PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA (PAE) I.- VALORACION 1. DA DATO TOS S DE IDE IDENT NTIF IFIC ICAC ACIO ION N • • • • • • • • • •
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NOMBRES Y APELLIDOS No DE CAMA EDAD SEXO GRADO DE INSTRUCCIÓN PROCEDENCIA ESTADO CIVIL SITUACION SOCIOECONOMIC SOCIOECONOMICA A OCUPACION MOTIVO DE INGRESO
: Quispe Pumatanca Sefriana Corn : 30 : 37 años : Femenino : Secundaria Completa : Orcopampa : Casada : Media : Ama de Casa : Paciente ingresa por emergencia por
presentar tos, expectoración purulenta, dificultad para respirar, respirar, agitación dolor y fiebre. : 14/10/10 FECHA DE INGRESO : 18/10/10 FECHA DE APLICACIÓN DEL PAE
2.
ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLOGICOS
Hija sana
•
3. ANT ANTECE ECEDEN DENTES TES PE PERSO RSONAL NALES: ES: 3.1 ANTECEDEN ANTECEDENTE TE NO NO PATOLOGICO PATOLOGICOS: S: - Nacido de parto normal - Lactancia materna completa - Refiere vacunas completas
3.2.- ANTECEDENTES PATOLOGICOS Y QUIRURGICOS: Hospitalizaciones: Paciente refiere haber estado hospitalizada anteriormente por: 1. Ami Amigda gdalit litis is agu aguda da no espe especif cifica ica 2. Br Bron onqu quiti itiss aguda aguda no espe especif cifica ica
3.3.- ANTECEDE ANTECEDENTES NTES LABORABLES: Paciente refiere que siempre se ha dedicado a su casa. casa.
3.4.-ENFERMEDAD ACTUAL: •
Paciente es traído por emergencia por presentar tos, expectoración purulenta, dificultad para respirar, agitación, dolor y fiebre
4. EX EXA AMEN FIS FISIICO: •
Paciente te cuent cuentaa con mal estad estado o general, con un estado nutricion nutricional al Aspecto General: Pacien regular y un estado de hidratación normal.
•
Signos Vitales: Presión arterial 105/60 mm/Hg Temperatura: 38.4 °C Frecuencia Cardiaca: 80 x ‘ Frecuencia Respiratoria: 28x ‘
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Antropología: Peso: 64 kg
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Talla: 1.65 m
Exploración Física Cabeza : Normal (Normocefalo). Cara : ovalda y volumen en relacion con el cuerpo Ojos : Simétricos, buena distribución e implantación de cejas Boca : Presencia de esputo verdoso Cuello : Corto y grueso Piel : trigueña Tórax : Presencia de dolor Pulmones : Presencia de sonidos adventicios Corazón : Ruidos cardiacos Mamas : No presenta ningún tipo de lesión , el pezón no presenta hemorragia Abdomen : Plano, flexible, sin presencia de ruidos aereos Espalda : Columna vertebral no presenta ninguna deformación como escoliosos o xifosis Extremidades : No presentan fracturas
5. RESULTADOS DE EXAMENES AUXILIARES: •
Hematología:
EXAMENES Hemoglobina HEMOGRAMA Leucocitos Neutrófilos Monocitos Linfocitos Hematocrito
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RESULTADOS 14,9 g %
VALORES NORMALES 13,8-17,2 g/dl(hombres)
18,750 mm3 95 0.1 0.4
5000 mm3 a 10000 mm3 60% a 70% 2% a 6% 20% a 30% 42% a 52%
Bioquímica (sangre):
Creatinina Glucosa
1.0 mg 110 mg/dl
6. DIAGNOSTICO MEDICO: •
Actual:
0.7 mg/ml a 100 mg/ml 70 mg/dl a 110 mg/dl
- Neumonía adquirida en la comunidad
7. TRATAMIENTO MEDICO ACTUAL: TRATAMIENTO Nebulizaciones Oxigeno 3 Litros por minuto Metamizol
VIAS DE ADMINISTRACION Vía Oral
Canula Binasal EV
8. VALORACION POR DOMINIOS: DOMINIOS
DATOS DEL PACIENTE
DOMINIO 3 Eliminación
-Alteración por falta de oxigenación -Agitación -Taquipnea
DOMINIO Seguridad y Protección
-Dificultad para respirar -Presencia de secreciones
DOMINIO 4 Actividad y Reposo
-Limitacion del movimiento independiente. -Actividades limitadas
II DIAGNOSTICO DATOS SIGNIFICATIVOS AGRUPADOS
PROBLEMA DX NANDA
1. Alteración por 1. Deterioro falta de oxigenación intercambio gaseoso
CAUSA R/C
MANIFESTACIONES
del -R/C desequilibrio -M/P frecuencia, ritmo de la ventilación - y profundidades perfusión respiratorias anormales. -M/P disnea.
agitación y
2. Dificultad para 1. Limpieza -R/C retención de -E/P sonidos roncantes respirar inefectiva de las secreciones a la auscultación y tos vías aéreas
3. Paciente con 1. Deterioro de la -R/C deterioro del - E/P inestabilidad limitación del deambulación musculo para caminar movimiento esquelético. distancias requeridas. independiente.
III.- PLAN DE CUIDADOS: DIAGNOSTICO
OBJETIVOS
INTERVENCIONES
BASE CIENTIFICA
1. Deterioro del intercambio gaseoso, R/C desequilibrio de la ventilación – perfusión, M/P frecuencia, ritmo y profundidades respiratorias anormales.
-Objetivo General: 1. Iniciar la terapia de -La nebulización con El paciente lograra un nebulizaciones. medicación es vapor óptimo intercambio húmedo que fluidifica y gaseoso. produce bronco dilatación ayudando a la -Objetivo Especifico: expectoración. El paciente lograra tuna frecuencia, ritmo y profundidad 2. Observar el color de la - El observar el color de respiratoria normal. piel, las mucosas , el la piel va hacer un indicar importante para esputo y llenado capilar. poder saber si esque hay mejora en nuestro paciente o si esque se lee sta presentando algun problema.
2. Limpieza inefectiva de las vías aéreas R/C retención de secreciones, E/P sonidos roncantes a la auscultación y tos
1. Realizar fisioterapia - la fisioterapia va a -Objetivo General: facilitar el El paciente lograra respiratoria. desprendimiento de las tener vías aéreas secreciones y estas van a permeables. poder ser expulsadas al exterior. -Objetivo Especifico: El paciente lograra una fluidez de las 2. Mantener una buena - El mantener una buena hidratación va secreciones hidratación al paciente
ayudar a la fluidez de las secreciones respiratorias.
3. Realizar cambios Los cambios posturales al paciente posturales van a favorecer al drenaje de las secreciones con una mayor rapidez.
3. Deterioro de la deambulación, R/C deterioro del musculo esquelético, E/P inestabilidad para caminar distancias requeridas.
-Objetivo General: 1. Explicar al paciente la El paciente lograra importancia de realizar tener movimientos ejercicio. dependientes.
-El ejercicio tiene como objetivo mejorar o mantener la salud de la persona.
-Objetivo Especifico 2. Enseñar y ayudar al Se estimulará al paciente a girar para que paciente para que pueda toser. realice cambios posturales cada 2 o 4 horas con ayuda de la enfermera de c
-El que el paciente sepa como girar adecuadamente para que pueda toser va ayudar a que haya una tos productiva y que se logre expectorar.
IV.- EJECUCION Y EVALUACION : FECHA
HORA
ACCIONES / INTERVENCIONES
18-10-10
9:00 hrs.
1. Iniciar la nebulizaciones
10.30 hrs 11:00 hrs.
terapia
EFECTOS / ALCANZADOS
RESULTADOS
de - El paciente obtuvo vías aéreas
permeables . -
El
paciente
mejoro
su
2. Observar el color de la piel, las intercambio gaseoso mucosas y llenado capilar. -El paciente mejora mecanismo 3. Realizar fisioterapia ventilatorio, logra adecuado respiratoria. intercambio gaseoso.
- El paciente logro una fluidez de las secreciones respiratorias.
12:30 hrs.
4. Mantener una hidratación al paciente
13:00 hrs
5. Realizar cambios posturales - Se logra eliminación de las
al paciente 15:00 hrs
buena efectiva
secreciones.
6. Explicar al paciente la - El paciente recupero parte de su movilidad a traves del importancia de realizar ejercicio.
ejercicio realizado.
16:30 hrs
7. Enseñar y ayudar al paciente a - El paciente presenta tos girar para que pueda tocer. productiva y logra expectorar.
