NEUMONIA

LISTADOS DE CONTENIDOS A REVISAR SINONIMOS

NEUMONIA Neumonía o Pulmonía

DESCRIPCION DE LA ENFERMEDAD

La neumonía es una infección del parénquima pulmonar. Puede ser causada por diversas especies bacterianas, micoplasmas. Clamidias, rickettsias, virus, hongos y parásitos. La neumonía no es por tanto, una enfermedad única, sino un grupo de infecciones especificas, cada una con su epidemiología, patogenia, presentación clínica y evolución diferentes. La identificación del microorganismo etiológico es de capital importancia, ya que constituye la clave del tratamiento antimicrobiano adecuado. No obstante, debido a la naturaleza grave de la infección, muchas veces se precisa iniciar inmediatamente el tratamiento antimicrobiano, a menudo antes de recibir la confirmación del agente causal por el laboratorio. En un tercio aproximadamente de los pacientes es difícil encontrar la etiología microbiana específica, por ejemplo, cuando no se dispone de esputo para el examen, los hemocultivos son estériles y no existe liquido pleural. La confirmación serológica. Forzosamente, requiere semanas para la formación de anticuerpos específicos.

CUADRO CLINICO Y FORMAS DE PRESENTACION

Enfermedad muy grave: No puede beber líquidos, convulsiones, anormalmente somnoliento o difícil de despertar, estribor en el niño tranquilo, desnutrición grave y en algunos casos septicemia, meningitis bacteriana. Niños menores de dos meses, dejan de lactar bien, convulsiones, sibililancia, fiebre. Neumonía grave: Se caracteriza por la presencia de tiraje subcostal en ausencia de signos de alarma. Niños menores de dos meses re caracterizan por tiraje grave profundo y constante. Neumonía: Existe respiración rápida sin la presencia de tiraje sub. costal ni signos de alarma. IMPORTANTE: en el niño menor de dos meses no existe la clasificación de neumonía, la respiración rápida significa neumonía grave.

AGENTE ETIOLOGICO Y VARIACIONES DEL AGENTE CAUSAL

FACTORES DE RIESGO

Streptococus pneumoniae y Haemophilus influenzae

Variación climática con variación epidémica en la épocas de mayor humedad, hacinamiento desnutrición, contaminación del medio ambiente, uso inadecuado de antibióticos, factores intrínsecos del huésped, sexo y edad parece ser mas frecuente en los varones, falta de alimentación materna.

Alzamora Schmatz Patricio García Chumbiray Paulo Fernando Núñez Valderrama Manuel Alejandro

DISTRIBUCION (Tiempo, lugar y persona)

De acuerdo con los estudios comunitarios realizados en la población infantil de diferentes países, se ha demostrado cuan extremadamente frecuente son las IRA en estas edades. Como promedio cada niño presenta de 4 a 8 episodios de infección respiratoria en un año. Muchas de estas infecciones afectan el tracto respiratorio inferior durante los primeros 5 años de vida. Otro grupo altamente vulnerable a las IRA son las personas mayores de 60 años. En el impacto de las infecciones respiratorias sobre estas personas influyen varios factores, que en ocasiones determinan la evolución de la enfermedad: la capacidad funcional (física y mental), el estado nutricional y la presencia de otras enfermedades, entre otros factores. En estos casos es esencial la calidad de la atención médica que se brinda a estos pacientes. Un problema relevante en esta edad es la aparición de complicaciones consecutivas a la presencia de enfermedades debilitantes de larga evolución, que traen como resultado la aparición de cuadros graves de influenza y neumonía en ancianos y en muchas ocasiones son la causa directa de la muerte. En Cuba la morbilidad por estas enfermedades muestra un índice promedio anual de 406,6 atenciones médicas por 1 000 habitantes desde 1990, con la mayor incidencia en el año 1996, en el cual se observó un comportamiento epidémico, con un índice de más de 450 atenciones por cada 1 000 habitantes.5 En ese año, hasta el mes de octubre se habían reportado 84 brotes con más de 2 500 afectados en estos episodios, fundamentalmente en instituciones cerradas: centros educacionales (escuelas y círculos infantiles) e instituciones sociales (hogares de ancianos). De acuerdo con la edad, la mayor notificación se produce en niños, especialmente menores de 4 años, los cuales representan la tercera parte de las consultas por esta causa. Los anaerobios orales, frecuentemente en combinación con flora bacteriana aerobia, tales como estreptococos viridans, son causas de neumonía adquirida en la comunidad y de abscesos pulmonares anaerobios en los pacientes propensos a la aspiración. Los pacientes desdentados, que poseen menor número de anaerobios orales, tienen menos probabilidad de presentar neumonía debida a anaerobios.

CRITERIOS DE CAUSALIDAD. MULTICAUSALIDAD, FACTORES RESPONSABLES DE LA ENFERMEDAD SITUACION EPIDEMIOLOGICA Y Las infecciones respiratorias agudas (IRA) se mantienen como un grupo importante de afecciones con una alta morbilidad y TENDENCIAS baja mortalidad, las que representan un motivo frecuente de

incapacidad laboral y escolar con las consecuentes pérdidas económicas que ello significa. Estas afecciones –conjuntamente con las enfermedades diarreicas y la malnutrición encabezan las principales causas de muerte entre los niños en los países subdesarrollados. En los últimos años las IRA representan además una importante causa de morbilidad y mortalidad en personas mayores de 60 años, especialmente en países donde no reciben una adecuada atención médica. Aunque las cifras exactas son difíciles de obtener, se estima que alrededor de 4,5000 000 de niños entre 1 y 4 años de edad mueren cada año por esas causas; de ellos casi la tercera parte son por las IRA, fundamentalmente neumonía1. Esta situación es aún más aguda en los países subdesarrollados. Mientras el mundo desarrollado ha logrado reducir la mortalidad por IRA en niños, en los países en vías de desarrollo prevalecen


varios factores de riesgo que contribuyen a mantener ese problema en dichas naciones. En América Latina la mayoría de los países reportan bajas tasas de mortalidad. No obstante, existe una marcada diferencia entre la situación de los países desarrollados de la región y el resto de las naciones del continente. Por ejemplo, según estimaciones de la OPS, la mortalidad por IRA en menores de 5 años (incluye influenza, neumonía, bronquitis y bronquiolitis) va desde 16 muertes por cada 100 000 en Canadá a más de 3 000 en Haití, donde estas afecciones aportan entre 20 y 25 % del total de defunciones en esa edad.2

RESERVORIO

MODO DE TRANSMISION (CADENA EPIDEMIOLOGICA)

ESLABONES QUE SE PUEDEN INTERVENIR PARA EFECTUAR PREVENCION PRIMARIA ASPECTOS AMBIENTALES Y ECOLOGICOS

En las infecciones humanas el principal reservorio es el hombre infectado. Las aves son el reservorio natural de todos los subtipos de influenza A. Los adenovirus se aíslan a partir de secreciones conjuntivales, faringeas y heces. La gripe se propaga de persona a persona, siendo el paciente infectado el reservorio más importante. La nasofaringe es un reservorio de S. pneumoniae y en muchos individuos esta bacteria permanece en ella constituyéndose en los portadores asintomáticos. Streptococcus pneumoniae es el agente bacteriano que comúnmente causa infecciones severas del tracto respiratorio de los niños y es una importante causa de meningitis, sepsis e infecciones invasivas. Los patógenos microbianos pueden penetrar en el pulmón por varias vías. Aspiración de los microorganismos que colonizan la orofaringe. La mayor parte de los patógenos pulmonares tiene su origen en la flora orofaringea. La aspiración de estos patógenos es el mecanismo más común de producción de neumonía. Los individuos normales portan transitoriamente en la nasofaringe, varias veces al año. Patógenos pulmonares comunes, tales como Streptococcus pneumoniae. S. pyogenes. M. pneumoniae. Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis. En un 50 % aproximadamente de los adultos normales se produce aspiración de secreciones orofaringeas a las vías respiratorias inferiores durante el sueño. La neumonía es más probable si el material aspirado es de gran volumen o contiene flora microbiana virulenta o cuerpos extraños, como ocurre con la aspiración de alimentos o de tejido necrótico. La presencia de un reflejo tusígeno alterado o de una disfunción mucociliar o de los macrófagos alveolares aumenta el riesgo de neumonía. Otras dos vías de transmisión bacteriana a los pulmones son la inoculación directa consecutiva a intubación traqueal o a heridas incisas de tórax y la diseminación por contigüidad a partir de una infección adyacente

Reservorio Puertas de entrada y de salida

Frío y humedad, esta enfermedad se da preferentemente en climas fríos y húmedos y en las estaciones de invierno preferentemente


PERIODO DE INCUBACION PERIODO DE TRANSMISIBILIDAD

De 6 a 32 días Probablemente dure menos de 20 días. El tratamiento no erradica al microorganismo de las vías respiratorias, donde puede persistir hasta por 13 semanas.

SUSCEPTIBILIDAD Y La resistencia se ha correlacionado con la presencia de anticuerpos humorales que persisten hasta por un año RESISTENCIA INMUNIDAD

ASPECTOS AMBIENTALES Y ECOLOGICOS

MORBILIDAD Y REFERENCIA BIBLIOGRAFICA

FUENTE DE DATOS PARA EL CALCULO DE LAS TASAS ANTERIORMENTE SEÑALADAS CODIGO INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES VERSION 10 (CIE-10) PREVENCION SECUNDARIA

Se desconoce el periodo de inmunidad. Puede haber segundos ataques de neumonía Cuando se ha estudiado la etiología de la neumonía en pacientes hospitalizados no seleccionados con neumonía adquirida en la comunidad, usando métodos de bacteriología anaerobia estricta y que evitan la contaminación de las secreciones de vías respiratorias inferiores por la flora oral, se ha encontrado que las bacterias anaerobias son responsables de hasta un 20-30 % de los casos. En Cuba la morbilidad por estas enfermedades muestra un índice promedio anual de 406,6 atenciones médicas por 1 000 habitantes desde 1990, con la mayor incidencia en el año 1996, en el cual se observó un comportamiento epidémico, con un índice de más de 450 atenciones por cada 1 000 habitantes. En ese año, hasta el mes de octubre se habían reportado 84 brotes con más de 2 500 afectados en estos episodios, fundamentalmente en instituciones cerradas: centros educacionales (escuelas y círculos infantiles) e instituciones sociales (hogares de ancianos).

OEI Archivos SUBPCIRA

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MINSA

J12 Neumonía viral J13 Neumonía debida a Streptococcus pneumoniae J14 Neumonía debida a Haemophilus influenzae J18 Neumonía, organismo no especificado El manejo del paciente con Neumonía Grave o Enfermedad Muy Grave requiere de una atención hospitalaria: • Antibióticos por vía parenteral. • Oxígenoterapia por cánula nasal (1 lit/min. para menores de 2 meses; 2 lit/min. para niños de 2 meses hasta 4 años), si el niño está cianótico, tiene quejido o presenta tiraje grave o frecuencia respiratoria mayor de 60 por minuto. Si el hospital cuenta con medición de gases arteriales o saturación de Hemoglobina, adecuar la necesidad de oxígeno a los resultados de éstos. • Soporte hidroelectrolítico y nutricional. • Tratamiento de la fiebre. • Evaluación del estado del niño varias veces al día por el


OBJETIVOS DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA

ANTECEDENTES Y JUSTIFICACION DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA

DEFINICIONES OPERATIVAS – DEFINICION DE CASOS

médico y/o enfermera. ANTIBIOTICOTERAPIA: Cloranfenicol Endovenoso o Intramuscular 100 mg/Kg./día, repartido en 4 dosis. Cuando el niño ha mejorado (generalmente después de 3-5 días de tratamiento), cambiar por Cloranfenicol Para el niño de 2 meses a 4 años con Enfermedad Muy Grave: Oral 75 mg/Kg./día, repartido en 4 dosis, hasta completar por lo menos 10 días de tratamiento. Para el niño de 2 meses a 4 años con Neumonía Grave: - Penicilina G-Sódica, 200,000 UI/Kg./día, Endovenosa o Intramuscular, repartida en 4 dosis. Se puede cambiar después de tres días de tratamiento y mejoría, a Penicilina Procaínica Intramuscular, 50,000 UI/Kg. cada 24 horas, hasta completar por lo menos 10 días de tratamiento. Para el niño menor de 2 meses con Neumonía Grave o Enfermedad Muy Grave: - Penicilina G-Sódica 50,000 Ul/Kg./dosis Endovenosa o Intramuscular, MAS Gentamicina 2,5 mg/Kg./dosis Endovenosa o Intramuscular cada 12 horas para menores de 1 semana y cada 8 horas para niños de 1 semana a 1 mes. Tratamiento de apoyo: • Lactancia frecuente. • Evitar el enfriamiento (hipotermia) del niño. Disminuir la mortalidad de los niños menores de cinco años por Infección Respiratoria Aguda (IRA), mediante el reconocimiento precoz y el tratamiento oportuno y adecuado de las neumonías. Mejorar la calidad de la atención a los niños con IRA y asegurar el uso racional de antibióticos. Disminuir las complicaciones de las IRA: en especial la sordera adquirida y la cardiopatía reumática. • Estudios que han utilizado un protocolo estándar de clasificación y tratamiento de la IRA en niños han mostrado la factibilidad de reducir la mortalidad por neumonías en un 30 a 60%. • En varios estudios se mostró la validez de los criterios de entrada para examinar a un niño por posible neumonía. Los dos criterios seleccionados son tos y/o dificultad al respirar (respiración rápida y/o tiraje subcostal). Examinando específicamente aquellos niños con estos "criterios de entrada", se garantiza que la gran mayoría de los niños con neumonía sean detectados. • Para facilitar la evaluación, la clasificación, el tratamiento y el adiestramiento es necesario usar un número limitado de signos clínicos. La decisión de si el niño tiene neumonía y la severidad de ésta se basa en dos signos clínicos: Respiración Rápida y Tiraje Subcostal. Usando estos dos signos conjuntamente se logra una sensibilidad y especificidad de más del 70% en la detección de la neumonía (en niños que no tienen sibilancias). LA IRA EN LOS NIÑOS DE 2 MESES A 4 AÑOS se clasifica en: ENFERMEDAD MUY GRAVE: El cuadro de Enfermedad Muy Grave se caracteriza por presentar por lo menos uno de los siguientes signos de alarma: No puede beber líquidos, convulsiones, anormalmente somnoliento o difícil de despertar, estridor en el niño tranquilo, desnutrición grave. Es importante resaltar que en el grupo de niños con enfermedad muy grave se incluye casos muy severos de neumonía; pero


también otros casos graves, que ponen en serio peligro la vida del niño, como septicemia y meningitis bacteriana aguda. NEUMONÍA GRAVE: La Neumonía Grave se caracteriza por la presencia de tiraje subcostal en ausencia de signos de alarma. NEUMONÍA: Neumonía es aquella en la que existe respiración rápida, sin la presencia de tiraje subcostal, ni signos de alarma. NO NEUMONÍA (RESFRÍO, GRIPE, BRONQUITIS): Se define como no neumonía a todo episodio de IRA sin la presencia de respiración rápida, ni tiraje subcostal, ni "Signos de Alarma". Un episodio de resfrío, gripe, o bronquitis se presenta con tos y puede ser acompañado o no de los siguientes signos o síntomas: Fiebre. Secreción nasal (de cualquier color). "Ronquera de pecho". LA IRA EN NIÑOS MENORES DE 2 MESES se clasifica en: ENFERMEDAD MUY GRAVE: Al igual que en los niños de 2 meses a 4 años, la enfermedad muy grave en niños menores de 2 meses a menudo tiene signos difíciles de detectar. La enfermedad muy grave se establece, por lo tanto, por la presencia de uno o más de los signos de alarma: Dejó de lactar bien (toma menos del 50% de lo normal), convulsiones, anormalmente somnoliento o difícil de despertar, estridor en el niño tranquilo, sibilancia, o fiebre o temperatura baja NEUMONÍA GRAVE: La Neumonía Grave en los niños menores de 2 meses se caracteriza por tiraje grave o respiración rápida en ausencia de signos de alarma. El niño menor de 2 meses normalmente puede tener un tiraje subcostal leve al respirar. Por ello para indicar Neumonía Grave en este grupo de niños el tiraje subcostal debe ser profundo (marcado, intenso) y constante.

NOTIFICACION Y FLUJO DE LA INFORMACION

DIAGNOSTICO DE LABORATORIO POR PROCEDIMIENTO INCLUYENDO Rx

MEDIDAS DE PREVENCION Y CONTROL COMUNITARIO

Notificación obligatoria en caso de epidemias, pero no necesariamente de casos individuales El examen físico del tórax del niño con neumonía bacteriana puede revelar muchos datos, los cuales varían desde sonidos respiratorios bronquiales (estertores crepitantes, hipoventilación y aumento de las vibraciones vocales), aumento de la frecuencia respiratoria, tirajes intercostales y subcostales, que nos indican inflamación parenquimatosa, hasta falta de ruidos respiratorios con matidez en la percusión, que sugiere presencia de líquido pleural. A los pacientes con neumonías graves o en quienes se sospeche complicaciones se les debe realizar idealmente radiografía de tórax AP y lateral para la confirmación del diagnóstico, observar las características del infiltrado o de la consolidación. La formación de cavidades en combinación con Neumotórax y empiema son frecuentes en infecciones por Staphylococcus aureus, pero no exclusivas de este germen. INMUNIZACIÓN La vacunación contra el sarampión, difteria y tos ferina, administrada de preferencia durante el primer año de vida, según las normas establecidas, evita o previene la neumonía


secundaria a estas enfermedades inmunoprevenibles. NUTRICIÓN APROPIADA La malnutrición es un factor condicionante de la gravedad de las IRA. El niño desnutrido está expuesto a muchos tipos de infecciones que, a su vez, por ser repetidas, condicionan mayor desnutrición, cerrando el círculo infección-desnutricióninfección. CONTROL DE AMBIENTE DOMÉSTICO El humo de tabaco, leña, combustible, etc. que contaminan el aire doméstico, influyen desfavorablemente en la evolución de los casos de IRA. Hay que evitar estas condiciones a través del control del tabaquismo y de la contaminación del ambiente doméstico.

MEDIDAS DE PREVENCION Y CONTROL INDIVIDUAL INTERVENCION EN BROTE Y EPIDEMIA

Esta bien alimentado, en caso de los niños, no exponerse al frío intenso, y en menores de 2 meses que solo lactan aumentar la lactancia ya que ello les favorece.

No hay medidas en caso de epidemia


NEUMONIA

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