NOTAS DE ENFERMERIA NOMBRE: HISTORIA CLINICA: FECHA:
1:30 pm
1:35pm 1:40pm 1:45pm
2:00pm 2:06 2:10pm
2:40pm 2:45 pm
2:45pm 3:00pm 3:15 pm 3:20pm
Ingresa paciente a sala de cirugía número 5 en camilla, con diagnostico medico de fractura de fémur izquierdo, fractura de tibia izquierda y rodilla flotante. Paciente consiente, con buen patrón respiratorio, abdomen blando depresible, no doloroso a la palpación con líquidos endovenosos en cara lateral del tercio medio del antebrazo derecho, pasando Hartman permeable, se observa herida suturada en frente, equimosis palpebral, escoriaciones faciales, con sonda vesical, miembro inferior izquierdo edematizado con equimosis y discontinuidad en muslo y pierna izquierda, paciente con historia clínica completa y rayos x de pierna izquierda. Se monitoriza paciente TA: 125/89 mmhg, FC: 87, spo2 98% El médico anestesiólogo xxx realiza bloqueo n miembro inferior izquierdo sin complicación alguna. El médico anestesiólogo xxx aplica anestesia general y entuba al paciente sin complicaciones, TA:120/mmhg, FC:85 po2:99%, paciente termodinámicamente estable Se realiza asepsia en miembro inferior izquierdo con buena técnica aséptica aséptica y se pinta pinta con alcohol blanco. Se termina bolsa de hartma de 500cc y se cambia por bolsa nueva de hartman de 500 cc Inicia procedimiento quirúrgico cirugía osteosíntesis de tibia y fémur. Médico cirujano: xxx, ayudante: xxx, anestesiólogo: xxx, instrumentador: xxxx, soporté instrumentador: xxx, técnico rayos X: xxx. Se monitoriza paciente TA: 80/49 mmhg, FC: 76, spo2 99% Se termina bolsa de solución salina de 500cc con 2mg de ultiva, se coloca nuevamente bolsa de solución salina de 500 cc con 2mg de ultiva.
firma
firma firma firma
firma firma firma
firma firma
Se monitoriza paciente TA: 83/44 mmhg, FC: 80, spo2 99% Se monitoriza paciente TA: 78/42 mmhg, FC: 80, spo2 99% Se monitoriza paciente TA: 74/38 mmhg, FC: 85, spo2 99%
firma
Se administra effortil IV por orden del médico anestesiólogo xxx.
firma
firma firma
3:20pm
Se administra tramal IV por orden del médico anestesiólogo xxxx.
firma
3:30pm 3:45pm 4:00pm 4:13pm
Se monitoriza paciente TA: 88/47 mmhg, FC: 100, spo2 98% Se monitoriza paciente TA: 78/34 mmhg, FC: 74, spo2 99% Se monitoriza paciente TA: 76/32 mmhg, FC: 81, spo2 99%
firma
Se termina bolsa de hartmant de 500cc, cambiar se coloca otra nueva
firma
4:15pm 4:30pm 4:40pm 5:15pm
Se monitoriza paciente TA: 76/32 mmhg, FC: 81, spo2 99% Se monitoriza paciente TA: 76/32 mmhg, FC: 87, spo2 100%
firma
Se administra dipironan2.5g por orden verbal Termina procedimiento quirúrgico, dejan gasas colocadas mas venda elástica Termina procedimiento quirúrgico. Medico anestesiólogo xxx desconecta al paciente de la máquina de anestesia y retira tubo endotraqueal sin complicaciones. Se monitoriza paciente TA: 89/47 mmhg, FC: 101, spo2
firma
5:20pm
5:20pm
firma firma
firma firma firma
firma
100%
5:25pm 5:30pm
5:30pm
Termina cirugía paciente despierta, dejan vendaje elástica en miembro inferior izquierdo. Se traslada paciente a UCPA con postquirúrgico de osteosíntesis, bajo efectos de la anestesia general, con buen patrón respiratorio, abdomen blando depresible y no doloroso a la palpación, pierna izquierda cubierta con venda elástica limpia, con líquidos endovenosos pasando equimosis y discontinuidad en muslo y pierna izquierda, paciente con historia clínica completa y rayos x de pierna izquierda. Lleva historia clínica completa y rayos x.
firma firma
firma
