FISIOPATOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN La hemostasia es el mecanismo que mantiene l a fluidez de la sangre y la l a integridad de los vasos, evitando la perdida sanguínea a través de posibles defectos vasculares. Este proceso está constituido por tres mecanismos: Acción vascular: vasoconstricción. Activación plaquetaria: hemostasia primaria. Formación del coágulo de fibrina: hemostasia secundaria. Una vez se ha producido el taponamiento de la lesión vascular, se debe poner en marcha la cuarta fase, el proceso de fibrinolisis, que elimina el coágulo. Además, contamos con un sistema de anticoagulación formado por elementos que actúan como inhibidores fisiológicos inhibidores fisiológicos de los factores de la coagulación .Cuando cualquiera de los eslabones que forman esta cadena se altera, se produce un trastorno de la la coagulación. Los podemos clasificar académicamente en dos grupos: trastornos de la coagulación por defecto (diátesis hemorrágicas) y por exceso (estados de hipercoagulabilidad). Dentro de la diátesis hemorrágicas, se pueden clasificar según la fase de la hemostasia que se encuentre alterada; de manera que, encontramos diátesis hemorrágicas de origen plaquetario, plasmático, vascular y por hiperfibrinolisis
ESTUDIOS DE LABORATORIO Para realizar una aproximación diagnóstica a las diátesis hemorrágicas, contamos con una serie de estudios de laboratorio que nos ayudan a determinar en qué punto del sistema de coagulación se encuentra la alteración. Aunque existen múltiples estudios específicos, citaremos sólo los más sencillos y de uso más habitual. Recuento de plaquetas: se realiza de forma automática en los analizadores hematológicos. Frotis sanguíneo: visualizar las plaquetas para valorar su morfología y descartar agregados. Tiempo de sangría o hemorragia/ hemorragia/tiempo tiempo de obturación (TO): valora la función plaquetaria. Clásicamente, el tiempo de hemorragia se ha medido a través de la técnica de Duke (corte de 0,5 cm de longitud y 1 mm de profundidad en el lóbulo de la oreja, midiendo el tiempo que transcurre desde el comienzo de la hemorragia hasta que ceda) y la técnica de Ivy (corte de 1 cm de longitud y de 1 mm de profundidad realizado en el antebrazo y con un manguito de presión en el brazo a 40 mmHg), pero resulta difícil homogeneizar los resultados de estas técnicas. Por este motivo, en la actualidad se utiliza el tiempo de obturación, que se mide con el analizador de función plaquetaria PFA- 100® y utiliza sangre anticoagulada. .
Tiempo de protrombina (TP): evalúa los factores que intervienen en la formación
de tromboplastina extrínseca, protrombina y fibrinogeno. Se alarga por alteraciones en factores vitamina K dependientes (II, VII, IX, X), factor V y fibrinógeno. Tiempo de tromboplastina parcial parcial (TTPa): informa sobre la actividad de los factores que intervienen en la formación de la tromboplastina intrínseca. Se alarga en las alteraciones de los factores VIII, IX, XI, XII, precalicreína y quininógeno de alto peso molecular. Tiempo de trombina: evalúa la formación de fibrina. Se alarga cuando existen alteraciones del fibrinógeno, hiperfibrinolisis o heparina. Otros: existen muchas otras pruebas diagnósticas y podemos cuantificar factores de forma específica para evaluar su funcionalidad.
DIÁTESIS HEMORRÁGICAS DE ORIGEN PLAQUETARIO O PÚRPURAS PLAQUETARIAS Desde el punto de vista clínico, se caracterizan por manifestaciones hemorrágicas de carácter petequial en la piel, aunque pueden presentarse en casos más graves con severos sangrados en mucosas (melenas, hematuria, etc.). También, pueden aparecer hemorragias en cualquier otro órgano o sistema, condicionando sintomatología muy diversa. Dentro de las pruebas de laboratorio, se identifican alteraciones del TO con TTPa y TP en límites normales, si se trata de alteraciones plaquetarias puras. Trombopenias o púrpuras p úrpuras trombopénicas: Se define trombopenia como una cifra de plaquetas por debajo de 100-150 x 103/mm3 Las posibilidades de hemorragia ante an te traumatismos mínimos aumentan si la cifra de plaquetas se encuentra entre 50-100 x 103/mm3 y cuando la cifra está por debajo de 20 x 103/mm3, existe un importante riesgo de sangrado espontáneo. Se dividen en tres grupos: las trombopenias debidas a descenso de la producción (Tabla I), las que aparecen como consecuencia de un aumento de la destrucción y, por último, las que se deben a una alteración de la distribución plaquetar. Trombopenias por aumento de la destrucción plaquetar En la infancia, los procesos que causan trombopenia por este mecanismo son: Púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) Esta enfermedad se caracteriza por la presentación aguda de púrpura cutánea debido al descenso del número de plaquetas a nivel periférico. La disminución del número de plaquetas se debe a la unión de anticuerpos a la membrana plaquetaria; de modo que, se produce el secuestro y destrucción de éstas en el sistema reticulohistiocitario. Es la causa más frecuente, en niños sanos, de trombopenia de comienzo agudo en la infancia. Etiológicamente, se considera una enfermedad de mecanismo inmunológico idiopático. Pasadas entre una y cuatro semanas de una infección vírica común, en algunos niños se produce la síntesis de un anticuerpo contra la superficie plaquetaria. De esta manera, los macrófagos esplénicos reconocen las plaquetas y son retiradas de la circulación y destruidas. Prácticamente, se ha asociado con todos los virus que provocan procesos infecciosos comunes. La presentación clásica es la de un niño entre 1 y 4 años de edad que bruscamente presenta púrpura y petequias generalizadas. También, puede aparecer hemorragia gingival y de mucosas. En la mayoría de los casos, se puede encontrar
el antecedente de una infección vírica banal entre 1 y 4 semanas antes de la aparición del cuadro. El resto de la exploración debe ser normal, la presencia de hepatoesplenomegalia nos hará hacer diagnóstico diferencial con otros procesos. El inicio insidioso, sobre todo en adolescentes, puede deberse a que se trate de una PTI crónica o a la manifestación de una enfermedad sistémica. En la mayoría de los casos, existe una resolución completa del cuadro en los siguientes 6 meses a su presentación. En menos del 1% de los casos, se desarrolla una hemorragia intracraneal. Entre un 10-20% de los niños que presentan PTI aguda evolucionarán a la forma crónica.Dentro de los datos de laboratorio , lo que esperamos encontrar es un descenso del número de plaquetas, incluso por debajo de 20.000/mm3. La hemoglobina,leucocitos y su fórmula deben ser normales, aunque se puede encontrar un descenso de la cifra de hemoglobina si ha presentado sangrado importante. El examen de médula ósea se debe plantear cuando existen alteraciones en alguna de las otras series hematológicas o se va a plantear el tratamiento con corticoides con el objetivo de descartar una leucemia encubierta; también, cuando el curso clínico es atípico o aparece una PTI crónica y refractaria. Cuando se realiza el aspirado medular, encontramos una médula con abundante celularidad, con un número normal o elevado de megacariocitos de aspecto inmaduro. También se recomienda realizar serología viral (CMV, VEB, VIH, parvovirus) y estudios inmunológicos. El modo, el momento y el tipo de tratamiento no están claramente establecidos.Esto se debe a que no parece demostrada la variación del curso clínico de 470 la enfermedad, y el único objetivo es la Trombopenias por disminución de la producción de plaquetas Incluimos en esta sección los trastornos de la coagulación determinados por una alteración en el número de plaquetas (plaquetopenias) o la función de las mismas (plaquetopatías). disminución del riesgo de hemorragia intracraneal. Los tratamientos más utilizados son las inmunoglobulinas inespecíficas vía intravenosa (IGiv) y los corticoides (prednisona oral) a dosis altas inicialmente, con disminución progresiva en cuanto la cifra de plaquetas se aleja de las cifras con riesgo para hemorragia intracraneal. Según el protocolo de la Sociedad Española de Hematología Pediátrica, la indicación de tratamiento se establece sobre la base de una división en categorías, determinadas por la cifra de plaquetas y la aparición de síntomas hemorrágicos. De manera que, recomienda: administrar IGiv con cifras de plaquetas inferiores a 20.000/mm3 y síntomas de sangrado (Grupo
I); si no existe sangrado, recomiendan corticoides orales (Grupo II); si las plaquetas están entre 20-50.000/mm3 (Grupo III), observación; y cifras superiores (Grupo IV), controles periódicos. El ingreso hospitalario se recomienda cuando las cifras de plaquetas son inferiores a 20.000/mm3. En los pacientes en que el cuadro se prolonga durante más de seis meses, se habla de PTI crónica. También, se divide en cuatro subgrupos, según la cifra de plaquetas, y en función de ella, se plantea el tratamiento. Púrpura trombopénica inducida por drogas En general, tiene una base inmune. Se desencadena por la formación de un complejo antigénico por la unión de un fármaco o algún metabolito a una proteína; de esta manera, se elabora un anticuerpo frente a este complejo, que se ha unido a la superficie plaquetaria, produciendo su lisis. De este modo, actúan múltiples medicamentos (heparina, fármacos antiepilépticos, isoniazida, digoxina, rifampicina, cefalosporinas, aspirina, quinina y quinidina, etc.). Púrpuras postinfecciosas Los procesos infecciosos producen trombopenia por múltiples mecanismos. En algunas ocasiones, la trombopenia es consecuencia del consumo de plaquetas: CID, trastorno en el que también se consumen factores de coagulación. Un caso especial es la trombopenia asociada a la infección por el VIH, que suele responder al tratamiento específico con antirretrovirales y donde no está indicada la administración de corticoides por la posibilidad de facilitar otras infecciones. Púrpura postransfusional Entidad sumamente infrecuente en la edad pediátrica. Se caracteriza por trombopenia que aparece aproximadamente una semana tras una transfusión sanguínea compatible. La IGiv es eficaz para el tratamiento.
Púrpuras inmunológicas neonatales En este grupo, podemos incluir la trombocitopenia neonatal aloinmune y la trombocitopenia secundaria a PTI materna. Constituyen procesos infrecuentes con riesgo de manifestaciones hemorrágicas de gravedad variable. Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) y síndrome hemolítico urémico (SHU) Estos trastornos consisten en dos microangiopatías trombóticas, en las que el descenso del número de plaquetas se debe a la formación de microagregados plaquetarios que obstruyen las arteriolas. Trombopenias por alteración de la distribución plaquetar En las situaciones en que aparece esplenomegalia, como pueden ser: hipertensión portal, talasemia mayor, enfermedad de Gaucher, etc., en las que aumenta el número de plaquetas en el bazo, se puede producir un descenso del número circulante de las mismas. A pesar del bajo número efectivo de plaquetas, no se aumenta su liberación medular, ya que el estímulo de síntesis depende del número total. La mejoría se produce con el tratamiento de la enfermedad causal, cuando es posible, y en los casos en que está indicada la esplenectomía, ésta también mejora el cuadro.
Plaquetopatías o púrpuras trombopáticas Cuadros mucho más infrecuentes, debidos a alteraciones en la función plaquetaria. Clínicamente, se caracterizan por aparición de: púrpuras, petequias, hemorragias mucosas y sangrado génito-urinario. En el laboratorio, encontraremos un tiempo de hemorragia/obturación alargado con un número de plaquetas normal o discretamente disminuido (Tabla II).
DIÁTESIS HEMORRÁGICAS DE ORIGEN VASCULAR O PÚRPURAS VASCULARES Clínicamente, se caracterizan por la aparición de petequias y equimosis en la piel, es menos frecuente la presentación de hemorragias mucosas. PÚRPURAS VASCULARES HEREDITARIAS
Telangiectasia hemorrágica hereditaria (enfermedad de Rendu-OslerWeber): trastorno hereditario (AD), en el que aparecen telangiectasias en piel y mucosas entre los 15-30 años, y que aumentan de forma progresiva. El primer síntoma suele ser la epistaxis, otras veces debutan con hemorragia digestiva. Se debe hacer tratamiento local de las lesiones sangrantes y, en ocasiones, de la anemia secundaria al sangrado. Hemangioma gigante o síndrome de Kassabach-Merritt: malformación vas- 471 Trombopatías congénitas Alteraciones de la adhesión plaquetaria ± Enfermedad de Bernard-Soulier ± Pseudo-von Willebrand ± Interacción defectuosa plaquetacolágeno Alteraciones de la agregación plaquetaria ± Tromboastenia de Glanzmann Alteraciones de la secreción de gránulos ± Enfermedades de depósito vacío: gránulos densos o gránulos £ Alteraciones del mecanismo de liberación: defectos enzimáticos Trombopatías adquiridas Insuficiencia renal crónica Hemopatías malignas Enfermedades autoinmunes Enfermedades hepáticas Toxicidad medicamentosa TABLA II. Clasificación de las trombopatías Incluyen aquellos síndromes en los que existe una alteración vascular que condiciona una incapacidad de los vasos para desempeñar su papel en la hemostasia primaria. cular que origina una alteración de la coagulación por diferentes mecanismos: desencadena una coagulación intravascular diseminada y plaquetopenia
que se instaura por un consumo de plaquetas en el seno del hemangioma. Síndrome de Ehlers-Danlos: alteración del tejido conectivo que produce hiperlaxitud articular y púrpura equimótica. Deficiente cicatrización de heridas. Pueden presentar aneurismas en grandes arterias, con el consiguiente riesgo. Es frecuente la asociación de prolapso mitral. Existen 9 subtipos según las diferentes proteínas del colágeno afectas. PÚRPURAS VASCULARES ADQUIRIDAS Escorbuto Enfermedad carencial debida al déficit de vitamina C, que condiciona una alteración en la síntesis del colágeno. Esto repercute en una alteración en la pared de los vasos; de modo que, se producen púrpuras petequiales y equimóticas, con gingivitis hipertrófica hemorrágica y hematomas musculares y subperiósticos. Mala cicatrización de las heridas. Púrpuras infecciosas Se puede producir una lesión vascular directamente por el microorganismo o indirectamente por toxinas, émbolos sépticos o inmunocomplejos. Gravedad muy variable, desde púrpuras benignas hasta otras incluidas en el contexto de un cuadro de coagulación intravascular diseminada (CID). Púrpuras medicamentosas Debida a lesión sobre pared vascular, que puede ser inmune o no. Dentro de los medicamentos que pueden provocar este cuadro, encontramos: furosemida, hidrato de cloral, barbitúricos, atropina, digoxina, indometacina, etc. Púrpuras traumáticas Cuando no se encuentra ninguna causa aparente para determinadas púrpuras, se debe tener en cuenta la posibilidad de un traumatismo y de maltrato. Éste puede establecerse fijándose en la edad del niño, la localización de las lesiones, la normalidad de los estudios de laboratorio y lo apoyarían la existencia de lesiones antiguas, como callos de fractura o cicatrices. Púrpuras inmunológicas Dentro de este grupo, la entidad más importante es la púrpura de SchönleinHenoch (PSH). Histológicamente, se define como una vasculitis leucocitoclástica, con depósitos de IgA y de complemento en zonas lesionadas de los vasos. Se suele presentar en niños y adolescentes, aunque puede haber casos en la edad adulta. La edad media de aparición es de 4 años. Etiología Se asocia con procesos infecciosos, aunque su mecanismo último es desconocido. Se ha asociado a gérmenes, como: streptococo ¤-hemolítico del grupo A, Estafilococo, Shigella, micoplasma, varicela, sarampión o rubéola; pero también con: picaduras de insecto, vacunas, medicamentos,etc. Se considera que el daño vascular se produce por la acción de inmunocomplejos formados por IgA. Clínica
Esto produce una afectación sistémica con predominio lesional en piel, riñón, intestino y articular. En la piel, es característica la púrpura palpable de predominio en extremidades inferiores. Su coloración varía a lo largo del proceso. En la mayoría de los casos, se desarrolla en varios brotes. El dolor cólico suele ser el síntoma abdominal que refieren estos pacientes, consecuencia de isquemias transitorias de arteriolas intestinales. Con frecuencia, se acompañan de náuseas y vómitos y, en algunas ocasiones, de heces mucosanguinolentas. Pueden aparecer complicaciones, como invaginación y perforación secundaria. En las articulaciones,la afectación es muy variable, desde leve dolor local hasta impotencia funcional. Se afectan más frecuentemente la cadera y la rodilla. Los síntomas se deben a la afectación de los tejidos periarticulares. El riñón también es un órgano diana en casi el 50% de los niños que presentan este trastorno. En la mayoría de los casos, consiste únicamente en una hematuria microscópica, pero puede aparecer un síndrome nefrítico y, en algunos casos, puede llegar a afectación grave con insuficiencia renal crónica. Diagnóstico Aunque el diagnóstico es clínico, conviene realizar una determinación analítica para valorar el número de plaquetas y hacer diagnóstico diferencial con púrpura por plaquetopenia. Las pruebas de coagulación serán normales. El realizar una bioquímica sérica permitiría valorar la función renal. Tratamiento El tratamiento es fundamentalmente de soporte. Se recomienda reposo y la administración de analgésicos (paracetamol) para aliviar las molestias. El dolor abdominal debe ser cuidadosamente evaluado por la posibilidad de aparición de complicaciones. En casos de síntomas abdominales importantes, se indica tratamiento con corticoides (metilprenisolona).En los casos de glomerulonefritis,puede necesitar tratamiento con inmunosupresores o inmunoglobulina intravenosa. El edema agudo hemorrágico del lactante se describe como una vasculitis leucocitoclástica aguda de pequeños vasos. Existe discusión entre si constituye una entidad independiente o una variante de púrpura de Schönlein-Henoch que se produce en lactantes. Se presenta de forma brusca con aparición de placas purpúricas grandes en forma de medallón en cara y extremidades, asocia edema doloroso en las manos y los pies. La afectación visceral es excepcional. El tratamiento es sintomático.
DIÁTESIS HEMORRÁGICAS DE ORIGEN PLASMÁTICO Encontraremos alterados aquellos estudios de laboratorio que evalúen la vía en la que participa el factor alterado (excepto en el déficit de factor XIII) y, en general, con un número de plaquetas den- 472 tro de límites normales. Clínicamente, se manifiestan con auténticos hematomas, pudiendo presentar también hemorragias mucosas.
ANOMALÍAS HEREDITARIAS DE LA COAGULACIÓN Hemofilia Trastorno hemorrágico secundario al déficit del factor VIII (hemofilia A) u IX (hemofilia B). Consecuencia de esto, se produce una alteración en la formación del coágulo de fibrina. Hemofilia A . En esta forma de hemofilia, el factor deficitario es el VIII. Entre el 80-85% de los casos de hemofilia son del tipo A. Se clasifican según el nivel de actividad del factor VIII en plasma, lo que condiciona la sintomatología: Grave: menos del 1% (inferior a 1 U/dl),presentan hemorragias espontáneas. Moderada: entre 1-5% de actividad(1-5 U/dl), pueden tener hemorragias ante traumatismos mínimos. Leve: 6-30% (> 5 U/dl), sólo síntomas tras traumatismos graves o en intervenciones quirúrgicas. Presenta un patrón de herencia recesiva ligada al cromosoma X, aunque existe hasta un 30% de casos debidos a mutación espontánea.
Clínicamente, suelen presentarse con equimosis y hematomas, sobre todo en zonas atípicas, con hemartros, hemorragias intramusculares, sangrado mucoso y, en un 2%, puede presentarse con hemorragia intracraneal en los primeros meses de vida. El hemartros es la afectación músculo- esquelética más frecuente. Constituye hasta un 75% de las complicaciones hemorrágicas en la hemofilia A. Cursa con tumefacción articular, dolor e impotencia funcional. Se debe tratar precozmente, para evitar lesiones degenerativas residuales, con reposo, frío local y rehabilitación adecuada. Los hemartros de repetición pueden conducir a una artropatía crónica, ante lo que se debe plantear un tratamiento profiláctico. También, son frecuentes las hemorragias intramusculares, que pueden aparecer ante pequeños traumatismos y pasar inadvertidas. Si se sitúan en territorios profundos, pueden causar complicaciones consecuencia de la compresión, shock hipovolémico, etc. En extremidades, pueden provocar un síndrome compartimental que es característico de la cara anterior del antebrazo. Los síntomas abdominales pueden plantear diagnóstico diferencial con una apendicitis aguda. En las formas graves, se detecta con frecuencia hematuria, aunque en la mayoría de los casos consiste en microhematuria. Si aparece una hemorragia intensa, puede provocar la formación de coágulos y secundariamente un cólico nefrítico. La presentación más grave es la hemorragia del SNC, que puede ocurrir tras traumatismos leves o de forma espontánea.Ante la sospecha clínica, se debe instaurar de inmediato terapia sustitutiva con factor VIII. El diagnóstico se sospecha en muchos casos por antecedentes familiares. En las pruebas de laboratorio, encontraremos un tiempo de TTPA alargado con un TP y de hemorragia normales. Para hacer el diagnóstico de confirmación, debemos determinar la actividad del factor VIII plasmático. Para hacer el diagnóstico de portadoras se puede hacer una determinación de la actividad del factor VIIIc, el cociente VIIIc/AgvWF. Sin embargo, el diagnóstico definitivo lo aportará el estudio genético. Tratamiento El tratamiento fundamental de este trastorno es sustituir el factor VIII deficitario. El factor VIII tiene una vida media de 12 horas. Se considera que la administración de 1 unidad por kilogramo de peso aumenta un 2% la actividad del factor
VIIIc. Existen múltiples posibilidades para la administración del factor VIII. El DDAVP (desmopresina acetato) resulta eficaz en algunos casos (formas leves o moderadas) induciendo liberación del factor VIII unido a su transportador en sangre, el factor de von Willebrand. Con esto se triplica o cuadruplica la cifra de factor VIII. Se puede administrar intravenoso, 0,3 g/kg diluidos en 20-30 ml de suero salino fisiológico, en perfusión de 20-30 minutos; otra vía de administración es la intranasal, 3-4 g/kg, aunque la respuesta es más lenta y su eficacia, más dudosa. La administración repetida de DDAVP puede provocar taquifilaxia. Otro grupo de fármacos usados como coadyuvantes en esta patología son los antifibrinolíticos. Pueden resultar útiles en extracciones dentarias, epistaxis, hemorragias digestivas y menorragias. Se contraindica su uso combinado con concentrados protrombínicos, por aumento del riesgo de trombosis. Los más utilizados son el ácido §-aminocaproico o ácido tranexámico. Cuando se plantea su uso profiláctico, se inicia el tratamiento 2 ó 3 días antes de la intervención y se debe mantener 7 u 8 días tras la misma. Hemofilia B Coagulopatía congénita debida al déficit del factor IX. Constituye aproximadamente un 15% de los casos de hemofilia. Como la hemofilia A, presenta un patrón de herencia recesivo ligado a X. Se han descrito múltiples mutaciones que afectan al gen que codifica el factor IX. Clínicamente, resulta indistinguible de la hemofilia A, y en este trastorno también se realiza una clasificación de gravedad en función de la actividad del factor IX. Para el diagnóstico, se siguen las mismas pautas que en la hemofilia A, encontrándose también un alargamiento en TTPa. Se confirma el diagnóstico con la dosificación del factor IX. El estudio de portadoras se hace estudiando la tasa funcional del factor, que estará disminuido, o mediante estudio de las mutaciones. El tratamiento es básicamente sustitutivo, el factor IX, cuya vida media aproximada es de 24 horas y administrando 1 unidad por kilogramo de peso, aumenta la actividad un 1%. Para esto, tenemos dos grupos de preparados: concentrados de complejo protrombínico y concentrados de factor IX. En el primer grupo, encontramos concentrados que incluyen factor IX pero también II, VII, X y proteína C. Presentan dos problemas fundamentales: el riesgo de transmisión de enfermedades que, aunque ha disminuido, sigue estando presente, y la aparición de complicaciones trombo-embólicas debido a la presencia de factores activados y fosfolípidos activadores de plaquetas. Los concentrados purificados de factor IX presentan una eficacia similar al anterior grupo pero con menos riesgo trombogénico. Se puede administrar en perfusión continua o de forma discontinua. La pauta de 473 administración intermitente es diferente según la gravedad del cuadro. Las principales indicaciones de infusión continua son: hemorragias con compromiso vital y profilaxis de cirugía mayor.
Enfermedad de von Willebrand La enfermedad de von Willebrand es la diátesis hemorrágica hereditaria de mayor frecuencia, causada por la deficiencia cuantitativa y/o cualitativa del factor de von Willebrand. Tiene una prevalencia estimada del 0,8-2%; de manera que, existen muchas formas leves que pasan inadvertidas y pueden ponerse de manifiesto durante un acto quirúrgico con aumento del sangrado. El factor de von Willebrand actúa tanto en la hemostasia primaria como en la hemostasia secundaria; ya que, interviene en la adhesión y agregación plaquetaria y es el transportador del factor VIII de la coagulación, impidiendo su rápido aclaramiento. La enfermedad de von Willebrand esun trastorno heterogéneo con diferentes subtipos y clasificada por Sadler (1994) en tres grupos: tipo 1, consiste en una deficiencia parcial del fvW con herencia AD; el tipo 2 engloba varios subtipos (2A, 2B, 2M Y 2N), se caracteriza por alteraciones cualitativas y también suelen transmitirse de forma AD; y el tipo 3, que consiste en una deficiencia completa del fvW con herencia AR. Clínicamente, se caracteriza por hemorragias mucocutáneas (epistaxis, sangrado gastrointestinal y menorragias); también, puede presentar hemorragias diferidas a los pocos días de extracciones dentarías o de adenoamigdalectomías. Son raras las hemorragias articulares, exceptuando en el tipo 3, que se comporta como una hemofilia A. En la enfermedad de von Willebrand, pueden estar alterados el TO y el TTPa. El tiempo de obturación se prolonga debido a la deficiente adhesión y agregación plaquetaria, aunque unas cifras normales no pueden excluir la enfermedad de von Willebrand, dado que el fvW se comporta como reactante de fase aguda y puede elevarse en situaciones de estrés (parto, postoperatorio, etc.) dando resultados falsamente negativos. El tiempo de tromboplastina parcial activada mide la vía intrínseca de la coagulación y puede verse alterado en las formas de enfermedad en las que está disminuido el factor VIII (en la forma 1, 2A y 2B, puede estar normal o mínimamente disminuido, y en las formas 2N y 3, muy disminuido). El diagnóstico de confirmación debe hacerse cuantificando fvWAg, fvWR:CO (cofactor de ristocetina, antibiótico proagregante que actúa a través de la glucoproteína de membrana plaquetaria Ib y fvW) y el fVIII. Dada la heterogeneidad de este trastorno en cuanto a su fisiopatología, parece evidente que no puede ser tratado de igual manera en todas sus variantes. El objetivo del tratamiento es evitar el sangrado. Desde el punto de vista de las pruebas de laboratorio, esto se ve reflejado en la normalización del tiempo de obturación y el tiempo de tromboplastina parcial activada.Dentro de las opciones terapéuticas tenemos: 1. DDAVP: análogo de la vasopresina que aumenta la liberación de fvW de las células endoteliales, consigue aumentar entre 3 y 5 veces su valor; por lo que, resulta útil en los tipos 1 y 2A, inútil en forma 3 (por ser insuficiente) y contraindicada en la forma 2B. La pauta habitual de desmopresina es 1 dosis previa a la cirugía (0,3 g/kg), aunque ocasionalmente puede ser necesario administrar nuevas dosis en postoperatorio. Los mecanismos por los que consigue aumentar los niveles del fvW y fVIII no son bien conocidos. Ya que, el almacenamiento de fvW en el endotelio vascular es limitado, el uso prolongado o demasiado frecuente de DDAVP conlleva una disminución progresiva de la respuesta clínica.
2. Concentrados purificados de fvW y fVIII. 3. Antifibrinolíticos: ácido transexámico, ácido §-aminocaproico, etc. Aunque el DDAVP constituye una herramienta fundamental para el manejo perioperatorio de la EvW, no está exento de efectos secundarios. En la mayoría de los pacientes, éstos se limitan a la aparición de enrojecimiento facial y sensación de calor, pero puede provocar hiponatremia como efecto secundario más importante. Para evitarlo, se recomienda un adecuado manejo hidroelectrolítico tanto durante la cirugía como en el postoperatorio inmediato.
Deficiencia hereditaria de otros factores de la coagulación Hipofibrinogenemias/afibrinogenemias: trastornos con herencia autosómica recesiva, que cursan con descenso de fibrinógeno, en la presentación heterocigota, y ausencia total, en homocigotos. Se manifiesta con hemorragias cutáneas (equimosis, hematomas, etc.) y mucosas (epistaxis, melenas) en las hipofibrinogenemias y con hemorragias graves en período neonatal, intracraneales, postparto, quirúrgicas, etc., en las afibrinogenemias. En la actualidad, se realiza tratamiento sustitutivo con concentrado específico de fibrinógeno. Resulta recomendable mantener los niveles de fibrinógeno por encima de 50-60 mg/dl. Disfibrinogenemias: estos trastornos se heredan con patrón autosómico recesivo. Clínicamente, se caracterizan por síntomas hemorrágicos o trombóticos, y formas mixtas. Tratamiento sustitutivo. Déficit de protrombina: los defectos congénitos de la protrombina se pueden clasificar en 2 grupos: tipo I o hipoprotrombinemias y tipo II o distrombinemias. En ambos casos, se presentan con sangrado tras intervenciones quirúrgicas y sangrado cutáneo- mucoso. Para el tratamiento, se administra plasma y, en algunos casos, complejo protrombínico con precauciones, por potencial efecto trombogénico. Déficit
de factor V: como las patologías descritas anteriormente, se transmite de forma
autosómica recesiva. Clínica cutáneo-mucosa o sangrado post-quirúrgico. Tratamiento sustitutivo con plasma. Déficit de factor VII: herencia AR. Existen déficit cuantitativos y
otros cualitativos. Clínica hemorrágica cutáneo-mucosa. Tratamiento con concentrados específicos con factor VII o plasma. Déficit de factor X: herencia
AR. Síntomas hemorrágicos en relación con el porcentaje de actividad del factor X. Tratamiento con plasma o con com- 474 plejo protrombínico. Déficit de factor XI: herencia
concentrado del factor XI.
AR. Clínica hemorrágica variable. Tratamiento con plasma o
Factores de contacto: que
incluyen el factor XII, precalicreína y quininógeno de alto peso molecular. No presentan clínica hemorrágica, sino que se han asociado en ocasiones a cuadros trombóticos. Déficit de factor XIII: herencia
AR. Sólo aparece clínica si presentan menos del 5% de actividad. Se describe característicamente el retraso en la caída del cordón umbilical. Aparición de hematomas retrasados, a las 24-48 horas del traumatismo. La administración de una dosis mensual (50-75 U/kg) del factor XIII mantiene unos niveles suficientes para evitar una hemorragia. Déficit de 2-antiplasmina: herencia
AR. Trastorno de la coagulación por hiperfibrinolisis. En las formas homocigotas, aparecen síntomas similares a la hemofilia; los heterocigotos presentan hemorragias cutáneo-mucosas. Tratamiento sustitutivo con plasma en urgencias y los
antifibrinolíticos pueden ser útiles como tratamiento profiláctico.
Déficit de inhibidor 1 del TPA: este trastorno provoca una falta de inhibición del TPA (activador tisular del plasminógeno) con lo que existe una hiperfibrinolisis como mecanismo hemorrágico. ANOMALÍAS ADQUIRIDAS DE LA COAGULACIÓN Inhibidores adquiridos de la coagulación Los anticoagulantes o inhibidores circulantes adquiridos son anticuerpos que presentan reacciones cruzadas con proteínas de la coagulación. Lo que caracteriza a los inhibidores adquiridos es su capacidad para alterar las pruebas de coagulación de un plasma normal. Se pueden dividir en específicos e inespecíficos o anticuerpos antifosfolípidos. Inhibidores específicos: déficit adquiridos de factores Estos inhibidores son anticuerpos frente a un factor, lo que produce un descenso del mismo. Los más frecuentes son frente a factores VIII, IX, von Willebrand, V, protrombina, XIII y con menos frecuencia frente al VII, X, XI, XII y fibrinógeno. Déficit adquirido de factor VIII o IX: hemofilia adquirida. Son los más frecuentes, aunque presentan una baja incidencia (factor VIII: 0,2-1/1 millón de personas y año). Se suelen presentar de forma aislada, aunque también se presentan casos asociados a diferentes patologías (embarazo, parto, LES, conectivopatías, fármacos, etc.). Clínica hemorrágica grave, con una mortalidad que puede llegar al 22%. En una tercera parte de los casos, se produce una resolución espontánea, en un período aproximado de 14 meses. Enfermedad de von Willebrand adquirida. Puede estar desencadenada por: neoplasias, hipotiroidismo, cardiopatías congénitas, síndromes linfoproliferativos, gammapatías monoclonales, síndromes mieloproliferativos, LES, fármacos, infección por VEB, etc.; se presenta con un síndrome hemorrágico de gravedad variable. El estudio de laboratorio muestra un tiempo de hemorragia alargado. Se debe intentar tratamiento etiológico y realizar tratamiento sustitutivo. En algunos casos, puede precisar plasmaféresis o infusión de inmunoglobulina intravenosa. Déficit de factor V: se ha descrito tras la administración de preparados tópicos
de trombina bovina. Clínica muy variable con tendencia a remisión espontánea en menos de 6 meses. Mejoría con transfusiones de plaquetas; en casos refractarios, se puede usar complejo protrombínico activado, plasmaféresis con inmunosupresión e inmunoglobulina. Déficit adquirido de factor II: asociado a LES o a infecciones virales. Presentan síndrome hemorrágico variable, con alargamiento del tiempo de protrombina. En las formas asociadas a LES, presenta un curso fluctuante, mientras que en las secundarias a infecciones, suele resolver en 3 meses. Mejoría con prednisona. Déficit adquirido de factor XIII: asociado a algunos fármacos (procaínamida, fenitoína, etc.) y a LES. Aparece un acortamiento en la prueba de solubilidad del coágulo. Cursa con síndromes hemorrágicos graves. Se debe suprimir la medicación desencadenante. Inhibidores inespecíficos: anticuerpos antifosfolípidos Consisten en inmunoglobulinas que tienen especificidad frente a fosfolípidos (cardiolipina, ácido fosfatídico, fosfatidilinositol) y originan una falsa reacción luética reagínica positiva. Se clasifican en autoinmunes y aloinmunes. Se hace diagnóstico mediante cuantificación de anticuerpos anticardiolipina y determinación de anticoagulante lúpico. Se pueden presentar como: Síndrome antifosfolípido primario: debe cumplir un criterio clínico y un criterio serológico, descartando otro proceso (Tabla III). Diátesis trombótica. Otras enfermedades asociadas: lesiones valvulares cardiacas, síndrome de Sneddon, síndrome de Budd- Chiari, osteonecrosis aséptica epifisaria y migraña.
Déficit de vitamina K Existen múltiples factores para cuya síntesis es necesaria la presencia de vitamina K (factor II, VII, IX, X, proteínas C y S), y cuyo déficit produce clínica de sangrado. La gravedad de la clínica será muy variable. Se realiza diagnóstico con alargamiento del tiempo de protrombina, también del tiempo de tromboplastina parcial activada. Para el tratamiento, se administrará vitamina K (1-10 mg/día durante 3 días vía oral o intravenosa) y, en situaciones de urgencia, administración de plasma fresco congelado.475 Criterios clínicos Trombosis venosa Trombosis arterial Abortos recurrentes Trombocitopenia Criterios serológicos Elevación de Ac. anticardiolipina (IgM o IgG) Presencia de anticoagulante lúpico
TABLA III. Criterios del
síndrome antifosfolípido primario Anomalías adquiridas en las hepatopatías Pueden aparecer diferentes síndromes clínicos según el predominio de la afectación: Disminución de factores vitamina K dependientes. Descenso del factor V. Disfibrinogenemia. Disminución del fibrinógeno. Trombopenia. Disfunción plaquetaria. CID. Hiperfibrinolisis primaria. Se realiza el diagnóstico por alteración de las pruebas de coagulación. No está indicado tratamiento en pacientes asintomáticos; en casos graves, puede ser necesario administrar plasma fresco, crioprecipitado o concentrado de plaquetas. Anomalías adquiridas en las neoplasias Pueden aparecer alteraciones de coagulación tanto por la neoplasia como por el tratamiento administrado. Pueden producirse trastornos hemorrágicos o trombóticos y de gravedad muy variable. El tratamiento depende de la causa y del estado médico del paciente. Anomalías adquiridas en las nefropatías Aparecen situaciones extremas dentro de los trastornos de la coagulación. Diátesis trombótica en el síndrome nefrótico: que afecta frecuentemente a la vena renal, aunque también puede afectar a otros vasos. Se encuentran disminuidos los niveles de antitrombinaIII, proteína S y factor XII e hiperagregabilidad plaquetaria. Diátesis hemorrágica en la insuficiencia renal: tendencia hemorrágica por alteración en la actividad plaquetaria, con un tiempo de hemorragia alargado.
Esto mejora con diálisis o trasplante renal. Coagulación intravascular diseminada (CID) Caracterizado por activación difusa de los mecanismos de hemostasia, anticoagulantes y fibrinolíticos, lo que produce un descenso de la actividad de los mismos provocando secundariamente clínica hemorrágica. Consecuencia de esto, se puede producir un fracaso multiorgánico. Existen múltiples factores desencadenantes del CID, como pueden ser: infecciones, neoplasias, venenos, etc. (Tabla IV). Tras la actuación del agente etiológico, se produce una cascada de activación de la vía intrínseca (lesión endotelial) o extrínseca (liberación de factor tisular) que confluyen en la activación masiva de la trombina. Esto provoca una tendencia a la coagulación que inicialmente puede ser equilibrada por los mecanismos fibrinolíticos y que, cuando se sobrepasan estos mecanismos inhibidores, se produce la coagulación intravascular. La activación masiva de los mecanismos de la coagulación hace que éstos se consuman y se pongan en marcha la fibrinolisis y anticoagulación, variando el equilibrio hacia una tendencia hemorrágica. Al mismo tiempo, los polimorfonucleares y macrófagos activados secretan mediadores de la inflamación que inducen la adhesión de los PMN a la pared vascular y una nueva liberación de sustancias que lesionan el endotelio y activa tanto la coagulación como la fibrinolisis. De este modo, se auto perpetúa la CID con la disfunción de los diferentes órganos y sistemas. En general, el paciente se encuentra grave debido a la enfermedad desencadenante. A esto se suma la clínica hemorrágica y trombótica, aunque suele predominar la primera. La intensidad de las manifestaciones hemorrágicas puede variar desde leve-moderada con petequias
y equimosis en la piel, hemorragias mucosas y en los orificios de venopunción; a grave, con hemorragias masivas pulmonares, gastrointestinales o del SNC. En las manifestaciones trombóticas, podemos encontrar: insuficiencia renal aguda por necrosis cortical bilateral o tubular aguda, accidente cerebro-vascular, infarto agudo de miocardio, arritmias, insuficiencia suprarrenal aguda, trombosis venosa hepática. Como es lógico, en los estudios de laboratorio encontraremos una alteración de todos los parámetros; el dato más sensible es la aparición de aumento de dímero D, aunque no es específico. Se observará un aumento del TP y TTPa, que puede ser leve al inicio. El fibrinógeno descenderá progresivamente, aunque se puede encontrar dentro de límites normales, debido a que se parte de cifras elevadas por ser el fibrinógeno un reactante de fase aguda. También, encontraremos: trombopenia, tiempo de hemorragia alargado, con PDF elevados, descenso de las tasas de los diferentes factores de la coagulación y de los factores anticoagulantes. El tratamiento etiológico para eliminar la causa desencadenante resulta fundamental, acompañado de medidas de soporte vital para normalizar la volemia, equilibrio ácido-base, oxigenación, etc., y se establecerá el adecuado soporte hemoterápico sustitutivo que puede incluir: Concentrado de fibrinógeno: para mantener sus cifras por encima de 100 mg/dl, se administra 1 U/5-10 kg cada 12-24 horas y según necesidades. Plasma fresco: para reponer globalmente los factores de la coagulación, se administra una dosis inicial a 1015 ml/kg y seguir con una infusión de mantenimiento a 5 ml/kg/6 h. Plaquetas: para mantener cifras superiores a 50.000/mm3. Se administran habitualmente 1 U/5-10 kg de peso. Concentrado de antitrombina III: du-
476 dosa mejoría del pronóstico. Se ad Infecciones: meningococemia, sepsis Gram + y Gram -, etc. Lesión tisular: TCE grave, embolia grasa, quemaduras masivas etc. Neoplasias: leucemia promielocítica, linfomas, neuroblastoma etc. Venenos/toxinas: serpientes, insectos etc. Anomalías microangiopáticas: SHU, PTT, Kassabach-Merritt Enfermedades gastrointestinales: hepatitis fulminante, síndrome de Reye, enfermedad inflamatoria intestinal grave Enfermedades hereditarias trombóticas: déficit de AT-III, déficit homocigoto proteína C Recién nacido: toxemia materna, desprendimiento prematuro de placenta, sepsis por estreptococo grupo B, enterocolitis necrotizante, etc. Feto muerto Miscelánea: Ac. antifosfolípido, rechazo severo de injerto, conectivopatía, reacción transfusional hemolítica aguda, trombosis inducida por heparina TABLA IV. Etiología de la CID 477 ministra una dosis inicial de 50-60 U/kg, y seguir con dosis cada 6 horas de 68 U/kg. Concentrado de proteína C: en los casos en que la CID se deba al déficit de esta proteína. Heparina: indicación muy discutida; ya que, aunque intente disminuir la lesión orgánica por microtrombosis, puede aumentar el riesgo hemorrágico. Su efectividad está en relación con niveles normales de AT-III. Se recomiendan dosis bajas, 5-15 U/kg/h en perfusión iv. Sólo se debe realizar una
heparinización completa en casos de trombosis de grandes vasos. Antifibrinolíticos: no se recomiendan en general, sólo en situaciones en las que se ha documentado un déficit de plasminógeno y/o de £2-antiplasmina. ESTADOS DE HIPERCOAGULABILIDAD Hipercoagulabilidad congénita Estos trastornos suelen originar aparición de patología en territorio venoso con frecuentes fenómenos de tromboembolismo pulmonar. Debe sospecharse si aparecen: trombosis venosas espontáneas, con tendencia a recidivar, y existen antecedentes familiares de trombosis. Aunque en la mayoría de los casos existen antecedentes familiares, también debe tenerse en cuenta la posibilidad de mutaciones espontáneas. Déficit de antitrombina III El déficit de antitrombina III (AT-III) puede ser cuantitativo o cualitativo. En las formas cualitativas, se puede producir una alteración estructural en la zona de la ATIII que se une a la heparina o en la que reacciona con la trombina. En este segundo grupo, se encuentra una mayor incidencia de trombosis respecto al primero (50 vs. 6%). Éstas son las formas más trombogénicas dentro de los trastornos por hipercoagulabilidad, tanto por mayor frecuencia como por gravedad. Déficit de proteína C Proteína codificada en el cromosoma 2. Este trastorno presenta una herencia autosómica dominante. En los homocigotos, la clínica trombótica puede aparecer en período neonatal, aunque los casos son excepcionales. En heterocigotos, se debe cuantificar la función de la proteína C. El tratamiento se puede realizar con infusión de concentrados purificados de proteína C, aunque ya existe la proteína C activada recombinante, con lo que disminuye el riesgo de transmisión de infecciones. Déficit de proteína S
Se codifica en el cromosoma 3 con un patrón de herencia autosómico dominante. En las formas homocigotas, como en el déficit de proteína C, la clínica aparece en el recién nacido y también son casos excepcionales. En los heterocigotos, existen 3 subtipos: tipo I, presenta una disminución de las cifras de proteína C total y de su fracción libre, con un descenso de su actividad; el tipo II, presenta una función deficiente; y el tipo III, un descenso de la fracción libre y de la función. Factor V-Leiden Cuando existe una alteración estructural en el factor V que impide la inactivación del mismo por la proteína C activada; de manera que, no ejerce su efecto anticoagulante. El factor V se codifica en el cromosoma 1, con un patrón de herencia autosómico dominante. En este trastorno, existe una mutación en la posición 506, punto donde la proteína C activada produce una proteólisis que induce la inactivación del factor V. Este trastorno se considera que afecta de forma heterocigota al 3% de la población general; los datos sobre la incidencia en población con patología trombótica es muy variable (8,5-46%). Disfibrinogenemias En la mayoría de los casos, los afectos de este trastorno son asintomáticos, pero entre un 10-20% pueden presentar patología trombótica. Déficit de factor XII Como ya se ha comentado, el déficit de factor XII no suele producir trastornos hemorrágicos y, en general, son asintomáticos, aunque ocasionalmente pueden producir fenómenos trombóticos, debido a que, el factor XII es el estímulo para la fibrinolisis. Déficit hereditarios de la fibrinolisis Grupo en el que se han descrito trombosis por alteraciones estructurales del plasminógeno (displasminemias), por deficiencia de concentración del activador
tisular del plasminógeno (tpa) y por aumento del inhibidor 1 del tpa. Hipercoagulabilidad adquirida Existen múltiples situaciones patológicas que pueden originar un estado de hipercoagulabilidad. En algunos casos estos procesos inducen al mismo tiempo trastornos hemorrágicos. BIBLIOGRAFÍA Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor. 1.*** Amigo Bello MC, Madero L. Púrpuras vasculares. En: Cruz M, ed. Tratado de Pediatría. 9ª edición. Madrid: Ergon; 2006. p. 1538-42. 2.** Castillo Cofiño R, Ordinas Bauzá A, Reverter Calatayud JC, Vicente García V, Rocha Hernando E. Enfermedades de la hemostasia. Medicina Interna. FarrerasRozman. 13ª edición. Barcelona: Mosby-Doyma; 1995. p. 1770-804. Capítulo dedicado a los trastornos de la coagulación con conceptos fisiológicos claros, aunque no muy práctico para tratamiento. 3.*** DiMichele D. Hemophilia 1996; new approach to an old disease. Pediatr Clin North Am 1996; 43 (5): 709-36. Revisión completa y detallada de la hemofilia. 4.*** Fernández-Delgado R, Monteagudo E. Anomalías hereditarias y adquiridas de la coagulación. En: Madero López L, Muñoz Villa A, eds. Hematología y oncología pediátricas. Madrid: Ergon; 1997. p. 117-56. Revisión detallada y minuciosa de los trastornos de la coagulación. 5.*** Fernández-Delgado R, Monteagudo E. Fisiología y semiología de los trastornos de la hemostasia. Púrpuras vasculares y plaquetares. En: Madero López L, Muñoz Villa A, eds. Hematología y oncología pediátrica. Editorial Ergon; 1997. p. 97-116. Revisión detallada y minuciosa de los trastornos de la coagulación. 6.** Handin Robert I. Trastornos de la coagulación y trombosis. Harrison. Principios de Medicina Interna. 15ª edición.
Madrid: McGraw-Hill-Interamericana; 2001. p. 890-902. Debemos sospechar este tipo de trastornos de la coagulación ante la presencia de antecedentes familiares o la aparición de clínica trombótica no explicada. Tratado de medicina interna que aborda los trastornos de la coagulación, aunque enfocada más a la patología en el adulto. 7.** Jiménez-Yuste V, Prim MP, de Diego JI, Villar A, Quintana M, Rabanal I, Sastre N, Hernández-Navarro F. Otolaryngologic Surgery in children with von Willebrand disease. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 128 (12): 1365-8. Actitud profiláctica en la cirugía de niños con enfermedad de von Willebrand. 8.*** Montgomery RR, Scott JP. Enfermedades hemorrágicas y trombóticas. Nelson. En: Behrman E, Kiegman RM, Jenson HB, editores. Tratado de Pediatría. 16ª edición. Madrid: McGraw-Hill Interamericana de España; 2001. p. 1645-68. En este tratado de pediatría, se dedica un capítulo a los trastornos de la coagulación, conceptos claros y prácticos. 9.*** Nichols WC, Ginsburg D. von Willebrand disease. Medicine (Baltimore) 1997; 76 (1): 1-20. Revisión exhaustiva de la enfermedad de von Willebrand. 10.** Grupo de trabajo de la Sociedad Española de Hematología. Protocolo de estudio y tratamiento de la púrpura trombopénica inmune. An Esp Pediatr 1996; 44: 623-31. Guía de tratamiento para la PTI. 11.*** Toll MT. Enfermedades hemorrágicas. Exploración. En: Cruz M, eds. Tratado de Pediatría. 9ª edición. Madrid: Ergon; 2006. p. 1526-8. Resumen de la fisiopatología de la hemostasia y pruebas rutinarias habituales claro y muy práctico. 12.*** Toll MT. Trombocitopenia. Trombopatías. Trombocitosis. En: Cruz M, eds. Tratado de Pediatría. 9ª edición. Madrid: Ergon; 2006. p. 1528-33.
Descripción de las alteraciones plaquetarias en la edad pediátrica, su diagnóstico y tratamiento. 13.*** Toll MT. Coagulopatías.Hemofilias. En: Cruz M, eds. Tratado de Pediatría. 9ª edición; Madrid: Ergon; 2006. p. 1534-8. Revisión de las alteraciones de la coagulación más frecuentes en la edad pediátrica, muy útil. 478 479 Niño de 2 años que acude a urgencias porque han visto unas manchas en las piernas y le sangra mucho la nariz. No refieren traumatismos, fiebre ni otros síntomas. Interrogando a la madre, refiere que desde que comenzó la guardería siempre tiene tos y mocos, pero hace unos 10 días estuvo con fiebre. Al explorarlo, se detectan lesiones petequiales y equimóticas en piernas y algunas aisladas en brazos y tronco. Resto de la exploración, sin hallazgos patológicos. Se solicita analítica sanguínea con hemograma, bioquímica y estudio rutinario de coagulación. Cifra de plaquetas: 17.000/mm3, con tamaño aumentado.
