DAFTAR MONITORING INDIKATOR MUTU KLINIS DI PUSKESMAS CIJAGANG Unit Bulan Taun
NO
: Pendafaran : :
STANDAR
TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Petugas datang dan pulang pulang tepat tepat waktu sesuai jam jam kerja pukul 07.00-15.00 07.00-15.00 W! 2 Petugas selalu siaga siaga dil"ket penda#ar penda#aransesuai ansesuai jam kerja kerja pukul 07.00-15.00 07.00-15.00 W! 3 $esp $esp"n "n %ime %ime a. Pasien &aru 2 menit &. Pasien &aru 3 menit 4 Petugas mela'ani dengan 5( )(en'um* )(en'um* (apa* (alam* dan dan (antun+ (antun+ 5 Petugas Petugas &ekerja &ekerja sesuai sesuai dengan dengan (,P penda#a penda#aran ran.. 6 Petugas mendaulukan mendaulukan pasien pasien lansia lansia dan dan gawat gawat darurat darurat 7 Petugas melakukan penatat penatatan an register register sesuai (,P se/ap se/ap ari setela setela selesai melakukan pela'anan 8 Petugas melakukan pen'impan pen'impanan an dan pen'usunan pen'usunan kem&ali kem&ali kartu rekam rekam medik sesuai sesuai (P, setela selesai melakukan pela'anan 9 artu rekam rekam medis pasien /dak /dak &"le ada 'ang ilang )kartu rekam rekam medis pasien disusun sesuai dengan n"mer register 'ang terantum dalam lemari medrek+ 10 %ersedia %ersedia in"rmasi in"rmasi tempat penda#aran penda#aran 'ang 'ang muda terliat terliat "le pasien 11 %ersedia %ersedia n"rmasi pers'arat pers'aratan an kelengkapan d"kumen d"kumen untuk klien umum dan !P( 'ang muda di&aa dan dipaami "le pasien 12 %ersedia %ersedia in"rmasi in"rmasi jenis-jenis pela'anan pela'anan 13 %ersedia %ersedia tari pela'anan pela'anan keseatan keseatan sesuai dengan peraturan peraturan &upa/ 'ang 'ang &erlaku 14 %ersedia %ersedia alat tulis dan d"kumen-d"kumen d"kumen-d"kumen 'ang di&utu di&utukan kan dil"ket penda#aran penda#aran 15 antai antai arus arus &ersi &ersi dan /dak /dak liin 16 %ersedia %ersedia ruang ruang tunggu klien 'ang 'ang n'aman n'aman 17 %ersedia %ersedia kursi kursi tunggu 'ang 'ang memadai memadai 18 $uangan 'ang aman dan dan n'aman n'aman untuk petugas engetaui epala Puskesmas ijagang
ijagang*.................................2016 Pelaksana egiatan
( %P:%:;<* (P* .es ;P. 19720913 199403 1 002
.. .. . . .. . ... . .. .. .. .. . ... . .. .. .. .
30 31
DAFTAR MONITORING STANDAR MUTU PELA!ANAN DIPUSKESMAS CIJAGANG Unit
:Klini" MTBS # MTBM
Bulan Taun
: :
NO
STANDAR
TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Petugas datang dan pulang tepat waktu sesuai jam kerja pukul 07.00-15.00 W! 2 Petugas selalu siaga diklinik %!( = %! sesuai jam kerja pukul 07.00-15.00 W! 3 4 5 6
$esp"n /me petugas 15 menit Petugas arus selalu mengeek iden/tas klien dan kesesuaian usia Petugas melakukan pengkajian awal sesuai (,P Petugas melakukan pemeriksaan %! = %!( sesuai da#ar /lik dan (,P
7 Petugas menentukan status gi>i klien dengan &erped"man pada ta&el ? s"re )!!=%!+ 8 Petugas mem&er/tau asil pemeriksaan klien kepada keluargan'a 9 Petugas menulis rekam medis sesuai (,P 10 Petugas mem&erikan terapi peng"&atan sesuai dengan (,P 11 Petugas mem&erikan k"nselingkepada keluarga klien mengenai ara pem&erian "&at dan kunjungan ulang serta perawatan selama klien sakit diruma 12 Petugas men'ampaikan renana /ndak lanjut 13 %ersedian'a alat untuk pemeriksaan %! = %!( sesuai standar 14 Petugas mengeek ketersediaan alat pemeriksaan dengan menggunakan eklist se&elum dan sesuda melaksanakan pela'anan 15 %ersedia alat pengalang supa'a anak /dak jatu saat pemeriksaan 16 enggunakan P saat melakukan pela'anan 17 Petugas mematui dan melaksanakan (P, penegaan ineksi melipu/ Pers"nal 'giene petugas * tempat pemeriksaan pasien * &aan dan alat engetaui epala Puskesmas ijagang
ijagang*.................................2016 Pelaksana egiatan
( %P:%:;<* (P* .es ;P. 19720913 199403 1 002
...................................
31
DAFTAR MONITORING INDIKATOR MUTU KLINIS DIPUSKESMAS CIJAGANG Unit Bulan#Taun NO
: Klini" KIA # KB : STANDAR
TANGGAL 1
2
3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Petugas datang dan pulang tepat waktu sesuai jam kerja pukul 07.00-15.00 W! 2 Petugas selalu siaga diklinik =! sesuai jam kerja pukul 07.00-15.00 W! 3 Petugas melakukan pengeekan alat dan &aan medis a&is pakai se&elum dan sesuda pela'anan 4 lat dan &aan medis a&is pakai arus selalu tersedia dan dalam k"ndisi siap pakai 5 %ersedia alat k"ntrasepsi )pil !* k"nd"m* sun/k* implant* :+ 6 esigapan petugas dalam mela'ani @ a. lien )15 menit+ &. ksept"r ! melipu/ @ (un/k )10 menit+ Pil )5 menit+ mplant )30 menit+ : )30 menit+ 7 en'am&ut klien dengan 5( )(alam* (apa* (en'um* ("pan* (antun+ 8 Petugas &ekerja sesuai (P, pengkajian awal klinis =! 9 Petugas menatat asil pemeriksaan sesuai ped"man penulisan rekam medis 10 (etela melakukan pela'anan* petugas menatat &uku * &uku d"kumentasi * k""rt i&u* kartu i&u* k""rt ! dan kartu !. 11 Peralatan medis sesuai standar P$;( ;"m"r 75 taun 2014 12 %ersedia ruangan 'ang &ersi dengan Aen/lasi 'ang ukup 13 antai arus &ersi* kering dan /dak liin 14 %ersedia tempat duduk petugas dan klien dengan jumla 'ang memadai 15 %ersedia wastael untuk ui tangan* sa&un dan anduk tangan 16 %ersedia dingklik untuk memudakan klien menaiki tempat /dur periksa 17 Petugas mematui dan melaksanakan (P, penegaan ineksi melipu/ pers"nal 'giene petugas* tempat pemeriksaan klien* &aan dan alat. engetaui epala Puskesmas ijagang
ijagang*.................................2016 Pelaksana egiatan
( %P:%:;<* (P* .es ;P. 19720913 199403 1 002
.......................................
30 31
DAFTAR MONITORING INDIKATOR MUTU KLINIS DIPUSKESMAS CIJAGANG Unit :Klini" Gi$i Bulan # Taun :
NO
STANDAR
TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Petugas datang dan pulang tepat waktu sesuai jam kerja pukul 07.00-15.00 W! 2 Petugas selalu siaga diklinik gigi sesuai jam kerja pukul 07.00-15.00 W! 3 $esp"n /me petugas dalam mela'ani klien @ a. a&ut gigi 60-90 menit &. %am&al gigi 45-60 menit . (alling 60 menit 4 Petugas melakukan pengeekan alat dan &aan medis a&is pakai se&elum dan sesuda pela'anan 5 lat dan &aan medis a&is pakai arus selalu tersedia dan dalam siap pakai 6 Petugas arus selalu mengeek iden/tas klien dan kesesuaian usia klien 7 Petugas men'am&ut klien dengan 5( )(alam* (apa* (en'um* ("pan* (antun+ 8 Petugas &ekerja sesuai (P, pengkajian awal klinis klinik gigi 9 Petugas melakukan pemeriksaan dan /ndakan sesuai (P, gigi 10 Petugas menatat asil pemeriksaan sesuai ped"man penulisan rekam medis 11 (etela melakukan pela'anan* petugas menatat kunjungan klien di&uku register 12 Peralatan medis sesuai standar P$;( ;"m"r 75 taun 2014 13 %ersedia ruangan 'ang &ersi dengan Aen/lasi 'ang ukup 14 antai arus &ersi* kering dan /dak liin 15 %ersedia tempat duduk petugas dan klien dengan jumla 'ang memadai 16 %ersedia wastael untuk ui tangan* sa&un dan anduk tangan 17 Petugas mematui dan melaksanakan (P, penegaan ineksi melipu/ pers"nal 'giene petugas * tempat pemeriksaan pasien* &aan dan alat 18 %ersedia ruang "&serAasi 'ang n'aman &agi klien p"st /ndakan a&ut gigi engetaui
ijagang*.................................2016
epala Puskesmas ijagang
Pelaksana egiatan
( %P:%:;<* (P* .es ;P. 19720913 199403 1 002
........................................
DAFTAR MONITORING INDIKATOR MUTU KLINIS DIPUSKESMAS CIJAGANG Unit Bulan # Taun
NO
: Ruan$ Tinda"an :
STANDAR
TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Petugas datang dan pulang tepat waktu sesuai jam kerja pukul 07.00-15.00 W! 2 Petugas selalu siaga diklinik :< sesuai jam kerja pukul 07.00-15.00 W! 3 $esp"n /me petugas 3 menit 4 Petugas mampu melakukan teknik &atuan idup dasar )!asi ie (upp"rt+ 5 Petugas :< arus terla/ dan mempun'ai ser/Bkat !asi ie (upp"rt 6 7 8 9
lasiBkasi pasien melalui triase Petugas melakukan pengkajian awal sesuai (,P Petugas melakukan pemeriksaan klien sesuai da#ar /lik dan (,P Petugas mem&eritau asil pemeriksaan klien kepada keluargan'a
10 Petugas menulis rekam medis sesuai (,P 11 Petugas mem&erikan terapi peng"&atan sesuai dengan (,P 12 Petugas men'ampaikan renana /ndak lanjut 13 %ersedian'a alat= &aan= "&at untuk liAe saAing sesuai dengan standar pada &uku Ped"man Pela'anan
ijagang*.................................2016 Pelaksana egiatan
( %P:%:;<* (P* .es
............................................
;P. 19720913 199403 1 002
DAFTAR MONITORING INDIKATOR MUTU KLINIS DI PUSKESMAS CIJAGANG Unit
: L%"et O&at
DAFTAR MONITORING INDIKATOR MUTU KLINIS DI PUSKESMAS CIJAGANG Unit : L%"et O&at Bulan # Taun :
NO
STANDAR
1 Petugas datang dan pulang tepat waktu sesuai jam kerja pukul 07.00-15.00 W! 2 Petugas selalu siaga dil"ket "&at sesuai jam kerja pukul 07.00-15.00 W! 3 Petugas melakukan pengeekan "&at dan perlengkapan lainn'a se&elum dan setela pela'anan 4 en'am&ut pasien dengan 5( )(en'um* (apa* (alam* ("pan* (antun+ 5 Petugas &ekerja sesuai dengan (,P pela'anan dil"ket "&at 6 Petugas menerima resep dari pasien 7 Petugas mem&aa dan meneli/ resep* jika "&atn'a /dak tersedia atau penulisan resepn'a kurang jelas* petugas mengk"nBrmasikan kepenulis resep 8 Petugas men'iapkan dan meraik "&at sesuai resep 9 Petugas mengemas dan mem&eri e/ket pada "&at 'ang tela siap 10 Petugas men'erakan "&at kepada pasien 11 Pen'impanan "&at dilakukan &erdasarkan jenis "&at 12 Petugas mem&eri penjelasan kepada pasien atau keluarga tentang ara pemakaian "&at melipu/ @ a. turan minum* waktu pemakaian "&at sesuda=se&elum makan dan ara penggunaan "&at tetes dan salep &. ara pen'impanan "&at 13 Pen'imapanan "&at dilakukan dengan sistem Cirst DBred Cirst ,ut )CC,+ dan Cirst n Cirts ,ut )CC,+ 14 Petugas selalu memakai P seper/ masker saat &ekerja 15 antai arus dalam keadaan &ersi* kering dan /dak liin 16 Peralatan untuk peraikan "&at selalu dalam keadaan &ersi dan siap pakai se&elum dan setela pela'anan 17 Penaa'aan ruangan arus ukup 18 Petugas mengitung dan menatat jumla "&at 'ang tela dikeluarkan se/ap arin'a 19 Petugas ap"/k melap"rkan se/ap penerimaan dan pemakaian "&at /ap &ulan dengan memasukan &langk" PP, dan dilap"rkan kegudang "&at puskesmas
20 Pen'impanan resep dilakukan seara ru/n se/ap ari dan dimusnakan se/an 3 )/ga+ taun sekali 21 Penanganan "&at rusak dan kadaluarsa dilakukan seara ru/n /ap &ulan
TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
20 Pen'impanan resep dilakukan seara ru/n se/ap ari dan dimusnakan se/an 3 )/ga+ taun sekali 21 Penanganan "&at rusak dan kadaluarsa dilakukan seara ru/n /ap &ulan 22 ,&at rusak dan kadaluarsa diatat dan di&uat &erita aara pemusnaan )!P+ kemudian disampaikan ke gudang armasi engetaui epala Puskesmas ijagang
( %P:%:;<* (P* .es ;P. 19720913 199403 1 002
ijagang*.......... Pelak
.............
23 24 25 26 27 28 29 30 31
.......................2016 sana egiatan
...............................
DAFTAR MONITORING INDIKATOR MUTU KLINIS DIPUSKESMAS CIJAGANG
DAFTAR MONITORING INDIKATOR MUTU KLINIS DIPUSKESMAS CIJAGANG Unit
: Ruan$ I'uni(a(i
Bulan
:
Taun
:
NO
STANDAR
TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Petugas menatat lap"ran pemakaian dan permintaan Aaksin se/ap awal &ulan 2 Petugas mengirimkan lap"ran pemakaian dan permintaan Aaksin ke ka&upaten 3 Petugas menerima Aaksin dari gudang armasi ke ka&upaten sesuai ampraan =(!! 4 Petugas mengitung dan menatat jumla Aaksin 'ang diterima dari gudang armasi 5 Petugas selalu menggunakan P )masker dan ands""n+ pada saat men'impan dan mendistri&usikan Aaksin 6 Petugas men'impan Aaksin sesuai dengan jenis Aaksin'ang taan &eku dan /dak dan /dak taan &eku dengan mempera/kan tanggal kadaluarsa dengan sistem Cirst n Cirst ,ut )CC,+ dan Cirst Dpired Cirst ,ut )CC,+ 7 Petugas menatat perjenis Aaksin dalam &uku st"k Aaksin 8 adwal pengam&ilan Aaksin 'aitu jam 07.00-08.00 W! 9 Petugas menatat Aaksin 'ang didistri&usikan ke unit pela'anan kedalam &uku register Aaksin 10 Petugas mendistri&usikan Aaksin sesuai permintaan dari unit pela'anan )P"s'andu dan dalam gedung+ 11 Petugas )&idan desa atau 'ang piket+ men'impan Aaksin 'ang /dak terpakai di unit pela'anan ke lemari es dan menatat di&uku register Aaksin 12 im&a medis )spuit* ampul* Aial* kapas alk""l+ selalu di&uang ke saet' &"D se/ap selesai pela'anan 13 Petugas melap"rkan Aaksin 'ang /dak dipakai* ilang* rusak* dan kadaluarsa kepada kepala puskesmas untuk selanjutn'a dimusnakan 14 Pemusnaan dilakukan seara ru/n satu &ulan sekali kepada piak jasa mediAest 15 Petugas memantau suu agar selalu n"rmal )2 - 8+ pada saat datang dan pulang kerja 16 Petugas mem&uat lappran penerimaan dan pengeluaran Aaksin se/ap &ulan engetaui epala Puskesmas ijagang
ijagang*.................................2016 Pelaksana egiatan
( %P:%:;<* (P* .es ;P. 19720913 199403 1 002
..........................................
31
DAFTAR MONITORING INDIKATOR MUTU KLINIS DIPUSKESMAS CIJAGANG Unit :Klini" DOTS Bulan # Taun :
NO
STANDAR
1
Petugas datang dan pulang tepat waktu sesuai jam kerja pukul 07.00-15.00 W!
2 3 4
Petugas selalu siaga diklinik :< sesuai jam kerja pukul 07.00-15.00 W! $esp"n /me petugas 15 menit Petugas arus selalu mengeek iden/tas pasien melipu/ umur* &erat &adan* alamat
5 6
Petugas melakukan pengkajian awal sesuai (,P Petugas melakukan peng"&atan strategi ,%( sesuai da#ar /lik dan (,P
7
Petugas menentukan peng"&atan strategi ,%( sesuai Ped"man ;asi"nal Penanggulangan %u&erkul"sis %aun 2008 Petugas mem&eritau laman'a peng"&atan sesuai strategi ,%( kepada pasien dan keluarga
TANGGAL 1 2 3 4
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
da asil la&"rat"rium untuk menentukan jenis peng"&atan
8 9
Petugas menulis rekam medis sesuai (,P
10 Petugas mem&erikan peng"&atan sesuai (,P 11 Petugas mem&erikan k"nseling atau penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang ara-ara menelan "&at dan kunjungan ulang untuk mengam&il "&at &erikutn'a 12 %ersedian'a alat untuk penatatan dan pelap"ran pr"gram strategi ,%( 13 Petugas mengeek ketersediaan alat dan &aan medis a&is pakai se&elum dan sesuda pela'anan 14 %ersedia tempat duduk petugas* pasien* dan keluarga dalam jumla 'ang memadai engetaui epala Puskesmas ijagang
ijagang*.................................2016 Pelaksana egiatan
( %P:%:;<* (P* .es ;P. 19720913 199403 1 002
......................................
30 31
DAFTAR MONITORING STANDAR MUTU PELA!ANAN DIPUSKESMAS Klini" Bulan # Taun
NO
: SDIDTK :
STANDAR
1
Petugas arus siaga diklinik (% sesuai jam kerja pukul 07.00 - 15.00 W!
2
%ersedian'a alat untuk pemeriksaan (% sesuai standar
3 4
%ersedia alas duduk atau karpet untuk melaksanakan s/mulasi tum&u kem&ang anak Petugas mengeek ketersediaan alat pemeriksaan menggunakan eklis se&elum
5
dan sesuda melaksanakan pela'anan Petugas melakukan deteksi tum&u kem&ang anak menggunakan nstrumen (/mulasi eteksi dan nterAensi ini %um&u kem&ang anak sesuai dengan usia anak
6 7
Petugas men'ampaikan asil pemeriksaan klien kepada keluarga petugas menatat asil pemeriksaan kedalam rekam medik sesuai (,P
8
Petugas mem&erikan k"nseling kepada keluarga klien mengenai ara meliat tum&u kem&ang kepada anak
9
Petugas melakukan rujukan apa&ila mendapatkan pen'impangan dari asil pemeriksaan
10 Petugas men'ampaikan renana /ndak lanjut engetaui epala Puskesmas ijagang
( %P:%:;<* (P* .es ;P. 19720913 199403 1 002
TA 1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16
GGAL 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
ijagang*.................................2016 ""rdinat"r :P
(:(W%* md. ep ;P. 19810915 201212 2 001
31
