MONITOREO INVASIVO

Universidad Autónoma de Ciudad Juárez Instituto de Ciencias Biomédicas

MONITOREO INVASIVO DR. ROMÁN CALDERÓN FLORES ANESTESIOLOGÍA

¿MONITOREO?

¿MONITOREO?

MONITOREO INV ASI VO La

selección e interpretación de los parámetros a monitorizar, son de utilidad solamente cuando van asociados a un razonamiento clínico de la condición del paciente, basado en los elementos de la historia clínica, examen físico y otros auxiliares diagnósticos.

Es fundamental comprender que los monitores no son terapé péut utiicos y que jamás deben separar al clínico del lado del paciente.

MONITOR IZACION

y

y

y

y

y

Actitud ante el paciente. Esencia de la atención en el hospital. Actitud pro-activa - decisiones oportunas. La instrumentación enriquece la observación, no la suple. El monitoreo nunca es terapéutico.

¡¡¡PERO SI HACE 5 MINUTOS SUS SIGNOS VITALES ESTABAN NORMALES !!!!

Monitoreo





Invasivo - O bjetivos

Conocer de una manera objetiva y constante el estado hemodinámico del paciente, sus alteraciones fisiológicas y ver la tendencia de las variables usadas. Servir como medidas anticipatorias continuas para prevenir morbilidad y mortalidad mayores, al encontrar con rapidez cualquier cambio potencialmente serio que indique empeoramiento del cuadro

Monitoreo





Invasivo - O bjetivos

Dirigir la conducta, ver los resultados y cambios fisiológicos secundarios a las intervenciones realizadas. Esto implica revisiones constantes a fin de mantener o modificar el manejo. Determinar la probabilidad de supervivencia y pronóstico, según las determinadas variables y la tendencia de las mismas.

Monitoreo y y y y y y y y

Invasivo ± Monitor Ideal

Precisión. Confiabilidad. Seguridad. Sensibilidad. Facilidad de operación. Especificidad. Menor invasividad. Facilidad de mantenimiento.

 

 



V elocidad

de respuesta. Cómodo y seguro para el paciente. Bajo costo. Exhibición continua de datos. Utilidad clínica respecto al diagnóstico, evolución y respuesta a la terapia y pronóstico.

Monitoreo

Invasivo ± Indicaciones de Monitoreo Estados de bajo débito. Hipovolemia: deshidratación, hemorragia, quemaduras, trauma. Shock: Séptico, cardiogénico, neurogénico, distributivo o anafiláctico. Alteraciones de la función cardíaca: I.C.C., miocardiopatías. y

y

y

Pacientes en riesgo de y

y y

desarrollar bajo débito. Pacientes con antecedentes cardio-pulmonares que van a ser sometidos a cirugía mayor. Cirugía cardíaca. Cirugía abdominal mayor.

Monitoreo

Invasivo y

elección del monitoreo hemodinámico va a depender de la condición del paciente, se justifica que éste sea invasivo cuando va a servir para cambiar conductas de manejo, dado su alto costo y riesgos potenciales que puede traer para el paciente. La

E valuación

y

y

y

y

y

y

y

y

de Todo Paciente

Nivel de conciencia. Frecuencia Cardíaca. Gradiente de Temperatura (diferencia mayor o igual a 2 grados). Llenado capilar. Pulsos. Presión arterial. Oximetría de pulso. Gasto Urinario.

Monitoreo y

Invasivo ± V alores V ariables

Perfusión Periférica   

Temperatura. Llenado Capilar. Color de la piel.



Perfusión 







Central

Pulso.

Frecuencia cardíaca. Presión arterial. Diuresis.

Valorar al Paciente Paciente inestable.

Paciente estable.

MONITOREO INV ASI VO LA

MONITORIZACIÓN

VALORAR

HEMODINÁMICA

CONTINUAMENTE

IDENTIFICAR UN

EL

INVASIVA

ESTADO

DETERIORO AGUDO

PERMITE

FISIOLÓGICO

PARA

E

REALIZAR UN

T R A T A M I E N T O A D E C UA D O D E F O R M A P R E C O Z . S E O B T I E N E N PARÁMETROS

DE

SATURACIONES CARDÍACAS

QUE

PRESIONES,

DE

OXÍGENO

SON

DE

D I A GN Ó ST I C O, E V OL U C IÓ N ,

MORFOLOGÍA DE

GRAN

VASOS

Y

DE

CAVIDADES

IMPORTANCIA

P R O N ÓS T I CO

ONDAS, PARA

Y T R A T A M I EN T O .

EL

MONITOREO INV ASI VO TÉCNICAS DE MEDICIÓN DE LA PRECARGA La precarga es la cantidad de sangre que llega al corazón durante la diástole. También recibe el nombre de volumen telediastólico ventricular. Depende del volumen total de sangre del organismo, de la distribución del volumen sanguíneo en los distintos compartimentos y de la contracción auricular. Precarga del ventrículo izquierdo: Se corresponde con la presión recarga de aurícula de ventrículo izquierda. derecho (PAI) P Medición: (Directa) Sólo esvenosa posiblecentral dejando unC)catéter ³in Se corresponde con la presión (P V o presión de aurícula situ´ durante derecha. la intervención de cirugía cardiovascular. (Indirecta) seediante puede estimar mediante colocación de vía un Medición: M la colocación de unlacatéter en una venosa catéter de central. arteria pulmonar (catéter de Swan-Ganz), que determinanormales: la presión de enclavamiento. Valores 1-6 mm Hg. Entre Valores Utilidad:normales Permite corrección de P AI: E aguda ntre 4-12 de lamm volemia, valorar mayores la Hg. Cifras de 15 mm g indican precarga y riesgo de edema función delHventrículo derecho yelevada la detección precoz del agudo taponamiento de pulmón. cardíaco Utilidad: En situaciones de shock y/o inestabilidad hemodinámica.

MONITOREO INV ASI VO MEDICIÓN DE LA CONTRACTILIDAD; La contractilidad miocárdica es la fuerza con que se contrae el corazón y representa la eficacia contráctil del corazón para movilizar la sangre. Como conceptos importantes para su manejo, destacan: Gasto cardíaco: Es el volumen de sangre expulsada por el corazón cada minuto. Índice cardíaco: Es el gasto cardíaco dividido por la superficie corporal Índice de volumen sistólico: Es el índice cardíaco dividido por la frecuencia cardíaca. Medición: Se puede valorar mediante la medición del gasto cardíaco. Valores normales: Gasto cardíaco entre 4-8 lit/min. Índice cardíaco: 3.1 lit/min/m2 Índice de volumen sistólico: 35-70 ml/lat/m2

MONITOREO INV ASI VO MEDICIÓN DE LA POSTCARGA Monitorización de la presión arterial sistólica: Se mide de forma invasiva invasiva continua continua mediante mediante canalizació canalización n de de una arteria. arteria. Resistencia vascular sistémica: Es la resistencia vascular total, resultante de los circuitos venoso y arterial. Se mide mediante catéter de Swan-Ganz. MEDICIÓN DE LA POSTCARGA PULMONAR Presión

de la arteria pulmonar: La presión sistólica de la arteria pulmonar pulmona r es el mejor indicador de postcarga pulmonar. Mediante catéter de Swan-Ganz. Resistencia vascular pulmonar: Es la resistencia de todo el pulmón pulmó n desde la arteria pulmonar hasta la aurícula izquierda. Mediante catéter de Swan-Ganz. Relación de la resistencia pulmonar y sistémica sis témica Si es mayor de 0.2 indica mal pronóstico. pron óstico. Mediante catéter de Swan-Ganz.

Monitor onitoreo eo

y

y

Los

Invasivo Invas ivo ± Cana Canaliza lización ción Arteria Arteriall

catéteres arteriales deberían insertarse tan sólo cuando son específicamente necesarios y retirados inmediatamente una vez que ya no se necesitan. Las indicaciones para la cateterización arterial puede ueden n agr grup upar arse se en cua cuatro tro ampli mplias as cate catego gorí rías as::

Monitor onitoreo eo

Invasivo Invas ivo ± Cana Canaliza lización ción Arteria Arteriall

Equipo y

y

y y

y

Un catéter intravascular apropiado Tubo semirrígido para llenado de fluido con llaves de paso Un transductor Un dispositivo de lavado de arrastre constante Un equipo de monitorización eléctrico, que consiste en un cable conector, un monitor amplificador, un osciloscopio en pantalla y un registro.

Material y

y

y

y y

y y y

y y

Tablilla protegida de 15-30 cm de longitud. Jeringuilla de 1 ml con aguja de insulina Lidocína 1% (sin (sin adrenalina) adrenalina) Gasas, guantes y paño estériles. Agua estéril y antiséptico cutáneo Aguja del 18G Jeringuilla de 2-5 cm con suero heparinizad heparinizadoo ( 1 Ul/ml Ul/ml)) Suero heparinizado Alargadera Hilo de sutura 4 ³0´ con aguja y porta-aguja Apósito transparente estéril. Cinta adhesiva

Monitoreo y y

y

Invasivo ± Canalización Arterial

SELECCIÓN DEL LUGA R ADECUADO. Existen diversos factores importantes para seleccionar el lugar para la cateterización arterial. La arteria ideal debe tener circulación colateral amplia que mantendrá la viabilidad de los tejidos distales si ocurre una trombosis. El lugar debe ser cómodo para el paciente, accesible para los cuidados y cercano al equipo de monitorización. Además, deberán evitarse las localizaciones que se complican por infecciones o trastornos de la barrera epidérmica. Los

sitios más comúnmente utilizados para la cateterización arterial son las arterias radial adultos y la arteria umbilical en paciente pediatrico.

Seleccionar lugar.

Investigar circulación colateral (Prueba de Allen).

Puncionar la piel en el lugar elegido con la aguja.

Palpar la arteria, e infiltrar con lidocaína.

Canalizar la arteria.

Fijar el cateter.

Monitoreo


Monitorización de la tensión arterial intraarterial Es común para cualquier arteria canalizada: Monitor de presión que registre la curva de presión y dígitos : PAS,PA M y PAD. Sistemas de conexión al paciente. y

Monitoreo


Interpretación de la curva de presión La curva representa una onda de presión, en la que podemos analizar la amplitud y la morfología. La amplitud aumenta con el volumen latido y estados hiperdinámicos y disminuye con la reducción del volumen sistólico. La morfología varía con la dinámica ventricular y las resistencias periféricas y en ella se identifican la onda de percusión, la incisura dícrota y la onda dícrota. y

V ariaciones

de la amplitud mayores a 10 mm Hg con el ciclo respiratorio sugiere ³Pulso paradójico´, taponamiento cardíaco, enfisema, neumotórax, etc.

Monitoreo


Complicaciones: Aumentan a partir de las 72 horas de canalización. y

y

y

y

Espasmo arterial. Suele constatarse una ausencia de la curva en el monitor. Para revertirlo puede utilizarse el calentamiento del miembro contralateral o la infusión de lidocaína al 1% (0.1 ml) más 0.9 ml de suero salino. También se puede aplicar pomada de nitroglicerina. Trombosis: Deterioro de la curva, signos de isquemia distal y disminución de la saturación cutánea distal. Se puede revertir desobstruyendo (con estreptokinasa) o retirándola. En caso de trombosis, la recanalización suele ser total en el caso de la arteria radial. Infección: R ara si las medidas de asepsia son rigurosas. Hemorragia por el lugar de punción: Introducir bien el catéter e inmovilizar correctamente. Presionar unos 5-10 minutos sobre el lugar de punción.

y

Desconexión y hemorragia.

y

Embolias gaseosas: Posibles en lavados intermitentes con circuitos no cerrados.

y

Complicaciones menos frecuentes: Lesión en nervios periféricos, arteritis, aneurisma, fístula arteriovenosa.

MONITOREO

DE L A PRESION VENOSA CENTR A L

E S L A P R E S I Ó N ( C M H 2O ) M E D I D A E N U N A V E N A DEL TERRITORIO DE LA VENA CAVA SUPERIOR O E N L A A U R ÍC UL A D E R E C HA . EL VALOR DEPENDE DEL ESTADO FUNCIONAL DEL CORAZÓN Y DE LA VOLEMIA CIRCULANTE.

MONITOREO DE L A

y

La

y

Esta

PRESION VENOSA CENTR A L

inserción de un catéter central se encuentra indicado en todo paciente, cuando los beneficios asociados con un monitoreo hemodinámico adecuado superan los riesgos potenciales. canulación tiene un éxito entre el 74 al 97% en los diferentes grupos, encontrándose que la técnica es más difícil en los menores de 5kg y pacientes con obesidad.

MEDICION P V C

y

y

- INDICACIONES

Acceso venoso periférico inadecuado. Necesidad de monitoreo de la presión venosa. por ejemplo:

estados que no responden con rapidez a las cargas de volumen (cirugía cardiaca, sepsis, choque hemorrágico, traumatismo craneano severo etc.) y

y

y

Infusión de sustancias vasoactivas, hiperosmolares ó esclerosantes. Cirugía con alto riesgo de embolismo aéreo venoso. Situaciones que requieren sostén respiratorio mecánico avanzado.

MEDICION P V C

y

La

- CONTR AINDICACIONES

técnica esta contraindicada en pacientes con síndrome de vena cava superior, cirugía previa y tumores de cuello.

MONITOREO DE L A


MONITOREO DE L A


Transductor de Presión (nivel de cero)

MONITOREO DE L A


Valor

Normal 6 a 12 mm Hg

Onda ³a´ = sístole auricular Onda ³c´ = inicio de sístole ventricular Onda ³v´ = llenado auricular Punto ³Z´ = valor de la PVC (apertura de VT) Valle ³x´ = relajación auricular Valle ³y´ = fin de sístole ventricular

MONITOREO DE L A

y

y


Muchos

factores influyen en los valores de la P V C: el volumen sanguíneo, el tono vascular, el funcionamiento cardíaco, aumentos en la presión intratorácica o intraabdominal y terapia vasopresora. Por esto no se puede estimar directamente el volumen sanguíneo a partir del valor de la P V C, sino tener en cuenta e ir descartando los otros factores.

MONITOREO DE L A

y

Los


rangos normales descritos de P V C son: Baja: < 5 cm de agua Normal: entre 5 y 12 cm de agua Alta: > 12 cm de agua

y y y

y

En

pacientes críticamente enfermos, que reciben ventilación mecánica o requieren cargas de líquidos endovenosos para mantener la PA, se pueden desarrollar P V C de 20 cm de agua o más.

MONITOREO DE L A

y

y


V alores

bajos de P V C reflejan presión baja en la aurícula derecha, por disminución del retorno venoso al corazón derecho o por algunas formas de choque distributivo (séptico, anafilactoide o neurogénico). También pueden resultar lecturas de presión bajas debido a obstrucción del sistema por coágulos de sangre, burbujas de aire o por contacto con la pared del vaso sanguíneo.

MONITOREO DE L A

y

Los

y

La


valores altos pueden indicar descompensación cardíaca en pacientes normovolémicos o sobrehidratación con estado cardíaco normal. tos y la ventilación con presión positiva aumentan la presión intratorácica y falsamente la P V C.

MONITOREO DE L A

y

y


Las

complicaciones más frecuentes durante el manejo de catéteres centrales pueden ser, durante el acceso vascular: hemorragia y pneumotórax; al ingresar a cavidades cardíacas: arritmias o ser fuente potencial de émbolos. Se debe tener mucha precaución con la presencia de cortocircuitos de izquierda a derecha, para evitar los émbolos pulmonares, sistémicos o cerebrales.

MONITOREO DE L A

A RT ER IA PULMON A R

E L C AT ÉT ER D E S WA N G AN Z I NT RO DU C ID O EN 1970 PERMITE EL MONITOREO CONTINUO DE LA PRESIÓN DE LA ARTERIA PULMONAR. L A P R E S I Ó N E N C U Ñ A P U L M O N A R M O N I T O R E A INDIRECTAMENTE LA PRESIÓN DE LLENADO DEL CORAZÓN IZQUIERDO ( PRESIÓN DIASTÓLICA FINAL DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO)

MONITOREO

y

El

y

La

y

DE L A A RT ER IA PULMON A R

catéter de termodilución de la arteria pulmonar puede tener 3 ó 4 luces. entrada distal tiene su abertura en el extremo del catéter y monitoriza de forma continua la presión de arteria pulmonar cuando el balón se encuentra deshinchado. Cuando el balón está hinchado se registra la presión de enclavamiento de la arteria pulmonar. Paralela a la luz principal se encuentra una menor que determina un balón situado a 1 mm de la punta distal. La tercera vía termina proximal al balón y puede utilizarse para medida de la P V C, recogida de muestras. La cuarta luz incorpora un termistor. Actualmente se disponen de catéteres de 3 a 8 French.

MONITOREO INVASIVO ± CATETER DE SWAN GANZ

Presión auricular derecha Gasto cardíaco Saturación venosa mixta contínua

Presión arteria pulmonar Presión capilar pulmonar

MONITOREO HEMODINAMICO INVASIVO CATETER BALON SWAN-GANZ



MONITOREO DE L A

A RT ER IA PULMON A R

Tiene su utilidad en los pacientes con Hipertensión pulmonar severa. Disfunción ventricular izquierda descompensada. Shock que no responde a volumen de resucitación. Falla respiratoria severa que requiere PEEP. ( PEEP : Positive End Expiratory Pressure) y

y

y

y

MONITOREO


Mediciones directas: Presión

venosa central (P VC): Se registra desde la vía de entrada proximal del catéter situada en aurícula derecha. Es la presión de aurícula derecha que debe ser equivalente a la presión de ventrículo derecho de final de la diástole, a menos que exista una obstrucción entre aurícula y ventrículo. Presión

capilar pulmonar de enclavamiento: Es la presión registrada en el extremo distal, cuando el balón hinchado está situado en las ramificaciones distales de la arteria pulmonar. Es equivalente a la presión auricular izquierda. Volumen minuto: Medido por el termostato colocado en el extremo distal del catéter, monitorizando el cambio de temperatura de la sangre después de haberse inyectado un bolo de una solución a menor temperatura que la sangre. Saturación mixta de oxígeno venoso: Puede medirse continuamente o usando una muestra sanguínea obtenida del orificio distal del catéter.

MONITOREO


Mediciones indirectas: Índice cardíaco: Es el volumen minuto promedio dividido por la superficie corporal. Índice de volumen sistólico: Es el volumen eyectado en cada sístole. Índice de trabajo sistólico del ventrículo izquierdo: Es el trabajo realizado por el ventrículo para eyectar el volumen sistólico hacia la aorta. Índice de transporte de oxígeno: capilares por minuto.

Es

la cantidad de oxígeno enviada a los

Consumo de oxígeno: Es la cantidad de oxígeno tomada por los capilares por minuto.

MONITOREO

y

y

y

y

En

DE L A AP CONTR AINDICACIONES

estenosis valvular tricuspídea o pulmonar. Presencia de masa ventricular o atrial derecha. Tetralogía de Fallot, el tracto de salida del ventrículo derecho es sensible, y un CAP puede inducir episodio de hipercianosis debido a espasmo infundibular. Son contraindicaciones relativas: colocación de marcapaso reciente , y paciente con coagulopatía.

MONITOREO

y

y


En

condiciones normales la presión en cuña o presión media de la aurícula izquierda es 2 a 3 mm Hg mayor que la presión en la aurícula derecha o P V C. También se correlaciona estrechamente con la presión de llenado del ventrículo izquierdo mientras no exista estenosis significante de la válvula mitral o aumento de la resistencia vascular pulmonar.

MONITOREO

y

Los

DE L A AUR ÍCUL A IZQUIER DA:

catéteres para el monitoreo de la aurícula izquierda son insertados por los cirujanos al final de la cirugía , pueden insertarse directamente en la orejuela de la auricula izquierda a fin de monitorear las presiones de llenado del ventrículo izquierdo

MONITOREO

y

y

y

DE L A AUR ÍCUL A IZQUIER DA:

Se debe tener cuidado en su uso, desde que el catéter esta en el lado izquierdo del corazón y hay el riesgo de embolización sistémica distal de coágulos o aire a vasos cerebrales, miocárdicos y renales. Por ello solo debe infundirse a través de ellas solución heparinizada. Si no es posible aspirar sangre libremente el catéter debe ser removido en lugar de inyectar una solución de lavado. El

riesgo de sangrado y taponamiento cardiaco esta presente cuando son removidos.

MONITOR IZACION

- GASTO UR IN A RO

y

Se emplea sonda.

y

Depende de la tasa de filtración glomerular.

y

Altamente sensible a la redistribución del flujo sistémico.

y

Ofrece

y

El

una idea directa de Perfusión.

valor debe ser mayor de 1 ml/kg/hr.

APLIC ACIONES DEL MONITOREO HEMODINAMICO Medicina

Intensiva

APLIC ACIONES DEL MONITOREO HEMODINAMICO Anestesiología

Monitores cardiovasculares

Monitores

cardiovasculares

PATRONES HEMODINAMICOS EN LOS ESTADOS DE SHOCK PAM GC

PVC PCP RVS SvO2

N

N

HIPOVOLEMICO CARDIOGENICO SEPTICO (hiperdinamia)

N

MONITOREO INV ASI VO MONITORIZACION

ACTITUD

A N T I C I P A C I O N

A C C I O N OP O R T U N A

MONITOREO INVASIVO

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