I INTRODUCCIÓN.
Distocia es el antónimo de la palabra griega eutocia que significa parto normal; por por tant anto, toda todass las las caus causas as que que alte alteren ren el meca mecani nism smo o norm normal al del del part parto o se engl engloba oban n bajo bajo este este térm términ ino. o. Las Las disto distoci cias as se clasi clasififica can n para para su estu estudi dio o en: en: distocia por anomalías fetales, por ano-malías de las fuerzas epulsi!as " por anomalías del canal del parto. Las Las dist distoc ocia iass son son la caus causa a m#s m#s com$ com$n n de ces# ces#re rea a porq porque ue el feto feto no pued puede e pasar a tra!és de la pel!is materna; sin embargo, eisten eisten situaciones en las que al mejorar la fuerza de contracción uterina o usar un instrumento para fa!orecer la salid salida, a, se puede puede e!itar e!itar la etra etracci cción ón del feto feto por !ía abdomin abdominal al sin sin aument aumentar ar su morb morbim imor orta talilida dad. d. %n este este capí capítu tulo lo se anal analiz izan an las las alte altera raci cion ones es del del desa desarr rrol ollo lo,, presentación " posición fetal, que se engloban bajo el término de distocias distocias fetales. &radicionalmente se 'a denominado con el término distocia (del griego dis: malo, difícil, " tocos: parto) el trabajo de parto o el parto difícil; concepto mu" !#lido 'ace m#s de un siglo, cuando el obstetra se encontraba con dificultades generalmente de tipo mec#nico para culminar un parto eitoso. *o", con el ad!enimiento de los a!ances tecnológicos, este término abarca adem#s aquellas situaciones de esta- dos fetales o maternos no satisfactorios o de e!entos potencialmente adquiridos durante el trabajo de parto, que aumenten el riesgo para la madre o el feto (+,). Las distocias pueden ser debidas a !arias causas, entre las que se en- cuentran: Distocias pél!icas óseas Distocias de teji tejido doss bla bland ndos os Dist Distoc ocia iass fet fetal ales es Dist Distoci ocias as debid debidas as a los los aneos aneos o!ula o!ulares res.. Distocias din#micas tras Distocias pél!icas &ipos de pel!is %n las $ltimas décadas las incidencias de distocias a causa del canal óseo del parto 'an disminuido por el descenso en las alteraciones pa- tológicas de la pel!is, debido a mejor profilais, diagnóstico " trata- miento de las enfermedades de la pel!is, de la columna !ertebral " de las etremidades inferiores. /e 'an propuesto diferentes clasificacio- nes de la pel!is por criterios anatómicos, etiológicos " biopatológicos, siendo la m#s usada la anatómica seg$n 0ald1ell, 2ollo" " D3%sopo, quienes 'an descrito cl#sicamente cuatro tipos de pel!is en la mujer, a saber (4igura +): 5el!is ginecoide. /e caracteriza por tener un estrec'o superior redon- deado, el di#metro trans!erso m#imo est# aproimadamente a la mitad del conjugado !erdadero " tanto el segmento anterior como el posterior son amplios. %l arco subp$bico es ma"or de 678; las paredes de esta pel!is no con!ergen " las espinas ci#ticas no son prominentes. %ste tipo se encuentra con una frecuencia del 79; por su nombre e- presa el tipo de pel!is m#s adecuado para el parto !aginal. 5el!is androide. %n el estrec'o superior la parte anterior es angosta " puntiaguda. %l di#metro trans!erso m#imo intercepta al conjugado !erdadero m#s cerca del sacro, de modo que la superficie del segmento posterior es ma"or que la del segmento
anterior. %l arco subp$bico es menor de 678; las paredes laterales tienden a ser con!ergentes " las espinas ci#ticas son prominentes. %ste tipo de pel!is se obser!a en un de las mujeres. ). 5el!is antropoide. %l estrec'o superior tiene una forma o!oide cu"o di#metro anteroposterior es ma"or que el trans!erso. %l #ngulo subp$- ?????? @@@@@@ 0errar &omo AA. 0ontenido &omo A. 0ontenido >. DA/&0AB/, 2anuel %steban 2ercado 5edroza. CC bstetricia integral /iglo A bico tiene una amplitud media, las paredes pel!ianas a menudo con!ergen " las espinas ci#ticas no son prominentes. prominentes. La frecuencia es de un +6 " pre!alece en la raza negra. ,E). 5el!is platipeloide o plana. %l estrec'o superior es o!alado pero, pero, al concon- trari trario o de la pel! pel!is is antr antropo opoid ide, e, en la pel!i pel!iss plan plana a el di#m di#met etro ro trans!erso es ma"or que el anteroposterior. %l #ngulo subp$bico es ma"or de F98; las paredes laterales son amplias " las espinas ci#ticas no son prominentes. %ste tipo de pel!is se obser!a en un 7 de las mujeres. ,7 (>,7): ): Di#metro Di#metro conjuga conjugado do diagona diagonal.l. Bmplitud Bmplitud del #ngulo subp$bico. subp$bico. &amaGo de la escotadura escotadura sacroci#t sacroci#tica. ica. 0aracteríst 0aracterísticas icas de las espinas ci#ticas " di#metro di#metro inte interes respi pinos noso. o. 0ur! 0ur!at atura ura del del sacr sacro. o. Ancl Anclin inac ació ión n del cócc cócci i.. Di#m Di#met etro ro intertuberoso. La estrec'ez pél!ica 5uede presentarse en el plano de la entrada a la pel!is, en el plano me- dio, o en el plano de salida o estrec'o inferior. %strec'ez del plano de entrada o superior. Los di#metros importantes en el estrec'o superior son el anteroposterior " el trans!erso. /e de- nomina di#metro conjugado !erdadero la distancia que 'a" entre el promontorio sacro " el borde superior de la sínfisis p$bica. %l di#metro conjugado obstétrico es la distancia entre el promontorio sacro " el sitio m#s cercano de la cara posterior de la sínfisis p$bica. Di#metro conjugado diagonal es la distancia entre el promontorio sacro " el borde inferior de la sínfisis (el $nico que se puede medir clínicamente). %l di#m di#met etro ro obst obstét étri rico co se calc calcul ula a resta restand ndo o +,7 +,7 a cm al di#m di#met etro ro conj conjug ugado ado diagonal diagonal " es el menor del estrec'o superior. /e considera estrec'ez estrec'ez pél!ica en el plano superior un conjugado dia gonal menor de ++,7 cm o un obstétrico menor de +9 cm. =rados le!es de estrec'ez pueden permitir encajamiento mediante el mecanismo del asinclitismo.
1.1.
OBJETIVOS. 1.1.1.- OBJETIVO GENERAL. •
Determinar Determinar
la incidenc incidencia ia " factores factores de riesgos: riesgos: mala mala actitu actitud d
de present presentaci ación, ón, macroso macrosomia mia fetal, fetal, desprop desproporc orción ión céfalo céfalo pél!ica en mujeres gestantes adolescentes " adultos .
1.1.2.- OBJETIVOS ESPECÍFICOS. •
0onoc 0onocer er el grad grado o de ma"or ma"or inci inciden denci cia a : mala mala acti actitu tud d de presentación, macrosomia fetal, desproporción céfalo pél!ica
•
Adenti Adentific ficar ar los factores factores de riesgos riesgos que predisp predispone onen n
a las
gestantes gestantes : mala actitud actitud de presentació presentación, n, macrosomia macrosomia fetal, fetal, desproporción céfalo pél!ica
1.2.
METODOLÓGIA. 1.2.1.- Descrici!" #e $% &e'(#($()*%. L% I"+es'i)%ci!" D(c,&e"'%$. La in!est in!estiga igació ción n docume documenta ntall es un procedi procedimie miento nto cientí científic fico, o, un proceso sistem#tico de indagación, recolección, organización, an#lisis e interpretación de información o datos en torno a un determinado tema. La in!estigación documental tiene la particularidad de utilizar como una fuente principal el documento escrito en todas sus formas. /in embargo, los tetos tetos monogr#fico monogr#ficoss no necesariamente necesariamente deben realizarse realizarse sobre la base de sólo consultas bibliogr#ficas; se puede recurrir a otras fuentes como, por ejempl ejemplo, o, el testi testimon monio io de los protag protagoni onista stass de los 'ec'os 'ec'os,, de testi testigos gos calificados, o de especialistas en el tema. Las fuentes impresas inclu"en: libros, enciclopedias, re!istas, periódicos, diccionarios, monografías, tesis " otro otross docu docume ment ntos os.. %ntr %ntre e las las elec electr trón ónic icas as se encu encuen entr tran an:: corr correo eoss electrónicos, 0D Homs, bases de datos, re!istas " periódicos en línea " p#ginas Ieb. 4inalmente, se pueden utilizar documentos audio!isuales
como: mapas, fotografías, ilustraciones, !ideos, programas de radio " de tele!isión, canciones, " otros tipos de grabaciones. %n el proceso de in!estigación documental se dispone de toda esta amplia gama de documentos. %l conocimiento se constru"e a partir de la lectura, an#lisis, refleión e interpretación de dic'os documentos, los cuales son el resultado de otras in!estigaciones, de refleiones de teóricos, " representan la base teórica del #rea objeto de in!estigación " describe, trata de manera especial, estudia, esencialmente un tema, un asunto o una determinada parte de una ciencia, siendo su instrumento de di!ulgación la monografía. 5ara el presente caso: La in!estigación es descripti!a, porque analiza el problema correspondiente a las gest gestan anttes con con suf sufrimi rimien entto fetal etal,, anal analiz izan ando do sus sus caus causas as " consecuencias de manera teórico " empírica. La in!estigación es eplicati!a, porque eplica el problema en estudio, relaci relacionad onado o las !ariables !ariables correspo correspondi ndient entes es al sufrim sufrimien iento to fetal
" a las
deficiencias nutricionales en las gestantes. La modalidad modalidad de la in!estigación in!estigación es bibliogr#fi bibliogr#fica, ca, porque selecciona selecciona teoría de tetos correspondientes a la disciplina de la bstetricia, así como de le"es del #rea de la salud p$blica e información electrónica.
II MARCO TEÓRICO. 2.1.- DEFINICION ANTECEDENTES %l términ término o sufrim sufrimien iento to fetal fetal epresa epresa un concept concepto o de orden orden clínico clínico que comprend comprende e algunas algunas alterac alteracion iones es funcio funcionale naless del feto, feto, asequi asequible bless a di!erso di!ersoss recursos recursos proped propedéut éuticos icos durant durante e el embaraz embarazo, o, parto parto " que son interpr interpreta etadas das 'abitualmente como traductoras de un estado en el cual 'a" peligro m#s o menos próimo de muerte para el feto. Bntes de analizar esas manifestaciones clínicas con!iene re!isar las condiciones biológicas anormales que guarda el producto in utero cuando es capaz de darlas. %l peligro de muerte fetal es apreciable cuando disminu"e el
aporte de oígeno a los tejidos de su organismo, organismo, esto es cuando ocurre la anoia intrauterina.
Jo eiste consenso respecto a una definición precisa de /ufrimiento 4etal (/4). /e acepta generalmente que es sinónimo de 'ipoia fetal, condition asociada a una !ariedad de complicacio complicaciones nes obstétricas obstétricas que afectan los procesos normales de intercambio entre la madre " feto. %s conocida la correlation entre /4 " di!ersos cuadros patológicos del recién nacido, especialmente respiratorios. %sto se eplica porque la 'ipoia fetal se acompaGa de di!ersas alteraciones metabólicas, enzim#ticas " del equilibrio acid acido o base base que que se tradu traduce cen, n, entre entre otras otras,, en acid acidos osis is,, aspi aspira raci ción ón de liqu liquid ido o amniót amniótico ico " depresi depresión ón respira respiratori toria a del recién recién nacido nacido.. Antent Antentare aremos mos 'acer 'acer un resumen esquem#tico de la !isión obstétrica actual del /4, tema de mu" amplia etensión, conocido en algunos aspectos " mu" poco o nada en otros.
2.2.
BASES TE TEÓRICAS CAS. 2.2.1.- CONCEPTO. /ufrimiento fetal (/4) se define como una alteración de la 'omeostasis fetal,
casi casi siem siempr pre e prod produc ucid ida a por por una una alte altera raci ción ón del del inte interc rcam ambi bio o feto feto-m -mat ater erno no.. /ufr /ufrim imie ient nto o feta fetall (/4) (/4) es sinó sinóni nimo mo de ano anoia ia,, 'ipo 'ipoi ia a " acid acidos osis is,, " se 'a relacionado con el cuadro de recién nacido (HJ) deprimido. .- %n los tejidos fetales eiste una resistencia a la acidosis que les permite una per!i!encia en situaciones deficitarias de oígenos ( ).
2.2.2.- COMPLICACIONES. COMPLICACIONES. Las principales complicaciones que causan el sufrimiento fetal son: •
Desprendimiento de la placenta. %l desprendimiento parcial de la placenta ocas ocasio iona na un sang sangra rado do del del $ter $tero o que que sign signifific ica a pérd pérdid ida a de oíg oígen eno o " nutrientes para el bebé.
•
5roblemas con el cordón umbilical. Bl ser el conector entre la placenta " el bebé, alguna presión sobre este puede ocasionar igualmente disminución de oígeno " nutrientes.
•
•
Bnormalidades en el líquido amniótico. 5resencia 5resencia de meconio meconio (cuando el bebé elimina elimina sus 'eces en el !ientre). Bl encontrar una coloración !erdosa del líquido amniótico, se presume que contiene meconio " puede ser el signo de posmadurez en el embarazo embarazo..
2.2.. 2.2 ..-CÓ -CÓMO MO SE PUEDE PUEDE EVITA EVITAR R COMPLI COMPLICAC CACIO IONES NES EN EL BEB/. BEB/.
2.2.0.- CLASES DE SUFRIMIENTO FETAL % S,ri&ie"'( e'%$ %),#(. %l sufr sufrim imie ient nto o feta fetall agud agudo o es el que que se prod produc uce e cuan cuando do la falt falta a de oigenación del bebé se genera en forma brusca. %s el que suele detectarse durante el trabajo de parto " en general el factor desencadenante desencadenante es la presencia presencia de contracciones a las cuales el bebé no se adapta. 0on menos frecuencia puede aparecer fuera fuera del trabajo de parto " se asocia por ejemplo ejemplo a un accidente accidente con el cordón umbilical (nudo real) o una alteración en la placenta (desprendimiento de placenta). %s importante que sepas que, durante el trabajo de parto, se realiza un monitoreo electrónico del bebé que est# justamente destinado a detectar este e!ento antes de que pueda determinar un perjucio para su salud.%l sufrimiento fetal agudo es una urgencia obstétrica, cuando es diagnosticado es indicación de apresurar el nacimiento del bebé a fin de e!itar que esa falta de oígeno pueda
daGarlo. %n general la causa que lo produce no es modificable " en consecuencia el bebé debenacercuantoantes.
3 S,ri&ie"'( e'%$ cr!"ic(. %l sufrimiento fetal crónico se produce cuando la falta de oigenación " de apor aporte te de nutr nutrie ient ntes es se inst instal ala a en form forma a lent lenta, a, d#nd d#ndol ole e tiem tiempo po al bebé bebé a acos acostu tumb mbra rars rse e a este este medi medio o desf desfa! a!or orab able le.. =ene =enera ralm lmen ente te se asoc asocia ia con con disminución del crecimiento del bebé, es decir bebés con menor peso para su edad gestacional gestacional " la causa m#s frecuente es la 'ipertensión 'ipertensión arterial, arterial, pero puede darse por otras razones. %l sufr sufrim imie ient nto o feta fetall cróni crónico, co, no es una una urge urgenci ncia a obst obstét étric rica a sino sino una una indicación indicación de etremar etremar los controles controles del bebé e intentar intentar modificar la causa que lo pro! pro!oc oca a 'ast 'asta a que que el bebé bebé sea sea lo sufi sufici cien ente teme ment nte e madu maduro ro para para nace nacerr.
2.2.4.- DEFICIT DE O5IGENACION CIRCULACIÓN MATERNA-FETAL 5ara entender los problemas del déficit de oigenación fetal es necesario un adecuado conocimiento de la respiración fetal " de los elementos que en ella inter!ienen. %s conocido que la 'omeostasis de la circulación fetal es dependiente de la integridad de las diferentes !ías o caminos que el oígeno " los di!ersos nutrientes tienen que atra!esar para llegar al feto, así como para la epulsión de sus productos de desec'o. /e pueden conceptualizar en tres las principales !ías de perfusión fetal (4ig. +): •
Kía 2aterna
•
Kía tero5lacentaria
•
Kía
a) Vía Vía mate matern rna: a: %st# constituida por la circulación BortoAliaca, que transporta la sangre oigenada " los nutrientes 'acia el $tero a tra!és de las arterias uterinas. /e debe tener en cuenta que el buen funcionamiento de la !ía materna depender# de: •
la presión parcial de oígeno de la atmósfera que rodea a la gestante, la misma que juega un rol importante en la 'ematosis pulmonar materna.
•
adecuado ni!el de 'emoglobina, lo que es indispensable para el transporte efecti!o del oígeno.
•
adecuado adecuado incremento de la masa eritrocitari eritrocitaria, a, la misma que depender# de la cantidad de 'ierro de depósito disponible.
•
adecuado " efecti!o !olumen sanguíneo circulante, que est# dado por el incremento de: el !olumen plasm#tico m#s la masa eritrocitaria.
•
integridad funcional BortoAliaca " de la !ena 0a!a. 0ualquier obstrucción del flujo sanguíneo a ni!el del /istema BortoAliaca
originar# un déficit de nutrientes " oígeno al feto. B tra!és de la !ena 0a!a la sangre retorna al corazón derec'o materno desde la mitad inferior del cuerpo, por lo que su compresión ocasionar# un estancamiento de la sangre en estos ni!eles, produciéndose un secuestro de este !olumen sanguíneo atrapado de la circulación materna efecti!a, lo que disminuir# el retorno !enoso " con ello el !olumen de epulsión, disminu"endo así la cantidad de sangre disponible para la circulación BortoAliaca.
b) Vía úteroútero-pla placent centari aria: a: Las arterias uterinas lle!an la sangre oigenada 'acia el interior del $tero, ramific#ndose " atra!esando el miometrio 'asta los espacios inter!ellosos de la circulación placentaria. La !ía !ía $tero $teropl plac acen enta tari ria a puede puede ser ser afect afectada ada a ni!e ni!ell miom miomet etri rial al como como resultante de una 'ipertonia o taquisistolia uterina que conducir# a una falla en la perfusión de los lagos !ellosos, o a ni!el de la !ascularización placentaria.
la perfusión placentaria, afectando consecuentemente el intercambio gaseoso con la circulación umbilical. La perfusión a tra!és del espacio inter!elloso se !e afectada también por presiones intra amnióticas ma"ores de >9 mm de *g. Majo circunstancias normales con una funcionalidad normal de todas las !ías que mantienen la 'omeostasis fetal, esta disminución de la perfusión es bien tolerada por el feto, quien no presentar# e!idencia de 'ipoia 'asta que por lo menos ocurra un aumento en la presión intraamniótica de C9 mm de *g., o sea que en circunstancias ordinarias, con una placenta sana, permeabilidad de la !ía materna " ausencia de contracciones uterinas ecesi!as, la !ía placentaria no ser# afectada significati!amente por presiones intraamnióticas menores a C9 mm de *g. %n la pr#ctica se 'a obser!ado que una placenta sana, puede ser bien perf perfun undi dida da bajo bajo pres presio ione ness de +99 +99 mm de *g. *g. 5or 5or otro otro lado lado,, una una plac placen enta ta defe defect ctuos uosa, a, pued puede e no perm permititir ir una una adec adecua uada da oige oigenac nació ión n de la circ circul ulac ació ión n umbilical a presiones de 79 mm de *g., que es aproimadamente la gradiente usual de presión intraamniótica durante la contracción de un trabajo de parto normal.
4igura +.5%H4
c Vía umbilical: %st# dada por el cordón umbilical umbilical que contiene una !ena " dos arterias. %s un flujo dependiente cu"a oigenación ocurre desde la !ía materna a tra!és de la
!ía $teroplacentaria, donde la sangre oigenada flu"e por la !ena 'acia el feto " la sangre desoigenada sale del feto por las arterias. La din#mica del flujo sanguíneo fetal es opuesto al del sistema circulatorio del adulto. La compresión del cordón umbilical puede ocasionar una disminución del flujo de la sangre oigenada 'acia el feto solamente, o puede adem#s, ocluir ambos !asos arteriales, quedando la sangre atrapada dentro del feto.
E" res,&e", la 'omeostasis de la circulación fetal depende adem#s de una !ía materna intacta que lle!a sangre 'acia el $tero, de una !ía $teroplacentaria intacta que lle!a la sangre a tra!és del $tero " la placenta, " finalmente, de una !ía umbilical intacta que permita a la sangre fetal discurrir a tra!és de los !asos umbilicales. %s conocido que la ma"or parte de las situaciones patológicas responsables de la mortalidad perinatal, tienen en com$n la asfiia como mecanismo patogénico fina final,l, carac caracte teri riza zada da por el desa desarro rrollllo o de anoe anoemi mia, a, 'ipe 'iperca rcapn pnia ia " acid acidos osis is respiratoria "No metabólica, conforme se !a agra!ando el caso. %s así que cuando el feto se encuentra deficitario de oígeno, es capaz de desarrollar una serie de mecani mecanismo smoss de adapta adaptació ción n para proteg protegerse erse,, permit permitién iéndol dole e seguir seguir !i!ien !i!iendo do " desarroll#ndose en un medio ambiente in'óspito subletal, que podr# afectar en forma proporcional a la anoia, su crecimiento " desarrollo. Dos son los principales mecanismos descritos en este sentido,
E$ &ec%"is&( 6E+eres'6 7 descrito por Mancroft, mediante el cual el feto desarrolla una policitemia con el objeti!o de aumentar el transporte de oígeno por la sangre, al aumentar la cantidad de 'emoglobina que es el transportador de este gas.
E$ &ec%"is&( #e $% +%s(#i$%'%ci!"7 a ni!el de la placenta, originada por la 'ipercapnea, lo que produce un aumento del flujo sanguíneo permitiendo la adaptación del sistema circulatorio fetal, que distribuir# el oígeno a los órganos nobles. &odo lo dic'o nos permite comprender los mecanismos que afectar#n la salud fetal al enfrentarse a cualquiera de las causas o factores etiológicos del
sufri sufrimi mient ento o feta fetal,l, que que se agra! agra!ar ar# # o reagu reagudi dizar zar# # ante ante la prese presenc ncia ia de las las contracciones uterinas del trabajo de parto normal.
2.2.8.- CAUSAS DEL SUFRIMIENTO FETAL A) CAUSAS AMBIENTA AMBIENTALES: LES: Disminución de la presión parcial de oígeno ambiental: la residencia •
a gran altura sobre el ni!el del mar ocasionar# una inadecuada oigenación de la sangre materna, ante el cual el feto desarrollar# el •
síndrome de %!erest "a descrito. Bmbientes enrarecidos: industriales, 'acinamiento.
B) CAUSAS MATERNAS: MATERNAS: •
Que disminuyen el flujo sanguíneo úteroplacentario: *ipotensión arterial, s'ocO, !asculopatías por enfermedad 'ipertensi!a o diabetes,
•
falla cardiaca s$bita. Que disminuyen la concentración de oxígeno: Bnemia moderada " se!era, se!era, insufi insuficie cienci ncia a respirat respiratoria oria,, s'ocO, s'ocO, cardiop cardiopatí atías as cianót cianóticas icas,,
•
enfisema pulmonar, etc. Que Que aume aument ntan an la conc concen entr trac ació ión n de anhí anhídr drid ido o ca carb rbón ónic ico: o: insuficiencia cardiaca congesti!a, insuficiencia renal, ejercicio físico
• •
ecesi!o, etc. 2etabólicas que aumentan la acidosis. Blteraciones circulatorias a ni!el Borto0a!a. Borto0a!a.
C) CAUSAS UTERINAS:: UTERINAS:: •
M%$(r&%ci!" ,'eri"% ( ',&(r : 2ala implantación o!ular, desarrollo
•
anormal de la placenta, placenta insuficiente. algunas gestan gestantes tes,, cuando cuando S*"#r( S*"#r(&e &e #e$ #ec93i' #ec93i'( ( s,i"( s,i"(: %n algunas adopten la posición de dec$bito supino, el $tero comprime la !ena ca!a contra el abdomen (parte posterior) dificulta el retorno !enoso (sobre todo en caso de $tero !oluminoso) con disminución r#pida del gasto gasto cardiac cardiaco, o, 'ipote 'ipotensi nsión, ón, dismin disminuci ución ón de la perfusi perfusión ón $tero$teroplacentaria que lle!a a sufrimiento fetal (/4). (B !eces el retorno
!enoso est# tan comprometido que aumenta la presión en el espacio inter!elloso seguido de ruptura de !ellosidades " desprendimiento de parte de la placenta). 4recuente en el tercer trimestre del embarazo . D) CAUSAS PLACENTARIAS: PLACENTARIAS: •
Blteraciones anatómicas o funcionales repercuten en ma"or o menor
•
grado, en el intercambio metabólico entre madre " feto. Desre"#i&ie"'( $%ce"'%ri(. (%l m#s gra!e). A$'er%ci("es #e $% $%ce"'%: Desde infartos 'asta placenta pre!ia,
•
cori corioa oangi ngiom oma, a, inte interf rfie ieren ren en el inte interc rcam ambi bio o tran transp spla lace cent ntar ario io " •
producen: 'ipoia, 'ipercapnia " déficit de aporte de energía. 0iertas 0iertas entidades entidades clínicas cursan con i"s,icie"ci% $%ce"'%ri% que muc'as !eces es funcional (no se !en lesiones org#nicas), dan lugar
•
a sufrimiento fetal (/4). (propia de embaraz embarazo o cronol cronológi ógicam cament ente e Se"esce"ci% Se"esce"ci% $%ce"'%ri% $%ce"'%ri% (propia prol prolon onga gado do))
las las
mism mismas as cons consec ecue uenc ncia iass
que que
la
insu insufifici cien enci cia a
placentaria. E) CAUSAS UMBILICALES:
•
Mre!edad real o aparente (circulares ajustadas) del cordón umbilical. Judos reales o !erdaderos. 2alpos 2alposici iciones ones del cordón cordón umbili umbilical cal:: prolaps prolapsos os o proscid proscidenc encias ias,,
•
proc$bitos, asas, laterocidencias, etc. 2alf 2alform ormaci acion ones es del del cord cordón ón umbi umbililical cal:: Jeop Jeopla lasi sias as,, ausen ausenci cia a de
• •
gelatina de Iart'on, etc. F) CAUSAS FETALES: •
0antidad o calidad de la sangre fetal que llega a la placenta no es la
•
adecuada. A"e&i%: Asoinmunización H' gra!e produce una anemia 'emolítica fetal. &ransfusión entre gemelos con!ierte al feto transfusor en un
•
feto 'ipóico por anemia. M%$(r&%ci("es (0ardiopatías...)
•
Anfeccion iones, es, tóicos tóicos,.. ,.... radiac radiacion iones, es, quimio quimioter ter#pi #picos, cos,... ... %l O'r%s: Anfecc sufrimiento fetal suele ser aquí por acción directa de la noa (toina) sobre el tejido fetal. fetal .
G) CAUSAS COMPLEJAS: • • •
G) CAUSAS FUNICULARES: 0irculación libre en el cordón umbilical es necesaria para el mantenimiento de un intercambio metabólico feto-materno adecuado. 5uede alterarse ésta circulación en: •
5roduc uce e muer muerte te feta fetall intr intra$ a$te tero ro,, si eist eiste e un N,#( +er#%#er( +er#%#er(: 5rod estiramiento brusco del cordón que apriete el nudo e interrumpa
•
totalmente la circulación umbilical. Pr(ci#e"ci%: $%'er(ci#e"ci% ( r(c93i'( #e c(r#!" : 4acilitan la compresión del mismo por la presentación fetal (primera porción del
•
feto que aparece en el cuello uterino en el parto). V,e$'%s #e$ c(r#!" %$ c,e$$( ( $(s &ie&3r(s e'%$es : Blteran
•
circulación normal del cordón. A"(&%$*%s %"%'!&ic%s #e
•
malfor malformac macion iones es f etales etales (ausenc (ausencia ia de una arteri arteria). a). 5roduce ce sufr sufrim imie ient nto o feta fetall (/4) (/4) intr intrap apart arto o por el C(r#!" C(r#!" c(r'( c(r'(: 5rodu
$(s
+%s(s:
coeisten
con
estiramiento funicular en el periodo epulsi!o. 0omo se puede obser!ar, las causas que comprometen el estado fetal pueden ser: •
Bccidentales, transitorias o agudas, pudiendo algunas ser curables o recuperables como en el caso de una neumopatía materna " en otros no recuperables como un D55 o un accidente de cordón no diagnosticado ni tratado a tiempo.
•
5ermanentes, progresi!as o no recuperables, como es el caso de una insuficiencia renal o una preeclampsia refractaria al tratamiento.
La e!aluación prenatal precoz, 'ar# posible la identificación temprana de los fetos de riesgo contando los mo!imientos fetales " la simple medida de la alt altura ura uter uterin ina a " la circu ircunf nfer eren enccia abdo abdomi mina nall en cada cada !isi !isitta, la que que se complementar# con la e!aluación ecogr#fica del crecimiento fetal, perfil biofísico fetal, flujometría " el monitoreo electrónico fetal (J/& "No 0/&).
2.2.;.- EVALUACION DEL ESTADO FETAL Los diferentes test " e#menes clínicos usados en el cuidado antenatal " empleados como screening para la detección de los fetos de riesgo en grandes poblaciones, raramente dan un buen resultado en forma aislada; pero ellos son los primeros pasos a dar en el panorama clínico perinatal que nos encaminar# en la ruta a seguir en pos de la obtención de un ser sano. /e debe !alorar " estimar la importancia del lugar " la calidad de la atención prenatal prenatal brindada desde la primera consulta. consulta. %l reconocimient reconocimiento o de los problemas problemas presentados en la 'istoria obstétrica, antecedentes patológicos " familiares, así como como en el emba embara razo zo actu actual al,, no debe deben n ser ser dese desest stim imad ados os.. P junt junto o con con la actualización de los conocimientos científicos, el desarrollo " perfeccionamiento de los diferentes métodos " técnicas auiliares de e!aluación fetal, no se debe descu descuid idar ar el eam eamen en clín clínic ico o minu minuci cioso oso " el uso uso aprop apropia iado do de los los 'all 'allazg azgos os encontrados, descritos " conocidos desde 'ace muc'as décadas, cu"a !igencia no debe ser discutida. La anticipación, la pre!ención, la detección " la inter!ención oportuna del distrés fetal son los objeti!os de la medicina perinatal, pero la elección del test o prueba de diagnóstico m#s adecuada depender# de la información que deseemos obtener, por lo que se recomiendan las pruebas de la &abla + para !alorar el estado fetal. B continuación se re!isar# sucintamente algunos métodos clínicos " técnicas auiliares de !aloración fetal para la identificación de los fetos de riesgo.
&ab. +. 5H<%MB/ DAB=JQ/&A0B/ D%L MA%J%/&BH 4%&BL AJ4H2B0AQJ 4%&BL
5H<%MB DAB=JQ/&A0B
+) 0recimientoN2adurez
2onitoreo
%lectrónico
Kolumen
del
4etal:
líquido
&J/
Bmniótico
4lujometría ) Disponibilidad de >) 4unción Jeurológica
2onitoreo %lectrónico 4etal: &/ 2onitoreo
%lectrónico
4etal:
&J/
5erfil Miofísico 4etal
1 !"#$%! $#&%'(!: %iste en la literatura médica, numerosos estudios sobre el uso temprano de la medición de la altura uterina " su relación con los resultados perinatales, por lo que debe ser recordada como parte inicial del screening para posteriormente rec'azar o confirmar la sospec'a diagnosticada con otros métodos auiliares. La cart cartililla la de la altu altura ra uter uterin ina a pued puede e " debe debe ser ser epl eplot otad ada a en otra otrass direcciones, como por ejemplo en la detección de fetos macrosómicos, los que tien tienen en una una alta alta tasa tasa de morb morbililid idad ad asoci asociad ada a a comp complilica caci cion ones es del del part parto. o. /e obser!a una ele!ación progresi!a del distrés fetal, cuando la $ltima medición de la altura uterina pre!ia al parto cae por debajo del percentil +9 o por encima del percentil F9.
*+V'*'&(#+, !"&,: *ace m#s de 79 aGos /adousO" " Paffe, sugirieron que la percepción materna del cese de los mo!imientos fetales podrían estar indicando muerte fetal. Desde entonces estos signos son reconocidos como indicadores de asfiia fetal se!era, por lo que muc'os autores reconocen la !alidez de contar los mo!imientos fetales por parte de la madre, como una medida antenatal necesaria.
0línicamente los mo!imientos fetales son sentidos por la madre entre las + " 9 semanas de gestación, aumentando en frecuencia " llegando a su m#imo a las > semanas, para luego ir disminu"endo gradualmente 'asta antes del parto. Jormalmente durante el día, el feto se mue!e en rangos mu" amplios, de cerca de 79 a +999 mo!imientosNdía, 'abiendo un ritmo circadiano en la acti!idad motora con tendencia a 'acer picos alrededor de la medianoc'e, lo que est# de acuerdo con las !ariaciones cíclicas del feto asociadas con los estados de sueGo, siendo la duración de cada ciclo sueGodespierto de + a 'oras " cada tercio de este tiempo es tomado por un estado de sueGo quieto. Bdem#s, el feto responde a una serie de estímulos con mo!imientos, lo que es ampliamente usado en la actualidad en las diferentes técnicas de !aloración fetal. De las las !aria !ariabl bles es e!alu e!aluad adas as en el perfi perfill biof biofís ísic ico o feta fetal,l, la ause ausenc ncia ia de mo!imientos fetales es la que tiene mejor !alor predicti!o.
. *&/+('+ &( "0Q$'+ !*('2#'/+: 5ocos temas en medicina maternofetal 'an atraído un interés tan di!erso o creado tanta contro!ersia como la epulsión epulsión del meconio meconio al Líquido Bmniótico Bmniótico (L. B.). &radicionalmente &radicionalmente la tinción del L. B. B. con meconio 'a sido interpretado como un signo de compromiso fetal inminente o eistente, a pesar de que la eliminación neon neonat atal al del del prim primer er meco meconi nio o se inte interp rpre reta ta como como el inic inicio io de una una func funció ión n gastrointestinal sana. /in embargo, la composición del meconio representa la eistencia de la deglución fetal, secreciones intestinales " absorción intestinal " su presencia en el L. B. puede permitir una mejor comprensión de la maduración " función gastrointestinal en condiciones de salud " enfermedad. %s por lo antes mencionado que en la actualidad se aceptan dos teorías que tratan de eplicar la eliminación del meconio in $tero: in $tero:
#eoría de la *aduración: Bntes de las >E semanas de gestación rara rar a !ez se elimina meconio, por lo que su presencia presencia en L. B. puede reflejar madurez gastrointestina gastrointestinall en la gestación a!anzada.
%l tiempo de tr#nsito 'acia el colon fetal disminu"e significati!amente a medida que la gestación a!anza. La inmadurez de la iner!ación intrínseca " etrínseca 'acia el intestino, puede alterar la capacidad del feto prematuro de eliminar meconio. B medida que el feto madura, su tubo digesti!o es m#s respondedor a agentes simpaticomiméticos eógenos. Bunque estos sucesos madurati!os no eplican por qué el meconio es epulsado 'acia el L. B., pueden ser considerados como una parte integral del proceso.
#eoría del estr3s fetal: 5or 5or muc' muc'o o tiem tiempo po se 'a consi consider derad ado o la rela relaci ción ón entr entre e 'ipo 'ipoi ia a feta fetal,l, 'iperperistaltismo intestinal " relajación del esfínter anal " subsecuente eliminación de meconio 'acia el L. B. /in embargo, la relación entre eliminación de meconio " stress fetal es ineacta, puesto que en el + a 7 de los partos en los que el meconio tiGe al L. B. no se encontró una causa demostrable de compromiso fetal.
%esultados 4erinatales: La incidencia de L. B. teGido con meconio en el preparto, !aría del al ++ seg$n di!ersos estudios, reflejando los tipos de estudios usados " la naturaleza de las poblaciones estudiadas, siendo la incidencia ma"or en las gestaciones de riesgo. La incidencia de meconio en L. B. intraparto oscila entre +,7 a +6, siendo su presencia de ma"or significancia en aquellas pacientes con patrones anormales de la frecuencia cardiaca fetal. De los di!ersos estudios relacionando epulsión de meconio intraparto, frecuencia cardiaca fetal " cambios #cidobase, surgen ciertas tendencias: •
%l meco meconi nio o fino fino en L. B., B., no parec parece e tener tener un sign signifific icad ado o pronós pronóstitico co ad!erso per ad!erso per sé.
•
%l meconio fino en L. B. asociado con anormalidades de la frecuencia cardiaca fetal, puede acompaGarse de acidosis fetal en el trabajo de parto a!anzado.
•
%l meconio fino en la fase temprana del trabajo de parto se asocia a acidosis fetal " Bpgar bajo al nacer.
•
%l meco meconi nio o dens denso o al inic inicio io del del part parto o aume aument nta a sign signifific icat ati! i!am amen ente te la morbimortalidad perinatal. La 'ipo 'ipoe emi mia a " la acid acidos osis is feta fetall aume aument ntan an los los ries riesgo goss de aspir aspirac ació ión n
intrauterina de meconio, por lo que una !ez nacido el producto, tiene ma"ores probabilidades de presentar el síndrome de aspiración de meconio, requiriendo de cuidados especiales " apropiados. %n resumen, cuando el compromiso fetal es tan gra!e que impide que el feto tolere el trabajo de parto, quiz# ocurra epulsión de meconio, por lo que su presencia debe considerarse como un signo de alerta por la posibilidad de 'ipoia pre!i pre!ia a que que pued puede e reag reagud udiz izars arse e duran durante te el trab trabaj ajo o de part parto, o, debi debiend endo o estas estas gest gestan ante tess ser ser some sometitida dass a moni monito tore reo o elec electr trón ónic ico o conti continu nuo o de la frec frecue uenc ncia ia cardiaca cardiaca fetal durante durante el trabajo trabajo de parto para la detección detección temprana de patrones patrones anormales.
5 !$,/$"#!/'2( &" /+%!62( !": 51 !uscultación 'ntermitente: 5ermite !aticinar una buena e!olución cuando se la utiliza de una manera juiciosa " debe ser empleada cuando el embarazo " el parto se desarrollan de mane manera ra fa!o fa!ora rabl ble e " se cons consid ider era a que que es míni mínimo mo el ries riesgo go de que que ocur ocurra ra sufrimiento fetal.
5 !uscultación raccionada: %s $til para identificar clínicamente los diferentes tipos de desaceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal. Hequiere de minuciosidad " paciencia, pues en la pr#ctica no es tan f#cil como se supone, "a que la situación fetal, el panículo adiposo del abdomen de la gest gestan ante te " los los mo!i mo!imi mien ento toss feta fetale less son son muc'a muc'ass !eces !eces obst obst#c #cul ulos os para para la auscultación, por lo que se requiere de muc'a pr#ctica para formar '#bito en su ejecución. La técnica consiste en:
0ontrolar la contracción uterina por palpación del abdomen de la gestante. 0ontar la frecuencia cardiaca fetal durante !arios periodos consecuti!os de +7 segundos de duración cada uno, con inter!alos de 7 segundos (4ig. ). Bnotar la frecuencia cardiaca fetal que corresponda a cada periodo. La cuenta debe de comenzar antes de que la contracción uterina alcance su m#ima intensidad " debe continuar E9 segundos después de que el $tero est# completamente relajado
7 4&%'" 8'90,'/9 !": La !ida fetal est# lejos de ser una eistencia pasi!a " serena, como la describen en la literatura antigua, por el contrario, el feto 'umano presenta una amplia amplia !ariedad !ariedad de acti!idades acti!idades biofísicas biofísicas específicas específicas dentro de periodos periodos rítmicos rítmicos generados por el /istema Jer!ioso 0entral (/J0). %stas acti!idades biofísicas resultan de seGales generadas dentro del /J0 fetal, las cuales son moduladas por un sinn$mero de interacciones ner!iosas complejas con el medio ambiente que lo rodea, de tal manera que cuando la !ariable biofísica est# presente, podemos asumir que los mecanismos que la producen est#n intactos " funcionando.
4igura
.
4HB00AJBDB
B0
Los Los teji tejidos dos ner! ner!io iosos sos son son adem adem#s #s los los m#s m#s sensi sensibl bles es al sumi sumini nist stro ro de oíg oígen eno o " cuan cuando do éste éste es defi defici cien ente te,, resp respon onde de con con pérd pérdid ida a de la func funció ión n generadora de signos biofísicos. 9 sea, que cuando la epresión biofísica es obser!ada, podemos concluir con considerable certeza que la fuente donde se originan las seGales est# normalmente oigenada. Las !ariables biofísicas pueden ser obser obser!a !ada dass simu simultlt#n #nea eame ment nte, e, 'aci 'aciend endo o posi posibl ble e el conoc conocim imie ient nto o de la cond condic ició ión n feta fetall inme inmedi diat ata, a, "a que que el uso uso de m$lt m$ltip iple less !ari !ariab able les, s, redu reduci cir# r# considerablemente la posibilidad de un resultado falsamente positi!o. 4ueron 4ranO B. 2anning " col. en +F69, quienes crearon basados en E !ariables biofísicas ultrasónicas " + !ariable de monitoreo electrónico de la 404, el método del perfil biofísico fetal, bas#ndose en un escore de para la presencia de la !ariable a e!aluar " 9 ante la ausencia o alteración de la misma. /e espera que en un feto normal, se obser!e la presencia presencia de todas las !ariables ultrasónicas ultrasónicas en un periodo de >9 minutos de obser!ación continua.
crónica se asocia con una reducción del !olumen de L.B., debido en parte, al reflejo de redistribución del flujo sanguíneo lejos del pulmón " riGón fetal, que son las principales fuentes de producción de L.B., " a la liberación de 'ormonas como la !asopresina en respuesta a la asfiia fetal, la cual reduce el flujo urinario; por lo que la determi determinaci nación ón del !olumen !olumen del L. B., B., "a sea semicu semicuant antita itati! ti!amen amente te o cualitati!amente, constitu"e un par#metro importante en la e!aluación de la asfiia fetal crónica. La combinación de índices agudos " crónicos de asfiia fetal, son las que le dan una alta especificidad " sensibilidad al escore del perfil biofísico fetal. Bdem#s, este método ultrasónico brinda información acerca de la integridad estructural feta fetal,l, sus sus patr patron ones es de crec crecim imie ient nto o " la iden identitififica caci ción ón de comp complilica caci cion ones es potencialmente letales, como un proc$bito de cordón. %s por esta razón que la introducción de im#genes ultrasónicas din#micas en medicina perinatal, 'a permitido aplicar al feto los principios de la medicina etrauterina.
4igura >. LAJ%B D% MB/% D% LB 404
*+('#+%&+ &"&/#%2('/+ !" !" ;*&): %l propósito de este método de e!aluación de la salud fetal es detectar la 'ipoia fetal " pre!enir la asfiia neonatal, que pueden causar la muerte o daGo neurológico permanente. %s así que la meta principal del 2%4 es la identificación de aquellos fetos con riesgo de sufrir daGo o muerte intra$tero.
Los cambios de la 4recuencia 0ardiaca 0ardiaca 4etal (404) obser!ados obser!ados durante el test no estresante (&J/) o el test estresante (&/) son usados para alcanzar este objeti!o, logr#ndose con esta técnica que el riesgo de muerte fetal después de un resultado normal sea bajo. %l cuidado primario al aplicar este método es para obtener una medida m#s eacta de la acti!idad uterina, los mo!imientos fetales " la respuesta cardiaca fetal " sobre esos datos 'acer el diagnóstico que orientar# en el manejo obstétrico perinatal; siendo ésta la modalidad de !igilancia de salud fetal mBs usada en los %%. <<. para el estudio del estado fetal.
1 recuencia /ardíaca etal ;/): B medida que a!anza la gestación la 404, 404, sufre una serie de modificaciones en sus diferentes par#metros de e!aluación, que son necesarios tener en cuenta para e!itar cometer errores de interpretación en la lectura del trazado de la gr#fica. %stas !ariaciones se deben sobre todo a la maduración del sistema ner!ioso central del feto " a la !igencia del sistema parasimp#tico en el cogobierno de la 404. Bsí tenemos que a medida que a!anza la gestación: •
La línea de base tiende a descender.
•
La !ariabilidad aumenta.
•
Las aceleraciones " desaceleraciones aumentan en amplitud " frecuencia.
•
/e !an organizando los patrones de los cambios en la conducta fetal. La frec frecue uenc ncia ia card cardia iaca ca feta fetal,l, pued puede e ser ser regi regist stra rada da de dos dos mane manera rass
diferentes: •
%n forma directa, a tra!és del electrocardiograma fetal obtenido por un electrodo colocado transcut#neamente en la parte fetal que se presenta al 0A. P
•
%n forma indirecta indirecta a tra!és del electrocardio electrocardiograma grama fetal transabdomi transabdominal, nal, el fonocardiograma " el ultrasonido.
4igura E. KBHABMALADBD D% LB L. D% M. D% LB 404
0uatro son los aspectos de la 404 que deben ser e!aluados:
11 "ínea de base de la / ;" de 8): %s el ni!el de la 404, presente cuando la gestante no est# en trabajo de parto o en cada inter!alo entre contracciones uterinas durante el intraparto. Los ni!eles de la línea de base se determinan e!aluando la 404 registrada en el trazado durante +9 minutos (4ig. >). La L. de M. refl reflej eja a el cont control rol del del sist sistem ema a simp simp#t #tic ico o " paras parasim imp# p#titico, co, most mostra rand ndo o el pred predom omin inio io de uno uno u otro otro conf confor orme me !a a!an a!anza zand ndo o la edad edad gestacional.
1 Variabilidad de la "ínea de 8ase de la /: Jormalmente la L. de M. de la 404 e'ibe cierto grado de oscilación o irregularidad que reflejan cambios de frecuencia latido a latido en el registro gr#fico, los que se denominan !ariabilidad de la L. de M. de la 404. %sta !ariabilidad puede ser interpretada como !ariabilidad de largo " corto plazo (4ig. E). La !ariabilidad de corto plazo, es la que refleja los cambios de la 404 entre un latido " el siguiente " es la medida de un inter!alo de tiempo entre sístoles cardiacas ocurridas sucesi!amente.
La !ariabilidad de largo plazo, son los cambios oscilatorios que ocurren en + minuto. minuto. %sta fluctuación fluctuación puede ser descrita en términos términos de rango " frecuencia frecuencia de los cambios oscilatorios. %sta característica característica depende depende de la integridad integridad del /J0 " del equilibrio equilibrio de los sistemas simp#ticoparasimp#tico, estando influenciada en sus !alores por los cambios en la conducta fetal. %n general, se considera como !alores normales los comprendidos en un rango de a +7 latNmin (algunos autores consideran 'asta 7 latNmin), con una frecuencia de oscilaciones de a por minuto.
1. /ambios 4eriódicos de la /: 5ueden ocurrir durante el curso de una 0< o de una estimulación fetal o en conjunción conjunción con los mo!imientos mo!imientos fetales. fetales. /in embargo, embargo, la definición definición cl#sica de los 0amb 0ambiios 5eri 5eriód ódic icos os de la 404, 04, es la resp respue uest sta a del cora corazó zón n fet fetal a las las contracciones uterinas. %stos cambios cambios pueden ser seg$n la forma del cambio periódico periódico de la 404: si adopta la de la onda de la 0<, diremos que es de forma uniforme. &odas las otras formas adoptadas ser#n clasificadas como patrones de forma !ariable.
15 !cti
/onducta etal: Los cambios en la conducta fetal est#n bien definidos, siendo E los estadios o comp compor orta tami mien ento toss feta fetale less esta establ blec ecid idos os con con un patr patrón ón card cardio ioto toco cogr gr#f #fic ico o característico de cada estado. 0ada ciclo dormidoNdespierto tiene una duración de aproimadamente 'oras, de las cuales cerca de E9 minutos (+N>) corresponde a la etapa del sueGo quieto.
= *'/%+>(!"',', & ,!(?%& !": 4ue /aling, quien en +F introdujo la toma de muestras sanguíneas del capilar capilar del tegumento tegumento craneal del feto, siendo este el primer método que permitió un eamen directo del feto durante el trabajo de parto. %l perinatólogo alem#n definió la preacidosis como un p* comprendido entre C,7 " C,9 " a la acidosis como un p* menor a C,9 siendo los !alores normales los comprendidos entre C,E7 a C,7. /e recomienda que cada institución establezca su propia escala de !alores normales, por la amplia disparidad debida entre otras cosas a la selección del grupo testigo, la precisión de la técnica " la mezcla de sangre arterial " !enosa en los estudios de las muestras. %l p* fetal podría 'allarse influido por el estado de equi equililibr brio io #cid #cidob ob#s #sic ico o mate materno rno,, por por lo que que es nece necesar sario io proce procede derr a una una !alo !alorac ració ión n de la sangr sangre e !enos !enosa a matern materna a junt juntam amen ente te con con la mues muestr tra a feta fetal,l, pudiéndose definir la acidosis fetal como un p* de 9,9 ó m#s por debajo del ni!el materno. La acidosis se puede clasificar en dos categorías distintas: respiratoria o metabólica. Majo los efectos de una le!e compresión intermitente del cordón umbilical, el 09 se acumula con rapidez " termina produciendo un estado de acidosis respiratoria. Bl aumentar el grado de compresión aparece la 'ipoia fetal, teniendo el feto que recurrir a los procesos anaeróbicos para generar energía, acumul#ndose #cido l#ctico que acaba por producir la acidosis metabólica. La asfiia se define como la combinación de 'ipercapnea, 'ipoia " acidosis metabó metabólic lica. a. %ntre %ntre los criter criterios ios enunci enunciado adoss por Iood Iood para para defini definirr la acidosi acidosiss asfíctica asfíctica figuran un p9 menor de + mm *g " un p09 ma"or de 9 mm *g. 5or lo gene genera ral,l, este este tipo tipo de acid acidos osis is conll conlle! e!a a un car#c car#cte terr de gra!e gra!eda dad d " 'ace 'ace perentoria la !iabilidad del feto. Karios rios in!es n!esttigad igador ores es compr omprob obar aron on un ma" ma"or grad grado o de acid acidos osiis concomitante con desaceleraciones !ariables agudas o desaceleraciones tardías. 5or 5or otra otra part parte, e, *on *on " Razi Razin n demo demost stra raro ron n que que el sist sistem ema a regu regula lado dorr de la concentración de 'idrogeniones presenta una r#pida respuesta " una Smemoria cortaT a las compresiones compresiones del cordón umbilical umbilical de ocurrencia ocurrencia irregular. irregular. B medida medida
que que empeo mpeora ra este este camb cambiio peri periód ódic ico o o que que comi comien enza zan n a apar aparec ecer er las las desaceleraciones tardías, el insulto se 'ace m#s profundo " la depresión del p* podría Alegar a durar 'asta una 'ora. 5or ello, no debe ol!idarse que las muestras sanguíneas del tegumento craneal sólo permiten !alorar el estado del feto en un momento dado, siendo necesario tal !ez, que a medida que progrese el parto se realicen nue!as e!aluaciones bioquímicas. Los métodos biofísicos " bioquímicos para el diagnóstico de sufrimiento fetal se complementan entre si. /i la 404 permanece normal, es mínima la posibilidad posibilidad de que eista eista un grado significati!o significati!o de acidosis fetal " en caso de que se produzcan cambios periódicos en la 404, la toma de muestras sanguíneas del tegumento craneal fetal puede a"udar a !erificar el diagnóstico de asfiia fetal. &ab. . DAB=JQ DAB=JQ/&A /&A0 0 MA4U/ MA4U/A0 A0 D%L /<4HA2 /<4HA2A%J A%J& & 4%&B 4%&BL (5rof. Dr. L"ndon 2 *ill) 5atrones/ospec'osos: &aquicardiaMasal MradicardiaMasal Kariabilidad Kariabilidad 2enguada 5atrones de Bd!ertencia: Desa Desace cele lera raci cion ones es !ari !ariab able less o tard tardía íass de le!e le!ess a mode modera rada das, s, acompaGadas de un buen grado de !ariabilidad " estabilidad del ni!el basal 5atrones de 5ronóstico Desfa!orable: Desac esacel eler erac aciiones ones
!aria ariabl bles es
o
tardí ardías as
de
car# car#ct cter er
se!e se!ero ro,,
acompaGadas de: 5érdidad de !ariabilidad " &aquicardia Mradicardia basales
2.2.<.- DIAGNÓSTICO DEL SUFRIMIENTO FETAL FETAL Bl enfrentarse al problema del sufrimiento fetal, el médico debe perseguir la finalidad de diagnosticarlo con la ma"or precisión posible " dar inicio al tratamiento antes de que la 'ipoia fetal Alegue a pro!ocar secuelas neurológicas irre!ersibles.
2.2.=.- REANIMA RE ANIMACIÓN CIÓN FETAL FETAL INTRA>TERO. B pesar de su 'istoria relati!amente bre!e, la medición de la 404 se 'a con!ertido en una técnica perfectamente establecida " aceptada en la !igilancia del estado fetal antes del parto " durante él. 0omo se conoce, son muc'os los factores que pueden alterar la normalidad de los latidos del corazón fetal, siendo uno de los m#s importantes la disfunción placentaria, primaria o secundariamente comprometida.
enfrentarse a un sufrimiento fetal no corregible, el médico puede elegir un parto por ces#rea o considerar la posibilidad de la reanimación intrauterina. &eniendo en cuenta que en la ma"oría de estos casos el factor desencadenante del sufrimiento feta fetall es la cont contrac racci ción ón uter uterin ina, a, al actu actuar ar comp compri rimi mien endo do el cordó cordón n umbi umbililica cal,l, agotando la reser!a de una placenta insuficiente o aumentando el tono o la frecuencia de la acti!idad uterina " que en muc'as situaciones no es posible la realización de una cirugía de inmediato; el empleo de medidas terapéuticas o corre correct ctora orass mien mientr tras as se reali realizan zan los los prep prepar arat ati! i!os os para para el part parto o de urgen urgenci cia a permitir# el nacimiento de un neonato menos afectado en una situación m#s controlada e incluso, si se controla la noa, puede permitir el parto !aginal de un neonato !igoroso. /i bien es cierto que la ma"oría de los patrones de alarma del estado fetal, se deben a la alteración de la función placentaria " como a$n no se conoce la manera de corregir ese daGo, todos nuestros esfuerzos para mejorar "No corregir la oigenación fetal deben de dirigirse sobre todo 'acia las líneas de suministro o alim alimen enta taci ción ón mat materna ernaut uter erin inou oumb mbililic ical al,, con con la espe espera ranz nza a de mejo mejora rarr su padecimiento intra$tero " su capacidad de adaptación posnatal. Las Las medi medida dass cl#s cl#sic icas as que que se debe deber# r#n n apli aplica carr en el trat tratam amie ient nto o del del sufrimiento fetal, se eponen a continuación " persiguen una doble finalidad: Bli!iar el estrés que se ejerce sobre el feto, " %stablecer la circulación sanguínea inter!ellosa " cordal, mejorando así la oigenación fetal.
2.2.1?.- TRATAMIENTO DE LAS DESACELERACIONES VARIABLES. VARIABLES. 0uando el sufrimiento fetal se debe a la oclusión o compresión de los !asos funicu funicular lares, es, represe representa ntado do por la presenc presencia ia de desace desacelera leracio ciones nes !ariab !ariables les de moderada a se!era intensidad, el tratamiento puede ser de dos maneras:
1 #ratamiento (o +perati
Muscar ultrasónicamente la localización, morfología " posición del cordón " su relación con las diferentes partes fetales, para descartar las malposiciones, laterosidencias, asas " nudos reales del mismo. Healizar cambios de posición de la madre, con el propósito de ali!iar la compresión que se ejerce sobre el cordón umbilical. %l cambio inicial de la posición materna debe ser !oltearla 'acia la placenta, si es que "a se ubicó su loca localiliza zaci ción ón en la epl eplor orac ació ión n ultr ultras asón ónic ica. a. Los Los camb cambio ioss de posi posici ción ón m#s m#s com$nmente usados son los siguientes: dec$bito lateral izquierdo, dec$bito lateral derec'o, trendelenberg in!ertido " posición genupectoral. Bdministrar fluidos a la madre, con la intención de aumentar el !olumen efecti efecti!o !o de la circul circulaci ación ón sanguí sanguínea nea matern materna a " así increm increment entar ar la perfus perfusión ión efecti!a a tra!és de la circulación umbilical. Bdministrar oigenoterapia a tra!és de una m#scara facial a razón de +9 lNmin. La terapia 'iperóica continua puede producir una !asoconstricción materna " con ello una disminución de los efectos terapéuticos fetales, por lo que se recomienda interrumpir periódicamente la administración de 9. La fibroplasia lenticular fetal es otra de las complicaciones que pueden ocurrir con la 'iperóia continua " se e!itar# si esta terapia es instituida en un feto 'ipóico por periodos bre!es. %le!ar la presentación fetal fuera de la pel!is para ali!iar la compresión del cordón umbilical, que se encuentra entre el feto " la pared uterina "No la pel!is materna. &ab. >. H%BJA2B0AQJ 4%&BL A=%J&%HB5AB %fectos 5ositi!os: -Jormaliza los mo!imientos respiratorios en fetos 'ipóicos del desarrollo normal. -2ejora los 5ar#metros de 4lujometría. -Bumenta la p de la arteria umbilical del recién nacido. %fectos Jegati!os:
-Jo tiene efecto en los mo!imientos respiratrorios de fetos con H0A<. -Las indicaciones maternas son mínimas. -Bcción !aso constrictoria en el lec'o 5lacentario. 0onclusión: %ficacia terapéutica casi nula.
2. Tr%'%&ie"'( Oer%'i+( %l tratamiento operati!o, "a sea por la !ía !aginal o abdominal, debe ser realizado ante la presencia de desaceleraciones !ariables repetiti!as de grado se!ero, siempre " cuando la terapia anterior 'a"a fracasado en la corrección de este patrón o ante cualquier desaceleración !ariable donde la !ariabilidad esta signif significa icati! ti!ame amente nte dismin disminuid uida. a. 9 minutos antes de proceder al tratamiento operati!o, en los casos que así lo requieran. requieran. 5or otro lado, uno debe también también de ser consciente consciente de que alrede alrededor dor del >9 de las desace desacelera leracio ciones nes !ariabl !ariables es se!eras se!eras,, produce producen n acidosis no solo respiratoria, sino también metabólica " son las responsables de las ma"ores cifras de muerte fetal intraparto. %s por ello que ante la presencia de patrones ominosos " no seguros, debe de ser inmediatamente realizado el parto por la !ía m#s epediti!a.
2.2.11.- TRATAMIENTO DE LAS DESACELERACIONES TARDÍAS %l tratamiento de estos patrones puede también ser de dos maneras :
1. Tr%'%&ie"'( N( Oer%'i+(
La fisiopatología de este patrón reside en la disfunción placentaria, por lo que todos nuestros esfuerzos en la recuperación del producto deben de estar dirigidos dirigidos 'acia la línea materna, materna, "a sea incrementando incrementando el !olumen !olumen sanguíneo sanguíneo "No el contenido de oígeno en la sangre materna, la misma que ocupar# el espacio inter!elloso inter!elloso,, logrando con estas medidas abolir con frecuencia frecuencia estos patrones patrones de desaceleración tardías. Las medidas que incrementar#n de una forma indirecta la oigenación fetal son las siguientes: •
0orregir la 'ipotensión materna.
•
5osicionar a la gestante sobre su costado
•
Bdministrar fluidos r#pidamente a la paciente
•
Bumentar el !olumen sanguíneo circulatorio efecti!o en la circulación maternoplacentaria.
•
•
Bdministrar fluidos intra!enosos r#pidamente a la madre 0orregir cualquier estado circulatorio anormal en la madre (falla cardiaca, s'ocO, etc.)
•
Bdministrar terapia 'iperóica, la cual fue descrita anteriormente.
•
Bcortar el trabajo de parto.
•
0onsiderar la posibilidad de incluir o acentuar el trabajo de parto, bajo un control estricto por monitoreo continuo de la 404.
•
Bnte una 'ipertonia espont#nea del $tero, se puede usar una solución diluida de epinefrina (+9 a +7 cm> al +N+99 999) o a > g de sulfato de magnesio al 9 intra!enoso, para producir la relajación uterina.
2. Tr%'%&ie"'( Oer%'i+(7 /i las medidas anteriores no producen la abolición de las desaceleraciones tardías dentro de los 9 minutos de instituida se debe considerar que el feto se encuentra en riesgo etremo dentro del medio ambiente intrauterino, por lo que debe de ser etraído en forma inmediata por la !ía m#s epediti!a, "a sea !aginal
o abdominal. 2ientras se realiza la preparación para la inter!ención operati!a se debe continuar con las medidas de reanimación no operati!as antes mencionadas. %n térm términ inos os de frecu frecuen enci cia, a, los los patr patrone oness de desa desace cele lerac racio iones nes tardí tardías as ocupan el segundo lugar, después de los patrones de desaceleraciones !ariables se!eras, como responsables de las muertes fetales intraparto a pesar de que este patrón es muc'o m#s ominoso, lo cual podría deberse a que las desaceleraciones tardías son menos frecuentes que las !ariables.
2.2.12.-TRATA 2.2.12.-TRATAMIENTO MIENTO DE LAS DESACELERACIONES PROLONGADAS 1 ,ecundaria a la !dministración de /aínas : 11 #ratamiento no +perati
a
la
madre
de
costado
mejorar#
la
circulación
materno$teroplacentariafetaA " con ello la eliminación de droga caínica de la circulación fetal ser# m#s r#pida. %l punto cardinal del tratamiento consiste en e!itar que el parto se produzca antes que el efecto caínico 'a"a sido resuelto " la desaceleración prolongada 'a"a desaparecido.
,ecundaria a @ipertonía $terina: 1 #ratamiento no +perati
•
/uspensión inmediata de los estimulantes uterinos (oitocina, etc.). Bdministrar fluidos intra!enosos a la madre.
•
Dar oigenoterapia.
•
5osicionar de costado a la gestante.
•
/i no 'a" respuesta a las medidas anteriores, se puede usar los siguientes relajantes uterinos: /i la 'ipertonía es espont#nea " no inducida por oitocina, usar de +9 a +7
cm> de una diAución de epinefrina al +N +99 999 administrada lentamente en forma intra!enosa. /i la 'ipertonia es debida a la administración de oitocina, emplear de + a > g de sulfato de magnesio intra!enoso " lentamente.
#ratamiento +perati9 minutos que la 404 esté dentro de la normalidad antes de reiniciar una nue!a estimulación de la acti!idad uterina, la misma que debe iniciarse con dosis mu" bajas controladas con una bomba de infusión e irse incrementando 'asta lograr un patrón efecti!o de trabajo de parto; si esto se consigue sin la recurrencia de los patrones de desaceleración prolongada, se pued puede e permi ermittir la cont contin inua uaci ción ón de la labo laborr de part parto. o. /i se repi repite te la desaceleración prolongada, la estimulación debe descontinuarse " reinstalarse las medidas conser!adoras, que si son eitosas, deben ser por >9 minutos para la reanimación fetal intrauterina antes del parto por la !ía m#s accesible; si no responde a las medidas conser!adoras, se debe considerar la liberación inmediata del producto. *asta aquí se 'a 'ec'o una re!isión de las diferentes medidas adoptadas para para el trat tratam amie ient nto o del sufr sufrim imie ient nto o feta fetal,l, las las mism mismas as que que son son ampl amplia iame ment nte e aceptadas en la pr#ctica obstétrica; sin embargo, eisten numerosos trabajos realizados por diferentes autores en diferentes partes del mundo que emplean una serie de f#rmacos con el propósito de resol!er el stress fetal, obteniéndose en muc'os casos resultados satisfactorios " que a'ora ponemos a su criterio.
Debemos de dejar constancia que las propuestas que se mencionar#n a continuación no intentan ser, ni deben ser consideradas como la $ltima palabra sobre el tema, pero surgen como medidas prometedoras para la pre!ención o corrección del sufrimiento fetal. De 'ec'o, el éito final de cualquier terapia que intente beneficiar al feto depender#, adem#s de los grandes conocimientos, de la coop cooper erac ació ión n cont contin inua ua de los los cien cientí tífifico coss en in!e in!est stig igac ació ión n b#si b#sica ca " de los los in!estigadore in!estigadoress clínicos clínicos desarrollando desarrollando protocolos protocolos de in!estigaci in!estigación ón imaginati! imaginati!os. os. 0omo puede !erse bajo estas circunstancias el feto es el receptor intencional, m#s que el no intencional de la farmacoterapia fetal.
2.2.1.-TOCOLITICOS %n el acmé de la contracción uterina de un trabajo de parto normal, 'a" una reducción del flujo sanguíneo inter!elloso que el feto bien compensado tolera bien. 0ualquier situación que conduzca a una acti!idad uterina ecesi!a puede Ale!ar a sufrimiento fetal, cuando este estrés ecede la capacidad funcional o la rese reser! r!a a de la unid unidad ad feto fetopl plac acen enta tari ria, a, es mu" mu" prob probab able le que que se pres presen ente ten n anor anorma malilida dade dess de la 404 404 " acid acidos osis is.. %n el feto feto con con défi défici citt en su rese reser! r!a a placentofetal, la disminución del flujo sanguíneo puede producirse incluso con una acti!idad uterina por debajo de lo normal, lo que producir# 'ipoemia " con ello alteración de su 404. La in'ibición de la acti!idad uterina aumentar# el flujo uterino e inter!elloso, mejorando así la oigenación fetal. Masados en este concepto es que se comenzó a emplear 'ace algunos aGos agonistas betaadrenérgicos, los que adem#s de in'i in'ibi birr
las las
cont contra racc ccio ione ness
uter uteriinas, nas, promu romue! e!en en el
incr increm emen ento to del del
flujo lujo
$teroplacentario al aumentar el gasto cardiaco " dilatar los !asos uterinos. 0uando se diagnostica sufrimiento fetal debe iniciarse el tratamiento de reanimación inmediata con las medidas tradicionales "a epuestas antes; pero cuando la situación es m#s ob!ia es apropiado considerar el inicio del tratamiento con tocolíticos, los mismos que pueden ser clasificados en dos grupos:
&ab. E. B00AQJ D% L/ M%&B-/A25B&A02A2W&A0/ +. An'ibe las 0ontracciones . Bumenta la 4recuencia 0ardiaca 2aterna: -Bumenta el gasto cardiaco. -Bumenta el flujo sanguíneo
la
trasferencia
de
glucosa
'acia
el
feto.
-Bumenta la oigenación fetal " resuel!e la acidosis. Agentes et!si"p!ti#$"i"iéti#$s %l $nico f#rmaco tocolítico aprobado en los %%. <<. es la ritodrina que es un estimulante de los receptores betaadrenérgico, que adem#s de actuar sobre el miometrio, también estimula los receptores en los bronquiolos " m$sculos lisos causantes de algunos efectos ad!ersos. La estimulación de estos receptores causa una acumulación intracelular de adenosin monofosfato cíclico (cB25), el cual cual condu conduce ce a una una redu reducci cción ón en la cant cantida idad d de calci calcio o disp dispon onib ible le para para la contracción del m$sculo liso. tras razones posibles de su eficacia pueden ser: el aumento en la producción de progesterona " la disminución resultante en la formación de uniones de inter!alo. 5ara re!ertir la 'ipertonicidad uterina o el
sufrimiento fetal, su uso es a corto plazo pudiendo administrarse una dosis $nica de + a > mg durante un lapso de dos minutos.
&ab. 7. 5HAJ0A5BL%/ 0J&HBAJDA0B0AJ%/ D% L/ M%&B-/A25B&A02A2W&A0/ -0ardiopatías (especialmente arritmias) -*ipertensión arterial. -Diabetes mellitus. -*ipertiroidismo. -0olapso Kascular. Kascular.
%l sulfato de terbutalina es un agonista betaadrenérgico no selecti!o, que también puede emplearse para suspender la acti!idad uterina. /u uso a corto plazo, a dosis de 9,7 mg (79 mg) subcut#nea o intra!enosamente, causa mu" poca alteración del sistema cardio!ascular. La 'eoprenalina " la orciprenalina son otros agonistas betaadrenérgicos no selecti!os. La 'eoprenalina se administra en dosis $nica intra!enosa de C,7 a +9 mg, su eficacia " perfil de efectos ad!ersos son m#s semejantes a los de la terbutalina que a los de la ritodrina. %l efecto farmacológico de los betasimpaticomiméticos se 'ace efecti!o aproimadamente a los 7 minutos de 'aberse administrado, siendo la duración de su efecto de >9 minutos en promedio. Bl ser mínimo su pasaje a tra!és de la placenta no tiene una acción directa sobre el feto. /e cont contrai raind ndic ica a la admi admini nist strac ració ión n de un agon agonis ista ta beta betaadr adren enérg érgic ico o en pacientes pacientes con enfermedad enfermedad tiroidea no controlada, controlada, diabetes sacarina, enfermedad cardio!ascular importante e infección intraamniótica. /in embargo, en algunas de estas situaciones, el uso de estos agentes durante un plazo corto no sólo carece de peligro sino adem#s puede ser preferible sobre la ces#rea de urgencia.
S%&'!t$ (e M!gnesi$: %l sulfato de magnesio administrado por !ía endo!enosa puede ser usado como como toco tocolílítitico co con con éit éito. o. /e desco descono noce ce su form forma a de acció acción n prec precis isa, a, pero pero probablemente disminu"e la liberación de acetilcolina en la placa motora terminal del del m$scu m$sculo lo esque esquelé létitico co.. Bdem# dem#ss puede puede reduc reducir ir la conc concent entrac ració ión n de cB25 cB25 intrace intracelul lular ar " ocasio ocasionar nar que el calcio calcio sea transpo transporta rtado do etrace etracelul lularm arment ente. e. %l resultado neto es un desacoplamiento de la interacción actina " miosina en el m$sculo liso. 5ara el tratamiento agudo del sufrimiento fetal se recomienda la administración de una dosis $nica de E g intra!enosa lenta. 5or razones de seguridad es esencial establecer una !igilancia estrec'a de los reflejos tendinosos profundo profundos, s, gasto gasto urinari urinario o " concent concentraci racione oness sérica séricas. s. La !entaj !entaja a princi principal pal del sulf sulfat ato o de magn magnes esio io es su falt falta a de efec efecto toss ad!e ad!ers rsos os card cardio io!a !asc scul ular ares es " meta metabó bólilico cos, s, por por lo que que se pref prefer erir ir# # su uso uso en el caso caso de paci pacien ente tess con con enfermedades cardiacas o diabetes sacarina. &ab. . %4%0&/ M%JW4A0/ D% L/ BL0LAJAXBJ&%/ -Disminu"en la resistencia !ascular pulmonar. -5rolongan la producción de glicólisis anaeróbica. -Ancrementan la capacidad de transporte. -Ancrementan la capacidad de consumo de -2ejoran la respuesta del miocardio " de los m$sculos a las catecolaminas. -Bumentan el débito cardiaco. -Bumentan al presión arterial sistémica. -Hetarda el colapso cardio-circulatorio. %n la ma"or parte de los casos se produce la suspensión de la acti!idad uterina con re!ersión de los cambios en la 404 " la acidosis fetal. /iendo la duración de esta mejoría !ariable, este inter!alo debe ser usado en la preparación adecuada " sin peligro del parto por la !ía m#s segura para cada caso en particular. %s con!eniente mencionar lo siguiente:
La administración del tocolítico no es un sustituto del parto con ces#rea. /i el patr patrón ón de la 404 404 es sufi sufici cien ente temen mente te anor anorma mall para para just justifific icar ar la administración de tocolíticos es imperati!o efectuar una e!aluación adicional del buen estado fetal. /i no se tiene una respuesta normal es necesario practicar un parto inmediato o !alorar el estado #cidob#sico fetal. %s raro que después del parto abdominal o !aginal se presente atonía uterina o 'emorragia posparto. ALCALINIACI*N MATERNA: MATERNA: B!ses A#ti+!s: La administración administración de + mgNOg de peso de bicarbonato bicarbonato de sodio mostró que sus efectos alcalinizantes se manifiestan en el feto posiblemente en la .Y parte del trab trabaj ajo o de part parto o " son son tran transi sito tori rios os.. /i inter! inter!ie iene ne en el acmé acmé del desor desorden den metabólico puede a"udar a mantener el estado #cidob#sico del feto en el periodo epulsi!o, en los límites de los !alores normales ideales. 0iert 0iertos os estud estudio ioss muest muestran ran el efec efecto to noci noci!o !o de la alca alcalo losi siss mate materna rna al producir !asoconstricción reacti!a a ni!el uterino, lesión endotelial !ascular " aumento del 09. A"in!s T!"p$nes: T!"p$nes: %l radical ZaminoZ es el m#s sol!ente de los alcalinizantes, siendo el m#s impo import rtan ante te el &*B2 &*B2 (tri (tri'i 'idro dro" "met metililam amin inom omet etan ano), o), cu"os cu"os efec efecto toss son son el no producir 09, adem#s de fijarlo fa!oreciendo su eliminación renal al actuar como un diurético osmótico; sin embargo, a altas dosis puede pro!ocar 'ipoglicemia, depresión de los centros respiratorios e 'ipoOalemia. Btra!iesa las membranas celulares pro!ocando la disminución de los iones *[ intra " etracelulares. •
Los efectos benéficos de los alcalinizantes se presentan en la tabla .
=L<0/B:
La glucosa administrada a la madre pasa f#cilmente 'acia el feto a tra!és de la placenta " su administración durante el trabajo de parto produce un aumento importante de la glucosa en fetos de alto riesgo, lo que puede ocasionar una caída m#s marcada " prolongada después del nacimiento; por lo que si bien es cierto que puede a"udar al feto a franquear la etapa del nacimiento, eiste un riesgo posnatal real que debe de tenerse en cuenta. &ab. C. 0LUJA0 D% LB B/5AHAJB B D/A/ MB\B/ %J %L %2MBHBX -5re!ención de preeclampsia. -5re!ención del retardo del crecimiento intrauterino (H0A<) -%stados inmunitarios relacionados con pérdidad fetal. Bnticuerpos de anticardiolipina. Bnticuerpos de anticoagulante lupus. Lupus eritematoso generalizado. -%stados con aumento en agregación plaquetaria. -&romboembolia. -&rombocitemia arterial. -&rombocitemia idiop#tica. -5$rpura trombocitopénica trombótica. SEDANTES , NARC*TICOS: B pequeGas dosis en la segunda mitad del embarazo parece proteger al feto " al recién nacido contra episodios de asfiia. %n +F7 =oodlin demostró en conejos que dosis masi!as de pentobarbital los protegió contra la asfiia. BARBIT-RICOS: Bcti!arían la síntesis de enzimas microsomiales (enzimas de conjugación). %n +FC9 +FC9 0'e! 0'e!rel rel " col. col. repor reporta taro ron n la acció acción n del del feno fenoba barbi rbita tall como como Zind Zinduct uctor or
enzim#ticoZ. 5or otro lado se 'a establecido un paralelismo entre el aumento de la acti!idad enzim#tica fetal " los estados de sufrimiento fetal. ACTIADORES ACTIADORES DE LA MICROCIRCULACI*N: /u uso 'a tenido resultados contro!ersiales, " esto es de suponer, si consideramos que las malposiciones del cordón umbilical o las placentopatías org#nicas con compromiso del lumen !ascular por el edema o la fibrosis intersticial no !an a ser modificadas por la acción de los !asodilatadores. SALICILATOS: /e 'a usado la aspirina con el fin de mejorar el pronóstico perinatal, como es el mejorar el desarrollo de fetos pequeGos para la edad gestacional " sobre todo en gestantes con riesgo de desarrollar preeclampsia "No fetos con H0A<. Los beneficios potenciales del uso de la aspirina a dosis bajas durante el embarazo, aunque prometedores, a$n son eperimentales. %n la actualidad est# realiz#ndose una in!estigación etensa para e!aluar la seguridad " eficacia de la aspirina a dosis bajas (9 a 6+ mg), en la pre!ención pre!ención " regr regres esió ión n de las las comp complilica caci cion ones es rela relaci cion onad adas as con con el emba embara razo zo que que se consideran como resultado del desarreglo en la biosíntesis de las prostaglandinas (tabla C). ALCO/OL ET0LICO AL 12: /e le 'a empleado sobre todo por su acción analgésica, !asodilatadora " !alor calórico considerable. Bdem#s es un inductor enzim#tico, particularmente en la conjugación glucorónica controlando la 'iperbilirrubinemia neonatal después de la administración de +99 g intra!enoso. CALCIO: La suplementación con calcio parece afectar de manera fa!orable la presión arter arteria ial,l, " pend pendien iente te de confi confirm rmar ar con con estu estudi dios os m#s m#s grand grandes es pued puede e reduc reducir ir
considerablemente el riesgo de premadurez " preeclampsia, mejorando así el pronóstico perinatal en un n$mero considerable de gestantes de alto riesgo. NOOTR*PICOS: 5or definición, J&H5A0/ son sustancias que acti!an, protegen " restauran el metabolismo de la célula cerebral. /on sustancias prometedoras que atra!iesan la barrera 'ematoencef#lica, incrementando el cociente de etracción de 9 " glucosa por el tejido cerebral, mejorando el flujo !asoacti!o sanguíneo regional " como consecuencia aumentan las concentraciones cerebrales de 9 " glucosa. %n el campo obstétrico se 'a empleado el 5AHB0%&B2 por atra!esar la barrera placentaria " mejorar el estado fetal intra$tero. %l piracetam es un deri!ado del =BMB, cu"a acción principal es metabólica como un acti!ador del turno!er del B&5 B&5 " un a'orrador de glucosa " fosfatos en condiciones de asfiia. Jo se 'a obser!ado 'asta la actualidad que posea efectos teratogénicos ni aborti!os. Jo modifica la acti!idad uterina en el trabajo de parto por lo que se le emplea en la reani reanimac mació ión n intr intrau aute teri rina na feta fetall intr intrap apart arto, o, sin sin que que se dete detenga nga el mism mismo o con con resultados mu" 'alag]eGos. Karios estudios controlados 'an demostrado sus efec efecto toss bené benéfifico coss sobre sobre el feto feto en 'ipo 'ipoia ia (!ig (!igililado adoss en form forma a cont contin inua ua por por monito monitoreo reo electr electróni ónico co o electr electroenc oencenf enfalo alograf grafía) ía) " sobre sobre el estado estado del recién recién nacido. Desde el punto de !ista teórico el piracetam tiene la característica de proteger al /J0 contra la agresión 'ipóica, " en periodos prolongados de tiempo mejoraría la posibilidad de restablecimiento de un feto en 'ipoia. 5osee una acción selecti!a sobre la corteza cerebral, territorio noble que interesa para el pronóstico perinatal. Desde el punto de !ista bioquímico aumenta la concentración del B&5, &5, acti!a acti!a la biosín biosíntes tesis is de proteín proteínas, as, #cidos #cidos nucleico nucleicoss " fosfol fosfolípi ípidos dos,, aumentado así las reser!as energéticas de la célula cerebral.
2.2.10.- REACCIONES FETA FE TALES LES ANTE EL SUFRIMIENTO
%l sufrimiento fetal se fetal se produce debido a una alteración en el intercambio de oígeno entre el feto" feto" su madre a tra!és de la placenta. placenta. Los médicos 'ablan de sufrimiento sufrimiento fetal cuando !en, a tra!és del monitor, monitor, que la frecuencia cardiaca del feto se altera durante el seguimiento del parto. parto. 0uando un médico sospec'a la eistencia de la pérdida del bienestar fetal, se toman medidas como, que la madre cambie de postura o ponerle oígeno, pero si no 'a" resultados, entonces se etrae lo antes posible al bebé.
0uando el feto no puede mantener su 'omeostasis, se produce la lesión " la muerte celular. Dependiendo del n$mero de células afectadas, la lesión ser# ma"or o menor. %n el proceso de disminución de intercambio de oígeno entre la madre " su bebé se pueden distinguir tres etapas: - Lesi!" re+ersi3$e. %s la m#s frecuente. La función celular se !e afectada, pero se pue puede restituir la funci nción norma ormall " no dej deja secuelas. - Lesi!" irre+ersi3$ produc uce e cuand uando o eis eistte muert uerte e cel celular ular de irre+ersi3$ee. /e prod parén parénqu quim imas as,, que que no se regen regener eran. an. Vued Vuedan an secue secuela lass como como lesi lesion ones es cerebrales. - M,er'e e'%$ ( "e("%'%$ . 0uando la interrupción de oígeno es intensa " duradera duradera produce una lesión lesión de parénquimas parénquimas imprescindible imprescindibless para la !ida, que tiene como consecuencia la muerte intra$tero u 'oras después del nacimiento.
III.- CONCLUSIONES RECOMENDACIONES De lo epuesto a lo largo de este teto teto podemos podemos afirmar:
.1. C("c$,si("es Las conclusiones de la in!estigación son los siguientes: •
La ma"orí ma"oría a de las gestan gestantes tes adole adolescen scentes tes son de ni!el ni!el de instr instrucci ucción ón primaria " son primigestas, pues se trata de una población de bajo ni!el de
•
conocimientos con relación a los cuidados durante el embarazo " el parto. a >7 semanas de
•
gestación, lo que significó partos prematuros. Las gestant gestantes es adolescent adolescentes es con sufrim sufrimien iento to fetal agudo agudo no fueron fueron con frecuencia frecuencia al control control prenatal durante la etapa de la gestación, gestación, cu"a causa prin princi cipal pal fue fue por el desc descono onoci cimi mien ento to de la impo import rtan anci cia a de la aten atenci ción ón
•
prenatal. Las gestantes adolescentes adolescentes no desa"unaron desa"unaron ni merendaron merendaron todos los días durante durante la gestación, gestación, almuerzan en 'orarios 'orarios irregulares, irregulares, consumiendo con poca frecuencia pescado, carnes rojas, productos l#cteos " !egetales, !egetales, con baja ingesta de 'ortalizas " frutas !erdes, lo que significó un bajo ni!el de consumo de proteínas, 'ierro " #cido fólico, moti!o por el cual se puede manifestar que la deficiente nutrición de la gestante durante las di!ersas etapas etapas del embaraz embarazo, o, pudo pudo ser la princi principal pal causa causa del sufrim sufrimien iento to fetal fetal
•
agudo. Las gestantes adolescentes tienen predisposición para participar en un programa educati!o acerca de la importancia del control prenatal " de la alimentación durante el embarazo adolescente.
.2. Rec(&e"#%ci("es /e recomienda las siguientes sugerencias a las institución 'ospitalarias: •
4ortal 4ortalecer ecer los conoci conocimie miento ntoss de las gestant gestantes es adolesc adolescent entes es para para que mejoren los cuidados durante el embarazo " el parto.
•
%mprend %mprender er campaGa campaGass para para minimi minimizar zar los partos partos premat prematuros uros,, óbitos óbitos "
•
abortos durante la gestación adolescente. 5lanif 5lanifica icarr program programas as moti!a moti!acion cionales ales para incent incenti!a i!arr a las adoles adolescen centes tes gestantes a que acudan con frecuencia al control prenatal, d#ndole a
•
conocer la importanciade la atención prenatal durante su embarazo. 5lanif 5lanifica icarr un program programa a educat educati!o i!o acerca acerca de la import importanc ancia ia del contro controll prenatal " de la alimentación durante el embarazo adolescente, para que puedan mejorar la nutrición durante la gestación " e!itar el sufrimiento fetal agudo, de manera que se minimice la tasa de recién nacidos nacidos prematuros "
•
óbitos fetales en el sistema de salud p$blica %labo labora rarr un trípt ríptic ico o educ educat ati! i!o o para para dar dar a con conocer ocer las las gest gestan anttes adolescentes desa"unen, almuercen " merienden, consumiendo pescado, carnes rojas, productos l#cteos, 'ortalizas " frutas !erdes, con un alto ni!el de consumo de proteínas, 'ierro " #cido fólico, para fortalecer la nutrición "
•
salud de la madre " de su 'ijo Las obser!aciones estadísticas mencionadas " el an#lisis patogénico " anatomopatológico de los factores que inter!ienen en la anoia fetal, nos autorizan autorizan a a^rrmar que es uno de los e!entos m#s temibles temibles que tiene que confrontar el ejercicio tocológico. 0onsecuentemente una gran atención debe ser enfocada por todo aquel que tiene a su cargo la resolución de
•
casos obstétricos a la pre!ención cuidadosa de la anoia intrauterina. La pr#ctica obstétrica que sustente sólidamente este principio no necesitar# de 'acer menos inter!enciones consideradas como tramautizantes para 'acer descender considerablemente los índices de morbi " mortalidad neonatal. %s a nuestro juicio muc'o m#s responsable de la agresión al feto " al recién nacido, en los casos operatorios el estado que guarda el feto antes de la operación que la operación misma cuando es ejecutada por manos
•
epertas. Durante el embarazo es necesario mantener a la madre con una buena concen concentrac tración ión de 'emoglo 'emoglobin bina a " con buenas buenas condici condicione oness general generales, es, " comb combat atir ir corre correct ctam ament ente e las las caus causas as potenc potencia iale less de despr despren endi dimi mient ento o
•
prematuro de placenta. %n el curso del parto:
o
Deben !igilarse los latidos fetales cada treinta a sesenta minutos 'asta que la dilatación sea completa " cada cinco a diez minutos
o
después; %!itar las causas que impidan la correcta oigenación de la madre: mezclas anestésicas con baja concentración de oígeno, obstrucción de las las !ías !ías resp respir irat ator oria iass por por moco moco o cont conten enid ido o g#st g#stri rico co o por por relaja relajació ción n de la muscul musculatu atura ra faring faringeol eoling ingual ual;; pre!eni pre!enirr " corregi corregir r r#pidamente las insu^ciencias circulatorias de la madre: 'ipotensión
o
constitucional, insu^ciencia cardíaca. Deben respetarse al m#imo las contraindicaciones de la anestesia raquí-dea raquí-dea para no producir 'ipotensión 'ipotensión se!era " cuando esto ocurra debe combatírsele r#pidamente; pre!enir " combatir las 'emorragias, restitu restitu"en "endo do r#pidame r#pidamente nte la sangre sangre gramo gramo por gramo; gramo;e!i e!itar tar los factores que puedan dar anoia 'istotóica en la madre o en el
o
producto. 0ombat 0ombatir ir intensa intensamen mente te los padecim padecimien ientos tos febril febriles es matern maternos os " el síntoma síntoma ^ebre; conducir conducir la din#mica din#mica uterina uterina dentro de límites límites no peligrosos, en cuanto a frecuencia, intensidad " duración de las contracciones, estado de tono del $tero " duración del trabajo de parto; mantener una conducta obstétrica adecuada en los casos de placenta pre!ia " desprendimiento prematuro de placenta; mantener una conducta obstétrica adecuada en los casos de prolapso de cordón " de parto pél!ico; especial mención merece la conducta obstétrica en los casos en que se pre!é o se 'ace e!idente en el curso del parto un tr#nsito cef#lico difícil por el canal pel!igenital, porque es en estos casos donde se produce a$n a menudo el
o
traumatismo intracraneano. %iste a$n entre nosotros, amparado por publicaciones " tratados poco recientes, el criterio médico seg$n el cual se acepta como límite de espera frente a esas situaciones situaciones la aparición del sufrimiento fetal, considerando a éste como un anuncio de que la !ida del producto puede !erse amenazada si la espera contin$a. Jumerosos ejemplos
de este criterio 'emos !isto en nuestra pr#ctica. &al conducta nos parece de^niti!amente inadecuada después de analizar los efectos de la anoia fetal sobre las posibilidades de sobre!ida " de salud futura del feto " del recién nacido.
IV.- REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS. DISTOCIAS, Manuel Esteban Mercado Pedroza. Obstetricia integral Siglo XXI 29 !".#ottlieb A#, #al$n %&. S'oulder d(stocia) an u*date. Obstet #(necol Clin +or t' A-. 2/0 "1) 3!3!. !3. #'er-a #'e r-an n 45, 45, #ood6 #ood6in in TM, TM, Sout Souter er I, I, +eu-a +eu-ann nn 7, 7, Ouzoun Ouzounian ian 8#, Paul 4%. 4%. T'e T'e Mc4 Mc4obe oberts rts -aneu:er ;or t'e alle:iation o; s'oulder d(stocia) 'o6 suc cess;ul is it< A- 8 Obstet #(necol. !99/0 !/=1) =3===!. !=. Mc>arland M5, &anger O, Pi*er 8M, 5er?us MD. Perinatal outco-e and t'e t(*e and nu-ber o; -aneu:ers in s'oulder d(stocia. Int 8 #(naecol Obstet. !99 =0 331) 2!922". !/. >onseca 8. Contractilidad uterina nor-al ( sus alteraciones. En) Ci;uentes 4. Obstetricia de alto riesgo. =@ ed. 5ogot$) Distribuna0 2=. *. !9!2". !. DISTOCIAS, Manuel Esteban Mercado Pedroza. Bol:er Obstetricia integral Siglo XXI 29" >igura ! Esue-a de los di;erentes ti*os de *el:is segn Cald6ell, Mollo( ( DEso*o. DISTOCIAS, Manuel Esteban Mercado Pedroza. Bol:er Obstetricia integral Siglo XXI 293 >igura 2 Pel:is Pel: is asi- asi-trica trica.. DO&) Di$-etro oblicuo largo. DOC) Di$-e Di$-etro tro oblicuo corto. DAP) Di$-etro antero*osterior . DISTOCIAS, Manuel Esteban Mercado Pedroza. Bol:er Obstetricia integral Siglo XXI 29= >igura Masas uterinas 1izuierda ( o:$ricas 1derec'a ue *ueden *roducir distocias *or su ta-aFo o *or la localizaciGn.
DISTOCIAS, Manuel Esteban Mercado Pedroza. Bol:er Obstetricia integral Siglo XXI 299 >igura = Inter:enciGn del obstetra en el eH*ulsi:o del *arto en *el:is. Maniobra de 5rac't DISTOCIAS, Manuel Esteban Mercado Pedroza. Bol:er Obstetricia integral Siglo XXI >igura / Mecanis-o de distocia de 'o-bros. +or-al %o-bro anterior i-*actado detr$s de la sinsis *bica .