Cadernos Especial Nutricao

Centro Universitário de Volta Redonda - Ano VI Edição Especial - Novembro/2011 Novembro/2011

CADERNOS UniFOA CENTRO UNIVERSITÁRIO DE VOLTA REDONDA FUNDAÇÃO OSW OSWALDO ALDO ARANHA

ISSN 1809-9475

CADERNOS UniFOA CENTRO UNIVERSITÁRIO DE VOLTA REDONDA FUNDAÇÃO OSWALDO ARANHA Edição Especial do Curso de Nutrição Novembro/2011

FOA

EXPEDIENTE

FOA Presidente Dauro Peixoto Aragão

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Conselho Editorial Aline Andrade Pereira Carlos Alberto Sanches Pereira Carlos Roberto Xavier Denise Celeste Godoy de Andrade Rodrigues Élcio Nogueira Fernanda Augusta Oliveira Melo Júlio César de Almeida Nobre Pablo Gimenez Serrano Margareth Lopes Galvão Saron Mauro César Tavares de Souza Vitor Barletta Machado

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Fabio Aguiar Alves Doutor em Biologia Celular e Molecular Universidade Federal Fluminense

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Revisão de textos Ruthberg dos Santos

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Editoração Laert dos Santos / Luana Fernandes

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FICHA CATALOGRÁFICA Bibliotecária Gabriela Leite Ferreira - CRB 7/RJ - 5521

Cadernos UniFOA : Edição especial do curso de Nutrição / Centro Universitário de Volta Redonda. – ano VI, (novembro 2011). – Volta Redonda : FOA, 2011.

ISSN 1809-9475

1. Nutrição – Periódicos. 2. Ciências da saúde – Periódicos. I. Fundação Oswaldo Aranha. II. Título.

CDD – 050

SUMÁRIO EDITORIAL ...................................................................................................................................................................... 09

Aspectos Psicológicos e Propostas Teóricas Relacionadas à Adesão ao Tratamento Nutricional dos Pacientes Obesos Juliana Galvão e Silva e Ana Paula Caetano de Menezes Soares ................................................................................................. 11 Análise do uso de Dietas Gluten Free e Casein Free em crianças com Transtorno do Espectro Autista Danielle Ricardo de Araújo e Alden dos Santos Neves .............................................................................................................. 23 Programas de intervenção de educação nutricional no ambiente escolar Tainá Marins Chaves e Ana Paula Caetano de Menezes Soares ................................................................................................... 31 Efeito hipoglicemiante das farinhas de banana verde e de maracujá no controle da glicemia em diabéticos Marystela Neves Waszak e Célia Cristina Diogo Ferreira ........................................................................................................... 41 Uso de prebióticos na absorção de ferro em Cirurgia Bariátrica Afonso Pinho da Silva Maia e Alden dos Santos Neves .............................................................................................................. 51 Recomendações de Macronutrientes para ciclistas: Uma revisão bibliográc a Filipe de Souza Del Marchesato e Elton Bicalho de Souza .......................................................................................................... 61 A relação entre o estado nutricional e comportamento alimentar em adolescentes de uma escola pública de Volta Redonda – RJ Renata Germano Borges de Oliveira Nascimento Freitas e Margareth Lopes Galvão Saron ............................................................. 69 Perl antropométrico e dietético de crianças de duas escolas públicas de Volta Redonda-R J Thalita Marfori Vidinha Cordeiro e Margareth Lopes Galvão Saron ............................................................................................. 81 O papel da nutrição no processo reabilitatório de dependentes de álcool Camila Dias Barbosa e Célia Cristina Diogo Ferreira .................................................................................................................. 89

LIST OF CONTRIBUTIONS

EDITORIAL ...................................................................................................................................................................... 09

Psychological Issues and Proposals Conce rning the Accession to the Theoretical Treatment of Nutritional Obese Patients

Juliana Galvão e Silva e Ana Paula Caetano de Menezes Soares ...................................................................................... 11 Analysis the use Gluten Free and Casein Free diet in children with autistic spectrum disorder

Danielle Ricardo de Araújo e Alden dos Santos Neves ..................................................................................................... 23 Intervention programs for nutrition education in the school environment

Tainá Marins Chaves e Ana Paula Caetano de Menezes Soares ........................................................................................ 31 Hypoglycemic effect of our of green banana and passion fruit on glycemic control in diabetic s

Marystela Neves Waszak e Célia Cristina Diogo Ferreira ................................................................................................. 41 Use of prebiotics on iron absorption in Bariatric Surgery

Afonso Pinho da Silva Maia e Alden dos Santos Neves .................................................................................................... 51 Importance of macronutrients in cycling: a bibliographical review

Filipe de Souza Del Marchesato e Elton Bicalho de Souza ............................................................................................... 61 The relationship between nutritional status and eating behaviors in adolescents from a public school in Volta Redonda – RJ

Renata Germano Borges de Oliveira Nascimento Freitas e Margareth Lopes Galvão Saron ........................................... 69 Prole anthropometric and dietary children from two public schools in Volta Redonda-R J

Thalita Marfori Vidinha Cordeiro e Margareth Lopes Galvão Saron ................................................................................ 81 The role off nutrition in the rehabilitation process off alcoholics

Camila Dias Barbosa e Célia Cristina Diogo Ferreira ....................................................................................................... 89

9 Editorial A ciência da Nutrição vem ganhando relevância nos últimos 30 anos, especialmente após a promulgação e implementação das políticas internacionais de promoção de saúde, papel desempenhado primordialmente pela Nutrição aplicada à saúde humana. O crescimento do conhecimento cientíco sobre a Nutrição em todas as suas facetas aumenta exponencialmente como resultado do interesse da área da saúde nos papéis desempenhados pela aplicação da Nutrição nos mais diversos setores de atividade humana. No sentido de estimular à produção cientíca é inaugurada a nossa edição especial do Cadernos UniFOA, criada a partir do esforço em coletar trabalhos de conclusão de curso considerados relevantes e produzidos nos dois últimos semestres de atividade. Procuramos demonstrar a abrangência que a Ciência da Nutrição vem tomando, abrangendo desde modelos clássicos de estudos de Nutrição até as tendências de aplicação de conhecimentos nutricionais em novas propostas terapêuticas. Como exemplo de modelos clássicos de estudo de Nutrição, tão necessários na sedimentação dos conhecimentos adquiridos pela Ciência da Nutrição, podemos citar os trabalhos “Perl antropométrico e dietética de crianças de duas escolas públicas de Volta Redonda-RJ” de autoria de Thalita Marfori Vidinha Cordeiro e Margareth Lopes Galvão Saron, e “O papel da nutrição no processo reabilitatório de dependentes de álcool”, por Camila Dias Barbosa e Célia Diogo Ferreira. Abordagens relevantes de conhecimentos de Nutrição aplicados à saúde humana são encontrados nos trabalhos “A relação entre o estado nutricional e comportamento alimentar em adolescentes de uma escola pública de Volta Redonda – RJ”, de Renata Germano Borges de Oliveira Nascimento Freitas e Margareth Lopes Galvão Saron, e “Efeito hipoglicemiante das farinhas de banana verde e de maracujá no controle da glicemia em diabéticos”, de Marystela Neves Waszak e Célia Ferreira. A relevância da educação nutricional para promoção de mudanças comportamentais é abordada nos trabalhos “Aspectos Psicológicos e Propostas Teóricas Relacionadas à Adesão ao Tratamento Nutricional dos Pacientes Obesos”, de autoria de Juliana Galvão e Silva e Ana Paula Caetano de Menezes Soares, e “Programas de intervenção de educação nutricional no ambiente escolar”, de Tainá Marins Chaves e Ana Paula Caetano de Menezes Soares. A nutrição adequada, associada à prática de atividades físicas, objeto de estudo da Nutrição Esportiva, é contemplada no estudo de Filipe de Souza Del Marchesato e Elton Bicalho de Souza, “Recomendações de Macronutrientes para ciclistas: Uma revisão bibliográca”. E novas abordagens terapêuticas em Nutrição são vistas nos trabalhos “Análise do uso de Dietas Gluten Free e Casein Free em crianças com Transtorno do Espectro Autista”, de autoria de Danielle Ricardo de Araújo e Alden dos Santos Neves, e “ Uso de prebióticos na absorção de ferro em Cirurgia Bariátrica”, de Afonso Pinho da Silva Maia e Alden dos Santos Neves. A publicação destes trabalhos vem coroar os esforços do Curso de Nutrição em seguir as diretrizes institucionais e promover entre o corpo discente o estímulo à produção cientíca, desenvolvendo o processo ensino-aprendizagem com foco na construção de prossionais que tenham uma visão crítica e formadora de opinião. Por m, essa edição contempla a avaliação nutricional de parcelas populacionais especícas e de interesse biológico, até a abordagem comportamental da alimentação, passando por tendências de aplicação de conhecimentos em áreas da saúde humana ainda carentes de maiores estudos, como o uso de prebióticos em cirurgias bariátricas e restrições dietéticas para tratamento de autismo. Alden dos Santos Neves Coordenador do Curso de Nutrição

Margareth Saron Coordenadora de TCC

1 1 0 2 / o r b m e v o n o ã ç i r t u N e d o s r u C o d l a i c e p s E o ã ç i d E

A O F i n U s o n r e d a C

11 Aspectos Psicológicos e Propostas Teóricas Relacionadas à Adesão ao Tratamento Nutricional dos Pacientes Obesos Psychological Issues and Proposals Concerning the Accession to the Theoretical Treatment of Nutritional Obese Patients

Artigo Original

Juliana Galvão e Silva Ana Paula Caetano de Menezes Soares

Original Paper

Palavras-chave:

Resumo: O presente trabalho trata-se de uma revisão de bibliograa, cujo objetivo é

Obesidade Educação Nutricional Adesão ao Tratamento Teorias Psicológicas

correlacionar três propostas teóricas com a adesão de pacientes obesos ao tratamento nutricional, tendo como o condutor os aspectos psicológicos rela cionados à obesidade. Tais teorias são: Teoria da Autodeterminação, Modelo Transteórico e Terapia Cognitivo Comportamental. A Teoria de Autodeterminação defende que o indivíduo é inuenciado por três necessidades psicológi cas primárias e universais: a autonomia, a competência e a relação social. Já o Modelo Transteórico, emprega estágios de mudança para agregar processos e princípios de transformação do comportamento, sendo utilizados cincos estágios: pré-contemplação, contemplação, decisão, ação e manutenção. E a Tera pia Cognitivo Comportamental, fundamenta que pensamentos mal adaptados são transformados, e as capacidades de resolução de problemas e enfrentamento são reforçadas, atuando em uma intervenção semiestruturada. Concluise então que ao correlacionar as três teorias abordadas com o tratamento nutricional da obesidade, percebe-se que é de suma importância ter como base no aconselhamento nutricional o enfoque de uma destas três teorias propostas, ou uma combinação delas, pois amparado pelas mesmas o nutricionista consegue enxergar e ajudar o indivíduo a superar suas diculdades e angústias,

levando-o a ter uma melhor adesão ao tratamento nutricional, e evitando que o indivíduo abandone e/ou não leve a sério o tratamento proposto.

Abstract The present work it is a review of literature, whose aim is to correlate these three theoretical perspectives with the accession of obese patients to nutritional treatment, with the thread of the psychological aspects related to obesity. These theories are: Determination Theory, the Transtheoretical Model and Cognitive Behavioral Therapy. Self-Determination Theory argues that the individual is governed by three primary and universal psychological needs: autonomy, competence, and social relationship. Already the Transtheoretical Model, stages of change employed to aggregate processes and principles of transformation of the main theories of intervention, being described by ve stages: pre-contemplation, contemplation, preparation, action and maintenance. And Cognitive Behavioral Therapy, which underlies maladaptive thoughts are processed, and the skills of problem solving and enforced, acting on a semi-structured intervention. It follows then that correlate to the three theories dealt with the nutritional treatment of obesity, one realizes that it is extremely important to be based on nutritional counseling the focus of one of the three proposed theories because these theories can be noted that the dietitian can see and help the individual to overcome their difculties and, taking it to have better adherence to nutritional treatment, and ensuring that the individual leaves and/ or do not take seriously the proposed treatment. 1 2

Discente: Juliana Galvão e Silva (Ciências da Saúde – UniFOA) Docente: Ana Paula Caetano de Menezes Soares (Ciências da Saúde – UniFOA)

Key words:

Obesity Nutrition Education Treatment Adherence Psychological Theories



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1. Introdução O aconselhamento nutricional é a base para respostas ecazes e satisfatórias do tratamento, para isso o nutricionista precisa ca pacitar o indivíduo na realização de escolhas e solução de seus problemas. Contudo, o nutricionista deve denir e estruturar seu papel para o indivíduo, podendo haver uma indicação do que, como e por que ele pretende realizar a interação ou o programa proposto e não deixar de passar ao mesmo as condições que têm de ser sentidas, reconhecidas e percebidas pelo próprio para serem ecazes (MAHAN e ESCOTT-STUMP, 2010). A adesão ao tratamento nutricional tem como o pilar principal o aconselhamento nutricional, resultando em um leque de fatores positivos na aderência do tratamento. Existem várias propostas teóricas, tais como Modelo de Prevenção de Recaída, Aconselhamento Centrado no Cliente, Modelos de Crenças em Saúde ou Health Beef Model (HBM), Terapia Cognitivo Comportamental, Aconselhamento Gestáltico, Teoria da Autodeterminação, Aconselhamento Psicanalítico, Modelo Transteórico e Aconselhamento RacionalEmotivo (BOOG et al ., 2005; TORAL e SLATER, 2007; SNETSELAAR 2010; MESTRE e RIBEIRO, 2010). Por outro lado, apesar destas inúmeras bases de aconselhamento, o número de indivíduos com IMC > 30kg/m2 é estimado em 250 milhões ou 7% da população adulta no mundo, muito embora haja uma grande diferença entre países e população. A obesidade é uma esnge endêmica mundial, que vem aumentando em proporções cada vez maiores, levando a um impacto econômico signicativo no país, pois esta pato logia é um problema grave de saúde pública, sendo assim, o importante cuidado voltado para esta enfermidade, para que ao menos consiga reverter este quadro tão alarmante hoje no mundo (CLAUDINO e ZANELLA, 2005a). A obesidade é uma doença que abarca um mosaico de fatores que se interrelacionam e completam. Os fatores epidemiológicos, clínicos e nutricionais, neste trabalho servirão como apresentação da obesidade em linhas gerais, uma vez que os fatores comportamentais, cognitivos e psicossociais farão um pano de

fundo para as correlações referentes à adesão ao tratamento nutricional, na perspectiva de três destas correntes voltadas a esta nalida de, quais sejam: Teoria da Autodeterminação ou Self-Determination Theory (SDT), Modelo Transteórico ou Transthoretical Model (TTM) e Terapia Cognitivo Comportamental (TCC). A escolha destas três teorias se deu, devido à importância da aplicação de uma delas e/ou a junção das mesmas na prática do tratamento nutricional, pois em estudos observa-se a ecácia e o benefício que as propostas psi cológicas fazem no tratamento do indivíduo e também pelo elevado número de pesquisas e trabalhos cientícos que relacionam tais propostas teóricas com a obesidade e outros objetos de pesquisas ligados às intervenções nutricionais (RIEBE et al ., 2003, HASLER et al ., 2004, BRUG, 2005, RIEBE et al ., 2005, JOHNSON et al ., 2008). Em suma, o objetivo do presente trabalho é correlacionar estas três correntes teóricas com a adesão de pacientes obesos ao tratamento nutricional, tendo como o condutor os as pectos psicológicos relacionados à obesidade.

2. Metodologia Desta forma para alcançar este objetivo, o presente trata-se de uma revisão bibliográca, tendo como base artigos cientícos, livros, dissertações e teses de mestrado e doutorado; bem como sites cientícos e atualizados da web, que abrangem o tema proposto, entre os anos de 1999 a 2010 e utilizando tais termos descritores: obesidade, teoria da autodeterminação, modelo transteórico e terapia cognitivo comportamental.

3. Referêncial Teórico 3.1. Obesidade A obesidade é denida como uma doença multifatorial que ocasiona o acúmulo excessivo de gordura corporal, que gera pre juízos à saúde do indivíduo, como diculdades respiratórias, problemas dermatológicos e distúrbios do aparelho locomotor, além de promover o surgimento de enfermidades po-

tencialmente letais como dislipidemias, doenças cardiovasculares, diabetes não-insulinodependente (Diabetes Tipo II) e alguns tipos de câncer (ADES et al .,2002; MONTEIRO et al ., 2004), contudo um de excesso de gordura cor pórea, aumenta as condições de sequelas para a saúde, que variam de indivíduo para indivíduo (ABRANTES, 2002; PINHEIRO et al ., 2004; MARQUES, 2005; WHO, 2006). Outros pontos que não podem deixar de serem citados, em que se correlacionam e interferem na etiologia da obesidade, são: dieta, sedentarismo, abandono do tabagismo, uso de determinados fármacos, etnia, aspectos neuroendócrinos e genéticos, bem como os fatores socioeconômicos, psicológicos e culturais (CUPPARI, 2005). Assim existem poucas evidências de que algumas populações são mais suscetíveis à obesidade por motivos genéticos, levando a crer que os fatores ambientais em especial a dieta e a atividade física, são responsáveis pela diferença na prevalência da obesidade em diferentes grupos populacionais (SOARES et al .,2003). A obesidade não é uma única disfunção no organismo, e sim um grupo de condições com múltiplas causas resultando no excesso de gordura corporal, a inuência do genótipo na etiologia

desta disfunção pode ser atenuado ou exacerbado por fatores não-genéticos, como o ambiente externo e interações psicossociais que atuam so bre mediadores siológicos de gasto e consumo

energético (FRANCISCHI et al ., 2000). Segundo a Organização Mundial da Saúde (WHO, 2006), a ocorrência da obesidade nos indivíduos reete a interação entre uma alimentação altamente calórica, sedentarismo e fatores ambientais, com uma predisposição genética. Desta forma o perl de morbi-mortalidade

da população brasileira tem se alterado consideravelmente nas últimas décadas em decorrência do aumento da prevalência de doenças crônicas não transmissíveis (DCNT). A obesidade é considerada uma patologia integrante do grupo de Doenças Crônicas Não-Transmissíveis (DCNT), as quais são de difícil conceituação, ocasionando pontos polêmicos quanto à sua própria denominação, seja como: doenças não-infecciosas, doenças crônico-degenerativas ou como doenças crônicas não-transmissíveis (RIBEIRO et al ., 2002; PINHEIRO et al ., 2004; MARIATH, 2007). Levando em consideração esse aumento

das DCNT, deve-se observar que a segurança alimentar e nutricional é representada por dois períodos, chamados de positivos e críticos; no qual o positivo visa às ações predominantes na saúde como vigilância alimentar e nutricional, vigilância sanitária de alimentos e medidas edu-

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cativas, já o crítico é denido pela falta dessas

ações, ocasionando agravos à saúde do indivíduo, acarretando um aumento no perl de mor bi-mortalidade da população (BRASIL, 2000). Quando se dene um fenômeno para de terminada população como uma epidemia, o que conta é o aumento dos casos. No fenômeno da obesidade, é mais importante entender como se dá na população o ganho de peso do que propriamente o aumento do número de pessoas com IMC acima ou igual a 30 kg/m² (SICHIERI, 2007). No Brasil a Transição Nutricional entende-se pelo fenômeno de uma passagem da desnutrição para a obesidade de uma determinada população (KAC et al., 2003) e sendo assim complementada por PINHEIRO como modicações sequenciais no padrão nutricional e no consumo de determinados alimentos, levados por mudanças econômicas, sociais e demográcas, e do perl de saúde das populações (PINHEIRO et al ., 2004). Com relação a isso alguns dados da Pesquisa de Orçamento Familiar (POF) para 2002-2003 (POF 2002-2003., apud IBGE 2005) pesquisa-se adultos com sobrepeso e obesidade, tendo uma amostra de 48.470 domicílios e, em bases dessas informações, a prevalência de sobrepeso em homens adultos foi diagnostica por 41,1%, e a de obesidade foi 8,9% e nas mulheres determinados valores foram de 40% para sobrepeso e 13,1% para obesidade . A pesquisa revela que a prevalência de obesidade é maior no sul do país tendo 10,1% para homens e 15,1% para mulheres, comparando a outras pesquisas conclui-se que a obesidade elevou-se em homens em todas as regiões do país, e tendo exceção a mulheres do nordeste do país, nota-se uma decrescente tendência ou manutenção na prevalência de obesidade para as mesmas. O diagnóstico da obesidade primeiramente dá-se por diferenciar os termos sobrepeso e obesidade, pois são muito utilizados como o mesmo signicado; sendo que sobrepeso é o aumento exclusivo de peso e obesidade é o aumento da adiposidade corpórea.



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Dentro de vários métodos de avaliação de diagnóstico, temos as relações mais utilizadas que são a peso-estatura (IMC - O IMC apresenta grande precisão, é uma prática de avaliar a obesidade, calculado pela divisão do peso (em quilogramas) pela estatura ao quadrado (em metros); contudo, tem o inconveniente de não distinguir o aumento de gordura ou músculo, ainda que com ele tenhamos a melhor correção entre o peso e a massa de gordura.), a circunferência abdominal e a cintura-quadril (CUPPARI, 2005). O aporte dietético oferecido ao indivíduo com sobrepeso ou obesidade deve ser iniciado com todos os processos de uma boa avaliação nutricional, neste momento se avalia os riscos nutricionais que o indivíduo esta envolvido, sendo associado ao padrão alimentar, à quantidade de gordura corpórea, sua distribuição ou parâmetros de risco, como tabagismo, etilismo e inatividade física (CUPPARI, 2009). Além disso, a tendência à obesidade parece estar associada aos Transtornos Alimentares (TA), algo que, na verdade, parece ser mediado por uma maior tendência a fazer dieta. A obesidade também prediz um aumento das brincadeiras relacionadas ao peso, aumentando a pressão social para emagrecer. Consequentemente, a obesidade pode também ter efeitos deletérios na autoestima e na satisfação corporal, especialmente em adolescentes com auto-imagem negativa, vulneráveis às pressões culturais pela magreza (MORGAN et al ., 2002). Ressalta-se de outras partes, que os fatores sociais interferem diretamente no convívio do indivíduo obeso, pois estes não estão dentro do padrão de beleza que é imposto pela sociedade, ou seja, “ser magro”, acabando por carem excluídos, levando tal indivíduo a de senvolver possíveis problemas psicológicos (HERNÁNDEZ e ARNÁIZ, apud SOARES, 2009). Contudo tais problemas, também estão associados ao ganho de peso, como por exem plo, estresse, ansiedade, depressão e alguns Transtornos Alimentares (TA), inuenciando principalmente o comportamento alimentar, que em muitas vezes levam ao aumento do consumo alimentar (FRANCISCHI et al ., 2000). Deste modo o obeso pode entrar num círculo vicioso de baixa autoestima num processo de autopunição e estigmatização; a maioria

dos indivíduos obesos comem além do que necessitam para satisfazer uma necessidade emocional. Esse ato serve para compensar as carências efetivas, como: falta de amor, repressão familiar, problemas familiares, recursos  nanceiros, entre outros. O indivíduo torna-se dependente do alimento para preencher seu vazio emocional, sua ansiedade e sua frustração (ROSEN, 1999; CARDOSO, 2006). PUHL e BROWNELL (2003), relatam que uma questão importante a ser destacada é a atitude negativa dos prossionais de saú de especializados no tratamento da obesidade. Mesmo não tendo a precisão de que este fator inuencia na qualidade do tratamento, estudos que demonstram pacientes obesos com diculdade em aderir ao mesmo, citam tal atitude como um obstáculo para sua continuidade. Desta forma, faz-se necessário uma com preensão dos fatores intervenientes nos aspectos psicológicos que inuenciam a adesão ao tratamento nutricional do ponto de vista cognitivo e comportamental, que servem de suporte para um aconselhamento nutricional ecaz.

4. Aconselhamento Nutricional RODRIGUES, SOARES e BOOG (2005), apontam que as bases para um bom aconselhamento no contexto do atendimento nutricional, têm de ser estabelecidas com um forte vínculo entre o nutricionista e o paciente, no qual será construída uma relação de conança, para que o paciente expresse seus pensamentos e angústias. A partir do vínculo estabelecido com o paciente, o nutricionista tem de trabalhar as limitações do indivíduo, para que não ocorra um abandono do tratamento, muita das vezes esse abandono é realizado pela falta de vínculo e de trabalho nas limitações do mesmo. A adesão ao tratamento nutricional consiste na harmonia entre o comportamento do indivíduo obeso e as recomendações adotadas pelo seu nutricionista (ASSIS e NAHAS, 1999; RODRIGUES et al ., 2005). ASSIS e NAHAS (1999), buscaram avaliar o estado da arte fazendo a diferença entre adesão e complacência, no qual se refere à adesão como grande conhecimento do indivíduo na resolução dos problemas e na iniciati-

va de decisões sobre as alterações alimentares, que são comportamentos voluntários, e com placência como a extensão na qual o comportamento alimentar e os alimentos consumidos pelo indivíduo se adéquam nas prescrições e orientações dietéticas, sendo assim, o nutricionista que determina o que é melhor para o indivíduo. Os aspectos que entusiasmam a adesão de um indivíduo a uma prescrição dietética e a motivação para adotar um comportamento alimentar, deve ser englobado em características relacionadas ao prossional, paciente, qualidade da relação prossional-paciente, prescrição, aspectos organizacionais, pessoais, ambientais e físicos do serviço ou clínica e ambiente externo ao serviço (ASSIS e NAHAS, 1999). O aconselhamento nutricional se ajusta na seriedade de identicar e responder os as pectos afetivos assim como os comportamentais, que necessita do diálogo entre o cliente, que traz uma história de vida e busca ajuda para resolver seus problemas de alimentação, entretanto agora cabe ao prossional nutricionista apontar os conitos que permeiam o pro blema alimentar, buscando com ele soluções, para encontrar estratégias de enfrentamento de seus problemas alimentares de sua vida habitual (BOOG et al ., 2006). Algumas teorias com base cognitivista e comportamentalista buscam favorecer a adesão ao tratamento nutricional, quais sejam: a teoria da autodeterminação, o modelo transteórico e a terapia comportamental cognitiva. Tais correntes da Psicologia Cognitiva demarcam seus estudos ao enfoque dado às variáveis que determinam comportamentos observáveis, que são: o estímulo (início do processo), a mediação e a resposta. Dessa forma, o estímulo consiste nas circunstâncias do ambiente e/ou do indivíduo que determinam um dado comportamento, e a resposta é o comportamento observado, a mediação é a variável referente a tudo que acontece entre o estímulo e a resposta (PEIXOTO e SILVA, 2002). Na corrente cognitivista a ênfase está na mediação, ou seja, nos processos do conhecimento (CARINO et al ., 2007). Já a corrente comportamentalista à ênfase está na relação entre o estímulo e sua correspondente resposta. Estuda, assim, as características dos diferentes

estímulos na medida em que modulam a força das conexões entre estes e suas consequentes respostas (FLORENTINO et al ., 2007). Contudo estratégias e habilidades diferentes terão de ser utilizadas com o indivíduo, como: a conscientização, fornecimento de informações – orientação, abordagem das preocupações do cliente, fornecimento de diretrizes dietéticas, corrigir informações erradas, incentivo do indivíduo ao tratamento, substituir os comportamentos não saudáveis por saudáveis, superar barreiras, oferecer apoio, oferecer su porte para um sentimento de autoecácia, no qual o indivíduo acreditará em sua capacidade de realizar uma mudança e fornecimento de apoio social (SNETSELAAR, 2010).

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5. Teorias propostas para adesão ao tratamento nutricional: 5.1. Teoria da Autodeterminação: A Teoria de Autodeterminação defende que o indivíduo é governado por três necessidades psicológicas primárias e universais: a autonomia, a competência e a relação social. Estas necessidades dependem de diferentes graus e tipos de motivação no indivíduo, assim, a necessidade de autonomia prende-se com o desejo que o indivíduo tem de ser ele próprio, determinando seu comportamento em dado momento, a competência diz respeito à necessidade de poder controlar o resultado nal da sua ação e a última necessidade psicológica, faz referência à importância do contato social, ou seja, a necessidade de estabelecer uma relação e de se sentir próximo, criando um vínculo de afeto com o outro (SOBRAL., 2003; MESTRE e RIBEIRO., 2010). De acordo com RYAN e DECI (2000): “A teoria da Autodeterminação é uma abordagem na motivação e personalidade humana que utiliza métodos empíricos motivacionais, enquanto emprega uma metateoria organismica que evidência a importância do desenvolvimento dos recursos inerentes à personalidade e autoregulação comportamental” (RYAN e DECI., 2000). Um ponto importante dentro da teoria da Autodeterminação a ser descrito é a motivação, ela pode ser intrínseca ou extrínseca.



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A motivação intrínseca, é a qual o indivíduo faz algo pelo interesse e prazer inseparáveis à ação; e motivação extrínseca, é a qual o indivíduo faz algo por causa de conseqüências ou desfechos distinto da ação, essa motivação assume diferentes formas, que se apontam pelo grau de internalização e integração de valores e regulação de condutas, reetindo diferentes graus de autonomia (SOBRAL., 2003; ASSIS e NAHAS., 1999; RYAN e DECI., 2000). No que diz respeito à conduta do tratamento nutricional de pacientes obesos, nos aspectos psicológicos, a teoria de autodeterminação, delineia a razão pela qual o indivíduo apesar de ter capacidade para conduzir o tratamento, o indivíduo opta por não fazêlo (EDMUNDS, NTOUMANIS e DUDA, 2007). No tocante à pacientes obesos, estes conceitos são úteis ao nutricionista na medida em que ele possa em parceria com o paciente buscar estratégias motivacionais que possibilitem à tomada de decisão relacionada com os primeiros passos, fundamentais ao tratamento

nutricional. Os conceitos de motivação intrínseca e extrínseca devem ser compreendidos pelo paciente de forma relacional à sua realidade, como forma de compreensão e adoção de das diretrizes alcançáveis em tempo determinado pelo mesmo (SOARES, 2009).

5.2. Modelo Transteórico: Já o Modelo Transteórico, emprega que o indivíduo é governado pelo seu comportamento, determinando assim suas atitudes realizadas diariamente. Essa teoria emprega que as mudanças ocorridas no comportamento são descritas por cincos estágios: pré-contemplação, contemplação, decisão, ação e manutenção, em cada estágio ocorrem mudança no comportamento do indivíduo, em especial, no tratamento do indivíduo obeso (TORAL e SLATER., 2007; YOSHIDA., 2002). Na Figura 01 observa-se as descrições dos estágios do MT, revelando como o indivíduo porta-se no programa de mudança e/ou no tratamento nutricional.

Modelo espiral dos estágios de mudança. Ao mudar, uma pessoa movimenta-se para cima na espiral até a manutenção. Se ocorrer recidiva, ela deve recentralizar a espiral novamente em algum ponto. Fonte: SNETSELAAR, (2010)

No estágio de pré-contemplação ainda não foi considerada a mudança comportamental pelo indivíduo, ou não se realizou alterações no comportamento e não há intenção alguma de adotá-las em um amanhã próximo (ORSI e OLIVEIRA, 2006; BITTENCOURT, 2009; SOUZA et al ., 2009; SPINATO et al ., 2010). Tendo como exemplo as possíveis tentativas frustradas de mudança de comportamento ou informações incorretas na conduta a ser adotada pelo indivíduo obeso, neste caso

o indivíduo obeso reconhece a solução, porém não reconhece o problema, geralmente o indivíduo apresenta maior resistência e pouca ou nenhuma motivação, levando a possíveis recaídas no tratamento nutricional (ASSIS e NAHAS, 1999; TORAL e SLATE, 2007; SNETSELAAR., 2010; TORAL, 2010). No estágio de contemplação o indivíduo começa e reconhecer e considerar a mudança comportamental, o indivíduo reconhece que o problema existe e precisa ser superado, mas ainda não apresenta um comprometimento decisivo, o indivíduo percebe os benefícios, porém várias barreiras são superestimadas, im pedindo a ação esperada (ORSI e OLIVEIRA, 2006; BITTENCOURT, 2009; SOUZA et al ., 2009; SPINATO et al ., 2010). Por exemplo, o indivíduo obeso reconhece que seu padrão alimentar não é muito saudável, acreditando que a falta de tempo, o custo e/ou sabor de determinados alimentos, não o possibilita a realizar uma dieta adequada (ASSIS e NAHAS, 1999; TORAL e SLATE, 2007; SNETSELAAR, 2010; TORAL, 2010). O indivíduo em estágio de decisão alme ja alterar seu comportamento em um amanhã próximo, após ter superado frustradas tentativas no tratamento nutricional, em que se realizam pequenas mudanças, com isso um plano de ação é adotado e um compromisso assumido consigo mesmo (ORSI e OLIVEIRA, 2006; BITTENCOURT, 2009; SOUZA et al ., 2009; SPINATO et al ., 2010). No indivíduo obeso, uma mudança característica apresentada é a de: começar a dieta no início da outra semana, uma tentativa de não se punir mais tarde, não por comer o quê teoricamente não poderia comer, mas pelo ato de realizar a dieta mais tarde, fugindo da realidade vivenciada (ASSIS e NAHAS, 1999; TORAL e SLATE, 2007; SNETSELAAR, 2010; TORAL, 2010). O indivíduo em estágio de ação altera de fato seu comportamento, suas barreiras, seus medos e suas experiências, ocasionando uma mudança visível, principalmente nos últimos meses de tratamento nutricional, esse estágio é de dedicação e disposição do indivíduo, para evitar possíveis recaídas (ORSI e OLIVEIRA, 2006; BITTENCOURT, 2009; SOUZA et al ., 2009; SPINATO et al ., 2010). Tendo como exemplo o indivíduo obeso, que retira alguns

determinados alimentos de seu consumo e passa a reconhecer os benefícios de sua modicação em sua vida (ASSIS e NAHAS, 1999; TORAL e SLATE, 2007; SNETSELAAR, 2010; TORAL, 2010). Já no estágio de manutenção o indivíduo, mudou restritamente seu comportamento e o manteve por mais de seis meses, deve-se agora prevenir recaídas e estabilizar os ganhos obtidos durante o tratamento nutricional, lembrando que este estágio não é estático e têm que sempre haver uma continuação de mudança comportamental no indivíduo (ORSI e OLIVEIRA, 2006; BITTENCOURT, 2009; SOUZA et al ., 2009; SPINATO et al ., 2010). Agora o paciente obeso tem em relação a sua alimentação um processo de reeducação alimentar, em que decidiu adotar uma dieta e melhores métodos saudáveis de vida (ASSIS e NAHAS, 1999; TORAL e SLATE, 2007; SNETSELAAR, 2010; TORAL, 2010). Neste estágio é importante mostrar ao indivíduo a diferença entre lapso e recaída, o lapso é como se o indivíduo estabelecesse uma regra, como, por exemplo, não comer determinados alimentos, e o lapso vem com a quebra desta regra que é comer os alimentos retirados da sua dieta e determinados por ele à não comer, seguida do retorno ao tratamento normalmente. Já a recaída considera a falta de aderir e/ou conseguir buscar na dieta prescrita, sendo considerada uma falha pra o indivíduo, um fracasso de não ter conseguindo alcançar suas recomendações e os objetivos propostos na dieta. Ao estabelecer esta diferencia o indivíduo se sentirá, mas conante nas tomadas de deci sões, até mesmo em cometer lapsos conscientes e justicáveis (ASSIS e NAHAS, 1999). Deve-se sempre considerar a diculdade que cada indivíduo tem em seguir seu tratamento, contudo não se pode deixar de orientálos e principalmente apoiá-los, pois é normal ter recaídas nesse tipo de tratamento, e considerar a força que cada indivíduo aplica em sua conduta nutricional e tentar manter uma promoção de uma intervenção nutricional de sucesso para que esse indivíduo não possa futuramente ter recaídas (ASSIS e NAHAS, 1999; TORAL e SLATE, 2007; SNETSELAAR, 2010; TORAL, 2010).

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5.3. TerapiaCognitivo Comportamental:

A Terapia Cognitivo Comportamental, fundamenta que pensamentos mal adaptados são transformados, e as capacidades de resolução de problemas e enfrentamento são reforçadas, atuando em uma intervenção semiestruturada, que tem como bases a orientação e o objetivo para metas que abordem os fatores cognitivos, emocionais e comportamentais no tratamento do indivíduo obeso (DUCHESNE et al ., 2002; SNETSELAAR, 2010). A TCC considera que o pensamento afeta o comportamento, que crenças relevantes podem ser identicadas e alteradas e que a mudança comportamental desejada pode ser atingida por meio de mudanças no pensamento (SNETSELAAR, 2010). Em base da TCC, o indivíduo atribui sentido a acontecimentos, pessoas, sentimentos e demais episódios de sua vida, dirigem-se de determinada maneira que constroem diferentes hipóteses sobre sua vida, porém cada pessoa reage de forma especíca, pois cada indivíduo tem uma conduta diferente, chegando a variada conclusões de seu tratamento (BAHLS e NAVOLAR, 2004). O indivíduo obeso recorre à comida como forma de compensação do afeto, porque ele sente que nunca o recebe de forma adequada. Outro aspecto seria a utilização da obesidade como defesa contra a depressão, ou como busca mágica de força e potência, ou como forma de distanciar-se dos outros, entretanto, destacamos mecanismos, que embora encontrados em alguns indivíduos obesos, não podem ser generalizados, geralmente, as pessoas obesas comem excessivamente quando se sentem mal emocionalmente, de um modo geral, os obesos têm uma auto-estima baixa, tem problemas com auto-imagem e sentem seus corpos feios e acham que as outras pessoas os encaram com desprezo e rejeição, sendo assim a terapia cognitiva comportamental atua na mudança desses hábitos, atribuindo sentido a vida desse indivíduo, levando-o a melhor visão da vida e a uma conduta mais perfeito de seu tratamento (FILHO et al ., 2009; SNETSELAAR, 2010). Assim sendo, o aconselhamento nutricional envolve um estudo maior dos sentimentos, experiências, pensamentos, crenças e atitudes do indivíduo e a criação de uma forte ligação

que possibilita a orientação na desaante jor -

nada que é a mudança comportamental, em que o indivíduo vai perceber que a mudança vem gradualmente e levará tempo, porém se não der certo, haverá outras formas de intervenções nutricionais a serem tentadas até que uma se encaixe no mesmo (CLAUDINO e ZANELLA, 2005 - B; SNETSELAAR, 2010).

6. Conclusão Conclui-se que ao correlacionar as três teorias abordadas com o tratamento nutricional da obesidade, é de suma importância ter como base no aconselhamento nutricional o enfoque de uma das três teorias propostas, pois nessas teorias pode-se notar que o nutricionista consegue enxergar e ajudar o indivíduo a superar suas diculdades e angústias, levando o mesmo a ter uma melhor adesão ao tratamento nutricional, e evitando que o indivíduo abandone o tratamento e/ou não o leve a sério. Compreende-se que estas três teorias auxiliam no tratamento do indivíduo, pois cada uma delas se correlaciona ao tratamento nutricional da obesidade, crendo-se então que aplicando um delas no tratamento, ou mesmo uma fusão de seus conceitos complementando-se mutuamente, o nutricionista consegue chegar os pensamentos e angústias mais profundos do indivíduo, levando assim a criação de um vínculo de conança que propicia ambiente ade quado para a adesão ao tratamento nutricional. Além de subsidiar o conselheiro nutricional, com estratégias que deverão ser adotadas pelo paciente nos outros ambientes em que ele precisa realizar modicações a m de construir base sólida para a mudança de seu comportamento alimentar, tais como: a casa, o trabalho, ambientes sociais etc. Com a Teoria da Autodeterminação, o conselheiro nutricional desenvolve a autonomia, fazendo com o paciente assuma a responsabilidade pelo seu tratamento; proporciona competência, capacitando o paciente e/ou seus familiares a resolver problemas relacionados ao “saber como fazer”, que é uma variável primordial no sucesso de grande parte dos tratamentos e, nalmente, oferece suporte na relação social do indivíduo, trabalhando meios

de que a adesão ao tratamento não afete outros setores da vida social do paciente. Já Modelo Transteórico, se aplicado no tratamento nutricional do indivíduo obeso, requer do conselheiro a habilidade de realizar, ainda que subjetivamente, um diagnóstico comportamental do paciente. No sentido de identicar em qual estágio de mudança o paciente se encontra nos primeiros atendimentos. Mantendo a percepção constante que os estágios do modelo são sutis e com delimitação de progressos e possíveis regressões, ou seja, o indivíduo não poderá voltar a alguns dos estágios já percorridos. Na Terapia Cognitivo Comportamental, por sua vez, o nutricionista terá que saber tra balhar com os pensamentos e capacidade de resolução de problemas do indivíduo, para que ocorra um bom desempenho no tratamento nutricional, pois se a cada consulta o indivíduo não se sentir conante nos resultados do tratamento,

o mesmo vai arrumar um meio de se compensar, podendo voltar a sua alimentação habitual, e talvez perdendo todo tratamento já realizado. Finalmente, vericou-se a necessidade de mais estudos nesta área, que se correlacione o objetivo da presente pesquisa, com intervenções de Educação Nutricional nas diversas patologias que encontram na dietoterapia, seu mais importante meio de tratamento; bem como, pesquisas que analisem a ecácia dos currículos dos cur sos de Nutrição na capacitação de prossionais que sejam de fato conselheiros nutricionais no manejo do aconselhamento.

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23 Análise do uso de Dietas Gluten Free e Casein Free em crianças com Transtorno do Espectro Autista Analysis the use Gluten Free and Casein Free diet in children with autistic spectrum disorder

Artigo Original Danielle Ricardo de Araújo 1 Alden dos Santos Neves²

Palavras-chave: Glúten Caseína Dieta Autismo

Resumo: O autismo é um transtorno do desenvolvimento com ação gravemente im pactante no desenvolvimento cognitivo infantil, apresentando uma etiologia desconhecida com hipóteses multifacetadas. A freqüente presença de sintomas gastrintestinais, alergia alimentar e peptídeos urinários têm sido relacionados a tratamentos alternativos incluindo a intervenção dietética. A grande popularização da dieta GFCF (gluten free - casein free) entre pais e cuidadores é vista atualmente com relatos positivos de melhora no comportamento e sintomas gastrointestinais. Esse tipo de intervenção exclui o glúten e a caseína da alimentação a m de identicar se essas proteínas desempenham algum potencial alérgeno. A maioria dos pais e cuidadores não procuram o nutricionista para esse tipo de intervenção, o que pode acarretar em riscos de deciências nutricionais. Estudos direcionados ao uso da dieta GFCF em crianças autistas têm obtido resultados controversos, não fundamentando de forma signicativa o uso destas intervenções. Desta maneira o objetivo deste estudo é analisar o emprego dessas dietas de restrição como alternativa tera pêutica em crianças portadoras do espectro autista, por meio de uma revisão da literatura disponível. Conclui-se que existe a necessidade de desenvolvimento de novos estudos com resultados melhor embasados tanto em número da amostra, quanto a testes e avaliações que não sejam subjetivos.

Abstract Autism is a developmental disorder with action seriously impacting on children’s cognitive development, with an unknown etiology with multi facetedhypotheses.The frequent presenceofgastrointestinalsymptoms, food allergies and urinary peptides has been related to alternative treatments including dietary intervention. The popularization of the GFCF diet (gluten free - casein free) between parents and caregivers is currently seen with positive reports of improved behavior and gastrointestinal symptoms. This type of assistance excludes gluten and casein from the diet in order to identify whether these proteins play a potential allergen. Most parents and caregivers do not seek the nutritionist for this type of intervention, which can result in a risk of nutritional deciencies. Studies addressing the use of the GFCF diet in autistic children have obtained controversial results, not reasons signicantly the use of these interventions. Thus the aim of this study is to analyze the use of such restricted diets as an alternative therapy in children with autism spectrum disorders through a review of available literature. It is a need for development of new studies with better results grounded both in the number of the sample, as the tests and evaluations that are not subjective. Discente do curso de Nutrição do UniFOA Nutricionista, Mestre em Ciências da Saúde e do Meio Ambiente, Docente do UniFOA

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Original Paper

Key words:

Gluten Casein Diet Autism



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1. Introdução O autismo é um transtorno do desenvolvimento no qual há um prejuízo severo na interação social e comunicação, comportamentos estereotipados apresentando atividades e interesses limitados evidentes até os 3 anos de idade. Concomitante com o comportamento isolante as crianças com transtornos autistas freqüentemente manifestam signicativa agressividade, com tendências a irritabilidade, auto agressão e hiperatividade (GENUIS e BOUCHARD, 2010). O diagnóstico é feito por meio de uma série de diferentes medidas e instrumentos de triagem, sendo a escala CARS (Childhood Autism Rating Scale ou “Escala de Pontuação para Autismo na Infância”) de Schopler a mais utilizada e ecaz, sendo traduzida em vários idiomas. (RAPIN e GOLDMAN, 2008). A permeabilidade intestinal e alergia alimentar em crianças portadoras do espectro autista são questões avaliadas devido a presença constante de sintomas gastrointestinais como: diarréia, constipação, distensão e dor abdominal (BUIE et al ., 2010). As hipóteses giram em torno da ocorrência de respostas imunes a proteínas alimentares e a presença de uma permeabilidade intestinal anormal que possivelmente resultaria na absorção de peptídeos incompletamente quebrados, seguindo de uma atuação opióde no Sistema Nervoso Central (SNC) através da barreira hematoencefálica (GALIATSATOS, GOLOGAN e LAMOUREUX, 2009). Alternativas de tratamento como as dietas de restrição em glúten e caseína tem sido relatadas com bons resultados por pais e cuidadores, amenizando os sintomas gastrointestinais e reetindo em melhoras compor tamentais (GALIATSATOS, GOLOGAN e LAMOUREUX, 2009). Os resultados da dieta incluem redução da agressividade e do comportamento autodestrutivo, melhora na sociabilidade, atenção, fala e estereotipias . A dieta parece ser mais bem sucedida em crianças com história patológica pregressa ou familiar positiva de alergias alimentares (FRANCIS, 2005). A etiologia do autismo é desconhecida, a hipótese que seja multifatorial é a mais sustentável atualmente abrangendo fatores genéti-

cos, de desenvolvimento, sociais, nutricionais e ambientais, sendo improvável até hoje que apenas uma única causa seja a resposta para o transtorno invasivo do desenvolvimento (CURTIS e PATEL, 2008). De acordo com a atualização dos critérios diagnósticos na Organização Mundial de Saúde (OMS) que estabeleceu a Classicação Internacional de Doenças (CID-10) e a Associação Americana de Psiquiatria que esta beleceu o Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais (DSM-IV), há uma grande divergência nos estudos publicados quanto á prevalência do autismo (TEIXEIRA et al .,2010). Um possível aumento da prevalência é justicado por um melhor diagnóstico no mundo, demonstrando que a incidência é quatro vezes maior em homens que mulheres. Como a maioria das publicações são originadas de países desenvolvidos é necessário um levantamento epidemiológico atual dos países em desenvolvimento considerando as variações genéticas e ambientais entre as populações (BRESSAN et al .,2005). No Brasil em 2007, o Ministério da Saúde elaborou um grupo de trabalho com atuação voltada para o Transtorno do Espectro Autista no Sistema Único de Saúde (SUS), com discussões voltadas para a disseminação do conhecimento cientíco com o objetivo de formular propostas de assistência populacional (TEIXEIRA et al .,2010). Ainda não foram utilizados no país protocolos sistematizados para diagnóstico no SUS, mas as suas implementações facilitaria tanto o diagnóstico quanto o levantamento de dados epidemiológicos nacionais. O objetivo desse estudo é analisar o uso das dietas de restrição GFCF em portadores de transtornos do espectro autista como parte do arsenal terapêutico utilizado no tratamento desta condição, por meio de uma revisão de literatura, incluindo publicações nacionais e internacionais dos últimos seis anos em bases de dados como: Scielo, Google Scholar, Pediatrics e Bireme.

2. Desenvolvimento O autismo é um transtorno do desenvolvimento complexo com grave prejuízo cog-

nitivo, com manifestações comportamentais que incluem décits qualitativos na interação social e na comunicação, comportamentos repetitivos e estereotipados com o repertório restrito de interesses e atividades, podendo ser observado antes dos 3 anos de idade (GADIA,TUCHMAN e ROTTA; 2004). Recentemente, o interesse centrou-se na associação potencial entre o autismo e a patologia gastrointestinal. Séries de casos de pacientes encaminhados para clínicas de gastroenterologia pediátrica têm sugerido que crianças com autismo podem ter um aumento da prevalência de sintomas gastrointestinais incluindo: constipação crônica, diarréia, dor, gases e inchaço abdominal (IBRAHIM et al .,2009). Várias medidas de intervenções dietéticas são estudadas a m de melhorar a qualidade de vida dessas crianças, mas houve uma grande popularização do uso da dieta gluten-free,caseinfree (GFCF) entre os pais e cuidadores baseados em relatos de casos bem sucedidos, mas até agora sem validação cientíca rigorosa (CORMIER e ELDER, 2007). Devido a alta prevalência dos sintomas gastointestinais e a aparente melhora clínica pela intervenção dietética, um elo entre as anormalidades gastrointestinais e as alterações de comportamento nos pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA) tem sido investigado. Com a melhora dos sintomas gastrointestinais e comportamentais a hipótese sobre a alergia alimentar nessas crianças tem sido levantada (JYPNOUCHI, 2009). As crianças autistas com evidência clara de alergia alimentar mediada ou não por imunoglo bulina E (IgE) quando submetidas a uma dieta restrita em alérgenos (caseína e glúten) tem efeitos positivos nos desconfortos gastrointestinais reetindo também em alterações comportamentais (WHITE, 2003). Não se sabe se a permeabilidade intestinal é um defeito intrínseco da barreira ou um resultado da inamação da mucosa causada pela alergia ali mentar, mas essas alterações podem desaparecer

após a implementação de uma dieta restrita desses alérgenos (JYPNOUCHI, 2009). A dieta GFCF é baseada na “Teoria do Excesso de Opióides” proposta por PANKSEPP que sugere o desencadeamento da ação opióide no SNC, ocasionada pela presença de peptídeos, por meio de uma permeabilidade intestinal existente e possível inltração pela barreira hematoencefálica, como resultado observamse comportamentos ou atividades anormais (PUGLISI, 2005). Esses peptídeos maiores são derivados da quebra incompleta da proteína de certos alimentos, particularmente o glúten (trigo e outros cereais) e caseína (leite e derivados), logo a excreção deles seria facilmente detectada na urina de crianças autistas (MULLOY et al ,2009). Outra abordagem sugere que na população de crianças autistas haveria mais chances de erros do metabolismo que degradam estas moléculas, ou apresentam uma maior permeabilidade, para que estas exornas atingissem zonas do cérebro (frontal, temporal, parietal) que estão associadas com o desenvolvimento da linguagem, comunicação, relações sociais e modulação de sensações e percepções, alterando o funcionamento de todos os processos envolvidos na cognição e comunicação (HIGUERA, 2010).

25

3. Intervenção Dietética Considerando que o glúten e caseína funcionam como gatilhos para crises comportamentais, alergias e transtornos gastrintestinais, a intervenção dietética propõe a remoção desses alérgenos. Os possíveis efeitos da abstinência são de curta duração, mas podem ser bem intensos em crianças pequenas, como mostra o quadro 1 o protocolo (The Sunderland Protocol , SHATTOCK e WHITELEY, 2000) visa a remoção parcial e contínua durante a intervenção.



26

Quadro 1: The Sunderland Protocol

Estágio

Ação

Comentários

1 2

Dieta Casein - free

3

Remoção de outros alimentos

4

Testando as deciências e uso de suplementação equilibrada, conforme apropriado.

Para o período inicial de 3 - 4 semanas Para o período inicial de 3 - 6 meses Identicação através de diários alimentares ou teste de alergia (IgE, IgG); possíveis alimentos: milho, soja, tomates, beringelas, carne. Vitaminas, minerais, suplementação de aminoácidos Podendo incluir: Zn, Ca, Mg, Molibdênio Vits: A,C,B1,B3,B6,B12 (su plementação balanceada)

Dieta Gluten - free

Fonte: SHATTOCK e WHITELEY (2000).

Os efeitos da exclusão da caseína são rapidamente notados em aproximadamente 2 ou 3 dias, com possível diminuição do perl de peptídeos urinários.



Após as 3 semanas de intervenção é preciso fazer uma análise do surgimento ou não de efeitos benécos, avaliando as alterações bioquímicas, comportamentais e gastrintestinais. Sendo a remoção da caseína através da restrição de leite e derivados de realização mais simples e de resultados mais rápidos, preparando assim os pais e cuidadores para a remoção do glúten. Atualmente é obrigatória na rotulagem de produtos alimentícios conter a informação so bre a presença ou não do glúten, cando mais fácil a identicação. Para a remoção do glúten é necessário excluir um número considerável de produtos que contenham os ingredientes: trigo, centeio, cevada, aveia e malte em sua composição. A eliminação do glúten no organismo acontece de forma mais lenta e gradual, po-

dendo estar relacionada com o tempo de exposição ao alérgeno na alimentação. Podem ser notadas mudanças em 3 a 4 semanas de dieta restrita, mas a recomendação é remover o glúten por pelo menos 3 meses para obter um resultado melhor para a averiguação do progresso. Após esse período é possível investigar outros possíveis alérgenos através de testes de alergias com resultados mais dedignos

já que os grandes gatilhos foram eliminados. A criação de um diário alimentar é de imensa im portância para o registro do consumo de alimentos e possíveis alterações de comportamentos e sintomas, sendo possível assim uma melhor investigação ao longo da história alimentar da criança ( SHATTOCK e WHITELEY, 2000). MULLOY et al (2009) em sua revisão da literatura selecionou alguns estudos com o uso da dieta GFCF em crianças, como mostra o Quadro 2.

Quadro 2 – Estudos com o uso da dieta GFCF em crianças Citação

Participantes

Reichelt et al.(1990)

10 meninos/ 5 meninas 3 -17 anos Autismo

Whiteley et al. (1999)

15 meninos, 3 meninas Média de idade = 5,5 anos 14 com TEA e 4 com Síndrome de Asperger

Intervenção Dieta baseada no perl de peptídeo urinário Variações da dieta: GFCF, GF,CF Duração:12 meses

Dieta GF Duração : 5 meses

Cade et al.(2000)

28 meninos, 22 meninas 3,5-16 anos Autismo

Dieta GFCF Duração:12 meses

Knisvsberg et al.(1990,1995)

8 meninos/ 7 meninas 6-14 anos

Dieta GFCF Duração:48 meses

Elder et al. (2006) Seung et al. (2007)

12 meninos 3 meninas 2-16 anos 10 meninos, 3 meninas 2-16 anos

27 Resultados

Positivo, diminuição signicativa nos níveis de peptídeo urinário, de anticorpos e comportamento.

Artigo Original Mistos, melhora signicativa comportamental, sem redução estatística nos níveis de peptídeo urinário

Positivo, melhoras no contato visual, hiperatividade, estereotipias, agressividade e fala. Níveis de peptídeo urinário e anticorpos a glúten e caseína superiores encontrados no grupo com TEA comparados ao grupo controle. Positivo, melhoras signicativas na fala, habilidades motoras, criatividade, e diminuição signicativa nos níveis de peptídeo urinário.

Dieta GFCF Duração:6 semanas

Negativo, sem resultados signicativos

Dieta GFCF Duração: 3 meses

Negativo, sem resultados signicativos

Original Paper

Recebido em 03/2011 Aprovado em 08/2011

Legenda: GFCF- Gluten free e Casein free, GF- Gluten free, CF- Casein free, TEA – Transtorno do Espectro Autista. Fonte: MULLOY et al ., 2009.

Nenhum dos estudos analisados foram capazes de fornecer provas conclusivas quanto ao uso das dietas GFCF. Apesar da obtenção de resultados positivos, estes podem ser sugestivos mediante aos observadores envolvidos no estudo que eram: pais, médicos e professores. Podendo a percepção destes ser subjetiva já que estavam cientes da realização da intervenção. Nenhum dos estudos apresentados avaliaram a possível incidência de alergia ou intolerância alimentar em suas amostras (MULLOY et al ., 2009). Os possíveis efeitos da dieta GFCF exigem períodos de execução da dieta superiores a 12 semanas, pois resíduos de glúten e seus derivados são conhecidos por permanecer no intestino de pacientes com doença celíaca por até 12 semanas após a exclusão do glúten da dieta. A semelhança entre o mecanismo de ação envolvido na doença celíaca e proposto pela

Teoria de Excesso de Opiódes é a mesma, considerando que o glúten pode permanecer em funcionamento atípico no intestino das crianças autistas (HUNTER et al . ,2003). A implementação de uma dieta de restrição sem o tempo adequado pode não apresentar resultados satisfatórios, como apresentados nos estudos com resultados negativos (MULLOY et al ., 2009). Na aplicação da dieta alguns desaos podem ser encontrados pelos pais como: a seletividade alimentar comum nas crianças, a aquisição de produtos especiais no mercado que geralmente possuem um valor monetário mais elevado, a disposição dos pais em aprender a identicar na rotulagem dos produtos alimen tícios os ingredientes permitidos, além da alteração do perl alimentar familiar com receitas adaptadas (MATSON, 2011).



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De acordo com Puglisi (2005), por se tratar de uma dieta de eliminação a GFCF deve ser feita com critérios adequados para que deciências nutricionais não aconteçam. O nutricionista é o prossional mais gabaritado para a intervenção dietética com o dever de avaliar cada caso, aplicar a dieta de forma criteriosa e suplementar conforme a necessidade. Contudo a maioria dos pais e cuidadores não procuram orientações seguras do prossional, deixando a saúde dos seus lhos em risco com o seguimento de informações publicadas em internet, blogs e terceiros. A atualização do nutricionista para o atendimento ao paciente acometido pelo TEA se faz necessário pois grande parte dos prossionais descobre o tema frente a frente com o paciente, cando de mãos atadas para aconselhar as fa mílias que raramente procuram orientação do prossional adequado (MATSON, 2011). As famílias estão dispostas a tentar todos os tratamentos alternativos existentes com a esperança de melhorar o desempenho cognitivo de seus lhos, aliviar possíveis transtornos gastrintestinais e reações alérgicas. Sendo assim a atualização do conhecimento é fundamental para que condutas adequadas sejam tomadas com embasamento cientíco, promo vendo a melhora da qualidade de vida dessas crianças (PUGLISI, 2005).

4. Considerações Finais 1 1 0 2 / o r b m e v o n o ã ç i r t u N e d o s r u C o d l a i c e p s E o ã ç i d E


Na ausência de respostas conclusivas para uma principal etiologia do autismo, o surgimento de alternativas terapêuticas para a aquisição de uma melhor qualidade de vida tem sido adotada por pais e cuidadores mesmo sem avalidação cientíca necessária. Em termos de escopo, o banco de dados deve ser considerado limitado devido à escassez absoluta de estudos, já em termos de qualidade metodológica, não contém os estudos que são capazes de fornecer provas conclusivas, sendo poucos os que utilizaram uma metodologia experimental reconhecível. Os estudos publicados não servem como suporte empírico signicativo para o uso das dietas GFCF como alternativa para o tratamento do autismo, nem como conrmação da Teoria de Excesso de Opiódes.

A investigação sobre possíveis alergias e intolerâncias alimentares são necessárias para atuar na presença de sintomas gastrintestinais, que podem acarretar também em síndromes de má absorção. O nutricionista deve se manter atualizado sobre essas intervenções dietéticas para a orientação das famílias dispostas a seguir esse tipo de intervenção. Apesar da falta de validação cientíca, muitos resultados positivos até mesmo nos estudos publicados apontam que melhores investigações devem ser feitas sobre o caso. Se uma família procura um nutricionista, simultaneamente o objetivo é ter orientações para a adoção de uma intervenção segura sem o riscos de deciências nutricionais que a res trição de alimentos feita de forma inadequada pode causar.

5. Referências 1. BRESSAN, R. A.; GEROLIN, J.; MARI, J.J. The modest but growing Brazilian presence in psychiatric, psychobiological and mental health research: assessment of the 1998-2002 period. Braz J Med Biol Res. V.38. n.5. pp.649-59. 2005. 2. BUIE, T.; CAMPBELL, D. B.; FUCHS, G. J.; FURUTA, G. T.; LEVY, J.; VANDEWATER, J.; WHITAKER, A. H.; ATKINS, D.; BAUMAN, M. L.; BEAUDET, A. L.; CARR, E. G.; , MICHAEL D. GERSHON, M. D.; HYMAN, S. L.; JIRAPINYO, P.; JYONOUCHI, H.; KOOROS, K.; PAT LEVITT, R. K.; LEVY, S. E.; LEWIS, J. D.; MURRAY, K. F.; NATOWICZ, M. R.; SABRA, A.; WERSHIL, B. K.; WESTON, S. C.; ZELTZER, L.; WINTER, H. Evaluation, Diagnosis, and Treatment of Gastrointestinal Disorders in Individuals With ASDs: A Consensus Report. Pediatrics. 125;S1-S18. 2010. 3. CORMIER, E.; ELDER, J.H. Diet and Child Behavior Problems: fact ou ction? Tallahassee, USA, v.33 n 2, p.138-143, Mar./Apr., 2007.

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Transtornos do Espectro Autista. Rev Assoc Med Brás. v.56. n. 5. 2010.

20. WHITE, J.F.; Intestinal pathophysiology in autism. Exp Biol Med (Maywood). v. 228. pp. 639–649. 2003. Endereço para Correspondência: Alden dos Santos Neves [email protected]

Av. Paulo Erlei Alves Abrantes, n. 1325 Três Poços - Volta Redonda – RJ CEP: 27240-560



31 Programas de intervenção de educação nutricional no ambiente escolar Intervention programs for nutrition education in the school environment

Tainá Marins Chaves 1 Ana Paula Caetano de Menezes Soares 2

Artigo Original Original Paper

Palavras-chave: Educação Nutricional Âmbito Escolar Pesquisa Qualitativa Problematização

Resumo: Este estudo busca identicar o “estado da arte” dos trabalhos que tratam das intervenções de educação nutricional no meio escolar. Foram analisados 23 artigos, que se dividiram em três categorias: estudo epidemiológico em escolas, avaliação de aprendizagem de discentes e docentes e, educação nutricional nos Parâmetros Curriculares Nacionais e matriz curricular. Na primeira categoria notou-se que a obesidade era fator predisponente das patologias analisadas, na qual os autores concluíam que a educação nutricional é importante, sem propor ações de intervenção. Na segunda categoria foram aplicados questionários e outros métodos para avaliar o conhecimento de discentes e docentes sobre o tema, utilizando metodologia quantitativa em sua maioria. A última categoria propõe a inserção de temas transversais na matriz curricular do ensino fundamental, o que contribui para a promoção da saúde, já que um dos temas é saúde. Conclui-se que há carência de estudos nessa área, cujo objeto seja o processo de educação nutricional, além da falta da utilização da abordagem qualitativa como metodologia.

Abstract This study aims to identify the “state of the art of works dealing with nutrition education interventions in schools. We analyzed 23 articles, which were divided into three categories: epidemiological study in schools, learning assessment of students and teachers, and nutrition education in the National Curriculum and curriculum. The rst category was noticed that obesity was a predisposing factor analysis of pathologies in which the authors concluded that nutrition education is important, without proposing intervention actions. In the second category were administered questionnaires and other methods to assess the knowledge of students and professors on the topic, using quantitative methodology for the most part. The last category is proposing the inclusion of cross-cutting themes in the curriculum of basic education, which contributes to the promotion of health, since health is one of the themes. We conclude that there are few studies in this area, whose object is the process of nutrition education and the lack of use of the qualitative approach as a methodology.

1 2

Key words:

Nutrition Education Field School Qualitative Research Curriculum Problematization.

Discente do Curso de Nutrição do Centro Universitário de Volta Redonda. Nutricionista. Docente do Centro Universitário de Volta Redonda, Mestre em Educação em Ciências e Saúde pelo NUTES – UFRJ.



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1. Introdução A educação nutricional tem como objetivo a formação de hábitos alimentares saudáveis desde a infância¹. Parecendo lógico que, em conseqüência disso, seja inserida no ambiente escolar. No entanto, historicamente, estes dois campos de saberes nem sempre apresentaram um diálogo coerente e harmônico, em conseqüência das diversas abordagens políticas dos gestores da área da educação. Na década de 40 surge o interesse pela educação nutricional 1,2 e é também nesse período que se destaca Josué de Castro, que defendia a reestruturação agrícola para solucionar o problema da fome, além de participar de programas ligados à alimentação¹. Em 1955 é criado o Programa Nacional de Alimentação Escolar (PNAE), que segundo a Associação Brasileira de Nutrição (Asbran), tinha por objetivo o combate à evasão escolar. Hoje o programa visa aumentar o leque de atendimento, contribuir para o crescimento e desenvolvimento biopsicossocial, a aprendizagem, o rendimento escolar e a formação de hábitos alimentares saudáveis dos alunos das escolas públicas brasileiras 3,4. Entretanto, a partir dos anos 1970 o binômio alimentação–educação no Brasil passou a ser alimentação-renda, uma vez que a renda foi vista como o principal obstáculo para obtenção de uma alimentação saudável. E ainda, foi criada a Política Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN) que tem por objetivo garantir o acesso aos alimentos levando à promoção das práticas alimentares saudáveis, além da prevenção de distúrbios nutricionais¹. Na década de 80 novas propostas de educação alimentar e nutricional foram discutidas, como a educação nutricional crítica, que se baseava na pedagogia crítica dos conteúdos, considerando que a educação nutricional não poderia ter uma metodologia pré-estabelecida. Além disso, a educação nutricional crítica inuenciou os conteúdos da disciplina educação nutricional da matriz curricular dos cursos de graduação de nutrição. Que então, passaram a focar também na fome e não apenas na desnutrição, além dos direitos dos cidadãos e não apenas nas práticas alimentares, como formas de promoção da saúde¹.

Ainda focando na promoção da saúde, aconteceram diversas conferências como em 1986 a 1ª Conferência Internacional de Promoção da Saúde realizada em Ottawa, que deniu o conceito de promoção da saúde como: processo de capacitação da comunidade para atuar na melhoria de sua qualidade de vida e saúde, incluindo uma maior participação nesse processo; seguida da Declaração de Adelaide, que enfatizou a importância das políticas pú blicas como pressuposto para vidas saudáveis, destacando a responsabilidade das decisões políticas, especialmente as de caráter econômico para a saúde, em 1988 na Austrália. Já em 1991, na Suécia, aconteceu a Declaração de Sundsvall que sublinhou quatro aspectos para um ambiente favorável e promotor de saúde, como: o modo pela qual as normas afetam a saúde, as questões políticas nas quais o povo quer a descentralização dos recursos, a dimensão econômica que requer a negociação dos recursos para saúde e desenvolvimento sustentável e, a utilização das mulheres em todos os setores. Declaração de Bogotá em 1992; Declaração de Jacarta em 1997, rearmou que as estratégias de Ottawa são importantes para promoção da saúde; Conferência do México de 2000 reconhece a saúde como um valioso recurso para usufruir a vida e necessária para o desenvolvimento social e econômico e; Carta de Bangkok em 2005 considera a saúde como um direito fundamental do ser humano 2,5. Nos últimos anos, a educação nutricional tem sido vista como um promotor da saúde, dentro do ambiente escolar, inclusive proporcionando a construção de um Projeto Político Pedagógico (PPP) com a participação de toda equipe do meio escolar, levando em consideração que as vivências, saberes e crenças são tão importantes quanto a teoria, daí a utilização de uma pedagogia problematizadora de Paulo Freire. Segundo Boog, são vários os inconvenientes apresentados por uma abordagem educativa convencional fundamentada apenas na transmissão de informações, pois esta abordagem é em geral insuciente para motivar mu danças mais signicativas das práticas de saúde,

por não problematizar estas questões considerando a dimensão integral do educando 6. Desta forma, os Parâmetros Curriculares Nacionais são referenciais de qualidade para a Educação Fundamental, que prezam a garan-

tia de uma boa educação 7. Deste modo, são propostos a inclusão de temas de segurança alimentar no PPP, mas para isso é necessária a capacitação de discentes e outras pessoas envolvidas na educação dos alunos, sensibilizando-os de que ele é um agente motivacional de promoção da saúde, além da discussão de políticas pedagógicas2,6. Deste modo, desenvolvida a partir de uma perspectiva problematizadora ou participativa, a educação nutricional leva à formação do aluno transformando seus hábitos alimentares 8. Então, a concepção problematizadora coloca o aluno no centro do processo ensino-aprendizagem, no qual ele passa a ser ativo, participando da construção de seu conhecimento 9,10. Demarcada esta linha cronológica, verica-se a necessidade de uma melhor compreensão das contribuições cientícas em pesquisas nesta área, que ainda está em constante construção. Isto porque, na grade curricular dos cursos de Nutrição, a Educação Nutricional tem sido marginalizada e tratada tão somente como um apêndice da Nutrição em Saúde Pública, e isso gerou a escassez de trabalhos e pesquisas voltadas para esta linha, além de reduzido número de autores e publicações expressivas1. Desta forma, este artigo tem por objetivo identicar o “estado da arte” dos trabalhos que tratam sobre as intervenções de educação nutricional no ambiente escolar.

âmbito escolar, mas sim com outros aspectos relevantes relacionados à temática, tais como: fatores ambientais associados ao sobrepeso infantil, a família como determinante para o comportamento alimentar, avaliação nutricional de uma comunidade carente, a relação do desempenho neurológico com estado nutricional, a aceitação da merenda escolar e PNAE, a repercussão do programa bolsa família, e a participação de agricultores na inserção de hortaliças na merenda escolar. Scielo: utilizando-se como descritores de busca os termos educação nutricional e escola, encontrou-se 07 artigos cientícos, dentre os quais apenas 03 foram excluídos, pois apesar deles aparecerem como resultados na base de dados, não condizem com o tema, mas se referem ao consumo de suplementos, a caracterização de produtos dietéticos consumidos por pacientes diabéticos e a fatos da história da educação em saúde. Além disso, 01 foi excluído devido ao ano de publicação. No total, foram analisados 23 trabalhos, focando principalmente no objetivo, metodologia utilizada na pesquisa e conclusão. Após a leitura dos mesmos, foi possível encontrar três categorias, como: estudo epidemiológico em escolas, avaliação de aprendizagem de discentes e docentes e, educação nutricional nos Parâmetros Curriculares Nacionais (PCN`s) e matriz curricular.

2. Metodologia

3. Resultados e Discussão

O presente artigo trata-se de uma revisão sistemática, na qual foram analisados 23 trabalhos, dentre artigos cientícos e disserta ções de mestrado, publicados nos últimos dez anos, e selecionados a partir de uma busca em duas bases de dados na web, no período de 30 de setembro a 18 de outubro de 2010. Sendo: Biblioteca Virtual em Saúde: utilizandose como descritores de busca os termos educação nutricional e escola, encontrou-se 105 trabalhos, dentre os quais foram incluídos nesta avaliação apenas 34 que possuíam texto completo. Além disso, 07 foram excluídos devido ao ano de publicação; 07 foram excluídos desta avaliação por, apesar de aparecerem como resultados na base de dados, não são relacionados ao tema Educação Nutricional no

3.1. Estudo epidemiológico em escolas Dentre os artigos que envolviam estudos epidemiológicos, todos avaliaram o estado nutricional dos alunos, além da patologia es pecíca que no caso foram: hipertensão arte rial, obesidade e anemia ferropriva. Todos os estudos constituíram na realização de avaliação antropométrica, além da aplicação de um questionário. Em todos os artigos a obesidade foi um achado importante, o que leva a mesma a ser um fator de risco para o desenvolvimento de tais doenças. A respeito das recomendações baseadas em estudos epidemiológicos para prevenir a obesidade e as doenças crônicas não transmis-

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síveis dela decorrentes, os investimentos nessa área encontram sérios obstáculos porque contrariam interesses econômicos. A “indústria da obesidade” é geradora de lucros para spas, academias, indústrias farmacêuticas, clínicas especializadas11. Dentre este grupo de estudos encontrados, o de maior relevância, foi um estudo epidemiológico transversal, de base populacional, por meio de um consórcio de pesquisa que resultou do projeto Estilos de Vida e Comportamentos de Risco à Saúde em Adolescentes: do Estudo de Prevalência à Intervenção, desenvolvido pelo Grupo de Pesquisa em Estilos de Vida e Saúde, da Universidade de Pernambuco. A população alvo foi constituída por estudantes de ambos os sexos, matriculados em escolas da rede pública estadual de Ensino Médio da Região Metropolitana do Recife – Pernambuco. Os dados foram coletados utilizando o questionário Global School-based Student Health Survey (GSHS), proposto pela OMS. Como resultado constatou-se que: ser do sexo masculino, apresentar sobrepeso ou obesidade e não praticar atividades físicas foram fatores associados para hipertensão arterial sistêmica nos adolescentes estudados 12. Assim sendo, a divulgação da prevalência identicada neste estudo poderá incentivar pro fessores a se interessarem nessa promoção de saúde, no desenvolvimento das atividades escolares rotineiras. Dessa forma, a grande campanha de recuperação e manutenção da saúde de adolescentes se fará naturalmente, sem programas pontuais cujos efeitos são passageiros. 12 Portanto, tendo em vista que os hábitos alimentares são formados desde cedo, ca ní tida a diculdade de se estabelecer mudanças, principalmente com crianças mais velhas, que já terão se tornado independentes quanto a escolha do que vai comer ou não 13,14. Todavia, a aplicação de programas contínuos de educação nutricional desde a infância parece ser a melhor maneira de se tentar reverter o quadro de consumo alimentar inadequado 13. Enfatiza-se também a importância da integração de toda a comunidade escolar e da família a m de propiciar à criança a formação de hábitos de vida saudáveis, prevenindo assim o aumento da prevalência da obesidade 13,15. Apesar de ser um problema antigo, a obesidade nunca havia alcançado proporções epidê-

micas como atualmente, fato parcialmente ex plicado pela redução da atividade física e pelas modicações dos hábitos alimentares, caracteri zadas pelo aumento na quantidade e freqüência do consumo de produtos muito calóricos 16. Esse panorama da obesidade nos estudos avaliados nesta categoria, demonstra a necessidade de implantação e implementação de programas de educação e saúde direcionados especialmente às crianças, visto que nos primeiros anos de vida é que são voltadas as práticas alimentares que repercutem nas condições de saúde até a vida adulta. E essa necessidade foi observada por Turma et al 16, que propõe o incentivo de hábitos saudáveis a partir da creche, que é o local no qual as crianças realizam a maior parte das refeições diárias e também que os pais participem do processo educativo de seus lhos. Estes autores ainda complementam que as ações de incentivo à adoção de estilos de vida e hábitos alimentares saudáveis também devem ser estendidas ao corpo técnico-administrativo das creches, uma vez que essas instituições oferecem grande parte da alimentação diária consumida pela criança. Enfatizase também que os pais/responsáveis devem participar diretamente de todo esse processo educativo16. Entretanto, ater-se às formas mais tradicionais de educação signica render-se às di culdades próprias à prática pedagógica desta transição de século 11. O contexto desaador da educação nutricional exige o desenvolvimento de abordagens educativas que permitam abraçar os problemas alimentares em sua complexidade, tanto na dimensão biológica como na social e cultural 11. Por isso, Rodrigues e Boog propõem uma abordagem educativa fundamentada no pensamento pedagógico de Paulo Freire que se identica com a pedagogia da autonomia, a qual enfatiza os aspectos inerentes da realidade da vida do sujeito, o diálogo entre educador e educando, e a submissão da ciência e da técnica às necessidades tais quais sentidas e percebidas pelos alunos17. Segundo Paulo Freire, “saber que ensinar não é transferir conhecimento, mas criar as possibilidades para a sua própria produção ou a sua construção.” Com relação a isso, a educação problematizadora fundamenta-se exa-

tamente na relação dialética entre educador e educando, e ambos aprendem juntos 18, 19. A pedagogia problematizadora de Freire é baseada no processo de ensino-aprendizagem focado na realidade do aluno. A primeira etapa consiste na observação da realidade, na qual o aluno observa tudo a sua volta e é capaz de expressar sua opinião. A partir daí, ele separa aquilo que é importante do que não é; enumerando os pontos-chave do assunto ou problema em questão. Então, parte-se para teorização, momento em que o aluno se pergunta o porquê daquilo observado e busca respostas em materiais cientícos; compreendendo o que foi estudado. E após se confrontar a realidade com a teoria, o aluno parte para hipóteses para solucionar o problema estudado. Ele irá mudar a realidade em que vive, aplicando as soluções viáveis encontradas por ele mesmo 20. No entanto, este modelo pedagógico não foi o observado nos artigos analisados. A educação nutricional apareceu em quatro dos artigos encontrados nesta categoria como o m, a conclusão. Ou seja, o quadro epidemio lógico foi delineado e para resolvê-lo faz-se necessário implementar ações educativas, mas o referido trabalho de Rodrigues e Boog 17 é o único que de fato tem como objeto a forma como este processo se dá, porque trabalha com abordagem metodológica qualitativa. Além de Freire, o psicólogo Jean Piaget propõe outro modelo pedagógico, baseado na perspectiva interdisciplinar e construtivista em que o aluno é capaz de formar seu conhecimento, em que ele passa a ser sujeito o não objeto do binômio ensino-aprendizagem 21,22. Dentre os artigos encontrados nesta categoria, um deles chamou a atenção por causa da metodologia utilizada por Fernandes et al 13; na qual ele propõe que seja avaliado o efeito de um programa de educação nutricional na prevalência de obesidade e sobrepeso, além da avaliação do consumo alimentar de alunos da 2ª série de uma escola de Florianópolis. Durante o estudo foi realizada avaliação antro pométrica, coleta de dados para um questionário de registro alimentar que era preenchido após a merenda escola, além de 08 encontros quinzenais com o grupo de intervenção sobre hábitos alimentares saudáveis utilizando métodos lúdicos. No entanto, os resultados coletados e analisados foram tratados de forma

quantitativa13, o que se delineou como uma razão, pois é preciso ir além dos números e buscar compreender o que de fato os alunos apreenderam e se isso é suciente para que os hábitos mudem e se tornem saudáveis. Muitas vezes, é fácil ouvir o que é certo fazer, mas é difícil colocar em prática, então além da teoria deve haver ocinas praticas nas quais o aluno possa realmente participar 9. De acordo com Minayo 23, a pesquisa qualitativa, dá conta destes vieses subjetivos, inseridos nos atos socioculturais, universo em que acontecem as relações de ensino-aprendizagem, utilizando-se uma abordagem dialética. Obviamente, que por se tratar de trabalhos de cunho epidemiológico, a abordagem quantitativa seja o paradigma aceitável. Fique claro também que a pesquisa de Boog 1 não se deu no ambiente escolar, o que se questiona aqui é a diculdade da área da saúde em inter vir em escolares com outro objetivo que não seja o de traçar diagnósticos, e isso se reete na produção cientíca deste campo de conhe cimento em construção. Assim, a educação nutricional deve agregar os conhecimentos do campo da antropologia da alimentação e os fundamentos teóricos do campo da educação, para que esteja inserida em um contexto político-social de promoção à saúde e qualidade de vida 17.

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3.2. Avaliação de aprendizagem de discentes e docentes A maioria dos artigos desta categoria utiliza em sua metodologia a pesquisa quantitativa, em que se pretende vericar quantos discentes e/ou docentes dominam determinado assunto. Alguns comparam o desempenho do aluno e/ ou professor antes e após um curso ou ocina com tema voltado para educação nutricional. Além disso, os artigos que realizaram uma pesquisa quantitativa citaram apenas que a educação nutricional e a promoção da saúde dentro do ambiente escolar são de suma im portância, sem sequer propor alguma atividade ou programa para colocá-la em prática. Mesmo que em minoria, os artigos que utilizaram como metodologia a pesquisa qualitativa, tiveram em seus resultados e conclusão pontos importantes e construtivos para o campo da educação em saúde.



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Com relação a isso, essa abordagem qualitativa busca entender os fenômenos de acordo com a perspectiva dos participantes e, para isso, utiliza entrevistas em profundidade, nas quais há o contato direto do pesquisador com os sujeitos de pesquisa 9,24. E como exemplo, temos o artigo de Iuliano et al25, que realizou um levantamento do tipo descritivo, com abordagem qualitativa, que permitiu observar a linguagem das idéias, as expressões e a comunicação verbal que as pessoas usualmente constroem para interpretar o mundo e interagir entre si, para investigar as atividades de educação nutricional direcionadas aos escolares. Foi elaborado um roteiro de perguntas semiestruturadas e abertas, aplicado aos diretores e coordenadores de algumas escolas de Guarulhos. As perguntas foram relacionadas à Segurança Alimentar e Nutricional (SAN). E no nal, como resultado foram en contradas 23 diferentes estratégias utilizadas na escola para promover a saúde, além de se notar uma metodologia pedagógica participativa e a utilização de meios lúdicos. Portanto, a escola é um espaço privilegiado para o desenvolvimento de ações de melhorias das condições de saúde e do estado nutricional de escolares, assim como o projeto “Escola Promotora da Saúde”, que visa o desenvolvimento humano saudável 26,27. Nesse ambiente, o educador deve ser um facilitador, que saiba utilizar várias estratégias de ensino, contribuindo para a melhoria da formação dos hábitos alimentação das crianças. Para tal, deve também possuir conhecimentos e habilidades sobre promoção da alimentação saudável, procurando incorporá-los ao seu fazer pedagógico28,29. Esses conhecimentos devem ser construídos de forma transversal no ambiente escolar, garantindo a ecácia das ações dentro e fora de sala de aula 23. Além disso, ele deve propiciar ambientes que reforcem a promoção da saúde e que apóiem projetos que integrem a escola e a comunidade 28. O desenvolvimento de estratégias de promoção da alimentação saudável com a comunidade escolar está intimamente relacionado à educação nutricional. A comunidade escolar é formada por pais, diretores, coordenadores, alunos, educadores, donos de cantina, merendeiras e demais funcionários, podendo incluir ainda conselheiros tutelares, de educação, dos

direitos da criança, organizações não-governamentais e universidades, entre outros 26. Portanto, visando importantes mudanças na alimentação escolar, foi criada a Lei de Regulamentação das Cantinas em dezembro de 2001. A comercialização de produtos considerados mais saudáveis tornou-se obrigatória, enquanto outros alimentos como salgadinhos industrializados, balas, pirulitos, refrigerantes e sucos articiais tornaram-se expressamente proibidos. Porém, em algumas unidades escolares, alimentos inadequados continuam sendo consumidos, o que torna uma disposição para obesidade em escolares 25,30. Assim sendo, um modelo de educação nutricional relacionado a uma abordagem sócio-construtivista e problematizadora opta por estratégias que buscam a identicação do papel social do indivíduo como promotor da saúde escolar, preparando-o para enfrentar questões relacionadas à alimentação e nutrição no contexto escolar 26. O programa de educação nutricional em instituições de Educação Infantil deve conter em seu Projeto Político Pedagógico (PPP), no qual o mesmo deve ser elaborado com a participação de todas as pessoas envolvidas no processo educativo na escola. E o momento da refeição não deve ser vista apenas como uma tarefa de atendimento as necessidades nutricionais, mas sim como um momento de aprendizagem e conscientização para todos os funcionários31. Mediante o quadro epidemiológico e nutricional atual, em que o índice de obesidade aumentou, muito tem se falado sobre a educação nutricional em escolas como importante estratégia para formação de hábitos alimentares saudáveis desde a infância e controle de doenças de origem nutricional na população como um todo, mas pouco se conhece a res peito das iniciativas que vem sendo tomadas para tal. O conhecimento dessas pode incentivar novos direcionamentos para política atual, bem como orientar discussões pedagógicas entre nutricionistas e demais funcionários envolvidos na educação nutricional escolar a respeito dessas práxis 25. Os Parâmetros Curriculares Nacionais do Ensino Fundamental (PCN) apresentam um referencial teórico e propostas pedagógicas para articulação de educar para a saúde e inserir

essa questão no PPP. É descrita a necessidade de esta ser fundamentada em metodologia pedagógica que se congure dialogal, signicativa, problematizadora, lúdica, construtiva, transversal às disciplinas e faixas etárias, e que se cultive a cidadania 25. É importante ressaltar, no entanto, que a educação é um processo, fruto de uma construção contínua e, desse modo, acredita-se que a prática constante de hábitos alimentares saudáveis pode ser estabelecida a partir de uma educação nutricional permanente dentro da escola 32. O estreitamento da relação entre os gestores locais, nutricionistas responsáveis pelo PNAE e os gestores das escolas pode reforçar as ações do PNAE e dos Parâmetros Curriculares Nacionais, atribuindo maior envolvimento entre o trabalho pedagógico da escola e a alimentação escolar, bem como conferindo maior efetividade e abrangência às atividades de educação nutricional na escola 25. A promoção da alimentação saudável no ambiente escolar parte de uma visão integral e multidisciplinar do ser humano, que considera as pessoas, principalmente o escolar, em seu contexto familiar, comunitário e social. Procura também, desenvolver conhecimentos, habilidades e o autocuidado da saúde e a prevenção das condutas de risco em todas as oportunidades educativas. Além disso, fomenta uma análise crítica e reexiva sobre os valores, as condutas, as condições sociais e os estilos de vida, buscando fortalecer tudo aquilo que contribui para melhoria da saúde e do desenvolvimento humano 27.

3.3. Educação nutricional nos PCNs e matriz curricular Os artigos pertencentes a esta categoria realizaram uma reexão sobre a introdução da Educação Nutricional na matriz curricular das escolas, uma vez que esta é muito importante para a questão de saúde pública. Eles defendem a educação nutricional como um ponto de partida para a formação dos hábitos alimentares desde a infância, o que iria se reetir na fase adulta, levando à melhora da qualidade de vida. A escola é vista como um excelente am biente para promoção da educação e saúde 6,33. Entretanto, é preciso ir além e garantir a ca pacitação de professores e nutricionistas,

além de uma boa merenda escolar e o acesso do aluno às informações. Há décadas atrás, a preocupação do governo era garantir o acesso a todas as crianças e adolescentes à escola, e atualmente temos quase 100% desta classe matriculada nas escolas. E agora, a missão é formá-los. E hoje, temos o acesso à merenda escolar, garantida no Programa Nacional de Alimentação Escolar (PNAE), então nos resta promover a educação em saúde, por meio da educação nutricional 33. O PNAE é uma das políticas públicas mais consistentes no Brasil, levando em consideração que desde 2005 seu funcionamento foi ininterrupto e atendeu a todos os pré-escolares e escolares do ensino público. Desde sua criação em 1955, muitas mudanças ocorreram 33. Os Parâmetros Curriculares Nacionais (PCN) são disposições acerca dos conteúdos que o professor deve ministrar em sala de aula. Todavia, como é possível haver uma educação formativa em que o professor baseado em seus conhecimentos cientícos melhore os hábitos dos alunos? Talvez seja por causa dessa indagação que temas transversais deveriam ser incluídos na matriz curricular, tais como: ética, pluralidade, cultura, meio ambiente e saúde33. Assim sendo, a educação nutricional ecaz para o docente não deve ser vista apenas como uma simples vericação de conhecimentos6, mas sim como a avaliação de experiências práticas signicativas que levem ao estabelecimento de hábitos consistentes com a prevenção da desnutrição e obesidade durante o dia-a-dia no ambiente escolar 6,33. E ainda, as Diretrizes Curriculares Nacionais para os cursos de graduação em Nutrição, estabelecidas pelo Ministério da Educação no ano de 2001, vieram outorgar, em seu artigo terceiro, inciso segundo, uma nova possibilidade de formação, que consiste na graduação sob a modalidade de licenciatura em Nutrição. Tal formação qualica o nutricionista a atuar na educação básica e na educação prossional em Nutrição. As referidas diretrizes trouxeram ainda, a expansão das dimensões recomendadas na formação do nutricionista, abrangendo habilidades e com petências, como as de tomada de decisões e liderança, assim como uma formação que viabilize atuar em políticas e programas de educação, visando à promoção da saúde em

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âmbito local, regional e nacional, bem como à atuação na formulação e execução de programas de educação nutricional 6.

4. Conclusões



São poucos os artigos que trazem estudos sobre educação nutricional no âmbito escolar utilizando a abordagem qualitativa que, neste campo de conhecimento especico, traz resulta dos muito mais expressivos que a quantitativa. É preciso ir além dos números e partir para ação; propor novos programas que levem de fato à mudança de hábitos alimentares dos alunos, mudando também a comunidade e familiares. Deste modo, a metodologia utilizada em sala de aula é de suma importância, uma vez que o aluno deve participar ativamente do processo ensino-aprendizagem, por intermédio de experiências práticas como jogos, contato com a comunidade ao redor da escola. É exatamente esse o fundamento do educador Paulo Freire, que se baseia na concepção problematizadora da educação, em que cabe ao educador despertar nos alunos uma vontade de buscar conhecimento no meio em que vive. Há meios para se buscar esse conhecimento, como a realização de palestras, ocinas e até mesmo em aulas mais dinâmicas, nas quais o aluno possa participar e compartilhar experiências próprias. Isso leva o aluno a pensar e o motiva a querer aprender cada vez mais. Além de Freire, Jean Piaget também propôs uma metodologia pedagógica na qual o aluno é capaz de buscar conhecimento se baseando na realidade. O professor explica o conteúdo e cabe ao aluno buscar meios para entendê-lo. Durante ações de educação nutricional dentro do ambiente escolar é preciso estar sempre conectado às novidades tecnológicas, que auxiliam na transmissão de conhecimento aos alunos. Temos que ter consciência de que há recursos além da cartolina. E o educador tem a função de atrair o aluno, de estimulá-lo a aprender. Dentro dos cursos de graduação de nutrição, é preciso avançar da teoria e partir para a prática, para termos prossionais capazes de atuar em ações de promoção da saúde dentro da educação nutricional com formação suciente.

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Endereço para Correspondência: Ana Paula Caetano de Menezes Soares [email protected]

Av. Paulo Erlei Alves Abrantes, n. 1325 Três Poços - Volta Redonda - RJ CEP: 27240-560

41 Efeito hipoglicemiante das farinhas de banana verde e de maracujá no controle da glicemia em diabéticos Hypoglycemic effect of our of green banana and passion fruit on glycemic control in diabetics

Artigo Original Marystela Neves Waszak¹ Célia Cristina Diogo Ferreira²

Palavras-chave: Fibras Diabetes tipo 2 Farinhas hipoglicemiante Maracujá Banana verde

Original Paper

Resumo: O diabetes mellitus tipo 2 (DMII) é considerada uma doença crônica que tem efeito no metabolismo, não só da glicose, mas também nas proteínas e nos lipídeos, e está aumentando a cada ano que passa. Estima-se que em 2025 aumente 170% dos casos no Brasil. Fatores ambientais como: obesidade, sedentarismo e dietas ricas em gorduras e pobres em bras, contribuem para o seu desenvolvimento. A terapia nutricional é indispensável nesses casos e por isso o nutricionista deve estimular o consumo de bras dietéticas para obter um controle da glicemia nos pacientes diabéticos. Para ajudar nesse consumo, existem alternativas como as farinhas hipoglicemiantes cujo efeito é diminuir o contato da glicose com a mucosa intestinal devido sua capacidade de formar gel no organismo. As farinhas mais utilizadas são as de banana verde e a de maracujá, entretanto os estudos ainda são escassos tornado-se necessárias mais pesquisas para comprovação deste efeito.

Abstract Diabetes mellitus type 2 (DMII) is considered a chronic disease that has no effect on metabolism, not only glucose but also in proteins and lipids, and is increasing ever y passing year. It is estimated hat in 2025 170% increase of cases in Brazil. Environmental factors such as obesity, sedentary lifestyle and diets high in fats and low in ber contribute to its development. Nutritional therapy is essential in these cases and why nutritionists should encourage consumption of dietary ber to obtain a blood glucose control in diabetic patients. To help in that consumption, there are alternatives such as our hypoglycemic effect of which is to decrease the glucose contact with the intestinal mucosa because of its ability to form gels in the body. The ours used are more green banana and passion fruit, though studies are still lacking to become more research is needed to prove this effect.

Key words:

Fiber Type 2 diabetes hypoglycemic Flour Passion Fruit Banana Green

Graduada em Nutrição pelo Centro Universitário de Volta Redonda UniFOA Nutricionista, Mestre em Nutrição Humana pela Universidade Federal do Rio de Janeiro, docente do Curso de Nutrição do Centro Universitário de Volta Redonda - UniFOA. 1 2



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1. Introdução O diabetes mellitus tipo II (DM II) é considerado um estado de hiperglicemia crônica, provocada por resistência à insulina e secreção anormal da mesma, tendo como consequência uma série de distúrbios no organismo. Esse estado interfere tanto no metabolismo dos car boidratos como nos metabolismos dos lipídios e das proteínas (KATZER, 2007; MELLO, 2009). Apesar dos avanços cientícos e fácil acesso a cuidados contínuos à saúde, a prevalência do DM II está aumentando. Diversos países, incluindo o Brasil, prevêem um aumento de 170% de casos no período de 1995 a 2025 (JANEBRO, 2007). Atualmente aproximadamente 10 milhões de pessoas são portadoras da doença no Brasil, e a cada dia surge mais de 400 novos casos (BRASIL, 2011). Educação nutricional, modicações no estilo de vida (como por exemplo, interrupção do tabagismo, diminuição do consumo de be bidas alcoólicas, prática de atividade física), uso de medicamentos (hipoglicemiantes orais e/ou insulina) e a terapia nutricional são fatores determinantes para o tratamento do DM II. Com isso a alimentação adequada é essencial para um bom controle metabólico e a terapia nutricional torna-se um dos pontos fundamentais, tanto na prevenção quanto no tratamento do diabetes (SÁ et al .,2009). Entre os nutrientes que ajudam a controlar a glicemia, destacam-se as bras alimen tares, principalmente as solúveis, por proporcionarem um controle da glicose sanguínea por meio do aumento da sensibilidade periférica à ação da insulina, além de serem im portantes constituintes de uma dieta saudável (KATZER, 2007). Como fonte alternativa de bras evidencia-se as farinhas, pelo fato bené co de aproveitamento dos alimentos, evitando o d esperdício e principalmente pelo efeito hipoglicemiante proporcionando um controle da glicemia em diabéticos (CERQUEIRA et al ., 2008; FIGUEIREDO, 2008). Os estudos mostram que as farinhas mais utilizadas e que apresentam efeito positivo no controle da glicemia são: Farinha de maracujá (KRAHN et al .,2008;MEDEIROS et al,.,2009a) e farinha de banana verde (PEREIRA, 2007; RAMOS,LEONEL e

LEONEL, 2009; SILVA E ARAÚJO, 2009; SANTOS, 2010).Neste contexto, o papel do nutricionista é orientar não só pacientes como seus familiares sobre a importância da manutenção da saúde e ampliar as possibilidades para esse efeito na hora da alimentação. O objetivo da orientação nutricional visa manter o paciente saudável através da normalização da glicemia, diminuição de fatores de riscos cardiovasculares, fornecimento de calorias necessárias para o peso desejável, prevenção ou retardo de complicações crônicas e agudas (BERNARDES et al,2009). O presente estudo pretende, por meio de uma revisão bibliográca, descrever o efeito das farinhas de maracujá e de banana verde no controle da glicemia, além de apresentar alternativas alimentares para aumento do consumo deste nutriente. O levantamento bibliográco sobre a utilização de farinhas no controle da glicemia teve como base artigos cientícos publicados, no período e 2003 a 2011, em espanhol, inglês e português, no banco de dados do Medline, Wilson, Scielo, Lilacs, Bireme, Scielo e Google acadêmico . Os termos descritores para encontrar os artigos foram: “Diabetes e Fibras”; “Farinhas, Fibras e Diabetes”; “Hipoglicemic and Fiber”.

2. Diabetes Melittus Tipo II O diabetes mellitus tipo II (DMII) caracteriza-se pela intolerância à glicose e hiperglicemia de jejum. Sua principal alteração sio patológica é a resistência periférica à ação da insulina no fígado, nos adipócitos e nos músculos esqueléticos, associada a uma insuciência na secreção de insulina e a produção hepática excessiva de glicose, que levam à hiperglicemia (OLIVEIRA, KABUKI, 2004; SÁ, 2009). A insulina é essencial no organismo, pois, regula a homeostase de glicose em vários níveis, reduz sua produção hepática (via diminuição da gliconeogênese e glicogenólise) e aumenta a captação periférica de glicose, nos tecidos musculares e adiposos. Esse hormônio também estimula a lipogênese no fígado e nos adipócitos, reduz a lipólise, assim como aumenta a síntese e inibe a degradação das proteínas. Nota-se que a insulina interfere em outros nutrientes além da glicose (SOUZA, 2008).

A insuciência da insulina diminui o poder da glicose, fornecida pelos alimentos ingeridos, de ser metabolizada, assim esse nutriente acumula-se no sangue e não se transforma em energia (KATZER, 2007). O DM II ocorre com mais freqüência em pacientes com mais de 40 anos. Sabe seque os principais fatores que contribuem para o aparecimento do DMII são: étnicos, genéticos, idade, obesidade, sedentarismo, dietas ricas em gorduras e pobres em bras, ou seja, a diabetes está relacionada à associação d e forte predisposição genética e familiar com o estilo de vida e os fatores ambientais (SOUZA, 2008; SÁ, 2009). Os sintomas clássicos decorrente do aumento da glicemia são: poliúria, nictúria, polidpsia, boca seca, polifagia, fadiga, fraqueza e tonturas. Se houver descontrole dos índices glicêmicos, além dos sinais e sintomas citados, a situação do paciente pode se agravar ocorrendo uma cetoacidose diabética e coma hiperosmolar (DURAN, 2010). A terapia nutricional é ponto fundamental para o tratamento e o acompanhamento do diabético, assim como é essencial na prevenção da DMII (SALGADO et al., 2008). Práticas alimentares adequadas normalizam a glicemia, diminuem os riscos e com plicações associadas à DMII, fornecem calorias sucientes para a manutenção do peso corporal, além de promoverem a saúde. É de extrema importância essa terapia ser individualizada, estando de acordo com o estilo de vida, hábitos alimentares e socioculturais do indivíduo para que haja ecácia no tratamen to. A dieta deve conter alimentos ricos em bras, com baixo teor de gorduras saturadas e açúcares simples (GERALDO et al, 2008; SALES et al., 2011). A bra alimentar é indispensável para o tratamento do diabetes, principalmente as solúveis que são capazes de reduzir os níveis de glicose no sangue, pois, no estômago e no intestino delgado essas bras aumentam a viscosida de do bolo alimentar, diminuem a atividade de algumas enzimas digestivas, retardando a absorção da glicose no intestino (FIGUEIREDO et al ., 2006; SALGADO et al.,2008). Para alguns autores, a baixa ingestão de bras correlaciona-se com alta prevalência de diabetes mellitus (MELLO, 2009; WANNAMETHEE et al., 2009).

3. Fibras Alimentares

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Fibra Alimentar é a parte do carboidrato resistente à digestão e absorção no intestino delgado de humanos por ser resistente à ação das enzimas (alfa-amilase), com completa ou parcial fermentação no intestino grosso. Dentre as propriedades siológicas das bras destacam se: redução do colesterol sérico, aumento da saciedade; controle da glicemia e redução do risco de DMII, além de propriedades laxativas, prevenção e tratamento de diverticuloses (MIRA et al., 2009). No Brasil, o consumo de bras alimenta res tem diminuído devido à mudança do perl

sócio econômico da população, o que mudou o estilo de vida e os hábitos alimentares dos indivíduos. Estudos identicam que a ingestão de bras alimentares através de alimentos como

feijão, pão e arroz diminuíram entre os anos 70 e 90, por ocasião da substituição de tais alimentos por outros, ricos em gorduras, açúcares e industrializados (POF 2003, CATALANI et al. 2003; NEUTZLING et al ., 2007). Recomenda se que o consumo de bra deva ser em torno de 25 a 30g por dia, de am bos os tipos, solúvel e insolúvel (TURANO et al ., 2009). De acordo com as Dietary Reference Intakes (DRIs, 2002), a ingestão adequada de bras alimentares para indivíduos adultos, é de 25g para mulheres e 38g para homens, ou 14g de bra alimentar por 1000 Kcal. As bras são classicadas de acordo com a solubilidade em água, podendo ser solúvel ou insolúvel. (MATTOS e MARTINS, 2000; ADA, 2002; FERNANDES et al . 2006; MIRA et al., 2009, SÁ et al ., 2009).

3.1. Fibras solúveis As bras solúveis têm alta capacidade de

retenção de água e possuem a propriedade de formar géis em solução aquosa. Uma vez no estômago e no intestino delgado, aumentam a viscosidade do bolo alimentar, diminuindo a atividade de certas enzimas digestivas, inuenciando dire tamente na taxa de digestão e absorção de nutrientes (FIGUEIREDO et al., 2006; SALGADO et al., 2008; JENKINS et al., 2010). São mais ecientes no controle da glicemia devido à capacidade de retardar o esvaziamento gástrico, proporcionar aberturas



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para a penetração dos carboidratos dentro da bra diminuindo a quantidade disponível para absorção e, dicultar o contato da glicose com a mucosa intestinal, reduzindo assim os níveis de glicemia (ALVES, GAGLIARDO e LAVINAS, 2009). Dentre as bras solúveis destacam-se: pectina, gomas, mucilagens, inulina e frutoligossacarídeos (FOS) (ABREU et al ., 2008). Mira et al (2009) conduziu um estudo randomizado, controlado, duplo cego de três dias, com 60 adultos diabéticos tipo 2 usando hipoglicemiante oral, com o objetivo de avaliar o efeito pós prandial de uma barra de cereal enriquecida com a bra solúvel guar. As barras testadas tinham a mesma quantidade de calorias e se diferenciavam na quantidade de goma-guar: a barra-teste continha 8,4g de  bra e as barras-controle apresentavam entre 0 a 5g por porção. Foi avaliada a resposta glicêmica pós prandial, assim como a resposta insulínica. Os resultados demonstraram uma menor área sob a curva (p< 0,0001) nos indivíduos que consumiram a barra enriquecida com bras, apresentando menor resposta glicêmica e insulínica se comparados às barras comerciais com baixo teor de bras.

3.2. Fibras Insolúveis



As bras insolúveis são constituídas por celuloses, hemiceluloses e lignina. Não apresentam efeito hipoglicêmico no organismo (MELLO e LAAKSONEN, 2009), entretanto essa bra é responsável pelo aumento do vo lume do bolo fecal, regularizando assim a eliminação das fezes e diminuição do tempo de trânsito intestinal no intestino grosso, além de aumentar a saciedade. Dessa forma, controlase a ingestão energética para assim promover a perda de peso, o que é muito importante para redução da resistência insulínica existente no DM II (BORGES e C OSTA, 2008; ALVES, GAGLIARDO e LAVINAS, 2008).

4. Relação entre Fibras, Diabetes Mellitus e Farinhas Hipoglicemiantes O consumo de bras tem demonstrado benefícios à manutenção da saúde e prevenção

de doenças como diabetes além do consumo ser inversamente proporcional ao ganho de peso (FIGUEIREDO e MODESTO-FILHO, 2008). Indivíduos com alto teor de bras na dieta têm menores riscos de desenvolver diabetes do que aqueles que ingerem dietas com baixa quantidade de bra (MELLO e LAAKSONEN, 2009). A bra solúvel por retardar a absorção da glicose tem um papel protetor para o diabético (SARTORELLI e CARDOSO, 2006). Algumas farinhas já existentes no mercado como a de Berinjela e de Coco, apresentam benefícios quanto à redução da glicose sanguínea (DERIVI et al., 2002; TRINIDAD et al. 2003). Entretanto as mais utilizadas atualmente são: Farinha de maracujá (KRAHN, 2008; BRAGA, MEDEIROS E ARAÚJO, 2009; MEDEIROS et al. 2009; JANEBRO, 2007) e Farinha de Banana Verde (PEREIRA, 2007; RAMOS, LEONEL e LEONEL, 2009; SILVA E ARAÚJO, 2009; SANTOS, 2010). As farinhas de vegetais podem ser utilizadas como alternativa para substituir totalmente ou parcialmente a farinha de trigo em elaborações de bolos e, também, como fonte enriquecedora de nutrientes no leite enriquecido. A importância da pesquisa de novas formas alimentares aproveitando alimentos ricos em nutrientes não se dá apenas no aspecto do combate à fome e ao desperdício. É um fator que integra o desenvolvimento dos diferentes pro ssionais

que atuam na área de alimentos, que precisam estar atentos a novas possibilidades, pesquisando, analisando, reetindo a prática prossional

(ZANATTA e SCHLABITZ, 2010). Para essas farinhas funcionais, preconizam-se três doses diárias de 10g do produto (MEDEIROS et al.,2009). Como já citado anteriormente, para auxiliar na prevenção de doenças crônicas relacionadas à dieta, recomenda-se pelo menos 25g de bras alimentares (TURANO et al ., 2009). Farinha de Maracujá A casca do maracujá utilizada em forma de farinha tem sido utilizada para diminuir a glicemia em indivíduos com DMII, pois, o extrato seco dessa fruta cítrica exerce uma ação positiva sobre o controle glicêmico no tratamento dessa enfermidade (MEDEIROS et al., 2009; ZERAIK et al., 2010).

Na revis revisão ão bibli bibliográ ográca ca de Sá et al. (2009) constatou-se que o uso de extrato seco de farinha da casca de maracujá é uma alternativa ecaz na redução da glicemia em pacientes com diabetes mellitus tipo 2. A pectina presente na casca dessa fruta é responsável por essa redução da glicemia. (Sá et al., 2009). Segundo Lima (2007) existe diminuição na absorção da glicose em presença de bras solúveis, pois essas estimulam a produção de mucina que por sua vez interfere na absorção desse nutriente. Na pesqui pesquisa sa de Krah Krahnn (2008), (2008), o uso de de 1 a 2g/kg do peso corporal do extrato aquoso da casca desidratada do maracujá, mostrou-se ecaz na redução do nível da glicemia. Ao administrar a farinha em ratos diabéticos que apresentavam média glicêmica de observou-se após 4 horas de uso, redução de aproximadamente 212 mg/dl de 490,6 mg/dl, glicose sanguínea. Em outro estudo feito por Braga, Medeiros e Araújo (2009) também utilizando farinha de maracujá, dividiu-se animais diabéticos em três grupos. Foram administradas doses de 20 mg/ kg, 40 mg/k g ou 160 mg/kg de peso corpóreo, de farinha para cada grupo. Amostras sanguíneas para anál análise ise da glic glicemia emia fora foram m cole coletada tadass em 0, 1, 2, 4 e 6h após o tratamento por via oral. Notou-se Not ou-se que o efeito antihiperglicemiante da farinha da casca de maracujá foi dependente da dose, obtendo um efeito signicativo quatro horas para todas as doses, sendo mais expressiva na dose de 160 mg/kg. Martins (2003), em pesquisa no Instituto de Nutrição da Universidade Federal do Rio de Janeiro testou a farinha obtida da casca do maracujá em cobaias e obteve 22% da diminuição da taxa de glicemia. Como não foram observados efeitos adversos nos animais, o autor sugere que a farinha pode ser utilizada também em seres humanos. Em uma pesquisa feita com 36 voluntários de ambos os sexos com idade entre 20 a 60 anos, durante 8 semanas, utilizando 10g da farinha da casca de maracujá três vezes ao dia, vericouse a ecácia da utilização da farinha da casca de maracujá no controle da diabetes, por ser rico em pectina (MEDEIROS et al., 2009b). Em outro experimento com a farinha de maracujá, 43 voluntários, entre 57 e 73 anos de idade, de ambos os sexos, durante 60 dias ze ram uso de 30 g do produto e em todos os in-

divíduos foi monitorada a glicemia. Após a su plementação, plemen tação, existiu existiu uma uma diferença diferença signicant signicantee

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(p<0,05) nos valores de glicose, hemoglobina glicada e triglicerídeos (JENEBROL, 2010). O mecanismo desta ação é devido ao alto teor de pectina na casca do maracuj maracujá. á. Essa bra, por

ser solúvel em água, forma um gel que interfere na absorção do carboidrato no organismo (LIMA, 2007; MEDEIROS et al, 2009a). Isto provoca provo ca redução redução do conta contato to com nutrientes nutrientes ingeridos, dicultando assim, a absorção da glico se e conseqüentemente, diminuindo a atividade da enzima alfa amilase (enzima que degrada o amido). Outro mecanismo ocorre no intestino grosso, onde a pectina é totalmente fermentada, gerando ácidos graxos de cadeia curta, como o acetato, o butirato e o propionato. O butirato é apontado como o responsável por proporcionar menor resistência a insulina, pois estimula a sua síntese (COSTA et al., 2008) e o propionato, metabolizado ao nível hepático, estimula a gliconeogênese e a síntese de lipídeos (BRAGA, MEDEIR OS e ARAÚJO,2009). Outra função encontrada na bra está re lacionada com o hormônio GLP-1 (glucagon like pepitideo), que é considerado um potente agente antidiabetogênico. Isso porque o GLP-1 estimula a secreção de insulina, inibe a secreção de glucagon, além de retardar o esvaziamento gástrico. Essas reações acarretam na redução da glicemia, obtendo melhor controle glicêmico nos pacientes diabéticos. Alguns pesquisadores têm avaliado a relação entre a produção de GLP-1 através do con sumo alimentar e observou que as bras solúveis altamente fermentáveis produzem grandes quantidades de ácidos graxos de cadeia curta, e estes são potentes estimuladores da secreção de GLP-1 (PAREJA, PILLA e NETO, 2006; PIMENTEL e ZEMDEGS, 2010). Uchoa et al (2008) vericaram nas amosamos tras da casca de maracujá um alto teor de  bra bruta, cuja a quantidade foi de 64,88% (UCHOA et al .,., 2008). Souza, Ferreira e Vieira (2008) constataram um elevado teor de bra na f arinha de maracujá a partir da análise de composição centesimal. O resultado obtido foi de 66,3g de bras em 100g da farinha. Deste modo, em uma porção de 30 g dessa farinha encontra-se 18,9g de bra alimentar aproxiaproxi madamente (SOUZA, FERREIRA e VIEIRA, 2008) Farinha de Banana Verde.



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A produção de farinha de banana verde apresenta boa versatilidade para a indústria de alimentos, sobretudo produtos de panicação, produtoss dietéticos produto dietéticos e alimentos alimentos infantis infantis,, por seserem rica fonte de amido e sais minerais. Essas farinhas podem ser obtidas de secagem natural ou articial, através de bananas verdes ou semiverdes das variedades, Prata, Terra, Cavendish, Nanica ou Nanicã Nanicãoo (CARVA (CARVALHO, LHO, 2000). (BORGES, PEREIRA e LUCENA, 2009). Essas frutas apresentam conteúdo signica tivo de amido resistente, o qual age no organismo como bra. A farinha de banana verde contém



teor de 73,4% de amido total, 17,5% de amido resistente e 14,5% de bras. Em vista dessas ca racterísticas, uma importante alternativa para o aproveitamento da banana seria a produção de farinhas com propriedades funcionais, como a redução da glicose sanguínea através de amido resistente presente na banana verde, que incentivaria o uso industrial e reduziria as perdas póscolheita (RAMOS, LEONEL e LEONEL, 2009). O amido resistente é resistente à ação das enzimas digestivas como, por exemplo, a alfa amilase (SANTOS, 2010), porém é fermentado no intestino grosso pelos microorganismos presentes (RAMOS, LEONEL e LEONEL, 2009). A ingestão de amido resistente reduz as concentrações de glicose e insulina pós-prandial e deste modo diminui a glicemia no organismo (SILVA e ARAÚJO, 2009; SANTOS, 2010). Na pesquisa de SANTOS (2010), 20 voluntários com idade entre 21 a 29 anos consumiram uma barra de cereal de 25g elaborada com farinha de banana verde. O resultado indicou que o consumo de bras como o amido resistente presente na farinha de banana verde poderia diminuir as taxas de glicose e a res posta insulínica pós-prandial. De acordo com Pereira (2007) o amido resistente contribui para a queda do índice glicêmico dos alimentos, proporcionando uma menor resposta glicêmica e, conseqüentemente, uma menor resposta insulínica, tornandose mais adequada, auxiliando no tratamento de DMII (PEREIRA, 2007). A quantidade de amido resistente encontrada na farinha de banana verde, segundo o experimento de caracterização físico-químico realizado no núcleo de tecnologia do Estado do Ceará, foi de 72,72g/100g da farinha (BORGES, PEREIRA e LUCENA, 2009).

5. Consideraçõe Consideraçõess Finais O DMII é uma doença crônica não-transnão-tran smissível que afeta aproximadamente 10 milhões de pessoas no Brasil. São diversos os fatores que colaboram para o seu aparecimento dessa doença, sendo o h ábito alimentar inadequado da po pulaçã pul ação, o, o prin princip cipal al dele deles. s. Se mal controlado, o diabetes mellitus pode acarretar em complicações à saúde, levando a pessoa até o coma. A alimentação é um dos pilares paraa seu tra par tratam tament ento, o, par paraa iss isso, o, mud mudanç anças as no est estilo ilo de vida, po r meio da adoção de hábitos alimentares saudáveis, como aumento da ingestão de bras e diminuição do consumo de gordura, são

fundamentais para uma adequação metabólica. Pode-se armar que as bras dietéticas

solúveis oferecem benefícios para a saúde dos pacientes pacie ntes diabét diabéticos icos por por diminuir diminuir a absor absorção ção de carboidratos, tanto com a sua capacidade de formar gel como no estímulo da produção de mucinas, que agem como uma barreira para a glicose não entrar em contato com a mucosa intestinal. Já as bras insolúveis não exercem inuência

sobre a glicemia. O uso de farinhas hipoglicemiantes como a de maracujá e banana verde é visto como uma alternativa para enriquecer a dieta de um paciente com DMII. É de suma importância dar opções para pacientes diabéticos agregar essas farinhas em produtos, como por exemp exemplo, lo, pães, pães, bisco biscoitos itos e barras barras de cereai cereais, s, melhorando suas qualidades nutricionais, enriquecendo a alimentação diária e obtendo benefícios como o controle da glicemia, além de ser uma alternativa para reduzir o desperdício de subprodutos da indústria alimentícia. Atualmente alguns consumidores, estão interessados em alimentos orgânicos, naturais e funcionais. Essas farinhas benécas estão sendo bem valoriza valorizadas das no no mercado, mercado, mesmo que ainda ainda por poucos poucos.. Há necess necessidade idade de mais estudo estudoss comprovando efeito de outras farinhas como a de berinjela e de coco, para assim possibilitar a divulgação de novos produtos, principalmente nas classes mais baixas, de uma maneira que possa entrar no no orçamento orçamento familiar. familiar. A farinha de bras torna se uma boa alal ternativa para alcançar o consumo total de bras diariamente. Concluí-se também que a terapia nutricional são fatores determinantes para o tratamento do DM II para uma melhor qualidade de vida do paciente diabético.

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Endereço para Correspondência: Célia Cristina Diogo Ferreira [email protected]

Av. Paulo Erlei Alves Abrantes, n. 1325 - Três Poços Volta Redonda - RJ CEP: 27240-560

51 Uso de prebióticos na absorção de ferro em Cirurgia Bariátrica Use of prebiotics on iron absorption in Bariatric Surgery

Afonso Pinho da Silva Maia¹ Alden dos Santos Neves²


Palavras-chave: Prebiótico Ferro Gastrectomia

Resumo: O crescimento da obesidade pelo mundo culminou no aumento dos números de cirurgias bariátricas, sendo a Fobi-Capella uma das mais realizadas no Brasil. A anemia ferropriva é um dos casos que mais ocorrem devido à nova conformação do trato gastrointestinal de indivíduos submetidos à gastrectomia. Os prebióticos, em especial inulina, frutooligossacarídeos, amido resistente e polidextrose, podem auxiliar no aumento da biodisponibilidade de minerais, pois são fermentados no intestino grosso produzindo ácidos graxos de cadeia curta e alguns estudos sugerem que o ferro é absorvido na parte proximal do cólon em decorrência da fermentação das bras. Conclui-se da necessidade de maiores estudos sobre este fenômeno, possibilitando futuramente a determinação de usos terapêuticos de prebióticos em pacientes gastrectomizados. Este trabalho baseia-se em uma revisão de literatura, incluindo publicações nacionais e internacionais dos últimos quatro anos, livros de nutrição e publicações de órgãos ociais, sendo o objetivo investigar se os prebióticos estimulam a absorção de ferro em pacientes submetidos à gastrectomia.

Abstract The growth of obesity around the world resulted in increasing number of bariatric surgeries, with the Fobi-Capella one of the most accomplished of Brazil. Iron deciency anemia is one of the most occurring because of the new conformation of gastrointestinal tract of patients undergoing gastrectomy. Prebiotics, especially inulin, fructooligosaccharides, resistant starch and polydextrose, help increase the bioavailability of minerals, they are fermented in the large intestine producing short chain fatty acids. Some studies suggest that iron is absorbed in the proximal colon due to the fermentation of ber. This underscores the need for more studies on this phenomenon, allowing the determination of future therapeutic uses of probiotics in gastrectomized patients. This study is based on a literature review, national and international publications including the last four years, nutrition books and publications of ofcial bodies, the aim being to investigate whether prebiotics stimulate iron absorption in patients after gastrectomy.

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Discente do curso de Nutrição do UniFOA Nutricionista, mestre em Ciências da Saúde e do Meio Ambiente, Docente do UniFOA

Key words:

Prebiotics Iron Gastrectomy



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1. Introdução O ferro é um micronutriente essencial ao organismo humano, sendo parte constituinte de inúmeras proteínas e enzimas. Está presente na composição do grupamento heme, sendo responsável pelo carregamento do oxigênio, detoxicação e produção de energia celular (GROTTO, 2010). Este mineral possui características oxiredutoras relacionadas ao 8º grupo da classicação periódica, e está comumente ligado ao oxigênio, nitrogênio e enxofre, participando dos procedimentos de transporte do oxigênio promovidos pelas proteínas hemoglobina e mioglobina (COZZOLINO, 2007). Existem dois tipos de ferro dietético: o heme, conjugado à hemoglobina, mioglobina e enzimas; e o não heme, presente em alimentos de origem vegetal, assim como em produtos de origem animal, como a ferritina e enzimas. Sua absorção é feita através dos enterócitos localizados nas bordas em escova no intestino delgado (duodeno), e diversos fatores inuen ciam neste processo, tais como o ácido clorídrico (HCl) excretado pelo estômago e micronutrientes provenientes da dieta (MAHAN e ESCOTT-STUMP, 2010). A gastrectomia é um procedimento cirúrgico que consiste na retirada total ou parcial do estômago, sendo o trânsito gastrointestinal refeito através de anastomose com o duodeno ou jejuno. Com a redução do órgão há diminuição na produção de HCl e por conseqüência da absorção do ferro (SANTOS et al., 2010). Os prebióticos são compostos orgânicos não metabolizados pelo trato gastrointestinal superior, que servem como substrato para microbiota colônica, sendo capazes de estimular a absorção de alguns minerais, dentre eles o ferro (SOUZA et al ., 2010). O trabalho consiste em uma revisão de literatura, incluindo publicações nacionais e internacionais dos últimos quatro anos, em base de dados (Scielo, Bireme, Google Scholar, Pub Med), livros de nutrição e publicações de órgãos ociais. Esse trabalho tem como objetivo investigar se os prebióticos estimulam a absorção de ferro em pacientes submetidos à gastrectomia.

2. Desenvolvimento 2.1. OBESIDADE NO BRASIL A prevalência da obesidade é crescente no Brasil e no mundo. Segundo estimativas da Organização Mundial de Saúde, em 2015 a projeção para índices de sobrepeso (IMC ≥ 25Kg/m²) será de 2,3 bilhões de casos, e, que a obesidade (IMC ≥ 30Kg/m²) atinja 700 milhões de pessoas (TAVARES et al., 2010). De acordo com resultados de pesquisas governamentais, como a Pesquisa de Orçamento Familiar (POF) de 2008-2009, e, a Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico de 2009 (VIGITEL), grande parte da população brasileira encontra-se com sobrepeso e obesidade.

2.2. Cirurgia Bariátrica No Brasil o número de cirurgias bariátricas realizadas pelo Sistema Único de Saúde cresceu 542% desde 2001, quando foram realizadas 497 cirurgias. Já no ano de 2008, 3195 pessoas foram submetidas ao tratamento cirúrgico (BRASIL, 2009 b). A cirurgia bariátrica é recomendada para pessoas que possuem IMC ≥ 40 Kg/m², ou, 35 Kg/m² associado com comorbidades, tais como hipertensão arterial, dislipidemia e diabetes mellitus . De acordo com estudo realizado por Carvalho et al , (2007) em 80,9% dos pacientes submetidos à cirurgia bariátrica ocorreu a extinção dos sintomas da síndrome metabólica, entre eles a redução da glicemia de jejum, normalização dos níveis de hemoglobina glicosilada, e, aumento da lipoproteína de alta densidade (HDL-colesterol) em 27,2% (CARVALHO et al , 2007). A cirurgia bariátrica pode acarretar em disfunções siológicas, destacando-se o aumento do risco para o desenvolvimento da doença osteometabólica e redução de densidade de mineral óssea (VIÉGAS et al , 2010), além da anemia ferropriva ou megaloblástica (TRAINA, 2010).

2.3. Tipos de Cirurgia Bariátrica Existem diversos procedimentos cirúrgicos no que se diz respeito a cirurgia bariátrica, destacando-se: derivação gastrojejunal em Y de Roux (Fobi-Capella), diversão biliopancreática (Scopinaro) e gastroplastia vertical com bandagem (GVB) (ILIAS, 2011). A diversão biliopancreática é uma cirurgia disabisortiva que consiste em gastrectomia subtotal originando um reservatório com ca pacidades entre 200 e 500 cc, sendo ligado ao intestino delgado. A técnica de Scopinaro leva a uma malabsorção de proteínas, ferro e vitaminas lipossolúveis (AACE, 2008). Já a técnica de GVB consiste em um procedimento no qual se limita o volume da bolsa gástrica, a sua realização por laparoscopia é um processo menos invasivo, ajustável, e reversível (GOMES, 2008). Uma das gastrectomias mais realizadas no Brasil é a derivação gastrojejunal em Y de Roux (Fobi-Capella), por apresentar grande ecácia e baixa morbi-mortalidade. O procedimento consiste em reduzir o volume gástrico para 20 cc, a parte restante do estômago, bem como o jejuno, além de redução de cerca de 50 cm do duodeno são excluídos do transito alimentar. A pequena porção restante do estômago é anastomosada em uma alça jejunal isolada em Y de Roux, coloca-se um anel de silicone reduzindo a luz gástrica por onde sairão as secreções estomacais (FRANCISCO et al., 2007).

2.4. Complicações decorrentes da Cirurgia Bariátrica Devido à nova construção do trânsito do trato gastrointestinal decorrente da cirurgia bariátrica há uma diminuição da biodisponibilidade do ferro, pois há uma menor produção de ácido clorídrico (HCl) pelo estômago, além do trânsito do bolo alimentar pelo intestino delgado ser reduzido, levando a um menor tempo de contato com os enterócitos (SHANKAR et al., 2010). Outro nutriente que tem sua absorção prejudicada é a vitamina B12, pois a produção diminuída de fator intrínseco estomacal acarreta em uma má absorção da vitamina pelo intestino grosso. Pacientes que são submetidos à gastrectomia devem fazer reposição através de

injeção intramuscular ou em forma de spray que podem ser aplicadas na região sublingual (BORDALO et al., 2011). O impacto na saúde dos pacientes submetidos à Fobi-Capella, de acordo com estudo realizado por Moreira et al., é caracterizado por perda ponderal de 10,9% no primeiro mês pós cirurgia, e o percentual de perda de excesso de peso é de 39,4% em um período de 90 dias após a cirurgia. A glicemia, colesterol total, LDL-c, triglicérides, hemoglobina e hematócrito tiveram redução estatisticamente signicativa, apontando riscos de desenvolver anemia (MOREIRA et al . 2010). A síndrome de dumping é um achado comum nos pacientes submetidos as cirurgias redutoras. De acordo com estudo realizado por Loss et al. (2009) a ocorrência de dumping com base em critérios subjetivos foi de 44%, já quando se aplicou o escore para diagnóstico clínico, a ocorrência foi de 76%; sendo que os sintomas mais recorrentes foram “vontade de deitar” (88%), cansaço (69%) e sono (69%) (LOSS et al., 2009). Em revisão feita por Guerra e Prado (2010) aponta que a cirurgia bariátrica pode atuar como fator de alto risco para fraturas por perda de massa óssea (GUERRA e PRADO, 2010). Já Cançado et al. (2007) relatam que a gastrectomia é uma das causas básicas da redução dos estoques corporais de ferro (CANÇADO et al., 2007). Traina (2010) salienta que as causas de anemia após a cirurgia bariátrica são: intolerância à carne vermelha, redução da secreção ácida, exclusão do duodeno e outros fatores como as hemorragias cirúrgicas (TRAINA, 2010). As principais complicações clínico-nutricionais decorrentes da cirurgia bariátrica são anemia (Mendonça et al., 2008; Miranda, 2008; Santos, 2008; Javier et al., 2008; Traina, 2010; Cuerda et al., 2007; Cançado et al., 2007), alopecia (Pedrosa et al., 2009), vômito / êmese / náusea (Javier et al., 2008; Moreira et al., 2010; Pedrosa et al., 2009), intolerância alimentar (Pedrosa et al. ,2009), síndrome de dumping (Loss et al.,2009; Lemke e Correia, 2008; Moreira et al., 2010), obstipação intestinal (Moreira et al. ,2010) e alterações ósseas (Guerra e Prado, 2010; Santos, 2008; Paganotto, 2010; Cuerda et al., 2007).

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2.5. Prebióticos Os primeiros estudos sobre prebióticos surgiram em 1975, quando Burkitt e Trowell sugeriram que uma dieta deciente em bras poderia causar doenças como constipação intestinal, câncer de cólon, hemorróidas e doença diverticular (JOSSE et al . 2008). Já o termo prebiótico foi introduzido por Gibson e Roberfroid como sendo um ingrediente alimentar, podendo ser bra ou carboi drato, indigerível pelas enzimas gastrointestinais, proporcionando benefícios, pois seleciona bactérias no cólon que podem melhorar a saúde do hospedeiro (FORTES e MUNIZ, 2009). Dentre os prebióticos mais estudados podemos destacar: inulina, frutooligossacarídeo (FOS) ou oligofrutose (OF), amido resistente (AR) e polidextrose. 2.6. Inulina e Frutooligossacarídeo (FOS)



A inulina é uma bra solúvel obtida através da extração da raiz da chicória (Chicoriumintybus) ou da alcachofra-de-jerusalém ( Helianthus tuberosus), também podendo ser produzida sinteticamente. O processo de obtenção do FOS é semelhante ao da inulina, adicionando ao nal a inulase, enzima capaz de hidrolisar as cadeias da inulina (PENHA et al , 2009). São classicados como oligossacarídeos resistentes, possuindo característica de não sofrer hidrolise das enzimas salivares e intestinais, chegando ao cólon de forma intacta (MADRIGAL e SANGRONIS, 2007).

2.7. Amido Resistente O amido resistente pode ser denido como a somatória do amido e seus subprodutos decorrentes da degradação que não são digeridos e absorvidos no intestino delgado de indivíduos saudáveis, por conseguinte apresenta comportamento semelhante ao da bra alimentar (SILVA e ARAÚJO, 2009). É componente usual da dieta e pode ser encontrado em alimentos não processados como a banana verde e batata crua, e em alimentos processados ou retrogradados como pão e batata cozida resfriada. Sua ingestão atual é de 3 g/pessoa/dia (PEREIRA, 2007).

2.8. Polidextrose A polidextrose é um polissacarídeo obtido através da polimerização randômica da glicose, atua como bra alimentar, pois não é digerida nem absorvida no intestino delgado, além de sofrer fermentação parcial no intestino grosso (PAUCAR-MENACHO et al., 2008) Estudos comprovam que a polidextrose aumenta a função intestinal, bem como a defecação, além de diminuir a absorção de glicose no intestino delgado e aumentar a absorção de cálcio (SANTOS et al ., 2009).

2.9. Ação prebiótica das fbras Por não sofrerem ação das enzimas digestivas do trato gastrointestinal superior, as bras alimentares atingem o cólon de forma inalterada, estimulando o crescimento e a atividade de bactérias do gênero Bidobacterium e Lactobacilli, e, por conseguinte competindo com as bactérias patogênicas por substrato, acarretando em benefícios locais ou sistêmicos (MÄKELÄINEN et al . 2010). A fermentação dos frutanos é responsável pela produção de ácidos graxos de cadeia curta (AGCC), destacando-se o acetato, propionato e butirato, que inuenciam diretamente a redução do pH intestinal, auxiliando no controle da microbiota, além de serem fonte de energia para as células da mucosa (SAMUEL et al., 2008). A diminuição do pH do lúmen intestinal ainda favorece a concentração de minerais ionizados, aumentando a solubilidades destes e estimulando a difusão ativa e passiva.Os AGCC inuenciam diretamente a difusão dos minerais nos colonócitos, uma vez que modica a difusão de íons pela membrana. No meio intracelular os íons H são dissociados dos AGCC sendo secretados para o lúmen, e os minerais absorvidos (SCHOLZ-AHRENS et al ., 2007)

2.10. Metabolismo do Ferro A absorção do ferro ainda não é muito clara para o meio cientíco, todavia o mecanismo inicia-se a nível intestinal. Em um primeiro momento o mineral solubilizado na luz intestinal é absorvido pelo enterócito, em sua superfície apical, utilizando receptores especícos; para o ferro não-heme é aciona -

do o transportador de metal bivalente DMT-1 (divalent metal transporter-1 ), já para o ferro heme a proteína de membrana HCP1 ( heme carrierprotein), absorvido como metaloporrina intacta (TAKO et al ., 2008). No segundo momento, no interstício celular, o grupamento heme sofre ação da heme oxigenase, separando o ferro da porrina, seguindo para o armazenamento, como a ferritina. No último momento o ferro é carreado para o plasma através da membrana basolateral (SANTOS, 2007). Como o ferro não-heme é absorvido na sua forma ferrosa (Fe2+), compostos redutores, como a vitamina C,e meios com pH reduzido, favorecem um aumento na absorção. Outro fator importante é a hiperplasia das células do cólon, além do aumento na bifurcação das criptas intestinais, aumentando também a su perfície de contato (VELASCO et al ., 2010). A absorção do ferro ocorre em todo o intestino delgado, principalmente no duodeno e jejuno proximal. A deciência de ferro é observada em 70% dos casos de pacientes gastrectomizados. Tal fato se dá devido à redução da funcionalidade do estômago e da diminuição da concentração de ácido clorídrico (SANTOS, 2008). Entretanto a absorção de ferro pode não só ocorrer no intestino delgado, o intestino grosso pode contribuir para um aumento na absorção do mineral. Tem-se relatado que a absorção do mineral no intestino grosso tem ajudado ratos gastrectomizados a se recuperarem da anemia. Especula-se que há uma adaptação do sistema de absorção de ferro no cólon proximal após a realização da cirurgia redutora, quando o intestino delgado se mostra insuciente para realizar sua função (SANTOS et al., 2011). Alguns estudos demonstram que os ácidos graxos de cadeia curta, em especial o pro pionato, podem aumentar a absorção de ferro no cólon proximal, evidenciando o aumento da biodisponibilidade do ferro dietético causado pelos prebióticos (CLARK, 2009).

3. Considerações Finais Com a pandemia da obesidade no mundo, a cirurgia bariátrica tem se tornado uma alternativa cada vez mais acionada no combate as conseqüências relacionadas à doença. Todavia o indivíduo submetido a tal procedimento cirúrgico pode evoluir com diversos quadros de deciência nutricional, dentre as mais impor tantes às relacionadas ao ferro. É de extrema importância o acompanhamento nutricional ao pós-operatório de pacientes gastrectomizados para que se possa tomar medidas individualizadas a cada indivíduo. Em conseqüência da redução da funcionalidade do estômago, este passa a produzir uma quantidade menor de HCl, favorecendo uma queda na biodisponibilidade do tipo nãoheme do mineral. Estudos comprovam que a anemia ferropriva é uma das conseqüências mais recorrentes da gastrectomia. Os prebióticos parecem ser importantes aliados no aumento da biodisponibilidade do mineral, pois ao serem fermentados no intestino grosso, produzem ácidos graxos de cadeia curta diminuindo o pH do cólon acarretando em uma maior absorção do ferro. Logo o uso de prebióticos em indivíduos gastrectomizados parece aumentar a absorção de ferro. Em indivíduos sadios o ferro é amplamente absorvido nas porções do intestino delgado, em especial o duodeno e jejuno. Porém, alguns autores demonstram que através de processos ainda não totalmente esclarecidos, após a gastrectomia, existem condições que favorecem a absorção de ferro pelo intestino grosso, em modelos animais experimentais. Para utilização de prebióticos como medidas terapêuticas em humanos, mais estudos são necessários a m de esclarecer a possibi lidade de absorção de ferro em porções do intestino grosso.

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Endereço para Correspondência: Alden dos Santos Neves [email protected]




61 Recomendações de Macronutrientes para ciclistas: Uma revisão bibliográfca Importance of macronutrients in cycling: a bibliographical review

Filipe de Souza Del Marchesato¹ Elton Bicalho de Souza²


Palavras-chave: Ciclismo Macronutrientes Performance

Resumo: O ciclismo vem evoluindo e crescendo, contendo atualmente diversos tipos de provas. Com esta evolução, aprimoraram-se conceitos de melhor preparação e melhores treinamentos, tornando os atletas mais preparados para a prática. O aumento do desempenho esportivo através de modicações na dieta tem sido estudado, e sabe-se que a alimentação adequada aliada ao exercício garante melhor desempenho físico e mental, além de maior resistência a infecções e doenças. O objetivo do presente estudo é descrever, através de uma revisão da literatura cientíca, a importância dos macronutrientes no ciclismo. Concluise que é indispensável o aporte energético adequado, fornecendo quantidades preconizadas de carboidratos, proteínas e lipídios tornam-se imprescindíveis, visando a melhora da performance do ciclista, e recomenda-se a inclusão do nutricionista apoiando o trabalho de preparação de equipes de ciclismo.

Abstract Cycling has been evolving and growing, currently with different forms of competitions. This development, brings new concepts, preparing and training better the athletes for practice. Increasing sports performance through changes in the diet has been studied, and it is known that the proper nutrition combined with exercise ensures better physical and mental performance and greater resistance to infection and disease. The aim of this study is to describe through scientic literature the importance of macronutrients in Cycling. Concluding it to be essential to personalize energy intake with amounts of carbohydrates proteins and lipids recommended in order to improve the rider performance, also a nutricionist is recommended to support and well preparing the Cycling Teams.

1 2

Nutricionista formado pelo UniFOA. Mestre em Nutrição Humana. Docente do UniFOA.

Key words:

Cycling Macronutrients Performance 1 1 0 2 / o r b m e v o n o ã ç i r t u N e d o s r u C o d l a i c e p s E o ã ç i d E


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1. Introdução

A alimentação adequada ao exercício é capaz de repor os metabólitos consumidos para

Conhecido mundialmente, o ciclismo teve sua prática essencialmente esportiva em meados do século XIX, na Inglaterra, quando surgiram aperfeiçoamentos na fabricação de bicicletas, que possibilitaram o alcance de maiores velocidades. Com a inclusão nos jogos olímpicos, em 1896, tornou-se uma febre na Europa,

a geração de energia, garantir aporte suciente

e, no Brasil, teve seu início ao nal do século

XIX, em são Paulo, onde já era considerado o esporte da moda. Os últimos resultados do ciclismo brasileiro em competições internacio-

de substratos para processos de sínteses, fornecer substratos para o desenvolvimento pleno do potencial do indivíduo, garantindo assim melhor desempenho físico e mental, além de maior resistência a infecções e doenças (MAHAN e ESCOTT-STUMP, 2005). O objetivo do presente estudo é descrever, através de uma revisão da literatura cientíca de 1978 a 2009, a

importância dos macronutrientes no esporte de alto rendimento, especialmente no ciclismo.

nais zeram com que subisse a popularidade



do esporte no país, sendo cada vez mais praticado (RUFFO, 2004; MADEIRO, 2010). Desde então, o ciclismo vem evoluindo e crescendo, contendo atualmente diversas modalidades, como o ciclismo de estrada, ciclismo de pista, ciclismo de montanha, BMX e ciclismo de ginásios ( Indoor ). Começaram a evoluir os conceitos de uma melhor preparação, melhores treinamentos, tornando os atletas mais preparados para a prática. A busca por melhor desempenho no ciclismo leva atletas a buscarem uma melhor forma física, boa nutrição e uma carga de treinamentos adequados (FARIA e CAVANAGH, 1978). O aumento do desempenho esportivo através de modicações na dieta tem sido estudado, principalmente a conversão de nutrientes em energia para utilização como substrato sintético (WOLINSKY e HICKSON, 1996). Durante muito tempo o papel da nutrição na prática de exercícios físicos foi relegado a um segundo plano. Porém, investigações ocorridas nos últimos 30 anos demonstraram o efeito positivo do exercício no metabolismo de nutrientes, e que esses contribuem com parcela signicativa no rendimento durante o exercício (ROSSI e TIRAPEGUI, 1999). Há evidências consistentes de que a nutrição aliada ao exercício inuencia benecamente na composição corporal, importante fator para esportes de alto rendimento (MONTEIRO, RIETHER e BURINI, 2004). A nutrição e o treinamento são fundamentais para que o atleta tenha bom desempenho. A demanda energética dos treinamentos e competições requer que os atletas consumam uma dieta balanceada, particularmente rica em carboidratos (GUERRA, SOARES e BURINI, 2001).

2. Nutrição no Ciclismo As provas de ciclismo duram de 10 segundos até aproximadamente 23 dias ( tour de France). Os atletas se especializam em diferentes tipos de provas, mas tanto um competidor de 10 segundos, quanto um de 23 dias não deixam de ter necessidades metabólicas praticamente iguais (RUFFO, 2004). É um esporte que exige bastante da forma física do atleta, fazendo com que ocorresse uma enorme melhora da qualidade de técnicos e equipamentos (GARRICK e WEBB, 1999). Segundo Burke (2003), o ciclismo é um esporte que é propenso a novas pesquisas sobre o desempenho humano, já que exige tanto da forma física, onde os campos da siologia e da nutrição são uns dos que mais exploram este esporte (COYLE, FELTNER e KAUTZ, 1991). Muitas variáveis contribuem para a per formance do atleta. A frequência, intensidade, duração e tipo de exercício são fatores essenciais para um bom condicionamento (PFITZINGER e LYTHE, 2003). Segundo a Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte (SBME, 2009), não restam dúvidas quanto às mudanças favoráveis de atletas após o manejo dietético. A alimentação saudável e adequada à quantidade de trabalho deve ser trabalhada com atletas de alto rendimento, como sendo o ponto de partida para obter o desempenho máximo. O equilíbrio energético do ciclista deve ser monitorado. Segundo Scagliusi e Lancha Júnior (2005), a medida do gasto energético total é um componente fundamental em diversas pesquisas das áreas de metabolismo e nutrição. O gasto energético total é denido

como uma resultante entre a ingestão alimentar, metabolismo basal, efeito térmico do alimento e gasto energético. Ingestão insuciente de macro e micronutrientes resultam em balanço energético negativo, podendo ocasionar perda de massa muscular, maior incidência de lesão, disfunções hormonais, osteopenia, osteoporose e maior frequência de doenças infecciosas (principais características da síndrome do overtraining ). Este processo comprometerá o treinamento pela queda do desempenho e rendimento esportivo (SBME, 2009). Para os ciclistas, a redução drástica da caloria da dieta pode não garantir a redução de gordura corporal, além de ocasionar perdas musculares importantes por falta de nutrientes ativos na recuperação após o exercício físico, como carboidratos, vitaminas lipossolúveis e proteínas. Portanto, sugere-se uma dieta que leve em consideração as inuencias da here ditariedade, sexo, idade, peso e composição corporal, condicionamento físico e fase de treinamento, levando em consideração sua frequência, intensidade e duração e modalidade (SBME, 2009). Com relação à alimentação, um dos nutrientes mais importantes na demanda de energia em modalidades esportivas de alta intensidade, como é o ciclismo, é o carboidrato (VOLTARELLI, MELLO e GOBATTO, 2004).

2.1. Carboidratos Em exercícios de longa duração, também conhecidos como endurance, vários são os fatores que promovem a fadiga muscular, como por exemplo: biomecânica da corrida, estresse térmico, limiar de lactato, desidratação, porcentagem do VO2 máximo, porcentagem de bras do tipo I recrutadas e, o conteúdo de gli cogênio no organismo (AOKI et al ., 2003). Muito tem sido investigado sobre o meta bolismo energético durante o exercício físico, com ênfase especial no glicogênio muscular. Segundo Lima-Silva et al . (2007), o tempo que um atleta suporta praticar determinado exercício está diretamente associado com a quantidade de glicogênio muscular disponível em seus músculos e no fígado para ressíntese da molécula de adenosina trifosfato (ATP), responsável por gerar energia ao organismo. Logo, níveis aumentados de glicogênio pro-

longam o tempo de esforço, enquanto que o jejum ou reposição inadequada de carboidratos dietéticos leva a uma diminuição no tempo de

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atividade. A partir desta armativa, técnicos,

treinadores e nutricionistas passaram a utilizar estratégias dietéticas para aumentar as reservas desse substrato (LIMA-SILVA et al ., 2007). Ingerir carboidratos é fundamental para promover ressíntese de glicogênio hepático e muscular, uma vez que as reservas totais de glicogênio são limitadas (80-100g no fígado e 300-500g no músculo), sucientes apenas para

até três horas de exercício contínuo. Uma rápida ressíntese de glicogênio torna-se ainda mais im portante, sendo três fatores que afetam a ressíntese de glicogênio: a quantidade e o tipo carboidrato consumido, além do momento da ingestão no nutriente (MEYER e PERRONE, 2004). A quantidade de carboidratos consumida parece ser um fator relevante. Segundo as diretrizes propostas pela Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte, estima-se que a ingestão correspondente a 60 a 70% do aporte calórico diário atende à demanda de um treinamento esportivo, sendo que para otimizar a recuperação muscular recomenda-se que o consumo de carboidratos esteja entre 5 e 8g/kg de peso/ dia, e para atividades de longa duração e/ou intensos, aumentar para até 10g/kg de peso/dia, promovendo assim adequada recuperação do glicogênio muscular e/ou aumento da massa muscular (SBME, 2009). A escolha dos alimentos fontes de carboidrato, assim como as preparações das refeições que antecedem as provas, devem respeitar alguns princípios básicos, descritos pela SBME (2009): • • • •

Respeitar as características gastrintestinais individuais dos atletas; Fracionar a dieta em três a cinco refeições diárias; Considerar o tempo de digestão necessária para a refeição pré-exercício; Avaliar o tamanho da refeição e a composição em quantidades de bras.

Algumas preparações podem exigir mais de três horas para o esvaziamento gástrico, e, na impossibilidade de esperar este tempo, deve-se evitar o desconforto gástrico com refeições pobres em bras e ricas em car -



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boidratos, realizando uma preparação com consistência leve ou líquida. Assim, a refeição facilita o esvaziamento gástrico, mantém a glicemia e maximiza os estoques de glicogênio (DOUGLAS, 2002). No ciclismo, a quantidade de glicogênio consumida depende da duração da prova. Se for de curta duração, como primeira opção de ingestão de carboidratos sugere-se a escolha de alimentos como batata, pão, bolo, biscoito e massa, que possuem um alto índice glicêmico (IG). O IG é um marcador que indica a velocidade do organismo ao ingerir um carboidrato de um determinado alimento elevar os níveis de glicose sanguínea pós-prandial. Alimentos com elevado IG fazem o pâncreas liberar elevadas quantidades de insulina, promovendo maior captação celular de moléculas de monossacarídeos da circulação sanguínea, transformando-as em energia (DOUGLAS, 2002; MAHAN e ESCOTT-STUMP, 2005). Já para provas de resistência, os ciclistas devem consumir entre 7 e 8g/kg de peso ou 30 a 60g de carboidrato, evitando hipoglicemia, depleção de glicogênio e fadiga. Recomendase o consumo de carboidratos de baixo índice glicêmico (frutas, por exemplo, uva, banana, laranja, etc) antes das provas, pois estes liberarão energia mais lentamente, promovendo maior tempo de produção de energia através do alimento consumido. Durante, pode-se balancear o consumo de carboidratos de baixo IG e alto IG, objetivando a manutenção dos níveis de energia (AOKI et al ., 2003; MAHAN e ESCOTT-STUMP, 2005; SBME, 2009). Para repor o glicogênio após as provas, recomenda-se a ingestão de carboidratos sim ples entre 0,7 e 1,5g/kg peso no período de quatro horas, suciente para a ressíntese plena de glicogênio muscular. Frequentemente, be bidas especialmente desenvolvidas para atletas possuem carboidratos, e são muito consumidas (SBME, 2009).

2.1. Proteínas Nos últimos anos, as necessidades de proteína têm recebido atenção especial por serem indispensáveis no reparo de micro lesões musculares, decorrentes da prática esportiva. Essas necessidades podem variar de acordo com o tipo de exercício praticado, intensidade,

duração e frequência. Outro fator importante das proteínas é no desenvolvimento ou a atroa do músculo esquelético, pois estas funções dependem do balanço entre a taxa de síntese e taxa de degradação protéica intracelular (KIMBALL, VARY e JEFFERSON, 1994; LUCIANO e MELLO, 1998; SMBE, 2009). Como já visto, dependendo da intensidade e duração do exercício, o carboidrato necessita de constante reposição para repor reservas de glicogênio muscular, e o conteúdo protéicomuscular também pode sofrer inuência do exercício crônico, reetindo em aumento deste substrato (ROGATTO e LUCIANO, 2001). Ao promover o aumento da ingestão de carboidrato, vimos que o pâncreas eleva a liberação de insulina, e esta é um importante regulador da síntese protéica e da proteólise no músculo esquelético. O balanço entre síntese protéica e da proteólise determina a massa muscular de um indivíduo. A insulina pode, ainda, estimular o transporte de aminoácidos para dentro da célula e/ou aumentar a eciência do processo de tradução, atuando na etapa de iniciação da síntese protéica. A presença de maiores teores protéicos no músculo esquelético pode dever-se a um aumento da área de secção transversa da bra mus cular e/ou a uma maior quantidade de bras musculares pela ação do treinamento físico. Portanto, a ação dos aminoácidos da proteína da dieta depende muito da quantidade de car boidrato contida na refeição diária do atleta (LUCIANO e MELLO, 1998; ROGATTO e LUCIANO, 2001). Segundo Maestá et al . (2008), não só a quantidade, mas a composição da proteína devem ser avaliadas e levadas em consideração. Proteína de origem animal, como carne, leite e ovos são mais recomendados, por possuírem todos os aminoácidos indispensáveis ao organismo (DOUGLAS, 2002). Além de proteínas, o consumo de aminoácidos especícos ou de misturas de aminoácidos melhora o desempenho no exercício. Arginina, lisina, glutamina, estimulam hormônios anabólicos (insulina, GH, IGF-1), enquanto que aminoácidos de cadeia ramicada são importantes na regulação me tabólica da síntese protéica muscular. Por este motivo, houve um grande aumento no consumo de suplementos de aminoácidos deste tipo (BCAA). Porém, segundo Gibala (2009), estu-

dos não revelaram nenhum efeito da suplementação dos BCAA no desempenho. Dependendo do tipo, intensidade e duração do exercício e, possivelmente, do sexo, existe uma necessidade de aumento da proteína para reparar micro lesões musculares, utilização como substrato energético e eventual hipertroa muscular. Pode haver necessidade de suplementos protéicos. No entanto, não há evidências sucientes que conrmem esse efeito, o que deve continuar a estimular o interesse na investigação das vantagens das proteínas e aminoácidos na performance desportiva (CAMPOS, 2008). Provas de ciclismo de velocidade exigem maiores consumos de proteínas quando com paradas com provas de resistência. Para provas de velocidade, 1,2 a 1,6g/kg de peso de proteína por dia atendem a necessidade de seu consumo diário. Para provas que objetivam resistência, sugere-se a ingestão de 1,6 a 1,7 g/ kg de peso de proteína por dia (SBME, 2009).

2.2. Lipídios Os lipídeos são moléculas altamente energéticas, fornecendo 9 kcal por cada grama ingerida. São estocados em quantidades importantes nos adipócitos e músculos, fazendo com que sejam mais ecientes quanto ao estoque energético do que o glicogênio. Também são capazes de fornecer alto número de ATP, cerca de 147 moléculas (ANDRADE, RIBEIRO e CARMO, 2006). Os lipídios são fontes de combustível importante para o organismo durante o esforço físico, sendo fundamentais, principalmente, quando as reservas de glicogênio estão sendo depletadas o que se ocorrer, leva à fadiga (ANDRADE, RIBEIRO e CARMO, 2006). Logo, a utilização dos ácidos graxos, cujo estoque é elevado, é iniciada, porém por ser o carboidrato o substrato dominante, torna a oxidação dos ácidos graxos limitada. Para se obter energia a partir dos lipídios, várias etapas são iniciadas, como a mobilização dos ácidos graxos dos adipócitos, transporte dos mesmos até as células musculares, mobilização dos ácidos graxos dos estoques intramusculares de triglicerídeos, transporte para dentro da mitocôndria, e, sua β-oxidação (geração de energia).

A β-oxidação consiste na oxidação com pleta de ácidos graxos que, submetidos a uma série de reações oxidativas, resulta na formação de acetil-CoA, que será metabolizado no ciclo de Krebs, via comum do metabolismo, gerando energia (DOUGLAS, 2002). Fatores como duração, intensidade e adaptação do atleta ao esforço são fundamentais para que se possa fazer uso dessa energia. Estratégias têm sido estudadas para que o organismo possa suportar cada vez mais altas intensidades, sem prejuízo e limitações de suas reservas. Metodologias de treinamento e intervenções nutricionais têm sido pesquisadas com

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a nalidade de potencializar a produção de

energia a partir dos ácidos graxos no exercício (ANDRADE, RIBEIRO e CARMO, 2006). Alguns estudos sugerem efeito positivo de dietas hiperlipídicas no desempenho atlético, propondo a suplementação de lipídios de cadeia média e longa poucas horas antes ou durante o exercício. Porém, a SBME (2009) recomenda que diante da falta de estudos, evidências cientícas consistentes, não deve ser utilizado esse tipo de suplementação, porém, a ingestão de lipídios não deve ser excessivamente baixa, uma vez que segundo Andrade, Ribeiro e Carmo (2006) estudos sugerem que níveis abaixo de 15% do gasto energético total já produzem efeitos negativos. Vários autores sugerem uma recomendação de 1g de gordura por kg/peso corporal, o que equivale a 20-30% do valor calórico total da dieta de atletas (incluindo ciclistas). Vale ressaltar que a parcela de ácidos graxos essenciais deve ser de 8 a 10g/dia (McARDLE, KATCH e KATCH, 2001; MAHAN e ESCOTT-STUMP, 2005; BACURAU, 2001; BIESEK, ALVES e GUERRA, 2005; NABHOLZ, 2007; SBME, 2009).

3. Considerações Finais É inegável a importância de uma boa alimentação no rendimento de esportistas em geral. Independente do tipo de prova, os macronutrientes são fundamentais para fornecer condições metabólicas favoráveis ao atleta. Logo, recomenda-se uma dieta individualizada, que considera as características do ciclista, como idade, tipo de prova, preferências ali-



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mentares, VO2 máximo, etc. Prover o aporte energético adequado, fornecendo quantidades preconizadas de carboidratos, proteínas e li pídios tornam-se imprescindíveis, visando a melhora de sua performance. Para que a produção de energia não que comprometida durante as provas de ciclismo, o fornecimento de carboidratos deve ser adequado, pois é a principal fonte energética, e sua reserva (glicogênio) é degradada rapidamente. Com relação a proteína, faz-se necessária a re posição da mesma para reparo de micro lesões musculares, e, no bom funcionamento do músculo esquelético. Já os lipídios são importantes fontes energéticas, a partir dos ácidos graxos. Estabelecer condutas nutricionais adequadas que assegurem a saúde, recuperação e o rendimento máximo, torna-se uma boa estratégia para equipes de ciclismo, portanto, o presente estudo recomenda a inclusão do nutricionista apoiando o trabalho de preparação destas equipes, e sugere a realização de novos estudos para comprovar a ecácia não só dos macronutrientes, mas também de micronutrientes e da hidratação para o sucesso do atleta.

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67

Endereço para Correspondência: Elton Bicalho de Souza [email protected]




69 A relação entre o estado nutricional e comportamento alimentar em adolescentes de uma escola pública de Volta Redonda – RJ The relationship between nutritional status and eating behaviors in adolescents from a public school in Volta Redonda – RJ

Artigo Original

Renata Germano Borges de Oliveira Nascimento Freitas1 Margareth Lopes Galvão Saron2

Palavras-chave: Estado Nutricional Comportamento Alimentar Insatisfação Corporal Adolescentes.

Resumo: O objetivo do estudo foi avaliar o estado nutricional e comportamento alimentar relacionando-os com a insatisfação das áreas do corpo e auto-imagem entre os adolescentes. O estudo foi transversal e controlado, realizado em uma escola da rede estadual localizada no município de Volta Redonda – RJ, com 158 adolescentes de 14 a 19 anos de idade. Foram aplicados os questionários para analise do perl socioeconômico, comportamento alimentar, insatisfação de áreas corporais e grau de insatisfação em relação à auto-imagem corporal. Foi feita a avaliação antropométrica e da composição corporal dos adolescentes participantes. Observou-se que meninos encontram-se mais satisfeitos com a aparência de um modo geral (73,1%) do que as meninas (53,5%), apresentando diferença signicativa. Porém ambos os sexos relatam insatisfação com o peso, evidenciada pelo desejo em emagrecer de 44,3% das meninas e desejo ao ganho de peso em 37,2% nos meninos, apesar da maioria dos adolescentes serem eutrócos. Constatou-se, ainda, um nível elevado de restrição alimentar entre as meninas. Tais resultados preocupam visto que os sintomas observados são indicadores para desenvolvimento de possíveis transtornos alimentares.

Abstract The aim of this study was to evaluate the nutritional status and feeding behavior correlate with the body parts dissatisfaction and self-image among adolescents. The study was cross-sectional and controlled, accomplished in a state school in the municipality of Volta Redonda - RJ, with 158 adolescents aged 14 to 19 years old. Questionnaires were applied to analyze the socioeconomic prole, feeding behavior, dissatisfaction with body areas and degree of dissatisfaction with body self-image. Was assessed anthropometric and body composition of adolescent participants. It was observed that boys are more satised with their appearance in general (73.1%) than girls (53.5%), with signicant difference. However both sexes reported dissatisfaction with weight, as evidenced by the desire to lose weight in 44.3% of girls and wish to weight gain in 37.2% in boys, while the majority of adolescents are eutrophics. It was found also a high level of food restriction among girls. These results concern since the symptoms are indicators for developing of potential eating disorders.

1 2

Original Paper

Discente do Curso de Nutrição do Centro Universitário de Volta Redonda-RJ. Professora Doutora do Curso de Nutrição do Centro Universitário de Volta Redonda-RJ

Key words:

Nutritional Status Feeding Behavior Body Dissatisfaction Adolescents.



70

1. Introdução

2. Material e métodos

O comportamento alimentar tem rece bido um destaque especial em relação aos comportamentos que promovem a saúde. Principalmente em fases de crescimento, como é o caso da adolescência. É nesta etapa que o indivíduo adquire 20 a 25% da altura e 50% do peso. Com isto, o aporte adequado de nutrientes é fundamental para um desenvolvimento saudável desses adolescentes. Sendo assim, o uso de dietas restritivas, podem prejudicar este desenvolvimento e aumentar os riscos de doenças (SAITO, 1993; VIANA, 2002; SERRA e SANTOS, 2003; VIEIRA, 2005). Vários estudos relacionam os distúrbios alimentares e a distorção da imagem corporal com o “padrão de beleza” ditado pela mídia e cobrado pela sociedade. A magreza tem sido enaltecida e vista como sinônimo de corpo ideal. O adolescente, por sua vez, tem mentalizado seu ideal de corpo e quanto mais se di-

A pesquisa realizada foi de caráter transversal. Sendo conduzida em uma escola de ensino fundamental e médio da rede estadual localizada no município de Volta Redonda – RJ, com 158 adolescentes de 14 a 19 anos de idade, do sexo masculino e feminino, cursando do 1º ao 3º ano do ensino médio. Foram excluídos os adolescentes com idade superior a 19 anos; gestantes; alunos com membros engessados; recusa em participar da coleta de dados, não autorização dos pais ou responsáveis; não comparecimento à escola no dia marcado para a coleta de dados. Aplicou-se um questionário para análise do perl socioeconômico e cultural dos par ticipantes. Quanto à avaliação do comportamento alimentar foi utilizado o questionário dos três fatores alimentares –TFEQ, proposto por Stunkard e Messick (1985) e adaptado por Natacci (2009). A análise foi realizada por meio de três subescalas: restrição cognitiva (21 itens), desinibição (16 itens) e fome percebida (14 itens). Posteriormente, calculou-se as pontuações para os três fatores, sendo classicados entre baixa, média e alta intensidade. Os escores de classicação para restrição, desinibição e fome são respectivamente: baixa 0-5; 0-9; 0-4; média 6-9; 10-12; 5-7; alta ≥ 10; ≥ 13; ≥ 8. Para avaliar a insatisfação de áreas corporais aplicou-se a escala proposta por Brown et al.

ferenciar da realidade maior o conito interno,



acarretando uma série de problemas a nível psicológico como os transtornos alimentares (SERRA; SANTOS, 2003; SAIKALI et al., 2004; BRANCO; HILARIO; CINTRA, 2006; CAMPAGNA;SOUZA,2006;MALDONADO, 2006; DUNKER; FERNANDES; CARREIRA FILHO, 2009; ORSI; CRISOSTIMO, 2009; SAMPEI et al., 2009). Os transtornos alimentares são caracterizados por modicações graves no comporta mento alimentar devido a uma preocupação obsessiva com o peso, insatisfação com algumas áreas corporais e distorção da própria imagem. Ocasionando uma brusca redução ou ganho de peso e complicações a saúde (SAIKALI et al., 2004; SILVA; PONTIERI, 2008). Então é de suma importância estudos nesta área, de modo, a diagnosticar ou sinalizar possíveis casos de transtornos entre os adolescentes. De maneira a prevenir ou minimizar as co-morbidades que esta doença acarreta à saúde do ser humano (PINZON et al., 2004). Sendo assim, o presente estudo teve como objetivo avaliar o estado nutricional e comportamento alimentar relacionando-os com a insatisfação das áreas do corpo e autoimagem entre os adolescentes.

(1990) adaptada por Loland (1998). A vericação

da auto-imagem corporal foi realizada por meio do grau de insatisfação com a escala de guras

proposta por Stunkard et al., (1983) adaptada por Scagliusi et al., (2006). Sendo analisada a discre pância entre o número da gura escolhida como atual e o número da gura escolhida como ideal,

de forma que, quanto mais próximo de zero for o resultado, menor a insatisfação corporal. A avaliação antropométrica foi realizada a partir da aferição de peso e estatura de acordo com as técnicas recomendadas por Lohman e colaboradores (1988). Para a coleta dos dados antropométricos foram utilizados os seguintes instrumentos: estadiômetro e adipômetro da marca Sanny, balança digital da marca Plenna com capacidade para 150 Kg e ta métrica inextensível com precisão de 0,1 cm. Com os dados do peso e da altura, foi calculado o Índice de Massa Corporal (IMC) (WHO, 1995).

A composição corporal foi determinada a partir da obtenção da circunferência braquial (CB), prega cutânea triciptal (PCT) e prega cutânea subescapular (PCSE) de acordo com o procedimento descrito por Lohman e cola boradores (1988). Os valores obtidos da prega cutânea do tríceps e da circunferência braquial foram calculados as medidas derivadas: área muscular braquial (AMB) e a área adiposa braquial (AAB). Para determinação dos valores de escore-z das referências CDC (2000), foi utilizado o programa computacional SISCRES (MORCILLO; MARINI, 2003). Para a classicação do estado nutricional foram adota dos os critérios propostos pela World Heatlh Organization (WHO, 1995).

A análise comparativa e associações foram avaliadas com auxílio do programa de computador Statiscal Package for the Social Sciences® (SPSS) versão 15. Foram utilizados testes T-Student e Qui-quadrado. O valor de signicância considerado foi de 5%. O projeto foi submetido e aprovado (Protocolo 075422) pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro Universitário de Volta Redonda –RJ.

71

3. Resultados Os resultados mostraram que o percentual de meninas foi de 22,8% superior aos meninos e a faixa etária predominante dos adolescentes foi entre 16 e 17 anos, com variação de 14 a 18 anos de idade (Tabela 1).

Tabela 1- Descrição da amostra em relação ao sexo e faixa etária.

Variáveis Sexo Masculino Feminino Idade 14 anos 15 anos 16 anos 17 anos 18 anos

Referente à média dos parâmetros antro pométricos observa-se que houve diferença signicativa para os valores de peso, IMC e PCSE entre as meninas e meninos. Sendo que para esses parâmetros os maiores valores foram obtidos pelas meninas (Tabela 2). Ao classicar o estado nutricional dos adolescentes pela área adiposa braquial (AAB)

N

% Percentual

61 97

38,60 61,40

2 30 55 54 17

1,26 18,99 34,81 34,18 10,76

e área muscular braquial (AMB), os resultados mostraram predominancia da adequação nutricional em ambas as análises. Sendo 100% dos meninos e 98% das meninas eutrócos segun do a AAB. Em relação a AMB constatou-se que 68,8% dos meninos e 90,8% das meninas apresentam eutroa, porém ressalta-se a deple ção de massa magra em 31,2% dos meninos.



Tabela 2 - Comparação dos valores médios dos parâmetros antropométricos.

72

Parâmetros antropométricos

Masculino média ± D.P

Feminino média ± D.P

Valor de P (Teste T)

Peso/Idade Estatura/Idade Índice de Massa Corporal Circunferência do Braço Prega Cutânea Triciptal Prega Cutânea Subescapular Área Muscular Braquial Área Adiposa Braquial Soma das Pregas Cutâneas

0,096 ±1,10 -0,21 ± 0,98

0,11± 0,97 - 0,06±0,99

0,014 0,423

- 0,08 ±1,06

0,19 ±0,96

0,019

-0,66±0,89 0,46±1,03

-0,45±1,30 0,42±0,97

0,267 0,821

0,13±0,71

0,55±0,73

0,001

-1,63 ±1,28 0,54 ±1,01

-0,60±1,51 0,11±1,33

0,701 0,535

0,32±0,79

0,48±0,80

0,208

Quanto a classicação nutricional pelo IMC, percebe-se que apesar de predominar a eutroa em ambos os sexos, as meninas apre sentaram maior prevalência de sobrepeso que os meninos (Tabela 3). Quando realizado a correlação entre o grau de satisfação e o estado nutricional, os resultados mostraram que a maioria dos meni-

nos insatisfeitos apresenta adequação do estado nutricional (Tabela 3). Em relação às meninas, a maior parte insatisfeita com o corpo também está eutróca. Percebeu-se, ainda, que a única adolescente diagnosticada com magreza está mediamente satisfeita com o corpo (Tabela 3).

Tabela 3 – Correlção entre o grau de satisfação e o estado nutricional.

Satisfação Corporal

Magreza

Sobrepeso

Obesidade

Eutrofa

%

N

%

N

%

N

%

N

Insatisfeito

5,0

1

15,0

3

0,0

-

80,0

16

Mediamente Satisfeito

0,0

-

10,0

3

3,3

1

86,7

26

Satisfeito

9,1

1

9,1

1

0,0

-

81,8

9

Insatisfeito

0,0

-

10,0

3

3,3

1

86,7

26

Mediamente Satisfeito

4,2

1

20,8

5

0,0

-

75,0

18

Satisfeito

0,0

-

18,6

8

2,3

1

79,1

34

Sexo Masculino



Sexo Feminino

De acordo com a tabela 4, os meninos encontram-se mais satisfeitos com a aparência de um modo geral (73,1%) do que as meninas (53,5%), apresentando diferença signicativa. Observa-se, ainda, diferenças signicativas

entre meninos e meninas em relação a coxa, cintura e quadril. Porém para ambos há uma insatisfação com o peso, seguido do braço nos meninos e altura nas meninas (Tabela 4).

Tabela 4 - Distribuição percentual de adolescentes, segundo o sexo, áreas corporais e grau de satisfação corporal.

Áreas corporais Altura Braços Cabelos Cintura Costas Coxas Estomago Geral Nádegas Pernas Peso Quadril Rosto Seios Tônus Tórax

Masculino n = 61 A B (%) (%) 63,9 18,0 54,1 24,6 52,5 29,5 65,5 15,5 62,3 21,3 60,0 20,0 67,2 18,0 73,1 23,1 62,7 27,1 63,3 21,7 50,8 19,7 57,6 30,5 65,6 24,6 46,3 37,9 67,3 18,0

C (%) 18,1 21,3 18,0 19,0 16,4 20,0 14,8 3,80 10,2 15,0 29,5 11,9 9,8 15,8 14,7

Feminino n = 97 A B (%) (%) 53,2 19,1 65,0 23,6 49,0 32,3 57,2 21,9 67,7 19,8 58,3 26,0 50,5 24,2 53,5 34,9 63,2 22,0 59,4 21,9 48,0 14,5 51,1 26,0 68,1 24,7 47,4 30,9 54,3 27,2 62,3 24,7

73 Teste

C (%) 27,7 11,4 18,7 20,9 12,5 15,7 25,3 11,6 14,8 18,7 37,5 22,9 7,2 21,7 18,5 13,0

x2(p)

5,10 (0,078) 0,10 (0,951) 1,91 (0,38) 16,82 (0,00) 1,34 (0,511) 6,02 (0,049) 5,10 (0,165) 7,26 (0,026) 2,83 (0,24) 3,00 (0,22) 4,00 (0,135) 10,23 (0,006) 3,22 (0,199) 1,81 (0,404) 1,45 (0,484) 0,80 (0,67)

A = Satisfação; B = Satisfação Média; C = Insatisfação.

Quanto à auto-imagem corporal, verica-se uma satisfação de 49,2% nos meni nos, seguido de um desejo ao ganho de peso.

Enquanto que nas meninas 44,3% desejam perder peso e a menor parte está satisfeita com o próprio corpo (Tabela 5).

Tabela 5 - Grau de insatisfação da imagem corporal por meio da gura de silhuetas . Grau de insatisfação

Sexo feminino

Desejo de engordar Satisfeitos Desejo de emagrecer

N 30 24 43

Sexo masculino % 31 24,7 44,3

N 20 30 11

% 32,7 49,2 18,1

De acordo com o TFEQ, os adolescentes apresentaram escore médio para restrição alimentar, baixo para desinibição e médio para a percepção da fome. Enquanto que ao observar separadamente por sexo, nota-se que o resultado se manteve o mesmo com exceção do escore para restrição alimentar que foi considerado alto entre as meninas (Tabela 6).

Tabela 6 - Escore e classicação do questionário dos três fatores alimentares (TFEQ). Escore Masculino Feminino Total

Restrição 8,00 10,00 9,00

Desinibição 6,00 6,00 6,00

Fome 7,00 6,00 7,00

Classifcação

Masculino Feminino Total

Médio Alto Médio

Médio Médio Médio



74

4. Discussão Ao analisar alguns estudos, observa-se que a participação do sexo feminino é predominante de forma semelhante ao que ocorreu nesta pesquisa. As pesquisas realizadas nesta área mostram que 90% dos casos de transtornos alimentares acometem adolescentes do sexo feminino (MAGALHÃES; MENDONÇA, 2005; ESPÍNDOLA; BLAY, 2006; NUNES; HOLANDA, 2008; ROSA; GOMES; RIBEIRO, 2008; PERINI et al., 2009). O sexo feminino é, geralmente, o público mais susceptível a se deixar inuenciar pelo meio cultural, social e econômico relacionado à esfera da estética. Anal a sociedade não aceita e até discrimina os indivíduos que apresentam excesso de peso (GONÇALVES et al., 2008). Paralelamente, a adolescência é uma fase que reúne uma série de conitos cruciais na juventude. Existem ainda alterações tanto de ordem morfológica, como psicológica. Estas alterações e conitos contribuem para uma maior susceptibilidade deste grupo aos transtornos alimentares (TRAEBERT; MOREIRA, 2001). Quanto ao estado nutricional avaliado neste estudo, observou-se que apesar da predominância da eutroa nos adolescentes, nota-se



que o peso excessivo vêm crescendo entre os adolescentes, principalmente nas meninas. Já ao avaliar o AAB e o AMB, encontrou-se valores adequados para a maioria da população. De acordo com Magalhães e Mendonça (2003), o sobrepeso vem crescendo em todo o mundo, sendo que no Brasil a região sudeste apresenta 11,53% de adolescentes com sobrepeso. Conti, Frutuoso e Gambardella (2005), em sua pesquisa com adolescentes observaram que existe relação signicativa entre sobrepeso e insatisfação nas áreas corporais. No presente estudo a insatisfação corporal relacionou-se, principalmente com a eutroa. Ciorlin e Nozaki (2009), em sua pesquisa, perceberam que as adolescentes com sobrepeso têm maior propensão à distorção da auto imagem (39,18%) e a desencadear compulsão alimentar (30,77%) em relação aos adolescentes com peso adequado. Entretanto, Bosi e colaboradores (2006 e 2008), concluíram que grande parte das alunas avaliadas, desejava emagrecer apesar de serem classicadas como eutrócas pelo IMC.

Outro estudo realizado por Nunes e colaboradores (2001) com indivíduos do sexo feminino, notaram que 60% se achavam acima do peso, porém na realidade estavam com o IMC adequado. Já no estudo de Kakeshita e Almeida (2006) notaram que a maior (87%) parte das mulheres, tanto as eutrócas como as com sobrepeso, se identicaram com peso acima do real. Alvarenga e colaboradores (2010 b), analisando universitárias de cinco regiões brasileiras com a escala de Silhuetas de Stunkard, observaram que 64,4% desejavam perder peso. Em outro estudo Veggi e colaboradores (2004), vericaram que dos 3526 indivíduos 56,7% do masculino e 70,9% do feminino se auto-perceberam com peso acima do desejado. Kakeshita (2004), também constatou distorção da imagem corporal em ambos os sexos. No presente estudo, ao avaliar os adolescentes com a escala de Silhuetas de Stunkard, perce beu-se o desejo de emagrecer nas meninas e satisfação na população masculina. Contudo, no que diz respeito aos meninos, vários fatores levam a crer que os adolescentes insatisfeitos almejam um corpo mais volumoso. Primeiramente pela maioria dos meninos com insatisfação apresentarem eutroa. Em seguida, devido à insatisfação com o peso e o braço que pode estar relacionada com a depleção de massa magra, observada nos meninos, ao avaliar AMB. Em contra partida, no público feminino nota-se que as adolescentes desejam emagrecer e estão insatisfeitas com áreas corporais que evidenciam adiposidade no corpo feminino. Apesar de a grande maioria também ser considerada eutróca em todos os parâmetros antropométricos analisados. Quadros e colaboradores (2010), recentemente concluíram, em seu estudo, que os indivíduos do sexo feminino apresentam maior insatisfação quanto ao peso excessivo e o masculino por baixo peso. Observando correlação signicativa entre o estado nutricional e a ima gem corporal em ambos os sexos. Russo (2005), em seu estudo notou que indivíduos do sexo feminino tendem a distorcer o tamanho do corpo, levando-os a práticas como: indução ao vômito, uso de medicamentos laxativos, diuréticos e jejum prolongado. No que diz respeito ao sexo masculino houve preocupação em carem fortes e musculosos.

Bruch (1962) aponta a distorção da imagem corporal como sendo o sintoma mais relevante do transtorno de ordem alimentar, além de ser um dos três fatores que favorecem o surgimento da anorexia nervosa, ao desenvolver a primeira teoria sistemática relacionada a distorções na imagem corporal em transtornos alimentares. A distorção da imagem corporal foi evidenciada, quando as meninas apresentaram insatisfação com o corpo e desejo de emagrecer, embora estivessem eutrócas. Indicando assim, que o padrão de beleza para estas meninas é estar abaixo do peso considerado adequado. O estudo de Maldonado (2006), com duas revistas voltadas para o público feminino, observou que as mulheres da capa apresentaram IMC médio de 18,18 kg/m 2. Sendo que das 24 mulheres analisadas, apenas 2 encontravam-se com IMC acima de 20 kg/m 2. A inuência da mídia, apologia à magreza e o culto da beleza externa são nítidos ao analisar que modelos e atores estão cada vez mais magros, no caso das mulheres, e musculosos, em relação aos homens. Ou seja, para se ser aceito na sociedade e alcançar o sucesso é necessário ter este estereótipo, ditado como padrão de beleza. O grande problema é que para se alcançar este objetivo, os indivíduos lançam mão de anabolizantes e/ou dietas restritivas que podem se tornar crônicas desencadeando transtornos alimentares (SAIKALI et al., 2004; RUSSO, 2005; MALDONADO, 2006; ORSI; CRISOSTIMO, 2009; SAMPEI et al. 2009; ALVARENGA et al., 2010 a). No contexto do presente estudo, as consequências discutidas acima foram, claramente, evidenciadas ao se encontrar elevado o nível de restrição alimentar na população feminina. Na revisão de literatura feita por Viana (2002) foi observado valores mais altos de restrição alimentar entre as mulheres. Um estudo realizado por Hermsdorff e colaboradores. (2006) e outro por Volp (2005), observaram escore elevado para restrição alimentar nas mulheres classicadas como eutrócas e percepção de fome alta nas com sobrepeso. Outra pesquisa realizada por Costa (2009), analisando indivíduos com variados níveis de sobrepeso percebeu nível baixo de desinibição e médio de restrição e fome.

As dietas restritivas são uma tática cognitiva e comportamental que os indivíduos utilizam para controle do peso, se auto-impondo a inúmeras restrições e obrigações alimentares. Moreira, Sampaio e Almeida (2003) constataram, com 380 indivíduos, que a ingestão calórica foi inferior entre as mulheres com restrição alimentar elevada. Contudo, sabe-se que este comportamento restritivo pode desencadear um efeito rebote, levando à compulsão alimentar. De forma que o individuo venha a optar por alimentos inapropriados que, de algum modo, suavizam os conitos e tensões momentâne as (MORGAN; VECCHIATTI; NEGRÃO, 2002; BERNARDI; CICHELERO; VITOLO, 2005; NATACCI, 2009). De fato os transtornos alimentares mo-

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dicam o comportamento do individuo ao se

alimentar. Acarretando uma série de complicações, podendo inclusive, causar a morte, uma vez que a alimentação é uma necessidade básica para a sobrevivência do ser humano. Sabe-se também que o diagnóstico e tratamento precoce têm maior ecácia. Anal as conseqüências

à saúde do paciente dependem do grau da desnutrição e dos métodos de compensação usados (TOLEDO; DALLEPIANE; BUSNELLO, 2009; SILVEIRA et al., 2009; PINZON et al., 2004; PINZON; NOGUEIRA, 2004).

5. Conclusão Neste estudo observou-se uma série de fatores precursores para o desenvolvimento de transtornos alimentares, apesar da elevada prevalência de adequação do estado nutricional dos adolescentes. Os meninos apresentam satisfação quanto ao corpo, seguido de um provável desejo de engordar. De forma oposta, as meninas se mostram insatisfeitas com o corpo, desejando emagrecer mesmo apresentando estado nutricional adequado. Os dados encontrados na população feminina, de maneira geral, são alarmantes visto que esta população está optando por métodos anorexígenos, como restrição alimentar para perda de peso.



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Tais resultados preocupam visto que as variáveis observadas são indicadores para desenvolvimento de possíveis transtornos alimentares. Sendo assim é estritamente necessário mais estudos nesta área, de forma a avaliar precocemente os adolescentes que possam desenvolver distúrbios alimentares, já que os mesmos podem levar a prejuízos importantes à saúde.

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Endereço para Correspondência: Margareth L. G. Saron [email protected]




81 Perfl antropométrico e dietético de crianças de duas escolas públicas de Volta

Redonda-RJ Prole anthropometric and dietary children from two public schools in Volta Redonda-RJ

Artigo Original

Thalita Marfori Vidinha Cordeiro 1 Margareth Lopes Galvão Saron2

Palavras-chave: Crianças Avaliação Nutricional Hábitos Alimentares

Resumo: Este estudo visou avaliar o estado nutricional e dietético de crianças em duas escolas públicas de Volta Redonda-RJ. O estudo foi transversal, sendo realizado com 151 crianças, com faixa etária de 6 a 10 anos. Foi avaliado o estado nutricional (estatura/idade, peso/idade e Índice de Massa Corporal-IMC) e aplicado um questionário sócioeconômico e outro de freqüência alimentar. Os resultados mostraram que a maioria das crianças apresentou estatura adequada para a idade e apesar da maioria apresentar eutroa referente ao peso por idade, houve presença de peso elevado e risco de baixo peso. Com relação ao IMC, as meninas (35,56%) apresentaram maior índice de excesso de peso em relação aos meninos (26,23%). A freqüência alimentar apontou elevado consumo de batata frita, bolo com cobertura e com recheio, e baixo consumo de salgados, leites, óleos, cereais, vegetais e carnes. Pode-se concluir que neste estudo o IMC foi o indicador antropométrico mais sensível para diagnosticar a prevalência de inadequação nutricional, sendo essa prevalência maior nas meninas. O consumo alimentar destas crianças está inadequado devido à baixa ingestão de alguns grupos alimentares importantes para o seu desenvolvimento e crescimento adequado.

Abstract This study aimed to evaluate the nutritional status and diet of children in two public schools in Volta Redonda-RJ. The study was cross-sectional and conducted with 151 children, aged 6-10 years. We evaluated the nutritional status (height / age, weight for age and body mass index-BMI) and a questionnaire socioeconomic and other food frequency. The results showed that most children had height appropriate for age and despite the majority referring to the present eutrophic weight for age, showed the presence of high weight and low birthweight. With respect to BMI, girls (35.56%) had higher rates of overweight than boys (26.23%). Feeding frequency showed high consumption of french fries, iced cake and lling, and low consumption of salt, milk, oils, cereals, vegetables and meats. It can be concluded that the BMI in this study was the index most sensitive to diagnose the prevalence of inadequate nutrition, and this higher prevalence in girls. Dietary intake of these children is inadequate due to low intake of some food groups important for their proper development and growth.

1 2

Original Paper

Discente do Curso de Nutrição do Centro Universitário de Volta Redonda-RJ Professora Doutora do Curso de Nutrição do Centro Universitário de Volta Redonda-RJ

Key words:

Children Nutritional Assessment Dietary Habits



82



1. Introdução A avaliação da situação nutricional abrange a avaliação dietética e antropométrica, sendo considerada um parâmetro essencial para conferir a evolução das condições de saúde e de vida da população em geral, principalmente em grupos mais vulneráveis, como no caso das crianças (TUMA et al., 2005). Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), os indicadores antropométricos devem ser usados para avaliar o estado nutricional e de saúde de indivíduos e coletividades, sendo importante para diagnosticar e acompanhar a situação nutricional e crescimento corporal (SANTOS et al., 2005). Os parâmetros antropométricos mais usados para a avaliação e monitoramento do crescimento durante a infância são o peso e a estatura, os quais permitem os cálculos dos índices mais freqüentemente empregados: peso/ idade (P/I), estatura/idade (E/I) e peso/estatura (P/E) (SILVEIRA, 2007). Os padrões de crescimento compõem um dos instrumentos mais amplamente usados na assistência à saúde da criança, tanto na área clínica, como na saúde pública. Em termos individuais, menciona-se: monitorar e promover o crescimento, identicar o período adequado para introduzir a alimentação complementar ao leite materno, avaliar performance da lactação e auxiliar o diagnóstico da falta ou excesso de crescimento Em termos populacionais, os padrões de crescimento possuem muitas aplicações, assim como: prever situação emergencial relacionada à nutrição e alimentação, mensurar a equidade e a distri buição dos recursos econômicos intra e inter comunidades, avaliar as práticas de desmame, rastrear e acompanhar grupos de risco nutricional (SOARES, 2003). A alimentação inadequada, durante a infância, tem a contribuição para o esgotamento das reservas de nutrientes, e assim, pode provocar retardo no crescimento e desenvolvimento infantil, maior susceptibilidade às patologias e baixa resistência às infecções (CAGLIARI et al.,2009). Atualmente observa-se uma mudança clara nos hábitos alimentares das populações de vários países. A população brasileira tem incorporado hábitos alimentares típicos dos

países desenvolvidos, isto é, tem consumido maior quantidade de alimentos industrializados em detrimento do consumo de produtos regionais ou tradicionais. Essas mudanças fazem com que adultos e crianças ingiram uma dieta com elevado teor de lipídico e de carboidratos simples, causando um aumento na prevalência de doenças crônicas não transmissíveis, assim como a obesidade (RIVERA e SOUZA, 2006). Conhecer o perl antropométrico e o padrão de consumo alimentar das crianças torna-se essencial para o planejamento e a implementação de qualquer programa de intervenção nutricional (CALVACANTE et al., 2006). Diante do exposto, o objetivo deste trabalho foi avaliar o perl antropométrico e dietético de crianças em duas escolas públicas de Volta Redonda-RJ.

2. Metodologia O presente estudo transversal foi realizado com crianças do ensino fundamental, na faixa etária de 6 a 10 anos, pertencentes há duas escolas públicas da cidade de Volta Redonda, RJ. Os critérios de exclusão da pesquisa foram recusa em participar da coleta de dados; não-autorização dos pais ou responsáveis; não-comparecimento à escola no dia marcado para a coleta de dados e alunos com membros engessados. Para a avaliação do estado nutricional foram feitas as medidas antropométricas (peso e estatura), utilizando estadiômetro da marca Sanny, balança digital marca Plenna com ca pacidade de 150 Kg. Foi calculado o IMC (Índice de Massa Corporal) das crianças, dividindo-se o peso (kg) pela altura (m) ao quadrado. Para a classicação do estado nutricional foram adotados os critérios propostos pela World Heatlh Organization (WHO, 1995) sendo utilizados os indicadores de estatura/idade, peso/idade e IMC, segundo escore Z . Para determinação dos valores de escore Z das referências CDC (2000), foi utilizado computacional SISCRES (MORCILLO e MARINI, 2003). Foi aplicado um questionário socioeconômico e outro questionário de freqüência alimentar (QFA), qualitativo, com os pais ou responsável pelas crianças. Sendo utilizado o

QFA proposto por Fisberg et al. (2005) com algumas modicações. O cômputo geral do consumo foi obtido a partir da transformação das freqüências informadas na entrevista, em frações da freqüência diária, ou seja, o número de vezes de consumo ao dia, traduzindo o referencial “dia”. Assim, um consumo de uma vez ao dia é igual a 1d; três vezes ao dia, foi transformado em três vezes 1d, ou seja 3d; uma vez por semana, igual a 1/7d, o que representa 0,1428s; e assim sucessivamente, até a freqüência zero, representada pela opção “nunca”. A partir desse ponto, calculou-se a média ponderada da “freqüência de consumo” e em seguida aplicou-se o seguinte ponto de corte para categorização do nível de consumo: 3 a 1 alimento de consumo elevado; 0,99 a 0,33 alimento de consumo médio; 0,32 a 0 alimento de consumo baixo (TUMA et al., 2005). O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos do UniFoa. Para participar do estudo, os res ponsáveis pelas crianças tiveram que concor-

dar e assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. As análises dos dados foram avaliadas com o auxílio do programa de computador Statiscal Package for the Social Sciences ® (SPSS) versão 15.0. Utilizou-se nas analises estatística a porcentagem, a média e o desvio padrão.

3. Resultados Participaram da pesquisa 151 crianças e destas 102 crianças entregaram o dois questionários (Socioeconômico e QFA) preenchidos pelos pais ou responsável e foi efetuada a avaliação antropométrica e apenas 49 crianças zeram somente avaliação antropométrica. Neste estudo, os resultados mostraram que a maioria das crianças pertence à faixa etária de 9 a 10 anos e em relação ao sexo observou-se que houve uma maior prevalência de meninas do que meninos. Essa diferença foi um pouco mais acentuada na faixa etária de 9 a 10 anos (Figura1).

Figura 1 – Distribuição das crianças por faixa etária e sexo.

Em relação à escolaridade dos pais das crianças, observou-se que 54,89% das mães e 43,13% dos pais, tinham o ensino médio

incompleto ou completo. E nesta amostra não foi constatado o analfabetismo dos pais (Tabela 1).

Tabela 1 - Descrição do grau de escolaridade dos pais. Escolaridade Analfabeto Ensino fundamental incompleto Ensino fundamental completo Ensino médio incompleto Ensino médio completo Ensino superior incompleto Ensino superior completo Não sabe / não conhece

Materna N 26 8 20 36 5 7 -

83

Paterno (%) 25,49 7,85 19,60 35,29 4,90 6,87 -

N 34 8 11 36 5 7 -

(%) 33,33 7,85 10,78 32,35 6,87 2,94 5,88



84

O grupo estudado apresentou uma predominância de crianças com cor da pele parda, com renda mensal de 1 a 5 salários mínimos e com mais de 4 membros na família (Tabela 2).

Tabela 2 – Características socioeconômicas e demográcas da população estudada. Características

(%)

Cor da Pele Branco Negro Pardo Amarelo Indígena Renda < 1 SM 1 - 5 SM 6 - 10 SM > 10 SM Não Sabe N ° de Membros 2 3A4 >4

36,27 16,67 43,14 2,94 0,98 29,42 55,88 3,92 0 10,78 2,41 48,04 49,55

S.M.(Salário Mínimo)Referente ao estado nutricional, os valores médios do escore Z mostram que as crianças se encontram em eutroa para os parâmetros de P/I, E/I e IMC (Tabela 3).

Tabela 3 - Descrição dos valores médios de escore Z para os parâmetros antropométricos.



Parâmetro Antropométrico

Feminino Média (D.P.)

Masculino Média (D.P.)

Total Média (D.P.)

Peso/Idade Estatura/Idade Índice de Massa Corporal

0,49 (1,15) 0,41 (1,16)

0,38 (1,24) 0,18 (1,14)

0,44 (1,19) 0,32 (1,16)

0,42 (1,21)

0,42 (1,13)

0,42 (1,18)

A maioria das crianças mostra adequação do estado nutricional para o parâmetro de P/I. Porém, nota-se que, existe prevalência de 12,58% de risco de baixo peso seguido por 9,27% de peso elevado e 0,66% de baixo peso nas crianças avaliadas. Referente à esta-

tura por idade, observa-se que há uma predominância de crianças com estatura adequada para idade. Existindo um pequeno percentual de crianças com estatura muito baixa e baixa estatura para idade, principalmente entre as meninas (Tabela 4).

Tabela 4 - Classicação nutricional das crianças de acordo com Peso/Idade e Estatura/Idade. Estado Nutricional

Peso/Idade Peso Muito Baixo Risco de Baixo Peso Baixo Peso Eutróco Peso Elevado Estatura/Idade Estatura Adequada Baixa Estatura Muito Baixa Estatura

Meninas(90) N (%)

Meninos(61) N (%)

N

(%)

0 9 1 73 7

0,00

0 10 0 44 7

0,00 16,39 0,00 72,13 11,48

0 19 1 117 14

0,00 12,58 0,66 77,48 9,27

89 0 1

98,89

58 3 0

95,08 4,92 0,00

147 3 1

97,35 1,99 0,66

10,00 1,11 81,11 7,78

0,00 1,11

85

Total (151)

De acordo com parâmetro de IMC, os resultados demonstram uma prevalência de 31,78% de excesso de peso (sobrepeso e obesidade) entre as crianças, principalmente nas meninas. Existindo também casos de magreza acentuada nas meninas e de magreza entre meninos e meninas (Tabela 5).

Tabela 5 - Classicação nutricional das crianças de acordo com o Índice de Massa Corporal.

Estado Nutricional Magreza acentuada Magreza Eutroa Sobrepeso Obesidade

Meninas (90) N (%) 1 1,11 1 1,11 56 62,22 27 30,00 5 5,56

Meninos (61) N (%) 0 0 1 1,64 44 72,13 10 16,39 6 9,84

Total (151) N (%) 1 0,66 2 1,32 100 66,23 37 24,50 11 7,28

A frequência alimentar habitual das crianças apontou elevado consumo de b atatinha tipo chip, batata palha, bolo com cobertura e industrializado, e biscoito com recheio. Ao contrário, ocorreram com alguns grupos de alimentos como leites, cereais, vegetais, frutas e carnes que apresentaram um baixo consumo pelas crianças avaliadas (Tabela 6).



Tabela 6 - Freqüência alimentar habitual das crianças.

86 Alimentos

Batatinha tipo chips e Batata Palha Chocolate e bombom Bolo c/ cobertura e bolo industrializado Biscoito c/ recheio Sorvete e picolé Salgados e preparações Leites e produtos lácteos Óleos e Gorduras Cereais, pães e tubérculos Vegetais Frutas Leguminosas Carnes e Ovos Refrigerante Suco industrializado

4. Discussão



Segundo os dados do IBGE em 1996, a maioria das mães e dos pais apresentou o nível de escolaridade, nacional, elementar completo ou até a 4 a série do 1 0 grau (IBGE, 2001a). Neste estudo observou-se que a escolaridade das mães e dos pais foi superior ao nível de instrução nacional. Sabe-se que a escolaridade materna está relacionada diretamente aos cuidados referentes à alimentação, higienização, imunizações e ao controle e prevenção das doenças. E a escolaridade paterna à renda familiar, um dos fatores determinantes do consumo alimentar (GAGLIARI et al., 2009). Em relação à renda, os dados do IBGE (2000b) mostram que a renda familiar do brasileiro é de ½ a 1 salário mínimo sendo inferior ao observado neste estudo, que foi entre 1 a 5 salários mínimos. Em relação ao perl antropométrico, o estudo feito por Machado et al. (2008) com crianças e adolescentes na faixa etária de 3 a 12 anos, constatou-se que uma grande parte das crianças apresentam-se eutrócas para o peso/idade, sendo também encontrado, dentre as demais crianças, uma prevalência de sobrepeso, este resultado foi semelhante ao encontrado no presente estudo. Ao analisar o estado nutricional das crianças pelo indicador antropométrico de estatura/ idade, nota-se que houve uma predominância de estatura/idade adequada em ambos os sexos,

Categoria de Consumo Elevado Médio 91% 8% 34% 56% 85% 9% 87% 47% 41% 2% 2% 4% 13% 2% 36% 2% 31% 2% 9% 7% 20% 58% 4% 5% 12% 22% 31% 20% 23%

Baixo 1% 10% 6% 13% 12% 96% 83% 61% 67% 89% 73% 38% 83% 47% 57%

principalmente, para as meninas. No estudo realizado por Pinho et al. (2010) utilizando este mesmo parâmetro antropométrico, observou-se que as crianças na faixa etária de 1 a 7 anos apresentaram uma ocorrência de 6,8% de baixa estatura e este resultado foi superior ao encontrado neste estudo. Em outro estudo conduzido por Koch e Oliveira (2008), com crianças de 6 a 9 anos de idade, os resultados mostraram que 74,3% das crianças encontravam-se em eutroa para peso/idade adequado e estatura/idade adequada, 88,6%. De forma similar ocorre neste estudo para o parâmetro de peso/idade, enquanto que, para a estatura/idade a prevalência foi superior ao estudo de Koch e Oliveira. Em relação ao IMC, no estudo realizado por Giugliano e Melo (2004), com a população de 6 a 10 anos, notou-se que houve uma maior predominância de eutroa em 78,0% dos meninos e 76,2% das meninas, que foi superior ao presente estudo que encontrou 62,22% das meninas e similiar para aos meninos com 72,13%. Porém, o resultado encontrado pelo autor em relação ao sobrepeso e obesidade, em conjunto, atingiram 18,8% dos meninos e 21,2% das meninas, que foi inferior ao obtido neste estudo que encontrou 35,56% de excesso de peso nas meninas e 26,23% nos meninos. Quanto ao perl alimentar, o estudo rea lizado por Fiates e colaboradores (2008), com crianças de uma escola particular, revelaram que os alimentos mais consumidos pelos estudantes

eram massas (macarrão, pizza, lasanha), seguidas por arroz com feijão, batata frita e pratos à base de carne e as bebidas favoritas mais citadas foram, respectivamente, sucos (naturais ou articiais), re frigerantes, água e achocolatados. Tendo também um elevado consumo semanal de guloseimas, frutas e verduras referido pelos estudantes em am bos os sexos, diferente do presente estudo. Neste estudo destacou-se o consumo elevado de batata tipo chips e palha, bolo com cobertura e industrializado e biscoito com recheio. Apresentando, também, um baixo consumo de frutas, vegetais, produtos lácteos, carnes e cereais. Em um outro estudo, realizado por Tuma et al., (2005), observaram elevado consumo de produtos lácteos, arroz/macarrão, feijão, açúcar, pães e margarina, consumo médio de frutas, hortaliças, carne bovina, frango, ovos, biscoito e baixo consumo de peixes, vísceras, sucos/chás; além do consumo de refrigerante, fast food , enlatados/embutidos e doces/guloseimas, desde a mais tenra idade. A escola é um importante local para a promoção da alimentação saudável, pois grande percentual da população pode ser atingido a custo baixo; já existe uma estrutura organizada; o tem po de permanência dos alunos na escola é longo, fazem uma ou duas refeições ao dia, durante cinco dias da semana. Além disso, há fato da criança e o adolescente serem potenciais agentes de mudança na família e na comunidade onde estão inseridos (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA, 2008). Sabe-se da existência de um intercâmbio entre os hábitos adquiridos no núcleo familiar e aqueles obtidos na escola, os quais se completam e se renovam. Desta maneira, uma análise para adequação dos produtos alimentares consumidos neste local deve ser realizada com o intuito de melhorar sua qualidade nutricional (CAMPOS e ZUANON, 2004).

5. Conclusão Pode-se concluir que neste estudo o IMC foi o indicador antropométrico mais sensível em relação ao peso/idade para diagnosticar maior prevalência de inadequação nutricional, principalmente, referente ao excesso de peso. Essa prevalência foi mais acentuada nas meninas. A tendência atual apresentada pelas crianças em relação ao consumo alimentar constitui

motivo de preocupação, uma vez que a maioria delas apresentou uma freqüência alimentar inadequada com elevada ingestão de alguns alimentos industrializados ricos em gordura saturada e trans, açúcar e sódio, e baixo consumo de frutas, vegetais, produtos lácteos, cereais e carnes. Por isso, ressalta-se a importância do incentivo a alimentação saudável e estímulo à prática de atividade física das crianças, tornando importante implantar programas de educação nutricional permanentes no ensino fundamental e médio das escolas, que envolvam alunos, pais, professores, diretores, a m de reduzir a prevalência de doenças crônicas não transmissíveis como a obesidade, as doenças cardiovasculares e metabólicas. As crianças, ao adotarem hábitos alimentares adequados e estilo de vida saudável, terão melhor qualidade de vida na fase adulta.

87

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89 O papel da nutrição no processo reabilitatório de dependentes de álcool The role off nutrition in the rehabilitation process off alcoholics

Camila Dias Barbosa1 Célia Cristina Diogo Ferreira 2


Palavras-chave: Álcool Nutrição Estado Nutricional Alcoolismo

Resumo: Pacientes com problemas de alcoolismo apresentam estado nutricional e hábito alimentar inadequados. Este estudo objetivou identicar o papel da nutrição no processo reabilitatório de alcoólicos frequentadores assíduos do Centro Psicossocial de Volta Redonda (CAPS AD II). A amostra foi constituída por 50 indivíduos. Utilizou-se questionário para levantamento dos dados relacionados à alimentação dos dependentes antes e após o uso crônico do álcool. Houve maior prevalência de indivíduos alcoolistas adultos, do sexo masculino, com baixo nível de escolaridade e renda. O início do hábito de beber ocorreu principalmente na adolescência, sendo a cachaça a bebida predominante. De acordo com o Índice de Massa Corporal encontrou-se 26% dos dependentes com sobrepeso, 12% com obesidade e 10% com desnutrição. Os entrevistados relataram hábitos alimentares inadequados durante a fase de consumo de álcool, com melhora da alimentação no período de tratamento. Recomenda-se uma alimentação equilibrada e orientações nutricionais por um nutricionista para melhorar o estado nutricional desses dependentes.

Abstract Patients with alcohol problems have been inadequate nutrition and eating habits. This study aimed to indentify the role of nutrition in the rehabilitation process alcoholics frequenters of the Center for Psychosocial Volta Redonda (CAPS AD II). The sample consisted of 50 individuals. A questionnaire to collect data regarding the feeding of addicts before and after chronic use of alcohol. There were more alcoholics adult males with low education and income. The onset of drinking occurred mainly in adolescence, and the rum drink predominant. According to Body Mass Index was found 26% of addicts were overweight, 12% were obese and 10% with malnutrition. Respondents reported poor dietary habits during the alcohol consumption, with improvement of feeding during treatment. We recommend a balanced diet and nutritional counseling by a nutritioni st to improve the nutritional status of dependents

Key words:

Alcohol Nutrition Nutritional Status Alcoholism

Graduada em Nutrição pelo Centro Universitário de Volta Redonda UniFOA Nutricionista, Mestre em Nutrição Humana pela Universidade Federal do Rio de Janeiro, docente do Curso de Nutrição do Centro Universitário de Volta Redonda UniFOA 1 2



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1. Introdução O consumo de substâncias que possuem a capacidade de alterar estados de consciência e modicar o comportamento parece ser um fenômeno universal na humanidade. O uso do álcool de maneira inadequada e prejudicial é associado a mais de 60 tipos de doenças, incluindo desordens mentais, câncer, cirrose, danos intencionais e não intencionais 1. De acordo com Kachani et al. 2, a fa bricação e o consumo de bebidas alcoólicas constituem uma tradição presente na cultura de todos os povos. Utilizado de forma ritual ou social, o álcool é apreciado em função de seu sabor, encanto, cor, aroma e outros efeitos inebriantes que dele provêm. A dependência ao álcool traz como consequência ao dependente o enfraquecimento físico e clínico que inui no sucesso do tratamento. O usuário de álcool acaba por deixar de se alimentar, podendo vir a apresentar pelagra, um tipo de carência nutricional por falta de niacina, geralmente combinada à desnutrição energético-protéica, que ocorre com frequência devido à ingestão abusiva de bebidas alcoólicas 3. Considerando-se que o álcool possui valor energético, fornecendo 7,1 kcal/g, ele tem a capacidade de suprimir a demanda calórica diária de um indivíduo e/ou levá-lo ao sobre peso, dependendo da quantidade, frequência e modo de consumo. Mesmo com o aumento do gasto energético basal nos indivíduos alcoolistas, muitas vezes isso não é suciente para compensar a grande quantidade de calorias ingeridas. Assim, muitos pacientes dependentes de álcool apresentam sobrepeso, obesidade e até circunferência da cintura acima dos padrões esperados 2,4,5. As bebidas alcoólicas constituem uma importante fonte de calorias na dieta de adultos e adolescentes nos países desenvolvidos e naqueles em desenvolvimento. Aproximadamente 4-6% das calorias ingeridas pela população mundial são provenientes do etanol contido nas bebidas alcoólicas, segundo dados resultantes de inquéritos de consumo alimentar. Nos dependentes de álcool e nos grandes bebedores, mais de 50% das calorias consumidas diariamente são oriundas do etanol, considerada a droga de que mais se abusa, no Brasil e no mundo, e quando ingerido em

excesso, provoca lesões no fígado e em outros órgãos, sendo responsável por alto índice de mortalidade nos países desenvolvidos 6. De acordo com Maio et al. 7, as deciências de micronutrientes ocorrem com freqüência, em pacientes com doença hepática alcoólica ou em alcoolistas sem evidências de doença hepática, estando, neste caso, relacionadas ao consumo do álcool. Como consequência destas deciências, esses pacientes apresentam, usualmente, anemia, esteatose hepática, estresse oxidativo e imunossupressão. Os três pilares em que se baseia o tratamento de patologias de origem alcoólica são: abstenção absoluta de bebidas alcoólicas, dieta equilibrada com porcionamento adequado de vitaminas e minerais para princípio imediato e alcance de um índice de massa corporal adequado com suporte terapêutico de antioxidantes, tendo o nutricionista um papel primordial no tratamento e recuperação de alcoólicos, principalmente no que diz respeito à alimentação e estado nutricional dos mesmos 8. Desde 2002, o Ministério da Saúde vem prestando assistência à usuários de drogas através dos “Centros de Atenção Psicossocial para álcool e outras drogas” (CAPS AD) e instituiu o Programa Nacional de Atenção Comunitária Integral à Usuários de Álcool e outras Drogas, que implementa a assistência, amplia a cobertura às pessoas com problemas relacionados ao uso do álcool e seus familiares, além de enfatizar sua reabilitação e reinserção social 9. Portanto sabendo-se das importantes im plicações do consumo crônico do etanol no estado nutricional dos indivíduos, realizou-se este estudo com o objetivo geral de identicar

o papel da nutrição no processo reabilitatório de alcoolistas. Como objetivos especícos bus cou-se identicar os transtornos auto-referidos causados pelo álcool, vericar modicações no estado nutricional atual e identicar pa -

drões alimentares antes e durante o tratamento contra a dependência ao uso do etanol.

2. Metodologia Realizou-se um estudo descritivo no período de agosto à novembro, com pacientes de pendentes de álcool que frequentavam o Centro Psicossocial de Volta Redonda (CAPS AD II).

Este centro consta com uma população de assistidos de 450 usuários e o presente estudo investigou uma amostra de 50 pessoas de ambos os sexos dependentes de álcool em tratamento. O tratamento nesta instituição envolve consultas individuais, ocinas prossionalizantes e de saúde e terapias de grupo de apoio. A abordagem dos entrevistados foi feita antes ou após o tratamento de grupo desenvolvido pelos prossionais do CAPS AD II. Foram adotados como critérios de inclusão, adultos acima de 18 anos e freqüentadores assíduos do CAPS AD II. Como critérios de exclusão foram adotados menores de 18 anos, gestantes e aqueles que não assinaram o termo de consentimento. Durante a realização das entrevistas individuais foi utilizado um questionário com perguntas fechadas e abertas, aplicados pela própria pesquisadora. As perguntas fechadas visaram identicar os participantes, quanto às informações sóciodemográcas, clínicas, die téticas e sobre a dependência alcoólica. Com as perguntas abertas ( No período de uso do álcool no que baseava a sua alimentação?; Depois que começou o tratamento sua alimentação mudou?No que mudou?; Você acha

tadiômetro portátil da marca Alturexata, com capacidade de 3 metros e graduado em centímetros. Os pacientes foram avaliados, com o mínimo de roupas, em pé, descalços, com os calcanhares juntos, costas eretas e os braços estendidos ao lado do corpo 4. Estes materiais foram disponibilizados pelo laboratório de Avaliação Nutricional do Curso de Nutrição do UniFOA. O item cor da pele foi classicado de acor do com a resposta dada pelo entrevistado, inde pendente da observação da entrevistadora. As perguntas abertas foram transcritas de maneira precisa, respeitando as respostas dadas pelos entrevistados. Os dados foram analisados segundo distribuição percentual. O embasamento bibliográco foi obtido a partir de livros relacionados ao tema nutrição e alcoolismo e artigos das bases de dados Scielo, BVS, Google Acadêmico e LILACS, utilizando-se para a pesquisa os descritores álcool, nutrição, estado nutricional e alcoolismo. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro Universitário de Volta Redonda (UniFOA) e seguiu as normas da Resolução nº 196 de 10 de outubro de 1996, do Conselho Nacional de Saúde.

91

que a alimentação tem inuência no seu esta do de saúde atual? Qual?) visou-se identicar

principalmente os padrões alimentares durante e após o uso do álcool, assim como modica ções neste padrão após o início do tratamento. O estado nutricional dos indivíduos foi avaliado através do Índice de Massa Corporal (IMC) proposto pela OMS (2002). Para a aferição do peso dos participantes foi utilizada balança digital portátil da marca Plenna® com capacidade de 150kg e com graduação de 0,10 kg e para a aferição da estatura foi utilizado es-

3. Resultados e Discussão Na tabela I está apresentada a distribuição dos indivíduos estudados segundo variáveis sóciodemográcas.



92

Tabela I - Distribuição de frequências das variáveis: idade, sexo, cor, estado civil, nº de lhos, esco laridade, renda mensal e tabagismo nos indivíduos alcoolistas crônicos avaliados. Volta Redonda, 2010.

Variável Sexo Masculino Feminino Idade 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 Cor da Pele Branca Parda Morena Negra Estado Civil Solteiro Casado Divorciado Viúvo

N

%

45 5

90 10

2 12 18 16 1 0 1

4 24 36 32 2 0 2

17 16 11 5

34 32 22 10

24 19 5 2

48 38 10 4

14 17 13 6

28 34 16 12

1 30 8 4 6 1

2 60 16 8 12 2

5 25 14 6

10 50 28 12

26 24

52 48

Nº de flhos



Nenhum 1-2 3-4 Mais de 4 Grau de Escolaridade Analfabeto 1º Grau Incompleto 1º Grau Completo 2º Grau Incompleto 2º Grau Completo Superior Incompleto Renda Mensal Até 1 Salário Mínimo 1 a 3 Salários Mínimos Mais de 3 Salários Mínimos Não tem, não sabe Tabagismo Sim Não

Foi observada a predominância de indivíduos do sexo masculino (90%), solteiros (48%), com idade de 30 a 59 anos (92%) e com baixo nível de escolaridade (60% apresentando 1º incompleto). Dos entrevistados 50% declararam renda familiar de 1 a 3 salários mínimos e 34% possuíam de 1 a 2 lhos. Corroborando estes dados Costa et al. 10, estudaram uma população de 1.968 indivíduos adultos, da cidade de Pelotas, RS, com o objetivo de determinar dados relativos ao consumo abusivo de bebidas alcoólicas. Os pesquisadores também observaram predomínio do sexo masculino, sendo que dentre os pacientes internados em hospitais brasileiros a prevalência de alcoolismo em homens era de 22% e de apenas 3% dentre as mulheres. Em outro estudo realizado por Amaral e Malbergiera 11, com trabalhadores do cam pus da Universidade de São Paulo (USP), foi também relatado que nenhuma servidora apresentou resultado positivo para o diagnóstico de alcoolismo. Diferentemente, outros estudos como o de Strauch et al. 12, mostraram que a diferença de prevalência de consumo de álcool entre os sexos não foi estatisticamente signicativa, podendo indicar uma permissividade para adolescentes do sexo feminino em relação ao uso de álcool. O uso de álcool pelo sexo feminino vem se modicando, o que poderá ser prejudicial devido a peculiaridades siológicas das mu lheres. Estas apresentam níveis séricos da enzima álcool-desidrogenase mais baixos, maior proporção de gordura em relação à água cor poral e variações da metabolização do álcool nas diferentes fases do ciclo menstrual. Assim, tais características podem resultar em dependência química mesmo em menores quantidades e com maior efeito deletério ao álcool quando comparadas aos homens 13. Com relação ao grau de escolaridade, observa-se que 60% dos pacientes, apresentavam baixo grau de escolaridade, da mesma forma que Dias 14 vericou em seu estudo com indivíduos alcoolistas crônicos do hospital

psiquiátrico de Araçatuba (SP), que 72,73% apresentavam 1º grau incompleto. Costa et al. 10 observaram a predominância de indivíduos com 5 a 8 anos de estudo, em uma amostra de 1.968 participantes. Cabe destacar também a alta prevalência (50%) do consumo abusivo de bebidas alcoólicas, observado entre os pacientes de nível econômico mais baixo. Perl semelhante foi encontrado no estudo realizado por Amaral e Malbergier 11, no qual os indivíduos (50,5%) de faixa salarial mais baixa, entre 1 e 5 salários mínimos, foram os que apresentaram maior freqüência de alcoolismo. De acordo com Alvarez et al. 15, 35% dos indivíduos alcoolistas crônicos recebem menos de 1 salário mínimo e 46% deles entre 1 e 5 salários mínimos. Bastos et al. 16 relatou que o uso regular de álcool se mostrou relativamente prevalente entre os homens maiores de 30 anos, de cor não branca. Este mesmo resultado foi encontrado na presente pesquisa, em que 64% da amostra relatou não ser de cor branca e sim parda (32%), morena (22%) ou negra (10%). No presente estudo, 52% da amostra analisada era considerada fumante, o que relaciona de maneira direta o tabaco tanto com o aumento no consumo de álcool quanto no ganho ou perda de peso corporal dos indivíduos alcoolistas, assim como em estudo de Dias et al. 17, no qual 75,8% da sua amostra além de etilistas também eram tabagistas. Wannamethee et al. 18 avaliaram a relação entre a ingestão de álcool e peso corporal em homens de 40 a 59 anos. Seus resultados indicaram que a maior inuência de álcool sobre o peso corporal foi observada em não fumantes. Armam que grande parte da inconsistência nas provas referentes à relação entre a ingestão de álcool e peso corporal tem surgido a partir de efeitos do fumo de cigarro associado com menor peso corporal, o que não é visto em não-fumantes. Para estes autores a força da associação entre álcool, perda de peso ou ganho de peso em qualquer estudo populacional pode ser condicionada pela prevalência do tabagismo nessa população.

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Tabela II - Distribuição de frequências das variáveis: idade de início do etilismo, tipo de bebida de preferência, número de internações anteriores e tempo de tratamento no CAPS AD II nos indivíduos alcoolistas crônicos avaliados. Volta Redonda, 2010. Variável Faixa etária (anos) do início do etilismo 0 – 10 11- 20 21- 30 31- 40 Não se recorda Bebida de Preferência Cachaça Cerveja Conhaque Cachaça + Conhaque Cerveja + Conhaque Todos os Tipos Número de Internações anteriores devido ao alcoolismo 0–5 5 – 10 Mais de 10 Tempo de tratamento no CAPS AD II Até uma semana De 1 sem - 1 Mês 2 meses - 6 meses 6 meses - 1 ano Mais de 1 ano Não se lembra exatamente



No estudo de Bastos et al. 16, a média de idade em que os entrevistados utilizaram bebidas alcoólicas pela primeira vez foi de 17 anos ± 4,68. Nesta presente pesquisa vericou-se que a faixa etária predominante de início do etilismo (tabela II) foi de 11 – 20 anos representando 66% da amostra analisada. Em estudo de Souza et al. 19 realizado em 10 capitais brasileiras percebeu-se um predomínio do uso de álcool entre homens com 10 - 12 anos de idade. Strauch et al. 12, vericou que em relação à idade, as prevalências de consumo de álcool aumentaram conforme a faixa etária, para cada sexo e para o total dos indivíduos do estudo. Entre as adolescentes do sexo feminino o consumo de bebidas alcoólicas foi maior naquelas com idade de 14 a 15 anos, já entre o sexo masculino, as variáveis associadas com maior prevalência do uso de álcool foram: idade a partir dos 14 anos, oito anos ou mais de escolaridade e referência de fumo. A bebida de maior consumo vericada

na presente pesquisa foi cachaça (68%) seguida

N

%

10 33 5 1 1

20 66 10 2 2

34 9 3 2 1 1

68 18 6 4 2 2

46 3 1

92 6 2

5 3 13 9 17 3

10 6 26 18 34 6

pela cerveja (18%), diferentemente do estudo feito por Microni et al. 20, com acadêmicos, em que as bebidas fermentadas atingiram 82,6% (cerveja principalmente e vinho) da preferência, enquanto as destiladas atingiram 17,4% (vodka foi a mais comum). Os estudantes costumavam ingerir álcool geralmente em festas dos amigos, assim como em estudo de Nascimento et al. 21, no qual 63% de sua amostra estudada consumiam bebida para participar da roda de amigos. Dias et al. 17 constatou em seu estudo, feito com 33 indivíduos (21 a 54 anos) internados em um hospital psiquiátrico público de SP, que as bebidas de maior preferência foram as fermento-destiladas (63,6%), como a cachaça. Em relação ao número de internações devido ao uso do álcool (Tabela II) sofridas pelos entrevistados pode-se constatar que 92% deles já foram internados de 0-5 vezes. Quanto ao período de tratamento, vericou-se que a maior parte da amostra (32%) tratava-se no centro há mais de 1 ano.

Tabela III – Caracterização das doenças associadas ao alcoolismo e presença de manifestações gastrintestinais nos dependentes. Variável Doenças Associadas HIV Hipertensão Arterial Sistêmica Hipertensão arterial Sistêmica e Diabetes Hepatite B ou C Convulsões Alterações do Sistema Nervoso Central Esema Pulmonar Cardiopatia Varizes Nenhuma Manifestações gastrintestinais Alterações intestinais Gastrite Alterações hepáticas Alterações esofágicas Úlcera + Gastrite Gases Úlcera Bulbar Pancreatite Dor gástrica Úlcera Tem mas não sabe dizer qual Nenhuma Os resultados da tabela III mostram que 52% da amostra analisada apresentaram alguma doença associada ao alcoolismo sendo a Hipertensão Arterial Sistêmica a principal (24%). As manifestações gastrintestinais também se mostraram presentes em 36% da população estudada (Tabela III), sendo as alterações intestinais (6%), gastrite (6%) e alterações hepáticas (6%) as mais predominantes. O abuso do álcool se associa a uma grande quantidade de problemas de saúde. Esses problemas podem ser agudos ou crônicos tendo sua gravidade variada. Assim é bem conhecido que o abuso crônico do álcool produz uma grande variedade de alterações clínicas, bioquímicas e siológicas secundárias, podendo afetar distintos órgãos e sistemas do organismo. Os transtornos do aparelho digestivo constituem o grupo mais frequente de patologia relacionada com o alcoolismo, sendo objeto de consulta e atenção primária 22.

N

%

1 12

2 24

1

2

5 3

10 6

1

2

1 1 1 24

2 2 2 48

3 3 3 1 1 1 1 1 1 1 2 32

6 6 6 2 2 2 2 2 2 2 4 64

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Dependentes graves frequentemente obtêm 50 % de suas calorias pelo álcool e podem desenvolver graves deciências nutricionais, em particular de

proteínas, tiamina, folato e piridoxina. Além disso, o dependente grave, em conseqüência do metabolismo do álcool pode desenvolver hipoglicemia, acidose lática, hiperuricemia, hipertrigliceridemia e cetoacidose 23. Órgãos com alta perfusão (cérebro, pulmões e rins) apresentam níveis alcoólicos mais elevados que os tecidos com pouco uxo sanguíneo (músculos).

A concentração de álcool no sangue (CAS) é muito semelhante ao nível dos tecidos em quase todo o cor po, exceto na gordura, na qual o álcool também se dissolve gerando uma CAS mais alta. O álcool sofre a primeira passagem do metabolismo no estômago, entretanto, de 90 a 98% do álcool são metabolizados no fígado, que tem uma capacidade limitada (metaboliza cerca de 10g por hora). Isso signica que,

até que o fígado tenha tempo de metabolizar toda a quantidade ingerida, o álcool cará circulando por

todo o corpo, inclusive pelo cérebro

.

4,22,23



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Tabela IV – Caracterização da amostra quanto às informações sobre nutrição e hábitos alimentares. Variável N Você já recebeu alguma orientação nutricional? Sim 8 Não 42

% 16 84

Você verifcou melhoras?

Sim 7 Não 43 Você acha que uma orientação alimentar seria importante para você? Sim 43 Não 5 Não sabe 2 Depois que começou o tratamento sua alimentação mudou? Sim 34 Não 16 Você sentia fome quando bebia? Sim 13 Não 37

14 86 86 10 4 68 32 26 74

Você acha que alimentação tem inuência no seu estado de saúde atual?



Sim 41 82 Não 9 18 Você percebeu alguma mudança depois que começou a fazer ingestão de bebida alcoólica no? Paladar Sim 33 66 Não 17 34 Olfato Sim 31 62 Não 19 38 Intolerâncias Sim 27 54 Não 23 46 Você percebeu alguma mudança depois que começou a fazer o tratamento no CAPS AD II no seu? Paladar Sim 40 80 Não 10 20 Não Respondeu Olfato Sim 40 80 Não 10 20 Intolerâncias Sim 38 76 Não 22 44 Como mostra a tabela IV foram feitas perguntas relacionadas à alimentação dos dependentes durante o uso do álcool. Com estas questões percebeu-se que 84% dos entrevistados nunca tiveram acesso a uma orientação alimentar de um prossional e somente 16% relataram ter tido

acesso, sendo que destes, 14 % vericaram me -

lhoras após as orientações. Foi obtido também como resultado satisfatório (Tabela IV) que 86% da amostra relataram que uma orientação alimentar seria importante; apenas 10% não consideravam importante e 4% não sabiam responder.

Quando interrogados sobre mudanças na qualidade da alimentação após o início do tratamento no CAPS AD II, 68% dos entrevistados armaram ter mudado o modo de se alimentar conforme as seguintes armações: “Sim. Peso aumentou, comecei a me alimentar melhor, dar valor ao alimento”; “Sim. Mudou para melhor, já escolho melhor minha alimentação, para satisfazer a necessidade”; “Sim. Mudou para melhor, porque estou comendo mais, antigamente não me sentia bem”; “Sim. Melhorou com relação a tipos de alimentos como carne e verdura”.

Foi possível vericar que os entrevistados consideraram que houve melhora com relação ao tipo de alimento e frequência, em relação ao período em que faziam o uso crônico do álcool, pois quando questionados sobre como era a alimentação durante esta fase, alguns participantes zeram as seguintes armações: “Não existia alimentação, era mais o con sumo do álcool”; “Fraca. Não sentia apetite. 3 a 4 dias sem se alimentar às vezes”; “Eu me alimentava, mas eu acho que alimentação não tava adequada, eu perdi peso”; “Péssimas condições, quase não comia”; “Nenhuma. Só álcool, sede álcool, fome álcool”; “Passava as vezes uma a duas semanas sem comida”.

Observou-se que a alimentação durante o uso do etanol era muito precária, e este modo de alimentação é modicado a partir do momento em que o dependente deixa de beber ou diminui o uso desta substância. Segundo Burgos et al. 6 nos dependentes de álcool e nos grandes bebedores, mais da metade das calorias consumidas diariamente é proveniente do etanol que apresenta valor energético de 7,1kcal/g, desta forma o valor nutricional e energético dos alimentos é substituído pela ingestão do etanol. Na presente pesquisa (tabela IV), 74% da amostra relataram não sentir fome enquanto bebia e apenas 26% responderam que sim. Oliveira et al. 24 relatou em seu estudo que quando feita a análise de hábitos alimentares, com base nos hábitos anteriores ao internamento, pôde-se perceber uma dieta pobre em nutrientes essenciais, com baixo consumo de leite e derivados, de frutas e verduras, e consequentemente de vitaminas, minerais, bras e proteína animal. O alcoolismo tem inuência na quantidade, qualidade e freqüência da alimentação

do indivíduo dependente, o que gera na maior parte das vezes alteração no metabolismo de nutrientes. Portanto, o alimento pode ser considerado uma estratégia de redução de danos, uma vez que, ao se alimentar, o dependente químico diminui os danos físicos da substância no organismo 3 . Para Kachani et al. 2 a intervenção em educação nutricional deve abordar os componentes subjetivos da alimentação e os relacionamentos que se dão em torno da alimentação em si. Em relação à inuência da alimentação no estado de saúde atual dos entrevistados, constatou-se que 82% da amostra acreditavam que a alimentação inui no seu estado de saúde e 18% consideravam que não. Para relatar melhor a importância da alimentação, alguns entrevistaram zeram a seguintes armações: “Sim. Porque ca com o corpo melhor, auto-estima melhora, se sente bem”; “Sim. Porque me sinto melhor pra tudo, quando me alimento melhor.”; “Sim. Porque se eu não me alimento bem, pode gerar fraqueza”; “Sim. Porque uma alimentação saudável faz bem para a saúde”; “Sim. Porque com uma boa alimentação e sem álcool melhora a memória, sono, e tudo”; “Sim.Porque tenho mais disposição, corpo e mente bem quando estou bem alimentado”; “Sim. Porque como diz o ditado saco vazio não pára em pé”. O nutricionista tem um papel primordial na recuperação destes indivíduos, no qual através de orientações alimentares e da pro posta de uma alimentação equilibrada os de pendentes possam alcançar uma qualidade de vida satisfatória, pois como se sabe o álcool é associado com alterações nos hábitos alimentares e estado nutricional do usuário, princi palmente por afetarem o apetite, a ingestão dos alimentos e/ou por agirem diretamente sobre o metabolismo de alguns nutrientes especícos, como na absorção de vitaminas A e E, e minerais como cobre, zinco e selênio 24. Quando questionados sobre as alterações de paladar, olfato e surgimento de intolerâncias durante o período de uso do álcool (Tabela IV), 66% dos entrevistados relataram perceber modicação no seu paladar, 64% mudança no olfato e 54% vericaram o surgimento de intolerâncias durante o uso crônico de etanol. Considerou-se como intolerâncias vômitos e aversões aos alimentos. Em relação às mudan-

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ças após o início do tratamento no CAPS AD II, vericou-se que 80% dos entrevistados relataram melhora tanto no paladar quanto no olfato, e 76% da amostra relataram melhora nas intolerâncias provocadas pelo uso do álcool. Para relatar melhor a mudança alimentar que o tratamento com a abstinência do álcool provocou, alguns participantes zeram as seguintes armações: “A alimentação melhora quando para de beber”; “Eu engordei uns 8 kg, que eu tinha perdido, voltei ao normal”; “Comecei a comer mais, sinto mais o paladar da comida. Antes nem pão eu comia”; “Antigamente não sentia paladar. Hoje em dia eu sento e como com prazer”; “Consideravelmente. Hoje posso dizer que almoço, janto com prazer. Faço minhas refeições com prazer”. Diante destes resultados acima pode-se vericar que o etanol tem inuência direta nas percepções de paladar e olfato dos dependentes, tendo o nutricionista um papel essencial na modicação e melhora desses sintomas. Preconiza-se a prescrição de refeições equili bradas utilizando-se ingredientes que realcem o sabor, como por exemplo, os condimentos, que também possuem propriedades antioxidantes. As características destes ingredientes servem para melhorar o paladar e as características organolépticas dos alimentos, assim como favorecem a aceitação dos mesmos 25. O uso do álcool tem um efeito indesejável sobre as necessidades e/ou o estado nutricional de um indivíduo. Esse efeito pode ocorrer nas diversas etapas pelas quais o etanol e os nutrientes passam no organismo, desde a ingestão até a excreção. Ele pode provocar modicações no paladar (disgeusia), redução na

sua percepção (hipogeusia), ou causar uma sensação desagradável na percepção deste paladar. Nesse caso, o acompanhamento nutricional do paciente alcoolista é tão importante quanto o acompanhamento farmacoterápico, pois esta droga também pode causar alteração gastrointestinal e esteatorréia, levando a uma signicativa perda de cálcio e potássio e con sequentemente afetando a absorção de gorduras, vitaminas lipossolúveis e colesterol26. Embora alguns entrevistados tenham relatado a melhora nos seus hábitos alimentares, o papel do nutricionista nesse processo de transição é imprescindível, pois a nova ingestão de

alimentos pode não estar sendo feita de maneira equilibrada, principalmente na reposição de nutrientes depletados em função do uso crônico de álcool. Isto pode ser justicado com os seguintes relatos dos entrevistados: “Troco um prato da melhor comida por um copo de bebida”; ”Eu tenho que comer uma comida balanceada no horário certo e eu não faço isso”;” Só quando estou na clínica

(de reabili-

tação) que vejo mudança, que me alimento melhor, fora não”;”Minha alimentação varia em relação ao meu estado emocional”; “ Nunca fui de comer não”; “Eu nunca me alimentei muito bem né”; “ Refeição mesmo é uma por dia”; “Como pouco”.

Figura 1 – Índice de Massa Corporal (IMC) dos dependentes de álcool avaliados.

Os resultados da presente pesquisa com relação ao IMC (gura 1) permitem considerar que o alcoolismo inuencia no estado físi co dos dependentes de álcool, visto que 10% apresentaram baixo peso, 12% obesidade e 26% sobrepeso, alcançando quase a metade do percentual da amostra entrevistada que com 52% apresentou-se eutróca. Em estudo semelhante a presente pesquisa Oliveira et al. 24 vericaram que de acordo com o IMC, 79,92% dos entrevistados foram classicados eutrócos, 19,23% apresentaram sobrepeso, 1,92% apresentou IMC limítrofe e 1,92% obesidade mórbida. Do ponto de vista cientíco, o álcool não é considerado um nutriente e as bebidas alcoólicas não são consideradas alimentos. Tradicionalmente, essas substâncias eram chamadas de “calorias vazias” devidas o be bedor estar ingerindo energia a partir de açúcares próprios ou de outras bebidas misturadas. Uma das principais preocupações que os nutricionistas têm em torno da inclusão das bebidas alcoólicas na dieta é o risco de pro porcionar um excesso de calorias, além de que estas bebidas podem deslocar da dieta os outros alimentos 27.

Os mecanismos de deciências nutricionais

em consumidores exagerados de álcool são com plexos e pouco conhecidos. O álcool, como uma substância altamente energética, sacia a demanda urgente de calorias do corpo, saciando a fome. Essa condição, combinada com a menor absorção e disfunção do canal alimentar pode contri buir para uma deciência de vitaminas, de absor ção de proteínas, de zinco e de outras substâncias nutricionais. O consumo aumentado de álcool causa deciências importantes de vitamina B1,

ácido fólico e vitamina A, tendo assim o nutricionista o dever de orientar este dependente, através da educação nutricional, voltada principalmente para o habito alimentar desse indivíduo 28. Os alcoolistas geralmente não têm uma dieta equilibrada e podem sofrer alterações na absorção e utilização de nutrientes, portanto, não é incomum que estes pacientes sofram desnutrição primária ou secundária. O estado de desnutrição mais grave, associado a uma redução signicativa da massa muscular é encontrado em

pacientes internados por causa das complicações clínicas do alcoolismo como, por exemplo, doença hepática crônica ou pancreatite 8. A persistência na ingestão de álcool leva a uma perda de peso adicional, enquanto que a abstinência foi associada a uma melhora do estado nutricional e ganho de massa muscular, sendo esse padrão comum a todos os pacientes alcoólicos, independentemente de haver ou não lesão hepática crônica 7,8. O consumo de etanol pode gerar desnutrição por diversos mecanismos, por um lado substituindo as calorias da dieta e por outro através da má-nutrição gerando má absorção e má digestão. A ação tóxica do álcool pode causar insuciência pan creática e deciência de enzimas intestinais agravando ainda mais a desnutrição 29. Existem também dependentes que ingerem quantidades excessivas de álcool e ao mesmo tempo, fazem uma dieta rica em gordura e levam uma vida sedentária, assim ao contrário de desnutrição, tendem a ter obesidade central ou truncal, que é mais comum em mulheres. Nesses casos deve-se vericar se a ingestão de álcool é superior a 30% do aporte calórico total, pois com isto é comum que se reduza signicativamente a ingestão de carboidratos, proteína, gordura, e também o consumo vitaminas (A, C e B1 ou tiamina), encontrando-se abaixo dos limites mínimos recomendados 5,8,28.

4. Considerações Finais Os malefícios causados pelo uso crônico do álcool em nossa saúde são indiscutíveis. Os prejuízos para a vida de quem o utiliza e para quem convive com um dependente é indescritível. Embora o caminho que leve ao álcool seja atrativo e prazeroso a princípio o retorno é sempre doloroso e árduo. Além dos graves problemas sociais e econômicos causados pela dependência do álcool, não se pode ignorar seus efeitos deletérios sobre o estado nutricional destes indivíduos. No presente trabalho foi observado que dentre as alterações nutricionais mais observadas destacam-se: hipertensão como doença associada, distúrbios nutricionais caracterizados por desnutrição, sobrepeso e obesidade, alteração do paladar, olfato e intolerâncias assim como má ingestão alimentar durante o período de uso do álcool. Cabe, portanto ao nutricionista atuar em conjunto com a equipe multiprossional na assistência ao dependente em recuperação, pois uma dieta balanceada e prazerosa irá contribuir signicativamente para a recuperação do estado geral desses indivíduos podendo atenuar os efeitos do tratamento e suprir as necessidades nutricionais. É possível que o alimento contri bua na redução de danos por ser instrumento estratégico na melhora das questões clínicas e facilitador no relacionamento social, como nas festividades, assim como a bebida alcoólica, porém, sem causar efeitos adversos. É também muito importante ressaltar que se faz necessário uma abordagem maior principalmente pelos prossionais da área da nutrição sobre a questão nutricional da dependência do etanol, pois há pouca literatura que correlacione o papel do nutricionista ao uso crônico de álcool. Pesquisas mais detalhada com os prováveis dependentes, focalizando a questão nutricional afetada pelo uso dessa substância, podem contribuir para compreensão mais abrangente do problema. A presente pesquisa permitiu vericar, principalmente através dos relatos dos entrevistados que a abordagem nutricional se faz necessária no tratamento da dependência, no que se refere aos padrões e hábitos alimentares cultivados por eles antes e durante o uso crônico do etanol e às deciências nutricionais e patologias oriundas do uso abusivo do álcool.

99



100

Sendo assim é muito importante que seja feita pelo nutricionista orientações e uma abordagem nutricional individual para que estes décits sejam sanados e para que estes de pendentes de álcool em tratamento possam se recuperar de maneira saudável, repondo todas as perdas nutricionais provocadas pelo álcool, melhorando também o seu estado nutricional.

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24. SCHLICHTING S.; BOOG M.C.F.; CAMPOS C.J.G. Almoço como momento terapêutico: uma abordagem de educação em saúde com mulheres alcoolistas. Revista Latino-Americana de Enfermagem, v.15, p.384-390, 2007. 25. SILVA, V.A. Ambiente e Desenvolvimento: Efeitos do álcool etílico e da desnutrição. Revista Mundo e Vida, v. 1, p. 21-27, 2000. 26. SOUZA D.P.O., ARECO K.N., FILHO D.X.S. Alcohol and alcoholism among Brazilian adolescent public-school students. Revista de Saúde Pública, v. 39, p. 585-592, 2005. 27. STRAUCH E.S., PINHEIRO R.T., SILVA R.A., HORTA B.L. Alcohol use among adolescents: a population based study. Revista de Saúde Pública, v. 43, p. 647-655, 2009. 28. VALLADOLID G.B., CARRASCO J.S. Patología orgânica relacionada com el consumo de alcohol; In: GUAL, A. Guia prática de intervención em el alcoholismo. Madrid: Nilo; 2000. cap. 6, p. 115-133. 29. WANNAMETHEE S.G., SHAPER A.G. Alcohol, body weight, and weight gain in middle-aged men. American Journal of Clinical Nutrition, v. 77, p. 12–17, 2003.

22. OLIVEIRA E.R.N., MARIN I.C., FERRUZZI L., TENÓRIO M.F.S., TRINDADE E.E. Avaliação dos hábitos alimentares e dos dados antropométricos de dependentes químicos. Arquivos de Ciências da Saúde Unipar, v. 9, p. 9196, 2005. 23. ROMEO J., DÍAZ L., GROSS M.G., WÄRNBERG J., MARCOS A. Contribución a la ingesta de macro y micronutrientes que ejerce um consumo moderado de cerveza. Nutricion Hospitalaria, v. 21, p. 84-91, 2006.

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Endereço para Correspondência: Célia Cristina Diogo Ferreira [email protected]




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Instruções para Autores Cadernos UniFOA é uma publicação quadrimestral arbitrada. arbitr ada. Visa Visa sustentar um espaço editorial de natureza inter e multidisciplinar. Publica prioritariamente pesquisas originais e contribuições de caráter descritivo e interpretativo, baseadas na literatura recente, bem como artigos sobre temas atuais ou emergentes e comunicações breves sobre temas relevantes e inéditos desenvolvidos em nível de Graduação, e Pós-graduação Lato e Stricto Sensu. Seleção de artigos: na seleção de artigos para publicação, avaliam-se a originalidade, a relevância do tema e a qualidade da metodologia cientíca utilizada, além da adequação às normas editoriais adotadas pelo periódico. Revisão por pareceristas: todos os artigos publicados são revisados por pareceristas resguardado o anonimato dos autores para uma avaliação mais acurada. acurada. Ineditismo do material: o conteúdo do material enviado para publicação na Revista Cadernos UniFOA não pode ter sido publicado anteriormente, nem submetido para publicação em outros locais. Para serem publicados em outros locais, ainda que parcialmente, necessitam aprovação por escrito dos Editores. Os conceitos e declarações contidos nos trabalhos são de total responsabilidade dos autores. Direitos Autorais: ao encaminhar um original à revista, os autores devem estar cientes de que, se aprovado para publicação, os direitos autorais do artigo, incluindo os de reprodução em todas as mídias e formatos, deverão ser concedidos exclusivamente para a Revista Cadernos UniFOA. Para tanto é solicitado ao autor principal que assine declaração sobre o Conito de interesses e Transferência de Direitos Autorais e envie para Editora FOA - Campus Três Poços - Av. Paulo Erlei Alves Abrantes, nº 1325, Três Poços, Volta Redonda - RJ. CEP: 27240-560. (Conferir anexo).

Serão aceitos trabalhos para as seguintes seções:

(1) Revisão - revisão crítica da literatura sobre temas pertinentes à saúde pública (máximo de 10.000 palavras); (2) Artigos - resultado de pesquisa de natureza empírica, experimental ou conceitual (máximo de 10.000 palavras); (3) Notas - nota prévia, relatando resultados parciais ou preliminares de pesquisa (máximo de 2.000 palavras); (4) Resenhas - resenha crítica de livro relacionado ao campo temático de CSP, publicado nos últimos dois anos (máximo de 1.200 palavras); (5) Cartas crítica a artigo publicado em fascículo anterior do Cadernos UniFOA – Pós-graduação ou

nota curta, relatando observações de campo ou laboratório (máximo de 1.200 palavras); (6) Artigos especiais – os interessados em contribuir com artigos para estas seções deverão consultar previamente o Editor: (7) Debate - artigo teórico que se faz acompanhar de cartas críticas assinadas por autores de diferentes instituições, convidados pelo Editor, seguidas de resposta do autor do artigo principal (máximo de 6.000 palavras); (8) Fórum - seção destinada à publicação de 2 a 3 artigos coordenados entre si, de diferentes autores, e versando sobre tema de interesse atual (máximo de 12.000 palavras no total). O limite de palavras inclui texto e referências bibliográcas (folha de rosto, resumos e ilustrações serão considerados à parte).

Apresentação do Texto: Serão aceitas contribuições em português ou inglês. O original deve ser apresentado em espaço duplo e submetido eletronicamente, fonte Arial ou Times New Roman, tamanho 12, com margens superiores de 3,0 cm e as demais em 2,5 cm. Entre linhas deve-se respeitar o espaçamento de 2,0 cm. Deve ser enviado com uma página de rosto, onde constará título completo (no idioma original e em inglês) e título corrido, nome(s) do(s) autor(es) e da(s) respectiva(s) instituição(ões) por extenso, com endereço completo apenas do autor responsável pela correspondência. Notas de rodapé não serão aceitas. aceitas.

Ilustrações: as guras deverão ser enviadas em alta qualidade, em preto-e-branco e/ou diferentes tons de cinza e/ou hachuras. Os custos adicionais para publicação de guras em cores serão de total responsabilidade dos autores. É necessário o envio dos grácos, separadamente, no formato do programa em que foram gerados (SPSS, Excel, Harvard Graphics etc.), acompanhados de seus parâmetros quantitativos, em forma de tabela e com nome de todas as variáveis. Também é necessário o envio de mapas no formato WMF, observando que os custos daqueles em cores serão de responsabilidade dos autores. O número de tabelas e/ou guras deverá ser mantido ao mínimo (máximo de sete tabelas e/ou guras). Resumos:Comexceçãodascontribuições enviadas às seções Resenha ou Cartas, todos os artigos submetidos em português deverão ter resumo na língua principal e em inglês. Os artigos submetidos em inglês deverão vir acompanhados de resumo em português, além do abstract em inglês. Os resumos não deverão

exceder o limite de 500 palavras e deverão ser acompanhados de 3 a 5 palavras-chave.

Nomenclatura: devem ser observadas rigidamente as regras de nomenclatura zoológica e botânica, assim como abreviaturas e convenções adotadas nas disciplinas especializadas. Pesquisas envolvendo seres humanos: A publicação de artigos que trazem tr azem resultados está condicionada ao cumprimento dos princípios éticos contidos na Declaração de Helsinki (1964, reformulada em 1975, 1983, 1989, 1996 e 2000), da World Medical Association (http://www.wma.net/e/policy/ b3.htm), além do atendimento a legislações especícas (quando houver) do país no qual a pesquisa foi realizada. Artigos que apresentem apresentem resultados de pesquisas envolvendo seres humanos deverão conter uma clara armação deste cumprimento (tal armação deverá constituir o último parágrafo da seção Metodologia do artigo). Em caso de dúvida e em não havendo Comitê especializado na IES de origem, o(s) autor(res) pode(m) entrar em contato com [email protected] (Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos) para maiores esclarecimentos e possível envio da pesquisa para avaliação neste. neste. Agradecimentos - Contribuições de pessoas que prestaram colaboração colaboração intelectual ao trabalho como assessoria cientíca, revisão crítica da pesquisa, coleta de dados entre outras, mas que não preencham os requisitos para participar de autoria devem constar dos “Agradecimentos”. Também podem constar desta parte agradecimentos a instituições pelo apoio econômico, material ou outros. Referências: as referências devem ser identicadas indicando-se autor(es), ano de publicação e número de página, quando for o caso. Todas as referências devem ser apresentadas de modo correto e completo. A veracidade das informações contidas na lista de referências é de responsabilidade do(s) autor(es) e devem seguir o estabelecido pela Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT).

CORRÊA, M. S. N. P. Odontopediatria na primeira infância. 2. ed. São Paulo: Santos, 2005. p. 581-605.

3 Dissertação e Tese: EZEQUIEL, Oscarina da Silva. Avaliação da acarofauna do ecossitema domiciliar no município de Juiz de Fora, estado de Minas Gerais, Brasil. 2000. Dissertação (Mestrado em Biologia Parasitária)___FIOCRUZ, Instituto Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 2000. CUPOLILO, Sonia Maria Neumann. Reinfecção por Leishmania L amazonensis no modelo murino: um estudo histopatológico e imunohistoquímico. 2002. Tese (Doutorado em Patologia)___FIOCRUZ, Instituto Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 2002.

4 Artigos: ALVES, M. S.; RILEY, L. W.; MOREIRA, B. M. A case of severe pancreatitis complicated by Raoultella planticola infection. Journal of Medical Microbiology, Edinburgh, v. 56, p. 696-698, 2007. COOPER, C. W.; FALB, R. D. Surgical adhesives. Annals of the New York Academy of Sciences, New York, v. 146, p. 214-224, 1968.

5 Documentos eletrônicos: INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER (Brasil). Estimativa 2006: incidência de câncer no Brasil. Rio de Janeiro, 2006. Disponível em: . Acesso em 4 ago. 2007.

Envio de manuscritos: Os artigos devem ser enviados exclusivamente para o seguinte endereço eletrônico: [email protected].

1 Livro:

Documentos adicionais, devem ser enviados para UniFOA - Campus Universitário Olezio Galotti - Av. Paulo Erlei Alves Abrantes, nº 1325, Três Poços, Volta Redonda - RJ. CEP: 27240-560 – Prédio 15 –EDITORA FOA.

MOREIRA FILHO, A. A. Relação médico paciente: teoria e prática. 2. ed. Belo Horizonte: Coopmed Editora Médica, 2005.

OBS: Se professor do UniFOA, informar em quais cursos leciona.

Exemplos:

2 Capítulo de Livros: RIBEIRO, R. A.; CORRÊA, M. S. N. P.; COSTA, L. R. R. S. Tratamento pulpar em dentes decíduos. In:

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Instructions For Authors UniFOA Reports is a six-monthly journal that publishes original publishes original research and contributions of descriptive character, based in recent literature, as well as articles on current or emergent subjects and brief communications on developed excellent and unknown subjects in level of Lato and Stricto Sensu pos graduation programs. The journal accepts articles for the following sections: (1) Literature reviews - critical reviews of the literature on themes pertaining to public health (maximum 10,000 words); (2) Articles - results of empirical, ex perimental, or conceptual research (maximum 8,000 words); (3) Research notes - short communications on partial or preliminary research results (maximum 2,000 words); (4) Book reviews - critical reviews of books related to the journal’s thematic eld, published in the last two years (maximum 1,200 words); (5) Letters - critiques of articles published in previous issues of the journal or short notes reporting on eld or laboratory observations (maximum 1,200 words); (6) Special articles - authors interested in contributing articles to this section should consult the Editor in advance; (7) Debate - theoretical articles accompanied by critiques signed by authors from different institutions at the Editor’s invitation, followed by a reply by the author of the principal article (maximum 6,000 words); and (8) Forum - section devoted to the publication of 2 or 3 interrelated articles by different authors, focusing on a theme of current interest (maximum 12,000 words for the combined articles). The above-mentioned maximum word limits include the main text and bibliographic references (the title page, abstracts, and illustrations are considered separately). Presentations of Papers Contributions in Portuguese or English are welcome. The original should be dou ble-spaced and submitted eletronically eletronically,, using Arial or Times New Roman size 12 font with 2.5cm margins. All manuscripts should be submitted with a title page, including the complete title (in the original language and English) and running title, name(s) of the author(s) and institutional afliation(s) in full and the comcom plete address for the corresponding author only. All manuscripts should be submitted with a diskette or CD containing the article’s le and identifying the software program and version used (Windows-compatible programs only). Footnotes will not be accepted. Authors are required to send a letter informing whether the article is being submitted for the rst time or re-submitted to our Secretariat.

When sending a second version of the article, one print copy should be sent, together with the diskette or CD. Illustrations: gures should be sent in a high-quality print version in black-andwhite and/or different tones of gray and/or hachure. Any additional cost for publication of color gures will be covered entirely by the author(s). Graphs should be submitted separately in the format of the program in which they were generated (SPSS, Excel, Harvard Graphics, etc.), accompanied by their quantitative parameters in table form and with the names of all the variables. Maps should also be submitted in WMF format, and the cost of colored maps will be covered by the author(s). Maps that have not been generated electronically must be submitted on white paper (do not use tracing paper). Tables and/or gures should be kept to a minimum (maximum seven tables and/or gures). Abstracts: with the exception of contributions submitted to the Book review or Letters sections, all manuscripts submitted in Portuguese should include an abstract in both the principal language and English. Articles submitted in English should include an abstract in Portuguese, in addition to the English abstract. The abstracts should not exceed 250 words and should include 3 to 5 key words. Nomenclature: rules for zoological and botanical nomenclature should be strictly followed, as well as abbreviations and conventions adopted by specialized disciplines. Research involving Ethical Principles: publication of articles with the results of research involving human beings is conditioned on the ethical principles contained in the Helsinki Declaration (1964, revised in 1975, 1983, 1989, 1996, and 2000), of the World Medical Association (http://www.wma.net/e/ policy/b3.htm), in addition to complying with the specic legislation (when existing) of the country in which the research was performed. Articles presenting the results of research involving human beings must contain a clear statement of such compliance (this statement should be the last paragraph of the article’s Methodology section). After acceptance of the article for publication, all the authors are required to sign a form provided by the Editorial Secretariat of UniFOA Reposts – Pos graduation stating their full compliance with the specic ethical principles and legislation. Acknowledgements: Contributions of people, grants and institutions must consist the section of Acknowledgements. Declaration: the main author must send, by post ofce, declaration on the ConCon ict of Interests and Transference of CopyriCopyri ghts.

References References should be numbered consecutively according to the order in which they appear in the manuscript. They should be identied by superscript Arabic numerals (e.g., Oliveira1). References cited only in ta bles and gures should be numbered accor ding to the last reference cited in the body of the text. Cited references should be listed at the end of the article in numerical order. All references should be presented in correct and complete form. The veracity of the information contained in the list of references is the responsibility of the author(s).

Examples: a) Periodical articles Hedberg B, Cederborg AC, Johanson M. Care-planning meetings with stroke survivors: nurses as moderators of the communication. J Nurs Manag, 15(2):214-21, 2007. b) Institution as author European Cardiac Arrhythmia Society 2nd Annual Congress, April 2-4, 2006, Marseille, France. Pacing Clin Electrophysiol. Suppl 1:S1103, 2006. c) Without author specifcation

Rubitecan: 9-NC, 9-Nitro-20(S)-camptothecin, 9-nitro-camptothecin, 9-nitrocamptothecin, RFS 2000, RFS2000. Drugs R D. 5(5):305-11, 2004. d) Books and other monographs FREIRE P e SHOR I. Medo e ousadia – O cotidiano do professor. 8 ed. Rio de Janeiro: Ed. Paz e Terra, 2000. · Editor or organizer as author Duarte LFD, Leal OF, organizers. Doença, sofrimento, perturbação: perspectivas etnográcas. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 1998. · Institution as author and publisher Institute of Medicine recommends new P4P system for Medicare. Healthcare Benchmarks Qual Improv., 13(12):133-7, 2006. e) Chapter of book Aggio A. A revolução passiva como hipótese interpretativa da história política latinoamericana. In: Aggio, Alberto (org.). Gramsci: a vitalidade de um pensamento. São Paulo: Unesp, 1998. f) Events (conference proceedings) Vitti GC & Malavolta E. Fosfogesso - Uso Agrícola. In: Malavolta E, Coord., SEMI NÁRIO SOBRE CORRETIVOS AGRÍCOLAS. Campinas,SP. Fundação Cargill, p. 161-201, 1985. g) Paper presented at an event Bengtson S, Solheim BG. Enforcement of data protection, privacy and security in me-

dical informatics. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, editors. MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 1992 Sep 6-10; Geneva, Switzerland. Amsterdam: North Holland; 1992. p. 1561-5. h) Theses and dissertations Rodriques GL. Poeira e ruído na produção de brita a partir de basalto e gnaisse nas regiões de Londrina e Curitiba, Paraná: Incidência sobre os trabalhadores e Meio Ambiente. Tese (Doutorado). Universidade Federal do Paraná.Curitiba, 2004. i) Other published work · Journal article Lee G. Hospitalizations tied to ozone pollution: study estimates 50,000 admissions annually. The Washington Post 1996 Jun 21; Sect. A:3. · Legal documents MTE] Ministério do Trabalho e Emprego. Secretaria de Segurança do Trabalho. Portaria N°. 25 de 29/12/1994. Norma Regulamentadora N° 9: Programas de Prevenção de Riscos Ambientais. j) Electronic material · CD-ROM Severino LS, Vale LS, Lima RLS, Silva MIL, Beltrão NEM, Cardoso GDC. Repicagem de plântulas de mamoneira visando à produção de mudas. In: I Congresso Brasileiro de Mamona - Energia e Sustentabilidade (CD-ROM). Campina Grande: Embrapa Algodão, 2004 · Internet UMI ProQuest Digital Dissertations. Dis ponível em: . Acesso em: 20 Nov. 2001. The articles must be sent for the following electronic address: cadernosunifoa@foa. org.br. Documents (declaration, photos, maps), must be sent to UniFOA - Campus Universitário Olezio Galotti - Av. Paulo Erlei Alves Abrantes, nº 1325, Três Poços, Volta Redonda - RJ. CEP: 27240-560 – A/C Núcleo de Pesquisa/ NUPE.

OBS: If UniFOA professor, inform the courses in which teaches.

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Permutas Institucionais

informações sobre permuta [email protected]

ABMES - Associação Brasileira de Mantenedoras de Ensino Superior – Brasília/DF ANGRAD - Associação Nacional dos Cursos de Graduação em Administração - Duque de Caxias/RJ Centro de Ensino Superior de Jatí - Jataí/GO Centro Universitário Assunção - São Paulo/SP Centro Universitário Claretiano - Batatais/SP Centro Universitário de Barra Mansa - Barra Mansa/RJ Centro Universitário de Goiás - Goiânia/GO Centro Universitário Evangélica - Anápolis/GO Centro Universitário Feevale - Novo Hamburgo/RS Centro Universitário Leonardo da Vinci - Indaial/SC Centro Universitário Moura Lacerda - Riberão Preto/SP Centro Universitário Paulistano - São Paulo/SP Centro Universitário São Leopoldo Mandic - Campinas/SP CESUC - Centro Superior Catalão - Catalão/GO CESUPA - Centro de Ensino Superior do Pará - Belém/PA EBAPE - Escola Brasileira de Administração Pública e de Empresas - Rio de Janeiro/RJ Escola de Serviço Social da UFRJ - Rio de Janeiro/RJ FABES - Faculdades Bethencourt da Silva - Rio de Janeiro/RJ FACESM - Faculdade de Ciencias Sociais Aplicadas do Sul de Minas - Itajubá/MG FACI- Faculdade Ideal - Belém/PA Facudade 2 de Julho - Salvador/BA Facudades Integradas de Cassilândia - Cassilândia/MS Faculdade Arthur Sá - Petrópolis/RJ Faculdade de Ciências - Bauru/SP Faculdade de Direito de Olinda - Olinda/PE Faculdade de Filosoa e Ciências Humanas - UFBA - Salvador/BA 1 1 0 2 / o r b m e v o n o ã ç i r t u N e d o s r u C o d l a i c e p s E o ã ç i d E


Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro - Uberaba/MG Faculdade de Minas - Muriaé/MG Faculdade de Pimenta Bueno - Pimenta Bueno/RO Faculdade de Tecnologia e Ciência - Salvador/BA Faculdade Internacional de Curitiba - Curitiba/PR Faculdade Metodista IPA - Porto Alegre/RS Faculdade SPEI - Curitiba/PR Faculdades Guarapuava - Guarapuava/PA Faculdades Integradas Antônio Eufrásio de Toledo - Presidente Prudente/SP Faculdades Integradas Curitiba - Curitiba/PR Faculdades Integradas de Cassilândia - Cassilândia/MS Faculdades Integradas do Ceará - Fortaleza/CE Faculdades Integradas Torricelli - Guarulhos/SP Faculdades Santa Cruz - Curitiba/PR FAFICH - Universidade Federal de Minas Gerais - Belo Horizonte/MG FAFIJAN - Faculdade de Jandaia do Sul - Jandaia do Sul/PA

Permutas Institucionais

informações sobre permuta [email protected]

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FAFIL - Filadéla Centro Educacional - Santa Cruz do Rio Pardo/SP FAPAM - Faculdade de Pará de Minas - Pará de Minas/MG FCAP: Faculdade de Ciências da Administração de Pernambuco - Recife/PE FECAP - Fundação Escola de Comércio Álvares Penteado - São Paulo/SP FGV - Fundação Getúlio Vargas - Rio de Janeiro/RJ FOCCA - Faculdade Olindense de Ciências Contábeis e Administrativas - Olinda/PE FUNADESP - Fundação Nacional de Desenvolvimento do Ensino Superior Particular - Brasília/DF Fundação Educacional de Patos de Minas - Patos de Minas/MG Fundação Santo André - Santo André/SP Fundação Universidade Federal do Rio Grande do Sul - Rio Grande/RS IBGE - Instituto Brasileiro de Geograa e Estatística - Centro de Documentação e Disseminação de Informações - Rio de Janeiro/RJ Instituição São Judas Tadeu - Porto Alegre/RS Instituto Catarinense de Pós-Graduação -Blumenau/SC Instituto de Administração do Rio de Janeiro - IARJ - Tijuca/RJ Instituto de Estudo Superiores da Amazônia - Belém/PA Instituto Municipal de Ensino Superior - São Caetano/SP Mestrado em Integração Latino-Americana - Santa Maria/RS MPF - Ministério Público Federal - Brasília/DF MPRJ - Ministério Público do Estado do Rio de Janeiro - Rio de Janeiro/RJ Organização Paulista Educacional e Cultural - São Paulo/SP PUC - Campinas: Pontifícia Universidade Católica - Campinas/SP PUC - SP: Pontifícia Universidade Católica - Campinas/SP TCE - Tribunal de Contas do Estado de Minas Gerais - Belo Horizonte/MG The U.S. Library Of Congress Ofce - Washington, DC/USA TJ - Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro - Rio de Janeiro/RJ TRF - Tribunal Reginal Federal - RJ - Rio de Janeiro/RJ Ucam - Universidade Cândido Mendes - Rio de Janeiro/RJ UERJ - Universidade do Estado do Rio de Janeiro - Rio de Janeiro/RJ UFF - Universidade Federal Fluminense - Niterói/RJ UGB - Faculdades Integradas Geraldo Di Biase - Volta Redonda/RJ UNB - Universidade de Brasília - Brasília/DF UNIABEU - Assossiação de Ensino Superior - Belford Roxo/RJ União das Faculdades de Alta Floresta - Alta Floresta/MT Unibrasil - Faculdades Integradas do Brasil - Curitiba/PR Unicapital - Centro Universitário Capital - São Paulo/SP Unicastelo - Universidade Camilo Castelo Branco - São Paulo/SP UNIDERP - Universidade para o Desenvolvimento do Estado e da Região do Pantanal - Campo Grande/MS UNIFAC - Assossiação de Ensino de Botucatu - Botucatu/SP Unifeso - Centro Universitário da Serra dos Órgãos - Teresópolis/RJ UniNilton Lins - Centro Universitário Nilton Lins - Amazonas/AM Uninove - Universidade Nove de Julho - Vila Maria/SP



Formando para vida.

Cadernos Especial Nutricao

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