SÍNTOMAS Y SÍNDROMES Tomado del Libro Clínica Psiquiátrica Básica Actual. Editorial Félix Varela. La Habana, 2004 Autor: Ricardo González Menéndez
Funciones de síntesis o integración La exploración de estas funciones, cuyo carácter indemne es fundamental para que el sujeto pueda percatarse de lo que ocurre tanto en sí mismo como a su alrededor y viabilizar su adaptación creadora al medio, puede evidenciar trastornos expresivos de graves alteraciones encefálicas que implican a veces riesgo de muerte o deterioro si evolucionan espontáneamente sin tratamiento adecuado. Deben considerarse los siguientes subcápites: Nivel de vigilia Se refiere al grado de funcionamiento de los órganos de los sentidos o analizadores, y es equivalente al denominado sensorio en el examen neurológico. Se explora mediante la observación de la capacidad adaptativa y tiene cuantitativos: alto o aumentado, como el producido por la ingestión de anfetamina; normal, que se considera como el habitual cuando no existe afección y bajo o disminuido, en gran valor semiológico, puede ser expresivo de perturbaciones metabólicas importantes del cerebro, provocados por factores tóxicos, infecciosos, endocrinometabólicos, traumáticos, neoplásicos y degenerativos, entre otros. La mirada enturbada, descrita por los clásicos como pérdida del brillo corneal y la expresión de somnolencia pueden ser de utilidad al médico general para identificar este trastorno. Atención La capacidad receptora y la seleccionadora de los estímulos que inciden sobre nuestros órganos de los sentidos, relacionadas respectivamente con la atención pasiva y la activa, pueden verse alteradas por múltiples causas, fundamentalmente aquellas capaces de comprometer seriamente la función cerebral. La semiotecnica es la observación durante el diálogo, la lectura de algún párrafo y explicación de su contenido, o la producción de algún ruido accesorio durante el interrogatorio para valorar la capacidad del paciente de continuar sin interrupción el curso de la entrevista. El trastorno más frecuente de la atención pasiva es la hipervigilancia, que no debe confundirse con la alteración del nivel de la vigilia, la cual consiste en un incremento de la potencialidad receptiva del sujeto ante los estímulos y se manifiesta clínicamente porque el enfermo capta estímulos que en condiciones normales no ocuparán su conciencia, por lo que se dificultan en algún grado las tareas adaptativas.
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Este síntoma es típico del maníaco, en el que las percepciones múltiples y simultáneas de objetos y fenómenos banales, entre otras causas, que su actividad sea improductiva. Entre los trastornos de la atención activa se encuentra la distractibilidad, expresada por la imposibilidad de mantener la focalización de la conciencia en una dirección determinada. En los grados más intensos, el interlocutor aprecia que el enfermo distráctil es incapaz de mantener un diálogo o de realizar las tareas más elementales, siempre que impliquen mantenimiento de la atención. Este síntoma es muy frecuente en los dementes. El otro trastorno de la atención activa es la hiperconcentración y representa, justamente, la contrapartida semiológica del síntoma antes descrito. Aquí el paciente fija anormalmente su conciencia en estímulos o extremos y resulta difícil interesarle en otros aspectos. Es el caso del hipocondríaco sumido en la autoobservación de sus funciones corporales o del deprimido constantemente “ocupado” en sus apreciaciones pesimistas. Memoria Esta función, cuya esencia es la fijación, almacenamiento y evocación de experiencias, se explora durante el diálogo preguntando sobre sucesos y fechas significativas para el enfermo, preguntando su criterio sobre el estado de dicha función o solicitando referencias cotidianas de olvidos que permitan valorar si está afectada la memoria inmediata, la reciente o la lejana. Finalmente existen pruebas más específicas como la evocación de un cuento recién referido por el entrevistador, la repetición de dígitos expresados fuera de orden, o la conocida prueba donde el explorador entrega al paciente 3 papeles de diferentes tamaños luego de orientarle donde ubicar cada uno de ellos. Como puede inferirse, muchas de estas pruebas exploran simultáneamente memoria inmediata y atención activa. Las afectaciones de la memoria pueden ser cuantitativas o cualitativas, la primera categoría incluye tanto el aumento anormal de esta: hipermnesia; la disminución: hipomnesia y la abolición: amnesia. En los 3 casos puede estar fundamentalmente afectada la fijación o la evocación. La hipermnesia, de escaso valor semiológico, puede manifestarse en algunos enfermos maníacos y también en algunos retrasados mental con memoria mecánica, que a principios de siglo se conocieron en los escenarios norteamericanos como los “hombres memoria”. La hipomnesia puede verse en los cuadros de depresión, astenia y ansiedad y la amnesia es un síntoma importante de los síndromes demenciales. Debe destacarse, sin embargo, la existencia de amnesias totales, en las que se afecta la posibilidad de evocar todas las experiencias ocurridas en un período determinado, hecho frecuente en los procesos orgánicos, y las amnesias parciales o lagunares donde por mecanismos psíquicos se bloquea el recuerdo de hechos generalmente penosos. En estos casos los pacientes recuerdan algunas experiencias ocurridas al mismo tiempo que las olvidadas, con lo que aportan elementos que evidencian la selectividad del olvido. Los términos amnesia anterógrada y amnesia retrógrada, frecuentes en la literatura, sobre todo en los casos de amnesia por traumas físicos y toman como punto de referencia el momento del traumatismo. Se les designa anterógradas cuando la toma de la memoria se produce de la noxa hacia delante en la experiencia del sujeto y retrógradas cuando parten de la noxa en sentido de retroceso. Muchas veces se asocian ambas variantes.
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Entre las alteraciones cualitativas de la memoria mencionaremos solamente los falsos recuerdos o reminiscencias, es decir, un hecho que ocurrió realmente se recuerda deformado: un paciente con un delirio de procedencia real recuerda haber leído durante su infancia el cuño de nobleza de la familia en los cubiertos donde solamente existía el cuño de la marca de fábrica. Este trastorno generalmente se vincula con algún delirio como argumentación de su veracidad. La confabulación, características sobre todo de las demencias alcohólicas, consiste en la falsa evocación de los hechos que no han ocurrido y que cubren etapas de amnesia total. En este caso, el enfermo no tiene conciencia de la falsedad de sus referencias, contrariamente a lo que ocurre en la mitomanía. Orientación La capacidad de ubicarse en relación con el tiempo, el espacio y las personas circundantes, así como la conciencia de la propia identidad, pueden afectarse en casos de estrechamiento psicogeno de la conciencia o en serias perturbaciones del metabolismo cerebral y cuando ello ocurre hablamos de desorientación en tiempo, espacio o personas que expresan daño en la orientación alopsíquica de un prefijo que significa alrededor en tanto que la desorientación respecto a la propia identidad se denomina autopsíquica. La exploración de estas funciones es muy sencilla y de extraordinario valor diagnóstico: se efectúa mediante preguntas tales como: ¿qué lugar es éste? ¿Puede decirme en qué ciudad estamos? ¿Recuerda usted la fecha de hoy? ¿Cuántos días hace que está aquí? ¿puede decirme qué hacen estas personas con batas blancas? ¿Cuál es su nombre, dirección, estado civil y ocupación? Funciones de relación La interacción sujeto-medio es, a la vez, determinante de la característica de la personalidad y escenario donde éstas se manifiestan. La exploración de esta función aporta, por lo tanto, valiosos elementos acerca de la personalidad del paciente. Su técnica de exploración es el interrogatorio y la observación del enfermo, sobre todo en su interacción en un grupo o en el seno de una comunidad terapéutica. Los familiares deben ser interrogados con este objetivo, ya que su versión es de un gran valor. Las funciones de relación se exploran en 3 proyecciones fundamentales que aparecen a continuación. Relación consigo mismo Es aquí donde se valora la autoapreciación de cualidades positivas y negativas, el grado de conciencia de enfermedad y el nivel de conocimiento del sujeto explorado acerca de la figura que ha fungido como patrón de identificación en el desarrollo de su personalidad. Preguntas muy elementales aportan datos de gran utilidad: ¿qué piensa usted de si mismo? ¿Cómo la valoran otras personas generalmente? ¿Qué persona significativa se parece a usted en su manera de ser?
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Relación con los demás Es el acápite que enfoca directamente las relaciones interpersonales del sujeto explorado: La sociabilidad, la timidez, la dependencia, la sobreprotección, el autoritarismo, el retraimiento, la reticencia, la pasividad, la hostilidad, la exigencia y la tolerancia, son patrones que surgen como respuestas a las siguientes preguntas: ¿cómo son sus relaciones con la familia? ¿Le resulta fácil establecer conversación con extraños? ¿Cree ser de las personas muy apegadas a las amistades? ¿ Se considera usted autoritario o más bien persuasivo? Relación con las cosas Este tópico aborda los intereses fundamentales del explorado, tanto en el sentido recreativo, como en el laboral, político, ideológico y artístico. Aquí surgen también respuestas que aportan elementos de significación para definir patrones obsesivos en el sentido de meticulosidad, perfeccionamiento, rigidez y preocupación excesiva por el orden. La actitud ante los patrones y normas de convivencia es también explorada. Capacidades intelectuales El dato más útil para su valoración clínica es la historia escolar, en efecto, la referencia del grado escolar alcanzado, la historia de repetición de grados, las dificultades en Física y Matemáticas, la imposibilidad de avanzar pese a la dedicación al estudio, arrojan elementos de mucha significación que se complementarán con preguntas elementales como: ¿si una bandera flota hacia el norte, de dónde viene el aire? ¿De qué materiales se hacen las casas? ¿por qué la luna aunque es más pequeña que las estrellas, se ve más grande? Y con la valoración del desarrollo del pensamiento abstracto cuando se piden definiciones de una linterna, una bicicleta, un sillón o cuando se pide las características comunes entre un automóvil y una bicicleta o entre un banco y una mesa. Estas preguntas nos permitirán valorar si el sujeto explorado es capaz de captar la esencia de los objetos o fenómenos. La misma información porta la exploración de la interpretación abstracta de los refranes. Así, ante el refrán “no todo lo que brilla es oro” un retrasado mental daría respuestas como “una tapa de un pomo puede brillar y no ser de oro”. Las capacidades pueden ser valoradas, en forma aproximada, como altas, promedio o bajas. Funciones cognoscitivas Estas funciones, cuya denominación procede de la raíz griega cognoscere que significa conocer, permiten al hombre informarse de las características externas, modificables, de los objetos y fenómenos del medio por la vía de las sensopercepciones, así como de las características internas esenciales e inmodificables que se captan mediante el pensamiento. Sensopercepciones Antes de describir las alteraciones más frecuentes de estas funciones psíquicas, que se exploran mediante el interrogatorio no inductor y la observación, nos detendremos brevemente en la valoración de algunos aspectos conceptuales fundamentales. Las diferentes cualidades de los objetos y fenómenos actúan como estímulos específicos y suficientes sobre los órganos de los sentidos y producen su excitación. 4
Esta respuesta excitadora deviene fenómeno consciente rudimentario y constituye la sensación. Es preciso, sin embargo, la existencia de una función psíquica más desarrollada que permita reflejar el medio interno y el externo a un nivel mucho más significativo desde el punto de vista adaptativo, es decir, a un nivel más elevado que el que permiten las sensaciones al captar estímulos aislados. Este nivel es el perceptivo. La función cognoscitiva que permite integrar las diferentes cualidades y captar los objetos y fenómenos con significación propia relacionada con las necesidades del sujeto y con experiencias anteriores, es la percepción. Así, las sensaciones de luminosidad y calor serían poco útiles para la adaptación al medio si no fuesen integradas perceptivamente para percatarnos de que proceden de un incendio con toda sus relevancias sociales. Es oportuno recordar que los órganos de los sentidos o analizadores se clasifican en interceptores, propioceptores o exteroceptores, según reciban informaciones procedentes del sector visceral, de los músculos, articulaciones, tendones o aparato vestibular, o del medio externo, respectivamente. Los elementos integrantes de un analizador son: el receptor, la vía aferente y el centro cortical. Trastornos de las sensaciones La hiperestesia es la consecuencia de la reducción patológica del umbral de excitación de los analizadores y se expresa clínicamente por sensaciones exageradas en relación con el estímulo. La intolerancia a los ruidos, típica de los neurasténicos, es un ejemplo de hiperestesia auditiva. La hipoestesia es el fenómeno contrapuesto y se manifiesta en el enfermo obnubilado. La anestesia es la abolición de las sensaciones en 1 o varios analizadores y su causa puede ser orgánica o sustentarse en mecanismos psicopatógenos, como ocurre en la anestesia histérica del analizador visual, el auditivo o el táctil. La típica anestesia termoanalgésica y táctil en “bota” o “guante”, fácilmente diagnosticable por no corresponder con la inervación de las extremidades, es la forma más común. La cenestopatía, manifestación frecuente en los cuadros depresivos e hipocondríacos, se expresa en la clínica por sensaciones imprecisas y desagradables en diferentes partes del cuerpo, que muchas veces devienen objeto de autobservación mantenida. Trastornos de las percepciones La ilusión es la percepción deformada, en su cualidad esencial, de un objeto o fenómeno presente en el campo sensorial del sujeto en el momento de producirse la vivencia. Una silla, realmente presente, se percibe como un animal peligroso y las palabras habituales de una conversación entre vecinos se perciben deformadas como ofensas o amenazas. Este síntoma es frecuente en los cuadros orgánicos con toma de conciencia. En la alucinación se produce una falsa percepción, pues no existe realmente objeto o fenómeno alguno que actúe como estímulo en el momento de producirse la vivencia. En este caso, el enfermo refiere la vivencia patológica dentro de su campo sensorial normal. Es decir, oye una voz que le habla en la habitación contigua o ve el rostro de su enemigo que se asoma en la ventana. Las alucinaciones de tipo verbal son las más frecuentes en los esquizofrénicos, las más características son aquellas donde supuestas personas hablan del enfermo en tercera persona. 5
Las alucinaciones visuales y táctiles son, sin embargo, más típicas de los cuadros orgánicos con toma de conciencia. Huelga decir que existen también alucinaciones olfativas, gustativas, interceptivas y propioceptivas. La pseudoalucinación constituye uno de los síntomas más característicos de la esquizofrenia y es, como la alucinación, una falsa percepción, pero en este caso la vivencia patológica no es referida en el campo sensorial del sujeto, pues no se proyecta al medio. Así, un paciente refiere que le habían “dentro de su cabeza” o que lee algo escrito en su mente. Este carácter subjetivo le hace válido el nombre de alucinación mental, lo que la diferencia de las alucinaciones extracampinas en las que un sujeto oye que hablan de él en una ciudad vecina. También se plantea que este fenómeno es de menor fuerza de convencimiento para el enfermo en comparación con la alucinación como consecuencia de su falsa de objetividad pues le falta el carácter de vivencia externa. En la metamorfosis se deforman la cualidades morfológicas o espaciales de los objetos realmente presentes en el campo del sujeto. Así, el paciente ve a su esposa y la identifica como tal, pero percibe su cabeza largada como si la viese en un espejo deformante, es decir, no se cambia su esencia como en la ilusión. Este trastorno tiene generalmente características dinámicas y los cambios morfológicos ocurren durante la propia vivencia. Es un síntoma frecuente en los cuadros con toma de conciencia. Debe destacarse que, en semiología psiquiátrica, el término metamorfosis designa un fenómeno totalmente distinto al que conocemos en el desarrollo de algunos animales inferiores. El trastorno del esquema corporal, síntoma extraordinariamente significativo para el diagnóstico de esquizofrenia, es una apreciación distorsionada del propio cuerpo, el cual se percibe deformado en el relativo a tamaño o forma, en su totalidad, o en cuanto a algunos de sus partes. El enfermo siente sus brazos más gruesos por momentos o nota que sus manos han crecido. En su forma más típica se trata de un trastorno perceptivo con punto de partida en el analizador propioceptivo, y en algunos casos el enfermo reconoce la deformación perceptual cuando utiliza el analizador visual para comprobarlo. La desrealización es la extrañeza ante los objetos y fenómenos del medio y, a veces del propio cuerpo (como objeto). Aquí el enfermo percibe normalmente, pero tiene la apreciación de que sus vivencias no son naturales. Este síntoma puede verse en la esquizofrenia y también en la epilepsia, así como en algunos cuadros neuróticos. La despersonalización es la extrañeza ante los fenómenos subjetivos. El enfermo ahora extraña su risa, le parece que no es él quien habla y también que su comportamiento lo es inducido como si él fuese un autómata. Este síntoma, cuando se expresa en la última forma, es muy característico de la esquizofrenia. La transformación es el grado mayor de despersonalización y se expresa por la percepción de haber cambiado de identidad, o incluso de haberse convertido en un animal inferior o en vegetal. Pensamiento Esta función (que se explora mediante el interrogatorio del paciente y otras fuentes, así como durante el diálogo espontáneo, en el cual el entrevistador debe permitir ocasionalmente el libre fluir asociativo del sujeto en estudio) debe valorarse en lo relativo a origen, curso, contenido, capacidad de abstracción y operaciones. 6
Trastornos del origen El aspecto práctico más relevante es precisar si las ideas se originan teniendo como punto de partida los estímulos reales que actúan en un momento dado sobre el sujeto o se vinculan asociativamente con aquellos y entonces hablamos de pensamiento de origen real para contraponerlo a los casos en los que la ideación surge de falsas percepciones o de experiencias muy alejadas de las estimulaciones actuales o sus asociaciones, en los cuales decimos que el pensamiento es de origen autista. Debe distinguirse el fenómeno normal, propio de personas que momentáneamente se abstraen de la realidad actual, pero son capaces de regresar a ella con facilidad, del fenómeno patológico, de gran valor diagnóstico en la esquizofrenia, en la que la mayor parte de las ideas, juicios y conclusiones se desvinculan de las situaciones inmediatas o de las evocaciones relacionadas asociativamente con el. También es oportuno destacar que cuando este último origen del pensamiento es altamente predominante, el enfermo, en su desvinculación con la realidad, sé aísla y se muestra apático e improductivo y llegan en su expresión conductual al autismo. La expresión verbal simultánea del pensamiento autista y real da lugar a la interpenetración, y la comunicación del enfermo se hace entonces casi incomprensible, pues una parte de sus mensajes se rige por las leyes de la lógica y otra, por leyes mágicas que son las habituales en el pensamiento de los hombres primitivos, del niño pequeño, de algunos neuróticos obsesivocompulsivos, del psicótico y de cualquiera de nosotros cuando sueña, y son también leyes que rigen muchos procesos inconscientes. Así se explica que un paciente esquizofrénico sea al mismo tiempo José Fernández y Napoleón Bonaparte, pues su pensamiento no acepta la ley de la contradicción; que el curandero, en las tribus primitivas, ejerza su influencia sobre un muñeco de barro para transmitirlas a alguien que se parezca al menos en ser grueso o delgado-ley de identidad de semejanzas; que el amuleto, por haber pertenecido a alguien bondadoso, nos transmita esa caracterisitica-transmisión de cualidades por proximidad en el espacio o en el tiempo- o que teniendo un mechón de cabellos de una mujer encerrado en una vasija seamos por ello sus dueños-identidad del todo por la parte.fenómeno en el que también se basa elfetichismo. Finalmente, las angustias de un paciente obsesivo en lo referente a no comunicar lo que piensa por temor a que por ello ocurra lo que ideativamente le tortura, sería un ejemplo de la ley mágica de omnipotencia del pensamiento, que desconoce totalmente la ley lógica de causa-efecto. En nuestros sueños pueden ocurrir fenómenos totalmente ilógicos, como ver a nuestro abuelo, al que identificamos como tal y reconocer que a pesar de ello resulta, en la vivencia onírica, mucho más joven que nosotros, o visitar una casa que sin que nos cause asombro sea el mismo tiempo la casa de nuestros padres y nuestro hogar actual, o viajar en un avión supersónico para asesorar la construcción del primer navío con máquinas de vapor, producciones totalmente absurdas si las valoramos a la luz de las leyes lógicas de identidad, contradicción, causa-efecto y del tercer excluido, pues éstas no pautan las operaciones del pensamiento en dichas circunstancias, como veremos después.
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Trastornos del curso Una vez creada la idea como fruto del proceso del pensamiento mediante el análisis, la abstracción, síntesis, generalización y concretización de las informaciones recogidas por los órganos de los sentidos en el nivel perceptivo, comienza la asociación de éstas, la cual permite la comunicación, los razonamientos, los juicios y las conclusiones, que son el resultado final de las operaciones del pensamiento. Los trastornos del curso son, en su esencia, trastornos de las asociaciones de ideas y se expresan clínicamente por la lentificación del pensamiento o retardo asociativo, típica de los deprimidos en niveles profundos y los obnubilados, la aceleración del pensamiento, consecuencia de una facilidad asociativa anormal, característica del maníaco y el ansioso; y el bloqueo del pensamiento, síntoma de alto valor diagnóstico en el esquizofrénico, caracterizado por la interrupción brusca de las asociaciones sin que afecte la conciencia, hecho que lo diferencia de la ausencia epiléptica. Cuando la vivencia de bloqueo, se repite, es frecuente que, a manera de racionalización, aparezca en el paciente la idea delirante de que alguien le “roba el pensamiento”. Otros trastornos relevantes del curso del pensamiento son: Perseveración: Síntoma muy frecuente en epilépticos y dementes. Las asociaciones se producen en torno a un núcleo ideativo central y empobrecedor de las comunicaciones, por lo que el enfermo tiende a repetir iguales temáticas pese a los esfuerzos del interlocutor por desarrollar otros tópicos. Valoremos esta comunicación verbal como ejemplo: “hoy me ha dado cuenta de que debo ser más amistoso, ya que la amistad es un sentimiento que hace amigos a los hombres y, aunque en el mundo hay amigos y enemigos, lo mejor es tener el mayor número de amigos, yo tengo la seguridad de que usted e mi amigo y usted sabe que soy, en general, amistoso, pero sobre todo amistoso con mis amigos”. Prolijidad. Frecuente también en dementes y retrasados mentales, expresa una dificultad para discriminar durante el curso asociativo lo esencial de lo accesorio, a los efectos de transmitir un mensaje y su expresión clínica es una comunicación colmada de detalles irrelevantes que hacen tedioso el discurso “hoy cuando me levanté, por cierto había bastante frío y a mí el frío me gusta desde que viví en Europa, me comenzó el dolor de cabeza” Fuga de ideas: Es un trastorno que se asocia con los cuadros de intensa aceleración del pensamiento; aparecen durante el discurso ramas colaterales, expresivas de una notable facilitación asociativa, pese a lo cual el enfermo llega al final de sus comunicaciones “hoy vi un viejito con un bastón, la caña de azúcar es más gruesa y el azúcar, como usted sabe, es la principal industria de nuestro país, y me le brindé para acompañarlos a cruzar la calle”. Divagación. En este trastorno el mensaje no llega a concluirse y el camino emprendido por una rama colateral es continuado en forma prolongada para pasar posteriormente a otra asociación. El clásico “se me fue el hilo de por donde iba” es expresivo de las etapas iniciales, en las que aún el enfermo tiene crítica de su trastorno. Este síntoma es frecuente en los dementes. Disgregación. Valoremos la siguiente comunicación “la hora de la mesa en que Susana se bañó por culpa del ejercito” En ésta unas ideas no tienen asociación lógica-como la tenían el bastón, la caña. El azúcar y la industria y, por otra parte, no se transmite mensaje alguno, pues posiblemente sea solo el emisor quien conozca su significado.
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Como puede apreciarse la esencia de este trastorno es la asociación inconsecuente de ideas aunque no se rompa la sintaxis, pues l orden de los diferentes elementos de la oración se mantiene, pesa a que el sujeto nada tenga que ver con el artículo en lo relativo a significado. Este síntoma es uno de los más característicos de la esquizofrenia y su valoración en la entrevista requiere que el explorador permita al paciente, ocasionalmente, el discurso libre sin preguntas. Incoherencia. Aquí el trastorno asociativo es, sin embargo, mucho más intenso y se rompe la sintaxis totalmente “noche, abuela, frío, en el lobo” Esta manifestación puede encontrarse en los cuadros confusionales. Trastornos del contenido Estas manifestaciones psicopatológicas explorables mediante el diálogo y el interrogatorio incluyen: Ideas sobrevaloradas. Refleja un hecho real, pero al que se da una significación exagerada y se convierte, frecuentemente, en núcleo central temático angustioso. Un paciente que atendimos años atrás amenazaba con quitarse la vida para evitar la situación de mostrar a su futura esposa la huella de una colecistectomía cicatrizada por primera intención sin complicación alguna. Este síntoma es frecuente en cuadros depresivos y también en paranoides. Idea fóbica. Expresa un temor irracional que mueve la conducta del paciente, pese a que reconoce la falta de sustentación lógica. El temor a la alturas, a los espacios abiertos, a la rabia, son expresiones clínicas frecuentes. Este síntoma integra el cuadro psicopatológico de los trastornos fóbicos y de las depresiones. Idea fija. Refleja un hecho generalmente desagradable que ocurrió en realidad, su características esencial es que viene a la mente del paciente aun en contra de su voluntad y ocupa insistentemente el campo de su conciencia. Un joven, después de presentar una disfunción sexual inesperada, acudió a la consulta por no poder dejar de pensar en la frustante experiencia. Como vemos, aquí no existe la sobrevaloración presente en el primer trastorno descrito. Idea Obsesiva. En este trastorno, característico de los obsesivos-compulsivos y también de algunas formas iniciales de esquizofrenia, lo esencial es la presencia d una idea fija, que no refleja, necesariamente, hechos reales. Esta idea acude a la mente del enfermo en contra de su voluntad y con frecuencia, es más interna cuanto más esfuerzos realiza por rechazarla, ya que el paciente la siente como absurda al conservar total crítica de ésta, Pese a esta valoración objetiva, el pensamiento se repite con su angustia acompañante. Es tan significativo el rechazo habitual del paciente por este síntoma, que la mayor de las veces resulta difícil su expresión ante el médico, pues considera ridículas sus manifestaciones y, a veces también señal de alguna afección de importancia “Mire doctor, lo que me pasa es lo más absurdo que pueda imaginarse: cada palabra que escucho debo, inexcusablemente, descomponerla en sílabas y cuando trato de no hacerlo siento una angustia brutal”. Idea Delirante o delirio. Considerado el síntoma más característico de las afecciones psiquiátricas de nivel psicótico, constituye, en esencia, una idea falsa, que no es rebatible por la lógica, que mueve en algún grado la conducta del paciente y que no depende de su educación o influencias culturales, sino de mecanismos patógenos. 9
Según su temática, existen delirios de daño, persecución, referencia, grandeza, influencia, procedencia real, hipocondríacos, eróticos y nihilistas o de negación, donde el paciente niega algún órgano, alguna función corporal o incluso, niega estar vivo. Un delirio poco resaltado en la literatura actual y, sin embargo, frecuentemente evidenciado en esquizofrénicos paranoides, es el delirio del doble o delirio de Capgras en el que el enfermo refiere que alguien ha suplantado la personalidad de alguna persona significativa en su vida. Según su mecanismo de producción, los delirios son deductivos, cuando se basan en razonamientos torcidos con punto de partida en algún hecho real; interpretativos, cuando se establecen consecutivamente a trastornos sensopeceptivos, e inductivos o primarios, cuando surgen en forma imprevista sin ser originados por hecho significativo alguno ni por trastornos de alguna otra función psíquica. Según su estructura, se habla de delirio sistematizado, cuando una temática central única; y polimorfos, cuando esa característica está ausente. Los delirios deductivos son característicos de los cuadros psicóticos reactivo, fruto de experiencias traumáticas, en tanto que los interpretativos y sobre todo los primarios, son más frecuentes en los esquizofrénicos. Trastornos de la capacidad de abstracción. Estos trastornos son expresiones de anormalidades en el proceso del pensamiento. Con una finalidad descriptiva pueden clasificarse en trastornos positivos y negativos. Entre los primeros están la sobre inclusión y la metonimia y entre los segundos, la disminución de la capacidad de abstracción. Sobreinclución. Trastorno frecuente en los esquizofrénicos, se expresa por la creación de conceptos poco preciso, en los que se incorporan categorías normalmente excluidas por su esencia. Así, un paciente al exponer ejemplos de materiales de construcción, refiere, “arena, cemento, madera y las manos del albañil” El concepto de materiales de construcción sobreincluye, por tanto, las manos del operario. Metonimia. Aquí el enfermo denomina con una palabra existente en el idioma que sustenta su comunicación, algún objeto o fenómeno, pero el verdadero significado del término no está acorde con el valorado por el paciente. Así, un esquizofrénico que manifiesta este trastorno utiliza el término pecera para referirse a un teatro. Déficit en la capacidad de abstracción. Puede verse en retrasados mentales, esquizofrénicos y dementes y se expresa desde el punto de vista clínico por un pensamiento concreto estrechamente vinculado con las percepciones o sus evocaciones directas, sin posibilidades de captar esencias. Así, en la exploración de definiciones, analogías y refranes, se define una linterna como “un tubo de metal con 2 pilas”, en lugar de “instrumento que proyecta luz” y entre un auto y una bicicleta, la característica común sería “que tienen ruedas” en lugar de que son vehículos. Trastornos de las operaciones Son expresados por razonamientos, juicios y conclusiones que violan las leyes de la lógica y dan lugar a evidentes contradicciones y apreciaciones silogísticas como el típico pensamiento descrito por Von Domarus en la esquizofrenia, en el que se identifican los 10
sujetos cuando tienen iguales atributos “los tres mosqueteros eran 3, nosotros somos 3, luego somos los 3 mosqueteros” El pensamiento simétrico también se incluye en este grupo “si José es el padre de Eduardo, Eduardo es el padre de José” Finalmente existe el pensamiento mágico, totalmente apartado de las leyes lógicas. Funciones afectivas Estas funciones, exploradas mediante la observación cuidadosa del enfermo en el diálogo y con la utilización de recursos que le permitan recordar situaciones afectivamente movilizantes, evidencian en la clínica importantes alteraciones de tipo cuantitativo y cualitativo y su valoración semiológica es fundamental para el diagnostico de muchos cuadros que implican riesgo para la vida del paciente o posibilidades de cursar hacia el deterioro si demora la institución del tratamiento. Trastornos cuantitativos La hipertimia, hipotimia y atimia representan los trastornos cuantitativos y se caracterizan respectivamente por un estado de alegría exagerada, en la que el enfermo tiene la apreciación falsa de haber satisfecho todas sus necesidades, como ocurre en el maníaco; por un estado de tristeza y el abatimiento con afectación global de las necesidades, como ocurre en los deprimidos de nivel neurótico o psicótico; y por el grado mayor de tristeza que lleva incluso a la inmovilidad y al mutismo en las depresiones más severas. Trastornos cualitativos Entre los trastornos cualitativos de la afectividad describiremos la ansiedad o estado de malestar impreciso con aprensión, desasosiego y expectación de acontecimientos desagradables, junto a importantes componentes vegetativos difusos. Este es el síntoma cardinal de los trastornos neuróticos. La apatía, manifestación principal en el deterioro esquizofrénico, se expresa por falta de respuesta a estímulos. Este síntoma, también llamado indiferencia, se expresa por la falta de interés ante estímulos significativos. El enfermo se muestra frío afectivamente ante la noticia de la muerte de su madre; como si no le importara. En la ambivalencia se expresan simultáneamente 2 afectos contrapuestos: una enferma abofetea a su novio mientras le dice “te quiero”. Este síntoma es característico de la esquizofrenia. La incongruencia afectiva o disociación ideoafectiva, síntoma cardinal de la esquizofrenia, se expresa por respuestas afectivas contrarias al estimulo que las provoca. La noticia del fallecimiento de un ser querido origina alegría. En la irritabilidad, característica de los cuadros neurasténicos, se evidencia una respuesta exagerada ante la dificultad o imposibilidad de satisfacer alguna necesidad y se manifiesta lo que popularmente se denomina explosión. La euforia es, como la hipertimia, un estado de alegría exagerada, pero a diferencia de ésta, la alegría es artificial, no contagiosa y el propio paciente no sabe explicarla. Es frecuente en esquizofrénicos y en pacientes orgánicos. Finalmente, la disforia es un estado permanente de mal humor con frecuentes crisis de violencia verbal o psíquica.
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Conducta Al explorar esta esfera debemos distinguir 2 fases íntimamente imbricadas: la psicomotriz o de acción implícita y la de conducta manifiesta o de acción explícita. La primera se refiere a la voluntad, disposición, preparación y planeamiento de la acción, en tanto que la segunda es la acción propiamente dicha. Un corredor en la posición de arrancada, esperando el disparo de salida, ejemplificaría a modo de símil la acción implícita y el mismo corredor, en plena actividad competitiva, representaría la acción explícita. Debe destacarse, sin embargo, que el limite entre ambas fases no es en modo alguno tan preciso en la clínica, pues existe una comprensible imbricación. La semiotécnica es, fundamentalmente, la observación cuidadosa. Fase psicomotriz o de acción implícita Describamos los trastornos básicos de la primera fase, es decir, la fase psicomotriz o de acción implícita; ellos son: la hiperbulia, características de los maníacos y expresada por una exagerada disposición a la acción: la hipobulia, cuya esencia es la disminución patológica de dicha disposición, que llega en grados extremos a la abulia o carencia de ésta. Estos 2 síntomas son frecuentes en los esquizofrénicos. Fase de conducta manifiesta o de acción explícita Entre los trastornos de la fase de conducta manifiesta o fase de acción explícita consideramos aquellos que se manifiestan en la actividad motora, así como los de las necesidades, hábitos y lenguaje. Trastornos de la actividad motora Esta puede estar aumentada a expensas de los movimientos voluntarios fundamentalmente y entonces hablamos de hipercinesia, trastorno acompañante de la ansiedad y si predominan los movimientos involuntarios estaremos en presencia de la agitación, típica de los cuadros disociados y de los trastornos orgánicos con toma de conciencia. La disminución de la actividad motora voluntaria es la hipocinesia y su abolición, la acinesia o estupor, estos síntomas son característicos de los cuadros depresivos y también de algunas reacciones de estrés agudo y disociativas. Existen, además, trastornos de tipo cualitativo en esta fase, como la catalepsia, expresada por estupor con hipertonia, frecuente en la esquizofrenia y la estereotipia, de una raíz griega que significa molde o patrón y cuya esencia es la repetición idéntica de movimientos sin propósito, como tocarse la cabeza o abrir y cerrar las manos. Este síntoma es característico de los esquizofrénicos crónicos que también presentan manerismos, es decir, movimientos parásitos, sin finalidad alguna, que se superponen o agregan a un movimiento con propósito. Por ejemplo, un enfermo, para encender un cigarro, describe primero 3 círculos en el aire con la mano que porta el fósforo. El negativismo es un síntoma característico de los cuadros catatónicos y su esencia es la oposición o ausencia de respuesta ante peticiones u ordenes del explorador. La obediencia automática es justamente lo contrario y sustituye, a veces, al síntoma anterior en los mismos pacientes. La flexibilidad cérea es típica de los estupores catatónicos, en los que la inmovilidad e hipertonia permiten colocarlas articulaciones estáticas en forma similar a lo que se lograría
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con un muñeco de cera. La compulsión es la obsesión llevada a la acción. Se ve en los trastornos obsesivocompulsivos. Trastornos de las necesidades. Junto a las necesidades básicas de alimentación, reproducción y defensa presentes en toda la escala animal, el hombre posee otras igualmente elementales, como son la necesidad de dormir y la de relacionarse con sus semejantes. Necesidad de sueño. Los síntomas relacionados con la necesidad de dormir son: el insomnio y la hipersomnia. El insomnio puede manifestarse en su forma vespertina o matutina según afecte la etapa inicial del dormir o la final y el insomnio intermitente, expresado por la interrupción frecuente del dormir. La primera variante es típica de los estados ansiosos, la segunda de las depresiones y la tercera, de los cuadros asténicos fundamentales. La hipersomnia, que es la contrapartida de el insomnio, puede verse también el algunas depresiones y cuadros asténicos, pero la mayor significación clínica que tiene para el médico general está en que muchas veces expresa cuadros de hipertensión endocraneana antes de que aparezcan manifestaciones más ruidosas. La hipersomnia con lentificación del pensamiento debe hacer sospechar siempre esta posibilidad. Además de éstos trastornos incluibles entre las disomnias, existen otros como las pesadillas, terror nocturno y sonambulismo, descritos entre las parasomnias. Necesidad de alimentación. Entre los trastornos relacionados con esta necesidad están la anorexia, muy frecuente en las depresiones y la bulimia, característica de algunos cuadros psicóticos, donde la ingestión de alimentos es exagerada. La coprofagia, manifestada en su forma más típica por ingestión de materias fecales, que puede ser ampliada conceptualmente a todo producto no comestible y entonces tendría igual significado en la pica. Esta manifestación es frecuente en retrasados mentales severos y dementes. Necesidad de defensa. Las necesidades de defensa de un paciente pueden estar aumentadas y dar lugar a síntomas como la pusilanimidad, que es la intolerancia al dolor físico, propia de los pacientes con personalidad histriónica y de algunos hipocondríacos y retrasados mentales. También puede estar disminuidas y expresarse por la algofilia o gusto por el dolor, sobre todo físico, frecuente en esquizofrénicos, la automutilación, manifestada por el daño voluntario de la integridad física con sección de alguna parte del cuerpo, como dedos o genitales externos, conducta de esperar en algunos esquizofrénicos, epilépticos y retrasado mentales severos, o por la conducta suicida, que puede presentar entre sus modalidades de forma ampliada, en la cual el enfermo mata también a otras personas por diferentes razones que incluyen la de “evitarles el sufrimiento” después de su gesto autoquírico. Necesidad sexual. Las manifestaciones patológicas relacionadas con las necesidades sexuales son, esencialmente, el hipererotismo, donde se evidencia un aumento anormal de éstas como ocurre en los maníacos y su contrapartida el hipoerotismo, muy frecuente en los deprimidos. Otras manifestaciones serán tratadas en el capítulo de trastornos y desviaciones sexuales. Necesidad de relación. La alteración de las necesidades de relación se expresa por el retraimiento o alejamiento del grupo social, conducta frecuente en el deprimido y por la hipersociabilidad, características del maníaco.
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Trastornos de los hábitos Este aspecto, explorable por la observación y el interrogatorio del paciente o sus familiares, es de gran significación para el diagnostico de afecciones que modifiquen temporal o permanentemente la personalidad del enfermo, como ocurre en brotes esquizofrénicos agudos o cuando esta enfermedad sigue un desarrollo crónico. En las demencias también pueden apreciarse deterioro en los hábitos estéticos, higiénicos, alimentarios, sexuales, recreativos, laborales, culturales e interpersonales, así como modificaciones sustanciales en la escala de intereses y valores personales. Es por ello que en las afecciones referidas se recoge, frecuentemente, la información familiar de que el paciente se comporta “como si fuera otra persona”. Trastornos del lenguaje Los más frecuentes son la disfemia o gagueo, que puede verse en orgánicos; la taquilalia, típica del ansioso; la coprolalia o lenguaje obsceno del catatónico, hebefrénico y el maníaco, así como también la ecolalia o repetición automática de las palabras que se escuchan, típica del catatónico y de algunos retrasados mentales. Recomendaciones al médico general Como puede apreciarse, lo antes expresado se cumple y profundiza en servicios especializados, pero el médico práctico utilizará sólo sus aspectos o categorías esenciales y profundizará en algún sentido únicamente cuando sospeche alteraciones más significativas. Como sugerencias prácticas permítasenos exponer las ideas siguientes: • Desarrolle sus habilidades en la observación general del enfermo y obtendrá datos muy valiosos. • Evite a toda costa el interrogatorio inductor ¿usted oye voces, verdad? • Cuando obtenga un síntoma importante, pida al enfermo que le explique su vivencia. Este es el texto vivencial demostrativo, de López Ibor, de gran valor para dar confiabilidad a la referencia. • En ocasiones deje hablar libremente al paciente y valore el curso de su pensamiento. • Evite las preguntas que puedan afectar la autoestima del enfermo. • Al concluir la exploración asegúrese de poder tener una apreciación general de las funciones de síntesis, cognoscitivas, afectivas y conativas. • Valore si el nivel general de funcionamiento del paciente en la entrevista es el esperado para su grado de desarrollo. • Recuerde que el primer escalón diagnostico es la identificación del síntoma y que su examen será más efectivo mientras mejor relación haya establecido con su enfermo. Síndromes cerebrales orgánicos agudos y crónicos. Características generales Se denomina así a los síndromes cerebrales que tienen como substrato alteraciones estructurales evidenciables por los medios actualmente al alcance de la ciencia- en el encéfalo o sus envolturas. La clasificación en agudos y crónicos se establece, en esencia, por sus posibilidades de reversión, se llama agudos a los que pueden regresar totalmente y crónicos a los restantes.
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Síndromes cerebrales orgánicos agudos Estos síndromes expresan un serio compromiso funcional del tejido cerebral como consecuencia de alteraciones metabólicas significativas. Su comienzo es, por lo general, brusco y se caracterizan fundamentalmente por trastornos de las funciones de síntesis y cognoscitivas, con la afectación del nivel de vigilia como síntoma cardinal. Dificultan seriamente la adaptación creadora del sujeto a su medio, aunque tienden a evolucionar en breve plazo a la curación con restitución total cuando la enfermedad que expresan es correctamente diagnosticada y tratada. En otras circunstancias pueden evolucionar el deterioro irreversible e incluso a la muerte. Si seguimos como marco de referencia el grado de alteración de la conciencia en estos síndromes, podríamos establecer un continuo que tendría como extremos la obnubilación y el coma, el orden creciente de severidad están dado en este sentido: obnulación-deliriumsíndrome oniroide-estado crepuscular-confusión-coma. Expondremos a continuación los aspectos esenciales de los referidos síndromes y para ello resaltaremos cada uno de los hallazgos más relevantes, así como las entidades más significativas entre las que pueden presentarse. Síndrome de obnubilación Su nombre etimológicamente significa ver a través de una nube y, en efecto, como consecuencia de la elevación patológica del umbral de estimulación de los analizadores, el enfermo no sólo ve, sino también oye, siente, huele y degusta como si entre los estímulos y él existieran obstáculos sensoperceptivos. El paciente obnubilado disminuye sus posibilidades de percatarse de lo que ocurre en su entorno y sólo responde a estímulos más intensos que los habituales, su pensamiento es lento y algo perseverante, pero sin serias distorsiones en su contenido: la afectividad, está embotada y los movimientos disminuidos y lentos. Veamos sus manifestaciones en los distintos aspectos del examen psiquiátrico, donde señalaremos en negritas los componentes más relevantes del síndrome. Descripción general: enfermo tranquilo, hipomimico, con descuido en los hábitos si no le auxilia. Funciones de síntesis: vigilia baja, atención distráctil, memoria disminuida, orientación muy grosera. Funciones de relación: afectadas globalmente. Capacidades intelectuales: disminuidas. Funciones cognoscitivas: sin síntomas productivos, lo más significativo es la necesidad de utilizar estímulos fuertes para lograr la comunicación, pensamiento lento. Funciones afectivas: indiferencia. Conducta: abulia e hipocinesia. Clásicamente se describía en la tifoidea, pero puede verse en otras afecciones sistemáticas severas o en cuadros meningoencefálicos y tumores cerebrales. Síndrome del delirium Su denominación implica, etimológicamente, deformación o desviación de la realidad y es un cuadro muy aparatoso en el que el paciente corre importante riesgo de accidente si no es protegido. En este síndrome la toma de vigilia es mayor y existen, además, importantes trastornos sensoperceptivos, sobre todo visuales y táctiles, cuyo contenido, habitualmente 15
desagradable o terrorífico determina el estado afectivo y la conducta frecuentemente defensiva o de escape, lo que determina agitaciones a grandes espacios con peligros como la defenestración. Una de sus manifestaciones de más valor diagnóstico es la falsa orientación fluctuante, expresada por momentos de orientación seguidos de inmediato por una desorientación total. Descripción general: paciente agitado, sudoroso y tembloroso. Funciones de síntesis: vigilia baja; atención distráctil; memoria disminuida con evocación residual después de superado el cuadro; comprensión disminuida; orientación fluctuante que le permite, en ocasiones; ubicarse en espacio y persona, aunque instantes después se muestra totalmente desorientado. Funciones de relación: afectadas globalmente. Capacidades intelectuales: disminuidas. Funciones cognoscitivas: notable riqueza alucinatoria, sobre todo visual y táctil, cuyas temáticas más frecuentes son los animales repugnantes que se le enciman, o los temas cósmicos o catastróficos en los que el paciente se siente en riesgo de muerte o agresión, a veces las alucinaciones son agradables y en forma de miniaturas, pensamiento disgregado y perseverante y su temática guarda relación con las alucinaciones. Funciones afectivas variables, según las alucinaciones, pero con frecuencia hay ansiedad y terror. Conducta: agitación a grandes espacios, generalmente en defensa ante sus presuntos agresores y determinantes de riesgo, como lanzarse al vacío o golpearse en las huidas si no es protegido; los temblores son muy significativos, sobre todo en el delirium alcohólico, que es el más característico. Este síndrome puede presentarse en otras intoxicaciones externas e internas, así como en procesos infecciosos severos o traumatismos craneales. Síndrome oniroide Este cuadro, etimológicamente vinculado con la ensoñación, tiene característica más relevante la actividad contemplativa y apacible del enfermo ante su riqueza alucinatoria de tipo visual y de carácter escénico, es decir, alucinaciones en 2 dimensiones, justamente como si presenciara una película. En este síndrome la afectividad y la conducta se ven poco afectadas excepto en lo referente a la pasividad producto del carácter generalmente neutro de sus trastornos sensoperceptivos. Descripción general: paciente en actitud contemplativa, hipomímico, con descuido de hábitos si no hay tutoría. Funciones de síntesis: vigilia baja; atención distráctil, excepto en lo relativo a sus vivencias alucinatorias en las que generalmente aparenta estar hiperconcentrado; memoria disminuida al superar el cuadro; tomada la orientación alopsíquica, conservada la autopsíquica. Funciones de relación: globalmente afectadas, comprensión disminuida. Capacidades intelectuales: disminuidas. Funciones cognoscitivas: notable riqueza alucinatoria visual de tipo escénica con temáticas no angustiosas que explican su pasividad ante las vivencias; pensamiento disgregado, divagante y lento. Funciones afectivas: beatifica complacencia. Conducta: contemplativa, inmóvil. Al superar el cuadro se expresan vivencias de desrealización y recuerdos fragmentarios de lo ocurrido, no así de las alucinaciones que generalmente son evocadas. Puede verse en cuadros tóxicos y sépticos, así como con posterioridad a traumas craneales. 16
Síndrome de estado crepuscular Su denominación se refiere, en esencia, a la afectación de la conciencia expresada clínicamente por la desorientación mantenida y la amnesia total de las vivencias una vez superado el cuadro. Existen 2 modalidades: la pasiva u ordenada y la desordenada o agitada, que es precisamente la más frecuente y por ello será objeto de nuestra descripción fundamental. La forma pasiva es la que posibilita las fugas epilépticas, en las el enfermo en forma automática es capaz de alejarse hasta miles de kilómetros de su hogar en viajes sin propósito voluntario y “despertar” súbitamente, sin recordar nada de lo ocurrido, luego de haberse comportado en forma similar a la de un sonámbulo. La forma desordenada es de instalación y terminación súbita. Constituye una de las más importantes emergencias psiquiátricas por su frecuente carácter agresivo y destructivo y en ella el enfermo se enfrenta a sus alucinaciones de contenido amenazador. Descripción general: enfermo agitado, sudoroso y agresivo. Funciones de síntesis: nivel de vigilia muy bajo, atención distráctil para temas ajenos a sus vivencias alucinatorias, amnesia total al concluir el cuadro a diferencia del delirium y el síndrome oniroide donde la norma es la posibilidad de evocar fragmentariamente lo ocurrido, comprensión disminuida y desorientación total y sin fluctuaciones. Funciones de relación: toma de las funciones de relación. Capacidades intelectuales: toma de las capacidades intelectuales. Funciones cognoscitivas alucinaciones, sobre todo visuales, terroríficas, pensamiento y lenguaje prácticamente nulos. Funciones afectivas: agresividad, ansiedad, pánico. Conducta: agresiva, destructiva, fugitiva y vinculada con las alucinaciones. Este síndrome puede ser expresión de la epilepsia, de algunas intoxicaciones y de traumas craneales. En ocasiones es consecuencia de la ingestión de alcohol en sujetos con terreno disrítmico. Síndrome de confusión mental Expresivo de un alto grado de disfunción cerebral, es llamado también amencia, término que destaca la ausencia casi total de psique. Este es el síndrome expresivo del mayor grado de toma de conciencia, luego del síndrome de ataque convulsivo en su etapa postictal o del síndrome comatoso. La afectación del fenómeno psíquico es de tal magnitud que sólo por inferencia clínica se presume la existencia de ilusiones visuales. El pensamiento muestra un alto grado de incoherencia que impide la comunicación y la conducta se hace muy rudimentaria, aunque generalmente limitada al espacio de la cama, a diferencia de la que se presenta en el delirium. La perplejidad es un elemento d primer orden para el diagnóstico. Descripción general: se describe el enfermo como en agitación limitada a su cama, con movimiento sin propósito como enrollar la sábana- que se denominan movimientos carfólicos, de alto valor diagnóstico; la expresión facial es de perplejidad. Funciones de síntesis: vigilia a punto de abolirse, atención muy distráctil, memoria abolida, comprensión abolida, desorientación total y sin fluctuaciones. Funciones de relación: abolidas. Capacidades intelectuales: prácticamente nulas. Funciones cognoscitivas: predominio de ilusiones visuales inferidas por la observación del enfermo, pensamiento incoherente. 17
Funciones afectivas indiferencia. Conducta: agitación limitada a veces con características profesionales; el enfermo repite movimientos propios de su trabajo habitual. Este síndrome es frecuente en las intoxicaciones, infecciones y traumas severos, así como en accidentes cerebrovasculares y desbalances metabólicos sistémicos. Otros síndromes cerebrales orgánicos agudos Nuestros profesores describen también el síndrome de ataque convulsivo, que es el estado de coma transitorio que acompaña a los cuadros de disritmia cerebral paroxística en forma de gran mal, ya sea ésta primaria o consecutiva a una epilepsia focal que se generaliza. El síndrome comatoso es el extremo del conducto descrito. Debe destacarse que en la mayoría de los casos los síndromes se superponen y mezclan sus componentes sintomáticos, aunque generalmente predominan las manifestaciones de cualquiera de ellos. Igualmente señalaremos que algunos de estos síndromes pueden ser expresivos de cuadros disociativos ante situaciones de gran estrés o en personalidades histriónicas. Síndromes cerebrales orgánicos crónicos. En forma opuesta a los síndromes orgánicos agudos, en este caso las alteraciones del nivel de vigilia o de las sensopercepciones no existen o son prácticamente despreciables, en tanto que sobresale la afectación de las capacidades intelectuales y del carácter. En esta categoría estudiaremos los síndromes oligofrénico, demencial, amnésiconfabulatorio y apatoabúlico. Como vemos, la esencia de estos síndromes es la desorganización de la personalidad. Síndrome oligofrénico De oligo (poco), se expresa por un rendimiento general subnormal, acusado sobre todo en las capacidades intelectuales del sujeto. Las funciones psíquicas del paciente remedan las de un niño, cuya edad estaría en razón inversa al grado de severidad del síndrome. Es decir, mientras más severo sea éste, más reducida será la edad del modelo propuesto hasta llegar, en los casos más profundos, a comportamientos en nada distinguibles de los presentados en un niño de pocos meses de vida. Descripción general: frecuentemente distraídos, descuidado en su presencia. Funciones de síntesis: vigilia normal, atención distráctil, la memoria puede estar aumentada en forma mecánica, desorientación sólo en los casos más graves. Funciones de relación: afectadas globalmente, comparables a las de un niño. Capacidades intelectuales: muy disminuidas. Funciones cognoscitivas: no alteraciones sensoperceptivas, pensamiento concreto. Funciones afectivas: respuestas infantiles como intolerancia a frustraciones, incapacidad para posponer satisfacciones, cambios afectivos buscos, dependencia, sugestibilidad. Conducta: inconsistente y pueril, adaptación creadora limitada. Este síndrome puede expresar las distintas formas de retraso mental de causas prenatales, perinatales y posnatales en las primeras etapas de la vida. 18
Síndrome demencial Este síndrome se caracteriza, en esencia por la pérdida de las capacidades intelectuales, luego de que éstas hayan alcanzado un desarrollo normal y por el deterioro de otros aspectos de la personalidad. Esquirol, un discípulo de Pinel, decía que el oligofrénico era un pobre que siempre había sido pobre y el demente es un pobre que antes fue rico. Una característica importante del síndrome demencial es la relativa precocidad con que aparecen los trastornos de la memoria reciente y la afectación proporcionalmente mayor de las capacidades ejecucionales que las verbales, que tienden a conservarse hasta etapas más avanzadas. Los comportamientos eróticos y el instrumento del apetito hasta conformar un cuadro de bulimia son también elementos importantes del síndrome, durante cuyo establecimiento la familia asiste al desmoronamiento progresivo y habitualmente irreversible de la personalidad del paciente. Descripción general: aspecto descuidado, comunicación limitada. Funciones de síntesis: vigilia normal; atención distráctil; memoria muy tomada, sobre todo la de fijación, aunque después se afecta también la de evocación; desorientación en casos avanzados. Funciones de relación: globalmente afectadas. Capacidades intelectuales: muy disminuidas. Funciones cognoscitivas: pensamiento concreto, perseverante, prolijo a veces delirante. Funciones afectivas indiferencia o labilidad según los casos, explosividad. Conducta: afección de hábitos, trastornos globales de las necesidades. Este síndrome, de gran significación clínica para el médico general, expresa afecciones como la arteriosclerosis cerebral, la demencia de Alzheimer, la sífilis cerebral, la demencia postraumática, la epiléptica, la posinfecciosa y otras muchas. Síndrome amnesiconfabulatorio En su forma más característica se manifiesta por amnesia notable y por confabulaciones que llenan los vacíos de la memoria. Este síndrome, muy cercano al demencial, se caracteriza, sin embargo, por la hegemonía de los trastornos de memoria sobre la afectación de las capacidades intelectuales y la personalidad, que en las primeras etapas no resultan tan relevantes. Las confabulaciones muchas veces dominan el cuadro sintomático. Descripción general: aspecto descuidado, distraído. Funciones de síntesis: vigilia normal, atención distráctil, memoria muy tomada, sobre todo la de fijación reciente, hasta el punto en que el enfermo olvida que minutos antes recibió la visita de su esposa en la sala, hay también confabulaciones; orientaciones sorpresivamente bastante conservada pese a la afectación amnésica; llama la atención el desenvolvimiento del paciente a pesar de la alteración de su memoria. Capacidades intelectuales disminuidas. Funciones cognoscitivas: pensamiento concreto, perseverante, prolijo. Funciones afectivas: generalmente apatía, a veces labilidad o rigidez afectiva. Conducta: hipobulia o abulia, descuido de hábitos, alteraciones de necesidades de sueño y alimentación.
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Puede expresar complicaciones tardías del alcoholismo crónico y secuelas de infecciones o traumas encefálicas, sobre todo si estos dañan el hipocampo. Síndrome apatoabúlico Los síntomas cardinales son la apatía o indiferencia afectiva y la abulia. En grados extremos puede llegar a peligrar la vida por falta de alimentación. Como consecuencia de los 2 síntomas cardinales, el enfermo se retrae y su pensamiento se hace autista, lo que acelera y magnifica su inadaptación creadora al medio. Descripción general: aspecto descuidado, facies indiferente. Funciones de síntesis: vigilia normal, atención distráctil, hipomnesia, se puede llegar a la desorientación apática. Funciones de relación: muy afectadas. Capacidades intelectuales: disminuidas. Funciones cognoscitivas: síntomas residuales en sensopercepciones y pensamiento, curso asociado lentificado. Funciones afectivas: indiferencia. Conducta: abulia, hipocinesia, toma de necesidades, toma de hábitos. Además de expresar cuadros cerebrales graves de tipo tóxico, infeccioso o traumatismo, este síndrome es muy frecuente en estadios avanzados de la esquizofrenia. SINDROMES NEURÓTICOS Síndrome depresivo De alta relevancia por conducir frecuentemente, en sus formas más severas, al suicidio. Sus características esenciales son la tristeza, la afectación de las necesidades y la disminución de la celeridad asociada y de la actividad motora. Su esencia neurofisiopatológica es la inhibición del sistema nervioso en sus niveles superiores y también el desfase de los ritmos circadianos. Clínicamente, la aparente reducción de las potencialidades intelectuales del paciente en fase aguda es de tal magnitud que muchas veces se confunde con etapas comenzantes de los cuadros demenciales. Descripción general: aspecto descuidado y postura flexionada en los casos más severos. Funciones de síntesis: vigilia normal, atención hiperconcentrada, memoria disminuida, orientación conservada. Funciones de relación: minusvalia, retraimiento, reducción de intereses. Capacidades intelectuales, conservadas. Funciones cognoscitivas: sensopercepciones generalmente sin alteraciones; pensamiento de curso lento; ideas hipocondríacas y en casos severos, ideas delirantes e ideas suicidas. Funciones afectivas: hipotimia, ansiedad. Conducta: hipobulia, hipocinesia; alteración de hábitos, toma de necesidades con insomnio, anorexia, hipoerotismo, aislamiento social, disminución de las necesidades vitales. Debe destacarse que el síndrome depresivo tiene 2 niveles de profundidad: el neurótico, en el que las manifestaciones son atenuadas y el psicótico, en el que el cuadro es florido e intenso. La diferenciación de estos 2 grados de severidad se hará al valorar, en el nivel psicótico, la presencia de: lentificación psíquica y motora, ideas delirantes de tipo nihilista o de negación, autorrecriminaciones, toma severa de las necesidades con pérdida notable de peso, insomnio intenso y gran afectación de la adaptación creadora al medio.
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El síndrome depresivo, en sus niveles menos profundos, se ve en los trastornos de adaptación, en la distimia y en los episodios depresivos leves y moderados, en el nivel profundo puede ser expresivo de las formas graves de los trastornos bipolares, de los episodios depresivos, recurrentes o no, y de los trastornos depresivos orgánicos. Síndrome afectivoansioso. La ansiedad, con su expresión subjetiva y objetiva, es la manifestación cardinal de este síndrome. El sustratum neurofisiopatológico es el correspondiente a la preparación para la lucha o la huida, y existe una relevante ortosimpaticotonia expresada en sus manifestaciones vegetativas difusas. El desasosiego y la expectativa de desastres, así como la actividad motora aumentada, sobre todo en pequeños movimientos, son sus más relevantes expresiones. Descripción general: aspecto angustiado, pupilas dilatadas, manos frías y sudorosas. Funciones de síntesis: vigilia normal o alta, atención discretamente hipervigilante, memoria algo disminuida, orientación conservada. Funciones de relación: conservadas. Capacidades intelectuales: conservadas. Funciones cognoscitivas: cenestopatías ocasionales, pensamiento acelerado, temor a enloquecer o morir, expectación de noticias desagradables. Funciones afectivas: ansiedad, irritabilidad, disforia. Conducta: hiperbulia, hipercinesia, sobre todo en los pequeños movimientos, afectación variable de necesidades, con insomnio vespertino como elementos característicos. Este cuadro se acompaña de manifestaciones vegetativas difusas como taquicardia, palpitaciones, hiperhidrosis palmar, piloerección, crisis vasculares e hipermotilidad intestinal. El síndrome puede ser expresivo de los trastornos de ansiedad generalizada, del estrés postraumático y de adaptación. Síndrome Hipocondríaco. Características Generales. Aquí los elementos esenciales son la excesiva preocupación por la salud, el constante temor a la muerte y la auto-observción continua de las funciones corporales más significativas. A diferencia de ls manifestaciones de los trastornos de sonatización y ficticio, donde el énfasis en las preocupaciones se proyecta el síntoma y su atención, en el síndrome que nos ocupa el trasfondo común es el temor a la muerte por vía de alguna afección de mal pronóstico. Estos cuadros, frecuentemente asociados con mecanismos de hiperventilación, arrojan el examen los siguientes datos: Descripción general: comunicación desarrollada en terminología médica. Funciones de síntesis: vigilia normal, atención dirigida hacia las funciones corporales con hiperconcentración, memoria conservada, orientación conservada. Capacidades intelectuales normales. Funciones cognoscitivas: cenestopatías y, en los casos más severos, pueden presentarse alucinaciones y delirios. Funciones afectivas: ansiedad, hipotimia. Conducta reiteradas visita sin justificación objetiva al médico, discreta toma de las necesidades.
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Este síndrome puede expresar la neurosis hipocondríaca o integrar el cuadro clínico de la depresiones, tanto en nivel neurótico como psicótico. Síndrome Asténico. Características Generales. Sus constituyentes esenciales son el fácil agotamiento o cansancio y la irritabilidad, que lleva a frecuentes cuadros de disforia y explosividad. La intolerancia a los ruidos y las dificultades de atención y memoria son también relevantes. .Los hallazgos en el examen psiquiátrico con los siguientes: Descripción general: aspecto expresivo de cansancio. Funciones de síntesis: vigilia normal, atención discretamente distráctil, hipomnesia de fijación y evocación, orientación normal. Funciones de relación: conservadas. Capacidades intelectuales: conservadas. Funciones cognoscitivas: hiperestesia, cenestopatías, torpeza asociativa. Funciones afectivas: Irritabilidad y disforia. Conducta: agotamiento fácil, sueño fásico, disfunciones sexuales. Este síndrome puede ser expresivo de la neurastenia de los trastornos de adaptación y de afecciones postraumáticas.
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