolitis necrosante, 485c ENVINUCI, 300 Enzimas, ATP-asa dependientes de Ca2+, 37 liberadas de las células inflamatorias, 48 Epilepsia, 421 Equipos interdisciplinarios en terapia nutricional, 714-717 composición de un, 715 funciones de los distintos miembros del equipo, 715 enfermera, 716 médico, 715 nutricionista, 715 químico farmacéutico, 716 introducción, 714

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Escherichia coli, 208 Esclerosis múltiple, 420 Esofagitis por reflujo, 365 ESPEN. Véase también Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo Estadísticas, 725 Estasis biliar, 258 Esteatosis hepática, 288 Estreñimiento, 137 Estrés, 11 fisiológico del trauma quirúrgico, 450 mediadores humorales de la condición de, 12 citocinas, 12 moléculas de adhesión, 13 otros mediadores, 13 oxidativo, 338 Estudio ICOMEP, 329 ETA. Véase Efecto térmico de los alimentos Ética, 693-701 autonomía del paciente, 695 clínica, factores que han potenciado la necesidad de la, 694 derechos y deberes del paciente, 696 en terapia nutricional, 697 como derecho humano o como tratamiento, 697 factores que pueden interferir con la práctica clínica, 695 introducción, 693 medicina fútil, 695 prescribir o retirar la terapia nutricional, 698 principios de bioética, 693 protagonistas de los conflictos de, 694 últimas voluntades, 696 y comunicación, 697 Evaluación e impacto económico de la terapia nutricional, 738-745 economía, 738 de la evidencia en nutrición, 741 indicación de la nutrición parenteral según salas hospitalarias, 742c nutrición, 739 salud, 738 Vocablos con el término nutrition en el Medical Subject Headings (MeSH®), 740c Evaluación, nutricional, 319 o valoración nutricional del paciente, 724 EVC. Véase también Enfermedad vascular cerebral Exocinasa/glucocinasa, 116

F Factor(es), corrección según el grado de estrés, 387 crecimiento, 466 estimación rápida, 335 estrés metabólico, 335 necrosis tumoral, 10, 355 nuclear kappa-beta (FN K-B), 385 β transformante y de crecimiento, 466

Factores de crecimiento, 630-639 epidérmico, 631 familia de factores, estimuladores de colonias, 636 trefoil, 635 fibroblastos, 634 hepatocitos, 635 introducción, 630 queratinocitos, 634 similar a insulina-1, 633 transformante, alfa, 632 beta, 632 Falla intestinal aguda, 473-483 causas de (adaptado de Pettigrew y Hill), 473c fístula intestinal, 475c etiología y patogénesis, 474 tipo I, 474 tipo II, 474 fístulas intestinales, 475 apoyo psicológico, 480 cuidados de la herida y, 480 definición de la anatomía intestinal, 480 diagnóstico y tratamiento de la sepsis abdominal, 476 estudios clínicos aleatorios de octreótida y somatostatina en, 479c manejo, 476 médico de la fístula o estoma de gasto alto, 477 métodos para reducir el gasto, 478 terapia nutricional, 478 introducción, 473 tipo III (síndrome de intestino corto), 474 tratamiento definitivo, 480 FAO/OMS/UNU, ecuación de, 105 Fenitoína, 197 Fibra(s), 208 muscular, 34f características distintivas de las, componentes del músculo esquelético, 35 Fibrinógeno, 385 Fibrosis quística, 143 Filtración en línea de mezclas de nutrición parenteral, 221 embolismo aéreo, 222 filtración, 222 guía práctica de filtración en línea, 222 macroprecipitados, 221 pirógenos, 22 Fisiopatología de los líquidos y electrólitos, 19-27 equilibrio diario de agua, 20c fisiología y anatomía normales, 19 equilibrio externo, 20 gasto, 21 introducción, 19 prescripción y administración, 23 coloides, 23, 24 cristaloides, 23 solución de Hartmann o lactato de Ringer, 23

requerimientos de mantenimiento normal, 20c Fisiopatología del estrés, 11 Fístulas gastrointestinales, 372-383 cinc en, 379 clasificación, 372 anatómica, 372 externas e internas, 372 por compromiso de órganos determinados, 372 por orientación del eje del órgano gastrointestinal, 372 fisiológica y sus implicaciones, 372 definición, 372 diagnóstico, 372 dosis farmacológica de la terapia nutricional, 378 etiología, 373 fistuloclisis, 379, 380f manejo quirúrgico, 380 enterostomía o colostomía protectora, 381 protección de la piel y terapia del estoma, 381 tratamiento de la sepsis, 380 nutrición parenteral y enteral, balance nitrogenado, 378 ¿paciente con terapia nutricional farmacológica por, debería comer y beber por la boca? 377 plan de tratamiento, 374 posoperatorias, tipos de derivaciones intestinales internas para, 381f protocolo para fístula enterocutánea, 375c terapia nutricional farmacológica, 377 tratamiento de las, 381 Fitoquímicos y su aplicación clínica, 622-629 clasificación, 622 definición, 622 introducción, 622 tipos de fitoquímicos, 623 Flavonoides, 645 Flebitis, 279c Flujo de líquidos a través del tracto gastrointestinal, 20f Fórmulas enterales, 160, 324 agua, 162 características generales, 160 clasificación, 162 a base de, aminoácidos, elementales o monoméricas, 163 péptidos o semielementales, 163 altas en proteínas o hiperproteicas, 163 con alta densidad energética o hipercalóricas, 163 estándar o poliméricas, 162 composición, 160 carbohidratos, 160 fibra, 160 lípidos, 161 proteínas, 161 vitaminas y minerales, 162

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con bajo, normal y alto contenido de energía, 162 en pacientes adultos, sugerencia para la selección de, 161 introducción, 160 nutricionalmente completas/incompletas, 162 para enfermedades específicas, 163 diabetes/intolerancia a la glucosa, 163 enfermedades, hepáticas, 164 pulmonares, 164 inmunomoduladoras, 164 para pacientes renales, 164 productos modulares, 164 que favorecen la cicatrización de heridas, 164 sistema abierto vs sistema cerrado, 165 Fórmulas predictivas, 334 Fosfofructocinasas tipos 1 y 2 (PFK-1 y PFK-2), 116 3-fosfoglicerato cinasa, 117 Fructosa-2,6-bifosfato, 117

G Gasto energético, basal o en reposo, 102 por actividad física, 102 Gastrectomía tipo Billroth II, 327c Gastritis atrófica, 327c Gastroparesia, 354c Gastrosquisis, 485c Gastrostomía, endoscópica percutánea, 170 contraindicaciones y complicaciones, 171 cuidados y mantenimiento, 172 inicio de administración de fórmulas enterales, 172 técnica de, “empujar” de Sachs-Vine, 171 “halar” (jalar o tirar), 171 Russell o método introductor, 171 laparoscópica, 172 quirúrgica, 171, 172 con anestesia local y sedación, 173f de Witzel, 173, 174 indicada para nutrición enteral prolongada, 173 radiológica percutánea, 172 Gastroyeyunostomía endoscópica percutánea (GEP-J), 170 GEB o GER. Véase Gasto energético basal o en reposo Gibbs-Donnan, equilibrio de, 19 Gliceraldehído-3-fosfato, 119 deshidrogenasa, 117 Glucólisis cerebral, 39 Gluconeogénesis, 111 hepática, 35 Glucoproteína, 125 Glucosa, 266 GLUT-4, 35 Glutamina, 57, 404, 466, 564-583 aplicaciones, clínicas de la, 569 pediátricas, 574 bioquímica y metabolismo de la, 564

dosis, seguridad y eficacia de la, 573 enteral, 574 funciones de la, 325c glutatión y antioxidantes, 565 parenteral, 573 y el intestino, 567 y función inmunológica, 566 Guía de Nutrición Enteral ESPEN 2006: Geriatría, 513c Guía de Nutrición Parenteral ESPEN 2009: Geriatría, 514c Guías de la Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN), 329

H Haptoglobina, 385 Harris-Benedict, ecuación de, 104 fórmula de, 387 Hartmann o lactato de Ringer, solución de, 23 Hemotórax, 275c Heparina, 261 Hepatopatías crónicas, 49 Hickmann, catéter de, 244, 247 Hidrocefalia, 85c Hidrodensitometría, 94, 96f Hidroelectrolíticas, 293 Hígado, 40 Hipercalcemia, 149 Hipercapnia, 287 Hipercatabolia, 315 Hipercatabolismo, 397 Hiperfosfatemia, 150 Hiperglucemia, 282, 294 e insulinoterapia, 405 Hipermagnesemia, 149 Hipermanganesemia, 134 Hipernatremia, 147 Hiperpotasemia, 148 Hipertensión intraabdominal, 26, 443 Hipertrigliceridemia, 252, 294 Hipoalbuminemia, 208, 461 Hipocalcemia, 149 Hipofosfatemia, 149 y síndrome de realimentación, 288 Hipoglucemia, 285, 294 Hipogonadismo, 129 Hipomagnesemia, 148 Hiponatremia, 147 Hipopotasemia, 147 Histiocitosis, 542 Hormona liberadora de corticotropina, 11

I IDR. Véase Ingesta diaria recomendada Íleon, 32f IMC. Véase también Índice de masa corporal Indicación de nutrición enteral, 323 Índice de masa corporal (IMC), 78

Infección(es), asociadas a inmunodepresión, 397 pulmonar difusa, 347 Infección intraabdominal, 435 manejo integrado de los pacientes con, 437 control de la fuente de infección, 437 terapia nutricional, 437 evaluación del riesgo nutricional, 438 ruta de terapia nutricional, 438 sustratos, 438 tipo de fórmulas y nutrimentos con valor específico en sepsis abdominal, 439 respuesta inflamatoria sistémica y metabólica, 436 terapia nutricional en, 435-441 Inflamación, 48, 49 Ingesta diaria recomendada (IDR), 142 Inmunocompetencia (glutamina), 111 Inmunonutrición, 324 Insuficiencia, cardiaca, congestiva, 338, 341 guía de la ACC/AHA 2001 en, 242 intervención nutricional y antiinflamatoria en la, 343 terapia nutricional en el paciente con, 342 antioxidantes y vino, 344 dieta mediterránea y enfermedad cardiovascular, 344 metabólicas, 343 pancreática, 354c renal, aguda. Véase también IRA crónica. Véase también IRC terminal. Véase también IRCT respiratoria aguda, 347-349 ácido, eicosapentaenoico, 348 gamma linoleico, 348 efectos de omega-6 en daño pulmonar agudo e, 348f falla multiorgánica, 347 Insulina, efecto inhibitorio en la secreción de, 272 humana regular, 273 resistencia a la, 68 efectos, benéficos de la administración de insulina, 69 tóxicos de la hiperglucemia, 68 impacto de la, 69 Interacciones fármaco-nutrientes en nutrición parenteral, 261-273 determinación de pH y osmolalidad, 265 efecto, de las formas farmacéuticas parenterales en los análisis clínicos, 267 de los fármacos, 267 desnutrición proteica o proteico-calórica, 268 efecto nutricional de los vehículos de los medicamentos, 268 estabilidad de los nutrientes adicionados, 261 consecuencia de la administración, 263 introducción, 261 medicación secundaria, 261 mezclas de trisustrato O 3:1 estabilidad de la emulsión grasa, 265

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evaluación visual, 266 agregación o floculación, 266 coalescencia, 266 crema sobrenadante, 266 factores responsables de desestabilizar la emulsión grasa, 265 concentración de iones positivos, 265 glucosa, 266 pH, 265 radiaciones, 265 reducción del potencial de superficie o Z, 265 temperatura, 265 peroxidación lipídica, 267 tamaño de la partícula lipídica, 266 preservantes, 265 Interleucina-1b, 355 Interleucina-6, 355 Intestino, 41 Intolerancia, a la glucosa, 213, 208 proteica, 214 Investigación, 725 Ireton-Jones, ecuación de, 387c

K Klebsiella, 208 pneumoniae, 436 Krebs, ciclo de, 41, 385 Kwashiorkor, 47, 339

L Lactato deshidrogenasa, 117 Lavado rutinario de manos, 310f Legislación nutricional mexicana, 760-768 introducción, 760 normas mexicanas en materia de nutrición, 760 Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, 760 Leyes secundarias: Ley General de Salud, 760 control sanitario de productos y servicios relacionados con la nutrición, 762 nutrición como materia de salubridad general, 761 prestación de servicios de salud en nutrición, 761 promoción de la salud y educación en nutrición, 761 publicidad de productos, 762 recursos humanos para la salud: profesionales, técnicos y auxiliares en nutrición, 761 Normas Oficiales Mexicanas (NOM), 763 reglamento(s), 762-763 orden jurídico nacional en materia de nutrición, 760

Lesión nerviosa, 275c Leucemia, aguda, 542 linfática crónica, 542 mieloide crónica, 542 Levotiroxina, 197 Linfoma, de bajo grado, cáncer de, 425c Hodgkin, 542 no de Hodgkin, 542 Lípidos, 122-128 elongación y desaturación de las tres grandes familias de ácidos grasos, 123f emulsiones lipídicas en nutrición parenteral, 124 aplicaciones terapéuticas potenciales, 126 calidad, 125 composición de los quilomicrones exógenos, 125 origen de los lípidos, 125 densidad calórica, 124 dosis, 124 estabilidad, 127 fosfolípidos, fósforo orgánico y razón fosfolípidos/triglicéridos, 126 metabolismo, 124, 125f osmolaridad y pH, 127 vitamina E y peroxidación, 127 en nutrición enteral, 122 guías clínicas, 124 lesión pulmonar aguda/síndrome de distrés respiratorio agudo, 123 sepsis, 124 introducción, 122

M Macroprecipitados, 221 Malnutrición en enfermedad hepática crónica, 354-359 alteraciones, en la absorción de nutrientes, 355 de vitaminas liposolubles (A, D, E, K), 355 metabólicas, 354 resistencia a la insulina, 354 antes del trasplante hepático, 356 aumento del gasto energético, 354 disminución en el aporte calórico, 355 factor de necrosis tumoral, 355 interleucina-1b, 355 interleucina-6, 355 etiología en los pacientes con cirrosis, 354c manejo nutricional después del trasplante hepático, 356, 357c patogénesis, 354 alteraciones metabólicas del hígado, 354 aumento del gasto energético, 354 deficiencia de la absorción de nutrientes, 354 reducción en el consumo de calorías, 354

Malnutrition Advisory Group (MAG), 73 Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), 73 Marasmo, 47 Mecanismos alostáticos de adaptación, 10 Medicación osmóticamente activa, 208 Médico(s), 715, 730-737 características del, en nutrición, 732 competencias específicas por disciplina en la terapia metabólica y nutricional, 732 contribución de otras disciplinas al núcleo central de conocimientos, 731 especialista en nutrición, contenidos curriculares para, 734 formación del, en nutrición, 733 paradigma del, 732 responsabilidades del, 732 administración, 733 atención clínica, 732 educación, 733 investigación, 733 estrategias para fomentar la participación de los, en la nutrición, 735 formación médica de pregrado en nutrición, 734 interdisciplinariedad en nutrición, 731 introducción, 730 núcleo central de conocimientos en la disciplina de la nutrición, 730 nutrición: una disciplina integradora, 730 plan de estudio en nutrición clínica para, especialistas, 735 Membrana celular periférica, 125 Metabolismo, 101-110 cardiaco, 338 cambios en el corazón a consecuencia de la desnutrición, 340 calórico-proteica, 339 caquexia cardiaca, 340 desgaste muscular, 341 en algunas enfermedades, cambios en el, 339 requerimientos de energía, 102 bases fisiológicas de la calorimetría indirecta, 103 cálculo por medios electrónicos, 106 componentes del gasto energético, 102 basal, 102 de pacientes con lesiones de la espina dorsal, 106 diario(s), fórmulas para estimar el, 104 medición de los, 103 para personas, enfermas, 102, 106 actividad física, 106 efecto térmico de los alimentos, 102 factores de estrés, 106 gasto energético basal, 102 sana, 105 ecuaciones que predicen el gasto energético, diario, 105

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ecuación de Ireton-Jones, 105 kilocalorías por kilogramo, 105 en reposo, 104 FAO/OMS/UNU, 105 Harris-Benedict, 104, 106 Mifflin-St. Jeor, 105 Owen, 105 efecto térmico de los alimentos (ETA), 102 actividad física, 102 medición, 103 métodos para estimar los requerimientos de líquido, 108c peso corporal, actual, medición o estimación, 105 ajustado para obesos, 105 consideraciones útiles, 105 por medio de calorimetría indirecta, 103 cociente respiratorio, 103 desventajas, 103 recomendaciones de macro y micronutrimentos, 107 requerimiento(s), agua, 107 hidratos de carbono, 107 lípidos, 107 nutrimentos inorgánicos y elementos traza, 109 proteicos, 107 balance proteico o balance de nitrógeno, 107 vitaminas, 109 síndrome de realimentación, 106 tisular de los sustratos, 34-45 cerebro, 39 diafragma, 38 hígado, 40 intestino, 41 introducción, 34 músculo, cardiaco, 37 esquelético, 34 actividad TGP/ALAT, 35, 40 energética de la contracción muscular, 35 glucógeno, 36 participación tisular del metabolismo energético, 43 pulmón, 38 riñón, 39 tejido adiposo, 42 Metodología de la investigación en terapia nutricional, 681-692 nuevas tecnologías para investigación en nutrición, 690 planeación de estudios, 681 Métodos de tamizaje, Malnutrition Advisory Group, 73 Malnutrition Universal Screening Tool, 73 Mini-Nutritional Assessment Tool, 73 Nutritional Risk Screening, 73 Oncology Screening Tool, 73 Valoración Global Subjetiva, 73 Mezcla individualizada de nutrición parenteral, 219

con base dextrosa como fuente calórica, 219 con lípidos, 220 crecimiento microbiano en emulsiones lipídicas, 220 método de administración, 220 uso de emulsiones lipídicas, 220 desventajas del régimen con base en la administración de dextrosa, 219 crecimiento de microorganismos en NPT tradicional, 219 sistema mezcla total de nutrimentos, 220 crecimiento microbiano en las preparaciones 3 en 1, 221 desventajas del sistema 3 en 1, 221 estabilidad microbiológica, 221 ventajas del sistema 3 en 1, 221 Mezclas industrializadas de nutrición parenteral, 221 Mieloma múltiple, 542 Mifflin-St. Jeor, ecuación de, 105 Mini Nutritional Assessment (MNA), 78 MNA. Véase también Mini Nutritional Assessment Modelo de gestión de calidad. Adaptada de: Proveda, 1999, 74, 749f Monitoreo de la tolerancia a la terapia nutricional, 725 Moxalactam (1-oxacefalosporina), 267 Músculo cardiaco, 37

N National Kidney Foundation Kidney Dialysis Outcome Quality Iniciative. Véase NKF K/DOQI Necesidades nutricionales en el paciente crítico, carbohidratos, 320 energía, 319 grasas, 320 proteínas, 320 vitaminas, minerales y oligoelementos, 321 Necrosis tisular alfa (FNT-α), 385 NED. Véase Nutrición enteral domiciliaria Neumotórax, 274 Neurotensina, 29c Neurotransmisores coadyuvantes en el proceso digestivo, 29c Niacina, 145 Nitrógeno ureico, 89 Noradrenalina, 29c, 111 NPD. Véase Nutrición parenteral domiciliaria Nucleótidos, 57 Nutrición en traumatismo, 397-407 evaluación inicial, 397 determinación de riesgo, 397 factores de riesgo nutricional en quemados, 397c disfunción gastrointestinal, 397 disminución en la ingesta por hiporexia, 397 hipercatabolismo, 397

implementación de la terapia nutricional, 398 determinación de requerimientos, 398 elección de fórmulas enterales, 402 estrategias del tratamiento del paciente quemado, 399f inicio y seguimiento de la TN, 401 manejo metabólico perioperatorio, 403 objetivo del tratamiento del paciente quemado, 398c requerimiento, energético, 399 macronutrimentos, 399 micronutrimentos, 400 elección de la vía, 400 fórmulas para el cálculo de requerimientos, 400c tolerancia gastrointestinal, 402 valoración y monitoreo nutricional, 402 infecciones asociadas a inmunodepresión, 397 introducción, 397 nutrientes especiales para cicatrización, 399f sugerencia para el aporte de micronutrimentos, 401c terapia nutricional inadecuada, 397 tratamientos complementarios en la terapia metabólica y nutricional, 404 arginina, 404 glutamina, 404 hiperglucemia e insulinoterapia, 405 Nutrición enteral, interacciones de medicamentos y nutrimentos en, 192-206 definición, causas y clasificación, 192 específicos que requieren consideraciones especiales, 197 agentes formadores de volumen, 197 antibióticos, 197 carbamacepina, 197 fenitoína, 197 levotiroxina, 197 factores que influyen en la nutrición por sondas, 193 farmacocinética, nociones básicas, 193 incompatibilidades de tipo, 194 farmacéuticas, 195 farmacocinéticas, 196 farmacológicas, 195, 196c fisicoquímicas, 194 fisiológicas, 196 prevención y el manejo de las, 192 recomendaciones para la administración de medicamentos, 200c significación clínica, 199 técnica de, recomendaciones, 199 tipos de, 193c monitoreo del estado de las sondas y la infusión, 184 monitoreo y seguimiento del paciente con, 180-185 domiciliaria, 180 diario de control, 182c parámetros para evaluar al paciente

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que recibe, 180, 181c aspecto de la sonda, 181 cantidad de alimentación enteral y registro dietético de la vía oral, 181 cómo utilizar y administrar los medicamentos, 182 estado de hidratación y equilibrio hidroelectrolítico, 181 evaluación del estado de nutrición, 182 hospitalaria, 182 evaluación nutricional, 183 bioimpedancia eléctrica, 183 composición corporal, 183 examen físico, 183 medición de signos vitales, 183 control microbiológico, 184 parámetros bioquímicos, 184 valoración del estado hídrico, 183 introducción, 179 valoración de la tolerancia a, 183 medición del, perímetro abdominal, 183 residuo gástrico, 183 presencia de signos y síntomas gastrointestinales, 183 Nutrición especializada, historia de la, 3-8 Anaxágoras, año 450 a.C., 3 Claudio Galeno, 3 enteral, 3, 6f alimentación por vía orogástrica y rectal, 5 alimentación transrectal, 4 Herodoto, durante el siglo V a.C., 3 introducción, 3 nutrición artificial, 3 parenteral, 5 Fast Track Surgery o cirugía de resultado rápido, 7 Nutrición parenteral, a corto plazo, accesos venosos para, 238-243 antecedentes, 238 central, 240 colocación del catéter, 242 longitud, 240 calibre, 240 lúmenes, 240 material, 240 técnicas de punción, 241 tipos de catéteres, 240 túnel subcutáneo, 242 vías para inserción de un catéter venoso, 240 vena(s), alternas, 241 subclavia, 240 yugular interna, 240 histología venosa, 239 osmolaridad de algunas soluciones, 239c periférica, 239 central, 225-232 administración, 229

conceptos básicos de la, 226 contraindicaciones, 227 consideraciones éticas, 228 formulación y preparación, 229 formulario para la prescripción, 229c indicaciones, 226 cáncer, 226 embarazo, 227 enfermedad, inflamatoria intestinal, 226 hepáticas, 227 insuficiencia, renal, 227 respiratoria, 227 nutrición parenteral perioperatoria, 227 pacientes, candidatos, 226 graves, 227 pancreatitis, 227 síndrome de, inmunodeficiencia adquirida, 227 intestino corto, 226 trastornos de la alimentación, 227 introducción, 225 antecedentes, 225 particularidades de algunos nutrientes en, 228 glutamina, 228 triglicéridos de cadena media y nuevas emulsiones de lípidos, 228 suplementos de vitaminas y minerales, 229 prescripción de la, 228 requerimientos nutricionales, 228 soluciones usadas en, 228 aminoácidos, 228 glucosa, 228 emulsiones de lípidos, 228 electrólitos y minerales, 228 vitaminas, 228 complicaciones técnicas de la, 274-281 mecánicas de los catéteres, 277 disfunción no trombótica, 277 trombosis venosa central relacionada con catéter, 278 por inserción del catéter, 274 embolismo aéreo, 275c hemotórax, 275c lesión nerviosa, 275c neumotórax, 274 punción arterial, 274 quilotórax, 275c de larga duración, accesos venosos para, 244247 características de los catéteres, 244 clasificación de los catéteres, 244 externos, 244 puertos de acceso vascular subcutáneos, 244 mantenimiento del catéter, 246 retiro del catéter, 246 selección del catéter, 245

capacidad funcional del paciente, 245 costo, 245 historial del paciente, 245 necesidades del paciente, 245 tiempo de uso previsto, 245 técnicas de instalación, 245 domiciliaria, 254-260 administración y monitorización, 259 catéteres utilizados central, insertado por vía periférica, 255f tunelizado, 255f reservorio subcutáneo, 255f complicaciones, 257 enfermedad metabólica ósea, 259 infecciosas, 257 mecánicas, 257 diagnóstico primario de los pacientes con, 255c eficacia y seguridad, 255 fórmulas, 256 hepatopatía asociada a, 258 indicaciones, 254 introducción, 254 optimización, 255 prevalencia de la, 254 requerimientos de electrólitos y oligoelementos en adultos con, 256c supervivencia de los pacientes con, 255c tabla de seguimiento para pacientes con, 259c monitoreo y seguimiento del paciente con, 248-253 clínico, 248 complicaciones, 248 función gastrointestinal, 249 relacionadas con el catéter, 249 infecciosas, 250 mecánicas, 249 sobrecrecimiento bacteriano, 249 densidad ósea, 253 equilibrio de fluidos, 250 exámenes de laboratorio, anemias, 251 electrólitos y función renal, 252 alteraciones de, calcio, 252 potasio, magnesio y fósforo, 252 sodio y cloro, 252 anormalidades acidobásicas, 252 función hepática, 252 glucemias, 251 hematológico, 251 lípidos séricos, 252 marcadores de inflamación, 252 micronutrientes y elementos traza, 253 potasio, magnesio y fósforo, 252 ingesta y estado de nutrición, 250 terapia de medicamentos, 250 Nutrición parenteral periférica, 233-237

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acceso venoso y administración, 234 complicaciones y su prevención, 235 flebitis bacterianas, 235 tromboflebitis, 235 composición de la solución, 233 definición, 233 fórmula empleada en, 234c indicaciones y contraindicaciones, 233, 233c introducción, 233 ventajas y limitaciones, 236 Nutricionista, 715 Nutricionista-dietista, 724-729 en la terapia nutricional, estándares del, 724 función del, 724 defensa del paciente, 725 definición e implementación del plan de cuidado nutricional, 725 educación del paciente y plan de alta, 725 estadísticas, 725 evaluación o valoración nutricional del paciente, 724 investigación, 725 monitoreo de la tolerancia a la terapia nutricional, 725 nutrición transitoria, 725 servicios administrativos, 725 introducción, 724 y la medicina basada en evidencia, 726 Nutrientes e inmunidad, nutrición inmunomoduladora, 555-563 alteraciones en el sistema inmunitario secundarias a desnutrición, 556 aplicaciones clínicas de la inmunonutrición, 558 inmunonutrición, 557 sistema inmunitario, 555 Nutrition Advisory Group of the American Medical Association (NAG-AMA), 256 Nutritional Risk Screening (NRS 2002), 73

O Obstrucción o seudoobstrucción intestinal, 327c Oligoelementos, 129-141 Congreso de ASPEN de 2009 y, 138 deficiencias clínicas de los, 129 dosis recomendadas por ASPEN de, 138 esenciales, cinc, 129, 133 cobre, 129, 133 cromo, 129 hierro, 129, 133 manganeso, 129 molibdeno, 129 selenio, 129 yodo, 129 funciones, metabolismo, deficiencia y toxicidad, 130 cinc, 132, 133c

cobre, 135 cromo, 134 flúor, 137 hierro, 136 manganeso, 132 molibdeno, 135 selenio, 130, 133c yodo, 136 introducción, 129 recomendaciones diarias de, para uso en nutrición enteral en adulto y pediátrico, 138c terapéutica de Hipócrates (400 a.C.), 129 Omega-3, 467 Oncology Screening Tool, 73 Osmolaridad de la dieta, 208 Owen, ecuación de, 105

P Paciente ambulatorio, 522 Paciente cardiópata, alteraciones nutricionales en el, 341 disfunción de la barrera intestinal, 341 grasa y proteínas, 341 malabsorción, 341 evaluación del estado de nutrición, 341 Paciente con problema(s) neurológico(s), 414 crónico, 419 disfagia, 419 enfermedad, de Parkinson, 420 vascular cerebral, 419 epilepsia, 421 esclerosis múltiple, 420 síndrome de Down, 421 trauma raquimedular, 41900 epidemiología, 414 evaluación del estado de nutrición, 415 factores, de riesgo nutricional, 415 que favorecen la desnutrición, 414c alteraciones en el olfato y gusto, 414c disfagia, 414c infecciones asociadas, 414c reposo en cama, 414c introducción, 416 nutrición en el, 414-424 requerimientos nutricionales, 417 respuesta metabólica al traumatismo craneoencefálico, 416 vías de acceso, 417 Paciente crítico, necesidades nutricionales del, carbohidratos, 320 energía, 319 grasas, 320 proteínas, 320 vitaminas, minerales y oligoelementos, 321 Paciente nefrópata, 360-371 guías para la prescripción de, 360 NKF K/DOQI, 360 ASPEN, 361 ESPEN, 361

indicaciones para el inicio y término de la APID, 367c objetivos de, 360 insuficiencia renal, aguda, 360 crónica, sin manejo sustitutivo, 360 terminal con manejo sustitutivo, 360 trasplante renal, 360 resumen de recomendaciones para prescripción de energía y proteínas, 361c vías de alimentación, 362 complementos alimenticios vía oral, 363 enteral(es), aspectos relevantes en la composición de fórmulas, 364c fórmulas, artesanales, 363 modulares, 362 poliméricas, especializadas, 363 estándar, 362 parenteral, intradialítica, 367 ejemplos de fórmulas para, 368 indicaciones para el inicio y término de la, 367 intraperitoneal, 368 intravenosa, 366 por sonda, 365 administración en forma intermitente (bolos) o por infusión continua, 366 nasogástricas o nasoenterales, 365 seguimiento, 366 Paciente oncológico, 425 alteraciones nutricionales relacionadas con el tratamiento, 426 agentes quimioterapéuticos y biológicos, 426 radiación, 426 médico, 426 quirúrgico, 426 caquexia por cáncer, 425 fisiopatología, 425 pérdida de peso por tipo de cáncer, 425c definición del problema, 425 diferencias entre ayuno y caquexia, 426c introducción, 425 manejo de la caquexia por cáncer, 426 medidas farmacológicas, 427 acetato de megestrol, 427 canabinoides, 428 corticosteroides, 428 esteroides anabólicos, 427 medidas nutricionales, 427 requerimientos, 427 perspectivas futuras, 428 agentes antiinflamatorios no esteroideos, 428 agonistas b-2, 428 aminoácidos de cadena ramificada, 428 anticitocinas, 428 glutamina, 428 grelina, 428 melatonina, 428

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necesidades nutricionales del, 427c nutrición en el, 425-429 Paciente pediátrico crítico, 502-508 complicaciones, 505 cuándo indicar nutrición enteral y cuándo nutrición parenteral, 503 indicaciones de nutrición parenteral en recién nacidos, 504c introducción, 502 antecedentes, 502 ¿a dónde ha llevado la experiencia?, 502 impacto de la desnutrición en el paciente hospitalizado, 502 objetivos, 502 recomendaciones, antes de iniciar nutrición parenteral, 506 para la administración de multivitamínico, 505c requerimientos de macronutrimentos por vía parenteral, 504 carbohidratos, 504 carnitina, 505 electrólitos, 505 heparina, 505 lípidos, 505 oligoelementos, 505 proteínas, 504 vitaminas, 505 terapia metabólica nutricional especializada, 503 Pancreatitis aguda, 408 factores que promueven el deterioro del estado de nutrición, 408 introducción, 408 manejo nutricional, 410 cálculo de requerimientos de energía y nutrientes, 411 cuándo avanzar a la vía oral, 412 formulaciones específicas en terapia nutricional, 412 nutrición yeyunal posoperatoria en pancreatitis severa, 410 objetivos y metas de la terapia, 409 efecto de los nutrientes enterales sobre la secreción pancreática, 409 reposo pancreático, 409 selección de los pacientes, 408 terapia nutricional en pacientes con, 408-413 Parénquima pulmonar, 38 Parkinson, enfermedad de, 420 Patrones moleculares asociados a patógenos. Véase PAMPs Péptido intestinal vasoactivo (VIP), 29c Piridoxina (vitamina B6), deficiencia de, 144 anemia macrocítica, 144 confusión o depresión, 145 dermatitis seborreica, 144 Perioperatorio(a), 450-455 introducción, 450 quién debe recibir nutrición, posoperatoria, 452 preoperatoria, 451 terapia nutricional, 450

beneficios clínicos en los pacientes quirúrgicos, 451 cambios, fisiológicos en el paciente quirúrgico, 450 metabólicos en el paciente quirúrgico, 450 inmunonutrición, 451 nutrición, enteral, 451 parenteral, 451 Peritonitis terciaria, 436 Peroxidación lipídica, 267 personal de enfermería, 718-723 concepto de equipo en el cuidado de los pacientes por, 722 en adultos, monitoreo de, que reciben terapia nutricional especializada, 719 evaluación y observación del paciente por, 719 introducción, 718 problemas relacionados con la administración de la terapia nutricional, 718 vigilancia del paciente pediátrico, 720 que recibe terapia nutricional especializada, 719 Piridoxina, 32f Pirógenos, 22 Piruvato-cinasa, 117 Placa de Peyer, 158 Pletismografía por desplazamiento de aire, 95, 96f, 97 Polipéptido pancreático (PPY), 29c Posgrados en nutrición, 702-705 clínica ¿dónde estamos? 702 enseñanza por competencias, 703 ¿hacia dónde vamos? 704 herramientas para el proceso de enseñanza, 703 introducción, 702 Potasio corporal total (TBK), 93, 96 Precursores de ácidos nucleicos, 111 Prebióticos, 606-621 definición de, probióticos y simbióticos, 606 diarreas, 610 efectos, 608 benéficos de los prebióticos, 610 enfermedad inflamatoria intestinal, 610 específicos, descripción de, 607 Probióticos, 465, 606-612 efecto(s), 610 benéficos de los probióticos, 611 en el síndrome de intestino irritable, 612 específico, descripción de, 607 y diarreas, 613 Producción de radicales libres, 641 Próstata, cáncer de, 425c Proteína(s), C reactiva, 385 transportadoras de glucosa, 42c Proteus, 208 Pseudomonas aeruginosa, 208, 302 Psoriasis, 85c Pulmón, 38

cáncer de, 425c Punción arterial, 274

Q Quemaduras térmicas, 85c Quilomicrones exógenos, 125 Quilotórax, 275 Químico farmacéutico, 716

R Reacción de Maillard, 261 Reactivo 2,6-diclorofenolindofenol, 262 Rectocolitis ulcerativa, 456 Reemplazo de equipos para administración, 310 Resonancia magnética y tomografía axial computarizada, 96 Respuesta(s), al ayuno/inanición y agresión. Véase también Ayuno/inanición y agresión, respuesta al al estrés, 10 expresiones de la, a la lesión, 11 fisiológica al estrés y a la agresión, 11 hormonal, 10 local a la agresión, 10 metabólica, a la agresión, 9 al traumatismo craneoencefálico, 414 orgánicas a la agresión: SIRS, CARS y MARS, 12 Restricción de sodio en la dieta, 354c Retinol, 263 Riboflavina (vitamina B2), 32f, 144 Ribosa-5-fosfato, 119 Riñón, 39

S Saciedad temprana, 354c S-adenosil-l-metionina, 645 Salas hospitalarias, 742c Salmonella enteritidis, 208 Salud, 738 Sarcoma, cáncer de, 425c Sarcómero, 34 SBS congénito, 485c Seguridad, 753-759 “bundle” o “paquete” de cuidados para la colocación de catéteres venosos centrales, 756 como resultado del desempeño de un sistema, 755 aprendiendo de los errores, 755 análisis, de causa-raíz, 755 del modo de fallos y sus efectos, 755 cambio organizacional y sistema, 755 definición de sistema, 755 efectividad de las intervenciones en seguridad, 755 definiciones de, 753

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del paciente, como una dimensión de la calidad, 753 sometido a terapia nutricional, 755 en personal interesado en la terapia nutricional, cultura de, 755 en terapia nutricional, 754c estrategias para mejorar la, en el paciente sometido a terapia nutricional, 756 modelos de explicación y análisis de problemas, 753 Seno, cáncer de, 425c Sepsis abdominal, diagnóstico y tratamiento de la, 476 SIC. Véase también Síndrome de intestino corto Sida, 85c. Véase Síndrome de inmunodeficiencia adquirida Signos físicos y bioquímicos de sobrehidratación y deshidratación, 108c Simbióticos, efectos clínicos de los, 614 en cirugía, 615 en enfermos críticos, 615 Síndrome(s), anemia, 129 compartimiento abdominal, 443 Down, 421 intolerancia a la glucosa, 134 deficiencia de cromo en, 134 mielodisplásicos, 542 pinch-off, 278 realimentación, 214, 524 Síndrome de inmunodeficiencia adquirida, 430434 complicaciones nutrimentales y tratamiento, 433 estado de nutrición y, 430 evaluación nutricional, 41 antropometría, 431 bioquímica, 431 clínica, 431 dietética, 431 intervención nutricional, 432 introducción, 430 pH gástrico elevado en pacientes en ayuno con VIH y, 434 requerimientos nutrimentales, 432 energía, 432 grasas, 433 micronutrimentos, 433 proteína, 432 Síndrome de intestino corto: principios actuales de tratamiento, 484-496 adaptación intestinal, 485 efectos fisiológicos, 485 etiología de, 485c malabsorción, 484c introducción, 484 investigación sobre modificaciones en la dieta, 486 carbohidratos, 487 calorías, 487 componentes nutritivos, 487 factores tróficos, 490

fibra, 489 grasas, 488 líquidos, 489 oxalatos, 490 proteínas, 488 suplementos de vitaminas y oligoelementos, 490 manejo quirúrgico del, 493c medicamentos usados para controlar el gasto en, 488c osteoporosis y acidosis d-láctica, 493 reconstrucción quirúrgica como componente de la rehabilitación intestinal, 493 trasplante intestinal y multivisceral, 493 transición a la autonomía nutricional, 494 Sistema digestivo, anatomía del, 28 fisiología y funciones, 28 digestión y absorción de, hidratos de carbono, 29 lípidos, 31 micronutrimentos, 32 proteínas, 30 transformación y procesamiento de los alimentos, 29 Sobrecarga hídrica, 365 Sobrecrecimiento bacteriano, 249 Sobrehidratación, 108c Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA), 305 Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral (ASPEN), 78 Sonda Foley, 374 Staphylococcus, 257 aureus, 208, 301, 303f epidermidis, 208 Starling, ecuación de, 19 Sucrosa, 119 Superóxido dismutasa, 641, 642

T Tamizaje, algoritmo de la Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral, 78, 79f de riesgo nutricional (NRS 2002, Nutritional Risk Screening) de ESPEN, 80c minievaluación nutricional (Mini Nutritional Assessment, MNA), 81 o escrutinio nutricional, 77 evaluación funcional, 89 evaluación nutricional, 78 antropométrica, 78, 82c clasificación del índice de masa corporal en adultos, 82c estatura con la persona en posición vertical, 79 Metropolitan Life Insurance Company, 78 porcentajes de peso ideal, 79

indicadores clínicos, 84 evaluación global subjetiva (EGS), 84 exploración física, 84 indicadores dietéticos, 82 diario de alimentos, 84 dieta habitual, 84 frecuencia de consumo de alimento, 83 recordatorio de 24 horas, 84 índices bioquímicos, 87 balance nitrogenado, 89 clasificación de la desnutrición, 87c kwashiorkor, 87 marasmo, 87 excreción urinaria de creatinina, 88 proteínas séricas, 87 pruebas inmunológicas, 88 valores ideales de creatinina urinaria, 89c factores que afectan el estado de nutrición adicionales, 78 alimentario, 78 fisiológicos, 78 tratamiento farmacológico, 78 herramientas para llevar a cabo un, 77 índice de masa corporal (IMC), 78 Mini Nutritional Assessment (MNA), 78 para detectar riesgo o prevalencia de desnutrición, 79f y valoración nutricional, 77-91 componentes, 88 enfoque simple de la nutrición basado en examen físico, 85c TCA. Véase Trastornos de la conducta alimentaria Técnica, “empujar” de Sachs-Vine, 171 “halar” (jalar o tirar), 171 Russell o método introductor, 171 Tejido adiposo, 42 Teoría de Brunn y Platt, esquema de la, 14f Terapia(s), con líquidos en adultos, 25f metabólicas, 343 nutricional, en el paciente nefrópata. Véase Paciente nefrópata en situaciones clínicas especiales, 313 metodología de la investigación en, 681692 nuevas tecnologías para investigación en nutrición, 690 planeación de estudios, 681 Terapia nutricional en el paciente crítico, 315-332 acceso enteral, 322 complicaciones relacionadas con la nutrición enteral, 326 diarrea, 326 distensión abdominal, 329 estreñimiento, 329 náusea y vómito, 329 del intestino, 326 definición de síndrome de respuesta antiin-

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flamatoria, compensadora, 317 generalizada, 317c elección de la fórmula enteral, 324 inmunonutrición, 324 ácidos grasos poliinsaturados omega-3, 325 arginina, 324, 325c glutamina, 324 nucleótidos, 324 probióticos, 325 evaluación nutricional, 319 indicación de nutrición enteral, 323 momento de inicio de la, 322 necesidades nutricionales, carbohidratos, 320 energía, 319 grasas, 320 proteínas, 320 vitaminas, minerales y oligoelementos, 321 nutrición parenteral, 329 objetivos de la, 319 ¿por qué y cómo nutrir a pacientes gravemente enfermos? 315 hipercatabolia persistente, 315, 316 respuesta metabólica, 316 síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, 316 tiempo y vía de alimentación, 321 toma de decisiones en la indicación de apoyo nutricional, 321f TGP/ALAT, actividad. Véase Transaminasa glutámico-pirúvico / alanina-aminotransferasa Tiamina (vitamina B1), 142, 144, 32f asociada con síndrome de realimentación, 289 deficiencia de, acidosis láctica secundaria a la, 292 Tocoferoles (μ-, β-, γ- y δ-tocoferol), 143 Trasplante de médula ósea, 542-551 complicaciones que requieren de intervención nutricional, 543 alteraciones metabólicas, 544 enfermedad, de injerto contra huésped, 543 venooclusiva hepática, 544 mucositis, 543 estado de nutrición de los pacientes sometidos a, 543 indicaciones de trasplante de células hematopoyéticas, 542 objetivos del tratamiento nutricional, 545 requerimientos nutricionales en el trasplante hematológico, 545 agua, 545 energéticos, 545 hidratos de carbono, 545 lípidos, 545 micronutrimentos, 545 proteicos, 545 tratamiento nutricional, 546

dieta oral, 546 glutamina, 547 en nutrición, enteral, 548 parenteral, 548 vía oral, 547 probióticos, 546 terapia nutricional especializada, 546 enteral, 546 parenteral, 547 recomendaciones nutricionales basadas en la evidencia en el trasplante hematológico, 549 trasplante de células hematológicas como modalidad terapéutica, 542 fases durante la realización del, 543 indicaciones, 542 tipos, 542 valoración nutricional, 543 Trasplantes de órganos, 526-541 detalles específicos del manejo nutricional en trasplante, 533 detección y manejo del síndrome metabólico en, 532 efecto de los, inmunosupresores en el estado de nutrición, 530 nutrimentos en el sistema inmunitario, 529 arginina, 529 glutamina, 530 lípidos omega-3 (ω-3), 530 nucleótidos, 529 probióticos, 530 hígado, 537 inmunología del, 526 barreras, 526 cuarto nivel de defensa siRNA o RNA silenciador, 526 primeras externas, 526 quinto nivel de defensa es “el sistema inmunológico adaptativo”, 527 segunda “el sistema innato”, 526 tercer nivel de defensas “nivel citoplásmico”, 526 estrategias para lograr evitar o manejar el rechazo, 528 propósito y la complejidad del sistema inmunológico, 526 rechazo inmunológico, 528 inmunosupresores y sus efectos secundarios, 531c intestino, 537 evaluación nutricional, 537 nutrición postrasplante, 537 introducción, 526 manejo nutricional pretrasplante y postrasplante, 532 médula ósea, 538 páncreas y páncreas-riñón, 536 riñón, 534 evaluación nutricional, 534 manejo nutricional después del periodo

agudo, 536 periodo inmediato posoperatorio, 534 pretrasplante, 534 terapia nutricional especializada, 536 torácicos (corazón, pulmón), 533 Trasplante hepático, 354 incidencia de diabetes mellitus, 357 malnutrición en pacientes con cirrosis antes del, 356 manejo nutricional después del, 356 presencia, de hiperlipidemia después del, 357 de osteopenia u osteoporosis antes del, 357 Trastornos de la alimentación, 516-525 complicaciones, médicas, 520 alteraciones, cardiovasculares, 520 de la masa ósea, 521 digestivas, 520 hormonales, 520 neurológicas, 521 metabólicas e hidroelectrolíticas, 520 renales, 521 concepto y definición, 516 criterios, de ingreso hospitalario, 521 para el diagnóstico de, anorexia nerviosa según, CIE-10, 517c DSM-IV, 516c bulimia nerviosa según, CIE-10, 517c DSM-IV, 517c diagnóstico, 519 antecedentes, familiares, 519 personales, 519 datos de laboratorio, 519 historia dietética, 519 pruebas complementarias, 520 valoración nutricional, 519 valores antropométricos, 519 diagnóstico diferencial, 520 enfermedades, orgánicas, 520 psiquiátricas, 520 estrategia y plan escalonado en soporte nutricional, 523c etiología, 518 introducción, 516 prevalencia, 518 síndrome de realimentación, 524 tratamiento nutricional, 521 paciente ambulatorio, 522 anorexia nerviosa, 522 bulimia nerviosa, 522 trastorno por atracón, 522 paciente hospitalizado, 522 Tratamiento, diarrea asociada con nutrición enteral, 209 hipopotasemia, 148c Trauma, 85c raquimedular, 419 Traumatismo, 384-396 abdominal moderado o grave, 389 introducción, 384 manejo nutricional, 386 determinación de requerimientos nutri-

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cionales, 386 calorimetría indirecta, 387 fórmulas para el cálculo energético, 387 ecuación de Ireton-Jones, 387c factores de corrección según el grado de estrés, 387 nutrición enteral, 388 accesos enterales, 388 complicaciones de la, 389 selección de la dieta (fórmula), 389 nutrición parenteral, 390 contraindicaciones, 391 dosis, 391 indicaciones, 390 total, complicaciones de, 391 requerimientos de nutrientes, 387 carbohidratos, 388 lípidos, 388 objetivos de la terapia nutricional, 388 proteínas, 388 respuesta metabólica al, 384 alteraciones hormonales en estrés crónico, 385 genética, 386 metabolismo de los nutrientes en relación con, 385 carbohidratos, 385 lípidos, 385 proteínas, 385 valoración nutricional, 386 vigilancia, 392 Trifosfato de adenosina (ATP), 113, 117 Tromboflebitis, 235 Trombosis venosa central relacionada con catéter, 278 Tumores abdominales, 485c

V Vagotomía troncal, 327c Valoración Global Subjetiva (VGS), 73, 367c Valsalva, maniobra de, 242 Vitamina(s), B1 (tiamina), 288 C, 32f, 256 D (25-hidroxivitamina D), 356 hidrosoluble, 142 ácido, ascórbico (vitamina C), 145 fólico, 145 biotina, 146 cobalamina (vitamina B12), 145 colina, 146 niacina, 145 piridoxina (vitamina B6), 144 riboflavina (vitamina B2), 144 tiamina (vitamina B1), 142, 144 ingesta diaria recomendada, 142c K, 267 liposolubles, 142 A, 31, 142c, 143

D, 31, 142c, 143 E, 31, 142c, 143 K, 31, 142c, 144 y minerales en la nutrición especializada, 142-152 electrólitos y sus anormalidades, 146 calcio, 149 fósforo, 149 hipercalcemia, 149 hiperfosfatemia, 150 hipermagnesemia, 149 hipernatremia, 147 hiperpotasemia, 148 hipocalcemia, 149 hipofosfatemia, 149 hipomagnesemia, 148 hiponatremia, 147 hipopotasemia, 147

magnesio, 148 potasio, 147 sodio, 147 introducción, 142 Vocablos con el término nutrition en el Medical Subject Headings (MeSH®), 740c

W Witzel, yeyunostomía de, 174

X Xeroftalmía, 143 deficiencia de la vitamina A, 143

Xilato, 119

Y Yeyuno, 32f Yeyunostomía, de Witzel, 174 percutánea directa (DPJ), 170 Yodo, concentraciones altas de, desarrollo de anormalidades congénitas por, 136 deficiencia de, 136 bocio, 136 crecimiento y desarrollo en, 136 e hipertiroidismo, 136 intoxicación crónica por el, 136 suplementación de, recomendada por la OMS, 136

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