Journal Reading Nephrolithiasis
Tutor: dr.. Kristian dr Kris tian Yoci Yoci,, Sp. U
Presented By : Kevina Suandi !!"#!$#%&
'(P)RT*(NT + SUR-(RY )U/TY + *('00N( KR0') 1))N) 2R0ST0)N UN03(RS0TY P(R0+' : *)Y "4th "#!5 6 )U-UST 7th "#!5 *)R'0 R)2)YU 2+SP0T)/ KU'US
Bacaan Jurnal
Ne8rolithiasis
Pe9i9ing : 'r. Kristian Yoci, Sp.U
'isusun +leh : Kevina Suandi !!"#!$#%&
K(P)N0T(R))N K/0N0K 0/*U B(')2 )KU/T)S K('+KT(R)N UN03(RS0T)S KR0ST(N KR0') 1))N) P(R0+'( "4 *(0 "#!5 6 #7 )-USTUS "#!5 RU*)2 S)K0T *)R'0 R)2)YU KU'US
PENGANTAR
Nephrolithiasis atau batu ginjal adalah istilah atau ungkapan umum suatu penyakit yang sudah sangat lama menjangkiti manusia. Hal ini dapat dilihat pada semua rentang usia, namun cenderung memiliki kejadian puncak pada pria berusia !"#! tahun. Pengobatan nephrolithiasis memiliki pengeluaran tahunan lebih dari $ % miliar dengan tingkat kekambuhan hampir %!& dalam periode sepuluh tahun jika tidak dikelola dengan baik. Namun, terlepas dari kejadian #"%& dan berhubungan dengan biaya, morbiditas dan dampak yang signi'ikan terhadap kualitas hidup, penelitian penting mengenai penyakit batu tetap diabaikan. Pendekatan yang lebih e'isien untuk mengobati penyakit ini memiliki potensi untuk mengurangi biaya dan kekambuhan.
(ET)*E The National +enter 'or iotechnology -n'ormation Pub(ed database digunakan sebagai sumber re'erensi utama yang digunakan untuk menyelesaikan tinjauan ini. ata kunci dan 'rase yang dicari meliputi nephrolithiasis, re/ie0 manajemen nephrolithiasis, batu ginjal, manajemen batu ginjal, ne'rolithiasis )((, terapi ekspulsi', (edscape, Google, dan database jurnal )1-* juga digunakan untuk mengakses in'ormasi re'erensi. (ateri yang diterbitkan pada tahun !!2 atau yang lebih baru disertakan dalam penyusunan kajian ini.
EP-*E(-)3)G-nsiden nephrolithiasis telah meningkat di beberapa 0ilayah di dunia, dua kali lipat dalam tiga dekade terakhir. 4tudi di berbagai area seperti Amerika 4erikat, Asia Tenggara, Australia dan beberapa bagian di Eropa telah menghubungkan kenaikan dramatis penyakit nephrolithiasis ini dengan 'aktor"'aktor seperti jenis kelamin, etnisitas, geogra'i, asupan cairan, diet, obesitas, penyakit usus dan peningkatan pre/alensi dengan klasi'ikasi sosial ekonomi yang lebih tinggi. Telah terlihat bah0a semakin rendah status ekonomi, semakin rendah kemungkinan batu ginjal. Penyakit batu terutama mengenai laki"laki muda berkulit putih. *i beberapa kalangan medis, nephrolithiasis telah dikenali sebagai kelainan sistemik yang dikaitkan dengan peningkatan risiko pengembangan penyakit sistemik umum seperti penyakit arteri koroner, diabetes dan penyakit ginjal kronis.
PAT)GENE4-4 *AN 5AT)R RE4-) 4ekitar 6!& dari semua batu ginjal merupakan kalsium. atu kalsium yang paling umum adalah kalsium oksalat. atu kalsium oksalat cenderung tumbuh dari plakat mineral interstisial 7Randall pla8ue9 pada permukaan papila ginjal ketika batu kalsium 'os'at cenderung terbentuk dari 'ormasi kristal apatit di duktus kolektikus meduler. nanobakteri intraseluler juga dianggap berperan dalam pembentukan batu karena terdapat pada :;& ne'rolitiasis dan pada plak Randall. 1olume urin rendah meningkatkan risiko pembentukan kalkuli ginjal dengan meningkatkan kemungkinan pembentukan kristal. Pembentukan batu juga berkontribusi secara signi'ikan terhadap kondisi endogen dan 'aktor"'aktor yang dibahas di ba0ah ini. atu kalsium dapat terbentuk dengan beberapa cara yang berbeda. 5aktor penyebab yang paling sering terjadi pada pembentuk batu kalsium adalah hiperkalsiuria yang dide'inisikan sebagai ekskresi kalsium lebih besar dari !!"%! miligram dalam < jam. Hiperkalsiuria ditemukan pada #!"=!& orang de0asa dengan ne'rolitiasis. Hiperkalsiuria paling sering disebabkan oleh peningkatan penyerapan kalsium usus pada pembentuk batu ginjal. atu kalsium juga dapat terjadi sebagai akibat peningkatan resorpsi tulang, yang paling sering terjadi oleh hiperparatiroidisme primer, di antara proses lainnya. 5aktor tambahan pada pembentukan batu kalsium meliputi hipocitraturia, hipero>alouria dan hiperuricosuria yang dapat disebabkan oleh pH cairan ekstraselular yang rendah, hiperabsorpsi usus terhadap oksalat dan makanan kaya purin 7Tabel 29. Hiperoksalouria yang disebabkan oleh peningkatan penyerapan o>alate di usus secara umum terjadi dalam bentuk gangguan malabsorpsi usus. 2!"%!& pembentukan batu kalsium memiliki hipero>alouria yang terdeteksi. Presipitat asam urat pembentuk asam urat yang mem'asilitasi pembentukan kristal kalsium oksalat. ?rin alkalin akhirnya berkontribusi pada penumpukan hidroksiapatit. Pasien dengan kerabat tingkat pertama dan anggota keluarga dengan ri0ayat kalkuli ginjal juga berisiko tinggi terkena batu kalsium. 4etelah batu kalsium oksalat, terdiri dari sekitar %="=2& calculi ginjal, batu kalsium 'os'at, 6"26&, adalah yang paling umum berikutnya. atu asam urat memiliki insidensi :"2;& merupakan batu stru/ite atau magnesium ammonium merupakan 2!"
!& ne'rolitiasis. atu sistein memiliki insiden sebesar 2& . atu asam urat mudah terbentuk pada pasien dengan /olume urin rendah, hiperuricosuria dan keasaman urin. atu stru/it lebih mungkin terbentuk pada orang dengan in'eksi bakteri saluran kemih seperti yang disebabkan oleh spesies 4erratia dan lebsiella.
PRE4ENTA4- 3-N-4 Presentasi nephrolithiasis akut memiliki banyak gejala klasik. iasanya, indi/idu mengeluhkan kram dan nyeri abdomen dan nyeri pinggang, atau renal kolik yang hilang timbul ,yang memburuk saat ada tekanan dan spasme otot polos ditimbulkan oleh obstruksi batu. Gross atau hematuria mikroskopis, mual dan muntah yang tidak terkait dengan penyakit akut abdomen atau peritonitis adalah gejala yang paling mungkin mengindikasikan ne'rolitiasis yang disebabkan oleh obstruksi ureter akut atau obstruksi pel/is renalis dari kalkulus. Pasien dengan ne'rolitiasis kronis dapat asimtomatik atau hadir dengan gejala berulang seperti yang disebutkan di atas.
Table 2. ondisi yang erkaitan dengan atu Ginjal alsium Hiperkalsiuria Absorpsi kalsium
Hiperurikosuria Hipocitruria *iet purin (etabolic
usus tinggi
Hiperoksaluria (eningkatkan
asidosis
absorpsi oksalat
meningkat Reabsorpsi
Asidosis
usus (eningkatkan
kalsium
tubular
ginjal
renal oksalat
menurun Resorpsi tulang
distal ThiaBide
(engingkatkan
meningkat
penyebab
produksi oksalat
onsentrasi
hipokalemia Penghambat
2,%
arbonik
7)H9
meningkat
anhydrase (eningkatkan konsumsi garam protein
dan
PH ?rin PH @ %.%
PH =.;
R-CADAT *AN PE(ER-4AAN 5-4- ?ntuk mendiagnosis pasien dengan ne'rolitiasis, sistemik, lingkungan hidup dan ri0ayat sebelumnya harus diidenti'ikasi secara hati"hati. (enentukan lokasi dan karakteristik nyeri akan membantu mengarahkan praktisi mengenai posisi batu di saluran kemih, tingkat penyumbatan, adanya spasme ureter dan adanya in'eksi terkait. *i''erential diagnosis dapat ber/ariasi tergantung lokasi nyeri. (isalnya, batu di ureter distal dapat merujuk nyeri pada selangkangan atau alat kelamin dapat di diagnosis banding dengan prostatitis pada pria atau penyakit radang panggul pada 0anita. 4erangan nyeri umumnya terjadi dalam tiga 'ase, cenderung berlangsung antara "< jam dan mengikuti dermatom T2! sampai 4<. 5ase pertama dimulai secara akut di pagi hari, memiliki onset yang lambat dan berbahaya dan akan menghilang dalam inter/al #! menit. 5ase kedua adalah nyeri konstan yang mencapai intensitas maksimal. Rasa sakit ini akan tetap ada sampai ppenyakit yang mendasarinya berhasil diobati, atau pada beberapa pasien, akan sembuh secara spontan. 5ase terakhir dari nyeri batu adalah 'ase relie'. 4alah satu pertimbangan terpenting saat memeriksa seseorang dengan ne'rolitiasis yang diharapkan adalah mengesampingkan kondisi yang lebih serius seperti akut abdomen. Pasien dengan kondisi yang terkait dengan peritonitis mengalami demam, nyeri tekan perut. Pada pasien dengan kolik renal, pemeriksaan abdomen biasanya normal. 4uara usus akan normal atau sedikit hipoakti', tanda peritoneal tidak ada dan tidak seperti pasien dengan perut akut, pasien dengan ne'rolitiasis cenderung terus berusaha untuk menemukan posisi yang nyaman. (emeriksa perubahan tekstur jaringan di daerah toraks, tanda 3loyd positi', atau adanya titik +hapman anterior dan posterior dapat memberi petunjuk penting dalam diagnosis penyakit batu ginjal. Titik anterior +hapman untuk ginjal dan kandung kemih terletak di supralateral ke umbilikus dan di atas umbilikus. Titik posterior terletak di sebelah lateral prosesus spinosis 32 untuk ginjal dan di atas prosesus trans/ersus 3 atau 3# untuk kandung kemih dan uretra. (elakukan pendekatan yang didapatkan pada pemeriksaan 'isik dapat membantu praktisi tersebut untuk mendiagnosis dengan benar.
3A)RAT)R-?( *AN PEN+-TRAAN Nephrolithiasis dapat dicurigai berdasarkan ri0ayat dan pemeriksaan 'isik, namun pencitraan diagnostik dan laboratorium sangat penting untuk mengkon'irmasi diagnosis dan untuk menyingkirkan diagnosis banding. ?rinalisis harus dilakukan untuk memeriksa adanya darah, pH urin dan kristal yang dapat membantu mengidenti'ikasi komposisi batu tersebut. (engetahui komposisi batu akan membantu untuk mendapatkan terapi medis yang tepat. 4elain itu, pengumpulan urin < jam dapat digunakan untuk mengidenti'ikasi 'aktor risiko diet dan indi/idu untuk ne'rolitiasis rekuren. *i masa lalu, beberapa modalitas pencitraan telah digunakan untuk mendiagnosis ne'rolitiasis. ?ltrasound abdomen memiliki keterbatasan dalam mendiagnosis dan pengelolaan ne'rolitiasis kecuali pasien hamil atau memiliki 'aktor tambahan yang bertentangan dengan modalitas pencitraan yang lebih baik. Radiogra'i 'oto polos ginjal, ureter dan kandung kemih 7?9 telah berhasil untuk mengidenti'ikasi ukuran dan lokasi batu yang mengandung kalsium 'os'at atau kalsium oksalat. Namun, kalkulus radiolusen sering terle0atkan dan sensiti/itas 7<%"%:&9 dan spesi'isitas 7;2";;&9 radiogra'i ? tetap buruk. -ntra/ena pyelogram 7-1P9 memberikan in'ormasi yang berguna dalam menentukan lokasi dan ukuran batu . Pencitraan ini banyak tersedia dan umumnya murah dan mudah membedakan ureter dari patologi non"ureter. *ibandingkan dengan ultrasound dan radiogra'i ?, -1P memiliki sensiti/itas yang lebih tinggi 7=<"6;&9 dan spesi'isitas 7:":<&9. 4ayangnya, penggunaan -1P sangat intensi/e dan dapat memicu reaksi alergi yang diinduksi kontras atau gagal ginjal. 4aat ini, gold standart untuk mendiagnosis ne'rolithiasis adalah +T helikal non kontras. +T scan sudah tersedia di kebanyakan rumah sakit dan dapat dilakukan dan dibaca dalam beberapa menit. 4ejumlah penelitian menunjukkan bah0a +T memiliki sensiti/itas :%"2!!& dan spesi'isitas lebih tinggi dibandingkan dengan -1P.
PENGE3)3AAN (anajemen penyakit batu dapat dibagi menjadi emergensi dan non emergensi. Pada situasi emergensi dimana di'okuskan terutama pada 'ungsi ginjal, mengatasi dehidrasi, mengobati in'eksi saluran kemih, mencegah jaringan parut, dan mengurangi risiko gagal ginjal akut. Pengobatan harus dimulai dengan mengatasi rasa sakit dengan
pemberian narkotika atau N4A-*. eduanya terbukti sangat e'ekti' untuk analgesik pada ne'rolitiasis. Pada pasien yang tidak dapat meminum obat oral, dapat diberikan obat secara parenteral. 4elanjutnya, diberikan untuk mengurangi mual dan muntah. (etoklopramid 7Reglan9 adalah satu"satunya antiemetik yang telah dipelajari secara khusus dalam pengobatan ne'rolitiasis dan telah terbukti dapat mengurangi rasa sakit dan mual. *osisnya adalah 2! mg -1 atau -( setiap <"= jam bila diperlukan. *esmopressin 7**A1P9 dapat diberikan karena telah terbukti mengurangi rasa sakit pada banyak pasien dengan ne'rolitiasis. )bat ini bekerja dengan cara mengurangi tekanan intraurethral dan mungkin memiliki beberapa e'ek relaksasi langsung pada otot renal pel/ic. *osis obat tersebut adalah
telah
meningkatkan
pengeluaran
batu
secata
spontan
dan
mengurangi
ketidaknyamanan sambil meminimalkan penggunaan narkotika. 4elain itu, pera0atan medis agresi' menghindari pengembangan urosepsis yang berpotensi berbahaya. Terapi ekspulsi' medis 7(ET9 dapat mencakup salah satu dari pengobatan berikut ortikosteroid, N4A-*, calcium channel blocker dan "adrenergik blocker. Namun, penggunaan calcium channel blocker dan "adrenergik blocker telah
menunjukkan hasil yang paling menjanjikan sebagai agent untuk (ET. calcium channel blocker dan "adrenergik blocker adalah pelemas otot polos yang diduga membantu memudahkan perjalanan batu. 4tudi telah menunjukkan bah0a terapi kombinasi dengan penghambat "2 seperti tamsulosin 75loma>9 dan kortikosteroid lebih manjur daripada kombinasi obat lainnya. Penting untuk mempertimbangkan penggunaan )(( dalam pengobatan nephrolithiasis akut. Tujuan terapi bisa termasuk menyeimbangkan sara' parasimpatis, mengurangi sara' hipersimpatik ke ginjal dan ureter, mempertahankan drainase /ena dan lim'atik melalui dia'ragma pel/is dan memperbaiki dia'ragma toraks. Pengangkatan tulang rusuk, pengobatan spasme otot psoas, dekompresi dan pelepasan dasar kranial, masih menggunakan teknik untuk thoracolumbar dan thoracodiaphragm, penghambatan paraspinal T"2! sampai 3" dan pengobatan +hapman anterior point dapat meningkatkan pera0atan di atas dan membantu mela0an komplikasi jangka panjang dari penyakit batu ginjal dengan cara menyeimbangkan sistem sara' otonom.
PERT-(ANGAN H?4?4 Canita hamil merupakan resiko tinggi terbentuknya batu ginjal dibandingkan dengan 0anita yang tidak hamil. (ereka dua kali lebih mungkin memiliki batu kalsium 'os'at dan dua atau tiga kali lebih mungkin terjadi pembentukan batu kalsium 'os'at daripada batu oksalat. Nephrolithiasis pada pasien ini membuat mereka berisiko tinggi terhadap -4 dan persalinan preterm. ?4G adalah pilihan pencitraan yang baik. Peningkatan perkembangan nephrolithiasis masa kanak"kanak dikaitkan dengan peningkatan diabetes, obesitas dan hipertensi . Pasien tersebut lebih cenderung memiliki kelainan metabolik dan anatomis, serta saturasi kalsium oksalat yang lebih tinggi. 4tudi juga menunjukkan bah0a anak"anak yang menghasilkan batu karena kondisi turun" temurun memiliki risiko kerusakan ginjal jangka panjang yang jauh lebih besar dibandingkan dengan usia de0asa.
PEN+EGAHAN Tindakan untuk mencegah ne'rolitiasis harus didiskusikan dengan pasien yang memiliki ri0ayat atau berisiko batu ginjal. (inum air yang memadai, "# liter per hari,
merupakan 'aktor pasien yang paling penting untuk meminimalkan risiko pembentukan batu ginjal. Tindakan umum lainnya untuk mengurangi kemungkinan pembentukan batu termasuk membatasi konsumsi protein, garam dan oksalat, serta menormalkan asupan kalsium dan jus cranberry untuk mengurangi ekskresi oksalat. Pasien juga harus bekerja untuk mempertahankan berat badan yang sehat dan mengendalikan gula darah. 4ecara keseluruhan, bagaimanapun, tindakan pencegahan harus ditargetkan untuk membatasi 'aktor risiko yang ada pada setiap sejarah pembentukan batu pasien. -nter/ensi lain mungkin direkomendasikan berdasarkan klasi'ikasi batu pasien dan hasil lab diagnostik. Ri0ayat medis dan obat yang diberikan diketahui berkontribusi pada pembentukan kalkuli ginjal yang harus dipantau secara ketat.
Tabel Pengobatan untuk Pencegahan atu Tipe Batu Batu Kalsiu9 " alsium urin normal " alsium urin tinggi
Pilihan Pengoatan
alium sitrat *iuretic thiaBide,
alium
magnesium
" 4erum asam urat tinggi " )ksalat urin tinggi
sitrat, kalium 'os'at Allopurinol, kalium sitrat Piridoksin, /itamin =,
" 4itrat urin rendah Batu Struvit Batu Sistin
kolestriamin alium sitrat Asam asetohidro>amic, pengobatan in'eksi alium sitrat, d"penicilamin
kalsium,
(endorong pasien untuk tetap control secara teratur ke dokter dan meningkatkan cairan diperkirakan akan mengurangi kekambuhan batu hingga =!& . Namun, masih sangat mungkin seseorang dengan setidaknya satu batu ginjal akan mengalami kekambuhan pada suatu saat dalam masa hidup mereka. Tingkat kekambuhan pada episode a0al telah dilaporkan masing"masing 2<&, #%&, dan %& pada 2, %, dan 2! tahun. omplikasi serius dapat terjadi akibat batu ginjal termasuk namun tidak terbatas pada pembentukan abses atau 'istula, per'orasi ureter, ekstra/asasi, urosepsis, in'eksi ginjal dan kehilangan ginjal. Hidrone'rosis adalah komplikasi yang paling berbahaya.
eberapa episode batu juga merupakan 'aktor risiko yang signi'ikan untuk penyakit ginjal kronis, penyakit ginjal tahap akhir dan jaringan parut yang signi'ikan. ekambuhan unilateral dapat diakibatkan karena posisi tidur.
E4-(P?3AN I *-4?4 Nephrolithiasis terutama mempengaruhi orang de0asa aukasia dan menjadi predisposisi mereka terhadap peningkatan risiko pengembangan penyakit sistemik. Ri0ayat dan pemeriksaan 'isik yang tepat sangat penting untuk manajemen ne'rolitiasis. Pasien yang mengalami nyeri panggul, hematuria, mual dan muntah harus die/aluasi untuk ne'rolitiasis. ?rinalisis dan +T Helikal non"kontras merupakan godl standart untuk mendiagnosis penyakit ini. 4etelah mendiagnosis dengan tepat, praktisi dapat memberikan pengobatan
ne'rolitiasis.
(anajemen
yang
tepat
dapat mencegah
kemungkinan komplikasi pada kasus batu ginjal yang emergensi dan non emergensi. Terapi ekspulsi' medis di'okuskan pada ukuran batu dan komposisi batu ,melancarkan aliran batu, mengurangi rasa sakit dan menurunkan risiko komplikasi yang berhubungan dengan batu. (anajemen juga harus diarahkan untuk memperbaiki kondisi endogen yang mem'asilitasi pembentukan kalkuli. Pasien harus di edukasi tentang kondisinya dan didorong untuk menerapkan tindakan pencegahan seperti asupan makanan yang memadai dan control ke dokter teratur. Praktek ini meningkatkan kesadaran dan pemahaman akan penyakit sambil mengurangi tingkat kekambuhan, risiko komplikasi dan biaya pera0atan.
