DIVERTICULOSIS
ENFERMEDAD DIVERTICULAR divertículos herniaciones de Los
son
pequeñas
toda la pared intestinal que protruyen a lo largo de las aberturas naturales creadas por los vasos rectos o vasos que nutren en la pared del cólon.
divertículo causando obstrucción. Esta obstrucción puede provocar distensión de los divertículos secundarios a la secreción mucosa y el crecimiento excesivo de las bacterias del cólon normal. Con el
compromiso vascular
podría derivarse: microperforación o
macroperforación. Algunos creen que el aumento de la
presión intraluminal o partículas Estas herniaciones pueden ser también pequeñas bolsas creadas únicamente por mucosa. (Pseudodivertículos).
espesas de alimentos puede provocar erosión de la pared diverticular, lo que resulta en la inflamación,
necrosis
focal, y la perforación.
Los divertículos se pueden presentar en cualquier parte del tracto gastrointestinal, pero tienen predominio por el cólon.
1. Definición La diverticulosis es definida como la condición de tener divertículos no inflamados. La diverticulitis es definida como la inflamación de uno o más divertículos.
2. Patogenia fisiopatología.
y
Su patogenia
El
aún no es clara.
La enfermedad suele ser leve cuando la grasa pericólica y la pared del mesenterio cubren una pequeña perforación. Sin embargo, grandes perforaciones y enfermedad más extendida conduce a la formación de abscesos y, en raras ocasiones, rotura intestinal o peritonitis
material fecal o partículas de comida no digerida se pueden acumular en un 1 Curso Virtual Presencial ENAM-Essalud 2011 www. PLUS
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DIVERTICULOSIS La formación de fístula es una complicación de diverticulitis En los varones, las fístulas colovesicales son los más comunes. En las mujeres, el útero se interpone entre el colon y la vejiga, y esta complicación sólo se ve después de una histerectomía. Los ataques recurrentes de diverticulitis pueden dar lugar a la formación de tejido cicatricial, lo que lleva al estrechamiento y obstrucción de la luz del cólon.
3. Epidemiología La
diverticulosis
frecuentemente
y
occidentales
Estas complicaciones incluyen: abscesos, ruptura intestinal, peritonitis y formación de fístulas. La diverticulitis puede ser más severa en pacientes inmunocomprometidos y en quienes toman medicación antiinflamatoria Se cree que la genética juega un papel importante. La prevalencia es mujeres.
ocurre en
Aproximadamente 5% desarrolla diverticulitis; 15-25% de los que desarrollan diverticulitis presentan complicaciones conllevando a cirugía.
similar varones y
más países
sociedades
industrializadas. El colon sigmoideo tiene la mayor presión intraluminal y es el más comúnmente afectado.
La
enfermedad
diverticular
se
incrementa en incidencia con la edad alcanzando una prevalencia de más de 65% en los mayores de 85 años. La edad media de presentación de diverticulitis parece ser 60 años
4. Manifestaciones Clínicas Por
razones
poco
claras,
en los
asiáticos es más común el compromiso del lado derecho representando el
La presentación clínica de la diverticulitis depende de la localización, la gravedad del proceso inflamatorio, y la presencia de complicaciones.
75% de los casos de diverticulitis de ese grupo. De los pacientes con diverticulosis entre 80-85% permanecen asintomáticos.
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DIVERTICULOSIS Los ruidos intestinales disminuidos o ausentes.
pueden ser
Los pacientes ancianos y algunos pacientes que toman corticosteroides los hallazgos pueden ser poco notables.
La queja más frecuente es
cólico
en
el
dolor tipo
cuadrante
inferior
izquierdo, se produce en el 70% de los pacientes, suele estar asociado a un cambio en los hábitos intestinales. Los síntomas de la diverticulitis leve pueden ser confundidos con los síntomas del síndrome del intestino irritable.
Si se forma una fístula, los resultados varían dependiendo del tipo de fístula: fístulas colovesicales pueden presentarse con síntomas del tracto urinario, también se puede observar fecaluria. Las pacientes con fístulas colovaginal pueden presentar una secreción vaginal purulenta
5. Causas
Puede presentar signos sistémicos de enfermedad o infección Los síntomas pueden simular varias condiciones: apendicitis aguda enfermedad de úlcera péptica enfermedad renal pancreatitis o colecistitis proceso ginecológico. Se han reportado dolor en las piernas, posiblemente asociado a un absceso de muslo y pierna enfisematosa secundario a la perforación retroperitoneal.
Baja ingesta de fibras Elevado contenido de carne roja y un alto contenido de grasa Fumadores Consumidores de AINES Obesidad Estreñimiento
6. Diagnóstico La mayoría de los pacientes presentan dolor en el cuadrante inferior izquierdo, aunado a fiebre más leucocitosis, aunque son hallazgos importantes son inespecíficos Tomografía computarizada del abdomen se considera el mejor método de imagen para confirmar el diagnóstico
En la diverticulitis complicada con formación de absceso, se puede palpar una masa. El abdomen puede estar distendido y timpánico a la percusión. 3 Curso Virtual Presencial ENAM-Essalud 2011 www. PLUS
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DIVERTICULOSIS hacia la elección del procedimiento quirúrgico adecuado cuando se complica la diverticulitis:
• Estadio I
- absceso pericólico o mesentérica pequeños o confinados
• Etapa II - absceso grande, a menudo se limita a la pelvis La sensibilidad y especificidad, sobre todo con la TC helicoidal y el contraste del colon, puede ser tan alta como 97%.
• Etapa III causando generalizada
- diverticulitis perforada peritonitis purulenta
• Etapa IV La endoscopia no se recomienda en la fase aguda dado el riesgo de empeoramiento y perforación intestinal. Después de la diverticulitis se ha disminuido, la colonoscopia se puede utilizar para evaluar el grado de diverticulosis o para descartar un tumor maligno.
La ruptura de divertículos en la cavidad peritoneal con la contaminación fecal causando una peritonitis fecal generalizada
7. Tratamiento MANEJO MÉDICO Tratamiento ambulatorio: pacientes con dolor/ hipersensibilidad abdominal leve, sin síntomas sistémicos -
Dieta baja en residuos aguda
-
Antibióticos durante 7–14 días (Amoxicilina/Acido clavulánico, Trimetroprim- sulfametoxazol, o Quinolona+Metronidazol durante 7–10 días)
CLASIFICACIÓN Probablemente, el método más simple es diferenciar entre la diverticulosis
asintomática, la diverticulitis no complicada, y la diverticulitis complicada.
-
o
Luego de iniciar el tratamiento, se espera mejoría en 48–72 horas
o
Es importante cubrir contra E.coli y Bacteroides fragilis
Si no se observan mejorías en 48– 72 horas, buscar una colección intra-abdominal.
clasificación clínica según la clasificación de Hinchey se orienta La
4 Curso Virtual Presencial ENAM-Essalud 2011 www. PLUS
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DIVERTICULOSIS La intervención quirúrgica de urgencia es ineludible en caso de surgir alguna de las siguientes complicaciones: 1. Perforación libre con peritonitis generalizada 2. Obstrucción 3. Absceso no pasible de drenaje percutáneo 4. Fístulas Tratamiento con internamiento: Pacientes con signos y síntomas severos (1–2% de los casos) -
Ingresar el paciente al hospital
-
Reposo intestinal
-
Antibióticos IV (cobertura contra gram negativos y anaerobios) 7– 10 días
-
Fluidos IV
-
Analgesia (meperidina)
-
Se prefiere la meperidina antes que la morfina porque esta última puede provocar un aumento de la presión intracolónica en el sigmoides. o
o
Si mejora en 48 horas, comenzar con una dieta baja en residuos en el período agudo. Pueden pasarse los antibióticos a la vía oral si el paciente permanece afebril durante 24–48 horas +/disminuyendo el recuento leucocitario. Si no hay mejoría debe sospecharse e investigarse la presencia de un flemón o una colección (absceso).
MANEJO QUIRÚRGICO Entre 22–30% de los individuos que presentan un primer episodio de diverticulitis presentarán un segundo episodio
5. Deterioro clínico o ausencia de mejoría ante el manejo conservador Entre las indicaciones de cirugía citadas más frecuentemente, se incluyen: -
2 ó + episodios de diverticulitis suficientemente severa como para determinar la hospitalización
-
Todo episodio de diverticulitis asociado a fuga de sustancia de contraste, síntomas obstructivos o incapacidad de diferenciar entre diverticulitis y cáncer.
La resección habitualmente se hace entre las 6 y 8 semanas de cualquier episodio de inflamación aguda. Las opciones de cirugía pueden variar, dependiendo de si la indicación es de urgencia o de elección. La Cirugía Electiva habitualmente comprende la exéresis del colon sigmoides. La resección se realiza luego de haber completado una preparación mecánica y antibiótica del intestino. El procedimiento puede ser realizado por vía abierta o laparoscópica. La inflamación y la formación de cicatriz puede impedir técnicamente la vía laparoscópica. La resección primaria constituye actualmente la norma aceptada realizándose comúnmente el procedimiento a lo Hartmann, 5
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