MAKALAH SISTEM PENCERNAAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN PEMBERIAN NUTRISI ENTERAL DAN PARENTERAL
DISUSUN OLEH: CHRISTIANTO M. DISA NOVIANTI S. DEVI OKTAVIA U. NABILA ELVIRA NURAYSIH RICCA ANGGRAENI RISTA SUCI R. SRI ENDANG K. WIDHEA ERNAWATI FAKULTAS KEDOKTERAN PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS TANJUNGPURA 2012
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Tubuh memerlukan energi untuk fungsi-fungsi organ tubuh, pergerakan tubuh, mempertahankan suhu, fungsi enzim, pertumbuhan dan pergantian sel yang rusak. Metabolisme merupakan semua proses biokimia pada sel tubuh. Proses metabolisme dapat berupa anabolisme (membangun) dan katabolisme (pemecah). Masalah nutrisi erat kaitannya dengan intake makanan dan metabolisme tubuh serta
faktor-faktor
yang
mempengaruhinya.
Secara
umm
faktor
yang
mempengaruhi kebutuhan nutrisi adalah faktor fisiologis untuk kebutuhan metabolisme bassal, faktor patologis seperti adanya penyakit tertentu yang menganggu pencernaan atau meningkatkan kebutuhn nutrisi, faktor sosio-ekonomi seperti adanya kemampuan individu dalam memenuhi kebutuhan nutrisi. Pemberian Nutrisi Parenteral merupakan pemberian nutrisi berupa cairan infus yang di masukkan ke dalam tubuh melalui darah vena baik sentral (untuk nutrisi parenteral total) atau vena perifer (untuk nutrisi parenteral parsial). Pemberian nutrisi melalui parenteral dilakukan pasien yang tidak dapat di penuhi kebutuhan nutrisinya melalui oral atau enteral Nutrisi Enteral merupakan pemberian nutrient melalui saluran cerna dengan menggunakan sonde (tube feeding). Nutrisi enteral direkomendasikan bagi pasienpasien yang tidak dapat memenuhi kebutuhan nutrisinya secara volunter melalui asupan oral. Pemberian nutrisi enteral dini (yang dimulai dalam 12 jam sampai 48 jam setelah pasien masuk ke dalam perawaatan intensif [ICU]) lebih baik dibandingkan pemberian nutrisi parenteral. B. Tujuan -
Menjelaskan pengertian konsep pemberian nutrisi enteral dan parenteral
-
Mampu memahami asuhan keperawatan klien dengan pemberian nutrisi parenteral dan enteral
C. Rumusan Masalah -
Apakah yang dimaksud dengan pemberian nutrisi enteral dan parenteral ?
-
Bagaimana asuhan keperawatan klien dengan pemberian nutrisi enteral dan parenteral ?
BAB II PEMBAHASAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN PEMBERIAN NUTRISI ENTERAL
A. NUTRISI ENTERAL 1) Definisi Nutrisi enteral adalah semua makanan cair yang dimasukkan kedalam tubuh lewat saluran cerna, baik melalui mulut ataupun oral, selang nasogastrik, maupun selang melalui lubang stomagaster atau lubang stoma jejunum. Tujuan atau indikasi pemberian nutrisi enteral adalah untuk suplementasi, untuk pasien yang masih dapat makan dan minum tetapi tidak dapat mencukupi kebutuhan energi dan protein, untuk pengobatan, dan digunakan untuk mencukupi seluruh kebutuhan zat gizi bila pasien tidak dapat makan sama sekali. 2) Jenis Makanan / Nutrisi Enteral a) Makanan / nutrisi enteral formula rumah sakit (blenderized): Makanan ini dibuat dari beberapa bahan makanan yang diracik dan dibuat sendiri dengan menggunakan blender. Konsistensi larutan, kandungan zat gizi, dan osmolaritas dapat berubah pada setiap kali pembuatan dan dapat terkontaminasi. Formula ini dapat diberikan melalui pipa sonde yang agak besar, harganya relatif murah. Contoh : 1 Makanan cair tinggi energi dan tinggi protein (susu full cream, susu rendah laktosa, telur, glukosa, gula pasir, tepung beras, sari buah). 2 Makanan cair rendah laktosa (susu rendah laktosa, telur, gula pasir, maizena) 3 Makanan cair tanpa susu (telur, kacang hijau, wortel, jeruk) 4 Makanan khusus (rendah protein untuk penyakit ginjal, rendah purin untuk penyakit gout, diet diabetes) b) Makanan / nutrisi enteral formula komersial : Formula komersial ini berupa bubuk yang siap di cairkan atau berupa cairan yang dapat segera diberikan.
Nilai gizinya sesuai kebutuhan, konsistensi dan osmolaritasnya tetap, dan tidak mudah terkontaminasi. Contoh : 1 Polimerik : mengandung protein utuh untuk pasien dengan fungsi saluran gastrointestinal normal atau hampir normal (panenteral, fresubin) 2 Pradigesti : diet dibuat dengan formula khusus dalam bentuk susu elementar yang mengandung asam amino dan lemak yang langsung diserap
usus
untuk
pasien
dengan
gangguan
fungsi
saluran
gastrointestinal (pepti 2000) 3 Diet enteral khusus untuk sirosis (aminolebane EN, falkamin), diabetes (diabetasol), gagal ginjal (nefrisol), tinggi protein (peptisol) 4 Diet enteral tinggi serat (indovita) 3) Sistem Pemberian Nutrisi Enteral dan Alatnya Nutrisi enteral dapat diberikan langsung melalui mulut (oral) atau melalui selang makanan bila pasien tak dapat makan atau tidak boleh per oral. Selang makanan yang ada yaitu: a) Selang nasogastrik 1. Selang nasogsatrik biasa yang terbuat dari plastic, karet, dan polietilen. Ukuran selang ini bermacam-macam tergantung kebutuhan. Selang ini hanya tahan dipakai maksimal 7 hari. 2. Selang nasogastrik yang terbuat dari polivinil. Selang ini berukuran 7 french, kecil sekali dapat mencegah terjadinya aspirasi pneumonia makanan dan tidak terlalu mengganggu pernapasan atau kenyamanan pasien. Selang ini tahan dipakai maksimal 14 hari. 3. Selang nasogastrik yang terbuat dari silicon. Ukuran selang ini bermacam-macam tergantung kebutuhan. Selang ini maksimal 6 minggu. 4. Selang nasogastrik yang terbuat dari poliuretan. Selang ini berukuran 7 french dan dapat dipakai selama 6 bulan. b) Selang Nasoduodenal / nasojejunal. Ukuran selang ini bermacam-macam namun lebih panjang daripada selang nasogastrik.
c) Selang dan set untuk gastrotomi atau jejunostomi. Alat yang
rutin dipakai
untuk pasien yang tidak dapat makan per oral atau terdapat obstruksi esophagus / gaster. 4). Nutrisi Enteral Pada Beberapa Penyakit a) Nutrisi Enteral pada penyakit saluran cerna. Bila usus berfungsi baik, lebih baik diberikan nutrisi enteral dibandingkan parenteral. Nutrisi enteral per oral diberikan bila makanan masih dapat melalui mulut dan esophagus. Nutrisi enteral per selang makanan diberikan bila makanan tak dapat diberikan melalui mulut dan esofagus atau melalui gastrostomi esofagus atau melalui jejunostomi. Nutrisi enteral sangat penting untuk saluran cerna karena dapat mencegah atrofivili usus serta tetap menjaga kelangsungan fungsi usus enterosit, dan kolonosit. Pada penyakit saluran cerna direkomendasikan masukan enteral dengan sumber energi asam amino atau peptida, sumber karbohidrat glukosa polimer, sumber lemak trigliseril. b) Nutrisi Enteral pada Pasien Kanker Penggunaan saluran gastroinstestinal yang utuh bagi pemberian nutrisi merupakan pilihan pertama pada pemberian nutrisi pasien kanker. Pasien kanker yang akan mendapat suplementasi enteral dapat diberikan melalui salah satu dari 3 jalur pemberian yang umum, yaitu oral nasoenterik atau enterik. c) Nutrisi Enteral pada Pasien Geriatri Pasien geriatric (berusia 60 tahun atau lebih) lebih sering mengalami malnutrisi, karena itu nutrisi merupakan hal yang penting diperhatikan dalam pengobatan pasien tersebut. Kebutuhan kalori energy disesuaikan dengan berat badan ideal dengan rumus yang ada. d) Nutrisi Enteral pada Penyakit Ginjal Pada pasien penyakit ginjal akut, harus diberikan diet bebas protein atau rendah protein, mengandung energy kalori atau gula. Pada pasien penyakit ginjal kronik tidak terkomplikasi, untuk mencegah uremia, protein yang diberikan dalam bentuk protein nilai biologi tinggi (asam amino esensial) 20g per hari.
Pada pasien gagal ginjal kronik tidak terkomplikasi (termasuk yang menjalani dialisis) kebutuhan energi tidak berbeda dengan orang dewasa normal. Keseimbangan nitrogen netral dicapai dengan pemasukan nutrisi yang mengandung asam amino esensisal 0,55-0,60 gram / kg BB/hari dan kalori energi 35 kkal/Kg BB/ hari. Pada pasien gagal ginjal kronik dan katabolic berat kebutuhan kalori energi dan nitrogen lebih tinggi, tidak berbeda dengan pasien yang tidak menderita gagal ginjal. Pada pasien gagal ginjal dengan hiperkalemia atau hipofosfatemia dilakukan pembatasan kalium atau diberikan fosfor. Pada pasien gagal ginjal dengan hipomagnesemia perlu diberikan magnesium dan pada kalsemia diberikan kalsium. 5). Kelebihan Pemasukan nutrisi enteral dibanding parenteral a) Fungsi saluran cerna lebih terpelihara b) Mengurangi insidens translokasi bakteri dari usus c) Massa mukosa usus dapat dipertahankan dan dipelihara d) Lebih banyak insulin yang dilepaskan, sehingga dapat memicu anabolisme e) Biaya lebih murah f) Lebih aman/komplikasi lebih sedikit 6). Komplikasi dengan pemberian nutrisi enteral a) Infeksi nasokomial dari kintaminasi bakteri pada makanan b) Nausea, distensi abdomen dan rasa tidak enak c) Regurgitasi atau muntah d) Aspirasi pulmoner e) Diare f) Pseudo-obstruksi intestinal g) Interaksi dengan pengobatan enteral h) Hiperglikemia B. PENGKAJIAN KEPERAWATAN 1) Aktivitas/istirahat Tanda : Penurunan otot(temporal, interkostal, gastoknemius, dorsum tangan); ekstrimitas kurus, otot flaksid, penurunan toleransi aktivitas. 2) Sirkulasi Tanda : Takikardia, bradikardia, diaphoresis, sianosis
3) Eliminasi Gejala : Diare atau konstipasi; flatuensi berkenaan dengan masukan makanan. Tanda : Distensi abdomen/peningkatan lingkar perut, asites;nyeri tekan pada palpasi. Feses mungkin lunak, keras berlemak, atau warna seperti tanah liat 4) Makanan/cairan Gejala : Penurunan BB 10 % atau lebih dari BB dalam 6 bulan sebelumnya. Masalah dengan menelan, mengunya, tersedak, atau produksi saliva. Perubahan pada rasa makanan; anoreksia, mual, muntah; ketidakadekuatan masukan oral (puasa) selama 7-10 hari, penggunaan jangka panjang dari dektrosa 5 % secara intravena.\ Tanda : BB aktual (diukur) dibandingkan dengan BB umum atau sebelum sakit kurang dari 90 % BB ideal untuk tinggi, jenis kelamin, usia atau sama dengan atau lebih besar dari 120% dari berat badan ideal. Bising usus menurun, hiperaktivitas, atau tidak ada. Bibir kering, pecah, kemerahan , bengkak; stomatitis sudut bibir. Mebran mukosa kering, pucat, merah, bengkak. 5) Neurosensori Tanda : letargi, apatis, gelisah, peka rangsang, disorientasi, koma. Refleks menelan mungkin menurun/tidak ada. 6) Pernapasan Tanda : peningkatan frekuensi pernapasan , disres pernapasan. Dispnea, peningkatan produksi sputum. Bunyi napas: krekels (defisiensi protein akibat perpindahan cairan) 7) Keamanan Gejala : adanya program terapi radiasi (enteritis radiasi) Tanda : rambut mungkin rapuh, kasar. Alopesia, penurunan pigmentasi. Kulit kering, kasar. Mata cekung, menonjol, kering, dan konjungtiva pucat. Kuku mungkin rapuh, tipis, datar, bentuk seperti sendok 8) Seksualitas Gejala : kehilangan libido. Amenorea 9) Penyuluhan /pembelajaran Riwayat kondisi yang menyebabkan kehilangan protein berlarut-larut, misalnya malabsopsi atau sidrom usus pendek dengan peningkatan diare, pankreatitis akut, dialysis renal, fistula, luka basah, cedera termal.
Adanya faktor-faktor yang diketahui mengubah kebutuhan nutrisi/peningkatan kebutuhan energi misal kegagalan tunggal, atau multi organ; sepsis; demam; trauma; penggunaan steroid. Penyakit berasal dari psikiatri misalnya anoreksia nervosa/bulimia
C. DIAGNOSA DAN INTERVENSI KEPERAWATAN Berdasarkan pada semua data pengkajian, Diagnosa keperawatan utama dapatmencangkup yang berikut. 1. Perubahan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, berhubungan dengan masukan nutrien yang tidak adekuat. Tujuan: Kebutuhan nutrisi terpenuhi Kriteria Hasil: BB normal, Klien tidak menunjukkan tanda-tanda kekurangan nutrisi a. kaji fungsi gastrointestinal dan toleransi pada pemberian makan enteral, catat bising usus, keluhan mual muntah, ketidaknyamanan abdomen. Rasional : karena pergantian protein dari mukosa GI terjadi kira – kira setiap 3 hari, saluran GI berisiko tinggi pada disfungsi dini dan atropi dari penyakit dan mall nutrisi b. Dokumentasikan masukan oral selama 24 jam, riwayat makanan, jumlah kalori dengan tepat. Rasional : Mengidentifikasi ketidakseimbangan kebutuhan nutrisi dan masukan aktual. c. Timbang berat badan setiap hari dan bandingkan dengan berat badan saat penerimaan. Rasional : Membuat data dasar, membantu memantau keefektifan aturan terapeutik, dan menyadarkan perawat terhadap ketidaktepatan penurunan atau penambahan berat badan. d. Periksa residu daster bila pemberian makan bolus dilakukan, dan bila diindikasikan;
tunda
pemberian
makan
atau
kembalikan
aspirat
perprotokol untuk tipe atau kecepatan pemberian makan yang digunakan bila residu lebih besar dari kadar yang ditentukan sebelumnya. Rasional: Pelambatan pengosongan lambung disebabkan oleh proses penyakit khusus contohnya ileus paralitik atau pembedahan.
e. Pertahankan patensi selang pemberian makan enteral dengan membilas dengan air hangat sesuai indikasi. Rasional : formula enteral mengandung protein yang menghambat selang pemberian makan yang memerlukan pembuangan/ penggantian selang. 2. Kekurangan Volume Cairan b.d ketidakmampuan mendapatkan atau mencerna cairan Tujuan
: kebutuhan cairan terpenuhi, intake adekuat
Kriteria Hasil : Menunjukkan membran mukosa atau kulit lembab, TTV stabil, haluaran urinarius adekuat, bebas edema dan penurunan berat badan berlebihan, penambahan berat badan tidak tepat. Intervensi
:
a. Catat masukan dan haluan, hitung keseimbangan cairan. Ukur berat jenis urin. Rasional : kehilangan urin berlebihan dapat menunjukkan terjadinya HHNC, berta jenis adalah indikator hidrasi dan fungsi renal. b. Timbang berat badan setiap hari atau sesuai indikasi. Rasional: Penambahan berat badan cepat (menunjukkan retensi cairan) dapat mempredisposisikan atau menimbulkan GJK atau edema pulmonal. Penambahan lebih besar dari 0,5 lb/hari menunjukkan retensi cairan dan bukan massa lemak tubuh. c. Berikan air tambahan atau bilas selang sesuai indikasi. Rasional : Dengan formula kalori lebih tinggi tambahan air dilakukan untuk mencegah dehidrasi/HHNC. d. Kolaborasikan dengan tim medis dengan pemeriksaan laboratorium misalnya : kalium atau fosfoserum. Rasional : Hipokalemia atau fosfatemia dapat terjadi karena perpindahan intraseluler selama pemberian makan awal dan menurunkan funsi jantung bila tidak diatasi. e. Kolaborasi dalam pemeriksaan laboratorium mis: kalium/fosfor, HT, albumin serum. Rasional : Menunjukkan hidrasi atau volume sirkulasi. Albumin serum, hipoalbuminemia atau penurunan tekanan osmotik koloid menimbulkan ruang ketiga cairan atau edema.
3. Kelelahan b.d penurunan produksi energi metabolik, peningkatan energi (status hipemetabolik, proses penyembuhan). Tujuan : aktivitas fisik klien meningkat dan tidak menunjukkan tanda – tanda kelelahan Kriteria Hasil : Pasien dapat mendemonstrasikan peningkatan aktifitas fisik yang dapat diukur. Pasien melaporkan peningkatan rasa sejahtera atau tingkat energi. Intervensi
:
a. Pantau renson fisiologis terhadap aktifitaas, misalnya perubahan tekanan darah, frekuensi jantung atau pernapasan. Rasional : Toleransi sangat bervariasi tergantung pada tahap proses penyakit, status nutrisi dan keseimbangan cairan. b. Berikan ROM aktif dan pasif pada pasien yang terbaring di tempat tidur. Rasional : Perkembangan massa otot sehat tergantung pada ketentuan baik latihan isotonik dan isometrik. c. Bantu dalam perawatan diri sesuai kebutuhan. Rasional : Kelemahan membuat kebutuhn perawatan diri hampir tidak mungkin diselesaikan oleh pasien. d. Dorong pasien untuk melakukan melakukan aktifitas ringan misalnya, perawatan diri, bangun dai kursi, duduk, berjalan. Peningkatan tingkat aktifitas sesuai indikasi. Rasional : Meningkatkan kekuatan atau stamina dan memungkinkan pasien menjadi lebih aktif tanpa kelelahan. e. Rencanakan perawatn untuk memungkinkan periode istirahat. Jadwalkan atifitas untuk periode bila pasien mempunyai banyak energi. Libatkan pasien atau orang terdekat dalam perencanaan jadwal. Rasional : Periode istirahat yang sering diperlukan memperbaiki atau menghemat energi. Perencanaan akan memungkinkan pasien aktif selama waktu dimana tingkat energi lebih tinggi, yang dapat menghemat perasaan sejahtera dan rasa kontrol. f. Rujuk pada terapi fisik atau okupasi. Rasional : Latihan dan harian terprogram dan aktifitas membantu pasien mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan tonus otot dan meningkatkan rasa sejahtera.
4. Kurang pengetahuan mengenai kondisi, prognosis, dan kebutuhan pengobatan b.d keterbatasan informasi. Tujuan
: Pasien dan keluarga pasien dapat memahami mengenai
kondisi prognosis dan kebutuhan pengobatan Kriteria Hasil : Klien dan keluarga klien dapat mengungkapkan pemahaman tentang proses kondisi atau penyakit dan kebutuhan nutrisi individu. Intervensi : a. Diskusikan alasan penggunaan dukungan nutrisi parenteral atau enteral. Rasional : Pasien dan keluarga pasien dapat megalami ansietas mengenai ketidakmampuan untuk makan dan tidak memahami nilai nutrisi dari NTP yang diberikan atau pemberian makan per selang. b. Berikan waktu yang adekuat untuk penyuluhan pasien atau orang terdekat bila pasien pulang ke rumah dengan makan enteral atau parenteral. Dokumentasikan pemahaman pasien atau orang terdekat dan kemamuan atau kompetensi untuk memberikan terapi yang aman dirumah. Rasional : Secara umum 3-4 cukup untuk pasien atau orang terdekat beradaptasi dengan makan per selang. Terapi parenteral lebih rumit dan memerlukan seminggu atau lebih untuk pasien atau orang terdekat merasa siap menjalani manjemen di rumah dan memerlukan evaluasi. c. Diskusikan penanganan penyimpangan persiapan yang tepat dari larutan nutrisi atau makanan yang di blender, juga diskusikan teknik aseptik atau bersih untuk perawatan sisi pemasangan dan pengguanaan balutan. Rasional : Menurunkan resiko komplikasi metabolik dan infeksi. d. Tinjau ulang penggunaan atau perawatan alat pendukung nutrisi. Rasional : Pemahan pasien atau orang terdekat dan kerjasama adalah kunci untuk pemasangan aman dan pemeliharaan alat akses dukungan nutrisi serta pencegahan komplikasi. e. Tinjau kewaspadaan khusus tergantung pada tipe pemberian makan misalnya pemeriksaan penempatan selang untuk pemberian makan enteral. Rasional : Meningkatkan keamanan perawatan diri dan menurunkan resiko komplikasi. 5. Resiko tinggi terhadap Aspirasi berhubungan dengan adanya selang GI, pemberian makan selang bolus, pemberian obat-obatan, peningkatan tekanan intragastrik, perlambatan pengosongan lambung
Tujuan: tidak terjadinya aspirasi dan mengurangi resiko terkena Kriteria Hasil : mempertahankan bersihan jalan napas, bebas dari tanda aspirasi Intervensi a. Perhtahankan kepala tempat tidur meningkat 30-45 derajat selama pemberian makandan sedikitnya 1 jam setelah pemberian makan. Rasional : aspirasi formula enteral mengiritasi parenkim paru dan dapat mengakibatkan pneumonia dan penurunan pernafasan. b. Perhatikan karakteristik sputum atau aspirat trakea. Selidiki perkembangan dispnea, batuk, takipnea, sianosis. Auskultasi bunyi napas. Rasional : adanya formula dalam sekresi trakea atau tanda / gejala yang menunjukkan distress pernapasan menunjukkan aspirasi. c. Perhatikan indikator intoleran selang NG misalnya tak adanya refleks gangguan resiko tinggi aspirasi. Sering melepaskan selang makan NG. Rasional: memerlukan timbangan badan dalam memasang selang makan (misal: gastrotomi, jejunostomi) untuk keamanan pasien dan konsistensi pemberian formula enteral. d. Kolaborasi dalam meninjau ulang sinar x abdomen bila dilakukan Rasional : memastikan selang makan gastrik memerlukan sinar x. 6. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan penempatan selang makan gastrostomi Tujuan
: pasien tidak mengalami tanda infeksi
Kriteria Hasil : tidak mengalami demam atau menggigil Intervensi
:
a. Pertahankan manipulasi sitem pemberian makanan enteral minimum dan cuci tangan sebelum membuka sistem Rasional : kontaminasi sentuhan pemberian perawatan selama pemberian formula enteral terbukti penyebab kontaminasi fomula b. Ganti lubang hidung untuk pemasangan selang pada pemberian makan NG jangka panjang Rasional : menurunkan resiko trauma atau infeksi jaringan paranasal c. Berikan perhatian setiap hari pada pemasangan selang makan per abdomen
Rasional: sekresi GI yang bocor melalui atau di sekitar selang gastrostomi dapat menyebabkan kerusakan kulit cukup berat yang memerlukan pelepasan selang makanan d. Simpan di lemari es formula enteral sebelum dicampurkan dan digunakan, buang formula yang telah digunakan setelah 24 jam Rasional: formula enteral mudah menyebabkan pertumbuhan bakteri dan dapat terkontaminasi selama penyimpanan e. Kolaborasi: secara aseptik siapkan larutan formula enteral untuk pemberian Rasional: formula enteral harus dicampurkan dalam lingkungan bersih di department diet atau armasi meskipun dengan tambahan formula kaleng/modular f. Kolaborasi: berikan antibiotik sesuai indikasi Rasional: dapat diberikan dengan profilaktik atau untuk organisme yang teridentiifikasi secara khusus.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN PEMBERIAN NUTRISI PARENTERAL TOTAL
A. PARENTERAL NUTRITION (PN) 1) Pengertian Pada saat terjadi gangguan intestinal secara partial ataupun total dan dukungan nutrisis melalui oral maupun enteral tube feeding (ETF) tidak dapat dilaksanakan, PN dapat menjadi alternatif
akhir bagi pemenuhan nutrisi
pasien (Stratton & smith). Parenteral nutrition merupakan metode pemberian nutrisi secara intra vena dan dapat dipilih bila status perubahan metabolik atau bila abnormalitas mekanik atau fungsi dari saluran GI tidak dapat menerima pemberian makanan secara interal (Doenges, 2003) Pada umumnya PN hanya digunakan selama
beberapa hari atau
minggu. Namun pada kondisi tertentu, penggunaan PN dalam jangka waktu lama juga dapat dilakukan. PN adalah bentuk dukungan nutrisi yang khusus yaitu pemberian nutrient melalui rute intravena. Tujuannya tidak hanya untuk mencukupi kebutuhan energi basal dan pemeliharaan kerja organ, tetapi jg menambah nutrisi untuk kondisi tertentu, seperti keadaan stress (sakit berat, troma), untuk perkembangan dan pertumbuhan. Terapi nutrisi parenteral di bagi menjadi 2 kategori: a) Terapi nutrisi parenteral parsial (supportive atau suplemen) di berikan bila: i. Dalam waktu 5 sampai 7 hari, pasien diharapkan mampu menerima nutrisi enteral kembali. ii. Masih ada nutrisi enteral yang dapat diterima pasien. PN parsial ini diberikan dengan indikasi relative. iii. Terapi nutrisi parenteral total , diberikan jika batasan jumlah kalori ataupun batasan waktu tidak terpenuhi. PN total ini diberikan atas indikasi absolut. 2) Indikasi Secara umum PN di indikasikan pada pasien yang mengalami kesulitan mencukupi kebutuhan nutrisi untuk waktu tertentu. Tanpa bantuan nutrisi, tubuh memenuhi kebutuhan energi basal rata – rata 25 kkal /kg BB / hari. Jika cadangan habis, kebutuhan glukosa selanjutnya dipenuhi melalui proses gluconeogenesis, antara lain dengan lipolysis dan proteolysis 125-150 g/hari.
Puasa lebih dari 24 jam menghabiskan glukosa darah (20 g), cadangan glikogen di hati (70 g) dan otot (400 g). Sedangkan cadangan energi lainnya, lemak (12.000 g) dan protein (6.000 g) habis dalam waktu kira-kira 60 hari. Keadaan yang memerlukan PN adalah sebagai berikut: a) Pasien tidak dapat makan (obstruksi saluran pencernaan seperti stiktur atau keganasan esophagus, atau gangguan absorbsi makanan). b) Pasien tidak boleh makan (seperti fistula intestinal dan pangkreatitis). c) Pasien tidak mau makan (akibat pemberian kemoterapi). Kondisi – kondisi berikut yang sering diberikan TPN : a) Disfungsional GI , misalnya penyakit peradangan usus, sindroma usus pendek, pangkreatitis, colitis, fistula, enteritis radiasi, ileus, diare berkepanjangan, obstruksi usus, atau karsinoma lambung. b) Gagal hepatic. c) Keadaan hipermetabolik, misalnya sepsis, luka bakar yang berat, fraktur tulang panjang, peritonitis. d) Anoreksia sekunder terhadap kondisi medis pasien, misalnya gagal ginjal. e) Hyperemesis berat selama kehamilan. f) Candida GI berat pada pasien AIDS. g) Trauma multisystem. 3) Kontraindikasi a) Pasien 24 jam paska bedah yang masih dalam Ebb phase, masa dimana kadar hormone stress masih tinggi. Sel-sel resisten terhadap insulin dan kadar gula darah meningkat. Pada fase ini cukup diberikan cairan elektrolit dan dextosa 5%. Jika keadaan sudah tenang yaitu demam, nyeri, renjatan, dan gagal nafas sudah dapat di atasi, krisis metabolism sudah lewat, maka PN dapat diberikan dengan lancar dan bermanfaat. Makin berat kondisi pasien, makin lambat dosis PN total (dosis penuh) dapat dimulai. Sebelum keadaan tenang tercapai, PN total hanya menambahkan stress bagi tubuh pasien. Fase tenang ini ditandai dengan menurunnya kadar kortisol, katekolamin, dan glucagon. b) Pasien gagal napas (pO2 < 80 dan pCO2 > 50) kecuali dengan respirator. Pada pemberian PN penuh, metabolism karbohidrat akan meningkatkan produksi CO2 dan berakibat memperberat gagal napasnya.
c) Pasien renjatan dengan kekurangan cairan ekstraseluler. d) Pasien penyakit terminal, dengan pertimbangan cost-benefit 4). Komplikasi dalam pemberian nutrisi parenteral adalah: a) Komplikasi teknis yang berkaitan dengan pemasangan kateter seperti pneumotoraks, ruptura atau penetrasi arteri subklavia, emboli udara, dan tromboemboli b) Komplikasi Infeksi yang ditandai oleh demam, hipotensi, oliguria, dan kemunduran keadaan umum. c) Komplikasi metabolik yang berkaitan dengan gangguan keseimbangan glukosa,
asam-basa,
dan
elektrolit
se[erti
hiper/hipoglikemia,
hiper/hipikalemia. B. NUTRISI PARENTERAL TOTAL (TPN) 1) Pengertian Nutrisi parenteral total adalah suatu terapi kompleks yang dilakukan untuk memenuhi keperluan nutrisi pasien melalui rute intraven. Larutan yang digunakan dalam terapi ini adalah larutan hiperosmolar (konsentrasi tinggi). Pemberian teraoi nutrisi parenteral total
yang bertujuan untuk memberikan
kalori yang cukup besar yang terdiri dari protein, lipid, karbohidrat, vitamin, dan mineral. Keberhasilan terapi ini bergantung pada jenis makanan yang diresepkan, penangganan kateter intravena, perawatan luka insisi, penangganan komplikasi akibat terapi. Terapi ini hanya digunakan apabila asupan makanan secara enteral tidak memadai atau merupakan kontrakindikasi. TPN tidak diberikan pada pasien yang pencernaan dapat berfungsi selama 7-10 hari, pasien yang masih dapat mencerna makanan dengan baik, dan pada pasien yang mengalami stres atau trauma. (Mubarak & Chahyati,66,2007) 2) Indikasi a) Yang asupan kuran untuk mempertahankan status anabolis misalnya pasien dengan luka bakar berat, malnutrisi, sindrom usus pendek, AIDS, sepsis, kanker. b) Pasien yang tidak mampu mencerna makanan secara oral atau dengan selang misalnya pasien dengan ileus paraklitik, penyakit chohn dengan obstruksi. c) Pasien yang menolak mencerna makanan nutrient secara adekuat misalnya pada pasien anoreksia nervosa, lansia pascaoperatif.
d) Pasien yang tidak boleh makanan peroral atau dengan selang misalnya pada lansia dengan pankreatitits akut. e) Pasien yang memerlukan dukungan nutrisi praoperatif dan pascaoperatif secara terus menerus misalnya pada pasien disertai pembedahan usus. Kriteria yang digunakan untuk mengevaluasi kebutuhan pasien terhadap nutrisi parental ototal mencakup berat badan kurang dari 10% tidak mampu makan oral atau minum dalam 7 hari oascaoperatif dan situasi hipermetabilik seperti pada infeksi berat disertai demam. 3) Penatalaksanaan Perawat pendukung nutrisi, ahli nutrisi, atau dokter menentukan kebutuhan pasien akan TPN dengan evaluasi criteria tertentu: derajat penurunan berat badan, keseimbangan nitrogen, jumlah kehilangan otot dan total massa tubuh kurus, sera ketidakmampuan pasien untuk mentoleransi pencernaan makanan melalui saluran GI. Idealnya, perawat pendukung nutrisi, ahli farmasi, ahli nutrisi, dan dokter berkolaborasi untuk menentukan formula khusus yang diperlukan. Larutan TPN diberikan dengan perlahan dan secara bertahap ditingkatkan setiap hari dengan kecepatan yang diinginkan dan sesuai toleransi cairan dan glukosa pasien. Respons pasien terhadap terapi TPN dan nilai laboratorium dipantau terus menerus oleh tim pendukung nutrisi. Standing order dilakukan untuk penimbangan berat badan pasien, mendapatkan jumlah darah lengkap, jumlah trombosit, masa protrombin, elektrolit, magnesium, dan glukosa ujung jari. Pada kebanyakan rumah sakit, larutan TPN diresepkan oleh dokter dalam bentuk pesanan nutrisi parenteral harian. Formulasi larutan TPN harus dihitung dengan cermat untuk memenuhi kebutuhan pasien secara lengkap. 4) Metode Pemberian Berbagai metode dan rute digunakan untuk memberikan larutan NPT pada praktuk klinis:perifer, sentral, dan atrial. Metode ini tergantung pada kondisi pasien dan lamanya antisipasi terapi. a) Perifer Larutan NPT digunakan sebagai masukan suplemen per oral bila larutan yang digunakan kurang hipertonik dibanding larutan yang digunakan untuk NPT. Konsentrasi dekstrosa diatas 10% tidak boleh diberikan melalui vena perifer
karena dapat mengiritasi intma vena kecil (dinding paling dalam). Lamanya terapi NPP kurang dari 2 minggu. b) Sentral Karena larutan NPT mempunyai lima atau enam kali konsentrasi darah dan melebihi tekanan osmotic kira-kira 2000 mOsm/1 .maka larutan ini berbahaya untuk intima perifer. Kerenanyan untuk mencegah flebitis dan komplikasi vena lainnya larutan ini diberikan ke dalam sistem sirkulasi melalui kateter yang di masukan ke dalam oembuluh darah besar beraliran tinggi (sering vena subklavia). Larutan pekat kemudian diencerkan dengan sangat cepat sampai ke tingkat isotonik oleh darah di dalam pembuluh ini. c) Atrial Dua alat yang digunakan untuk terapi IV jangka panjang di rumah adalah: i.
Kateter atrial kanan eksternal ini dipasang melalui pembedahan. Kateter ini dijahit di bawah kulit pada vena subklavia.
ii.
Lubang subkutan ujung kateter dilekatkan pada serambi kecil yang ditempatkan di kantung subkutan baik di dinding dada anterior atau pada lengan.
C. PENGKAJIAN KEPERAWATAN 1) Aktivitas/istirahat Tanda : Penurunan otot(temporal, interkostal, gastoknemius, dorsum tangan); ekstrimitas kurus, otot flaksid, penurunan toleransi aktivitas. 2) Sirkulasi Tanda : Takikardia, bradikardia, diaphoresis, sianosis 3) Eliminasi Gejala : Diare atau konstipasi; flatuensi berkenaan dengan masukan makanan. Tanda : Distensi abdomen/peningkatan lingkar perut, asites;nyeri tekan pada palpasi. Feses mungkin lunak, keras berlemak, atau warna seperti tanah liat 4) Makanan/cairan Gejala : Penurunan BB 10 % atau lebih dari BB dalam 6 bulan sebelumnya. Masalah dengan menelan, mengunya, tersedak, atau produksi saliva. Perubahan pada rasa makanan; anoreksia, mual, muntah; ketidakadekuatan masukan oral (puasa) selama 7-10 hari, penggunaan jangka panjang dari dektrosa 5 % secara intravena.\
Tanda : BB aktual (diukur) dibandingkan dengan BB umum atau sebelum sakit kurang dari 90 % BB ideal untuk tinggi, jenis kelamin, usia atau sama dengan atau lebih besar dari 120% dari berat badan ideal. Bising usus menurun, hiperaktivitas, atau tidak ada. Bibir kering, pecah, kemerahan , bengkak; stomatitis sudut bibir. Mebran mukosa kering, pucat, merah, bengkak. 5) Neurosensori Tanda : letargi, apatis, gelisah, peka rangsang, disorientasi, koma. Refleks menelan mungkin menurun/tidak ada. 6) Pernapasan Tanda : peningkatan frekuensi pernapasan , disres pernapasan. Dispnea, peningkatan produksi sputum. Bunyi napas: krekels (defisiensi protein akibat perpindahan cairan) 7) Keamanan Gejala : adanya program terapi radiasi (enteritis radiasi) Tanda : rambut mungkin rapuh, kasar. Alopesia, penurunan pigmentasi. Kulit kering, kasar. Mata cekung, menonjol, kering, dan konjungtiva pucat. Kuku mungkin rapuh, tipis, datar, bentuk seperti sendok 8) Seksualitas Gejala : kehilangan libido. Amenorea 9) Penyuluhan /pembelajaran Riwayat kondisi yang menyebabkan kehilangan protein berlarut-larut, misalnya malabsopsi atau sidrom usus pendek dengan peningkatan diare, pankreatitis akut, dialysis renal, fistula, luka basah, cedera termal. Adanya faktor-faktor yang diketahui mengubah kebutuhan nutrisi/peningkatan kebutuhan energi misal kegagalan tunggal, atau multi organ; sepsis; demam; trauma; penggunaan steroid. D. DIAGNOSA DAN INTERVENSI KEPERAWATAN 1. Perubahan Nutrisi, kurang dari kebutuhan tubuh, berhubungan dengan masukan nutrien yang tidak adekuat. a. Observasi ketepatan waktu “ penggantungan” dari larutan parenteral per protokol. Rasional : Keefektifan dari vitamin IV menurun setelah 24 jam b. Pantau gula atau aseton urin atau glukosa tusuk jari per protokol.
Rasional : Kandungan glukosa tinggi dari larutan dapat menimbulkan kelelahan pankreas, memerlukan penggunaan suplemen insulin untuk mencegah HHNC. c. Tindakan : kaji status nutrisi secara kontinu, selama perawatan setiap hari Rasional : mempertahankan nutrisi yang optimal d. Tindakan : mengukur BB 2-3 kali seminggu Rasional : untuk mengetahui penurunan dan penambahan BB e.
Tindakan : Kolaborasi dengan tim nutrisionist Rasional : untuk menentukan pemberian nutrisi yang tepat.
f. Tindakan : berikan larutan nutrisi pada kecepatan yang di anjurkan melalui IV sesuai kebutuhan. Rasional : dukung nutrisi pasien pada perkiraan kebutuhan kalori dan protein. 2. Risiko Infeksi berhubungan dengan kontaminasi sisi kateter atau jalur infus. a. Pertahankan manipulasi sitem pemberian makanan enteral minimum dan cuci tangan sebelum membuka sistem Rasional : kontaminasi sentuhan pemberian perawatan selama pemberian formula enteral terbukti penyebab kontaminasi fomula b. Ganti lubang hidung untuk pemasangan selang pada pemberian makan NG jangka panjang Rasional : menurunkan resiko trauma atau infeksi jaringan paranasal c. Berikan perhatian setiap hari pada pemasangan selang makan per abdomen Rasional : sekresi GI yang bocor melalui atau di sekitar selang gastrostomi dapat menyebabkan kerusakan kulit cukup berat yang memerlukan pelepasan selang makanan d. Simpan di lemari es formula enteral sebelum dicampurkan dan digunakan, buang formula yang telah digunakan setelah 24 jam Rasional: formula enteral mudah menyebabkan pertumbuhan bakteri dan dapat terkontaminasi selama penyimpanan e. Kolaborasi: secara aseptik siapkan larutan formula enteral untuk pemberian Rasional : formula enteral harus dicampurkan dalam lingkungan bersih di department diet atau armasi meskipun dengan tambahan formula kaleng/modular f. Kolaborasi: berikan antibiotik sesuai indikasi Rasional : dapat diberikan dengan profilaktik atau untuk organisme yang teridentiifikasi secara khusus. g. pertahankan balutan secara aseptik di atas sisi pemasangan kateter.
Rasional : mencegah terjadinya infeksi dan melindungi sisi kateter dari sumber kontaminasi h. berikan posisi semifowler Rasional : untuk mencegah kateter berubah posisi i. mempertahankan lingkungan aseptik optimal selama pemasangan kateter Rasional : mencegah terjadinya sepsi j. pantau suhu dan glukosa Rasional : mencegah terjadinya indikasi dini dari kemungkinan sepsis akibat kateter.
3. Risiko kelebihan atau kekurangan volume cairan berhubungan dengan kecepatan infus. a. pompa infus pada NPT Rasional : untuk mempertahankan keakuratan dan kecepatan yang diresepkan b. berikan asupan dan haluaran di catat setiap 8 jam Rasional : agar ketidakseimbangan cairan dapat terdeteksi c. timbang BB 2-3 kali seminggu Rasional : pasien akan menunjukkan baik penurunan ataupun penambahan BB. g. Kolaborasi dengan tim kesehatan untuk memantau status glukosa darah. Rasional : untuk mengurangi diuresis dan kehilangan cairan yang berlebihan. h. kaji tanda klinis dehidrasi Rasional : deteksi dini dan intervensi dapat mencegah kekambuhan atau kelebhan fluktuasi pada keseimbangan cairan.
4. Risiko intoleran aktivitas berhubungan dengan takut bahwa kateter akan berubah posisi atau tersumbat. a. memberikan penyuluhan dan pertimbangan perwatan di rumah sakit dan kaji pengetahuan pasien Rasional : untuk mencegah ansietas dan memberikan informasi kepada pasien dan keluarga b. berikan posisi semifowler Rasional : agar tidak terjadi perubahan posisi atau mencegah tersumbatnya selang kateter dan melindungi pasien dari cedera selama aktivitas. c. ajarkan pasien dalam melakukan aktivitas perawatan diri
Rasional : memudahkan pasien dalam beraktivitas
dan meningkatkan
kekuatan/stamina dan memungkinkan pasien menjadi lebih aktif tanpa kelelahan. d. berikan latihan rentang gerak pasif/aktif Rasional : latihan isotonik dan isometrik e. Rencanakan perawatan untuk memungkinkan periode istirahat. Rasional : pasien aktif selama waktu dimana tingkat energi lebih tinggi,yang dapat menghemat perasaan sejahtera dan rasa kontrol.
DAFTAR PUSTAKA
Bare, Smeltzer. Keperawatan Medikal Bedah Volume 2. 2002. Jakarta. EGC. Doenges, Marilyn E. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. 2000. Jakarta. EGC. Hartono, Andry. 2006. Terapi Gizi dan Diet Rumah Sakit, Ed. 2. Jakarta: EGC. Schwartz. Intisari Prinsip-prinsip Ilmu Bedah Edisi 6. 2000. Jakarta. EGC.
