MODUL PELATIHAN KETERAMPILAN BEDAH DASAR OBSTETRI & GINEKOLOGI (BASI (BASI C SU SURGI CAL SKI SKI LL I N OBSTETRI OBSTETRI CS & GYNECOLOGY) GYNECOLOGY)
TERBATAS HANYA UNTUK KALANGAN KOLEGIIUM OB-GIN
KOLEGIUM OBSTETRI DAN GINEKOLOGI INDONESIA
JAKARTA, 2008
Pelatihan Ketrampilan Teknik Kedah Dakar ( Basic Surgical Skill Course ) PENDAHULUAN 1.
Ketrampilan yang diberikan pada pelatihan ini bukan merupakan satu-satunya tehnik bedah yang ada. Pada pelatihan ini diberikan suatu tehnik bedah yang lebih mengutamakan segi keamanan dari tim bedah dan juga dari pasien. Pembedahan yang aman lebih baik daripada pembedahan yang cepat tetapi memiliki resiko mencederai pelaksana pembedahan.
2.
Sebagaimana biasanya pada setiap pelatihan ketrampilan, peserta kursus merupakan penilai yang terbaik, oleh karena itu apabila belum merasa mendapat ketrampilan yang diajarkan, manfaatkanlah keberadaaan para instrukur.
3.
Penguasaan satu tekhnik bedah dapat dinitai dari : 3.1 Efisiensi tenaga dan gerakan 3.2 Gerakangerakan yang luwes dan wajar
4.
Bagi peserta yang sudah terbiasa dengan gerakan yang kurang ben ar diharapkan selama kursus dapat diubah menjadi gerakan yang benar.
5.
Setelah menjalani kursus ini harus ditindaklanjuti dengan pemahiran di institusi masingmasing yang menjadi tangungjawab dari para instruktur setempat.
6.
Pelatihan ini terdiri dari : 6.1 Pengenalan instrumen 6.2 Teknik menyimpul 6.3 Teknik incisi dan penjahitan 6.4 Penerapan ketiga hat tersebut diatas pada : 6.4.1. Kulit 6.4.2. Usus 6.4.3. Vaskular 6.4.4. Tendon 6.5 Hemostasis dan Diseksi Tajam 6.6. Ortopedik 6.6.1. Debridement 6.6.2. Fraktur dan reposisi 6.6.3. Pemasangan gips
. Hemostat
Dikenal 2 macam yaitu yang bergigi (Kocher) dan tidak bergigi (Pean), keduanya dapat berbentuk lurus atau bengkok. Diajarkan cara membuka klem dengan tangan kanan dan tangan kiri. Membuka dengan tangan kanan :
Jari tidak boleh masuk lebih dari satu phalanx
Gerakan pembuka merupakan gerakan yang berlawan dari ibujari dan jari tengah Membuka dengan tangan kiri :
Jari tidak dimasukan ke dalam lubang pegangan Gerakan pembuka merupaka gerakan yang berlawanan dari ibu jari dan jari manis
Apabila mempergunakan hemostat yang bengkok maka ujungnya harus menuju ke permukaan. 4. Gunting
Jenis gunting :
Kasar dan halus
Lurus dan bengkok
Kedua ujungnya tajam atau kedua ujungnya tumpul
Memegang gunting jari juga tidak boleh masuk lebih dari satu phalanx. Pada saat memotong benang dengan memakai gunting yang kasar, gunting harus dimiringkan sedemikian rupa sehingga dapat tertihat panjang benang yang ditinggal. Apabila menggunakan gunting yang bengkok, maka posisi harus sedemikian rupa sehingga ujungnya harus tetap dapat tertihat. Penggunaan gunting untuk diseksi harus menguasai 3 gerakan : 1.
Gerakan menggunting
2.
Gerakan membuka
3.
Gerakan mendorong sambil menggunting
5. Needle holder Pada waktu memegang jarum tidak boleh mempergunakan jari. Jarum dipegang pada sepertiga pangkal, kurang lebih 1-2 mm dari ujung needle holder. Posisi needle holder dapat berada dalam : Pronasi, pada waktu menusuk dan mengambil jarum Midposition, pada waktu pengambilan jarum siap pakai Supinasi, tidak dianjurkan dipakai untuk pengambilan jarum Diajarkan cara memutar jarum dari posisi forehand ke posisi backhand dengan memakai pinset di tangan kiri, dan needle holder di tangan kanan, dengan cara memutar tangan kiri ke arah supinasi dan tangan kanan ke arah pronasi dan cara
sebatiknya jika ingin memutar jarum dari posisi backhand ke forehand. Pergerakan ini merupakan gerakan pergelangan tangan tanpa mengikutsertakan siku.
II.TEKNIKMENYIMPUL
Simpul yang akan diajarkan : 1.
Reef knot
2.
Surgeon's knot
3.
Deep Tying
4.
Slip knot
Beberapa hat mengenai menyimpul yang harus diingat :
benang harus ditarik berlawanan arah dengan arah datangnya benang kedua tangan setetah simpul pertama harus menyitang pada waktu mengerjakan simpul kedua gerakan simpul ke-3 harus sama dengan gerakan simpul pertama, gerakan simpul ke-4 harus sama dengan gerakan simpul ke-2, dan seterusnya
Pelatihan penyimputan ini dilakukan dengan tali dengan maksud agar dapat diperiksa simpul yang dihasitkan oteh gerakan untuk simpul tertentu. 1. Reef Knot
Simpul ini merupakan simpul dasar dan harus dikuasai dengan benar. Simpul ini harus dapat dikerjakan dengan :
satu tangan
dua tangan
instrumen
Satu tangan Berarti penyimputan dilakukan dengan satu tangan, simpul pertama dengan jari tetunjuk, simpul kedua dengan jari tengah. Dua tangan Berarti simpul pertama dilakukan dengan jari tetunjuk tangan kanan dan simpul kedua dengan jari tetunjuk tangan kiri atau simpul pertama dengan jari tengah tangan kanan dan simpul kedua dilakukan oleh jari tengah tangan kiri. Instrumen Bila pengambilan benang dengan instrumen dilakukan dari atas maka benang ditarik ke bawah, sedangkan bita pengambilan benang dari bawah maka benang ditarik ke atas. 2. Surgeon's knot
Simpul ini juga dapat dilakukan dengan satu tangan, dua tangan dan instrumen. Perbedaannya hanya pada benang yang dilingkarkan dua kali.
3.
Deep Tying Dapat dikerjakan memakai reef knot dengan ketentuan pada pengencangan simput benang tidak boleti ditarik ke atas metainkan harus didorong ke bawah menggunakan jari telunjuk.
4.
Slip knot Simpul ini tidak boleh ditakukan dengan instrumen dan terdiri dari 4 gerakan, yaitu : gerakan pertama dan kedua harus sama kemudian didorong dengan jari telunjuk dan diakhiri dengan dengan gerakan ketiga dan keempat yang merupakan gerakan reef knot
Dianjurkan untuk menyimpul tiga kali apabila memakai benang biasa dan tujuh kali bila memakai benang monofilament. Indikasi Penyimputan 1.
Reef knot dapat dikerjakan setiap waktu apabila tidak ada regangan.
2.
Surgeon 's knot dipakai kalau ada regangan.
3.
Deep tying dan Slip knot dipakai untuk penyimpulan dalam.
TEHNIK INCISI DAN PENJAHITAN PADA KULIT Incisi Ada dua macam incisi : 1.
Incisi tinier Dianjurkan pada penutupannya dimulai di tengah dan ditanjutkan dengan setiap pertengahan dari incisi yang tersisa. Arah jarum harus tegak turus dengan permukaan kutit dan juga tegak lurus sayatan kutit. Jarak masuk dan keluarnya jarum dari tepi sayatan sama dengan datamnya jaringan yang diambil (x) dan jarak antar jahitan sama dengan dua kali jarak tersebut (2x).
2.
Incisi ellips : Pada pembuatannya tentukan lebih dulu lebar dari incisi sesuai dengan lesi kemudian panjang incisi harus sama atau lebih besar dari tiga kali lebar. Pada penutupannya tidak boleh dimulai dari tengah tetapi harus dari kedua ujung incisi dan berakhir di tengah dan jahitan tidak boteh sekaligus tetapi harus dua kali karena arah jarum harus tegak turus dengan tepi incisi.Untuk menghindari regangan dapat dikerjakan teknik 'undermining".
Jahitan Tehnik penjahitan yang akan diajarkan adatah untuk : jahitan interrupted jahitan continous jahitan mattrass :
- mattrass vertikal - mattrass horizontal. Jahitan subcuticular
1. Jahitan interrupted
Langkah-langkah untuk melakukan jahitan ini :
memasukan jarum tegak lurus permukaan kulit, tangan dalam posisi pronasi jarum diteruskan ke dalam kulit dengan gerakan pronasi ke supinasi dengan arah jarum tegak lurus sayatan kulit
kemudian jarum diambil dengan tangan dalam posisi pronasi
lakukan reef knot tiga kali, pada simpul ke-3 needle holder dipindah ke tangan kiri
kemudian benang digunting dengan posisi gunting yang dimiringkan.
2. Jahitan continous Beberapa hal harus diingat kalau melakukan jahitan ini : harus dengan asisten yang tugasnya hanya memegang dan metepaskan benang, sedangkan pengencangan benang oteh operator
jarum harus selalu diambil dalam keadaan slap pakai
selama melakukan jahitan benang tidak boleh kendur
Jahitan ini memang dapat lebih cepat, tetapi harus diingat bahwa pengencangan jahitan yang berlebihan dapat mengganggu vaskularisasi sehingga penyembuhan luka akan lebih lama. 3. Jahitan mattrass
Langkah-langkah untuk melakukan jahitan ini sebagai berikut : masukan jarum seperti biasa ambit jarum dalam keadaan slap pakai putar jarum dari forehand ke backhand tarik benang kembalikan jahitan secara backhand dengan hanya mengambil ujung kedua tepi sayatan takukan reef knot Perbedaan vertikal dengan horizontal adatah pada vertikal tetap pada bidang yang sama sedangkan pada horizontal jahitan forehand dan backhand terletak pada bidang yang berbeda.
Jahitan mattrass vertikal dan horizontal dapat dipakai untuk inversi maupun eversi. Khusus untuk vertikal, dapat dipakai untuk mempertemukan permukaan kulit yang tidak sama 4. Jahitan Subcuticular.
Jahitan ini tujuannya untuk kosmetik, sehingga harus dilakukan dengan teliti. Untuk benang yang bisa diserap dimulai dengan membuat simpul di subkutis di ujung incisi, kemudian jarum selalu diambil dalam keadaan siap pakai dengan mengambil jaringan subkutis sampai ke ujung sisi yang lain dan diteruskan dengan membuat jahitan berbentuk Z dan tidak disimpul.
Bebarapa hal yang harus diiingat :
jarak antara kutis dengan jahitan harus sama memasukan jarum di sisi yang lain harus tepat di seberang tempat keluarnya jarum pada sisi sebelumnya. Keluar dan masuknya jarum pada wakru membuat huruf "Z" di akhir jahitan harus melalui lubang yang sama agar benang masuk ke dalam apabila ditarik.
Untuk benang yang tidak dapat diserap, kedua ujung benang setelah selesai penjahitan dapat diikat satu sama lainnya di atas kasa penutup luka.
IV. HEMOSTASIS DAN DISEKSI TAJAM
1. HEMOSTASIS : Sebaiknya pembuluh darah harus diikat dulu sebelum dipotong, ada dua cara pemotongan pembuluh darah : a. Untuk pembuluh darah yang cukup besar untuk dibebaskan dilakukan : Pembebasan pembuluh darah
Pengikatan didua tempat. (jarak antara ikatan harus cukup panjang) Dipotong antara ikatan Benang digunting.
b. Untuk pembuluh darah yang terlalu kecil untuk dibebaskan dilakukan : Pembuluh darah dibebaskan bersama jaringan sekitarnya (merupakan satu pedicle) Diklem didua tempat Dipotong antara dua klem Diikat dan benang digunting 2. DISEKSI TAJAM :
Teknik ini memakai gunting jaringan dan dilakukan untuk pengangkatan kelenjar dimesenterium usus. Dilatih :
Menggunting
Membebaskan
Mendorong sambil menggunting Ujung gunting harus selalu dapat dilihat.
V. TEHNIK ANASTOMOSE USUS.
Hal-hal yang harus diperhatikan pada anastomose usus :
aposisi yang baik
vaskularisasi yang terjamin
jahitan inversi dan jarak antar jahitan 4 mm
pencegahan distensi
Jahitan yang dapat dipakai untuk usus yang dapat diputar adalah :
jahitan interrupted
jahitan continous
Kedua jahitan ini harus extramucosal, artinya masuk melalui serosa, menembus muskularis dan submukosa kemudiari kembali ke muskularis dan serosa pada sisi yang lain tanpa menembus lapisan mukosa. Perlu diingat bahwa lapisan yang paling kuat adalah submukosa. Untuk usus yang tidak dapat diputar, dimulai dengan bagian posterior dengan memakai jahitan mattrass vertikal (agar lapisa mukosa pada tepi sayatan tidak terikat) dan bagian anterior dijahit dengan jahitan interrupted extramucosal.
V. TEHNIK PENAMBALAN DAN PENYAMBUNGAN VASKULAR
Jahitan pada vaskuler harus :
eversi jarak jahitan 1-2 mm arah jarum pada graft dari luar ke dalam, sedangkan pada pembuluh darah dari dalam keluar kalau ditambal dan disambung dengan pembuluh darah maka arah jahitan pada pembuluh darah yang sehat dari War ke dalam sedangkan pada pembuluh darah yang sakit dari dalam ke luar.
Pada pelatihan ini diajarkan penambalan memakai graft, end-to-side anastomose memakai graft atau pembuluh darah (tehnik parasut) dan end-to-end anastomose pada pembuluh darah. Perlu diketahui juga cara mengeluarkan udara pada waktu penambalan dan penyambungan pembuluh darah. Seluruh tehnik ini memakai jahitan continous dan mencakup semua lapisan dinding pembuluh darah.
ENAM INSISI DAN PENJAHITAN Tujuan Instruksional Umum
Pada akhir pelatihan ini peserta mampu melakukan insisi dan penjahitan. Instruksional Khusus
Untuk mencapai tujuan di atas:
1. Peserta memahami jenis insisi yang terdapat dalam bedah dasar obstetri dan ginekologi 2. Peserta mampu membuat insisi sesuai indikasi 3. Peserta mampu menjahit insisi sesuai indikasi A. INSISI Pengertian
Insisi adalah sayatan yang dibuat untuk mencapai organ yang akan dioperasi. Jenis Insisi
Terdapat 2 jenis insisi yaitu:
1. Insisi Linear 2. Insisi Elips 1. Insisi Linear
Adalah Insisi yang dibuat berbentuk lurus. Gunakan pisau skalpel Pegang gagang skalpel dengan ibu jari, bersama jari tengah, jari maths dan kelingking. Jan telunjuk berada di punggung gagang pisau seperti memegang pisau dapur Gunakan bagian perut mata pisau untuk menyayat dengan posisi mata pisau terhadap permukaan kulit membentuk sudut 45 derajat Tentukan kedalaman insisi dengan tekanan jari telunjuk pada gagang pisau Untuk fiksasi jaringan, gunakan jari telunjuk dan ibu jari tangan kiri yang ditempatkan pada daerah awal insisi sebagai counter traksi Angkat mata pisau setelah insisi selesai 2. Insisi Elips Adalah insisi yang dibuat berbentuk elips. Gunakan pisau bistouri Tentukan lebar insisi sesuai dengan lesi yang akan dibuang (x) Panjang insisi hams sama atau labih besar dari 3 kali lebar (3x) Pegang gagang bisturi dengan ibu jari bersama jari telunjuk dan jari tengah seperti memegang pena
Jan kelingking tangan kanan digunakan untuk fiksasi dan pengendali kedalaman insisi Gunakan ujung mata pisau untuk menyayat dengan posisi mata pisau membentuk sudut tegak lurus dengan permukaan kulit Angkat mata pisau setelah insisi selesai
Gambar 6.1. Posisi Pisau terhadap Permukaan
Menyayat dengan Perut Pisau -)Benar
Menyayat dengan Ujung Pisau & Seperti memegang pensil 3Salah
Gambar 6.2. Posisi Pisau terhadap Permukaan & Memegang Pisau
B. PENJAHITAN 1. Prinsip umum penjahitan
— Jarum harus masuk tegak lurus terhadap permukaa n jaringan yang diinsisi — Jika penjahitan akan diteruskan, maka pengambila.n jarum hams dalam posisi siap pakai.
— Prinsip-prinsip khusus pada masing-masing teknik penjahitan. Prinsip penjahitan insisi linear:
- Dimulai di tengah dan dilanjutkan setiap pertengahan dari insisi yang tersisa. - Arah jarum tegak lurus dengan permukaan kulit dan juga tegak lurus tepi insisi.
- Jarak masuk dan keluarnya jarum dari tepi insisi sama dengan dalamnya jaringan yang diambil (x) dan jarak antar jahitan sama dengan dua kali jarak tersebut (2x) Prinsip penjahitan insisi elips: Pada penutupannya dimulai dari kedua ujung insisi secara bergantian dan berakhir di tengah. Gerakan menjahit tidak boleh dilakukan sekaligus tetapi harus dua kali karena arah jarum harus tegak lurus dengan tepi insisi. Untuk menghindari regangan dapat dikerjakan teknik undermining. 2. Jenis penjahitan:
1. Satu-satu (Interrupted) 2. Jelujur (Continuous)
3: Matras (Mattrass)yang terdiri atas: a. matras vertikal b. matras horisontal 4. Subkutikular 3. Teknik Penjahitan 1. Teknik Penjahitan Satu-Satu dan Pengangkatan Benang Mulai penjahitan dari tengah insisi dilanjutkan setiap pertengahan dari insisi yang tersisa
Arah jarum tegak lurus permukaan kulit dan permukaan sayatan Jarak masuk dan keluar jarum dari tepi sayatan harus sama dengan kedalaman luka. Jarak antar jahitan dua kali jarak kedalaman luka, Simpul dibuat pada sisi yang sama dengan teknik reef knot/ surgeon knot menggunakan instrumen Angkat benang jahitan dengan cara memotong benang pada sisi kontra lateral dari simpul pada pangkalnya. Benang yang berada di luar (terkontaminasi) tidak boleh masuk ke dalam luka Tarik benang berlawanan arah tempat simpul, untuk mencegah luka insisi terbuka kembi
Gambar 6.3. Teknik penjahitan satu-satu
Gambar 6.4. Urutan pengikatan simpul pada insisi linear
Gambar 6.5. Teknik Pengangkatan benang simpul jahitan satu-satu
Gambar 6.6. Urutan pengikatan simpul pada insisi elips 2. Penjahitan Jelujur dan Cara Pengangkatan Jahitan Jelujur Penjahitan dimulai pada ujung luka sayatan Simpul pertama dikunci dengan simpul reef knot, ujung benang satu dipotong kemudian ujung benang yang lain dipegang oleh asisten Lakukan penjahitan dengan jarak j arum masuk dari pinggir luka (x) harus sama dengan jarak dalamnya luka (x) Jarum masuk tegak lurus permukaan kulit dan tegak lurus permukaan luka Jarum diambil dengan posisi siap pakai (mid posisi) Pembedah menarik / mengencangkan jahitan, kemudian asisten membantu menahan benang supaya tidak kendor Jarak antar jahitan (2x) Lakukan seterusnya sampai luka insisi tertutup, jahitan terakhir ditutup dengan simpul reef knot Membuka jahitan jelujur dengan memotong benang pada pangkalnya di sisi yang sama pada setiap tempat masuk jahitan Tarik benang pada sisi kontra lateral berlawanan arah tepi luka (untuk mencegah luka sayatan terbuka). Benang yang berada diluar tidak boleh masuk kedalam luka
Gambar 6.7. Penjahitan jelujur 3. Penjahitan Matras Gunakan penjahitan matras untuk aproksimasi luka dengan pinggir luka tidak rata Gunakan matras horisontal bila pada permukaan luka ada jaringan yang harus dikonservasi/dipertahankan, misalnya pembuluh darah dan saraf a. Matras vertikal
Jarum masuk tegak lurus permukaan kulit dan permukaan luka Setelah jarum menembus sisi luka yang berlawanan jarum diambil pada posisi siap pakai Tank benang secukupnya Putar jarum dari posisi forehand keposisi backhand Masukkan kembali jarum dengan posisi backhand 2-3mm dari pinggir luka, tegak lurus vertikal dari tempat keluarnya jarum pada sisi yang sama Setelah jarum menembus sisi berlawanan, ambil jarum dalam p osisi tidak siap pakai Tank benang untuk mengencangkan Lakukan penyimpulan dengan reef knot/surgeon knot Jarak jarum masuk dari tepi luka (x) sama dengan jarak kedalaman luka (x) Membuka jahitan matras dengan cara memotong duakali pada pangkal benang kedua sisi berlawanan Tank benang pada simpulnya berlawanan arah tepi luka (untuk mencegah luka sayatan terbuka) Benang yang berada diluar tidak boleh masuk kedalam mukosa Gambar 6.8. Pen ahitan Matras Vertikal
b. MatrasHorizontal Jarum masuk tegak lurus permukaan kulit dan permukaan luka Setelah jarum menembus sisi luka yang berlawanan jarum diambil pada posisi siap pakai Tarik benang secukupnya Putar jarum dari posisi forehand keposisi backhand Masukkan kembali jarum dengan posisi backhand dengan jarak x dari tempat keluar jarum sisi yang sama, arah horizontal dari tempat keluamya jarum sisi yang sama Setelah jarum menembus sisi berlawanan, ambil jarum dalam posisi tidak siap pakai Tank benang untuk mengencangkan Lakukan penyimpulan dengan reef knot/surgeon knot
Jarak jarum masuk dari tepi luka (x) sama dengan jarak kedalaman luka (x) Buka jahitan matras dengan cara momotong duakali pada pangkal benang kedua sisi Berlawanan
Tarik benang pada simpulnya berlawanan arch tepi luka (untuk mencegah luka sayatan terbuka pada saat membuka jahitan) Benang yang berada diluar tidak boleh masuk ke dalam luka (benang terkontaminasi tidak boleh masuk ke dalam luka)
Gambar 6.9. Penjahitan Matras
Horizontal 4. Penjahitan Subkutikuler
Dapat digunakan benang absorbable/non absorbable Digunakan benang ukuran kecil (3-0/4-0) untuk mencegah reaksi jaringan (keloid) Jahitan pertama pada ujung luka yang jauh dari pembedah pada subkutis, dibuat simpul reef knot Lakukan jahitan berikutnya dengan jarum masuk tegak lurus permukaan luka. Benang ditarik dan diregangkan oleh asisten Lakukan penjahitan seterusnya dengan cara jarum masuk sejajar dengan jarum keluar pada jahitan sebelumnya Lakukan jahitan zic-zac pada akhir penjahitan, atau membuat simpul pada akhir jahitan yang menembus kulit
Gambar 6.10. Penjahitan Subkutikuler
TUJUH EPISIOTOMI Tujuan Instruksional Umum Pada akhir pelatihan ini peserta mampu melakukan episiotomi dan penjahitan luka episiotomi / ruptur perineum pada model basah. Instruksional Khusus Untuk mencapai tujuan di atas: 1. 2. 3. 4.
Peserta memahami tujuan, indikasi dan jenis episiotomi Peserta memahami keuntungan dan kerugian masing-masing jenis episiotomi Peserta memahami struktur yang terpotong pada episiotomi dan tingkat ruptura perineum Peserta mampu melakukan episiotomi dan penjahitan luka episiotomi / ruptur perineum pada model basah.
Pengertian Irisan pada perineum (perineotomi) untuk memperluas vulva dengan maksud mempermudah pengeluaran janin pada persalinan kala II. Tujuan Episiotomi Mencegah ruptur perinei totalis Mencegah terjadinya sistokel, rektokel, inkontinensia urine/alvi Mencegah ruptur sphincter ani & rektum Episiotomi tidal( dilakukan secara rutin Penyembuhan ruptur perinei tk III/IV tak baik Indikasi Peregangan perineum (bayi besar) Indikasi tertentu : o o o o
distosia bahu, presentasi bokong, ekstraksi vakum, ekstraksi cunam.
Jenis episiotomi Episiotomi dapat dilakukan 4 cara:
Lateral (Horizontal Line Absolute) Median (Line lies in the raphe) Mediolateral (Best protect sphinter ani) - J shape/Hockey stick
Gambar 7.2. Jenis episiotomi Keuntungan & Kerugian Episiotomi Median
-
Mudah penjahitan
-
Penyembuhan lebih baik
-
Kurang rasa nyeri pada puerperium
-
Jarang terjadi dispareunia
-
Darah yang keluar lebih sedikit
-
Robekan spingter ani dan rektum lebih sering terjadi
Keuntungan & Kerugian Episiotomi Median Lateralis Penjahitan lebih sulit Kadang penyembuhan kurang baik
Nyeri selama beberapa hari
Kadang-kadang timbul dispareunia
Lebih banyak yang keluar
Jarang terjadi perluasan ke Spingter Ani
Pada Episiotomi yang terpotong adalah Struktur berikut: Kulit (Perineal skin and subcutaneous tissue) Dinding belakang vagina (Posterior vaginal wall) Musculus Bulbo CavemosusMusculus Perinei Transversus Superfisialis Pubococcygeus / serabut anterior dari bagian Puborectal musculus levator Ani
Gambar 7.1. Anatomi perineum yang terpotong saat episiotomi Tingkat Ruptur Perineum
— Tingkat 1 : Mukosa Vagina — Tingkat 2 : Mengenai otot perineum — Tingkat 3 : Mengenai m. sfmgter ani eksternus (SAE) 3 a : < 50% ketebalan SAE 3 b : > 50% ketebalan SAE 3 c : mengenai m. sfmgter ani internus (SAI)Tingkat 4 : Mengenai SAE, SAI dan epitel anus Penjahitan Episiotomi Prinsip Penjahitan Jahit sesegera mungkin untuk mengurangi kemungkinan infeksi dan perdarahan. Memeriksa alat dan menghitung kasa sebelum dan sesudah tindakan. Pencahayaan baik Asisten Yang Handal Bila sulit gunakan anestesi umum Pastikan aposisi dan kosmetik yang baik. Melakukan colok dubur untuk mengetahui benang tak teraba di mukosa rektum Tips Penjahitan Simpul pertama terpenting 1 cm di atas ujung luka Digunakan sebagai tanda awal Jaringan diperlakukan secara hati-hati — Approksimasi tepi luka and eversi ( — Janganmenjeratjaringan Intelocking ) Langkah-langkah Episiotomi Mediolateral
— — — — — — —
Operator berdiri disamping kanan pasien atau di depan vulva Pasien diberi anestesi lokal Perineum yang meregang ditekan diantara telunjuk dan ibu jari sebelum digunting pada saat puncak kontraksi (HIS) Satu daun gunting masuk menyusuri alur diantara kedua jari sehingga tidak melukai kepala bayi.
Sudut gunting tepat di median raphe atau 1 cm dan mid line mengarah ke pertengahan antara anus dengan tuberositas iskhium Insisi/guntingan harus dilakukan dengan cepat sekali saja, panjang insisi ± 3-4 cm
- Perdarahan dikontrol/ditekan dengan kasa DTT Faktor Kegagalan Episiotomi
Cara penjahitan Faktor benang Infeksi Cairan vagina Perawatan Keadaan umum pasien Penyakit khronis Keganasan Akibat Kegagalan Repair
Luka dehisensi Gejala klinis infeksi Prolapsus uteri Gangguan seksual Fistel Gangguan rasa nyeri, psikologis
DAFTAR TILIK PENJAHITAN Nilailah setiap kinerja langkah yang diamati menggunakan skala sbb.: 0 Langkah tidak dikerjakan atau tidak dikerjakan dengan benar atau tidak sesuai urutan (jika harus berurutan) 1 Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan (jika harus berurutan),
ang a No. 1 .
.
' P e n i l a i a n TEKNIK PENJAHITAN SATU-SATU DAN PENGANGKATAN
-
Mulai penjahitan dari tengah insisi dilanjutkan setiap pertengahan
-
Arah jarum tegak lurus permukaan lculit dan permukaan sayatan Jarak masuk dan keluar jarum dari tepi sayatan harus sama dengan
-
Jarak antar jahitan dua kali jarak kedalaman luka Simpul dibuat pada sisi yang sama dengan teknik reef knot/
-
Angkat benang jahitan dengan cara memotong benang pada sisi kontra lateral dari simpul pada pangkalnya. Benang yang berada
-
2 .
Tarik benang berlawanan arah tempat simpul, untuk mencegah luka
PENJAHITAN JELUJUR DAN CARA PENGANGKATAN JAHITAN JELUJUR Penjahitan dimulai pada ujung luka sayatan Simpul pertama dikunci dengan simpul reef knot, ujung benang satu dipotong kemudian ujung benang yang lain dipegang oleh asisten Lakukan penjahitan dengan jarak jarum masuk dari pinggir luka (x) hams sama dengan jarak dalamnya luka (x) Jarum masuk tegak lurus permukaan kulit dan tegak lurus permukaan luka Jarum diambil dengan posisi siap pakai (mid posisi) Pembedah menarik / mengencanglcan jahitan, kemudian asisten membantu menahan benang supaya tidak kendor Jarak antar jahitan (2x) Lakukan seterusnya sampai luka insisi tertutup, jahitan terakhir ditutup dengan simpul reef knot Membuka jahitan jelujur dengan memotong benang pada pangkalnya di sisi yang sama pada setiap tempat masuk jahitan Tarik benang pada sisi kontra lateral berlawanan arah tepi luka (untuk mencegah luka sayatan terbuka). Benang yang berada diluar tidak boleh masuk kedalam luka Jumlah •
•
•
•
•
•
•
•
•
•
0
I
3 .
PENJAHITAN MATRAS - Gunakan penjahitan matras untuk aproksimasi luka dengan pinggir
-
Gunakan matras horisontal bila pada permukaan luka ada jaringan yang harus dikonservasi/dipertahankan, misalnya pembuluh darah
Matras vertikal - Jarum masuk tegak lurus permukaan kulit dan permukaan luka Setelah jarum menembus sisi luka yang berlawanan jarum diambil -
Tarik benang secukupnya Putar jarum dari posisi forehand keposisi backhand Masukkan kembali jarum dengan posisi backhand 2-3mm dari pinggir luka, tegak lurus vertikal dari tempat keluarnya jarum
-
Setelah jarum menembus sisi berlawanan, ambil jarum dalam
-
Tarik benang untuk mengencangkan Lakukan penyimpulan dengan reef knot/surgeon knot Jarak jarum masuk dari tepi luka (x) sama dengan jarak kedalaman
-
Membuka jahitan matras dengan cara memotong duakali pada
-
Tarik benang pada simpulnya berlawanan arah tepi luka (untuk
- Benang yang berada diluar tidak boleh masuk kedalam mukosa Matras Horizontal - Jarum masuk tegak lurus permukaan kulit dan permukaan luka Setelah jarum menembus sisi luka yang berlawanan jarum diambil -
Tarik benang secukupnya Putar jarum dari posisi forehand keposisi backhand Masukkan kembali jarum dengan posisi backhand dengan jarak x dari tempat keluar jarum sisi yang sama, arah horizontal
-
Setelah jarum menembus sisi berlawanan, ambil jarum dalam posisi
-
Tarik benang untuk mengencangkan Lakukan penyimpulan dengan reef knot/surgeon knot Jarak jarum masuk dari tepi luka (x) sama dengan jarak kedalaman
-
Buka jahitan matras dengan cara memotong duakali pada pangkal
-
Tarik benang pada simpulnya berlawanan arah tepi luka (untuk
-
Benang yang berada diluar tidak boleh masuk ke dalam luka Jumlah •
4 .
PENJAHITAN SUBKUTIKULER - Dapat digunakan benang absorbable/non absorbable - Digunakan benang ukuran kecil (3-0/4-0) untuk mencegah reaksi
.
jaringan (keloid) - Jahitan pertama pada ujung luka yang jauh dari pembedah pada - Lakukan jahitan berikutnya dengan jarum masuk tegak lurus
- Benang ditarik dan diregangkan oleh asisten - Lakukan penjahitan seterusnya dengan cara jarum masuk sejajar - Lakukan jahitan zic-zac pada akhir penjahitan, atau membuat simpul pada akhir jahitan yang menembus kulit Jumlah
1.
DAFTAR TILIK EPISIOTOMI Nilailah setiap kinerja langkah yang diamati menggunakan skala sbb.: 0 Langkah tidak dikerjakan atau tidak dikerjakan dengan benar atau tidak , sesuai urutan (jika harus berurutan) Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan (jika harus berurutan),
No. Penilaian
ang a
-
Operator berdiri di samping pasien atau di depan vulva Pasien diberi anestesi lokal Perineum yang meregang ditekan diantara telunjuk dan ibu
-
Satu daun gunting masuk menyusuri alur diantara kedua jari
-
Sudut gunting tepat di median raphe atau 1 cm dari mid line mengarah ke pertengahan antara anus dengan tuberositas
-
Insisi/guntingan harus dilakukan dengan cepat sekali saja,
-
Perdarahan dikontrol/ditekan dengan kasa DTT
P '
0
1
