NEUMONIA POR GÉRMENES ATIPICOS Dr. MEREGILDO RODRIGUEZ E.D
INTRODUCCION
Clásicamente se ha diferenciado la NAC en “típica” y “atípica” según el cuadro clínico y su relación con un determinado agente etiológico.
No hay datos específicos diferenciales diferenciales entre ambas entidades y los síntomas de ambas pueden solaparse.
Esta clasificación carece de utilidad en la actualidad.
Se mantiene el término de GÉRMENES ATÍPICOS para denominar a los gérmenes intracelulares, en contraposición a las bacterias causantes de neumonía neum onía pióg piógena. ena.
INTRODUCCION
Clásicamente se ha diferenciado la NAC en “típica” y “atípica” según el cuadro clínico y su relación con un determinado agente etiológico.
No hay datos específicos diferenciales diferenciales entre ambas entidades y los síntomas de ambas pueden solaparse.
Esta clasificación carece de utilidad en la actualidad.
Se mantiene el término de GÉRMENES ATÍPICOS para denominar a los gérmenes intracelulares, en contraposición a las bacterias causantes de neumonía neum onía pióg piógena. ena.
INTRODUCCION
La se separ paraci acion on de los age agente ntess en “típicos” y “atípicos” pu pued ede e se serr út útil il.. pneumoniae y P. P. – Típicos: S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus y BGN (K. pneumoniae
aeruginosa). – Atípicos: M. pneumoniae, C. pneumoniae, C. psittac psittacii , Leg Legion ionell ellaa, virus influenza, adenovirus, metapneumovirus, metapneumovir us, y VSR. Otros: Coxiella burnettii, Francisella tularensis, Yersinia pestis , Hantavirus
.
(CID 2nd Ed.)
Los or Los orga gani nism smos os at atíp ípic icos os no cr crec ecen en en me medi dios os es está tánd ndar ard d ni pu pued eden en se serr vi vist stos os en tinció tin ción n Gra Gram. m. Así Así mis mismo, mo, son intrín intrínsec secame amente nte res resist istent entes es a todos los β-lactámicos
En el 10–15% de de casos casos de NAC NAC polimicro polimicrobian bianas, as, la etiol etiología ogía usua usualmen lmente te incl incluye uye una combinac comb inación ión de gérm gérmenes enes típic típicos os y atípi atípicos. cos.
INTRODUCCION
La neumonía “típica” (neumocócica) se caracteriza por un comienzo brusco, con escalofríos, fiebre elevada, tos con expectoración purulenta y dolor pleurítico.
El curso de la neumonía “atípica” suele ser subagudo, con febrícula, tos seca o poco productiva y predominio de síntomas extrapulmonares.
Manual de Neumología Clínica. Segunda Edición. NEUMOMADRID. 2009
DEFINICION
Neumonía Atípica: Síndrome que contratasta con el complejo de síntomas clásicos de la neumonia “típica” o lobar causado por neumococo (Mandell 2015).
HISTORIA
El concepto de neumonías atípicas antecede al inicio de la era antibiótica.
Durante la I Guerra Mundial, se reconoció que muchos casos de neumonía ocurridos en los campos de batalla tenían una naturaleza atípica --inicio más insidiosos y curso más prolongado--comparado con la neumonía lobar de la población civil.
Con la introducción de las sulfas en los 30s y las penicilinas en los 40s, se descubrió que algunos casos de neumonia no respondian a estos antibióticos y que muchos de estos casos no podian atriabuirse, por tinción Gram o cultivo, a ninguna bacteria conocida. Por tanto, se les denominó “neumonia atípica primaria” .
(Mandell 2015)
HISTORIA
En 1938, Reimann describió 7 pacientes con características clínicas clínicas similares que el denominó “neumonía atípica” atípica”..
Durante la II Guerra Mundial, este síndrome volvió a tomar importancia especial, dado que la mayoría de casos presentados en militares eran atípicos.
En 1944 se identifica M. penumoniae, y se le denominó gente de Eaton.
(Mandell (Man dell 201 2015) 5)
ETIOLOGIA
No zoonóticas
Zoonóticas
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia Chlam ydia psitt psittaci aci (Psit (Psitacosis acosis))
Chlamydia pneumoniae.
Coxie Co xiella lla bur burnet netiiii (Fie (Fiebre bre Q)
Legionella pneumophila
Francisella Franc isella tulare tularensis nsis (T (Tularem ularemia) ia)
Virus: Adenovirus, Adenov irus, VSR, CMV, metapneumovirus
Yersinia pestis
Hantavirus
Mandell Mand ell
Hongos: Pneumocystis jirovecii
5, CID 2ed,
ETIOLOGIA
Los gérmenes “atípicos” producen el 30-40% de los casos de NAC. (J Ass Assoc oc Phy Physic sician ianss In India dia 201 2013; 3; 61).
FRECUENCIA RELATIVA DE LOS AGENTES ETIOLÓGICOS MÁS COMUNES EN LAS NEUMONÍAS ATÍPICAS
Agente
EDAD (años) 0-1
1-5
6-16
M. pneumoniae
-
++
+++
C. pneumoniae
-
+++
+++
C. psitacci
-
+
+
L. pneumophila
+
+
+
C. burnetii
+
+
+
MYCOPLASMA PNEUMONIAE
MYCOPLASMA PNEUMONIAE
M. Pn
ni
fo
loni
“
ect de mor ”.
MYCOPLASMA PNEUMONIAE
Organismo prokariota, pleomórfico
Es el organismo de vida libre más pequeño que produce enfermedad en humanos
Carece de pared celular
No es sensible a β-lactámicos ni se tiñen con coloración Gram
Está cubierto de una membrane celular trilaminar rica en esteroles
Mandell 2015
MYCOPLASMA PNEUMONIAE
Se une a las células del epitelio respiratorio y eritrocitos mediante receptores de ácido siálico
La ciliostásis explica la tos persistente
Se introduce entre los cilios, y llega al intracelular
Produce lesión de la células epiteliales y sus cilios mediante la producción de radicales libres (H2O2 y O2-), lo cual facilita la coinfección con otros patógenos
Elabora una citotoxina, denominada toxina CARDS ( community-acquired respiratory distress syndrome) toxin. Mandell 2015
MYCOPLASMA PNEUMONIAE
Causa más frecuente de Neumonía Atípica (NA) en niños y adultos.
Causa un tercio de las neumonías comunitarias (NAC) tanto en niños como en adultos.
Produce brotes epidémicos cada 4 a 7 años.
MYCOPLASMA PNEUMONIAE
M. pneumoniae se transmite de persona a persona por gotas, al toser
Los pacientes pueden permancer infectantes por periodos prolongados despues que muchos de los síntomas, salvo la tos, han desaparecido
La enfermedad puede recurir o transmitirse, pesar de tratamiento antibiótico efectivo
Mandell
MYCOPLASMA PNEUMONIAE
MYCOPLASMA PNEUMONIAE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
Las infecciones asintomáticas son comunes; pero la mayoria son sintomáticas,
La mayoria de infecciones ocurren en niños y adolescentes, con pico de incidencia entre 5-15 años, pero se ha descrito infecciones en todas las edades. – En <3-5a se manifiesta como ITRS (coriza, faringitis, y otitis media). M. pneumoniae es responsable de hasta 5% de episodios de bronquiolitis. – Los de 5-20 años desarrollan una combinación de ITRS, traqueobronquitis y neumonia. – En los adultos de mayor edad predomina la neumonia. Mandell
MYCOPLASMA PNEUMONIAE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
Antes se consideraba que la neumonía por M. pneumoniae era sólo una enfermedad leve y que afectaba sólo a niños mayores y adultos jóvenes. Existe evidencia actual que es una causa frecuente de hospitalización en niños de hasta 2 años de edad, que pueden necesitar incluso asistencia ventilatoria. (J Assoc Physicians India 2013; 61).
MYCOPLASMA PNEUMONIAE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
Período de incubación (PI): 2-3 semanas
Despues del PI, se desarrolla en pocos dias fiebre (<39 °C), malestar, cefalea, mialgias, y tos.
El inicio gradual de la NA contrasta con el inicio súbito de la neumonia lobar clásica, con fiebre alta, escalofrios, y dolor pleurítico; así como con la influenza clásica, con fiebre alta y progresión rápida de síntomas desde la nariz a la garganta y tórax.
El dolor pleurítico y los síntomas GI son raros.
El examen físico muestra poco hallazgos comparados con el grado de malestar.
La tos es peristente, frecuente, y debilitante. Puede haber faringitis no exudativa, son infrecuentes las adenopatias cervicales.
Las sibilancias y roncus no son característicos.
Mandell
MYCOPLASMA PNEUMONIAE MANIFESTACIONES EXTRAPULMONARES
Pueden predominar sobre las manifestaciones pulmonares (Mandell 2015)
Otitis media aguda, miringitis bulosa
Síndromes dermatológico (hasta en el 25% de casos): rashes exantemáticos (833%), urticaria (7%), eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson (1-5%), fenómeno de Raynaud.
Mandell 2015
MYCOPLASMA PNEUMONIAE MANIFESTACIONES EXTRAPULMONARES
Síndromes neurológicos: meningitis, encefalitis, mielitis transversa, stroke, radiculopatía, parálisis de PC, Síndrome de Miller Fisher
Síndromes Cardiacos: miocarditis, pericarditis, taquiarritmias supraventriculares y ventriculares, AMI
Síndromes Hematológicos: anemia hemolítica, trombocitopenia, pancitopenia, CID, aglutininas frias
Síndromes Musculo-Esqueléticos: mialgias, artralgias, rabdomiolísis,
Síndromes Renales: glomérulonefritis aguda, síndrome nefrótico
MYCOPLASMA PNEUMONIAE
MYCOPLASMA PNEUMONIAE
Síndrome de Stevens-Johnson y Fenómeno de Raynaud
MYCOPLASMA PNEUMONIAE
Necrosis distal de extremidades
MYCOPLASMA PNEUMONIAE
¿Cuando pensar en Infección por M. pneumoniae? – En cualquier paciente (niño, adolescente, adulto, adulto mayor) con ITRS que no responde a β-lactámicos. – En adultos de cualquier edad con NAC de severidad levemoderada con tos peristente e intratable (al igual que pertusis)
Mandell 2015
EXAMENES AUXILIARES LABORATORIO:
Hemograma: inespecífico. Leucocitosis hasta en el 25% de casos, pero rara vez >15 000/mm 3 (Mandell 2015).
VSG: puede estar moderadamente elevada.
Test de Coombs, anticuerpos antinucleares y VDRL pueden estar positivos en forma inespecífica.
EXAMENES AUXILIARES SEROLOGÍA: Crioaglutininas: – – – –
Mide Anticuerpos IgM. Sensibilidad 70%, Especificidad 98% Punto de corte (“Positividad”): ≥1:32 Positivas a partir del final de la primera semana y persisten por meses
ELISA: Mide niveles de IgM e IgG específicos – Positivo a partir de los 5-7 días de enfermedad – Usando punto de corte para IgM ≥1:64, sensibilidad 35-77% y especificidad 49-100%
PCR: sensibilidad 73-92% y especificidad 96-100% (comparado con cultivo). CULTIVOS: require medios especiales, toma mucho tiempo
EXAMENES AUXILIARES RADIOLOGIA:
Parches de fluido alveolar (bronconeumonia) algunas con consolidación (25%).
Derrame pleural pequeño y tipo trasudado (5-20 % de los casos).
Consolidación lobar (infrecuente)
Típicamente: DISOCIACION CLÍNICO-RADIOLÓGICA
Mandell 2015
MYCOPLASMA PNEUMONIAE
MYCOPLASMA PNEUMONIAE
MYCOPLASMA PNEUMONIAE
La historia natural es de una enfermedad prolongada con fiebre y tos que duran hasta 3 semanas, y luego ocurre la recuperación gradual
No hay “crisis” como en la neumonia neumocócica.
Los antibióticos adecuados acortan la duración de la enfermedad, pero no erradican fiablemente el germen del TR (estado de portador)
Los casos convalescientes pueden server como focos de infeccion
Mandell 2015
TRATAMIENTO
Eritromicina 50 mg/kg/día, cada 6 horas por 14 días (máximo 2 gr/día)
Claritromicina 15 mg/Kg/día, c/12 h x 14 días.
azitromicina (10 mg/kg/día por 5 días). Adulto 500 mg VO, luego 250 mg/d los días 2-5
Doxiciclina 100 mg VO bid por 14 días
Moxifloxacino 400 mg/d VO por 14 días.
La duración óptima del tratamiento se desconoce*. Durante los últimos años se ha reportado resistencia a macrólidos (>30% en Japón**). Mandell 2015*; Sanford Guide 43Ed**
CHLAMYDIA PNEUMONIAE
CHLAMYDIA PNEUMONIAE
Las clamidias tiene una envoltura gram-negativa sin peptidoglicano
Gérmen intracelular obligado. Su entrada a las células epiteliales mucosas es necesaria para su supervivencia y crecimiento.
C. pneumoniae tambien ha sidoaislado de especies no-humanas (caballos, gatos, koalas, conejos, y anfibios)
Mandell 2015
CHLAMYDIA PNEUMONIAE
Se multiplica a nivel de los macrófagos alveolares, células musculares lisas y células
endoteliales.
C. pneumonia daña las células del huesped al liberar antígenos en las superficies celulares epiteliales, lo cual estimula la respuesta immune inflamatoria y ciliostásis.
CHLAMYDIA PNEUMONIAE
Transmisión por aerosoles y fómites
Causa 6-19% de NAC
No variación estacional en la incidencia de esta infección
Existen brotes ocasionales
Existe asociación entre C. pneumoniae, y enfermedades crónicas ateroesclerosis, asma, y artritis, esclerosis múltiple sclerosis, arteritis temporal, stroke, Enfermedad de Alzheimer, cancer pulmonar, y degeneración macular (Mandell 2015).
C. pneumoniae ha emergido como una causa importante de NAC tanto en adultos y niños de hasta 2 años de edad (J Assoc Physicians India 2013; 61).
Más de 50% de los adultos a nivel mundial tienen anticuerpos contra este gérmen, indicando infeccion previa. Aunque esta inmunidad es de duracion corta.
CHLAMYDIA PNEUMONIAE MANIFESTACIONES CLINICAS:
La mayoría de infecciones son leves o asintomáticas; pero pueden ser prolongadas, y severas.
Las neumonías primarias suelen presentarse en niños (usualmente >7 años) y adultos jóvenes.
Período de incubación aprox. 2-4 semanas.
Los síntomas usualmente tienen un inicio gradual, pero puede ser de presentación aguda, lo cual sugiere coinfección con otro germen.
CHLAMYDIA PNEUMONIAE MANIFESTACIONES CLINICAS:
Inicialmente: síntomas respiratorios altos (odinofagia y disfonía),
Tras 1-4 semanas: fiebre, compromiso del estado general, tos con expectoración mucosa escasa, cefalea.
Muchas veces los síntomas respiratorios altos han desaparecido al iniciarse los síntomas de la neumonía.
En la mayoría de los casos las neumonías son leves, pero se han descrito casos de extrema gravedad aún en personas inmunocompetentes.
CHLAMYDIA PNEUMONIAE LABORATORIO:
Hemograma: usualmente normal
VSG: elevación variable
Fosfatasas alcalina: frecuentemente aumentadas.
CHLAMYDIA PNEUMONIAE RADIOLOGIA:
Las manifestaciones radiológicas son muy variables
No existe un patrón radiológico característico: desde la completa normalidad hasta compromiso intersticial, que involucra a todos los lóbulos pulmonares.
La alteración pulmonar tiende a ser más frecuente hacia las bases.
CHLAMYDIA PNEUMONIAE
Neumonía por Chlamydia pneumoniae.
Se observan infiltrados intersticiales, bilaterales en los dos tercios inferiores de los campos pulmonares.
CHLAMYDIA PNEUMONIAE
Neumonía por Chlamydia pneumoniae.
Infiltrados de predominio intersticial con áreas de consolidación en parches bilaterales.
CHLAMYDIA PNEUMONIAE
Cultivo: se realiza en cultivos celulares, tiene crecimiento lento. La muestra se toma del TR (nasofaringe, garganta, o fluido de LBA), o biopsias de tejido (pulmón, adenoides).
Serología: Detecccion de Anticuerpos – Fijación de complemento y micro-inmunofluorescencia. – Infección aguda: aumento de >4 veces para IgG, y los títulos aislados de IgM de 1/16 o de IgG de 1/512 – En la primoinfección, la elevación de IgM ocurre alrededor de la 3ra semanas y la de IgG alrededor de las 6-8 semanas
PCR
CHLAMYDIA PNEUMONIAE TRATAMIENTO:
Niños de <8 años: – Eritromicina 50 mg/kg/día, cada 6h, por 10-14 días. – Claritromicina 15mg/kg/día, cada 12h, por 10-14 días. – Azitromicina 10 mg/kg el primer dia, luego 5 mg/kg/d por 4 días.
Niños de >8 años y adultos – – – – – – –
Eritromicina 500mg cada 6h, por 10-14 días. Doxiciclina 100 mg/día, cada 12h, por 14-21 días. Tetraciclina 250mg, cada 6h, VO, por 14-21d Azitromicina 500mg, luego 250mg/d por 4 días Claritromicina 500 mg bid por 10 días Levofloxacino 500 mg/d IV/VO 7-14 días Moxifloxacino 400 mg/d VO por 10 días.
Mandel 2015
LEGIONELLA PNEUMOPHILA
LEGIONELLA PNEUMOPHILA
Bacilo Gram negativo, con requerimientos especiales de crecimiento, aerobio obligado
Se han identificado al menos 58 especies de Legionella
Ubicua: en ambiente aucosos (lagos, tanques de agua caliente, y aire acondicionado), y suelo.
El crecimiento bacteriano óptimo require medios especiales con hierro y cisteina
Son parásitos intracelulares facultativos de amebas de vida libre y monocitos y macrófagos humanos Mandell 2015
LEGIONELLA PNEUMOPHILA
LEGIONELLA PNEUMOPHILA MANIFESTACIONES CLINICAS:
La Legionellosis (enfermedades causadas o presumiblemente causadas por bacterias del género Legionella) incluye: – Fiebre de Pontaic (FP) – Enfermedad de los Legionarios (EL) – Infección focal no pulmonar / Infeccion extrapulmonar NO asociada con neumonia (IEP)
No ocurre transmission persona-a-persona en la EL ni FP. Mandell 2015
LEGIONELLA PNEUMOPHILA
ENFERMEDAD DE LOS LEGIONARIOS (EL)
Es un tipo de neumonia bacteriana aguda NO contagiosa
Etiologia: Legionella spp., mayormente L. pneumophila
Se adquiere por inhalación de aerosoles, y posiblemente por microaspiración y aspiración de agua contaminada con Legionella spp.
Los pacientes de mayor riesgo son ancianos, varones, fumadores, e inmunosuprimidos.
Aprox. 1-5% de los pacientes hospitalizados por NAC tiene EL. Mandell 2015
LEGIONELLA PNEUMOPHILA
ENFERMEDAD DE LOS LEGIONARIOS (EL)
P. Incubación: 2-10 días (media: 4-6 días; rango: 1-28días)
Occurre tanto en forma esporádica como epidémica.
Causa neumonia aguda consolidativa, que no puede distinguirse ni clínica, radiológica, ni laboratorialmente de la neumonia neumocócica.
Mandell 2015
LEGIONELLA PNEUMOPHILA
FIEBRE DE PONTIAC (FP)
P. Incubación: 4 horas-3 días (media 32-36 horas)
Es una enfermedad febril auto limitada, de corta duración
Usualmente se diagnostic solo durante un brote
El inicio de síntomas ocurre 4-60 horas tras la exposicion
A diferencia de la EL, los niños comunmente adquieren la enfermedad
Mandell 2015
LEGIONELLA PNEUMOPHILA EXAMENES AUXILIARES:
El hemograma muestra leucocitosis y desviación a izquierda.
Las imágenes radiológicas muestran usualmente consolidación lobar, derrames pleurales y, ocasionalmente cavitación.
LEGIONELLA PNEUMOPHILA EXAMENES AUXILIARES:
Cultivo. El rendimiento depende de la severidad de la enfermedad. En la neumonía leve 15-25%, y >90% en la neumonia grave con insuficiencia respiratoria (Mandel 2015).
IFI: detecta anticuerpos en muestras pareados (positivo cuando la elevación del título entre el primero y el segundo suero es >1:128).
TESTS DIAGNÓSTICOS PARA ENFERMEDAD DE LOS LEGIONARIOS CAUSADA POR L.PNEUMOPHILA
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE LOS LEGIONARIOS
CHLAMYDIA PSITTACI
CHLAMYDIA PSITTACI
C. psittaci tiene 8 serovars conocidos: 6 aislados principalmente en aves y 2 en mamiferos
Las infecciones humanas son infrecuentes y están asociadas con el contacto con psitácidos (loros, tórtolos, periquitos), pavos, o palomas.
Modos de transmission a los humanos: inhalación (deyecciones secas infactantes, secreciones o polvos de plumas), contacto directo (manipular plumaje infectado), boca a pico, y transmission persona a persona
CHLAMYDIA PSITTACI CUADRO CLINICO:
Período de incubación: 5 -21 días (promedio 15 días).
El inicio es usualmente agudo
Se presenta fiebre alta con escalofríos, tos no productiva y cefalea intensa, lo que hace plantear muchas veces el diagnóstico diferencial con meningitis.
La tos es generalmente no productiva
El examen pulmonar es frecuente encontrar crepitaciones difusas y escasa signología obstructiva.
CHLAMYDIA PSITTACI EXAMENES AUXILIARES:
Los hallazgos radiológicos suelen ser variables, con infiltrados no característicos; en algunos casos derrame pleural marginal.
El hemograma suele mostrar un recuento leucocitario normal o levemente elevado.
Las pruebas hepáticas suelen estar alteradas; puede haber aumento de bilirrubina, fosfatasa alcalina y de TGO.
El diagnóstico se hace al comprobar la seroconversión o cuadruplicación de los títulos de anticuerpos específicos, en un estudio de sueros pareados con un intervalo de por lo menos 2 semanas.
CHLAMYDIA PSITTACI TRATAMIENTO
Niños: – Eritromicina 50 mg/kg/día, cada 6 horas por 10 días.
En adolescentes y adultos: – Tetraciclina 500 mg cada 6 horas por 10 días – Eritromicina 500 mg cada 6 horas por 10 días.
COXIELLA BURNETTI
COXIELLA BURNETTI
La fiebre Q es una antropo-zoonosis de distribución mundial
Transmisores: bovinos, ovinos, suinos y equinos.
Se han documentado brotes en los trabajadores de frigoríficos, o establecimientos procesadores de productos lácteos.
COXIELLA BURNETTI
El germen generalmente penetra por vía aérea al inhalar partículas de polvo contaminadas por productos del parto, orina o leche del ganado.
El inóculo puede ser trasladado a largas distancias por lo que a veces no se encuentra el antecedente epidemiológico.
COXIELLA BURNETTI MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
Los síntomas predominantes son: fiebre, mialgias, cefalea, artralgias, tos seca
Clínicamente no se diferencia de otras neumonias por gérmenes "atípicos“
La enfermedad en su forma aguda es generalmente benigna.
Muchas veces simula una gripe.
Es subdiagnosticada, ya que no siempre está presente la localización
pulmonar.
COXIELLA BURNETTI EXAMENES AUXILIARES:
Las imágenes radiológicas son inespecíficas, con infiltrados únicos o múltiples, imágenes segmentarias o lobares o infiltrados redondos.
Son poco frecuentes los derrames pleurales y más aun los infiltrados cavitarios.
El estudio serológico demuestra la presencia de anticuerpos específicos IgM > 1/20 (IFI).
