ACTUALIZACI ACTUALI ZACIÓN ÓN
Neumonías nosocomiales A. Martínez Meñaca, R. Agüero Balbín, V.M. V.M. Mora Cuesta, C. Ciorba y J.A. Espinoza Pérez Servicio de Neumología. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. Santander. España.
Palabras Clave:
Resumen
- Neumonía nosocomial
- Infección intrahospitalaria
Las neumonías nosocomiales son la segunda causa de infección intrahospitalaria, llegando a ser la primera en las Unidades de Cuidados Intensivos, siendo responsable de una alta mortalidad. En dichas unidades es frecuente que se asocien a ventilación mecánica. Es importante un diagnóstico rápido, junto con un inicio del tratamiento antibiótico precoz. Es frecuente que el responsable de la infección sea un microorganismo multirresistente, lo cual tenemos que tener en cuenta a la hora de elegir el tratamiento. Son fundamentales las estrategias de prevención para reducir la incidencia de estas infecciones.
Keywords:
Abstract
- Nosocomial pneumonia
Nosocomial pneumonias
- Neumonía asociada a ventilación mecánica
- Ventilator-associated pnenumonia - Nosocomial infection
Nosocomial pneumonias are the second cause of hospital-acquired infections and the first in intensive care units, causing high mortality. In these units, they are frequently associated with mechanical ventilation. Rapid diagnosis is important, as well as an early antibiotic treatment. Infection is frequently due to multiresistant microorganism, which must be taken into account when choosing a treatment. treatmen t. Prevention Prevention strategies strategies are essential essential to reduce reduce the incidence incidence of these these infections. infections.
Concepto y clasificación La neumonía nosocomial (NN) es un proceso inflamatorio pulmonar de origen infeccioso, ausente en el momento del ingreso hospitalario y que se desarrolla tras más de 48 horas de haber ingresado en el hospital. Cuando esta infección se desarrolla en pacientes con ventilación mecánica se denomina neumonía asociada a la ventilación (NAV) mecánica. Hablamos de neumonías asociadas a ventilación ventilac ión cuando cuando la neumonía neumonía se diagnostic diagnosticaa a las 48-72 horas de la intubación orotraqueal. Suponen un elevado número del total de neumonías adquiridas en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), representando un alto porcentaje de las neumonías nosocomiales en su conjunto. La gran mayoría de los estudios se realiza en este subgrupo, por lo que gran parte de esta revisión se enfoca hacia este tipo de neumonías Desde el año 2005, se añadió a la clasificación otro término: neumonía asociada a la asistencia sanitaria, que incluye las infecciones adquiridas en un entorno comunitario pero
en pacientes con un contacto periódico o permanente con algún tipo de asistencia sanitaria: por ejemplo pacientes que acuden a diálisis. En nuestro medio este subgrupo no se diferencia ni etiológicamente ni en tratamiento de las neumonías adquiridas en la comunidad (NAC). La NN es por frecuencia la segunda infección de origen hospitalario (la primera es la infección urinaria), pero en las UCI llega a ser la infección más frecuente. Tanto T anto la NN como la NAV NAV constituyen un problema sanitario importante por su elevada morbimortalidad, siendo una de las principales causas del aumento de costes sociosanitarios, en gran parte por el incremento de la estancia media hospitalaria una vez diagnosticada.
Etiopatogenia Los microorganismos responsables de las neumonías pueden alcanzar la vía respiratoria de varias maneras, siendo la más Medicine. 2014;11(66):3919-24 2014;11(66):3919-24 3919
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (IV)
frecuente la aspiración de secreciones colonizadas procedentes de la orofaringe, llegando a ser la vía mayoritaria y casi la única. En pacientes hospitalizados, la combinación de un sistema inmune deprimido, la supresión de la deglución y del reflejo tusígeno, así como una disminución en el funcionamiento del sistema mucociliar del tracto respiratorio y la presencia de comorbilidades hacen que las aspiraciones sean un factor de peso en la etiología de las NN. Otra vía de adquisición es la inhalación a través de las vías respiratorias o del tubo endotraqueal como ocurre en las infecciones por micobacterias, hongos y algunos microorganismos como Legionella o algunos virus. También se puede acceder al sistema respiratorio por vía hematógena o por contigüidad desde infecciones adyacentes al pulmón (estas dos últimas menos frecuentes). Existen ciertas situaciones que favorecen las aspiraciones de secreciones colonizadas. Estas pueden ser intrínsecas al paciente o extrínsecas: 1. Factores intrínsecos: enfermedades crónicas como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) u otras neumopatías, enfermedades del sistema nervioso central, enfermedades neuromusculares, diabetes mellitus, insuficiencia renal, tabaco y alcohol, alteraciones del estado de conciencia o coma, sinusitis, traumatismos craneoencefálicos, hipoalbuminemia, inmunosupresión. 2. Factores extrínsecos: traqueostomía, tratamiento con aerosoles, ingresos prolongados, tratamientos antibióticos, nutrición enteral, sonda nasogástrica, cirugía torácica o abdominal, posición en decúbito supino. Generalmente, la NN está producida por bacterias y es raro que la causa sean hongos y virus en pacientes inmunocompetentes. Esta situación cambia cuando estamos tratando con pacientes inmunodeprimidos, en los que nunca nos podemos olvidar de los virus y hongos como causa de la NN (tablas 1 y 2).
Las bacterias más frecuentes suelen ser las aeróbicas gramnegativas como Pseumonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae y Acinetobacter . También podemos encontrarnos con NN donde el agente responsable es un coco grampositivo, siendo el principal agente Staphylococcus aureus que en la UCI suele ser resistente a meticilina. Según las características del paciente, podemos pensar en un agente o en otro: en los pacientes diabéticos, con traumatismo craneoencefálico o ingreso en la UCI debemos tener en cuenta siempre a Sthaphylococcus aureus como responsable. En los pacientes intubados son más frecuentes Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae o Acinetobacter.
Hay que tener en cuenta que en los últimos años los microorganismos resistentes están aumentando, sobre todo en pacientes ingresados en la UCI y en pacientes trasplantados. No debemos olvidar que, en los casos de NN, en los primeros días de ingreso o cuando ha sido adquirida en otras unidades médicas distintas de la UCI, el microorganismo patógeno responsable de la infección puede ser característico de NAC. Esto es frecuente cuando la infección ocurre en los primeros 4 días de ingreso y el paciente no tiene ningún factor de riesgo-comorbilidad. Estos microorganismos son: Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus sensible a la meticilina, Escherichia coli, Serratia marcescens, Proteus y Enterobacter.
En pacientes inmunodeprimidos por fármacos, neutropénicos o pacientes trasplantados no hay que olvidar que el microorganismo responsable puede ser un hongo como son Candida spp. y Aspergillus (más frecuente Aspergillus fumigatus ). Estos microorganismos es raro que se aíslen en pacientes inmunocompetentes. Los virus son una causa rara de NN, especialmente en pacientes inmunocompetentes. Cuando esto ocurre, los virus aislados con más frecuencia son: Influenza virus, Adenovirus, Parainfluenza virus.
TABLA 1
Microorganismos responsables de neumonía nosocomial Característicos de NAC
Grampositivos
Gramnegativos
Manifestaciones clínicas Pacientes inmunodeprimidos
La clínica es inespecífica, sobre todo en aquellos casos de NAV. Generalmente el diagnóstico clínico se realiza por la combinación de infiltrado parenquimatoso en la radiografía, Klebsiella Escherichia coli pneumoniae Virus junto con la presencia de secreciones respiratorias purulentas Streptococcus Acinetobacter y alguno de los siguientes: fiebre, hipoxemia o leucocitosis pneumoniae (cuidado con los pacientes neutropénicos). Serratia marcescens La escala predictora Clinical Pulmonary Infecion Score Proteus (CPIS) intenta mejorar la sensibilidad y la especificidad del Enterobacter diagnóstico de neumonía (tabla 3). Este índice se basa en seis variaTABLA 2 bles clínicas que se evalúan el priFactores de riesgo relacionados con la etiología mer día y a las 72 horas. La suma Anaerobios Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus Streptococcus Legionella total de puntos que puede alcanzar aureus pneumoniae un paciente va de 0 a 12. Una punIngreso prolongado en la UCI Coma Uso de antibióticos Tratamiento con Cirugía abdominal tuación superior a 6 se correlaciona corticoides en dosis Tratamiento con corticoides TCE Contacto con niños altas Aspiración con la presencia de neumonía incon infecciones del Neumopatía DM sistema respiratorio Neoplasias trahospitalaria, con una sensibiliTratamiento previo con Insuficiencia renal antibióticos dad del 78 % y una especificidad TCE: traumatismo craneoencefálico; DM: diabetes mellitus; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos. del 80 %. Sthaphylococcus Staphylococcus aureus sensible a la aureus resistente a meticilina la meticilina
3920 Medicine. 2014;11(66):3919-24
Pseudomonas aeruginosa
Hongos como Candida spp. o Aspergillus
NEUMONÍAS NOSOCOMIALES TABLA 3
Escala Clinical Pulmonary Infection Score para el diagnóstico de neumonía nosocomial Criterio
0
1
2
Secreciones traqueales
Ausentes
No purulentas
Abundantes y purulentas
Infiltrados en radiografía de tórax
No
Difuso
Localizado
Temperatura (ºC)
36,5-38,4
38,5-38,9
< 36 o > 39
Leucocitos
4.000-11.000
<4.000 o >11.000
< 4.000 o > 11.000 más bandas > 50 % o > 500
PaO2 /FiO2
> 240 o SDRA
≤ 240 sin SDRA
Microbiología
Negativa
Positiva
SDRA: síndrome de distrés respiratorio agudo.
Diagnóstico El diagnóstico se basa en la aparición de secreciones purulentas asociada a fiebre, hipoxemia o leucocitosis en la analítica (no hay que olvidar a los pacientes neutropénicos, en los cuales no solemos encontrar leucocitosis en el hemograma) junto con infiltrado radiológico (fig. 1). Aunque parece un diagnóstico sencillo, existen otras entidades que pueden cursar con infiltrados radiológicos como son: síndrome de distrés respiratorio agudo, edema de pulmón, atelectasia, embolismo pulmonar, neoplasias.
Una vez realizado el diagnóstico clínico debe hacerse un diagnóstico etiológico (tabla 4). Para ello se recomienda tomar muestras antes de iniciar el tratamiento antibiótico, aunque es importante no retrasar el comienzo del tratamiento antibiótico por toma de muestras. Las muestras de secreciones respiratorias se pueden obtener por métodos invasivos (fibrobroncoscopia) o no invasivos (cultivo de esputo
o aspirado traqueal). Los cultivos de esputo no son útiles, ya que en muchas ocasiones no diferencian entre agente patógeno o colonización (la vía respiratoria está colonizada por microorganismos que no causan enfermedad, sobre todo el tracto respiratorio superior). En el caso del aspirado traqueal, se trata de una técnica fácil de realizar en pacientes conectados a ventilación mecánica. Si la muestra obtenida de aspirado traqueal se cultiva con métodos cuantitativos, puede ser útil y diferenciar entre microorganismos colonizadores y patógenos. La toma de muestras mediante fibrobroncoscopio nos permite acceder al tracto respiratorio inferior y obtener muestras de mejor calidad y de esta manera identificar la etiología de la NN con mayor seguridad. Cuando realizamos una broncospcopia podemos obtener muestras realizando un cepillado bronquial protegido o un lavado broncoalveolar. En el caso del cepillado, la muestra será válida si en el cultivo se encuentran concentraciones iguales o superiores a 1.000 unidades formadoras de colonias (UFC)/ml de dilución, 10.000 UFC en el caso del lavado broncoalveolar y 1.000.000 UFC en el caso del aspirado endotraqueal. Otras pruebas completarías como son la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) o la procalcitonina pueden ser empleadas en el diagnóstico y, sobre todo, en la evolución de las NN, pues pueden ser útiles para evaluar la eficacia del tratamiento antibiótico.
Medidas preventivas Se pueden llevar a cabo múltiples estrategias en el entorno sanitario para disminuir el riesgo de NN. Estas medidas preTABLA 4
Pruebas complementarias útiles en el diagnóstico de neumonía nosocomial Hemograma Bioquímica Perfil sepsis: PCR, procalcitonina, lactato Gasometría arterial Radiografía de tórax TC de tórax (en casos en los que existan dudas con la radiografía) Cultivo de esputo
Fig. 1. Paciente con EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica) que ingresa por agudización. Arriba radiografía de ingreso, abajo radiografía tras dos semanas de tratamiento, en la que se puede observar una condensación a nivel de lóbulo inferior derecho.
Aspirado traqueal Broncofibroscopia para la obtención de cepillado bronquial protegido o un lavado broncoalveolar PCR: reacción en cadena de la polimerasa; TC: tomografía computadorizada.
Medicine. 2014;11(66):3919-24 3921
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (IV)
ventivas van dirigidas especialmente a la UCI, en concreto a pacientes con ventilación mecánica. 1. La más importante y a la vez la más sencilla es el lavado de manos por parte del personal sanitario antes y después del contacto con los pacientes. Con esta sencilla maniobra se evita el paso de microorganismos de un paciente a otro, evitando las infecciones cruzadas y la colonización de pacientes. El uso de soluciones alcohólicas facilita al personal sanitario esta medida. 2. El uso de tubos endotraqueales recubiertos de plata evita la formación de biocapa por parte de los microorganismos y, además, tienen actividad bactericida, reduciendo la carga bacteriana. 3. Descontaminación selectiva digestiva. No se lleva a cabo de forma habitual, dado su elevado coste y el riesgo de aparición de resistencias a los antibióticos tópicos que se usan. Otra medida que se lleva a cabo de forma rutinaria es la descontaminación oral con clorhexidina que elimina microorganismos que colonizan la cavidad oral, disminuyendo así el riesgo de aspiración. En estudios realizados se ha comprobado que el uso de clorhexidina disminuye la incidencia de NN, pero no se asocia con una disminución de la mortalidad ni de los días con ventilación mecánica ni de la estancia en la UCI. 4. Hoy en día se realiza la intubación orotraqueal de forma rutinaria. La intubación nasotraqueal se asocia a un ma yor riesgo de sinusitis que a su vez es un factor de riesgo para la aparición de NN; por lo tanto, se prefiere la intubación orotraqueal. 5. Se recomienda que la presión del balón de neumotaponamiento se mantenga a una presión de 25 -30 cm de H2O, ya que presiones menores se asocian a un aumento del riesgo NAV. Presiones mayores se asocian a un riesgo de lesión de la mucosa traqueal. 6. Aspiración de secreciones subglóticas. 7. La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) es una alternativa, sobre todo en pacientes con exacerbaciones agudas de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), insuficiencia respiratoria hipoxémica e inmunodeprimidos con insuficiencia respiratoria. No todos los pacientes se pueden beneficiar de la VMNI (tabla 5), siendo una contraindicación en pacientes que necesiten altas concentraciones de oxígeno, con inestabilidad hemodinámica o alteraciones del nivel de conciencia, entre otras (tabla 5). 8. Evitar cambios o manipulación de la tubuladuras del respirador. No deben cambiarse más de una vez por semana, excepto si están contaminadas por secreciones purulentas, vómito o sangre. 9. No se utilizan de rutina filtros respiratorios, porque no se ha demostrado que disminuyan la incidencia de NAV. Sí se deben usar en aquellos casos en los que se sospeche o se confirme la infección con microorganismos con transmisión por gotas como son la tuberculosis (TBC) o los virus respiratorios. En estos casos, los filtros son útiles para evitar la contaminación del aire y así evitar la contaminación del personal sanitario. 10. Evitar traslados intrahospitalarios innecesarios, en caso de ser necesarios estos traslados se tendrán que llevar a cabo ciertas medidas como suspender la nutrición enteral o 3922 Medicine. 2014;11(66):3919-24
TABLA 5
Contraindicaciones para la ventilación mecánica no invasiva Paro respiratorio o coma Paciente no colaborador Inestabilidad hemodinámica Cirugía reciente Anomalía facial o de la vía aérea superior Alteración importante del nivel de conciencia Neumotórax no drenado
colocar al enfermo en posición de semisentado para efectuar el traslado. 11. La posición semiincorporada a 45º disminuye el reflujo y la aspiración. 12. Se recomienda el uso de protocolos de retirada de ventilación mecánica, sedación y ventilación no invasiva para intentar la extubación lo antes posible. A mayor duración de la ventilación mecánica existe mayor riesgo de infección. 13. Se recomienda la realización de traqueostomía precoz en aquellos casos en los que vaya a ser necesaria la ventilación mecánica durante un tiempo prolongado. 14. Evitar reintubaciones. 15. Desinfección rigurosa de los equipos respiratorios.
Tratamiento Lo más importante es no retrasar el inicio del tratamiento antibiótico, ya que un inicio tardío o inadecuado supone un aumento de la mortalidad. Un aspecto fundamental es asegurar que el antibiótico elegido para iniciar el tratamiento empírico sea apropiado y adecuado. Decimos que un tratamiento empírico es apropiado cuando el microorganismo o microorganismos son sensibles a dicho antibiótico y decimos que es adecuado cuando se usa en dosis correctas y tiene una buena penetración en la localización de la infección. La corrección de un tratamiento antibiótico inapropiado según los resultados de los cultivos de secreciones respiratorias no disminuye la mortalidad, por lo que es fundamental una buena elección del antibiótico inicial, es decir, un buen tratamiento empírico. Por este motivo, es fundamental conocer la microbiología propia de cada hospital y de cada unidad de hospitalización. Es importante tener en cuenta antes de iniciar el tratamiento antibiótico una serie de factores que pueden ser importantes para su efectividad: 1. Actividad intrínseca de los antibióticos y de sus propiedades farmacocinéticas. 2. Factores de riesgo propios del paciente y la gravedad de la NN. 3. Información obtenida del estudio directo de las secreciones del paciente. 4. Tiempo previo de hospitalización, la necesidad de ventilación mecánica antes del diagnóstico de NN. 5. Antibióticos utilizados previamente durante el ingreso. 6. Patrones de susceptibilidad propios del hospital. Las guías ATS (2005) consideran que los factores deter-
NEUMONÍAS NOSOCOMIALES
tes deben recibir un tratamiento empírico amplio y en combinación para asegurar una adecuada cobertura. En Neumonía nosocomial de inicio precoz sin factores de Neumonía nosocomial de inicio tardío o con factores de estos casos, es fundamental el uso de riesgo para microorganismos multirresistentes riesgo para microorganismos multirresistentes un tratamiento combinado, ya que Streptococcus pneumoniae Los ya comentados para NN de inicio precoz y sin factores de riesgo potencia la sinergia, amplía el especHaemophilus influenzae Pseudomonas aeruginosa tro y evita el desarrollo de resistencias. Staphylococcus aureus sensible a la meticilina Staphylococcus aureus resistente a meticilina Generalmente, cuando hablamos Escherichia coli Legionella de tratamiento combinado usamos Serratia mercescens Acinetobacter un antibiótico betalactámico con Proteus Klebsiella pneumoniae efecto antipseudomónico como pueEnterobacter Otros bacilos no fermentadores den ser las cefalosporinas de tercera o cuarta generación o una penicilina TABLA 7 asociada a un inhibidor de betalactaCriterios de selección antibiótica en la neumonía nosocomial masas o carbapenemes combinados con aminglucósidos o quinolonas Neumonía nosocomial de inicio precoz Cefalosporina de tercera Quinolona sin factores de riesgo para resistencias generación con poder antipseudomónico. Levofloxacino Ceftriaxona En ocasiones, cuando existen Neumonía nosocomial de inicio tardío Cefalosporina antipseudomónica Quinolona Linezolid multirresistencias y hay pocas posio con factores de riesgo para antipseudomónica Vancomicina bilidades de tratamiento combinado resistencias según el antibiograma, se ha comCeftazidima Ciprofloxacino probado la efectividad del trataCefepima Levofloxacino miento antibiótico inhalado. Esto Carbapenem Aminoglucósido suele ocurrir cuando aislamos PseuImipenem Amicacina domonas aeruginosa y Acinetobacter. Meropenem Los tratamientos antibióticos inhaBetalactámico más inhibidor de lados con mayor experiencia son betalactamasas aminoglucósidos y colistina. Con Piperacilina esta vía de administración conseguiTazobactam mos que el antibiótico se deposite Es necesario un antibiótico de cada columna; además, en caso de sospechar una infección por Staphylococcus aureus resistente a meticilina debemos añadir vancomicina o, en su defecto, linezolid. directamente en el tracto respiratorio alcanzando altas concentraciominantes para la selección antibiótica son los que enumeranes, con un inicio más rápido y menores efectos secundarios. mos a continuación (tabla 6): Deberemos tener en cuenta en pacientes con inmunode1. El tiempo que lleva el paciente ingresado en el hospital presión otros microorganismos responsables distintos a los que nos permite clasificar las NN en temprana (menor de 5 bacilos gramnegativos o Staphylococcus aureus como son los días) y tardía (mayor o igual a 5 días). hongos (Candida spp. o Aspergillus ). En estos casos, debería2. Factores de riesgo para infección por microorganismos añadir al tratamiento empírico un antifúngico, por lo mos multirresistentes: a) tratamiento antibiótico en los úlmenos hasta que obtengamos resultados en los cultivos. timos 90 días; b) ingreso de 5 o más días en los 90 días En nuestro medio, los casos de neumonía asociada a la previos; c) frecuencia elevada de resistencias en la unidad asistencia sanitaria no son diferentes de las NAC, siendo el hospitalaria y en la comunidad; d) presencia de factores de patógeno aislado con más frecuencia el neumococo. Por ello, riesgo para la NN como son: vivir en un centro de enferel enfoque terapéutico en nuestro medio de este subtipo de mos crónicos, tratamiento intravenoso, diálisis crónica, NN no difiere del tratamiento de las NAC cura de heridas en el domicilio, conviviente afectado por microorganismos resistentes, ingreso de 2 o más días en los últimos 3 meses y e) enfermedades que confieran por sí Conflictos de intereses: mismas un estado de inmunosupresión al paciente o tratamiento inmunosupresor. Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Teniendo en cuenta el tiempo de ingreso hospitalario y la presencia o no de factores de riesgo para microorganismos Bibliografía multirresistentes, podemos decidir el tratamiento antibiótico (tabla 7). Importante Muy importante En pacientes con NN de inicio temprano y con baja probabilidad de microorganismos resistentes debemos cubrir los ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión mismos gérmenes que nos encontramos en las NAC. ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica Los pacientes con neumonía de origen tardío o con pre✔ Epidemiología sencia de factores de riesgo para microorganismos resistenTABLA 6
Etiología de la neumonía nosocomial según el tiempo de aparición tras el ingreso y los factores de riesgo de multirresistencia
Medicine. 2014;11(66):3919-24 3923
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (IV) American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of Ame✔ rica. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388.
JR, Williamson JC, Johnson JW, Ohl CA, Karchmer TB, ✔ Beardsley Bowton DL. Using local microbiologic data to develop institution-specific guidelines for the treatment of hospital-acquired pneumonia. Chest. 2006;130:787. Blanquer J, Aspa J, Anzueto A, Ferrer M, Gallego M, Rajas O, et al. ✔ Normativa SEPAR: neumonía nosocomial. Arch Bronconeumol. 2011;47:510-20. Carvajal C, Pobo A, Díaz E, Lisboa T, Llaurado M, Rello J. Higiene ✔ oral con clorhexidina para la prevención de neumonía en pacientes intubados: revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados. Med Clin (Barc). 2010;135:491-7. Chalmers Rother C, Salih W, Ewig S. Healthcare-associated pneu✔ monia doesJD, not accurately identify potentially resistant pathogens: a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis. 2014;58:330. JD, Taylor JK, Singanayagam A, Fleming GB, Akram AR, Man✔ Chalmers dal P, et al. Epidemiology, antibiotic therapy, and clinical outcomes in health care-associated pneumonia: a UK cohort study. Clin Infect Dis. 2011;53:107. Díaz E, Lorente L, Valles J, Rello J. Neumonía asociada a la ✔ ventilación. Med Intensiva. 2010;34:318-24. Díaz E, Martín-Loeches I, Vallés J. Neumonía nosocomial. En✔ ferm Infecc Microbiol. 2013;31(10):692-8. Díaz LA, Llaurado M, Rello Marcos J, Restrepo I. Prevención ✔ no farmacológica de la neumonía asociada a ventilación mecánica. Arch Bronconeumol. 2010;46(4):188-95.
Dimopoulos G, Poulakou G, Pneumatikos IA, Armaganidis A, Kollef ✔ MH, Matthaiou DK. Short- vs long-duration antibiotic regimens for
ventilator-associated pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Chest. 2013;144:1759. Fàbregas N, Ewig S, Torres A, El-Ebiary M, Ramirez J, de La Bellacasa ✔ JP, et al. Clinical diagnosis of ventilator associated pneumonia revisited: comparative validation using immediate post-mortem lung biopsies. Thorax. 1999;54:867. Ferrer M, Liapikou A, Valencia M, Esperatti M, Theessen A, Antonio ✔ Martinez J, et al. Validation of the American Thoracic Society-Infectious Diseases Society of America guidelines for hospital-acquired pneumonia in the intensive care unit. Clin Infect Dis. 2010;50:945. NZ, Zuniga LC, Peyrani P, Reyes K, Lamerato L, Moore CL, et ✔ Haque al. Relationship of vancomycin minimum inhibitory concentration to mortality in patients with methicillin-resistant Staphylococcus aureus hospital-acquired, ventilator-associated, or health-care-associated pneumonia. Chest. 2010;138:1356. AC, Klompas M, Haynatzki G, Rupp ME. Treatment of hospital✔ Kalil acquired pneumonia with linezolid or vancomycin: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2013;3:e003912. Kett DH, Cano E, Quartin AA, Mangino JE, Zervos MJ, Peyrani P, et al. ✔ Implementation of guidelines for management of possible multidrug-resistant pneumonia in intensive care: an observational, multicentre cohort study. Lancet Infect Dis. 2011;11:181. Kollef KE, Schramm GE, Wills AR, Reichley RM, Micek ST, Kollef MH. ✔ Predictors of 30-day mortality and hospital costs in patients with ventilator-associated pneumonia attributed to potentially antibiotic-resistant gram-negative bacteria. Chest. 2008;134:281.
3924 Medicine. 2014;11(66):3919-24
MH, Morrow LE, Niederman MS, Leeper KV, Anzueto A, Benz✔ Kollef Scott L, et al. Clinical characteristics and treatment patterns among pa-
tients with ventilator-associated pneumonia. Chest. 2006;129:1210. Kollef Shorr A, Tabak YP, Gupta V, Liu LZ, Johannes RS. Epide✔ miologyMH, and outcomes of health-care-associated pneumonia: results from a large US database of culture-positive pneumonia. Chest. 2005;128:3854. C, Bayer A, Cosgrove SE, Fridkin SK, Gorwitz RJ, Kaplan SL, et al. ✔ Liu Clinical practice guidelines by the infectious diseases society of america for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children. Clin Infect Dis. 2011;52:e18. Loureiro Koechlin H, Torres Martí A. Neumonía intrahospitalaria. En: Álvarez-Sala Walther JL, Casan Clarà P, Rodríguez de Castro F, Rodríguez Hermosa JL, Villena Garrido V, editores. Neumología clínica. Barcelona: Elsevier; 2010. p. 289-94. Luna CM, Aruj P, Niederman MS, Garzón J, Violi D, Prignoni A, et al. ✔ Appropriateness and delay to initiate therapy in ventilator-associated pneumonia. Eur Respir J. 2006;27:158. T, Fujisawa T, Okuno M, Toyoshima H, Tsutsui K, Maeda H, ✔ Maruyama et al. A new strategy for healthcare-associated pneumonia: a 2-year prospective multicenter cohort study using risk factors for multidrug-resistant pathogens to select initial empiric therapy. Clin Infect Dis. 2013;57:1373. GU, Johanson WG Jr. International Consensus Conference: cli✔ Meduri nical investigation of ventilator-associated pneumonia. Introduction. Chest. 1992;102:551S. Niederman V. De-escalation therapy: is it valuable for the ✔ managementMS,ofSoulountsi ventilator-associated pneumonia? Clin Chest Med. 2011;32:517. MA, Nelson RE, Breidenbach JL, Thompson PA, Carson PJ. Cli✔ Nowak nical and economic outcomes of a prospective antimicrobial stewardship program. Am J Health Syst Pharm. 2012;69:1500. C, Muñoz A, Domenech A. Terapia nebulizada. Arch Bronconue✔ Olveira mol. En prensa 2014 DL. The epidemiological profile of infections with multidrug✔ Paterson resistant Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter species. Clin Infect Dis. 2006;43Suppl2:S43. Rubinstein Kollef MH, Nathwani D. Pneumonia caused by methici✔ llin-resistantE,Staphylococcus aureus. Clin Infect Dis. 2008;46Suppl5:S378. Sabria Leal M, Sopena Galingo N. Síndrome Neumónico. En: Gómez Gómez J, Gobernando M, editores. Enfoque clínico de los grandes síndromes infecciosos. 5º ed Madrid: Ergón; 2013. p. 239-50. N, Crnich CJ, Maki DG. The pathogenesis of ventilator-associa✔ Safdar ted pneumonia: its relevance to developing effective strategies for prevention. Respir Care. 2005;50:725. Ulldemolins M, Restrepo MI, Rello J. Medidas farmacológicas ✔ para la prevención de la neumonía asociada a la ventilación mecánica. Med Clin (Barc). 2011;136:21-5.
M, Falcone M, Corrao S, Licata G, Serra P; Study Group of the ✔ Venditti Italian Society of Internal Medicine. Outcomes of patients hospitalized
with community-acquired, health care-associated, and hospital-acquired pneumonia. Ann Intern Med. 2009;150:19. Walkey MR, Wiener RS. Linezolid vs glycopeptide anti✔ biotics forAJ,theO'Donnell treatment of suspected methicillin-resistant Staphylococcus aureus nosocomial pneumonia: a meta-analysis of randomized controlled trials. Chest. 2011;139:1148.
