SOAPIE DE ENFERMERIA LUNES, 12 DE OCTUBRE DE 2009
MODELOS DE ANOTACIONES DE ENFERMERIA III c) Anotaciones focus: es un método de organizar la información segundas notas de la enfermera y están estructuradas en tres categorías: D: Datos subjetivos y objetivos. A: acción es la intervención de enfermería que se ha ejecutado. R: respuesta, es la reevaluación de la eficacia de las intervenciones. Ventajas: · El formato de la grafica focus organiza la información en dos columnas distintas. · El uso de la palabra clave en la columna del enfoque facilita la localización del contenido en un aspecto concreto de la atención del paciente. · El formato de datos, acción y respuesta (DAR) proporciona una descripción concreta y concisa de cada enfoque de la asistencia. · La inclusión de datos subjetivos y objetivos en la misma sección e, elimina la necesidad de distinguir entre estos tipos de datos. Desventajas: · Algunos de los datos descritos en la nota pueden ser redundantes con los datos registrados en las hojas de curso clínico. · Este sistema al igual que el SOAPIE, requiere un cambio en la forma de pensar de la enfermeras, quienes deben ser capaces de identificar con exactitud las áreas de interés y seleccionar los datos en la categorías apropiadas ya sean datos, acciones o respuestas. d) Anotaciones por excepción. Se registra en hoja de recurso clínico para enfermería y medico, se usa las 24 horas, se registrar la valoración y las intervenciones de enfermería. Este grafico no es completo. Publicado por magaly en 5:44 No hay comentarios:
MODELOS DE ANOTACIONES DE ENFERMERIA II b)Anotaciones orientadas al problema (SOAPIE). Es el sistema de documentación orientada al problema paralelo al proceso de enfermería incluye la recolección de datos, la identificación de respuestas del paciente, el desarrollo del plan de cuidados y la evaluación de la
consecución de los objetivos. En este sistema, la información esta enfocad a los problemas del paciente, y esta integrada y registrada por todas las disciplinas, utilizando un formato constante. Modelo SOAPIE Es un método sistemático para el registro e interpretación de los problemas y necesidades de la persona o paciente. Así como las intervenciones, observaciones y evaluaciones que realiza la enfermera; también se le conoce como estructura o reglas del registro de la enfermera. Esta sigla SOAPIE, utilizada actualmente para el registro de enfermería se refiere la variaciones comunes del formato mérito de creado hace diez años el concepto y la realización de los registros médicos orientados hacia los problemas (RMPO), conocido ahora en Estados Unidos como “ROP”. La sigla SOAPIE corresponde a los siguientes contenidos: S: Datos Subjetivos. Incluyen los sentimientos, síntomas y preocupaciones del paciente, se documente las palabras del paciente o un resumen de la conversación. O: Datos objetivos: Consiste en los hallazgos obtenidos durante la valoración; se descubren por el sentido de la vista, oído, tacto, y olfato o por instrumentos como el termómetro, tensiómetro, exámenes auxiliares, etc. A: Interpretaciones y análisis de los datos: Puede ser real o potencial y siempre va el “relacionado con” para determinar lo factores determinantes o condicionantes y el código de diagnostico de la NANDA. P: plan de atención: se registra el objetivo de la planificación, comprende lo que la enfermara planifica hacer. I: intervención o ejecución. Se refiere ha ejecutar el plan diseñado con la finalidad de resolver los problemas identificados. E: Evaluación de los resultados esperados: se evalúa la eficacia de la intervención efectuada; registrada en presente. Concluye con la fiema del colegio y cello de la enfermera que atendió al paciente. Ejemplo. Fecha y hora: S: “tengo mucho calor, destápeme un poco y mójeme la cabeza”. O temperatura 38.5ºC, diaforesis, rubicundez. A: Hipertermia realcionada a proceso inefcioso . P: disminuir la temperatura corporal. I: Control de la Tº horariamente, aplicación de mdios
fisicoa,abministración de antipireticos presecritos e incremento de liquidos por via oral. Luego se informo al medico tratante. E: la respuesta observada en el paciente es la disminución de Tº 37.2 ºC. FIRMA Y SELLO CEP. Publicado por magaly en 5:40 No hay comentarios:
MODELOS DE ANOTACIONES DE ENFERMERIA I
Iyer afirma que existen diversas formas de presentación de las anotaciones de enfermería. Entre estas tenemos: a) Anotaciones narrativas. La documentación narrativa es el método tradicional de registros de los cuidados de enfermaría, es el mas conocido por las enfermeras, se trata simplemente de formar un formato similar a una historia, para documentar la información especifica del cuidado del paciente que ocurre el turno. En ella se registra: estado del paciente, intervenciones, tratamiento y las respuestas del paciente al tratamiento. Ventajas: · Fácil acceso a la localización de los formularios y la posterior documentación de cada disciplina. · Como método mas antiguo de creación de graficas, es el que resulta mas familiar a la enfermera. · No exige la organización de las notaciones de las organizaciones de la materia sino que esta organizado en el tiempo. Desventajas: · La fragmentación de la documentación de los cuidados del paciente según quien sea al prestador de la misma. · La documentación dispersa de la enseñanza, cuando es realizada por varias disciplinas, como la enfermería, nutrición y otros. · Las notas narrativas no están organizadas por temas asiendo que resulte difícil recuperar datos sobre un determinado problema. · Tendencias a largisimas graficas, que a menudo duplican la información ofrecida en las hojas de curso clínico.
Publicado por magaly en 5:35 No hay comentarios:
FORMATOS PARA LA DOCUMENTACIÓN DE ENFERMERIA a) KARDEX Es un método conciso ampliamente utilizado para la organización y registro de datos sobre un paciente, haciendo que la información sea rápidamente accesible a todos los miembros del equipo de salud. El sistema consta de una serie de fichas que se guardan en un archivo portátil; a menudo, los datos del Kardex se escriben con lápiz de forma que puedan cambiarse y mantenerse actualizados. b) GRAFICAS Cuando las constantes vitales de determinado paciente varían, han de registrarse de forma exacta a menudo, nos notas narrativas son demasiado largas; en su lugar, se usa la hoja grafica que constituye un medio rápido para reflejar el estado del paciente. Los parámetros temporales de la grafica pueden variar desde minutos a meses. Las hojas graficas indican la temperatura corporal, la frecuencia del pulso, frecuencia respiratoria, las lecturas de presión arterial y el peso. Otras graficas utilizadas. También son las que muestran los medicamentos especiales, presión venosa central, movimientos intestinales, mucosa y acetona en orina, etc. c) HOJA DE BALANCE HIDRICO La enfermera anota el volumen de la ingesta y excreción de líquidos en una hoja de cada turno. Debe medirse anotarse todas las vías de ingesta de líquidos y todas las vías de perdidas y excreción de líquidos (21)
d) ANOTACIONES DE ENFERMERIA Son registros que realiza la enfermera de hechos esenciales que ocurren al paciente influyendo disposiciones elaboradas por la enfermera y agravando las respuestas del paciente; avalan la calidad y continuidad de los cuidados, mejoran la comunicación, evitan errores y duplicaciones. Publicado por magaly en 5:27 No hay comentarios:
REGISTROS DE ENFERMERIA
Existen muchas definiciones referidas a los registros de enfermería; entre estas tenemos: El registro de enfermería conocido también como documentación del proceso de atención de enfermería o instrumento clave para la auditoria. Es el registro que narra el proceso de enfermería, valoración, diagnostico, planificación de la asistencia prestada; para que este registro sea de calidad, debe ser objetivo, exacto, completo, conciso, actualizado, organizado y confidencial basad
en el proceso de atención de enfermería capaz de contener comentarios precisos y objetivos acerca de las desviaciones del paciente con respecto a la conducta normal. Registro de enfermería es la constancia escrita que realiza ha diario la enfermera durante su labor asistencial, siendo un documento especifico que hace parte de la historia clínica; en este registro se debe escribir cronológicamente la situación, evolución del estado de salud en intervenciones de promoción y prevención de la enfermedad, tratamiento y rehabilitación que las enfermeras brindan a la persona familia y comunidad. El registro de enfermería es el soporte donde queda recogida toda la información sobre la actividad de enfermería, referente a una persona concreta. Su principal finalidad es ala asistencial, enfocada a prestar cuidados de máxima calidad; en docencia, investigación y gestión permitiendo un análisis estadístico que contribuya al desarrollo y mejora de los cuidados. Publicado por magaly en 5:23 No hay comentarios:
ESTUDIOS
A nivel nacional se realizo un estudio, titulado “Conocimientos sobre notas de Enfermería, que tienen las enfermeras y los factores personales e institucionales que limitan su
elaboración en los Hospitales Almenara, Dos de Mayo y Fuerza Aérea del Perú Mayo 1995 (Cañari d la Cruz, R.). Donde se concluye que el grado de conocimiento es de medio y bajo en 92.3%, sólo un 7.7% poseen conocimiento alto y del total de enfermeras el 87.2% no conocen el modelo SOAPIE (6). En Arequipa se realizó un estudio de invest igación titulado: “Nivel de conocimientos de la enfermera sobre notas de enfermería y su relación con el contenido en el servicio de Cirugía H.R.H.D. 2001” (Apaza, R. y Davalos, G.). Donde se concluye que el 79% del total de las enfermeras tienen un nivel de conocimiento de regular a malo, quienes no registran de manera completa las notas de Enfermería. En el Hospital Regional Manuel Nuñez Butron Puno, aun no se han realizado estudios de este tipo, ya que según referencias de las enfermeras y serumistas que allí laboran, se conoce que las Anotaciones de enfermería realizadas son de tipo narrativo y no reúnen todas las normas exigidas para la elaboración de las notas de enfermería. Publicado por magaly en 5:18 No hay comentarios:
JCAHO - auditoria
La JCAHO (Comisión de la organización del cuidado de la salud) exige a los hospitales establecer programas para mejorar la calidad, donde la enfermera debe buscar continuamente formas de mejorar la asistencia al paciente, una de estas es la auditoria de las notas de enfermería, que deben estar basadas en el modelo del SOAPIE. En nuestro país, actualmente tales notas obedecen a una exigencia de orden legal establecida en la “ley del trabajo de la
enfermera (o) Peruana”, ley 27669; así mismo reconocidas por el Ministerio de Salud en el año 2001, al presentarlas como un indicador hospitalario de calidad de Registros de Enfermería. Publicado por magaly en 5:09 No hay comentarios:
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