HISTORIA CLINICA INTERROGATORIO 1 FICHA DE IDENTIFICACION NOMBRE: Francisco Peña Dolores EDAD: 60 años FECHA DE NACIMIENTO: 21 de agosto de 1953 DOMICILIO ACTUAL: Col Boulevard la Salle Núm. 114 TELEFONO: 61 5 22 89 ESTADO CIVIL: Viudo ESCOLARIDAD: Primaria OCUPACION: Esquites y elotes en el parque de la marimba RELIGION: Católico CLASE SOCIO- ECONOMICA: De clase pobre. FAMILIAR AQUIEN AVISAR: Hijo, Octavio Peña Orantes.
2 ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES Abuelo paterno de 89 años que falleció por una cardiopatía isquémica 3 ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS ALCOHOLISMO: Agua ardiente desde hace 10 años DEPORTE Y EJERCICIO: Lleva su triciclo desde su casa hasta el parque de la marimba mismo que ocupa para vender su elote y camina frecuentemente. HIGIENE: Refiere bañarse todos los días, cambiarse la ropa y lavarse los dientes tres veces al día. HABITACION: Propia, de concreto, cuenta con todos los servicios. ALIMENTACION: Intolerancia a la lactosa, carnes de res 3/7, huevos 5/7, verduras pepinos, tomate, cebolla, papas, chile, chayote, 7/7, fruta sandía, melón, mango, plátano 3/7. IMNUNIZACIONES: Sarampión, influenza, rubeola, sarampión de las que recuerda. 4 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS ENFERMEDADES PROPIAS DE LA INFANCIA: Paperas, Rubeola, Sarampión. 5 PADECIMIENTO ACTUAL MOTIVO DE CONSULTA: Tos y Fiebre alta acompañada de escalofríos, disnea. INICIO: Sábado 31 Agosto a aproximadamente en la tarde después de que regreso a su casa de vender. SINTOMATOLOGIA: Tos con flemas, fiebre de 40.5°C recurrente de varios días, falta de apetito, cansancio, nauseas, vómito y dolores articulares y musculares.
6 INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS OJOS: visión borrosa, lagrimeo, NARIZ: Congestión, secreción, obstrucción bilateral. GARGANTA: Dolor, ardor, disfonía. GUSTO: Ageusia CARDIO RESPIRATORIO DISNEA: Ortopnea de cubito y de esfuerzo. TOS: Pulmonar, productiva, cada 30 minutos ematizante ESPUTO Y EXPECTORACION: Abundante, de color verde, viscosidad dinámica, con pus, herrumbosa, asalmonado con burbujas en EAP. 7 EXPLORACION FISICA ASPECTO GENERAL Masculino, edad aparente, facie hipocrática, actitud instintiva, constitución robusta, movimientos normales. ESFERA PSIQUICA: Orientado en persona, tiempo y espacio, consiente, estado emocional normal, cooperante. TENSION ARTERAL: 120- 80 FRECUENCIA CARDIACA: 60/ min. FRECUENCIA RESPIRATORIA: 30 por min RITMO Y TIPO: Taquipnea y obstruida. TEMPERATURA: 39°C. 8 SOMATOMETRIA PESO ACTUAL: 95 kg ESTATURA: 1.60 cm TORAX.- Simétrico, la respiración anormal, taquipnea, con dolor a la palpación de lado derecho, sin presencia de lesiones. TORAX ANTERIOR: Ruidos cardiacos sin anormalidades TORAX POSTERIOR: Presencia de murmullos vesiculares. Matidez a la percusión, aumento de frémito táctil y vocal, estertores roncantes, roce pleural de sonido áspero y chirriante. HB: 10.5 QS: HTO: 30.5 GLUCOSA: 110 mg/dl LEUCOS:9000 UREA: 30.0 NEUTROFILOS: 80% CREATININA: 1.5 LINFOCITOS: 15% COLESTEROL: 180 BANDAS: 5% TRIGLICERIDOS: 200 PLAQUETAS: 165000 ES: Na: 132 K: 3.5 Cl: 95 Ca: 8.5 TP: 12 seg. TPT. 32 Seg. PROBABLE DIAGNOSTICO: NEUMONIA BASAL DERECHA
